BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi
Sarkoma Jaringan Lunak (SJL) atau biasanya dinamakan Tumor
Ganas Jaringan Lunak (TGJL) adalah tumor yang tumbuh pada jaringan
penyangga yang berasal dari lapisan mesoderm seperti otot, kartilago,
jaringan lemak, jaringan fibrosa, pembuluh darah, pembuluh limfe, dan
saraf yang sifatnya infiltratif dan ganas.1,3
3.2. Epidemiologi
Angka kejadian sarkoma jaringan lunak di Amerika Serikat
diperkirakan antara 10.000 sampai 14.000 kasus pertahun, namun sulit
diklasifikasikan karena metastasis dari sarkoma disertai dengan keadaan
patologis lainnya. Perkiraan insidensi kasus sarkoma jairngan lunak di
Amerika pada di tahun 2007 adalah sebanyak 9220 kasus baru yang
ditemukan (5050 kasus pada pria dan 4710 kasus pada wanita), dan dengan
tingkat mortalitas sebanyak 3560 kasus (1840 kasus pada pria dan 1740
kasus pada wanita). Pada tahun 2012, sekitar 11.280 kasus baru sarkoma
jaringan lunak yang terdiagnosis dan 3900 kematian dikarenakan sarkoma
jaringan lunak.5
Angka kejadian sarkoma jaringan lunak berhubungan dengan
beberapa faktor risiko yaitu usia dan tempat atau lokasi keadaan patologis
tersebut. Sarkoma jaringan lunak pada umumnya timbul pada dekade ke 5,
namun dapat timbul pada pasien mulai dari usia 5 sampai 89 tahun. Tidak
terdapat perbedaan frekuensi antara pria dan wanita, serta tidak terdapat
tendensi untuk timbul pada ras tertentu. Tumor ini terdapat pada jaringan
lunak superfisial pada ekstremitas (70%), batang tubuh (20%), dan kepala
leher (7%).6 Sumber lain menyatakan bahwa sarkoma jaringan lunak primer
3
banyak timbul pada ekstremitas (50%–60%), trunkus (batang tubuh) (19%),
retropretinoneal (15%), dan kepala dan leher (9%).5
Gambar 1. Perbedaan tipe sarkoma jaringan lunak antara anak-anak dan
orang dewasa.
Faktor risiko terjadinya berbagai tipe sarkoma termasuk sarkoma
retroperitoneal yaitu gangguan genetik (Li Fraumeni syndrome, Von
Recklinghausen’s disease (neurofibromatosis) and Gardner syndrome).2
Liposarkoma (15%) dan leiomyosakoma (12%) adalah sarkoma
retroperitoneal yang insidensinya paling banyak. Sedangkan 11 subtipe
histologi lainnya sedikit terjadi, antara lain malignant fibrous histiocytoma
(28%), sarkoma sinovial (10%), malignant peripheral nerve sheath tumor
(6%) dan unclassified sarcoma.2&5
4
Tabel 1. Frekuensi relatif subtipe histologik sarkoma jaringan lunak.
5
6
Gambar 2. Frekuensi berbagai jenis sarkoma jaringan lunak dan
penyebarannya di bagian tubuh.
3.3. Etiologi dan Faktor Risiko
Faktor predisposisi dan faktor genetik merupakan faktor yang
mempengaruhi kejadian sarkoma jaringan lunak. Neurofibromatosis,
familial adenomatous polyposis (FAP) coli, Li-Fraumeni syndrome, dan
retinoblastoma merupakan beberapa predisposisi genetik yang
meenyebabkan terbentuknya sarkoma jaringan lunak.2 Pasien dengan
retinoblastoma memiliki risiko tinggi dalam pertumbuhan tumor nonokular
dan sekitar 211 dari 1.506 pasien dengan retinoblastoma akan terjadi tumor
sekunder. Namun, pada dasarnya penyebab dari sarkoma jaringan lunak itu
sendiri tidak diketahui secara pasti. Salah satu penelitian menyatakan bahwa
radiasi merupakan salah satu penyebab terjadinya sarkoma jaringan lunak.
7
Osteogenik sarkoma, angiosarkoma, dan malignant fibrous
histiocytoma merupakan bagian dari sarkoma jaringan lunak yang bisa
disebabkan karena pengaruh dari radiasi.1
Beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya sarkoma jaringan
lunak adalah :
1. Faktor Genetik2
Berbagai gen bisa menginduksi sarkoma jaringan lunak, antara lain:
Gen Nf-1: gen Nf-1 juga dikenal dengan WSS, NFNS, dan VRNS.
Gen ini ditemukan pada kromosom 17 (p11.2). Gen NF-1 mengatur
proses pembentukan protein neurofibrin, protein ini diproduksi oleh
berbagai sel seperti sel saraf dan sel khusus yang disebut
oligoendrosit. Protein ini berkerja seperti protein suppresor tumor dan
mencegah sel tumbuh dan berkembang dengan cepat dan tidak
terkontrol. Inaktivasi salah satu gen di tiap sel akan meningkatkan
risiko terjadi JMML.
Gen P53: gen ini ditemukan pada tahun 1979 oleh Arnold Levine,
David Lane, and William. Gen P53 juga dikenal dengan TP53, tumor
protein, BCC7, LFS1, TRP53, ditemukan pada kromosom 17 (p,
13.1). Gen ini memberi respon cellular stress untuk meregulasi gen
target yang menginduksi apoptosis, perbaikan DNA atau perubahan
metabolisme pada siklus sel. Tetapi, mutasi dari gen yang
menyebabkan hilangnya aktivitas suppresor tumor bisa membentuk
tipe kanker yang berbeda.
CDKN2: cyclic dependent kinase2, berlokasi di kromosom 12 (q, 13)
dan dikenal juga sebagai p33. Pada gen ini, faktor inisiasi dari
transkripsi yang multipel bisa menyebabkan sarkoma jaringan lunak.
Gen RB1: gen RB1 merupakan gen retinoblastoma 1, yang berlokasi
di kromosom 13 (q, 14.2). gen ini dikenal juga dengan RB, pRb,
OSRC, pp110. Gen ini menstabilisasi pembentukan heterokromatin
8
untuk menjaga struktur kromatin. Defek pada gen ini seperti
terjadinya delesi bisa menyebabkan retinosarkoma pada anak-anak.
N-RAS Gene: gen neuroblasto RAS viral oncogene homologberlokasi
pada kromosom 1 (p13.2). gen ini memberi respon terhadap protein
N-RAS enkode yang mengkonversi GTP menjadi GDP. Defek pada
gen ini menyebabkan peningkatan ikatan GTP dan menurunnya
kemampuan konversasi GTP menjaddi GDP. Aktivasi N-RAS di
deteksi terjadi pada leiomyosarkoma.
Tabel 2. Transkripsi kromosom pada sarkoma jaringan lunak.5
Diagnosis Kromosom abnormal GenAlveolar rhabdomyosarcoma
t(2;13)(q35;q14)t(1;13)(p36;q14)
PAX3-FKHR PAX7-FKHR
Alveolar soft part sarcoma
t(X;17) (p11.2;q25)
TFE3-ASPL
Angiomatoi fibrous histiocytoma
t(12;16)(q13;p11) FUS-ATF1
Clear cell sarcoma t(12;22)(q13;q12) EWS-ATF1Congenital fibrosarcoma/ congenitalmesoblastic nephroma
t(12;15)(p13;q25) ETV6-NTRK3
Dermatofibrosarcoma protuberans
t(17;22)(q22;q13) PDFGB- COL1A1
Desmoplastic small round cell tumor
t(11;22)(p13;q12) EWS-WT1
Endometrial stromal sarcoma
t(7;17)(p15;q21) JAZF1-JJAZ1
Ewing’s sarcoma/ peripheral primitive neuroectodermal tumor
t(11;22)(q24;q12) t(21;22)(q22;q1) t(7;22)(p22;q12) t(17;22)(q12;q1) t(2;22)(q33;q12) t(16;21)(p11;q2)
EWS-FLI1EWS-ERG EWS-ETV1EWS-FEV EWS-E1AF FUS-ERG
Low-grade fibromyxoid sarcoma
t(7;16)(q33;p11) FUS-CREB3I2
9
Inflammatory myofibroblastic tumor
t(1;2)(q22;p23) t(2;19)(p23;p13) t(2;17)(p23;q23)
TPM3-ALK TPM4-ALK CLTC-ALK
Myxoid liposarcoma t(12;16)(q13;p11)t(12;22)(q13;q12)
TLS-CHOP EWS-CHOP
Myxoid chondrosarcoma
t(9;22)(q22;q12) t(9;15)(q22;q21) t(9;17)(q22;q11)
EWS-CHN TFC12-CHN TAF2N-CHN
Synovial sarcoma t(x;18)(p11;q11) SSX1-SYT SSX2-SYT SSX4-SYT
2. Radiasi4
Biasanya terjadi pada penderita yang telah mendapat terapi radiasi oleh
karena keganasan yang lain seperti misalnya kanker payudara dan
lymphoma maligna. Diperkirakan dosis radiasi yang dapat menyebabkan
sarkoma jaringan lunak ini adalah antara 2000 sampai 10.000 rads.
Menurut penelitian, ketentuan yang dapat diterima bahwa radiasi menjadi
penyebab terjadinya sarkoma jaringan lunak adalah bahwa sarkoma harus
terletak di daerah yang sebelumnya terkena radiasi yang diketahui
dengan cara adanya perubahan-perubahan morfologis pada lokasi
tersebut, dan adanya suatu periode laten yang panjang antara periode
mendapat terapi radiasi dengan timbulnya manifestasi klinis sarkoma
jaringan lunak ini (biasanya kurang lebih 10 tahun), serta tipe
histopatologi dari tumor sebelumnya.
3. Riwayat Keluarga4
Beberapa lesi yang dapat diwariskan secara herediter meningkatkan
resiko terjadinya sarkoma jaringan lunak, misalnya: neurofibromatosis
merupakan penyakit yang banyak diwariskan secara familial dengan ciri
khas adanya tumor jinak yang berasal dari jaringan saraf perifer di bawah
kulit atau bagian tubuh yang lain. Insiden dari neurofibroma ini dapat
berubah menjadi suatu keganasan adalah sebesar 5% dari populasi.
10
Sindroma Gardner merupakan suatu sindroma familial dimana mengarah
pada pembentukan polip atau lesi prakanker lain yang kemudian dapat
menyebabkan terjadinya desmoid kanker. Sindroma Li-Fraumeni
merupakan suatu sindroma familial dari suatu karsinoma mamma tahap
dini yang disertai dengan sarkoma jaringan lunak dan tumor-tumor
jaringan lain. Dalam suatu studi pada orang–orang dengan sindroma Li-
Fraumeni ini didapatkan peningkatan resiko timbulnya sarkoma jaringan
lunak, dimana bila kanker lain itu diterapi radiasi, maka di bagian yang
mendapat radiasi itu dapat berkembang kanker lain yang baru.
Retinoblastoma merupakan kanker pada mata yang herediter, dimana
anak-anak yang menderita kanker ini juga dapat menderita sarkoma
jaringan luna.
4. Kerusakan Sistem Limfe4
Cairan limfe (merupakan cairan jernih yang membawa sel imunitas),
ditranspor ke seluruh tubuh oleh pembuluh limfe dan ditampung pada
nodul-nodul limfe. Limfangiosarkoma dapat berkembang pada bagian
tubuh yang nodul–nodul limfenya secara pembedahan telah diambil atau
rusak oleh karena terapi radiasi. Hal ini dapat terjadi pada penderita
karsinoma Mamma yang nodul limfe aksilernya telah diambil dan yang
telah mendapat pengobatan radiasi. Interfensi pemberian radiasi akan
meningkatkan risiko terjadinya sarkoma jaringan lunak. Frekuensi akan
meningkat dengan tingginya dosis radiasi dan sebaliknya frekuensi yang
rendah jika diberikan dengan dosis rendah.
5. Pajanan terhadap Bahan Kimiawi4
Bahan–bahan kimiawi karsinogenik yang dapat menimbulkan sarkoma
jaringan lunak ini, misalnya arsen dan vynil klorida. Bahan Kimia:
disamping obat sitostatik alkilating agent, beberapa bahan kimia seperti
phenoxy herbecides, khlorinat phenols, telah dibuktikan berhubungan
dengan terjadinya sarkoma jaringan lunak.
11
6. Trauma4
Trauma pada sistem muskuloskeletal tidak berpengaruh secara langsung
pada perkembangan tumor, akan tetapi secara tidak disengaja pada
beberapa orang baru diketahui menderita sarkoma jaringan lunak ini
setelah mendapat suatu trauma pada sistem muskuloskeletalnya.
3.4. Patofisiologi
Sarkoma jaringan lunak sendiri berasal dari sel mesenkim multipoten
yang berdiferensiasi terus menerus selama proses transformasi
pertumbuhannya. Penyebab terjadinya sarkoma jaringan lunak sampai saat
ini masih belum jelas. Dari penelitian hanya didapatkan bahwa dari orang–
orang yang memiliki faktor risiko tertentu dapat berkembang menjadi suatu
keganasan.4
Dari penelitian terbaru didapatkan dari faktor-faktor resiko tersebut
mempengaruhi perubahan pada DNA dari sel–sel pada jaringan lunak.1
Secara umum, DNA manusia terdiri dari komponen gen. Ada 2 gen yang
berperan penting dalam perkembangan kanker, yaitu protoonkogen, yang
berfungsi dalam menginisiasi pembelahan sel, dan gen supresor, yang
berfungsi untuk menekan pembelahan sel. Suatu keganasan terjadi oleh
karena adanya defek atau mutasi pada DNA yang menyebabkan terjadinya
perubahan fungsi pengaturan gen–gen tersebut. Pada kasus sarkoma
jaringan lunak ini, terjadi oleh karena memiliki gen supresor yang telah
termutasi, yang didapatkan secara herediter.1
Umumnya tumor tumbuh secara lokal pada satu kompartemen yang
memiliki batas tertentu. Akan tetapi kompartemen tersebut memiliki suatu
batas anatomis, dan tumor pada stadium lanjut dapat tumbuh melebihi batas
tersebut. Bila terjadi pada keadaan ini, maka akan berpengaruh pada struktur
saraf dan pembuluh darah, dimana tumor akan merusak atau menginvasi
struktur–struktur tersebut. Pertumbuhan ini menyebabkan terbentuknya
neovaskularisasi dan rusaknya batas kompartemen tadi, dimana tumor yang 12
tumbuh di luar kompartemen tadi akan lebih cepat berkembang secara masif
dibandingkan dengan yang berada di dalam kompartemen.1
3.5. Klasifikasi
Beberapa klasifikasi sarkoma jaringan lunak menurut histopatologinya
dapat dilihat pada tabel berikut ini:3
Tabel 3. Klasifkasi Sarkoma Jaringan Lunak Berdasarkan Histopatologi.
No Jaringan Asal Nama tumor
1 Jaringan Ikat Fibrosa Fibrosarkoma
2 Jaringan Fibrohistiositik Malignant Fibrous histyocytoma
3 Jaringan Lemak Liposarkoma
4 Otot Polos Leiomyosarkoma
5 Otot Skeletal Rhabdomyosarkoma
6 Pembuluh Darah Hemangiosarkoma
7 Pembuluh Limfe Limfangiosarkoma
8 Perivaskular Malignant Hemangiopericytoma
9 Synovial Synovial Sarkoma
10 Paraganglionik Malignant Paraganglioma
11 Mesothelial Malignant Schwannoma
12 Kartilago Ekstraskeletal dan
Osseus “soft part”
Kondrosarkoma Ekstraskeletal
Osteosarkoma Ekstraskeletal
13 Sel Mesenkim Pluripoten Malignant Mesenchymoma
14 Jaringan Saraf Neuroblastoma
Ewing’s Sarkoma Ekstraskeletal
Neurofibrosarkoma
Neurilemoma Maligna
15 Lain-lain Alveolar Soft Part Sarcoma
Epitheloid Sarcoma
Malignant Extra Renal Rhabdoid Sarkoma
Desmoplastic Small Cell Tumor
13
Gradasi Histopatologi3
Termasuk dalam penilaian gradasi adalah :
- Tingkat selularitas
- Diferensiasi
- Pleomorfi
- Nekrosis
- Jumlah mitosis
American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan
tinggi. Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaan
histopatologi berupa3:
- Ukuran tumor
- Tipe dan sub-tipe
- Batas sayatan (margin)
- Invasi
Keterangan singkat tentang beberapa tumor:
1. Fibrosarkoma
Merupakan sarkoma yang berasal dari jaringan fibrosa. Biasanya
terdapat pada kaki dan tangan, dan umumnya terjadi pada umur 20–60
tahun, akan tetapi dapat juga terjadi pada bayi.7
Gambar 3. Fibrosarkoma
14
Fibrosarkoma (pertumbuhan jaringan fibrosa) merupakan kanker yang
timbul pada jaringan ikat seperti pada bagian ujung tulang lengan dan
kaki. Fibrosarkoma juga bisa terjadi disekitar skar, otot, saraf, tendon,
dan batas tulang. Selain itu, bisa menyebar ke jaringan lokal sekitarnya
dan ke paru-paru melalui aliran darah. Fibrosarkoma terbagi menjadi
dua kategori8:
Fibrosarkoma infantil atau kongenital
Sarkoma ini ditemukan pada anak-anak dengan usia di bawah 1
tahun. Sarkoma ini tumbuh sangat lamban dan cenderung beersifat
jinak daripada jika pada anak-anak dengan usia diatas 1 tahun.
Fibrosarkoma dewasa
Timbul pada anak-anak yang lebih tua dan pada remaja. Sarkoma
ini sangat ganas dan membutuhkan terapi yang lengkap.
2. Malignant Fibrous Histyocitomas
Sering ditemukan pada tangan, kaki, atau bahkan pada dinding perut.
Banyak terjadi pada orang tua, dan sifatnya hanya tumbuh lokal, akan
tetapi dapat menyebar ke beberapa tempat.7
Gambar 2. Malignant Fibrous Histyocitomas.
15
3. Liposarkoma
Merupakan tumor ganas yang berasal dari jaringan lemak. Bisa tumbuh
pada semua lokasi tubuh, tetapi sering tumbuh pada paha, di belakang
lutut, dan paling banyak di dalam dinding abdomen. Biasanya terjadi
pada umur 50–65 tahun.7
Gambar 3. Liposarkoma
Biasanya ditemukan pada usia 30 sampai 60 tahun dan perempuan lebih
sering daripada laki-laki. Liposarkoma dibagi menjadi 3 bentuk yaitu:
differentiated liposarcoma, myxoid or round cell dan pleomorphic.
Kelainan kromosom 12q13 menyebabkan terjadinya liposarkoma.
Mortalitas liposarkoma sekitar 50%. Gejala liposarkoma yaitu muntah,
penurunan berat badan, lemas, nyeri, dan pembesaran vena.8
Gambar . Liposarkoma.
16
4. Leiomyosarkoma
Merupakan tumor ganas yang berasal dari sel otot polos, dan dapat
tumbuh di semua lokasi tubuh, akan tetapi sering ditemukan pada regio
retroperitoneal, organ dalam, maupun pembuluh darah. Biasanya terjadi
pada orang dewasa dan tua atau yang berusia 60 tahun.7
Gambar 4. Leiomyosarkoma
Pada anak-anak biasanya ditemukan di area traktus gastrointetinal dan
sulit menentukan gejalanya daripada orang dewasa. Diantara semua
sarkoma jaringan lunak, 5-10% merupakan leiomyosarkoma. Beberapa
tipe leiomyosarkoma antara lain8;
Leiomyosarkoma jaringan lunak: biasanya ditemukan pada anak-
anak. Penurunan berat badan dan perut terasa tidak enak merupakan
gejala utama penyakit ini.
Cutaneous leiomyosarcoma: sarkoma ini termasuk golongan yang
jinak dan tidak menyebar ke seluruh tubuh. Gejalanya berupa bintik
keunguan atau kemerahan yang terlihat di kulit.
Vascular leiomyosarcoma: sarkoma yang jarang dan ditemukan di
pembuluh darah.
Immunocompromised host leiomyosarcoma: AIDS, HIV yang
menekan sistem imunitas.
17
5. Rhabdomyosarkomas
Merupakan tumor ganas yang berasal dari otot lurik, biasanya tumbuh
pada ekstremitas, dan juga kadang tumbuh di daerah kepala dan leher,
dan juga dalam organ uterus dan buli-buli. Biasanya sering terjadi pada
anak – anak.7
Gambar 5. Rhabdomyosarkoma
6. Angiosarkoma
Merupakan tumor ganas yang berasal dari pembuluh darah
(hemangiosarkoma) dan limfe (limfangiosarkoma). Biasanya tumbuh
pada bagian tubuh yang pernah mendapat radiasi, contohnya pada
kanker payudara paska mendapat terapi radiasi.7
Gambar 6. Angiosarkoma
18
Sarkoma ini merupakan sarkoma yang berbahaya dan berproliferasi
dengan sangat cepat. Angiosarkoma menyerang hati, lien, payudara,
atau jantung secara limfatik dan juga dikarenakan ekspos radiasi atau
komponen karsinogenik. Biasanya terjadi pada usia 5 sampai 97 tahun
dengan mortalitas yang sangat rendah. Angiosarkoma bisa didiagnosis
dengan X-Rays, MRI dan CT scan.8
Hemangiosarcoma: hemangisarkoma tumbuh dan berkembang sangat
cepat, merupakan tipe kanker invasif yang terutama timbul pada anjing
dan kucing. Dan berhubungan dengan ekspos thorium dioxide, vinyl
chloride and arsenic.8
Lymfangiosarkoma: merupakan tumor yang jarang terjadi, dengan
nama lain yaitu Stewart-Treves syndrome. Lymfagioasarkoma dibagi
menjadi 3 stadium, yaitu; Chronic lymphedema: pada stadium ini
hanya terjadi edema lengan dan kaki dam kemudian merusak kolagen
dan jaringan lemak di kulit. Stadium 2, angiomatosis premalignan:
pada stadium ini, lapisan dermis dan subdermis yang berisi sel endotel
dirusak sehingga menyebabkan timbulnya perdarahan di dalam.
Stadium 3: angiosarkoma malignan: stadium ini merupakan stadiium
akhir dari limpangiosarkoma. Stadium yang sangat berbahaya dan
menyebar dengan sangat cepat.8
7. Malignant Hemangioperycitoma
Merupakan tumor ganas yang tumbuh dari jaringan perivaskuler, dan
biasanya tumbuh pada kaki, pelvis, dan retroperitoneum. Sering terjadi
pada orang dewasa. Ciri khas dari tumor ini adalah tidak menyebar
secara luas, akan tetapi sifatnya hanya tumbuh lokal.7
8. Synovial Sarcoma
Merupakan tumor ganas yang tumbuh pada jaringan lunak sendi, dan
biasanya tumbuh pada sendi lutut dan siku. Tempat yang lain adalah
sendi bahu dan panggul. Biasnya terjadi pada anak– nak, dewasa muda,
orang tua.7
19
Gambar 7. Synovial Sarkoma
Sinovial sarkoma paling banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan
perempuan. Sarkoma ini disebabkan karena adanya translokasi t(X;18)
(p11;q11) pada kromososm 18 dan kromosom X.8 Pemeriksaan
penunjang sinovial sarkoma bisa dilakukan dengan X-ray, MRI,
sonogram, CT scan dan juga biopsi.8
Figure 3: Lateral radiograph depicts a synovial sarcoma of the dorsum
of the hand.
9. Desmoplastic Small Cell Tumor
Merupakan tumor ganas langka pada dewasa muda, dan biasanya
tumbuh dalam abdomen, biasanya bentuk kecil, bulat, dan diliputi oleh
suatu jaringan yang mirip dengan jaringan parut.7
20
Gambar 8. Desmoplastic Small Cell Tumor dengan ciri khas gambaran
“small round blue cells” nya.
10. Extraskeletal Ewing’s sarcoma
Termasuk tumor yang jarang terjadi dan biasanya berlokasi di aksila.
Sarkoma Extraskeletal Ewing merupakan tumor anaplastik dan
mempunyai prognosis yang buruk.8
11. MPNST (Malignant peripheral nerve sheath tumors)
Sarkoma tipe ini terjadi pada orang dewasa, yang dikenal dengan nama
lain neurofibrosarcoma atau neurosarcoma. Rasio perbandingan
kerjadian pada laki-laki dan perempuan yaitu 2:1. Lokasi tumbuhnya
sarkoma ini biasanya terdapat pada ekstremitas dan bagian abdomen.
Saekoma ini ditandai dengan nyeri pada bagian benjolan yang besar dan
tumbuh cepat.8
12. GIST (Gastrointestinal Stromal Sarcoma)
Kanker ini menyerang traktus digestif. Pada umumnya GIST ini
terjadinya pada usia 50-70 tahun. Sarkoma ini ditemukan karena adaya
mutasi pada gen KIT atau gen PDGFRA yangmungkin menyebkan
mutasi gen KIT. Gejala utama GIST yaitu perasaan tidak nyaman,
muntah, penurunan sel darah merah, merasa lelah.8
13. Kaposi’s sarcoma
21
Kaposi’s sarcoma disebabkan oleh human herpesvirus8 (HHV8) dan
diketahui juga berhubungan dengan herpesvirus. Kaposi sarkoma dibagi
menjadi 4 tipe yaitu Classic KS, African sarcoma, KS pada pasien
imunocomprimised yg iatrogenik dan AIDS berhubugan dengan KS.
KS bisa dideteksi dengan mengobservasi bentuk makula, patch, plak,
nodular, dan eofitik. Gejala KS berupa nodul seperti jerawat yang bisa
berwarna kemerahan, ungu, coklat, atau hitam.8
Gambar 9. Kaposi sarkoma di kulit.
Jika KS timbul di traktus gastrointestinal, gejala yang timbul berupa
penurunan berat badan, nyeri, mual, diare disertai perdarahan, muntah,
dan malabsorbsi.8
3.6. Dasar Diagnosis
Dalam menegakkan diagnosis, anamnesis dan pemeriksaan fisik
sangat membantu dan dalam beberapa hal secara klinis bisa juga membantu
dalam menentukan prognosis dan terapi. Anamnesis pada penderita
terutama identifikasi penderita tersebut, lalu tentang ukuran dan mobilitas
dari massa tumor tersebut. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat
pertumbuhannya. Selain itu keluhan yang terjadi bila tumor berhubungan
dengan struktur–struktur disekitarnya, termasuk pembuluh darah , saraf, dan
limfe regional, dan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan
terhadap jaringan. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh.3,4,7
22
Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh.
Keluhan utama pasien sarkoma jaringan lunak daerah ekstremitas tersering
adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul
setelah terjadi trauma didaerah tersebut. Untuk sarkoma jaringan lunak
lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan
abdominal yang tidak nyeri, hanya sedikit kasus yang disertai nyeri, kadang-
kadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal, obstruksi usus atau
berupa gangguan neurovaskular.3
Pemeriksaan Fisik dilakukan secara menyeluruh untuk menilai
keadaan umum dengan pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan
umum penderita dan pemeriksaan status lokalis untuk menentukan tanda-
tanda metastasis pada paru , hati dan tulang, meliput3,4,7:
o Tumor primer meliputi lokasi, ukuran, batas, konsistensi, dan mobilitas
tumor. Selain itu perlu diperiksa pula tanda-tanda infiltrasi, pemeriksaan
fungsi motorik dan sensorik dan tanda–tanda bendungan pembuluh
vaskuler, obstruksi usus, dan lain–lain yang sesuai dengan lokasi tumor.
o Metastasis regional, berupa pemeriksaan adanya pembesaran pada
kelenjar limfe regional
Manifestasi klinis dari sarkoma jaringan lunak ini berupa adanya
massa yang secara umum tidak nyeri (bisa menyebabkan nyeri dan
perdarahan, bila massa tersebut tumbuh dan menyebabkan gangguan pada
struktur lain di sekitarnya). Biasanya tumbuh di bawah kulit (sebanyak
60%), dan sering pada daerah lengan dan kaki, oleh karena di bagian
tersebut banyak terdapat struktur jaringan yang berasal dari jaringan
mesodermal. Ada pula yang biasanya tumbuh di dalam rongga perut (sekitar
20%), disebut gastrointestinal stromal tumor, yang pada mulanya kecil, tapi
dapat tumbuh menjadi besar. Selain itu sebanyak 10 % ditemukan di kepala
dan leher, dan 10 % ditemukan di tempat lain.4
23
Kebanyakan orang baru menyadari setelah massa ini tumbuh
membesar dalam hitungan minggu sampai bulan, dan yang sudah
menimbulkan gejala-gejala seperti misalnya nyeri ataupun perdarahan. Oleh
karena gejala-gejala yang tidak spesifik tersebut, hanya sekitar 50 % kasus
yang ditemukan pada stadium awal.1,4
Retroperitoneal
Gejala yang paling banyak pada pasien dengan sarkoma
retroperitoneal adalah nyeri abdomen (40-60%). Namun, nyeri ini tidak
sepesifik dan timbul sekitar 6 bulan sampai terdiagnosis. Gejala neurologi
yang melibatkan sistem saraf secara langsung timbul pada 30% pasien
sarkoma retroperitoneal dan termasuk parestesia, disestesia, dan kelemahan.
Gejala lain yang bisa timbul yaitu penurunan berat badan (<15%), cepat
merasa kenyang (<10%), mual dan muntah (<10%), dan bengkak atau
varikositis di ektremitas bawah (<10%).2
Ektremitas
Sarkoma jaringan lunak biasanya asimptomatik. Predileksi sarkoma
ektremitas biasanya di bagian distal dan ukurannya kecil dibandingkan
dengan di proksimal dan retroperitoneum yang lebih besar. Ukuran lesi pada
bagian superfisial yang kecil, lesi baru ataupun lesi yang tidak membesar
dari sebelumnya diobservasi berdasarkan klinis. Sedangkan massa yang
membesar atau yang lebih dari 5 cm atau yang kedalamannya sampai ke
fascia harus dievaluasi dengan riwayat penderita, pemeriksaan penunjang,
dan biopsi.5
Dalam mendiagnosis adanya sarkoma jaringan lunak sering terlambat.
Gejala klinis seperti nyeri, warna kulit, perubahan tekstur sangat jarang
timbul pada sarkoma jaringan lunak sehingga sulit untuk mendiagnosis lebih
awal. Sarkoma bisa timbul di kedua eksremitas atas ataupun bawah. Pada
24
umunya, tidak ada pemeriksaan fisik yang ditemukan untuk mendiagosis
suspek sarkoma.1
Gambar 9. Contoh sarkoma jaringan lunak yang tumbuh di otot skeletal
ekstremitas bawah.
3.7. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menunjang
diagnosis saromajaringan lunakantara lain:3
o Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang.
o MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya,
o Angiografi atas indikasi,
o Foto thoraks untuk menilai metastasis paru
o USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis
o Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal.
o Biopsi: Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi). Sebaiknya
dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih dianjurkan untuk
dilakukan biopsi terbuka, yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan
biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi insisi. Untuk kasus kasus
tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan, dilakukan pemeriksaan
imunohistokimia.
Setelah dilakukan pemeriksaan di atas diagnosis klinis onkologi telah
dapat ditegakkan, selanjutnya ditentukan Stadium Klinik sarkoma jaringan 25
lunak Sesuai tabel di atas. Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih
dahulu harus dipastikan apakah kasus saerkoma jaringan lunak tersebut
kurabel atau tidak, resektabel atau tidak, dan harus dipastikan modalitas apa
yang dimiliki (operasi, radiasi, khemoterapi), serta kemungkinan tindakan
rehabilitasi.
Retroperitoneal
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dikombinasikan dengan CT
scan kualitas tinggi abdomen dan pelvis yang membedakan sarkoma
retroperitoneal dari lesi yang lain. Sampel jaringan juga membantu dalam
pemberian terapi adjuvan preoperatif. Tujuan dilakukan CT scan pada
sarkoma retroperitoneal adalah: (1) untuk mengetahui asal tumor
retreoperitoneal tersebut t; (2) untuk menilai derajat nekrosis; (3) untuk
menilai fungsi kedua ginjal (lebih dari 33% pasien sarkoma retroperitoneal
menjalani nefrektomi); dan (4) untuk mengevaluasi tingkat atau stadium
penyakit. Magnetic resonance imaging (MRI) memiliki keuntungan dalam
proyeksi tumor dan rekonstruksi pada posisi sagital, koronal, dan
traksaksial. Selain itu, MRI juga menggambarkan vaskularisasi secara
akurat dan meminimalisir dalam pemeriksaan angiografi pada preoperatif
sarkoma retroperitoneal.1
3.8. Stadium
Kriteria stadium klinik pada sarkoma jaringan lunak ini didasarkan
pada kriteria American Joint Committee On Cancer (AJCC) tahun 2002.3
Tumor Primer (T) :
Tx : tumor primer tidak bisa ditentukan
T0 : tidak ada bukti adanya pembesaran primer
T1 : besar tumor kurang dari sama dengan 5 cm
T1a : tumor terletak di superfisial
T1b : tumor terletak lebih dalam
26
T2 : besar tumor lebih dari 5 cm
T2a : tumor terletak di superfisial
T2b : tumor terletak lebih dalam
(Tumor superfisial terletak di atas fascia superfisialis tanpa menginvasi
sampai ke dalamnya. Sedangkan tumor yang lebih dalam terletak di bawah
fascia superfisialis, atau di fascia superfisialis tapi dengan invasi menembus
fascia, atau yang juga terletak di atas dan di bawah fascia, termasuk
retroperitoneal, mediastinal, dan pelvis)
Nodul limfe Regional (N):
Nx : Nodul limfe regional tidak bisa ditentukan
N0 : Tidak ada metastasis ke limfonodi regional
N1 : Metastasis ke limfonodi regional*
(* bila ada N1 langsung diklasifikasikan sebagai stadium IV)
Metastasis jauh (M) :
Mx : Metastasis jauh tidak bisa ditentukan
M0 : Tidak ada metastasis jauh
M1 : Metastasis jauh
Stadium Histologis (G) :
Gx : Stadium tidak bisa ditentukan
G1 : Well differentiated
G2 : Moderately differentiated
G3 : Poorly differentiated
G4 : Poorly differentiated or Undifferentiated
Sehingga dari klaifikasi TNM tersebut kita dapat membagi ke dalam
stadium klinisnya (berdasarkan TNM system AJCC 6th edition, 2002),
yaitu:
Stadium IA :
Low Grade : T1a N0 M0
Low Grade : T1b N0 M0
Stadium IB : Low Grade : T2a N0 M027
Low Grade : T2b N0 M0
Stadium IIA : Low Grade : T1a N0 M0
High Grade : T1b N0 M0
Stadium IIB : High Grade : T2a N0 M0
Stadium III : High Grade : T2b N0 M0
Stadium IV : Semua Grade : semua T N1 M0
Semua Grade : semua T semua N M1
Tingkat histologic dari sarkoma merupakan indikator prognosis yang
baik untuk perkembangan kekambuhan dari sarkoma. Gambaran patologik
ditentukan oleh selularitas, diferensiasi, pleomorfisme, nekrosis, dan
banyaknya mitosis.7,8
Tabel 4. Stadium Histologi.
Low- grade sarcoma High-grade sarcoma
Good differentiation Poor differentiation
Hypocellular Hypercellular
Increased stroma Minimal stroma
Hypovascular Hypervascular
Minimal necrosis Much necrosis
< 5 mitoses per-high power field > 5 mitoses per-high power field
3.9. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan sarkoma jaringan lunak pada umumnya
adalah dengan melakukan pembedahan, kemoterapi, radiasi, ataupun
kombinasi dari ketiga-tiganya. Tujuan dari terapi sarkoma jaingan lunak
secara umum adalah: menyembuhkan penyakit ini dan menyelamatkan
sebanyak mungkin fungsi dari bagian tubuh sebagai predileksi sel–sel
kanker tersebut. Tingkat keberhasilan daripada penatalaksanaan sarkoma
jaringan lunakini tergantung pada:3
1. Umur penderita dan keadaan umum penderita
2. Tipe dan stadium penyakitnya28
3. Ukuran daripada tumornya
4. Lokasi tumor
5. Tumor sudah mengalami metastase atau tidak
Secara umum prinsip penatalaksanaan berdasarkan stadiumnya dan
lokalisasi seperti yang terlihat pada diagram berikut ini:
Prosedur terapi (menurut PERABOI) umumnya dibedakan atas lokasi
sarkoma jaringan lunak:3
Ekstremitas
Pengelolaan sarkoma jaringan lunak di daerah ekstremitas sedapat
mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan
atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). Tindakan amputasi harus
ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain
tindakan operasi adalah dengan kemoterapi intra arterial atau dengan
hyperthermia dan “limb perfusion”.
1. Sarkoma Jaringan Lunak pada Ekstremitas yang Resektabel
Gambar 10. Algoritme Tatalaksana Sarkoma Jaringan Lunak yang
resektabel
29
Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan
secara biopsi incisi/eksisi, dan setelah ditentukan gradasi sarkoma
jaringan lunak serta stadium klinisnya, maka dilakukan tindakan eksisi
luas. Untuk sarkoma jaringan lunak yang masih operabel/resektabel,
eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan “curative wide margin”
yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu
daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat
secara inspeksi, yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler,
degenerasi otot, edema dan jaringan sikatrik.
o Untuk sarkoma jaringan lunak ukuran < 5 cm dan gradasi rendah,
tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas.
o Bila sarkoma jaringan lunak ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu
ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan.
o Untuk sarkoma jaringan lunak ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi
perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai
terapi ajuvan.
o Bila sarkoma jaringan lunak ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi,
perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca
operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi.
2. Sarkoma Jaringan Lunak pada Ekstremitas yang tidak Resektabel
Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu:
o Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi
preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali.
o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian
dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi.
Eksisi yang dapat dilakukan:
30
o Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif.Eksisi “marginal
margin” yaitu pada batas pseudo capsul.
o Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenkim tumor atau
de bulking, dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan
tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau kemoterapi. Perlu
perhatian khusus untuk sarkoma jaringan lunak yang tidak ada
respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan
tindakan amputasi.
Gambar 11. Algoritme Manajemen Sarkoma Jaringan Lunak Yang
tidak Resektabel
3. Sarkoma Jaringan Lunak pada Ekstremitas yang Residif
Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan
radioterapi/kemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan,
perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk
khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan
modalitas yang lain. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan
amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan
seperti kasus primer yang tidak resektabel.
31
Viseral/Retroperitoneal
Gambar 12. Algoritme Manajemen Sarkoma Jaringan Lunak
Retroperitoneal
Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan
leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis/penunjang ditegakkan diagnosis
sarkoma jaringan lunak viseral/retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan
tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum
operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi
kolon. Modalitas terapi yang utama untuk sarkoma jaringan lunak
viseral/retroperitoneal adalah tindakan operasi. Bila sarkoma jaringan lunak
telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal
kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi luas harus disertai
dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah menginfiltrasi kolon, maka
dilakukan reseksi kolon.
Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai
reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta, vena
cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak radikal dan
terbatas pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan
32
terapi ajuvan, berupa khemoterapi dan atau radioterapi. Setelah dilakukan
pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL
viseral/retroperitoneal, kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai
apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau
intra lesional. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan
gradasi dan ukuran tumor.
o Bila gradasi rendah, selanjutnya cukup di follow up. Bila gradasi tinggi
dan ukuran < 10 cm, cukup di follow up.
o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan
tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.
o Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan
khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.
Bagian Tubuh lain
o Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan
marginal margin, dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan.
o Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan
dengan tindakan eksisi marginal margin. Bila tidak memungkinkan untuk
tindakan eksisi luas, maka dilakukan radioterapi primer atau
khemoterapi. Pada sarkoma jaringan lunak di kepala dan leher yang tidak
mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemoradiasi.
Dengan Metastasis jauh
Bila lesi metastasis tunggal masih operabel/resektabel dapat dilakukan
tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi, maka dilakukan khemoterapi
dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi
kombinasi, yaitu Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan
status performance yang baik.
Obat-obat kombinasi yang lain adalah :
33
o Doxorubicin + Dacarbazine
o CyVADIC
o Doxorubicin + Ifosfamide – Mesna + Dacarbazine.
3.10. Prognosis
Prognosis dari sarkoma jaringan lunak adalah tergantung pada:9
1. Ukuran tumor
Pasien dengan tumor berukuran < 5 cm mempunyai prognosis yang lebih
baik daripada yang berukuran > 5 cm. Selain itu alasan lain bahwa tumor
yang lebih besar mempunyai prognosis yang lebih jelek oleh karena pada
tumor yang lebih besar mempunyai neovaskularisasi dan juga
berpengaruh pada tulang, dan lebih susah dilakukan reseksi daripada
tumor yang lebih kecil.
Institusi 5 – year Survival< 5 cm
> 5 cm
Roswell Park Memorial Institute 57 % 40 %Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
63 % 46 %
Tabel 5. Prognosis berdasarkan ukuran tumor pada beberapa institusi
2 Lokasi tumor
Lokasi tumor yang lebih superfisial (pada jaringan dermis dan subkutan)
mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan yang lebih
profundus (intermuskular, intramuskular, atau retroperitoneal). Selain itu
bila lokasi tumor pada ekstremitas yang lebih proksimal, maka
prognosisnya lebih buruk daripada yang distal, hal ini dikarenakan bahwa
semakin ke distal tumor lebih mudah untuk dideteksi secara dini daripada
yang proksimal. Angka ketahanan hidup tersebut juga akan menurun
apabila lokasi lesi primernya tidak pada ekstremitas, misalnya pada
sarkoma jaringan lunak yang terdapat pada retroperitoneal (“5 – years
survival rate” nya adalah 40 – 60 %).
34
Tipe Histologis Tumor
Secara umum tipe histologis tumor juga mempunyai faktor prognosis,
misalnya rhabdomyosarkoma tentunya mempunyai prognosis yang lebih
jelek daripada liposarkoma
3. Gradasi Histopatologi
Variabel ini memegang peranan penting dalam menentukan prognosis
daripada sarkoma jaringan lunak, penderita dengan gradasi “well-
differentiated” tentunya mempunyai prognosis yang lebih baik daripada
dengan “poorly-differentiated”. Penderita dengan sarkoma “high grade”
mempunyai insiden lokasi timbulnya baik lokal maupun jauh daripada
yang “low grade”. Sebagai tambahan penderita dengan sarkoma yang
rekuren mempunyai gradasi yang krang “well-differentiated” daripada
tumor primernya
Ukuran 5– year Survival
Low
Grade
High Grade
< 5 cm 88 63 %
5 cm 58 % 33 %
Tabel 6. Prognosis berdasarkan gradasi histopatologi tumor
4. Umur pasien
Pada umumnya umur tidak menunjukkan peran penting dalam
menentukan prognosis pada penderita sarkoma jaringan lunak. Sebagai
contoh adalah pada beberapa studi kasus menunjukkan bahwa
35
fibrosarkoma yang terjadi pada usia muda mempunyai prognosis yang
lebih baik daripada usia tua.
Secara umum angka kematian 5 tahunan (5 – years survival rate) pada
kasus sarkoma jaringan lunak adalah 66 %. Hal ini dikarenakan bahwa
diagnosis hanya dapat ditegakkan pada 54 % kasus primer, 22 % kasus
yang sudah menyebar secara regional, dan 15 % kasus yang sudah
metastasis jauh. Sehingga didapatkan secara umum bahwa “5 – years
survival rate” pada kasus primer adalah 84,1 %, kasus yang menyebar
secara regional adalah 61,5 %, dan kasus yang telah metastasis jauh
adalah 16,3 %. Hal ini dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Stadium Klinik Persentase Ketahanan Hidup (“Survival Rate”)
Stadium Klinik Persentase Ketahanan Hidup (“Survival Rate”)
1 year 2 year 5 year 10 year
IA 98 % 93 % (83 %) (75 %)
IB 88 % 80 % 72 % (58 %)
IIA (90 %) (79 %) (59 %) (41 %)
IIB 86 % (72 %) (53 %) (40 %)
IIIA 84 % (61 %) 42 % 27 %
IIIB 68 % 46 % 26 % 16 %
IIIC (65 %) (34 %) (23 %) (23 %)
IV 37 % 19 % 7 % 3 %
Keterangan : ( ) = mempunyai standar error antara 5 % - 10 %
Tabel 5. Persentase ketahanan hidup pada sarkoma jaringan lunak secara
umum
36
Top Related