PRESENTASI KASUS
PSORIASIS VULGARIS
Rintang Rengganis 20070310068
IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. AW Usia : 59 tahun Pekerjaan : Guru SMK (mengepalai
jurusan perhotelan) Agama : Katolik Alamat : Ngawen 4/6
ds.Mangunsari kc.Sidomukti dt.Salatiga.
No. CM : 09-10-156816 Tanggal periksa : 1 Maret 2013
ANAMNESIS
Keluhan utama: gatal di kepala dan punggung RPS: seorang pria, 59 tahun datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Salatiga
pada tanggal 1 Maret 2013 dengan keluhan gatal pada kulit kepala bagian depan dan belakang yang oleh pasien sering di lepas berbentuk seperti ketombe. Gatal juga dirasakan di punggung bawah dan pantat. Awal muncul berupa mlenting-mlenting kecil-kecil gatal di punggung bawah, kemudian tak berselang lama timbul juga di kepala digarukmelebar dan banyak. Koebner phenomen (+)
Gejala ini mulai dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu. Awalnya lesi di punggung berupa mlenthing merah yang gatal kemudian digaruk
semakin lama semakin banyak dan menyebar. Lesi di kepala muncul pertama di belakang kepala lalu semakin lama timbul di depan kepala. Pasien sering mengelupas lapisan putih diatasnya (yang disebutnya ketombe) serta digaruk (gatal).
Pasien belum pernah berobat ke pusat pelayanan kesehatan. Oleh bidan diberi obat ‘indoson’ cream dioles di lesi, sempat membaik sebentar, obat habis tidak diobati lagi sampai sekarang. Semakin lama lesi semakin banyak dan gatal.
RPD: riwayat penyakit yang sama (-), penyakit kulit lain (-),riwayat alergi obat(-) makanan (-), rhinitis, asma disangkal. Riwayat bronkhitis (+) kambuh (-), konsumsi obat-obatan jangka panjang (-). Riwayat opname (+), operasi (-).
RPK: riwayat penyakit yang sama (-), riwayat keluarga dengan alergi disangkal.
RP.Sosial: stress pekerjaan (+) dominan.
PEMERIKSAAN DERMATOLOGI KU: baik, compos mentis Predileksi: scalp, belakang telinga dan rambut
bagian belakang UKK: tamplak lesi hiperpigmentasi, dengan
permukaan halus, berlapis skuama, batas tegas, tepi teratur, Phenomena autspitz (+), mengkilat.
Predileksi: punggung bawah dan pantat kanan atas
UKK: tampak lesi plakat eritema berbentuk koin sebanyak 5 buah pinggir teratur, mengkilat, berskuama, batas tegas, permukaan kasar. Phenomena autspitz (+)
DIAGNOSIS BANDING
I. Dermatitis Seboroik capitis II. Psoriasis vulgaris
Sifilis psoriasiformis (sifilis stadium II)
Parapsoriasis Tinea corporis Dermatitis numularis Neurodermatitis Dermatofitosis ( Tinea capitisdi
DD dengan psoriasis tipe flavosa)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bertujuan menganalisis penyebab psoriasis
Darah rutin, kimia darah, gula darah kolesterol dan asam urat
Pemeriksaan adanya fenomena KoebnerUntuk menyingkirkan DD :
Pemeriksaan dengan KOH STSF
Dermatitis Seboroik
Sinonim: seborrheic eczema, dermatitis
seborrhoides. Peradangan kulit pada daerah
yang banyak mengandung kelenjar sebasea
keluhan: Gatal tu berkeringat, rambut rontok.
UKK: Makula eritematosa ditutup papulmiliar batas
tak tegas, squama halus putih berminyak, kadang
ada erosi dengan krusta kering kekuningan
…
Kapitis (rambut sampai retroaurikular) bayi dan anak
Fasii (daerah mulut, palpebra, sulkus nasolabial dan
dagu)
Corporis (daerah presternal dan infraskapula),
intertrigo (aksila, infra-mamae, umbilikus, lipat paha,
glutea)
Lipatan (inframamae, ketiak, perineum, infra mamae)
…
predileksi, yaitu daerah ketiak, dada, pubis, antara scapula dan kulit kepala yang berambut.
Dermatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuning-kuningan dan bertempat predileksi pada tempat yang seboroik. Pada psoriasis tidak ada keluhan gatal.
Sifilis psoriasiformis
Berupa papul-papul berskuama yang terdapat di pinggir (koleret) disebut papuloskuamosa yang muncul bersama-sama dengan roseola (eritema makular, berbintik-bintik atau berbercak-bercak merah tembaga, bentuknya bulat atau lonjong). Sehingga mirip psoriasis. Jika papul-papul menghilang dapat meninggalkan bercak-bercak hipopigmentasi leukoderma sifilitikum yg akan hilang perlahan.
Lentikular, likenoid. Lanjut: bersifat setempat, dpt arsinar, sirsinar, polsiklik,
dan korombiformis. Dahiarsinar/sirisinarkorona venerik Predileksi: sudut mulut, ketiak, bawah mamae, dan alat
genital (kondiloma lata).
…
Lesi berupa skuama berwarna coklat sampai tembaga. Skuama tidak berlapis-lapis dan tidak terasa gatal. Lues stadium II ini selalu disertai demam pada malam hari (Dolores nocturnal), pembesaran kelenjar regional menyeluruh dan pemeriksaan serologis untuk sifilis memberikan hasil positif.
Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis. Penyakit tersebut sekarang jarang terdapat, perbedaannya pada sifilis terdapat sanggama tersangka (coitus suspectus), pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh, dan tes serologik untuk sifilis (T.S.S.) positif (Djuanda, 1999 ; Suyoto, 2005)
parapsoriasis
Tanpa keluhan, ukk eritema dan skuama, berkembang berlahan-lahan,perjalanannya kronik
P.gutata: pria dewasa muda, ruam papul miliar lentikular, eritema dan skuamosa dapat hemoragik kadang berkonfulens, simetrik. Gambaran klinis mirip varicela, dapat ditemukan vesikel, papulonekrotik dan krusta. Jika sembuh meninggalkan sikatrik spt variola.
Predileksi: p.variegata( bahu,tungkai spt zebra), p.en paque:badan, ekstremitas, dengan permukaan datar bulat lonjong dengan sedikit skuama merah jambu, coklat,agak kuning berkembang jadi mikosis fungoides.
Beda dgn psoriasis karena psoriasis skuamanya tebal,kasar, berlapis-lapis, dan terdapat fenomena tetesan lilin dan Auspitz selain itu gambaran histopatologiknya berbeda.
dermatofitosis
Penyakit pada jaingan yang mengandung zat tanduk, mis. Stratum korneum pada epidermis, rambut dan kuku yang disebabkan oleh gol jamur dermatofita.Sering ditandai dengan lesi yang bagian tengah sembuh dan aktif pada tepinya
( Tinea capitisdi DD dengan psoriasis tipe flavosa) Tinea corporispada tempat predileksi (scalp, lipatan-
lipatan kulit, mis. Belakang telinga, daerah nasolabial. Psoriasispredileksi di daerah ekstensor, lutut, silku, punggung, kulit kepala berambut. Lekukan-lekukan pada kuku
Nail pits (lekukan-lekukan pada kuku) pada tinea unguium (-) pada psoriasis (+).
Pitiriasis Rosea
Sinonim: Penyakit Gilbert,
Pityriasis maculata et
circinata
suatu dermatosis yang
ditandai dengan erupsi
papulo-skuamosa akut
Predileksi : tersebar seluruh
tubuh terutama pada tempat
yang tertutup pakaian
Etiologi : diduga karena
virus (self limited
disease)
…
Subjektif Gatal ringan sampai berat, timbul bercak
pada tubuh terutama daerah yang tertutup pakaian
berbentuk bulat panjang mengikuti lipatan kulit.
Objektif lesi pertama berupa makula eritematosa
bentuk oval /bulat diameter 2-5cm dengan Sumbu
memanjang mengikuti lipatan kulit dan kadang-kadang
menyerupai gambaran pohon cemara disebut ”Herald
patch/ medallion/ mother patch”
Gambaran histopatolgi Tidak spesifik. Epidermis
spongiosis dan vesikel juga terbentuk parakeratosis
(inti pada lapisan kornea)
…
UKK: Lesi berbentuk bulat atau bulat lonjong dengan
sumbu panjang mengikuti garis lipatan kulit, eritem,
tepi meninggi dan tertutup skuama halus
Adanya herald patch
Distribusi menyerupai pohon cemara
Bedanya psoriasis susunan ruam tidak sejajar dengan
costa dan lipatan kulit, lesi inisial dan lesi berikutnya
ukurannya hampir sama.
…
Liken planus papul-papul berwarma merah biru berskuama
DIAGNOSIS
Psoriasis vulgaris
TERAPI
R/ Cetirizine tab No.VII S 1 dd tab 1 (malam) R/ Inerson 10
Asam salisilat 5% mfla cum ointment dtd pot I S 3 dd u.e
Cetirizine
Cetirizine adalah obat antialergi generasi terbaru dengan bahan aktif Cetirizine Dihidroklorida
Cetirizine melintasi penghalang darah-otak hanya sedikit, menghambat kemotaksis eosinofil
pemberian 10 mg tablet , sekali sehari selama 10 hari, tingkat serum rata-rata puncak 311 ng / mL. Puncak level darah untuk 0,3 ug/ml dicapai antara 30- 60 menit setelah pemberian Cetirizine 10 mg.
Waktu paruh plasma kira-kira 11 jam. Pengeluaran melalui ginjal 30 ml/menit dan waktu paruh ekskresi kira-kira 9 jam. Cetirizine terikat kuat pada protein plasma.
Efek samping: Kekeringan pada mulut, hidung dan tenggorokan, Pusing, Retensi urin, penglihatan kabur, mimpi buruk, reaksi hipersensitif
Indikasi :urtikaria idiopatik kronik,pruritus (gatal) Kontra Indikasi :Wanita menyusui, karena kandungan aktif cetirizine diekskresi pada air susu ibu.
inerson
Indikasi: Berbagai macam eksema, dermatitis dan psoriasis.
Kontra Indikasi:- Penderita yang hipersensitif terhadap Desoximetasone. - Reaksi kulit terhadap vaksinasi, t.b.c kulit. - Penyakit kulit karena virus.
KOMPOSISI: Tiap gram salep mengandung: Desoximetasone .....................................2,5 mg
KHASIAT: INERSON mengandung Desoximetasone, suatu kortikosteroid yang mempunyai khasiat sebagai antiflogistik, antipruritik.
EFEK SAMPING: Pada pengobatan jangka panjang dengan preparat yang mengandung kartikosteroid, dapat timbul gejala-gejala hipopigmentasi, atropi kulit dan stria. Kadang kala juga terjadi iritasi kulit seperti rasa gatal dan rasa panas.
PERINGATAN/PERHATIAN: - Cegah penggunaan pada mata. - Hindari pemakain yang luas atau lama pada kehamilan. - Bila terjadi reaksi iritasi, hentikan pengobatannya. - Pengobatan pada daerah kulit yang luas dan/atau jika digunakan dalam waktu yang lama, dapat timbul efek sistemik yang disebabkan oleh penyerapan kartikosteroid melalui kulit.
ATURAN PAKAI: Oleskan tipis-tipis, sehari 2 - 3 kali pada tempat yang gatal, lalu gosok sampai merata.
KEMASAN: Tube berisi 15 g netto.
Treatment
Pada kasus diberikan pengobatan berupa: Cetirizine 10mg 1x1 tab diminum malam hari sebagai
antihistamin, antipruritus. Inerson 10 cream dan asam salisilat 5% tube 1
berisi bethametasone dipropionate sebagai antimitotik dan pruritus. Dan asam salycl sebagai keratolitik/eksfoliant.Lama pemakaian kortikosteroid topical pada psoriasis dengan skuama tebal berupa plakat memerlukan steroid yang poten golongan I dengan vehikulum salep atau krim. Dicampur dengan asam salisilat sebagai keratolitik/ eksfoliant ringan untuk mengelupaskan skuama yang tebal, seperti pada pasien.
edukasi
Edukasi untuk tidak menggaruk lesi dan menghindari trauma pada lesi untuk memperkecil adanya fenomena Koebner.
Menghindari stress
Psoriasis
Sinonim : Psoriasis vulgaris
Merupakan suatu dermatosis yang bersifat kronik residif
dengan gambaran klinik yang khas yaitu adanya makula
eritematosa, batas tegas, bentuk bulat atau bulat lonjong
dengan diatasnya terdapat skuama yang tebal berwarna
transparan seperti mika atau putih keabu-abuan. Disertai
fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner
Insidensi terdapat pada semua usia, umumnya dewasa, pria
> wanita, kulit putih > kulit hitam
Etiologi : autoimun
Patogenesis
Faktor genetik
berkaitan dg HLA
a. Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial
b. Psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial
Faktor imunologik
- Limfosit T sebukan limfosit T CD4 (lesi psoriasis matang) dan
limfosit T CD8 (lesi baru)
- Sel penyaji antigen (dermal) pergerakan eksogen/endogen
oleh sel Langerhans menyebabkan proliferasi epidermis
- Keratinosit pembentukan epidermis (turn over time) 3-4 hari
Faktor pencetus
- stres psikis (faktor pencetus utama)
- infeksi fokal (psoriasis gutata oleh streptokokus)
- trauma (fenomena Kobner)
- Hormonal endokrin (insiden wanita ↑ pada masa pubertas &
menopause, membaik saat hamil, memburuk postpartum)
- gangguan metabolik (hipokalsemia & dialisis)
- obat (menyebabkan residif : beta-adrenergic blocking agents,
litium, antimalaria, penghentian mendadak kortikosteroid sistemik)
- alkohol dan merokok
Manifestasi klinis
Predileksi : “Scalp”(kulit kepala), tengkuk, interskapula, lumbosakral,
areola mama, lipatan mame dan umbilikus, bagian ekstensor dari siku
dan lutut, punggung kaki dekat pergelangan, kuku jari
Subjektif : gatal ringan, rasa panas
Objektif : makula dan papul eritematosa yang besarnya bervariasi
mulai dari miliar-numular dengan gambaran polimorf seperti arsinar,
sirsinal sampai polikistik, berbatas tegas dengan skuama yang tebal
diatasnya. Skuama kasar, tebal, berlapis-lapis, warna putih transparan.
Bentuknya bulat atau lonjong, lesi menyebar sentrifugal dan simetris.
Kuku dapat terkena gejala pitting, kehilangan kecerahan dan terdapat
penebalan pada dasar kuku
Fenomena
a. Fenomena Auspitz : dilakukann kerokan pada lesi sampai skuama
habis dikerok sedikit lebih ke dalam lagi maka timbul bintik-
bintik perdarahan atau pintpoint bleeding
b. Fenomena tetesan lilin (Tallow’s sign; Kaarvetvlek) : skuama
digores dengan vaccinostyl atau pinggir gelas obyek maka terjadi
garis putih dan warnanya berubah menjadi keruh seperti tetesan
lilin yang digores
c. Fenomena Koebner : Fenomena ini tidak khas untuk psoriasis
karena fenomena ini dapat timbul pada : liken planus, veruka
plana, liken nitidus, dermatitis numularis
Histopatologis
Pada pemeriksaan di dapatkan:
1. Parakeratosis: adanya inti abnormaldi stratum corneum
2. Akantosis: penebalan dari stratum spinosum
3. Hiperkeratosis: penebalan daristratum corneum
4. Papilomatosis: papul yang membengkak, memanjang dan
menonjol keatas. Sering berbentuk”golf stick” disebut
sebagai”base ball bat”prosesnya disebut”clubbing”
5. Mikro Abses Munro: abses yang kecil-kecil didalam epidermis
dibawah stratum corneum. Akibat perembesan leukosit dari kapiler
di bagian atas papul. Proses perembesan ini disebut ”exocytosis”
Klasifikasi
Menurut ukuran, psoriasis dibedakan menjadi :
•ukuran lesi milier/titik-titik
punctata/punctifor
mis•ukuran lesi lebih besar daripada ‘punctata’ yang seperti titik-titik airguttata
•ukuran lesi numuler seperti logamnumuler
Psoriasis
Vulgaris
Guttate
Inversa/Fleksura
l
Eksudativ
a
Seboroi
k
Pustulos
a
Pustulosa Palmoplantar (Barber Disease)
Pustulosa Generalisata Akut (von Zumbusch)
Eritroderma
Psoriatik
Menurut bentuk klinis, psoriasis dibedakan menjadi :
Psoriasis Vulgaris
Sinonim : lepra alphos
bersifat meradang pada kulit
menimbulkan bercak merah
yang dilapisi dengan kulit yang
tumbuh berwarna keperakan
terlihat pada sekitar kepala, alis,
siku, lutut, bagian belakang
tubuh sekitar panggul serta
meluas kebagian kulit lainnya
predileksi : scalp,
perbatasan scalp
dengan muka,
ekstremitas bag.
ekstensor terutama
siku serta lutut,
daerah lumbosakral
Manifestasi Klinis
Subjektif kulit yang terkena psoriasis akan sangat
kering, terasa sakit/perih, gatal dan terkelupas
Bintik merah membesar menjadi bercak merah
(plak) tumbuh dengan lebih cepat menutupi bercak
merah dengan kulit yang berwarna putih keperakan
(terjadi dari sel kulit yang mati) terus menerus
terlepas dari kulit yang terkena radang psoriasis plak
Psoriasis Guttatae
Bentuk psoriasis ini menyerupai
bintik merah kecil pada kulit
yang biasanya tidak setebal
atau bersisik seperti bercak lesi
pada psoriasis plak
Faktor pencetus :
- ISPA (infeksi bakteri
streptococcus)
- Faktor psikogenik stress
- luka pada kulit
- penggunaan obat (antimalaria
dan gol beta-bloker)
Bentuk psoriasis ini dapat
hilang dengan sendirinya,
kadang penderita akan
sembuh untuk selamanya,
atau sembuh untuk sementara
waktu kemudian kambuh
kembali sebagai pecahan dari
psoriasis plak
Psoriasis Inversa/Fleksura
Tampak sebagai bercak lesi yang
sangat merah, ukuran lesi
hampir menyerupai ukuran lesi
pada psoriasis plak, bercak
tersebut tampak licin dan
bersinar
Psoriasis ini amat mengganggu
iritasi yang disebabkan garukan
dan keringat karena lokasinya di
lipatan kulit dan daerah sensitif
Predileksi : ketiak, pangkal
paha, dibawah payudara, dan
di lipatan kulit di sekitar
kemaluan dan panggul
Penatalaksanaan
Topikal :
- Cream kortikosteroid
- Cream Dovonex, coal tar atau anthralin
(hati-hati dalam penggunaan iritasi)
Psoriasis Eksudativa
Merupakan kasus yang jarang terjadi
Pada psoriasis ini bentuk kelainannya
seperti dermatits akut
Psoriasis Seboroik
merupakan gabungan dari gambaran
klinis psoriasis dan dermatitis seboroik
UKK : tampak gambaran skuama lunak
dan agak berminyak
Psoriasis Pustulosa
Psoriasis pustulosa dapat timbul pada
penderita yang telah maupun yang
belum pernah menderita psoriasis
sebelumnya
predileksi : telapak tangan dan kaki
Klasifikasi
•Merupakan psoriasis kronik dan residif yang
mengenai telapak tangan/ kaki
•UKK pustula kecil yang berkelompok, dengan
batas kulit yg eritema, disertai rasa gatal
Psoriasis pustulosa
palmoplantar (Barber disease)
•Faktor pencetus Obat(korticosteroid,
penisillin, beta laktam), sinar UV, alkohol,
psikogenik (stres), infeksi bakterial & virus
Psoriasis pustulosa
generalisata akut (von
Zumbusch)
TREATMENT(menurut MULYONO, 1986)1. Terapi terhadap faktor pencetus dan faktor yang
memperberat timbulnya psoriasis menghilangkan infeksi lokal (fokal pd gigi geligi, tonsil) psikoterapi untuk menghilangkan tekanan mental
(sedatif:luminal, valium)
2. Terapi topikalantipsoriasis :- preparat ter ada 3 macam:
Ter kayu : oleum cardini, pix liquida, oleum nisciTer batubara : lianthral, liquor carbonis detergentTer fosil : ichtyol
Yang dpakai adalah preparat ter kayu&ter batubara. Preparat ter batubara efeknya >kuat drpa ter kayu ttp daya erosi thdp kulit>besar. psoriasis kronis dpakai preparat ter batubara sdngkn u2 kasus baru dpakai preparat ter kayu.
P’batan awal dpakai preparat ter dg konsentrasi rendah
Efek preparat ter antara lain: anti gatal, keratolitik, vasokonstriksi, menaikkan ambang rangsang.
mercury praecipitatum albummengandung Hg yg dpt menimbulkan dermatitis kontak &
bila dpakai tll bnyk & lama dpt tjd kelainan ginjal.untuk terapi topikal biasanya digunakan dalam kombinasi.
Perlu dikombinasi dengan ‘acidum salicylicum’ untuk memperkuat daya kerja preparat ter dan preparat Hg serta untuk mendapatkan efek keratolitik.
Resep standar untuk terapi psoriasis :R/ Acid. salicyl 2 (2-5%)
Liq. Carb. Det. 3 (3-10%)Hg. Prae.alb. 5 (3-10%)Vaselin ad 100 md sue
Pemakaian obat ini sebaiknya dilakukan sesudah mandi.
Pada minggu pertama : tiap hari selama 5-10 menit, selanjutnya diberikan setiap dua hari sekali selama 5-10 menit sampai kira-kira 3 minggu.
Perlu diperiksa kadar protein urin, terutama pada pemakaian obat utuk jangka panjang.
- kortikosteroiddiberikan pada stadium akut dalam bentuk krim kortikosteroid yang mengandung fluor.
prednisolon tablet 3x10 mg/hari diberikan bila terjadi komplikasi eritroderma, pengobatan dengan preparat ter dihentikan
Untuk melunakkan kulit dan menghilangkan skuama dapat diberikan :
R/ Lanolin 5 (10%) Vaselin ad 50 md sue