7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
1/17
PENGGUNAAN RITUXIMAB
PADA PASIEN CIDP DENGAN
ANTIBODI TERHADAPPROTEIN PARANODAL
Oleh : dr. Sylvanie Ratna P
Narasumber : dr. Susi Harini, Sp.S
Pembimbing : dr. Fitriani Nasution, Sp.S
Departemen Neurologi FKUI/RSCM RSUP Fatmawati
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
2/17
PENDAHULUAN
Polineuropati demielinisasi inflamatori kronik merupakan
neuropati autoimun heterogen.
Sebagian pasien CIDP memiliki antibodi terhadap protein
nodus ranvier, seperti contactin-1 (CNTN1) dan neurofascin-
155 (NF155)
CNTN1 adalah protein paranodal yang esensial dalam
mengatur axo-glial junction dan menjaga fungsi nodus
ranvier.
NF155 merupakan pasangan CNTN1 dan berperan penting
pada struktur serta fungsi nodus ranvier.
Dilaporkan pasien dengan antibodi terhadap CNTN1 dan
klinis neuropati yang agresif dengan kerusakan axon dini,
merespon buruk terhadap IV imunoglobulin (IVIg).
Antibodi anti-CNTN1 merupakan isotipe IgG4, yang
patologis.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
3/17
Antigen
dipresentasikan
oleh antigen
presenting cell
terhadap T-cell
T cell teraktivasi
pelepasan
mediator inflamasi
melewati blood-
nerve barrier
pelepasan
autoantibodi
terhadap
endoneurium
demielinisasidimediasi o/
makrofag, deposisi
komplemen C5b-
9/membran attack
complex (MAC)
destruksi nodus
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
4/17
PENDAHULUAN
CIDP dengan antibodi anti NF155 dikarakterisasi dengan
dominasi keterlibatan motorik dan tremor intensi.
Kelainan yang dimediasi oleh antibodi isotipe IgG4 seperti
myasthenia gravia dengaan antibodi anti-muscle-spesific
tyrosine kinase (MusK), pemphigus vulgaris dan anti Mtype phospholipase A2 reseptor (PLA2R) idiopathic
membranous nephropathy merepson baik terhadap terapi
deplesi sel B.
Respon serupa juga muncul pada pasien yang resisten
terhadap obat imunosupresanAtas pertimbangan tersebut maka studi ini bertujuan
mengevaluasi respon rituximab pada pasien CIDP dengan
antibodi IgG4 anti CNTN1 atau NF155 yang resisten
terhadap terapi dan menilai apakah respon klinis
berkaitan dengan perubahan titer autoantibodi.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
5/17
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
6/17
METODE
Pasien yang memenuhi kriteria diagnostik CIDP dengan
antibodi terhadap CNTN1 atau NF155 dan resisten terhadap
IVIg dan kortikosteroid.
Pasien mendapat rituximab 375 mg/m2sekali seminggu
selama 4 minggu disertai 2 dosis tambahan tiap bulannya.
Rituximab siklus tambahan diberikan selama 1 tahun
setelah terapi pada pasien yang tidak pulih total.
Evaluasi klinis dan pemeriksaan darah dilakukan setiap 3
bulan selama 1 bulan pertama dan setiap 6 bulan
setelahnya.
Penilaian klinis dengan Overall Neuropathy Limitations
Scale (ONLS) dan Raschbuilt Overall Disability Scale (R-
ODS).
Pasien dengan ONLS>= 5 dikatakan resisten IVIg dan
kortikosteroid.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
7/17
METODE
Serum antibodi CNTN1 atau NF155 dideteksi
dengan tehnik imunohistokimia.
ELISA digunakan untuk mendeteksi
autoantibodi.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
8/17
HASIL
Sembilan pasien dengan antibodi CNTN1 atau
NF155 termasuk ke dalam kriteria inklusi.
Dua pasien meninggal (keduanya antiCNTN1 (+),
yaitu pasien 8 dan 9).
Satu pasien respon baik terhadap kortikosteroid
(anti CNTN1 (+), pasien 7).
Enam pasien resisten, dimana 1 pasien ( anti NF155
(+), pasien 6) dieksklusi karena sebelumnya telah
menggunakan rituximab untuk terapi lymphoma selB. Satu pasien menolak rituximab (anti NF155 (+)
pasien 5). Empat pasien sisanya (2 antiCNTN1 (+),
pasien 1 dan 4; 2 anti NF155 (+) pasien 2 dan 3)
diinklusi dan mendapat terapi rituximab.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
9/17
STATUS KLINIS DAN TITER AUTOANTIBODI
PADA PASIEN CIDP ANTI CNTN1/NF155
DENGAN TH/ RITUXIMAB
Pasien 1, mengalami perbaikan dengan rituximab dilihat dari skor
R-ODS dan ONLS, setelah 12 bulan
Titer antibodi anti contactin 1 turun secara cepat dan tidak
terdeteksi setelah 6 bulan terapi, dengan antibodi anti tetanic
toxoid tetap stabil setelah terapi
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
10/17
Pasien 2 mengalami perbaikan dengan rituximab
dilihat dari skor R-ODS dan ONLS, meskipun
kelemahan kaki bagian distal tetap ada.Antibodi anto neurofascin 155 titer turun dengan
cepat dan tetap pada kadar rendah selama 18 bulan
setelah terapi.
Antibodi anti TT turun setelah terapi dan stabil.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
11/17
Pasien 3 hanya sedikit mengalami perbaikan , dengan
disabilitas menetap
Pasien dengan durasi penyakit >15 tahun dan kerusakan axon
sekunderAntibodi anti NF155 titer turun secara cepat setelah terapi
dan stabil pada kisaran 1/900
Rituximab tambahan menurunkan titer antibodi anti NF 155
Antibodi anti TT tetap stabil setelah terapi
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
12/17
STATUS KLINIS DAN AUTOANTIBODI
PASIEN TANPA TH/ RITUXIMAB
Pasien 5 tidak mengalami
perbaikan dengan
kortikosteroid dan
methotrexate, menolak
untuk diberikan rituximabdan status klinis serta titer
autoantibodi tetap stabil
Pasien 7 merupakan satu
satunya pasien yang responterhadap kortikosteroid.
Status klinis perbaikan
dan antibodi anti contactin
1 tidak ada.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
13/17
DISKUSI
Uji data kami menekankan pada kepentingan
diagnostik dan terapetik pada pasien CIDP
dengan IgG4 anti CNTN1/NF15.
Antibodi tersebut merupakan biomarker pasien
CIDP yang resisten terhadap IVIg dan steroid
namun perbaikan dengan rituximab.
Proporsi besar pasien dengan antibodi anti
CNTN1 atau anti NF155 resisten terhadap IVIg
berbanding terbalik dengan tipikal CIDP yangmerespon baik terhadap IVIg sehingga perlu
dipertimbangkan alternatif terapi lain.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
14/17
DISKUSI
Rituximab direspon baik terhadap kelainan yang
dimediasi oleh IgG4, sehingga dapat diperkirakan
akan efektif jika diberikan pada pasien dengan
IgG4 anti CNTN1/NF155 yang resisten terhadap
IVIg da kortikosteroid.Dari uji studi diketahui bahwa durasi penyakit
secara signifikan lebih singkat.
Tatalaksana awal penting untuk mencegah
kerusakan saraf permanen.Respon terhadap rituximab bervariasi bergantung
pada durasi penyakit atau kerusakan akson serta
deteksi dini akan mempengaruhi prognosis.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
15/17
DISKUSI
Dari uji studi ini juga mengilustrasikan bahwa
antibodi IgG4 isotipe membantu pemilihan
terapi berdasarkan patofisiologi dibanding
kondisi klinis CIDP.
Titer autoantibodi menurun pada semua pasien,
tidak peduli seberapa besar respon terhadap
rituximab, dengan titer tetanic toxoid tetap
stabil.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
16/17
KESIMPULAN
CIDP merupakan penyakit yang jarang,
terutama pasien CIDP dengan antibodi IgG4 anti
CNTN1/NF155 kurang dari 10%.
Kriteria diagnostik klinis dan elektrofisiologis
penting untuk mendeteksi pasien dengan
neuropati inflamasi sehingga terapi dapat
dimulai sedini mungkin.
Mengidentifikasi kaitan imunologis dan klinis
akan membantu dalam mendiagnosis CIDP,mengarahkan pemilihan terapi dan memantau
respon terhadap terapi.
7/25/2019 Jurnal Reading Neuro
17/17
TERIMA KASIH