BAB 1

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Sarkoma jaringan lunak adalah kelompok heterogen tumor langka yang timbul terutama

dari mesoderm embrionik.1,2,3 Dalam konteks ini, jaringan lunak didefinisikan sebagai

jaringan non-epitel, termasuk otot, lemak dan serat yang timbul terutama dari mesoderm

embrionik dan neuroektoderm.1 Mereka kini lebih sering sebagai massa asimtomatik

berasal ekstremitas namun dapat terjadi di mana saja di tubuh, terutama trunk,

retroperitoneum atau kepala dan leher.2

Pencitraan radiologis sangat penting untuk menentukan tingkat penyebaran tumor

lokal penyakit, memandu biopsi dan membantu diagnosis. The American Joint

Committee on Cancer (AJCC) adalah sistem grade untuk sarkoma jaringan lunak

didasarkan pada derajat keganasan, ukuran tumor dan kedalaman serta adanya metastasis

jauh atau nodal.2

Penilaian akurat pretreatment sangat penting untuk pengobatan sarkoma jaringan

lunak. Tumor ini diterapi dengan operasi wide excisional dan radioterapi yang dilanjutkan

dengan penggunaan kemoterapi telah disediakan untuk penyakit lanjut. Kemajuan dalam

perawatan multidisipliner telah meningkatkan evaluasi dan perawatan pasien dengan

penyakit ini.1

Walaupun ada perbaikan dalam tingkat kontrol dengan reseksi luas dan terapi

radiasi, metastasis dan kematian tetap menjadi masalah yang signifikan pada 50% pasien

dengan sarkoma jaringan lunak yang berisiko tinggi.2

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sarkoma jaringan lunak (SJL) atau soft tissue sarcoma (STS) adalah keganasan dari

jaringan mesodermal/mesenchymal (meski persentase kecil terdapat sarkoma dari

komponen ektodermal (neuro-ektodermal).3 Tidak seperti banyak kanker yang

berhubungan dengan lokasi tertentu (misalnya thoraks), STS merupakan tumor yang

heterogen lokasi dan histologi. STS dapat dibagi menjadi penyakit lokoregional dan

metastasis jauh.4

2.2 Epidemiologi

Sarkoma jaringan lunak (SJL) merupakan jenis tumor yang sangat jarang ditemukan

dengan insiden adalah 1% pada orang dewasa dan mencapai 7-10% pada anak-anak dan

dewasa muda. STS dapat terjadi pada semua umur tetapi banyak terdapat pada usia

pertengahan. Tumor ini banyak menyebabkan kematian pada usia 14-29 tahun. Sekitar

setengah dari seluruh jumlah pasien SJL dengan grade sedang sampai tinggi

menyebabkan metastasis yang memerlukan pengobatan sistemik. 4

Di USA didapatkan 9.400 kasus baru sarcoma dan 3.400 kasus diperkirakan

meninggal pada tahun yang sama.2 Di Finlandia, insiden STS terdapat 144 kasus baru

pada tahun 2002, dimana pada wanita 1,4 per 100.000 orang dan pada laki-laki 1,9 per

100.000 orang.5 Di Indonesia data yang akurat dan berbasis komunitas tidak tersedia.2

STS terjadi sekitar 1% dari semua jenis kaganasan. Insiden tumor jinak sekitar

100 kali lipat dari jumlah kaganasan yang ada. Kira-kira sebesar 40% tumor berlokasi di

ekstremitas bawah. Tempat lain seperti ekstremitas atas (20%), trunk (10%),

retroperitoneum (20%), dan head and neck region (10%).1 Sekitar 40% tumor terdapat di

superfisial dan sisanya di profunda. Sepersepuluh pasien telah terdeteksi adanya

metastasis pada diagnosis tumor primer. Dari semua metastasis jauh maupun lokal, 70%

berkembang dalam dua tahun dan 93% berkembang dalam lima tahun dari pengobatan

awal.5

2

Saat ini, lebih dari 50 jenis histologis sarkoma jaringan lunak telah diidentifikasi

(Tabel 1), tetapi kebanyakan malignant fibrous histiocytoma (28%), leiomyosarcoma

(12%), liposarcoma (15%), sarkoma sinovial (10% ) dan malignant peripheral nerve

sheath tumors (6%). Rhabdomyosarcoma adalah sarkoma jaringan lunak yang paling

umum pada anak.2

Tabel 1. Subtipe histiologi pada STS.2

2.3. Etiologi

Penyebab atau etiologi dari sarkoma hingga saat ini belum diketahui. Beberapa faktor

dihubungkan dengan kejadian sarkoma, seperti trauma, chronic lymphedema (post diseksi

aksila dan radioterapi lymphangiosarcoma), radiasi (MFH, lymphangisarcoma,

angiosarcoma), bahan kimia tertentu (herbicide phenoxyacetic acid; ninyl chloride;

thorium oxydel thorotrast, asbes (mesothelioma), arsenic (hepatic angiosarcoma).2

Predisposisi genetik seperti sindroma gardner, neurofibromatosis von

recklinghausen tipe 1, hereditary retinoblastoma (secondary STS), germline mutation of

p53 gene (Li Fraumeni syndrome).2

Genes rearrangement (diagnosis sitogenetik), dihubungkan dengan beberapa jenis

sarkoma seperti ewing sarcoma, clear cell sarcoma, alveolar rhabdomyosarcoma,

desmoplastic small round cell tumor, dan synovial sarcoma.2

Inaktivasi dari tumor suppressor genes, terutama rb genes and p53 gene

memegang peranan penting untuk terjadinya sarkoma. Mutasi rb gene penting untuk

menentukan prognosis karena berhubungan dengan grade histologis yang tinggi. Ki67

3

juga merupakan gen yang dihubungkan dengan grade histologis yang tinggi dan

prognosis lebih buruk.2

2.4. Grade Histologis

Grade histologis penting terutama untuk mengenal perilaku STS. Grade yang banyak

digunakan berdasarkan Costa et al., NCI dan system FNCLCC (Federation Nationale des

Centres de Lutte Le Cancer/French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group).

Grade berdasarkan tipe histologis, tumor nekrosis, peliomorfism, dan jumlah mitosis.2

Grade penting perannya untuk memprediksi metastasis jauh (grade tinggi

metastasis jauh) dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Dikatakan sistem FNCLCC

secara univariat dan multivariat lebih baik dalam memprediksi kemungkinan terjadinya

metastasis jauh.2

2.5. Stadium klinis

Beberapa jenis sistem stadium digunakan pada managemen STS. Stadium klinis TNM

yang paling banyak digunakan adalah dari American Joint Committee on Cancer

(AJCC)/International Union against Cancer (UICC) yang penting untuk penentuan

regrouping untuk menentukan prognosis. Pengelompokkan stadium klinis yaitu:

Stadium I. 1A = grade rendah, kecil, superfisial atau dalam (G1-2, T1a-b, N0, M0). 1B

= grade rendah, luas, superfisial (G1-2, T2a, N0, M0).

Stadium II. IIA = grade rendah, luas, dalam (G1-2, T2b, N0,M0). IIB = grade tinggi,

kecil, superfisial atau dalam (G3-4, T1a-b, N0, M0). IIC = grade tinggi, luas, superfisial

(G3-4, T2a, N0, M0).

Stadium III. Grade tinggi, luas, dalam (G3-4, T2b, N0, M0).

Stadium IV. Ada Metastasis (Any G, Any T, N1 or M1).4

Tabel 2. Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC).2

4

Tabel 3. Klasifikasi TNM AJCC.4

2.6. Diagnosis

Diagnosis sarkoma jaringan lunak mungkin sulit karena tumor sering tidak ada rasa sakit

dan terletak di jaringan lunak somatik dari bagian proksimal tubuh yang mungkin sulit

untuk diperiksa pada pasien yang obesitas. Tumor di bahu atau pinggul dapat

menyebabkan pembatasan gerak, dan tangan mungkin terbatas untuk melakukan fungsi

pronasi dan supinasi. Tumor ganas (Neurofibrosarcomas) seperti yang muncul

berdekatan dengan saraf mungkin memiliki kelainan saraf seperti kelumpuhan sensorik

atau paralisis motorik kecil. Dalam keadaan tertentu, ketika pasien atau keluarganya

akhirnya mencurigai adanya tumor, ukuran sudah dapat terlihat dengan jelas dan kadang-

kadang lesi mungkin telah rusak kulit. Identifikasi dari tumor jaringan lunak dengan

pemeriksaan fisik sering sulit. Kebanyakan tumor lebih kuat dari jaringan lunak di

sekitarnya dan sering melekat pada tulang, membran fibrosa, pembuluh darah atau

jaringan saraf. Kecuali untuk liposarcoma, tumor jaringan lunak yang paling mudah

dibedakan dari lemak normal pada lapisan subkutan, tetapi mungkin tampaknya terkait

dengan trauma baru. Tumor mungkin sensitif, terutama jika dikelilingi oleh struktur saraf

5

atau pembuluh darah atau jika tumor telah mengalami pembesaran yang dapat menekan

atau meregangkan menyebabkan struktur otot seperti deltoid atau quadriceps.6

2.6.1 Gejala Klinis

Anamnesis

Keluhan bergantung pada lokasi tumor

STS ekstremitas sebagai lokasi terbanyak

Lebih mudah diketahui sebagai benjolan yang tidak nyeri

Tidak mempunyai gejala lain yang spesifik sehingga bergantung pada degree of

suspiciousness dari dokter yang memeriksa. Dikatakan jika menemukan tumor

jaringan lunak yang terletak profundus/subfasial, dengan diameter > 5 cm harus

dicurigai sebagai STS sampai terbukti yang lain.

STS leher juga muncul sebagai benjolan yang umumnya tidak sakit

STS retroperitoneal umumnya diketahui setelah besar dan dapat dipalpasi. Pada

awal pertumbuhan tidak memberikan gejala yang spesifik, dan jika ditemukan

pada fase awal, biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat melakukan

pencitraan untuk pemeriksaan lain. Nyeri baru timbul jika terjadi invasi pada saraf

retroperitoneal, ataupun menimbulkan obstruksi usus. Satu bentuk sarkoma

dinding usus/lambung (GIST) biasanya menimbulkan rasa nyeri, anemia karena

hematemesis atau melena ataupun obstruksi usus.

Faktor risiko perlu ditanyakan yaitu riwayat radiasi, lymphedema/mastektomi,

kontak dengan bahan kimia, asbes, dan lainnya.

Cepat pertumbuhan tumor menandakan agresivitas dan grade

Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi tumor ke organ lain

Keluhan yang berhubungan dengan metastasis yang umumnya ke paru dan jarang

ke KGB regional.3

Tempat asal tumor yang heterogen menyebabkan kesulitan untuk menentukan

manifestasi klinis secara jelas. Namun dapat diperiksa dari beberapa ciri pembengkakan

jaringan lunak yang mempunyai 4 manifestasi klinis seperti:

(i) pembesaran ukuran

6

(ii) ukuran >5 cm,

(iii) kedalamannya lebih dalam daripada fascia,

(iv) nyeri.

Banyak pasien telah diduga STS dengan massa jaringan lunak yang mengalami

pembesaran ukuran, ukran >5 cm, kedalamannya lebih dalam daripada fascia, dapat

disertai nyeri atau tidak. Makin banyak terdapat menifestasi klinis diatas, maka risiko

keganasan makin tinggi.4

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaan lokal

tempat tumor itu berasal.

Pemeriksaan fisik untuk melihat kondisi umum penderita (Karnofsky score).3

Pemeriksaan local pada organ atau daerah yang terkena (tumor primer), seperti:

lokasi tumor primer

ukuran tumor

letak tumor (superfisial atau profunda)

konsistensi, permukaan, mobilitas tumor

tanda-tanda invasi/ infiltrasi ke jaringan atau organ sekitar gangguan

saraf sensorik atau motorik, bendungan pembuluh darah, obstruksi

usus,/gaster, anemia, hematemesis/melena dan lain-lain.3

Metastasis regional. STS jarang metastasis pada KGB regional (

untuk dilihat pada radiograf.6 Computed tomography (CT) scan thoraks harus

dipertimbangkan untuk pasien dengan lesi grade tinggi atau tumor lebih dari 5 cm (T2).2

Analisis CT sering membantu dalam menunjukkan secara jelas perubahan dalam bentuk

dan ukuran dari beberapa material dan karakter jaringan lunak. Bahan mungkin tampak

homogen pada studi tersebut atau mungkin untuk menunjukkan abnormalitas struktur,

seperti menunjukkan adanya area nekrosis atau perdarahan di dalam tumor.6 Magnetic

Resonance Imaging (MRI) adalah modalitas pencitraan pilihan untuk sarkoma

ekstremitas. Hal ini dapat menjelaskan secara akurat kelompok otot dan membedakan

antara tulang, struktur pembuluh darah, dan tumor. MRI memberikan informasi lebih

lanjut tentang sarkoma jaringan lunak dan tidak hanya menunjukkan bentuk dan ukuran

lesi dengan kejelasan yang luar biasa, tetapi juga memberikan petunjuk terhadap sifat

lesi. Kebanyakan sarkoma jaringan ikat terlihat gelap pada T1 (hypointense) dan terang

pada T2 (hyperintense). Namun,adanya lemak dan peningkatan vaskularisasi

memperlihatkan tumor terlihat terang., sementara lesi padat seperti fibrosarcoma atau

desmoid mungkin muncul gelap. Pada penggunaan gadolinium membantu untuk

menentukan luasnya lesi dan vaskularisasinya secara keseluruhan memperlihatkan saraf

dan pembuluh darah yang terletak proksimal, yang mungkin berguna dalam perencanaan

bedah reseksi. Bone scan mungkin positif jika tumor telah merusak tulang atau jika

cedera itu sendiri sangat vaskular. PET (scan positron emission tomography) berguna

ketika mencari metastasis, kerusakan lebih lanjut atau khususnya penyebarannya ke

kelenjar getah bening.6

Teknik Biopsi

1. Fine-needle Aspiration Biopsy (FNAB)

Biopsi aspirasi jarum halus adalah metode yang dapat diterima untuk diagnosis

sarkoma jaringan lunak, terutama bila dilakukan dengan studi klinis dan

pencitraan. Namun, aspirasi biopsi jarum halus harus digunakan untuk diagnosis

primer tumor jaringan lunak hanya pada pusat-pusat dimana terdapat

cytopathologist yang memiliki pengalaman baik terhadap teknik biopsi jarum

halus tumor jaringan lunak dan interpretasi hasil. Aspirasi biopsi jarum halus

adalah prosedur pilihan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan fokus

metastasis atau rekuren lokal. Jika grade tumor sangat penting untuk rencana

8

perawatan, aspirasi biopsi jarum halus memiliki keterbatasan. Aspirasi biopsi

jarum halus sering memperlihatkan lesi superfisialis saja. Sehingga perlu dibantu

oleh radiologist untuk melakukan biopsi yang mendalam dengan menggunakan

panduan USG atau CT. Ketepatan diagnostik berdasarkan temuan biopsi aspirasi

jarum halus pada pasien dengan tumor primer berkisar antara 60% sampai 96%.

Secara umum, jumlah bahan yang diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum halus

rendah dan akurasi diagnostik jelas tergantung pada pengalaman dan keahlian

cytopathologist tersebut.2

2. Core-needle Biopsy

Core-needle Biopsy merupakan biopsi yang aman, akurat dan ekonomis untuk

diagnosis sarkoma jaringan lunak. Selain itu, jaringan yang memadai umumnya

diperoleh untuk digunakan dalam beberapa tes diagnostik, seperti mikroskop

elektron, sitogenetika dan flow cytometry. Komplikasi terjadi dalam waktu kurang

dari 1% dari pasien yang menjalani Core-needle Biopsy. Penggunaan CT atau

sonografi untuk memandu Core-needle Biopsy dapat meningkatkan hasil jaringan

tumor untuk lebih akurat mengidentifikasi lokasi tumor. Jelas, itu sangat penting

untuk secara tepat memandu jarum ke tumor untuk menghindari area tumor yang

nekrosis atau kistik. Ketepatan diagnostik dengan menggunakan Core-needle

biopsi dilaporkan 93%.2

3. Biopsi insisional

Biopsi insisional adalah metode diagnostik yang dapat diandalkan untuk

memperoleh jaringan yang memadai. Namun, biopsi insisional biasanya

dilakukan hanya jika temuan dari fine-needle aspiration biopsy dan core needle

biopsy tidak dapat mendiagnosis. Biopsi insisional idealnya harus dilakukan di

pusat-pusat pengobatan yang ditunjuk oleh ahli bedah yang sama yang akan

melakukan operasi definitif.2

Biopsi insisional harus dilakukan secara longitudinal sepanjang

ekstremitas untuk memungkinkan nantinya dilakukan wide local excision,

termasuk lokasi biopsi, bekas luka, dan tumor en bloc. Biopsi insisional yang

buruk dapat menyebabkan defek yang besar pada eksisi luas lokal, yang pada

akhirnya memerlukan terapi radiasi pascaoperasi mencakup semua jaringan yang

9

beresiko. Hemostasis harus dicapai pada saat biopsi untuk mencegah penyebaran

sel tumor yang dihasilkan dari pembentukan hematoma pada jaringan yang

berdekatan.2

4. Biopsi Eksisional

Biopsi Eksisional dengan mudah diakses pada lesi (permukaan) ukuran 3 cm atau

kurang di daerah truncal atau ekstremitas seringkali dilakukan. Namun,

keuntungan dari Biopsi Eksisional jarang menandingi teknik biopsi lainnya yang

dapat menyebabkan komplikasi pascabedah yang pada akhirnya dapat menunda

pengobatan definitif.2

2.7. Penatalaksanaan

Tabel 4. Langkah-langkah dalam penanganan pasien dengan massa jaringan lunak yang

dicurigai sarcoma.7

1. Pembedahan

10

Jenis reseksi ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk lokasi tumor, ukuran

tumor, kedalaman invasi, keterlibatan struktur di dekatnya, kebutuhan

rekonstruksi pencangkokan kulit atau autogenous jaringan dan kinerja status

pasien. Terapi lokal yang terdiri dari pembedahan, sendiri atau dalam kombinasi

dengan radioterapi adalah pendekatan pada pasien dengan kecil (kurang dari 5

cm) tumor primer dengan tidak ada bukti penyakit metastasis jauh.2

Pembedahan merupakan terapi yang utama pada STS. Pembedahan secara

garis besar dibagi menjadi 2 bagian yaitu Amputasi dan pembedahan yang

mempertahankan tungkai.4

1. Amputasi

Amputasi dilakukan pada sarkoma enggota gerak dengan batas satu sendi

diatasnya. Ada beberapa syarat bila kita melakukan amputasi:

Lokal rekuren pada high grade karsinoma

Mengenai pembuluh darah utama

Mengenai jaringan saraf yang utama

Sudah mengenai tulang di bawahnya

Sudah teradi kontaminasi sel karsinoma yang lugs

Sudah terjadi fraktur patologis

Infeksi pada tempat biopsi atau tumornya sendiri.4

2. Pembedahan yang mempertahankan anggota gerak (limb salvage).

Dalam pembedahan yang mempertahankan anggota gerak, bisa kita lakukan

beberapa prosedur antara lain: Compartment resection, wide local excition dan

marginal excition.4

Marginal Excition

Pada marginal eksisi, eksisi dilakukan melalui pseudocapsul (reactive zone)

dimana secara mikroskopis sel-sel karsinoma masih tertinggal, daerah yang kita

operasi terkontaminasi oleh sel-sel karsinoma. Terjadinya rekurensi tinggi, bisa

mencapai 100% pada yang high grade dan pada yang low grade juga tinggi.

Biasanya marginal eksisi dilakukan pada sarkoma di retroperitoneal atau pada

kepala-leher, yang segera diikuti dengan pemberian radioterapi dan kemoterapi.4

11

Wide lokal eksisi

Pada wide lokal eksisi, eksisi dilakukan 2-3 cm diluar pseudokapsul (reactive

zone), bila kita ingin menyelamatkan saraf dan pembuluh darah maka eksisi bisa

dilakukan lebih sempit lagi.

Sebelum kita melakukan wide lokal eksisi, kita harus memperhatikan tipe

histologi, grade, ukuran tumor, dan lokasinya dimana.4

Compartment reseksi

Compartment reseksi adalah suatu tindakan yang radikal pada operasi

penyelamatan anggota gerak yang mana tumor beserta dengan otot di sekitarnya

pada compartment tersebut diangkat.

Reseksi ini seringkali dilakukan pada ekstremitas bawah yang terbagi menjadi

compartment anterior, medial dan posterior.

Sarkoma pada paha yang tidak melewati batas dari compartment dapat dilakukan

compartment reseksi.4

2. Radioterapi

Pada 1970-an, 50% dari pasien dengan sarkoma ekstremitas menjalani amputasi

untuk mengontrol secara lokal tumornya. Namun, banyak pasien meninggal

karena metastasis meskipun tingkat kekambuhan lokal kurang dari 10% setelah

operasi radikal. Keadaan ini mendorong pengembangan terapi lokal yang

melibatkan bedah eksisi konservatif dikombinasikan dengan radioterapi pasca

operasi, yang menyebabkan peningkatan kontrol lokal dari 78% sampai 91%.2

Sampai saat ini, pengobatan standar adalah pemberian radioterapi sebagai

tambahan operasi pada semua pasien dengan tumor grade menengah sampai

tinggi dari semua ukuran tumor. Namun, tumor kecil (kurang dari atau sama

dengan 5 cm) kurang berhubungan dengan kekambuhan lokal, yang menunjukkan

indikasi radioterapi. Temuan bahwa radioterapi pasca operasi tidak meningkatkan

tingkat ketahanan hidup lima tahun atau kekambuhan lokal pada pasien dengan

sarkoma jaringan lunak.2

12

Brakiterapi adalah jenis terapi radiasi lain yang dilakukan pada pasien

dengan sarkoma jaringan lunak. Manfaat utama dari brakiterapi yaitu penempatan

beberapa kateter di tempat reseksi tumor untuk diberi iridium, dimana waktu

perawatan keseluruhan lebih pendek empat sampai enam hari, dibandingkan

dengan empat sampai enam minggu pada umumnya.2

Brakiterapi juga dapat digunakan untuk mengurangi kekambuhanyang

sebelumnya digunakan external-beam radiation. Kerugian utama brakiterapi

adalah memerlukan waktu tinggal di RS lebih lama dan istirahat di tempat tidur.

Efek jangka panjang dari radioterapi (yang lebih dari satu tahun yang terjadi

setelah selesai terapi) biasanya dikaitkan dengan fibrosis, nekrosis, edema, patah

tulang dan kontraktur, yang secara signifikan dapat mengubah fungsi.2

3. Kemoterapi

Adjuvant Chemotherapy.

Penggunaan kemoterapi pada pasien dengan sarkoma jaringan lunak yang telah

dilakukan operasi reseksi masih kontroversial. Penggunaan kemoterapi pasca

bedah dapat memberikan risiko efek samping yang merugikan. Penggunaan

kemoterapi pascabedah tidak dapat membuat pasien bebas penyakit dan

meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan

sarkoma jaringan lunak.4

Neo-Adjuvant Chemotherapy.

Meskipun ada data terbatas, kemoterapi pra operasi dapat dipertimbangkan untuk

pasien dengan tumor yang besar dan grade tinggi. Umur dan komorbiditas dari

semua pasien dengan histologi dari tumor harus diperhitungkan. Ada variasi

antara jenis STS dan kemosensitif, dapat dilihat pada tabel 7. Jika tumor

kemosensitif dan berdekatan dengan organ yang kritis, kemoterapi dapat membuat

tumor untuk dilakukan operasi konservatif daripada operasi radikal.4

Tabel 5. Kelompok STS yang kemosensitif.4

13

2.8. Prognosis and Follow Up

Pasien akan disarankan untuk memantau penyakitnya (follow up) dan deteksi dini

kekambuhan lokal atau metastasis paru agar dapat memperbaiki prognosis. Pemantauan

harus didiskusikan dengan pasien dan menjelaskan alasan dan keterbatasan. Prognosis

dapat diperkirakan dengan nomogram berdasarkan grade, kedalaman, ukuran, dan umur

pasien.4

Disarankan bahwa pasien dengan sarkoma grade menengah sampai tinggi diikuti

setiap 3-4 bulan selama 2-3 tahun pertama, kemudian dua kali setahun untuk 5 tahun dan

setiap tahun sesudahnya. Pasien dengan sarcoma grade rendah harus ditindaklanjuti

setiap 4-6 bulan selama 3-5 tahun dan kemudian setiap tahun. Standar follow up terdiri

dari: (a) penyidikan mengenai gejala yang dilaporkan oleh pasien (b) pemeriksaan klinis

melihat kekambuhan lokal, (c) foto polos thoraks untuk melihat apakah ada metastasis

paru.4

Tabel 6. Tingkat survival pada jenis STS.8

Tabel 7. Faktor prognosis yang berkaitan dengan STS.8

14

2.9. Keadaan khusus

1. STS pada Ekstremitas

A. Ekstremitas STS yang resektabel

Eksisi luas dengan minimal surgical safety margin 2 cm. Tetapi pada

tempat-tempat tertentu, yaitu pada daerah dengan struktur penting

(pembuluh darah mayor atau saraf) maka surgical safety margin menjadi

sempit. Dalam hal ini pemberian radioterapi adjuvant menjadi penting

untuk menurunkan local rekurent.

Pada tindakan pembedahan kuratif, harus didapatkan kuratif wide

margin yang cukup (2-5 cm tergantung tipe/varians, grade dan lokasi

tumor). Di dalam pembedahan harus dihindari melakukan enukleasi,

karena sel-sel sarkoma biasanya telah memembus pseudokapsul dari

tumor.

STS ukuran 5 cm (T2), low grade eksisi luas dengan atau

tanpa terapi RT eksternal tergantung margin pembedahan

adjuvant

STS ukuran 5-10 cm (T2; T2a; T2b), high grade eksisi luas

ditambah dengan radioterapi eksternal atau brakhiterapi

pascabedah dan pertimbangan pemberian kemoterapi adjuvant

15

STS ukuran >10 cm (T2a; T2b), high grade eksisi luas jika

mungkin (operable) ditambahn dewngan radioterapi/brakhiterapi

atau kemoterapi adjuvabnt; atau jika inioperabel diberikan

kemoterapi atau radioterapi neoadjuvant jika ada respon

menjadi operable eksisi luas, jijika tidak ada respon (tetap

inoperable) isolated limb perfusi atau amputasi.3

B. Ekstremitas STS yang nonresektabel

Tindakan dengan free margin tetap merupakan persyaratan yang

sebaiknya dipenuhi jika pembedahan merupakan modalitas terapi yang

dipilih. Data dari MSKCC dan Princess Margaret Hospital meunjukkan

adanya kenaikan angka rekurensi antara 10-15% meskipun radioterapi

diberikan sebagai terapi adjuvant.

Ada beberapa pilihan tindakan:

Dilakukan neoadjuvant kemoterapi atau diikuti dengan

pembedahan/ eksisi luas

Dilakukan pembedahan primer dengan compromized margin

(narrow margin, positif margin/R1 atau R2 residual tumor) diikuti

dengan radioterapi dan kemoterapi (terutama pada grade histologis

yang tinggi)

Untuk tipe STS yang resisten terhadap kemoterapi atau radioterapi

atau eksisi akan menimbulkan gross tumor (R2) dipertimbangkan

untuk amputasi

Hyperthermis isolated limb perfusion (HILP) dengan

menggunakan TNF@, IFN@, melphalan merupakan modalitas

terapi pada STYS yang nonresektabel dan berfungsi sebagai

neoadjuvant terapi.3

C. STS ekstremitas residif/rekuren

Jika masih resektabel dilakukan dengan re-eksisi luas dianjurkan dengan

radioterapi dan kemoterapi. Pada pasien dengan STS rekuren

16

nonresektabel amputasi. Bila pasien menolak dilakukan pembedahan

dengan margin compartement (R1, R2), dianjurkan dengan radioterapi

(jika sudah pernah dilakukan) atau kemoterapi dalam grade tinggi).3

Tabel 8. Managemen STS ekstremitas diadaptasi dari ESMO guidance.4

2. STS pada Retroperitoneal

Meskipun prinsip-prinsip pengelolaan sarkoma retroperitoneal mirip dengan tumor

jaringan lunak lainnya, namun ada beberapa perbedaan penting.4 Karena STS

retroperitoneal sering dijumpai terlambat dan telah mencapai ukuran sangat besar

sebelum terdiagnosis. Pada umumnya jenis STS retroperotoneal merupakan suatu

17

liposarkoma, myxoliposarcoma atau leiomyosarcoma (dari usus) dengan grades

bervariasi antara lowgrade, intermediate sampai highgrade.3

Contras-enhanced CT dapat membantu dalam memperoleh diagnosis well-

differentiated/dedifferentiated liposarcoma dan membantu merencanakan operasi.4 CT

scan ataupun MRI merupakan alat imaging untuk resektabilitas. Pada pembedahan

resektabilitas dapat diassessment dengan bimanual palpasi dengan kedua tangan yaitu

ujung-ujung jari terasa bersentuhan di belakang tumor.3

Preoperatif perlu dievaluasi adanya bendungan pada ginjal, fungsi ginjal

(terutama pada sisi yang berlawanan dengnan tumor), persiapan colon/usus (adanya

obstruksi) karena adanya kemungkinan untuk melakukan compound wide resection yang

mengikutsertakan ginjal yang terkena, colon dan organ lain. Perencanaan preoperasi

sangat penting.3

Margin bedah seringkali lebih sulit untuk mendefinisikan sebagai suatu

penyebaran jauh kontaminasi transcoelomic di dalam perut yang dapat terjadi dan

struktur vital yang terkena, sehingga pembedahan hanya dilakukan secara debulking

terutama pada tumor yang besar, dengan penekanan-penekanan struktur sekitar tentu saja

denngan prognosis yang buruk.3,4

Saat ini tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan kemoterapi neoadjuvant

atau adjuvan dalam pengelolaan sarkoma retroperitoneal. Paliatif kemoterapi harus

dipertimbangkan untuk indikasi yang sama seperti sarkoma dari ekstremitas tapi well-

differentiated/de-differentiated liposarcoma umumnya tidak terlalu chemosensitif.4

3. STS pada Trunk

Modalitas utama dari STS pada trunk adalah eksisi luas dan rekonstruksi defek yang

ditimbulkan. Eksisi luas sering kali menilmbulkan defek pada dinding abdomen ataupun

thoraks yang memerlukan maneuver tertentu untuk menutup defek tersebut. Penutupan

defek pada thoraks memerlukan tindakan plombage, baik dengan bantuan mesh (prolene

mesh), ataupun cukup dengan jaringan sekitar, demikian juga dengan defek pada dinding

abdomen.3

4. STS pada kepala-leher

18

STS kepala dan leher menempati 15% STS. Sarkoma ini terkait dengan lokasi anatomis

sulit dengan struktur neurovaskular yang kompleks. Kasus ini harus ditangani melalui

pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli bedah kepala dan leher. Radioterapi

digunakan secara luas.9 Pembedahan dilakukan dengan eksisi yang luas/radikal yaitu

suatu diseksi leher apalagi jika disertai pembesaran KGB.3

5. STS pada GIST (Gastrointestinal stromal tumor)

GIST merupakan tumor yang jarang insidennya 1% dari keganasan saluran cerna.

Tumbuh dari jaringan mesenkim primitif yaitu sel intestinal dari Cajal, yang berperan

dalam motilitas usus atau gaster. Asal sesungguhnya dari sel Cajal belum jelas diketahui.3

Sel interstitial Cajal dan sel GIST mengekspresikan CD34 penanda sel induk

hematopoietik dan pertumbuhan reseptor faktor c-Kit (CD117). C-kit reseptor adalah

glikoprotein transmembran dengan komponen tirosin kinase internal, yang ketika

diaktifkan dapat memicu kaskade sinyal intraseluler yang mengatur pertumbuhan sel.2

Sarkoma gastrointestinal telah menimbulkan dilema diagnostik dan terapi selama

beberapa dekade. Sama seperti sarkoma di tempat lain, grade histologis tinggi dan ukuran

tumor besar (lebih dari 5 cm) yang berakibat pada penentuan prognosis. Pada umumnya

kekambuhan regional di peritoneum (sarcomatosis) sering terjadi setelah reseksi bedah

pada pasien dengan sarkoma ini. Pasien dengan sarkoma gastrointestinal biasanya dengan

gejala gastrointestinal yang tidak spesifik pada tempat tumor primernya.2

GIST biasanya mengenai gaster dan usus halus, dan mempunyai sifat klinis dan

tipe histopatoligis yang heterogen. GIST merupakan 20% dari tumor usus halus di luar

lymphoma. Secara klinis, GIST jinak sulit dibedakan dengan ganas. Ukuran salah satu

criteria ganas, semakin besar ukuran tumor semakin besar kemungkinan ganas.3

Klinis GIST sulit dibedakan dengan mesenkimal tumor usus lainnya. Gejala yang

muncul adalah rasa nyeri, adanya anemia (karena pendarahan kronis), dan adanya massa

di abdomen.3

GIST sering sulit untuk menegakkan diagnosa sarkoma gastrointestinal sebelum

operasi. Penilaian radiologi, termasuk CT dari perut atau panggul, kadang berguna untuk

menentukan lokasi ukuran, anatomi dan luasnya penyakit. Endoskopi (kolonoskopi atau

esophagoduodenoscopy) adalah metode yang ditetapkan untuk mengevaluasi saluran

19

pencernaan. Untuk tumor yang melibatkan lambung, endoskopi atas dengan USG

endoskopi dan biopsi tes diagnostik yang penting untuk membedakan adenokarsinoma

tumor stroma gastrointestinal.2

Diagnosis patologis berupa pemeriksaan histopatologius dan pengecatan IHC

terhadap CD 117 untuk membedakannya dengan tumor yang lain. Diagnosis genetik

terutama adanya mutasi axon 9,11,13,dan 17. Adanya point mutation dari exon 9 atau

tanpa mutasi dari exon tersebut, menunjukkan prognosis yang uruk dabn resisten dengan

tyrosine kinase inhibitor (Gleevec), sebaliknya mutasi exon 11, mempunyai prognosis

yang lebih baik dan sensitif terhadap tyrosine kinase inhibitor (Gleevec).3

Pembedahan dan reseksi tiumor secara radikal.3,4 Karena sering dijumpai

terlambat maka reseksi sering merupakan multiorgan reseksi. Terapi adjuvant berupa

molecular targeting therapy, yaitu tyrosine kinase inhibitor (gleevecl glivec atau

imatinib). Pada GIST yang resisten terhadap imatinib dapat diberikan sunitinib.3

Pada bulan Februari 2002, Food and Drug Administration, menyetujui imatinib

untuk mengobati GIST. Imatinib adalah terapi sistemik pertama yang efektif untuk pasien

dengan local GIST atau metastasis. Hasil uji coba pertama klinis menunjukkan bahwa

54% dari pasien GIST berespon terhadap pengobatan dengan imatinib, namun hanya 10%

sampai 15% hidup dengan penyakit progresif. Namun, sedikit yang diketahui tentang

durasi pengobatan yang optimal, durasi manfaat atau keracunan jangka panjang. Kurang

dari 4% pasien GIST dengan imatinib mengalami efek samping yang serius. Toksisitas

gastrointestinal ringan adalah efek samping yang paling sering dilaporkan, namun

perdarahan saluran pencernaan juga pernah dilaporkan, mungkin dihasilkan dari nekrosis

tumor cepat. Oleh karena itu, pasien yang dirawat dengan GIST harus diawasi secara

ketat oleh tim profesional kesehatan termasuk dokter bedah.2

20

Daftar Pustaka

1. Clark M A, Fisher C, Judson I, Thomas J M. Medical Progress. Soft-Tissue Sarcomas

in Adults. Review Article. N Engl J. Med. 2005;701-11.

2. Comier J N, Pollock R E. Soft Tissue Sarcomas. CA Cancer J. Clin. 2004;54;94-109.

3. Manuaba T W. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Peraboi 2000. Sagung Seto.

Jakarta. 2010;hal. 165-193.

4. Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B. Guidelines for the Management of Soft

Tissue Sarcomas. Hindawi Publishing Corporation. 2010.

5. Popov P. Surgical Treatment of Soft Tissue Sarcomas. University Printing House.

Helsinki. 2005;page 16-19.

6. Mankin H J, Hornicek F J,. Diagnosis, Classification and Management of Soft Tissue

Sarcomas. Orthopaedic Oncology Service. Boston. 2005;12;5-21.

7. Lietman S A. Soft Tissue Sarcomas: Overview of Management with focus on surgical

treatment considerations. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2010;77;13-17.

8. Kotilingam D, Lev D C, Lazar A J F. Staging Soft Tissue Sarcomas: Evolution and

Charge. CA Cancer J. Clin. 2006;56;282-291.

9. Casali P G, Blay J Y. Clinical Practice Guidelines. Soft Tissue Sarcomas: ESMO

clinical practice guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow up. Annals of

Oncology 21. 2010;5;198-203.

21

22