LAPORAN KASUSCholesistolitiasisOleh:Danty DanestriaPembimbing:dr. T. Henry, Sp.B, Med, Msi

Identitas PasienNama: Ny. AJenis Kelamin: PerempuanTempat, tanggal lahir: Malang, 11-09-1964Umur: 50 tahunStatus: MenikahPekerjaan: Karyawan SwastaAgama: IslamAlamat: Getas Pejaten, RT/RW 02/02Tanggal masuk RS: 14 Maret 2016No MR: 310296

Keluhan UtamaNyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri seperti ini sudah dirasakan hilang timbul selama 6 bulan. Pasien mengira hanya sakit maag biasa karena keluhan membaik saat meminum obat antasida.

Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual dan terkadang muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, tidak ada darah. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi: adaRiwayat DM : adaRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat trauma : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat penyakit hati : disangkalRiwayat penyakit serupa sebelumnya: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat penyakit serupa : disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda-tanda vitalTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 92 kali per menitPernafasan: 20 kali per menitSuhu: 37,7 0CBerat Badan: 75 kgTinggi badan: 155 cmIMT: 31,2 (Obes I)

Pemeriksaan UmumKepala : Normocephal, deformitas (-)Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), THT: dBnLeher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Ekstermitas

Supor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Supor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Infor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Infor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang

Faal Hepar

Faal Ginjal

PemeriksaanHasil Nilai NormalLevelSGOT41 U/I 0-25 U/IHighSGPT80 U/I0-29 U/IHigh

PemeriksaanHasil Nilai NormalLevelCreatinin0,8 mg/dl0,6-1,1 mg/dlNormalUreum13 mg/dlmg/dlNormal

Pemeriksaan USG abdomenKesan : Kolestasis intra-ekstra hepatal dengan lesi ekogenik didalamnya. Suspect gambaran koledokolitiasis multipel S/D distal.

Resume Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri seperti ini sudah dirasakan hilang timbul selama 6 bulan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam.Sesak dan nyeri dada disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

Diagnosa KerjaKolesistolitiasisAnamnesis : nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal. Pemeriksaan fisik : nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

Diagnosis BandingAbses hepar Pankreatitis akut Appendisitis

PenatalaksanaanMedikamentosa :IVFD RL Analgetik AntibiotikNon medikamentosa:Diet rendah lemakOperatif : Kolesistektomi

Prognosis

Quo ad vitam : bonamQuo ad fungtionam : bonamQuo ad sanationam : bonam

Follow Up

Follow Up

Follow Up

TERIMAKASIH