Post on 29-Dec-2015
description
11
STIMULASI SYARAF PERIFER STIMULASI SYARAF PERIFER DAN NERVE STIMULATORDAN NERVE STIMULATOR
Workshop Anestesia RegionalWorkshop Anestesia RegionalCPDCPD
PP. PERDATINPP. PERDATIN
11
22
TujuanTujuan
Memahami neurofiologi stimulasi syaraf Memahami neurofiologi stimulasi syaraf motorik dan sensorikmotorik dan sensorik
Memahami prinsip kerja nerve stimulatorMemahami prinsip kerja nerve stimulator
Memahami cara menggunakan nerve Memahami cara menggunakan nerve stimulatorstimulator
Mengetahui nerve stimulator yang baikMengetahui nerve stimulator yang baik
Mengetahui keterbatasan, keuntungan Mengetahui keterbatasan, keuntungan dan kerugian pemakaian nerve stimulatordan kerugian pemakaian nerve stimulator
22
33
Tujuan dari anestesia regional adalah menempatkan sejumlah volume dan konsentrasi obat anestesia lokal sedekat mungkin dengan syaraf yang akan diblok, tanpa komplikasi .Beberapa cara yang digunakan untuk mencari lokasi syaraf :– Klasik dan langsung parestesia– Klasik dan tidak langsung palpasi, fascial click,
double-pop– Modern dan tidak langsung stimulasi syaraf,
echodoppler, USG, C-arm
33
44
Parestesia atau stimulasi syaraf ??Parestesia atau stimulasi syaraf ??
Parestesia :Parestesia :
Terbatas pada brachial plexus blockTerbatas pada brachial plexus block
SubjektifSubjektif
Cedera syaraf ????Cedera syaraf ????
Pada deep block Pada deep block parestesia tidak dapat parestesia tidak dapat digunakandigunakan
44
55
ELEKTROFISIOLOGI STIMULASI ELEKTROFISIOLOGI STIMULASI SYARAFSYARAF
Stimulasi syaraf secara elektrik pertama : Stimulasi syaraf secara elektrik pertama : 1780 oleh Luigi Galvani pada otot1780 oleh Luigi Galvani pada otot
Fisiologinya belum diketahuiFisiologinya belum diketahui
55
66
Perthes 1912 : nerve stimulator elektrik pertama untuk Perthes 1912 : nerve stimulator elektrik pertama untuk stimulasi selektif syaraf dan otot yang disyarafinyastimulasi selektif syaraf dan otot yang disyarafinya
Kegunaan praktisnya untuk mencari lokasi syaraf atau Kegunaan praktisnya untuk mencari lokasi syaraf atau pleksus syaraf , baru menjadi popular dalam 2 dekade pleksus syaraf , baru menjadi popular dalam 2 dekade terakhirterakhir
Nerve stimulator dengan Nerve stimulator dengan arus output yang konstanarus output yang konstan
66
77
PRINSIPPRINSIP
Mencari komponen motorik dari syaraf perifer dengan memberikan arus listrik yang konstan sambil mengubah :– Frekwensi (HZ)– Intensitas (mA)– Durasi(ms)
Syaraf diletakkan di antara 2 elektroda positif dan negatif
77
88
PRINSIPPRINSIP
Komponen motorik dari mixed nerve akan distimulasi tanpa rasa nyeri.
Semakin kecil arus listrik yang dibutuhkan untuk menstimulasi syaraf, semakin dekat jaraknya dengan syaraf
88
99
Neurofisiologi dan stimulasi syaraf Neurofisiologi dan stimulasi syaraf secara elektrik secara elektrik
Potensial membran istirahat -70 s.d -90mVPotensial membran istirahat -70 s.d -90mV
Sel otot dan syaraf dapat menimbulkan impuls Sel otot dan syaraf dapat menimbulkan impuls elektrik yang disebut potensial aksi sebagai elektrik yang disebut potensial aksi sebagai respon terhadap stimulus tertenturespon terhadap stimulus tertentu
Stimulus mengakibatkan depolarisasi Stimulus mengakibatkan depolarisasi membran .membran .
99
11001100
11111111
1122
Terdapat berbagai tipe serabut syaraf Terdapat berbagai tipe serabut syaraf – Diameter bedaDiameter beda– Insulasi bedaInsulasi beda– Memiliki kecepatan yang berbeda dalam Memiliki kecepatan yang berbeda dalam
penghantaran impuls syarafpenghantaran impuls syaraf– Memiliki eksitabilitas terhadap stimulus Memiliki eksitabilitas terhadap stimulus
elektrik eksternal yang berbedaelektrik eksternal yang berbeda
1122
1133
Kecepatan penghantaran syarafKecepatan penghantaran syaraf
Lebih banyak muatan listrik dibutuhkan pada Lebih banyak muatan listrik dibutuhkan pada serabut serabut syaraf tdk bermyelinsyaraf tdk bermyelin (mis : serabut syaraf nyeri) untuk (mis : serabut syaraf nyeri) untuk mencapai level depolarisasi membran yang sama mencapai level depolarisasi membran yang sama dengan syaraf bermyelin.dengan syaraf bermyelin.
Lebih lamaLebih lama waktu yang dibutuhkan stimulus yang waktu yang dibutuhkan stimulus yang diberikan untuk mencapai tresholddiberikan untuk mencapai treshold
LOW SPEED NERVE FIBERLOW SPEED NERVE FIBER
1133
11441144
Perbedaan antara
High Speed Nerve Fibre (misal: saraf motorik)
dengan
Low Speed Nerve Fibre (misal: saraf sensorik/nyeri)
1155
Serabut syaraf (axon) bermyelin (insulated) mis : serabut syaraf Serabut syaraf (axon) bermyelin (insulated) mis : serabut syaraf motorikmotorik
Serabut syaraf (axon) tidak bermyelin (non- insulated) , mis : Serabut syaraf (axon) tidak bermyelin (non- insulated) , mis : serabut syaraf nyeriserabut syaraf nyeri
1155
1166
2 istilah dalam stimulasi syaraf2 istilah dalam stimulasi syaraf– Rheobase : Rheobase : besarnya arusbesarnya arus minimal dengan minimal dengan
panjang gelombang (durasi) maksimal yang panjang gelombang (durasi) maksimal yang dibutuhkan untuk stimulasi syarafdibutuhkan untuk stimulasi syaraf
– Chronaxie : Chronaxie : Besarnya durasiBesarnya durasi arus minimal arus minimal yang diberikan untuk menimbulkan stimulasi yang diberikan untuk menimbulkan stimulasi syaraf sebesar 2x yang dihasilkan rheobasesyaraf sebesar 2x yang dihasilkan rheobase
1166
11771177
1188
Chronaxie dapat digunakan untuk menentukan Chronaxie dapat digunakan untuk menentukan treshold stimulasi jenis- jenis syaraf, dan dapat treshold stimulasi jenis- jenis syaraf, dan dapat digunakan untuk membandingkan berbagai tipe digunakan untuk membandingkan berbagai tipe serabut syarafserabut syaraf
1188
11991199
2200
Bila durasi stimulus yang diberikan terlalu pendek (< Bila durasi stimulus yang diberikan terlalu pendek (< chronaxie), stimulus tersebut tidak dapat menimbulkan chronaxie), stimulus tersebut tidak dapat menimbulkan potensial aksi pada amplitudo/ arus berapapun.potensial aksi pada amplitudo/ arus berapapun.
Misalnya serabut syaraf nyeri (chronaxie 1 ms) tidak Misalnya serabut syaraf nyeri (chronaxie 1 ms) tidak dapat distimulasi dengan durasi stimulus 0,1 ms dapat distimulasi dengan durasi stimulus 0,1 ms
Serabut syaraf motorik (chronaxie 0,1 ms) dapat Serabut syaraf motorik (chronaxie 0,1 ms) dapat distimulasi dengan durasi stimulusdistimulasi dengan durasi stimulus > > 0,1 ms 0,1 ms
Bila stimulus diberi > 1 mA digunakan, dengan durasi Bila stimulus diberi > 1 mA digunakan, dengan durasi berapapun, syaraf motorik dan sensorik terstimulasiberapapun, syaraf motorik dan sensorik terstimulasi
2200
2211
Ini memungkinkan untuk menstimulasi Ini memungkinkan untuk menstimulasi serabut syaraf motorik tanpa membuat serabut syaraf motorik tanpa membuat pasien merasa tidak nyaman dengan memilih pasien merasa tidak nyaman dengan memilih stimulus dengan besar dan durasi tertentustimulus dengan besar dan durasi tertentu
2211
2222
Syaraf motorik bila distimulus dengan Syaraf motorik bila distimulus dengan panjang gelombang yang lebih dari panjang gelombang yang lebih dari biasanya, dapat memberikan respon dengan biasanya, dapat memberikan respon dengan mA yang lebih kecilmA yang lebih kecil
2222
2233
Stimulator syaraf yang baikStimulator syaraf yang baik
Kecil, praktis dan mudah dibawaDapat menghantarkan arus yg konstan besarnya meskipun melalui jaringan dengan resistensi berbedaIntensitas yang dihantarkan tepat besarnyaDisplay digitalIntensitas 0 – 6 mA, ketepatan 0.01 mASquare waveFrekwensi 1 – 2 HzIndikator bateraiDurasi Alarm diskoneksi
2233
22442244
2255
Durasi arusDurasi arus
Dalam mdetDalam mdet
Nerve stimulator terbagi atas :Nerve stimulator terbagi atas :– Durasi arus tetap besarnyaDurasi arus tetap besarnya– Durasi arus bisa dipilih : 0,1 ; 0,3 ; 0,5 ; 1 msDurasi arus bisa dipilih : 0,1 ; 0,3 ; 0,5 ; 1 ms
2255
2266
Jarum non insulated Jarum non insulated
Pada jarum biasa yang dialiri listrik Pada jarum biasa yang dialiri listrik medan listrik terdapat di sepanjang jarum medan listrik terdapat di sepanjang jarum dan pada ujung jarumdan pada ujung jarum
Medan listrik sekitarnya berubah Medan listrik sekitarnya berubah tergantung kedalaman jarumtergantung kedalaman jarum
Besarnya arus dibutuhkan lebih besarBesarnya arus dibutuhkan lebih besar
2266
22772277
2288
Jarum insulatedJarum insulated
Jarum insulated tidak menstimulus melalui shaft
Membutuhkan arus lebih kecil
Presisi lebih baik
2288
22992299
33003300
3311
Elektroda Elektroda
Elektroda yang sama dengan yang digunakan untuk monitor jantung
Merupakan eklektroda positif (anoda) yang akan dihubungkan dengan crocodile-type connection.
Jangan diletakkan lebih dari 50 cm dari tempat injeksi, sebaiknya 20 sampai 30 cm
Kulit tempat dilekatkan sebaiknya bersih dan kering
3311
3322
Idealnya syaraf yang akan distimulasi terletak antara jarum dan elektroda– Blok femoral di atas lig inguinalis, bukan di
tungkai bawah
Bila mungkin, hindari diletakkan di atas jantung
3322
3333
ImpedansiImpedansi
Impedansi : resistensi yang harus dilalui arus listrik :– Kabel– Elektroda– Jaringan :
Kulit 1 – 10 kOhmDi bawah kulit : 500 Ohm
Nerve stimulator modern dapat mengkompensasi perubahan resistensi tadiSelalu dihantarkan arus yang besar intensitasnya sama.
3333
3344
HUBUNGAN JARAK JARUM – SYARAF HUBUNGAN JARAK JARUM – SYARAF DENGAN INTENSITAS ARUSDENGAN INTENSITAS ARUS
Besarnya arus atau muatan yang diterima oleh Besarnya arus atau muatan yang diterima oleh membran syaraf tergantung pada jarak antara elektrode membran syaraf tergantung pada jarak antara elektrode (ujung jarum stimulasi) dengan syaraf.(ujung jarum stimulasi) dengan syaraf.
Respon otot akan bertambah bila jarum mendekati Respon otot akan bertambah bila jarum mendekati syaraf, sehingga besarnya arus dapat diturunkan syaraf, sehingga besarnya arus dapat diturunkan sampai ambang yang diinginkan sampai ambang yang diinginkan
3344
33553355
3366
Letak akhir ujung jarumLetak akhir ujung jarum
Letak akhir yang dituju jarum adalah bila Letak akhir yang dituju jarum adalah bila didapatkan kontraksi otot Grade II yang disyarafi didapatkan kontraksi otot Grade II yang disyarafi komponen motorik syaraf yang akan diblok , komponen motorik syaraf yang akan diblok , dengan intensitas < 0.5 mA, durasi 0,1 ms dan dengan intensitas < 0.5 mA, durasi 0,1 ms dan frekwensi 1 – 2 Hzfrekwensi 1 – 2 Hz
Kontraksi otot :Kontraksi otot :– Grade 0 : tidak terlihat kontraksiGrade 0 : tidak terlihat kontraksi– Grade 1 : kontraksi kecilGrade 1 : kontraksi kecil– Grade II : kontraksi jelasGrade II : kontraksi jelas– Grade III : kontraksi berlebihan / violentGrade III : kontraksi berlebihan / violent
3366
3377
Injeksi Obat Anestesia LokalInjeksi Obat Anestesia Lokal
Bila anestesia lokal diinjeksikan, respon motorik hilang setelah injeksi beberapa ml saja anetesia lokal
Sign of Raj
Penyebab :– Bergesernya syaraf– Perubahan hantaran listrik medium
3377
3388
Keuntungan nerve stimulatorKeuntungan nerve stimulator
Tidak dibutuhkan kerja sama pasien (pasien dapat tersedasi atau dalam anestesia umum)Memungkinkan blok yang dalam yang tidak mungkin dengan tehnik parestesiaMemudahkan pendidikan anestesia regionalDapat digunakan untuk percutaneus localization
3388
3399
Keterbatasan nerve stimulatorKeterbatasan nerve stimulator
Hanya utk syaraf perifer (tdk utk neuraxial)
Tidak dapat digunakan pada pasien dengan pelumpuh otot
Cost
3399
4400
Kateter stimulasi Kateter stimulasi
Kateter didesain untuk menghantarkan stimulus listrik diujungnya.
Mengurangi insidens kegagalan penempatan kateter
Selama memasukkan kateter, dapat dipastikan ujung kateter terletak dekat syaraf
4400
44114411
4422
Nerve stimulator bukan pengganti Nerve stimulator bukan pengganti anatomi fungsional !!anatomi fungsional !!
4422
4433
TIPSTIPS
Baterai yg baru
Polaritas : N pada jarum, P pada pasien
Elektroda bermutu tinggi
Gunakan jarum insulated
2 Hz
Jarum bergerak pelan, baik maju atau mundur
Respon motorik terbanyak pada gerak mundur
Rotasikan jarum pd 4 kwadran
4433
4444
AseptikJarum yang short bevelHentikan bila didapat parestesia, tarik 1-2 mm, injeksikan ALJangan menyuntikkan AL, bila pada awal penyuntikan pasien kesakitanJangan menyuntikkan bila dirasakan adanya tahanan yang beratPerhatikan posisi ekstremitas yang diblok
4444
4455
Terima KasihTerima Kasih
4455