Post on 26-Oct-2015
description
Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan Status Epileptikus pada Anak
Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan Status Epileptikus pada AnakStatus Epileptikus pada AnakStatus Epileptikus pada Anak
Yazid DimyatiDivisi Saraf Anak
Departemen IKA FKUSU / RSHAM MedanUKK Neurologi / IDAI 2006
PendahuluanPendahuluan
• Kejang merupakan petunjuk adanya gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat
2
• Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya
• Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol
Penyebab Kejang pada AnakPenyebab Kejang pada Anak• Kejang demam
• Infeksi– Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis
• Keracunan : alkohol, teofilin, kokain
• Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipernatremia, hipoksemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan asam basa, defisiensi
3
hipomagnesemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati
• Gangguan metabolik bawaan
• Trauma kepala
• Penghentian obat anti epilepsi mendadak
• Lain-lain: ensefalopati hipertensi, tumor otak, perdarahan intrakranial
• IdiopatikSumber: Modifikasi dari Schweich dan Zempsky (1999)
PenatalaksanaanPenatalaksanaan
• Apapun jenis dan etiologi kejang yang kita
hadapi kita harus melakukan langkah –
langkah penanganan sebagai berikut :
4
– Manajemen jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi yang adekuat
– Terminasi kejang dan pencegahan kembalinya kejang
Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya
Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya
Anti konvulsan dengan masa kerja singkat, penghentian kejang akut
Obat Pemberian
Dosis Ulangan Kecepatan pemberian
Komentar
Diazepam
Diazepam
Lorazepam
IV, IO
Rektal
IV, SL, IO
0,3 mg/kg
Maks 10 mg
0,5 mg/kg
Maks 10 mg
0,1 mg/kg
5 menit
Tiap 5-10
menit
2 kali tiap 10
< 2 mg/menit
< 2 mg/menit
Tanpa dilarutkan
Harus dilarutkan
5
Midazolam
Fenitoin*
Fenobarbital*
IM
IV, IO
IV
Maks 4 mg
0,2 mg/kg
Maks 10 mg
20 mg/kg
Maks 1000 mg
(30 mg/kg)
20 mg/kg
Maks 600 mg
(30 mg/kg)
menit
2 kali tiap
5 -10 menit
Tambahkan
5 mg/kg iv
bila masih kejang
1 mg/kg/menit
1 mg/kg/menit
Hipotensi, depresi nafas
Hipotensi
Depresi nafas
Hipotensi, aritmia,
Harus larutan non-glukosa
Pilihan utama neonatus
Depresi napas, terutama
setelah diazepam
• Bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital dapat diberika lagi 5 mg/kg. Dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulsan darah
• Iv = intravena, im = intramuskular, SL = sublingual, PR per rektum, IO = intraoseus
Pemeriksaan untuk mencari etiologi kejangPemeriksaan untuk mencari etiologi kejang
• Dilakukan secara individual sesuai dengan
kasus masing – masing
• Penyebab tersering adalah kejang demam
• Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa :
6
• Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa :
– Darah lengkap, AGDA, elektrolit, fungsi hati, fungsi ginjal, KGD, kultur darah
– Kadar obat dalam darah
– Pungsi lumbal
– CT scanning
Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khususBeberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus
• Kejang lama atau kejang berulang
• Status epileptikus
7
• Status epileptikus
• Status epileptikus refrakter
Protokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anakProtokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anak
Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik
1-5 menit Diazepam
Midazolam
0,3 mg/kg iv , maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PR
0,2 mg/kg im
Kejang belum berhenti dalam 5-10 menit, ulang dengan dosis dan cara sama
10 menit Diazepam 0,3 mg/kg iv , maks 10 mg
0,5-0,75 mg/kg PR
8
15 menit
35 menit
Midazolam
Fenitoin
Fenobarbital
0,5-0,75 mg/kg PR
0,2 mg/kg im
20 mg/kg iv maks 1 gram
Iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl (infus 1 mg/kg/menit)
20 mg/kg iv, bolus 5-10 menit infus 1 mg/kg/menit)
hati-hati depresi pernapasan
Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus refrakter
45-60 menit Midazolam IV infus
*bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-04 mg/kg/jam
Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg
Bila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 ug/menit
setiap 15 menit
+ konsul divisi neurologi
Status EpileptikusStatus Epileptikus
• Definisi
– Kejang ≥ 30 min atau kejang berulang
tanpa pemulihan kesadaran
9
tanpa pemulihan kesadaran
– Untuk terapi � kejang ≥ 5 min
• 80 % kejang pd anak berhenti sendiri
• Kalau di IGD masih kejang kita harus bertindak
menghadapai anak dgn SE
GuidelinesGuidelines
• Belum ada yang baku
• APLS ( Advance Pediatric Life Support )– Banyak dipakai secara luas
– Practical Based
• The Working Party on Status Epilepticus
11
• The Working Party on Status Epilepticus( British National Guidelines )– Evidence Base
– Hanya ada 2 RCT
– Adopsi studi dewasa
– Pengalaman ahli neuropediatri
Bagaimana di Indonesia ?Bagaimana di Indonesia ?
• UKK neuropediatri belum ada menyusun pedoman tapi ada rencana membuat
• Anti konvulsan terbatas
– Diazepam
12
– Phenytoin
– Phenobarbital
– Midazolam
• Perlu ada pedoman, tidak bisa menuggu
Kejang
1. ABC
2. Monitor tanda vital
3. Pulse oxymetri & monitor ECG
4. Periksa KGD dgn glucostick
Pasang infus IV
Beri Glukosa• 5 ml/kg Dextrose 10% ( Anak )
13
Terapi antikonvulsan
Anamnesa dan Pem. Fisik
• Epilepsi ?
• Trauma ?
• Tanda neurologi fokal ?
• Infeksi, peny hati / ginjal, narkoba
Laboratorium
•Darah lengkap
•Elektrolit dan Ca
•AGDA
•Fungsi hepar dan ginjal
•Toksikologi
• Kadar serum OAE• Etiologi
• Terapi
1.
2.
3.
Diazepam
Phenytoin
Kejang +
Diazepam
Kejang +
Kejang +
14
0 10 40 50 60 70 8020 30
Waktu ( menit )
4.
5.
Phenobarbital
1. Midazolam
2. Thiopenton
Kejang +
Kejang +
ICU ICU
RCTRCT
Problem Intervention Comparable Outcome
Status
Epileptikus
Lorazepam (LZP) Diazepam (DZP) • SR LZP � 70%
• SR DZP � 65%
Status
Epileptikus
Lorazepam
(LZP)
1. Phenobarbital (PHB)
2. Diazepam (DZP) +
• SR LZP � 64.9%
• SR PHB � 58.2%
15
Epileptikus (LZP) 2. Diazepam (DZP) +
Phenytoin (PHT)
3. Phenytoin (PHT)
• SR PHB � 58.2%
• SR DZP + PHT � 55.8%
• SR PHT � 43.6%
• LZP > PHT ( p = 0.002 )