BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi

Sarkoma Jaringan Lunak (SJL) atau biasanya dinamakan Tumor

Ganas Jaringan Lunak (TGJL) adalah tumor yang tumbuh pada jaringan

penyangga yang berasal dari lapisan mesoderm seperti otot, kartilago,

jaringan lemak, jaringan fibrosa, pembuluh darah, pembuluh limfe, dan

saraf yang sifatnya infiltratif dan ganas.1,3

3.2. Epidemiologi

Angka kejadian sarkoma jaringan lunak di Amerika Serikat

diperkirakan antara 10.000 sampai 14.000 kasus pertahun, namun sulit

diklasifikasikan karena metastasis dari sarkoma disertai dengan keadaan

patologis lainnya. Perkiraan insidensi kasus sarkoma jairngan lunak di

Amerika pada di tahun 2007 adalah sebanyak 9220 kasus baru yang

ditemukan (5050 kasus pada pria dan 4710 kasus pada wanita), dan dengan

tingkat mortalitas sebanyak 3560 kasus (1840 kasus pada pria dan 1740

kasus pada wanita). Pada tahun 2012, sekitar 11.280 kasus baru sarkoma

jaringan lunak yang terdiagnosis dan 3900 kematian dikarenakan sarkoma

jaringan lunak.5

Angka kejadian sarkoma jaringan lunak berhubungan dengan

beberapa faktor risiko yaitu usia dan tempat atau lokasi keadaan patologis

tersebut. Sarkoma jaringan lunak pada umumnya timbul pada dekade ke 5,

namun dapat timbul pada pasien mulai dari usia 5 sampai 89 tahun. Tidak

terdapat perbedaan frekuensi antara pria dan wanita, serta tidak terdapat

tendensi untuk timbul pada ras tertentu. Tumor ini terdapat pada jaringan

lunak superfisial pada ekstremitas (70%), batang tubuh (20%), dan kepala

leher (7%).6 Sumber lain menyatakan bahwa sarkoma jaringan lunak primer

3

banyak timbul pada ekstremitas (50%–60%), trunkus (batang tubuh) (19%),

retropretinoneal (15%), dan kepala dan leher (9%).5

Gambar 1. Perbedaan tipe sarkoma jaringan lunak antara anak-anak dan

orang dewasa.

Faktor risiko terjadinya berbagai tipe sarkoma termasuk sarkoma

retroperitoneal yaitu gangguan genetik (Li Fraumeni syndrome, Von

Recklinghausen’s disease (neurofibromatosis) and Gardner syndrome).2

Liposarkoma (15%) dan leiomyosakoma (12%) adalah sarkoma

retroperitoneal yang insidensinya paling banyak. Sedangkan 11 subtipe

histologi lainnya sedikit terjadi, antara lain malignant fibrous histiocytoma

(28%), sarkoma sinovial (10%), malignant peripheral nerve sheath tumor

(6%) dan unclassified sarcoma.2&5

4

Tabel 1. Frekuensi relatif subtipe histologik sarkoma jaringan lunak.

5

6

Gambar 2. Frekuensi berbagai jenis sarkoma jaringan lunak dan

penyebarannya di bagian tubuh.

3.3. Etiologi dan Faktor Risiko

Faktor predisposisi dan faktor genetik merupakan faktor yang

mempengaruhi kejadian sarkoma jaringan lunak. Neurofibromatosis,

familial adenomatous polyposis (FAP) coli, Li-Fraumeni syndrome, dan

retinoblastoma merupakan beberapa predisposisi genetik yang

meenyebabkan terbentuknya sarkoma jaringan lunak.2 Pasien dengan

retinoblastoma memiliki risiko tinggi dalam pertumbuhan tumor nonokular

dan sekitar 211 dari 1.506 pasien dengan retinoblastoma akan terjadi tumor

sekunder. Namun, pada dasarnya penyebab dari sarkoma jaringan lunak itu

sendiri tidak diketahui secara pasti. Salah satu penelitian menyatakan bahwa

radiasi merupakan salah satu penyebab terjadinya sarkoma jaringan lunak.

7

Osteogenik sarkoma, angiosarkoma, dan malignant fibrous

histiocytoma merupakan bagian dari sarkoma jaringan lunak yang bisa

disebabkan karena pengaruh dari radiasi.1

Beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya sarkoma jaringan

lunak adalah :

1. Faktor Genetik2

Berbagai gen bisa menginduksi sarkoma jaringan lunak, antara lain:

Gen Nf-1: gen Nf-1 juga dikenal dengan WSS, NFNS, dan VRNS.

Gen ini ditemukan pada kromosom 17 (p11.2). Gen NF-1 mengatur

proses pembentukan protein neurofibrin, protein ini diproduksi oleh

berbagai sel seperti sel saraf dan sel khusus yang disebut

oligoendrosit. Protein ini berkerja seperti protein suppresor tumor dan

mencegah sel tumbuh dan berkembang dengan cepat dan tidak

terkontrol. Inaktivasi salah satu gen di tiap sel akan meningkatkan

risiko terjadi JMML.

Gen P53: gen ini ditemukan pada tahun 1979 oleh Arnold Levine,

David Lane, and William. Gen P53 juga dikenal dengan TP53, tumor

protein, BCC7, LFS1, TRP53, ditemukan pada kromosom 17 (p,

13.1). Gen ini memberi respon cellular stress untuk meregulasi gen

target yang menginduksi apoptosis, perbaikan DNA atau perubahan

metabolisme pada siklus sel. Tetapi, mutasi dari gen yang

menyebabkan hilangnya aktivitas suppresor tumor bisa membentuk

tipe kanker yang berbeda.

CDKN2: cyclic dependent kinase2, berlokasi di kromosom 12 (q, 13)

dan dikenal juga sebagai p33. Pada gen ini, faktor inisiasi dari

transkripsi yang multipel bisa menyebabkan sarkoma jaringan lunak.

Gen RB1: gen RB1 merupakan gen retinoblastoma 1, yang berlokasi

di kromosom 13 (q, 14.2). gen ini dikenal juga dengan RB, pRb,

OSRC, pp110. Gen ini menstabilisasi pembentukan heterokromatin

8

untuk menjaga struktur kromatin. Defek pada gen ini seperti

terjadinya delesi bisa menyebabkan retinosarkoma pada anak-anak.

N-RAS Gene: gen neuroblasto RAS viral oncogene homologberlokasi

pada kromosom 1 (p13.2). gen ini memberi respon terhadap protein

N-RAS enkode yang mengkonversi GTP menjadi GDP. Defek pada

gen ini menyebabkan peningkatan ikatan GTP dan menurunnya

kemampuan konversasi GTP menjaddi GDP. Aktivasi N-RAS di

deteksi terjadi pada leiomyosarkoma.

Tabel 2. Transkripsi kromosom pada sarkoma jaringan lunak.5

Diagnosis Kromosom abnormal GenAlveolar rhabdomyosarcoma

t(2;13)(q35;q14)t(1;13)(p36;q14)

PAX3-FKHR PAX7-FKHR

Alveolar soft part sarcoma

t(X;17) (p11.2;q25)

TFE3-ASPL

Angiomatoi fibrous histiocytoma

t(12;16)(q13;p11) FUS-ATF1

Clear cell sarcoma t(12;22)(q13;q12) EWS-ATF1Congenital fibrosarcoma/ congenitalmesoblastic nephroma

t(12;15)(p13;q25) ETV6-NTRK3

Dermatofibrosarcoma protuberans

t(17;22)(q22;q13) PDFGB- COL1A1

Desmoplastic small round cell tumor

t(11;22)(p13;q12) EWS-WT1

Endometrial stromal sarcoma

t(7;17)(p15;q21) JAZF1-JJAZ1

Ewing’s sarcoma/ peripheral primitive neuroectodermal tumor

t(11;22)(q24;q12) t(21;22)(q22;q1) t(7;22)(p22;q12) t(17;22)(q12;q1) t(2;22)(q33;q12) t(16;21)(p11;q2)

EWS-FLI1EWS-ERG EWS-ETV1EWS-FEV EWS-E1AF FUS-ERG

Low-grade fibromyxoid sarcoma

t(7;16)(q33;p11) FUS-CREB3I2

9

Inflammatory myofibroblastic tumor

t(1;2)(q22;p23) t(2;19)(p23;p13) t(2;17)(p23;q23)

TPM3-ALK TPM4-ALK CLTC-ALK

Myxoid liposarcoma t(12;16)(q13;p11)t(12;22)(q13;q12)

TLS-CHOP EWS-CHOP

Myxoid chondrosarcoma

t(9;22)(q22;q12) t(9;15)(q22;q21) t(9;17)(q22;q11)

EWS-CHN TFC12-CHN TAF2N-CHN

Synovial sarcoma t(x;18)(p11;q11) SSX1-SYT SSX2-SYT SSX4-SYT

2. Radiasi4

Biasanya terjadi pada penderita yang telah mendapat terapi radiasi oleh

karena keganasan yang lain seperti misalnya kanker payudara dan

lymphoma maligna. Diperkirakan dosis radiasi yang dapat menyebabkan

sarkoma jaringan lunak ini adalah antara 2000 sampai 10.000 rads.

Menurut penelitian, ketentuan yang dapat diterima bahwa radiasi menjadi

penyebab terjadinya sarkoma jaringan lunak adalah bahwa sarkoma harus

terletak di daerah yang sebelumnya terkena radiasi yang diketahui

dengan cara adanya perubahan-perubahan morfologis pada lokasi

tersebut, dan adanya suatu periode laten yang panjang antara periode

mendapat terapi radiasi dengan timbulnya manifestasi klinis sarkoma

jaringan lunak ini (biasanya kurang lebih 10 tahun), serta tipe

histopatologi dari tumor sebelumnya.

3. Riwayat Keluarga4

Beberapa lesi yang dapat diwariskan secara herediter meningkatkan

resiko terjadinya sarkoma jaringan lunak, misalnya: neurofibromatosis

merupakan penyakit yang banyak diwariskan secara familial dengan ciri

khas adanya tumor jinak yang berasal dari jaringan saraf perifer di bawah

kulit atau bagian tubuh yang lain. Insiden dari neurofibroma ini dapat

berubah menjadi suatu keganasan adalah sebesar 5% dari populasi.

10

Sindroma Gardner merupakan suatu sindroma familial dimana mengarah

pada pembentukan polip atau lesi prakanker lain yang kemudian dapat

menyebabkan terjadinya desmoid kanker. Sindroma Li-Fraumeni

merupakan suatu sindroma familial dari suatu karsinoma mamma tahap

dini yang disertai dengan sarkoma jaringan lunak dan tumor-tumor

jaringan lain. Dalam suatu studi pada orang–orang dengan sindroma Li-

Fraumeni ini didapatkan peningkatan resiko timbulnya sarkoma jaringan

lunak, dimana bila kanker lain itu diterapi radiasi, maka di bagian yang

mendapat radiasi itu dapat berkembang kanker lain yang baru.

Retinoblastoma merupakan kanker pada mata yang herediter, dimana

anak-anak yang menderita kanker ini juga dapat menderita sarkoma

jaringan luna.

4. Kerusakan Sistem Limfe4

Cairan limfe (merupakan cairan jernih yang membawa sel imunitas),

ditranspor ke seluruh tubuh oleh pembuluh limfe dan ditampung pada

nodul-nodul limfe. Limfangiosarkoma dapat berkembang pada bagian

tubuh yang nodul–nodul limfenya secara pembedahan telah diambil atau

rusak oleh karena terapi radiasi. Hal ini dapat terjadi pada penderita

karsinoma Mamma yang nodul limfe aksilernya telah diambil dan yang

telah mendapat pengobatan radiasi. Interfensi pemberian radiasi akan

meningkatkan risiko terjadinya sarkoma jaringan lunak. Frekuensi akan

meningkat dengan tingginya dosis radiasi dan sebaliknya frekuensi yang

rendah jika diberikan dengan dosis rendah.

5. Pajanan terhadap Bahan Kimiawi4

Bahan–bahan kimiawi karsinogenik yang dapat menimbulkan sarkoma

jaringan lunak ini, misalnya arsen dan vynil klorida. Bahan Kimia:

disamping obat sitostatik alkilating agent, beberapa bahan kimia seperti

phenoxy herbecides, khlorinat phenols, telah dibuktikan berhubungan

dengan terjadinya sarkoma jaringan lunak.

11

6. Trauma4

Trauma pada sistem muskuloskeletal tidak berpengaruh secara langsung

pada perkembangan tumor, akan tetapi secara tidak disengaja pada

beberapa orang baru diketahui menderita sarkoma jaringan lunak ini

setelah mendapat suatu trauma pada sistem muskuloskeletalnya.

3.4. Patofisiologi

Sarkoma jaringan lunak sendiri berasal dari sel mesenkim multipoten

yang berdiferensiasi terus menerus selama proses transformasi

pertumbuhannya. Penyebab terjadinya sarkoma jaringan lunak sampai saat

ini masih belum jelas. Dari penelitian hanya didapatkan bahwa dari orang–

orang yang memiliki faktor risiko tertentu dapat berkembang menjadi suatu

keganasan.4

Dari penelitian terbaru didapatkan dari faktor-faktor resiko tersebut

mempengaruhi perubahan pada DNA dari sel–sel pada jaringan lunak.1

Secara umum, DNA manusia terdiri dari komponen gen. Ada 2 gen yang

berperan penting dalam perkembangan kanker, yaitu protoonkogen, yang

berfungsi dalam menginisiasi pembelahan sel, dan gen supresor, yang

berfungsi untuk menekan pembelahan sel. Suatu keganasan terjadi oleh

karena adanya defek atau mutasi pada DNA yang menyebabkan terjadinya

perubahan fungsi pengaturan gen–gen tersebut. Pada kasus sarkoma

jaringan lunak ini, terjadi oleh karena memiliki gen supresor yang telah

termutasi, yang didapatkan secara herediter.1

Umumnya tumor tumbuh secara lokal pada satu kompartemen yang

memiliki batas tertentu. Akan tetapi kompartemen tersebut memiliki suatu

batas anatomis, dan tumor pada stadium lanjut dapat tumbuh melebihi batas

tersebut. Bila terjadi pada keadaan ini, maka akan berpengaruh pada struktur

saraf dan pembuluh darah, dimana tumor akan merusak atau menginvasi

struktur–struktur tersebut. Pertumbuhan ini menyebabkan terbentuknya

neovaskularisasi dan rusaknya batas kompartemen tadi, dimana tumor yang 12

tumbuh di luar kompartemen tadi akan lebih cepat berkembang secara masif

dibandingkan dengan yang berada di dalam kompartemen.1

3.5. Klasifikasi

Beberapa klasifikasi sarkoma jaringan lunak menurut histopatologinya

dapat dilihat pada tabel berikut ini:3

Tabel 3. Klasifkasi Sarkoma Jaringan Lunak Berdasarkan Histopatologi.

No Jaringan Asal Nama tumor

1 Jaringan Ikat Fibrosa Fibrosarkoma

2 Jaringan Fibrohistiositik Malignant Fibrous histyocytoma

3 Jaringan Lemak Liposarkoma

4 Otot Polos Leiomyosarkoma

5 Otot Skeletal Rhabdomyosarkoma

6 Pembuluh Darah Hemangiosarkoma

7 Pembuluh Limfe Limfangiosarkoma

8 Perivaskular Malignant Hemangiopericytoma

9 Synovial Synovial Sarkoma

10 Paraganglionik Malignant Paraganglioma

11 Mesothelial Malignant Schwannoma

12 Kartilago Ekstraskeletal dan

Osseus “soft part”

Kondrosarkoma Ekstraskeletal

Osteosarkoma Ekstraskeletal

13 Sel Mesenkim Pluripoten Malignant Mesenchymoma

14 Jaringan Saraf Neuroblastoma

Ewing’s Sarkoma Ekstraskeletal

Neurofibrosarkoma

Neurilemoma Maligna

15 Lain-lain Alveolar Soft Part Sarcoma

Epitheloid Sarcoma

Malignant Extra Renal Rhabdoid Sarkoma

Desmoplastic Small Cell Tumor

13

Gradasi Histopatologi3

Termasuk dalam penilaian gradasi adalah :

- Tingkat selularitas

- Diferensiasi

- Pleomorfi

- Nekrosis

- Jumlah mitosis

American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-

Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan

tinggi. Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaan

histopatologi berupa3:

- Ukuran tumor

- Tipe dan sub-tipe

- Batas sayatan (margin)

- Invasi

Keterangan singkat tentang beberapa tumor:

1. Fibrosarkoma

Merupakan sarkoma yang berasal dari jaringan fibrosa. Biasanya

terdapat pada kaki dan tangan, dan umumnya terjadi pada umur 20–60

tahun, akan tetapi dapat juga terjadi pada bayi.7

Gambar 3. Fibrosarkoma

14

Fibrosarkoma (pertumbuhan jaringan fibrosa) merupakan kanker yang

timbul pada jaringan ikat seperti pada bagian ujung tulang lengan dan

kaki. Fibrosarkoma juga bisa terjadi disekitar skar, otot, saraf, tendon,

dan batas tulang. Selain itu, bisa menyebar ke jaringan lokal sekitarnya

dan ke paru-paru melalui aliran darah. Fibrosarkoma terbagi menjadi

dua kategori8:

Fibrosarkoma infantil atau kongenital

Sarkoma ini ditemukan pada anak-anak dengan usia di bawah 1

tahun. Sarkoma ini tumbuh sangat lamban dan cenderung beersifat

jinak daripada jika pada anak-anak dengan usia diatas 1 tahun.

Fibrosarkoma dewasa

Timbul pada anak-anak yang lebih tua dan pada remaja. Sarkoma

ini sangat ganas dan membutuhkan terapi yang lengkap.

2. Malignant Fibrous Histyocitomas

Sering ditemukan pada tangan, kaki, atau bahkan pada dinding perut.

Banyak terjadi pada orang tua, dan sifatnya hanya tumbuh lokal, akan

tetapi dapat menyebar ke beberapa tempat.7

Gambar 2. Malignant Fibrous Histyocitomas.

15

3. Liposarkoma

Merupakan tumor ganas yang berasal dari jaringan lemak. Bisa tumbuh

pada semua lokasi tubuh, tetapi sering tumbuh pada paha, di belakang

lutut, dan paling banyak di dalam dinding abdomen. Biasanya terjadi

pada umur 50–65 tahun.7

Gambar 3. Liposarkoma

Biasanya ditemukan pada usia 30 sampai 60 tahun dan perempuan lebih

sering daripada laki-laki. Liposarkoma dibagi menjadi 3 bentuk yaitu:

differentiated liposarcoma, myxoid or round cell dan pleomorphic.

Kelainan kromosom 12q13 menyebabkan terjadinya liposarkoma.

Mortalitas liposarkoma sekitar 50%. Gejala liposarkoma yaitu muntah,

penurunan berat badan, lemas, nyeri, dan pembesaran vena.8

Gambar . Liposarkoma.

16

4. Leiomyosarkoma

Merupakan tumor ganas yang berasal dari sel otot polos, dan dapat

tumbuh di semua lokasi tubuh, akan tetapi sering ditemukan pada regio

retroperitoneal, organ dalam, maupun pembuluh darah. Biasanya terjadi

pada orang dewasa dan tua atau yang berusia 60 tahun.7

Gambar 4. Leiomyosarkoma

Pada anak-anak biasanya ditemukan di area traktus gastrointetinal dan

sulit menentukan gejalanya daripada orang dewasa. Diantara semua

sarkoma jaringan lunak, 5-10% merupakan leiomyosarkoma. Beberapa

tipe leiomyosarkoma antara lain8;

Leiomyosarkoma jaringan lunak: biasanya ditemukan pada anak-

anak. Penurunan berat badan dan perut terasa tidak enak merupakan

gejala utama penyakit ini.

Cutaneous leiomyosarcoma: sarkoma ini termasuk golongan yang

jinak dan tidak menyebar ke seluruh tubuh. Gejalanya berupa bintik

keunguan atau kemerahan yang terlihat di kulit.

Vascular leiomyosarcoma: sarkoma yang jarang dan ditemukan di

pembuluh darah.

Immunocompromised host leiomyosarcoma: AIDS, HIV yang

menekan sistem imunitas.

17

5. Rhabdomyosarkomas

Merupakan tumor ganas yang berasal dari otot lurik, biasanya tumbuh

pada ekstremitas, dan juga kadang tumbuh di daerah kepala dan leher,

dan juga dalam organ uterus dan buli-buli. Biasanya sering terjadi pada

anak – anak.7

Gambar 5. Rhabdomyosarkoma

6. Angiosarkoma

Merupakan tumor ganas yang berasal dari pembuluh darah

(hemangiosarkoma) dan limfe (limfangiosarkoma). Biasanya tumbuh

pada bagian tubuh yang pernah mendapat radiasi, contohnya pada

kanker payudara paska mendapat terapi radiasi.7

Gambar 6. Angiosarkoma

18

Sarkoma ini merupakan sarkoma yang berbahaya dan berproliferasi

dengan sangat cepat. Angiosarkoma menyerang hati, lien, payudara,

atau jantung secara limfatik dan juga dikarenakan ekspos radiasi atau

komponen karsinogenik. Biasanya terjadi pada usia 5 sampai 97 tahun

dengan mortalitas yang sangat rendah. Angiosarkoma bisa didiagnosis

dengan X-Rays, MRI dan CT scan.8

Hemangiosarcoma: hemangisarkoma tumbuh dan berkembang sangat

cepat, merupakan tipe kanker invasif yang terutama timbul pada anjing

dan kucing. Dan berhubungan dengan ekspos thorium dioxide, vinyl

chloride and arsenic.8

Lymfangiosarkoma: merupakan tumor yang jarang terjadi, dengan

nama lain yaitu Stewart-Treves syndrome. Lymfagioasarkoma dibagi

menjadi 3 stadium, yaitu; Chronic lymphedema: pada stadium ini

hanya terjadi edema lengan dan kaki dam kemudian merusak kolagen

dan jaringan lemak di kulit. Stadium 2, angiomatosis premalignan:

pada stadium ini, lapisan dermis dan subdermis yang berisi sel endotel

dirusak sehingga menyebabkan timbulnya perdarahan di dalam.

Stadium 3: angiosarkoma malignan: stadium ini merupakan stadiium

akhir dari limpangiosarkoma. Stadium yang sangat berbahaya dan

menyebar dengan sangat cepat.8

7. Malignant Hemangioperycitoma

Merupakan tumor ganas yang tumbuh dari jaringan perivaskuler, dan

biasanya tumbuh pada kaki, pelvis, dan retroperitoneum. Sering terjadi

pada orang dewasa. Ciri khas dari tumor ini adalah tidak menyebar

secara luas, akan tetapi sifatnya hanya tumbuh lokal.7

8. Synovial Sarcoma

Merupakan tumor ganas yang tumbuh pada jaringan lunak sendi, dan

biasanya tumbuh pada sendi lutut dan siku. Tempat yang lain adalah

sendi bahu dan panggul. Biasnya terjadi pada anak– nak, dewasa muda,

orang tua.7

19

Gambar 7. Synovial Sarkoma

Sinovial sarkoma paling banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan

perempuan. Sarkoma ini disebabkan karena adanya translokasi t(X;18)

(p11;q11) pada kromososm 18 dan kromosom X.8 Pemeriksaan

penunjang sinovial sarkoma bisa dilakukan dengan X-ray, MRI,

sonogram, CT scan dan juga biopsi.8

Figure 3: Lateral radiograph depicts a synovial sarcoma of the dorsum

of the hand.

9. Desmoplastic Small Cell Tumor

Merupakan tumor ganas langka pada dewasa muda, dan biasanya

tumbuh dalam abdomen, biasanya bentuk kecil, bulat, dan diliputi oleh

suatu jaringan yang mirip dengan jaringan parut.7

20

Gambar 8. Desmoplastic Small Cell Tumor dengan ciri khas gambaran

“small round blue cells” nya.

10. Extraskeletal Ewing’s sarcoma

Termasuk tumor yang jarang terjadi dan biasanya berlokasi di aksila.

Sarkoma Extraskeletal Ewing merupakan tumor anaplastik dan

mempunyai prognosis yang buruk.8

11. MPNST (Malignant peripheral nerve sheath tumors)

Sarkoma tipe ini terjadi pada orang dewasa, yang dikenal dengan nama

lain neurofibrosarcoma atau neurosarcoma. Rasio perbandingan

kerjadian pada laki-laki dan perempuan yaitu 2:1. Lokasi tumbuhnya

sarkoma ini biasanya terdapat pada ekstremitas dan bagian abdomen.

Saekoma ini ditandai dengan nyeri pada bagian benjolan yang besar dan

tumbuh cepat.8

12. GIST (Gastrointestinal Stromal Sarcoma)

Kanker ini menyerang traktus digestif. Pada umumnya GIST ini

terjadinya pada usia 50-70 tahun. Sarkoma ini ditemukan karena adaya

mutasi pada gen KIT atau gen PDGFRA yangmungkin menyebkan

mutasi gen KIT. Gejala utama GIST yaitu perasaan tidak nyaman,

muntah, penurunan sel darah merah, merasa lelah.8

13. Kaposi’s sarcoma

21

Kaposi’s sarcoma disebabkan oleh human herpesvirus8 (HHV8) dan

diketahui juga berhubungan dengan herpesvirus. Kaposi sarkoma dibagi

menjadi 4 tipe yaitu Classic KS, African sarcoma, KS pada pasien

imunocomprimised yg iatrogenik dan AIDS berhubugan dengan KS.

KS bisa dideteksi dengan mengobservasi bentuk makula, patch, plak,

nodular, dan eofitik. Gejala KS berupa nodul seperti jerawat yang bisa

berwarna kemerahan, ungu, coklat, atau hitam.8

Gambar 9. Kaposi sarkoma di kulit.

Jika KS timbul di traktus gastrointestinal, gejala yang timbul berupa

penurunan berat badan, nyeri, mual, diare disertai perdarahan, muntah,

dan malabsorbsi.8

3.6. Dasar Diagnosis

Dalam menegakkan diagnosis, anamnesis dan pemeriksaan fisik

sangat membantu dan dalam beberapa hal secara klinis bisa juga membantu

dalam menentukan prognosis dan terapi. Anamnesis pada penderita

terutama identifikasi penderita tersebut, lalu tentang ukuran dan mobilitas

dari massa tumor tersebut. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat

pertumbuhannya. Selain itu keluhan yang terjadi bila tumor berhubungan

dengan struktur–struktur disekitarnya, termasuk pembuluh darah , saraf, dan

limfe regional, dan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan

terhadap jaringan. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh.3,4,7

22

Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh.

Keluhan utama pasien sarkoma jaringan lunak daerah ekstremitas tersering

adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul

setelah terjadi trauma didaerah tersebut. Untuk sarkoma jaringan lunak

lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan

abdominal yang tidak nyeri, hanya sedikit kasus yang disertai nyeri, kadang-

kadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal, obstruksi usus atau

berupa gangguan neurovaskular.3

Pemeriksaan Fisik dilakukan secara menyeluruh untuk menilai

keadaan umum dengan pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan

umum penderita dan pemeriksaan status lokalis untuk menentukan tanda-

tanda metastasis pada paru , hati dan tulang, meliput3,4,7:

o Tumor primer meliputi lokasi, ukuran, batas, konsistensi, dan mobilitas

tumor. Selain itu perlu diperiksa pula tanda-tanda infiltrasi, pemeriksaan

fungsi motorik dan sensorik dan tanda–tanda bendungan pembuluh

vaskuler, obstruksi usus, dan lain–lain yang sesuai dengan lokasi tumor.

o Metastasis regional, berupa pemeriksaan adanya pembesaran pada

kelenjar limfe regional

Manifestasi klinis dari sarkoma jaringan lunak ini berupa adanya

massa yang secara umum tidak nyeri (bisa menyebabkan nyeri dan

perdarahan, bila massa tersebut tumbuh dan menyebabkan gangguan pada

struktur lain di sekitarnya). Biasanya tumbuh di bawah kulit (sebanyak

60%), dan sering pada daerah lengan dan kaki, oleh karena di bagian

tersebut banyak terdapat struktur jaringan yang berasal dari jaringan

mesodermal. Ada pula yang biasanya tumbuh di dalam rongga perut (sekitar

20%), disebut gastrointestinal stromal tumor, yang pada mulanya kecil, tapi

dapat tumbuh menjadi besar. Selain itu sebanyak 10 % ditemukan di kepala

dan leher, dan 10 % ditemukan di tempat lain.4

23

Kebanyakan orang baru menyadari setelah massa ini tumbuh

membesar dalam hitungan minggu sampai bulan, dan yang sudah

menimbulkan gejala-gejala seperti misalnya nyeri ataupun perdarahan. Oleh

karena gejala-gejala yang tidak spesifik tersebut, hanya sekitar 50 % kasus

yang ditemukan pada stadium awal.1,4

Retroperitoneal

Gejala yang paling banyak pada pasien dengan sarkoma

retroperitoneal adalah nyeri abdomen (40-60%). Namun, nyeri ini tidak

sepesifik dan timbul sekitar 6 bulan sampai terdiagnosis. Gejala neurologi

yang melibatkan sistem saraf secara langsung timbul pada 30% pasien

sarkoma retroperitoneal dan termasuk parestesia, disestesia, dan kelemahan.

Gejala lain yang bisa timbul yaitu penurunan berat badan (<15%), cepat

merasa kenyang (<10%), mual dan muntah (<10%), dan bengkak atau

varikositis di ektremitas bawah (<10%).2

Ektremitas

Sarkoma jaringan lunak biasanya asimptomatik. Predileksi sarkoma

ektremitas biasanya di bagian distal dan ukurannya kecil dibandingkan

dengan di proksimal dan retroperitoneum yang lebih besar. Ukuran lesi pada

bagian superfisial yang kecil, lesi baru ataupun lesi yang tidak membesar

dari sebelumnya diobservasi berdasarkan klinis. Sedangkan massa yang

membesar atau yang lebih dari 5 cm atau yang kedalamannya sampai ke

fascia harus dievaluasi dengan riwayat penderita, pemeriksaan penunjang,

dan biopsi.5

Dalam mendiagnosis adanya sarkoma jaringan lunak sering terlambat.

Gejala klinis seperti nyeri, warna kulit, perubahan tekstur sangat jarang

timbul pada sarkoma jaringan lunak sehingga sulit untuk mendiagnosis lebih

awal. Sarkoma bisa timbul di kedua eksremitas atas ataupun bawah. Pada

24

umunya, tidak ada pemeriksaan fisik yang ditemukan untuk mendiagosis

suspek sarkoma.1

Gambar 9. Contoh sarkoma jaringan lunak yang tumbuh di otot skeletal

ekstremitas bawah.

3.7. Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menunjang

diagnosis saromajaringan lunakantara lain:3

o Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang.

o MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya,

o Angiografi atas indikasi,

o Foto thoraks untuk menilai metastasis paru

o USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis

o Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal.

o Biopsi: Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi). Sebaiknya

dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih dianjurkan untuk

dilakukan biopsi terbuka, yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan

biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi insisi. Untuk kasus kasus

tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan, dilakukan pemeriksaan

imunohistokimia.

Setelah dilakukan pemeriksaan di atas diagnosis klinis onkologi telah

dapat ditegakkan, selanjutnya ditentukan Stadium Klinik sarkoma jaringan 25

lunak Sesuai tabel di atas. Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih

dahulu harus dipastikan apakah kasus saerkoma jaringan lunak tersebut

kurabel atau tidak, resektabel atau tidak, dan harus dipastikan modalitas apa

yang dimiliki (operasi, radiasi, khemoterapi), serta kemungkinan tindakan

rehabilitasi.

Retroperitoneal

Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dikombinasikan dengan CT

scan kualitas tinggi abdomen dan pelvis yang membedakan sarkoma

retroperitoneal dari lesi yang lain. Sampel jaringan juga membantu dalam

pemberian terapi adjuvan preoperatif. Tujuan dilakukan CT scan pada

sarkoma retroperitoneal adalah: (1) untuk mengetahui asal tumor

retreoperitoneal tersebut t; (2) untuk menilai derajat nekrosis; (3) untuk

menilai fungsi kedua ginjal (lebih dari 33% pasien sarkoma retroperitoneal

menjalani nefrektomi); dan (4) untuk mengevaluasi tingkat atau stadium

penyakit. Magnetic resonance imaging (MRI) memiliki keuntungan dalam

proyeksi tumor dan rekonstruksi pada posisi sagital, koronal, dan

traksaksial. Selain itu, MRI juga menggambarkan vaskularisasi secara

akurat dan meminimalisir dalam pemeriksaan angiografi pada preoperatif

sarkoma retroperitoneal.1

3.8. Stadium

Kriteria stadium klinik pada sarkoma jaringan lunak ini didasarkan

pada kriteria American Joint Committee On Cancer (AJCC) tahun 2002.3

Tumor Primer (T) :

Tx : tumor primer tidak bisa ditentukan

T0 : tidak ada bukti adanya pembesaran primer

T1 : besar tumor kurang dari sama dengan 5 cm

T1a : tumor terletak di superfisial

T1b : tumor terletak lebih dalam

26

T2 : besar tumor lebih dari 5 cm

T2a : tumor terletak di superfisial

T2b : tumor terletak lebih dalam

(Tumor superfisial terletak di atas fascia superfisialis tanpa menginvasi

sampai ke dalamnya. Sedangkan tumor yang lebih dalam terletak di bawah

fascia superfisialis, atau di fascia superfisialis tapi dengan invasi menembus

fascia, atau yang juga terletak di atas dan di bawah fascia, termasuk

retroperitoneal, mediastinal, dan pelvis)

Nodul limfe Regional (N):

Nx : Nodul limfe regional tidak bisa ditentukan

N0 : Tidak ada metastasis ke limfonodi regional

N1 : Metastasis ke limfonodi regional*

(* bila ada N1 langsung diklasifikasikan sebagai stadium IV)

Metastasis jauh (M) :

Mx : Metastasis jauh tidak bisa ditentukan

M0 : Tidak ada metastasis jauh

M1 : Metastasis jauh

Stadium Histologis (G) :

Gx : Stadium tidak bisa ditentukan

G1 : Well differentiated

G2 : Moderately differentiated

G3 : Poorly differentiated

G4 : Poorly differentiated or Undifferentiated

Sehingga dari klaifikasi TNM tersebut kita dapat membagi ke dalam

stadium klinisnya (berdasarkan TNM system AJCC 6th edition, 2002),

yaitu:

Stadium IA :

Low Grade : T1a N0 M0

Low Grade : T1b N0 M0

Stadium IB : Low Grade : T2a N0 M027

Low Grade : T2b N0 M0

Stadium IIA : Low Grade : T1a N0 M0

High Grade : T1b N0 M0

Stadium IIB : High Grade : T2a N0 M0

Stadium III : High Grade : T2b N0 M0

Stadium IV : Semua Grade : semua T N1 M0

Semua Grade : semua T semua N M1

Tingkat histologic dari sarkoma merupakan indikator prognosis yang

baik untuk perkembangan kekambuhan dari sarkoma. Gambaran patologik

ditentukan oleh selularitas, diferensiasi, pleomorfisme, nekrosis, dan

banyaknya mitosis.7,8

Tabel 4. Stadium Histologi.

Low- grade sarcoma High-grade sarcoma

Good differentiation Poor differentiation

Hypocellular Hypercellular

Increased stroma Minimal stroma

Hypovascular Hypervascular

Minimal necrosis Much necrosis

< 5 mitoses per-high power field > 5 mitoses per-high power field

3.9. Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan sarkoma jaringan lunak pada umumnya

adalah dengan melakukan pembedahan, kemoterapi, radiasi, ataupun

kombinasi dari ketiga-tiganya. Tujuan dari terapi sarkoma jaingan lunak

secara umum adalah: menyembuhkan penyakit ini dan menyelamatkan

sebanyak mungkin fungsi dari bagian tubuh sebagai predileksi sel–sel

kanker tersebut. Tingkat keberhasilan daripada penatalaksanaan sarkoma

jaringan lunakini tergantung pada:3

1. Umur penderita dan keadaan umum penderita

2. Tipe dan stadium penyakitnya28

3. Ukuran daripada tumornya

4. Lokasi tumor

5. Tumor sudah mengalami metastase atau tidak

Secara umum prinsip penatalaksanaan berdasarkan stadiumnya dan

lokalisasi seperti yang terlihat pada diagram berikut ini:

Prosedur terapi (menurut PERABOI) umumnya dibedakan atas lokasi

sarkoma jaringan lunak:3

Ekstremitas

Pengelolaan sarkoma jaringan lunak di daerah ekstremitas sedapat

mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan

atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). Tindakan amputasi harus

ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain

tindakan operasi adalah dengan kemoterapi intra arterial atau dengan

hyperthermia dan “limb perfusion”.

1. Sarkoma Jaringan Lunak pada Ekstremitas yang Resektabel

Gambar 10. Algoritme Tatalaksana Sarkoma Jaringan Lunak yang

resektabel

29

Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan

secara biopsi incisi/eksisi, dan setelah ditentukan gradasi sarkoma

jaringan lunak serta stadium klinisnya, maka dilakukan tindakan eksisi

luas. Untuk sarkoma jaringan lunak yang masih operabel/resektabel,

eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan “curative wide margin”

yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu

daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat

secara inspeksi, yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler,

degenerasi otot, edema dan jaringan sikatrik.

o Untuk sarkoma jaringan lunak ukuran < 5 cm dan gradasi rendah,

tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas.

o Bila sarkoma jaringan lunak ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu

ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan.

o Untuk sarkoma jaringan lunak ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi

perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai

terapi ajuvan.

o Bila sarkoma jaringan lunak ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi,

perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca

operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi.

2. Sarkoma Jaringan Lunak pada Ekstremitas yang tidak Resektabel

Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu:

o Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi

preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali.

o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian

dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi.

Eksisi yang dapat dilakukan:

30

o Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif.Eksisi “marginal

margin” yaitu pada batas pseudo capsul.

o Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenkim tumor atau

de bulking, dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan

tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau kemoterapi. Perlu

perhatian khusus untuk sarkoma jaringan lunak yang tidak ada

respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan

tindakan amputasi.

Gambar 11. Algoritme Manajemen Sarkoma Jaringan Lunak Yang

tidak Resektabel

3. Sarkoma Jaringan Lunak pada Ekstremitas yang Residif

Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan

radioterapi/kemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan,

perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk

khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan

modalitas yang lain. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan

amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan

seperti kasus primer yang tidak resektabel.

31

Viseral/Retroperitoneal

Gambar 12. Algoritme Manajemen Sarkoma Jaringan Lunak

Retroperitoneal

Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan

leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis/penunjang ditegakkan diagnosis

sarkoma jaringan lunak viseral/retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan

tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum

operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi

kolon. Modalitas terapi yang utama untuk sarkoma jaringan lunak

viseral/retroperitoneal adalah tindakan operasi. Bila sarkoma jaringan lunak

telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal

kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi luas harus disertai

dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah menginfiltrasi kolon, maka

dilakukan reseksi kolon.

Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai

reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta, vena

cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak radikal dan

terbatas pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan

32

terapi ajuvan, berupa khemoterapi dan atau radioterapi. Setelah dilakukan

pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL

viseral/retroperitoneal, kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai

apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau

intra lesional. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan

gradasi dan ukuran tumor.

o Bila gradasi rendah, selanjutnya cukup di follow up. Bila gradasi tinggi

dan ukuran < 10 cm, cukup di follow up.

o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan

tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.

o Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan

khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.

Bagian Tubuh lain

o Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan

marginal margin, dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan.

o Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan

dengan tindakan eksisi marginal margin. Bila tidak memungkinkan untuk

tindakan eksisi luas, maka dilakukan radioterapi primer atau

khemoterapi. Pada sarkoma jaringan lunak di kepala dan leher yang tidak

mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemoradiasi.

Dengan Metastasis jauh

Bila lesi metastasis tunggal masih operabel/resektabel dapat dilakukan

tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi, maka dilakukan khemoterapi

dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi

kombinasi, yaitu Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan

status performance yang baik.

Obat-obat kombinasi yang lain adalah :

33

o Doxorubicin + Dacarbazine

o CyVADIC

o Doxorubicin + Ifosfamide – Mesna + Dacarbazine.

3.10. Prognosis

Prognosis dari sarkoma jaringan lunak adalah tergantung pada:9

1. Ukuran tumor

Pasien dengan tumor berukuran < 5 cm mempunyai prognosis yang lebih

baik daripada yang berukuran > 5 cm. Selain itu alasan lain bahwa tumor

yang lebih besar mempunyai prognosis yang lebih jelek oleh karena pada

tumor yang lebih besar mempunyai neovaskularisasi dan juga

berpengaruh pada tulang, dan lebih susah dilakukan reseksi daripada

tumor yang lebih kecil.

Institusi 5 – year Survival< 5 cm

> 5 cm

Roswell Park Memorial Institute 57 % 40 %Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

63 % 46 %

Tabel 5. Prognosis berdasarkan ukuran tumor pada beberapa institusi

2 Lokasi tumor

Lokasi tumor yang lebih superfisial (pada jaringan dermis dan subkutan)

mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan yang lebih

profundus (intermuskular, intramuskular, atau retroperitoneal). Selain itu

bila lokasi tumor pada ekstremitas yang lebih proksimal, maka

prognosisnya lebih buruk daripada yang distal, hal ini dikarenakan bahwa

semakin ke distal tumor lebih mudah untuk dideteksi secara dini daripada

yang proksimal. Angka ketahanan hidup tersebut juga akan menurun

apabila lokasi lesi primernya tidak pada ekstremitas, misalnya pada

sarkoma jaringan lunak yang terdapat pada retroperitoneal (“5 – years

survival rate” nya adalah 40 – 60 %).

34

Tipe Histologis Tumor

Secara umum tipe histologis tumor juga mempunyai faktor prognosis,

misalnya rhabdomyosarkoma tentunya mempunyai prognosis yang lebih

jelek daripada liposarkoma

3. Gradasi Histopatologi

Variabel ini memegang peranan penting dalam menentukan prognosis

daripada sarkoma jaringan lunak, penderita dengan gradasi “well-

differentiated” tentunya mempunyai prognosis yang lebih baik daripada

dengan “poorly-differentiated”. Penderita dengan sarkoma “high grade”

mempunyai insiden lokasi timbulnya baik lokal maupun jauh daripada

yang “low grade”. Sebagai tambahan penderita dengan sarkoma yang

rekuren mempunyai gradasi yang krang “well-differentiated” daripada

tumor primernya

Ukuran 5– year Survival

Low

Grade

High Grade

< 5 cm 88 63 %

5 cm 58 % 33 %

Tabel 6. Prognosis berdasarkan gradasi histopatologi tumor

4. Umur pasien

Pada umumnya umur tidak menunjukkan peran penting dalam

menentukan prognosis pada penderita sarkoma jaringan lunak. Sebagai

contoh adalah pada beberapa studi kasus menunjukkan bahwa

35

fibrosarkoma yang terjadi pada usia muda mempunyai prognosis yang

lebih baik daripada usia tua.

Secara umum angka kematian 5 tahunan (5 – years survival rate) pada

kasus sarkoma jaringan lunak adalah 66 %. Hal ini dikarenakan bahwa

diagnosis hanya dapat ditegakkan pada 54 % kasus primer, 22 % kasus

yang sudah menyebar secara regional, dan 15 % kasus yang sudah

metastasis jauh. Sehingga didapatkan secara umum bahwa “5 – years

survival rate” pada kasus primer adalah 84,1 %, kasus yang menyebar

secara regional adalah 61,5 %, dan kasus yang telah metastasis jauh

adalah 16,3 %. Hal ini dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Stadium Klinik Persentase Ketahanan Hidup (“Survival Rate”)

Stadium Klinik Persentase Ketahanan Hidup (“Survival Rate”)

1 year 2 year 5 year 10 year

IA 98 % 93 % (83 %) (75 %)

IB 88 % 80 % 72 % (58 %)

IIA (90 %) (79 %) (59 %) (41 %)

IIB 86 % (72 %) (53 %) (40 %)

IIIA 84 % (61 %) 42 % 27 %

IIIB 68 % 46 % 26 % 16 %

IIIC (65 %) (34 %) (23 %) (23 %)

IV 37 % 19 % 7 % 3 %

Keterangan : ( ) = mempunyai standar error antara 5 % - 10 %

Tabel 5. Persentase ketahanan hidup pada sarkoma jaringan lunak secara

umum

36