Efikasi dan Keamanan Pengobatan Antikoagulan dalam Stroke Akut

Kardioembolik: Sebuah Meta-Analisis RCT

Ingkan Wandanarini

Pembimbing:Dr. Eko A. M. Sp. S

ABSTRAK

Pengobatan antikoagulan untuk stroke akut kardioembolik masih tidak pasti

Identifikasi RCT antikoagulan low-molecular-weight heparin atau heparinoid VS aspirin atau plasebo dalam 48 jam pada pasien dengan stroke iskemik akut kardioembolik

Melibatkan 4624 pasien

PENDAHULUAN • Stroke iskemik fibrilasi atrium Nonvalvular (NVAF) – paling umum menyebabkan

emboli jantung– 5 kali lipat peningkatan risiko

stroke emboli–menyumbang hampir 25% dari

stroke pada pasien yang lebih tua dari 80 tahun

Studi Identifikasi

Semua percobaan random yang relevan baik yang dipublikasikan maupun yang tidak dipublikasikan

yang membandingkan antikoagulan (UFH, LMWH, heparinoids)

dengan perawatan lain (plasebo atau aspirin) untuk pengobatan awal (dalam waktu 48 jam)

stroke iskemik akut kardioembolik.

Continue…

• Database elektronik (MEDLINE dan EMBASE) dan Perpustakaan Cochrane Januari 1980 – Februari 2006

• percobaan random terkontrol membandingkan antikoagulan dengan pengobatan lain atau plasebo pada pasien dengan stroke akut yang dihasilkan dari etiologi - etiologi lain selain kardioemboli.– Jika salah satu data tidak tersedia dalam publikasi,

informasi lebih lanjut dicari oleh korespondensi dengan penulis

Studi Seleksi Kriteria Inklusi

• Pengacakan dalam waktu 48 jam sejak onset stroke• Pasien yang secara obyektif didiagnosa dengan stroke

karena kardioemboli• Perbandingan antikoagulan (UFH, LMWH, heparinoid)

dengan perlakuan lainnya (plasebo atau aspirin) untuk terapi awal kardioembolik iskemik stroke • Penggunaan metode obyektif untuk menilai satu atau

lebih dari hasil studi

Studi Penilaian Kualitas Diadopsi dari kriteria kualitas studi oleh

Schultz dan rekan :

1. generasi yang tepat pada alokasi sekuens terapi

2. urutan alokasi terapi yang tepat3. blinding pasien dan pemberi terapi dalam

menilai hasil klinis 4. kelengkapan follow up.

Analisa Statistik

• Menggunakan efek random model yang didasarkan pada metode Mantel-Haenszel untuk menggabungkan hasil dari beberapa percobaan

• OR dan P value• Semua perhitungan statistik dilakukan dengan

menggunakan Review Manager

Proses Seleksi Studi

Desain Studi

• Semua penelitian termasuk pasien dengan stroke iskemik kardioembolik (n = 4624) acak dalam waktu 48 jam dari onset stroke.

• Atrial fibrilasi hadir di 3797 pasien dan sumber lain kardioembolik sebesar 827.

• 3 penelitian menggunakan UFH, 3 penelitian LMWH , dan 1 penelitian heparinoid.

Hasil Penelitian • Antikoagulan memberikan perbedaan yang tidak

signifikan dengan kematian dan kecacatan pada saat follow up terakhir (73.5% banding 73.8%, OR 1.01; 95% CI: 0.82 sampai 1.24, P_0.9, P untuk heterogenitas_0.21)

• Perbedaan di semua stroke (iskemik dan perdarahan) tidaklah signifikan (OR 1.18; 95% CI: 0.74 sampai 1.88, P_0.49, P untuk heterogenitas_0.25)

Continue…

• Antikoagulan berhubungan dengan penurunan yang tidak signifikan dalam stroke berulang antara 7-14 hari (3.0% banding 4.9%, OR 0.68; 95% CI: 0.44 sampai 1.06, P_0.09– tapi berhubungan dengan peningkatan yang signifikan dari

perdarahan intrakranial yang simtomatis. (2.5% lawan 0.7%, OR 2.89; 95% CI: 1.19 sampai 7.01, P_0.02)

– Plasebo (OR 0.90; 95% CI: 0.67 sampai 1.22)– Aspirin (OR 1.14; 95% CI: 0.95 sampai 1.38)

DISKUSI

• Kematian dan kecacatan tidak berkurang dengan pemberian antikoagulan di awal terapi pada pasien dengan stroke iskemik akut karena kardioemboli

• Antikoagulan berkaitan dengan penurunan yang tidak signifikan pada stroke berulang dalam 2 minggu sedemikian hingga justru memberikan peningkatan yang signifikan atas perdarahan intra kranial yang simtomatis.

Continue…

• Kematian dan kecacatan pada pasien stroke kardioembolik yang dirawat dengan aspirin tidak lebih buruk dibandingkan dengan pasien yang dirawat dengan antikoagulan

• Pilihan terapi dengan trombolitik pada pasien dengan stroke iskemik akut dan NVAF terbatas pada besarnya volume infark otak, usia tua, dan kecenderungan serupa untuk perdarahan otak yang simtomatis

Continue…

• Trombolitik yang diberikan selama 3 jam bersama onset stroke memperlihatkan sebuah keuntungan untuk pasien dengan NVAF dengan stroke iskemik akut. – penelitian klinik lebih lanjut jendela waktu 3 jam

antara pemberian terapi antikoagulan dengan trombolitik atau pertimbangan antikoagulan untuk pasien dimana terapi trombolitik dikontraindikasikan

KESIMPULAN

• Pasien dengan stroke kardioembolik akut, antikoagulasi dini terkait dengan pengurangan tidak bermakna dalam terulangnya stroke iskemik, tidak ada pengurangan substansial dalam kematian dan cacat, dan peningkatan perdarahan intrakranial.

• Tidak didukung pemberian anti koagualan di awal pada pasien dengan stroke iskemik akut dengan asal kardioembolik untuk mencegah serangan awal ulang atau untuk meningkatkan hasil yang fungsional.

Continue…

• Pemberian aspirin diawal diikuti dengan vitamin K antagonis sebagai pencegahan sekunder jangka panjang sangatlah beralasan.

• Hasil penelitian terbaru menunjukkan sebuah keuntungan atas pemberian heparin di waktu yang sangat awal (3 jam dari onset stroke) yang memerlukan perhatian lebih lanjut.

The End