ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “ D ”
DENGAN BCB / SMK / PBK
D I P U S K E S M A S C A M B A
TANGGAL 20 FEBRUARI 2012
No.register : -
Tanggal MRS : 20 februari 2012, jam 22:30 wita
Tanggal lahir : 20 februari 2012, jam 00:20 wita
Tanggal pengkajian : 21 februari 2012, jam 09.30 wita
Nama pengkaji : FADLIAH
LANGKAH I IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA DASAR
A. Identitas bayi
Nama : By “ D “
Tanggal lahir / jam : 20 februari 2012, jam 00:20
wita
Anak ke : III
Jenis kelamin : Perempuan
B. Identitas orang tua
Nama : Ny “ D “ / Tn “ N “
Umur : 39 thn / 38 thn
Nikah : 1 x / 13 tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : islam / islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : bontotangnga
C. Data biologis
1.Riwayat kehamilan sekarang
a.GIII PII AO
b.Hpht tanggal 13 mei 2011
c.Htp tanggal 20 februari 2012
d.Pemeriksaan kehamilan sebanyak 6x di bidan
e.Imunisasi TT sebanyak 2x selama hamil
TT1 tanggal 12 september 2011
TT2 tanggal 13 oktober 2011
2.Riwayat persalinan
a. Umur kehamilan 40 minggu 2 hari
b. Persalinan di tolong oleh bidan
c. Ibu bersalin normal
d. Perlangsungan persalinan :
- KALA I
Perlangsungan kala I dimulai jam 20.00 wita lamanya
± 4 jam
- KALA II
Perlangsungan kala II berlangsung selama 1 jam dari
jam 23:20 wita sampai 00:20 pembukaan lengkap 10 cm
pada jam 00:20 bayi lahir spontan langsung menangis
dengan jenis kelamin perempuan BBL 2700, PBL 49
cm,apgar score 8/10
- KALA III
Lamanya ± 5 menit ,plasenta lahir lengkap pada jam
00:25 wita ,perdarahan ± 100 cc.
- KALA IV
Kontraksi uterus baik , teraba keras dan bundar TFU
setinggi pusat
3.Riwayat bayi baru lahir
a. Bayi lahir tanggal 20 februari 2012 jam 00:20 wita
b. Keadaan bayi segera setelah lahir langsung menangis
c. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan
d. Apgar score 8/10
N
O
TANDA
1 Appreance
( warna
kulit)
Biru,
Pucat
Tubuh merah
muda,ekstre
mitas biru
Seluruh
tubuh
merah
muda
1 2
2 Pulse
(Frekuensi
jantung)
Tidak ada < 100
x/menit
>100x/
menit
2 2
3 Grimace Tidak ada Meringis Reaksi 1 2
( refleks) respon melawan4 Activity
(Tonus otot)
Lemas Sedikit
gerakan
ekstremitas
Bergerak
aktif
2 2
5 Respiration
(pernafasan)
Tidak ada Perlahan
atau tidak
teratur
Menangis
kuat
2 2
Jumlah 8 1
0
4.Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a.Nutrisi cairan
1.Nutrisi didapatkan dari ASI
2.Bayi sudah disusui oleh ibunya
3.Kemampuan mengisap bayi baik
b.Eliminasi
1.Selama pengkajian BAK 1 x warna kuning jernih
2.Selama pengkajian BAB 1 x warna kehitaman,
konsistensi lunak
c.Personal hygiene
1.Bayi tampak bersih
2.Rambut tampak bersih
3.Bayi dimandikan setelah 6 jam kemudian
4.Popok bayi diganti tiap kali basah dan BAB
5.Mata, telinga dan hidung tidak ada secret
d.Istirahat
1.Ibu mengatakan bayi banyak tidur
2.Bayi terbangun jika popok basah dan bayi lapar
D. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan spiritual orang tua
a.Orang tua senang dengan kelahiran bayinya dan berharap
untuk memenuhi kebutuhan bayinya
b.Kedua orang tuanya berharap agar nutrisi bayinya dapat
terpenuh dengan ASI
c.Kedua orang tua selalu berdoa untuk kesehatan bayinya
d.Biaya perawatan di tanggung oleh suami dan sebagian oleh
pemerintah (jampersal)
E. Pemeriksaan fisik
a.Pemeriksaan umum
Pengukuran antropometri
1. BBL : 2700 gram
2. PBL : 49 cm
3. Lingkar kepala : 34 cm
4. Lingkar dada : 35 cm
5. Lingkar perut: 30 cm
6. Afgar Score : 8/10
b.Tanda-tanda vital
1. Denyut Jantung :120 x/i
2. Pernafasan :40 x/i
3. Suhu :36.5 oC
c.Inspeksi dan palpasi
1. Kepala
a)Rambut hitam
b)Tiadak terdapat caput sucsedeneum (benjolan yang
berisi cairan
c)Tidak terdapat chepalhematoma (benjolan yang berisi
darah )
2. Wajah
Tidak pucat dan tidak ada odema
3. Mata
a) Simetris kiri dan kanan
b) Mata tampak bersih
c) Konjungtiva merah muda
d) Sclera berwarna putih
4. Hidung
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak terdapat polip
c) Tidak terdapat secret
5. Mulut dan bibir
a) Reflek hisap baik ,bibir merah dan basah
b) Mulut tampak bersih, langit-langit tidak ada
kelainan
6. Telinga
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada serumen pada telinga
7. Leher
a) Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
b) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jungularis
8. Dada
a) Gerakan dada mengikuti getaran pernafasan
b) Simetris kiri dan kanan
c) Puting susu terbentuk dan benjolan
d) Lingkar dada 34 cm
9. Perut
a) Tali pusat terbungkus dengan kain gaas steril dan
tampak basah
b) Tidak ada benjolan
c) Lingkar perut 30 cm
10.Kulit
Tampak bersih dan berwarna kemerahan, tanda lahir dan
terdapat lanungo
11.Punggung dan bokong
Tidak ada benjolan pada punggung
12.Genetalia dan anus
a) Labia mayora menutupi labia minora
b) Ada lubang anus
13.Ekstremitas atas
a) Simetris kiri dan kanan
b) Pergerakan baik
c) Jari-jari lengkap
d) Tonus otot baik
14.Ekstremitas bawah
a) Simetris kiri dan kanan
b) Pergerakan baik
c) Jari-jari lengkap
d) Tonus otot baik
15.Pemeriksaan refleks
a) Rooting refleks,sucking refleks, dan swallowing
refleks (+)
b) Refleks tonic neck (+)
c) Refleks morrow (+)
d) Refleks babynsky (+)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : BCB / SMK
Ds : Hpht tanggal 13 mei 2011
Ibu melahirkan tanggal 20 februari 2012 jam 00:20 wita
Do : Htp tanggal 20 februari 2012
a. Gestasi 40 minggu 2 hari
b. BBL : 2700 gram
c. PBL : 49 cm
d. Lingkar kepala : 34 cm
e. Lingkar dada : 31 cm
f. Lingkar perut: 30 cm
g. Tanda-tanda vital
Frekuensi jantung : 120 x/menit
Pernapasan : 40 x/menit
Suhu : 36,50C
h. Apgar score : 8/10
N
O
TANDA
1 Appreance
( warna
kulit)
Biru,
Pucat
Tubuh merah
muda,ekstre
mitas biru
Seluruh
tubuh
merah
muda
1 2
2 Pulse
(Frekuensi
jantung)
Tidak ada < 100
x/menit
>100x/
menit
2 2
3 Grimace
( refleks)
Tidak ada
respon
Meringis Reaksi
melawan
1 2
4 Activity
(Tonus otot)
Lemas Sedikit
gerakan
ekstremitas
Bergerak
aktif
2 2
5 Respiration
(pernafasan)
Tidak ada Perlahan
atau tidak
teratur
Menangis
kuat
2 2
Jumlah 8 1
0Analisa dan interpretasi data
1. Bayi baru lahir normal dengan cukup bulan adalah bayi
yang lahir dari kehamilan 37-42 minggu dengan BBL
2500-4000 gram(Obstetri fisiologi 2006)
2. Keadaan umum bayi normal setelah lahir dengan menilai
tanda-tanda vital bayi dalam batas normal :
- Frekuensi jantung 120-160x/menit,
- pernapasan 40-60x/menit
- suhu 36,50C-37,50C
(Ilmu kebidanan ,sarwono,2006,hal.125)
3. Bayi lahir pada triwulan ke 3 antara 37-42 minggu dan
organ-organ tubuh sudah terbentuk sempurna.
( ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo,2006 hal 125)
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa :potensial terjadinya infeksi tali pusat
Ds : Bayi lahir tanggal 20 februari 2012 jam 00:20 wita
Do :
a.Tali pusat masih basah dan belum putus
b.Tampak pembuluh darah pada tali pusat yang
terpotong
c.Tali pusat terbungkus kain kasa steril
Analisa dan interpretasi data
1. Adanya jaringan dari pembuluh darah yang terbuka
dan dalam keadaan basah dan lembab merupakan
media perkembangan mikroorganisme sehingga dapat
terjadi infeksi.
( obstetri fisiologi, delfi luban 2006 hal 265)
2. Adanya luka pemotongan tali pusat merupakan salah
satu tempat masuknya mikroorganisme secara cepat
menyebabkan infeksi. Bayi baru lahir sangat
rentang terhadap gerakan infeksi. Hal ini di
sebabkan oleh zat-zat kekebalan tubuh belum
terbentuk sempurna.
( ilmu kebidanan Dr.Hanifa widjaksantu 2000 hal 25)
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan tindakan
segera/kolaborasi.
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
a. Diagnosa : BCB / SMK
Potensial terjadinya infeksi tali pusat
b. Tujuan :
Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan dari dalam
uterus
Tidak terjadi infeksi tali pusat
Berat badan bayi bertambah
c. Kriteria :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Frekuensi jantung : 120-160x/menit
Pernapasan : 40-60x/menit
Suhu : 36,5-37,50C
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat seperti
bengkak,merah,panas dan bernanah
3. Bayi mendapat cukup ASI dan kuat menghisap
d. Rencana tindakan
Tanggal 20 februari jam 09:30 wita
1. Pertahankan suhu tubuh bayi
Rasional : Dengan menjaga suhu tubuh bayi agar
tetap hangat, maka dapat mencegah terjadinya
hipotermi, dimana hipotermi merupakan suatu
tanda bahaya karena dapat menyebabkan terjadinya
perubahan metabolisme tubuh yang akan berakhir
dengan kegagalan fungsi jantung, paru-paru dan
kematian
2. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : tanda-tanda vital merupakan salah satu
indikator untuk mengetahui keadaan bayi dan
dapat mendeteksi dini adanya kelainan pada bayi.
3. Beri intake ( ASI )yang adekuat sesering mungkin
Rasional : Isapan bayi dapat merangsang pengeluaran
ASI dan membantu mempercepat proses involusio
uteri. ASI merupakan zat gizi yang
cukup,seimbang sesuai dengan sistem pencernaan
bayi.
4. Timbang berat bayi setiap hari
Rasional : berat badan bayi merupakan indikator
untuk mengetahui pertumbuhan bayi dan
peningkatan berat badan bayi menunjukkan asupan
kebutuhan nutrisi terpenuhi.
5. Rawat tali pusat setiap hari
Rasional : perawatan tali pusat yang benar dapat
mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat
proses pengeringan dan putusnya tali pusat.
6. Beritahu ibu tanda-tanda infeksi tali pusat
Rasional : agar ibu mengetahui sedini mungkin
adanya tanda-tanda infeksi tali pusat
7. Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene bayi
Rasional : memandikan dan mengganti popok bayi
setiap kali basah akan membuat bayi merasa aman
dan nyaman.
8. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan
tali pusat
Rasional : agar ibu dapat merawat tali pusat
bayinya sendiri dan menjaga kebersihan tali
pusat dapat mencegah terjadinya perkembangan
kuman yang dapat menimbulkan infeksi tali pusat
9. Berikan healt education tentang imunisasi
Rasional : dengan pemahaman akan pentingnya
imunisasi pada bayi, maka orang tua akan
berupaya untuk memenuhi kebutuhan imunisasi
secara lengkap sebagai upaya untuk meningkatkan
kekebalan tubuh bayi terhadap penyakit tertentu.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 21 februari 2012 jam 09:300 wita
1. Mempertahankan suhu tubuh badan bayi
- suhu tubuh bayi tetap atau dapat di pertahankan dengan
cara dibedong kain bersih dan kering sehingga tetap
hangat.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
- Frekuensi jantung : 120 x/menit
- Pernapasan : 40 x/menit
- Suhu : 36,50C
3. Memberi intake ( ASI )yang adekuat sesering mungkin
- Ibu bersedia memberi ASI eksklusif pada bayinya secara
on demand
4. Menimbang berat bayi setiap hari
- BB : 2700 gram PB : 49 cm
5. merawat tali pusat setiap hari
- tali pusat di bungkus kain kasa steril
6. memberitahu ibu tanda-tanda infeksi tali pusat
- Ibu mengetahui tanda-tanda infeksi tali pusat seperti
merah, bengkak, panas, bernanah dan bau
7. menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene bayi
- Ibu bersedia menjaga agar bayi tetap bersih dan merasa
nyaman
8. menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan
talipusat
- ibu mengerti tentang pentingnya kebersihan tali pusat
9. Berikan healt education tentang imunisasi
- Imunisasi merupakan usaha untuk memberikan kekebakan
tubuh pada bayi atau anak terhadap penyakit tertentu.
Imunisasi memberikan proteksi terhadap penyakit
infeksi spesifik.
- Lima imunisasi lengkap :
Vaksin BCG untuk membuat kekebalan aktif terhadap
penyakit tuberkulosis
Vaksin poliomielitis untuk mendapatkan kekebalan
terhadap penyakit poliomielibis. Vaksin polio 4x
dengan interval minimal 1 bulan dengan dosis 2
tetes
Vaksin hepatitis B untuk mencegah terjadinya
infeksi hepatitis B
Vaksin DPT untuk memberikan kekebalan aktif yang
bersamaan terhadap penyakit difteri,pertusis dan
tetanus. Pemberian 3x pada umur 2-11 bulan
Campak untuk mendapatkan kekebalan terhadap
penyakit tampak.
Pemberian 1x pada umur 9-11 bulan.
Ibu mengerti dan bersedia membawa bayinya intuk
imunisasi.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 21 februari 2012 jam 09.20 wita
1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari
intra uteri ke ekstra uteri. Bayi dibedong dengan kain
bersih dan kering sehingga bayi tetap hangat
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Frekuensi jantung : 120-160x/menit
Pernapasan : 40-60x/menit
Suhu : 36,5-37,50C
3. Bayi sudah di susui
BB 2700 gram PB 49 cm
4. Tali pusat di bungkus kain Gaas steril
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tali pusat
5. Ibu bersedia menjaga agar bayi tetap bersih dan merasa
nyaman
6. Ibu mengerti tentang pentingnya kebersihan tali pusat
7. Ibu mengerti dan bersedia membawa bayinya untuk di
imunisasi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI “D” DENGAN BCB/SMK / SPONTAN
D I P U S K E S M A S C A M B A
TANGGAL 20 FEBRUARI 2012
No.register : -
Tanggal MRS : 20 februari 2012, jam 22.30 wita
Tanggal lahir : 20 februari 2012, jam 22:30 wita
Tanggal pengkajian : 20 februari 2012, jam 00:20 wita
Nama pengkaji : FADLIAH
IDENTITAS BAYI
Nama : By “ D “
Tanggal lahir / jam : 20 februari 2012, jam 00:20 wita
Anak ke : III
Jenis kelamin : Perempuan
IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Ny “ D “ / Tn “ N “
Umur : 39 thn / 38 thn
Nikah : 1 x / 13 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : bontotangnga
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Hpht tanggal 13 mei 2011
2. Ibu melahirkan tanggal 20 februari 2012, jam 00:20 wita
3. Kunjungan ANC sebanyak 9x di puskesmas camba
4. Ibu menyatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah
abortus
5. Ibu menyatakan usia kehamilanya 40 minggu 2 hari
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Htp tanggal 20 februari 2012
2. Bayi lahir tanggal 20 februari 2012, jam 00:20 wita, jenis
kelamin perempuan,
3. Pengukuran antropometri
BBL : 2700 gram
PBL : 49 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 35 cm
Lingkar perut: 30 cm
4. Gestasi 40 minggu 5 hari
5. Tali pusat terbungkus kain gaas steril tampak masih basah
6. Apgar score 8/10
N
O
TANDA
1 Appreance
( warna
kulit)
Biru,
Pucat
Tubuh merah
muda,ekstre
mitas biru
Seluruh
tubuh
merah
muda
1 2
2 Pulse
(Frekuensi
jantung)
Tidak ada < 100
x/menit
>100x/
menit
2 2
3 Grimace
( refleks)
Tidak ada
respon
Meringis Reaksi
melawan
1 2
4 Activity
(Tonus otot)
Lemas Sedikit
gerakan
ekstremitas
Bergerak
aktif
2 2
5 Respiration
(pernafasan)
Tidak ada Perlahan
atau tidak
teratur
Menangis
kuat
2 2
Jumlah 8 1
0
7. Pemeriksaann tanda-tanda vital
Frekuensi jantung : 120 x/i
Pernafasan :40 x/i
Suhu :36.50C
8. Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan umum
Pengukuran antropometri
BBL : 2700 gram
PBL : 49 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada: 35 cm
Lingkar perut : 30 cm
Apgar score : 8/10
Tanda-tanda vital :
Frekuensi jantung : 1120 x/i
Pernafasan :40 x/i
Suhu :36.50C
Inspeksi dan palpasi
1. Kepala
a.Rambut hitam
b.Tiadak terdapat caput sucsedeneum (benjolan yang
berisi cairan
c.Tidak terdapat chepalhematoma (benjolan yang
berisi darah )
2. Wajah
Tidak pucat dan tidak ada odema
3. Mata
a.Simetris kiri dan kanan
b.Mata tampak bersih
c.Konjungtiva merah muda
d.Sclera berwarna putih
4. Hidung
a.Simetris kiri dan kanan
b.Tidak terdapat polipc.Tidak terdapat secret
5. Mulut dan bibira.Reflek hisap baik ,bibir merah dan basahb.Mulut tampak bersih, langit-langit tidak ada
kelainan6. Telinga
a.Simetris kiri dan kananb.Tidak ada serumen pada telinga
7. Leher a.Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekanb.Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jungularis 8. Dada
a.Gerakan dada mengikuti getaran pernafasanb.Simetris kiri dan kanan
c.Puting susu terbentuk dan benjoland.Lingkar dada 34 cm
9. Perut a.Tali pusat terbungkus dengan kain gaas steril dan
tampak basahb.Tidak ada benjolanc.Lingkar perut 30 cm
10.Kulit Tampak bersih dan berwarna kemerahan, tanda lahirdan terdapat lanungo
11.Punggung dan bokongTidak ada benjolan pada punggung
12.Genetalia dan anusLabia mayora menutupi labia minoraAda lubang anus
13.Ekstremitas atasa.Simetris kiri dan kananb.Pergerakan baik c.Jari-jari lengkapd.Tonus otot baik
14.Ekstremitas bawaha.Simetris kiri dan kananb.Pergerakan baikc.Jari-jari lengkapd.Tonus otot baik
15.Pemeriksaan refleks
a.Rooting refleks,sucking refleks, dan swallowingrefleks (+)
b.Refleks tonic neck (+)c.Refleks morrow (+)d.Refleks babynsky (+)
ASSESMENT
BCB/SMK/Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat
PLANNING
Tanggal 21 februari 2012 jam 09:30
1. mempertahankan suhu tubuh bayi dengan memberikan
pakaian lengkap, bayi dibedong dengan sarung bersih dan
kering, bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan
dan intra uterin ke ekstra uteri.
Bayi tidak mengalami gangguan suhu tubuh
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Frekuensi jantung : 120 x/i
Pernafasan : 40 x/i
Suhu : 36.50C
3. Memberikan intake ( ASI) yang adekuat
ibu bersedia memberikan ASI esklusif pada bayinya secara on
demand
4. Meninbang berat badab bayi
BB : 2700 gram
PB : 49 cm
5. Melakukan perawatan tali pusat
tali pusat terbungkus kain kasa steril
6. Memberi tahu ibu tanda-tanda infeksi tali pusat
tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat seperti
merah,bengkak,panas,bernanah, dan berbau
7. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan
tali pusat
ibu mengerti tentang pentingnya kebersihan tali pusat
8. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene bayi
ibu bersedia menjaga agar bayi tetap bersih dan merasa
nyaman.
9. Memberikan health education tentang imunisasi
ibu mengerti dan bersedia membawa bayinya untuk imunisasi.
Top Related