KASUS UJIANKEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGIRUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGDisusun untuk memenuhi salah satu ujian kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit sarafCARPAL TUNNEL SYNDROME
Disusun oleh
Ardiriawan01.208.5609Pembimbing : dr. Ken Wirastuti, M.Kes, Sp.S, KICFAKULTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama: Ny. J2. Umur: 40 tahun
3. Jenis kelamin: Perempuan4. Alamat : Wonosalam, Demak5. Agama: Islam
6. Pekerjaan: Guru7. Status: Menikah8. Diantar oleh: sendiri9. Tanggal Periksa: 16 Juni 2014B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Juni 2014 di poli penyakit saraf1. Keluhan Utama : nyeri pada ujung-ujung jari tangan kanan dan telapak tangan kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi: jari 1,2,3 dan 4 telapak tangan kanan Onset : 1 bulan. Kualitas: nyeri seperti tertusuk-tusuk dan kesemutan di jari-jari tangan dan telapak tangan. Kuantitas: setiap pagi sejak 1 bulan. Untuk kegiatan harian masih bisa dijalani tanpa bantuan orang lain, walaupun keluhan ini sering muncul saat beraktifitas. Kronologi : pasien mengeluh merasakan kesemutan pada jari-jari telapak kanan, keluhan ini dirasakan sudah 1 bulan yang lalu, pada awal muncul sesaat setelah menyapu pagi hari, dirasakan terus ada di hari-hari berikutnya. Lebih nyaman kalau setelah naik motor tangannya di kibas-kibaskan. Karena keluhan tidak berkurang, segera diperiksakan ke poli saraf RSUD Demak. Faktor memperberat
: saat mengendarai motor Faktor yang memperingan: istirahat berkatifitas, dan di kibas-kibaskan Gejala lain
: -3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal Riwayat alergi obat : disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu guruKesan ekonomi : cukupC. PEMERIKSAAN FISIK (16 Juni 2014)a. Status Present
Keadaan Umum: baik
Kesadaran
: composmentis GCS 15 E4M6V5Vital Sign:
Tensi: 130/80 mmHg
Nadi: 87x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,5o Cb. Status Internus
Kepala: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-) Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat, isokor bulat, 3mm)
Leher:
Sikap
: Simetris Pergerakan: Normal Pembesaran kelenjar limfe : (-) Kaku kuduk: (-) Jantung : irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-) Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen: kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan epigastrik (-) Extremitas:
SuperiorInferiorAkral dingin-/--/-
Akral sianosis-/--/-
Oedem-/--/-
Capillary refill