Novità Terapeutiche
nel Trattamento del
‘Naso Ribelle’
Attilio VarricchioU.O.S.D.
Video-Endoscopia Diagnostica e Chirurgica delle VAS
P.O. ‘S. Gennaro’
ASL-NA1 Centro
• Anatomia Funzionale del ‘Naso Ribelle’
• Semeiotica Clinica e Strumentale del ‘Naso
Ribelle’
• Opzioni Terapeutiche Topiche nel ‘Naso Ribelle’
PROGRAMMA: ‘Naso Ribelle’
• Anatomia Funzionale del ‘Naso Ribelle’
• Semeiotica Clinica e Strumentale del ‘Naso
Ribelle’
• Opzioni Terapeutiche Topiche nel ‘Naso Ribelle’
PROGRAMMA: ‘Naso Ribelle’
Frontale
Mascellare
Etmoide ant. Sfenoide
Etmoide post.COM
RSE
“Centraline Fisio-Patologiche”
Sistema Rino-Sinusale anteriore Sist. Rino-Sinusale posteriore
The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.
DISTRETTO RINO-SINUSO-FARINGEO
• Il COM drena il sistema Rino-Sinusale Anteriore.
• Il RSE drena il sistema Rino-Sinusale Posteriore.
HOME-MESSAGE
COM
RSE
The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.
DISTRETTO RINO-SINUSO-FARINGEO
NO Rino-Sinusale
RSECOM
Dipende dalla corretta “ Respirazione Nasale ”
La fisiologia delle “ Vie Aeree”
L’aria inspirata riceve nelle due centraline
l’ “NO” espirato rino-sinusale
The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.
L’aria inspirata riceve nelle due centraline
l’ “NO” espirato rino-sinusale
Migliora laclearance muco-ciliare
Agisce dabroncodilatatore
Determinaun’azione antisettica
La Respirazione deve essere Nasale
The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.
Home-Message
RSE
“Centraline Fisio-Patologiche”
Rinofaringe
The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.
Nella Normalità
COM
Rinofaringe: sede delle ‘Adenoidi‘
’ADENOIDI’
Tonsilla Faringea (Nasale)
SENSIBILE al
TRATTAMENTO TOPICO
‘Visione Posteriore’
‘ Rino-Sinuso-Faringite
Rinofaringe
“Post-Nasal Drip”
Rinofaringe: sede del ‘Post-Nasal Drip‘
The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.
Implicato nella patogenesi dellerino-sinusiti, rino-otiti, rino-bronchiti
“Microbial Bank” del Rinofaringe
Microbial Bank del RF
Home-Message
Unità Rinofaringo-Tubo-Timpano-Mastoidea
The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.
Rinofaringe
RINO-OTITE: PATOGENESI
Mucosa delle vie
respiratorie
Biofilm Modalità strategica di sopravvivenza batterica 1acausa di infezioni batteriche ricorrenti (80%)
National Institute of Health degli U.S.A, 1998
Biofilm BattericoBiofilms and Chronic Infections
Randall D. Wolcott, MDGarth D. Ehrlich, PhDJAMA.299 (22): 2682-2684, 2008.
Rilascio intermittente Aumentata Resistenza
Numerosi Studi dimostrano che i
“BIOFILMS BATTERICI”
sono implicati in infezioni ricorrenti delle V.A.S.
Una revisione sistematicadi tutta la letteratura mondiale in campo ORL
… ed eseguita da uno dei team più autorevoli di ricerca clinica sui biofilm
Marzo 2011
Biofilm battericisono presenti
sulla superficie del RINOFARINGE
Pazienti pediatricicon infezioni ricorrenti
Pazienti pediatricicon apnee ostruttive
notturne
% superficie rivestita da biofilm (valore medio)
94,9 % 1,9 %p< 0,001
Coticchia J. et al. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 133: 110-114, 2007
NELLE INFEZIONI RICORRENTI V.A.S.
Trattamento
medico
Trattamento
chirurgico
4° GRADO
Il “traffico”
batterico tra i
biofilm del
RF e gli spazi
paranasali,
spiega
ricorrenza e/o
cronicità delle
infezioni
respiratorie.
Coticchia J. et al. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 133: 110-114, 2007
NELLE INFEZIONI RICORRENTI V.A.S.
Home-Message
Se i biofilm batterici
non vengono rimossi dal
RINOFARINGE
l’infezione è destinata a
RECIDIVARE!!!
• Il naso che gocciola spesso di “nascosto”
• Il naso che determina “I.V.A.S.”
• Il naso che ha nel rinofaringe i “Biofilm”
‘Naso Ribelle’
• Il Rinofaringe è la sede di:
• ‘Post-Nasal Drip’
• ‘Adenoidi’
• ‘Microbial Bank’
• ‘Biofilm Batterici’
HOME-MESSAGE
ANATOMIA FUNZIONALE DISTRETTO RINO-SINUSO-FARINGEO
COMRSE
RF
“BERSAGLIO TERAPEUTICO”molto importante
• Il COM drena il sistema Rino-Sinusale Anteriore.
• Il RSE drena il sistema Rino-Sinusale Posteriore.
• Anatomia Funzionale del ‘Naso Ribelle’
• Semeiotica Clinica e Strumentale del ‘Naso
Ribelle’
• Opzioni Terapeutiche Topiche nel ‘Naso Ribelle’
PROGRAMMA: ‘Naso Ribelle’
• E’ il sintomo che più frequentemente porta il paziente dal medico
(54% per i bambini e 69% per gli adulti).
• E’ il sintomo più fastidioso per adulti (48%) e bambini (58%)
• E’ associata a ridotta performance in adulti (59%) e bambini (61%)
• Spesso grave (40%) e persistente (60%)
• La maggior parte dei pazienti ne è affetto durante la notte(80%)
Shedden. Treat Respir Med. 2005;4(6):439-46
Impatto dell’Ostruzione NasaleRisultati principali
RICHIEDE l’integrazione con l’ORL
DISTRETTO RINO-SINUSO-FARINGEO
The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.
Turbinato inferiore
medio
superiore
RF
RSE
COM
COMPLICANZE OCULARI:
« Rino-Congiuntivite allergica »
IPOSMIA–IPOGEUSIA = INAPPETENZAHome-Message
OstruzioneNASALE
• Il paziente “iposmico” è affetto da una
rinite allergica cellulo-mediata.
• Il paziente “rino-congiuntivitico” è affetto
da una rinite allergica IgE mediata.
• Il naso che gocciola spesso di “nascosto”
• Il naso che determina “I.V.A.S.”
• Il naso che ha nel rinofaringe i “Biofilm”
• Il naso che spesso è “ostruito” con iposmia e
sintomi congiuntivali
‘Naso Ribelle’
Long face syndrome
Faccia allungata
Naso affilato
Labbro superiore retratto
Labbro inferiore cadente
Bocca semiapertae respirazione orale
Mento sfuggente Diagnosi
TARDIVA!!!
Rinite Allergica
Definizione:
La rinite allergica è una patologia infiammatoria a carico
delle cavità nasali, caratterizzata da sintomi tipici
(prurito, starnuti, rinorrea e ostruzione) e da una
reazione flogistica IgE-mediata.
espressione ICAM-1/CD-54 sulle cellule
epiteliali nasali e congiuntivali anche nella fase
asintomatica
Il naso dell’allergico è un
NASO RIBELLE:
albergo a
“5” stelle per le infezioni virali
Home-Message
RINITI ALLERGICHE
POLIPOSI NASALE
COMPLICANZE
RINO-SINO-OTITI S. RINO-BRONCHIALE
RINITI VASOMOTORIE NON ALLERGICHE
?
(N.A.R.E.S.) (N.A.R.E.M.) (N.A.R.E.S.M.A.)(N.A.R.E.N.)
M. GelardiHome-Message
• Il naso che gocciola spesso di “nascosto”
• Il naso che determina “I.V.A.S.”
• Il naso che ha nel rinofaringe i “Biofilm”
• Il naso che spesso è “ostruito” con iposmia e
sintomi congiuntivali
• Il naso che ha un’allergia IgE o cellulo-mediata
‘Naso Ribelle’
• ESAME FIBRO-ENDOSCOPICO
• TAMPONE ESSUDATO V.A.S.
• CITOLOGIA NASALE
• TRASPORTO MUCO-CILIARE
• TESTS ALLERGOMETRICI
• STUDIO RESISTENZE AL FLUSSO AEREO
• DIAGNOSTICA RADIOLOGICA PER IMMAGINI (TC/RMN)
MODERNO APPROCCIO DIAGNOSTICO alle V.A.S.
Messerklinger
• ESAME FIBRO-ENDOSCOPICO
• TAMPONE ESSUDATO V.A.S.
• CITOLOGIA NASALE
• TRASPORTO MUCO-CILIARE
• TESTS ALLERGOMETRICI
• STUDIO RESISTENZE AL FLUSSO AEREO
• DIAGNOSTICA RADIOLOGICA PER IMMAGINI
(TC/RMN)
MODERNO APPROCCIO DIAGNOSTICO alle V.A.S.
nessun ruolo nello studio delle flogosi
acute/croniche
Rx TRADIZIONALE
indagine « gold-standard »
valutazione insuccesso terapeutico
stadiazione pre-chirurgica
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
complicanze orbitarie / intracraniche
d.d. lesioni neoplastiche / simil-neoplastiche
RISONANZA MAGNETICA
DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA
Home-Message
NO
Solo incasi selezionati
Solo sicomplemento
• Anatomia Funzionale del ‘Naso Ribelle’
• Semeiotica Clinica e Strumentale del ‘Naso
Ribelle’
• Opzioni Terapeutiche Topiche nel ‘Naso Ribelle’
PROGRAMMA: ‘Naso Ribelle’
*Itzhak Brook et al.Laryngoscope,2004
Si bloccano VENTILAZIONE e CLEARANCE nelle ‘3 Centraline’
CONGESTIONA *
INFIAMMA*
Quando il ‘Naso’ si ‘’ ammala’’
NASO
INFETTA*
*Itzhak Brook et al.Laryngoscope,2004
DE-CONGESTIONARE
DIS-INFIAMMARE
DIS-INFETTARE
“ Riattivare le 3 centraline Nasali ”
Obiettivo Terapeutico
TERAPIA
INALATORIA
RSECOM
DEVICE per il Distretto Rino-Sinuso-Faringeo
Riniti e Rino-Sinusiti
‘Rinite’
‘Rino-Sinusite Anteriore’
‘Rino-Sinusite Posteriore’
RSE
COM
RSE
RF
COM
DEVICE per il Distretto Rino-Sinuso-Faringeo
FDA approvated
Riniti e Rino-Sinusiti, Rinofaringiti
‘Rino-Faringite’
• Lo Spray nasale medica le RINITI e le RINOSINUSTI.
• La Doccia Nasale Micronizzata medica le
RINO-SINUSO-FARINGITI.
HOME-MESSAGE
Home-Message
Dispositivo Medico AEROSAL®
Tecnica Inalatoria
per tutte le
Vie Aeree
Superiori, Medie ed
Inferiori!!!
AZIENDA OSPEDALIERA POLICLINICO UNIVERSITARIO di BARI
CLINICA ORL
Dispositivo Medico AEROSAL®
M. Gelardi
Terapia Inalatoria Ambulatoriale
STUDIO CLINICO CONTROLLATO SULL’EFFICACIA
DI HALOTERAPIA-AEROSAL®
NEL TRATTAMENTO DELLA IPERTROFIA ADENO-TONSILLARE
SUB-OSTRUENTE E PATOLOGIE CORRELATE
• Il trattamento haloterapico con sistema Aerosal ha dimostrato un’attività terapeutica statisticamente
significativa su:• ipoacusia.• riduzioneipertrofia adeno-tonsillare.
L’Haloterapia con sistema Aerosal può considerarsi un valido trattamento COADIUVANTE, ma non sostitutivo, alla
terapia medica convenzionale nel trattamento della patologie subostruttuve
adenotonsillari e delle patologie ad esse correlate.
Ca++
K++Na+
Cucurbitacins B-D-I-E
Meccanismo d’Azione
Ecballium Elaterium
Na++ decongestiona la mucosa per osmosi
REGOLATORE OSMOTICOClearance muco-ciliare
Ca++ + ATP Ca++ + ATP
Meccanismo d’Azione
Ca++ aumenta il battito ciliare
Ecballium Elaterium
Rino-Sinusiti e Otiti Medie Effusive
Flogosi Para-Nasali
Nasal Blockage
StudyFavoursSteroid
Favoursantihistamine
Weight
Bunnag16 4.0
Simpson18 3.7Brooks23 2.4Bernstein21 12.7Schoenwetter20 16.8
Vervloet25 14.8Bronsky22 13.5Munch10 3.8Géhhanno24 7.3Juniper14 3.9Darnell17 8.0Beswick11 2.6Wood12 4.7Robinson15 1.7
100
INS vs AntiH1
Weiner et al. BMJ. 1998;317:1624.
FLOGOSI nella Rinite Allergica
…nella scelta di una molecola piuttosto che un’altraconsiderare:
• rapidità d’azione,
• sicurezza,
• accettabilità del pz,
• caratteristiche “organolettiche”.Yawn B. MedGenMed. 2012
CORTICOSTEROIDI-SPRAY: Quale?
FLOGOSI nella Rinite Allergica
Inibizione (%)
Resv. 100 µM64-90 %Resv. 200 µM99.8 %Resv. 300 µM99.998 %
Quando HRV-16 veniva fatto crescere in condizioni di cicli multipli di replicazione virale l’attività inibente da parte del resveratrolo è risultata notevolmente alta, con un’inibizione del 64-90% alla concentrazione di 100 μM e maggiore del 99% alle concentrazioni di 200 μM e 300 μM sia per il virus rilasciato a livello apicale
che per quello totale.Mastromarino P. et al. 2012
Resveratrolo Topico: potente attività antivirale
INHALED TOBRAMYCIN IN CHILDREN
WITH
ACUTE BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS
A. Varricchio, D. Tricarico, A. De Lucia, R. Utili, M.F. Tripodi,
M. Miraglia Del Giudice, M. Capasso, G. Sabatino, M. Sgarrella,
G. L. Marseglia, G. Ciprandi
International Journal of Immunopathology and Pharmacology
2006 (Jan-Mar)19 (1):131-40
NOSTRO STUDIO
TOBRAMICINA NEBULIZZATA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
nasa
l obst
r.rh
inorr
hea
post
-nasa
l dri
paden
oid
al hyp.
tym
panic
infl
.ty
mpanogram
rhin
om
anom
etry
colt
ure
s
Percentage of recovery
INHALED TOBRAMYCIN IN CHILDREN WITH ACUTE BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS
RESULTS
Group A ( 156 pts )
Group B ( 155 pts )
*P=0,26 *
** **
P=0,12
* p<0,05
BIOFLM
Biofilmlitici
Disgrega il muco e il biofilmfavorendo l’azione diretta dell’antibiotico sui batteri
Tiamfenicolo
Ampio spettro d’azioneBasse resistenze battericheSomministrabile per aerosol
RINOFARINGE
Biofilms Battericia livello rinofaringeo in pazienti con infezioni ricorrenti
INHALED THIAMPHENICOL AND ACETILCYSTEINE IN CHILDREN WITH RECURRENT BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS.
A. Varricchio, M. Capasso, M. Di Gioacchino, A. De Lucia and G. Ciprandi
Antibiotici topici
Una recente rivista sintetica sull’uso degli antimicrobici topici per la
CRS ha concluso che esistono delle evidenze per l’uso di antibiotici per
irrigazioni nasali o nebulizzazioni.
(Lim M et al Am J Rhinol 2008;22:381-9)
Possono trarre beneficio sia le CRS che le esacerbazioni acute di
esse
Un miglioramento tra eccellente e buono è stato riportato nell’ 82%
dei casiScheinberg PA et al Ear Nose Throat J 2002;81:648-52;
Vaughan WC et al Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:558-68.
RdM TerapeuticheRS Cr
Linee GuidaCanadesi 2014
MITO ‘SFATATO’
ACIDO IALURONICO
molecola “anfibolica”
ANFIBOLOGIA (Anfibolia)composto dal greco amphibolía «incertezza», e lógos «discorso»
Una espressione contenente un'ambiguità sintattica o semantica e dunque interpretabile in modi diversi a seconda del modo di
leggerla
Posso sollevare un uomo con una mano sola !
Ma dove lo trovo un uomo con una mano sola ?
Fluido pseudoplastico non-Newtoniano
Sol
Gel
L’Acido Ialuronico che funzioni svolge ?
E’ il
“Regista” delle funzioni della mucosa nasale
Azione anti-EDEMA
Azione Pro-CLEARANCE
Azione Muco-Regolatrice
L’Acido Ialuronico che funzioni svolge ?
Sta alla base
dei 20 meccanismi base
nel
Repair e nel Remodelling
• Gli studi sono del biennio 2013/2014 (in tutto sono 10):
è un approccio terapeutico ‘’nuovo’’, anche se
l’esperienza clinica è di oltre 20 anni.
• Rinite allergica e non allergica (1 studio)
• Rino-Sinusite cronica (2 studi)
• Rino-Faringite e IRR in Pediatria (2 studi)
• Post-operatorio (2 studi)
Acido Ialuronico HA e ORL
SENZA EFFETTI
COLLATERALI
Acido Ialuronico per DOCCIA NASALE
Medica
Tutte e 3 le centraline:
• Riniti, Rino-Sinusiti e Rino-Faringiti
(Acute e Croniche)
• Post-Chirurgico del distretto Rino-Sinuso-
Faringeo:
FESS
Adenoidotomia
COM
RSE
RF
51 children(mean age 5.9± 2.1 years)
Group A
125 mg of thiamphenicol+
4 mL of saline isotonic solution
Group B125 mg of thiamphenicol
+4 ml of sodium hyaluronate 0.2%
+ xylitol 5%
Administered by the nasal device Rinowash and connected to an aerosol nebulizer with pneumatic compressor, twice daily, for 10 days
“In conclusion, the present study provides
evidence that HA associated with a topical
antibiotic may induce a better control of
respiratory symptoms and significantly effect
inflammatory and infectious events”
INHALED HYALURONIC ACID AS ANCILLARY TREATMENT IN CHILDREN WITH BACTERIAL ACUTE RHINOPHARYNGITIS
AIVAS. J BR& HOMEOSTATIC AGENTS. Vol. 28, no. 3, (2014)
MASTER-VASXII Settembre
XIII Novembre2011
Caserta, Novotel
MASTER-VAS 2015
Ercolano (Napoli) 8-9-10 May 2015
Corso Teorico-Pratico
Grazie
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