BED SITE TEACHING

TONSILITIS AKUT

IIN FARLINA NURUL FAUZIAH MAHMUDAH

Preseptor :

Gunawan Day,dr., Sp.THT-KL.

Identitas Pasien

Nama : MonalisaJenis kelamin : Perempuan Umur : 22 tahunSuku : Sunda Alamat : CiparayPekerjaan : Wiraswasta Status Marital : belum menikah

Tanggal pemeriksaa n: 2 Maret 2015

Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri menelan

Keluhan tambahanPasien datang ke poliklinik THT RSUD Al Ihsan dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin nyeri sehingga makan dan minum, baik cair ataupun padat mengalami kesulitan.Keluhan disertai panas badan terutama ketika serangan. Keluhan juga disertai dengan nyeri telinga, dan nafsu makan yang menurun. Selain itu, sering batuk berdahak namun tidak dapat dikeluarkan yang terasa mengganjal di tenggorokan. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan dari awalnya 41kg menjadi 39kg dalam 1 bulan.

Keluhan tidak disertai dengan perubahan suara menjadi suara sengau, sesak napas, mengorok, telinga terasa mendengung, keluar cairan dari telinga, terbatasnya gerakan membuka mulut, mulut berbau, dan rasa adanya cairan yang mengalir di tenggorokan.

Keluhan sakit gigi berlobang, mata merah, mata berair, gatal-gatal dan kemerahan di kulit disangkal oleh pasien.

Pasien mengaku keluhan nyeri menelan yang dirasakan baru pertama kali.

Riwayat Alergi :Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat

keluhan yang sama. Riwayat pengobatan :

Pasien telah melakukan pengobatan 1 bulan yang lalu ke dokter umum namun tidak mengalami perbaikan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : KomposmentisTanda vital

Tekanan darah : Dalam batas normal Nadi : Dalam batas normal Respirasi : Dalam batas normal Suhu : Dalam batas normal Status generalisasi : Dalam batas normal

Berat Badan : 39 kg.

Status Lokalis Telinga Luar

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTrauma

Nyeri tekan tragus

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Aurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTrauma

Nyeri tekan

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Retroaurikula

EdemaHiperemis

Nyeri tekan RadangTumor

Sikatriks

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Status Lokalis Telinga Dalam

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenital

Kulit Serumen

EdemaDiameter

Jaringan granulasiMassa

Cholesteatoma

Tidak Ada

Tidak HiperemisTidak adaTidak adaTidak ada

penyempitanTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak Ada

Tidak HiperemisTidak adaTidak adaTidak ada

penyempitanTidak adaTidak adaTidak ada

Membrana Timpani

Warna Intak

Reflek cahaya RetraksiPerforasi

Putih keabuanMasih intak

Ada Tidak adaTidak ada

Putih keabuanMasih intak

Ada Tidak adaTidak ada

Status Lokalis Hidung

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Rhinoskopi anterior

Mukosa EdemaSekret

Concha inferior Septum

Polip/tumorPasase udara

Tidak hiperemisTidak adaTidak ada

Eutrofi

Tidak hiperemisTidak adaTidak ada

EutrofiDeviasi tidak ada

Tidak adaBaik

Tidak adaBaik

Status lokalis mulut & orofaringBagian Kelainan Keterangan

Mulut

Mukosa mulutLidah Palatum molleGigi geligiUvula Halitosis

Tenang Basah, tidak Kotor , gerakan normal kesegala

arah Tenang

Tidak ada karies Simetris Tidak ada

Tonsil

Mukosa BesarKripta Detritus

Hiperemis T2/T2

Tidak melebar kanan dan kiri-/-

Faring

Mukosa Granula Post nasal drip

Tidak Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Status Pemeriksaan Maksilofasial dan Leher

Maksilofasial Bentuk : simetrisParese N.Kranialis : tidak adaNyeri tekan pipi : tidak ada

LeherKaku kuduk : tidak ada KGB : tidak ada pembesaran Thyroid : tidak ada pembesaran Massa/Benjolan : tidak ada

Resume

AnamnesisPasien datang ke poliklinik THT RSUD Al Ihsan dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin nyeri sehingga makan dan minum, baik cair ataupun padat mengalami kesulitan.Keluhan disertai febris, nyeri telinga, nafsu makan yang menurun, sering batuk berdahak namun tidak dapat dikeluarkan yang terasa mengganjal di tenggorokan, penurunan berat badan

Pemeriksaan fisikMulut

Lidah : tidak kotor, basah, mudah di pergerakan ke segala arah. Tonsil

Mukosa :hiperemis Besar : T2/T2

Diagnosis Banding :Tonsilitis akut et causa Viral Tonsilitis akut et causa Bakteri

Diagnosis kerja :

Tonsilitis akut ec Bakteri

Usulan Pemeriksaan Darah rutin (Hb, Ht, trombosit, leukosit) Diff.count Kultur bakteri Uji resistensi

PENATALAKSANAAN

UmumIstirahat yang cukupAsupan cairan yang cukupHindari mengkonsumsi makanan yang pedas dan

minum dinginBanyak minum dan makan-makanan yang lunak

Medikamentosa• Obat kumur yang mengandung disinfektan (betadine)• Antibiotik : Amoxcilin 3 x 500mg tablet selama 5 hari• Paracetamol : 3 x 500mg tablet jika demam• Mukolitik : Ambroxol syr 3x1 CI

PROGNOSIS

Qua ad vitam : ad bonamQua ad fungsionam : ad bonamQua ad sanationam : ad bonam