8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
1/13
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Biodata Klien
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Banjarsari no 24 H, Tembalang
Tgl masuk : 8 September 2013
No. Register : 084627
Dx medis : -
b. Biodata penanggung jawab
N T K
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
2/13
N T K
3. Genogram
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
3/13
Setelah : Klien terlihat kesulitan dalam beraktivitas dan dibantu oleh
keluarga dan perwat.
d.
Kebutuhan istirahat dan tidur.
Sebelum : istirahat dan tidur klien normal, tidur klien 6-8 jam perhari
Setelah : selama klien sakit, klien sulit tidur dan sering terbangun malam.
e.
Kebutuhan eliminasi.
Sebelum : kebutuhan eliminasi klien normal dan bisa melakukan sendiri,
Buang air besar klien normal 2x sehari dan buang air kecil klien 5-8 kali
per hari.
Setelah : kebutuhan eliminasi klien terganggu, buang air besar 2 hari
sekali dan buang air kecil klien 2-3 kali perhari serta di bantu oleh
keluarga dan perawat. Klien terpasang kateter.
f. Kebutuhan Personal hygiene
Sebelum : klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri.
Kebutuhan personal hygiene, seperti mandi klien dibantu oleh kelaurga
dan perawat
K b t h d
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
4/13
m. Kebutuhan rekreasi
Selama sakit, klien mengalami bedrest klien tidak pernah jalan-jalan dan
kebutuhan rekreasi tidak terpenuhi.
n. Kebutuhan spiritual
Kebutuhan spritual klien terpenuhi, sholat dan dzikir klien selalu
dilakukan.
5. Pemeriksaan fisik
a.
Kesadaran : Apatis, GCS E3M3V(TT)
b. Tekanan darah : 176/87 mmHg
c. Nadi : 98x/menit
d.
Respiratory Rate : 31x/menit
e. Suhu : 36,80C
f. Trakea : terpasang TT
g.
Pernafasan : cepat
h. Benjolan : benjolan terdapat di kepala
i S t d li
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
5/13
ANALISA DATA
Analisa DataMasalah
keperawatanEtiologi Diagnosa
Do:
a.
Terdapat sekret
kental berwarna
kuning kehijauan.
b.
Terdapat suara
gurgling.
c. Terdapat suara
ronkhi di lobus paru
kanan.
d. Peningkatan
frekuensi
pernapasan.
e. Terpasang
t h t i t b
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas
Adanya jalan
napas buatan,
peningkatan
produksi
mukus.
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas b.d. adanya
jalan napas buatan,
peningkatan
produksi mukus
(00031)
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
6/13
e.
Penggunaan
tracheostomi tube
dan ventilator
mekanik.
f. pCO2 = 33,0
mmHg
g.
pO2 = 55,0
mmHg
h. HCO3 = 24,0
mEq/L
Ds:
Keluarga klien
mengatakan cara
bernapas klien cepat dan
dangkal.
Do:
P
Gangguan
t k
Ventilasi-
f i
Gangguan
t k b d
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
7/13
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas b.d.
adanya jalan
napas buatan,
peningkatan
produksi mukus
Setelah diberikan intervensi
selama 4x24 jam, jalan napas
bersih dan efektif dengan
kriteria:
a. Tidak ada suara gurgling
(5)
b.
Akumulasi sekret (sputum)
berkurang (3)
c.
Tidak ada dispnea (5)
d.
Frekuensi napas 16-20 kali
permenit (dewasa) (5)
e.
Tidak ada ronkhi di lobus
paru kanan (4)
Respiratory Monitoring(Kode: 3350)
a. Pantau RR, kedalaman dan irama napas
b. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan dan retraksi
interkosta.
c.
Pantau bunyi respirasi, seperti gurgling.
d.
Pantau ronkhi di lobus paru.
e. Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi
f. Palpasi pengembangan paru
g. Auskultasi bunyi napas
h.
Catat perubahan SaO2, perubahan nilai AGD
a. Mengetahui status pernapasan
klien
b. Mengetahui pola pernapasan
c.
Mengetahui keefektifan jalan
napas
d.
Mengetahui keefektifan jalan
napas
e. Mengetahui pola napas klien
f. Mengetahui kesimetrisan dada
klien
g. Mengetahui ada tidaknya bunyi
napas tambahan
h.
Mengetahui keasaman darah
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
8/13
i. Pantau sekresi pernapasan klien
klien
i. Mengetahui banyaknya mukus
yang dikeluarkan klien
Airway Management (Kode: 3140)
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Keluarkan sekret dengan suction
c.
Auskultasi bunyi nafas untuk mengetahui
area penurunan ventilasi
d.
Monitor status oksigenasi dan pernafasan
a. Memberikan ruang napas yang
lebih luas bagi klien
b. Memperlancar bersihan jalan
napas
c.
Mengetahui kondisi jalan napas
klien
d.
Mengetahui kadar oksigen dan
karbon dioksida yang masuk ke
dalam tubuh klien
Positioning (Kode: 0840)
a.
Posisikan klien untuk mengurangi dispneu
(posisi semifowler)
b.
Posisikan untuk memudahkan keseimbangan
ventilasi dan perfusi
a.
Memperlebar jalan napas klien
b.
Memperlancar ventilasi dan
perfusi
Colaboration
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
9/13
Berikan terapi O2 pada klien Memperbanyak oksigen yang
masuk ke dalam tubuh klien
Ketidakefektifan
pola napas b.d.
produksi mukus
berlebih
Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
pola napas dapat kembali
efektif dengan kriteria:
a. Frekuensi napas 16-20
kali permenit (dewasa)
(5)
b.
Irama napas tidak
adanya bunyi tambahan
berupa gurgling (4)
c. Kedalaman inspirasi
lebih baik (3)
d. Auskultasi paru sonor,
tidak ditemukan
ronkhi(4)
e. Tidak ada sesak (5)
f.
Nilai PO2 menjadi 120
Respiratory Monitoring(Kode: 3350)
a. Pantau RR, kedalaman dan irama napas
b. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan dan retraksi
interkosta.
c.
Pantau bunyi respirasi seperti gurgling.
d.
Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi
e. Palpasi pengembangan paru
f. Auskultasi bunyi napas paru
g.
Catat perubahan SaO2, perubahan nilai AGD
h.
Pantau sekresi pernapasan klien
a. Mengetahui status pernapasan
klien
b. Mengetahui pola pernapasan
c.
Mengetahui keefektifan jalan
napas
d.
Mengetahui pola napas klien
e. Mengetahui kesimetrisan dada
klien
f. Mengetahui ada tidaknya bunyi
napas tambahan
g.
Mengetahui keasaman darah
klien
h.
Mengetahui banyaknya mukus
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
10/13
mmHg (3)
g. Nilai PCO2 menjadi 40
mmHg (4)
h.
Nilai HCO3 menjadi 20
mmol/L (3)
yang dikeluarkan klien
Positioning (Kode: 0840)
a. Posisikan klien untuk mengurangi dispneu
(posisi semifowler)
b.
Posisikan untuk memudahkan keseimbangan
ventilasi dan perfusi
a. Memperlebar jalan napas klien
b.
Memperlancar ventilasi dan
perfusi
Colaboration
Atur ventilasi mekanik disesuaikan dengan
kebutuhan klien.
Mengurangi ketergantungan klien
terhadap ventilator mekanik
Gangguan
pertukaran gas
b.d perfusi-
ventilasi
Setelah dilakukan intervensi
selama 4x24 jam, pertukaran
gas lancar, dengan kriteria
hasil :
1. Pernapasan klien menjadi
Respiratory Monitoring (Kode: 3350)
a. Pantau RR, kedalaman dan irama napas
b. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan dan retraksi
a. Mengetahui status pernapasan
klien
b. Mengetahui pola pernapasan
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
11/13
adekuat (3)
2. Penurunan diypnea dengan
RR dalam rentang 18-24
(4)
3.
Penurunan PH arteri
dalam rentang 7,35-7,45
(skala 5)
4.
Kenaikan PO2 dengan
rentang 80-100, (skala 4)
5. Kenaikan PCO2 dengan
rentang 35-45 (skala 4)
interkosta.
c. Pantau bunyi respirasi seperti gurgling
d.
Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi
e.
Palpasi pengembangan paru
f.
Auskultasi bunyi napas
g. Monitor nilai PVT, kapasitas viytal paru
h.
Catat perubahan SaO2, perubagan nilai AGD
i.
Pantau sekresi pernapasan klien
c. Mengetahui keefektifan jalan
napas
d.
Mengetahui pola napas klien
e.
Mengetahui kesimetrisan dada
klien
f.
Mengetahui ada tidaknya bunyi
napas tambahan
g. Mengetahui kadar oksigen dan
karbon dioksida di dalam paru-
paru
h.
Mengetahui keasaman darah
klien
i.
Mengetahui banyaknya mukus
yang dikeluarkan klien
Acid-base monitoring (Kode: 1920) Mengetahui tingkat keasaman
darah, serta kandungan oksigen dan
karbon dioksida dalam darah
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
12/13
a.
Catat pH arteri
b. Catat PaCo2
c.
Catat HCO3
d.
Periksa level pH dengan status PaCO2 dan
HCO3 untuk memebedakan keadaan asidosis
atau alkalosis
Airway Management ( Kode: 3140)
a. Posisikan pasien untuk memberikan ventilasi
maksimal
b.
Identifikasikan kebutuhan pasien yang aktual
c.
Kurangi sekret dengansunction
d. Auskultasi bunyi napas, catat area penuruan
ventilasi dan bunyi tambahan paru.
a. memperlebar ruang napas klien
b. menentukan tindakan yang
sangat diperlukan klien
c. membersihkan jalan napas
d. mengetahui pola pernapasan
klien
Acid-base Management: Respiratory alkalosis
(Kode: 1914)
a.
Tentukan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk menganalisis asam basa.
Mengetahui tingkat keasaman
darah, serta kandungan oksigen dan
karbon dioksida dalam darah
8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx
13/13
b.
Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Pantau hiperventilasi yang menunjukkan
adanya alkalosis respiratorik
d.
Pantau status respirasi
e.
Pantau tingkatkan keadekuatan napas
Colaboration
a. Tingkatkan terapi oksigen
b.
Tingkatkan dukungan ventilator mekanik
Memperbanyak oksigen yang
masuk ke dalam tubuh klien