LAPORAN KASUS ANESTESIKEPANITERAAN KLINIK RSUD CIBINONG

( IV Line )

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 9 NOVEMBER – 12 DESEMBER 2015

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ibu M• Umur : 39 tahun• Jenis kelamin : Perempuan • Alamat : Kp. Babakan Bogor• Pekerjaan : Pedagang, tukang urut • Nomor CM : 11040047• Tanggal Masuk : 22 – 11 – 15

DAFTAR MASALAHMasalah Aktif Tanggal Masalah Pasif

Ganglion regio wrist dextra et sinistra

13-11-2015 ( - )

SUBJEKTIF

• Anamnesa : 24-11-2015 (Pre Op)• Keluhan utama : ada benjolan di punggung tangan

kanan dan kiri dan teraba nyeri dan hangat• RPS: Pasien mengeluhkan pertama kali yang muncul

benjolan tsb, langsung besar dan sakit. Sudah berlangsung selama dua bulan dan terasa nyeri. Datang ke dokter di RS bag. Interna setelah ke puskesmas terlebih dahulu. Lalu dirujuk ke bagian bedah. Dilakukan pemeriksaan rontgen, darah dan jantung.

• Benjolan dg diameter ± 2 cm di punggung tangan kanan dan kiri, immobile dan nyeri.

• Pasien blm pernah mengalami sakit seperti ini. Tidak ada riwayat di keluarga yang seperti ini dan tidak ada riwayat op sebelumnya. Riwayat sering bisul di kaki.

• Keluhan tambahan: demam selama 3 minggu.• Tgl 22-11-2015 baru di rawat di RSUD Cibinong.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat kencing manis : disangkal• Riwayat Maag : disangkal• Riwayat Alergi : + (ikan laut)• Riwayat Asma : disangkal• Riwayat Serangan Jantung : disangkal• Riwayat Hipertensi : disangkal• Riwayat Operasi : disangkal

OBJEKTIF

• KU : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 100/65 mmHg• Nadi : 80x/menit• RR : 16x/menit• Mata : DBN• Thoraks : DBN• Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik• Abdomen : DBN

• Status lokalis:– Regio wrist dextra: benjolan uk. diameter ± 3cm,

tdk hiperemis, konsistensi kenyal, hangat dan ada nyeri tekan.

– Regio wrist sinistra: benjolan uk. diameter ± 1,5cm, tdk hiperemis, kenyal, hangat dan ada nyeri tekan.

Assesment• Ganglion regio wrist

bilateral.

Penatalaksanaan• Ekstirpasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi– Hemoglobin : 15.4 g/dl– Leukosit : 11.600 /uL– Trombosit : 326.000/uL– Hematokrit : 48.6 % – LED: 8 mm/jam

• Glukosa sewaktu: 85 mg/dl

• Ureum: 26 mg/dl

INSTRUKSI DOKTERTanggal Instruksi Dokter

24/11/2015 • Puasa 6 jam

25/11/2015 • Inj. Cefotrixine (pre op di OK)

PEMILIHAN ANESTESI• Anestesi dilakukan secara IV Line:

– Kepada Ibu M– Tanggal 25 November 2015– Pukul 09.30 WIB

• Obat yang di gunakan– Inj. Midazolam 3 mg– Inj. Fentanyl 100mcg– Inj. Ketamin 50 mg– Inj. Propofol 90 mg– Inj. Ketorolac 30mg – Inj. Tramadol 100 mg– Inj. Ondansentron 8mg

SAAT OPERASI

• ASA : I• TD saat operasi tiap 15

menit– 09.30: TD 110/79, N 96– 09.45: TD 105/77, N 93– 10.00: TD 110/79, N 90

• Saturasi: 99 %• Penggunaan gas: O2 2L• Cairan:– Ringer Laktat ± 500cc

SETELAH OPERASI

Uraian Masuk Keluar

Aktivitas motorik 2 2

Pernapasan 1 2

Tekanan darah 2 2

Kesadaran 1 2

Warna kulit 2 2

Jumlah 8 10

• TD: 110/79 mm/Hg• Nadi: 90x/ menit• Saturasi: 99%

ALDRETE SCORE

Observasi di RRNo. 25 – 11 -

2015Saturasi O2

(%)TD Nadi RR Aldrete Score

1. 10.05 100 111/80 80 20 8

2. 10.15 100 109/67 78 20 9

3. 10.25 100 111/67 70 20 10

4. 10.35 100 108/68 74 20 10

5. 11.45 100 108/69 74 20 10

Pemeriksaan Post Opdi Ruang Rawat

• Pasien mengeluh nyeri di tempat pembedahan dan sedikit mual.

• KU tampak sakit sedang dan kesadaran CM.• TD 100/60 mmHg, Nadi 96 x/menit, RR 26

x/menit.

RESUME• Anamnesa: tanggal 24-11-2015 pukul 20.00 WIB– Telah diperiksa seorang pasien berumur 39 tahun dengan keluhan

utama ada benjolan di punggung tangan kanan dan kiri dan teraba nyeri dan hangat. Pasien mengeluhkan pertama kali yang muncul benjolan tsb, langsung besar dan sakit. Sudah berlangsung selama 2 bulan dan terasa nyeri dan mengalami demam selama 3 minggu. Benjolan dg diameter ± 2 cm di punggung tangan kanan dan kiri, immobile dan nyeri. Pasien blm pernah mengalami sakit seperti ini.

• Dx: Ganglion regio wrist dextra et sinistra dan telah dilakukan ekstirpasi tanggal 25-11-2015 pukul 09.30 WIB.

• Th/ post op: Cefixime 2x100 mg, Ranitidine 2x150 mg, As.mefenamat 2x500 mg; diet biasa dan besok (26-11-2015) diperbolehkan pulang.