Post on 08-Mar-2016
description
Dr Putra Hendra SpPDUNIBA
AnamnesePemeriksaanFisikPemeriksaanPenunjangDiagnose
@ Dari kata Yunani artinya mengingat kembali. @ Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ).
@80% penegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.
Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese sajaMenetapkan diagnosa banding Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
Langkah-langkah Dalam Pembuatan ANAMNESISMula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkapKeluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahanRiwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesisRiwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannyaRiwayat pasien ketika dalam kandungan ibuRiwayat kelahiranRiwayat makananRiwayat imunisasiRiwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga
Identitas PasienNamaUmur Jenis KelaminNama Orang tuaAlamatUmur, Penduduk, & Pekerjaan Orang TuaAgama dan Suku Bangsa
Keluhan utamaKeluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal :. Seseorang dengan keluhan sakit kepala berat ternyata menderita demam berdarah. Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal
Riwayat Perjalanan PenyakitHarus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobatBila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikanPerkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisaPada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang samaPada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergiDitanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung
Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara telitiPerlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :Lamanya keluhan berlangsungBagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerusUntuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebarBerat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurangApakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnyaApakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama
Riwayat penyakit dahuluTrauma kepalaEpilepsiTuberkulosisHepatitisGastritisGangguan penglihatanTumorMalaria
B. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :Kesan keadaan sakit, termasukposisi pasien KesadaranKesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat
The back muscles are more powerful, thus creating the arc backward
OposthotonusbySir CharlesBell,1809. Baby has neonatal tetanus with complete rigidity
2. Kesadaran KomposmentisApatikSomnolenSoporDeliriumKomaGlasgow coma scale
a. KomposmentisPasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikanb. ApatikPasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulusc. SomnolenYakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi
d. SoporPasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)e. KomaPasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendahf. DeliriumKeadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi
*Assessing LOC:Glasgow Coma ScaleEye opening
Verbal responsiveness
Motor responsiveness
*Glasgow Coma Scale
3. Status Gizi
b. Tanda-tanda Vital NadiTekanan darah Pernapasan Suhu
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruhWarna kulitSianosisIkterusKepucatanEkzemaEritema kulitKelembapan kulitTurgor kulitPerdarahan kulit : petikei, ekimosis
Bagian-bagian Yang DiperiksaKepalaMukaMataTelingaMulutLeherThoraxParu paruJantungAbdomenHati LimpaGinjalGenitalia ExternaAnusEkstremitas Kulit
1) NadiFrekuensi nadi Irama Kualitas nadi Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah )
2) Tekanan darah Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur
3) PernapasanFrekuensi pernapasanIrama / keteraturanKedalamanType / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh
ABNORMAL BREATHING PATTERNSAPNEA - CARDIAC ARRESTBIOTS INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE DRUGS- MEDULLACHEYNE STOKES CONGESTIVE HEART FAILURE DRUGS CEREBRALKUSSMAULS METABOLIC ACIDOSIS
KepalaBentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalusRambut ( warna, mudah dicabut / tidak )UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
MukaSimetrisMongoloidParalisis
HEENTSLE - Butterfly Rash
*Adrenal Disorder Cushings DiseaseCushings disease is excess adrenal cortical secretionSign:Moon face= edematous appearance of the facebuffalo hump= fat deposition between shoulders
MataPalpebrae ( edema )Konjunctiva ( anemis )Sclera ( ikterus )Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )Cornea
Thyrotoxicosis (Graves Disease)
HEENTGoiterExophthalmos
Icter
TelingaBentukLiang telinga ( Membrane thympani )Mastoid
MulutBibir : Kering, sianosis, simetrisGigi : Selaput lendir ( stomatitis )Lidah : papil atrofiFaring, tonsil, dan tenggorokan
Gum hypertrophy
TonsilPeriksa: ukuran, warna, kelainannormal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus
PharynxPeriksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.
LeherBentukBendungan venaTrachea ( simetris / tidak )TortikolisKelenjar gondokKGBKaku kuduk
TB abscess as part of immune reconstitution syndrome
AbdomenInspeksiPalpasi
InspeksiDatar, cembung, tegang atau cekungSimetrisUmbilikus ( hernia )Gambaran vena
PalpasiDilakukan dengan seluruh jari tanganLokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebutKetegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen
Ascite
HatiDigunakan ujung jariDigunakan patokan 2 garis, yaitu :1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta 2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
LimpaPada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 2 cmDibedakan dengan hati yaitu dengan :1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah2)Ikut bergeerak pada pernapasanMempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang samaLimpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII
CML Ph +vePh ve, BCR-abl +vePh ve, BCR-abl -veEosinophilic Leukemia
Ph: Philadelphia chromosomeBCR: Breakpoint cluster region; abl : Abelson oncogene
GinjalDalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh
Genitalia ExternaPada Pria-Ukuran, bentuk penis dan testisApakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphroditPada Wanita :Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol
AnusPemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir
EkstremitasSimetrisKelainan kongenitalEdema
6. Fingers:Clubbing: infective endocarditis - congenital cyanotic heart diseases
splinter haemorrhages: infective endocarditis
NailsNail PsoriasisBates, Barbara, MD. A Guide to Physical Examination and History Taking, fourth edition. J.B. Lippincott. 1987.
Soft pitting oedema
Filariasis Lymphatic obstruction followingmastectomy
Signs of ESLD
ACUTE COMPLICATIONS OF HEMOPHILIAMuscle hematoma (pseudotumor)Hemarthrosis (joint bleeding)
Tourniquet Test
Skin LesionsKaposis sarcomaBates, Barbara, MD. A Guide to Physical Examination and History Taking, fourth edition. J.B. Lippincott. 1987.Malignant MelanomaBates, Barbara, MD. A Guide to Physical Examination and History Taking, fourth edition. J.B. Lippincott. 1987.
Skin LesionsCellulitisVaricella
Skin LesionsUrticariaLyme Disease Rash
Thorax
Kelainan Bentuk Toraks
Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)
Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior
Paru paruInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
Dalam keadaan diamBentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung )Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernalKulit : Emfisema subcutisSela iga melebar / tidak
Dalam keadaan bergerak Normal Cheyne Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolicBiot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )
PalpasiTelapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan tujuh-tujuhNormal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tanganMeninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit
PerkusiNormal : SonorRedup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paruHypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothoraxThympani : Pada hernia diphragmatika
AuskultasiPada paru paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan
Suara Napas DasarSuara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasiSuara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang
Suara napas tambahanRonki BasahRonki KeringWheezing ( Mengi )Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris )Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis )Sukusio HippocratesKalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan : Pada seropneumothorax
Ronki BasahSuara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa :Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halusRonki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedangRonki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru
Wheezing ( Mengi )Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis
Ronki KeringSuara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi
JantungInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
InspeksiPericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
PalpasiIktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitasGetaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup
PerkusiMenentukan besar dan batas jantung secara kasarNormal :Batas atas : Intercostalis II parasternal kiriBatas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kananBatas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiriPerkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Auskultasia. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternumc. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawahe. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal-Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung
***