Antikoagulan Baru Pada AF

download Antikoagulan Baru Pada AF

of 20

  • date post

    07-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    35
  • download

    8

Embed Size (px)

description

neuro

Transcript of Antikoagulan Baru Pada AF

BAB IPENDAHULUAN

Estimasi terkini mengenai prevalensi fibrilasi atrial (FA) di negara berkembang adalah sekitar 1,5-2% dari keseluruhan populasi, dengan rerata usia pasien dengan kondisi ini terus meningkat, saat ini antara 75-85 tahun. Aritmia berhubungan dengan peningkatan risiko stroke lima-kali lipat dan insidens gagal jantung kongestif tiga-kali lipat, dan mortalitas lebih tinggi. Perawatan di rumah sakit terhadap pasien FA juga sangat kerap. Aritmia ini merupakan tantangan kardiovaskuler utama pada masyarakat modern dimana aspek medis, sosial dan ekonomik bisa lebih buruk pada dekade-dekade berikutnya. Untunglah sejumlah terapi bermanfaat telah ditemukan di tahun-tahun belakangan sehingga bisa memberikan solusi terhadap masalah ini.1Pada tahun 2010, ketika panduan European Society of Cardiology (ESC) untuk tatalaksana fibrilasi atrial dikemukakan pertama kali, telah disadari bahwa suatu pembaruan akan diperlukan pada tahun 2012 karena, misalnya persetujuan regulasi Eropa terhadap sejumlah obat baru sedang dinantikan, seperti vemakalant dan dabigatran. Sebagai tambahan, laporan dari penelitian klinis besar mengenai antikoagulan oral baru, seperti AVERROES (Apixaban VErsus acetylsalicylic acid (ASA) to Reduce the Rate Of Embolic Stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment), ROCKET-AF (Rivaroxaban Once daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), and ARISTOTLE (Apixaban for Reduction In STroke and Other ThromboemboLic Events in atrial fibrillation) sedang ditunggu, membuka jalan kepada potensi regulasi persetujuan.1 American College of Cardiology Foundation (ACCF), American Heart Association (AHA), dan Heart Rhytm Society (HRS) telah bersama-sama menerbitkan dua pembaharuan besar, satu mengenai dronedarone dan ablasi atrium kiri dan yang lainnya fokus pada dabigatran. Di awal 2012, American College of Chest Physicians (ACCP) menerbitkan versi ke 9 mengenai terapi antitrombotik pada fibrilasi atrial dan penulis Canadian Cardiovascular Society guideline telah mengeluarkan pembaruan terfokus pada panduan FA. Juga, United Kingdoms National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), ACCF, AHA dan HRS bermaksud menulis ulang secara lengkap panduannya pada FA dalam waktu dekat.

BAB IITINJAUAN PUSTAKARIVED FROM MULTIPLE RANDOMIZEDCLINICAL TRILYSes.

Fibrilasi AtrialEpidemiologi

Fibrilasi atrial merupakan takiaritmia supraventrikuler menetap yang paling sering terjadi. Diestimasi bahwa sekitar 2,3 juta orang mengalami FA di Amerika Serikat, sehingga merupakan suatu epidemi kardivaskuler. Prevalensi FA adalah sekitar 1% pada populasi dibawah umur 65 tahun, puncaknya 8,8% terjadi pada usia di atas 80 tahun, dan merupakan aritmia jantung paling sering pada usia lanjut. Lebih dari 160.000 kasus baru per tahun dilaporkan. Angka mortalitas total meningkat 2x pada pasien FA dibandingkan orang dengan irama sinus dan berhubungan dengan derajat penyakit jantung yang mendasari. FA berhubungan dengan risiko morbiditas dan mortalitas signifikan, oleh karena itu, epidemiologi, faktor-faktor risiko, klasifikasi, dan uraian mekanismenya menjadi penting dalam tatalaksana pasien.5

Faktor Risiko1.Faktor risiko independen jenis kelamin laki-laki usia diabetes hipertensi gagal jantung kongestif penyakit katup jantung (rematik khususnya katup mitral) infark miokard2.Kondisi predisposisi lain penyakit katup non rematik kardiomiopati penyakit jantung kongenital sick sinus syndrome/degenerasi sistem konduksi Wolff-Parkinson-White syndrome Perikarditis Emboli pulmonal Tirotoksikosis Penyakit paru kronis Diabetes Jantung dengan struktur normal dipengaruhi oleh status adrenergik tinggi seperti alkohol (holiday heart), stres, obat-obatan (simpatomimetik), kelebihan kafein, hipoksia, hipokalemia, hipoglisemia, atau infeksi sistemik.

Klasifikasi5Klasifikasi yang sering digunakan adalah: FA yang baru dideteksi Paroksismal: FA berhenti sendiri dalam 7 hari sejak onset ditemukan. Kebanyakan episode berlangsung kurang dari 24 jam Persisten: FA tidak berhenti sendiri dalam 7 hari atau berhenti karena pengaruh listrik atau obat-obatan Permanen: kardioversi gagal atau tidak dicoba Rekuren: bila pasien mengalami dua atau lebih episodeKlasifikasi lain yang lazim digunakan adalah membagi FA menjadi kasus yang dijelaskan sebagai valvular atau non-valvular. Tidak terdapat definisi yang memuaskan atau seragam mengenai terminologi-terminologi ini. Pada beberapa panduan, istilah valvular AF digunakan untuk menerangkan bahwa FA berhubungan dengan penyakit katup rematik (terutama stenosis mitral) atau katup jantung prostetik.

PatogenesisMekanisme FA belum sepenuhnya bisa dijelaskan dan cenderung bersifat multi-faktorial. Teori yang paling populer yaitu aktivasi fokal menyatakan bahwa FA dipicu oleh aktivitas elektrik spontan yang berasal dari vena pulmonalis (90%), superior vena cava /SVC (4%), ligamen Marshal, inferior vena cava (IVC), dan sinus koroner (CS), dan dijaga oleh substrat yang mempertahankan kelangsungan aritmia. Telah diamati bahwa dilatasi atrial, skar, jaringan fibrous, dan remodelling elektrik miokard, semuanya menunjukkan substrat seperti pada FA. Pada beberapa situasi, mekanisme pemicu juga merupakan yang mempertahankan FA. Stimulasi simpatis dan vagal juga berperan dalam inisiasi dan mempertahankan FA.Teori lain yaitu multiple wavelet Reentry menyatakan bahwa timbulnya gelombang yang menetap dari depolarisasi atrial atau wavelets yang dipicu depolarisasi atrial prematur atau aktivitas aritmogenik dari fokus yang tercetus secara cepat.

Gambar 1. Lokasi paling sering abnormalitas arterial dan jantung yang menyebabkan stroke iskemik.

Manifestasi KlinisPasien FA mengalami palpitasi, fatigue, dizziness, presinkop, dipsnea, dan yang lebih jarang nyeri dada dan pingsan. Beberapa pasien FA, khususnya yang permanen, tidak melaporkan gejala apapun. Gejala pasien juga tergantung pada pola munculnya FA, durasi episode FA, respon ventrikuler (denyut jantung) hingga indeks serangan FA, dan keparahan penyakit jantung yang mendasari. Pemeriksaan klinis menunjukkan denyut jantung ireguler, nadi berkurang, dan bunyi jantung pertama dengan intensitas bervariasi terdengar selama episode FA. Evaluasi sistemik dibutuhkan pada pasien dengan dugaan atau sudah terbukti FA untuk mengenali pola aritmia, menentukan kausanya, menjelaskan faktor-faktor kardiak dan ekstrakardiak dan merencanakan terapi.5

Gambar 2. EKG pasien dengan fibrilasi atrial

Tabel 1.Evaluasi klinis minimal dan tambahan pada FA

Fibrilasi atrial sebagai faktor risiko strokeFA persisten dan paroksismal merupakan faktor risiko mayor independen yang kuat terhadap stroke emboli atau TIA. Pada studi stroke Framingham, ditemukan14% stroke terjadi karena FA. Risiko absolut stroke pada pasien FA bervariasi dari 6 hingga 20 kali lipat sesuai usia dan adanya faktor risiko vaskular lainnya seperti penyakit valvular rematik.2,3 Terdapat juga bukti, bahwa stroke bisa mempresipitasi terjadinya FA karena pengaruh hemodinamik dan otonom. Sekitar setengah pasien lanjut usia yang mengalami FA memiliki hipertensi sebagai faktor risiko mayor terhadap stroke. Hipertensi merupakan prediktor independen yang kuat terhadap stroke pada FA dan merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya FA. Hubungan yang kuat antara FA, hipertensi, dan stroke bisa tergantung pada penurunan kapasitas aorta, hipertrofi LV, disfungsi diastolik, dan dilatasi atrial kiri, yang meningkatkan stasis dan pembentukan trombus.FA terjadi pada sekitar 45% dari semua stroke emboli. Emboli-emboli ini seringkali berasal dari suatu trombus mural, biasanya dimiliki atrium yang mengalami fibrilasi, dan lebih khusus lagi oleh atrial appendage, karena potensi wilayahnya mengalami stagnasi aliran darah. Antikoagulasi dengan warfarin telah menunjukkan penurunan risiko stroke pada pasien FA, dengan rasio penurunan risiko 68% (95% CI 50-79) dan reduksi absolut berdasarkan beberapa studi mengenai angka stroke tahunan dari 4,5% pada pasien kontrol ke 1,4% pada pasien yang diterapi dengan warfarin dengan dosis yang disesuaikan. Risiko warfarin yang berhubungan dengan perdarahan mayor, terutama intrakranial, adalah sekitar 0,5% per tahun. Namun, stroke hemorhagik, masih bisa terjadi dengan waktu protrombin yang terkontrol baik.2Risiko stroke pada pasien yang diterapi dengan plasebo pada penelitian warfarin random dilaporkan sebanyak 4,5% pertahun. Suatu analisis kollaboratif dari lima penelitian random oleh peneliti fibrilasi atrial mengidentifikasi lima faktor risiko mayor terhadap stroke pada pasien yang mengalami FA, yaitu, riwayat stroke atau TIA, riwayat hipertensi, usia lanjut, riwayat gagal jantung, dan diabetes. Risiko stroke meningkat setidaknya lima kali lipat pada pasien yang memiliki faktor risiko klinis, dan hal ini jelas berkebalikan dengan risiko rendah pada pasien usia muda yang tidak memiliki faktor risiko klinis. Faktor lain, seperti jenis kelamin perempuan, tekanan darah sistolik diatas 160 mmHg, disfungsi LV, berhubungan secara bervariasi terhadap stroke.Pada pasien usia 80-89 tahun, 36% stroke terjadi pada pasien yang memiliki FA. Risiko tahunan stroke pada octogenarian yang mengalami FA berkisar dari 3% hingga 8% per tahun, tergantung pada faktor-faktor risiko stroke yang berhubungan.Tabel 2. Faktor risiko stroke iskemik dan emboli sistemik pada pasien yang mengalami fibrilasi atrial nonvalvular

Penilaian Risiko Stroke dan PerdarahanSejak publikasi panduan ESC tahun 2010, bukti tambahan telah memperkuat pendekatan berdasarkan faktor risiko pada stratifikasi risiko stroke yang disusun pada panduan tersebut, dengan fokus pada identifikasi pasientruly low-risk yang tidak membutuh terapi antitrombotik, dan lebih banyak bukti pada penggunaan obat antikoagulan baru (novel