Jurnal Reading Neuro

7/25/2019 Jurnal Reading Neuro

1/17

PENGGUNAAN RITUXIMAB

PADA PASIEN CIDP DENGAN

ANTIBODI TERHADAPPROTEIN PARANODAL

Oleh : dr. Sylvanie Ratna P

Narasumber : dr. Susi Harini, Sp.S

Pembimbing : dr. Fitriani Nasution, Sp.S

Departemen Neurologi FKUI/RSCM RSUP Fatmawati


2/17

PENDAHULUAN

Polineuropati demielinisasi inflamatori kronik merupakan

neuropati autoimun heterogen.

Sebagian pasien CIDP memiliki antibodi terhadap protein

nodus ranvier, seperti contactin-1 (CNTN1) dan neurofascin-

155 (NF155)

CNTN1 adalah protein paranodal yang esensial dalam

mengatur axo-glial junction dan menjaga fungsi nodus

ranvier.

NF155 merupakan pasangan CNTN1 dan berperan penting

pada struktur serta fungsi nodus ranvier.

Dilaporkan pasien dengan antibodi terhadap CNTN1 dan

klinis neuropati yang agresif dengan kerusakan axon dini,

merespon buruk terhadap IV imunoglobulin (IVIg).

Antibodi anti-CNTN1 merupakan isotipe IgG4, yang

patologis.


3/17

Antigen

dipresentasikan

oleh antigen

presenting cell

terhadap T-cell

T cell teraktivasi

pelepasan

mediator inflamasi

melewati blood-

nerve barrier

pelepasan

autoantibodi

terhadap

endoneurium

demielinisasidimediasi o/

makrofag, deposisi

komplemen C5b-

9/membran attack

complex (MAC)

destruksi nodus


4/17

PENDAHULUAN

CIDP dengan antibodi anti NF155 dikarakterisasi dengan

dominasi keterlibatan motorik dan tremor intensi.

Kelainan yang dimediasi oleh antibodi isotipe IgG4 seperti

myasthenia gravia dengaan antibodi anti-muscle-spesific

tyrosine kinase (MusK), pemphigus vulgaris dan anti Mtype phospholipase A2 reseptor (PLA2R) idiopathic

membranous nephropathy merepson baik terhadap terapi

deplesi sel B.

Respon serupa juga muncul pada pasien yang resisten

terhadap obat imunosupresanAtas pertimbangan tersebut maka studi ini bertujuan

mengevaluasi respon rituximab pada pasien CIDP dengan

antibodi IgG4 anti CNTN1 atau NF155 yang resisten

terhadap terapi dan menilai apakah respon klinis

berkaitan dengan perubahan titer autoantibodi.


5/17


6/17

METODE

Pasien yang memenuhi kriteria diagnostik CIDP dengan

antibodi terhadap CNTN1 atau NF155 dan resisten terhadap

IVIg dan kortikosteroid.

Pasien mendapat rituximab 375 mg/m2sekali seminggu

selama 4 minggu disertai 2 dosis tambahan tiap bulannya.

Rituximab siklus tambahan diberikan selama 1 tahun

setelah terapi pada pasien yang tidak pulih total.

Evaluasi klinis dan pemeriksaan darah dilakukan setiap 3

bulan selama 1 bulan pertama dan setiap 6 bulan

setelahnya.

Penilaian klinis dengan Overall Neuropathy Limitations

Scale (ONLS) dan Raschbuilt Overall Disability Scale (R-

ODS).

Pasien dengan ONLS>= 5 dikatakan resisten IVIg dan

kortikosteroid.


7/17

METODE

Serum antibodi CNTN1 atau NF155 dideteksi

dengan tehnik imunohistokimia.

ELISA digunakan untuk mendeteksi

autoantibodi.


8/17

HASIL

Sembilan pasien dengan antibodi CNTN1 atau

NF155 termasuk ke dalam kriteria inklusi.

Dua pasien meninggal (keduanya antiCNTN1 (+),

yaitu pasien 8 dan 9).

Satu pasien respon baik terhadap kortikosteroid

(anti CNTN1 (+), pasien 7).

Enam pasien resisten, dimana 1 pasien ( anti NF155

(+), pasien 6) dieksklusi karena sebelumnya telah

menggunakan rituximab untuk terapi lymphoma selB. Satu pasien menolak rituximab (anti NF155 (+)

pasien 5). Empat pasien sisanya (2 antiCNTN1 (+),

pasien 1 dan 4; 2 anti NF155 (+) pasien 2 dan 3)

diinklusi dan mendapat terapi rituximab.


9/17

STATUS KLINIS DAN TITER AUTOANTIBODI

PADA PASIEN CIDP ANTI CNTN1/NF155

DENGAN TH/ RITUXIMAB

Pasien 1, mengalami perbaikan dengan rituximab dilihat dari skor

R-ODS dan ONLS, setelah 12 bulan

Titer antibodi anti contactin 1 turun secara cepat dan tidak

terdeteksi setelah 6 bulan terapi, dengan antibodi anti tetanic

toxoid tetap stabil setelah terapi


10/17

Pasien 2 mengalami perbaikan dengan rituximab

dilihat dari skor R-ODS dan ONLS, meskipun

kelemahan kaki bagian distal tetap ada.Antibodi anto neurofascin 155 titer turun dengan

cepat dan tetap pada kadar rendah selama 18 bulan

setelah terapi.

Antibodi anti TT turun setelah terapi dan stabil.


11/17

Pasien 3 hanya sedikit mengalami perbaikan , dengan

disabilitas menetap

Pasien dengan durasi penyakit >15 tahun dan kerusakan axon

sekunderAntibodi anti NF155 titer turun secara cepat setelah terapi

dan stabil pada kisaran 1/900

Rituximab tambahan menurunkan titer antibodi anti NF 155

Antibodi anti TT tetap stabil setelah terapi


12/17

STATUS KLINIS DAN AUTOANTIBODI

PASIEN TANPA TH/ RITUXIMAB

Pasien 5 tidak mengalami

perbaikan dengan

kortikosteroid dan

methotrexate, menolak

untuk diberikan rituximabdan status klinis serta titer

autoantibodi tetap stabil

Pasien 7 merupakan satu

satunya pasien yang responterhadap kortikosteroid.

Status klinis perbaikan

dan antibodi anti contactin

1 tidak ada.


13/17

DISKUSI

Uji data kami menekankan pada kepentingan

diagnostik dan terapetik pada pasien CIDP

dengan IgG4 anti CNTN1/NF15.

Antibodi tersebut merupakan biomarker pasien

CIDP yang resisten terhadap IVIg dan steroid

namun perbaikan dengan rituximab.

Proporsi besar pasien dengan antibodi anti

CNTN1 atau anti NF155 resisten terhadap IVIg

berbanding terbalik dengan tipikal CIDP yangmerespon baik terhadap IVIg sehingga perlu

dipertimbangkan alternatif terapi lain.


14/17

DISKUSI

Rituximab direspon baik terhadap kelainan yang

dimediasi oleh IgG4, sehingga dapat diperkirakan

akan efektif jika diberikan pada pasien dengan

IgG4 anti CNTN1/NF155 yang resisten terhadap

IVIg da kortikosteroid.Dari uji studi diketahui bahwa durasi penyakit

secara signifikan lebih singkat.

Tatalaksana awal penting untuk mencegah

kerusakan saraf permanen.Respon terhadap rituximab bervariasi bergantung

pada durasi penyakit atau kerusakan akson serta

deteksi dini akan mempengaruhi prognosis.


15/17

DISKUSI

Dari uji studi ini juga mengilustrasikan bahwa

antibodi IgG4 isotipe membantu pemilihan

terapi berdasarkan patofisiologi dibanding

kondisi klinis CIDP.

Titer autoantibodi menurun pada semua pasien,

tidak peduli seberapa besar respon terhadap

rituximab, dengan titer tetanic toxoid tetap

stabil.


16/17

KESIMPULAN

CIDP merupakan penyakit yang jarang,

terutama pasien CIDP dengan antibodi IgG4 anti

CNTN1/NF155 kurang dari 10%.

Kriteria diagnostik klinis dan elektrofisiologis

penting untuk mendeteksi pasien dengan

neuropati inflamasi sehingga terapi dapat

dimulai sedini mungkin.

Mengidentifikasi kaitan imunologis dan klinis

akan membantu dalam mendiagnosis CIDP,mengarahkan pemilihan terapi dan memantau

respon terhadap terapi.


17/17

TERIMA KASIH

Jurnal Reading Neuro

Documents

Transcript of Jurnal Reading Neuro