7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
1/61
Koma hipoglikemia Page 1
Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat- Nya lah, kami dapat
menyelesaikan laporan tutorial dengan skenario B Blok 14 ini dengan baik dan tepat waktu.
Kami mengucapkan terima kasih kepada;
Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan kemudahan dalm penyusunanlaporan ini
Pembimbing kami, dr. Dalilah yang telah membimbing kami dalam prosestutorial
Teman-teman yang telah menyediakan waktu,tenaga dan pikirannya untukmerampungkan tugas tutorial in dengan baik.
Kami menyadari, tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran
yang sifatnya membangun dari semua pihak sangat kami harapkan agar bermanfaat bagi
revisi tugas ini.
Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran selanjutnya dan bagi
semua pihak yang membutuhkan.
Palembang, Januari 2013
Penyusun
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
2/61
Koma hipoglikemia Page 2
Daftar Isi
Kata Pengantar .................................................................................................................... 1
Daftar Isi ............................................................................................................................... 2
Hasil Tutorial Skenario B Blok 14
I. Klarifikasi Istilah ...................................................................................................... 3II. Identifikasi Masalah ................................................................................................ 4
III. Analisis Masalah ..................................................................................................... 4IV. Keterkaitan antar Masalah ................................................................................... 37V. Kerangka Konsep .................................................................................................. 38
VI. Learning Issue...............................................................................................39VII. Kesimpulan...................................................................................................60
Daftar Pustaka ................................................................................................................... 61
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
3/61
Koma hipoglikemia Page 3
Skenario B Blok 14 Tahun 2013
Tn. A, 67 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena koma sejak
3 jam yang lalu. Pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap hari
mengonsumsi obat glibenklamid 5 mg. Menurut keluarganya, sebelum koma, pasien merasa
dingin, berkeringat, palpitasi, badan lemas dan merasa cemas, setelah minum obat sebelum
makan pagi.
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : koma, TD; 90/40 mmHg, nadi 120x/menit, suhu 36oC.
Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fisik.
Kadar Glukosa Darah Sewaktu ( GDS) dengan alat glukometer 40 mg/dl
Jelaskan Mengenai kasus ini secara rinci !
A. Klarifikasi Istilah1. Koma : Keadaan tidak sadarkan diri yang amat sangat dimana
penderita tidak dapat dibangunkan bahkan dengan rangsangan
yang sangat kuat.
2. DM tipe 2 : Benuk diabetes mellitus ringan, kadang asimptomatik yangditandai dengan cadangan insulin pancreas berkurang tetapi
selalu cukup untuk mencegah ketoacidosis.
3. Glibenklamid : Hipoglikemik oral derivate salfonil urea yang bekerja aktifmenurunkan kadar gula darah.
4. Palpitasi : Perasaan berdebar-debar atau denyut jantung idak teratur yangsifatnya subjektif
.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
4/61
Koma hipoglikemia Page 4
5. Cemas : Ketakutan tanpa adanya stimulus yang jelas.
6. Gula Darah Sewaktu : Gula darah yang diperiksa pada sembarang waktu.
7. Glukometer : Alat yang digunakan dalam menentukan proporsi glukosadalam urin
B. Identifikasi Masalah1. Tn. A 67 tahun mengalami koma sejak 3 jam yang lalu
2. Pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap hari mengonsumsi obatglibenklaid 5 mg.
3. Sebelum koma, pasien merasa dingin, berkeringat, palpitasi, badan lemas dan merasacemas setelah minum obat sebelum makan pagi.
4. Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : koma, TD; 90/40 mmHg, nadi 120x/menit, suhu 36
oC.
Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fisik.
Kadar Glukosa Darah Sewaktu ( GDS) dengan alat glukometer 40 mg/dl
C. Analisis Masalah1. Tn. A 67 tahun mengalami koma sejak 3 jam yang lalu.
a) Apa penyebab koma secara umum?Jawab :
Koma merupakan keadaan dimana dengan semua rangsangan, penderita tidak dapat
dibangunkan. Dalam bidang neurology, koma merupakan kegawat daruratan medik yang
paling sering ditemukan/dijumpai. Koma adalah suatu keadaan klinik tertentu yang
disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan tindakan penanganan yang cepat dan
tepat, dimana saja dan kapan saja.
Etiologi Koma
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
5/61
Koma hipoglikemia Page 5
Secara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar :
1. Kelainan struktur intrakranial (33 %)Kebanyakan kasus ditegakkan melalui pemeriksaan imajing otak ( computed
tomography [CT] or magnetic resonance imaging [MRI] atau melalui lumbal punksi
[LP].
2. Kelainan metabolik atau keracunan (66%)Dikonfirmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif.
3. Kelainan psikiatris (1%)
Stupor atau koma disebabkan oleh penyakit mempengaruhi kedua hemisfer otak atau
batang otak. Lesi unilateral dari satu hemisfer tidak menyebabkan stupor atau koma kecuali
massa tersebut besar hingga menekan hemisfer kontralateral atau batang otak. Koma yang
disebabkan kelainan fokal di batang otak terjadi karena terganggunya reticular activating
system. Kelainan metabolik dapat menyebabkan gangguan kesadaran karena efek yang luas
terhadap formasio retikularis dan korteks serebral.
Tiga penyebab koma yang dapat cepat menyebabkan kematian dan dapat ditangani
antara lain :
a. Herniasi dan penekanan batang otak : space ocupying lession yang menyebabkankoma merupakan keadaan emergensi bedah saraf.
b. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) : peningkatan TIK dapat menyebabkangangguan perfusi otak dan global hypoxic-ischemic injury.
c. Meningitis atau encephalitis : kematian akibat meningitis bakterialis atau herpesencephalitis dapat dicegah dengan terapi secepatnya.
b) Bagaimana mekanisme terjadinya koma pada skenario?Jawab :
Koma yang terjadi pada kasus adalah koma hipoglikemi karena konsumsi
glibenklamid. Hal ini dapat terjadi pada penderita diabetes yang lama dan mengonsumsi
obat antidiabetik oral atau insulin yang melebihi dosis, asupan glukosa yang sedikit, atau
aktivitas fisik yang berlebihan pada pasien yang menderita diabetes. Konsumsi glibenklamid
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
6/61
Koma hipoglikemia Page 6
dapat menyebabkan peningkatan sekresi insulin dan penurunan sekresi glucagon. Hal ini
dapat menyebabkan hipoglikemia.Pada awalnya respon tubuh akan mengkompensasi dengan
mensekresi hormone epineprin dari kelenjar adrenal. Kemudian dapat ditangani dengan
pemberian glukosa terutama dalam bentuk larutan agar mudah diserap. Akan tetapi pada
keadaan yang tidak ditangani secara cepat, dapat mengakibatkan otak yang menjadi
konsumen glukosa paling besar akan mengalami gangguan akibat tidak adekuatnya suplai
glukosa ke otak. Akibatnya terjadi koma(kehilangan kesadaran yang parah) yang merupakan
kegawatdaruratan medis.
c) Bagaimana penanganan koma?Jawab :
Pengobatan Hipoglikemi Akut
Ringan :
15-20 g karbohidrat yang diserap dengan cepat, contoh : Lucozade 100-150 ml mendekati setengah cangkir teh Jus buah 150-200 ml mendekati satu cangkir teh penuh Lemonade 150-200 ml mendekati satu cangkir teh penuh Atau tidak diet cola Ulangi setelah 5 menit jika tidak ada perbaikan
Kemudian
Salah satu :Mengambil makanan dengan 60 min dengan dosis insulin yang digunakan, jika sesuai
Atau 10 gr zat tepung karbohidrat (co:sepotong roti) jika makan diberikutnya 1-2 jam
Atau 20 gr zat tepung karbohidrat (2 potong roti) jika makanan tidak untuk 2 jam atau
malam hari
Cek gula darah pada 30 menit untuk memastikan sudah pulih/sembuh sampai4mmol/L
Berat :IM glukagon 1 mg bisa diberikan efektif dengan 10 min
Kemudian
20 g karbohidrat yg diserap cepat dan jika pulih 40 g karbohidrat yg diserap cepat (co : 2 potong roti)
Atau
IV glukosa 75 ml 20% glukosa
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
7/61
Koma hipoglikemia Page 7
Ulangi pada 5 min jika tidak pengaruhKemudian
20 g karbohidrat yang diserap cepat dan jika pulih 40 gr karbohidrat yang diserap cepat (co: 2 potong roti) Jangan gunakan 50% glukosa kecuali kalau melewati saluran pusat vena ( central
venous line)
Koma hipoglikmia tujuan penatalaksaan adalah mengembalikan glukosa plasma ke
kadar yang normal .
1. Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murni 30 gram (sekitar 2 sendokmakan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula
diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat. Obat hipoglikemik
dihentikan sementara. Glukosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2 jam. Bila
sebelumnya pasien tidak sadar, glukosa darah dipertahankan sekitar 200 mg/dl dan
dicari penyebab hipoglikemia.
2. Pada stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia),diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 ml) bolus intravena dan
diberikan cairan dekstrosa 10% per infus sebanyak 6 jam per kolf. Khusus koma
hipoglikemi karena penggunaan sulfonilurea, sebaiknya infus dekstrosa 10 %dilanjutkan selama 48 jam. Glukosa darah sewaktu diperiksa. Jika GDS < 50 mg/dl,
ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml secara intravena; jika GDS < 100 mg/dl
ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml intravena. GDS kemudian diperiksa setiap 1
jam setelah pemberian dekstrosa 40%, jika GDS < 50 mg/dl maka ditambahkan bolus
dekstrosa 40% 50 ml intravena; jika GDS < 100 mg/dl maka ditambahkan bolus
dekstrosa 40% 25 ml intravena; jika GDS 100-200 mg/dl maka tidak perlu diberikan
bolus dekstrosa 40%; jika GDS > 200 mg/dl maka dipertimbangkan untuk
menurunkan kecepatan drip dekstrosa 10%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali
berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 2 jam dengan protokol sesuai di
atas. Jika GDS > 200 mg/dl, pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5%
atau NaCl 0,9%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan
GDS dilakukan setiap 4 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS > 100 mg/dl
sebanyak 3 kali berturut-turut, dilakukan sliding scale setiap 6 jam dengan regular
insulin.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
8/61
Koma hipoglikemia Page 8
3. Bila hipoglikemi belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin sepertiadrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg iv/im. Jika pasien belum
sadar dengan GDS sekitar 200 mg/dl, diberikan hidrokortison 100 mg per 4 jam
selama 12 jam atau deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan
manitol 1,5-2 g/kgBB iv setiap 6-8 jam dan dicari penyebab lain penurunan
kesadaran. Untuk menghindari timbulnya hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan
bagaimana menyesuaikan penyuntikan insulin dengan waktu dan jumlah makanan
(karbohidrat), pengaruh aktivitas jasmani terhadap kadar glukosa darah, tanda dini
hipoglikemia, dan cara penanggulangannya.
d) Apa saja klasifikasi koma dan jelaskan sesuai skenario?Jawab :
Berdasarkan susunan anatomi, koma dibagi menjadi 2 yaitu; koma kortikal
bihemisferikdan koma diensefalik.
1. Koma kortikal bihemisferik
Neuron merupakan satuan fungsional susunan saraf. Berbeda secara struktur,
metabolisme dan fungsinya dengan sel tubuh lain. Pertama, neuron tidak bermitosis. Kedua,
untuk metabolismenya neuron hanya menggunakan O2 dan glukosa saja. Sebab bahan baku
seperti protein, lipid, polysaccharide dan zat lain yang biasa digunakan untuk metabolisme sel
tidak dapat masuk ke neuron karena terhalang oleh blood brain barrier.
Angka pemakaian glukosa ialah 5,5 mg/100 gr jaringan otak/menit. Angka pemakaian
O2 ialah 3,3 cc/100 gr jaringan otak/menit. Glukosa yang digunakan oleh neuron 35% untuk
proses oksidasi, 50% dipakai untuk sintesis lipid, protein, polysaccharide, dan zat-zat lain
yang menyusun infrastruktur neuron, dan 15% untuk fungsi transmisi.
Hasil akhir dari proses oksidasi didapatkan CO2 dan H2O serta ATP yang berfungsi
mengeluarkan ion Na dari dalam sel dan mempertahankan ion K di dalam sel. Bila
metabolisme neuron tersebut terganggu maka infrastruktur dan fungsi neuron akan lenyap,
bilamana tidak ada perubahan yang dapat memperbaiki metabolisme.
Koma yang bangkit akibat hal ini dikenal juga sebagai Koma Metabolik. Yang dapat
membangkitkan koma metabolik antara lain:
- Hipoventilasi
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
9/61
Koma hipoglikemia Page 9
- Anoksia iskemik.
- Anoksia anemik.
- Hipoksia atau iskemia difus akut.
- Gangguan metabolisme karbohidrat.
- Gangguan keseimbangan asam basa.
- Uremia
- Koma hepatic
- Defisiensi vitamin B.
2. Koma diensefalik
Koma akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formation retikularis di daerah
mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran). Secara anatomik koma
diensefalik dibagi menjadi 2 bagian utama yaitu koma akibat lesi supratentorial dan lesi
infratentorial.
Lesi supratentorial
Proses desak ruang supratentorial, lama kelamaan mendesak hemisferium ke arah
foramen magnum, yang merupakan satu-satunya jalan keluar untuk suatu proses desak
didalam ruang tertutup seperti tengkorak. Karena itu batang otak bagian depan (diensefalon)
mengalami distorsi dan penekanan. Saraf-saraf otak mengalami penarikan dan menjadi
lumpuh dan substansia retikularis mengalami gangguan. Oleh karena itu bangkitlah
kelumpuhan saraf otak yang disertai gangguan penurunan derajat kesadaran. Kelumpuhan
saraf otak okulomotorius dan trokhlearis merupakan cirri bagi proses desak ruangsupratentorial yang sedang menurun ke fossa posterior serebri. Yang dapat menyababkan lesi
supratentorial antara lain; tumor serebri, abses dan hematoma intrakranial.
Lesi infratentorial
Ada 2 macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii posterior).
Pertama, proses diluar batang otak atau serebelum yang mendesak sistem retikularis. Kedua,
proses didalam batang otak yang secara langsung mendesak dan merusak sistem retikularis
batang otak. Proses yang timbul berupa (i).penekanan langsung terhadap tegmentum
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
10/61
Koma hipoglikemia Page 10
mesensefalon (formasio retikularis). (ii) herniasi serebellum dan batang otak ke rostral
melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan formation retikularis di mesensefalon.
(iii) herniasi tonsiloserebellum ke bawah melalui foramen magnum dan sekaligus menekan
medulla oblongata. Secara klinis, ketiga proses tadi sukar dibedakan. Biasanya berbauran dan
tidak ada tahapan yang khas. Penyebab lesi infratentorial biasanya GPDO di batang otak atau
serebelum, neoplasma, abses, atau edema otak.
2. Pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap hari mengonsumsiobat glibenklamid 5 mg.
a) Jelaskan etiologi DM Tipe 2?Jawab :
Jurnal UI : Pada diabetes Melitus tipe 2 terjadi penurunan jumlah reseptor insulin pada
permukaan sel target dan penurunan aktifitas post reseptor walaupun produksi insulin tetap
berjalan. akibatnya kemampuan sel untuk mengunakan insulin berkurang, jumlah glukosa di
dalam sel juga berkurang dan terjadi peningkatan glukosa di dalam pembuluh darah ,
keadaan ini disebut dengan resistesi insulin. Beberapa faktor yang menyebabkan resistensi
insuln seperti obesitas sentral, kurang aktifitas fisik, diet tinggi lemak, kurang karbohidrat,
serta faktor keturunan (herediter).
b) Apa Saja faktor resiko DM Tipe 2?Jawab :
Faktor risiko diabetes tipe 2 terbagi atas:
- Faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti ras, etnik, riwayat keluarga dengandiabetes, usia > 45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih dari
4 kg, riwayat pernah menderita DM Gestasional dan riwayat berat badan lahir rendah
< 2,5 kg.
- Faktor risiko yang dapat diperbaiki seperti berat badan lebih (indeks massa tubuh >23kg/m2, kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90 mmHg), dislipidemia (HDL 250 mg/dl dan diet tinggi gula rendah serat.
- Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes seperti penderita sindromovarium poli-kistik, atau keadaan klinis lain yang terkait dengan ressitensi insulin,
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
11/61
Koma hipoglikemia Page 11
sindrom metabolik, riwayat toleransi glukosa terganggu/glukosa darah puasa
terganggu dan riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah
koroner jantung, pembuluh darah arteri kaki) (Tedjapranata M, 2009).
Sedangkan Menurut American Diabetes Asociation, 2007, Faktor Resiko DM Tipe 2
adalah sebagai berikut:
Riwayat keluarga dengan diabetes mellitus (orang tua atau saudara kandungdengan DM tipe 2)
Obesitas (BMI 25 kg/m2) Memiliki kebiasaan fisik yang tidak aktif Ras/etnis (African American, latin, native American, asian american, pacific
islander)
Sebelumnya telah diidentifikasikan IGT atau IFG Riwayat Gestational Diabetes Mellitus (GDM) atau melahirkan bayi dengan berat
>4 kg disebabkan oleh perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan. Peningkatan
kadar beberapa hormon yang dihasilkan plasenta membuat sel-sel tubuh menjadi kurang
responsif terhadap insulin (resistensi insulin). Karena plasenta terus berkembang selama
kehamilan, produksi hormonnya juga semakin banyak dan memperberat resistensi insulin
yang telah terjadi. Biasanya, pankreas pada ibu hamil dapat menghasilkan insulin yang
lebih banyak (sampai 3x jumlah normal) untuk mengatasi resistensi insulin yang terjadi.
Namun, jika jumlah insulin yang dihasilkan tetap tidak cukup, kadar glukosa darah akan
meningkat dan menyebabkan diabetes gestasional. Kebanyakan wanita yang menderita
diabetes gestasional akan memiliki kadar gula darah normal setelah melahirkan bayinya.
Namun, mereka memiliki risiko yang lebih tinggi untuk menderita diabetes gestasional
pada saat kehamilan berikutnya dan untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari.
Hipertensi merupakan tanda-tanda utama terjadinya pradiabetes.
Level kolesterol HDL 250mg/dL (2.82 mmol/L)
Sindrom polikistik ovarium atau nigrikan akantotik
Kondisi polycystic ovary syndrome menyebabkan resistensi insulin yang berujung
diabetes.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
12/61
Koma hipoglikemia Page 12
Riwayat penyakit vaskuler
c) Bagaimana patofisiologi DM tipe 2?Jawab :
Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai dengan predominan defek sekresi insulin disertai
resistensi insulin)
* Kekurangan insulin absolut yaitu kadar insulin di dalam darah penderita memang
dibawah normal, sedangkan kekurangan insulin relatif yaitu kadar insulin masih
dalam batas normal tetapi cara kerjanya tidak efektif, sehingga menunjukkan adanya
gejala kekurangan insulin.
Resistensi Insulin
Resistensi insulin adalah resistensi terhadap efek insulin pada up, metabolisme,
dan penyimpanan glukosa. Hal tersebut dapat terjadi akibat defek genetik dan
obesitas. Menurunnya kemampuan insulin untuk berfungsi dengan efektif pada
jaringan perifer merupakan gambaran DM tipe 2. Mekanisme resistensi insulin
umumnya disebabkan oleh gangguan pascareseptor Polimorfisme pada IRS1 (Gambar
B1 ) berhubungan dengan intoleransi glukosa dan meningkatkan kemungkinan bahwa
polimorfisme dari berbagai molekul pascareseptor dapat berkombinasi dan
memunculkan keadaan yang resisten terhadap insulin. Resistensi insulin terjadi akibat
gangguan persinyalan PI-3-kinase yang mengurangi translokasi glucose transporter
(GLUT) 4 ke membran plasma.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
13/61
Koma hipoglikemia Page 13
Ada 3 hal yang berperan dalam resistensi insulin terkait obesitas, 2 yaitu:
1. Asam lemak bebas (free ftt acis )
Peningkatan trigliserida intraselular dan produk metabolisme asam
lemak menurunkan efek insulin yang berlanjut pada resistensi insulin
2. Adipokin
Leptin dan adiponektin meningkatkan kepekaan insulin, sedangkan
resistin meningkatkan resistensi insulin
peroxisome proliferator-actiated receptor gamma) dan TZD
(tiazolidiediones)
Merupakan reseptor intrasel yang meningkatkan kepekaan insulin. TZD
merupakan antioksidan (antidiabetik) yang mampu berikatan dengan
insulin
Gangguan Sekresi Insulin
Sekresi insulin dan sensitivitasnya saling berhubungan. Pada DM tipe 2, sekresi
insulin meningkat sebagai respon terhadap resistensi insulin untuk mempertahankan toleransi
glukosa. Namun, lama kelamaan sel beta kelelahan memproduksi insulin sehingga terjadi
kegagalan sel Gambar B-3). Kegagalan sel ini tidak terjadi pada semua penderita DM tipe 2
sehingga diduga ada pengaruh faktor intrinsik berupa faktor genetik yaitu gen diabetogenik
TCF7L2. 2 Polipeptida amiloid pada pulau Langerhans (amilin) disekresikan oleh sel beta
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
14/61
Koma hipoglikemia Page 14
dan membentuk deposit fibriler amiloid pada pankreas penderita DM tipe 2 jangka panjang.
Diduga bahwa amiloid ini bersifat sitotoksik terhadap sel sehingga massa sel berkurang.
Dapat disimpulkan bahwa disfungsi yang terjadi dapat bersifat kualitatif (sel beta tidak
mampu mempertahankan hiperinsulinemia) atau kuantitatif (populasi sel beta berkurang).
Kedua hal tersebut dapat disebabkan oleh toksisitas glukosa dan lipotoksisitas
Peningkatan Produksi Glukosa di Hati
Ketika tubuh semakin resisten terhadap insulin, kadar gula darah yang tinggi akan
memaksa tubuh mensekresikan insulin secara terus menerus ke dalam sirkulasi darah
(hiperinsulinemia). Pada keadaan normal, seharusnya hal ini dapat membuat glukosa
dikonversi menjadi glikogen dan kolesterol. Akan tetapi, pada pasien DM yang resisten
terhadap insulin, hal ini tidak terjadi dan sebaliknya ketiadaan respon terhadap insulin
mengakibatkan hati terus menerus memproduksi glukosa (glukoneogenesis). Hal ini pada
akhirnya akan berujung pada
terjadinya hiperglikemia.
Produksi gula hati baru akan terus
meningkat akibat terjadinya
ketidaknormalan sekresi insulin
dan munculnya resistensi insulin
di otot rangka.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
15/61
Koma hipoglikemia Page 15
d) Apa komplikasi DM tipe 2 ?Jawab :
Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada pasien diabetes melitus akan
menyebabkan berbagai komplikasi, baik yang bersifat akut maupun yang kronik.
Komplikasi akut dapat berupa :
1. Hipoglikemia yaitu menurunnya kadar gula darah < 60 mg/dl2. Keto Asidosis Diabetika (KAD) yaitu DM dengan asidosis metabolic dan
hiperketogenesis
3. Koma Lakto Asidosis yaitu penurunan kesadaran hipoksia yang ditimbulkan olehhiperlaktatemia.
4. Koma Hiperosmolar Non Ketotik, gejala sama dengan no 2 dan 3 hanya saja tidakada hiperketogenesis dan hiperlaktatemia.
Komplikasi kronis :
Biasanya terjadi pada penderita DM yang tidak terkontrol dalam jangka waktu kurang
lebih 5 tahun. Dapat dibagi berdasarkan pembuluh darah serta persarafan yang kena
atau berdasakan organ. Pembagian secara sederhana sebagai berikut :
1. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar (pembuluh darah yang dapatdilihat secara mikroskopis) antara lain pembuluh darah jantung / Penyakit Jantung
Koroner, pembuluh darah otak /stroke, dan pembuluh darah tepi / Peripheral
Artery Disease.
2. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah mikroskopis antara lain retinopatidiabetika (mengenai retina mata) dan nefropati diabetika (mengenai ginjal).
3. Neuropati, mengenai saraf tepi. Penderita bisa mengeluh rasa pada kaki/tanganberkurang atau tebal pada kaki atau kaki terasa terbakar/bergetar sendiri.
Selain di atas, komplikasi kronis DM dapat dibagi berdasarkan organ yang terkena
yaitu
1. Kulit : Furunkel, karbunkel, gatal, shinspot (dermopati diabetik: bercak hitam dikulit daerah tulang kering), necrobiosis lipoidica diabeticorum (luka oval, kronik,
tepi keputihan), selulitis ganggren.
2. Kepala/otak : stroke, dengan segala deficit neurologinya3. Mata : Lensa cembung sewaktu hiperglikemia (myopia-reversibel,katarax
irreversible), Glaukoma, perdarahan corpus vitreus, Retinopati DM (non
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
16/61
Koma hipoglikemia Page 16
proliperative, makulopati, proliferatif), N 2,3,6 (neuritis optika) & nerve centralis
lain.
4. Hidung : penciuman menurun5. Mulut : mulut kering, ludah kental = verostamia diabetic, Lidah (tebal, rugae,
gangguan rasa), ginggiva (edematus, merah tua, gingivitis, atropi), periodontium
(makroangiopati periodontitis), gigi (caries dentis)
6. Jantung : Penyakit Jantung Koroner, Silent infarction 40% karena neuropatiotonomik, kardiomiopati diabetika (Penyakit Jantung Diabetika)
7. Paru : mudah terjangkit Tuberculosis (TB) paru dengan berbagai komplikasinya.8. Saluran Cerna : gastrointestinal (neuropati esofagus, gastroparese diabetikum
(gastroparese diabeticum), gastroatropi, diare diabetic)
9.
Ginjal dan saluran kencing : neuropati diabetik, sindroma kiemmelstiel Wilson,pielonefritis, necrotizing pappilitis,Diabetic Neurogenic Vesical
Disfunction, infeksi saluran kencing, disfungsi ereksi/ impotensi, vulvitis.
10.Saraf : Perifer: parestesia, anestesia, gloves neuropati, stocking, neuropati, kramp11.Sendi : poliarthritis12.Kaki diabetika (diabetic foot), merupakan kombinasi makroangiopati,
mikroangopati, neuropati dan infeksi pada kaki.
e) Bagaimana Tatalaksana DM tipe 2 ?Jawab :
Empat pilar tatalaksana DM :
(1) edukasi
Penyuluhan untuk rencana pengelolaan sangatpenting untuk mendapatkan hasil
yang maksimal. Edukasi diabetes adalah pendidikan danpelatihan mengenai
pengetahuan dan ketrampilan bagi pasien diabetes, yang bertujuanmenunjang
perubahan perilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien akan
penyakitnya,yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat optimal, dan
penyesuaian keadaanpsikologik serta kualitas hidup yang lebih baik. Edukasi
merupakan bagian integral dariasuhan perawatan pasien diabetes.
(2) nutrisi
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
17/61
Koma hipoglikemia Page 17
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam
halkarbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai
berikut:
Karbohidrat 60 - 70% Protein 10 - 15% Lemak 20 - 25%
Jumlah kalori disesuaikan denganpertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan
kegiatan jasmani untuk mencapai danmemper tahankan berat badan idaman.
(3) latihan jasmani
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama
beberapa waktu (2-4 minggu).
(4) intervensi farmakologis (OHO, insulin)
Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasara setelah pengaturan makan dan
latihan jasmani, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral
(OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan
secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan
dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yangmenurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.
Terapi Insulin
Suntikan insulin dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain intravena, intramuskular,
dan umumnya pada penggunaan jangka panjang lebih disukai pemberian subkutan.
Sediaan insulin umumnya diperoleh dari bovine (sapi) atau porcine (babi). Insulin reguler
dapat dikombinasi dengan beberapa jenis insulin lain. Kebutuhan insulin pada pasien DM
umumnya berkisar antara 5-150 U sehari. Satu unit insulin kira-kira sama dengan insulin
yang dibutuhkan untuk menurunkan glukosa puasa 45 mg/dl pada kelinci.
OBAT ANTIDIABETIK ORAL
Ada 5 golongan antidiabetik oral (ADO) yang dapat digunakan untuk DM dan telah
dipasarkan di Indonesia, yakni golongan: sulfonilurea, meglitinid, biguanid, penghambat -
glukosidase, dan tiazolidinedion.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
18/61
Koma hipoglikemia Page 18
Golongan Sulfonilurea
Terdiri dari 2 generasi:
1. Generasi 1: tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid, dan klorpropamid.
2. Generasi 2: gliburid/glibenklamid, glipizid, gliklazid, dan glimepirid.
OBAT HIPERGLIKEMIK
Glukagon menyebabkan glikogenolisis di hepar dengan jalan merangsang enzin
adenilsiklase dalam pembentukan CAMP, kemudian CAMP ini mengaktifkan fosforilase,
suatu enzim penting untuk glikogenolisis. Sebagian besar glukagon endogen mengalami
metabolisme di hati. Glukagon terutama diberikan pada pengobatan hipoglikemaia yang
ditimbulkan oleh insulin. Obat tersebut dapat diberikan secara IV, IM, atau SK dengan dosis
1 mg.
f) Jelaskan farmakokinetik dan farmakodinamik Glibenkamid serta waktuparuhnya?
Jawab :
Glibenclamide/Glyburide
Gambar 1 : struktur glibenclamide
Nama & Struktur Kimia : 1-[[p-[2-(5-chloro-o-anisamido)-ethyl]phenyl]-sulfo-nyl]-3-
cyclohexylurea
Sifat Fisikokimia : Serbuk kristalin putih, BM 493,99
I. FarmakodinamikMekanisme Kerja
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
19/61
Koma hipoglikemia Page 19
Kerja utama sulfonylurea adalah meningkatkan rilis insulin dari pankreas. Diduga
terdapat dua mekanisme kerja tambahan-suatu penurunan kadar glucagon serum dan
suatu efek ekstrapankreatik dengan mengadakan efek potensiasi terhadap kerja insulin
pada jaringan sasaran-tetapi kemaknaan klinisnya masih dipertanyakan.
Gambar 2 : mekanisme kerja sulfonylurea pada pankreas
A. Rilis Insulin dari Sel-sel B pankreas: Sulfonylurea berikatan dengan suatu reseptorsulfonylurea yang berdaya afinitas tinggi 140 kDa yang dihubungkan dengan suatu
kanal kalium yang sensitif ATP yang menyebabkan aliran ke dalam sel B. Dengan
mengikat satu silfonylurea berarti menghambat aliran ion kalium ke luar melalui kanal
dan menyebabkan terjadinya depolarisasi. Sebaliknya, depolarisasi membuka kanal
kalsium yang dibuka oleh voltase dan menyebabkan aliran kalsium ke dalam dan
terjadi rilis insulin.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
20/61
Koma hipoglikemia Page 20
Selain menyebabkan depolarisasi sel B melalui hambatan kalan kalium,sulfonylurea
mungkin memiliki fungsi selular tambahan, karena hingga 90% protein yang
mengikat sulfonylurea terletak pada membran intraseluler, termasuk granul sekretori.
Telah dibuktikan bahwa sulfonylurea mengadakan potensiasi eksositosis pada granul
yang mengandung insulin dengan langsung bekerja pada protein pengikat tersebut.
B. Penurunan Konsentrasi Glucagon Serum: Sekarang telah diterapkan bahwapemberian sulfonylurea pada diabetes tipe 2 secara kronis dapat menurunkan kadar
glucagon serum. Keadaan tersebut dapat berperan terhadap efek hipoglikemik dari
obat. Mekanisme efek supresi sulfonylurea pada kadar glucagon tersebut tidak jelas
tetapi diduga melibatkan hambatan tidak langsung yang disebabkan oleh peningkatan
rilis baik pada insulin maupun somatostatin, yang menghambat sekresi sel A. Diduga
ketika sulfonylurea berikatan dengan reseptor, kanal ion menutup untukmendepolarisasi sel, sehingga menyebabkan aliran masuk kalsium dengan rilis
glucagon. Keberadaan sel-sel B yang bersebelahan dalam pulau-pulau yang utuh
mencegah respons tersebut, karena sulfonylurea merilis sejumlah besar insulin yang
hasil akhirnya merupakan penghambat sel-sel A.
C. Potensiasi Kerja Insulin pada Jaringa Sasaran: Terdapat bukti bahwa terjadipeningkatan ikatan insulin pada reseptor jaringan selama pemberian sulfonylurea pada
pasien dengan diabetes tipe 2. Suatu peningkatan jumlah reseptor akan meningkatkan
efek yang dicapai pada suatu konsentrasi agonis yang diberikan; kerja sulfonylurea
yang demikian diharapkan memberikan efek potensiasi pada kadar insulin pasien yang
rendah seperti pula pada pemberian insulin eksogen. Namun, efek in vivo tersebut
tidak terbukti apabila insulin ditambahkan secara in vitropada jaringan sasaran insulin.
Pemgamatan tersebut dengan tegas menolak suatu efek potensiasi langsung
sulfonylurea terhadap kerja insulin. Lebih tepatnya, pengamatan tersebut
menimbulkan dugaan terjadinya suatu manfaat sekunder efek metabolik yang
dihasilkan dari penurunan glikemia atau kadar asam lemak seperti sulfonylurea
meningkatkan rilis insulin pada pasien diabetes tipe 2.
II. FarmakokinetikSemua golongan sulfonilurea diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral.
Dapat diminum bersama makanan. gliburid lebih efektif diminum 30 menit sebelum
makan. Setelah diabsorbsi, obat ini tersebar ke seluruh cairan ekstra sel. Dalam
plasma sebagian besar terikat pada protein plasma terutama albumin (70-99%). Studi
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
21/61
Koma hipoglikemia Page 21
menggunakan glibenklamid yang dilabel radioaktif menunjukkan bahwa,
glibenklamid diserap sangat baik (84 9%).
Mula kerja (onset) glibenklamid: kadar insulin serum mulai meningkat 15-60
menit setelah pemberian dosis tunggal. Kadar puncak dalam darah tercapai setelah 2-4
jam. Setelah itu kadar mulai menurun, 24 jam setelah pemberian kadar dalam plasma
hanya tinggal sekitar 5%. Masa kerja sekitar 15 = 24 jam. Metabolisme glibenklamid
sebagian besar berlangsung dengan jalan hidroksilasi gugus sikloheksil pada
glibenklamid, menghasilkan satu metabolit dengan aktivitas sedang dan beberapa
metabolit inaktif. Metabolit utama (M1) merupakan hasil hidroksilasi pada posisi 4-
trans, metabolit kedua (M2) merupakan hasil hidroksilasi 3-cis, sedangkan metabolit
lainnya belum teridentifikasi. Semua metabolit tidak ada yang diakumulasi. Hanya
25-50 % metabolit diekskresi melalui ginjal, sebagian besar diekskresi melalui
empedu dan dikeluarkan bersama tinja. Waktu paruh eliminasi sekitar 15-16 jam,
dapat bertambah panjang apabila terdapat kerusakan hati atau ginjal. Bila pemberian
dihentikan, obat akan bersih keluar dari serum setelah 36 jam. Glibenklamid tidak
diakumulasi di dalam tubuh, walaupun dalam pemberian berulang.
Glibenclamide memiliki sedikit efek yang tidak diinginkan selain dari
potensinya untuk menyebabkan hipoglikemia. Warna kemerahan pada wajah
(flushing) jarang dilaporkan setelah mengkonsumsi ethanol. Gliburide tidak
menyebabkan retensi air-seperti yang terjadi pada chlorpromide-tetapi sedikit
meningkatkan klirens air bebas.
g) Jelaskan dosis , aturan pakai, indikasi, kontra indikasi, efek samping, komposisi,interaksi glibenkamid serta bentuk sediaannya dan nama dagang?
Jawab :GLIBENKLAMID
Nama Dagang:
Glibenclamide (generic), Abenon, Diacella, Glimel, Glyamid, Latibet, Prodiamel,
Semi Gliceta, Clamega, Condiabet, Daonil, Euglucon, Fimediab, Glidanil, Gluconic,
Glynase Pres Tab, Harmida, Hisacha, Libronil, Merzanil, Prodiabet, Renabetic,
Samclamide, Semi Gliceta, Tiabet
Bentuk sediaan:
Kaptab 5 mg, Tablet 2,5 dan 5 mg, Tablet Ss 5 mg
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
22/61
Koma hipoglikemia Page 22
Dosis:
Terapi obat hipoglikemik oral (OHO)dimulai dati dosis rendah 1 kali pemberian
perhari, setelah itu dosis dapat dinaikkan sesuai dengan respon terhadap obat. Misal,
setiap 7 hari ditingkatkan dengan -1 kaptab sehari sampai control metabolit optimal
tercapai. Dosis awal 2,5 mg/hari bersama sarapan atau sesudah sarapan. Dosis
maksimal 15 mg/hari.
Aturan pakai:
1 kali sehari segera sebelum makan atau sarapan.
Indikasi:
Diabetes Melitus Tipe 2 ringan-sedang, tanpa komplikasi yang tidak responsif dengan
diet saja.
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap glibenklamid atau senyawa OHO golongan sulfonylurea
lainnya. Porfiria. Ketoasidosis diabetik dengan atau tanpa koma. Penggunaan OHO
golongan sulfonilurea pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal merupakan
kontraindikasi, namun glibenklamid dalam batas-batas tertentu masih dapat diberikan
pada beberapa pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal ringan. Diperkirakan
mempunyai efek terhadap agregasi trombosit.
Selain itu, glibenklamida tidak boleh diberikan pada diabetes militus juvenil, prekoma
dan koma diabetes, wanita hamil, gangguan berat fungsi tiroid atau adrenal.
Ibu menyusui:
- Diabetes militus dan komplikasi (demam, trauma, gangren).
- Pasien yang mengalami operasi.
Komposisi:
Turunan N-asetil dari -fenetilamin direaksikan dengan asam klorosulfonik untuk
membentuk turunan para-sulfonil klorida. Senyawa ini lalu di amonolisis, yang diikuti
dengan pelepasan asetamid dengan katalisasi basa. Lalu dilakukan asilasi dengan 2-metoksi-
5-klorobenzoik asam klorida untuk membentuk amida intermediet. Lalu, direaksikan dengan
sikloheksil isosianat untuk membentuk glibenklamid sulfonilurea.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
23/61
Koma hipoglikemia Page 23
Cara kerja obat:
Glibenklamida adalah hipoglikemik oral derivat sulfonil urea yang bekerja aktif
menurunkan kadar gula darah. Glibenklamida bekerja dengan merangsang sekresi
insulin dari pankreas. Oleh karena itu glibenklamida hanya bermanfaat pada penderita
diabetes dewasa yang pankreasnya masih mampu memproduksi insulin. Pada
penggunaan per oral glibenklamida diabsorpsi sebagian secara cepat dan tersebar ke
seluruh cairan ekstrasel, sebagian besar terikat dengan protein plasma. Pemberian
glibenklamida dosis tunggal akan menurunkan kadar gula darah dalam 3 jam dan
kadar ini dapat bertahan selama 15 jam. Glibenklamida diekskresikan bersama feses
dan sebagai metabolit bersama urin.
Efek samping:
Efek samping OHO golongan sulfonilurea umumnya ringan dan frekuensinya rendah,
antara lain gangguan saluran cerna dan gangguan susunan syaraf pusat.
Gangguan saluran cerna berupa mual, diare, sakit perut, dan hipersekresi asam
lambung. Gangguan susunan syaraf pusat berupa sakit kepala, vertigo, bingung,
ataksia dan lain sebagainya. Gejala hematologik termasuk leukopenia,
trombositopenia, agranulositosis dan anemia aplastik dapat terjadi walau jarang
sekali. Hipoglikemia dapat terjadi apabila dosis tidak tepat atau diet terlalu ketat, juga
pada gangguan fungsi hati atau ginjal atau pada lansia. Hipogikemia sering
diakibatkan oleh obat-obat antidiabetik oral dengan masa kerja panjang.Golongan
sulfonilurea cenderung meningkatkan berat badan.
Interaksi obat:
Alkohol: dapat menambah efek hipoglikemik Analgetika (azapropazon, fenilbutazon, dan lain-lain): meningkatkan efek
sulfonilurea.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
24/61
Koma hipoglikemia Page 24
Antagonis kalsium: misalnya nifedipin kadang-kadang mengganggu toleransiglukosa.
Antagonis Hormon: aminoglutetimid dapat mempercepat metabolisme OHO;oktreotid dapat menurunkan kebutuhan insulin dan OHO
Antihipertensi diazoksid: melawan efek hipoglikemik Antibakteri (kloramfenikol, kotrimoksasol, 4-kuinolon, sulfonamida dan
trimetoprim): meningkatkan efek sulfonilurea
Antibakteri rifampisin: menurunkan efek sulfonylurea (mempercepatmetabolisme)
Antidepresan (inhibitor MAO): meningkatkan efek hipoglikemik Antijamur: flukonazol dan mikonazol menaikkan kadar plasma sulfonilurea Anti ulkus: simetidin meningkatkan efek hipoglikemik sulfonilurea Hormon steroid: estrogen dan progesterone (kontrasepsi oral) antagonis efek
hipoglikemia
Klofibrat: dapat memperbaiki toleransi glukosa dan mempunyai efek aditifterhadap OHO
Penyekat adrenoreseptor beta : meningkatkan efek hipoglikemik dan menutupigejala peringatan, misalnya tremor
Penghambat ACE: dapat menambah efek hipoglikemik Urikosurik: sulfinpirazona meningkatkan efek sulfonilureaPeringatan dan perhatian:
- Keamanan dan efektifitas pada anak-anak belum diketahui dengan pasti.
- Reaksi hipoglikemia dapat terjadi pada pemberian dosis tinggi.
- Kemampuan konsentrasi bagi pengendara motor dan operator mesin masih dapat
terganggu.
- Tidak dianjurkan pemakaian pada wanita hamil kecuali keuntungan yang di
dapatkan lebih besar dari resiko yang ditimbulkan.
- Obat diberikan segera sebelum makan atau sarapan.
Cara penyimpanan:
Simpan pada suhu kamar (di bawah 30 derajat Celcius) dan tempat kering.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
25/61
Koma hipoglikemia Page 25
h) Bagaimana hubungan koma Tn. A dengan DM tipe 2 dan konsumsiglibenklamid ?
Jawab :
Tn. A mengalami DM tipe 2. Pada DM Tipe 2 yakni terjadinya hiperglikemia. Pada DM
tipe 2 ini tidak terjadi kerusakan absolut dari B pankreas. Hal ini mengindikasikan
penggunaan obat oral diabetik golongan sulfonilurea terutama Generasi II (dalam hal ini
gliburide/glibenklamid). Obat ini akan menurunkan hiperglikemia dengan tujuan
hipoglikemia melalui stimulasi sekresi insulin.
Obat-obatan golongan sulfonilurea kan menyebabkan tertutupnya K chanel yang sangat
bergantung pada ATP. Jadi penggunaan glibenklamid akan menutup K chanel ini. Penutupan
K chanel akan menurunkan arus keluar dari K. Sehingga menyebabkan depolarisasi sel Bpankreas .Hal ini menyebabkan terbukanya Kalsium chanel yang sangat tergantung pada
voltage . Ion ca masuk ke sel B .Terjadi Pengiktan kalsium menstimulasi sekresi insulin.
Sebenrnya efek ini yang diharapkan pada penggunaan glibenklamid.
Akan tetapi, pada kasus ini Tn. A mungkin dosis yang digunakan terlalu tinggi mengigat
usia Tn.A 67 tahun. Sehingga terjadi Kecenderungan hipoglikemia yang drastis, karena pada
orang tua mekanisme kompensasi cenderung berkurang dan asupan makan juga berkurang.
Selain itu, pada orang tua hipoglikemia tidak mudah dikenali karena timbul perlahan tanpa
tanda akut. Saat glikopenia, timbul gejala glikopenik, bila gejala diobati semntara penurunan
gula terus terjadi maka akan terjadi koma hipoglikemi.
i) Bagaimana hubungan konsumsi Glibenkamid dengan sistem endokrin Tn.A ?Jawab :
Glibenklamid merupakan obat ADO golongan sulfonilurea. Obat ini bekerja dengan
menghambat sulfonylurea receptor 1 (SUR1), suatu subunit yang meregulasi kanal kalium
sensitif ATP di sel-sel beta paknreas. Inhibisi ini menyebabkan terjadinya depolarisasi
membran, dan membuka kanal kalsium dependen voltase (voltage-dependent calcium
channel). Hasilnya adalah peningkatan kalsium intraseluler di sel beta, sehingga
menstimulasi pelepasan insulin.
Selain itu, pemberian sulfonilurea dalam jangka panjag pada penderita DM tipe 2,
dapat mengurangi kadar glukagon serum, sehingga ikut berperan dalam menimbulkan efek
hipoglikemik obat ini. Mekanisme penekanan sulfonilurea terhadap kadar glukagon ini masih
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
26/61
Koma hipoglikemia Page 26
belum jelas, tetapi melibatkan inhibisi tidak langsung akibat peningkatan pelepasan insulin
dan somatostatin, yang menghambat sekresi sel alfa.
j) Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 agar tidak terjadi hipoglikemi ?Jawab :
Modifikasi Gaya Hidup Pola Makan yang Sehat dan Seimbang
Makanan yang beragam, seimbang dari kuantitas dan kualitas
Angka Kecukupan Gizi ( AKG ) setiap individu berbeda sesuai dengan
kondisi masing-masing
Olahraga TeraturMelakukan aktivitas fisik minimal 60-90 menit perhari
Kontrol Berat Badan Pertahankan Tekanan Darah Normal (mengurangi asupan garam)
Yang paling penting pasien diabetes perlu untuk memperhatikan beberapa hal dalam
kaitannya dengan obat hipoglikemi oral yang diresepkan oleh dokter:
Jangan mengubah dosis ataupun merk obat tanpa izin dokter Mengikuti jadwal pemakaian obat secara tepat tiap hari Jangan menambah obat ekstra bila kadar glukosa darah tinggi Jangan mengonsumsi obat yang menyebabkan interaksi dengan obat glibenklamid OHO tetap diperlukan walaupun kadar glukosa darah sudah normal
Mengubah posisi ikatan protein : Warfarin, salisilat, fenilbutazon, sulfonamida.
Merubah metabolisme hati (sitokrom-P450) : Kloramfenikol, penghambat MAO,
simetidin, rifampin
Perubahan ekskresi ginjal : Alopurinol, probenesid
k) Rasionalitas obat glibenkamid ?Jawab :
Pengobatan menggunakan glibenklamid 5 mg untuk Tn. B cenderung tidak rasional.
Mengingat efek samping yang banyak ditimbulkan dari obat ini.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
27/61
Koma hipoglikemia Page 27
Salah satu efek samping pada lansia penderita DM yang paling serius adalah
hipoglikemia. Predisposisi untuk keadaan ini antara lain berupa makan tidak teratur,
penurunan berat badan, aktivitas berlebih, gangguan hati, gangguan ginjal, penggunaan
alkohol, dan kebingungan akan regimen pengobatan. Risiko ini terutama tinggi pada
penggunaan sulfonilurea atau insulin sekretogogue, maka sulfonilurea kerja panjang tidak
boleh digunakan pada lansia dengan DM. Pilihan obat untuk lansia penderita DM tergantung
dari fungsi hati, fungsi ginjal, obat lain yang dipakai, dan kemampuan untuk monitor diri
sendiri. Untuk meminimalisasi risiko polifarmasi, daftar obat-obatan perlu ditinjau secara
berkala, yang tidak terlalu bermanfaat dapat dihentikan pemberiannya.
3. Sebelum koma, pasien merasa dingin, berkeringat, palpitasi, badan lemas danmerasa cemas setelah minum obat sebelum makan pagi.
a) Jelaskan mekanisme berdasarkan skenario ( DM tipe 2 dan obat ) :-Merasa dinginJawab :
Disebabkan karena evaporasi dari berkeringat. Berkeringat adalah akibat dari rangsangan
saraf simpatis.
-BerkeringatJawab :
Saat cemas, maka Medula adrenal akan mensekresikan hormon epinefrin Berkeringat
pada hal ini disebabkan karena sekresi hormon / neurotransmitter epinefrin. Pada saat stres
hipoglikemik, maka selsel kromafin medula adrenan akan mensekresikan hormon epinefrin
yang kontraregulator insulin dengan tujuan meningkatkan kadar gula darah dengan
peningkatan glikogenolisis di hati. Efinefrin ini akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh
darah di hati dan oto rangka, sehingga terjadi berkeringat (berkeringat dingin).
- PalpitasiJawab :
Hipoglikemi menyebabkan hormon-hormon kontraregulator insulin meningkat, seperti
epinefrin dan glukogon, Tetapi, karena glibenklamid menekan fungsi sel-sel alfa, maka hanya
epinefrin yang berpengaruh pada kondisi Tn. A. Epinefrin menyebabkan induksi pada sistem
saraf simpatis. Salah satu reseptor simpatis terdapat di jantung. Epinefrin akan menyebabkan
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
28/61
Koma hipoglikemia Page 28
respon simpatis di jantung, yaitu peningkatan denyut jantung, atau yang lebih dikenal dengan
palpitasi.
- Badan lemasJawab :
Ketika Tn. A mengkonsumsi obat glibenklamid, maka akan terjadi efek untuk
menurunkan gula darah. Jika dosis obat ini lebih tinggi dari makanan yang dimakan, maka
obat ini bisa bereaksi menurunkan gula darah terlalu banyak. Penderita diabetes berat
menahun sangat peka terhadap hipoglikemia berat. Hal ini terjadi karena sel-sel pulau
pankreasnya tidak membentuk glucagon secara normal dan kelenjar adrenalnya tidak
menghasilkan epinefrin secara normal. Pada keadaan normal, ketika terjadi hipoglikemia otakmemberikan respon terhadap kadar gula yang rendah melalui system saraf, merangsang
kelenjar adrenal untuk melepaskan epinefrin (adrenalin).
Hal ini akan merangsang hati untuk melepaskan gula agar kadarnya dalam darah tetap
terjaga. Namun pada penderita diabetes berat menahun seperti Tn. A ini, sel-sel pulau
pankreasnya tidak membentuk glucagon secara normal dan kelenjar adrenalnya tidak
menghasilkan epinefrin secara normal (hilangnya glucose counter regulation dan gangguan
respon simpatoadrenal), akibatnya kondisi hipoglikemia tetap terjadi. Otak merupakan organ
yang sangat peka terhadap kadar gula darah yang rendah karena glukosa merupakan sumber
energi otak yang utama.
Ketika hipoglikemia ini tetap terjadi maka akan menimbulkan gangguan di otak dan
timbullah gejala-gejala neuroglikopenia. Penurunan kadar glukosa darah tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan energi bagi otak. Gejala neuroglikopenia ini sama seperti gejala
hipoksia pada otak seperti pada kasus ini yaitu lemas dan lelah.Pada keadaan lebih lanjut,
hipoglikemia ini dapat menyebabkan koma hingga kematian.
- Merasa cemasJawab :
Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan
melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf.
Counterregulatory hormone yang bereran adalah glucagon dan epinefrin, namun
glibenklamid mempunyaiefek supresor terhadap glucagon, sehingga mekanisme kompensasi
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
29/61
Koma hipoglikemia Page 29
tubuh ialah dengan melepasakan hormone epinefrin di serabut saraf dan supra renal.
Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi juga menyebabkan gejala
yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung
berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan
berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala,
perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan
koma.
Mekanisme :
DM tipe 2 menggunakan AOD (glibenklamid) produksi insulin berlebihan uptake
glukosa ke jaringan berlebihan hipoglikemia ekstrasel , insulin yang berlebihan
peningkatan contrareglaori hormone diantaranya sintesis Epinefrin
reseptor alfa dan beta reseptor alfa vasokonstriksi pembuluh darah, reseptor alfa-2 menurunkan sekresi
insulin, reseptor beta peningkatan kardiak output, peningkatan kontraksi jantung
berdebar debar (palpitasi) Epinefrin neurontransmitter kelenjar keringat reseptor
muscarinik berkeringat ------ gejala tersebut lah yang menyebakan terjadinya cemas
(ansietas)
4. Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : koma, TD; 90/40 mmHg, nadi 120x/menit, suhu 36oC.
Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fisik.
Kadar Glukosa Darah Sewaktu ( GDS) dengan alat glukometer 40 mg/dl
a)
Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik berdasarkan skenario danjelaskan mekanisme abnormalnya ?
Jawab :
kriteria normal intrepetasi
Kesadaran :
koma,
compos mentis Abnormal
TD 90/40 mmHg (
tekanan nadi 60 )
Tekanan nadi : 30
- 40
Abnormal
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
30/61
Koma hipoglikemia Page 30
nadi 120x/menit, 60 100 x /
menits
Abnormal -
takikardi
suhu 36oC 36,8 Normal
Kadar Glukosa
Darah Sewaktu (
GDS) 40 mg/dl
65110 mg/dL
atau 3.66.1
mmol/L.
kadar gula < 140
mg/dl
Abnormal
hipoglikemi
Mekanisme :
Koma
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada
glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat
memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam
beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung
pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam
system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut. Oleh karena itu, jika
jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja
otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula
darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah
menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak
berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
Hipotensi
Hipotensi masih merupakan akaibat dari sekresi hormon epinefrin. Epenifrin akan
merentangkan jarak antara tekanan darah sistolik dan diastolik ( meningkatkan tekanan
nadi )
Takikardi
Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah
dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf.
Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejalayang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan,
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
31/61
Koma hipoglikemia Page 31
jantung berdebar-debar dankadang rasa lapar). Dengan demikian adrenalin (Epinefrin)
juga mempunyai efek kronotropik positif (meningkatkan kecepatan denyut jantung) dan
inotropik positif (memperkuat kontraksi myokardium) sehingga cardiac out put (curah
jantung) meningkat. Adrenalin (Epinefrin) juga berefek pada timbulnya vasokontriksi
karena stimulasi adrenoseptor- pada otot polos dinding pembuluh darah perifer.
Hipoglikemi
Hipoglikemi terjadi akibat pengkonsumsian obat terus menerus dengan dosis
berlebihan dan dalam jangka waktu yang lama.
b) Bagaimana criteria seseorang dikatakan koma ?Jawab :
Penilaian kesadaran penderita dan reaksinya terhadap rangsang dapat
dilakukan dengan menggunakan skala koma Glasgow. Skala ini memilah
tingkat kesadaran penderita dalam tiga kategori : kemampuan membuka mata,
respons verbal, dan respons motorik.menurunnya skor penilaian menunjukkan
memburuknya status neurologik penderita.
Skor koma = E+V+M. Skor berkisar antara 3-15.
- Normal (sadar penuh) = 15.- Gangguan kesadaran ringan = 12-14- Gangguan kesadaran sedang = 9-11-
Gangguan kesadaran beratkoma = < 8Kriteria seseorang dikatakan dengan tingkat kesadaran : koma, yaitu:
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
32/61
Koma hipoglikemia Page 32
Tidak sadar, tubuh flaksid Tidak memberikan respon terhadap rangsangan nyeri maupun verbal Refleks masih ada, misalnya muntah, refleks pada lutut dan kornea
5. Koma Hipoglikemia) Apa diagnosis dari skenario ini ?
Jawab :
Komplikasi akut diabetes koma hipoglikemik. Yang disebabkan karena
asupan makan berkurang atau kelebihan insulin, obat obatan hipoglikemia
atau alcohol.
b) Bagaimana cara menegakkan diagnosis ( anamnesis, pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang)?
Jawab :
Anamnesis
Perlu dilakukan anamnesis yang teliti mengenai beberapa hal, antara lain :
- pekerjaan pasien
- riwayat keluarga yang menderita diabetes
- riwayat pemakaian obat-obat golongan sulfonylurea atau insulin (efek samping:
hipoglikemia untuk orang yang sensitive terhadap obat tersebut)
- riwayat konsumsi alcohol (meningkatkan kerentanan terhadap hipoglikemia dengan cara
menghambat gluconeogenesis dan mengurangi hipoglikemia awareness mungkin
karena dianggap mabuk, hipoglikemia tidak dikenali oleh pasien atau kerabatnya)
- riwayat penyakit yang menjadi faktor predisposisi
- obat-obat lain yang digunakan pasien
Juga perlu ditanyakan tentang :
- frekuensi dan lamanya episode gejala,
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
33/61
Koma hipoglikemia Page 33
- ada tidaknya gejala-gejala otonomik dan atau neuroglikopenik,
- apakah gejala berkurang dengan minum larutan gula
- kapan gejala2 tersebut terjadi (pada saat puasa atau sesudah makan)
Pemeriksaan Fisik
Pucat, diaphoresis
Tekanan darah
Frekuensi denyut jantung
Penurunan kesadaran
Defisit neurologis fokal transien
Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum
- Adanya gejala-gejala dan tanda-tanda hipoglikemi (otonomik, neuroglikopenik, danmalaise)
- Kadar glukosa plasma yang rendah- Terjadi pemulihan gejala setelah kadar glukosa plasma kembali normal melalui
pemberian glukosa eksogen
Pemeriksaan Penunjang
hipoglikemia dan dapat menyebabkan gangguan fungsi hati dan ginjal pada tahap
lebih lanjut)
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
34/61
Koma hipoglikemia Page 34
-peptida
c) Apa diagnosis banding skenario ini ?Jawab :
Diagnosis banding koma:
1. Afasia global akut pada keadaan ini penderita tidak mengerti dan tidak dapatberbicara, tetapi refleks-refleks sefalik lainnya masih baik.
2. Lock in syndrome pada sindroma ini didapatkan paralysis keempat ekstrimitas,penderita tidak dapat berbicara, tetapi penderita masih dapat melakukan kedipan dan
gerakan bola mata. Gerakan ini dapat dipakai untuk berkomunikasi. Sindroma ini
dijumpai pada lesi di mesensefalon3. insufisiensi adrenal, kelainan jantung, gagal ginjal, penyakit SSP, sepsis, asfiksia,
abnormalitas metabolik (hipokalsemia, hiponatremia, hipernatremia,
hipomagnesemia,defisiensi piridoksin).
d) Tata laksana koma hipoglikemi?Jawab :
Penatalaksanaan penderita koma secara umum harus dikelola menurut prinsip 5 B
yaitu:
1. Breathing -- Jalan napas harus bebas dari obstruksi. Posisi penderita miring agar
lidah tidak jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan
berhenti segera lakukan resusitasi.
2. Blood -- Diusahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak.
Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisi kimiawidarah dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahan tersebut akan
mengganggu perfusi dan metabolisme otak.
3. Brain -- Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang
sebaiknya diberikan difenilhidantoin 3 dd 100 mg atau karbamezepin 3 dd 200 mg per
os atau nasogastric. Bila perlu difenilhidantoin diberikan intravena secara perlahan.
4. Bladder -- Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateter
harus dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
35/61
Koma hipoglikemia Page 35
5. Bowel -- Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada
penderita tua sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak, hal ini
harus cepat dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung.
Perhatikan defekasinya dan hindari terjadi obstipasi.
Hipoglikemia
Glukosa oral. Sesudah diagnosis hipoglikemia ditegakan dengan pemeriksaan glukosa
darah kapiler, 10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk
tablet, jelly, atau 150-200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah
segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam
coklat dapat menghambat absorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1-2
jam, perlu diberikan tambahan 10-20 g karbohidrat kompleks.
Bila pasien mengalami kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian
madu atau gel glukosa lewat mukosa rongga mulut (buccal) mungkin dapat dicoba.
Glukosa intramuskular. Glukagon 1 mg intramuskular dapat diberikan oleh tenaga
non profesional yang terlatih dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Kecepatan
kerja glukagon tersebut sama dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah
sadar, pemberian glukagon harus diikuti dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam
bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. Pada keadaan puasa yang panjang
atau hipoglikemia yang diinduksi alcohol, pemberian glukagon mungkin tidak efektif.
Efektifitas glukagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi.
Glukosa intravena. Glukosa intravena harus diberikan dengan berhati-hati. Pemberian
glukosa dengan konsentrasi 50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa
20% atau 150-200 ml glukosa 10% dianggap lebih aman. Ekstravasasi glukosa 50%
dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan amputasi.
e) Komplikasi dari koma hipoglikemi ?Jawab :
Disfungsi system saraf pusat,gangguan kognisi, cedera otak menetap atau yang lebih
parahnya bisa menimbulkan kematian karena sangat minimnya pasokan glukosa ke otak
ditambah dengan penanganan yang lambat.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
36/61
Koma hipoglikemia Page 36
Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam pengelolaan diabetes
adalah ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus-menerus. Glukosa
merupakan bahan bakar metabolisme yang utama bagi otak. Oleh karena otak hanya
menyimpan glukosa (dalam bentuk glikogen) dalam jumlah yang sangat sedikit, fungsi otak
yang normal sangat tergantung dari asupan glukosa sirkulasi. Gangguan (interruption)
asupan glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan fungsi sistem
saraf pusat (SSP) dengan gejala gangguan kognisi, bingung, koma, sampai kematian.
f) Prognosis dari koma hipoglikemi ?Jawab :
Prognosis koma hipoglikemi
Penentuan prognosis koma pada umumnya harus sangat dengan pertimbangan
klinis. Koma dapat mengakibatkan kematian otak. Pada koma nontraumatik
termasuk koma hipoglikemia penentuan prognosis sangat sulit karena
heterogenitas penyakit. Tanda yang buruk dalam beberapa jam pasien masuk
rumah sakit adalah tidak adanya reflkeks pupil dari kedua matanya ,tidak
adanya respon kornea,atau tidak adanya respon okulivestibuler. Pada keadaan
ini dapat terjadi kematian jika tidak segera ditangani Pencegahan dari koma
hipog likemia yang buruk.Koma hipoglikemi dapat dicegah dengan
mengonsumsi gula, terutama pada saat akan meng onsumsi anti diabetik oral
yang menyebakan hipoglikemia yang poten seperti glibenklamid. Asupan
glukosa harus tetap ada ketika konsumsi obat.
g) Pencegahan dari koma hipoglikemi ?Jawab :
Ikuti pola makan sesuai dengan diet diabetes yang sudah direncanakansebelumnya, Makan dengan porsi sedikit namun lebih sering. Usahakan
interval antara makan tidak lebih dari 3 jam.
Konsumsi obat sesuai dosis dan waktu yang telah ditentukan Konsultasikan pada dokter apabila terdapat peningkatan aktivitas sehari-
hari atau bepergian jauh
Mengonsumsi diet seimbang. Batasi protein hewani dan perbanyakmakanan tinggi serat termasuk biji-bijian, buah dan sayuran.
Batasi makanan manis, terutama pada waktu perut kosong. Hindari konsumsi alkohol dan minuman ringan bergula.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
37/61
Koma hipoglikemia Page 37
Menjadikan olahraga sebagai rutinitas harian.
h) Kompetensi dokter umum dari koma hipglikemi ?Jawab :
Kompetensinya adalah 3b
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan- pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan
dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(kasus gawat darurat).
D. Keterkaitan Antar MasalahDiabetes Melitus Tipe 2
Konsumsi Glibekamid 5 mg setiap hari
Hipoglikemia
Koma
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
38/61
Koma hipoglikemia Page 38
E. KERANGKA KONSEP
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
39/61
Koma hipoglikemia Page 39
F. LEARNING ISSUEKoma Hipoglikemia
Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal-rendah) terjadi kalau kadar
glukosa turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3mmol/L). Keadaan ini dapat
terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan,konsumsi makanan yang
terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang berat. Pada hipoglikemia berat (kadar glukosa
darah hingga di bawah 10 mg/dl), dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma
(koma hipoglikemik). Pada sebagian besar kasus koma hipoglikemik yang ditemukan di
tempat pelayanan kesehatan umum (klinik/RS) penyebab utamanya adalah karena terapi
pemberian insulin pada pasien penderita diabetes mellitus. Pada penelitian survey yang
dilakukan oleh Department of Neurology and Neurological Sciences, and Program in
Neurosciences, Stanford University School of Medicine,terdapat setidaknya93,2% penyebab
masuknya seseorang dengan gejala koma hipoglikemik adalah mereka yang menderita
diabetes mellitus dan telah menjalani terapi pemberian insulin pada rentang waktu sekitar 1,5
tahunan.
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Fisiologi
Pengaturan Kadar Glukosa Darah
Peristiwa glukoneogenesis berperan penting dalam penyediaan energi bagi kebutuhan
tubuh, khususnya sistem saraf dan peredaran darah (eritrosit). Kegagalan glukoneogenesis
berakibat FATAL, yaitu terjadinya DISFUNGSI OTAK yang berakibat KOMA dan
kematian. Hal ini terjadi bilamana kadar glukosa darah berada di bawah nilai kritis. Nilai
normal laboratoris dari glukosa dalam darah ialah : 65 110 ml/dL atau 3.6 6.1 mmol/L.
Setelah penyerapan makanan kadar glukosa darah pada manusia berkisar antara 4.5 5.5
mmol/L. Jika orang tersebut makan karbohidrat kadarnya akan naik menjadi sekitar 6.57.2
mmol/L. Saat puasa kadar glukosa darah turun berkisar 3.3 3.9 mmol/L. Pengaturan kadar
glukosa darah dilakukan melalui mekanisme metabolik dan hormonal. pengaturan tersebut
termasuk bagian dari homeostatik.
Aktivitas metabolik yang mengatur kadar glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai
faktor antara lain : (1) Mutu dan Jumlah Glikolisis dan glukoneogenesis, (2) Aktivitas enzim-
enzim, seperti glukokinase dan heksokinase. hormon penting yang memainkan peranansentral dalam pengaturan kadar glukosa darah adalah insulin. insulin dihasilkan dari sel-sel b
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
40/61
Koma hipoglikemia Page 40
dari pulau-pulau langerhans pankreas dan disekresikan langsung ke dalam darah sebagai
reaksi langsung bila keadaan hiperglikemia.
Proses pelepasan insulin dari sel B pulau Langerhans Pankreas dijelaskan
sebagi berikut :
Glukosa dengan bebas dapat memasuki sel-sel B Langerhans karena adanya Transporter glut
2. glukosa kemudian difosforilasi oleh enzim glukokinase yang kadarnya tinggi. Konsentrasi
glukosa darah mempengaruhi kecepatan pembentukan ATP dari proses glikolisis,
glukoneogenesis, siklus Kreb dan Electron Transport System di mitokondria.
Peningkatan produksi ATP akan menghambat pompa kalium ( K+ pump) sehingga
membran sel-sel B mengalami depolarisasi sehingga ion-ion Kalsium ( Ca2+ ) masuk ke
dalam membran dan mendorong terjadinya eksositosis insulin. Selanjutnya insulin dibawa
darah dan mengubah glukosa yang kadarnya tinggi menjadi glikogen. Enzim yang kerjanyaberlawanan dengan insulin adalah glukagon. glukoagon dihasilkan oleh sel-sel a langerhans
pankreas. sekresi hormon ini distimulasi oleh keadaan hipoglikemia. bila glukoagon yang
dibawa darah sampai di hepar maka akan mengaktifkan kerja enzim fosforilase sehingga
mendorong terjadinya glukoneogenesis.
2. Otak Mengatur Asupan Makanan
B. Etiologi
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:
Pelepasan insulin yang berlebihan olehpankreas
Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada
penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya
Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati. Secara
umum, hipogklikemia dapat dikategorikan sebagai yang berhubungan dengan obat dan yang
tidak berhubungan dengan obat. Sebagian besar kasus hipoglikemia terjadi pada penderita
diabetes dan berhubungan dengan obat. Penderita diabetes berat menahun sangat peka
terhadap hipoglikemia berat. Hal ini terjadi karena sel-sel pulau pankreasnya tidak
membentukglukagon secara normal dan kelanjar adrenalnya tidak menghasilkan epinefrin
secara normal. Padahal kedua hal tersebut merupakan mekanisme utama tubuh untuk
mengatasi kadar gula darah yang rendah. Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa
makan dalam waktu yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga
menyebabkan stupor. Puasa yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia hanya jika terdapat
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
41/61
Koma hipoglikemia Page 41
penyakit lain (terutama penyakit kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal) atau mengkonsumsi
sejumlah besar alkohol. Cadangan karbohidrat di hati bisa menurun secara perlahan sehingga
tubuh tidak dapat mempertahankan kadar gula darah yang adekuat.
Pada orang-orang yang memiliki kelainan hati, beberapa jam berpuasa bisa
menyebabkan hipoglikemia. Bayi dan anak-anak yang memiliki kelainan sistem enzim hati
yang memetabolisir gula bisa mengalami hipoglikemia diantara jam-jam makannya.
Seseorang yang telah menjalani pembedahan lambung bisa mengalami hipoglikemia diantara
jam-jam makannya (hipoglikemia alimenter, salah satu jenis hipoglikemia reaktif).
Hipoglikemia terjadi karena gula sangat cepat diserap sehingga merangsang pembentukan
insulin yang berlebihan. Kadar insulin yang tinggi menyebabkan penurunan kadar gula darah
yang cepat. Jenis hipoglikemia reaktif lainnya terjadi pada bayi dan anak-anak karena
memakan makanan yang mengandung gulafruktosa dan galaktosa atau asam amino leusin.Fruktosa dan galaktosa menghalangi pelepasan glukosa dari hati; leusin merangsang
pembentukan insulin yang berlebihan oleh pankreas. Akibatnya terjadi kadar gula darah yang
rendah beberapa saat setelah memakan makanan yang mengandung zat-zat tersebut.
Hipoglikemia reaktif pada dewasa bisa terjadi setelah mengkonsumsi alkohol yang dicampur
dengan gula (misalnya gin dan tonik). Pembentukan insulin yang berlebihan juga bisa
menyebakan hipoglikemia. Hal ini bisa terjadi pada tumor sel penghasil insulin di pankreas
(insulinoma). Kadang tumor diluar pankreas yang menghasilkan hormon yang menyerupai
insulin bisa menyebabkan hipoglikemia. Penyebab lainnya adalah penyakti autoimun, dimana
tubuh membentukantibodi yang menyerang insulin.
Patofisiologi
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada
glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat
memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam
beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada
suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system
saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.
Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan
mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah
dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar
glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi
tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
Manifestasi Klinis
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
42/61
Koma hipoglikemia Page 42
Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga
menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat menimbulkan
gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang lain.
Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan
melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin
merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang
menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung
berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan
berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala,
perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan
koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang
permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadisecara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang
memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil
insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika cadangan
gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya
terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi
dan lebih berat.
Evaluasi Diagnostik
Gejala hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai 50 mg/dL.
Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil pemeriksaan
kadar gula darah. Penyebabnya bisa ditentukan berdasarkan riwayat kesehatan penderita,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana. Jika dicurigai suatu hipoglikemia
autoimun, maka dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap
insulin. Untuk mengetahui adanya tumor penghasil insulin, dilakukan pengukuran kadar
insulin dalam darah selama berpuasa (kadang sampai 72 jam). Pemeriksaan CT scan, MRI
atau USG sebelum pembedahan, dilakukan untuk menentukan lokasi tumor.
Etiologi
Etiologinya ada 2, yaitu :
- Genetik- Gaya hidup yang tidak baikTYPE 2 diabetes mellitus accounts for 8090% of all diabetes in most countries.
Banyak gen yang berkontribusi dari keseluruhan terjadinya diabetes. Sampai 2011 lebih dari
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
43/61
Koma hipoglikemia Page 43
36 gen telah ditemukan yang berkontribusi terhadap risiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2.
Dalam suatu kasus ada juga yang jarang terjadi, yaitu karena abnormal single gene (dikenal
diabetes monogenic). These include maturity onset diabetes of the young (MODY), Donohue
syndrome, and Rabson-Mendenhall syndrome, among others.[1] Maturity onset diabetes of
the young constitute 15% of all cases of diabetes in young people.
Dapat pula terjadi mutasi polygenic : gen yang berhubungan dengan berkembangnya
diabetes tipe 2 yaitu, TCF7L2, PPARG, FTO, KCNJ11,NOTCH2, WFS1, IGF2BP2,
SLC30A8, JAZF1, HHEX dan lainnya.
KCNJ11 (potassium inwardly rectifying channel, subfamily J, member 11), encodes
the islet ATP-sensitive potassium channel Kir6.2, and TCF7L2 (transcription factor 7like 2)
regulates proglucagon gene expression and thus the production of glucagon-like peptide-1.
In addition, there is also a mutation to the Islet Amyloid Polypeptide gene that results
in an earlier onset, more severe, form of diabetes.
Various hereditary conditions may feature diabetes, for example myotonic dystrophy
and Friedreich's ataxia. Wolfram's syndrome is an autosomal recessive neurodegenerative
disorder that first becomes evident in childhood. It consists of diabetes insipidus, diabetes
mellitus, optic atrophy, and deafness, hence the acronym DIDMOAD
Namun factor lingkungan (diet dan control berat badan yang buruk) sudah pasti
berperan dalam menyumbang penyakit diabetes mellitus.
Faktor-faktor penyebab hipoglikemia adalah:
1. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas sehingga menurunkan kadar gula darah
secara cepat.
2. Dosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan
kadar gula darahnya.
3. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.
4. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.
Hipoglikemia yang tidak berhubungan dengan obat dapat dibagi menjadi:
1. Hipoglikemia karena puasa, dimana hipoglikemia terjadi setelah berpuasa.
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
44/61
Koma hipoglikemia Page 44
2. Hipoglikemia reaktif, dimana hipoglikemia terjadi sebagai reaksi terhadap makan,
biasanya karbohidrat.
Epidemiologi
Pada tahun 1914 Hilliger di Eropa telah melaporkan hubungan antara kadar gula
darah rendah dan morbiditas / mortalitas pada anak wanita 5 tahun dengan muntah berulang
dan ketonemia, gejalanya berulang bila puasa khususnya bila masukan karbohidrat dibatasi.
Tahun 1920 Dubreuil dan Anderodias di Prancis, pertama kali secara formal melaporkan
adanya perubahan pankreas bayi yang lahir dari ibu diabetes. Dilaporkan bayi wanita berat
badan 5 kg, meninggal tidak lama setelah lahir, pada pemeriksaan post mortem ditemukan
hepar sangat membesar dan volume sel pankreas mencapai 8 kali normal. Mereka
berpostulasi bahwa hiperglikemia maternal menyebabkan hiperplasia sel islet bayi, hal inidihubungkan dengan kematian bayi tersebut.
Di Amerika pada tahun 1924, Ross dan Josephs di RS Johns Hopkins, melaporkan
seorang anak muntah berulang dengan hipoglikemia dan ketoasidosis metabolik saat infeksi
akut, didiagnosis sebagai hipoglikemia ketotik. Josephs pada tahun 1926, melaporkan 5 anak
dengan episode muntah berulang yang berhubungan dengan hipoglikemia, kemudian dibuat
hipotesis bahwa hal tersebut karena cadangan glukosa kurang setelah terkena penyakit akut
dan kelaparan relatif.
Pada tahun yang sama, Gray dan Feemster dari Universitas Washington melaporkan
bayi wanita dari ibu berumur 44 tahun penderita diabetes tergantung insulin, kontrol sangat
buruk dalam 15 tahun terakhir, menderita nefritis dan toksemia gravidarum berat, meninggal
5 hari setelah melahirkan bayi berbobot 3,300 kg pada kehamilan 36 minggu.
Pemeriksaan fisik bayi saat lahir normal, pada hari ke 3 bayi mulai muntah dan berat
badan menurun drastis, hari ke 4, bayi pucat yang aneh dan meninggal. Pada pemeriksaanpostmortem, ditemukan hipertrofi dan hiperplasia pulau Langerhans pankreas, juga
ditemukan hipertrofi sel medula adrenal. Diperkirakan volume jaringan pankreas 24 kali
normal. Sebagai tambahan bayi tersebut mempunyai ureter dan pelvis ganda bilateral, temuan
ini banyak pada bayi dari ibu diabetes. Mereka berpostulasi, bahwa hiperglikemia maternal
mungkin sebagai etiologi hipertrofi dan hiperplasia sel islet bayi.
Pada tahun 1937, Hartmann dan Jaudon berpostulasi bahwa manifestasi klinis
hipoglikemia adalah akibat kekurangan dekstrosa pada sistem saraf pusat. Pada pertengahan
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
45/61
Koma hipoglikemia Page 45
tahun 1950an, penelitian perintis oleh Cornblath, Lubchenko, McQuarrie dkk memperluas
pemahaman kita tentang hubungan antara hipoglikemia pada bayi baru lahir dan mortalitas
yang menyertainya. McQuarrie (1954) melaporkan sindroma bayi hipoglikemia idiopatik.
Ia menguraikan konsep umpan balik hormon, yaitu kortisol, hormon pertumbuhan, glukagon,
epinefrin dan mungkin tiroksin dan steroid gonad bekerja melawan insulin, dan sekresi
insulin yang berlebihan atau defisiensi hormon yang melawan insulin dapat berakibat
hipoglikemia. Insufisiensi adrenal, hipopituitarisme, penyakit Glycogen storage,
hipotiroidisme, tumor sel pankreas, galaktosemia dan bayi lahir dari ibu diabetes
merupakan etiologi 15 dari 40 anak di RS Universitas Minnesota tahun 1942-1954. Duapuluh
lima kasus dilaporkan sebagai hipoglikemia spontan dan persisten, dengan penyebab yang
tidak diketahui.
Di Indonesia masih belum ada data, secara umum insidens hipoglikemia pada bayi
baru lahir berkisar antara 1 5 /1000 kelahiran hidup. Pada bayi yang lahir dari ibu diabetes
8% - 25%, pada bayi preterm 15%, secara umum pada bayi risiko tinggi 30% terjadi
hipoglikemia. Guthrie R (1970), dalam penelitiannya pada bayi risiko tinggi, mendapatkan
insidens hipoglikemia asimptomatik 7,5%.. Gutbenlet and Cornbbath, mengevaluasi
hipoglikemia secara prospektif dari tahun 1971 1973, mendapatkan insiden pada neonatus
4,4 / 1000 kelahiran hidup, untuk BBLR 15,6 / 1000 BBLR.
Data pada anak yang lebih besar tidak ada, namun diperkirakan 23 /1000 anak yang
dirawat di rumah sakit. Osler FHA, dkk. (2003), meneliti di ruang perawatan anak Rumah
sakit di distrik Kilifi, Kenyan, pada pasien yang masuk di rumah sakit, mendapatkan
prevalensi hipoglikemia pada non neonatus 7,3%, sebagian besar karena penyakit berat,
malnutrisi dan malaria. Pada neonatus insdens 23%, sebagian besar karena berat badan lahir
rendah. Wintergerst, KA (2006) dalam penelitiannya di rumah sakit anak Packard
(Universitas Stanford) selama satu tahun, mendapatkan 18,6% pasien PICU dengan
hipoglikemia.
Dalam sebuah penelitian, 80% pasien dengan hipoglikemia nokturnal tidak memiliki
gejala. Insiden hipoglikemia pada bayi baru lahir ialah mencapai 1,3 - 3,0 / 1000 kelahiran
hidup. Hipoglikemia juga bisa terjadi sampai 14% bayi-baru-lahir yang sehat dan dilahirkan
dengan masa kehamilan normal. Dan 16% pada bayi-baru-lahir BMK (besar untuk masa
kehamilan) yang dilahirkan dari ibu yang menderita diabetes.
Penatalaksanaan Kegawatdaruratan
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
46/61
Koma hipoglikemia Page 46
Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita
mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air
gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita
diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan
memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya
sesdah makan gula diikuti dengan makanan yang mengandung karbohidrat yang bertahan
lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta
tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa
intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko
mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon
adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan
sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalambentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor
penghasil insulin harus diangkat melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat
untuk menghambat pelepasan insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita
diabetes yang sering mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan hipoglikemia
dengan sering makan dalam porsi kecil.
Prognosis
Kedisiplinan penatalaksanaan akan membuat prognosisnya baik. Hal in tergantung
pengontrolan kadar gula darahnya dan tindakan yang tepat dalam penanganan
hipoglikemia.
Pencegahan
o Ikuti pola makan sesuai dengan diet diabetes yang sudah direncanakan sebelumnyao Konsumsi obat sesuai dosis dan waktu yang telah ditentukano Konsultasikan pada dokter apabila terdapat peningkatan aktivitas sehari-hari atau
bepergian jauh
o Hindari minum-minuman keras dengan perut kosongo Orang lanjut usia akan lebih mudah mengalami hipoglikemia bila tidak makan atau bila
fungsi hati dan ginjal terganggu. Bila terjadi hipoglikemia, hentikan sementara pemakaian
obat ataupun insulin
7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy
47/61
Koma hipoglikemia Page 47
Kompetensi Dokter Umum
Kompetensi dokter umum 3b pada diabetes tipe 2 yang disertai koma hipoglikemi. yaitu:
- Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanntambahan.
- Dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.Diabetes Melitus Tipe 2
Definisi
Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas tidak
dapat lagi memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau dapat juga disebabkan oleh
berkurangnya kemampuan tubuh untuk merespon kerja insulin secara efektif. Insulin adalah
hormon yang berfungsi untuk meregulasi kadar gula darah. Peningkatan kadar gula dalam
darah atau hiperglikemia merupakan gejala umum yang terjadi pada diabetes dan seringkali
mengakibatkan kerusakan-kerusakan yang cukup serius pada tubuh, terutama pada sel saraf
dan pembuluh darah (WHO, 2008).
DM tipe II dapat terjadi karena ketidakmampuan tubuh dalam merespon kerja insulin
secara efektif (WHO, 2008). Dua masalah utama yang terkait dengan hal ini yaitu, resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin. Untuk mengatasi resistensi dan mencegah terbentuknya
glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada
pasien DM, keadaan ini terjadi karena sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa
dalam darah akan dipertahankan pada tingkat normal atau sedikit meningkat. Namun
demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin,
maka kadar glukosa akan meningkat (Brunner & Suddarth, 2001).
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin, yang merupakan ciri khas DM tipe II,
namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan
lemak dan badan keton. Karena itu, ketoasidosis metabolic tidak terjadi pada DM tipe II
(Brunner & Suddarth, 2001).
Epidemiologi
Tingkat prevalensi diabetes mellitus adalah tinggi. Diduga terdapat sekitar 16 juta
kasus diabetes di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus baru.