JURNAL
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)
TREATMENTS
oleh :Revina Andayani, S.Ked
J500 090 013
Pembimbing :dr. Saut Idoan Sijabat, Sp.B
STASE ILMU PENYAKIT BEDAH RSUD DR HARJONO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
1
JURNAL
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH) TREATMENTS
oleh :Revina Andayani, S.ked
J500 090 013
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :
dr. Saut Idoan Sijabat, Sp.B ( )
Dipresentasikan dihadapan
Dr. Saut Idoan Sijabat, Sp.B ( )
Disahkan Ka Program Profesi :
dr. Dona Dewi Nirlawati ( )
2
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Treatments Therapeutic
Class Review (TCR)
INDIKASI FDA YANG DISETUJUI
Drug Manufacturer Hypertension BPH Alpha-Blockers alfuzosin ER (Uroxatral®)1
generic X
doxazosin (Cardura®)2
generic X X
doxazosin ER (Cardura XL®)3
Pfizer X
silodosin (Rapaflo™)4 Watson X tamsulosin (Flomax®)5
generic X
terazosin (Hytrin®)6
generic
X X
5-Alpha Reductase (5AR) Inhibitors dutasteride (Avodart®)7
GSK Treatment of symptomatic BPH in men with enlarged prostate to improve symptoms, reduce the risk of acute urinary retention, reduce the risk of the need for BPH-related surgery Treatment of symptomatic BPH in combination with the alpha-blocker, tamsulosin, in men with an enlarged prostate Limitations of use: Not approved for the prevention of prostate cancer
finasteride (Proscar®)8 generic Treatment of symptomatic BPH in men with enlarged prostate to improve symptoms, reduce the risk of acute urinary retention, reduce the risk of the need for BPH-related surgery including transurethral resection of the prostate (TURP) or prostatectomy Treatment of symptomatic BPH in combination with the alpha-blocker, doxazosin, to reduce the risk of symptomatic progression of BPH Limitations of use: Not approved for the prevention of prostate cancer
5-Alpha Reductase (5AR) Inhibitors / Alpha-Blocker Combinations dutasteride/ tamsulosin (Jalyn®)9
GSK Treatment of symptomatic BPH in men with enlarged prostate Limitations of use: Not approved for the prevention of prostate cancer.
Phosphodiesterase 5 (PDE5) Inhibitors tadalafil (Cialis®)10 Eli Lilly and
Company Treatment of signs and symptoms of BPH Note: tadalafil is also indicated for the treatment of erectile dysfunction, with or without BPH. This indication will not be included in this review.
3
GAMBARAN
Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah salah satu proses penuaan pada pria.
Gejala BPH diinduksi oleh perubahan hiperplastik pada jaringan prostat, yang
menyebabkan pembesaran prostat yang mengakibatkan obstruksi, meningkatkan
resistensi aliran kemih dan gangguan respon otot detrusor. Meskipun pembesaran
prostat dimediasi oleh sel-sel otot epitel dan sel-sel struma kelenjar prostat,
etiologi perubahan hiperplastik awal, saat ini belum diketahui. Perubahan
hormonal mungkin berhubungan dengan penuaan pada BPH. 11
Pasien BPH dengan gejala saluran kemih bagian bawah (LUTS) yang
mengakibatkan iritasi (frekuensi kencing, nokturia, urgensi, inkontinensia) dan /
atau obstruksi (kesulitan memulai atau mengakhiri kencing, pancaran kencing
yang lemah, menetes setelah kencing, dan sensasi pengosongan kandung kemih
yang tidak lengkap). 12,13
Kebanyakan pria dengan BPH mengalami gejala obtruksi ringan atau sedang.
BPH berat, lebih banyak terjadi pada pria di atas 60 tahun, dapat menyebabkan
retensi urin, insufisiensi ginjal, infeksi saluran kemih, hematuria, serta batu
kandung kemih. Komplikasi lebih serius, seperti uremia dan disfungsi kandung
kemih ireversibel, jarang terjadi. 14 , 15
Obat yang digunakan dalam BPH untuk meredakan LUTS dan mencegah
komplikasi dan, beberapa kasus alternatif untuk intervensi bedah.
Sebanyak 14 juta orang di Amerika Serikat memiliki gejala yang berhubungan
dengan BPH. Diperkirakan 50 persen pria menunjukkan histopatologi BPH pada
usia 60 tahun. Jumlah ini meningkat menjadi 90 persen pada usia 85 tahun. 16
Menurut standar American Urological Association (AUA) 2010, pasien dengan
gejala ringan BPH (AUA Skor Gejala <7) dan pasien dengan gejala sedang atau
berat (AUA Gejala Skor> 8) yang tidak terganggu oleh gejala (misalnya, tidak
mengganggu kegiatan hidup sehari-hari) harus dikelola dengan menggunakan
sangat hati-hati dan waspada. 17
Blocker Terapi Alpha-adrenergic adalah pilihan perawatan yang tepat untuk
pasien dengan moderat untuk LUTS sekunder pada BPH. Untuk pengobatan
farmakologis, 2010 AUA pedoman menyatakan bahwa alfuzosin (Uroxatral),
4
doxazosin (Cardura), tamsulosin (Flomax), dan terazosin (Hytrin) adalah pilihan
perawatan yang tepat untuk pasien LUTS sekunder pada BPH. 18
Meskipun ada sedikit perbedaan dalam profil obat-obat ini, negara-negara AUA
bahwa keempat agen memiliki efektivitas klinis yang sama. Silodosin (Rapaflo)
tidak menerbitkan studi peer-review sebelum batas waktu untuk evaluasi literatur
untuk pembaruan pedoman.
Pedoman ini juga menyatakan bahwa penghambat 5α-reduktase, finasteride
(Proscar) dan dutasteride (Avodart), adalah perawatan yang tepat dan efektif
untuk pasien dengan LUTS dengan pembesaran prostat, tetapi tidak tepat untuk
pria dengan LUTS yang
tidak terjadi pembesaran prostat.
Inhibitor 5α-reduktase dapat digunakan untuk mencegah perkembangan LUTS
sekunder pada BPH dan mengurangi risiko retensi urin dan operasi prostat. 19
Pasien juga harus diberitahu kelemahan dari pendekatan terapeutik (misalnya,
efek samping seperti disfungsi seksual) dan kebutuhan terapi harian jangka
panjang dibandingkan dengan perkiraan dari risiko progresifnya (misalnya, retensi
dan risiko yang terkait dengan operasi BPH) sehingga keputusan dapat ditetapkan.
Akhirnya, sesuai dengan pedoman AUA 2010, terapi kombinasi memanfaatkan
reseptor adrenergik α-blocker serta inhibitor 5α-reduktase menyajikan perawatan
yang tepat dan efektif untuk pasien yang tidak hanya menunjukkan gejala LUTS
tetapi juga memiliki pembesaran prostat definitif.
FARMAKOLOGI
Komponen BPH terdiri dari tonus otot polos prostat. Sebuah kelenjar prostat
normal terdiri dari otot polos atau jaringan stroma dan jaringan kelenjar. Tidak
seperti prostat normal, prostat pada pasien BPH mengandung rasio yang lebih
tinggi (5:1) dari stroma ke jaringan kelenjar.20 Otot polos prostat dipersarafi oleh
reseptor adrenergik α 1 dan α 2. Di luar kapsul prostat, leher kandung kemih, dan
proksimal uretra juga memiliki reseptor adrenergik α 1. Terlalu banyak stimulasi
α postsynaptic 1 Reseptor adrenergik menyebabkan otot polos prostat, kapsul
5
prostat, leher kandung kemih, dan uretra proksimal dapat menyebabkan
penurunan lumen uretra. Gejala obstruktif termasuk kesulitan dalam buang air
kecil, menurunnya kekuatan pancaran kencing, hesitansi urin, tidak lengkap
pengosongan kandung kemih, dan intermiten aliran kencing. 21
Administrasi α 1 -Blocker melemaskan kedua otot leher kandung kemih dan otot
polos prostat, sehingga penurunan tekanan dalam kandung kemih dan uretra dapat
meningkatkan aliran urin. 22 Agen ini lebih efektif untuk mengurangi gejala
obstruktif daripada gejala iritasi. 23 Tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral)
dan silodosin (Rapaflo) adalah α-blocker yang berkaitan dengan doxazosin dan
terazosin. Berbeda agen lain, tamsulosin, alfuzosin, dan silodosin memiliki
afinitas dan selektivitas yang lebih tinggi reseptor α 1a-adrenergik, yang terletak
di otot polos nonvascular seperti yang ditemukan dalam prostat, dibandingkan
dengan α 1b reseptor adrenergik yang terletak di otot polos pembuluh darah.
Selektivitas ini dapat menurunkan efek samping kardiovaskular akibat tamsulosin,
alfuzosin, serta silodosin. 24
Unsur statis BPH dikaitkan dengan peningkatan massa jaringan prostat, massa ini
secara mekanis memblok uretra dan menghasilkan resistensi terhadap aliran urin
dari kandung kemih. Testosteron merupakan kunci elemen dalam patofisiologi
BPH, dalam hal ini dikonversi di prostat ke 5α-dihidrotestosteron (DHT), yang
merangsang pertumbuhan sel-sel kelenjar dan stroma. 25,26 Seiring waktu,
proliferasi progresif dapat menyebabkan peningkatan ukuran prostat dan obstruksi
kandung kemih. 27 Enzim intraseluler 5-alpha-reductase (5AR) bertanggung jawab
untuk konversi testosteron menjadi DHT. diperlukan blok 5α-reduktase (5AR)
inhibitor pada tindakan ini. 28 Proliferasi sel epitel prostat menurun,
mengakibatkan penurunan ukuran dari kelenjar prostat.
Dutasteride (Avodart) dan finasteride (Proscar) adalah inhibitor selektif 5AR (5-
alpha reductase). Ketika diberikan untuk kasus kronis, agen ini menurunkan
konsentrasi serum DHT. Dutasteride menghambat baik tipe I dan tipe II isoform
5AR sementara finasteride khusus menghambat isoform jenis II. Jenis II isoenzim
terutama aktif di jaringan reproduksi. Tipe I isoenzim juga bertanggung jawab
6
untuk konversi testosteron pada kulit dan hati. Agen ini tidak memiliki afinitas
untuk reseptor androgen. 29,30
Tadalafil (Cialis) adalah inhibitor selektif guanosin cyclic monophosphate
(cGMP)-spesifik phosphodiesterase tipe 5 (PDE5). Pengaruh PDE5
penghambatan pada konsentrasi cGMP dalam korpus cavernosum, dan pembuluh
darah paru juga diamati dalam otot polos prostat, kandung kemih dan supply
pembuluh darah. Mekanisme untuk mengurangi gejala BPH belum ditetapkan. 31
FARMAKOKINETIK
Drug Bioavailability (%)
Protein Binding (%)
Peak Concentration (hrs)
Half-Life (hrs)
Liver Metabolism
Excretion in Urine (%)
Alpha-Blockers32 alfuzosin ER (Uroxatral)33
49-64# 82-90 8 10 0-demethylation N-dealkylation oxidation
24
doxazosin (Cardura)34
65 98 2-3 22 0-demethylation hydroxylation
9
doxazosin ER (Cardura XL)35
54-59** 98 8-9 15-19
cytochrome P450
9
silodosin (Rapaflo)36
32 97 2.6 13.3 Glucuronidation, alcohol and aldehyde dehydrogenase and cytochrome P450
33.5
tamsulosin (Flomax)37
90 94-99 4-6* 14-15
cytochrome P450
76
terazosin (Hytrin)38
90 90-94 1-2 12-14
0-demethylation N-dealkylation hydrolysis
40
5-Alpha Reductase (5AR) Inhibitors dutasteride (Avodart)39
60 >96 2-3 5 weeks
cytochrome P450 (CYP3A4 and 3A5)
<1
finasteride (Proscar)40
63 90 1-2 6-8 cytochrome P450 (CYP3A4)
39
7
5-Alpha Reductase (5AR) Inhibitors / Alpha-Blocker Combinations dutasteride/ tamsulosin (Jalyn)41 Refer to data on component ingredients
Phosphodiesterase 5 (PDE5) Inhibitors tadalafil (Cialis)42
not determined
94 2 17.5 cytochrome P450
36
Finasteride (Proscar) memiliki waktu paruh lebih pendek (enam jam)
dibandingkan dutasteride (Avodart) (lima minggu). Dibandingkan dengan α-
blocker, timbulnya aksi inhibitor 5AR lebih lambat [satu sampai tiga bulan untuk
dutasteride, dan tiga sampai enam bulan untuk finasteride]. Perbedaan ini terkait
dengan mekanisme aksi obat yang lebih daripada farmakokinetik.
KONTRAINDIKASI / PERINGATAN
Alpha-blocker 43,44,45,46,47,48
Pada pasien dengan insufisiensi hati sedang atau berat, penurunan hasil clearance
tiga kali lipat untuk konsentrasi plasma yang lebih tinggi, empat kali lipat dari
alfuzosin (Uroxatral) dibandingkan dengan subyek yang sehat. Akibatnya,
alfuzosin (Uroxatral) merupakan kontraindikasi pada pasien dengan kerusakan
hati sedang sampai berat (Child-Pugh kategori B dan C). Alfuzosin tidak boleh
dipakai bersamaan dengan CYP3A4 inhibitor kuat seperti ketoconazole,
itraconazole, dan ritonavir karena kadar darah alfuzosin meningkat oleh agen ini.
Alfuzosin merupakan kontraindikasi pada pasien yang diketahui hipersensitif.
Alfuzosin harus dihentikan jika gejala angina pektoris baru muncul atau
memburuk. Selain itu, pasien dengan perpanjangan QT bawaan atau diperoleh
saat menerima alfuzosin harus diamati untuk perpanjangan QT. Belum ada sinyal
torsades de Pointes di ekstensif pasca-menandai pengalaman dengan alfuzosin.
Belum ada sinyal torsades de Pointes dalam pengalaman yang luas pasca-tanda
dengan alfuzosin.
Doxazosin (Cardura, Cardura XL) dan terazosin (Hytrin) adalah kontraindikasi
pada pasien yang sensitif terhadap quinazolines. FDA telah mengeluarkan
peringatan kotak untuk doxazosin dan terazosin tentang sinkop dan potensi "dosis
8
pertama" hipotensi dan / atau sinkop dengan agen ini, terutama ketika diberikan
dalam hubungannya dengan obat antihipertensi lainnya. Ditandai penurunan
tekanan darah dapat terjadi dengan alpha-blocker. Hipotensi postural atau sinkop
dapat terjadi dengan dosis pertama atau beberapa hari pertama dari terapi.
Pengobatan dengan alpha-blocker harus dimulai pada waktu tidur menggunakan
dosis terendah, dan kemudian meningkat perlahan. Agen hipotensi tambahan
harus dipakai bersamaan dengan hati-hati. Jika sinkop tidak terjadi, pasien harus
ditempatkan dalam posisi berbaring dan diperlakukan penuh dukungan yang
diperlukan. Doxazosin extended-release (Cardura XL) harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati ringan dan sedang tidak dianjurkan
digunakan pada pasien dengan gangguan hati yang berat.
Tamsulosin (Flomax) merupakan kontraindikasi pada pasien yang diketahui
hipersensitif, memiliki reaksi ruam kulit, urticaria, pruritus, angioedema, dan
gejala pernafasan. Untuk pasien yang dilaporkan mengancam jiwa penggunaan
sulfa alergi, perlu dicermati dengan administrasi dari tamsulosin. Dosis dari
tamsulosin lebih tinggi dari 0,4 mg (misalnya, 0,8 mg) tidak boleh dikombinasi
dengan inhibitor kuat CYP3A4 seperti ketokonazol.
Silodosin (Rapaflo) merupakan kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif
terhadap silodosin atau komponen lainnya dalam formulasi, pasien yang memakai
lainnya alpha-blocker, dan pasien pada CYP3A4 inhibitor (Misalnya,
ketoconazole, klaritromisin, itraconazole, ritonavir). Silodosin belum diteliti pada
pasien dengan gangguan hati berat dan karena itu, kontraindikasi pada pasien ini.
Penggunaan silodosin juga kontraindikasi pada pasien dengan gangguan ginjal
berat (kreatinin ≤ 30 mL / menit). Studi klinis telah menunjukkan bahwa efek dari
gangguan ginjal sedang (kreatinin 30 sampai 50 mL / menit) pada farmakokinetik
telah menghasilkan kira-kira tiga kali lipat konsentrasi plasma yang lebih tinggi
silodosin dibandingkan dengan subyek dengan fungsi ginjal normal. Dosis
silodosin harus dikurangi pada pasien dengan gangguan ginjal sedang.
9
Pasien harus dievaluasi untuk menyingkirkan karsinoma prostat sebelum memulai
terapi untuk BPH karena ini kanker dan BPH menyebabkan banyak gejala yang
sama.
Ditandai menurunkan tekanan darah dapat terjadi pada alpha-blocker. Hipotensi
postural atau sinkop dapat terjadi dengan dosis pertama atau beberapa hari
pertama terapi. Pengobatan dengan alpha-blocker harus dimulai pada waktu tidur
menggunakan dosis terendah, dan kemudian meningkat perlahan. Agen hipotensi
Tambahan harus dipakai bersamaan dengan hati-hati.
Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) telah diamati selama operasi
fakoemulsifikasi katarak pada beberapa pasien yang diobati dengan α 1-Blocker.
Kebanyakan laporan pasien menggunakanl α 1-Blocker ketika IFIS terjadi, tetapi
dalam beberapa kasus α yang 1-Blocker telah dihentikan sebelum operasi.
Sekarang direkomendasikan bahwa pasien laki-laki yang menjalani operasi
katarak, sebelum operasi dipastikan bahwa mereka yang memiliki riwayat
pengobatan pra-operasi dengan salah satu dari α yang 1-Blockers dan terapi
tersebut harus dihentikan sebelum operasi dijadwalkan. 49
Priapisme adalah kejadian langka dengan alpha-blocker, tetapi dapat
menyebabkan impotensi permanen jika tidak dirawat dengan benar.
Inhibitor 5AR 50 , 51
Dutasteride (Avodart) dan finasteride (Proscar) tidak diberikan kepada wanita atau
anak-anak. Selain itu, wanita yang sedang hamil atau yang mungkin hamil tidak
menggunakan kapsul dutasteride atau tablet finasteride sebagai obat yang dapat
diserap melalui kulit, kebocoran kapsul dapat menimbulkan risiko anomali janin
laki-laki. Selain itu, untuk mencegah paparan dutasteride ke wanita hamil yang
menerima transfusi, pria yang diobati dengan dutasteride seharusnya tidak
menyumbangkan darah selama enam bulan setelah dosis terakhir pengobatan.
Dutasteride kapsul harus ditelan utuh karena risiko iritasi orofaringeal mukosa
jika dihancurkan atau dikunyah. Inhibitor 5AR dapat mengurangi serum total
antigen (PSA) konsentrasi prostate-specific pada pasien sekitar 50 persen dalam
10
waktu tiga sampai enam bulan pengobatan. Interpretasi PSA seri harus ikuti
pembentukan dasar PSA setelah tiga sampai enam bulan terapi. Peningkatan nilai
PSA atas dasar ini dapat menunjukkan adanya kanker prostat. Interpretasi nilai
setelah enam bulan atau lebih terapi harus dilakukan dengan menggandakan nilai
PSA untuk perbandingan dengan yang normal nilai pada pasien yang tidak
diobati.
Dua studi, satu dengan dutasteride (Avodart) dan satu dengan finasteride
(Proscar), menunjukkan bahwa 5AR inhibitor dapat meningkatkan risiko
pengembangan kanker prostat grade tinggi. Apakah efek dari Inhibitor 5AR untuk
mengurangi volume prostat, atau faktor terkait penelitian, berdampak pada hasil
studi belum ditetapkan.
Pasien dengan sisa kemih yang banyak dan / atau aliran urin lemah harus hati-hati,
dimonitor obstruktif uropati dan kemungkinan menjadi kandidat untuk terapi
dengan inhibitor 5AR, dutasteride dan finasteride. Sebelum memulai pengobatan
dengan dutasteride atau finasteride untuk BPH, pertimbangan harus diberikan
untuk kondisi urologis lain yang dapat menyebabkan gejala yang sama.
Alpha-Blocker dan Kombinasi Inhibitor 5AR 52
Pertama alpha-blocker dan 5AR inhibitor produk kombinasi untuk pengobatan
BPH, Jalyn (Dutasteride dan tamsulosin), diperkenalkan ke pasar. Sebagai produk
kombinasi, yang merugikan serta peringatan dan kontraindikasi untuk produk ini
terdiri dari reaksi terdaftar atas untuk bagian komponen.
Phosphodiesterase 5 (PDE5) Inhibitor 53
Tadalafil (Cialis) merupakan kontraindikasi pada pasien yang menggunakan
bentuk nitrat organik, baik secara teratur dan / atau intermiten. Tadalafil juga
kontraindikasi pada pasien dengan riwayat reaksi serius hipersensitivitas pada
tadalafil.
Tadalafil dapat menyebabkan efek vasodilatasi sistemik ringan yang dapat
mengakibatkan berkurang transien dalam darah tekanan. Pasien dengan gangguan
11
kontrol otonom tekanan darah mungkin sangat sensitif terhadap tindakan
vasodilator, termasuk inhibitor PDE5. Tadalafil tidak dianjurkan kombinasi
dengan alpha blocker untuk pengobatan BPH karena kemanjuran kombinasi
belum benar dipelajari dan karena risiko penurunan tekanan darah.
Pasien seharusnya tidak menggunakan tadalafil jika aktivitas seksual tidak
disarankan karena status kardiovaskular.
Pasien harus mencari perawatan darurat jika mereka mengalami ereksi yang
berlangsung lebih dari empat jam. Gunakan tadalafil dengan hati-hati pada pasien
cenderung untuk priapism.
Pasien harus berhenti tadalafil dan mencari perawatan medis jika tiba-tiba
kehilangan penglihatan terjadi di salah satu atau kedua mata, yang bisa menjadi
tanda Non Arteritic Neuropati optik iskemik (NAION). Diskusikan peningkatan
risiko dari NAION pada pasien dengan riwayat NAION.
Pasien harus berhenti tadalafil, dan mencari perhatian medis segera dalam jika
mengalami penurunan atau kehilangan mendadak pendengaran.
Sebelum memulai pengobatan dengan tadalafil untuk BPH, pertimbangan harus
diberikan untuk urologis lainnya kondisi yang dapat menyebabkan gejala yang
sama.
INTERAKSI OBAT 54,55,56,57,58,59,60,61,62,63
Alpha-blocker
Seiring penggunaan alpha-blocker dengan CYP3A4 inhibitor kuat (misalnya,
ketoconazole, klaritromisin, itrakonazol, ritonavir) dapat menyebabkan
peningkatan paparan alpha-blocker. Para produsen alfuzosin (Uroxatral) dan
silodosin (Rapaflo) menyatakan bahwa penggunaan obat ini dengan CYP3A4
inhibitor kuat kontraindikasi. Produsen merekomendasikan menggunakan hati-
hati dengan pemberian seiring tamsulosin (Flomax) dan CYP3A4 inhibitor kuat.
Pengaruh moderat CYP3A4 inhibitor (Diltiazem, eritromisin, verapamil) pada
12
farmakokinetik dapat meningkatkan konsentrasi alpha- blocker, dan karena itu
berhati-hati bila diberikan dengan moderat CYP3A4 inhibitor.
Pemberian bersamaan doxazosin (Cardura) dan terazosin (Hytrin) dengan diuretik
atau antihipertensi lainnya terjadi pengurangan aditif tekanan darah. Inisiasi
terazosin di pasien yang menerima beta-blocker dapat mengakibatkan aksentuasi
efek pertama dosis. Berdasarkan perbedaan dalam dosis dan formulasi, penerapan
interaksi ke doxazosin ER (Cardura XL) tidak diketahui.
Alfuzosin tidak boleh dipakai bersamaan dengan CYP3A4 inhibitor poten seperti
ketokonazol, itraconazole, dan ritonavir karena kadar darah meningkat. Doxazosin
ER, dutasteride, dan tamsulosin harus dipakai bersamaan dengan inhibitor
CYP3A4 dengan hati-hati.
Selain itu, tamsulosin harus dipakai bersamaan dengan hati-hati dalam kombinasi
dengan moderat atau kuat inhibitor CYP2D6 atau CYP3A4. Tamsulosin, ketika
diberikan bersamaan, sebaiknya tidak melebihi 0,4 mg per hari karena CYP 450
diinhibisi oleh cimetidine, paroxetine, dan CYP3A4 inhibitor yang kuat lainnya.
Sementara bukti definitif interaksi dengan warfarin tidak diketahui, produsen
merekomendasikan hati-hati dalam administrasi seiring bersama tamsulosin.
Meskipun interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik dengan penggunaan
beberapa alpha-
blocker belum ditentukan, interaksi dapat diharapkan dan produk-produk ini tidak
boleh
digunakan dalam kombinasi. Oleh karena itu, seiring penggunaan lebih dari satu
alpha-blocker, termasuk tamsulosin, alfuzosin, silodosin, prazosin, terazosin, dan
doxazosin, tidak dianjurkan. Penggunaan kombinasi alpha-blocker dengan
reserpin atau mecamylamine tidak dianjurkan. Penggunaan Alpha-blocker dengan
terpusat bertindak agonis alpha termasuk clonidine, metildopa, guanfacine, dan
guanabenz tidak direkomendasikan.
Pemberian alpha-blocker dan obat antihipertensi berpotensi menyebabkan
13
hipotensi pada beberapa pasien. Perhatian dianjurkan bila agen memblokir alpha-
adrenergic yang dipakai bersamaan dengan inhibitor phosphodiesterase tipe 5,
(PDE5). Kedua agen vasodilator yang dapat menurunkan tekanan darah dan
penggunaan bersamaan dapat menyebabkan gejala hipotensi.
Pemberian makanan dapat menyebabkan konsentrasi plasma alpha-blocker
menurun. Produsen produk ini merekomendasikan bahwa alfuzosin, tamsulosin,
dan silodosin harus dikonsumsi segera setelah makan, yang dapat menurunkan
risiko efek samping.
Pelepasan doxazosin ER mungkin tertunda jika diberikan dengan obat yang
mengurangi motilitas gastrointestinal.
Inhibitor 5AR
Dutasteride (Avodart, Jalyn) secara ekstensif dimetabolisme oleh CYP3A4
isoenzim. Meskipun, efek CYP3A4 inhibitor poten pada dutasteride belum diteliti,
potensi interaksi obat-obat ada diantara agen ini dan harus digunakan hati-hati
ketika meresepkan dutasteride pada pasien yang menggunakan inhibitor poten
enzim CYP3A4 (misalnya, ritonavir). Tidak ada yang signifikan secara klinis
interaksi obat-obat, telah diidentifikasi dengan finasteride (Proscar) dan obat-
obatan yang terkait dengan CYP P450 enzim.
Clearance dutasteride berkurang sekitar 40 persen pada pasien yang diberi
diltiazem atau verapamil. Bioavailabilitas dutasteride meningkat sebesar 31 persen
bila diberikan bersamaan dengan terazosin. Karena indeks terapeutik dutasteride
besar, interaksi, dalam banyak kasus, signifikansi klinis kecil.
Alpha-Blocker dan Kombinasi Inhibitor 5AR
Reaksi merugikan terjadi pada interaksi obat untuk kombinasi produk dutasteride
dan tamsulosin yang sesuai dengan interaksi masing-masing komponen.
Kombinasi ini tidak menghasilkan interaksi baru dan lebih besar dengan obat
lainnya.
14
Phosphodiesterase 5 (PDE5) Inhibitor
Tadalafil (Cialis) dapat meningkatkan efek hipotensi nitrat, alpha blockers,
antihipertensi atau alkohol. CYP3A4 inhibitor (misalnya ketoconazole, ritonavir)
dapat meningkatkan risiko tadalafil. Untuk penggunaan bersamaan dengan
CYP3A4 inhibitor kuat, penyesuaian dosis tadalafil mungkin diperlukan.
CYP3A4 induser (misalnya rifampin) dapat menurunkan paparan tadalafil.
Seperti dengan bahan non-deformasi lain, harus digunakan secara hati-hati ketika
pemberian doxazosin ER (Cardura XL) untuk pasien yang sudah ada obtruksi
gastrointestinal berat (patologis atau iatrogenik). Jarang dilaporkan gejala
obstruktif pada pasien dengan penyempitan yang diberikan obat non-deformasi
formulasi extended-release ada. Terbukti meningkatkan waktu retensi GI, seperti
dapat terjadi pada pasien dengan sembelit kronis, dapat meningkatkan paparan
sistemik untuk doxazosin dan sehingga berpotensi meningkatkan efek samping.
Dalam pengalaman pasca pemasaran dengan finasteride, efek samping tambahan
berikut telah dilaporkan: infertilitas laki-laki dan / atau kualitas buruk sperma,
depresi, dan disfungsi ereksi (ED) dan penurunan libido setelah penghentian
pengobatan. 74
EFEK SAMPING
Drug Asthenia
Headache
Dizziness
Hypotension
Altered libido
Abnormal ejaculation
Impotence
Alpha-Blockers alfuzosin ER (Uroxatral)64
2.7 3.0 5.7 0.4 nr nr 1-2
doxazosin (Cardura)65
8 9.9 15.6 1.7 0.8 <1 1.1
doxazosin ER (Cardura XL)66
3.9 6 5.3 1.7 nr nr <1
silodosin 1-2 2.4 3.2 2.6 nr 28.1 nr
15
(Rapaflo)67 tamsulosin (Flomax)68
7.8-8.5 19.3-21.1
14.9-17.1
0.2-0.4 1-2 8.4-18.1 reported
Terazosin (Hytrin)69
7.4 4.9 9.1 <5.5 nr nr 1.6-2
5-Alpha Reductase (5AR) Inhibitors dutasteride (Avodart)70
nr nr <0.4 nr <3 1.4 0.8-4.7
finasteride (Proscar)71
1.6-5.3 2 2.3-7.4 1.2 2-10 1.8-7.2 2-18.5
5-Alpha Reductase (5AR) Inhibitors / Alpha-Blocker Combinations dutasteride/ tamsulosin (Jalyn)72
nr nr 0.2-1.1 nr 0.1-4.5
0.1-7.6 0.3-5.5
Phosphodiesterase 5 (PDE5) Inhibitors tadalafil (Cialis)73
<2 4.1 1 nr <2 nr nr
POPULASI KHUSUS 75,76,77,78,79,80,81,82,83,84
Pediatri
Tidak ada obat yang diindikasikan dalam populasi anak-anak, juga tidak ada studi
yang signifikan untuk anak.
Kehamilan
Wanita yang sedang hamil atau mungkin hamil tidak harus datang ke dalam
kontak dengan dutasteride (Avodart, Jalyn) atau finasteride (Proscar) karena
kemungkinan terjadi anomali janin pada janin laki-laki. Itu 5AR inhibitor,
dutasteride dan finasteride, yang Kehamilan Kategori X.
Alfuzosin (Uroxatral), tamsulosin (Flomax), silodosin (Rapaflo), dan tadalafil
(Cialis) adalah Kehamilan Kategori B. Produk-produk ini tidak diindikasikan
untuk penggunaan pada wanita. Produk yang tersisa di kelas ini Kehamilan adalah
Kategori C.
16
Tua
Secara kumulatif kejadian untuk hipotensi dengan doxazosin (Cardura), dan
doxazosin ER (Cardura XL) tampaknya berkaitan dengan usia dalam studi klinis.
Perhatian harus digunakan pada orang tua.
Tidak ada perbedaan secara keseluruhan dalam keselamatan atau efektivitas yang
diamati pada populasi geriatri ketika dibandingkan dengan subyek yang lebih
muda untuk alfuzosin, tamsulosin, dan silodosin, meskipun sensitivitas yang lebih
besar beberapa pasien lansia tidak dapat dikesampingkan.
Insufisiensi hati
Karena hati adalah jalur metabolisme utama untuk metabolisme obat di kelas ini,
harus digunakan secara hati-hati setiap agen untuk pasien dengan insufisiensi hati.
Alfuzosin merupakan kontraindikasi untuk digunakan pada pasien dengan
moderat untuk gangguan hati berat (Child-Pugh kategori B dan C).
Farmakokinetik alfuzosin belum diteliti pada pasien dengan insufisiensi hati
ringan.
Pasien dengan disfungsi hati sedang tidak memerlukan penyesuaian tamsulosin
atau silodosin dosis. Tamsulosin dan silodosin belum diteliti pada pasien dengan
disfungsi hati berat.
Doxazosin ER juga tidak dianjurkan untuk pasien dengan gangguan hati berat.
Dutasteride dan finasteride harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan
insufisiensi hati berat karena metabolisme ekstensif oleh hati.
Tadalafil (Cialis) digunakan sekali sehari belum dievaluasi secara ekstensif pada
pasien dengan disfungsi hati ringan atau sedang. Oleh karena itu, hati-hati jika
tadalafil diresepkan sekali sehari pada pasien ini. Karena informasi yang cukup
17
pada pasien dengan gangguan hati berat, gunakan tadalafil dalam kelompok ini
tidak dianjurkan.
Insufisiensi Ginjal
Silodosin (Rapaflo) merupakan kontraindikasi pada pasien dengan gangguan
ginjal berat (bersihan kreatinin ≤ 30 mL / menit).
Karena peningkatan tadalafil (Cialis) paparan (AUC) Pengalaman klinis yang
terbatas, dan kurangnya kemampuan untuk mengetahui pengaruh clearance oleh
dialisis, tadalafil digunakan sekali sehari tidak dianjurkan pada pasien dengan
clearance kreatinin kurang dari 30 mL / menit atau pasien hemodialisis. Pada
pasien dengan kreatinin izin 30 sampai 50 mL / menit, mulai pengobatan pada 2,5
mg sekali sehari, dan meningkatkan dosis 5 mg sekali sehari berdasarkan respon
individu.
DOSIS
Drug Initial Dose for BPH
Maintenance Dose for BPH
Dosage Forms
Alpha-Blockers alfuzosin ER (Uroxatral)85
10 mg daily 10 mg daily 10 mg extended-release tablets
doxazosin (Cardura)86
1 mg daily 1 - 8 mg daily 1, 2, 4, 8 mg tablets
doxazosin ER (Cardura XL)87
4 mg daily 4 – 8 mg daily taken with breakfast
4, 8 mg extended-release tablets
silodosin (Rapaflo)*88
8 mg daily Moderate renal impairment: 4 mg daily
8 mg daily Moderate renal impairment: 4 mg daily
4 mg, 8 mg capsules
tamsulosin (Flomax)89
0.4 mg daily 0.4 - 0.8 mg daily 0.4 mg capsules
terazosin (Hytrin)90
1 mg daily 2 - 20 mg daily 1, 2, 5, 10 mg capsules
5-Alpha Reductase (5AR) Inhibitors dutasteride (Avodart)**91
0.5 mg daily 0.5 mg daily 0.5 mg capsules
finasteride (Proscar)***92
5 mg daily 5 mg daily 5 mg tablets
5-Alpha Reductase (5AR) Inhibitors / Alpha-Blocker Combinations dutasteride/ tamsulosin (Jalyn)93
1 capsule daily (0.5 mg dutasteride/ 0.4 mg tamsulosin)
1 capsule daily (0.5 mg dutasteride/ 0.4 mg tamsulosin)
0.5 mg dutasteride/ 0.4 mg tamsulosin per capsule
18
Phosphodiesterase 5 (PDE5) Inhibitors tadalafil (Cialis)****94 5 mg daily
Creatinine clearance 30 – 50 mL/min: 2.5 mg daily
5 mg daily Creatinine clearance 30 – 50 mL/min: may increase to 5 mg daily based on individual response
UJI KLINIS
Pencarian Strategi
Artikel diidentifikasi melalui pencarian yang dilakukan di PubMed dan
peninjauan informasi yang dikirim oleh produsen. Strategi pencarian termasuk
penggunaan yang disetujui FDA dari semua obat dalam kelas ini dan BPH.
Random/acak, percobaan terkontrol komparatif dianggap paling relevan dalam
kategori ini. Studi ini termasuk untuk analisis dalam kajian yang diterbitkan dalam
bahasa Inggris, dilakukan dengan peserta manusia, dan acak dialokasikan peserta
untuk kelompok pembanding. Selain itu, studi harus jelas dinyatakan, ditentukan
ukuran hasil (s) penting secara klinis diketahui atau kemungkinan, menggunakan
analisis data teknik konsisten dengan pertanyaan penelitian, dan termasuk tindak
lanjut (penilaian endpoint) minimal 80 persen dari peserta memasuki
penyelidikan. Meskipun beberapa bias yang melekat ditemukan dalam semua
studi termasuk yang disponsori dan / atau didanai oleh produsen farmasi, studi
dalam ulasan kelas terapi bertekad untuk memiliki hasil atau kesimpulan yang
tidak menyarankan kesalahan sistematik dalam desain penelitian eksperimental
mereka. Sedangkan pengaruh potensi produsen sponsorship / dana harus
dipertimbangkan, studi dalam kajian ini juga telah dievaluasi untuk kepentingan
validitas.
Alfuzosin (Uroxatral) dibandingkan doxazosin (Cardura)
Dalam 14 minggu, multicenter, double-blind, dasar-terkontrol, studi dosis-titrasi,
210 laki-laki dengan LUTS sedang sampai kronik secara acak menerima
doxazosin 1 sampai 8 mg sekali sehari atau alfuzosin 5 sampai 10 mg dibagi
dalam dua atau tiga dosis harian. 95 International Prostate Symptom Score (IPSS)
dan laju aliran urin maksimum digunakan untuk menilai efektivitas pengobatan.
Pada akhir penelitian, rata-rata dosis kedua obat [doxazosin 6,1 mg / hari,
19
alfuzosin 8.8 mg / hari] tidak equipotent. Itu berarti perubahan dari baseline IPSS
bermakna secara statistik (p <0,001) untuk kedua doxazosin dan alfuzosin.
Perubahan berarti dari baseline di gejala iritasi juga bermakna secara statistik (P
<0,001 untuk keduanya). Perbedaan antara kelompok perlakuan secara statistik
signifikan dalam mendukung dari doxazosin untuk kedua jumlah IPSS (p = 0,036)
dan gejala iritasi (p = 0,049). Peningkatan antara kelompok juga secara signifikan
berbeda untuk volume urin sisa postvoid, pada -29,19 mL dan + 9.59 mL untuk
doxazosin dan alfuzosin, masing-masing (p = 0,002). Perbaikan dalam mean dan
maksimum laju aliran kemih yang sama untuk kedua perawatan, sebesar 1,5 dan
1,2, dan 2,8, dan 2,5 mL / detik, masing-masing. Doxazosin dan alfuzosin
keduanya ditoleransi dengan baik, dengan hampir semua yang menyebabkan efek
samping ringan atau sedang dilaporkan.
Alfuzosin (Uroxatral) vs tamsulosin (Flomax)
Dalam random/acak, double-blind, multicenter studi, 625 pasien dengan BPH
secara acak menerima alfuzosin 10 mg, 15 mg alfuzosin, tamsulosin 0,4 mg, atau
plasebo, masing-masing diberikan sekali sehari selama 12 minggu tanpa titrasi
dosis awal. 96 Penelitian ini dirancang untuk membandingkan masing-masing tiga
perawatan aktif dengan kelompok plasebo. Alfuzosin 10 mg dan tamsulosin 0,4
mg secara signifikan mengurangi gejala saluran kemih dibandingkan dengan
plasebo, dengan perubahan berarti dari baseline di IPSS dari -6.5 untuk masing-
masing dua kelompok perlakuan aktif dibandingkan dengan -4,6 untuk plasebo (p
= 0,007 disesuaikan dan 0.014, masing-masing). Perbedaan dalam perubahan
antara dosis tinggi alfuzosin dan plasebo secara statistik tidak signifikan.
Perubahan rata-rata dari baseline dalam laju aliran urin maksimum meningkat
secara signifikan dengan semua tiga rejimen pengobatan aktif (semua disesuaikan
p = 0,02 dibandingkan dengan plasebo). Pusing adalah peristiwa yang sering
terjadi, dengan kejadian enam, tujuh, dan dua persen di alfuzosin 10 mg, alfuzosin
15 mg, dan tamsulosin 0,4 mg kelompok, masing-masing, dibandingkan dengan
kejadian empat persen kelompok plasebo. Tingkat kejadian masing-masing
peristiwa disfungsi seksual tiga, satu, delapan, dan nol persen.
20
Dalam acak, double-blind, paralel-desain percobaan, efikasi dan keamanan
tamsulosin 0,2 mg sehari (N = 40) dibandingkan dengan alfuzosin 10 mg sehari (n
= 36) di 76 pria dengan gejala BPH. 97 Setelah delapan minggu pengobatan, IPSS,
laju aliran urin maksimal, prostat gejala skor fungsi seksual Denmark, dan
morbiditas dibandingkan. Kedua pengobatan rejimen juga membaik IPSS dan
maksimum laju aliran urin, tidak mengubah fungsi seksual, dan ditoleransi dengan
baik. Insiden yang merugikan acara adalah serupa untuk tamsulosin (25 persen)
dan alfuzosin (19,4 persen).
Doxazosin (Cardura) vs finasteride (Proscar) versus terapi kombinasi
dibandingkan plasebo
Dalam sidang MEMPREDIKSI, lebih dari 1.000 pasien diacak dengan plasebo,
doxazosin dititrasi 1 sampai 8 mg setiap hari, finasteride 5 mg sehari, atau
kombinasi dari kedua agen selama 52 minggu.98 Berarti pengurangan American
Urological Association (AUA) Indeks Gejala secara signifikan lebih besar di
doxazosin dan kelompok kombinasi dibandingkan dengan finasteride atau
kelompok plasebo. Laju aliran urin Maksimum meningkat lebih signifikan dalam
monoterapi doxazosin (3,6 mL / detik) dan terapi kombinasi (4.1 mL / detik)
kelompok daripada monoterapi finasteride (1,9 mL / detik) atau kelompok plasebo
(1,9 mL / detik). Finasteride tidak berbeda signifikan dari plasebo baik. Semua
pengobatan umumnya ditoleransi dengan baik, dengan kecepatan penghentian
karena efek samping dalam pengobatan kelompok aktif sama dengan kelompok
plasebo.
NIH didanai oleh Terapi Medis Gejala prostat (MTOPS) merupakan penelitian
besar, jangka panjang (rata-rata tindak lanjut 4,5 tahun), percobaan double-blind
yang melibatkan 3.047 pria dengan gejala sedang atau berat BPH. 99 Pasien secara
acak menerima plasebo, doxazosin 4 sampai 8 mg, finasteride 5 mg, atau
kombinasi keduanya doxazosin dan finasteride. Hasil utama dari risiko BPH
pengembangan klinis (Peningkatan gejala, retensi urin, inkontinensia, insufisiensi
ginjal, atau infeksi saluran kemih berulang) terjadi pada 17 persen pria yang
diobati dengan plasebo, 10 persen pasien yang diobati dengan doxazosin (p
21
<0,001 dibandingkan dengan plasebo), 10 persen pria yang diobati dengan
finasteride (p = 0,002 dibandingkan plasebo), dan 5,3 persen dari mereka yang
diobati dengan terapi kombinasi (p <0,001 dibandingkan dengan masing-masing
perlakuan lainnya). Hasil dari retensi urin akut dan terapi invasif secara signifikan
dikurangi dengan terapi kombinasi sebesar 81 dan 67 persen, masing-masing (p
<0.001 untuk setiap perbandingan dengan plasebo). Ada juga penurunan yang
signifikan terhadap risiko monoterapi finasteride (p <0,001) tapi tidak dengan
monoterapi doxazosin. Rata-rata, pasien dalam penelitian ini memiliki kelenjar
prostat lebih kecil dibandingkan pasien di pada penelitian lain, perbedaan jumlah,
setidaknya sebagian, untuk pasien dengan retensi urin dan terapi invasif secara
total jumlanya rendah. Tingkat penghentian adalah 27 persen untuk doxazosin, 24
persen untuk finasteride, dan 18 persen untuk terapi kombinasi.
Sebuah studi meneliti data dari studi MTOPS untuk mengetahui hubungan antara
jumlah awal Volume prostat (TPV) dan efek dari terapi medis pada pria dengan
gejala saluran kemih bawah (LUTS) sekunder untuk BPH. 100 Para 3.047 pasien
telah diacak dengan plasebo, doxazosin 4 sampai 8 mg, finasteride 5 mg, atau
kombinasi doxazosin dan finasteride. Pada pasien dengan prostat kecil (Baseline
TPV kurang dari 25 mL), terapi kombinasi tidak lebih baik daripada doxazosin
saja untuk mengurangi risiko pengembangan klinis BPH dan kebutuhan untuk
terapi invasif (hasil sekunder). Namun, pada pasien dengan ukuran sedang (25
sampai kurang dari 40 mL) atau pembesaran (40 mL atau lebih) kelenjar prostat,
terapi kombinasi menyebabkan penurunan BPH lebih besar daripada monoterapi.
Studi lain juga memeriksa data dari studi MTOPS untuk mengetahui pengaruh
jangka panjang pengobatan finasteride pada volume prostat Total (TPV) terlepas
dari ukuran prostat dasar. 101 Rata-rata lama pengobatan adalah 4,5 tahun. Kedua
terapi kombinasi doxazosin dan finasteride dan finasteride saja menyebabkan
pengurangan sekitar 25 persen dalam volume prostat dibandingkan dengan jumlah
plasebo pada berbagai ukuran prostat awal.
doxazosin (Cardura) dibandingkan terazosin (Hytrin)
22
Karena kurangnya data lain, penelitian ini telah dimasukkan meskipun kurangnya
desain double-blind. Dalam prospektif, studi acak pasien dengan LUTS sugestif
BPH, 50 pasien laki-laki yang diterima baik doxazosin atau terazosin sekali setiap
malam. 102 Empat puluh empat persen pasien menggunakan doxazosin dan 40
persen pasien menggunakan terazosin menunjukkan perbaikan di kedua IPSS dan
laju aliran urin maksimum pada akhir bulan ketiga pengobatan; peningkatan laju
aliran urin maksimal (p <0,001) dan penurunan IPSS (p <0,01) yang signifikan
untuk kedua doxazosin dan terazosin. Setelah tiga bulan, pasien yang tidak
menunjukkan perbaikan di salah satu parameter saat menerima awalnya obat yang
diberikan telah beralih ke obat lain. Dari awal non-responden, empat persen
menunjukkan peningkatan baik dalam IPSS dan laju aliran urin maksimum, dan
empat persen menunjukkan peningkatan dalam IPSS tapi tidak dalam laju aliran
urin maksimal. Sisanya 30 persen pasien tidak menunjukkan perbaikan dalam
salah satu parameter.
doxazosin ER (Cardura XL) vs doxazosin (Cardura)
pada studi random, double-blind, multicenter pada 795 pria dengan BPH termasuk
periode gagal dua minggu, dua minggu plasebo single-blind run-dalam fase, dan
13 minggu fase pengobatan double blind. 103 Doxazosin ER dimulai pada 4 mg
setiap hari dan dititrasi sampai 8 mg sehari setelah tujuh minggu, jika
diindikasikan; doxazosin dimulai pada 1 mg sehari, dititrasi sampai 2 mg setelah
satu minggu, sampai 4 mg pada tiga minggu, dan 8 mg pada tujuh minggu jika
diindikasikan, untuk mencapai kontrol gejala. Hasil primer yang diukur berarti
perubahan dari awal sampai akhir untuk kunjungan IPSS dan laju aliran urin
maksimum disesuaikan nilai-nilai dasar. Kedua doxazosin ER dan doxazosin
signifikan meningkatkan gejala BPH, seperti dibuktikan dengan penurunan
jumlah IPSS dari -8.0 ± 0,3 dan -8,4 ± 0,3 dari awal, masing-masing,
dibandingkan dengan pengurangan -6.0 ± 0,4 pada pasien plasebo. Doxazosin ER
dan doxazosin diproduksi klinis perbaikan sebanding laju aliran maksimum
kemih, dengan peningkatan yang lebih besar diamati pengobatan dini berikut
dengan doxazosin ER dibandingkan dengan doxazosin. Kedua perawatan aktif
23
diproduksi peningkatan signifikan lebih besar pada laju aliran urin maksimum
dibandingkan dengan plasebo. Kejadian secara keseluruhan efek samping adalah
serupa di antara pasien yang diobati dengan doxazosin ER dan plasebo dan sedikit
lebih tinggi pada mereka pada doxazosin.
dutasteride (Avodart) dibandingkan dengan plasebo
Tiga paralel identik, dua tahun, multicenter, studi plasebo-terkontrol acak 4.325
pria dengan sedang sampai parah BPH dengan plasebo atau dutasteride 0,5 mg
setiap hari. 104 Setelah satu bulan, single-blind, plasebo memimpin-dalam periode,
pasien yang diikuti selama 24 bulan dengan cara double-blind dengan beberapa
penilaian Interval. Hasil dari tiga studi dikumpulkan. Pada 24 bulan, serum DHT
berkurang dari awal oleh 90,2 persen (p <0,001), dan volume prostat jumlah
berkurang 25,7 persen (P <0,001) pada kelompok dutasteride. Para pasien yang
diobati dutasteride mengalami penurunan lebih besar dalam AUA Indeks Gejala
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo (p <0,001). Perbedaan
antara kedua kelompok secara statistik signifikan dari awal pada tiga bulan dan
dipertahankan sampai bulan 12. Pada 12 bulan, dengan rata-rata peningkatan laju
aliran urin puncak antara kelompok adalah 0,8 ml / detik (P <0,001). 105 Lebih dari
dua tahun, 90 pasien (4,2 persen) mengalami retensi urin akut di kelompok
plasebo dibandingkan dengan 39 (1,8 persen) pada kelompok dutasteride untuk
pengurangan risiko 57 persen (P <0,001). Demikian pula, risiko relatif mengalami
intervensi bedah BPH terkait berkurang 48 persen (2,2 persen untuk dutasteride
dibandingkan 4,1 persen untuk plasebo, p <0,001). Dutasteride baik ditoleransi.
Disfungsi ereksi, gangguan libido, gangguan ejakulasi, dan gynecomastia
dilaporkan lebih sering pada pasien yang menerima dutasteride. Penelitian itu
dilakukan oleh produsen dutasteride.
tamsulosin (Flomax) dibandingkan terazosin (Hytrin)
Karena kurangnya data lain, penelitian ini telah dimasukkan meskipun kurangnya
desain double-blind. A multicenter, single-blind, uji coba secara acak dilakukan
untuk membandingkan keamanan dan kemanjuran rejimen tambahan dosis
24
terazosin 1 sampai 2 mg dan rejimen dosis tetap tamsulosin 0,2 mg, masing-
masing diberikan sekali sehari selama empat minggu. 106 Enam puluh satu pasien
dengan gejala BPH yang terdaftar dalam studi. Peningkatan didefinisikan sebagai
persen penurunan 25 dari baseline di IPSS, lebih besar dari satu peningkatan titik
dalam skor kualitas hidup, dan 2,5 mL / detik peningkatan laju aliran urin. Kedua
terazosin dan tamsulosin menghasilkan peningkatan signifikan secara statistik
pada variabel subyektif dan obyektif. Obat tidak mempengaruhi sistolik atau
tekanan darah diastolik. Tidak ada perbedaan statistik yang signifikan untuk efek
samping antara kedua kelompok.
dutasteride (Avodart) vs tamsulosin (Flomax) versus terapi kombinasi
Penelitian COMBAT adalah acak, multicenter, studi double-blind yang terdaftar
4.844 orang, usia 50 tahun dan lebih tua, dengan diagnosis BPH dengan ringan
sampai sedang LUTS dan pembesaran prostat (30 mL atau lebih besar). 107 Pasien
yang menerima baik dutasteride 0,5 mg, 0,4 mg tamsulosin, atau kombinasi sekali
sehari selama empat tahun. Titik akhir primer di dua tahun adalah perubahan IPSS
dari baseline. Kombinasi terapi menghasilkan peningkatan gejala secara signifikan
lebih besar dibandingkan dengan monoterapi dengan dutasteride dari tiga bulan
dan dibandingkan dengan monoterapi dengan tamsulosin dari sembilan bulan (p
<0.001 untuk setiap perbandingan). Peningkatan dari baseline dalam aliran urin
puncak adalah signifikan lebih besar dengan terapi kombinasi dibandingkan
dengan monoterapi dengan agen dari bulan enam (p ≤ 0,006). Terapi kombinasi
dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam obat terkait yang merugikan
peristiwa dibandingkan dengan monoterapi dengan agen (p <0,001). Hasil pada
penyelesaian studi empat tahun terus menunjukkan keunggulan kombinasi untuk
tamsulosin monoterapi, tapi tidak dutasteride monoterapi, dalam mengurangi
risiko relatif retensi akut (AUR) atau BPH terkait operasi.108 Hasil empat tahun
juga terus menunjukkan bahwa terapi kombinasi tidak unggul dutasteride terapi
untuk risiko operasi, tetapi tidak memberikan manfaat gejala signifikan unggul
kemudian baik protokol monoterapi. Keselamatan dan data tolerabilitas pada
25
periode empat tahun adalah konsisten dengan Hasil sebelumnya dari tamsulosin
dan dutasteride monoterapi. 109
Langkah-Down Terapi - dutasteride (Avodart) dan tamsulosin (Flomax)
SMART-1 adalah multicenter, acak, tersamar ganda. Semua pasien (n = 327)
menerima dutasteride 0,5 mg dan tamsulosin 0,4 mg sehari selama 24 minggu. 110
Pada minggu ke 24, pasien menerima kombinasi baik terapi selama 12 minggu
atau dialihkan ke dutasteride ditambah plasebo. Pada 30-minggu terakhir
penilaian, 91 persen pasien yang diobati dengan terapi kombinasi dan 77 persen
pasien diobati dengan dutasteride monoterapi melaporkan merasa lebih baik atau
tidak mengalami perubahan kemih gejala dibandingkan dengan minggu 24 (p =
0,001). Di antara pasien dengan gejala awal yang moderat beralih ke monoterapi
dutasteride, 84 persen beralih tanpa penurunan gejala. Pada pasien dengan gejala
awal yang parah, 42,5 persen pada kelompok kombinasi dan 14 persen pada
kelompok monoterapi melaporkan perburukan gejala. Hasil dari data IPSS
berkorelasi dengan evaluasi subjektif.
silodosin (Rapaflo) dibandingkan dengan plasebo
Keamanan dan kemanjuran silodosin dievaluasi dalam dua Tahap 3, 12-minggu,
acak, double-blind, studi multicenter. 111 Penelitian terdiri dari total 923 peserta
laki-laki dengan usia rata-rata 64,6 tahun. Para peserta secara acak menerima baik
silodosin 8 mg sekali sehari atau plasebo. Titik akhir kemanjuran primer adalah
IPSS yang termasuk gejala iritasi (frekuensi, urgensi, dan nokturia) dan gejala
obstruktif (keraguan, pengosongan lengkap, intermittency, dan lemah aliran). Laju
aliran urin maksimum (Qmax) adalah ukuran hasil sekunder. Setelah 12 minggu,
Terapi silodosin mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam IPSS
dibandingkan dengan plasebo (Studi-1: -6.5 vs- 3.6, masing-masing; Studi-2: -6.3
vs -3.4, masing-masing; p <0.0001 dalam kedua studi). Pasien dalam Kelompok
silodosin juga telah secara signifikan meningkatkan nilai Qmax (laju aliran urin
maksimum), ketika dibandingkan dengan plasebo, sedini dua jam setelah dosis
pertama dan pada 12 minggu pengobatan. Itu Kelompok silodosin mengalami
26
peningkatan signifikan secara statistik pada Qmax dibandingkan dengan plasebo
dalam kedua studi.
silodosin (Rapaflo) dan tamsulosin (Flomax)
A, double-blind, studi plasebo-terkontrol secara acak mengevaluasi keamanan dan
kemanjuran silodosin 8 mg sehari, tamsulosin 0,2 mg sehari, atau plasebo selama
12 minggu pada 457 pasien.112 Titik akhir primer adalah perubahan dari IPSS dari
baseline. Perubahan total IPSS dari baseline di silodosin tersebut, tamsulosin, dan
kelompok plasebo adalah -8,3, -6,8, dan -5,3, masing-masing. Ada penurunan
yang signifikan dalam IPSS dibandingkan dengan plasebo pada kelompok
silodosin dari satu minggu. Efek samping yang paling umum dalam kelompok
silodosin adalah ejakulasi abnormal, yang terjadi lebih sering pada kelompok
silodosin daripada pada kelompok tamsulosin (22,3 persen versus 1,6 persen,
masing-masing). Namun, hanya lima orang (2,9 persen) menghentikan
pengobatan untuk ejakulasi abnormal.
dutasteride (Avodart) dan finasteride (Proscar)
The Pembesaran Prostat Internasional Comparator studi (epos) adalah multicenter,
acak, double- buta, 12 bulan, studi kelompok paralel. 113 Pria di atas 50 tahun
dengan diagnosis BPH diterima sekali pengobatan sehari-hari dengan dutasteride
0,5 mg (n = 813) atau finasteride 5 mg (n = 817). Ada empat minggu placebo run-
pada periode kemudian pasien diacak untuk menerima dutasteride atau finasteride
selama 48 minggu, diikuti oleh fase 24 bulan, open-label opsional di mana pasien
menerima dutasteride 0.5 mg sekali sehari. Pada 12 bulan, penurunan yang sama
dalam volume prostat, titik akhir primer, adalah dilaporkan pada kelompok
finasteride dan dutasteride kelompok (26,7 dan 26,3 persen, masing-masing; p =
0,65).
tadalafil (Cialis) dan plasebo
Keamanan dan kemanjuran dari tadalafil untuk pengobatan BPH dievaluasi dalam
dua 12-minggu, double- buta, placebo-controlled, studi paralel-desain. 114 Dalam
studi-1, pasien (n = 1.058) diacak untuk menerima tadalafil 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
27
atau 20 mg sekali sehari atau plasebo. Dalam studi-2, pasien (n = 325) secara acak
baik tadalafil 5 mg sekali sehari atau plasebo. Titik akhir kemanjuran utama di
kedua studi adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). Tadalafil 5 mg
untuk digunakan sekali sehari menghasilkan dalam peningkatan statistik
signifikan dalam total IPSS dibandingkan dengan plasebo dalam kedua studi
(Studi-1: - 2.2 dan -4.8, masing-masing, p <0,001; Studi-2: -3.6 dan -5.6, masing-
masing, p = 0,004)
RINGKASAN
Dari hasil penelitian head-to-head tidak ada perbedaan jenis alpha-blocker dalam
hal efektivitas. Namun, selektif alpha-blockers seperti alfuzosin (Uroxatral),
tamsulosin (Flomax), dan silodosin (Rapaflo) mungkin memiliki perbedaan
insiden penurunan efek samping hipotensi.
Enlarged Prostate International Comparator Study (EPICS) melaporkan
penurunan volume prostat yang sama untuk 5-Alpha reduktase (5AR) inhibitor,
dutasteride (Avodart) dan finasteride (Proscar). Dutasteride dan alpha-blocker,
tamsulosin, tersedia sebagai produk kombinasi, Jalyn. Dua penelitian telah
menunjukkan bahwa inhibitor 5AR dapat meningkatkan risiko perkembangan
kanker prostat gread tinggi, namun, penyebab belum ditetapkan. Inhibitor 5-Alpha
reduktase tidak disetujui untuk pencegahan kanker prostat.
The phosphodiesterase 5 (PDE5) inhibitor, tadalafil (Cialis), telah disetujui untuk
pengobatan tanda dan gejala BPH, diberikan sebagai dosis sekali sehari.
Para MTOPS dan studi COMBAT menunjukkan bahwa terapi kombinasi
mungkin akan lebih efektif menghambat perkembangan penyakit dibandingkan
agen monoterapi. Terapi kombinasi yang paling sesuai untuk laki-laki yang
berisiko tinggi terhadap progresifitas penyakit dan bagi mereka yang mengalami
gejala LUTS dengan pembesaran prostat. Sementara, terapi kombinasi
menunjukkan efektivitas yang lebih besar daripada monoterapi, produk kombinasi
yang tersedia belum terbukti lebih efektif, daripada pemberian secara bersamaan
dengan produk individu dalam mengobati perkembangan penyakit dan gejala.
28
REFERENSI
1 Uroxatral [sisipan paket]. Bridgewater, NJ, Sanofi-Synthelabo, Desember 2010.
2 Cardura [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2009.
3 Cardura XL [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2011.
4 Rapaflo [paket insert]. Corona, CA, Watson, Desember 2012.
5 Flomax [paket insert]. Ridgefield, CT, Boehringer Ingelheim, Juli 2011.
6 Hytrin [paket insert]. North Chicago, IL, Abbott, Juli 2009.
7 Avodart [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
8 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013.
9 Jalyn [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
10 Cialis [paket insert] Indianapolis, IN, Eli Lilly dan Company; Oktober 2011.
11 Roehrborn CG dan McConnell JD. "Etiologi, patofisiologi, epidemiologi dan alami sejarah benign prostatic hyperplasia". Dalam Urologi Campbell.
Diedit oleh PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan, Jr dan AJ Wein. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, chap 38, pp 1297-1330, 2002.
12 Kirby R, McConnell J. Hiperplasia prostat jinak. Oxford, Inggris: Kesehatan Pers; 1996.
13 Mosier W. jinak prostatic hyperplasia: fokus pada perawatan primer. Clin Rev 1998; 8:55-58, 63-66, 68-70, 73-75.
14 AUA Pedoman Pengelolaan benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2003; 170:530-547.
15 Mosier W. hiperplasia prostat jinak: fokus pada perawatan primer. Clin Rev 1998; 8:55-58, 63-66, 68-70, 73-75.
29
16 Leveillee R. jinak Hypertrophy prostat. Sebuah vailable di: http://emedicine. medscape.com/article/437359-overview . Diakses 17 Februari 2013.
17 American Urological Association, Inc Tersedia di: http://www.auanet.org/ content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bph- management/chap1GuidelineManagementof (BPH).pdf. Diakses 17 Februari 2013.
18 American Urological Association, Inc Tersedia di: http://www.auanet. org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bph- management/chap1GuidelineManagementof (BPH).pdf. Diakses 17 Februari 2013.
19 American Urological Association, Inc Tersedia di: http://www.auanet. org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bph-
management/chap1GuidelineManagementof(BPH).pdf. Diakses 17 Februari 2013.
20 Cooper KL, McKiernan JM, Kaplan SA. Α-adrenoceptor antagonis dalam pengobatan benign prostatic hyperplasia. Obat. 1999; 57:9-17.
21 De Mey C. α1 blocker untuk BPH: ada perbedaan? Eur Urol. 1999; 36 (suppl 3): 52-63.
22 Mimata H, Y Nomura, Kasagi Y, et al. Prediksi respon α-blocker pada pria dengan benign prostatic hyperplasia oleh pencitraan resonansi magnetik. Urologi. 1999; 54:829-833.
23 Obat Fakta dan Perbandingan. St Louis, MO: Fakta dan Perbandingan. 2000: 498-501.
24 AHFS Informasi Obat. Bethesda, MD: Am Soc Hlth-Syst Pharm. 2000: 3445-3446.
25 Randrup E, Baum N. manajemen farmakologis dari benign prostatic hyperplasia. Hosp Med. 1997; 33:43-53.
26 Keetch D. Terapi medis untuk benign prostatic hyperplasia. Menginfeksi Urol. 1997; 10:54-60.
27 Kirby R, McConnell J. Hiperplasia prostat jinak. Oxford, Inggris: Kesehatan Press. 1996
28 McConnell J, J Wilson, George F, et al. Finasteride, penghambat 5α-reduktase, menekan dihidrotestosteron prostat pada pria dengan prostatic hyperplasia
hiperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 74:505-508.
29 Avodart [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, bulan Juni 2012.
30 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013.
30
31 Cialis [sisipan paket] Indianapolis, IN, Eli Lilly dan Company; Oktober 2011
32 Lee M. alfuzosin Hidroklorida untuk Pengobatan benign prostatic hyperplasia. Am J Kesehatan-Syst Pharm. 2003; 60:1426-1439.
33 Uroxatral [sisipan paket]. Bridgewater, NJ, Sanofi-Synthelabo, Desember 2010.
34 Cardura [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2009.
35 Cardura XL [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2011.
36 Rapaflo [paket insert]. Corona, CA, Watson, Desember 2012.
37 Flomax [paket insert]. Ridgefield, CT, Boehringer Ingelheim, Juli 2011.
38 Hytrin [paket insert]. North Chicago, IL, Abbott, Juli 2009.
39 Avodart [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, bulan Juni 2012.
40 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013.
41 Jalyn [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, bulan Juni 2012.
42 Cialis [paket insert] Indianapolis, IN, Eli Lilly and Company, October 2011
43 Uroxatral [sisipan paket]. Bridgewater, NJ, Sanofi-Synthelabo, Desember 2010.
44 Flomax [paket insert]. Ridgefield, CT, Boehringer Ingelheim, Juli 2011.
45 Rapaflo [paket insert]. Corona, CA, Watson, Desember 2012.
46 Cardura [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2009.
47 Hytrin [paket insert]. North Chicago, IL, Abbott, Juli 2009.
48 Cardura XL [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2011.
49 American Urological Association, Inc Tersedia di: http://www.auanet. org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bph- management/chap1GuidelineManagementof(BPH).pdf. Diakses 17 Februari 2013.
50 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013.
51 Avodart [sisipan paket]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
52 Jalyn [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
53 Cialis [sisipan paket] Indianapolis, IN, Eli Lilly dan Company; Oktober 2011
54 Uroxatral [sisipan paket]. Bridgewater, NJ, Sanofi-Synthelabo, Desember 2010.
31
55 Flomax [paket insert]. Ridgefield, CT, Boehringer Ingelheim, Juli 2011.
56 Rapaflo [paket insert]. Corona, CA, Watson, Desember 2012.
57 Cardura [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2009.
58 Hytrin [paket insert]. North Chicago, IL, Abbott, Juli 2009.
59 Cardura XL [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2011.
60 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013.
61 Avodart [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
62 Jalyn [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
63 Cialis [paket insert] Indianapolis, IN, Eli Lilly dan Company; Oktober 2011
64 Uroxatral [sisipan paket]. Bridgewater, NJ, Sanofi-Synthelabo, Desember 2010.
65 Cardura [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2009.
66 Cardura XL [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2011.
67 Rapaflo [paket insert]. Corona, CA, Watson, Desember 2012.
68 Flomax [paket insert]. Ridgefield, CT, Boehringer Ingelheim, Juli 2011.
69 Hytrin [paket insert]. North Chicago, IL, Abbott, Juli 2009.
70 Avodart [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
71 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013.
72 Jalyn [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
73 Cialis [sisipan paket] Indianapolis, IN, Eli Lilly dan Company; Oktober 2011
74 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013.
75 Cardura [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2009.
76 Hytrin [paket insert]. North Chicago, IL, Abbott, Juli 2009.
77 Cardura XL [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2011
78 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013.
79 Uroxatral [sisipan paket]. Bridgewater, NJ, Sanofi-Synthelabo, Desember 2010.
80 Flomax [paket insert]. Ridgefield, CT, Boehringer Ingelheim, Juli 2011.
32
81 Avodart [sisipan paket]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
82 Rapaflo [paket insert]. Corona, CA, Watson, Desember 2012.
83 Jalyn [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
84 Cialis [sisipan paket] Indianapolis, IN, Eli Lilly dan Company; Oktober 2011
85 Uroxatral [sisipan paket]. Bridgewater, NJ, Sanofi-Synthelabo, Desember 2010.
86 Cardura [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2009.
87 Cardura XL [paket insert]. New York, NY, Pfizer, Juli 2011.
88 Rapaflo [paket insert]. Corona, CA, Watson, Desember 2012.
89 Flomax [paket insert]. Ridgefield, CT, Boehringer Ingelheim, Juli 2011.
90 Hytrin [paket insert]. North Chicago, IL, Abbott, Juli 2009.
91 Avodart [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
92 Proscar [paket insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck, Januari 2013
93 Jalyn [paket insert]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
94 Cialis [paket insert] Indianapolis, IN, Eli Lilly dan Company; Oktober 2011
95 de Reijke TM, Klarskov P. Perbandingan efikasi dua antagonis alfa-adrenoreseptor, doxazosin dan alfuzosin, pada pasien dengan saluran kemih bawah
Gejala dari pembesaran prostat jinak. BJU Int. 2004; 93:757-62.
96 Nordling J. Efikasi dan keamanan dua dosis (10 dan 15 mg) alfuzosin atau tamsulosin (0,4 mg) sekali sehari untuk mengobati gejala prostatic hyperplasia
hiperplasia. BJU Int. 2005; 95:1006-12.
97 Lapitan M, Acepcion V, Mangubat J. Sebuah studi perbandingan tentang keamanan dan kemanjuran tamsulosin dan alfuzosin dalam pengelolaan gejala
jinak prostatic hyperplasia: percobaan klinis acak terkontrol. J Int Med Res. 2005; 33 (5) :562-573.
98 Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, et al. Khasiat dan tolerabilitas doxazosin dan finasteride, sendiri atau dalam kombinasi, dalam pengobatan gejala jinak
hiperplasia prostat: yang doxazosin Calon Eropa dan Terapi Kombinasi (MEMPREDIKSI) percobaan. Urologi. 2003; 61:119-26.
33
99 McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. Efek jangka panjang doxazosin, finasteride, dan terapi kombinasi pada perkembangan klinis
benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003; 349:2387-98.
100 Kaplan SA, McConnell JD, Roehrborn CG, et al. Kombinasi terapi dengan doxazosin dan finasteride untuk benign prostatic hyperplasia pada pasien dengan
menurunkan gejala saluran kemih dan total volume prostat baseline 25ml atau lebih. J Urol. 2006; 175 (1): 217-20.
101 Kaplan SA, Roehrborn CG, McConnell JD, et al. Pengobatan jangka panjang dengan hasil finasteride pengurangan klinis signifikan dalam total prostat
volume dibandingkan dengan plasebo selama berbagai ukuran prostat baseline med terdaftar dalam sidang MTOPS. J Urol. 2008; 180 (3): 1030-2.
102 Samli MM, Dincel C. terazosin dan doxazosin dalam pengobatan BPH: hasil penelitian secara acak dengan crossover non-responden. Urol Int. 2004;
73:125-9.
103 Andersen M, D ahlstrand C, Hoye K. sidang ganda buta efikasi dan tolerabilitas doxazosin dalam sistem terapi pencernaan, doxazosin
standar, dan plasebo pada pasien dengan benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2000; 38 (4) :400-9.
104 Roehrborn CG. Efikasi dan keamanan inhibitor ganda dari tipe 5-α-reduktase 1 dan 2 (dutasteride) pada pria dengan benign prostatic hyperplasia. Urologi.
2002; 60:434-41.
105 Avodart [sisipan paket]. Research Triangle Park, NC, GlaxoSmithKline, Juni 2012.
106 Okada H, Kamidono S, Yoshioka T, et al. Sebuah studi perbandingan terazosin dan tamsulosin untuk gejala benign prostatic hyperplasia dalam bahasa Jepang
pasien. BJU International. 2000; 85:676-681.
107 Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al. Efek dari dutasteride, tamsulosin dan terapi kombinasi gejala saluran kemih bawah pada pria dengan
benign prostatic hyperplasia dan pembesaran prostat: hasil 2-tahun dari studi tempur. J Urol. 2008; 179 (2) :616-21.
108 Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al. Efek dari terapi kombinasi dengan dutasteride dan tamsulosin pada hasil klinis pada pria dengan
gejala hiperplasia jinak: Hasil 4 tahun dari studi tempur. Eur Urol. 2010; 57 (1) :123-31.
34
109 Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al. Efek dari terapi kombinasi dengan dutasteride dan tamsulosin pada hasil klinis pada pria dengan
gejala hiperplasia jinak: Hasil 4 tahun dari studi tempur. Eur Urol. 2010; 57 (1) :123-31.
110 Barkin J, M Guimaraes, Jacobi G, et al. Terapi Alpha-blocker dapat ditarik dalam sebagian besar pria mengikuti terapi kombinasi awal dengan
ganda 5α-reduktase inhibitor dutasteride. Eur Urol. 2003; 44:461-466.
111 Rapaflo [paket insert]. Corona, CA, Watson, Desember 2012.
112 Kawabe K, Yoshida M, Homma Y, dkk untuk Kelompok Studi Klinis Silodosin. Silodosin, antagonis alpha1A-adrenoreseptor-selektif baru untuk mengobati
benign prostatic hyperplasia: hasil fase III secara acak, plasebo-terkontrol, studi double-blind pada pria Jepang. BJU Int. 2006; 98 (5) :1019-24.
113 Nikel JC, Gilling P, Tammela TL, et al. Perbandingan dutasteride dan finasteride untuk mengobati benign prostatic hyperplasia: Prostat Diperbesar
Studi Comparator Internasional (epos). BJU Int. 2011; 108 (3) :388-94.
114 Cialis [paket insert] Indianapolis, IN, Eli Lilly dan Company; Oktober 2011
35