STATUS ILMU PENYAKIT MATANama : Hendra Utomo Mudito SinagaNIM : 0961050181Tanggal Pemeriksaan: Jumat,, 27 Maret 2015Penguji : Prof.Dr.dr H.H.B.Mailangkay,Sp.MI. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E. KJenis Kelamin : PerempuanUsia : 66 tahun
Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir: SRStatus Perkawinan: Menikah
Agama : IslamAlamat : Cipinang Lontar RT 14/16, Jakarta TimurSuku: SundaII. ANAMNESISKeluhan utama : Penglihatan KaburKeluhan tambahan : -Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik RS UKI dengan keluhan penglihatan kabur pada kedua mata sejak 10 tahun lalu. Semakin lama semakin kabur.
Sebelumnya pasien sudah memeriksakan matanya ke optik, tetapi tidak ada perbaikan. Pasien menggunakan kacamata sejak tahun 1985 dengan OD -2,50 dan OS -2,00 kedua mata silinder, dan penglihatan luas. Pasien seperti melihat awanRiwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti di atas sebelumnya. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun lalu dan Penyakit Jantung Koroner 10 dan sudah di pasangi ringRiwayat Penyakit KeluargaMemiliki riwayat penyakit hipertensi pada keluarga .III. STATUS GENERALISKeadaan umum
: Tampak sakit ringanKesadaran
: Compos mentisIV. STATUS OPHTALMOLOGI
A. PEMERIKSAAN UMUMParameterODOS
Keadaan sekitar mataTenangTenang
Keadaan umum mataTampak sakit ringanTenang
Kedudukan bola mataSimetrisSimetris
Gerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arah
B. PEMERIKSAAN SISTEMIKParameterODOS
Asies visus Sebelum dikoreksi
Sesudah dikoreksi1/60tidak dapat dikoreksi 6/20tidak dapat dikoreksi
Super siliaTenangTenang
SiliaTenangTenang
Aparatus lakrimalisHiperlakrimasi (-)Hiperlakrimasi (-)
Palpebra superior / inferiorEdema (-), Kemerahan
(-) Edema (-), Kemerahan (-)
Margo palpebra superior/inferiorEktropion (-), Entropion (-), Ulkus (-), Krusta (-)Ektropion (-),Entropion (-), Ulkus (-), Krusta (-)
Konjungtiva tarsalis superior/ inferiorHiperemis (-)Hiperemis (-)
Konjungtiva forniks superior/ inferior Hiperemis (-)Hiperemis (-)
Konjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar (-)
Kornea
Kejernihan
Infiltrat
Ulkus
Sikatriks
Neovaskularisasi
Laserasi SensibilitasJernihTidak adaTidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak adaNormalJernih
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak ada
Normal
SkleraWarna putih, ikterik (-)Warna putih, ikterik (-)
Bilik Mata Depan (Camera Oculi Anterior)Kesan dalam, JelasKesan dalam, Jelas
IrisWarna cokelat tua, radier, sinekia (-)Warna cokelat tua, radier, sinekia (-)
PupilBentuk bulat, sentral, isokor (3mm), refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)bentuk bulat, sentral, isokor, (3mm), refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)
Lensa
Kejernihan
Tes Bayangan Afakia Luksasi SubluksasiKeruh(+)(-)
(-)
(-)Keruh(+)(-)
(-)
(-)
Tonometri (non-contact tonometry)20 mmHg19 mmHg
C. PEMERIKSAAN KHUSUS: Tidak dilakukanV. RESUME
Pasien datang ke poliklinik RS UKI dengan keluhan penglihatan kabur pada kedua mata sejak 10 tahun lalu. Semakin lama semakin kabur. Sebelumnya pasien sudah memeriksakan matanya ke optik, tetapi tidak ada perbaikan. Pasien menggunakan kacamata sejak tahun 1985 dengan OD -2,50 dan OS -2,00 kedua mata silinder, dan penglihatan luas. Pasien mengatakan seperti melihat awan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Tampak sakit ringanKesadaran
: Compos mentisPEMERIKSAAN SISTEMIKParameterODOS
Asies visus Sebelum dikoreksi
Sesudah dikoreksi1/60
tidak dapat dikoreksi 6/20tidak dapat dikoreksi
Super siliaTenangTenang
SiliaTenangTenang
Aparatus lakrimalisHiperlakrimasi (+)Hiperlakrimasi (-)
Palpebra superior / inferiorEdema (-), Kemerahan (-), Edema (-), Kemerahan (-)
Margo palpebra superior/inferiorEktropion (-), Entropion (-), Ulkus (-), Krusta (-)Ektropion (-),Entropion (-), Ulkus (-), Krusta (-)
Konjungtiva tarsalis superior/ inferiorHiperemis (-)Hiperemis (-)
Konjungtiva forniks superior/ inferior Hiperemis (-)Hiperemis (-)
Konjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar (-)
Kornea
Kejernihan
Infiltrat
Ulkus
Sikatriks
Neovaskularisasi
Laserasi SensibilitasJernihTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak ada
NormalJernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak ada
Normal
SkleraWarna putih, ikterik (-)Warna putih, ikterik (-)
Bilik Mata Depan (Camera Oculi Anterior)Kesan dalam, JelasKesan dalam, Jelas
IrisWarna cokelat tua, radier, sinekia (-)Warna cokelat tua, radier, sinekia (-)
PupilBentuk bulat, sentral, isokor (3mm), refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)bentuk bulat, sentral, isokor, (3mm), refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)
Lensa
Kejernihan
Tes Bayangan Afakia Luksasi SubluksasiKeruh(+)
(-)
(-)
(-)Keruh(+)
(-)
(-)
(-)
Tonometri (non-contact tonometry)20 mmHg19 mmHg
VI. DIAGNOSIS KLINIKKatarak Matur ODSVII. DIAGNOSIS BANDING- VIII. PENATALAKSANAANPro Operasi Phacoemulsifikasi + IOL IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
FunduskopiX. PROGNOSIS
ODOS
Ad vitamBonamBonam
Ad sanationumBonam Bonam
Ad fungsionumDubia Dubia
XI. KOMPLIKASI
Page 4