ASKEP Subdural Hematom.docx

8/11/2019 ASKEP Subdural Hematom.docx

1/13

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Biodata Klien

Nama : Ny. R

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Banjarsari no 24 H, Tembalang

Tgl masuk : 8 September 2013

No. Register : 084627

Dx medis : -

b. Biodata penanggung jawab

N T K


2/13

N T K

3. Genogram


3/13

Setelah : Klien terlihat kesulitan dalam beraktivitas dan dibantu oleh

keluarga dan perwat.

d.

Kebutuhan istirahat dan tidur.

Sebelum : istirahat dan tidur klien normal, tidur klien 6-8 jam perhari

Setelah : selama klien sakit, klien sulit tidur dan sering terbangun malam.

e.

Kebutuhan eliminasi.

Sebelum : kebutuhan eliminasi klien normal dan bisa melakukan sendiri,

Buang air besar klien normal 2x sehari dan buang air kecil klien 5-8 kali

per hari.

Setelah : kebutuhan eliminasi klien terganggu, buang air besar 2 hari

sekali dan buang air kecil klien 2-3 kali perhari serta di bantu oleh

keluarga dan perawat. Klien terpasang kateter.

f. Kebutuhan Personal hygiene

Sebelum : klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri.

Kebutuhan personal hygiene, seperti mandi klien dibantu oleh kelaurga

dan perawat

K b t h d


4/13

m. Kebutuhan rekreasi

Selama sakit, klien mengalami bedrest klien tidak pernah jalan-jalan dan

kebutuhan rekreasi tidak terpenuhi.

n. Kebutuhan spiritual

Kebutuhan spritual klien terpenuhi, sholat dan dzikir klien selalu

dilakukan.

5. Pemeriksaan fisik

a.

Kesadaran : Apatis, GCS E3M3V(TT)

b. Tekanan darah : 176/87 mmHg

c. Nadi : 98x/menit

d.

Respiratory Rate : 31x/menit

e. Suhu : 36,80C

f. Trakea : terpasang TT

g.

Pernafasan : cepat

h. Benjolan : benjolan terdapat di kepala

i S t d li


5/13

ANALISA DATA

Analisa DataMasalah

keperawatanEtiologi Diagnosa

Do:

a.

Terdapat sekret

kental berwarna

kuning kehijauan.

b.

Terdapat suara

gurgling.

c. Terdapat suara

ronkhi di lobus paru

kanan.

d. Peningkatan

frekuensi

pernapasan.

e. Terpasang

t h t i t b

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

Adanya jalan

napas buatan,

peningkatan

produksi

mukus.

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas b.d. adanya

jalan napas buatan,

peningkatan

produksi mukus

(00031)


6/13

e.

Penggunaan

tracheostomi tube

dan ventilator

mekanik.

f. pCO2 = 33,0

mmHg

g.

pO2 = 55,0

mmHg

h. HCO3 = 24,0

mEq/L

Ds:

Keluarga klien

mengatakan cara

bernapas klien cepat dan

dangkal.

Do:

P

Gangguan

t k

Ventilasi-

f i

Gangguan

t k b d


7/13

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas b.d.

adanya jalan

napas buatan,

peningkatan

produksi mukus

Setelah diberikan intervensi

selama 4x24 jam, jalan napas

bersih dan efektif dengan

kriteria:

a. Tidak ada suara gurgling

(5)

b.

Akumulasi sekret (sputum)

berkurang (3)

c.

Tidak ada dispnea (5)

d.

Frekuensi napas 16-20 kali

permenit (dewasa) (5)

e.

Tidak ada ronkhi di lobus

paru kanan (4)

Respiratory Monitoring(Kode: 3350)

a. Pantau RR, kedalaman dan irama napas

b. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan dan retraksi

interkosta.

c.

Pantau bunyi respirasi, seperti gurgling.

d.

Pantau ronkhi di lobus paru.

e. Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,

hiperventilasi

f. Palpasi pengembangan paru

g. Auskultasi bunyi napas

h.

Catat perubahan SaO2, perubahan nilai AGD

a. Mengetahui status pernapasan

klien

b. Mengetahui pola pernapasan

c.

Mengetahui keefektifan jalan

napas

d.


napas

e. Mengetahui pola napas klien

f. Mengetahui kesimetrisan dada

klien

g. Mengetahui ada tidaknya bunyi

napas tambahan

h.

Mengetahui keasaman darah


8/13

i. Pantau sekresi pernapasan klien

klien

i. Mengetahui banyaknya mukus

yang dikeluarkan klien

Airway Management (Kode: 3140)

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

b. Keluarkan sekret dengan suction

c.

Auskultasi bunyi nafas untuk mengetahui

area penurunan ventilasi

d.

Monitor status oksigenasi dan pernafasan

a. Memberikan ruang napas yang

lebih luas bagi klien

b. Memperlancar bersihan jalan

napas

c.

Mengetahui kondisi jalan napas

klien

d.

Mengetahui kadar oksigen dan

karbon dioksida yang masuk ke

dalam tubuh klien

Positioning (Kode: 0840)

a.

Posisikan klien untuk mengurangi dispneu

(posisi semifowler)

b.

Posisikan untuk memudahkan keseimbangan

ventilasi dan perfusi

a.

Memperlebar jalan napas klien

b.

Memperlancar ventilasi dan

perfusi

Colaboration


9/13

Berikan terapi O2 pada klien Memperbanyak oksigen yang

masuk ke dalam tubuh klien

Ketidakefektifan

pola napas b.d.

produksi mukus

berlebih

Setelah diberikan intervensi

keperawatan selama 3x24 jam

pola napas dapat kembali

efektif dengan kriteria:

a. Frekuensi napas 16-20

kali permenit (dewasa)

(5)

b.

Irama napas tidak

adanya bunyi tambahan

berupa gurgling (4)

c. Kedalaman inspirasi

lebih baik (3)

d. Auskultasi paru sonor,

tidak ditemukan

ronkhi(4)

e. Tidak ada sesak (5)

f.

Nilai PO2 menjadi 120

Respiratory Monitoring(Kode: 3350)




interkosta.

c.

Pantau bunyi respirasi seperti gurgling.

d.

Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,

hiperventilasi

e. Palpasi pengembangan paru

f. Auskultasi bunyi napas paru

g.

Catat perubahan SaO2, perubahan nilai AGD

h.

Pantau sekresi pernapasan klien


klien


c.


napas

d.

Mengetahui pola napas klien

e. Mengetahui kesimetrisan dada

klien

f. Mengetahui ada tidaknya bunyi

napas tambahan

g.


klien

h.

Mengetahui banyaknya mukus


10/13

mmHg (3)

g. Nilai PCO2 menjadi 40

mmHg (4)

h.

Nilai HCO3 menjadi 20

mmol/L (3)


Positioning (Kode: 0840)

a. Posisikan klien untuk mengurangi dispneu

(posisi semifowler)

b.

Posisikan untuk memudahkan keseimbangan

ventilasi dan perfusi

a. Memperlebar jalan napas klien

b.

Memperlancar ventilasi dan

perfusi

Colaboration

Atur ventilasi mekanik disesuaikan dengan

kebutuhan klien.

Mengurangi ketergantungan klien

terhadap ventilator mekanik

Gangguan

pertukaran gas

b.d perfusi-

ventilasi

Setelah dilakukan intervensi

selama 4x24 jam, pertukaran

gas lancar, dengan kriteria

hasil :

1. Pernapasan klien menjadi

Respiratory Monitoring (Kode: 3350)





klien



11/13

adekuat (3)

2. Penurunan diypnea dengan

RR dalam rentang 18-24

(4)

3.

Penurunan PH arteri

dalam rentang 7,35-7,45

(skala 5)

4.

Kenaikan PO2 dengan

rentang 80-100, (skala 4)

5. Kenaikan PCO2 dengan

rentang 35-45 (skala 4)

interkosta.

c. Pantau bunyi respirasi seperti gurgling

d.

Pantau pola napas: bradipnea, takipnea,

hiperventilasi

e.

Palpasi pengembangan paru

f.

Auskultasi bunyi napas

g. Monitor nilai PVT, kapasitas viytal paru

h.

Catat perubahan SaO2, perubagan nilai AGD

i.

Pantau sekresi pernapasan klien

c. Mengetahui keefektifan jalan

napas

d.

Mengetahui pola napas klien

e.

Mengetahui kesimetrisan dada

klien

f.

Mengetahui ada tidaknya bunyi

napas tambahan

g. Mengetahui kadar oksigen dan

karbon dioksida di dalam paru-

paru

h.


klien

i.

Mengetahui banyaknya mukus


Acid-base monitoring (Kode: 1920) Mengetahui tingkat keasaman

darah, serta kandungan oksigen dan

karbon dioksida dalam darah


12/13

a.

Catat pH arteri

b. Catat PaCo2

c.

Catat HCO3

d.

Periksa level pH dengan status PaCO2 dan

HCO3 untuk memebedakan keadaan asidosis

atau alkalosis

Airway Management ( Kode: 3140)

a. Posisikan pasien untuk memberikan ventilasi

maksimal

b.

Identifikasikan kebutuhan pasien yang aktual

c.

Kurangi sekret dengansunction

d. Auskultasi bunyi napas, catat area penuruan

ventilasi dan bunyi tambahan paru.

a. memperlebar ruang napas klien

b. menentukan tindakan yang

sangat diperlukan klien

c. membersihkan jalan napas

d. mengetahui pola pernapasan

klien

Acid-base Management: Respiratory alkalosis

(Kode: 1914)

a.

Tentukan hasil pemeriksaan laboratorium

untuk menganalisis asam basa.

Mengetahui tingkat keasaman

darah, serta kandungan oksigen dan

karbon dioksida dalam darah


13/13

b.

Pertahankan kepatenan jalan napas

c. Pantau hiperventilasi yang menunjukkan

adanya alkalosis respiratorik

d.

Pantau status respirasi

e.

Pantau tingkatkan keadekuatan napas

Colaboration

a. Tingkatkan terapi oksigen

b.

Tingkatkan dukungan ventilator mekanik

Memperbanyak oksigen yang

masuk ke dalam tubuh klien

ASKEP Subdural Hematom.docx

Documents

Transcript of ASKEP Subdural Hematom.docx