Proses terjadinya masalah
a. Pengertian
Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi
hernia (Jong, 2005). Hernia merupakan penonjolan visus atau organ dari
posisi normal (dari satu ruang ke ruang lain) melalui pintu yang lemah.
Hernia terjadi pada locus minorus resistensi atau daerah dengan resistensi
rendah. Kantong hernia merupakan divertikulum dari peritoneum dan
mempunyai leher dan badan. lsi hernia dapat terdiri atas setiap struktur
yang ditemukarq dan dapat merupakan sepotong kecil omentum sampai
organ padat yang besar. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan
dinding abdomen yang dilewati oleh kantong hemia.
Klasifikasi hernia menurut lokasi:
1) Hernia inguinalis, terjadi apabila kantong dan isi hernia masuk ke
dalam annulus internus dan penonjolan pada trigonum Hasselbach .
2) Hernia femoralis, terjadi bila kantong dan isi hernia masuk ke dalam
kanalis femoralis melalui annulus femoralis yang berbentuk corong
sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar
pada fossa ovalis di lipat paha.
3) Hemia hiatus terjadi apabila benjolan terjadi pada diafragma.
4) Hemia venhalis merupakan nama semua hernia yang terjadi pada
anterolateral dinding abdomen seperti hernia sikatrikalis/hernia
insisional.
5) Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang
hanya ditutup dengan peritoneum dan kulit.
6) Hernia insisional, merupakan hernia yang dapat terjadi akibat
komplikasi dari penyembuhan luka pasca operasi abdomen. Hernia ini
muncul sebagai tonjolan di sekitar pusar yang terjadi ketika otot sekitar
pusar tidak menutup sepenuhnya (Price& Wilson,2006).
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi menjadi (Nurarif dan Kusuma,
2013);
1) Hernia bawaan atau hernia patogenosa pada jenis hernia inguinalis
lateralis. Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus.Pada
bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut.
Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum
sehingga terjadi penonjolan peritoneum.
2) Hernia dapatan atau akuista yaitu hernia yang timbul karena berbagai
factor pemicu.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali congenital atau kelemahan
dinding. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2 yaitu hernia inguinalis lateralis
dan hernia inguinalis medialis. Hernia inguinalis lateralis (indirek)
merupakan suatu benjolan yang melewati annulus internus dan kanalis
inguinalis yang terletak di lateral pembuluh darah arteri dan vena
epigastrika inferior dan hernia dapat sampai ke scrotum yang disebut
hemia scrotalis . Benjolan ini dapat keluar masuk tergantung dari tekanan
di dalam abdomen. Hernia inguinalis medialis (direk) adalah hernia yang
kantongnya menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior
canalis inguinalis medial terhadap arteri vena epigastrika inferior. Pada
hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya
penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering
ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak
pernah ditemukan pada wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak
pernah mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang
dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan
intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach,
batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada
perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-
jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis
biasanya pada pasien denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering
dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar
ke testis dan intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan
pekerjaan yang sangat berat.
b. Etiologi
Penyebab dari hernia adalah adanya peningkatan tekanan intra abdominal
akibat adanya tindakan valsava maneuver seperti batuk, mengejan,
mengangkat benda berat atau menangis. Hernia inguinalis dapat terjadi
karena anomaly congenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai
faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada
anulus internus yang cukup lebar, sehingga dapat dilalui oleh kantong dan
isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi
hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Faktor yang
dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot
dinding perut karena usia. Tekanan intra abdominal yang meninggi serta
kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering
disertai hernia inguinalis. Anak yang menjalani operasi hernia pada waktu
bayi mempunyai kemungkinan mendapat hernia kontralateral pada usia
dewasa (16%). Bertambahnya umur menjadi faktor resiko, dimungkinkan
karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen
dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Setelah apendektomi
menjadi faktor resiko terjadi hernia inguinalis karena kelemahan otot
dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan
nervus iliofemoralis (Jong, 2004).
c. Patofisiologi
Telampir
a. Tanda dan Gejala
Pada umumnya keluhan orang dewasa berupa benjolan di inguinalis yang
timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan
menghilang pada waktu istirahat berbaring. Pada inspeksi perhatikan
keadaan asimetris pada kedua inguinalis, skrotum, atau labia dalam posisi
berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga
adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat. Palpasi dilakukan
dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba
mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan dapat
direposisi dengan jari telunjuk, kadang cincin hernia dapat diraba berupa
anulus inguinalis yang melebar. Gejala dan tanda klinis sebagian besar
ditentukan biasanya berupa:
a. benjolan keluar masuk/keras dan yang tersering tampak benjolan
dilipat paha;
b. adanya rasa nyeri pada benjolan bila isinya terjepit disertai perasaan
mual;
c. terdapat gejala mual dan muntah atau distensi bila telah ada
komplikasi;
d. bila terjadi hernia inguinalis stratagulata perasaan sakit akan
bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas;
e. Bila pasien mengejan atau batuk maka benjolan hernia akan
bertambah besar.
b. Kemungkinan Komplikasi yang Muncul
Komplikasi hernia dapat terjadi mulai dari inkarserata sampai stranggulata
dengan gambaran klinik dari kolik sampai ileus dan peritonitis. Komplikasi
operasi hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus ilioinguinalis,
nervus iliofemoralis, duktus deferens, ataa buli-buli. Nervus ilioinguinalis
harus dipertahankan sejak dipisahkan karena jika tidak maka dapat timbul
nyeri pada jaringan parut setelah jahitan dibuka. Nyeri pasca herniorhaphy
juga disebut "inguinadynia" yang biasanya disebabkan oleh kerusakan
saraf, jepitan saraf oleh jaringan parut, mesh atau jahitan, neuroma,
jaringan parut, misplace mesh, mesh yang mengeras (meshoma), infeksi,
rekurensi hernia, penyempitan cincin inguinal di sekitar korda spermatika,
dan periostitis. Komplikasi dini pasca operasi dapat pula terjadi, seperti
hematoma infeksi luka, bendungan vena, fistel urine atau feses, dan
residif. Komplikasi jangka panjang dapat berupa atrofi testis karena lesi
arteri spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis dan residif.
c. Pemeriksaan Khusus
Data yang diperoleh atau dikali tergantung pada tempat terjadinya,
beratnya, apakah akut atau kronik, pengaruh terhadap struktur di
sekelilingnya dan banyaknya akar syaraf yang terkompresi.
a. Aktivitas/istirahat
Tanda dan gejala: atropi otot, gangguan dalam berjalan riwayat
pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk dalam waktu
lama.
b. Eliminasi
Gejala: konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi adanya
inkontinensia atau retensi urine.
c. Integritas ego
Tanda dan gejala: Cemas, depresi, menghindar ketakutan akan
timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga.
d. Neuro sensori
Tanda dan gejala: penurunan reflek tendon dalam kelemahan otot
hipotonia, nyeri tekan, kesemutan, ketakutan kelemahan dari tangan
dan kaki.
e. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala: sikap, perubahan cara berjalan, nyeri seperti tertusuk paku,
semakin memburuk dengan batuk, bersin membengkokkan badan.
f. Keamanan
Gejala: adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi
(Doenges, 2000, hal 320 – 321).
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut
(Yudha, 2011) :
1. Herniografi
Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum
peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi
untuk mengidentifikasi hernia kontralateral pada groin. Mungkin
terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien
dengan nyeri kronis pada groin.
2. USG
Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis,
3. CT dan MRI
Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi.
3. Pohon Masalah (Pathway, Masalah Keperawatan yang Muncul)
a. Pohon Masalah
Nyeri
Terputusnya jaringan saraf
Peristaltik usus menurun
Gangguan eliminasi
Faktor pencetus:Aktivitas berat, bayi prematur, kelemahan dinding abdominal, tekanan intraabdominal yang tinggi
Hernia
Kantung hernia memasuki celah inguinal
Diatas ligamentum inguinal mengecil bila berbaring
Hernia inguinalis
Benjolan pada canalis inguinal
MualInsisi bedah
Resiko perdarahan
Asupan gizi kurang
Pembedahan
Nafsu makan menurun
Dinding posterior canalis inguinal yang lemah
b. Masalah keperawatan yang muncul
a. Nyeri
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Kurang pengetahuan
d. Resiko perdarahan
e. Resiko infeksi
4. Diagnosa Keperawatan
Preoperasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot akibat penekakan oleh isi
hernia
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan
ketidaknyamanan, spasme otot
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan informasi
Pascaoperasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat tindakan
operasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah
4. Resiko perdarahan
5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
Intake makanan inadekuatGangguan rasa nyaman
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kurang pengetahuan
Resiko infeksi
5. Rencana Tindakan KeperawatanPreoperasi
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat tindakan operasi
NOCa.Pain levelb.Pain controlc.Comfort levelKriteria Hasila. mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologis dalam mengurangi nyeri)
b. melaporkan bahwa nyeriberkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas, frekuensi dantanda nyeri)
d. menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri pasien
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Lakukan penanganan nyeri non farmakologis: relaksasi nafas dalam dan massage
f. Ajarkan keluarga teknik relaksasi nafas dalam
a. Menentukan skala nyeri pasien
b. Mengetahui tingkat nyeri pasien dari reaksi nonverbal
c. Menjalin hubungan saling percaya dengan pasien dan menggali tingkat nyeri pasien
d. Mengurangi faktor penyebab nyeri
e. Mengontrol dan menurunkan nyeri pasien
f. Memberikan pengetahuan kepada keluarga
g. Menurunkan tngkat nyeri
g. Kolaborasikan dengan dokter pemberian penanganan nyeri farmakologis analgesic
pasien secara cepat dan tepat
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan, spasme otot
NOCa.Joint movement:
activeb.Mobility levelc.Self care: ADLsd.Transfer performanceKriteria Hasila.Klien meningkat
dalam aktifitas fisikb.Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas fisik
c. Mengungkapkan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
a. Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik
b. Catat respon emosi atau perilaku pada saat immobilisasi, berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien
c. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
d. Ikuti aktivitas atau prosedur dengan periode istirahat
e. Berikan atau bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif, pasif
a. Mengurangi resiko cidera kepada pasien
b. Memberikan rasa aman dan nyaman kepada pasien
c. Memberikan bantuan secara total kepada pasien
d. Mengurangi kelelahan pasien selama prosedur
e. Mengurangi kekauan otot dan sendi pasien, melancarkan sirkulasi darah
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
NOCa.Anxiety self-kontrolb.Anxiety level
a. Identifikasi tingkat kecemasan
b. Gunakan pendekatan
a. Mempermudah dalam mengontrol kecemasan
b. Memberikan perasaan yang
c.Coping
Kriteria Hasila.Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
b.mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas
c.Vital sign dalam batas normal
d.Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh menunjukkan penurunan kecemasan
yang menenangkanc. Jelaskan semua
prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
d. Lakukan back rube. Kolarorasi pemberian
obat
tenang kepada pasienc. Penjelasan tentang prosedur
merupakan hal yang harus dijelaskan
d. Melancarkan sirkulasi darah dan menurunkan tingkat nyeri
e. Menurunkan nyeri secara cepat
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahn informasi
NOCa.Knowledge: disease
processb.Knowledge: health
behaviorKriteria Hasil
a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis
b. Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya
c. Diskusikan mengenai
a. Memberikan pengetahuan kepada pasien
b. Menjelaskan prosedur tindakan
c. Membantu memenuhi
a.Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
b.Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
c.Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kempabi apa yang dijelaskan
kebutuhan dietd. Anjurkan untuk
melakukan evaluasi medis secara teratur.
kebutuhan nutrisi pasiend. Melakukan evaluasi
selama tindakan
PascaoperasiNo.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat tindakan operasi
NOCa.Pain levelb.Pain controlc.Comfort levelKriteria Hasila. mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologis dalam mengurangi nyeri)
b. melaporkan bahwa nyeriberkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas, frekuensi dantanda nyeri)
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri pasien
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Lakukan penanganan nyeri non
a. Menentukan skala nyeri pasien
b. Mengetahui tingkat nyeri pasien dari reaksi nonverbal
c. Menjalin hubungan saling percaya dengan pasien dan menggali tingkat nyeri pasien
d. Mengurangi faktor penyebab nyeri
e. Mengontrol dan menurunkan
d. menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
farmakologis: relaksasi nafas dalam dan massage
f. Ajarkan keluarga teknik relaksasi nafas dalam
g. Kolaborasikan dengan dokter pemberian penanganan nyeri farmakologis analgesik
nyeri pasien
f. Memberikan pengetahuan kepada keluarga
g. Menurunkan tngkat nyeri pasien secara cepat dan tepat
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah
NOCa.Immune statusb.Knowledge: Infection
controlc.Risk controlKriteria Hasila.Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi
b.mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
c.menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
d.Jumlah leukosit dalam batas normal
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Pertahankan teknik isolasi
c. Batasi pengunjung jika perlu
d. Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan dengan sabun saat berkunjung dan setelah berkunjung
e. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
f. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi
g. Kolaborasi dengan
a. Mengurangi resiko infeksi silang
b. Meminimalkan resiko infeksi silang
c. Memberikan kenyamanan pada pasien
d. Meminimalkan resiko infeksi silang
e. Mengetahui secara cepat tanda-tanda infeksi
f. Memberikan pengetahuan pada keluarga tentang infeksi
g. Meminimalkan perkembangbiakan bakteri
dokter pemberian antibiotik
h. Instruksikan kepada pasien untuk minum antibiotik sesuai dengan resep
dalam tubuhh. Meminimalkan resistensi
bakteri terhadap antibiotik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah
NOCa.Nutritional status:
food and fluidb. Nutritional status:
nutrient intakec.Weight controlKriteria Hasila.Adanya peningkatan
berat badan sesuai tujuan
b.Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c.Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d.Tidak menunjukkan penurunan berat badan
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Berikan makanan yang terpilih sesuai dengan hasil konsultasi ahli gizi
c. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
d. Monitor BB pasien
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
a. Mengurangi resiko keracunan makanan
b. Diet yang tepat membantu proses penyembuhan penyakit
c. Mengotimalkan pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien
d. Mengetahui perkembangan berat badan pasien
e. Meminimalkan resiko kesalahan pemberian nutrisi yang berlebih atau kurang
4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
NOCa.Knowledge: disease
processb.Knowledge: health
behavior
a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
a. Pengetahuan yang baik memudahkan penyampaian materi pada pasien
Kriteria Hasila.Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
b.Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
c.Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kempabi apa yang dijelaskan
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan hal yang berhubungan dengan penyakit melalui cara yang tepat
c. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kondisi pasien dengan cara yang tepat
d. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
e. Beri penjelasan penanganan pasien setelah pulang
b. Penjelasan yang tepat dapat menurunkan kecemasan pasien
c. Penjelasan pada keluarga merupakan hal yang sangat penting untuk mengurangi kecemasan keluarga
d. Memberikan kondisi terbaru yang sedang dialami pasien
e. Memberikan pengetahuan penanganan yang tepat
5. Resiko perdarahan NOCa.Blood lose severityb.Blood coagulationKriteria Hasila.Tidak ada hematuriab.Tekanan darah dalam
batas normalc.Tidak ada distensi
abdominald.Hemoglobin dan
hematokrit dalam
a. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
b. Monitor TTVc. Pertahankan bed rest
selama perdarahan aktif
d. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
e. Kolaborasi dalam pemberian produk
a. Mengurangi resiko kehilangan darah berlebih
b. Mengetahui kondisi umum pasien
c. Pergerakan yang berlebih meningkatkan resiko perdarahan
d. Memenuhi kebutuhan cairan yang hilang akibat perdarahan
e. Meningkatkan volume darah
batas normal darah (transfusi darah) yang hilang akibat perdarahan
Daftar Pustaka
Herdman,T. Heather. 2012. Nanda International Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell.
Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistic. Jakarta: EGC
Nanda International. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC
Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA and NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius FK UI
Smeltzer & Bare, 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8.Jakarta: EGC.