BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

a. Nama/Jenis Kelamin/Umur : N/ Perempuan / 4 tahun 7 bulan

b. Pekerjaan : -

c. Alamat : Rt 07 Ulu Gedong

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : -

b. Jumlah anak/saudara : 2 Bersaudara

c. Biaya Kesehatan : Biaya Sendiri

d. Kondisi Rumah : baik

e. Kondisi Lingkungan Keluarga : baik

III. Aspek Psikologis di Keluarga : baik

IV. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :

- Riwayat sakit yang sama diakui

- Riwayat batuk lama disangkal

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

1

V. Keluhan Utama : Batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu

VI. Keluhan Tambahan : Demam sejak 2 hari yang lalu

VII. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien dibawa orang tuanya ke Puskesmas dengan keluhan sudah sejak 2 hari ini anaknya

batuk disertai dengan pilek, batuk berdahak, dahak berwarna jernih, batuk dirasakan sepanjang

hari. Sesak napas disangkal. Selain batuk anak juga menderita pilek yang timbul bersamaan

dengan batuk, cairan yang keluar masih berwarna putih bening. Pasien juga mengeluh sakit saat

menelan. Selain batuk dan pilek anak juga mengalami demam, demam dirasakan tidak terlalu

tinggi, mengigil tidak ada, mual dan muntah disangkal, keringat malam pada malam hari

disangkal, BAB cair disangkal.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Suhu : 37°C

4. Nadi : 90 x/menit

5. Pernafasan : 24 x/menit

6. Berat Badan : 18 kg

7. Tinggi Badan : 95 cm

2

Riwayat Imunisasi

BCG : + (1x) Campak : + (1x)

Polio : + (4x) Hepatitis :+ (3x)

DPT : + (3x) Kesan : Lengkap

Status Gizi

BB/TB : Gizi Baik ( SD -0,7 )

BB/U : Gizi Baik ( SD -1,1 )

BMI : normal (20)

Pemeriksaan Organ

1. Kepala Bentuk : normocephal

Simetri : simetris

2. Mata Conjungtiva : anemis (-)

Sklera : ikterik (-)

3. Hidung : tak ada kelainan

4. Telinga : tak ada kelainan

5. Mulut Bibir : lembab

Gusi : warna merah muda, perdarahan (-)

Lidah : putih kotor, ulkus (-)

Tonsil : T1/T1

Mukosa faring : hiperemis (+)

6. Leher KGB : tak ada pembengkakan

3

7. Thorax Bentuk : simetris

Pergerakan dinding dada : tidak ada yang tertinggal

Pulmo

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Statis & dinamis: simetris Statis & dinamis : simetris

Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal

Perkusi Sonor

Batas paru-hepar :ICS VI

kanan

Sonor

Auskultasi Wheezing (-), rhonki (-) Wheezing (-), rhonki (-)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri

Perkusi Batas-batas jantung :

Atas : ICS II kiri

Kanan : linea sternalis kanan

Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri

Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

4

Abdomen

Inspeksi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)

Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (+), defans musculer (-), ,

hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok

costovertebra (-/-)

Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus (+) normal

Ekstremitas Atas

Edema (-), akral hangat

Ekstremitas bawah

Edema (-), akral hangat

VIII.Diagnosis : Rinofaringitis (ISPA)

Diagnosis banding : Demam tifoid, malaria, TB paru

IX. Manajemen

a. Preventif :

- Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kesehatan anak dengan memberikan makanan

yang bergizi.

5

b. Promotif :

Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit anaknya

c. Kuratif :

Non Medikamentosa

Istirahat

Minum obat secara teratur

Medikamentosa

Paracetamol tablet 250 mg

CTM tablet 2 mg

Gliseril Guaiakolat 100 mg

Vitamin C 1 x 500 mg

d. Rehabilitatif

Meningkatkan daya tahan tubuh

Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.

Mengatur pola makan yang bergizi

6

Diberikan dalam bentuk pulveres dengan dosis 3x sehari selama 5 hari

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas : Olak Kemang

Dokter : Amelia

Tanggal : 31 Juli 2012

R/ PCT 250 mg

GG 100 mg

CTM 2 mg

Mf pulv dtd No V

S 3 d d pulv I p.c

R/ Vit C mg 500 No. XV

S 1 dd tab 1 p.c

Pro : N Umur : 4 tahun 7 bulan

Alamat : RT 07 Ulu Gedong

7