ANALISIS KASUS
An. Melicha ♀2 bulan 3 minggu
Sesak 7 hari
Demam 14 hriBatuk hingga muka memerah 14 hari
Pilek 14 hariMenetek jarang sejak 5 hari
Lemas sejak 5 hariMuntah (-)
Batuk hebat dan menggonggong yang didahului menarik napas dalam hingga mulut kebiruan (-)
kebiruan pada mulut atau jari tangan (-)Riwayat kontak dengan penderita batuk lama dewasa (-)
penurunan BB (-)pembesaran KGB (-)
nyeri/bengkak/kemerahan pada sendi (-)nyeri perut (-)
kuning pada mata atau kulit tubuh (-)riwayat banyak tikus dirumah (-)
berpergian ke pantai atau endemik malaria (-)kemerahan pada wajah (-)
KU: lethargi, tampak sakit beratBB: 5,8 kgPB: 52 cm
PR: 186x/menitRR: 72x/menit
T: 39ºCSpO2: 77%
CRT < 2 detik
PE: Fontanel cekung (+) menonjol (-)
sekret hidung (+)PCH (+)
Thorax: retraksi intercostal (+/+)Retraksi suprasternal (+/+)Retraksi epigastrium (+)
Ronchi (+/+)Slam (+/+)
Wheezing (-)Kaku kuduk (-)
DD:1. Bronchopneumonia2. Bronkitis3. Pertusis4. TB paru5. Typhoid fever6. Malaria7. Meningitis8. Leptospirosis9. SLE
1. Bronchopneumonia+dehidrasi ringan-sedang
2. Tb Paru+dehidrasi ringan-sedang
Lab : Darah rutinHb: 10,4Ht: 30,6
Leukosit : 82200Eritrosit: 3,85
Trombosit : 475.000Thorax foto
Cor tidak membesarSinuses, diafragma normal
Pulmo: hilus kanan kiri lebar. Corakan bronchovascular bertambah. Pebercakan lunak di kedua perihiler dan paracardial
Kesan : BP bilateral
BRONCHOPNEUMONIA+DEHIDRASI RINGAN-SEDANG
Diberikan:1. O2 Rebreathing 5 liter/menit2. IVFD Kaen 4B 570 cc/ hari
3. Injeksi cefotaxim 3x200 mg/IV4. Injeksi sagestam 47 mg/IV
5. Sanmol infus 4x60 mg6. Nebulisasi bisolvon 6 gtt, NaCl 0,9% 4 cc, 6x/hari
7. Injeksi ranitidine 2x5 mg/IV8. Injeksi antrain 55 g
9. Puasa
FOLLOW UP HARI I14-01-2015
FOLLOW UP HARI II15-01-2015
Periksa CRPKejang ± 5 menit
Diazepam rectal suppositoria 5 mgBila masih ada twitching atau kejang:
1. Diazepam 1 mg/ dextrose 5%/ Nacl 0,9% 5 cc secara IV diberikan perlahan selama 20 menit
2. jika dalam 5-10 menit masih kejang berikan fenitoin 120 mg/IV dalam Nacl 0,9% 5 cc diberikan perlahan selama 20 menit
s3. jika dalam 5-10 menit masih kejang fenitoin 60 mg/IV dalam Nacl 0,9% 5 cc diberikan perlahan selama 20 menit
INDIKASI RAWAT
1. CT scan2. Pungsi lumbal
Usulan pemeriksaan tambahan: 1. mantoux test2. hitung jenis leukosit
Bronchopneumonia+dehidrasi ringan-sedang+suspek meningitis bakterialis
Hipoksia ec bronchopneumonia
4. selanjutnya 2x24 mg/IV dalam Nacl 0,9% diberikan perlahan selama 20 menit
FOLLOW UP HARI IIICRP (+)
Lanjutkan terapi
FOLLOW UP HARI IV
1. O2 lembab 1-2 lt/menit2. IVFD Kaen 4B 450 cc/jam
3. Terapi lain dilanjutkan4. ASI/PASI 8x 15 cc/ hari
FOLLOW UP HARI KE V
Terapi lanjutkan
FOLLOW UP HARI KE VI
Terapi lanjutkan
Hari ke 7 pasien pulang paksa karena tidak ada biaya dan diberikan Opixime 2x1,5 cc
PEMBAHASAN
Pasien perempuan berusia 2 bulan 3 minggu dengan status gizi baik datang ke
RSUD Al Ihsan dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari yang lalu. Sesak dirasakan
terus menerus tanpa dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak napas pada pasien merupakan
sesak napas tingkat 1. Karakteristik sesak napas tingkat 1 antara lain:
1. Tidak ada pembatasan atau hambatan dalam melakukan kebiasaan sehari-hari
2. Sesak napas akan terjadi bila klien melakukan aktivitas jasmani yang lebih berat
daripada biasanya
3. Dalam hal ini klien dapat melakukan pekerjaan sehari-hari dengan baik
Keluhan juga disertai dengan demam sejak 14 hari yang lalu, batuk dan pilek
sejak 14 hari yang lalu. Pasien juga nampak lemas dan menjadi jarang menetek sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan umum lethargi, tampak sakit berat, takikardi,
takipnea dan febris. Dari pemeriksaan fisik didapatkan fontanel cekung (+) sekret
hidung (+) PCH (+), retraksi intercostal (+/+), retraksi suprasternal (+/+), ronchi (+/+),
slam (+/+). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dan pemeriksaan
thorax foto didapatkan cor tidak membesar, sinuses, diafragma normal, pulmo: hilus
kanan kiri lebar, corakan bronchovascular bertambah, pebercakan lunak di kedua
perihiler dan paracardial (kesan : BP bilateral).
Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dapat
didiagnosa bahwa pasien menderita bronchopneumonia berat dan dehidrasi ringan
sedang. Kemudian pasien diberikan terapi berupa pemasangan sungkup rebreathing.
Konsentrasi oksigen yang diberikan 60-80% dan tidak mengeringkan selaput lendir.
Dengan pemasangan sungkup ini diharapkan saturasi oksigen pada pasien meningkat
menjadi 88-92%. Perhitungan udara yang masuk ke sistem pernapasan setiap menit
dengan rumus:
MV : VT x RR
MV : Minute Ventilation
VT : Volume Tidal (6-8 cc/kgbb/menit)
RR : Respiration Rate
Pada pasien MV = 5,7 x (6-8cc) x 72 = 2462,4 – 3283,2/ menit
Maka pada pasien cukup diberikan oksigen sebanyak 2-3 liter/ menit
Terapi Oksigen
Alat dan aliran Oksigen yang
diberikan
Sungkup oksigen biasa
1. 5 - 6 L / menit
2. 6 - 7 L / menit
3. 7 - 8 L/ menit
40 %
50 %
60 %
Sungkup dengan reservoir
1. 6 L / menit
2. 7 L / menit
3. 8 L / menit
4. 9 L/ menit
5. 10 L / menit
60 %
70 %
80 %
90 %
99 %
Sungkup terbuka
10-15 L/ menit 40 %
Kotak Oksigen (Oxygen hood)
10-15 L/menit 80-90 %
Kanul Nasal
1. 1 L / menit
2. 2 L / menit
3. 3 L / menit
4. 4 L / menit
5. 5 L menit
6. 6 L / menit
24 %
28 %
32 %
36 %
40 %
44 %
Sungkup dengan sistem
venturi
24-40 %
Pasien juga diberikan cairan infus KA_EN 4B dengan indikasi larutan infusini
merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang dari 3 tahun, dapat
mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia
serta tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik. Adapun komposisi KA-EN 4B yaitu
Na 30 mEq/L, K 8 mEq/L, Cl 28 mEq/L, Laktat 10 mEq/L dan Glukosa 37,5 gr/L.
Dosis yang diberikan yaitu 10 cc/Kgbb/hari maka pada pasien tepat diberikan sejumlah
570 cc/ hari.
Diberikan injeksi cefotaksim 3x200 mg/IV. Cefotaxime merupakan antibiotic
golongan cephalosporin generasi ketiga dimana memiliki mekanisme bakterisidal untuk
bakteri gram negatif. Dosis cefotaksim yaitu 50-200 mg/kgbb/hari = 285- 1140 mg/hari
(dapat diberikan tiap 4-6 jam), dengan rata-rata dosis yaitu 712,5 mg/ hari. Maka pada
pasien 1 kali pemberian yaitu 118,75-178,125 mg.
Diberikan injeksi sagestam per IV. Isi sagestam adalah gentamisin dengan
kemasan 1 ampul =1 ml= 40 mg. Mekanisme sagestam merupakan bakterisidal untuk
bakteri gram negatif, terutama E. Coli dan S. Aureus. Dosis untuk bayi usia >1 minggu-
1 tahun yaitu loading dose 7,5 mg/kgBB/hari, rumatan 2,5 mg/kg bb tiap 8 jam. Maka
pada pasien seharusnya diberikan 7,5 x 5,7 = 42,75 mg/hari dibagi dalam 3 dosis.
Diberikan parasetamol untuk penurun demam per IV yaitu sanmol infus dengan
dosis 10-15 mg/kg bb tiap 4- 6 jam. Dalam kasus tepat diberikan sejumlah 60 mg
sebanyak 4 kali dalam sehari.
Diberikan bisolvon yaitu obat golongan mukolitik untuk pereda batuk berdahak
6 gtt, NaCl 0,9% 4 cc, 6x/hari. Namun dalam dosis yang ditentukan seharusnya
diberikan bisolvon sebanyak 2 tetes untuk 5 KgBB dicampurkan dengan Nacl 3 cc,
sehingga dosis yang seharusnya yaitu ±3 tetes dengan Nacl 4 cc.
Diberikan injeksi ranitidine 2x5 mg/IV. Ranitidin merupakan Golongan
penghambat reseptor H2. Memiliki efek: menurunkan kadar asam lambung yang
berlebihan. Indikasi penggunaan obat ini yaitu dapat digunakan untuk dewasa dan anak-
anak di atas umur 3 tahun dan dengan berat badan diatas 30 kg. Kemasan 1 ampul : 2 ml
x 5 mg.
Diberikan injeksi antrain 55 g. Isi antrain yaitu metamizole Na 500 mg.
Mekanisme obat ini yaitu untuk pereda nyeri (analgesik). Mekanisme kerja obat ini
yaitu menghambat transmisi rasa sakit ke susunan saraf pusat dan perifer. Diabsorpsi di
saluran cerna, waktu paruh 1-4 jam. Indikasi pemberian obat ini adalah untuk
meringankan rasa sakit, terutama nyeri kolik operasi. Kontraindikasi obat ini
hipersensitif terhadap antrain, wanita hamil dan menyusui, tekanan darah < 100 mmHg
dan bayi dibawah 3 bulan atau dengan BB <5kg. Dengan keterangan diatas maka pasien
tidak boleh diberikan antrain.
Pasien dilarang untuk konsumsi ASI karena adanya takipneu. Ditakutkan jika pasien
masih menetek dapat terjadi aspirasi pneumonia dimana dapat memperburuk keadaan
pasien.
Ketika pulang pasien diberikan opixime 2x 1,5 cc. kandungan opixime merupakan
cefixim. Cefixim merupakan antibiotik golongan sephalosporin generasi ketiga yang
efektif sebagai bakterisidal gram negatif. Dosis untuk infeksi berat yaitu 6
mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis dan diberikan untuk 7 hari. Pada pasien = 6x5,7=
34,2 mg/hari. Maka per dosis = 34,2 : 2 = 17,1 mg. Sediaan opixime dalam 1 botol 30
ml yaitu 100 mg/5 ml. Maka untuk 17,1 mg diberikan 0,8 ml.
PATOGENESIS
Masuknya mikroorganisme yang bersifat patologis (bakteri) maupun flora
normal ke dalam saluran napas dapat menembus hingga alveoli melalui inhalasi.
Dengan imunitas yang rendah pada bayi sehingga mikroorganisme yang terinhalasi oleh
pasien dapat berkembang biak dan menginvasi alveoli dalam jumlah yang banyak.
Respon tubuh yang terjadi apabila terjadi infeksi mikroorganisme maka akan
mengeluarkan makrofag dan menyerang patogen yang telah masuk ke alveoli. Apabila
jumlah makrofag lebih sedikit dibandingkan patogen yang masuk kedalam alveoli,
maka respon kedua adalah memanggil mediator inflamasi berupa IL-1, Il-8 dan TNF.
Pengeluaran IL-1 dapat mempengaruhi pusat termoregulator di anterior hipotalamus
sehingga merubah set point temperatur menjadi lebih tinggi sehingga mengakibatkan
demam. Mediator inflamasi tersebut kemudian dapat menstimulus leukosit guna
menyerang patogen. Dalam kejadian ini dapat terjadi infiltrasi leukosit dengan
komponen paling banyak neutrofil sehingga dapat menyebabkan permeabilitas kapiler
meningkat dan terjadi eksudasi cairan intra-alveolar sehingga terjadi deposisi fibrin di
dalam pembuluh darah paru-paru. Permeabilitas kapiler yang meningkat ini akan
menyebabkan pembuluh darah berdilatasi dan terjadi kebocoran sehingga terjadi
sumbatan di paru. Fase ini dikatakan fase kongesti, biasanya terjadi dalam rentang
waktu 4-12 jam pertama. Pada fase ini, gejala pada pasien yaitu adanya napas yang
cepat (takipnea). Eksudat kemudian akan bertambah banyak dan membentuk
konsolidasi dapat di dalam lobus paru, bronkus maupun interstitial tergantung dari
tempat infeksinya. Apabila telah terjadi konsolidasi, maka akan terjadi peningkatan
aliran darah ke daerah yang terkena sehingga lama kelamaan akan terjadi penurunan
perfusi oksigen (ventilation-perfusion missmatching). Pada fase ini dikatakan fase red
hepatization, biasanya terjadi dalam rentang waktu 48 jam berikutnya. Apabila
dilakukan foto thorax nampak peningkatan bercak bronchovesikular pada paru.
Aktivasi endotel yang terjadi secara terus menerus dapat menyebabkan peningkatan
ekspresi reseptor PAF dimana merupakan major efector sebagai sinyal dari migrasi
leukosit. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan akumulasi eksudat di dalam alveoli,
kapiler menjadi terkompresi, peningkatan deposisi fibrin, disintergarsi sel inflamasi
secara progresif dan akumulasi leukosit meningkat. Apabila hal ini terjadi maka akan
mengakibatkan penurunan compliance dan kapasitas vital paru sehingga terjadi
desaturasi oksigen dimana akan meningkatkan kerja jantung. Pada kejadian ini pasien
memasuki fase gray hepatization. Fase terakhir yaitu fase resolusi, dimana pasien dapat
sembuh secara sendirinya atau pun dengan pengobatan setelah 8-10 hari tergantung dari
sistem imun pada anak. Apabila sistem imun baik maka eksudat dapat mengalami lisis
dan direabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke dalam struktur semula.
Untuk eksudat dapat dikeluarkan melalui mekanisme batuk. Apabila sistem imun buruk
maka akan terjadi penumpukan eksudat maka pasien akan menimbulkan gejala apneu.
Selain itu juga, patogen dapat menyebar melalui aliran darah (secara hematogen)
sehingga salah satu efek yang fatal yaitu persebaran menuju otak sehingga dapat
menyebabkan patogen masuk ke dalam otak dan menginfeksi susunan saraf pusat
maupun lapisan meninges otak. Jika hal ini terjadi maka pasien tampak adanya
penurunan kesadaran hingga kejang.