Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
1/12
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BIRO ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN LAYANANPENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
Jalan Pejanggik Nomor 12 Telp. (0370) 625274 - MATARAM
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
2/12
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Hj. ARMI ARIES RIYANTO
Nomor Identitas (KTP) :
J a b a t a n : Direktur UtamaBertindak Untuk dan : PT MAROLA KONSTRUKSI REKAYASA BANGUN
atas nama
A l a m a t : Komp. Haji Kalla Blok C 1 No. 86 Makassar
Telepon /Fax : 0411-443528
E - mail : marolakonstruksi@gmail.com
Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi
7371114804750000.00
UNTUK BADAN USAHA
Saya tidak sedang menjalani sanksi Pidana;
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. MAROLA KONSTRUKSI REKAYASABANGUN mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian IRENE LIDJAJA, SH, M.Kn
Nomor :01 Tanggal 01 Agustus 2011 di Makassar;
mailto:delapindoutama@yahoo.co.idmailto:delapindoutama@yahoo.co.id
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
3/12
A.DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : PT MAROLAKONSTRUKSI REKAYASA BANGUN
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Komp. Haji Kalla Blok C 1 No. 86 Makassar
Office :
No. Telp : 0411-443528
No. Fax : 0411-443528
E-mail : marolakonstruksi@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telp : -
No. Fax : -E-mail : -
B. IJIN USAHA
1. Surat Ijin Jasa Konstruksi : a. Nomor : 503/0439/IUJK/BPTPM/03/2015
b. Tanggal : 20 Maret 2015
Masa Berlaku Ijin : 20 Maret 2015 s/d 31 Desember 2017Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Makassar
C. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-7371-06-002-1-20-138644 Sipil
b. Nomor : 0-7371-06-002-1-20-138644 Arsitektural
Masa Berlaku Ijin : 22 November 2014 s/d 21 November 2017
Instansi Pemberi Ijin :
D.Izin Lainnya (Apabila dipersyaratkan sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Prov. Sul-Sel (LPJKD)
mailto:wira_karsa@yahoo.commailto:wira_karsa@yahoo.com
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
4/12
E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian Perseroan Terbatas
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 01 Agustus 2011
c. Nama Notaris : IRENE LIDJAJA, SH, M.Kn
2. Akta Perubbahan Terakhir Perseroan Terbatas
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
Masa Berlaku Ijin : 15 September 2011 s/d dst.
Instansi Pemberi Ijin : Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
F. PENGELOLA BADAN USAHA
1. Komisaris/ Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha.
No.
1
HAMRI
7371030307580000
7371100703710000
7371141210730010
MUHAMMAD KADDAVI
Direktur I
Direktur II
Direktur III
Nama Jabatan Dalam Perusahaan
7371111007700010
737109210250001
7371114804750000
Komisaris Utama
Komisaris
Direktur Utama
RIYANTO DHARMASAPUTRA
No. KTP
SYARIFUDDIN HARIESMA
ARMI ARIES RIYANTO
Ir. ANDJAR WIJDAYA
ARMI ARIES RIYANTO
Jabatan Dalam Perusahaan
Direktur Utama
No. KTP
7371114804750000
Nama
3. Pengesahan Kehakiman : a. Nomor : AHU-45145.AH.01.01.Tahun 2011
b. Tanggal : 15 September 2011
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
5/12
G DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk Perseroan Terbatas)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.74.909.6-805.000
b. : S-05002949/PPWBIDR/WPJ.15/KP.0203/2016 Tanggal, 08 Maret 2016
c. Bukti Laporan Pajak Bulan TANGGAL
1). PPh Pasal 21 : S-01002404/PPH2114/WPJ.15/KP.0203/2016
2). PPh Pasal 25 : S0112002403/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2016
3). PPn : S0112002403/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2016
Bukti Laporan Pajak Bulan TANGGAL
1). PPh Pasal 21 : S-01011831/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2016
2). PPh Pasal 25/ Pasal 29 : S-01011832/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2016
3). PPn : S-01011834/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2016
Bukti Laporan Pajak Bulan TANGGAL
1). PPh Pasal 21 : S-01025793/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2016
ARMI ARIES RIYANTO
SYARIFUDDIN HARIESMA
7371111007700010
Desember 2015
Januari 2016
Februari 2016
Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
Tahun 2013
HAMRI
02 Februari 2016
MUHAMMAD KADDAVI 7371100703710000
11 Januari 2016
Ir. ANDJAR WDAYA
737109210250001
7371114804750000
7371030307580000
50%
20%
10%
5%
7371141210730010
5%
5%
Nama
RIYANTO DHARMASAPUTRA
No. KTP Prosentase
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
6/12
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2015
AKTIVA PASSIVA
I AKTIVA LANCAR
IV HUTANG JANGKA PENDEK
1 Kas Rp. 275,650,000 1 Hutang Dagang Rp. -
2 Bank Rp. 764,856,000 2 Hutang Pajak Rp. -
3 Piutang *) Rp. 125,000,000 3 Hutang Lainnya Rp. -
4 Persediaan Barang Rp. - JUMLAH ( D ) Rp. -
5 Pekerjaan dalam proses Rp. -
JUMLAH ( A ) Rp. 1,165,506,000 V HUTANG JANGKA PANJANG (E) Rp. - Rp. -
II AKTIVA TETAP
1 Peralatan dan Mesin Rp. 1,875,000,000
2 Inventaris Rp. 465,300,000
3 Gedung - Gedung Rp. 1,360,000,000
Rp.
JUMLAH ( B ) Rp. 3,700,300,000 VI KEKAYAAN BERSIH Rp. 4,865,806,000
( a + b + c ) - ( d + e )
III AKTIVA LAINNYA ( C ) Rp. -
Rp. 4,865,806,000 Rp. 4,865,806,000
*) Piutang Jangka Pendek Rp. 55,000
( s/d enam bulan ) Makassar, 10 Juli 2015
Piutang Jangka Panjang Rp. 124,945,000 ( lebih dari enam bulan )
Rp. 125,000,000
0
0
(dalam ribuan rupiah)
J U M L A H J U M L A H
PT. TUNAS TEHNIK SEJATI
Makassar,
15
Maret
2016
Penawar,
PT MAROLA
KONSTRUKSI REKAYASA BANGUN
Hj. ARMI ARIES RIYANTO
Direktur
Utama
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
7/12
H. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis badan usaha)
Jabatan Pengalaman Profesi /
Dalam Pekerjaan Kerja (Tahun) Keahlian
1 2 3 4 5 6 7
SKT Pelaksana Bangunan Perumahan
PemukimanTahun : 2015/20117 SYAHDAM RAHMAWANSYAH 24/01/1992 STM Bangunan Pelaksana Lapangan 6 3 Tahun
Koordinator Pelaksana1 MUSRIADI M. SALEH, ST
No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan
10/12/1982Strata Satu (S1) Teknik
Sipil5 T ahun Ahli Bangunan Gedung - Madya
Tahun Sertifikat/Ijazah
8
Tahun
IBRAHIMA, Bs.c
Kuasa Direktur
Makassar, 05 Mei 2015
PT. TUNAS TEHNIK SEJATI
3 TahunSKT Pelaksana Bangunan Perumahan
Pemukiman
3 Tahun3 INDIANA T, ST 11/04/1980Strata Satu (S1) Teknik
SipilPelaksana Lapangan 2
2 JAMALUDDIN LATIF, ST 14/04/1983Strata Satu (S1) Teknik
SipilPelaksana Lapangan 1
SKT Pelaksana Bangunan Perumahan
Pemukiman
SKT Pelaksana Bangunan Perumahan
Pemukiman
SKT Pelaksana Bangunan Perumahan
Pemukiman
: 2015/2005
Tahun 2015/2008:
Tahun : 2015/2006
6 M. TEDY SAPUTRA 15/10/1989 STM Bangunan Pelaksana Lapangan 5 3 Tahun
SKT Pelaksana Bangunan Perumahan
Pemukiman
: 2015/2010
4 ZAINUDDIN GADAFI, ST 23/03/1981
Strata Satu (S1) Teknik
Sipil Pelaksana Lapangan 3 3 Tahun Tahun : 2015/2006
8 ELSI SILAS WEDING 29/11/1992 STM Bangunan Pelaksana Lapangan 7 3 TahunSKT Pelaksana Bangunan Perumahan
Pemukiman
Tahun
Administrasi/Keuangan
Tahun : 2015/2011
5 ANDI TRISNAWATI, ST 02/09/1982Strata Satu (S1) Teknik
SipilPelaksana Lapangan 4 3 Tahun
Adminstrasi
Tahun : 2015/2008
9 RESKI AMELIA GANI 08/08/1988 D.3 Akuntansi Administrasi/Keuangan 3 Tahun
Logistik/Kepala Gudang
Tahun : 2005
10 ERMAN SAPUTRA, RS 29/01/1991 SLTA Administrasi 3 Tahun
Logistik
Tahun : 2008
11 BASO RAHMAN SAID 22/12/1982 STM Bangunan Logistik 3 Tahun
12 MUH. TAKBIR 29/06/1984 STM Bangunan Logistik 3 Tahun Tahun : 2002
Tahun : 2001
Makassar, 15 Maret 2016
Penawar,
PT MAROLA
KONSTRUKSI REKAYASA BANGUN
Hj. ARMI ARIES RIYANTO
Direktur Utama
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
8/12
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan
No .Kapasitas atau output
pada saat iniTahun Pembuatan Kondisi ( % ) Lokasi Sekarang
Status Kepemilikan /
Dukungan Sewa
1 2 4 6 7 8 9
1 Excavator 1 Unit PC.200 2013 90% Makassar Milik
2 Dump Truck 7 Unit 4 - 8 Ton 2006-2013 90% Makassar Milik/Duk. Sewa
3 Pic Up Truck 7 Unit 2 Ton 2010-2013 80% Makassar Milik/Duk. Sewa
4 Concrete Mixer/Beton Molen 3 Unit 0,5 M3 2010-2013 90% Makassar Milik
5 Stamper 3 Unit 1 Ton 2010/2013 90% Makassar Milik
6 Pompa Air 3 Unit 6 Hp 2010-2012 90% Makassar Milik
7 Generator Set 3 Set 5000 Watt 2013 90% Makassar Milik
8 Bor Listrik 3 Unit 6 Hp 2010-2012 90% Makassar Milik
9 Alat Pemotong Baja/Gunting Besi 3 Unit 6 Hp 2010-2012 90% Makassar Milik
10 Vibrator 2 Unit 3 Ton 2013 90% Makassar Milik
11 Barcutter 2 Unit 6 Hp 2010-2012 90% Makassar Milik
12 Waterpass 1 Unit Auto Level 2010 90% Makassar Milik
13 Teodholite 1 Unit Auto Level 2010 90% Makassar Milik
14 Bak Penampungan 3 Unit 5000 L 2013 90% Makassar Milik
15 Gerobag Dorong 10 Unit - 2014-2015 90% Makassar Milik
16 Alat Pertukangan 6 Set - 2013-2015 90% Makassar Milik
Makassar, 05 Mei 2015
PT. TUNAS TEHNIK SEJATI
IBRAHIMA, Bs.c
Kuasa Direktur
JumlahJenis Fasilitas / Peralatan /
PerlengkapanMerk dan tipe
Honda, Kubota
Honda, Kubota
Topcon, Canon
Hercules
3 5
Komatsu
Kubota
Mitsubishi/Toyota
Rolling
Robin
Toyota
-
Honda, Kubota
Topcon, Canon
Honda, Kubota
Solo
Artco
Makassar, 15 Maret 2016
Penawar,
PT MAROLA
KONSTRUKSI REKAYASA BANGUN
Hj. ARMI ARIES RIYANTODirektur Utama
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
9/12
I.a. Data Fasilitas/ Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ruang Kantor : 280 M2 - 2014 Baik 90% Makassar Kontrak
2 Peralatan/Inventaris kantor :Meja dan Kursi Direksi 4 Set - 2011/2013 Baik 90% Makassar MILIK
Kursi Tamu 2 set - 2011/2014 Baik 90% Makassar MILIK
Meja 1/2 Biro 6 bh - 2011 Baik 90% Makassar MILIK
Meja Kecil 2 bh - 2011 Baik 90% Makassar MILIK
Kursi Karyawan 12 bh - 2011 Baik 90% Makassar MILIK
Faximile 1 bh - 2011 Baik 90% Makassar MILIK
Lemari Olympic Ex 1 bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK
Lemari Besar 2 bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK
Lemari Besi 4bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK
Rak Berkas 1bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK
AC 3 unit - 2012 Baik 90% Makassar MILIKMeja Rapat 1 set - 2012 Baik 90% Makassar MILIK
Telpon 1 bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK
3 Komputer
PC 4 Unit - 2012 Baik 90% Makassar MILIK
2013 Baik 90% Makassar MILIK
2014 Baik 90% Makassar MILIK
Notebook 1 Unit - 2011 Baik 90% Makassar MILIK
1 Unit 2011 Baik 90% Makassar MILIK
2 Unit 20113 Baik 90% Makassar MILIK
2 Unit 2014 Baik 90% Makassar MILIK
Printer 3 Unit - 2013 Baik 90% Makassar MILIK
2014 Baik 90% Makassar MILIK
2015 Baik 90% Makassar MILIK
2015 Baik 90% Makassar MILIK
No. Jenis Perlatan JumlahKapasitas atau Output
saat iniTahun Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Status Kepemi li kan
Olympic
-
Canon MP160
Canon PIXMA
HP Deskjet 3920
HP Deskjet 1400
Toshiba Satellite
Intel P4 2.0 GHz
Intel P4 2.0 GHz
Intel P4 3.0 GHz
-
-national & Sanyo
-
-
Olympic Ex
Olympic Ex
Panasonic
Compec
Aser
Sony
Merk dan Type
4
Chitose
Olympic Ex/Ligna
Olympic Ex/Ligna
Olivetti Linea 98
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
10/12
I. Data Pengalaman Perusahaan
(Nilai Paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
NILAI
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1Pembuatan Gedung
Terminal Tahap II
Pembagunan Gedung
Terminal Bandara dan
Pekerjaan Struktur
Bangunan
Bidang Bangunan Gedung sub
bidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Lainnya
Palu Sulteng PT. Adhi KaryaJl. Letjend Hertasning
BII/02 Makassar
Nomor :
46/ADHI/Band
Mutiara/IV/2012
6,591,500,000.00 25/12/2012 07/12/2012
19,774,500,000.00
NAMA PAKET
PEKERJAANNO. ALAMAT/TELEPON
NO./TANGGALNAMALOKASIBIDANG/ SUB BIDANG
PEKERJAANBIDANG EKERJAAN
TANGGAL SELESAI MENURUT
KONTRAK BA. SERAHTERIMA
PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK
Makassar, 15 Maret 2016
Penawar,
PT MAROLA
KONSTRUKSI REKAYASA BANGUN
Hj. ARMI ARIES RIYANTODirektur Utama
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
11/12
J. Data Pengalaman Perusaahan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
NILAI
(Rp.)
1 3 4 5 6 7 8 9
1
Bidang Bangunan Gedung sub
bidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan
Kesehatan,
MakassarUniversitas Hasanuddin
Makassar
Jl. Perintis
Kemerdekaan No. 10
Makassar
Nomor Kontrak :
838/BGN/PPK-
UH/2015 Tanggal 07
Oktober 2015
4,408,870,000.00 28/02/ 2015 28/02/ 2015
2
Bidang Bangunan Gedung sub
bidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Hunian
Tunggal dan Kopel yang masih
berlaku,
Makassar
Kementrian Keuangan
Republik Indonesia Direktorat
Jenderal Bea dan Cukai
Kantor Wilayah DJBC
Sulawesi
Jl. Satando No. 94
Makassar
Kontrak Nomor :
124/WBC.15/PPK.01/
KONSTRUKSI/2014
Tgl. 25 Sep 2014
2,573,790,000.00 22/12/2014 22/12/2014
3
Bidang Bangunan Gedung sub
bidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Lainnya
Makassar PT. POS IndonesiaJl. Banda No. 30
Bandung 40000
Kontrak Nomor :
3313/Ritel dan
Properti/1214 Tgl. 08
Desember 2014
2,194,500,000.00 06/05/2015 06/05/2015
4
Bidang Bangunan Gedung sub
bidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan
Kesehatan,
Makassar
Kementrian Keuangan
Republik Indonesia
Sekretariat Jendral Kantor
Pengelolaan Teknologi
InformasiKomunikasi Dan
Barang Milik Negara
Jl. Urip Sumeharo
Km. 04 Makassar
Nomor : SP-
082/TIKBMN.05/KON
T/VIII/2013 Tanggal
19 Agustus 2013
3,082,258,000.00 22/12/2013 22/12/2013
5
Bidang Bangunan Gedung sub
bidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan Lainnya
Palu Sulteng PT. Adhi KaryaJl. Letjend Hertasning
BII/02 Makassar
Nomor :
46/ADHI/Band
Mutiara/IV/2012
6,591,500,000.00 25/12/2012 07/12/2012
ALAMAT/
TELEPONNO./TANGGAL KONTRAK
Pekerjaan Development Ruko Ex. Kpc. Bitung di
Bitung Sulawesi Utara
BA. SERAH
TERIMA
Pekerjaan Lanjutan Rumah Sakit Gedung B dan C
Universitas Hasanuddin Tahun Anggaran 2015
Pekerjaan Rehabilitasi Plafond Gedung Keuangan
Negara Makassar TA. 2013
Pembuatan Gedung Terminal Tahap II
NAMA PAKET PEKERJAAN
Pekerjaan Konstruksi Renovasi/Rehabilitasi Rumah
Dinas Kantor Wilayah DJBC Sulawesi
2
NAMA
TANGGAL SELESAI MENURUT
NO.BIDANG/ SUB BIDANG
PEKERJAANLOKASI
PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK
8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB
12/12
K.
Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja %
1 2 4 5 6 7 8 9
Makassar, 10 Juli 2015
PT.TUNAS TEHNIK SEJATI
H.SUFIRMAN, H.CKuasa Direktur
Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan)
LokasiProgres Terakhir
No. Nama Paket PekerjaanPemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
TIDAK ADA
Makassar, 15 Maret 2016
Penawar,
PT MAROLA
KONSTRUKSI REKAYASA BANGUN
Hj. ARMI ARIES RIYANTO
Direktur Utama