REFLEKSI KASUS
1. PENGALAMAN
Seorang perempuan usia 17 tahun datang ke Poli THT RSUD
Temanggung dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 10 hari yang lalu, pasien
juga mengeluhkan pendengaran juga berkurang. Keluar cairan (-), batuk (-), pilek
(-), demam (-). Sudah berobat di dokter spesialis THT Ambarawa tetapi tidak
membaik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, compos mentis.
Pemeriksaan vital sign N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,8 ºC. Pada foto
mastoid telinga kanan dan kiri hasil air cellulae mastoid bilateral dalam batas
normal, CAE sinistra tampak menyempit, tak tampak lesi lusent di canalis
auricularis, tak tampak lesi sklerotik/luscent. Kesan penyempitan CAE sinistra
suspect granuloma. Didiagnosa oleh dokter spesialis THT dengan kolesteatoma
eksterna auris sinistra.
2. MASALAH YANG DIKAJI
Apa saja klasifikasi dari kolesteatoma eksterna dan penatalaksanaan yang tepat?
3. PEMBAHASAN
Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi jaringan epitel
(keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma
bertambah besar. Seringkali kolesteatoma dihubungkan dengan kehilangan
pendengaran dan infeksi pada telinga yang menghasilkan cairan pada telinga.
Tetapi dapat juga tanpa gejala.
Kolesteatom ini merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman, yang
paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa. Kolesteatom cepat membesar bila
sudah disertai dengan infeksi. Kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ
sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses
nekrosis diperhebat oleh karena adanya pembentukan reaksi asam oleh
pembusukan bakteri.Kolesteatoma pada meatus akustikus eksternus (MAE)
merupakan keadaan patologi yang sangat jarang terjadi.
1
Klasifikasi dari kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dapat didasarkan
padateori patogenesis. Klasifikasi yang diusulkan Tos ialah :
1. Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal primer,
2. Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal sekunder,
3. Kolesteatoma terkait dengan atresia kongenital saluran telinga
Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal primer etiologinya tidak
diketahui. Kolesteatoma kanalis auditorius ekstrenal sekunder berkaitan dengan
berbagai kondisi terutama pasca operasi, meskipun faktor-faktor seperti
peradangan berulang serta post inflamasi dan pasca trauma stenosis atau atresia
dengan obstruksi saluran telinga juga terjadi. Selain itu, terapi radiaso pada
saluran telinga juga dapat menyebabkan kolesteatoma kanalis auditorius
eksternal.
Gejala Klinis
Pasien dengan kolesteatoma kanalis auditorius eksternal biasanya datang dengan
otore dan otalgia kronis, juga dapat disertai gangguan pendengaran. Hasil
penelitian yang dilakukan oleh Heilbrun et al mendapatkan hasil yang sama
dengan gejala tersebut, hanya 4 dari pasien mereka yang mengalami tuli
konduktif. Gangguan pendengaran ini jarang terjadi mungkin dihubungkan
dengan oklusi dari kanal eksternal oleh kolesteatoma. Tuli konduktif ini
dijelaskan dalam laporan kasus sebagai kolesteatoma raksasa dari kanalis
auditorius eksternal. Otore diduga berhubungan dengan infeksi lokal yang terkait
dengan berbagai organisme,paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa. Jika
sangat besar, mungkinkolesteatoma kanalis auditorius eksternal mengakibatkan
paresis saraf wajah fasialis.
Analisis patologis kolesteatoma kanalis auditorius eksternal menunjukkan erosi
luaspada tulang kanalis auditorius ekstenal dengan perluasan epitel skuamosa
bertingkatkeratinizing dengan periostitis lokal dan penyerapan tulang. Membran
timpani biasanyanormal. Permukaan antara kolesteatoma kanalis auditorius
eksternal dan tulang tereosi. Hal ini diduga terkait dengan proteolitik enzim
sepanjang margin lesi diproduksi dalam lapisankista, ini melemahkan tulang dan
mengakibatkan periostitis dan penyerapan tulang. Erosi jugabisa sebagian terkait
dengan akumulasi puing keratin, yang terperangkap dan menghasilkan suatu
2
infeksi bakteri yang dapat menyebabkan ulserasi dari lapisan epitel dan jaringan
granulasi pada pasien yang mengalami infeksi.
Pemeriksaan penunjang
Pencitraan dapat bermanfaat dalam evaluasi kolesteatoma kanalis auditorius
eksternal. Namun, dalam literatur dikatakan bahwa pada CT, kolesteatoma kanalis
auditorius eksternal tidak dapat digambarkan dengan jelas. Bahkan, istilah
keratosis obturansdan kolesteatoma kanalis auditorius eksternal sering digunakan
secara bergantian. Denganresolusi tinggi pada pemeriksaan CT tulang temporal,
kolesteatoma kanalis auditorius eksternal ini paling sering dilihat sebagai massa
jaringan lunak dengan erosi tulang danfragmen tulang intramural.
Tulang erosi yang berdekatan dengan massa jaringan lunak mungkin halus, mirip
dengan kolesteatoma telinga tengah. Namun,erosi dapat menjadi sekunder tidak
teraturdengan nekrotik tulang dan periostitis. Biasanya, dinding inferior dan
posterior terlibat.Penting untuk mengevaluasi perluasan ke telinga tengah dan
untuk keutuhan saluran sarafwajah, tegmen timpani, dan mastoid, karena dapat
mengubah manajemen operasi.
Staging
Staging kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dibagi menjadi 4, yakni :
Stage I : hiperplasia dan hiperemis epitel meatal auditorius. Angka apoptosis
meningkat pada bagian atas permulaaan kolesteatoma.
Stage II : inflamasi lokal pada epitel yang berproliferasi dan periostesis yang
berdekatan. Tidak ada destruksi tulang kanalis auditorius. Akumulasi debris
keratin. Secara klinis, nyeri tumpul dan super infeksi. Dapat terjadi otore.
a. Permukaan epitel intak tanpa penampakan tulang kanalis
b. Defek epitel dengan penampakan tulang kanalis
Stage III : destruksi tulang kanalis auditorius dengan tulang skuestes
(osteonekrosis asepsis). Perusakan epitel ke tulang kanalis yang berdekatan.
Akumulasi debris keratin dengan superinfeksi dan otore.
3
Stage IV : destruksi spontan pada struktur anatomi yang berdekatan dengan otore,
penurunan pendengaran, parase nervus fasialis, trombosis sinus sigmoid, dan
abses endokranial.
Penatalaksanaan
Pembedahan direkomendasikan untuk kolesteatoma auditorius eksterna,
terutamadalam kasus yang kronis, infeksi yang terus menerus terjadi dan yang
telah terjadi komplikasi seperti hypoacusis, kelumpuhan nervus fasial, vertigo
kronis, lesi yang berkembang progresif,keterlibatan hypotympanum, jugularis
foramen atau keterlibatan mastoid. Naim merekomendasikan pendekatan berikut
untuk melakukan operasi pengangkatan darikolesteatoma kanalis auditorius
eksternal. Untuk stage I, pendekatan transkanal, untuk stage II dan III, pendekatan
endaural dengan anestesi lokal; dan untuk stage IV, insisi postauriculardiikuti
dengan teknik kanal wall down. Sekuester yang kecil di kanalis auditorius dapat
dihilangkan melalui kuretase dengan anestesi lokal. Bagaimanapun, kolesteatoma
kanalis auditorius eksternal yang besar dan luas harus terapi dengan debridement
melaluipendekatan postaurikular. Setelah diangkat, penyembuhan berlangsung
dalam 10 minggu. Setelah sembuh, kanalis auditorius umumnya membutuhkan
periode pembersihan untuk mencegah reakumulasi debris keratin dalam depresi
tulang. Skin graft bermanfaat bagidefek kulit kanalis yang besar. Mastoidektomi
kanal wall down digunakan untuk defek dinding posterior yang besar dan
disfungsi tuba estachius atau penyakit telinga tengah. Mastoidektomi dinding
kanal intak digunakan ketika fungsi telinga tengah normal. Tulang kortikal
digunakan untuk merekonstruksi kanal eksternal.
4
DAFTAR PUSTAKA
1. Adams, G. R., Boies, L. R. & Hilger, P. A. (1989). Boies Fundamentals of
Otolaryngology : A Textbook of Ear, Nose and Throat
Diseases.Philadeplphia: Saunders Company.
2. Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan Pendengaran (Tuli);
dalam buku: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi
Keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.
3. Cholesteatoma. [homepage on the Internet]. 2012. Available from: BMJ, Web site:
http://bestpractice.bmj.com/best-ractice/monograph/1033/basics/epidemiology.html
4. Rothholtz, Vanessa. Cholesteatoma. Department of otolaryngology Head and Neck
Surgery. University of California.
Available from www.utmb.edu/otoref/grnds/.../Cholest-slides-060125.ppt.
5. Makishima, Tomoko. Cholesteatoma. University of Texas Medical Branch.
Department of Otolaryngology.
Available from telemed.shams.edu.eg/ASTP/mod/resource/view.php?id=526.
5