Nama Pasien : .........................................................

Umur :

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Dokter : .........................................................

Tgl. Pemeriksaan : .........................................................

Glukosa Sewaktu :

Glukosa Puasa :

Glukosa 2 Jam PP :

Cholesterol Total :

Triglyserida :

HDL-C : P > 35 mg/dl

W > 35 mg/dl

LDL :

Protein Total :

Albumin :

Globulin :

Bilirubin Total :

Bilirubin Direk :

Bilirubin Indirek :

Alkali Fosfatase :

SGOT : P 0-25 U/L

W 0-21 U/L

SGPT : P 0-29 U/L

W 0-22 U/L

HbsAg :

Ureum :

Creatinin :

Urin Acid : P 3,4-7 mg/dl

W 2,4-5 mg/dl

Na+ :

Ka+ :

Ca+ :

Cl- :

Fe :

TTBC :

Hasil Pemeriksaan Kimia Darah Batas Normal

2,3-3,5 mg/dl

0-1 mg/dl

0-0,4 mg/dl

60-150 mg/dl

60-100 mg/dl

70-150 mg/dl

<200 mg/dl

<200 mg/dl

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

KLINIK MEDIS ASISI

SENDAWAR

Jl. Pangeran Antasari Telp. 085349595588

LABORATORIUM KILINIK

......................................Tahun/Bulan

Pemeriksa,

3,4-5,3 Ʃq/L

9,0-10,7 Ʃq/L

98-106 Ʃq/L

0,6-1,6 mg/L

2,5-4,1 mg/L

0-0,75 mg/dl

21-94 U/L

Negatif

10-50 mg/dl

0,5-1,5 mg/dl

135-155 Ʃq/L

<100 mg/dl

6,3-8,3 mg/dl

3,5-5,2 mg/dl