Post on 21-Jul-2015
PENGELOLAAN SYOK PADA PENDERITA TRAUMA
dr. MH. Sudjito, SpAn.KNA SMF/BAG. Anestesiologi & Reanimasi FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta
I. PENDAHULUAN
Definisi Syok :Ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekwat.
Langkah Awal : Mengenali tanda-tanda Klinisnya Gejala dan tanda akibat perfusi organ & oksigenasi jaringan yang tidak adekwat
Langkah Kedua mencari penyebab syok 1. 2. 3. 4. Syok Syok Syok Syok Hipovolemik Hipovolemik Kardiogenik Cardiogenik Neurogenic Distributif Septic
5. Tension pneumothorax Obstruksi
HIPOVOLEMIA POMPA JANTUNG
OBSTRUKSIVASODELATASI
Rendahnya aliran darah
PERFUSI yang BURUK
Distribusi aliran darah yang kacau
SYOK
Perdarahan / Hemoragik merupakan penyebab syok yang paling sering ditemukan pada penderita trauma.
FISIOLOGI DASAR JANTUNGcontractility After load
Pre load
SV
X
HR
CO
x
SVR
Tekanan Darah
Stroke Volume : Jumlah darah yang di pompaPreload : Volume Pengembalian darah kejantung
After loadKontraktilitas
: Tahanan pembuluh darah sistemik (perifer): pompa yang menjalankan sistem sirkulasi ini
PATOFISIOLOGI KEHILANGAN DARAH1.
VASO KONSTRIKSI PROGRESIF Terjadi di kulit, otot, sirkulasi viseral menjamin aliran darah ke otak, jantung dan ginjal (protective redistribution ) PENINGKATAN DETAK JANTUNG (Heart Rate) Untuk menjaga out put Jantung. PENINGKATAN TAHANAN PEMBULUH DARAH PERIFER ( SVR) Meningkatan tekanan darah diastolik, Mengurangi tekanan nadi ( pulse pressure), hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ PELEPASAN HORMON YANG BERSIFAT VASO AKTIF Histamin, Bradikinin, betaendorpin, yang berdampak besar pada mikro sirkulasi dan permeabilitas pembuluh darah.
2.
3.
4.
Pada syok hemoragik yang masih dini mekanisme kompensasi sedikit mengatur venous return dengan cara kontraksi pembuluh darah pada sistem vena.Tidak banyak membantu memperbaiki tekanan vena sistemik.
Cara yang paling efektif untuk memulihkan cardiac output dan perfusi organ adalah dengan memulihkan venous return ke batas normal dengan memperbaiki volume.
SELULER
Sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak adekwat tidak mendapat substrat esensial yang sangat diperlukan untuk metabolisme normal dan produksi energi.Pada awal terjadi kompensasi terjadi metabolisme anaerobik asam laktat asidosis metabolik. Bila syoknya berkepanjangan pembentukan ATP tidak memadai kerusakan sel kematian sel
Penatalaksanaan dari syok pemulihan perfusi seluler dan organ, dengan darah yang dioksigenasi adekwat. Dalam syok hipovolemik hemoragik menambah preload atau memulihkan secara adekwat volume darah yang beredar, bukan tekanan darah dan denyut nadi yang menjadi normal. Vasopresor merupakan kontraindikasi pada terapi syok hemoragik. Perlu monitoring teratur dari indikator-indikator perfusi penderita untuk evaluasi terhadap respons terapi.
Dilepaskan Mediator
II. PENILAIAN AWAL SYOK
Takikardi> 100 x / menit, > 120 x / menit, > 140 x / menit, > 160 x / menit
Vasokonstriksi kulit ( pucat dan dingin)
Kenaikan laju pernafasan (RR)PerfusiAkral dingin, pucat, basah - CRT Produksi urin (oliguria, anuria)
Tekanan NadiPerbedaan tekanan sistolik tekanan diastolik
VITAL FUNCTIONSAge Group Weight (kg) Heart Rate (beats/min )180-160 160 120 100
Blood Pressure (mmHg)60-80 80 90 100
Respiratory Rate (breaths/min)60 40 30 20
Urinary Output (mL/kg/hr )2 1.5 1 0.5
Birth to 6 months Infant Preschool Adolescent
3-6 12 16 35
ETIOLOGI SYOK AKIBAT TRAUMA
Syok hipovolemik hemoragik Syok nonhemoragika)
b) c) d)
Syok kardiogenik - trauma tumpul jantung - tamponade Jantung - Emboli udara - Infark miokard akibat cedera penderita Tension pneumotorak Syok neurogenik (cedera syaraf tulang belakang) Syok septik
PERDARAHAN
Kehilangan akut volume darah yang beredar. EBV orang dewasa 7% dari BB. EBV pediatrik 8-9% dari BB. Orang gemuk(obesitas) didasarkan pada BB ideal pasien.
REPLACEMENT THERAPY (Resusitasi Cairan)PADA PERDARAHAN 1. TENTUKAN BLOOD LOSS ( kehilangan darah) ada 3 cara.2.
ATASI SYOK Cairan infus 20-40 ml/kg dalam 30 menit Bolus cairan kristaloid 2000 cc/ 30 menit (pediatrik 20cc/kg) Hukum 3 : 1 (three in one)Bagaimana respon terhadap Replacement Therapy
3.
17
Cara 1ESTIMASI LOST GEJALA TANDA % EBV 10 15 % Minimal 15 25 % Preshock, akral mulai dingin 25 - 35 % Shock, perfusi menurun, T < 90, N > 120 > 35 50% Shock berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba dan gangguan kesadaran18
CARA 2 : TRAUMA STATUSClassI
Lost EBV< 15 % ( 100
III
> 120
Cap. Refill lambat Oliguria Gelisah, bingung Napas : 30 40 Kulit dingin keabu-abuan Anuria Bingung lethargy
IV
> 40 % ( >30 ml/kg)
Sistolik sangat turun
>140
Klasifikasi dari Stene-Gieseck (1991) & ACS ( 1993)19
CARA KE 3 : TRAUMA STATUS DEWASA BB 70 KGKELAS I Kehilangan darah Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frequensi pernapasan Produksi urine ( ml/jam ) Kesadaran sp > 750 cc Sp 15% EBV < 100 x/m Normal Normal 14 20 > 30 Sedikit cemas Kristaloid KELAS II 750 cc 1500 cc 15-30 % EBV > 100 x/m Mulai menurun Menurun 20 30 20 30 Cemas KELAS III 1500- 2000 cc 30-40% EBV > 120 x/m Sangat menurun Sangat menurun 5 15 5 - 15 Cemas-bingung Kesadaran mulai menurun Kristaloid + darah KELAS IV > 2000 cc > 40% EBV > 140 x/m Tak terukur Sangat menurun .... > 40 Tidak ada Lesu coma
Replacement therapy (hukum 3:1)
Kristaloid
Kristaloid + darah
Sumber : ATLS
REPLACEMENT THERAPY PADA PERDARAHANPENDERITA DATANG DGN PERDARAHANPasang infus jarum besar Ambil sampel darah
Catat : Tek. Darah, nadi , perfusi (Prod. Urine) Siap darah 500 - 1000 ml
Ringer Laktat atau NaCL 0.9 % / + Koloid 20 ml / kg BB cepat, ulangi sampai 2-4 x lost volume ( 1000 - 2000 ml dalam 30 - 60 menit )
HEMODINAMIK BURUK HEMODINAMIK BAIKTek. Darah > 100 nadi < 100 perfusi hangat, kering, urine > ml / kg / jam
Teruskan cairan 2-4 x estimated loss
Hemodinamik baik
Hemodinamik buruk
A
B
C
RESPON REPLACEMENT THERAPY PADA TRAUMA (Bolus 2000 cc kristaloid)Respon CepatTanda vital Dgn kehilangan darah Kebutuhan kristaloid Kembali normal Minimal (10%-20% EBV) Sedikit
Respon SementaraPerbaikan sementara, tensi & nadi kembali Sedang (20%-40% EBV) Banyak
Tanpa ResponTetap abnormal ( No. Respon) Berat ( > 40% EBV ) Banyak sekali
Kebutuhan darah Persiapan darah OP / pembedahan
Sedikit Tipe spesifik dan crossmatch Mungkin
Sedang Tipe spesifik Sangat mungkin
Banyak-segera Emergency Pasti
Sumber : ATLS
22
Monitoring Tanda-tanda klinik PERFUSI - Acral, CRT - Urin (-1 cc/kg) NADI TEKANAN DARAH CVP (Central Venous Pressure)
Replacement Therapy
Tranfusi Darah PRC ( Pack Red Cell), Cross Match WB ( Whole Blood), Cross Match
Tipe Spesifik ( ABO-Rh) PRC O ( Donor Universal )
Auto Tranfusi ( Hematotorak )
PITFALL
Usia Atlet Kehamilan Obat-obatan Hipotermia Alat pacu jantung
Komplikasi Masih terjadi Hipovolemia Terjadi Hipervolemia
Terjadi : Edema Paru Terjadi Gangguan Faal hemostasis (Dilutional trombositopenia)26
Kepustakaan1.
2.
3.
American College of surgeons, committe on trauma, advanced trauma life support for doctors, student course manual edisi ke-6, 1997. Morgan GE et all, Pediatric anesthesia, clinical anesthesiologi 4ed Mc Grow-Hill Companies, th 2006. Wilkinson DA, Skinner MW, Primary trauma care manual, a manual for trauma management in district and remote locations th 1999.