Download - Kel 8 Pemicu 4 Pleno

8/20/2019 Kel 8 Pemicu 4 Pleno

1/180

Kel 8

Tutor : dr julius


2/180

Anggota Kelompok• Ketua : Regina Efenmeita

405070127• Sekretaris : Apolonia Aurensia A!

4050701"0• #enulis : $at%alia sa&tri

4050700'(

• Linawati Djunaedi405070002

• Dennis C.T405070014

• C!istine "atalia40507001#

•$%an &alim40507002'


3/180

Lai!n(a ,e!mata ati

-unda"( -unda 25 ta%un) *1#0A0 "') in partu. )ejak # a!ise/elumn(a "( /unda mengalami demam "0 +) ketu,anpe-a% 22 jam se,elum pem,ukaan lengkap) .arna %ijauagak ,er,au ,e!salinan /e!langsung ukup lana! /a(i lai!sea!a spontan lakilaki tidak sege!a menangis. /ai tampak

pu-at) merinti% dan gerakanna lema%. Dilakukan!esusitasi p!osedu! standa!. )ementa!a /a(i dike!ingkanDiangatkan dan dipotong tali pusa!n(a dipe!ole nilaiA#*AR 4 ,erat ,adan 2200 gram) panjang ,adan 47 -m)lingkar kepala "2 -m) lingkar dada 2' -m tidak ditemukantanda t!auma lai! atau malo!masi. )etela kondisi /a(i sta/il/idan sege!a mem/ungkus /a(i untuk di/awa ke !uangpe!awatan. ,ada saat inisiasi men(usui "( /unda mendapatkesulitan ka!ena putingna ter,enam. Dalam atatankeamilann(a $ ,unda seorang perokok pasi


4/180

A,3A )C+


5/180

A,3A )C+


6/180

$

TA$3A 0 1 2

1 A 6 Appe!iene

wa!na kulit

,uat 9 /i!u Tu/u me!a )elu!u

tu/ume!a

2 , 6 ,uls!ekuensi

jantung

!ekueansi jantung

:100lemadan lam/an

;100detak

jantungkuat

# 3 6 3!imae!eaksi

te!adapangsangan

!espon


7/180

• -- 25004000 g!am• ,-4852 m 445#• L- #0#8 m

• LK ###5 m #1#*• -un(i jantung 6 menit1180 >9menit

menu!un sampai 1201*0>9menit• ,e!naasan 6 menit180 >9menit

tu!un sampai 40 >9menit• Kulit keme!aan ? liin ja!ingan su/kutante!/entuk dan diliputi %e!niks aeseosa• am/ut lanugo tidak te!liat !am/ut tampak

-A@$ "


8/180

• Kuku agak panjang dan lemas.

• Testis suda tu!un lakilaki genitalia la/io ma(o!a telamenutupi la/ia mino!a pe!empuan.

•

eeks isap dan menelan suda te!/entuk dengan /aik.• eeks mo!o /aik dikagetkan ge!akan tangan

memeluk.

• Graf reeks sudah baik menggenggam.

•

Eliminasi, urin dan mekonium 24 jam, pertamamekonium berwarna kecoklatan.

• Usia gestasi3!42 minggu

• "#G"$ score!%&

-A@$ "


9/180

-A@$ -++)$K T$"33$


10/180

KEA6RA$ /A6

Ketu/an pea diniAmnion te!ema! mekonium

Kelai!an p!ematu! : #7 mgKelai!an post matu! ; 42mg Toksemia $/u dg D< 9&ipe!tensi,!imig!a%ida :17 t 9 ;#5 tKeamilan kem/a!Ketidakookan golda!a9!esus

,en(akit pada i/ujantung ginjal epilepsi $/u demam,e!da!aan pd pe!salinan/uatan Keanduan o/ato/atan

,!ematu! 9 --L--: 1750 B2000g!

mu! keamilan #2#* minggu -a(i da!i i/u D< -a(i dengan !iwa(atapnae -a(i dengan kejang/e!ulang)epsisAsksia -e!at

-a(i dengan ganguanpenda!aan-a(i dengan kelainan/awaan-a(i dengan D)


11/180

,eme!iksaan untuk


12/180

5. Elektromiogra& E9*; 6 mendeteksiadan(a gangguan neu!omuskula! pa!esis

+!/s*. Somatosensori E


13/180

Komplikasi -a(i -e!esiko Tinggi

1 *agal tum,u% peningkatan ant!opomet!i (ang lam/at 6 ineksi TC& i/u makan o/ato/at te!tentu i/u mende!ita asma

2 idrosealus 8mikroseali 6 ineksi TC& pasa ineksi otak danpe!da!aan otak /e!at lai!: 2500g!am lai! tidak langsung menangis

" *angguan pengli%atan 8 korioretinitis6 ineksi TC& pemakaian%entilato! jangka lama /e!at lai! : 2500 g!am usia keamilan : #7

minggu4 *angguan pendengaran 8 ,i-ara6 ineksi TC& pasa ineksi otak

/e!at lai! : 2500 g!am ipe!/ili!u/inemia

5 *angguan perkem,angan motorik 6 ineksi TC& selu!upen(e/a/ /a(i !isiko tinggi

> Epilepsi 8 kejang demam 6 ineksi TC& pasa ineksi otak kejangsaat neonatal

7 *angguan psikososial ipe!akti !eta!dasi mental 6 selu!upen(e/a/ /a(i !isiko tinggi


14/180

+))$TA)$ ,ADA"+"AT)


15/180

+))$TA)$ ,ADA"+"AT)

• 1'E da!i 5 juta kematian neonatusdise/a/kan asksia

• 1 juta /a(i /a!u lai! pe! taun meme!lukan

!esusitasi• -a(i /a!u lai! 6

– '0E sedikit 9 tidak meme!lukan /antuanuntuk memulai pe!napasan

– 10E meme!lukan /antuan untuk memulaipe!napasan

– 1E meme!lukan !esusitasi lengkap


16/180

#ersiapan

•


17/180

GALA"

"AHA)

#osisikepala padaposisi net!al

#atensi

singki!kanmekoniumda!a

#ene,a,

o/st!uksi jalannapas/utu alat/antu jalan napaso!al


18/180


19/180


20/180


21/180


22/180


23/180

6ndikasi =T#

• Apnu atau napas te!sengal sengal

• HG : 100 I9menit meskipun

/e!napas• )ianosis menetap meskipun dgn 2

ali!an /e/as


24/180

?enis #eralatan =T#

/alon9engem,ang

Sendiri

/alon Tidak 9engem,ang

Sendiri/T9S;

T-piece resuscit


25/180


26/180


27/180


28/180

Komp!esi Dada

•


29/180


30/180


31/180


32/180


33/180


34/180


35/180


36/180


37/180


38/180

LA"3KA&LA"3KA& +))$TA)$

angka% 3ASAR resusitasi Resusitasi A$?@T


39/180

,em/e!ian ksigen

• +ara kon


40/180

Jentilasi

• /ai masi% tetap apnu atau terenga%) jika denut jantung C 100 kali per menit setela% "0 detikdilakukanna langka% pertama) atau ,ai masingmengalami sianosis sentral .alaupun tela%di,erikan oksigen tam,a%an =entilasi tekanan

positi• Tekanan awal (g diapai #040 m &2 1520 m &2.

• $nasi pa!u awal pada /a(i p!ematu! a!us dilakukandengan tekanan inasi le/i !enda 2025 m&2

• Laju optimal %entilasi 40*0 pe!napasan pe! menitdilakukan pada itungan tekanan satuduatiga!emas.Kantong di!emas an(a dengan ujung ja!i dan /ukandengan selu!u tangan.


41/180

espon (ang tidak adekuat te!adap%entilasi dapat dise/a/kan ole6

B ku!ang !apatn(a sungkup dan wajaB o/st!uksi jalan napas

B ku!angn(a tekanan inasi

B oksigen (ang tidak adekuatpe!iksa pasokan oksigenn(a dan

pen(alu!ann(a

Jentilasi


42/180

$ntu/asi +ndot!akeal

6ndikasi :• %entilasi kantong dan sungkup tidak

eekti • dengan komp!esi dada

• saat dipe!lukan sution t!akeal

•

e!nia dia!agmatika• /a(i dengan /e!at lai! sangat !enda

• untuk pem/e!ian o/at endot!akeal.


43/180

/ato/atan• =olume epanders

ipoone id!oklo!ida antagonis na!kotika

untuk depresi napas ,erat pada neonatus denganri.aat penggunaan narkotik pada i,u dalam 4 jamse,elum mela%irkan.

-a(i a!us di%entilasi dan mengalami pe!/aikan den(ut jantung dan wa!na kulit se/elum di/e!i nalo>one.

sediaan 04 mg9ml dan di/e!ikan 01ml9kg $< atau $J.


44/180

• Adrenalin 6ndikasi :denut jantung di,a.a% >08menit setela% "0

detik dilakukan 6##= dan kompresi dada) atau jikaterdapat asistol

)ediaan standa!M 161000 ini diene!kan 10 kali inggamenjadi 16 10.000 dan 010# ml9kg di/e!ikan sea!a $J /olus

epat.

+ek 6 inot!opik dan k!onot!opik dan den(ut jantung dapatmeningkat le/i da!i 1009menit dalam #0 detik)jika,radikardi menetap dapat di,erikan ulang setela% "F5menit

• Sodium ,ikar,onat 6: pada kasus %enti jantung ang tidak ,eresponter%adap terapi lain

Dosis (ang dipe!lukan adala 12m+N9kg da!i sediaanla!utan 05 m+N9ml (ang di/e!ikan pelan selama 2 menit atau

le/i.

/ato/atan


45/180

,!osedu! )etela esusitasi

• Dokumentasikan kondisi /a(i saat lai!dan !esponn(a te!adap !esusitasi.

• Apgar s-ore pada menit pertamadan kelima /e!guna untukkepentingan medis dan medikolegal.

• )etela %entilasi dan si!kulasi sudate!tangani /a(i a!us dimonitor)

di,erikan laanan pendukungsesuai indikasi) dan dijaga agargula dara%na tetap dalam ,atasnormal


46/180

,!o/lem "eonatus Dini

• &ipoglikemia• &ipote!mia

• 3awat naas

–Asksia

– TT"-

–D)

–


47/180

6#*6KE96A,ada /a(i ukup /ulan (ang

seat kada! glukosa se!um ja!ang6

• : #5 mg9dl anta!a usia 1# jam

• :40 mg9dl da!u usia #24 jam dan

• :45 mg9dl sesuda 24 jam

&ipoglikemia &iala suatupenu!unana/no!mal kada!

gula da!a.

Denisi & padaanak /elum /isa

ditetapkandengan pasti


48/180

+tiologi

1. ,atologik susunan sa!a pusat deek /awaan ineksi int!a ute!inatau pe!inatal pe!da!aan atau ke!nikte!us

2. )epsis#. &(d!ops etalis4. Kelainan jantung /awaan5. Asksia*. Anoksia7. pe!!da!aan kelenja! ad!enalin8. &ipoti!oidisme'. Kelainan /awaan multipel10. Tetanus neonato!um

11. Cold inju!(12. ,asa t!ansusi tuka!1#. /ato/at (ang di/e!ikan kepada i/u14. ,engentian ti/ati/a pem/e!ian glukose ipe!tonik pa!ente!


49/180

GAKTR R6S6K

$nsidens meningkatpada6

•

,!ematu!itasipote!mia

• &ipoksia

• Dia/etes i/u

• $nus glukosa i/udalam pe!salinan

• $3

*E?AA K6$6S

• T!emo!

• Apatis

• )ianosis

• Kon%ulsi

• Apnea inte!miten atautakipnea

•


50/180

Tanda dan gejala

• &ipoglikemi neonatus simtomatikgejalan(a tidak kas misaln(a 6

• Apati ano!eksia ipotoni apnu

sianosis pe!napasan tidak te!atu!kesada!an menu!un t!emo! kejangtonik9klonik menangis tidak no!mal

dan engeng.• Ke,anakan gejala pertama tim,ul

sesuda% 24F2' jam ke%idupan


51/180

Te!api

• Tak ada se!angan kejang6 De>t!ose 10E $J 200mg9kg

• Ada kejang6 4mL9kg injeksi /olus glukosa 10E

• ,asa te!api pe!tama a!us di/e!i inus glukosa 8mg9kg9menit jika ipoglikemia te!jadi lagikeepatan inus ditam/a sampai menggunakanglukosa 1520E.

• Gika inus glukosa 20E $J tidak ukup untukmelen(apkan gejala dan mempe!taankan glukosase!um no!malid!oko!tison atau p!ednison


52/180

• #em,eda%an merupakan terapide&niti untuk nesido/lastosis danadenoma sel pulauO

• 3lukagon dan somatostatin digunakanuntuk mem/antu /e/e!apa kasus.

• /ai ang risiko %ipoglikemiana

/e!tam/a a!us diuku! glukosa se!umn(adalam 1 jam kelai!ansetiap 12 jamdalam *8 jam pe!tama4* jam sampaiusia 24 jam

Te!api


53/180

D$A3")$) -A"D$"3

• $nsusiensi ad!enal

• Kelainan jantung

• 3agal ginjal

• ,en(akit )),

• )epsis

• Asksia

• A/no!malitas meta/olik ipokalsemiaiponat!emia ipe!nat!emiaipomagnesemia desiensi pi!idoksin.


54/180

K9#6KAS6 #R*$S6S•

,!ognosis untuk idup/aik.

• Kam/u pada 1015 E/a(i sesuda

pengo/atan adekuat.

&ipoksia otakKe!usakan )),


55/180

&$,T+H+;

ipotermi ,erat,ila su%u C"2H+.


56/180

+tiologi

1. Ga!ingan lemak su/kutan tipis.2. ,e!/andingan Luas pe!mukaan tu/u dan

-- (g /esa!

#. Cadangan glikogen dan /!own at sedikit.

4. --L -a(i -a!u Lai! tidak mempun(ai!espon si%e!ing menggigil pada !eaksikedinginan. $nda!so H 2001.

5. Ku!angn(a pengetauan pe!awat dalampengelolaan /a(i (ang /e!esiko tinggimengalami ipote!mi. Klaus


57/180

Tandatanda klinisipote!mia6

a ipotermia sedang:• Kaki te!a/a dingin• Kemampuan mengisap lema• Tangisan lema• Kulit /e!wa!na tidak !ata atau dise/ut kutis ma!mo!ata

, ipotermia ,erat• )ama dengan ipote!mia sedang• ,e!naasan lam/at tidak te!atu!• -un(i jantung lam/at•


58/180


59/180

36A*$S6S 6#TER96

• penguku!an suu /aiksuu tu/u atau kulit/a(i suu aksilaaman dan muda

• Su%u re-tal sangatdianju!kan untuk //ole ka!ena sekaligustes sk!iningkemungkinan adan(aanus impe!o!atus

K9#6KAS6 6#TER96

1. &ipoglikemi Asidosismeta/olik ka!ena%asokonst!iksi pe!ie!dengan meta/olismeanae!o/.

2. Ke/utuan oksigen (ang

meningkat.#.


60/180

,enanganan ipote!mia

• Ditujukan pada6

1.


61/180


62/180


63/180


64/180

,enegaan dan,enanganan

•

&ipote!mi ,em/e!ian panas (ang mendadak /e!/aa(aka!ena dapat te!jadi apnea seingga direkomendasikanpeng%angatan 0)5F1H+ tiap jam pada ,ai C 1000gram peng%angatan maksimal 0)> H+; $nda!so H2001.

•Alatalat $nku/ato! @ntuk ,ai C 1000 gram) se,aiknadiletakkan dalam inku,ator

• -a(i/a(i te!se/ut dapat dikelua!kan da!i inku/ato! apa/ilatu/un(a dapat taan te!adap suu lingkungan #0PC

• Radiant !arner• Dapat menggunakan ser


65/180

Radiant !arner Ser


66/180

$nku/ato!


67/180

)$"D


68/180

,e!naasan "o!mal

@mur ke%amilanminggu;

#erkem,angan paru


69/180

• Kematangan al%eolus su!aktan

ampu!an p!otein dan osolipid untuk

mengatu! tekanan pe!mukaanal%eolus.

• )u!aktan minggu ke18

meningkat dan suda adekuat minggu ke #4.


70/180

E


71/180

E


72/180

K!ite!ia )ind!om 3awat"aas

3adaatas

3ada,a.a%

Retrak siioid

3ilatasi-uping%idung

Rinti%anekspirasi

De!ajat0

)ink!on et!aksi F F F

De!ajat1

$nspi!asi )edikit sedikit minimal

Denganstetosko

pDe!ajat2

ge!gaji jelas jelas jelas Tanpastetoskop

De!ajat 0 M setiap k!ite!ia tidak menunjukkan sind!om gDe!ajat 2 M setiap k!ite!ia menunjukkan sind!om gawat


73/180

7#

#ene,a, @mum *a.at$apas

• 'ransient tach(pnea o) the newborn TT"

• ,en(akit


74/180

Keadaan /a(i /a!u lai!(ang tidak dapat/e!napas sea!a spontan

dan te!atu! dalam 1menit setela lai!


75/180

+tiologi


76/180


77/180

Hakto! esiko


78/180

• Keadaankeadaan pada asksia (angpe!lu mendapat pe!atian6

– tekanan 2 da!a Q

– tekanan C2 da!a R – p& Q aki/at asidosis !espi!ato!ik dan

meta/olik

–

Dipakain(a sum/e! glikogen tu/uuntuk meta/olisme anae!o/ik

– pe!u/aan sistem KJ

l ik i


79/180

Klasikasi


80/180

, t l k


81/180

,enatalaksanaan

• Tujuan utama mengatasi asksia6 –


82/180

,!insip Dasa! esusitasi•

-e!i lingkungan (ang /aik pada /a(i• sal. "apas ttp /e/as se!ta

me!angsang tim/uln(a pe!napasan

•

-e!i /antuan pe!napasan pada /a(i(ang menunjukkan usaape!napasan lema

•

ko!eksi asidosis•


83/180

Tindakan mum

• ,engawasan suu – suu meta/olisme sel ke/utuan 2 – &angatkan dan ke!ingkan tu/u /a(i

• ,em/e!sian jalan napas –

Letak kepala le/i !enda untuk melana!kanpengelua!an lendi! – Lakukan dgn atiati aga! tidak tim/ul spasme

la!ing kolaps pa!u atau ke!usakan sel mukosa

• angsangan untuk menim/ulkan pe!napasan –

saa /e!napas ; 20 detik setela lai!

dep!esi pusat napas – ,e!lu stimulasi6 pengali!an 2 menekan tendon

Ailles menepuk telapak kaki /a(i

K lik i


84/180

Komplikasi


85/180

)uatu pen(akit !ingan pada neonatus(ang mendekati ukup /ulan atauneonatus ukup /ulan (angmengalami gawat napas sege!asetela lai! dan ilang dengan

sendi!in(a dalam waktu #5 a!i.

85

3e&nisiT i t t t

Etiologi

K ki k


86/180

• T!nsient ta(pnea o tenew/o!n se!ing dise/utsind!om gangguan naas

tipe $$ te!jadi /e/e!apawaktu setela lai!.

• Kemungkinan ka!enaa/so!psi ai!an pa!u(ang /e!langsunglam/at saat lai!.

• Aspi!asi ai!an amnionatau aspi!asi lendi!

Goto paru

• Dispnea• Takipnea dengan

!et!aksi

• intian saat ekspi!asi

• )ianosis

#enatalakasanaan• &inda!i makanan pe!

o!al untukmenginda!i aspi!asi

• ksigen int!anasal

*ejala

• ,D pe!iila! meningkat dise!tai ae!asi pa!u/e!le/i

•

Cai!an pada pleu!a

G kt Ri ik


87/180

Gaktor Risiko

• -eda sesa! se/elum ada kont!aksi

•


88/180

Tanda Klinis

88

•

"eonatus /iasan(a ampi! ukup /ulan atauukup /ulan dan sege!a setela% kela%iranmengalami takipnea I'0pernapasan8menit;

me!inti napas uping idung m!et!aksi dada

dan sianosis.

Keadaan ini /iasan(a tidak ,erlangsung

le,i% dari 72 jam.


89/180

#E9ER6KSAA$

ontgen dada63a!is padape!iila!ka!diomegali!ingan

peningkatan%olume pa!uai!an padassu!a mino! danumumn(aditemukan ai!anpada !onggapleu!al.

, t l k ? i


90/180

,enatalaksanaan ? p!ognosis

#enatalaksanaan

mum6

#em,erian oksigendalam jumla%,erle,i%an

#em,atasan -airan #em,erian asupan

setela% takipneamem,aik

#rognosis

• ,en(akit ini /e!siatsem/u sendi!i dan tidakada !isiko kekam/uanatau disungsi pa!u le/ilanjut.

• 3ejala !espi!asi mem/aiksejalan dengan mo/ilisasi

ai!an dan ini /iasan(adikaitkan dengan diu!esis

'0


91/180


92/180


93/180

Hakto! !esiko


94/180

Hakto! !esiko

• -a(i le/i /ulan – akto! oligoid!amnion

– )e!ing te!jadi gangguan ungsi plasenta

dise!tai asksia int!aute!in mempe!muda aspi!asi.

•


95/180

3am/a!an klinis

• -a(i le/i /ulan kulit mengelupas ja!i kukupanjang /e!wa!na kuning ijau ka!enamekonium.

• Asksia dispnea takipnea !et!aksi sianosis

•

Auskultasi naas /!onkial kasa! !onkiekspi!asi memanjang.

• Aspi!asi /e!at gangguan naas F asidosismeta/olik ipoksemia ipe!ka!/ia

•

,.!adiologi

kas /e!ak inlt!at kedua pa!ugam/a!an kasa! ,D pa!u diamete!ante!oposte!ioi! dada mem/esa! keduadia!agma mendata!.

,enatalaksanaan


96/180

,enatalaksanaan

• $ntu/asi pada t!akea dan /!onkusp!oksimal

• &inda!i pem/ilasan t!akea9/!onkus

dengan ga!am siologis• $nku/ato!

• Anti/iotik

• Dopamine $J apa/ila te!jadika!diomegali ipotensi

Komplikasi


97/180

Komplikasi

• Tension pneumoto!a>

• Ateletaksis ka!ena6 – mekonium (ang masuk ke dalam

pa!enkim pa!u men(um/at salu!annaas

–


98/180

K9#6KAS6• Tension pneumoto!a>

• Ateletaksis ka!ena6 – mekonium (ang masuk

ke dalam pa!enkim pa!u men(um/at salu!annaas

–


99/180


100/180

Gaktor Resiko


101/180

Risiko meningkat

– ,!ematu!itas

– Genis kelaminlakilaki

– "eonatus da!ii/u dengandia/etes

Risiko ,erkurang – )t!es int!aute!in k!onis

• Ketu/an ,eaDini dalam waktu

lama• &ipe!tensi i/u• ,e!tum/uan Ganin Te!am/at,GT atau keil

untuk masakeamilan K


102/180

102

Tanda dan *ejalaKesulitan /e!napas (ang te!liat menakup6

• Takipnea (ang meningkat ; *09menit

• et!aksi dada

• )ianosis pada uda!a kama! (ang menetap ataup!og!esi le/i da!i 2448 jam pe!tamakeidupan

• Hoto !ontgen (ang kas menunjukkan adan(a

pola !etikulog!anula! se!agam dan /!onkog!amuda!a.

•


103/180

#E9ER6KSAA$•,eme!iksaan

La/o!ato!ium6

–

3as da!a6mengungkap adan(a

ipoksia ipe!ka!/ia

asidosis

–3am/a!an da!a

lengkap dan /iakan

da!a dipe!lukanuntuk men(isikan

kemungkinan ineksi

–Kada! glukosa da!a

/iasan(a !enda

•,eme!iksaan !ontgen

dada6

–Adan(a penampilan

sepe!ti ground glass

appearance inlt!at

alus dengan

/!onkog!am uda!a


104/180

#enakit 9em,ran ialin


105/180

– ,enggunaan C,A, tela dio/a

–

Gika dengan C,A,• ,& : 72• Atau ,2 : 40mm&g Hi2 ; *0E

• Atau ,C2 ; *0mm&g

• Desit /asa ; 10

Gika 2 analisis gas da!a (ang dilakukan /e!tu!uttu!ut dengan jeda 20 menit mengungkap nilai diatas lakukan intu/asi endot!aeal dan %entilasimekanik

$ngat6 )etiap 10 a!i /a(i /e!ada di%entilato! dikaitkan dengan peningkatan!isiko palsi se!e/!al se/an(ak 20E

105


106/180


107/180

$neksi dan )epsis

pada "eonatal Dini

+pidemiologi $neksi pada


108/180

+pidemiologi $neksi pada"eonatus

• ; se!ing ditemukan pada --L

• ;se!ing ditemukan pada /a(i (anglai! di ) di/andingkan dengan dilua! )

Klasikasi $neksi "eonatus


109/180

Klasikasi $neksi "eonatus/erdasarkan ,erat ringanna :• $neksi -e!at majo! inetion)epsis neonatal meningitis pneumonia dia!e

epidemik pielone!itis osteitis akut tetanusneonato!um

•

$neksi ingan mino! inetion$neksi pada kulit otalmia neonato!um ineksium/ilikus moniliasis

/erdasarkan -ara ineksi :• $neksi antenatal• $neksi int!anatal

• $neksi pasanatal

+tiologi


110/180

+tiologi

• Streptokokus grup / – )epsis pneumonia meningitis

osteomelitis a!titis sepstik selulitis

• Es-%eri-%ia -oli – $neksi )),

• Stap%lo-o--us epidermidis – Distensi a/domen leta!gi apnea


111/180


112/180

$neksi pada "eonatus


113/180

$neksi pada "eonatus

6neksi #as-anatal• $neksi te!jadi setela /a(i lai!

lengkap

• +tiologi 6 – Kontaminasi alat

– ,e!awatan tidak ste!il

– $neksi silang

Galu! $neksi


114/180

G• Transmisi %ematogen

–


115/180

pada "eonatus Dini

Ri.aatKe%amilan

Ri.aatKela%iran

Ri.aat$eonatus

$neksi i/u

selama amilTC&$/u eklampsia$/u dengan D<$/u dg

pen(akit/awaan

,e!salinan lama

,e!salinan dengantindakan,e!salinan p!ete!mKo!ioamnionitisKetu/an pea

;18 jam s/lmmelai!kanK,DKetu/an &ijau

kental

T!auma lai!

,!ematu!itas&ipote!miaA,3A : *-a(i ku!angmendapat

ai!an dankalo!i

3ejala $neksi pada


116/180

"eonatus Dini•

Kelainan tingka laku /a(i malas gelisaleta!gis• Takipneu• Demam9 ipote!mia• -- tu!un•


117/180

,enunjang

• /se!%asi• Anamnesis pe!salinan dan keamilan

• ,eme!iksaan sis

• ,eme!iksaan la/o!ato!ium – &itung da!a lengkap itung jenis

t!om/osit pungsi lum/al

–

,ewa!naan g!am antigen detetion assa(s – C!eakti p!otein kultu! u!in kultu! %i!us

,enanganan


118/180

,enanganan

• ,e!taankan tu/u /a(i tetap angat• Tetap /e!ikan A)$

• $njeksi anti/iotik spekt!um luas

• ,e!awatan sum/e! ineksi

e> 6 $neksi tali pusat salep (gmengandung neomisin dan/asit!asin

Te!api Anti/iotik


119/180

Te!api Anti/iotik

•

Anti,iotik – Ampisilin

– 3entamisin

– Ceota>ime

– Jankomisin – "etilsilin

• ama pengo,atan – -akte!emia dan pneumonia M; 714 a!i

–


120/180

(ang dianju!kan untuk

"eonatus ?enis Anti,iotik 3osis Grekuensi

#em,erian

$njeksi -enSil,enisilin Atau

$njeksi Ampisilin

$

$

Tiap 12 jam

Tiap 8 jam

$njeksiAminoglikosida3entamisin

$

Tiap 12 jam

-agan ,enanganan $neksi9)epsis


121/180

)epsisTandaF

tanda

Demam 9ipote!mi sesak naas me!inti

menangis lema9 menangis mengantuksusa minum ontanel em/ung tali pusatmeme!a

Kategori Sepsis 6neksi okal

#enilaian Tanda2 diatas

dise!tai 6Kejang Tali pusat koto! ?/auKulit ikte!ik

-iasan(a an(a

ditemukan6,anas"ana di telinga-isul9pustula di kulit

#enanga

nan#uskesm

as

,e!taankan

keangatan Tetap /e!ikan A)$$njeksi Anti/iotikujuk ke )

$njeksi anti/iotik

Lanjutkan anti/iotik o!al"asiat pe!awatanineksiKont!ol kem/ali dalam2a!i

#enanga

nan

-e!i anti/iotik Ampisilin F 3entamisin $J-ila pe!lu /e!ikan ksigen ? inus untuk

,enegaan $neksi pada" t


122/180

"eonatus• ,engo/atan ineksi pada i/u• Kama! dan pe!alatan /e!salin (ang ste!il• ,e!tolongan sea!a aseptik• ,emisaan /angsal /a(i

• Ke/e!sian pe!alatan dan !uang !awat /a(i• Cui tangan se/elum memegang /a(i• ,enggunaan maske! dan /aju ste!il pada !uang

/a(i•

,em/uatan dan pem/e!ian susu sea!a aseptik• ,emakaian anti/iotik dengan indikasi (ang jelas

$neksi "eonatal TC&


123/180

$neksi "eonatal TC&

• TC& 6 sind!om (g dise/a/kan ole ineksik!onik pe!inatal non/akte!ial meliputitoksoplasma !u/ella C


124/180

Toksoplasmosis

•

Kriteria diagnosis : – $g< antitoksoplasma F

– Kenaikan tite! $g3 antitoksoplasma 4I saat lai!

• 3iagnosis /anding –

C

– )e!um $g3 dan $g< antitoksoplasma da!a tali pusat – Hoto tengko!ak )3 kepala )an kepala

– ,ungsi lum/al ungsi ati dan pengawasan mata


125/180

Toksoplasmosis


126/180

• Tatalaksana :- IgG anti-toksoplasma + (IgM -)

)pi!am(sin 6 #050mg9kg--9a!i di/agi # dosis

,e!!al selama #mg lakukan peme!iksaan 6

tite! $g3 Q pengo/atan dientikan tite! $g3 tetap9R selama #mg setiap # /lnselama 1t

tite! $g< F selama #mg setiap # /ln selama 1t

• #en-ega%an : – $/u amil dianju!kan untuk menginda!i koto!an kuing

dan makan daging setenga matang

Toksoplasmosis

u/ella• Kriteria 3iagnosis


127/180

• Kriteria 3iagnosis – $neksi mate!nal

se!um anti/odi u/ella F $solasi %i!us da!i u!in dan sek!et o!oa!ing

– $neksi -a(i

$g< anti/odi pada tali pusat F Tite! $g3 /a(i meningkat pd umu! 24/ulan

• 9aniestasi Klinis – Caat /awaan 6 gangguan KJ pendenga!an gangguan

/ia!a dan mata kata!ak lensa

– 3ejala umum 6 $3 epatosplenomegali

t!om/ositopenia adenopati pneumonitis –


128/180

u/ella

•

#emeriksaan penunjang – Tite! $g3 dan $g< pada neonatus dan i/u

• #enatalaksanaan – )upo!ti tidak ada pengo/atan (g spesik

• #en-ega%an – Jaksin %i!us !u/ella (g dilemakan

di/e!ikan pada /a(i umu! 15/ln masapu/e!tas dan wanita masa p!odukti

– ,eme!iksaan tite! $g< dan $g3 anti!u/ellapada i/u amil

C


129/180

• Kriteria 3iagnosis Ada(a ineksi C


130/180

• Kriteria 3iagnosis : –

Tipe 12 mukokutaneus – &e!pes genital pada i/u – Te!liat pada umu! 521 a!i – +!upsi kulit %esikule!9pustule! /isa di kulit kepala dan

pe!iokule!9konjungti%a

• #emeriksaan #enunjang – Deteksi &)J pada /iakan kulit tenggo!ok u!in ai!an

otak – ,eme!iksaan ai!an lum/al – -iakan sek!et se!%iks ute!i – CT san otak kelainan pada ja!ingan otak

&)J• #enulit


131/180

• #enulit – $kte!us

– Kolaps KJ – ,enda!aan masi

– epatosplenomegali

• #enatalaksanaan –

A(lo%i! 6 10#0mg9kg9a!i9$Jtiap 812jam selama 1014 a!i

– Jida!a/in 6 #0mg9kg9a!i9pe! inus

dalam 12 jam selama 1014 a!i

• #en-ega%an – $/u amil !esiko tinggi diawasi sejak keamilan #2

minggu

– Kelai!an dg setio

)epsis "eonato!um


132/180

p

espons inamasi sistemik (ang tim/ulte!adap /e!/agai keadaan klinik/e!atineksi dan ditandai ole 29; gejala/e!ikut 6

– )uu ; #8 9 :#*

– Takika!di

– Takipneu

– Leukosit ;12.0009ml atau :40009mlatau sel /atang ; 10E

Denisi

)epsis "eonato!um


133/180

)epsisneonato!um

+a!l(

onset

Lateonset

sia /a(i : 72 jamDidapat saat

pe!salinan,enula!an %e!tikal da!i i/u ke/a(i

sia /a(i ; 72 jam

Didapat da!i lingkungan

Didapatkan sea!anosokomial

p

+pidemiologi


134/180

p g

•2 da!i 1000 kelai!an idup !isiko le/i tinggipada /a(i lai! p!ematu! dan lai! dengan -- Q

+tiologi


135/180

g

/ai pada umumna• 3!oup - st!ep 41E

• te! st!ep 2#E

• +. oli 17E

• )tap au!eus 4E• Liste!ia 2E

• "osoomial inetions

• Candida

• "ote6 7#E 3F and27E 3

=/• 3!oup - st!ep 12E

• te! st!ep 'E

• +. oli 41E

• C") 15E

• Liste!ia 2E

• "osoomial inetions

• Candida 2E

• "ote6 45E 3F and5#E 3


136/180

Hakto!!isiko

l

"eonatal

Dilua!mate!naldan"eonatal

g p p

Ketu/an ,ea Dini

,!osedu! selama pe!salinan

,!ematu!itas --:1500g!am

Desiensi imun

-a(i lakilaki 4> 6 /a(i wanita

/ato/atan

$neksi nosokomial

)epsis "eonato!um


137/180

)epsis "eonato!um

GAKTR RES6K• ,!ematu!itas dan --L

• K,D

•

$/u demam• $/u ineksi genital 9 sal kemi

• Cai!an amnion ijau /au dan adamekoneum

•

Keamilan ganda• esusitasi

• ,!osedu! in%asi

+a!l( onset


138/180

(

•Ketu/an ,ea Dini ;18 jam•Ko!ioamnionitis mate!nali/u demam

#8C

Cai!an ketu/an /e!/au•Asksia Antenatal atau $nt!a pa!tum

•$neksi salu!an kemi i/u

•,e!salinan p!ematu!

,atosiologi )epsis"eonato!um


139/180

"eonato!um-e!dasa!kan waktu tim/uln(a di/agi menjadi # 6

• Early Onset dini 6 terjadi pada 5 %ari pertama)maniestasi klinis (ang tim,ulna mendadak dengan gejala sistemik ang ,erat te!utamamengenai s(stem salu!an pe!naasan p!og!esi dan

aki!n(a s(ok

• Late Onset lam/at 6 tim,ul I5 %ari maniestasiklinis se!ing dise!tai adana kelainan SS#

• Infeksi nosokomial (aitu ineksi (ang te!jadi padaneonatus tanpa !esiko ineksi (ang tim/ul le,i%dari 4' jam saat dira.at di ruma% sakit

,atosiologi )epsis"eonato!um


140/180


141/180

• *a.at pernapasantakipnea apnea

!et!aksipe!napasan upingidung

• Sulit minum distensia/domen munta dia!e

• #eru,a%an statusneurologik

leta!gi !ewelipotonia kejang

• // turun ; 10E• ipotermia8%ipertermia• /radikardi8takikardi•

epatosplenomegali• 6kterus• ipotensi• #erusi ,uruk waktu

pengisian kapile! ; # dtk

• @,unFu,un menonjol

• Leukopenia : 50009ml

• "et!openia : 10009ml• )it to te let

net!ol muda ; 25E

• T!om/osit : 100.0009ml

• L+D ; 15mm&g9jam• ,ewa!naan g!am

• !inalisis

• Cai!an lum/al

• -iakan da!a u!in tinjadan C))

• Hoto to!aks

)epsis "eonato!um


142/180

#E$ATAAKSA$AA$ @9@9

• ,engatu!an suu dan kelem/a/an inku/ato!• Te!api ai!an dan elekt!olit sesuai umu! dan --

• im 50100mg9kg9a!i di/agi 2 dosisDengan

• $J 3entamisin 255mg9kg9a!i di/agi 2 dosis

)epsis "eonato!um


143/180

36A*$SA /A$36$*• Kelainan /awaan jantung pa!u dan o!gan

o!gan lain

#E$@6T )epsis /e!at 6 sepsis dise!tai ipotensi dan

disungsi o!gan tunggal

)(ok sepsis 6 sepsis /e!at dise!taiipotensi

)ind!oma disungsi multio!gan


144/180

• -entukn(a /e!/eda dengan o!gdewasa maupun anak

• Dise/a/kan ka!ena ketidakmatangan

o!ganisasi ko!teks pada /a(i /a!ulai!

Etiologi• Komplikasi pe!inatal


145/180

p p – &ipoksiiskemik ensealopati tim/ul pada 24jam

pe!tama kelai!an – T!auma susunan sa!a pusat. Dapat te!jadi pada

pe!salinan p!esentasi /okong ekst!aksi unam atauekst!asi %akum /e!at

– ,e!da!aan int!ak!anial

• Kelainan meta/olisme – &ipoglikemia ipokalsemia ipomagnesemia

iponat!emia ipe!nat!emia ipe!/ili!u/inemia – Kete!gantungan pi!idoksin kelainam meta/olisme

asam amino

• $neksi. le /akte!i dan %i!us te!masuk TC&

• Kete!gantungan o/at• ,olisitemia• $diopatik


146/180

!enilaian• Anamnesis

i t k il / i k il t k


147/180

– iwa(at keamilan6 /a(i keil untuk masakeamilan /a(i ku!ang /ulan i/u tidak disuntik TT

i/u mende!ita D< – iwa(at pe!salinan6 pe!salinan pe!%aginam dengan

tindakan pe!salinan p!esipitatus gawat janin – iwa(at kelai!an6 t!auma lai! lai! asksia

pemotongan talipusat dengan alat

•

,eme!iksaan kelainan sik /a(i /a!u lai! – Kesada!an no!mal apatis somnolen sopo! koma – )uu tu/u – Tanda2 ineksi lainn(a

• ,enilaian kejang – -entuk kejang lama kejang apaka pe!na te!jadi

se/elumn(a

• ,eme!iksaan la/o!ato!ium – ,unksi lum/al punksi su/du!al gula da!a kada!

Ca kada!


148/180

pa$a %ayi %aru la'ir

Kelainan &sik 3iagnosis ,andingKejang dengan kondisi6•-i!u gagal napas• T!auma lai! pada

kepala /a(i•


149/180

,!insip dasa! tindakan

•


150/180

sampai kejang /e!enti. – Dapat diulangi pada kejang /e!ulang tetapi tidak

dianju!kan untuk penggunaan pada dosis pemelia!aan• Heno/a!/ital

– Dosis 5 B 10 mg9kg-- $J disuntikan pe!laanlaanselama /e/e!apa menit.

– Apa/ila kejang /e!lanjut dapat diulangi dengan dosis

maksimal 20 mg9kg--. – Dosis pemelia!aan 5 B 8 mg9kg--9a!i di/agi dalam 2dosis

• Henitoin Dilantin – Dosis 5 B 10 mg9kg-- $J disuntikan dalam 5 B 10 menit.

Dapat diulangi lagi dalam 5 B 10 menit.

– )e/aikn(a di/e!ikan 10 B 15 mg9kg-- $J pada a!ipe!tama dilanjutkan dengan dosis pemelia!aan 4 B 7mg9kg-- $J atau o!al dalam 2 dosis.

– Di/e!ikan apa/ila kejang tidak dapat diatasi o9Heno/a!/ital dosis 10 B 20 mg9kg--.


151/180

,+"A"3A"A" K+GA"3 ,ADA -A@$ -A LA&$

• Diletakan di tempat (g angat )uu #* 50 B #70 C


152/180

Diletakan di tempat (g angat. )uu #*.50 #70 C

• -e!sikan jalan napas

• apneadilakukan pe!tolongan dengan alat /antu /alondan sungkup /e!i 2 dengan keepatan 2L9menit

•


153/180

• peme!iksaan la/o!ato!ium untuk mena!i pen(e/a/6

da!a tepi elekt!olit da!a gula da!a kimia da!akultu! da!a peme!iksaan TC& dll

• Keu!igaan ke a!a sepsispunksi lum/al

•/at di/e!ikan sesuai dengan asil peme!iksaanulang – Kejang /e!ulang DiaSepam dapat di/e!ikan sampai 2> – -ila masi kejangHenitoin dosis 15mg9kg-- se/agai

/olus $J dite!uskan dalam dosis 2mg9kg-- $J setiap 12jam – &ipoglikemia asil de>t!osti>9gula da!a : 40mgE

Kalsium glukonas 10E 2mL9kg-- dalam waktu 510menit – Apa/ila /elum te!atasi,i!idoksin 2550 mg $J


154/180

,+AATA" DA"

,+"A"3A"A""+"AT)

-A@$ -ALA&$

•

,enegaan ineksi•,enilaian awal A,3A•


155/180


156/180


157/180

• Kunjungan neonatal a!i ke 17

•

Gaga keangatan tu/u• -e!ikan Asi +ksOlusi

• Cega ineksi

• awat tali pusat

Q

•

Kunjungan "eonatal a!i 8#0• ,e!iksa ada9tidak tanda /aa(a dan atau gejala sakit

• Lakukan

– Gaga keangatan tu/u

– -e!i A)$ ekslusi

Q• -- naik

• Tidak ada tanda /aa(a

• Tidak ada gejala sakit

Q

•

Keseatan neonatus /aik

• &ijau ; 2'5 m• )eta!a ≥ 2500 g!am

Q• Kunjungan neonatal a!i ke 1 7


158/180

• Kunjungan neonatal a!i ke 17• Gaga keangatan tu/u

• -e!ikan Asi +ksOlusi • Cega ineksi

• awat tali pusatQ

• Kunjungan "eonatal a!i 8#0• ,e!iksa ada9tidak tanda /aa(a dan atau gejala sakit

• Lakukan – Gaga keangatan tu/u

– -e!i A)$ ekslusi Q

• -- naik•

Tidak ada tanda /aa(a• Tidak ada gejala sakit

QKeseatan neonatus /aik


159/180

3A"33A"


160/180

• -entuk putting susu

,utting susudata!9te!/enam


161/180

data!9te!/enam•

#ada masa antenatal dilakukan pera.atan paudaradengan teknik ofman) aitu dengan menarikFnarikputing ataupun penggunaan %reast s'iel$ dan %reasts'ell

• al ang paling e&sien dilakukan adala% isapanlangsung ang kuat ole% ,ai

. )ege!a setela pasa lai!lakukan6 – -ia!kan /a(i men(usu sedini mungkin dan lakukan kontak skin

toskin. – Lakukan inisiasi men(usu dini $


162/180

,uting susu leet


163/180

•

@ang pe!lu dilakukan6 – Cek /agaimana pe!lekatan i/u/a(i – Apaka ada ineksi Candida mulut /a(i pe!lu

diliat. Kulit me!a /e!kilat kadang gatal te!asasakit (ang menetap dan kulit ke!ing /e!sisik ak(

•

,ada keadaan ini dapat dilakukan6 – Tetap mem/e!ikan A)$ saat luka tidak /egitu sakit – leesi dengan ind milk – ,utting (ang sakit diisti!aatkan V1>24jam

/iasan(a sem/u sendi!i dalam waktu 2>24jam –

)elama diisti!aatkan A)$ tetap dikelua!kan dengantangan. Tidak dianju!kan menggunkan pompa – Cui pa(uda!a sekali saja sea!i dan tidak

di/ena!kan menggunakan sa/un

• ntuk menginda!i te!jadin(aputting susu leet atau n(e!i


164/180

putting susu leet atau n(e!i

/e/e!apa al di/awa ini6 – )etiap kali endak men(usui dan

sesuda men(usui putting susu diolesidengan A)$

– Gangan mem/e!sikan putting susudengan sa/unalkoolk!imo/ato/atan(ang me!angsang kulit9 putting susu.

– Lepaskan isapan /a(i dengan /ena!

(aitu menekan dagu /a(i ataumemasukan ja!i kelingking i/u (ang/e!si ke dalam mulut /a(i

Saluran AS6 #roduksi AS6 Radang paudara


165/180

Saluran AS6tersum,at

#roduksi AS6kurang

Radang paudara

Ca!amengatasin(a6

Kelua!kanA)$ dengantangan9pompa

Komp!es ai!angatse/elummen(usuikomp!es ai!dingin setela

men(usui

$/u pe!lumenjagaketenanganpiki!anCukup isti!aatdan

mempe!tinggi!asa pe!a(a di!iakan kemampuanmen(usui /a(in(a


166/180

– Ca!a mengatasin(a6

• )usuila /a(i sesuai ke/utuan

• )usuila /a(i tanpa dijadwal sesuaike/utuan

• Kelua!kan A)$ dengan pompa atau manual

dengan tangan /ila p!oduksi A)$ mele/iike/utuan /a(i

• ntuk mengu!angi !asa sakit komp!esdengan ai! angat

• Lakukan pengu!utan mulai da!i putingkea!a pangkal


167/180

• ,e!adangan pada pa(uda!a

• +tiologi6 ,a(uda!a /engkak (angtidak disusukan sea!a adekuat -!a(ang te!lalu ketat ,uting susu leet(ang men(e/a/kan ineksi AsupangiSi ku!ang isti!aat tidak ukup dan

te!jadi anemia


168/180


169/180


170/180


171/180

GKA" "+"AT)

-A@$ -ALA&$

•,enegaan ineksi•,enilaian awal A,3A•


172/180

-a(i•


173/180

GKA" /a(i

,etugas pela(an

keseatan

A)$ diusaakandi/e!ikanpa(uda!atetap p!odukti

Hakto! (ang

mempenga!uike/e!asilanpelaksanaan !ujukan

•-e!ungsin(a mekanisme!ujukan tingkat mas(a!akat

puskesmas)•Komunikasi 2 a!a• Tenaga keseatanmampute!ampilsiaga24jam•Alat keseatan?o/at2an•)a!ananangkutan9t!anspo!tasi 24 jam•Dukungan danat!anspo!tpe!awatanpengo/atan u9kelua!ga ku!ang mampu•Adn(a dana intensi /agi

petugas siaga 24jam

Tanggung jawa/

petugas dalampelaksanaan!ujukan

•-a(i -LW 2.000 g!•-a(iXminum A)$•-a(i?tangandingin•-a(isulit naas•-a(ipe!da!aan9te!sank d


174/180

$ndikasi !ujukan/a(i /a!u lai!

gka pe!da!aan•

-a(i kejang•-a(i ikte!us (g↑•-a(ig#an sale!namunta2dia!e 9tdk-A- sama sekalipe!ut/unit•

-a(itanda ineksi/e!atsepsismenigitis•-a(ikelainan /awaan

$ 6ndikasi rujukan Tempatmerujuk sta,ilisasi

1 $/u amilusiakeamilan:#4mgg dgn

,uskesmas) ,e!taankan suu no!malLingkungan t!anspo!tasi /e!si


175/180

:#4mgg dgntanda pe!salinan

2 ,a!tus lama ,uskesmasdenganpe!awatan

$dem$nus?oksigen

# --L :2000g! $dem)

-ungkus angatFtopiling. T!anspo!tasi /e!si

-e!i A)$9ai! gula

4 -a(i tidak mauminum A)$

,uskesmasdenganpe!awatan

$dem Tanda2 deid!asitanda2tetanus

5 Kaki dan tangan

/a(i dingin

idem &ipote!miatatalaksana

ujukoksigen

* 3angguan9kesulitan /e!naas

,uskesmasdengan

pe!awatan

-e!sikan jln naas Tatalaksana asksiaFineksi

pe!naasan

' kejang #uskesmasdenganpera.atanRS

Tatalaksanakejang


176/180

' 3ejala ikte!us R ,uskesmas

denganpe!awatan)

-ungkus angat

Cek gol d! i/uLigtte!apiFminum/(k

Tatalaksanaikte!us

10 3#an sale!naFmuntaFdia!eFtidak-A-Fpe!ut /unit

idem Tatalaksana g2ansalu!an e!na

11 Tanda ineksi /e!at idem Tatalaksanaineksi9sepsis

12 Kelainan /awaan Gantung

3ast!oskisis

) -ilasesak9/i!uinusFoksigenFA)$

Ditutup kasa/e!siFkomp!es"

6ndikasi rujuk ke $6+@ atau6ndikasi rujuk ke $6+@ ataukonsultasikonsultasi


177/180

177

konsultasikonsultasi

• Kondisi mem,uruk atauKondisi mem,uruk atau

tidak mem,aik dalam .aktutidak mem,aik dalam .aktu2 jam2 jam

• #em,erian oksigen#em,erian oksigenmemerlukan I40memerlukan I40

• asil RJ oto dada a,normalasil RJ oto dada a,normal

Kesimpulan dan sa!an


178/180

•-e!dasa!kan data kassus di atas /a(iini te!masuk /a(i --L

• Kemungkinan /a(i ini mengalami

ineksi dan se/aikn(a melakukanpeme!iksaan le/i lanjut

• $/un(a mengalami gangguan

men(usui ka!ena putingn(ate!/enam.

Data! pustaka


179/180

•

,!awi!oa!djo )a!wono. $lmuke/idanan. +disi keempat Gaka!ta6 ,T.-ina ,ustaka 2008.

• ,!awi!oa!djo )a!wono. ,ela(anan

Keseatan


180/180