Post on 15-Dec-2015
description
BED SITE TEACHING
TONSILITIS AKUT
IIN FARLINA NURUL FAUZIAH MAHMUDAH
Preseptor :
Gunawan Day,dr., Sp.THT-KL.
Identitas Pasien
Nama : MonalisaJenis kelamin : Perempuan Umur : 22 tahunSuku : Sunda Alamat : CiparayPekerjaan : Wiraswasta Status Marital : belum menikah
Tanggal pemeriksaa n: 2 Maret 2015
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri menelan
Keluhan tambahanPasien datang ke poliklinik THT RSUD Al Ihsan dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin nyeri sehingga makan dan minum, baik cair ataupun padat mengalami kesulitan.Keluhan disertai panas badan terutama ketika serangan. Keluhan juga disertai dengan nyeri telinga, dan nafsu makan yang menurun. Selain itu, sering batuk berdahak namun tidak dapat dikeluarkan yang terasa mengganjal di tenggorokan. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan dari awalnya 41kg menjadi 39kg dalam 1 bulan.
Keluhan tidak disertai dengan perubahan suara menjadi suara sengau, sesak napas, mengorok, telinga terasa mendengung, keluar cairan dari telinga, terbatasnya gerakan membuka mulut, mulut berbau, dan rasa adanya cairan yang mengalir di tenggorokan.
Keluhan sakit gigi berlobang, mata merah, mata berair, gatal-gatal dan kemerahan di kulit disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku keluhan nyeri menelan yang dirasakan baru pertama kali.
Riwayat Alergi :Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Riwayat Keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat
keluhan yang sama. Riwayat pengobatan :
Pasien telah melakukan pengobatan 1 bulan yang lalu ke dokter umum namun tidak mengalami perbaikan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : KomposmentisTanda vital
Tekanan darah : Dalam batas normal Nadi : Dalam batas normal Respirasi : Dalam batas normal Suhu : Dalam batas normal Status generalisasi : Dalam batas normal
Berat Badan : 39 kg.
Status Lokalis Telinga Luar
Bagian KelainanAuris
Dextra Sinistra
Preaurikula
Kelainan kongenitalRadangTumorTrauma
Nyeri tekan tragus
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Aurikula
Kelainan kongenitalRadangTumorTrauma
Nyeri tekan
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Retroaurikula
EdemaHiperemis
Nyeri tekan RadangTumor
Sikatriks
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Status Lokalis Telinga Dalam
Bagian KelainanAuris
Dextra Sinistra
Canalis Acustikus Externa
Kelainan kongenital
Kulit Serumen
EdemaDiameter
Jaringan granulasiMassa
Cholesteatoma
Tidak Ada
Tidak HiperemisTidak adaTidak adaTidak ada
penyempitanTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak Ada
Tidak HiperemisTidak adaTidak adaTidak ada
penyempitanTidak adaTidak adaTidak ada
Membrana Timpani
Warna Intak
Reflek cahaya RetraksiPerforasi
Putih keabuanMasih intak
Ada Tidak adaTidak ada
Putih keabuanMasih intak
Ada Tidak adaTidak ada
Status Lokalis Hidung
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Rhinoskopi anterior
Mukosa EdemaSekret
Concha inferior Septum
Polip/tumorPasase udara
Tidak hiperemisTidak adaTidak ada
Eutrofi
Tidak hiperemisTidak adaTidak ada
EutrofiDeviasi tidak ada
Tidak adaBaik
Tidak adaBaik
Status lokalis mulut & orofaringBagian Kelainan Keterangan
Mulut
Mukosa mulutLidah Palatum molleGigi geligiUvula Halitosis
Tenang Basah, tidak Kotor , gerakan normal kesegala
arah Tenang
Tidak ada karies Simetris Tidak ada
Tonsil
Mukosa BesarKripta Detritus
Hiperemis T2/T2
Tidak melebar kanan dan kiri-/-
Faring
Mukosa Granula Post nasal drip
Tidak Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Status Pemeriksaan Maksilofasial dan Leher
Maksilofasial Bentuk : simetrisParese N.Kranialis : tidak adaNyeri tekan pipi : tidak ada
LeherKaku kuduk : tidak ada KGB : tidak ada pembesaran Thyroid : tidak ada pembesaran Massa/Benjolan : tidak ada
Resume
AnamnesisPasien datang ke poliklinik THT RSUD Al Ihsan dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin nyeri sehingga makan dan minum, baik cair ataupun padat mengalami kesulitan.Keluhan disertai febris, nyeri telinga, nafsu makan yang menurun, sering batuk berdahak namun tidak dapat dikeluarkan yang terasa mengganjal di tenggorokan, penurunan berat badan
Pemeriksaan fisikMulut
Lidah : tidak kotor, basah, mudah di pergerakan ke segala arah. Tonsil
Mukosa :hiperemis Besar : T2/T2
Diagnosis Banding :Tonsilitis akut et causa Viral Tonsilitis akut et causa Bakteri
Diagnosis kerja :
Tonsilitis akut ec Bakteri
Usulan Pemeriksaan Darah rutin (Hb, Ht, trombosit, leukosit) Diff.count Kultur bakteri Uji resistensi
PENATALAKSANAAN
UmumIstirahat yang cukupAsupan cairan yang cukupHindari mengkonsumsi makanan yang pedas dan
minum dinginBanyak minum dan makan-makanan yang lunak
Medikamentosa• Obat kumur yang mengandung disinfektan (betadine)• Antibiotik : Amoxcilin 3 x 500mg tablet selama 5 hari• Paracetamol : 3 x 500mg tablet jika demam• Mukolitik : Ambroxol syr 3x1 CI
PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonamQua ad fungsionam : ad bonamQua ad sanationam : ad bonam