BAB I
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
a. Nama/Jenis Kelamin/Umur : N/ Perempuan / 4 tahun 7 bulan
b. Pekerjaan : -
c. Alamat : Rt 07 Ulu Gedong
II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga
a. Status Perkawinan : -
b. Jumlah anak/saudara : 2 Bersaudara
c. Biaya Kesehatan : Biaya Sendiri
d. Kondisi Rumah : baik
e. Kondisi Lingkungan Keluarga : baik
III. Aspek Psikologis di Keluarga : baik
IV. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :
- Riwayat sakit yang sama diakui
- Riwayat batuk lama disangkal
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
1
V. Keluhan Utama : Batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu
VI. Keluhan Tambahan : Demam sejak 2 hari yang lalu
VII. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien dibawa orang tuanya ke Puskesmas dengan keluhan sudah sejak 2 hari ini anaknya
batuk disertai dengan pilek, batuk berdahak, dahak berwarna jernih, batuk dirasakan sepanjang
hari. Sesak napas disangkal. Selain batuk anak juga menderita pilek yang timbul bersamaan
dengan batuk, cairan yang keluar masih berwarna putih bening. Pasien juga mengeluh sakit saat
menelan. Selain batuk dan pilek anak juga mengalami demam, demam dirasakan tidak terlalu
tinggi, mengigil tidak ada, mual dan muntah disangkal, keringat malam pada malam hari
disangkal, BAB cair disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Suhu : 37°C
4. Nadi : 90 x/menit
5. Pernafasan : 24 x/menit
6. Berat Badan : 18 kg
7. Tinggi Badan : 95 cm
2
Riwayat Imunisasi
BCG : + (1x) Campak : + (1x)
Polio : + (4x) Hepatitis :+ (3x)
DPT : + (3x) Kesan : Lengkap
Status Gizi
BB/TB : Gizi Baik ( SD -0,7 )
BB/U : Gizi Baik ( SD -1,1 )
BMI : normal (20)
Pemeriksaan Organ
1. Kepala Bentuk : normocephal
Simetri : simetris
2. Mata Conjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
3. Hidung : tak ada kelainan
4. Telinga : tak ada kelainan
5. Mulut Bibir : lembab
Gusi : warna merah muda, perdarahan (-)
Lidah : putih kotor, ulkus (-)
Tonsil : T1/T1
Mukosa faring : hiperemis (+)
6. Leher KGB : tak ada pembengkakan
3
7. Thorax Bentuk : simetris
Pergerakan dinding dada : tidak ada yang tertinggal
Pulmo
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Statis & dinamis: simetris Statis & dinamis : simetris
Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal
Perkusi Sonor
Batas paru-hepar :ICS VI
kanan
Sonor
Auskultasi Wheezing (-), rhonki (-) Wheezing (-), rhonki (-)
Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri
Perkusi Batas-batas jantung :
Atas : ICS II kiri
Kanan : linea sternalis kanan
Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri
Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
4
Abdomen
Inspeksi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)
Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (+), defans musculer (-), ,
hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal
Ekstremitas Atas
Edema (-), akral hangat
Ekstremitas bawah
Edema (-), akral hangat
VIII.Diagnosis : Rinofaringitis (ISPA)
Diagnosis banding : Demam tifoid, malaria, TB paru
IX. Manajemen
a. Preventif :
- Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kesehatan anak dengan memberikan makanan
yang bergizi.
5
b. Promotif :
Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit anaknya
c. Kuratif :
Non Medikamentosa
Istirahat
Minum obat secara teratur
Medikamentosa
Paracetamol tablet 250 mg
CTM tablet 2 mg
Gliseril Guaiakolat 100 mg
Vitamin C 1 x 500 mg
d. Rehabilitatif
Meningkatkan daya tahan tubuh
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
Mengatur pola makan yang bergizi
6
Diberikan dalam bentuk pulveres dengan dosis 3x sehari selama 5 hari
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Puskesmas : Olak Kemang
Dokter : Amelia
Tanggal : 31 Juli 2012
R/ PCT 250 mg
GG 100 mg
CTM 2 mg
Mf pulv dtd No V
S 3 d d pulv I p.c
R/ Vit C mg 500 No. XV
S 1 dd tab 1 p.c
Pro : N Umur : 4 tahun 7 bulan
Alamat : RT 07 Ulu Gedong
7
Top Related