Vulnerabilidad Genética de la Transexualidad. Análisis ... - RUC

Vulnerabilidad Genética de la

Transexualidad. Análisis de una población

española

Autora: Joselyn Francis Cortés Cortés

Tesis doctoral UDC / 2019

Directores: Eduardo J. Pásaro Méndez y Rosa Mª Fernández García

Tutora: Rosa Mª Fernández García

Departamento de Psicología. Área Psicobiología

Programa de doctorado Interuniversitario en Desarrollo Psicológico,

Aprendizaje y Salud

3

Los directores de la Tesis Doctoral titulada Vulnerabilidad Genética de la

Transexualidad. Análisis de una población española realizada por la Licenciada en

Psicopedagogía Joselyn Francis Cortés Cortés, acreditan que cumple los requisitos para

optar al grado de Doctor por la Universidad de A Coruña.

Dr. Eduardo J. Pásaro Méndez

Catedrático de Universidad

Departamento de Psicología. UDC

Dra. Rosa Mª Fernández García

Profesora Titular de Universidad

Departamento de Psicología. UDC

A Coruña, 23 de julio de 2019

5

El presente trabajo de investigación se desarrolló en el laboratorio de Psicobiología del

departamento de Psicología, en la Facultad de Ciencias de la Educación de la UDC. La

investigación fue financiada a través de las siguientes ayudas:

Beca Predoctoral de Formación de Profesorado Universitario (FPU 15/02558) del

Ministerio de Educación, Cultura y Deporte.

Proyecto PSI2014-58004-P: “Las redes cerebrales en personas transexuales: un estudio de

neuroimagen funcional, metabólico y genético sobre la etiología de la transexualidad y la

identidad de género”. Entidad financiadora: MINECO

Proyecto ED431B2016/01: “Ayuda para la consolidación y estructuración de unidades de

investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I” Entidad financiadora: Xunta de

Galicia.

Durante el desarrollo de la Tesis Doctoral se realizaron dos estancias de investigación:

- Estancia breve financiada por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte

(EST16/00554) y que se incluye como programa formativo de la beca FPU. La

estancia se realizó en el Centro de Estudios Avanzados de la Universidad de Playa

Ancha (Viña del Mar, Chile) en el Laboratorio de Comportamiento Animal y Humano

(LABCAH).

- Traslado temporal financiado por el organismo privado “Banco Santander”, con

motivo de la promoción de la investigación en países Iberoamericanos. La estancia se

realizó en el Centro Interdisciplinario de Neurociencias de Valparaíso (Chile) en el

Laboratorio de Neurogenética (CINV).

7

Los resultados de esta investigación fueron publicados como artículos científicos:

- Fernández, R., Guillamon, A., Cortés-Cortés, J., Gómez-Gil, E., Jácome, A., Esteva

de Antonio, I., Almaraz, M., Mora, M., Aranda, G. & Pásaro, E. (2018). Molecular

basis of Gender Dysphoria: androgen and estrogen receptor interaction.

Psychoneuroendocrinology, 98: 161-167. doi:10.1016/j.psyneuen.2018.07.032.

- Fernández, R., Guillamon, A., Gómez-Gil, E., Esteva de Antonio, I., Almaraz, MC.,

Cortés-Cortés, J., Lamas, B., Lema, E. & Pásaro, E. (2018). Analyses of karyotype

by G-banding and high-resolution microarrays in a gender dysphoria population.

Genes & Genomics, 40(5): 465-473. doi: 10.1007/s13258-017-0646-0.

- Cortés-Cortés, J., Fernández, R., Teijeiro, N., Gómez-Gil, E., Esteva de Antonio, I.,

Almaraz, MC., Guillamon, A. & Pásaro, E. (2017). Genotypes and haplotypes of the

estrogen receptor α gene (ESR1) are associated with Female-to-Male Gender

Dysphoria. The Journal of Sexual Medicine, 14(3): 464-472. doi:

10.1016/j.jsxm.2016.12.234.

- Fernández, R., Cortés-Cortés, J., Gómez-Gil, E., Esteva de Antonio, I., Almaraz,

M.C., Guillamon, A. & Pásaro, E. (2016). The CYP17-MspA1 rs743572

polymorphism is not associated with Gender Dysphoria. Genes & Genomics, 38(12):

1145-1150. doi: 10.1007/s13258-016-0456-9.

Y como comunicaciones en congresos:

- Fernández, R., Delgado, E., Ramírez, K., Cortés-Cortés, J., Gómez-Gil, E., Esteva de

Antonio, I., Almaraz, MC., Guillamon, A. & Pásaro, E. Estrogen receptor alpha gene

(ESR1) promoter region analysis in a population with Gender Gysphoria. 3th

International Congress of Psychobiology. Granada, 29-31 mayo, 2019.

- Cortés-Cortés, J. Genetic Vulnerability to Gender Dysphoria. Genetic analysis of a

Spanish population. Jornada Formativa en Psicobiología (Sociedad Española de

Psicobiología). Madrid, 5 octubre, 2018.

8

- Fernández, R., Guillamon, A., Cortés-Cortés, J., Gómez-Gil, E., Esteva de Antonio,

I., Almaraz, MC., Mora, M., Aranda, G. & Pásaro, E. Molecular basis of Gender

Dysphoria: androgen and estrogen receptor interactions. 2018 IASR (International

Academy of Sex Research) Conference. Madrid, 17-20 julio, 2018.

- Diez-Juan, A., Ramírez, K., Cortés-Cortés, J., Fernández, R., Guillamon, A., Gómez-

Gil, E., Mora, M., Aranda, G. & Pásaro, E. Methylation analysis of the estrogen

receptor alpha (ESR1) promoter region in a population with Gender Dysphoria

undergoing hormone replacement. 2018 IASR (International Academy of Sex

Research) Conference. Madrid, 17-20 julio, 2018.

- Herrero-Prieto, M., Delgado, E., Cortés-Cortés, J., Fernández, R., Guillamon, A.,

Gómez-Gil, E., Mora, M., Aranda, G. & Pásaro, E. Analysis of the rs9478245

polymorphism in a population with Gender Dysphoria. 2018 IASR (International

Academy of Sex Research) Conference. Madrid, 17-20 julio, 2018.

- Fernández, R., Diez-Juan, A., Ramírez, K., Cortés-Cortés, J., Gómez-Gil, E., Mora,

M., Aranda, G., Guillamon, A. & Pásaro, E. El tratamiento hormonal cruzado

modifica el grado de metilación de la región promotora del gen ESR1 en la población

con Disforia de Género. I Foro clínico de identidad de género y últimos avances en

cirugía Trans. Valencia, 14-15 junio, 2018.

- Fernández, R., Guillamon, A., Gómez-Gil, E., Cortés-Cortés, J., Lamas, B., Lema,

E., Esteva de Antonio, I., Almaraz, MC. & Pásaro, E. Genetic vulnerability in

Gender Dysphoria: the role of androgen and the estrogen receptors. 2nd International

Congress of Psychobiology. Ávila, 19-21 julio, 2017.

- Cortés-Cortés, J., Fernández, R., Guillamon, A., Gómez-Gil, E., Lamas, B., Lema,

E., Esteva de Antonio, I., Almaraz, MC. & Pásaro, E. Descriptive and Molecular

analysis of a Gender Dysphoric population. 2nd International Congress of

Psychobiology. Ávila, 19-21 julio, 2017.

- Fernández, R., Cortés-Cortés, J., Gómez-Gil, E., Esteva de Antonio, I., Almaraz,

MC., Guillamon, A. & Pásaro E. Estrogen receptor α gene involvement in Gender

9

Dysphoria. 5th Annual Scientific Conference of the European Association of

Psychosomatic Medicine (EAPM). Barcelona, 28 junio-01 Julio, 2017.

- Cortés-Cortés, J., Teijeiro-Martínez, N., Fernández, R., Gómez-Gil, E., Esteva de

Antonio, I., Almaraz, MC., Guillamon, A. & Pásaro, E. Análisis genético de los

receptores de estrógenos alfa y beta en una población con disforia de género. 58

Congreso de la SEEN. Málaga, 19-21 octubre, 2016.

- Fernández, R., Cortés-Cortés, J., Rumbo, T., Esteva de Antonio, I., Gómez-Gil, E.,

Lema, E., Haro-Mora, JJ., Almaraz, MC., Roda, E., Guillamon, A. & Pásaro, E.

Genetic vulnerability of transsexualism. 1st International Congress of

Psychobiology. Oviedo, 15-17 julio, 2015.

- Fernández, R., Cortés-Cortés, J., Esteva de Antonio, I., Gómez-Gil, E., Mallo, M.,

Solé, F., Lema, E., Almaraz, MC., Roda, E., Haro-Mora, JJ., Guillamon, A. &

Pásaro, E. A cytogenetic and molecular study of transsexualism. The 20th

International Chromosome Conference. Kent, 01-05 septiembre, 2014.

11

Dedicatoria

A mis padres, por su amor incondicional,

A mi hijo y mi marido por su apoyo y comprensión

A mis hermanos por sostenerme siempre

A la familia que ha recorrido este camino…

13

Agradecimientos

Desde que comencé este camino hasta el día de hoy, hubo muchas personas que me

acompañaron durante todo el recorrido; cada una de ellas ha sido fundamental para

culminar con éxito este maravilloso proyecto. Me gustaría expresar mi más sincero

agradecimiento:

A la doctora Rosa Fernández por enseñarme con paciencia durante todo el recorrido. Por

guiar mi camino de la investigación desde el esfuerzo y la constancia.

Al doctor Eduardo Pásaro por enseñarme que, aunque el camino es difícil, uno nunca debe

rendirse.

A ellos les agradezco que me dieran las herramientas necesarias para iniciarme en el

mundo de la investigación, además de su tiempo, paciencia y dedicación.

Al doctor Antonio Guillamon del departamento de Psicobiología de la Universidad

Nacional de Educación a Distancia (UNED), por su valiosa colaboración en la discusión de

los datos.

A la doctora Esther Gómez-Gil de la Unidad de Identidad de Género del Hospital Clínic de

Barcelona, por su inestimable cooperación en la investigación mediante el diagnóstico y

suministro de la muestra a lo largo de toda la investigación, así como su contribución en la

discusión de los resultados y la elaboración de los artículos.

A los doctores Isabel Esteva de Antonio, Mari Cruz Almaraz y Juan Jesús Haro, de la

Unidad de Transexualidad e Identidad de Género del Hospital Carlos Haya de Málaga, por

su generosidad y ayuda plasmada en la muestra facilitada.

Al doctor José Antonio Muñoz y a todo su equipo, del Laboratorio de Comportamiento

Animal y Humano (LABCAH) del Centro de Estudios Avanzados de la Universidad de

Playa Ancha, por su paciencia, generosidad y dedicación durante mi estancia en su

laboratorio. Ellos me entregaron nuevas herramientas que me abrieron otros caminos en la

investigación.

14

Al doctor Pablo Moya Vera y a todo su equipo, del Laboratorio de Neurogenética (CINV)

del Centro Interdisciplinario de Neurociencias de Valparaíso, por su paciencia, generosidad

y dedicación durante mi estancia en su laboratorio. Ellos me entregaron conocimientos y

estrategias necesarias para la investigación, despertando en mí nuevas inquietudes

profesionales.

A mi marido, hijo y familia, por su comprensión, amor y apoyo. Han sido un pilar

fundamental durante estos años de lucha y dedicación

A Jorge García por devolverme la esperanza y la confianza en mí misma. Por enseñarme a

vencer los obstáculos y por entregarme las herramientas para seguir el camino… gracias

por no rendirte.

A Pedro Silva, por su tiempo, dedicación y por acompañarme en este recorrido.

A Arantxa Vega, gracias por tantos años de amistad, comprensión y apoyo.

A Leticia y su familia, por su amistad, cariño y comprensión.

A todos esos docentes que han pasado por mi vida académica y profesional. Por haberme

entregado mucho más que conocimientos…, por todas esas palabras de aliento y cariño que

he recibido desde que comencé mi Tesis.

Al Banco Santander, por haberme otorgado los recursos necesarios para mi formación

investigadora en el extranjero. Gracias por confiar en nuestro proyecto y por invertir en la

ciencia y apostar por el desarrollo en la investigación.

Al Ministerio de Educación Cultura y Deporte, por haberme dado los recursos y

herramientas necesarios para llevar a cabo mi proyecto de investigación. Gracias a la

formación docente e investigadora y las ayudas de movilidad, hoy puedo presentar mi

Tesis Doctoral.

ÍNDICE

15

RESUMO ................................................................................................................. 17

RESUMEN ............................................................................................................... 18

ABSTRACT ............................................................................................................. 19

RESUMEN (Adicional) ........................................................................................... 20

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 25

1.1. Concepto de Disforia de Género ......................................................................... 27

1.2. Etiología .............................................................................................................. 28

1.3. Antecedentes ....................................................................................................... 28

1.4. Clasificación diagnóstica ..................................................................................... 30

1.5. Inicio de la Disforia de Género ........................................................................... 33

1.6. Orientación sexual en la población con Disforia de Género ............................... 34

1.7. Estudio sociodemográfico de la Disforia de Género ........................................... 36

1.8. Estimación de la prevalencia, incidencia y razón de sexos de la Disforia de

Género ................................................................................................................. 39

1.9. Diferenciación sexual del cerebro ....................................................................... 42

1.9.1. Dimorfismo sexual .................................................................................. 42

1.9.2. Determinación y diferenciación sexual ................................................... 42

1.9.3. Masculinización, feminización y desfeminización .................................. 45

1.9.4. Hormonas sexuales y desarrollo del cerebro humano ............................ 47

1.10. Estudio de la Disforia de Género y morfometría cerebral ................................ 49

1.10.1. Las hormonas y el fenotipo cerebral en la Disforia de Género ............ 54

1.11. Vulnerabilidad genética de la transexualidad ................................................... 57

1.11.1. Variantes genéticas: Polimorfismos ..................................................... 61

1.11.2. El gen del receptor de estrógenos ......................................................... 63

1.11.3. El gen del receptor de andrógenos ....................................................... 68

1.11.4. El gen CYP19A1 .................................................................................... 72

1.11.5. El gen CYP17A1 .................................................................................... 73

2. OBJETIVOS ........................................................................................................ 79

PRIMER ESTUDIO ................................................................................................... 81

Objetivos específicos ......................................................................................... 81

SEGUNDO ESTUDIO ............................................................................................... 81

Joselyn Francis Cortés Cortés

16

Objetivos específicos: ....................................................................................... 81

TERCER ESTUDIO .................................................................................................. 82


CUARTO ESTUDIO .................................................................................................. 82


3. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................... 83

3.1. Sujetos ................................................................................................................. 85

3.2. Extracción de sangre periférica ........................................................................... 86

3.3. Análisis citogenético y molecular del cariotipo .................................................. 86

3.4. Estudio de polimorfismos ................................................................................... 89

3.5. Tratamiento estadístico de los resultados ............................................................ 91

4. RESULTADOS .................................................................................................... 93

4.1. PRIMER ESTUDIO ............................................................................................ 95

4.2. SEGUNDO ESTUDIO ..................................................................................... 105

4.3. TERCER ESTUDIO ......................................................................................... 113

4.4. CUARTO ESTUDIO ........................................................................................ 123

5. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 131

5.1. Análisis citogenético y molecular del cariotipo en una población con Disforia

de Género .......................................................................................................... 133

5.2. Estudio del polimorfismo CYP17-rs743572 en una población con Disforia de

Género ............................................................................................................... 141

5.3 . Estudio molecular del gen ESR1 en una población con Disforia de Género .. 146

5.4 . Estudio de interacción de los genes ESR1, ESR2, AR y CYP19A1 en la

Disforia de Género ............................................................................................ 152

6. CONCLUSIONES .............................................................................................. 159

7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 163

RESUMO

17

RESUMO

A transexualidade caracterízase por unha marcada incongruencia entre o xénero e o sexo

biolóxico. Os transexuais buscan a transición home-muller (MtF) ou muller-home (FtM).

A revisión da literatura mostra que a concordancia é maior nos xemelgos monocigóticos

que nos dicigóticos, o que suxire a contribución xenética.

Obxectivos: A primeira parte da investigación consistiu na análise citoxenética e molecular

do cariotipo dunha poboación transexual. Posteriormente realizouse a análise molecular de

sete polimorfismos xenéticos, catro polimorfismos de repetición: ERα-rs3138774, ERβ-

rs113770630, AR-rs193922933 e CYP19-rs60271534, e tres polimorfismos de única base

(SNPs): ERα-rs2234693, ERα-rs9340799 y CYP17-rs743572, nunha poboación de 974

transexuais e 1.327 controis. O diagnóstico e selección da mostra realizouse nas Unidades

de Identidade de Xénero dos Hospitais Clínic (Barcelona) e Carlos Haya (Málaga).

Material e Métodos: A análise do cariotipo realizouse ca técnica de bandas G, e co

microarray Affymetrix CytoScan™ high-density. O estudo dos polimorfismos consistiu na

amplificación das rexións polimórficas e o posterior establecemento dos xenotipos

mediante electroforeses capilar (3130 XL Genetic Analyzer) para os polimorfismos de

repetición, ou mediante dixestión encimática no caso dos polimorfismos dunha soa base. A

análise das frecuencias realizouse aplicando o test de Mann-Whitney ou o test de chi-

cuadrado co software SPSS® 23.0. A análise das interaccións realizouse mediante

regresión loxística binaria co software SNPStats. Os falsos positivos foron controlados ca

corrección de Bonferroni.

Resultados: Os receptores de estróxenos alfa e beta están implicados na base xenética da

transexualidade. A poboación FtM mostrou un maior número de repeticións CA no

polimorfismo ERβ-rs113770630 que a poboación control. E as frecuencias alélicas e

xenotípicas do polimorfismo ERα-rs9340799 (xenotipo A/A) foron tamén significativas en

FtM. Atopáronse combinacións alélicas significativas para ERα-rs9340799, ERβ-

rs113770630 e AR-rs193922933 na poboación MtF.

Conclusión: O receptor de estróxenos alfa e beta xoga un papel clave na diferenciación

sexual do cerebro na nosa especie.


18

RESUMEN

La transexualidad se caracteriza por una marcada incongruencia entre género y sexo

biológico. La población transexual busca la transición “hombre-mujer” (MtF) o “mujer-

hombre” (FtM). La literatura muestra una mayor concordancia entre gemelos

monocigóticos que dicigóticos, lo que sugiere la contribución genética.

Objetivos: Esta investigación consistió en el análisis citogenético y molecular del cariotipo

de una población transexual. Posteriormente se realizó el análisis molecular de siete

polimorfismos genéticos, cuatro de repetición: ERα-rs3138774, ERβ-rs113770630, AR-

rs193922933 y CYP19-rs60271534, y tres polimorfismos de única base (SNPs): ERα-

rs2234693, ERα-rs9340799 y CYP17-rs743572, en una población de 974 transexuales y

1.327 controles. El diagnóstico y selección de la muestra se realizó en las Unidades de

Identidad de Género de los Hospitales Clínic (Barcelona) y Carlos Haya (Málaga).

Material y Métodos: El análisis del cariotipo se realizó mediante bandas G y el microarray

Affymetrix CytoScan™ high-density. El estudio de los polimorfismos consistió en la

amplificación de las regiones polimórficas y posterior establecimiento de los genotipos

mediante electroforesis capilar (3130 XL Genetic Analyzer), o mediante digestión

enzimática en el caso de los polimorfismos de única base. El análisis de las frecuencias se

realizó con los tests Mann-Whitney o Chi-cuadrado y el software SPSS® 23.0. El análisis

de interacción se realizó mediante regresión logística binaria con el software SNPStats.

Los falsos positivos se excluyeron con la corrección de Bonferroni.

Resultados: Los receptores de estrógenos alfa y beta están implicados en la base genética

de la transexualidad. La población FtM mostró mayor número de repeticiones CA (ERβ-

rs113770630) que la población control. Las frecuencias alélicas y genotípicas del ERα-

rs9340799 (genotipo A/A) fueron también significativas en la población FtM. Se

encontraron combinaciones alélicas significativas entre ERα-rs9340799, ERβ-rs113770630

y AR-rs193922933 en la población MtF.

Conclusión: Los receptores de estrógenos alfa y beta juegan un papel clave en la

diferenciación sexual del cerebro en nuestra especie.

ABSTRACT

19

ABSTRACT

Transsexualism is characterized by a marked incongruence between one’s experienced

gender and biological sex. Transsexuals are individuals who seek, or have undergone, a

social transition from male-to-female (MtF) or female-to-male (FtM). A review of the

literature has shown that concordance is higher in monozygotic than in dizygotic twins,

suggesting a genetic contribution to transsexualism.

Aim: The first part of the research focused on the cytogenetic and molecular analysis of the

karyotype in a transsexual population. The second part of the research focused on the

molecular analysis of four short tandem repeat polymorphisms (STRs): ERα-rs3138774,

ERβ-rs113770630, AR-rs193922933 and CYP19-rs60271534, and three single nucleotide

polymorphisms (SNPs): ERα-rs2234693, ERα-rs9340799 and CYP17-rs743572, in a

population of 974 transsexuals and 1327 controls recruited by the Gender Units from the

Clínic Hospital (Barcelona) and Carlos Haya Hospital (Málaga).

Material and Methods: The karyotype was analyzed using G-banding and a high-density

array (Affymetrix CytoScan™). Enzymatic digestion was used for one base

polymorphisms (SNPs), and capillary electrophoresis (3130 XL Genetic Analyzer) for

repeat polymorphisms. The frequency analyses were performed using Mann-Whitney or

Chi-square tests and the software SPSS® 23.0. In addition, a backward stepwise cross-

interaction analysis was performed by the software SNPStats. False positives were

controlled with the Bonferroni correction.

Results: We found an association of the estrogen receptors alpha and beta with

transsexualism. With respect to ERβ-rs113770630, FtMs showed a higher number of CA

repeats than the control population, associated to a strong susceptibility to transsexualism.

We also found an over transmission of the allele A and genotype A/A for ERα-rs9340799

polymorphism in the FtM population. We found that specific allele combinations of ERα-

rs9340799, ERβ-rs113770630 and AR-rs193922933 are involved in the MtF population.

Conclusion: Our data show that estrogen receptor alpha and beta, play a key role in human

brain differentiation


20

RESUMEN (Adicional)

La Transexualidad (ICD-10), el desorden de la Identidad de Género (DSM-IV-TR), la

Disforia de Género (DSM-5) o la Incongruencia de Género (ICD-11), se caracterizan por

una marcada incongruencia entre la experiencia del género sentido y el sexo biológico. Los

transexuales son individuos que experimentan, o han llevado a cabo, la transición de

hombre a mujer (MtF) o de mujer a hombre (FtM), a través del tratamiento hormonal

cruzado y la cirugía genital. Su origen es multifactorial, estando implicados factores del

desarrollo neurológico, genéticos y epigenéticos, entre otros.

La presente investigación fue dividida en dos ejes centrales, la primera parte se centró en

el análisis citogenético del cariotipo en un grupo de 444 individuos transexuales MtF y 273

FtM. Además, el estudio molecular del cariotipo de 23 individuos (18 MtFs y 5 FtMs) fue

analizado mediante el microarray de alta densidad Affymetrix CytoScan™ high-density.

La segunda parte de la investigación se centró en el estudio de asociación de siete

polimorfismos genéticos, cuatro polimorfismos de repetición o STRs: ERα-rs3138774,

ERβ-rs113770630, AR-rs193922933 y CYP19-rs60271534, y tres polimorfismos de único

nucleótido o SNPs: ERα-rs2234693, ERα-rs9340799 y CYP17-rs743572, en una población

de 974 transexuales y 1.327 controles. Se analizó la implicación de dichos polimorfismos

en la base genética de la transexualidad, así como la interacción entre ellos. El análisis de

las frecuencias alélicas y genotípicas, el equilibrio Hardy-Weinberg, el desequilibrio de

ligamiento y el análisis de las interacciones cruzadas entre los polimorfismos, se realizó

con el software libre SNPStats (https://www.snpstats.net/start.htm), considerando un valor

significativo de p≤0,05. Dado que estos polimorfismos son independientes, se aplicó la

corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples, corrigiendo el nivel de

significación en función del número de test realizados.

Resultados: Nuestros datos mostraron que no existe un cariotipo específico de la

transexualidad, aunque el porcentaje de alteraciones cromosómicas fue más elevado en esta

población (2,65%) que en la población general (0,53%; p<0,0001). El síndrome de

Klinefelter fue más frecuente en el grupo MtF (1,13%; p<0,0001) que en la población

general, mientras que el síndrome de Turner no estuvo presente en la población transexual

ABREVIATURAS

21

analizada (p<0,61). El estudio molecular del cariotipo mediante microarray reveló una

microduplicación de 572 Kb en la posición 17q21.31 que incluía el gen KANSL1 (MIM

612,452) en siete de los veintitrés individuos analizados. La microduplicación del gen

KANSL1 se asocia a un fenotipo muy variable, pero con problemas conductuales y pobre

interacción social como características comunes a todos ellos. Los individuos analizados

que mostraron una microduplicación 17q21.31 presentaban un fenotipo sin las evidencias

clínicas anteriormente citadas.

Respecto al estudio de asociación, el polimorfismo CYP17-rs743572 no mostró diferencias

estadísticamente significativas. Las frecuencias alélicas y genotípicas no difirieron

significativamente entre el grupo FtM y el grupo control femenino (χ2=0,631; p=0,43 y

χ2=2,767; p=0,25 respectivamente), ni entre el grupo MtF y el grupo control masculino

(χ2=0,105; p=0,74 y χ2=0,789; p=0,67 respectivamente).

El estudio del gen del receptor de estrógenos alfa (ESR1) se realizó mediante el análisis de

tres polimorfismos: ERα-rs3138774, ERα-rs2234693 y ERα-rs9340799, situados en la

región promotora del gen o en sus proximidades. El polimorfismo ERα-rs9340799 mostró

diferencias estadísticamente significativas en el grupo FtM respecto al grupo control de

mujeres, para las frecuencias alélicas y genotípicas (p=0,021 y p=0,020 respectivamente).

En concreto, detectamos una sobrerrepresentación del alelo A y del genotipo A/A en la

población FtM. En la población genéticamente femenina (FtM vs grupo control femenino),

el genotipo A/G fue asociado a un bajo riesgo de disforia (OR=0,34; 95% CI=0,16–0,74;

p=0,011), mientras que en la población genéticamente masculina, era el genotipo A/A el

que estaba asociado a un bajo riesgo de disforia (OR=0,39; 95% CI=0,17–0,89; p=0,008).

El hecho de que el genotipo A/G aparezca más frecuentemente ligado al grupo control

femenino que a la población FtM sugiere que el genotipo heterocigoto podría favorecer el

proceso de feminización cerebral, mientras que el genotipo A/A, más frecuente en la

población FtM que en la población control femenina, y menos frecuente en la población

MtF que en la población control masculina, parece indicar que este genotipo (A/A) podría

favorecer el proceso de masculinización cerebral.

En el cuarto trabajo se analizaron las posibles interacciones alélicas entre los

polimorfismos ERα-rs9340799, ERβ-rs113770630, AR-rs193922933 y CYP19-


22

rs60271534, encontrando combinaciones alélicas implicadas en la base genética de la

Disforia de Género en la población MtF. Nuestros datos parecen indicar que el desarrollo

del género en humanos requiere de la implicación de los receptores de andrógenos y de

estrógenos (alfa y beta). Encontramos que existe una interacción inversa entre el ERβ y el

AR en la población MtF, de tal forma que si uno de los alelos es largo, el otro es corto, y

viceversa. Así mismo, ERβ y ERα están también implicados en la base genética de la

Disforia de Género en la población FtM, pero de forma independiente, no existiendo

interacción estadísticamente significativa entre ellos.

Conclusión: Nuestros datos indican que no existe un cariotipo específico para la DG,

aunque el porcentaje de alteraciones cromosómicas fue más elevado en esta población que

en la población general. Nuestros datos apoyan la implicación del receptor de estrógenos

(alfa y beta) en la base genética de la transexualidad en la población FtM (ERβ-

rs113770630 y ERα-rs9340799). Mientras que en la población MtF se encontraron

combinaciones alélicas específicas de los polimorfismos ERα-rs9340799, ERβ-

rs113770630 y AR-rs193922933 estadísticamente significativas frente a la población

general. Nuestros datos indican que los receptores de estrógenos alfa y beta, juegan un

papel clave en la diferenciación sexual del cerebro en humanos.

LISTA DE FIGURAS

23

Lista de Figuras

Figura 1. Diferenciación sexual en humanos. ........................................................................ 44

Figura 2. Modelo de organización/activación de los procesos de diferenciación sexual. ..... 46

Figura 3. Clasificación de los SNPs de acuerdo a su localización en el cromosoma. ........... 62

Figura 4. Esquema del gen ESR1 y su proteína. .................................................................... 64

Figura 5. Esquema del gen ESR2 y su proteína. .................................................................... 66

Figura 6. Esquema del gen AR y su proteína. ........................................................................ 69

Figura 7. Esquema del gen CYP19A1 y su proteína. ............................................................. 72

Figura 8. Esquema del gen CYP17A1 y su proteína. ............................................................. 74

Figura 9. Protocolo del microarray de alta densidad CytoScan™ HD diseñado por la casa

comercial Applied Biosystems™. .......................................................................................... 88

Figura 10. Representación de los niveles de expresión del gen KANSL1. ........................... 138

Figura 11. Representación de los niveles de expresión diferencial del gen KANSL1 en

hombres y mujeres, en tejido cerebral. ................................................................................. 139

Figura 12. Representación de las frecuencias alélicas del alelo A2 del polimorfismo CYP17-

rs743572 en una población austríaca (Bentz et al., 2008) y española (Fernández et al., 2016)

con Disforia de Género y sus grupos control. ...................................................................... 143

Figura 13. Esquema de selección de trabajos utilizado en la revisión bibliográfica del gen

CYP17A1. ............................................................................................................................. 145

Figura 14. Representación de los niveles de expresión de los genes ESR1 y ESR2, en tejido

cerebral en humanos. ............................................................................................................ 147

Figura 15. Modelo hipotético de la Disforia de Género. ..................................................... 155

Figura 16. Representación de los niveles de expresión de los genes AR, ESR1 y ESR2, en

tejido cerebral en humanos. .................................................................................................. 156


24

Lista de Tablas

Tabla 1. Comparación de las dos últimas versiones del DSM para la Disforia de Género ... 31

Tabla 2. Comparación de las dos últimas versiones del ICD para la Disforia de Género. .... 33

Tabla 3. Prevalencia y razón de sexos de la Disforia de Género en diferentes países. ......... 41

Tabla 4. Condiciones de las reacciones de amplificación por PCR que se emplearon en los

estudios moleculares. ............................................................................................................. 90

1. INTRODUCCIÓN


26

INTRODUCCIÓN

27

1.1. Concepto de Disforia de Género

“La identidad de género es el sentimiento o convicción profunda e inherente que tiene una

persona de ser hombre, mujer, o de un género alternativo (pangénero, bigénero, agénero,

género fluido, tercer género, no conformes con las categorías de género binario hombre-

mujer, u otros nuevos términos que cambian rápidamente)” (Gómez-Gil, 2019). La

identidad de género, al contrario que el sexo biológico, no tiene una naturaleza dicotómica

(hombre o mujer) sino que es un continuum (Polderman, Kreukels, Irwig, Beach, Chan,

Derks, Esteva, Ehrenfeld, Heijer, Posthuma, Tishelman, Davis, & International Gender

Diversity Genomics Consortium, 2018).

Para entender el concepto de disforia de género tenemos que partir de que la identidad de

género en la mayoría de los individuos está en concordancia con su aspecto físico, con su

anatomía y biología. Pero existen individuos cuya identidad de género no corresponde con

sus características sexuales primarias o secundarias. Estas personas pueden ser englobadas

bajo el término de “minorías de género” (Gómez-Gil, 2019). En este grupo se puede incluir

a las personas cuya identidad y expresión de género difiere de las normas tradicionales,

sociales y culturales, y a las personas que se definen como “transgénero”.

El adjetivo Transgénero describe a un amplio espectro de individuos cuya identidad de

género difiere del sexo que les fue asignado en el nacimiento. En contraposición, el

término cisgénero hace referencia a las personas cuya identidad de género sí que

corresponde con el sexo asignado en el nacimiento.

Entre las personas transgénero, el grado de discordancia puede ser muy diverso en

intensidad, duración, o grado de repercusión emocional (Gómez-Gil, 2019). Cuando el

grado de discordancia es leve, el malestar puede ser leve o estar ausente, y no precisar

atención clínica. Pero cuando el grado de discordancia es mayor, puede provocar un

malestar significativo. A este malestar que aparece cuando los deseos de tratamiento

hormonal o reasignación no son posibles, se denomina disforia de género.


28

1.2. Etiología

La etiología de la disforia de género es desconocida. Una de las hipótesis actuales más

respaldada por los últimos hallazgos científicos es que la disforia de género se origina por

una discordancia entre la diferenciación sexual del cerebro y la del resto de estructuras

anatómicas, que tiene lugar durante el desarrollo fetal y los primeros años de vida (Gómez-

Gil, 2019; Guillamon, Junqué, Gómez-Gil, 2016). Para entender esta hipótesis es

importante distinguir entre los conceptos de “sexo” y “género”. Aunque coloquialmente la

palabra “sexo” suele hacer referencia a las características anatómicas, el concepto es

mucho más amplio. El sexo de un individuo está definido por diversos parámetros:

cromosómico o genético, gonadal o de genitales internos, hormonal, de genitales externos,

fenotípico, psicológico (identidad de género), de asignación en el nacimiento y de

educación o crianza (Gómez-Gil, 2019). Habitualmente, en una misma persona, todos estos

parámetros coinciden en un mismo sentido, masculino o femenino. Cuando en un

individuo se produce una discordancia entre ellos, pueden darse casos definidos como

intersexos (discordancia entre los cuatro primeros parámetros), y de manera similar, casos

de disforia de género (cuando la discordancia se produce entre el sexo psicológico (género

o identidad de género) y el resto de los parámetros que determinan el sexo (Gómez-Gil,

2019; Gómez-Gil & Esteva de Antonio, 2006).

1.3.Antecedentes

El Transexualismo (World Health Organization, 1993), Disforia de género en adultos

(American Psychiatric Association, 2013) o Incongruencia de género (Drescher, Cohen-

Kettenis, & Winter, 2012; World Health Organization, 2018), son diferentes términos que

definen “una forma extrema de malestar con el sexo genético”. Uno de los primeros en

definir el “Transexualismo” fue el endocrinólogo alemán, Harry Benjamín en 1954, quien

puntualizaba que los “transexuales” son aquellas personas que sienten que pertenecen al

otro sexo y que además, quieren ser, y funcionar, como miembros del sexo opuesto. Para

ellos sus órganos sexuales (primarios y secundarios) deben ser cambiados por el cirujano

(Benjamin, 1967). Esta fuerte necesidad de querer cambiar de sexo a través de la cirugía,

es lo que consideró Stoller un criterio diferenciador indispensable (Stoller, 1968).

INTRODUCCIÓN

29

Con los años, tanto el término como los criterios diagnósticos han ido cambiando conforme

ha avanzado la sociedad y los hallazgos científicos. Sin embargo socialmente no existe una

distinción clara y extendida sobre los términos “género” y “sexo”. Esto puede deberse a las

diferentes visiones epistemológicas del tema desde los diversos campos de estudio y la

implicación social. Es esta última, la que ha tenido un protagonismo importante en los

últimos años, debido a la insistente demanda de las libertades sexuales y el respeto de las

identidades de género, así como el reconocimiento de los derechos civiles y sanitarios de

las personas transgénero.

El objetivo de estos movimientos sociales es terminar con la discriminación y la

estigmatización asociada al diagnóstico a través de la retirada de este colectivo de los dos

Manuales de Salud vigentes (DSM-5 y ICD-111). Por tanto, el debate se centra en el

derecho a acceder a una sanidad gratuita y de calidad sin necesidad del diagnóstico

psiquiátrico. Hasta el momento, una posible eliminación de la Disforia de Género de los

manuales diagnósticos podría derivar en la falta de acceso o retirada de la atención médica

y quirúrgica que hasta ahora ofrecen los servicios sanitarios a las personas con Disforia de

Género (Drescher, 2014).

En respuesta a estas demandas, los organismos competentes han conseguido establecer un

cambio a nivel terminológico y descriptivo, ya que resulta difícil conciliar una narrativa de

normalidad (sin estigma asociado al fenómeno) frente a la de patología (el fenómeno

recibe un diagnóstico, un código de diagnóstico y facilita el acceso sanitario) (Drescher,

2014; Drescher et al., 2012), pero que de alguna manera busca eliminar la connotación de

“trastorno”.

1 ICD-11 (International Classification of Diseases). Versión en español, CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades).


30

Más allá de la controversia social, es evidente que el problema es complejo y como tal,

desde diferentes áreas del conocimiento se genera la necesidad de entender la naturaleza

del fenómeno y la manera de abordarlo.

Actualmente una de las distinciones aceptadas para describir las características asociadas a

la Disforia de Género proviene de las siglas inglesas FtM y MtF:

La persona transexual FtM (female to male), hombre transexual o Transmen, posee un

sexo cromosómico XX y un sexo gonadal femenino (ovarios). Fisiológicamente es

mujer, pero su identidad es masculina. Tiene una marcada identificación con el sexo

masculino en juegos de rol, sueños y fantasías. No suele mostrar interés por las

aficiones y/o actividades que se basan en estereotipos femeninos y lucha fuertemente

por adquirir el aspecto físico de varón (American Psychiatric Association, 2013;

Gómez-Gil, Esteva de Antonio & Berguero, 2006).

La persona transexual MtF (male to female), mujer transexual o Transfemale, posee

un sexo cromosómico XY y un sexo gonadal masculino (testículos). Fisiológicamente

es varón, pero su identidad es femenina. Tiene una marcada identificación con el sexo

femenino en roles sociales. Muestra interés por las aficiones y/o actividades basadas

en estereotipos femeninos, y manifiesta un fuerte deseo por adquirir las características

sexuales primarias y secundarias del sexo femenino (American Psychiatric

Association, 2013; Gómez-Gil et al., 2006).

1.4. Clasificación diagnóstica

En su última versión, el DSM-5 hace una distinción clara respecto a los criterios

diagnósticos de la Disforia de Género en niños y la Disforia de Género en adolescentes y

adultos (American Psychiatric Association, 2013). La disforia suele manifestarse de

manera distinta en los diferentes grupos de edad, y el tiempo de aparición de los primeros

síntomas también varía (Gooren, 2006; Nieder et al., 2011). De momento, uno de los

criterios comunes entre estas dos categorías es la “incongruencia entre el sexo natal y el

sexo que expresa” (American Psychiatric Association, 2013).

INTRODUCCIÓN

31

El DSM-5 incorpora un cambio a nivel terminológico y descriptivo, tal y como se observa

en la Tabla 1, donde el “Trastorno de identidad de género” pasa a denominarse “Disforia

de Género”. Este nuevo término tiene por finalidad centrar el diagnóstico en el “malestar

que acompaña la incongruencia entre el género expresado y el asignado” y no en la

identidad per se (American Psychiatric Association, 2013).

Tabla 1.

Comparación de las dos últimas versiones del DSM para la Disforia de Género

DSM-IV-TR (APA, 2002) DSM-5 (APA, 2013)

Denominación Trastorno de la Identidad de Género Disforia de Género

Criterios diagnósticos en función de la edad

Criterios comunes para niños, adolescentes y adultos (indicadores propios para la infancia )

Criterios diagnósticos propios para niños, adolescentes y adultos

Definición Identificación persistente con el otro sexo (énfasis en la identidad per se)

Incongruencia entre el género experimentado y el género asignado (énfasis en el género)

Subtipos Basados en la orientación sexual Se retiran los subtipos, porque ya no se consideran clínicamente útiles

Criterios de exclusión No coexiste con enfermedad intersexual

No se excluyen las personas con trastorno de diferenciación sexual. Si existe, se debe especificar

Postransición No se específica Especificar si ha hecho la transición a una vida de tiempo completo y si se ha sometido, o se está preparando, para una intervención o tratamiento médico de cambio de sexo

Nota: Tabla adaptada de “La Disforia de Género en la infancia en las clasificaciones diagnósticas” (Rodríguez, Mora, Díaz, &

GIDSEEN, 2014)

Finalmente y, después de los consensos internacionales, los criterios diagnósticos del

DSM-5 para la Disforia de Género en adolescentes y adultos (302.85-F84.1) (American

Psychiatric Association, 2013) quedan definidos de la siguiente manera:

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le

asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos de las

características siguientes:


32

1. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus

caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los

caracteres sexuales secundarios previstos).

2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o

secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o

expresa (o en los adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo de los

caracteres sexuales secundarios previstos).

3. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como

secundarios, correspondientes al sexo opuesto.

4. Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le

asigna).

5. Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo

distinto del que se le asigna).

6. Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del

otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).

B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a un deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento” (American Psychiatric

Association, 2013).

Por otra parte, la OMS (Organización Mundial de la Salud) no elimina la transexualidad de

su reciente Manual de Codificación (World Health Organization, 2018) (Tabla 2), pero la

cambia de apartado y de denominación. La “transexualidad” pasa a formar parte de las

“condiciones relativas a la salud sexual”, cambiando su nombre a "incongruencia de

género". Con estos cambios, la OMS ha querido alejarse de la connotación de trastorno,

pero sin dejar de reconocerla como una situación que requiere de los servicios sanitarios,

de esta forma se garantiza la atención de las personas transexuales con políticas sanitarias

públicas que, de otra forma, no podrían ser cubiertas.

INTRODUCCIÓN

33

Tabla 2.

Comparación de las dos últimas versiones del ICD para la Disforia de Género

ICD-10 (WHO, 1992) ICD-11 (WHO, 2018)

Clasificación Trastornos mentales y del comportamiento.

Condiciones relativas a la salud sexual.

Denominación Transexualismo. Incongruencia de Género.

Criterios diagnósticos en función de la edad

Criterios diagnósticos diferentes para cada grupo (niños, adolescentes y adultos).

Criterios diagnósticos diferentes para cada grupo (niños, adolescentes y adultos) y no especificado.

Definición

Deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto. En adultos, va acompañado de un fuerte rechazo al propio cuerpo y el deseo de modificarlo.

Incongruencia marcada y persistente entre el sexo experimentado y el sexo asignado, que a menudo conduce a un deseo de "transición", para vivir y ser aceptado como persona del otro género.

Subtipos Independiente de los trastornos de la inclinación sexual y de las disfunciones sexuales.

Independiente de las disfunciones sexuales y trastornos relacionados con dolencias sexuales.

Criterios de exclusión No existencia de otro trastorno mental (esquizofrenia) o anomalía cromosómica.

Trastornos Parafílicos.

Nota: Tabla adaptada de “La disforia de Género en la infancia en las clasificaciones diagnósticas” (Rodríguez et al., 2014)

1.5.Inicio de la Disforia de Género

Los estudios sobre el desarrollo de la Disforia de Género reconocen una tipología centrada

en la edad de aparición de los primeros síntomas. Investigadores como Lawrence (2010b)

señalan dos trayectorias de desarrollo claves: aparición temprana y aparición tardía. El

DSM también reconoce o acepta esta distinción en cuanto a la edad de aparición de las

primeras manifestaciones de la disforia:

- Aparición temprana (early onset): Se inicia en la primera infancia, continúa en la

adolescencia y persiste en la etapa adulta.

- Aparición tardía (no-early onset): Comienza en torno a la etapa puberal o incluso más

tarde.


34

Las personas que presentan una aparición temprana de la Disforia de Género (early onset)

suelen manifestar alteraciones en su identidad de género desde la infancia. Es la más

frecuente y tiene un buen pronóstico en lo que respecta al tratamiento de reasignación de

sexo, siendo bajo el riesgo de remisión. En España más del 90% de los pacientes atendidos

en las Unidades de Identidad de Género de Málaga y Barcelona se incluyen en esta

categoría (Bergero, Cano, Giraldo, Esteva de Antonio, Ortega, Gómez, & Gorneman,

2004; Gómez-Gil et al., 2011, 2006).

Por otra parte, las personas que presentan una aparición más tardía de la Disforia de

Género (no-early onset), pueden mostrar una mayor ambivalencia en cuanto a la cirugía de

reasignación de sexo. Dentro de este grupo se ha observado una mayor frecuencia de

remisiones espontáneas (Esteva de Antonio et al., 2006; Gómez-Gil, 2006; Gómez-Gil et

al., 2006). Tanto estudios nacionales como internacionales señalan que la edad media de

solicitud de cambio de sexo suele encontrarse entre los 20 y los 25 años (Bergero, Cano,

Esteva de Antonio, Giraldo, Gornemann, & Alvarez, 2001; Gómez-Gil et al., 2006;

Landén, Wålinder, & Lundström, 1998; Tsoi, 1993; Van Kesteren, Gooren, & Megens,

1996).

1.6. Orientación sexual en la población con Disforia de Género

La orientación sexual en las personas con Disforia de Género es la misma que para el resto

de la población general, es decir, podemos encontrar personas heterosexuales,

homosexuales, bisexuales, asexuales (Gómez-Gil, 2006; 2019). En los últimos años han

surgido nuevas tendencias sexuales, siendo las más relevantes los pansexuales (personas

que sienten que son sexualmente, emocionalmente o espiritualmente capaces de

enamorarse de todos los géneros), demisexuales (personas que sienten atracción sexual

exclusivamente hacia personas con las que previamente han desarrollado lazos

emocionales, estables y de cierta duración) y los antrosexuales (personas que desconocen

su orientación sexual, pero existe una flexibilidad sexual que les permite desarrollar

vínculos amorosos con cualquier persona de cualquier género e identidad) (Colmenero,

2018). Sin embargo, los estudios sociodemográficos realizados hasta la fecha (Esteva de

Antonio et al., 2006; Gómez-Gil et al., 2009; Guzmán et al., 2016; Nadales, Rodríguez, &

INTRODUCCIÓN

35

Mora, 2016; Rodríguez & García, 2012) no aportan datos de estas nuevas tendencias en la

población con Disforia de Género.

En la población general, la mayoría de los hombres son atraídos sexualmente por mujeres

(ginefilia) y en el caso de las mujeres la atracción sexual suele ser hacia los hombres

(androfilia) (Hines, 2011; Hines, Brook, & Conway, 2004). En cuanto a la población

transexual, ambos constructos aparecen definidos y se aplican para la atracción sexual o

excitación sexual, más allá del sexo biólogo, es decir, las personas transexuales MtF

pueden ser androfílicas o ginefílicas, y lo mismo ocurre con las personas FtM (American

Psychiatric Association, 2013).

Estos términos surgen en 1989 cuando Ray Blanchard propone dos taxonomías dentro de

la expresión sexual en las personas MtF, señalando que esta población era más heterogénea

que la población FtM (Blanchard, 1989; Cuypere et al., 1995; Gómez-Gil, Trilla,

Salamero, Godás, & Valdés, 2009; Lawrence, 2010b; Smith, Goozen, Kuiper, & Cohen-

Kettenis, 2005a). Según Blanchard, los transexuales MtF se pueden sentir atraídos

sexualmente por mujeres (ginefílicos), por varones (androfílicos), por ambos sexos

(bisexuales) o ningún sexo (analoerótico).

En el caso de los individuos MtF androfílicos se sienten atraídos exclusivamente por los

hombres, suelen tener comportamientos femeninos desde la infancia, presentan muchas

dificultades para adaptarse al rol masculino y tienden a presentarse a edades muy

tempranas para el tratamiento de su disforia (Blanchard, 1988, 1989). Sin embargo, esta

clasificación no ha estado exenta de polémica y existe desacuerdo entre algunos

profesionales, ya que en esta tipología, la identidad de género se reduce a una mera

cuestión de atracción (Lawrence, 2010a, 2011; Nuttbrock, Bockting, Rosenblum, Mason,

& Hwahng, 2010; Veale, 2014). En este sentido, algunos estudios sugieren que no es raro

que los individuos MtF ginefílicos se presenten como androfílicos (Fisher et al., 2013) para

aumentar sus posibilidades de reasignación de sexo mediante cirugía (Gómez-Gil et al.,

2009).


36

Cabe señalar que tanto estudios nacionales (Gómez-Gil et al., 2006, 2009; Nadales et al.,

2016) como internacionales (Tsoi, 1992) coinciden en que la orientación es principalmente

hacia una pareja del mismo sexo biológico, con excepciones como en la población de

Bélgica (De Cuypere et al., 2007). En el caso del grupo MtF las personas muestran desde

edades tempranas (infancia y adolescencia) tendencias y comportamientos femeninos. En

algunos casos, ello les conduce a experimentar con más frecuencia situaciones de violencia

de género (Guzmán et al., 2016).

A pesar de que la orientación sexual es una variable a tener en cuenta en los estudios

clínicos y sociodemográficos, en concreto el DSM-5 ya no la tiene en cuenta para el

diagnóstico de Disforia de Género en adolescentes y adultos, pues considera que no aporta

aspectos clínicos útiles de cara a la especificación clínica de la Disforia de Género

(American Psychiatric Association, 2013).

1.7. Estudio sociodemográfico de la Disforia de Género

La investigación centrada en el estudio de variables sociodemográficas en la población

transexual sugiere muchas similitudes entre países, pero también algunas variaciones. Estas

pueden deberse al contexto socio-cultural del país o a las características propias de las

personas transexuales.

Los estudios de países europeos y Singapur (Tsoi, 1990, 1992) que investigan la edad de

solicitud de la cirugía de reasignación de sexo, muestran variaciones entre países, así como

entre las poblaciones MtF y FtM. En general, estos estudios muestran que en individuos

MtF la solicitud se realiza entre los 25 y 37 años (Okabe, 2008; Rakic, Starcevic, Maric, &

Kelin, 1996; Smith, Van Goozen, Kuiper, & Cohen-Kettenis, 2005b), mientras que los

individuos FtM son más jóvenes, y realizan la solicitud de cirugía entre los 20 y 30 años

(Burns & Farrell, 1990; Esteva de Antonio et al., 2001, 2002; Smith et al., 2005b; Van

Kesteren et al., 1996). En España, algunos estudios arrojaron cifras similares a las del resto

de Europa (media de 29,8 años para el grupo MtF y 26,34 año para el grupo FtM) (Bergero

et al., 2001; Gómez-Gil, 2006), siendo el grupo FtM el que demanda la atención quirúrgica

a más temprana edad. Según la Unidad de Identidad de Género del Hospital Clínic de

INTRODUCCIÓN

37

Barcelona el porcentaje de personas que solicitan atención antes de los 18 años es escaso,

aunque con tendencia a incrementarse (Gómez-Gil et al., 2011).

Los estudios a nivel europeo encuentran en su mayoría una razón de sexos de dos a tres

veces superior para la población MtF respecto a la población FtM (Hoenig & Kenna, 1974;

Tsoi, 1988; Wålinder, 1968; Weitze & Osburg, 1996). También los estudios españoles

arrojan que la razón de sexos sigue siendo superior para la población MtF (Nadales et al.,

2016). Además, con el tiempo se puede apreciar una tendencia al aumento de solicitudes

quirúrgicas para el grupo MtF (Rodríguez & García, 2012). Estos datos se ven respaldados

por los obtenidos en las Unidades de Identidad de Género de Málaga (Esteva de Antonio et

al., 2006) y de Barcelona (Gómez-Gil et al., 2006; 2011).

En cuanto al matrimonio, relaciones de pareja y crianza de los hijos, la investigación

sugiere que las personas con Disforia de Género presentan mayores dificultades para

establecer y mantener una relación de pareja y relaciones íntimas (De Cuypere et al., 2007;

Gómez-Gil, Zubiaurre-Elorza, Esteva de Antonio, Guillamon, & Salamero, 2014; Landén

et al., 1998; Van Kesteren et al., 1996). En relación a la variable “estado civil”, tanto el

grupo MtF como el FtM, son predominantemente “solteros” (Nadales et al., 2016). En

cuanto al matrimonio y la paternidad son significativamente más comunes entre los

individuos MtF en comparación con los individuos FtM. Tener hijos biológicos varía desde

aproximadamente el 2% (Gómez-Gil, Trilla, Salamero, Godás, & Valdés, 2009) al 10%

(Dixen, Maddever, Van Maasdam, & Edwards, 1984) en poblaciones FtM, y de 0% (Tsoi,

Kok, & Long, 1977) al 57% en poblaciones MtF (Fisher et al., 2013; Lawrence, 2005). Por

otra parte, se ha encontrado que las personas FtM tienen relaciones más estables en

comparación con las personas MtF (De Cuypere et al., 2007; Dixen et al., 1984; Gómez-

Gil et al., 2014; Landén et al., 1998; Van Kesteren et al., 1996).

Los estudios sociodemográficos señalan que la orientación sexual predominante en las

personas con Disforia de Género es heterosexual respecto a su género (Bergero et al.,

2001; Gómez-Gil, 2006; Nadales et al., 2016). Las investigaciones han demostrado que la

población FtM reporta más frecuentemente atracción sexual hacia personas del otro género


38

en comparación con el grupo MtF (De Cuypere, Jannes, & Rubens, 1995; Gómez-Gil et

al., 2009; Landén et al., 1998; Smith et al., 2005a).

Respecto a las diferencias educativas entre las poblaciones MtF y FtM existen ciertas

discrepancias. Algunos estudios indican que las personas FtM alcanzan un nivel educativo

más alto en comparación con las personas MtF (De Cuypere et al., 1995). Otros estudios

no encuentran diferencias significativas cuando comparan ambos grupos (Herman-

Jeglińska, Grabowska, & Dulko, 2002). En cuanto a los estudios españoles, mientras

algunos coinciden con estos resultados (Gómez-Gil et al., 2006; Guzmán et al., 2016;

Rodríguez & García, 2012), otros reportan un incremento en el nivel educativo de la

población MtF (Nadales et al., 2016). En general, la población transexual cursa

prioritariamente estudios primarios y secundarios y, en menor medida, estudios

universitarios (Nadales et al., 2016).

Tanto estudios españoles (Bergero et al., 2001; Gómez-Gil, 2006) como internacionales

(Cole, O’boyle, Emory, & Meyer, 1997) señalan que las personas con Disforia de Género

desempeñan empleos de baja cualificación, y que existe una tendencia de la población FtM

a tener una mejor integración en el ámbito social y laboral (Dixen et al., 1984, 1992). El

grupo MtF suele experimentar situaciones más extremas producto de la discriminación y

exclusión social. Algunas personas se han visto en la necesidad de trabajar en empleos más

precarios y relacionados con la explotación sexual (Gómez-Gil, 2006; Sörensen & Hertoft,

1980).

En cuanto a la variable nacionalidad, uno de los últimos estudios señala una proporción

mayor de solicitantes de cirugía para las personas españolas (75%), respecto a la población

extranjera (25%), indicando una procedencia mayoritariamente Latinoamericana para este

último grupo (Nadales et al., 2016). Esteva de Antonio et al., (2012) señalan que esta

disminución en la demanda por parte de la población extranjera puede deberse al descenso

de la inmigración y a una mayor cobertura por parte del sistema sanitario nacional (Esteva

de Antonio et al., 2012). En otros países europeos se ha ido incrementando la población

extranjera que demanda atención en las Unidades de Identidad de Género (Olsson &

Möller, 2003; Van Kesteren, et al., 1996).

INTRODUCCIÓN

39

Por otra parte, el profundo malestar con el sexo biológico genera en muchas ocasiones una

fuerte necesidad de adecuación con el rol social, para lo cual muchas personas transexuales

deciden comenzar el tratamiento hormonal cruzado y la cirugía de reasignación de sexo

(Moreno, Esteva de Antonio, & GIDSEEN, 2012). En algunos casos, los primeros

síntomas de disforia aparecen a edades tempranas, provocando mucha incertidumbre. Las

personas con Disforia de Género se sienten diferentes a los demás, sienten una profunda

insatisfacción con su cuerpo lo que les lleva a buscar ayuda (Sieso, 2006); ello puede ir

acompañado en muchos casos de comorbilidades de tipo psicológico, debido al fuerte

distrés o sufrimiento que ocasiona la no aceptación del sexo biológico. Tanto los niños/as

como adolescentes, suelen presentar problemas emocionales y conductuales, derivados en

trastorno de ansiedad, trastornos disruptivos y trastornos depresivos. Estos problemas se

relacionan con la falta de aceptación por parte de los demás, llegando incluso al

ostracismo. En la etapa adulta pueden persistir problemas de ansiedad, trastornos

depresivos y fobia social (American Psychiatric Association, 2013; Gómez-Gil, 2006).

El abuso de alcohol y otras sustancias es un problema que suele afectar más a la población

MtF que a la población FtM (Gómez-Gil et., 2009). Haraldsen & Dahl (2000) encontraron

una mayor prevalencia de abuso de sustancias, trastornos de ansiedad y depresión mayor

(Haraldsen & Dahl, 2000). Según el estudio realizado por Esteva de Antonio et al., (2006)

el 82% de los jóvenes transexuales muestra una conducta suicida, desarrollando en muchos

casos depresión o ansiedad. Esta conducta se debe en algunos casos a situaciones de

maltrato físico y/o psicológico (Esteva de Antonio et al., 2006).

1.8. Estimación de la prevalencia, incidencia y razón de sexos de la Disforia de

Género

Los estudios sobre prevalencia e incidencia de la Disforia de Género son escasos y varían

de un país a otro (Tabla 3). Esta variación puede explicarse por variables metodológicas,

clínicas (diagnóstico), procedencia o edad, entre otros (Arcelus, Bouman, Van Den

Noortgate, Claes, Witcomb, & Fernandez, 2015). Actualmente, se desconoce la

prevalencia de la transexualidad en muchos países, esto puede deberse a que no todos los

estados cuentan con políticas sanitarias adecuadas para atender las necesidades asociadas a


40

la Disforia de Género. Los datos que se conocen son aportados por países en los que la

población con Disforia de Género tiene un mejor acceso a los recursos sanitarios o una

mayor cobertura del tratamiento, como es el caso de Holanda, España, Inglaterra y

Alemania. Algunos autores resaltan que el clima social y cultural puede favorecer o

dificultar la visita de las personas a los centros sanitarios, repercutiendo en el número de

casos registrados (Ross, Wålinder, Lundström, & Thuwe, 1981). Algunos estudios

coinciden en que las cifran están subestimadas porque la mayor parte de los datos se

obtienen de los registros de las Unidades especializadas, que sólo consideran a las personas

que son atendidas para el tratamiento hormonal y quirúrgico (Arcelus et al., 2015), lo que

sugiere que una parte de la población transexual no está registrada (Wilson, Sharp, & Carr,

1999). No existen datos epidemiológicos fiables sobre la Disforia de Género en la infancia

(Gómez-Gil, 2019).

Los primeros estudios sobre prevalencia arrojaron cifras de 1/100.000 habitantes para la

población MtF y 1/400.000 para la población FtM (Pauly, 1968). En Irlanda, las últimas

cifras sobre prevalencia indican 1/10.154 para la población MtF y 1/27.668 para la

población FtM (Judge, O’Donovan, Callaghan, Gaoatswe, & O’Shea, 2014). El incremento

en la prevalencia podría deberse a una mayor aceptación social y a la evolución del

tratamiento de la Disforia de Género. Holanda es uno de los países que más datos sobre

prevalencia aporta (Tabla 3), observándose un incremento de la población transgénero en

los últimos años y una razón de sexo superior para la población MtF respecto a la FtM

(Bakker, van Kesteren, Gooren, & Bezemer, 1993; Eklund, Gooren, & Bezemer, 1988;

Kreukels, Haraldsen, De Cuypere, Richter, Gijs, & Cohen-Kettenis, 2012; Smith et al.,

2005b; Van Kesteren et al., 1996).

Los datos indican que existe una leve predominancia del grupo MtF, a excepción de

algunos estudios que señalan una predominancia del grupo FtM respecto al grupo MtF

(Dulko & Imielinski, 2004; Godlewski, 1988); sin embargo cabe destacar que la muestra

en estos estudios fue escasa. Otro estudio realizado por el grupo de Kreukels (2012) mostró

que Alemania y Noruega también presentan una leve predominancia para el grupo FtM

(Kreukels et al., 2012). En España la prevalencia sigue siendo mayor para la población

MtF (Esteva de Antonio et al., 2006; Gómez-Gil et al., 2006; Gómez-Gil et al., 2009).

INTRODUCCIÓN

41

Tabla 3.

Prevalencia y razón de sexos de la Disforia de Género en diferentes países

Autor País Prevalencia en población

MtF

Prevalencia en población

FtM

Ratio MtF/FtM

Weitze & Osburg (1996) Alemania 1/42.000 1/104.000 2,5/1 Garrels et al. (2000) “ -- -- 1,9/1 Meyer zu Hoberge (2009) “ 1/18.250 1/32.050 1,8/1 Kreukels et al. (2012) “ -- -- 1/1,3 Ross et al. (1981) Australia 1/24.000 1/150.000 6,3/1 De Cuypere et al. (2007) Bélgica 1/12.900 1/33.800 2,6/1 Kreukels et al. (2012) “ -- -- 2,5/1 De Cuypere et al., (1995) “ -- -- 1,7/1 Blanchard et al. (1987) Canadá -- -- 1,7/1 Sørensen & Hertoft (1982) Dinamarca -- -- 3,6/1 Sørensen & Hertoft (1980) “ -- -- 2,8/1 Simonsen et al., (2015) “ -- -- 1,16/1 Wilson et al., (1999) Escocia 1/7.400 1/31.200 4,2/1 Wilson et al., (1999) “ 1/12.800 1/52.100 4,1/1 Gómez-Gil et al., (2006) España 1/21.031 1/48.096 2,3/1 Gómez-Gil et al., (2009) “ -- -- 2,24/1 Esteva de Antonio et al., (2006) “ 1/9.685 1/15.456 1,6/1 Pimenoff (2006) Finlandia -- -- 1/1 Eklund et al., (1988) Holanda 1/45.000 1/200.000 4,4/1 Eklund et al., (1988) “ 1/18.000 1/54.000 3/1 Van Kesteren et al., (1996) “ 1/11.900 1/30.400 2,6/1 Bakker et al., (1993) “ 1/11.900 1/30.400 2,6/1 Kreukels et al., (2012) “ -- -- 2,3/1 Smith et al., (2005b) “ -- -- 1,5/1 Hoenig & Kenna (1974) Inglaterra 1/30.000 1/100.000 3,3/1 Ahmadzad-Asl et al., (2010) Irán 1/145.000 1/136.000 0,9/1 Hedjazi et al., (2013) “ -- -- 0,7/1 O´Gorman (1982) Irlanda del Norte 1/35.000 1/100.000 2,9/1 Judge et al., (2014) Irlanda 1/10.154 1/27.668 2,7/1 Baba et al., (2011) Japón 1/25.200 1/12.200 0,5/1 Kreukels et al., (2012) Noruega -- -- 1/1,12 Veale (2008) Nueva Zelanda 1/3.639 1/22.714 6,2/1 Dulko & Imielinski (2004) Polonia -- -- 1/3,4 Godlewski (1988) “ -- -- 1/5,5 Tsoi (1988) Singapur 1/2.900 1/8.300 2,9/1 Wålinder (1968) Suecia 1/37.000 1/103.000 2,8/1 Olsson & Möller (2003) “ -- -- 1,9/1 Landen et al., (1996) “ -- -- 1,4/1 Wålinder (1971) “ -- -- 1/1 Dhejne et al., (2014) “ 1/13.120 1/7.750 0,6/1 Pauly (1968) USA 1/100.000 1/400.000 4/1 Dixen et al., (1984) “ -- -- 1,7/1

Estudios de prevalencia ordenados por país (alfabéticamente) y ratio MtF/FtM, según las publicaciones existentes hasta el momento.

MtF=Male to Female; FtM=Female to Male.


42

1.9. Diferenciación sexual del cerebro

1.9.1. Dimorfismo sexual

De manera general el dimorfismo sexual hace referencia a las diferencias morfológicas,

fisiológicas y conductuales que se observan entre machos y hembras de cualquier especie.

Las hembras y machos de casi todas las especies presentan diferencias en estos tres

sistemas, por tanto, algunas de estas diferencias constituyen la base de conductas

características de cada sexo, como son las reproductoras (McCarthy, 2017b). Para que una

especie se reproduzca no solo es necesaria la diferenciación del sistema reproductor, sino

también que las conductas reproductoras específicas del macho y la hembra estén

presentes. La selección sexual favorece aquellas conductas de machos y hembras más

eficaces para la reproducción, de manera que al seleccionar conductas se están

seleccionando las estructuras cerebrales que las controlan, lo que conlleva a un dimorfismo

sexual cerebral (Guillamon, 2001).

1.9.2. Determinación y diferenciación sexual

Convertirse en macho o en hembra ocurre como resultado de dos procesos, la

determinación del sexo y la diferenciación sexual. En los mamíferos, la determinación del

sexo es una función fundamentalmente de los cromosomas sexuales, XY para machos y

XX para hembras. No fue hasta la década de 1990 que el gen “SRY” (en el cromosoma Y)

fue descubierto (Sinclair et al., 1990). Este gen codifica una pequeña proteína del factor de

transcripción llamada factor determinante del testículo (TDF), que inicia una cascada de

expresión génica que dirige el desarrollo de la gónada bipotencial para convertirse en

testículos (Sinclair et al., 1990).

Uno de los primeros pasos en el desarrollo de los testículos es la regulación de la

esteroidogénesis, con una regulación a la baja de la producción de estrógenos y un

aumento de la síntesis de andrógenos. Una hormona adicional, la hormona antimülleriana

(AMH), producida por el testículo inmaduro, complementa las acciones de los andrógenos

para que el sistema de conductos de Wollfian sobreviva y se diferencie en el conducto

INTRODUCCIÓN

43

deferente y el epidídimo del varón; mientras que en el sistema de conductos femenino, los

conductos de Müller degenerarán en respuesta a la AMH. Los andrógenos fomentarán el

proceso de diferenciación, al promover la formación de un pene y escroto para formar

genitales masculinos, así como un aumento de la masa ósea y muscular, características

sexuales secundarias (Sinclair et al., 1990; Wright, Schwarz, Dean, & McCarthy, 2010). Si

no hay un TDF funcional (por ausencia del gen SRY o una mutación), las gónadas

indiferenciadas se desarrollarán como ovarios, el conducto de Müller sobrevivirá y se

convertirá en oviducto, útero y porción superior de la vagina; el conducto de Wollfian se

degenerará debido a la falta de andrógenos y los genitales formarán un clítoris, labios y la

porción restante de la vagina (Guillamon, 2001; McCarthy, 2017a). A raíz de estas

premisas se puede concluir que tanto en hombres como en mujeres, el sexo gonadal es

secundario y disociable del sexo genético. Por tanto, un individuo XX con el gen SRY

translocado en un autosoma, desarrollará testículos, y de la misma manera, un individuo

XY con un gen SRY mutado o eliminado, desarrollará ovarios (McCarthy, 2017b).

McCarthy (2017b) señala que el cerebro es también un órgano bipotencial, capaz de

desarrollar un fenotipo masculino o femenino en igual medida. Es decir, el fenotipo

cerebral está determinado, en gran parte, por el perfil hormonal generado por las gónadas.

La explicación plausible a este mecanismo se origina en la diferenciación sexual del

cerebro, la cual se produce en un periodo sensible del desarrollo prenatal (McCarthy,

2017b) (Figura 1).

La producción de hormonas testiculares durante el desarrollo embrionario organiza de

manera coordinada el cerebro y el comportamiento, en un proceso descrito por la hipótesis

organizacional/activacional de la diferenciación sexual (Phoenix, Goy, Gerall, & Young,

1959). Es decir, la testosterona masculiniza el cerebro durante un período sensible pre y

perinatal y como resultado, el cerebro masculino adulto es sensible a la actuación de la

testosterona (Amateau & McCarthy, 2004; Kudwa, Bodo, Gustafsson, & Rissman, 2005;

McCarthy, Wright, & Schwarz, 2009b; Reinisch, Ziemba, & Sanders, 1991; Todd,

Schwarz, & McCarthy, 2005).


44

Figura 1. Diferenciación sexual en humanos.

Los cromosomas X e Y determinan el sexo gonadal, por tanto, un individuo XY (con gen SRY) desarrollará testículos,

mientras que un individuo XX (sin gen SRY) desarrollará ovarios. Las gónadas liberan hormonas en etapas muy

tempranas del desarrollo y posteriormente serán esas hormonas las que diferenciarán sexualmente el cerebro (etapa

prenatal). En particular, los testículos producen andrógenos, algunos de los cuales se convierten en estrógenos dentro de

las neuronas, y ello masculinizará al cerebro. El cerebro femenino se desarrolla en gran medida como la ruta por defecto,

como consecuencia de la ausencia del gen SRY, aunque hay cada vez más evidencias de una contribución posterior de los

esteroides ováricos durante el desarrollo puberal (McCarthy, 2017a).

El trabajo de Phoenix et al., (1959) pone de manifiesto que la inyección de testosterona a

hembras de cobaya durante la gestación alteraba sus patrones conductuales para la

reproducción. En el trabajo indicado los embriones hembra que recibieron testosterona en

el útero, al nacer presentaron genitales externos masculinos. Cuando alcanzaron la

madurez, se las castró y se les administró estradiol y progesterona para asemejarlas al

estado hormonal de una hembra típica. Las hembras androgenizadas durante la gestación

fueron incapaces de responder con lordosis a los estímulos de los machos, pero cuando se

les inyectó testosterona mostraron la conducta de monta típica del macho (Phoenix et al.,

1959). La interpretación de esta investigación fue que, durante la gestación, la testosterona

organiza en el embrión las regiones cerebrales relacionadas con la conducta sexual y

masculiniza los embriones. Cuando el animal se desarrolla y es adulto, la testosterona

activa esas mismas regiones y se genera la conducta sexual propia del macho, aunque el

individuo genéticamente sea una hembra (Phoenix et al., 1959). A partir de estos datos, los

conceptos de organización o diferenciación (durante el desarrollo embrionario y la

gestación) y activación (durante la edad adulta) por parte de las hormonas gonadales, se

INTRODUCCIÓN

45

convirtieron, con ciertos matices, en un dogma presente hasta la fecha. Así pues, parece

que en el proceso de diferenciación, la presencia o ausencia de testosterona en la etapa

embrionaria es esencial: en presencia de testosterona el cerebro se masculiniza, mientras

que en ausencia de testosterona el cerebro se feminiza, y ello es indiferente de que

genéticamente el individuo sea XX o XY (Phoenix et al., 1959).

Sin embargo, hay dimorfismos en el cerebro que derivan directamente de la expresión

genética. El diseño experimental de Phoenix et al., (1959) no explica la diferenciación

sexual de algunas regiones cerebrales y conductas dimorfas. Durante la ontogenia del

sistema nervioso se producen dimorfismos antes de la diferenciación testicular, cuando los

niveles de testosterona son todavía bajos para ser los causantes de la masculinización

(Ngun, Ghahramani, Sánchez, Bocklandt, & Vilain, 2011). Por ese motivo se pensó en la

posibilidad de un segundo mecanismo de diferenciación sexual, una acción directa de los

genes. Un ejemplo de ello es el control genético directo del dimorfismo sexual de la

sustancia negra del mesencéfalo. Esta estructura es dimorfa, la rata macho tiene un veinte

por ciento más de neuronas que expresan tirosina hidroxilasa (TH) que la hembra y se

comprobó que también expresaba el gen SRY. Dewing et al., (2006) utilizando nucleótidos

antisentido, redujeron la expresión del gen SRY comprobando que se producía una

disminución de la expresión de TH en las células dopaminérgicas de la sustancia negra. En

este caso, el dimorfismo está bajo un control genético directo del gen SRY incrementando

el número de neuronas TH en el macho y ocasionando el dimorfismo sexual indicado

(Dewing et al., 2006). A raíz de estos estudios se concluye que hay dos vías por las cuales

se puede producir dimorfismo sexual en el sistema nervioso, una por mecanismos

hormonales y otra por mecanismos genéticos directos.

1.9.3. Masculinización, feminización y desfeminización

Tal como señala McCarthy et al., (2009b) la diferenciación sexual del cerebro humano se

puede subdividir en tres procesos: masculinización, feminización y desfeminización

(Figura 2). La masculinización es un proceso de desarrollo impulsado por las hormonas

esteroideas que organizan el sustrato neural, de modo que es propicio para ser activado por

los andrógenos en la edad adulta. Ello promoverá la expresión del comportamiento sexual


46

masculino (McCarthy et al., 2009b). En modelos animales, el comportamiento sexual

masculino es estereotipado y cuantificable, lo que permite obtener información relevante

sobre el proceso de masculinización cerebral (McCarthy, 2017b).

Figura 2. Modelo de organización/activación de los procesos de diferenciación sexual.

La feminización del cerebro es el proceso predeterminado que se produce en ausencia de altos niveles de esteroides

gonadales durante un período sensible pre y perinatal. La masculinización y la desfeminización son procesos separados,

impulsados por hormonas gonadales que organizan el sustrato neural para promover comportamientos masculinos típicos,

al tiempo que suprimen los comportamientos femeninos típicos. El sustrato neural organizado se activa con los esteroides

gonadales en adultos y se requiere para que se expresen las conductas sexuales típicas. Este modelo basado en la

hipótesis organizacional/activacional ha demostrado ser un referente sólido para dilucidar algunos, pero no todos, los

aspectos de la diferenciación sexual cerebral. Adaptado de McCarthy & Arnold (2011).

Lo opuesto a la masculinización es la feminización, un proceso organizativo que ocurre por

defecto cuando no hay suficiente exposición a los esteroides gonadales durante el período

crítico prenatal (McCarthy et al., 2009b). En roedores, el comportamiento sexual femenino

es una combinación de comportamientos de solicitud, llamados comportamientos

proceptivos y lordosis, una postura arqueada que facilita el montaje por parte del macho y

la cópula exitosa. La evidencia reciente sugiere que la feminización también es inducida

por los esteroides gonadales, pero que sucede en un momento posterior al de la

masculinización (McCarthy, 2017b; McCarthy et al., 2009b).

INTRODUCCIÓN

47

La desfeminización es el proceso de desarrollo activo por el cual se pierde la capacidad de

expresar el comportamiento sexual femenino en la edad adulta. Algunos autores señalan

que este es un proceso fisiológico separado de la masculinización (Vreeburg, Van der

Vaart, & Van der Schoot, 1977). Por otra parte, hay evidencias de que el mecanismo de

desfeminización es totalmente independiente de la acción de la PGE2 (Prostaglandina)

(Todd et al., 2005). Los ratones machos con una mutación nula para el receptor de

estrógenos beta (conocido como BERKOs), tienen una desfeminización incompleta pero

una masculinización normal, lo que sugiere un papel diferencial para cada subtipo de

receptor de estrógenos alfa y beta (Kudwa et al., 2005; McCarthy & Arnold, 2011).

1.9.4. Hormonas sexuales y desarrollo del cerebro humano

Durante el desarrollo fetal humano, el cerebro se ve influido por hormonas sexuales como

la testosterona, los estrógenos y la progesterona (Swaab, 2004; Swaab & Garcia-Falgueras,

2009). Desde las primeras etapas del desarrollo cerebral, muchas neuronas a lo largo de

todo el sistema nervioso ya tienen receptores específicos para estas hormonas (Chung,

2003). La hipótesis biológica de la diferenciación sexual del cerebro parte de los estudios

realizados en animales, con el objetivo de explicar lo que sucede en las primeras etapas del

desarrollo embrionario (Arnold & Gorski, 1984; Gorski, Gordon, & Shryne, 1978; Swaab

& Hofman, 1995).

Los estudios aceptan la idea de que los testículos se desarrollan a partir de la gónada

embrionaria bajo la influencia de una cascada de genes que comienzan con la expresión del

gen SRY que es el encargado de determinar el sexo en el cromosoma Y (Wilhelm, Palmer,

Koopman, 2007). Antes de que ocurra este proceso, la gónada embrionaria es

indiferenciada, lo que significa que tiene la capacidad potencial de convertirse tanto en

testículo como en ovario. A partir de la diferenciación urogenital, de los conductos de

Wolff y Müller, se desarrollan los tractos del sistema reproductor masculino y femenino,

respectivamente.

En el caso de los testículos, una vez desarrollados, comienzan a producir dos hormonas, la

testosterona y la hormona antimülleriana (AMH) (Scott, Mason & Sharpe 2009). Durante


48

el desarrollo, encontramos dos periodos críticos en los cuales los niveles de testosterona

son más altos. El primer pico de testosterona ocurre entre las semanas 12 y 18 de gestación

y entre las semanas 34-41, pudiendo ser el nivel de testosterona hasta diez veces más alto

en los varones que en las niñas (Swaab, 2004). El segundo pico de testosterona tiene lugar

durante los tres primeros meses después del nacimiento, periodo en el cual los niveles de

testosterona pueden ser similares a los de un hombre adulto (Swaab, 2004). Tanto la

testosterona como la dihidrotestosterona, inducen la diferenciación de otros órganos, en el

sistema reproductor masculino (Scott et al., 2009) .

En el caso de los ovarios, éstos se desarrollan en ausencia del gen SRY bajo la influencia de

un conjunto de genes influenciados por la expresión del gen DAX1 en el cromosoma X, y

que actúan antagónicamente al gen SRY. Por tanto, el sistema reproductor femenino en el

embrión se desarrolla en ausencia de andrógenos y la posterior maduración de las

hormonas producidas por el ovario, en concreto el estradiol (Mizusaki et al., 2003).

Al final del embarazo, el nivel de α-fetoproteína disminuye, por lo cual el feto está más

expuesto a los estrógenos de la placenta, provocando una inhibición del eje gonadal

hipotálamo-hipofisario (Bakker, De Mees, Douhard, Balthazart, Gabant, Szpirer, &

Szpirer, 2006). La pérdida de esta inhibición, una vez que nace el niño, provoca un pico de

testosterona en los varones y un pico de estrógenos en las niñas. Estos picos de testosterona

fetal y neonatal, tienen una función organizadora, fijando estructuras y circuitos cerebrales

para el resto de la vida. Más tarde, los cambios hormonales que ocurren durante la

pubertad tendrán una función activadora sobre las estructuras y circuitos que se

construyeron durante el desarrollo fetal, dando lugar a patrones conductuales en una

dirección masculinizada y desfeminizada para los cerebros masculinos, y en una dirección

feminizada y desmasculinizada para los cerebros femeninos (Bao & Swaab, 2010).

Una vez que se establece la diferenciación gonadal y los órganos sexuales en masculinos o

femeninos, lo siguiente en diferenciarse es el cerebro; esto ocurre principalmente bajo la

influencia de hormonas sexuales como la testosterona, los estrógenos y la progesterona, así

como también bajo la presencia de diferentes genes (Swaab, 2004). Como la diferenciación

sexual de los genitales tiene lugar antes (primeros dos meses de embarazo) que la

INTRODUCCIÓN

49

diferenciación sexual del cerebro, que empieza en la segunda mitad del embarazo, estos

dos procesos pueden tener lugar de forma diversa uno del otro (Swaab, 2004; Swaab &

Garcia-Falgueras, 2009). Esto también significa que, en la situación de un sexo ambiguo en

el nacimiento, el grado de masculinización de los genitales puede no siempre reflejar el

grado de masculinización cerebral (Swaab, 2004). Además, los estudios muestran que las

personas con genotipo 46,XY y órganos sexuales masculinos, pueden presentar cerebros

feminizados, lo que provoca que se sientan mujeres. Las personas con genotipo 46,XX y

órganos sexuales femeninos, pueden presentar cerebros masculinizados, lo que genera que

se sientan varones. Por lo tanto, cuando el sexo genético de una persona no concuerda con

su sexo cerebral, se produce lo que conocemos como Disforia de Género (Garcia-Falgueras

& Swaab, 2008; Swaab, 2004, 2007; Swaab & Garcia-Falgueras, 2009).

1.10. Estudio de la Disforia de Género y morfometría cerebral

Actualmente las evidencias indican que existen diferencias entre hombres y mujeres con

Disforia de Género respecto a la morfometría cerebral. Estas diferencias se encuentran

tanto en el volumen cerebral total como en varias estructuras sexodimorfas. Es bien

conocido que el volumen cerebral absoluto es mayor en hombres que en mujeres (Lüders,

Steinmetz, & Jäncke, 2002; Ruigrok, Salimi, Lai, Baron-Cohen, Lombardo, Tait, &

Suckling, 2014). Sin embargo, las mujeres tienen una mayor proporción de materia gris y

los hombres una proporción mayor de materia blanca (Cosgrove, Mazure, & Staley, 2007;

Lüders et al., 2002). El objetivo de algunos estudios es averiguar si en las personas con

Disforia de Género se reflejan algunas de estas diferencias en cuanto a estructura y/o

función cerebrales. Algunos estudios señalan que el peso cerebral de las personas

transexuales parece estar en un lugar intermedio entre el de los hombres y las mujeres

(Garcia-Falgueras & Swaab, 2008; Zhou, Hofman, Gooren, & Swaab, 1995).

Unos de los primeros en llevar a cabo investigaciones sobre las diferencias anatómicas

entre transexuales y la población control fue el grupo de Emory et al., (1991). Estos autores

se centraron en el estudio del cuerpo calloso, una estructura de la materia blanca que

interconecta ambos hemisferios. Los resultados arrojaron que no había una diferencia

significativa en la forma de esta estructura entre hombres y mujeres, ni tampoco en


50

transexuales MtF o FtM respecto a la población general (Emory, Williams, Cole, Amparo,

& Meyer, 1991). Contradiciendo estos hallazgos, el grupo de Yakota en 2005, encontró

una medida que permitió discriminar entre hombres y mujeres, con una precisión de

aproximadamente el 74%, al comparar la forma del cuerpo calloso en el plano medio

sagital. Usando esta medida, el valor en la población transexual MtF y FtM fue más

cercano a su género que a su sexo biológico (Yokota, Kawamura, & Kameya, 2005).

Por otra parte, los estudios de Rametti y colaboradores (Rametti et al., 2011a, 2011b, 2012)

utilizaron imágenes de tensor de difusión (IDT) para evaluar la anisotropía fraccionada

(FA) de los tractos de fibra de materia blanca en la población transexual y control. Cuando

se examinó al grupo MtF y a los controles masculinos y femeninos, se encontró que la

microestructura de la materia blanca de la población MtF difería de los controles en casi

todos los fascículos del cerebro (fascículos longitudinales superiores, fascículo fronto-

occipital inferior, cíngulo, fórceps menor y tracto corticoespinal) encontrándose en un

punto intermedio entre ambos grupos (hombres y mujeres control). A raíz de estos

resultados los autores concluyeron que algunos fascículos de la materia blanca no

completan el proceso de masculinización durante el desarrollo cerebral en las personas

MtF. En el caso de las personas FtM el patrón de microestructura de la materia blanca fue

más cercano al de los hombres, mostrando valores de FA más altos que el grupo control

femenino en varias regiones del cerebro (fascículo longitudinal superior, el fórceps menor

y el tracto corticoespinal, entre otros) (Rametti et al., 2011a, 2011b). En general estos

estudios muestran un patrón de microestructura estadísticamente diferente al del sexo

cromosómico, es decir, desmasculinizado en la población MtF y masculinizado en FtM

(Kranz et al., 2014b; Rametti et al., 2011a).

El grupo de Kranz et al., (2014b) utilizaron imágenes de resonancia magnética ponderada

por difusión (DM-MRI) en una muestra de transexuales MtF y FtM, y hombres y mujeres

control, para determinar la influencia del sexo biológico, la identidad de género y la

orientación sexual en varios parámetros de difusividad. Se observó que la difusividad

media (DM) era más alta en los controles femeninos, seguida por los transexuales FtM,

luego los transexuales MtF y finalmente los controles masculinos (Kranz et al., 2014a,

2014b). Para los valores de DM, los transexuales parecen ocupar una posición intermedia

INTRODUCCIÓN

51

entre los sexos. Por otra parte, no se encontraron diferencias entre los grupos en los mapas

de FA. La orientación sexual no tuvo un efecto significativo en los parámetros de

difusividad. Sus resultados no coinciden con los aportados por el grupo de Rametti et al.,

(2011a, b) quienes informaron solo de los valores de FA. Los autores encontraron que esos

valores eran mayores en los controles masculinos frente a los controles femeninos. Por otra

parte, los valores de FA en transexuales FtM estaban más cerca de los varones, mientras

que los transexuales MtF estaban en un punto intermedio de la población control

masculina. A pesar de que ambos grupos difieren en aspectos relevantes, los resultados

indican una desviación de los patrones de la microestructura de la materia blanca en las

personas transexuales desde su sexo biológico hacia los valores del género.

Por otro lado, dos estructuras cerebrales que se han reportado reiteradamente como

sexodimorfas y que además se encuentran modificadas en personas transexuales, son la

subdivisión central del núcleo de la estría terminal (BSTc) y el tercer núcleo intersticial del

hipotálamo anterior (INAH3). Tanto el BSTc como el INAH3 son de mayor tamaño en los

hombres que en las mujeres, y contienen más neuronas de somatostatina (Byne et al., 2000;

Swaab, 2007). Se cree que el BSTc está involucrado en el control de las respuestas

autónomas, neuroendocrinas y conductuales, y está estrechamente relacionado con la

amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal medial (Crestani, Alves, Gomes, Resstel,

Correa, & Herman, 2013). El INAH3 es uno de los cuatro grupos celulares del área

hipotalámica preóptica anterior que participa en el comportamiento sexual y maternal, y en

la secreción de gonadotropinas (Allen, Hines, Shryne, & Gorski, 1989).

García-Falgueras y Swaab (2008) encontraron que los individuos MtF tienen el tercer

núcleo intersticial del hipotálamo anterior (INAH3) más pequeño que la población general

masculina, y con un menor número de neuronas. En cuanto a la población FtM, los datos

señalan que tanto el INAH3 como el BSTc presentan características similares a las

masculinas (Garcia-Falgueras & Swaab, 2009). A pesar de encontrar diferencias a nivel

global cuando compararon el cerebro de hombres y mujeres, estos autores no encontraron

diferencias estructurales o funcionales en la subdivisión del cuarto núcleo intersticial del

hipotálamo anterior (INAH4) del núcleo uncinado (Swaab & Garcia-Falgueras, 2009).


52

Estudios post mortem establecieron que en humanos, la subdivisión central del núcleo de la

estría terminal (BSTc) podría ser un marcador biológico potencial para la identidad de

género (Zhou et al., 1995). Pero un estudio posterior de Chung et al., (2002) encontró que

esta diferencia se hace significativa solo en la edad adulta, lo que demuestra que la

diferenciación sexual del cerebro humano puede extenderse hasta la edad adulta. Por tanto,

este núcleo no puede ser usado como un marcador biológico en edades tempranas (Chung,

De Vries, & Swaab, 2002).

Lüders et al., (2009) informaron que el patrón general de la materia gris en las personas

transexuales MtF es parecido al de los hombres control, sin embargo se observó una

excepción en el putamen, permaneciendo esta zona feminizada (Lüders, Gaser, Narr, &

Toga, 2009a). Pero los hallazgos relacionados con el putamen son contradictorios; algunos

estudios señalan un volumen de la materia gris en transexuales en concordancia con la

identidad de género, mientras que otros lo hicieron en concordancia con el sexo biológico

(Hoekzema et al., 2015; Lüders et al., 2009; Savic & Arver, 2011; Simon, Kozák, Simon,

Czobor, Unoka, Szabó, & Csukly, 2013).

Savic & Arver (2011), cuando aplicaron la morfometría basada en Voxel (VBM),

encontraron que las diferencias obtenidas entre los controles masculinos y femeninos

(volumen elevado del hipocampo en mujeres) no eran reproducibles al contrastar estos

resultados entre el grupo MtF y el grupo control masculino. Por otra parte, encontraron que

el grupo MtF tenía volúmenes más elevados de materia gris en la unión temporoparietal

derecha, corteza frontal e insular inferior derecha. Además, los volúmenes de materia gris

fueron inferiores en el putamen y en el tálamo. Por tanto, estos datos no apoyan la hipótesis

de que los cerebros de las personas MtF estén feminizados en estas regiones (Savic &

Arver, 2011).

Simon et al., (2013) analizaron los volúmenes de materia gris tanto en transexuales MtF

como en FtM, y en hombres y mujeres control, encontrando algunas diferencias en la

estructura de la materia gris de las personas transexuales en comparación con los sujetos

control en el cerebelo, el giro angular izquierdo y en el lóbulo parietal inferior izquierdo.

Además, respecto al volumen de materia gris, los sujetos transexuales no diferían

INTRODUCCIÓN

53

significativamente de los controles que compartían su identidad de género, pero eran

diferentes de los que compartían su sexo biológico (áreas en los giros precentral izquierdo

y derecho, el giro poscentral izquierdo, el cingulado posterior izquierdo, precuneus y

calcarinus, el cuneus derecho, el fusiforme derecho, el occipital medio e inferior y los giros

temporales inferior). Estos resultados apoyan la idea de que existen diferencias cerebrales

estructurales entre los sujetos control y las personas transexuales (Simon et al., 2013).

Por otra parte, existen algunas contradicciones en cuanto al grosor cortical. Hay estudios

que encontraron un aumento del grosor cortical en las mujeres en comparación con los

hombres, en áreas como el lóbulo frontal y parietal (incluyendo el giro frontal superior e

inferior, entre otros), el occipital y el lóbulo temporal (partes del giro temporal superior y

el polo temporal izquierdo) (Im, Lee, Lee, Shin, Kim, Kwon, & Kim, 2006; Sowell et al.,

2007). En otros estudios se detectó un aumento significativo del grosor cortical en hombres

respecto a las mujeres (Lüders et al., 2006).

Se han encontrado dos estudios que comparan el grosor cortical (CTh) entre los

transexuales sin tratamiento hormonal y los sujetos control (Lüders, Sánchez, Tosun,

Shattuck, Gaser, Vilain, & Toga, 2012; Zubiaurre-Elorza, Junque, Gómez-Gil, Segovia,

Carrillo, Rametti, & Guillamon, 2013). El primer estudio midió el grosor cortical en ambas

poblaciones de transexuales, MtF y FtM. El grosor cortical en los transexuales MtF mostró

signos de feminización, siendo más grueso que en los hombres control en las regiones

órbito frontal, insular y occipital medial. En transexuales FtM no hubo signos de

masculinización. Los resultados fueron similares al grupo control de mujeres, mostrando

un mayor grosor cortical en las cortezas parietales y temporales (Zubiaurre-Elorza et al.,

2013). El grupo de Lüders et al., (2012) también encontró cortezas más gruesas en

transexuales MtF, tanto en el hemisferio izquierdo (corteza frontal y órbito-frontal, el surco

central, las regiones perisilvianas, el giro paracentral) como en el hemisferio derecho (giro

pre/post central, el córtex parietal, corteza temporal, precuneus, fusiforme, lingual y giro

órbito-frontal) (Lüders et al., 2012).

A raíz de estos resultados se ha podido observar que la morfometría cerebral de las

personas transexuales MtF y FtM no parece estar del todo feminizada o masculinizada,


54

sino más bien parece ser un mosaico de estructuras feminizadas y masculinizadas

(Guillamon et al., 2016). Pero la discordancia en los resultados impide extraer

conclusiones definitivas. Y aunque se cree que estos resultados contradictorios podrían

deberse en parte a variaciones en la terapia de reemplazo hormonal y/o a la orientación

sexual, además del tamaño de las muestras excesivamente pequeñas, hoy por hoy no es

posible definir un marcador neuroanatómico específico de la transexualidad.

1.10.1. Las hormonas y el fenotipo cerebral en la Disforia de Género

Investigaciones sobre el cerebro humano indican que la estructura, organización y

capacidades del cerebro de hombres y mujeres presentan diferencias significativas. Por otra

parte, las acciones de las hormonas sexuales son fundamentales, ya que conforman redes

neurales y procesos bioquímicos diferentes, tanto en el cerebro de hombres como en el de

mujeres, ocurriendo ello en edades tempranas del desarrollo intrauterino (Swaab & Garcia-

Falgueras, 2009). Además, no se puede ignorar que las condiciones ambientales también

conforman y organizan el cerebro de cada persona, por tanto, aunque existen diferencias

entre hombres y mujeres, estas diferencias parecen tener un origen multifactorial, en el

cual intervienen factores genéticos, hormonales y ambientales (cada vez más relacionados

con componentes epigenéticos) (McCarthy et al., 2009a).

En general el fenotipo cerebral en personas transexuales ha sido ampliamente estudiado

(Lentini, Kasahara, Arver, & Savic, 2013; Lüders et al., 2009a, 2009b, 2012; Rametti et al.,

2011a, 2011b; Zubiaurre-Elorza et al., 2013). Los estudios llevados a cabo antes y después

del tratamiento hormonal, indican dimorfismo cerebral. Es conocido que las hormonas

sexuales ejercen una influencia organizativa en la morfología del cerebro, y que éstas

pueden actuar en las etapas tempranas del desarrollo embrionario hasta las etapas adultas

del individuo (Genazzani, Pluchino, Luisi, & Luisi, 2007; Neufang et al., 2009; Witte,

Savli, Holik, Kasper, & Lanzenberger, 2010). Un estudio realizado en sujetos entre 8 y 15

años de edad mostró una relación entre los niveles de las hormonas esteroideas y el

dimorfismo sexual, incrementando/disminuyendo el volumen de materia gris en la

amígdala y en el hipocampo (Genazzani et al., 2007) .

INTRODUCCIÓN

55

En otro estudio realizado en las etapas adultas de los participantes, se demostró que las

hormonas sexuales pueden ejercer una influencia en el cerebro mediante el tratamiento

hormonal cruzado (Pol, Cohen-Kettenis, Van Haren, Peper, Brans, Cahn, & Kahn, 2006).

Para ello se estudiaron los efectos de la administración de las hormonas en un grupo de

transexuales sometido a tratamiento. Los exámenes por imagen de resonancia magnética

(IRM, o MRI por sus siglas en inglés) se realizaron antes y después de los 4 meses del

tratamiento hormonal cruzado, y se compararon con un grupo control de hombres y

mujeres. El resultado obtenido fue una reducción del volumen total del cerebro en las

personas MtF que habían recibido tratamiento con anti andrógenos y estrógenos. Por otra

parte, en las personas FtM que habían recibido tratamiento hormonal con testosterona se

observó un aumento del volumen total de cerebro y el hipotálamo. Cabe señalar que no se

encontraron diferencias significativas antes del tratamiento en el volumen cerebral, entre

las personas transexuales y el grupo control del mismo sexo, por tanto, de este estudio se

dedujo que el volumen cerebral hacia las proporciones del sexo deseado fue inducido por

el tratamiento hormonal.

El estudio de Zubiaurre-Elorza et al., (2014) analizó los efectos del tratamiento hormonal

cruzado sobre el volumen de la materia gris cortical y subcortical y el espesor cortical en

14 individuos MtF y 15 FtM. El resultado de este estudio mostró que las personas FtM

sometidas a terapia con testosterona incrementan el grosor cortical (CTh). Por tanto, el

engrosamiento de las regiones corticales está asociado a cambios en los niveles de

testosterona. Por otra parte, en las personas MtF sometidas a terapia con estrógenos y anti

andrógenos, se observó una disminución de la CTh que, por consiguiente, se relacionó con

un engrosamiento del sistema ventricular (Zubiaurre-Elorza et al., 2013; Zubiaurre-Elorza,

Junque, Gómez-Gil, & Guillamon, 2014). A pesar de que estos hallazgos coinciden con los


56

aportados por Pol et al., (2006), no se puede obviar que esta relación es compleja y

dinámica, y que tiene en cuenta variables como la edad o el género (Nguyen et al., 2013).

Estudios recientes han encontrado una relación entre los niveles séricos del factor

neurotrófico derivado del cerebro2 (BDNF) y el volumen del hipocampo (Rizos et al.,

2011). En transexuales MtF también se encontró la reducción de estos niveles después del

tratamiento hormonal cruzado, lo que podría explicar la disminución de la materia cerebral

(Fuss, Hellweg, Van, Briken, Stalla, T’Sjoen, & Auer, 2015).

Las investigaciones muestran que las personas transexuales no tratadas hormonalmente

presentan algunas diferencias en el volumen de la materia gris subcortical (hemisférico

derecho) el cual está parcialmente feminizado o masculinizado en los transexuales MtF y

FtM respectivamente. El grosor cortical de transexuales MtF mostró signos de

feminización antes del tratamiento hormonal (regiones occipital órbito frontal, insular y

medial) (Zubiaurre-Elorza et al., 2013).

Por otra parte, un estudio analizó la materia blanca en un grupo de transexuales FtM

tratados hormonalmente durante siete meses. El resultado del escáner mostró un aumento

en los valores de anisotropía fraccional en el fascículo longitudinal superior derecho y el

tracto corticoespinal, fibretactos en los que se exhibió un patrón parecido al de un hombre

antes del tratamiento hormonal (Rametti et al., 2011b).

Debido a que el número de estudios sobre los efectos del tratamiento hormonal cruzado en

los patrones cerebrales aún es pequeño, no se pueden extraer conclusiones definitivas, pues

la variación entre estudios, respecto a la duración del tratamiento hormonal cruzado, puede

2 BDN, del inglés brain-derived neurotrophic factor, es una proteína que en los humanos está codificada por el gen BDNF. Actúa

en el cerebro y el tejido periférico

INTRODUCCIÓN

57

representar un sesgo. Sin embargo, no podemos olvidar que estos estudios aportan

evidencias plausibles de cómo funcionan las hormonas en los mecanismos cerebrales.

1.11. Vulnerabilidad genética de la transexualidad

Hasta hace pocos años, las investigaciones sobre la etiología genética de la Disforia de

Género eran escasas. Básicamente se sustentaban en los estudios realizados en gemelos

monocigotos y dicigotos, hermanos transexuales y familias con más de un caso de

transexualidad (Gómez-Gil et al., 2010, 2011, Green & Keverne, 2000, 2015; Heylens et

al., 2012). La mayor parte de los estudios han reportado una heredabilidad sustancial de los

rasgos relacionados con el género, dentro de cada sexo (Bailey, Dunne, & Martin, 2000;

Lippa & Hershberger, 1999). En un estudio de gemelos británicos (Burri & Spector, 2011)

se encontró que la atracción sexual y la CGT (childhood gender typicality) están

influenciadas por factores genéticos (que representan el 25% y el 32% de la varianza,

respectivamente). Por otra parte, las contribuciones genéticas estimadas tuvieron un

impacto mucho más débil en el AGI (adult gender identity) (11%). No se encontró ningún

efecto del entorno familiar compartido en ningún rasgo. Sin embargo, estos datos deben

tomarse con precaución ya que la medida para AGI en este estudio comprendió sólo cuatro

de los siete ítems de la escala de feminidad y masculinidad, originando una baja

consistencia interna (Burri & Spector, 2011).

Otro estudio, cuya escala estaba basada en el DSM-IV, examinó la heredabilidad y la

prevalencia del trastorno de identidad de género (GID) en 314 gemelos (Heylens et al.,

2012), así como su comorbilidad con la ansiedad de separación y la depresión, en un

estudio no retrospectivo de niños gemelos y adolescentes. El modelo que mejor describió

los datos incluyó un componente genético aditivo significativo que representa el 62% de la

varianza y un componente ambiental no compartido que representa el 38% restante de la

varianza. Una revisión sobre estudios de casos de gemelos mostró una mayor concordancia

para la Disforia de Género en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, lo que

sugiere un papel importante de los factores genéticos en el desarrollo de la Disforia de

Género. La diferencia en la concordancia entre los gemelos monocigóticos y dicigóticos

fue significativa p=0,001 (Heylens et al., 2012).


58

En general los resultados apoyan la hipótesis de que hay un componente hereditario para la

Disforia de Género. Por tanto los hallazgos sugieren que la identidad de género puede ser

mucho menos una cuestión de elección y mucho más una cuestión de biología (Coolidge,

Thede, & Young, 2002).

Gómez-Gil et al., (2010) estudiaron 995 personas transexuales (677 MtFs y 318 FtMs),

entre los cuales se encontraban 12 parejas de hermanos no gemelos. Según este estudio la

probabilidad de que una persona transexual tenga un hermano también transexual fue 4,48

veces más alta para los hermanos de un transexual MtF que para los hermanos de un

transexual FtM, y 3,88 veces más alta para los hermanos que para las hermanas de

transexuales. Además, la prevalencia de la transexualidad entre los hermanos de

transexuales fue mucho mayor que la esperada, según los datos de prevalencia de la

transexualidad en España. El estudio concluye que los hermanos de transexuales tienen

mayor probabilidad de ser transexuales que la población general, y que el riesgo es mayor

para los hermanos que para las hermanas de transexuales, y para los hermanos de MtFs

respecto a los FtMs (Gómez-Gil et al., 2010).

En otros estudios de familias se investigó la importancia que ejerce el orden de nacimiento

en la Disforia de Género. Algunos estudios señalan que los transexuales MtF androfílicos

tienden a nacer más tarde que sus hermanos (Poasa, Blanchard, & Zucker, 2004; Schagen,

Delemarre-van de Waal, Blanchard, & Cohen-Kettenis, 2012; Vanderlaan, Blanchard,

Wood, & Zucker, 2014). En una muestra española se replicaron estos estudios en una

población compuesta por 355 MtFs y 175 FtMs, teniendo en cuenta la orientación sexual

de la población analizada (Gómez-Gil et al., 2011). Los resultados mostraron que las

personas MtF androfílicos tenían más hermanos mayores que el grupo MtF ginefílico. En

comparación con las tasas esperadas en la población general, el orden de nacimiento fue

significativamente mayor en ambos grupos (MtF y FtM) y la proporción de sexos entre

hermanos fue significativamente más alta que la esperada en la población MtF. La

replicación del orden de nacimiento y el efecto de la proporción de sexos entre hermanos

de personas MtF androfílicas corrobora los hallazgos aportados por otros estudios. La

particularidad de estos estudios radica en la similitud de los resultados a pesar de haber

INTRODUCCIÓN

59

analizado poblaciones provenientes de diferentes culturas, lo que sugiere un mecanismo

común subyacente a la etiología de la transexualidad (Gómez-Gil et al., 2011).

Desde hace algunos años, las investigaciones sobre la base genética de la transexualidad se

han centrado en el estudio de polimorfismos candidatos para la Disforia de Género, sobre

todo, aquellos que están en genes relacionados con las hormonas sexuales y la

diferenciación sexual cerebral. Se plantea que algunos polimorfismos genéticos pudieran

estar involucrados en mecanismos importantes que ocurren durante el desarrollo sexual del

cerebro (Bao & Swaab, 2011), teniendo un efecto indirecto sobre la acción de las enzimas

esteroidogénicas, o sobre los receptores de esteroides gonadales, los cuales son

fundamentales para el desarrollo de la identidad de género.

Los principales genes estudiados hasta la fecha son el gen del receptor de andrógenos (AR),

el gen del receptor de estrógenos beta (ESR2), el gen de la aromatasa (CYP19A1)

(Fernández et al., 2014a, 2014b; Foreman et al., 2018; Hare et al., 2009; Henningsson et

al., 2005; Ujike et al., 2009), el gen CYP17A1 (Bentz, et al., 2008; Fernández et al., 2015,

2016) y el gen del receptor de estrógenos alfa (ESR1) (Cortés-Cortés et al., 2017; Foreman

et al., 2018).

El gen del receptor de andrógenos, AR, se ha considerado atractivo para el estudio de la

base genética de la Disforia de Género dado que una pérdida completa de la función del

receptor generalmente resulta en una identidad de género femenina, conocido como el

síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (CAIS). Además, algunos estudios

han indicado que un elevado número de repeticiones (CAG), dentro del rango normal, del

polimorfismo AR-rs193922933 en el gen AR, confiere un funcionamiento menos eficiente

del receptor de andrógenos (Irvine, Ma, Yu, Ross, Stallcup, & Coetzee, 2000). A este

respecto se ha informado de la presencia de un mayor número de repeticiones (CAG) en la

población transexual MtF (Henningsson et al., 2005) respecto a la población general

masculina. Una explicación preliminar podría ser que es menos probable que ocurra una

masculinización cerebral en sujetos con receptores de andrógenos menos eficientes. Por

otra parte, en este mismo estudio se encontró que repeticiones largas de los polimorfismos

CYP19-rs60271534 y ERβ-rs113770630, en presencia de una repetición corta del


60

polimorfismo AR-rs193922933, también parecen aumentar las probabilidades de Disforia

de Género en el grupo MtF.

Hare et al., (2009) replicaron este estudio en una población de 112 personas transexuales

MtF y 258 hombres control. Investigaron tanto la implicación de los tres polimorfismos

CYP19-rs60271534, ERβ-rs113770630 y AR-rs193922933 en la base genética de la

transexualidad, como las posibles interacciones entre los tres polimorfismos, identificando

una asociación estadísticamente significativa entre el polimorfismo AR-rs193922933 y la

población MtF. Los autores detectaron un mayor número de repeticiones CAG entre la

población transexual MtF respecto a la población control masculina (p=0,04). Los otros

dos polimorfismos no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Este estudio

proporciona evidencias de que el género masculino podría estar mediado en parte, por el

receptor de andrógenos (Hare et al., 2009). Este resultado no ha sido respaldado por otros

estudios (Fernández et al., 2014a; Ujike et al., 2009).

Por otra parte, los estudios sobre polimorfismos del gen del receptor de estrógenos beta

(ESR2) y la aromatasa (CYP19A1) también arrojaron resultados contradictorios. En

particular, Henningsson et al., (2005) encontraron que el riesgo de desarrollar Disforia de

Género en la población masculina estaba influenciado por los polimorfismos localizados

en los genes CYP19A1 y ESR2 (Henningsson et al., 2005). Sin embargo, estos datos no

fueron respaldados por otros estudios (Fernández et al., 2014a; Hare et al., 2009; Ujike et

al., 2009).

Otro estudio encontró diferencias estadísticamente significativas en el número de

repeticiones CA en el gen ESR2 en individuos FtM en comparación con el grupo control

femenino. Los datos sugirieron que el funcionamiento del receptor ERβ depende

directamente del tamaño del polimorfismo, de tal forma que un mayor número de

repeticiones implicaría una mayor activación de la transcripción, lo que podría implicar un

aumento de la desfeminización cerebral (Fernández et al., 2014b).

INTRODUCCIÓN

61

El estudio del gen CYP17A1 que codifica la 17alfa-hidroxilasa, en muestras de personas

transexuales, ha reportado una mayor prevalencia del alelo A2 del polimorfismo CYP17-

rs743572 en la población FtM, pero no en la población MtF (Bentz et al., 2008).

1.11.1.Variantes genéticas: Polimorfismos

Un polimorfismo es una variación en la secuencia de ADN en un lugar concreto del

genoma, entre los individuos de una misma población. Para que ocurra un polimorfismo el

alelo más raro debe encontrarse entre el 0,5 y el 1% de la población, es decir, debe ser lo

suficientemente frecuente como para que no pueda explicarse como una mutación aleatoria

(http://browser.1000genomes.org). Podemos considerar tres tipos de polimorfismos: Single

Nucleotide Polimorphismss (SNPs), Short Tandem Repeats (STRs) o Variable Number

Tandem Repeats (VNTRs) y Copy Number Variations (CNVs). Los SNPs son los

polimorfismos más frecuentes y su variación afecta a una sola base. En general el genoma

humano contiene aproximadamente 12 millones de SNPs (con frecuencias superiores al

0,5%), dependiendo de la población (Devuyst, 2015). Los SNPs son polimorfismos que

involucran el cambio de un único nucleótido en una posición concreta del genoma. Si el

SNP está localizado en una zona codificante (Figura 3), puede provocar un cambio de

aminoácido en la proteína y ello podría modificar su actividad o función. Los cambios

también pueden ocurrir en las regiones promotoras de un gen y modificar su expresión. Lo

mismo puede ocurrir si el cambio se produce en un intrón. Aunque los intrones no se

traducen a proteína, cambios en su estructura pueden modular la expresión del gen

(Caratachea, 2007). Otras veces, probablemente la mayoría, los cambios son silentes y no

tienen repercusiones funcionales.

Los polimorfismos de repetición (STRs o VNTRs) consisten en la repetición corta de una

secuencia de nucleótidos, la cual se repite un número variable de veces. Estas repeticiones

pueden estar conformadas por dos repeticiones (dinucleótidos), tres repeticiones

(trinucleótidos), o cuatro repeticiones (tetranucleótidos). Al igual que los SNPs, estas

repeticiones son comunes y representan entre el 1–3% del genoma humano (Gymrek et al.,

2016).


62

Con el proyecto genoma humano, millones de polimorfismos han sido catalogados y

pueden ser utilizados a través de herramientas online como dbSNP

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP; http://grch37.ensembl.org/index.html). Dada

la relevancia de los estudios de asociación, se considera esencial estudiar aquellas

variaciones genéticas que puedan estar asociadas a fenotipos específicos, para determinar

su relación con determinados rasgos del comportamiento.

Figura 3. Clasificación de los SNPs de acuerdo a su localización en el cromosoma.

E=Exón; I=Intrón; UTR=regiones no codificantes; rSNP=regiones reguladoras; cSNP=regiones codificantes;

nsSNP=SNPS no sinónimos; sSNP=SNPs sinónimos; iSNP=regiones intrónicas; gSNP=regiones intergenómicas

Fuente: Adaptado de Caratachea (2007).

Dentro de las variaciones estructurales podemos destacar las CNV (Copy Number

Variations) y las aneuploidías cromosómicas (Feuk, Carson, & Scherer, 2006). Se

considera que al menos el 12% del genoma humano contiene CNV (Redon et al., 2006). La

identificación de las CNV a lo largo de todo el genoma puede realizarse mediante

secuenciación o bien mediante microarrays, siendo este último el método más utilizado

(Zhang, Du, Li, Zhang, Jin, & Wang, 2014). Actualmente se ha determinado que las CNV

y ciertas mutaciones estructurales pueden afectar a la variación fenotípica humana y

contribuir al desarrollo de ciertos rasgos o enfermedades (Bochukova, Huang, Keogh,

Henning, Purmann, Blaszczyk, & Hurles, 2010; McCarroll et al., 2008).

INTRODUCCIÓN

63

1.11.2. El gen del receptor de estrógenos

El receptor de estrógenos nuclear (ER) tiene dos variantes distintas en los mamíferos, el

receptor de estrógenos alfa (ERα) y el receptor de estrógenos beta (ERβ). Ambos

pertenecen a la superfamilia de factores de transcripción de los receptores nucleares (Sato,

Miyagawa, & Iguchi, 2016). Actúan como factores de transcripción modulados por ligando

y realizan funciones celulares trascendentales para el desarrollo sexual y la reproducción

(Farooq, 2015).

Cuando se produce la unión de los estrógenos a su receptor, comienza un cambio

conformacional del receptor de estrógenos (ER): se activa y dimeriza, incrementando la

fosforilación. Posteriormente entra en el núcleo de la célula y se une a la región ERE, en la

región promotora de los genes diana. En general se cree que el complejo receptor/co-

activador unido al ADN facilita la remodelación de la cromatina y la formación de un

complejo estable de pre iniciación de la transcripción (Prins & Korach, 2008).

El receptor de estrógenos alfa, viene codificado por el gen ESR1 que se localiza en el

cromosoma 6, en la región q25.1 (Yaşar, Ayaz, User, Güpür, & Muyan, 2017). Se trata de

un segmento de unos 300 kb, que consta de 8 exones y 7 intrones (Figura 4). Codifica una

proteína (ERα) de 595 aminoácidos y 66kDa (Yaşar et al., 2017).

El receptor de estrógeno alfa (ERα) desempeña un papel crítico en la mediación de la

respuesta hormonal en tejidos sensibles al estrógeno. Consiste en varios dominios

importantes para la regulación hormonal, la activación de la transcripción y la unión al

ADN (Katzenellenbogen & Katzenellenbogen, 2000). Se expresa principalmente en el

útero, en la glándula mamaria, músculo esquelético, tejido adiposo, hipófisis y en los

huesos (Yaşar et al., 2017) (https://www.gtexportal.org/home/).

Una de las hipótesis más plausibles hasta la fecha es que las variantes polimórficas del gen

ESR1 pueden producir una variedad fenotípica reflejada en diferentes sensibilidades del

receptor a su ligando, los estrógenos (Figtree, Noonan, Bhindi, & Collins, 2009).

Numerosos estudios han demostrado que diferentes polimorfismos localizados en el gen


64

ESR1 pueden estar asociados al riesgo de tumores en varios órganos como la próstata (Li et

al., 2014), endometrio (Hu, Zhou, Feng, Wang, Su, Long, & Wei, 2012), mama

(Chattopadhyay, Siddiqui, Akhtar, Najm, Deo, Shukla, & Husain, 2014), ovario (Doherty

et al., 2010; Sakoda et al., 2008) y leimioma uterino (Feng, Lin, Zhou, Xu, Yi, & Zhao,

2013).

Figura 4. Esquema del gen ESR1 y su proteína.

El gen ESR1 consta de 8 exones y 7 intrones, está localizado en el cromosoma 6 en la posición 6q25.1

p=brazo corto del cromosoma; q=brazo largo del cromosoma. E=Exón; I=Intrón

DBD=Dominio de unión a ADN; LBD=Dominio de unión a ligando.

Fuente: adaptado de (Molina, Polanía, Osorio, & Pérez, 2008).

En la estructura del gen ESR1 se han descrito varios lugares sobre los que se asientan

distintos polimorfismos, hipotéticamente los más importantes se encuentran localizados en

la región promotora del gen, la que determina el inicio de su transcripción. Algunos de los

SNPs más estudiados del gen ESR1 son el polimorfismo ERα-rs2234693 (T>C) y el ERα-

rs9340799 (A>G) (Liu et al., 2014). Estos dos polimorfismos están localizados en el intrón

1 del gen ESR1 (Zhao, Dahlman, & Gustafsson, 2011) próximos a la región promotora.

Otro polimorfismo frecuentemente estudiado es el ERα-rs3138774, un polimorfismo de

repetición TA localizado en la región promotora del gen ESR1.

INTRODUCCIÓN

65

Por otra parte, Kudwa et al., en el 2006, realizaron un estudio con ratones knockout (KO),

para explicar el rol de los ERs en el comportamiento masculino. Con este estudio se intentó

comprobar la hipótesis de que la masculinización y la desfeminización del cerebro están

reguladas de forma independiente por los ERs (Kudwa, Michopoulos, Gatewood, &

Rissman, 2006). En un primer estudio se diseñó una cepa de ratones (KO machos) con una

alteración permanente del gen ESR1. En este caso los ratones se describieron como

subfértiles, con testículos de menor peso y recuentos de esperma reducidos, en

comparación con los compañeros de camada de tipo salvaje (WT) (Lubahn, Moyer,

Golding, Couse, Korach, & Smithies, 1993).

Además de la cópula, en machos WT y ERαKO, se compararon las preferencias y los

comportamientos motivados sexualmente. En estos casos se estudió el comportamiento de

los machos frente a las hembras, y los machos anestesiados versus las hembras, para

valorar la motivación sexual (Dominguez, Bateman, & Rissman, 2004; Wersinger &

Rissman, 2001). En todas estas tareas, los machos WT mostraron una preferencia por las

hembras, mientras que los machos ERαKO no lograron hacer esta distinción.

Dada la importancia que tiene la dopamina sobre la motivación y la recompensa sexual,

Kudwa et al., (2006) plantearon la hipótesis de que el déficit de la conducta sexual en los

machos ERαKO podría deberse a una reducción de la motivación sexual. Para probar esto,

administraron apomorfina (APO) para activar los comportamientos sexuales en los ratones

ERαKO. De hecho, en algunos estudios fueron más significativos los resultados obtenidos

en ratones machos ERαKO que recibieron inyecciones sistémicas de APO justo antes de la

prueba, mostrando montas, empuje, intromisión y eyaculaciones (Wersinger & Rissman,

2001). Estos datos son similares a los recopilados anteriormente en ratas macho con

experiencia sexual. Cuando los machos fueron castrados y probaron su comportamiento

copulador meses más tarde, se observó escaso comportamiento sexual, pero después de

administrar un agonista de la dopamina, se restauró algo de monta y empuje. Los datos

sugieren que, a pesar de la falta del gen funcional ESR1, los agonistas de la dopamina

pueden iniciar el comportamiento de la copulación masculina en adultos (Kudwa et al.,

2006). Tanto en ratones hembra ERαKO como en ratones macho ERαKO, el

comportamiento sexual masculino no se muestra a menos que se proporcione APO


66

(Wersinger & Rissman, 2001). Los datos muestran parcialmente que el ERα está

involucrado en la masculinización cerebral (Kudwa et al., 2006).

En el caso del receptor de estrógenos beta (ERβ), codificado por el gen ESR2, se descubrió

en 1996 en ratas (Kuiper, Enmark, Pelto, Nilsson, & Gustafsson, 1996) y en tejidos

humanos (Mosselman, Polman, & Dijkema, 1996). Se localiza en el cromosoma 14, en la

región q22-q24 (Figura 5). Se trata de un segmento de unos 254 kb, que consta de 8

exones y 7 intrones. La traducción del ARNm produce un receptor de 530 aminoácidos en

humanos (Yaşar et al., 2017). Se encuentra principalmente en ovario, próstata, pulmón, en

el sistema cardiovascular y en el sistema nervioso central (Yaşar et al., 2017).

Figura 5. Esquema del gen ESR2 y su proteína.

Consta de 8 exones y 7 intrones, está localizado en el cromosoma 14 en la posición 14q23.2-23.3

p=brazo corto del cromosoma; q=brazo largo del cromosoma.

E=Exón; I=Intrón


Fuente: adaptado de (Molina, et al., 2008).

Los estudios con ratones modificados genéticamente (ERβKO) han mostrado un tracto

reproductivo normal y fertilidad en los machos (Krege et al., 1998). Tal y como señala

Kudwa et al., (2005), a diferencia del ERα, la falta de ERβ funcional no altera la expresión

normal del comportamiento sexual masculino adulto, o la preferencia olfativa en ratones

INTRODUCCIÓN

67

machos con testículos intactos (Kudwa et al., 2005; Temple, Scordalakes, Bodo,

Gustafsson, & Rissman, 2003). Kudwa et al., (2005) también realizaron pruebas estándar

para el comportamiento sexual masculino en los machos adultos WT y ERβKO, los cuales

mostraron latencias equivalentes en los diversos componentes del comportamiento

copulatorio, siendo similares las frecuencias con las que mostraron cada comportamiento.

Mientras que los machos adultos WT y ERβKO tienen un comportamiento copulatorio

similar, se han descrito diferencias de comportamiento transitorias entre los machos WT y

ERβKO durante la pubertad. La agresión es mayor en los machos ERβKO que en los

machos WT entre las semanas 7 y 12, pero la diferencia desaparece en la semana 18

(Nomura et al., 2002). Por otra parte, la adquisición de la conducta sexual en la pubertad es

similar entre los machos WT y ERβKO. Sin embargo, mientras que los machos de ambos

genotipos comienzan a crecer, empujan e intromiten a la misma edad (aproximadamente

42 días de edad) y el inicio de la eyaculación en los machos ERβKO es, en promedio, una

semana más tarde que en los machos WT (Temple et al., 2003). Estos estudios señalan que

no hay evidencias de que la masculinización normal en ratones requiera el gen del receptor

ERβ, pero la pubertad puede verse influenciada (Kudwa et al., 2006).

En cuanto al papel que juega el ERβ en la desfeminización, los ratones hembra ERβKO

muestran una inducción normal de PR (receptor de la progesterona) por E2 y tienden a ser

más receptivas que sus compañeras de camada WT (Kudwa & Rissman, 2003; Kudwa et

al., 2006). Además, durante el ciclo estral, las hembras ERβKO son más propensas que las

hembras WT a mostrar lordosis (Ogawa, Chan, Chester, Gustafsson, Korach, & & Pfaff,

1999). El estudio de Kudwa et al., (2006) intentó determinar si el ERβ estaba involucrado

en la desfeminización. Para ello se analizó la lordosis en ratones machos WT y ERβKO

después de la castración y el tratamiento con E2 y progesterona.

En cuanto a las hembras normales, se realizaron pruebas múltiples con un intervalo de 5 a

7 días para la presentación de lordosis (Kudwa & Rissman, 2003). En este caso, las

puntuaciones en lordosis (LQ) suelen ser bajas hasta aproximadamente la cuarta semana de

la prueba, alcanzado valores más altos en la séptima prueba (alrededor de 70 de 100

posibles). Cuando se realiza esta prueba con machos WT y ERβKO, los machos WT rara


68

vez tuvieron puntuaciones superiores a 20, pero los machos ERβKO terminaron con

puntuaciones cercanas a 45 (Kudwa et al., 2005). Esto sugiere que la falta del ERβ conduce

a una desfeminización parcial en los machos ERβKO (Kudwa et al., 2006). En otro estudio

se valoró si una activación específica del ERβ en crías de hembras normales afectaba la

manifestación de lordosis en la etapa adulta. En la edad adulta, todos los ratones fueron

ovariectomizados, preparados con hormonas y probados para el comportamiento sexual

femenino. Se encontró que el tratamiento neonatal con agonistas selectivos para ERβ,

como el DPN (Diarilpropiolnitrilo) o el E2, desfeminiza significativamente el

comportamiento de lordosis. Estos datos, y los estudios realizados en ratones machos

ERβKO, brindan un fuerte apoyo para el papel del ERβ en la desfeminización del

comportamiento (Kudwa et al., 2006).

En resumen, tanto el ERα como el ERβ están involucrados en la diferenciación sexual

cerebral, aunque de forma independiente. En algunos casos la falta de ERβ podría mejorar

la feminización en las hembras, tal vez mejorando las acciones del ERα. Los datos de

ratones KO sugieren que, en las hembras, el ERα es esencial para el comportamiento

sexual femenino y la fertilidad (Rissman, Early, Taylor, Korach, & Lubahn, 1997). Por

otra parte, las hembras ERβKO son subfértiles, mostrando aún ciclos estrales y

receptividad (Kudwa, Gustafsson, & Rissman, 2004). A pesar de estos hallazgos, aún se

desconoce qué subpoblaciones de neuronas regulan la diferenciación sexual en ratones,

pero Kudwa et al., plantean que la mPOA (área preóptica media) y las neuronas ERβ son

esenciales para la desfeminización (Kudwa et al., 2006).

1.11.3.El gen del receptor de andrógenos

El receptor de andrógenos (AR) en humanos está codificado por un gen de copia única que

se encuentra en el cromosoma X, en la región q11.2-q12 y tiene una longitud de más de 90

kb (Hsing et al., 2000). La región codificante del gen AR contiene 8 exones y 7 intrones

(Figura 6). El primer exón codifica un gran dominio transactivador amino-terminal, y

contiene varias repeticiones polimórficas (Hsing et al., 2000). El receptor de andrógenos

pertenece a la familia de receptores nucleares llamados receptores esteroideos de clase I

INTRODUCCIÓN

69

activados por ligando, que también incluye el receptor de glucocorticoides, el receptor de

progesterona y el receptor de mineralocorticoides (Mangelsdorf et al., 1995).

El receptor de andrógenos se expresa en diferentes tejidos como testículo, próstata, tejido

adiposo, hígado, músculo cardiaco, cerebro, hueso, etc. (EMBL-EBI

https://www.ebi.ac.uk/gxa/home). Cabe destacar que los andrógenos son hormonas

sexuales masculinas que se originan principalmente en los testículos, juegan un papel

fundamental en el desarrollo, diferenciación y maduración funcional de la reproducción

masculina y el mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios masculinos

(Eisermann, Wang, Jing, Pascal, & Wang, 2014; Zuloaga, Puts, Jordan, & Breedlove,

2008).

Figura 6. Esquema del gen AR y su proteína.

El gen AR consta de 8 exones y 7 intrones, está localizado en el cromosoma X en la posición Xq11-12

p=brazo corto del cromosoma; q=brazo largo del cromosoma.

E=Exón; I=Intrón



En el gen AR encontramos dos repeticiones polimórficas, CAG y GGC, localizadas en el

exón 1. Estas han sido ampliamente estudiadas y relacionadas con el carcinoma de

próstata, mostrando una relación inversa entre el nivel de expresión del AR y la longitud de


70

las repeticiones CAG y GGN (Li, Mercer, Gou, & Lu, 2013). En un modelo in vitro se ha

encontrado que un tracto de poliglutamina más largo dificulta la actividad de

transactivación del AR, mientras que la cadena más corta causa una mayor activación del

gen (Ashtiani, Hasheminasab, Ayati, Goulian, & Modarressi, 2011).

En estudios in vitro, las longitudes de repetición de 43 y 65 trinucleótidos asociadas con

atrofia muscular espinal y bulbar, disminuyeron los niveles de ARNm y de proteína AR,

pero no alteraron la afinidad de unión o la actividad transcripcional del receptor de

andrógenos (Ashtiani et al., 2011). Estos hallazgos indicaron que las expansiones de

glutamato hasta 66 residuos en el primer exón no alteraban la actividad funcional, pero

reducían la expresión del ARNm y de proteína AR (Choong, Kemppainen, Zhou, &

Wilson, 1996; Choong & Wilson, 1998).

Los mecanismos exactos de cómo este polimorfismo altera la eficacia y potencia de

transactivación son desconocidos. Estas alteraciones pueden modificar la amplificación de

la señal y por tanto, obtener una regulación aberrante en múltiples niveles de la cascada de

activación del AR (Kumar, Atamna, Zakharov, Bhasin, Khan, & Jasuja, 2011). La

desregulación del AR puede perturbar la fisiología normal y conducir a condiciones

patológicas (He, Minges, Lee, & Wilson, 2002) como la infertilidad masculina (Mifsud,

Sim, Boettger, Moreira, Lamb, Lipshultz, & Yong, 2001), la densidad mineral de los

huesos (Zitzmann, Brune, Kornmann, Gromoll, Junker, & Nieschlag, 2001), la enfermedad

de Alzheimer (Lehmann et al., 2003, 2004), etc., además pueden estar también implicados

en diferentes rasgos de la personalidad y en enfermedades neurodegenerativas (Davies et

al., 1997; Klement et al., 1998; Warrick, Paulson, Gray, Bui, Fischbeck, Pittman, &

Bonini, 1998).

Respecto a la Disforia de Género, uno de los primeros grupos en investigar la implicación

del polimorfismo AR-rs193922933 en la base genética de la transexualidad fue el grupo de

Henningsson et al., (2005). En el estudio se examinó la posible implicación de tres

polimorfismos, y la de sus interacciones, en el desarrollo de la Disforia de Género en la

población MtF. En concreto se analizó el polimorfismo AR-rs193922933, un polimorfismo

de repetición CAG en el primer exón del gen AR. Los sujetos analizados fueron 29

INTRODUCCIÓN

71

transexuales MtF y 229 controles masculinos. Los transexuales difirieron de los controles

respecto a la longitud media del polimorfismo de repetición del ESR2, pero no respecto a la

longitud de los otros dos polimorfismos estudiados. Sin embargo, el análisis de regresión

logística binaria reveló efectos parciales para los tres polimorfismos, así como para la

interacción entre los polimorfismos del gen AR (AR-rs193922933) y de la aromatasa

(CYP19-rs60271534) (Henningsson et al., 2005).

En el año 2009 este estudio fue replicado por Hare et al., (2009) en una población de 112

transexuales MtF y 258 hombres control. Se investigaron las asociaciones e interacciones

entre la longitud de la repetición CAG del polimorfismo AR-rs193922933, la longitud de

la repetición CA del polimorfismo ERβ-rs113770630 y la longitud de la repetición TTTA

del polimorfismo CYP19-rs60271534, en la población transexual MtF. Se encontró una

asociación significativa entre la transexualidad y el tamaño de la repetición CAG del

polimorfismo AR-rs193922933. En la población MtF el número de repeticiones fue más

alto que en la población control masculina (p=0,04). Sin embargo, los autores no

encontraron asociación para los polimorfismos CYP19-rs60271534 o ERβ-rs113770630.

Este estudio proporciona evidencias de que la identidad de género masculina podría estar

mediada, en parte, por el receptor de andrógenos (Hare et al., 2009).

En este mismo año, Ujike et al., (2009) realizaron el estudio de estos polimorfismos, y

otros, en una población transexual japonesa, teniendo en cuenta ambas poblaciones de

transexuales (MtF y FtM). Los resultados de este estudio no arrojaron diferencias

estadísticamente significativas para ninguno de los polimorfismos analizados (Ujike et al.,

2009).

También en España, en el año 2014, se realizó el estudio de estos mismos polimorfismos

en una población transexual española MtF y FtM. Se encontraron diferencias

estadísticamente significativas entre el polimorfismo ERβ-rs113770630 y la población

FtM. Este estudio hipotetiza que la función del receptor ERβ es directamente proporcional

al número de repeticiones, por lo que un mayor número implicaría hipotéticamente, una

mayor activación de la transcripción, posiblemente aumentando la función del receptor de

estrógenos y por lo tanto fomentando una menor feminización o una desfeminización del


72

cerebro femenino. Por otro lado, el estudio de estos polimorfismos en la población MtF no

mostró ninguna asociación estadísticamente significativa entre estos polimorfismos y la

transexualidad (Fernández et al., 2014b).

1.11.4. El gen CYP19A1

La aromatasa es una enzima que pertenece a la superfamilia del citocromo P450. La

enzima cataliza la conversión de andrógenos a estrógenos, un paso fundamental en la

biosíntesis de estrógenos (Harada, Ogawa, Shozu, Yamada, Suhara, Nishida, & Takagi,

1992). La aromatasa está codificada por un único gen, el CYP19A1, localizado en el

cromosoma 15q21.2 (Simpson et al., 1994). El gen CYP19A1 abarca al menos 70 kb de

ADN genómico y contiene 10 exones. El sitio de inicio de la traducción es en el exón 2 y

el sitio de terminación es en el exón 10 (Toda et al., 1990) (Figura 7).

Figura 7. Esquema del gen CYP19A1 y su proteína.

Consta de 10 exones y 9 intrones, está localizado en el cromosoma 15 en la posición q21.2




La enzima aromatasa se localiza principalmente en el ovario y la placenta, y participa en la

regulación de las funciones reproductivas, como el ciclo sexual del ovario, mediante la

INTRODUCCIÓN

73

producción inductiva de estrógenos que actúan como una hormona esteroide sexual

(Harada et al., 1992).

Por otra parte se ha demostrado que la aromatasa está distribuida en otros tejidos extra

gonadales como el músculo (Longcope, Pratt, Stephen, & Fineberg, 1978), el hígado

(Toda, Simpson, Mendelson, Shizuta, & Kilgore, 1994), los folículos pilosos (Schweikert,

Milewich, & Wilson, 1975), el tejido adiposo (Schindler, Ebert, & Friedrich, 1972) y el

cerebro (Ryan, Naftolin, Reddy, Flores, & Petro, 1972). Estos hallazgos sugieren que el

estrógeno producido por la aromatasa tiene funciones fisiológicas no solo como hormona

esteroidea sexual, sino también en el crecimiento o la diferenciación. Los estudios indican

que el CYP19A1 puede expresarse en varias áreas del cerebro, como el diencéfalo, ganglios

basales, cerebelo, el neocórtex temporal y frontal, tálamo dorsal, hipocampo, amígdala, etc.

(Hayes, Seminara, DeCruz, Boepple, & Crowley, 2000; Steckelbroeck, Heidrich, Stoffel,

Hans, Schramm, Bidlingmaier, & Klingmüller, 1999; Stoffel, Watzka, Schramm,

Bidlingmaier, & Klingmüller, 1999) (EMBL-EBI https://www.ebi.ac.uk/gxa/home).

El gen CYP19A1 ha sido estudiado en la población con Disforia de Género MtF por el

grupo de Henningsson et al., (2005). Estos autores encontraron una interacción entre los

tres polimorfismos analizados, pero no encontraron una implicación directa del

polimorfismo CYP19A1-rs60271534 en la Disforia de Género (Henningsson et al., 2005).

Posteriormente este estudio fue replicado por Hare et al., (2009) y Ujike et al., (2009).

También fue estudiado en una población española, no encontrando diferencias

estadísticamente significativas (Fernández et al., 2014a, 2014b).

1.11.5.El gen CYP17A1

El gen CYP17A1 codifica el esteroide 17-alfa-hidroxilasa, también conocido como

esteroide 17-alfa-monooxigenasa, que media tanto la actividad de la 17-alfa-hidroxilasa

como la 17,20-liasa. Estas funciones permiten que las glándulas suprarrenales y las

gónadas sinteticen glucocorticoides 17-alfa-hidroxilados (a través de la actividad de 17-

alfa-hidroxilasa) y esteroides sexuales (a través de la actividad de 17,20-liasa) (Chung,


74

Picado-Leonard, Haniu, Bienkowski, Hall, Shively, & Miller, 1987; Van den Akker et al.,

2002; Yao, Huang, Kang, Zhang, Wang, & Tian, 2013).

El gen CYP17A1 se encuentra localizado en el cromosoma 10q24.32 (Sparkes, Klisak, &

Miller, 1991) contiene 8 exones y 7 intrones (Picado-Leonard & Miller, 1987) (Figura 8).

En 1988, Kagimoto et al., informaron de la estructura exónica, así como las secuencias en

los límites del exón/intrón en el sitio de inicio de la transcripción (Kagimoto, Winter,

Kagimoto, Simpson, &Waterman, 1988).

Dentro de las glándulas suprarrenales, el CYP17A1 no se expresa en la zona glomerular por

lo que los mineralocorticoides se sintetizan a partir de la pregnenolona y progesterona. En

la zona fascicular el CYP17A1 se expresa, pero sólo tiene actividad 17α-hidroxilasa por lo

que se sintetizan glucocorticoides a partir de 17-OH pregnenolona y de 17-OH

progesterona.

Figura 8. Esquema del gen CYP17A1 y su proteína.

El gen CYP17A1 consta de 8 exones y 7 intrones, está localizado en el cromosoma 10 en la posición q24.32.




INTRODUCCIÓN

75

Solo en la zona interna de la zona reticular de la corteza suprarrenal y en los tejidos

gonadales están presentes las tres proteínas, de modo que se producen reacciones de

hidroxilación y liasa para generar finalmente la dehidroepiandrosterona3 (DHEA), el

precursor de todos los esteroides sexuales subsiguientes (Yadav, Petrunak, Estrada, &

Scott, 2017). La actividad hidroxilasa y la liasa son reguladas por la NADPH4-citocromo

P450 reductasa, pero además la actividad liasa es regulada por NADPH-citocromo b5

reductasa y se expresa en la zona reticular (Zhang, Hamdane, Im, & Waskell, 2008).

En el CYP17A1 se han descrito más de cien polimorfismos, la mayor parte de ellos

localizados en las zonas intrónicas del gen, y solo algunos pocos han sido estudiados a

nivel poblacional (Gilep, Sushko, & Usanov, 2011). Uno de los SNPs más estudiados es el

CYP17-rs743572 (-34T>C). Este SNP podría crear un sitio de unión al factor de

transcripción Sp-1 adicional en la región promotora del gen, incrementando la

transcripción del gen (Rai, Sharma, Misra, Kumar, & Mittal, 2014) (EMBL-EBI

https://www.ebi.ac.uk/gxa/home). En un estudio realizado en el año 2000, la expresión del

gen CYP17A1 en células de la teca, aisladas de ovarios poliquísticos (PCO), fue más

elevada en comparación con las células de la teca aisladas de ovarios normales

(Wickenheisser, Quinn, Nelson, Legro, Strauss, & Mcallister, 2000). También este gen se

ha asociado con problemas del corazón debido a su participación en la esteroidogénesis, ya

que al parecer los corticosteroides tienen efectos específicos sobre la estructura cardíaca

(Kayes & White, 2000). Flück et al., (2003) señalaron que la mayor parte de la biosíntesis

de testosterona en los testículos humanos se produce a través de la conversión de

3 La dehidroepiandrosterona (DHEA) es una prohormona endógena secretada por las glándulas suprarrenales (zona reticulares).

4 Nicotinamida-Adenina-Dinucleótido-Fosfato, biomolécula relacionada con el poder reductor, es la forma reducida en la

reacción de óxido-reducción (Redox) del NADP+. Implicada en el anabolismo celular, interviene en la síntesis de ácidos nucleicos y de lípidos


76

pregnenolona en dehidroepiandrosterona a través de la vía delta-5 (Flück, Miller, &

Auchus, 2003).

En cuanto a las deficiencias asociadas al 17-alfa-hidroxilasa/17,20-liasa se identificó una

duplicación de cuatro bases en el gen CYP17A1, lo que resultó en la pérdida de ambas

actividades enzimáticas (Kagimoto et al., 1988) y unos casos de deficiencia aislada de

17,20-liasa. Cabe destacar que hasta ese momento se habían encontrado 18 mutaciones del

CYP17A1 en 28 pacientes; todas las mutaciones habían afectado por igual las dos

actividades (Geller, Auchus, Mendonça, & Miller, 1997).

Carey et al., (1994) estudiaron 14 familias caucásicas con el síndrome de ovario

poliquístico (PCO) o calvicie de patrón masculino prematuro, en los cuales se identificó

una mutación -34T>C (alelos A1 y A2, respectivamente) localizada en la región promotora

del gen CYP17A1. En este caso el cambio de base creó un sitio de reconocimiento para la

enzima de restricción MspA1, lo que permitió un procedimiento de selección simple. Los

resultados del estudio arrojaron una asociación significativa entre el alelo A2 y los

miembros con ovarios poliquísticos o calvicie de patrón masculino (Carey et al., 1994).

Esto indica que la expresión del gen CYP17A1 puede verse directamente afectada por este

polimorfismo, provocando altos niveles de estradiol, progesterona y testosterona en plasma

y suero.

Actualmente, algunas mutaciones del gen CYP17A1 se asocian a diversas enfermedades

como la endometriosis (Kado et al., 2002), el cáncer de mama (Feigelson, Coetzee,

Kolonel, Coetzee, Kolonel, Ross, & Henderson, 1997) el cáncer de próstata (Lunn, Bell,

Mohler, & Taylor, 1999) y enfermedades neurodegenerativas (Chace et al., 2012).

En cuanto a la Disforia de Género, Bentz fue uno de los primeros en investigar la

implicación de este gen y, más concretamente el polimorfismo CYP17-rs743572 (-34T>C)

en una población transexual. El grupo de Bentz et al., (2008) realizó un estudio de casos y

controles, en el cual se evaluaron las frecuencias alélicas y genotípicas del polimorfismo

CYP17-rs743572 en una serie de transexuales caucásicos (102 MtFs y 49 FtMs) y se

compararon con 1.671 controles (756 hombres y 915 mujeres). Los resultados obtenidos

INTRODUCCIÓN

77

apoyan la asociación entre el polimorfismo CYP17-rs743572 y la transexualidad en la

población FtM, y que el alelo mutado (A2) está sobrerrepresentado en la población

transexual (Bentz et al., 2008).

En el año 2015, Fernández et al., replicaron este estudio en una población caucásica

española. La población estaba compuesta por 293 personas transexuales (151 MtFs y 142

FtMs) y 335 controles (167 hombres control y 168 mujeres control). El resultado de este

estudio arrojó que la frecuencia del alelo A2 fue mayor en el grupo FtM (0,45) respecto al

grupo control femenino (0,38), al grupo control masculino (0,39), o al grupo MtF (0,36).

Este patrón FtM>MtF alcanzó diferencias estadísticamente significativas (p=0,041),

aunque las frecuencias alélicas no fueron específicas de género en la población general

(p=0,887). Los resultados de este estudio señalan que el polimorfismo CYP17-rs743572 no

es dependiente de sexo, pero sí parece estar relacionado con el origen geográfico y étnico.

Por otra parte, este estudio respalda parcialmente una relación entre el alelo mutado A2 y

la Disforia de Género para el grupo FtM (Fernández et al., 2015).


78

2. OBJETIVOS


80

OBJETIVOS

81

El objetivo general de esta investigación fue el estudio de la base genética de la Disforia de

Género en adultos (302.85-F84.1) DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) en

una población FtM (female to male) y MtF (male to female) de origen caucásico y

residentes en España.

El orden de presentación de los trabajos tiene un sentido conceptual, no cronológico.

PRIMER ESTUDIO : Analyses of karyotype by G-banding and high-resolution

microarrays in a Gender Dysphoria population. Genes Genomics. 2018; 40(5):465-

473. doi: 10.1007/s13258-017-0646-0.

Objetivos específicos:

1. Analizar citogenéticamente (bandas G) y molecularmente (HD-microarray) el cariotipo

de una población con Disforia de Género FtM y MtF residente en España.

2. Contrastar la prevalencia de las alteraciones cromosómicas en la población transexual

respecto a la población general.

3. Contrastar los resultados obtenidos con las principales investigaciones realizadas hasta la

fecha.

SEGUNDO ESTUDIO: The CYP17-MspA1 rs743572 polymorphism is not associated

with Gender Dysphoria. Genes & Genomic. 2016; 38(12):1145-1150. doi:

10.1007/s13258-016-0456-9.


1. Estudio de asociación del polimorfismo CYP17-rs743572 y su implicación en la base

genética de la Disforia de Género mediante el estudio de las frecuencias alélicas y

genotípicas en la población transexual (FtM y MtF) y en la población control.

2. Contrastar los resultados obtenidos con las principales investigaciones realizadas hasta la

fecha.


82

TERCER ESTUDIO : Genotypes and haplotypes of the estrogen receptor α gene

(ESR1) are associated with Female-to-Male Gender Dysphoria. J Sex Med. 2017;

14(3):464-472. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.12.234.


1. Análisis de la implicación del gen ESR1 en la base genética de la Disforia de Género

mediante el estudio de las frecuencias alélicas y genotípicas de tres polimorfismos situados

en el gen ESR1: el microsatélite (TA)n, ERα-rs3138774, situado en la región promotora del

gen, el polimorfismo definido por la enzima de restricción PvuII (T397C) (ERα-rs2234693)

y el polimorfismo definido por la enzima XbaI (A351G) (ERα-rs9340799), ambos

localizados en el intrón 1 del gen ESR1.

2. Estudio de asociación genética simple de cada uno de los polimorfismos y la Disforia de

Género.

3. Estudio del desequilibrio de ligamiento entre los tres polimorfismos.

4. Estudio de asociación múltiple de los tres polimorfismos y su implicación en la base

genética de la Disforia de Género.

CUARTO ESTUDIO: Molecular basis of Gender Dysphoria: androgen and estrogen

receptor interaction. Psychoneuroendocrinology. 2018; 98:161-167. doi:

10.1016/j.psyneuen.2018.07.032.


1. Análisis de asociación de los polimorfismos ERβ-rs113770630, ERα-rs9340799, AR-

rs193922933 y CYP19-rs60271534 mediante el modelo de regresión logística binaria, en

dos poblaciones independientes: la población genéticamente mujer (FtM vs grupo control

femenino) y la población genéticamente varón (MtF vs grupo control masculino).

2. Análisis de interacción cruzada “backward stepwise” comenzando con el modelo más

complejo (inclusión de los cuatro polimorfismos) y continuando con el modelo más simple

(efecto entre pares).

3. MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIAL Y MÉTODOS

85

3.1. Sujetos

La población total analizada consistió en 549 MtFs, 425 FtMs, y 599 mujeres y 728 varones

controles. El diagnóstico y la selección de las personas con Disforia de Género se llevaron

a cabo a través del Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica del Institut Clínic de

Neurociencias del Hospital Clínic (Universitat de Barcelona) y del Servicio de Trastornos

de la Identidad de Género en Andalucía (Hospital Carlos Haya de Málaga).

La muestra comenzó a reclutarse en el año 2010; durante los tres primeros años el

diagnóstico fue realizado por los especialistas de psiquiatría y psicología de las Unidades

de Identidad de Género del Hospital Clinic de Barcelona y del Hospital Carlos Haya de

Málaga, aplicando el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) (Desorden de

la Identidad de Género en Adolescentes y Adultos 302.85). A partir del año 2014 el

diagnóstico se realizó siguiendo los criterios del DSM-5 (American Psychiatric

Association, 2013) (Disforia de Género en Adolescentes y Adultos, 302.85). Cabe señalar

que todos los sujetos de nuestro estudio cumplen la definición de transexuales que se

establece en el DSM-IV-TR: todos sentían una “fuerte y persistente identificación con el

otro sexo, y expresaron un fuerte deseo de transición social de hombre a mujer o de mujer

a hombre que implicaba la transición mediante tratamiento hormonal cruzado y en la

mayoría de los casos, cirugía de reasignación”.

Los criterios de exclusión consistieron en la existencia de trauma cerebral, desorden

neurológico o historial de abuso de alcohol o drogas. Se aplicaron tres criterios de

inclusión: aparición temprana de los síntomas de disforia (antes de la pubertad), ser

androfílicos (en el caso de la población MtF) o ginefílicos (en el caso de la población FtM)

y tener una edad entre 18 y 47 años en el momento del inicio de la investigación. Con estos

criterios, 39 MtFs y 1 FtM fueron excluidos. Para los estudios moleculares se excluyeron los

individuos con aneuploidía cromosómica, inversiones y translocaciones (11 MtF y 8 FtM)

(Fernández et al., 2018). Las características sociodemográficas y clínicas de las poblaciones de

transexuales fueron descritas previamente (Gómez-Gil et al., 2009).


86

Los grupos de hombres y mujeres control fueron descritos en estudios previos (Soriguer et

al., 2013). Esta población se seleccionó a partir del censo Pizarra (Málaga). La edad de

inclusión fue de 18-65 años. Los individuos fueron excluidos del estudio si habían sido

hospitalizados por cualquier motivo en las cuatro semanas anteriores al estudio, si estaban

embarazadas, si estaban institucionalizadas en centros geriátricos o si presentaban

cualquier condición médica severa o desorden psiquiátrico (estas condiciones también

fueron aplicadas a la población transexual). La distribución de la edad y el sexo no

difirieron de la población general (Soriguer et al., 2013).

La investigación comenzó previa aprobación de los comités de Ética del Hospital Clínic de

Barcelona, Hospital Carlos Haya de Málaga, la Universidad de A Coruña y la Universidad

Nacional de Educación a Distancia, Madrid (UNED).

3.2. Extracción de sangre periférica

En las Unidades de Identidad de Género del Hospital Clinic de Barcelona y del Hospital

Carlos Haya de Málaga se realizó la extracción de sangre de los participantes. Para el

estudio citológico se extrajo 5ml de sangre periférica en tubos con anticoagulante heparina

(Verma & Babu, 1995) y para el análisis molecular se extrajo 5ml de sangre en tubos con

anticoagulante EDTA (disodium ethylenediaminetetra acetate) para la posterior obtención

del ADN genómico (Aldridge et al., 1984). Las muestras se enviaron el mismo día de la

extracción, por mensajería urgente, al laboratorio de Psicobiología de la UDC para su

estudio.

3.3. Análisis citogenético y molecular del cariotipo

Los cromosomas se obtuvieron de acuerdo con las técnicas estándar de cultivo de

linfocitos T (Moorhead, Nowell, Mellman, Battips, & Hungerford, 1960; den Nijs,

Gonggrijp, Augustinus, & Leeksma 1985) con pequeñas modificaciones (Fernández,

1995). Las muestras se trataron con la enzima tripsina para la obtención del cariotipo por

bandas G, seguido de una tinción con Giemsa (Seabright, 1971).

MATERIAL Y MÉTODOS

87

El análisis molecular del cariotipo se llevó a cabo en la Unidad de Biología Molecular de

los servicios de apoyo a la investigación (SAI) de la UDC, con el microarray de alta

densidad CytoScan™ HD, de Applied Biosystems™, que permite el análisis de las

variaciones del número de copias (CNV, del inglés copy number variation) en el genoma

completo del individuo. El array CytoScan HD incluye 2,67 millones de marcadores CNV,

aproximadamente 750.000 SNPs y 1,9 millones de sondas no polimórficas para la

cobertura de todo el genoma (https://www.mscience.com.au/upload/pages/affy-

microarray/cl00731-rev1-cytoscanhd_brochure-low-res.pdf) (Kearney, South, Wolff,

Lamb, Hamosh, & Rao, 2011). Las CNVs constituyen la fuente de variación genética más

importante que contribuye de forma significativa a nuestra individualidad (Mengual,

2013). Las CNVs se definen como deleciones y duplicaciones de segmentos de ADN que

varían en tamaño, desde 1kb a varios Mb (Iafrate et al., 2004; Sebat et al., 2004) estando

presentes en un número de copias variable, comparables posteriormente con un genoma de

referencia. La mayoría de CNVs son variantes benignas del genoma que no causan

patologías y que contribuyen significativamente a la diversidad fenotípica humana.

Para el análisis molecular del cariotipo primeramente se extrajo el ADN genómico

mediante el kit comercial DNeasy Blood & Tissue Kit de Qiagen (Madrid) y se prosiguió

con el procedimiento diseñado por la casa comercial Applied Biosystems™ que se muestra

a continuación (Figura 9).

El análisis de los resultados se llevó a cabo con el programa Affymetrix® Chromosome

Analysis Suite (ChAS) 2.0 de acuerdo con las instrucciones del fabricante

(www.affymetrix.com/chas). La clasificación de CNVs se obtuvo de la información

depositada en las bases de datos públicas internacionales: GeneCards®

http://www.genecards.org/, MedGen http://www.ncbi.nlm.nih.gov/, ClinVar

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar y Database of Genomic Variants http://dgv.tcag.ca.,

OMIM (https://www.omim.org/) y RefSeq (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/RefSeq/).


88

Figura 9. Protocolo del microarray de alta densidad CytoScan™ HD diseñado por la casa comercial Applied

Biosystems™.

MATERIAL Y MÉTODOS

89

3.4. Estudio de polimorfismos

Una vez realizado el análisis citogenético y molecular del cariotipo se procedió, mediante

amplificación por PCR, al estudio de los polimorfismos AR-rs193922933, ERβ-

rs113770630, CYP19-rs60271534, ERα-rs3138774, ERα-rs9340799, ERα-rs2234693 y

CYP17-rs743572 (Tabla 4) localizados en los genes AR, ESR2, CYP19A1, ESR1 y

CYP17A1 respectivamente, en la población con Disforia de Género y en la población

control. Cuatro de los polimorfismos analizados son polimorfismos de repeticiones cortas

en tándem (STRs): ERβ-rs113770630, ERα-rs3138774, AR-rs193922933 y CYP19-

rs60271534, y tres son polimorfismos de un único nucleótido (SNPs): ERα-rs9340799,

ERα-rs2234693 y CYP17-rs743572 (Tabla 4). En el caso de los polimorfismos de

repetición o STRs, el genotipo se realizó mediante electroforesis de capilaridad (3130 XL

Genetic Analyzer, Applied Biosystems), y el tamaño de los alelos fue determinado

mediante el programa informático GeneMapper-5 (2012 Applied Biosystems). En el caso

de los polimorfismos de única base o SNPs, los genotipos se obtuvieron a partir de la

digestión enzimática del producto de amplificación, con 5 unidades de las correspondientes

enzimas de restricción: PvuII (New England BioLabs, United Kingdom), XbaI (Roche,

Spain) o MspA1I (New England BioLabs, United Kingdom) (Tabla 4), durante toda la

noche a 37ºC. A continuación se llevó a cabo la visualización de los resultados mediante

electroforesis no desnaturalizante en gel de poliacrilamida al 6% (GE Healthcare, Spain).

La ausencia de restricción en cada caso fue especificada como C, G o A1 respectivamente.

Los genotipos resultantes fueron, con la enzima PvuII C/C, C/T y T/T, con la enzima XbaI

G/G, A/G y A/A, y con la enzima MspA1I A1/A1, A1/A2 y A2/A2, siguiendo la

nomenclatura empleada por (Bentz et al., 2008).

90

Tabla 4.

Condiciones de las reacciones de amplificación por PCR que se emplearon en los estudios moleculares.

Gen Polimorfismo Tipo de

polimorfismo

Secuencia implicada en el polimorfismo

Secuencia de los primers Descripción Condiciones de la PCR Tamaño del fragmento

(pb) AR

rs193922933 STR (CAG)n 5’-GTGCGCGAAGTGATCCAGA-3’ HEX 5’-GTTCCTCATCCAGGACCAGGTA-3’

(Sleddens et al., 1992) 35 ciclos: 92º C 1 min

56º C 1 min 72º C 1 min

202-268

ESR2

rs113770630 STR (CA)n 5’-GGTAAACCATGGTCTGTACC-3’ FAM 5’-AACAAAATGTTGAATGAGTGGG-3’

(Tsukamoto et al., 1998) 35 ciclos: 92º C 40 s

57º C 40 s 72º C 40 s

125-177

CYP19A1

rs60271534 STR (TTTA)n 5’-GCAGGTACTTAGTTAGCTAC-3’ NED 5’-TTACAGTGAGCCAAGGTCGT-3’

(Polymeropoulos et al., 1991) 35 ciclos: 92º C 1 min


153-193

ESR1

rs3138774 STR (TA)n 5’-GACGCATGATATACTTCACC-3’ FAM 5’-GCAGAATCAAATATCCAGATG-3’

(Van Meurs et al., 2003) 45 ciclos: 94º C 40 s

59º C 40 s 72º C 40 s

160-194

ESR1

rs9340799 SNP A>G 5’-GATATCCAGGGTTATGTGGCA-3’ 5’-AGGTGTTGCCTATTATATTAACCTTGA-3’


60º C 50 s 72º C 50 s

346

ESR1

rs2234693 SNP T>C 5’-GATATCCAGGGTTATGTGGCA-3’ 5’-AGGTGTTGCCTATTATATTAACCTTGA-3’


60º C 50 s 72º C 50 s

346

CYP17A1

rs743572 SNP T>C

5’-CATTCGCACTCTGGAGTC-3’ 5’-AGGCTCTTGGGGTACTTG-3’

(Carey et al., 1994) 35 ciclos: 92º C 1 min


459

MATERIAL Y MÉTODOS

91

3.5.Tratamiento estadístico de los resultados

Para evaluar la posible implicación de los diferentes polimorfismos en la base genética de

la Disforia de Género, se analizaron las frecuencias alélicas y genotípicas en dos grupos

poblacionales independientes, en función de su sexo genético: mujer (grupo FtM vs grupo

control femenino) y varón (grupo MtF vs grupo control masculino). Los análisis se

realizaron con el programa SPSS 23.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA) y el software

SNPStats (https://www.snpstats.net/) considerando significativo un valor de p<0,05.

Para los polimorfismos de repetición STR, el análisis de las frecuencias se realizó con el

test Kruskal-Wallis y el análisis de la varianza. En cuanto a los polimorfismos de una única

base o SNPs, se analizaron las frecuencias alélicas y genotípicas, el equilibrio Hardy-

Weinberg, los diferentes modelos de herencia (co-dominante, dominante, recesivo, sobre-

dominante y aditivo), análisis de interacción mediante regresión logística binaria, con el

software gratuito SNPStats (https://www.snpstats.net/) (Solé, Guinó, Valls, Iniesta, &

Moreno, 2006). En el caso de los polimorfismos situados muy próximos entre sí dentro del

cromosoma, se realizó el estudio del desequilibrio de ligamiento, la estimación de las

frecuencias haplotípicas y el análisis de asociación de los diferentes haplotipos con la

transexualidad.

Para analizar el posible efecto combinado entre los diferentes polimorfismos se realizó un

análisis de interacción cruzada mediante un modelo de regresión logística binaria, siempre

en dos grupos poblacionales independientes en función del sexo genético: grupo FtM vs

grupo control femenino y grupo MtF vs grupo control masculino. Este análisis se realizó

comenzando por el modelo más complejo (efecto combinado de todos los polimorfismos

entre sí) y continuando paso a paso (stepwise) hasta el más sencillo (efectos por parejas o

pairwise). La tasa de falsos positivos en estas pruebas múltiples se controló con la

corrección de Bonferroni, ajustando el valor de corte al número de pruebas realizadas en

cada paso.


92

Para poder realizar el análisis de interacción entre los polimorfismos, fue necesario

previamente convertir los polimorfismos de tipo STR en variables dicotómicas (alelos

cortos vs alelos largos). Las frecuencias alélicas y genotípicas se calcularon transformando

los valores de los alelos en cortos (S) o largos (L) respecto a la mediana del grupo control

correspondiente. Los genotipos resultantes fueron S/S (corto-corto), L/L (largo-largo), y

S/L (corto-largo).

En el caso del polimorfismo AR-rs193922933, que se localiza en el cromosoma X, los

individuos con cariotipo 46,XY presentan un único alelo, mientras que los 46,XX

presentan dos alelos. Por esta razón el polimorfismo AR-rs193922933 fue fijado, ajustando

los modelos logísticos para cada alelo (S) vs (L) por separado.

4. RESULTADOS


94

RESULTADOS

95

La presente Tesis Doctoral está enmarcada en la modalidad de compendio de

publicaciones. En este apartado se incorporan los resultados de dichas publicaciones que

constituyen el cuerpo de la investigación realizada, siguiendo un orden lógico de

presentación de los datos, que no es coincidente con la fecha de publicación de los

artículos.

4.1. PRIMER ESTUDIO

Analyses of karyotype by G-banding and high-resolution microarrays in a gender

dysphoria population. Genes and Genomics. 2018; 40(5):465-473. doi:

10.1007/s13258-017-0646-0

Vol.:(0123456789)1 3

Genes & Genomics https://doi.org/10.1007/s13258-017-0646-0

RESEARCH ARTICLE

Analyses of karyotype by G-banding and high-resolution microarrays in a gender dysphoria population

Rosa Fernández1,6 · Antonio Guillamón2 · Esther Gómez‑Gil3 · Isabel Esteva4 · Mari Cruz Almaraz4 · Joselyn Cortés‑Cortés1 · Beatriz Lamas1 · Estefanía Lema5 · Eduardo Pásaro1

Received: 10 June 2017 / Accepted: 29 December 2017 © The Genetics Society of Korea and Springer Science+Business Media B.V., part of Springer Nature 2018

AbstractGender Dysphoria is characterized by a marked incongruence between the cerebral sex and biological sex. To investigate the possible influence of karyotype on the etiology of Gender Dysphoria we carried out the cytogenetic analysis of karyo-types in 444 male-to-females (MtFs) and 273 female-to-males (FtMs) that attended the Gender Identity Units of Barcelona and Málaga (Spain) between 2000 and 2016. The karyotypes from 23 subjects (18 MtFs and 5 FtMs) were also analysed by Affymetrix CytoScan™ high-density (HD) arrays. Our data showed a higher incidence of cytogenetic alterations in Gender Dysphoria (2.65%) than in the general population (0.53%) (p < 0.0001). When G-banding was performed, 11 MtFs (2.48%) and 8 FtMs (2.93%) showed a cytogenetic alteration. Specifically, Klinefelter syndrome frequency was significantly higher (1.13%) (p < 0.0001), however Turner syndrome was not represented in our sample (p < 0.61). At molecular level, HD microarray analysis revealed a 17q21.31 microduplication which encompasses the gene KANSL1 (MIM612452) in 5 out of 18 MtFs and 2 out of 5 FtMs that corresponds to a copy-number variation region in chromosome 17q21.31. In conclusion, we confirm a significantly high frequency of aneuploidy, specifically Klinefelter syndrome and we identified in 7 out of 23 GD individuals the same microduplication of 572 Kb which encompasses the KANSL1 gene.

Keywords 17q21.31 microduplication · Aneuploidy · Gender Dysphoria · KANSL1 · Klinefelter syndrome

Introduction

The condition defined as Gender Dysphoria in adolescents and adults in the fifth edition of the Diagnostic and Statisti-cal Manual of Mental Disorders (DSM-5) (American Psy-chiatric Association 2013), Gender identity disorders in the revised text of the fourth edition (DSM-IV-TR) (American

Psychiatric Association 2000), Transsexualism in the Inter-national Statistical Classification of Diseases 10th revision (ICD-10) (World Health Organization 1993) or Gender Incongruence in the forthcoming ICD-11 (Drescher et al. 2012), is characterized by a marked incongruence between one’s experienced gender and biological sex. The disorder is characterised seeking hormonal treatment and surgical sex reassignment to the experienced gender.

The etiology is complex, but some hypotheses suggest that Gender Dysphoria (GD) arises from inconsistent cer-ebral and genital sexual differentiation (Guillamón et al. 2016). The involvement of genetic factors in GD has been suggested mainly in familial studies (Green 2000), reports of siblings being concordant for GD (Gómez-Gil et al. 2010; Heylens et al. 2012) and analyses of polymorphisms (Hare et al. 2009; Henningsson et al. 2005; Ujike et al. 2009; Fernández et al. 2014a, b, 2015, 2016; Cortés-Cortés et al. 2017).

But humans differ not only at the level of DNA sequence. It has recently been discovered that humans can also differ in the number of copies of each gene

Online ISSN 2092-9293Print ISSN 1976-9571

* Rosa Fernández [email protected]

1 Department of Psychology, Universidade da Coruña, A Coruña, Spain

2 Department of Psychobiology, UNED, Madrid, Spain3 Unit of Gender Identity, Clinic Hospital, Barcelona, Spain4 Unit of Transsexualism and Gender Identity, Carlos Haya

Hospital, Malaga, Spain5 Department of Family, School and Society, Universidad

Internacional de la Rioja, Logroño, Spain6 Department of Psychology, Facultad Ciencias de la

Educación, Universidade da Coruña, 15071 A Coruña, Spain

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s13258-017-0646-0&domain=pdf

Genes & Genomics

1 3

(CNV = copy number variants). A difference in the copy number of a gene can increase or decrease the level of that gene’s activity (Redon et al. 2006; de Smith et al. 2008) and contribute to human genetic and phenotypic diver-sity (Itsara et al. 2012). High-resolution microarray-based CNV analysis provides a method to detect microdeletions and microduplications that are undetectable by standard karyotype analysis or fluorescence in situ hybridization (FISH) (Shaikh et al. 2009). This technique also provide a more accurate measurement of mosaicism level (Bal-lif et al. 2006; Cheung et al. 2007; Scott et al. 2010) in comparison with traditional cytogenetic analysis. But to the best of our knowledge, there are no studies to date that have applied HD arrays technology in GD. The aim of this study is to analyse the karyotype at cytogenetic and molec-ular level in the largest GD population analysed to date.

Materials and methods

Subjects

The subjects analysed were 444 male-to-females (MtFs) and 273 female-to-males (FtMs) GD adults that visited the Gender Identity Units of Barcelona and Málaga (Spain) between 2000 and 2016 seeking hormonal and surgical sex reassignment. The diagnosis was made using the DSM-IV-TR or DSM-5 (American Psychiatric Association 2000, 2013), and the ICD-10 (World Health Organization 1993). Nevertheless, all subjects in our study fulfill the concept of transsexualism as defined in DSM-5: all sought a social transition from male-to-female or female-to-male that involved somatic transition through cross-sex hormone treatment and, in some cases, genital surgery.

Sociodemographic and clinical characteristics have been described in detail elsewhere (Bartolucci et al. 2015; Gómez-Gil et al. 2012, 2013, 2014; Guzmán-Parra et al. 2016). Briefly, GD patients frequently had low employ-ment status, lived with their parents, and mainly had a sexual orientation toward same-biological sex partners. The most frequent psychiatric diagnoses were adjustment disorder and social phobia in both groups, and alcohol and substance-related disorders in the MtF group. A remark-able percentage of both groups have attempted suicide (22.8%) or have had suicidal thoughts (52.3%). MtFs were older than FtMs when requesting sex reassignment, but did not differ in age when starting hormonal therapy (often on their own); fewer MtFs had employment requiring higher education qualifications and more had previous and cur-rent histories of alcohol and substance abuse or depend-ence than FtMs.

Cytogenetic analyses

Chromosomes were obtained according to standard tech-niques from peripheral lymphocytes and treated with trypsin for G-banding (Moorhead et al. 1960; Seabright 1971).

Molecular analyses by high‑density arrays

Genomic DNA was extracted using the DNeasy Blood & Tissue Kit from Qiagen (Madrid). The genome-wide DNA copy number analyses were performed with Affymetrix CytoScan™ high-density (HD) array (Madrid) in accord-ance with the manufacturer’s instructions. It has a high reso-lution (1 probe/880 bp; 2.6 million probes-1.9 million CN and non-polymorphic, 750,000 single nucleotide polymor-phism (SNP) probes, and it encompasses almost all known OMIM and RefSeq genes.

Copy number analysis was performed using Affymetrix® Chromosome Analysis Suite (ChAS) 2.0. The classifica-tion of CNV was obtained from information deposited in public international databases, such as GeneCards® http://www.genecards.org, MedGen http://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen, ClinVar http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar and Database of Genomic Variants http://dgv.tcag.ca.

Data analysis

All statistical analyses were performed with the IBM SPSS Statistic 23 programme. The chi-squared (χ2) test was used to compare the prevalence of karyotypes. A two-tailed p value of 0.05 was considered to be statistically significant with a 95% confidence interval.

Results

Seven hundred and seventeen karyotypes were determined by G-banding (Table 1), 444 MtFs and 273 FtMs. The ratio of MtF:FtM was 1.63. There were 433 MtFs and 265 FtMs with an unremarkable karyotype. Klinefelter syndrome was confirmed in 5 MtFs, with or without mosaicism. The Y-heterochromatic region was deleted in 2 individuals. Ten pericentric inversions were also found: two pericentric inver-sions of chromosome 12, five pericentric inversions of chro-mosome 9 and three pericentric inversions of chromosome 2. There were two Robertsonian translocations: one between chromosomes 13 and 14, and one between chromosomes 9 and 22 (Table 1).

The percentage of altered karyotypes was very similar in MtF (2.48%) and FtM groups (2.93%) (χ2 = 0.127; p < 0.72) (2.65% in global GD group). The frequency of chromosomal

http://www.genecards.org

http://www.genecards.org

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar

http://dgv.tcag.ca

Genes & Genomics

1 3

alterations reported in the general population is lower; Maeda et al. (1991) found a frequency of 0.53% in a series of 14,835 live-born infants (χ2 = 47.45; p < 0.0001). Five MtF individuals were diagnosed with Klinefelter syndrome, three as no mosaics 47,XXY and two as mosaics, corresponding to a frequency of 1.13% among the MtF population. The rate is significantly higher than expected compared to the gen-eral male population (0.09%) (χ2 = 29.78; p < 0.001). Maeda et al. (1991) reported seven male infants with a 47,XXY karyotype in a consecutive series of 14,835 liveborn infants (7608 males and 7227 females). On the other hand, we did not find any karyotype with a Turner complement (45,X) with or without mosaicism, but the difference was not sta-tistically significant with regards to the general population (χ2 = 0.264; p < 0.61).

Moreover, balanced reciprocal translocations are the most frequent chromosome rearrangements in humans, occur-ring in 0.16–0.20% (1/625–1/500) of live births (Hook and Hamerton 1977; Van Dyke et al. 1983; Jacobs et al. 1992). Two MtF individuals showed balanced reciprocal transloca-tions t(13;14) and t(9;22), corresponding to a frequency of 0.28% among the GD population (Table 1). The rate was not statistically significant with regards to the general population (χ2 = 0.211; p < 0.65).

Additionally, pericentric inversions are also a common chromosomal anomaly in the general population. Particu-larly, pericentric inversion of chromosome 9 is one of the most common variations of the human karyotype with no clinical significance (McGowan-Jordan et al. 2016). This inversion involves the heterochromatic region of chromo-some 9 and exists in multiple forms, with inv(9)(p12q13) being the most common (Starke et al. 2002). The estimated frequency varies from 1 to 4%, depending on the population studied, but Šípek et al. (2015) identified 421 total cases of inv(9) among 26,597 individuals analyzed and the total incidence of inv(9) was 1.6% with a higher, although not

statistically significant, prevalence in females. In our GD population we identified ten individuals with pericentric inversions, the inv(9) being the most frequent. The rate is not statistically significant with regards to the general population (χ2 = 0.155; p < 0.69). But, although the pericentric inversion of chromosome 9 is one of the most common variations of the human karyotype, it has no clinical significance.

Additionally, the karyotypes from 23 subjects (18 MtFs and 5 FtMs) were analyzed by Affymetrix high-density arrays. All the gain/loss polymorphisms are described in Table 2. The same 17q21.31 microduplication in position chr17:44,187,491–44,784,639 out of the 424 kb critical region (41,046,729–41,470,954 Mb, hg17) was found in 5 out of 18 MtFs and 2 out of 5 FtMs. The microduplica-tion ranged between 572 and 597 Kb and encompasses the gene KANSL1 (MIM612452) (Fig. 1). This polymorphism was described in a control population by Sebat et al. (2004) as CNP 79, an unstable but non pathogenic copy number polymorphic region (Sharp et al. 2006). Large copy number polymorphic variants (CNVs) have been recently found as structural polymorphisms of the human genome of unknown biological significance. The GD population examined by HD-arrays was in good health without any significant medi-cal history.

Discussion

The two main findings of our study are: firstly, our data confirms a significantly higher frequency of cytogenetic alterations and specifically a significantly higher frequency of Klinefelter syndrome, in GD population. Secondly, we found the same microduplication at 17q21.31 in 7 out of 23 individuals in position chr17:44,187,491–44,784,639. This microduplication encompasses the KANSL1 gene (MIM612452) and was described in the control population

Table 1 Cytogenetic analysis of G-banding karyotype in the MtF and FtM population

MtF population FtM population

Karyotype N % Karyotype N %

Karyotype available 444 100 Karyotype available 273 100Unremarkable karyotype 46,XY 433 97.52 Unremarkable karyotype 46,XX 265 97.0747,XXY 3 0.6846,XY/47,XXY (60%/ 40%) 1 0.2347,XYY/48,XXYY (90%/ 10%) 1 0.2346,XY,Yqh- 2 0.4546,XY, inv(12)(p11q21) 0 0 46,XX, inv(12)(p11q21) 2 0.7346,XY, inv(9)(p11q12) 1 0.23 46,XX, inv(9)(p11q12) 4 1.4746,XY, inv(2)(p11q13) 1 0.23 46,XX, inv(2)(p11q13) 2 0.7345,XY, t(13;14)(q10:q10) 1 0.2346,XY/46,XY, t(9;22)(q34;q11) (60%/ 40%) 1 0.23Total in MtF population 11 2.48 Total in FtM population 8 2.93

Genes & Genomics

1 3

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Genes & Genomics

1 3

as a non pathogenic copy number polymorphic region of unknown biological significance.

The frequency of cytogenetic alterations found in the cur-rent study (2.65% in a population of 717 GD individuals) appears to be quite similar to those previously reported by Bearman (2007) and Inoubli et al. (2011) (Table 3). Bear-man (2007) reported a frequency of 2.5% of altered karyo-types in a population of 400 GD people, and Inoubli et al. (2011) reported a frequency of 2.45% for karyotype altera-tions in a population of 368 individuals (Inoubli et al. 2011). However, Auer et al. (2013) found a slightly higher overall frequency of chromosomal abnormality rate of 2.9% in a population of 139 subjects (56 MtFs and 83 FtMs).

Wylie and Steward (2008) found one Klinefelter syn-drome with mosaicism in a population of 52 GD individuals, whereas Hengstschläger et al. (2003) observed one balanced translocation in a group of 61 GD individuals (Table 3). The frequency of karyotype alterations found by Hengstschläger et al. (2003), Wylie and Steward (2008), and Vujovic et al. (2009) differs significantly from our data, but the samples analyzed by these authors were very small. Furthermore, the Barr body technique used by Auer et al. (2013) only determines the number of inactive X chromosomes and is not applicable to the study of other chromosomal altera-tions. Most disconcerting is the study of Vujovic et al. (2009) determining a 0% prevalence of aneuploidy. Unfor-tunately those authors did not specify the type of technique employed, the number of cells analyzed or the origin of those cells.

In our study, 5 MtF individuals were diagnosed with Klinefelter syndrome, corresponding to a frequency of 1.13% among MtFs. The rate is significantly higher than expected compared to the general population, but we cannot rule out a probable underdiagnosis in the general population, as suggested by Bojesen and Gravholt (2007). Klinefelter syndrome is the most common sex-chromosome aneuploidy in humans, affecting approximately 1 in every 600 new-born males (Wikström and Dunkel 2011). Testosterone levels are significantly lower in Klinefelter men, starting at puberty (Smyth and Bremner 1998). Furthermore, Klinefelter boys are less likely to show stereotypical masculine interests, and are less sexually interested in girls compared to their 46,XY counterparts (Ngun et al. 2014) which could be a conse-quence of lower testosterone levels at puberty (Bancroft et al. 1982; Ratcliffe et al. 1982). This lower testosterone level could also be involved in the increased rate of gender disconformity observed among Klinefelter males. In fact, several studies suggest a genetic vulnerability of GD based on deregulation in sexual hormone levels (testosterone and estrogens) during prenatal and neonatal development (Swaab 2007).

Additionally, at molecular level, the same 17q21.31 microduplication in position chr17:44,187,491–44,784,639 Ta

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3

Genes & Genomics

1 3

was found in 5 out of 18 MtFs and 2 out of 5 FtMs. The microduplication encompasses the gene KANSL1 whose disruption is associated with the full clinical spectrum of 17q21.31 microdeletion syndrome (MIM 610,443) also known as the Koolen-De Vries Syndrome (Zollino et al. 2012; Moreno-Igoa et al. 2015). But, while the 17q21.31 microdeletion associated phenotype is now clearly estab-lished, the microduplication shows variable penetrance and expressivity. It is associated with very variable phenotypes, but behavioural problems and poor social interaction seem

to be the most prevalent (Grisart et al. 2009). The seven GD individuals with a 17q21.31 microduplication showed a normal phenotype, without any related clinical features.

The KANSL1 protein is an evolutionarily conserved reg-ulator of the chromatin modifier KAT8, which influences gene expression through histone H4 lysine 16 (H4K16) acetylation. RNA sequencing studies and the presence of learning deficiencies in Drosophila melanogaster mutants suggest an important role for this gene in the regulation of complex brain function (Koolen et al. 2012).

Fig. 1 Chromosome Analysis representation. The same 17q21.31 microduplication in position chr17:44,187,491–44,784,639 was found in 5 out of 18 MtFs and 2 out of 5 FtMs. The microduplication ranged between 572 and 597 Kb and encompasses the gene KANSL1 (MIM612452)

Table 3 Major cytogenetic studies in Gender Dysphoria

a Based only on karyotype results

Publication Investigation Methodology Sample N Frequency of aneuploidy

Total MtF FtM

Auer et al. (2013) Retrospective analysis G banding/Barr body Lymphocytes/Hair root 139 (56 MtF/83 FtM)a 2.9a 1.2a 5.4a

Our results Cytogenetic G banding Lymphocytes 717 (444 MtF/273 FtM) 2.65 2.48 2.93Bearman (2007) Not specified Not specified Not specified 400 2.5 – –Inoubli et al. (2011) Retrospective analysis G banding Lymphocytes 368 (251 MtF/117 FtM) 2.45 3.18 0.85Wylie and Steward (2008) Cytogenetic Not specified Not specified 52 (46 MtF/6 FtM) 1.92 2.17 0Hengstschläger et al.

(2003)Cytogenetic G banding, FISH Lymphocytes 61 (30 MtF/31FtM) 1.64 3.33 0

Vujovic et al. (2009) Not specified Not specified Not specified 147(71MtF/76 FtM) 0 0 0

Genes & Genomics

1 3

The present study has several strengths. This is the first time that HD-microarray technology has been applied in a GD population. But it also has limitations. For example, microarray-based analysis will not detect genomic altera-tions that do not result in changes in the amount of genetic material (copy neutral alterations), such as balanced trans-locations and inversions. Furthermore, we only analyzed 23 subjects (18 MtFs and 5 FtMs) at molecular level and it would be desirable to increase the number of subjects analyzed.

Conclusions

The analysis of karyotype by G-banding and by HD arrays in GD population allowed us to confirm the inexistence of a karyotype alteration specific to GD. But, although we do not know its significance, we confirm a higher incidence of aneuploidy and a higher frequency of Klinefelter syndrome than in the general population. Additionally, we found the same microduplication at 17q21.31 in 7 out of 23 individuals that encompasses the gene KANSL1.

Acknowledgements We are grateful to the patients and controls who participated in the study. We also are grateful to all the people who contributed to this work.

Author contributions Conception and design: RF, EP, AG, EG-G, IE, MCA. Acquisition of data: RF, JC-C, LB, LE. Analysis and interpreta-tion of data: RF, EP, AG, EG-G, IE, MCA, JC-C, LB, LE. Drafting the article: RF, EP, AG, EG-G, IE, MCA, JC-C, LB, LE. Revising it for intellectual content: EP, AG, RF, EG-G, IE.

Funding This work was supported by Grants FPU-MECD 15/02558 (to J.C.C.), PSI2010-15115 (to E.P.), PSI2014-58004-P (to A.G.) and the Xunta de Galicia (grant number ED431B 2016/013).

Compliance with ethical standards

Conflict of interest The authors Rosa Fernández, Antonio Guillamón, Esther Gómez-Gil, Isabel Esteva, Mari Cruz Almaraz, Joselyn Cortés-Cortés, Beatriz Lamas, Estefanía Lema, and Eduardo Pásaro declare that they have no conflict of interest.

Ethical approval The study was initiated after obtaining approval from the Ethics Committees of the Universidad de A Coruña (Spain), the Clínic Hospital of Barcelona (Spain), the Carlos Haya Hospital of Mál-aga (Spain) and the Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) of Madrid (Spain). We drafted a protocol and obtained written informed consent from each of the participants in the study.

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RESULTADOS

105

4.2. SEGUNDO ESTUDIO

The CYP17-MspA1 rs743572 polymorphism is not associated with Gender

Dysphoria. Genes and Genomics. 2016; 38(12):1145-1150. doi: 10.1007/s13258-016-

0456-9

RESEARCH ARTICLE

The CYP17-MspA1 rs743572 polymorphism is not associatedwith gender dysphoria

Rosa Fernandez1• Joselyn Cortes-Cortes1

• Esther Gomez-Gil2 • Isabel Esteva3•

Mari Cruz Almaraz3• Antonio Guillamon4,5

• Eduardo Pasaro1

Received: 31 May 2016 / Accepted: 11 July 2016 / Published online: 18 July 2016

� The Genetics Society of Korea and Springer-Science and Media 2016

Abstract Gender dysphoria is commonly thought to arise

from discrepant cerebral and genital sexual differentiation.

Increasing evidence supports the idea of genetic vulnera-

bility. The purpose of this paper was to investigate whether

the polymorphism CYP17-MspA1 rs743572 is associated

with gender dysphoria. Fragments that included the

rs743572 polymorphism were PCR amplified and digested

with MspA1 in 317 MtFs, 223 FtMs, 358 control men and

264 control women. The allele/genotype frequencies were

compared between groups, with the 1000 Genomes Data

Base and with international literature. Allele and genotype

frequencies did not differ significantly between the FtM

and female control groups (v2 = 0.631; p = 0.43 and

v2 = 2.767; p = 0.25), or between the MtF and male

control groups (v2 = 0.105; p = 0.74 and v2 = 0.789;

p = 0.67). A2 frequency was higher in the FtM (0.43) than

the female control group (0.41), male control group (0.40),

or MtF group (0.39), but this difference did not reach

statistical significance. Genotype frequencies did not differ

significantly between groups (p = 0.66), between geno-

types (p = 0.4) or between sexes (p = 0.66). Our data

contradict previous findings about the CYP17-MspA1

rs743572 polymorphism and gender dysphoria and concur

with the 1000 Genomes Data Base, which shows that the

allele frequencies vary between countries and ethnicities

but not between sexes. Our data do not support a hypo-

thetical involvement of the rs743572 polymorphism in the

genetic basis of gender dysphoria.

Keywords CYP17A1 � CYP17-MspA1 polymorphism �Female-to-male � Gender dysphoria � Male-to-female �rs743572

Introduction

Gender dysphoria in adolescents and adults (DSM-V)

(American Psychiatric Association 2013), also known as

gender identity disorder in DSM-IV-TR (American Psy-

chiatric Association 2000), transsexualism in the ICD-10

(World Health Organization 1993) or gender incongruence

in the future ICD-11 (Drescher et al. 2012), is characterized

by a marked incongruence between ones experienced

gender and biological sex (American Psychiatric Associa-

tion 2013).

The etiology is complex, but some hypotheses suggest

that gender dysphoria arises from discrepant cerebral and

genital sexual differentiation (Guillamon et al. 2016).

Biological and environmental factors both contribute to

gender identity (Cohen-Kettenis and Gooren 1999; Heylens

et al. 2012; Savic et al. 2010), but there is also increasing

evidence to support the idea of genetic vulnerability (Fer-

nandez et al. 2014; Hare et al. 2009; Henningsson et al.

2005; Ujike et al. 2009).

In 2008 Bentz et al. (2008) expanded the list of genes

involved in gender dysphoria to include gene CYP17A1 in

a case-control study in a transsexual population of North-

ern European ancestry (Austria) consisting of 102 MtF

& Rosa Fernandez

[email protected]

1 Departamento de Psicologıa (Area Psicobiologıa), Facultad

Ciencias de la Educacion, Universidade da Coruna,

15071 A Coruna, Spain

2 Gender Identity Unit, Clinic Hospital, Barcelona, Spain

3 Gender Identity Unit, Carlos Haya Hospital, Malaga, Spain

4 Department of Psychobiology, UNED, Madrid, Spain

5 Spanish Academy of Psychology, Madrid, Spain

123

Genes Genom (2016) 38:1145–1150 Online ISSN 2092-9293

DOI 10.1007/s13258-016-0456-9 Print ISSN 1976-9571



(male-to-female) and 49 FtM (female-to-male) subjects.

They found that carrying the mutated allele C (also known

as A2) was significantly associated with FtM, but not with

MtF gender dysphoria. Dominant, recessive, and gene-

dosage genetic models were analyzed, and all three models

confirmed the association between allele A2 and gender

dysphoria but only in the FtM group. Our group analyzed

the same polymorphism (Fernandez et al. 2015) in an

European-origin population from Spain, and found a sex-

dependent allele distribution FtM[MtF that reached sta-

tistical significance although the allele frequencies were

not gender specific in the general population. This could

suggest A2 involvement in the genetic basis of gender

dysphoria since allele frequencies in the general population

seem to be clearly related to geographic origin and ethnic

background but not sex. Nevertheless, the significant dif-

ferences only existed between FtM and MtF but not

between FtM and control XX or between MtF and control

XY groups. Moreover, the odds ratio analysis indicated no

significant differences in the three genetic models of heri-

tability examined: dominant, recessive, and gene dosage

(Fernandez et al. 2015).

The discovery that the CYP17A1 gene is polymorphic

prompted investigation of the role of gene variants in the

etiology of multiple diseases and conditions in which

estrogens or androgens play an important role (Sharp

2004). The single base change of T (thymine) to C (cy-

tosine) creates a recognition site for the restriction enzyme

MspA1, allowing a simple screening procedure. The T[C

change is considered a gain of function mutation, and the

mutant homozygote CC genotype (also called A2/A2) has

been linked to elevated levels of serum and tissue con-

centrations of testosterone, progesterone and estradiol

(Feigelson et al. 2002).

The aim of this study was to determine in a larger

sample whether the single-nucleotide polymorphism

CYP17-MspA1, also known as rs743572, is associated with

gender dysphoria.

Method

Subjects

The analyzed groups were comprised of 317 MtFs, 223

FtMs, 358 control males and 264 control females recruited

through the Andalusian Gender Identity Unit (Carlos Haya

Hospital of Malaga, Spain) and the Gender Identity Unit of

Catalonia (Clınic Hospital of Barcelona, Spain). All sub-

jects were diagnosed with gender dysphoria in adults

(302.85) according to the DSM-V (American Psychiatric

Association 2013) or DSM-IV-TR (American Psychiatric

Association 2000) and were examined by an endocrinolo-

gist to rule out anomalies of the external genitalia and

internal sex organs. Criteria for exclusion were head

trauma, neurological disorder, major medical condition and

history of alcohol and/or drug abuse. All dysphoric subjects

presented early-onset and were attracted to individuals of

their natal sex.

The control groups consisted of two random groups of

individuals who were pair matched for sex, ethnicity and

geographical origin adjusted with the dysphoric groups. All

participants were of Spanish origin with European ances-

try, and free of any neurological, systemic, or psychiatric

illness, as verified in a detailed interview.

Genetic analysis

Genomic DNA was extracted from peripheral blood using

the DNeasy Blood & Tissue Kit (Qiagen, Madrid, Spain).

A fragment of CYP17A1 was amplified by polymerase

chain reaction (PCR) following the specifications outlined

by Carey et al. (Carey et al. 1994), obtaining a fragment of

459 bp that included the site of the T-to-C substitution

polymorphism. The amplification product was digested

overnight with enzyme MspA1 (New England Biolabs,

Madrid, Spain) in accordance with the manufacturer’s

instructions and visualized in a 6 % polyacrylamide non-

denaturing electrophoresis gel (GeneGel Excel 12.5/24 Kit

from GE Healthcare, Barcelona, Spain). Genotype was

distinguished as follows: the presence of the base change

(C) in both alleles (homozygous A2/A2 individuals) will

generate fragments of 124 and 335 bp. Heterozygous

individuals (CT) will have three fragments of 459, 335 and

124 bp (heterozygous A1/A2). A homozygous (T) individ-

ual would only generate an uncut PCR product of 459 bp

(homozygous A1/A1 individuals) (Fig. 1).

To ascertain the allele and genotype frequencies of this

polymorphism in the general population in other countries

and continents, we also compared our A2 allele frequency

with data from the 1000 Genomes Data Base http://www.

1000genomes.org.

Statistical analysis

Differences in allele and genotype frequencies were ana-

lyzed by Chi square test. The odds ratio (OR) test was used

to measure the strength of the association between geno-

types and gender dysphoria by the different models of

heritability. All statistical analyses were performed by the

free online software SNPStats, http://bioinfo.iconcologia.

net/SNPstats (Sole et al. 2006). A P value B0.05 was

considered significant.

1146 Genes Genom (2016) 38:1145–1150

123

http://www.1000genomes.org


http://bioinfo.iconcologia.net/SNPstats


Results

Allele and genotype frequencies did not differ significantly

between the FtM and female control group (v2 = 0.631;

p = 0.43 and v2 = 2.767; p = 0.25 allele and genotype

frequencies respectively), or between the MtF and male

control group (v2 = 0.105; p = 0.74 and v2 = 0.789;

p = 0.67). Allele and genotype frequencies did not differ

significantly between the female and male control groups,

either (v2 = 0.277; p = 0.87 and v2 = 0.128; p = 0.72

respectively).

The frequency of the A2 allele was higher in the FtM

(0.43) than the female control group (0.41), male control

group (0.40) or MtF group (0.39), but this pattern did not

reach statistical significance. Furthermore, genotype fre-

quencies did not differ significantly between groups

(p = 0.66) (Table 1), between genotypes (p = 0.4)

(Table 2) or between sexes (p = 0.66) (Table 3). The OR

data also indicate no significant differences (Table 4).

When we compared allele and genotype frequencies

between our investigation and the Austrian study, we found

no significant differences between gender dysphoric pop-

ulations, neither between the two FtM groups (v2 = 0.022;

p = 0.88 and v2 = 0.033; p = 0.98 allele and genotype

frequencies respectively), nor between the two MtF groups

(v2 = 0.021; p = 0.88 and v2 = 1.161; p = 0.56 allele

and genotype frequencies respectively). However, the dif-

ferences were significant when we compared the female

control groups: v2 = 15.409; p = 0.000086 and

v2 = 17.428; p = 0.00016, for allele and genotype fre-

quencies respectively, and the male control groups:

v2 = 0.036; p = 0.849 and v2 = 6.059; p = 0.048).

The prevalence rates for A1 and A2 in our control

groups were very similar to those found in the Data Base

1000 Genomes, http://www.1000genomes.org and also to

other studies in European populations (Fernandez et al.

2015). The 1000 Genomes Data Base is the first project to

sequence the genomes of a large number of people in order

to provide a comprehensive resource on human genetic

variation. Data from the 1000 Genomes Project is available

to the worldwide scientific community through freely

accessible public databases. Allele frequencies provided by

the 1000 Genomes Data Base and MEDLINE showed an

ethnically and geographically specific but not sex-depen-

dent distribution. In Asian men, the A2 frequency varied

from 0.61 in Shanghai or Taiwan to 0.31 in India. In Asian

women, A2 varied from 0.60 in Taiwan to 0.15 in India. In

Europe, the data were homogenous among countries

without significant differences (Table 5). The allele fre-

quencies in our control groups were similar to those found

in the MEDLINE search and the 1000 Genomes Data Base.

Discussion

Based on the hypothesis that the CYP17-MspA1 rs743572

polymorphism is associated with gender dysphoria in FtM

people (Bentz et al. 2008; Fernandez et al. 2015), we

analyzed an European-ancestry Spanish population of 317

MtFs, 223 FtMs, 358 control males and 264 control

females. We compared the allele/genotype frequencies

between female and male control groups, and, since the

allele distribution for the CYP17-MspA1 rs743572 poly-

morphism did not differ between control men and women,

we cannot propose a sex-dependent allele distribution in

the general population. What is more, and contrary to the

findings in our previous work (Fernandez et al. 2015), the

differences between FtM and MtF were not significant. The

reason for the lack of significance could be related to the

increased number of individuals analyzed in respect to the

previous work.

Our data contradict previous findings about the CYP17-

MspA1 rs743572 polymorphism and gender dysphoria but

concur with the 1000 Genomes Data Base, which reports

that the allele frequencies vary between countries and

ethnicities but not between sexes. Furthermore, the

CYP17A1 gene is encoded on chromosome 10, not a sex

chromosome, so it is consequently to be expected that men

and women would have the same allele distribution

(Denschlag et al. 2006; Young et al. 1999).

Fig. 1 Polyacrylamide gel photography illustrating the different

genotypes after the enzymatic digestion with MspAI: A1/A1 showing

a single band of 459 bp (cases C-040, M1-027, M1-028); A2/A2 with

two bands of 335 and 124 bp (cases C-039, C-041, C-043, C-046) and

A1/A2: with three bands of 459, 335 and 124 bp (C-042, C-044,

C-045, M1-025, M1-029)

Genes Genom (2016) 38:1145–1150 1147

123


Therefore, our data do not corroborate that the CYP17-

MspA1 rs743572 polymorphism is sex dependent in the

general population and we cannot confirm the existence of

a pattern for A2 between groups, because data reflecting

this pattern did not reach statistical significance.

Gender dysphoria is a complex trait, thus multiple sus-

ceptibility genes interact with one another and with hor-

monal, psychological and neurodevelopmental factors to

produce the phenotype. In this case, and contrary to Bentz

et al. (2008) and our previous work (Fernandez et al. 2015),

our data, after enlargement of the sample, does not suggest

the involvement of the A2 allele in the genetic basis of

gender dysphoria.The discrepancy between the current

study and our previous work (Fernandez et al. 2015) could

be the result of the sample size, although the discrepancy

with Bentz et al. (2008) may be the result of the stratifi-

cation of the female control group from Austria.

Table 1 CYP17-MspA1 allele

and genotype frequenciesA1 A2 v2 p

CYP17-MspA1 allele and genotype frequencies

FtM 254 192 (0.43) FtM vs. control XX 0.631 0.43a

Control XX 314 214 (0.41) Control XX vs. control XY 0.128 0.72a

MtF 388 246 (0.39 MtF vs. control XY 0.074 0.78a

Control XY 433 283 (0.40) FtM vs. control XX vs. control XY vs. MtF 2.18 0.53a

A1/A1 A1/A2 A2/A2 v2 p

FtM 74 106 43 FtM vs. control XX 2.767 0.25a

Control XX 87 140 37 Control XX vs. control XY 0.277 0.87a

MtF 113 162 42 MtF vs. control XY 0.532 0.77a

Control XY 120 193 45 FtM vs. control XX vs. control XY vs. MtF 6.455 0.37a

a Non significant differences with respect to control group; p[ 0.05

Table 2 CYP17-MspA1

polymorphism and sex cross-

classification interaction

(n = 1162, crude analysis)

XX XY

Control FtM OR (95 % CI) Control MtF OR (95 % CI)

CYP17-MspA1 polymorphism and sex cross-classification interaction (n = 1162, crude analysis)

A1/A1 87 74 1.00 120 113 1.11 (0.74–1.66)

A1/A2 140 106 0.89 (0.60–1.33) 193 162 0.99 (0.68–1.43)

A2/A2 37 43 1.37 (0.80–2.34) 45 42 1.10 (0.65–1.85)

Interaction p value: 0.63a


Table 3 Sex within CYP17-MspA1 (n = 1162, crude analysis)

Control Dysphoria OR (95 % CI)

Sex within CYP17-MspA1 (n = 1162, crude analysis)

A1/A1 XX 87 74 1.00

XY 120 113 1.11 (0.74–1.66)

A1/A2 XX 140 106 1.00

XY 193 162 1.11 (0.80–1.54)

A2/A2 XX 37 43 1.00

XY 45 42 0.80 (0.44–1.48)

Test for interaction in the trend: 0.43a


Table 4 CYP17-MspA1 polymorphism within sex (n = 1162, crude

analysis)

Control Dysphoria OR (95 % CI)

CYP17-MspA1 polymorphism within sex (n = 1162, crude analysis)

XX A1/A1 87 74 1.00

A1/A2 140 106 0.89 (0.60–1.33)

A2/A2 37 43 1.37 (0.80–2.34)

XY A1/A1 120 113 1.00

A1/A2 193 162 0.89 (0.64–1.24)

A2/A2 45 42 0.99 (0.61–1.62)

Test for interaction in the trend: 0.63a


1148 Genes Genom (2016) 38:1145–1150

123

Conclusions

Contrary to Bentz et al. (2008) and our previous work (Fer-

nandez et al. 2015), we found that the CYP17-MspA1 rs743572

polymorphism is not associated with gender dysphoria.

Acknowledgments This work was supported by Grants PSI2010-

15115 (EP) and PSI2014-58004-P (AG). We are grateful to the

patients and control subjects who voluntarily participated in the study.

Compliance with ethical standards

The study initiated after obtaining approval from the Ethics Com-

mittees of the University of A Coruna (Spain), Clınic Hospital

(Barcelona. Spain), and Carlos Haya Hospital (Malaga. Spain).

Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of

interest.

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Table 5 CYP17-MspA1 association with FtM dysphoria (n = 487, crude analysis) and CYP17-MspA1 association with MtF dysphoria

(n = 675, crude analysis)

Heredability model Genotype Control XX FtM OR (95 % CI) p value AIC BIC

CYP17-MspA1 association with FtM dysphoria (n = 487, crude analysis)

Codominant A1/A1 87 (33 %) 74 (33.2 %) 1.00 0.25a 674.9 687.5

A1/A2 140 (53 %) 106 (47.5 %) 0.89 (0.60–1.33)

A2/A2 37 (14 %) 43 (19.3 %) 1.37 (0.80–2.34)

Dominant A1/A1 87 (33 %) 74 (33.2 %) 1.00 0.96a 675.7 684

A1/A2-A2/A2 177 (67 %) 149 (66.8 %) 0.99 (0.68–1.45)

Recessive A1/A1-A1/A2 227 (86 %) 180 (80.7 %) 1.00 0.12a 673.2 681.6

A2/A2 37 (14 %) 43 (19.3 %) 1.47 (0.91–2.37)

Overdominant A1/A1-A2/A2 124 (47 %) 117 (52.5 %) 1.00 0.23a 674.2 682.6

A1/A2 140 (53 %) 106 (47.5 %) 0.80 (0.56–1.15)

Log-additive – – – 1.11 (0.86–1.45) 0.42a 675 683.4

Heredability model Genotype Control XY MtF OR (95 % CI) p value AIC BIC

CYP17-MspA1 association with MtF dysphoria (n = 675, crude analysis)

Codominant A1/A1 120 (33.5 %) 187 (34.6 %) 1.00 0.3a 1610.6 1630.8

A1/A2 193 (53.9 %) 268 (49.6 %) 0.89 (0.69–1.15)

A2/A2 45 (12.6 %) 85 (15.7 %) 1.15 (0.80–1.66)

Dominant A1/A1 120 (33.5 %) 187 (34.6 %) 1.00 0.63a 1610.7 1625.9

A1/A2-A2/A2 238 (66.5 %) 353 (65.4 %) 0.94 (0.74–1.20)

Recessive A1/A1-A1/A2 313 (87.4 %) 455 (84.3 %) 1.00 0.21a 1609.3 1624.5

A2/A2 45 (12.6 %) 85 (15.7 %) 1.24 (0.89–1.72)

Overdominant A1/A1-A2/A2 165 (46.1 %) 272 (50.4 %) 1.00 0.18a 1609.1 1624.3

A1/A2 193 (53.9 %) 268 (49.6 %) 0.85 (0.68–1.08)

Log-additive – – – 1.03 (0.87–1.22) 0.75a 1610.8 1626


Genes Genom (2016) 38:1145–1150 1149

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polymorphism of ERb gene is associated with FtM transsexu-

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112

RESULTADOS

113

4.3. TERCER ESTUDIO

Genotypes and Haplotypes of Estrogen Receptor α Gene (ESR1) Are Associated

With Female-to-Male Gender Dysphoria. Journal of Sexual Medicine. 2017;

11(3):720-728. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.12.234

TRANSGENDER HEALTH

Genotypes and Haplotypes of the Estrogen Receptor a Gene (ESR1) AreAssociated With Female-to-Male Gender Dysphoria

Joselyn Cortés-Cortés,1 Rosa Fernández, PhD,1 Nerea Teijeiro,1 Esther Gómez-Gil, MD,2 Isabel Esteva, MD,3

Mari Cruz Almaraz, MD,3 Antonio Guillamón, MD,4 and Eduardo Pásaro, PhD1

ABSTRACT

Received M1DepartameCoruña, Sp2Unidad de3Unidad deMálaga, Sp

4Departame

Copyright ªElsevier Inc.http://dx.doi

464

Introduction: Gender dysphoria, a marked incongruence between one’s experienced gender and biological sex, iscommonly believed to arise from discrepant cerebral and genital sexual differentiation. With the discovery thatestrogen receptor b is associated with female-to-male (FtM) but not with male-to-female (MtF) genderdysphoria, and given estrogen receptor a involvement in central nervous system masculinization, it was hy-pothesized that estrogen receptor a, encoded by the ESR1 gene, also might be implicated.

Aim: To investigate whether ESR1 polymorphisms (TA)n-rs3138774, PvuII-rs2234693, and XbaI-rs9340799and their haplotypes are associated with gender dysphoria in adults.

Methods: Molecular analysis was performed in peripheral blood samples from 183 FtM subjects, 184 MtFsubjects, and 394 sex- and ethnically-matched controls.

Main Outcome Measures: Genotype and haplotype analyses of the (TA)n-rs3138774, PvuII-rs2234693, andXbaI-rs9340799 polymorphisms.

Results: Allele and genotype frequencies for the polymorphism XbaI were statistically significant only in FtM vscontrol XX subjects (P ¼ .021 and P ¼ .020). In XX individuals, the A/G genotype was associated with a lowrisk of gender dysphoria (odds ratio [OR] ¼ 0.34; 95% CI ¼ 0.16e0.74; P ¼ .011); in XY individuals, the A/Agenotype implied a low risk of gender dysphoria (OR ¼ 0.39; 95% CI ¼ 0.17e0.89; P ¼ .008). Binary logisticregression showed partial effects for all three polymorphisms in FtM but not in MtF subjects. The threepolymorphisms were in linkage disequilibrium: a small number of TA repeats was linked to the presence of PvuIIand XbaI restriction sites (haplotype S-T-A), and a large number of TA repeats was linked to the absence of theserestriction sites (haplotype L-C-G). In XX individuals, the presence of haplotype L-C-G carried a low risk ofgender dysphoria (OR ¼ 0.66; 95% CI ¼ 0.44e0.99; P ¼ .046), whereas the presence of haplotype L-C-Acarried a high susceptibility to gender dysphoria (OR ¼ 3.96; 95% CI ¼ 1.04e15.02; P ¼ .044). Globalhaplotype was associated with FtM gender dysphoria (P ¼ .017) but not with MtF gender dysphoria.

Conclusions: XbaI-rs9340799 is involved in FtM gender dysphoria in adults. Our findings suggest differentgenetic programs for gender dysphoria in men and women. Cortés-Cortés J, Fernández R, Teijeiro N, et al.Genotypes and Haplotypes of the Estrogen Receptor a Gene (ESR1) Are Associated With Female-to-MaleGender Dysphoria. J Sex Med 2017;14:464e472.

Copyright � 2016, International Society for Sexual Medicine. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Key Words: Estrogen Receptor a; Estrogen Receptor b; Gender Dysphoria; rs3138774; rs2234693; rs9340799

ay 24, 2016. Accepted December 21, 2016.

nto de Psicología, Área Psicobiología, Universidade da Coruña, Aain;

Identidad de Género, Hospital Clinic, Barcelona, Spain;

Transexualidad e Identidad de Género, Hospital Carlos Haya,ain;

nto de Psicobiología, UNED, Madrid, Spain

2016, International Society for Sexual Medicine. Published byAll rights reserved..org/10.1016/j.jsxm.2016.12.234

INTRODUCTION

Transsexualism in the International Classification of Diseases,Tenth Revision (ICD-10),1 gender identity disorder in adolescentsand adults in the Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR),2 genderdysphoria (GD) in adolescents and adults in the Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5),3 orgender incongruence in the future International Classification of

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http://dx.doi.org/10.1016/j.jsxm.2016.12.234

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.jsxm.2016.12.234&domain=pdf

Association of ESR1 With Female-to-Male Gender Dysphoria 465

Diseases, Eleventh Revision4 is characterized by a marked incon-gruence between one’s experienced gender and biological sex.1,5

The etiology is complex, but some hypotheses suggest that GDarises from discrepant cerebral and genital sexual differentiation.6

Biological and environmental factors contribute to gender iden-tity,7e9 but increasing evidence supports the idea of geneticvulnerability. Henningsson et al10 found significant differenceswhen they examined estrogen receptor (ER) b in a male-to-female(MtF) population. They suggested that a long ERb polymorphismis more common in the MtF population. Hare et al11 alsoexamined an MtF population and found a significant associationbetween the androgen receptor and GD. Moreover, Ujike et al,12

in a Japanese population of female-to-male (FtM) and MtF sub-jects, found no significant differences for any examined poly-morphism (androgen receptor, ERa, ERb, cytochrome P4502C19, and progesterone receptor). Sosa et al13 did not find sig-nificant differences when they studied the relation between long-term estrogen administration and ERa in an MtF population.

Our group analyzed the same polymorphisms and found anassociation between ERb and GD in FtM subjects14 but not inMtF subjects.15

Estrogens regulate many physiologic processes, includingnormal cell growth, development, and tissue-specific generegulation in the reproductive tract and central nervoussystem.16e18 The biological actions of estrogens are mediatedby binding to one of two specific ERs, ERa or ERb, whichbelong to the nuclear receptor superfamily of ligand-regulatedtranscription factors.16 Once bound by estrogens, the ERundergoes a conformational change leading to dimerization(homodimer ERa-a, homodimer ERb-b, or heterodimerERa-b), allowing the receptor to interact with high affinitywith specific DNA sequences (ERE) located in or nearpromoter regions of target genes19,20 and thereby modulate thetranscription process.21e24

The two ERs are products of different genes from differentchromosomes,25,26 exhibit different estrogen-binding affinities,27

and have distinct transcriptional properties. In the absence of thea or the b receptor, the other ER mediates the effects of estrogenon gene transcription.18 However, when the two ERs are coex-pressed, they normally form the ERa-b heterodimer in whichERb inhibits ERa transcriptional activity.18 Moreover, charac-terization of mice lacking ERa and/or ERb has demonstratedthat ERa is primarily involved in masculinization and ERb has amajor role in defeminization of sexual behaviors.28

Because our previous data pointed to the involvement ofERb in GD14 and ERa is primarily involved in central nervoussystem masculinization,28 we suspected ERa would be involvedin GD.

Therefore, the purpose of this study was to investigatethe implication of ERa, encoded by gene ESR1, in GD througha molecular analysis of three polymorphisms: (TA)n-rs3138774,PvuII-rs2234693, and XbaI-rs9340799.

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METHODS

SubjectsThe sample was composed of 367 gender dysphoric volun-

teers (183 FtM and 184 MtF subjects) recruited through theAndalusian Gender Identity Unit (Carlos Haya Hospital, Má-laga, Spain) and the Gender Identity Unit of Cataluña (ClinicHospital of Barcelona, Barcelona, Spain). All subjects werediagnosed with transsexualism (code F64.0) according to theICD-101 or with gender identity disorder in adolescents oradults (code 302.85) according to the DSM-IV-TR.2 Thepatients were examined by an endocrinologist to rule outanomalies of the external genitalia and internal sex organsbecause a possible association with other genetic factors couldbias the results.

The diagnosis was made after several sessions with two mentalhealth professionals (a psychiatrist and a psychologist). We usedsemistructured sociodemographic, clinical, and psychiatricinterviews.29 Sociodemographic and clinical characteristics froma similar Spanish sample have been described in detailelsewhere.30e34

The exclusion criteria were head trauma, neurologic disorder,major medical condition, and history of alcohol and/or drugabuse. All subjects presented early-onset GD (begins in child-hood and continues into adolescence and adulthood) and wereattracted to individuals of their natal sex. Sexual orientation inpatients was established by asking what partner (a man, awoman, both, or neither) the patient would prefer or feelattraction to. The two conditions were determined by the twomental health specialists in a clinical interview.

The control groups consisted of two random groups of in-dividuals, 192 women and 202 men, who previously participatedin metabolic and genetic studies and who were pair-matched fornatal sex, ethnicity, and geographic origin. All participants wereCaucasian and free of any neurologic, systemic, or psychiatricillness as verified in a detailed interview.

The study was initiated after obtaining approval from theethics committees of the University of A Coruña, Clinic Hospital(Barcelona) and the Carlos Haya Hospital (Málaga). We drafteda protocol and obtained written, informed consent from eachparticipant in the study.

Cytogenetic AnalysisPeripheral blood samples were extracted for cytologic and

molecular analyses. Chromosomes were prepared from peripheralblood according to standard techniques35 to obtain G-bandingkaryotypes.36

Molecular AnalysisGenomic DNA was extracted from ethylenediaminetetra-

acetic acidetreated blood samples using the DNeasy Blood &Tissue Kit from Qiagen (Madrid, Spain).

466 Cortés-Cortés et al

Genotyping (TA)n-rs3138774 PolymorphismA polymerase chain reaction (PCR) fragment was generated

using the primers 50-GACGCATGATATACTTCACC-30FAMand 50-GCAGAATCAAATATCCAGATG-3037 and a protocolof 94�C, 59�C, and 72�C for 40 seconds each for 45 cycles. ThePCR product was analyzed using a capillary electrophoresis 3130XL Genetic Analyzer from Applied Biosystems (Madrid, Spain).The GeneMapper-5 program (2012; Applied Biosystems) iden-tified allele lengths ranging from 160 bp (10 TA repeats) to 194bp (27 TA repeats).

The TA allele frequencies were calculated by considering themedian of the TA repeats obtained in the two control groups as thecutoff point to differentiate short (S) from long (L) alleles. If an allelewas below themedian in the control group, then it was considered ashort allele. When an allele was above the median from the controlgroup, then it was considered a long allele. In the FtM group wetook the median from the control XX group, and in the MtF groupwe took the median from the control XY group. Genotypes weredefined as S/S (short-short), L/L (long-long), or S/L (short-long).

Genotyping PvuII-rs2234693 and XbaI-rs9340799Polymorphisms

The PvuII-rs2234693 and XbaI-rs9340799 polymorphismswere analyzed by PCR restriction fragment-length polymorphism.A 346-bp fragment was generated by the primers 50-GATATC-CAGGGTTATGTGGCA-30 and 50-AGGTGTTGCCTATTA-TATTAACCTTGA-3037with a protocol of 94�C, 60�C, and 72�Cfor 50 seconds each for 45 cycles. Ten microliters of PCR productwas digested by PvuII 5 U (BioLabs, Lawrenceville, GA, USA) orXbaI 7 U (Roche, Basel, Switzerland) restriction enzymes andincubated overnight at 37�C. The digestion products were visual-ized in a 6% polyacrylamide gel (GEHealthcare, Barcelona, Spain).Absence of restriction sites for one or other of the polymorphismswas specified as C or G, respectively. The genotypes resulting fromdigestion with PvuII were C/C, C/T, and T/T and the genotypesresulting from XbaI digestion were G/G, A/G, and A/A.

Statistical MethodsAnalyses were performed using SPSS 23.0 (IBM Corp,

Armonk, NY, USA), with a P value lower than .05 consideredsignificant. The mean number of TA repeats was analyzed by theKruskal-Wallis test, the Mann-Whitney U-test, and analysis ofvariance.

The association and linkage disequilibrium analyses wereperformed using the free online software SNPStats (http://bioinfo.iconcologia.net/SNPstats).38 Linkage disequilibrium is alack of independence, in the statistical sense, between the allelesat two loci in a general population. This lack of independence isdue to a closer localization in the same chromosome and it has itsorigin during meiosis.

The SNPStats program analyzes linkage disequilibrium bymatrices with the statistical D, D0, and Pearson r values and asso-ciated P values. D compares the observed with the expected

frequency of one haplotype. If two loci are in linkage equilibrium,then D0 is equal to 0; if two loci are in linkage disequilibrium, thanD0 is equal to 1. Correlation between a pair of loci is calculated usingPearson r or, frequently, r2, which ranges from 0 to 1. If two loci arein complete linkage equilibrium, then r2 is equal to 0; and if two lociare in complete linkage disequilibrium, then r2 is equal to 1.

A missing value for any response, polymorphism, or covariatewas cause for exclusion of that individual from that analysis.

RESULTS

The genotype frequencies for the (TA)n, PvuII, and XbaIpolymorphisms were in Hardy-Weinberg equilibrium (P ¼ .38,P ¼ .08, and P ¼ .24, respectively).

(TA)n-rs3138774 PolymorphismThe allele distribution of the (TA)n polymorphism is plotted in

Figure 1. It was consistently bimodal in all groups, with two peaksat 15 and 24 repeats and the distribution trough at 19 repeats.The mean number of repeats was analyzed by the Kruskal-Wallistest (c2 ¼ 0.743; P ¼ .863), Mann-Whitney U-test (FtM vscontrol XX, P ¼ 0.589; MtF vs control XY, P ¼ .548), andanalysis of variance (F ¼ 0.506; P ¼ .678). No analysis showedany significant difference.

The analyses of allele and genotype frequencies showed nosignificant differences between the FtM and control XX groups(c2 ¼ 2.166; P ¼ .141; c2 ¼ 2.5; P ¼ .286, respectively) orbetween the MtF and control XY groups (c2 ¼ 0.923; P ¼ .336;c2 ¼ 0.979; P ¼ .613, respectively).

PvuII-rs2234693 PolymorphismNo significant differences for the PvuII polymorphism were

found in analyses for allele and genotype frequencies between theFtM and control XX groups (c2 ¼ 0.521; P ¼ .470; c2 ¼ 1.209;P ¼ .546, respectively) or between the MtF and control XYgroups (c2 ¼ 1.355; P ¼ .244; c2 ¼ 2.961; P ¼ .227 for alleleand genotype frequencies, respectively).

XbaI-rs9340799 PolymorphismThe allele and genotype frequencies for the XbaI polymorphism

were significantly different between the FtM and control XXgroups (c2 ¼ 5.324; P ¼ .021; c2 ¼ 7.774; P ¼ .020, respec-tively), but they were not significantly different between the MtFand control XY groups (c2 ¼ 2.678; P ¼ .102; c2 ¼ 2.637;P ¼ .267, respectively).

The odds ratio (OR) analyses for theXbaI polymorphism showedsignificant differences between the FtM and control XX groups(Table 1) for multiple patterns of genetic inheritance, but notbetween the MtF and control XY groups (Table 2). Genotype A/Gshowed a protective effect against GD for codominant, dominant,over-dominant, and long-additive patterns of inheritance. Nosignificant differences were found for the other two polymorphismsin any of the groups (Tables 1 and 2).

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Figure 1. Allele frequency of (TA)n-rs3138774 polymorphism in FtM, MtF, control XX and control XY groups. FtM ¼ female-to-male;MtF ¼ male-to-female.

Table 1. Association analysis by odds ratio in FtM vs control XX groups

Model of inheritance Genotype Control XX, n (%) FtM, n (%) OR (95% CI) P value

(TA)n association with FtM (n ¼ 206,crude analysis)

Codominant S/S 27 (23.1) 29 (32.6) 1.00 .29†

S/L 63 (53.9) 44 (49.4) 0.65 (0.34e1.25)L/L 27 (23.1) 16 (18) 0.55 (0.25e1.24)

Dominant S/S 27 (23.1) 29 (32.6) 1.00 .13†

S/L-L/L 90 (76.9) 60 (67.4) 0.62 (0.33e1.15)Recessive S/S-S/L 90 (76.9) 73 (82) 1.00 .37†

L/L 27 (23.1) 16 (18) 0.73 (0.37e1.46)Over-dominant S/S-L/L 54 (46.1) 45 (50.6) 1.00 .53†

S/L 63 (53.9) 44 (49.4) 0.84 (0.48e1.46)Log-additive — — — 0.73 (0.49e1.10) .13†

PvuII association with FtM (n ¼ 273,crude analysis)

Codominant T/T 38 (30.4) 47 (31.8) 1.00 .55†

T/C 65 (52) 82 (55.4) 1.02 (0.60e1.75)C/C 22 (17.6) 19 (12.8) 0.70 (0.33e1.48)

Dominant T/T 38 (30.4) 47 (31.8) 1.00 .81†

T/C-C/C 87 (69.6) 101 (68.2) 0.94 (0.56e1.57)Recessive T/T-T/C 103 (82.4) 129 (87.2) 1.00 .27†

C/C 22 (17.6) 19 (12.8) 0.69 (0.35e1.34)Over-dominant T/T-C/C 60 (48) 66 (44.6) 1.00 .57†

T/C 65 (52) 82 (55.4) 1.15 (0.71e1.85)Log-additive — — — 0.87 (0.61e1.25) .45†

XbaI association with FtM (n ¼ 128,crude analysis)

Codominant A/A 19 (31.7) 38 (55.9) 1.00 .02*A/G 32 (53.3) 22 (32.4) 0.34 (0.16e0.74)G/G 9 (15) 8 (11.8) 0.44 (0.15e1.34)

Dominant A/A 19 (31.7) 38 (55.9) 1.00 .006*A/G-G/G 41 (68.3) 30 (44.1) 0.37 (0.18e0.76)

Recessive A/A-A/G 51 (85) 60 (88.2) 1.00 .59†

G/G 9 (15) 8 (11.8) 0.76 (0.27e2.10)Over-dominant A/A-G/G 28 (46.7) 46 (67.7) 1.00 .016*

A/G 32 (53.3) 22 (32.4) 0.42 (0.20e0.86)Log-additive — — — 0.56 (0.33e0.94) .025*

FtM ¼ female-to-male; L ¼ long allele; OR ¼ odds ratio; S ¼ short allele.*Significant differences compared with control group (P � .05).†Non-significant differences compared with control group (P > .05).

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Table 2. Association analysis by odds ratio in MtF vs control XY groups

Model of inheritance GenotypeControl XY,n (%) MtF, n (%) OR (95% CI) P value

(TA)n association with MtF (n ¼ 221, crude analysis)Codominant L/L 43 (25.1) 10 (20) 1.00 .61*

S/L 90 (52.6) 26 (52) 1.24 (0.55e2.81)S/S 38 (22.2) 14 (28) 1.58 (0.63e3.98)

Dominant L/L 43 (25.1) 10 (20) 1.00 .45*S/L-S/S 128 (74.8) 40 (80) 1.34 (0.62e2.91)

Recessive L/L-S/L 133 (77.8) 36 (72) 1.00 .4*S/S 38 (22.2) 14 (28) 1.36 (0.67e2.78)

Over-dominant L/L-S/S 81 (47.4) 24 (48) 1.00 .94*S/L 90 (52.6) 26 (52) 0.97 (0.52e1.83)

Log-additive — — — 1.26 (0.80e2.00) .32*PvuII association with MtF (n ¼ 265, crude analysis)

Codominant T/T 25 (30.9) 53 (28.8) 1.00 .21*T/C 46 (56.8) 92 (50) 0.94 (0.52e1.71)C/C 10 (12.3) 39 (21.2) 1.84 (0.79e4.27)

Dominant T/T 25 (30.9) 53 (28.8) 1.00 .74*T/C-C/C 56 (69.1) 131 (71.2) 1.10 (0.62e1.95)

Recessive T/T-T/C 71 (87.7) 145 (78.8) 1.00 .078*C/C 10 (12.3) 39 (21.2) 1.91 (0.90e4.04)

Over-dominant T/T-C/C 35 (43.2) 92 (50) 1.00 .31*T/C 46 (56.8) 92 (50) 0.76 (0.45e1.29)

Log-additive — — — 1.27 (0.86e1.86) .23*XbaI association with MtF (n ¼ 94, crude analysis)

Codominant A/A 23 (52.3) 18 (36) 1.00 .27*A/G 16 (36.4) 23 (46) 1.84 (0.76e4.46)G/G 5 (11.4) 9 (18) 2.30 (0.66e8.07)

Dominant A/A 23 (52.3) 18 (36) 1.00 .11*A/G-G/G 21 (47.7) 32 (64) 1.95 (0.85e4.45)

Recessive A/A-A/G 39 (88.6) 41 (82) 1.00 .36*G/G 5 (11.4) 9 (18) 1.71 (0.53e5.56)

Over-dominant A/A-G/G 28 (63.6) 27 (54) 1.00 .34*A/G 16 (36.4) 23 (46) 1.49 (0.65e3.41)

Log-additive — — — 1.59 (0.88e2.88) .12*

L ¼ long allele; MtF ¼ male-to-female; OR ¼ odds ratio; S ¼ short allele.*Non-significant differences compared with control group (P > .05).


The interaction analysis of the XbaI polymorphism with the sexcovariate showed that genotype A/G had a protective effect againstGD in XX individuals (FtM vs control XX; OR ¼ 0.34; 95%CI ¼ 0.16e0.74; P ¼ .011), whereas genotype A/A had a pro-tective effect in XY individuals (MtF vs control XY; OR ¼ 0.39;95% CI ¼ 0.17e0.89; P ¼ .008; Table 3).

Interaction Among Three PolymorphismsTo analyze the interaction between the three polymorphisms

and GD, we applied a binary logistic regression modelincluding the three polymorphisms and all their possibleinteractions. We used Wald statistics to evaluate the signifi-cance of the model coefficients. All these interactions werestatistically significant in the FtM (Table 4) but not in the MtFgroup.

Linkage Disequilibrium Analysis and HaplotypeFrequency EstimationLinkage disequilibrium was detected among the three poly-

morphisms ([TA]n-PvuII,D0 ¼ 0.865; r¼ 0.777;P< .001; [TA]n-XbaI, D0 ¼ 0.808; r ¼ 0.609; P < .001); a small number of TArepeats was linked to the presence of the two restriction sites(haplotype S-T-A), whereas a larger number of TA repeats waslinked to their absence (haplotype L-C-G; Table 5).Haplotype 1 (S-T-A) consistently accounted for approximately half the alleles(48.6% and 44.4%) and haplotype 2 (L-C-G) accounted for almosta third (31.5% and 33.03%).Haplotypes 7 and 8were absent in theFtM and control XX groups (Table 5).Whenwe compared the FtMwith the control XX group, haplotype L-C-G had a protective effect(OR¼ 0.66; 95%CI¼ 0.44e0.99; P¼ .046), whereas haplotypeL-C-A implied a strong susceptibility to GD (OR ¼ 3.96; 95%

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Table 3. Interaction analysis of XbaI polymorphism with covariate sex

Control GD OR (95% CI)

XbaI and sex cross-classification interaction (n ¼ 222, crude analysis)A/AXX 19 38 1.00XY 23 18 0.39 (0.17e0.89)*

A/GXX 32 22 0.34 (0.16e0.74)*XY 16 23 0.72 (0.31e1.67)

G/GXX 9 8 0.44 (0.15e1.34)XY 5 9 0.90 (0.26e3.06)

Interaction P ¼ .011*Sex within XbaI (n ¼ 222, crude analysis)

A/AXX 19 38 1.00XY 23 18 0.39 (0.17e0.89)*

A/GXX 32 22 1.00XY 16 23 2.09 (0.90e4.83)

G/GXX 9 8 1.00XY 5 9 2.02 (0.48e8.63)

Test for interaction of trend ¼ 0.0077*XbaI within sex (n ¼ 222, crude analysis)

XXA/A 19 38 1.00A/G 32 22 0.34 (0.16e0.74)*G/G 9 8 0.44 (0.15e1.34)

XYA/A 23 18 1.00A/G 16 23 1.84 (0.76e4.46)G/G 5 9 2.30 (0.66e8.07)

Test for interaction of trend ¼ 0.011*

GD ¼ gender dysphoria; OR ¼ odds ratio.*Significant differences compared with control group (P � .05).


CI¼ 1.04e15.02;P¼ .044).Global haplotypewas associatedwithFtM GD (P ¼ .017) but not with MtF GD.

DISCUSSION

Results showed an association between ERa and FtM GD.The XbaI-rs9340799 allele, genotype, and haplotype

Table 4. Binary logistic regression analyses of polymorphisms andpolymorphism interactions for susceptibility to GD in FtM group

df Wald P value

(TA)n 1 4.454 .035*PvuII 1 4.626 .031*XbaI 1 6.998 .008*(TA)n by PvuII 2 5.093 .024*(TA)n by XbaI 2 4.487 .034*XbaI by PvuII 2 5.203 .023*(TA)n by PvuII by XbaI 3 5.737 .017*

*Significant differences compared with control group (P � .05).

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frequencies differed significantly between the FtM and controlXX groups.

The observation that genotype A/G was more frequent in thecontrol XX group than in the FtM group suggests that this XbaIheterozygote genotype favored a cerebral feminization process. Incontrast, genotype A/A was more frequent in the control XYgroup than in the MtF group, suggesting that this secondgenotype favored a cerebral masculinization process.

The L-C-G haplotype was associated with lower susceptibilityto developing GD in the FtM group. Conversely, the haplotypeL-C-A increased the risk of developing it.

Our data are consistent with the two available studies on ERainvolvement in GD. Ujike et al12 found no statistically signifi-cant differences when they analyzed the (TA)n polymorphism ina gender dysphoric population. When Sosa et al13 analyzed thePvuII and XbaI polymorphisms in an MtF population, theyfound no significant differences. We also found no statistically

Table 5. (TA)n, PvuII, and XbaI haplotype frequencies estimation and haplotype association with GD

FtM vs control XX

Haplotype frequencies estimation and haplotype association with FtM (n ¼ 375, crude analysis)

(TA)n PvuII XbaI Total Control FtMCumulativefrequency OR (95% CI) P value

1 S T A 0.486 0.449 0.522 0.486 1.00 —

2 L C G 0.315 0.358 0.272 0.801 0.66 (0.44e0.99) .046*3 L T A 0.077 0.098 0.056 0.878 0.45 (0.15e1.29) .14†

4 L C A 0.071 0.026 0.116 0.949 3.96 (1.04e15.02) .044*5 S C G 0.034 0.033 0.032 0.984 0.86 (0.20e3.77) .84†

6 S C A 0.015 0.033 0 1 0.00 (�Inf to Inf) 17 S T G 0 0 0 1 — —

8 L T G 0 0 0 1 — —

Global haplotype association P ¼ .017*

MtF vs control XY

Haplotype frequencies estimation and haplotype association with MtF (n ¼ 386, crude analysis)

(TA)n PvuII XbaI Total Control MtFCumulativefrequency OR (95% CI) P value

1 S T A 0.444 0.451 0.449 0.444 1.00 —

2 L C G 0.330 0.29 0.354 0.774 1.19 (0.77e1.83) .43†

3 L T A 0.104 0.136 0.075 0.878 0.56 (0.21e1.49) .25†

4 L C A 0.053 0.073 0.033 0.932 0.49 (0.11e2.09) .34†

5 S T G 0.037 0.025 0.047 0.969 1.94 (0.29e13.00) .49†

6 S C A 0.019 0.017 0.023 0.989 1.43 (0.18e11.55) .74†

7 S C G 0.007 0.007 0.009 0.997 1.97 (0.08e49.48) .68†

8 L T G 0.003 0 0.007 1 — —

Global haplotype association P ¼ .63†

FtM ¼ female-to-male; L ¼ long allele; MtF ¼ male-to-female; OR ¼ odds ratio; S ¼ short allele.*Significant differences compared with control group (P � .05).†Non-significant differences compared with control group (P > .05).


significant differences in the MtF group for these poly-morphisms. To the best of our knowledge, this is the first studyto analyze the XbaI polymorphism in an FtM population.

The XbaI and PvuII polymorphisms are located in the firstintron of the ESR1 gene and have a significant effect on the levelof protein synthesis.39 Herrington et al40 noted that the T/Ctransition associated with loss of the PvuII site results in apotential binding site for transcription factors that couldaugment in vitro transcription of a downstream reporterconstruct by 10-fold. Thus, in some settings, the presence of theC allele might amplify ERa transcription.40

In addition, Maruyama et al41 demonstrated that the PvuIIand XbaI polymorphisms are associated with transcriptionalactivity. They detected a weak but significant enhancing activitythat differed between haplotypes: enhancer activity by allele Gwas higher than the activity by allele A.

Tangentially, pharmacogenetic studies on osteoporosis havesuggested that women with haplotype C-G have a greatersensitivity to hormone treatment with estrogens than otherwomen,42 and other studies have reported that haplotype L-C-Gprotects against osteoporotic fractures.43 Also, in vitro studieshave indicated that HeLa cells with haplotype C-G show higherexpression than those with haplotype T-A.41

In contrast, the (TA)n polymorphism is situated in the ESR1promoter region44 and previous studies have shown that poly-morphisms in the proximity of gene promoters can significantlyinfluence transcriptional regulation.45

Our results and the fact that ESR1 genetic variants influencean individual’s estrogen sensitivity phenotype46 suggest thathaplotype L-C-G could protect against GD in the FtM groupthrough a variation in estrogen sensitivity.42 Therefore, accord-ing to our data and in conjunction with our previous work,14,15

FtM GD is related to ERa and ERb. On the one hand, alarger number of CA repeats in ERb promotes a defeminiza-tion process in the FtM population14; on the other, ERa playsa role in the development of GD in the FtM group throughthe genotypes and haplotypes of polymorphisms (TA)n-rs3138774, PvuII-rs2234693, and XbaI-rs9340799.

The present study has several strengths. To the best of ourknowledge, this is the largest sample of individuals with GD tobe analyzed. Moreover, this is the first time that the haplotypesof polymorphisms (TA)n-rs3138774, PvuII-rs2234693, andXbaI-rs9340799 have been analyzed in a gender dysphoricpopulation.

Special attention was given to sample homogeneity. Some-times the lack of homogeneity (ie, ethnicity, sex, geographic

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origin, or other characteristics of dysphoric groups such as onsettime or sexual orientation, etc) can result in a non-genuine ge-netic diversity and an undesirable heterogeneity of the results. Inthis study, all individuals who participated were Caucasian; allpersons with GD had an early onset and were attracted to sub-jects of their natal sex, and control groups were comparable tothe FtM and MtF groups in their natal sex, ethnicity, andgeographic origin.

Our study has limitations. Because of the duration of thestudies, some patients were diagnosed using the DSM-5 criteriaand some using the DSM-IV-TR criteria. The control popula-tion was not specifically investigated for sexual orientation andmight be biased by self-selection. Furthermore, a cause-effectrelation cannot be established by an association study, and theresults should be interpreted with caution.

In addition, the software used for the association and thelinkage disequilibrium analyses excluded any individual with amissing value for any response, polymorphism, or covariate.Thus, because of the small sample, to confirm the implication ofthe two ERs in FtM GD, the study of a larger group should beundertaken, including replication in other populations and an-alyses of other polymorphisms for the gene studied in the presentstudy (by meta-analysis) and other steroidogenesis genes.

CONCLUSIONS

Our results suggest that polymorphism XbaI-rs9340799 andthe haplotypes L-C-G and L-C-A are associated with FtM GD inadults. Our findings also suggest different genetic programs forFtM and MtF individuals, but the result of this study must beconfirmed by meta-analysis given our small sample.

ACKNOWLEDGMENTSWe are grateful to the patients and controls who participated

in the study. We also are grateful to all the people whocontributed to this work.

Corresponding Author: Rosa Fernández, PhD, Departamentode Psicología, Área Psicobiología, Universidade da Coruña, ACoruña, Spain. Tel: 34-981167000; Fax: 34-981167115;E-mail: [email protected]

Conflicts of Interest: The authors report no conflicts of interest.

Funding: This work was supported by grants PSI2010-15115(to E.P.) and PSI2014-58004-P (to A.G.).

STATEMENT OF AUTHORSHIP

Category 1

(a) Conception and Design

J Se

Rosa Fernández; Esther Gómez-Gil; Isabel Esteva; AntonioGuillamón; Eduardo Pásaro

(b) Acquisition of Data
Joselyn Cortés-Cortés; Rosa Fernández; Nerea Teijeiro; EstherGómez-Gil; Isabel Esteva; Mari Cruz Almaraz
x Med 2017;14:464e472

(c) Analysis and Interpretation of Data
Rosa Fernández; Esther Gómez-Gil; Isabel Esteva; Mari CruzAlmaraz; Antonio Guillamón; Eduardo Pásaro
Category 2

(a) Drafting the Article
Joselyn Cortés-Cortés; Rosa Fernández; Nerea Teijeiro; EstherGómez-Gil; Isabel Esteva; Mari Cruz Almaraz; AntonioGuillamón; Eduardo Pásaro
(b) Revising It for Intellectual Content
Rosa Fernández; Esther Gómez-Gil; Isabel Esteva; AntonioGuillamón; Eduardo Pásaro
Category 3

(a) Final Approval of the Completed Article
Joselyn Cortés-Cortés; Rosa Fernández; Nerea Teijeiro; EstherGómez-Gil; Isabel Esteva; Mari Cruz Almaraz; AntonioGuillamón; Eduardo Pásaro
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RESULTADOS

123

4.4. CUARTO ESTUDIO

Molecular basis of Gender Dysphoria: androgen and estrogen receptor interaction.

Psychoneuroendocrinology. 2018; 98:161-167. doi: 10.1016/j.psyneuen.2018.07.032

Contents lists available at ScienceDirect

Psychoneuroendocrinology

journal homepage: www.elsevier.com/locate/psyneuen

Molecular basis of Gender Dysphoria: androgen and estrogen receptorinteraction

Rosa Fernándeza, Antonio Guillamonb,⁎⁎, Joselyn Cortés-Cortésa, Esther Gómez-Gilc,Amalia Jácomed, Isabel Estevae, MariCruz Almaraze, Mireia Moraf, Gloria Arandaf,Eduardo Pásaroa,⁎

a Departamento de Psicología, Universidade da Coruña, A Coruña, SpainbDepartamento de Psicobiología, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, SpaincUnidad de Identidad de Género, Hospital Clínic, Barcelona, Spaind Departamento de Matemáticas, Universidade da Coruña, A Coruña, SpaineUnidad de Transexualidad e Identidad de Género, Hospital Carlos Haya, Málaga, SpainfDepartmento de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínic, Barcelona, Spain

A R T I C L E I N F O

Keywords:Androgen receptorAromataseEstrogen receptorFemale-to-male transsexualsGender dysphoriaMale-to-female transsexuals

A B S T R A C T

Background: Polymorphisms in sex steroid receptors have been associated with transsexualism. However, pub-lished replication studies have yielded inconsistent findings, possibly because of a limited sample size and/or theheterogeneity of the transsexual population with respect to the onset of dysphoria and sexual orientation. Weassessed the role of androgen receptor (AR), estrogen receptors alpha (ERα) and beta (ERβ), and aromatase(CYP19A1) in two large and homogeneous transsexual male-to-female (MtF) and female-to-male (FtM) popu-lations.Methods: The association of each polymorphism with transsexualism was studied with a twofold subject-controlanalysis: in a homogeneous population of 549 early onset androphilic MtF transsexuals versus 728 male controls,and 425 gynephilic FtMs versus 599 female controls. Associations and interactions were investigated using binarylogistic regression.Results: Our data show that specific allele and genotype combinations of ERβ, ERα and AR are implicated in thegenetic basis of transsexualism, and that MtF gender development requires AR, which must be accompanied byERβ. An inverse allele interaction between ERβ and AR is characteristic of the MtF population: when either ofthese polymorphisms is short, the other is long. ERβ and ERα are also associated with transsexualism in the FtMpopulation although there was no interaction between the polymorphisms. Our data show that ERβ plays a keyrole in the typical brain differentiation of humans.Conclusion: ERβ plays a key role in human gender differentiation in males and females.

1. Introduction

Transsexualism in ICD-10 (World Health Organization, 1993),Gender Identity Disorder in DSM-IV-TR (American PsychiatricAssociation, 2000), Gender Dysphoria in DSM-5 (American PsychiatricAssociation, 2013) or Gender Incongruence in ICD-11 (World HealthOrganization, 2018) are characterized by a marked incongruence be-tween one´s experienced gender and biological sex (World HealthOrganization, 1993). Transsexuals are individuals who seek, or have

undergone, a social transition from male-to-female (MtF) or female-to-male (FtM) that in many, but not all cases involves a somatic transitionthrough cross-sex hormone treatment and genital surgery (AmericanPsychiatric Association, 2013). One way to approach the study of fac-tors contributing to gender development is to compare MtF and FtMindividuals to others with typical gender identification.

A review of the genetic literature on transsexualism has shown thatconcordance is higher in monozygotic than in dizygotic twins amongboth MtF and FtM individuals (Heylens et al., 2012), pointing to a

https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2018.07.032Received 1 June 2018; Received in revised form 27 July 2018; Accepted 31 July 2018

⁎ Corresponding author at: Departamento de Psicología, Facultad Ciencias de la Educación. Campus Elviña. Universidade da Coruña, 15071, A Coruña, Spain.⁎⁎ Corresponding author at: Departamento de Psicobiología, Universidad Nacional de Educación a Distancia, C/Juan del Rosal, 10. 28040, Madrid, Spain.E-mail addresses: [email protected] (R. Fernández), [email protected] (A. Guillamon), [email protected] (J. Cortés-Cortés),

[email protected] (E. Gómez-Gil), [email protected] (A. Jácome), [email protected] (I. Esteva), [email protected] (M. Almaraz),[email protected] (M. Mora), [email protected] (G. Aranda), [email protected] (E. Pásaro).

Psychoneuroendocrinology 98 (2018) 161–167

0306-4530/ © 2018 The Authors. Published by Elsevier Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4.0/).

T

http://www.sciencedirect.com/science/journal/03064530

https://www.elsevier.com/locate/psyneuen














http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.psyneuen.2018.07.032&domain=pdf

genetic basis underlying transsexual development. In addition, differ-ences have been reported by studies of genetic polymorphisms insteroid receptors and enzymes implicated in the sexual differentiationof brain (Henningsson et al., 2005; Hare et al., 2009; Ujike et al., 2009;Fernández et al., 2014a,b, 2016; Cortés-Cortés et al., 2017). Differenceswere also reported in anatomical post mortem (Swaab, 2004) and in vivobrain studies (Guillamón et al., 2016). Moreover, MRI (Magnetic Re-sonance Imaging) studies show differing brain morphologies in MtF,FtM, females and males, reflecting different brain phenotypes that mayoriginate in atypical developmental effects produced by sex hormonesin specific cortical regions (Guillamón et al., 2016) and subcorticalstructures (Zhou et al., 1995).

The biological actions of sex steroids are mediated by binding tospecific nuclear receptors that are members of an extended family oftranscription factors. The ligand–receptor complex translocates to thenucleus and promotes sex-specific gene expression (Matthews andGustafsson, 2003). The direct induction of gene expression via activa-tion of the estrogen receptors (ERs) α and β and the androgen receptor(AR) is the presumptive route for brain masculinization (Sato et al.,2004; Kudwa et al., 2006).

In lower mammals ERα is primarily involved in masculinization,while ERβ has a major function in defeminization of sexual behavior(Kudwa et al., 2006). In rodents, estradiol induces two independentdevelopmental processes: masculinization of neural circuits that willsupport male-typical reproductive behaviors in adults and defeminiza-tion, the loss of the ability to display typical adult female behavior,which is also an active developmental process (McCarthy, 2008).However, it is believed that in non-human primates (Wallen, 2005), aswell as in humans (Swaab, 2004), estrogenic metabolites from andro-gens are not critical to masculinization and defeminization (Wallen,2005).

All these observations have led to the study of the involvement ofDNA polymorphisms of ERβ, ERα, AR, and the aromatase (CYP19A1) intranssexuality (Henningsson et al., 2005; Hare et al., 2009; Ujike et al.,2009; Fernández et al., 2014a,b, 2016; Cortés-Cortés et al., 2017).However, the reported results have been inconsistent or negative(Meyer-Bahlburg, 2011). The lack of agreement between differentpublications might be due to the small samples studied and/or theheterogeneity of the transsexual population in relation to the onset ofthe gender dysphoria (i.e. before or after puberty) and sexual orienta-tion.

In order to address all these questions, this work studied the im-plication of the polymorphisms (CA)n-ERβ (rs113770630), XbaI-ERα(rs9340799), (CAG)n-AR (rs193922933) and (TTTA)n-CYP19A1(rs60271534) in a large and homogenous sample of 549 early onsetandrophilic MtFs vs 728 male controls and 425 early onset gynephilicFtMs vs 599 female controls. The analyses were conducted in-dependently for a somatically1 female population (FtM vs female con-trols) and a somatically male population (MtF vs male controls).

Moreover, because it is unknown whether androgen and estrogengenotypes interact with each other in the genesis of gender, we alsoanalyzed the cross interactions between the AR polymorphism and theother above-mentioned polymorphisms (ERβ, ERα and CYP19A1).

2. Methods and materials

2.1. Participants

The initial population was 599 MtFs, 434 FtMs, and 599 female and728 male controls recruited through the Gender Units of the HospitalClínic of Barcelona (Spain) and the Hospital Carlos Haya of Málaga(Spain). As we began collecting the sample in 2010, during the first

three years transsexuals were diagnosed using the DSM-IV-TR(American Psychiatric Association, 2000) (Gender Identity Disorder inAdolescent or Adults 302.85), which is focused on gender identity perse, but, since 2014, we have used the DSM-5 (American PsychiatricAssociation, 2013) [Gender Dysphoria (GD) in Adolescents and Adults,302.85], which focuses on dysphoria as the clinical problem. However,all subjects in our study fulfill the definition of transsexuals stated inDSM-IV-TR: all felt a strong and persistent identification with the othersex, and expressed a strong desire for a social transition from male tofemale or female to male that involved somatic transition by cross-sexhormone treatment and, in most, genital surgery. The initial exclusioncriteria were head trauma, neurological disorder, major medical con-dition and history of alcohol and/or drug abuse. We applied three in-clusion criteria to this population: early onset of GD (before puberty),being androphilic (MtF) or gynephilic (FtM) and aged between 18 and47 years old at enrollment. With these criteria 39 MtFs and 1 FtM wereexcluded. We also excluded individuals with chromosome aneuploidy,inversions and translocations (11 MtFs and 8 FtMs). Sociodemographicand clinical characteristics from a transsexual Spanish sample of similarcharacteristics have been described in detail elsewhere (Gómez-Gilet al., 2009).

Male and female control groups were described in a previous study(Soriguer et al., 2013). They were selected randomly from a countrycensus (Pizarra, Málaga, Spain). The inclusion age was 18–65 years.Individuals were excluded if they had been hospitalized for any reasonin the four weeks prior to the evaluation, were pregnant, in a geriatricinstitution, or had a severe medical or psychiatric disorder (these ex-clusion criteria were also applied to the transsexual population). Theage and sex sample distribution was not different from the generalpopulation distribution (Soriguer et al., 2013). The controls were free ofchromosomal anomalies. The final sample of the study was made up of549 MtFs, 425 FtMs, and 599 female and 728 male controls.

The study was initiated after obtaining approval from the EthicsCommittees of the Clínic Hospital, Carlos Haya Hospital, Universidadde A Coruña, and Universidad Nacional de Educación a Distancia(Madrid).

2.2. Cytogenetic analysis

Chromosomes were prepared according to standard techniques fromperipheral blood (Moorhead et al., 1960) to obtain G-banding kar-yotypes (Seabright, 1971).

2.3. Molecular analysis

Genomic DNA was extracted from EDTA blood samples using theDNeasy Blood & Tissue Kit from Qiagen (Madrid, Spain).Polymorphisms were selected for study on the basis of their knownimplication in the development of cerebral sex differences in humans(Raznahan et al., 2010) and had already been studied by ourselves andothers (Henningsson et al., 2005; Hare et al., 2009; Ujike et al., 2009;Fernández et al., 2014a,b, 2016; Cortés-Cortés et al., 2017). The poly-morphisms selected for each gene were as follows, for the ESR2 gene:(CA)n-ERβ (rs113770630); for the ESR1 gene: XbaI-ERα (rs9340799);for the AR gene: (CAG)n-AR (rs193922933); and for the aromataseCYP19A1 gene: (TTTA)n-CYP19A1 (rs60271534) (Supplemental FigureS1). These polymorphic regions were amplified by PCR following thepreviously outlined protocols (Fernández et al., 2014a,b; Cortés-Cortéset al., 2017) (Supplemental Table 1).

Three of the polymorphisms analyzed were short tandem repeatpolymorphisms (STRs): (CA)n-ERβ, (CAG)n-AR and (TTTA)n-CYP19A1;and one was a single nucleotide polymorphism (SNP): XbaI-ERα. In thecase of tandem polymorphisms, genotyping was performed by auto-mated capillary electrophoresis (3130 XL Genetic Analyzer, AppliedBiosystems, Spain), and allele length was determined by theGeneMapper-5 program (2012 Applied Biosystems, Spain). In the case

1With respect to FtMs and MtFs, the use of the word “somatically” refers toindividuals natally assigned as females or males respectively.

R. Fernández et al. Psychoneuroendocrinology 98 (2018) 161–167

162

of the XbaI-ERα polymorphism, genotyping was performed by theovernight digestion of the PCR product with the enzyme XbaI (Roche,Spain) (Supplemental Table 1) and visualized in a 6% polyacrylamidenon-denaturing electrophoresis gel (GE Healthcare, Spain). The geno-types resulting from digestion with XbaI were G/G, A/G, and A/A.

2.4. Statistical methods

First, to evaluate for possible associations with transsexualism,comparisons between MtF vs male controls and FtM vs female controlswere performed: for the repeat length of the STR polymorphisms ap-plying Mann-Whitney test, and for the SNP polymorphism with theallele and genotype frequencies and Chi-squared test, using SPSS® 23.0software.

Second, to seek a combined effect of the polymorphisms ERβ, ERα,AR and CYP19A1 in transsexualism, a cross-interaction analysis wascarried out with a binary logistic regression model, separately in twoindependent populations: somatically females (FtM vs female controls)and somatically males (MtF vs male controls). The AR gene is located atthe X chromosome, so 46,XY individuals have only one allele. For thatreason, the AR polymorphism was fixed, fitting the logistic models foreach AR allele separately. The analyses were performed using the freeonline software SNPStats, http://bioinfo.iconcologia.net/SNPstats (Soléet al., 2006), estimating the odds ratio (OR) for each genotype combi-nation with respect to the reference.

For the cross-interaction analyses it was necessary to transform thetandem polymorphisms into dichotomous variables, short (S) vs long (L)alleles, taking as a cutoff the median obtained in the correspondingcontrol groups (ERβ: short ≤ 26.66 for males and short ≤ 26.61 forfemales; AR: short ≤ 18.55 for males and short ≤ 18.67 for females;CYP19A1: short ≤ 8.22 for males and females). Genotypes were S/S(short-short), L/L (long-long), and S/L (short-long) for ERβ andCYP19A1 polymorphisms, and S vs L for AR polymorphism. A backwardstepwise cross-interaction analysis was performed, starting with themost complex model (combined effect of all polymorphisms) and con-tinuing to the simplest one (pairwise effects). False positive rate in thesemultiple tests was controlled with the Bonferroni correction, adjustingthe significance cutoff to the number of tests conducted in each step.

In all cases, a missing value for any response, polymorphism, orcovariate was cause for exclusion of that individual from the analysis,considering a p-value lower than 0.05 as significant.

3. Results

3.1. Analyses of tandem polymorphisms

The allele distribution for each tandem polymorphism was analyzedwithin two independent populations taking into account the biologicalsex: MtF vs male controls and FtM vs female controls. A total of 19different alleles were identified for the ERβ (ranging from 18 to 41repeats), 23 for AR (ranging from 6 to 33) and 12 for CYP19A1 (rangingfrom 4 to 24), see Supplemental Figure S2) There were not significantdifferences between MtFs and control males in the distribution of repeatnumbers of ERβ (U=358850; Z=−0.49; p=0.623), AR (Mann-Whitney U=88953.5; Z=−0.56, p=0.578), and CYP19A1(U=359230; Z=−1.83; p=0.067). Between FtMs vs female controls,only the ERβ polymorphism showed significant differences(U= 205830; Z=−2.90; p=0.004), in contrast to AR (Mann-WhitneyU=217790.5; Z=1.18; p= 0.236), and CYP19A1 (U= 230290.5;Z=−0.81; p= 0.418).

3.2. Analyses of single nucleotide polymorphisms

The allele and genotype frequencies for the XbaI-ERα polymorphismwere significantly different between FtMs and female controls(χ2=4.049; p=0.044; and χ2=11.237; p=0.004, respectively). In

MtFs vs male controls, neither the allele nor the genotype frequencieswere significantly different (χ2=2.686; p=0.101; and χ2=5.366;p=0.068, respectively) (Table 1).

3.3. Cross interaction analysis

For the cross interaction analyses, the tandem polymorphisms weredichotomized into short and long allele groups. The cross interactionanalyses were performed stepwise starting with the most complexmodel (ERβ with CYP19A1 and XbaI-ERα polymorphisms by AR), andthen pairwise comparisons (ERβ with CYP19A1 and ERβ with XbaI-ERαby AR), always considering somatically females and somatically malesas two independent populations.

3.4. Interaction analysis between polymorphisms ERβ, CYP19A1 and XbaI-ERα by AR

The cross interaction between ERβ, CYP19A1 and XbaI-ERα ad-justed by AR showed statistical significance in the somatically males(Supplemental Table 2) and in the somatically females (SupplementalTable 3). The OR for transsexuality was greater for somatically malescarrying a short allele for ERβ, a long allele for aromatase, a G allele forXbaI-ERα and a short allele for AR (SLGS) [OR=15.74 (1.14–218.14);p=0.0394], using the SSAS genotype as reference category (short allelefor ERβ, short allele for aromatase, A allele for XbaI-ERα and shortallele for AR). For somatically females carrying a long allele for ERβ, ashort allele for aromatase, an A allele for XbaI-ERα and a genotype S/Sfor AR (LSA, A/A) [OR=16.91 (1.37–208.58); p=0.0271], using theSSA A/A genotype as reference category (Supplemental Table 4).However, the differences were not significant when Bonferroni cor-rections were used. The interaction between ERβ, CYP19A1 and XbaI-ERα by AR for susceptibility to transsexualism in somatically males andsomatically females was significant (p=0.0038 and p=0.0029 re-spectively).

3.5. Interaction analysis between polymorphisms ERβ and CYP19A1 by AR

The cross interaction between ERβ and CYP19A1 adjusted by ARshowed statistical significance in somatically males (Table 2) and insomatically females (Supplemental Table 5). The OR was significantlylower for MtFs carrying the LLL genotype: long allele for ERβ, longallele for CYP19A1 and long allele for AR [OR=0.52 (0.35–0.79);p=0.0016], remaining significant after Bonferroni correction (0.05/7= 0.007), compared to the reference category SSL genotype: shortallele for ERβ, short allele for CYP19A1 and long allele for AR. The ORwas significantly higher for FtMs carrying the LLS/L genotype: longallele for ERβ, long allele for CYP19A1 and S/L genotype for AR

Table 1XbaI-ERα allele/genotype frequencies in male-to-female vs control XY and fe-male-to-male vs control XX groups.

Allele/Genotype frequencies All subjects Control XY MtF χ2 P

A 0.625 0.672 0.599 2.686 0.101G 0.375 0.328 0.401A/A 0.394 0.484 0.343 5.366 0.068A/G 0.463 0.376 0.512G/G 0.143 0.140 0.145

Allele/Genotypefrequencies

All subjects Control XX FtM χ2 P

A 0.633 0.584 0.675 4.049 0.044*G 0.367 0.416 0.325A/A 0.404 0.299 0.496 11.237 0.004*A/G 0.457 0.570 0.358G/G 0.139 0.131 0.146

MtF: male-to-female transsexuals; FtM: female-to-male transsexuals.


163


[OR=3.33 (1.11–10.02); p=0.0318], but the differences were notsignificant when Bonferroni corrections were used (0.05/11=0.0045).The interaction between ERβ and CYP19A1 by AR was significant forsusceptibility to transsexualism in somatically males and somaticallyfemales (p=0.0076 and p=0.0012 respectively).

3.6. Interaction analysis between polymorphisms ERβ and XbaI-ERα by AR

The interaction between ERβ and XbaI-ERα by AR was only sig-nificant in somatically males (p=0.001) (Table 3), not in somaticallyfemales (Supplemental Table 5). The cross interactions between ERβand XbaI-ERα adjusted by AR showed that in somatically males the ORwas significantly lower carrying a short allele for ERβ, an A allele forXbaI-ERα and a short allele for AR [OR=0.10 (0.03 - 0.39;p=0.0004], remaining significant after Bonferroni correction (0.05/7= 0.007) (Table 3).

3.7. Interaction analysis between the polymorphisms by AR

The analyses of the polymorphisms by AR only showed significantdifferences in ERβ in somatically males (Tables 4 and 5) with interac-tion p-values of 0.001 and 0.0034. Somatically males carrying the longAR allele with genotype S/L for ERβ [OR=0.40 (0.23 - 0.70);p=0.0013] (Table 4) was a combination with statistical significancethat remained significant after Bonferroni correction. There is also aninverse relationship between the long AR allele in combination with theERβ S/S genotype (Table 5) [OR=2.81 (1.38–5.70); p=0.0043] thatincrease the risk of transsexuality that remained significant after Bon-ferroni correction (Table 5).

4. Discussion

Our study resulted in three main findings. First, there is an inter-action between the ERβ and AR polymorphisms in the development ofatypical gender identity in the MtF population involving an inverserelationship between these polymorphisms. Second, the development ofgender in the FtM population is associated with ERβ and/or ERα, but nointeraction between these polymorphisms was found. Third, both ERs(α and β) are involved in typical male and female gender development.

The androphilic MtF population presents an inverse relationshipbetween ERβ and AR such that the short AR polymorphism is associatedwith the L/L ERβ genotype, while, on the contrary, the long AR poly-morphism is associated with the S/S ERβ genotype.

Neither of these two polymorphisms on its own is associated with

Table 2Logistic regression analysis results for possible cross interaction between ERβ and CYP19A1 by AR, and OR for MtF transsexualism.

ERβ and CYP19A1 by AR cross-classification interaction table (n=855, crude analysis)

AR

Alleles L S

ERβ CYP19A1 Frequency OR (95% CI) P OR (95% CI) P

S S 0.2691 1.00 (reference) 0.33 (0.14 - 0.77) 0.0107*L L 0.2665 0.52 (0.35 - 0.79) 0.0016*† 0.47 (0.21 - 1.03) 0.0623L S 0.2244 0.65 (0.37 - 1.12) 0.1274 0.46 (0.22 - 0.96) 0.0384*S L 0.2400 0.77 (0.47 - 1.25) 0.2989 0.37 (0.18 - 0.77) 0.0073*

Interaction p-value: 0.0076*.The risk for each genotype is compared with regard to the reference category 1.00 (reference): SSL: short allele for ERβ, short allele for aromatase, and long allele forAR. *Statistically significant (p≤ 0.05). †Significant after the Bonferroni correction (p < 0.05/7=0.007).

Table 3Logistic regression analysis results for possible cross interaction between ERβ and XbaI-ERα by AR, and OR for MtF transsexualism.

ERβ and XbaI-ERα by AR cross-classification interaction table (n= 884, crude analysis)

AR

Alleles L S

ERβ XbaI-ERα Frequency OR (95% CI) P OR (95% CI) P

S A 0.3668 1.00 (reference) 0.10 (0.03 - 0.39) 0.0004*†L A 0.2964 0.56 (0.28 - 1.10) 0.0964 0.37 (0.15 - 0.91) 0.0303*L G 0.1950 0.82 (0.45 - 1.50) 0.5289 0.25 (0.08 - 0.79) 0.0175*S G 0.1418 0.90 (0.28 - 2.88) 0.8692 1.22 (0.24 - 6.16) 0.8218

Interaction p-value=0.001*.The risk for each genotype is compared with regard to the reference category (1.00 reference). *Statistically significant (p≤ 0.05). †Significant after the Bonferronicorrection (p < 0.05/7=0.007).

Table 4Binary logistic regression analysis of ERβ by AR in male-to-female and controlXY groups, and OR for MtF transsexualism.

ERβ within AR (n= 827, crude analysis)

AR ERβ Control XY MtF OR (95% CI) P

L S/S 0.05 0.12 (1.00 reference)S/L 0.34 0.30 0.40 (0.23 – 0.70) 0.0013*†L/L 0.12 0.11 0.41 (0.22 – 0.78) 0.0057*†

S S/S 0.11 0.12 (1.00 reference)S/L 0.35 0.27 0.72 (0.45 - 1.16) 0.1747L/L 0.04 0.10 2.36 (1.16 - 4.78) 0.0173*

Interaction p-value=0.001*.MtF: male-to-female transsexuals. The risk for each genotype is compared withregard to the reference category 1.00 (reference): S/S genotype for ERβ.*Statistically significant (p≤ 0.05). †Significant after the Bonferroni correction(p < 0.05/4=0.0125).


164

MtF. AR is necessary, but insufficient on its own without ERβ for genderdevelopment in MtF. The OR for the interaction between ERβ and AR isheightened by a further association with the XbaI-ERα polymorphism.The highest risk for transsexuality is observed in somatically male in-dividuals carrying a short allele (S) for the ERβ polymorphism togetherwith a G allele for XbaI-ERα and a short allele (S) for AR (SGS geno-type) compared to the reference category SAS, short allele (S) for theERβ together with an A allele for XbaI-ERα and a short allele (S) for AR.However, the differences were not significant when Bonferroni cor-rections were used

Furthermore, there is a lower risk for transsexuality in somaticallymale individuals when the short allele (S) for AR is associated with theshort allele (S) for ERβ and the A allele for ERα (SAS genotype) com-pared to the reference category SAL, short allele (S) for the ERβ to-gether with an A allele for XbaI-ERα and a long allele (L) for AR.

Previous studies evaluated polymorphism interactions using abinary logistic regression model (Henningsson et al., 2005; Hare et al.,2009; Ujike et al., 2009). However, cross-interaction analysis betweenpolymorphisms is additionally used here. Our results confirmed thoseobtained by Henningsson et al. (Henningsson et al., 2005), who sug-gested an interaction between ERβ and AR, but, what is more, we areable to specify the genotypes involved. We found that fewer CAG re-peats in the AR polymorphism increases the risk of transsexuality incomparison to the presence of a higher number of CAG repeats, in in-teraction with the L/L genotype for ERβ (Table 4). Like Hare et al.(2009), we also found an association between the AR polymorphismand MtF. However, we found, the association was restrictive since a lownumber of CAG repeats in the AR increases the risk of transsexuality ininteraction with the L/L genotype for ERβ (Table 4), and, vice versa,more CAG repeats in the AR increases the risk of transsexuality in in-teraction with the S/S genotype for the ERβ (Table 5). The Ujike et al.study (Ujike et al., 2009) is not really comparable to ours or otherstudies mentioned above because it used the average instead of themedian to establish long and short alleles. Considering the work ofHenningsson et al. (2005) and Hare et al. (2009) together with ourresults, and taking into account the different origins of the analyzedpopulations, we could say that the implication of the AR in genderdysphoria in MtF is a consistent finding.

ER α and β also play a key role in the gynephilic FtM population.Specific variants of ERβ and ERα polymorphisms are associated withFtM. Interestingly, there is no interaction between these polymorph-isms. ERα, particularly the XbaI-ERα polymorphism, has a significanteffect: an A/A genotype implied a greater susceptibility to transsexu-ality, while genotype A/G showed a protective effect. With respect tothe ERβ polymorphism, we found a direct association between thenumber of CA repeats and transsexuality, confirming our previous re-port (Fernández et al., 2014a).

One important observation that is directly derived from our analysisis that androphilic MtFs and gynephilic FtMs share a common feature:

the involvement of the same polymorphisms in the estrogen receptors.Moreover, these polymorphisms have been related to sexually di-morphic behavior like Alzheimer's disease, depression, obsessive com-pulsive disorder, schizophrenia, FtM dysphoria and others (Brandiet al., 1999; Ji et al., 2000; Corbo et al., 2006; Boada et al., 2012; Panet al., 2014).

Estrogen is an important regulator of brain growth and differ-entiation and the ERs have a key function in sexual differentiation ofbrain and behavior (McCarthy, 2008). Additionally, ER α and β arefound in both the developing (González et al., 2007) and adult humanbrain (Osterlund et al., 2000). ER expression shows sex differences(Ishunina et al., 2002).

With respect to the typical masculinization of the brain in XY sub-jects, it was proposed that direct androgen action on the brain is crucialfor the development of a male gender identity and heterosexuality andthat the aromatization theory, developed from rodent experiments,would be of secondary importance in our species (Swaab, 2004). Incontrast, our results show that both ERs and AR receptors are involvedin the development of transsexuality in the androphilic MtF population.As well as by androgens acting on AR, ERs can be activated by estradiolresulting from the aromatization of testosterone (Lephart, 1996). Thearomatase enzyme is already present in human fetuses (Naftolin et al.,1971). Moreover, dihydrotestosterone, a reduced testosterone meta-bolite, can be further metabolized to 5α-androstene-3β,17β-diol, amolecule that preferentially binds to ERβ (Kuiper et al., 1997). Ourresults show the involvement of ERα and β in the typical developmentof gender in men and women.

At the present stage, it is very difficult to fit molecular, brain andbehavioral findings together. This is because there are complex inter-actions among hormones, receptors and enzymes (Swift-Gallant andMonks, 2017), as well as species-specific behaviors, and the expressionof sex differences in the brain shows two morphological patterns underdifferent hormonal controls (Guillamón and Segovia, 1996). MRI stu-dies before cross-sex hormone treatment show that androphilic MtFsand gynephilic FtMs present a type of intersexuality restricted to thebrain. The brain of androphilic MtFs shows a mixture of masculine,feminine and demasculinized traits, and gynephilic FtMs also show amixture of feminine, masculine and defeminized traits (Guillamónet al., 2016). Both groups share common genotypic and phenotypicfeatures: first, the involvement of the two ERs in gender dysphoria, andsecond, their cortex is thicker than gender-typical males, but this hap-pens in different regions than in males (Guillamón et al., 2016). Theseobservations support our hypothesis that MtFs and FtMs undergo anatypical developmental process with respect to the sexual differentia-tion of their cortex (Guillamón et al., 2016) (Fig. 1).

5. Conclusions

We have found that key receptors implicated in sexual differentia-tion of the brain have a specific allele combination for ERβ, ERα, andAR in the MtF population, whose gender differentiation is associatedwith a specific genotypic combination of ERs and AR polymorphisms.Also, FtM gender is associated with specific polymorphisms of the ERβand ERα receptors. Thus, ERα and ERβ play a key role in the typicalsexual differentiation of the brain in our species.

Declarations of interest

None.

Contributors

Each author declares his/her individual contribution to the article.All authors have participated in the research and/or article preparation.All authors have approved the final article.

Table 5Binary logistic regression analysis of AR within ERβ in male-to-female andcontrol XY groups, and OR for MtF transsexualism.

AR within ERβ (n= 827, crude analysis)

ERβ AR Control XY MtF OR (95% CI) P

S/S L 24 44 (1.00 reference)S 49 44 0.49 (0.26-0.93) 0.0279*

S/L L 151 112 (1.00 reference)S 156 101 0.87 (0.62-1.24) 0.4392

L/L L 53 40 (1.00 reference)S 17 36 2.81 (1.38-5.70) 0.0043*†

Test for interaction in the trend= 0.0034*.MtF: male-to-female transsexuals. The risk for each genotype is compared withregard to the reference category 1.00 (reference). *Statistically significant(p≤ 0.05). †Significant after the Bonferroni correction (p < 0.05/3=0.0166).


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Authorship

All authors have made substantial contributions to all of the fol-lowing:

(1) The conception and design of the study (RF, AG, EP), diagnosis(EGG, IE, MCA, MM, GA) and acquisition of data (RF, JCC, EGG, IE,MCA, MM, GA, EP), or analysis and interpretation of data (RF, AG, AJ,EP).

(2) Drafting the article or revising it critically for important in-tellectual content (RF, AG, EP).

(3) All authors have approved the final article.

Financial disclosure

This work was supported by grants from the Spanish Ministry ofScience and Innovation [PSI2014 - 58004-P (AG)] and the Xunta deGalicia [grant number ED431B 2016/013 (EP)]. J. Cortés-Cortés wassupported by a doctoral fellowship FPU 15/02558.

Conflicts of interest

The authors report no conflicts of interest.

Acknowledgments

We are grateful to the patients and controls who participated in thestudy.

Appendix A. Supplementary data

Supplementary material related to this article can be found, in theonline version, at doi:https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2018.07.032.

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5. DISCUSIÓN

DISCUSIÓN

133

5.1. Análisis citogenético y molecular del cariotipo en una población con Disforia de

Género

El objetivo principal de esta Tesis fue profundizar en el conocimiento de la base genética,

citogenética y molecular, de la Disforia de Género (DSM-5) (American Psychiatric

Association, 2013), trastorno de la conducta de etiología compleja en donde intervienen la

acción de diferentes hormonas, genes, interacciones gen-gen y gen-ambiente, durante las

etapas pre y perinatal del desarrollo cerebral (McCarthy, Herold, & Stockman, 2018).

El primer trabajo (Fernández et al., 2018) consistió en el estudio citogenético del cariotipo

mediante bandas-G, en una población transexual de 717 sujetos (444 MtFs y 273 FtMs), y

el estudio molecular del cariotipo en 23 sujetos (18 MtFs y 5 FtMs) mediante el microarray

de alta densidad CytoScan™ high-density (HD) de Affymetrix.

Los datos mostraron una mayor frecuencia de las alteraciones citogenéticas en la población

con Disforia de Género (2,65%) respecto a la población general (0,53%) (p<0,0001). La

frecuencia de las alteraciones citogenéticas en nuestra población con Disforia de Género es

similar a la frecuencia señalada por otros autores como Bearman (2007) que encontró una

frecuencia del 2,5% en una población de 400 individuos con Disforia de Género, e Inoubli

et al., (2011) que señalan una frecuencia del 2,45% en una población de 368 individuos

transexuales analizados. Sin embargo, nuestros datos difieren de los aportados por otros

autores como Hengstschläger et al., (2003), Wylie & Stewardy (2008), Auer et al., (2013)

y Vujovic et al., (2009). Estas discrepancias podrían ser debidas al tamaño de las

poblaciones analizadas, excesivamente pequeñas en alguno de estos estudios, o a la

diversidad de las técnicas empleadas. La mayor discrepancia se da respecto al trabajo de

Vujovic et al., (2009), quienes señalan un 0% de aneuploidías en la población transexual

analizada (Vujovic, Popovic, Sbutega, Djordjevic, & Gooren, 2009)

En general, hemos podido comprobar que las técnicas empleadas por los diferentes autores

en el establecimiento del cariotipo no fueron homogéneas. En el estudio de Auer et al.,

(2013) se utilizó la técnica del corpúsculo de Barr que determina exclusivamente el número

de cromosomas X inactivos en las células (Barr y Bertram, 1949) a partir del análisis de


134

núcleos, no metafases, lo que nos lleva a pensar que los datos presentados por estos autores

podrían ser una subestimación de la realidad.

En relación a la población transexual española, cuando realizamos el estudio de los

cromosomas mediante bandas G, once de los individuos MtF y ocho FtMs mostraron

alteraciones citogenéticas. En concreto, entre las alteraciones detectadas podemos señalar

una translocación en mosaico t(9;22) relacionada con una leucemia mieloide crónica, y

otras reordenaciones cromosómicas como inv(9) (p11q12), t(13;14) y Yqh(-).

La inversión pericéntrica del cromosoma 9, inv(9) (p11q12), es uno de los reordenamientos

cromosómicos más frecuentes en la población general (Hsu, Benn, Tannenbaum, Perlis, &

Carlson, 1989). Aunque parece que no se correlaciona con alteraciones fenotípicas, existen

numerosos informes que indican que podría conducir a condiciones clínicas alteradas,

como la infertilidad. Las inversiones pericéntricas resultan de un evento de dos

interrupciones en el que hay una ruptura en cada brazo cromosómico, incluyendo el

centrómero (Hartl, 2000). Una inversión no suele tener un efecto fenotípico en la mayoría

de los portadores heterocigotos de inversión pericéntrica, como es el caso de nuestra

población.

En cuanto a las translocaciones Robertsonianas (fusión centromérica de dos cromosomas

acrocéntricos) ocurren con una prevalencia de 1/1.000 en la población general (Gardner &

Sutherland, 1996). Las más comunes son las formas no homólogas, es decir, aquellas que

involucran a dos cromosomas acrocéntricos diferentes: dos cromosomas del grupo D

diferentes (cromosomas 13, 14 y 15), dos cromosomas del grupo G diferentes (21 y 22) o

un cromosoma del grupo D y otro del grupo G (Scriven, Flinter, Braude, & Ogilvie, 2001).

La translocación Robertsoniana más común se origina entre los cromosomas 13 y 14. Esta

translocación D/D constituye aproximadamente el 75% de todas las traslocaciones

Robertsonianas (Gardner & Sutherland, 1996). Algunos individuos con t(13; 14) presentan

infertilidad o abortos espontáneos recurrentes (Harris, Hankins, & Begleiter, 1979).

Respecto a la deleción Yqh(-) presente en dos de los individuos MtF analizados, implica

una pequeña pérdida de la región heterocromática del brazo largo del cromosoma Y (Hsu

DISCUSIÓN

135

et al. 1989). La variación en el tamaño del brazo largo del cromosoma Y sin consecuencias

fenotípicas difiere entre personas e incluso entre grupos étnicos, y la herencia de una

longitud constante ha sido bien documentada (Bhasin, 2005; Verma, Huq, & Dosik, 1983).

En general se cree que ser portador de una deleción del brazo largo del cromosoma Yq- no

implica ningún efecto deletéreo.

Respecto al síndrome de Klinefelter (47,XXY o 46,XY/47,XXY) se pudo confirmar una

mayor frecuencia de este síndrome en la población MtF (1,13%) respecto a la población

general masculina (0,02%) , siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,001),

mientras que el síndrome de Turner no estaba presente en la población transexual española

analizada (p<0,61). Sin embargo no podemos descartar, como señalan Bojesen y Gravholt

(2007), que entre la población general, el síndrome de Klinefelter no esté

infradiagnosticado, dada la gran variabilidad fenotípica que se da en el mismo.

El síndrome de Klinefelter es la aneuploidía sexual más común en humanos que afecta

aproximadamente a 1 de cada 600 recién nacidos varones (Wikström & Dunkel, 2011). En

estas personas, al comienzo de la pubertad, los niveles de testosterona son

significativamente más bajos que en el resto de la población (Smyth & Bremner, 1998) y,

como consecuencia de ello, se ha podido observar que los varones con síndrome de

Klinefelter suelen mostrar menos interés en los estereotipos masculinos y menor atracción

hacia las mujeres que sus compañeros 46,XY (Ngun et al., 2014).

Generalmente el fenotipo característico del síndrome de Klinefelter se hace evidente solo

después de la pubertad, ya que durante la infancia la función pituitaria gonadal es

relativamente normal (Wikström & Dunkel, 2008). A partir de la mitad de la pubertad, se

produce una degeneración testicular donde los niveles de testosterona disminuyen

mostrando una clara disminución de andrógenos (Smyth & Bremner, 1998; Wikström,

Dunkel, Wickman, Norjavaara, Ankarberg, & Raivio, 2006) que impide que las

características sexuales secundarias se desarrollen completamente (Visootsak & Graham,

2006). Por tanto, el comportamiento menos masculinizado podría estar relacionado con

bajos niveles de testosterona. Autores como Brancroft et al., (1982) también encontraron

en esta población evidencias de retraso o deterioro en el desarrollo del interés sexual


136

(Bancroft, Axworthy, & Ratcliffe, 1982; Ratcliffe, Bancroft, Axworthy, & McLaren,

1982). En un estudio de caso, Zastowny et al., señalaron que en este síndrome, el

comportamiento atípico en la adolescencia puede reducirse con un tratamiento de

testosterona exógena (Zastowny, Lehman, & Dickerson, 1988).

La disconformidad con el género que experimentan algunas personas con el síndrome de

Klinefelter, podría explicarse por los bajos niveles de testosterona (Swaab, 2007), ya que

en los individuos con una cariotipo 46,XY, durante el neurodesarrollo cerebral, la acción

directa de la testosterona sobre el cerebro del feto provoca su masculinización, mientras

que la falta de esta hormona produce el efecto contrario (Savic, Garcia-Falgueras, &

Swaab, 2010).

Fundamentalmente lo que hacen las hormonas gonadales es potenciar las áreas en donde

interactúan con sus receptores, generando, y potenciando así, los circuitos neuronales

específicos del sexo (Nugent, Schwarz, & McCarthy, 2011). Por tanto, la teoría sobre la

desregularización de la actividad hormonal sexual durante el desarrollo pre y perinatal del

cerebro (Hoekzema et al., 2015) parece ser congruente con los últimos estudios genéticos

que muestran una susceptibilidad a la Disforia de Género relacionada con genes implicados

en la diferenciación sexual (Cortés-Cortés et al., 2017; Fernández et al., 2014b; Fernández

et al., 2018; Foreman et al., 2018; Hare et al., 2009; Henningsson et al., 2005).

Además de realizar el análisis del cariotipo mediante bandas G, en nuestro estudio

incorporamos la tecnología de los HD-microarrays con el fin de detectar microduplicaciones

y/o microdeleciones que no son apreciables con las técnicas tradicionales de citogenética

(Haraksingh, Abyzov, & Urban, 2017). La aplicación de esta técnica nos permitió encontrar

trece ganancias y dos pérdidas, distribuidas entre los cromosomas 4, 9, 10, 11, 15 y 17. La

microduplicación 17q21.31, en la posición chr17:44,187,491–44,784,639, se detectó en 7

de los 23 individuos analizados. Esta alteración se ha podido definir en ambas poblaciones

de transexuales, siendo ligeramente menor la incidencia en el grupo MtF (5/18 individuos)

respecto al grupo FtM (2/5 individuos). Esta microduplicación varió entre 572-597 Kb

dependiendo del sujeto analizado, pero abarcó en todos los casos el gen KANSL1 (OMIM

612,452). Este polimorfismo fue descrito por primera vez en una población control por

DISCUSIÓN

137

Sebat et al., (2004) como una región polimórfica inestable pero no patogénica (Sharp et al.,

2006). Las investigaciones realizadas hasta el momento muestran que la duplicación del

gen KANSL1 es un polimorfismo común, que se observa en el 12% de las poblaciones

analizadas (León et al., 2017).

El gen KANSL1 proporciona instrucciones para sintetizar una subunidad de un grupo de

proteínas llamadas “complejo regulador KAT8”. Este complejo se considera un complejo

de histona acetiltransferasa (HAT) que regula la expresión genética mediante la

modificación de la cromatina (https://ghr.nlm.nih.gov/gene/KANSL1). Ya que controla la

actividad de otros muchos genes, esta proteína juega un papel importante en el desarrollo y

función de numerosos órganos del cuerpo. Según los datos aportados por el Proyecto NIH

Genotype-Tissue Expression (GTEx) https://www.gtexportal.org (Figura 10), en humanos

la proteína KAT8 se expresa en la mayoría de los órganos y tejidos del cuerpo, antes del

nacimiento, tanto en hombres como en mujeres (Figura 11) y a lo largo de toda la vida. La

expresión media máxima se localizó en los hemisferios cerebelosos (expresión media

máxima: 20.58 RPKM5), tanto en hombres como en mujeres.

5 RPKM: Unidad de expresión de un gen (Reads Per Kilobase Million). La fórmula para realizar el cálculo es la siguiente:


138

Figura 10. Representación de los niveles de expresión del gen KANSL1.

La expresión del gen KANSL1 se representa como “lágrimas” coloreadas, en donde la altura corresponde a los niveles de expresión media (TPM) para cada tejido analizado, y el color representa

el tejido analizado. Los colores fueron asignados conforme a la GTEx (Consortium publication convention). Los datos se basan en el análisis de 8.555 muestras post-mortem obtenidas a partir de

570 individuos (hombres y mujeres) adultos. Las muestras post-mortem corresponden a donantes sanos de edad comprendida entre los 20 y 79 años. TPM: Unidades de expresión génica

(Transcripts Per Million). Fuente: GTEx Analysis Release V7 (dbGaP Accession phs000424.v7.p2) el 16/07/2019. https://www.gtexportal.org/home/gene/ENSG00000120071.8.

DISCUSIÓN

139

Figura 11. Representación de los niveles de expresión diferencial del gen KANSL1 en hombres y mujeres, en tejido cerebral.

Se representa la expresión diferencial del gen KANSL1 en hombres (azul) y mujeres (rosa), en el tejido cerebral. La altura de las “lágrimas” coloreadas corresponde a los niveles de expresión

media (TPM) para cada tejido analizado, y el color representa el sexo biológico. TPM: Unidades de expresión génica (Transcripts Per Million). Fuente: GTEx Analysis Release V7 (dbGaP

Accession phs000424.v7.p2) el 16/07/2019. https://www.gtexportal.org/home/gene/ENSG00000120071.8.


140

La interrupción del gen KANSL1 se asocia con un fenotipo clínico severo denominado

síndrome de microdeleción 17q21.31 (MIM 610,443) también conocido como síndrome de

Koolen-De Vries (Moreno, Hernández, Bengoa, Aranzazu, Romero, Nieva, & Ramos,

2015; Zollino et al., 2015). Pero, mientras que el síndrome de microdeleción 17q21.31 está

claramente asociado a un fenotipo concreto y bien establecido, la microduplicación

muestra una penetrancia y expresividad variables, encontrándose asociado a una variedad

fenotípica que implica, aunque no necesariamente, problemas conductuales y pobre

interacción social (https://omim.org/entry/613533) (Grisart et al., 2009).

La importancia de nuestro trabajo se basa en que nuestro grupo es el único que hasta la

fecha ha aplicado la tecnología de los HD-microarrays al estudio molecular del cariotipo

en una población con Disforia de Género. Pero dicha técnica también presenta algunas

limitaciones importantes, dado que no detecta alteraciones citogenéticas balanceadas, es

decir, sin pérdida o ganancia de material genético, como translocaciones equilibradas o

inversiones.

Hoy en día, las técnicas citogenéticas convencionales como las bandas G proporcionan

información más superficial, en comparación con las nuevas técnicas moleculares que

permiten un estudio en profundidad de los cromosomas. Sin embargo, el estudio del

cariotipo sigue siendo un requisito exigido y previo al tratamiento hormonal cruzado para

el cambio de sexo en la población transexual en muchos países, entre otros, el nuestro. Ello

es así dado que el objetivo de las mismas no es detectar el origen del trastorno, sino

descubrir la presencia de alteraciones del cariotipo, especialmente aquellas relacionadas

con los cromosomas sexuales (síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, etc.) que

podrían distorsionar el tratamiento hormonal cruzado, más que dar una explicación al

origen del trastorno en sí mismo. Es esta la razón por la que se sigue considerando el

estudio del cariotipo como paso previo, y una parte esencial, del período de transición

antes de la terapia hormonal.

DISCUSIÓN

141

5.2. Estudio del polimorfismo CYP17-rs743572 en una población con Disforia de

Género

El CYP17A1 es un gen muy importante para la biosíntesis del estradiol, ya que determina

la cantidad de pregnenolona y progesterona que será utilizada en la síntesis de estrógenos y

andrógenos, así como también la cantidad restante que dará lugar a la síntesis de cortisol

(Kristensen & Børresen-Dale, 2000).

Uno de los polimorfismos más estudiados del gen CYP17A1 es el polimorfismo CYP17-

rs743572, o también denominado CYP17A1 34T-C o MspA1-CYP17A1, en el que se

produce un cambio de Timina a Citosina (T-C) en la posición 34 de la secuencia de ADN.

Esta mutación crea un cambio en la región promotora del gen (CCACC en lugar de

CCACT), que se cree que está relacionado con un aumento de la expresión de dicho gen

(Denschlag, Bentz, Hefler, Pietrowski, Zeillinger, Tempfer, & Tong, 2006) (EMBL-EBI

https://www.ebi.ac.uk/gxa/home). Feigelson et al., (1997) asoció este polimorfismo a

niveles elevados de estradiol, progesterona y testosterona, en suero y plasma (Feigelson et

al., 1997, 1998) considerándolo un marcador de riesgo de cáncer en mujeres. Algunos

estudios reforzaron estos hallazgos vinculando este SNP a enfermedades dependientes del

funcionamiento de los estrógenos como la endometriosis (Asghar et al., 2005;

Szczepańska, Wirstlein, Skrzypczak, & JagodzińskI, 2013) y el cáncer de mama

(Chakraborty, Murthy, Chintamani, Bhatnagar, Mohil, Sharma, & Saxena, 2007; Chang et

al., 2005; Feigelson et al., 1997; Kristensen, Haraldsen, Anderson, Kåresen, & Gabrielsen,

1999).

Los niveles atípicos de hormonas sexuales durante el periodo prenatal y las diferencias en

la sensibilidad de los correspondientes receptores, parecen jugar un papel muy importante

en la etiología de la transexualidad (Blanchard & Klassen, 1997) de manera que lo que se

propone es que la actividad hormonal influye en el desarrollo cerebral, masculinizándolo o

feminizándolo, a través de cambios en la sensibilidad de los receptores específicos (Van

Goozen, Slabbekoorn, Gooren, Sanders, & Cohen-Kettenis, 2002).


142

El primer trabajo que relacionó el polimorfismo CYP17-rs743572 con la Disforia de

Género fue realizado por Bentz et al., (2008) en una población austríaca. Los autores

encontraron que el alelo mutado C (A2, siguiendo la nomenclatura utilizada en la

investigación) estaba sobrerrepresentado en la población transexual FtM respecto a la

población control femenina; en concreto encontraron diferencias estadísticamente

significativas cuando compararon las frecuencias alélicas y genotípicas en la población

FtM frente al grupo control de mujeres, indicando un patrón de distribución alélica

específico para la población transexual FtM.

Los autores analizaron diferentes modelos de heredabilidad (dominante, recesivo y

codominante) confirmando la asociación entre el alelo A2 y la Disforia de Género en la

población FtM. Además encontraron una distribución alélica sexo dependiente en la

población control, de tal forma que el grupo control masculino mostraba una frecuencia del

alelo A2 significativamente mayor respecto al grupo control femenino (A2: 604/1.512

[40%] vs 573/1.826 [31%] respectivamente; p=0,001). La población transexual MtF

mostraba frecuencias alélicas equivalentes a sus controles masculinos, mientras que la

población FtM no seguía el mismo patrón específico del sexo. Al contrario, la distribución

alélica en la población FtM era equivalente a la distribución alélica en la población MtF y

en la población control masculina.

Teniendo en cuenta el estudio de Bentz et al., (2008) y nuestros resultados previos sobre

genes candidatos para la Disforia de Género (Fernández et al., 2015; Fernández et al.,

2014a, 2014b) consideramos relevante ampliar nuestro estudio previo del polimorfismo

CYP17-rs743572 (Fernández et al., 2015), dado que se presumía que la enzima CYP17

podría jugar un papel importante en la diferenciación sexual del cerebro, a través de la

interacción con las hormonas sexuales (Swaab, 2007).

En 2016 ampliamos nuestro estudio del polimorfismo CYP17-rs743572 en una población

española con Disforia de Género compuesta por 317 MtFs, 223 FtMs, 358 controles

masculinos y 264 controles femeninos (Fernández et al., 2016). Al contrario que Bentz et

al., (2008), en la población española las frecuencias alélicas y genotípicas no mostraron

diferencias estadísticamente significativas entre las poblaciones FtM vs grupo control

DISCUSIÓN

143

femenino (p=0,43 y p=0,25 para las frecuencias alélicas y genotípicas respectivamente) ni

tampoco entre las poblaciones MtF vs grupo control masculino (p=0,74 y p=0,67).

Además, las frecuencias alélicas y genotípicas tampoco diferían significativamente entre

ambos grupos control, al contrario de lo que sugerían Bentz y colaboradores. Corroborando

nuestro estudio previo, las frecuencias genotípicas no diferían ni entre grupos (p=0,66), ni

entre genotipos (p=0,4) ni entre sexos (p=0,66).

Así mismo, comparamos las frecuencias alélicas y genotípicas obtenidas en nuestro estudio

con las obtenidas por Bentz et al., (2008), pudiendo observar que las frecuencias alélicas y

genotípicas de la población transexual no diferían entre la población española y la

austríaca. Únicamente el grupo control femenino austríaco aportaba diferencias

estadísticamente significativas respecto a la población control femenina española

(p=0,000086 y p=0,00016, frecuencias alélicas y genotípicas respectivamente) (Figura 12).

Figura 12. Representación de las frecuencias alélicas del alelo A2 del polimorfismo CYP17-rs743572 en una población austríaca (Bentz et al., 2008) y española (Fernández et al., 2016) con Disforia de Género y sus grupos control.

FtM= población female to male; MtF=población male to female; CXX= grupo control femenino; CXY= grupo control masculino

Para comprobar si el polimorfismo CYP17-rs743572 era realmente dependiente del sexo

en la población general, tal como sugerían Bentz et al., (2008), y para descartar un posible


144

error debido a la selección de la muestra control, realizamos una revisión sistemática de

todas las investigaciones publicadas hasta ese momento sobre el polimorfismo CYP17-

rs743572. La búsqueda se realizó en la base de datos MEDLINE incorporando los estudios

realizados en humanos, y publicados en habla inglesa, que diferenciasen las variables sexo,

etnia y país de origen. La búsqueda se llevó a cabo incorporando los términos: “rs743572”,

“CYP17 polymorphism”, CYP17A1 polymorphism” y “cytochrome P450c17”. Un total de

1.444 trabajos de investigación fueron seleccionados (Figura 13).

Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: 1) estudios caso-control; 2)

investigaciones con grupo control sano y sin mezcla de sexos o de etnias; 3)

investigaciones que indicasen las frecuencias alélicas y/o genotípicas; 4) N del grupo

control igual o superior a 100. Cuando el mismo grupo control fue usado en diferentes

publicaciones, solo se tuvo en cuenta el grupo con mayor N. A partir de la lectura del

abstract, un total de 1.125 artículos fueron descartados por incumplir claramente alguna de

estas premisas; 319 artículos fueron seleccionados para su revisión mediante la lectura del

artículo completo. Finalmente 78 artículos fueron tenidos en cuenta para el cálculo de las

frecuencias alélicas y genotípicas en la población control según sexo, etnia y país de

origen.

Por otra parte, también se utilizó la base de datos del Proyecto 1000 Genomes

(http://www.internationalgenome.org/) que es el primer proyecto internacional que

secuenció los genomas de un elevado número de personas con el fin de proporcionar un

recurso completo sobre la variabilidad genética humana. Esta base es de libre acceso y está

disponible para la comunidad científica, por lo que fue utilizada para obtener las

frecuencias alélicas del polimorfismo CYP17-rs743572 según el país de origen, sexo y

etnia.

Según los resultados de nuestra revisión bibliográfica y los obtenidos a partir del Proyecto

1000 Genomes, las frecuencias alélicas del polimorfismo CYP17-rs743572 mostraron una

distribución diferencial étnica y geográfica, pero nunca dependiente del sexo. Es decir, en

ningún país, raza o etnia observamos diferencias estadísticamente significativas entre

sexos, a excepción del trabajo de Bentz et al., (2008). Los mismos autores en una

DISCUSIÓN

145

publicación anterior sobre la implicación de este polimorfismo en la formación de

leiomiomas uterinos en una población caucásica australiana, tampoco encontraron una

distribución del polimorfismo dependiente del sexo en la población general (Denschlag et

al., 2006).

Figura 13. Esquema de selección de trabajos utilizado en la revisión bibliográfica del gen CYP17A1.


146

Las frecuencias alélicas del polimorfismo CYP17-rs743572 en la población española

fueron similares a las obtenidas en el estudio de revisión bibliográfica, y también similares

a las obtenidas a partir de la base de datos 1000 Genomes, no encontrándose en ningún

caso diferencias estadísticamente significativas.

Nuestros resultados, por tanto, contradicen los aportados por Bentz et al., (2008) sobre la

implicación del polimorfismo CYP17-rs743572 en la base genética de la transexualidad,

basándonos, no solo en la población española analizada, sino también en los datos

derivados de 1000 Genomes y de los obtenidos en la revisión bibliográfica.

Por tanto, nuestros datos no corroboran que el polimorfismo CYP17-rs743572 muestre una

distribución dependiente del sexo en la población general, ni tampoco podemos confirmar

que el alelo A2 esté sobrerrepresentado en la población transexual. De hecho, el gen

CYP17A1 se encuentra localizado en el cromosoma 10, no en el cromosoma X, por lo que

parece consecuente esperar una distribución alélica no dependiente del sexo (Denschlag et

al., 2006; Young et al., 1999).

Las discrepancias existentes entre nuestro trabajo y el estudio de Bentz et al., (2008) se

pueden deber a problemas en la selección de su muestra control femenina, pues formaron

este grupo con mujeres que realizaban consultas médicas por desórdenes perimenopáusicos

en los Hospitales Universitarios de Austria y Alemania. En este sentido los datos obtenidos

por el grupo de Bentz y colaboradores sobre el polimorfismo CYP17-rs743572, podrían

estar relacionados con enfermedades dependientes del funcionamiento de los estrógenos

(Asghar et al., 2005; Szczepańska et al., 2013). En conclusión, podemos afirmar que según

nuestros datos, el polimorfismo CYP17-rs743572 no está asociado a la Disforia de Género.

5.3. Estudio molecular del gen ESR1 en una población con Disforia de Género

El receptor de estrógenos (ER) alfa y beta, pertenece a una superfamilia de receptores

nucleares (Hewitt, Harrell, & Korach, 2005) que son factores de transcripción que regulan

en cascada la expresión de múltiples genes, de manera dependiente de unión a ligando, en

respuesta específica a señales fisiológicas y patológicas (Aranda & Pascual, 2001). En los

DISCUSIÓN

147

seres humanos los genes ESR1 y ESR2 codifican los receptores de estrógenos ERα y ERβ

respectivamente. Los dos receptores muestran una distribución diferente en el tejido

cerebral (Figura 14), diferentes afinidades de unión a los estrógenos (Kuiper, Carlsson,

Grandien, Enmark, Häggblad, Nilsson, & Gustafsson, 1997) y también diferentes

propiedades transcripcionales (Matthews & Gustafsson, 2003).

Figura 14. Representación de los niveles de expresión de los genes ESR1 y ESR2, en tejido cerebral en humanos.

La expresión de los genes ESR1 y ESR2 se representa como “lágrimas”, en donde la altura corresponde a los niveles de

expresión media (TPM) para cada tejido analizado. Los datos se basan en el análisis de 8.555 muestras post-mortem

obtenidas a partir de 570 individuos (hombres y mujeres) adultos. Las muestras post-mortem corresponden a donantes

sanos de edad comprendida entre los 20 y 79 años. TPM: Unidades de expresión génica (Transcripts Per Million).

Fuente: Portal GTEx el 14/07/2019, número de acceso phs000424.vN.pN https://www.gtexportal.org/home/


148

Una vez unido a los estrógenos, el receptor experimenta un cambio conformacional que

conduce a la dimerización (homodímero ERα-α, homodímero ERβ-β o heterodímero ERα-

β), lo que permite al receptor interactuar con mayor o menor afinidad con secuencias de

ADN específicas, ubicadas en las regiones promotoras de los genes diana (Li, Briggs,

Ahlborn, Kraemer, & Liu, 2001; Safe, 2001) y, de ese modo, modular el proceso de

transcripción de múltiples genes en un proceso en cascada (Matthews & Gustafsson, 2003;

Ponglikitmongkol, Green, & Chambon, 1988) que contribuye a los efectos potentes y

duraderos de los esteroides en los sistemas en desarrollo, incluido el cerebro (McCarthy,

2009b).

Estudios previos sobre la etiología de la Disforia de Género encontraron una asociación

entre el polimorfismo de repetición ERβ-rs113770630, situado en el gen ESR2, y la

Disforia de Género (Fernández et al., 2014b; Henningsson et al., 2005). Dada la

importancia de los estrógenos en los procesos del neurodesarrollo, su creciente vinculación

con los procesos de desfeminización y masculinización cerebral, y la implicación

previamente demostrada del ESR2 en la base genética de la Disforia de Género (Fernández

et al., 2014b; Henningsson et al., 2005), se consideró relevante estudiar la posible

implicación del gen ESR1 en la Disforia de Género en la población transexual española, a

través del estudio de polimorfismos genéticos situados en este gen. En concreto nos

centramos en tres polimorfismos próximos entre sí, situados en la región promotora del gen

ESR1 o en sus proximidades: el polimorfismo de repetición (TA)n ERα-rs3138774

localizado en la región promotora, y los polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) ERα-

rs2234693 y ERα-rs9340799 localizados en el intrón 1. Estos dos últimos polimorfismos

han sido ampliamente estudiados y ligados a numerosas variaciones patogénicas

relacionadas con los estrógenos como el cáncer de mama (Andersen, Heimdal, Skrede,

Tveit, Berg, & Børresen, 1994; Clemons & Goss, 2001; Parl, Cavener, & Dupont, 1989;

Pedram, Razandi, Wallace, & Levin, 2006), el cáncer endometrial (Ashton et al., 2009,

2010; Weiderpass, Persson, Melhus, Wedren, Kindmark, & Baron, 2000), la densidad ósea

(Kobayashi, Inoue, Hosoi, Ouchi, Shiraki, & Orimo, 1996) y la migraña (Brandes, 2006;

Colson, Lea, Quinlan, MacMillan, & Griffiths, 2004).

DISCUSIÓN

149

Estos tres polimorfismos se encuentran dentro, o flanqueando, la región promotora del gen

ESR1 que codifica el receptor de estrógenos alfa (ERα), un factor de transcripción cuatro

veces más afín a los estrógenos que el receptor de estrógenos beta (ERβ) (Kuiper et al.,

1997). En este trabajo hipotetizamos que variaciones en la secuencia del promotor o

regiones próximas a él, podrían alterar la transcripción del gen ESR1, que a su vez podrían

modificar características importantes del receptor ERα (concentración del receptor en

diferentes tejidos cerebrales, alteración de la distribución del receptor en los diferentes

tejidos, variaciones en la sensibilidad del receptor, variaciones en la proporción de

heterodímeros ERα-ERβ respecto a los homodímeros ERα-ERα o ERβ-ERβ, etc.)

(Hernández-Romano, Martínez-Barnetche, & Valverde-Garduño, 2009). Los cambios

indicados podrían originar a su vez modificaciones en la afinidad del receptor por los

estrógenos circulantes durante una etapa pre o peri natal crítica durante el desarrollo

cerebral y, como consecuencia, la respuesta del receptor ERα ante los estrógenos podría

verse alterada en la población transexual por la herencia de diferentes haplotipos. Por todas

estas razones se creyó relevante poder analizar estos tres polimorfismos en la población

transexual española. En concreto se analizó una población constituida por 183 FtMs, 184

MtFs y 394 individuos control.

Cuando analizamos la frecuencias alélicas y genotípicas de los tres polimorfismos (ERα-

rs3138774, ERα-rs2234693 y ERα-rs9340799) encontramos diferencias significativas para

el polimorfismo ERα-rs9340799 en la población FtM respecto al grupo control de mujeres.

En concreto detectamos una sobrerrepresentación del alelo A y del genotipo A/A en la

población FtM respecto a la población control femenina. El hecho de que el genotipo

heterocigoto A/G aparezca más frecuentemente ligado al grupo control femenino que a la

población FtM, sugiere que el genotipo A/G podría favorecer el proceso de feminización

cerebral, mientras que el genotipo A/A, más frecuente en la población FtM que en la

población control femenina, y menos frecuente en la población MtF que en la población

control masculina, podría estar relacionado con el proceso de masculinización cerebral.

El test Odds ratio (OR) mostró diferencias estadísticamente significativas para múltiples

modelos de herencia (codominante, dominante y aditivo). Concretamente, el genotipo A/A

mostró ser un factor de riesgo para la población con cariotipo femenino (FtM vs grupo


150

control femenino), mientras que el genotipo A/G resultó ser protector para los mismos

grupos de población.

El análisis de interacción entre los tres polimorfismos fue realizado mediante un modelo de

regresión logístico binario incluyendo los tres polimorfismos y todas las posibles

interacciones entre ellos. Todas estas interacciones fueron estadísticamente significativas

para la población FtM, pero no para la población MtF.

Encontramos además un desequilibrio de ligamiento entre los tres polimorfismos, de tal

forma que un menor número de repeticiones (alelo corto, S) del polimorfismo ERα-

rs3138774, tendía a heredarse más frecuentemente con los alelos T (ERα-rs2234693) y A

(ERα-rs9340799) (haplotipo S-T-A), mientras que un mayor número de repeticiones (alelo

largo, L) del polimorfismo ERα-rs3138774 tendía a heredase más frecuentemente con los

alelos C (ERα-rs2234693) y G (ERα-rs9340799) (haplotipo L-C-G). Cuando se

compararon las frecuencias haplotípicas en la población FtM frente a la población control

femenina, encontramos que el haplotipo L-C-G estaba asociado a una baja susceptibilidad

de Disforia de Género (efecto protector), mientras que el haplotipo L-C-A estaba asociado

a una alta susceptibilidad de Disforia de Género (factor de riesgo) en la población

genéticamente femenina. No se obtuvieron valores significativos cuando se compararon las

frecuencias haplotípicas entre el grupo MtF y el grupo control masculino.

La implicación de estos polimorfismos en la Disforia de Género en la población FtM

podría estar estrechamente relacionada con su localización en el gen. Como se ha

mencionado anteriormente, los polimorfismos ERα-rs2234693 y ERα-rs9340799 se

localizan en el primer intrón del gen ESR1, próximos a la región promotora. Aunque los

intrones no se traducen a proteína (Tabor, Risch, & Myers, 2002), cambios en su secuencia

pueden modular la expresión del gen (Aronow et al., 1989). En esta línea, Laurie y Stam

(1994), demostraron que los polimorfismos intrónicos tienen efecto en la síntesis de

proteínas (Laurie & Stam, 1994), y dado que estos polimorfismos (ERα-rs2234693 y ERα-

rs9340799) se encuentran en el intrón 1 del gen, podrían estar involucrados en su

expresión.

DISCUSIÓN

151

Maruyama et al., (2000) encontraron que los polimorfismos ERα-rs2234693 y ERα-

rs9340799 muestran una débil, pero significativa, actividad potenciadora de la expresión

del gen ESR1. En concreto, en estudios in vitro encontraron que la expresión debida a la

presencia del alelo G era mayor que la debida al alelo A (Maruyama et al., 2000). La

expresión del gen ESR1 difería entre los diferentes haplotipos, lo que sugiere una afinidad

individual del receptor dependiente de secuencia.

Por otro lado, los estudios sobre osteoporosis indican que las mujeres con haplotipo C-G

tienen una mayor sensibilidad al tratamiento hormonal con estrógenos (Gennari, De Paola,

Merlotti, Martini, & Nuti, 2007) respecto a otros haplotipos. Otro estudio analizó los

mismos polimorfismos para determinar si existía una asociación entre los diferentes

haplotipos y las fracturas óseas, encontrando concretamente que el haplotipo L-C-G

protege a la mujeres menopaúsicas contra las fracturas óseas (Ioannidis et al., 2004). Por

otra parte, los estudios in vitro señalan que las células HeLa con haplotipo C-G, mostraban

una mayor expresión del gen frente al haplotipo T-A (Maruyama et al., 2000). Todos estos

datos tomados en conjunto nos indican que realmente la variación en la secuencia

promotora e intrónica, influye en la actividad del gen ESR1, produciendo una graduación

de la afinidad del receptor por su ligando, dependiente de secuencia.

Tomando todos estos datos en consideración podemos hipotetizar que las variaciones en la

secuencia de la región promotora del gen ESR1 (o haplotipos) pueden modular la

transcripción del gen, y a su vez modificar características importantes del receptor ERα,

como su capacidad de respuesta a los estrógenos circulantes durante un período crítico de

desarrollo prenatal, cuando el cerebro es sensible a los efectos organizativos de la

testosterona y su metabolito, el estradiol. Y dado que las hormonas esteroideas se

encuentran entre las moléculas de señalización más poderosas y duraderas del cuerpo

(McCarthy, 2009), y que además, una pequeña variación en la sensibilidad del receptor

implicaría diferentes efectos en diferentes tejidos cerebrales (Schwarz & McCarthy, 2008),

no es descartable que una pequeña variación en la secuencia de la región promotora del

gen ESR1 podría implicar un gran cambio a nivel cerebral.


152

En resumen podemos decir que nuestros resultados indican que la región promotora del

gen ESR1 es un serio candidato para aumentar la lista de genes implicados en la base

genética de la Disforia de Género, de manera que la respuesta del ERα a los estrógenos

podría verse alterada en la población FtM, debido a la herencia de secuencias concretas

(haplotipos) de la región promotora del gen ESR1. Además, nuestros datos continúan

apoyando la hipótesis de que la Disforia es un rasgo humano complejo, con una base

poligénica, que involucra interacciones entre esteroides, receptores de esteroides y

múltiples genes y polimorfismos.

5.4. Estudio de interacción de los genes ESR1, ESR2, AR y CYP19A1 en la Disforia de

Género

Como ya hemos comentado con anterioridad, la etiología de la transexualidad es compleja

y multifactorial, en donde parecen intervenir factores hormonales, genéticos, ambientales e

incluso epigenéticos (McCarthy et al., 2018) en etapas pre y perinatales.

Por otro lado, la revisión de la literatura nos muestra que la concordancia entre gemelos

monocigóticos es mayor que entre gemelos dicigóticos, tanto en la población MtF como en

la población FtM (Heylens et al., 2012), lo que parece señalar la existencia de un

componente genético. De hecho, la lista de genes implicados en la etiología de la Disforia

de Género se incrementa lentamente cada día. Los polimorfismos genéticos analizados

hasta el momento están relacionados fundamentalmente con los receptores de esteroides

(receptor de andrógenos AR y receptor de estrógenos ER, alfa y beta), además de las

enzimas aromatasa CYP19A1 y citocromo P450 (CYP17A1), ambas implicadas en la

diferenciación sexual.

En mamíferos inferiores, el ERα está implicado principalmente en la masculinización

cerebral, mientras que el ERβ juega un papel importante en la desfeminización del

comportamiento sexual (Kudwa et al., 2006). En roedores, el estradiol induce dos

procesos: la masculinización de los circuitos neuronales implicados en el comportamiento

reproductor masculino, y la desfeminización, es decir la pérdida de la conducta sexual

femenina en adultos. Sin embargo, se cree que en primates no humanos (Wallen, 2005), así

DISCUSIÓN

153

como también en humanos (Swaab, 2004), los metabolitos derivados de los andrógenos no

parecen jugar un papel crítico en la masculinización o desfeminización (Wallen, 2005).

Hasta el momento, los estudios sobre polimorfismos localizados en los genes AR, ESR2 y

CYP19A1, en la población transexual, no han sido del todo concluyentes, o a veces incluso

contradictorios (Meyer-Bahlburg, 2011). Ello se puede deber a múltiples factores entre los

que podemos destacar el tamaño de las muestras analizadas (en algunos casos muy

pequeñas), a la falta de homogeneidad de la población transexual analizada, sobre todo

respecto al tiempo de aparición de los primeros síntomas de disforia, (early onset vs no-

early onset), a la orientación sexual de la muestra (androfílicos vs ginefílicos), o incluso,

en algunos casos, al origen poblacional de la muestra.

En el presente trabajo se analizó la implicación de los siguientes polimorfismos: ERβ-

rs113770630, CYP19-rs60271534, ERα-rs9340799 y AR-rs193922933, en una de las

mayores poblaciones analizadas hasta el momento, compuesta por 549 MtF androfílicos

early onset vs 728 controles masculinos, y 425 FtM ginefílicos early onset vs 599 controles

femeninos. Los análisis se realizaron de forma independiente en la población

genéticamente femenina (FtM vs grupo control femenino) y en la población genéticamente

masculina (MtF vs grupo control masculino). Se analizaron las frecuencias alélicas y

genotípicas de cada uno de los polimorfismos y su implicación en la Disforia de Género,

así como la posible interacción entre los cuatro polimorfismos.

El estudio de las frecuencias alélicas y genotípicas demostró la existencia de diferencias

estadísticamente significativas para los polimorfismos ERβ-rs113770630 y ERα-rs9340799

en la población FtM respecto a la población control femenina, confirmando los resultados

obtenidos previamente (Cortés-Cortés et al., 2017; Fernández et al., 2014a, 2014b). En la

población MtF, el estudio individual de los polimorfismos no mostró diferencias

estadísticamente significativas respecto a la población control masculina.

Una vez analizados los cuatro polimorfismos individualmente, se procedió al estudio de las

interacciones cruzadas entre polimorfismos mediante un modelo de regresión logística

binario, siempre en dos grupos poblacionales independientes en función del sexo genético:


154

grupo FtM vs grupo control femenino y grupo MtF vs grupo control masculino. Este

análisis se realizó comenzando por el modelo más complejo (efecto combinado de todos

los polimorfismos entre sí), continuando paso a paso (stepwise) hasta el más sencillo

(efectos por parejas o pairwise).

En el estudio de interacción entre polimorfismos encontramos diferencias estadísticamente

significativas, tanto en la población MtF como en la población FtM. El factor de riesgo fue

mayor para la población genéticamente masculina (MtF vs grupo control masculino)

portadora de la combinación alélica S-L-G-S (alelo corto “short” para el polimorfismo

ERβ-rs113770630, alelo largo para el polimorfismos CYP19-rs60271534, alelo G para el

polimorfismo ERα-rs9340799, y alelo corto para el polimorfismo AR-rs193922933.

Mientras que para la población genéticamente femenina (FtM vs grupo control femenino)

la combinación alélica estadísticamente significativa fue L-S-A-S (alelo largo para el

polimorfismo ERβ-rs113770630, alelo corto para el polimorfismo CYP19-rs60271534,

alelo A para el polimorfismo ERα-rs9340799 y alelo corto para el polimorfismo AR-

rs193922933.

La interacción entre los polimorfismos del ERβ, el CYP19A1 y el AR también fue

estadísticamente significativa tanto para la población genéticamente masculina como para

la población genéticamente femenina. La combinación alélica L-L-L (alelo largo para

ERβ-rs113770630, alelo largo para CYP19-rs60271534 y alelo largo para AR-

rs193922933), siendo una combinación alélica protectora para la población masculina. Sin

embargo, el OR fue de riesgo para la población genéticamente femenina portadora de la

combinación L-L-S y L-L-L (alelo largo para ERβ-rs113770630, alelo largo para CYP19-

rs60271534 y el genotipo S/L para el AR-rs193922933). La misma combinación alélica es

por tanto protectora para la población genéticamente masculina, mientras que es de riesgo

para la población genéticamente femenina.

El estudio de interacción entre los polimorfismos del ERβ, ERα y AR mostró diferencias

estadísticamente significativas en la población masculina, pero no en la población

femenina. La combinación alélica S-A-S (alelo corto para ERβ-rs113770630, alelo A para

DISCUSIÓN

155

ERα-rs9340799 y alelo corto para AR-rs193922933) implicó un factor protector para la

población genéticamente masculina.

El estudio de interacción pairwise entre cada uno de los polimorfismos y el polimorfismo

del AR, mostró diferencias estadísticamente significativas para la población genéticamente

masculina. La combinación L-S/L (alelo largo para el polimorfismo AR-rs193922933 y el

genotipo S/L para el polimorfismo ERβ-rs113770630) mostró diferencias estadísticamente

significativas. Encontramos también una relación inversa entre el alelo largo del AR-

rs193922933 y el genotipo S/S del ERβ-rs113770630 que incrementa el riesgo de

transexualidad en la población masculina. Pero estos dos polimorfismos individualmente

no están asociados a la Disforia de Género en la población masculina, por lo que

podríamos resumir nuestros datos diciendo que el AR es necesario, pero insuficiente por sí

mismo, en el desarrollo del género en la población masculina (Figura 15).

Figura 15. Modelo hipotético de la Disforia de Género.

Desarrollo de la transexualidad en las poblaciones FtM ginéfilico y MtF androfílico durante el período prenatal. Los

estrógenos podrían actuar directamente a través de ERα y/o ERβ en la población FtM. En el caso de la población MtF, la

intervención de la testosterona a través del AR también es esencial. Los alelos que podrían afectar el nivel de expresión

de ERα y ERβ. S = alelo corto; L = alelo largo; A = Adenina.


156

Figura 16. Representación de los niveles de expresión de los genes AR, ESR1 y ESR2, en tejido cerebral en humanos.

La expresión de los genes AR, ESR1 y ESR2 se representa como “lágrimas”. La altura corresponde a los niveles de expresión media (TPM) para cada tejido cerebral analizado. Los datos se basan en el análisis de 8.555 muestras post-mortem obtenidas a partir de 570 individuos (hombres y mujeres) adultos sanos, de edad comprendida entre los 20 y 79 años. TPM: Unidades de expresión génica (Transcripts Per Million). Fuente: Portal GTEx el 14/07/2019, número de acceso phs000424.vN.pN https://www.gtexportal.org/home/

DISCUSIÓN

157

La interacción entre los polimorfismos del ERβ y el AR se fortalece cuando interaccionan

a su vez con el polimorfismo del ERα. Así, el mayor riesgo de transexualidad se observa

en los varones portadores de la combinación S-G-S (alelo corto para ERβ-rs113770630,

alelo G para ERα-rs9340799 y alelo corto para AR-rs193922933). Estos tres genes (ESR1,

ESR2 y AR) se expresan de forma diferencial en el cerebro (Figura 16), en hombres y

mujeres, por lo que su interacción en las etapas pre y peri natales sería plausible.

En los estudios anteriores sobre los polimorfismos genéticos relacionados con la Disforia

de Género (Hare et al., 2009; Henningsson et al., 2005; Ujike et al., 2009) los autores

también realizaron un análisis de interacción entre polimorfismos. Nuestros datos

confirmaron los aportados por Henningsson et al., (2005), quienes sugirieron una

interacción entre el ERβ y el AR, pero nosotros fuimos capaces, además, de especificar los

componentes de dicha interacción. Nosotros encontramos que un menor número de

repeticiones CAG del polimorfismo del AR incrementa el riesgo de transexualidad cuando

interacciona con el genotipo L/L (largo/largo) del polimorfismo del ERβ. Al igual que

Hare et al., (2009) encontramos una asociación entre el AR y la población MtF, pero

además nuestro grupo especificó la naturaleza de dicha interacción: así, un menor número

de repeticiones CAG del polimorfismo del AR incrementa el riesgo de transexualidad en

interacción con el genotipo L/L (largo/largo) para el ERβ, y viceversa, un mayor número

de repeticiones CAG del AR incrementa el riesgo de transexualidad en interacción con el

genotipo S/S (corto/corto) del ERβ.

Considerando conjuntamente los trabajos de Henningsson et al., (2005), Hare et al., (2009)

y nuestros datos, creemos que la implicación del AR en la Disforia de Género, y por tanto

en la formación del género, es un dato consistente. Los receptores de estrógenos ERα y

ERβ también están implicados en la transexualidad en la población FtM. Pero nuestros

datos no apoyan una interacción entre ambos receptores. En concreto la presencia del

genotipo A/A del ERα es un factor de riesgo para la población genotípicamente femenina,

mientras que el genotipo A/G es un factor protector. Respecto al ERβ, existe una

asociación directa entre el número de repeticiones CA y el riesgo de transexualidad, lo que

confirma nuestros resultados previos (Fernández et al., 2014b).


158

Por tanto, nuestro estudio se podría resumir en tres hallazgos que creemos fundamentales:

– Nuestros datos confirman que los receptores ERβ y AR están implicados en la Disforia

de Género. Que además en la población genéticamente masculina ambos

polimorfismos (ERβ-rs113770630 y AR-rs193922933) presentan una relación inversa

entre sí, de tal forma que, si uno de los alelos es corto, el otro es largo, y viceversa.

– El desarrollo del género en la población FtM está asociado a ambos receptores de

estrógenos, ERβ y/o ERα, no existiendo interacción entre ellos.

– Ambos receptores de estrógenos, ERβ y ERα, están implicados en el desarrollo del

género, tanto masculino como femenino.

Respecto a la masculinización cerebral, se ha propuesto que la acción directa de los

andrógenos sobre el cerebro es crucial para el desarrollo de la identidad de género

masculina y la heterosexualidad, y que la teoría de la aromatización, desarrollada a partir

de experimentos con roedores, podría ser de importancia secundaria en nuestra especie

(Swaab, 2004). Sin embargo, nuestros resultados muestran que tanto el receptor de

andrógenos como ambos receptores de estrógenos están involucrados en el desarrollo de la

transexualidad en la población MtF.

En conclusión, podemos decir que los receptores ERα, ERβ y AR están implicados en la

diferenciación sexual del cerebro, y que existen combinaciones alélicas específicas que

conllevan más riesgo de disforia. Que en la población MtF están implicados ambos

receptores de estrógenos, ERα y ERβ, así como el receptor de andrógenos AR. Mientras

que en la población FtM están implicados ambos receptores de estrógenos, ERα y ERβ.

Por tanto, se puede concluir que tanto el ERα como el ERβ juegan un papel clave en la

diferenciación sexual del cerebro en nuestra especie.

6.CONCLUSIONES


160

CONCLUSIONES

161

1. Hemos establecido, a partir de los datos citogenéticos y moleculares del cariotipo,

que no existe una alteración cromosómica específica asociada a la Disforia de

Género.

2. Existe un incremento de las aneuploidías en la población con Disforia de Género

respecto a la población general. En concreto, la frecuencia del síndrome de

Klinefelter es significativamente más elevada entre la población MtF respecto a la

población general masculina.

3. El polimorfismo CYP17-rs743572 no está implicado en la base genética de la

Disforia de Género.

4. El polimorfismo ERα-rs9340799 está implicado en la base genética de la Disforia de

Género, en la población FtM.

5. Nuestros resultados apoyan la implicación de los receptores ERα, ERβ y AR en la

diferenciación sexual del cerebro, existiendo combinaciones alélicas específicas de

estos genes que conllevan más riesgo de Disforia de Género.

6. En la etiología de la Disforia de Género, en la población FtM, están implicados

ambos receptores de estrógenos, ERα y ERβ. En la población MtF están implicados

ambos receptores de estrógenos, ERα y ERβ, y el receptor de andrógenos AR.

7. En nuestra especie, los receptores ERα y ERβ juegan un papel clave en la

diferenciación sexual del cerebro.


162

7. BIBLIOGRAFÍA

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Vulnerabilidad Genética de la Transexualidad. Análisis ... - RUC

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