Untitled - Gece Kitaplığı

SAĞLIK BİLİMLERİNDE GÜNCEL ARAŞTIRMALAR-I

İmtiyaz Sahibi / Publisher • Yaşar Hız

Genel Yayın Yönetmeni / Editor in Chief • Eda Altunel

Kapak & İç Tasarım / Cover & Interior D esign • Gece Kitaplığı

Editör / Edıtor • Prof. Dr. Serdar Öztürk

Birinci Basım / First Edition • © Aralık 2020

ISBN • 978-625-7319-31-7

© copyright Bu kitabın yayın hakkı Gece Kitaplığı’na aittir.

Kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz, izinalmadan hiçbir yolla çoğaltılamaz.

The r ight to publish this book belongs to Gece Kitaplığı.Citation can not be shown without the source, reproduced in any way

without permission.

Gece Kitaplığı / Gece PublishingTürkiye Adres / Turkey Address: Kızılay Mah. Fevzi Çakmak 1. Sokak

Ümit Apt. No: 22/A Çankaya / Ankara / TRTelefon / Phone: +90 312 384 80 40

web: www.gecekitapligi.come-mail: [email protected]

Baskı & Cilt / Printing & Volume Sertifika / Certificate No: 47083

İmtiyaz Sahibi / Publisher • Yaşar Hız

Genel Yayın Yönetmeni / Editor in Chief • Eda Altunel

Kapak & İç Tasarım / Cover & Interior Design • Gece Kitaplığı

Editörler / Edıtors • Prof. Dr. Engin ŞAHNA

Prof. Dr. Hasan AKGÜLBirinci Basım / First Edition • © Haziran 2022

ISBN • 978-625-430-198-8

Sağlık Bilimlerinde Güncel Araştırmalar-I

Haziran 2022

EditörlerProf. Dr. Engin ŞAHNAProf. Dr. Hasan AKGÜL

İÇİNDEKİLERBölüm 1

TOPLUMUN AŞI KABULÜNDE, KARARSIZLIĞINDA VE REDDİNDE BELİRLEYİCİLERSıddıka Ersoy ........................................................................................ 1Şükran Özkahraman Koç ...................................................................... 1Mevlüt Göksu ....................................................................................... 1Bölüm 2

GELENEKSEL ENDODONTİK TEDAVİLERE ALTERNATİF GÜNCEL VİTAL PULPA TEDAVİLERİYelda POLAT ........................................................................................ 31Ebru AKLEYİN .................................................................................... 31Sema ÇELENK .................................................................................... 31Bölüm 3

REZİN BAZLI KOMPOZİTLERHakan Yasin GÖNDER ......................................................................... 39Didem Seda GÜLTEKİN ...................................................................... 39Hilal KARAKÖY ................................................................................. 39Bölüm 4

ONKOLOJİ UZMANLARININ ETİK SORUMLULUK BİLİNÇLERİNİN GÜNCEL TIP PRATİĞİ KARŞISINDAKİ DURUMU, TIBBİ ETİK, MESLEKSEL ETİK KAVRAMLARINA BAKIŞ VE ETİK EĞİTİMİNİN ÖNEMİCenk Ahmet Şen ................................................................................... 49Bölüm 5

HEMŞİRELİKTE TÜKENMİŞLİKAysun TÜRE ........................................................................................ 55Erdoğan YOLBAŞ ................................................................................ 55Müzelfe BIYIK .................................................................................... 55Bölüm 6

CAD/CAM SİSTEMİNDE KULLANILAN MATERYALLERİN PROTETİK DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIM ALANLARI VE ÖZELLİKLERİDidem Durukan .................................................................................... 71Faik Tuğut ............................................................................................ 71

Bölüm 7

DİŞ HEKİMLİĞİNDE DENTİN HASSASİYETİMusa Acartürk ...................................................................................... 89Bölüm 8

YAPAY ZEKÂNIN AĞIZ DİŞ VE ÇENE RADYOLOJİSİ ALANINDAKİ UYGULAMALARIİlknur ENİNANÇ ................................................................................. 105Bölüm 9

ORTODONTİ VE GÜLÜMSEME ESTETİĞİElif ALBAYRAK ................................................................................ 123Bölüm 10

DİŞ RENKLENMELERİNİN ETİYOLOJİSİ VE DİŞ BEYAZLATMA YÖNTEMLERİGülben ÇOLAK ................................................................................... 137Bölüm 11

KÜRESEL İKLİM DEĞİŞİKLİĞİNİN SAĞLIK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ VE HEMŞİRELERİN ROLÜEvrim ÇELEBİ ..................................................................................... 157Bölüm 12

TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TEDAVİLER (TAT) VE FİTOTERAPİRukiye TÜRK DELİBALTA ................................................................. 185Zehra ÇOKTAY ................................................................................... 185Bölüm 13

ÇENELERDE GÖRÜLEN OSTEOMYELİT OLGULARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARIMetin Berk KASAPOĞLU ................................................................... 215Bölüm 14

KADIN SAĞLIĞINDA MİNDFULNESS (BİLİNÇLİ FARKINDALIK) KAVRAMI VE UYGULAMALARINA YÖNELİK HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARIRukiye TÜRK DELİBALTA ................................................................. 229Şevin AKGÜN ...................................................................................... 229Bölüm 15

ORTOGNATİK CERRAHİDE TEDAVİ PRENSİPLERİMustafa Ayhan ...................................................................................... 255Bölüm 16

DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ VE BAŞARILARININ KÖK KAPAMA YÜZDESİ AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİŞeyma Eken .......................................................................................... 265Berceste Güler ....................................................................................... 265Bölüm 17

TROMBOSİT KONSANTRASYONLARI: GENEL BAKIŞAbdulsamet KUNDAKÇIOĞLU .......................................................... 303Bölüm 18

GENÇ POPULASYONDA GÖRÜLEN AKUT KORONER SENDROMLARIN OLASI ETYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİFlora Özkalaycı Kaçar .......................................................................... 319Bölüm 19

COVID – 19 DÖNEMİNDE HEMŞİRE VE PARAMEDİKLERİN KARDİYOPULMONER RESÜSSİTASYON SONRASI TÜKENMİŞLİK DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİHasan Aldinç ......................................................................................... 335Bölüm 20

HEMOROİD HASTALIĞI VE LAZER TEDAVİSİNihat GÜLAYDIN ................................................................................ 347Bölüm 21

POLİKİSTİK OVER SENDROMUNDA BESLENMEMerve Nur UYAR ................................................................................ 363Ümit GÜRBÜZ ..................................................................................... 363Bölüm 22

MULTIPL SKLEROZUN BİLİŞSEL YÖNÜ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARISidrenur ASLAN KOLUKISA ............................................................ 395Betül TAŞPINAR .................................................................................. 395Bölüm 23

ACİL SERVİSTE ARİTMİSİ SAPTANAN GEBE HASTAYA YAKLAŞIMMehmet Göktuğ EFGAN ..................................................................... 409Bölüm 24

NARİNGİN VE NARİNGENİN’İN KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ VE ETKİ MEKANİZMALARISerdar ŞAHİNTÜRK ........................................................................... 427

Bölüm 25

POSTPARTUM DÖNEMDE ANNELERİN MANEVİ BAKIM GEREKSİNİMLERİBurcu USLU ......................................................................................... 441Tülay SAĞKAL MİDİLLİ ................................................................... 441Bölüm 26

APELİNERJİK SİSTEMİN VASKÜLER FİZYOLOJİDEKİ ROLÜSadettin Demirel .................................................................................. 461

Bölüm 1

TOPLUMUN AŞI KABULÜNDE, KARARSIZLIĞINDA VE REDDİNDE

BELİRLEYİCİLER

Sıddıka Ersoy1

Şükran Özkahraman Koç2

Mevlüt Göksu3

1 .Dr. Öğr. Üyesi Süleyman Demirel Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü [email protected] Prof. Dr. Süleyman Demirel Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ebelik Bölümü [email protected] Süleyman Demirel Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, İç Hastalıkları Hem-şireliği ABD [email protected]

Sıddıka Ersoy, Şükran Özkahraman Koç, Mevlüt Göksu2 .

1.GİRİŞTarih boyunca milyonlarca insan, bulaşıcı hastalıklardan hayatını kay-

betmiştir (Parıldar, 2020). Aşılar, enfeksiyon hastalıkları ile mücadelede en etkili koruma yöntemidir (Badur, 2011). Dünya Sağlık Örgütünün 2017 yı-lındaki verilerine istinaden her yıl bir buçuk milyon insan, aşıyla engelle-nebilecek enfeksiyonlardan hayatını kaybetmektedir (Yüksel ve Topuzoğlu, 2019; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/en/ Immunization coverage Fact sheet Reviewed January 2018). Aşılar, şu anda difteri, teta-noz, boğmaca, grip ve kızamık gibi hastalıklardan olan 2-3 milyon ölümü engellemektedir (World Health Organization. Health Topics. Vaccines and Immunization(Erişim tarihi: 8.5.2021, https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-immunization#tab=tab_1 ). Aşılama, zayıflatılmış-ölü virüs veya bakterilerin ya da bunların antijenlerinin organizmaya verilerek bağı-şıklığın yapay yolla sağlanmasıdır. Bağışıklama ise kişinin aşılama yoluyla bir hastalığa karşı korunması sürecidir (http://www.halksagligi.hacettepe.edu.tr/asi/4temelkonu.php#:~:text=Ba%C4%9F%C4%B1%C5%9F%C4%-B1klama%3B%20ki%C5%9Finin%20a%C5%9F%C4%B1lama%20yoluyla%20bir,ya%20da%20%C3%B6l%C3%BCmle%20de%20sonu%-C3%A7lanabilir). Aşılama sayesinde yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve zararlarının minimize edilmesi hedeflen-mektedir (Kutlu, 2017). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) aşılamayı kuşkusuz olarak bir insan hakkı ve parayla elde edilebilecek en önemli sıhhi yatırımlar arasında görmektedir. Aşı, bulaşma ve enfeksiyon riskini azaltarak dolaylı yoldan toplulukları korumaktadır. Fakat bu dolaylı korumanın sağlanması için toplum bağışıklığı veya sürü bağışıklığı hedefine ulaşılması gerekmek-tedir (Plans-Rubió, 2012; Basta ve ark. 2009’dan Akt. Logan ve ark. 2018)

“Toplum Bağışıklığı” kavramı, nüfusun yüksek bir bölümünün aşılan-masının salgınları önleyebileceğini ve aşılı aşısız farketmeksizin bireyleri koruyabileceğini göstermektedir. Toplum bağışıklığı bir eşikten ziyade, sü-reklilik gerektiren bir hedeftir. (Fine ve ark. 2011’den Akt. Logan ve ark. 2018). Aşılamanın toplumsal düzeydeki faydası ve koruyuculuğu ile aşılama oranı doğru orantılıdır. Aşı kampanyaları ve farkındalık çalışmaları gibi bazı çalışmalar ile aşının toplumsal yararlarını vurgulayarak aşı olma isteği ve oranı artırılmaya çalışılmıştır(Minnesota Üniversitesi Grip Klinikleri, 2017; http://www.bhs.umn.edu/public-health/flu.htm^den; https://www.haberturk.com/asi-timleri-engel-tanimiyor-3306519 ). Sonuç olarak en ekonomik yön-tem olan toplu aşılama faaliyetlerinin sürdürülmesiyle enfeksiyonlar engel-lenmiş, ortadan kaldırılmış ve sağlıklı toplum gelişimi sağlanmış olur(Ha-verkate ve ark. 2012; VENICE 2010). Aşılamanın başarısı, toplumun aşıya yönelik algısına ve güven duygusuna dayanmaktadır. Devletimiz, çocukluk çağına yönelik aşılamada başarılı olmasına rağmen artan endişeler ve tered-dütler mevcuttur (Topaç O. Ülkemizde Aşı UygulamalarıGenişletilmişBağı-

.3Sağlık Bilimlerinde Güncel Araştırmalar-2022

şıklamaProgramı:2325EKİM20176.PuaderKongresiANTALYAhttp://www.puader2017.com/webkontrol/uploads/files/1_Osman%20TOPA%C3%87.pdf ; DSÖ, UNICEF, World Bank. 2009; Yüksel ve Topuzoğlu, 2019; Kutlu ve Altındiş, 2018). Toplumun aşıya tutumunda etkili olan sağlık profesyo-nelleri bile aşı ve yan etkilerine karşı kararsızlık yaşamaktadır. (Karafillakis ve ark. 2016; ECDC, 2019; Paterson ve ark. 2016 ).

Prof. Dr. Şükran Özkahraman Koç. Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi. 0000-0001-7286-6477; Dr. Öğr. Üyesi Sıddıka ERSOY. Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi. 0000-0001-8094-8042. ; Hemşire Mevlüt GÖKSU. Süleyman Demirel Üniversi-tesi. Sağlık Bilimleri Fakültesi.

Toplumların algıladığı kaygıların ve bunların nedenleri hakkında daha çok bilginin edinilmesi, aşılama stratejilerini etkileyen önemli belirleyiciler arasındadır(Kutlu ve Altındiş, 2018). Birden fazla etkenin birleşmesiyle mey-dana gelebilen aşı reddi, aşı uygulamalarının sürekliliğini ve başarısını etki-lemektedir. Yeterli Aşılamanın akıbetinde hastalıkların ve komplikasyonları azalsa bile, aşıya ihtiyaç devam etmektedir(Yüksel ve Topuzoğlu, 2019).

Bağışıklamanın aksi olarak aşı reddi, küresel sağlık güvenliği için büyü-yen bir tehdittir. Dünya Sağlık Örgütü, aşı tereddütünü 2019’da küresel sağ-lığa yönelik en büyük 10 tehditten biri olarak adlandırmıştır(DSÖ 2019’da Küresel Sağlığa Karşı On Tehdit. https://www.who.int/vietnam/news/fea-ture-stories/detail/ten-threats-to-global-health-in-2019). DSÖ, aşılamayı etkileyen faktörleri bağlamsal, kişi-toplum ve aşılama olarak 3 kate-goride incelemiştir (Larson et al. 2014; Argüt ve ark. 2016). Literatürde toplumun aşılamaya bakış açısını belirlemek amacıyla yapılmış çok sayıda çalışma bulunmaktadır (Feleszko et al. 2021; Paterson et al. 2016; Dubov et al. 2017). Asrın pandemisi olan Covid-19’un görülmesiyle birlikte baş-layan Covid-19 hastalığına karşı aşı çalışmaları, çok hızlı sonuç vermiş ve Covid-19 aşıları günümüzde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Zhu ve et al. 2019; https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-co-vid-19-candidate-vaccines). Covid-19 Aşılaması, bağışıklama hizmetleri-ni bir numaralı gündem konusu haline getirmiştir (Eskiocak ve Marangoz, 2021). Sonuç olarak toplum bağışıklığının sağlanması ve toplum sağlığının sürdürülmesi adına aşılamanın önündeki engellerin açıklığa kavuşturulması, aşılamaya yönelik bakış açısının belirlenip problemlerin çözümlerinin araş-tırılması önem arz etmektedir. Bu makale aşılamanın önündeki engelleri ve aşılamaya bakış açısını ortaya koyup mevcut ve olası engelleri ortadan kal-dırmak için öneriler üretmek amacıyla planlanmıştır.

2. BAĞIŞIKLAMA VE AŞILARAşı bilimine ‘’vaksinoloji’’, aşı bilim uzmanlarına ise ‘’vaksinolog’’ de-


nilmektedir. Hatta ülkemizde Hacettepe Üniversitesinde aşı çalışmaları ala-nında Lisansüstü Eğitim programı bulunmaktadır (https://akts.hacettepe.edu.tr/program_detay.php?birim_ref=410c62646915763e016b9cfb11f103ae&-birim_kod=2174&prg_oid=410c62646915763e016b9cfe051503af&prg_kod=21741&programduzey=3&submenuheader=2; http://ahmetsaltik.net/tag/vaksinoloji-asi-bilimi/ ). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre “aşılar, immün sistemimizin virüs ve bakteri gibi patojenleri tanıyıp onlarla savaş-masını sağlayan ve bunların oluşturduğu hastalıklara karşı vücudumuzu ko-ruyan farmasötik ürünler”dir (Erişim tarihi:

22.1.2022. https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-immuni-zation#tab=tab_1). Aşılama ise zayıflatılmış-ölü virüs veya bakterilerin ya da bunların antijenlerinin organizmaya verilerek bağışıklığın yapay yolla sağlanmasıdır. Aşılama sayesinde yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve zararlarının minimize edilmesi hedeflen-mektedir(Kutlu, 2017). Kazanılmış bağışıklık sağlanması amacıyla aşılama hizmetinden uzun yıllardan beri istifade edilmektedir (Gökhan ve Çavuşoğlu in Guyton, 1989’dan Akt. Eratalay ve Öner, 2001).

Bağışıklama hizmetleri, toplumu koruyucu hizmetler bakımından önemli bir unsur, kuşkusuz olarak yerküremizdeki her bireyin hakkı ve pa-rayla elde edilebilecek en önemli sıhhi yatırımlar arasında bulunmaktadır (World Health Organization. Health Topics. Vaccines and Immunization Erişim tarihi: 8.5.2021, https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-im-munization#tab=tab_1 ). Aşılar, her yıl difteri, tetanoz, boğmaca, grip ve kı-zamık gibi hastalıklardan olan 2-3 milyon ölümü engellemektedir. (WHO, Health Topics. Vaccines and Immunization(Erişim tarihi: 8.5.2021, https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-immunization#tab=tab_1 ). Dün-ya Sağlık Örgütünün 2017 yılındaki verilerine göre her yıl 1.5 milyon insan, aşıyla engellenebilecek enfeksiyonlardan hayatını kaybetmektedir (Yüksel ve Topuzoğlu, 2019; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/en/ Immunization coverage Fact sheet Reviewed January 2018).

Hastalık kontrol ve koruma merkezi (Centers for Disease Control and Prevention-CDC ) paylaşımında geçen asırda toplum sağlığı için sağlanmış en mühim 10 başarı listesinde birinci olarak aşı, 4. sırada ise enfeksiyon hastalıklarının kontrolü vardır (URL:https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm). DSÖ ve CDC raporlarına göre aşıların etkisiyle bulaşıcı hastalıkların prevelansı ciddi ölçüde azalmıştır(URL:https://www.who.int/immunization/web_2017_sage_gvap_assessment_report_en.pdf ). DSÖ, Aşılama hizmetlerini toplumu koruyucu hizmetler bakımından önemli bir unsur, kuşkusuz olarak yerküremizdeki her bireyin hakkı ve parayla elde edilebilecek en önemli sıhhi yatırım olarak görmektedir (https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-immunization#tab=tab_1 ).


2.1.Bağışıklamanın TarihçesiDünyada aşının ilk kez Türkiye’de icat edildiği düşünülmektedir. 1721

yılında İngiltere Büyükelçisinin eşi, İstanbul’da Çiçek hastalığına karşı ge-liştirilen bir aşı yöntemi olan Varilasyon yöntemini öğrenmesi üzerine İngil-tere’ye mektup yazarak bu teknikten bahseder. Bu sayede Avrupa, en eski ve inaktif aşı yöntemi olan Varilasyonu öğrenmiştir(TCSB. HSGM, 2018). Vaksinolojinin Modern tarihi ise Edward Jenner’ın 1876 yılında Çiçek aşısı geliştirmesiyle başlar(Riedel, 2005; Rhee, 2014).

Osmanlı’da aşı geliştirme çalışmaları, II. Abdülhamit döneminde başla-mıştır. L. Pasteur, immünoloji alanındaki çalışmaları ve keşfettiği metodların üilkemize getirilmesi ve çalışmalarını ülkemizde sürdürmesi amacıyla davet edilmiş fakat bu teklif reddedilmiştir. Bunun üzerine üç kişilik ekip, Fran-sa’ya gönderilmiştir. L. Pasteur’un yanında kuduz aşısının üretilip uygulan-ması konusunda eğitim alan bu 3 kişi, Ülkemizde bu alanda çalışma amacıy-la 1887 yılında Kuduz Enstitüsü’nü kurmuştur. Fransa’ya gönderilen 3 şanslı kişiden birisi olan Dr. Alexander Zoeros Paşa liderliğinde, Dünyada kuduz aşısı üretilen 3. Labaratuar kurulmuştur (Ülman 2007; Karagül, 2017).

Türkiye ise Osmanlı döneminde oluşturulan altyapıyı günümüze ka-dar devam ettirmiştir. İlk tetanoz, difteri aşıları ve kuduz serumu üretilmeye 1930’larda başlanmış, 1940`ta Çin`deki kolera salgını için Çin`e aşı gön-derilmiştir. Ülkemizde 1942`de ilk Tifüs aşısı ve akrep serumu üretilmiştir. 1953 yılında ülkemizde üretilen aşı tipi 18’e ulaşmıştır. BCG ve influenza aşı üretim laboratuvarları, DSÖ tarafından örnek kuruluş olarak gösterilmiş-tir. Türkiye’de ilk yoğun aşılama programı 1981 yılında 5 hastalığa karşı başlatılan genişletilmiş bağışıklama programıdır. Bu programa, 2009 Ge-nelgesi ile halen devam edilmektedir (https://www.saglik.gov.tr/TR,11137/genisletilmis-bagisiklama-programi-genelgesi-2009.html). Bu takvime göre 13 hastalığa karşı ücretsiz olarak tüm çocukların aşılanması hedeflenmiştir (TCSB, 2018).

2.2. Bağışıklamaİmmünolojide bağışıklama, bir mikroorganizmaya karşı vücuda etken

maddenin verilmesiyle oluşturulan immün yanıt olarak tanımlanmaktadır (İnenli, 2016). İmmün sistem; deri, solunum yolları ve gastrointestinal sis-tem başta olmak üzere birden fazla dokuyu bakteri, virüs, kanser hücreleri veya toksin gibi yabancı maddelerden koruma amacıyla faaliyet gösteren süreçleri içermektedir. İnsanı enfeksiyona karşı koruyan yapısal ve kimya-sal koruma mekanizması olan bu sistemde bağışıklık, doğal ve kazanılmış bağışıklık olarak 2 kategoride incelenebilir (Delves ve Roitt, 2000). Doğal bağışıklık, vücuda giren bir patojene karşı ilk savunma hattını oluşturmak-tadır. Antijenden bağımsız (spesifik olmayan) özgül olmayan bir savunma


mekanizmasıdır. Doğal bağışıklıkta immün hafızası bulunmamaktadır ve bundan ötürü gelecekte aynı patojenle karşılaşılırsa vücut bu patojeni tanıya-maz. Tam tersi olarak kazanılmış bağışıklık ise, antijene bağımlı ve özgül-dür. Bu nedenle, antijene maruz kalma ile maksimum yanıt arasında bir ge-cikme süresi içerir. Kazanılmış bağışıklıkta doğal immüniteden farklı olarak konakçı tekrar aynı antijenle karşılaşması durumunda daha hızlı ve etkili bir bağışıklık tepkisi oluşturmasını sağlayan hafıza kapasitesi oluşur. Hastalığı geçirmek veya aşı olmak, kazanılmış bağışıklık içerisinde yer almaktadır.

Doğal ve kazanılmış immünite, immün sistemde birbirini tamamlaya-rak çalışır. Her iki immünite türündeki olası problemler, antijene cevapsız-lığa veya uygunsuz cevaplara sebebiyet verebilmektedir [Turvey ve Broide, 2010; Murphy ve Weaver, 2016). Aşı stratejileri, çok çeşitli hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde merkezi aşamayı almıştır. Aşı stratejileri, bulaşıcı hastalıkları önlemek için adaptif (kazanılmış) bağışıklık sisteminin immüno-lojik hafızasından yararlanır (Kaufman et al. 2018). Son 10 yılda, monositler, makrofajlar ve doğal öldürücü hücreler gibi doğuştan gelen bağışıklık hüc-relerinin, eğitimli bağışıklık olarak adlandırılan bir süreçte immünolojik bir bellek oluşturabileceği keşfedilmiştir (Netea et al. 2020).

2.3.Toplum BağışıklığıAşılama; bir bağışıklık tepkisi oluşturarak doğrudan bireyleri korur,

bulaşma ve enfeksiyon riskini azaltarak ise dolaylı yoldan toplumu korur. Toplum Bağışıklığı teriminin yaygın anlamı, bir popülasyondaki bağışık bireylerin sayısının artması sayesinde duyarlı bireyler arasındaki enfeksi-yon riskinin azalmasıdır. (Plans-Rubió, 2012 ve Basta et al. 2009). Nüfusun yüksek bir bölümünün aşılanması, salgınları önleyebilir ve aşılı-aşısız tüm bireyleri koruyabilir. Toplum bağışıklığı bir eşikten ziyade, süreklilik gerek-tiren bir hedeftir (Fine, 2011; Logan, 2018).

2.4. Aşıların İçeriğiAşılamanın hedefi; enfeksiyonlara karşı güçlü, koruyucu ve uzun süren

bir immün cevap oluşturmaktır (Yurdakök ve İnce, 2008). Bu amacı gerçek-leştirmek için; Aşıda antijene ek olarak düşük oranlarda adjuvan, stabilizatör ve koruyucu maddeler bulunmaktadır (https://asi.saglik.gov.tr/genel-bilgi-ler/36-asiicerikleri.html; Kılıç ve Dolapçı, 2021). Adjuvan, Latince “adju-vare”, yardım eden, güçlendiren anlamında olup antijenle birlikte inokule edildiğinde immün yanıtı arttıran, güçlendiren maddelerdir (Yurdakök ve İnce, 2008). Canlı aşılarda antijenik proliferasyon nedeniyle adjuvan gerekli değilken inaktif aşılarda gereklidir. Daha az immünojenik olan inaktif (ölü) aşılarda immünizasyonun devamı için bu aşıların belli aralıklarla birkaç doz tekrarlanmaları gerekir(Vogel, 2008). Alüminyum fosfat, en yaygın kulla-nılan adjuvanlardandır. Adjuvanların etki mekanizmaları halen anlaşılama-


mıştır. Janeway, bu nedenle adjuvanları “immünologların kirli küçük sırrı” olarak nitelendirmiştir. Çok çeşitli adjuvan maddeler bulunduğu için bunlara yönelik araştırmalara ihtiyaç vardır. Adjuvan etki arttıkça yan etki görülme riski de artmaktadır(Aguilar ve Rodriguez, 2007).

2.5.Aşıların Uygulama YollarıGünümüzde birçok aşı kas içi veya intradermal (deri içi) bölgeye en-

jeksiyon yöntemi ile uygulanmaktadır. Ancak enjeksiyon yönteminin; ağrı, iğneye yönelik korku, çapraz kontaminasyon, kırsal alanda yaşayanlar için ulaşım zorluğu gibi bazı olumsuz yönleri mevcuttur (Zheng et al. 2018). Bu olumsuz yönlerden dolayı son zamanlarda aşı uygulama yolları için yeni arayışlar söz konusudur (Su et al. 2017; Kim et al. 2010). Aşılama gelenek-sel yöntem olan Enjeksiyon, Mukozal ve Transdermal (transkutanöz) olmak üzere 3 yolla yapılmaktadır. Mukozal uygulama kendi içinde intranazal, oral, oküler, intravajinal, intrarektal uygulama olarak sınıflandırılabilmektedir. Bu uygulamanın olumlu yönleri, Patojenler vücuda girer girmez müdahalenin ve Mukozal IgA üretimi olmasıdır. Mukozanın asidik ve proteolitik orta-mının antijenlere olumsuz etkisi, Adjuvanların eklenmesinin gerekebilmesi, antijenlerin sınırlı alandan girmesi ise olumsuz yönleri arasında yer almakta-dır (Corthesy ve Bioley, 2018). Trandermal yöntemi ise uygulama kolaylığı sağlaması ve düşük doz ile enjeksiyona yakın cevaba sahip olmasına karşın bu uygulama yönteminde cevap oluşması için daha uzun süre gerekebilmek-tedir(Alkilani et al. 2015).

2.6.Covid-19 Pandemisi Tarih boyunca milyonlarca insan, pandemilerden hayatını kaybetmiş-

tir (Parıldar, 2020). Bir bulaşıcı hastalık etkeni olan Koronavirüsler nede-niyle 21.yy’da ikinci defa küresel sağlık acil durumu ilan edilmiştir. DSÖ, Covid-19’u Çin haricinde 113 devlette vakalar saptanması ve hastalığın bi-lançosu dolayısıyla 11.03.2020’de pandemi olarak ilan etmiştir. Aynı tarih-te Türkiye’nin yeni koronavirüs pandemisi serüveni, ilk vakanın tespitiyle başlamıştır(https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/39551/0/covid-19rehberi-genelbilgilerepidemiyolojivetanipdf.pdf/Erişim tarihi: 12.03.2022). Dünya çapında 8 Ocak 2022 tarihi itibariyle 305 milyondan fazla kişiye COVID-19 teşhisi konmuş ve 5,4 milyondan fazla doğrulanmış ölüm gerçekleşmiştir(ht-tps://covid19.who.int/Erişim tarihi: 11.01.2022). Ülkemizde Covid-19 nede-niyle şu ana kadar 82 binden fazla ölüm tespit edilmiştir https://covid19.saglik.gov.tr/ 2022 Ocak ayı itibariyle Haftalık insidans artışı da mevcuttur. Covid-19 Aşılaması konusunda tüm Dünyada olduğu gibi ülkemizde de yeni geliştirilen aşılar kullanılmaktadır. Bu veriler, Covid-19’da aşılama hedefle-rine kısmen ulaşılmasına rağmen halen toplum bağışıklığının sağlanmadığı anlamına gelmektedir. Columbia Üniversitesinde 2016- 2018 arasında yürü-


tülen bir araştırmada HKU1, NL63, OC43 ve C229E olmak üzere 4 Korona-virüs tipine karşı 191 kişi takip edilmiş, aynı Koronavirüse karşı birden fazla enfekte olma durumu görülmüştür(https://bilimteknik.tubitak.gov.tr/makale/covid-19u-atlattim-artik-guvendeyim-diyebilir-miyiz Erişim: 02.02.2022).

2.7.Covid-19 AşılarıCovid-19 Pandemisi için inaktif, atenüe virüs, viral vektör ve nükleik

asit başta olmak üzere tüm aşı teknolojileri kullanılmaktadır (https://www.ekmud.org.tr/sunum/indir/1385-covid-19-asilari-uygulamadaki-asi-tipleri Erişim: 02.02.2022). Aşı geliştirme amacıyla virüsün proteinlerini vererek veya bu proteinleri vücutta sentezleyecek DNA/RNA’yı vererek proteinlerin immün sistemi uyarması hedeflenir (Callaway, 2020). Tablo 3’de, Covid-19 pandemisine karşı geliştirilmiş olan farklı türde aşıları göstermektedir.

Tablo 3: COVID-19 için geliştirilen aşıların türleri ve örnekler. Kay-nak: Yavuz, 2020.

2.8.Aşı Teknoloji ve TasarımıAşılar, versiyon 1.0, 2.0 ve 3.0 olmak üzere 3 kuşakta incelenir. Tarihte

birinci kuşak olan ilk aşıların üretimi, Pasteur’ün 3 İ paradigması “izole et, inaktive et, injekte et” ilkesiyle başlamıştır (Bragazzi ve ark. 2018). Aşı ge-liştirmede ilk asırdaki çalışmalar, hastalık etkeni patojenin hepsini kapsaya-cak biçimde atenüe ya da inaktif tarzda yapılmıştır. Bu aşılar, konvansiyonel aşılar olarak da isimlendirilmektedir. Zamanla bu metod, zararlı mikroor-ganizmanın laboratuvarda üretilmesinde güçlük, istenmeyen bağışık yanıt, patojenin antijenik çeşitlilik göstermesi (HIV, HCV) gibi zayıf noktalar ne-deniyle ilk tercih olmaktan çıkmıştır (Loomis ve Johnson, 2015). Genetik


, protein mühendisliği ve polisakkaritlerle alakalı teknolojik gelişmeler sa-yesinde 21. yüzyılda aşı versiyon 2.0’a geçiş yapılmıştır (Lepenies ve ark. 2010; Pardee ve ark. 2016). Şekil 1’de görüldüğü üzere aşılar, üretim tekno-lojisine göre 3 versiyona ayrılmaktadır.

Şekil 1: Aşı Teknolojileri Kaynak: Kılıç ve Dolapçı, 2021

2.9.Aşı Faz ÇalışmalarıTürkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) Yönetmeliği’nin 3. Bö-

lümde ‘’Araştırmaların Yürütülmesi ile İlgili Esaslar’’ belirlenmiştir. Klinik araştırma dönemleri, ilaç ve aşı çalışmalarında ortak olarak 4 fazdan oluş-maktadır.

Klinik araştırma dönemleri şunlardır: Faz I veya I. Dönem: Araştırma ürününün farmakokinetik özellikleri-

nin, toksisitesinin ve vücut fonksiyonlarına etkisinin belirlenmesi amacıy-la, araştırmanın niteliğine ve mahiyetine göre seçilmiş yeterli sayıda dene-ğe uygulanmak biçiminde denendiği süreçtir. Fakat bu dönemin öncesinde labaratuar, toksikoloji ve hayvan çalışması gibi klinik öncesi çalışmaların tamamlanması gerekir.

Faz II veya II. Dönem: Araştırma ürününün terapötik doz sınırlarının, klinik etkililiğinin ve emniyetinin belirlenmesi amacıyla, araştırmanın ni-teliğine ve mahiyetine göre seçilmiş I. Faz çalışmasından daha fazla sayıda deneğe uygulanmak suretiyle denendiği klinik araştırma dönemidir.


Faz III veya III. Dönem: Faz I ve Faz II dönemlerinden geçmiş araştır-ma ürününün, araştırmanın niteliğine ve mahiyetine göre seçilmiş, yeterli örnekleme uygulanarak, etkililiği, güvenirliği, farklı bir endikasyon, veriliş yolu veya yöntemleri, doz çeşitliği, yeni bir hasta popülasyonu ve yeni far-masötik şekiller yönünden denendiği klinik araştırma dönemidir.

Faz 4 aşaması, aşı veya ilaçlar piyasaya sürüldükten sonra aşının et-kinliğini izlemek ve yan etkilerini gözlemlemek üzere yapılan çalışmalardır. Bu çalışmalardaki asıl amaç; etkili ve güvenli bir aşıyı geliştirmektir (WHO International standarts of clinical trial registries, 2018).

Tablo 1: Aşı Geliştirme Aşamaları Kaynak: History of Vaccines htt-ps://teyit.org/dosya-asi-ve-ilaclar-nasil-gelistiriliyor

2.10.Aşı Dağıtım PlatformlarıAşı ürününün daha etkili ve uzun vadeli olması amacıyla bazı materyal-

ler olarak kullanılmaktadır. Aşılara son halini veren bu materyallere aşı da-ğıtım platformu denilmektedir. Son literatüre göre Aşı Dağıtım Platformları; inorganik, polimerik, silika veya kalsiyum fosfat temelli partiküller, enfektif veya bitki benzeri materyaller, membran vezikülleri, emülsiyonlar, Bağışık-lık Yanıtını Uyaran Kompleksler (ISCOM) ve lipozomlardan oluşabilmekte-dir (Kılıç ve Dolapçı, 2021).


Tablo 2: Aşı Dağıtım Platformları Kaynak: Kılıç ve Dolapçı, 2021Aşı Dağıtım Platformlarıİnorganik partiküller: En sık olarak altın, alüminyum, kalsiyum fosfat

ve silika tercih edilir. Hem adjuvan hem de antijen taşıyıcı rol üstlenir(Smith et al. 2015).

Polimerik partiküller: Yavaş biyolojik bozulma hızlarından dolayı uzun süreli antijen salımına sahiptir(Zeng et al. 2017).

Enfektif Materyaller Patojenler, başka bir patojenin antijenini üretmek amacıyla genetik olarak düzenlenebilir(Brault et al. 2017; Jong et al. 2014).

Dış Membran Vezikülleri Bakteriler tarafından üretilen vezikül yapıları, bağışıklık yanıtını uyarmaktadır (Gerritzen et al. 2017).

ISCOM Fosfolipid, kolesterol, saponin ve protein antijenler birleştirilir (Morein et al. 1984)

Emülsiyonlar Heterojen sıvılardır. Yaygın bir şekilde inaktive influenza aşısı içerisinde bulunan su içinde yağ, skualen bazlı bir emülsiyon olan MF59 kullanılır (O’Hagan et al. 2013).

Lipozomlar Aktarım için veya adjuvan olarak kullanılan Lipozomlar, Biyolojik olarak uyumlu fosfolipitlerden oluşan lipit çift tabakalı küresel veziküllerdir. Difteri, Hepatit A ve İnfluenza aşılarında kullanılır(Bovier, 2008; Alving et al. 2016).

Bitki benzeri materyaller Ayrıca patates, domates, muz, marul, havuç gibi bitkilerle influenza virüsü, hepatit B aşılarını; tek hücreli alglerle ise el-ayak hastalığına karşı aşı platformu oluşturma amacıyla çalışmalar mevcuttur(Concha et al. 2017).

Silika temelli partiküller: Biyolojik uyum yeteneği ve hücrelerle etkileşim, cazip yönleri arasındadır. Karbon nanotüpleri şeklinde bulunup potansiyel olarak birden fazla antijen taşıyabilir(Niut et al. 2012; Kim et al. 2014).

Kalsiyum fosfat partikülleri: Toksisite endişesi nedeniyle alümünyumun yerine önerilir (Masson et al. 2017)


3.AŞI TEREDDÜTÜArtan aşı tereddütleri nedeniyle DSÖ, 2012’de Aşı Tereddütleri Çalışma

Grubu’ nu kurmuştur. Aşı reddi, küresel sağlık güvenliği için büyüyen bir tehdittir. Dünya Sağlık Örgütü, aşı tereddütünü 2019’da küresel sağlığa yö-nelik en büyük 10 tehditten biri olarak adlandırmıştır (DSÖ 2019’da Küresel Sağlığa Karşı On Tehdit. https://www.who.int/vietnam/news/feature-stories/detail/ten-threats-to-global-health-in-2019).

3.1.Aşı Tereddütü Ve Aşı Reddi Tanımı DSÖ ve UNICEF tarafından hazırlanan raporlara göre aşı tereddüdü ve

aşı reddi tanımları farklıdır. Aşı Tereddüdü (Aşı Kararsızlığı)’nde kişi, mini-mum bir aşıyı geç kabul eder ya da minimum bir aşı hizmetini reddeder. Aşı Reddinde kişi hiçbir aşıyı kabul etmez ve tercihiyle reddeder (Larsona et al. 2015; Arıcan, 2019; Larson et al. 2015; https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/october/1_Report_WORKING_GROUP_vaccine_he-sitancy_final.pdf ). Şekil 2’de aşı tereddütü süreci derecelendirilmektedir. Buna göre aşı tereddütü zamana, yere, aşılara göre karmaşık ve bağlamsal olarak değişkenlik göstermektedir.

Şekil 2: Aşı tereddüdü süreci Kaynak:Larsona ve ark. 2015; WHO 2014

3.2. Aşı Reddi TarihçesiAşı Reddinin kökeni, aşıların bulunması ve insanlar üzerinde denen-

mesine dayanır. 1800ʹlerin İngiltere’sinde çiçek pandemisi nedeniyle halk yeterince bilgilendirilmeden halka zorunlu aşı ve aşıyı reddedenlere ise ağır cezalar uygulanması sonucunda, bu dönemde uygulamalara karşı tepkiler


başlamış ve aşının etkililik ve güvenilirliğinden şüphe duyan bir grup ortaya çıkmıştır(Arıcan, 2019). Ülkemiz, yakın tarihe kadar aşı reddi sorunlarıyla karşı karşıya gelmemiştir. Fakat 2010 yılında Ordu’da savcı bir babanın ço-cuklarına aşı uygulanmasını reddetmesi üzerine ilgili devlet kurumlarının müdahale etmesi ve bu müdahale sonrası savcının konu hakkında dava aç-ması sonucunda ülkemizde aşı reddi olayını gündeme gelmiştir. Bu olaya basında hukuk zaferi gibi yer verilmesi, aşı kararsızlığını ve reddini artırmış-tır. Ailelerin Aşı reddi de buna paralel olarak artış göstererek artmıştır (Me-dimagazin, 2016; Filiz ve Kaya, 2019; TCSBSGM, 2018). Ebeveyn aşı ret vakaları 2011 yılında 183 iken, 2013’te 980, 2015’te 5.400 2016’da 12.000, 2018 yılında ise 23.000 seviyesine varmıştır. (Medimagazin, 2016; Filiz ve Kaya, 2019; TCSBSGM, 2018).

Semerci (2022) yayınladığı tez çalışmasında; küresel çapta aşılamada

Güven Eksikliği

Bilgi Eksikliği,

Aşı Reddi,

Aşı Tereddüdü (Kararsızlığı),

Aşı Tedariği olmak üzere temelde 5 farklı problemin olduğunu ak-tarmıştır.

Aşı tedariği haricinde kalan tüm problemler, bireylerin duygu ve düşün-ce ve davranışlarından kaynaklıdır.

3.3.Aşı Reddi Ölçüm AraçlarıAşı reddi, geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmış ölçeklerle nicel

veya nitel yöntemlerle ölçülebilmektedir(Çıklar ve Güner, 2020). Aşı reddi-ni ölçen; Farklı ülkeler için uyarlanmış çeşitli ölçek versiyonları mevcuttur (Shapiro et al. 2018; Kılınçarslan ve ark. 2020; Çınar ve Çapar, 2021; Opel et al. 2011; Weerd et al. 2011). Tablo 5’te aşı reddini ölçen nicel ölçüm araçları ve bu ölçüm araçları hakkında bilgiler verilmiştir.

Tablo 5: Aşı Reddi Nicel Ölçüm Araçları Ölçüm Aracının İsmi Ölçüm Aracı Hakkında Bilgi

1. Aşı Tereddütü Ölçeği(Larson et al. 2015)

Uluslararası Ölçek

2. Aşı Karşıtlığı Ölçeği (Kılınçarslan ve ark. 2020)

Türkiye için uyarlanmış

3. Pandemilerde Aşı Tereddüt Ölçeği (Çınar ve Çapar, 2021)

Pandemik Ölçek

4. Aşı Tereddütü Ölçeği(Shapiro et al. 2018)

Kanada için Uyarlanmış Ölçek


5. Çocukluk Aşıları Hakkında Ebeveyn Tutumları (PACV) ölçeği (Opel et al. 2011)

Aşı tereddütüne özel ilk ölçeklerden birisi

6. İnfluenza Aşısı Güven Ölçeği (Weerd et al. 2011)

Aşı tereddütüne özel ilk ölçeklerden birisi

4.AŞI KABULÜ BELİRLEYİCİLERİAşı reddi oluşmasına neden olan birçok faktör bulunmaktadır. Hükümet

politikaları, güvensizlik, sanayi, tıp camiası, politikacılar, eğitim seviyesi, bil-gi kaynakları, aşı takviminin genişlemesi, geçmişteki kötü tecrübeler, medya/ünlü/web, otizm vaka artışı, tamamlayıcı tıp, araştırmalar, dini veya aşı karşı-tı gruplar, ilgili faktörler arasında gösterilebilir (3 Ulusal Aşı Çalıştayı. 2018. Available from: http://asicalistayi.org/. ; Bekis, 2018). Tablo 4’te görüldüğü üzere DSÖ SAGE grubu aşılamayı etkileyen faktörleri bağlamsal, kişi-toplum etkileri, bağışıklamaya ait olmak üzere 3 kategoride sınıflamıştır.

Tablo 4: Aşılamayı Engelleyen Faktörler: Aşı Tereddüdü Belirleyici-leri Modeli Kaynak: WHO SAGE 2014’ten Larson 2014; Argüt ve

ark. 2016

BAĞLAMSAL ETKİLER

KİŞİ ve TOPLUM ETKİLERİ

BAĞIŞIKLAMAYA AİT ETKİLER

İletişim ve Medya Araçları (Davies et al. 2002; Kata, 2010; WHO SAGE 2014)

Aşı Deneyimleri İçerik ve Yan Etki Riski (WHO SAGE, 2015; Öztürk ve ark, 2012; Evans et al. 2009; Nalbantoğlu ve ark. 2014; Gür, 2019) *Domuz Gribi Aşısı çalışması : GBS ve Aşıda zararlı içerik Civa bulunması

Toplum Önderleri ve Aşı Karşıtı Lobiler (WHO SAGE, 2014)

Sağlık İnancı ve Koruyucu Tutum

Yeni aşı veya Yeni Formülasyonların Tanıtımı (ECDC, 2015)

Tarihi Etkiler (Larson ve ark. 2014; Argüt ve ark. 2016)

Bilgi / Farkındalık(Yiğitalp, 2008)

Uygulama Şekli (Örnek: Enjeksiyon yöntemi) (WHO SAGE, 2015)

Sosyodemografik Özellikler(Yiğitalp, 2008; Reading et al. 2004; Ayçiçek, 2004; Babadağlı, 2007; Kurçer et al. 2005)

Sağlık Sistemi ve Sağlayıcılara Güven, Kişisel Deneyimler(Özkan ve Çatıker, 2006; Kurçer ve ark. 2005)

Aşı Programlarının Organizasyonu/Ulaştırma Şekli (WHO SAGE, 2015; Yiğitalp ve Ertem, 2008; Ayçiçek, 2004)


Politika & Yasalar (Boom et al. 2014; Kondro, 2012)

Risk / Yarar (Ataç ve Aker, 2014)

Aşılama Takvimi (İşler Dalgıç ve ark. 2007)

Coğrafi Engeller(Yiğitalp, 2008; Kurçer ve ark. 2005)

Sosyal Normlar ve İnançlar (Muhsen ve ark. 2012; Uzun, 2021)

Maliyet (WHO SAGE, 2015; Schmid et al. 2017)

İlaç Endüstrisi çıkar algısı (WHO SAGE, 2015)

Sağlık Çalışanlarının Rolü (Larson ve Karafillakis, 2015)

4.1.Eğitim SeviyesiEğitim seviyesi ile aşı reddi arasında ters orantılı bir ilişki bulunmakta

olup eğitim seviyesi azaldıkça aşı red oranı artmaktadır (İneli, 2016; Türkay ve ark. 2017; Sarıgül, 2019). Şekil 3’te görüldüğü üzere eğitim düzeyi arttık-ça aşılar hakkında bilgi sahibi olma ve aşı yaptırma oranının artmaktadır(Ü-züm ve ark. 2019).

Şekil 3: Eğitim / Aşı Bilgi Düzeyi ile Aşı Reddi İlişkisi

4.2.Bilgi KaynaklarıBireylerin aşı hakkında en çok internet sitelerinden, sosyal medyadan

ve sağlık merkezlerinden bilgiler edindiği saptanmıştır. Sosyal medya, sağlık konusunda önemli bir bilgi kaynağı olmasının yanı sıra sağlıkla ilgili hata-lı bilgiler edinmeye sebep olabilmektedir (Üzüm ve ark. 2019; Çapanoğlu, 2018; Wang et al. 2019). Çocuk aşıları konusunda doğru bilimsel bilgileri arayan ailelerin televizyon gibi geleneksel, internet ve sosyal medya gibi modern kanallar aracılığıyla aşı hakkında yanlış bilgilere maruz kalabilme riskleri oldukça yüksektir. Çünkü internet ortamında çok sayıda aşı karşıtı bilgi ve eylemler görülmektedir ve sosyal medya, aşı karşıtı bilgilerin kont-rolsüz bir hızda yayılmasına neden olmaktadır (Basch et al. 2017; Li et al. 2020; Basch ve MacLean, 2019; Gunaratneet al. 2019; Erş. 5 Ocak 2020 https://ourworldindata.org/rise-of-social-media; Yuan et al. 2019). Çevrimiçi ortamda aşılama hakkında yanlış bilgilerinin yaygınlığı nedeniyle toplum,


doğru bilgiye daha zor ulaşmakta ve bu durum aşılama programlarına ba-kış açısını olumsuz etkilemektedir (MacDonald ve Dube, 2020). Basch ve arkadaşları 2017 yılında YouTube’dan 87 videoyu incelemiş olup bunların %65’i aşı karşıtlığı dile getirmiştir. Sadece 5 video (%5.6) hükümet uzman-ları tarafından üretilmiş ve video içeriklerin %36.8’i hiçbir bilimsel kanıt içermemektedir.

Aşılar konusunda doğru olmayan bilgilerin artması ve sosyal medyanın olumsuz etkisi, Facebook’un aşı karşıtı reklamlara yaptırım getirmesine ne-den oluşturmuştur(The Guradian, 2019’dan Akt. Etesaminia, 2021). Uzman-lara göre sosyal mecralardaki aşılarla ilgili yanlış bilgiler, bulaşıcı hastalık-larla mücadeledeki birikimli başarıları tehdit etmektedir(Yang et al. 2019).

4.3.Viral Aşılara Yönelik EngellerHer yıl grip nedeniyle ABD’de yaklaşık 10.000-61.000 arasında kişi

ölmektedir. Küresel çapta ise yaklaşık 1 milyar kişi influenzadan etkilen-mektedir. Schmid ve arkadaşları (2017), İnfluenza aşısı kabulünün önünde 4 engel bulmuştur. Bu engeller aşağıda verilmiştir.

1. Aşı ve yetkililere Güven eksikliği

2. Hastalıkla ilgili algılanan risk ve endişenin azalması olarak tanımla-nan rahatlık

3. Kar zarar hesaplama

4. Aşının finansal maliyetlerinin artması gibi uygunsuzluk engelleri

Paul ve ark. (2021) İngiltere’de 30.000 kişi ile yaptığı bir çalışmada, bireylerin Covid-19 aşısına yönelik %16’sı aşırı güvensizlik hissetmek-te, %40’ı ise tereddüt yaşamaktadır. Polonyalı Araştırmacılar (Feleszko et al. 2021) çalışmasında ülkemizin de aralarında bulunduğu 21 ülkeden veri toplanmış; bütün aşılar ile Covid aşı tereddütünün doğru orantılı ve çoğu devlette bu aşılamaya karşı kararsızlığın fazla olduğu belirlenmiştir. Bu ça-lışmada 21 ülkeden %44’lük oran ile Covid-19 aşısına karşı en fazla tered-dütlü olan ülke ise, Türkiye’dir. Genel itibariyle aşıların güvenli ve etkili olduğunu düşünenlerin oranı %85 saptanmasına rağmen ‘Covid-19 Aşısı olurum’ diyenlerin oranı %44’e düşmüştür. Bu sonuca göre ülkemizde Co-vid-19 aşılarına yönelik güven-düşünce ile tutumlar arasında fark olduğu tespit edilmiştir (https://www.turkiyeraporu.com/korona-virusu-asisi-bu-lunsa-yaptirir- mi ?fbclid=IwAR1kQAsBaEhAdHHAh0CEAJx9Y5zJeh-ywSH3ln4GSCwdHF1vepqA4WC2cNB4). Yapılan diğer çalışmalarda be-lirlenen olumsuz oranlar nedeniyle toplum bağışıklığı gerçekleşemeyeceği, aşılamanın sosyal kampanyalar tarafından desteklenen koordineli eğitim ça-balarıyla birleştirilmesi ve zorunlu olması gerektiği önerilmiştir(Omer et al. 2009; Feleszko et al. 2021).


4.4.Normal Birey Aşı Kabulü BelirleyicileriÜlkemizde hastalara veya normal bireylere yönelik aşılar ile ilgili yakın

tarihte yapılan çalışmalar bulunmaktadır. Aşı reddi ile ilgili verilere bakıl-dığında Türkay ve ark. (2017), yaptıkları çalışmada aşı karşıtı oranı %6,2 bulunmuştur. Sarıgül (2019) çalışmasında katılımcıların %12,2’si aşı yaptır-maları önerildiği halde kabul etmedikleri görülmüştür.

Aşı reddinde başlıca nedenler, olumsuz yan etkiler, aşının zararlı içe-riği, bilgi eksikliği, aşının gerekli ve faydalı olduğunu düşünmeme olarak bulunmuştur. Aşı ret nedenleri detaylı incelendiğinde; Türkay ve ark. (2017) çalışmasında nedenler arasında aşıların yan etkileri (%65), aşıların içinde-ki zararlı maddeler (%25,8), aşıların faydasının olmadığının düşünülmesi (%19,4), aşı firmalarına olan güvensizlik (%6,4) ve aşıların kısırlık yaptığı (%3,2); İneli (2016) çalışmasında ise erişkin aşı reddinde en önemli neden bilgi yetersizliği (%34,4), herhangi bir nedenin olmaması (%27,2), yan etki korkusu (%9,0) ve aşıların koruyucu olmadığını düşünme (%8,8) saptan-mıştır (İneli, 2016; Türkay ve ark. 2017; Oğuzöncül ve ark. 2019 ; Sarıgül, 2019’dan Akt. Filiz ve Kaya, 2019).

4.5.Ebeveynlerin Çocuk Aşılaması Kabulü BelirleyicileriÇapanoğlu (2018) çalışmasında aşı yaptırmayan ebeveynlerin temelde

bilgi eksikliği, aşının yan etki yapması, medya vb. faktörlerden kaynaklan-dığı görülmüştür. Hazır’ın 2018 yılında yapığı çalışmasında ebeveynlerin % 11,9’unun aşı yaptırmadığı ve aşının içinde zararlı madde olduğunu düşü-nenlerin oranı ise % 46,7’dir. Rainey ve arkadaşları (2011) 1999-2010 yılları arasındaki çocukların eksik aşılanması konusunda 202 araştırmayı incele-miştir (Rainey ve ark. 2011; Semerci 2022).

1. %45’inin bağışıklama sistemleri

2. %26’sının aile özellikleri

3. %22’sinin ebeveyn tutum ve bilgisi

4. %7’sinin iletişim ve Bilgilendirmedeki kısıtlardan kaynaklı olmak üzere; 4 engel tespit edilmiştir. Hasar ve ark. (2021) araştırmasına göre ebe-veynlerin aşı redlerinde ‘‘aşılara güvensizlik/yan etki endişesi ’’ durumu, en çok etkili faktörlerdir. Güvensizlik ise tek başına yeterli bir engeldir.

4.6.Sağlık Profesyonelleri Aşı Kabulü Belirleyicileriİsrail de Dror ve arkadaşları (2020) çalışmasında Covid-19 hastalığını

önemsemeyen anne-babalar, hemşireler ve sağlık çalışanları, daha yüksek düzeyde aşı tereddütü ifade etmişlerdir. Literatürdeki çalışmalara benzer olarak; hastalıkla ilgili algılanan risk/ endişenin azalması nedeniyle aşı ge-


reksiz görülmekte ve aşıya yönelik yüksek tereddüt görülmektedir. (Sarıgül, 2019; Schmid et al. 2017; İneli 2016). Dubov ve arkadaşları (2017) büyük çoğunluğunu hemşirelerin oluşturduğu bir çalışmada Covid-19 aşı tereddütü nedenlerini değerlendirmiş ve yanlış bilgi veya bilgi eksikliği temel sebep-ler arasında yer almıştır. ABD’de yaklaşık 3500 sağlık çalışanının katıldığı Shekrar ve arkadaşları (2021) çalışmasında Covid-19 aşısıyla ilgili en yay-gın endişeler olarak güvenlik (%69), etkinlik (%69) ve geliştirme/onay hızı (%74) belirtilmiştir. Dror ve arkadaşları (2020) sağlık çalışanlarının aşı te-reddütü, güvenlik ve etkinlikle ilgili korkuları içermektedir. Sağlık çalışanla-rında Covid-19 Aşı Tereddütü konusunda yapılan 35 çalışma incelemesinde yaklaşık sağlık profesyonellerinin 5’te biri tereddütlü bulunmuştur(Biswas et al. 2021).

Çapanoğlu (2018) yaptığı nitel çalışmada sağlık çalışanlarının aşı red nedenleri arasında: aile yapısı, çalışanların ilgisizliği, inanç, aşı içerikleri ve sosyal medya gibi faktörler ön plana çıkmaktadır. Arıcan (2019) yaptı-ğı çalışmada ise yaklaşık her 10 sağlık çalışanından birisi, hem kendisine hem de çocuğuna aşı yaptırmayı olumlu bulmadığını belirlenmiş. Aşı ret nedenleri arasında ise ‘’aşıların faz çalışması bitmemesi (%17,0), yan etki endişesi (%12,9), aşı içeriği zararlı (%6,9) inanç (%0,9)’’ gibi nedenler yer almaktadır.

Çatıker ve arkadaşlarının 2021 yılında yaptığı çalışmasında ülkemizde Covid-19 aşılamasının yeni başladığı zamanda yaptıkları çalışmada ise aşı kabulünde kararsız hemşire oranı %40 iken, %14,3’ü ise ilgili aşıyı yaptır-mayı düşünmediklerini beyan etmiştir. Çalışmaya katılan hemşirelerin büyük çoğunluğu yan etki ve aşının etki süresinin belirsizliği nedeniyle endişeli, %69’unun yeni uygulanan aşı konusunda bilgi eksiği mevcut ve %60,8’inin aşının kalite kontrolü hakkında belirsizlik olduğunu düşünmektedir (Çatıker ve ark. 2021).

4.7.Aşılamada Sağlık Çalışanlarının RolüSağlık çalışanı rolü, aşı kabulünü/reddini etkileyen önemli faktörler ara-

sındadır. Sağlık çalışanları, hastalar için rol modellerdir. Aşılar konusunda kararsızlıkları olan hastalara; sağlık çalışanlarının önerileri, aşı kabulünde oldukça etkilidir (SAGE, 2013). Hemşirelerin aşılamada eğitimci, araştırma-cı, planlamacı ve uygulayıcı kimliklerini sergilemesi gerekir. Aşılama pla-nının oluşturulmasından, sonuçların değerlendirilmesine kadar olan süreçte hemşire, içerik, saklama koşulları, yan etkiler, faydalar ve aşının uygulan-ması konusunda çok bilinçli olmalıdır. Ayrıca aşılamanın birey ve toplum için neden önemli olduğu, anne-babalara anlatılmalıdır. Herhangi bir sebep-le sağlık merkezine başvuran ebeveynlerin, bebek/çocuklarının aşı durumu sorgulanmalı ve eksik aşılananların belirlenmesi amacıyla her fırsat değer-lendirilmelidir (Güner 2016; Bozkurt ve Erdim, 2004).


Aşı uygulamaları sonrası olası yan etkiler, aşılara bakış açısını değiştir-mede önemli bir etken olabilir. Bu nedenle iletişim ve bilgilendirme önem-lidir (Hasar ve ark. 2021). Ebeveynler herhangi bir nedenle bebek/çocukla-rının aşılanmasını reddedebilmektedir. Bu durumda öncelikle hemşirelerin ebeveynlerle etkin bir iletişim sağlaması önemlidir(Sapçı ve Güngörmüş, 2021). Ayrıca aşı yapılmazsa oluşabilecek riskler konusunda da aileler bilgi-lendirilmeli ve uyarılmalıdır. Kontrendikasyonların bilinmeden aşı yapılma-sı sonucunda ciddi yan etkiler de ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle hem-şireler, aşılarla ilgili güncel bilgileri yakından takip edip aşının yan etkileri ve kontrendikasyonlarını iyi bilmelidir (Bozkurt ve Erdim, 2004; Özkan ve Çatıker, 2006; Gökçay ve Konukoğlu, 2005). Arıcan (2019) sağlık çalışanı-nın yaklaşık %15’i kendisine ve bebeğine yönelik tereddütlü bireylere, aşı olması için tavsiyede bulunmayacağını ifade etmişlerdir. Oysaki aşı konu-sunda bilgi ve güven vermek, tereddütlerin giderilmesi için önemlidir (Hasar ve ark. 2021).

5.SONUÇ VE ÖNERİLERGeçmişten günümüze, aşılarla ilgili olumsuz tavır ve tutumlar artarak

devam etmektedir. Bu nedenle DSÖ aşı reddini Küresel 10 tehditten birisi olarak görmektedir. Başta Afrika olmak üzere 21. yy.’da; çoğu kıtada bebek aşısı oranları düşmektedir(Semerci, 2022). Bu nedenle küreselleşen dün-yada, sadece ülke çapında değil, küresel çapta da aşı politikaları geliştiril-melidir. Aksi takdirde geçen yüzyılda aşıda elde edilen başarı, bu yüzyılda kaybedilebilir. Bireylerin genelde ilk ve en yaygın bilgi kaynağı olan sosyal medyanın olumsuz rolü nedeniyle aşı karşıtı hesap ve paylaşımlara kısıtlama getirilmelidir. Diğer bir önemli kaynak olan sağlık çalışanlarının eğitim müf-redatına aşı karşıtlığı konusunda dersleri konulmalı ve hizmet içi eğitimler verilmelidir. Bu uygulamalar, aşılarla ilgili güven problemini çözmek için yararlı olabilir.

Pandemi döneminde, özellikle Covid-19 aşısı gibi yeni geliştirilen aşı-lar konusunda bilinçlendirme çalışmalarınin önemli olduğu anlaşılmıştır. Toplum bağışıklığının ve sağlığının korunması için Covid -19 aşısı için Bi-linçlendirme ve eğitim çalışmaları artırılmalıdır. Bağışıklama hizmetlerinin yürütülmesi hususu, pandemi döneminde artık 2. Basamak hastaneler olan Devlet, Eğitim ve Araştırma, Üniversite ve Şehir Hastaneleri için de önem kazanmıştır. Bu nedenle sadece birinci basamak değil, tüm sağlık çalışanları için aşı eğitimi önem arz etmektedir. Aşı reddi ve tereddütüne yönelik deney-sel tasarımda eğitim çalışmalarının az olduğu belirlenmiştir. Toplumun her kesimine yönelik aşı reddi ve tereddütü konusunda deneysel nitelikte eğitim çalışmalarının yapılması gerekmektedir.


KAYNAKLAR

1. Aguilar JC. , Rodriguez EG. Vaccine adjuvants revisited. Vaccine 2007; 25: 3752-3762

2. Alkilani AZ, McCrudden MT, Donnelly RF. Transdermal Drug Delivery: In-novative Pharmaceutical Developments Based on Disruption of the Barrier Properties of the stratum corneum. Pharmaceutics. 2015; 7: 438-470.

3. Alving CR, Beck Z, Matyas GR, Rao M. Liposomal adjuvants for hu-man vaccines. Expert Opin Drug Deliv. 2016; 13(6): 807-16. doi: 10.1517/17425247.2016.1151871.

4. Argüt N, Yetim A, Gökçay EG. The factors affecting vaccination acceptance. The Journal of the Child 2016; 16: 16-24.

5. Arıcan MD. Sağlık çalişanlari arasinda aşilanmaya genel bakiş, aşi kabulü ve reddini etkileyen faktörler, Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eği-tim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, Yayınlanmış Uzmanlık Tezi, 2019.

6. Ataç Ö, Aker AA. Aşı Karşıtlığı. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi. 2014; 30(1): 42-47.

7. Ayçiçek A. Şanlıurfa kırsal alanında 2-23 aylık çocukların aşılanma hızları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004; 47: 183-8.

8. Badur S. ANKEM Dergisi. İstanbul Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,Viroloji ve Temel İmmünoloji Bilim Dalı, İs-tanbul. 2011; 25(2): 82-86

9. Basch CH, MacLean SA. Instagram’da HPV ile ilgi-li gönderilerin içerik analizi . Hum Aşı Bağışıklığı. 2019; 15(7–8): 1476 – 78. doi: 10.1080/21645515.2018.1560774

10. Basch CH, Zybert P, Reeves R, Basch CE. Popüler YouTube TM vi-deoları aşılar hakkında ne söylüyor? Çocuk Bakımı Sağlık Dev. 2017; 43(4): 499. doi: 10.1111/cch.12401

11. Basta NE, Chao DL, Halloran ME, Matrajt L, Longini IM. Jr. Strategies for pandemic and seasonal influenza vaccination of schoolchildren in the Uni-ted States. Am J Epidemiol. 2009; 170(6): 679-86. doi: 10.1093/aje/kwp237. Epub 2009 Aug 13. PMID: 19679750; PMCID: PMC2737588

12. Bekis Bozkurt H. Aşı reddine genel bir bakış ve literatürün gözden geçiril-mesi. Kafkas J Med Sci. 2018; 8(1): 71-76. [Crossref]

13. Biswas N, Mustapha T, Khubchandani J, Price JH. The Nature and Extent of COVID-19 Vaccination Hesitancy in Healthcare Workers. J Community Health. 2021; 46(6): 1244-1251. doi: 10.1007/s10900-021-00984-3.

14. Bovier PA. Epaxal: a virosomal vaccine to prevent hepatitis A infection. Ex-pert Rev Vaccines. 2008; 7: 1141-1150.


15. Bozkurt G, Erdim L. Güvenli Bağışıklamada Ebe Ve Hemşirelerin Sorumlu-lukları. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2004; 8(3): 119-126.

16. Bragazzi NL, Gianfredi V, Villarini M, et al. Vaccines Meet Big Data: State-of-the-Art and Future Prospects. From the Classical 3Is (“Isolate-Inactivate- Inject”) Vaccinology 1.0 to Vaccinology 3.0, Vaccinomics, and Beyond: A Historical Overview. Front Public Health. 2018; 6: 62.

17. Brault AC, Domi A, McDonald EM, et al. A Zika Vaccine Targeting NS1 Protein Protects Immunocompetent Adult Mice in a Lethal Challenge Model. Sci Rep. 2017; 7: 14769.

18. Callaway E. The race for coronavirus vaccines: a graphical guide. Natu-re. 2020; 580(7805): 576-577. doi: 10.1038/d41586-020-01221-y. PMID: 32346146.

19. Concha C, Canas R, Macuer J, et al. Disease Prevention: An Opportunity to Expand Edible Plant-Based Vaccines? Vaccines (Basel). 2017; 5: 14.

20. Corthesy B. ve Bioley G. Lipid-Based Particles: Versatile Delivery Systems for Mucosal Vaccination against Infection. Front Immunol. 2018; 9: 431

21. Çapanoğlu E. Sağlık Çalışanı ve Ebeveyn Perspektifinden Çocukluk Çağı Aşıların Reddi Niteliksel Bir Araştırma. Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul. 2018.

22. Çatıker A, Kaya A. , Kılıç M. Hemşirelerde Covid-19 Aşısının Kabulü ve Kararsızlığı. Türkiye Klinikleri Hemşirelik Bilimleri Dergisi. 2022; 14(1): 52-60 doi: 10.5336/nurses.2021-82273

23. Çıklar S. ve Güner P. Annelerin Çocukluk Çağı Aşıları Hakkındaki Bilgi, Davranış Ve Tutumları Ve Aşı Reddi Nedenleri: Nitel Ve Nicel Bir Araştır-ma. Ankara Medical Journal. 2020; 20(1): 180-195.

24. Davies P, Chapman S, Leask J. Antivaccination activists on the world wide web. Arch Dis Child. 2002; 87(1):22-5. doi: 10.1136/adc.87.1.22. PMID: 12089115; PMCID: PMC1751143.

25. Delves PJ, Roitt IM. The immune system. New England journal of medici-ne. 2000; 343(1): 37-49.

26. Dror AA, Eisenbach N, Taiber S, Morozov NG, Mizrachi M, Zigron A, Srou-ji S, Sela E. Vaccine hesitancy: the next challenge in the fight against CO-VID-19. Eur J Epidemiol. 2020; 35(8): 775-779. doi: 10.1007/s10654-020-00671-y.

27. Dubov A, Distelberg BJ, Abdul-Mutakabbir JC, Beeson WL, Loo LK, Mont-gomery SB, Oyoyo UE, Patel P, Peteet B, Shoptaw S, Tavakoli S, Chrissian AA. Predictors of COVID-19 Vaccine Acceptance and Hesitancy among He-althcare Workers in Southern California: Not Just “Anti” vs. “Pro” Vaccine. Vaccines (Basel). 2021; 9(12): 1428. doi: 10.3390/vaccines9121428.

28. Eratalay A, Öner F. Aşılar ve Aşı Adjuvanları. FABAD J. Pharm. Sci. 2001; 25: 21-33.


29. Eskiocak M, Marangoz B. Sağlıklı Toplum Olma Yolunda Bağışıklama Hiz-metlerinin Yeri. Yeni Koronavirüs Pandemisi Sürecinde Türkiyede Covid-19 Aşılaması ve Bağışıklama Hizmetlerinin Durumu. Türk Tabipler Birliği. 2021: 4

30. Etesaminia S. Aşı Tereddütlerinde Sosyal Medyanın Rolü. Usaysad Dergisi. 2021; 7(2): 377-390

31. Evans D, Cauchemez S, Hayden G. Prepandemic‖ Immunization for Novel Influenza Viruses, ―Swine Flu‖ Vaccine, Guillain-Barré Syndrome, and the Detection of Rare Severe Adverse Events. J Infect Dis. 2009; 200(3): 321–328

32. Feleszko W, Lewulis P, Czarnecki A, Waszkiewicz P, Flattening the Curve of COVID-19 Vaccine Rejection-An International Overview. Vaccines. Basel: 2021; 9(1): 44. doi: 10.3390/vaccines9010044. PMID: 33451104; PMCID: PMC7828585.

33. Filiz M , Kaya M. Türk Akademik Sosyal tler Araştırma Dergisi. 2019; 2(2): 1-7. ISSN: 2667-4491

34. Fine P, Eames K, Heymann DL. “Herd immunity”: a rough guide. Clin Infect Dis. 2011; 52(7):911-6. doi: 10.1093/cid/cir007. PMID: 21427399.

35. Gerritzen MJH, Martens DE, Wijffels RH,et al. Bioengineering bacterial ou-ter membrane vesicles as vaccine platform. Biotechnol Adv. 2017; 35: 565-574.

36. Gökçay G, Konukoğlu R. Aşı uygulamalarında genel prensipler ve sık rastla-nan sorunlar. Klinik Gelisim. 2005; 18(3): 4-10.

37. Gökhan N, Çavuşoğlu H. ‘’Bağışıklık ve Alerji’’ in Guyton AC. (Ed) Tıbbi Fizyoloji. Ankara. Alemdar ofset.1989: 87-101.

38. Gunaratne K, Coomes EA, Haghbayan H. Twitter’da aşı karşıtı söylemde zamansal eğilimler . Aşı. 2019; 37(35): 4867 – 71 . doi: 10.1016/j.vacci-ne.2019.06.086

39. Güner E. Sağlık çalışanlarının aşıyla korunabilen hastalıkları ve aşılama ile ilgili farkındalıkları ve aşılama durumlarının belirlenmesi. İzmir Güney Böl-gesi Kamu Hastaneleri Birliği Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Yayınlanmış Uzmanlık Tezi, 2016.

40. Gür E. Aşı kararsızlığı-aşı reddi. Türk Pediatri Arşivi. 2019; 54(1): 1-2.

41. Hasar M, Özer ZY, Bozdemir N. Aşı reddi nedenleri ve aşılar hakkındaki görüşler. Cukurova Medical Journal. 2021; 46(1): 166-176.

42. Haverkate M, D’Ancona F, Giambi C, Johansen K, Lopalco PL, Cozza V, Ap-pelgren E; VENICE project gatekeepers and contact points. Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VE-NICE 2010 survey on the ways of implementing national vaccination prog-rammes. Euro Surveill. 2012; 17(22):20183. doi: 10.2807/ese.17.22.20183-


en. PMID: 22687916.

43. Hazır E. 0-24 Aylık Bebek/Çocukların Ebeveynlerinin Aşı Red Sıklığı ve Nedenleri. Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Anabi-lim Dalı. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul. 2018.

44. İneli BU. 18 Yaş Üstü Erişkinlerin, Erişkin Aşıları Konusundaki Bilgi, Tu-tum ve Görüşleri İle Aşı Yaptırma Oranlarının Değerlendirilmesi. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı. Uzmanlık Tezi. Antalya. 2016

45. İşler Dalgıç, A. Esenay I, Kurugöl, Z., Koturoğlu, G. Annelerin aşılar konu-sundaki bilgi ve davranışları. Ege Pediatri Bülteni. 2007; 14(1): 1-6

46. Jong WS, Daleke-Schermerhorn MH, Vikström D, et al. An autotransporter display platform for the development of multivalent recombinant bacterial vector vaccines. Microb Cell Fact. 2014; 13: 162.

47. Karafillakis E, Dinca I, Apfel F, Cecconi S, Wűrz A, Takacs J, et al. Vaccine hesitancy among healthcare workers in Europe:A qualitative study. Vaccine 2016; 34: 5013-20.

48. Karagül M. Pendik Veteriner Kontrol Enstitüsü Tarihçesi, Veteriner Hekim-ler Derneği Bülteni. 2017; 14.

49. Kata A. A postmodern Pandora’s Box: Anti-vaccination misinformation on the internet. Vaccine 2010; 28(7): 1709-16.

50. Kaufmann SHE, Dorhoi A, Hotchkiss RS, Bartenschlager R. Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar için konakçıya yönelik tedaviler Nat. Rev. İlaç Disov. 2018; 17(1): 35 – 56.

51. Kılıç SG, Dolapçı İ. Aşıların Tarihçesi ve Yeni Aşı Stratejileri. Ankara Üni-versitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2021; 74(1): 1-10

52. Kim M-G, Park JY, Shon Y, et al. Nanotechnology and vaccine development. Asian J Pharm Sci. 2014; 9: 227-235.

53. Kim YC, Quan FS, Yoo DG, et al. Enhanced memory responses to seasonal H1N1 influenza vaccination of the skin with the use of vaccine-coated mic-roneedles. J Infect Dis. 2010; 201: 190-198.

54. Kurçer MA, Şimşek Z, Solmaz A, Dedeoğlu Y. Şanlıurfa Harrankapı Sağlık Ocağı Bölgesi’nde 0–2 yaş çocuk ve gebelerde aşılanma oranları ve aşılan-mada sorunlar. Harran Üniv Tıp Fak Derg. 2005; 2(2):10–5

55. Kutlu R. Çocukluk Çağı Aşıları Childhood Vaccinations. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics. 2017; 8(5): 311–8.

56. Kutlu HH, Altındiş M. Aşı karşıtlığı. Flora Dergisi. 2018; 23(2): 47-58.

57. Larson H, Karafillakis E. Vaccine hesitancy among healthcare workers and their patients in Europe: A Qualitative Study. 2015; 1-32. https://doi.or-g/10.1016/j.vaccine.2016.08.029

58. Larson HJ, Jarrett C, Eckersberger E, Smith DM, Paterson P. Understanding


vaccine hesitancy around vaccines and vaccination from a global perspecti-ve: a systematic review of published literature, 2007–2012. 2014; 32: 2150-9.

59. Larson HJ, Jarrett C, Schulz WS, Chaudhuri M, Zhou Y, Dube E, Schuster M, MacDonald NE, Wilson R; SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Measuring vaccine hesitancy: The development of a survey tool. Vaccine. 2015; 33(34): 4165-75. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.04.037.

60. Lepenies B, Yin J, Seeberger PH. Applications of synthetic carbohydrates to chemical biology. Curr Opin Chem Biol. 2010; 14: 404-411.

61. Li HO, Bailey A , Huynh D , Chan J. COVID-19 hakkında bilgi kaynağı olarak YouTube: Bir yanlış bilgi salgını mı? BMJ Küresel Sağlık. 2020; 5(5): e002604 . doi: 10.1136/bmjgh-2020-002604

62. Logan J, Nederhoff D, Koch B, Griffith B, Wolfson J, Awan FA, Basta NE. ‘What have you HEARD about the HERD?’ Does education about local inf-luenza vaccination coverage and herd immunity affect willingness to vaccina-te? Vaccine. 2018; 36(28): 4118-4125. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.05.037.

63. Loomis RJ, Johnson PR. Emerging Vaccine Technologies. Vaccines (Basel). 2015; 3: 429‐447.

64. Macdonald NE, Dube E. Promoting immunization resiliency in the digital information age. Can Commun Dis Rep. 2020; 46: 20–24.

65. Masson JD, Thibaudon M, Bélec L, et al. Calcium phosphate: a substitute for aluminum adjuvants? Expert Rev Vaccines. 2017; 16: 289-299.

66. Netea MG, Domínguez-Andrés J, Barreiro LB, Chavakis T, Divangahi M, Fuchs E, Joosten LAB, van der Meer JWM, Mhlanga MM, Mulder WJM, Riksen NP, Schlitzer A, Schultze JL, Stabell Benn C, Sun JC, Xavier RJ, Latz E. Defining trained immunity and its role in health and disease. Nat Rev Immunol. 2020; 20(6): 375-388. doi: 10.1038/s41577-020-0285-6.

67. Morein B, Sundquist B, Höglund S, et al. Iscom, a novel structure for anti-genic presentation of membrane proteins from enveloped viruses. Nature. 1984; 308: 457-460.

68. Muhsen K, Abed El-Hai R, Amit Aharon A, et al. “Risk Factors of Underuti-lization of Childhood Immunizations in Ultraorthodox Jewish Communities in Israel Despite High Access to Health Care Services”. Vaccine 30/12. 2012: 2109-2115.

69. Murphy K, Weaver C. Janeway’s immunobiology. 2016; Garland science. 9. Baskı. 1-903.

70. Nalbantoğlu M, Benbir G, Karadeniz D, Altıntaş A, Oğuz FS. H1N1 (Domuz Gribi) Aşısını Takiben Ortaya Çıkan Narkolepsi-Katapleksi Sendromu Olgu-ları. Archives of Neuropsychiatry/Noropsikiatri Arsivi. 2014; 51(3).

71. Niut Y, Popatt A, Yu M, et al. Recent advances in the rational design of sili-ca-based nanoparticles for gene therapy. Ther Deliv. 2012; 3: 1217-1237.


72. O’Hagan DT, Ott GS, Nest GV, et al. The history of MF59 adjuvant: a phoe-nix that arose from the ashes. Expert Rev Vaccines. 2013; 12: 13-30.

73. Oğuzöncül AF, Dartılmak T, Deveci E. Aşı Standına Başvuran Hasta ve Has-ta Yakınlarının Aşı Hakkındaki Bilgi ve Tutumlarının İrdelenmesi. ESTÜ-DAM Halk Sağlığı Dergisi. 2019; 4(3): 287-293.

74. Omer SB, Salmon DA, Orenstein WA, deHart MP, Halsey N. Vaccine re-fusal, mandatory immunization, and the risks of vaccine-preventable disea-ses. N Engl J Med. 2009; 360(19): 1981-8. doi: 10.1056/NEJMsa0806477. PMID: 19420367.

75. Opel DJ, Taylor JA, Mangione-Smith R, Solomon C, Zhao C, Catz S, Martin D. Aşı konusunda tereddütlü ebeveynleri belirlemeye yönelik bir anketin ge-çerliliği ve güvenilirliği. Aşı. 2011; 29 (38): 6598-6605.

76. Özkan Ö, Çatıker A. Bolu il ildeki okuyucusu aşılılık ve engelleri. Sted. 2006; 15(10): 171-178.

77. Öztürk N, Ayvazoğlu B, Öztürk EK, Orman HO. Domuz gribi aşısının etki ve yan etkileri. Başkent Üniversitesi Mezuniyet Öncesi Çalışma. 2012; 1-10. http://tip. baskent.edu.tr/egitim/mezuniyetoncesi/calismagrp/ogrsmpzsn-m12/8.3.pdf

78. Pardee K, Slomovic S, Nguyen PQ, et al. Portable, On-Demand Biomolecu-lar Manufacturing. Cell. 2016; 167: 248-259.

79. Parıldar H. Tarihte Bulaşıcı Hastalık Salgınları. Tepecik Eğit. ve Araşt. Hast. Dergisi 2020; 30(Ek sayı): 19-26 doi: 10.5222/terh.2020.93764

80. Paterson P, Meurice F, Stanberry LR, Glismann S, Rosenthal SL, Larson HJ. Vaccine hesitancy and healthcare providers.Vaccine 2016; 34: 6700-6.

81. Paul E, Steptoe A, Fancourt D. Attitudes towards vaccines and intention to vaccinate against COVID-19: Implications for public health communi-cations. Lancet Reg Heal – Eur. 01 Şubat 2021; 1. Erişim: https://doi.or-g/10.1016/j.lanepe.2020.100012

82. Plans-Rubió P. The vaccination coverage required to establish herd immu-nity against influenza viruses. Prev Med. 2012; 55(1): 72-7. doi: 10.1016/j.ypmed.2012.02.015.

83. Rainey JJ, Watkins M, Ryman TK, Sandhu P, Bo A, Banerjee K. Reasons Related to Non-Vaccination and Under-Vaccination of Children in Low and Middle Income Countries: Findings from a Systematic Review of the Pub-lished Literature, 1999–2009. Vaccine. 2011; 29(46): 8215-8221.

84. Reading R, Surridge H, Adamson R. Infant immunization and family size. J Public Health 2004; 26(4): 369-71. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdh173

85. Rhee JH. Towards Vaccine 3.0: new era opened in vaccine research and in-dustry. Clin Exp Vaccine Res. 2014; 3: 1-4.

86. Riedel S. Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2005; 18: 21‐25. doi: 10.1080/08998280.2005.11928


028

87. Sapçı E, Güngörmüş Z. Çığ Gibi Büyüyen Evrensel Sorun: Aşı Karşıtlığı-A-şı Reddi ve Hemşirelerin Sorumlukları. J Educ Res Nurs. 2021; 18(3): 352– 355.

88. Sarıgül B. Aile Hekimliğine Başvuran Bireylerin Aşı Hakkındaki Davranış, Bilgi ve Tutumlarının Değerlendirilmesi. Çanakkale Onsekiz Mart Üniversi-tesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı. Uzmanlık Tezi. Çanakkale. 2019.

89. Schmid P, Rauber D, Betsch C, Lidolt G, Denker ML. Barriers of Influen-za Vaccination Intention and Behavior - A Systematic Review of Influenza Vaccine Hesitancy, 2005 - 2016. PLoS One. 2017; 12(1): e0170550. doi: 10.1371/journal.pone.0170550.

90. Semerci, H. Dünyadaki Aşılama Konulu Kamu Politikalarının Karşılaştır-malı Analizi: COVID-19 Örneği. Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversite-si. Ankara. 2022

91. Shekrar R, Sheikh AB, Upadhyay S, Singh M, Kottewar S, Mir H, Barrett E, Pal S. COVID-19 Vaccine Acceptance among Health Care Workers in the United States. Vaccines (Basel). 2021; 9 (2): 119. doi: 10.3390/vacci-nes9020119. PMID: 33546165; PMCID: PMC7913135.

92. Smith JD, Morton LD, Ulery BD. Nanoparticles as synthetic vaccines. Curr Opin Biotechnol. 2015; 34: 217-224.

93. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü. Sağlık İsta-tistikleri Yıllığı 2017. Haber Bülteni. 2018

94. TC. Sağlık Bakanlığı. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Türkiyede Bağışıkla-ma Programları XIX. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi. 2018; Antalya.

95. TİTCK Resmi Gazete Tarihi: 13.04.2013 Resmi Gazete Sayısı: 28617 İlaç Ve Biyolojik Ürünlerin Klinik Araştırmaları Hakkında Yönetmelik

96. Topaç O. Sağlık Bakanlığı Ulusal Aşılama (GBP) Programı. Ulusal Sosyal Pediatri Sempozyumu. 2017; İzmir.

97. Turvey SE, Broide DH. Innate immunity. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2010. 125(2): 24-32.

98. Türkay M, Ay EG, Aktekin MR. Antalya İlinde Seçilmiş Bir Grupta Aşı Kar-şıtı Olma Durumu. Akdeniz Tıp Dergisi. 2017; 2: 107-112.

99. Uzun SN. Yahudilikte Salgın Hastalıklarla Mücadele ve Aşılanmaya Karşı Yaklaşımlar: Covid-19 Örneği. Oksident. 2021; 3(2): 181-205

100. Ülman YI. Tıp Tarihi ve Tıp Etiği Ders Kitabı, İstanbul, Türkiye, Üniv. Yay. no. 4711, 2007.

101. Üzüm Ö, Eliaçık K, Hortu Örsdemir H, Karadağ Öncel E. Ebeveynlerin aşı yaklaşımlarını etkileyen faktörler: Bir eğitim araştırma hastanesine ilişkin


değerlendirme. J Pediatr Inf. 2019; 13(3): 144-149.

102. Vogel FR. Improving vaccine performance with adjuvants. Clinical Infecti-ous Diseases, 2000; 30 (3): 266-270. https://doi.org/10.1086/313883

103. Wang Y, McKee M, Torbica A, Stuckler D. Systematic Literature Review on the Spread of Health-related Misinformation on Social Media. Social Science & Medicine. 2019; 240: 112-552.

104. Yang YT, Broniatowski DA, Reiss DR. Government Role in Regulating Vaccine Misinformation on Social Media Platforms. JAMA Pediatr. 2019; 173(11): 1011-1012.

105. Yavuz E. COVID-19 aşıları. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi. 2020; 24(4): 223-234.

106. Yiğitalp G, Ertem M. Diyarbakır ilinde 0-12 aylık çocukların aşıya devam-sızlık nedenleri. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2008; 7(4): 277-84.

107. Yuan X , Schuchard RJ , Crooks AT . Twitter’daki kutuplaşmış çevrimiçi aşı tartışması içinde ortaya çıkan toplulukları ve sosyal botları incelemek . Sos-yal Medya + Toplum. 2019; 5(3): 205630511986546

108. Yurdakök K, İnce T. Aşı adjuvanları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları. 2008; 51(4).

109. Yüksel GH, Topuzoğlu A. Aşı Redlerinin Artması Ve Aşı Karşıtlığını Etkile-yen Faktörler. ESTÜDAM Halk Sağlığı Dergisi. 2019; 4(2): 244-258.

110. Van der Weerd W, Timmermans DR, Beaujean DJ, Oudhoff J, van Steenber-gen JE. Monitoring the level of government trust, risk perception and intenti-on of the general public to adopt protective measures during the influenza A (H1N1) pandemic in The Netherlands. BMC Public Health. 2011 Jul 19; 11: 575. doi: 10.1186/1471-2458-11-575.

111. Zeng Q, Li H, Jiang H, et al. Tailoring polymeric hybrid micelles with lymph node targeting ability to improve the potency of cancer vaccines. Biomateri-als. 2017; 122: 105-113.

112. Zheng Z, Diaz-Arévalo D, Guan H, et al. Noninvasive vaccination against infectious diseases. Hum Vaccin Immunother. 2018; 14: 1717-1733.

113. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382(8): 727-733. doi: 10.1056/ NEJMoa2001017.

ONLINE KAYNAKLAR1. 3. Ulusal Aşı Çalıştayı. 2018. Available from: http://asicalistayi.org/.

2. Badur S. Covid-19 Aşıları:Uygulamadaki Aşı Tipleri III. Türkiye EKMUD Erişkin Bağışıklama Akademisi 27 Mart 2021. İstanbul. https://www.ekmud.org.tr/sunum/indir/1385-covid-19-asilari-uygulamadaki-asi-tipleri

3. Erş. https://www.turkiyeraporu.com/korona-virusu-asisi-bulunsa-yaptirir-


mi ?fbclid=IwAR1kQAsBaEhAdHHAh0CEAJx9Y5zJehywSH3ln4GSCw-dHF1vepqA4WC2cNB4

4. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Vaccine he-sitancy among healthcare workers.Accessed date: March 1 2019. Available from: https://ecdc.europa.eu

5. History of Vaccines https://teyit.org/dosya-asi-ve-ilaclar-nasil-gelistiriliyor

6. http://www.halksagligi.hacettepe.edu.tr/asi/4temelkonu.php#:~:text=Ba%-C4%9F%C4%B1%C5%9F%C4%B1klama%3B%20ki%C5%9Finin%20a%C5%9F%C4%B1lama%20yoluyla%20bir,ya%20da%20%C3%B6l%-C3%BCmle%20de%20sonu%C3%A7lanabilir

7. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/en/ Immunization covera-ge Fact sheet Reviewed January 2018

8. ht tps: / /akts .hacet tepe.edu. tr /program_detay.php?bir im_ref=-410c62646915763e016b9cfb11f103ae&birim_kod=2174&prg_oid=-410c62646915763e016b9cfe051503af&prg_kod=21741&programdu-zey=3&submenuheader=2 )

9. https://asi.saglik.gov.tr/genel-bilgiler/36-asiicerikleri.html

10. https://bilimteknik.tubitak.gov.tr/makale/covid-19u-atlattim-artik-guvende-yim-diyebilir-miyiz Erişim: 02.02.2022

11. https://covid19.saglik.gov.tr/

12. https://covid19.who.int/Erişim tarihi: 11.01.2022

13. https://www.haberturk.com/asi-timleri-engel-tanimiyor-3306519

14. https://www.saglik.gov.tr/TR,11137/genisletilmis-bagisiklama-programi-ge-nelgesi-2009.html

15. https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-immunization#tab=tab_1

16. https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-can-didate-vaccines

17. https://www.who.int/vietnam/news/feature-stories/detail/ten-threats-to-glo-bal-health-in-2019

18. Minnesota Üniversitesi Grip Klinikleri; 2017. http://www.bhs.umn.edu/pub-lic-health/flu.htm^den

19. Ortiz-Ospina E Sosyal medyanın yükselişi . 2019 . [ 5 Ocak 2020’de erişil-di ] . https://ourworldindata.org/rise-of-social-media

20. Özlem Ak. Tübitak Bilim ve Teknik Dergisi. https://bilimteknik.tubitak.gov.tr/makale/covid-19u-atlattim-artik-guvendeyim-diyebilir-miyiz

21. Topaç O. Ülkemizde Aşı UygulamalarıGenişletilmişBağışıklamaProgra-mı:2325EKİM20176.PuaderKongresiANTALYAhttp://www.puader2017.com/webkontrol/uploads/files/1_Osman%20TOPA%C3%87.pdf


22. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfek-siyonu) Rehberi Bilim Kurulu Çalışması. 7 Aralık 2020, Ankara. (Erişim Tarihi: 23.04.2021 p:13 https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/39551/0/co-vid-19rehberigenelbilgilerepidemiyolojivetanipdf.pdf).

23. URL: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm

24. URL: https://www.who.int/immunization/web_2017_sage_gvap_assess-ment_report_en.pdf )

25. WHO, The SAGE Vaccine Hesitancy Working Group. What Influences Vac-cine Acceptance: A Model of Determinants of Vaccine Hesitancy. Erişim tarihi:16.02.2018,http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/april/1_Model_analyze_driversofvaccine Confidence_22_March.pdf

26. World Health Organization (WHO) 2017 Assesment Report of the Global Vaccine Action Plan. URL:https://www.who.int/immunization/web_2017_sage_gvap_assessment_report_en.pdf ;

27. World Health Organization. Health Topics. Vaccines and Immunization(Eri-şim tarihi:8.5.2021, https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-immu-nization#tab=tab_1

Bölüm 2

GELENEKSEL ENDODONTİK TEDAVİLERE ALTERNATİF GÜNCEL

VİTAL PULPA TEDAVİLERİ

Yelda POLAT1

Ebru AKLEYİN2

Sema ÇELENK3

1 .Arş. Gör., Dicle Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği Anabilim Dalı. ORCID ID: 0000-0002-3228-31432 Dr. Öğr. Üyesi, Dicle Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş He-kimliği Anabilim Dalı. ORCID ID: 0000-0003-4302-65613 Prof. Dr., Dicle Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği Anabilim Dalı. ORCID ID: 0000-0001-8981-6281

Yelda POLAT, Ebru AKLEYİN, Sema ÇELENK32 .

GirişPulpa canlılığının korunması; beslenmede, vaskülarizasyonun sürdürülme-

sinde, diş yapısının korunmasında ve vitalitenin sürdürülmesinde anahtar role sahiptir. Vital pulpa tedavilerinin amacı, pulpanın vitalitesinin sürdürülmesi, biyolojik dengenin oluşturulması ve geriye kalan pulpa dokusunun yapısal ve fonksiyonel özelliklerinin korunmasıdır. Pulpotomi tedavisi, pulpanın çürük ya da travma nedeniyle ekspoze olan, vital pulpaya sahip, pulpal kanamanın kontrol altına alınabildiği ve radyografik olarak da herhangi bir patolojinin görülmediği genç daimi ve süt dişlerinde uygulanan bir tedavi yöntemidir (Mc Donald vd., 2004).

Çürük diş yüzeyinde ilerlediğinde, diş pulpasının gösterdiği reaksiyon, ço-cuklar ve yetişkinler arasında farklılık gösterir. İmmatur yani kök gelişimi süren daimi dişler, pulpa dokusunun zengin kan dolaşımından dolayı bakteriyel enfek-siyona karşı daha fazla direnç sağlar (Sharaan ve Asmaa, 2019).

Vital pulpa tedavileri, çocuklarda geleneksel kök kanal tedavisine alterna-tif sağlayarak daimi dişlerin vitalitesini korumaya ve normal işlevlerini sürdü-rebilmelerine olanak sağlar. Çocuklarda daimi dişler için kanal tedavisi, uzun randevular ve birden fazla ziyaret gerektiren karmaşık bir süreçtir ve genellikle geniş restorasyonlar gerektirir. Öte yandan, vital pulpotomi daha kısa randevular gerektirir ve genellikle tek bir ziyarette yapılabilir (Alqaderi vd., 2014).

Pediatrik yaş grubunda daimi diş pulpotomisinin avantajları; ağrı ve en-feksiyonun ortadan kaldırılması, derin dentin çürüğü olan dişin korunması, pro-sedürlerin klinik olarak daha kolay uygulanabilir olması, kök kanal tedavisine oranla daha ekonomik ve çocuklar tarafından daha iyi tolere edilebilir olmasıdır (Qudeimat vd, 2007).

Enflamasyonlu pulpa dokusunun çoğu eksize edilip, pulpayı örtülemek için biyoaktif bir materyal uygulanırsa, pulpa dokusu vital ve sağlıklı kalabilir (Sharaan ve Asmaa, 2019). MTA, trikalsiyum silikat, tetrakalsiyum alüminat, trikalsiyum oksit ve silikat oksitten oluşan biyoaktif silikat simandır. MTA’nın diğer geleneksel endodontik materyallere göre pulpa hücrelerinin çoğalması, os-teogenez ve dentinogenez gibi sert doku oluşumunu indüklemesi, yüksek ba-sınç dayanımı, pulpa kuafajı ve pulpotomi vakalarında mükemmel sızdırmaz-lık yeteneği, biyouyumluluk ve dentin köprüsü oluşumu gibi avantajları vardır (Barngkgei vd., 2013). Yapılan bir çalışmada, yeni karıştırılan MTA’nın 24 saat süreyle Candida Albicans üzerine antifungal etkilerinin olduğu, MTA’nın pH değerinin 12,5’e çıkması materyalin antimikrobiyal etkisini oluşturduğu fakat yapılan çalışmalar sonucunda MTA’nın antimikrobiyal özelliklerinin de sınır-lı olduğu belirlenmiştir (Al-Nazhan ve Al-Judai, 2003). Deneysel bakteriyel mikrosızıntı modellemesinde, furkasyon bölgelerinde perforasyonlar oluşturu-larak MTA ve amalgamın etkinliğinin kıyaslandığı çalışmada ‘’fusobacterium nucleatum’’ geçişini önlemede, MTA’nın amalgama karşı daha tercih edilebilir


olduğu belirtilmiştir (Nakata vd, 1998). MTA’nın mikrosızıntıyı önlemesinin yanı sıra özellikle Streptococcus Sanguis ve Enterococcus Faecalis’e karşı iyi bir antibakteriyel materyal olarak kabul edilebilir. Fakat kök kanalında bulunan bakterilerin büyük bir kısmı fakültatif anaerob ve zorunlu anaerob olduğundan dolayı MTA kök kanallarında antibakteriyel olarak yeteri kadar etkili olmadığı düşünülmektedir (Al-Hezaimi, 2006).

Pulpektomiyi takiben tüm pulpa dokusunun çıkarıldığı ve biyouyumlu ma-teryallerle değiştirildiği kök kanal tedavisi, çocuklarda ve yetişkinlerde apeksi kapalı yani matür daimi dişlerde irreversibl pulpitisin tedavisi için en yaygın olarak kabul edilen tekniktir. Kapalı kök apeksine sahip dişler için benzer pulpa koşulları altında en iyi tedavi seçeneği kanal tedavisidir. Bununla birlikte, bu prosedürler maliyetli ve teknik olarak zahmetlidir ( Fuks ve Peretz, 2016).

Endodontik vaka-kontrol araştırmalarında irreversibl pulpitisli dişlerin kök kanal tedavileri mükemmel prognoz ortaya koymuştur ve bu tedaviler “altın standart” olarak kabul edilmiştir (Kojima vd, 2004). Fakat birçok epidemiyolo-jik çalışma, diş hekimleri tarafından gerçekleştirilen yetersiz kök kanal tedavi-leri sonucunda yüksek oranda başarısızlığı (~%24-66) da göstermiştir (Siquera vd,2008). Ayrıca kök kanal tedavisi, pahalı, karmaşık ve zaman alıcı bir pro-sedür olup konservatif ve biyolojik olmayan bir tedavidir (Asgary Svd, 2010; Goldberg ve Schmalz, 2011).

Son çalışmalar, açık kök apeksli (immatür) ve apeksi kapalı genç daimi dişlerde (matür) pulpa dokularının canlılığını korumada vital pulpa tedavisi için yüksek başarı oranları göstermiştir. Enfekte olmuş ve en çok etkilenen infla-masyonlu doku çıkarılırsa ve pulpa uygun bir materyal ile örtülenebilirse, kalan sağlıklı pulpanın korunması potansiyel olarak mümkündür. Klinik olarak de-rin çürüklü, irreversibl pulpitisi düşündüren belirti ve semptomları olan dişler, pulpotomiyi takiben halen iyileşme potansiyeline sahip olabilir. Bu çalışmada, çocuklarda reversibl veya irreversibl pulpitis tanısı alan dişler ile apeksi açık ya da kapalı olan daimi dişlerde kanal tedavisine alternatif güncel tedavi yaklaşım-larıyla ilgili literatür başarıları incelenmiştir.

Reversibl veya İrreversibl Pulpitis Tanısı Alan Dişlerde Kök Kanal Tedavisine Alternatif Tedavi YaklaşımlarıJiang vd., immatür dişlerde parsiyal pulpotomi vakalarında, 10 yaşındaki er-

kek hastanın semptomatik apikal periodontitis tanısı alan 35 nolu dişine, mekanik enstrümentasyon yapılmadan debris ve nekrotik pulpa dokusu kök kanalından irrige edilerek uzaklaştırıldı. Kök kanalının orta üçlüsünde pembe ve vital pulpa dokusu görülünce bioseramik materyal yerleştirildi. 8 aylık takipte tedavi sonrası ağrının ve dişeti şişliğinin giderek kaybolduğu, klinik muayenede normal perira-diküler dokulara sahip olduğu perküsyon ve palpasyonda hassasiyetinin olmadığı normal sondalama derinliğine ve fizyolojik mobiliteye sahip olduğu, elektrikli


pulpa testine pozitif cevap (EPT) verdiği tespit edilmiştir. 11 yaşında erkek has-ta, sol çenede 3 gün süren ağrı ve şişlik ile başvurdu. Altı ay önce birkaç gün süren spontan ağrısının olduğu belirlendi. Klinik muayene, dişin çürük içerme-diğini ancak dens evaginatus kaynaklı okluzal tüberkül kırığını ortaya çıkardı. Diş, soğuk testine ve EPT’ ye yanıt vermedi, ancak komşu dişlerde pozitif ya-nıtlar ortaya çıktı. Diş perküsyona ve palpasyona duyarlıydı. Bukkal tarafta dişin apikal bölgesinde bir şişlik gözlendi. Dişin radyografik muayenesinde açık apeksli immatür kökle birlikte periapikal radyolusensi görüldü. Klinik ve rad-yografik bulgulara dayanarak semptomatik apikal periodontitis tanısı konuldu. Kök kanalının orta üçlüsünde pembe, vital pulpa dokusu görüldüğünde biose-ramik materyal yerleştirildi. 6 ay sonraki takip randevusunda radyografik ince-lemede 35 nolu dişin periapikal radyolüsensinin tamamen kaybolduğu görüldü. 8 aylık takipte radyografik olarak periapikal iyileşme, kökün maturasyonu ve dentinin kalınlaşması gözlendi. Hem termal test hem de EPT de pozitif cevaplar ortaya çıktığını ve cevapların komşu diş ile benzer gözlendiğini rapor etmişler-dir (Jiang vd., 2016).

Qudeimat vd., çalışmalarına irreversibl pulpitis teşhisi alan, termal uya-ran kaldırıldıktan sonra bile devam eden, uzun süreli ağrı mevcudiyeti olan 23 daimi diş dahil etmiştir. 19 dişin apikal periodontitis tanısı aldığı ve bun-ların 7’sinde periapikal radyolüsensi olduğu bildirilmiştir. Çalışmada, tedavi sonunda açık apeksli olan tüm molar dişlerin kök gelişiminin devam ettiği ve radyografik olarak apikal radyolüsens gösteren yedi molar dişteki lezyonların çalışmanın sonunda tamamen çözüldüğü görüldü. Bu çalışmada, pulpa kana-masının durma zamanı 5 ila 25 dakika arasında değişiyordu. 11 aydan 7 yıla kadar değişen takip süreleri boyunca periapikal radyolüsensitelerin düzeldiği rapor edildi (Qudeimat vd., 2017).

Shaaran vd., 9-13 yaş arasında geleneksel kanal tedavisi ile koopere ol-mayan klinik olarak irreversibl pulpitisi olan 19 daimi molar dişi çalışmalarına dahil etmiştir. Molarların çoğunda (% 63,2) semptomatik irreversibl pulpitis ve vakaların % 26,3’ ünde semptomatik apikal periodontitis görüldü. Pulpa kanama süresi 1 ile 12 dakika arasında değişmekteydi. Hepsine MTA pulpoto-misi yapıldı ve 18 aylık takip yapıldı. İşlemin tamamlanmasından 7 gün sonra, bir olguda akut apikal apse geliştiği için klinik başarı oranı % 94,7 olarak kabul edildi. Çalışmanın sonunda hiçbir ağrı veya semptomu olmaksızın 18 pulpotomi prosedüründe klinik başarı elde edildi. Çalışmanın başlangıcında, 7 molar dişin apeksleri açıktı (% 36.8) ve hepsinin maturasyona devam ettiği görüldü. Tüm matur azı dişleri radyolojik başarı göstermiştir. Bu çalışmada, 5 olguda semptomatik apikal periodontitis vardı, bunların dördünde periapikal radyolüsensite bulunmaktaydı. Takip döneminden sonra, tüm dişlerde periapi-kal iyileşme ve remineralizasyon görüldü (Sharaan ve Asmaa, 2019).

Alqaderi vd., 10-16 yaş aralığında olan, derin çürüklü, reversibl pulpitis teşhisi konmuş, apeksi kapalı ve periapikal patolojisi olmayan 27 dişe total


MTA pulpotomisi uygulamıştır. Dişler kompozit restorasyon ile restore edil-miştir.1 aydan 47 aya kadar değişen sürelerde takip edilmiştir. 25 dişten 2 dişin çekimi,1 dişin kanal tedavisi yapılmıştır. Geriye kalan 22 dişte peri-radiküler patoloji, internal veya eksternal rezorbsiyon görülmemiş, ağrı şi-kayeti bildirilmeden takip süreleri boyunca vitalitelerini sürdürmeye devam ettikleri rapor edilmiştir. Çalışma, % 90 başarılı kabul edilmiştir (Alqaderi vd., 2014).

Asgary vd., 9-65 yaş, geniş çürük lezyonlarına sahip, spontan ağrı hika-yesi olan hastaların daimi molar dişlerini çalışmalarına dahil etmiştir. Dişlere MTA ve kalsiyumdan zenginleştirilmiş karışım (CEM) amputasyonu uygu-lamış ve amalgam restorasyonu yapmışlardır. Dişler, 12 ay sonra klinik ve radyolojik olarak incelenmiştir. Genel olarak, tedavisi başarılı olan dişlerin yüzdesi CEM’ de %92 ve MTA’da % 95 olarak belirlendiği rapor edilmiştir (Asgary ve Eghbal, 2013).

Chueh vd., yaptıkları çalışmada, 19 yaşındaki kadın hastanın çürük olan alt ikinci premolar dişinde 6 aydan uzun süredir soğukta ve çiğnemede has-sasiyet mevcut olduğunu tespit etmiştir. Semptomatik apikal periodontitis ile irreversibl pulpitis tanısı konulan dişe MTA pulpotomisi ve kompozit restorasyon uygulanmış, 1 aylık, 3 aylık ve 10 aylık takiplerde soğuk ve perküsyon testlerinin normal sınırlarda olduğu, apikal patolojinin olmadığı ve elektrikli pulpa testlerinin pozitif yanıt verdiği gözlenmiştir (Chueh ve Chiang, 2010).

Munavalli vd., 19 yaşında kadın hastanın 36 nolu dişinde termal uya-ran kaldırıldıktan sonra bile devam eden ağrı, elektrikli pulpa testine cevap, derin çürük, perküsyon hassasiyeti gözlemlemiştir. Semptomatik irreversibl pulpitis tanısı alan dişe, MTA pulpotomisi ve kompozit restorasyon uygula-narak 18 ay klinik ve radyografik takibi yapılmıştır. Takip randevularında perküsyon ve palpasyon hassasiyetinin olmadığı ve radyografi takiplerinde patoloji gözlenmediği belirtilmiştir (Munavalli vd., 2018).

Barngkgei vd., 17- 54 yaş arası 10 hastanın derin çürüklü, yoğun ağrı-lı ve reversibl pulpitis tanısı ile uyumlu olan dişleri çalışmalarına dahil et-mişlerdir. Perküsyon ve palpasyon muayenesi ile apikal periodontitis tanısı alan dişler dahil etmemişlerdir. Kanama steril pamuk peletle 5 dk. içinde kontrol altına alındı. MTA pulpotomisi ve restorasyonları yapıldı. Ortalama takip süresi 30,5 aydı.Takip dönemlerindeki klinik muayeneler tüm hastala-rın asemptomatik olduğunu ortaya koydu. Klinik ve radyografik belirtilerin olmaması nedeniyle tüm tedavinin zamanında başarılı olduğu belirtilmiştir (Barngkgei vd., 2013).

Taha vd., çalışmalarına, 11-51 yaş arasında, apeksi kapalı daimi dişleri olan hastaları dahil etmiştir. Derin çürüklü ve pulpa ekspozu olan, soğuk tes-tine cevap veren, periapikal değişim olmaksızın ya reversibl ya da irreversibl


pulpitis olan, restore edilebilen, ileri periodontal hastalığı olmayan, şişlik veya sinüs yolu içermeyen dişleri dahil etmiştir. Total pulpotomi uygulan-dıktan sonra tüm kanallarda vital kanayan pulpa dokusu bulunarak, pulpoto-mi yapıldıktan sonra hemostazi sağlanmıştır. Post-op 3 yıl takip sonucunda pulpanın klinik belirti ve semptomlarının yokluğu, takip radyografisinde patolojinin olmaması, tam radyografik iyileşme sağlanması başarılı olarak kabul edilmiştir. Pulpotomi prosedürü sırasında; 7 vakada kök kanalı daraldı, ancak hiçbirinde tam bir obliterasyon olmadı. İncelenen vakaların hiçbirin-de internal rezorpsiyon varlığı kaydedilmedi. İşlemin başarı oranı genellikle yüksek olup, 1 yılda% 97,5’ ten 3 yılda % 92,7’ ye kadar değişmektedir. 3 yıllık bir takip süresinde, MTA total pulpotomisinin, çürükle ekspoze semp-tomatik daimi dişlerde hem klinik hem de radyografik olarak oldukça başa-rılı olduğu belirtilmiştir (Taha vd., 2017).

Asgary vd. 23 sağlık merkezinde, 9-65 yaş arası, 407 hastayı iki çalış-ma grubuna ayırarak, 202’ si tek seansta kök kanal tedavisi ve geriye kalan 205 hastaya kalsiyumdan zenginleştirilmiş karışım (CEM) olarak adlandırı-lan materyalle vital pulpa tedavisi (VPT) uygulamıştır. 6 ve 12 aylık klinik ve radyografik başarılar değerlendirilmiştir. İki çalışma grubundaki klinik başarı oranları istatistiksel olarak farklılık göstermemiş, ancak VPT / CEM’ deki radyografik başarı oranı, iki takipte kök kanal tedavisinden anlamlı de-recede daha yüksek olarak bulunmuştur. Hastaların yaşının tedavi sonuçları üzerinde etkisinin olmadığı gözlenmiştir. VPT / CEM’ in orta ve uzun vadeli olarak olumlu prognoza sahip bir prosedür olduğu, diş çekimi ve kök kanal tedavisine alternatif bir tedavi olarak düşünülebileceği bildirilmiş, irreversibl pulpitisin tedavisinde VPT / CEM kullanımı hastalar için olduğu kadar genel diş hekimleri için de oldukça faydalı olabileceği sonucuna varmışlardır (As-gary ve Eghbal, 2013).

SONUÇİncelediğimiz literatürlerden yola çıkarak, semptomatik apikal perio-

dontitis, reversibl pulpitis, irreversibl pulpitis tanısı alan, derin çürük varlığı, perküsyonu, soğuk veya sıcak hassasiyeti, periapikal radyolusensitesi ve pulpotomi sırasında pulpa kanaması 5 ile 25 dakika sürebilen, spontan ağrılı, açık veya kapalı apeksli dişlerde ilk tedavi seçeneği olan kök kanal teda-visine karşın literatür taramalarında da görüldüğü gibi, kök kanalında vital pulpa varlığında, MTA ve biyoseramikler ile yapılan vital pulpa tedavilerinin başarısı dikkate alınmalıdır. Daha uzun süreli takipler ve klinik çalışmalar, vital pulpa tedavilerinin pulpanın vaskülarizasyon etkisini devam ettirmesi açısından özellikle immatür dişlerde kök kanal tedavisine karşın daha iyi bir tedavi seçeneği oluşturabileceğini ortaya koyabilir.


REFERANSLAR

Al-Hezaimi, K., Al-Shalan, T.A., Naghshbandi, J., Oglesby, S., Simon, J.H., & Rots-tein, I. (2006). Anti- bacterial effect of two mineral trioxide aggregate (MTA) preparations against Enterococcus faecalis and Streptococcus sanguis in vit-ro. Journal of Endodontics, 32, 1053–6.

Al-Nazhan, S., Al-Judai, A. (2003). Evaluation of antifungal activity of mineral tri-oxide aggregate. Journal of Endodontics, 29(12), 826-7.

Alqaderi, H. E., Al-Mutawa, S. A., & Qudeimat, M. A. (2014). MTA pulpotomy as an alternative to root canal treatment in children’s permanent teeth in a dental public health setting. Journal of dentistry, 42(11), 1390-1395.

Asgary, S., & Eghbal, M. J. (2013). Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: a multi-center randomi-zed controlled trial. Acta Odontologica Scandinavica, 71(1), 130-136.

Asgary, S., Shadman, B., Ghalamkarpour, Z., Shahravan, A., Ghoddusi, J., Bag-herpour, A., Akbarzadeh Baghban, A., Hashemipour, M., & Ghasemian, P.M., (2010) Periapical status and quality of root canal fillings and coronal restorations in Iranian population. Iranian Endodontic Journal, 5, 74–82.

Barngkgei, I. H., Halboub, E. S., & Alboni, R. S. (2013). Pulpotomy of symptomatic permanent teeth with carious exposure using mineral trioxide aggregate. Ira-nian endodontic journal, 8(2), 65.

Chueh, L.H., Chiang, C.P. (2010). Histology of Irreversible pulpitis premolars tre-ated with mineral trioxide aggregate pulpotomy. Operative Dentistry, May-Jun, 35(3), 370-4.

Fuks, A.B., Peretz, B. (2016). Pediatric Endodontics: Current Concepts in Pulp The-rapy for Primary and Young Permanent Teeth, Springer International Publis-hing, Switzerland.

Goldberg, M., Schmalz, G. (2011). Toward a strategic plan for pulp healing: from repair to regeneration. Clinical Oral Investigations, 1–2.

Jiang, S., Wu, H., & Zhang, C. F. (2016). Partial pulpotomy of immature teeth with apical periodontitis using bioceramics and mineral trioxide aggregate: a re-port of three cases. Chin J Dent Res, 19(2), 115-20.

Kojima, K., Inamoto, K., Nagamatsu, K., Hara, A., Nakata, K., Morita, I., Nakagaki, H., & Nakamura, H. (2004) Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology, 97, 95–99.

McDonald, R.E., Avery, D.R., & Dean, J.A. (2004). Dentistry for the Child and Adolescent. 8 ed. St. Louis;Mo: Mosby Co: p,350-1.

Munavalli, A., Patil, S., Hoshing, U., Umashetty, G., & More, P. P. (2018). Mineral Trioxide Aggregate Pulpotomy for Permanent Molars with Clinical Signs In-dicative of Irreversible Pulpitis: A Case Report. Journal of Medical Science


and Clinical Research, 6(5), 835-841.

Nakata, T.T., Bae, K.S., & Baumgartner, J.C. (1998). Perforation repair comparing mineral trioxide aggregate and amalgam. Journal of Endodontics, 24(3), 184-6.

Qudeimat, M. A., Alyahya, A., Hasan, A. A., & Barrieshi‐Nusair, K. M. (2017). Mi-neral trioxide aggregate pulpotomy for permanent molars with clinical signs indicative of irreversible pulpitis: a preliminary study. International endo-dontic journal, 50(2), 126-134.

Qudeimat, M.A., Barrieshi-Nusair, K.M., & Owais, A.I. (2007). Calcium hydroxide vs mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries. European Archives of Paediatric Dentistry, 8, 99–104.

Sharaan M., & Asmaa A. (2019). Could mineral trioxide aggregate pulpotomy rep-lace root canal treatment in children and adolescents?. Endodontic practice today, 13, 217-225.

Siqueira, J.F., Rôças, I.N., Riche, F.N.S.J., & Provenzano, J.C. (2008) Clinical out-come of the endodontic treatment of teeth with apical periodontitis using an antimicrobial protocol. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology, 106, 757–762.

Taha, N. A., Ahmad, M. B., & Ghanim, A. (2017). Assessment of mineral trioxide aggregate pulpotomy in mature permanent teeth with carious exposures. In-ternational endodontic journal, 50(2), 117-125.

Bölüm 3

REZİN BAZLI KOMPOZİTLERRESIN BASED COMPOSITES

Hakan Yasin GÖNDER1

Didem Seda GÜLTEKİN2

Hilal KARAKÖY3

1 .Dr. Öğr. Üyesi Necmettin Erbakan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Res-toratif Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı [email protected] Orcid: 0000-0001-6704-86802 Beyhekim Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi [email protected] Orcid: 0000-0002-0497-99443 Araştırma Görevlisi Necmettin Erbakan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı [email protected] Orcid: 0000-0003-4710-706X

Hakan Yasin GÖNDER, Didem Seda GÜLTEKİN, Hilal KARAKÖY40 .

Diş çürükleri dünya çapında en yaygın kronik hastalıklardan biridir.1 Diş dokusu defekti oluştuktan sonra restoratif tedavi yaygın bir yaklaşımdır.2 Dental kompozit rezin, diş yapısında travma, çürük veya diğer hastalıklar nedeniyle kaybedilen diş yapısını restore etmek için kullanılan diş renginde bir restoratif materyaldir.3 En yaygın restoratif materyallerden biri olan kom-pozitler, yaklaşık 50 yıldır klinik uygulamalarda yaygın olarak kullanılmak-tadır. Gelişimleri ve evrimleri akrilata dayanmaktadır ve diş hekimliğine ilk girişleri 1950’lerin sonları ve 1960’ların başlarına dayanmaktadır. 4

Amalgam diş hekimliğinde aşamalı olarak kullanımdan kaldırılırken, kompozitler en yaygın kullanılan estetik restoratif materyallerden biri haline gelmiştir.3 Estetik görünümü, geleneksel amalgamlara göre ana avantajıdır. Kompozitler aynı zamanda amalgam gibi geleneksel materyallerin bazı de-zavantajlarının üstesinden gelir ve mine ve dentine güçlü bir kimyasal bağ-lantısı ile doğal diş dokularının korunmasına katkıda bulunur.5

Tipik kompozit rezin, bisfenol A-glisidil metakrilat gibi reçine bazlı bir matristen ve silika gibi inorganik doldurucudan oluşur. 6

KOMPOZİTLERİN YAPISI-ORGANİK FAZ

-İNORGANİK DOLDURUCULAR

-ARA FAZ (SİLAN)

KİMYASAL KOMPOZİSYONUREZİN MATRİKS

Günümüzde kompozit reçine dağıtımında en yaygın olarak kullanılan monomerik matrisler 2,2-bis[4(2-hidroksi-3- metakriloksi-propiloksi)-fenil] propan (Bis-GMA) ve üretan dimetakrilattır (UDMA).7,8 Monomer, özellikle Bis-GMA yüksek viskoziteye sahiptir, bu nedenle seyreltici eklenmelidir.8 İki işlevli karbon çift bağı ile düşük moleküler ağırlığa sahip bileşik, kompo-zit reçine karışımının viskozitesini azaltmak ve kontrol etmek için kullanılır, örn. trietilen glikol dimetakrilat (TEGDMA) veya Bis-EMA6.9,10

Polimerizasyon büzülmesini ve iç stresi azaltmak için siloran adı verilen yeni bir monomer sistemi geliştirilmiştir. Siloran adı siloksan ve oksirandan (epoksi olarak da bilinir) gelir. Siloksan ve oksinranın işlevi, sırasıyla kom-pozit reçineye hidrofobik özellik vermek ve sırasıyla katyonik polimerizas-yon yoluyla halka çapraz bağ açmaktır. Siloran polimerizasyonu için özel başlatıcı sisteme ihtiyaç vardır.8

Birkaç yıl önce, “Ormocers” (Organik Olarak Modifiye Edilmiş CERa-mics) olarak adlandırılan organik/inorganik oligomer bazlı malzemeler piya-


saya sunuldu. Genel olarak, Ormocerler hala cam dolgulu kompozitler olarak kabul edilebilir. Silanların hidrolize edilmesi ve yoğunlaştırılmasıyla, spesifik bileşim ve yapıya sahip oligomerler elde edilebilir. Ormocer moleküllerinin temel amacı, rezin kompozitlerdeki silisyum miktarını arttırmaktır.

Ayrıca, viskoziteleri ve hidrofiliteleri uygun kullanım özelliklerine izin verdiği sürece, oligomerler BisGMA, TegDMA ve diğer geleneksel dime-takrilatların yerini alabilir. Ek çalışmalar, mevcut Ormocer’ların uzun vadeli performansını belirleyecektir.11

DOLDURUCULARKompozit reçineyi güçlendirmek için çeşitli şeffaf mineral dolgu mad-

deleri kullanılır (genellikle doldurucu bileşimi, hacmin %30 ila %70’i veya kompozit ağırlığının %50 ila %85’i arasındadır).7 Modern kompozit sistem-ler kuvars, koloidal silika ve baryum, stronsiyum ve zirkonyum içeren sili-ka cam gibi dolgu maddeleri içerir. Bu doldurcu maddeler dayanıklılığı ve elastisite modülünü arttırır ve polimerizasyon büzülmesini, termal genleşme katsayısını ve su absorpsiyonunu azaltır.12

Modern dental rezin kompozitlerde kullanılan partiküllerin iki “sınıfı”, üretim proseslerine ve boyuta, yani mikro ve nano ölçekli partiküllere göre ayırt edilebilir. Tarihsel olarak, tanıtılan ilk dolgu maddeleri büyük (> 10 μm) mikron boyutlu parçacıklardı.13 Dental kompozitlerin rezin matrisine dahil edilen doldurucu partiküllerinin boyutu, gelenekselden nano kompozit malzemelere doğru yıllar içinde sürekli olarak azalmıştır. Doldurucu parti-küllerin işlevi rezin matrisini güçlendirmek, uygun derecede yarı saydamlık sağlamak ve polimerizasyon sırasında kompozitin hacim küçülmesini kont-rol etmektir. 14

BİRLEŞTİRİCİ AJANLAR

Organik matriks ile inorganik dolgu maddeleri arasında güçlü bir kova-lent etkileşim elde etmek için birleştirme ajanları kullanılır. Birleştirme ajan-ları, dolgu partikülleri ve matris arasında bağlanma veya yapışmayı teşvik etme ve yük ve gerilimlerin transferinde yardımcı olma eğilimindedir. En yaygın olarak kullanılan birleştirici ajan, silan bağlantı ajanı ,

3-metakrilloxipropiltrimetoksisilan (MPTS) olarak adlandırılan bir sili-kon organik bileşiktir.

Birleştirici ajanın bir tarafı silika partiküllerinin hidroksil gruplarıyla bağlanma eğilimi gösterirken, diğeri polimer matrisi ile kopolimerize edilir. 12,15

FOTOAKTİVATÖR

Kompozit rezinin polimerizasyon süreci, ısı, kimyasal veya radyan ener-ji şeklinde bir dış enerji gerektiren metakrilat monomer yapısından serbest


radikallerin salınmasıyla başlar.16,17 Şu anda, yaygın olarak kullanılan dental fotoaktivatör kamforokinondur. Kamforokinonda görülen ışık absorpsiyonu 425 – 495 nm aralığındadır. 1990’larda diş beyazlatma materyalinin kulla-nımı arttı ve bu da fotoaktivatör olarak Lucirin® TPO’nun geliştirilmesine yol açtı.17 TPO, kamforokinona kıyasla daha fazla renk kararlılığı sergiler. Bu nedenle TPO kamforokinonun istenmeyen sarı etkisini ortadan kaldır-dığı için genellikle beyazlatılmış dişlerde gerekli olan rezin bazlı kompozit-lerin ekstra beyaz tonlarında özellikle yararlıdır.18 Absorpsiyon spektrumu 380nm’den yaklaşık 425nm’ye kadar uzanır.19

KOMPOZİT REZİNLERİN SINIFLANDIRILMASIDOLDURUCU PARTİKÜL BÜYÜKLÜKLERİNE GÖRE

Kompozitler için en yaygın sınıflandırma sistemi, dağılımı ve ortalama doldurucu partikül boyutunu dikkate alır.20,21 1983 yılında Lutz ve Phillips tarafından yapılan sınıflandırma sistemlerine dayanarak, kompozitler şu şe-kilde sınıflandırılabilir: makrofill, mikrofill, hibrit, modern hibrit ve nanofill kompozit.22

Konvansiyonel veya makrofil rezin kompozitler, ilk olarak 1950’lerin sonlarında tanıtıldı.7 Radyoopak cam, kuvars veya seramikten oluşan daha büyük parçacıkların mekanik yollarla daha küçük parçacıklara öğütülmesi-nin sonucuydular.23 10 – 40 µm boyutunda doldurucu parçacıklarına sahipti. En yaygın olarak stres taşıyan alanlardaki restorasyonlar için kullanılırlar.24 Bununla birlikte, matris/dolgu ara yüzeyinde çatlak ilerlemesine bağlı zayıf aşınma direnci ve dolgu partiküllerinin kaybı25 gibi birçok dezavantajı da vardır, bu da zayıf cilalanabilirliğe yol açar. Ayrıca yüzey pürüzlülüğü nede-niyle erken renk bozulması ve lekelenme gösterir.26

Mikrofill rezin kompozitler 1970’lerin sonlarında tanıtıldı. 0,01 – 0,05 μm partikül boyutuna sahip kolloidal silika içerirler. Küçük boyut, rezin kompoziti pürüzsüz bir yüzey cilası elde edecek şekilde cilalamayı mümkün kıldı.7,27 Makrofill rezin kompozitler ile karşılaştırıldığında, mikrofill, iyi fi-ziksel özelliklere sahip değildi.

Daha iyi fiziksel özellikler ve rezin kompozitlerin büzülme problemini çözmek için hibrit rezin kompozitler tanıtıldı.5 İlk tanıtılan hibrit rezin kom-pozitler, 15 – 20 µm büyüklüğünde büyük doldurucu partiküllerinin yanı sıra 0,01 – 0,05 µm partikül büyüklüğünde kolloidal silika içeriyordu.28 Hibrit kompozitler, posterior restorasyonlar için en iyi malzemeler arasında sayı-labilir.22

Modern hibrit kompozitler, azaltılmış submikron doldurucu içerir. Bu kompozitlerin, makrofill ve mikrofill kompozitlerin avantajlarını birleştir-mesi beklenir, ancak mikrofill kompozitlerin nihai bitişine veya yarı say-damlığına sahip değillerdir.28


Organik/inorganik bir kompozitteki inorganik fazlar nano boyuta ulaş-tığında, nanokompozitler olarak adlandırılır. Son derece küçük dolgu parti-külleri, görünür ışığın dalga boyunun (0,4-0,8 μm) altında boyutlara sahip olduklarından, görünür ışığı saçamaz veya ememezler. Bu nedenle nano doldurucular genellikle görünmezdir ve optik özellik iyileştirme avantajı su-nar (Mitra ve diğerleri, 2003). Ek olarak, nano doldurucular, küçük partikül boyutları nedeniyle genel doldurucu seviyesini artırma yeteneğine sahiptir. Partikül paketleme için daha küçük partiküller kullanılırsa daha fazla doldu-rucu yerleştirilebilir. Teorik olarak, nanodolguların kullanımı ile doldurucu seviyeleri ağırlıkça %90-95 kadar yüksek olabilir. Polimerizasyon büzülme-si esas olarak rezin matrisinden kaynaklanır. Doldurucu oranındaki artış, na-nokompozitlerde daha düşük miktarda rezin matriks ile sonuçlanacak ve bu durum polimerizasyon büzülmesini önemli ölçüde azaltacak ve nanokompo-zitlerin fiziksel özelliklerini önemli ölçüde iyileştirecektir.12

Kompozit Tipleri Doldurucu Boyutları Doldurucu MateryalMakrofill 10-40 Kuartz veya camMikrofill 0.01-0.1 Kolloidal silikaHibrid 15-20 ve 0.01-0.05 Cam ve kolloidal silikaModern hibrid 0.5-1 ve 0.01-0.05 Cam, zirkonya ve kolloidal silikaNanofill <0.01(10nm) Silika veya zirkonya

VİSKOZİTELERİNE GÖRE TEPİLEBİLİR KOMPOZİTLERTepilebilir kompozitler, amalgama alternatif olarak posterior restoras-

yonlarda yaygın olarak kullanılan rezin kompozitleridir. 1990’ların sonla-rında tanıtılan tepilebilir kompozitler, geleneksel kompozitlere göre daha sert, daha az yapışkan ve klinisyenler için kullanımı daha kolaydır. Bu mal-zemeler, geleneksel kompozitlere göre daha kolay şekillendirme kabiliyeti ve daha iyi çalışma performansı ile karakterize edilir.29 Tepildiğinde veya bir aletle zorlandığında, iyi yakın temas noktaları oluşturabilirler. Bunun-la birlikte, bazı araştırma çalışmaları, mekanik veya fiziksel özelliklerinin geleneksel kompozitlerinkinden üstün olmadığını göstermiştir.30 Tepilebilir kompozitlerin daha uzun vadeli klinik performans değerlendirmelerine hala ihtiyaç duyulmaktadır.

AKIŞKAN KOMPOZİTLER

Akışkan kompozitler, diş hekimliğinde ilk kez 1996’da ortaya çıktık-larından bu yana geniş ilgi görmüştür.31 Bunlar, %50-70’den (hacim) %37-53’e (hacim) azaltılmış doldurucu oranına sahip geleneksel kompozitlerdir.32

Viskozitenin azalması ile akışkanlık artırılır, akışkan kompozitler bir enjeksiyon şırıngası ile bir boşluğun küçük çatlaklarına veya köşelerine gi-


rebilir, böylece taşıma işlemini basitleştirir ve çalışma süresini kısaltır. Bu-nunla birlikte, akışkan kompozitler genellikle geleneksel akışkan olmayan kompozitlerden daha yüksek büzülme göstermiştir.22

Birinci nesil akışkan kompozitler, düşük dolgu içeriği ve düşük elastik modülü nedeniyle yalnızca kavite astar maddesi ve çukur ve fissür örtücü olarak kullanıldı. Rezin matris ve doldurucu sistemlerindeki iyileştirmelerin yanı sıra, yeni nesil akışkan kompozitler, koruyucu rezin restorasyonlar, mi-nimal invaziv Sınıf II restorasyonlar, Sınıf V abfraksiyon lezyonları vb. dahil olmak üzere daha geniş bir uygulama alanına sahiptir. 32

SERTLEŞME MEKANİZMALARINA GÖRE

Çoğu dental kompozit, monomerlerin polimerlere dönüştürüldüğü ra-dikal zincir polimerizasyonu yoluyla sertleşir. Polimerizasyon sürecini baş-latan bir serbest radikal oluşturmak için çeşitli başlatma sistemleri ve ak-tivasyon yöntemleri kullanılabilir. Bu yöntemlerin polimerizasyon kinetiği ve polimer yapısı üzerinde önemli etkileri vardır, dolayısıyla kompozitlerin çeşitli özelliklerini etkilerler.33

Başlatma sistemlerine veya sertleşme mekanizmalarına göre kompozit-ler :

o Otopolimerizan kompozitler

o Işıkla sertleşen kompozitler

o Dual sertleşen kompozitler olarak ayrılır.34

GÜNCEL KOMPOZİTLERİNFİLTRATİF REZİNLER

Son zamanlarda, düşük viskoziteli ışıkla sertleşen ve kapiler etki ile yü-zey altı çürük lezyonlarına sızabilen infiltratif rezinlerle birlikte bir çürük infiltrasyon tekniği tanıtıldı.35 Lezyonların porozitelerine nüfuz eden düşük viskozitesi, infiltratif rezinleri geleneksel tekniğe göre üstün kılmaktadır.36,37

Rezin infiltrasyonunun diş yapısı kaybı olmaması, beyaz nokta lez-yonları için stabilite sağlaması, çürük ilerlemesini önlemesi, lezyon göv-desindeki mikro gözenek formlarının tıkanması, restorasyon gerekliliğini geciktirmesi, tekrarlayan çürükleri azaltması, pulpanın ve postoperatif du-yarlılığın azaltılması ve demineralize minenin kaplanarak daha iyi estetik sonuç alınması gibi faydaları vardır.38,39 İnfiltratif rezinlerin interproksimal çürük lezyonlarına uygulanması ile interproksimal çürükler için yeni bir te-davi seçeneği olduğu da gösterilmiştir.40 Bununla birlikte, bu tekniğin klinik önerisi için kanıtlar güçlü değildir ve daha fazla randomize kontrollü çalışma yapılmalıdır. 41


BULK-FİLL KOMPOZİTLER

İyileştirilmiş sertleşme42,43, kontrollü polimerizasyon büzülme stresle-ri44,45 ve azaltılmış kaspal sapma46 gösteren malzemelerin geliştirilmesinin ardından bulk-fill doldurma teknikleri daha yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Bu yaklaşımı kullanarak, geleneksel inkremental doldurma tek-niklerine kıyasla bir boşluğu doldurmak için gereken adım sayısı azaltılır. Geleneksel rezin kompozitler için önerilen maksimum 2 mm’lik tabakala-ma kalınlığının aksine, üreticiler bulk-fill kompozitlerinde 4 veya 5 mm’lik tabakalama kalınlığı önermektedir. Bulk-fill tekniğinin kullanımı, şüphesiz restoratif prosedürü basitleştirir ve derin, geniş kavite vakalarında klinik za-mandan tasarruf sağlar. Bununla birlikte, bu materyaller için mevcut veriler şu anda sınırlıdır47 ve bu nedenle olası klinik sonuçlara ilişkin fikir sağla-mak için daha fazla laboratuvar çalışmasına ihtiyaç vardır. Bulk-fill rezin kompozitlerde daha kalın tabakaların kullanılması, hem fotobaşlatıcı dina-miklerindeki gelişmelerden hem de ek ışık penetrasyonu ve daha derin bir sertleşmeye48,49 izin veren artan yarı saydamlıklarından50 kaynaklanmaktadır. İyileştirilmiş sertleşme derinliği dışında, yakın zamanda geliştirilen bulk-fill rezin kompozitler, hibrit ve akıcı rezin kompozitlerden daha düşük polimeri-zasyon büzülme stresi ve büzülme oranları sergiler.44

Bulk-fill kompozitlerin kompozisyonu kullanım stratejilerine bağlıdır, daha düşük doldurucu içeriği rezini daha akıcı hale getirir.51 Derin kompozit restorasyonların yerleştirilmesini kolaylaştırmanın yanı sıra, bulk-fill kom-pozitlerin aynı zamanda daha iyi servikal arayüz kalitesi ve inkramental tek-nikle uygulanan Sınıf II kompozit restorasyonlara kıyasla benzer marjinal performans sağladığı bulundu.52,53

SONUÇRestoratif tedavilerde en çok tercih edilen restoratif materyal olan kom-

pozitler sürekli bir gelişim içindedir. Bu gelişim, çürük riskinin azaltılması-na, restorasyon ömrünün uzatılmasına, diş çürüğünün daha iyi önlenmesine, ağız sağlığının iyileştirilmesine katkıda bulunacaktır. Klinisyen güncel ge-lişmeleri takip ederek doğru endikasyonlarla doğru materyal seçimi yapma-lıdır.


KAYNAKÇA

1. Ferracane, J. L. Dent. Mater. 2011, 27, 29.2. Ferracane, J. L. Dent. Mater. 2013, 29, 51.3. Zheng, L. W., Wang, J. Y., & Ru Qing Yu. (2018). Biomaterials in Dentistry.

Reference Module in Biomedical Sciences.4. Stein, P. S.; Sullivan, J.; Haubenreich, J. E.; Osborne, P. B. J. Long Term

Eff. Med. Implants. 2005, 15, 641.5. Ilie, N.; Hickel, R. Aust. Dent. J. 2011, 56(Suppl. 1), 59.6. Bhattacharya, Mrinal (2013). Nanobiomaterials in Clinical Dentistry || Car-

bon Nanotube-Based Materials—Preparation, Biocompatibility, and Appli-cations in Dentistry. , (), 37–67.

7. Anusavice, K. J., Phillips, R. W., Shen, C., & Rawls, H. R. Phillips’ science of dental materials 12th Ed. St. Louis, Mo: Elsevier/Saunders. (2013).

8. Craig, R. G., Powers, J. M., & Sakaguchi, R. L. Craig’s restorative dental materials 13th edition. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier. (2006).

9. Soares, A., Fonseca, Q. S., Dutra, A., Moreira, L., Paulo, P., Albuquerque, A. C. De, Schneider, J. Effect of monomer type on the C C degree of conversion , water sorption and solubility , and color stability of model dental composi-tes. Dental Materials, 33(4), 394–401. (2017).

10. Kruzic, J. J., Arsecularatne, J. A., Tanaka, C. B., Ho, M. J., & Cesar, P. F. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials Recent advan-ces in understanding the fatigue and wear behavior of dental composites and ceramics, 88(August), 504–533. (2018).

11. Moszner N, Völkel T, Cramer von Clausbruch S, Geiter E, Batliner N, Rhe-inberger V. Sol-Gel materials, 1. Synthesis and hydrolytic condensation of new cross-linking alkoxysilane methacrylates and light-curing composites based upon the condensates. Macromol Mater Eng. 2002;287:339–47.

12. Chen, M.- H. (2010). Update on Dental Nanocomposites. Journal of Dental Research, 89(6), 549–560.

13. Randolph, L. D., Palin, W. M., & Leprince, J. G. (2017). Composition of Den-tal Resin-Based Composites for Direct Restorations. Dental Composite Mate-rials for Direct Restorations, 11–24. doi:10.1007/978-3-319-60961-4_2

14. Sakaguchi, R., Ferracane, J., & Powers, J. (Eds.). (2019). Chapter 9 - Res-torative Materials: Resin Composites and Polymers. In Craig’s Restorative Dental Materials (Fourteenth Edition) (pp. 135–170). Elsevier.

15. Saunders, S.A. Current practicality of nanotechnology in dentistry. Part 1: Focus on nanocomposite restoratives and biomimetics. Clin. Cosmet. Inves-tig. Dent. 2009, 1, 47–61.

16. Noort, Richard. Introduction to Dental Materials 4th Ed. Edinburgh: Mosby/Elsevier, (2007)

17. Rueggeberg, Frederick Allen,Giannini,Marcelo,Arrais,CesarAugustoGal-vao, & PriceRichardBengtThomas, Light curing in dentistry and clinical


implications: a literature review. Brazilian Oral Research, 31(Suppl. 1), e61. Epub August 28, (2017).

18. Arikawa H, Takahashi H, Kanie T, Ban S. Effect of various visible light pho-toinitiators on the polymerization and color of light-activated resins. Dental Materials Journal 2009;28:454-60

19. Santini A, Gallegos IT, Felix CM. Photoinitiators in dentistry: a review. Prim Dent J. 2013 Oct;2(4):30-3.

20. Randolph, L. D.; Palin, W. M.; Leloup, G.; Leprince, J. G. dental 2016.09.03421. Wang, R.; Habib, E.; Zhu, X. X. Dent. Mater. 2018, 34,101422. Zhou, Xinxuan; Huang, Xiaoyu; Li, Mingyun; Peng, Xian; Wang, Suping;

Zhou, Xuedong; Cheng, Lei (2019). Development and status of resin com-posite as dental restorative materials. Journal of Applied Polymer Science, 48180.

23. Klapdohr S, Moszner N. New Inorganic Components for Dental Filling Composites. Monatshefte fur Chemie, 2005; 136: 21-45.

24. Sideridou ID, Karabela MM, Micheliou CN, Karagiannidis PG, Logothetidis S. Physical Properties of a Hybrid and a Nanohybrid Dental Light-Cured Resin Composite. Journal of Biomaterials Science, Polymer Edition, 2009; 20: 1831- 1844.

25. Phillips RW, Avery DR, Mehra R, Swartz ML, McCune RJ. Observations on a Composite Resin for Class Ii Restorations: Two-Year Report. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1972; 28: 164-169.

26. Heuer GA, Garman TA, Sherrer JD, Williams HA. A Clinical Comparison of a Quartz- and Glass-Filled Composite with a Glass-Filled Composite. The Journal of the American Dental Association, 1982; 105: 246-247.

27. Spiller, M. S., Science, H., & Megan, E. Dental Composites: A Comprehen-sive Review.

28. Lindberg, Anders. Resin composites: Sandwich restorations and curing tech-niques, 2005

29. Cobb, D. S.; MacGregor, K. M.; Vargas, M. A.; Denehy, G. E. J. Am. Dent. Assoc. 2000, 131, 1610

30. Kiremitci, A.; Alpaslan, T.; Gurgan, S. Oper. Dent. 200931. Hervas-Garcia, A.; Martinez-Lozano, M. A.; Cabanes-Vila, J.; Barjau-Escri-

bano, A.; Fos-Galve, P. Med. Oral32. Baroudi, K.; Rodrigues, J. C. J. Clin. Diagn. Res. 2015, 9, ZE1833. Feng, L.; Suh, B. I. J. Biomed. Mater. Res. B Appl. Biomater. 2006, 76, 19634. Kwon, T. Y.; Bagheri, R.; Kim, Y. K.; Kim,Y. K.; Kim, K. H.; Burrow, M. F.

J. Investig. Clin. Dent. 2012, 3, 335. Kugel, G.; Arsenault, P.; Papas, A. Compend. Contin. Educ. Dent. 2009, 30

Spec No 3, 1 quiz 11-1236. Heymann GC, Grauer D. A contemporary review of white spot lesions in

orthodontics. J Esthetic Restor Dent 2013;25:85e95.


37. MeyereLueckel H, Paris S, Kielbassa A. Surface layer erosion of natural ca-ries lesions with phosphoric and hydrochloric acid gels in preparation for resin infiltration. Caries Res 2007;41: 223e30.

38. Bergstrand F, Twetman S. A review on prevention and treatment of poste-orthodontic white spot lesionseevidenceebased methods and emerging tech-nologies. Open Dent J 2011;5: 158e62.

39. Kielbassa AM, Mueller J, Gernhardt CR. Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: a review on the resin infiltra-tion technique of incipient (proximal) enamel lesions. Quintessence Int 2009;40:663e81.

40. Phark, J. H.; Duarte, S., Jr.; Meyer-Lueckel, H.; Paris, S. Compend. Contin. Educ. Dent. 2009, 30 Spec No 3, 13.

41. Borges, A. B.; Caneppele, T. M.; Masterson, D.; Maia, L. C. J. Dent. 2017, 56, 11.

42. Leprince JG., et al. “Progress in dimethacrylate-based dental composite tech-nology and curing efficiency”. Dental Materials 29.2 (2013): 139-156.

43. Czasch P and Ilie N. “In vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill composites”. Clinical Oral Investiga- tions 17.1 (2013): 227-235.

44. Ilie N and Hickel R. “Investigations on a methacrylate-based flowable compo-site based on the SDR technology”. Dental Materials 27.4 (2011): 348-355.

45. El-Damanhoury H and Platt J. “Polymerization shrinkage stress kinetics and related properties of bulkfill resin composites”. Operative Dentistry 39.4 (2014): 374-382.

46. Moorthy A., et al. “Cuspal deflection and microleakage in premolar teeth res-tored with bulk-fill flowable resin-based composite base materials”. Journal of Dentistry 40.6 (2012): 500-505.

47. Walter R. “Critical appraisal: Bulk-fill flowable composite resins”. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 25.1 (2013): 72-76.

48. Lassila LV., et al. “Translucency of flowable bulk-filling composites of vari-ous thicknesses”. Chinese Journal of Dental Research 15.1 (2012): 31-35.

49. Flury S., et al. “Depth of cure of resin composites: Is the ISO 4049 method suitable for bulk fill materials?” Dental Materials 28.5 (2012): 521-528.

50. Fleming GJ., et al. “Thepotential of a resin-composite to be cured to a 4-mm depth”. Dental Materials 24.4 (2008): 522-529.

51. Van Ende, A.; De Munck, J.; Lise, D. P.; Van Meerbeek, B. J. Adhes. Dent. 2017, 19, 95

52. Al-Harbi, F.; Kaisarly, D.; Michna, A.; ArRejaie, A.; Bader, D.; El Gezawi, M. Oper. Dent. 2015, 40, 622

53. Al-Harbi, F.; Kaisarly, D.; Bader, D.; El Gezawi, M. Oper. Dent. 2015,41, 14654. Compend. Contin. Educ. Dent. 2009, 30 Spec No 3, 1355. 2006, 76, 196. https://doi.org/10.

Bölüm 4

ONKOLOJİ UZMANLARININ ETİK SORUMLULUK BİLİNÇLERİNİN

GÜNCEL TIP PRATİĞİ KARŞISINDAKİ DURUMU, TIBBİ ETİK, MESLEKSEL

ETİK KAVRAMLARINA BAKIŞ VE ETİK EĞİTİMİNİN ÖNEMİ

Cenk Ahmet Şen1

1 .Dr. İzmir Ekonomi Üniversitesi Medical Park Hastanesi Radyasyon Onkoljisi Kliniği ORCID ID: 0000-0003-1043-8105

Cenk Ahmet Şen50 .

Tıbbi etik kavramı, klinik süreçte etik sorunlar Etik tartışmalar çözüme ulaştığında deontolojinin alanına girer ve çö-

zümlenen tüm etik sorunlar deontolojiyi besleyen bir kaynağa dönüşür (1). Nihayetinde deontoloji bir bilim dalıdır ve insanlığın ahlaki değerleri far-kettiği dönemlere kadar uzanan kadim bir geçmişe sahiptir. Hekimlik ise bu güçlü normatif bilgi kaynağının ‘‘tıbbi etik‘‘ adı ile sahiplenildiği nadir meslek dallarından biridir. Hekimlerden mesleki yeterliliktlerini etik değer-leri yitirmeden kullanmaları beklenir. Etik değerlerin korumaher beklentisi önemli olsa da konunun mesleki teoriğe olan sıkıca teması pratik süreçte oldukça tartışmalıdır.

Tıp eğitiminin ilk yıllarında verilen deontoloji dersleri dışında meslek-sel süreç içinde etik eğitimine ayrılan başkaca bir dönem yoktur. Uzmanlık dallarına özel etik sorunları içeren dersler asistanlık eğitimleri döneminde de bulunmamaktadır. Hekimler karşılaştıkları etik sorunların çözümünde bu sıkıntıları yaşamakta belki de varlığını hatırlamadıkları bu konunun eksikli-ğini dahi hissetmemektedirler.

Karşılaşılacak her sorunun çözümü genel geçer kurallara uygun ve ka-bul edilebilir olması durumunda başarılı sayılabilir. Belki de sıkça kullanılan el yordamı çözümler bu sayede başarılı olabilmektedir. Doğal yeteneklerini eğitim-kültür, yetiştikleri çevre, etnik yapı ve manevi değerler ile harmanla-yarak sorun çözümünde kullanmak kimi zaman farklı değer yargılarını kabul eden hastalar ya da yakınları tarafından yanlış anlaşılmakta, çatışmalara ne-den olabilmektedir. Tedavi sürecindeki hastalar ile terminal dönem/palyatif bakım alanında yönetilmeyi bekleyen hastaların farklı beklentileri mevcut-tur. Zamana karşı verilen kriz yönetim tekniğinin tamamı neredeyse başlı başına etik bir sorundur. Hekimlik mesleğinin bütününde olduğu gibi On-koloji Uzmanları da karşılaştıkları etik sorunları çözmekte yalnızdır. Sürekli değişen ve güncellenen tedavi yaklaşımlarını esnek olmayan sigorta sistem-lerinin bürokratik istekleri ile bütünleştirme güçlüğü, bu süreçlerin hasta ve yakınları tarafından anlaşılmasının teknik zorluğu, kötü haber verme, ya-kınları tarafından hastaya gerçek dışı ya da eksik bilgi vermeye zorlanma, hastanın gerçeği bilme ve hekim ile direkt iletişim kurma isteğini engelleme; tüm bu konular karmaşık tedavi uygulamaları sırasında etik kararlar verebil-me becerisinin de birlikte kullanılmasını gerektirmektedir. Tüm hekimlerin kendi branşlarına ait temel sorunları farklılık göstermek ile birlikte Onkoloji Uzmanlarının da alana özgü sorunları özeldir ve temel etik eğitimi dışında uzmanlık alanlarına özel etik uygulamalarının önemi büyüktür.

Kanserin tanı, tedavi ve bakım sürecinde Onkoloji Uzmanlarına yükle-nen başlıca görevler mevcuttur ve bunlar; bilimsel yeterlilikte hizmet verme, ahlaki değerleri gözeten insani bakımı sürdürme, kaynakları adil paylaştır-ma, hasta ve yakınlarını aydınlatma, gerçeği söyleme, kötü haber verme, ağrı ve palyatif bakım yönetimi, tedaviyi sonlandırma ve ölüme hazırlamadır.


Buradan anlaşılan Onkoloji Uzmanlarının mesleki yeterliliklerini oluşturan bilimsel standartlar dışında etik görevler ile yüklü bir takım rolleri de üstlen-diğidir. Bu durum Onkoloji Uzmanlarının etik yeterliliklerinin bulunmasının bir gereklilik olduğunu göstermektedir.

Klinik pratikte hasta hakları kavramı oldukça çetin bir konudur ve te-orik ile pratik arasında ciddi bir yönetim güçlüğü sorunu vardır. Hastaların hastalığı ve tedavisiyle ilgili tüm gerçekleri bilmek ve tüm kararlara katıl-mak, tarafsız olarak tüm tedavi seçenekleri hakkında bilgi alabilmek, biyopsi gibi ileri tanı yaklaşımları ile cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve diğer ilaç tedavileri ile solunum desteği gibi yaşamsal tıbbi girişimleri reddetmek, tanı ya da tedavi öncesi önemli kararlar hakkında başkaları ile görüş alışverişinde bulunmak, istediği zaman tedaviyi bırakmak, kendi yerine karar verici seç-mek, mahremiyet istemek gibi temel hakları bulunmaktadır (2,3). ‘‘Hastalık yoktur hasta vardır‘‘ düşüncesinin temeli aynı hastalığın her hasta da farklı tezahürleri olabileceğini betimlese de hasta hakları konusu da farklılıkları ile klinik pratiği, hukuki ve sosyal boyutlarından çok daha ötelere taşıyabil-mektedir. Kanser tanılı her hasta inanç ve değerler, yaşam tarzı, beklentiler, tercihler konusunda farklıdır ve Onkoloji Uzmanı tüm bu farklılıkları kabul edip hastalarının haklarını sonuna kadar korumayı bir etik ödev kabul eder.

Tıp pratiği bir bilimsel bilgi ve beceri birlikteliğidir ve aynı zamanda etik değerlerin de kullanıldığı özgün bir alandır. Hekimlerden tıbbi bilgi ve becerilerinin dışında kimliklerine uygun düşen etik değerleri göstermeleri de beklenir. Bu kimliğin kazanımı iki farklı biçimde açıklanmaktadır. Bunlar-dan birincisi didaktik dersler, ikincisi ise içinde bulunulan değerler atmosferi ve etkileridir. İlkinin tersine ikinci durumda tamamen bilinç dışı bir algılama yolunun etkin olduğu ifade edilir (4,5). Belirtilen bu değerler yazının başında da ifade edilen etnik köken, kültürel çevre, inançlar gibi bir soyut ölçütler bütünüdür. Bu noktada kontrol edilemez, yön verilemez bir doğaya sahip-tir ya da asırlar gerektiren doğal süreçler ile şekillendirilebilir. Bu durumda didaktik eğitim istenilen bilgiyi iletmede önemli bir yükü üzerine almış du-rumdadır ve ne ölçüde başarılı olabileceği sorgulanır noktadadır.

Aynı zamanda etik, insan davranış ve eylemlerinin de temelidir bu değerlerin temini ve muhafazasında etkili bir iletişimin önemi büyüktür. İletişim tüm hekimler için temel bir yeterliliktir. Bu açıdan ele alındığın-da, hekim-hasta iletişiminin niteliği ve etkinliği sağlıklı iletişimin temelini oluşturmaktadır. Sağlık alanı iletişim ve insani ilişkiler açısından oldukça yoğundur. Sorunları nedeniyle hizmet bekleyenler için hizmet sunanların bireysel tutum ve davranışlarının önemi büyüktür. Bu açıdan başlangıçta te-mel anlamıgösterilecek güleryüz ve samimi ilgi, en etkili tutum ve davranış modeli olarak kabul edilmektedir (6). Bu nedenle ki ilişkilerde insanın yük-sek ahlaki değerlerden duyduğu sorumluluğun ön plana alınması gerekliliği savunulmaktadır.

Cenk Ahmet Şen52 .

Mesleksel etikGenel geçer kurallar çerçevesinde kabul edilen mesleki ilkeler bulun-

makla birlikte bağlı kalınması gerekli etik kurallar bütünü hakkında toplum-sal değer yargıları önemli rol oynar. Toplumsal değer yargılarının gelişimi savaşlar, açlık-kıtlık, göçler, jeopolitik konum gibi kavramların yakın ilişki ağındadır. Yani konu bireysel eğitimden çok daha öteye toplumsal dinamik-lere kadar uzanmaktadır. Köklü demokrasi kurallarının uygulandığı, toplum-sal ve bireysel hukuk kurallarına saygılı, iyi eğitilmiş kuşaklar tarafından yetiştirilmiş bireylerin etik eğitim kavramına bakış ve işleyiş şekilleri fark-lılıklar gösterecektir.

Meslek gruplarının yaşadığı birbirinden farklı sorunlar nedeni ile gü-nümüzde artık her mesleki kolun kendi etik kurallarını belirlemeye çalıştığı belirtilmektedir. Bu durum farklı etik yaklaşımların geliştirilmesine ancak bu gelişmenin etik bilgilerin kökeninde olması gereken ortak yapılanmayı kaçırmakta olduğu düşünülmektedir (7).

MÖ 300’de, Platona göre bir işin doğru olmasında sadece ustalık-uz-manlık kavramları değil aynı zamanda işin iyi bir sonuca hizmet etmesi adı-na yapılması önem taşımaktadır. Yani iş sadece bir teknik kurallar bütünü değildir. İş artık insanlar üzerindeki etkileri düşünülerek, ahlaki kurallar çer-çevesinde icra edilen bir etkinlik durumu olarak tanımlanmaktadır (8). Etik kavramına yönelik tartışmaların felsefi boyutu eskidir. Fakat mesleki etik kavramına yönelik tartışmaların yeni olduğu söylenebilir. Antik Yunanda za-naatkarlarda, kültürümüzde de ‘’Ahilik’’ kavramında iş yapma ahlakına iliş-kin kurallar mevcuttur. Bu durum insanlık tarihinde ‘‘doğru iş nasıl yapılır’’ sorgulamasının her daim yapıldığını göstermektedir. Fakat meslek etiğinin sistematik sorgusunun daha çok günümüzde yapıldığı ve bu tartışmalara da özellikle son yirmi yılda başlandığı düşünülmektedir. Bu hızlanmanın nede-ninin ise felsefedeki meta-etik tartışmalar ve küresel ekonomiye bağlı olarak kültürler ötesi ortak norm ve ilkeler geliştirme çabaları olduğu düşünülmek-tedir (9).

Etik eğitimiTemel anlamı ile etik eğitimi, karar verme aşamasında etik bir boyut ol-

duğunu kavramaya, başkalarına ait değerlerin farkına varmaya ve bu değer-lerin farklı tercihler üzerindeki etkilerini anlamaya yardım eder (10). Eğitim ile hem kurumlar hem de bireyler üzerinde amaçlanan gelişim sağlanabilir. Aslında etik eğitiminin kendisi başlı başına bir etik mücadeledir ve kurumlar temelinde uygulandığında bireylerin eğitimine oranla daha verimli olabilir.

Tıbbi etik eğitimi uzun süren, sabır ve dirayet gerektiren aynı zamanda şekillendirilmesi çok zor kişisel değerleri ele alan bir süreçtir. Etik eğitimi hekim adayına etik değerlere bakış açısını genişletip etik sorunları farke-


debilecek bilinci kazandırabildiği ve etik sorunlara karşı duyarlı kılabildiği ölçüde başarılıdır (11). Bu başarı salt didaktik eğitim ile değil içinde yaşanan koşulların ahlaki değerler açısından daha nitelikli hale getirilmesi ile daha kalıcı olacaktır.

SonuçCiddi etik sorunların yaşandığı kanser tanı, tedavi ve bakımında Onko-

loji Uzmanından hem güncel ve yeterli mesleki standartların hem de tıbbi etik değerlerin koruyucusu olması beklenir. Yani hastası için etik karar ver-me sürecine katılma, çözümün tarafı olma, hasta haklarını koruma ve has-taların haklarını kullanmasına fırsat tanıma rollerinin de savunucusu olma-lıdır. Kendisinden beklenen bu yoğun etik duyarlılığın ancak etik yeterlilik ile sağlanabileceği açıktır. Temel tıbbi etik, mesleki ve özel etik konularında tam donanımlı olmak etik problemleri ön görme ve çözüm üretme sürecinde katkı sağlayabilir.

Moral değerler açısından olgunluk etik eğitiminin özgürleştirici niteliği ile iç içedir. Etik eğitiminin amacı olayları bilimsel ve eleştirel yaklaşımla sorgulayan bir bakış açısı yaratmak olsa da eğitimin etik temelde gerçekleş-tirilmesinin ön koşulları da mutlaka oluşturulmalıdır. Tüm meslekler top-lumsal görev ve amaçlarından uzaklaşarak ticari kaygılar içermekte, insani değerleri dikkate alması gerekirken imaj ve piyasa kavramlarını en önemli amaç haline getirerek değer yitirmektedir. Bu noktada mesleksel bildirge ve taahhütler ile sınırlanan mesleki etik kavramları yerine daha evrensel ama daha özgün etik kavramlar geçerli olmalıdır.

Cenk Ahmet Şen54 .

KAYNAKÇA

1. Arda B, Şahinoğlu PS. Tıbbi etik; tanımı, içeriği, yöntemi ve başlıca konula-rı. Ankara Tıp Mecmuası, 1995, 48: 323-336.

2. Latimer E. Ethical challenges in cancer care. J Palliat Care 1992;8(1):65-70.

3. Etchells E, Sharpe G, Walsh P, et al. Bioethics for clinicians: 1. Consent. CMAJ 1996;155(2):177-180

4. Arda B. Tıbbi etik eğitiminin eleştirel bir değerlendirmesi. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği Hukuku Dergisi. 1994,2(2):80-82

5. Güleç C. Tıp eğitimi, hekimlik kimliği ve sağlık bilinci. Sağlık ve Toplum. 1990,1:53-59.

6. Kihtir A. Sağlık çalışanları için etkili iletişim: Hekim-hasta iletişiminde te-mel noktalar. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi. 2011,18(2)

7. Tepe H. Etik ve Meslek Etikleri. Türkiye Felsefe Kurumu Yayını, Ankara 2000

8. Uzun R. İletişim etiği sorunlar ve sorumluluklar. Gazi Üniversitesi İletişim Fakültesi Basımevi; 2007; 1-326

9. Kuçuradi İ. Felsefi Etik ve Meslek Etikleri. Etik ve Meslek Etikleri-Tıp, Çev-re, İş, Basın, Hukuk ve Siyaset, Türkiye Felsefe Kurumu, Ankara 2000; 17-32.

10. Kirrane DE. Managing values: a systematic approach to business ethics. Tra-ining & Development Journal. 1990,44(11): 52

11. Andre J. Learning to see. Moral growth during medical training. J Med Ethi-cs 1992; 18 (3): 148-152

Bölüm 5

HEMŞİRELİKTE TÜKENMİŞLİK

Aysun TÜRE 1

Erdoğan YOLBAŞ2

Müzelfe BIYIK 3

1- Doç. Dr, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşi-relik Yönetimi Anabilim Dalı, 26040 Eskişehir/Türkiye [email protected] 0000-0003-2513-09042 Arş. Gör, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Hemşirelik-te Yönetimi Anabilim Dalı, 06100, Ankara/Türkiye [email protected] 0000/0002/1575/95843 Öğr. Gör, Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı, 43000, Kütahya/Türkiye [email protected] 0000-0002-8622-3541

Aysun TÜRE , Erdoğan YOLBAŞ, Müzelfe BIYIK56 .

GirişGünümüzde sıklıkla söz edilen tükenmişlik, insanlar ile birebir iletişim

halinde olan örgütlerin başında gelen sağlık bakım hizmetlerini olumsuz et-kilemektedir. Dünyadaki rekabet ortamı hem sağlık örgütlerine hem de ça-lışanlara her geçen gün daha fazla sorumluluk yükleyip büyük beklentiler yaratmaktadır. Sağlık bakım hizmetleri sunumunun olmazsa olmazı hem-şirelik ekibi bir sağlık örgütünün en büyük insan kaynağıdır (Ling ve ark., 2020). Sağlık çalışanları arasında en fazla hemşirelerin tükenmişlik belirti-leri ile mücadele ettiği bilinmektedir (Woo, 2020). Hemşirelik mesleğinin geçmişi incelendiğinde; hemşirelik hastaların fiziksel gereksinimlerinin gi-derilmesiyle başladığı günümüzde hastaların ya da sağlıklı bireyin holistik şekilde değerlendirilmesi içeren bir meslektir (Öz, 2010). Uygulama alanları ve sorumlulukları genişlemiş, hekimlere tabi olan bir meslekten, özerk bir mesleğe, hastalığa odaklanmış bir meslekten, sağlığa odaklanmış bir meslek haline gelmiştir (Taylan ve ark., 2012).

Bilim, teknoloji, ekonomi ve toplumsal yaşamda meydana gelen deği-şimler hemşirelerin mesleki ve kişisel yaşamalarında tükenmişlik yaşama-sına neden olmaktadır (Palfi ve ark., 2008, Şenturan ve ark., 2009). Ölüm, ağrı bakımı gibi zor durumlara her gün maruz kalma (Tobajas ve ark., 2017), kritik tıbbi durumlar ve etik ikilemler tükenmişliğe neden olan stresli durum-lardır (Oliveira ve ark., 2018).

Hemşirelerin yaşadığı tükenmişlik, hastaları ve toplumu etkileyen ciddi bir mesleki sorundur (Jun ve ark., 2021). Sürekli yüksek düzeyde tüken-mişlik hem hemşireleri (Jiang ve ark., 2017) bireysel olarak olumsuz etki-lemekte hem de sağlık hizmetlerine ek maliyet oluşturmaktadır (Winters, 2016). Tükenmişliğin olumsuz etkileri azaltabilmek için bireysel ve örgütsel düzeyde önlemlerin alınması gerekmektedir. Tükenmişlik sadece maruz ka-lan hemşirelerin değil aynı zamanda politikacılar ve sağlık yöneticilerinin de çözümünü desteklemeleri gereken bir sorundur.

Tükenmişlik KavramıTükenmiş kavramı ilk kez 1974 yılında Freudenberger tarafından ‘’Bir

ruh sağlığı kliniğindeki gönüllüler arasında motivasyon kaybı ve azalan bağ-lılık’’ olarak tanımlanmıştır (Freudenberger, 1974).

Tükenmişlik, danışanlara yönelik tutum ve davranışlarda zaman içinde meydana gelen ve genellikle çalışanları işe yönlendiren idealler konusunda hayal kırıklığıyla ilişkili olumsuz değişiklikleri içeren bir süreçtir (Gustavs-son, Hallsten ve Rudman, 2010).

Tükenmişlik, başarısız bir şekilde yönetilen kronik işyeri stresinden kaynaklanan bir sendrom olarak tanımlanmaktadır (WHO, 2020). Ardıç ve


Polatçı’nın (2009) yapmış olduğu çalışmada tükenmişliğin günümüz şartla-rında çalışanlar için önemli bir sorun haline geldiği, artan rekabet koşulları ve gelişen teknolojinin çalışma şartları üzerindeki olumsuz etkisinin olduğu belirtilmiştir.

Maslach Tükenmişlik ModeliMaslach, tükenmişliği düzeyini ölçmek için ‘Maslach Tükenmişlik En-

vanteri’ni geliştirmiştir (Maslach ve Jackson, 1981). Maslach Tükenmişlik Envanteri, tükenmişliği değerlendirmek için en çok kullanılan araç olarak öne çıkmaktadır (Pereira ve ark., 2021). Maslach’ın modeline göre tüken-mişlik, duygusal olarak tükenmiş olma ve duygusal kaynaklardan yoksun olma ile karakterize edilen iş yerinde aşırı strese verilen bir tepkidir. Masla-ch, tükenmişliği altı boyutlu bir model ile kavramsallaştırmıştır. Bu modelde tükenmişliği bir kişi ile bir işin arasındaki altı boyuttan en az birinin uzun süreli uyumsuzluğunun bir sonucu olarak ortaya çıkan bir durum olarak be-lirtmiştir. Bu altı boyut; iş yükü, kontrol, ödül, topluluk, adalet, değerlerdir. Maslach, bu altı iş özelliğini tükenmişliğe neden olan faktörler olarak ta-nımlamış ve çalışanların sağlığı, iş performansındaki bozulmayı tükenmiş-likten kaynaklanan sonuçlar olarak ele almıştır (Maslach, 1999). Sonraki tükenmişlik modelleri ise, Maslach’ın modellerinden iki yönden farklılık göstermektedir. Birincisi tükenmişliği yalnızca işle ilgili bir sendrom olarak kavramsallaştırmamışlar ve ikinci olarak tükenmişliği bir durumdan ziyade bir süreç olarak görmektedirler (Ekstedt, 2005).

Duygusal tükenme, duyarsızlaşma, kişisel başarıda düşme Maslach ta-rafından üç boyutta incelenen tükenmişlik modelini oluşturmaktadır (Hezer, 2019)

Duygusal Tükenme; hemşirelerde yorgunluk gibi belirtilerin sıkça görüldüğü tükenmişliğin bu en önemli boyutunda; hemşire bakım vermek ile sorumlu olduğu toplum için eskisi kadar yeterli olamadığını düşünür ve kendisini engellenmiş hisseder. Bu durum devamsızlık, iletişim eksikliği ve iş tatminsizliği gibi hemşirenin profesyonel anlamda gelişmesinin önünde önemli sorunlara neden olabilir (Arı ve Bal, 2008).

Duyarsızlaşma; hemşirenin hizmet verdiği insanlara karşı sergilediği duygudan yoksun, alaycı, küçümseyen ve kayıtsız davranışları olarak gö-rülmektedir. Bu durum hemşirelik gibi birey ile yüz yüze iletişimin zorunlu olduğu meslek grupları için oldukça önemli bir konudur (Maslach, 1982; Maslach ve Jackson, 1986; Kaçmaz, 2005).

Kişisel Başarıda Düşme; hemşirenin yaptığı işi değerlendirirken olum-suz bir tutum sergilemesi olarak tanımlamaktadır. Kişisel başarıda düşme yaşayan kişi kendisini yetersiz hisseder. Birey işinde ilerleyemediğini, ya-ratıcılık becerilerini kullanamadığını ve bir farklılık yaratmadığını düşünür


(Kılıç ve İnci, 2018). Çalışma hayatının farklı dönemlerinde ortaya çıkan bu durum bireyin motivasyonunu olumsuz etkiler (Çimen, 2000).

Birbirinden ayrı bir şekilde tanımlanan tükenmişlik boyutları aslında bir-biriyle ilişkilidir. Duygusal tükenme duyarsızlaşmaya, duyarsızlaşma da kişi-sel başarıda düşmeye neden olmaktadır (Ardıç ve Polatçı, 2009; Gür, 2014).

Tükenmişlik NedenleriSağlık sistemleri karmaşıklaştıkça hem örgütler için hem de hizmet

veren çalışanlar için rekabet ortamına uyum sağlamak zorlaşmaktadır. Bu sürecin olumsuz bir etkisi olarak çalışanlar daha çok tükenmişlik ile karşılaş-maktadır. Alan yazında konu ile ilgili çalışmalar incelendiğinde tükenmişli-ğe neden olan faktörlerin bireysel ve örgütsel nedenler olarak ele alındığı gö-rülmektedir (Okutan, 2010). Bireysel beklentiler, yaş, medeni durum, çocuk sayısı, özsaygı, empati yeteneği, tecrübe, psikososyal stresörler tükenmişliğe neden olan bireysel faktörlerden birkaçıdır (Beemsterboer ve Baum 1984; Örki, 2015). Edelwich ve Brodsky (1980)’a göre, meslekle ilgili beklentiler gerçekçi olmadığında ya da karşılanmadığında tükenmişliğin görülme ihti-mali de artmaktadır. Freudenberger (1974) ve Niehouse (1981) A tipi kişilik özelliğini gizil bir tükenmişlik kaynağı olarak tanımlar iken, Mazur ve Lyn-ch (1989) ise A tipi kişiliğin, tükenmişliğin önemli bir belirleyicisi olduğuna dikkat çekmişlerdir.

Tükenmişliğe neden olan örgütsel faktörler ise; çalışma saatleri, iş ye-rinin fiziki şartları, çalışma yerindeki rol belirsizliği, iş yükü, aidiyet, yeter-siz ücret, yöneticiler tarafından yeterince takdir görememe, yetersiz eğitim, özerkliğin olmaması, eleman ve malzeme sayısının yetersizliği, yıldırma davranışına maruz kalma, aşırı iş yükü altında kalma, rol çatışması yaşama ve örgütsel adalet sorunu örnek olarak gösterilebilir (Maslach ve Jackson, 1981; Nagy ve Davis, 1985; Keser, 2015; Köroğlu ve Bahar, 2021).

Tükenmişlik Belirtileri ve SonuçlarıDünyadaki rekabet ortamı hem örgütlere hem de çalışanlara her geçen

gün daha fazla sorumluluk yüklemektedir. Bu durum bireylerin tükenmiş-lik belirtileri ile daha sık karşılaşmalarına neden olmaktadır (Ling ve ark., 2020). Bu belirtiler fiziksel, psikolojik, davranışsal, sosyal ve organizasyo-nel olmak üzere beş başlık altında kategorize edilebilir (Maslach ve ark., 2001; Ceyhan ve Siliğ, 2005).

Kendini depresif hissetme, hayal kırıklığı, öfke, odaklanma problemle-ri, huzursuzluk, nedeni belli olmayan tedirginlik önemli psikolojik belirtiler-dir (Maslach ve Leiter, 1997).

Yoğun kronik yorgunluk, baş ağrısı, bulantı, kardiyak problemler, tansi-yon genelde iş yerindeki olumsuz şartlardan kaynaklanan fiziksel belirtilerin


başında yer almaktadır (Karakaya, 2017).

İş yerindeki verimliliğin düşmesi, sigara, alkol, ilaç tüketiminde artış, çalışma ortamından izole olma davranışsal belirtilerden bazılarıdır (Maslach ve Leiter, 1997; Tekin, 2009).

İş ortamında kendini çalışma arkadaşlarından izole etme, kişiler arası ilişkilerde azalma, kendine yabancılaşma önemli sosyal belirtilerdir. Çalışma hayatında destek birimlerini yeterli olmaması veya olan destek birimlerinin görevlerini etkili bir şekilde gerçekleştirmemeleri tükenmişliğin bu boyutu-na sebep olabilmektedir. Negatiflik, alaycılık, vazgeçme tutumu, kötümser olmak ve ilgisiz olmak probleme sebep olacak tutumlar olarak sayılabilir. Çalışanların hem kişilik yapıları hem de içinde bulundukları durum bu tutu-mun yaşanmasına neden olmaktadır (Maslach ve Leiter, 1997).

Tükenmişlik mesleki bir olgu olarak Uluslararası Hastalık Sınıflan-dırması 11. Revizyonuna yakın zamanda eklenmiştir (Dall’Ora ve Saville, 2021). Tükenmişliğin etkileri tahmin edilenden çok daha büyük ve önemli bir problemdir. Alkol ve sigara kullanımında artış, kızgınlık, kronik yorgun-luk, düşük enerji, moralsizlik, saldırgan davranışlar sergileme, konsantrasyon yetersizliği, kaygı, uyku problemleri yaşama, kardiyovasküler rahatsızlıklar, yüksek tansiyon, baş ağrısı, depresyon ve öz saygının azalması gözlenmek-tedir (Maslach, 2018; Karapınar ve Gürbüz, 2015).

Müşteriler ya da hizmet verilen kişilere karşı negatif davranışlar sergi-leme, hizmetin niteliğinde bozulma, hatalar yapma, kaza ve yaralanmalarda artış, kuruma ve işe ilginin kaybı, yaratıcılığın kaybı, işte doyumsuzluk ya-şama, düşük performans ve mesleki başarıda azalma, işte idealizm kaybı, işe geç gelme ve devamsızlık, örgütsel bağlılığın zayıflaması, bazı görevleri erteleme, iş tatmininde ve örgütsel bağlılıkta azalma ve tüm bunların sonun-da işi bırakma eğilimi ve iş değiştirme isteği tükenmişliğin organizasyon açısından sonuçları olarak belirtilmektedir (Kaçmaz, 2005; Arı ve Bal, 2008; Maslach, 2018; Karapınar ve Gürbüz, 2015). Ayrıca sürekli çatışmalara maruz kalan ve duygusal açıdan birbirinden giderek uzaklaşan çalışanların aileleri de bu durumdan etkilenmektedir. Aslında tükenmişlik tüm toplumu ilgilendiren maliyeti yüksek bir olgudur (Maslach, 1982).

Tükenmişlik İle Baş Etme YollarıTükenmişlik bir meslek hastalığı olup bireylerin bu konuda farkında-

lığının arttırılması ve tanımlandığında tedavi edilmesi gerekmektedir (Işık-han, 2016). Tükenmişliğin olumsuz etkilerini bireyin kendisi, iş hayatı ve ailesi ile ilişkilerinde görmek mümkündür. Bu yüzden, bireysel ve örgütsel faktörlerin bir araya gelmesi ile ortaya çıkan bir sendrom olarak ele alın-malıdır. Tükenmişliğin çözümü için neden olan etmenler sorgulanmalı ve bu nedenlerin iyileştirilmesi ya da ortadan kaldırılması için gerekli önlemler


alınmalıdır. Sorunu kabul etmek, tükenmişlik ile baş etme sürecinde atılacak ilk ve en önemli adımdır. Bunun durumsal olduğunu kavramak suçluluk, utanç ve çaresizliği azaltmaya yardımcı olur (Kalker, 1984).

Tükenmişliğin olumsuz etkileri azaltabilmek için bireysel ve örgütsel düzeyde önlemlerin alınması gerekmekte olup; düşünce yaklaşımında deği-şikliğe gitme, mükemmeliyetçi tutumdan vazgeçme, ulaşılabilir hedeflerin seçilmesi, aşırı fiziksel aktiviteden kaçınma, dinlenme, psikoterapi uygula-ması, hobi edinme, iş çevresinin değiştirilmesi ve iş organizasyonun yeniden tasarlanması gibi yöntemler alınabilecek bireysel önlemlerden birkaçıdır (Karapınar ve Gürbüz, 2015).

Örgütsel önlemler içerisinde; görev tanımlarının açık ve net olması, işe yeni başlayan kişinin oryantasyon programına katılımı, iş ile çalışan arasında uyumunun gözetilmesi, çalışanların öneri ve önerilerinin alınması, yönetici desteği, sürekli eğitim olanaklarının sağlanması, ödül kaynaklarının adaletli dağıtımı, kararlara çalışan katılımının sağlanması gereklidir (Kaçmaz, 2005).

Hemşirelikte Tükenmişlik Tükenmişlik, ileri teknoloji hizmeti odaklı toplumlarda ve özellikle

sağlık ortamlarındaki hemşireler için önemli bir sorundur (Jen ve ark., 2019). Sağlık çalışanları arasında en fazla hemşirelerin tükenmişlik belir-tileri ile mücadele ettiği bilinmektedir (Woo, 2020). Hemşirelerde tüken-mişlik sıklığı çalışmaların yapıldığı ülke ve hemşirelerin çalıştığı birime göre farklılık göstermektedir. İspanya’da yapılan çalışmada yoğun bakım ve acil servis hemşirelerinde tükenmişlik prevelansı %38.5 olarak hesap-lanmıştır. Örneklemin %10,5’inde duygusal tükenme, %16,8’inde duyar-sızlaşma ve %63,3’ünde düşük düzeyde kişisel başarı mevcut bulunmuştur (Cañadas-de la Fuente ve ark., 2018). Güncel bir meta-analizde, palyatif bakım hemşireleri arasında duygusal tükenme prevelansı %24, duyarsız-laşma %30, düşük kişisel başarı prevelansı ise %28 olarak hesaplanmıştır (Gómez-Urquiza ve ark., 2020). İran’da yapılan bir meta-analizde hemşi-relerde tükenmişlik prevelansı %36 olarak hesaplanmıştır (Rezaei ve ark., 2018). Türkiye’de Yazıcı (2021) ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada yeni-doğan yoğun bakım ve yenidoğan acil servisindeki çalışan hemşirelerde tükenmişlik oranı %76.1 olarak bulunmuştur.

Hemşirelikte tükenmişlik için risk yaratabilecek etkenler; bireysel, yö-netimsel ve işin kendisinden kaynaklanabilir. Sağlık bakım hizmetlerinde ölümle sık karşılaşma, yaşlı hastalar, ağrılı ve bağımlı hastalara bakım ver-me, vardiyalı çalışma, yöneticilerle iletişim sorunları, başarısızlık korkusu, hayır diyememe, iş doyumsuzluğu ve ekonomik sorunlar hemşireler için tü-kenmişlik yaratabilecek risk faktörleridir (Demir, 2004). Özellikle fiziksel, psikolojik ve manevi ihtiyaçları olan insanlara bakım vermenin çalışanlarda


stres düzeyini arttırdığı yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır (Işıkhan, 2016; Kebapçı ve Akyolcu, 2011).

Artan iş yükü, personel sayısının yetersizliği, uzun vardiyalar, düşük kontrol, programların esnek olmaması, zaman baskısı, yüksek iş ve psikolo-jik talepleri, düşük görev çeşitliliği, rol çatışması, düşük özerklik, olumsuz hemşire-hekim ilişkisi, yetersiz yönetici desteği, zayıf liderlik, olumsuz ekip ilişkisi ve iş güvencesizliği (Dall’Ora ve ark., 2020), yönetici desteğinin ol-maması, hasta ve hasta yakınları ile ilişkilerde yaşanan sorunlar, ödül meka-nizmasının yetersiz olması, malzeme eksikliği, bilgi yetersizliği hemşirelikte tükenmişlik ile ilişkilendirilmiştir (Akpınar ve Barlas, 2015, Bitmiş, Sökmen ve Turgut, 2013; Kemeröz, 2017).

Genç ve bekar olma, daha az deneyim ve daha düşük eğitim düze-yi çalışanlarda tükenmişlik oranlarını arttırmaktadır (Wang ve ark., 2020; El-Menyar ve ark., 2021). Bryant’ın (1994) yapmış olduğu çalışmada, stresle baş etme konusunda genç hemşirelerin dayanıksız olduğu için daha fazla tükendiklerini yaş arttıkça tükenmişliğin azaldığı ortaya çıkmıştır. Kadınların cinsiyetlerine bağlı olarak içgüdüleri nedeniyle farkındalıkla-rının daha yüksek olması (Ergin, 1992), duygusal tükenme yaşama düzey-lerini arttırmaktadır (Kantek ve Kabukcuoğlu, 2017). Evli bireylerin ise çalışma hayatındaki sorunlar ile baş etmesine yardımcı olacak bir hayat ar-kadaşları olmasının bekar bireylere göre daha az tükenmişlik yaşamalarına neden olmaktadır (Cerit ve ark., 2016). De Franca ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada üniversite eğitimini tamamlamış profesyonellerde tükenmişli-ğin belirgin olduğu ve hemşirelerin yüksek düzeyde tükenme gösterdiği ifade edilmiştir (De França ve Ferrari, 2012). Tükenmişlik yoğun bakım ünitesi, acil servis gibi hemşirelerin daha fazla iş stresine maruz kaldığı alanlarda daha yoğun yaşanmaktadır (Akpınar ve Barlas, 2015).

Avusturya kaynaklı bir çalışmada ruh sağlığı hastanesinde çalışanlar-da yaş, çalışma alanı, eğitim ve işte kalma süresinin tükenmişliğe karşı savunmasızlığı etkilediği gösterilmiştir (Schadenhofer ve ark., 2018). Ya-pılan bir meta-analizde, yüksek düzeyde iş desteği ve işyeri adaleti duygu-sal tükenme için koruyucuyken, yüksek talepler, düşük iş kontrolü, yüksek iş yükü, düşük ödül ve iş güvencesizliği, tükenme riskini arttırdığı rapor edilmiştir. Tükenmişlik belirtilerinin; iş talepleri, destek ve kontrol uygu-lama olasılığı gibi yapısal faktörlerden güçlü bir şekilde etkilendiğine dair bulgulara dikkat çekilmiştir (Aronsson ve ark., 2017). Çin kaynaklı bir ça-lışmada; güç, demografik özellikler (egzersiz, alkol kullanımı ve medeni durum) ve iş özellikleri (aylık gelir, hastaların hemşirelere oranı, vardiyalı çalışma ve profesyonel rütbe) tükenmişliğin üç temel tahmin edici faktörü olarak bulunmuştur (Guo ve ark., 2018).


Hemşirelerde tükenmişliğin belirtileri arasında; her zaman yorgun veya bitkin hissetmek, işe gitmekten korkmak, duygusal ve fiziksel yorgunluk, başkalarına yardım etme konusunda kayıtsız hissetmek, işle ilgili sürekli korku veya panik, iştah kaybı, uykusuzluk, artan kaygı ve depresyon bulun-maktadır (https://nurse.org/articles/risks-for-nurse-burnout-symptoms/).

Çalışma hayatının erken dönemlerindeki yüksek düzeyde tükenmişlik belirtileri gösteren hemşirelerde bilişsel işlev bozukluğu, depresyon ve uyku bozukluğu daha sık görüldüğü bildirilmiştir (Rudman ve ark., 2020).

Tükenmişliğin kronikleşmesi derin duygusal tepkilere yol açabilir. Ön-lenmeye yönelik müdahale ve rehberliğin olmaması fiziksel ve psikolojik bütünlüğe zarar verebilir (Tobajas ve ark., 2017). Tükenmişlik, solunum, kalp ve bağırsak sorunları, baş ağrıları, tip 2 diyabet, hiperkolesterolemi, uzun süreli yorgunluk ve kas ağrısı gibi fiziksel bozukluklarla ilişkilidir (Salvagioni ve ark., 2017). Depresif ve anksiyete belirtilerine, alkol tüke-timinde artışa, uykusuzluğa ve hatta intihar düşüncelerine neden olarak ruh sağlığı üzerinde olumsuz bir etkisi vardır (Schulz ve ark., 2011; Bakhamis ve ark., 2019).

Geleneksel olarak, tükenmişlik bireysel bir sorun olarak görülmektedir. Tükenmişliği örgütsel bir sorun olarak çerçevelemek, hemşire tükenmişliği-ni ele almada daha geniş bir bakış açısı sağlamaktadır (Jun ve ark., 2021). Tükenmişlik, bakım kalitesini, hasta güvenliğini ve çalışanların işleyişini olumsuz etkilemektedir (Bakhamis ve ark., 2019). Güncel bir çalışmada tü-kenmişliğin, daha düşük bakım kalitesi algıları ile ilişkili olduğu gösterilmiş-tir (Abraham ve ark., 2021). Hemşire tükenmişliği, hemşireleri, hastaları, kuruluşları ve genel olarak toplumu etkileyen mesleki bir tehlikedir. Sağlık bakım ortamındaki tükenmişlik nedeniyle düşük performans ve hataların artması hastalarda morbidite ve mortalite riskini artırarak bakım kalitesinde bozulmaya neden olabilir (Hall ve ark., 2016). Tükenmişlik, yüksek kaliteli sağlık hizmetlerine ulaşmak için zararlıdır ve üretkenlik kaybına neden olur (Li ve ark., 2018). Yapılan çalışmalarda elde edilen kanıtlar, yetersiz hem-şire kadrosunun olumsuz hasta sonuçlarına ve artan hemşire tükenmişliğine yol açtığını göstermektedir (Garrett, 2008). Tükenmişliğin devamsızlık, iş tatminsizliği (Geuens ve ark., 2015; Meeusen ve ark., 2010) ve işten ayrılma niyetini arttırdığı bildirilmiştir (Van der Heijden ve ark., 2019).

Hemşirelikte Tükenmişlik İle Baş Etme YollarıHemşirelerde iş yükünün ve iş stresinin azaltılması için özellikle işteki

hayal kırıklığı yaşandığında gönüllerinin alınması, özel ve iş hayatları arasın-da denge kurmada zorluk yaşadıklarında destek sağlanması gerekmektedir. Böylelikle hemşirelerin tükenmişlik geliştirmeleri ve meslekten ayrılmaları önlenerek yetersiz personel sayısının oluşması önlenebilir (Hämmig, 2018).


Vardiyalı çalışan hemşireler arasında tükenmişlik ile daha sık karşılaşıl-maktadırlar. Bu sebeple hemşirelerin çalışma koşulları iyileştirilerek tüken-mişlik ile baş etmeleri desteklenmelidir (Demir, 2004). Hemşirelere iş başında sağlanacak özerklik hem tükenmişliği azaltacak hem de hemşirelerin yaratıcı-lıklarını kullanmaları için uygun ortamı sağlayacaktır (Basım ve Şeşen, 2009). Sosyal desteğin tükenmişlikte etkili olduğu gösterilmiştir (Velando-Soriano ve ark., 2020). İşyeri güvenlik ikliminin, çalışanlarda ruh sağlığının geliştirilme-sine, tükenmişliğin önlenmesine dolayısıyla daha iyi hasta güvenliği sonuçla-rına katkıda bulunabileceği görülmektedir (Sováriová, 2021).

Hemşireler arasında tükenmişliğe sebep olan işyeri nezaketsizliği, şiddet ve zorbalığı ortadan kaldırmaya yönelik politika ve programlara ilişkin kanıt eksikliği bulunmaktadır. Bu konuların önlenmesi için eğitim ortamlarında ve üniversitelerde tükenmişliğin yayılmasını önlemeye yönelik düzenlenmeler faydalı olabilir (Bambi ve ark., 2018). Denat ve arkadaşları çalışmalarında hemşirelerin daha öğrencilik dönemlerinde mesleki kimliğin benimsenme-sine yönelik çalışmaların arttırılması ve başarı duygusunu artıracak çalış-malara yer verilmesinin önemini vurgulayarak tükenmişlik ile ilgili daha fazla çalışma yapılmasını önermişlerdir (Denat ve ark., 2018). Hemşireleri tükenmişliğe karşı korumak amacıyla farkındalık eğitimleri (Botha ve ark., 2015; Sarazine ve ark., 2021), iletişim becerileri eğitimi (Shimizu ve ark., 2003), başa çıkma ve sorun çözme eğitimleri (Akpınar ve Barlas, 2015; As-hker ve ark., 2012), psikososyal konuları kapsayan eğitimler (Ewers ve ark., 2002) ve hemşirelerin psikolojik dayanıklılıklarını artırmaya yönelik eğitim-ler (Magtibay ve ark., 2017; Grabble ve ark., 2020) sağlık bakım hizmeti sunan örgütler tarafından yapılabilecek önemli etkinliklerdir. Hemşirelerde dayanıklılığı anlamak, hemşirelerin potansiyel sorunlarının belirlemesine ve önlemesine proaktif olarak yardımcı olabilir. Böylece iş kaynakları teşvik edilebilir, kişisel ve profesyonel büyüme sağlanabilir. Hemşire dayanıklılı-ğın arttırılması hemşirelerin duygusal yorgunluğunun azalmasına, işe bağlı-lığın artırmasına, işyerinde zorluklarla karşılaşıldığında kendi işlevlerini ger-çekleştirebilmelerine yardımcı olur. Aynı zamanda dayanıklılığın arttırılması hemşirelerde iş taleplerinin olumsuz etkilerini hafifletmeleri için stratejiler oluşturabilmelerini destekler.

SONUÇDuygusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarıda azalma ile karak-

terize edilen tükenmişlik hemşireler arasında oldukça yaygındır. Tükenmiş-liğin bu kadar yaygın olması sadece ona maruz kalan hemşirelerin değil aynı zamanda politikacılar ve sağlık yöneticilerinin de çözümünü desteklemeleri gereken bir sorundur.

Hemşirelerde tükenmişlik ile baş etme hem örgütsel hem de bireysel açıdan araştırılmalıdır. Tükenmişliği önlemeye yönelik yöntemlerin daha


fazla araştırılması, hemşirelerin yaşam kalitelerinin artmasına ve toplum sağlığına olumlu yönde katkıda bulunacaktır.

Sağlık bakım hizmeti sunan hemşirelerin izin haklarının düzenlenmesi, düzenli sağlık taramalarının yapılması, eğitim seviyelerinden kaynaklanan bilgi düzeylerinin eşitlenmesi, hasta başına düşen hemşire sayısının arttırıl-ması, çalışma saatlerinin düzenlenmesi, ödül mekanizmasının oluşturulması, eğitim olanaklarının arttırılması, kurum desteğinin arttırılması, maaşlarının iyileştirilmesi hemşireler arasında tükenmişliğin daha az yaşanması için ya-pılması gereken önemli faktörlerdir. Hemşirelerin streslerini ve duygularını daha etkin bir şekilde yönetmelerine yardımcı olmak için yöneticiler tara-fından sosyal destek sağlanmalıdır. Ayrıca günümüzde sağlık kurumlarında tükenmişliği önlemeye yönelik dayanıklılık, farkındalık, stresle başa çıkma, iletişim ve problem çözme eğitimlerine daha fazla ihtiyaç vardır.


KAYNAKÇA

1. Abraham, C. M., Zheng, K., Norful, A. A., Ghaffari, A., Liu, J., & Poghos-yan, L. (2021). Primary Care Practice Environment And Burnout Among Nurse Practitioners. The Journal For Nurse Practitioners, 17(2), 157-162.

2. Akpınar, H. & Barlas, G. Ü. (2015). Yoğun Bakım Servislerinde Çalışan Hemşirelere Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Hemşirelerin Stresle Başa Çıkma Tarzlarına Etkisi Dergipark, 30-38.

3. Ardıç K. & Polatcı S. (2009). Tükenmişlik Sendromu ve Madalyonun Öbür Yüzü: İşle Bütünleşme. Erciyes Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakül-tesi Dergisi, 32: 21-46.

4. Arı, G. S. & Bal, E. Ç. (2008). Tükenmişlik Kavramı: Birey ve Örgütler Açısından Önemi. Yönetim ve Ekonomi: Celal Bayar Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, 15(1), 131-148.

5. Aronsson, G., Theorell, T., Grape, T., Hammarström, A., Hogstedt, C., Mar-teinsdottir, I., Skoog, I., Träskman-Bendz, L., & Hall, C. (2017). A Syste-matic Review Including Meta-Analysis of Work Environment and Burnout Symptoms. Bmc Public Health,17(1), 264.

6. Ashker, V., Penprase, B., Salman, A. (2012). Work- Related Emotional Stres-sors And Coping Strategies That Affect The Wellbeing Of Nurses Working İn Hemodialysis Units. Nephrology Nursing Journal, 39(3), 231-237.

7. Bakhamis, L., Paul Iıı, D. P., Smith, H., & Coustasse, A. (2019). Still An Epi-demic: The Burnout Syndrome in Hospital Registered Nurses. The Health Care Manager,38(1), 3-10.

8. Bambi, S., Foà, C., De Felippis, C., Lucchini, A., Guazzini, A., & Rasero, L. (2018). Workplace Incivility, Lateral Violence and Bullying Among Nurses. A Review About Their Prevalence And Related Factors. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis,89(Suppl 6), 51.

9. Basım, H. N., & Şeşen, H. (2009). Tükenmişliğin Örgüt İçi Girişimciliğe Etkisi: Sağlık Sektöründe Bir Araştırma. ODTÜ Gelişme Dergisi, 35 (Özel Sayı), 41-60.

10. Beemsterboer, J., & Baum, B. H. (1984). Burnout: Definitions And Health Care Management. Social Work In Healthcare, 10, 97-110.

11. Bitmiş, G. M., Sökmen, A., & Turgut, H. (2013). Psikolojik Dayanıklılığın Tükenmişlik Üzerine Etkisi: Örgütsel Özdeşleşmenin Aracılık Rolü. Gazi Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, 15(2), 27-40.

12. Botha, E., Gwin, T., Purpora, C. (2015). The effectiveness of mindfulness based programs in reducing stress experienced by nurses in adult hospital settings: a systematic review of quantitative evidence protocol. JBI Database System Rev Implement Rep,13(10), 21-9.

13. Bryant, E. (1994). When The Going Gets Tough. The Canadian Nurse, 36-39.

14. Cañadas-De La Fuente, G. A., Albendín-García, L. R., Cañadas, G., San Luis-Costas, C., Ortega-Campos, E., & De La Fuente-Solana, E. I. (2018). Nurse Burnout in Critical Care Units and Emergency Departments: Intensity and Associated Factors. Emergencias, 30(5), 328-331.

15. Cerit, G., Aykal, G., Güzel, A., & Kara, İ. (2016). Bir Hastanede Çalışan Yo-


ğun Bakım Hemşirelerinde Tükenmişlik Düzeyinin Belirlenmesi. Anatolian Clinic The Journal Of Medical Sciences, 21(2), 109-118.

16. Ceyhan, A. A., & Siliğ, A. (2005). Banka Çalışanlarının Tükenmişlik Düzey-leri İle Uyum Düzeyleri Arasındaki İlişkiler. A.Ü. Sosyal Bilimler Dergisi, 2, 44- 45.

17. Çimen, M., & Şahin, İ. (2000). Bir Kurumda Çalışan Sağlık Personelinin İş Doyumu Düzeyinin Belirlenmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 5(4).

18. Dall’ora, C., Ball, J., Reinius, M., & Griffiths, P. (2020). Burnout in Nursing: A Theoretical Review. Human Resources For Health, 18(1), 1-17.

19. Dall’ora, C., & Saville, C. (2021). Burnout in Nursing: What Have We Lear-nt And What is Still Unknown. Nursing Times, 117(2), 43-44.

20. De França, F., & Ferrari, R. (2012). Burnout Syndrome And The Sociode-mographic Aspects Of Nursing Professionals. Acta Paul Enferm, 25(5), 743-8.

21. Demir, A. (2004). Hemşirelikte Tükenmişliğe Bir Bakış. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 7(1).

22. Denat, Y., Dikmen, Y., Yılmaz, G., & Karalar, D. (2018). Hemşirelik Öğren-cilerinin Tükenmişlik Düzeyi ve Etkileyen Etmenlerin İncelenmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi, 11(3).

23. Edelwich, J., & Brodsky, A. (1980). Burn-Out: Stages of Disillusionment in The Helping Professions (Vol. 1). New York: Human Sciences Press.

24. Ekstedt, M. (2005). Burnout And Sleep. Karolinska Institutet (Sweden).25. El-Menyar, A., Ibrahim, W. H., El Ansari, W., Gomaa, M., Sathian, B., Hssa-

in, A. A., Wahlen, B., Nabir, S., & Al-Thani, H. (2021). Characteristics and Predictors of Burnout Among Healthcare Professionals: A Cross-Sectional Study in Two Tertiary Hospitals. Postgrad Med J, 97(1151), 583-589.

26. Ergin, C. (1992). Doktor ve Hemşirelerde Tükenmişlik ve Maslach Tüken-mişlik Ölçeğinin Uyarlanması. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi, 22th Septem-ber 1992 Ankara (Turkey).

27. Ewers, P., Bradshaw, T., Mcgovern, J. & Ewers, B. (2002). Does Training in Psychosocial Interventions Reduce Burnout Rates in Forensic Nurses? Jour-nal of Advanced Nursing, 37(5), 470-476.

28. Freudenberger, H. J. (1974). Staff Burn-Out. Journal Of Social Issues, 30(1), 159-165.

29. Garrett, C. (2008). The Effect Of Nurse Staffing Patterns On Medical Errors And Nurse Burnout. AORN Journal,87(6), 1191-1204.

30. Geuens, N., Braspenning, M., Van Bogaert, P., & Franck, E. (2015). Indi-vidual Vulnerability to Burnout in Nurses: The Role of Type D Personality Within Different Nursing Specialty Areas. Burnout Research, 2(2-3), 80-86.

31. Grabbe, L., Higgins, M. K., Baird, M., Craven, P. A., & San Fratello, S. (2020). The Community Resiliency Model To Promote Nurse Well-Being. Nursing Outlook, 68(3), 324-336.

32. Gómez-Urquiza, J. L., Albendín-García, L., Velando-Soriano, A., Orte-ga-Campos, E., Ramírez-Baena, L., Membrive-Jiménez, M. J., & Sulei-man-Martos, N. (2020). Burnout in Palliative Care Nurses, Prevalence and Risk Factors: A Systematic Review with Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health, 17(20), 7672.


33. Guo, Y. F., Luo, Y. H., Lam, L., Cross, W., Plummer, V., & Zhang, J. P. (2018). Burnout and its Association with Resilience in Nurses: A Cross-Sec-tional Study. J Clin Nurs,27(1-2), 441-449.

34. Gustavsson, J. P., Hallsten, L., & Rudman, A. (2010). Early Career Burnout Among Nurses: Modelling A Hypothesized Process Using an Item Response Approach. Int J Nurs Stud.47(7), 864–75.

35. Gür, E. (2014). Kamu, Özel ve Üniversite Hastanelerinde Çalışan Hemşire-lerde Örgütsel Adalet Algısı ve Tükenmişlik Durumları. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 14(2), 1242-1254.

36. Hall, L. H., Johnson, J., Watt, I., Tsipa, A., & O’connor, D. B. (2016). Health-care Staff Wellbeing, Burnout, and Patient Safety: A Systematic Review. Plos One, 11(7), E0159015.

37. Hämmig, O. (2018). Explaining Burnout and The Intention to Leave The Profession Among Health Professionals–A Cross-Sectional Study in A Hos-pital Setting in Switzerland. Bmc Health Services Research,18(1), 1-11.

38. Hezer, M. (2019). Hemşirelerin İş Doyumu ve Tükenmişlik Düzeyleri ile Hemşirelik Bakım Kalitesinin Değerlendirilmesi (Master’s Thesis, Biruni Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.

39. Işıkhan, V. (2016). Çalışanlarda Tükenmişlik Sendromu, Akciğer Kanserinde Destek Tedavisi, TÜSAD Eğitim Kitapları Serisi, (Editörler: Gülhan, M., Ve Yılmaz, Ü.), 366- 391.

40. Jen, Tung-Hui & Chien, Smile & Lee, Huan-Fang. (2019). An App De-veloped For Detecting Nurse Burnouts Using The Convolutional Neural Networks İn Microsoft Excel (Preprint). Jmır Medical Informatics.

41. Jiang, H., Ma, L., Gao, C., Li, T., Huang, L., & Huang, W. (2017). Satis-faction, Burnout and Intention to Stay of Emergency Nurses in Shanghai. Emergency Medicine Journal, 34(7), 448-453.

42. Jun, J., Ojemeni, M. M., Kalamani, R., Tong, J., & Crecelius, M. L. (2021). Relationship Between Nurse Burnout, Patient And Organizational Outco-mes: Systematic Review. International Journal Of Nursing Studies, 119, 103933.

43. Kaçmaz, N. (2005). Tükenmişlik (Burnout) Sendromu. Journal of Istanbul Faculty of Medicine, 68(1), 29-32.

44. Kalker, P. (1984). Teacher Stress and Burnout: Causes and Coping Strategies. Contemporary Education, 56(1), 16.

45. Kantek, F., & Kabukcuoğlu, K. (2017). Burnout In Nurses: A Meta Analysis Of Related Factors Hemşirelerde Tükenmişlik: İlgili Faktörlerin Meta Anali-zi. Journal Of Human Sciences, 14(2), 1242-1254.

46. Karakaya, K. H., & Oflaz, F. (2017). Psikiyatri Kliniğinde Çalışan Hemşire-lerde İş Doyumu, Tükenmişlik Düzeyi ve İlişkili Değişkenlerin İncelenmesi. Sağlık Yönetimi Yayıncılık, 7, 14-26.

47. Karapınar, M., & Gürbüz, H. (2015). Bankacılık Sektöründe Çalışanların Tü-kenmişlik Düzeylerinin Maslach ve Kopenhag Kriterlerine Göre Ölçülmesi ve Karşılaştırılması, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi İİBF Dergisi, 10(2), 245-267.

48. Kebapçı, A., & Akyolcu, N. (2011). Acil Birimlerde Çalışan Hemşirelerde Çalışma Ortamının Tükenmişlik Düzeylerine Etkisi. Türkiye Acil Tıp Derg, 11(2), 59-67.


49. Kemeröz Karakaya, H. (2017). Psikiyatri Kliniğinde Çalışan Hemşirelerde İş Doyumu, Tükenmişlik Düzeyi ve İlişkili Değişkenlerin İncelenmesi, Yüksek Lisans Tezi. Okan Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.

50. Keser, A. (2015). Çalışma Psikolojisi, Bursa: Ekin Yayınevi.51. Kılıç, S., & İnci, F. (2018). Devlet Hastanesinde Çalışan Hemşirelerde Trav-

matik Stres Belirtileri, Mesleki Tatmin Tükenmişlik ve Eşduyum Yorgunlu-ğunun İncelenmesi (Master’s Thesis, Nevşehir Hacı Bektaş Veli Üniversite-si), Nevşehir.

52. Köroğlu, Ö., & Bahar, E. (2021). Sağlık Kurumlarında Çalışan Hemşirelerin Tükenmişlik Algılarının İşten Ayrılma Niyetlerine Etkisi. İşletme Araştırma-ları Dergisi, 13(4), 3453-3466.

53. Li, H., Cheng, B., & Zhu, X. P. (2018). Quantification of Burnout in Emer-gency Nurses: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Emer-gency Nursing,39, 46-54.

54. Ling, K., Xianxiu, W. & Xiaowei, Z. (2020). Hemodiyaliz Merkezlerinde Hemşirelerin İş Tükenmişliği ve Baş Etme Stratejilerinin Analizi. Tıp, 99 (17), E19951.

55. Magtibay, D. L., Chesak, S. S., Coughlin, K., & Sood, A. (2017). Decreasing Stress and Burnout in Nurses: Efficacy of Blended Learning With Stress Ma-nagement And Resilience Training Program. JONA: The Journal Of Nursing Administration, 47(7/8), 391-395.

56. Maslach, C., & Jackson, S. E. (1981). The Measurement Of Experienced Burnout, Journal Of Occupational Behaviour, (2), 99-113.

57. Maslach, C. (1982). Burnout: The Cost Of Caring. New Jersey:Englewood Cliffs & Prentice Hall Inc.

58. Maslach, C. & Jackson, S. (1986). Maslach Burnout Inventory Manual. 2nd Ed. Consulting Psychologist Press, Palo Alto.

59. Maslach, C., & Leiter P. M. (1997). The Truth About Burnout. Jossey-Bass. San Francisco, California

60. Maslach, C., & Leiter, M. P. (1999). Teacher Burnout: A Research Agenda.61. Maslach, C., Schaufeli, W. B., & Leiter, M. P. (2001). Job Burnout. Annual

Review Of Psychology, 52(1), 397-422.62. Maslach, C. (2018). Job Burnout In Professional And Economic Contexts,

Diversity In Unity: Perspectives From Psychology And Behavioral Sciences, (11-15).

63. Mazur, P. J., & Lynch, M. D. (1989). Differential İmpact Of Administrative, Organizational, And Personality Factors On Teacher Burnout. Teaching And Teacher Education, 5(4), 337-353.

64. Meeusen, V., Van Dam, K., Brown‐Mahoney, C., Van Zundert, A., & Knape, H. (2010). Burnout, Psychosomatic Symptoms and Job Satisfaction Among Dutch Nurse Anaesthetists: A Survey. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 54(5), 616-621.

65. Nagy, S., & Davıs, L. G. (1985). Burnout: A Comparative Analysis Of Perso-nality And Environmental Variables. Psychological Reports. 57, 1319-1326.

66. Niehouse, O. L. (1981). Burnout: A Real Threat To Human Resources Mana-gers. Personnel, 58(5), 25-32.

67. Okutan, E. (2010). Kişilik Özelliklerinin Tükenmişliğe Etkisi: Bir Örnek


Olay İncelemesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi. Sakarya Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü. Sakarya.

68. Oliveira, E. G., Garcia, P. C., Filho, C. M. C., & Nogueira, L. D. S. (2018). The Influence of Delayed Admission to Intensive Care Unit on Mortality and Nursing Workload: A Cohort Study. Nurs. Crit. Care, 24, 381–386

69. Örki, N. (2015). Tükenmişlik sendromu, birey ve örgütsel yapılar, Yüksek Lisans Tezi, Beykent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.

70. Öz, F. (2010). Sağlık Alanında Temel Kavramlar. 2. Basım. Ankara: Mattek Matbaacılık Basım ve Yayıncılık, 38.

71. Palfi, I., Nemeth, K., Kerekes, Z. ve ark. (2008). The Role Of Burnout Among Hungarian Nurses. International Journal Of Nursing Practice, (14), 19-25.

72. Pereira, S. S., Fornés-Vives, J., Unda-Rojas, S. G., Pereira-Junior, G. A., Ju-ruena, M. F., & Cardoso, L. (2021). Confirmatory Factorial Analysis of The Maslach Burnout Inventory–Human Services Survey in Health Professio-nals in Emergency Services. Revista Latino-Americana De Enfermagem, 29, e3386.

73. Rezaei, S., Karami Matin, B., Hajizadeh, M., Soroush, A., & Nouri, B. (2018). Prevalence of Burnout Among Nurses in Iran: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Nurs Rev,65(3), 361-369.

74. Rudman, A., Arborelius, L., Dahlgren, A., Finnes, A., & Gustavsson, P. (2020). Consequences of Early Career Nurse Burnout: A Prospective Long-Term Follow-Up On Cognitive Functions, Depressive Symptoms and In-somnia. Eclinicalmedicine,27, 100565.

75. Salvagioni, D. A. J., Melanda, F. N., Mesas, A. E., González, A. D., Gabani, F. L., & Andrade, S. M. D. (2017). Physical, Psychological And Occupati-onal Consequences of Job Burnout: A Systematic Review Of Prospective Studies. Plos One,12(10), E0185781.

76. Sarazine, J., Heitschmidt, M., Vondracek, H., Sarris, S., Marcinkowski, N., Kleinpell, R. (2021). Mindfulness Workshops Effects on Nurses’ Burnout, Stress, and Mindfulness Skills. Holist Nurs Pract,35(1), 10-18.

77. Schadenhofer, P., Kundi, M., Abrahamian, H., Stummer, H., & Kautzky-Wil-ler, A. (2018). Influence of Gender, Working Field and Psychosocial Fac-tors on The Vulnerability for Burnout in Mental Hospital Staff: Results of an Austrian Cross-Sectional Study. Scand J Caring Sci,32(1), 335-345.

78. Schulz, M., Damkröger, A., Voltmer, E., Löwe, B., Driessen, M., Ward, M., & Wingenfeld, K. (2011). Work‐Related Behaviour and Experience Pattern in Nurses: Impact on Physical And Mental Health. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,18(5), 411-417.

79. Shimizu, T., Mizoue, T., Kubota, S., Mishima, N., & Nagata, S. (2003). Re-lationship Between Burnout And Communication Skill Training Among Ja-panese Nurses: A Pilot Study. Journal Of Occupational Health, 45, 185-190

80. Sováriová Soósová, M. (2021). Association Between Nurses’ Burnout, Hos-pital Patient Safety Climate And Quality of Nursing Care. Central European Journal of Nursing and Midwifery, 12(1), 245-256.

81. Şenturan, L., Karabacak, B. G., Alpar, Ş. ve Ark. (2007). Hemodiyaliz Üni-telerinde Çalışan Hemşirelerin Tükenmişlik Düzeyi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim Ve Sanatı Dergisi, 2(2), 33-45.


82. Taylan, S., Alan, S., & Kadıoğlu, S. (2012). Hemşirelik Rolleri ve Özerklik. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi, 14, 66-74.

83. Tekin, A. (2009). Yönetici Hemşirelerin Tükenmişlik Düzeylerinin Belirlen-mesi. Haliç Üniversitesi, Sağlık Bilimler Enstitüsü, Hemşirelik Ana Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, İstanbul.

84. Tobajas, D., Celia, M., Ortiz, J., Martínez, G., & Gavilán, S. (2017). Enfer-mería Global Study on Anxiety in Intensive Care Nursing Pro-Fessionals Facing The Process of Death. Enfermería Glob, 45, 265.

85. Van Der Heijden, B., Brown Mahoney, C., & Xu, Y. (2019). Impact of Job Demands and Resources on Nurses’ Burnout and Occupational Turnover Intention Towards An Age-Moderated Mediation Model For The Nursing Profession. International Journal of Environmental Research And Public Health, 16(11), 2011.

86. Velando‐Soriano, A., Ortega‐Campos, E., Gómez‐Urquiza, J. L., Ramírez‐Baena, L., De La Fuente, E. I., & Cañadas‐De La Fuente, G. A. (2020). Im-pact Of Social Support In Preventing Burnout Syndrome In Nurses: A Syste-matic Review. Japan Journal Of Nursing Science, 17(1), E12269.

87. Wang, J., Wang, W., Laureys, S., & Di, H. (2020). Burnout Syndrome in Healthcare Professionals Who Care for Patients with Prolonged Disorders of Consciousness: A Cross-Sectional Survey. Bmc Health Serv Res, 20(1), 841.

88. Winters, N. (2016). Seeking Status: The Process of Becoming And Remai-ning an Emergency Nurse. Journal of Emergency Nursing, 42(5), 412-419.

89. Woo, T., Ho, R., Tang, A., & Tam, W. (2020). Global Prevalence Of Burnout Symptoms Among Nurses: A Systematic Review And Meta-Analysis. Jour-nal Of Psychiatric Research, 123, 9-20.

90. World Health Organization. International Classification Of Diseases 11th Revision. Available Online: Https://İcd.Who.İnt/ (Erişim: 27 Nisan 2020).

91. Yazıcı, M. U., Teksam, O., Agın, H., Erkek, N., Arslankoylu, A. E., Akca, H., Esen F., ve ark. (2021). The Burden of Burnout Syndrome in Pediatric Intensive Care Unit and Pediatric Emergency Department: A Multicenter Evaluation. Pediatr Emerg Care,37(12), E955-E961.

Bölüm 6

CAD/CAM SİSTEMİNDE KULLANILAN MATERYALLERİN PROTETİK DİŞ

HEKİMLİĞİNDE KULLANIM ALANLARI VE ÖZELLİKLERİ

Didem Durukan1 Faik Tuğut 2

1 Araş. Gör, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, SİVAS ORCID ID: 0000-0001-8119-88452- Doç. Dr., Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, SİVAS ORCID ID: 0000-0002-6323-407X

Didem Durukan, Faik Tuğut72 .

1.GİRİŞDiş hekimliğinde sabit ve hareketli protezlerin yapımında çeşitli yön-

temler mevcuttur. Bunlardan birisi olan bilgisayar ile üretim ve tasarım (CAD/CAM) teknolojisi giderek yaygınlaşmakta ve gelişmektedir (Wimmer ve ark, 2016). Teknolojideki gelişmelerle birlikte, CAD/CAM sistemleri ve bu sistemlerde kullanılacak dental materyallerde de gelişmeler söz konusu olmuştur. Konvansiyonel üretim teknikleri hem zaman alıcı hem de zahmetli olması ve elde edilen restorasyonun başarısı öngörülebilir derecede olmaya-bilir. CAD/CAM sistemleri ile konvansiyonel yöntemlerdeki birçok aşama devre dışı bırakılmıştır. Endüstriyel olarak üretilmiş daha standart blokların kullanılması nedeni ile daha öngörülebilir sonuçlar elde etmek mümkün ol-muştur (Tanış ve Eser, 2020) .

Restorasyonların yapımında CAD/CAM blokları sa yesinde endüstriyel olarak üretilebilen, yüksek performanslı malzemeler ortaya çıkmıştır. Ayrıca buna bağlı olarak hekimlerin ve hastaların estetik beklentileri, CAD/CAM blok materyalleri üreticilerini üstün materyal özelliklerine sahip CAD/CAM bloklarının çeşitliliğini arttırmaya yöneltmiştir (Reich ve Hornberger, 2002).

CAD/CAM sistemleri ile sabit protezler olan inley, onley, full kronlar ve implant destekli protezlerin alt yapıları rutin olarak üretilmektedir (Cengiz, 2015). Son yıllarda ise total protez yapımı için CAD/CAM sistemlerinde ak-rilik esaslı polimer bloklar kullanılmaya başlanmıştır. Bu bloklar sayesinde seans sayısını azaltması, dijital verilerin saklanması sayesinde istenildiğinde yeniden protez üretilmesi ve artık monomer bırakmaması gibi avantajları ne-ticesinde konvansiyonel yönteme alternatif olmuştur (Janeva ve ark, 2018).

CAD/CAM sisteminin yaygınlaşması ile beraber bu teknoloji ile kul-lanılan biyomateryallerin çeşitlenmesine sebep olmuştur. Farklı özelliklere sahip materyaller geliştirilmiştir (Kılınç ve ark, 2018 ). Bu biyomateryallerin fiziksel ve yapısal özellikleri klinik başarıda ve protezlerin uzun süre hizmet vermesinde önemlidir. Bu derlemede, sabit ve hareketli protezlerin CAD/CAM teknolojisi ile üretilmesinde kullanılan metal blokların, seramiklerin, polimerlerin, nanoseramik ve hibrit seramiklerin özelliklerinden ve kullanım alanlarından bahsedilecektir.

2. CAD/CAM SİSTEMİ İLE KULLANILAN GÜNCEL MATERYALLER

2.1. METAL BLOKLARDiş hekimliğinde metal destekli restorasyonların üretiminde, implant

üstü protezlerin bar kısmının yapımında metaller rutin olarak kullanılmakta-dır. Metal olarak saf titanyum, titanyum alaşımları ve krom-kobalt alaşımları kullanılmaktadır.


CAD/CAM teknolojisi ile metallerden üretim yapılması sayesinde kon-vansiyonel döküm yöntemine alternatif bir seçenek olmuştur (Mai ve ark, 2018).

Metal restorasyonların klinik başarısı; diş marjini ile restorasyon ara-sındaki uyum ile, implant üstü protez restorasyonlardaki barın pasif uyu-muyla ölçülebilir (Khaledi ve ark, 2020). CAD/CAM teknolojisi döküm yöntemlerinde görülen büzülmeleri engellemede ve pasif uyumu sağlamada başarılı sonuçlar göstermektedir. Bu nedenle CAD/CAM yöntemi ile metal bloklardan restorasyonlar ve alt yapılar üretilmektedir. Restorasyonun üre-timinde sinterlenmiş veya önceden sinterlenmiş blok metal alaşımları kul-lanılmaktadır. Sinterlenmiş metal alaşımları yüksek sertlik gösterirler. Bu nedenle CAD/CAM ile tasarım ve üretim sırasında yüksek hassasiyet ge-rektirmektedir. Ayrıca yüksek sertlik derecesi nedeniyle üretimde cihazların kullanım sürelerinin azalmasına neden olabilir (Mai ve ark, 2018). Önce-den yarı sinterlenmiş metal alaşımlar sinterize metal alaşımlara oranla daha yumuşaktır ve bu nedenle daha ekonomik ve hızlı üretim sağlar (Lambert, 2017). Piyasada mevcut olan yarı sinterize metal bloklar Ceramill Sintron ve Crypton’dır ( Kocaağaoğlu ve ark, 2016).

2.2. SERAMİK BLOKLARSeramiğin yapısındaki kristalin ve cam fazdaki materyaller seramiğin

mekanik ve optik özelliklerini belirlemede ana unsurdur. Cam seramikler daha düşük densiteli atomlar içerdiği için ışık geçirme özellikleri kristalin içerikli seramiklere göre yüksektir (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020). Bu ne-denle cam içerikli seramikler daha translusent özellik gösterirler ve bunun sonucunda daha estetik bir görünüm sergilerler. Kristalin içerikli seramikler ise daha yüksek densiteli atomlar taşırlar ve bu da daha opak olmalarına sebebiyet verir. Aynı zamanda kristalin seramikte oluşan çatlaklar daha çok atomik bağ ile karşılaştıkları için mekanik özellikleri daha gelişmiştir (Gior-dano ve Laren, 2010).

Seramiklerin mekanik özelliklerini geliştirmek için cam faz oranını azaltmaya veya tamamen ortadan kaldırılmaya gidilmiştir. Yüksek estetik özellikli seramikler çoğunlukla cam faz içerikli iken yüksek dayanıklı se-ramiklerin kristalin içerikleri daha gelişmiştir. Seramik sınıflandırılması da içerisindeki mikro yapıların oranına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir (Griggs, 2007).

Seramik Sınıflandırılması

1) Feldspatik seramikler

2) Lösitle güçlendirilmiş seramikler

3) Lityum disilikatla güçlendirilmiş seramikler


4) Zirkonya ile güçlendirilmiş seramikler

5) Oksit seramikler

6) Nanoseramikler

7) Hibrit seramikler

2.2.1. Feldspatik SeramiklerFeldspatik seramiklerin yapısında ağırlıklı olarak cam faz bulunur. Bu

da materyale estetik bir özellik sağlarken aynı zamanda kırılgan olmasına da neden olmaktadır. 3-4 µm boyutlarında feldspat kristalleri materyale translu-sentlik özelliği sağlamaktadır (Şen ve Tuncelli, 2017).

Düzensiz matriks yapısında oluşan ve ilerleyen çatlakları önlemek ama-cıyla materyalin yapısına doldurucu olarak silika ve kuartz parçacıkları ilave edilmiştir.

Laboratuvarda sinterlenen seramiğe göre bu bloklar daha stabil ve daha homojen yapıya sahiptir (Cengiz ve Ordu, 2015). Cilalanması kolaydır. Kı-rılma dirençleri ve okluzal streslere karşı dayanıklılıkları azdır. Feldspatik seramik blokların kırılma dirençleri yaklaşık olarak 150 MPa, elastisisite modülleri 45-63 GPa’dır (Turan, 2020; Cengiz ve Ordu, 2015).

Monokromatik, dikromatik ve polikromatik olmak üzere 3 farklı fel-dspatik seramik blok mevcuttur. Monokromotik blokların estetik ozellikleri daha iyi duruma getirilerek dikromatik ve polikromatik bloklar geliştirilmiş-tir (Fasbinder, 2010). Renk geçişi dikromatik bloklarda dentin ve mineyi taklit edebilmesi için 3 boyutlu olarak yay şeklinde hazırlanmıştır. Farklı renk doygunluğu ve ışık geçirgenliği ile doğal diş dokusunu taklit edebilen polikromatik bloklar monokromatik bloklara göre daha estetik sonuçlar ver-mektedir. (Reich ve Hornberger, 2002).

Feldspatik seramik bloklar inley ve onley yapımında, laminate veneer-lerde, anterior bölge full kuronlarda kullanılırken; posterior kron köprü, en-dokuron restorasyonlarında kullanımı kırılma dayanımlarının düşük olması nedeniyle önerilmemektedir. Vitablocs Mark I ve Vitablocs Mark II (Vita Zahnfabrik, Almanya), Vita Triluxe, Vita Triluxe Forte, Vita Block Reallife ve Cerec Bloc (Cerec Blocks, Sirona Dental Systems, Almanya) feldspatik seramik bloklarına örnektir (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020).

2.2.2. Lösit ile Güçlendirilmiş SeramiklerSeramik içinde bulunan lösit kristalleri çok aşamalı fabrikasyon işlem-

leri ile cam matrikste kontrollü kristalizasyon oluşturularak üretilmektedir. Sistemde kullanılan lösit esaslı cam seramik materyal temel olarak silisyum oksit (SiO2), alüminyum oksit (Al2O3) ve potasyum oksitten (K2O) oluşmuş-


tur. Losit içerikli bloklarda yaklaşık % 30 oranında lösit kristalleri bulun-maktadır (Johnson ve ark., 2014). Seramiğe lösit kristallerinin eklenmesi so-nucunda cam matriks ile krsitaller arasında oluşan yapı sayesinde materyalin dayanım kuvvetini artırmaktadır. Lösit kristallerinin çatlakların ilerlemesini önlemektedir. Bunu ise seramiğin ısıtılıp soğuması esnasında kristallerin bü-zülmesi ve camsı fazdaki matriksi kendine çekmesi ile gerçekleştirmektedir (Turan, 2020).

Lösit kristallerinin bir başka etkisi de asitlemeye hızlı tepki vermesi-dir. Asitleme ile rezin simanın bağlantı sağlayabileceği çok sayıda girintiler oluşturarak bağlantı kuvveti artırılmış olunur (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020).

Lösit ile güçlendirilmiş seramiklerin yarı geçirgenliği ve aşındırması doğal dişle benzer özellik göstermektedir. Bu restorasyonların kırık direnci değerleri 1,5-1,7 MPa, bükülme dayanımı 160 MPa civarındadır (Reich ve Hornberger, 2002).

Lösit ile güçlendirilmiş seramik bloklar yüksek estetik özellikte olma-ları nedeniyle inley ve onley, laminate veneer ve ön bölge restorasyonlarda kullanıma uygundur (Çömlekoğlu, 2018).

IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), Paradigm C (3M/ESPE, ABD) lösit ile güçlendirilmiş cam seramik bloklara örnektir. IPS Empress CAD bloklarında çok renkli seçenekler mecvuttur. Ayrıca yüksek translusent özellik gösteren HT ve yüksek parlaklık gösteren LT seçenekleri de mevcuttur (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020).

2.2.3. Lityum Disilikat ile Güçlendirilmiş SeramiklerSeramiğin güçlendirilmesi için kullanılan dolduruculardan bir diğeri ise

lityum disilikattır. Lösitle güçlendirilmiş seramiklerle hemen hemen aynı yapıdadır fakat kristalin faz daha fazla olması ile lösitle güçlendirilmiş sera-miklerden ayrılır. Bu özellik de iç yapısının daha dayanıklı olmasını sağlar. Üst yapıdaki florapatit kristalleri ile ise translusentliği artırarak optik özellik-lerinin geliştirilmesi sağlanmıştır (Silva ve ark, 2012).

Lityumdisilikat seramikler % 70 oranında kristal içerir ve boyutu 1.5 µm olan çok yönlü dağılmış, birbirine kenetli kristallerden oluşmuştur. Bu yapısı sayesinde dayanıklılık artmış, çatlakların dallanarak, küntleşerek veya yollarının sapması ile ilerlemesi engellenmiş ve bükülme direncininde art-masına neden olmuştur (Çömlekoğlu, 2018; Üçtaşlı, 2018). Yapısı itibari ile çatlak başlangıcını engellemekten ziyade çatlağın ilerlemesini durdurmayı hedeflemiştir. Bu seramiklerde çatlak oluşturan kuvvet geleneksel seramik-lerin 2 katı büyüklüğündedir (Turan, 2020).

Lityumdisilikat ile güçlendirilmiş seramikler iyi optik özelliklerinin yanında birçok renk tonuna sahiplerdir. Lityum disilikat cam seramiklerde


translusensi değişimi avantaj olmasına rağmen, yarı saydamlık, restorasyon alt yapısına bağlı olarak restorasyonun rengini olumsuz etkileyebilir (Üçtaşlı ve Erdoğ, 2018).

360 MPa üzerinde bükülme direncine sahip olan Lityum disilikat se-ramikler, veneerler, inley ve onleyler, endokuronlar, anterior ve posterior kronlarda ve kısa dişsiz boşlukların köprülerinde kullanılabilir. Arka bölge köprülerde ve bruksizim hastalarında ise kullanılması önerilmez. Lityum di-silikat esaslı cam seramikler CAD/CAM sistemlerinde ilk kullanılan blok-lardan birisidir. 2006 yılında üretilmiş olan e.max CAD (Ivoclar Vivadent; Schaan, Liechtenstein) bu gruptaki seramik bloğuna örnektir (Çakırbay Ta-nış ve Eser, 2020).

2.2.4. Zirkonya ile Güçlendirilmiş Lityum Silikat Cam SeramiklerCam matriksin zirkonya ile güçlendirildiği, mikro doldurucu olarak da

lityum silikat cam seramik kullanılan sistemlerdir (ZLS). Ağırlıkça % 8-12 ZrO2, % 56-64 SiO2, % 15-21 Li2O ve %>10 diğer ürünleri içerir. Cam sera-mik ve zirkonyanın avantajlarını birleştiren bir gruptur. Cam faz içerisinde homojen dağılım gösteren nano zirkonya partikülleri ile çatlak önleme ve oluşan çatlakların ilerlemesini durdurma hedeflenmiştir. Küçük kristaller içeren yapısı nedeniyle lityum disilikat seramiklerle benzer mekanik özellik-ler gösterirken yüksek oranda cam faz içermesinden dolayı estetik özellikleri daha gelişmiştir ve milleme, cilalanabilme özellikleri daha iyidir (Silva ve ark, 2012).

Lityum silikat cam seramik bloklar freze cihazında aşındırılarak şekil-lendirilir sonrasında kristalize edilip restorasyonlar elde edilir. Kristalin içe-riğinin görece düşük olması nedeniyle ışık geçirgenliği daha yüksektir. Aynı zamanda florosens ve opalasens özellik de gösterirler ve bu da materyalin daha estetik olmasına neden olur. Anterior ve posterior kronlarda, inley ve onleylerde, implant üstü protezlerde ve porselen lamina restorasyonlarında kullanılabilmektedir (Çömlekoğlu, 2018). Parafonksiyon varlığında, oral hijyen yetersizliğinde, preperasyonun ya da kalan diş dokusunun yeterli ol-madığı durumlarda ve molar tek kronlarda veneerlenerek kullanılması tavsi-ye edilmemektedir.

Zirkonyum- Vita Suprinity ve Celtra Duo (Dentsply Sirona, ABD) zir-konyum-oksit ve lityum silikat cam seramik bloklara örnektir. Vita Supri-nity; % 8-12 zirkonya, % 56-64 silikon dioksit, % 15-21 lityum dioksit ve % 10’nun altında pigmentler içermektedir. Celta Duo bloklar; cam fazında % 10 oranında zirkonya bulunmaktadır. İçeriğinde nano boyutlarda (0.5-0.7 µm) lityum metasilikat ve lityum disilikat kristalleri içerir. Bu kristaller doğal diş minesinin opelesans özelliklerini taklit eder. Bu bloklar kristalize halde (tam


sinterize) millenmektedir. Millemeyi takiben polisaj yapılarak direk ağızda uygulanması mümkündür. Millemeyi takiben fırınlama uygulandığında ise bükülme dayanımı artırmaktadır (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020).

2.2.5. Oksit SeramikPolikristalin yapıdaki zirkonya ve alümina seramikleri yoğun diziler

şeklinde paketlenip sıcak izostatik presleme yöntemi ile sinterize edilir. Bu yöntemde seramik tozu içine alınmış bir kapsül sistemine yüksek izostatik basınç uygulanmakta, sinterleme sırasında yüksek kuvvet korunmakta ve se-ramik blok gerçek boyutlarına ulaşmaktadır. Bu blokların frezeleme işlemi katı işleme (hard machining) olarak da isimlendirilmektedir (Özdoğan ve Bayındır, 2019). Oluşan yoğun kristal faz çatlak ilerlemesini azaltarak me-kanik özellikleri güçlü kılmaktadır. Bu seramikler In-Ceram Seramik siste-mi olarak adlandırılmıştır. Bunun nedeni de sinterize oksit alt yapıya erimiş cam partiküllerinin infiltre edilmesindendir. In-Ceram sisteminin temsilcileri In-Ceram Alumina, In-Ceram Spinell ve In Ceram Zirconia (Vita, D-Bad Sackingen) dır (Turan, 2020).

2.2.5.1. Cam İnfiltre Oksit SeramikCam infiltre oksit seramikler son sertliklerine ulaşabilmeleri için lant-

han oksit cam infltrasyonu işlemine maruz kalarak oluşturulur. In-Ceram Alumina (Vita), In-Ceram Spinell (Vita) ve In-Ceram Zirconia (Vita) cam infiltre bloklara örnektir (Silva ve ark., 2017).

In Ceram Alumina; yapısında %70 aluminyum oksit ve % 30 lanthan-tum vardır. Cam infiltrasyon tekniği gelenkesel kristal ekleme yönteminden farklılıklar göstermektedir. Geleneksel kristal ekleme yönteminde çatlakla-rın ilerlemesini önleyen uzun bir yol bulunurken cam infiltrasyon tekniğinde çatlağın ilerleyebileceği bir yol bulunmamaktadır. Bükülme dayanıklılığı 236-600 MPa, elastik modülü 380 GPa’dır. Yarı opak olan bu seramikler ışığın tam geçişine izin vermediğinden estetiği sınırlıdır. In-Cream Alumina seramikler anterior ve posterior bölgede tek kuron ve üç üyeli anterior köprü restorasyonlarında kullanılabilir (Gür ve Kesim, 2004; Turan 2020).

In Ceram Spinell; estetik gereksiniminin ön planda olduğu anterior böl-ge kuronlarında kullanıma uygun olan bu seramiklerde kristal olarak mag-nezyum spinell kullanılmıştır. Bu da seramiğin şeffaflığını artırırken alümin-yum spinell içerenlere göre direncini düşürmüştür. Orta derecede dirençli olan bu grubun kırılma direnci 350 MPa dır (Turan, 2020).

In-Ceram Zirkonya; % 30 Zirkonyum oksit ve % 70 aluminyum oksit içeren bu sistem In-Ceram Alumina sistemine zirkonya ilave edilmiş formu-dur. In-Ceram Zirkonya iki saat boyunca 1100°C’de sinterlendikten sonra cam infiltrasyonu gercekleşmektedir. In-Ceram zirkonyanın bükülme daya-


nıklılığı 421-800 MPa, kırık direnci ise 450-600 MPa’dır. In-Ceram zirkon-ya aşırı opak özelliği nedeniyle anterior bölgede kullanılması endike değildir ancak posterior bölgede köprü ve kuron yapımında kullanılırlar. Zirkonya da fırınlama sırasında büzülmeler son derece az olduğundan dolayı marjinal adaptasyonları iyidir ( Vagkopoulou, 2009).

2.2.5.2. Sinterlenen Oksit SeramiklerCam faz içermeyen polikristalin zirkonya ve alümina bloklar bu gruba

girmektedir. Cam içerikli seramiklere göre daha dirençli ve çatlak oluşumu-na karşı daha dayanıklılardır (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020).

2.2.5.2.1. Aluminyum Oksit SeramiklerTranslusent ve optik özellikleri bakımından gelişmiş olan bu materyalin

bükülme dayanımı yüksektir ve 600 MPa civarındadır. Anterior ve posterior tek kuronlar, inley onleyler ve laminate veneer yapmında kullanımı endike-dir (Turan, 2020; Çakırbay Tanış, 2020). Procera AllCeram (Nobel Biocare, Göteborg, İsveç), 1993 yılında üretilen ilk tam yoğun polikristalin seramik olup % 99 oranında Alümina içerir.

2.2.5.2.2. Zirkonyum Oksit (ZrO2) SeramiklerMekanik dayanıklılık ve çatlaklara karşı direnci diğer seramiklerden

güçlü olan zirkonyum oksit, daha homojen bir iç yapıya sahiptir. Bu özel-lik zirkonyum oksitin daha biyouyumlu, korozyona karşı daha dirençli bir materyal olmasını sağlamıştır. Düşük ısı iletkenliği ve bakteri adezyonuna uygun olmaması da diğer avantajları arasında sayılabilmektedir. Bükülme direnci 900-1200 MPa, kırılma dayanımı ise 9-10 MPa’dır. Zirkonyum oksit kron ve köprülerde, ortodontik braketlerde, endodontik postlarda, implant üstü restorasyonlarda ve implant abutmentlarda kullanılmaktadır (Özdoğan ve Bayındır, 2019; Çömlekoğlu, 2018). Dayanıklı yapısı sayesinde posterior restorasyonlarda zirkonyum oksit sayesinde daha ince yapılı ve dayanıklı restorasyonlar üretilebilmektedir. Estetik ve dayanıklı olması nedeniyle ter-cih edilen zirkonyum oksit cam faz içermemesinden dolaya hidroflorik aist ile pürüzlendirilmesi yapılamaz. Bu nedenle kron, köprü restorasyonlarında adeziv simantasyon tekniği uygulanılacağında, özel silika kaplama işlemi (Rocatec Bonding System, 3M ESPE) ve MDP içeren primer (Clearfil Cera-mic Primer, Kuraray veya Monobond Plus, Ivoclar-Vivadent) , MDP içeren dual sertleşen kompozit rezin yapıştırma simanı kullanılması gerekir (Üçtaş-lı ve Erdoğ, 2018).

Zirkonya polimorfik yapıda bir polikristalindir. Monoklinik, kübik ve tetragonal olmak üzere 3 fazı bulunmaktadır. Oda sıcaklığında stabil olma-yan zirkonya 1170 °C e kadar monoklinik fazda bulunmaktadır. 1170 °C den 2370 °C e kadar tetragonal fazda bulunan zirkonya erime sıcaklığı olan 2680


°C de ise kübik fazda bulunmaktadır. Zirkonya soğuması sırasında tetrgonal fazdan monoklnik faza geçerken % 35 oranında bir hacim artışı gösterir ve bu da transformasyon doygunluğu olarak adlandırılır. Bu özellik sayesinde zirkonyum oksit çatlak oluşumuna karşı diğer seramiklerden daha dirençli hale gelmektedir (Turan, 2020). Sinterizasyon işleminden sonraki ısı düşüşü zirkonyanın monolitik faza geçmesine neden olur ve monolitik fazdaki zir-konya stabil değildir. Zirkonyayı kısmen stabil hale getirmek için içerisine çeşitli oksitler ilave edilmiştir. Bunlar yitrium oksit, seryum oksit, kalsiyum oksit ve magnezyum oksittir (Ural, 2011).

Bu oksitlerden en sık kullanılanı ise yitriyum oksittir. % 3-5 yitriyum ilave edilerek yitriyum tetragonal zirkonya polikristalin (Y-TZP) elde edil-mektedir.

Zirkonyum oksit bloklar üretim şekillerine göre 3 grupta incelenir.

Sinterlenmemiş zirkonyum oksit bloklar: Zirkonyum oksit tozunun sin-terlenmeden pireslenmesi ile üretilen bloklardır. Yumuşak yapıya sahip olan bu bloklar kolayca aşındırılabilirler ve aşındırma işleminden sonra sinterle-me uygulanır ( Beuer ve ark., 2008).

Yarı sinterlenmiş zirkonyum oksit bloklar: Zirkonyum oksit tozuna bağlayıcı madde ilave edilerek pireslenip blok haline getirilmesi ile ureti-len bloktur. Zirkonyum oksit tozu, ilk önce basınçla sıkıştırılır ve sonrasın-da 1350-1550 °C ısıda ön sinterleme işlemine tabi tutulur (Denry ve Kelly, 2008).

Tam sinterlenmiş zirkonyum oksit bloklar: Bu bloklar ilk olarak yak-laşık 1300 °C’de sinterlenir ve % 95 yoğunluğa ulaşır. Oluşan yapının çok sert olması aşındırma işleminin uzun sürmesine neden olmaktadır (Beuer ve ark., 2008).

Alt yapı malzemesi olarak tek kuronlarda kullanılmasından sonra köprü restorasyonlarında da uygulanmaya başlayan bu materyal köprü yapımın-da kullanılacak ise minimum konnektör çapının 9 mm veya 12 mm olması önerilir (Üçtaşlı ve Erdoğ, 2018). Vita in ceram YZ, Sirona in coris, IPS e.max ZirCAD bloklar alt yapıda ve abutment yapımında kullanılan bloklara örnektir (Turan, 2020).

Y-TZP yüksek dayanıklılığı nedeni ile alt yapı materyali olarak kullanı-lırken daha sonraları restorasyonun üst yapısındaki porselen başarısızlığının önüne geçilmesi için monolitik restorasyonlarda da kullanılmaya başlandı. Monolitik zirkonya posterior bölgede kullanımı önerilirken opak olması ne-deniyle anterior restorasyonlarda kullanılması önerilmemektedir (Lambert ve ark, 2017). Monolitik restorasyonlar tek kuronlarda ve 3-4 üyeli köprü-lerde kullanılabileceği gibi bruksizim varlığında ve yetersiz okluzal mesafe olduğunda da endikedir.


Monolitik restorasyonlarda Lava all-Zirconia (3M ESPE, Seefeld, Al-manya), Zircon Zahn (Zırconzahn Gmbh, Bruneck, İtalya) ve BruxZir So-lid Zirconia (Gildewell laboratories, California, ABD) kullanılan bloklardır (Turan, 2020; Çömlekoğlu, 2018).

Monolitik uygulamaların translusent özelliğini geliştirmek için kübik monolitik zirkonya bloklar piyasaya sunulmuştur. Bu bloklar tetragonal zir-konya seramiklere göre daha zayıf ve kırılgan yapıdadır. DD CubeX2 (Den-tal Direkt GmbH, Almanya) kübik monolitik zirkonyaya örnektir (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020).

2.2.6. NanoseramikSeramik materyalinin optik ve dayanıklılık özellikleri ile kompozit re-

zinlerin düşük aşınma ve yüksek bükülme özelliklerinin biraraya getirmek amacı ile ortaya çıkarılmış olan grup rezin nano seramiklerdir. Nanosera-mikler, nano boyutta seramik partikulleri ve UDMA icerikli recine matriks-ten oluşmaktadır. Yapı içerisinde 20 nm capında silika nanomerler ve 4-11 nm çapında zirkonya nanomerler bulunmaktadır. Blokların uretim aşama-sında yapıya katılan silan, reçine matriks ve nanomer yapı arasında kimyasal bağlantı oluşumunu

sağlamaktadır (Fradeani ve ark., 2005).Nanaoseramik bloklar boyutu 100 nm den küçük olan seramik nano

partikülleri ile polimerik matriksten oluşmaktadır. Doldurucu olarak felds-patik seramik, zirkonya seramik veya bunların kombinasyonundan oluşabilir (Erzincanlı, Özkurt Kayahan, Kazazoğlu, 2020).

Nanoseramik materyallerin elastiklik modülü dentine yakın ve 10-20 GPa’dır. Bu materyaller stresi cam seramiklere göre daha fazla absorbe et-mektedir. Kırılma direnci 204 MPa olup, bu değer; feldspatik, lösit ve kom-pozit içerikli bloklardan yüksek, lityum disilikatla güçlendirilmiş bloklara ise yakındır. Karşıt dişte oluşturduğu aşınma miktarı, cam seramiklere kıyas-la daha az olduğu çalışmalarda belirtilmiştir (Poticny ve Klim, 2010).

CAD/CAM cihazında freze işlemi diğer seramik materyallere göre daha kolaydır ve fırınlamaya ihtiyaç duymazlar (Kılınç ve ark, 2018). Elastikiyet özelliğini ise içerdiği rezin esasından almakta ve bundan dolayı kırılganlığı az olmaktadır. Bond ve kompozit ile hasta başında tamir edilmeleri diğer seramik gruplarına göre avantaj sayılabilir (Quek ve ark, 2018 ).

Nanoseramikler diş yapısına benzer özellikler sergilemekte-dir. Bükülme dayanımı 200 MPa civarında olan nanoseramikler; posterior restorasyonlarda kullanılabilmesi, materyalin yüksek bükülme da-yanıklılığı özelliğinden dolayıdır. Polisaj ömrü uzun olan nanoseramikle-rin aşınmalara karşı dirençleri yüksektir (Tokgöz Çetindağ ve Meşe, 2016).


Rezin nanoseramikler minimal invaziv işlemlerde, endokuron yapımında, implant destekli kuronlarda, inley onleylerde ve tam kuronlarda kullanılabi-lirler. Oklüzyon dikey boyut değişiklikleri için, rezin nanoseramik materyal kullanımı tavsiye edilir. Minimal diş preparasyonunu daha iyi tolere eder (Üçtaşlı ve Erdoğ, 2018).

Lava Ultimate (3M Espe, Seefeld, Almanya) ve Cerasmart (GC, Leu-ven, Belçika) rezin nanoseramik bloklara örnektir. Lava Ultimate rezin mat-riks içerisinde gömülü nanoseramik nano parçacıklardan oluşmaktadır. Ağır-lıkça % 20 rezin matriks, % 80 silika ve zirkonya partiküllerinden meydana gelir. GC Cerasmart ağırlıkça % 71 doldurucu partiküller (silika ve baryum camı) içeren yüksek yoğunlukta kompozitten oluşmaktadır. Kuvveti absorbe etmesi ve esneklik özellikleri ile avantajlıdır. Yüksek esneklik özelliği mar-jinal adaptasyonun iyi olmasına ve simantasyon sonrası yüksek mukavemet gösterebilmesine olanak sağlar (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020). Inley, onley, kuron ve implant üstü restorasyonların yapımında kullanılabilir. Fırınlama ve sinterleme işleminin olmaması ayrıca tamir olanağının olması avantajıdır (Giordano ve ark., 1995).

Rezin nanoseramik materyaller, farklı tonlarda ve yüksek translusensi, düşük translusensi gibi farklı translüsensi içeren bloklar halinde kullanıma sunulmuktadır (Griggs, 2007).

2.2.7. Hibrit seramikHibrit seramikler, yüksek oranda seramik parçacıklar ile doldurulmuş

organik bir matriks içerir. Seramik blokların yapısında birbiri içine entegre olmuş ağ yapıları bulunmaktadır. Seramik ağ yapı baskın olmakla beraber metakrilat polimerinden oluşan ağ yapı ile güçlendirilmiştir. Böylece sera-mikte karşılaşılan çatlak ilerleme sorunu önlenmeye çalışılmıştır.

Tüm materyallerde olduğu gibi hibrit seramiklerde de optik özellikler içeriğindeki monomerin yapısı, doldurucu miktarı ve büyüklüğünden etki-lenmektedir (Kılınç ve ark, 2018 ).

Bu blokların üretim yönteminde ilk olarak seramik bloklarının içerisine sıkıştırılan seramik tozu sinterize edilerek pöröz yapıda bir seramik oluş-turulur. Sonrasında pöröz ağ yapıya monomer infiltre edilir. Polimer ısı ile polimerize edilerek polimer ağ yapısı tamamlanır (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020). Renk tonu eksikliklerinden dolayı posterior kuronlarda, inley ve on-ley restorasyonlarında daha uygun olsa da anterior restorasyonlarda kulla-nımı da makyajla mümkündür. Ayrıca implant üstü kronlarda da kullanımı endikedir. Piyasada hibrit seramik blok olarak Vita Enamic kullanılmaktadır (Turan, 2020).


Tablo 1. Piyasada kullanılan seramikler ve uygulama alanları

Materyal Üretici Firma Klinik Endikasyonu

Feldspatik SeramiklerVitablocs Mark II, Vitablocs TriLuxe (VITA Zahnfabrik), Cerec Blocs (Sirona), IPS Empress CAD, IPS Empress Esthetic (Ivoclar Vivadent)

Veneerler, inley, onley, anterior ve posterior kuron, çok üyeli altyapılar için, overlay veneerler.

Lösit ile Güçlendirilmiş Seramik

IPS d. Sign (Ivoclar Vivadent), VitaVM7,VM9,VM13 (VITA Zahnfabrik)

inley, onley, laminate veneer, tek kuronlar

Lityum Disilikat ve Türevleri

IPS e.max CAD,IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent) Suprinity (VITA Zahnfabrik), Celtra Duo (Dentsply)

Veneerler, inley, onley, anterior ve posterior kuron, anterior ve posterior implant abutment, premolara kadar 3 üyeli köprü, çok üyeli altyapılar için overlay veneerler

Alumina Seramik Procera AllCeram (Nobel Biocare) In-Ceram AL (VITA)

Veneerler, inley, onley, anterior ve posterior kuron

Zirkonyum Oksit Lava Plus (3M ESPE) Procera Zr (Nobel Biocare) IPSe-max ZirCAD (Ivoclar Vivadent) Katana Zirconia (Kuraray Noritake Dental Inc) Prettau Zirconia (Zirkonzahn) inCoris ZI (Sirona)

Tek kuronlar veya 3-12 üyeli köprü için altyapı

Nanoseramik

Cerasmart (GC),Lava Ultimate (3M ESPE), Shofu Block (Shofu),Katana Avencia(Kuraray)

Minimal invaziv işlemlerde, endokuron, implant destekli kuronlarda, inley, onley, tam kuronlarda

Hibrit SeramikVita Enamic (VITA zahnfabrik) Rezin Shofu Block HC (Shofu) MZ100 Block, Paradigm MZ-100 Blocks (3M ESPE)

Posterior kuronlarda, inley, onley restorasyonlarında


2.3. POLİMER BLOKLAR

2.3.1. Polimetilmetakrilat (PMMA)Polimetilmetakrilat (PMMA) metakrilat monomerlerinden oluşur ve

doldurucu içermeyen akrilik esaslı bir polimerdir. Transparan yapıdaki bu polimere çeşitli pigmentler eklenerek diş hekimliğinde kullanım alanı oluş-turulmuştur (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020).

PMMA blokların üretim süreci açıklanmamış olsa da bazı aşamalar konvansiyonel PMMA yapımı ile aynı kalmıştır. Bunlardan toz ve likitin uygun oranda karıştırılması ve hamursu fazdaki akriliğin düşük sıcaklıkta (-18°C) saklanması yer alır.

Daha sonrasında hamur kıvamındaki akrilik, kalıplara yerleştirilir ve preslenerek kademeli bir şekilde polimerize edilir. Sonuçta uzun polimer zincirli, düşük artık monomerli, yüksek sertlikte bir materyal elde edilir.

6 ay-1 yıl süreli geçici kronlarda kullanılan bu blokların yumuşak ya-pıları sayesinde millenmeleri kolay ve hızlıdır. Telio CAD (Ivoclar), Siner-gia block tempo multi (Nobil metal, İtalya), Sinodent (Sintodent, İtalya) piyasadaki PMMA bloklardandır (Çakırbay Tanış ve Eser, 2020; Cengiz ve Ordu, 2015).

Beyaz geçici akrilik blokların dışında pembe renkli, prepolimerize, total ve hareketli protezlerde kaide olarak kullanılan PMMA bloklar da mev-cuttur. Yüksek oranda çapraz bağ içeren bu PMMA bloklar prepolimerize halde yüksek sıcaklık ve basınç altında üretilir. Bu da mekanik özellikle-rinin iyileşmesini, polimerizasyon büzülmesinin ve artık monomerin daha az olmasını aynı zamanda daha dayanıklı ve uyumlu bir materyal olmasına katkı sağlamaktadır (Arslan ve ark, 2018). Bazı sistemlerde PMMA bloklar-dan protez kaidesi millenerek elde edildikten sonra yapay dişler geleneksel yöntemlerle üretilir ve özel bondlarla kaideye bağlanarak bitirlir. Bu şekilde protez üretimi konvansiyonel yönteme göre daha hızlı bir şekilde yapılmış olmaktadır (Raszewski, 2020).

Piyasadaki prepolimerize PMMA blok olarak; AvaDent (Global Dental Science), Baltık Denture System (BDS) (Merz Dental) söylenebilir (Arslan ve ark, 2018 ).

2.3.2. Rezin KompozitAkrilik bloklardan yapılan geçicilere nazaran daha estetik, daha uyumlu

ve daha uzun süre kullanılabilen geçiciler hazırlanmasında kompozit bloklar daha üstün özellikler taşımaktadır.

Karşı dişte daha az aşınmaya neden olduğu için hem de çiğneme kuvve-tini tolere etmesinden ötürü bruksizmli hastalarda, tek kuronlarda, inley ve


onleylerin yapılmasında endikedir (Tokgöz Çetindağ ve Meşe, 2016 ).

Seramik bloklara göre daha kolay işlenebilen, kırılgan olmayan kom-pozit bloklar üretim esnasında ısı ile polimerize olduğundan % 95 oranında polimerizasyonu tamamlanmış olarak üretilebilirler. Kompozit bloklarda doldurucular rezinin dayanıklılığını sağlarken aşınma direncini de etkilerler (Çömlekoğlu, 2018).

Seramik bloklara göre tamirinin mümkün olması, karşıt dişte daha az aşınma yaratması ve kırılgan olmaması gibi özellikleriyle üstünlük sağlarlar. Buna karşın zamanla renklenme gösterebilmeleri ve seramik materyaller ka-dar biyouyumlu olmamaları dezavantaj sayılabilir.

Vita CAD-Temp (Vita) kompozit bloklara örnek oluşturmaktadır (Ça-kırbay Tanış ve Eser, 2020).

2.4. Polietereterketon (PEEK)Poliarileterketon (PAEK) ailesinden gelen PEEK materyali, aril halka-

ları arasında keton ve eter grubundan oluşan termoplastik yarı kristal bir po-limerdir (Alsilani, Sherif ve Elkhodary, 2022). Son yıllarda diş hekimliğinde kullanıma giren bu materyal yüksek biyouyumluluğu, korozyon direncinin çok az olması, düşük aşınma direnci, kemiğe benzer elastik modülü gibi bir çok avantaja sahiptir. (Whitty, 2014).

Diş hekimliğinde birçok yerde kullanım alanına sahiptir. Günümüzde PEEK ten abutment, post yapımı, hassas tutucular, sabit ve hareketli bölüm-lü protezlerde alt yapı, implant üstü protezlerde bar yapımı, ortodontik tel ve iyileşme başlıkları üretilmektedir ( Najeeb ve ark, 2016; Safarlı ve Sarıdağ, 2020). Özellikle son yıllarda artan estetik algısıyla metal içermemesinden dolayı hareketli protezlerde alt yapı malzemesi olarak krom-kobalta alterna-tif olmuştur ( Whitty, 2014) .

Saf haldeki PEEK materyali grimsi kahverengi bir yapıdadır. Birçok çalışma ile renk özelliklerini iyileştirmek için materyale çeşitli doldurucu-lar eklenmeye çalışılmıştır. Yine de ön bölge monolitik restorasyonlarda renk kapasitesinin iyi olmamasından dolayı kullanımı önerilmemektedir (Stawarczyk ve ark, 2015; Alsilani, Sherif ve Elkhodary, 2022).

Protezler PEEK materyalinden 2 yolla üretilmektedir. İlki CAD/CAM teknolojisi ile ikincisi ısıyla presleme yöntemiyle üretimdir (Safarlı ve Sa-rıdağ, 2020). CAD/CAM cihazı ile PEEK bloklarından kazıma yapmak ko-laydır. Materyalin mekanik özellikleri kazıma işleminden etkilenmemekte-dir (Martínez ve ark, 2017). Piyasadaki PEEK bloklarına örnek olarak Copra Peek , Ceramill PEEK ( Juvora Ltd., Lancashire, UK) ve BioHPP (Bredent Medikal, Almanya) verilebilir. Safarlı ve Sarıdağ, 2020; Harb ve ark, 2018; Gomaa, 2019).


BioHPP, % 20 seramik lifler içeren modifiye PEEK materyalidir. Hafif protezlerin üretimine imkan sağlayan bu materyalin metalik tadının olma-ması, biyouyumluluğu ile Cr-Co alerjisi olan ve metalik tadı tolere edeme-yen hastalarda alternatif bir materyal olarak karşımıza çıkmaktadır. Avantaj-ları arasında allerjan olmaması, plak tutunumunun az olması, beyaz rengi, yüksek cilalanma kapasitesi sayılabilir ( Safarlı ve Sarıdağ, 2020).

3. SONUÇHastaların artan estetik beklentilerini karşılayabilmek için ideal estetik

materyallerin etkin bir biçimde bilinmesi ve kullanım alanlarına yönelik doğ-ru malzeme tercih edilmesi önemlidir. Bu nedenle günümüzde çoğunlukla dijital olarak üretilen protezlerde kullanılan materyallerin estetik beklentiyi karşılaması ve mekanik özelliklerinin devamlı geliştirilmesi gerekmektedir. Bu materyallerin dayanıklılık ve optik özelliklerinin farklılık göstermesin-den dolayı uygun endikasyonlarda kullanımı hem uzun dönemli başarı hem de estetik kriterleri yerine getirmesi açısından önem arz etmektedir.


KAYNAKÇAAlsilani, R.S., Sherif, R.M., Elkhodary, N.A. (2022). Evaluation of colour stabi-

lity and surface roughness of three CAD/CAM materials (IPS e.max, Vita Enamic, and PEEK) after immersion in two beverage solutions: An in vitro study. International Journal of Applied Dental Sciences, 8(1), 439-49.

Arslan, M., Murat, S., Alp, G., Zaimoğlu, A. (2018). Evaluation of flexural strength and surface properties of prepolymerized CAD-CAM PMMA based poly-mers used for digital 3D complete denture. International Journal of Compu-terized Dentristy, 21(1),31-40.

Beuer, F., Schweiger, J., Edelhoff, D. (2008). Digital dentistry: an overview of re-cent developments for CAD/CAM generated restorations. Brazilian Dental Journal, 204(9),505-11.

Cengiz, S., Ordu, Ü. (2015). Klinikte Kullanılan CAD/CAM Sistemlerinin Güncel Materyalleri. Journal of International Dental Sciences, 1, 9-12.

Çakırbay Tanış, M., Eser, K. (2020). Güncel CAD/CAM materyalleri. Protetik Ma-teryaller ve Güncel Uygulamaları, 1. Baskı, Türkiye Klinikleri, 10-6.

Çömlekoğlu, M.E. (2018). Klinik Tipi CAD/CAM Sistemlerinde Kullanılan Mater-yaller. Protetik Diş Tedavisinde CAD/CAM Uygulamaları, 1. Baskı, Türkiye Klinikleri, 24-32.

Denry, I., Kelly, J.R. (2008). State of the art of zirconia for dental applications. Den-tal Materials, 24(3), 299-307.

Erzincanlı, A., Özkurt Kayahan, Z., Kazazoğlu, E. (2020). Protetik tedavide hibrit seramikler. Protetik Materyaller ve Güncel Uygulamaları, 1. Baskı, Türkiye Klinikleri, 17-22..

Fasbinder, D.J.(2010). Materials for chairside CAD/CAM restorations. Compendi-um of Continuing Education in Dentistry, 31(9), 702-9.

Fradeani, M., D’Amelio, M., Redemagni, M., Corrado, M. (2005). Five-year fol-low-up with Procera allceramic crowns. Quintessence Int, 36(2), 105-13.

Giordano, R., Laren, E.A. (2010). Ceramics Overview: Classification by Microstru-cture and Processing Methods. Compendium of Continuing Education Den-tistry, 31(9), 682-700.

Giordano, R.A., Pelletier, L., Campbell, S., Pober, R. (1995). Flexural strength of an infused ceramic, glass ceramic, and feldspathic porcelain. The Journal of Prosthetic Dentistry, 73(5), 411-8.

Gomaa, A.M. (2019). Chewing And Bite Force Efficiency Of Innovative Implant Assisted Overdentures. Egyptian Dental Journal, 65(3), 2981-92.

Griggs, J.A. (2007). Recent advances materials for all ceramic restorations. Dental Clinics North America, 51(3), 713-27.

Gür, E., Kesim, B.(2004). Porselen Laminate Veneerler. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1 (7), 72-79.


Harb, I.E., Khalek, E.A.A., Hegazy, S.A. (2018). CAD/CAM Constructed Poly(et-heretherketone) (PEEK) Framework of Kennedy Class I Removable Partial Denture: A Clinical Report. American Collage of Prosthodontist, 28, 595–8.

Janeva, N. M., Kovacevska, G., Elencevsk, S., Panchevska, S., Mijoska, A., Lazarevs-ka, B. (2018). Advantages of CAD/CAM versus Conventional Complete Den-tures - A Review. Macedonian Journal of Medical Sciences, 6(8), 1498-502.

Johnson, A.C., Versluis, A., Tantbirojn, D., Ahuja, S. (2014). Fracture strength of CAD/ CAM composite and composite-ceramic occlusal veneers. Journal of Prosthodontics Research, 58, 107-14.

Khaledi, A. A., Farzin, M., Akhlaghian, M., Pardis, S., Mir, N. (2020). Evaluation of the marginal fit of metal copings fabricated by using 3 different CAD-CAM techniques: Milling, stereolithography, and 3D wax printer. The Journal of Prosthetic Dentistry, 124(1), 81-86.

Kılınç, H., Turgut, S., Aydoğan Ayaz, E., Bağış, B.(2018). Güncel Nanoseramİk Ve Hibrit Cad/Cam Materyalleri. Journal Dental Faculty Atatürk University, 28(4), 592-8.

Kocaağaoğlu, H., Kılınç, H. İ., Albayrak, H., Meryem Kara, M. (2016). In vitro evaluation of marginal, axial, and occlusal discrepancies in metal ceramic restorations produced with new technologie. The Journal of Prosthetic Den-tistry, 116(3), 368-74.

Lambert, H., Durand, J.C., Jacquot, B., Fages, M. (2017). Dental biomaterials for chairside CAD/CAM: State of the art. Journal of Advances Prosthodont, 9, 486-95.

Mai, H.N., Kwon, T.Y., Hong, M.H., Lee, D.H. (2018). Comparative Study of the Fit Accuracy of Full-Arch Bar Frameworks Fabricated with Different Presin-tered Cobalt-Chromium Alloys. BioMed Research International, https://doi.org/10.1155/2018/1962514.

Martínez, J.O., Lladós, M.F., Batalla, J.C., Termes, J.C. (2017). Polyetheretherke-tone (PEEK) as a medical and dental material. A literature review. Medical Research Archives, 5(5), 1-8.

Najeeb, S., Zafar, M.S., Khurshid, Z., Siddiqui, F. (2016). Applications of polyet-heretherketone (PEEK) in oral implantology and prosthodontics. Journal of Prosthodontic Research, 60, 12-9.

Özdoğan, A., Bayındır, F.(2019). CAD/CAM Sistemlerinde Materyal Seçimi Ve Kullanım Alanları. Journal Dental Faculty Atatürk University, 29(2), 357-61.

Poticny, D.J., Klim, J.(2010). CAD/CAM in-office technology. The Journal of Ame-rican Dental Association, 141, 5-9.

Quek, S. H. Q., Yap, A. U.J., Rosa, V., Tan, K. B. C., Teoh, K. H. (2018). Effect of staining beverages on color and translucency of CAD/CAM composites. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 30(2), 9-17.


Raszewski, Z. (2020). Acrylic resins in the CAD/CAM technology: A systematic literature review. Dental and Medical Problems, 57(4), 449–54.

Reich, S., Hornberger, H. (2002). The effect of multicolored machinable ceramics on the esthetics of all-ceramic crowns. The Journal of Prosthetic Dentistry, 88(1), 44-9.

Safarlı, Z., Sarıdağ, S. (2020). PEEK polimerinin protetik diş hekimliğinde kullanı-mı. Selcuk Dental Journal, 7, 354-63.

Silva, L.H.D., Miranda, R.B.D.P., Favero, S.S., Lohbauer, U., Cesar, P.F. (2017). Dental ceramics: a review of new materials and processing methods. Brazili-an Oral Research, 31,133- 46.

Silva, N.R.F.A., Bonfante, E.A., Martins, L.M., Valverde, G.B., Thompson, V.P., Ferencz, J.L., Coelho, P.G. (2012). Reliability of Reduced-thickness and Thinly Veneered Lithium Disilicate Crowns. Journal of Dental Research, 91(3), 305-10.

Stawarczyk, B., Thrun, H., Eichberger, M., Roos, M., Edelhoff, D., Schweiger, J., Schmidlin, P.R. (2015). Effect of different surface pretreatments and adhesi-ves on the load-bearing capacity of veneered 3-unit PEEK FDPs. The Jour-nal Of Prosthetic Dentistry, 114(5), 666-73.

Şen, N., Tuncelli, B. (2017). CAD/CAM Restorasyonlarının Üretimi İçin Kullanılan Materyaller. Türkiye Klinikleri Journal Dental Sciences, 23(2), 109-15.

Tanış, MÇ., Eser, K. (2020). Güncel CAD/CAM Materyalleri. Türkiye Klinikleri Prosthodontics, 1. Baskı, 10- 6.

Tokgöz Çetindağ, M., Meşe, A. (2016). Diş Hekimliğinde Kullanılan CAD/CAM (Bilgisayar Destekli Tasarım/Bilgisayar Destekli Üretim) Sistemleri ve Ma-teryaller. Jounal of Dental Faculty Atatürk University, 26(3), 524-33.

Turan, C. (2020). CAD CAM Sistemlerinde Kullanılan Seramik Blok Materyaller. Bitirme Tezi, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi.

Ural, Ç.(2011). Diş Hekimliği Pratiğinde Tamamı Seramik ve CAD-CAM Uygula-maları. Dirim Tıp Gazetesi, 86(1), 27-38.

Üçtaşlı, S., Erdoğ, M. (2018). CAD/CAM Tekniğinde Kullanılan İndirekt Restora-tif Materyaller. Protetik Diş Tedavisinde CAD/CAM Uygulamaları. 1. Baskı, Türkiye Klinikleri, 1, 40-8.

Vagkopoulou, T., Koutayas, S.O., Koidis, P., Strub, J.R. (2009). Zirconia in den-tistry: Part 1. Discovering the nature of an upcoming bioceramic. European Journal Esthetic Dentistry, 4(2), 130-51.

Whitty T. (2014). PEEK- A new material for CAD/CAM dentistry. Juvora Dental Innovations. April, 32-6.

Wimmer, T., Gallus, K., Eichberger, M., Stawarczyk, B. (2016). Complete Denture Fabrication Supported by CAD/CAM. The Journal of Prosthetic Dentistry, 115(5), 541-6.

Bölüm 7

DİŞ HEKİMLİĞİNDE DENTİN HASSASİYETİ

Musa Acartürk1

1 Doktor Öğretim Üyesi. Çankırı Karatekin Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı ORCID 0000-0002-7386-805X

Musa Acartürk90 .

Hastalıktan ziyade semptomlar kompleksi olarak nitelendirilen dentin hassasiyeti; dişlerin mekanik, termal veya osmotik uyarıcılara maruz kalma-sıyla birlikte, ekspoze olmuş dentin yüzeylerinde meydana gelen kısa süre-li, keskin ve ani oluşan ağrılar olarak ifade edilebilmektedir (1,2). Mekanik uyarıcılara; diş fırçaları, dental aletler, dişler arasına sıkıştırılan çiviler ve iğneler, termal uyaranlara; soğuk ve sıcak beslenme, düşük sıcaklıkta olan havanın solunması, ozmotik uyaranlara ise; şeker ve asit ihtiva eden yiye-cekler, içecekler ve ilaçlar örnek olarak gösterilmektedir (3). Dental defekt ve patolojilerden kaynaklanmayan bu olgularda, uyarıcı etmenin ortadan kaldırılması sonucunda hassasiyet ağrısı dinmektedir (4,5).

Dentin hassasiyetinin meydana gelebilmesi için dentin dokusunun her-hangi bir nedenle açığa çıkması gerekmektedir. Multifaktöriyel bir etiyolo-jiye sahip olan dentin hassasiyeti; atrizyon, abrazyon, erozyon, abfraksiyon ve travma gibi durumlar sonucunda oluşabilmektedir (6). İlerleyen yaş ile birlikte meydana gelen dişeti çekilmesi, çeşitli sebepler sonucunda dişlerin çene arkı üzerinde malpoze durumda olması, restorasyonların kenar uyum-larının hatalı yapılması ve diş fırçalamanın doğru bir şekilde gerçekleştiri-lememesinden kaynaklı mekanik travmalar da dentin hassasiyetine neden olabilmektedir (7).

Bazı olgularda dentin dokusu açığa çıkmadığı halde, dentin tübüllerinin yüzeye kadar uzanması ve uç kısımlarının açık olması durumunda da has-sasiyet meydana gelebilmektedir (8). Bu dişlerde, diğerlerine oranla daha fazla sayıda dentin tübülü bulunduğu ve bu tübüllerin çaplarının daha geniş olduğu bildirilmektedir (9-11). Kron kısmındaki dentin dokusu içerisinde bulunan tübüllerin sayıları ve çapları, kök kısmındaki tübüllere göre daha fazladır. Kron bölümünde, pulpa boynuzunun üst kısmındaki dentin geçir-genliği daha fazla, santral fossanın üst kısmındaki dentin geçirgenliği daha az olarak tespit edilmiştir. Dentin tübüllerinde bulunan akışkanların hızı, yaklaşık olarak tübül genişliğinin dördüncü kuvveti kadar olmaktadır. Bu doğrultuda, hassasiyet mevcut olan dentin dokusunda, tübüllerin sayılarına ve çaplarına bağlı olarak sıvıların akışı 100 kata kadar fazla olabilmektedir (9-11). Ancak, dentin dokusu açığa çıkmış olan her insanda dentin hassasi-yeti oluşmamaktadır. Bu durumun sebebi olarak; aşınmış dentin dokusunun yüzey alanının az olmasını, pulpa dokusuna olan mesafenin fazlalığını, den-tin tübüllerinin dar olmasını ve tamir dentininin üretilmiş olmasını söylemek mümkündür (12).

Dentin hassasiyetinin teşhis edilmesi ve tedavisinin planlanması, kişi-nin ağrı karşısında vermiş olduğu tepkilere göre gerçekleştirilmektedir. Psi-kolojik faktörlerden bile etkilenebilen ağrı eşiği, kişiden kişiye farklılıklar gösterebilmektedir. Dolayısıyla dentin hassasiyetinde ağrı eşiği kesin bir kriter olarak kabul edilmemektedir (13). Teşhis ve tedavi konusunda en doğ-ru karara, kişinin klinik muayenesi ve alınan detaylı anamneziyle birlikte


uyaranlara karşı vermiş olduğu objektif tepkilerin değerlendirilmesi sonucu varılmaktadır (14). Ayrıca, konu ile alakalı risk faktörlerinin tespit edilmesi ve dentin hassasiyetine sebebiyet veren alışkanlıkların değiştirilmesi, uygu-lanacak olan tedavinin başarı şansını büyük oranda etkilemektedir (15).

Dentin Hassasiyetinin PrevalansıOral hijyenlerine önem vererek, dişlerini ağızlarında daha uzun süre

tutmaya çalışan insanların karşılaşmış oldukları dentin hassasiyeti, gelişmiş ülkelerde giderek artan bir problem olmaya başlamıştır (16). Bu konu ile alakalı olarak gerçekleştirilmiş bir çalışmada incelenen toplumun; cinsiyet, etnik köken, yaş, beslenme, oral hijyen alışkanlıkları, meslek grupları, psiko-lojik faktörleri ve subjektif ağrı eşiği gibi pek çok etmendeki farklılıkları so-nucunda dentin hassasiyeti prevalansının %1.34 ile %98 arasında çok farklı değerler gösterdiği bildirilmiştir (17-24).

Tek bir dişte olabileceği gibi pek çok dişte de meydana gelebilen dentin hassasiyeti, sıklıkla kanin ve küçük azı dişlerinde ortaya çıkmaktadır. Aynı şekilde dişlerin bütün yüzeylerinde de oluşabileceği gibi, daha büyük oranda bukkal yüzlerin servikal kısımlarında meydana gelmektedir (25). Her yaşta görülebilmesi mümkün olan dentin hassasiyeti, 20-40 yaş aralığında daha fazla izlenmektedir. Genç erişkin bireylerde en üst seviyeye ulaşan dentin hassasiyeti, yaşın ilerlemesiyle birlikte azalmaya başlamaktadır. Bu duru-mun sebebi olarak; yaş ilerledikçe pulpa dokusundaki sinir damar komplek-sinde dallanmaların azalması ve tersiyer dentin yapımının artmasına bağlı olarak dentin tübüllerindeki tıkanıklıkların meydana gelmesi gösterilebil-mektedir (26-28).

Dentin hassasiyetinin görülme sıklığı cinsiyet faktöründen de etkilen-mektedir. Bu durum kadın hastalarda erkeklere oranla daha fazla gözlemlen-mektedir. Kadın hastaların bir kısmı, ağız bakım uygulamalarını normalden daha fazla sıklıkta ve kuvvette gerçekleştirdikleri için dentin hassasiyeti ile daha sık karşılaşmaktadırlar. Ayrıca, hastaların dentin hassasiyeti sonucu ağız bakım uygulamalarını gerçekleştirmekte zorluklar yaşayacağı ve plak kontrolünü yeterli miktarda sağlayamayacakları için daha fazla hassasiyete maruz kalabilecekleri düşünülmektedir. Bu durumun sebebi olarak da, plak kontrolünün sağlanamaması sonucu periodontal sorunların meydana gelme-si ve dişeti çekilmesi ile birlikte sement dokusunun açığa çıkarak hassasiyet durumunun oluşması gösterilmektedir (29). Periodontitisli hastalardaki has-sasiyet oranının sağlıklı bireylerden daha fazla olduğu ve yaklaşık olarak %72 ile %98 arasında bulunduğu bildirilmiştir (30,31).

Asidik gıda tüketimindeki artışa bağlı olarak diş sert dokularında mey-dana gelen çözünmeler sonucunda ilerleyen yıllar içerisinde genç nesillerde dentin hassasiyeti olgularında yükselmelerin meydana gelmesi öngörülmek-tedir (32).

Musa Acartürk92 .

Dentin Hassasiyetinin Etiyolojisi ve Risk FaktörleriDentin hassasiyetinin oluşmasında pek çok etiyolojik faktör rol oyna-

masına rağmen, esas neden pulpa dokusu ile temas içerisinde olan dentin tübüllerinin, uç kısımlarının dişlerin dış yüzeylerine ulaşarak açılmasıdır. Dolayısıyla ağız ortamına açılmış olan her dentin dokusu hassasiyete neden olmamaktadır. Ayrıca, dentin tübüllerinin çapları ve tıkanıklık durumları, tü-büllerin içerisinden geçecek olan maddelerin boyutları, açığa çıkan dentin dokusunun genişliği, hastaların yaşı, ağrı eşiği, tükürük yapıları ve fizyolojik durumları gibi birçok faktör de hassasiyetin gelişmesinde etkin bir rol oyna-maktadır (33).

Dentin tübüllerinin, ağız ortamı ile temasa geçmesinde genel olarak iki yol bulunmaktadır. Bu yolların ilki mine dokusunun aşınmasıyla ikincisi ise dişetlerinin çekilmesi ve sement dokusunun kaybı ile gerçekleşmektedir (34).

Mine dokusunun aşınmasında etkili olan çürüksüz lezyonları atrizyon, abrazyon, erozyon ve abfraksiyon olarak sıralamak mümkündür. Atrizyon, diş dizilimlerinin normalliğine göre fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ay-rılmaktadır. Fizyolojik atrizyon, normal diş dizilimine sahip bireylerin, çiğ-neme sırasında karşılıklı alt ve üst dişlerinin birbirleri ile olan teması sonucu oluşmaktadır. Genellikle dişlerin insizal kenarları ve oklüzal yüzeylerinde meydana gelirken yaş ilerledikçe bu durum daha da artmaktadır. Patolojik at-rizyon ise anormal diş dizilimine sahip bireylerde ortaya çıkarken, bu duru-mun oluşmasında diş dokularında meydana gelen displaziler, bruksizm (diş sıkma) ve kapanış bozuklukları gibi nedenler de rol oynamaktadır (28,35,36).

Abrazyon, yabancı cisimlerin diş sert dokularında meydana getirmiş oldukları aşınmalardır. Aşınmaların miktarına göre dişlerde hassasiyet geli-şebilmektedir. Genellikle kanin ve premolar dişlerde meydana gelen abraz-yona; hatalı diş fırçalama, parsiyel protezlerdeki kroşeler, pipo kullanımı, ön dişler arasında yabancı maddeler (çivi, iğne vb.) sıkıştırmak gibi durumlar neden olmaktadır. Ayrıca ön dişler arasında çekirdek çitlemek de kesici diş-lerin insizal kenarlarında aşınmalara neden olabilmektedir (3,28,35).

Erozyon, bakterilerden bağımsız bir şekilde gerçekleşen ve farklı et-menlerden kaynaklanan asitlerin diş dokularında meydana getirmiş oldukları çözünmeler olarak tanımlanabilmektedir. Çözünmeye sebebiyet veren asit-ler, iç ve dış kaynaklı olarak iki gruba ayrılmaktadır. Dış kaynaklı olanlara; asit ihtiva eden meyveler ve içecekler, iç kaynaklı olanlara ise; reflü, blumia nevroza ve kronik alkolizm gibi durumlar örnek olarak gösterilmektedir. Asit atakları sonucunda, diş sert dokularında yumuşamalar ve çözünmeler meydana gelmektedir. Abrazyondan farklı olarak, sağ ve sol taraflarda ben-zer şekilde görülmektedir (37,38).

Abfraksiyon, dişlerin okluzal yüzeylerine gelen aşırı baskı ve kuvvetler


sonucu, kole bölgesinde oluşan doku kaybı olarak nitelendirilmektedir. Mine dokusunun en fazla inceldiği yerler dişlerin kole bölgeleri olmakla birlik-te çiğneme basınçları abfraksiyonların oluşmasında son derece önemlidir. Çünkü ideal olmayan çiğneme basınçları, dişlerin kole bölgelerinde enerji depolanmasına yol açmakta ve mine ile dentin dokusunun birbirinden ayrıl-masına sebebiyet vererek diş sert doku kayıplarına neden olmaktadır. Abf-raksiyon genellikle dişlerin bukkal yüzeylerinde oluşurken ağız içerisinde asimetrik olarak seyredilmektedir (10,28).

Dentin tübüllerinin, ağız ortamı ile temasa geçmesindeki ikinci genel yol ise dişetinin çekilmesi ve sement dokusunun kaybı ile gerçekleşmekte-dir. Dişeti çekilmesine ve sement dokusunun kaybına sebebiyet veren pek çok durum mevcuttur. Bunlar; hatalı ve yetersiz diş fırçalama, malpoze diş-lerin neden olduğu bukkal ve/veya lingual alveol kemikte meydana gelen rezorpsiyonlar, kronik periodontitis, kenar uyumu düzgün olmayan dolgular ve kronlar, okluzal bozukluklar, detertraj ve kök yüzeyi düzeltme işlemleri, frenulum ataçmanlarının yüksek olması, parsiyel protezlerdeki kroşeler, fiz-yolojik olarak meydana gelen dişeti çekilmeleri ve dişlerin çeneler üzerinde hatalı pozisyonlarda bulunmalarıdır (3).

Dentin hassasiyeti üzerinde plak kontrolünün önemli bir yeri vardır. Diş fırçalamanın yetersiz bir şekilde yapılması sonucu dişler üzerinde plak bi-rikimi meydana gelmekte ve bu durum dişetinde enflamasyona yol açmak-tadır. Enflamasyon ortadan kaldırılmadığı takdirde bu durum periodontal dokularda yıkıma sebebiyet vererek kök kısmındaki dentin dokusunun açığa çıkmasında neden olmaktadır. Açığa çıkan dentin dokusu, bakteriler tarafın-dan oluşturulan asit ataklarına daha sık maruz kalmaktadır. Asit ataklarının devam etmesiyle birlikte dentin tübüllerinin açıklıklarında artmalar meyda-na gelmekte ve bu açıklıkların miktarı doğrultusunda hassasiyetin şiddeti değişmektedir (3).

Yetersiz diş fırçalamanın aksine, plak kontrolünü sağlayan kişilerde dentin hassasiyetinin daha fazla görüldüğü yapılan çalışmalar sonucunda bildirilmiştir. Bu sonucun açığa çıkmasında; diş fırçalama süresinin uzun tutulması, fırçalama esnasında dişler üzerine travmatik kuvvetlerin uygulan-ması, dişlerin arayüz temizlikleri için faydalanılan materyallerin hatalı kul-lanılması ve aşındırıcı içeriği yüksek olan diş macunlarının fazla miktarda kullanılması gibi faktörlerin etkili olabileceği düşünülmektedir (3).

Periodontitisli hastalarda, hassasiyet problemleri ile sıklıkla karşılaşıl-maktadır. Ağız hijyenlerinin kötü olması, periodontal hastalıkların oluşması-na ve bu durumun devam etmesi de dişetlerinde çekilmelere sebebiyet ver-mektedir. Dişetlerindeki çekilmeler sonucu dentin yüzeyleri açığa çıkmakta ve hastalarda dentin hassasiyeti meydana gelmektedir. Bu konuda gerçek-leştirilen bir çalışma sonucunda, kötü ağız hijyenine sahip hastalardaki dişe-

Musa Acartürk94 .

ti çekilme miktarlarının, ağız hijyeni daha iyi olan hastalara oranla yüksek olduğu bildirilmiştir (39).

Dentin hassasiyetinin önlenmesinde etkili olan temel etkenlerden birisi de tükürüktür. Tükürüğün; miktarı, akış hızı, tamponlama kapasitesi ve re-mineralizasyon potansiyeli hassasiyetin ortadan kaldırılmasında önemli bir etkiye sahiptir. Tükürük içerisinde bulunan; tükürük proteinleri, kalsiyum fosfat ve bikarbonat iyonları ağız içerisindeki asit ortamın tamponlanmasın-da ve eroziv ajanların seyreltilmesinde etkili olabilmektedir. Tükürük, kalsi-yum ve fosfat iyonları bakımından yeterli bir içeriğe sahiptir. Ağız içi ortam normal koşullarda olduğu sürece tükürük içerisindeki mineraller, dentin tü-büllerindeki açıklıkları kapatma eğilimindedirler. Tübüllerdeki açıklıkların kapatılması sonucu dentin hassasiyetinin ortadan kaldırılması mümkün ola-bilmektedir. Ancak, kserostomi (ağız kuruluğu) durumunun mevcut olduğu hastalarda, hassasiyetin azaltılmasında tükürükten yeteri kadar faydalanıla-mamakta ve ağız kuruluğu, dentin hassasiyetininin daha da ilerlemesinde bir risk teşkil etmektedir (27,40,41).

Dentin Hassasiyetinin Oluşum MekanizmasıDentin hassasiyetinin oluşum mekanizması hakkında farklı teoriler bu-

lunmaktadır. Temel mekanizma olarak, çeşitli uyarıcı etkenlerin tübüllerdeki dentin sıvısını hareketlendirmesi ve A-Delta liflerinin aktive olması şeklinde olduğu düşünülmektedir. Ancak, tübüllere gelen uyarının pulpa sınırındaki duyu reseptörlerine taşınma şekli hakkında kesin bir bilgiye ulaşılamamıştır. Bu konu hakkında üç teori bulunmaktadır. Bunlar;

1) Doğrudan Sinir Sonlanması Teorisi

2) Odontoblast Reseptör Teorisi

3) Hidrodinamik Teori

Mevcut bu üç teori içerisinden en çok Hidrodinamik Teori kabul gör-mektedir. Diğer teoriler, yapılan bazı çalışmalar sonucunda geçerliliklerini yitirmiş gibi kabul edilmektedirler (42).

1) Doğrudan Sinir Sonlanması Teorisi

Pulpa içerisindeki sinir lifleriyle direkt etkileşimde olan odontoblast uzantılarının, termal, kimyasal veya mekanik etkenler tarafından doğrudan uyarılması ile birlikte hassasiyet ağrısının oluştuğunu öne süren bu teori-nin geçerliliği kabul görmemektedir. Teorinin kabul görmemesinin sebebi, tübüllerin içerisindeki sinir uzantılarının mine sınırına kadar uzanamama-sıdır (26).

Ayrıca, dentin tübüllerindeki odontoblast uzantılarının direkt olarak uyarılmasıyla ağrı oluşsaydı, açığa çıkmış dentin dokusuna uygulanan lokal


anestezikler sonrasında ağrının ortadan kalkması gerekirdi. Fakat, bu konu-da yapılan bir çalışma sonucunda lokal anesteziklerin hassasiyet ağrısını or-tadan kaldırmadığı bildirilmiştir. Dolayısıyla bu teori dentin hassasiyetinin oluşum mekanizmasını tam olarak açıklayamamaktadır.

2) Odontoblast Reseptör Teorisi

Dentin tübülleri içerisinde bulunan odontoblast uzantılarının reseptör olarak görev yaptığı düşünülen bu teoriye göre, kimyasal ve mekanik uya-ranlar nörotransmitter maddelerin ortama salınmasına neden olmakta ve sinir uçlarına uyarıların iletilmesini sağlamaktadırlar. Fakat, odontoblast uzantılarından nörotransmitter maddelerin salınmadığı ve odontoblastlarda meydana gelen herhangi bir hasarın pulpa dokusunda his kaybına neden ol-madığı yapılan çalışmalar sonucunda bildirilmiştir. Dolayısıyla, dentin has-sasiyetinin oluşma mekanizması için öne sürülen bu teori de kabul görme-mektedir (26,43).

3) Hidrodinamik Teori

Brannström ve arkadaşlarının önermiş olduğu Hidrodinamik Teori, den-tin hassasiyetinin oluşum mekanizmasının açıklanmasında, günümüze kadar en çok kabul görmüş olan teoridir. Aslında bu teori ilk olarak 1955 yılında Kramer tarafından öne sürülmüştür. Kramer’e göre; dentin tübülleri, içerisi sıvı dolu olan rijit duvarlara sahip bir yapıdır. Çevreden gelen uyaranlar bu sıvının hareketi sonucunda pulpa dokusuna iletilmektedir. Fakat, ağrı olu-şumuna neden olan uyaranların, diş içerisinde meydana getirmiş oldukları değişiklikleri inceleyen ve bu uyaranların dentin tübüllerindeki sıvı hareketi üzerine olan etkilerini değerlendiren kişi ise Brannström’ dur (44).

Bu teorinin temeli, çeşitli sebepler sonucu ağız ortamına açılmış olan tübüllerdeki sıvının, dişin dış yüzeyi ile pulpa arasındaki her iki yöne doğru olabilen hareketine ve bu durumun pulpanın dentine komşu olan kısmındaki baroreseptörleri aktive etmesine dayanmaktadır (45).

Dentin tübüllerindeki sıvının hareketi, dişin dış yüzeyine olabildiği gibi pulpa istikametinde de olabilmektedir. Sıvının yönünü belirleyen etken ise dişin maruz kalmış olduğu uyaranlardır. Hipertonik kimyasal uyaranlar, bu-harlaştırma, kurutma ve soğutma gibi uyarıcı etmenler dentin tübüllerinde büzülmeye yol açmakta ve dentin sıvısının pulpa dokusundan uzaklaşarak ağız ortamına akmasına neden olmaktadır. Bu hareketlilik kişide hassasiyet ağrısında artış meydana getirmektedir. Isı ise dentin sıvısını pulpa istikame-tinde hareket ettirmekte ve diğer uyaranlardan farklı olarak dentin tübülleri-nin genleşmesine neden olmaktadır (46-48).

Ani, kısa süreli, lokalize edilebilen ve keskin karakterdeki ağrıların ile-timinden sorumlu olan A-Delta lifleri, Hidrodinamik mekanizmada görev al-maktadır. Bununla birlikte, dakikalarca veya saatlerce sürebilen pulpal ağrı-

Musa Acartürk96 .

ların iletiminden ise C lifleri sorumlu tutulmaktadır. C liflerinin görev aldığı pulpal ağrılar, daha yaygın bir şekilde seyretmekte olup lokalizasyonunun tespit edilmesi zordur (49).

Dentin hassasiyetinin mevcut olduğu dişlerde, hassasiyetin olmadığı diğer dişlere oranla sekiz kat daha fazla dentin tübülü bulunmaktadır. Buna ek olarak, dentin hassasiyeti bulunan dişlerdeki tübüllerin çapları, hassasiyet bulunmayan dişlere oranla daha geniş boyuttadır. Dentin tübüllerinin çapları genişledikçe, içerisinde bulunan dentin lenfinin hareket hızı artmakta ve do-layısıyla hassasiyetin şiddeti yükselmektedir. Tespit edilmiş olan bu veriler, dentin hassasiyetinin oluşum mekanizmasını açıklamak için öne sürülmüş olan Hidrodinamik Teori’ yi desteklemektedir (47,50).

Dentin Hassasiyetinin Tanısı ve TeşhisiDentin hassasiyetinin teşhis edilmesinde, hastadan alınan anamnez bü-

yük bir önem teşkil etmektedir. Tatlı yiyeceklerin, sıcak ve soğuk gıdaların, karşıt dişlerin birbirleri ile olan temasının ve ağız solunumu gibi durumların keskin ve kısa süreli bir ağrı meydana getirip getirmediği alınan anamnez sırasında mutlaka hastaya sorulmalıdır. Bununla birlikte, soğuk testleri, sond ile muayene ve hava spreyi yardımıyla kurutma işlemi dentin hassasiyetinin teşhisinde sıklıkla faydalanılan yöntemlerdir. Hastaların klinik muayeneleri esnasında; dişlerin servikal bölgeleri incelenmeli ve bu alanlarda dentin do-kusunun açığa çıkıp çıkmadığı tespit edilmelidir. Ayrıca, ağrıya sebebiyet vermesinden şüphelenilen dişler, pamuk yardımıyla kurulanarak hava spre-yi veya sond yardımıyla dentin hassasiyeti bakımından değerlendirilmelidir (44). Dentin hassasiyetinin teşhis edilmesinde kullanılan metodlar tablo 1’de gösterilmiştir (1).

Dentin Hassasiyetinin Teşhis Edilmesinde Kullanılan MetodlarSoğuk Testi Sond İle Muayene Hava Spreyi İle KurutmaIsırma Testi Anestezi Testi Çürük Tespiti

Çürüğe Bağlı Olmayan Okluzyon Değerlendirilmesi

Dişeti Çekilmelerinin TespitiServikal Lezyonların

Tespiti

Tablo 1. Dentin hassasiyetinin teşhis edilmesinde kullanılan metodlarDentin hassasiyetinin teşhis edilmesinin yanı sıra hastada meydana

gelen ağrının şiddetinin de belirlenmesi önemlidir. Fakat, ağrı subjektif bir kavramdır. Psikolojik, sosyal, kültürel ve kişisel faktörlerle birlikte korku ve anksiyete gibi durumlar da, meydana gelmiş olan ağrının farklı seviyelerde hissedilmesine neden olabilmektedir. Aynı uyaran karşısında alınan farklı cevapların objektif bir metod ile değerlendirilmesi ve takibinin yapılması gerekmektedir. Bu konuda hekimlere kolaylık sağlaması adına Görsel Karşı-laştırma Skalası (Visual Analog Scale/VAS) ve Sözel Değerlendirme Skalası


(Verbal Rating Scale/VRS) geliştirilmiştir (45).

VAS, 0 ile 10 cm arasında uzanan ve çizgi şeklinde olan bir skalaya sa-hiptir. Skaladaki 0 değeri ağrının olmadığını, 10 değeri ise dayanılmaz dere-cede ağrı olduğunu ifade etmektedir. Farklı şiddetteki ağrılar ise 0’dan 10’a doğru artan bir şekilde diğer rakamlar ile temsil edilmektedir. V R S , ağrının şiddetini ifade eden dört farklı kategoriye sahiptir. Bunlar; Ağrı yok=0, hafif ağrı=1, şiddetli ağrı=2, 10 saniyeden uzun süren şiddetli ağrı=3 olarak tanımlanmıştır. Hasta hissetmiş olduğu ağrının şiddetini, bu kategori-ler arasından kendisi seçerek ifade etmektedir. VAS ve VRS yöntemleri kar-şılaştırıldığında, VRS yöntemi hastanın hissetmiş olduğu ağrıyı yeteri kadar detaylı bir şekilde tanımlayamamaktadır (45).

Hassasiyet ağrısının şiddetini doğru olarak tespit edebilmek için gör-sel karşılaştırma skalası, hastaya anlayacağı bir şekilde açık ve net olarak anlatılmalıdır. Dentin hassasiyetinin tedavisinin ve takibinin yapıldığı süreç içerisinde, hastaların hissetmiş oldukları ağrıların değerlendirilmesinde kul-lanılan VAS, hekim açısından kolaylıkla uygulanabilen bir yöntem olarak bildirilmektedir (22,46).

Dentin Hassasiyetinin Ayırıcı TanısıDentin hassasiyeti ile benzer özellikler taşıyan, farklı dental patolojiler

ve defektler bulunmaktadır (51). Bu durumlar arasından doğru bir şekilde ayırım yapılarak dentin hassasiyetinin tespit edilmesi gerekmektedir. Detaylı bir klinik muayene ile birlikte ardından yapılacak olan radyografik muayene yardımıyla, dentin hassasiyetinin diğer patolojilerden ayırımı gerçekleştirile-bilmektedir. Dentin hassasiyeti ile benzer özellikler taşıyan patolojiler tablo 2’de gösterilmektedir (52).

Dentin Hassasiyeti İle Benzer Özellikler Taşıyan PatolojilerÇatlak Diş Sendromu Kırık Restorasyonlar Hatalı Pin UygulamalarıPalatogingival Oluklar Diş Çürükleri Post-Operatif Hassasiyet

Diğer Mine İnvajinasyonları Gingival İnflamasyon Restorasyonların Kenar

SızıntısıPulpanın Reversibl veya Travmatik Oklüzyondaki Vital Diş Beyazlatmaİrreversibl İnflamasyonu Restorasyonlar Uygulamaları

Tablo 2. Dentin hassasiyeti ile benzer özellikler taşıyan patolojilerDentin hassasiyetinin ayırıcı tanısının yapılmasında, Çatlak Diş Send-

romu en çok zorlanılan durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Çatlak Diş Sendromu; devamlı veya devamlı olmayan şiddette ağrı ile gözlenen bir ka-rakterdedir. Termal uyaranlardan etkilenmekle birlikte özellikle soğuk karşı-sında ortaya çıkmaktadır. Hastaların, çiğneme ile başlayan ağrıları bu duru-mu dentin hassasiyetinden ayırmaktadır. Dentin hassasiyeti görülen dişlerde,

Musa Acartürk98 .

çiğneme sonucu ağrı meydana gelmesi nadir görülebilen bir durum olarak bilinmektedir (52).

Dentin Hassasiyetinin TedavisiDentin hassasiyeti olgularında, uygulanacak olan tedaviye karar vermek

oldukça güçtür. Bu durumun sebeplerinden biri, kişiden kişiye değişkenlik gösteren ağrı eşiklerindeki farklılıklar iken, diğeri hissedilen ağrı şiddetle-rinin subjektif yöntemlerle dile getirilmesidir. Bu sebeplerden dolayı, uy-gulanacak olan tedavi yöntemine karar vermeden önce, ilk olarak hastadan ayrıntılı bir anamnez alınmalı sonrasında ise detaylı bir klinik ve radyolojik muayene yapılmalıdır (53-55).

Dentin hassasiyetine neden olan alışkanlıkların ve dentin hassasiyetine neden olabilecek olan risk faktörlerinin erken tespit edilmesi, değiştirilme-si veya ortadan kaldırılması gibi durumlar neticesinde, tedaviden alınacak olan uzun dönem sonuçlarda olumlu etkilerin ortaya çıkması beklenmektedir (56).

Dentin hassasiyetinde tercih edilecek olan tedavi yöntemleri genel ola-rak; dentin tübülleri içerisindeki sıvı hareketliliğini değiştirmeye, pulpanın oluşturduğu sinir yanıtını modifiye etmeye veya durdurmaya yönelik işlem-lerdir (57). Mevcut durumun dentin hassasiyeti olduğuna karar verilmesin-den sonra, uygulanacak olan tedavi planlamasındaki basamakları, aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür (58,59).

-Hastaya dentin hassasiyeti hakkında yeterli bilgilendirme yapılmalıdır (60).

-Hastanın diyeti hakkında bilgi alınmalı ve beslenme motivasyonu ya-pılmalıdır. Diyet ile alınan asit içerikli gıdalar, dişlerde erozyona neden oldu-ğu için bu tür gıdaların gün içerisinde tek seferde tüketilmesi, gece uykusun-dan önce alınmaması ve eroziv potansiyellerini düşürmek amacıyla soğuk olarak tüketilmesi gerektiğinin bilgisi hastalara söylenmelidir (60).

-Hastaya oral hijyen hakkında bilgi verilmeli ve diş fırçalama işlemi model üzerinde gösterilerek anlatılmalıdır (61).

-Dişler üzerinde aşınmalara yol açabilen, gece diş sıkması gibi para-fonksiyonel alışkanlıkların mevcudiyetinde, aşınmaların meydana gelme-mesi için hastalara gece plağı kullanmaları tavsiye edilmelidir (62).

-Dentin hassasiyetinin tedavisinden önce, tanıyı güçleştirecek olan diş kırıkları, diş çürükleri gibi patolojik durumların ortadan kaldırılması gerek-mektedir (53).

-Hastalara, içeriğinde hassasiyet giderici ajan ihtiva eden diş macunları-nın kullanımı önerilmelidir (54).


-Terapötik tedaviler ile sonuç alınamayan durumlarda, dentin tübülleri bonding ajanlar ile tıkanabilir. Ayrıca, kompozit veya cam iyonomer siman gibi restoratif materyaller yardımı ile dentin tübüllerinin üzerleri de örtüle-bilmektedir (55).

-Hekim, dentin hassasiyetinin tedavisinde iyontoforez yönteminden veya lazer uygulamalarından faydalanabilir (55).

-Dentin hassasiyetine neden olan durum, dişeti çekilmelerinden kay-naklandığı takdirde öncelikle hastanın periodontal tedavisinin yapılarak et-kenin ortadan kaldırılması gerekmektedir (55, 58).

-Yukarıda bahsedilen tedavi yöntemlerinden sonuç alınamadığında, ka-nal tedavisi yapılarak hassasiyet ortadan kaldırılabilmektedir (31).

Dentin hassasiyetinin tedavisindeki temel amaç, açığa çıkmış olan den-tin tübüllerinin sayılarını ve çaplarını azaltmaktır. Birçok yöntem ve hassasi-yet giderici ajan denenmiş olmasına rağmen ideal bir seçenek tarif edileme-miştir. Ancak, tercih edilen tedavi yöntemlerinin başarılı olabilmesi için de öncelikli olarak etiyolojik ve risk faktörlerinin ortadan kaldırılması gerek-mektedir. Hastaların, hekimin vermiş olduğu tavsiyelere uyması sonucunda da, tedavinin başarısı olumlu yönde etkilenmektedir (63).

Musa Acartürk100 .

KAYNAKÇA

1. Güngör FS. Dentin hassasiyetinin etiyolojisi ve risk faktörleri. Selcuk Dental Journal 2017; 4(1): 28-35.

2. Kielbassa AM. Dentin hypersensitivity: Simple steps for everyday diagnosis and management. Int Dent J 2002; 52(5): 394-6.

3. Gilliam DG, Orchardson R. Advances in the treatment of root dentine sensitivity: mechanisms and treatmetn principles. Endodontic Topics 2006; 13(1): 13-33.

4. Uğur M, Kavut İ, Özlek E, Bozbay R. Dentin Hassassiyeti Tedavisinde Lazerlerin Etkinliği. Van Tıp Dergisi 2018; 25(1): 82-8.

5. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Tobias TS, Cohen RE. Noncarious cervical lesions and abfractions: a re-evaluation. J Am Dent Assoc 2003; 134(7): 845-50.

6. Orchardson R, Gillam DG. Managing dentin hypersensitivity. J Am Dent Assoc 2006; 137(7): 990-8.

7. Chabanski M, Gillam D, Bulman J, Newman H. Clinical evaluation of cervical dentine sensitivity in a population of patients referred to a specialist perio-dontology department: a pilot study. J Oral Rehabil 1997; 24(9): 666-72.

8. Addy M, Absi E, Adams D. The effects in vitro of acids and dietary substances on root-planed and burred dentine. J Clin Periodont 1987; 14(5): 274-9.

9. Absi EG, Addy M, Adams D. Dentine hypersensitivity. A study of the patency of dentinal tubules in sensitive and non-sensitive cervical dentine. J Clin Perio-dontol 1987; 14(5): 280–4.

10. Addy M. Dentine hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Int Dent J 2002; 52(5): 375-87.

11. Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity. Consensus-based recom-mendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc 2003; 69(4): 221-6.

12. Aw TC, Lepe X, Johnson GH, MANCL L. Characteristics of noncarious cervical lesions: a clinical investigation. J Am Dent Assoc 2002; 133(6): 725-33.

13. Dowell P, Addy M. Dentine hypersensitivity--a review. Aetiology, symptoms and theories of pain production. J Clin Periodontol 1983; 10(4): 341-50.

14. Yoshıyama M, Masada J, Uchıda A, Ishıda H. Scanning electron microscopic characterization of sensitive vs. Insensitive human radicular dentin. J Dent Res 1989; 68(11): 1498.

15. Miglani S, Aggarwal V, Ahuja B. Dentin hypersensitivity: Recent trends in ma-nagement. J Conserv Dent 2010; 13(4): 218-24.

16. Flynn J, Galloway R, Orchardson R. The incidence of ‘hypersensitive’ teeth in the West of Scotland. J Dent 1985; 13(3): 230-6.


17. Gillam DG, Newman HN. Assessment of pain in cervical dentinal sensitivity studies. A review. J Clin Periodontol 1993; 20(6): 383-94.

18. Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF. Nonspecific medication side effe-cts and the nocebo phenomenon JAMA 2002; 287(5): 622-7.

19. Ernst E. Placebo: New insights into an old enigma. Drug Discover Today 2007; 12(9-10): 413–8.

20. McCarney R,Warner J, IIiffe S, van Haselen R, Griffin M, Fisher P. The Hawt-horne Effect: a randomised, controlled trial. BMC MedResMethodol 2007; 7(1): 30.

21. Ye W, Feng XP, Li R. The prevalence of dentine hypersensitivity in Chinese adults. J Oral Rehabil 2012; 39(3): 182-7.

22. Gernhardt CR. How valid and applicable are current diagnostic criteria and as-sesment methods for dentin hypersensitivity An overview. Clin Oral Investig 2013; 17: 31-40.

23. Markowitz K. A new treatment alternative for sensitive teeth: A desensitizing oral rinse. J Dent 2013; 41(1): 1-11.

24. West XN, Sanz M, Lussi A, Bartlett D, Bouchard P, Bourgeois D. Prevelance of dentine hypersensitivity and study of associated factors: A European popula-tion-based cross-sectional study. J Dent 2013; 41(1): 841-51.

25. Addy M. Dentin hypersensitivity: definition, prevalence, distribution, aetiology. Addy M, Embry G, Edgar WM, Orchardson R, editors. Tooth wear and sen-sitivity: Clinical advances in restorative dentistry. Martin Dunitz Publication; 2000. p. 239–48.

26. Bartold P.Dentinal hypersensitivity: A review. Aust Dent J 2006; 51(3): 212-8.

27. Addy M. Etiology and clinical implications of dentine hypersensitivity. Dent Clin North Am 1990; 34(3): 503-14.

28. Dababneh RH, Khouri AT, Addy M. Dentine hypersensitivity - an enigma A review of terminology, mechanisms, aetiology and management. Br Dent J 1999; 187(1): 606-11.

29. Drısko C. Dentine hypersensitivity-dental hygiene and periodontal considerati-ons. Int Dent J 2002; 4(1): 385-93.

30. Özyurt E. DENTİN HASSASİYETİ TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ. Ata-türk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2018; 28(2): 253-62.

31. Addy M. Dentine hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Int Dent J 2002; 52: 367-75.

32. Attar N, Korkmaz Y. Dentin aşırı hassasiyeti. Hacettepe Üniv Diş Hek Fak Derg 2006; 30: 83-91.

33. Lundy T, Stanley HR. Correlation of pulpal histopathology and clinical symp-toms in human teeth subjected to experimental irritation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969; 27(2): 187-201.

Musa Acartürk102 .

34. Dowell P, Addy M, Dummer P. Dentine hypersensitivity: Aetiology, differential diagnosis and management. Br Dent J 1985; 158(3): 92.

35. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Cohen RE. Tooth wear: attrition, erosion, and abrasion. Quintessence Int 2003; 34(6): 435-46.

36. West NX. Dentine hypersensitivity: preventive and therapeutic approaches to treatment. Periodontol 2000 2008; 48(1): 31-41.

37. Zero DT, Lussi A. Etiology of enamel erosion: intrinsic and extrinsic factors. Addy M, Embry G, Edgar WM, Orchardson R, editors. Tooth wear and sen-sitivity: Clinical advances in restorative dentistry. Martin Dunitz Publication; 2000. p. 121-40.

38. Lussi A, Jaeggi T. Erosion--diagnosis and risk factors. Clin Oral Invest 2008; 12(1): 5-13.

39. Löe H, Ånerud Å, Boysen H. The natural history or periodontal disease in man: prevalence, severity and extent of gingival recession. J Periodontol 1992; 63(6): 489-95.

40. Krauser JT. Hypersensitive teeth. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 1986; 56(1): 153-6.

41. Pashley DH. Mechanisms of dentin sensitivity. Dent Clin North Am 1990; 34: 449-73.

42. Brännström M, Aström A. The hydrodynamics of the dentine; its possible relati-onship to dentinal pain. Int Dent J 1972; 22(2): 219-27.

43. Kramer IR. The relationship between dentine sensitivity and movements in the contents of dentinal tubules. Br Dent J 1955; 98(1): 391-2.

44. Brännström M, Johnson G. Movements of the dentine and pulp liquids on appli-cation of thermal stimuli. An in vitro study. Acta Odontol Scan 1970; 28(1): 59-70.

45. Närhi MV, Hirvonen T. The response of dog in tradental nerves to hypertonic solutions of CaCl₂ and NaCl, and other stimuli, applied to exposed dentine. Archs Oral Biol 1987; 32(11): 781-6.

46. Orchardson R, Gillam DG. Managing dentin hypersensitivity. J Am Dent Assoc 2006; 137(7): 990-8.

47. Porto IC, Andrade AK, Montes MA. Diagnosis and treatment of dentinal hyper-sensitivity. J Oral Sci 2009; 51(3): 323-32.

48. Miglani S, Aggarwal V, Ahuja B. Dentin hypersensitivity: Recent trends in ma-nagement. J Conserv Dent 2010; 13(4): 218-24.

49. Hall RC, Embery G, Shellis RP. Biological and structural features of enamel and dentine: current concepts relevant to erosion and dentine hypersensitivity. Addy M, Embry G, Edgar WM, Orchardson R, editors. Tooth wear and sen-sitivity: Clinical advances in restorative dentistry. Martin Dunitz Publication; 2000. p. 15-62.


50. Orchardson R, Gangarosa LP, Holland GR, Pashley DH, Trowbridge HO, Ash-ley FP. Dentine hypersensitivity-into the 21st century. Archs Oral Biol 1994; 39: 113-9.

51. Addy M. Clinical aspects of dentine hypersensitivity. Proc Finn Dent Soc 1992; 88(1): 23-30.

52. Trowbridge HO, Silver DR. A review of current approaches and in-office ma-nagement of tooth hypersensitivity. Dental Clinics of North America 1990; 34: 561-81.

53. Porto I, Adrade A, Montes M. Diagnosis and treatment of dentinal hypersensiti-vity. J Oral Sci 2009; 51: 323-32.

54. Çelik EU, Aka B. Dentin hassasiyeti-etiyoloji. Turkiye Klinikleri J Restor Dent-Special Topics 2015; 1: 1-7.

55. Orchardson R, Collins W. Clinical features of hypersensitive teeth. Br Dent J 1987; 11: 253-6.

56. Miglani S, Aggarwal V, Ahuja B. Dentin hypersensitivity: recent trends in mana-gement. J Conserv Dent 2010; 13: 218-24.

57. Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity. Consensus-based recom-mendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc. 2003; 69: 221-6.

58. Addy M, Hunter ML. Can tooth brushing damage your health? Effects on oral and dental tissues. Int Dent J 2003; 53: 177-86.

59. Dababneh R, Khouri A, Addy M. Dentine hypersensitivity: an enigma? A review of terminology, epidemiology, mechanisms, aetiology and management. Br Dent J 1999; 11: 606-11.

60. Que K, Guo B, Jia Z, Chen Z, Yang J, Gao P. A crosssectional study: non-carious cervical lesions, cervical dentine hypersensitivity and related risk factors. J Oral Rehabil 2013; 40: 24-32.

61. Davari AR, Ataei E, Assarzadeh HB. Dentin hypersensitivity: etiology, diagnosis and treatment; a literature review. J Dent, 2013; 14: 136-45.

62. Gilliam DG, Orchardson R. Advances in the treatment of root dentine sensitivity: mechanisms and treatment principles. Endodontic Topics 2006; 13: 13-33.

63. Güngör FS, Karabekiroğlu S. Dentin hassasiyetinin tedavisi ve lazerler. Selcuk Dental Journal 2018; 5(1): 91-102.

Bölüm 8

YAPAY ZEKÂNIN AĞIZ DİŞ VE ÇENE RADYOLOJİSİ ALANINDAKİ

UYGULAMALARI

İlknur ENİNANÇ1

1 Dr. Öğretim Üyesi, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı, Türkiye, [email protected], 0000 0001 5964 5012

İlknur ENİNANÇ106 .

1.Girişİlk kez 1950’de Alan Turing’in Bilgi işlem Makineleri ve Zekâ (Com-

puting Machinery and Intelligence) isimli makalesinde, “Makineler düşüne-bilir mi?” sorusuyla başlayan yapay zekâ (YZ) çalışmaları (1), 1956 yılında John Mc Carthy tarafından, insan benzeri zeki bilgisayar programları yapma bilimi ve mühendisliği olarak tanımlanmıştır. İnsanlar tarafından gerçek-leştirilen görevleri taklit edebilen makineleri ifade eden YZ çalışmalarında, temel olarak insan aklı ve becerisi ile çözülebilen olası problemlerin, maki-neler ile çözülmesi amaçlanmaktadır (2).

Yapay zekâ teknolojisini anlamak için en temel özelliklerden olan ‘ma-kine öğrenimi’, ‘yapay sinir ağları’ ve ‘derin öğrenme’ terimlerini bilmek gerekir.

1.1. Makine öğrenimi Makine öğrenimi, araştırmacıların ve uygulayıcıların veri analizi için

geniş çapta uyguladıkları yapay zekânın önemli alt sınıflarından biridir ve bir veri kümesine dayalı sonuçları tahmin etmek için algoritmalara dayanır (3). Bir bilgisayarın girdi (yani algoritmaya beslenen metin veya görüntü) ve çıktı (yani sınıflandırma) arasındaki uyumunu elde etmek için algorit-madaki parametreleri ayarlar veya bir ayarın doğru bir şekilde genelleşti-rilmesini (4), karmaşık algoritmalar sayesinde bir sistemin ayrıntılı işlevler üstlenebilmesini sağlar (5). Böylece günümüzde bir bilgisayarın bir sonucu sınıflandırmasını ve tahmin etmesini mümkün kılarak (6), sorunları insan girdisi olmadan çözebilmeleri için makinelerin verilerden öğrenmesini ko-laylaştırmaktadır (7). Bu işleme sitemi daha sonra çok sayıda algoritmayı grafik işleme birimleriyle zahmetsizce işleyen bilgisayarı kolaylaştıran derin öğrenmenin çığır açmasıyla önemli ölçüde iyileştirilmiştir (6).

1.2 Yapay sinir ağlarıYapay sinir ağları (YSA), insan beynini oluşturan biyolojik sinir ağ-

larını taklit eden bilgisayar sistemleridir (8) ve tıpkı beyindeki sinir ağları mekanizmasındaki gibi sinyalleri ileterek çalışır (9). Bu tür sistemler, ge-nelde göreve özel kurallarla programlanmadan önce, örnekleri dikkate ala-rak görevleri yerine getirmeyi öğrenir (8). En önemli avantajı, bu sistemin geleneksel teknikler için çok karmaşık olan problemleri çözmesi ve ayrıca algoritmik bir çözümü olmayan problemlerin de YSA yardımıyla çözülebil-mesidir. Tanı sistemleri, biyomedikal analojiler, ilaç geliştirme ve görüntü analizi gibi tıbbın çeşitli alanlarında kullanılmaktadırlar (10). YSA, sağlık uzmanları tarafından hastalığı erken teşhis etmeyi ve dünya çapında diğer diş hekimlerinin birbiriyle bağlantı kurmasını destekleyebilmektedir, böyle-ce hastaya daha etkin tedavi sağlamak mümkündür (11).


1.3. Derin öğrenmeDaha karmaşık ve zor görevleri yerine getirebilmede evrişimli sinir

ağları kullanılır. “Derin öğrenme” olarak da ifade edilen bu ağlar, görüntü tanıma ve sınıflandırmada olağanüstü performans göstermektedir ve çok kat-manlı sinir ağlarından oluşmaktadır (12).

Katmanlar şeklinde düzenlenmiş bir ağ oluşturarak birbirine bağlanan yapay nöronların giriş ve çıkış katmanları arasında en az bir olmak üzere belirli sayıda gizli katmanlar bulunur. Bu katmanlar YZ’nin karar vermesin-den sorumludur ve derinliği sağlayan gizli katman sayısı YZ’nin eğitileceği görevin karmaşıklığına bağlıdır. Birden fazla gizli katmana sahip makine öğrenme algoritmalarının alt kümesi bu nedenle derin öğrenme olarak ifade edilir (13). Katman sayısı arttıkça matematiksel hesaplama gücü de artmakta olup, bu ağların başarısı; yüklenen eğitim verilerinin miktarına ve kalitesine bağlıdır (3). Derin öğrenmenin amacı, özellik algılamayı iyileştirmek için kalıpları otomatik olarak tanımlayan bir sinir ağı oluşturmaktır (7).

Sinir ağları herhangi bir fonksiyona yaklaşabilir ve herhangi bir giri-şi (çürük bir dişin radyografik görüntüsü gibi) belirli bir çıktıya (çürük diş gibi) eşleyebilir. Yeterince büyük miktarda veri ve hesaplama kaynağı mev-cutsa, bu tür sinir ağları, sağlanan verilerin içsel istatistiksel modellerini temsil edecek şekilde eğitilebilir. Eğitim süreci sırasında, veri noktaları ve ilgili etiketler (sınıflandırma görevi) veya sayısal sonuçlar (regresyon göre-vi) tekrar tekrar sinir ağlarından geçirilir. Böylece, model ağırlıkları olarak da adlandırılan nöronlar arasındaki bağlantılar, tahmin hatasını (gerçek ve tahmin edilen sonuç arasındaki fark) en aza indirmeye göre yinelemeli ola-rak optimize edilir. Eğitimli bir sinir ağı, yeni veri noktasını ağ üzerinden geçirerek görünmeyen verilerin sonucunu tahmin edebilir (14). Bu katman-lar sayesinde derin evrişimli sinir ağları daha büyük veriler işleyebilmekte, karmaşık şekiller, lezyonlar veya hiyerarşik bir yapıdaki tüm organlar tespit edilebilmekte, istenen birçok görevi de yerine getirebilmektedir (15, 16).

2. Yapay Zekânın Diş Hekimliğinde Uygulanması Bilim ve teknolojideki gelişmeler içinde en önemli yeniliklerden biri

yapay zekâ teknolojisidir. 1991 yılı itibariyle, internetin yayılmasıyla, kü-resel biyomedikal ağ altyapıları ulusal seviyenin çok ilerisinde oluşmuş ve medikal sektörde YZ gelişimi üzerine bir atılım olmuştur (17). Tıp ve diş hekimliğinde de bu hızlı gelişmeler devam etmektedir.

Diş hekimliğinde YZ uygulamaları yüksek kaliteli hasta bakımıyla kli-nisyenlere fayda sağladığı ve ön görülebilir bir sonuç sağlayarak karmaşık protokolleri basitleştirdiği için büyüyen bir konudur (6). Son yıllarda YZ teknolojisi diş hekimliğinde çürük teşhisinden, çapraşık dişlerin ortodontik tedavilerinin planlanmasına, çeşitli patolojilerin tespitinden robotik cerrahi


ile dental implant yapımına kadar çeşitli alanlarda geniş bir yelpazede kulla-nılmaktadır (18-22). Robotik uygulamaların ise preklinik eğitimi süresince kullanılan geleneksel fantom modellerin yerini almasıyla, öğrencilerin bece-ri seviyelerinin daha hızlı ve etkili bir şekilde artacağı düşünülmektedir (4).

YZ esas olarak diş hekimliğinde, üstün kaliteli hasta bakımı ile birlikte sağlanan tedavilerde en iyi sonuçların elde edilmesinde büyük önem taşı-yan teşhis sürecini daha doğru ve verimli hale getirmek için kullanılmıştır (3). Diş hekimlerinin tanı koymak, en iyi tedavi seçeneğine karar vermek için edindikleri tüm bilgileri kullanmaları ve doğru klinik karar verme be-cerilerine ihtiyaç duyduklarında prognozu tahmin etmeleri gerekir. Ancak bazı durumlarda kısıtlı bir süre içinde doğru klinik kararı vermek için yeterli bilgiye sahip olmayabilirler. YZ uygulamaları, daha iyi performans gösterip, daha iyi kararlar alabilmeleri için diş hekimlerine rehberlik edebilir (3). Diş hekimleri, tanı koyma, tedavi planlama ve tedavi sonuçlarını tahmin etme doğruluğunu artırmak için ve ikincil görüş olarak YZ sistemlerini yardımcı bir araç olarak kullanabilir (3). Chae ve ark. (23) ile Schleyer ve ark. (24) diş hekimlerinin klinik karar vermede ön görü elde etmek için bilgisayar uygulamalarına bağımlı hale geldiklerini bildirmişlerdir. Bu sistemler ayrıca adli teşhis için büyük bir değer sağlar (3). Kısacası YZ sistemleri insanlara kıyasla diş kliniğinde daha doğru, minimum hata, daha az iş gücü ile ve çok daha kısa bir zaman diliminde uzman düzeyinde sonuçlar elde ederek (25), çeşitli işlev ve görevleri yerine getirebilir (26).

Ayrıca tıbbi anamnez kaydı tutma, hasta randevularını organize etme, sigorta ve evrak işlerini yürütme gibi alanlarda (4, 27) elektronik formda mevcut olan büyük miktarda verilere dayalı olarak da YZ’den faydalanıl-maktadır (25). Hasta geçmişi, demografik bilgiler dahil olmak üzere has-ta ile ilgili tüm özellikler kaydedilebilmektedir. Böylelikle hasta verileri ve hastalıklar arasındaki ilişkileri ortaya çıkararak risk faktörlerinin önceliklen-dirilmesine ve hastalıkların uzun vadeli sonuçlarını tahmin etmeye yardımcı olabilecektir (25). Diş hekimliği alanındaki bu büyük veri setlerinin hasta-lıkların erken teşhisinin yapılması ve önlenmesinde büyük katkı sağlayacağı düşünülmektedir (28). Özellikle YZ’nin görüntü işlenmesi ile olan uyumu sonucu dental radyoloji çalışmaları öne çıkmaktadır.

Bu bölümün amacı yapay zekânın diş hekimliğinde ağız diş ve çene radyolojisi alanındaki mevcut ve potansiyel kullanım alanlarını gözden ge-çirmek, güncel uygulamalarını değerlendirmek, gelecek ve limitasyonları hakkında bilgi vermektir.

3. Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Alanında Yapay ZekâYapay zekâ, teknolojinin dahil olduğu birçok alanda olduğu gibi Ağız

Diş ve Çene Radyolojisi alanında da güncel ve popülerlik kazanmaya baş-


layan konulardan birisidir. Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi ağız, diş ve çene-lerde görülen fizyolojik / patolojik durum ve hastalıkları klinik, sistemik ve radyolojik bulgular arasında ilişki kurarak inceleyen diş hekimliği dalıdır. Hastaların anamnez ve şikayet bilgileri, dijital radyografi görüntüleri kayıt altına alınarak, diş çürükleri, enflamatuar durumlar, dişeti hastalıkları, kist ve tümörler gibi ağız hastalıkları araştırılıp, değerlendirilir. Radyografik in-celemede, belli radyolojik özelliklerin tanınması ile normal dokular ve pa-tolojilerin birbirinden ayırt edilmesi sağlanır. Klinik bulgular ile eşleştirilen radyografik bilgiler ön tanı ve ayırıcı tanılar oluşturularak inceleme, değer-lendirme sağlanır.

Dental radyolojide YZ, görüntü yorumlamayı geliştirmek için kullanıl-mıştır. Kullanılan görüntüleme yöntemleri çoğunlukla X-ışınlarına dayandı-ğı için, yapılan çalışmalarda önerilen YZ modellerinin çoğunluğu dişler ve çenelerle ilgili klinik sorunları çözmek için geliştirilmiştir.

Baş ve boyun görüntüleme alanında YZ, benzersiz öğrenme yetene-ği sayesinde insan gözüyle fark edilemeyecek normallikten küçük sapma-ları tanımlamak için dijital radyografi, konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT), ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme sistemlerine entegre edilebilmektedir. Son yıllarda diş he-kimliği alanında iki ve üç boyutlu (2B / 3B) görüntüler üzerinde yapılan çalışmalarda kullanılmaya başlamıştır (20, 29, 30). Klinik tanı için bilgi-sayar destekli programlar oluşturarak, periapikal, bitewing, panoramik ve sefalometrik radyografiler gibi 2B görüntüler ağırlıklı olarak kullanılmış ve YZ’nin yüksek doğrulukta sınıflandırma yeteneğine sahip olduğu görülmüş-tür (20, 31, 32).

Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi alanındaki YZ çalışmalarında, diş tespiti ve segmentasyonu, numaralandırması, dişlerdeki çürük ve periapikal böl-ge patolojilerinin tespitinin yapılması, periodontal bölgede alveolar kemik kaybı ve periodontitisin belirlenmesi, dişlerin kök morfolojisinin değerlendi-rilmesi, sefalometrik radyograflarda anatomik landmarkların lokalizasyonu ile sefalometrik analizlerin yapılması, maksillofasiyal bölgede kistlerin ve / veya tümörlerin sınıflandırılması ve osteoporoz gibi bazı hastalıkların tanısı şeklinde çalışmaların olduğu görülmektedir (19-21, 29, 30, 33-40). Ayrıca klinik ortamında biriken çok sayıda radyograf retrospektif olarak verimli bir şekilde sınıflandırılıp çalışmalarda kullanılabilmektedir (41).

3.1. Diş Tespit ve Segmentasyon ÇalışmalarıYZ ile ilgili olarak dişlerin, gömülü veya supernumerer diş varlığının

tespit ve segmentasyonu, diş kökleri ile mandibular kanal segmentasyonu gibi birçok konuda çalışmalar mevcuttur. YZ diş kayıtlarının hızlı bir şekilde derlenmesine yardımcı olacaktır.


Lee ve ark. (33) evrişimli sinir ağlarını kullanarak panoramik radyog-raflarda diş segmentasyonunu gerçekleştirdikleri çalışmalarında, yöntemin %85 oranında doğru numaralandırma yaptığını ve adli diş hekimliğinde kimlik tespitinde yararlı olabileceğini bildirmişlerdir. Chen ve ark. (34) ise periapikal radyograflar üzerindeki diş tespit ve numaralandırması için çalış-ma yapmışlar, %90 üzerinde doğruluk değeri elde etmişlerdir.

Panoramik radyograflarda maksiller kesici bölgedeki gömülü supernu-merer diş varlığının tespit ve sınıflandırması için yapılan YZ çalışmasında üç farklı derin öğrenme sistemi (DetectNet, AlexNet, VGG-16) kıyaslanmış, en yüksek tanısal etkinlik tespit edilen DetectNet YZ modelinde tahmin oranı 1.0 olarak bildirilmiştir (29).

KIBT üzerinde ise diş kökleri ve mandibular kanal segmentasyonu üze-rine çalışmalar yapılmıştır. Diş kökü segmentasyonu için sistemin %95 ora-nında doğruluk gösterdiği bulunmuş ve çalışmanın klinik pratiğinde büyük fayda sağlayacağı ifade edilmiştir (30). Mandibular kanal segmentasyonu yapılan bir çalışmada ise, kanal içindeki mandibular sinirin, diş çekimi ve implant yerleştirme gibi işlemler sırasında zedelenme riski taşıması nedeniy-le anatomik yerleşiminin önemli olduğu belirtilerek, kanalın cerrahi girişim öncesinde belirlenmesi üzerinde durulmuştur (35).

3.2. Çürük TespitiX-ışını görüntüleri kullanılarak geliştirilen bir çürük tespit modeli içe-

ren çalışma (37) ve çekilmiş dişlerden elde edilen klinik olmayan 2B görün-tüleri kullanarak çürük saptama modelleri oluşturan çalışmalar mevcuttur (20, 42, 43). Klinik öncesi bu çalışmalardaki modellerin tanısal performansı tatmin edici sonuçlar sergilemiştir, fakat bu sonuçlarda çekilmiş dişlerdeki belirgin lezyonlar ve diğer oral dokuların görüntüsünün eksikliği nedeniyle aşırı iyimser olabileceği belirtilmiştir (20, 42, 43).

Devito ve ark. (20) bitewing (ısırma) radyografları ile proksimal çürük tanısı için, Hung ve ark. (19) ise kök çürüklerini tahmin etmek amacıyla, YZ tabanlı bir yapay sinir ağı modeli kullanmışlardır. Her iki çalışmada da oldukça cesaret verici ve mükemmel sonuçlar elde edilmiştir.

Schwendicke ve ark. (36) yakın kızılötesi ışık transillüminasyon (NILT) görüntülerini kullanarak diş çürüklerini teşhis etmek için yaptıkları çalışma-larında, bu YZ tabanlı modellerin performansının tatmin edici olduğunu bil-dirmişlerdir.

Lee ve ark.’nın (37), maksiller premolar ve molar dişlerinde çürükleri tespit etmek için derin öğrenme algoritmalarına dayalı önerdiği bir çürük tes-pit modeli, hem maksillar premolar dişler, hem de molar dişler için yüksek tanısal performans göstermiştir. Ancak, bu çürük tespit modelinde hala sınır-


lamalar olduğu bildirilmiş, bu modelin 2B görüntüler kullanılarak geliştiril-mesi nedeniyle, yalnızca proksimal ve oklüzal çürükleri tespit edebileceği ve bukkal ve lingual çürükleri tespit edemeyebileceği belirtilmiştir. Dahası, bu model, restoratif materyaller olmadan hizalanmış dişlerin görüntüleri üze-rinde eğitilmiştir. Bu nedenle, bu modelin üst üste binen dişlerde sekonder çürükleri tespit edip edemeyeceği hala bilinmemektedir. Son olarak, bu mo-delde kullanılan eğitim görüntüsü verileri yalnızca daimi premolar dişlerin ve molar dişlerin görüntülerini içermiştir, böylece süt dişlerinde uygulanabi-lirliği bilinmemektedir.

3.3. Periapikal Lezyon Tespiti YZ’nin dental radyolojide bir diğer kullanım alanı apikal lezyon tespiti-

dir ve ilk dental uygulaması Mol ve ark. (44) tarafından 1991 yılında dental radyograflardan periapikal kemik lezyonları tespiti ile yapılmıştır. Mol ve ark. (45) ile Carmody ve ark. (46) periapikal lezyonların kapsamını sınıflan-dırmak için modeller önermişlerdir.

Ekert ve ark. (31), panoramik radyograflarda görülen apikal lezyonları belirlemek için evrişimli sinir ağları uyguladıkları çalışmalarında sistemin duyarlılığını başarılı bulmuşlardır.

Orhan ve ark. (47) KIBT üzerinde yaptıkları çalışmada periapikal pato-lojilerin tespitini gerçekleştiren bir YZ modeli geliştirmişlerdir. Evrişimli si-nir ağlarının kullanıldığı bu model, hacimsel veride dişleri tespit edip, %92,8 doğrulukla periapikal lezyonları teşhis etmeyi başarmıştır (47).

Bunun dışında Flores ve ark. (48), periapikal kistleri granülomlardan ayırmak için KIBT görüntülerini kullanan bir YZ modeli önermişlerdir. Peri-apikal granülom, cerrahi müdahale gerektirmeden kök kanal tedavisi ile iyi-leşebileceğinden önerilen modelin klinik uygulamada yüksek değere sahip olduğunu ifade etmişlerdir.

Ayrıca vertikal kök kırıklarının tespitinde de yapay zekâdan faydalanıl-mıştır (49). Fukuda ve ark. (49), evrişimli sinir ağlarını kullanarak panoramik radyograflar üzerinde otomatik olarak vertikal kök kırıklarının tespit edildiği bir çalışmada, sistemin %93 oranında hassas olduğunu bildirmişlerdir.

3.4. Periodontitis TespitiRadyografiler üzerinde kemik değişiklikleri ve alveolar kemik kayıp-

larının tespiti, kemik yoğunluğundaki değişimlerin erken teşhisi yapılabil-mektedir.

Panoramik radyografilerde evrişimli sinir ağları algoritması ile kemik yıkım seviyelerini değerlendirip, periodontitis hastalığını tespit etmek için oluşturulan bir çalışmada hekimlere yakın doğrulukta sonuçlar elde edilmiş-


tir (40). Aynı hastalık grubu 2B ağız içi radyografiler ile de çalışılmış, Lee ve ark. (50), periodontal olarak riskli premolar ve molar dişleri tanımlamak ve alveolar kemik kaybının derecesine göre umutsuz premolar ve molar diş-leri tahmin etmek için derin öğrenme evrişimli sinir ağına dayalı bir model önermiştir.

Lin ve ark. ise alveolar kemik kaybını belirlemek ve kemik kaybının derecesini ölçmek için iki YZ modeli önermişlerdir (51, 52).

3.5. Sefalometrik İncelemelerBüyüme gelişim evrelerinin değerlendirilmesi YZ modeli ile el bilek

radyografları ve lateral sefalometrik radyograflar aracılığı ile yapılabilmek-tedir (53). Sefalometrik analiz, klinik uygulamalarda manuel veya bilgisa-yar destekli olarak dijital ortamda gerçekleştirilebilir. Manuel sefalometrik analiz zaman alıcı olduğundan, çoğu ortodontist analizleri dijital bir yazı-lım yardımıyla yapmayı tercih eder (54). Bununla birlikte, bir dijital yazılım sefalometrik ölçümü otomatik olarak tamamlayabilse de, ortodontistlerin sefalometrik noktaları ekrandan manuel olarak bulmasını gerektirir. Ayrıca, dijital yazılımdaki sefalometrik analizlerde, farklı gözlemciler arasındaki landmarkların lokalizasyonunun saptama farkı nedeniyle manuel hatalar hâlâ olabilmektedir (32). Modellerde, lokalize edilebilir anatomik noktaların sayısı 10 ila 43 arasında değişmekte olup, bir model tarafından lokalize edi-len bir dönüm noktasının konumu ile bir uzmanın seçtiği konum arasındaki fark ≤ 2 mm ise, otomatik yer işareti lokalizasyonunun başarılı olduğu kabul edilir (32). Bu çalışmaların sadece yarısı, yukarıda belirtilen standarta göre %35 ila %84,70 arasında değişen başarılı oranlar bildirmiştir (38).

Otomatik ölçümlerin başarılı bir şekilde gerçekleştirilip, YZ çalışmala-rında sefalometrik yer işaretlerinin otomatik olarak tanımlanması durumun-da, muayeneyi yapan hekimin öznelliği ortadan kalkacak, muayene eden kişiler arasındaki fark en aza inecektir. Ayrıca süre ve çaba azalabilir ve böy-lece sefalometrik analizin doğruluğu iyileştirilebilir (55).

3.6. Maksillofasiyal Kistlerin ve / veya Tümörlerin Tespiti ve SınıflandırılmasıÇeşitli maksillofasiyal bölge kistlerinin ve / veya tümörlerinin sı-

nıflandırılması ve teşhisi, pratisyen diş hekimleri için zorlayıcıdır. Bazı kompleks vakalarda, ağız, diş ve çene radyologları bile kesin olmayan tanılar koyabilip, kesin tanı için hastaları biyopsi ve histopatolojik ince-lemeye sevk etmek zorunda kalırlar. Bu nedenle, çeşitli çene kistleri ve / veya tümörlerinin otomatik teşhisi için YZ uygulaması klinik uygulamada büyük değer taşıyacaktır.

Çeşitli maksillofasiyal kistlerin ve / veya tümörlerin sınıflandırılması


konusunda 2B / 3B görüntülerle eğitilmiş farklı YZ çalışmaları mevcuttur (38, 56, 57).

Abdolali ve ark. (21) radiküler kist, dentigeröz kist ve keratokistleri oto-matik olarak segmentlere ayırmak için asimetri analizine dayalı bir model önermiştir.

Rana ve ark. (58), keratokistleri otomatik olarak segmentlere ayırmak ve hacimlerini ölçmek için mevcut bir cerrahi navigasyon yazılımı (iPlan, Brainlab AG, Feldkirchen Almanya) kullanmıştır.

Panoramik radyograflarda yapılan başka bir çalışmada, çenelerde göz-lenen iyi huylu tümörlerden ameloblastoma ve keratokistik odontojenik tü-mörlerin tespit edilmesi için evrişimsel sinir ağı geliştirilmiştir. Çalışmanın sonucunda araştırmacılar, uzman hekimlerle benzer tanı koyan bir algoritma oluşturduklarını bildirmişlerdir (59).

Teknik olarak, kistleri ve / veya tümörleri sınıflandırmak için bir YZ modelinin prosedürü lezyon tespiti, segmentasyon, doku özelliklerinin çıka-rılması ve sonraki sınıflandırma olmak üzere dört ana adımı takip eder. Şu anda, mevcut modellerin bu adımları otomatik olarak gerçekleştirebilmesi için, ilk adım olan lezyon tespitinin halen manuel olarak yapılması gerek-mektedir. Kistleri ve tümörleri tanımlayabilen tam otomatik bir model geliş-tirmek hala bir zorluktur (38).

Ağız kanserleri yerleşimi, hayat kalitesini etkilemesi ve tedavinin za-man zaman güç olması gibi sebeplerle tanı, tedavi ve takip yönünden diş hekimlerini yakından ilgilendirmektedir.

Derin öğrenme tabanlı bir model aracılığı ile gerçekleştirilen bir çalış-mada, oral skuamoz hücreli karsinom hastalarının sağ kalım tahmini yapıl-mıştır. Çalışmanın 17 yıldır yürütüldüğü klinikte cerrahi tedavi gören 255 hastanın prognostik parametreleri kullanılarak veri seti oluşturulmuştur. Araştırmanın sonucu olarak modelin verdiği sağ kalım tahmininin hekim-lere, tedavi seçeneklerini değerlendirme ve gereksiz tedavilerden kaçınma konusunda rehberlik edebileceği bildirilmiştir (60).

Radyoloji alanında lenf nodu metastaz tespitinde de YZ algoritmala-rından faydalanılmıştır. Ariji ve ark. (61) bilgisayarlı tomografi görüntüleri üzerinde derin öğrenme yöntemi ile lenf nodu metastazlarının tespitini ger-çekleştirmişler, YZ modelinin teşhiste yüksek doğruluk, özgüllük ve duyar-lılık sağladığını bildirmişlerdir (61).

3.7. Ağız Hastalıklarının TespitiDiş hekimliğinde radyolojinin yanında tanı amacıyla YZ’den faydala-

nılan bir diğer alan ise ağız hastalıklarının tespitidir. Ağız hastalıkları, tek


başına bir olgu olarak ya da bazı dermatolojik hastalıkların bulgusu olarak karşımıza çıkar.

Yapılan bir çalışmada araştırmacılar ağız içi fotoğraflar ile eğitilen bir yapay sinir ağı ile, liken planus ve lökoplaki lezyonlarını tespit ve ayırt etme-yi amaçlamışlardır (62). Bu çalışmada algoritmanın özgüllüğü görece yük-sek, duyarlılığının ise düşük olduğu rapor edilmiştir. Şu an için klinik pratiğe uygulanabilirliği mümkün olmasa da, gelecekteki çalışmalarla geliştirilmeye açık görülmektedir.

YZ, oral mukozal lezyonların teşhis ve tedavi planlamasında yararlı yöntemlerden biri olarak kabul edilebilir. Premalign ve malign değişiklikler gösterdiği kabul edilen şüpheli veya emin olunmayan değişmiş mukozanın incelenmesinde ve gruplandırılmasında kullanılabilir (11). İnsan gözünün al-gılayamayacağı tek piksel seviyesindeki minimal ve çok küçük değişiklikler bile algılanabilir. YZ’nin, geniş bir popülasyon için ağız kanserinde genlerin yatkınlığını kesin olarak tahmin edebileceği düşünülmektedir (11).

3.8. Diğer Hastalıkların TespitiRadyoloji alanında, osteoporoz, Sjögren sendromu, sinüzit gibi hasta-

lıkların tespitinde de yapay zekâ algoritmalarından faydalanılmıştır.

YZ uygulamaları için, düşük kemik mineral yoğunluğu (KMY) ve os-teoporoz tanısı potansiyel bir alan olarak kabul edilip, implant diş hekimliği dahil olmak üzere diş hekimliğinde ilgili tanısal bulgular olarak tartışılmak-tadır (63, 64). Osteoporozlu hastalarda, diş implantları çevresindeki marji-nal kemik kaybı daha sık görülmektedir (64) ve antiresorptif ilaçlarla tedavi edilenler, oral cerrahi sonrası çene osteonekrozu için daha fazla risk oluştur-maktadır (63). Çeşitli çalışmalarda, normal ve osteoporotik olguların, her ikisinde de düşük iskelet KMY, yüksek kemik turnover hızı ve daha yüksek osteoporotik kırık riski ile ilgili olarak panoramik radyograflarda mandibular kortikal genişliğin azalması ve mandibular korteksin erozyonunu sınıflan-dırmak üzere YZ modelleri önerilmiştir (65, 66). Bu modellerin tanısal per-formansı, birçok iyileştirme nedeniyle kademeli olarak artmaktadır. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda doğruluk, duyarlılık ve özgüllük değerlerinin hepsi %95 ve üzerine çıkmıştır ve bu modellerin yakın gelecekte klinik uy-gulamada kullanılabileceği açıktır (38).

Lee ve ark. (39), osteoporozun tanı ve tespiti için derin evrişimli sinir ağı tabanlı bilgisayar destekli tanı sistemlerini uygulayarak YZ’nin etkin-liğini ve performansını değerlendirdikleri çalışmalarında, doğruluk oranını %98,5 olarak bildirmişlerdir. Panoramik radyograflarda yapılan bu çalışma-nın sonucunun, osteoporozun saptanmasında deneyimli oral ve maksillofasi-yal radyologlarla kıyaslandığında paralellik gösterdiği belirtilmiştir.


BT taramaları ve USG’den Sjögren sendromu tanısı koymak için de derin öğrenme sistemleri kullanılmıştır (67, 68). Araştırmalar, derin öğrenme sistemlerinin Sjögren sendromunu deneyimli bir radyolog kadar etkili bir şekilde teşhis etmesiyle sonuçlanmıştır.

Murata ve ark. (69) tarafından yapılan bir başka çalışmada, yazarlar panoramik radyograflarda maksiller sinüzit tanısı için derin öğrenme siste-mini uygulamışlardır. Bu sistemin teşhis performansı yeterince yüksek bu-lunmakla birlikte, sonuçlar Kim ve ark.(70) tarafından yürütülen başka bir çalışmada deneyimli radyologlarla karşılaştırıldığında benzerdir.

3.9. Hasta Randevuları: YZ, hasta randevularının yanı sıra veri arşivi ve raporlama modelle-

rini yöneterek oral radyoloji iş akışını kolaylaştırmaya yardımcıdır. Büyük veri kümelerinden (ortak depolama alanından) bilgi alan akıllıca yazılmış programların uygulanmasıyla, bu programların tanı ve tedavi planlaması için kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Radyolojinin, bilgisayar diline daha kolay çevrilebilen dijital olarak kodlanmış görüntüler üretme özelliği saye-sinde YZ tıbba daha kolay erişim sağlamaktadır (71).

4. Limitasyonlar ve Geleceğe Yönelik Öneriler YZ, teknoloji ile paralel gelişimi sayesinde diş hekimliğinde günümüz-

deki durumuna gelmiştir ve metin ile görüntü tabanlı diş hekimliği uygula-malarına doğru bir yol katetmektedir.

Yapay öğrenmeyle elde edilen çıktılar, diş hekimliğinde yanlış ve eksik teşhis oranını azalttığı gibi gün geçtikçe artan tıbbi veri göz önüne alındığın-da, hekimlerin günlük iş yükünün de azalmasını sağlayacaktır.

Bunun yanında uzmanlara sınırlı erişimi olan uzak bölgelerdeki hastala-rı taramak için YZ’nin rolü tartışılmazdır. Ancak yine de bir radyoloğun gö-rüntü yorumlama ve teşhis becerilerini tamamen karşılayamayacağı açıktır.

Son yıllarda üzerinde çok sayıda YZ çalışması yapılmış olan ve diş he-kimliğinde en yaygın kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemi olan pa-noramik radyografiler, diş ve çevre dokuların iki boyutlu bilgilerini içerir. Çeşitli dokuların birbiri üzerine çakışması sonucu karmaşık bir anatomiye sahip olan bu bölgede bazen eksik ve yanlış yorumlamalar olabilmektedir veya görüntüdeki artefaktlar doğru yorumlamayı engelleyebilmektedir.

YZ modellerinin tanısal performansı, kullanılan farklı algoritmalar ara-sında farklılık gösterebilir. Tüm YZ algoritmaları farklı klinik senaryolar için geçerli olmayabilir veya her görüntüleme yazılımlarına YZ algoritma-ları uyumlanmayabilir. Ayrıca çeşitli dental klinik veri kaynakları arasında uyumsuzluk olabilir (72). Bu veriler önyargılı olabilir ve tüm popülasyonu


temsil etmeyebilir (73). Oluşturulan sonuçlar hastanın ihtiyaçlarına doğru-dan uygulanamayabilir (74).

YZ’nin kökeni 1950’ler kadar erken olmasına rağmen, araştırma ama-cıyla daha fazla uygulanmaktadır. Dental radyolojide YZ uygulamalarının başarılı bir şekilde geliştirilmesi ve kıyaslanması için büyük veri setleri-ne ihtiyaç vardır (12). Çeşitli YZ modellerinin gösterdiği ilk ümit verici performanslara rağmen, yeni hasta görüntülerinin veya diğer diş hekimliği kurumlarından toplanan yeterli sayı ve kalitedeki görüntüleri kullanarak bu modellerin genelleştirilebilirliğinin ve güvenilirliğinin doğrulanması gerek-mektedir (75).

Hekimler YZ tarafından sağlanan bilgiler konusunda her zaman dik-katli ve bilinçli olmak zorundadır. Tanı aşamasının YZ sistemine çok fazla bağlı olunması durumunda kararların sorumluluğu bir başka sorun olacaktır. Bunun yanı sıra, empati ve özenden oluşan insan dokunuşu açısından her zaman hissedilen bir boşluk oluşacağı muhtemeldir (76).

Gelişmiş bir YZ tekniği olarak kabul edilen ve klinik tıp alanında tanı-sal YZ modellerini geliştirmek için yaygın olarak kullanılan derin öğrenme, dental radyolojide YZ’nin klinik uygulamalarını genişletmek için de kulla-nılmalıdır (77).

Dental radyolojide, YZ’yi geliştirmenin gelecekteki hedefleri arasında yalnızca YZ modellerinin performansını uzmanlarla aynı düzeyde iyileştir-mesi değil, insan gözü tarafından görülemeyen erken lezyonları tespit etmesi de olmalıdır. Makine öğrenimi, özellikle de derin öğrenme, araştırmacıların belirli çok faktörlü hastalıkları daha iyi anlamalarına yardımcı olacaktır.

Radyologlar, yeni sınırları değerlendirmek, eksiklikleri ve zorlukları belirlemek için YZ teknolojisine ayak uydurmalı, çalışmaları yakından takip etmelidir. Artık yaşamın bir parçası haline gelmeye başlayan YZ’nin pratik uygulamaları, ancak bu zorluklar bugün ele alınıp değerlendirildiğinde aşı-lacaktır.

5. Sonuç YZ, karmaşık diş hastalıklarının tanısını daha hızlı ve doğru teşhis etme

potansiyeline sahiptir ve bu da nihayetinde tedavinin zamanında başlamasına yardımcı olacaktır. Tedavi seçeneğini belirleme, kişiselleştirilmiş bir tedavi planı oluşturma ve verilen tedavinin sonucunu tahmin etme yeteneği, YZ’nın rolünü sağlık hizmetleri için vazgeçilmez hale getirebilir. Bu araştırma, YZ teknolojisini, etkinliğini ve limitasyonlarını anlamamıza yardımcı olur ve bu teknolojinin yerinde ve verimli olarak kullanımı, tüm ağız diş sağlığı siste-mini daha iyi hale getirebilir.


KAYNAKLAR

1. Aslan E. Yabancı dil öğretiminde robot öğretmenler. Ondokuz Mayıs Üni-versitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2014;33(1):15-26.

2. Moor J. The Dartmouth College artificial intelligence conference: The next fifty years. Ai Magazine 2006;27(4):87-87.

3. Khanagar SB, Al-Ehaideb A, Maganur PC, Vishwanathaiah S, Patil S, Ba-eshen HA, et al. Developments, application, and performance of artificial intelligence in dentistry–A systematic review. Journal of dental sciences 2021;16(1):508-22.

4. Khanna SS, Dhaimade PA. Artificial intelligence: transforming dentistry to-day. Indian J Basic Appl Med Res 2017;6(3):161-67.

5. Goldhahn J, Rampton V, Spinas GA. Could artificial intelligence make doc-tors obsolete? Bmj 2018;363:k4563.

6. Chen Y-w, Stanley K, Att W. Artificial intelligence in dentistry: current app-lications and future perspectives. Quintessence Int 2020;51(3):248-57.

7. Akst J. A primer: artificial intelligence versus neural networks. Inspiring In-novation: The Scientist Exploring Life 2019;65802.

8. Tang A, Tam R, Cadrin-Chênevert A, Guest W, Chong J, Barfett J, et al. Canadian Association of Radiologists white paper on artificial intelligence in radiology. Canadian Association of Radiologists Journal 2018;69(2):120-35.

9. Khajanchi A. Artificial neural networks: the next intelligence. USC, Techno-logy Commercalization Alliance http://www usc edu/org/techalliance/Ant-hology2003/Final_Khajanch pdf 2003.

10. Talari AC, Rehman S, Rehman IU. Advancing cancer diagnostics with ar-tificial intelligence and spectroscopy: identifying chemical changes as-sociated with breast cancer. Expert Review of Molecular Diagnostics 2019;19(10):929-40.

11. Bindushree V, Sameen R, Vasudevan V, Shrihari T, Devaraju D, Mathew NS. Artificial intelligence: In modern dentistry. Journal of Dental Research and Review 2020;7(1):27.

12. Schwendicke F, Golla T, Dreher M, Krois J. Convolutional neural networks for dental image diagnostics: A scoping review. Journal of dentistry 2019;91:103226.

13. LeCun Y, Bengio Y, Hinton G. Deep learning. nature 2015;521(7553):436-44.

14. Schwendicke Fa, Samek W, Krois J. Artificial intelligence in dentistry: chan-ces and challenges. Journal of Dental Research 2020;99(7):769-74.

15. Surmacki JM, Woodhams BJ, Haslehurst A, Ponder BA, Bohndiek SE. Ra-man micro-spectroscopy for accurate identification of primary human bron-


chial epithelial cells. Scientific reports 2018;8(1):1-11.

16. Tree A, Huddart R, Choudhury A. Magnetic Resonance-guided Radiothe-rapy—Can We Justify More Expensive Technology? Clinical Oncology 2018;30(11):677-79.

17. Best ML, Wade KW. The Internet and Democracy: Global catalyst or democ-ratic dud? Bulletin of science, technology & society 2009;29(4):255-71.

18. Woo S-Y, Lee S-J, Yoo J-Y, Han J-J, Hwang S-J, Huh K-H, et al. Autonomous bone reposition around anatomical landmark for robot-assisted orthognathic surgery. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2017;45(12):1980-88.

19. Hung M, Voss MW, Rosales MN, Li W, Su W, Xu J, et al. Application of machine learning for diagnostic prediction of root caries. Gerodontology 2019;36(4):395-404.

20. Devito KL, de Souza Barbosa F, Felippe Filho WN. An artificial multilayer perceptron neural network for diagnosis of proximal dental caries. Oral Sur-gery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 2008;106(6):879-84.

21. Abdolali F, Zoroofi RA, Otake Y, Sato Y. Automatic segmentation of maxil-lofacial cysts in cone beam CT images. Computers in biology and medicine 2016;72:108-19.

22. Faber J, Faber, C. ve Faber, P. Artificial intelligence in orthodontics. APOS Trends Orthod 2019;9(4):201-05.

23. Chae YM, Yoo KB, Kim ES, Chae H. The adoption of electronic medical records and decision support systems in Korea. Healthcare informatics rese-arch 2011;17(3):172-77.

24. Schleyer TK, Thyvalikakath TP, Spallek H, Torres-Urquidy MH, Hernandez P, Yuhaniak J. Clinical computing in general dentistry. Journal of the Ameri-can Medical Informatics Association 2006;13(3):344-52.

25. Shan T, Tay F, Gu L. Application of artificial intelligence in dentistry. Journal of Dental Research 2021;100(3):232-44.

26. Zhu J, Wen D, Yu Y, Meudt HM, Nakhleh L. Bayesian inference of phyloge-netic networks from bi-allelic genetic markers. PLoS computational biology 2018;14(1):e1005932.

27. Feeney L, Reynolds P, Eaton K, Harper J. A description of the new tech-nologies used in transforming dental education. British Dental Journal 2008;204(1):19-28.

28. Salagare S, Prasad R. An overview of internet of dental things: new frontier in advanced dentistry. Wireless Personal Communications 2020;110(3):1345-71.

29. Kuwada C, Ariji Y, Fukuda M, Kise Y, Fujita H, Katsumata A, et al. Deep lear-ning systems for detecting and classifying the presence of impacted supernu-merary teeth in the maxillary incisor region on panoramic radiographs. Oral


surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology 2020;130(4):464-69.

30. Li Q, Chen K, Han L, Zhuang Y, Li J, Lin J. Automatic tooth roots segmenta-tion of cone beam computed tomography image sequences using U-net and RNN. Journal of X-ray Science and Technology 2020;28(5):905-22.

31. Ekert T, Krois J, Meinhold L, Elhennawy K, Emara R, Golla T, et al. Deep learning for the radiographic detection of apical lesions. Journal of Endodon-tics 2019;45(7):917-22.e5.

32. Leonardi R, Giordano D, Maiorana F, Spampinato C. Automatic cephalomet-ric analysis: a systematic review. The Angle Orthodontist 2008;78(1):145-51.

33. Lee J-H, Han S-S, Kim YH, Lee C, Kim I. Application of a fully deep con-volutional neural network to the automation of tooth segmentation on pa-noramic radiographs. Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology 2020;129(6):635-42.

34. Chen H, Zhang K, Lyu P, Li H, Zhang L, Wu J, et al. A deep learning appro-ach to automatic teeth detection and numbering based on object detection in dental periapical films. Scientific reports 2019;9(1):1-11.

35. Jaskari J, Sahlsten J, Järnstedt J, Mehtonen H, Karhu K, Sundqvist O, et al. Deep learning method for mandibular canal segmentation in dental cone beam computed tomography volumes. Scientific reports 2020;10(1):1-8.

36. Schwendicke F, Elhennawy K, Paris S, Friebertshäuser P, Krois J. Deep lear-ning for caries lesion detection in near-infrared light transillumination ima-ges: A pilot study. Journal of dentistry 2020;92:103260.

37. Lee J-H, Kim D-H, Jeong S-N, Choi S-H. Detection and diagnosis of dental caries using a deep learning-based convolutional neural network algorithm. Journal of dentistry 2018;77:106-11.

38. Hung K, Montalvao C, Tanaka R, Kawai T, Bornstein MM. The use and performance of artificial intelligence applications in dental and maxil-lofacial radiology: A systematic review. Dentomaxillofacial Radiology 2020;49(1):20190107.

39. Lee J-S, Adhikari S, Liu L, Jeong H-G, Kim H, Yoon S-J. Osteoporosis detec-tion in panoramic radiographs using a deep convolutional neural network-ba-sed computer-assisted diagnosis system: a preliminary study. Dentomaxillo-facial Radiology 2019;48(1):20170344.

40. Krois J, Ekert T, Meinhold L, Golla T, Kharbot B, Wittemeier A, et al. Deep learning for the radiographic detection of periodontal bone loss. Scientific reports 2019;9(1):1-6.

41. Cejudo JE, Chaurasia A, Feldberg B, Krois J, Schwendicke F. Classificati-on of dental radiographs using deep learning. Journal of clinical medicine 2021;10(7):1496.


42. Gakenheimer DC. The efficacy of a computerized caries detector in intra-oral digital radiography. The Journal of the American Dental Association 2002;133(7):883-90.

43. Park SH, Han K. Methodologic guide for evaluating clinical performance and effect of artificial intelligence technology for medical diagnosis and pre-diction. Radiology 2018;286(3):800-09.

44. Mol A, van der Stelt PF. Application of digital image analysis in dental radi-ography for the description of periapical bone lesions: a preliminary study. IEEE transactions on biomedical engineering 1991;38(4):357-59.

45. Mol A, Van Der Stelt P. Application of computer-aided image interpretation to the diagnosis of periapical bone lesions. Dentomaxillofacial Radiology 1992;21(4):190-94.

46. Carmody DP, McGrath SP, Dunn SM, Van Der Stelt PF, Schouten E. Mac-hine classification of dental images with visual search. Academic radiology 2001;8(12):1239-46.

47. Orhan K, Bayrakdar I, Ezhov M, Kravtsov A, Özyürek T. Evaluation of arti-ficial intelligence for detecting periapical pathosis on cone‐beam computed tomography scans. International Endodontic Journal 2020;53(5):680-89.

48. Flores A, Rysavy S, Enciso R, Okada K. Non-invasive differential diagnosis of dental periapical lesions in cone-beam CT. 2009 IEEE International Sym-posium on Biomedical Imaging: From Nano to Macro; 2009;566–69.

49. Fukuda M, Inamoto K, Shibata N, Ariji Y, Yanashita Y, Kutsuna S, et al. Eva-luation of an artificial intelligence system for detecting vertical root fracture on panoramic radiography. Oral Radiology 2020;36(4):337-43.

50. Lee J-H, Kim D-h, Jeong S-N, Choi S-H. Diagnosis and prediction of pe-riodontally compromised teeth using a deep learning-based convolutio-nal neural network algorithm. Journal of periodontal & implant science 2018;48(2):114-23.

51. Lin P, Huang P, Huang P, Hsu H. Alveolar bone-loss area localization in periodontitis radiographs based on threshold segmentation with a hybrid fea-ture fused of intensity and the H-value of fractional Brownian motion model. Computer methods and programs in biomedicine 2015;121(3):117-26.

52. Lin P, Huang P, Huang P. Automatic methods for alveolar bone loss degree measurement in periodontitis periapical radiographs. Computer methods and programs in biomedicine 2017;148:1-11.

53. Flores-Mir C, Nebbe B, Major PW. Use of skeletal maturation based on hand-wrist radiographic analysis as a predictor of facial growth: a systematic review. The Angle Orthodontist 2004;74(1):118-24.

54. Montúfar J, Romero M, Scougall-Vilchis RJ. Hybrid approach for automa-tic cephalometric landmark annotation on cone-beam computed tomography volumes. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics


2018;154(1):140-50.

55. Choi YJ, Lee K-J. Possibilities of artificial intelligence use in orthodontic diagnosis and treatment planning: Image recognition and three-dimensional VTO. Seminars in Orthodontics; 2021: Elsevier; 2021. p. 121-29.

56. Abdolali F, Zoroofi RA, Otake Y, Sato Y. Automated classification of maxil-lofacial cysts in cone beam CT images using contourlet transformation and Spherical Harmonics. Computer methods and programs in biomedicine 2017;139:197-207.

57. Nurtanio I, Astuti ER, Purnama IKE, Hariadi M, Purnomo MH. Classifying cyst and tumor lesion using support vector machine based on dental pano-ramic images texture features. IAENG International Journal of Computer Science 2013;40(1):29-32.

58. Rana M, Modrow D, Keuchel J, Chui C, Rana M, Wagner M, et al. Develop-ment and evaluation of an automatic tumor segmentation tool: a comparison between automatic, semi-automatic and manual segmentation of mandibu-lar odontogenic cysts and tumors. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2015;43(3):355-59.

59. Poedjiastoeti W, Suebnukarn S. Application of convolutional neural network in the diagnosis of jaw tumors. Healthcare informatics research 2018;24(3):236-41.

60. Kim DW, Lee S, Kwon S, Nam W, Cha I-H, Kim HJ. Deep learning-based survival prediction of oral cancer patients. Scientific reports 2019;9(1):1-10.

61. Ariji Y, Sugita Y, Nagao T, Nakayama A, Fukuda M, Kise Y, et al. CT evalu-ation of extranodal extension of cervical lymph node metastases in patients with oral squamous cell carcinoma using deep learning classification. Oral Radiology 2020;36(2):148-55.

62. Jurczyszyn K, Kozakiewicz M. Differential diagnosis of leukoplakia ver-sus lichen planus of the oral mucosa based on digital texture analysis in intraoral photography. Advances in Clinical and Experimental Medicine 2019;28(11):1469-76.

63. Aghaloo T, Pi-Anfruns J, Moshaverinia A, Sim D, Grogan T, Hadaya D. The Effects of Systemic Diseases and Medications on Implant Osseointegration: A Systematic Review. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2019;34:35-49.

64. De Medeiros F, Kudo G, Leme B, Saraiva P, Verri F, Honório H, et al. Dental implants in patients with osteoporosis: a systematic review with meta-analy-sis. International journal of oral and maxillofacial surgery 2018;47(4):480-91.

65. Vlasiadis KZ, Damilakis J, Velegrakis GA, Skouteris CA, Fragouli I, Gou-menou A, et al. Relationship between BMD, dental panoramic radiographic findings and biochemical markers of bone turnover in diagnosis of osteopo-rosis. Maturitas 2008;59(3):226-33.


66. Taguchi A, Tsuda M, Ohtsuka M, Kodama I, Sanada M, Nakamoto T, et al. Use of dental panoramic radiographs in identifying younger postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporosis international 2006;17(3):387-94.

67. Kise Y, Ikeda H, Fujii T, Fukuda M, Ariji Y, Fujita H, et al. Preliminary study on the application of deep learning system to diagnosis of Sjögren’s syndro-me on CT images. Dentomaxillofacial Radiology 2019;48(6):20190019.

68. Kise Y, Shimizu M, Ikeda H, Fujii T, Kuwada C, Nishiyama M, et al. Useful-ness of a deep learning system for diagnosing Sjögren’s syndrome using ult-rasonography images. Dentomaxillofacial Radiology 2020;49(3):20190348.

69. Murata M, Ariji Y, Ohashi Y, Kawai T, Fukuda M, Funakoshi T, et al. De-ep-learning classification using convolutional neural network for evalu-ation of maxillary sinusitis on panoramic radiography. Oral Radiology 2019;35(3):301-07.

70. Kim Y, Lee KJ, Sunwoo L, Choi D, Nam C-M, Cho J, et al. Deep learning in diagnosis of maxillary sinusitis using conventional radiography. Investigati-ve radiology 2019;54(1):7-15.

71. Thrall JH, Li X, Li Q, Cruz C, Do S, Dreyer K, et al. Artificial intelligence and machine learning in radiology: opportunities, challenges, pitfalls, and criteria for success. Journal of the American College of Radiology 2018;15(3):504-08.

72. Gianfrancesco MA, Tamang S, Yazdany J, Schmajuk G. Potential biases in machine learning algorithms using electronic health record data. JAMA in-ternal medicine 2018;178(11):1544-47.

73. Walsh T. Fuzzy gold standards: approaches to handling an imperfect referen-ce standard. Journal of dentistry 2018;74:47-9.

74. Collins GS, Reitsma JB, Altman DG, Moons KG. Transparent repor-ting of a multivariable prediction model for individual prognosis or di-agnosis (TRIPOD): the TRIPOD statement. Journal of British Surgery 2015;102(3):148-58.

75. Jayalekshmy R, Unnithan JJ, Kumar AM, Majid SA. Artificial intelligen-ce-finding new frontiers in oral and maxillofacial radiology. Journal of Den-tal and Orofacial Research 2020;16(1):32-38.

76. Khanna S. Artificial intelligence: contemporary applications and future com-pass. International dental journal 2010;60(4):269-72.

77. Litjens G, Kooi T, Bejnordi BE, Setio AAA, Ciompi F, Ghafoorian M, et al. A survey on deep learning in medical image analysis. Medical image analy-sis 2017;42:60-88.

Bölüm 9

ORTODONTİ VE GÜLÜMSEME ESTETİĞİ

Elif ALBAYRAK 1

1 Dr. Dt. Özel Muayenehane, Antalya ORCID ID: 0000-0002-5082-9031

Elif ALBAYRAK 124 .

Giriş“Güzellik bakan kişinin gözlerindedir” özdeyişinde de açıkça vurgu-

landığı gibi güzellik subjektif bir kavramdır. Her insana göre güzelin ne ol-duğu ile ilgili farklı görüşler vardır. Güzellik tanımı hakkında ortak bir görüş olmadığı için, davranışlarımıza, etkileşimlere ve yargılara doğru bir etkisinin olup olmadığı da değerlendirilemez. Bundan dolayı güzeli değerlendirenler arasında uyumun ve güvenilirliğin düşük olması kaçınılmaz bir gerçektir (1).

Eski medeniyetlerden beri insanlar güzel yüz ve gülümseme estetiği üzerine çalışmışlardır (2). En önemli yüz ifadelerinden biri gülümsemedir ve kişinin genellikle keyifli ve mutlu olduğunu belirtir (3,4). Çekici güzel bir gülüş toplumda insanları etkileyen önemli bir faktör olarak rol oynar.

Yüz güzelliği son yıllarda çok daha önemli sayılmaktadır ve daha güzel estetik bir surata sahip kişiler, yaşamda neredeyse her alanda bunun avanta-jını kullanabilmektedir. Çalışmalar ortaya çıkarmıştır ki, güzel gülümseyen insanların kişilik özellikleri daha beğenilir ve daha güvenilir kabul edilirler. (1,5). Ayrıca güzel yüze sahip kişiler sosyal açıdan daha ilgi çekici ve işe alımlarda bile daha zeki olarak pozitif yönde değerlendirilmektedirler (1,6). Yüzün çekiciliği ve gülümsemenin estetiği birbiri ile sıkı bağlantılıdır. Ağız, yüz yüze iletişimin merkezinde öncelikli olarak yer almasından dolayı, gü-lümseme yüz ifadesi ve görünümünde önemlidir (7). Güzel bir gülümseme aynı zamanda bireyin kendisinin de psikolojisini, karakterini ve davranışla-rını olumlu yönde etkilemektedir (8). Bu duruma bir çok yazar tarafından tanımlanan, hayatın birçok alanında kullandığımız ‘güzel olan daha iyidir’ kavramı da bunların kanıtı niteliğindedir. (1,9)

Estetik sonuçlar elde edebilmek için bazı parametreler referans alınma-lıdır. Yıllardır bu parametreler uzmanların görüşlerine göre belirlenmiştir ancak estetik kavramı, her kültürde ve kişide aynı algılanmadığı için objektif bir kavram değildir, belirtilen parametreler tartışmaya açıktır (7). Bu durum, uygun bir gülümseme estetiği arayışında olan hekimlere engel oluşturmak-tadır. Kokich ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırma, gülümseme estetiğinde daha tutarlı ve bilimsel dayanaklar arayan çalışmalara öncülük etmiştir (10). Bu çalışmalardaki parametreler, günümüzde tedavi planlama-larında göz önünde bulundurulmaktadır ve aynı zamanda tedavileri şekillen-diren değişmez kurallar haline gelmişlerdir.

Bu derlemede; gülümseme estetiğinin kuralları ve önemi açıklanarak, ideal gülümsemenin değerlendirilmesine dair literatür çalışmaları incelen-miş ve bu konuyu araştıranlara yardımcı olmak amaçlanmıştır.

Gülümseme EstetiğiDiş hekimliğinde estetik ve gülümseme birbiri ile direk ilişkilidir, gü-

lümseme fasiyal ve dental estetiğin önemli bir bileşenidir (2,11).


Gülümsemeyi tanımlarsak, başlıca ağız yapısının iki tarafındaki kaslar olan zigomatik majörlerin kasılması ile oluşan yüzde görülen ifadedir (12). Estetik ise güzelliğin araştırılmasıdır (13).

Modern toplumlarda estetik ve sosyal ilişkilerin önemi sürekli artmak-tadır. Bundan dolayı dentofasiyal estetik devamlı araştırma konusu olmuştur. Dentofasiyal estetikle bağlantılı olarak gülümseme estetiği de dental tedavi-lerde öncelikli öneme sahiptir (14,15).

Teknolojideki ilerlemeler ve bilgi kaynaklarına kolaylıkla erişilebil-diğinden dolayı, estetik olan herşeye en başlarda diş hekimliğine karşı sempati artmaktadır (1,6). Tedaviler sırasında hekimler, doğru klinik uy-gulamaların yanında hastaların beklentilerini de dikkate almalıdır (1,8,16). Ortodonti hastalarının, ortodontik tedaviye olan isteklerinin öncelikli se-beplerinin daha iyi bir estetik kazanma olduğu gözardı edilemeyecek bir gerçektir (17,18). İlginç olarak aileler ortodontik tedavi görüp düzgün diş-lere ve güzel gülümsemeye sahip olan çocuklarının daha çekici olduğu-na inanmaktadırlar (19). Evrensel bir ‘’ideal gülümseme’’ tanımı yapmak neredeyse imkansızdır. Çünkü bahsedildiği gibi güzellik algısı bireyler, kültür çeşitlerinde ve yaşlar arasında değişiklikler gösterir. Bu farklı bakış açılarına rağmen olması gereken gülümseme medyada; mükemmel deni-cek şekilde dizilmiş bembeyaz sıralanmış dişler ve onları çevreleyen hem parlak hem kıpkırmızı dudaklar olarak tasvir etmektedir. Ortodontide ise uygun olan estetik tanımı; gülümseme ifadesinin görünen kısmında, dişle-rin ve dişetlerinin uygun şekilde seviyelenip sıralandığı ‘’dengeli ve doğal bir ifadede gülümseme’’ elde etmektir (20).

Gülümseme Estetiğinde Dikkat Edilen FaktörlerDiş hekimliğinde gülüş tasarımı, güzel bir gülüş oluşturmanın prensip-

leridir (21). Hastaların klinik değerlendirilmesi sonucunda beklentileri ve ih-tiyaçları ile ilgili klinisyenlerle aralarında güvenilir veriler sağlanır. Benzer şekilde kişisel verilerin elde edilmesi için fotoğrafik ve radyografik kayıtlar alınmasıda gülümseme ile ilgili kayıt oluşturur (22).

Ortodontik açıdan yüze ait yapıların incelenmesinde farklı türlü sert doku ve yumuşak doku analizleri geliştirilmiştir. Belirtilen analizlerdeki noktaların doğru yerinin radyografilerde belirlenmesinde güvenilirlikleri sorgulanmaktadır; çünkü bu radyografiler; üç boyutlu yapıyı, iki boyuta in-dirgeyerek göstermektedir. Zaman içinde de yüz estetiğinin belirlenmesinde sadece diş yapıları değil, dudak, burun, çene ucu gibi ağız dışı yapılar da ortodontik tedavi öncesi değerlendirilmeye başlanmıştır. Video çekimi gibi yöntemlerle estetik analiz tüm yönleriyle ayrıntılı, sağlıklı ve kesin olarak değerlendirilebilmektedir (23).

Yüz profilinin estetik açıdan değerlendirilmesi sırasında; öncelikle du-

Elif ALBAYRAK 126 .

dakların pozisyonuna dikkat edilmelidir. Ortodonti tedavisi ile oluşan diş ve dişlerin çevre yapılarına ait değişiklikler dudak pozisyonunu, kontörünü et-kileyebilmektedir (24,25). Dudak yapısının ince veya kalın olması kesici diş hareketini farklı şekilde gösterebilmektedir (6). Bu durum ortodontik tedavi sonucuna bağlı olarak tedavi öncesinde var olan estetik açıdan hoş bir gü-lümsemeyi bozabilmektedir (26).

Ortodontinin temel ilgi alanlarından biri yüz estetiğidir. Yüz estetiğini çeşitli yönlerden değerlendiren literatürde birçok çalışma mevcuttur. Yüz ve diş görünümünü etkileyen faktörler temel olarak dört ayrı kategoride ince-lenebilir (21).

1.Yüz yapısının estetiği: Yüz yapısını meydana getiren kaslar, mimik-ler ve dokular kişiseldir. Fotoğraflar üzerinde yapılan analizler ile konuşma, doğal ve sosyal gülümseme ile dudak ve çevre dokularının yapısı ve nasıl pozisyon aldıkları görülebilmektedir (21). Radyografik filmler ise, ön diş mine semet seviye farklılıkları ile ilgili veriler alınmasını sağlayan tamam-layıcı yöntemlerdir (27). Ancak bu filmlerdeki ölçümlerle yüz estetiği statik bir kavram olmadığı için limitlendirilemez (21).

2.Gingival estetik: Dişeti dokusunun sağlıklı olması, çekici güzel bir gülüş için en öncelikli faktördür (21).

3.Mikroestetik: Gülümseme estetiğinin mikroestetik kısmında, dişlerin anatomisi ve dental arktaki pozisyonları değerlendirilir. Dişlerin boyutunun, formunun ve renginin kişinin yüz hatları ve yaşıyla uyum içerisinde olması hem daha uygun hem daha estetik olarak algılanıp kabul edilir (21).

4.Makroestetik: Ön bölgedeki dişler ve bu diş yapılarını çevreleyen do-kular arasındaki uyum durumu bu kısımda açıklanır (21).

Dengeli Gülümsemenin Temel Komponentleri

Hastaların ortodontik tedavi için başvurmasındaki temel istek daha es-tetik gülümsemedir, buna rağmen literatürde iskeletsel yapıyı değerlendiren bir çok yayın bulunurken, yumuşak doku yapılarına ve gülümsemeye dair değerlendirme yapan çalışmalar hala diğerlerine nazaran daha az bulunmak-tadır (28). Dengeli gülümsemenin sekiz temel bileşeni bulunmaktadır:

1. Dudak Çizgisi (Gülümseme Hattı)Dişler ve dişetinin görünüm miktarı estetik yönden gülümsemede faz-

lasıyla öneme sahiptir. Dudak çizgisinin istenildiği optimallikte olması, gülümseme sırasında maksiller santral dişlerin servikalinden insizale olan uzunluğunun görülebilmesidir (29). Gülümseme hattı terimi ifade edilir-ken, yüksek, orta ve maksiller anterior dişlerin % 75’ten azının görüldüğü düşük dudak çizgisi olarak tanımlanır (30,31). Kadınların dudak çizgisi ile erkeklerin dudak çizgisi karşılaştırıldığında, kadınlarda yaklaşık 1,5 cm daha


yukarıda olduğu belirtilmektedir. Bundan dolayı kadınlarda maksimum gü-lümseme sırasında 1-2 mm gingival görünürlük normal kabul edilir. Diş hekimlerine göre biraz dişeti görünümü olması normal kabul edilebilmekle birlikte genç görünmenin de bir işareti olduğu düşünülebilmektedir (2,10).

İstirahat halindeki dudak çizgisi gülümsemenin başlangıç noktasıdır ve bu pozisyonda kadınlarda maksiller santrallerin görünümü 3,4 mm, erkek-lerde 1,91 mm’dir (32). İlerleyen yaşla birlikte, maksiller keser görünümü gülümseme sırasında daha az derecede olmakla birlikte, istirahatte görünür-lüğünde kademeli olarak daha fazla azalma görülür. Maksiller dişlerin görü-nürlüğündeki bu devamlı azalma ile beraber, mandibular keser diş görünü-münün miktarında da artış meydana gelir (21).

Spontan ve poz gülümsemesi dediğimiz kavramların ayırt edilmesi önemlidir. Poz gülümsemesi biriyle tanışıldığında veya stüdyoda fotoğraf çektirirken isteyerek yapılan gülümsemedir ve tekrar edilebilir. Çalışmalar-da, aynı kişilerden çok sayıda ve ard arda alınan poz gülümsemesi fotoğraf-ları arasında çok küçük fark bulunmuşdur (33,34). Spontan gülümseme ise doğal ve istemsizdir. Yüzün bütün kasları gülümsemeye dahil olduğu için, spontan gülümsemede üst dudak poz gülümsemesine göre daima daha fazla yükselir (35). Çoğu çalışmada, tekrarlanabildiği için ve bu nedenle referans pozisyon olarak poz gülümsemesi kullanılır (22,33,36). Gülümseme sırasın-da vertikal görünürlüğü altı faktöre bağlı olarak açıklayabiliriz;

a.Üst Dudağın Uzunluğu

İstirahat esnasında ortalama dudak uzunluğu, subnazal noktası ile üst dudağın orta en alt noktasının ölçümüdür. Kadınlarda bu mesafe 20mm ci-varında iken, erkeklerde 23 mm civarındadır (28). Yaş aldıkça üst dudağın uzunluğu artma eğilimindedir (38).

b.Dudak Yükselmesi

Üst dudak uzunluğunun %80’ inin gülümseme sırasında yükselmesi normal kabul edilir. Kadınlarda erkeklere göre %3,5 daha fazla dudak yük-selmesi görülür (38). Üst dudak yükselmesi, kişisel farklılıklar göstersede, istirahatten tam gülümsemeye kadar 2-12 mm arasında değişmektedir (39).

c.Maksillanın Vertikal Yüksekliği

Maksillanın vertikal pozisyonu diş görünürlüğünde önemlidir. İstirahat esnasında keser görünümü aşırı iken üst dudak yapısının uzunluğu uygun sınırlarda ise bu durumun maksillanın dikey yönde daha fazla gelişim gös-terdiği ile ilişkili olduğu söylenebilir (28).

d.Kron Yüksekliği

Maksiller santrallerin ortalama vertikal boyu kadınlarda 9.8 mm ve er-keklerde 10.6 mm’dir (2). Aşırı gingival büyüme veya atrizyon kısa kli-

Elif ALBAYRAK 128 .

nik kron ile ilişkilendirilebilir. İstirahatte keser diş görünümü çok azsa veya hiç görünmüyorsa, ancak gülümseme sırasında dudak hattı normal ise, kron yüksekliği restoratif yöntemlerle artırılabilir. Görünen kron boyunun uzatıl-ması için gingivektomi uygulaması, istirahatte keser diş görünümü normal ise ve hastada kısa klinik kronlar ile birlikte dişeti gülümsemesi de varsa yapılır (40,41).

e.Vertikal Dental Yükseklik

İstirahat konumundaki keser görünümü, diğer faktörler eşitken insizal kenarın yüksekliğini belirler. Yani istirahat halinde keser görünümü aşırı olan bir hastada derin kapanış tedavisinde, maksillar keserler gömülürken, istirahatte dudak çizgisi normal olan bir bireyde derin kapanış tedavisinde arka grup dişlerin ekstrüzyonu ve/ veya alt keser dişlerin gömülmesi yönün-de bir yöntem uygulanır (28).

f.Kesici İnklinasyonu

Gülümseme ve istirahat esnasında Sınıf II div 1 veya Sınıf III malok-lüzyonlar kompanze haldeyken, maksiller keserler prokline olup keser gö-rünümünü azaltma eğiliminde iken sınıf II div 2 düzensizliklerde retrokline olmuş maksiller keserler keser görünümünü artırma eğilimindedirler (34).

2. Gülümseme Arkı (Gülümseme Kurvatürü)İdeal bir gülümseme arkında, gülümseme sırasında maksiller keserlerin

insizallerinden geçen çizgi alt dudak iç konturu ile ilişkili olmalı. Alt dudak, maksiller keserin insizallerine değebilir, değmeyebilir ya da hafif örtebilir (42,43). Literatüre göre; konveks, düz ve ters gülümseme arkı olarak üç çeşit gülümseme arkı tanımlanmıştır (44). Konveks gülümseme arkı en estetik olan gülümseme arkıdır, kanin ve premolar dişlerin santral keser dişlerden daha uzun olması sonucunda oluşan ters gülümseme arkı ise en az estetik olarak kabul edilmiştir (43,45).

Optimal bir gülümsemede maksiller laterallerin alt dudak ile olan kabul edilen uzaklığı, 0.5-1.5 mm olmalıyken santral keser ve kanin dişler bundan daha yakın ilişkide konumlanmalıdır. Bu ilişkiyi elde etmek için; üst lateral dişler ile santraller arasındaki fark kadınlarda 1-1,5 mm arasında, erkekler-de ise 0,5-1 mm arasında olmalıdır (44). Kandınlarda konveks gülümseme arkı daha uygunken, erkeklerde aynı zamanda düz gülümseme arkı da kabul edilebilir görülmektedir (27). Daha genç gülümsemede anterosüperior dişle-rin insizal kenarları daha kurvatürlü görünmektedir, tersi durumda yani ters gülümseme kişiyi daha yaşlı gösterir.

Ortodontik tedavi sırasında gülümseme arkı aşağıdaki üç ihtimalden biri, ikisi veya hepsinden dolayı düzleştirilebilir. Bunlar;


a-Maksiller Keser Dişlerin Aşırı İntrüzyonu

İstirahat halinde görülen keser dişler ile dudağın ilişkisine dikkat edil-melidir. Dişeti gülümsemesini azaltmak için dişeti görünümüne yönelik te-davi sırasında, maksiller keser dişler olması gerekenden fazla gömülürlerse gülümseme arkı düzleşebilir (39). Utility ark tellerinin kullanımı da önemli-dir. Bu teller yanlızca gülümseme arkını düzleştirmekle kalmaz, gülümseme ve istirahat sırasında dudak çizgisinin düşük görünmesine de vesile olur.

b-Braket Konumlandırılması

Braket konumları her bir gülümseme arkı için farklı konumlandırılma-lıdır. İdeal olacak şekilde estetik algıyı karşılayan uygun bir gülümseme arkı için her bir bireyde braket pozisyonları insizal kenarın alt dudak kurvatürü ile ilişkisine dikkat edilerek ayarlanmalıdır (35).

c-Oklüzal Düzlem Eğimi

Ağız dışından uygulanan kuvvetler, çene içi elastik uygulamaları ve iskeletsel düzeltim için uygulanan ortognatik cerrahi gibi tedaviler oklüzal düzlemin kurvatürünü değiştirebilir. Örnek olarak, oklüzal düzlem ön kısım-da yukarı yönde kurvatürlü olduğunda, maksiller keserlerin insizalleri alt du-daktan uzaklaşır ve çekici olmayan, hoş karşılanmayan bir gülümseme arkı ortaya çıkar (28).

3. Bukkal Koridor (Lateral Karanlık Alan) Bukkal koridorlar, hasta güldüğünde, arka dişler ile dudak köşeleri

arasında oluşan, gülümsemeye doğallık ve derinlik katan alanlardır (35). Bukkal koridor genişliğinin estetik değerlendirilmesi hakkında farklı görüş-ler literatürde belirtilmektedir. Ancak genel olarak gülümseme estetiği ile bukkal koridor genişliği arasında ters bir oran bulunduğu söylenebilir (38). Çalışmalar; genel olarak dar bukkal koridorların daha estetik göründüğünü göstermektedir (17). İdeal ark geniştir. Ark formu geniş olduğu zaman, buk-kal koridorları daha çok kaplar ve daha çekici bir gülümseme sağlar (28).

Negatif boşluk minimumda tutulmalıdır ancak bukkal koridorsuz geniş bir gülümseme de protez benzeri sahte bir gülüş olarak yorumlanabilir (35). Bu yüzden, bukkal koridorlar tamamiyle kaldırılmamalıdır, az bir negatif alan gülümsemeye derinlik katar (46).

4. Üst Dudak Yapısının KurvatürüÜst dudağın kurvatürlü yapısı; gülüş esnasında, ağız köşesi üst dudağın

orta noktasından yüksekte ise yukarıda, iki yapı eşit seviyede ise düz, daha altta kalıyor ise aşağıda olarak değerlendirilir (47). Normal oklüzyona sahip bireylerde, dudak kurvatürü genellikle düz olarak görülür (31). Ortodontik tedavi ile üst dudak kurvatürü değiştirilemez çünkü kasların kontrolü altın-

Elif ALBAYRAK 130 .

dadır. Dengeli bir gülüş için dudak kurvatürünün aşağıda olması da sınırla-yıcı bir faktör olarak değerlendirilmektedir (28). Aşağı dudak kurvatürüne göre, düz veya yukarı dudak kurvatürü daha estetik olarak kabul edilmek-tedir (31).

5. Simetrik Gülümseme Simetrik gülümseme, gülümseme sırasındaki dudak köşelerinin uyum

içerisinde olmaları ve kommissural düzlem ile pupillar düzlemin paralelliği ile değerlendirilir (48). Simetrik uzunluğa verilen öncelik orta hat yapısına yaklaştıkça artmaktadır, orta hattan uzaklaştıkça ise dişlerin birbirlerine göre asimetrik hali bir bakıma kabul edilebilirdir (49).

Frontal dudak hattı kantı yani gülümsemedeki simetri, yüz iskeletindeki asimetri ile ilişkilidir ve kişilerin yüz çekiciliğinde önemli rol oynamaktadır (34). Bu durum iskeletsel yapının morfolojisi ile kuvvetli bir şekilde bağ-lantılı olsa da kas aktivitesi ile ilgili değişikliklerden etkilenebilir. Bilindiği üzere bir çok kas yapısının dudak ile bağlantısı bulunmaktadır (50).

Cephe gülümseme fotoğrafları, transvers dental asimetrinin değerlen-dirilmesinde kullanılır. Asimetrik gülümsemenin temel sebebi kas tonusu yetersizliğine bağlı olarak, üst dudağın bir tarafının karşıt tarafa göre eşit ol-mayarak yükselmesine bağlı olabilir (28). Tedavisi için hastalara myofonk-siyonel egzersizler tavsiye edilmektedir (51).

6. Frontal Oklüzal KantMaksiller sağ kaninin kasp tepesinden sol kanine kadar uzanan bir hat

frontal oklüzal düzlem olarak tanımlanır. Kant, mandibulanın iskeletsel asi-metrisi veya maksiller dişlerin farklı erüpsiyonu sonucunda oluşabilir (34).

Asimetrik gülümseme, ağız içi görüntüler veya çalışma modelleri ile teşhis edilemez gülümseme fotoğraflarıda yetersiz kalabilir. Klinik muayene ve video klip kayıtları daha gerçekçi sonuçlar elde edilmesini sağlar (20,34). Hastayı klinikte muayene ederken, premolar bölgesine yerleştirilen ağız ay-nası veya dil basacağını ısırması istenerek frontal oklüzal düzlemin asimet-rik eğiminin teşhisi daha rahat yapılabilir (28).

7. Dental KomponentlerGüzel çekici bir gülüş ifadesi, içerdiği dental yapıların kalitesi ile

uyumlu birlikteliğine bağlıdır. Şekil, boyutsal yapı, dizilim, renk tonu, kron angulasyonu, ark simetrisi ve orta hat gülümsemenin dental komponentlerini oluşturur (52).

Ortodonti açısından maksiller ve mandibular orta çizgilerin fasiyal orta hatla çakışması önemliyken, estetik bakış açısından mandibular orta çizgi


daha az dikkate alınabilmektedir. Çünkü alt keserler aynı boyutlarda olup, daha küçük ve daha dar oldukları için genellikle dudak ve diğer yumuşak dokular tarafından kapatılabilmektedir (16).

Popülasyonun % 70’inde maksiller dental orta hat ile fasiyal orta çizgi çakışmaktadır, bunun yanında dörtte üç popülasyonda ise maksiller ve man-dibular orta çizgiler çakışmaz (16). Yüz yapısının orta hattını oluşturmak için kullanılan güvenli anatomik noktalar olarak iki nokta söyleyebiliriz. Nasion ve filtrum çukurunun orta tabanı olan ‘üst dudağın merkezi’ de diye-bileceğimiz noktalardır. Fasiyal orta hat belirlenirken bu iki noktadan geçen doğru olarak belirlenir ve ideal olarak dental orta çizgiyle kesişmelidir (53).

Yapılan bir çalışmada, değerlendirilen veriler içerisinde 2mm’ye kadar olan dental orta hat sapmalarını ortodontistlerin genel olarak farkedildiği be-lirtilmiştir. Bunun yanında meslek dışı bireyler 4 mm ve üzerindeki sapma-ları algılayabilmişlerdir (54)

Hafif orta hat uyumsuzluğunun maksiller santrallerin kontak alanı ile yüz orta hattı paralel olduğu zaman estetik algıyı karşılayabildiği bildirilmiş-tir (28) Meslek dışı kişiler tarafından orta hat sapmaları kolay fark edilemez-ken, estetik olarak diş angulasyonlarındaki farklılıklar gülümseme sırasında daha fazla önem ifade etmektedir. Ön bölge dişlerinin, ön bölgeden görü-nümündeki 2 mm’den fazla olan angulasyon bozukluklarını bu kişiler hoş olarak belirtmezler (55). Bundan dolayı angular bozukluklar tedavi edilme-lidir. Santral keser dişlerin insizallerinden geçen çizgi, interpupiller çizgiye paralel olmalıdır. Meslek dışı bireyler tarafından 10° den büyük eğim kabul edilemez bulunurken, ortodontistler için bu eğim miktarı 6 derecedir (26).

Sonuç olarak angulasyonun dental orta hattan daha önemli bir faktör olduğu söylenebilir ve dental orta hatla fasiyal orta hat çizgisinin paralel ol-masının çakışmasından daha önemli olduğu belirtilebilir. Orta hatta görülen asimetriler genel olarak posteriordaki kapanış ile alakalıdır bundan dolayı orta hatlar maloklüzyon düzeltildiğinde genelde çakışır (53).

8. Gingival KomponentlerRenk, doku, kontur ve diş eti yüksekliği gülümsemenin gingival kom-

ponentleridir. Dişeti tasarımı da estetik tedavi içerisinde olmalıdır. ‘Pembe estetik’ terimi gülümseme esnasındaki ideal dişeti konturunu tanımlamakta-dır. Düzensiz, açık gingival marjinler, künt papilla ve inflamasyon gülümse-me estetiğinin kalitesini düşürür (53).

İnterdental papilla, sağlıklı periodonsiyumda komşu dişlerin kontak noktalarındaki boş kısımları doldurmalıdır. Oluşabilecek periodontal hasta-lıkla beraber, diş kaybı veya uygunsuz restorasyonlarla interdental papilla kaybedilebilir ve sonuç olarak da “karanlık üçgen alanlar” adı verilen isten-

Elif ALBAYRAK 132 .

meyen boş kısımlar yani ileri periodontal hastalıklar oluşabilir.

Literatür bilgisine göre ideal dişeti estetiğinde, kaninlerin gingival mar-jinleri santral keserlerin gingival marjinleri ile aynı uzunlukta olmalı ve la-teral keserlerin marjinleri de bu seviyeden daha aşağı tarafta olmalıdır (56).

Bir başka estetik parametre de, maksiller santral ve kaninlerin uzun ak-sının gingival konturunun en apikal noktası olan gingival zenithdir (apexdir). Estetik olarak yapılan cephe analizlerinde gingival apeksler kron merkezin-de veya hafifçe distalinde yer alır. Yapılan bir çalışmada simetrik gingival zenith noktalarının, asimetrik olanlara göre daha estetik olduğu gösterilmiş-tir. 1mm’den büyük gingival zenith değişikliğinin diş hekimleri tarafından kolayca algılanabildiği bildirilmiştir. Maksiller santral ve lateral keserler karşılaştırıldığında, santral keser dişte yapılan değişikliklerin, daha çok dik-kat çektiği görülmüştür (53).

SonuçlarEstetik değerlendirip algılama, her ne kadar bireysel yani objektif ol-

mayan bir konu olarak değerlendirilse de belli standartlara oturmuştur. Ki-şilerin estetik yönden artan istek ve taleplerini yerine getirebilmek için bu standartların fazlasıyla iyi bir şekilde kullanılması gerekmektedir. Açıklanan parametreler, estetik gülümsemenin bileşenlerini oluşturmaktadır. Bunlar-dan bir veya birkaçının atlanması, ideal estetiğin tam olarak sağlanmasına engel olur. Yapılan son çalışmalarda da sadece ortodontik açıdan fonksiyo-nelliği öncelikli olarak idealleştirerek bitiren tedaviler, hastaların estetik açı-dan isteklerini karşılamakta eksik kalmaktadır. Bu yüzden, hekimler estetik gelişmeleri ve parametreleri yakından takip ederek hastaların tedaviden daha memnun kalmalarını sağlayabilirler.

Şekildeki hastamızla gülümseme parametrelerini değerlendirirsek;

Düz üst dudak kurvatürüne sahiptir.

Üst keser dişlerin insizali alt dudağı ta-kip etmektedir.

Bukkal koridor genişlikleri normaldir

Gülme hattı düşüktür.

Dişeti görünümü yoktur.

Pupiller ve komissural düzlemler birbi-rine paraleldir.


KAYNAKÇA

1. Langlois JH, Kalakanis L, Rubenstein AJ, Larson A, Hallam M, Smoot M, 2000. Maxims or myths of beauty? A meta-analytic and theoretical review. Psychol Bull, 126, 390–423.

2. Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod. Summer 1992; 62(2): 91-102.

3. Fradeani M. Evaluation of dentolabial parameters as part of a comprehensive esthetic analysis. Eur J Esthet Dent 2006; 1: 62–69.

4. Pessa JE, Zadoo VP, Garza PA, Adrian EK, Dewitt AI, Garza JR. Double or bi-fid zygomaticus majör muscle: Anatomy, incidence, and clinical correlation. Clin Anat 1998;11(5):310-313.

5.Dion K, Berscheid E, Walster E, 1972. What is beautiful is good. J Pers Soc Psy-chol, 24, 285–90.

6. Newton JT, Prabhu N, Robinson PG. The impact of dental appearance on the appraisal of personal characteristics. Int J Prostho- dont 2003; 16: 429–34.

7.Van der Geld P, Oosterveld P, Van Heck G, Kuijpers-Jagtman AM, 2007. Smile attractiveness. Self-perception and influence on personality. Angle Orthod, 77, 759–65.

8.Passia N, Blatz M, Strub JR. Is the smile line a valid parameter for esthetic eva-luation? A systematic literature review. Eur J Est- het Dent 2011; 6: 314–27

9.Eagly AH, Ashmore RD, Makhijani MG, Longo LC, 1991. What is beautiful is good, but: a meta- analytic review of research on the physical attractiveness stereotype. Psychol Bull, 110, 109–28.

10.Kokich VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J EsthetDent. 1999;11(6):311-324.

11.Parekh SM. The perception of selected aspects of smile esthetics – smile arcs and buccal corridors. Degree Master of Science Thesis, Graduate School of The Ohio State University. 2005; p. 4

12.Waller BM, Cray JJ, Burrows AM. Selection for Universal Facial Emotion. Emo-tion 2008;8(3):435-439.

13.Ekman P. Facial expression of emotion: new findings, new questions. Psychol Sci 1992;3:34-8.

14.Goldstein RE. Study of need for esthetics in dentistry. J Prosthet Dent 1969;21:589– 598. 15.Mandalı G, Biçer A.Z.Y, Bulut Z, Konakçı B. Anterior bölgede estetik yaklaşımlar: olgu sunumu. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimli-ği Fakültesi Dergisi 2011 (4).

16.Sharma PK, Sharma P. Dental smile esthetics: the assessment and creation of the ideal smile. Semin Orthod 2012; 18: 193-201.

17.Kiyak HA, 2000. Cultural and psychologic influences on treatment demand. Se-

Elif ALBAYRAK 134 .

min Orthod, 6, 242–8. 18.Trulsson U, Strandmark M, Mohlin B, Berggren U, 2002. A qualitative study of teenagers’ decisions to undergo orthodontic treatment with fi xed appliance. J Orthod, 29, 197–204.

19.McComb JL, Wright JL, Fox NA, O’Brien KD, 1996. Perceptions of the risks and benefits of orthodontic treatment. Community Dental Health, 13, 133–8.

20. Ackerman MB, Ackerman JL, 2002. Smile analysis and design in the digital era. J Clin Orthod, 36, 221-36.

21.Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design., 2001: 132: 39-45.

22.Ackerman JL, Ackerman MB, Brensinger CM, Landis R. A morphometric analy-sis of the posed smile., Clin Orthod Res 1998: 1: 2-11.

23.Spear F. The esthetic management of dental midline problems with restorative dentistry. Compend Contin Educ Dent 1999; 20: 912-8.

24.Calamia JR, Levine JB, Lipp M, Cisneros G, Wolff MS. Smile design and tre-atment planning with the help of a comprehensive esthetic evaluation form. Dent Clin N Am. 2011; 55: 187–209

25. Johnston CD, Burden DJ, Stevenson MR. The influence of dental to facial mid-line discrepancies on dental attractiveness ratings. Eur J Orthod 1999; 21: 517-22.

26.Thomas JL, Hayes C, Zawaideh S. The effect of axial midline angulation on dental esthetics. Angle Orthod 2003; 73: 359-64.

27.AW. M. 10 commandments of smile esthetics, Dental Press J Orthod 2014: 19: 136-157.

28. Sabri R, 2005. The eight components of a balanced smile. J Clin Orthod, 39, 155-67.

29.Mackley RJ, 1993. An evaluation of smiles before and after orthodontic treat-ment. Angle Orthod, 63,183-90.

30.Tjan AHL, Miller GD, The JG, 1984. Some esthetic factors in a smile. J Prosth Dent, 51 ,24-8.

31.Dong JK, Jin, TH, Cho HW, Oh SC, 1999. The esthetics of the smile: A review of some recent studies. Int J Prosthod, 12, 9-19.

32.Vig RG, Brundo GC, 1978. The kinetics of anterior tooth display. J Prosth Dent, 39, 502-4.

33.Peck S, Peck L. Selected aspects of the art and science of facial esthetics. Semin Orthod 1995; 1: 105–26.

34.Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quantification: Part 2. Smile analysis and treatment strategies. Am. J. Orthod. 2003; 124: 116-27.

35. Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: The smile arc. Am. J. Orthod. 2001; 120: 98-111.

36. Kim HS, Kim IP, Oh SC, Dong JK, 1995. The effect of personality on the smile.


J Wonkwang Dent Res Inst, 5, 299-314.

37.Desai S, Upadhyay M, Nanda R. Dynamic smile analysis: changes with age. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: 310–1.

38.Rigsbee OH 3rd, Sperry TP, BeGole EA, 1988. The influence of facial animation on smile characteristics. Int J Adult Orthod Orthog Surg, 3, 233-9.

39.Zachrisson BU, 1998. Esthetic factors involved in anterior tooth display and the smile: Vertical dimension. J Clin Orthod, 32, 432-45.

40.Garber DA, Salama MA, 1996. The aesthetic smile: Diagnosis and treatment. Periodontol 2000, 11, 18-28.

41. Kokich VG, 1996. Esthetics: The orthodontic-periodontic restorative connecti-on. Semin Orthod, 2, 21-30.

42.Lira Dos Santos EJ, Dantas AMX, Vilela RM, Santiago de Lima KJR, Beltrao RTS. The influence of varying maxillary central incisor vertical dimension on perceived smile aesthetics, J Orthod 2019: 46: 137- 142.

43.Al-Saleh SA, Al-Shammery DA, Al-Shehri NA, Al-Madi EM. Awareness of Dental Esthetic Standards Among Dental Students and Professionals, Clin Cosmet Investig Dent 2019: 11: 373-382.

44.Machado AW, McComb R, Moon W, Gandini LG. Influence of the vertical posi-tion of maxillary central incisors on the perception of smile esthetics among orthodontists and laypersons. J Esthetic Rest Dent 2013;25(6):392–401.

45.AlShahrani I. Perception of Professional Female College Students Towards Smi-le arc Types and Outlook about their Appearance, J Int Soc Prev Community Dent 2017: 7: 329-335.

46.Bhuvaneswaran M. Principles of smile design. J Conserv Dent. 2010; 13(4): 225–32.

47.Philips E, 1999. The classification of smile patterns. J Can Dent Assoc, 65, 252-4.

48.Naini FB. Facial aesthetics: concepts and clinical diagnosis. New Jersey; Wiley- Blackwell: 2011.

49.Chiche G, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quin-tessence; 1994. 50.Benson KJ, Laskin DM, 2001. Upper lip asymmetry in adults during smiling. J Oral Maxillofac Surg, 59, 396-8.

51. Gibson RM, 1989. Smiling and facial exercise. Dent Clin N Am, 33, 139-44.

52.Moskowitz ME, Nayyar A, 1995. Determinants of dental esthetics: A rationale for smile analysis and treatment. Compend Cont Ed Dent, 16, 1164-6.

53.Morley J, Eubank J, 2001. Macroesthetic elements of smile design. J Am Dent Assoc, 132, 39-45. 54.Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: asymmetric and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;13(2):141-151.

Elif ALBAYRAK 136 .

55.Gochman DS. The measurement and development of dentally relevant motives. J Public Health Dent 1975;35:160–164.

56. Machado AW. 10 commandments of smile esthetics. Dental Press J Orthod 2014;19(4):136-157.

Bölüm 10

DİŞ RENKLENMELERİNİN ETİYOLOJİSİ VE DİŞ BEYAZLATMA YÖNTEMLERİ

Gülben ÇOLAK1

1 Arş.Gör.Dt.Gülben Çolak, Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fa-kültesi, Orcid ID:0000-0003-0786-9609

Gülben ÇOLAK138 .

DİŞ RENKLENMELERİ

GİRİŞSağlıklı bir dişin renk tonu birçok rengin birleşmesi sonucu meydana

gelmektedir ve dişin daha koyu olan gingival üçte birlik kısmı ile daha açık olan insizal üçte birlik kısmı arasında doğal bir geçiş vardır. Dişlerin rengi, sahip olduğu mine-dentin kalınlığının ve yarısaydamlığının yanı sıra fark-lı renklerin yansımasında da etkilenmektedir. Bir diş rengini etkileyen en önemli faktör dentinin rengidir ancak; minenin rengi, değişen derecelerde kalsifikasyona bağlı yarısaydamlığı, servikalden inzisal ve okluzale doğru artan mine dokusunun kalınlığı da dişin rengini etkileyen faktörlerdendir (Sulieman, 2008, ss.148-169).

Dişlerin renklenmesine neden olan birçok etken vardır ve dişlerde içsel meydana gelen renklemelerin mine-dentin yapısının optik özelliklerine ve bu yapıların ışıkla etkileşimi sonucu olduğu; dışsal renklenmenin ise diyet ile alınan renklendirici gıdaların mine dokusunda birikmesi sonucu meyda-na gelmektedir (Joiner ve ark., 1995, ss.471-476; Ten Bosch ve ark., 1995, ss.374-380).

Dişlerde meydana renklenmeler etiyolojisi, görünümü, yerleşim yeri, şiddeti ve diş dokusuna afinitesine açısından farklılık göstermektedir. Lokas-yonuna ve etiyolojisine göre diş renklenmelerini, ekstrensek (dış kökenli), intrensek (iç kökenli) ve dışsal başlayıp minedeki defektlerden yayılarak iç-sel renklenmeye dönüşen internal renklenmeler şeklinde sınıflandırılmakta-dır (Plotino ve ark., 2008, ss.394-407).

1.Ekstrensek (Dış Kökenli) RenklenmelerEkstrensek renklenmeler iki kategoride incelenmektedir; renklenmeye

neden olan pigmentlerin diş yüzeyinde bulunan pelikıl ile birleşmesiyle ken-di rengini yansıtan direkt dış kökenli renklenmeler ve pigmentlerin diş yü-zeyinde kimyasal etkilişime girerek meydana getirdiği indirekt dış kökenli renklenmelerdir (Watts ve ark., 2001, ss.309-316).

a)Direkt dış kökenli renklenmeler

Bu renklenmeler, diyet ile alınan kromojenler veya sonradan kazanılmış ağız alışkanlıkları gibi çok faktörlü etkene sahiptir. Yiyecek ve içeceklerle alınan organik kromojenler, diş yüzeyindeki pelikıl ile birleşir ve kromo-jenin sahip olduğu renge bağlı olarak dişte renklenmeye sebep olurlar. Bu renklenme gıdaya rengini veren polifenolik bileşiklerin sonucudur (Watts ve ark., 2001, ss.309-316). Şarap,çay, kahve, havuç, meyan kökü gibi gıdalar ve tütün çiğnemek, sigara kullanımı gibi alışkanlıklar renklenmeye neden olmaktadır (Plotino ve ark., 2008, ss.394-407).


b)İndirekt dış kökenli renklenmeler

Bu tip renklenmeler ise metal tuzların, katyonik antiseptiklerin başka bir kimyasal ile etkileşime girmesi sonucu meydana gelmektedir. Bu renklen-melerde, renklenmeye sebep olan ajanların çoğu renksizdir, renkleri olanlar ise kendi rengini yansıtmaz, diş ile etkileşimi sonucu başka bir renk yansıt-maktadırlar (Sulieman, 2005, ss.101-108).

Bu tip renklenmeler genel olarak ilaç kullanılmasına ve mesleki maru-ziyet sonucu meydana gelmektedir. demir fabrikalarında çalışan bireylerin ve demir takviyesi alan kişilerin dişlerinde siyah renklenmeler görülmek-tedir. Uzun süre ağız çalkalama solüsyonu kullanan kişilerde de içerisinde-ki katyonik antiseptiklerden dolayı dişlerinde kahverengi siyah renklenme meydana gelmektedir (Watts ve ark., 2001, ss.309-316). Yine aynı şekilde nikel-bakır endüstrisinde çalışan bireylerin dişlerinde yeşil boyanma tespit edilmiştir (Addy ve ark., 1995, ss.450-456).

2. İntrensek (İç Kökenli) Renklenmelerİntrensek renklenmeler, derin olmakla birlikte komplike renklenmeler-

dir. Bu renklenme, dişlerin oluşumu sırasında diş sert dokularında meydana gelen yapısal değişiklikler sonucu oluşur. Oluşum yeri sadece mine veya dentinde olabildiği gibi her iki dokuyu da kapsayabilmektedir. Renklenme-nin meydana geldiği sert dokunun optik özelliklerini değiştirmektedir. İnt-rensek renklenmeler, lokal ve sistemik etkenlere bağlı olarak iki grupta ince-lenmektedir (Watts ve ark., 2001, ss.309-316; Sulieman, 2005, ss.101-108; Özel ve ark., 2007, ss.333-40).

2.1. Sistemik Faktörlere Bağlı İntrensek Renklenmeler Alkaptonüri (Fenilketonüri): Otozomal resesif geçişli bir hastalık olan

alkaptanüri, fenilalanin ve tirozinin eksik oksidasyonu ile meydana gelen diş yapısında hemogentisik asit birikmesidir. Bunun sonucunda, daimi dişlerde kahverengi renkleşme görülmektedir (Brook ve ark., 2007, ss.324-330).

Konjenital Eritropoeitik Porfiria: Otozomal resesif geçişli olan bu hastalık, porfirin metabolizmasındaki bozukluk sonucunda kemiklerde, dişlerde ve kırmızı kan hücrelerinde, idrarda, feçeste porfirin birikmesidir. Dişlerde, kırmızı kahverengi renkleşmeye sebep olmaktadır ve en belirgin olduğu bölge dişin servikal kısmıdır, oklüzale doğru azalamaktadır (Ciftci ve ark., 2019, ss.542-548).

Konjenital Hiperbilirubinemi: Yenidoğan sarılığı nispeten yaygındır ve hafif geçirilir ancak ileri seviyede sarılık geçiren bireylerde, bilirubin bi-rikmesi meydana gelir. Bu durum da dişlerde sarı yeşil renklenmeye sebep olmaktadır (Watts ve ark., 2001, ss.309-316).

Gülben ÇOLAK140 .

Amelogenezis İmperfekta: Heterojen kalıtsal bir anomali olan bu hastalık, süt ve daimi dentisyonda minenin yapısını etkiler. Witkop’un sı-nıflamasına göre, dört tip amelogenezis imperfekta ve 10 tip de alt sınıfı bulunmaktadır. Bu 4 ana tipi; hipoplastik, hipokalsifik, hipomature tip ve taurodontizm’ dir (Dikicier, 2015, ss.38-42).

• Tip I (Hipoplastik tip): En yayın görülen çeşidi hipoplastik tip olan-dır. Bu tipte, mine yapısal olarak normaldir fakat kalınlığı azdır. Bu sebeple de dişler arasında polidiastemalar mevcuttur. Minenin rengi parlak ve sarıdır. Minenin yüzeyinde çukurcuk ve fissürler görülmektedir. Radyografik gö-rüntüsü, prepare edilmiş diş şeklindedir (Hu ve ark.,2007, ss.78-85).

• Tip II (Hipomatür): Hipomature tip, minenin oluşumu sırasında kristal yapısındaki bozukluktan meydana gelmektedir. Minenin rengi, sa-rı-kahverengi, kırmızı-kahverengi veya opak beyaz olabilir (Dikicier, 2015, ss.38-42).

• Tip III (Hipokalsifiye): Hipokalsifiye tipte, minenin mineralizas-yon miktarı oldukça düşüktür. Bu nedenle mine çok yumuşaktır ve kolay-lıkla dentin yüzeyinden kaldırılır. Zamanla mine yüzeyi ortadan kalkar, diş koyu kahverengi-siyah bir renk alır (Sabandal ve ark., 2016, ss.245-256).

• Tip IV (Hipomatür-Hipoplastik): Taurodontizm ile birlikte görülen bu tip, hipomatüre ve hipokalsifiye tipin karışımı olarak tanımlanmaktadır. Radyografide, mine dentine göre daha düşük translüsenside görünmektedir (Sabandal ve ark., 2016, ss.245-256).

Dentinogenezis İmperfekta: Otozomal dominant olan, süt ve daimi dentisyonu etkileyen anormal dentin yapısı ile karakterize bir hastalıktır. Dentinogenezis imperfekta’nın 3 tipi vardır. Tip I; osteogenezis imperfekta ile görülen tiptir. Tip II; Tip I ile aynı bulguları gösterir ancak osteogenezis ile ilişkili değildir. Tip III ise çok nadir ve sadece Amerika’nın Maryland eyaletinde yaşayan Brandywine soyunda görülmektedir. Klinik olarak diş-lerin rengi, bazen kahverengi-mavi bazen de kehribar sarısı-gri olarak deği-şik renk geçişleri ve parıltıları ile izlenmektedir. Dişler sürdükten sonra ilk zamanlarda geniş pulpa odalarına sahiptirler ancak zamanala kök kanalları kalsifiye olur ve pulpa dentin ile dolmaktadır. Diş dentin kanallarının çapları büyümektedir ve kanalların seyrinde düzensizlik görülmektedir. Mine-den-tin sınırı ayırt edilemez duruma gelmektedir. Ve dişlerde ileri seviyede atriz-yon görülmektedir (Millet ve ark., 2010, ss.256-260).

Tetrasiklin Renklenmeleri: 1948 yılında kullanıma sunulan tetrasik-linler, birçok enfeksiyonun tedavisinde kullanılan geniş spektrumlu antibi-yotiklerdir. Ancak bu antibiyotikler gelişim sırasında sistemik olarak uy-gulandığında, kemik ve diş sert dokularında tetrasiklin birikmesine neden olmaktadır. Kemiğe geçen tetrasiklin, kalsiyum iyonları ile kompleks bağlar


oluşturup kırırdak ve kemiğin yapısına dahil olurlar ve bu durumda hem süt hem de daimi dentisyonda dişlerin renginin değişmesine sebep olmaktadır. Tetrasiklinlerin sebep olduğu renklenme, ilacın dozuna ve kullanıldığı süre-ye bağlı olarak değişmektedir. Bu renklenmeler dişlerde, gri-kahverengi ya da sarı-kahverengi olarak tespit edilmektedir. Dişler sürdükten sonra ışığa maruziyeti ile birlikte sarı lekeler zamanla kahverengiye dönüşmektedir. Tet-rasiklinler, plasenta bariyerini de geçebilmektedir ve süt dentisyonu gebeli-ğin 29.haftasının sonunda başlayıp, bebeklik çağının 11-14 ayına kadar de-vam etmektedir. Bu nedenle gebeliğin 2. ve 3. trimestarında kullanımaması gerekmektedir. Daimi dentisyon ise, doğumla başlayıp, yirmi yaş dişleri ha-riç 7-8 yaşlarında sonlanmaktadır. Bu nedenle emzirme döneminde, bebek-lik döneminde, erken çocukluk döneminde kullanılması önerilmemektedir (Watts ve ark., 2001, ss.309-316; Sánchez ve ark., 2004, ss.709-715).

Florozis: Bireylerin alması için önerilen ideal florür miktarın fazlasını, gelişim döneminde sistemik olarak alınması sonucunda meydana gelen, diş minesinde poröziteler ile karakterize oluşan minenin yapısal bozukluğuna dental florozis denir. Florür yapsısı gereği kemiğe yüksek afinite göstermek-tedir ve bu nedenle asıl tutulumu kemiklerde ve dişlerde meydana gelmek-tedir. Dental florozisin şiddeti, alınan florür miktarına, bireyin diyet alışkan-lıklarına ve kilosuna, bireyin gelişim dönemine bağlı olarak değişmektedir. Klinik olarak dişlerde, sarı-kahverengi renklenme, diş yüzeyinde ince be-yazımsı çizgiler şeklinde ve mine yapısında çukurcuklar ile görülmektedir. İçme suyundaki flor oranının yüksek olması, florürlü sütler, bebek mamaları gibi yiyecek içecekler, yüksek konsantrasyonda flor içeren diş macunlarının kullanımı dental florozisin oluşmasına neden olmaktadır. Hafif ve orta şid-detli florozis vakalarında, dişlerin sadece mine sert dokusu etkilenirken, ileri şiddetli florozis vakalarında dentin sert dokusu da etkilenmektedir (Egemen ve ark., 2019, ss.297-308; Küçükeşmen ve ark.,2009, ss.43-53).

Dental florozisin şiddetine göre sınıflandırılması için birçok indeks ge-liştirilmiştir. Bu indekslerden, Thylstrup-Fejerskov İndeksi günümüzde de sıkça kullanılan ve florozisli bir dişin patolojik değişiklikleri ile klinik görü-nümünü sınıflayan ilk indekstir (Tablo 1). Dental florozisin klinik tanısı ve sınıflandırılması için diş yüzeyindeki plak uzaklaştırılarak, diş iyice kuru-tulmalıdır. (Thylstrup ve ark.,1978, ss.315-328; Küçükeşmen ve ark.,2009, ss.43-53).

Gülben ÇOLAK142 .

Tablo 1. Thylstrup-Fejerskov İndeksi (TFI)’ne göre dental florozis sınıflandırılması (Küçükeşmen ve ark.,2009, ss.43-53).

TF indeks 0 Diş kurutulur ve parlak, şeffaf mine görüntüsü mevcuttur.TF indeks 1 Diş kurutulur ve mine yüzeyi boyunca çok ince opak beyaz

çizgiler vardır.TF indeks 2 Diş kurutulur ve mine yüzeyindeki opak beyaz çizgiler belirgindir.

İnsizal ve okluzalde karlı tepe görüntüsü mevcuttur.TF indeks 3 Diş kurutulur ve beyaz opak kümeler dişin birçok yüzeyinde

gözlenir.TF indeks 4 Diş kurutulur ve dişin tüm yüzeyinde belirgin beyazlık-opasite

mevcuttur.TF indeks 5 Diş kurutulur ve tüm diş yüzeyi opaktır. Dişin minesinde lokal

olarak 2mm’den az çukurcuklar mevcuttur.TF indeks 6 Diş kurutulur ve çukurcukların 2mm’den az bantlar şeklinde

birbiriyle bağlantısı izlenir.TF indeks 7 Diş kurutulur ve diş yüzeyinin yarıya yakınında mine kaybı

mevcuttur.TF indeks 8 Diş kurutulur ve yarıdan fazla mine kaybı vardır, sağlam kalan

mine yapısı da opaktır.TF indeks 9 Diş kurutulur ve minenin kaybı gözlenir. Dişin yapısı değişmiştir.

Kalan diş dokusunde kahverengi renklenmeler mevcuttur.

2.2. Lokal Faktörlere Bağlı İntrensek Renklenmeler Pulpa Nekrozu: Dişin pulpa nekrozu bakteriyel, mekanik ya da kim-

yasal nedenlerle meydana gelmektedir. Bu doku nekrozu sonucunda çevreye yayılan ve dentin tübüllerine girip dentinin renk değiştirmesine neden olan zararlı kimyasallar açığa çıkar. Renk değişikliği derecesi, pulpanın nekrotik olduğu süre ile doğrudan ilişkilidir. Pulpa odasında renk değişikliğine neden olan bileşikler ne kadar uzun süre kalırsa, renk değişikliği de o kadar fazla olur (Rotstein, 2002, ss.845-860).

İntrapulpal Kanama: Şiddetli diş travması ve pulpanın ekstirpasyonu sonucunda kan damarlarının zarar görmesiyle pulpa odasında kanama mey-dana gelebilmektedir. Açığa çıkan kan hücreleri dentin tübüllerine penetre olur ve sonucunda dentinde renk değişikliği olmaktadır. Bu renk değişikliği başlangıçta, kronun pembemsi bir renk almasıyla görülmektedir. Daha sonra kan hücrelerinin hemolizi devam eder, açığa çıkan demir ile hidrojen sülfür reaksiyona girerek dişin koyu bir renge dönüşmesine neden olan demir sül-fatları açığa çıkarırlar. Eğer bu kanama travmanın sebep olduğu pulpa nekro-zu sonucu meydana geldiyse, dişin renk değişikliği daha da şiddetlenebilir. Ancak travma değilse, renk değişikliği tersine çevrilebilir ve diş orijinal ren-gini alabilir (Plotino ve ark., 2008, ss.394-407; Rotstein, 2002, ss.845-860).

Endodontik Tedavi Sonrası Pulpa Doku Artıkları: Pulpa ekstirpas-yonu sırasında meydana gelen travma ve tüm pulpa artıklarının çıkarıla-


mamış olması, intrapulpal kanamayı karakterize eden aynı olaylara neden olabilmektedir. Pulpa odasında kalan dokular zamanla parçalanır ve kan hücreleri dentin tübüllerinin içerisine nüfuz eder. Bu durumda dişte renk de-ğişikliği ile görülmektedir (Plotino ve ark., 2008, ss.394-407).

Endodontik Materyaller: Dişte meydana gelen bu tip renklenme, en-dodontik tedavide kullanılan malzemelerin, kanal içi ilaçların, kanal dolum malzemelerinin yeterince uzaklaştıralamaması ve daha çok kole seviyesi-nin üstünde bırakılması sonucunda oluşmaktadır. Pulpa odasının dolumunda kullanılan dolgu malzemeleri, kanal dolum malzemeleri ve kanal içi ilaçları uzun süre dentin ile temas halinde kaldığında, dentin tübüllerine penetre olur ve bu durum dişin renk değiştirmesi ile sonuçlanmaktadır (Plotino ve ark., 2008, ss.394-407).

Koronal Dolgu Malzemeleri: Kullanılan dolgu materyalleri de diş-lerde renklenmeye sebep olabilmektedir. Eski kompozit rezin restorasyon-larda meydana gelen mikrosızıntı, zamanla diş dokularında ve restorasyon kenarlarında renklenme meydana getirebilmektedir. Ya da amalgam resto-rasyonları içeriğindeki koyu renkli bileşenler nedeniyle dentini koyu gri bir renge çevirebilmektedir. Bu tür renklenmelerin beyazlatılması zordur ve ok-sitleyici ürünlerin diş dokularına karşı direnci nedeniyle yendirden ortaya çıkabilmektedirler. Böyle durumlarda restorasyonun değiştirilmesi en doğru yaklaşım olabilmektedir (Rotsein, 2002, ss.845-860).

Kök Rezorbsiyonu: Kök rezorbsiyonu bazen mine-sement sınırında pembemsi (pembe nokta) bir görünüme sebep olmakla birlikte çoğu zaman klinik olarak asemptomatiktir (Watts ve ark., 2001, ss.309-316).

Yaşlanma (Distrofik Kireçlenme): Doğal yaşlanma sürecinde sekon-der dentinin fizyolojik birikmesi sonucunda meydana gelen renklenmedir. Biriken dentin yapısı nedeniyle dişin ışık iletkenlik özelliği bozulur ve za-manla dişte koyulaşma meydana gelmektedir. Ayrıca bu yaşlanma sürecinde pulpa odasında pulpa taşlarının birikmesi de dişte opaklığa neden olmaktadır (Plotino ve ark., 2008, ss.394-407; Rotstein, 2002, ss.845-860).

3.İnternal RenklenmelerDişte meydana gelen extrensek renklenmelerin dişin yapısında oluşan

bir defekt yoluyla içeri sızması oluşan renklenme tipidir. Kromojenik ma-teryalin girişimine izin veren bu defektler gelişimsel ve kazanılmış defektler olarak iki kategoride incelenmektedir (Watts ve ark., 2001, ss.309-316).

Gelişimsel Defektler: Bu gelişimsel defektler mine ve dentinin yapı-sının bozulmasıyla dişte renk değişimine neden olurlar. Dişlerin sürmesiyle birlikte mine yapısındaki porözitenin artması veya mine defektlerinin oluş-ması sonucunda ekstrensek renklenme minenin yapısına nüfuz edebilmekte-

Gülben ÇOLAK144 .

dir. Mine hipoplazisi ve mine hipokalsifikasyonuna neden olan florozis bu duruma örnek gösterilebilir. Ya da dentinogenezis imperfektada görüldüğü gibi direkt ve dolaylı olarak erken mine dokusunun kaybı ile dentin dokusu açığa çıkar ve renklenmeye sebep olan kromojenler dentine doğru ilerleye-bilirler (Watts ve ark., 2001, ss.309-316).

Kazanılmış Defektler: Dişlerde çeşitli nedenlerle meydana gelen aşın-ma ve yıpranma, diş ve dişeti hastalıklarının ortaya çıkması gibi durumlarda dişlerin rengi doğrudan ya da dolaylı olarak etkilenip değişebilmektedir. Bu durumlar;

Diş Aşınmaları ve Dişeti Çekilmesi

Diş aşınmaları genellikle hızla ilerleyen, erozyon, abrazyon ve atrizyon nedeniyle meydana gelen mine ve dentin kaybı olarak kabul edilmektedir. Mine dokusu aşındıkça dentin dokusunun rengi belirginleşir ve dişin rengi koyulaşır. Dentin dokusu açığa çıktıkça renklenmeye neden olan kromojen-lerin dişin içine penetre olması kolaylaşmaktadır. Çok faktörlü etyolojiye sahip olan diş eti çekilmeleri sonucunda da dişin servikal bölgesi açığa çıkar ve aynı şekilde kromojenlerin buradan dişin içerisine nüfuz etmesi kolayla-şır. Sonuç olarak dişte renklenme meydana gelmektedir (Watts ve ark., 2001, ss.309-316).

Diş Çürükleri

Diş çürük lezyonları bakteriyel asitlerin diş sert dokusunu yok ettiği bir süreç olarak kabul edilmektedir. Çürük sürecinin bir yan etkisi de dişte mey-dana gelen renk değişikliğidir. Çürüğün sebep olduğu dişteki renk değişimi çürüğün safhasına göre ayrılabilir. İlk lezyonlar opak beyaz noktalar şeklin-de görünürken, ilerleyen lezyonlar kahverengi lekeler olarak karşımıza çık-maktadır. Durmuş ve sert lezyonlar ise siyah lekeler olarak görünmektedir. Bu renk değişiminin birden çok nedeni olduğu düşünülmektedir. Birçok ça-lışma, renk değişikliğini, proteoliz sonucu diş yapısından salınan aminoasit-lerin neden olduğu reaksiyondan kaynakladığını göstermektedir. Şeker-pro-tein reaksiyonu olarak bilinen Maillard reaksiyonunda, çok çeşitli ürünler ortaya çıkar ve bu aşamada da kahverengi pigment oluşur, bu pigment de renk değişikliğine neden olmaktadır. Birçok çalışma da, çürük oluşum reak-siyonunda ortaya melanin pigmentinin çıktığını ve bu nedenle renk değişimi meydana geldiğini savunmaktadır. Bir diğer savunulan görüş, çürüğe sebep olan bazı bakterilerin pigment oluşturduğunu ve bu pigmentler nedeniyle renk değişikliği olduğunu savunmaktadır (Watts ve ark., 2001, ss.309-316; Kleter, 1998, ss.629-32).

Restoratif Materyaller

Kanal tedavisinde kullanılan ojenol ve fenolik bileşikler, kök kanal ilaç-larında kullanılan bazı poliantibiyotik macunlardaki renklenmeye sebep olan


ajanlar tübüllerden girerek kök dentinin koyulaşmasına neden olmaktadır. Yine aynı şekilde amalgam restorasyonlarında, içerisindeki kalayın tübüllere nüfuz etmesiyle dişte renk değişikliği meydana gelmektedir (Watts ve ark., 2001, ss.309-316).

DİŞ BEYAZLATMA YÖNTEMLERİ

Tanımı ve Tarihçesi

Farklı etiyolojiler sonucu rengi değişmiş dişlere uygulanan çeşitli kim-yasal ajanların, mine ve dentin dokusundaki organik pigmentleri okside et-mesiyle diş renginin açılmasına ‘diş beyazlatma’ adı verilmektedir (Özel ve ark., 2007, ss.333-40).

Diş beyazlatmaya yönelik yapılan ilk veriler, 1799 yılında Macintosh’un klorid içeren beyazlatma ajanını kullanarak ‘bleaching powder’ adını verdiği çalışmasıyla başlamıştır. 1848 yılında Dwinelle klorid içeren ajanı devital dişlerde uygulamıştır. Bu yöntem 1860 yılında Trumanen tarafından geliş-tirilerek, kalsiyum hidroklorid ve asetik asit çözeltisi birleştirilerek devital dişlerin beyazlatılmasında kullanılan ilk ticari ürün Labaraaque solüsyonu üretilmiştir. Vital dişlerdeki ilk beyazlatma da 1868 yılında Latimer’in ok-salik asidi kullanmasıyla başlamıştır. 1877 yılında Chapple oksalik asit ile hidroklorik asidi, Taft da oksalik asidi kalsiyum hipoklorit ile kullanmıştır (Greenwall, 2001, ss.1-10; Haywood, 1998, ss.471-488).

Peroksitler ilk olarak 1884 yılında Harlan tarafından hidrojen dioksit olarak kullanılmıştır. 1911 yılında Rossental tarafından beyazlatma yönte-minde ultraviyole dalgaların kullanılması önerilmiştir (Greenwall, 2001, ss.1-10). 1970 yılında Cohen tarafından ilk kez %35’lik hidrojen peroksit tetrasiklin nedeniyle rengi değişmiş dişlerin tedavisinde kullanılmıştır (Fa-sanaro, 1992, ss.71-78). 1987 yılında Feinman %30’luk hidrojen peroksit ile ışığı kombine olarak kullanmıştır (Greenwall, 2001, ss.1-10).

1989 yılında ise, Haywood ve Hayman %10’luk karbamid peroksiti ki-şiye özel kaşık uygulaması ‘Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma’ ile kullan-mışlardır (Haywood ve ark., 1989, ss.173-176). 1996 ‘da Reyto tarafından lazer ışını ilk defa beyazlatmada kullanılmıştır (Greenwall, 2001, ss.1-10).

Diş Beyazlatma Tedavilerinde Kullanılan Güncel Ajanların İçeriği

Beyazlatma ajanlarının içeriği aktif ve inaktif içeriğe sahiptirler (Ce-lik,2017, ss.104-12).

Aktif içerikler; hidrojen peroksit, karbamid peroksit, sodyum perborat.

İnaktif içerikler; kalınlaştırıcı ajan, taşıyıcı, sürfaktan(yüzey aktif mad-de), pigment, aroma, koruyucular.

Gülben ÇOLAK146 .

Aktif İçerik

a. Hidrojen Peroksit: Hidrojen peroksit, serbest radikaller üretebilen, suda yüksek çözünürlük gösterip asidik bir solüsyon oluşturan, renksiz ve acı bir sıvıdır. Hidrojen peroksitin kimyasak reaksiyonu sonucunda su ve oksi-jen açığa çıkar. Açığa çıkan oksijen molekülleri, dişin içerine penetre olarak renkli pigmentleri okside eder ve böylece beyazlatma işlemini gerçekleştirir. Günümüzde beyazlatma tedavilerinde en çok %30-35’lik hidrojen peroksit konsantrasyonları kullanılmaktadır. Diş yüzeyine uygulanan hidrojen perok-sit, dişin geçirgenliğini arttırmaktadır. Düşük molekül ağırlığına sahip olma-sı proteinlerin denature olmasına ve dişteki iyonların hareketliliğine neden olmaktadır. Dişin minesine inorganik yapıdaki boşluklardan giren hidrojen peroksit organik bileşenlerle reaksiyon gerçekleştirerek beyazlatma işlemini gerçekleştirmiş olur (Greenwall, 2001, ss.1-10; Celik,2017, ss.104-12).

b. Karbamid Peroksit: Karbamid peroksit üre hidrojen peroksit ola-rak bilinen, son ürün olarak da karbondioksit ve amonyak açığa çıkaran bir ajandır. Daha çok %10’luk konsantrasyonları ve evde beyazlatma ürünle-rinde kullanılmaktadır. %10-15’lik karbamid peroksit, %3-5’lik hidrojen peroksite ve %7-10 oranında üreye dönüşür. Açığa çıkan hidrojen peroksit beyazlatma tepkimesine girer (Fasanaro, 1992, ss.71-78; Celik,2017, ss.104-12).

c. Sodyum Perborat: Sodyum perborat daha çok devital dişlerin be-yazlatılmasında kullanılmaktadır. %90 oranında perborat, %9.9 oranında ok-sijen içermektedir. Sıcaktan ve nemden etkilenmektedir. Su ile birleştiğinde hidrojen peroksite, sodyum metaborata ve serbest oksijene dönüşmektedir. Açığa çıkan hidrojen peroksit beyazlatma reaksiyonunu başlatmaktadır (Ro-tstein, 2002, ss.845-860; Ari ve ark., 2002, ss.433-436).

İnaktif İçerik

a. Kalınlaştırıcı Ajan: Genellikle %0.5-1.5 arasında konsantrasyon-larda kullanılmaktadır. Karbopol en sık kullanılan ajandır. Kalınlaştırıcı ajanlar, hem beyazlatma ajanının viskozitesini arttırarak daha iyi tutunması-nı sağlarlar hem de serbest oksitjen salınımını dört kata kadar yükseltebilirler (Rodrigues ve ark.,2007,ss.170-175).

b. Taşıyıcı: Nem içermesi gereken taşıyıcılar diğer maddelerin çözün-mesine izin vermelidir ve taşıyıcı olarak en sık kullanılan iki ajan, gliserin ve propilen glikol’dur (Celik,2017, ss.104-12).

c. Surfaktan ve Pigment: Yüzey aktif ajan olarak bilinen surfaktan, nemlendirici özelliğe sahiptir ve beyazlatma içeriğinin penetre olmasını ko-laylaştırır. Eklenen pigmentler de, diş hassasiyetini azaltmaya yönelik ve ajanının pH’sını ayarlamak için kullanılır.


d. Koruyucu: Koruyucular, beyazlatma ajanının bakteri üremesini en-gellemeye yöneliktir. Metil, sodyum benzoat, propylparaben en sık kullanı-lan koruyuculardır (Celik,2017, ss.104-12).

e. Aroma: Tadı acı olan aktif içeriklerin, kısmen de olsa hasta tara-fından daha kolay alışmasını sağlamak amacıyla eklenmektedir(Celik,2017, ss.104-12).

Diş Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizması

Beyazlatma işleminin temeli oksidayon-redüksiyon (redoks) mekaniz-masıdır. Bu reaksiyon ile, diş yüzeyindeki okside edici ajan hidrojen perok-sit, sertbest radikallerini vererek indirgenmekte, dişin yapısı bu elektronları içine alarak okside olmaktadır yani yükseltgenmektedir. Beyazlatma ajanı dişe ilk uygulandığında, hidrojen peroksit indirgenerek serbest radikallerini açığa çıkarır ve bu serbest radikaller minenin interprizmatik yapısına girer ve burada renkli organik moleküller ile reaksiyon oluşturur. Bu reaksiyon so-nucunda ışığı yansıtmayan daha basit moleküller oluşur. Beyazlatma işlemi devam ettikçe ajan renksiz yapıların olduğu bir noktaya ulaşır ve bu mater-yal için doyma noktasıdır. Beyazlatma işlemi bu noktada yavaşlamaya baş-lar. Eğer beyazlatma işlemi bu noktadan sonra devam ederse protein karbon bağlarının yıkılmasına ve dişin mine yapısının bozulmasına yol açmaktadır (Karadaş ve ark.,2014,ss.126-135; Joiner, 2006, ss.412-419).

Diş Beyazlatma İşleminin Endikasyonları ve Kontrendikasyonları

Renklenen dişlerin beyazlatılması çoğu vakada uygulanabildiği gibi bazı durumlarda bu işlemin uygulanmaması gerekmektedir (Sulieman, 2008, ss.148-169).

Beyazlatma Endikasyonları

1) Çay, kahve ve sigara gibi yiyecek ve içeceklerin neden olduğu renk-lenmeler

2) Travmaya bağlı pulpal değişiklikler

3) Yaygın renklenmeler

4) Yaşlanma

5) Restoratif tedaviden önce-sonra

6) Florozis

7) Yüzeysel tetrasiklin renklenmeleri

Beyazlatma Kontrendikasyonları

1) Hamilelik ve emzirme

2) Çürük ve periapikal lezyonlar

Gülben ÇOLAK148 .

3) Hassasiyet, çatlak ve ekspoze dentin varlığında

4) Açık kök yüzeylerinde

5) Peroksit alerjisi olanlarda

6) İleri seviye tetrasiklin renklenmeleri

7) Koopere olamayan hastalarda

Diş Beyazlatma Yöntemleri

1.Vital Dişlerde Beyazlatma

Vital dişlere uygulanan beyazlatma yöntemleri; muayenehanede ger-çekleştirilen ofis tipi beyazlatma sistemi, hastanın kendisi satın alıp kulla-nabileceği evde uygulayabileceği (over the counter) beyazlatma sistemi ve ikisinin kombinasyonu olan muayenehanede başlayıp diş hekiminin kontro-lü altında evde uygulanan sistemler (home bleaching, nightguard bleaching) olmak üzere üç çeşittir (Celik,2017, ss.104-12).

1.1.Ofis Tipi Beyazlatma Sistemi

Muayenehanede uygulanan tamamen hekim kontrolünde olan beyaz-latma işlemidir. Yumuşak dokular bariyer yardımıyla izole edildikten son-ra ajan uygulanır (Celik,2017, ss.104-12). Günümüzde ofis tipi beyazlatma tedavilerinde daha çok %15-40 arasındaki konsantrasyonlarda hidrojen pe-roksit ajanları ışıkla/ısıyla aktive edilerek ya da tek başına kullanılmaktadır. Ofis tipi beyazlatmada bir tedaviden sonra bile önemli beyazlatma sonuçları elde edilebilir. Ancak, optimum sonuçlar için daha uzun uygulama süresi ve birden fazla tedavi seansı gerekebilir. Bununla birlikte, daha uzun süre uy-gulanması veya birden fazla seans uygulanması diş hassasiyet riskine neden olacaktır. Bu nedenle daha hızlı beyazlatma etkileri, azalmış diş hassasiyeti ve daha iyi hasta hekim uyumu için hidrojen peroksitin etkisini hızlandırarak beyazlatma süresini kısaltmaya yönelik çalışmalar yapılmıştır. Bunun için en etkili yol, reaksiyonu hızlandıracak ısı veya ışık gibi bir fiziksel aktivasyon tekniğinin uygulanmasıdır. Bu amaçla da; ultraviyole ışık, plazma ark, lazer, halojen ışık kaynağı ve LED (light Emitting Diode) ışık kaynakları kulla-nılmaktadır (Carey ,2014, ss.70-76; He ve ark., 2012, ss.644-653; Maran ve ark., 2018, ss.1-13).

Günümüzde hidrojen peroksitin haricinde, çeşitli asitlerle ve ajanlar-la dişlerdeki yüzeysel lekelenmeleri gidermek, mine dokusunda meydana gelen hafif kusurları iyileştirmek amacıyla mikroabrazyon tekniği kullanıl-maktadır. Ofiste uygulanan mikroabrazyon tekniği, en sık %6.6’lık hidrok-lorik asit, %35’lik fosforik asit veya silis ve pomza ile uygulanmaktadır. Bu teknik ile minenin ince bir tabakası aşındırılır. Bu aşınma derecesi, asidin


tipine ve konsamtrasyon miktarına göre değişiklik göstermektedir (Pini ve ark., 2017, ss.1-8).

1.2. Hastanın Kendisi Satın Alıp Kullanabileceği Evde Uygulayabi-leceği (Over The Counter) Beyazlatma Sistemi

Over The Counter (OTC) beyazlatma ürünleri, diş hekimi gözetimi ol-madan bireylerin kendi uyguladıkları renklenmiş dişleri beyazlatmak için kullandıkları düşük maliyetli beyazlatma alternatifidir. Süpermarketlerden, eczanelerden veya internetten ulaşılabilen bu tezgah üstü ürünlerine diş ma-cunları, beyazlatma kitleri, boya fırçaları ve beyazlatma şeritleri örnek gös-terilebilir.

Bu OTC ürünleri arasında en yaygını, beyazlatma özelliği gösterdiği iddia edilen diş macunlarıdır. Bu diş macunları ağartma etkinliğini içerisine eklenen abrazivler ve enzimler sayesinde göstermektedir. Abraziv partikül içeriğine sahip diş macunlarının, diş yüzeyindeki lekelenmeleri abrazivlerin aşındırıcı özelliği sayesinde giderdikleri bildirilmektedir. Kimyasal yolla be-yazlatma sağlayan diş macunları (düşük konsantrasyonlarda hidrojen perok-sit veya karbamid peroksit gibi ajanlar ilave edilmiş) ise, içeriğindeki aktif bileşenleri ile diş yüzeyindeki renklenmeye neden olan organik molekülleri parçalayarak dişin renginin açılmasında rol oynadığı bildirilmektedir (De-marco ve ark., 2009, ss.64-70; Kihn, 2007, ss.319-331).

Beyazlatma şeritleri olarak piyasada bulunan ürünler, çok düşük kon-santrasyonlarda (%5 ila 14) hidrojen peroksit aktif içeriğine sahiptirler. Diş yüzeyine yapıştırılarak adapte edilir ve günde 1-2 defa kullanımı önerilir. Bu bantların aktif içeriği diş yüzeyinde 5-60 dakika içinde serbest hale gelir ve böylece dişin beyazlamasını sağlamaktadır. Bir aplikatör yardımıyla uygu-lanan beyazlatma jelleri (point on brush applications) ise hidrojen peroksit veya karbamid peroksit aktif içeriğine sahiptir. Diş yüzeyine uygulanır ve aktif ajanın dişin yapısına geçmesiyle beyazlatma sağlanır. Beyazlatma kit-leri, kişinin kendine adapte edebileceği bir plak ve beyazlatma ajanına sa-hiptir. Ancak bu uygulamadaki adaptasyon sorunları nedeniyle, bireyin yu-muşak ağız dokusuna zarar verebildiği gibi okluzal sorunlara da yol açabilir (Demarco ve ark., 2009, ss.64-70).

1.3. Muayenehanede Başlatılıp Diş Hekiminin Kontrolünde Has-tanın Evde Uyguladığı Sistemler (Home Bleaching, Nightguard Blea-ching)

İlk kez 1989’da Haywood ve Heymann tarafından tanımlanan ev tipi beyazlatma yöntemi ‘Nightguard Bleaching’ olarak da bilinmektedir. Gü-nümüzde, genellikle bu beyazlatma tipi ajanları %10’luk karbamid peroksit içermektedir. %10’luk karbamid peroksit, %3.5 hidrojen peroksit ve %6.5 üreden oluşmaktadır. Ürenin olması ajana uzun raf ömrü ve aktif ajan salını-

Gülben ÇOLAK150 .

mının yavaşlamasını sağlamaktadır. Bu teknikte, diş hekimi hastaya özel bir plak hazırlar ve hasta gün içerisinde 2-4 saat süre ile beyazlatma ajanını bu plağın içerisine dişlerin yüzeyine gelecek şekilde koyup, plağı ağzına yer-leştirir. Bu uygulamanın gece yapılması, kullanım kolaylığı, minimum tü-kürük akışı, maksimum temas süresi ile daha etkin olması nedeniyle tavsiye edilmektedir (Féliz-Matos ve ark., 2015, ss.264-268; Celik,2017, ss.104-12).

2.Devital Dişlerde Beyazlatma

Devital dişlerde beyazlatılma kök kanal tedavisi sonrası meydana gelen dişteki renklenmenin giderilmesi işlemidir. Bu beyazlatma işleminde pulpa odası açılarak kimyasal ajanlar uygulanmaktadır. Başarılı bir sonuç için esas olarak doğru tanı koymaya ve uygun beyazlatma tekniğine ihtiyaç vardır (Rotstein, 2002, ss.845-860; Greenwall, 2001, ss.1-10). Devital dişlerde be-yazlatma yöntemi; pulpa nekrozunda, intrapulpal kanamada, kök kanal te-davisi sonrasında kalan pulpa artıklarının neden olduğu renklenmelerde ve kök kanal tedavisinde kullanılan materyallere bağlı (kök kanal dolgu mater-yalleri, kök kanal ilaçları, temizleme solüsyonları) renklenmelerde endikedir (Celik,2017, ss.104-12).

Kök kanal tedavisi görmüş dişlerin beyazlatma endikasyonu için iyi bir tıkama yapmış kanal dolgusu olması gerektiği gibi, diş asemptomatik olma-lıdır. Dişte kök ucu lezyonu mevcut ise beyazlatma işlemine başlamadan önce takibe alınmalı ve iyileşme sürecinde olduğu tespit edilmelidir (Özdu-man ve ark.,2017, ss.37-44). Devital beyazlatma işleminin en önemli komp-likasyonu servikal kök rezorbsiyonudur. Bu durumu engellemek için kök kanal dolgu materyalinin üzeri çok iyi bir taban maddesiyle kapatılmalıdır. Böylece beyazlatma ajanının periodontal aralığa ve kök kanalına sızması engellenmektedir. Ve yine bu durumu engellemek için günümüzde devital beyazlatmada ısı kullanılması önerilmemektedir (Özduman ve ark.,2017, ss.37-44; Celik,2017, ss.104-12).

Devital beyazlatmada en sık kullanılan yöntemler; ‘walking bleach tek-niği’, ‘termokatalitik teknik (nonvital power bleaching)’ ve ‘inside/outside (iç ve dış) tekniği’ dir (Rotstein, 2002, ss.845-860).

2.1.Walking Bleach Tekniği

İlk olarak 1961 yılında Spasser tarafından tanımlanan bir tekniktir. Sod-yum perborat ve distile suyun karıştırılarak macun kıvamına getirilip giriş kavitesine uygulanmasıyla devital dişlerde beyazlatma işlemi başlamıştır. Daha sonra bu teknik sodyum perboratın distile su yerine hidrojen peroksit ile karıştırılıp uygulanmasıyla modifiye edilmiştir. Günümüzde ise walking bleach tekniği %10’luk karbamid peroksit kullanılarak yapılmaktadır (Sulie-man, 2008, ss.148-169; Özduman ve ark.,2017, ss.37-44).


Bu tekniğin tedavi aşamaları:

Hastadan anamnez alınır, hekim endikasyonu belirler ve hastayı bil-gilendirir.

Başlangıç klinik fotoğraflar elde edilir.

Diş izole edilir (rubber-dam uygulaması ile) ve giriş kavitesi hazır-lanır.

Klinik kronun 1-2 mm apikalinde olacak şekilde tüm materyaller kaviteden uzaklaştırılır.

Kök kanal dolgusu geleneksel cam iyonomer siman, rezin modifiye cam iyonomer siman ya da polikarboksilat siman ile tamamen kapatılır.

Hazırlanan kaviteye beyazlatma ajanı uygulanır. Kavite geçici bir materyalle kapatılır. Geçici dolgu materyali en az 3 mm kalınlığında olma-lıdır.

Birkaç gün sonra hasta çağrılır ve dişin rengi değerlendirilir. İstenen beyazlatma sağlanmadıysa işlem tekrar edilir (Rotstein, 2002, ss.845-860).

İstenilen diş rengine ulaşıldıktan sonra, diş restore edilmeden önce iki hafta dişe kalsiyum hidroksit uygulanması gerekmektedir. Çünkü, beyazlat-ma işleminin sonucunda açığa oksijen çıkar ve bu da rezin polimerizasyonu-nu inhibe eder, rezin infiltrasyonunu engeller. Bu durumu elimine etmek için restorasyon öncesinde en az iki hafta beklenilmesi önerilmektedir (Da Silva Machado ve ark.,2007, ss.111-119).

2.2.Termokatalitik Teknik (Nonvital Power Bleaching)

Bu teknikte, beyazlatma ajanı kaviteye yerleştirildikten sonra etkinliğini arttırmak için ısı ve ışık kaynakları kullanılmaktadır. %30-35’lik hidrojen peroksit ajanı kaviteye yerleştirilir ve ardından ısı/ışıkla aktive edilerek et-kinliği hızla arttırılır. Beyazlatma ajanı giriş kavitesine uygulanır, 5 dakika bekletilir ardından yıkayıp en az 5 dakika da soğuması için beklenir. Hızlı beyazlatmasından dolayı önceleri çok tercih edilmesine rağmen kök rezorb-siyon riskini arttırdığı için günümüzde tercih edilmemektedir (Sulieman, 2008, ss.148-169; Rotstein, 2002, ss.845-860).

2.3. İnside/Outside (İç Ve Dış) Beyazlatma Tekniği

Bu teknik, devital dişlerde intrakoronal beyazlatma ile ev tipi beyazlat-ma yönteminin bir kombinasyonu kullanılarak yapılan beyazlatma işlemidir. Beyazlatma ajanının dişin hem iç yüzeyine hem de dış yüzeyine temas etme-si sağlanmaktadır. Giriş kavitesi, kök kanal dolgusunun üzeri tamamen baz bir materyal ile kapatılarak hazırlanır ve tedavi sürresi boyunca giriş kavitesi açık bırakılır. Beyazlatma yapılacak dişler için vestibül/bukkal ve palatinal/lingual yüzlerine ajanının temas edeceği şekilde rezervuarlara sahip vakum-

Gülben ÇOLAK152 .

lu bir plak hazırlanır. Beyazlatma yapılmayacak dişler ise ajan ile temas etmememesi için modelde kazınır. Enjektör yardımıyla %10’luk karbamid peroksit ajanı giriş kavitesine ve plaktaki rezervuar alanlara doldururulur ve çeneye yerleştirilir. Plağın gece kullanılması ve her kullanımdan hasta tara-fından giriş kavitesinin temizlenmesi önerilir. Hasta iki-üç gün periyodlarda kontrol amaçlı çağrılmalıdır. İstenilen beyazlatma sağlanıldıktan sonra daimi restorasyonu bir hafta sonra yapılabilir. Ancak bu tedavi yönteminde, giriş kavitesinin sürekli açık kalması mikroorganizmaların penetre olmasına se-bep olur bu durum da kök kanal tedavisinin uzun dönem başarılarını olum-suz etkileyebilir (Poyser ve ark.,2004, ss.204-214).

SONUÇ

Günümüzde hastaların estetik beklentisi oldukça artmaktadır. Çeşitli nedenlerle meydana gelen diş renklenmeleri de estetik anlamda sorunlara neden olmaktadır. Beyazlatma işlemleri bu sorunu ortadan kaldırmaya yö-nelik geliştirilen estetik ve konservatif tedavi yöntemidir. Ancak, hekim ta-rafından renklenmesinin etiyolojisi tam olarak bilinmesi ve doğru bir endi-kasyon ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Bu sebeple hekim, hastanın estetik beklentilerini göz önüne almasının yanı sıra bilgi ve birikimleriyle doğru tedavi planlaması da yapması gerekmektedir.


KAYNAKÇA

Sulieman, MA. (2008), An Overview of Tooth-Bleaching Techniques: Chemistry, Safety and Efficacy, Periodontology 2000, 48: 148-169.

Joiner, A., Jones, N. M., & Raven, S. J. (1995). Investigation of Factors Influencing Stain Formation Utilizing an in Situ Model. Advances in Dental Research, 9(4), 471–476.

Ten Bosch, J. J., & Coops, J. C. (1995). Tooth Color and Reflectance as Related to Light Scattering and Enamel Hardness. Journal of Dental Research, 74(1), 374–380.

Plotino, G., Buono, L., Grande, N. M., Pameijer, C. H., & Somma, F. (2008). Non-vital Tooth Bleaching: A Review of the Literature and Clinical Procedures. Journal of Endodontics, 34(4), 394–407.

Watts, A., & Addy, M. (2001). Tooth Discolouration and Staining: A Review of the Literature. British Dental Journal, 190(6), 309–316.

Sulieman, M. (2005). An Overview of Bleaching Techniques: 3. In-Surgery or Power Bleaching. Dental Update, 32(2), 101–108.

Addy, M., & Moran, J. (1995). Mechanisms of Stain Formation on Teeth, in Parti-cular Associated with Metal Ions and Antiseptics. Advances in Dental Rese-arch, 9(4), 450–456.

Özel, E., Özel, Y., Attar, N., & Aksoy, G. (2007). Diş Hekimliğinde Beyazlatma. EÜ Dişhek Fak Derg, 28: 333-40.

Brook, A. H., Smith, R. N., & Lath, D. J. (2007). The Clinical Measurement of Tooth Colour and Stain. International Dental Journal, 57(5), 324–330.

Ciftci, V., Kılavuz, S., Bulut, F. D., Mungan, H. N., Bisgin, A., & Dogan, M. C. (2019). Congenital Erythropoietic Porphyria with Erythrodontia: A Case Re-port. International Journal of Paediatric Dentistry, 29(4), 542–548.

Dikicier, S. (2015). Amelogenezis İmperfektalı Bir Hastanın Protetik Rehanilitas-yonu:Olgu Sunumu. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergi-si,9,38-42.

Hu, J. C., Chun, Y. H., Al Hazzazzi, T., & Simmer, J. P. (2007). Enamel Formation and Amelogenesis Imperfecta. Cells Tissues Organs, 186(1), 78–85.

Sabandal, M. M., & Schäfer, E. (2016). Amelogenesis Imperfecta: Review of Di-agnostic Findings and Treatment Concepts. Odontology, 104(3), 245–256.

Millet, C., Viennot, S., & Duprez, J. P. (2010). Case Report: Rehabilitation of a Child with Dentinogenesis Imperfecta and Congenitally Missing Lateral In-cisors. Official Journal of the European Academy of Paediatric Dentistry, 11(5), 256–260.

Sánchez, A. R., Rogers, R. S., 3rd, & Sheridan, P. J. (2004). Tetracycline and Other Tetracycline-Derivative Staining of the Teeth and Oral Cavity. International

Gülben ÇOLAK154 .

Journal of Dermatology, 43(10), 709–715.

Egemen, E. & Tüloğlu, N. (2019). Eskişehir İlindeki Çocuklarda Diş Çürüğü ve Flo-rozis Görülme Sıklığının Değerlendirilmesi . Selcuk Dental Journal , 6(3), 297-308.

Küçükeşmen, Ç. & Sönmez, H.(2009). Dişhekimliğinde Florun, Insan Vücudu ve Dişler Üzerindeki Etkilerinin Değerlendirilmesi. SDÜ Tıp Fakültesi Dergi-si,15(3): 43-53.

Thylstrup, A., & Fejerskov, O. (1978). Clinical Appearance of Dental Fluorosis in Permanent Teeth in Relation to Histologic Changes. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 6(6), 315–328.

Rotstein, I.(2002). Tooth Discoloration and Bleaching, JI. Ingle, Bakland L.K.Endo-dontics (s.845-860), Ontario,Canada:BC Decker IncHamilton.

Kleter, G. A. (1998). Discoloration of Dental Carious Lesions (a Review). Archives of Oral Biology, 43(8), 629–632.

Greenwall, L. (2001), Discoloration of Teeth, In: L. Greenwall, Bleaching Techniqu-es in Restorative Dentistry 1st Ed. (s.1-10), New York: Martin Dunitz.

Haywood, VB. (1998). History, Safety, and Effectiveness of Current Bleaching Te-chniques and Applications of the Nightguard Vital Bleaching Technique. Qu-intessence Int,23: 471-488.

Fasanaro, T. S. (1992). Bleaching Teeth: History, Chemicals, and Methods Used for Common Tooth Discolorations. Journal of Esthetic Dentistry, 4(3), 71–78.

Haywood, V. B., & Heymann, H. O. (1989). Nightguard Vital Bleaching. Quintes-sence International, 20(3), 173–176.

Féliz-Matos, L., Hernández, L. M., & Abreu, N. (2015). Dental Bleaching Tech-niques; Hydrogen-Carbamide Peroxides and Light Sources for Activation, an Update. Mini Review Article. The Open Dentistry Journal, 8, 264–268.

Celik ,C. (2017). Diş Renklenmelerinin Tedavisi.Turkiye Klinikleri Journal of Me-dical Sciences, 3(2),104-12.

Ari, H., & Ungör, M. (2002). In Vitro Comparison of Different Types of Sodium Perborate Used for Intracoronal Bleaching of Discoloured Teeth. Internatio-nal Endodontic Journal, 35(5), 433–436.

Rodrigues, J. A., Oliveira, G. P., & Amaral, C. M. (2007). Effect of Thickener Agents on Dental Enamel Microhardness Submitted to at-Home Bleaching. Brazili-an Oral Research, 21(2), 170–175.

Karadaş,M.,& Seven, N. (2014).Vital Tooth Bleaching. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 24(3):126-135.

Joiner, A. (2006). The Bleaching of Teeth: A Review of the Literature. Journal of Dentistry, 34(7), 412–419.

Carey, C. M. (2014). Tooth Whitening: What We Now Know. The Journal of Evi-dence-Based Dental Practice, 14, 70–76.


He, L. B., Shao, M. Y., Tan, K., Xu, X., & Li, J. Y. (2012). The Effects of Light on Bleaching and Tooth Sensitivity during in-Office Vital Bleaching: A Syste-matic Review and Meta-Analysis. Journal of Dentistry, 40(8), 644–653.

Maran, B. M., Burey, A., de Paris Matos, T., Loguercio, A. D., & Reis, A. (2018). In-Office Dental Bleaching with Light vs. without Light: A Systematic Re-view and Meta-Analysis. Journal of Dentistry, 70, 1–13.

Pini, N.I.P., Lima, D.A.N.L., Sundfeld, R.H., Ambrosano, G.M.B., Aguiar, F.H.B. and Lovadino, J.R. (2017).Tooth Enamel Properties and Morphology after Microabrasion: An in Situ Study. J Invest Clin Dent, 8(2):1-8.

Demarco, F. F., Meireles, S. S., & Masotti, A. S. (2009). Over-the-Counter White-ning Agents: A Concise Review. Brazilian Oral Research, 23(1), 64–70.

Kihn, P. W. (2007). Vital Tooth Whitening. Dental Clinics of North America, 51(2), 319–331.

Özduman, Z.C.,& Celik, C.(2017). Tooth Discolorations and Bleaching Treatments. Yeditepe J Dent.,13(1): 37-44.

Da Silva Machado, J., Cândido, M. S., Sundfeld, R. H., De Alexandre, R. S., Cardoso, J. D., & Sundefeld, M. L. (2007). The Influence of Time Interval between Ble-aching and Enamel Bonding. J Esthetic and Restorative Dent.,19(2), 111–119.

Poyser, N. J., Kelleher, M. G., & Briggs, P. F. (2004). Managing Discoloured Non-Vital Teeth: The inside/Outside Bleaching Technique. Dental Update, 31(4), 204–214.

Gülben ÇOLAK156 .

Bölüm 11

KÜRESEL İKLİM DEĞİŞİKLİĞİNİN SAĞLIK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ VE

HEMŞİRELERİN ROLÜ

Evrim ÇELEBİ1

1 Dr.Öğr.Üyesi Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü [email protected]

Evrim ÇELEBİ158 .

İnsan sağlığı her zaman iklim ve hava koşullarından etkilenmiştir. İklim değişiklikleri, özellikle hava koşullarındaki aşırı değişiklikler, insanoğluna temiz hava, yiyecek, su, barınak ve güvenlik sağlayan çevreyi etkilemekte-dir. İklim değişikliği, diğer doğal ve insan kaynaklı sağlık stresleri ile birlikte insan sağlığını ve refahını çeşitli şekillerde tehdit etmektedir. Önümüzdeki yüzyılda iklim değişikliğinin etkilerinin artmasının beklendiği düşünüldü-ğünde, mevcut bazı sağlık tehditleri yoğunlaşacak ve yeni sağlık tehditleri ortaya çıkabilecektir (Balbus ve ark. 2016). İklim değişikliğinden herkes etkilenebilirken, bazı insanlar ve topluluklar orantısız şekilde etkilenmek-tedir. Buna yaşlılar, engelliler ve kronik hastalıklar, sosyal ve ekonomik olarak dezavantajlı olanlar, hamileler ve çocuklar dahildir. Bu orantısız etki-ler, bazı insanları ve toplulukları daha dezavantajlı konuma getiren sistemik politikalar, uygulamalar ve koşullarla kesişen iklimle ilgili tehlikelerin so-nucudur (Gamble ve ark. 2017). İklimin nasıl değiştiğine dair anlayışımızı, bu değişikliklerin insan sağlığını nasıl etkileyebileceğine dair bir anlayışla birleştirmek, gelecekteki iklim değişikliğinin etkilerini azaltmaya ilişkin kararları etkileyebilir, halk sağlığını korumak için öncelikler belirlenebilir ve araştırma ihtiyaçlarının belirlenmesine yardımcı olabilir (Balbus ve ark. 2016).

İklim değişikliğine ilişkin 2020’de Paris Anlaşması’na katılan ülkelerin, sera gazı emisyonlarını azaltmak için ulusal olarak belirlenmiş katkılarını sunmaları bekleniyordu. Bununla birlikte, Aralık 2020 itibariyle, yalnızca bir kaç ülke bu katkıları sundu ve bunların yalnızca bir kısmı, emisyonlarını azaltmak için geliştirilmiş çabaları içeriyordu. Ülkelerin üçte ikisi ulusal dü-zeydeki hedeflerinde sağlıktan bahsetmesine rağmen, çoğu gerekli plan ve politikaları uygulamak için sağlık ve diğer sektörler arasında ya da her ikisi arasında finansmana veya gerekli işbirliğine sahip değildi (Tracker, 2020).

Yakın zamanda yayınlanan Hükümetler Arası İklim Değişikliği Paneli (IPCC) Altıncı Değerlendirme Raporu, küresel yüzey sıcaklığının en azın-dan yüzyılın ortalarına kadar artmaya devam edeceğini ve sıcak dalgaları, yoğun yağışlar, bölgesel kuraklıklar gibi aşırı hava koşullarının yanı sıra, fırtınaların oranı ve yoğunluğunun giderek daha sık hale geleceğini belirt-miştir (Zhongming ve ark. 2021). Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD), hava kalitesinin küresel olarak kötüleşeceğini ve 2050 yılına kadar yılda 3,6 milyon ölüme neden olacağını tahmin etmektedir (Kitamori ve ark, 2012). Sıcaklık ve yağıştaki artışların vektör dağılımını etkilediği ve vektör gelişimini arttırdığı (Tidman ve ark. 2021), artan sel sıklığı ve yük-selen deniz seviyelerinin, içme suyunu fekal-oral patojenlerle kirletebileceği ve bunun da su kaynaklı hastalıklarda artışa neden olabileceği bildirimiştir (Walker, 2018).

Uzmanlar, iklim değişikliğinin yirmi birinci yüzyılın en ciddi küresel sağlık tehditlerinden biri olduğunu, genel olarak insanlık için en büyük teh-


dit olduğunu ve dünyamız için varoluşsal bir risk olduğunu savunmakta-dırlar. Küresel ortalama sıcaklıklardaki artış ve değişen iklim, birden fazla alanda önemli ve artan riskler oluşturmaktadır (Watts ve ark. 2015). İklim değişikliği, yalnızca orman yangınları, sel, kasırgalar ve sıcak hava dalgaları gibi aşırı hava olaylarının artan sıklık ve şiddetini değil, aynı zamanda deniz seviyesindeki yükselmeler, uzun süreli kuraklıklar ve mevsim değişiklikleri gibi daha kademeli değişiklikleri de içerir. İklim değişikliği Batı Nil virü-sü veya Lyme hastalığı gibi hastalıkları taşıyan sivrisineklerin, kenelerin ve kemirgenlerin hayatta kalmasını ve davranışlarını etkileyerek daha yüksek hastalık prevalansına, belirli bölgelerde su ve gıda kalitesini etkileyerek gıda güvensizliğine, temiz su mevcudiyetinin azalmasına, insanların yer değiş-tirme ihtiyacına, artan gruplar arası çatışmalara, artan ekonomik zorluklara yol açmaktadır. Ayrıca, küresel iklim değişikliğinin ruh sağlığı ve esenliği üzerindeki etkileri de, iklimlerin genel insan sağlığına etkisinin ayrılmaz bir parçasıdır (Burke, Sanson ve Van Hoorn, 2018; Watts ve ark. 2015, Bal-bus ve ark, 2016). Gıda kaynaklı ve solunum yolu hastalıkları dahil, daha sıcak bir dünyada alevlenmesi muhtemel başka hastalıklar da var. Bildirilen salmonelloz vakalarının sıcak yaz aylarında zirve yaptığı ve bu ilişkinin 7.5 °C’nin üzerindeki sıcaklıklarda gözlendiği belirlenmiştir. Solunum yolu has-talıkları esas olarak hava kalitesi ile bağlantılıdır. Hava kirleticilerinin kon-santrasyonları, sera gazı emisyonları ve daha yüksek sıcaklıklar ile artacaktır (WH0, 2008).

Küresel iklim değişikliğinin sağlık üzerindeki olumsuz etkileri aşağıda başlıklar halinde incelenmiştir.

1. Isıya Maruziyet İle Oluşan Sağlık SorunlarıArtan sıcaklık, ısı seviyesinin yükselmesi, dünyanın birçok yerinde

iklim değişikliğinin en belirgin etkisidir. Isının insan sağlığı üzerindeki et-kilerinin fizyolojik bir temeli vardır; ısıya maruz kalma, ısı stresine ve ısı gerilimine yol açar. Mevsimlerin çok sıcak olduğu bölgelerde yaşayan çoğu insanın günlük yaşamı, yalnızca sıcak hava dalgaları sırasında değil, aşırı sı-cakların olduğu zamanlarda da etkilenecektir. İnsan performansının düşmesi ve klinik bozuklukların gelişme riski, özellikle yaşlılar, çocuklar ve fiziksel olarak zorlayıcı faaliyetler yapan kişiler arasında daha fazla olacaktır. Birçok çalışanın iş gücü verimliliği azalacak ve bunun ekonomik sonuçları olacak-tır. (IPCC, 2013; Parsons, 2014).

Yüksek ısıya maruz kalmanın olumsuz sağlık etkileri arasında fizyo-lojik ısı gerilimi, düşük performans, klinik hastalık ve ölüm yer almaktadır. Aşırı yüksek ısıya maruz kalmanın olası akut etkileri şunları içerir:

• Isı bitkinliği

• Isıya bağlı deri döküntüsü

Evrim ÇELEBİ160 .

• Isı senkopu (ısıya bağlı bayılma)

• Dehidrasyon (aşırı terleme ve sıvı alımı yetersizliği nedeniyle)

• Sıcak çarpması (potansiyel olarak ölümcül, çok ciddi klinik semp-tomlar ve merkezi sinir sistemi üzerinde olumsuz etkiler)

• Ani komplikasyonlar (kalp, akciğer ve böbrek hastalığı, diyabet, di-ğer bazı kronik durumlar) (Kjellstrom ve ark. 2010).

Potansiyel kronik etkiler aşağıdakileri içerir:

• Sıcaklıkla baş etme zorluğundan kaynaklanan ruh sağlığı sorunları ve günlük yaşam üzerindeki etkileri

• Tekrarlayan dehidrasyona bağlı kronik böbrek hastalığı

• Erken gebelikte tekrarlayan vücut ısısı artışları nedeniyle ve fiziksel güç gerektiren işlerde çalışan kadınların çocuklarında beyin ve kalpte doğuş-tan gelen malformasyonlar

• Kalp, akciğer ve böbrek hastalığı olan kişilerin klinik durumlarının ısıya bağlı olarak bozulması (Kjellstrom ve ark, 2010; Edwards ve ark. 1995).

Etkili soğutma sistemleri mevcut olmadığında, çoğu tropik ülkede en sıcak mevsimlerde gündüz ve gece ısı seviyeleri, günlük yaşam veya işte tam gerekli üretkenlik için ideal olan ısının ötesine geçmektedir. 29°C orta yo-ğunluktaki işlerde bile insan performansını ve çalışma kapasitesini sınırlar. Artan sıcaklık seviyeleri nedeniyle Meksika, Küba, Orta Amerika ülkeleri, Güneydoğu Asya ülkeleri, güneybatı Amerika Birleşik Devletleri ve başka yerlerde ısıyla ilgili sorunlar artmaktadır. Bazı ülkelerde, ısı seviyeleri zaten açık ve kapalı alanlarda çalışmayı sınırlamaya yetecek kadar yüksektir. Ör-neğin Singapur'da, 29°C'nin üzerindeki yıllık gün sayısı, 1980'de yaklaşık 10'dan 2010'da yaklaşık 70'e yükselmiştir ve bu çarpıcı bir artıştır. Bu yük-sek ısı seviyeleri sadece işi değil, aynı zamanda diğer birçok günlük yaşam aktivitelerini de etkiler. Mevcut eğilimler göz önüne alındığında, bu gibi alanlardaki durumun 2050 yılına kadar kritik olacağı öngörülmektedir (Kjel-lstrom, Lemke ve Otto, 2013).

Amerika Birleşik Devletleri'nde, insanların günlük maksimum sıcaklık-lara göre zaman kullanımına ilişkin yapılan bir araştırmada, maksimum sı-caklık 35°C'nin üzerindeyken yüksek ısıya maruz kalan endüstrilerde günlük yaklaşık 1 saatlik çalışma süresi kaybı olduğu gösterilmiştir. Açık havada ağır işçilik gerektiren işlerde çalışanlar, kapalı alanlarda çalışan, iklimlen-dirme veya diğer soğutma sistemlerine sahip olanlara göre daha ciddi bir şekilde etkilenmiştir (Zivin ve Neidell, 2014).

Hindistan'daki epidemiyolojik ve deneysel çalışmalar, sıcaklığın işçiler için yalnızca sıcak hava dalgaları sırasında değil, aynı zamanda aşırı sıcaklı-


ğın olduğu herhangi bir zamanda da önemli sorunlar yarattığını göstermiştir (Sahu, Sett ve Kjellstrom, 2013; Venugopal ve ark. 2016). Tawatsupa ve arkadaşlarının (2010; 2012; 2013) Tayland'da yürüttüğü büyük kohort ça-lışmalarda, yüksek ısıya maruz kalan işlerde, kişinin bildirdiği genel sağlık durumunun azaldığını, böbrek hastalığı prevalansının arttığını ve mesleki yaralanma öyküsünün arttığını göstermiştir. Isıya maruz kalmanın işçi sağlı-ğı üzerindeki etkilerinin incelendiği sistematik bir derleme çalışmasında 47 makale incelenmiştir. Isıya maruz kalmanın işçiler üzerinde ısıya bağlı has-talıklar, ölümler, kazalar veya yaralanmalar, üriner sistem, üreme sistemi ve psikolojik sistem üzerindeki etkileri gibi çeşitli sağlık etkileri bildirilmiştir (Lee ve ark. 2021). Isıya maruz kalma ve mesleki yaralanmalar arasındaki ilişkiye ilişkin mevcut literatür incelendğinde; Morabito ve ark. (2006) Orta İtalya'da bir hava istasyonundan alınan meteorolojik verileri kullanarak sı-cak hava (ortalama gündüz görünür sıcaklık 25–28 °C) ile Haziran-Eylül 1998 ve 2003 arasında işle ilgili yaralanmalar nedeniyle artan hastaneye ya-tışlar arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Alüminyum izabe işçilerinde ısı ve yaralanmalar arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için yapılan bir ça-lışmada Fogleman ve ark. (2005), alüminyum izabe tesisinin sağlık ve gü-venlik kayıtlarını saatlik hava durumu verilerini kullanarak takip etmişler ve 32 °C'lik bir ısı indeksinin üzerinde akut yaralanma olasılığının arttığını bildirmişlerdir.

Dünyanın birçok yerinde artan küresel sıcaklıklar, ısıya bağlı rahatsız-lıklar için artan riskler yaratacaktır. Isı eğilimleri ülkeler arasında ve ülkeler içinde farklılık gösterdiğinden, gelecek tahminleri yerel ve ulusal koşullara bağlıdır. Örneğin New York'ta, maksimum sıcaklığın 32.2°C'yi aşan yaz günleri sayısının 2046-2065 döneminde artacağı tahmin edilmektedir. Latin Amerika'nın büyük bir bölümü, Pasifik adaları, Avustralya, Çin, Hindistan, Güneydoğu Asya ve Afrika'nın büyük bir bölümü de dahil olmak üzere dün-yanın diğer birçok bölgesi, ısının insan performansı üzerindeki benzer etki-lerini yaşamakta ve günlük yaşamlarında bunu ve deneyimlemeye devam edeceklerdir (Kjellstrom ve ark. 2014).

2. Isı/Sıcak Dalgalarının Sağlığa EtkileriIsı dalgaları, aşırı mortalite ve morbidite ile ilişkili yoğun ve uzun süre-

li ısı ile karakterize, sporadik tekrarlayan olaylardır. Doğrudan sıcağa atfe-dilebilen en sık ölüm nedeni sıcak çarpmasıdır. Ancak ısı dalgalarının tüm nedenlere bağlı ölümlerde, özellikle dolaşım ve solunum sistemine ait ölüm-lerde artışlara neden olduğu bilinmektedir. Epidemiyolojik çalışmalar, belirli risk gruplarında aşırı kümelenme olduğunu göstermektedir. Yaşlılar, kronik tıbbi rahatsızlıkları olanlar ve sosyal olarak izole olanlar özellikle savunma-sızdır. Isı dalgaları, kronik rahatsızlıkları şiddetlendirerek dolaylı olarak ve doğrudan ısıyla ilgili hastalıklara neden olurlar (Marto, 2005). Sıcak çarp-

Evrim ÇELEBİ162 .

ması, sıcak bitkinliği, sıcak krampları ve sıcak senkopu gibi sıcakla ilgili kla-sik hastalıklar uzun süredir sıcak dalgaları sırasında rapor edilmektedir. Bu-nunla birlikte, ısıyla ilgili rahatsızlıklara ek olarak, aşağıdaki bozuklukların ve hastalık kategorilerinin her birinin başlamasının veya alevlenmesinin ısı dalgaları ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar vardır:

• Tüm kardiyovasküler hastalıklar, iskemik kalp hastalığı, miyokard enfarktüsü, atriyal fibrilasyon ve anormal kalp hızı değişkenliği gibi spesifik dolaşım hastalıkları ve kardiyovasküler bozukluklar

• Solunum yolu hastalıkları, örneğin kronik obstrüktif akciğer hasta-lığı ve solunum yolu enfeksiyonları

• Çocuklarda, kontamine yiyecekleri yemekten veya havuzlarda, göl-lerde ve denizlerde su yutmaktan kaynaklanan gastrointestinal hastalıklar

• Şeker hastalığının alevlenmesi

• Böbrek yetmezliği dahil böbrek hastalıkları

• Nöropsikiyatrik bozukluklar, Alzheimer hastalığı ve demnasın di-ğer formları

• Erken doğum (Basu ve ark. 2012; Lippman ve ark. 2013; Micheloz-zi ve ark. 2009; Anderson ve ark. 2013; Hansen ve ark, 2008; Carolan-Olah ve Frankowska, 2014).

Isı dalgaları sırasında ısıyla ilgili bozukluklar için risk faktörleri dışsal (konutla ilgili faktörler gibi) veya içsel (yaş veya engellilik gibi) olabilir. Isı dalgalarının sağlık üzerindeki etkileri; konuma, hava kirleticilerinin seviye-lerine, klima kullanımına veya varlığına, eğitim düzeyine, sosyoekonomik duruma, yaşa, cinsiyete ve ırka ve etnik kökene göre değişir. Nüfusun çeşitli alt grupları, yaşlılar, yalnız yaşayan bireyler, açık havada çalışanlar (esas olarak doğrudan güneş ışığına maruz kalanlar), klimalı olmayan kapalı iş-yerlerinde çalışanlar, sporcular, düşük sosyoekonomik statüdeki kişiler, be-bekler ve çocuklar dahil olmak üzere ısıya bağlı hastalık ve ölümlerle ilgili yüksek risk altındadır. Ayrıca, zihinsel bozuklukları olan kişiler ve önceden belirli hastalıkları (özellikle kişinin ısıyı dağıtma yeteneğini bozan tıbbi du-rumlar) olan kişiler de risk altındadır. (Knowlton, 2009). Diyabet, depres-yon, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar kişinin ısı stresine karşı savunmasızlığını artırır. Farkındalığı, hareketliliği ve davranışı bozan has-talıklar da insanları daha fazla risk altına sokar. Diüretikler, antikolinerjik ajanlar ve sakinleştiriciler gibi terlemeyi bozabilecek bazı ilaçların kullanı-mının da ısıya bağlı hastalık ve ölüm riskini artırdığı gösterilmiştir. (Luber ve McGeehin, 2008).

Azaltılmış termoregülasyon yeteneği (bebeklerde, çocuklarda ve 50 yaşın üzerindeki kişilerde olduğu gibi) ısıyla ilgili bozukluklardan kaynak-


lanan morbidite ve mortalite riskini de artırır. Bununla birlikte, ısıya maruz kalma yeterince şiddetliyse, sağlıklı insanlar bile ısıya bağlı bir rahatsızlıktan dolayı yaşamlarını yitirebilirler. Aşırı sıcağa mesleki maruziyet, açık hava çalışanlarında ısıya bağlı hastalık ve ölüm riskini artırır. Ek olarak aşırı ısı, iş performansını ve günlük yaşamdaki birçok aktiviteyi olumsuz etkileyebilir (Basu, 2015).

Avustralya, Yeni Güney Galler'in beş bölgesinde ısı dalgalarının sağlık üzerindeki etkilerinin araştırıldığı bir çalışmada, acil serislere yapılan başvu-rular incelenmiştr. Araştırmada, şırı sıcak günlerde, ısıya bağlı yaralanmalar, dehidratasyon ve diğer sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesi bozuklukları nede-niyle acil hastaneye başvuru riskinin, diğer nedenlerden dolayı hastaneye ya-tış riskinden daha fazla olduğu bulunmuştur. Zihinsel ve davranışsal bozuk-luklar, sinir ve dolaşım sistemi hastalıkları, özellikle kalp, solunum sistemi hastalıklarından özellikle astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanla-rın, neoplazmalar ve böbrek hastalığı, özellikle böbrek yetmezliği olanların aşırı sıcağa daha duyarlı olduğu belirlenmiştir (Khalaj ve ark. 2010).

Birleşik Krallık'ta mevcut artan sıcaklıkların ve ısı dalgalarının sağlık üzerindeki doğrudan etkisini değerlendiren bir gözden geçirme çalışmasın-da, araştırmaların eşik değerlerin üzerindeki sıcaklıklarda meydana gelen ısıya bağlı ölümlerde bir artış gösterdiğini, solunum sistemi hastalığı olan-ların kardiyovasküler hastalığı olanlara göre ısıya karşı daha duyarlı olduğu belirlenmiştir. Isıya karşı savunmasız olan ana popülasyonlar; yaşlı nüfus, belirli kronik hastalığı olanlar ve belirli bölgelerde yaşayanlar olarak bulun-muştur (Arbuthnott ve Hajat, 2017).

Kanada, Québec'teki Temmuz 2010 sıcak dalgasının sağlık üzerindeki etkilerinin incelendiği çalışmada, sıcak hava dalgası sırasında, diğer dönem-lere göre ölümlerde %33 ve acil servis başvurularında için % 4 gibi önemli bir artış olduğu belirlenmiştir (Bustinza ve ark, 2013).

Bir başka çalışmada 2000 ile 2007 yılları arasında yedi büyük Kore şehrinde ısı dalgalarından kaynaklanan ölümler incelenmiş, bireysel özellik-ler ve ısı dalgası özelliklerinin (yoğunluk, süre ve mevsimdeki zamanlama) etkisi incelenmiştir. Bu çalışmada genel olarak, toplam ölüm oranının, ısı dalgası olmayan günlere kıyasla %4.1 arttığı ve başkentte bu artışın %8.4 oranında olduğu bulunmuştur. Daha yoğun, daha uzun yaz aylarında tahmini ölüm oranı daha yüksektir. Bireysel özellikler olarak kadınların erkeklere göre, yaşlıların gençlere göre, eğitimi olmayanların eğitimlilere göre riskle-rinin daha fazla olduğu saptanmıştır (Son ve ark. 2012).

Çin’de ısı dalgalarının ölüm oranlarıyla olan ilgisinin ve etkileyen fak-törlerin incelendiği bir çalışmada ölümlerin sıcak hava dalgalarıyla ilişkili olduğu, bireysel özelliklerin Çin'deki ısı dalgalarının etkilerini önemli ölçü-de etkilediği bulunmuştur. Sistemik hastalığı olan kişilerin (kardiyovasküler,

Evrim ÇELEBİ164 .

solunum, serebrovasküler gibi), yaşlıların, kadınların ısı dalgalarına bağlı ölümlerden daha fazla etkilendiği ve kentsel bölgelerde veya yoğun nüfuslu topluluklarda yaşayanlar için sıcak dalgalarına bağlı ölümlerin daha belirgin olduğu saptanmıştır (Ma ve ark. 2015).

Türkiye’de yapılan bir çalışmada ise 2015-2017 yılları arasında yaşanan sıcak hava dalgalarının İstanbul ilinde ölüm oranlarına olan etksi incelen-miştir. Araştırmada 2015, 2016 ve 2017 yıllarında yaşanan üç sıcak hava dal-gası olayının mortalite riskinde artışa neden olduğu belirlenmiştir. Bu artış sırasıyla %11, %6 ve %21 olarak bulunmuştur (Can ve ark. 2019).

Isıya bağlı hastalıkları önleme stratejileri, gruplar ve bireyler için kısa vadeli davranış değişiklikleri ve uzun vadeli çevresel programları içerir. Kli-ma, ısı kaynaklı rahatsızlıklara karşı en güçlü koruyucu faktördür ve ısıya bağlı hastalık ve ölüm, klima kullanımı ve artan sıvı alımı gibi davranışsal uyarlamalar yoluyla önlenebilir. Diğer uyum önlemleri arasında ısıyla ilgili acil durum uyarı sistemleri ve müdahale planları ve çevresel ısı stresinin azal-tılması yer alır. Gözetleme ve müdahale kabiliyetindeki gelişmeler, gelecek-teki sıcak hava dalgalarının olumsuz sağlık koşullarını sınırlayabilir. Halkın eğitilmesi, ağaç ve bitki örtüsünün korunması ve bu alanların arttırılması di-ğer stratejiler arasındadır. Sağlık profesyonellerinin ısı kaynaklı hastalıkları tanımaya, önlemeye ve tedavi etmeye hazır olmaları ve yerel sağlık kurum-larıyla işbirliği yapmayı öğrenmeleri çok önemlidir (Marto, 2005).

3. Küresel İklim Değişikliğinin Solunum Sistemi Üzerindeki Etkileri Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), solunum yolu en-

feksiyonları ve solunum yolu kanserleri dahil olmak üzere solunum siste-mi hastalıklarının, dünya çapında yılda 8.5 milyondan fazla ölümden (tüm ölümlerin yaklaşık %16’sını temsil etmektedir) sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. İklim değişikliği, solunum yolu hastalıklarını teşvik ederek veya ağırlaştırarak veya solunum yolu hastalıkları için risk faktörlerine maruziyeti artırarak dolaylı olarak solunum sağlığına yönelik büyük ve doğrudan bir tehdidi temsil eder. İklim değişikliği ve onu tetikleyen sera gazı emisyonları, insan sağlığını ve solunum sistemi üzerindeki etkileri dört başlık altında toplanabilir:

1) Sıcak hava dalgaları nedeniyle artan sayıda ölüm ve akut morbidite

2) Ozon konsantrasyonunun daha yüksek olması nedeniyle artan kardi-yorespiratuar olay sıklığı

3) Aşırı hava kirliliğine bağlı solunum yolu hastalıklarının sıklığındaki değişiklikler

4) Alerjenlerin ve bazı bulaşıcı hastalık vektörlerinin dağılımındaki de-


ğişiklikler (Ayres ve ark. 2009)

Endişe duyulan ana hastalıklar astım, rinosinüzit, KOAH ve solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Ancak bunların yayılma derecesi belirli bir popü-lasyondaki duyarlı bireylerin oranına göre değişecektir. Önceden var olan kardiyopulmoner hastalıkları olan bireylerin iklim değişikliğinden muzdarip olma riski daha yüksektir. Tıbbi bakıma sınırlı erişimi olan daha fazla yok-sulluğun olduğu alanları, dezavantajlı grupları, göç eden nüfusları ve nüfus artışının en fazla olduğu bölgeleri ve az gelişmiş tıbbi hizmetlere sahip alan-ları daha fazla etkileyecektir (D’Amato ve ark. 2014).

Astım ve diğer solunum yolu hastalıklarına sıklıkla mesleki maruziyet neden olur. Bu mesleki solunum sistemi hastalıklarının ve allerjik hastalık-ların bazılarının sıklığının iklim değişikliğinin bir sonucu olarak artması beklenmektedir. İklim değişikliğinin mesleki astım ve alerjik solunum yolu hastalığı üzerindeki etkileri, solunum yollarını tahriş eden maddelere ve aler-jenlere maruz kalma ile ilişkilidir. (Ayres ve ark, 2009). İklim değişikliği mesleki solunum ve alerjik rahatsızlıklara çeşitli şekillerde katkıda buluna-bilir. Dünya’nın sıcaklığı yükseldikçe, mevsimsel değişimler yoğunlaşır ve aşırı hava olayları daha şiddetli ve daha sık hale gelir; hem aşırı sıcak hem de aşırı soğuk astımlı hastalarda daha fazla solunum semptomları ve acil servis başvurularıyla ilişkilidir. Fırtınalar ve seller, artan polen dağılımı nedeniyle astım alevlenmeleriyle ilişkilidir. Orman yangınlarından çıkan duman, uzak yerlerde bile astım alevlenmeleri ve hastaneye yatışlara neden olabilir. Örne-ğin, 2010 sıcak dalgası sırasında Rusya’da 500’den fazla orman yangınından çıkan duman, yaklaşık olarak 1.860 mil mesafelik alana yayılmıştır. Daha yüksek sıcaklıklar, astım morbiditesini artıran ve solunum yollarını solunan alerjenlere karşı hassaslaştıran daha fazla ozon üretimine yol açar (Szema, 2011; Bernstein ve Rice, 2013).

Ozona maruz kalmak; artan pulmoner inflamasyona, astım nedeniyle acil servis başvuruları ve hastaneye yatışlarda artışa, yeni astım başlangı-cına ve ölümlere, KOAH’lı yaşlı insanlar arasında hayatta kalma oranının azalmasına, atopik astımı olan kişilerde polen ve diğer aeroalerjenlere karşı artan bronş yanıtına neden olmaktadır. Astımlı çocuklar için en zararlı hava kirleticilerinden biri ozondur. Semptom alevlenmesinin ötesinde, ozon as-tımlı çocuklar arasında artan acil servis başvurularıyla da ilişkilendirilmiştir (Neidel ve Kinney, 2010; Jerreth ve ark. 2009).

İklim değişikliğiyle ilişkili kuraklıklar ve daha yüksek sıcaklıklar ne-deniyle, bazı yerlerde daha yüksek sıklıkta orman yangınları yaşanmakta-dır. Büyük orman yangınları, artan ilkbahar ve yaz sıcaklıkları ve kuraklığın şiddeti ile ilişkilendirilmiştir. Orman yangını dumanı, ince partikül madde, karbon monoksit ve çeşitli organik bileşikler dahil olmak üzere hava kirleti-cilerinden oluşur. Küçük partiküller, akciğerlerin derinliklerine nüfuz ede-

Evrim ÇELEBİ166 .

rek kısa ve uzun vadeli olumsuz solunum sistemi etkileri görülebilir. Orman yangını dumanına maruz kalma ile genel solunum sağlığı etkileri, özellikle astım ve KOAH alevlenmeleriyle ve artan solunum yolu enfeksiyonlarıyla ilişkilidir (Shaposhnikov ve ark. 2010; Reid ve ark. 2016).

Polenin etkilerine ilişkin nispeten az sayıda epidemiyolojik çalışma bu-lunmakla birlikte araştırmalar, çimen ve ağaç polenlerinin ve diğer aeroaler-jenlerin astım ve alerjik rinit, sinüzit ve konjonktivit gibi alerjik bozukluklar üzerindeki etkisi incelenmiştir. Polen mevsimi, kısmen iklimdeki farklılıklar nedeniyle bölgeye göre önemli ölçüde farklılık gösterir. Ilıman bölgelerde, ağaç poleni mevsimi tipik olarak ilkbahar, çimen ve yabani ot polen mevsimi ise yaz ve sonbahardır. Bir polen mevsimi polen türlerine göre de farklılık gösterebilir (Dvorin ve ark. 2001; Lo ve Levetin, 2007).

İklim değişikliğiyle ilişkili kasırga ve fırtınalardan kaynaklanan sel, küflerin neden olduğu solunum bozuklukları konusunda endişeleri arttır-maktadır. Daha yüksek karbondioksit seviyeleri bazı küflerin alerjenliğini artırabilir. Küflere maruz kalma genellikle havadaki sporların solunması yoluyla meydana gelir ve belirli bir küf türünün ortamdaki spor konsant-rasyonu, farklı küf türleri arasında değişen neme bağlıdır. Bu nedenle, be-lirli bir küf türünün konsantrasyonu dış ve iç mekana göre büyük ölçüde değişir. Alternaria, Cladosporium ve Penicillium sporları genellikle ortam havasında bulunur ve yaygın olarak ölçülen küf türleri olsa da, ortam hava-sındaki küf sporlarının çeşitliliği büyük ölçüde bilinmemektedir (Lang-Yona ve ark. 2013). Günümüzde, çeşitli epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen veriler, mantarların hem iç hem de dış ortamdaki solunum yolu hastalıkla-rındaki önemli rolüne ilişkin kanıtlar sunmaktadır. Mantar duyarlılığı astımlı hastalarda daha sık görülmekle kalmaz, aynı zamanda astım gelişimi için bir risk faktörünü de temsil edebilir (Zureik ve ark, 2002). Küflü koku, evde rutubet ve gözle görülür küf oluşumu, çocuklarda astım gelişimi ve solunum semptomlarının şiddeti ile ilişkilendirilmiştir. Hazırlıklı olmayı ve önlemeyi teşvik eden politikalar ve önlemler, yeni vakaların başlamasını ve solunum bozukluklarının alevlenmesini azaltmaya yardımcı olabilir (Iossifova ve ark. 2009).

4. Küresel İklim Değişikliği ve Vektör Kaynaklı HastalıklarSon yüz yılda atmosferik ve iklim değişiklikleri olmasına rağmen, bun-

lar tek başına gerçekleşmemiştir. Aynı dönemde, küresel insan nüfusu üç katına çıkarak yedi milyardan fazla kişiye ulaşmış ve bu da dünyanın gıda, yakıt ve barınak sağlama kapasitesinde değişikliklere neden olmuştur. Bu değişiklikler, artan kentleşme, siyasi ve demografik değişiklikler ve artan uluslararası insan ve malzeme hareketi ile eş zamanlı olarak meydana gel-


miş, tüm bu değişiklikler vektörlerin ve yaydıkları patojenlerin bolluğunu ve dağılımını etkilemiştir (Reisen, 2015).

Bir vektör, enfekte olmuş bir insandan veya hayvan konakçıdan enfekte olmayan bir insana bulaşıcı bir patojen ileten organizmadır ve çoğunlukla bir eklembacaklıdır. Dünya Sağlık Örgütü başlıca küresel vektör kaynaklı has-talıkları sıtma, dang, chikungunya, sarı humma, Zika virüsü hastalığı, lenfa-tik filaryaz, şistozomiyaz, onkoserkiyaz, Chagas hastalığı, leishmaniasis ve Japon ensefaliti olarak tanımlamaktadır . Bölgesel öneme sahip diğer vektör kaynaklı hastalıklar arasında Afrika tripanosomiasisi, Lyme hastalığı, kene kaynaklı ensefalit ve Batı Nil ateşi bulunur. Tropikal ve subtropikal düşük ve orta gelirli ülkeler, vektör kaynaklı hastalıkların en yüksek yükünü taşımak-tadır (WHO, 2017a).

Vektör kaynaklı hastalıklar son on yılda Avrupa’da görülme sıklığı ve dağılımı önemli ölçüde artmıştır. Ancak bulaşma döngülerinin karmaşıklı-ğı nedeniyle, iklim değişkenlerinin gelecekteki yayılmaları veya faaliyetleri üzerindeki etkisinin doğrudan değerlendirilmesi her zaman mümkün de-ğildir. İklim değişikliğinin vektör kaynaklı hastalıkları etkileyeceği yaygın olarak kabul edilmektedir, çünkü özellikle eklembacaklılar ektotermaldir ve patojenlerin dışsal inkübasyonu büyük ölçüde sıcaklığa bağlıdır. Kentlerde ısı etkisini en aza indirmek için yeni sulak alanların sağlanması veya kent-sel yeşil alanların arttırılması gibi çevresel değişiklikler, iklim değişikliğinin etkilerini azaltmak için tasarlanmıştır. Bu çevresel değişiklikler de vektör kaynaklı hastalık riskini etkileyebilir (Medlock ve Leach, 2015).

İklim, patojen, vektör, insan olmayan konakçılar ve insanlar üzerindeki doğrudan etkiler dahil olmak üzere, vektör kaynaklı hastalıkların bulaşma dinamiklerini, coğrafi yayılımını ve yeniden ortaya çıkışını birden fazla yol-dan etkileyebilir. Bireysel türler üzerinde doğrudan etkilere sahip olmasının yanı sıra, iklim değişikliği vektörlerin veya insan olmayan konakçıların geli-şebileceği tüm ekosistem habitatlarını (kentsel habitatlar dahil) değiştirebilir. (Rocklöv ve Dubrow, 2020).

Vektör kaynaklı bir hastalığın devam etmesi veya ortaya çıkması için uygun bir iklimin gerekli olduğuna şüphe yoktur. Bununla birlikte, belir-li bir coğrafi alanda vektör kaynaklı bir hastalığın bulunup bulunmadığını belirleyen birçok iklim dışı etken de vardır. Bu nedenle, uygun bir iklim gereklidir, ancak genellikle yeterli değildir. Çünkü iklim, vektör kaynaklı bir hastalığın potansiyel coğrafi dağılımını belirler, ancak gerçek dağılımı belirleyen diğer faktörlerdir. İklim dışı etkenler; küreselleşme ve çevre, sos-yodemografik yapı, halk sağlığı müdahaleleri, vektör ve patojen özellikleri şeklinde özetlebilir (Semenza ve ark. 2016). İklim değişikliğine rağmen, son on yılda vektör kaynaklı birçok hastalığa karşı önemli ilerleme kayde-dilmiştir. Bu ilerlemede, sosyodemografik faktörlerin (örneğin ekonomik

Evrim ÇELEBİ168 .

kalkınma) ve halk sağlığı çalışmalarının (örneğin vektör kontrolü ve diğer halk sağlığı müdahaleleri) önemli bir payı vardır (WHO, 2017a). Bunun-la birlikte, endişe için ciddi nedenler vardır. Birincisi, iklim değişikliğinin vektör kaynaklı hastalık insidansını veya yayılmasını etkilediğine veya etki-lemesinin muhtemel olduğuna dair çok sayıda bölgesel veya yerel işatetlerin olmasıdır. İkincisi, endemik olmayan bir alanı endemik hale getiren iklim değişiklikleri, o bölgede vektör ve patojenin fiilen yerleşmesi, hastalık va-kalarının ortaya çıkması ve bildirilmesi arasında bir zaman gereklidir. Üçün-cüsü, eğer vektör kontrol önlemleri ve diğer halk sağlığı çabalarında çeşitli nedenlerle gerileme olursa, iklim değişikliği sinerjik bir itici güç olarak orta-ya çıkabilir. Dördüncüsü, daha yüksek replikasyon oranları nedeniyle ısınan bir dünyada patojen ve vektör evriminin hızlanması beklenebilir. Bu tür bir evrim, vektör kaynaklı hastalıkların ilk kez veya yeniden ortaya çıkmasında ve yayılmasında (örneğin, tedaviye direnç geliştiren patojenler veya pestisit-lere direnç geliştiren vektörler yoluyla) önemli bir rol oynayabilir (Medlock ve Leach, 2015).

Vektörlerle mücadelede, vektörleri kontrol etme, hastalıkların er-ken teşhisi ve tedavisi, aşılama, su ve sanitasyon sistemlerini iyileştir-me ve diğer müdahaleleri içeren önleme ve kontrol çabalarına yoğunla-şılmalıdır. Etkili programlar, sorunları tahmin etmek, ortaya çıkışlarını doğrulamak ve izlemek, kontrol önlemlerini zamanında uygulamak ve müdahalenin etkinliğini değerlendirmek için sağlam gözetim verileriy-le yönlendirilen karar destek sistemlerini gerektirir. Sağlam iklim ve biyolojik verilere dayanan matematiksel modeller, vektörlerin ve yay-dıkları patojenlerin gelecekteki olası dağılımını belirlemek için yararlı olabilir. Salgınlar zaman ve mekanda aralıklı olarak meydana geldi-ğinden, sürveyans süresiz olarak yapılmalı ve salgınları önlemek veya azaltmak için müdahale önlemlerinin uygulanmasına hazırlıklı olunma-lıdır (Fischer ve ark. 2013; Rappole ve ark. 2006, Rocklöv ve Dubrow, 2020).

Özellikle zoonozlara neden olan endemik patojenlerin yönetimi, bu önlemlerle ilişkili potansiyel risklere rağmen insektisit uygulaması ve aşılama ile sürekli müdahale gerektirir. Sıtma ve dang humması gibi in-sanlarda tek omurgalı konak olduğunda, yalnızca insanlarda vaka tespi-tine dayanan gözetim sistemleri yeterlidir, ancak bu önlemler zoonozlar için yetersizdir. İnsanlardaki aşılama programları, insan vakalarını or-tadan kaldırabilir, ancak hayvanlardakileri ortadan kaldıramaz. Dang humması ve sıtma gibi vektör kaynaklı hastalıklar için aşıların mevcut olmadığı durumlarda müdahale sivrisinek kontrolüne ve vaka yönetimi-ne dayanmalıdır (Rocklöv ve Dubrow, 2020; Arai ve ark. 2008; Gubler ve Trent, 1993)


5. Küresel İklim Değişikliği ve Su/ Gıda Kaynaklı HastalıklarDünya Sağlık Örgütü 2012 yılında dünya genelinde tüm ölümlerin

%23’ünü temsil eden 12.6 milyon ölümün çevreye bağlı olduğunu tahmin etmektedir. Erken ölüm ve sakatlık hesaba katıldığında, çevreye bağlı kü-resel hastalık yükünün oranı %22’dir (WHO, 2016). 5 yaşın altındaki ço-cuklarda, çevresel riskler ortadan kaldırılırsa tüm ölümlerin %26’sı önele-nebilir. Çevresel faktörler, dünyadaki hastalık ve yaralanmaların %80’inden fazlasında rol oynayabilir ve en önemli etkenler arasındadır. 5 yaşın altındaki çocuklarda en büyük çevresel katkıya sahip hastalıklar arasında alt solunum yolu enfeksiyonları (%32), ishalli hastalıklar (%22), yenidoğan sorunları (%15), parazit ve vektör kaynaklı hastalıklar (%12) yer almaktadır. Çevresel faktörler arasında, gıda ve su kontaminasyonları, hastalıkların bulaşmasında özellikle önemlidir. Her yıl birkaç milyon çocuk akut ishalli hastalıklardan ölmektedir ve bu ölümlerin çoğu muhtemelen kontamine yiyecek veya su-dan kaynaklanmaktadır. Bu nedenle halk sağlığı müdahalelerinde bu iki has-talığa özellikle dikkat edilmesi önemlidir ( WHO, 2017b ).

İklim değişikliğine duyarlı en önemli bulaşıcı hastalık kategorsinde su kaynaklı ve gıda kaynaklı bulaşıcı hastalıklar yer almaktadır. İnsanların su kaynaklı enfeksiyonlara maruz kalması, kontamine içme suyu, rekreasyon amacıyla kullanılan sular veya yiyeceklerle temas yoluyla meydana gelir. Su ve gıda kaynaklı hastalıklar, kontamine su veya gıda yoluyla patojenlerin yu-tulmasıyla bağlantılıdır ( Cisse, Alves Menezes ve Confalonieri, 2018 ). İk-lim değişikliği özellikle su kaynaklı ve gıda kaynaklı hastalıklar olmak üzere iklime duyarlı bulaşıcı hastalıkların yükünü etkileyecektir. Dünyanın birçok bölgesinde iklim değişikliği eğilimlerinin su, sanitasyon ve hijyen eksiklik-leri ile ilişkili sağlık risklerini daha da kötüleştireceğine dair uyarılar bulun-maktadır ( Cisse ve ark., 2011).

Yapılan araştırmalar iklim değişikliğinin küresel olarak gıda ve su kay-naklı hastalıkların ve özellikle ishalli hastalıkların görülme sıklığını değişti-receğini vurgulamaktadır ( Lake ve Barker, 2018 ; Levy ve ark, 2018 ; Sc-hijven ve ark., 2013 ). Afrika bölgesinde her yıl 91 milyon hastalık olayı ve 137.000 ölüm, gıda kaynaklı hastalıklara bağlanabilir. Bu gıda kaynaklı has-talıkların yükünün %70’inden ishalli hastalıklar sorumludur. ( WHO, 2018 ). Aşırı sıcaklık ve yağışın özellikle çevrede bulunan fekal-oral patojenler olmak üzere enterik patojenleri etkileyerek gastrointestinal ve ishalli hastalık riskini artıracağı bildirilmiştir ( Levy ve ark., 2018). Dünya Sağlık Örgütü, iklim değişikliği altında, 2030 yılına kadar esas olarak ishalli hastalıklara bağlı olmak üzere 15 yaşın altındaki çocuklarda 48.000 ek ölümün meydana geleceğini ve 2050 yılına kadar 33.000 ölümün olacağını tahmin etmektedir. İklim değişikliğinin ishal hastalığı üzerindeki etkisinin Asya ve Afrika’da

Evrim ÇELEBİ170 .

daha yüksek olacağı tahmin edilmektedir ( WHO, 2014).

İklim değişikliği, gıda ve su kaynaklı hastalıkları aşağıdaki yollarla et-kileyebilir:

• Deniz seviyesinin yükselmesi ve sel gibi aşırı olaylar durumunda, ortamda fekal-oral patojenlerin mevcudiyeti nedeniyle suyun kontamine ola-bileceği durumlar yoluyla doğrudan etkiler,

• Patojenlerin çoğalma ve hayatta kalma süreçlerini etkileyen iklim faktörleri (sıcaklık ve nem gibi) ve diğer konular (örneğin tarım, su kay-nakları yönetimi, çatışmalar, yer değiştirmeler vb.) yoluyla dolaylı etkiler ( Walker, 2018 )

Su kaynaklı bulaşıcı hastalıkların küresel yükü oldukça fazladır ve yük-sek gelirli ülkelerde bile su kaynaklı hastalıklar endişe kaynağı olmaya de-vam etmektedir ( Murphy ve ark., 2014 ). Su kaynaklı hastalıklar genellikle suyun yutulması yoluyla ortaya çıkar ve içme suyunun kalitesiyle yüksek oranda bağlantılıdır. Patojenik mikroorganizmalar içeren içme suyu, su kay-naklı hastalıkların yükünün ana itici gücüdür ( David ve ark, 2014 ; Murphy ve ark, 2014 ). Su kaynaklı önemli hastalıklar arasında ishalli hastalıklar, kolera, shigella, tifo, hepatit A ve çocuk felci bulunur. İshalli hastalıklar tek başına küresel hastalık yükünün tahmini %3.6'sını oluşturmaktadır ve 2012'de 1.5 milyon ölümden sorumludur (WHO, 2015a ). Temel hijyen ve sanitasyon eksikliği ve yetersiz altyapı, su kaynaklı hastalıklara karşı küresel mücadelede en büyük zorluklardan ikisi olmaya devam etmektedir ( Ford ve Hamner, 2018). İklim değişikliğinin gelecekte ishalli hastalıklar ve diğer su kaynaklı hastalıklara ilişkin riskleri şiddetlendirmesi muhtemeldir ( IPCC, 2018 ).

Kamboçya'nın 16 ilinde 2001 ve 2012 yılları arasında, Kamboçyalı çocuklarda sel ve ishalli hastalık insidansı arasındaki ilişkiyi değerlendir-mek için bir zaman serisi analizinin kullanıldığı bir çalışmada seller iki ilde artan ishal hastalığı ile önemli ölçüde ilişkili bulunmuştur (Davies ve ark. 2015). Curriero ve ark. (2001), son yarım yüzyılda Amerika Birleşik Dev-letleri'ndeki su kaynaklı hastalık salgınlarının yarısından fazlasının aşırı ya-ğışlı bir dönemi izlediğini ve salgınların %68'inin o bölge için şiddetli fırtı-naları takip ettiğini bildirmiştir. Kistemann ve ark. (2002) , taşkınların içme suyu rezervuarlarının bakteri ve parazit yüklerine son derece büyük katkılar sağladığını, akarsulardaki ve içme suyu rezervuarlarındaki toplam mikrobi-yal yüklerin önemli paylarının yağış ve aşırı akış olaylarından kaynaklan-dığını bildirmişlerdir. İklim değişikliğinin Güney Afrika’da sağlık ve refah üzerindeki etkilerinin incelendiği bir çalışmada iklim sapmalarının gıda ve su kaynaklı hastalık salgınları ve son yaşanan Listeria salgını ile bağlantılı olduğu rapor edilmiştir (Chersich ve ark. 2018).


2007 yılında, Dünya Sağlık Örgütü (WHO), gıda kaynaklı hastalıkla-rın küresel yükünü tahmin etmek için Gıda Kaynaklı Hastalık Yükü Epi-demiyoloji Referans Grubunu (FERG) kurmuştur. Rapor, gıda kaynaklı hastalıklarla ilgili seçilen 31 tehlikenin dünya çapında 600 milyondan fazla hastalık ve 420.000 ölümle sonuçlandığını tahmin etmiştir. Ayrıca, gıda kaynaklı hastalık yükünün %40'ı 5 yaşın altındaki çocuklar arasın-dadır. Gıda kaynaklı hastalıkların nüfus başına en yüksek yükü Afrika'da gözlenmiş ve gıdaların temizlenmesi ve işlenmesi için kullanılan güvenli olmayan su, ana etkenlerden biridir ( WHO, 2015b ). Gıda kaynaklı hastalıklar, mikroorganizmalar veya kimyasallarla kontamine gıda mad-delerinin (su dahil) yutulması yoluyla meydana gelir. Gıda üretiminden tüketime (tarladan sofraya) kadar gıda zincirinde kontaminasyon riskleri mevcuttur ve su, toprak veya hava kirliliğini içerir. Gıda kaynaklı hasta-lık yükünün tahmini karmaşıktır çünkü gıda kaynaklı hastalıklara neden olan tehlikelerin çoğu yalnızca gıda yoluyla bulaşmaz Çoğu, hayvanlar-dan, insanlardan ve su dahil çevresel yollardan bulaşmayı içeren çeşitli potansiyel maruz kalma yollarına sahiptir (Hald ve ark, 2016 ).

İklim değişikliğinin su ve gıda kaynaklı hastalıklar üzerindeki et-kilerini en aza indirmek için, halk sağlığı sürveyansının arttırılması ve su veya gıdaların patojenler tarafından kontaminasyonunu önlemek için kontrol önlemlerinin uygulanması gerekli olacaktır. Su, sanitasyon, hij-yen ile ilgili iyileştirmeler, bulaşıcı hastalıkların toplam yükünün azaltıl-masına önemli ölçüde katkıda bulunacaktır. Okul çağındaki çocuklar da dahil olmak üzere, iyi hedeflenmiş ve entegre su, sanitasyon ve hijyen müdahalelerinin teşvik edilmesi, iklim değişikliği karşısında çeşitli sevi-yelerde toplulukların ve sistemlerin direncini güçlendirmek için ihtiyaç duyulan stratejilerin önemli bir bileşenini oluşturur. Su, sanitasyon ve hijyen uygulamaları sel durumunda su kirliliği risklerini önemli ölçüde azaltabilir, ishalli hastalıkları ve parazit enfeksiyonlarını önleyebilir ve hem çevre hem de insan sağlığını iyileştirebilir (Rose ve Wu, 2015; Cis-se, 2019).

6. Küresel İklim Değişikliğinin Ruh Sağlığına Etkileri Küresel iklim değişikliğinin üç özel biçimi ruh sağlığı üzerinde önemli

etkiler oluşturmaktadır:

1. Aşırı hava olayları ve kasırga, sel, orman yangınları gibi günlerce süren doğal afetler ve kısa süreli ısı dalgaları

2. Kuraklık ve uzun süreli ısı dalgaları gibi aylar veya yıllar süren su-bakut hava olayları

3. Daha yüksek sıcaklıklar, deniz seviyesinin yükselmesi ve kalıcı ola-rak değiştirilmiş ve potansiyel olarak yaşanamaz bir fiziksel çevre gibi bu

Evrim ÇELEBİ172 .

yüzyılın sonuna ve ötesine kadar süren çevresel değişiklikler (Palinkas ve Wong, 2020).

Kasırgalar, seller, orman yangınları gibi günlerce süren doğal afetle-rin ve kısa süreli sıcaklar gibi aşırı hava olaylarının ruh sağlığı sonuçlarını belgeleyen önemli bir literatür vardır. Bu sonuçlar arasında artan anksiye-te ve duygudurum bozuklukları oranları, akut stres reaksiyonları ve travma sonrası stres bozuklukları, uyku bozukluğu, intihar düşüncesi ile benlik ve kimlik duygusunda azalma yer alır. Bu sonuçlar aylarca hatta yıllarca devam edebilir (Orengo-Aguayo ve ark, 2019; Fernandez ve ark. 2015; Bryant ve ark. 2014; Basu ve ark. 2018). Bu tür afetlerin ardından gelişebilecek ruhsal sorunlar için risk faktörleri arasında travmatik olayın büyüklüğü, sevilen bi-rinin yaralanmasına veya ölümüne maruz kalma, kadın cinsiyet, daha genç yaş, düşük sosyoekonomik statü, daha az eğitim, azınlık veya etnik durum, aile istikrarsızlığı ve yetersiz sosyal destek yer almaktadır (Hayes ve ark. 2018). Düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşayanlar, aşırı hava olaylarına daha fazla maruz kalmaları, yüksek düzeyde yoksulluk ve hizmetlere erişim ek-sikliği nedeniyle bu sonuçlara karşı özellikle savunmasızdır (Rataj, Kunzwe-iler ve Garthus-Niegel, 2016).

Artan ortam sıcaklıklarının saldırgan ve suça yönelik davranış oranlarını artırması muhtemeldir, bu da fiziksel saldırı ve cinayet oranlarının artmasına, özellikle erkekler ve yaşlı yetişkinler arasında intihar oranlarının artmasına neden olabilir. Isı ayrıca tiroid hormonlarını baskılayarak, uyuşukluk, düşük ruh hali ve kognitif bozukluk olarak kendini gösterebilen fonksiyonel hipoti-roidizme yol açabilir. Isı stresi ile ortaya çıkan vücut dehidrasyonu, bilişsel işlevlerde önemli bir bozulmaya neden olabilir (Thompson ve ark. 2018; Piil ve ark. 2018). Çevrede uzun vadeli değişikliklere maruz kalmanın bir başka biçimi de, artan uzun süreli kuraklık olaylarıdır. Öncelikle Avustralya’da yü-rütülen araştırmalar, iklim değişikliğine bağlı uzun süreli kuraklıkların daha fazla psikososyal sıkıntıya, genel kaygıya, depresyona ve kırsal alanlarda artan intihar insidansına yol açabileceğini göstermiştir. Yaşlı yetişkinler bu olumsuz ruh sağlığı sonuçlarına karşı özellikle savunmasız görünmektedir (Berry ve ark. 2010; Hanigan ve ark. 2012; Trombley, Chapulka ve Anderko, 2017).

Üçüncü etken olarak yüksek sıcaklıklar ve yükselen deniz seviyelerinin gelecek yüzyıl ve sonrasında da devam etmesi beklenmektedir. Akut aşırı hava olayları veya kuraklık gibi subakut olaylar yaşamayan bölgeler bile, yine de bu değişikliklerle ilişkili ekonomik kayıplar, yerinden edilme, ça-tışmalar ve çevresel bozulmadan etkilenecek ve iklimle ilgili diğer olaylarla bağlantılı zihinsel sağlık sorunlarında artışa neden olacaktır. Bununla birlik-te, uzun vadede, fakir ülkeler iklim değişikliğinden zengin ülkelerden çok daha fazla ekonomik olarak zarar görmeye devam edeceklerdie. Ekonomik eşitsizlikler ise sağlık ve esenliğe, nüfusun yerinden edilmesine, sivil ve


uluslararası çatışmalara yönelik daha büyük tehditlere yol açacaktır (Hayes ve ark. 2018; Burke, Hsiang ve Miguel, 2015). Bununla birlikte, belki de uzun süreli olaylarla ilişkili en büyük zihinsel sağlık sonucu, iklim değişik-liğiyle ilişkili varoluşsal tehdittir. Psikolojik sıkıntı ve gelecekle ilgili kaygı, iklim değişikliğini küresel bir çevresel tehdit olarak kabul etmekten kaynak-lanabilir. İklim değişikliğiyle ilgili endişelerin kendisi zihinsel sağlık üzerin-deki çevresel etkileri şiddetlendirebilir (Asugeni ve ark. 2015, Bourque ve Cunsolo, 2014).

İklim değişikliğinin ruh sağlığı üzerindeki etkilerini önlemek ve özel önlemler planlamak için sağlık profesyonellerinin bireysel ve toplumsal riskleri anlaması gerekir. İklim değişikliğinden psikososyal olarak daha faz-la risk altında olacak gruplar arasında kadınlar, çocuklar, yaşlılar, yoksullar, ırksal ve etnik azınlıklar, duygusal engellilik geçmişi olanlar, düşük gelirli ülkelerdeki insanlar yer almaktadır. En sağlıklı ve dirençli kişilerde bile, ik-limle ilgili afetler gibi aşırı stres faktörlerine maruz kaldıklarında yorgunluk, gerginlik, kaygı veya davranış sorunları gelişebilir (Doherty, 2015). Halk sağlığı uzmanları, iklim değişikliğiyle bağlantılı çeşitli zihinsel sağlık et-kileriyle başa çıkma konusunda topluluklara, hükümetlere ve sivil toplum kuruluşlarına rehberlik edebilir. Afetlerin ardından, topluluk üyeleri arasında psikiyatrik bozuklukların gelişimini azaltmak veya önlemek için psikolojik ilk yardım ile müdahale edebilir, başa çıkma ve yeniden uyumu destekleye-bilirler. Halk sağlığı uzmanları, iklim değişikliğinin etkileriyle en iyi şekil-de başa çıkmanın, risklerin doğru bir şekilde tanınmasına, duyguların etkin yönetimine, toplum yanlısı sonuçlara odaklanmaya ve uyum önlemlerinin alınmasına bağlı olduğunu öğretebilir (Vernberg ve ark. 2008; Hobfoll ve ark. 2007).

KÜRESEL İKLİM DEĞİŞİKLİĞİ VE HEMŞİRELERİN ROLÜHalk sağlığı işgücünün en büyük profesyonel bileşenini oluşturan halk

sağlığı hemşireleri iklim değişikliğinin sağlık etkilerinin ele alınmasında önemli bir rol oynayabilir. Çevre sağlığı, tüm hemşireler için ve daha özel olarak halk sağlığı hemşireleri için önemli bir uygulama alanıdır.Toplum içindeki popülasyonların sağlığına odaklanan sağlık profesyonelleri ola-rak halk sağlığı hemşireleri çevreyi sağlık ve esenliğin geniş bir belirleyi-cisi olarak tanıyan ekolojik ve bütünsel bir bakış açısıyla çalışırlar ( Mor-ris 2010). Halk sağlığı hemşireleri, hastalığın temel nedenlerini ele almak, olumsuz sağlık sonuçlarını önlemek ve fiziksel ve sosyal ortamları iyileşti-recek şekilde program ve politikaların uygulanmasını desteklemek için hem hemşirelik etiği hem de halk sağlığı etiğine bağlı olarak çalışır. Halk sağlığı hemşireleri, sadece ısıya bağlı hastalıklar, solunum ve kardiyovasküler prob-lemler, mevcut gıda eksikliğinden kaynaklanan yetersiz beslenme, hava kir-

Evrim ÇELEBİ174 .

liliği ve su eksikliği gibi giderek yaygınlaşan sağlık sorunlarını ele almakla kalmaz, bireylerin, ailelerin, alt popülasyonların ve genel olarak toplumun sağlık eğitimi; sağlıkla ilgili bilgi, tutum ve inançları geliştirmek için sosyal pazarlama; insan sağlığını ve esenliğini geliştirmek için savunuculuk ve sis-tem değişikliğini etkilemek için politika geliştirme ve uygulama çalışmala-rında bulunur ( Keller ve ark. 2004; Nicholas ve Breakey, 2017).

Araştırmalar, hemşirelerin iklim değişikliğinin sağlığı etkilediği sayısız yolu fark ettiğini, ancak birçoğunun bu zorluklarla başa çıkmak için yete-rince hazırlıklı olmadıklarını göstermektedir. Amerika’da halk sağlığı hem-şirelerinin iklim değişikliği konusundaki bilgi ve tutumlarının araştırıldığı bir çalışmada katılımcıların yaklaşık yarısı hemşirelerin iklim değişikliğinin sağlık üzerindeki etkilerini ele alma sorumluluğu olduğunu kabul etmiş an-cak %40’tan azı hemşirelik eylemlerinin iklim değişikliğinin etkilerini azal-tabileceğini düşünmüştür. Aynı çalışmada katılımcıların çoğu, hemşirelerin iklim değişikliğinin sağlıkla ilgili etkilerini ele alma becerisine sahip olma-dığını veya buna hazırlıklı olmadığını belirtmiştir (Polivka ve ark. 2012). İsveç’te yapılan bir başka çalışma, hemşirelerin iklim ve çevre sorunlarına karşı küresel bir bakış açısına sahip olmadıklarını ortaya koymuştur. Hemşi-reler sürdürülebilir bir topluma yaptıkları en önemli katkılar olarak klinikler-de ve çalışma ortamında atık yönetimini belirtmişler, günlük çevrelerindeki faaliyetlerin çevreyi korumada önemli bir rol oynadığı ifade etmişlerdir an-cak hemşirelerin hiçbiri küresel düzeyde sürdürülebilirlikten bahsetmemiştir (AnAaker ve ark. 2015). Finlandiya’da yapılan bir çalışmada hemşireler, ik-lim değişikliğinin hastaları için sağlık üzerindeki etkilerini ele almaya pro-fesyonel olarak hazır olmadıklarını, hastalarına rehberlik edecek bilgi ve eği-time sahip olmadıklarını ve işyerinde iklim değişikliğinin sağlık üzerindeki etkilerini ele almak için net politikalar olmadığını hissettiklerini belirtmişler-dir (Iira ve ark. 2021). Bu çalışmalar, ilgili birkaç konunun varlığına işaret etmektedir. Birincisi, hemşireler iklim değişikliği ve insan sağlığı üzerindeki etkileri hakkında bilgi sahibi olsalar da, bu henüz yaygın bir profesyonel en-dişe değildir. İkincisi, hemşireler iklim değişikliğini ele alma sorumluluğuna sahip olduklarını kabul etmektedirler ancak bunu yapmak için kendilerini donanımlı hissetmemektedirler. Üçüncüsü, hemşirelerin iklim değişikliği, sağlık ve hemşirelik uygulamaları konusundaki algıları hakkında daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır (Kangasniemi ve ark. 2013).

Uluslararası Hemşireler Birliği (ICN); hemşireler, iklim değişikliği ve sağlık konularında bir rapor hazırlamıştır. Bu raporda hemşirelerin çevreyi kirlilik, tahribat, kaynakların tüketimi gibi sorunlardan korumak ve halk sağ-lığı üzerindeki etkisi ile ilgili rollerine vurgu yapılmıştır. Bu raporda iklim değişikliğinin doğrudan halk sağlığı etkilerinin yanı sıra dolaylı etkileriyle ilgili endişeleri de ele alınmıştır. ICN, hemşireleri, özellikle hastalık ve ya-ralanmalara karşı savunmasız nüfuslara özel olarak odaklanarak, iklim de-


ğişikliğinin etkisini azaltmaya yönelik önlemlerin parçası olmaya çağırmak-tadır. Hemşireler, ulusal politikaların ve eylem planlarının geliştirilmesine yardımcı olabilir ve savunuculuk yapabilir. Afete hazırlık ekipleri, hemşi-relerin iklim değişikliğini hafifletmede görev almasının başka bir yoludur (ICN, 2008). Amerikan Hemşireler Derneği, 2008 yılında küresel iklim de-ğişikliğine ilişkin bir kararı kabul etmiştir. Bu karar, küresel iklim değişik-liğinin ve bunun zorluklarının kabulünü ifade etmekte ve hemşireler için ek rehberlik sağlayarak sağlık sektörünün küresel iklim değişikliğine katkısının azaltılması çağrısında bulunmuştur. Hemşireleri hem bireysel hem de politi-ka düzeyinde değişimi savunmaya çağırmıştır (ANA, 2008). Öğrenci hemşi-reler iklim değişikliği, etkisi, ortaya çıkan etkilere yanıt verme stratejileri ve eylemleri konusunda eğitilmelidir. Küresel iklim değişikliğine uyumla ilgili çözümlere tam olarak katılabilmeleri için eğitim ortamlarında bunu öğren-meleri için fırsatlar sağlanmalıdır (Sayre ve ark. 2010).

Evrim ÇELEBİ176 .

KAYNAKLAR

American Nurses Association (2008). Resolution, global climate change. http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/OccupationalandEnviron-mental/environmentalhealth/PolicyIssues/GlobalClimateChangeandHu-manHealth.aspx.

AnAaker, A., Nilsson, M., Holmner, A., & Elf, M. (2015). Nurses’ perceptions of climate and environmental issues: A qualitative study. Journal of advanced nursing, 71(8), 1883-1891.

Anderson, G. B., Dominici, F., Wang, Y., McCormack, M. C., Bell, M. L., & Peng, R. D. (2013). Heat-related emergency hospitalizations for respiratory disea-ses in the Medicare population. American journal of respiratory and critical care medicine, 187(10), 1098-1103.

Arai, S., Matsunaga, Y., Takasaki, T., Tanaka-Taya, K., Taniguchi, K., Okabe, N.,& Kurane, I. (2008). Japanese encephalitis: surveillance and elimination effort in Japan from 1982 to 2004. Jpn J Infect Dis, 61(5), 333-338.

Arbuthnott, K. G., & Hajat, S. (2017). The health effects of hotter summers and heat waves in the population of the United Kingdom: a review of the eviden-ce. Environmental health, 16(1), 1-13.

Asugeni, J., MacLaren, D., Massey, P. D., & Speare, R. (2015). Mental health issues from rising sea level in a remote coastal region of the Solomon Islands: cur-rent and future. Australasian Psychiatry, 23(6_suppl), 22-25.

Ayres, J. G., Forsberg, B., Annesi-Maesano, I., Dey, R., Ebi, K. L., Helms, P. J., ... & Forastiere, F. (2009). Climate change and respiratory disease: European Res-piratory Society position statement. European Respiratory Journal, 34(2), 295-302.

Balbus, J., Crimmins, A., Gamble, J. L., Easterling, D. R., Kunkel, K. E., Saha, S., & Sarofim, M. C. (2016). Ch. 1: Introduction: Climate change and human health. The impacts of climate change on human health in the United States: A scientific assessment (pp. 25–42). Washington, DC: US Global Change Research Program.

Basu, R.(2015). Disorders related to heat waves. (Ed. B.Lavy, Patz, J. Climate Chan-ge and Public Health . Oxford University Press: New York.

Basu, R., Gavin, L., Pearson, D., Ebisu, K., & Malig, B. (2018). Examining the association between apparent temperature and mental health-related emer-gency room visits in California. American journal of epidemiology, 187(4), 726-735.

Basu, R., Pearson, D., Malig, B., Broadwin, R., & Green, R. (2012). The effect of high ambient temperature on emergency room visits. Epidemiology, 813-820.

Bernstein, A. S., & Rice, M. B. (2013). Lungs in a warming world: climate change and respiratory health. Chest, 143(5), 1455-1459.


Berry, H. L., Bowen, K., & Kjellstrom, T. (2010). Climate change and mental health: a causal pathways framework. International journal of public health, 55(2), 123-132.

Bourque, F., & Cunsolo Willox, A. (2014). Climate change: the next challenge for public mental health?. International Review of Psychiatry, 26(4), 415-422.

Bryant, R. A., Waters, E., Gibbs, L., Gallagher, H. C., Pattison, P., Lusher, D., ... & Forbes, D. (2014). Psychological outcomes following the Victorian Black Saturday bushfires. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 48(7), 634-643.

Burke, M., Hsiang, S. M., & Miguel, E. (2015). Global non-linear effect of tempera-ture on economic production. Nature, 527(7577), 235-239.

Burke, S. E., Sanson, A. V., & Van Hoorn, J. (2018). The psychological effects of climate change on children. Current psychiatry reports, 20(5), 1-8.

Bustinza, R., Lebel, G., Gosselin, P., Bélanger, D., & Chebana, F. (2013). Health impacts of the July 2010 heat wave in Quebec, Canada. BMC public he-alth, 13(1), 1-7.

Can, G., Şahin, Ü., Sayılı, U., Dubé, M., Kara, B., Acar, H. C., ... & Gosselin, P. (2019). Excess mortality in Istanbul during extreme heat waves between 2013 and 2017. International journal of environmental research and public health, 16(22), 4348.

Carolan-Olah, M., & Frankowska, D. (2014). High environmental temperature and preterm birth: a review of the evidence. Midwifery, 30(1), 50-59.

Chersich, M. F., Wright, C. Y., Venter, F., Rees, H., Scorgie, F., & Erasmus, B. (2018). Impacts of climate change on health and wellbeing in South Africa. Interna-tional journal of environmental research and public health, 15(9), 1884.

Cisse, G. (2019). Food-borne and water-borne diseases under climate change in low-and middle-income countries: Further efforts needed for reducing environ-mental health exposure risks. Acta tropica, 194, 181-188.

Cisse, G., Alves Menezes, J., & Confalonieri, U. (2018). Climate-sensitive infecti-ous diseases. In: The adaptation gap report, Chapter 7. Nairobi, pp. 49-59.

Cisse, G., Kone, B., Ba, H., Mbaye, I., Koba, K., Utzinger, J., & Tanner, M. (2011). Ecohealth and climate change: adaptation to flooding events in riverside se-condary cities, West Africa. In Resilient cities (pp. 55-67). Springer, Dord-recht.

Curriero, F. C., Patz, J. A., Rose, J. B., & Lele, S. (2001). The association between extreme precipitation and waterborne disease outbreaks in the United States, 1948–1994. American journal of public health, 91(8), 1194-1199.

D’Amato, G., Cecchi, L., D’Amato, M., & Annesi-Maesano, I. (2014). Climate change and respiratory diseases.European Respiratry Review, 23, 161-169.

David, J. M., Ravel, A., Nesbitt, A., Pintar, K., & Pollari, F. (2014). Assessing mul-tiple foodborne, waterborne and environmental exposures of healthy people

Evrim ÇELEBİ178 .

to potential enteric pathogen sources: effect of age, gender, season, and recall period. Epidemiology & Infection, 142(1), 28-39.

Davies, G. I., McIver, L., Kim, Y., Hashizume, M., Iddings, S., & Chan, V. (2015). Water-borne diseases and extreme weather events in Cambodia: Review of impacts and implications of climate change. International journal of envi-ronmental research and public health, 12(1), 191-213.

Doherty, T. (2015). Mental health impacts. (Ed. B.Lavy, Patz, J. Climate Change and Public Health. Oxford University Press: New York.

Dvorin, D. J., Lee, J. J., Belecanech, G. A., Goldstein, M. F., & Dunsky, E. H. (2001). A comparative, volumetric survey of airborne pollen in Philadelphia, Pennsylvania (1991–1997) and Cherry Hill, New Jersey (1995–1997). An-nals of Allergy, Asthma & Immunology, 87(5), 394-404.

Edwards, M. J., Shiota, K., Smith, M. S., & Walsh, D. A. (1995). Hyperthermia and birth defects. Reproductive Toxicology, 9(5), 411-425.

Fernandez, A., Black, J., Jones, M., Wilson, L., Salvador-Carulla, L., Astell-Burt, T., & Black, D. (2015). Flooding and mental health: a systematic mapping review. PloS one, 10(4), e0119929.

Fischer, D., Thomas, S. M., Suk, J. E., Sudre, B., Hess, A., Tjaden, N. B., ... & Se-menza, J. C. (2013). Climate change effects on Chikungunya transmission in Europe: geospatial analysis of vector’s climatic suitability and virus’ tem-perature requirements. International journal of health geographics, 12(1), 1-12.

Fogleman, M., Fakhrzadeh, L., & Bernard, T. E. (2005). The relationship between outdoor thermal conditions and acute injury in an aluminum smelter. Inter-national journal of industrial ergonomics, 35(1), 47-55.

Ford, T. E., & Hamner, S. (2018). A perspective on the global pandemic of waterbor-ne disease. Microbial ecology, 76(1), 2-8.

Gamble, J. L., Balbus, J., Berger, M., Bouye, K., Campbell, V., Chief, K., ... & Wol-kin, A. F. (2016). Ch. 9: Populations of concern (pp. 247-286). US Global Change Research Program, Washington, DC.

Gubler, D. J., & Trent, D. W. (1993). Emergence of epidemic dengue/dengue hemor-rhagic fever as a public health problem in the Americas. Infectious agents and disease, 2(6), 383-393.

Hald, T., Aspinall, W., Devleesschauwer, B., Cooke, R., Corrigan, T., Havelaar, A. H., ... & Hoffmann, S. (2016). World Health Organization estimates of the relative contributions of food to the burden of disease due to selected food-borne hazards: a structured expert elicitation. PloS one, 11(1), e0145839.

Hanigan, I. C., Butler, C. D., Kokic, P. N., & Hutchinson, M. F. (2012). Suicide and drought in new South Wales, Australia, 1970–2007. Proceedings of the Nati-onal Academy of Sciences, 109(35), 13950-13955.

Hansen, A., Bi, P., Nitschke, M., Ryan, P., Pisaniello, D., & Tucker, G. (2008). The


effect of heat waves on mental health in a temperate Australian city. Environ-mental health perspectives, 116(10), 1369-1375.

Hayes, K., Blashki, G., Wiseman, J., Burke, S., & Reifels, L. (2018). Climate change and mental health: Risks, impacts and priority actions. International journal of mental health systems, 12(1), 1-12.

Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant, R. A., Brymer, M. J., Friedman, M. J., ... & Ursano, R. J. (2007). Five essential elements of immediate and mid–term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry: Interperso-nal and Biological Processes, 70(4), 283-315.

Iira, T., Ruth, M. L., Hannele, T., Jouni, J., & Lauri, K. (2021, April). Finnish nurses’ perceptions of the health impacts of climate change and their preparation to address those impacts. In Nursing Forum (Vol. 56, No. 2, pp. 365-371).

Intergovernmental Panel on Climate Change IPCC (2018). Special Report on the Impacts of a Global Warming of 1.5 ºC https://www.ipcc.ch/sr15/

Intergovernmental Panel on Climate Change IPCC (2013). Working Group 1 report. IPCC Fifth Assessment. Geneva: IPCC: 2013. http://www.ipcc.ch/

International Council of Nurses (2008). Nurses, climate change and health. http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/position_statements/E08_Nurses_Climate_Change_Health.pdf.

Iossifova, Y. Y., Reponen, T., Ryan, P. H., Levin, L., Bernstein, D. I., Lockey, J. E., ... & LeMasters, G. (2009). Mold exposure during infancy as a predic-tor of potential asthma development. Annals of Allergy, Asthma & Immuno-logy, 102(2), 131-137.

Jerrett, M., Burnett, R. T., Pope III, C. A., Ito, K., Thurston, G., Krewski, D., ... & Thun, M. (2009). Long-term ozone exposure and mortality. New England Journal of Medicine, 360(11), 1085-1095.

Kangasniemi, M., Kallio, H., & Pietilä, A. M. (2014). Towards environmentally responsible nursing: a critical interpretive synthesis. Journal of Advanced Nursing, 70(7), 1465-1478.

Keller, L. O., Strohschein, S., Lia‐Hoagberg, B., & Schaffer, M. A. (2004). Popula-tion‐based public health interventions: Practice‐based and evidence‐suppor-ted. Part I. Public Health Nursing, 21(5), 453-468.

Khalaj, B., Lloyd, G., Sheppeard, V., & Dear, K. (2010). The health impacts of heat waves in five regions of New South Wales, Australia: a case-only analy-sis. International archives of occupational and environmental health, 83(7), 833-842.

Kistemann, T., Claben, T., Koch, C., Dangendorf, F., Fischeder, R., Gebel, J., ... & Exner, M. (2002). Microbial load of drinking water reservoir tributaries during extreme rainfall and runoff. Applied and environmental microbio-logy, 68(5), 2188-2197.

Kitamori, K., Manders, T., Dellink, R., & Tabeau, A. A. (2012). OECD environmen-

Evrim ÇELEBİ180 .

tal outlook to 2050: the consequences of inaction. OECD.

Kjellstrom, T., Butler, A. J., Lucas, R. M., & Bonita, R. (2010). Public health im-pact of global heating due to climate change: potential effects on chronic non-communicable diseases. International journal of public health, 55(2), 97-103.

Kjellstrom, T., Lemke, B., & Otto, M. (2013). Mapping occupational heat exposure and effects in South-East Asia: ongoing time trends 1980–2011 and future estimates to 2050. Industrial health, 51(1), 56-67.

Kjellstrom, T., Lemke, B., Otto, M., Hyatt, O., & Dear, K. (2014). Occupational heat stress contribution to WHO project on “global assessment of the health impacts of climate change,” which started in 2009. Mapua: Health and En-vironment International Trust.

Knowlton, K., Rotkin-Ellman, M., King, G., Margolis, H. G., Smith, D., Solomon, G., ... & English, P. (2009). The 2006 California heat wave: impacts on hos-pitalizations and emergency department visits. Environmental health perspe-ctives, 117(1), 61-67.

Kovats, R. S., & Hajat, S. (2008). Heat stress and public health: a critical re-view. Annu. Rev. Public Health, 29, 41-55.

Lake, I. R., & Barker, G. C. (2018). Climate change, foodborne pathogens and ill-ness in higher-income countries. Current environmental health reports, 5(1), 187-196.

Lang‐Yona, N., Levin, Y., Dannemiller, K. C., Yarden, O., Peccia, J., & Rudich, Y. (2013). Changes in atmospheric CO2 influence the allergenicity of A spergil-lus fumigatus. Global change biology, 19(8), 2381-2388.

Lee, J., Lee, Y. H., Choi, W. J., Ham, S., Kang, S. K., Yoon, J. H., ... & Lee, W. (2021). Heat exposure and workers’ health: a systematic review. Reviews on Environmental Health.

Levy, K., Smith, S. M., & Carlton, E. J. (2018). Climate change impacts on wa-terborne diseases: moving toward designing interventions. Current environ-mental health reports, 5(2), 272-282.

Lippmann, S. J., Fuhrmann, C. M., Waller, A. E., & Richardson, D. B. (2013). Am-bient temperature and emergency department visits for heat-related illness in North Carolina, 2007–2008. Environmental research, 124, 35-42.

Lo, E., & Levetin, E. (2007). Influence of meteorological conditions on early spring pollen in the Tulsa atmosphere from 1987-2006. Journal of Allergy and Cli-nical Immunology, 119(1), S101.

Luber, G., & McGeehin, M. (2008). Climate change and extreme heat events. Ame-rican journal of preventive medicine, 35(5), 429-435.

Ma, W., Zeng, W., Zhou, M., Wang, L., Rutherford, S., Lin, H., ... & Chu, C. (2015). The short-term effect of heat waves on mortality and its modifiers in China: an analysis from 66 communities. Environment international, 75, 103-109.


Marto, N. (2005). Heat waves: health impacts. Acta medica portuguesa, 18(6), 467-74.

Medlock, J. M., & Leach, S. A. (2015). Effect of climate change on vector-borne disease risk in the UK. The Lancet Infectious Diseases, 15(6), 721-730.

Michelozzi, P., Accetta, G., De Sario, M., D’Ippoliti, D., Marino, C., Baccini, M., ... & Perucci, C. A. (2009). High temperature and hospitalizations for cardi-ovascular and respiratory causes in 12 European cities. American journal of respiratory and critical care medicine, 179(5), 383-389.

Morabito, M., Cecchi, L., Crisci, A., Modesti, P. A., & Orlandini, S. (2006). Rela-tionship between work-related accidents and hot weather conditions in Tus-cany (central Italy). Industrial health, 44(3), 458-464.

Morris, G. P. (2010). Ecological public health and climate change policy. Perspecti-ves in Public Health, 130(1), 34-40.

Murphy, H. M., Pintar, K. D. M., McBean, E. A., & Thomas, M. K. (2014). A sys-tematic review of waterborne disease burden methodologies from developed countries. Journal of water and health, 12(4), 634-655.

Neidell, M., & Kinney, P. L. (2010). Estimates of the association between ozone and asthma hospitalizations that account for behavioral responses to air quality information. Environmental Science & Policy, 13(2), 97-103.

Nicholas, P. K., & Breakey, S. (2017). Climate change, climate justice, and environ-mental health: Implications for the nursing profession. Journal of Nursing Scholarship, 49(6), 606-616.

Orengo-Aguayo, R., Stewart, R. W., de Arellano, M. A., Suárez-Kindy, J. L., & Young, J. (2019). Disaster exposure and mental health among Puerto Rican youths after Hurricane Maria. JAMA network open, 2(4), e192619-e192619.

Palinkas, L. A., & Wong, M. (2020). Global climate change and mental health. Cur-rent Opinion in Psychology, 32, 12-16.

Parsons, K. (2014). The effects of hot, moderate, and cold environments on human health, comfort and performance. Human Thermal Environments. London: Taylor & Francis.

Piil, J. F., Lundbye-Jensen, J., Christiansen, L., Ioannou, L., Tsoutsoubi, L., Dallas, C. N., ... & Nybo, L. (2018). High prevalence of hypohydration in occupati-ons with heat stress-Perspectives for performance in combined cognitive and motor tasks. PLoS One, 13(10), e0205321.

Polivka, B. J., Chaudry, R. V., & Mac Crawford, J. (2012). Public health nurses’ knowledge and attitudes regarding climate change. Environmental health perspectives, 120(3), 321-325.)

Rappole, J. H., Compton, B. W., Leimgruber, P., Robertson, J., King, D. I., & Ren-ner, S. C. (2006). Modeling movement of West Nile virus in the Western hemisphere. Vector-borne & zoonotic diseases, 6(2), 128-139.

Rataj, E., Kunzweiler, K., & Garthus-Niegel, S. (2016). Extreme weather events in

Evrim ÇELEBİ182 .

developing countries and related injuries and mental health disorders-a sys-tematic review. BMC public health, 16(1), 1-12.

Reid, C. E., Brauer, M., Johnston, F. H., Jerrett, M., Balmes, J. R., & Elliott, C. T. (2016). Critical review of health impacts of wildfire smoke exposure. Envi-ronmental health perspectives, 124(9), 1334-1343.

Reisen, W. (2015). Vector-borne diseases. (Ed. B.Lavy, Patz, J. Climate Change and Public Health . Oxford University Press: New York.

Rocklöv, J., & Dubrow, R. (2020). Climate change: an enduring challenge for ve-ctor-borne disease prevention and control. Nature immunology, 21(5), 479-483.

Rose, J.B. & Wu, F. (2015). Waterborne and foodborne diseases. (Ed. B.Lavy, Patz, J. Climate Change and Public Health . Oxford University Press: New York.

Sahu, S., Sett, M., & Kjellstrom, T. (2013). Heat exposure, cardiovascular stress and work productivity in rice harvesters in India: implications for a climate change future. Industrial health, 51: 424– 431.

Sayre, L., Rhazi, N., Carpenter, H., & Hughes, N. L. (2010). Climate change and human health: the role of nurses in confronting the issue. Nursing administ-ration quarterly, 34(4), 334-342.

Schijven, J., Bouwknegt, M., de Roda Husman, A. M., Rutjes, S., Sudre, B., Suk, J. E., & Semenza, J. C. (2013). A decision support tool to compare waterborne and foodborne infection and/or illness risks associated with climate chan-ge. Risk Analysis, 33(12), 2154-2167.

Semenza, J. C., Lindgren, E., Balkanyi, L., Espinosa, L., Almqvist, M. S., Penttinen, P., & Rocklöv, J. (2016). Determinants and drivers of infectious disease thre-at events in Europe. Emerging infectious diseases, 22(4), 581.

Shaposhnikov, D., Revich, B., Bellander, T., Bedada, G. B., Bottai, M., Kharkova, T., ... & Pershagen, G. (2014). Mortality related to air pollution with the Mos-cow heat wave and wildfire of 2010. Epidemiology, 25(3), 359-364.

Son, J. Y., Lee, J. T., Anderson, G. B., & Bell, M. L. (2012). The impact of heat waves on mortality in seven major cities in Korea. Environmental health perspectives, 120(4), 566-571.

Szema, A. M. (2011). Climate change, allergies, and asthma. Journal of occupatio-nal and environmental medicine, 53(12), 1353-1354.

Tawatsupa, B., Lim, L. L., Kjellstrom, T., Seubsman, S. A., Sleigh, A., & Thai Co-hort Study Team. (2012). Association between occupational heat stress and kidney disease among 37 816 workers in the Thai Cohort Study (TCS). Jour-nal of epidemiology, 22(3), 251-260.

Tawatsupa, B., Lim, L. Y., Kjellstrom, T., Seubsman, S. A., Sleigh, A., & Thai Co-hort Study team c. (2010). The association between overall health, psycho-logical distress, and occupational heat stress among a large national cohort of 40,913 Thai workers. Global health action, 3(1), 5034.


Tawatsupa, B., Yiengprugsawan, V., Kjellstrom, T., Berecki-Gisolf, J., Seubsman, S. A., & Sleigh, A. (2013). Association between heat stress and occupational injury among Thai workers: findings of the Thai Cohort Study. Industrial health, 51(1), 34-46.

Thompson, R., Hornigold, R., Page, L., & Waite, T. (2018). Associations between high ambient temperatures and heat waves with mental health outcomes: a systematic review. Public health, 161, 171-191.

Tidman, R., Abela-Ridder, B., & de Castañeda, R. R. (2021). The impact of climate change on neglected tropical diseases: a systematic review. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 115(2), 147-168.

Tracker, C. A. (2020). Paris Agreement turning point warming projections global update. Wave of net zero targets reduces warming estimate to, 2.

Trombley, J., Chalupka, S., & Anderko, L. (2017). Climate change and mental he-alth. AJN The American Journal of Nursing, 117(4), 44-52.

Venugopal, V., Chinnadurai, J., Lucas, R., Vishwanathan, V., Rajiva, A., & Kjellst-rom, T. (2016). The Social Implications of Occupational Heat Stress on Mig-rant Workers Engaged in Public Construction: A Case Study from Southern India. International Journal of the Constructed Environment, 7(2), 25-36.

Vernberg, E. M., Steinberg, A. M., Jacobs, A. K., Brymer, M. J., Watson, P. J., Osof-sky, J. D., ... & Ruzek, J. I. (2008). Innovations in disaster mental health: Psy-chological first aid. Professional Psychology: Research and Practice, 39(4), 381-388.

Walker, J. T. (2018). The influence of climate change on waterborne disease and Legionella: a review. Perspectives in public health, 138(5), 282-286.

Watts, N., Adger, W. N., Agnolucci, P., Blackstock, J., Byass, P., Cai, W., ... & Cos-tello, A. (2015). Health and climate change: policy responses to protect pub-lic health. The lancet, 386(10006), 1861-1914.

Watts, N., Amann, M., Arnell, N., Ayeb-Karlsson, S., Beagley, J., Belesova, K., ... & Costello, A. (2021). The 2020 report of the Lancet Countdown on health and climate change: responding to converging crises. The Lancet, 397(10269), 129-170.

World Health Organization (2014). Quantitative Risk Assessment of the Effects of Climate Change on Selected Causes of Death, 2030s and 2050s . Geneva.

World Health Organization (2015a). Waterborne Diseases. https://www.who.int/gho/publications/mdgs-sdgs/MDGs SDGs2015_chapter5_snapshot_water-borne_diseases.pdf?ua=1

World Health Organization (2015b). WHO Estimates of the Global Burden of Food-borne Diseases. http://www.who.int/foodsafety/publications/foodborne_di-sease/fergreport/en/

World Health Organization (2016). Preventing disease through healthy environ-ments: A global assessment of the burden of disease from environmental ris-

Evrim ÇELEBİ184 .

ks. World Health Organization, France.

World Health Organization (2017a).Global Vector Control Response 2017–2030. Geneva. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259205/9789241512978-eng.pdf

World Health Organization (2017b). Inheriting a sustainable world? Atlas on child-ren’s health and the environment. World Health Organization, Geneva.

World Health Organization (2018). Foodborne Diseases in WHO African Region – Fact Sheet . http://www.who.int/foodsafety/areas_work/foodborne-diseases/infographics_afro_en.pdf

World Health Organization Europe (2008). Protecting Health in Europe from clima-te change. World Health Organization, Geneva.

Zhongming, Z., Linong, L., Xiaona, Y., Wangqiang, Z., & Wei, L. (2021). AR6 Cli-mate Change 2021: The Physical Science Basis.

Zivin, J.G., & Neidell, M. (2014). Temperature and the allocation of time: Implicati-ons for climate change. Journal of Labor Economics, 32(1), 1-26.

Zureik, M., Neukirch, C., Leynaert, B., Liard, R., Bousquet, J., & Neukirch, F. (2002). Sensitisation to airborne moulds and severity of asthma: cross sectional study from European Community respiratory health survey. Bmj, 325(7361), 411-414.

Bölüm 12

TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TEDAVİLER (TAT) VE FİTOTERAPİ

Rukiye TÜRK DELİBALTA1

Zehra ÇOKTAY2

1 Doç. Dr. Kafkas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Anabilim Dalı Kars Türkiye [email protected] Hemşire Sağlık Bakanlığı İskenderun Devlet Hastanesi İskenderun Türkiye [email protected]

Rukiye TÜRK DELİBALTA, Zehra ÇOKTAY186 .

1.TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TEDAVİLER (TAT) VE FİTOTERAPİ Her zaman doğanın içinde var olan insan, doğadan gelen her şeyin

zararsız olduğuna inanmıştır. TAT uygulamalarının geçmişinin Eski Çin ve Ayurvedik tıbbına kadar gittiği, şamanların ve iyileştiricilerin bulun-duğu toplumlarda bitkilerden yararlanıldığı belirtilmektedir (Tuna, 2021, ss.259-281). Günümüzde sağlık hizmetlerine erişimde eşitsizliklerin ol-ması, bazı hastalıklarda medikal tedavinin yetersiz kalması, mevcut ilaç tedavilerinin yan etkilerinin bulunması veya ilaçlara ulaşımın zor olması, sağlık harcamalarını azaltma, hastalara ayrılan sürenin azalması, hasta-ların memnuniyetsizliği, insanların daha uzun yaşama isteği, doğal olan ürünlere ulaşımın kolay olması gibi nedenler insanları çözümü doğada aramaya yöneltmiştir (Aytaç ve Kurtdaş, 2014, ss.1-26, Çetinkaya ve Kapucu, 2017, Eylül Taneri ve Akış, 2017, ss. 55-98, Güven, Muz, Er-türk, Özcan, 2013, ss.160-166, Türk Tabipler Birliği Halk Sağlığı Kolu 2017, Ünal, Atik, Gözüyeşil, 2021, ss.1-9, Kütmeç Yılmaz, Aşiret, Gam-ze Polat, Yıldırım, Hasan Hüzeyin Polat, 2014, ss. 814-835,Tuna, 2021, ss.259-281).

Günümüzde geleneksel yöntemler, alternatif ve tamamlayıcı tıp uygula-maları ifadelerinin kullanımı terk edilmiş, bunun yerine integratif (bütün-leştirici) tıp kavramı kullanılmaya başlanmıştır (Türk Tabipler Birliği Halk Sağlığı Kolu 2017, Gonnatta vd., 2018, Matovina, Birkeland, Zick, Shuman, 2016, Ünal vd., 2021, ss.1-9, US-NIH 2021).

Alternatif tıp, hastalığın geleneksel tedavisinin yerine kullanılan, bi-limselliği henüz ispatlanmamış uygulamalar iken bütünleştirici(tamamla-yıcı) tıp, medikal tedaviye ek olarak insanların ruhsal, zihinsel ve çevresel yollarla tedavisini sağlamak olarak tanımlanmaktadır (National Center For Complementary And Integrative Health (NCCIH) 2017, Tuna, 2021, ss.259-281, Gonnatta vd., 2018, Ünal vd., 2021, ss.1-9). Integratif tıp, tıbbi ve ta-mamlayıcı tıp uygulamalarını, kanıta dayalı rehberlerle bir bütünlük için-de ele almaktadır (Peksoy, Demirhan, Kaplan, Şahin, Arıöz Düzgün, 2018, ss.36-47, National Institutes of Health (NIH) 2017).

Geleneksel, tamamlayıcı ve fonksiyonel tıp, Sağlık Bakanlığı’na bağlı bir kuruluş olan, Geleneksel, Tamamlayıcı ve Fonksiyonel Tıp Uygulama-ları Daire Başkanlığı tarafından ‘fiziksel ve ruhsal hastalıklardan korunma, bunlara tanı koyma, iyileştirme veya tedavi etmenin yanında sağlığın iyi sür-dürülmesinde de kullanılan, farklı kültürlere özgü teori, inanç ve tecrübelere dayalı, izahı yapılabilen veya yapılamayan, bilgi, beceri ve uygulamaların bütünü’ şeklinde tanımlanmaktadır (Sağlık Bakanlığı 2020).

Bütünleştirici tıp, hastayı holistik bir yaklaşımla ele almak, bireye özgü, azami ölçüde doğal, asgari ölçüde invaziv bir tedavi planlamak ilkelerini


benimser. (Gonnatta vd., 2018, Korkut Bayındır ve Biçer, 2019, ss.25-29, Ünal vd., 2021, ss.1-9).

1.1.Yasal Dayanak

27 Ekim 2014 tarihinde 29158 sayı ile Resmi Gazete’de yayımlanan ‘Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Uygulamaları Yönetmeliği’, GETAT ile ilgili, şuanda ülkemizde bulunan en kapsamlı yönetmeliktir. Tür-kiye’de GETAT’a yönelik 11 tane eğitim merkezi, 65 tane uygulama merke-zi bulunmaktadır (Resmi Gazete 27 Ekim 2014).

1.2.Prevalans

Dünya Sağlık Örgütü’nün ‘2014-2023 Geleneksel Tıp Stratejileri Ra-poru’nda Afrika’da tıp doktorlarının nüfusa oranı 1:40 000 iken, gelenek-sel şifacıların oranı 1:500 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle yerli şifacılar, Afrika’da sağlık sağlayıcıları olarak hala kabul görmektedirler. Singapur ve Kore Cumhuriyeti gibi ülkelerde nüfusun %76 ila %86 oranında geleneksel tıp kullandığı bildirilmektedir. 100 milyondan fazla Avrupalının TAT kullan-dığı ve bunların beşte birinin düzenli olarak TAT kullandığı bildirilmektedir (WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023 (WHO-HQ 2015)).

GETAT, dünyada ve Türkiye’de doksanlı yıllardan sonra gündeme gel-meye başlamıştır (Polat vd., 2014, ss.814-835). Ülkemizle birlikte pek çok sanayileşmiş ve gelişmekte olan ülkede, bu tür tedavi yöntemlerine başvur-manın yıldan yıla arttığı bildirilmektedir (Kütmeç Yılmaz vd. 2017, ss. 216-221, Özçelik ve Toprak, 2015, ss.48-58). TAT kullanımının Asya ve Afri-ka’da %80, Kanada’da %70, Almanya’da %90, İsveç’te %50, Kore’de %86 oranında olduğu bildirilmektedir (WHO 2008, Biçer ve Yalçın Bıçak 2019, Tuna, 2021, ss.259-281). ABD’de her üç yetişkinden birinin tıbbi tedavilerle birlikte TAT kullandığı, Tayvan’da en az %24.9, Çin’de en çok %98 oranın-da kullanıldığı bildirilmektedir (National Institutes of Health (NIH) 2017, Bebiş, Akpunar, Coşkun, Özdemir, 2014, ss. 6-14, Clark, Will, Moravek, Fisseha, 2013, ss.202-6).

Bireylerin TAT kullanma durumlarını ve tercih edecekleri TAT yön-temini yaşadıkları coğrafyanın, yaşam şekillerinin, dini inançlarının, etnik yapı ve kültürlerinin, sağlık/hastalık inançlarının etkilediği belirtilmektedir. Avrupalı halkın sıklıkla bitkisel ilaçları tercih ettiği, Çin Tıbbının etkili ol-duğu Asya ülkelerinde ise bitkisel terapilere ek olarak akupunktur, yakı gibi uygulamaların kullanıldığı aktarılmaktadır. Bir derleme makalede bireylerin TAT kullanma sıklıklarının aynı kültüre sahip ya da aynı coğrafi bölgede bu-lunan bireylerde dahi farklılık gösterdiği bildirilmektedir (Bebiş vd., 2014, ss. 6-14).

Çin’de bulunan hastanelerin %95’inde geleneksel ve modern tıbbın bir-likte kullanıldığı ve sağlık sigortalarının hem geleneksel hem de modern tıp


uygulamalarını kapsadığı bildirilmektedir (Karahancı vd., 2015, ss.117-26, Tuna, 2021, ss.259-281).

Literatürde ülkemizde TAT kullanım oranının %31.6 ile %84.1 arasında değiştiği, kullanıcıların çoğunluğunu kadınların oluşturduğu, gelir düzeyinin artması, evli olma, dini inanış ve kültürel özelliklerin TAT kullanım oranını artırdığı, en sık kullanılan TAT yönteminin ise bitkisel yöntemler olduğu bil-dirilmektedir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47, Kaplan ve Gürler, 2022, ss. 128-141, Sis Çelik ve Kırca 2018, Kahyaoğlu Süt, Küçükkaya ve Aslan, 2019,ss. 322-327, Sayın Kasar, Ünal, Çapacı, Kütmeç Yılmaz, Duru Aşiret, 2020, ss.271-277).

Hiperemezis gravidarum şikayeti yaşayan gebeler üzerinde yapılan bir çalışmada, gebelerin %84.2’sinin TAT yöntemine başvurduğu, en sık kulla-nılan yöntemin ise beslenme şekli olduğu bildirilmiştir (İskender 2019).

Bir sağlık merkezinde yapılan çalışmada (n:104); hastaların %62.5 fitoterapi, %10.6 akupunktur, %10.6 kuru/yaş kupa, %8.7 oranında sülük tedavisi kullandıkları belirlenmiştir. Fitoterapi kullanan hastaların %71.2’si erkek, %53.8’i kadın ve %55.8’inde kronik hastalık bulunduğu saptanmıştır (Şengüleroğlu vd., 2020, ss.635-641).

Yetişkin bireylerin bitkisel ürün kullanma durumları üzerine yapılan bir çalışmada, katılımcıların %62.2’si kadın ve yaş ortalaması 44.9±14.2 yıl ola-rak belirlenmiştir (Barlin ve Ercan, 2020).

Bir derleme makalede, en az tercih edilen TAT yöntemleri; revent kökü, refleksoloji, psikolojik terapiler, ökse otu, akupunktur ve özel diyet yöntem-leri olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada eğitim seviyesi yükseldikçe TAT kul-lanma durumlarının arttığı belirlenmiştir (Bebiş vd., 2014, ss.6-14). Başka bir çalışmada tüketicilerin yaşları arttıkça TAT tüketme oranlarının arttığı bulunmuştur. Katılımcıların eğitim durumları ile TAT tüketme oranları ara-sında ilişki bulunamamıştır (Kaplan ve Gürler, 2022, ss.128-141).

Meme kanserli hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, hastaların %77.1’inin TAT yöntemi olarak dua etmeyi tercih ettiği bildirilmiştir (Can ve ark. 2012).

1.3. Tamamlayıcı Ve Alternatif Tedaviler Kullanım Sebepleri

Literatürde bireylerin TAT kullanım sebepleri; sağlıklı ve faydalı ol-ması, hastalıkla direk savaş, vücudun direncini artırmak, fiziksel görünümü düzeltmek, duygusal iyileşme sağlamak, ümit ve olumlu düşünme, acı duy-mamak, rahatlattığını düşünmek olarak sıralanmaktadır (Öztürk, Güleç Şatır ve Sevil, 2016,ss.141-147, Kaplan ve Gürler, 2022, ss.128-141). Yapılan bir çalışmada en sık TAT kullanma sebepleri, kilo verme %9.6, öksürük %3.8, hiperlipidemi %3.8, dispepsi %3.8, kabızlık %3.8 olarak belirtilmektedir (Şengüleroğlu vd., 2020, ss.635,641).


Literatürde TAT kullanım oranları; onkoloji hastalarında %22-61, der-matoloji hastalarında %13-52, psikiyatri hastalarında %22, KOAH’ta %72, astımda %63, KBY’de %25, alerjik hastalıklarda %31 olarak bildirilmekte-dir (Eylül Taneri ve Akış, 2017, ss.55-98, Tuna, 2021, ss.259-281).

Farklı bir çalışmada hastalar TAT kullanma nedenlerini; hastalığın daha kötüye gitmesini engellemek için %9.9, arkadaşım önerdiği için %9.4, me-rak ettiğim için %11, ağrıları dindirmek için %5.8, son çare olarak gördüğüm için %3.7 şeklinde belirtmişlerdir (Güven vd., 2013, ss.160-166).

Bir derleme makalede hastaların en sık TAT kullanım sebepleri; hasta-lığa bağlı semptomları azaltmak, iyileşme sürecini hızlandırmak, ikincil en-feksiyonlara karşı immün sistemi güçlendirmek, uykusuzluk/yorgunluk gibi günlük yaşam aktivitelerini engelleyen durumlar olarak açıklanmıştır (Bebiş vd., 2014, ss. 6-14).

Jinekoloji polikliniğine başvuran hastalar üzerinde yapılan bir çalışma-da hastaların %25’inde kasık ağrısı, %23,1’inde akıntı, %21,2’sinde ise adet düzensizliği nedeni ile TAT kullandığı belirtilmiştir. Bu çalışmada hastalar TAT kullanma nedenlerini, verilen tedaviden fayda görmedikleri için ter-cih ettikleri şeklinde açıklamışlardır (Alay, Dagdeviren, Kanawati, Eren ve Kaya, 2018, ss.53-57).

1.4. Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi Yöntemlerinde Bilgi Kaynağı

Tablo 1. Tamamlayıcı Ve Alternatif Tedavi Yöntemi Kullanıcılarının Bilgi KaynaklarıKaynak Sağlık personeli

tavsiyesi ileArkadaş önerisi ile

TV/Radyo/Sosyal medya aracılığı ile

Aile tavsiyesi ile

Şengüleroğlu vd. 2020 %8.7 %34.6 %18.3 %16.3Öztürk vd. 2016 %6.2 %32.9 %45 -Barlin ve Ercan, 2020 %32.6 - %20.4 %29.1Güven vd. 2013 %12.4 %11.6 %23.1 %48.8Kurt ve Aslan 2019 %2.2 - - %51.4Alay vd. 2018 - %59.5 %38.5 -

Literatürde kullanıcıların çoğunluğunun (%77.4, %60.9, %95.7 oran-larında) TAT kullanım durumlarından sağlık personeline/doktorlarına bilgi vermedikleri ve TAT kullanımı hakkında bilgi almadıkları belirtilmektedir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47, Öztürk vd., 2016, ss.141-147, İskender 2019, Sis Çelik ve Kırca 2018).

Bir çalışmada hastalar kullandıkları TAT yöntemi bilgisini hekim ile paylaşmama nedeni olarak; aklıma gelmedi %37.8, kızacağını düşündüm %21.2, gerek duymadım %41 olarak belirtmişlerdir (Güven vd., 2013, ss.160-166).


Farklı bir çalışmada okuryazar olmayanların destek tedavileri hakkında-ki bilgileri çoğunlukla doktorlarından aldıkları, eğitim seviyesi yükseldikçe bilgi kaynaklarına doktorların yanında kitle iletişim araçlarının da eklendiği belirtilmiştir (Tok, Yıldız, Sahmay, 2021).

1.5. Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi Yöntemlerinde Yarar/Zarar Görme Durumu

Jinekolojik kanserli hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada hastaların %45.2’si tedaviden yarar gördüğünü, %6.4’ü yan etki yaşadığını bildirmiştir (Öztürk vd., 2016, ss.141-147).

Yapılan bir araştırmaya göre alternatif tedavi kullanıldığında görülen etkiler %75 yararlı, %23.1 etkisiz, %1.9 zararlı olarak bildirilmiştir (Şengü-leroğlu vd., 2020, ss.635-641). Başka bir çalışmada, katılımcıların %61.3’ü kullandıkları TAT yönteminin faydalı olduğunu bildirmişlerdir (Kahyaoğlu Süt vd., 2019, ss.322-327).

Bir çalışmada jinekoloji polikliniğine başvuran ve TAT kullanan hasta-ların (n:52) %53,8’i kullandıkları yöntemden fayda gördüklerini belirtmiş-lerdir. Bu çalışmada 12 hastada yan etki geliştiğini belirtilirken, yan etkilerin ne olduğu sorgulandığında hayatı tehdit edici bir yan etkinin gelişmediği, 4 hastada bulantı ve baş dönmesi, 2 hastada uykuya meyil, 1 hastada ateş bas-ması, 1 hastada kilo kaybı, 4 hastada çarpıntı görüldüğü bildirilmiştir (Alay vd., 2018, ss.53-57).

Alternatif tedavilerden görülen en yüksek yarar oranı %88.9 ile sülük, %81.5 ile fitoterapi, %66.7 ile mezoterapi ve hipnoz olarak sıralanmıştır. Teda-vi etkisizliği en yüksek olarak ozon tedavisi, akupunktur ve kupa uygulaması olarak bildirilmiştir. Alternatif tedavi kullanımına bağlı yan etki oranı %22.2 olarak bildirilmiştir. Fitoterapi alan hastaların %30.8’inde olumsuz etki ortaya çıktığı belirtilmiş ve başlıca olumsuz etkiler halsizlik, baş dönmesi, ağrı, ishal, kaşıntı olarak sıralanmıştır (Şengüleroğlu vd., 2020, ss.635-641).

İnfertil bireyler üzerinde yapılan bir araştırmada, katılımcılardan okuma yazma bilmeyenlerin çoğunluğu, destekleyici tedavilerin etkinliği hakkında hiçbir fikre sahip olmadığını belirtmiştir. Bu çalışmada eğitim düzeyi art-tıkça destekleyici tedavileri yararlı veya kısmen yararlı bulma durumunun arttığı belirlenmiştir (Tok vd., 2021).

2.FİTOTERAPİ

Fitoterapi, geleneksel bitkilerden hazırlanan ürünlerin ve bitkisel ilaç-ların, tıbbi tedavi amacıyla, sertifikalı hekim önerisiyle kullanılması olarak tanımlanmaktadır. ‘Phyto’ kelimesi bitki anlamına gelmektedir ve fitoterapi, farmakoloji biliminin bir alt dalıdır (Petkova, Hadzhieva, Nedialkov, 2019, ss.115-9, Ekici, Alan ve Akalın, 2021, ss.61-73, Aygin, Gül, Yaman ve Cen-


giz, 2018, ss. 126-132). Tüketilen en eski fitoterapötiklerin, içecek formunda olduğu bildirilmektedir (Aktaran Kaplan ve Gürler, 2022, ss.128-141). Mo-dern tıbbın kullandığı ilaçların yaklaşık dörtte birinin geleneksel tıbbın da kullandığı doğal ürünlerden elde edildiği belirtilmektedir (WHO-HQ 2015).

Günümüzde insanların kaliteli ve sağlıklı bir şekilde uzun bir yaşam sürme istekleri, onları birçok farklı TAT yöntemi kullanmaya yöneltmekte-dir (Aydıner ve Paçacıoğlu 2016, ss. 137-150, Chui, Abdullah, Wong, Taib, 2015, Ünal vd., 2021, ss.1-9). Fitoterapi alanına ilginin artmasıyla birlikte, bu alanda bilgi sahibi olmayan insanların da bitkisel uygulamalar yaptığı ve insanlara tavsiye ettiği görülmektedir. Bu durumun insan sağlığı üzerinde pek çok olumsuz sonuçlara yol açacağı aşikardır (Ünal vd., 2021, ss.1-9). En sık yapılan bir diğer hata, doğadan gelen ürünlerin tamamının zararsız olduğu düşüncesidir (Kaplan ve Gürler, 2022, ss.128-141).

Fitoterapi amacıyla kullanılacak olan bitkilerin yetiştirilmesinden üre-timine kadar her aşamada, ürün piyasaya sunulmadan önce ve sunulduktan sonra, takip ve analizinin yapılması gerektiği bildirilmektedir. Bu takipler-de kalıntı analizleri, kontaminasyon, içerik kaliteleri ve tağşiş, ekstraksiyon yöntemi, yetiştirilme ve saklama koşulları açısından akredite laboratuvar-larda değerlendirilmesi önerilmektedir. Bitki çayı şeklinde tüketilen fitote-rapötiklerin en geç iki saat içinde tüketilmesi önerilmektedir (2. Uluslararası GETAT Kongresi Özet Kitabı 2019 s. 96-100, Aktaran Kaplan ve Gürler, 2022, ss.128-141).

2.1.En Sık Kullanılan Fitoterapötikler

Literatürde en sık kullanılan fitoterapötik olarak çörekotunun, göğüs hastalıklarında önerildiği ve antiviral bağışıklık cevabını artırdığı bildiril-mektedir (Şengüleroğlu vd., 2020, ss.635-641, Nikhat ve Fazıl 2020, Öztürk vd., 2016, ss.141-147).

Türkiyede fitoterapi amacıyla en sık kullanılan diğer bitkisel ürünlerin ıh-lamur, ısırgan otu, adaçayı, nane, kekik, keten tohumu ve sinemaki, kuşburnu olduğu bildirilmektedir (2. Uluslararası GETAT Kongresi Özet Kitabı 2019 s. 238, Kaplan ve Gürler, 2022, ss.128-141, Öztürk vd., 2016,ss.141-147).

İmmünomodülatör etkisi nedeniyle en sık kullanılan fitoterapötiklerin; narenciye, üzüm, elma, limon gibi ekşi meyveler olduğu belirtilmektedir. Ayrıca ayva, hünnap (keçi boynuzu) bitkileri de ek olarak antienflamatuvar, antipiretik etkileri nedeniyle tercih edilmektedirler (Nikhat ve Fazıl 2020, Ekici vd., 2021, ss.61-73).

Yaşlı bireylerin TAT kullanımı üzerinde yapılan bir araştırmada en sık kullanılan fitoterapötikler; ardıç %23.3, çörek otu %20, kekik %16.7, yulaf %16.7, sarımsak %13.3, ıhlamur %6.7 olarak belirtilmiştir (Sayın Kasar vd., 2020, ss.271-277).


Bir hastanenin jinekoloji bölümüne başvuran kadınların en sık kullan-dıkları fitoterapötikler; soğan kürü %26,9, maydanoz kürü %17,3, testere dişli aslan pençesi %11,5, ada çayı %9,6 olarak belirtilmiştir (Alay vd., 2018, ss.53-57).

Literatürde gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemde sık kullanılan bazı bitkiler şu şekilde sıralanmıştır: Fatma ana eli bitkisi, dereotu, kere-viz, lohusaotu, gebreotu(kapari), aspir, safran, zerdeçal, çadır kuşağı, ferula, lüpen (acı/tatlı bakla; sarı, mavi, beyaz renkli), mayıs papatyası, güvey feneri, acem sarısı (gül herbaryumu), sedef otu, aksöğüt, misk sö-ğüdü, beş parmak ağacı, dağ kekiği (Amiri ve Joharchi, 2013, ss.254-71, Ayati vd., 2018, ss. 4101-24, Amiri, Yazdi ve Rahnama, 2021, ss.95-111).

2.2.Dismenore Yönetiminde Tamamlayıcı Tedaviler

Bir çalışmada dismenore ağrısı yaşama durumu %85.5 olarak bildiril-miştir (Kahyaoğlu Süt vd., 2019, ss. 322-327).

Dismenorede beslenme; menstrüel siklus boyunca yağdan fakir bes-lenmenin, kandaki östrojen/progesteron düzeyini düşürerek ve sıvı retansi-yonunu azaltarak, dismenorede rahatlamaya yardımcı olduğu belirtilmekte-dir (Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Yüksek miktarda araşidonik asit içeren gıdalarla (tereyağı, mısır, hur-ma, Hindistan cevizi, soya fasulyesi yağı, hindi ve tavuk vs.) beslenmenin, prostaglandin sentezini artırarak, menstrüel ağrının oluşumunu tetiklediği belirtilmektedir (Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Süt ve süt ürünlerinin tüketiminin, bağırsakta gaz oluşumunu artırarak, menstrüel ağrıyı tetikleyebileceği bildirilmektedir (Coşkuner Potur ve Kö-mürcü, 2013, ss.8-13).

Dismenorede tuz, şeker ve kafein tüketiminin azaltılması önerilmekte-dir. Ayrıca lifli gıda tüketiminin östrojen düzeyini azaltarak ve bağırsakta gaz oluşumunu önleyerek, dismenoreyi azalttığı bildirilmiştir. Soya fasulyesi, bezelye, fasulye, mercimek gibi fitoöstrojenden zengin besinlerin, prostog-landin üretimini azaltarak dismenoreyi azalttığı belirtilmektedir (Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Günlük 100 mg B1 vitamini alımının dismenorede %90’dan fazla azal-ma sağladığı bildirilmiştir (Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Menstruasyondan 2 gün önce ve sonraki 3 gün boyunca 500 mg E vita-mini alımı, primer dismenoreyi önlemede önerilmektedir. E vitaminin pros-taglandin sentezini inhibe ederek etki ettiği belirtilmektedir (Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Günlük 250 mg Magnezyum alımının kas gevşetici ve vazodilatör et-kisini, prostoglandin sentezini engelleyerek oluşturduğu açıklanmaktadır


(Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Kalsiyumun düşük düzeyde tüketiminin su retansiyonunu artırarak dis-menoreyi tetikleyeceği belirtilmekte, normal kas tonüsünü koruma etkisi ne-deniyle günlük 1200 mg alımı önerilmektedir (Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Çinkonun dismenorede, antioksidan ve antienflamatuvar özellikleri bu-lunmaktadır. Menstruasyon başlamadan 3 gün önce günlük 30 mg alınan çinkonun, uterusun fonksiyonel kas tabakasındaki dolaşımı düzenleyerek, ağrı ve kasılmaları önleyeceği belirtilmektedir (Coşkuner Potur ve Kömür-cü, 2013, ss.8-13).

Rezene çayının uterus kontraksiyonlarını engelleyerek dismenorede etkili olduğu bildirilmektedir (Coşkuner Potur ve Kömürcü 2013). İran’da yapılan bir metaanaliz çalışmasında rezene bitkisinin etksinin NSAİİ’lere benzediği ve dismenore yaşayan kadınlara şiddetle tavsiye edilebileceği be-lirtilmiştir (Shahrahmani vd., 2019).

Gül çayı (Rosa Gallica), yüksek konsantrasyonda A,B,C,E,K vitamin-lerini içerdiği belirtilmekte, hormon salınımı düzenleyerek hem menapozda hem dismenorede etkili olduğu bildirilmektedir. Gül çayının ayrıca intrau-terin bölgede kanın stazını azaltarak ve kan akımını düzenleyerek hissedi-len ağrıyı hafiflettiği bildirilmektedir. Gül çayının Tayvan’da premenstrüel dönemde sıklıkla önerildiği aktarılmaktadır (Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Karayılan otu (Black Kohosh), fitoöstrojen içeriği, uterusa kan akımı-nı artırarak ve kasılmaları azaltarak dismenoreyi önleme özelliği ile disme-norede tüketimi tavsiye edilmektedir (Coşkuner Potur ve Kömürcü, 2013, ss.8-13).

Adaçayı (Salvia Sclarea Linn); rahim ve rahimiçi ile ilgili problem-lerde tonik olarak kullanıldığı, adet dönemlerini düzenlediği, menstrual dö-nemdeki gerginliği ve kas kramplarını azaltarak etki gösterdiği aktarılmakta-dır. Ayrıca sebum üretimini dengeleyerek, hem kuru hem yağlı ciltlerde etkili olduğu bildirilmektedir (Öz 2020, Ali et al. 2015).

2.3.Hiperemezis Gravidarum’da Fitoterapi Kullanımı

Zencefil bitkisinin gebelikteki mide bulantısını semptomatik olarak iyileştirdiği ve gebelik üzerine olumsuz bir etkisinin bulunmadığı bildiril-miştir (İskender 2019, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2018, Matthews, , Haas, O’mathuna, Dowswell, 2015).

Ortalama gebelik haftası 13±3 olan gebelere 4 gün boyunca 250 mg zencefil kapsülü verilerek, bulantı kusma semptomları takip edilmiştir. Bu-lantı durumu, kapsül alımı öncesi ve sonrası kontrol edilmiştir. Zencefil


kullanıcılarının plasebo grubuna göre kusma sürelerinde azalma, istatistik-sel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu çalışmada gebelikte bulantı ve kusma-yı azaltmak için, bakım sağlayıcılar tarafından bir kapsül preparasyonunda günlük toplam 1000 mg zencefil önerilebileceği bildirilmiştir (Ozgoli, Goli and Simbar, 2009).

Yapılan bir sistematik derlemede B6 vitamini kullanan gebelerde, kul-lanmayanlarla karşılaştırıldığında, bulantı-kusma şikayetlerinde azalma ol-duğu bildirilmiştir (Matthews vd., 2015).

2.4.Duygudurum Bozukluklarında Fitoterapi

Doğum anneler için stresli bir olaydır. Postpartum dönemde annelerde uykusuzluk sorunu sık olarak bildirilmektedir. Uykusuzluk; sinirlilik, kon-santrasyon bozukluğu, günlük aktiviteleri gerçekleştirmede zorlanma ve postpartum depresyona yol açabilmektedir. Doğum sonrası dönemde ilaç kullanmaya çekinen veya bebekleri için yan etkilerden korkan kadınların, TAT yöntemlerine daha sık başvurdukları bildirilmektedir (Öz 2020).

Adaçayı (Salvia Sclarea Linn)’nın depresyon, anksiyete, yorgunlukta ve huzursuz çocuklarda etkili olduğu bildirilmektedir (Öz 2020).

Matricaria papatyasının menstruasyonla ilgili duygudurum bozukları üzerindeki etkisinin araştırıldığı bir çalışmada, papatya ve plasebo olarak ayrılan 118 öğrenciye adet kanamasının başlamasından 7 gün önce, her 8 saatte bir kapsül verilmiştir. Bu çalışmada papatya kapsülleri adetle ilişkili duygudurum bozukluklarını azaltmada plaseboya göre daha etkili olarak bu-lunmuştur (Mollabashi, Ziaie, Khalesi, 2021).

Amerikan kafatası ( Scutellaria lateriflora ) bitkisinin sağlıklı gönüllü-lerde ruh hali üzerine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada 43 katılımcı iki hafta boyunca günde 3 kez S. lateriflora (350 mg) kapsülü almıştır. Bu çalış-manın sonucunda kapsül alan grupla plasebo grubu arasında anksiyete yönün-den bir farklılık bulunamamıştır (Brock, Whitehouse, Tewfik, Towell, 2013).

Safrandan elde edilen doğal bir özüt olarak bildirilen ‘affron’ (Crocus Sativus L.) eksratı, kendilerinde moral bozukluğu bulunduğunu bildiren 128 katılımcı üzerinde denenmiştir. Katılımcılar bir ay boyunca 28 mg/gün, 22 mg/gün veya plasebo grubu olarak tedaviye tabi tutulmuşlar, çalışmanın başında ve sonunda katılımcıların ruh hali ve uyku kalitesi izlenmiştir. Bu çalışmanın sonucunda 22 mg/gün alan grupta tedavinin etkisiz olduğu ancak 28 mg/gün tedavinin etkili olduğu ve çalışmanın sonucunda negatif ruh hali ve stres ve anksiyete ile ilgili semptomlarda önemli bir azalma görüldüğü bildirilmiştir (Kell vd., 2017, ss.58-64).

2.5.Jinekolojik Kanserlerde Fitoterapi Kullanımı

Literatürde jinekolojik kanserli kadınlar arasında TAT kullanımının


yaygın olduğu bildirilmektedir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47, Supoken, Cha-isrisawatsuk, Chumworathayi, 2009, Küçüköner vd., 2013). Kanser hastala-rında fitoterapi kullanım amacının hastalığın önlenmesi nedeniyle değil, has-talığın semptomlarını hafifletmek ve tedavinin ortaya çıkardığı yan etkilerle başa çıkmak olduğu bildirilmektedir. Radyoterapi ve kemoterapi yöntemleri sağlıklı hücreleri de olumsuz etkilerken, fitoterapötikler seçici etki göstere-rek yalnızca kanserli hücreleri etkilemektedirler (Akkafa, Hayırlı, Temiz ve Koyuncu, 2022, ss.131-136). Kanserli hastalarda TAT yöntemlerinden bitki-sel yöntemlerin sıklıkla tercih edilmesinin nedeni ise, doğal olması ve yan etkisinin olmaması olarak açıklanmaktadır (Peksoy vd., 2018, ss. 36-47, Türk Tabipler Birliği Halk Sağlığı Kolu 2017, Ünal vd., 2021, ss.1-9).

Isırgan otunun, yaşam kalitesini yükseltme, tedavinin yan etkileri ile başa çıkma, tedaviye destek olma, antioksidan etki ve immün sistemi güç-lendirme gibi etkileri nedeniyle jinekolojik kanserlerde tercih edildiği bildi-rilmektedir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47).

Zencefil, kemoterapide antiemetik etkisi nedeniyle tercih edilmektedir. Sarımsak veya gingko bitkisinin zencefil ile birlikte tüketildiğinde, antikoa-gülanların etkisini artırarak, kanamalara yol açabileceği bildirilmiştir (Pek-soy vd., 2018, ss.36-47).

Reishi mantarı, over kanseri oluşumunu önlemek amacıyla tercih edil-mektedir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47). Cochrane sistematik derlemesinde Reishi mantarı kullanan hastaların kemoterapi yanıtının, kullanmayanlara göre daha olumlu olduğu bildirilmiştir (Jin, Beguerie, Sze, Chan, 2016). Jinekolojik kanserler için yapılan çalışmalar incelendiğinde mantar üzeri-ne yapılan çalışmaların 3 mantar türü üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir: Ganoderma lucidum, Trametes Versicolor, Lentinus edodes (Antmen ve Ögenler, 2021, ss. 242-248).

2019 yılında tekrarlayan yumurtalık kanseri bulunan bir kadın üzerin-de Lentinus edodes (Şitaki mantarı)’den elde edilen Lentinan ile kombi-ne olarak ıntravenöz yolla uygulanan tedavinin olumlu sonuçları olduğu, 4 aylık tedaviden sonra kanserin ve metastazın tamamen kaybolduğu bildiril-miştir (Venturella, Saporita, Gargano, 2019, ss.225-235). Çin’de yapılan bir vaka kontrol çalışmasında daha az mantar tüketen kadınlarda, yumurtalık kanserinin daha yaygın olduğu bulunmuştur (Lee vd., 2013).

Sarı kantaron bitkisinin kemoterapik ilaçlarla etkileşime girerek, et-kinliğini azaltabileceği, pıhtılaşmaya eğilim, bulantı ve hipersensivite riski gibi yan etkileri olduğu bildirilmiştir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47).

Sarımsak bitkisinin jinekolojik kanserlerde antihipertansif, antikoagü-lan, antimikrobiyal, antilipidemik özellikleri nedeniyle tercih edildiği belir-tilmektedir. Bununla birlikte kemoterapik ilaçların etkinliğini azaltabileceği,


salisik asit, warfarin ve heparinin etkisini artırarak kanamaya yol açabileceği bildirilmiştir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47).

Ginseng, kanserin önlenmesi, immün sistemin güçlendirilmesi, fiziksel ve mental fonksiyonların düzenlenmesi amacıyla kanserde tercih edilmekte-dir. Ginseng bitkisi, tümör büyümesini uyararak etki göstermektedir. Bunun-la birlikte yan etkileri nedeniyle meme kanseri ve endometrium kanserinde kullanımı önerilmemektedir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47).

Bir probiyotik türü olan Lactobasillerin, üreme sistemi sağlığını olumlu etkilediği bildirilmektedir. Yapılan bir çalışmada HPV pozitif olan kadınla-rın vajinal mikrobiyatasında, HPV negatif kadınlara göre Lactobasil düzeyi daha düşük bulunmuştur (Mitra et al. 2015). Dolayısıyla pelvik organların sağlığını korumak ve normal vajinal mikrobiyatasını idame ettirmek için probiyotiklerin tüketilmesi tavsiye edilmektedir (Güngör ve Aygün 2019).

Tatlı badem (Prunus dulcis)’in iyi bir probiyotik, antimikrobiyal, an-tikanser, antioksidan, antiinflamatuar gibi biyolojik aktivitelere sahip oldu-ğu ve uzun yıllardır İran tıbbında kullanıldığı belirtilmektedir (Kerimi et al. 2020).

Humulus Lupulus (Şerbetçi Otu)’un kimyasal östrojen karsinogenez yolunu modüle ederek meme kanserine karşı koruyucu bir rol oynadığı dü-şünülmektedir (Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).

Pikan Ceviz Kabuğu (Carya illinoensis): Pikan cevizi yeşil kabu-ğunun kanser hücreleri üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada, hücre kültürü yöntemi kullanılarak, sitotoksik etkisi kanıtlanmış ve kanser tedavi-lerinde (özellikle prostat kanser hücreleri) alternatif olarak kullanılabilece-ği önerilmiştir (Akkafa vd., 2022, ss. 131-136). Ayrıca yüksek lif içerdiği, antioksidan aktiviteye sahip olduğu da belirtilmektedir (Lissiman, Bhasale, Cohen, 2014). Daha önce fareler üzerinde meme kanseri hücreleri üzerinde yapılan başka bir çalışmada da pikan cevizi kabuğunun anti tümör aktivitesi kanıtlanmıştır (Hilbig vd., 2018).

Hünnap ((Ziziphus jujuba Mill.): İhtiva ettiği fitokimyasal içeriği ile antienflamatuar, antihiperglisemik, antihiperlipidemik, antimikrobiyal et-kileri olduğu, karaciğer bozuklukları, kardiyovasküler hastalıklar, sindirim sistemi bozuklukları, solunum sistemi hastalıkları, anksiyete, uykusuzluk ve kanserler gibi birçok hastalığın tedavisinde tercih edilebileceği belirtilmiştir (Çıtıl, Sorhan, Önder, Eğri, 2022, ss.51-62).

Metastatik olmayan meme kanseri bulunan 72 hastaya (çalışma ve plasebo grubu), kemoterapi sırasında 30 mg/gün krosin (safran, Crocus sativus L.) verilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda meme kanserli hastalarda kemoterapi sırasında krosin kullanımının anksiyete ve depresyonu iyileştir-diği, lökopeni artarken aşırı duyarlılık reaksiyonu ve nörolojik bozuklukların


azaldığı ve daha uzun takiplerde araştırılması gereken sağkalım iyileşmesi-ne antineoplastik etki gözlendiği bildirilmiştir (Salek vd., 2021).

2.6.İnfertilitede Fitoterapi Kullanımı

İnfertilite, 35 yaş altındaki kadınların en az 1 yıl boyunca korunma ol-madan cinsel ilişkinin gerçekleşmesine rağmen gebe kalamamaları durumu olarak tanımlanmaktadır. Kısırlık tüm toplumlarda görülebilen bir sağlık so-runu olmakla birlikte, ülkemizde bu durumdan kadınlar sorumlu tutulmak-tadır (Tok vd., 2021).

Isparta bölgesinde yapılan bir çalışmada halk arasında infertilite tedavisi için sık kullanılan bitkiler şu şekilde sıralanmıştır: Meryem/Fatma ana eli otu (geum urbanum), keçi boynuzu (daha çok infertil erkeklerde kullanıl-dığı belirtilmiştir), soğan suyu, iğde çekirdeği, incir, karanfil, maydanoz suyu, çiğ ya da haşlanmış soğan, civan perçemi (achillea millefolium), hurma, çeşitli baharatlardan oluşan macunlar (Yakut İpekoğlu ve Baha Oral, 2019, ss.105-119).

Bir üniversite hastanesine başvuran infertil çiftler üzerinde yapılan araş-tırmaya göre, bireylerin eğitim düzeyi arttıkça soğan suyu, hayıt otu, zence-fil, karabaş otu kullanımının azaldığı, probiyotik ve aleovera kullanımının arttığı bulunmuştur. Bu çalışmada yine eğitim düzeyi arttıkça, manüplatif ve beden temelli tedavilerin, beden/zihin terapisi kullanımının arttığı saptan-mıştır (Tok vd., 2021, ss.101-107).

Soğan suyu kürü: Bir çalışmada kısırlık tedavisi için sebze türevi karı-şım kullandığını belirten kadınların büyük çoğunluğu soğan suyu kullandık-larını belirtmişlerdir (Sis Çelik ve Kırca 2018). Başka bir çalışmada soğan suyu kürünün sadece kısırlıkta değil, diğer birçok kadın hastalıklarında da en sık kullanılan bitki olduğu belirtilmiştir (Alay vd., 2018, ss.53-57).

Probiyotikler, “yeterli miktarda verildiğinde, ev sahibi üzerinde bir sağ-lık yararı sağlayan canlı mikroorganizmalar” olarak tanımlanmaktadır (Food and Agriculture Organization of the United Nations/ World Health Organi-zation (FAO/WHO 2002)). En sık kullanılan probiyotikler, şeker metabo-lizmasının birincil metaboliti olarak laktik asit oluşturan laktobasiller ve bi-fidobakteriler olarak bildirilmektedir (Amaretti vd. 2013). Probiyotiklerin kolesterol düzeyini düşürerek, kandaki lipid düzeyini normalize ettikleri ve bu yolla seminal mayiye olumlu etkileri olduğu belirtilmektedir (Akgül, Do-ğantekin ve Ağras, 2019, ss.67-71, Tok vd., 2021, ss.101-107). Kadınlarda da vajinal florayı destekleyerek olumlu katkıda bulunduklarını kanıtlamak üzere çalışmalar sürdürülmektedir (Güngör ve Aygün 2019, Tok vd., 2021, ss.101-107).

İnfertil erkekler üzerinde yapılan 2 farklı çalışmada, probiyotik kullanı-mının sperm kalitesini olumlu yönde etkilediği bildirilmiştir (Valcarce vd.,


2017, ss. 193-206, Maretti and Cavallini, 2017, ss.439-44).

İnfertil kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, infertilitede en sık kul-lanılan bitkiler, soğan (%65.1), incir (%45.2), ceviz (%41.7) olarak bulun-muştur (Özkan ve ark. 2018). Başka bir çalışmada katılımcıların kullandık-ları bitkisel karışımlar çoğunlukla aslanpençesi otu, kırk kilit otu, ısırgan otu, soğan suyu, arı sütü, propolis, keçiboynuzu pekmezi olarak sıralan-mıştır. Bu çalışmada katılımcıların %31.8’inin vitamin desteği de aldığı saptanmıştır (Sis Çelik ve Kırca 2018).

Günlük 40-80 mg düzenli demir alanlardaki gebelik şansının, alma-yanlara göre %40 oranında daha fazla olduğu bildirilmektedir (Sis Çelik ve Kırca 2018).

Erkek fertilitesinde etkili bir antioksidan olan L-Carnitinin vücutta en fazla bulunduğu yer, epididimin kuyruk kısmı olduğu ve bu şekilde sperme hareket kazandırarak infertiliteyi önlediği, spermin matürasyonununda da rol aldığı belirtilmektedir (Canat ve Kadıoğlu, 2020, s.65-79).

Yağda çözünebilen ve vücutta bütün hücre zarlarında ve sperm hücresi-nin iç mitokondri zarında bulunan Koenzim Q10’in testesteron düzeylerinde anlamlı artış yaptığı, sperm hareketliliği ve sayısında anlamlı olarak iyileşme sağladığı ayrıca antioksidan özelliği bulunduğu aktarılmaktadır (Canat ve Kadıoğlu, 2020, s.65-79).

D vitamininin seks steroid hormonlarıyla birlikte, kadın ve erkek üreme süreçlerinde etkili olduğu bildirilmektedir. D vitamini eksikliğinin; infertili-tenin etiyolojik faktörleri olarak tanımlanan miyom, endometriozis, polikis-tik over, düşük ovarian reservi, düşük total sperm sayısı ve testesteron düzeyi ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (Boz ve Teskereci 2017).

E vitamini antioksidan özelliğe sahiptir ve spermin yumurta hücresi-ne penetrasyonunu kolaylaştırdığı bildirilmiştir (Canat ve Kadıoğlu, 2020, s.65-79).

C vitamininin güçlü antioksidan özelliği ile seminal mayideki konsant-rasyonunun plazmadan 10 kat daha fazla olduğu ve seminal mayideki anti-oksidan kapasitesinin yaklaşık %65’ini oluşturduğu bildirilmiştir. E vitamini ve diğer antioksidanlarla birlikte takviye olarak alındığında, sperm sayı ve hareketliliğinde olumlu anlamlı iyileşmeler bildirilmiştir (Canat ve Kadıoğ-lu, 2020, s.65-79).

Folik asit B grubu vitaminlerin içinde yer almaktadır. DNA ve RNA işlevleri üzerinde etkin olduğu bildirilmektedir. Seminal mayide düşük folik asit bulunduğunda paralel olarak sperm DNA hasarı da bildirilmiştir. İnfertil erkeklerde sperm konsantrasyonunu artırdığı bildirilmektedir (Canat ve Ka-dıoğlu, 2020, s.65-79).


Çinko; DNA ve protein sentezinde rol oynayan önemli bir kofaktör olarak tanımlanmaktadır. Testis gelişiminde rol oynayarak ve sperm sayı ve hareketliliğini etkileyerek fertiliteyi etkilediği bildirilmektedir (Canat ve Ka-dıoğlu, 2020, s.65-79).

Selenyumun erkek infertilitesinde diğer antioksidanlarla birlikte kulla-nıldığında sinerjistik olarak pozitif etki ettiği ve selenyum eksikliğinin sperm sayı ve motilitesindeki bozulmaya neden olabileceği belirtilmektedir (Canat ve Kadıoğlu, 2020, s.65-79).

Omega 3’ün hücre membran yapısında rol oynadığı, eksikliğinde membran akışkanlığındaki bozulma sonucu sperm-oosit füzyonunda fonk-siyonel hasar oluştuğu bildirilmektedir (Canat ve Kadıoğlu, 2020, s.65-79).

Crocus sativus (Safran): Oksitosik ve afrodizyak etkileri bulunan bir antioksidandır. Sperm morfoloji ve hareketliliğini olumlu etkilediği bildiril-mektedir (Canat ve Kadıoğlu, 2020, s.65-79).

Cinnamomum zeylanicum (Tarçın): Nitrik oksit salınımını artırarak, testesteron düzeyinde olumlu yönde dolaylı etki yaptığı; antioksidan özelliği ile sperm morfolojisini olumlu etkilediği bildirilmektedir (Canat ve Kadıoğ-lu, 2020, s.65-79).

Kabak çekirdeği (Cucurbita pepo): Proteinler, fitosteroller, yağ asit-leri, karotenoidler, E vitamin, çinko ve selenyumdan oldukça zengin olan kabak çekirdeğinin, sperm motilitesi için elzem olan arginin ve putressin amino asidini yüksek oranda ihtiva ettiği, bu şekilde fertilitede rol oynadığı düşünülmektedir (Canat ve Kadıoğlu, 2020, s.65-79).

Sperm motilitesi, morfolojisi ve hareketliliği üzerinde etkili olarak özel-likle erkek infertilitesinde kullanılan diğer fitoterapötikler; çörek otu, nar, susam, Demir dikeni, Kadife fasulye, zencefil ve Kore ginsengi (Panax ginseng) olarak sıralanmaktadır (Canat ve Kadıoğlu, 2020, s.65-79).

2.7. Cinsel Fonksiyon Bozukluklarında Fitoterapi

Kadınların %43– %88’inin yaşamları boyunca en az bir kez, cinsel sorunlarla karşı karşıya kaldıkları tahmin edilmektedir (Postigo vd., 2016, ss.140-6,). Amerika’da kadınların yaklaşık %15- %30’u, Avrupa’da %34- %40’ı, Mısır’da ise kadın sünnetine bağlı olarak cinsel disfonksiyon preva-lansının Amerika ve Avrupa’dan çok daha yüksek olduğu tahmin edilmekte-dir (Gomaa vd., 2018, ss.60-7, Aygin vd., 2018, ss. 126-132).

Tribulus Terrestris (Puncture Vine): Kadın ve erkeklerde hormon üretimini artırmak amacıyla kullanılan bu bitkinin, Hindistan’da yaklaşık 5000 yıldır kullanılmakta olduğu tahmin edilmektedir (Sivapalan 2016).

Hormonal dengeyi sağlama etkisi olduğu düşünülen bitkinin premenst-rual gerginliğin azaltılmasında kullanıldığı, düzenli kullanıldığında libidoyu


artırarak, hipoaktif cinsel istek bozukluğunu tedavi ettiği ayrıca infertilite tedavisinde kullanıldığı bildirilmektedir (Sivapalan 2016, da Cruz vd., 2018, Fatima, Arshiya Sultana, Ahmed, Shabiya Sultana, 2015, ss.136-50, Aygin vd., 2018, ss. 126-132, Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95, Postigo vd., 2016, ss.140-6, Gama vd., 2014, ss.45-50). Literatürde bitkinin etkinliğini kanıt-layan çalışmalar bulunmasına rağmen, kullanım dozu hakkında net bir bilgi bulunmamaktadır (Aygin vd., 2018, ss. 126-132).

Yohimbin: Ağaç kabuğundan elde edilen bu bitki ekstresi, afrodizyak etkisi nedeniyle tercih edilmektedir (Francois, Levin, Kutscher, Asemota, 2017, ss.154-60). Hem merkezi hem de periferik sinir sistemi üzerinde etki gösteren bu bitkinin, genellikle erkeklerde cinsel disfonksiyon üzerinde kul-lanıldığı, kadınlarda kanıtların yetersiz olduğu bildirilmektedir (Jacobsen, 1992, ss.119-22, Bolour and Braunstein, 2005, ss. 263-77).

Antidepresanla uyarılan cinsel disfonksiyonda, serotonin geri alım in-hibitörünün neden olduğu cinsel işlev bozukluklarında etkin olduğu belirtil-mektedir. Kadınlarda bulantı, huzursuzluk, baş ağrısı, uykusuzluk, diüretik etki gibi yan etkiler bildirilmekle beraber, uzun süre kullanımı önerilmemek-tedir (Corazza vd., 2014, Jacobsen, 1992, ss. 119-22, Bolour and Braunstein, 2005, ss. 263-77, Aygin vd., 2018, ss.126-132).

Ginseng: Asya ginsengi (kırmızı ginseng, Panax ginseng), Amerikan ginsengi, Japon ginsengi gibi pek çok çeşiti bildirildiği için, etkisi tam ola-rak açıklanamamakla beraber; menapoz belirtilerinde, cinsel performansta, doğurganlığı artırmak için, immün fonksiyonlarda, anksiyete, unutkanlık ve halsizlikte kullanıldığı bildirilmektedir (Tesch 2003, Rowland and Tai 2003, Gün ve Demirci, 2015, ss.520-530, Pellow and McGrath, 2016, ss.122-9).

Panax ginsengin vajinal düz kaslar üzerinde gevşetici, fitoöstrojenik et-kileri olduğu bildirilmektedir (Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).

Kadınlarda vajinal kanama ve mastalji (meme ağrısı) yan etkileri bil-dirilmiştir. Hipertansiyon, baş ağrısı, çarpıntı, astım, bronşit, duygudurum bozukluklarında kontrendike olduğu bildirilmektedir (Tesch 2003, Rowland and Tai 2003).

Ginsengin cinsel fonksiyon üzerindeki etkisinin içeriğindeki fitoöstro-jenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Ginsengin etkisini gösterebilmesi için birkaç hafta/ay, 1-3 gram ağız yoluyla alınması tavsiye edilmekle bera-ber; yaşa, ginsengin cinsine ve dozuna göre ortaya çıkacak etkinin farklılık gösterebileceği belirtilmektedir (Rowland and Tai 2003, Aygin vd., 2018).

Safran (Crocus Sativus): Afrodizyak ve oksitosik etkileri nedeniyle günümüzde cinsel disfonksiyon tedavisinde tercih edilmektedir (Licon, Car-mona, Llorens, Berruga, Alonso, 2010, ss.64-73).


2017 yılında 18-39 yaş aralığındaki cinsel disfonksiyon yaşayan kadın-lar üzerinde yapılan bir çalışmada, safran kullanılarak olumlu anlamda iyi-leşme gösterdikleri bildirilmektedir (Rahmati vd., 2017, ss.154-63).

Kashani ve arkadaşlarının çalışmalarında (2013), selektif serotonin geri alım inhibitörü kaynaklı cinsel fonksiyon bozukluğu yaşayan kadınlarda safranın etkisi değerlendirilmiştir. Çalışmanın sonucunda safranın uyarılma, lubrikasyon ve ağrı gibi durumlarda etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu açıklanmıştır (Kashani vd., 2013, ss.54-60).

Maca (Lepidium Meyenii, Peru ginsengi): Maca bitkisinin östrojen yapımını arttırıp kortizol seviyelerini düşürerek, menapozdaki vazomotor semptomları azalttığı bildirilmektedir (Pellow and McGrath, 2016, ss.122-9, Aygin vd., 2018, ss. 126-132). Ayrıca içeriğindeki sterollerin afrodizyak etki sağlayan hormonların yapımını arttırdığı belirtilmekle beraber yeterli bilim-sel kanıt bulunmamaktadır (Rowland and Tai, 2003, ss.185-205).

2008 yılında yapılan bir çalışmada (n:17 kadın ve 3 erkek: 20 kişi), 10 kişiye günde 3 gram Maca, diğer 10 kişilik gruba günde 1.5 gram Maca verilerek seksüel fonksiyonları karşılaştırılmıştır. 12 hafta sonunda günde 3 gram Maca alan grubun seksüel fonksiyonlarında olumlu anlamada gelişme görülürken, 1.5 gram Maca alan grupta bir değişiklik saptanmamıştır. Bu çalışmanın sonucundaki farklılıkların, doza bağlı olabileceği düşünülmüştür (Dording vd., 2008, ss.182-91).

Bu bitkinin literatürde günde 3-5 gram tüketilmesi önerilmekle beraber, güvenilirliği tam olarak kanıtlanamamıştır (Rowland and Tai, 2003,ss. 185-205, Aygin vd., 2018).

Ashwagandha (Withania Somnifera, Hint ginsengi): Vücudun fi-ziksel ve psikolojik durumunu iyileştirdiği, afrodizyak, sakinleştirme, genç-leştirme, yaşam uzatma, enerji verme, stresle baş etmeyi kolaylaştırma gibi etkilerinin olduğu belirtilmektedir (Dongre, Langade, Bhattacharyya, 2015, Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95 ).

2015 yılında yapılan bir çalışmada kadınlara günde 2 kez 300 mg’lık Hint ginsengi kapsülleri verilmiş, 4. ve 8. haftada kadınların cinsel fonk-siyonları ölçülmüştür. Bu çalışmanın sonucunda Hint ginsenginin, vücutta kortizol düzeyini azaltarak antistres etkisi ile psikolojik olarak veya kadında cinsel isteği arttırmayı sağlayan testosteron hormonunun miktarını arttıra-rak, kadın cinsel fonksiyonunu düzeltebildiği tahmin edilmiştir (Dongre vd., 2015).

Kadın ve erkekte cinsel disfonksiyon tedavisinde daha az tercih edil-mekle beraber kullanılan diğer bitkiler; Muira puama (Ptychopetalum ola-coides, Liriosma ovata), Ginkgo (Ginkgo biloba), Damiana (Turnera diffu-sa, Turnera aphrodisiaca), Black cohosh (Karayılan otu) ‘dur (Aygin vd.,


2018, Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).

Cinsel istek ve orgazm bozukluklarında Muira Puama, uyarılma bo-zukluklarında Ginkgo (Mabet ağacı), cinsel gücü artırmada ve yaşlanmaya bağlı genital dokulardaki duyarlılığın azalmasında Damiana önerilmektedir ( Aygin vd., 2018, ss. 126-132, Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).

Ferula hermonis, “zalloh” olarak bilinen Suriye ve Lübnan’a özgü çok eski bir bitkidir. Köklerinin erkekler ve kadınlar için güçlü bir afrodizyak bileşiği olduğu bildirilmektedir (Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).

Şerbetçi Otu (Humulus Lupulus): Fitoöstrojen içeriği ile seksüel uya-rılmayı artırdığı bildirilmektedir (Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).

Bir derleme makalede Çin’de ‘hayatın meyvesi’ olarak da adlandırılan hünnap (Ziziphus jujuba Mill.) bitkisinin afrodizyak etkisine değinilmiştir (Çıtıl vd., 2022, ss.51-62).

2.8.Menapoz Şikâyetlerinde Fitoterapi

Bir çalışmada, overektomi indüklü deneysel osteoporoz modeli sıçan-larda uzun süreli beyaz çay tüketiminin potansiyel anti-osteoporotik etkisi incelenmiştir. Beyaz çay 12 hafta süre ile bu sıçanların içme suyuna karış-tırılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda, diyete beyaz çay eklemenin postme-nopozal osteoporozun önlenmesine katkı sağlayabileceği bildirilmiştir (2. Uluslararası GETAT Kongresi Özet Kitabı 2019 s.102).

Ginseng: Bir çalışmada, menapoz dönemindeki (51.2±4.1 yaş) kadınla-ra günde 3 gram Kore kırmızı ginsengi ekstratı verilmiş ve 8 hafta sonunda seksüel uyarılmayı artırdığı bulunmuştur (Oh, Chae, Lee, Hong, Park, 2010).

Tribulus Terrestris (Puncture Vine): Menapoz ve premenstrual ger-ginliğin azaltılmasında, menapoza bağlı vazomotor belirtilerde ve psikolojik sorunları hafifletmede kullanılmaktadır (Sivapalan 2016, Aygin vd., 2018). Fatima ve Sultana (2017), menopoz geçiş semptomlarının hafifletilmesinde Tribulus terrestrisi etkin ve başarılı bulmuşlardır (Fatima and Sultana, 2017, ss.56-65).

Randomize, plasebo kontrollü çift kör yapılan başka bir çalışmada, pre-menapozal dönemdeki libidoda azalma şikayeti olan kadınlarda iyileşme ka-nıtlanmıştır (Vale, Zanolla Dias de Souza, Rezende, Gebe, 2018, ss.442-5).

Maca (Lepidium Meyenii, Peru ginsengi): Menopozal semptomları (örneğin azalmış libido veya genel iyilik halinin azalması) olan kadınları tedavi etmek için uzun yıllardır kullanıldığı bildirilmektedir (Rowland and Tai, 2003, ss.185-205, Aygin vd., 2018, ss. 126-132). Maca bitkisinin öst-rojen yapımını arttırırken, kortizol seviyelerini düşürdüğü ve böylelikle va-zomotor menopozal semptomları azaltabildiği belirtilmektedir (Pellow and McGrath, 2016, ss.122-9, Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).


Menapoz döneminde bulunan 14 kadın üzerinde plasebo kontrollü, ran-domize olarak yapılan bir çalışmada, Maca kullanımının hormon düzeylerini etkilememekle beraber, seksüel bozukluğu ve psikolojik semptomları iyileş-tirdiği belirtilmiştir (Brooks vd., 2008).

Ginkgo (Ginkgo biloba): Ginkgo biloba ekstresinin Tahran’daki me-nopoz dönemindeki kadınların cinsel isteklerini arttırmada olumlu bir etki-sinin olduğu kanıtlanmıştır (Pebdani, Taavoni, Seyedfatemi, Haghani, 2014, ss.262-5).

Black cohosh (Karayılan otu): Menopozla ilişkili semptomlar için en yaygın kullanılan bitkisel tedavilerden biri olarak bildirilmektedir (Aygin vd., 2018, ss. 126-132, Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95). Yılan otu kök eks-treleri, kan dolaşımını arttırdığı ve vazodilatasyon yaparak kan basıncını dü-şürdüğü ayrıca anti-inflamatuvar, analjezik ve antipiretik etkileri bulunduğu bildirilmektedir (Aygin vd., 2018, ss. 126-132).

Postmenapozal dönemdeki kadınlar üzerinde yapılan bir araştırmada, kadınların %62.2 oranında TAT kullandıkları ve fitoterapötiklerden sıklıkla soya (%50), kara yılan otu (%28.9) bitkisel çay (%11.2) kullandıkları belir-lenmiştir. Bu çalışmada TAT kullanan kadınlarda menopozal semptomların daha az görüldüğü ve yaşam kalitelerinin daha iyi olduğu saptanmıştır (Gök-göz 2014).

Humulus Lupulus (Şerbetçi Otu):Güçlü fitoöstrojen içeriği ile mena-pozun vazomotor semptomlarında kullanıldığı bildirilmektedir (Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).

Trifolium pratense (Kırmızı Yonca): Fitoöstrojen yönünden zengin olan bu bitkinin özellikle menopoz sonrası vajinal atrofinin alternatif bir te-davisi olarak kullanıldığı bildirilmektedir (Efiloğlu ve Erol, 2020, s. 87-95).

Adaçayı: Postmenapozal dönemdeki kadınlara 8 hafta boyunca günde 3 kez 100 mg adaçayı tabletleri verilen bir çalışmada, adaçayı tabletleri tüke-ten kadınların gece terlemesi, ateş basması ve diğer menopoz şikayetlerinin plasebo grubuna göre önemli azalmalar gösterdiği, böylece hormon replas-man tedavisi alamayan kişiler için alternatif bir tedavi olarak düşünülebile-ceği belirtilmiştir (Rad vd., 2016, ss.257-263).

3.SONUÇ VE ÖNERİLERTedavi amacıyla kullanılan bitkisel ürünlerin aktarlar, baharatçılar,

internet gibi geniş bir yelpazede pazarlanmasının ve ‘tamamen bitkisel’, ‘%100 doğal’, ‘yan etkisi yoktur’ gibi iddialarla denetimden uzak bir şekilde halka arz edilmesinin, halk sağlığı açısından ciddi bir risk oluşturacağı öngö-rülmektedir. Bu nedenle hükumetle ilgili kurum ve kuruluşların, bu konular üzerinde önemle durması gerektiği bildirilmektedir (2. Uluslararası GETAT


Kongresi Özet Kitabı 2019 s. 101, Kocabaş, Eke ve Demir, 2019, ss.63-80, Kaplan ve Gürler, 2022, ss.128-141).

Bir çalışmada fitoterapötikleri içecek olarak tüketen kişilerin, bitkileri satın alırken dikkat ettikleri noktalar sırayla; aroması, renk ve kalitesi, mar-kası ve fiyatı şeklinde belirtilmiştir (Kaplan ve Gürler, 2022, ss.128-141).

Bir çok hastanın, hastalığına uygun olduğuna inandığı TAT yöntemini ve kullanma şeklini; bilimsel içeriği kuşkulu olan, daha önce kullanan bi-reylerden tavsiye üzerine veya TV/internet gibi kanallardan bilgi edindiği aktarılmaktadır. Söz konusu kaynaklarda, kullanılan TAT yönteminin yan etkilerine ve olumsuzluklarına genellikle değinilmemektedir. Bilimsel lite-ratürde ise, birçok TAT yönteminin güvenilirliği ve etkinliği ile ilgili RK-Ç’lara rastlanılmamaktadır (Bebiş vd., 2014, ss. 6-14). WHO bitkisel ürün-ler hakkındaki bilgi kirliliğini ve iletişim kanallarında bu bilgi kirliliğinin kontrolsüz şekilde yayılmasını infodemi olarak tanımlamıştır. Bu durumun halk sağlığı için büyük bir tehdit oluşturabileceği öngörülmektedir (Ekici vd., 2021, ss.61-73).

Birleşik Devletler TAT Tıp Enstitüsü Raporu’na göre; her yıl yaklaşık 25 milyon yetişkin, internet aracılığıyla yanlış veya eksik bilgiye ulaşmakta, bunun sonucunda TAT yöntemlerinin olumsuz etkilerine maruz kalmaktadır-lar (Institute of Medicine Report on Complementary and Alternative Medici-ne ın the United States 2005).

Tıbbi tedavi ile birlikte TAT yöntemlerinin kullanımı, ilaç etkileşimle-rine neden olabilmekte, tedavi sürecini ve iyileşmeyi geciktirerek hastaların sağlığını olumsuz etkileyebilmektedir. Bu nedenle sağlık çalışanlarının TAT uygulamalarını sorgulaması ve danışmanlık yapmaları tavsiye edilmekte-dir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47). Çalışan veya eğitimi devam eden sağlık profesyonellerinin TAT konusunda bilgi eksikliği olduğu vurgulanmaktadır (Peksoy vd., 2018). TAT danışmanlığının kanıta dayalı olarak verilmesi öne-rilmektedir (Peksoy vd., 2018, ss.36-47, Münsteid, Maisch, Tinneberg, Hüb-ner, 2014, ss.1133-9).

Bir derleme makalede, çalışmaların çoğunda sağlık personellerinin bi-reylere TAT konusunda bilgi vermediği, bilgi verilen durumlarda da TAT yönteminin içeriği ve düzeyi belirtilmeksizin bilgi verdiği açıklanmıştır. Bu durumun da hastaların yanlış ya da eksik bilgiyle TAT kullanarak, yan etkile-re maruz kalmasına yol açabileceği bildirilmiştir (Bebiş vd., 2014, ss.6-14).

Amerika Ulusal Tamamlayıcı ve Bütünleştirici Sağlık Merkezi 2016 stratejik planlarının dördüncü hedefi, tamamlayıcı ve bütünleştirici sağlık araştırma iş gücünün geliştirilmesidir. Bunun için, kaliteli ve yeterli sayı-da bilim adamı eğitmek amacıyla, araştırma eğitimi ve kariyer geliştirme fırsatlarının desteklenmesi önerilmektedir (U.S. Department of Health and


Human Services National Institutes of Health (US-NIH, 2021)).

Bununla birlikte, 2016 stratejik planının beşinci hedefi ise, tamamlayıcı ve bütünleştirici sağlık müdahalelerine dair, kanıta dayalı bilgiyi yaygınlaştı-rılması olarak bildirilmiştir. Bunun için kanıta dayalı bilgilerin yaygınlaştırıl-ması ve araştırmaların toplum tarafından daha iyi anlaşılabilmesini sağlamak için yöntem ve yaklaşımların geliştirilmesi önerilmektedir (US- NIH 2021).

Dünya Sağlık Örgütü ‘2014-2023 Geleneksel Tıp Stratejileri Raporu’n-da Geleneksel ve Tamamlayıcı Tedavilerle ilgili ürünlerin, uygulamalarının ve uygulayıcılarının uygun şekilde sağlık sistemine entegre edilmesi ve araş-tırılması yoluyla GETAT ürünlerinin, güvenli ve etkin kullanımını teşvik et-meyi, hedefleri arasında tanımlamıştır (WHO-HQ 2015).

Yapılan bir olgu sunumunda varfarin kullanan bir kadın hastanın, 3 gün boyunca bir bardak zencefil çayı içtiği öğrenilmiş ve kan koagülas-yonunu incelemek için kullanılan PT/INR ve APTT (Protrombin Zamanı/Uluslararası Normalleştirilmiş Oran ve Aktif Kısmi Tromboplastin Zamanı) gibi test değerlerinin yükseldiği görülmüştür. Karaciğer ve böbrek fonsiyon testlerinde bir değişim görülmemiştir. Bu olgu sunumunda varfarin kullanan hastalarda zencefil çayının hemostaz parametrelerini bozduğu bildirilmiş, hastalara tıbbi tedavi başlarken kullandığı ilaçların sorgulanması ve ilaç etki-leşimlerinin dikkate alınması önerilmiştir (2. Uluslararası GETAT Kongresi Özet Kitabı 2019 s. 288).


KAYNAKÇA

1. Akgül, T., Doğantekin, E. ve Ağras, K. (2019). İdiyopatik erkek infertilitesin-de probiyotiklerin yeri. Androl Bul, 21: 67−71.

2. Akkafa, F., Hayırlı, Z., Temiz, E., Koyuncu, İ. (2022). Pikan cevizi (carya illinoensis) kabuğunun antikanser aktivitesinin incelenmesi. Harran Üniver-sitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 19(1):131-136. DOI: 10.35440/hutfd.1084529

3. Alay, İ., Dagdeviren, H., Kanawati, A., Eren, E., Kaya, C. (2018). Jinekoloji polikliniğine başvuran hastalarda tamamlayıcı alternatif tıp uygulamaları-nın kullanımı. Ahi Evran Med J, 2(3):53-57.

4. Amaretti, A., Di Nunzio, M., Pompei, A., Raimondi, S., Rossi, M., Bordoni, A. (2013). Antioxidant properties of potentially probiotic bacteria: ın vitro and ın vivo activities. Appl Microbiol Biotechnol, 97:809–17.

5. American College of Obstetricians and Gynecologists (2018). Nausea and vomiting pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 189, Obstets. Gynecol, 131: 15- 30.

6. Amiri, MS., Yazdi, MET., Rahnama, M. (2021). Medicinal plants and phy-totherapy in Iran: glorious history, currentstatus and future prospects. Plant scıence today, 8(1): 95–111.

7. Amiri, MS., Joharchi, MR. (2013). Ethnobotanical ınvestigation oftra-ditional medicinal plants commercialized in The Markets of Mashhad, Iran. Avicenna J Phytomed, 3(3):254-71.

8. Antmen, ŞE., Ögenler, O. (2021). Jinekolojik kanserlerde destek teda-vi olarak mantar kullanımı. Lokman Hekim Dergisi 11(2):242-248. DOI: 10.31020/mutftd.902656

9. Ayati, Z., Amiri, MS., Ramezani, M., Delshad, E., Sahebkar, A., Emami. SA. (2018). Phytochemistry, traditional uses and pharmacological profile of rose hip: A review. Curr Pharm Des, 24(35):4101-24.

10. Aydıner, BA., Paçacıoğlu, B. (2016). Yaşam kalitesi ve göstergeleri. Akade-mik Araştırmalar ve Çalışmalar Dergisi (AKAD), 8(15):137-150.

11. Aygin, D., Gül, A., Yaman, Ö., Cengiz, H. (2018). Phytotherapy in fema-le sexual dysfunctions (review). Androl Bul, 20:126−132. https://www.doi.org/10.24898/tandro.2018.07742 (Erişim Tarihi:20.05.2022).

12. Aytaç, Ö., Kurtdaş, MÇ. (2014). Çalışan kadınların alternatif tıbba bakış açılarının sosyolojik analizi. Sosyal Bilimler Dergisi, 16(2):1-26.

13. Barlin, D., Ercan, A. (2020). Yetişkin bireylerin sindirim sistemi problemle-rinde besin ve bitkisel ürün kullanım durumları. akademik.tgv.org.tr (Erişim Tarihi: 20.04.2022).

14. Bebiş, H., Akpunar, D., Coşkun, S., Özdemir, S. (2014). Meme kanserli has-taların tamamlayıcı ve alternatif tedavi kullanımı: literatür taraması. Hem-şirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 11(2):6-14.


15. Bolour, SY., Braunstein, GD. (2005). Pharmacologic treatment options for hypoactive sexual desire disorder. Londra:Womens Health, 1:263–77.

16. Brock, C., Whitehouse, J., Tewfik, I., Towell, T. (2013). American Skullcap (Scutellaria lateriflora): A randomised, double-blind placebo-controlled crossover study of its effects on mood in healthy volunteers. Wiley Online Library. https://doi.org/10.1002/ptr.5044 (Erişim Tarihi:07.05.2022).

17. Brooks, NA., Wilcox, G., Walker, KZ., Ashton, JF., Cox, MB., Stojanovska, L. (2008). Beneficial effects of Lepidium Meyenii (maca) on psychological symptoms and measures of sexual dysfunction in postmenopausal women are not related to estrogen or androgen content. Menopause, 15:1157–62.

18. Canat, HL., Kadıoğlu, A. (2020). Genito-üriner hastalıklarda fitoterapinin yeri. (içinde) Erkek infertilitesinde fitoterapinin yeri. TÜD/Türk Uroloji Akademisi Yayını, No: 19, Nobel Tıp Kitabevleri, Bölüm 8, s.65-79, İs-tanbul. ISBN: 978-605-335-473-4. https://www.uroturk.org.tr/urolojiData/Books/740/genito-uriner-hastaliklarda-fitoterapinin-yeri.pdf (Erişim Tari-hi:23.05.2022)

19. Chui, PL., Abdullah, KL., Wong, LP., Taib, NA. (2015). Quality of life in CAM and NON-CAM users among breast cancer patients during chemo-therapy in Malaysia. PLos One 10(10). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0139952 (Erişim Tarihi: 08.05.2022).

20. Clark, N., Will, M., Moravek, M., Fisseha, S. (2013). A systematic review of the evidence for complementary and alternative medicine in ınfertility. Inter-national Journal of Gynecology & Obstetrics, 122(3): 202–6.

21. Corazza, O., Martinotti, G., Santacroce, R., Chillemi, E., Giannantonio, MD., Schifano, F., Cellek, S. (2014). Sexual enhancement products for sale online: raising awareness of the psychoactive effects of Yohimbine, Maca, Horny Goat Weed, and Ginkgo Biloba. Biomed Res Int, 841798.

22. Coşkuner Potur, D., Kömürcü, N. (2013). Dismenore yönetiminde tamamla-yıcı tedaviler. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 10(1):8-13.

23. Çıtıl, R., Sorhan, S., Önder, Y., Eğri, M. (2022). Fitoterapide gelecek va-deden bir drog; Hünnap (Ziziphus jujuba Mill.). Journal of Integrative and Anatolian Medicine, 3(2):51-62.

24. da Cruz, AC., Gonçalves Guerra, N., Pacelhe de Souza, KEB., de Castro Eleutério, I., da Silva, LC., Otoni, EG., Andrade Alves, MR., Bento Re-gis, WC. (2018). The action of herbal medicine on the libido: aspects of nutritional ıntervention in ıncreasing sexual desire. Nutrire, 43:5. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-880870?lang=en (Erişim Ta-rihi:14.05.2022).

25. Dongre, S., Langade, D., Bhattacharyya, S. (2015). Efficacy and safety of As-hwagandha (Withania somnifera) root extract in ımproving sexual function in women: A pilot study. Biomed Res Int, 284154.

26. Dording, CM., Fisher, L., Papakostas, G., Farabaugh, A., Sonawalla, S., Fava,


M., Mischoulon, D. (2008). A double-blind, randomized, pilot dose-finding study of Maca Root (L. meyenii) for the management of SSRI-ınduced sexual dysfunction. CNS Neurosci Ther, 14:182–91.

27. Efiloğlu, Ö., Erol, B. (2020). Kadın cinsel fonksiyon bozukluğunda fitotera-pinin yeri. (içinde) Genito-üriner hastalıklarda fitoterapinin yeri.(Ed. Canat HL, Kadıoğlu A). Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, Bölüm 10, s. 87-95.

https://uroturk.org.tr/urolojiData/Books/740/genito-uriner-hastaliklarda-fitoterapi-nin-yeri.pdf#page=73 (Erişim Tarihi:24.05.2022)

28. Ekici, M., Alan, Z., Akalın, E. (2021). Covid-19 ve bitkisel ürünler. (Ed. Ay Ü). Farmakoloji ve Covid-19, 1. Baskı, Ankara:Türkiye Klinikleri, s. 61-73. https://www.turkiyeklinikleri.com/upload/issuecontent/covid-192-3-21.pdf (Erişim Tarihi: 24.05.2022).

29. Eylül Taneri, P., Akış, N. (2017). Geleneksel, alternatif ve tamamlayıcı tıp yöntemleri. (Ed: S. Tütüncü ve N. Etiler), Tıbbın alternatifi olmaz! Gelenek-sel Alternatif ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları.Ankara:Türk Tabipleri Bir-liği Yayınları, s.55-98.

30. Fatima, L., Sultana, A., Ahmed, S., Sultana, S. (2015). Pharmacological ac-tivities of Tribulus Terrestris Linn: A systemic review. World J Pharm Pharm Sci, 4:136–50.

31. Fatima, L., Sultana, A. (2017). Efficacy of Tribulus terrestris L. (fruits) in menopausal transition symptoms: a randomized placebo controlled study. Adv Integr Med, 4(2):56–65.

32. Food and Agriculture Organization of the United Nations/ World Health Or-ganization (FAO/WHO), 2002. Guidelines for the evaluation of probiotics in food. report of a joint FAO/ WHO working group on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. Available at: https://www.who.int/foodsafety/ fs_management/en/probiotic_guidelines.pdf (Erişim Tarihi: 26.05.2022).

33. Francois, D., Levin, AM., Kutscher, EJ., Asemota, B. (2017). Antidepres-santinduced sexual side effects: ıncidence, assessment, clinical ımplications, and management. Psychiatric Annals, 47:154–60.

34. Gama, CR., Lasmar, R., Gama, GF., Abreu, CS., Nunes, CP., Geller, M., Oli-veira, L., Santos, A. (2014). Clinical assessment of tribulus terrestris extract in the treatment of female sexual dysfunction. Clin Med Insights Womens Health, 22:45–50.

35. Gomaa, AA., Abdel Aziz, NM., Thabet, RH., Fouly, HA., Altellawy, SH., Gomaa, GA. (2018). A pilot study of a topical ıntervention for treatment of female sexual dysfunction. J Clin Psychopharmacol, 38:60–7.

36. Gonnatta, R., Malik, S., Chan, AY., Urgun, K., Hsu, F., Vadera, S. (2018). Integrative medicine as a vital component of patient care. Cureus. 10(8): e3098. Published online 2018 Aug 4. doi: 10.7759/cureus.3098.


37. Gökgöz, N. (2014). Postmenopozal dönemdeki kadınların menopoz semp-tomlarına yönelik uyguladıkları tamamlayıcı ve alternatif tıp yaklaşımlarının yaşam kalitesine etkisi. Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Sağlık Bilimle-ri Enstitüsü Hemşirelik Anabilim Dalı.

38. Gün, Ç., Demirci, N. (2015). Menopozda bitkisel tedavi kullanımı. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi, 24:520–30.

39. Güngör, SZ., Aygün, BK. (2019). Üreme sağlığı ve probiyotikler. Tıp Fakül-tesi Klinikleri Dergisi, 2(4):123-126.

40. Güven, ŞD., Muz, G., Ertürk, NE., Özcan, A. (2013). Hipertansiyonlu bi-reylerde tamamlayıcı ve alternatif tedavi kullanma durumu. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi, 2 (3):160-166.

41. Hilbig, J., de Britto Policarpi, P., de Souza Grinevicius, VMA., Mota, NSRS., Toaldo, IM., Luiz, MTB., et al. (2018). Aqueous extract from pecan nut [Carya illinoinensis (Wangenh) C. Koch] shell show activity against breast cancer cell line MCF-7 and Ehrlich ascites tumor in Balb-C mice. Journal of Ethnopharmacology, 211:256-66.

42. Institute of Medicine Report on Complementary and Alternative Medicine in the United States, Committee on the use of Complementary end Alternative Medicine by the American Public (2005). Semin Integr Med, 3:4-8.

43. İskender, Ö. (2019). Hiperemezis Gravidarum tanısı alan gebelerde tamam-layıcı ve alternatif tedavi kullanımının yaşam kalitesi üzerine etkisinin belir-lenmesi. Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Ankara.

44. Jacobsen, FM. (1992). Fluoxetine-Induced sexual dysfunction and an open trial of Yohimbine. J Clin Psychiatry, 53:119–22.

45. Jin, X., Beguerie, JR., Sze, DM., Chan, GCF. (2016). Ganoderma luci-dum (Reishi mushroom) for cancer treatment. Cochrane Database of Syste-matic Reviews.

46. Kahyaoğlu Süt, H., Küçükkaya, B., Arslan, E. (2019). Primer dismenore ağ-rısında tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemleri kullanımı. Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 6(4):322-327.

47. Kaplan, E., Gürler, AZ. (2022). Tıbbi Aromatik Bitkilerin (TAB) içecek ola-rak tüketimi: Tokat ili merkez ilçe örneği. Gaziosmanpasa Journal of Scienti-fic Research, 11(1):128-141.

48. Karahancı, ON., Öztoprak, ÜY., Ersoy, M., Zeybek Ünsal, Ç., Hayırlıdağ, M., Örnek Büken, N. (2015). Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamala-rı yönetmeliği ile yönetmelik taslağının karşılaştırılması. Türkiye Biyoetik Dergisi, 2(2):117-26.

49. Kashani, L., Raisi, F., Saroukhani, S., Sohrabi, H., Modabbernia, A., Nase-hi, AA., Jamshidi, A., Ashrafi, M., Mansouri, P., Ghaeli, P., Akhondzadeh, S. (2013). Saffron for treatment of fluoxetine-ınduced sexual dysfunction in


women: randomized double-blind placebo controlled study. Hum Psychop-harmacol, 28:54–60.

50. Kell, G., Rao, A., Beccaria, G., Clayton, P., Inarejos-Garcia, AM., Proda-nov, M. (2017). affron® A Novel Saffron Extract (Crocus sativus L.) Improves mood in healthy adults over 4 weeks in a double-blind, parallel, randomized, placebo-controlled clinical trial. Complementary Therapies in Medicine, 33:58-64.

51. Kocabaş, D., Eke, E., Demir, M. (2019). Sağlık hizmeti kullanımında bireyle-rin geleneksel ve alternatif yöntemlere ilişkin tutumlarının değerlendirilmesi. BAİBÜ Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 19(1):63-80.

52. Korkut Bayındır, S., Biçer, S. (2019). Holistik hemşirelik bakımı. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, 4(1):25-29.

53. Kurt, G., Arslan, H. (2019). İnfertilite tedavisi alan çiftlerin kullandıkla-rı tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları. Çukurova Medical Journal, 44:329-338.

54. Küçüköner, M., Bilge, Z., Işıkdoğan, A., Kaplan, MA., İnal, A., Urakçı, Z. (2013). Complementary and alternative medicine usage in cancer patients in southeast of Turkey. Afr J Tradit Complement Altern Med, 10(1): 21-5.

55. Kütmeç Yılmaz, C., Aşiret, GD., Çetinkaya, F., Kapucu, S. (2017). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarının tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemi kullanımı. DEUHFED, 10(4):216-221.

56. Lee, AH., Pasalich, M., Su, D., Tang, L., Tran, VD., Binns CW. (2013). Mushroom ıntake and risk of epithelial ovarian cancer in Southern Chinese Women. International Journal of Gynecological Cancer, 23(8). https://ijgc.bmj.com/content/23/8/1400.abstract (Erişim Tarihi:01.05.2022).

57. Licon, C., Carmona, M., Llorens, S., Berruga, MI., Alonso, GL (2010). Po-tential healthy effects of Saffron Spice (Crocus sativus L. stigmas) Consump-tion. Invited Review. Functional Plant Sci Biotechnol, 4:64–73.

58. Lissiman, E., Bhasale, AL., Cohen, M. (2014). Garlic for The common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. (11).

59. Maretti, C., Cavallini, G. (2017). The association of a probiotic with a pre-biotic (Flortec, Bracco) to ımprove the quality/quantity of spermatozoa in ınfertile patients with ıdiopathic oligoasthenoteratospermia: a pilot study. Andrology, 5:439–44.

60. Matovina, C., Birkeland, AC., Zick, S., Shuman, AG. (2017). Integrati-ve medicine in head and neck cancer. American Academy of Otolaryngo-logy- Head and Neck Surgery Foundation, 156(2): 228-237. https://doi.org/10.1177/0194599816671885 (Erişim Tarihi: 08.05.2022).

61. Matthews, A., Haas, DM., O’mathuna, DP., Dowswell, T. (2015). Interven-tions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev, 9:CD007575.


62. Mollabashi, EN., Ziaie, T., Khalesi, ZB. (2021). The effect of Matricaria cha-momile on menstrual related mood disorders. European Journal of Obstet-rics & Gynecology and Reproductive Biology: X. https://doi.org/10.1016/j.eurox.2021.100134 (Erişim Tarihi:07.05.2022)

63. Münsteid, K., Maisch, M., Tinneberg, HR., Hübner, J. (2014). Comple-mentary and alternative medicine (CAM) in obstetrics and gynaecology: A survey of office-based obstetricians and gynaecologists regarding attitudes towards CAM, its provision and cooperation with other CAM providers in the State of Hesse, Germany. Arch Gynecol Obstet, 290: 1133-9.

64. National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) (2017). Maryland: National Institutes of Health. https://nccih.nih.gov/health/integra-tive-health (Erişim Tarihi: 24.05.2022).

65. Nikhat, S., Fazil, F. (2020). Overview of Covid-19; Its prevention and mana-gement in the light of Unani Medicine. sci Total Environ, 728:138859.

66. Oh, KJ., Chae, MJ., Lee, HS., Hong, HD., Park, K. (2010). Effects of Korean Red Ginseng on sexual arousal in menopausal women: placebo controlled, double-blind crossover clinical study. J Sex Med, 7(4 Pt 1):1469–77.

67. Ozgoli, G., Goli, M., Simbar, M. (2009). Effects of Ginger capsules on preg-nancy, nausea, and vomiting. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 15(3).

68. Öz, M. (2020). Duygu durum bozukluklarının tedavisinde aromaterapi uygu-lamaları. GETATDER, 2(3):42-50.

69. Özçelik, G., Toprak, D. (2015). Bitkisel tedavi neden tercih ediliyor? Ankara Med J, 15(2):48-58.

70. Öztürk, R., Güleç Şatır, D., Sevil, Ü. (2016). Jinekolojik kanserli hastaların tamamlayıcı ve alternatif tedavi kullanım durumları ve tutumlarının incelen-mesi. Gaziantep Medical Journal, 22(3):141-147.

71. Pebdani, MA., Taavoni, S., Seyedfatemi, N., Haghani, H. (2014). Trip-le-blind, placebo-controlled trial of Ginkgo Biloba extract on sexual desire in postmenopausal women in Tehran. Iran J Nurs Midwifery Res, 19:262–5.

72. Peksoy, S., Demirhan, İ., Kaplan, S., Şahin, S., Arıöz Düzgün, A. (2018). Tamamlayıcı ve alternatif tedavinin jinekolojik kanserlerde kullanımı (derle-me). TÜSBAD 1(1):36-47.

73. Pellow, J., McGrath, L. (2016). Herbal medicine for low sexual desire in me-nopausal women: a clinical review. Complement Ther Clin Pract, 25:122–9.

74. Petkova, V., Hadzhieva, B., Nedialkov, P. (2019). Phytotherapeutic approac-hes to treatment and prophylaxis in pediatric practice. Pharmacia, 66(3):115-9.

75. Polat, G., Yıldırım, G., Polat, HH. (2014). Tamamlayıcı alternatif tıp ile ilgili gazete haberlerinin gazetecilik, halk sağlığı ve tıbbi etik boyutuyla değerlen-dirilmesi. International Journal of Human Sciences, 11(1):814-835.


76. Postigo, S., Lima, SM., Yamada, SS., dos Reis, BF., da Silva, GM., Aoki, T. (2016). Assessment of the effects of Tribulus Terrestris on sexual function of menopausal women. Rev Bras Ginecol Obstet, 38:140–6.

77. Rad, SK., Forouhari, S., Dehaghani, AS., Vafaei, H., Sayadi, M., Asadi, M. (2016). The Effect of Salvia Officinalis tablet on hot flushes, night sweating, and estradiol hormone in postmenopausal women. International Journal of Medical Research & Health Science, 5(8): p. 257-263.

78. Rahmati, M., Rahimikian, F., Mirmohammadali, M., Azimi, K., Goodarzi, S., Mehran, A. (2017). The effect of Saffron on sexual dysfunction in women of reproductive age artıcle ınfo abstract. Nurs Pract Today, 4:154–63.

79. Resmi Gazete (27 Ekim 2014). GETAT Uygulamaları Yönetmeliği. (sayı:29158). Ekler, s.2-5.

80. Rowland, DL., Tai, W. (2003). A review of plant-derived and herbal approa-ches to the treatment of sexual dysfunctions. J Sex Marital Ther, 29:185–205.

81. Salek, R., Denghani, M., Mohajeri, SA., Talai, A., Fanipakdel, A., Javadinia, SA. (2021). Amelioration of anxiety, depression, and chemotherapy related toxicity after crocin administration during chemotherapy of breast cancer: A double blind, randomized clinical trial. Wiley Online Library.

82. Sağlık Bakanlığı (2020). Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp nedir?. https://shg-mgetatdb.saglik.gov.tr/TR,24683/geleneksel-ve-tamamlayici-tip-nedir.html (Erişim Tarihi: 09.05.2022).

83. Sayın Kasar K, Ünal E, Çapacı S, Kütmeç Yılmaz C, Duru Aşiret G (2020). Yaşlı bireylerin ağrıya yönelik tamamlayıcı ve alternatif tedavi kullanım durumu ve tutumu. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 7(3):271-277.

84. Shahrahmani, H., Ghazanfarpour, M., Shahrahmani, N., Abdi, F., Sewell, RDE., Rafieian-Kopaei, M. (2019). Effect of Fennel on primary dysmenorr-hea: a systematic review and meta-analysis. Journal of Complementary and Integrative Medicine. https://doi.org/10.1515/jcim-2019-0212, (Erişim Tari-hi:02.05.2022).

85. Sis Çelik, AS., Kırca, N. (2018). İnfertil kadınların uyguladıkları tamamlayı-cı ve destekleyici bakım uygulamaları. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilim-leri Dergisi, 21(3): 178-1889.

86. Sivapalan, SR. (2016). Biological and pharmacological studies of Tribulus Terrestris Linn-A review. Int J Multidiscip Res Dev, 3:257–65.

87. Supoken, A., Chaisrisawatsuk, T., Chumworathayi, B. (2009). Proportion of gynecologic cancer patients using complementary and alternative medicine. Asina Pasific J Cancer Prev, (10):779-82.

88. Şengüleroğlu, N., Kıdık, E., Özdemir, MB., Özpak, AM., Fidancı, İ., Taci, DY., Arslan, İ., Tekin, O. (2020). Hastaların hekime gelmeden önce uygula-dıkları alternatif tedaviler. J Contemp Med, 10(4):637-641.


89. Tesch, BJ. (2003). Herbs commonly used by women: an evidence-based re-view. Am J Obstet Gynecol, 188(5 Suppl):S44–55.

90. Teskereci, G., Boz, İ. (2017). D vitamini ve ın vitro fertilizasyon sonuçları uzerine bir derleme. Sağlık Bilimleri ve Meslekleri Dergisi, 4(3):252-9.

91. Tok, A., Yıldız, B., Sahmay, S. (2021). Education level is a factor that deter-mines and affects the supportive treatment method in ınfertility. KSU Medi-cal Journal, 16(1) : 101-107.

92. Tuna, H. (2021). Sağlık turizmi kapsamında geleneksel, tamamlayıcı ve fonk-siyonel tıp turizmi. ASBİ Abant Sosyal Bilimler Dergisi, 21(1):259-281.

93. Türk Tabipleri Birliği Halk Sağlığı Kolu (2017). Tıbbın alternatifi olmaz! Geleneksel, alternatif ve tamamlayıcı tıp uygulamaları. https://www.ttb.org.tr/kutuphane/gatt_207 17.pdf (Erişim Tarihi: 08.05.2022).

94. U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of He-alth (NIH). Complementary, alternative, or ıntegrative health: What’s ın a Name? https://www.nccih.nih.gov/health/complementary-alternative-or-in-tegrative-health-whats-in-a-name (Erişim Tarihi:09.05.2022)

95. Ünal, E., Atik, D., Gözüyeşil, E. (2021). Meme kanseri ve aromaterapi. Lok-man Hekim Dergisi 11(1):1-9.

96. Valcarce, DG., Genovés, S., Riesco, MF., Martorell, P., Herráez, M., Ramón, D., Robles, V. (2017). Probiotic administration ımproves sperm quality in asthenozoospermic human donors. Benef Microbes, 8:193– 206.

97. Vale, FBC., Zanolla Dias de Souza, K., Rezende, CR., Geber, S. (2018). Efficacy of Tribulus Terrestris for the treatment of premenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: A randomized double-blinded, pla-cebo-controlled trial. Gynecol Endocrinol, 34:442–5.

98. Venturella, G., Saporita, P., Gargano, ML. (2019). The potential role of medi-cinal mushrooms in the prevention and treatment of gynecological cancers: A review. Int J Med Mushrooms, 21(3): 225-235.

99. WHO-HQ (2015). WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023. Traditio-nal and Complementary Medicine Service Delivery and Safety Department. https://www.who.int/global_health_histories/seminars/Dr_Zhangs_Presen-tation_GHHSeminar_86.pdf (Erişim Tarihi: 26.09.2021).

100. Yakut İpekoğlu, H., Baha Oral, H. (2019). İnfertilitede Kullanılan Gelenek-sel Tedavi Yöntemleri ve Çeşitli Uygulamalar: Isparta Bölgesi. Motif Akade-mi Halk Bilimi Dergisi, 12(25):105-119.

101. 2. Uluslararası Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Kongresi. 24-27 Nisan 2019, İstanbul, Türkiye. getat2019.saglık.gov.tr (Erişim Tarihi: 14.05.2021)

Bölüm 13

ÇENELERDE GÖRÜLEN OSTEOMYELİT OLGULARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Metin Berk KASAPOĞLU1

1 Araştırma Görevlisi, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi AD ORCID iD: 0000-0003-3325-523X

Metin Berk KASAPOĞLU216 .

GİRİŞOsteomiyelitin tedavisi üç ayaklıdır. Bu ayakları sırası ile antimikrobi-

yal terapi, cerrahi tedavi ve hiperbarik oksijen terapisi oluşturur. Akut osteo-miyelitlerde sadece doğru tür, doz ve sürede antibiyotik kullanarak başarıya ulaşmak mümkünse de, seconder kronik osteomiyelit tablosunda tedavi-nin ana unsuru artık cerrahi tedavidir. Bu tip ileri osteomiyelit tablosunda mutlaka uygun doz ve süre doğru antibiyotikler kullanılmalıdır ancak tek başına antibiyotik kullanmak tedavi için yeterli değildir. Yine bu tarz ileri osteomiyelitlerde hiperbarik oksijen tedavisinin, konağın oksijenasyonu ve defans kapasitesinin artırılması bakımından ciddi faydaları bulunmaktadır (Baltensperger M 2009). Doğru tedaviye rağmen enfeksiyonun halen devam ettiği olgularda hastanın immün defans kapasitesi gözden geçirilmeli, teş-his edilmemiş HIV veya diyabet gibi hastalıklardan şüphelenilmeli, hastanın yakın geçmişte kortikosteroid kullanıp kullanmadığı araştırılmalı, herhangi bir immün yetersizlik durumu sorgulanmalı ve gerekli ise immün defansı-nın optimize edilmesine çalışılmalıdır (Trampuz A 2006, Goupil MT 2016). Özellikle diyabet hastalarında tedaviye en iyi şekilde cevap alabilmek için kan glikoz seviyesinin mutlaka düzenlenmesi gerektiği unutulmamalıdır (Kushner GM 2012).

1. Antimikrobiyal Tedavi Antibiyotik kullanımı osteomiyelit tedavisinin en önemli ayaklardan

biridir. Akut osteomiyelit olgularında tek başına antibiyotik kullanımı ile ba-şarılı olunabilirken, kronik osteomiyelit olgularında bu ihtimal düşüktür. An-tibiyotik tedavisine başlamadan önce hastanın enfeksiyon parametrelerine bakılmalıdır. Özellikle CRP seviyesi tedavinin başlangıcında kaydedilmeli ve ilacın etkiliğinin değerlendirilmesi için süreç içinde takip edilmelidir. Müm-kün olan en kısa süre enfekte sahadan örnek alınarak antimikrobiyogram yapılmalıdır. Biyopsi sırasında alınan numunenin oral mukoza ve tükürük ile kontaminasyonunu önlemek için çok dikkat edilmelidir. Parça mümkün ol-duğunca derinden alınmalı ve laboratuar ile koordineli çalışılmalıdır (Flynn TR 2016). En sık gözlenen mikroorganizmalar viridans streptekoklar, pep-tostreptekoklar, Eikenella corrodens, Fusobacterium spp, implantla ilişkili osteomiyelitlerde S.aureus türleridir. Bu bilgiler ışığında kültür sonuçları çı-kıncaya kadar intravenöz yoldan geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Tedavinin optimum süresi konusunda kesin bir bilgi bulunmamakla beraber, tedaviye en az 6 hafta boyunca devam edilmesi konusunda konsensüs vardır. Genel olarak intravenöz yoldan en yüksek dozda penisilin grubu antibiyotik-lere başlanması ilk seçenektir. Penisilin alerjisi bulunan hastalarda klindami-sin veya metranidazol grubu antibiyotikler en iyi alternatifdir (Giamarellou H 2000, Trampuz A 2006, Zimmerli W 1994)

Akut osteomiyelit olgularında klinik belirtiler tamamen geçinceye ka-


dar intravenöz antibiyotik kullandırmak gerekir. Enfeksiyonun tamamen yok edildiğinden emin oluncaya kadar da oral yoldan antibiyotiğe devam edilme-lidir. Bu süre hastadan hastaya değişiklik göstermektedir. Kronik osteomiye-lit olgularında ise cerrahi tedaviye destek olarak, operasyondan hemen sonra intravenöz antibiyotik kullanımına en yüksek dozdan başlanılmalı ve klinik belirtiler tamamen geçene kadar devam edilmelidir (Rajkumar GC 2010). Bu sürede kültür sonuçlarına göre antibiyotik türü enfeksiyon hastalıkları uzmanı hekimle konsülte edilerek revize edilebilir. Klinik belirtiler kaybol-duktan sonra oral yoldan standart doz antibiyotik kullanımına enfeksiyonun tamamen ortadan kalktığından emin oluncaya kadar devam edilmelidir. Bu süre 3 aya kadar uzayabilmekte olup kesin bir standardı bulunmamakta, hastalığın seyrine ve konak defansına göre hekim tarafından düzenlenme-lidir (Flynn TR 2016). Enfeksiyon bölgesinde implant yada yabancı cisim varlığında gram negative anaeroplara karşı kinolon grubu (siprofloksasin) geniş spektrumlu antibiyotikler yada ornidazol, metronidazole grubu antibi-yotikler, stafilokoklara karşı ise rifampin yada klindamisin kombinasyonları kullanılmalıdır. Bu gibi durumlarda antimikrobiyal tedavi öncesinde implant yada yabancı cisim kesinlikle çıkarılmalı ve etkili bir küretaj yapılmalıdır (Trampuz A 2006, Zimmerli W 2004, Goupil MT 2016).

Sekonder kronik osteomiyelitlerde genel olarak kültürde stafilokokla-rın varlığında rifampin grubu antibiyotiklerin kinolon, klindamisin, fusidik asit yada trimethoprim grubu antibiyotiklerle kombine kullanımı önerilir. Kültürde streptekokların varlığında, penicillin G 5 MIU günde dört kez IV olarak yada Ceftriaxone günlük 2g IV olarak en az dört hafta kullanılmalı, ardından amoxicillin 1 g günde üç kez PO yolla kullanılmalıdır. Kültürde anaeropların varlığında klindamisin 600 mg IV günde üç kez en az iki haf-ta boyunca kullanılmalı ve ardından 300 mg tablet formunun kullanımına devam edilmelidir. Kinolon duyarlı Enterobakterilerin varlığında ise kino-lon grubu antibiyotiklerden ciprofloxacin 750 mg dozda günde iki kez PO yolla kullanılmalıdır (Lew DP 1999). Penisilin duyarlı Enterokok suşlarının varlığında ise, penisillin G yada ampicillin, aminoglukozitlerle kombine edi-lerek IV formda dört hafta boyunca kullanılmalı, ardından amoksisilin 1g dozda günde üç kez tablet olarak kullanılmalıdır. Miks enfeksiyonlarda ise en iyi seçenek amoksisilin/ klavulanik asit yada ampisilin/sulbaktam grubu antibiyotiklerin karbapenem grubu antibiyotikler ile IV olarak 2-4 hafta ara-sı kullanılmalı, ardından konak duyarlılığına göre hastaya özgü antibiyotik rejimi düzenlenmelidir (Flynn TR 2016, Trampuz A 2006, van Merkesteyn JP 1997).

Travmaya bağlı olarak gelişen osteomiyelitlerde fraktür hattı ağız dışı-na açık değil ise florada genellikle streptekoklar, fusobacterium nukleatum, bakteroides suşları ve diğer oral flora bakterileri mevcuttur. Kırık hattı ağız dışı ile kontamine ise, stafilokok aureus ve diğer deri florası mikroorganiz-


maları osteomiyelitte rol oynar. Eğer miniplak osteosentezinden sonra os-teomiyelit gelişmiş ise koagülaz negatif stafilokoklar ve Stafilokok aureus en sık rastlanan etkenlerdir. Bu durumlarda şayet flora metisiline duyarlı ise flucloksasilin 2g x4 IV, rifampin 450 mg x2 IV 2 hafta boyunca kullanılmalı, ardından siprofloksasin 750 mgx2 PO ve rifampin 450 mg x2 PO kullanımı-na semptomlar tamamen geçene kadar devam edilmelidir. Floranın metisili-ne dirençli olduğu durumlarda ise rifampin vancomisin 1gx2 IV ile combine edilerek iki hafta kullanılmalı, ardından siprofloksasin, levofloksasin yada fusidik asit türlerinden biri ile PO combine kullanıma devam edilmelidir. Actinomycosis osteomiyelitlerinde penisilin G (günde 20 milyon ünite) iki hafta boyunca IV olarak verilir. Penisilin alerjisi durumunda klindamisin veya sefalosporin alternatif olarak kullanılabilir. Iki haftalık süre tamamlan-dıktan sonra klindamisin tablet formu 300 mg dozda günde dört kez en az 6 ay kullanılmalıdır. Klindamisin alerjisi varsa amoksisilin (3x750/gün) yada tetrasiklin(200mg/gün) tablet formlarına devam edilmelidir. Aktinomiçes osteomiyelitleri akut fazla teşhis edilebilirse, ki bu oldukça güçtür, sınırlı debribman ve antibiyotik tedavisi faydalı olurken, kronik fazda agresif cer-rahi ve uzun süre antibiyotik tedavisi gereklidir (Tablo 1).

Sonuç olarak osteomiyelitin tedavisinde antibiyotik kullanımının önem-li bir yeri vardır. Antibiyotiğin türü, dozu ve kullanım süresi multidisipliner yaklaşımla, laboratuarla sıkı dialog içinde ve enfeksiyon hastalıkları uzman-ları ile konsülte edilerek belirlenmelidir (Trampuz A 2006, Goupil MT 2016).

Mikroorganizma Antibiyotik Doz Kullanım şekliStaf aureus ve koagülaz negative stafilokoklar (metisilin duyarlı)

Flukloksasilin + Rifampin

2gx4450mgx2

IV iki haftaIV iki hafta

Siprofloksasin +Rifampin

750mgx2450mgx2

PO PO

Staf aureus ve koagülaz negative stafilokoklar (metisilin dirençli)

Vancomisin +Rifampin

1gx2450mgx2

IV iki haftaIV iki hafta

Siprofloksasin +Rifampin

750mgx2450mgx2

PO PO

Streptokok suşları Penisilin G yadaSeftriakson

5 milyon ünite x42g/gün

IV dört haftaIV dört hafta

Amoksisilin 1gx3 POEnterokok suşları(penisiline duyarlı)

Penisilin G yadaAmoksisilin +Aminoglikozit

5 milyon ünite x42gx4

IV dört haftaIV dört haftaIV dört hafta

Amoksisilin 1gx3 POEnterokok suşları(kinolon duyarlı)

Siprofloksasin 750mgx2 PO

Anaeroblar Klindamisin 600mgx3 IV iki haftaKlindamisin 300mgx4 PO


Miks enfeksiyonlar Amoksisilin yadaAmpisilin +Imipenem

2.2gx33gx3

IVIVIV

Aktinomiçes enfeksiyonu Penisilin G yadaKlindamisin yadaKlindamisin

20 milyon ünite/gün600mgx3300mgx4

IV iki haftaIV iki haftaPO 6 ay

Tablo 1: Antibiyoterapi dozaj ve kullanım şekilleri

2. Cerrahi Tedavi:Cerrahi tedavi başlığı altında basitten daha radikal tercihlere doğru, sö-

kestrektomi, sökerizasyon, dekortikasyon ve rezeksiyon seçeneklerini sırala-yabiliriz. Osteomiyelit ile ilgili son yıllarda oluşan konsept teşhisin mümkün olduğunca erken yapılması ve akabinde mümkün olan en kısa süre sürede en agresif cerrahinin yapılması yönündedir. Özellikle süpüratif form osteomi-yelitte esas tedavinin kesinlikle cerrahi müdahale olduğu ve kemikteki tüm devital ve enfekte alanların ve enfeksiyona kaynak teşkil eden implant yada yabancı cisim gibi maddelerin çıkarılmasının tedavinin esasını teşkil ettiği unutulmamalıdır. Bu amaçla tekrarlayan cerrahilerden de kaçınılmamalıdır (Baltensperger M 2009, Luhr HG 1978).

Sökestrektomi

Sökestır formasonu ilerlemiş akut osteomiyelitin ve sekonder kronik osteomiyelitin klasik belirtisidir. Etrafı kortikal yada kortiko-kansellöz ke-mikle çevrilmiş olan sökestırın oluşabilmesi için genellikle enfeksiyonun başlagıcından en az iki hafta kadar süre geçmesi gerekir. Sökestır tamamen oluştuktan sonra osteoklastlar tarafından lizise uğraması veya ağız içine eks-poze olması için birkaç ay geçmesi gerekir. Bakteriler için ideal yerleşim ala-nı olan sökestır parçası tümüyle avasküler yapıda olduğu için antimikrobiyal ve hiperbarik oksijen tedavilerine olumsuz yanıt alınacaktır. Geniş sökestır parçaları kemiğin stabilitesini olumsuz etkileyerek patolojik fraktürlere ne-den olabilir.

Tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiş sekonder kronik osteomi-yelit vakalarda vücudun defansif mekanizması yeni kemik formasyonu ile sö-kestırı izole etmeye çalışır. Yapımında periostun rol oynadığı, sökestırın etrafı-nı çevreleyen bu yeni kemik oluşumuna involukrum denir. Sökestır tamamen oluştuktan sonra minimal cerrahi travma ile çıkarılması en doğru yaklaşımdır (Luhr HG 1978, Kushner GM 2012). Ancak bu minimal invaziv yaklaşım, faz-la invazyon yapmamış lokalize osteomiyelitlerde gözlenen yüzeyel sökstırlar için uygulanabilir (Cierny-Mader Evre 2A, Evre 2B, Evre 3A). Enfeksiyonun daha yaygın olduğu ve sökestırın daha derinlerde oluştuğu ileri tip osteomi-yelit olgularında (Cierny-Mader Evre 3B, Evre 4A, Evre 4B) ciddi debritman gerekeceğinden sökestrektomi işlemi yetersiz kalacaktır.


Sökerizasyon (unroofing)

Sökerizasyon işlemi genellikle mandibula osteomiyelitlerinde, Cier-ny- Mader sınıflamasında Evre 1A ve Evre 1B sınıfına giren, enfeksiyonun meduller kemikte sınırlı bir bölgede olduğu erken dönem akut veya primer kronik osteomiyelitlerde uygulanır. Bu teknikte ilgili bölgeye ağız içinden yaklaşılıp kortikal kemikte uygun büyüklükte bir pencere açılarak meduller bölgeye ulaşılır. Bölgedeki püğ, debris, granülasyon dokusu ve avasküler fragmanlar temizlenerek meduller kavitenin dekompresyonu sağlanır. Deb-ridman sağlandıktan sonra yara yüzeyine gaz iodoformlu tamponlar dikilip düzenli olarak pansuman yapılarak bölge sekonder iyileşmeye bırakılır. Bu sayede meduller bölgeninin oksijenasyonu sağlanıp, anaerobik ortam nötra-lize edilir. Tedavi başarılı olmuş ise bölge zaman içinde rejenere olacaktır. Sökerizasyondan sonra sahayı primer olarak kapatmak enfeksiyonun nüks ihtimalini artırır. İlerlemiş akut ve sekonder kronik osteomiyelitlerde sökeri-zasyon genellikle yetersiz kalır (Luhr HG 1978, Kushner GM 2012).

Dekortikasyon

Osteomiyelitin tedavisi için ilk defa 1917 yılında Mowlem tarafından ortaya atılmıştır. Obwegeser tarafından 1960 yılında bu yaklaşımın antibi-yotik tedavisi ile kombine edilmesi ayrıntılı bir şekilde tarif edilmiştir. İleri derecede akut ve sekonder kronik osteomiyelitlerin tedavisinde, özellikle Cierny Mader sınıflamasında daha çok evre 3A, 3B ve bazen de evre 4A sınıfı hastalarda özellikle mandibulada kullanılabilir. Bu derece ileri oste-omiyelitlerde enfekte kortikal kemik tamamen avasküler hale gelmiştir ve mikroorganizmalar için konak fonksiyonu görmektedir. Meduller kavite ise ileri derecede yıkıma uğramış ve granülasyon dokusu ve eksuda ile dolmuş-tur. Parenteral ya da oral yolla alınan antibiyotiklerin bölgeye ulaşabilmeleri söz konusu değildir. Enfeksiyonun bu derece ilerlediği durumlarda sökestır formasyonu için beklemek, enfeksiyonun daha da ilerlemesi riski ile kar-şı karşıya kalmak demektir. Bu ise hastaya haddinden çok fazla antibiyotik kullandırmayı gerektiren bir durumdur (Luhr HG 1978, Hjorting-Hansen E 1970).

Dekortikasyonun temel amacı kronik enfekte kortikal kemiği tama-men kaldırmak, direk görüş sağlayarak enfekte meduller kaviteye ulaşıp, dekompresyon ve cerrahi debridman yapmaktır. İşlem intraoral olarak lo-kal anestezi altında yapılabilmekte olup, büyük vakalarda 24-48 saat süre için dren koymak gerekebilmektedir (Montonen M 1993, Luhr HG 1978, Hjorting-Hansen E 1970). İşlemin aşamaları şu şekildedir: öncelikle mu-koperiostal tam kalınlık flep bukkalden yaklaşılarak kaldırılıp enfekte alan görünür hale getirilir. Odontojen enfekte kaynakları uzaklaştırılır, kemikte kolaylıkla kazınabilen, yıkımdan dolayı yumuşamış ve kemik özelliğini kay-betmiş dokular uygun küretlerle kazınır. Daha sonra enfekte alanın sınırları


ince uçlu bir frezle işaretlenir, bu sınırların sağlam kemik üzerinde kalması-na ve enfekte alanı yaklaşık 1 cm geçmesine dikkat edilir. Daha sonra uygun lindeman frez kullanılarak bukkal kortekste koronalden apikale doğru inen, yaklaşık 1 cm aralıklarla yeterli sayıda monokortikal demarkasyon osteo-tomileri yapılır. Bu osteotomiler yapılırken kortikal kısım geçilmemelidir. Daha sonra uygun kalınlıkta çizel kullanılarak bukkal kortikal kemik ve mandibular sinirin altında kalan kısım, kanayan kemik tabakasına ulaşınca-ya kadar demarkasyon osteotomileri takip edilerek uzaklaştırılır. Gerekirse mandibular sinir mobilize edilerek, sinirin arkasında kalan spongioz kısım-daki enfekte kemik ve granülasyon dokusu çıkartılarak, lingual kortekste ta-mamen sağlıklı ve kanayan kemikle karşılaşıncaya kadar cerrahi debritmana devam edilir. Sonrasında kanama odakları oluşturmak için lingual kortekse küçük noktalar açılabilir. Debritman tamamamlandıktan sonra yumuşak do-kudaki ve periosttaki enfekte alanlar da çıkarılır. Fraktür ihtimaline karşı böl-geye rekonstrüksiyon plağı konularak kemiğin stabilizasyonu sağlanabilir. Daha fazla stabilizasyona ihtiyaç hissedilirse maksillo-mandibuler fiksasyon yapılır. Vestibülde kalan iyi vaskülerize yumuşak doku kullanılarak primer kapama yapılır (Luhr HG 1978, Baltensperger M 2009, Hjorting-Hansen E 1970).

Rezeksiyon ve RekonstrüksiyonCierny- Mader sınıflamasına göre Evre 4A ve Evre 4B tipteki diffüz

karakterde ve geniş alanı tutan osteomiyelitlerde rezeksiyon genellikle en doğru tedavi seçeneğidir. Genellikle ramus ve kondili içine alan mandibu-la osteomiyelitleri rezeksiyon gerektirir. Mandibulanın bir kısmının rezeke edilmesine hemimandibulektomi, tamamının rezeke edilmesine ise total mandiulektomi denir. Her iki durumda da mandibulaya ekstraoral yöntem-le (Risdon Yaklaşımı) ulaşılır (Obwegeser HL 1978, Obwegeser HL 1966) Bu tip olgularda karar verilmesi gereken bir diğer konu da rezeke edilen sahanın ne zaman ve nasıl rekonstrükte edilmesi gerektiği sorunudur. Li-teratürde hemen rekonstrükte edilmesi gerektiğini savunanlar olduğu gibi (immediate rekonstrüksiyon), rezeksiyondan sonra en az 3-6 ay beklenmesi gerektiğini savunanlar da bulunmaktadır (iki aşamalı cerrahi) (Obwegeser HL 1978, Obwegeser HL 1966, Kushner GM 2012) Genel olarak iki aşamalı cerrahi immediate rekonstrüksiyona göre kontaminasyon riskinin az olması bakımından daha güvenlidir. Ancak her iki durumda da rezeksiyon sahasının patolojik kısmın tamamını içerdiğinden emin olunması için, osteotomi hat-tı patolojik kemik sınırını 1cm geçerek sağlam kemik içinde olmalıdır (de Oliveira Hdo C 2011, Obwegeser HL 1978, Obwegeser HL 1966). Sağlam kemik sınırını tespit etmek için kullanılan diğer yöntem de tetsiklin yükle-yerek florasan ışık tutma tekniğidir. Bu yöntemde hasta uzun süre tetrasiklin tedavisi altına alınır. Kemikte depolanan tetrasiklin florasan ışık altında par-


lak sarı renkte gözlenir.

Rezeke edilen sahanın rekonstrüksiyonu için rekonstrüksiyon plağı, kondil protezi, vaskülerize tibia veya kompozit greftler, iliak krest greftleri kullanılabilir. Vücuttaki tüm kemikleri etkileyen patolojilerin varlığında ise (osteopetrozis, uzun süre i.v. bisfonat kullanımı) rezeke edilen sahanın başka bir donor saha ile rekonstrüksiyonu oldukça güç ve risklidir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) ostemiyelitte yardımcı tedavi ola-rak cerrahi ve antibiyotik tedavisine destek amacı ile kullanılır. HBOT’nin osteomiyelitte oluşan hipoksinin yıkıcı etkilerine karşı koyduğu ve yara iyil-şemesine olumlu yönde katkı sağladığına dair literatürde birçok deneysel çalışma bulunmaktadır (Savvidou OD 2018). Ayrıca HBOT’nin, P. aerugi-nosa, S. aureus gibi osteomiyelitte sıkça karşılaşılan bakterilere karşı nötro-fillerin fagositik etkinliğini artırdığı, öte yandan sefolosporin, gentamisin, tetrasiklin gibi antibiyotiklerle beraber uygulandığında da sinerjistik etkin-liğinin olduğu birçok deneysel çalışmada bildirilmiştir (Jørgensen NP 2013, Chen CE 2003). Öte yandan, aminoglikositler, siproksin ve imipenem grubu antibiyotikler hipoksik ortamlarda etkinliklerini kaybederler. Deneysel ça-lışmalarda HBOT’nin bu bakterilerin bakterisidal etkilerini artırdığı göste-rilmiştir. Kontrollü çalışmalar halen yeterli sayıda olmasa da, klinik tecrübe-ler, deneysel çalışmalarda elde edilen bulguları doğrular niteliktedir (Lam G 2017, Kushner GM 2012).

Oksijen, anaeropların birçoğu üzerine öldürücü etki yapmaktadır, zira bu bakteriler oksijene karşı korunmak için gerekli olan süperoksit dismutaz yada katalaz gibi enzimleri sentezleyemezler. Ayrıca oksijen, E.coli, Entero-bakteriacae, P. aeruginosa, E. faecalis, C. perfingens gibi mikroorganizma-lar üzerinde de bakteriostatik etkiye sahiptir.

Yine klinik tecrübeler, HBOT’nin sekonder kronik osteomiyelitlerde demarkasyon hattının oluşmasını hızlandırarak daha konservatif bir cerrahi-yi mümkün kılmak için ameliyattan önce de uygulanabildiğini bildirmekte-dir (Lam G 2017). Bazı kontrollü klinik çalışmalarda, sekonder kronik oste-omiyelit olgularında HBOT sonrası cerrahiye olan gereksinimin azaldığı da belirtilmiş olsa da halen daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Diabetes mellitus yada immün yetmezlik gibi yara iyileşmesinin yavaşladığı ve enfeksiyonla mücadelenin zorlaştığı sistemik açıdan dezavantajlı hasta gruplarında HBO tedavisinin survive oranı üzerine olumlu yönde katkıları da bulunmaktadır (Rendina CJ 2018).

Tıpta hiperbarik oksijen 100-300 kPa arasında kullanılır. Bu değerin üs-tündeki basınçlar santral sinir sistemi için toksiktir. Tedavi pür oksijenin yüz maskeleri vasıtasıyla inhale edildiği tek kişilik veya çok kişilik kabinlerde


yapılır. Ortalama seans süresi 1-2 saattir (Lam G 2017, Rendina CJ 2018, Devaraj D 2014).

VakalarVaka 1

16 yaşında bayan hasta, sağ mandibular angulus bölgesinde 1 aydır de-vam eden sert şişlik ve ilgili bölgede yoğun ağrı şikayeti ile kliniğimize geldi. Genel sağlığında herhangi bir sorun olmadığını bildirdi. Ağız içi muayene-sinde sağ alt ikinci ve birinci molar dişinde derin çürükler, perküsyonda aşırı hassasiyet, vestibül derinlikte sığlaşma, vestibül mukozada hiperemi, ağız içine pürülan akıntı, ağız açma güçlüğü olduğu farkedildi. Alınan panoramik grafide mandibular sağ korpus bölgesinde trabekül kaybı, ikinci molar di-şin distalinden ikinci küçük azı dişinin apikaline kadar düzensiz radyolusent bölgeler (güve yeniği), ikinci ve birinci molar dişlerin periodontal aralığın-da genişleme ve gömük yirmiyaş dişi farkedildi. Hastanın sağ alt dudağın-da his kaybı olduğu anlaşıldı. Hastadan alınan kan tahlilinde CRP seviyesi 25.2 ve ateşi 38.5 olarak tespit edildi. CT incelemesinde aksiyel ve koronal kesitlerde meduller kemikte olan osteolitik alanların vestibül ve lingualde kortikal kemiği perfore ettiği alanlar ve reaktif periost yapımı izlendi (Şekil 1). Yapılan klinik ve radyografik değerlendirmeler sonucu hastaya sekonder kronik osteomiyelit tanısı konuldu. Cierny- Mader sınıflamasına göre Evre 4A sınıfında olduğu için tedavisinde dekortikasyon, antibiyotik tedavisi ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi planlandı.

Lokal anestezi altında ilgili bölgeden tam kalınlık flep kaldırıldıktan sonra sırası ile gömük yirmiyaş dişi, ikinci ve birinci molar dişler çekildi. Daha sonra hastanın vestibül kortesindeki enfekte kemik tamamen çıkarıla-rak medullar kaviteye ulaşıldı. Meduller kavitedeki kemiğin kolayca kürete edilebildiği gözlendi. Nörovasküler band korunarak medullar kemik lingu-al kortekse kadar tamamen alındıktan sonra, lingual kemiğin ve mandibula inferior kenarın intakt olduğu gözlendi. Alınan parçalar patolojik ve mik-robiyolojik kültür incelemesine gönderildi. Cerrahi saha rifosin ampul ile yıkanarak primer olarak kapatıldı. Akabinde hastaya en yüksek dozda klin-damsin ve metronidaol grubu antibiyotikler IM olarak başlandı ve 6 hafta boyunca devam edildi. İkinci premolar dişe kanal tedavisi yapıldı. Patoloji sonucunun osteomiyelit olarak teyit edilmesinin ardından hiperbarik oksi-jen tedavisine başlandı ve 60 seans devam edildi. İki hafta içinde hastanın ilgili bölgedeki ağrı, şişlik, palpasyonda hassasiyet, ağız açma güçlüğü gibi şikayetleri tamamen geçti. CRP seviyesi 2 hafta sonra 1.5 seviyesine gerile-di. Sağ alt dudaktaki his kaybı normale döndü. Hastanın iki yıllık takipleri sorunsuz devam etmektedir (Şekil 2).


Şekil 1: Hastanın preop panoramik grafisinde mandibular sağ korpus bölgesinde trabekül kaybı, ikinci molar dişin distalinden ikinci küçük azı dişinin apikaline

kadar düzensiz radyolusent bölgeler (güve yeniği), ikinci ve birinci molar dişler-in periodontal aralığında genişleme ve gömük yirmiyaş dişi görülmektedir. CT

koronal ve aksiyel kesitte ise vestibül ve lingual kortekste perforasyon, meduller kavitede osteolitik alanlar ve düzgün sınırlı, tek katmanlı reaktik periost kalın-

laşması görülmektedir.


Şekil 2: Hastadan aynı bölgeden 1 yıl sonra alınan panoramik grafide ve CT aksiyel ve koronal kesitlerde trabekülasyonun normale döndüğü, osteolitik alan-ların tamamen kaybolduğu, lingual ve bukkalde normal kortikal kemik yapısının

oluştuğu gözlenmiştir.

Vaka 2

65 yaşında kadın hasta mandibular sol tarafta diş çekimi sonrası bir yıldır devam eden sert şişlik, palpasyonda hassasiyet, ağız açma güçlüğü, malnutrisyon ve sol alt dudak çevresinde his kaybı şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Kontrol altında olan hipertansiyon ve diyabet rahatsızlıklarının ol-duğu ancak son bir yıldır kan şeker seviyesinin normalin üstünde seyrettiği, son bir yıldır da sürekli olarak kendisine diş hekimleri tarafından verilen IM ve peroral yoldan muhtelif antibiyotikleri kullandığı anlaşıldı. Alınan kan tahlilleri sonucu CRP 63 olarak tespit edildi. Panoramik grafide mandibular sol tarafta mental foramen çevresinden başlayıp ramus boyunca koronoid proçes ve kondile doğru uzanan güve yaniği tarzında düzensiz osteolitik alanlar izlendi. İlgili bölgeden biyopsi alınmasına karar verildi. Biyopsi so-nucunun kronik kemik enflamasyonu olarak rapor edilmesinin ardından has-taya osteomiyelit teşhisi konuldu. Hasta Cierny- Mader sınıflamasına göre Evre 4B olarak sınıflandı ve tedavisinde hemimandibulektomi planlandı. Genel anestezi altında nazal entübasyon sağlandı. Risdon yaklaşımı ile cilt ve cilt altı dokular künt diseksiyonla geçilerek submandibular glandın üs-tünde fasial arter ve ven bağlanarak yukarı yönde ilerlenerek mandibular alt kenarına ulaşıldı. Periost düzgün şekilde sıyrılarak enfekte saha açığa çıka-rıldı. Mental formanenin mesialinden mandibula tam kalınlık kesilip koro-noid proçes ve kondil bölgesinde periost düzgün bir şekilde eleve edildikten sonra kesilen mandibular kısmı çıkartıldı. Bölgeye rekontrüksiyon plağı ve eklem protezi konularak immediate rekonstrüksiyon sağlandı. Hastanın iki ay sonra alınan kan tahlilinde CRP seviyesi 4.2 olarak ölçüldü. Ağız açıklığı normale döndü. Sol taraftaki ağrı ve şişliği tamamen geçti. Hastanın iki yıllık takipleri sorunsuz bir şekilde yapılmaktadır.


Şekil 3: Sol mandibulada ilgili defekt bölgesi ve rekonstrüksiyon plağı ile onarı-mı

SONUÇOsteomiyelit tedavisi uzun zamandan beri araştırılan bir konudur. Li-

teratürde 1900 yılından beri osteomiyelit tedavisinin uygulandığı görül-mektedir. Antimikrobiyal tedavi gibi basit ve invaze olmayan yaklaşımların yanında, etkilenen kısmın cerrahi eksizyonu gibi daha invaziv teknikler de mevcuttur. Cerrahi olmayan yaklaşım; antibiyotik, anti-inflamatuar ve kas gevşeticiler dahil olmak üzere çeşitli tıbbi tedavi seçeneklerini içerir. Hiper-barik oksijen ve bifosfonat tedavisi gibi yaklaşımların da literatürde başarısı bildirilmiştir. Cerrahi olmayan yaklaşımlar ile gerekli sonuçlar alınamazsa, mutlaka invaziv yöntemler gündeme getirilmelidir.


KAYNAKÇA

Baltensperger M, Grätz K, Bruder E, Lebeda R, Makek M, Eyrich G. Is primary chronic osteomyelitis a uniform disease? Proposal of a classification based on a retrospective analysis of patients treated in the past 30 years. J Cranio-maxillofac Surg. 2004 Feb; 32(1):43-50.

Chen CE, Shih ST, Fu TH, Wang JW, Wang CJ. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of chronic refractory osteomyelitis: a preliminary report. Chang Gung Med J. 2003 Feb; 26(2):114-21.

Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A Clinical Staging System For Adult Osteom-yelitis. Clin Orthop Relat Res. 2003 Sep; (414):7-24.

de Oliveira Hdo C, Pereira Filho VA, Gabrielli MF, Gabrielli MA, Vieira EH. Mar-ginal resection for treatment of mandibular osteomyelitis associated with osteopetrosis: case report. J Craniomaxillofac Surg. 2011 Oct; 39(7):525-9.

Devaraj D, Srisakthi D. Hyperbaric oxygen therapy - can it be the new era in den-tistry? J Clin Diagn Res. 2014 Feb; 8(2):263-5.

Flynn TR, Shanti RM. Principles of Antibiotic Therapy for Head, Neck, and Orofa-cial Infections. In: Hupp JR, Ferneini EM (eds). Head, Neck and Orofacial Infections. Elsevier, St Louis, Missouri, 2016 pp 141-163.

Giamarellou H. Anaerobic infection therapy. Int J Antimicrob Agents. 2000 Nov; 16(3):341-6.

Goupil MT, Banki M, Ferneini EM. Osteomyelitis and Osteonecresis of the Jaw. In: Hupp JR, Ferneini EM (eds). Head, Neck and Orofacial Infections. Elsevier, St Louis, Missouri, 2016 pp 222-227.

Hjorting-Hansen E. Decortication in treatment of osteomyelitis of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970 May; 29(5):641-55.

Jørgensen NP, Hansen K, Andreasen CM, Pedersen M, Fuursted K, Meyer RL, Peter-sen E. Hyperbaric Oxygen Therapy is Ineffective as an Adjuvant to Daptomy-cin with Rifampicin Treatment in a Murine Model of Staphylococcus aureus in Implant-Associated Osteomyelitis Microorganisms. 2017 Apr 25; 5(2).

Kushner GM, Alpert B. Osteomyelitis, Osteoradionecrosis, and BRONJ. In: Miloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD. (eds) Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery- 3rd Ed. People’s Medical Publishing House, Shelton, Connecticut, 2012, pp 861-874.

Lam G, Fontaine R, Ross FL, Chiu ES. Hyperbaric Oxygen Therapy: Exploring the Clinical Evidence. Adv Skin Wound Care. 2017 Apr; 30(4):181-190.

Luhr HG, Maerker R, Blümel J. [Surgical technic in the treatment of mandibular osteomyelitis]. Dtsch Zahnarztl Z. 1978 Nov; 33(11):814-8.

Obwegeser HL, Sailer HF. Experiences with intra-oral partial resection and simul-taneous reconstruction in cases of mandibular osteomyelitis. J Maxillofac Surg. 1978 Feb; 6(1):34-40.


Obwegeser HL. Simultaneous resection and reconstruction of parts of the mandible via the intraoral route in patients with and without gross infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966 Jun; 21(6):693-705

Rajkumar GC, Hemalatha M, Shashikala R, Kumar DV. Recurrent chronic sup-purative osteomyelitis of the mandible. Indian J Dent Res. 2010 Oct-Dec; 21(4):606-8.

Rendina CJ. Hyperbaric Oxygen Therapy as an Adjunct for Treating an Individual with Poorly Healing Bilateral Mandibular Fractures Suspect of Developing Towards Osteomyelitis: A Case Report and Clinical Experience. Mil Med. 2018 Mar 13.

Savvidou OD, Kaspiris A, Bolia IK, Chloros GD, Goumenos SD, Papagelopoulos PJ, Tsiodras S. Effectiveness of Hyperbaric Oxygen Therapy for the Mana-gement of Chronic Osteomyelitis: A

Systematic Review of the Literature. Orthopedics. 2018 Jul 1; 41(4):193-199.

Trampuz A, Zimmerli W. Antimicrobial agents in orthopaedic surgery: Prophylaxis and treatment. Drugs. 2006; 66(8):1089-105.

van Merkesteyn JP, Groot RH, van den Akker HP, Bakker DJ, Borgmeijer-Hoelen AM. Treatment of chronic suppurative osteomyelitis of the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997 Dec; 26(6):450-4.

Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE. Role of rifampin for treat-ment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA. 1998 May 20; 279(19):1537-41.

Bölüm 14

KADIN SAĞLIĞINDA MİNDFULNESS (BİLİNÇLİ FARKINDALIK) KAVRAMI VE

UYGULAMALARINA YÖNELİK HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI

Rukiye TÜRK DELİBALTA1

Şevin AKGÜN2

1 Doc. Dr., Kafkas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Anabilim Dalı, Kars, Türkiye, [email protected], ORCİD-ID: 0000-0002-1424.15642 Hemş., Kafkas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Anabilim Dalı, Kars, [email protected]

Rukiye TÜRK DELİBALTA, Şevin AKGÜN230 .

GİRİŞYapılan çalışmalara göre gebe kadınların yaklaşık %25’inin anksiyete

veya depresyon açısından sıkıntılar yaşadıkları bildirilmektedir (Alderdice, McNeill ve Lynn, 2013). Gebe kadınların çoğunda duygu durum bozukluk-larının tanısı konulup takibi yapılmadığı için psikolojik rahatsızlıkların tah-min edilenden daha fazla olduğu belirtilmiştir (Austin, Middleton, Reilly ve Highet, 2013). Şiddet derecesi çok olmayan anksiyete ve duygu durum bozukluklarında farmakoterapi birinci basamak tedavi olarak uygulanmak-tadır fakat gebelik döneminde ki kadınlarda damgalanma ve fetüsün ilaçlara maruziyetinin olumsuz sonuçlarına ilişkin endişeleri nedeni ile çoğu zaman ilaç alma konusunda sıkıntı yaşamaktadırlar. Bu nedenle etkili farmakolojik olmayan girişimlere yönelmektedirler (Badker ve Misri, 2017).

Mind Fulness (Bilinçli Farkındalık), bir meditasyon yöntemidir. Bu yöntemde esas olan anda olma ve yargılayıcı olmadan durumu olduğu ha-liyle kabul edebilme yetisinin geliştirilmesini içeren psikolojik müdahaleleri kapsar (Şiir Dağlar ve Hotun Şahin, 2021). Bu yöntemin insanların ruhsal ve bedensel sağlığına olan etkilerini ele alan araştırmaların sayısı zamanla artmakta olup kadın sağlığı açısından incelenmek istendiğinde anne rahmin-den yaşlılığa kadar olan tüm süreçler dahil edilebilir. Çünkü bu evrelerin her birinde ayrı ayrı bir takım ruhsal, spiritüel, sosyal ve fiziksel sorunlar ile karşılaşılmaktadır. Bu bakımdan kadınlar için bir diğer seçenek olan bilinçli farkındalık yönteminin kullanımı gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır (Dimidji-an, Goodman, Felder, Gallop, Brown ve Beck 2015).

Gebelik, doğum ve doğum sonrası, dönem kadınlar için önemli duy-gusal ve fiziksel değişikliklerin yaşandığı değişken bir süreçtir. Çoğu kadın için gebelik ve anneliğe geçiş olumlu duygularla karşılanırken, bazı kadınlar için ise önemli bir anksiyete kaynağı olarak görülebilmektedir (Öztürk ve Aydın, 2017). Bu dönemin stres altında geçirilmesi hem anne hem de fetüs sağlığı açısından olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir. Örneğin gebelikte yaşanan strese bağlı yenidoğanda intrauterin gelişim geriliği ve baş çevre-sinin normalden küçük çıkması gibi problemler görülebilmektedir (Pekel Uludağlı, 2017). Perinatal dönemde yaşanan psikolojik problemlere bağlı olarak kadınlarda, düzensiz beslenme, öz bakım yetersizliği, aşırı ve aniden zayıflama, alkol, sigara ve yasaklı madde kullanımı gibi riskli davranışlar görülmektedir. Bunların yanında kadınların gebelik döneminde maruz kal-dıkları yoğun strese bağlı anksiyete ve depresyon gibi ruhsal kaynaklı prob-lemlerin yaşanmasının, gebeliğe bağlı yüksek tansiyon, spontan, abortus, preterm eylem, zor doğum, düşük doğum ağırlığı, analjezik kullanımında gözle görünür artış ve plansız sezaryen doğum oranlarında artış ile ilişkisi olduğu saptanmıştır (Şiir Dağlar ve Hotun Şahin, 2021). Stresin doğum öncesi meydana gelen olumsuz etkilerinin yanı sıra doğum sonrasında da, lohusa depresyonu, anne-bebek iletişiminde, temasında azalma ve sürecin


uzaması, annelik görevinde yetersiz hissetme gibi olumsuz sonuçlar görül-düğü bildirilmektedir (Öztürk ve Aydın, 2017).

Bilindiği üzere hemşirelerin kadın sağlığının sürdürülmesi ve hasta-lıkların iyileştirilmesine yönelik rol ve görevleri bulunmaktadır. Bu açıdan sadece farmokolojik yöntemlerin uygulanması ile geliştirilen tedavi yöntem-lerinin uygulanması değil, bilinçli farkındalık müdahaleleri gibi alternatif tedavi şekillerinin uygulanması bu konuda gerekli eğitimlerin hemşirelere verilmesi son zamanlarda önem kazanmaktadır. Bu seminerde son dönem-lerde ülkemizde dahil olmak üzere tüm dünyada popüler bir yöntem olan mindfulness anlam ve pratikte ki uygulamalarına ilişkin bilgi verilmesi ve kadın sağlığı hemşireliğinde bu konudaki kanıta dayalı uygulama alanlarının belirlenmesi amaçlanmaktadır.

GENEL BİLGİLER

-Mindfulness (Bilinçli Farkındalık) Kavramının Tanımı Ve TarihçesiMindfulness sözcüğünün tarihi 2500 yıl öncesindeki antik dönemlere

dayanmakta olup Budist bir psikoloji dili olan Pali dilindeki Smrit kökenine uzanan Sati kelimesinden türetilmiş ve bu görüş ilk önce Amerikalı hekim Jon Kabatt-Zinn tarafından, dolu akıl anlamındaki ‘mind full’ kavramının anlamını karşılamak üzere kullanılmıştır (Mace, 2008). Sıfat olan mindfull kelimesinin isim hali, mindfullness sözcüğündeki ‘l’ harfinin düşmesi nede-ni ile mindfulness kavramının İngilizce karşılığı bulunmamaktadır.

Mindfulness sözcük anlamı olarak; an’ı yaşama, olumlu ve olumsuz olarak ayırmadan yargıların farkında olma, durumu ve olayları kabullen-me, içsel gözlemleme gibi anlamları içermektedir (Çatak ve Ögel, 2010). Kavramsal olarak çok zengin anlamlara sahip olan bu terim, farklı dillere çevirisi oldukça zordur. Bu durum Türkçe alan yazınlarında bu kavramın farklı terimlerle ifade edilmesi gibi durumlarla karşılaşmamıza neden ol-maktadır. Örneğin; literatür incelendiğinde Çatak ve Ögel, 2010 bu duru-mu ‘farkındalık’ şeklinde tanımlarken, Özyeşil, 2011’in çalışmalarında ise ‘bilinçli farkındalık’ şeklinde ifade ettikleri görülmektedir. Karacaoğlan ve Hisli Şahin, 2016 ise bu kavramın Türkçe karşılığının ‘bilgece farkındalık’ olması gerektiğini belirtmişlerdir. Günümüze yaklaştığımızda Uzun ve Kral 2021’in ‘mindfulness’ kavramının Türkçe karşılığının ‘farkındalık’ olarak kullanılmasının doğru olacağını öne sürmüşleridir. Bunun nedeninin, farkın-da olarak zihnin içinde bulunulan zamana çekilmesi, ‘anda kalmak’ ve ‘fark etmek’ sözcüklerinin birleşiminin daha uygun olduğu düşüncesidir.

Bilinçli farkındalık demek, içinde bulunan durumun iyi-kötü, olumlu-o-lumsuz, güzel-çirkin gibi özelliklere ayrıştırmadan, yargılamadan olduğu


gibi kabullenen bir ruh hali içinde olmaktır (Terzi ve Tekinalp, 2013). Bir durumun bilinçli olarak farkında olmak, o durumla alakalı endişe, anksiye-te, üzüntü gibi deneyimlerle uğraşmak yerine bu durumlarla başa çıkma-yı öğretir (Çatak ve Ögel, 2010). Bu durum rahatsızlık yaratan duygu ve düşüncelerden kaçınma veya aşırı yüzleşme olarak algılanmamalı tam tersi şekilde duygusal olarak açık ve kabullenici bir yaklaşımla duygu durumunu iyileştirme ve bilinçli olarak algılama, an’da kalma hali olarak görülmelidir.

- Bilinçli Farkındalığın Kurumsal Temelleri

Bilinçli farkındalık kavramına yaklaşık 30 yıldan beri yön veren iki farklı görüş bulunmaktadır. Bu görüşlere dayanan modellemeler Kabat-Zinn ve Langer modelleri şeklinde adlandırılmaktadır. Langer; bilinçli farkındalı-ğı akılla ilgili bir durum olarak yorumlamakta ve doğu felsefelerine dayanan bir bağının bulunmadığının üzerinde durmakta iken, Langer’ın tam tersine Kabat-Zinn bilinçli farkındalığı tekrarlayan girişimlerle geliştirilebilinen ve doğu felsefesine yakın zihin süreçleri olarak yorumlamaktadır (Hart, İvtzan ve Hart, 2013). Langer’ın tanımından yola çıkıldığında meditasyon uygu-lamalarından çok bilinç üzerine yoğunlaştığı görülmektedir. Kabat-Zinn’in modeli ise daha çok “kozmoloji” ya da “farkındalığın ahlaki yönü” ne odak-lanmıştır.

• Langer bilinçli farkındalık modeli

Langer’in farkındalık açıklaması eleştirisel düşünmeyi öne çıkarması açısından oldukça farklı bir bakış açısı getirmektedir. Bu açıdan Langer'in bilinçli farkındalık tanımlamaları, aktif, yapıcı, olumlu, hareketli, sınırları bulunmayan ve başarısızlığa karşı özgür davranabilen özellikleri içerisinde barındırmaktadır. Langer, geleceğin şüpheli olduğunu ve bu yüzden kontrol etmenin imkânsız olduğunu vurgulamaktadır. Yeni deneyimlerin farkında olan kişiler, bütün olumsuzluklara rağmen değişiklikleri aramakta ve istekli bir şekilde kabul etmektedir. Langer’ın bakış açısı, bu biçimdeki bir eylemi, düşünme faktöriyelini ve ilintilerini şekillendiren “süregelen geribildirim döngüsü” olarak adlandırılmıştır (Hogan, 2009).

Bilinçli farkındalık çalışmalarının genel çerçevesini eşsizi araştır-ma ve oluşturma, bağlılık ve esneklik kavramları oluşturmaktadır (Pirson, Langer, Bodner ve Zica-Mona, 2012). Kişinin önce kendine, sonra etrafa araştırmacı olma durumu eşsiz olarak tanımlanabilir. Özgün olmak yeniliğin peşinde koşma ve yeni seçenekler sunmayı gerektirir ki böylece yeni özgün düşünceler üretilebilir. Tabi ki bu aşamada çevreye daha fazla uyum gös-termek amacı ile farklı bakış açılarını esneklik kavramı ile tanımlayabiliriz. Sonuç olarak bağlılık ise kişilerin toplumsal varyasyonu ve bilinmeyenleri ortaya çıkaran, sosyal alan ile yakından olan ilişkileri bu farkındalık çerçe-vesinde yer almaktadır (Ostovar, Aminpoor, Moafyani, Mariani, Griffiths ve Allahyar, 2017).


• Jon Kabat-Zinn bilinçli farkındalık modeli

Jon Kabat-Zinn modelinin alan çalışmaları yönünden karmaşık ve çok seçenekli bir model olması sebebi ile modelin daha uygulanabilir olması için araştırmacının öngörülerinin açık bir şekilde açıklayabilmesi oldukça önem-lidir. Kabat-Zinn’e göre bilinçli farkındalık, kapsamında bulunan durumu amaç doğrultusunda, görüş sunmadan tüm ilgiyi vererek ve neticedeki ey-lemi olduğu gibi kabul ederek yaklaşmaktır şeklinde basitçe tanımlayabili-riz. Kabat-Zinn bilinçli farkındalığı yaratıcı düşünceden çok, esenlik, huzur, olgunlaşma ve iyilik hali olarak algılanmasını beklemektedir (Şahin ve Ye-niçeri, 2015). Bu bağlamda Kabat-Zinn’in 1994 yılında geliştirmiş olduğu bu modelde bilinçli farkındalığın üç ana aksiyomu; niyet, dikkat ve tutum olarak belirlenmiştir.

Kabat-Zinn, Farkındalık Temelli Stres Azaltma programı adı altında, 8 hafta ve her hafta 3 saatlik bir eğitim modeli geliştirmiştir. Her oturumlarda, meditasyon pratiklerinin ne olduğunu açıklamıştır. Bu programa katılanların eğitim boyunca ve sona erdikten sonra öğrendikleri derin düşünme pratikle-rini rutin bir şekilde sürdürmeleri gerekmektedir. Sekiz hafta süresince veri-len eğitim programında, bilinçli farkındalıkla yoga, beden taraması, duygu ve düşünceler meditasyonu, farkındalıklı nefes meditasyonu, hatırlanmak istenen ve istenmeyen anılar başlıkları altında toplam 14 uygulama yaptırıl-maktadır (Çelikler, 2017). Etkinlikteki pratiklerde yer alan beden taraması uygulaması 45 dakika devam eder. Bu uygulama, kişinin sırt üstü uzanmış ve gözleri kapalı bir şekilde tüm dikkatini bedenin çeşitli bölgelerine yönlen-dirdiği bir egzersiz türüdür. Bunların yanında uygulayıcılar yürüme, yeme ve ayakta durma gibi günlük eylemleri yaparken bilinçli olmaları sağlanır ki bu durum duyumlara verilen öncelikleri gösterir. Tüm farkındalık uygulamala-rı, kişinin duyumlarına hitap etmesini ve bu durumu her zaman deneyimle-mesini amaçlar. Katılımcıların deneyimlerinin en önemli unsuru gözlemdir. Gözlem anında kişinin kendi görüşünü öne sürmeden bir davranış içerisinde olmaları gerekmektedir. Kişinin aklına bir fikir, yaşanmışlık veya olay geldi-ğinde, bu dikkat dağınıklığı anlaşılır ve kişinin zihni şimdiki anın merkezine tekrardan getirilmesi sağlanır ( Şahin ve Yeniçeri, 2015, Brown, 2017).

-Mindfılness’in (Bilinçli Farkındalık) Temel Özellikleri

Bilinçli farkındalığın temel özelliklerini yedi ana başlıkta toplayabiliriz. Bunlar; acemi zihni (beginner’s mind), yargılayıcı olmama, sabır, hırslanma-mak (non-striving), güven, kabul ve oluruna bırakmak (letting go) şeklinde katagorize edilebilmektedir (Kabatt-Zinn, 2009, Ritchie ve Biryant, 2012, Lenger, Gordon ve Nuguyen, 2017).

1. Yargılayıcı Olmama

Yargılayıcı olmama davranışı deneyimleri sınıflandırma ve ön yargı-sız eylemleri içermektedir. Hayatın rutin seyrinde çoğu şey iyi ya da kötü,


siyah-beyaz gibi ayrı kutuplar şeklinde ayrıştırılmaktadır ve bunların hari-cindeki ölçütler ise etkisiz bir şekilde algının ve dikkatin dışında kalmakta-dır. Bu entelektüel tavır, bireyi otomatik geri dönütler vermeye yönlendirir ve algılama düzeyinden sapmaya uğrayarak, anksiyete yüklü hisler yaşatır. Yaşamdan deneyimlediğimiz her duruma karşı yargılayıcı olmamak için, bu istemsiz yargılara ve sınıflandırmalara karşı bilinçlenme çabası mindfulness yaklaşımı olarak görülebilir.

2. Sabır

Sabır vaktini bekleme bilgeliğidir. Birtakım olguların zamanı geldiğin-de olacağına inanmak ve onaylamak oldukça önemli ve rahatlatıcı bir tep-kidir. Nasıl ki kelebeğin kozasından ayrılma zamanı değiştirilemez ve bek-lenirse, o an gerçekleştiğinde kozasından kanatlanacağı bilinir. Bu açıdan ele alındığında sabırlı olmak, bir anı başka bir ana değişmek veya müdahil olmak yerine, oluşabilecek her enstantaneye hazır olmak ve her enstantaneyi olduğu gibi onaylamaktır.

3. Acemi Zihni (Beginner’s Mind)

Acemi zihni, var olan durumun güzelliklerini fark edebilmek için her şeyi sanki hayatında ilk kez yaşıyormuş gibi düşünmek ve bu durumdan tat-min olma halidir. Bu düşünce yardımıyla birey o an deneyimlediklerinde daha önce göremediği şeylere farkındalığı artarak yeni fırsatları keşfeder çünkü her anın tekliği ve benzersiz oluşu bunu gerektirir.

4. Güven

Güven, hayattaki seçimlerinde bir kişinin, kendisine ve hislerine olan bağlılığı ile vermiş olduğu kararlar olarak ifade edilebilmektedir. Eğer bu şekilde tercihleri olan bir davranış şekli benimsenirse birey böylece davra-nışlarının sorumluluğunu başkalarına yüklemekten kurtulur. Öz saygısı ve kendine olan güveni artan birey, kendi olmaya başlamıştır ki bu durum gün-lük rutininde kolaylıklar sunar.

5. Hırslanmamak (Non-Striving)

Hırs kavramı belirli seviyelerde bazı şeyleri elde etmede gerekli olsa bile, bu seviye aşıldığında sadece hedefe ulaşmaya çalışan bir duyguya dö-nüşür. Hedefledikleri konuda gereken çabayı göstermezlerse kendini kanıt-layamayacaklarını, tatmin olamadıklarını ve neredeyse hiçlik hissi oluşabi-leceğini zanneder ve bu yönde hareket ederler. Hırslanmama tutumu, özünde bireyin hiçbir şey yapmasa dahi kendi olduğu sürece iyi şeylerin ona gelece-ği ve gerekeni yaptıktan sonra sabırla olanı kabullenmesini ifade eder.

6. Kabul

Kabul, kelime anlamı olarak bir durum veya bir şeyi o andaki hali ile içselleştirme olarak tanımlanabilir. Genellikle günlük rutinlerimizde bize ra-


hatsızlık hissi veren sezgi ve kanıları önemsemeyerek reddetme eğiliminde-yizdir. Eğer içinde bulunan durumu olduğu gibi kabullenmezse kişi durumu reddeder ve öfke duyguları açığa çıkar. Öfke ile kendine vereceği zararlar yerine dünyayı, olguları, his ve düşüncelerimizi, kendimizi şu anki hali ile değiştirmeden kabul edersek, kişinin önce kendisini dolayısı ile çevresini kabullenişi hızlanarak, bu iç savaştan kurtulmuş olur.

7. Oluruna Bırakmak (Letting Go)

Oluruna bırakma, aslında onaylanan davranışın bir alt başlığıdır. Bi-reyler çoğu zaman istedikleri eylemlere odaklanarak bu davranışları devam ettirmeye gayret gösterirken, ona mutsuzluk veren şeylerden kaçınmaya, onları yok saymaya başlar. İnsan zihni beğendiği ve onu mutlu eden du-rumları sürdürmeyle ya da beğenmediği şeylerden kurtulmayla kodlanmıştır. Bu kodlamalar aslında yaşanılan anın anlaşılması açısından negatif etkileri barındırır. Tanımı adından belli olan bu kavram aslında, bazı şeyleri olduğu gibi kabullenmedir.

-Mindfulness (Bilinçli Farkındalık) İle İlgili Kavramlar

- Nöroplastisite

Nöropastisite kavramı, dış çevreden gelen uyarıları alan nöronların meydana getirdikleri sinapsların özelliklerinde ve fonksiyonlarında oluşan değişiklikler olarak tanımlanmaktadır (Özocak, Başçıl ve Gölgeli, 2019). Bunlara ek olarak nöroplastide, beyin hücrelerine dair değişiklikler de konu edilir. Bu alanda yapılan çalışmaların çoğunluğunu beyin hastalıklarının tes-piti ve tedavisi, unutkanlığın giderilerek hafızanın güçlendirilmesi gibi ko-nular oluşturmaktadır (Bayındır, 2022).

Nöroplasti yapmış olduğu çalışmalarda beyinde meydana gelen yapı-sal değişimlerin neler olduğunu ortaya koymuştur. Konu ile alakalı literatür incelendiğinde beynin işlevsel yapısının birçok nörondan meydana geldiği ve bilişsel aktivite gerçekleştiğinde bu nöron değişimlerinin oluşabilece-ği vurgulanmıştır (Açıkgöz ve Madi, 1997, Yılmaz ve İkizer, 2022). Bu duruma başka bir bakış açısından yorum getirildiğinde bilişsel aktivitenin belirli bir süreçten sonra yavaşlayacağı ve insanların kendini değiştiremeye-ceği düşüncesini yok saymaktadır. Böylece bireyler yaşlansalar dahi, bilgi ve birikimlerini kullanarak, bilişsel aktivitelerini canlı tutarak yaşamlarının her döneminde gelişmeyi olağan kılmışlardır. Konu ile alakalı nöroplastisite kapsamındaki araştırmaların hala popüler olması ile beraber bilinçli farkın-dalığa ait uygulamaların, kişilerin düşünme şekillerinde farklılık oluşturaca-ğı olgusu gündeme gelmiştir (Yılmaz ve İkizler, 2022).

- Farkındalıksızlık

Farkındalık, günlük hayatta kendiliğinden oluşur. Ama maalesef, far-kındalığın varlığındansa yokluğu daha sık karşılaşılan bir durumdur. Örnek


verecek olursak ders sırasında anlatılanların dinlenmediği fark edildiğinde, öğrenciye beklenmedik bir anda soru sorulur ve soru cevapsız kalabilir veya birey kafede otururken sunumunda söylemesi gereken ayrıntıları neden atla-dığını uzun süre anlam veremez. Benzer şekilde günün herhangi bir anında çikolatayı yediği sırada ne tükettiğini algılayamama, iş yolculuğu akabinde bu sürece dair bir şey anımsayamama, iş çıkışı eve nasıl geldiğini, markette neler gördüğünü hatırlamama yoğun gündelik yaşantı içindeki farkındasız-lıklara birer örnektir (Öz, 2017).

Çevremize baktığımızda dikkati dağınık bir şekilde yapılan sohbetler, sürekli varsayımda bulunan, kendi penceresinden gördüğü kadarı ile olayla-rın çözümünde hep aynı sonuçlara varan, yanıtlarını bildikleri soruları var-sayımları ile ısrarla idea eden, sürekli bir başkasının kusurlarına karşı tahrik edici tutum sergileyen kişilere denk gelmek çok da zor olmamaktadır (Lee, 2012). Farkındalıksızlık halindeyken bireyler geçmiş tecrübelerine göre dür-tüsel olarak hareket eder. Yani yeni şeyleri fark etmek onlar için zorlaşır ve aynı bakış açısı ile öğrenme süreçlerini devam ettirirler ki bu durum günlük işleri rutinleştirir. Farkındalık halinde ise normlar ve günlük faaliyetler dav-ranışlara sadece öncülük edebilir ve durumun yansıttığı yenilikler görünür hale gelir (Ritchie ve Bryant, 2012, Ndubisi ve Al‐Shuridah, 2019).

2017 yılında yapılan bir çalışmada; bir duruma dikkatini vererek farkına varmak farkındalık olarak adlandırılırken, farkındalıksızlık aynı durumlara farkındalık haline oranla bilişsel olarak daha az önemsemektir şeklinde açık-lamıştır. Örneğin bir insana bakıp ve bu insanı kumral, sarışın, kısa, uzun şeklinde betimlemek, farkındalığın en kısa tanımlamasıdır. Bu kişiyi “yal-nızca bir birey” olarak betimlemek ise farkındalıksızlığın bir başka şeklidir (Ndubisi ve Al‐Shuridah,2019).

- Otomatik Pilot

Otomatik pilot, farkında olmadan ve bilinçli bir amaca yönelik olma-yan hareket eden zihnin sürecinin ürünüdür. Otomatik pilot ile hareket eden zihnin ortaya çıkardığı sonuç hareket içerebilir ya da düşünceden meydana gelebilir (Nwankpa ve Rouani, 2014). Kısaca otomatik pilot yapılan ey-lemin bilinçsizce gerçekleştirilmesi anlamına gelmektedir. Örneğin yemek yerken yenilen yemeğin kokusunu almak, tadını duyumsamak ve doygunluk hissi gibi hissettirdiklerinden bihaber gün içinde iş yerinde yaşanan durum-ları düşünmektir. Genelde bu durum kişinin biten yemeğinin tabakta hiçbir şey olmadığını anlaması ile son bulur. Görüldüğü gibi aslında yemek yeme hareketi otomatik hale gelmiştir. Tabi günlük yaşamdaki bazı otomatik yapı-lan deneyimlerin insan hayatına katkıları da bulunmaktadır. En basit örneği ile araç kullanmak ya da uzun bir aradan sonra bisiklete binmek sayılabilir (Bakır, 2019).

Hayatın zorluklarına karşı sürekli olarak problem çözme becerilerini


geliştirmesi gereken insan ırkı her problem için aynı yöntemi kullanırsa aynı sorunlarla tekrar tekrar karşılaşması kaçınılmaz olur. Bu yüzden yaşananla-rın farkında olmak, karşılaşılan olaylara ve verilen tepkilere her olayın kendi özelinde yapılan değerlendirmeler ile ayrı çözümler aramak, kısacası bilinç-li farkındalık durumu çok önemli bir adım olacaktır. Bu aşamada kişinin nerede otomatik pilot davranışı sergilediğinin dahi farkında olması bilinçli davranışların kalitesinde büyük gelişmelere neden olur.

- Ruminatif Düşünme Biçimi

Ruminasyon kavramı genel bir çerçevede ve süreğen bir şekilde, ken-dini tekrarlayan fikirler şeklinde tanımlanabilir (Bade, Ergün ve Yılmaz, 2019). Tekrar eden düşünme şekillerinin dönüşerek evrildiği psikolojik du-rumlara; obsesif bozuklukları, depresyonu, kaygı bozukluğunu ve travma sonrası stres bozukluğunu örnek verebiliriz (İzçınar, 2018).

Ruminasyonun neden olduğu düşünme tarzı genellikle kişinin çoğun-lukla kendisine karşı eleştirel tutumlar sergilemesi şeklinde açığa çıkar. “Ni-çin her kötü şey beni buluyor? Ne kadar daha böyle deneyimsiz olacağım? Şimdi bile niçin böyle seziyorum?” gibi yargılayıcı sorular ile kişinin kendi-ni suçlaması ya da sorgulaması doğrudan ruminatif düşünme şeklini yansıtır. Bu tür bir bakış açısı ile yaşamak zaman içinde kişinin gerçek dünyadan kopması, kendisine ve yaşadığı çevreye daha hayalperest bakmaya başlama-sı ile sonuçlanır (Abak ve Güzel, 2021). Bilinçli farkındalığın bulunduğu zamanda ise kişiler içinde bulunduğu duruma dikkatini vererek daha önce-ki anlarının negatif feedbacklerine karşı geliştirdiği tutumların ötesinde her olayı kendi deneyimlerince çözümleme olanağı bulur. Sonuç olarak akılda devamlı nükseden düşünme şekillerinin oluşmasının durması ile bu duru-mun olumsuz etkilerinin azaldığı gözlemlenir.

2.3.5. Zihin Uçuşması İnsanlar çoğu zaman vakitlerini, çevresinde gerçekleşen olayları gör-

mezden gelerek geçmiş tecrübelerinden ders alarak, gelecekte olması müm-kün olaylara veya hiç oluşmayacak durumlara karşı belli zihin süreçlerini harcayarak geçirirler. Böyle koşullarda çevrede herhangi bir dış uyaran ol-masa dahi düşünce ya da zihin uçuşması, beyin bu durumu normal algılar. Bu bağlamda zihin uçuşması, geçmişin ve yaşanmışlıkların yorumlanması-nın olumsuz kabul edilmesi, gelecekle ilgili kaygılar ve sonuç olarak rutin işlerin aksamasına neden olan öz eleştiriler şeklinde tanımlanabilir (Vago ve Zeidan, 2016). Bu durum genellikle bedeni işteyken ruhun bambaşka bir âlemde gezintide olması şeklinde tasvir edilir. Presenteeism adı verilen bu durum personellerin yalnızca bedensel olarak iş yerinde olup, işini yapama-ması ve dikkatini verememesidir (Gilbreath ve Karimi, 2012).


- Kaçınma

Kaçınma davranışı, bireyin zihninin istenmeyen bir durum ile karşı kar-şıya kaldığında o durumun yarattığı ortamdan ve sonuçlarından uzaklaşma ve görmezden gelme davranışı olarak tanımlanabilmektedir. Yani, gerçek ha-yatta istenmeyen anıları birebir hatırlamaktan, bilerek bu durumları harekete geçiren hususlar ve olgulardan olabildiğince uzaklaşmak ve içsel yaşantıla-rın isteklerini değişime zorlamaktır (Spinhoven, Drost, Rooji, Van Hemert ve Pennenx, 2014). Bilinçli farkındalıkla, hisleri gözlemlemek, hislerle hesaplaşmak ve anlamlandırmak kişilere iç görü oluşturarak yaşanılanlarla savaşma becerileri kazandırmayı hedeflenmektedir.

- Mindfulness Yaklaşımı ve Yoga İle İlişkisi

Mindfulness, bugüne kadar genellikle derin düşünme seçenekleri ara-sında incelenmiştir. Doğu’dan köken alan yoga ve meditasyon birbirinin içinden ayrışan iki bağlantılı kavram olarak karşımıza çıkmıştır. Yoga çalış-malarının her dersinin sonu derin gevşeme ile biter ve bu açıdan incelendi-ğinde bir çeşit meditasyondur. (Gebauer ve ark. 2018). Farkındalık bilişsel bir süreç olup sadece bir teknik değil, bir hedefe ulaşmak için bir varoluş yolu olarak kabul görür (Sreekumar ve ark. 2020). Yoga ise tekrarlayan ve özgürlük anlamına gelen tutku ile tüm dünyevi arzulardan uzaklaşma, zihin-de bir doğal durma sürecidir.

Yoga ile bilinçli farkındalık hem fiziksel hem zihinsel aynı anda göz-lemlenebilmektedir. Yogayı fiziksel açıdan durağan bir egzersiz olarak gör-mek yanlış olur ki aslında bedeni bir bütün olarak algılamayı sağlayan içsel dinamizmi tetikleyen bir olgudur. Tüm vücudu baştan aşağı bütünüyle du-yumsamayı sağlayan yogayı, hareket serileri farkındalığı teşvik etme niyeti ile yavaş ve nazikçe yapılması diğer türdeki zihin egzersizlerinden ayırır. Burada herhangi bir performans beklentisi bulunmamaktadır (Gebauer, Nehrlich, Stahlberg, Sedikides, Hackenschmidt ve Schick, 2018).

Amerika Birleşik Devletleri’nin kuzeyinde bulunan bir ilkokulda trav-maya maruz kalmış 3 ile 5 yaş arasındaki 89 öğrenci ile yapılan bir çalış-mada, farkındalık temelli yoga uygulamalarının ve birtakım müdahalele-rin etkisini ölçmek amacıyla yapılmıştır. Çalışmada haftada 2 olmak üzere toplamda 8 haftalık yapılan bir program sonrası ön test ve son test şeklinde alınan sonuçlara göre çocuklarda öz benlik, dikkat becerilerinde anlamlı de-recede artış görülmüştür (Razza, Linsler, Bergen-Cico, Carlson ve Reid, 2020).

Türkiye’de 2019 yılında, yoganın öz şefkat, somatizasyon ve şema dü-zeyi üzerindeki etkisini inceleyen bir araştırmada ise; 100 yoga yapmayan ve 100 yoga yapan bireyin, Şema Ölçeği, Öz şefkat Ölçeği, Somatizasyon Öl-çeği anket formu ve ölçeklerine yer verilmiş, bu değişkenler ve sonuçları iki


ayrı grup içinde karşılaştırılmıştır. Öz Şefkat kavramının alt başlıklarından biri olan bilinçli farkındalık ve öz duyarlılık boyutlarında yoga yapmayanla-ra göre yoga yapanlarda anlamlı düzeyde olumlu yönde farkındalık düzeyin-de artış tespit edilmiştir (Sreekumar, Nagendra ve Ilavarasu, 2020).

Sağlıklı yaşamak ve bu döngüde denge sağlamak için bilinçli farkın-dalığa ihtiyaç duyulmaktadır. Yoganın katkısı bu engellerin karşısında, ‘gü-venli’ alan açmak noktasında önemli görevleri bulunmaktadır. Çevredeki dikkat dağıtan uyaranlardan tamamen izole edilmiş bir ortamda, performans kaygısı olmadan, bedensel ihtiyaçların ön planda tutulduğu (örneğin; doğru nefes alma) ve dikkatin sadece kendi üzerimizde yoğunlaştığı bir akış içinde hareket ederken beden ve zihin güven duygusunu hissetmelidir (Gebauer vd., 2018).

-Kadın Sağlığı Hemşireliği ve Mindfulness Kullanım Alanları

Kadınlık; yaşama intrapartum dönemden başlayarak yaşlılığa kadar farklı yaşam süreçlerinden geçen ve bu süreçlerin hepsinde ayrı ayrı fizyolo-jik, psikolojik ve toplumsal açıdan değişikliklere uğrayan bir kavrama kar-şılık gelmektedir. Maruz kalınan bu değişiklikler, kadınların üretkenlikleri ve yaşam kaliteleri üzerinde olumlu-olumsuz etkiler oluşturabilmektedirler. Hemşirelerin günümüzün değişen teknolojisinde bu değişimlerle gelişen rol-leri arasında yer alan koruyucu bakım verme, oluştuğu durumlarda tanılama, uygun tedavi edici müdahaleyi yapma ve gerekli olduğunda sevk etme gibi sorumlulukları bulunmaktadır (Potur Coşkuner, Satılmış, Doğan Merih, Gün Kakaşçı, Demirci ve Ersoy, 2020). Literatürde bilinçli farkındalık te-melli müdahale programları ve bunların etkinliğini değerlendirmek amacıyla yapılan birçok çalışmada, müdahalenin stres ve anksiyeteyi azaltarak fiziksel sağlığın iyileştirilmesine katkı sağladığını kanıtlayan çalışmalar bulunmak-tadır (Purser ve Mililo, 2015, Shorey, Ang ve Yin, 2019). Bu açıdan bilinçli farkındalık uygulamaları sağlığın geliştirilmesi ve sürdürülmesi aşamasında kanıt temelli uygulamalar ile hemşirelik bakımında ve eğitimlerinde oldukça önemli bir boşluğu doldurmaktadır.

- Kadın Sağlığında Bilinçli Farkındalık Müdahalelerinin Kanıt Te-melli Uygulama Alanları ve Konu İle Alakalı Yapılan Çalışmalar

Kanıta dayalı uygulama (KDU), hastaya en iyi hizmeti vermek amacı ile var olan kaynakların en iyi şekilde kullanımı, hasta tercihlerini, klinik uzman görüşü ve bilimsel araştırmalardan elde edilen kanıtlarla hastalara en iyi bakım hizmetinin planlanabilme ve uygulama aşamaları şeklinde ta-nımlayabiliriz (Dişli ve Kaydırak, 2021). Sağlık sektörünün temel amaçla-rından birisi; hizmet sunumunda mevcut kaynakları en etkin ve adaletli bir şekilde kullanarak, bireyin ve dolayısı ile toplumun optimum fiziksel, çev-resel ve psiko-sosyal sağlığını korumak ve geliştirmektir. Bu uygun ortamı oluşturabilmede günümüzde de güncelliğini koruyan ve uygulandıkça geli-


şerek ilerleyen, kanıta dayalı çalışmaların sonuçlarının kullanılması oldukça önemlidir (Öztürk Can, 2015). Kanıt temelli uygulamaların kanıt düzeyi ve öneri derecesi Joanna Briggs Enstitüsü’nün kanıt düzeyi sınıflamasına göre gösterilmiştir.

- İnfertilite ve Bilinçli Farkındalık

İnfertilite başlı başına kadın ve ailesi için yıpratıcı bir süreçken, infer-tilite tedavisi kadınlar için hem fiziksel hem de psikolojik daha yorucu ve beklentilerle korkuların bir arada yaşandığı bir süreçtir. Tedavi boyunca ka-dının psikososyal sağlığı; tedavinin başarısı, cinsel istek/isteksizlik, orgazm problemleri üzerinde oldukça etkili olmaktadır (Erdem ve Ejder, 2014, Po-tur vd., 2020). Bu açıdan bu süreçlerde fiziksel sağlığın yanında psikolojik açıdan iyi olmak oldukça önem kazanmakta ve tedavinin seyrine büyük et-kileri bulunmaktadır.

Türkiye’de infertil kadınlara yönelik toplumsal baskıya ve damgalama-ya yaygın olarak rastlanmaktadır. Bu durum infertil kadınların benlik algısını olumsuz etkiler. Özellikle az gelişmiş bölgelerde, infertil kadınların eşlerinin endişesi onları boşayabilir veya ikinci bir eş alabilir korkusu, evliliklerinin etkilenmesi kaygısı psikolojik durum, evlilik ilişkileri ve cinsel yaşamlarını olumsuz yönde etkiler (Karaca ve Ünsal, 2015).

Çin’deki bir hastanede tedavi gören hastalar üzerinde; mindfulness yak-laşımlarının infertiltilite problemi yaşayan kadınların cinsel yaşamına ne derece etkilediğini incelemek için yapılan kesitsel tipteki çalışmada; kadın-ların bilinç düzeyleri ve buna bağlı olarak farkındalık halleri arttıkça cinsel yaşamlarındaki özgüven ve otonominin eskiye oranla yükseldiği ve cinsel yaşamlarına dair memnuniyet düzeyinin arttığı bulgusuna ulaşmışlardır (Ka-nıt Düzeyi 4b). ( Jinh, Hong ve Ling, 2018) Yapılan başka bir çalışmada; infertilite problemi yaşayan hastalara 8 haftalık MBSR (Mindfulness Temel-li Stres Azaltma Programı) eğitimi uygulanmış ve infertilite hastalarının psi-kolojik iyi oluş hallerinde iki grup arasından müdehale grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artış tespit edilmiştir (Fard, Kalantarkousheh ve Faramarzi, 2018). Mindfulness eğitimlerinin ve uygulamalarının in vitro fertilizasyon tedavisi gören infertil bireyler üzerindeki etkinliğini incele-dikleri başka bir makalede; farkındalığın artışının sadece psikolojik iyi oluş üstünde etkilerinin olmadığı, ayrıca gebelik oranlarını da anlamlı artışlara neden olduğunu bildirmişlerdir (Kanıt düzeyi 2c). (Li, Long, Liu, He ve Li, 2016). Bu açıdan bilinçli farkındalık müdahaleleri infertilite tedavisi gören kadınlardaki belki de baskılanan stres ve anksiyete oranlarını azaltarak, hem tedavi başarısına olumlu katkılar sunmakta hem de zaten gereğinden fazla invaziv girişimlerin yapıldığı bu dönemde zarar vermeden güvenle tercih edilmektedir.


İnfertil Kadınlara Uygulanan 8 Haftalık Farkındalık Seansları

İlk Hafta: Otomatik PilotSeans başına aktivite;Bir hurmayı ya da üzümü dikkatli yemek;Vücut tarama meditasyonu.

İkinci Hafta: Engelleri KaldırmakVücut taraması meditasyonu ile tedavi, farkındalık ve meditasyon

ile on dakikalık nefes alma.Üçüncü Hafta: Nefes Alma ile Farkındalık (Bu Tekniği Kullanan Beden Hareketleri)

• Sırtüstü pozisyonda düz bir zemine uzanılır ve tüm dikkat nefese yönlendirilir. Burundan solunan hava ile bedene aldıktan sonra ağızdan geri çıkarılan hava fark edilir. Her nefes alış sırasında havanın burun deliklerinden içeriye, soluk borusundan akciğerlere kadar yolculuğu hayalde canlandırılmaya çalışılır. Nefes verme sırasında akciğerlerden, soluk borusundan ve ağızdan havanın ilerleyişi hissedilir

• Fark etmek alınan ve verilen her nefeste baştan ayağa hatta parmak uçlarına kadar tüm bedenin ayrı ayrı duyumsanması ve hemen ardından hareketi sağlanarak gevşetilmesi sürecidir. Alınan her bir nefesle tüm beden kasları gevşetilmeye çalışılır. Her bir nefes alış sağlık, huzur, mutluluk, sevgi içeriye bedene doğru çekilmesi olarak algılanmalı, Verilen her bir nefes ise bedendeki tüm kötü düşüncelerin ve sıkıntıların dış dünyaya doğru çıkarılması olarak kabul edilmelidir (Bknz.Resim 1).

Resim 1. Derin Gevşeme ve Nefese Odaklanma Egzersizi (Nitesh,2015).

Bilinçli hareket;

Rahatlatıcı uygulamalar, bilinçli nefes ve vücut bölümlerine odaklanarak düşüncelerin ve zihnin gevşemesini sağlar. Bu uygulama, “görmek”


veya “dinlemek” gibi kısa süreli dikkatli bir düşünceye odaklanma ile başlatılabilir. Dördüncü Hafta: Anda kalmak5 dakikalık farkındalık temelli bilişsel yöntemi görme/dinleme

(nefes farkındalığı, vücut bölümleri, sesler, düşünceler ve bilinçli seçimler); Rahatsız edici duygular yaşarken uygulanacak 3 dakikalık nefes uygulamaları;

Bilinçli yürüyüş (Kendini ve var olduğu çevreyi fark etme).Beşinci Hafta: Durumu KabullenmeNefes ve vücut bölümlerinin farkındalığı ile meditasyon toplantıları 3 dakikalık nefes

Hislerin dışa vurumu için verilen tepkiler analiz edilmeli. Bunun için daha önceki deneyimlerden zor bir durum yaratmak ve uygulamaların zihin ve beden üzerindeki etkilerini deneyimlemek;Altıncı Hafta: Düşünceler Gerçek DeğildirMeditasyon toplantıları Nefes farkındalığı ve beden sunumu Uygulama sırasında hasta sorunlarının dışa vurumu ve uygulamanın

beden ve zihin üzerindeki etkilerinin keşfedilmesi;3 dakikalık nefes

Resim 2. Oturma Meditasyonu Sırasındaki Duruş Stilleri (Nitesh,2015).


Yedinci Hafta: Kendimize En İyi Nasıl Bakabiliriz?Meditasyon toplantıları Nefes, vücut bölümleri, sesler, düşünceler ve duygular hakkında

farkındalık;3 dakikalık nefes alma, uygulama sırasında bir problem ortaya

koyma ve bunun beden ve zihin üzerindeki etkisini keşfetme. Sekizinci Hafta: Bu Puanların Gelecekteki Kararlarda Nasıl KullanılacağıVücut tarama meditasyonu, tedavinin sonu.Aslında, farkındalık egzersizleri, insanlar nefes ve bedene dikkat etme

ve buraya ve şimdiki an’a konsantre olma gibi tekniklerle şimdiki zamanın daha fazla farkına vardıkça bilişsel sistem ve bilgi işlemede ve an’a odakla-narak problemleri olduğu gibi kabul etmeye yardımcı olmaktadır. Bu neden-le, bu tür eğitimin etkili olduğu ve bu tekniğin söz konusu alanlarda faydalı olduğu göz önüne alındığında, bu tekniğin yaygın bir şekilde uygulanması yapılan çalışmaların sonuçlarına bakıldığında uygulanmasında hiçbir sakın-ca yoktur ve rahatlıkla önerilebilir (Shargh ve ark. 2016).

-Perinatal Dönem, Doğum ve Doğum Sonrası Bilinçli Farkındalık Yak-laşımları

Gebe kalınmasından doğumun başlamasına ve hatta doğumdan sonraki dönem, önemli duygusal ve fiziksel değişikliklerin meydana geldiği dinamik bir süreçtir. Her kadının gebelik ve ebeveynliği karşılama şekli aynı olma-makla birlikte bu dönemde yaşanan olumsuzluklarında etkisi ile çoğu anne için bu dönem stres kaynağı olarak algılanabilmektedir. Tabi ki de annenin yaşadığı bu stresin annede olduğu kadar fetüste de olumsuz etkileri ve bera-berinde istenmeyen doğum komplikasyonları görüldüğü yapılan araştırma-larla belirtilmektedir (Şiir Dağlar ve Hotun Şahin,2021).

Gebelikte yaşanan stresin daha anne karnındayken fetal gelişim bo-zukluğu ve beyin gelişimin göstergesi olan baş çevre ölçüsünün normalin altında çıkması gibi sonuçlar doğurmaktadır. Bunların yanında ruhsal sorun-lar nedeniyle kadınlar düzensiz beslenme, kilo kaybı, öz bakımda azalma, sigara kullanımı, alkol/madde kullanımı gibi olumsuz sağlık davranışlarına yönelimleri hayatlarının bu dönemlerinde daha fazladır. Kadınların prena-tal dönemde yaşadıkları yoğun stres, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik problemlerin görülmesinde artış olması, gebelikte yüksek tansiyon ve ges-tasyonel diyabet, spontan abortus, erken doğum, operatif vajinal doğum, zor doğum, düşük doğum ağırlığı, artan analjezik kullanımı ve plansız sezaryen doğumun yaşanmasında büyük rol oynamaktadır (Öztürk ve Aydın, 2017, Tunçel ve Süt, 2019).

Perinatal dönemde gebenin hem yaşadığı gebelik süreci ile alakalı hem de doğum sonrası süreçlerle alakalı olarak stres, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik problemler yaşaması günümüzde oldukça yaygındır. Bu dönem-


de bu tür problemlerle karşılaşan anne adaylarının anksiyete ve depresyonu tedavi etmek amacıyla medikal tedavi dışında kalan alternatif seçeneklere yönelme arzularının çok daha fazla olduğu gözlemlenmektedir (Asford , Olender ve Ayers, 2016). Ağır doğum korkusuna maruz kalan 128 gebe ve onların eşlerine yaklaşık 6 ay süre ile bilinçli farkındalık temelli uygulama eğitimi verilerek yapılan ve bu eğitimlerin doğum korkusu, gebelikle ilişki-li anksiyete ve depresyon düzeyine etkisini belirlemeye çalışılan bir başka çalışmanın sonuçlarına göre; müdahale edilen grubun doğum korkusunda belirgin bir azalma elde ederken ve psikolojik iyilik halinin ise müdahale öncesine göre istatistiksel olarak arttığını belirtmişlerdir (Kanıt düzeyi 2d). (Veringa, Bruin ve Bardacke, 2016) Benzer bir başka çalışmada, gebelik stresini azaltmaya yönelik online bir şekilde vermiş oldukları bilinçli farkın-dalık müdahale eğitiminin gebelikteki stresi ve anksiyeteyi anlamlı düzeyde azalttığı sonucuna ulaşmışlardır (Kanıt düzeyi 2c) (Hulsbosch, Nyklíček ve Poharst, 2020). Hastanelerin gebe eğitim sınıflarında annenin iyilik halini geliştirmek için uygulanan bilinçli farkındalık müdahalelerinin, hem fizyo-lojik hem de psikolojik etkilerini değerlendirmek için yapılan çalışmada; doğum öncesi eğitim sınıflarında aktif uygulanan bilinçli farkındalık uygu-lamalarının anneler üzerindeki iyilik haline psikolojik açıdan olumlu etkileri olmasının yanı sıra fizyolojik açıdan da bu farkındalık halinin kan basıncını ve kan şekerini düzenlediği, kalp atım hızını yavaşlattığı, yorgunluk ve akti-vite düzeylerini iyileştirdiği sonuçlarını elde etmişlerdir (Kanıt Düzeyi 1c ) (Sholey vd.,2019).

Prenatal dönemde yaşanan stresin doğumda istenmeyen etkilerinin ol-masıyla birlikte postpartum depresyon, anne-bebek arasındaki bağlanmanın kalitesinde azalma, annelik rolüyle başa çıkma ve yetersiz baş etme gibi doğum sonrası döneme de olumsuz sonuçlara yol açabileceği bilinmektedir (Öztürk ve Aydın, 2017). Yapılan bir çalışmada doğum öncesi akut gelişen solunum yetmezliği ve maternal anksiyete seviyeleri arttıkça doğum öncesi bebeğe bağlanmanın azaldığı ve üçüncü trimesterde depresyon düzeyi art-tıkça doğum öncesi bağlanmanın azaldığının gösterilmesi bu duruma kanıt olarak gösterilebilir (Kanıt Düzeyi 1c ) (Tunçel ve Süt, 2019). Bu durumlar-da özellikle doğum sonrası emziren annelerde ilaçlı tedavi yöntemleri yerine Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) gibi davranış temelli müdahaleler gibi et-kinliği kanıtlanmış ve daha kabul edilebilir tedavi yöntemleri tercih edilmek-tedir. Deneysel çalışmaların sistematik bir şekilde incelenmesi ile elde edil-miş meta-analiz çalışmasının sunduğu kanıta göre bilişsel davranışçı temelli bilinçli farkındalık yaklaşımının hem doğum öncesi hem de doğum sonrası depresyon ve anksiyete üzerinde gözle görülebilir etkisi olduğu belirtilmiştir (Kanıt Düzeyi 2b) (Yasuma, Narita, Sasaki, Obikane, Sekiya, İnegava vd., 2020).


- Jinekolojik Kanserler ve Bilinçli Farkındalık

Günümüzde yaygın olarak görülen kanser kadın hastalıklarında yaşa-mının herhangi bir döneminde ortaya çıkabilmektedir. Dünya Kanser İzleme 2018 verilerine göre; dünya genelinde kadınlarda rastlanan en sık karşılaşılan kanserlerden ilk sırada %24, 2 meme kanseri ve ikinci sırada % 10,7 serviks kanseri olmuştur (GLOBACAN, 2018 Erişim Tarihi: 05.04.2022). Kanser tanısı almak ve tedavi süreçleri kadınlarda stres anksiyete başta olmak üzere çeşitli psikolojik ve cinsel işlev bozukluğu gibi fizyolojik problemlere neden olmaktadır (Peksoy, Demirhan, Kaplan, Şahin ve Düzgün, 2018). Psiko-lojik açıdan bu dönemdeki problemlerde bilinçli farkındalık yöntemleri kul-lanılması önerilmektedir (Stafford, Foley, Judd, Gibson, Kiropoulos ve Couper,2013, Sarenmalm, Martensson, Andersson, Karlsson ve Bergh, 2017). Stafford vd., 2013, jinekolojik kanserlerden herhangi birinin teşhis edildiği kadınlara yaptıkları bilinçli farkındalık temelli uygulama eğitimi sonrasında, kadınların psikolojik olarak iyilik hallerinin ve bilinçli farkın-dalıklarının arttığını ve buna bağlı stres düzeylerinin azalarak bu durumu kabullendikleri belirtmişlerdir (Kanıt düzeyi 2d). Sarenmalm ve vd., 2017, bilinçli farkındalığın meme kanseri tanısı almış kadınlar üzerindeki psiko-lojik ve fizyolojik etkilerini incelemek amacıyla yaptıkları başka bir araştır-mada; basit seçkisiz örnekleme yöntemi kullanılarak seçilen 166 kadın üç gruba ayrılmış ve ilk gruba 8 seanslık bilinçli farkındalık temelli stres azalt-ma programı uygulamışlardır. İkinci gruba bilinçli farkındalık müdahaleleri ve stres mekanizmasına etkisi ile alakalı sadece eğitim verilmiş ve bunlar ev ödevi olarak kendilerinin uygulaması sağlanmış ve sürekli iletişim halinde olarak süreç takip edilmiş. Üçüncü gruba ise bilinçli farkındalıkla ilgili hiç-bir müdahalede bulunulmamış eğitim verilmemiştir. Yapılan müdahalelerin etkileri hem psikolojik hem de biyolojik açıdan değerlendirilmiş ve depres-yon ve anksiyete değerlendirme ölçekleriyle kadınların psikolojisi, sitokin, lenfosit ve enzimlerin bakıldığı kan örnekleriyle ise kadınların biyolojisinin bulguları elde edilmiştir. Yapılan korelasyon testine göre bu girişimlerde en etkili geri dönütlerin birinci grupta daha sonra ikinci grupta olduğu bulgu-suna ulaşmışlardır. Yine aynı çalışmada bilinçli farkındalık uygulamalarının kanserin varlığının teşhis edildiği tedavi alan kadınlarda stres düzeyleri ve depresyonu azalmasının yanında biyolojik açıdan sitokin, lenfosit ve enzim sayılarını artırarak vücutlarının enfeksiyonlara karşı savaşında daha kuvvet-li bir immün sistem savunmasının oluştuğu bu çalışmayla açıkça gösteril-miştir. Bu bulgularda göstermektedir ki bilinçli farkındalık temelli müda-halelerin hem psikolojik hem de biyolojik olarak günümüzde yaygın olarak görülen kanser türü olan meme kanserli kadınlarda alternatif tedavi olarak kullanılabilmektedir (Kanıt Düzeyi 2c).


-Menopoz Dönemi ve Bilinçli Farkındalık

Menopoz basitçe, bir kadının üreme döngüsünün durduğu dönemi ola-rak tanımlanabilmektedir. Menopoz dönemindeki bir kadın için üremenin bitmesi ile yaşlanmanın başlaması bu sürecin zorluklarının artması ve yeni bir dönemin getirdiklerini kabul etme olarak algılanması sebebi ile bir anksi-yete ve stres kaynağı olarak görülebilir (Bhore, 2015). Premenopoz dönemi olarak da bilinen menopaz öncesi 2– 6 yıllık dönemde zaten başlayan vazo-motor semptomlar, baş ağrısı, uykusuzluk, yorgunluk ve ruhsal rahatsızlıklar bu sürecin başlıca stres kaynaklarını meydana getirirler (Bozkurt ve Sevil, 2016). Bu yakınmalardan kurtulmak için genellikle de; bitkisel ürünler, aro-materapi gibi alternatif tedaviler, yoga gibi meditasyon süreçleri tercih edilir (Johnson, Robert ve Elkins, 2019). Menopoz döneminde kadınların bilinç-li farkındalık ve stres düzeyleri arasındaki ilişki insidansını incelemek için 1744 kadının dahil olduğu çalışmada; bilinçli farkındalık puanları stres pu-anları arasında negatif yönde anlamlı bir korelasyon görülürken ve katılımcı-ların daha az menopoz semptomu yaşadıklarını sözel olarak ifade ettiklerini belirtmişlerdir (Kanıt düzeyi 3e). (Sood, Kuhle, Kapoor, 2019). Başka bir sistematik derleme çalışmasında ise; menopozal döneme geçiş aşamasın-da uygulanan beden-zihin temelli müdahale programlarının 4 ülkede 919 kadına uygulanan bilinçli farkındalık, yoga, meditasyon girişimlerinin, bu dönemde rastlanan sıcak basmaları, duygu durum dalgalanmaları ve ağrı şi-kayetlerini azaltmasının yanında, uyku kalitesini arttırdığını bildirmişlerdir (Woods, Michell ve Schnall, 2014) (Kanıt Düzeyi 1c) .

Menopoz bir hastalık olarak görülmese de menopozdaki değişikliklere karşılık olarak psikolojik uyum süreçleri açısından bazı zorluklar yaşamak ve bu durumu kabullenmede gecikmeler yaşanabilmektedir. Bu açıdan ele alın-dığında, birtakım eylem mekanizmalarını hareket geçirmek faydalı olacaktır. Bu durumun kabullenilmesine ve getirdiklerinin doğal karşılanmasına zemin hazırlayan farkındalık artışı, öz şefkat, bilişsel farkındalık seviyesinde artış ve rüminatif düşüncelerin azalması, bilinçli farkındalığın bu dönemdeki fay-daları arasında sayılabilir. Burada esas olan yargılayıcı olmadan bu değişim sürecinin şefkatle kucaklanmasıdır. Bu şefkat duygularının eşliğinde gelişen farkındalık bilinci ile menopozdaki sıkıntının hafifletilmesi, benliği sabit bir kimlikten ziyade 'süreç' olarak ilişkilendirerek ve durumu kabul etme, oldu-ğu gibi görme hali gibi pozitif davranışlar gözlemlemek mümkündür (Mole-fi-Youri, 2019, Johnson vd., 2019).

-Mindfulness Uygulamasında Hemşirelik Yaklaşımları ve Sertifikasyon

Hemşirelerin, bakım verici rolü bireyler ve çevre ile sürekli iletişim ha-linde olmayı gerektirir. Bu açıdan hemşirelik mesleğinde farkındalık kavra-mı çok önemli bir alanı oluşturmaktadır. Hemşireler bakım sırasında hasta-larını gözlemler ve önce hastayla sonra hastasının yakınlarıyla görüşerek,


onların mevcut problemlerini, ihtiyaçlarını, yeterliliklerini ve çevresi ile bir bütün halinde ele alarak bakım planını oluşturur ve kendisine ilerleyecek bir yol belirler (Asık ve Albayrak,2021).

Hemşirelerin insanlarla ilişkilerinde ki bu durum hasta-hemşire ilişkisi-ne dönüşmüşken, bir hemşirenin öncelikle kendini keşfetmesi karşısındaki birey üzerinde bırakmış olduğu etkileri anlaması açısından oldukça önemli-dir. Literatür incelendiğinde, bilinçli farkındalığın mental sağlığı geliştirerek iyileştirdiğini belirtmektedir. Yapılan birçok çalışma özellikle stresin tam merkezinde çalışan hemşireler ve bu alana aday hemşirelik öğrencilerinde stres seviyelerinin bilinçli farkındalığın artışı ile azaldığını göstermektedir (Gauthier, Meyer, Grefe ve Gold, 2015, Karaca ve Şişman, 2019, Spi-nelli, Wisener ve Khoury, 2019). Hemşire ve hemşirelik öğrencilerinde, bilinçli farkındalık eğitim programının etkilerinin araştırıldığı çalışmada; uygulamaya katılan hemşire ve hemşirelik öğrencilerinin bilinçli farkındalık düzeylerinin artmasıyla birlikte, uyku, stres, konsantrasyon ve dikkat alan-larında gelişmeler ve iyileşmeler olduğu saptanmıştır ki dikkatin en üst dü-zeyde olması beklenen bir meslek grubunda bu gelişme oldukça önem arz etmektedir (Sanko, MacKay, Rogers, 2016). Başka bir çalışmada ise bir klinikte çalışan tüm hemşirelere 8 haftayı ve günde 2 saati içine alan bilinçli farkındalık eğitimi verilmiş ve uygulanan son-test ile katılımcıların bilinçli farkındalık puanlarının artmasına bağlı, tükenmişlik ve stres düzeylerinde iyileşme olduğunu tespit ederek literatüre katkıda bulunmuştur (Horner, Piercy, Eure, ve Woodard, 2014). Aynı çalışmanın bir başka sonuçlarına göre; farkındalığı artan hemşirelerin bakım verdiği hastaların memnuniyet düzeylerinin de artmış olduğu ve hastalar hemşireler ile daha iyi iletişim kurdukları belirtilmiştir. Bu açıdan değerlendirildiğinde mindfulness müda-halelerinin, hemşirelerin kendini tanıması ve çevresindeki olayların bırakmış olduğu etkilerin farkında olması için gerekli bir uygulama olduğunun önemi-ni gözler önüne sermektedir.

Hemşirelik mesleği, psikomotor ve tutumsal becerilerin yanında bilişsel becerilerin aktif kullanıldığı bir meslek grubudur ki bu durum hemşirelerin sürekli kendilerini yenilemesi ve geliştirmesini zorunlu kılar (Padilha, Ma-chado, Ribeiro, Ramos ve Costa, 2019, Hirt ve Beer, 2020). Sanal Gerçek-lik (VR), teknolojisi hemşirelik öğrencilerinin, hasta güvenliğini sağlarken temel becerilerini geliştirmelerine yardımcı olacak yenilikçi yöntemlerden biridir. Klinik alanlarda, hastaların dikkatini başka yöne çekmek, ağrının varlığının kabulü ile azaltma çalışmaları, konforun ve rahatlığın sağlanması için kullanılan hemşirelik girişimleri arasında, son zamanlarda mindfulness farkındalık uygulamalarına başvurulduğu görülmektedir. Bu uygulamalar gelişmesiyle nonfarmakolojik tedavi yöntemleri yaygınlaşmıştır. Hatta tek-nolojinin işin içine girmesi ile birlikte VR teknolojisi hemşirelik öğrencileri-nin, hasta güvenliğini sağlarken temel becerilerini geliştirmelerine yardımcı


olacak yenilikçi yöntemlerden biri olarak farkındalık uygulamalarında kulla-nılmaktadır ( Kardong-Edgren, Farra, Alinier ve Young, 2019).

Bilinçli farkındalık uygulayıcılarının sahip olması gereken belirli özel-liklerini başlıklar altında toplayacak olursak. Bunlar;

Her bir uygulamanın içeriği, uygulama süreleri ve sürecin etkin yönetimi,

Üst düzey kişilerarası ilişki kurma yeteneği,Tanımlanmış farkındalık uygulamalarından haberdar olmak ve takip

etmek,Ders temalarını interaktif bir şekilde değerlendirmek ve ustalık

becerilerini sergileyebilmekGruplar arası iletişim ve etkin öğretme yöntemlerini kullanmak,Eğitim materyallerinin etkin kullanımı olarak sıralanabilir (Crane,

Brewer ve Feldman, 2017). Mindfulness eğitim, verebilmek için ulusal ve uluslararası kuruluş ve

kurulların uygun gördüğü esaslar ve etik ilkeler dâhilinde düzenlenmiş ço-ğunlukla bu konuda eğitim almış uzman psikolog ya da psikiyatristler ta-rafından verilen eğitimleri tamamladıktan sonra hemşireler uygulayıcı ola-bilmektedir. Ülkemizde bu kuruluşlar tarafından eğitici eğitmeni olan kişi ve kurumlar mevcut olup, sağlık bakanlığı tarafından onaylanan sertifika programlarına katılım sağlanabilir. Bunun için lisans ya da ön lisans mezu-nu, bilinçli yaşama meraklı, bunu meslek edinmek ve çevresine uygulatmak isteyen herkes bu programlardan faydalanabilmektedir (Potur vd., 2020).

Program içerikleri genellikle 8 haftalık grup eğitimleri şeklinde plan-lanmış olup, sadece eğitim almak isteyen grup için güncel olarak 2022 tarihi kurlarına göre 3.000-5.000 TL, eğitmen olmak için ise 10.000 TL’den baş-layan bütçelerden söz edilmektedir (İstanbul Gedik Üniversitesi Sürekli Eğitim Merkezi, 2022 Erişim Tarihi:04.04.2022).


KAYNAKÇA

Abak, E., Güzel, H. (2021). The Relationship Between Ruminative Thinking Sty-le, Body İmage And Social Appearance Anxiety To Romantic Relationship Centered And Partner-Focused Obsessive Compulsive Symptoms Ruminatif Düşünme Stili, Beden Algısı Ve Sosyal Görünüş Kaygısının Romantik İlişki Ve Partner Odaklı Obsesif Kompulsif Semptomlarla İlişkisi. Klinik Psikiyat-ri Dergisi, 24(3).

Albayrak, S., Elif A. (2021). Bir Üniversite Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin Bilinçli Farkındalık Düzeylerinin Belirlenmesi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 11(1), 16-20.

Alderdice, F., McNeill, J., Lynn, F.(2013). A Systematic Review Of İnterventions To İmprove Maternal Mental Health And Well-Being. Midwifery, 29(4), 389–399.

Ashford, M. T., Olander, E. K., & Ayers, S. (2016). Computer-or web-based inter-ventions for perinatal mental health: a systematic review. Journal of Affective Disorders, 197, 134-146.

Ashford, M. T., Olander, E. K., Ayers, S. (2016). Computer- Or Web-Based İnter-ventions For Perinatal Mental Health: A Systematic Review. Journal Of Af-fective Disorders, 197, 134–146.

Austin, M. P., Middleton, P., Reilly, N., Highet, N. J. (2013). Detection And Mana-gement Of Mood Disorders İn The Maternity Setting: The Australian Clini-cal Practice Guidelines. Women Birth, 26(1), 2–9.

Bade, Y. A. Y. A., Ergün, D., Yılmaz, B. (2019). Akademisyenlerde Sosyodemog-rafik Değişkenlere Göre Mobbing, Psikosomatik Belirtiler Ve Ruminatif Düşünce Biçiminin İncelenmesi. Kıbrıs Türk Psikiyatri ve Psikoloji Dergi-si, 1(3), 139-144.

Badker, R., Misri, S. (2017). Mindfulness-Based Therapy İn The Perinatal Period: A Review Of The Literature. British Columbia Medical Journal, 59(1), 18-22.

Bakır, V. (2019). Farkındalık Temelli Bilişsel Terapi: Temel Felsefesi, Kavramlar, Terapötik Süreç, Eleştiriler Ve Katkılar. Bilge Uluslararası Sosyal Araştırma-lar Dergisi, 5(1), 21-27.

Bayındır, N. (2022). Öğrenmeye Odaklanma Sorununun Nedenlerine İlişkin Öğ-retmen Adayıüşleri. Sürdürülebilir Eğitim Araştırmaları Dergisi, 3 (1), 1-9.

Bhore, N. R. (2015). Coping Strategies İn Menopause Women: A Comprehensive Review. Innovational Journal Of Nursing And Healthcare, 1(4):244-253.

Bozkurt Demirel, Ö., Sevil, Ü. (2016). Menopoz Ve Cinsel Yaşam. Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 3(4), 497-503.

Brown, S. (2017). Examining Time Perspective: İts Role İn Relation To Mind-fulness, Stress And Self-Control. İstanbul Bilgi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul.


Colak, A., Sahin, İ., Soylu, Y., Koc, M., Ocal, T. (2021). “Weight Loss Methods and Effects on The Different Combat Sports Athletes”. Progress in Nutrition, 22 (1), 119-124.

Crane, R. S., Brewer, J., Feldman, C. (2017). What Defines Mindfulness-Based Programs? The Warp And The Weft. Psychol Med, 47, 990-9.

Çatak, P. D., Ogel, K. (2010). Bir Terapi Yöntemi Olarak Farkındalık. Nöropsikiyat-ri Arşivi, 47, 69-73.

Çelikler, A. N. (2017). Bir Grup Genç Yetişkinde Bilinçli Farkındalık Düzeyi İle Başa Çıkma Tutumları Ve Pasikolojik İyi Oluş Arasındaki İlişkinin İncelen-mesi. Haliç Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İs-tanbul.

Dağlar, Ö. Ş., Şahin, N. H. (2021). Bilinçli Farkındalık (Mindfulness) ve Perinatal Ruh Sağlığı: Bir Sistematik Derleme. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hemşire-lik Dergisi, 3(3), 159-172.

Dimidjian, S., Goodman, S. H., Felder, J. N., Gallop, R., Brown, A. P., Beck, A. (2015). An Open Trial Of Mindfulness-Based Cognitive Therapy For The Prevention Of Perinatal Depressive Relapse/Recurrence. Archives Of Wo-men’s Mental Health, 18(1), 85-94.

Dişli, D., Kaydırak. M. M. (2021). Kanıt Temelli Yaklaşım Perspektifinde Postpar-tum Bakımın Optimizasyonu. İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilim-leri Fakültesi Dergisi, 6(2), 143-151.

Durmuş, A., Gürkan, Ö. C. (2020). Erken Postpartum Dönem Meme Sorunlarında Kanıt Temelli Tamamlayıcı ve Destekleyici Bakım Uygulamaları. Ordu Üni-versitesi Hemşirelik Çalışmaları Dergisi, 3(2): 185-192, 2020.

Erdem, K., Ejder Apay, S. A. (2014). Sectional Study: The Relationship Betwe-en Perceived Social Support And Depression İn Turkish İnfertile Women. Royan Institute International Journal Of Fertility And Sterility,8(3),303-314.

Fard, T. R., Kalantarkousheh, M., Faramarzi, M. (2018). Effect Of Mindfulness-Ba-sed Cognitive İnfertility Stress Therapy On Psychological Well-Being Of Women With İnfertility. Middle East Fertility Society Journal, 23, 476–481.

Gauthier, T., Meyer, R. M. L., Grefe, D., Gold, J. I. (2015). An Onthe-Job Mind-fulness-Based İntervention For Pediatric ICU Nurses: A Pilot. Journal Of Pediatric Nursing, 30(2), 402-9.

Gebauer, J. E, Nehrlich, A. D, Stahlberg, D., Sedikides, C., Hackenschmidt, A., Sc-hick, D., ... & Mander, J. (2018). Mind-body practices and the self: Yoga and meditation do not silence the ego, but instead increase self-development. Psychological Science, 29 (8), 1299-1308.

Gilbreath, B., Karimi, L. (2012). Supervisor Behaviour And Employee Presentee-ism. Regent University International Journal Of Leadership & Entrepreneur-ship,7(1), 114-131.

GLOBACAN: Dünya kanser izleme, (2018). Erişim Tarihi:05.04.2022 https://gco.


iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-factsheets.pdf.

Hart, R., Ivtzan, I., Hart, D. (2013). Mind The Gap İn Mindfulness Research: A Comparative Account Of The Leading Schools Of Thought. Review Of Ge-neral Psychology, 17(4), 453-466.

Hırt, J., Beer, T. (2020). Use And İmpact Of Virtual Reality Simulation İn Dementia Care Education: A Scoping Review. Nurse Education Today, 84.

Hogan, M. J. (2009). Mindfulness And Mindlessness. The Irish Psychologist (53), 43- 49.

Horner, J. K., Piercy, B .S., Eure, L., Woodard, E. K. (2014). A Pilot Study To Eva-luate Mindfulness As A Strategy To İmprove İnpatient Nurse And Patient Experiences. Applied Nursing Research, 27(3), 198-201.

Hulsbosch, L P., Nyklíček, I., Potharst, E. S. (2020). Online Mindfulness-Based İn-tervention For Women With Pregnancy Distress: Design Of A Randomized Controlled Trial. BMC Pregnancy Childbirth, 20,159.

İstanbul Gedik Üniversitesi Sürekli Eğitim Merkezi.(2020). Mindfulness temelli me-ditasyon eğitmeni sertifika programı. Erişim Tarihi:0.04.2022 https://igun-sem.gedik.edu.tr/Egitim/YBB

İzçınar, T. (2018). Benlik Farklılaşmasının Ruminatif Düşünce Biçimleri Ve Duygu Düzenleme Güçlüğü İle İlişkisinin İncelenmesiüsküdar Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul.

Jing, L., Hong, L., Ling, L. (2019). Mindfulness And Fertility Quality Of Life İn Chinese Women With İnfertility: Assessing The Mediating Roles Of Accep-tance, Autonomy And Selfregulation. Journal Of Reproductive & Infant Ps-ychology,37(5), 455-467.

Joanna Briggs Institue. (2022). JBI Levels of evidence,2003. Erişim Tarihi: 01.05.2022, https://joannabriggs.org/.

Johnson, A., Roberts, L., Elkins, G. (2019). Complementary and Alternative Medi-cine for Menopause. J Evid Based Integr Med, 24, 1-14.

Kabat‐Zinn J. (2009). Mindfulness‐Based İnterventions İn Context: Past, Present, And Future. Clinical Psychology: Science And Practice, 10(2), 144-156.

Karaca, A., Unsal, G. (2015). Psychosocial Problems And Coping Strategies Among Turkish Women With İnfertility. Asian Nursing Research, 9(3), 243–250.

Karaca, A., Şişman, N. (2019). Effects Of A Stress Management Training Program With Mindfulness-Based Stress Reduction. The Journal Of Nursing Educa-tion, 58(5), 273-80.

Karacaoğlan, B., Hisli Şahin, N. (2016). Bilgece Ve Duygu Düzenleme Becerisinin İş İnceliğinin Etkisi. İşletme Araştırmaları Dergisi, 8 (4), 421-444.

Kardong-Edgren, S. S., Farra, S. L., Alinier, G., Young, H. M. (2019). A Call To Unify Definitions Of Virtual Reality. Clinical Simulation İn Nursing, 31, 28-34.


Kıng, D., Tee, S., Falcone, L., Angell, C., Holley, D., Mılls, A. (2018). Virtual Health Education: Scaling Practice To Transform Student Learning: Using Virtual Reality Learning Environments İn Healthcare Education To Bridge The Theory/Practice Gap And İmprove Patient Safety. Nurse Educ Today, 71,7–9.

Lee, R. A. (2012). Accelerating The Development And Mitigating Derailment Of High Potentials Through Mindfulness Training. The Industrial-Organizational Psycho-logist, 49, 23-34.

Lenger, K. A., Gordon, C. L., Nguyen, S. P. (2017). Intra-İndividual And Cross-Partner Associations Between The Five Facets Of Mindfulness And Relationship Satisfa-ction. Mindfulness, 8, 171-180.

Li, J., Long, L. Liu, Y., He, W., Li, M. (2016). Effects Of A Mindfulness-Based İnterven-tion On Fertility Quality Of Life And Pregnancy Rates Among Women Subjected To First İn Vitro Fertilization Treatment. Behav Res Therapy, 77, 96-104.

Li, J., Long, L., Liu, Y., He, W., & Li, M. (2016). Effects of a mindfulness-based interven-tion on fertility quality of life and pregnancy rates among women subjected to first in vitro fertilization treatment. Behaviour research and therapy, 77, 96-104.

Mace, C. (2008). Farkındalık ve ruh sağlığı: Terapi, teori ve bilim. Routledge/Taylor & Francis Grubu.

Moafian, F., Pagnini, F., Khoshsima, H. (2017). Validation Of The Persian Version Of The Langer Mindfulness Scale. Frontiers İn Psychology, 8, 468-477.

Molefi-Youri, W. (2019). "Is There A Role For Mindfulness-Based İnterventions (Here Defined As MBCT And MBSR) İn Facilitating Optimal Psychological Adjustment İn The Menopause?." Post Reprod Health, 25(3), 143-49.

Ndubisi, N. O., Al‐Shuridah, O. (2019). Organizational Mindfulness, Mindful Organi-zing, And Environmental And Resource Sustainability. Business Strategy And The Enviroment, 28, 436-446.

Nitesh, A. (2015). Stress Management Through Yoga. IJAR, 1(5), 32-36.

Nwankpa, J. K., Roumani, Y. (2014). The İnfluence Of Organizational Trust And Organi-zational Mindfulness On ERP. Communications Of The Association For Informa-tion Systems, 34(85), 1469-1492.

Ostavar ,Ş., Aminpoor, H., Moafyan, F., Mariani, M.N, Griffiths, M., ve Allahyar, N.(2016) İranlı Ergenler ve Genç Yetişkinlerde İnternet Bağımlılığı ve Psikososyal Riskleri (Depresyon, Kaygı, Stres ve Yalnızlık): Kesitsel Bir Çalışmada Yapısal Bir Eşitlik Modeli. Uluslararası Ruh Sağlığı ve Bağımlılık Dergisi,14(3),257-267.

Özocak, O., Başçıl S, G., Gölgeli, A. (2019). Egzersiz ve Nöroplastisite. Düzce Üniver-sitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 9(1), 31-38.

Öztürk Can, H. (2015). Doğum Sonrası Bakım Rehberlerinin Kanıt Temelli Çalışmalarla Gözden Geçirilmesi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi,5 (2), 40-47.

Öztürk, N., Aydın, N. (2017). Anne Ruh Sağlığının Önemi. Marmara Üniversitesi Kadın Ve Toplumsal Cinsiyet Araştırmaları Dergisi, 1(2), 29-36.


Padılha, J. M., Machado, P. P., Ribeiro, A., Ramos, J., Costa, P. (2019). Clinical Virtual Si-mulation İn Nursing Education: Randomized Controlled Trial. Journal Of Medical Internet Research, 21(3).

Peksoy, S., Demirhan, İ., Kaplan, S., Şahin, S., Düzgün, A. A. (2018). Tamamlayıcı Ve Alternatif Tedavinin Jinekolojik Kanserlerde Kullanımı. Türkiye Sağlık Bilimleri Ve Araştırmaları Dergisi, 1(1), 36-47, 2018.

Pirson, M., Langer, E., Bodner, T., Zilcha-Mano, S. (2012). The Development And Vali-dation Of The Langer Mindfulness Scale–Enabling A Socio-Cognitive Perspective İn Mindfulness İn Organizational Contexts. Fordham University Schools Of Busi-ness Research Paper, 1-54.

Potur Coşkuner, D., Satılmış, İ. G., Doğan Merih, Y., Gün Kakaşçı, Ç., Demirci, N., Ersoy, M. (2020). Does İnfertility Affect The Sexual Function And Sexual Quality Of Life Of Women? A Case Control Study. Internatıonal Journal Of Sexual Health,32(1), 22-32.

Purser, R. E., Milillo, J. (2015). Mindfulness Revisited: A Buddhist-Based Conceptualiza-tion. Journal Of Management Inquiry,24(1), 3-24.

Razza, R. A., Linsner, R. U., Bergen-Cico, D., Carlson, E., Reid, S. (2020). The Feasibi-lity and Effectiveness of Mindful Yoga for Preschoolers Exposed to High Levels of Trauma. Journal of Child and Family Studies, 29(1), 82-93.

Ritchie, T. D., Bryant, F. B. (2012). Positive State Mindfulness. A Multidimensional Model Of Mindfulness İn Relation To Positive Experience. International Journal Of Wellbeing, 2(3), 150-181.

Sanko, J., MacKay, M., Rogers, S. (2016). Exploring The İmpact Of Mindfulness Medita-tion Training İn Pre-Licensure And Post Graduate Nurses. Nurse Education Today, 45, 142-7.

Sarenmalm, E. K., Martensson, L. B., Andersson, B. A., Karlsson, P., Bergh, I. (2017). Mindfulness And İts Efficacy For Psychological And Biological Responses İn Wo-men With Breast Cancer. Cancer Medicine, 6(5), 1108–1122.

Shargh, N. A., Bakhshani, N. M., Mohebbi, M. D., Mahmudian, K., Ahovan, M., Mokh-tari, M., Gangali, A. (2016). İnfertiliteli Kadınlarda Farkındalık Temelli Bilişsel Grup Terapisinin Evlilik Doyumu Ve Genel Sağlık Üzerinde Eki Etkinliği. Küresel Sağlık Bilimleri Dergisi, 8 (3), 230.

Shorey, S., Ang, L., Yin, C. A. (2019). Systematic Mixed-Studies Review On Mindful-ness-Based Childbirth Education Programs And Maternal Outcomes. Nursing Out-look, 67(6), 696-706.

Sood, R., Kuhle, C. L., Kapoor, E. (2019). Association Of Mindfulness And Stress With Menopausal Symptoms İn Midlife Women. Journal Of Climacteric,22(4), 377– 382.

Spinelli, C., Wisener, M., Khoury, B. (2019). Mindfulness Training For Health Care Pro-fessionals And Trainees: A Meta-Analysis Of Randomized Controlled Trials. Jour-nal Of Psychosomatic Researchi, 120(5), 29-38.


Spinhoven, P., Drost, J., Rooij, M., Van Hemert, A. M., Penninx, B. W. (2017). Lon-gitudinal Study Of Experiential Avoidance İn Emotional Disorders. Behavior Therapy Journal, 45(6), 840-850.

Sreekumar, T. S., Nagendra, H. R., Ilavarasu, J. V. (2020). Mindfulness And Yoga: A Parallel And Comparative Analysis. International Journal Of Yoga-Philo-sophy, Psychology And Parapsychology, 8(1), 13.

Stafford, L., Foley, E., Judd, F., Gibson, P., Kiropoulos, L., Couper, J. (2013). Min-dfulness-Based Cognitive Group Therapy For Women With Breast And Gy-necologic Cancer: A Pilot Study To Determine Effectiveness And Feasibility. Supportive Care İn Cancer,21, 3009–3019.

Şahin, N. H., Yeniçeri, Z. (2019). “Farkındalık” Üzerine Üç Araç: Psikolojik Far-kındalık, Bütünleyici Kendilik Farkındalığı Ve Toronto Bilgece Farkındalık Ölçekleri. Türk Psikoloji Dergisi, 30(76), 48-64.

Tunçel, N. T., Süt, H. K. (2019). Gebelikte Yaşanan Anksiyete, Depresyon Ve Prenatal Distres Düzeyinin Doğum Öncesi Bebeğe Bağlanmaya Etkisi. Jine-koloji-Obstetrik Ve Neonatoloji Tıp Dergisi, 16(1), 9-17.

Uzun, B., ve Kral, T. (2021). Fark Et, Anda Kal; Namıdiğer Farkındalık: Farkan-dalık Uygulamalarının Günlükü Ve Kültürümüze, Bugünü Ve Kültürümü-ze. Uluslararası Bilim Ve Eğitim Dergisi, 4 (1), 15-27.

Vago, D. R., Zeidan, F. (2016). The Brain On Silent: Mind Wandering, Mindful Awareness, And States Of Mental Tranquility. New York Academy Of Scien-ces, 1373(1), 96–113.

Veringa, I. K., Bruin, E. I., Bardacke, N. (2016). I’ve changed my mind’, Mindful-nessbased Childbirth And Parenting (MBCP) For Pregnant Women With A High Level Offear Of Childbirth And Their Partners: Study Protocol Of The Quasi-Experimental Controlled Trial. BMC Psychiatry,16,377.

Woods N, F., Mitchell, E. S., Schnall, J. G. (2014). Effects Of Mind–Body Thera-pies On Symptom Clusters During The Menopausal Transition. Journal Of Climacteric,17, 10-22.

Yasuma, N., Narita, Z., Sasaki, N., Obikane, E., Sekiya, J., Inagawa, T., Nishi, D. (2020). Antenatal Psychological İntervention For Universal Prevention Of Antenatal And Postnatal Depression: A Systematic Review And Meta-A-nalysis. Journal Of Affective Disorders, 273, 231-239.

Yılmaz, C., İkizer, G. (2022). Duygudurum ve Anksiyete Bozukluklarında Psiko-nöroimmünolojik Süreçler ve Psikoterapi ile İlişkisi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 14 (1), 86-97.

Yılmaz, T., Yeşiltepe Oskay, Ü. (2016). The Copenhagen Multi-Centre Psychosocial Infertility Fertility Problem Stressand Coping Strategy Scales: A Psychomet-ric Validation Study İn Turkish İınfertile Couples. International Journal Of Caring Sciences, 9(2), 452-462.

Bölüm 15

ORTOGNATİK CERRAHİDE TEDAVİ PRENSİPLERİ

Mustafa Ayhan1

1 DDS PhD, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Cerrahi-si Anabilim Dalı, [email protected], ORCID iD 0000-0001-5532-9514

Mustafa Ayhan256 .

GirişOrtognatik cerrahinin amacı maksillofasial kompleksi kafa tabanına

göre doğru iskeletsel pozisyona getirmektir. Hastalar estetik beklentiler yada fonksiyon kaybı (etkin çiğneyememe) gibi gerekçelerle ortognatik cerrahiye ihtiyaç duyarlar. İskeletsel malformasyonlara çok büyük oranda malokluz-yonlar eşlik eder. İskeletsel malokluzyonlar, çiğneme, konuşma, yutkunma problemlerine neden olabilir, çiğneme sırasında dil ısırma gibi travmatik et-kilere neden olabilir.

Ortognatik cerrahi büyük oranda hastaların hayat kalitesini yükseltir ve öz güven kazandırır. Cerrahi, asıl hedefinin yanında üst hava yollarında ana-tomik değişikliğe neden olacağı için, uygulanan operasyona göre var olan apneyi ortadan kaldırır veya uyku apnesine, dispneye neden olabilir. Yine temporomandibular eklemin sağlığı olumlu veya olumsuz etkilenebilir.

TEDAVİ PRENSİPLERİ

Tedavinin en önemli basamağı malokluzyonun nedeninin doğru teşhi-sidir. Ön açık kapanışa neden olan faktör elimine edilmezse tedavi sonrası geri dönüşün olabileceği unutulmamalıdır. Öncelikle malokluzyonun hangi anatomik yapıdan kaynaklandığı doğru teşhis edilmelidir.

Solunum probleminin çözümü için iskeletsel sistemin fonksiyonel adaptasyonu neticesinde ön açık kapanış oluşur. Büyüme atılımı öncesi bu problemin çözülmesi rahatsızlığın gerilemesini sağlar. Hava yolu obtrüksi-yonu tedavi edilmeden büyüme atılıma girmiş bireyde solunumun rahat ya-pılabilmesi için önceki bölümde de bahsedildiği gibi mandibular plan açısı artar, maksiller okluzyon açısı azalır. Bimaksiller ortognatik cerrahi öncesi solunum problemine neden olan rahatsızlık tedavi edilmelidir (1).

Parmak emme, dil itimi gibi alışkanlıklarda tedavi öncesi kontrol altına alınıp sonlandırılmalıdır.

Büyümekte olan bireylerde maksiller darlık ve izole anterior açık kapa-nış gözlenir. Tedavisinde alışkanlık önleyici ve maksillayı genişletici takıp çıkartılabilen apereyler kullanılabilir.

Büyüme gelişimi tamamlamış bireylerde sadece ortodonti ile düşük şid-detli açık kapanış tedavi edilebilir. Açık kapanış ortodontik tedavi prensibin-de ( 2,3):

• Üst ve alt insizör dişler ekstrüze edilir

• Molar dişler intrüze edilir

• Maxillar dental ark genişletilir.

Diğer ortognatik cerrahi ortodonti prensiplerine benzer olarak ön açık kapanış durumunda da alt ve üst çene arkları seviyelenir. Açık kapanış va-


kalarında ters spi molar dişten molar dişe düz ark teli ile düzeltilirken ön dişlere elastik uygulanır. Molar dişlerin intrüzyonu için ortodontik ankraj vidalarından, zigomatik kemik tabanına yerleştirilen ankraj sistemlerinden, reverse headgear sistemlerinden faydalanılabilir.

Ortodontist cerrahi operasyon düşünüyorsa açık kapanışı anterior kısımda arttırabilir (insiziv dişlerin intrüzyonu). Bu işlem cerrahi sonrası or-todontik relapsın ( anterior ekstrüzyon relapsı) aslında kapanışı sağlamasına neden olur.

Ön açık kapanış vakalarının cerrahi tedavisinde genel olarak 3 teknik birlikte veya tek olarak kullanılabilir. Bu teknikler şunlardır (2,3):

• Anterior segmental osteotomi

• Posterior maksillar gömme ve mandibular otorotasyon

• Mandibular saat yönünün tersine rotasyon (BSSO ile)

Anterior segmental osteotomi

Anterior segmental osteotomi normale yakın sefalometrik ölçümlerde yani iskeletsel yapının normale yakın olduğu izole anterior açık kapanış va-kalarında uygulanabilir. Çift çene cerrahisinden daha kolay bir işlem olması ve morbiditesinin düşük olması avantajıdır. Özellikle anteriorda doğal basa-mak şeklinde açık kapanışı olan vakalarda endikedir (4,5).

Cerrahi öncesi ortodontide kanin diş ve molara kadar olan dişler se-viyelenir insizaller ise posteriordan bağımsız seviyelenir. Alt dişlerde ters spi eğrisi varsa aynı prensiple ve tek bir ark şeklinde seviyeleme uygulanır. Segmental osteotomi işlemi sıklıkla lateral ve kanin dişler arasından uygu-lanır. Bunun sebebi, anterior 4 dişin inklinasyonu daha kolay ayarlanabilir, osteotomi işlemi kanin ve lateral kökler arasından daha kolay uygulanabilir ve kanin dişin distalizasyon işlemine gerek kalmaz. Aksi takdirde kanin dişi içine alan bir osteotomide, osteotomi işlemini kolaylaştırmak için mezialize edilen kanin dişin operasyon sonrası distalizasyon işlemi uzun süreli bir iş-lem olacaktır.

Anterior segmental osteotomi ile birlikte maksiller darlıkta cerrahi ola-rak düzeltilebilir. Anterior dişlerin osteotomi hattının arkasına, spina nazalis posteriora doğru orta hattan osteotomi uygulanır ve maksilla posterior seg-mentlerin ekspansiyonu sağlanır. Relapsın önlenmesi için osteotomi hattının arasına otojen kortikal kemik gerftleri sıkıştırılabilir. Aksi takdirde gerilmiş olan palatinal mukoza relapsa neden olur. Daha fazla ekspansiyon gerektiren vakalarda orta hattın sağından ve solundan 2 ayrı osteotomi hattı uygulana-bilir. Böylece iki kat ekspansiyon sağlanmış olur. Cerrahi ekspansiyon molar dişlerin açısının değişmeden maksiller genişlemeye neden olur. Ark teli ile

Mustafa Ayhan258 .

uygulanmaya çalışılan ekspansiyonda molar dişlerin kronları dışa doğru açı-lanır ve buda stabil bir işlem değildir (5,6).

Segmental cerrahilerde segmentlerin kanlanmasının bozulmaması çok önemlidir. Aksi takdirde özellikle anterior segmentte aseptik nekroz görüle-bilir. Bunun önlenmesi için besleyici pedikül olan palatinal mukozanın bü-tünlüğüne dikkat edilmelidir (6).

Maksiller posterior gömme ve mandibular otorotasyon:

İskeletsel açık kapanış vakalarında, mandibula ramus kısa, mandibular plan açısı artmış ve maksilla dik yön boyutu özellikle posteriorda artmıştır. Bu tür vakalarda maksilla posterior bölgenin gömülmesi ile birlikte mandi-bulanın hiçbir işlem yapılmadan otorotasyonuna neden olacaktır. Bu sayede ön açık kapanış kapanacaktır. Fakat mandibula rotasyon merkezi ve boyutu ile maksilladan farklı olduğu için otorotasyon ile birlikte okluzyon sağla-namayabilir. Bu nedenle maksilla mandibula hareketi kadar ileri gidebilir veya hareketin sonunda mandibula ilerletme yapılmak zorunda kalınabilir. Dolayısıyla cerrahiden önce çok iyi bir ortodontik planlama gereklidir (7).

Posterior maksiller bölgede (molar dişin medial kaspı hizasından) 1,5 mm uygulanan gömme açık kapanışın 2mm kapanmasını sağlar.

Klas 2 açık kapanış olan vakalarda posterior maksiller gömme ile bir-likte mandibula otorotasyon olur fakat mandibula klas 1 okluzyon için yeteri kadar otorotasyon neticesinde öne gelmezse, BSSO ile mandibula öne ko-numlandırılarak klas 1 okluzyon sağlanır (8).

Klas 3 açık kapanış vakalarında ise maksiller posterior gömme ile man-dibular otorotasyon açık kapanışı kapatır. Buna ek olarak klas 1 okluzyon için maksiller ileri alma ve BSSO ile mandibular geri alma uygulanmalıdır. Maksiller ilerletme sefalometrik analizlere sadık kalınarak veya yumuşak dokudaki estetik beklentilere göre uygulanabilir. İskeletsel açık kapanış va-kalarının çoğunda maksiller darlıkla birlikte maksiller retrognatinin gözle-neceği bilinmelidir. İskeletsel klas 3 ve açık kapanış vakalarına makroglossi eşlik edebilir. Bu durum aslında yumuşak dokuların konuşma ve yutma iş-lemini kolaylaştırmak için adaptasyonu sonucu oluşur. yukarıda bahsedilen cerrahiler sonrası büyük kütleli dil relapsa neden olabilir ve dil küçültme operasyonu ihtiyacı doğabilir (9,10).

Maksilla posterior gömme miktarı ve tarzını hastanın mevcut spi eğrileri etkiler. Normal şartlarda ortognatik cerrahi öncesi spi eğrisi mümkün olduğu kadar düzeltilmeli ve diş arkı ortodontik ark teli rehberliğinde alveol kemiği hattında düzeltilmelidir. Fakat özellikle molar dişleri etkileyen şiddetli spi eğrisi olan vakalarda spi eğrisinin düzeltilmesi için molar ekstrüzyonu gere-kir. Bu durumda posterior maksiller gömme sonrası daha önce ekstrüze edil-miş dişlerde relaps olabilir ve anterior açık kapanış tekrarlayabilir. Bu du-


rumpa posterior spi düzeltilmeksizin maksiller posterior gömme uygulanır ve spi postoperatif dönemde molarların ekstrüzyonu ile sağlanır. İskeletsel klas 3 açık kapanış vakalarında ise mandibulada ters spi eğrisi gözlenebilir. Bu durumda ters spi operasyon öncesi düzeltilir çünkü cerrahi sonrası ön açık kapanışın relapsını önler (9,10).

Mandibulanın saat yönü tersine hareketi :

Bilateral sagittal siplit osteotomisi ve mandibulanın saat yönü tersine hareketi ile anterior açık kapanışın kapatılması bir çok klinisyen tarafından karşı çıkılan bir yöntemdir. Bunun nedeni suprahyoid kasların, medial pteri-goid kasın ve sphenomandbular ligamanın bu harekete izin vermeyeceği ve relapsa neden olacağı görüşüydü. Son zamanlarda bu kuralın dışına çıkan klinisyenler belli durumlarda anterior açık kapanışın mandibula saat yönü tersine uygulanan rotayon ile kapatılabileceğini bildirmişlerdir (11).

4 mm ve daha az olan iskeletsen anterior açık kapanışı olan, maksiller plan açısının normale yakın olduğu vakalarda (posterior maksillanın sark-madığı vakalar) BSSO ile ön açık kapanış kapatılabilir. Yapılan çalışmalar uzun dönemde klasik yöntemle relaps açısından fark olmadığını göstermiştir.

Mandibulanın saat yönü tersine cerrahi rotasyonu sayesinde maksiller plan açısı değiştirilmemiş olacaktır ve daha ideal alt yüz yüksekliği sağlana-bilecektir. Fakat maksiller posterior dik yön büyümesi artmış ve açık kapanış miktarı 4 mm üzerinde olan vakalarda önerilmemektedir (12,13).

MAKSİLLOFASİAL ASİMETRİ VAKALARINA YAKLAŞIMYüz asimetrisi sadece estetik kaygılarla tedavi edilen bir durum değildir.

Asimetri hastalarında, estetik problemlerin yanı sıra; konuşma, mastikatör fonksiyon, oklüzyon ve temporomandibuler eklem sorunları da görülür.

Klinikte karşılaşılan yüz asimetrilerinin çok büyük kısmı kondiler hi-perplazi kaynaklı asimetrilerdir. Kondiler hiperplazi kavramını ilk defa 1963 yılında Hovell tanımlamıştır. Etiyolojisi bilinmemektedir. Enflamasyon, travma, hormonal düzensizlikler ve hipervaskülarite gibi sebepler üzerinde durulmuş ancak kesin bir kanıya varılamamıştır.

Kondil başındaki kartilaj yapıların herhangi bir sebeple aktive olmaları gelişimsel mandibuler asimetrilerin sebebi olarak düşünülmüştür. Bu hipo-tez hızlı gelişen asimetrilerde yüksek kondiler rezeksiyon sonucu mandibu-ler büyümenin durması fenomeni ile de desteklenmiştir (14).

Mandibula kaynaklı yüz asimetrileri 1986 yılında Obvegezer tarafından

• Hemimandibuler Hiperlazi (HH)

• Hemimandibuler Elongasyon (HE)

Mustafa Ayhan260 .

• Hibrit Form

şeklinde sınıflandırılmıştır (15).

HH vakalarında genellikle orta hatta sonlanan tek taraflı özellikle ver-tikal yönde genişleme gözlenirken, dental orta hat kesişir ancak alt keser-ler etkilenen tarafa doğru açılanırlar. HE vakalarında ise mandibula badisi-ni daha çok etkileyen horizontal yönde hacim artışı vardır. Dental orta hat diğer tarafa kayar, alt keserlerde açılanma olmaz. HH vakalarında mandibula oklüzal düzlemi etkilenen tarafta aşağı yöne kayar, buna bağlı olarak maksil-lada etkilenen tarafa tarafa doğru transvers yönde belirgin kant olur. HE de ise Transverse yönde kant nadiren olur. HE, HH’ye göre daha sık gözlenen bir asimetri türüdür. Genellikle prepubertal veya pubertal dönemde gelişirler. Her iki asimetri türü de kadınlarda erkeklere göre daha yaygındır (16).

Wolford tarafından 2014 yılında yapılan başka bir sınıflamada ise kon-dilde vertikal yönde hiperplazi ile sınırlı olmayan büyümeler, osteokondroma olarak belirtilmiş ve bu durum histopatolojik olarak da gösterilmiştir. Oste-okondrom, daha nadir görülen bir durumdur (17). HH ve HE hastalarında genellikle etkilenen tarafta ağrı gözlenmezken, osteokondrom vakaları ge-nellikle ağrılıdır. Osteokondrom vakaları daha çok 35-50 yaş aralığında görülür (16,17).

Tedavide ilk olarak asimetrinin iskelet kaynaklı olup olmadığı, iskelet-sel bir asimetriden şüpheleniliyorsa asimetrinin mandibuler hiperplazi mi (HH) yoksa elongasyon (HE) mu olduğunu belirlemek gerekir.

Cerrahinin zamanlamasına karar vermek için kondiler aktivitenin duru-munu tespit amacıyla sintigrafilerden faydalanılır. Kondiler aktivite de-vam ediyorsa yüksek kondilektomi veya kondiler şekillendirme yapılarak büyümenin durması sağlanmalıdır. Kondiler aktivite yoksa klasik ortognatik cerrahi yapılabilir.HE vakalarında kondiler aktivite tutulumu 20li yaşlardan sonra pek gözlenmezken HH vakalarında 30lu yaşlara kadar gözlenebilm-ektedir.

Birçok klinisyen HH hastalarının mümkün olan en erken sürede kon-dilektomi veya kondiler şekillendirme ile opera edilip, sonrasında asimetri geçmez ise çift çene cerrahisi ile tedavi edilmelerini desteklemektedir. Kon-dilektomiyi takiben 6 ay beklenip ihtiyaca göre ortognatik cerrahi yapılab-ileceği gibi, kondilektomi ve ortognatik cerrahi aynı anda da yapılabilir. Vakanın şiddetine göre, kondilektomiyi takiben ortodonti tedavi ile sonuca gidilen hastalar da vardır (18,19).

Transvers yönde maksillada kant olup olmadığına karar vermek teda-vi planının en kilit basamağıdır. Maksillanın transvers yöndeki kantı, man-dibuler asimetriye cevap olarak şekillenir. Eğer kant varsa; alçalan taraf gömülecek mi, yoksa yukarda olan taraf sarkıtılacak mı? Bu kararı alırken


temel kriter santral keser dişlerin ve kanin dişlerinin serbest halde ve gül-erken ekspozisyonudur. Keser ekspozisyonu yetersiz ise, unilateral tarafta sarkıtma yapılmalıdır, ancak ilave edilecek kemik miktarı ve yumuşak doku elastikiyeti dikkate alınmalıdır. Keser ekspozisyonu fazla ise sarkık olan ta-raf gömülmelidir (17,18,19).

Obvegeser, HE vakalarında kondiler hiperaktivite tutulumunun puberte öncesi büyüme atakları sırasında gözlendiğini bildirmiştir. Dolayısıyla pu-berte sonrası iskelet matürasyonun büyük ölçüde tamamlandığı dönemde HE tedavisinin sonuçları daha öngörülebilir ve stabil iken, HH vakalarında kondiler hiperaktivitenin yeniden başlayabileceği bilinmektedir. Dolayısıyla HH vakalarının öngörülebilirliği daha düşüktür (20).

Son yıllarda uyku apnesinin tedavisinde de ortognatik cerrahiden fay-dalanılması popülerlik kazanmaktadır. Özellikle apne/hipapne indeksi (AHİ) 45 in üstündeki olgularda yumuşak dokularda yapılan revizyon cerrahisi ye-rine iskeletsel olarak bimaksiller kompleksin yaklaşık 10mm öne alınması dil kökünü yumuşak damak/uvula çevresini öne alarak hava pasajını cid-di miktarda genişletmekte ve tedavide çok başarılı sonuçlar vermektedir (21,22).

SonuçHastaların klinik ve radyografi kayıtları dikkatle incelenip, beklentileri

ile uyumlu bir tedavi planlaması yapıldığı takdirde, ortognatik cerrahi mak-siller retrognati, mandibuler retrognati, mandibuler prognati, açık kapanış, yüz asimetrileri, alt yüzde vertikal yönde eksiklik veya fazlalık gibi durum-lar ve uyku apnesi vakalarında hem iskeletsel hem de yumuşak dokuda son derece tatminkar sonuçlar vermekte ve hastaların fiziksel ve emosyonel du-rumları üzerine öngörülebilir, stabil ve pozitif katkılar sağlamaktadır.

Mustafa Ayhan262 .

KAYNAKÇA

1- Trevisiol L, Bersani M, Sanna G, Nocini R, D’Agostino A. Posterior airways and orthognathic surgery: What really matters for successful long-term results? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2022 Feb 26:S0889-5406(22)00094-4. doi: 10.1016/j.ajodo.2021.11.013.

2- Matsumoto MA, Romano FL, Ferreira JT, Valério RA. Open bite: diagnosis, tre-atment and stability. Braz Dent J. 2012;23(6):768-78. doi: 10.1590/s0103-64402012000600024

3- Park JH, Papademetriou M, Gardiner C, Grubb J. Anterior open bite correcti-on with 2-jaw orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2019;155(1):108-116.e2. doi: 10.1016/j.ajodo.2017.07.027.

4- Malara P, Bierbaum S, Malara B. Outcomes and Stability of Anterior Open Bite Treatment with Skeletal Anchorage in Non-Growing Patients and Adults Compared to the Results of Orthognathic Surgery Procedures: A Systematic Review. J Clin Med. 2021;10(23):5682. doi: 10.3390/jcm10235682.

5- Park JH, Papademetriou M, Gardiner C, Grubb J. Anterior open bite correcti-on with 2-jaw orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2019;155(1):108-116.e2. doi: 10.1016/j.ajodo.2017.07.027.

6- Posnick JC, Adachie A, Choi E. Segmental Maxillary Osteotomies in Conjuncti-on With Bimaxillary Orthognathic Surgery: Indications - Safety - Outcome. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(7):1422-40. doi: 10.1016/j.joms.2016.01.051.

7- Kor HS, Yang HJ, Hwang SJ. Relapse of skeletal class III with anterior open bite after bimaxillary orthognathic surgery depending on maxillary posterior im-paction and mandibular counterclockwise rotation. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(5):e230-8. doi: 10.1016/j.jcms.2013.08.013.

8- Ibitayo AO, Pangrazio-Kulbersh V, Berger J, Bayirli B. Dentoskeletal effects of functional appliances vs bimaxillary surgery in hyperdivergent Class II pa-tients. Angle Orthod. 2011;81(2):304-11. doi: 10.2319/060110-297.1.

9- Kor HS, Yang HJ, Hwang SJ. Relapse of skeletal class III with anterior open bite after bimaxillary orthognathic surgery depending on maxillary posterior im-paction and mandibular counterclockwise rotation. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(5):e230-8. doi: 10.1016/j.jcms.2013.08.013.

10- Ong HB. Treatment of a Class III anterior open bite malocclusion: a combi-ned orthodontic and orthognathic surgical approach. Singapore Dent J. 2001;24(1):35-42.

11- Counterclockwise Rotation of the Maxillomandibular Complex Stable Com-pared With Clockwise Rotation in the Correction of Dentofacial Defor-mities? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(10):2066.e1-2066.e12. doi: 10.1016/j.joms.2016.06.001.

12- Acar YB, Erdem NF, Acar AH, Erverdi AN, Ugurlu K. Is Counterclockwi-se Rotation With Double Jaw Orthognathic Surgery Stable in the Long-


Term in Hyperdivergent Class III Patients? J Oral Maxillofac Surg. 2018 Sep;76(9):1983-1990. doi: 10.1016/j.joms.2018.03.005.

13- Aymach Z, Nei H, Kawamura H, Van Sickels J. Evaluation of skeletal stability after surgical-orthodontic correction of skeletal open bite with mandibular counterclockwise rotation using modified inverted L osteotomy. J Oral Ma-xillofac Surg. 2011;69(3):853-60. doi: 10.1016/j.joms.2010.05.020.

14- Vernucci RA, Mazzoli V, Galluccio G, Silvestri A, Barbato E, Unilateral he-mimandibular hyperactivity: Clinical features of a population of 128 pa-tients. Journal of Cranio- Maxillofacial Surgery (2018), doi: 10.1016/j.jcms.2018.04.028.

15- Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperplasia--hemimandibular elongation. J Maxillofac Surg. 1986;14(4):183-208. doi: 10.1016/s0301-0503(86)80290-9. PMID: 3461097.

16- Naini FB, Manisali M, Gill DS. Asymmetries of the maxilla and mandible. In: Orthographic Surgery Principles, Planning and Practice. Ed: Naini FB, Gill DS. Oxford: Wiley Blackwell, 2017. Pg: 581- 606.

17- Wolford LM, Movahed R, Perez DE. A classification system for conditions ca-using condylar hyperplasia. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(3):567-95. doi: 10.1016/j.joms.2013.09.002.

18-Kim JY, Ha TW, Park JH, Jung HD, Jung YS. Condylectomy as the treatment for active unilateral condylar hyperplasia of the mandible and severe facial asymmetry: retrospective review over 18 years. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019;48(12):1542-1551.

19- Da Pozzo F, Gibelli D, Beltramini GA, Dolci C, Giannì AB, Sforza C. The Effect of Orthognathic Surgery on Soft-Tissue Facial Asymmetry: A Longitudinal Three-Dimensional Analysis. J Craniofac Surg. 2020;31(6):1578-1582. doi: 10.1097/SCS.0000000000006403.

20- Obwegeser HL, Obwegeser JA: New clinical-based evidence for the existence of 2 growth regulators in mandibular condyles: Hemimandibular Elongation in Hemifacial Microsomia Mandible. J Craniofac Surg. 2010;21(5):1595-1600.

21- Andrews BT, Lakin GE, Bradley JP, Kawamoto HK Jr. Orthognathic surgery for obstructive sleep apnea: applying the principles to new horizons in cra-niofacial surgery. J Craniofac Surg. 2012;23(1):2028-41. doi: 10.1097/SCS.0b013e31825d05bb.

22- Hsieh YJ, Liao YF, Chen NH, Chen YR. Changes in the calibre of the upper airway and the surrounding structures after maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnoea. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014;52(5):445-51. doi:10.1016/j.bjoms.2014.02.006.

Bölüm 16

DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ VE

BAŞARILARININ KÖK KAPAMA YÜZDESİ AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Şeyma Eken1

Berceste Güler2

1 Araş. Gör. Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Peri-odontoloji Anabilim Dalı, KÜTAHYA ORCID ID: 0000-0002-0937-34312 Doç. Dr. Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Perio-dontoloji Anabilim Dalı, KÜTAHYA ORCID ID: 0000-0003-2440-6884

Şeyma Eken, Berceste Güler266 .

1. Dişeti Çekilmesi Tanımı ve Görülme Sıklığı

Sağlıklı bir periodonsiyumda, marjinal dişetinin konumu mine-sement birleşiminin 0.5- 2 mm koronalinde olup karakteristik olarak dantela şek-lindedir (Löe, 1968; Newman, Takei, Klokkeveld & Carranza, 2015). Di-şeti çekilmesi, marjinal dişetinin mine-sement birleşiminden apikale doğru migrasyonu olarak tanımlanabilir. Dişeti çekilmesi hem hastanın hem de klinisyenin sık karşılaştığı bir sorundur (Goyal, Gupta, Gupta & Chawla, 2019; Löe, Ånerud & Boysen, 1992). Dişeti çekilme miktarı, mine-sement birleşimi (MSB) ile marjinal dişeti kenarı (MDK) arasındaki mesafenin mm cinsinden periodontal sond ile ölçülmesiyle klinik olarak değerlendirilebilir (Wennstrom, 1994).

Dişeti çekilmesi yaygın görülen bir bulgudur. Yaygınlığı, kapsamı ve şiddeti yaşla birlikte artmaktadır (Merijohn, 2016; Albandar & Kingman, 1999; Löe, Anerud, Boysen & Smith, 1978). Yapılan bir incelemede dişeti çekilmesine sahip bireylerin oranının %78,2, 1-2 mm dişeti çekilmesine sa-hip olanların oranının %17,4 olduğu ve erkeklerde kadınlara göre daha fazla izlendiği belirtilmiştir (Toker & Ozdemir, 2009). Tugnait ve ark. 30 yaş üstü yetişkinlerde maksiler birinci azı ve mandibular santral dişlerde çekilmenin daha sık görüldüğünü ve bukkal yüzeylerin interdental bölgelere nazaran daha fazla etkilendiğini bildirmiştir (Tugnait & Clerehugh, 2001).

2. Dişeti Çekilmesi Etiyolojisi ve Komplikasyonları

En yaygın görülen etiyolojik faktörler; agresif ve hatalı diş fırçalama, periodontal hastalık, anormal frenulum bağlantısı, enflamasyon, hatalı diş ipi kullanımı, normal olmayan oklüzal ilişkiler ve farklı anatomik kök yapı-larıdır (George et al., 2018). Bunlara ek olarak dişetini destekleyen alveoler kemikte dehisens/fenestrasyon varlığı, özellikle fasiyal yönde olan malpo-zisyonlu diş, tütün kullanımı, dişeti fenotipinin veya alveoler kemik kalınlı-ğının ince olması, labial ve lingual yönde uygulanan ortodontik hareketler, rezektif periodontal cerrahi girişimler, subgingival gerçekleştirilen kron pre-parasyonları dişeti çekilmesine yatkınlığı artıran etiyolojik faktörler arasın-dadır (Gorman, 1967; Fu et al., 2010; Robertson et al., 1990; Donaldson, 1970; Kassab & Cohen, 2003).

Dişeti çekilmeleri hem fonksiyonel hemde estetik sorunlara sebep ola-bilir. İlerleyen dişeti çekilmeleri klinik ataşman ve diş kaybı riskini artırabilir (Merijohn, 2016). Özellikle anterior bölgeyi etkilediğinde estetik sorunların yanında dentin kaynaklı aşırı duyarlılığa ve bununla birlikte oluşan ağrıya, kök çürüklerine, servikal aşınma ve / veya abrazyona, diş kaybına, kök yü-zeyinin oral ortama maruz kalması neticesinde artmış diş plağı birikimine ve bununla birlikte dişeti kanamasına sebep olabilir (Tugnait & Clerehugh, 2001).


3. Dişeti Çekilmesinin Sınıflandırılması ve Prognozu

Yapılan araştırmalarda farklı özellikleri içeren dişeti çekilmesi sınıflandır-maları mevcuttur. Miller sınıflandırmasının (Miller, 1985a) interdental bölge-deki periodontal yıkımı teşhis etmek için referans olarak “kemik veya yumu-şak doku kaybını” kullanması, Sınıf I ve II arasındaki ayrımın zor olması ve son zamanlarda gelişen cerrahi tekniklerin kök kapama tahminlerine uymama-sı sınıflamanın sınırlamalarını oluşturmaktadır. Bu sınırlamaların üstesinden gelmek için 2017 yılında interdental klinik ataşman kaybı referans alınarak dişeti çekilme sınıflaması önerilmiştir (Pini-Prato, 2011). Buna göre;

• Çekilme Tipi 1 (RT1): İnterproksimal ataşman kaybı olmaksızın dişeti çekilmesi bulunması. Dişin hem distal hem mesial interproksimal yö-nünde MSB tespit edilememiştir.

• Çekilme Tipi 2 (RT2): İnterproksimal ataşman kaybıyla birlikte di-şeti çekilmesi bulunması. Interproksimal ataşman kaybının miktarı bukkal ataşman kaybı miktarından küçük veya ona eşittir.

• Çekilme Tipi 3 (RT3): İnterproksimal ataşman kaybıyla birlikte di-şeti çekilmesi bulunması. İnterproksimal ataşman kaybının miktarı bukkal ataşman kaybı miktarından daha büyüktür (Cairo, Nieri, Cincinelli, Mervelt & Pagliaro, 2011).

2017 sınıflaması esas alınarak dişeti çekilmelerinin prognozu değerlen-dirildiğinde, RT1’de tam kök kapamasının tahmin edilebilir olduğu bildiril-miştir. RT2’de bazı çalışmalar farklı kök kapama prosedürleriyle tam kök kapama oranının tahmin edilebilir olduğunu ve bunun interdental ataşman kaybı sınırına bağlı olduğunu bildirirken; RT3’te tam kök kapamasına ulaşı-lamadığı bildirilmiştir (Cairo, 2011; Tonetti & Jepsen, 2014).

4. Dişeti Çekilmelerinin Cerrahi Tedavisi

Dişeti çekilme defektlerinin cerrahi tedavisi; estetik, kök aşırı duyarlı-lığını azaltmak ve keratinize doku oluşturmak veya arttırmak için endikedir (Cairo ,Pagliaro & Nieri, 2008; Chambrone et al., 2009; Gray, 2000; Ne-edleman, 2002; Roccuzzo, Bunino, Needleman & Sanz, 2002; Wennström, 1996; Wennstrom, 1994). Aynı zamanda komplikasyonları azaltmak ve plak kontrolünü iyi şekilde sağlamak için hasta açısından önem teşkil etmektedir (Yoshino et al., 2020).

Dişeti çekilmesi için uygulanan cerrahi müdahalelerin birincil sonuçla-rı; kök kapama oranı ve estetik değerlendirme olmalıdır. Ek olarak, yeterli miktarda keratinize dişeti genişliği (KDG) artışı periodontal sağlığın sürdü-rülmesi için anahtar rol oynamaktadır. KDG, periodonsiyumu diş fırçalama-nın neden olduğu mekanik travmalardan korur ve plak kontrolünü kolay-laştırmaktadır. Böylece dişeti sınırının MSB seviyesinde stabilizasyonuna katkıda bulunmaktadır (Lang & Löe 1972).


Öngörülebilir kök kapama oranı elde etmek için birçok cerrahi prosedür uygulanmaktadır. Bazı prosedürler ile tatmin edici olmayan sonuçlar elde edilmesinin sebepleri; uygun olmayan vaka ve teknik seçimi, yetersiz inter-dental kemik ve yumuşak doku yüksekliği bulunması, yetersiz kök hazırlı-ğı, alıcı bölgenin yetersiz hazırlığı nedeniyle çevre dokulardan beslenmenin az olması ve flep penetrasyonu olarak sayılabilmektedir. Seçilecek cerrahi tekniğin her birinin avantajları, dezavantajları, endikasyonları ve kontrendi-kasyonları bulunmaktadır. Klinisyenin, farklı cerrahi prosedürler arasından hasta için en az travmatik tekniği seçmesi gerekmektedir. Herhangi bir kök kapama prosedürünün başarısı, vaka seçiminden uzun süreli bakıma kadar olan destekleyici periodontal tedavi ve hasta uyumuna kadar her adımda kritik olan çeşitli faktörlere bağlanmaktadır (Dani, Dhage & Gundannavar, 2014).

Dişeti çekilme defektlerinin tedavisinde kullanılan cerrahi prosedürler temel olarak şu şekilde sınıflandırılabilir:

1. Saplı yumuşak doku greft prosedürleri

• Rotasyonel flep prosedürleri (Laterale pozisyone flep, double papil-la flep, oblik rotasyonlu flep)

• Koronal yönlü flep prosedürleri (Koronale pozisyone flep, semilu-nar koronale pozisyone flep)

• Rejeneratif prosedürler (Bariyer membran veya mine matriks prote-inlerinin uygulanması)

2. Serbest yumuşak doku greft prosedürleri

• Serbest dişeti grefti

• Subepitelyal bağ dokusu grefti (Lindhe, 2003; Zucchelli & Mouns-sif, 2015)

Dişeti çekilmesinin cerrahi tedavisinde en son gelişmeler asellüler der-mal matriks grefti, mine matriks proteini, otolog trombosit konsantreleri ve plasental membranlar gibi çeşitli materyallerin kullanımı ile; Pouch ve Tünel Tekniği, Vestibüler İnsizyon Subperiostal Tünel Erişimi ve Pinhole Cerrahi Tekniği gibi yeni teknikleri içermektedir (Harris, 2004; Cueva et al., 2004; Kızıltoprak et al., 2018; Gupta , Kedige & Jain, 2015; Allen, 1994; Zadeh, 2011; Chao, 2012).

Bir cerrahi tekniğin diğerine göre seçimi, defekte ve hasta ile ilişkili bir-kaç faktöre bağlıdır. Defektle ilişkili olanlar; dişeti çekilmesinin büyüklüğü ve sayısı, defektin lateral ve apikalindeki keratinize doku miktarı ile kalite-si, interdental yumuşak dokunun genişliği ve yüksekliği, frenulum veya kas çekme varlığı ve vestibulum derinliğidir. Diğerleri ise hasta ile ilişkili olan; estetik beklenti ve postoperatif rahatsızlığının minimalize edilmesi faktörleri


içermektedir (Zucchelli & De Sanctis, 2000). Ayrıca, klinisyenin, belirli bir klinik durumda en öngörülebilir cerrahi yaklaşımı seçmek için literatürden gelen verileri dikkate alması gerekmektedir.

4.1. Saplı Yumuşak Doku Greft Prosedürleri

Dişin kökü çene arkında çok belirgin değil ise açık kalan kökü kapa-mak için saplı flep uygulanabilir (Pritchard, 1972). Bu yöntemin avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Klinik olarak; alıcı yatak yetersiz olduğu zaman uygulanması yararlıdır, çünkü bağlantı sapı verici bölgedeki greft do-kunun beslenmesini sağlamaktadır. Buna ek olarak iyileşme sonrası görülen renk uyumu ve tek bir cerrahi alanın olması yöntemin avantajlarıdır. Flebin bağlı olduğu sap tarafından hareketinin sınırlandırılması ise en çok görü-len dezavantajıdır. Verici bölgenin alıcı bölgeden uzak olmaması, dokunun tipi ve flebin hareketi için gereken miktar önemlidir. Bu gereklilikler saplı greftlerin uygulanmasını sınırlandırmaktadır. Aynı zamanda izole dar-sığ boyutlu çekilmelerde uygulanabilmesi ve başarı oranının yüksek olmaması dezavantajlarını içermektedir (Schluger, Yuodelis, Page & Johnson, 1990; Sato, 2000).

4.1.1. Rotayonel Flep Prosedürleri

4.1.1.1. Laterale Pozisyone Flep

Laterale pozisyone flep (LPF) ilk kez Grupe ve Warren tarafından ta-nımlanmış olup tam kalınlıklı saplı flep horizontal olarak çekilme bölgesine hareket ettirilmiştir (Grupe & Warren, 1956). İşlemin sonucu, verici bölge-deki kemiğin açığa çıkmasına ve dişeti çekilmesine neden olabilmektedir (Sato, 2000). Yapılan bir çalışma ile postoperatif 1.5 yıl sonra verici bölgede ortalama 1.1 mm dişeti çekilmesi görüldüğü izlenmiştir (Guinard & Caffes-se, 1978). Verici bölgedeki kemiğin açığa çıkmasından kaçınmak ve dişeti çekilmesini engellemek için, Grupe ve Warren’in tanımladığı LPF tekniğine modifikasyon olarak Staffileno yarım kalınlıklı flep kaldırılmasını destek-lemiştir (Staffileno, 1964). Grupe ise bitişikteki dişin marjinal bütünlüğünü bozmamak için verici bölgede submarjinal insizyon yapılmasını önermiştir (Grupe, 1966). Ruben ve ark. yarım kalınlıklı flep ile tam kalınlıklı flebin birlikte kullanımını desteklemiştir. Tam kalınlıklı flep dişeti çekilmesini ka-patırken; yarım kalınlıklı flep verici bölgeye yakın alandaki periostu koru-maktadır. Böylece verici alanda oluşabilecek alveoler kemik kaybı ve dişeti çekilme riski engellenmektedir (Ruben, Goldman & Janson, 1976). Björn, başka bir modifikasyon olan, basamak insizyonu yerine dikey kavisli insiz-yon kullanmış ve LPF tekniği yapılmadan önce yapışık dişeti genişliğini art-tırmak için serbest dişeti grefti (SDG) uygulamıştır (Björn, 1971). Björn’ün tanımladığı LPF tekniği ile SDG uygulamadan yapılan LPF tekniğinin karşı-laştırıldığı bir çalışmada; Björn’ün tanımladığı LPF tekniğinde verici bölge-de daha az dişeti çekilmesi olduğu ve KDG’nde hiçbir azalmanın görülme-


diği, yalnızca LPF uygulananlarda ise verici bölgede 1 mm’den daha fazla KDG kaybı görüldüğü belirtilmiştir (Espinel & Caffesse, 1981).

LPF iki veya üç dişe bağlı alveoler prosesi örten keratinize dişeti doku-sunun, tek dişte bulunan dişeti çekilme bölgesine lateral olarak hareket etme-si ile başarılı kök kapama sağlayan bir tekniktir (Schroeder, Page, Schluger, Yuodelis & Johnson, 1990). Dişeti yarıklarında, izole ve mesiodistal çapı dar olan dişeti çekilmelerinde ve çekilmeye bitişik olan dişte en az 3 mm kerati-nize dişeti bulunan hastalarda uygulanabilmektedir (Grant, Stern & Everett , 1972; Goldstein, Brayer & Schwartz, 1996). LPF’nin kontraendikasyonları; sığ vestibül derinliği, çoklu dişeti çekilmelerinin bulunması, yetersiz kerati-nize doku miktarı, verici alanda ince alveoler kemik kalınlığı, dehissens veya fenestrasyon gibi kemik defekti varlığında, kök yüzeyi konkavitesinin çok çıkıntılı olması, derin periodontal cep varlığı veya komşu interdental alanda belirgin alveoler kemik kaybı olduğu durumlardır (Sato, 2000). Vestibüler derinliğin yeterli olması verici bölgede hızlı iyileşme avantajı sunar ve ves-tibül alveoler kemik kaybı riskini azaltmaktadır (Perry, Newman, Takei & Klokkevold, 2012). Aynı zamanda kolay uygulanması, zaman alıcı olmama-sı, estetik sonuç ve ikinci bir cerrahi bölgenin dahil olmaması avantajlarını içermektedir. Dezavantajları ise; lokalize dişeti çekilmelerinde uygulanabil-mesi, verici bölgede dişeti çekilme riski bulunması ve verici bölgede yeterli keratinize dişeti miktarı ile vestibüler derinliğin olduğu durumlarda uygula-ma gerekliliğidir (Goldstein, 1996).

Tablo 1. Laterale Pozisyone Flep (LPF) tekniği ile yapılan bazı çalışmalarYazar/Yayın yılı

İşlem Hasta/Diş sayısı

Durum Takip Süresi

Ortalama/Tam Kök Kapama

Yüzdesi(Ort/Tam KKY)

Sonuç/Açıklama

Ahmedbeyli ve ark.2019

Grup1:LPF+ADMGrup2:LPF

22 hasta Lokalize Miller

1-2

12 ay Ort KKYGrup1: %94.8Grup2: %77.25Tam KKYGrup1: %72.73Grup2:%45.45

LPF lokalize Miller 1-2 dişeti çekilmelerinin tedavisinde başarılı yaklaşımdır.

Özçelik ve ark.2015

LPF 91 izole diş

Miller1-2-3

6 ay OrtKKY:%86Miller1%92.25Miller2 %85.8Miller3 %73.2

Çalışma avasküler kök yüzeyi değerlendirilerek yapılmıştır.

Kurdurkar ve ark.2017

TZF+M o d i f i y e LPF

15 izole diş

Miller1-2

6 ay Ort. KKY3.ay: %72.26 ay: %73.5

6. ayın sonunda hem ataşman hem de keratinize dişeti kazancı sağlamıştır.


Santana ve ark.2019

Grup1: KPFGrup2:LPF

36 hasta Miller 1 5 yıl CPF 1.yıl %94.75.yıl %82.1LPF 1.yıl %96.15.yıl %91.6

-LPF kök kapama alanının uzun süre stabilitesini sağlar.-Tedavi edilen alanlarda KDG’ni artırır.

Angelis ve ark.2015

LPF 15 hasta Lokalize dişeti

çekilmeleri

5 yıl %84 Lokalize dişeti çekilmelerinde LPF uzun dönemde başarılı bir tekniktir.

(LPF:Laterale Pozisyone Flep; ADM:Asellüler Dermal Matriks; TZF:Trombositten Zengin Fibrin; KPF:Koronale Poziyone Flep) (Ahmedbeyli, Ipci, Cakar & Yilmaz, 2019; Ozcelik, Seydaoglu & Haytac, 2015; Kurdukar, Kurdukar & Dani, 2017; de Santana, de Mello Fonseca, Furtado, de Santana & Dibart, 2019; Yumang, 2015)

Operasyon tekniği: Hastaya oral hijyen eğitimi verilmesinin ardından diş taşı temizliği ve kök düzeltmesi yapılır. Cerrahi öncesi “Faz 1 tedavi-si” tamamlanır (Sigurd Peder Ramfjord & Ash, 1989). Operasyon için ilk önce alıcı alandaki cep dokusu ve/veya gingival marjin, bir bistüri (genelde 15 no’lu) ile “V” şeklinde kama kesi yapılarak uzaklaştırılır. Ardından kök yüzeyi düzeltmesi yapılır (Sato, 2000). Verici bölgenin distal yüzeyindeki dişeti kenar boşluğundan, kapanacak olan çekilme bölgesinin dışına çıkan geniş tabanlı vertikal insizyon yapılır. Verici bölgesinin iyileşmesini hızlan-dıracağından periost kemik üzerinde bırakılarak yarım kalınlıklı flep kaldı-rılır. Distal kısımdaki interdental papilla, verici ve alıcı sahadaki dişin daha sıkı ilişkide kapatılması için dahil edilmelidir. Flep tabanındaki gerilimi or-tadan kaldırmak için alıcı yöne doğru oblik şekilli serbestleştirici insizyon yapılabilir. Verici bölgeden alınan flep, çekilme bölgesini örtmek için dön-dürülür ve bölgeye sıkıca adapte edilerek süture edilir. Aksi takdirde flebin stabil olmaması başarısızlık ile sonuçlanır. Flebin altta bulunan dokulara iyi adaptasyonu yeterli difüzyon için önemlidir, bu nedenle greftin iyi uyum sağlaması için gereken tam boyutta ayarlanarak alıcı yatağın hazırlanmasına dikkat edilmelidir. Süture edildikten sonra periodontal pat uygulanır. Dikiş-ler 7-10. günlerde alınır. Hastaya postoperatif öneriler anlatılır (Alghamdi, Babay & Sukumaran, 2009; Carranza, Newman & Takei, 2002).

4.1.1.2. Double-papilla flep (Çift-Papil Flebi) tekniği

Laterale Pozisyone Flep’in modifikasyonu olup, çekilmeye komşu iki taraftaki papilla flebinin izole diş eti çekilmesi üzerinde birleştirilmesinden oluşmaktadır (Cohen & Ross, 1968). Bu yöntem özellikle dişlerin izole olan mid-fasial dişeti çekilmelerinde ve yarık şeklindeki dar boyutlu dişeti çekil-melerinde kullanılmaktadır. Yöntemin uygulanabilmesi için interproksimal alandaki dişeti papili sağlıklı ve yeterli genişlikte olmalıdır (Schluger, Yuo-delis, Page & Johnson, 1990). Double papilla flebin (DPF) LPF’e göre bazı avantajları vardır. Bunlar;


• Greft materyali interproksimal alandan alındığı için komşu dişler-de marjinal kemik açığa çıkmaz. Bu nedenle DPF prosedürü, kök yüzeyi üzerinde alveoler kemiğin ince olduğu ve LPF tekniğinin uygulanamadığı durumlarda yapılabilmektedir.

• Çekilme bölgesine tek flep çekilmediğinden oluşan gerilim daha az-dır.

• LPF için tek bir flepten vasküler destek gelirken, DPF için her iki papilladan vasküler destek gelir ve beslenmesi daha iyidir.

• Alıcı bölgedeki interdental papilla bukkal dişetine göre daha kalın olduğundan, flepte nekroz riski daha azdır ve dikiş atılması daha kolaydır (Cohen & Ross, 1968; Schluger, 1990; Shetty, 2013; Pritchard, 1972).

DPF’nin dezavantajları ise; teknik olarak zor uygulanması, sınırlı kul-lanım alanın olması ve iki papilla flebinin açık kök yüzeyi üzerine dikilmesi sonucunda sütur bölgesinde greftte kayıp ile sonuçlanabilmesidir. Teknik kök yüzeyi kapama işleminden daha çok, çoklu interdental papil greftlerin-de kullanılır; amacı yapışık dişeti genişliği miktarının arttırılmasıdır (Sato, 2000; Schluger, 1990). Flebin tam kalınlıklı yerine yarım kalınlıklı olarak kaldırılması daha yüksek başarı oranına sahiptir (Schluger, 1990).

Tablo 2. Double Papilla Flep (DPF) tekniği ile yapılan bazı çalışmalarYazar/ Yayın yılı


Durum Takip Süresi

Ort./TamKKY

Sonuç/Açıklama

Acunzo ve ark.2015

Modifiye edilmiş DPF

12 hasta Miller 1-2

12 ay Ort.KKY: %88.4Tam KKY: %75

Modifiye edilmiş DPF çekilme defektlerinde kök kapamada etkili bir yöntemdir.

Sonpimpale ve ark.2020

BDG+ Yarım kalınlıklı DPF

2 hasta Miller 1 6 ay Ort. KKYOlgu1: %83.3Olgu2: %75

Grefte 3 lü kan akışı sağlanarak öngörülebilir sonuç elde edilmiştir.

Abolfazli ve ark.2015

Test:DPF+ TZBFKontrol:DPF

32 bilateral

Miller 1-2

6 ay Test: %69Kontrol: %50

Test grubu kök kapama oranı açısından daha iyi sonuçlanmıştır.

(DPF:Double Papilla Flep; BDG:Bağ Dokusu Grefti; TZBF:Trombositten Zengin Büyüme Faktörü) (Acunzo, Pagni, Fessi & Rasperini, 2015; Sonpimpale, Dolare, Yeltiwar & Phadnaik, 2020; Abolfazli, Asadollahi, Faramarzi & Saber, 2015)

Operasyon tekniği: Hastanın Faz 1 tedavisi tamamlandıktan sonra loka-lize dişeti çekilmesi bulunan dişte 15 nolu bistüri ucu ile mid-fasiyal bölgede “V” şekilli kama insizyonu yapılır. Bu insizyon sulkuler epiteli kaldırarak


yara yüzeylerinin yaklaşmasını kolaylaştırarak verici bölgenin daha az açıkta kalmasını sağlamaktadır. Ardından papiller bölgeye komşu dişin interproksi-malinde alveoler mukozaya doğru inen ve greft tabanı geniş olacak şekilde planlanan eğik vertikal insizyonlar gerçekleştirilir. Papillanın üst bölgesin-de yapılan horizontal insizyonlar vertikal insizyonlar ile birleştirilerek tam kalınlıklı flep kaldırılır. Flebin hareketini kolaylaştırmak için apikale doğru ilerledikçe tam kalınlıklı flep yarım kalınlıklı flep olarak devam ettirilir. Her iki yandaki papilla greftleri MSB noktasına yakın olacak şekilde çekilme-nin orta bölgesinde sütur ile sabitlenmektedir. İşlem sonrasında 5 dakika bo-yunca serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı tampon ile bası uygulanmaktadır. Hastaya postoperatif önerilerde bulunulur (Sato, 2000; Cohen & Ross, 1968; Pritchard, 1972).

4.1.1.3. Oblik Rotasyonlu Flep

Pennel ve ark. tarafından LPF’nin modifikasyonu olarak geliştirilen ob-lik rotasyonlu flep (ORF), dişeti çekilme komşuluğunda geniş papilla yapısı bulunan bölgelerde uygulanabilmektedir. Buna ek olarak yeterli verici böl-gesi olmayan ve ince fenotipli dişeti ile alveoler kemik bulunan dişler gibi LPF tekniğinin uygulanamadığı durumlarda yapılabilmektedir (PENNEL et al.,1965). Bu teknik yeterli yapışık dişeti genişliği oluşturmaz ancak labial bölgede periodontal cebi ve anormal frenulum ataşmanını elimine etmeye izin verebilmektedir. İnterdental bölgedeki kalın dişetinin verici alan olması ile altındaki alveoler kemikte cerrahi sonrası görülen rezorpsiyon riski az olmaktadır (Sato, 2000).

Operasyon tekniği: Hastanın Faz 1 tedavisi tamamlandıktan sonra alı-cı bölge LPF şeklinde hazırlanmaktadır. Verici bölgeden alınacak olan flep yarım kalınlıklı olarak hazırlanıp yaklaşık 90 derece açı ile döndürülerek alıcı alana sütur ile sabitlenmektedir. Böylece flebin papilla bölgesi çekilme bölgesinin üzerini örtmektedir. Bu tür fleplerin rotasyonuna izin vermek için tabanın dar hazırlanması gerekmektedir. Hastaya postoperatif önerilerde bu-lunulur (Grant, 1972).

4.1.2. Koronale Pozisyone Flep Prosedürleri

Açıkta kalan kök yüzeyini kapamak için dişeti flebinin koronale hareketi ile elde edilen ataşman kazancı, ilk olarak Norberg tarafından tanımlanmıştır (Norberg, 1926). Koronale Pozisyone Flep (KPF) tekniği ile tekli ve çoklu dişeti çekilmelerinin tedavisi yapılabilmektedir. Ancak bu tekniğin uygula-nabilmesi için derin vestibüler derinlik ve geniş yapışık dişeti miktarı olması istenmektedir (Goldstein, 1996). Bununla birlikte çekilmenin apikalinde bu-lunan KDG miktarı, sığ çekilmeler için 1 mm ve 5 mm’den fazla çekilmeler için 2 mm olması gerekmektedir (Wennström, 1996; de Sanctis & Zucchelli, 2007). KPF tekniğinin avantajları; ikinci cerrahi bölge gerektirmemesi, çev-re dokularla renk ve konturunun uyumlu olması, cerrahi uygulamasının basit


olması ve operasyon zamanının kısa olmasıdır (Harris & Harris, 1994).

Yapışık dişetinin yetersiz olduğu vakalarda KPF tekniği uygulanması zor olmaktadır. Bu nedenle, Bermoulin ve ark. KPF ile SDG’nin kombi-nasyonu olan 2 aşamalı tekniği önermiştir (Bernimoulin, Lüscher & Müh-lemann, 1975). SDG ile yapışık dişeti arttırıldıktan 2 ay sonra KPF tekniği uygulanır. Vertikal serbestleştirici insizyonlar ile tam kalınlık flep kaldırılır. Vertikal insizyonlar flebe koronal yönde hareket imkânı sağlayarak flep ta-banında herhangi bir gerilim olmamaktadır. Flep koronale doğru hareketi sağlandıktan sonra vertikal insizyon ve papilla bölgesi sütur ile sabitlenmek-tedir. Yapılan sonuçlara göre tedaviye alınan 41 dişten 18 dişte tam KKY izlenmiştir (Schluger, 1990).

Allen ve Miller, sığ dişeti çekilmesi olan ve 3 mm’den fazla KDG bulu-nan bölgenin mesial ve distalinde mukogingival bileşimin ötesine eğik şekil-de uzanan iki vertikal kesi yaparak tekniği modifiye etmiştir. Dişeti çekilme bölgesinin lateralinde bulunan papilla bölgelerinde yarım kalınlık flep ola-rak kaldırılarak deepitelize edilir. Epitel uzaklaştırılarak daha geniş bir alıcı yatak hazırlanır. Flep tabanında periosta insizyon yapılarak, flepgerilimsiz şekilde koronale hareket ettirilir ve çekilme bölgesi üzerine sütur ile sabit-lenir. Tedavi sonrası 6. ayda elde edilen ort. KKY oranı %97,8’dir (Allen & Miller, 1989).

Tarnow tarafından derin ve geniş olmayan lokalize dişeti çekilmele-rinde uygulanabilen “Semilunar Koronale Pozisyonel Flep” (SKPF) tanım-lanmıştır (Tarnow, 1986). İnterdental papilin MSB seviyesinde olduğu orta şiddetli dişeti çekilmelerinde, yapışık dişeti genişliği ve kalınlığı uygunsa basit bir cerrahi tekniktir. Bu yönteme göre marjinal dişeti kenarına paralel olarak apikalde yarım ay şeklinde insizyon yapılır. Yarım ay insizyonu papil-ler kanlanmayı bozmamak için papiller uca en az 2 mm mesafede olmalıdır. Çekilme defektinin etrafında yeterli keratinize dişeti yoksa, yarım ay insiz-yonu alveoler mukozaya kadar uzatılabilir. 15 nolu bistüri ile marjinal dişeti kenarından yapılan intrasulkuler insizyon keskin diseksiyonla ilerletilerek, yarım ay insizyon ile birleştirilir. Serbestleştirilen yarım kalınlıklı doku, ko-ronal yönde hareket ettirilerek dişeti çekilmesi örtülür. Gazlı tampon ile 5 dakika koronale hareket ettirilen dokuya bası yapılır. Dikişe gerek olmayıp bölgeye periodontal pat uygulanır. Yaklaşık olarak 2-3 mm kök kapama elde edilebilmektedir. SKPF’nin avantajları; dikiş ihtiyacı olmadığından flepte gerilim olmaması, basit ve kısa süreli cerrahi teknik olması, mesial ve distal-deki papillaların dikey boyutu korunduğundan iyi estetik sonuç elde edilme-si, birden fazla dişte sığ çekilmelerde aynı anda uygulanabilmesi ve vestibül sulkusun sığlaşmamasıdır. Dezavantajları ise; ileri dişeti çekilmelerinde uy-gulanamaması, KDG’nin yarım kalınlıklı flep kaldırılmasına izin verecek ölçüde kalın olması gerekliliği ve alveoler kemikte dehissens/fenestrasyon defekti varlığında SDG ve BDG gerektirmesidir (Sato, 2000).


Zuchelli ve de Santic, yakın zamanda çoklu dişeti çekilme defektlerini tedavi etmek için KPF’nin modifikasyonu olan “Zuchelli tekniğini” tanıt-mıştır. Flebi oluşturmak için yarım-tam-yarım kalınlık yaklaşım kullanılır. Bu teknik ile flebin tam kalınlık kısmı çekilme defektinin üzerini kapatarak maksimum doku kalınlığı oluşması sağlanır. Dudak kaslarının yüzeyel in-sizyon ile yarım kalınlıklı olarak kaldırılmasıyla flep koronale hareket ettiri-lir. Bu çalışmanın 1 yıllık inceleme sonuçlarına göre; 73 çekilme defektinin 64’ünde (%88) tam KKY izlenmiştir. Ortalama olarak KKY ise %97’dir. Önerilen cerrahi tekniğin estetik bölgedeki dişleri etkileyen çoklu dişeti çe-kilmelerinde etkili olduğu ve diş sayısından bağımsız olarak başarılı kök ka-pama oranı gösterdiği bulunmuştur (Zucchelli & De Sanctis, 2000).

Son zamanlarda yapılan araştırmalara göre; lokalize dişeti çekilmelerin-de KPF’nin etkili bir cerrahi prosedür olduğu, otolog BDG ve mine matriks proteini ile kombine olarak kullanımının arttığı görülmektedir. Prosedüre ek olarak BDG’nin kullanılması, tam KKY elde etmenin yanı sıra marjinal doku kalınlığında artış sağlamaktadır. Bu da uzun vadede MDK stabilitesini arttırmıştır (Cairo, Nieri & Pagliaro, 2014).

Tablo 3. Koronale Pozisyone Flep (KPF) tekniği ile yapılan bazı çalışmalarYazar/ Yayın yılı

İşlem Diş/Hasta Sayısı

Durum Takip Süresi

Ort./TamKKY

Sonuç/Açıklama

PiniPrato ve ark.2018

KPF 72 hasta72 diş

Miller1-2

20 yıl Ort. KKY1 yıl:%68.5920 yıl:%56.11

KKY’nin yarısından fazlası 20 yıl korunmaktadır.

Kuka ve ark.2018

Grup1:TZF+KPFGrup2:KPF

24 hasta52 diş

Miller 1Çoklu dişeti çekilmeleri

12 ay Ort. KKYGrup1:%88.36Grup2:%74.63

TZF’nin ek kullanımı kök kapama açısından fayda sağlamaz iken doku kalınlığını arttırmaktadır.

Pilloni ve ark.2019

Test:KPF+HAKontrol:KPF

30 hasta30 diş

Miller 1Lokalize

dişeti çekilme

18 ay Ort. KKYTest:%93.8Kontrol:%73.1Tam KKYTest:%80Kontrol:%33.3

HA’ın ek olarak kullanımı Miller 1 çekilmelerde tam KKY’ni artırır. Hasta morbiditesini azaltır.

Lafzi2018

Test:KPF+PMKontrol:KPF+BDG

30 diş Miller1-2

6 ay Ort. KKYTest:%63.1Kontrol:%75.5Tam KKYTest:%46.6Kontrol:%66.6

BDG yerine PM kullanımı ameliyat süresi ve hasta morbiditesini azaltırken KKY açısından anlamlı fark yoktur.


Tonetti ve ark.2017

Grup1:BDG+KPFGrup2:KM+KPF

187 hasta

485 diş

- 6 ay Tam KKYGrup1:%70Grup2 %48

KM iyileşme süresini kısaltır ve morbiditeyi azaltır. BDG kök kapama ve keratinize doku miktarını artırma açısından KM’den daha yüksektir.

Thakare ve ark.2015

Grup1:BDG+KPFGrup2:ADM+KPFGrup3:KPF

30 hasta Miller 1-2Çoklu dişeti çekilmeleri

6 ay Grup1:%87.73Grup2: %89.83Grup: %63.77

Ek olarak ADM ve BDG kullanımı ile daha fazla KKY bulunmuştur.

Rasperini ve ark.2020

KPF Grup1:ince GFGrup2:orta GFGrup3:kalın GFGrup4:çok kalın GF

21 hasta24 diş

Miller 1-2RT 1

6 ay Ort. KKYGrup1:%60.4Grup2:%86.4Grup3:%93.3Grup4:%86.7

İnce gingival fenotip daha düşük ort./tam KKY ile sonuçlanmıştır.

(KPF:Koronale Pozisyone Flep; TZF:Trombositten Zengin Fibrin; HA:Hyaluronik Asit; PM:Plasental Membran; BDG:Bağ Doku Grefti; ADM:Asellüler Dermal Matriks; KM:Kollajen Membran; GF:Gingival Fenotip) (Pini Prato, Franceschi, Cortellini & Chambrone 2018; Kuka, İpci, Çakar & Yılmaz, 2018; Pilloni, Schmidlin, Sahrmann, Sculean & Rojas, 2019; Lafzi, 2018; Tonetti et al., 2018; Thakare, Baliga & Bhongade, 2015; Rasperini et al., 2020)

4.1.3. Rejeneratif Prosedürler

4.1.3.1. Bariyer Membran

Dişeti çekilmeleri tedavisinin temel amacı bağ dokusu, sement ve alve-oler kemik rejenerasyonu olması nedeniyle, bariyer membranlar yönlendiril-miş doku rejenerasyonu (YDR) tedavileri için düşünülmektedir (Trombelli, 1999). Dişeti çekilmelerini YDR ile tedavi ederken göz önünde bulundurul-ması gereken ana hususlar şunlardır: membran ile kök yüzeyi arasında reje-nerasyon için yeterli alan sağlamak ve membranın kabul edilebilir biyolo-jik kapamasını sürdürmektir. Bunlar YDR kullanımını sınırlayabilmektedir (Sallum, Ribeiro, Ruiz & Sallum 2019). Membran tekniklerinin kullanımı; belirgin kök ile membran arasında rejenere olacak dokular için yeterli alan oluşturma zorluğu, membranın açığa çıkması ve kontaminasyonu, membra-nın yerleştirilmesindeki teknik zorluklar, membranın çıkarılması ve absorb-siyonu sonucu yeni dokuda oluşturulan zarar gibi çeşitli sorunlara yol aç-maktadır. Bu prosedür; derinliği 5 mm’den fazla ve geniş dişeti çekilmesi ile ince dişeti fenotipi olanlarda palatinal bölgeden kalın greft elde etme zorluğu sebebiyle kök kapama için öngörülebilir bir seçenek sunmak için geliştiril-


miştir. YDR ile dişeti çekilmelerinin tedavisi için rezorbe olan ve rezorbe olmayan membranlar kullanılmaktadır. Politetrafloroetilen membranlar gibi rezorbe olmayan yada biyolojik olarak rezorbe olan membranlar tarafından elde edilen kök kapama oranı %54 ile %87 (ortalama%74) arasında değiş-mektedir (Sato, 2000; Pini Prato et al., 1992; Tinti, Vincenzi & Cocchetto, 1993; Tinti, Vincenzi, Cortellini, Pini Prato & Clauser, 1992).

Kollajen membran (KM) kök kapama prosedürlerinde en yaygın kulla-nılan rezorbe olabilen membran türüdür. Periodontal bağ dokularına benzer gen kompozisyonu, zayıf immunojenite ve sitotoksisite, periodontal ligament ve dişeti fibroblastlarının kemotaksisine yol açma avantajları bulunmaktadır (Wang, O’Neal, Thomas, Shyr & MacNeil, 1994; Schlegel, Möhler, Busch & Mehl, 1997). Ayrıca, KM’ler hemostaza öncülük eder, manipüle edilmele-ri kolaydır, kalsifikasyon yeteneği ile kemiğe yakın yerleştirildiğinde zaman içerisinde osteojenik potansiyeli vardir (Bunyaratavej & Wang, 2001; Zubery, Nir & Goldlust, 2008). Geleneksel yumuşak doku prosedürleriyle karşılaştırıl-dığında, YDR’ye dayalı kök kapama prosedürlerinin faydaları arasında yeni ataşman oluşumu, donör saha morbiditesinin ortadan kaldırılması, kısa işlem süresi, sınırsız kullanılabilirlik ve ürünün değişmeyen kalınlığı bulunmaktadır (Wang, Modarressi & Fu, 2012). KM kök kapama prosedürlerinde KPF ile başarıyla kullanılmıştır. McGuire ve Scheyer tarafından bildirilen split-mouth bir çalışmada, KPF + BDG için % 99,3’e ve KPF + KM de % 88,5’lik bir ort. KKY olduğu bildirilmiştir. Araştırmaya göre gruplar arasında istatistiksel an-lamlı fark olmamasına rağmen KM’nin BDG için uygun bir alternatif olduğu sonucuna varılmaktadır (McGuire & Scheyer 2016).

Plasental Membranlar (PM), yakın zamanda diş hekimliğinde YDR için piyasaya sürülen plasental kökenli bir dokudur (Holtzclaw & Tosca-no, 2013). PM, esnekliği sayesinde koryondan kolaylıkla ayrılarak doğum sırasında elde edilmektedir (Parolini et al., 2008; Avila, España, Moreno & Peña, 2001). Geleneksel YDR membranları ile karşılaştırıldığında, PM birçok benzersiz özellik göstermektedir. Kolajen tipleri dahil olmak üzere laminin-5; TZBF‐α; TZBF‐β, fibroblast büyüme faktörü ve Transforme edi-ci büyüme faktörü-β gibi yara iyileşmesini kolaylaştırmak için biyoaktif bir matris sağlayan çeşitli proteinler içermektedir (Hodde , 2002). Aynı zamanda içerdiği büyüme faktörleri ile neo-vaskülarizasyonu ve fibroblast büyümesi-ni uyarmaktadır (Koizumi et al., 2000; Xenoudi & Lucas, 2011). Laminin-5, özellikle dişeti epitel hücrelerinin yapışması için yüksek afiniteye sahiptir (Pakkala, Virtanen, Oksanen, Jones & Hormia, 2002). Bu nedenle birçok membranın aksine, fiksasyon için dikiş gerektirmez (Holtzclaw & Toscano, 2013). Çok potansiyelli farklılaşmaya sahip olması nedeniyle doku mühen-disliği, hücre nakli ve periodontal rejenerasyonda kullanımı ilgi çekmektedir (Yen et al., 2008; Bailo et al., 2004). Yapılan split-mouth bir çalışmada, Grup 1 de KPF+PM, Grup 2 de ise KPF+KM uygulanmış ve 6 ay sonraki orta-


lama KKY sırasıyla %73,31 ile %59,03 bulunmuştur. Sonuç olarak her iki membranda kök kapama tedavisinde eşit derecede etkilidir ancak KM ile di-şeti dokusu kalınlığı daha fazla ölçülmüştür. Ek olarak PM’ın kendiliğinden yapışma özelliğinden dolayı özellikle molar bölgede kullanımı daha kolay olmaktadır (Mahajan et al.,2018).

4.1.3.2. Mine Matriks Proteini

Mine Matriks Proteini (MMP), mine matriksinin bir özütüdür ve çeşitli moleküler ağırlıklarda amelogeninler içerir. Amelogeninler diş gelişimi sı-rasında mine oluşumu ve periodontal ataşman oluşumunda rol oynar (Espo-sito, Grusovin, Papanikolaou, Coulthard & Worthington, 2009). Preklinik çalışmalar ve insan vaka çalışmalarında kök kapama prosedürleri için tek başına MMP veya BDG ve flep cerrahisi ile kombinasyonunda alveol kemik, sement ve periodontal ligament oluşumu histolojik olarak gösterilip, perio-dontal yara iyileşme/rejenerasyonunu arttırdığı bildirilmiştir (Miron et al., 2016; Shirakata et al., 2019).

Yakın zamanlı bir çalışmada Miller 1-2 çekilme defekti olan hastalarda KPF prosedürü ile bir gruba MMP diğer gruba BDG kullanılarak klinik ola-rak etkisi karşılaştırılmıştır. BDG ve MMP grubu için postoperatif 6 ay sonra çekilme derinliğindeki değişim sırasıyla1,82 ve1,72 mm ölçülerek gruplar arasında farklılık görülmemiştir. Buna ek olarak BDG kullanılan grupta KDG daha fazla bulunmuştur (Alexiou, Vouros, Menexes & Konstantinidis, 2017).

4.1.3.3. Otolog Trombosit Konsantreleri

Son zamanlarda otolog trombosit konsantreleri (OTK), dişeti çekilme-lerinin tedavisinde giderek araştırmacıların ilgisini çekmektedir. Trombosit konsantrasyonlarını iki kuşak olarak ele alabiliriz. Birinci kuşak trombosit konsantasyonları: trombositten zengin plazma (TZP), büyüme faktörlerin-den zengin plazma (BFZP); İkinci kuşak trombosit konsantrasyonları ise trombositten zengin fibrin (TZF), titanyum ile hazırlanan trombositten zen-gin fibrin (T-TZF), enjekte edilebilir trombositten zengin fibrin(E-TZF) ve konsantre büyüme faktörü (KBF)’dür (35). Luo ve ark. 2015 yılında, dişeti çekilmelerinin tedavisinde OTK’nin KPF ile etkisini değerlendirmiştir. Bir meta-analizin sonuçlarına göre; OTK’nin kombine uygulanması çekilme de-rinliği ve KDG açısından önemli gelişme göstermektedir ve yine yumuşak doku iyileşmesi üzerinde de olumlu etkiye sahip olduğu bulunmuştur (Luo, Li, Wang, Peng & Ye, 2015).

4.2. Serbest Yumuşak Doku Greft Prosedürleri

4.2.1. Serbest Dişeti Grefti

Bu teknik, palatinal bölgeden elde edilen serbest dişeti grefti (SDG)


transferi ile daha çok keratinize dişeti dokusunu artırmak ve dişeti çekilme-sinin ilerlemesini durdurmak için geliştirilmiştir (Agudio, Nieri, Rotundo, Cortellini & Pini Prato, 2008). SDG ile 3 mm derinlik ve genişlikteki dişeti çekilmeleri başarıyla kapanabilmektedir. Daha derin ve geniş çekilmelerin tedavisi, greftin avasküler kök yüzeyinden yeterince kanlanamaması nede-niyle mümkün olmamaktadır (Sato, 2000). Sunulan bir çalışmada greftin büzülme oranı ince fenotip ve kalın fenotipte sırasıyla %23 ve %17’dir. Bu nedenle kalın fenotipli dişeti kök kapama tedavisi için daha destekleyici bu-lunmuştur (Karakış Akcan, Güler & Hatipoğlu, 2019). Miller ile Holbrook ve Ochsenbein yaptıkları değişikliklerle SDG ile başarılı kök yüzeyi kapa-masının mümkün olabildiğini göstermiştir (Miller, 1985b; Holbrook & Och-senbein, 1983). Bunlar şöyle sıralanabilir:

Kök yüzeyinin fazla miktarda düzleştirilmesi ile mesiodistal çap azaltılarak greftin kök yüzeyine uyumunun arttırılması

Alıcı bölgenin koronal sınırında greftin tam kenar uyumu sağlanması

Greft kalınlığının 1.5-2 mm olması

Greft yerleştirilirken ölü boşluğun azaltılarak kanlanmanın sağlan-masıdır.

SDG çekilmenin apikaline ve koronaline uygulanabilmektedir. Çekilme defektinin koronaline uygulanan SDG modifikasyonu Miller tarafından ta-nımlanmıştır (Miller, 1985b). Bu teknik, alıcı bölgenin grefte yatak oluştur-ması için interdental papilla bölgesine horizontal ve çekilme defektine bitişik dişlerin proksimalinde yapılan vertikal insizyonları apikale çekilen doku ek-size edilerek hazırlanır. Apikal bölgedeki sağlam periost korunur. Ardından yarım kalınlıklı flep ile damak bölgesinden greft elde edilir. Greft çekilme bölgesinde konumlandırılarak sütur ile sabitlenir. Verici sahanın periodontal pat, hemostatik ajanlar ve cerrahi stent ile yönetimi, postoperatif kanamanın kontrolü ve hasta konforu açısından önemlidir (Newman, Takei, Klokkevold & Carranza, 2018). Yapılan bazı çalışmalarda, çekilme defektinin koronaline SDG uygulananlarda, KKY’nin %41 ile %82 arasında olduğu bulunmuş-tur (Kablan, 2018; Paolantonio, di Murro, Cattabriga & Cattabriga, 1997; Remya, Kumar, Sudharsan & Arun, 2008; Matter & Cimasoni, 1976). Ya-pışık dişeti genişliğini artırmak için çekilmenin apikaline uygulanan SDG ile, dişeti çekilme defekti olan bölgelerde “Creeping Ataşman” fenomeni ile kök kapaması dikkat çekmektedir. Dar olan dişeti çekilmelerinde “Creepin-gAtaşman” daha çok meydana gelmektedir (Matter & Cimasoni, 1976) .Gül ve ark. tarafından yapılan çalışmada, Miller 1-2-3 çekilme defektinin apika-line SDG uygulanan 16 hastada, postoperatif 3. ve 6. aylarda cep derinliği, çekilme derinliği/genişliği ve KDG ölçülmüştür. Cep derinliği dışında diğer klinik parametrelerde önemli değişimler görülmüştür. Çekilme derinliğin-de, postoperatif 6. ayda %60 oranında kök kapama oranı ölçülerek çekilme


derinliğindeki azalmanın creeping ataşman miktarı ile ilişkili olduğu düşü-nülmüştür (Gul, Zardawi, Sha & Rauf, 2019). İzol ve ark. tarafından yapılan çalışmada; Miller 1-2 çekilme defekti olan 40 hasta, bir gruba sadece SDG, diğer gruba E-TZF ile SDG uygulanarak, E-TZF’in SDG’ye ek olarak etki-si araştırılmıştır. Birinci grupta %74, ikinci grupta %82 kök kapama oranı ölçülmüştür. E-TZF enjeksiyonunun SDG ile kök kapama tedavisi üzerinde olumlu etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (İzol & Üner, 2019).

4.2.2 Subepiteliyal Bağ Doku Grefti

Subepiteliyal bağ doku grefti (BDG); lokalize geniş ve derin olan dişeti çekilmeleri, çoklu dişeti çekilmeleri, yapışık dişetinin yetersiz olduğu çoklu dişeti çekilmeleri ve çekilme defektine bitişik dişsiz bölgede kret ogmentas-yonun gerektiği durumlarda uygulanabilmektedir (Langer & Langer, 1985). Verici bölgede yetersiz doku kalınlığı bulunan durumlarda yapılamamakta-dır (Sato, 2000). BDG avantajları; yüksek oranda kök kapama öngörülebi-lirliği, çift taraflı kan desteği, üstün estetik sonuç elde etmesi ve üstündeki epitelden genetik şifre taşıması ile KDG artışı göstermesidir. Bu nedenle ya-pılan tedaviler arasında altın standart olarak kabul edilmektedir (Yadav et al., 2018; Cordioli, Mortarino, Chierico, Grusovin & Majzoub, 2001). Dezavan-tajları ise; greft elde etmek için ikinci cerrahi bölge gerektirmesi, hassas bir teknik olması, kalın greft kullanıldığında alıcı bölgede kalın dişeti dokusu oluşturarak gingivoplasti gerektirebilmesi, damak bölgesi yeterli kalınlık-ta olmadığında palatal bölgede aşırı kanamaya sebep olabilmesidir (Sato, 2000; Klosek, & Rungruang, 2009). Miller 1-2 dişeti çekilme tedavisinde BDG’nin uygulanamadığı durumlarda alternatif olarak ADM, MMP ve KM geleneksel prosedürler ile uygulanabilmektedir (Amine, Amrani, Chemlali & Kissa, 2018).

BDG’yi kök yüzeyini kapamak için ilk olarak Langer ve Langer tanıt-mıştır (Langer & Langer, 1985). Alıcı bölgedeki flep BDG’yi yerleştirmek için, mesiodistal olarak yarım veya bir diş uzatılarak yarım kalınlık olarak kaldırılır. Ardından mukogingival birleşime kadar uzatılabilen vertikal insiz-yonlar ile flep koronal bölgede konumlandırılır. Elde edilen BDG bölgeye yerleştirilerek flep örtülür ve sütur ile sabitlenir (Sato, 2000). Vertikal insiz-yonlar flebin beslenmesini bozduğundan, Bruno tekniği modifiye etmiştir. Alıcı bölge sadece horizontal insizyon ile mesiodistal yönde uzatılarak flep yarım kalınlıklı olarak hazırlanır. Horizontal insizyon papillanın etkilenme-mesi için interdental bölgede MSB’nde yapılır. Elde edilen BDG oluşturulan zarf flep içine yerleştirilir ve askı sütur ile sabitlenir (Bruno, 1994). Nelson ise BDG ve tam kalınlıklı saplı flep tekniğinden oluşan “Bilaminer Tekni-ği” tanımlamıştır. Alıcı bölge, horizontal olarak yapılan sulkuler insizyon ve mukogingival birleşime uzatılan vertikal insizyon ile hazırlanır. Ardından greft yerleştirildikten sonra flep lateralde pozisyonlanır. Tekniğin avantajı greftin saplı flepten vasküler olarak iyi beslenmesidir. İleri dişeti çekilmeleri


olan vakalarda %88 KKY elde etmektedir (Nelson, 1987). Harris, Nelson’a benzer olarak; alıcı bölgede vertikal kesiler ile yarım kalınlıkta flep kaldı-rarak verici bölgeden elde edilen BDG’yi DPF ile örtmektedir. Hastaların %80’inde tam KKY ve %97 oranında ort. KKY izlenmiştir (Harris, 1992).

BDG, palatinal bölge, maksiler tüber bölgesi ve dişsiz kretten elde edi-lebilir. Maksiller tüber bölgesi sert damağa kıyasla daha fazla yumuşak doku kalınlığına sahiptir. Bu bölge daha derin greftlerin alınmasına izin verir, an-cak greft boyutu keratinize dokunun genişliği ile sınırlıdır. Alınacak greft dişeti kenarından 2 mm uzaktan alınmalıdır (Reiser, Bruno, Mahan, Larkin, 1996; Studer, Allen, Rees & Kouba, 1997). Grefti elde etmek için birkaç flep dizaynı vardır. İlk olarak Edel ve arkadaşları “trap door” tekniğini önermiş-tir. Bu teknikte kısmi kalınlıkta kapak kaldırılarak alttaki bağ dokusu çıkarıl-masını takiben kapağın tekrar dikilmesi önerilmektedir (Edel, 1974). İkinci olarak Langer ve Langer’in tarif ettiği teknikte 10-12 mm derinliğinde para-lel iki kesi yapılarak bu kesilerin arasındaki, palatal kemik ile serbest dişeti grefti arasındaki BDG kesilerek elde edilmektedir (Langer & Langer, 1985). Harris çift uçlu bıçak kullanarak tekniği basitleştirmiştir. Bu bıçak 1,5 mm aralıklarla yerleştirilen iki bıçaktan oluşur. Torus, sığ palatal damak ve ince fenotipli dişeti bulunan anatomik varyasyonlarda bükülmez. Bunlara ek ola-rak Hurzeler palatal kemiğe 90 derece eğimle yapılan tek insizyon tekniğini önermiştir. Sonrasında 135 ve 180 derecelik insizyonlar ile damak dokusu orta hatta doğru diseke edilerek BDG elde edilir (Hürzeler & Weng, 1999). Hirsch de tüber bölgesinde cep derinliğini azaltmak için yapılan distal-wed-ge operasyonu sırasında elde edilen bağ dokusunu kullanmaktadır (Hirsch, Attal, Chai, Goultschin, Boyan & Schwartz, 2001). SDG’nin deepitelizas-yonu ile elde edilen BDG de günümüzde kullanılmaktadır. Bu teknikte has-tanın damağından SDG elde edildikten sonra 15 nolu bistüri ile deepitelize edilmektedir. Randomize kontrollü bir çalışmada; trap door tekniği ile elde edilen BDG ile SDG’nin deepitelizasyonu ile elde edilen BDG, kök kapama sonuçları açısından karşılaştırılmıştır. İki tipte elde edilen BDG arasında kök kapama oranı ve KDG artışı açısından fark bulunamamıştır. Bu çalışma ile, deepitelizasyon tekniği ile edilen BDG ince palatal fibromukozalı hastalarda bile yeterli kalitede ve miktarda BDG elde edilmesini sağladığı bildirilmiştir (Zucchelli et al., 2010).


Tablo 4. Subepitelyal Bag Doku Grefti (BDG) ile yapılan bazı çalışmaların başarı yüzdeleri

Yazar/ Yayın yılı

İşlem Diş/Hasta sayısı

Durum Takip süresi

Ort./TamKKY

Sonuç/Açıklama

PiniPrato ve ark.2018

BDG+KPF 45 hasta45 diş

Miller1-3

20 yıl 1.yıl: %7420. yıl: %67

BDG+KPF ile KKY, cep derinliğinin azalması ve KDG artışı uzun vadede korunabilir.

Pietruska ve ark.2018

Grup1:BDG+MKPTTGrup2:KM+MKPTT

29 hasta91 diş

Miller1-2

12 ay Grup 1: %53Grup 2: %83

KKY ve diğer parametreler arasında istatistiksel anlamlı fark vardır.

Guldener ve ark.2020

MKPTT or LKTT+BDG+HA

12 diş Miller 1-2

18.9 ay %96 12 dişin 6’sında tam KKY ve KDG’de anlamlı artış sağlanmıştır.

Poormoradi ve ark.2018

Test:Er,Cr YSSG lazer ile KYD+BDGKontrol: BDG

30 diş Miller 1-2

6 ay Test: %87.22Kontrol: %80

Lazer kullanımı sonucu iyileştirdi. Buna ek olarak gruplar arasındaki fark anlamlı değildir.

Dulani ve ark.2015

Grup1:LPFGrup2:BDG

60 diş Miller 1-2

6 ay Grup1:%76.78Grup2:%88.33

Gruplar arasında anlamlı fark vardır.

Vreeburg ve ark.2018

11 hasta:BDG13 hasta: ADM (OrACELL)

24 hasta Miller 1ve

Miller 3

6 ay BDG: %95.66ADM: %91.25

Gruplar arasında fark yoktur. ADM, KKY açısından BDG’ye uygun bir alternatiftir.

Nandanwar ve ark.2018

Test:Poligliko/laktik asit+HA(hyaloss jeli)Kontrol:BDG

24 hasta Miller1-2

Çoklu çekilme

6 ay Test: %92.93Kontrol: %84

Test grubunda daha fazla KKY, klinik ataşman seviyesi ve KDG artışı gözlendi.

Wessels ve ark.2019

Yarım kalınlıklı DPF +BDG

17 hasta23 diş

- 15 yıl Ort. KKY: %75 Tam KKY: %44

Yarım kalınlıklı DPF +BDG etkili bir kök kapama prosedürüdür.

Adam ve ark.2019

BDG (epitelyal şeritli)+KPF+MMP

16 hasta25 diş

Miller1-2

18 yıl 1.yıl: %93.618.yıl: %93.3

Uzun vadeli stabil sonuçlar elde edildi.

Chencev ve ark.2016

Kontrol:BDG+KPFTest:TZF+KPF

30 hasta118 diş

Miller 1-2

6 ay Kontrol: %90.29Test: %80.48

BDG’de daha iyi KKY ve estetik sonuç gözlendi.

(BDG:Bağ Doku Grefti; KPF:Koronale Pozisyone Flep; MKPTT:Modifiye Koronale Pozisyone Tünel Tekniği; KM: Kollajen Membran; LKTT: Laterale Kapalı Tünel Tekniği;


HA:Hyaluronik Asit; Er,Cr YSSG Lazer=Erbiyum, Krom: Yittriyum-Selenyum-Galyum-Garnet Lazer; KYD: Kök Yüzeyi Düzleştirme; LPF: Laterale Pozisyone Flep; ADM: . Asellüler Dermal Matriks; DPF: Double Papilla Flep; MMP: Mine Matriks Proteini; TZF:Trombositten Zengin Fibrin;) (Pini Prato, Franceschi, Cortellini & Chambrone 2018; Pietruska, Skurska, Podlewski, Milewski & Pietruski, 2019; Guldener, Lanzrein, Eliezer, Katsaros, Stähli & Sculean, 2020; Poormoradi, Torkzaban, Gholami, Hooshyarfard & Farhadian, 2018; Dulani, Bhavsar, Trivedi & Trivedi, 2015; Vreeburg, Griffiths & Rossmann, 2018; Nandanwar et al., 2018; Wessels et al., 2019; Adam, Staufenbiel, Geurtsen & Günay, 2019; Chenchev, Atanasov & Vicheva, 2016)

4.2.3. Asellüler Dermal Matriks

Asellüler Dermal Matriks (ADM); epidermis ve tüm hücrelerden arındı-rılmış insan derisinden elde edilen bir allogreftir. Otojen greftlere göre daha az invaziv olması ile bunlara alternatif olarak kullanılabilmektedir (Wei, Laurell, Geivelis, Lingen, & Maddalozzo, 2000). ADM allogreftleri perio-dontolojide; yumuşak doku ogmentasyonunda, çoklu dişeti çekilmelerinin tedavisinde, palatinal alanda yetersiz verici alan varlığında, ikinci bir cerrahi alanın varlığından rahatsızlık duyacak hastalarda ve dişeti veya alveoler mu-kozadaki amalgam renkleşmelerinin tedavisinde uygulanabilmektedir (Di-bart, 2017). Bunlara ek olarak greft büzülmesi, daha az KDG oluşumu, hasta için ek maliyet gerektirmesi dezavantajları olarak sıralanabilmektedir (San-tos, Goumenos & Pascual, 2005). Aichelmann Reidy ve ark. ADM de BDG ye göre daha estetik sonuçlar gözlemlemiştir (Aichelmann-Reidy, Yukna, Evans, Nasr & Mayer 2001). Novaes ve ark. tarafından yapılan araştırma-da BDG ile daha hızlı keratinize doku oluşumu görülmüştür. Bunun sebebi, BDG de keratinizasyonu indükleyen hücrelerin mevcut olmasıdır (Novaes et al., 2001).

Yapılan bir çalışmada Miller 1-2 çekilme defektine sahip 30 hasta 3 gruba ayrılarak; Grup 1 için KPF+ADM, Grup 2 de KPF+BDG ve Grup 3’te sadece KPF uygulanmıştır. Ortalama KKY 6 ay sonunda sırasıyla; Grup 1’de %89.83, Grup2’de %87.73 ve Grup3’de % 63.77 olarak izlenmiştir. ADM ve BDG arasında KKY açısından fark olmayıp, tek başına KPF’ye kıyasla ek olarak BDG veya ADM kullanımında KKY’nin daha fazla olduğu bildirilmiştir (Thakare, 2015).

4.3 Yeni Teknikler

Son yıllarda periodontal cerrahide pembe estetiğin öneminin artmasıyla minimal cerrahi invazyon kavramı ortaya çıkmıştır. Periodontal hastalıkların yönetimine yeni tekniklerin girmesiyle, marjinal dişeti çekilmesi için tedavi seçeneklerinde artış görülmektedir. Günümüzde, geleneksel cerrahi prose-dürlerden minimal invaziv tekniklere bir geçiş olmaktadır. Bu tekniklerin avantajları arasında ameliyat süresinin kısalması ve hasta konforunun artma-sı bulunmaktadır.


4.3.1 Pouch ve Tünel Tekniği

Allen (Allen, 1994) tarafından geliştirilen teknikte, gingival papillaya hiçbir kesi yapılmaksızın, gingival marjinden köke doğru bir tünel oluştu-rarak, BDG’nin oluşturulan tünele sabitlenmesiyle geliştirilen PTT’ni öne-rilmiştir. Bu tekniğe MKPTT de denilmektedir (Newman, 2018). Zuhr ve ark. cerrahi travmayı en aza indirmek ve BDG’nin daha iyi vasküler beslen-mesini sağlamak için yeni geliştirilmiş aletlerle mikrocerrahi tünel tekniğini önermiştir (Zuhr, Fickl, Wachtel, Bolz & Hürzeler, 2007). Aroca ve ark., MKPTT ile flebi mukogingival hatttın ötesine uzatarak her bir papillanın altından koronale hareketini sağlayıp grefti yerleştirdikten sonra flebi bitişik dişlerin temas noktalarına sabitlemiştir. Bu çalışmaya göre Miller 1-2 çe-kilme defektlerinde MKPTT tekniğine ek olarak BDG kullanımında %90, KM kullanımında ise %71 KKY görülürken, BDG ile daha yüksek KKY olduğu bildirilmiştir (Aroca et al., 2013). Son zamanlarda, Scluean ve ark. tarafından bir başka modifiye tünel tekniği olan LKTT geliştirilmiştir. Bu yaklaşım özellikle izole derin mandibular Miller 1-2-3 dişeti çekilmelerinde uygulanmaktadır. Yarım kalınlıklı geniş bir pouch hazırlanır ve derin izole çekilme defekti üzerine yerleştirilen BDG’yi tamamen kapamak için mesial ve distaldeki dişeti kenarları birbirine süturlarla yaklaştırılır. Bununla orta-lama kök kapama %96.11 olup; tam kök kapama oranı Miller 1’de %75, Miller 2’de %80 ve Miller 3’de %60 bulunmuştur (Sculean & Allen, 2018). Anson ve Horowitz çoklu dişeti çekilmeleri tedavisi, kök kapama oranında yüksek öngörülebilirliğe ulaşmak ve hasta morbiditesini azaltmak için tünel tekniğine yeni bir yaklaşım getirmiştir. Bu teknik diğer benzer tekniklerden daha az alet ve TZF kullanımını içermektedir (Anson & Horowitz, 2020).

Teknik özellikle vestibül derinliğin yeterli ve dişetinin kalın olduğu maksiler anterior bölgede etkilidir. PTT’nin avantajları; çoklu dişeti çekil-melerinde uygulanabilmesi, insizyonları ve flep elevasyonunu en aza indir-gemesi, papiller bütünlüğü koruması, papilla altında greft ile alıcı bölgenin yakın temasına izin vererek kan teminini iyi sağlaması, hızlı iyileşme, azal-mış hasta morbiditesi, estetik sonuç ve kalın dişeti marjini elde etmesidir (Newman, 2018). Tekniğinin sınırlamaları ise; küçük bir sulkuler erişim noktası yoluyla dokuları travmatize etme ve delme riskinin artması, intrasul-kuler tünelin doğası gereği zorlayıcı bir teknik olmasıdır. Bu sınırlamaların sonucu olarak, intrasulkuler tekniğin olası komplikasyonlarından kaçınmak için VİSTA tekniği geliştirilmiştir (Zadeh, 2011).

Operasyon Tekniği: Hastanın Faz 1 tedavisi tamamlanmasının ardın-dan askı süturların çökmemesi için cerrahi öncesi, dişlerin interproksimal kontak noktalarına kompozit malzeme (geçici olarak) yerleştirilir. İlk olarak sulkuler insizyon 15c ve 12d bistürileri kullanılarak yapılır. Küçük, konturlu bıçaklar ve mini küretler ile alıcı bölgedeki pouch ve tüneller oluşturulur. Dişlerin bukkal bölgesinde 15c bistüri ile intrasulkuler insizyonlar yapılır.


Bistürinin kesici kenarı, mukogingival hattın apikaline uzanan bağ dokuyu diseke etmek ve bukkal flebi her dişin etrafındaki kemiğe olan bağlarından serbestleştirmek için kemiğe doğru yönlendirilir. Papillaların koronale po-zisyonlandırılması ve papiller bütünlüğün bozulmaması için alttaki kemik-ten dikkatlice diseke edilmelidir. Oluşturulan pouch ve tünel tam kalınlıkta bir zarf flep şeklinde oluşturulur. İntrasulkuler insizyonlar BDG’nin yerleş-tirilmesi için mukogingival birleşimin ötesine kadar uzatılmalıdır. Elde edi-len BDG’nin bir ucuna yerleştirilen matres süturu yardımıyla, greft sulkus boyunca ve her bir interdental papilin altından yönlendirilir. Doku pensi ile greft cerrahi bölgenin bir tarafındaki dişten diğer taraftaki dişin pouch ve tü-neli içine itilir. BDG’ni konumlandırmak için dikey matris süturu kullanılır. Gingivopapiller kompleksin tamamı, temas alanının insizal kenarına sabit-lenmiş horizontal bir matres sütur ve kompozit ile koronale konumlandırılır. BDG ve üzerini örten dişetini koronale stabilize etmek için periosta mat-ris süturları ile sabitlenir. Hastaya postoperatif önerilerde bulunulur (Azzi, Etienne, Takei & Fenech, 2002).

Tablo 5.Pouch ve Tünel Tekniği (PTT) ile yapılan bazı çalışmaların başarı yüzdeleri

Yazar/ yayın yılı


Durum Takip Süresi

Ort./Tam KKY Sonuç/Açıklama

Salem ve ark.2020

Test:PTT+BDGKontrol:KPF+BDG

40 hasta Miller 1 4 yıl Ort. Kök KKY 6. ayTest: %91.3Kontrol: %96.34. yılTest: %90.1Kontrol: %95.9

PTT+BDG, KPF+BDG’ye göre uzun vadeli benzer KKY oranı gösterirken; dişeti kalınlığı, KDG ve estetik sonuçları iyileştirmiştir.

Parween ve ark.2020

Test:MKPTT+BDG+TZBF-βKontrol:MKPT+BDG

24 hasta Miller 1,3Miller1(5)Miller3(19)

6 ay Ort. KKYTest:%82.6Kontrol: %56.2Tam KKYTest: %58.3Kontrol: %16.7

Test grubunda çekilme derinliğindeki azalma kontrol grubundan fazla bulunmuştur.

Cieslik-Wegemund ve ark.2018

Test: KM+PTTKontrol:BDG+PTT

28 hasta Miller 1-2

6 ay Ort. KKYTest: %91Kontrol: %95Tam KKY:Test: %14.3Kontrol: %71.4

Test ve kontrol grubunda benzer oranda keratinize doku oluşumu ve ort. KKY göstermiştir. Ancak tam KKY görülen diş sayısı test grubunda daha azdır.

Yaman ve ark.2015

MKPTT+BDG Vaka raporu9 hasta

Çoklu çekilmelerMiller 3

12 ay OrtKKY: %78Tam KKY:%50

Tekniğin miller 3 dişeti çekilmelerinde etkili tedavi yöntemi olduğu ve buna ek olarak interdental alanda da kapama sağladığı bildirilmiştir.


Guldener ve ark.2020

HA+BDG+MKPTT/LKTT

12 hasta Miller 1-2

18 ay Ort.KKY: %96TamKKY:%50(4 hasta:%95 üzerinde2 hasta:%80-85 arası)

Postoperatif ağrı ve kanama düşük olup; BDG kaybı, ödem gibi komplikasyonlar oluşmamıştır. Tüm hastalarda istatistiksel olarak anlamlı KKY elde edilmiştir.

(BDG:Bağ Doku Grefti; KPF:Koronale Pozisyone Flep; MKPTT:Modifiye Koronale Pozisyone Tünel Tekniği; TZBF-β: Trombositten Zengin Büyüme Faktörü βeta; KM: Kollajen Membran; HA:Hyaluronik Asit; LKTT: Laterale Kapalı Tünel Tekniği) (Salem et al., 2020; Parween, George & Prabhuji, 2020; Cieślik-Wegemund et al., 2018; Yaman, Demirel, Aksu & Basegmez, 2015; Guldener, 2020)

4.3.2. Vestibüler İnsizyon Subperiostal Tünel Erişimi

2011 yılında Zadeh tarafından tanımlanan teknikte cerrahi bölgeye giriş, Vestibüler İnsizyon Subperiostal Tünel Erişimi (VİSTA) olarak adlan-dırılan bir yaklaşımla sağlanmaktadır. Bu, maksiler anterior frenulumda bir erişim insizyonu yapılmasını ve ardından bir subperiosteal tünelin kaldı-rılmasını içermektedir. VİSTA, ilgili tüm dişlerin dişeti sınırlarını koronal olarak yeniden konumlandırmanın yanı sıra erişim imkânı da sağlamaktadır (Zadeh, 2011). Mevcut vaka raporları hem lokalize çekilme defektleri hem de maksiler anterior bölgede çoklu çekilmeler için geçerli olan yeni, mini-mal invaziv bir yaklaşım sunmaktadır (Zadeh, 2011; Garg, Arora, Chhina & Singh, 2017; Subbareddy et al., 2020; Mansouri, Moghaddas, Torabi & Ghafari, 2019; Gil, Bakhshalian, Min, Nart & Zadeh, 2019). Bu prosedür, geleneksel tünel tekniğinin avantajı olan proksimal bölgedeki dişeti bütün-lüğünün korunmasını içerir; ayrıca yapılan vestibüler insizyon ile teknik hassasiyet azalır, operasyon daha kolay ve kapsamlı olmaktadır. VİSTA’nın başarısı için kritik nokta, papiller bölgenin anatomisi korunarak bu bölgede insizyon yapmadan ve koronale konumlandırma sırasında dişeti kenarında oluşan gerginliği subperiostal diseksiyon ile azaltılmasıdır. Uzaktan yapılan insizyon, tedavi edilen dişlerin marjinal dişetinin travmatize olma olasılığını indirgemektedir (Zadeh, 2011).

Operasyon Tekniği: Hastanın Faz 1 tedavisinin tamamlanmasının ardın-dan bölgeye vestibüler yaklaşım insizyonu ile en uygun konum belirlenir. İlk insizyon subperiostal tünel için, 11 nolu cerrahi bistüri kullanılarak fasiyal kemik açığa çıkacak şekilde, tam kalınlıkta 8-10 mm uzunluğunda vertikal insizyon yapılmasıdır. Bir periotom yardımıyla kök kapaması gerektiren diş-lerin en az bir veya iki diş uzatacak şekilde mukogingival sınırın ötesine periost kaldırılarak subperiostal tünel oluşturulur. İnterproksimal papilladan hiçbir yüzey insizyonu yapılmaksızın, her bir papillanın altından embraşür boşluğunun izin verdiği kadar, interproksimal olarak genişletilir. Dişlerin, dişeti sulkuslarının arasından farklı greft materyalleri (BDG, rejeneratif ma-teryaller) ile ogmentasyon yapılabilir. Greft ve mukogingival kompleks ko-ronal olarak ilerletilip yeni pozisyonunda sabitlenmiş sütur tekniği ile stabi-


lize edilir. Hastaya postoperatif önerilerde bulunulur. Koronal olarak sabitlenmiş süturlar dişetinin hareketsiz kalması için 3 hafta tutulur. Hastaya postoperatif önerilerde bulunulur (Garg, 2017; Subbareddy et al., 2020; Mansouri, 2019; Gil, 2019; Mohamed & Marssafy, 2020; Rubio, Baldeig, Gómez & Torres, 2019; Kumar, Gowda, Mehta & Kumar, 2018).

Tablo 6. Vestibüler İnsizyon Subperiostal Tünel Erişimi (VİSTA) ile yapılan bazı çalışmaların başarı yüzdeleri

Yazar/ yayın yılı

İşlem Hasta/ Diş sayısı

Durum Takip Süresi


Garg ve ark. 2017

Test:VİSTA+BDG+TZFKontrol:VİSTA+BDG

Vaka raporu4 hasta

Miller1-3Çoklu çekilme

6 ay Miller1:PRF’li %100PRF’siz %100Miller3:PRF’li %70-100PRF’siz %50-85

Miller 1 çekilmeler için VİSTA tek başına uygun bir tekniktir. Miller 3 için ek olarak TZF uygulanması çekilme derinliği azalması ve ataşman kazancı açısından daha iyidir.

Subba-reddy ve ark.2020

Test:TZF+VİSTAKontrol:BDG+VİSTA

20 hasta58 diş

Miller 1-2 6 ay Tam KKYTest: %30.3Kontrol: %60

Çoklu dişeti çekilmeleri her iki grupta başarılı tedavi edilir, ancak BDG+VİSTA ile daha iyi kök kapama ve daha fazla KDG sağlandığı ileri sürülmüştür.

Mansouri ve ark. 2019

Test:VİSTA+BDGKontrol:KPF+BDG

24 hasta Miller 1-2 6 ay Ort. KKYTest: %70.69Kontrol: %67.22Tam KKYTest: %50Kontrol: %33

Vista ile tam KKY ve KDG artışı sağlanan diş sayısı daha fazladır. Altın standart olan BDG+KPF’ye alternatif olarak kullanılabilir.

Gil Lopez-Areal ve ark.2019

VİSTA+farklı greft materyalleri(3 boyutlu volumetrik analizler)

21 hasta154 diş

Miller 1-2-3

12 ay Ort. KKYMiller1-2 (RT1):%92.1Miller3(RT2):%78.6

Yaklaşık 1 mm doğrusal dişeti kalınlığı, 5.47 mm hacimsel kazanç elde edilmiştir. Greft materyalleri arasındaki fark, elde edilen kalınlık açısından anlamlı değildir.

Moham-med ve ark.2020

Test:VİSTA+ADMKontrol:PTT+ADM

10 hastaBilateral çekilmeler

Miller 1-2

6 ay Ort. KKYTest:%92.42Kontrol:%82.58

VİSTA+ADM kombinasyonu Miller 1-2 çekilme defektlerinde PTT+ADM’den kök kapama açısından daha etkilidir.

Rubio ve ark.2019

Grup1:VİSTA+KMGrup2:VİSTA+BDG

Vaka raporu1 hasta

Miller 3Çoklu çekilme

6 ay - Her iki greftte dişeti fenotipini iyileştirirken, BDG daha büyük dişeti hacmi sağlanmaktadır.

Kumar ve ark.2018

VİSTA+ KM/TZF/Biyoaktif cam

22 hastaÇoklu çekilmeler

Miller 1-2 18 ay Ort. KKY:%94.17Dişeti kalınlığında artış:0.45mm

KM, TZF ve biyoaktif cam ile güçlendirilmiş VİSTA tekniği Miller 1-2 çoklu çekilmelerde öngörülebilir sonuçlar vermiştir.

(BDG:Bağ Doku Grefti; TZF: Trombositten Zengin Fibrin; KPF:Koronale Pozisyone Flep;


ADM: Asellüler Dermal Matriks; PTT: Pouch ve Tünel Tekniği; KM:Kollajen Mmbran) (Garg, 2017; Subbareddy et al., 2020; Mansouri, 2019; Gil, 2019; Mohamed & Marssafy, 2020; Rubio, 2019; Kumar, 2018)

4.3.3. Pinhole Cerrahi Tekniği

Chao tarafından, yeni bir minimal invaziv teknik olarak tanıtılan Pinhole Cerrahi Tekniği (PCT) ile elde edilen ortalama KKY oranı %88.4’dür. Çekilme derinliği ve genişliğindeki azalmanın taban çizgisi değerleriyle karşılaştırıldı-ğında istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. PCT, sütur gerektirme-yen bir insizyon olması nedeniyle Miller’ın Sınıf I ve II dişeti çekilmelerinin yönetimi için umut verici sonuçları olan bir tekniktir. Prosedür, tek seferde tam ağızdaki tüm dişeti çekilmelerini tedavi etmek için uygulanabilmektedir (Chao, 2012). Bunlara ek olarak bistüri kullanımının intrasülküler dokulara zarar ver-meden iğne delikleri ile sınırlandırılması, skar olmaması, kanama ve ağrı gibi postoperatif komplikasyonların minimal olması ve marjinal dişetinin koronal olarak konumlandırılabilmesi avantajları arasında yer almaktadır. PCT’nin sı-nırlamaları ise; özel malzeme ihtiyacı gerektirmesi, teknik duyarlılık göster-mesi ve uygulayıcılar için uzun bir öğrenme eğrisi gerektirmesidir. Dahası, bu teknik RT3 dişeti çekilmeleri için daha az tahmin edilebilirdir (Reddy, 2017; Agarwal, Kumar, Manjunath, Karthikeyan & Gummaluri, 2020).

Operasyon Tekniği: Hastanın Faz 1 tedavisinin ardından ilgili dişe me-sioapikal olan mukogingival bileşim hattına 2–3 mm’lik küçük yatay insiz-yon yapılır. Daha sonra, özel alet (Periosteal Elevator 20 Sicilia- [P20SIC6], Hu-Friedy, Chicago) kullanılarak, ilgili dişin marjinal ve interdental dişetine kadar bu iğne deliğinden dokular koronal olarak ilerleyene kadar subperiostal olarak erişim sağlanır. Greft membranların (KM, BDG, ADM, TZF gibi) iğne deliğinden girişi yapılır. Mukogingival kompleksi ve flebi stabilize etmek için papiller dokularda yeterli kalınlık olana kadar interdental papillaya greft yerleş-tirilir. Flebi koronalde stabilize etmek için 5 dakika boyunca basınç uygulanır. Sütura gerek yoktur. Hastaya postoperatif önerilerde bulunulur (Reddy, 2017; Agarwal, 2020; Sharma, Dureja & Arora, 2019).

Tablo 7. Pinhole Cerrahi Tekniği (PCT) ile yapılan bazı çalışmaların başarı yüzdeleri

Yazar/ yayın yılı İşlem Hasta/Diş Sayısı

Durum Takip Süresi


SSP Reddy2017

PCT+KM 5 hasta18 diş

Miller1-2

6 ay Tam KKY:%88.8Ort. KKY:%96.7

Çoklu dişeti çekilmelerinde, yüksek KKY, hasta konforu ve estetik sonuçlar gösterir.

Agarwal ve ark.2020

PCT+T-TZF 10 hasta20 diş

Miller1-2

6 ay Ort. KKY3. ay: %986. ay: %87

PCT tekniği Miller 1-2 çekilmeler için umut vericidir. T-TZF sonuçların stabilitesine katkıda bulunmuş olabilir.

(KM: KollajenMembran; T-TZF: Titanyum ile Hazırlanan Trombositten Zengin Fibrin) (Reddy, 2017; Agarwal, 2020)


KAYNAKLAR

Abolfazli, N., Asadollahi, A., Faramarzi, M., & Saber, F. S. (2015). Efficacy of Double Pedicle Graft with and without PRGF in Treating Cl I and Cl II Gingival Recessions. Journal of Advanced Periodontology & Implant Den-tistry, 7(2), 44-49.

Acunzo, R., Pagni, G., Fessi, S., & Rasperini, G. (2015). Modified double papillae flap technique: a new surgical approach for the treatment of isolated gingival recession defects. A case series. Int J Esthet Dent, 10, 258-268.

Adam, K., Staufenbiel, I., Geurtsen, W., & Günay, H. (2019). Root coverage using a connective tissue graft with epithelial striation in combination with ena-mel matrix derivatives-a long-term retrospective clinical interventional study. BMC oral health, 19(1), 1-8.

Agarwal, S. K., Jhingran, R., Bains, V. K., Srivastava, R., Madan, R., & Rizvi, I. (2016). Patient-centered evaluation of microsurgical management of gingival recession using coronally advanced flap with platelet-rich fibrin or amnion membrane: A comparative analysis. European journal of dentistry, 10(01), 121-133.

Agarwal, M. C., Kumar, G., Manjunath, R. S., Karthikeyan, S. S., & Gummaluri, S. S. (2020). Pinhole surgical technique–A novel minimally invasive approach for treatment of multiple gingival recession defects: A case series. Contem-porary Clinical Dentistry, 11(1), 97.

Agudio, G., Nieri, M., Rotundo, R., Cortellini, P., & Pini Prato, G. (2008). Free gin-gival grafts to increase keratinized tissue: A retrospective long‐term evaluati-on (10 to 25 years) of outcomes. Journal of periodontology, 79(4), 587-594.

Ahmedbeyli, C., Ipci, S. D., Cakar, G., & Yilmaz, S. (2019). Laterally positioned flap along with acellular dermal matrix graft in the management of maxillary localized recessions. Clinical oral investigations, 23(2), 595–601.

Aichelmann-Reidy, M. E., Yukna, R. A., Evans, G. H., Nasr, H. F., & Mayer, E. T. (2001). Clinical evaluation of acellular allograft dermis for the treatment of human gingival recession. Journal of periodontology, 72(8), 998–1005.

Albandar, J. M., & Kingman, A. (1999). Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. Journal of periodontology, 70(1), 30–43.

Alexiou, A., Vouros, I., Menexes, G., & Konstantinidis, A. (2017). Comparison of enamel matrix derivative (Emdogain) and subepithelial connective tissue graft for root coverage in patients with multiple gingival recession defects:

Alghamdi, H., Babay, N., & Sukumaran, A. (2009). Surgical management of gingi-val recession: A clinical update. The Saudi dental journal, 21(2), 83-94.

Allen A. L. (1994). Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. II. Clinical results. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 14(4), 302–315.


Allen, E. P., & Miller, P. D., Jr (1989). Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. Journal of periodontology, 60(6), 316–319.

Amine, K., El Amrani, Y., Chemlali, S., & Kissa, J. (2018). Alternatives to conne-ctive tissue graft in the treatment of localized gingival recessions: A syste-matic review. Journal of stomatology, oral and maxillofacial surgery, 119(1), 25–32.

Anson, D., & Horowitz, R. A. (2020). Sulcular Modified Internal Labial Enhan-cement (SMILE) Technique for Gingival Augmentation. Compendium of continuing education in dentistry (Jamesburg, N.J. : 1995), 41(4), 224–230.

Aroca, S., Molnár, B., Windisch, P., Gera, I., Salvi, G. E., Nikolidakis, D., & Scu-lean, A. (2013). Treatment of multiple adjacent Miller class I and II gingival recessions with a Modified Coronally Advanced Tunnel (MCAT) technique and a collagen matrix or palatal connective tissue graft: a randomized, cont-rolled clinical trial. Journal of clinical periodontology, 40(7), 713-720.

Avila, M., España, M., Moreno, C., & Peña, C. (2001). Reconstruction of ocular surface with heterologous limbal epithelium and amniotic membrane in a rabbit model. Cornea, 20(4), 414–420.

Azzi, R., Etienne, D., Takei, H., & Fenech, P. (2002). Surgical thickening of the exis-ting gingiva and reconstruction of interdental papillae around implant-sup-ported restorations.

Bailo, M., Soncini, M., Vertua, E., Signoroni, P. B., Sanzone, S., Lombardi, G., ... & Parolini, O. (2004). Engraftment potential of human amnion and chorion cells derived from term placenta. Transplantation, 78(10), 1439-1448.

Bernimoulin, J. P., Lüscher, B., & Mühlemann, H. R. (1975). Coronally repositioned periodontal flap. Clinical evaluation after one year. Journal of clinical perio-dontology, 2(1), 1–13.

Björn H. (1971). Coverage of denuded root surfaces with a lateral sliding flap. Use of free gingival grafts. Odontologisk revy, 22(1), 37–44.

Bruno J. F. (1994). Connective tissue graft technique assuring wide root covera-ge. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 14(2), 126–137.

Bunyaratavej, P., & Wang, H. L. (2001). Collagen membranes: a review. Journal of periodontology, 72(2), 215–229.

Cairo, F., Nieri, M., & Pagliaro, U. (2014). Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A syste-matic review. Journal of clinical periodontology, 41 Suppl 15, S44–S62.

Cairo, F., Nieri, M., Cincinelli, S., Mervelt, J., & Pagliaro, U. (2011). The interproxi-mal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of clinical periodontology, 38(7), 661–666.


Cairo, F., Pagliaro, U., & Nieri, M. (2008). Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. Journal of clinical periodontology, 35(8 Suppl), 136–162.

Carranza, F. A., Newman, M. G., & Takei, H. H. (2002). Clinical Periodontology, Ed. Ke-9.

Carranza, F. A., In Klokkevold, P. R., In Newman, M. G., & In Takei, H. H. (2015). Carranza’s Clinical periodontology.

Chambrone, L., Sukekava, F., Araújo, M. G., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A., & Lima, L. A. (2009). Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type defects. The Cochrane database of systematic reviews, (2), CD007161.

Chao J. C. (2012). A novel approach to root coverage: the pinhole surgical tech-nique. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 32(5), 521–531.. The International journal of periodontics & restorative den-tistry, 32(5), 521–531.

Chenchev, I., Atanasov, D., & Vicheva, D. (2016). The treatment of gingival recessi-ons-Our experience. Romanian Journal of Rhinology, 6(22), 85-91.

Cieślik-Wegemund, M., Candotto, V., Wierucka-Młynarczyk, B., Tanasiewicz, M., Gilowski, L., Duda, M., Lauritano, D., & Ormianer, Z. (2018). Coverage of multiple recessions using the tunnel technique and a collagen matrix in the maxilla or mandible: a 6-month study. Journal of biological regulators and homeostatic agents, 32(2 Suppl. 1), 1–10.

Cohen, D. W., & Ross, S. E. (1968). The double papillae repositioned flap in perio-dontal therapy. Journal of periodontology, 39(2), 65–70.

Cordioli, G., Mortarino, C., Chierico, A., Grusovin, M. G., & Majzoub, Z. (2001). Comparison of 2 techniques of subepithelial connective tissue graft in the tre-atment of gingival recessions. Journal of periodontology, 72(11), 1470–1476.

Cueva, M. A., Boltchi, F. E., Hallmon, W. W., Nunn, M. E., Rivera-Hidalgo, F., & Rees, T. (2004). A comparative study of coronally advanced flaps with and without the addition of enamel matrix derivative in the treatment of marginal tissue recession. Journal of periodontology, 75(7), 949–956.

Dani, S., Dhage, A., & Gundannavar, G. (2014). The pouch and tunnel technique for management of multiple gingival recession defects. Journal of Indian Society of Periodontology, 18(6), 776–780.

de Sanctis, M., & Zucchelli, G. (2007). Coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects: three-year results. Journal of clinical periodontology, 34(3), 262–268.

de Santana, R. B., de Mello Fonseca, E., Furtado, M. B., de Santana, C., & Dibart, S. (2019). Single-stage advanced versus rotated flaps in the treatment of gin-gival recessions: A 5-year longitudinal randomized clinical trial. Journal of periodontology, 90(9), 941–947.


Dibart, S. (2017). Acellular Dermal Matrix Graft (AlloDerm). Practical Periodontal Plastic Surgery, 69-72.

Donaldson D. (1973). Gingival recession associated with temporary crowns. Journal of periodontology, 44(11), 691–696.

Dulani, K. S., Bhavsar, N. V., Trivedi, S. R., & Trivedi, R. A. (2015). Comparative clinical evaluation of laterally positioned pedicle graft and subepithelial con-nective tissue graft in the treatment of Miller’s Class I and II gingival reces-sion: A 6 months study. Journal of Indian Society of Periodontology, 19(6), 659.

Edel A. (1974). Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increa-se the width of keratinised gingiva. Journal of clinical periodontology, 1(4), 185–196.

Espinel, M. C., & Caffesse, R. G. (1981). Comparison of the results obtained with the laterally positioned pedicle sliding flap-revised technique and the lateral sliding flap with a free gingival graft technique in the treatment of localized gingival recessions. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 1(6), 30-37.

Esposito, M., Grusovin, M. G., Papanikolaou, N., Coulthard, P., & Worthington, H. V. (2009). Enamel matrix derivative (Emdogain) for periodontal tissue rege-neration in intrabony defects. A Cochrane systematic review.

Fu, J. H., Yeh, C. Y., Chan, H. L., Tatarakis, N., Leong, D. J., & Wang, H. L. (2010). Tissue biotype and its relation to the underlying bone morphology. Journal of periodontology, 81(4), 569–574.

Garg, S., Arora, S. A., Chhina, S., & Singh, P. (2017). Multiple Gingival Recession Coverage Treated with Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access Ap-proach with or without Platelet-Rich Fibrin - A Case Series. Contemporary clinical dentistry, 8(3), 464–468.

George, S. G., Kanakamedala, A. K., Mahendra, J., Kareem, N., Mahendra, L., & Jerry, J. J. (2018). Treatment of Gingival Recession Using a Coronally-Ad-vanced Flap Procedure With or Without Placental Membrane.

Gil, A., Bakhshalian, N., Min, S., Nart, J., & Zadeh, H. H. (2019). Three-Dimensi-onal Volumetric Analysis of Multiple Gingival Recession Defects Treated by the Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access (VISTA) Procedu-re. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 39(5), 687–695.

Goldman, HM ve Cohen, W. (1968) Periodontal Terapi. CV Mosby Company, St. Louis, 80-82.

Goldstein, M., Brayer, L., & Schwartz, Z. (1996). A critical evaluation of methods for root coverage. Critical reviews in oral biology and medicine : an official publication of the American Association of Oral Biologists, 7(1), 87–98.

Gorman W. J. (1967). Prevalence and etiology of gingival recession. Journal of pe-


riodontology, 38(4), 316–322.

Goyal, L., Gupta, N. D., Gupta, N., & Chawla, K. (2019). Free Gingival Graft as a Single Step Procedure for Treatment of Mandibular Miller Class I and II Recession Defects. World journal of plastic surgery, 8(1), 12.

Grant D, Stern B, Everett F. (1972) Orban’s Periodontics, 4th.ed.St Louis: CV Mos-by Co., s.530-550

Gray J. L. (2000). When not to perform root coverage procedures. Journal of perio-dontology, 71(6), 1048–1050.

Grupe, H. E., & Warren Jr, R. F. (1956). Repair of gingival defects by a sliding flap operation. The Journal of Periodontology, 27(2), 92-95.

Grupe H. E. (1966). Modified technique for the sliding flap operation. Journal of periodontology, 37(6), 491–495.

Gupta, A., Kedige, S. D., & Jain, K. (2015). Amnion and Chorion Membranes: Po-tential Stem Cell Reservoir with Wide Applications in Periodontics. Interna-tional journal of biomaterials, 2015, 274082.

Guinard, E. A., & Caffesse, R. G. (1978). Treatment of localized gingival recessions: Part I. Lateral sliding flap. Journal of Periodontology, 49(7), 351-356.

Gul, S. S., Zardawi, F. M., Sha, A. M., & Rauf, A. M. (2019). Assessment of Cree-ping Attachment after Free Gingival Graft in Treatment of Isolated Gingival Recession. Journal of the International Academy of Periodontology, 21(3), 125–131.

Guldener, K., Lanzrein, C., Eliezer, M., Katsaros, C., Stähli, A., & Sculean, A. (2020). Treatment of single mandibular recessions with the modified coro-nally advanced tunnel or laterally closed tunnel, hyaluronic acid, and sube-pithelial connective tissue graft: a report of 12 cases. Quintessence Int, 51(6), 456-63.

Harris R. J. (2004). A short-term and long-term comparison of root coverage with an acellular dermal matrix and a subepithelial graft. Journal of periodonto-logy, 75(5), 734–743.

Harris, R. J., & Harris, A. W. (1994). The coronally positioned pedicle graft with inlaid margins: a predictable method of obtaining root coverage of shal-low defects. The International journal of periodontics & restorative den-tistry, 14(3), 228–241.

Harris R. J. (1992). The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. Journal of periodontology, 63(5), 477–486.

Hirsch, A., Attal, U., Chai, E., Goultschin, J., Boyan, B. D., & Schwartz, Z. (2001). Root coverage and pocket reduction as combined surgical procedures. Jour-nal of periodontology, 72(11), 1572–1579.

Hodde J. (2002). Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regenerati-on. Tissue engineering, 8(2), 295–308.


Holbrook, T., & Ochsenbein, C. (1983). Complete coverage of the denuded root sur-face with a one-stage gingival graft. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 3(3), 8–27.

Holtzclaw, D. J., & Toscano, N. J. (2013). Amnion–chorion allograft barrier used for guided tissue regeneration treatment of periodontal intrabony defects: A retrospective observational report. Clinical Advances in Periodontics, 3(3), 131-137.

Hürzeler, M. B., & Weng, D. (1999). A single-incision technique to harvest subepit-helial connective tissue grafts from the palate. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 19(3), 279–287.

İzol, B. S., & Üner, D. D. (2019). A New Approach for Root Surface Biomodifica-tion Using Injectable Platelet-Rich Fibrin (I-PRF). Medical science moni-tor : international medical journal of experimental and clinical research, 25, 4744–4750.

Kablan F. K. (2018). The Reliability of Free Buccal Fat Graft for Treatment of Seve-re Gingival Recessions at Mandibular and Maxillary Exposed Roots. Annals of maxillofacial surgery, 8(2), 281–286.

Karakış Akcan, S., Güler, B., & Hatipoğlu, H. (2019). The effect of different gingival phenotypes on dimensional stability of free gingival graft: A comparative 6-month clinical study. Journal of periodontology, 90(7), 709–717.

Kassab, M. M., & Cohen, R. E. (2003). The etiology and prevalence of gingival recession. Journal of the American Dental Association (1939), 134(2), 220–225.

KIZILTOPRAK, M. (2018). Diş Hekimliğinde Trombosit Konsantrasyonlarinin Ta-rihsel Gelişimi ve Özellikleri. Cumhuriyet Dental Journal, 21(2), 152-166.

Klosek, S. K., & Rungruang, T. (2009). Anatomical study of the greater palatine artery and related structures of the palatal vault: considerations for palate as the subepithelial connective tissue graft donor site. Surgical and radiologic anatomy

Koizumi, N. J., Inatomi, T. J., Sotozono, C. J., Fullwood, N. J., Quantock, A. J., & Kinoshita, S. (2000). Growth factor mRNA and protein in preserved human amniotic membrane. Current eye research, 20(3), 173–177.

Kumar, T. A., Gowda, T. M., Mehta, D. S., & Kumar, A. (2018). Management of Multiple Gingival Recessions with the VISTA Technique: An 18-Month Clinical Case Series. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 38(2).

Kuka, S., İpci, SD, Çakar, G., & Yılmaz, S. (2018). Çoklu dişeti çekilmelerinin teda-visi için trombositten zengin fibrinli veya fibrinsiz koronal olarak ilerletilmiş flebin klinik değerlendirmesi. Klinik Sözlü Araştırmalar , 22 (3), 1551-1558.

Kurdukar, A. A., Kurdukar, P. A., & Dani, N. H. (2017). Modified lateral positioned flap with platelet-rich fibrin graft for treatment of denuded root surfaces: A


clinical study. Indian journal of dental research : official publication of Indi-an Society for Dental Research, 28(5), 524–529.

Lafzi, A. (2018). A clinical comparison between coronally advanced flap with amni-otic membrane or subepithelial connective tissue graft in treatment of miller class I and II gingival recessions.

Lang, N. P., & Löe, H. (1972). The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. Journal of periodontology, 43(10), 623-627.

Langer, B., & Langer, L. (1985). Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. Journal of periodontology, 56(12), 715–720.

Lindhe, J. (2003). Mucogingival therapy-periodontal plastic surgery. Clinical perio-dontlogy and implant dentistry, 588-592.5th edn. Oxford: Blackwell Munk-sgaard, 2008: 995–1043.

Löe, H., Ånerud, Å., & Boysen, H. (1992). The natural history of periodontal dise-ase in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. Journal of periodontology, 63(6), 489-495.

Löe, H., Anerud, A., Boysen, H., & Smith, M. (1978). The natural history of perio-dontal disease in man. The rate of periodontal destruction before 40 years of age. Journal of periodontology, 49(12), 607–620.

Luo, H. Y., Li, R. M., Wang, C. L., Peng, L., & Ye, L. (2015). The adjunctive use of platelet concentrates in the therapy of gingival recessions: a systematic review and meta‐analysis. Journal of oral rehabilitation, 42(7), 552-561.

Mahajan, R., Khinda, P., Shewale, A., Ghotra, K., Bhasin, M. T., & Bhasin, P. (2018). Comparative efficacy of placental membrane and Healiguide™ in treatment of gingival recession using guided tissue regeneration. Journal of Indian Society of Periodontology, 22(6), 513–522.

Mansouri, S. S., Moghaddas, O., Torabi, N., & Ghafari, K. (2019). Vestibular incisi-onal subperiosteal tunnel access versus coronally advanced flap with connec-tive tissue graft for root coverage of Miller’s class I and II gingival recession: A randomized clinical trial. Journal of Advanced Periodontology & Implant Dentistry, 11(1), 12-20.

Matter, J., & Cimasoni, G. (1976). Creeping attachment after free gingival grafts. Journal of periodontology, 47(10), 574–579.

McGuire, M. K., & Scheyer, E. T. (2016). Long-Term Results Comparing Xenoge-neic Collagen Matrix and Autogenous Connective Tissue Grafts With Coro-nally Advanced Flaps for Treatment of Dehiscence-Type Recession Defects. Journal of periodontology, 87(3)

Merijohn G. K. (2016). Management and prevention of gingival recession. Perio-dontology 2000, 71(1), 228–242.

Miller P. D., Jr (1985). A classification of marginal tissue recession. The Internatio-nal journal of periodontics & restorative dentistry, 5(2), 8–13.

Miller P. D., Jr (1985). Root coverage using the free soft tissue autograft following


citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. The International journal of periodontics & restorative dentistry

Miron, R. J., Sculean, A., Cochran, D. L., Froum, S., Zucchelli, G., Nemcovsky, C., Donos, N., Lyngstadaas, S. P., Deschner, J., Dard, M., Stavropoulos, A., Zhang, Y., Trombelli, L., Kasaj, A., Shirakata, Y., Cortellini, P., Tonetti, M., Rasperini, G., Jepsen, S., & Bosshardt, D. D. (2016). Twenty years of enamel matrix derivative: the past, the present and the future. Journal of clinical periodontology, 43(8), 668–683.

Mohamed, A. D., & Marssafy, L. H. (2020). Comparative clinical study between Tunnel and VISTA approaches for the treatment of multiple gingival recessi-ons with acellular dermal matrix allograft. Egyptian Dental Journal, 66(1-Ja-nuary (Oral Medicine, X-Ray, Oral Biology & Oral Pathology)), 247-259.

Nandanwar, J., Bhongade, ML, Puri, S., Dhadse, P., Datir, M., & Kasatwar, A. (2018). İnsanlarda çoklu dişeti çekilme kusurlarının tedavisi için polilaktik asit/poliglikolik asit membran ve subepitelyal bağ dokusu grefti ile kombi-nasyon halinde hyaluronik asidin etkinliğinin karşılaştırılması: Klinik bir ça-lışma. Datta Meghe Tıp Bilimleri Enstitüsü Üniversitesi Dergisi , 13 (1), 48.

Needleman I. G. (2002). A guide to systematic reviews. Journal of clinical periodon-tology, 29 Suppl 3, 6–38.

Nelson S. W. (1987). The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstru-ctive procedure for the coverage of denuded root surfaces. Journal of perio-dontology, 58(2), 95–102.

Newman, M. G., Takei, H., Klokkevold, P. R., & Carranza, F. A. (2018). Newman and Carranza’s Clinical Periodontology E-Book. Elsevier Health Sciences.

Norberg, O. (1926). Är en utläkining utan vävnadsförlust otänkbar vid kirkurgisk behandling av sk alveolarpyorrea. Svensk Tandläkar Tidskrift, 19, 171-172.

Novaes, A. B., Jr, Grisi, D. C., Molina, G. O., Souza, S. L., Taba, M., Jr, & Grisi, M. F. (2001). Comparative 6-month clinical study of a subepithelial connective tissue graft and acellular dermal matrix graft for the treatment of gingival recession. Journal of periodontology, 72(11), 1477–1484.

Ozcelik, O., Seydaoglu, G., & Haytac, M. C. (2015). Prediction of root coverage for single recessions in anterior teeth: a 6‐month study. Journal of Clinical Periodontology, 42(9), 860-867.

Pakkala, T., Virtanen, L., Oksanen, J., Jones, J. C., & Hormia, M. (2002). Function of laminins and laminin‐binding integrins in gingival epithelial cell adhesion. Journal of periodontology, 73(7), 709-719.

Paolantonio, M., di Murro, C., Cattabriga, A., & Cattabriga, M. (1997). Subpedicle connective tissue graft versus free gingival graft in the coverage of expo-sed root surfaces. A 5-year clinical study. Journal of clinical periodontology, 24(1), 51–56.


Parolini, O., Alviano, F., Bagnara, G. P., Bilic, G., Bühring, H. J., Evangelista, M., Hennerbichler, S., Liu, B., Magatti, M., Mao, N., Miki, T., Marongiu, F., Na-kajima, H., Nikaido, T., Portmann-Lanz, C. B., Sankar, V., Soncini, M., Stad-ler, G., Surbek, D., Takahashi, T. A., … Strom, S. C. (2008). Concise review: isolation and characterization of cells from human term placenta: outcome of the first international Workshop on Placenta Derived Stem Cells. Stem cells (Dayton, Ohio), 26(2), 300–311.

Parween, S., George, J. P., & Prabhuji, M. (2020). Treatment of Multiple Mandibular Gingival Recession Defects Using MCAT Technique and SCTG With and Without rhPDGF-BB: A Randomized Controlled Clinical Trial. The Interna-tional journal of periodontics & restorative dentistry, 40(2), e43–e51.

PENNEL, B. M., HIGGASON, J. D., TOWNER, J. D., KING, K. O., FRITZ, B. D., & SALDER, J. F. (1965). OBLIQUE ROTATED FLAP. The Journal of periodontology, 36, 305–309

Perry, D. A., Newman, M. G., Takei, H. H., & Klokkevold, F. R. (2012). Carranza’s clinical periodontology. Influence of Systemic Conditions on the Periodon-tium, 304-319.

Pietruska, M., Skurska, A., Podlewski, Ł., Milewski, R., & Pietruski, J. (2019). Cli-nical evaluation of Miller class I and II recessions treatment with the use of modified coronally advanced tunnel technique with either collagen matrix or subepithelial connective tissue graft: A randomized clinical study. Journal of clinical periodontology, 46(1), 86-95.

Pilloni, A., Schmidlin, P. R., Sahrmann, P., Sculean, A., & Rojas, M. A. (2019). Ef-fectiveness of adjunctive hyaluronic acid application in coronally advanced flap in Miller class I single gingival recession sites: a randomized controlled clinical trial. Clinical oral investigations, 23(3), 1133-1141.

Pini-Prato G. (2011). The Miller classification of gingival recession: limits and drawbacks. Journal of clinical periodontology, 38(3), 243–245.

Pini Prato, G., Tinti, C., Vincenzi, G., Magnani, C., Cortellini, P., & Clauser, C. (1992). Guided tissue regeneration versus mucogingival surgery in the treat-ment of human buccal gingival recession. Journal of periodontology, 63(11), 919–928.

Pini Prato, G. P., Franceschi, D., Cortellini, P., & Chambrone, L. (2018). Long‐term evaluation (20 years) of the outcomes of subepithelial connective tissue graft plus coronally advanced flap in the treatment of maxillary single recession‐type defects. Journal of Periodontology, 89(11), 1290-1299.

Pritchard, J.F. (1972) Advanced periodontal disease. 2nd Edition, W.B. Saunders Co., Philadelphia

Poormoradi, B., Torkzaban, P., Gholami, L., Hooshyarfard, A., & Farhadian, M. (2018). Er, Cr’nin Etkisi (YSGG lazer kök koşullandırmanın subepitelyal bağ dokusu grefti ile kök kaplamanın başarısı üzerinde): 6 aylık takipli ran-domize bir klinik çalışma. Diş Hekimliği Dergisi (Tahran, İran) , 15 (4), 230.


Ramfjord, S.P., & Ash, M.M. (1989). Periodontology and Periodontics: Modern Theory and Practice.

Rasperini, G., Codari, M., Paroni, L., Aslan, S., Limiroli, E., Solís-Moreno, C., Su-ckiel-Papiór, K., Tavelli, L., & Acunzo, R. (2020). The Influence of Gingi-val Phenotype on the Outcomes of Coronally Advanced Flap: A Prospective Multicenter Study. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 40(1), e27–e34.

Reddy S. (2017). Pinhole Surgical Technique for treatment of marginal tissue re-cession: A case series. Journal of Indian Society of Periodontology, 21(6), 507–511.

Reiser, G. M., Bruno, J. F., Mahan, P. E., & Larkin, L. H. (1996). The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surge-ons. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 16(2), 130–137.

Remya, V., Kumar, K. K., Sudharsan, S., & Arun, K. V. (2008). Free gingival graft in the treatment of class III gingival recession. Indian Journal of Dental Re-search, 19(3), 247.

Robertson, P. B., Walsh, M., Greene, J., Ernster, V., Grady, D., & Hauck, W. (1990). Periodontal effects associated with the use of smokeless tobacco. Journal of periodontology, 61(7), 438–443.

Roccuzzo, M., Bunino, M., Needleman, I., & Sanz, M. (2002). Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of clinical periodontology, 29 Suppl 3, 178–196.

Ruben, M. P., Goldman, H. A., & Janson, W. (1976). Biological considerations fun-damental to successful employment of laterally repositioned pedicle flaps and free autogenous gingival grafts in periodontal therapy. Periodontal Sur-gery.

Rubio, M. F., Baldeig, L., Gómez, A., & Torres, O. (2019). Vestibular incision sub-periosteal tunnel access (vista) con tejido conectivo versus mucograft® en el tratamiento de recesiones clase III. Revista clínica de periodoncia, implanto-logía y rehabilitación oral, 12(2), 96-99.

Salem, S., Salhi, L., Seidel, L., Lecloux, G., Rompen, E., & Lambert, F. (2020). Tun-nel/Pouch versus Coronally Advanced Flap Combined with a Connective Tissue Graft for the Treatment of Maxillary Gingival Recessions: Four-Year Follow-Up of a Randomized Controlled Trial. Journal of clinical medici-ne, 9(8), 2641.

Sallum, E. A., Ribeiro, F. V., Ruiz, K. S., & Sallum, A. W. (2019). Experimental and clinical studies on regenerative periodontal therapy. Periodontology 2000, 79(1), 22–55.

Santos, A., Goumenos, G., & Pascual, A. (2005). Management of gingival recession by the use of an acellular dermal graft material: a 12-case series. Journal of periodontology, 76(11), 1982–1990.


Sato, N. (2000). Periodontal surgery: a clinical atlas.

Sharma, H., Dureja, D., & Arora, R. (2019). Re-invigoration of Pink Esthetics by a Novel Minimally Invasive Technique: A Report of Two Cases. Contempo-rary clinical dentistry, 10(4), 668–671.

Sedon, C. L., Breault, L. G., Covington, L. L., & Bishop, B. G. (2005). The subepit-helial connective tissue graft: part I. Patient selection and surgical techniqu-es. The journal of contemporary dental practice, 6(1), 146–162.

Sculean, A., & Allen, E. P. (2018). The Laterally Closed Tunnel for the Treatment of Deep Isolated Mandibular Recessions: Surgical Technique and a Report of 24 Cases. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 38(4), 479–487.

Schlegel, A. K., Möhler, H., Busch, F., & Mehl, A. (1997). Preclinical and clinical studies of a collagen membrane (Bio-Gide). Biomaterials, 18(7), 535–538.

Schluger, S., Youdelis, R., Page, R.C. and Johnson, R.H. (1990) Diseases of the periodontium. In: Periodontal Disease, Lea & Febiger, Philadelphia, 53-71.

Schluger S. Yuodelis R, Page RC, Johnson R. Periodontal diseases. 2nd. ed. Phila-delphia: Lea & Febiger, s. 560-578, 1990.

Schroeder, H. E., Page, R. C., Schluger, S., Yuodelis, R., & Johnson, R. H. (1990). Periodontal Diseases. Lea & Fabiger, Philadelphia, p3-52.

Shetty N. J. (2013). Double papilla repositioned flap for the treatment of isolated recession - A case report. Singapore dental journal, 34(1), 25–27.

Shirakata, Y., Nakamura, T., Shinohara, Y., Nakamura-Hasegawa, K., Hashiguchi, C., Takeuchi, N., Imafuji, T., Sculean, A., & Noguchi, K. (2019). Split-mouth evaluation of connective tissue graft with or without enamel matrix derivati-ve for the treatment

Sonpimpale, P. S., Dolare, N. M., Yeltiwar, R. K., & Phadnaik, M. B. Root Coverage with Connective Tissue Graft Combined with Partial Thickness Double Pe-dicle Flap: Report of Two Cases

Staffileno Jr, H. (1964). Management of gingival recession and root exposure prob-lems associated with periodontal disease. Dental Clinics of North Ameri-ca, 8(1), 111-120.

Studer, S. P., Allen, E. P., Rees, T. C., & Kouba, A. (1997). The thickness of mas-ticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. Journal of periodontology, 68(2), 145–151.

Subbareddy, B. V., Gautami, P. S., Dwarakanath, C. D., Devi, P. K., Bhavana, P., & Radharani, K. (2020). Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access Tech-nique with Platelet-Rich Fibrin Compared to Subepithelial Connective Tis-sue Graft for the Treatment of Multiple Gingival Recessions: A Randomized Controlled Clinical Trial. Contemporary clinical dentistry, 11(3), 249–255.

Tarnow D. P. (1986). Semilunar coronally repositioned flap. Journal of clinical peri-


odontology, 13(3), 182–185.

Thakare, P., Baliga, V., & Bhongade, M. L. (2015). Comparative evaluation of the effectiveness of acellular dermal matrix allograft and subepithelial conne-ctive tissue to coronally advanced flap alone in the treatment of multiple gingival recessions: A clinical study. Journal of Indian Society of Periodon-tology, 19(5), 537–544.

Tinti, C., Vincenzi, G., Cortellini, P., Pini Prato, G., & Clauser, C. (1992). Guided tissue regeneration in the treatment of human facial recession. A 12-case re-port. Journal of periodontology, 63(6), 554–560.

Tinti, C., Vincenzi, G., & Cocchetto, R. (1993). Guided tissue regeneration in mu-cogingival surgery. Journal of periodontology, 64(11 Suppl), 1184–1191.

Toker, H., & Ozdemir, H. (2009). Gingival recession: epidemiology and risk indica-tors in a university dental hospital in Turkey. International journal of dental hygiene, 7(2), 115–120.

Tonetti, M. S., Cortellini, P., Pellegrini, G., Nieri, M., Bonaccini, D., Allegri, M., Bouchard, P., Cairo, F., Conforti, G., Fourmousis, I., Graziani, F., Guerrero, A., Halben, J., Malet, J., Rasperini, G., Topoll, H., Wachtel, H., Wallkamm, B., Zabalegui, I., & Zuhr, O. (2018). Xenogenic collagen matrix or autolo-gous connective tissue graft as adjunct to coronally advanced flaps for co-verage of multiple adjacent gingival recession: Randomized trial assessing non-inferiority in root coverage and superiority in oral health-related quality of life. Journal of clinical periodontology, 45(1), 78–88.

Tonetti, M. S., Jepsen, S., & Working Group 2 of the European Workshop on Peri-odontology (2014). Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedu-res: consensus report of Group 2 of the 10th European Workshop on Perio-dontology. Journal of clinical periodontology, 41 Suppl 15, S36–S43.

Trombelli L. (1999). Periodontal regeneration in gingival recession defects. Perio-dontology 2000, 19, 138–150.

Tugnait, A., & Clerehugh, V. (2001). Gingival recession-its significance and mana-gement. Journal of dentistry, 29(6), 381–394.

Vreeburg, SK, Griffiths, GR ve Rossmann, JA (2018). OrACELL™ Subepitelyal Bağ Doku Grefti Kullanılarak Kök Kapsamasının Karşılaştırmalı Bir Çalış-ması: Randomize Kontrollü Bir Deneme. Açık Diş Hekimliği Dergisi , 12 (1).

Wang, H. L., Modarressi, M., & Fu, J. H. (2012). Utilizing collagen membranes for guided tissue regeneration‐based root coverage. Periodontology 2000, 59(1), 140-157.

Wang, H. L., O’Neal, R. B., Thomas, C. L., Shyr, Y., & MacNeil, R. L. (1994). Evaluation of an absorbable collagen membrane in treating Class II furcation defects. Journal of periodontology, 65(11), 1029–1036.

Wei, P. C., Laurell, L., Geivelis, M., Lingen, M. W., & Maddalozzo, D. (2000). Acel-lular dermal matrix allografts to achieve increased attached gingiva. Part 1. A


clinical study. Journal of periodontology, 71(8), 1297–1305.

Wennstrom JL. (1994) Mucogingival surgery. In: Lang NP, Karring T, editors. Pro-ceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. London: Quin-tessence

Wennström J. L. (1996). Mucogingival therapy. Annals of periodontology, 1(1), 671–701.

Wessels, R., Eghbali, A., De Roose, S., De Bruyckere, T., Vervaeke, S., & Cosyn, J. (2019). Çift Pediküllü Flep ve Bağ Doku Grefti ile Kök Kapama Üzerine Uzun Süreli Takip. Uluslararası Periodontoloji ve Restoratif Diş Hekimliği Dergisi , 39 (6).

Xenoudi, P., & Lucas, M. (2011, March). Immunohistochemistry analysis of amnion chorion and porcine membranes. Poster presentation 146797. In Annual Me-eting of the International Association of Dental Research.

Yadav, A. P., Kulloli, A., Shetty, S., Ligade, S. S., Martande, S. S., & Gholkar, M. J. (2018). Sub-epithelial connective tissue graft for the management of Miller’s class I and class II isolated gingival recession defect

Yaman, D., Demirel, K., Aksu, S., & Basegmez, C. (2015). Treatment of Multiple Adjacent Miller Class III Gingival Recessions with a Modified Tunnel Tech-nique: A Case Series. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 35(4), 489–497.

Yen, B. L., Chien, C. C., Chen, Y. C., Chen, J. T., Huang, J. S., Lee, F. K., & Huang, H. I. (2008). Placenta-derived multipotent cells differentiate into neuronal and glial cells in vitro. Tissue Engineering Part A, 14(2), 9-17.

Yoshino, H., Hasuike, A., Sanjo, N., Sato, D., Kubota, T., Nagashima, H., & Sato, S. (2020). CO2 Laser De-epithelization Technique for Subepithelial Connecti-ve Tissue Graft: A Study of 21 Recessions. In vivo (Athens, Greece), 34(2), 869–875.

Yumang, C. (2015). Efficacy of the lateral advanced flap in root-coverage procedu-res for mandibular central incisors: a 5-year clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent, 35, e9-e13.

Zadeh H. H. (2011). Minimally invasive treatment of maxillary anterior gingival recession defects by vestibular incision subperiosteal tunnel access and pla-telet-derived growth factor BB. The International journal of periodontics & restorative dentistry

Zubery, Y., Nir, E., & Goldlust, A. (2008). Ossification of a collagen membrane cross-linked by sugar: a human case series. Journal of periodontology, 79(6), 1101–1107.

Zucchelli, G., & Mounssif, I. (2015). Periodontal plastic surgery. Periodontology 2000, 68(1), 333–368.

Zucchelli, G., & De Sanctis, M. (2000). Treatment of multiple recession-type de-fects in patients with esthetic demands. Journal of periodontology, 71(9),


1506–1514.

Zucchelli, G., Mele, M., Stefanini, M., Mazzotti, C., Marzadori, M., Montebugnoli, L., & de Sanctis, M. (2010). Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts

Zuhr, O., Fickl, S., Wachtel, H., Bolz, W., & Hürzeler, M. B. (2007). Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case re-port. The International journal of periodontics & restorative dentistry, 27(5), 457–463.

Bölüm 17

TROMBOSİT KONSANTRASYONLARI: GENEL BAKIŞ

Abdulsamet KUNDAKÇIOĞLU1

1 DDS PhD, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Cerra-hisi Anabilim Dalı, [email protected], ORCID iD 0000-0003-3409-3519

Abdulsamet KUNDAKÇIOĞLU304 .

GİRİŞTrombosit konsantreleri, yumuşak ve sert dokuların rejenerasyonunu

uyarma ve artırma potansiyelleri nedeniyle tıbbın farklı alanlarında kulla-nılan yenilikçi endojen terapötik maddelerdir. Trombosit kaynaklı ürünlerin etkisinin, geniş birçok büyüme faktörleri içeren yüksek sayıda trombosit-lerin konsantre olarak uygulanmasının bir sonucu olduğu düşünülmektedir. Bunlar sadece terapötik ürünler değil, aktif molekülleri içeren otolog kan konsantreleridir. Trombosit konsantrelerinin kalitesi donörlerin fiziksel du-rumuna göre değişebilir. Bu nedenle çalışmalarda konsantrasyonların karşı-laştırılması zordur. Her ne kadar bu biyo-malzemelerin özelliklerini in vivo ve in vitro analiz eden birçok çalışma olmasa da etkinliklerine ilişkin bir fikir birliğine varılamamıştır.

TROMBOSİT KONSANTRASYONLARI

Trombositler kemik iliğinde megakaryositler tarafından geliştirilirler. Boyutları yaklaşık 2–3lm çapındadır. Trombositlerin temel işlevi, aşırı kana-manın önlenmesi ve oluşan bir hasarın ardından kan damarlarının duvarının onarılmasıdır. Trombositler vasküler endotelde oluşan bir zarardan sonra or-taya çıkan kolajenler ile temas sonucu aktive olurlar. Trombositler kan pıh-tılaşmasının ilk aşamasından sorumludur. Aktifleştirilmiş trombositler şekil değiştirir ve ekstraselüler alanda granülleri serbest bırakır. Diğer trombosit-ler, aynı zamanda, ko-aktivasyon ve kemotaksisin uyarılması işlemiyle doku zedelenmesi yerinde pıhtı oluşumuna dahil olurlar.

Trombositler sadece hemostazda değil, aynı zamanda anjiyogenez, inf-lamasyon, antibakteriyel etki ve doku rejenerasyonunda da rol alırlar1. Başlı-ca rolü kan pıhtısı oluşumu olmasına rağmen, aynı zamanda büyüme faktör-leri, enzimler ve diğer proteinleri içerir. Büyüme faktörlerinin ana rezervuarı olan bol miktarda alfa granülü vardır2.

Alfa granüllerin büyüklüğü yaklaşık 500 nm’dir ve bir hücrede sayıları yaklaşık 50-80’dir. Heterojen içerikli oldukları bilinmektedir3. Bazı mole-küllerinin karşıt etkileri vardır. Trombositler aktive edildikten sonra, Alfa granüller ekzositoz yoluyla salınır.

Trombositlerin alfa granüllerinden elde edilen büyüme faktörleri, yakla-şık 6–45 kDa’lık moleküler ağırlığa sahip küçük polipeptidlerdir. Kemotaktik ve mitojenik özelliklere sahiptirler, hücre fonksiyonlarını ve proliferasyonu modüle ederler, hasardan sonra yumuşak ve sert dokuların rejenerasyonunu uyarırlar4, 5. Büyüme faktörleri, hedef hücrelerin yüzeyinde spesifik resep-törlere bağlanır ve protein sentezi, kolajen ve osteoid benzeri doku başla-tır6. En önemli büyüme faktörlerinden bazıları trombosit kaynaklı büyüme faktörleri (PDGF’ler), transforme edici büyüme faktörü-beta (TGF-beta), vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), epidermal büyüme faktörü


(EGF), insülin benzeri büyüme faktörü-1’dir. (IGF-1), vb.2, 7 Genellikle çok fonksiyonlu etkilere sahiptirler ve etkilerinin sonucu, hücre yüzeyindeki bü-yüme faktörlerinin reseptörlerinin oranlarına ve oranlarına bağlıdır. Trom-bosit konsantrasyonu, artan lokal büyüme faktörleri ve bunların terapötik özelliklerini sağlayarak doku rejenerasyonu için koşulları iyileştirir. Büyüme faktörlerinin kullanımının yararlarını göstermek için birçok klinik öncesi ve klinik çalışma yapılmıştır8.

Trombositlerin işlevi ve içerdikleri tüm aktif moleküller hakkındaki bilgiler, trombosit konsantreleri (TK) olarak bilinen bu oldukça yeni tipteki biyomateryallerin tıbbi alanında kullanılmasını sağlar.

1. Fibrin yapıştırıcılar

Yara iyileşmesi ve iyileşme süreçlerinin uyarılması için insan kanından elde edilen ürünlerin kullanımı 40 yıldan daha uzun bir süre önce başlamıştır. Cerrahi alanlarda trombosit konsantrasyonu uygulaması fikri aslında fibrin yapıştırıcısı veya dolgu macunu adı verilen başka bir üründen ortaya çıkar. Fibrin matrisi koagülasyon kaskadının son ürünüdür. Fibrin yapıştırıcı özel-likleri 1909 yılında Bergel tarafından ortaya çıkarılmıştır. Fibrin yapıştırıcısı, konsantre fibrinojen ile birleştirilmiş ilk biyomateryaldir9. Polimerizasyon işlemini başlatmak için trombin ve kalsiyum gereklidir. İnsan sinir liflerinin rejenerasyonu üzerine fibrin (konsantre fibrinojen ve faktör XIII’den) uygu-laması 1972’de Matras tarafından gösterilmiştir10.

Fibrin, hemostaz sürecini doğal olarak destekler. Cerrahi girişimden sonra, uygulanan fibrin biyomateryali ve yara yüzeyi arasında sıkı bir ya-pışma sağlanır. Böylece, kanama kontrolü gerçekleştirilir ve ayrıca iyileşme süreci optimize edilir11.

Fibrin yapıştırıcı, iki bileşenli sistemdir. İlk bileşen fibrinojen ve faktör XIII içerir. İkincisi, trombin, kalsiyum ve antifibrinolitik ajan içerir. Fibrin yapıştırıcılarındaki ana aktif proteinler konsantre fibrinojen ve trombinler-dir. Fibrinojen ve trombini karıştırdıktan sonra, farklı hücre tipleri tarafından kolonize olabilen üç boyutlu bir ağ elde edilir. Bu iki ajan, uygulanmaların-dan hemen önce karıştırılır. Bileşimin aktive olması birkaç saniye sürer ve materyal dokulara yapışır. Tüm süreç, fibrinojenin fibrine dönüşümü olarak adlandırılan koagülasyon kaskadının son adımını andırır12. Fibrin matriksin mekanik özellikleri fibrinojen konsantrasyonuna bağlıdır, polimerizasyon hızı trombin konsantrasyonuna bağlıdır13. Fibrin yapıştırıcıları genellikle trombosit veya büyüme faktörü ve sitokin içermez. Yaklaşık 2 hafta sonra makrofajlar ve fibroblastlar tarafından tamamen rezorbe edilirler14.

Fibrin biyomateryalleri dağıtım yollarına göre bölünebilir ve kan ban-kaları veya bakım merkezleri ile hastanelerde gönüllüler tarafından sağla-nırlar. Bu yüzden fibrin yapıştırıcılar allojeneik veya otolog olabilirler15, 16.


Otolog fibrin yapıştırıcıların uygulaması yapıldığında, kontaminasyon riski azalır, çünkü biyomateryal hastanın kendi kanından elde edilir. Bununla bir-likte, hazırlanma protokolünde ki zorluk hastalar ve klinisyenler için prob-lem olabilmektedir17.

Fibrin yapıştırıcıları, postoperatif hematomların oluşmasının önlenmesi, özellikle de pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda (geniş arteriyol ve venöz damarların kanamaları hariç), cerrahi sonrası iyileşme sürecinin hızlandırıl-ması vb. gibi aşırı kanamaların önlenmesi için uygulama alanı bulmaktadır18.

2. Trombositten zengin plazma (PRP)

PRP birinci nesil bir trombosit konsantresidir. Santrifüj yoluyla taze venöz kanla elde edilir ve çok sayıda trombosit içerir (lL başına yaklaşık 1.000.000 trombosit)19, 20. Literatürde tam kandan PRP ekstraksiyonu için tarif edilen farklı protokoller vardır fakat hepsi birkaç genel kuralla sahiptir21,

22. Bu kurallar şu şekildedir: cerrahi müdahalenin hemen öncesinde hastadan yaklaşık 20–80 ml venöz kan antikoagülan içeren tüplerle alınır; antikoagü-lan kalsiyum iyonlarını bağlar ve böylece protrombin-trombin dönüşümünü ve trombositlerin degranülasyonunu önler. PRP elde edilmesi iki aşamaya ayrılabilir: santrifüj ve aktivasyon. Trombosit konsantresinin hazırlanması için gereken süre protokollere göre değişir, ancak genellikle bir saat için-de tamamlanır22. Son olarak PRP, aktivatörlerle (trombin, kalsiyum klorür) birlikte etkinliğini gerçekleştirmesi gereken yerde uygulanır. Aktivatörler, trombositlerin degranülasyonuna ve fibrin polimerizasyonuna neden olurlar. Bu, trombosit jeli oluşmasına ve büyüme faktörlerinin salınmasına yol açar3. Bir ksenofaktör olan ve insan koagülasyon faktörlerine karşı yüksek düzey-de antibadi oluşmasını sağlayan PRP aktivatörü sığır trombininin kullanıl-masını önlemek için, otolog insan trombin uygulanabilir23. PRP’nin aktivas-yonunda alternatif olarak, trombositlerin daha yavaş degranülasyonuna ve büyüme faktörlerinin salınmasına neden olan tip I kollajen kullanılabilir24. Trombin, kalsiyum klorür ve kollajenler hem trombositleri hem de fibrinoje-ni aktive etmek için kullanıldığında yeterince etkilidir.

Trombosit konsantresinin kullanıma hazır hale geldiği ilk 10 dakika içinde büyüme faktörlerinin salınması başlar ve yaklaşık %95’ i trombosit-lerin aktivasyonundan sonra ilk bir saat içinde salınır25, 26. Bu PRP’nin uygu-lamasının bu süre zarfında yapılması gerektiği anlamına gelmektedir. PRP konsantresinde ki trombositler yaklaşık 8 saat canlılıklarını korurlar25. PRP uygulaması az miktarda kanın toplanmasını gerektirir bu sebeple uygulama sonrasınada hastaya kan transferi yapılması gerekmez27.

İnsanlarda, trombosit sayısı, lL kanı başına 150,000 ila 450,000 arasın-da değişir. PRP preparasyonu için kullanılan protokole bağlı olarak, trom-bosit konsantresindeki trombosit sayısı değişebilir. Fizyolojik seviyenin 2 ila 5 katı veya daha fazla olabilir. Büyüme faktörlerinin miktarı, PRP’ nin


hazırlanması için kullanılan kandaki trombosit sayısına bağlıdır28. Hastanın cinsiyeti, kan ürününün özelliklerini etkiler fakat yaş etkilemez20.

Otolog biyomateryal olarak PRP, toksisite ve immün yanıt oluşturmaz25,

29. Trombositler, makrofajların hareketine neden olan lokal sinyal molekül-lerini de salgılarlar30. İnterlökinleri sentezleyebilen az sayıda beyaz kan hüc-resine bağlı olarak nonspe spesifik bağışıklığa katılması beklenmektedir31. Son zamanlardaki çalışmalar, saf PRP’ nin antimikrobiyal özelliklere sahip olduğunu göstermektedir ki bu durumda lökosit konsantrasyonlarını işlevsiz kılmaktadır32.

Kanama bozukluğu olan hastalar için taze kandan elde edilen PRP kons-trasyonları kontraendike olabilmektedir. Bu vakalarda allojenik PRP uygula-ması, hastaların genel durumu ile ilgili komplikasyonları önlemek için daha iyi bir seçenek olabilir33. Fakat Marx27 çalışmasında, PRP uygulaması için allojenik kan kullanımının olumsuz sonuçlara yol açtığını iddia etmektedir. Ona göre gerçek PRP daima otolog olandır.

3. Trombositten zengin fibrin (PRF)

PRF ikinci nesil bir trombosit konsantresidir34. Bu ürün, 2001 yılında Fransa’da biyokimyasal olarak işlenmiş kan ürünlerinin replantasyonuna ilişkin kısıtlamalar göz önüne alınarak tanıtılmıştır. Trombositler ve lökosit zengini fibrin biyomateryal olarak tanımlanır35. PRF, herhangi bir antikoa-gülan ve sığır trombinleri, kalsiyum klorür veya diğer aktivatörler gibi başka maddeler olmaksızın silika jel kaplı plastik tüplerde basit bir yöntem kulla-nılarak verilir36.

Kısaca 10–80 ml otolog venöz kan, 10 ml kuru steril silika jel kaplı plastik tüplere antikoagülan eklenmeden dağıtılır ve 10-12 dakika boyunca 2700 veya 3000 rpm’ de (yaklaşık 400 g) santrifüj edilir. Üç katman oluştu-rulmuştur: yukarıdaki PPP (trombosit-fakir plazma), altta alyuvar hücreleri (RBC) ve ortada PRF. Tüpün orta hattı tam olarak trombositlerin ve beyaz kan hücrelerinin yoğunlaştığı yerdir35-37. Trombosit aktivasyonu ve fibrin polimerizasyonu doğal yoldan gerçekleştirilir. Trombositler, tüp duvarıyla temas sonucunda aktive edilir. Aktivasyon sonucunda yoğun fibrin ağı bü-yüme faktörlerini daha uzun süre koruyabilir ve proteolizden koruyabilir38.

Santrifüj, kan çekildiğinde hemen yapılmalıdır (2 dakika 30 saniye içinde). Değilse, tüm cam tüpte yaygın bir fibrin polimerizasyonu başlar ve trombosit konsantresi kurulamaz. PRF’nin, santrifüj işleminin bitiminden sonra dibinde çökelmesini önlemek ve eritrositlerle karıştırmak için kaptan çıkarılması gerekir.

PRF ile ilgili çalışmalar, trombositlerin aktivasyonu ile ortaya çıkan yüksek miktarda büyüme faktörü ile birlikte, interlökin (IL) 1-beta, IL-6, IL-4, tümör nekroz faktörü (TNF) gibi immün sitokinlerin de bulunduğu-


nu ortaya koymaktadır35. Bu iltihap durumunda yerel uygulama için bir varsayımdır.

Steril gazlar arasındaki biyomateryale bası yapıldıktan sonra PRF’den yoğun fibrin membranlar elde edilebilir. Bu membranın birkaç gün boyunca büyüme faktörlerini (TGFb-1, PDGF, VEGF gibi) ve matriks proteinlerini (trombospondin, fibronektin, vitronektin) serbest bırakabileceği düşünül-mektedir39. Farklı çalışmalar, oral ve maksillofasiyal cerrahi girişimlerde PRF membran uygulamasına ilişkin olasılıkları ortaya koymaktadır37, 40, 41, plastik cerrahi42, otorinolaringoloji43, vs. Burnouf ve ark44. ve Su ve ark45. PRF membranının, yüksek sayıda hasarlı trombosit nedeniyle gazlı bez ile sıkıştırılarak elde edildiği zaman, serbest bırakılan büyüme faktörlerinin miktarı azalmaktadır. PRF-kompresörü olarak adlandırılan bir cihaz, trom-bositlerin bütünlüğünü koruduğu PRF membranı elde etmek için önerilmiş-tir23. İki kaşık benzeri yüzeye sahiptir. Bunlar arasında PRF preslenir ve 1 mm kalınlığında membran oluşturulur.

Trombosit konsantrelerinin sınıflandırılması

Trombosit konsantrelerinin topikal uygulamasının etkinliği hala tar-tışmalıdır. Klinik öncesi ve klinik çalışmalarda ilk girişlerinden, geniş bir yelpazede dağıtım protokolleri kullanılmıştır. Bununla birlikte, uygulamaları kafa karıştırıcıdır çünkü her bir yöntem farklı biyolojiye ve potansiyel kulla-nımlara sahip farklı bir ürüne yol açar. Böylece, deneylerde kullanımlarının tüm sonuçları karşılaştırmak zordur. Trombosit konsantrelerinin bir sınıflan-dırması Dohan Ehrenfest ve ark. tarafından yapılmıştır39.

TK’ lar lökosit, fibrin içeriğine ve üç ana hazırlanma parametresine sı-nıflandırılır:

• Hazırlık kitleri ve kullanılan santrifüjler

• Konsantrasyon içeriği

• Uygulaması sırasında trombosit ve lökosit konsantresini destekle-yen fibrin ağı

4. Maksillofasiyal cerrahide Trombosit Konsantrasyonları

Trombosit konsantreleri ile ilgili araştırma yapılması ortak bir termi-noloji mevcut olmadığı için zordur39, 46. Ürünlerin karakterizasyonuna ba-kılmadan çok sayıda farklı TK, trombositten zengin plazma (PRP) olarak adlandırılır. Pek çok yazar, tüm trombosit konsantrelerinin, içeriği ne olursa olsun aynı olduğunu düşünmüştür. Yapılan bazı çalışmalarda bu ürünlerin içeriği açıklanmaya çalışılmış fakat onlarda da sıklıkla trombosit ve büyüme faktörlerinin sayılarını dikkate almışlardır47-49.

Trombosit konsantrelerinin karakterize edilmesi çok zordur, çünkü bunlar antibiyotikler veya anti-enflamatuar ilaçlar gibi basit bir farmasötik


preparat değildirler. Temel olarak TK’ lar manipüle edilmiş kan pıhtılarıdır ve dokuların iyileşme mekanizmasına etki edebilecek binlerce faktörü içer-mektedirler50, 51.

Bu ürünler 2 ana parametrede39, sınıflandırılabilir. Bunlardan ilki hücre içeriği ve matriks mimarisidir. Tüm trombosit konsantrelerinin ana matriks bileşeni fibrin’dir, fakat bu matriks yapısı oldukça farklı olabilir52. Hücre içeriği temel olarak lökosit konsantrasyonu ile ilgilidir: trombosit konsantre-lerinin çoğu aslında trombosit-lökosit konsantreleridir53 ve çoğu zaman göz ardı edilseler de lökositler çok önemli işlevlere sahiptirler54. Lökosit içeri-ğine göre TK’ ları 2’ ye ayırabiliriz39: bunlar P-PRP (Saf Trombosit-Zengin Plazma) ve L-PRP (Lökosit ve Trombosit-Zengin Plazma) dır.

Bir diğer parametre ise trombosti konsatrasyonu elde etme yöntemidir. Gerçekten, farklı teknolojiler çeşitli trombosit toplama performansları sun-maktadır20 49. Bu parametre trombosit konsantresinin tendon gibi kapalı bir alana sıvı bir trombosit süspansiyonu olarak enjekte edilmesi durumunda anlamlı olabilir55.

Fakat, çoğu maksillofasiyal cerrahi uygulamasında, konsantrasyon pa-rametresi çok önemli görünmemektedir, çünkü ürünler hemen her zaman bir jel aktivasyonundan sonra kullanılmaktadır ve belli bir kanaması olan, açık bir cerrahi alana yerleştirilmektedir. Kan akışı, ödem, açık cerrahi alanın nispeten büyük olması trombosit konsantrasyonunun etkisini önemli ölçüde seyrelmektedir. Bu yüzden maksillofasiyal uygulamalarda materyalin fibrin mimarisi56 ve lökosit içeriği57 daha yüksek bir etkiye sahiptir.

Oral ve maksillofasiyal cerrahide PRP ve PRF ile ilgili literatürde, ça-lışmalarda test edilen ürünlerin kesin tanımı ve ortak bir terminolojisi bu-lunmaması nedeniyle konsantrasyonların özellikleri genellikle belirsizdir58. Bununla birlikte, yayınlanan verilerin dikkatle değerlendirilmesi, L-PRP ve P-PRP jellerinin muhtemelen maksillofasiyal cerrahide en sık test edilen ürünler olduğunu ortaya koymaktadır. Fakat bu ürünler hiçbir zaman akti-vasyon olmaksızın, ortopedik cerrahi ve spor tıbbında kullanılan trombosit süspansiyonlarının enjeksiyonu gibi kullanılmamıştır59. Ürünlerin iyi tanım-lanmadığı veya karakterize edilmediği için, birçok çalışmada kullanılan PRP türünü tanımlamak zordur. Ancak, L-PRP jellerinin test edilen ana ürünler olarak kaldığı görülmektedir. Gerçekten de P-PRP’nin teknik olarak hazır-lanması daha zordur (kan bileşenlerinin daha etkili bir şekilde ayrılmasını gerektirir)39: Oral ve maksillofasiyal cerrahi klinik uygulamaların değerlen-dirildiği makaleler içinde P-PRP kullanılan çalışma sayısı azdır. Sadece bir yayın oral ve maksillofasiyal cerrahide P-PRF kullanımını değerlendirmeye çalışmıştır60. Fakat L-PRF ile ilgili yayınların çoğu oral35, maksillofasiyal61 ve KBB (Kulak-Burun-Boğaz) cerrahisi ile ilişkilidir42.


5. Trombosit konsantrasyonlarından ne beklemeliyiz.

Bu preparatların oral ve maksillofasiyal cerrahideki mevcut klinik so-nuçlarını gözden geçirmenin en iyi yolu, öncelikle klinik alanda nasıl etkile-rin beklendiğini ve çeşitli preparatların nasıl kullanılabileceğini anlamaktır. Tüm kemik cerrahi disiplinlerinde doğru olan eski bir cerrahi prensibi var-dır: “Kanayan doku iyileşir”. Sınırlı kanaması olan bir bölgede muhtemelen enfeksiyon, nekroz veya basitçe gecikmiş iyileşme görülecektir. Bu cerrahi ampirik prensip çok kolay bir şekilde açıklanabilir: İyi bir kanama, cerrahi alandaki koagülasyon sırasında güçlü bir fibrin pıhtı oluşmasını sağlar ve bu pıhtı hem yara iyileşmesini hem de doku yeniden şekillenmesi için gerekli olan etkili bir neoanjiyogenezi destekler56. Ayrıca lökositler cerrahi bölge-ye hızlı bir şekilde erişebildiğinden cerrahi alanı enfeksiyonlara karşı ko-rur. Fibrin yapıştırıcıları ve trombosit konsantrasyonları, bu doğal fenomeni taklit etmek, çoğaltmak ve hatta kanama yeterince etkin olmadığında bile iyileşmeyi sağlamak için kullanılır. Oral ve maksillofasiyal cerrahide TK kullanımıyla beklenen klinik sonuçlar, kullandığımız yönteme bağlı olmakla birlikte, yaralı bir sahada etkili ve kontrollü bir kanama ve koagülasyondan beklenenlere daima yakındır.

6. Nasıl Kullanılırlar

Kan pıhtılaşması, yaralı bir dokuda veya dokular arasındaki ara yüzde biyolojik fibrin bazlı bağlantılar oluşturur. Fibrin yapıştırıcıları ve trombo-sit konsantreleri de aynı prensiplerle kullanılmalıdır. Oral ve maksillofasiyal uygulama ne olursa olsun, fibrin jelleri, kanamanın doğal olarak sağladığı etkiyi artıran biyolojik ajanlar olarak kullanılırlar. TK’ lar bir dokuya yer-leştirildiğinde amaç dokudaki neoanjiyogenezi hızlandırmak ve lokal olarak dokunun yeniden biçimlenmesini sağlamak için çeşitli elemanları (matriks ve hücreleri) bağlamaktır. Buna en iyi örnekler kemik veya yağ greftlerinin PRP jeli25 veya PRF pıhtı ile karıştırılıp kullanılmasıdır37.

Bu şekilde greft olarak kullanılan doku hücre göçüne daha uyumlu olur ve bu da hızlı bir anjiyogeneze izin verir, nekrozu önler ve enfeksiyon geli-şimini sınırlar. Ayrıca, çeşitli matris bileşenleri (fibronektin, glikozaminog-likanlar ve fibrin) ve trombosit konsantrelerinin büyüme faktörleri, greftlen-miş hücrelerin canlılığının korunmasını, hızlı çoğalmasını, farklılaşmasını ve bu şekilde greftlenen bölgenin rekonstrüksiyonunu sağlar.

PC’ler bir doku üzerine yerleştirildiğinde gerçekleşen biyolojik süreç oldukça benzerdir: 2 doku arasındaki ara yüzde kan pıhtılaşması, dokuların periferinde anjiyogenezin hızlanması, iyileşmenin ve yeniden şekillenmenin uyarımı. Bu temel mekanizmalar fibrin yapıştırıcıları ve trombosit konsantre-leri arasında benzerdir ve flep iyileşmesinin uyarılması için plastik cerrahide yaygın olarak kullanılır. Bununla birlikte, klinik kullanımında amaç biraz daha farklı olabilir, çünkü bu fibrin jelin fonksiyonlarından biri de yaralı dokunun


üzerini kapatarak yaranın korunması ve hızlı bu şekilde iyileşmenin sağlan-masıdır. 2 doku arasındaki ara yüze yerleştirilen trombosit konsantresi, her iki dokudaki iyileşmeyi de uyarır. Örneğin, alveolar sırtta kemik grefti üzerinde uygulandığında, trombosit konsantreleri periferik kemik iyileşmesini perios-teum boyunca uyarırken, aynı zamanda yumuşak doku iyileşmesini de hız-landırır. Bu şekilde zayıflamış gingival dokulardaki deliklerin hızlı bir şekilde kapanmasını ve kemik greftinin kontaminasyonunun önlenmesi sağlar62. Da-hası, periodontal cerrahi gibi diğer uygulamalarda, bu fibrin tabakaları, yaralı bölgenin kolonizasyonu için rekabet eden dokular arasında bir bariyerin işlevi-ne de sahip olabilir63. Son bir yöntem de trombosit konsantresini doku iyileşti-rici olarak değil, doğrudan doku olarak kullanmaktır: Bazı teknikler (özellikle L-PRF), önemli hacimlerde fibrin materyali toplamaya ve bu sayede doğrudan cerrahi bir bölgeyi doldurmaya izin verir. Sinüs-lift sırasında kemik rejeneras-yonu için64 greft materyali yerine TK’ ların kullanılması gibi.

7. Beklentiler: Teoriden Günlük Uygulamaya

Oral ve maksillofasiyal cerrahide, trombosit konsantrelerinin kemik rejenerasyonu ve yumuşak doku iyileşmesini artırması beklenir. Ne yazık ki, in vitro deneysel veriler trombosit konsantrelerinin farklı tipte hücreler üzerinde, özellikle fibroblastlar ve osteoblastlar, etkileri konusunda oldukça çelişkilidir.

Ancak bu çalışmaların sonuçlarına şüpheyle yaklaşmak gerekir çünkü bu çalışmaların birçoğu test edilen materyalin karekterizasyonunun ve içeri-ğinin yeterince anlaşılamaması sonucu doğan metodolojik hatalar içermek-tedir. Örneğin insan TK’ sının kan bankalarından sağlanan hücrelerle ya da başka türlerin hücreleriyle temas etmesi gibi65.

Dikkatli bir literatür analizi bu ürünlerin genel olarak hücre proliferas-yonunu (en azından trombosit büyüme faktörlerine duyarlı hücreler için) uyardığını gösterir. Bu hücreler osteoblastlar, kondrositler, periodontal hüc-reler fibroblastlar, endotelyal hücreler, mezenkimal kök hücrelerdir66, 67. Fa-kat, bazı makaleler PRP jellerinin fibroblast ve osteoblastların proliferasyonu üzerinde bir etkisi olmadığını söylemiş ve hatta makrofajlar üzerinde olum-suz bir etkisi oduğunu savunmuşlardır68. Hücre farklılaşması üzerindeki etki-nin belirlenmesi daha zordur: çoğu çalışma PRP’ lerin proliferasyonu uyar-dığını ve osteoblastların, periodontal hücrelerin ve kemik mezenkimal kök hücrelerinin farklılaşmasını inhibe ettiğini söylemişlerdir69. Bununla birlikte, proliferasyon / farklılaşma paternleri, bu in vitro modellerde test koşulları-na çok bağlıdır: proliferasyon, hücre kümelenmesinden sonra farklılaşma ile takip edilebilir, yüksek bir trombosit konsantrasyonu, doyma sitotoksisitesi aracılığıyla hücre büyümesi üzerinde negatif bir etkiye yol açabilir ve orta dereceli bir trombosit konsantrasyonu birkaç farklılaşma belirtisine neden olabilir70, 71.


Ancak, in vitro hücre çalışmalarının sınırları olduğundan, hücre çalış-malarından elde edilen verilerin dikkatlice değerlendirilmesi gerekir. Son olarak, trombosit membranlar ve fibrin ile temasın hücre proliferasyonun uyarılmasında ve hatta farklılaşmasında önemli bir parametre olduğu gös-terilmiştir72.

Literatür çelişkili sonuçları yorumlamak ve sunmak zor olsa da bu ço-ğalma / farklılaşma dengesi çoğu trombosit konsantresi teknolojisi için temel bir kural olarak düşünülebilir: PRP’ler proliferasyonu uyarır ve in vitro ola-rak farklılaşmayı inhibe eder veya en azından uyarmaz. Yüksek trombosit konsantrasyonları in vitro sitotoksik olabileceğinden ve spesifikasyon in vit-ro koşullarda, özellikle trombosit jeli fibrin pıhtıyla temastan sonra farklıla-şabileceği için bu ifade tam olarak doğru değildir. PRP’ ler ile ilgili bu genel kural L-PRF için geçerli değildir.

Bununla birlikte, bu ürünlerin oral ve maksillofasiyal cerrahide gelece-ğini önemli ölçüde etkileyecek olan durum TK’ ların hazırlanma prosedür-lerinin kolay ve hızlı olmasıdır. Birçok temel oral cerrahi prosedürü, destek-leyici ürünler kullanmadan kabul edilebilir sonuçlar verdiğinden, trombosit konsantrelerinin günlük pratikte kullanılmasının önemi sadece klinik etkin-liği ile değil, aynı zamanda uygulamanın maliyeti ve kolaylığı ile de ilgili-dir. Bu tekniklerin kar / zarar dengesi günlük kullanımda anlamlı derecede pozitif olmalıdır.


KAYNAKÇA

1. Broos, K., et al., Blood trombosit biochemistry. Thrombosis research, 2012. 129(3): p. 245-249.

2. Harrison, P. and E.M. Cramer, Trombosit α-granules. Blood reviews, 1993. 7(1): p. 52-62.

3. Blair, P. and R. Flaumenhaft, Trombosit α-granules: basic biology and clini-cal correlates. Blood reviews, 2009. 23(4): p. 177-189.

4. Anitua, E., et al., The potential impact of the preparation rich in growth fac-tors (PRGF) in different medical fields. Biomaterials, 2007. 28(31): p. 4551-4560.

5. Borzini, P. and L. Mazzucco, Trombosit gels and releasates. Current opinion in hematology, 2005. 12(6): p. 473-479.

6. Schliephake, H., Bone growth factors in maxillofacial skeletal reconstruc-tion. International journal of oral and maxillofacial surgery, 2002. 31(5): p. 469-484.

7. Lind, M., Growth factor stimulation of bone healing: Effects on osteoblasts, osteomies, and implants fixation. Acta Orthopaedica Scandinavica, 1998. 69(sup283): p. i-37.

8. Mihaylova, Z., et al., Trombosit-derived products and periodontal ligament stem cells. Arch Stem Cell Res, 2015. 2: p. 1006.

9. Matras, H., Die Wirkungen vershiedener fibrinpraparate auf kontinui-tat-strennungen der rattenhaut. Osterr Z Stomatol, 1970. 67(9): p. 338-59.

10. Matras, H., Zur nahtlosen interfaszikularen Nerventransplantation im Tie-rexperiment. Wien Med. Wochenschr, 1972. 122: p. 517.

11. Staindl, O., Surgical management of rhinophyma. Acta oto-laryngologica, 1981. 92(1-6): p. 137-140.

12. Radosevich, M., H. Goubran, and T. Burnouf, Fibrin sealant: scientific ratio-nale, production methods, properties, and current clinical use. Vox sanguinis, 1997. 72(3): p. 133-143.

13. Valbonesi, M., Fibrin glues of human origin. Best Practice & Research Clini-cal Haematology, 2006. 19(1): p. 191-203.

14. Petersen, B., et al., Tissue adhesives and fibrin glues: November 2003. Gast-rointestinal endoscopy, 2004. 60(3): p. 327-333.

15. Gammon, R.R., N. Avery, and P.D. Mintz, Fibrin sealant: an evaluation of methods of production and the role of the blood bank. Journal of long-term effects of medical implants, 1998. 8(2): p. 103-116.

16. Mintz, P.D., et al., Fibrin sealant: clinical use and the development of the University of Virginia Tissue Adhesive Center. Annals of Clinical & Labora-tory Science, 2001. 31(1): p. 108-118.


17. Gibble, J. and P. Ness, Fibrin glue: the perfect operative sealant? Transfusion, 1990. 30(8): p. 741-747.

18. Clark, R.A., Fibrin glue for wound repair: facts and fancy. THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS-STUTTGART-, 2003. 90(6): p. 1003-1006.

19. Marx, R.E., Trombosit-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant dentistry, 2001. 10(4): p. 225-228.

20. Weibrich, G., et al., Growth factor levels in trombosit-rich plasma and cor-relations with donor age, sex, and trombosit count. Journal of cranio-maxil-lo-facial surgery, 2002. 30(2): p. 97-102.

21. Dohan, S., et al., De l’usage des concentrés plaquettaires autologues en app-lication topique. EMC-Odontologie, 2005. 1(2): p. 141-180.

22. Ehrenfest, D.M.D., L. Rasmusson, and T. Albrektsson, Classification of trombosit concentrates: from pure trombosit-rich plasma (P-PRP) to leu-cocyte-and trombosit-rich fibrin (L-PRF). Trends in biotechnology, 2009. 27(3): p. 158-167.

23. Kobayashi, M., et al., A proposed protocol for the standardized preparation of PRF membranes for clinical use. Biologicals, 2012. 40(5): p. 323-329.

24. Fufa, D., et al., Activation of trombosit-rich plasma using soluble type I col-lagen. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2008. 66(4): p. 684-690.

25. Marx, R.E., et al., Trombosit-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 1998. 85(6): p. 638-646.

26. Somani, R., I. Zaidi, and S. Jaidka, Trombosit rich plasma—a healing aid and perfect enhancement factor: review and case report. International journal of clinical pediatric dentistry, 2011. 4(1): p. 69.

27. Marx, R.E., Trombosit-rich plasma: evidence to support its use. Journal of oral and maxillofacial surgery, 2004. 62(4): p. 489-496.

28. Andrade, M.G.S., et al., Evaluation of factors that can modify trombosit-rich plasma properties. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radi-ology, and Endodontology, 2008. 105(1): p. e5-e12.

29. Lynch, S.E., et al., Effects of the trombosit-derived growth factor/insulin-li-ke growth factor-I combination on bone regeneration around titanium dental implants. Results of a pilot study in beagle dogs. Journal of periodontology, 1991. 62(11): p. 710-716.

30. Lindeboom, J.A., et al., Influence of the application of trombosit‐enriched plasma in oral mucosal wound healing. Clinical oral implants research, 2007. 18(1): p. 133-139.

31. Wrotniak, M., T. Bielecki, and T. Gaździk, Current opinion about using the trombosit-rich gel in orthopaedics and trauma surgery. Ortopedia, traumato-logia, rehabilitacja, 2007. 9(3): p. 227-238.


32. Mazzocca, A.D., et al., An in vitro evaluation of the anti-inflammatory effects of trombosit-rich plasma, ketorolac, and methylprednisolone. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 2013. 29(4): p. 675-683.

33. Smrke, D., et al., Allogeneic trombosit gel with autologous cancellous bone graft for the treatment of a large bone defect. European Surgical Research, 2007. 39(3): p. 170-174.

34. Dohan, D.M., et al., Trombosit-rich fibrin (PRF): a second-generation trom-bosit concentrate. Part II: trombosit-related biologic features. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2006. 101(3): p. e45-e50.

35. Dohan, D.M., et al., Trombosit-rich fibrin (PRF): a second-generation trom-bosit concentrate. Part III: leucocyte activation: a new feature for trombosit concentrates? Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2006. 101(3): p. e51-e55.

36. Dohan, D.M., et al., Trombosit-rich fibrin (PRF): a second-generation trom-bosit concentrate. Part I: technological concepts and evolution. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2006. 101(3): p. e37-e44.

37. Choukroun, J., et al., Trombosit-rich fibrin (PRF): a second-generation trom-bosit concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2006. 101(3): p. e56-e60.

38. Lundquist, R., M.H. Dziegiel, and M.S. Ågren, Bioactivity and stability of endogenous fibrogenic factors in trombosit‐rich fibrin. Wound repair and re-generation, 2008. 16(3): p. 356-363.

39. Dohan Ehrenfest, D.M., et al., Slow release of growth factors and throm-bospondin-1 in Choukroun’s trombosit-rich fibrin (PRF): a gold standard to achieve for all surgical trombosit concentrates technologies. Growth Factors, 2009. 27(1): p. 63-69.

40. Choukroun, J., et al., Trombosit-rich fibrin (PRF): a second-generation trom-bosit concentrate. Part V: histologic evaluations of PRF effects on bone al-lograft maturation in sinus lift. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2006. 101(3): p. 299-303.

41. Diss, A., et al., Osteotome sinus floor elevation using Choukroun’s trom-bosit-rich fibrin as grafting material: a 1-year prospective pilot study with microthreaded implants. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2008. 105(5): p. 572-579.

42. Braccini, F. and D. Dohan, The relevance of Choukroun’s trombosit rich fib-rin (PRF) during facial aesthetic lipostructure (Coleman’s technique): preli-minary results. Revue de laryngologie-otologie-rhinologie, 2007. 128(4): p. 255-260.

43. Choukroun, J., et al., Influence of trombosit rich fibrin (PRF) on proliferati-


on of human preadipocytes and tympanic keratinocytes: A new opportunity in facial lipostructure (Coleman’s technique) and tympanoplasty? Revue de laryngologie-otologie-rhinologie, 2007. 128(1-2): p. 27-32.

44. Burnouf, T., et al., Human blood-derived fibrin releasates: composition and use for the culture of cell lines and human primary cells. Biologicals, 2012. 40(1): p. 21-30.

45. Su, C.Y., et al., In vitro release of growth factors from trombosit-rich fibrin (PRF): a proposal to optimize the clinical applications of PRF. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2009. 108(1): p. 56-61.

46. Whitman, D.H., R.L. Berry, and D.M. Green, Trombosit gel: an autologous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery. Journal of oral and maxillofacial surgery, 1997. 55(11): p. 1294-1299.

47. Weibrich, G. and W.K. Kleis, Curasan PRP kit vs. PCCS PRP system: Colle-ction efficiency and trombosit counts of two different methods for the prepa-ration of trombosit‐rich plasma. Clinical oral implants research, 2002. 13(4): p. 437-443.

48. Weibrich, G., et al., The Harvest Smart PRePTM system versus the Friadent‐Schütze trombosit‐rich plasma kit: Comparison of a semiautomatic method with a more complex method for the preparation of trombosit concentrates. Clinical oral implants research, 2003. 14(2): p. 233-239.

49. Weibrich, G., W.K. Kleis, and G. Hafner, Growth factor levels in the trombo-sit-rich plasma produced by 2 different methods: curasan-type PRP kit versus PCCS PRP system. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2002. 17(2).

50. Fernández‐Barbero, J.E., et al., Flow cytometric and morphological charac-terization of trombosit‐rich plasma gel. Clinical oral implants research, 2006. 17(6): p. 687-693.

51. Mazzucco, L., et al., Not every PRP‐gel is born equal Evaluation of growth factor availability for tissues through four PRP‐gel preparations: Fibrinet®, RegenPRP‐Kit®, Plateltex® and one manual procedure. Vox sanguinis, 2009. 97(2): p. 110-118.

52. Mosesson, M.W., K.R. Siebenlist, and D.A. Meh, The structure and biologi-cal features of fibrinogen and fibrin. Annals of the New York Academy of Sciences, 2001. 936(1): p. 11-30.

53. Bielecki, T., T. Gazdzik, and T. Szczepanski, Letter re:“The effects of lo-cal trombosit rich plasma delivery on diabetic fracture healing”. What do we use: Trombosit-rich plasma or trombosit-rich gel? Bone, 2006. 39(6): p. 1388.

54. El-Sharkawy, H., et al., Trombosit-rich plasma: growth factors and pro-and anti-inflammatory properties. Journal of periodontology, 2007. 78(4): p. 661-669.


55. Moojen, D.J.F., et al., Antimicrobial activity of trombosit‐leukocyte gel aga-inst Staphylococcus aureus. Journal of Orthopaedic Research, 2008. 26(3): p. 404-410.

56. Van Hinsbergh, V.W., A. Collen, and P. Koolwijk, Role of fibrin matrix in angiogenesis. Annals of the New York Academy of Sciences, 2001. 936(1): p. 426-437.

57. Martin, P. and S.J. Leibovich, Inflammatory cells during wound repair: the good, the bad and the ugly. Trends in cell biology, 2005. 15(11): p. 599-607.

58. Dohan Ehrenfest, D.M., et al., Shedding light in the controversial termino-logy for trombosit‐rich products: Trombosit‐rich plasma (PRP), trombosit‐rich fibrin (PRF), trombosit‐leukocyte gel (PLG), preparation rich in growth factors (PRGF), classification and commercialism. Journal of biomedical materials research Part A, 2010. 95(4): p. 1280-1282.

59. Mishra, A. and T. Pavelko, Treatment of chronic elbow tendinosis with buf-fered trombosit-rich plasma. The American journal of sports medicine, 2006. 34(11): p. 1774-1778.

60. Simon, B., et al., Clinical and histological comparison of extraction socket healing following the use of autologous trombosit-rich fibrin matrix (PRFM) to ridge preservation procedures employing demineralized freeze dried bone allograft material and membrane. The Open Dentistry Journal, 2009. 3: p. 92.

61. Jang, E.-S., et al., Restoration of peri-implant defects in immediate implant installations by Choukroun trombosit-rich fibrin and silk fibroin powder combination graft. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radi-ology, and Endodontology, 2010. 109(6): p. 831-836.

62. Simonpieri, A., et al., The relevance of Choukroun’s trombosit-rich fibrin and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone al-lograft. Part I: a new grafting protocol. Implant dentistry, 2009. 18(2): p. 102-111.

63. Aroca, S., et al., Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a trombosit-rich fibrin membrane for the tre-atment of adjacent multiple gingival recessions: a 6-month study. Journal of periodontology, 2009. 80(2): p. 244-252.

64. Mazor, Z., et al., Sinus floor augmentation with simultaneous implant place-ment using Choukroun’s trombosit‐rich fibrin as the sole grafting material: a radiologic and histologic study at 6 months. Journal of periodontology, 2009. 80(12): p. 2056-2064.

65. Ehrenfest, D.M.D., et al., Trombosit-rich plasma (PRP) and trombosit-rich fibrin (PRF) in human cell cultures: growth factor release and contradictory results. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 2010. 110(4): p. 418-421.

66. Celotti, F., et al., Effect of trombosit‐rich plasma on migration and prolife-ration of SaOS‐2 osteoblasts: role of trombosit‐derived growth factor and


transforming growth factor‐β. Wound repair and regeneration, 2006. 14(2): p. 195-202.

67. Han, J., et al., The effect of different trombosit‐rich plasma concentrations on proliferation and differentiation of human periodontal ligament cells in vitro. Cell proliferation, 2007. 40(2): p. 241-252.

68. Woodall, J.J., et al., Cellular effects of trombosit rich plasma: a study on HL-60 macrophage-like cells. Biomedical sciences instrumentation, 2007. 43: p. 266-271.

69. Vogel, J.P., et al., Trombosit-rich plasma improves expansion of human me-senchymal stem cells and retains differentiation capacity and in vivo bone formation in calcium phosphate ceramics. Trombosits, 2006. 17(7): p. 462-469.

70. Creeper, F., et al., The effect of trombosit‐rich plasma on osteoblast and peri-odontal ligament cell migration, proliferation and differentiation. Journal of periodontal research, 2009. 44(2): p. 258-265.

71. Graziani, F., et al., The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clinical oral implants research, 2006. 17(2): p. 212-219.

72. Kawase, T., et al., Trombosit-rich plasma provides nucleus for mineralization in cultures of partially differentiated periodontal ligament cells. In Vitro Cel-lular & Developmental Biology-Animal, 2005. 41(5-6): p. 171-176.

Bölüm 18

GENÇ POPULASYONDA GÖRÜLEN AKUT KORONER SENDROMLARIN OLASI ETYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

Flora Özkalaycı Kaçar1

1 Uzm. Dr. Hisar Çamlıca Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, ORCID:0000-0003-2816-0199

Flora Özkalaycı Kaçar320 .

Kardiyovasküler hastalıklar, sık görülen mortalite ve morbidite neden-lerindir (1). Aterosklerotik damar hastalıkları üzerine yapılmış birçok ça-lışma hastalığın patogenezinin anlaşılması ve risk faktörlerinin belirlenme-sinde faydalı olmakla birlikte, özellikle genç hasta gruplarında patogenez henüz tamamen aydınlatılabilmiş değildir. Geleneksel risk faktörleri olarak tanımlanılan risk faktörleri bulunmayan hastalarda da koroner sendromla-ra rastlanmaktadır. Ateroskleroz patogenezine bakıldığında genel olarak bir ileri yaş hastalığıdır, ancak günümüzde genç erişkinler de koroner sendrom-lar giderek daha fazla görülmeye başlanmıştır ve miyokard enfarktüsü (MI) prevalansında önemli bir artış var (2-4). Bu durum kardiyovasküler hastalık ların nedenleri ve gelişim sürecini tanımlamada veri eksiğimiz olduğunun ve riskli populsayyonu belirlemede geleneksel risk faktörleri ile yetinilmemesi gerektiğinin bir göstergesidir. Koroner arter hastalığı (KAH), sıklıkla erkek populasyonda 45 yaş üzerinde, kadın popülasyonunda ise 55 yaş üzerinde gö-rülmektedir (5). Genç popülasyonda KAH riskini belirleyen faktörleri araştı-ran çeşitli çalışmalar olmasına rağmen henüz bir uzlaşı sağlanamamıştır. Son çalışmalar genç popülasyonda miyokard enfarktüsünün prezentasyonu, risk faktörleri ve prognozu üzerine odaklanmıştır (2-4). Yapılan çalışmalarda; sedanter yaşam tarzı, kentte yaşıyor olmak, kötü sosyoekonomik şartlarda yaşam, erkek cinsiyet, hiperlipidemi, sigara, kokain ve diğer yasadışı mad-de kullanımı, oral kontraseptif kullanımı, pıhtılaşma bozuklukları ve ailede MI öyküsünün gençlerde koroner sendromlarla ilişkili olduğu bulunmuştur (2-4,6-8). İnflamsyonun akut koroner sendromların patofizyolojisindeki yeri bilinen bir olgudur, son 4 yıldır COVID sonrası MI sıklığının artışı infla-masyonun koroner arter KAH’a etkisini bir kez daha vurgulamaktadır. (9) bu bölümde genç yaşta görülen akut koroner sendromlarla ilgili son yıllarda yapılmış çalışmaların bulgularından kısaca bahsedilemesi ve risk faktörleri ve patogeneze yönelik hipotezlerin irdelenmesi amaçlanmaktadır. Etyopa-togenez ve risk faktörleri maddeler halinde ele alınmıştır.

1-Cinsiyet

Yaş grubundan bağımsız olarak erkek hastalarda KAH görülme oranları kadınlara göre 2-5 kat daha fazladır.(10) Erkek cinsiyette KAH’ın kadınlara göre daha yaygın görülmesinde, erkek cinsiyetin kadın cinsiyete göre daha sağlıksız yaşam tarzıyla ilişkili olduğuna işaret edilmekle birlikte yapılan son çalışmalarla bu durumun erkeklerdeki kardiyovasküler hastalık riskine katkısı olduğu ancak cinsiyetler arası farkı tamamen açıklayamayacağından bahsedilmektedir.(11,12) On dört bin hasta üzerinde yapılan bir çalışmada ileri yaşın etkisinin, kadınlarda erkek hastalara oranla KAH riskini artırmada daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bu durum genel popülasyonda erkek hasta-larda yaştan bağımsız bir risk artışı olduğunu akla getirmektedir. (13) Lans-ky A, ve ark. (14) yaptıkları çalışmada erkeklerde kadınlara kıyasla daha az komorbidite olmasına rağmen, hem anjiyografik hem de IVUS ölçümlerinde


KAH yaygınlığının kadınlardan daha fazla olduğu izlenmiştir. Aynı çalış-mada erkeklerde saptanan aterosklerotik lezyonlarda plak rüptürü, nekrotik çekirdek ve kalsiyum birikimine daha fazla rastlandığı bildirilmiştir.

Sonuç olarak genç hasta populasyonunda yapılan birçok çalışmada akut koroner sendromla başvuran hastalarının çoğunluğunu erkek hastaların ol-duşturduğu gösterilmiştir. (4,7,15-16)

2-Sigara ve Yasa Dışı Madde Kullanımı

i. Sigara

Endotel disfonksiyonu ve hiperkoagülabiliteye ikincil intrakoroner trombüs oluşumuna ek olarak aterosklerotik plakların ilerlemesinde ve des-tabilizasyonunda önemli bir faktördür. (17)

Genç populasyonda yapılan birçok çalışma, sigara kullanımını, KAH için major risk faktörleri arasında tanımlanmaktadır. Genç populasyondaki KAH tanısı alan vakalarda sigara içme prevelansı 65%-95% oranında sap-tanmıştır. (4,7,8,15,18,21-23) Konishi H, ve ark. (24)Yaptıkları çalışmada sigara içiciliğinşn akut koroner sendromların (AKS) ölümün ve nüksünün önemli bağımsız belirleyicisi olduğunu saptanmışlardır.

ii. Yasa dışı madde kullanımı

Yasa dışı madde kullanımı ve akut koroner sendromlar arasındaki ilişki; denildiğinde literatürde daha çok kokain kullanımıyla ilişkili ça-lışmalara rastlanmaktadır. Kokain kardiyovasüler sistem üzerinde etkileri üzerine birçok çalışma yapılmıştır. Bu etkiler arasında; Artmış miyokar-diyal oksijen ihtiyacı, koroner arter vazokonstriksiyonu, artmış trombosit agregasyonu ve trombüs oluşumu dahil olmak üzere çeşitli mekanizmaları önerilmiştir. (25-27) Kokainin direk etkileri yanısıra, bu bireylerin yaşam tarzı da kardiyovasküler hastalık riskini artırmaktadır. Kokain kullanımı, sağlıksız yaşam tarzı seçimleri, eşlik eden zihinsel bozukluklar, kötü sos-yoekonomik durum,ilaç uyumsuzluğu ile ilişkilendirilmiştir ve bunların tümü de olumsuz KV olaylara yol açabilir.(28-31)

3- İlaç Kullanımı

Günümüz klinik pratiğinde sıkça kullanılan bazı ilaçların da akut koro-ner sendromlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bunlar arasında en bilineni, oral kontraseptif ilaçlardır. Bu gruptaki bazı ilaçların kullanımı, genellikle diğer risk faktörleri varlığında sorun teşkil eder. (32) OKS kullanıcıları ara-sında AMI nedeni, aterosklerotik plak erozyonu ve /veya rüptüründen ziyade intrakoroner thrombus oluşumudur. Bu durum OKSlerin protrombotik etki-lerine bağlıdır. (33) Oral kontraseptiflerin protrombotik özellikleri, faktör II, VII, X ve plazminojen aktivatör inhibitörleri olan PAI-I ve II artış, protein S ve antithrombin düzeylerinde azalmayla ilişkili bulunmalarına atfedilmekte-dir. (34,35)


Oral kontraseptiflerin yanısıra klinikte yaygın olarak kullanılan farklı ilaçlar da artmış akut koroner sendrom riski ile ilişkili bulunmuştur. Bunlar arasında fluconazole azithromycin; roxithromycin; erythromycin; metoclop-ramide; domperidone; cisapride; betamethasone;; en dikkati çeken preparat-lar arasında sayılmaktadır.(36)

4-Aile Öyküsü, Genetic faktörler ve Etnisite

Çalışmaların çoğu aile öyküsü ile koroner sendromlar arasında güçlü bir ilişki olduğunu gösterirken (20,22,23,37-41), bazı çalışmalarda anlamlı ilişki gösterilememiştir (42,43). Günümüz kardiyoloji pratiğinde aile öyküsü yalnızca genç popülasyonda değil tüm yaş grupları için güçlü bir risk göster-gesidir. Ailede erken KAH öyküsünü içeren genetik varyasyonlar, kalıtım, yaşam tarzı [44] ile birlikte KAH’ın erken belirtileri üzerinde bir etkiye sa-hip olabilir. (45-46) Juan-Salvadores P, ve ark.(47) 40yaş altındaki hastalar-da yaptıkları bir çalışmada ailede erken KAH öyküsünün varlığı ile erken KAH gelişimi arasında güçlü bir ilişki saptamışlerdır.

Scheffold T, ve ark. (44) İnsan genomu üzerinde yapılan çalışmalarda, özellikle pozitif aile öyküsü olan hastalarda 9p21.3 lokusunun MI ile güçlü ilişkisini gösterdi.

Başka bir çalışma, normal kontrollerle karşılaştırıldığında vakalar ara-sında rs10757274 GG ile rs2383206 GG genotipleri ve CAD arasında an-lamlı bir ilişki ortaya koydu. (48)

Koroner arter hastalığı ve genetik faktörler arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalardan yola çıkılarak yapılmış bir metaanalizde; ANRIL rs2383207 polimorfizmi ile KAH riski arasındaki ilişkinin gücü değerlendirilmiştir. Yaşa göre yapılan alt grup analizinde ANRIL rs2383207 polimorfizmine ge-rek yaşlı gerek genç KAH hastalarında sık rastlandığı tespit edilmiştir. (49) LU HT, ve ark.(8) tarafından yapılan bir çalışmada, KAH riskiyle etnisite arasında ilişki olabileceği hipoteziyle,

her etnik grup için risk faktörlerinin farklı olabileceği varsayılmıştır. Bu çalışmada AMI ile başvuran Çinli, Malay ve Hintli kadınlar karşılaştırıldı. Çinliler ve Hintliler, NSTEMI ve UA hastaları arasında Malaylara kıyasla hastane içi ölüm riskini önemli ölçüde daha düşük saptandı.

5-Enfeksiyonlar

Enfeksiyonların akut koroner sendromları tetiklediğini gösteren bir çok çalışma vardır.Etyopatogenezde en çok enfeksiyonda görülen ve endotel disfonksiyonu, protrombotik aktivite ve plak rüptürüne kadar yol açabilen inflamasyon suçlanmaktadır. Bu durum endotel disfonksiyonuna neden olan inflamasyon suçlanmaktadır. (50-52)

Akut miyokard enfarktüsü, özellikle viral pnömonili hastalarda yaygın


bir kardiyak komplikasyon olarak bildirilmiştir. Bu bölümde ön planda vi-ral pneumonilerden bahsedilmesi planlanmaktadır. Viral pneumonilerden de Covid-19 pneumonisi üzerinden akut koroner sendromları tetikleyebilecek mekanizmalar tartışılacaktır.

Lokal inflamasyon, prokoagülan faktörlerin indüksiyonu ve hemodi-namik değişiklikler, akut miyokard enfarktüsü ile sonuçlanan aterosklerotik plak rüptürü riskini artırabilir. [53-54] Son zamanlarda, birkaç çalışma, şid-detli COVID-19’lu hastalarda, önceden var olan kardiyovasküler hastalığı şiddetlendirebilecek veya yeni kardiyovasküler yaralanmalara neden olabi-lecek pıhtılaşma aktivitesinin arttığını göstermiştir.(55,56)

Altta yatan kardiyovasküler hastalıkları hipertansiyon (HT), koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği olan COVID-19 hastaları daha ciddi klinik sonuçlar ve daha yüksek ölüm oranları sergiledi (57-59)

i-Doğrudan yaralanma Covid 19, kan dolaşımı yoluyla doğrudan kardiyomiyositlere bulaşabi-

lir. Kardiyomiyositlerin iltihaplanmasını, apoptozunu ve nekrozunu tetikle-yerek akut miyokard hasarı ve miyokardite neden olabilir. [60–62].

ii- ACE2 ekspresyonunda değişikliğe bağlı hasarCovid 19 enfeksiyonu ve onun spike proteininin ACE2 ekspresyonunu

azalttığı ve Ang II seviyelerini yükselttiği, böylece kardiyovasküler olay ris-kini artırdığı bulundu. (63,64)

iii- Aşırı bağışık yanıta bağlı hasarCovid 19 ile enfekte bazı hastalarda görülen sitokin fırtınası sendromla-

rı, koroner plakların aşınmasını veya yırtılmasını tetikleyerek akut miyokard enfarktüsüne neden olabilir. (65,66)

iv- Hipoksiye bağlı hasarCovid 19 enfeksiyonunun neden olduğu şiddetli pnömoni, bozulmuş

gaz değişimi nedeniyle hipoksemiye neden olabilir. hipoksik hasar pulmo-ner vazokonstriksiyonu, dolayısıyla pulmoner hipertansiyonu tetikleyebilir ve kalp yetmezliğine yol açabilir. (67,68)

v-Diğer mekanizmalarcovid 19 enfeksiyonu kapmış hastalarda görülen fiziksel ve psikolojik

stres süreçleri sempatik sinir aktivitesini uyarabilir. Artan sempatik aktivite, katekolaminlerin salınımını artırarak kardiyovasküler disfonksiyonlara ne-den olur. (69,70)

6- DislipidemilerDislipidemi genç nüfusta iyi bilinen bir kardiyovasküler olay nedenidir.

LDL kolesterol, iyi bilinen bir pro aterojenik moleküldür. (4,18,22) Oksitlen-


miş LDL, aterosklerotik plak oluşumuna ve ayrıca protrombotik aktiviteye yol açan inflamasyona neden olur. (71-73)

LDL-C’ye ömür boyu maruz kalma, aterosklerotik vasküler hastalığa neden olabilir. (74,75)

Artan TG düzeylerinin de erken başlangıçlı kardiyovasküler hastalık ile ilişkili olduğu bulunmuştur. (2,39,76) Tarafından yapılan bir çalışmada Wiesbauer F, ve ark. (77) ailesel kombine hiperlipideminin akut koroner sendromlarda 24 kat artışla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada genç hastalarda düşük HDL düzeylerinin MI ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. (78) Hastaneye yatışla ilgili tedavi şemalarında, vakaların sadece 19’unda (%7,6) aktif olarak statin reçetesi vardır, bu da ≤40 yaş popülasyonda yeter-siz tanı almış hastalığın bir göstergesi olabilir. (79)

7-Hipertansiyon, Diyabetes mellitus, Obezite, Sedanter Yaşam

Ateroskleroz, birden fazla risk faktörünü içeren çok faktörlü bir süreç olduğundan, diyabetes mellitus (DM) ve HT gibi risk faktörlerinin vaskülo-patiye, KAH ve kardiyovasküler olay geliştirmek için endotel disfonksiyo-nuna neden olmak için zamana ihtiyacı olduğunu varsayabiliriz. Çoğu çalış-ma HT, DM, artmış VKİ gibi komorbiditelerin yaşlı popülasyonda görülme olasılığının yüksek olduğunu bulmuştur. (19, 23, 37,7)

Bu nedenle, genç erişkinler için birincil kardiyovasküler hastalık risk faktörleri olmaktan ziyade bu komorbiditeler, takip döneminde bilinen has-taların mortalite ve morbiditesini etkileyebilir. Bir çalışma, sigara ve düşük ejeksiyon fraksiyonuna ek olarak DM’nin genç hastalarda uzun dönem prog-nozda mortalite artışının bir göstergesi olduğunu göstermiştir. (80)

Jamil S, ve ark. (81) tarafından yapılan retrospektif bir kesitsel çalışma-da, koroner anjiyografi yapılan 50 yaş ve altı 576 hasta tarandı. Ailede KAH öyküsü, sigara içme durumu, Vücut Kitle İndeksi kategorisi, lipid profili ve hiperlipidemi, diyabet veya HT tanısı çalışmaya dahil edildi. Normal koro-ner anjiyografisi olan hastalara kıyasla KAH olan hastalarda diyabet, hiperli-pidemi ve sigara öyküsü prevalansı daha yüksektir. Normal koroner arterleri olan grupta, biraz daha yüksek ortalama VKİ dışında AKS gelişimi ile ilişkili herhangi bir risk faktörü bulunmadı.

8-Koroner Arterlerlerin Çıkış Anomalileri

2020’de çıkan spor klavuzunda atletlerde görülen ani ölümün nedenleri arasında sayılmaktadır, gençlerde görülen iskemik semptomlarda akla geti-rilmelidir. Adolesanların 0.44% kadarında sol ve sağ koroner arterlerin nor-mal çıkışlı olmadığı gösterilmiştir. (82) Kırk yaş altındaki bireylerde AOCA ani kardiyak ölümün sık rastlanan nedenlerinden sayılmaktadır. (83,84) Bu grup hastalarda ani ölümün gelişmesinde birçok mekanizmadan söz edil-mektedir. Bu bölümde miyokardiyal iskemi üzerinde durulacaktır. Özellikle


koroner damarların aorta ve pulmoner arter arasından geçtiği durumlarda ya da koronerlerin ortadan çıkış açısındaki anormalliklerde ya da koronerlerin intramural seyrettiği durumlarda, ağır egzersiz sırasında kan miyokarda olan akımında ani azalmalar miyokardiyal iskemiye neden olarak miyokardial hasar ile sonuçlanabilir. (85)

9-Diğer Faktörler

Maroszyńska-Dmoch EM, ve ark. (86) tarafından yapılan bir çalışmada KAH’lı genç hasta popülasyonu, erkek ve kırsal olmanın yanı sıra ağırlıklı olarak düşük sosyo-ekonomik statü ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. İlgili çalışmada KAH etiyolojisi yaşlı hastalardakinden önemli ölçüde farklıdır ve anlamlı olarak sağlıksız bir yaşam tarzıyla ilişkilidir.

Sonuç:

Tüm bu veriler ışığında genç hastalarda akut koroner sendrom etyo-lojisinde konvansiyonel risk faktörleri yanı sıra, yasa dışı madde kullanı-mı, özellikle kadın hastalarda OKS kullanımı, özellikle akciğeri tutan viral enfeksiyonlar yer almaktadır. Komorbiditeler uzun dönem maruziyet duru-munda kötü prognozla ilişkili bulunmuştur.


REFERANSLAR

1- Roth, G. A., Huffman, M. D., Moran, A. E., Feigin, V., Mensah, G. A., Naghavi, M., & Murray, C. J. (2015). Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. Circulation, 132(17), 1667-1678. doi:10.1161/circulationaha.114.008720

2- Hong, M.K., Cho S.Y., Hong, B.K., Chang, K.J., Chung, I.M., Lee, M.H., et al.(1994) Acute myocardial infarction in young adults. Yonsei Med J, 35:184-189

3- Jneid, H., Fonarow, G. C., Cannon, C. P., Hernandez, A. F., Palacios, I. F., Ma-ree, A. O., . . . Wexler, L. (2008). Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation, 118(25), 2803-2810. doi:10.1161/circulationaha.108.789800

4- Schoenenberger, A. W., Radovanovic, D., Stauffer, J., Windecker, S., Urban, P., Niedermaier, G., . . . Erne, P. (2011). Acute coronary syndromes in young patients: Presentation, treatment and outcome. International Journal of Car-diology, 148(3), 300-304. doi:10.1016/j.ijcard.2009.11.009

5- Goff, D. C., Jr, Lloyd-Jones, D. M., Bennett, G., Coady, S., D’Agostino, R. B., Gibbons, R., Greenland, P., Lackland, D. T., Levy, D., O’Donnell, C. J., Ro-binson, J. G., Schwartz, J. S., Shero, S. T., Smith, S. C., Jr, Sorlie, P., Stone, N. J., Wilson, P. W., Jordan, H. S., Nevo, L., Wnek, J., … American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideli-nes (2014). 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart As-sociation Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 129(25 Suppl 2), S49–S73. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437741.48606.98

6- Singh, A., Collins, B. L., Gupta, A., Fatima, A., Qamar, A., Biery, D., . . . Blanks-tein, R. (2018). Cardiovascular risk and statin eligibility of young adults after an mi. Journal of the American College of Cardiology, 71(3), 292-302. doi:10.1016/j.jacc.2017.11.007

7- Matsis, K., Holley, A., Al-Sinan, A., Matsis, P., Larsen, P. D., & Harding, S. A. (2017). Differing clinical characteristics between young and older patients presenting with myocardial infarction. Heart, Lung and Circulation, 26(6), 566-571. doi:10.1016/j.hlc.2016.09.007

8- Lu, H. T., & Nordin, R. B. (2013). Ethnic differences in the occurrence of acute coronary syndrome: Results of the Malaysian National Cardiovascu-lar Disease (NCVD) database registry (March 2006 - February 2010). BMC Cardiovascular Disorders, 13(1). doi:10.1186/1471-2261-13-97

9- Luo, J., Zhu, X., Jian, J., Chen, X., & Yin, K. (2021). Cardiovascular disease in patients with COVID-19: Evidence from cardiovascular pathology to tre-atment. Acta Biochimica Et Biophysica Sinica, 53(3), 273-282. doi:10.1093/abbs/gmaa176

10- Jackson, R., Chambless, L., Higgins, M., et al.(1997) Sex difference in ische-


mic heart disease mortality and risk factors in 46 communities: an ecologic analysis. WHO MONICA Project, and ARIC Study. Cardiovasc Risk Fac-tors. 7: 43– 54.

11- Barrett-Connor, E. (1997). Sex differences in coronary heart disease. Circulati-on, 95(1), 252-264. doi:10.1161/01.cir.95.1.252

12- Wıngard, D. L., Suarez, L., &Amp; Barrett-Connor, E. (1983). The sex differen-tial in mortality from all causes and ischemic heart disease. American Journal of Epidemiology, 117(2), 165-172. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a113527

13- Robertson, R.M.( 2001) Women and cardiovascular risk. Circulati-on. 103: 2318– 2320.

14- Lansky, A. J., Ng, V. G., Maehara, A., Weisz, G., Lerman, A., Mintz, G. S., . . . Stone, G. W. (2012). Gender and the extent of coronary atherosclerosis, plaque composition, and clinical outcomes in acute coronary syndromes. JACC: Cardiovascular Imaging, 5(3). doi:10.1016/j.jcmg.2012.02.003

15- Feijó, I. P., Schmidt, M. M., David, R. B., Martins, J. M., Schmidt, K. E., Gott-schall, C. A., & Quadros, A. S. (2015). Clinical profile and outcomes of primary percutaneous coronary intervention in young patients. Revista Brasi-leira De Cardiologia Invasiva (English Edition), 23(1), 48-51. doi:10.1016/j.rbciev.2015.01.007

16- Bhardwaj, R., Kandoria, A., & Sharma, R. (2014). Myocardial infarction in young adults-risk factors and pattern of coronary artery involvement. Nigeri-an Medical Journal, 55(1), 44. doi:10.4103/0300-1652.128161

17- Chandrasekaran, B., & Kurbaan, A. S. (2002). Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries. JRSM, 95(8), 398-400. doi:10.1258/jrsm.95.8.398

18- Malik, F., Kalimuddin, M., Ahmed, N., Badiuzzzaman, M., Ahmed, M. N., Dut-ta, A., . . . Jamal, M. F. (2016). Ami in very young (aged ≤35years) bangla-deshi patients: Risk factors & coronary angiographic profile. Clinical Trials and Regulatory Science in Cardiology, 13, 1-5. doi:10.1016/j.ctr-sc.2015.11.003

19-Beraldo de Andradea, P., Rinaldia F.S., Ribeiro de Castro Bienerta, I., Barbosaa, R.A., Bergonsoa, M.H., Brasil de Matosa, M.P., et al.(2015) Clinical and angiographic profile of young patients undergoing primary percutaneous co-ronary intervention. Rev Bras Cardiol Invasiva. 23(2):91-95. 13.

20-Hoit, B.D., Gllipin, E.A., Henning, H., Maisel, A.A., Dittrich, H., Carlise, J., et al. (1986) Myocardial infarction in young patients: an analysis by age subset. Circulation. 74:712-21.

21- Oliveira, A., Barros, H., Júlia Maciel, M., & Lopes, C. (2007). Tobacco smoking and acute myocardial infarction in young adults: A population-ba-sed case-control study. Preventive Medicine, 44(4), 311-316. doi:10.1016/j.ypmed.2006.12.002


22- Chen, L., Chester, M., & Kaski, J. C. (1995). Clinical factors and angi-ographic features associated with premature coronary artery disease. Chest, 108(2), 364-369. doi:10.1378/chest.108.2.364

23- Tungsubutra, W., Tresukosol, D., Buddhari, W., Boonsom, W., Sanguanwang, S., Srichaiveth, B. (2007)Acute coronary syndrom in young adults: Thai ACS Registry. J Med Assoc Thai Oct:90 suppl 1:81-90.

24- Konis Konishi, H., Miyauchi, K., Kasai, T., Tsuboi, S., Ogita, M., Naito, R., . . . Daida, H. (2014). Long-term prognosis and clinical characteristics of young adults (≤40 years old) who underwent percutaneous coronary intervention. Journal of Cardiology, 64(3), 171-174. doi:10.1016/j.jjcc.2013.12.005

25- Phillips, K., Luk, A., Soor, G. S., Abraham, J. R., Leong, S., & Butany, J. (2009). Cocaine cardiotoxicity. American Journal of Cardiovascular Drugs, 9(3), 177-196. doi:10.1007/bf03256574

26- Havakuk, O., Rezkalla, S. H., & Kloner, R. A. (2017). The Cardiovascular Effe-cts of Cocaine. Journal of the American College of Cardiology, 70(1), 101–113. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.05.014

27- Hollander, J. E., Hoffman, R. S., Burstein, J. L., Shih, R. D., & Thode, H. C., Jr (1995). Cocaine-associated myocardial infarction. Mortality and complica-tions. Cocaine-Associated Myocardial Infarction Study Group. Archives of internal medicine, 155(10), 1081–1086.

28- Kim, T. W., Samet, J. H., Cheng, D. M., Bernstein, J., Wang, N., German, J., & Saitz, R. (2015). The spectrum of unhealthy drug use and quality of care for hypertension and diabetes: a longitudinal cohort study. BMJ open, 5(12), e008508. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-008508

29- Falck, R. S., Wang, J., Siegal, H. A., & Carlson, R. G. (2004). The preva-lence of psychiatric disorder among a community sample of crack cocai-ne users: an exploratory study with practical implications. The Journal of nervous and mental disease, 192(7), 503–507. https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000131913.94916.d5

30- Williams, C. T., & Latkin, C. A. (2007). Neighborhood socioeconomic status, personal network attributes, and use of heroin and cocaine. American journal of preventive medicine, 32(6 Suppl), S203–S210. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.02.006

31- Singh, S., Arora, R., Khraisat, A., Handa, K., Bahekar, A., Trivedi, A., & Khosla, S. (2007). Increased incidence of in-stent thrombosis related to cocaine use: case series and review of literature. Journal of cardiovascular pharmacology and therapeutics, 12(4), 298–303. https://doi.org/10.1177/1074248407306671

32- Tanis, B. C., & Rosendaal, F. R. (2003). Venous and arterial thrombosis during oral contraceptive use: risks and risk factors. Seminars in vascular medici-ne, 3(1), 69–84. https://doi.org/10.1055/s-2003-38334

33- Thorneycroft I. H. (1990). Oral contraceptives and myocardial infarction. Ame-rican journal of obstetrics and gynecology, 163(4 Pt 2), 1393–1397. https://


doi.org/10.1016/0002-9378(90)91354-f

34- Tchaikovski, S. N., & Rosing, J. (2010). Mechanisms of estrogen-induced ve-nous thromboembolism. Thrombosis research, 126(1), 5–11. https://doi.or-g/10.1016/j.thromres.2010.01.045

35- Ouyang, P., Michos, E. D., & Karas, R. H. (2006). Hormone replacement the-rapy and the cardiovascular system lessons learned and unanswered ques-tions. Journal of the American College of Cardiology, 47(9), 1741–1753. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.10.076

36-Coloma, P. M., Schuemie, M. J., Trifirò, G., Furlong, L., van Mulligen, E., Bau-er-Mehren, A., Avillach, P., Kors, J., Sanz, F., Mestres, J., Oliveira, J. L., Bo-yer, S., Helgee, E. A., Molokhia, M., Matthews, J., Prieto-Merino, D., Gini, R., Herings, R., Mazzaglia, G., Picelli, G., … EU-ADR consortium (2013). Drug-induced acute myocardial infarction: identifying ‘prime suspects’ from electronic healthcare records-based surveillance system. PloS one, 8(8), e72148. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0072148

37- Zimmerman, F. H., Cameron, A., Fisher, L. D., & Ng, G. (1995). Myocardial infarction in young adults: angiographic characterization, risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study Registry). Journal of the Ame-rican College of Cardiology, 26(3), 654–661. https://doi.org/10.1016/0735-1097(95)00254-2

38- Rubin, J. B., & Borden, W. B. (2012). Coronary heart disease in young adults. Current atherosclerosis reports, 14(2), 140–149. https://doi.org/10.1007/s11883-012-0226-3

39- Colkesen, A. Y., Acil, T., Demircan, S., Sezgin, A. T., & Muderrisoglu, H. (2008). Coronary lesion type, location, and characteristics of acute ST elevation myocardial infarction in young adults under 35 years of age. Coronary artery disease, 19(5), 345–347. https://doi.org/10.1097/MCA.0b013e3283030b3b

40- Yildirim, N., Arat, N., Doğan, M. S., Sökmen, Y., & Ozcan, F. (2007). Com-parison of traditional risk factors, natural history and angiographic findin-gs between coronary heart disease patients with age <40 and >or=40 years old. Anadolu kardiyoloji dergisi : AKD = the Anatolian journal of cardio-logy, 7(2), 124–127.

41- Hosseini, S. K., Soleimani, A., Karimi, A. A., Sadeghian, S., Darabian, S., Ab-basi, S. H., Ahmadi, S. H., Zoroufian, A., Mahmoodian, M., & Abbasi, A. (2009). Clinical features, management and in-hospital outcome of ST ele-vation myocardial infarction (STEMI) in young adults under 40 years of age. Monaldi archives for chest disease = Archivio Monaldi per le malattie del torace, 72(2), 71–76. https://doi.org/10.4081/monaldi.2009.331

42- Alızadeh Asl, A., & Sepası, F., & Toufan, M. (2010). Rısk Factors, Clınıcal Ma-nıfestatıons And Outcome Of Acute Myocardıal Infarctıon In Young Patıents. Journal Of Cardıovascular And Thoracıc Research, 2(1), 29-34. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=177078


43- Christus, T., Shukkur, A. M., Rashdan, I., Koshy, T., Alanbaei, M., Zubaid, M., Hayat, N., & Alsayegh, A. (2011). Coronary Artery Disease in Patients Aged 35 or less - A Different Beast?. Heart views : the official journal of the Gulf Heart Association, 12(1), 7–11. https://doi.org/10.4103/1995-705X.81550

44- Scheffold, T., Kullmann, S., Huge, A., Binner, P., Ochs, H. R., Schöls, W., Thale, J., Motz, W., Hegge, F. J., Stellbrink, C., Dorsel, T., Gülker, H., Heuer, H., Dinh, W., Stoll, M., Haltern, G., & Forschungsverbund Herz-Kreislauf in NRW (Research Consortium Heart and Circulation in North Rhine-Westp-halia) (2011). Six sequence variants on chromosome 9p21.3 are associated with a positive family history of myocardial infarction: a multicenter re-gistry. BMC cardiovascular disorders, 11, 9. https://doi.org/10.1186/1471-2261-11-9

45- Alkhawam, H., Sogomonian, R., El-Hunjul, M., Kabach, M., Syed, U., Vyas, N., Ahmad, S., & Vittorio, T. J. (2016). Risk factors for coronary artery di-sease and acute coronary syndrome in patients ≤40 years old. Future cardio-logy, 12(5), 545–552. https://doi.org/10.2217/fca-2016-0011

46- Zgheib, H., Al Souky, N., El Majzoub, I., Wakil, C., Sweidan, K., Kaddoura, R., Al Hariri, M., & Chebel, R. B. (2020). Comparison of outcomes in ST-eleva-tion myocardial infarction according to age. The American journal of emer-gency medicine, 38(3), 485–490. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.05.023

47- Juan-Salvadores, P., Jiménez Díaz, V. A., Iglesia Carreño, C., Guitián Gonzá-lez, A., Veiga, C., Martínez Reglero, C., Baz Alonso, J. A., Caamaño Isor-na, F., & Iñiguez Romo, A. (2022). Coronary Artery Disease in Very Young Patients: Analysis of Risk Factors and Long-Term Follow-Up. Journal of cardiovascular development and disease, 9(3), 82. https://doi.org/10.3390/jcdd9030082

48- Aleyasin, S. A., Navidi, T., & Davoudi, S. (2017). Association between rs10757274 and rs2383206 SNPs as Genetic Risk Factors in Iranian Patients with Coronary Artery Disease. The journal of Tehran Heart Center, 12(3), 114–118.

49- Wang, P., Dong, P., & Yang, X. (2016). ANRIL rs2383207 polymorphism and coronary artery disease (CAD) risk: a meta-analysis with observational stu-dies. Cellular and molecular biology (Noisy-le-Grand, France), 62(12), 6–10. https://doi.org/10.14715/cmb/2016.62.12.2

50- Smeeth, L., Thomas, S. L., Hall, A. J., Hubbard, R., Farrington, P., & Vallance, P. (2004). Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vac-cination. The New England journal of medicine, 351(25), 2611–2618. https://doi.org/10.1056/NEJMoa041747

51-Warren-Gash, C., Smeeth, L., & Hayward, A. C. (2009). Influenza as a trigger for acute myocardial infarction or death from cardiovascular disease: a sys-tematic review. The Lancet. Infectious diseases, 9(10), 601–610. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(09)70233-6

52- Clayton, T. C., Thompson, M., & Meade, T. W. (2008). Recent respiratory in-


fection and risk of cardiovascular disease: case-control study through a ge-neral practice database. European heart journal, 29(1), 96–103. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm516

53- Chong, P. Y., Chui, P., Ling, A. E., Franks, T. J., Tai, D. Y., Leo, Y. S., Kaw, G. J., Wansaicheong, G., Chan, K. P., Ean Oon, L. L., Teo, E. S., Tan, K. B., Naka-jima, N., Sata, T., & Travis, W. D. (2004). Analysis of deaths during the seve-re acute respiratory syndrome (SARS) epidemic in Singapore: challenges in determining a SARS diagnosis. Archives of pathology & laboratory medici-ne, 128(2), 195–204. https://doi.org/10.5858/2004-128-195-AODDTS

54- Blackburn, R., Zhao, H., Pebody, R., Hayward, A., & Warren-Gash, C. (2018). Laboratory-Confirmed Respiratory Infections as Predictors of Hospital Ad-mission for Myocardial Infarction and Stroke: Time-Series Analysis of Eng-lish Data for 2004-2015. Clinical infectious diseases : an official publica-tion of the Infectious Diseases Society of America, 67(1), 8–17. https://doi.org/10.1093/cid/cix1144

55- Chen, T., Wu, D., Chen, H., Yan, W., Yang, D., Chen, G., Ma, K., Xu, D., Yu, H., Wang, H., Wang, T., Guo, W., Chen, J., Ding, C., Zhang, X., Huang, J., Han, M., Li, S., Luo, X., Zhao, J., … Ning, Q. (2020). Clinical characteris-tics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ (Clinical research ed.), 368, m1091. https://doi.org/10.1136/bmj.m1091

56- Ruan, Q., Yang, K., Wang, W., Jiang, L., & Song, J. (2020). Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive care medicine, 46(5), 846–848. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

57- Grasselli, G., Zangrillo, A., Zanella, A., Antonelli, M., Cabrini, L., Castelli, A., Cereda, D., Coluccello, A., Foti, G., Fumagalli, R., Iotti, G., Latronico, N., Lorini, L., Merler, S., Natalini, G., Piatti, A., Ranieri, M. V., Scandroglio, A. M., Storti, E., Cecconi, M., … COVID-19 Lombardy ICU Network (2020). Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA, 323(16), 1574–1581. https://doi.org/10.1001/jama.2020.5394

58- Wu, Z., & McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Sum-mary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Cont-rol and Prevention. JAMA, 323(13), 1239–1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648 Prevention. JAMA 2020, 323: 1239–1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648

59- Li, B., Yang, J., Zhao, F., Zhi, L., Wang, X., Liu, L., Bi, Z., & Zhao, Y. (2020). Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clinical research in cardiology : official journal of the German Car-diac Society, 109(5), 531–538. https://doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9

60- Chen, W., Lan, Y., Yuan, X., Deng, X., Li, Y., Cai, X., Li, L., He, R., Tan, Y.,


Deng, X., Gao, M., Tang, G., Zhao, L., Wang, J., Fan, Q., Wen, C., Tong, Y., Tang, Y., Hu, F., Li, F., … Tang, X. (2020). Detectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a strong indicator for the further clinical severity. Emerging microbes & infections, 9(1), 469–473. https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1732837

61- Zhang, W., Du, R. H., Li, B., Zheng, X. S., Yang, X. L., Hu, B., Wang, Y. Y., Xiao, G. F., Yan, B., Shi, Z. L., & Zhou, P. (2020). Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shed-ding routes. Emerging microbes & infections, 9(1), 386–389. https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1729071

62- Chang, L., Yan, Y., & Wang, L. (2020). Coronavirus Disease 2019: Coronavi-ruses and Blood Safety. Transfusion medicine reviews, 34(2), 75–80. https://doi.org/10.1016/j.tmrv.2020.02.003

63- Imai, Y., Kuba, K., & Penninger, J. M. (2008). The discovery of angiotensin-con-verting enzyme 2 and its role in acute lung injury in mice. Experimental phy-siology, 93(5), 543–548. https://doi.org/10.1113/expphysiol.2007.040048

64- Kuba, K., Imai, Y., Rao, S., Gao, H., Guo, F., Guan, B., Huan, Y., Yang, P., Zhang, Y., Deng, W., Bao, L., Zhang, B., Liu, G., Wang, Z., Chappell, M., Liu, Y., Zheng, D., Leibbrandt, A., Wada, T., Slutsky, A. S., … Penninger, J. M. (2005). A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Nature medicine, 11(8), 875–879. https://doi.org/10.1038/nm1267

65- Tsimikas, S., Duff, G. W., Berger, P. B., Rogus, J., Huttner, K., Clopton, P., Brilakis, E., Kornman, K. S., & Witztum, J. L. (2014). Pro-inflammatory interleukin-1 genotypes potentiate the risk of coronary artery disease and cardiovascular events mediated by oxidized phospholipids and lipoprote-in(a). Journal of the American College of Cardiology, 63(17), 1724–1734. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.12.030

66- Cirillo, P., Cimmino, G., D’Aiuto, E., Di Palma, V., Abbate, G., Piscione, F., Golino, P., & De Palma, R. (2014). Local cytokine production in patients with Acute Coronary Syndromes: a look into the eye of the perfect (cytoki-ne) storm. International journal of cardiology, 176(1), 227–229. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.05.035

67- Preston I. R. (2007). Clinical perspective of hypoxia-mediated pulmonary hypertension. Antioxidants & redox signaling, 9(6), 711–721. https://doi.org/10.1089/ars.2007.1587

68- Giordano F. J. (2005). Oxygen, oxidative stress, hypoxia, and heart failure. The Journal of clinical investigation, 115(3), 500–508. https://doi.org/10.1172/JCI24408

69- Kelly, R. F., Sompalli, V., Sattar, P., & Khankari, K. (2003). Increased TIMI frame counts in cocaine users: a case for increased microvascular resistan-ce in the absence of epicardial coronary disease or spasm. Clinical cardio-logy, 26(7), 319–322. https://doi.org/10.1002/clc.4950260705


70- Ueyama, T., Kasamatsu, K., Hano, T., Tsuruo, Y., & Ishikura, F. (2008). Ca-techolamines and estrogen are involved in the pathogenesis of emotional stress-induced acute heart attack. Annals of the New York Academy of Scien-ces, 1148, 479–485. https://doi.org/10.1196/annals.1410.079

71- Stemme, S., Faber, B., Holm, J., Wiklund, O., Witztum, J. L., & Hansson, G. K. (1995). T lymphocytes from human atherosclerotic plaques recogni-ze oxidized low density lipoprotein. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 92(9), 3893–3897. https://doi.org/10.1073/pnas.92.9.3893

72- Wolf, D., & Ley, K. (2019). Immunity and Inflammation in Atherosclerosis. Cir-culation research, 124(2), 315–327. https://doi.org/10.1161/CIRCRESA-HA.118.313591

73-Obermayer, G., Afonyushkin, T., & Binder, C. J. (2018). Oxidized low-density lipoprotein in inflammation-driven thrombosis. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 16(3), 418–428. https://doi.org/10.1111/jth.13925

74- Duncan, M. S., Vasan, R. S., & Xanthakis, V. (2019). Trajectories of Blood Li-pid Concentrations Over the Adult Life Course and Risk of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality: Observations From the Framingham Study Over 35 Years. Journal of the American Heart Association, 8(11), e011433. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.011433

75- Navar-Boggan, A. M., Peterson, E. D., D’Agostino, R. B., Sr, Neely, B., Sni-derman, A. D., & Pencina, M. J. (2015). Hyperlipidemia in early adultho-od increases long-term risk of coronary heart disease. Circulation, 131(5), 451–458. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012477

76- Gambhir, J. K., Kaur, H., Gambhir, D. S., & Prabhu, K. M. (2000). Lipopro-tein(a) as an independent risk factor for coronary artery disease in patients below 40 years of age. Indian heart journal, 52(4), 411–415.

77- Wiesbauer, F., Blessberger, H., Azar, D., Goliasch, G., Wagner, O., Gerhold, L., Huber, K., Widhalm, K., Abdolvahab, F., Sodeck, G., Maurer, G., & Schil-linger, M. (2009). Familial-combined hyperlipidaemia in very young myo-cardial infarction survivors (< or =40 years of age). European heart jour-nal, 30(9), 1073–1079. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp051

78- Davidson, L., Wilcox, J., Kim, D., Benton, S., Fredi, J., & Vaughan, D. (2014). Clinical features of precocious acute coronary syndrome. The Ameri-can journal of medicine, 127(2), 140–144. https://doi.org/10.1016/j.amj-med.2013.09.025

79- Meliga, E., De Benedictis, M., Gagnor, A., Belli, R., Scrocca, I., Lombardi, P., Conrotto, F., Aranzulla, T., Varbella, F., & Conte, M. R. (2012). Long-term outcomes of percutaneous coronary interventions with stent implantation in patients ≤40 years old. The American journal of cardiology, 109(12), 1717–1721. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.01.400

80- Cole, J. H., Miller, J. I., 3rd, Sperling, L. S., & Weintraub, W. S. (2003). Long-


term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults. Jour-nal of the American College of Cardiology, 41(4), 521–528. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(02)02862-0

81- Jamil, S., Jamil, G., Mesameh, H., Qureshi, A., AlKaabi, J., Sharma, C., Aziz, F., Al-Shamsi, A. R., & Yasin, J. (2021). Risk factor comparison in young pa-tients presenting with acute coronary syndrome with atherosclerotic coronary artery disease vs. angiographically normal coronaries. International journal of medical sciences, 18(15), 3526–3532. https://doi.org/10.7150/ijms.60869

82- Angelini, P., Cheong, B. Y., Lenge De Rosen, V. V., Lopez, J. A., Uribe, C., Mas-so, A. H., Ali, S. W., Davis, B. R., Muthupillai, R., & Willerson, J. T. (2018). Magnetic Resonance Imaging-Based Screening Study in a General Popula-tion of Adolescents. Journal of the American College of Cardiology, 71(5), 579–580. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.051

83- Gräni, C., Benz, D. C., Steffen, D. A., Giannopoulos, A. A., Messerli, M., Paz-henkottil, A. P., Gaemperli, O., Gebhard, C., Schmied, C., Kaufmann, P. A., & Buechel, R. R. (2018). Sports Behavior in Middle-Aged Individuals with Anomalous Coronary Artery from the Opposite Sinus of Valsalva. Cardio-logy, 139(4), 222–230. https://doi.org/10.1159/000486707

84- Gräni, C., Benz, D. C., Steffen, D. A., Clerc, O. F., Schmied, C., Possner, M., Vontobel, J., Mikulicic, F., Gebhard, C., Pazhenkottil, A. P., Gaemperli, O., Hurwitz, S., Kaufmann, P. A., & Buechel, R. R. (2017). Outcome in midd-le-aged individuals with anomalous origin of the coronary artery from the opposite sinus: a matched cohort study. European heart journal, 38(25), 2009–2016. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx046

85- Finocchiaro, G., Behr, E. R., Tanzarella, G., Papadakis, M., Malhotra, A., Dhutia, H., Miles, C., Diemberger, I., Sharma, S., & Sheppard, M. N. (2019). Ano-malous Coronary Artery Origin and Sudden Cardiac Death: Clinical and Pat-hological Insights From a National Pathology Registry. JACC. Clinical ele-ctrophysiology, 5(4), 516–522. https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.11.015

86- Maroszyńska-Dmoch, E. M., & Wożakowska-Kapłon, B. (2016). Clinical and angiographic characteristics of coronary artery disease in young adults: a single centre study. Kardiologia polska, 74(4), 314–321. https://doi.org/10.5603/KP.a2015.0178

Bölüm 19

COVID – 19 DÖNEMİNDE HEMŞİRE VE PARAMEDİKLERİN KARDİYOPULMONER

RESÜSSİTASYON SONRASI TÜKENMİŞLİK DÜZEYLERİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Hasan Aldinç1

1 Dr. Öğretim Üyesi Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Orcid id: 0000-0002-4734-5319

Hasan Aldinç336 .

GirişTükenmişlik, kişinin meslek hayatından kaynaklanan mental yorgunluk

olarak tanımlanmaktadır (Lacy ve Chan, 2018). Sağlık çalışanlarının çalış-ma şartları, refah durumu ve mental durumlarının hasta güvenliği ile ilişkisi hala ilgi çeken bir konu olmakla birlikte sağlık çalışanlarının tükenmişliği yeni bir konu değildir. Özellikle her gün hastaların bakımlarına odaklanmış olarak ön saflarda çalışan sağlık çalışanları çalışma hayatının kendilerinde yarattığı tükenmişliği fark etmeyebilirler (Bridgemen P, Bridgeman M ve Barone, 2018).

Maslach ve Jackson’a göre tükenmişlik sendromu çalışanlarda duygu-sal tükenme, duyarsızlaşma ve başarının azalması gibi belirtilerle kendini gösterebilir.

Duygusal tükenme, kişinin kendisini işine adamasının kademeli olarak kaybına neden olur. Kişinin duygusal kaynaklarında ve enerjisinde tüken-mişlik hissi meydana gelir. Kendisini eskisi kadar işine vermediği ve yeteri kadar hizmet edemediği düşüncesi hakimdir. Yeni iş gününde işe gitmek bu düşüncelerden dolayı kişiye çok zor gelir ve bu enerjileri düşer. Bu duygusal tükenme nedeniyle kişi sadece iş zamanı değil, iş dışında da devamlı işi ile ilgili kaygı verici düşünceler içerisindedir.

Duyarsızlaşma, kişinin çalışma ortamından ve çalışma arkadaşlarından uzaklaşmasına yol açan davranışlar bütünüdür. Dış dünyaya soğuk ve ilgisiz tutum tükenmişlik sendromunun ikinci ayağını oluşturur. Kişi hizmet verdiği insanlara karşı soğuk, umursamaz, bazen de aşağılayıcı bir tutum içinde olur. İlk belirtileri arasında insanlara karşı küçültücü bir dil ve üslup kullanma, katı kurallara göre davranma sayılabilir. İnsanlardan uzak durmayı ve yal-nızlığı tercih eder.

Başarı azalması da zaten kişinin mutsuzluğunu pekiştirir ve bu kişinin başarısız olarak değerlendirilmesi mesleki sorunlara yol açar. Kendisini ba-şarısız olarak kabul eden kişi başarılı sonuçlara ulaşmak için tekrar tekrar de-neme yapar ve bunlar da verimli olmayınca kişide huzursuzluk ve depresyon bulguları gelişir. Tekrarlayan denemelerde hiç bir ilerleme göstermediğini düşünen kişi zamanla daha karamsar hale gelir (Maslach ve Jackson, 1981).

Tükenmişlik sendromunun gelişiminin şu faktörlerle ilgili olduğu ko-nusunda fikir birliğine varılmıştır: Kişisel karakter özellikleri (yaş, cinsiyet, kişilik), sosyal özellikler (evlilik durumu, çocuk sayısı) ve iş özellikleri (aşırı çalışma, iş arkadaşlarıyla ilişki, kıdem, vardiya, iş türü) (García-Campayo, Puebla-Guedea, Herrera-Mercadal ve Daudén, 2016).

Çalışanda tükenmişlik sendromunun gelişimi genellikle kademeli ola-rak gerçekleşmektedir. Bu süreçte dalgalanmalar şeklinde hafif ama sürekli bir gelişim söz konusu olabilir. Arada ani artışlar görülebileceği gibi gerek-


li önlemler alınırsa bu süreç yavaşlayabilir hatta gerileyebilir (Campayo ve Juan, 2006).

Tablo 1’de görebileceğiniz gibi tükenmişlik sendromunun fiziksel ve mental olarak bir çok etkisi vardır. Bu sendrom kişinin gastrointestinal siste-mini, kardiyak sistemini, uyku düzenini etkileyebilir. Kas iskelet sistemine olan etkisiyle kronik yorgunluk ve yaygın kas ağrılarına neden olabilir. Psi-kolojik etkileri nedeniyle anksiyete, obsesif kompulsif rahatsızlık, depres-yon, bağımlılık gibi bir çok soruna neden olabilir.

Özellikle COVID-19 salgını döneminde dünya çapında olağanüstü sağ-lık hizmeti gereksinimi doğdu. Bu salgında da COVID-19 ile mücadelede görevli sağlık profesyönelleri yüksek bir psikolojik baskı altında kaldılar (Styra vd., 2008). Barello, Palamenghi ve Graffigna (2020)’ya göre CO-VID-19 pandemisinde saptanan duygusal tükenme düzeyleri daha önce ya-şanılan SARS pandemisine göre daha fazla miktarda bulunmuştur.

Kardiyopulmoner arrest(KA), dakikalar içinde müdahale edilmediği takdirde ölümcül olabilen veya kalıcı beyin hasarına neden olan en kritik durumdur. Bu durumda başarıyı getiren dört faktör tanımlanmıştır. Bunlar; KA’in erken tanınması, kaliteli kardiyopulmoner resüssitasyon(KPR), erken defibrilasyon ve etkili post-resüssitatif bakımdır (Nolan, Soar ve Perkins, 2012). Bu başarıda ekibin yeterliliği yanında sağlık kuruluşunun olanakları da etkili bir faktördür (De Vaux, Cassella ve Sigovitch, 2021). Fiberoptik laringoskoplar, gelişmiş ventilatörler, uzun süreli KPR’lerde tercih edilen otomatik kardiyak masaj makineleri bu olanaklardan sayılabilir (Sjöberg, Schönning ve Salzmann, 2015). Ranse ve Arbon (2008)’e göre tecrübesi az olanların yanında bir yılın üzerinde tecrübesi olan hemşireler de KA hastası-na müdahalenin stresli bir süreç olduğunu düşünmektedirler.

Kritik bakım hemşirelerinin yüksek stres seviyesine sahip olduğu bilin-mekle birlikte bir hastanın öldüğü resüssitasyon durumlarında diğer kritik hasta bakımına oranla yüksek seviyede stres hissettikleri ve tükenmişlik ya-şadıkları belirtilmiştir. Bunun içinde sadece ölümle karşılaşma stresi değil, bunun yanında ölüme neden olabilme ihtimali, hastayı kurtaramamış olma-nın getirdiği stres, çalışma arkadaşları ve yöneticileri ile yaşadığı sorunlar ve hasta yakınları ile bu konuda yüzleşme gibi stres faktörleri de bulunmaktadır (Cole, Slocumb ve Mastey, 2001).

Peki tükenmişlik seviyesi nasıl ölçülmektedir? 1980’li yıllarda Maslach ve Jackson tükenmişlik seviyesini ölçmek için bir anket tasarladılar. Bu anket tükenmişlik sendromunun ana 3 komponentini içeren 7’li Likert tipi toplam 22 sorudan oluşmaktaydı. Birinci bölüm tükenmenin yapısını inceleyen sorular-dan oluşmaktaydı (bitkinlik, uyku problemleri ve fiziksel problemler). İkinci bölümde kişinin duyarsızlaşmasına odaklı sorular bulunmaktaydı (tarafsızlık, olumsuz tutumlar ve kendini geri çekme). Üçüncü bölüm ise kişisel başarıdaki

Hasan Aldinç338 .

azalma ile ilgili sorulardı (motivasyon kaybı ve hedefleri başaramama) (Lacy ve Chan, 2018). Orijinal formundaki 7’li Likert testinde “hiçbir zaman, yılda birkaç kez, ayda bir, ayda birkaç kez, haftada bir, haftada birkaç kez ve her gün” seçenekleri bulunmakta idi. Daha sonra Ergin tarafından bu test 5’li Li-kert şeklinde uyarlanmıştır (Ocak, Yurt ve Çalışkan, 2021).

Hemşirelerin stres düzeyleri ve bunları etkileyen faktörler üzerine çok çalışma olmasına rağmen özellikle kardiyopulmoner resüssitasyon sonrası stres düzeyini analiz eden çalışma çok azdır. Çalışmamızda, COVID-19 dö-neminde KPR’a katılmış olan hemşire ve paramediklerin KPR sonrası stres düzeylerini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya İstanbul İli’nde 3. Basamak bir özel hastanede görev alan ve aktif olarak kardiyopulmoner resüssitasyonlara katılan 95 hemşire ve para-medik davet edildi. 91 kişi çalışmaya katılmayı kabul etti. Çalışmaya katı-lan sağlık çalışanlarına aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Katılımcılara KPR uygulaması bitiminde anket formları dağıtıldı ve yarım saat içerisinde formları doldurmaları istendi. Ayrıca katılımcılar demografik özelliklerine göre incelendi.

Çalışmada Maslah Tükenmişlik Ölçeği’nin Ergin (1996) tarafından ya-pılan Türkçe uyarlaması kullanıldı. Cevapların 5’li Likert Testi tipi cevaplar arasından (Hiçbir zaman, çok nadir, bazen, çoğu zaman, her zaman) seçil-mesi istendi (Tablo 2). Ölçek 22 maddeden oluşmakta ve her maddeye 0 ile 4 arasında puan verilmektedir. (0=Hiçbir zaman, 1=Çok nadir, 2=Bazen, 3=Çoğu zaman, 4=Her zaman). Ölçekte yer alan; 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 ve 20 no’lu maddeler duygusal tükenmeyi; 5, 10, 11, 15, ve 22 no’lu maddeler duyarsızlaşmayı; 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, ve 21 no’lu maddeler ise kişisel ba-şarım hissinde azalmayı ölçmede kullanılan maddelerdir.

Ölçek puanı hesaplanırken, tükenmişliğin olumlu ifadesi olarak ölçeğe yerleştirilen maddeler (4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21) ters, geri kalan maddeler (1, 2, 3, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 20, 21, 22) ise düz puanlanmaktadır.

Sonuçlar

Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının demografik özellikleri tablo 3’te gösterilmektedir. Çalışmaya katılanların %60,4’ü kadın, %61,5’i 25-34 yaş aralığında idi. %74,7’si paramedik olan katılımcıların %32,9’u acil servis ça-lışanıydı. Katılımcıların demografik özelliklerine göre aldıkları tükenmişlik puanları Tablo 4’te gösterilmektedir. Buna göre, katılımcıların cinsiyetleri ile tükenmişlik alt grup skorları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Aynı şekilde yaş grupları ile ve hemşire veya paramedik olmalarına göre tüken-mişlik alt grup skorları arasında anlamlı fark yoktur.

Görev yaptıkları bölümlere göre incelendiğinde ise, duygusal tükenme


ve kişisel başarı alt grupları dikkate alındığında acil servis, yoğun bakım ve ambulans çalışanlarının tükenme skoru servis çalışanlarına göre anlamlı olarak düşük saptanmıştır (p=0,004). Duyarsızlaşma alt grubunda da yine acil servis, yoğun bakım ve ambulans çalışanlarının tükenme skoru servis çalışanlarına göre anlamlı olarak düşük saptanmıştır (p=0,001).

Tartışma

Hekim dışı sağlık çalışanlarının hemen hepsi hayati riski bulunan bazı tıbbi girişimlere şahit olmak veya müdahalenin bir parçası olmak zorunda ka-labilirler. Tabii ki acil servis, yoğun bakım ve ambulans çalışanları diğerlerine göre bu vakalarla daha sık karşılaşmaktadır. Bu kazanılan tecrübeler sağlık çalışanlarında zamanla psikolojik zorlanmayı beraberinde getirir. Resüssitas-yon gibi en kritik durumların stresi en yüksek olarak kabul edilir. Özellikle başarısız kardiyopulmoner resüssitasyonların sağlık çalışanı psikolojisini daha da kötü etkilediği düşünülmektedir (McMeekin, Hickman, Douglas ve Kelley, 2017). Yoğun bakım hemşirelerinin dahi hasta ölümü sonrasında yaşadıkları stres nedeniyle 1/3 oranında post travmatik stres bozukluğu yaşadıklarını gös-teren bir çalışma vardır (Wang, Hung, Ling, Chiu ve Hu, 2021).

Kardiyopulmoner resüssitasyondan sonra acil sağlık çalışanlarının %10’unda post-travmatik stres bozukluğu geliştiği, %47’sinin de bu travma-ya ait bulgular gösterdiği ifade edilmiştir (Spencer, Nolan, Osborn ve Geo-rgiou, 2019). Peki buna uzun süre maruz kalan acil servis, yoğun bakım ve ambulans çalışanları bu strese daha alışkın olabilir mi? Yoksa kronik maruzi-yete bağlı olarak diğer sağlık çalışanlarına göre daha mı çok etkilenirler? Ça-lışmamızda gördük ki kardiyopulmoner resüssitasyonun çalıştıkları bölümde bir rutin haline geldiği acil servis, yoğun bakım ve ambulans çalışanlarının tükenme düzeyi servis çalışanlarına göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Bu sürekli maruziyet sonucu oluşan tecrübe veya kısmi duyarsızlaşma ile açıklanabilir. Yataklı serviste görevli sağlık çalışanları ise daha nadir gör-dükleri kardiyopulmoner arrest vakalarında daha stresli ve kaygılı olabilir. 2004 yılında yapılan bir araştırmada ise yoğun bakımda çalışan hemşireler ile yataklı serviste çalışn hemşirelerin işe bağlı gerginlik puanları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (Arıkan ve Karabulut, 2004).

2010 yılına ait bir çalışmada, acil servis hemşireleri ile diğer depart-manlar arasında mental yorgunluk ve tükenmişlik riski açısından bir fark görülmemiştir (Hooper, Craig, Janvrin, Wetsel ve Reimels, 2010). Yine 2018 yılında yapılan bir araştırmada benzer şekilde çalışma bölümlerine göre stres skorlarında fark gözlenmemiştir (Durmuş, Gerçek ve Çiftci, 2018).Bunun nedeni değerlendirmenin genel olarak yapılması, özellikle kardiyopulmo-ner resüssitasyon sonrasında yapılmaması ve COVID-19 salgını döneminde yapılmaması olabilir. Salgın döneminde kaynak yetersizliğinden dolayı acil servislerde ve yeni açılmak zorunda kalınan yoğun bakımlarda görevlendiri-

Hasan Aldinç340 .

len sağlık personelinin bu tür hastalara daha fazla maruz kalması da çalışma-mızın sonucunu etkilemiş olabilir.

Bunların yanında genellikle tükenmişlik, iş stresi ve mental yorgunluk başlıkları altında acil servis hemşirelerinin diğer bölümlerde çalışan hemşi-relere göre daha yüksek risk altında olduklarını bildiren çok çalışma mevcut-tur. Bunlardan bir tanesi 2014 yılına ait bir çalışmadır ve acil servis ile yoğun bakımda görevli hemşirelerin tükenmişlik seviyelerinin ortopedi ve diyaliz bölümlerinde çalışanlara göre anlamlı olarak fazla olduğunu göstermiştir (Ahmadi, Azizkhani ve Basravi, 2014). Çeşitli branşlarda çalışan 160 hemşi-re ile yapılan bir çalışmada da acil servis hemşirelerinin diğer bölüm çalışan-larına göre anlamlı olarak daha yoğun iş stresi altında oldukları görülmüştür (Shareinia, Khuniki, ve Beydokhti, 2018). Yine 2020 yılında İran’da yapılan bir çalışmada kritik bakım hemşirelerinde cerrahi ve tıbbi bakım hemşirele-rine göre yüksek seviyede tükenmişlik sendromu görüldüğü bildirilmiştir. Ancak daha önce belirttiğimiz gibi COVID-19 pandemisi döneminde kritik hastaya müdahale noktasında acil bakım hemşirelerinin tecrübesi ve çalışma sistemine aşinalığı çalışmamızdaki sonucun açıklaması olabilir.

Çalışmamızda yaş grupları arasında tükenmişlik skoru değerleri açı-sından anlamlı fark tespit edilmemişti. Bursa’da 2019 yılında yapılan bir çalışmada 18-30 yaş arasındaki hemşirelerin duyarsızlaşma alt grubu pua-nı anlamlı olarak yüksek, kişisel başarı alt grubu puanı ise anlamlı olarak düşük bulunmuştur (Sivrikaya ve Erişen, 2019). Aslan ve Özata’nın (2008) çalışmasında ise bizim sonuçlarımızla paralel olarak tüm alt gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Diğer bir güncel çalışmada ise 36 yaş ve üzerin-deki hemşirelerin diğer yaş gruplarına göre daha az tükenmişlik riskine sahip oldukları gösterilmiştir (Wang vd., 2020).

Yaptığımız çalışmada, diğer bir değişken olan cinsiyete göre tükenmiş-lik seviyelerinde her üç alt grupta da anlamlı fark bulunmamıştı. Amerika Birleşik Devletleri’nde çalışan acil hemşireleri üzerinde yapılan bir çalış-mada da cinsiyet ile tükenmişlik arasında bir ilişki olmadığı tespit edilmiştir (Hunsaker, Chen, Maughan ve Heaston, 2015). COVID-19 pandemisi döne-minde yapılan bir çalışmada ise kadın hemşirelerdeki ortalama tükenmişlik skorunun anlamlı olarak daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Sonuç

Özellikle COVID-19 pandemisi döneminde acil servis ve yoğun bakım gibi kardiyopulmoner arrest vakalarının sıklıkla görüldüğü bölümlerde ek sağlık personeli ihtiyacı doğmuştur. Bu nedenle normalden sık bir şekilde kardiyopulmoner resüssitasyon ekibine dahil olan bu sağlık çalışanlarında alışılmadık strese bağlı tükenmişlik belirtileri fazla görülebilir. Kritik hasta bakımında görevlendirilecek sağlık personelinin bu stresli ortama adaptas-yonu açısından oryantasyon eğitimleri düzenlenmesi uygun olabilir.


KAYNAKÇA

Ahmadi, O., Azizkhani, R., & Basravi, M. (2014). Correlation between workplace and occupational burnout syndrome in nurses. Advanced biomedical resear-ch, 3, 44. https://doi.org/10.4103/2277-9175.125751

Arıkan, D., & Karabulut, N. (2004). Hemşirelerde işe bağli gerginlik ve bunu etki-leyen faktörlerin belirlenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Der-gisi, 7(1).

Aslan, Ş. (2008). Duygusal zekâ ve tükenmişlik arasındaki ilişkilerin araştırılması: sağlık çalışanları örneği. Erciyes Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fa-kültesi Dergisi, (30), 77-97.

Barello, S., Palamenghi, L., & Graffigna, G. (2020). Burnout and somatic symptoms among frontline healthcare professionals at the peak of the Italian COVID-19 pandemic. Psychiatry research, 290, 113129. https://doi.org/10.1016/j.psy-chres.2020.113129

Bridgeman, P. J., Bridgeman, M. B., & Barone, J. (2018). Burnout syndrome among healthcare professionals. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharma-cists, 75(3), 147–152. https://doi.org/10.2146/ajhp170460

Campayo, J. G., & de Juan Ladrón, Y. (2006). Psiquiatría laboral. Edika.

Chen, R., Sun, C., Chen, J. J., Jen, H. J., Kang, X. L., Kao, C. C., & Chou, K. R. (2021). A Large-Scale Survey on Trauma, Burnout, and Posttrauma-tic Growth among Nurses during the COVID-19 Pandemic. International journal of mental health nursing, 30(1), 102–116. https://doi.org/10.1111/inm.12796

Cole, F. L., Slocumb, E. M., & Muldoon Mastey, J. (2001). A measure of critical care nurses’ post-code stress. Journal of advanced nursing, 34(3), 281–288. https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.2001.01756.x

De Vaux, L. A., Cassella, N., & Sigovitch, K. (2021). Resuscitation Team Roles and Responsibilities: In-Hospital Cardiopulmonary Arrest Teams. Critical care nursing clinics of North America, 33(3), 319–331. https://doi.org/10.1016/j.cnc.2021.05.007

Durmuş, M., Gerçek, A., & Çiftci, N. (2018). Hemşirelerin yaşam kaliteleri ile tü-kenmişlik düzeylerinin değerlendirilmesine yönelik bir araştırma. Anemon Muş Alparslan Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 6(2), 279-286.

Ergin, C. (1996). Maslach tükenmişlik ölçeğinin Türkiye sağlık personeli normları. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4(1), 28-33.

García-Campayo, J., Puebla-Guedea, M., Herrera-Mercadal, P., & Daudén, E. (2016). Burnout Syndrome and Demotivation Among Health Care Personnel. Managing Stressful Situations: The Importance of Teamwork. Desmotiva-ción del personal sanitario y síndrome de burnout. Control de las situaciones de tensión. La importancia del trabajo en equipo. Actas dermo-sifiliograficas,

Hasan Aldinç342 .

107(5), 400–406. https://doi.org/10.1016/j.ad.2015.09.016

Hooper, C., Craig, J., Janvrin, D. R., Wetsel, M. A., & Reimels, E. (2010). Compas-sion satisfaction, burnout, and compassion fatigue among emergency nurses compared with nurses in other selected inpatient specialties. Journal of emer-gency nursing, 36(5), 420-427.

Hunsaker, S., Chen, H. C., Maughan, D., & Heaston, S. (2015). Factors that influ-ence the development of compassion fatigue, burnout, and compassion sa-tisfaction in emergency department nurses. Journal of nursing scholarship : an official publication of Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing, 47(2), 186–194. https://doi.org/10.1111/jnu.12122

Lacy, B. E., & Chan, J. L. (2018). Physician Burnout: The Hidden Health Care Cri-sis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 16(3), 311–317. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.06.043

Mahmoudi, S., Barkhordari-Sharifabad, M., Pishgooie, A. H., Atashzadeh-Shoori-deh, F., & Lotfi, Z. (2020). Burnout among Iranian nurses: a national survey. BMC nursing, 19, 69. https://doi.org/10.1186/s12912-020-00461-7

Maslach, C., & Jackson, S. E. (1981). The measurement of experience burnout. Journal of Organizational Behavior, 2, 99-113.

McMeekin, D. E., Hickman, R. L., Jr, Douglas, S. L., & Kelley, C. G. (2017). Stress and Coping of Critical Care Nurses After Unsuccessful Cardiopulmonary Resuscitation. American journal of critical care : an official publication, American Association of Critical-Care Nurses, 26(2), 128–135. https://doi.org/10.4037/ajcc2017916

Metin, OCAK., YURT, N. Ş., YURT, Y. C., & ÇALIŞKAN, H. M. (2021). The Burnout Levels of Emergency Employees in COVID-19 Pandemic and the Related Factors. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 18(2), 250-255.

Nolan, J. P., Soar, J., & Perkins, G. D. (2012). Cardiopulmonary resuscitation. BMJ (Clinical research ed.), 345, e6122. https://doi.org/10.1136/bmj.e6122

Ranse, J., & Arbon, P. (2008). Graduate nurses’ lived experience of in-hospital re-suscitation: a hermeneutic phenomenological approach. Australian critical care : official journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses, 21(1), 38–47. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2007.12.001

Shareinia, H., Khuniki, F., & Bloochi Beydokhti, T. (2018). Comparison between job stress among emergency department nurses with nurses of other depart-ments. Quarterly Journal of Nursing Management, 6(3), 48-56.

Sivrikaya, S. K., & Erişen, M. (2019). Sağlık çalişanlarinin tükenmişlik ve işe bağli gerginlik düzeylerinin incelenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 22(2), 121-129.

Sjöberg, F., Schönning, E., & Salzmann-Erikson, M. (2015). Nurses’ experiences of performing cardiopulmonary resuscitation in intensive care units: a qua-


litative study. Journal of clinical nursing, 24(17-18), 2522–2528. https://doi.org/10.1111/jocn.12844

Styra, R., Hawryluck, L., Robinson, S., Kasapinovic, S., Fones, C., & Gold, W. L. (2008). Impact on health care workers employed in high-risk areas du-ring the Toronto SARS outbreak. Journal of psychosomatic research, 64(2), 177–183. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2007.07.015

Spencer, S. A., Nolan, J. P., Osborn, M., & Georgiou, A. (2019). The presence of psy-chological trauma symptoms in resuscitation providers and an exploration of debriefing practices. Resuscitation, 142, 175–181. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.06.280

Wang, C. P., Hung, F. M., Ling, M. S., Chiu, H. Y., & Hu, S. (2021). Factors as-sociated with critical care nurses’ acute stress disorder after patient death. Australian critical care : official journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses, S1036-7314(21)00101-6. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2021.06.007

Wang, J., Okoli, C., He, H., Feng, F., Li, J., Zhuang, L., & Lin, M. (2020). Factors associated with compassion satisfaction, burnout, and secondary traumatic stress among Chinese nurses in tertiary hospitals: A cross-sectional study. In-ternational journal of nursing studies, 102, 103472. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.103472

Hasan Aldinç344 .

Tablo 1. Tükenmişlik Sendromu ile İlişkili BelirtilerFiziksel• Uykusuzluk• Baş ağrısı• Kronik yorgunluk• Yaygın kas ağrıları• Kardiyolojik bozukluklar• Gastrointestinal bozukluklar

Psikolojik• Boşluk hissi, yorgunluk• Özgüven eksikliği• Profesyonel tatminsizlik• Sinirlilik• Beklentilerde azalma• Konsantrasyon güçlüğü• Agresiflik, tolerans azalması

Emosyonel• Umarsızlık ve ilgisizlik• Çaresizlik hissi• Duygusal uzaklaşma• Oryantasyon bozukluğu• Depresyon

İş İlişkili• Çalışma kapasitesinde azalma• Motivasyon düşüklüğü• İş kalitesinde azalma

Davranışsal• Bağımlılık ve kaçınma davranışları• Huzurlu bir hayat yönetememe• Yüksek riskli davranışlar• Artan sinirlilik ve düşük kişisel performans• Dezorganize davranışlar

Tablo 2. Maslach Tükenmişlik TestiHiçbir Zaman

Çok Nadir

Bazen Çoğu Zaman

Her Zaman

1 İşimde soğuduğumu hissediyorum.

2 İş günü sonunda kendimi tükenmiş hissediyorum.

3 Sabah kalkıp, yeni bir iş gününe başlamak zorunda olduğum zaman, yorgunluk hissediyorum.

4* Hizmet verdiğim kişilerin, olaylarla ilgili neler hissettiğini çok kolay anlayabiliyorum.

5 Hizmet verdiğim bazı kişilere karşı soğuk ve ilgisiz davrandığımı hissediyorum.

6 Gün boyu insanlarla birlikte çalışmak, beni gerçekten geriyor.

7* Hizmet verdiğim kişilerin sorunlarını çok etkili bir şekilde ele alıyorum.


8 İşimden dolayı tükendiğimi hissediyorum.

9* Yaptığım iş ile başkalarının hayatını olumlu etkilediğimi düşünüyorum.

10 Bu işe girdiğimden beri, insanlarla karşı daha duyarsız oldum.

11 Bu işin, beni duygusal olarak körelttiğinden endişe ediyorum.

12* Kendimi çok enerjik hissediyorum.

13 İşimin beni kısıtladığını düşünüyorum.

14 İş yerinde çok yoğun çalıştığımı düşünüyorum.

15 Hizmet verdiğim bazı kişilere ne olup olmadığını beni gerçekten ilgilendirmiyor.

16 İnsanlarla doğrudan birlikte çalışmak bende çok fazla stres yaratıyor.

17* Hizmet verdiğim kişilerle birlikte, kolaylıkla rahat bir ortam oluşturabiliyorum.

18* Hizmet verdiğim kişilerle yakından ilgilendikten sonra kendimi canlanmış hissederim.

19* İşimde birçok önemli şey yaptım.

20 Sabrımın tükendiğini hissediyorum.

21* İşimde, duygusal sorunlara soğukkanlılıkla yaklaşırım.

22 Hizmet verdiğim kişilerin, bazı sorunları yüzünden, beni suçladıklarını hissediyorum.

*Ters puanlama ile değerlendirilen maddeler.

Hasan Aldinç346 .

Tablo 3. Katılımcıların Demografik ÖzellikleriN %

CinsiyetErkekKadın

3655

%39,5%60,4

Yaş<25

25-3435-45>45

1056250

%10,9%61,5%27,4

%0MeslekHemşire

Paramedik2368

%25,2%74,7

Görev Yaptığı BirimAcil servis

Yoğun bakımAmbulans

Servis

30241522

%32,9%26,3%16,4%24,1

Tablo 4. Katılımcıların Demografik Özelliklerine Göre Tükenmişlik PuanlarıDuygusal Tükenme

(Ort.)

Duyarsızlaşma(Ort.)

Kişisel Başarısızlık Hissi(Ort.)

CinsiyetErkekKadın

18,6±5,517,7±5,1

8,7±5,78,3±6,1

12,3±5,111,7±5,4

Yaş<25

25-3435-45

18,3±5,218,5±5,218,1±5

7,5±6,27,9±5,18,1±5,8

13,2±6,212,9±5,912,8±5,3

MeslekHemşire

Paramedik18,7±5,119,1±4,8

8,2±5,28,1±5,5

12,7±6,412,9±6

Görev Yaptığı BirimAcil servis

Yoğun bakımAmbulans

Servis

17,5±5,618,1±6,217,6±6,121,8±3,9

7,5±3,97,8±4,17,2±4,210,9±3,1

12,4±4,312,7±3,912,1±4,216,1±3,1

Bölüm 20

HEMOROİD HASTALIĞI VE LAZER TEDAVİSİ

Nihat GÜLAYDIN1

1 Opr.Dr. Genel Cerrahi [email protected]

Nihat GÜLAYDIN348 .

GİRİŞ Hemoroid Latince kökenli bir kelimedir.Kan ve roos (akış) kelimeleri-

nin birleştirilmesinden oluşmaktadır.Hippocrates büyük olasılıkla ‘’Hemo-roid’’ kelimesini ilk kullanan hekim olup, hemoroid kanamasının anal ven-lerden kaynaklandığını MÖ 4.yy da tespit etmiştir.

Hemoroid hastalığında lazer ‘’Light Amplification by Stimulated Emis-sion of Radiation’’ tedavisi ile ilgili ilk yayın 1987 yılında Sankar ve Joffe ta-rafından yapılmıştır (1). Japonya’dan Iwagaki’nin 1989’da yayınladığı 1816 vakalık seri ise bu konudaki en kapsamlı çalışmalardan biridir( 2).

CO2 ve Nd:YAG lazer pake harabiyeti ve fiksasyonu dışında hemoro-idektomi içinde kullanılmıştır.Kısa uygulama süresi,postoperative ağrıdaki azlık,işe güce dönme süresindeki kısalık yanında aletin getirdiği ek maliyet, yara iyileşmesindeki benzerlik ve diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında üs-tünlüğünün kanıtlanamaması nedenleriyle lazerin hemoroidal hastalık teda-visinde kullanımı kısıtlı kalmıştır.

Lazar cerrahisi ilk günlerdeki popülaritesini belli ölçülerde kaybetmiş olmakla birlikte başladığı günden bugüne hala hastalar ve cerrahlar tarafın-dan tercih edilen bir cerrahi işlem olarak varlığını devam ettirmektedir.

ANOREKTAL ANATOMİ

Rektum kalın barsağın son bölümü olup rektosigmoid bileşke ile dis-talde Linea dentata da sonlanır. Uzunluğu 12- 15 cm kadardır. Rektum 1/3 oranda üst, orta ve alt olmak üzere üç bölümden oluşur. Anatomik planda rektum, ampulla rekti(pelvik bölüm) ve anal kanal(perineal bölüm) olarak iki bölümden oluşur. Anal kanal,anorektal bileşke ile anal verge-dış deri bileşimi- arasındaki barsak bölümü olup ,kompleks anatomik ve fonksiyo-nel özellikleriyle intestinal sistemin önemli bir parçasıdır. Erişkin bireylerde yaklaşık 4 cm. olup “cerrahi anal kanal”adını alır. Linea dentata dan başla-yarak anal vergede sonlanan bölüm ise yaklaşık 2 cm kadar olup ‘’ anatomik anal kanal’’ adını alır.Bu bölüm histolojik olarak farklıdır. Linea dentatanın proksimali mukoza, distali ise modifiye skuamöz epitel(anoderm) ile örtü-lüdür. Damarlanmasında ve lenfatik drenajındaki farklılığının yanında prok-simal taraf otonomik ,distali ise somatik innervasyona sahiptir.Linea dentata da rektum mukozası kolumnar katlanmalarla Morgagni kolonlarını yapar ve rektal mukoza bu hatta 8-14 adet anal valvi oluşturur. Bu valvler arasında sinüsler şeklinde izlenen ve 6-12 adet anal gland ile birleşen anal kriptalar yeralır (3).

Anorektal damar yapıları

Arteryal dolaşım

İnferiyor mesenterik arter aşağıda iliak damarları çaprazlar ve deva-


mında superiyor hemoroidal arter adını alır ve sağ-sol iki dala ayrılarak üst rektum posteriyorunu besler. Submukozal alanda distale ilerleyen bu küçük arterioller Morgagni kolonları hizasında litotomi pozisyonuna göre internal hemoroid plaksuslarının yerleşimleriyle uyumlu saat 3,7 ve 11 hizalarında damar ağları oluştururlar. Rektumun arteryel kanlanması superiyor ,inferi-or hemoroidal arter ve internal iliak arterden ,nadirende internal pudendal arterden kaynaklanan midl hemoroidal arterden sağlanır (4). İnferior he-moroidal arter pudendal arterin internal dalıdır.Pudendal kanaldan ve pelvis tabanı dışında seyrederek iskiyorektal fossayı geçer ve anal kanalı besler. Hemoroidal arterler arasındaki kollateraller anorektumun iskemiden korun-masına yardımcı olmaktadır(5).

Venöz dolaşım

Hemoroidal venler(üst,orta,alt) anorektumda üç pleksus oluşturur ve aralarında anastomozlar vardır. Birincisi, eksternal hemoroidal pleksus olup linea dentata inferiyoronda, deri altında yeralır ve inferior hemoroidal ven ve yaptığı pleksustan kaynaklanır,V.pudendalis ile v.iliaca internaya boşa-lır. İkincisi,yoğun arteriovenöz anastomozundan dolayı“korpus kavernosum rekti” olarak da adlandırılan( 6) internal hemoroidal pleksus Linea dentata süperiyorunda yer alır ve internal iliak vene boşalır.Damar dışında yapısın-da bağ ve kas dokusuda vardır.Bu yapı pleksusu anatomik olarak bu alanda sabit tutar.Bu asıcı bağların hasarlanması durumlarında pleksus distale doğru plolabe olur ve hemoroidal hastalık belirtilerinin oluşmasına neden olur (7 ).Üçüncüsü, perimuskuler pleksustan başlayan superiyor rektal ven portal sisteme dökülür.

Anorektumun sinirleri

Anorektal bölge serebrospinal ve otonom innervasyona sahiptir. Rektu-mun üst bölümünün sempatik innervasyonu lomber 1-3 dür. Rektumun alt bölümleri presakral pleksusu ile innerve olur. Parasempatik innervasyon sakral 2-4 kaynaklıdır. Lateralden gelen parasempatik sinirler ortada sempa-tik pleksusla birleşirler. Bu pleksus mesaneyi,genital organları,alt rektum ve anal kanalı innerve eder.

Anal kanalın motor ve duysal innnervasyonu vardır. Motor L-5 sempa-tik, paraasempatik S 2-4 den kaynaklanır. Anal bölgede derinin ısı,basınç,do-kunma, ve uyarılma duyusu pudendal sinirin alt rektal dalları ile sağlanır. (4)

Lenfatik akım

Anüs cildinin ve rektum mukozasının meydana getirdiği intramural lenfatik ağdan başlayan akım ekstramural kanallar ve pararektal lenf nodül-lerine ulaşır. Rektumun 2/3 üstünün lenfatik boşalımı inferiyor mesenterik ve paraaortik alandaki nodüllere olur . Linea dentata lenf akımı için ayrım noktasıdır. Rektumun alt 1/3’ünün lenfatik drenajı ise iki yönlüdür.Yukarı


yönlü akım dışında mukokütanöz çizgi altında lenf akımı iskiyorektal fossa yoluyla yüzeyel inguinal lenf nodüllerine doğrudur. Üst anal kanalda lenf akımı internal iliak nodüllere ve yüzeyel inguinal lenf nodülleri doğruda iki yönlü olabilir. Kadınlarda ilaveten douglasa doğru,uterusa, overlere, ve va-jinaya doğru da akım ve yayılım vardır (8).

EPİDEMİYOLOJİ

Ülkemizde hemoroidlerin görülme sıklığı ile ilgili çalşma bulunma-maktadır.

İnsanların en az yarısının hayatlarının bir dönemimde hemoroid yakın-maları ile karşılaştığı tahmin edilmektedir

Amerika’da 1996’da yapılan bir araştırmada hemoroid prevalansı %4,4’dür. En sık 6,7. dekadda rastlanmakta , 75 yaşından sonra azalmak-ta,20 yaşlarının altında pek görülmemektedir. Cinsiyet dağılımı benzerdir .Hemoroidal hastalık yaygınlığı sebebiyle gerek sağlık gerekse ekonomik açıdan önemli bir problemdir. Hastalık beyaz ırkta ve sosyoekonomik olarak daha üst düzey toplumlarda daha sık görülmektedir(9).

ETYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ

Hemoroidal pleksuslar anal kanalda 3 pake şeklinde bulunur. Bu pa-keler litotomi pozisyonunda sol ön, sol arka ve sağ lateral de bulunur. Bu anatomik yapı sıvı-katı-gaz kontinensini ayarlar (10).

Hemoridal hastalıktan bahsedebilmek için üç komponentin bulunması gerekir( 11).

1- Üst anal mukozanın ve alt rektal mukozanın prolabe olması.

2- Prolabe mukoza altında variköz venöz varlığı.

3- Anal sahada lümene doğru belirginleşmiş pakelerin varlığı

Hemoroid hastalığının etyopatogenezinde üç mekanizma sorumlu tu-tulmaktadır. Bunlar; mekanik teori, hemodinamik teori ve anal sfinkter fak-törleridir(12).

Mekanik teoride ; Muskulo-fibro-elastik dokunun yaşla dejenerasyonu sonucu internal hemoroidlerde prolapsus geliştiği düşünülmektedir

Hemodinamik teoride; Kabızlık,kronik öksürük,şişmanlık,gebelik gibi intraabdominal basıncı artıran faktörler venöz basınçta artışa ve geri akım sebep olur. Sonuçta hemoroidal distansiyon ve venöz staz gelişir.

Anal sfinkter teorisinde ;Ciddi anorektal manometrik anormallikler hemoroidal hastalığı olanlarda görülen bu görüşü desteklemektedir . Anal sfinkterlerin tonusunda artmış basıncın hemoroidal hastalığı tetiklediği öne sürülmektedir.


Hemoroidal hastalığın patofizyolojisinin tek bir faktöre bağlı olmayıp, multifaktöryel olduğu genel kabul gören bir tezdir.

Hemoroid etiyolojisinde suçlanan risk faktörleri ;

Kabızlık ,genetik faktörler,gebelik ve doğum,ayakta uzun süre kalma,u-zun süre oturarak çalışma,kronik öksürük,anal bölgeyi tahriş edecek gıdalar-la beslenme ,kronik İshal ,prostat hipertrofisi ,obezite ,enterit,kolit, proktit ,alkol ,karın içi tümörler (serviks, endometrium, kolon ve rektum tümörle-ri),kalp yetmezliği ,siroz,portal tromboz gibi portal basıncı artıran sebepler (13 ).

KLİNİK SINIFLAMA

Hemoroidler dentat çizgi ile ilişkilerine göre sınıflandırılmaktadır.

1-İnternal Hemoroid

2-Eksternal Hemoroid

3-Miks tip Hemorid

Linea dentata süperiyorunda yer alanlar internal,inferiorunda yer alan-lar eksternal,her ikisinin birarada olduğu durumdada miks hemoroid olarak adlandırılırlar.

İnternal Hemoroid

Hemoroidal hastalığın ilerlemesiyle dentat çizginin inferiorunda kalan anoderm olaya katılır ve internal hemoroidler anal kanal içerisinden dışarı doğru sarkar .Semptomlar bu gelişime eşlik eder.Hemoroid evrelemesi temel olarak sarkmanın derecesi baz alınarak yapılmaktadır ve yapılan bu evrele-me tedavi seçeneklerini belirlemede yol gösterici olabilmektedir( 14).

İnternal hemoroidlerin evre ve semptomları (Tablo-1).

Tablo-1 İnternal hemoroidlerin evre ve semptomları

Evre Prolapsus Semptomlar

Evre 1 İnternal hemoroid belirgin,ancak Rahatsızlık hissi ve ağrısız kanama olabilir

prolabe olmaz


Evre 2 Defekasyon ve ıkınma ile belirginleşen Kanama,akıntı ve perianal kaşıntı

ancak spontan redükte olabilen prolapsus

Evre 3 Elle redüksiyon ihtiyacı olan prolapsus Kanama,akıntı ve buna bağlı irritasyon ve

kaşıntı

Evre 4 Elle redükte edilemeyen prolapsus Kanama,akıntı,ağrı,kaşıntı,fekal kirlenme

Evre 1. Anal kanalda venler sayı ve çap olarak belirginleşmiş görünüm-dedir.

Evre 2.Pakeler defekasyon esnasında yada ıkınmakla belirginleşip anal kanal dışarısına çıkar.Ancak defekasyon ,ıkınma bittiğinde kendiliğinden eski pozisyonuna dönerler.

Evre 3. Genellikle miks tipte olup inspeksiyonda anal kanal çıkımında prolabe halde izlenebilirler. Defekasyon ve ıkınma sonrası elle redüksiyon gerektirir.

Evre 4.Miks tipte olup sürekli halde anal kanal dışına taşmış halde bu-lunurlar ve redükte edilemezler. Bu evrede trombozis, kanama ve ciddi agrı semptomları izlenir.

Dentat çizginin üzerinde otonom innervasyon olduğundan internal he-moroidler genellikle ağrısızdır.

Eksternal Hemoroidler

Dentat çizginin altnda, anal kanal içinde gelişirler. Üzerleri squamoz epitelle örtülüdür ve büyük oranda somatik sinirlerle innerve edilirler. Bu sebepten oluşan patolojilerde belirgin ağrı semptomu vardır. Venlerdeki konjesyona bağlı ‘’akut ödematöz hemoroid’’ve oluşan trombüslere bağlı ‘ ise’akut tromboze hemoroid’’ tablolarını yapabilirler.


SEMPTOMLAR

Hemoroid hastalarında semptomlar genellikle vasküler konjesyon ve hemoroidal prolapsusa bağlıdır.

Kanama

En sık ve en korkulan bulgudur. Kanamalar defekasyon esnasında ve sonrasında oluşur,genellikle damlar tarzda yada fışkırır tarzda tarif edilir ve hemen daima taze kanamadır. Kanama en çok internal hemoroidlerden kaynaklanmakta olup,daha az sıklıkta tromboze pakelerde görülebilir. İhmal edilen süregen kanamalar zamanla derin anemi ile sonuçlanır.

Ağrı

İnternal hemoroidler otonomik innervasyon özelliklerinden dolayı ge-nelde ağrı yapmazlar . Ancak ileri evrelerde daha sık görülen trombüsler nedeniyle ağrılı olabilirler. Yoğun somatik innervasyona sahip eksternal he-moroidlerde ise , özellikle akut ödematöz ve tromboze hemoroid tablosunda yaklaşık bir hafta kadar devam edebilen şiddetli ağrı görülür..

Ödem ve Prolapsus

Hemoroid pakelerinin aşağıya doğru sarkması ve anal kanalda görünür olması , ele gelen bir şişlik olarak terif edilir.Hasta anüs bölgede dolgunluk ve ağrı ,defekasyon ihtiyacı duyulabilir. Uzun süre ayakta durma , ıkınma ve efor ile belirginleşir.

Trombozis

Prolabe ileri evre hemoroidler trobmoze olabilirler. Bu durum anal ka-nal çıkımında pıhtıya bağlı bir kitle,ödem ve inflamasyon tablosu şeklinde-dir.Bu tablu yaklaşıkaşık 5-10 gün devam eden şiddetli ağrıya yol açar. Eğer tromboze hemoroid doğru şekilde iyleşmezse, ülserasyon ve gangren gibi daha ciddi komplikasyonlar gelişebilir.

Puriritis Ani

İleri evre irredüktable prolabe hemoroidlerde görülen müköz akıntı ve anal sfinkter tonusundaki azalma sonucu yeterli kapanamaması gaita sızın-tısı ile sonuçlanarak, bölgesel irritasyon, kaşıntı, ciltte kalınlaşmaya sebep olur.

AYIRICI TANI

Anal bölge kanserleri

Rektal prolapsus

Kondiloma Akuminata

Skin tag


Dermatitler

BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ/TIBBİ TEDAVİ

Davranış değişikliği

Davranış değişikliği semptomatik hemoroid hastalığının tedavisinde oldukça etkilidir.Hastaların karın içi basıncını artıracak ve venöz dönüşü en-gelleyecek ıkınma eyleminin denetlenmesi ve ıkınmaya neden olabilecek kolaylaştırıcı faktörlerin ortadan kaldırılması, tuvalette uzun süre oturmala-rının doğru olmadığı konusunda bilgilendirilmesi önemlidir( 15).

Dışkının yumuşatılması

Bilinçli diyet değişiklikleri ,liften zengin beslenme,bol sıvı alımı,dışkı-yı yumuşatan ajanların kullanılması rahat bir defekasyon sağlayarak ıkınma ihtiyacını azaltacaktır.

Venöz düzenleyici ilaçlar

Ven yada venül seviyesinde venöz tonusu artırır.Mikrosirkülatuar dü-zeyde kapiller direnci artırır.

Mikrovasküler etki ile bölgesel ödem ve inflamasyonda azalma sağla-yarak etki ederler.

UYGULANAN GİRİŞİMSEL VE CERRAHİ TEDAVİ METOD-LARI

Açık cerrahi hemoroidektomi ilk olarak 1937 de Miligan Morgan tara-fından tanımlandı (16).Hala ileri evre hemoroid tadavisinde altın standart olarak düşünülmektedir.Ancak hemoroid dokusunun eksiziyonu postopera-tive ciddi ağrı ve diğer komplikasyonlarla sonuçlanmaktadır.

Mevcut bilinen yöntemlerde postoperatif ağrı, kanama,ödem,iyleşme döneminde tuvalet zorluğu gibi hastayı sıkıntıya sokan komplikasyonların sıklığı nedeniyle alternatif yöntemler tanımlanmış ve hala bu yönde araş-tırılmalar devam etmektedir. Yeni teknolojilerin tamamı postoperatif ağrıyı, ödemi, kanamayı önlemek, en aza indirgemek, morbiditeyi ve morbiditeyi azaltmak, iyileşmeyi hızlandırmak , işe ve normal aktivitelere dönüş peryo-dunu kısaltmayı hedeflemektedir

Bu yeni yöntemler, Harmonic scalpel® hemoroidektomi, LigaSure™ hemoroidektomi , Longo stapler hemoroidopeksi (PPH) , radiofrekans ab-lasyon gibi yeni teknolojik cihazlar kullanılarak yapılan hemoroidektomi yöntemleri yanında son zamanlarda geliştirilen lazer tedavileridir (17-19).

Rubber Bant Ligasyonu

Mukopeksi


İnfrared Koagülasyon

Skleroterapi

Kriyoterapi

Açık hemoroidektomi

Kapalı teknik hemoroidektomi

Submukozal hemoroidektomi

Stapler hemoroidopeksi

Radikal hemoroidektomi(Whitehead ameliyatı)

Lazer tedavisi

HEMOROİD TEDAVİSİNDE LAZER CERRAHİSİ

Hemoroid hastalığında eksizyonal lazer tedavisi ile ilgili ilk yayın ‘’ Lazer Hemoroidektomi’’ başlığıyla 1987 yılında Sankar ve Joffe tarafından yapılmıştır( 1).

Non-eksziyonal lazer hemoroid tedavisi ilk olarak 1998 de Barr ve arka-daşları tarafından hayvan deneyi çalışması olarak tanımlanmıştır (20).Daha sonra Karahaliloğlu ve arkadaşları 2007 yılında ilk olarak insanlarda ‘’Laser Hemoroidoplasti(LH)’’ adını tanımlayarak uygulamışlardır(21). LH sırasın-da anüs tarfında yapılan küçük bir cilt kesisiden lazer ucu yardımıyle hemo-roid pakesi tabanına ulaşılır ve hemoroid pleksusu koagüle edilir(Figür 1)

Figür 1 Diğer non-eksziyonal hemoroid tedavisi ise 2009 da Salfi ve arkadaşları tarafından ‘’Hemoroidal Laser Prosedure (HeLP)’’ adında tanımlandı(22).Bu

prosedürde doppler USG yardımıyla superior rektal arterin terminal dalı buluna-rak lazer ile koagüle edilmektedir.


Her iki teknikte genişlemiş hemoroid pleksusunu oblitere ve retrakte etmektedir.

Lazerin dokudaki etkisi, dokunun özelliklerine ve lazerin türüne bağ-lıdır. Lazerler tek bir dalga boyuna ve tek renk özelliğine( monokromatik) sahip ışınlardır. Cerrahi uygulamalarda primer olarak termal etkilerinden yaralanılır.Farklı dokuların farklı dalga boyutundaki ışınları absorbe etme özelliklerinden dolayı lazerler özel dalga boylarında kullanılmaktadır( 23).

Günümüzde bu amaçla kullanılan lazerler;

Neodyum YAG(Ytrium-aluminum-garnet) lazer; 1064 nm dalga bo-yundadır.Opak dokularda minimal emilirken su tarafınan emilmezler. Pe-netrasyon derecesi 4-6 mmdir. İlk olarak ısı artışı ve yavaş ilerleyen derin koagülasyon ve ışınlama devam ederse buharlaşma meydana gelir . Daha az absorbsiyon, yaygın dağılım ve daha fazla nekroz yapma özelliklerinden dolayı özellikle tümör tedavisinde ve endoskopide kullanılır(24).

Karbondioksid (CO2) lazerler; 10600 nm dalga boyunda olup su tara-fından absorbe edilir. Penetrasyon derinliği <1 mm dir.Su tarafından absorbe edilmesi kesici özelliği sağlar. Hücreleri vaporize etmesi, komşu dokulara dağılımının fazla olmaması nedeniyle kesme işleminde kullanılabilirken, koagülasyon için uygun değildir. Temiz ve az kanamalı kesi olanağı sağladı-ğı için mikro cerrahide yaygın kullanılmaktadır. Damar kapamada 0.5 mm’ ye kadar güvenle kullanılabilir(25).

Lazerlerin göz ve retinadan kolaylıkla absorbe olmaları nedeniyle gör-me bozukluğu, hatta görme kaybına sebep olabilir.Bu sebepten gözlerin mutlaka uygun gözlüklerle korunması gerekmektedir.

Tablo 2. Karbondioksid(CO2) ve Nd:YAG lazerlerin özelliklerinin kar-şılaştırılması

Tablo2; CO2 ve Nd:YAG Lazerlerin özellikleri

CO2 Nd:YAG

Uyarı kaynağı Elektiriksel şarj Optik flaş lamba

Soğutma sistemi Hava su

Absorbsiyon Su Opak proteinler

Penetrasyon 0,1 mm 0,4-0,6 mm

Koagülasyon Kötü İyi

Kesme İyi Kötü

Damar çapı <1 mm 3 mm

Dalga boyu 10600 nm 1064 nm


Lazer cerrahisinin özellikle hemoroidal hastalık cerrahisinde kullanıl-ması,lazer teknolojisindeki endüstiriyel gelişmelerinde forse etmesi ne-ticesinde kısa sürede hastaların ve hekimlerin gözünde yaygın popularite kazanmıştır.Bilim çevrelerinde bu metodla ilgili klinik veri paylaşımları ve randomize prospektif çalışmalar yapılmıştır ve hala bu yönde çalışmaların yaygın olarak devam ettiği ve hemoroid tedavisinde lazer kullanımının be-lirli bir yer edindiği veri tabanlarında görülmektedir.

Iwagaki ve arkadaşları, CO2 lazer hemoroidektomi uyguladıkları 1816 vakalık serilerinde hastaların çoğunluğunda postoperatif dönemde analjezik kulanımı gerekmediği, yara iyileşmesinin ise postoperatif 3-6 hafta sürdü-ğünü rapor etmiştir. Ancak bu çalışmalarınn en önemli handikapı kontrollü, prospektif çalışmalar olmamasıdır(2)..

Chia ve arkadaşları, prospektif randomize çalışmalarında konvansiyo-nel yöntemle CO2 lazer hemoroidektomi yöntemini karşılaştırmıştır. So-nuçta lazer grubunda parenteral analjezik ihtiyacının belirgin olarak az ol-duğunu ancak yara iyileşme süreleri açısındandan her iki grup arasında fark olmadığını göstermiştir(26).

Lazer teknolojisinin dokuda vaporizasyon, hemostaz sağladığı, çevre dokunun termal yaralanmasını önlediği, iyileşme süresini hızlandırdığı, bak-terisidal özellikleri olduğu ve de postoperatif ağrıyı azalttığını içeren avan-tajlar bildirilmektedir(27).

Non-eksizyonal lazer hemorid tedavisinde sistemik bir araştırmada 2007-2020 yılları arası 3 ü randomize kontrollü olmak üzere yayınlanan 1540 olguyu içeren 7 LH,7 HeLP çalışması derlenmiş olup;Her iki prosedü-rün genel ,spinal yada lokal anesteziklerle olabileceği gösterilmiş,ortalama operasyon süreleri 40 dakika kadar rapor edilmiştir.Postoperatif ağrı HC ye göre belirgin az bulunmuş ve normal aktiviteye dönüş süresi daha kısa bildi-rilmiştir.Lazer prosedürlerinde kanama sadece peroperativ rapor edilmiştir.Post operatif komplikasyonlar(%64) hemoroidal trombozis,üriner ratansi-yon,infeksiyon ve daha az olarak anal stenoz,anismus bildirilmiş olup çoğu konservatif tedavi ile düzelmiştir.Başarı oranı her iki prosedür için aynı bu-lunmuş olup rekürrens oranı LH de 0-11,3,HeLP de %5-9,4 arasında bildiril-miştir.Çalışma özetinde lazer tedavisinin özellikle grade 2-3 hemoroidlerde etkili olduğu bilidirilmiştir(28).

Bu çalışmada grade 2-3 hemoroidi olan 22 kadın,28 erkek hastaya LH uygulanmış ,hastalarda peroperatuvar ve post operativ dönemde bir kompli-kasyon bildirilmemiştir,Ağrı visual analog skalada belirgin az bulunmuştur.Hastaların tamamı ilk 2 gün içerisinde normal aktivitelerine dönmüşlerdir.Ortalama 8,6 ay lık takipte nüks izlenmemiştir(29).

Bu çalışmada grade 3 hemoroidi olan 174 hastaya lazer tedavisine


ilaveten mukopeksi yani doppler ile rektal arterin terminal dalı bulunarak suture edilmiştir(HeLPexx).Post operatif dönemde 1 hastada transfüzyon gerektirmeyen kanama,7 hastada üriner retansiyon,2 hastada tromboz ve mukozal pili oluşumu görülmüştür.Hastalara post operatif 1 hafta ağrı kesi-ci kullandırılmış olup Vas scorları 1. haftada 1.8 ± 1.1 (range 0–5) bulun-muştur. Hastalar 36 ay takip edilmiştir.12 hastada(%7) ek işlem gerekmiştir.Yazar semptomatik hemoroid hastaları için bu yöntemi önermekle birlikte kapsamlı çalışmaların gerekliliğini urgulamaktadır(30).

Bu derleme çalışmasında 11 çalışmada 1179 hastanın verileri değer-lendirilmiştir.Bu hastaların 1059 una lazer tedavisi uygulanırken 120 hasta klasik cerrahi tedavi olmuştur.HeLPve LH tedavsinin postoperative ağrı,te-davinin başarısı ve hasta memnuniyeti açılarından konvansiyonel metodlara göre belirgin iyi olduğu vurgulanmakta ,güvenli,az ağrılı ve minimal invaziv bir metod olarak tanımlamaktadır(31).

Bu prospektif randomize çalışmada grade 2-3 hemoroid hastalarına la-zer hemoroidopeksi,eksizyonal hemoroidektomi ve mukopeksi sounuçları karşılaştırılmıştır.LH de 1470 nm diod lazer uygulanmış,her hasta için 250 jul üzerinde enerji uygulanmıştır.Hastalar 1.haftada,6. haftada ve 1. yılın-da kontrolleri yapılmıştır.Çalışma toplam 121 hastada yapılmıştır.Ameli-yat süreleri ortalama LH de 15 dk,MP de16 dk,EH de 29 dk dır.Rekürrens sonrası ek tedavi gerekliliği,EH de %0,LH da %10,MP de %22 dir.Ağrı karşılaştırmasında LH ve MP de post operatif ağrı EH de anlamlı derecede daha az(p<0,001) bulunmuştur.Düzenli aktivitelere dönme süresi Lh de 15 gün,MP de 22 gün olup EH de 30 gün bildirilmiştir(p<0.001).Sonuç olarak LH nin güvenli,minimal invaziv bir metod olduğu,MP den daha etkili oldu-ğu ancak etkisinin klasik EH den az olduğu bildirilmiştir(32).

Senagore ve arkadaşlarıda prospektif, randomize çalşmalarında YAG lazer ile kapalı hemoroidektomi yöntemleri arasında postoperatif ağrı, ope-rasyon süresi ve işe dönme süresi arasında fark bulunmadığını rapor etmiştir (16). Ayrıca lazer kullanımının hasta başına 480$ ek yük getirdiğini tespit etmiştir(33).

Sonuç olarak,;Aksi yönde sonuçlar bildirilmekle birlikte,hemoroid hastalığında lazer uygulamaları için yapılan randomize, prospektif, kontrollü çalışmalar ışığında konvansiyonel yöntemlere göre daha az post operatif ağrı ,kısa uygulama süresi,perop ve postoperativ kanama ihtimalindeki belirgin azlık,kısa sürede işe güce dönme avantajları ile güvenle uygulanabilecek bir metod olduğu söylenebilir.Ancak bunun yanında ek bir maliyet getirmekte olup ,özellikle grade 4 hemoroidlerde konvansiyonel metodlara göre etkin-liği daha az , rekürrens riski daha fazla görülmektedir.


KAYNAKÇA

1. Sankar MY, Joffe SN. Technique of Contact Laser Hemorrhoidectomy: An Ambu-latory Surgical Procedure. Contemp Surg 1987, 30: 9-11.

2. Iwagaki H, Higuchi Y, Fuchimoto S, Orita K. The Laser Treatment of Hemorr-hoids : Result of a Study on 1816 Patients. Japan J Surg 1989, 19: 658-61.

3. Godlewski G, Prudhomme M. Embryology and Anatomy of the Anorectum: Ba-sis of Surgery. Surg Clin North Am 2000; 80: 319-43.

4. Wexner SD, Jorge JM. Anatomy and Embryology of the Anus, Rectum, and Co-lon. In: Corman ML (Ed). Colon and Rectal Surgery. 5. Ed., Lippincott Wil-liams&Wilkins, Philadelphia, 2005 : 1-29.

5. Kaiser AM, Ortega AE. Anorectal Anatomy. Surg Clin North Am, 2002;82:1125-38.

6. Nivatvongs S. Hemorrhoids. In: Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Pra-ctice of Surgery of Colon, Rectum and Anus. Second Ed. Quality Medical Publishing, Inc., St Louis, Missouri, 1999: 193-215

7. Corman ML. Hemorrhoids. In: Corman ML. (Ed). Colon and Rectal Surgery. 5. Ed., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2005 :177-253.

8. Miscusi G, Masoni L, Dell’Anna A. Normal lymphatic drainage of the rectum and the anal canal revealed by lymphoscintigraphy. Coloproctology 1987; 9: 171-4.

9. Mehmet Levhi Akın.Prevalence,etiology and pathophysiology of the hemorrhoi-ds.Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics. 2012;5(1):7-1

10. Denis J.A study of some etiological factors in hemorroidal disease (author’s transl). Arch Fr Mal App Dig 1976;65:529-36.

11. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Haemorrhoids: pathology, pathophysi-ology and etiology. Br J Surg 1994; 81: 946–954.

12. Segre D. Etiopathogenesis and physiopathology of hemorrhoidal disease. Ann Ital Chir. 31 1995; 66: 747-50

13. Johanson JF, Sonnenberg A. Constipation is not a risk factor for hemorrhoi-ds:a case-control study of potential etiological agents. Am J Gastroenterol 1994;89:1981-6.

14. Bulut,T.Hemoroidal hastalık. Alemdaroglu,Akçal,T. Bugra,D.,ed.Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları 2 nci baskı s:147-159 Aj.pl.ltd.şti. 2004

15. Kann B. R, Whitlow C. B. Hemorrhoids: Diagnosis and Management. Techniqu-es in Gas trointestinal Endoscopy, 2004, 6:6-11

16. Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet 1937;2:1119-1124

17. Alabaz, Ö.: Çeviri, Corman, M., Allison, S. I., Kuehne, J. P. Kolon ve Rektal Cerra-


hinin El Kitabı. Hemoroidler, Nobel Kitabevi. 2004, Adana, sayfa 92-97

18. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1463-73.

19. Mann CV. Sclerotherapy, Chapter-8. ‹n; Mann CV(Ed).Surgical treatment of haemorrhoids.57-64.Springer Verlag-London,2002

20. Barr LL, Jantz TA (1998) Effects of various laser wavelengths and energy levels on pig rectal submucosal tissue. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 8(2):83–87

21. Karahaliloglu A (2007) First results after laser obliteration of firstand se-cond-degree hemorrhoids. Coloproctology. 29:327–336

22. Salfi R (2009) A new technique for ambulatory hemorrhoidal treatment. Co-loproctology 3(2):99-103

23. Nivatvongs S, Smith LE. Electrosurgery and laser surgery: Basic applications. In. Gordon PH, Nivatvongs S (ed): Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. 2nd edition. Quality Medical Publishing, Inc. Missouri; 1999. p 174-90

24. Jeng Yi Wang; Chung Rong Chang-Chien; Jinn-Shiun Chen; Chi-Ray Lai; Reiping Tang (1991). The role of lasers in hemorrhoidectomy. , 34(1), 78–82. doi:10.1007/bf02050213

25. W. John B. Hodgson; Jean Morgan (1995). Ambulatory hemorrhoidectomy with CO2laser. , 38(12), 1265–1269. doi:10.1007/bf02049150

26. Chia YW, Darzi A, Speakman CT, Hill AD, Jameson JS, Henry MM. CO2 laser haemorrhoidectomy--does it alter anorectal function or decrease pain compa-red to conventional haemorrhoidectomy? Int J Colorectal Dis 1995;10:22-4.

27. Smith LE. Hemorrhoidectomy with lasers and other contemporary modalities. Surg Clin North Am 1992;72:665-79.

28. Longchamp, Gregoire; Liot, Emilie; Meyer, Jeremy; Toso, Christian; Buchs, Ni-colas C.; Ris, Frederic (2020). Non-excisional laser therapies for hemorrhoi-dal disease: a systematic review of the literature. Lasers in Medical Science, (), –. doi:10.1007/s10103-020-03142-8

29. Luigi Brusciano1 · Claudio Gambardella1,2 · Gianmattia Terracciano1 · Gior-gia Gualtieri1 · Michele Schiano di Visconte3 · Salvatore Tolone1 · Gian-mattia del Genio1 · Ludovico Docimo1 Postoperative discomfort and pain in the management of hemorrhoidal disease: laser hemorrhoidoplasty, a mi-nimal invasive treatment of symptomatic hemorrhoids. Italian Society of Surgery (SIC) 2019 https://doi.org/10.1007/s13304-019-00694-5

30. P. Giamundo1 · M. De Angelis2 · A. Mereu2. Hemorrhoid laser procedure with suture-pexy (HeLPexx): a novel efective procedure to treat hemorrhoi-dal disease. Techniques in Coloproctology Springer Nature. Switzerland AG 2020. doi.org/10.1007/s10151-020-02152-6

31. Aymen Trigui1 · Haithem Rejab1 · Amira Akrout1 · Jihen Trabelsi2 · Ami-ne Zouari1 · Youssef Majdoub1 · Mohamed Ben Amar1 · Rafk Mzali1.


Laser utility in the treatment of hemorrhoidal pathology: a review of literatu-re Lasers in Medical Science. Springer Nature 2021

32. Tomas Poskus1,2 & Donatas Danys1,2 & Gabija Makunaite1 & Antanas Mai-nelis2,3 & Saulius Mikalauskas1,2 & Eligijus Poskus1,2 & Valdemaras Jo-tautas1,2 & Audrius Dulskas4 & Eugenijus Jasiunas2 & Kest . Results of the double-blind randomized controlled trial comparing laser hemorrhoidoplasty with sutured mucopexy and excisional hemorrhoidectomy International Jour-nal of Colorectal Disease.2020 https://doi.org/10.1007/s00384-019-03460-6

33. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, MacKeigan JM, Wengert T. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Dis Colon Rectum 1993;36:1042-9.

Bölüm 21

POLİKİSTİK OVER SENDROMUNDA BESLENME

Merve Nur UYAR1 Ümit GÜRBÜZ2

1 Dyt. S.Ü Veteriner Fakültesi, Besin Hijyeni ve Teknolojisi Anabilim Dalı, Kon-ya/Türkiye. Orcid:00000002626105552 Prof.Dr. S.Ü Veteriner Fakültesi, Besin Hijyeni ve Teknolojisi Anabilim Dalı, Konya/Türkiye. Orcid:0000000209800181

Merve Nur UYAR, Ümit GÜRBÜZ364 .

1. GİRİŞ

Beslenme; sağlığı korumak, geliştirmek ve yaşam kalitesini yükseltmek için vücudun gereksinimi olan besin ögelerini yeterli miktarlarda ve uygun zamanlarda almak için bilinçli yapılması gereken bir davranıştır. Bireyle-rin yeterli ve dengeli beslenmesi; hastalıkların görülme riskinin azalması, protein enerji malnütrisyonun, vitamin-mineral yetersizliklerinin önlenmesi vb. beslenme ile ilgili sağlık sorunlarının en aza indirilmesinde rol oynayan koruyucu etmenlerden biri olduğu belirtilmektedir (Arıkan, 2015).

Polikistik over sendromunun asıl nedeni bilinmemektedir ancak beslen-me alışkanlıkları gibi çevresel faktörler önleme ve tedavide önemli rol oy-namaktadır. Ayrıca yaşam tarzı değişiklikleri bu hastalarda en önemli tedavi stratejileridir. Bu hastalarda diyet tedavisinin yaklaşımı, düşük kalorili diye-tin tasarlanması ile kilo kaybı sağlamak veya sağlıklı kiloyu korumayı temel alan bir tedavi planı üzerine olmalıdır. Ayrıca tedavi yaklaşımı; kilo alımını sınırlamak için insülin direncinin düşürülmesi, metabolik ve üreme fonksi-yonlarının iyileştirilmesi gibi mümkün olan spesifik hedeflere ulaşmak ol-malıdır. Basit şekerler ve rafine karbonhidratlar ve düşük glisemik indeksli gıdaların alımı, doymuş ve trans yağ asitlerinin azaltılması gerekmektedir. Bunlarla beraber D vitamini, krom ve omega-3 gibi olası eksikliklere dikkat edilmesi gerekmektedir. Aşırı kilo, obezite ve insülin direncinin yaygınlığı göz önüne alındığında, kiloda nispeten düşük bir azalma, yaklaşık %5, bu tip hastalarda insülin direnci, yüksek androjen seviyeleri, üreme sistemi işlev bozuklukları ve doğurganlık gibi sorunları iyileştirebileceği ifade edilmekte-dir (Faghfoori ve ark. 2017).

2. POLİKİSTİK OVER SENDROMU

2.1.Tanımı ve Epidemiyolojisi

Polikistik over sendromu (PCOS), üreme çağındaki kadınların %15-%18’ini etkileyen en yaygın kadın endokrinopatisi olduğu belirtilmektedir (Fauser ve ark. 2012). PCOS ilk olarak 1935 yılında Irving Stein ve Michael Leventhal tarafından tanımlanmıştır. PCOS’un temel karakteristik özelliği. Klinik olarak, sıklıkla insülin direnci ve obezitenin eşlik ettiği hiperandro-jenizm (HA), ovulatuvar disfonksiyon (OD) ve polikistik over morfolojisi (PCOM) ile karakterize olduğu belirtilmektedir (Zuo et al., 2021). İnsülin direncinin varlığı nedeniyle PCOS, tip 2 diyabet, hipertansiyon, lipid bo-zuklukları, kardiyovasküler hastalıklar, meme ve endometrium kanseri gibi kronik hastalıkların riskini artırdığı ileri sürülmektedir (Faghfoori ve ark., 2017).

Metabolik disfonksiyon, hiperandrojenizm ve üreme disfonksiyonu şeklinde üç ana özelliğin perspektifinden bakıldığında PCOS patogenezine; kilo alımı, obezite ve insülin direncinin de katkıda bulunduğu belirtilmek-tedir (Barber, 2020). İnsülin direncine telafi olarak hiperinsülinemi ortaya


çıkmaktadır. Telafi edici hiperinsülineminin zararlı etkilerine ve aynı zaman-da bununla ilişkili metabolik işlev bozukluğu da aracılık ettiği ifade edil-mektedir. (Barber ve ark, 2019). Bunlar, metabolik sendromun özelliklerini içermektedir. Dolayısıyla PCOS patogenezine insülin direnci destek olurken metabolik sendrom içeriğindeki Tip 2 diyabetes mellitus, dislipidemi ve hi-pertansiyonu da beraberinde getirmektedir (Passarellove ark. 2019).

2.2.Tanı Kriterleri

Uluslararası kılavuzlar HA, OD ve PCOM’un PCOS’un ana özellikleri olduğunu vurgulamaktadır (Teede ve ark. 2018). PCOS için bazı tanı kriter-leri önerilmiştir. 1990’da tanımlanan Ulusal Sağlık Kriterleri (NIH) sadece klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm, oligo/amenore anovülasyo-nunun varlığını içermektedir (Dunaif ve ark. 1992). Daha sonra 2003 yılında Rotterdam Kriterleri, NIH’nin önceki iki kriterine eklenecek yeni bir kri-ter olarak ultrasonda polikistik over morfolojisini kullanmıştır. Rotterdam Kriterlerinde üç özellikten ikisinin PCOS tanısında gerektiği belirlenmiştir. Bunlar; anovulasyon veya oligo-ovülasyon, klinik ve/veya biyokimyasal hi-perandrojenizm ve polikistik ultrasonda görülen yumurtalık morfolojisidir (PCOM). Son olarak Androjen Fazlalığı Derneği (AES), PCOS’u yumurta-lık disfonksiyonu veya polikistik yumurtalıklarla birlikte hiperandrojenizm olarak tanımlamıştır (Azziz ve ark., 2006).

2.3.Etyopatogenezi

Polikistik over sendromunun nedeni tam olarak bilinmemekle beraber pek çok patolojiyi içerisinde barındıran heterojen kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Ancak çoğu karmaşık heterojen hastalık gibi hem çev-resel hem de genetik faktörler söz konusudur. Sendrom, adını kistik overden alsa da over kistinden ziyade ön plana çıkan diğer patolojik etmenler; hipo-talamik hipofizer disfonksiyon, steroidogenez bozukluğu, intraovarian fak-törler, insülin rezistansı ve hiperinsülinemi, obezite, genetik faktörler olduğu bildirilmektedir (Małgorzata Szczuko ve ark., 2021).

2.3.1. Hipotalamik Hipofizer Disfonksiyon

PCOS patogenezinde hipotalamik hipofizer disfonksiyon ön plana çık-maktadır. Bu sendromun folikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinize edici hormon (LH) arasındaki düzensiz regülasyona bağlı olduğu düşünül-mektedir. Normal şartlar altında gonadotropin salgılatıcı hormonun (GnRH) düzenli sikluslarla salınımı, LH ve FSH salınımına neden olmaktadır. LH, overdeki teka hücrelerini uyararak androjen yapımına (özellikle androstene-dion) neden olmaktadır. FSH ise granüloza hücrelerini uyararak androstene-dionun estrona dönüşümünü sağlamaktadır.

PCOS’lu hastalarda ovulasyonu sağlayan temel hormonlar olan LH ve FSH hormonlarının salgıları bozulmuştur. Bu durumda LH, FSH’ye göre


daha yüksek miktarlarda salgılanmakta, böylece teka hücrelerinde androjen yapımı özellikle de androstenedion yapımı artmaktadır. Bunlara bağlı olarak da daha fazla androstenedion periferal dokularda testosterona dönüşmekte-dir (Yıldırım, 2011).

2.3.2. Steroidogenez Bozukluğu

Primer fonksiyonel over hiperandrojenizminin, steroidogenez disregü-lasyonuna bağlı olduğu ifade edilmektedir. Sağlıklı kadınlarda androjenler eşit miktarlarda hem adrenal bez hem de overlerden salınmakla birlikte, PCOS’lu kadınlarda androjenlerin ana kaynağı özellikle androstenedion salgılayan overler olduğu belirtilmektedir. Dolaşımdaki androstenedion ise periferal dokularda, (örn., adipoz doku ve ciltte) testosterona dönüşmekte-dir. Artmış androjen düzeyi ise karaciğerde üretilen, testosteronu bağlayan protein olan seks hormonu bağlayıcı globulini (SHBG) azaltmakta, böylece biyolojik olarak aktif olan serbest testosteron düzeyi artmaktadır (Yıldırım, 2011). Over, androjen sentezinde belirgin bir öneme sahiptir. PCOS’lu has-talarda artmış testosteron seviyelerinin overden kaynaklandığı düşünülmek-tedir (Sevinç ve ark. 2005). PCOS tanı kriterleri arasında bu hiperandrojeniz-min de olduğu belirtilmektedir (Azziz ve ark., 2006).

2.3.3. İntraovarian Faktörler

Sağlıklı bireylerde androjenler düşük konsantrasyonlarda aromataz etkisi ile östrojene dönüşmektedirler. Yüksek androjenik seviyede ise aro-matizasyon yerine 5-alfa-redüktaz yoluna kaymaktadırlar. Serbest estrodiol (E2) ve androstenedionun periferik dönüşümünden oluşan estronun (E1) ne-gatif feedback etkisi ile FSH düzeyini düşürmektedir. PCOS’lu hastalarda ise FSH’nin tam baskılanamaması nedeniyle yeni folikül gelişimi sürekli olarak uyarılmakta, ancak foliküller tam matürasyon ve ovulasyon safha-sına ulaşamamaktadırlar. Foliküller 2-8 mm çapında küçük foliküler kistler şeklinde kalıp birkaç ay devamlılık göstermektedirler. Bir kısım foliküller atrezi olmakta, başka bir folikül grubu aynı gelişim paternine girmektedirler. Foliküler atrezi ovarian stromal dokuyu artırmakta, stromal dokuda ki ar-tış, LH uyarımı ile androstenedion ve testosteron sentezini yükseltmektedir. Androjen seviyesinde artma normal foliküler gelişmeyi önlerken, prematür folikül atrezi indüklemektedir (Yıldırım, 2011).

2.3.4. İnsülin Rezistansı ve Hiperinsülinemi

PCOS’a klinik olarak, sıklıkla insülin direnci ve obezite eşlik etmekte-dir (Zuo et al., 2021). PCOS hastaları arasında, yaklaşık üçte ikisinde insülin direnci başlı başına tanımlayıcı bir özellik olmamasına rağmen anormal de-recede insülin direnci rapor edilmiştir (Andrea Dunaif, Segal, Futterweit, & Dobrjansky, 1989; Stepto et al., 2013). İnsülin rezistansı: HOMA-IR = Açlık glukoz (mmol/lt) x açlık insülin / 405 olarak tanımlanmaktadır. HOMA-IR>


2,5 insülin rezistansının arttığını gösterir. Obez olmayan PCOS’lu kadınla-rın %30’u, obez PCOS’u kadınların ise %75’inde hiperinsülinemi ve insülin direnci görülmektedir (Acién ve ark., 1999). PCOS’lu kadınlarda insülin di-renci ve bunun sonucunda hiperinsülinemi ve yüksek düzeyde glikoz oluşa-bilmektedir. Bu koşullarda, hipofiz hipotalamik adrenal bezlerini aktive ede-bilmekte ve özellikle obez kadınlarda androjen üretiminin artmasına neden olabilmektedir (Nestler et al., 1998; Savić-RadojevićA., 2013). Son yıllarda yapılan çalışmalar, IR’nin hem metabolik hem de üreme bozukluklarına kat-kıda bulunduğunu göstermektedir. Bu nedenle IR’nın, PCOS patogenezinde merkezi bir role sahip olduğu düşünülmektedir (Diamanti-Kandarakis ve Dunaif, 2012).

İnsülin, iki farklı yolla PCOS patofizyolojisinde hiperandrojenizm için anahtar bir hormon olarak kabul edilmektedir. Birinci yolda, insülin, lute-inize edici hormon (LH) ile teka hücrelerinin androjen üretimini uyararak yüksek androjen üretimini, hirsutizmi, akne ve anovulatuar infertiliteye yol açmaktadır. İkinci yolda ise insülinin hiperandrojenizm ile ilişkili işlevi ka-raciğerde SHBG sentezinin inhibisyonunun sağlanmasıdır (Ehrmann, 2005). Azalmış SHBG seviyeleri PCOS’ta hiperandrojenizme yol açabimektedir (Kahn, 1994).

2.3.5. Obezite

PCOS tanılı kadınların yüksek oranda (%38-%88) aşırı kilolu veya obez olduğu belirtilmiştir (Legro, 2000). Birçok çalışma, insülin ve androjenle-rin yanı sıra obezitenin de hormonal bozuklukların patogenezinde önemli bir rol oynadığını göstermektedir (Brzozowska, Ostapowicz, & Weltman, 2009).Vücut ağırlığının %5’i kadar mütevazı bir kilo kaybının bile, PCOS’lu kadınlarda hem hiperandrojenizm semptomlarında hem de yumurtlama işle-vinde önemli iyileşmelerle sonuçlandığı gösterilmiştir (Holte, Bergh, Berne, Wide, & Lithell, 1995). Bu nedenle, adipozitenin PCOS’un gelişiminde ve sürdürülmesinde çok önemli bir rol oynadığı, bu durumdaki birçok kadında hem klinik hem de endokrin özelliklerinin şiddetinin güçlü bir şekilde etkile-diği belirtilmektedir. Obezite kendi başına muhtemelen normal yumurtalık-ları olan kadınlarda bile hiperandrojenizm özelliklerine katkıda bulunmakta-dır. Polikistik over sedromu, kilo alımı ile orantılı gelişebilmektedir (Barber ve ark., 2006).

2.3.6. Genetik Faktörler

PCOS’un oluşumunda genetik faktörlerin de etkili olduğu belirtilmiştir. (Cooper, Spellacy, Prem, & Cohen, 1968). Bu durum, farklı popülasyonlarda PCOS fenotipleri üzerine yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Yapılan araştırmalarda PCOS hastalarının birinci derece kadın akrabalarında PCOS riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (Crosignani ve Nicolosi, 2001).


3. Polikistik Over Sendromunda Beslenme

Polikistik over sendromu (PCOS), üreme çağındaki kadınlarda, hor-monal ve metabolik anormalliklere yol açan endokrin bir bozukluktur. Bu sendrom; patolojisindeki insülin direncinin varlığı nedeniyle, tip 2 diyabet, hipertansiyon, lipid bozuklukları, kardiyovasküler hastalıklar ile kötü huylu tümörler gibi (örn., meme ve endometrium kanseri) kronik hastalıkların ris-kini artırmaktadır. Bu sendromun asıl nedeni bilinmemekle birlikte beslen-me alışkanlıklarını, çevresel faktörleri değiştirmek hastalığı önleme ve teda-vide önemli rol oynamaktadırlar. Ayrıca yaşam tarzı değişiklikleri PCOS’lu kadınlarda en önemli tedavi stratejisi olarak kabul edilmektedir. PCOS’lu kadınlarda insülin direnci, metabolik fonksiyonların ve üreme fonksiyonları-nın iyileştirilmesi gibi spesifik hedeflere ulaşmak için diyet tedavisi yaklaşı-mı genel şekliyle; düşük kalorili diyetin tasarlanması ile kilo kaybı sağlamak veya sağlıklı olunan kiloyu korumak olarak belirtilmektedir. Bu tip hasta-larda basit şekerlerin, rafine karbonhidratların, yüksek glisemik indeksli gı-daların, doymuş ve trans yağ asitlerinin alımının azaltılması gerekmektedir. Bunlara ek olarak düşük glisemik indeksli gıdaların tercih edilmesi, D vita-mini, krom ve omega-3 gibi olası eksikliklerin giderilmesi gerekmektedir.

3.1. Kilo Kontrolü/İdeal Kilo Kaybı

Dünya Sağlık Örgütü kriterleri tarafından tanımlanan Beden Kitle İn-deksi (BKİ) aralıkları: zayıflık için <18,5 kg/m2, sağlıklı ağırlık için 18,5–<25 kg/m2, fazla kilolu 25–<30 kg/m2, obezite için ≥30 kg/m2 olarak ta-nımlanmaktadır.

PCOS’lu kadınların %38-%88 arasında aşırı kilolu veya obez olduğu ileri sürülmektedir (Balen et al., 1995). PCOS’lu kadınlarda gözlenen aşırı kilo, obezite, insülin direncinin yaygınlığı dikkate alındığında kiloda nis-peten düşük bir azalma (yaklaşık %5) insülin direnci, hiperandrojenizm semptomları, üreme sistemi işlev bozuklukları ve doğurganlık gibi sorun-larda önemli iyileşmelerle sonuçlandığı ifade edilmektedir (Faghfoori et al., 2017). Bu sendrom, kilo alımı ile orantılı olarak artmaktadır (M. Barber, Wass and Franks, 2006). Yapılan bazı araştırmalarda (Panidis et al., 2008) sağlıklı kontrol grubuna kıyasla PCOS’lu zayıf kadınlarda bile viseral yağ dokusunda ve abdominal obezitede bir artış olduğunu bildirilmiştir. Obe-zitenin PCOS’lu hastalarda; androjen seviyeleri, hirsutizm, kısırlık ayrıca gebelik komplikasyonları (preeklampsi, gestasyonel diyabet) oluşumunu arttırdığını, ayrıca insülin direnci ile ilişkili obezitenin ise kadınlarda kardi-yovasküler hastalık ve tip 2 diyabet riskini yükselttiği belirtilmektedir (Be-atriz Motta, 2012).

PCOS’ta %5-10 kilo kaybının kardiyovasküler hastalık, tip 2 diyabet, endokrin ve üreme parametreleri için risk faktörlerini azaltmada olumlu etkileri birçok çalışmada bildirilmiştir(Panidis et al., 2008). Bir çalışmada


insülin direnci olan veya olmayan PCOS’lu kadınların sağlıklı kadınlara kı-yasla daha düşük bazal metabolizma hızına sahip olduğunu tespit edilmiştir (Georgopoulos ve ark., 2009). PCOS’lu kadınlarda kilo kontrolünde bazı so-runlara neden olabilecek iştah düzenleme bozuklukları da gözlenmektedir. İştahın düzenlenmesinde önemli rol oynayan hormonlar olan ghrelin (tokluk oluşturur) ve kolesistokinin seviyeleri bu hastalarda bozulmuştur (Moran ve ark. 2008). Bir araştırmada PCOS’lu aşırı kilolu kadınların kilo verme ön-cesi ve sonrası deneyimleri gözlemlenmiştir. Kilo verme stratejisinde başarı; kalori alımının azaltılması (günde 500-1000 kcal) ile düzenli fiziksel aktivi-tenin yanı sıra stres azaltıcı davranışsal psikolojik terapi ve sosyal destek ile elde edildiği ileri sürülmüştür (Moran., 2008).

PCOS’lu hastalarda yapılan çalışmalar, orta düzeyde kilo kaybının glu-koz toleransını, kardiyovasküler risk profilini ve üreme fonksiyonunu iyi-leştirdiğini doğrulamaktadır (Stamets ve ark 2004). Kısa vadede elde edilen orta düzeyde kilo kaybı, PCOS ile ilişkili bazı endokrin anormalliklerini de iyileştirebildiği gözlemlenmiştir. Hiperinsülinemi, hem yumurtalıkta LH’ye yanıt olarak artan androjen üretimine hem de SHBG’yi azaltarak artan ser-best androjen seviyelerine katkıda bulunmaktadır. Kısa süreli kalori kısıt-laması androjen düzeylerinin düşmesine yol açar ve bu bazı hastalarda LH düzeyini optimal haline getirmek için yeterlidir. Bu sebeple ve ark belli dü-zeyde kilo kaybının sonucunda menstrüasyon döngüsünün düzeldiği göste-rilmiştir (Van Dam ve ark. 2004).

İnsülin direnci, PCOS’un önemli bir etiyolojik bileşenidir. PCOS’lu zayıf kadınlarda bile obezite ile ilişkili olandan mekanik olarak farklı bir biçimde insülin direnci bulunmaktadır ve ark., 2013). Kilo alımı arttıkça insülin direncine daha fazla katkıda bulunur ve insülin direncinin özellikleri ve PCOS prevalansını kötüleştirir (Teede ve ark., 2013) . Kilo yönetimi (kilo alımının önlenmesi, orta düzeyde kilo kaybının sağlanması ve düşük ağır-lığın korunması) bu nedenle kanıta dayalı kılavuzlarda PCOS için birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir (Teede ve ark., 2011). Aşırı kilo ve PCOS arasındaki çift yönlü ilişki, PCOS prevalansını daha da karmaşık hale getirmektedir (Lim ve ark 2012).

3.2. Proteinden Zengin Beslenme

Akdeniz diyeti, sağlıklı diyetler için altın standart olarak geniş çapta ka-bul görmüştür. Ayrıca obezite ve insülin direncini azalttığı kanıtlanarak rapor edilmiş olmasına rağmen, PCOS’lu hastalarda potansiyel faydaları belgelen-memiştir (Carminave ark. 2006). Yapılan çalışmalara göre daha yüksek pro-tein alımının, glikoz ve insülin tepkilerini iyileştirdiğini göstermektedir ve ark, 2003). Daha yüksek protein alımı aynı zamanda tokluğu arttırmaktadır ve tokluk termojenezin artmasına ve ayrıca karın yağının azalmasına katkıda bulunabilmektedir. Yeterli protein alımı, yağsız vücut kütlesini korumak ve


egzersize yanıt olarak kas artışını sağlamak için önem arz etmektedir (Fars-hchi ve ark, 2007).

Yapılan bir çalışmada (Mehrabani ve ark., 2012) insülin duyarlılaştırıcı ajanlar kullanmayan PCOS’lu toplam 60 fazla kilolu ve obez kadını rast-gele 2 gruba ayırmışlardır. Bu iki denek grubuna iki ayrı hipokalorik diyet grubundan rastgele uygulamışlardır. Gruplardan birincisine geleneksel bir hipokalorik diyet (günlük enerjinin %15’i proteinden) uygulanmıştır. İkinci gruba ise yüksek proteinli, düşük glisemik yüklü (günlük enerjinin %30’u proteinden ve düşük glisemik yüklü) bir modifiye hipokalorik diyet uygu-lanmıştır. Bu çalışma toplam 12 hafta sürmüştür. Üreme hormonları, infla-matuar faktörler, lipidler, glukoz ve insülin dahil olmak üzere antropometrik değerlendirmeler ve biyokimyasal ölçümler, başlangıçta ve 12 haftalık diyet müdahalesinden sonra açlık kan örneklerinde yapılmıştır. Bu çalışmanın so-nucunda kilo kaybı 2 grupta da anlamlı ve benzer olmuştur. Birinci ve ikinci gruplarda ortalama testosteron anlamlı şekilde düşmüştür. FSH, LH ve kan lipidleri konsantrasyonları, kolesterol LDL iki diyet grubu için de azalmıştır. Yüksek proteinli ikinci diyet grubunda ayrıca; insülin seviyesinde, insülin direnci (HOMA) ve C-reaktif protein (CRP) konsantrasyonunda önemli, an-lamlı bir azalma ile sonuçlanmıştır. Bu çalışmada, her iki hipokalorik diyet, PCOS’lu bu iki kadın grubunda vücut ağırlığının ve androjen düzeylerinin önemli ölçüde azalmasına yol açmıştır. Modifiye edilmiş diyette; yüksek proteinli gıdalar ile düşük glisemik yüklü gıdaların kombinasyonu, gelenek-sel diyete kıyasla insülin duyarlılığında önemli bir artışa insülin direncinde düşüşe ve CRP seviyesinde bir azalmaya neden olmuştur.

3.3. Glisemik İndeks Düşük Beslenme, Düşük Karbonhidratlı Diyet Etkisi

Hiperglisemi, insülin direnci ve hiperandrojeneminin patogenezinde doğrudan rol oynamaktadır (González ve ark.2006). Kan şekerindeki dalga-lanmalar PCOS’ta görülen klinik seyirden kaynaklanabilmektedir. Aynı za-manda değişen beslenme davranışı, vücut kompozisyonu ve insülin tepkileri de PCOS’taki bu klinik verilerin gelişimine katkı sağlayabilmektedir.

Bir diyetin glisemik yükü, glisemik indeks (GI) ile çarpılan karbon-hidrat miktarı olarak tanımlanmaktadır. Yüksek GI’li gıdalar, yedikten son-ra kan glikozunu hızla yükseltmektedirler. Glisemik yük, ya karbonhidrat miktarını azaltarak veya daha düşük GI’li yiyecekler tüketerek azaltılabilir. Düşük GI’li gıda tüketiminin insülin duyarlılığını iyileştirdiği, tokluk hi-perglisemiyi ve trigliseritleri azalttığı HDL kolesterolü miktarını ise arttır-dığı gösterilmiştir (Marsh ve Brand-Miller, 2005). Düşük karbonhidratlı bir diyet tüketen deneklerde daha düşük bir tokluk insülin yanıtı rapor edilmiştir (Layman ve ark., 2003). Bir çalışmada, hem açlık hem de OGTT (Oral Glu-koz Tolerans Testi) sonrası ölçülen insülin seviyeleri, düşük karbonhidratlı


diyetle azaltıldığı gözlemlenmiştir (Douglas ve ark l., 2006). Trigliseridlerde (Samaha ve ark., 2003) ve HDL kolesterolde (Foster ve ark., 2003), gelenek-sel diyetlere kıyasla düşük karbonhidratlı diyetlerde daha belirgin iyileşme kaydedilmiştir. 327 PCOS tanılı hastayı kapsayan 8 randomize kontrollü çalışma incelenmiş ve yağ oranı %35’in altında olan düşük karbonhidrat-lı diyetlerin (%45’ten az karbonhidrat oranı) olumlu etkileri olduğu; BKİ, insülin direnci, FSH ve SHGB düzeylerini istatistiksel olarak anlamlı şekil-de düşürdüğü gözlemlenmiştir (Zhang ve ark 2019). Toplam karbonhidrat alımını azaltmanın diyabetli bireylerde glisemik kontrol üzerindeki etkisini inceleyen bir çalışmada düşük karbonhidratlı diyet ile HbA1c ve açlık kan şekeri düzeylerinin azaldığı ve insülin duyarlılığının önemli ölçüde arttığı saptanmıştır (Wheeler ve ark., 2012). Bireylerin diyetlerine aldıkları karbon-hidratların glisemik yükünün düşürüldüğü bazı çalışmalarda HbA1c sevi-yesinde %0,2-%0,5 oranında azalma olduğu gözlemlenmiştir (Thomas ve Elliott, 2009).

Bir çalışmada bireyin diyetinin kalori içeriği azaltılmıştır ve düşük GI’li düşük kalorili bir diyet uygulamaya konulmuştur (Szczuko ve ark., 2018). Çalışma sonunda düşük GI diyetler, insülin direnci (HOMA-IR), açlık insü-lini, total kolesterol ve LDL, trigliseritler, bel çevresi ve toplam testosteronu yüksek GI diyetlerine kıyasla azaltmıştır. Düşük GI diyetlerin yüksek GI di-yete göre açlık glukozunu, HDL kolesterolü, ağırlığı veya serbest androjen indeksini olumlu etkilediği belirtilmiştir ve ark., 2021). Buna ilave olarak, düşük GI diyetinin, kalori kısıtlamalarının ve/veya fiziksel aktivitenin dahil edilmesi ve omega-3 takviyesinin HDL’yi, SHBG sentezini artırdığını, vücut yağında ise azalmaya neden olduğu belirlenmiştir (Szczuko ve ark 2016).

3.4. Lifli Beslenme

Diyet lifinin sağlığa olumlu etkilerinin olduğu genel olarak bilinmekte-dir. Diyet liflerinin obezite, tansiyon, hemoroit, diyare, bazı bağırsak rahat-sızlıkları, hipertansiyon, immün sistemle ilgili hastalıklar üzerinde olumlu etki gösterdiği belirtilmektedir (Tamer ve ark 2004).

Diyet lifleri midede sindirilmeyip uzun süre kaldığı için tokluk hissi vermekte ve diyet lifleri sürekli yeme alışkanlığını en aza indirgemektedir. Bilhassa glisemik indeksi düşük gıdaların tüketimiyle glikozun kana hız-lı karışması engellenmekte böylece açlık oluşturan temel unsurlar ortadan kalkmaktadır. Bu durumda diyet liflerinin tüketimi obezite hastalığı olanlar için umut verici sonuçlar doğurabilmektedir. Diyet lifi ile obezite arasındaki en belirleyici bağlantı enerji harcama ve enerji alımının dengede tutulmasına yönelik kurulabilmektedir. Diyet lifi, midenin geç boşalmasına yol açarak tokluk hissi sağlamakta buna bağlı olarak yeme isteği, yiyecek alımı azalma eğilimi göstermektedir. Dolayısıyla diyet lifi enerji alımını kısıtlamaktadır. Diyet lifi tüketiminin, lifli içerik yönünden zengin meyve, sebze, baklagiller


ve tahıl kaynaklarının beslenme ile alımı artırılması mevcut obezite epide-misinin yok edilmesinde bir adım olarak düşünülmektedir. Zayıflamak için uygulanan diyetlere diyet lifi eklenmesi başarıyı artıran bir faktör olabilmek-tedir (Salçın ve Ercoşkun, 2021).

Bazı çalışmalarda, diyet lifi alımının kilo kaybına yardımcı olup olma-dığını araştırılmıştır (Birketvedt ve ark. 2000). Düşük kalorili diyete diyet lifi eklenmesinin kilo kaybını önemli ölçüde iyileştirdiğini, plasebo grubu-nun 5,8 kg kaybettiğini ve lif takviyeli grubun 8,0 kg kaybettiğini tespit et-mişlerdir. Menopoz sonrası kadınlar, çok düşük yağlı diyetler ile kilo ver-me çalışmasına ek olarak daha yüksek lifli diyetler tükettiğinde, yüksek lifli diyetler önemli kilo kaybı ile ilişkilendirilmiştir (Mueller-Cunningham ve ark. 2003). Rolls ve ark. 2004, yakın zamanda, meyve ve sebze tüketiminin, tokluğu desteklediği ve enerji alımını azalttığı için kilo yönetiminde bir rol oynadığı sonucuna varmışlardır. Başka bir çalışmada artan diyet lifi alımı, obez deneklerde daha fazla kilo kaybı ile ilişkilendirilmiştir. Bu çalışmada yüksek lif alımı ayda 1,9 kg ile 3,8 kg arasında daha fazla vücut ağırlığı kay-bı olabileceğini göstermiştir (Howarth ve ark. 2001).

3.5. Antiinflamatuar ve Antioksidan Besinler

Obezite, metabolik sendrom ve diyabet nihayetinde diyete bağlı infla-masyondan kaynaklandığından, bu inflamasyonla ilgili durumların etkisini en aza indirmeye yönelik mantıklı yaklaşım, anti-inflamatuar bir diyet uygu-lamaktır (Sears, 2000).

Enflamasyon, kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve kronik inflamatuar hastalıklar dahil olmak üzere bir dizi hastalığın altında yatan patolojik bir durumdur. Ayrıca sağlıklı ve obez deneklerin de kanlarında enflamasyon be-lirteçleri tespit edilmektedir. Diyet, immünomodülatör ve inflamatuar süreç-leri modüle eden çeşitli besinler sağlamaktadır. Epidemiyolojik veriler, diyet kalıplarının inflamatuar süreçleri güçlü bir şekilde etkilediğini göstermek-tedir. Öncelikle meyve ve sebzelerin yanı sıra tam buğday alımı enflamas-yon riski ile ters orantılıdır. Bitki bazlı bir diyet, anti-inflamatuar aktiviteler aracılığıyla, kardiyovasküler hastalık ve kanser riskinin azalmasına katkıda bulunabilmektedir (Watzl, 2008). PCOS’lu kadınların, viseral yağlanma ar-tışına yatkın olduğu belirtilmektedir (Duleba ve Dokras, 2012). CRP, ok-sidatif stres ve çeşitli inflamasyon belirteçlerinde artış ile kanıtlandığı gibi kronik inflamasyon belirtilerinin PCOS ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (Wildman ve ark., 2011). İnflamasyon belirteçlerinin, PCOS’lu kadınlarda basit şekerlerin alınmasıyla yükseldiği gözlenmiştir. Metformin tedavisi bu kadınlarda inflamasyon belirteçlerini azaltmaktadır (Tan ve ark., 2011).

PCOS’ta, yüksek glikoz alımı, aşırı yağlanma olmadığında bile inflama-tuar yanıtı uyarmak için oksidatif stresi indükleyebilmektedir. Hiperandro-jenizm, kronik düşük dereceli inflamasyonun kaynağı olabilmektedir. Özel-


likle diyete bağlı inflamasyon, insülin direncinin temelini oluşturabilir, bu durum çift yönlüdür. Enflamasyon, yumurtalıklarda aşırı androjen üretimini doğrudan uyarmaktadır. Artmış abdominal yağlanma, PCOS’ta inflamatu-ar yüke katkıda bulunmakta ve inflamasyonun gelişimi hiperandrojenizmin şiddeti ile belirlenebilmektedir. Aşırı androjenler, insülin direncini teşvik ederek, yüksek insülin seviyelerine yol açmakta ve bu da daha fazla androjen sentezini uyarmaktadır. Bu kısır döngü, PCOS semptomlarını kötüleştiren ve hastaları özellikle obezite ve diyabete yatkın hale getiren bir “kartopu etkisi” ile sonuçlanmaktadır (González, 2012).

PCOS’lu toplam 100 gebe olmayan, fazla kilolu ve obez yetişkin ka-dın denek ile çalışma gerçekleştirilmiştir (Salama ve ark 2015). Yapılan bu çalışmada yürütülen diyet tedavisi: Akdeniz diyeti bağlamında baklagiller, balıklar ve az yağlı süt ürünlerinin tüketimini teşvik eden besin kombinas-yonlarına dayalı, düşük glisemik yüklü, hipokalorik (-500 kcal) anti-infla-matuar diyettir. %25 protein, %25 yağ ve %50 karbonhidrattan oluşan bir bileşime sahiptir. Diyetler düşük enerjili, düşük yağlı, düşük doymuş yağlı ve orta-yüksek lifli olarak tasarlanmıştır. Çok tahıllı düşük GI içerikli ekmek tüketimi teşvik edilmiştir. Genel yağ alımını sınırlandırırken keten tohumu (40 g/gün), ve zeytinyağı gibi doymamış yağ kaynaklarını tüketimine yön-lendirilmiştir. Araştırmada, kırmızı et iki haftada bir, tavuk eti haftada bir, balık etinin ise en az haftada iki kez tüketimi sağlanmış ve bakliyat tüketimi teşvik edilmiştir. Büyük, daha seyrek öğünler yerine küçük, sık öğünler tü-ketmek, gelişmiş glisemik kontrol ve lipid profilleri ile ilişkilendirildiğinden; 3 saat arayla beş küçük öğün oluşturulmuştur. Zencefil, pul biber, karabiber, curkumin, defne yaprağı, rezene, anason, kimyon, kişniş, karanfil, tarçın, mercanköşk, biberiye ve kekik günlük yemek hazırlama ve salata baharatla-rında kullanılması tavsiye edilmiştir. Son olarak, günlük beş fincan yeşil çay alımı tavsiye edilmiştir

Başlangıçta ve çalışma sonunda, biyolojik belirteçleri ölçmek için aç-lık kan örnekleri alınınmış, vücut yağ yüzdesi (BFP) ve visseral yağ alanı (VFA) InBody720 cihazı ile değerlendirilmiştir. Deneklere antiinflamatuar hipokalorik diyet ve fiziksel aktivite 12 hafta süreyle uygulanmıştır. Çalış-ma tamamlandığında, vücut kompozisyonunda, hormonlarda ve adet dön-güsünde, kan basıncında, glukoz homeostazı, dislipidemi, CRP azalma, orta düzeyde kilo kaybı (± %7) elde edilmiştir. Bu, genel popülasyonda tip 2 diyabetes mellitus ve metabolik sendrom (MS) prevalansının azalması ve PCOS’ta doğurganlık sonuçlarının iyileşmesi klinik olarak kilo kaybı ile elde edilmiştir. 12 hafta içinde %63 adet tekrarı ve %12 spontan gebelik oranı elde edilmiştir.

486 kadın öğretmenle yapılan bir araştırma, sebze ve meyve alım se-viyeleri ile CRP plazma konsantrasyonları arasındaki ilişkiyi değerlendirdi. Düşük sebze ve meyve alımıyla karşılaştırıldığında, yüksek meyve ve sebze


tüketiminden sonra CRP plazma konsantrasyonları %34’e kadar düşmüştür (Esmaillzadeh ve ark., 2006).

Bitkilerde karotenoidlerin 700’den fazla farklı moleküler yapısı bilin-mektedir. Tipik örnekler likopen, domateslerdeki kırmızı pigment veya ha-vuç, kayısı veya balkabağının turuncu rengine katkıda bulunan b-karotendir. 652 yaşlı denekle yapılan bir çalışmada ve ark. 2004) karotenoid konsant-rasyonu ile enfeksiyon riski araştırılmış ve yüksek bir plazma karotenoid konsantrasyonu ile enfeksiyon riski, düşük bir plazma konsantrasyonuna kıyasla %29 oranında azaltılmıştır. Plazma karotenoid konsantrasyonları ile inflamasyon belirteçleri arasında ters bir ilişki olduğunu bildirmiştir (Erlin-ger ve ark. 2001).

Flavonoidler, yoğun renkleri ile bilinen fitokimyasalların önemli bir kimyasal sınıfıdır. Flavonoid alt gruplarına örnek olarak kirazlardaki, yaban mersinindeki antosiyaninler ve yeşil çaydaki flavanoller verilebilir. Flavo-noller; elma, bitter çikolata ve çayda bulunur (Rahman, Biswas, ve Kirkham, 2006). Bir çalışmadan elde edilen veriler, toplam flavonoidlerin yanı sıra flavonoller ve antosiyaninlerin diyetle alımının plazma CRP konsantrasyon-ları ile ters orantılı olduğunu göstermektedir (Chun, Chung, Claycombe, & Song, 2008). 32 diyabetik hastaya 4 hafta boyunca 600 mg üzüm çekirdeği ekstresi verildiğinde, antioksidan durumu (GSH) artırma ve inflamasyonu (CRP) azaltma etkisi gözlemlemişlerdir (Kar ve ark. 2009). Bununla bir-likte, iki gram üzüm çekirdeği ekstresi alımından sonra, aşırı kilolu obez hastalarda lipid oksidaysonunu azaltan bir antioksidan etkinin oluştuğu ileri sürülmüştür (Hokayem ve ark., 2013).Bir çalışmada yeşil çay özleri obez 9 kişiye kapsül halinde 3 ay verilmiştir. TNF-α ve CRP değerleri düştüğü araştırmacılar tarafından gözlemlenmiştir (Bogdanski ve ark., 2012).

Mutfaklarda sıklıkla kullanılan baharatlardan zerdeçal (curcumin) ve zencefil hem oksidatif stresi azaltmada hem de inflamatuar durumu iyileş-tirmede etkili olduğu belirtilmektedir. Zerdeçal kapsüllerinin, koroner arter baypas geçiren hastalarda lipid oksidasyonunu ve CRP düzeylerini düşür-düğü belirtilmektedir (Wongcharoen ve ark., 2012). Sağlıklı deneklerde 200 mg zerdeçal (curkumin) ile CRP konsantrasyonunda azalmaya neden olduğu ileri sürülmüştür (Drobnic ve ark., 2014). Zencefil ile yürütülen çalışmalar, Tip 2 diyabetli hastaları (Shidfar ve ark., 2015), periton diyalizi hastaları-nı (Imani ve ark., 2015) ve akut solunum sıkıntısı sendromu olan hastaları (Shariatpanahi ve ark. 2013) içermiştir. Bu çalışmaların ilk ikisinde zencefil tüketiminin inflamatuar belirteçleri iyileştirdiği öne sürülmüştür. Diyabetik hastalar üzerinde yapılan, 4 haftalık başka bir çalışmada ise standart metfor-min tedavisine ek olarak zerdeçalın (2 g), lipid peroksidasyonunda önemli bir azalmaya, CRP’de azalma ve toplam antioksidan durumunda ise artışa neden olduğu ileri sürülmüştür (Maithili Karpaga Selvi ve ark. 2015).


Çiğ kırmızı soğan ile PCOS’lu kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada , çiğ kırmızı soğanın PCOS’lularda LDL kolestrerol değerini önemli ölçüde düşürdüğü kaydedilmiştir (Ebrahimi-Mamaghanive ark.2014).PCOS’lu fa-relerle yapılan bir çalışm ada yeşil soğan (Allium fistulosum) kullanılmıştır. Bu soğan türünün antioksidan, antihipertansif ve bağışıklık güçlendirici et-kileri bilinmektedir. 6 hafta boyunca AF ekstraktı verilen farelerde LH/FSH serum düzeylerinde düşüş gözlenmiştir. Östrojen seviyeleri yükselmiştir ve östrojen mekanizmasının restore edildiği sonucuna varılmıştır (Lee ve ark., 2018).

3.6. Fermente Besinler ve Probiyotikler

Sağlıklı mikrobiyotanın tanımına henüz karar verilememişken, sağlıklı insanlar üzerinde yapılan çalışmalarda hastalık durumunda oluşan dengesiz ya da sağlıksız mikrobiyota disbiyozis olarak tanımlanmıştır. Günümüzde yapılan araştırmalarda bağırsak mikrobiyotasının dengede olmasının uzun vadeli vücut ağırlığının korunmasında etkili olduğu belirtilmektedir (Erkul ve Alphan, 2020; Yılmaz ve Altındiş, 2017).

İnsanlarda ve kemirgen modellerinde yapılan son çalışmalar, bağırsak mikrobiyomundaki değişiklikler ile PCOS’un metabolik ve klinik paramet-releri arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Ek olarak, bağırsak mikrobi-yotasının disbiyozunun PCOS gelişiminde potansiyel bir patojenetik faktör olabileceği öne sürülmüştür. Bu bağlamda, bağırsak mikrobiyotasının probi-yotik, prebiyotik ve sinbiyotik ajanlarla modifikasyonu, bu ürünlerin PCOS için yeni tedavi seçenekleri olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir (Yurtdaş ve Akdevelioğlu, 2020).

PCOS hastalarının genellikle anovülasyon ve kısırlığı tedavi etmek için ilaç almaları gerekmektedir. Bu nedenle farmakolojik olmayan basit tedavi-ler geliştirilebilirse hastalar için faydalı olacaktır. Son zamanlarda sirkenin insülin direncini iyileştirmedeki etkinliği bildirilmiştir. PCOS’ta sirkenin metabolik ve hormonal göstergeler ve yumurtlama işlevi üzerindeki etkisini incelemek için, PCOS için farmakolojik olmayan bir tedavi arayan yedi has-taya, 90 ila 110 gün boyunca günde 15 g elma sirkesi içeren bir içecek veril-miştir. Ovulasyon, menstrüel aralık, açlık serum glikoz seviyesi, açlık serum insülin seviyesi, LH, FSH ve testosteron, sirke içeceğinin alımından önce ve sonra karşılaştırılmıştır. Sirke içeceğinin alınması, altı hastada HOMA-IR değerlerinde ve yedi hastanın beşinde LH/FSH oranında düşüşe neden ol-muştur. Yedi hastanın dördünde 40 gün içinde yumurtlama menstrüasyonu gözlenmiştir. Bu bulgular, sirkenin PCOS hastalarında insülin duyarlılığı-nı artırarak yumurtlama fonksiyonunu eski haline getirme ve böylece far-makolojik tedaviden kaçınma olasılığını ortaya koymaktadır. Sirke alımı, PCOS’lu hastalarda insülin direnci, anovulasyon ve kısırlık için tıbbi mali-yeti ve tedavi süresini azaltabilir şeklinde düşünülmüştür (Wu ve ark., 2013).


Kefir ile yapılan 8 haftalık bir çalışmanın sağlıklı bireylerde trigliserit konsantrasyonlarını önemli ölçüde azalttığı belirtilmiştir (Mikelsaar ve ark., 2015). Sağlıklı deneklerde 2 hafta boyunca standart bir kahvaltıdan sonra kefir tüketiminin, tokluk trigliserit yanıtında önemli ölçüde azalma ile so-nuçlandığı belirtilmiştir (Kullisaar ve ark., 2011). Bir çalışmada yoğurt tü-ketimiyle düşük trigliserit, glukoz, sistolik kan basıncı ve insülin direncini seviyeleri arasında bir korelasyon bulunmuştur (Wang ve ark. 2013).

3.7. Doymamış Yağ Asitleri Kullanımı

Omega 3 Yağ Asitleri, çoklu doymamış yağ asitleridir (PUFA’lar). α-li-nolenik asit, eikosapentaenoik asit (EPA) ve dokosaheksaenoik asit (DHA) bu grubun en yaygın bilinen üyeleridir. Omega-3 yağ asitleri oksidatif stresi azaltmakta, hipertansiyonu düşürmekte, lipid profillerini ve antiinflamatu-ar aktiviteyi iyileştirmekte ve bu nedenle kardiyovasküler hastalık riskine karşı potansiyel koruyucu bir role sahip olduğu belirtilmektedir (Poudyal, Panchal, Diwan, & Brown, 2011). Son yıllarda, omega-3 yağ asitleri, PCOS tedavisi için terapötik ajanlar olarak kabul edilmiştir. Omega-3’ün iyileştir-me mekanizmasının, PCOS patofizyolojisinde anormal gen ekspresyonunun düzenlenmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (Shahnazi ve ark., 2015).

Doymamış yağ asitlerinin artan tüketiminin sağlıklı (Vessby ve ark., 2001) obez ve tip 2 diyabetik deneklerde insülin duyarlılığını iyileştirdiği bildirilmiştir. Özellikle doymuş yağ alımını sınırlandırılmasına özen göste-rilmesi gerektiği belirtilmektedir (Chavez ve Summers, 2003).

Genel olarak diyetteki yağ, diyetin kalori içeriğinin en fazla %30’unu oluşturmalı ve kalorinin maksimum %10’u doymuş yağdan gelmelidir. Yağ içeriğinin geri kalanı, yemeklik yağlar ve ezmeler dahil olmak üzere dengeli bir doymamış yağ karışımı şeklinde olmalıdır. Son zamanlarda trans yağla-rın tüketiminin artması anovulatuar kısırlık riski ile ilişkilendirilmiştir ve ark. 2007).

3.8. Vitaminler

Çeşitli besinlerin insülin sinyalinde ve androjen sentezinde düzenleyici rolleri var olduğu ifade edilmektedir. Büyüme ve üreme için yeterli besin ve enerjinin sağlanması, optimal besin bileşiminin tanımına bağlı olduğu belirtilmektedir. Beslenmeyle ilişkili sinyal yollarının ovaryan folikül bü-yümesi ve ovulasyon oranlarının düzenlenmesinde merkezi bir rol oynadığı çalışmalarda belirtilmektedir (Yu ve ark. 2011). Özellikle myo-inositol ve D vitamini eksiklikleri PCOS patogenezine bağlı komplikasyonlara yol açabil-mekte olduğu ileri sürülmüştür (Muscogiuri ve ark, 2012). Bu nedenle besin takviyesinin, olgunlaşmamış oosit, IR, hiperandrojenizm ve oksidatif stres gibi PCOS komplikasyonlarının üstesinden gelinmesine katkıda bulunabil-diği ifade edilmektedir.


3.8.1. A Vitamini

A vitamini, retinol olarak da bilinen yağda çözünen bir vitamindir. Re-tinoidler, retinoik asit ve retinol gibi A vitamini türevi metabolitler, antiok-sidan aktiviteye, steroid metabolizmasına, oosit olgunlaşmasına katkıda bu-lunduğu belirtilmektedir (Pu ve ark., 2014). PCOS tanılı hastalardan izole edilen teka interna hücrelerinde retinoik asit sentezi ile ilgili genlerin farklı şekilde eksprese edildiği bilinmektedir (Wood ve ark., 2003) . Obezite ve anormal glikoz metabolizması, PCOS tanılı aşırı kilolu kadınlarda yüksek retinol bağlayıcı protein 4 seviyeleri ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir (Hahn ve ark., 2007).

3.8.2. D Vitamini

D vitamini, iskelet büyümesi, serotonin sentezinin düzenlenmesi, kemik mineral yoğunluğu, diş sağlığı, alt ekstremite fonksiyonları, kalsiyum (Ca) ve fosfor metabolizmasının düzenlenmesi için çok önemli bir vitamindir. Ya-pılan çalışmalar, D vitamininin IR’nin önemli ve bağımsız bir öngörücüsü olabileceğini bildirmiştir (Alvarez ve Ashraf, 2010). Obez hastalarda IR var-lığı nedeniyle obez olmayan kişilere göre D vitamini seviyeleri düştüğü be-lirtilmektedir (Krul-Poel ve ark., 2013). D vitamini ve PCOS’un metabolik bozuklukları arasında bir ilişki olduğunu doğrulamışlardır. Böylece PCOS tanılı (obez olan) kadınların 25-dehidroksi vitamin D düzeylerini PCOS’un önemli ölçüde düşürdüğü ifade edilmiştir (Yildizhan ve ark., 2009). Ayrıca, PCOS patofizyolojisinin bir sonucu olarak düşük D vitamininin IR ile bağ-lantılı olduğunu bildirmiştir (Joham ve ark., 2016).

PCOS tedavisinde D vitamininin etkisini belirlemek için bir vitamin D3 analoğu (alfakalsidol) kullanmışlardır. Araştırmacılar, insülin sekresyo-nunun ilk fazında artış, trigliserit düzeylerinde azalma ve HDL kolesterol profilinde artış olduğunu belirtmişlerdir ve ark . 2009). Vitamin D3, PCOS patogenezinde inflamatuar ilerlemeyi inhibe ettiği belirtilmiştir. Ayrıca D3 vitamini tedavisi, yüksek anti-müllerian hormon düzeylerini düşürmesi ne-deniyle folikülogenezde hayati bir rol oynadığı ileri sürülmüştür (Irani ve ark. 2014). PCOS’lu kadınlarda D vitamini takviyesinin, düşük kalorili bir diyetle birleştirildiğinde androjen profilinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık oluşturmadığı; ancak adet sıklığında bir iyileşme meydana geldiği belirtilmiştir (Jafari-Sfidvajani ve ark., 2018)

3.8.3. E Vitamini

E vitamini, antioksidan ve oksidan sistemler arasındaki dengeyi düzen-leyen, yağda çözünen bir vitamin ve serbest radikal süpürücüdür (Palamanda ve Kehrer, 1993). Açıklanamayan infertilitesi olan kadınlarda E vitamininin endometriyal kalınlığı iyileştirebileceğini son çalışmalarda doğrulanmıştır. E vitamininin bu etkileri, antikoagülan ve antioksidan etkilerine bağlan-


mıştır (Cicek, ve ark. 2012). Ayrıca PCOS tanılı hastalarda 8 hafta boyunca koenzim q10 ve E vitamininin birlikte tedavisi SHBG konsantrasyonların-da iyileşme sağladığı belirtilmiştir (Izadi ve ., 2018). Başka bir çalışmada, PCOS’lu kadınlarda 12 hafta boyunca E vitamini (400 IU) ve omega-3 yağ asidi (1000 mg) birlikte takviyesinin IR ve androjen seviyelerinde önemli iyileşme sağladığı ifade edilmiştir (Ebrahimi ve ark. 2017).

3.8.4. B Grup Vitaminleri

B grubu vitaminleri; PCOS’ta homosisteinin (Hcy) artan rolü nedeniyle çoğu çalışma bu gruptaki B6, B12 ve folik asit üzerine odaklanmaktadır. Bu mekanizmada, Hcy, diyet metiyonininden elde edilen esansiyel bir amino asittir. Yüksek toplam plazma Hcy seviyeleri, PCOS’ta kardiyovasküler ve üreme semptomları için artan bir riske yol açtığı belirtilmektedir (Yaralı ve ark. 2001). Ayrıca hücre ve doku büyümesi için gerekli olan diğer metabolik yollar da Hcy ile yakından ilişkili olduğu ifade edilmektedir (De la Calle ve ark. 2003).

PCOS fizyopatolojisinde IR ile yüksek Hcy seviyeleri arasında pozitif korelasyon bildirilmiştir (Badawy ve ark. 2007). PCOS’lu kadınlarda IR, obezite ve artmış Hcy düzeylerinin, düşük B12 konsantrasyonları ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (Kaya, ve ark . 2009). Yüksek serum Hcy seviye-lerini azaltmak için, üç ay boyunca folik asit takviyesi, özellikle IR olmayan kadınlarda etkili sonuçlar vermiştir. Ancak folik asit takviyesinin doza ba-ğımlı bir etkisi bilinmemektedir (Kazerooni ve ark. 2008).

3.8.4.1. İnositol

İnositol ve metabolitleri şeker alkolleri olarak bilinmektedir ve ayrıca B kompleks vitaminlerine aittir. Ayrıca inositolün miyo-inositol (MI), cis-, allo-, epi-, muco-, neo-, scyllo-, D-chiro inositol (DCI) ve L-chiro-forms gibi 9 stereoizomeri vardır (Daughaday, Larner, & Hartnett, 1955). İnosi-tol türevli metabolitler, ikinci haberciler, lipid sentezi, sinyal iletimi, oosit olgunlaşması, oogenez, hücre morfogenezi ve hücre iskeleti organizasyonu gibi insülin duyarlılığında önemli rollere sahiptirler (Papaleo ve ark. 2009). PCOS’lu kadınlarda inositol takviyesi içeren çalışmalara göre inositol, PCOS’ta üreme anormalliklerinin düzelmesi, androjen düzeylerinde azalma, insülin düzeylerinde düzelme gibi hemen hemen tüm patolojik durumlar-da iyileşme sağladığı ifade edilmektedir (Unfer ve ark. 2012). Genanzi ve ark (2008) 20 PCOS’lu kadınlarla yaptığı bir çalışmada çalışma grubuna 12 hafta boyunca günde 2 gr miyo-inositol + 200 µg folik asit verilmiştir. Çalış-manın sonunda dolaşımdaki LH, testosteron, insülin seviyesi, LH/FSH oranı düşmüştür. Adet döngüsünün restorasyonu sağlanmıştır.

Minozzi ve ark. (2011) 155 PCOS’lu hastalarla yaptıkları çalışmada yaptığı bir çalışmada deneklere 12 hafta boyunca miyo-inositol (4 g/gün)


verilmiştir. Sonuçta deneklerin insülin hassasiyeti ve HDL kolesterol sevi-yesi artmış, hirsutizm iyileşmesi görülmüştür. Androjen sentezinde ve LDL kolesterol seviyesinde ise düşüş gözlemlemişlerdir.

3.8.5. Alfa Lipoik asit (ALA)

Tioptik asit olarak da bilinen alfa lipoik asit (ALA), vücut tarafından amino asit sisteinden sentezlenen bir yağ asididir. İlk olarak 1951’de Ameri-kalı biyokimyacılar L.J. Reed ve I.C. Günsalus. 1980’lere kadar bir vitamin, daha sonra bir antioksidan olarak kabul edilmiştir (Uchida ve ark, 2015).

ALA ve DCI’nin (d-chiro-Inositol) kısa süreli PCOS yönetimindeki ro-lünü araştırmak için, her iki metabolit de 46 kadına (PCOS’lu 26 kadın ve 20 kadın kontrol) 180 gün boyunca verilmiştir. Menstrüel döngüler, yumurtalık kistlerinin sayısındaki azalma ve progesteron düzeylerinin artması dahil ol-mak üzere bazı üreme özelliklerinin düzeldiğini öne sürülmüştür. Metabolik perspektifte, PCOS’lu olgularda IR önemli ölçüde düzelmiştir ve bozulmuş lipid metabolizması önemli ölçüde değiştiği ifade edilmiştir (Cianci et al., 2015). ALA’nın, insülinin etkinliğini ve glikozun hücrelere taşınmasını iyi-leştirdiği ve insülin direncini azalttığı ifade edilmektedir (Oguntibeju, 2019). Güçlü antioksidan olan ALA’nın diyabetik hayvanlarda kan şekerini düşür-düğünü, insülin etkisini taklit ettiği belirtilmiştir (Konrad ve ark. 2001).

3.9. Mineral Maddeler

3.9.1. Kalsiyum

Kalsiyum yumurta aktivitesi, oosit olgunlaşması, foliküler gelişimin ilerlemesi ve oositlerde hücre bölünmesinin düzenlenmesinde rol oynadığı belirtilmektedir (Ullah ve ark. 2007). Ayrıca, insülin sinyal yolu kalsiyuma bağımlı olduğundan, kalsiyum eksikliği obezite riski ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (Gedik ve Zileli, 1977). Bu nedenle, kalsiyum konsantrasyon-larındaki anormalliklerin IR ve PCOS patolojilerini teşvik etme ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Biyokimyasal çalışmalar, sağlıklı kadınlara kıyasla PCOS’lu obez kadınlarda kalsiyum düzeylerinin azaldığını göster-miştir (Mazloomive ark. 2012). PCOS’lu 100 infertil hastada 6 ay boyunca D vitamini 100.000 IU/ay, Ca 1000 mg/gün ve metformin 1500 mg/gün’ün kombine takviyesi, vücut kitle indeksinde (BMI) önemli ölçüde azalma ile sonuçlandığı kaydedilmiştir. Ayrıca menstrüel siklus, foliküler olgunlaşma ve gebelik oranları da olumlu yönde etkilenmiş ancak değişiklikler istatistik-sel olarak anlamlı bulunmamıştır (Dehghani ve ark. 2012).

3.9.2. Krom

Kromun, karbonhidrat ve lipid metabolizmasında önemli bir role sahip olduğu ifade edilmektedir. Krom eksikliği, glukoz dengesinde ve IR’de bo-zukluklara yol açtığından, hiperglisemi, özellikle tip 2 diyabet tedavisinde


krom yaygın olarak çalışılmıştır (Anderson, 2000). PCOS’lu kadınların IR ile bağlantılı olarak azalmış krom seviyeleri gösterdiğini doğrulayan kanıt-lar çalışmalarda kaydedilmiştir (Chakraborty ve ark., 2013). Üç ay boyunca günlük 200 μg krom takviyesi ile PCOS’lu kadınların gelişmiş glikoz to-leransı gösterdiğini, ancak üreme fonksiyonunu ve hormonal bozuklukları etkilemediğini öne sürülmüştür (Lucidi ve ark. 2005).

PCOS’lu 46 hastada 3 ay süreyle krom pikolinat (200 µg/gün) teda-visinin insülin duyarlılığında artışa neden olduğunu belirtmişlerdir. Ancak uygulanan krom ve androjen düzeyleri arasında bir ilişki olduğuna dair bir bulguya rastlanmamıştır (Amooee, Parsanezhad, Ravanbod Shirazi, Alborzi, & Samsami, 2013). Buna karşılık Amr ve Abdel-Rahim (2015), PCOS’lu ergen kızlara 6 ay boyunca yüksek dozda krom pikolinat (1000 μg/gün) te-davisi uygulamışlardır. Çalışma sonunda ultrasonografik görüntülerde ve biyokimyasal analizlerde oligo/amenorede düzelme, total folikül sayısında azalma, serbest testesteron düzeylerinde azalma meydana geldiğini gözlem-lemişlerdir.

3.9.3. Magnezyum

Magnezyum ATP üretimini, ATP kullanımını, DNA ve RNA sentezini, insülin metabolizmasını, hücre iskeleti fonksiyonunu ve hücre büyümesi-nin düzenlenmesinde rol oynamaktadır ve ark. 2000). Ayrıca magnezyum Ca’nın nörona girişi ile ilişkilidir (Bresink ve ark. 1995). Bu özellik, nöron-ların hücre ölümüne karşı korunmasını sağlamaktadır. Bu nedenle magnez-yum takviyesi genellikle PCOS gibi depresyona bağlı hastalıklar, hipertan-siyon, kardiyovasküler hastalıklar ve diyabet gibi nörolojik rahatsızlıklarda kullanılmaktadır (Eby, 2006). Ancak magnezyum düzeylerinin PCOS pato-lojisindeki etkileri tam olarak bilinmemektedir.

3.9.4. Çinko

Çinko iyonları insülinin sentezi, depolanması, salgılanması, yapısal bütünlüğü, işlevi ve etkisi dahil olmak üzere insülin metabolizmasında çok önemli roller oynadığı belirtilmektedir. Ayrıca çinko iyonlarının insülin ben-zeri bir etki ürettiği ifade edilmektedir (Chausmer, 1998). Bu nedenle çinko yetersizliği diyabet, obezite, glukoz intoleransı, lipidemi, hiperglisemi ve hi-pertrigliseridemiye neden olduğu ileri sürülmektedir (Bolkent ve ark., 2006).

PCOS’lu kadınların çinko düzeylerinin daha düşük olduğunu belirtmiş-lerdir. Çinko seviyeleri, PCOS’ta IR gelişiminde önemli bir rol oynayabil-diği bildirilmiştir (Guler ve ark. 2014). Çinko takviyesinin tip 2 diyabetin önlenmesinde terapötik etkileri olduğunu ileri sürülmüştür (Beletate, ve ark . 2007). PCOS’ta çinko eksikliğinin anormal lipid profilleri ile ilişki-li olabileceği öne sürülmüştür. PCOS’lu kadınlarda çinko desteğinin etkisi son klinik araştırmalarda gösterilmiştir. Bir çalışmada, çalışma öncesi oral


östrojenprogestron bileşik tedavisine ek olarak, PCOS’lu 60 kadına 8 hafta boyunca çinko sülfat verilmiştir. Sonuçlar çinko verilen grupta serum total kolesterol, LDL-C, TG ve TG/HDL-C oranında önemli bir azalma olduğunu göstermiştir (Ahmed ve ark .2010). Bu nedenle çinko takviyesi, PCOS’lu kadınlarda lipid metabolizmasını ve IR’yi iyileştirme potansiyeli olan etkili ek tedavi sağlayabileceği düşünülmektedir.

3.9.5. Selenyum

Selenyum, oksidatif strese karşı etkili bir temel elementtir ve üreme do-kularının embriyonik gonodal gelişimi ve işlevi için gerekli olduğu belirtil-miştir. (Mirone , 2013). Biyokimyasal çalışmalar, PCOS’lu kadınların kont-rollere kıyasla daha düşük selenyum düzeyine sahip olduğunu göstermiştir. Bir çalışmada (Coskun ve ark. 2013), PCOS’lu kadınlarda yetersiz selenyum düzeyine bağlı olarak LH ve total testesteron dahil olmak üzere androjen düzeylerinde artışa yol açan serbest radikal birikiminin saptandığını öne sür-müşlerdir. Selenyum alımının bir başka yönü de glukoz ve yağ metaboliz-ması ile ilgilidir, çünkü selenyum insülin benzeri aktivitelere sahiptir (Zadeh Modarres ve ark. 2018).

PCOS’lu kadınlarda selenyum takviyesinin IR açısından etkisi hakkın-da klinik çalışmalar yapılmıştır. Bir çalışmada, PCOS’lu 70 kadın rastgele iki gruba ayrılmıştır, biri günde 200 μg selenyum takviyesi verilmiştir (n=35) ve diğeri plasebo grubudur (n=35). 8 haftalık müdahaleden sonra serum insülin seviyelerinde, HOMA-IR’da azalma bildirmişlerdir (Jamilian ve ark. 2015).

4. SONUÇ

Polikistik Over Sendromu en yaygın kadın endokrinopatisidir. Polikistik Over Sendromunun patogenezinde; kilo alımı, obezite ve insülin direncinin büyük rol oynadığı görülmektedir. Bu sendromun tanısı; hiperandrojenizm, oligo/anovulasyon, ultrasonda polikistik görüntü varlığına bağlı olarak kri-terler sağlanırsa konulabilmektedir. Polikistik Over tanılı hastaların, hastalık semptomlarının tedavi edilmesi için genellikle ilaç almaları gerekmektedir. Hastalığın klinik bulgularını hafifletmek belirli beslenme ilkeleri ile müm-kündür. Polikistik Over Sendromuna dolaylı olarak sebep olan ve Polikistik Over Sendromu sebebiyle oluşan bazı hastalıklar bulunmaktadır. Bu kısır döngünün seyrini yaşam tarzı değişikliğine dayalı beslenme tedavisi ile lehi-mize çevirmek mümkündür.

Polikistik Over Sendromu tedavisinde hastalığa bütüncül yaklaşmak gerekmektedir. Diyet tedavisinin Polikistik Over Sendromunun semptomla-rını hafifletmedeki başarısı yadsınamaz. Yalnızca farmakolojik tedavi değil yukarıda bahsedildiği gibi beslenme tedavisi ile yaşam tarzı değişiklikleri de hastalığın hafifletilmesi ve tedavisi için hastaya önerilmelidir.


KAYNAKLAR

Acién, P., Quereda, F., Matallın, P., Villarroya, E., López-Fernández, J. A., Acién, M., . . . Alfayate, R. o. (1999). Insulin, androgens, and obesity in women with and without polycystic ovary syndrome: a heterogeneous group of disorders. Fertility and Sterility, 72(1), 32-40.

Ahmed, Z., Tabrizi, S. J., Li, A., Houlden, H., Sailer, A., Lees, A. J., . . . Holton, J. L. (2010). A Huntington’s disease phenocopy characterized by palli-do-nigro-luysian degeneration with brain iron accumulation and p62-positi-ve glial inclusions. Neuropathology and Applied Neurobiology, 36(6), 551-557. doi:https://doi.org/10.1111/j.1365-2990.2010.01093.x

Alataş, E., KILIÇ, D., & Güler, T. (2018). 2018 Uluslarası kanıta dayalı polikistik over sendromu değerlendirme ve yönetim rehberi doğrultusunda tanıdaki ‘yeniler’ve ‘yineler’. Pamukkale Tıp Dergisi, 12(3), 595-602.

Alvarez, J. A., & Ashraf, A. (2010). Role of vitamin D in insulin secretion and insu-lin sensitivity for glucose homeostasis. International journal of endocrino-logy, 2010.

Amooee, S., Parsanezhad, M. E., Ravanbod Shirazi, M., Alborzi, S., & Samsami, A. (2013). Metformin versus chromium picolinate in clomiphene citrate-re-sistant patients with PCOs: A double-blind randomized clinical trial. Iranian journal of reproductive medicine, 11(8), 611-618. Retrieved from https://pu-bmed.ncbi.nlm.nih.gov/24639797 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/artic-les/PMC3941367/

Anderson, R. A. (2000). Chromium in the prevention and control of diabetes. Dia-betes and metabolism, 26(1), 22-28.

Arıkan, N. B. P. (2015). Karbonhidratların Kronik Hastalıklarla İlişkisi ve Tıbbi Beslenme Tedavisindeki Rolü. TÜRKİYE BESLENME REHBERİ 2015 (TÜ-BER), T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1031.

Azziz, R., Carmina, E., Dewailly, D., Diamanti-Kandarakis, E., Escobar-Morreale, H. F., Futterweit, W., . . . Witchel, S. F. (2006). Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab, 91(11), 4237-4245. doi:10.1210/jc.2006-0178

Badawy, A., State, O., Abd El Gawad, S. S., & Abd El Aziz, O. (2007). Plasma ho-mocysteine and polycystic ovary syndrome: the missed link. European Jour-nal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 131(1), 68-72.

Balen, A. H., Conway, G. S., Kaltsas, G., Techatraisak, K., Manning, P. J., West, C., & Jacobs, H. S. (1995). Andrology: Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Human Reproduction, 10(8), 2107-2111.

Barber, M., Wass and Franks. (2006). Obesity and polycystic ovary syndrome. Cli-nical endocrinology, 65, 137-145.

Barber, S. F. (2020). Obesty and Polycystic Ovary Syndrome. WİLEY, 8 October


2020.

Barber, T. M., Hanson, P., Weickert, M. O., & Franks, S. (2019). Obesity and Pol-ycystic Ovary Syndrome: Implications for Pathogenesis and Novel Mana-gement Strategies. Clinical Medicine Insights: Reproductive Health, 13, 1179558119874042. doi:10.1177/1179558119874042

Beatriz Motta, A. (2012). The role of obesity in the development of polycystic ovary syndrome. Current pharmaceutical design, 18(17), 2482-2491.

Beletate, V., El Dib, R., & Atallah, Á. (2007). Zinc supplementation for the preventi-on of type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews(1). doi:10.1002/14651858.CD005525.pub2

Birketvedt, S., Grethe, Jan Aaseth, Florholmen, J. R., & Ryttig, K. (2000). Long term effect of fibre supplement and reduced energy intake on body weight and blood lipids in overweight subjects. Acta Medica (Hradec Kralove), 43(3), 129-132.

Bogdanski, P., Suliburska, J., Szulinska, M., Stepien, M., Pupek-Musialik, D., & Jablecka, A. (2012). Green tea extract reduces blood pressure, inflammatory biomarkers, and oxidative stress and improves parameters associated with insulin resistance in obese, hypertensive patients. Nutrition research, 32(6), 421-427.

Bolkent, S., Yanardag, R., Bolkent, S., Mutlu, O., Yildirim, S., Kangawa, K., . . . Suzuki, H. (2006). The Effect of Zinc supplementation on Ghrelin-Immuno-reactive Cells and Lipid Parameters in Gastrointestinal Tissue of Streptozo-tocin-Induced Female Diabetic Rats. Molecular and Cellular Biochemistry, 286(1), 77. doi:10.1007/s11010-005-9095-1

Bresink, I., Danysz, W., Parsons, C. G., & Mutschler, E. (1995). Different binding affinities of NMDA receptor channel blockers in various brain regions—In-dication of NMDA receptor heterogeneity. Neuropharmacology, 34(5), 533-540. doi:https://doi.org/10.1016/0028-3908(95)00017-Z

Brzozowska, M. M., Ostapowicz, G., & Weltman, M. D. (2009). An association between non‐alcoholic fatty liver disease and polycystic ovarian syndrome. Journal of gastroenterology and hepatology, 24(2), 243-247.

Carmina, E., Napoli, N., Longo, R., Rini, G., & Lobo, R. (2006). Metabolic synd-rome in polycystic ovary syndrome (PCOS): lower prevalence in southern Italy than in the USA and the influence of criteria for the diagnosis of PCOS. European Journal of Endocrinology, 154(1), 141-145.

Chakraborty, P., Ghosh, S., Goswami, S. K., Kabir, S. N., Chakravarty, B., & Jana, K. (2013). Altered Trace Mineral Milieu Might Play An Aetiological Role in the Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome. Biological Trace Element Research, 152(1), 9-15. doi:10.1007/s12011-012-9592-5

Chausmer. (1998). Zinc, insulin and diabetes. J Am Coll Nutr, 17, 109.

Chavarro, J. E., Rich-Edwards, J. W., Rosner, B. A., & Willett, W. C. (2007). Diet


and lifestyle in the prevention of ovulatory disorder infertility. Obstetrics & Gynecology, 110(5), 1050-1058.

Chavez, J. A., & Summers, S. A. (2003). Characterizing the effects of saturated fatty acids on insulin signaling and ceramide and diacylglycerol accumulation in 3T3-L1 adipocytes and C2C12 myotubes. Archives of biochemistry and bi-ophysics, 419(2), 101-109.

Chun, O. K., Chung, S.-J., Claycombe, K. J., & Song, W. O. (2008). Serum C-rea-ctive protein concentrations are inversely associated with dietary flavonoid intake in US adults. The Journal of nutrition, 138(4), 753-760.

Cianci, A., Panella, M., Fichera, M., Falduzzi, C., Bartolo, M., & Caruso, S. (2015). d-chiro-Inositol and alpha lipoic acid treatment of metabolic and menses di-sorders in women with PCOS. Gynecological Endocrinology, 31(6), 483-486.

Cicek, N., Eryilmaz, O. G., Sarikaya, E., Gulerman, C., & Genc, Y. (2012). Vitamin E effect on controlled ovarian stimulation of unexplained infertile women. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 29(4), 325-328. doi:10.1007/s10815-012-9714-1

Cooper, H. E., Spellacy, W. N., Prem, K. A., & Cohen, W. D. (1968). Hereditary factors in the Stein-Leventhal syndrome. Am J Obstet Gynecol, 100(3), 371-387. doi:10.1016/s0002-9378(15)33704-2

Coskun, A., Arikan, T., Kilinc, M., Arikan, D. C., & Ekerbiçer, H. Ç. (2013). Plasma selenium levels in Turkish women with polycystic ovary syndrome. Europe-an Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 168(2), 183-186. doi:https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.01.021

Crosignani, P. G., & Nicolosi, A. E. (2001). Polycystic ovarian disease: heritability and heterogeneity. Human Reproduction Update, 7(1), 3-7. doi:10.1093/hu-mupd/7.1.3

Daughaday, W. H., Larner, J., & Hartnett, C. (1955). The synthesis of inositol in the immature rat and chick embryo. Journal of Biological Chemistry, 212(2), 869-875.

De la Calle, M., Usandizaga, R., Sancha, M., Magdaleno, F., Herranz, A., & Cab-rillo, E. (2003). Homocysteine, folic acid and B-group vitamins in obstetrics and gynaecology. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Repro-ductive Biology, 107(2), 125-134.

Dehghani Firouzabadi, R., Aflatoonian, A., Modarresi, S., Sekhavat, L., & Moham-madTaheri, S. (2012). Therapeutic effects of calcium & vitamin D supple-mentation in women with PCOS. Complementary therapies in clinical pra-ctice, 18(2), 85-88.

Diamanti-Kandarakis, E., & Dunaif, A. (2012). Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited: an update on mechanisms and implications. En-docrine reviews, 33(6), 981-1030.


Douglas, C. C., Gower, B. A., Darnell, B. E., Ovalle, F., Oster, R. A., & Azziz, R. (2006). Role of diet in the treatment of polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility, 85(3), 679-688.

Drobnic, F., Riera, J., Appendino, G., Togni, S., Franceschi, F., Valle, X., . . . Tur, J. (2014). Reduction of delayed onset muscle soreness by a novel curcumin delivery system (Meriva®): a randomised, placebo-controlled trial. Journal of the International Society of Sports Nutrition, 11(1), 1-10.

Duleba, A. J., & Dokras, A. (2012). Is PCOS an inflammatory process? Fertility and Sterility, 97(1), 7-12.

Dunaif, A., Given, J., & Haseltine, F. (1992). Diagnostic criteria for Polycystic ovary syndrome: towards a rational apporoach. polycystic ovary syndrome, Boston, 377-384.

Dunaif, A., Segal, K. R., Futterweit, W., & Dobrjansky, A. (1989). Profound perip-heral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndro-me. Diabetes, 38(9), 1165-1174.

Düz, S. A. (1993). Polycystic ovary syndrome. Medicine Science, 5(2), 583-595.

Ebrahimi-Mamaghani, M., Saghafi-Asl, M., Pirouzpanah, S., & Asghari-Jafarabadi, M. (2014). Effects of raw red onion consumption on metabolic features in overweight or obese women with polycystic ovary syndrome: A randomized controlled clinical trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 40(4), 1067-1076. doi:https://doi.org/10.1111/jog.12311

Ebrahimi, F. A., Samimi, M., Foroozanfard, F., Jamilian, M., Akbari, H., Rahmani, E., . . . Asemi, Z. (2017). The Effects of Omega-3 Fatty Acids and Vitamin E Co-Supplementation on Indices of Insulin Resistance and Hormonal Para-meters in Patients with Polycystic Ovary Syndrome: A Randomized, Doub-le-Blind, Placebo-Controlled Trial. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 125(06), 353-359.

Eby, G. A., Karen L. (2006). Rapid recovery from major depression using mag-nesium treatment. Medical Hypotheses, 67(2), 362-370. doi:https://doi.or-g/10.1016/j.mehy.2006.01.047

Ehrmann, D. A. (2005). Polycystic ovary syndrome. New England Journal of Medi-cine, 352(12), 1223-1236.

Erkul, C., & Alphan, M. E. (2020). Bağırsak Mikrobiyotası ve Obezite İlişkisi. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, 5(1), 35-39.

Erlinger, T. P., Guallar, E., Miller III, E. R., Stolzenberg-Solomon, R., & Appel, L. J. (2001). Relationship between systemic markers of inflammation and serum β-carotene levels. Archives of internal medicine, 161(15), 1903-1908.

Esmaillzadeh, A., Kimiagar, M., Mehrabi, Y., Azadbakht, L., Hu, F. B., & Willett, W. C. (2006). Fruit and vegetable intakes, C-reactive protein, and the metabolic syndrome. The American journal of clinical nutrition, 84(6), 1489-1497.

Faghfoori, Z., Fazelian, S., Shadnoush, M., & Goodarzi, R. (2017). Nutritional ma-


nagement in women with polycystic ovary syndrome: A review study. Dia-betes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 11, S429-S432.

Farshchi, H., Rane, A., Love, A., & Kennedy, R. (2007). Diet and nutrition in poly-cystic ovary syndrome (PCOS): pointers for nutritional management. Jour-nal of obstetrics and gynaecology, 27(8), 762-773.

Fauser, B. C., Tarlatzis, B. C., Rebar, R. W., Legro, R. S., Balen, A. H., Lobo, R., . . . Laven, J. S. (2012). Consensus on women’s health aspects of polycys-tic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility, 97(1), 28-38. e25.

Foster, G. D., Wyatt, H. R., Hill, J. O., McGuckin, B. G., Brill, C., Mohammed, B. S., . . . Klein, S. (2003). A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. New England Journal of Medicine, 348(21), 2082-2090.

Gannon, M. C., Nuttall, F. Q., Saeed, A., Jordan, K., & Hoover, H. (2003). An inc-rease in dietary protein improves the blood glucose response in persons with type 2 diabetes. The American journal of clinical nutrition, 78(4), 734-741.

Gedik, O., & Zileli, M. (1977). Effects of hypocalcemia and theophylline on glucose tolerance and insulin release in human beings. Diabetes, 26(9), 813-819.

Genazzani, A. D., Lanzoni, C., Ricchieri, F., & Jasonni, V. M. (2008). Myo-inositol administration positively affects hyperinsulinemia and hormonal parameters in overweight patients with polycystic ovary syndrome. Gynecological En-docrinology, 24(3), 139-144.

Georgopoulos, N. A., Saltamavros, A. D., Vervita, V., Karkoulias, K., Adonakis, G., Decavalas, G., . . . Kyriazopoulou, V. (2009). Basal metabolic rate is decre-ased in women with polycystic ovary syndrome and biochemical hyperand-rogenemia and is associated with insulin resistance. Fertility and Sterility, 92(1), 250-255.

González, F. (2012). Inflammation in polycystic ovary syndrome: underpinning of insulin resistance and ovarian dysfunction. Steroids, 77(4), 300-305.

González, F., Rote, N. S., Minium, J., & Kirwan, J. P. (2006). Increased activation of nuclear factor κB triggers inflammation and insulin resistance in polycys-tic ovary syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 91(4), 1508-1512.

Guler, I., Himmetoglu, O., Turp, A., Erdem, A., Erdem, M., Onan, M. A., . . . Guner, H. (2014). Zinc and Homocysteine Levels in Polycystic Ovarian Syndrome Patients with Insulin Resistance. Biological Trace Element Research, 158(3), 297-304. doi:10.1007/s12011-014-9941-7

Hahn, S., Backhaus, M., Broecker-Preuss, M., Tan, S., Dietz, T., Kimmig, R., . . . Janssen, O. E. (2007). Retinol-binding protein 4 levels are elevated in poly-cystic ovary syndrome women with obesity and impaired glucose metabo-lism. European Journal of Endocrinology, 157(2), 201-207.

Hokayem, M., Blond, E., Vidal, H., Lambert, K., Meugnier, E., Feillet-Coudray, C.,


. . . Lambert-Porcheron, S. (2013). Grape polyphenols prevent fructose-indu-ced oxidative stress and insulin resistance in first-degree relatives of type 2 diabetic patients. Diabetes Care, 36(6), 1454-1461.

Holte, J., Bergh, T., Berne, C., Wide, L., & Lithell, H. (1995). Restored insulin sen-sitivity but persistently increased early insulin secretion after weight loss in obese women with polycystic ovary syndrome. The Journal of Clinical En-docrinology & Metabolism, 80(9), 2586-2593.

Howarth, N. C., Saltzman, E., & Roberts, S. B. (2001). Dietary fiber and weight regulation. Nutrition reviews, 59(5), 129-139.

Imani, H., Tabibi, H., Najafi, I., Atabak, S., Hedayati, M., & Rahmani, L. (2015). Effects of ginger on serum glucose, advanced glycation end products, and inflammation in peritoneal dialysis patients. Nutrition, 31(5), 703-707.

Irani, M., Minkoff, H., Seifer, D. B., & Merhi, Z. (2014). Vitamin D increases serum levels of the soluble receptor for advanced glycation end products in women with PCOS. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99(5), E886-E890.

Izadi, A., Ebrahimi, S., Shirazi, S., Taghizadeh, S., Parizad, M., Farzadi, L., & Gar-gari, B. P. (2018). Hormonal and Metabolic Effects of Coenzyme Q10 and/or Vitamin E in Patients With Polycystic Ovary Syndrome. The Journal of Cli-nical Endocrinology & Metabolism, 104(2), 319-327. doi:10.1210/jc.2018-01221

Jafari-Sfidvajani, S., Ahangari, R., Hozoori, M., Mozaffari-Khosravi, H., Fallahza-deh, H., & Nadjarzadeh, A. (2018). The effect of vitamin D supplementation in combination with low-calorie diet on anthropometric indices and and-rogen hormones in women with polycystic ovary syndrome: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Journal of endocrinological investiga-tion, 41(5), 597-607.

Jamilian, M., Razavi, M., Fakhrie Kashan, Z., Ghandi, Y., Bagherian, T., & Asemi, Z. (2015). Metabolic response to selenium supplementation in women with polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clinical endocrinology, 82(6), 885-891. doi:https://doi.org/10.1111/cen.12699

Joham, A. E., Teede, H. J., Cassar, S., Stepto, N. K., Strauss, B. J., Harrison, C. L., . . . de Courten, B. (2016). Vitamin D in polycystic ovary syndrome: Relations-hip to obesity and insulin resistance. Molecular nutrition & food research, 60(1), 110-118.

Kahn, C. R. (1994). Insulin action, diabetogenes, and the cause of type II diabetes. Diabetes, 43(8), 1066-1085.

Kar, P., Laight, D., Rooprai, H., Shaw, K., & Cummings, M. (2009). Effects of grape seed extract in Type 2 diabetic subjects at high cardiovascular risk: a doub-le blind randomized placebo controlled trial examining metabolic markers, vascular tone, inflammation, oxidative stress and insulin sensitivity. Diabetic


Medicine, 26(5), 526-531.

Kaya, C., Cengiz, S. D., & Satıroğlu, H. (2009). Obesity and insulin resistance asso-ciated with lower plasma vitamin B12 in PCOS. Reproductive biomedicine online, 19(5), 721-726.

Kazemi, M., Hadi, A., Pierson, R. A., Lujan, M. E., Zello, G. A., & Chilibeck, P. D. (2021). Effects of Dietary Glycemic Index and Glycemic Load on Cardio-metabolic and Reproductive Profiles in Women with Polycystic Ovary Sy-ndrome: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Nutr, 12(1), 161-178. doi:10.1093/advances/nmaa092

Kazerooni, T., Asadi, N., Dehbashi, S., & Zolghadri, J. (2008). Effect of folic acid in women with and without insulin resistance who have hyperhomocysteinemic polycystic ovary syndrome. International Journal of Gynecology & Obstet-rics, 101(2), 156-160.

Konrad, D., Somwar, R., Sweeney, G., Yaworsky, K., Hayashi, M., Ramlal, T., & Klip, A. (2001). The antihyperglycemic drug α-lipoic acid stimulates gluco-se uptake via both GLUT4 translocation and GLUT4 activation: potential role of p38 mitogen-activated protein kinase in GLUT4 activation. Diabetes, 50(6), 1464-1471.

Kotsa, K., Yavropoulou, M. P., Anastasiou, O., & Yovos, J. G. (2009). Role of vita-min D treatment in glucose metabolism in polycystic ovary syndrome. Ferti-lity and Sterility, 92(3), 1053-1058.

Krul-Poel, Y., Snackey, C., Louwers, Y., Lips, P., Lambalk, C., Laven, J., & Sim-sek, S. (2013). The role of vitamin D in metabolic disturbances in polycystic ovary syndrome (PCOS): a systematic review. Eur J Endocrinol, 169, 853-865.

Kullisaar, T., Shepetova, J., Zilmer, K., Songisepp, E., Rehema, A., Mikelsaar, M., & Zilmer, M. (2011). An antioxidant probiotic reduces postprandial lipemia and oxidative stress. Central European Journal of Biology, 6(1), 32-40.

L J Moran , M. N., P M Clifton, L Tomlinson, C Galletly, R J Norman. (2003). Dietary composition in restoring reproductive and metabolic physiology in overweight women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Me-tab, Feb;88(2):812-9.

Layman, D. K., Boileau, R. A., Erickson, D. J., Painter, J. E., Shiue, H., Sather, C., & Christou, D. D. (2003). A reduced ratio of dietary carbohydrate to protein improves body composition and blood lipid profiles during weight loss in adult women. The Journal of nutrition, 133(2), 411-417.

Lee, Y. H., Yang, H., Lee, S. R., Kwon, S. W., Hong, E.-J., & Lee, H. W. (2018). Welsh onion root (Allium fistulosum) restores ovarian functions from letro-zole induced-polycystic ovary syndrome. Nutrients, 10(10), 1430.

Legro, R. S. (2000). The genetics of obesity Lessons for polycystic ovary syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences, 900(1), 193-202.


Lim, S. S., Davies, M., Norman, R. J., & Moran, L. (2012). Overweight, obesity and central obesity in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update, 18(6), 618-637.

Lucidi, R. S., Thyer, A. C., Easton, C. A., Holden, A. E. C., Schenken, R. S., & Brzy-ski, R. G. (2005). Effect of chromium supplementation on insulin resistance and ovarian and menstrual cyclicity in women with polycystic ovary synd-rome. Fertility and Sterility, 84(6), 1755-1757. doi:https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2005.06.028

Maithili Karpaga Selvi, N., Sridhar, M. G., Swaminathan, R. P., & Sripradha, R. (2015). Efficacy of Turmeric as Adjuvant Therapy in Type 2 Diabetic Pa-tients. Indian Journal of Clinical Biochemistry, 30(2), 180-186. doi:10.1007/s12291-014-0436-2

Marsh, K., & Brand-Miller, J. (2005). The optimal diet for women with polycystic ovary syndrome? British Journal of Nutrition, 94(2), 154-165.

Mazloomi, S., Sharifi, F., Hajihosseini, R., Kalantari, S., & Mazloomzadeh, S. (2012). Association between hypoadiponectinemia and low serum concent-rations of calcium and vitamin D in women with polycystic ovary syndrome. International Scholarly Research Notices, 2012.

Mehrabani, H. H., Salehpour, S., Amiri, Z., Farahani, S. J., Meyer, B. J., & Tahbaz, F. (2012). Beneficial effects of a high-protein, low-glycemic-load hypocalo-ric diet in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled intervention study. Journal of the American College of Nutrition, 31(2), 117-125.

Mikelsaar, M., Sepp, E., Štšepetova, J., Hütt, P., Zilmer, K., Kullisaar, T., & Zilmer, M. (2015). Regulation of plasma lipid profile by lactobacillus fermentum (probiotic strain ME-3 DSM14241) in a randomised controlled trial of clini-cally healthy adults. BMC Nutrition, 1(1), 1-11.

Minozzi, M., Costantino, D., Guaraldi, C., & Unfer, V. (2011). The effect of a com-bination therapy with myo-inositol and a combined oral contraceptive pill versus a combined oral contraceptive pill alone on metabolic, endocrine, and clinical parameters in polycystic ovary syndrome. Gynecological Endocrino-logy, 27(11), 920-924.

Mirone M, G. E., Isidori AM. (2013). Selenium and reproductive function. A syste-matic review. J Endocrinol Invest, 36, 26-36.

Moran, L. J., Brinkworth, G. D., & Norman, R. J. (2008). Dietary therapy in poly-cystic ovary syndrome. Paper presented at the Seminars in reproductive me-dicine.

Mueller-Cunningham, W. M., Quintana, R., & Kasim-Karakas, S. E. (2003). An ad libitum, very low-fat diet results in weight loss and changes in nutrient intakes in postmenopausal women. Journal of the American Dietetic Associ-ation, 103(12), 1600-1606.

Muscogiuri, G., Policola, C., Prioletta, A., Sorice, G., Mezza, T., Lassandro, A., . . .


Giaccari, A. (2012). Low levels of 25 (OH) D and insulin-resistance: 2 unre-lated features or a cause-effect in PCOS? Clinical nutrition, 31(4), 476-480.

Nestler, J. E., Jakubowicz, D. J., de Vargas, A. F., Brik, C., Quintero, N., & Medina, F. (1998). Insulin stimulates testosterone biosynthesis by human thecal cells from women with polycystic ovary syndrome by activating its own receptor and using inositolglycan mediators as the signal transduction system. J Clin Endocrinol Metab, 83(6), 2001-2005. doi:10.1210/jcem.83.6.4886

Oguntibeju, O. O. (2019). Type 2 diabetes mellitus, oxidative stress and inflamma-tion: examining the links. International journal of physiology, pathophysio-logy and pharmacology, 11(3), 45.

Palamanda, J. R., & Kehrer, J. P. (1993). Involvement of vitamin E and protein thi-ols in the inhibition of microsomal lipid peroxidation by glutathione. Lipids, 28(5), 427-431. doi:https://doi.org/10.1007/BF02535941

Panidis, D., Farmakiotis, D., Rousso, D., Kourtis, A., Katsikis, I., & Krassas, G. (2008). Obesity, weight loss, and the polycystic ovary syndrome: effect of treatment with diet and orlistat for 24 weeks on insulin resistance and and-rogen levels. Fertility and Sterility, 89(4), 899-906.

Papaleo, E., Unfer, V., Baillargeon, J., & Chiu, T. (2009). Contribution of myo-i-nositol to reproduction. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 147(2), 120-123.

Passarello, K., Kurian, S., & Villanueva, V. (2019). Endometrial Cancer: An Over-view of Pathophysiology, Management, and Care. Semin Oncol Nurs, 35(2), 157-165. doi:10.1016/j.soncn.2019.02.002

Poudyal, H., Panchal, S. K., Diwan, V., & Brown, L. (2011). Omega-3 fatty acids and metabolic syndrome: effects and emerging mechanisms of action. Prog-ress in lipid research, 50(4), 372-387.

Pu, Y., Wang, Z., Bian, Y., Zhang, F., Yang, P., Li, Y., . . . Cao, H. (2014). All‐trans retinoic acid improves goat oocyte nuclear maturation and reduces apopto-tic cumulus cells during in vitro maturation. Animal Science Journal, 85(9), 833-839.

Rahman, I., Biswas, S. K., & Kirkham, P. A. (2006). Regulation of inflammation and redox signaling by dietary polyphenols. Biochemical pharmacology, 72(11), 1439-1452.

Salama, A. A., Amine, E. K., Salem, H. A. E., & Abd El Fattah, N. K. (2015). An-ti-inflammatory dietary combo in overweight and obese women with poly-cystic ovary syndrome. North American journal of medical sciences, 7(7), 310.

Salçın, N., & Ercoşkun, H. (2021). Diyet Lifi ve Sağlık Açısından Önemi. Akademik Gıda, 19(2), 234-243.

Samaha, F. F., Iqbal, N., Seshadri, P., Chicano, K. L., Daily, D. A., McGrory, J., .Stern, L. (2003). A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in


severe obesity. New England Journal of Medicine, 348(21), 2074-2081.

Saris, N.-E. L., Mervaala, E., Karppanen, H., Khawaja, J. A., & Lewenstam, A. (2000). Magnesium: An update on physiological, clinical and analytical aspects. Clinica Chimica Acta, 294(1), 1-26. doi:https://doi.org/10.1016/S0009-8981(99)00258-2

Savić-RadojevićA., M. D. B.-M. J. (2013). Dyslipidemia and Oxidative Stress in PCOS. Clinic for Endocrinology, Diabetes and Metabolic Diseases, bCHC Bežanijska kosa, cInstitute of Medical and Clinical Biochemistry, Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia, vol 40, pp 51–63.

Sears, B. (2000). The Zone Diet and athletic performance. Sports Medicine, 29(4), 289-289.

Sevinç, F. C., Bayram, M., & Soyer, C. (2005). Polikistik over sendromu gelişimin-de rolü olan etyopatogenetik faktörler. Türk Fertilite Dergisi, 13(3), 229-237. Retrieved from https://app.trdizin.gov.tr/makale/TlRJek5qQXc/polikistik-o-ver-sendromu-gelisiminde-rolu-olan-etyopatogenetik-faktorler

Shahnazi, V., Zaree, M., Nouri, M., Mehrzad-Sadaghiani, M., Fayezi, S., Darabi, M., . . . Darabi, M. (2015). Influence of ω-3 fatty acid eicosapentaenoic acid on IGF-1 and COX-2 gene expression in granulosa cells of PCOS women. Iranian journal of reproductive medicine, 13(2), 71.

Shariatpanahi, Z. V., Mokhtari, M., Taleban, F. A., Alavi, F., Surmaghi, M. H. S., Mehrabi, Y., & Shahbazi, S. (2013). Effect of enteral feeding with ginger extract in acute respiratory distress syndrome. Journal of critical care, 28(2), 217. e211-217. e216.

Shidfar, F., Rajab, A., Rahideh, T., Khandouzi, N., Hosseini, S., & Shidfar, S. (2015). The effect of ginger (Zingiber officinale) on glycemic markers in patients with type 2 diabetes. Journal of complementary and integrative medicine, 12(2), 165-170.

Stamets, K., Taylor, D. S., Kunselman, A., Demers, L. M., Pelkman, C. L., & Legro, R. S. (2004). A randomized trial of the effects of two types of short-term hypocaloric diets on weight loss in women with polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility, 81(3), 630-637.

Stepto, N. K., Cassar, S., Joham, A. E., Hutchison, S. K., Harrison, C. L., Goldstein, R. F., & Teede, H. J. (2013). Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic–hyperinsulaemic clamp. Human Reproduction, 28(3), 777-784.

Szczuko, M., Kikut, J., Szczuko, U., Szydłowska, I., Nawrocka-Rutkowska, J., Zię-tek, M., . . . Saso, L. (2021). Nutrition strategy and life style in polycystic ovary syndrome—Narrative review. Nutrients, 13(7), 2452.

Szczuko, M., Skowronek, M., Zapałowska-Chwyć, M., & Starczewski, A. (2016). Quantitative assessment of nutrition in patients with polycystic ovary synd-rome (PCOS). Rocz Panstw Zakl Hig, 67(4), 419-426.


Szczuko, M., Zapałowska-Chwyć, M., Drozd, A., Maciejewska, D., Starczewski, A., Wysokiński, P., & Stachowska, E. (2018). Changes in the IGF-1 and TNF-α synthesis pathways before and after three-month reduction diet with low glicemic index in women with PCOS. Ginekol Pol, 89(6), 295-303. doi:10.5603/GP.a2018.0051

Tamer, C., Aydoğan, N., & Çopur, Ö. (2004). Besinsel liflerin sağlık üzerine etkileri. TÜRKİYE, 8, 26-28.

Tan, B. K., Adya, R., Shan, X., Aghilla, M., Lehnert, H., Keay, S. D., & Randeva, H. S. (2011). The anti-atherogenic aspect of metformin treatment in insulin resistant women with the polycystic ovary syndrome: role of the newly es-tablished pro-inflammatory adipokine Acute-phase Serum Amyloid A; evi-dence of an adipose tissue-monocyte axis. Atherosclerosis, 216(2), 402-408.

Teede, H. J., Joham, A. E., Paul, E., Moran, L. J., Loxton, D., Jolley, D., & Lombard, C. (2013). Longitudinal weight gain in women identified with polycystic ovary syndrome: results of an observational study in young women. Obesity, 21(8), 1526-1532.

Teede, H. J., Misso, M. L., Costello, M. F., Dokras, A., Laven, J., Moran, L., . . . Network, I. P. (2018). Recommendations from the international eviden-ce-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome†‡. Human Reproduction, 33(9), 1602-1618. doi:10.1093/humrep/dey256

Teede, H. J., Misso, M. L., Deeks, A. A., Moran, L. J., Stuckey, B. G., Wong, J. L., . . . Costello, M. F. (2011). Assessment and management of polycystic ovary syndrome: summary of an evidence-based guideline. The Medical Journal of Australia, 195(6), S65.

Thomas, D., & Elliott, E. J. (2009). Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev, 2009(1), Cd006296. doi:10.1002/14651858.CD006296.pub2

Uchida, R., Okamoto, H., Ikuta, N., Terao, K., & Hirota, T. (2015). Enantioselective pharmacokinetics of α-lipoic acid in rats. International Journal of Molecular Sciences, 16(9), 22781-22794.

Ullah, G., Jung, P., & Machaca, K. (2007). Modeling Ca2+ signaling differentiation during oocyte maturation. Cell calcium, 42(6), 556-564.

Unfer, V., Carlomagno, G., Dante, G., & Facchinetti, F. (2012). Effects of myo-ino-sitol in women with PCOS: a systematic review of randomized controlled trials. Gynecological Endocrinology, 28(7), 509-515.

Van Dam, E. W., Roelfsema, F., Veldhuis, J. D., Hogendoorn, S., Westenberg, J., Helmerhorst, F. M., . . . Pijl, H. (2004). Retention of estradiol negative feed-back relationship to LH predicts ovulation in response to caloric restriction and weight loss in obese patients with polycystic ovary syndrome. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism, 286(4), E615-E620.

van der Horst-Graat, J. M., Kok, F. J., & Schouten, E. G. (2004). Plasma carotenoid


concentrations in relation to acute respiratory infections in elderly people. British Journal of Nutrition, 92(1), 113-118.

Vessby, B., Uusitupa, M., Hermansen, K., Riccardi, G., Rivellese, A. A., Tapsell, L. C., . . . Rasmussen, B. (2001). Substituting dietary saturated for monoun-saturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia, 44(3), 312-319.

Wang, H., Livingston, K. A., Fox, C. S., Meigs, J. B., & Jacques, P. F. (2013). Yogurt consumption is associated with better diet quality and metabolic profile in American men and women. Nutrition research, 33(1), 18-26.

Watzl, B. (2008). Anti-inflammatory effects of plant-based foods and of their cons-tituents. International journal for vitamin and nutrition research, 78(6), 293-298.

Wheeler, M. L., Dunbar, S. A., Jaacks, L. M., Karmally, W., Mayer-Davis, E. J., Wylie-Rosett, J., & Yancy, W. S., Jr. (2012). Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care, 35(2), 434-445. doi:10.2337/dc11-2216

Wildman, R. P., Kaplan, R., Manson, J. E., Rajkovic, A., Connelly, S. A., Mackey, R. H., . . . Wassertheil‐Smoller, S. (2011). Body size phenotypes and inflam-mation in the Women’s Health Initiative Observational Study. Obesity, 19(7), 1482-1491.

Wongcharoen, W., Jai-Aue, S., Phrommintikul, A., Nawarawong, W., Woragidpo-onpol, S., Tepsuwan, T., . . . Chattipakorn, N. (2012). Effects of curcumino-ids on frequency of acute myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. The American Journal of Cardiology, 110(1), 40-44.

Wood, J. R., Nelson, V. L., Ho, C., Jansen, E., Wang, C. Y., Urbanek, M., . . . Strauss, J. F. (2003). The molecular phenotype of polycystic ovary syndrome (PCOS) theca cells and new candidate PCOS genes defined by microarray analysis. Journal of Biological Chemistry, 278(29), 26380-26390.

Wu, D., Kimura, F., Takashima, A., Shimizu, Y., Takebayashi, A., Kita, N., . . . Mu-rakami, T. (2013). Intake of vinegar beverage is associated with restoration of ovulatory function in women with polycystic ovary syndrome. The Tohoku Journal of Experimental Medicine, 230(1), 17-23.

Yaralı, H., Yıldırır, A., Aybar, F., Kabakçı, G., Bükülmez, O., Akgül, E., & Oto, A. (2001). Diastolic dysfunction and increased serum homocysteine concentra-tions may contribute to increased cardiovascular risk in patients with poly-cystic ovary syndrome. Fertility and Sterility, 76(3), 511-516.

Yıldırım, H. A. (2011). Polikistik Over Sendromu’nda Gözlenen Biyokimyasal Bo-zukluklar. Konuralp Tıp Dergisi, 3, 42-48.

Yildizhan, R., Kurdoglu, M., Adali, E., Kolusari, A., Yildizhan, B., Sahin, H. G., & Kamaci, M. (2009). Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in obese and non-obese women with polycystic ovary syndrome. Archives of gyneco-logy and obstetrics, 280(4), 559-563.


Yılmaz, K., & Altındiş, M. (2017). Sindirim sistemi mikrobiyotasi ve fekal transplan-tasyon. Nobel Medicus, 13(1), 9-15.

Yu, J., Yaba, A., Kasiman, C., Thomson, T., & Johnson, J. (2011). mTOR controls ovarian follicle growth by regulating granulosa cell proliferation. PloS one, 6(7), e21415.

Yurtdaş, G ve Akdevelioğlu, Y. (2020). A New Approach to Polycystic Ovary Sy-ndrome: The Gut Microbiota. Journal of the American College of Nutrition, 39(4), 371-382. doi:10.1080/07315724.2019.1657515

Zadeh Modarres, S., Heidar, Z., Foroozanfard, F., Rahmati, Z., Aghadavod, E., & Asemi, Z. (2018). The Effects of Selenium Supplementation on Gene Exp-ression Related to Insulin and Lipid in Infertile Polycystic Ovary Syndrome Women Candidate for In Vitro Fertilization: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Biological Trace Element Research, 183(2), 218-225. doi:10.1007/s12011-017-1148-2

Zadhoush, R., Alavi-Naeini, A., Feizi, A., Naghshineh, E., & Ghazvini, M. R. (2021). The effect of garlic (Allium sativum) supplementation on the lipid parame-ters and blood pressure levels in women with polycystic ovary syndrome: A randomized controlled trial. Phytotherapy Research, 35(11), 6335-6342. doi:https://doi.org/10.1002/ptr.7282

Zhang, X., Zheng, Y., Guo, Y., & Lai, Z. (2019). The effect of low carbohydrate diet on polycystic ovary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled tri-als. International journal of endocrinology, 2019.

Zuo, M., , G. L., , W. Z., , D. X., , J. L., , M. T., . . . Wang, C. H. a. Y. (2021). Effects of exogenous adiponectin supplementation in early pregnant PCOS mice on the metabolic syndrome of adult female offspring. Journal of Ovarian Rese-arch, 14:15, 2-12.

Bölüm 22

MULTIPL SKLEROZUN BİLİŞSEL YÖNÜ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Sidrenur ASLAN KOLUKISA1 Betül TAŞPINAR2

1 Öğr. Gör. Artvin Çoruh Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Terapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Artvin, Türkiye, [email protected], ORCID ID: 0000-0003-3458-15632 Doç. Dr., İzmir Demokrasi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, İzmir, Türkiye, [email protected], ORCID: 0000-0002-3106-2285

Sidrenur ASLAN KOLUKISA, Betül TAŞPINAR396 .

GİRİŞMultipl skleroz (MS), genellikle 20 ile 40 yaş aralığındaki bireyleri et-

kileyen kronik inflamatuar bir merkezi sinir sistemi hastalığıdır (Yamout ve Alroughani, 2018). Aksonal kaybın ardından nöronal hasara neden olan de-miyelinizasyon ve sonrasında dejenerasyon ile karakterizedir. Görülme sıklı-ğı dünya genelinde fazla olmasının yanı sıra MS hastalarının tedavi ve bakım maliyetleri de oldukça yüksektir (Compston vd., 2006). MS’ın etyolojisi net olmamasına rağmen hastalığın immünopatogenezi hakkındaki genel görüş; genetik yatkınlıklar ve çevresel faktörler üzerine dikkat çeken bir immün dengesizliğe odaklanmaktadır (Goodin, 2014; Trojano vd., 2011). Hastalı-ğın klinik seyri her bir fenotipte değişken bir özelliğe sahip olmakla birlikte MS alt tiplerinin ortak patolojik özelliği; postkapiller venüllerin çevresinde yerleşmiş olarak bulunan kan-beyin bariyerinin hasarlanması ile karakterize demiyelinizan ve fokal plak alanları veya lezyonlardır (Filippi vd., 2016; Filippi vd., 2018).

1996’da klinik gözlem ve fikir birliğine bağlı olarak oluşturulan MS fenotip sınıflaması daha sonra görüntüleme ve biyolojik bağlantıların ince-lenmesi ile 2013’te tekrar güncellenmiştir. Son güncellemeye göre MS’in klinik alt türleri özetlenecek olursa:

- MS hastalarının yaklaşık %85’inde görülen en yaygın MS fenotipi olan ataklarla karakterize Relapsing Remitting (RRMS),

- Atak ve düzelme dönemleriyle seyreden; giderek atak sayısının azalıp kişide bıraktığı özrün artmasıyla karakterize tip Sekonder Progresif (SPMS),

- Hastaların yaklaşık %15’inde, belirgin atak ve relapslar olmaksızın, ilk baştan itibaren sürekli olarak ilerlemesi ile karakterize olan Primer Prog-resif (PPMS),

- Sürekli progresyonla devam eden ve ara ara atakların görüldüğü tip Progresif Relapsing (PRMS),

- MR bulgularının MS’i düşündüren; genellikle optik sinir etkilenimi, omurilik, beyin sapı veya serebellum tutulumunu içeren bulguların olduğu Klinik İzole Sendrom,

- Son olarak; tesadüfen fark edilen MR bulguları ile karakterize, henüz kesin ayrı bir MS alt tipi sayılmayan Radyolojik İzole Sendrom.

olarak karşımıza çıkmaktadır (Klineova ve Lublin, 2018).

MS hem inflamatuvar hem de dejeneratif patolojik özellikleri barındı-ran; yeti yitimi ve fonksiyonel bozulmalarla ilerleyen kronik bir nörolojik hastalıktır (Comi vd., 2017). MS’teki miyelin kılıfta meydana gelen bu etki-lenim aksonal iletimin baskılanmasına neden olur ve kronik inflamasyonla birleştiğinde farklı duyusal, motor, bilişsel ve nöropsikiyatrik bozukluklara


yol açar (Filippi vd., 2018). Duyusal problemler MS hastalarının yaklaşık %43’ünde klinik olarak ilk belirti olabilir ve genellikle uyuşukluk, karınca-lanma hissi, gerginlik, soğukluk şeklindedir. Bunun yanında vibrasyon ve eklem pozisyon hissinin algılanmasında bozulma, ağrı ve hafif dokunma du-yusunda düşüş gözlenebilir. Ek olarak bu semptomlar, kişinin sıcağa maruz kalması ile geçici olarak kötüleşebilir (Filippi vd., 2018). Motor problemler ise daha çok piramidal belirtiler, parezi ve spastisite şeklinde karşımıza çık-maktadır. Ayrıca MS hastalarında beyin sapı ve serebellar etkilenimler de mevcuttur. Sayılabilecek diğer motor bulgular arasında; oküler bozukluk-lar, osilopsi (görme alanındaki öğelerin hareket ediyormuş gibi göründüğü görsel bir fenomen), diplopi (çift görme), ataksi ve yürümede dengesizlik, koordinasyon güçlüğü, karmaşık hareketleri yapmada zorluk, geveleyerek konuşma ve disfaji (yutma güçlüğü) gibi problemler yer almaktadır (Filippi vd., 2018). Tabloya eşlik eden mesane, barsak problemleri ve cinsel işlev bozukluğunun derecesi de genellikle alt ekstremitelerdeki motor bozukluğun seviyesine paralel olarak ortaya çıkabilmekte ve hastalığın ilerleyen dönem-lerinde kalıcı hale gelerek özürlülüğe yol açmaktadır (Dillon ve Lemack, 2014).

Bilişsel bozukluklar ise diğer semptomlar ile birlikte görülebileceği gibi bağımsız olarak da ortaya çıkabilir ve kötüleşebilir (Chiaravalloti ve DeLuca, 2008). Bu problemler, multipl sklerozlu hastaların yaklaşık olarak %40-70’inde bulunmaktadır ve hastalığın bulguları arasında en fazla yakını-lan semptomlardan birisidir (Sumowski vd., 2018). Bilişsel işlevlerdeki bu değişiklik hem yetişkin hem de çocuk MS hastalarında yaygındır ve MS’in tüm alt tiplerinde erken evrelerde dahi ortaya çıkabilir.

Çalışılan olguya ve incelenen kriterlere bağlı olarak, yetişkin MS has-talarında bilişsel bozuklukların görülme sıklığı %34 ile %65 arasında iken 18 yaş altı çocuk hastalarda bu oran yaklaşık %33’tür (Olazarán vd., 2009; Amato vd., 2016). Aslında, bilişsel etkilenim, hastalığın seyrinde manyetik rezonans görüntülemedeki (MRI) yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasından daha önce geliyor gibi görünmektedir ve bu yönüyle MS için erken bir ipu-cu olarak hizmet edebileceği şeklinde çalışmalar bulunmaktadır (Hynčico-vá vd., 2017). Bilişsel problemlerin, MS hastalarında sık görülen bir sorun olması, kişinin yaşam kalitesini ve çalışma hayatını kötü yönde etkilemesi gibi sebepler nedeniyle; erken tespit edilmesi ve bozukluğa özgü spesifik stratejilerin uygulanması önem kazanmaktadır.

MULTIPL SKLEROZDA GÖRÜLEN BİLİŞSEL BOZUKLUKLARBilişsel bozukluklar 1800’lü yıllarda Charcot tarafından ortaya atılma-

sının ardından neredeyse on yıl öncesine kadar MS ile ilişkisi üzerine çok odaklanılmamıştır (Benedict vd., 2017). Ancak MS hastalarının yaklaşık


üçte ikilik kısmı bilişsel bozukluklardan yakınmaktadır (Chiaravalloti ve DeLuca, 2008).

MS hastalarında görülen bilişsel bozulmalar sinsi bir şekilde ilerleyebi-lir, kademeli olarak kötüleşebilir veya ataklar sonrasında bilişte ani bir düşüş gerçekleşebilir (Benedict vd., 2020). Ortaya çıkan değişikliklerden bazıları daha hafif ve kolay telafi edilebilirken bazıları da kişinin iş hayatında, araba kullanma veya mali yönetimi sağlama gibi günlük yaşamda önemli rolü olan aktivitelerin kısıtlanmasına neden olabilmektedir (Kalb vd., 2018).

Bilişsel etkilenimin hangi alanlarda olduğunu belirlemek için bir nörop-sikolog veya bu konuda eğitim almış başka bir uzman (psikolog, dil konuşma terapisti veya ergoterapist) tarafından ayrıntılı değerlendirme yapılması öne-rilmektedir. Bilişsel alanların incelenmesinin yanı sıra kişinin yorgunluğu-nun, depresyon ve anksiyete düzeyinin de değerlendirilmesi, eşlik eden diğer hastalıklarının not edilmesi gerekmektedir. Bu anlamda yapılan çalışmalar kişideki bilişsel bozukluğun hangi alanlarda olduğunun iyi belirlenmesi ile uygulanacak stratejilerin seçimi ve sıralaması arasındaki ilişkinin önemini vurgulamaktadır (Chiaravalloti ve DeLuca, 2015; Goverover vd., 2013).

MS’teki etkilenim genellikle bilişin; işlem hızı, dikkat, yürütücü işlev-ler, çalışma belleği ve uzun süreli bellek gibi alanlarında görülmektedir (De-Luca vd., 2020). Ek olarak görsel-uzaysal becerilerde ve sosyal işlevsellikte de bozulmalar olmaktadır (Cotter vd., 2016). MS hastalarında görülen biliş-sel bozulmanın varlığı ve düzeyi hastalığın klinik seyri başta olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Relapsing-remitting MS (RRMS) alt tipinde bilişsel etkilenim yaşayan hastaların oranının %50’ye yakın olduğu, ilerleyici MS fenotiplerinde ise %80-90’a ulaşabildiği bildirilmektedir. Ayrıca hastalığın seyrinden bağımsız olarak, daha uzun hastalık süresi ve artan engellilik dü-zeyi hem etkilenen alan hem de etkilenme boyutu açısından daha kötü bir bilişsel gerileme ile ilişkilendirilmektedir (Ruano vd., 2017).

DEĞERLENDİRME Bilişsel bozukluklar, MS’li bireylerin günlük yaşamlarındaki çeşitli

yönler üzerinde farklı etkilere sahiptir (Sumowski vd., 2018). Bu sebeple ortaya çıkan bozulmaların erken tespiti ve düzenli takibi; sosyal uyumun ar-tırılması ve spesifik bilişsel rehabilitasyon stratejilerini uygulamak için dik-kate alınması gereken önemli bir nokta haline gelmiştir (Meca-Lallana vd., 2021). Bilişsel işlevin hastalığın seyri boyunca değerlendirilmesi, sadece bi-lişsel bozukluğu olan kişilerin tespit edilmesini sağlamakla kalmayıp, aynı zamanda ileride ortaya çıkabilecek bozulmaları, limitasyonları ve MS hasta-lığının ilerlemesini de öngördüğü gösterilmiştir (Kalb vd., 2018). Ayrıca bi-lişsel değerlendirme ile hastanın temel durumu ile ilgili bilgi sahibi olmanın yanında hastalığın ilerlemesi veya bilişsel nükslerle ilgili oluşabilecek deği-


şiklik hakkında da veri elde edilebilmektedir. Ek olarak bilişsel bozukluklar; kişinin tedaviye uyumunda muhtemel bir olumsuz etkiye sahip kötü prog-nostik parametre olarak kabul edildiğinden, spesifik tedaviyi seçmek için de bilişsel değerlendirmeden faydalanılmaktadır (Meca-Lallana vd., 2021). Bu konu ile ilgili olarak ABD Ulusal MS Derneği hem yetişkin hem de pediatrik MS hastalarında bilişsel değerlendirme için kılavuzlar yayınlamıştır. Yayın-lanan kılavuza göre en az yılda bir kez veya gerekirse daha sık olmak üzere bilişsel tarama yapılması tavsiye edilmektedir (Kalb vd., 2018).

Bilişsel bozulmayı değerlendirmek için klinikte pratik olarak kullanıla-bilecek hızlı tarama testlerinden tam nöropsikolojik değerlendirme batarya-larına kadar birçok araç bulunmaktadır (DeLuca vd., 2020). Nöropsikolojik testler, uzmanların bilişsel becerileri kişiye özgü olarak analiz etmelerine, ölçmelerine ve bireylerin performanslarını kıyaslamalarına imkân sağlayan araçlardır. Bazı testler MS’de görülen bilişsel bozukluklara daha yüksek hassasiyet göstermesi sebebiyle daha sık kullanılmaktadır. Genellikle MS hastalarında görülen bilişsel bozulmalar, diğer nörodejeneratif hastalıklarla karşılaştırıldığında ayırt edici bir profil gösterdiğinden, kullanılacak araçlar da spesifik olmalıdır (Arnett vd., 2007). Yapılan nöropsikolojik değerlendir-me sonucunda MS’de bilişsel bozukluğun tanımlanması için; test paramet-relerinin en az %20-30’unda normatif verilerle karşılaştırıldığında 1,5 veya 2 standart sapmanın altında bir performans gözlenmesi veya en az iki farklı bilişsel alanda 1,5 veya 2 standart sapmanın altında bir performans görülme-si gerekmektedir (Fischer vd., 2014).

TEDAVİMS tedavisi; hastalığın inflamatuar aktivitesini ve uzun vadedeki kli-

nik sonuçlarını hafifletmek için kullanılan hastalık modifiye edici ilaçlara, nükslerinin yönetimine ve yorgunluk, ağrı, spastisite gibi farklı problemle-rin iyileştirilmesine odaklanan semptomatik tedavilere ayrılabilir (Filippi vd., 2018). Daha basite indirgenecek olursa MS’teki bilişsel problemler için iki temel bilişsel terapi bulunmaktadır. Bunlardan birisi hastalığı modifiye etmeye yönelik ilaçlarla farmakolojik yaklaşım; diğeri ise psikolojik ve fi-ziksel rehabilitasyona odaklanan farmakolojik olmayan semptomatik yakla-şımlardan oluşmaktadır (Miller vd., 2018). Semptomatik tedavilere bakıldı-ğında yürümede zorluklar, spastisite, ağrı, mesane ve bağırsak kontrolünün bozulması ve nöropsikiyatrik problemler gibi MS semptomlarını tedavi et-mek için farklı farmakolojik ajanlar kullanılmaktadır (Amtmann vd., 2018). MS hastalarında yüksek oranda görülen bilişsel bozulmanın klinik önemine rağmen, etkili tedavi seçenekleri hala eksik kalmaktadır. Farmakolojik yak-laşım olarak yapılan çalışmalarda uygulanan Modafinil ve donepezilin fay-daları tutarsızdır. Ancak IFNβ, fingolimod ve natalizumab gibi bazı hastalık modifiye edici ilaçların bilişsel rehabilitasyon ile birlikte bilişsel becerileri


geliştirebildiği veya en azından aynı seviyede tutmaya yardımcı olabildiği gösterilmiştir (Amato vd., 2013).

Ayrıca MS’li bireylerde ruh hali, yorgunluk ve uyku arasındaki komp-leks ilişkinin hem objektif hem de kişinin öznel olarak bildirdiği bilişsel eksiklikler üzerine değişken bir etkiye sahip olduğu öne sürülmektedir. Bu sebeple bahsedilen faktörlerin her birinin etkili şekilde yönetimi de önem kazanmaktadır (Kalb vd., 2018). Yorgunluk ve psikiyatrik faktörler MS has-talarında çalışma ve sosyal katılım kaybına neden olmaktadır (Marrie vd., 2015). Bu anlamda uyanıklığı artıran Modafinil ve amfetamin gibi ilaçlar ile yapılan farmakolojik tedavilerin MS’deki etkinliğini destekleyen kanıt-lar düşük olmasına rağmen yine de kullanılmaktadır (Asano ve Finlayson, 2014).

MS hastalığında sıklıkla yakınılan bilişsel bozuklukların tedavisi ile il-gili yapılan farmakolojik çalışmaların yanında diğer farmakolojik olmayan müdahaleler de giderek önem kazanmaktadır ve bu yaklaşımlar oldukça çe-şitlidir.

Farmakolojik Olmayan Müdahaleler

Bilişsel RehabilitasyonBilişsel rehabilitasyon, bilişsel becerileri yeniden eğitmek veya insan-

ların günlük yaşamda karşılaştığı eksikliklerle başa çıkma yeteneğini geliş-tirmek için spesifik yapılandırılmış bir dizi terapötik etkinliktir (Lincoln vd., 2020). Rehabilitasyonun amacı; bilişsel etkilenimi hafifletmeye ek olarak, kişilerin günlük aktivitelerdeki bilişsel yetersizliklerine ilişkin farkındalık-larını da artırmaktır. Bilişsel rehabilitasyon ile sağlanan remiyelinizasyona bağlı olarak ortaya çıkan nöroplastisitenin bu bilişsel gerilemeyi yavaşlatabi-leceği düşünülmektedir (Miller vd., 2018). MS ile ilişkili bilişsel problemler özellikle dikkat, bellek, bilgi işleme hızı ve yürütücü işlevler gibi alanlarda olsa da bu bozulmalara ek olarak, kişilerin bazı güvenlik açıklarına sahip olduğu bilinmektedir. Bahsedilen bu güvenlik açıkları, hastalığın neden ol-duğu semptomların artmasına veya azalmasına bağlı olarak günlük yaşamda yorgunluk, uyuşukluk, sıcağa hassasiyet ile ilgili ilave sorunlar ortaya çıka-rabilmektedir. Bu anlamda kişiye özgü olarak planlanan bilişsel yeniden eği-timin etkin olması için bu değişkenler göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca bilişsel rehabilitasyonun etkinliğinin sürdürülebilmesi için; yapılan eğitimin kişi ve ailesi ile birlikte belirli aralıklarla gözden geçirilmesi ve güncellen-mesi de önerilmektedir (Mattioli vd., 2010; Rosti-Otajärvi ve Hämäläinen, 2011; Mattioli vd., 2010).

86 MS hastasında yapılan bilişsel yeniden eğitimin sonuçlarını araştıran bir çalışmada; öğrenmeyi kolaylaştırmak için bağlam ve imgeleme üzerine


spesifik eğitim gören (Modifiye Öykü Hafıza Tekniği) müdahale grubu ile eğitime özgü olmayan başka görevleri yerine getiren plasebo grubu karşılaş-tırılmıştır. 5 hafta, haftada 2 gün, 45-60 dakikalık seanslara alınan grupların sonuçlarına bakıldığında, müdahale grubunun belirgin şekilde günlük hafı-zada iyileşme gösterdiği ve öğrenme eğiminin arttığı bulunmuştur. Ek olarak uzun dönemli takip edilen hastalarda bu olumlu gelişmelerin etkilerinin 6 aya kadar devam ettiği gösterilmiştir (Chiaravalloti vd., 2013). MS’de çok faktörlü bilişsel rehabilitasyonun etkileri üzerine yapılan bir başka çalışmada ise psikoeğitim, telafi edici stratejilerin öğretimi, bilgisayar temelli dikkat ve çalışma belleği eğitimini ve ev ödevlerini içeren kompleks bir müdahale alan grubun hiçbir eğitim almayan kontrol grubuyla karşılaştırılması yapılmıştır. Ardışık 13 hafta, haftada 1 olmak üzere 60 dakikalık seanslar alan çalışma grubunun sonuçları hem müdahaleden hemen sonra hem de 6. ay kontrolle-rinde daha az bilişsel gerileme ile ilişkilendirilmiştir (Mäntynen vd., 2014).

Beyin Stimülasyon Teknikleri

Beyin stimülasyon yöntemleri genellikle psikiyatri veya nöroloji hasta-larında kullanılmaktadır. Beyin uyarımının sağlanması Transkraniyal Doğru Akım Stimülasyonu (tDCS) ve Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS) gibi invaziv olmayan tekniklere gerçekleştirilebildiği gibi Derin Beyin Sti-mülasyonu (DBS) ve direkt vagus sinir stimülasyonu (dVNS) uygulama-larıyla invaziv olarak da yapılabilmektedir (McKinley ve diğerleri, 2012). İnvaziv olmayan beyin stimülasyon yöntemleri, kronik nöropatik ağrı, majör depresyon ve genel anksiyete bozuklukları gibi farklı nörolojik ya da psi-kiyatrik bozukluklarda etkili olduğu kanıtlanan görece yeni kabul edilebi-lecek terapötik yaklaşımlardır. TMS, tDCS gibi bu non-invaziv tekniklerin MS’deki muhtemel etki mekanizmaları; sinaptik iletimin uzun süreli güç-lenmesi veya yavaşlatılması ile ve nöronal plastisite süreçlerinde meydana gelebilecek fokal değişikliklerle ilişkilendirilmektedir (Palm vd., 2014).

tDCS; pille çalışan, tuzlu su çözeltisine batırılmış anot ve katot olmak üzere iki elektrot (anot ve katot) aracılığıyla kafa derisi üzerine düşük sabit bir elektrik akımı (1-2 mA) verilmesi ile uygulanan bir yöntemdir. Klasik olarak bilinen, anodal tDCS’in kortikal uyarılabilirliği güçlendirdiği; katodal tDCS’in ise azalttığı yönündedir. Ancak her iki şekildeki uygulama da spe-sifik beyin alanlarının nöronal aktivitelerinde (nöromodülasyon) uzun süreli değişikliklere sebep olmaktadır (Krause vd., 2013). Bu anlamda tDCS ile ilgili yapılan hem deneysel hem de klinik çalışmalara göre; tDCS’in, kortikal uyarılabilirliği bölgesel olarak artırmasının yanında dinlenme durumundaki fonksiyonel bağlantılılığı da geliştirdiği düşünülmektedir (Ayache ve Cha-lah, 2018).

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) ise, beyinde bir elektrik alanının elektromanyetik olarak indüklenmesine dayanan uyarım ve mo-


dülasyon sağlayan bir yöntem olarak bilinmektedir (Rossi vd., 2009). TMS uygulamaları için önemli bir nokta bobinin doğru şekilde konumlandırılma-sıdır. Bu anlamda uyarım bölgesi için genellikle 10-20 EEG sistemi kullanıl-maktadır. Ancak güncel çalışmalarda fMRI kılavuzlu TMS nöron navigasyo-nu ile lokalizasyon sağlanmasının, daha etkili ve sağlam sonuçlarla birlikte bilişsel iyileşmedeki uzun süreli etkinin artırılabileceği yönünde kanıtlar da bulunmaktadır (Sack ve Linden, 2003).

Tekrarlı TMS’nin (rTMS) biliş üzerindeki uzun dönemli potansiyel et-kilerinin incelendiği bir çalışmada yüksek frekanslı rTMS (10-20 Hz) uy-gulamalarının sistematik bir değerlendirilmesi yapılmıştır. Elde edilen bul-gulara göre; ardışık 10-15 seans boyunca ve %80-110 arasında bir bireysel motor eşikte, sol (dorsolateral) prefrontal korteks üzerine uygulanan yüksek frekanslı rTMS’nin yüksek ihtimalle bilişsel iyileşmeye neden olduğu görül-müştür (Guse vd., 2010).

Özet olarak; TMS ve tDCS, beynin nöroplastik süreçlerinin iyileşme-sinde ve rehabilitasyon için önem arz eden motor bölgelerin aktivasyonuy-la birlikte motor görevlerin öğrenilmesini kolaylaştırması sebebiyle bilişsel becerileri geliştirebilen yaklaşımlar olarak önerilmektedir. Beyin uyarım yöntemleri ile ilgili olarak literatürde bildirilen yan etkiler ise genellikle baş ağrısı ve bölgesel ağrının yanı sıra nadir olarak konfüzyon ve nöbet oluşu-mudur (Miller vd., 2018).

Fiziksel Aktivite ve Farklı Egzersiz Uygulamaları

MS’in bilişsel yönü üzerinde farmakolojik tedavilerin etkinliğinin sınır-lı olması sebebiyle artık güncel literatürde fiziksel aktivitenin koruyucu ve önleyici etkisi düşünülerek egzersiz eğitimine olan ilgi artmaktadır (Fanara vd., 2021). Günümüzde, bilişsel yetenekleri iyileştirmek ve bu iyilik halini sürdürmek için en umut verici davranışsal yaklaşımların başında fiziksel eg-zersiz ve bilişsel rehabilitasyon gelmektedir (DeLuca vd., 2020).

Bilişsel rehabilitasyona kıyasla, fiziksel egzersiz MS’de bilişsel bozul-manın tedavisi için farklı ve geçerli bir davranışsal yaklaşım olarak kabul edilmektedir (Sandroff, 2015). Buna paralel olarak yine egzersizin; patolojik etkilenim olmayan popülasyonlarda dahi yaşam süresi boyunca bilişsel yete-neklerde, beyin yapı ve fonksiyonları üzerinde faydalı etkileri gösterilmiştir (Voss vd., 2011).

Daha özele indirgendiğinde ise, aerobik egzersizlerin hem sağlıklı hem MS’li bireylerde bilişsel yetenekleri iyileştirdiği yönünde kanıtlar bulun-maktadır (Kramer ve Colcombe, 2018). Ayrıca MS hastalarında dirençli eg-zersizler, yoga, klinik pilates gibi farklı egzersiz türlerinin bilişsel yetenek-ler üzerindeki etkileri de birçok farklı çalışmada incelenmiştir (Barry vd., 2018; Kierkegaard vd., 2016; Oken vd., 2004). Ancak elde edilen sonuçların


bilişsel yeteneklere etkileri olmasına rağmen her bir çalışmanın farklı me-todolojiye sahip olması nedeniyle elde edilen sonuçlar birbirinden farklılık göstermektedir (Ozkul vd., 2020).

SonuçMultipl Skleroz’un biliş üzerindeki yıkıcı ve yaygın olarak görülen

olumsuz etkileri düşünüldüğünde bilişsel yeteneklerdeki bu etkilenim MS’li bireyler için hastalığın oldukça zor bir yönünü temsil etmektedir. Giderek önemi artan bu problemin çözümü için sınırlı tıbbi ve davranışsal birçok farklı yaklaşım mevcuttur. Tedavide izlenecek yolun etkin şekilde belirle-nebilmesi için MS’teki bilişsel bozukluğun seviyesinin ve tipinin iyi anla-şılması gerekmektedir. Yapılan ayrıntılı değerlendirme sonrasında ise hasta, ailesi ve multidisipliner ekibin belirleyeceği şekilde kişiye özgü olarak en çok fayda göreceği yaklaşım tercih edilmelidir.


KAYNAKLAR

Amato M.P., Langdon D., Montalban X., Benedict R.H., DeLuca J., Krupp L.B., Thompson A.J., Comi G. (2013). Treatment of cognitive impairment in multiple sclerosis: position paper. J Neurol. 260(6):1452-68. doi: 10.1007/s00415-012-6678-0

Amato M.P., Krupp L.B., Charvet L.E., Penner I., Till C. (2016). Pediatric multip-le sclerosis: Cognition and mood. Neurology. 30;87(9 Suppl 2):S82-7. doi: 10.1212/WNL.0000000000002883.

Amtmann D., Bamer A.M., Kim J., Chung H. & Salem R. (2018). People with multiple sclerosis report significantly worse symptoms and health related quality of life than the US general population as measured by PROMIS and NeuroQoL outcome measures. Disabil Health J. 11(1):99-107. doi: 10.1016/j.dhjo.2017.04.008

Arnett P., Forn C. (2007). Neuropsychological evaluation in multiple sclerosis. Rev Neurol. 1-15;44(3):166-72.

Asano M. & Finlayson M.L. (2014). Meta-analysis of three different types of fatigue management interventions for people with multiple sclerosis: exercise, education, and medication. Mult Scler Int.;2014:798285. doi: 10.1155/2014/798285.

Ayache S.S, Chalah M.A. (2018). Transcranial direct current stimulation: A glim-mer of hope for multiple sclerosis fatigue? Journal of Clinical Neuroscience. 55:10-12. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2018.06.002

Barry A., Cronin O., Ryan A.M., Sweeney B., O’Toole O., Allen A.P., Clarke G., O’Halloran K.D., Downer E.J. (2018). Impact of short-term cycle ergome-ter training on quality of life, cognition and depressive symptomatology in multiple sclerosis patients: a pilot study. Neurol Sci. 39(3):461-469. doi: 10.1007/s10072-017-3230-0.

Benedict R.H.B., Amato M.P., DeLuca J., Geurts J.J.G. (2020). Cognitive impair-ment in multiple sclerosis: clinical management, MRI, and therapeutic ave-nues. Lancet Neurol. 19(10):860-871. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30277-5

Benedict R.H.B., DeLuca J., Enzinger C., Geurts J.J.G., Krupp L.B., Rao S.M. (2017). Neuropsychology of Multiple Sclerosis: Looking Back and Mo-ving Forward. J Int Neuropsychol Soc. 23(9-10):832-842. doi: 10.1017/S1355617717000959.

Chiaravalloti N.D. & DeLuca J. (2015). The influence of cognitive dysfunc-tion on benefit from learning and memory rehabilitation in MS: A sub-a-nalysis of the MEMREHAB trial. Mult Scler. 21: 1575–1582. doi: 10.1177/1352458514567726.

Chiaravalloti N.D, Moore N.B, Nikelshpur O.M, Deluca J. (2013). An RCT to treat learning impairment in multiple sclerosis: the MEMREHAB trial. Neuro-logy. 10;81(24):2066-72. doi: 10.1212/01.wnl.0000437295.97946.a8.


Chiaravalloti N.D., DeLuca J. (2008). Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 7(12):1139-51. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70259-X.

Comi G., Radaelli M., Sørensen P.S. (2017). Evolving concepts in the treatment of relapsing multiple sclerosis. Lancet. 389(10076):1347-1356. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32388-1.

Compston A., Confavreux C., Lassman H., McDonald I., Miller D., Noseworthy J. (2006). The story of multiple sclerosis. McAlpine’s Multiple Sclerosis. Phi-ladelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2006:3.

Cotter J., Firth J., Enzinger C., Kontopantelis E., Yung A.R., Elliott R., Dra-ke R.J. (2016). Social cognition in multiple sclerosis: A systematic re-view and meta-analysis. Neurology. 18;87(16):1727-1736. doi: 10.1212/WNL.0000000000003236.

DeLuca J., Chiaravalloti N.D., Sandroff B.M. (2020). Treatment and management of cognitive dysfunction in patients with multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 16(6):319-332. doi: 10.1038/s41582-020-0355-1.

Dillon B.E., Lemack G.E. (2014). Urodynamics in the evaluation of the patient with multiple sclerosis: when are they helpful and how do we use them? Urol Clin North Am. 41(3):439-44, ix. doi: 10.1016/j.ucl.2014.04.004.

Fanara S., Aprile M., Iacono S., Schirò G., Bianchi A., Brighina F., Dominguez L.J., Ragonese P. & Salemi G. (2021). The Role of Nutritional Lifestyle and Phy-sical Activity in Multiple Sclerosis Pathogenesis and Management: A Narra-tive Review Nutrients. 25;13(11):3774. doi: 10.3390/nu13113774.

Filippi M., Preziosa P., Rocca M.A. (2016). Chapter 20- Multiple sclerosis. Handbo-ok of Clinical Neurology. 135:399-423 doi.org/10.1016/B978-0-444-53485-9.00020-9.

Filippi M., Bar-Or A., Piehl F., Preziosa P., Solari A., Vukusic S., Rocca M.A. (2018). Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 8;4(1):43. doi: 10.1038/s41572-018-0041-4.

Fischer M., Kunkel A., Bublak P., Faiss J.H., Hoffmann F., Sailer M., Schwab M., Zettl U.K., Köhler W. (2014). How reliable is the classification of cognitive impairment across different criteria in early and late stages of multiple sclero-sis? J Neurol Sci. 15;343(1-2):91-9. doi: 10.1016/j.jns.2014.05.042.

Goodin D.S. (2014). The epidemiology of multiple sclerosis: insights to disease pat-hogenesis. Handb Clin Neurol. 122:231–266 2

Goverover Y., Chiaravalloti N. & DeLuca J. (2013). The influence of executive functi-ons and memory on self-generation benefit in persons with multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol. 35: 775–783. doi: 10.1080/13803395.2013.824553.

Guse B., Falkai P., Wobrock T. (2010). Cognitive effects of high-frequency repetiti-ve transcranial magnetic stimulation: a systematic review. J Neural Transm (Vienna). 117(1):105-22. doi: 10.1007/s00702-009-0333-7.

Hynčicová E., Vyhnálek M., Kalina A., Martinkovič L., Nikolai T., Lisý J., Hort J.,


Meluzínová E., Laczó J. (2017). Cognitive impairment and structural brain changes in patients with clinically isolated syndrome at high risk for multiple sclerosis. J Neurol. 264(3):482-493. doi: 10.1007/s00415-016-8368-9.

Kalb R., Beier M., Benedict R.H., Charvet L., Costello K., Feinstein A., Gingold J., Goverover Y., Halper J., Harris C., Kostich L., Krupp L., Lathi E., LaRocca N., Thrower B., DeLuca J. (2018). Recommendations for cognitive scree-ning and management in multiple sclerosis care. Multiple Sclerosis Journal. 24(13):1665-1680. doi: 10.1177/1352458518803785.

Kierkegaard M., Lundberg I.E., Olsson T., Johansson S., Ygberg S., Opava C., Hol-mqvist L.W., Piehl F. (2016). High-intensity resistance training in multip-le sclerosis - An exploratory study of effects on immune markers in blood and cerebrospinal fluid, and on mood, fatigue, health-related quality of life, muscle strength, walking and cognition. J Neurol Sci. 15;362:251-7. doi: 10.1016/j.jns.2016.01.063.

Klineova S., & Lublin F.D. (2018). Clinical Course of Multiple Sclerosis. Cold Spring Harb Perspect Med. 8(9):a028928.

Kramer A.F., & Colcombe S. (2018). Fitness effects on the cognitive function of ol-der adults: A meta-analytic study-revisited. Perspect Psychol Sci. 13(2):213-217. doi: 10.1177/1745691617707316.

Krause B., Marquez-Ruiz J., Cohen Kadosh R. (2013). The effect of transcranial direct current stimulation: a role for cortical excitation/inhibition balance? Front Hum Neurosci. 24;7:602. doi: 10.3389/fnhum.2013.00602.

Lincoln N.B., Bradshaw L.E., Constantinescu C.S., Day F., Drummond A.E., Fitz-simmons D., Harris S., Montgomery A.A., Nair R. (2020). CRAMMS Trial Collaborative Group. Cognitive rehabilitation for attention and memory in people with multiple sclerosis: a randomized controlled trial (CRAMMS). Clin Rehabil. 34(2):229-241. doi: 10.1177/0269215519890378.

Marrie R.A., Reingold S., Cohen J., Stuve O., Trojano M., Sorensen P.S., Cutter G., Reider N. (2015). The incidence and prevalence of psychiatric disorders in multiple sclerosis: a systematic review. Mult Scler. 21(3):305-17. Doi: 10.1177/1352458514564487.

Mattioli F., Stampatori C., Bellomi F., Capra R., Rocca M., Filippi M. (2010). Neuropsychological rehabilitation in adult multiple sclerosis. Neurol Sci. 31(Suppl 2):S271-4. doi: 10.1007/s10072-010-0373-7

Mattioli F., Stampatori C., Zanotti D., Parrinello G., Capra R. (2010). Efficacy and specificity of intensive cognitive rehabilitation of attention and execu-tive functions in multiple sclerosis. J Neurol Sci. 15;288(1-2):101-5. doi: 10.1016/j.jns.2009.09.024.

Mäntynen A., Rosti-Otajärvi E., Koivisto K., Lilja A., Huhtala H., Hämäläinen P. (2014). Neuropsychological rehabilitation does not improve cognitive per-formance but reduces perceived cognitive deficits in patients with multiple sclerosis: a randomised, controlled, multi-centre trial. Mult Scler. 20(1):99-


107. doi: 10.1177/1352458513494487.

McKinley R.A., Bridges N., Walters C.M., Nelson J. (2012). Modulating the brain at work using noninvasive transcranial stimulation. Neuroimage. 2;59(1):129-37. doi: 10.1016/j.neuroimage.2011.07.075.

Meca-Lallana V., Gascón-Giménez F., Ginestal-López R.C., Higueras Y., Téllez-La-ra N., Carreres-Polo J., Eichau-Madueño S., Romero-Imbroda J., Vidal-Jor-dana Á., Pérez-Miralles F. (2021). Cognitive impairment in multiple sclero-sis: diagnosis and monitoring. Neurol Sci. 42(12):5183-5193. doi: 10.1007/s10072-021-05165-7.

Miller E., Morel A., Redlicka J., Miller I., Saluk J. (2018). Pharmacological and Non-pharmacological Therapies of Cognitive Impairment in Multiple Scle-rosis. Curr Neuropharmacol. 16(4):475-483. doi: 10.2174/1570159X15666171109132650.

Oken B.S., Kishiyama S., Zajdel D., Bourdette D., Carlsen J., Haas M., Hugos C., Kraemer D., Lawrence J., Mass M. (2004). Randomized controlled trial of yoga and exercise in multiple sclerosis. Neurology. 8;62(11):2058-64. doi: 10.1212/01.wnl.0000129534.88602.5c.

Olazarán J., Cruz I., Benito-León J., Morales J.M., Duque P., Rivera-Navarro J. (2009). Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: Methods and prevalence from the GEDMA study. Eur Neurol. 61(2):87-93. doi: 10.1159/000177940

Ozkul C., Guclu-Gunduz A., Eldemira K., Apaydin Y., Yazici G., Irkec C. (2020). Combined exercise training improves cognitive functions in multiple sc-lerosis patients with cognitive impairment: A single-blinded randomi-zed controlled trial. Mult Scler Relat Disord. 45:102419. doi: 10.1016/j.msard.2020.102419.

Palm U., Ayache S.S., Padberg F., Lefaucheur J.P. (2014). Non-invasive brain sti-mulation therapy in multiple sclerosis: a review of tDCS, rTMS and ECT results. Brain Stimul. 7(6):849-54. doi: 10.1016/j.brs.2014.09.014.

Rossi S., Hallett M., Rossini P.M., Pascual-Leone A. & Safety of TMS Consensus Group. (2009). Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120(12):2008-2039. doi: 10.1016/j.clinph.2009.08.016.

Rosti-Otajärvi E.M., & Hämäläinen P.I. (2011). Neuropsychological rehabilitation for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 9;(11):CD009131. doi: 10.1002/14651858.CD009131.pub2.

Ruano L., Portaccio E., Goretti B., Niccolai C., Severo M., Patti F., Cilia S., Gallo P., Grossi P., Ghezzi A., Roscio M., Mattioli F., Stampatori C., Trojano M., Viterbo R.G., Amato M.P. (2017). Age and disability drive cognitive impa-irment in multiple sclerosis across disease subtypes. Mult Scler. 23(9):1258-1267. doi: 10.1177/1352458516674367.

Sack A.T., & Linden D.E.J. (2003). Combining transcranial magnetic stimulation and functional imaging in cognitive brain research: possibilities and limi-


tations. Brain Res Rev. 43(1):41-56. doi: 10.1016/s0165-0173(03)00191-7.

Sandroff B.M. (2015). Exercise and cognition in multiple sclerosis: The importance of acute exercise for developing better interventions. Neurosci Biobehav Rev. 59:173-83. doi: 10.1016/j.neubiorev.2015.10.012.

Sumowski J.F., Benedict R., Enzinger C., Filippi M., Geurts J.J., Hamalainen P., Hulst H., Inglese M., Leavitt V.M., Rocca M.A., Rosti-Otajarvi E.M., Rao S. (2018). Cognition in multiple sclerosis: State of the field and priorities for the future. Neurology. 90(6):278-288. doi:10.1212/WNL.0000000000004977.

Sumowski J.F., Leavitt V.M., Rocca M.A., Inglese M., Riccitelli G., Buyukturkoglu K., Meani A., Filippi M. (2018). Mesial temporal lobe and subcortical grey matter volumes differentially predict memory across stages of multiple scle-rosis. Mult Scler. 24(5):675-678. doi: 10.1177/1352458517708873.

Trojano M., Paolicelli D., Tortorella C., Iaffaldano P., Lucchese G., Di Renzo V., D’Onghia M. (2011). Natural history of multiple sclerosis: have available therapies impacted long-term prognosis? Neurol Clin. 29(02):309–321. doi: 10.1016/j.ncl.2010.12.008.

Voss M.W., Nagamatsu L.S., Liu-Ambrose T., Kramer A.F. (1985). Exercise, brain, and cognition across the life span. J Appl Physiol. 2011;111(5):1505-13. doi: 10.1152/japplphysiol.00210.2011.

Yamout B.I., Alroughani R. (2018). Multiple Sclerosis. Semin Neurol. 38(2):212-225. doi:10.1055/s-0038-1649502.

Bölüm 23

ACİL SERVİSTE ARİTMİSİ SAPTANAN GEBE HASTAYA YAKLAŞIM

Mehmet Göktuğ EFGAN1

1 Uzman. Dr. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim Ve Araştırma Has-tanesi Acil Tıp Kliniği [email protected]

Mehmet Göktuğ EFGAN410 .

Acil servise başvuran hastalarda aritmi sık saptanmaktadır. Bu hasta-lar acil tıp uzmanları tarafından kılavuzlara uygun şekilde kolayca yöneti-lebilirler. Ancak gebe hastalarda saptanan aritmi yönetimi için özelleşmiş kılavuzlar bulunmamaktadır. Bu hastalar kendi özellerinde değerlendirilip mevcut kılavuzlar ışığında kar-zarar oranı göz önünde bulundurularak tedavi edilirler. Bu bölümde acil serviste çekilen EKG’sinde aritmi saptanan gebe hastalara yaklaşımı aktaracağım.

Gebelik sırasında en sık karşılaşılan kardiyak komplikasyonlar ileti bo-zuklukları ve aritmilerdir (1,2) Gebelik; bilinen aritmi tanısı olan hastalarda mevcut aritmiyi tetikleyebileceği gibi yeni tanı aritmilerin ortaya çıkmasına da sebep olabilir (3). Yapısal kalp hastalığı olan gebelerde aritmi gelişme riski daha yüksektir. Aritmi semptomları ile başvuran gebelerde sıklıkla ta-şikardi saptanmakta olup bradikardi %1 oranında saptanmaktadır. (4) Genel olarak gebelerdeki aritmi tedavisine yaklaşım gebe olmayan hastalardaki-ne benzerdir. Gebe hastalarla ilgili randomize kontrollü çalışmalar mevcut olmayıp tedavi seçimi çoğunlukla vaka raporları, gözlemsel çalışmalar ve klinik deneyimlerden elde edilen sınırlı verilere dayanmaktadır.

1. Bradikardi: Sinüs bradikardisi, Sinoatriyal (SA) düğümden kaynaklanan normal ye-

tişkin kalp hızının dakikada 60 atımın altında olmasıdır(5) (şekil 1). Yaygın olarak gebelik sırasında kalp hızında başlangıç değerinin 10 ila 20 atım/dk üzerinde gebelikle ilişkili fizyolojik bir artış görülmektedir. (6) Bradikardi daha nadir görülmektedir. Genellikle yapısal kalp hastalığı olmayan gebe-lerde sinüs bradikardisi asemptomatik seyredip müdahale gerektirmez. (7)

Şekil 1: SİNÜS BRADİKARDİSİ


Hasta unstabil ise tedavi yaklaşımı gebe olmayan hastalar ile aynıdır. Stabil seyredip semptomatik olan hastalarda kılavuzda önerilen atropin, do-pamin, ısoproterenol, epinefrin uygulanabilir (8). Hasta unstabil ise geçici transkütan pacing kullanılabilir. Bu hastalarda Kardiyoloji konsültasyonu düşünülmelidir. Bradikardi düzelmez ise Kardiyoloji tarafından Transvenöz Pacing düşünülebilir (9). Önerilen ilaç dozlar;

Atropin için; 0,5-1 mg IV , maksimum 3 mg doza kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.

Dopamin için; 5- 20 mcg/kg/dk IV, 5 mcg/kg/dk ile başlar ve her 2 dakikada bir 5 mcg/kg/dk olarak verilebilir.

Isoproterenol için; 20-60 mcg IV bolus, ardından 10-20 mcg ek doz-lar veya 1-20 mcg/dk infüzyon verilebilir.

Epinefrin için; 2-10 mcg/dk IV veya 0.1-0.5 mcg/kg/dk IV şeklinde uygulanabilir.

Semptomstik sinüs bradikardisinde 2018 ACC/AHA/HRS kılavuzu ta-rafından önerilen ilaçlar ve gebelik katogorileri Tablo 1’de sunulmuştur.

Tablo 1: ACC/AHA/HRS kılavuzu tarafından önerilen ilaçlar ve gebelik katogorileri

İlaç Doz Gebelik KategorisiAtropin 0,5-1 mg IV (maksimum 3 mg

doza kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir)

C

Dopamin 5- 20 mcg/kg/dk IV, 5 mcg/kg/dk ile başlar ve her 2 dakikada bir 5 mcg/kg/dk

C

Isoproterenol 20-60 mcg IV bolus, ardından 10-20 mcg dozları veya 1-20 mcg/dk infüzyon

C

Epinefrin 2-10 mcg/dk IV veya 0.1-0.5 mcg/kg/dk IV

C

2. AV bloklar

2.1. Birinci derece AV blokSinüs bradikardisinin bir sebebi de 1. Derece AV bloktur (Şekil 2). Bi-

rinci derece AV bloğun gebelerde kesin prevalansı bilinmemekle birlikte artmış vagal tonustan kaynaklanan geçici Birinci Derece AV bloğun gebe kadınlarda gebe olmayan kadınlara göre daha az sıklıkta ortaya çıkması bek-lenmektedir.(6) Medikal tedavi ihtıyacı yoktur, hasta takibe alınır.


Şekil 2: Birinci derece AV blok

2.2. İkinci derece AV blokMobitz tip I (Wenckebach) AV bloğa gebelikte daha sık rastlanmak-

tadır ve genellikle asemptomik seyredip takip edilir. Birinci Derce AV blok gibi izlem dışında medikal tedavi ihtiyacı yoktur (10) (şekil 3).

Şekil 3: İkinci derece mobitz tip 1 AV blok

Mobitz tip II blok gebelik sırasında nadir görülür. Yapısal kalp hastalı-ğı olanlarda görülme olasılığı daha yüksektir. Sıklıkla baş dönmesi,halsizlik, senkop ile başvurabilir.

2.3. AV tam blokBazı uzmanlar, gebelikle ilişkili atriyal gerilmenin iletim bozuklukları-

na neden olabileceğini öne sürmüş olsa da (11) gebelik ve yeni başlayan AV


tam blok arasında belirgin bir ilişki yoktur (12) (şekik 4).Yeni tanı AV tam blok nadiren ilk kez gebelik sırasında saptanır (6,11). AV Tam blok gelişimi, önceki kalp cerrahisi, konjenital kalp hastalığı, akut miyokard enfarktüsü, kardiyomiyopati, ilaç intoksikasyonu, metabolik bozukluklar, sistemik lupus eritematozus veya akut enfeksiyon ile ilişkili olabilir.(13)

Şekil 4: AV tam blok

Mobitz tip II blok ve AV tam blok yönetimi bireyselleştirilmelidir. Ön-celikle altta yatan sebep araştırılmalı ve uygun tedavisi başlanmalıdır. Her iki ritim de EKG’de saptandığında intravenöz pacemaker implantasyonu için izleme ve değerlendirme amaçlı kardiyolojiye konsulte edimelidir. Semptomatik olan hemen hemen tüm hastalar için intravenöz pacemaker implantasyonu önerilirken asemptomatik bir hastada bile kardiyoloji tarafın-dan intravenöz pacemaker önerilebilir.(12) Hemodinamik unstabilite yarata-biliceğinden monüterize olarak ve mümkünse transkutanöz pace hazır vazi-yette takip edilmelidir. Takibinde semptomları kötüleşen hastalar ile unstabil hastalarda gebe olmayan hastalar ile aynı prosedür ile tedavi uygulanabilir. Bu konuda gebelere özgü tedavi önerisi bulunmamaktadır. Atropin düşünü-lebilir ve önerilen atropin dozu 0,5-1 mg IV maksimum 3 mg doza kadar her 3-5 dakikada birdir. (8) Hastanın unstabil olduğu durumlarda tarnskutanöz pacemaker kullanılabileceği bildirilmiştir.(9)

3. Supraventriküler Taşikardi

3.1. Prematür Atriyal Vurular:Prematür atriyal vurular, Sinüs düğümü dışındaki bir bölgeden atriyu-


mun erken aktivasyonunu temsil eder ve büyük çoğunluğu atriyal kaynaklı olsa da, atriyum veya atriyoventriküler düğümden kaynaklanabilir. Prematür atriyal vuruların gebelerde sık görüldüğü bilinmektedir (14).

Genellikle asemptomatik seyretmekte olup nadiren çarpıntı hissi, hal-sizlik, senkop gibi semptomlar görülebilir. Ektopik aktivitenin devam ettiği ve dayanılmaz semptomları olan gebelerde Metoprolol gibi beta blokerlerle tedavi etkili olabilir. Önerilen doz IV 5 mg her 5 dakikada bir toplamda 15 mg olucak şekilde max 3 doza kadardır (15,16).

3.2. Dar QRS Kompleks Taşikardi: Bir diğer adlandırması Paroksismal Supraventriküler Taşikardi’dir. Hızı 100

atım/dk’dan daha fazla ve QRS süresi <0,12 s olan bir kalp ritmidir (17) (şekil 5).Şekil 5: DAR QRS TAŞİKARDİ

Hastalar genellikle çarpıntı, sersemlik, nefes darlığı veya anksiyete semptomları ile başvururlar. Düzenli dar QRS kompleks taşikardisi ile baş-vuran hastalarda aritmiyi sonlandırmak için vagal manevralar denenmelidir (17,18). Başarısız olunursa medikal tedaviye geçilebilir. Mümkün olduğun-ca spesifik antiaritmik ilaçlardan kaçınılmalıdır, çünkü yaygın olarak kul-lanılan tüm antiaritmik ilaçlar plasentayı geçer ve fetüs üzerinde ciddi yan etkiler geliştirebilir. Vaka raporları gebe hastalarda Adenozin’in etkinliğini göstermiştir. Adenozinin intravenöz kalsiyum antagonistleri veya beta blo-kerlere göre avantajı, başlangıcının hızlı ve yarılanma ömrünün kısa olma-sıdır (19,20). Önerilen ikinci basamak ilaçlar, Metaprolol gibi Beta Bloker ajanlardır (21,22). Verapamil gibi Klsiyum Kanal blokerü ilaçlar ile ilgili deneyim sınırlıdır. Adenozin veya beta blokerlerin etkisiz olduğu veya kont-rendike olduğu gebe hastalarda kullanılabilir. En düşük etkili doz önerilir.


Önerilen ilaç dozları;

Adenozin için; Başlangıç dozu 6 mg bolus ; etkili olmazsa 12 mg bolus ve gerekirse 12 mg tekrar

Metoprolol için ; IV 5 mg her 5 dakikada bir toplamda 15 mg olu-cak şekilde max 3 doz

Verapamil için; Başlangıç: ≥2 dakika boyunca 5 ila 10 mg; 15 ila 30 dakika sonra yanıt yetersizse, 2 dakika boyunca 10 mg'lık ikinci bir bolus

şeklindedir. Hasta unstabil ise kardiyoversiyon yapılmalıdır (22,23). Kardiyoversiyon, fetüsün ritmini etkilemeden gebelik sırasında yapılabilir. Bununla birlikte, standart fetal izleme teknikleri kullanılarak prosedür sıra-sında fetal kalp hızının izlenmesi önerilir (24,25).

3.3. Atriyal Fibrilasyon Ve Atriyal Flutter: Atriyal fibrilasyon ve atriyal flatterin klinik görünümü ve hemodinamik

sonuçları, altta yatan kalp rahatsızlığı ve ilişkili ventriküler yanıt hızı dahil ol-mak üzere birçok değişkene bağlıdır. Bilinen konjenital kalp hastalığı veya hızlı iletilen antegrad aksesuar yolu olan gebe hastalarda, atriyal fibrilasyon ve atriyal flatter ciddi hemodinamik sonuçlara yol açabilir (şekil 6). Hemodina-mik sonuçların yanı sıra, atriyal fibrilasyonu olan gebe hastalar artmış sistemik emboli riski altındadır (15,26,27). Atriyal fibrilasyon saptandığında öncelikle altta yatan bir sebep var mı diye araştırılıp tedavisi planlanmalıdır (15).

Şekil 6: AF


Hastalar genellikle çarpıntı ile başvurmakla birlikte yorgunluk hissi, senkop ve hemodinamik bozulma ile de gelebilirler. Hemodinamik olarak stabil olan hastalar için farmakolojik kardiyoversiyon denenebilir. Hemo-dinamik olarak unstabil olan atriyal fibrilasyon ve atriyal flatter epizodla-rı, acil kardiyoversiyon gerektirir (21,28). Preeksitasyonlu hastalarda hızlı ventriküler yanıtlı atriyal fibrilasyon da kardiyoversiyon ile tedavi edilir. Bu hastaların tedavi planı kardiyoloji hekimi ile birlikte yapılabilir.

Ritim kontrolü amaçlı; sınıf 1A (prokainamid ) ve 1C (flekainid ) antia-ritmik ilaçlar kullanılabilir.

Prokainamid için; yükleme dozu ;10-17 mg/kg , 20-50 mg/dk hzıla max 1 gram uygulanır. İdame dozu hız kontrolü sonrası 1-4 mg/dk infüzyon

Flekainid için; 2 mg/kg 10 dkda IV, 200–300 mg PO olarak uygu-lanması önerilir.

Hız kontrolü; ritim kontrolü sağlanamazsa veya başarılı olma olasılığı düşükse sağlanmalıdır. Ventriküler yanıt hızını kontrol etmek için digoksin , beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri (örn., verapamil ) tek başına veya kombinasyon halinde kullanılabilir (29,30,31). Önerilen ilaç dozlar;

Digoksin için; İlk doz 0.25 ila 0.5 mg IVbirkaç dakika içinde veri-lir, ardından her 6 saatte bir 0.25 mg IV


Verapamil için; Başlangıç: ≥2 dakika boyunca 5 ila 10 mg; 15 ila 30 dakika sonra yanıt yetersizse, 2 dakika boyunca 10 mg'lık ikinci bir bolus şeklinde uygulanabilir.

Antikoagülasyon ; Gebelik protrombotik bir durumdur ve pıhtılaşmayı başlatmak için eşikler genellikle gebe olmayan hastalara göre daha düşük-tür. Gebelik sırasında standart bir antikoagülasyon rejimi olmadığından bu tedavi Kardiyoloji uzmanı ile birlikte kişiye göre ayarlanmalıdır (32).

3.4. Fokal Atriyal Taşikardi:SA düğüm dışında bir odaktan sabit olarak 100 üzerinde atım ile karak-

terize bir aritmidir. Bu aritmi genellikle kalıcı olup kardiyoversiyon da dahil olmak üzere tedaviye dirençli olabilir. Bildirilen vakaların çoğunda, aritmi doğumdan kısa bir süre sonra azalmış ve sona ermiştir, bu da gebeliğin bu aritminin başlamasına ve sürdürülmesine katkıda bulunabileceğini düşün-dürmektedir (33,34,35).

Fokal atriyal taşikardileri diğer supraventriküler taşikardilerden ayır-mak zordur. Tedavisinde vagal manevralar ve Adenozin faydalı olabilir. Ancak bu tedavilere daha az cevap alınır. Tedavinin amacı hız kontrolünü


sağlamaktır. Gebe olan hastalarda da dirençli vakalar için flekainid, digoksin , beta blokerler veya verapamil ile hız kontrolü sağlanabilir (22,23,36). He-modinamisi unstabil olan, hızlı ventriküler yanıtı olan, tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ve geri döndürülebilir bir tetikleyici nedeni olmayan kadınlar için elektriksel kardiyoversiyon uygulanabilir. Önerilen ilaç dozları;

Flekainid için; 2 mg/kg 10 dkda IV, 200–300 mg PO olarak uygu-lanması önerilir

Digoksin için; İlk doz 0.25 ila 0.5 mg IVbirkaç dakika içinde veri-lir, ardından her 6 saatte bir 0.25 mg IV


Verapamil için; Başlangıç: ≥2 dakika boyunca 5 ila 10 mg; 15 ila 30 dakika sonra yanıt yetersizse, 2 dakika boyunca 10 mg'lık ikinci bir bolus şeklinde uygulanabilir

Tablo 2: İlaç dozları ve gebelik kategorileriİlaç Doz Gebelik kategorisiAdenozin Başlangıç dozu 6 mg bolus ; etkili olmazsa 12 mg bolus

ve gerekirse 12 mg tekrarC

Metoprolol IV 5 mg her 5 dakikada bir toplamda 15 mg CVerapamil Başlangıç: ≥2 dakika boyunca 5 ila 10 mg; 15 ila 30

dakika sonra yanıt yetersizse, 2 dakika boyunca 10 mg’lık ikinci bir bolus

C

Prokainamid yükleme dozu ;10-17 mg/kg , 20-50 mg/dk hzıla max 1 gram uygulanır. İdame dozu hız kontrolü sonrası 1-4 mg/dk infüzyon

C

Flekainid 2 mg/kg 10 dkda IV, 200–300 mg PO CDigoksin İlk doz 0.25 ila 0.5 mg IVbirkaç dakika içinde verilir,

ardından her 6 saatte bir 0.25 mg IVC

4. Ventriküler taşikardi

4.1. Prematür ventrikül kompleks:Ventriküler erken atımlar olarak da isimlendirilirler. Ventrikül kasının

bir noktasından spontan olarak oluşan uyarılardır (şekil 7). Genellikle benign seyirlidirler. Gebelik sırasında daha sık saptanabilirler.


Şekil 7: Prematür ventriküler kompleks

Çarpıntı ve baş dönmesi semptomları görülebilse de, genellikle çok az semptom gösterir veya hiç göstermezler. Prematür ventriküler kompleksi olan gebelerde kalp yetmezliği ve ventriküler taşikardinin daha sık meydana geldiğini bildiren çalışmalar olduğundan acil serviste semptoları olan pre-matür ventriküler kompleksili gebeler için kardiyoloji konsültasyonu isten-melidir. Prematür ventriküler kompleks aktivitesi durmaz veya semptomlar çok rahatsız edici ise , beta blokerler kullanılabilir. Metoprolol ve Bisoprolol gebelerde tercih edilebilecek beta blokerdir. İlaç dozları gebe olmayan has-talar ile aynı olup;

Metoprolol için; IV 5 mg her 5 dakikada bir toplamda 15 mg olucak şekilde max 3 doza kadar,

Bisoprorol için IV 2.5 mg toplamda 10 mg olucak şekilde max 4 doza kadar uygulanabilir.

Tablo 3: prematür ventriküler komplexlerde kullanılabilecek ilaçlar ve gebelik kategorileri

İlaç Doz Gebelik kategorisiMetoprolol IV 5 mg her 5 dakikada bir toplamda 15 mg CBisoprolol IV 2.5 mg toplamda 10 mg C

4.2. Ventriküler TaşikardiVentriküler taşikardi (VT) gebelik sırasında nadirdir (37). VT Yöne-

timine hasta özelinde karar verilmelidir. Dikkate alınması gereken klinik faktörler;

VT etiyolojisi (katekolamine duyarlı ve katekolamine duyarlı olma-yan)

VT'nin sıklığı ve süresi (sürekli ve sürekli)


İlişkili semptomların şiddeti

Altta yatan kalp hastalığının varlığı ve şiddeti

Hastanın EF durumudur.

Yapısal hastalığı olan veya olmayan tüm gebelerde VT görülebilmesine rağmen yapısal ve metabolik bazı hastalıklar yatkınlığı arttırmaktadır. Bu hastalıklar:

Hipertrofik kardiyomiyopati

Peripartum kardiyomiyopati

Aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati

Doğuştan kalp hastalığı

Kalp kapak hastalığı

Uzun QT sendromu

Brugada sendromu

Tirotoksikoz

Hipomagnezemi

Hipertansif Krizlerdir.

Hastalarda bu klinik faktörler ve hastalıkların varlığı tedavide yönlen-diricidir. Bir yandan VT tedavisi sürerken bir yandan altta yatan sebepler bulunmalı ve tedavisi başlanmalıdır.

Hastalar acil servise unstabil veya stabil olarak başvurabilirler. Gebe hastalarda sürekli ventriküler aritmilerin akut tedavisi, gebe olmayan has-talardakine benzerdir. Yapısal kalp hastalığı varlığındaki ventriküler aritmi-ler potansiyel olarak yaşamı tehdit eder ve elektriksel kardiyoversiyon veya defibrilasyonun endike olup olmadığını belirlemek için acil değerlendirme gerekir. Hemodinamisi stabil olan VT'de farmakolojik kardiyoversiyon de-nenmelidir. Farmakolojik ajanların seçimi bireysel duruma göre ayarlanma-lıdır. Farmakolojik seçenekler arasında intravenöz prokainamid , amiodaron ve lidokain mevcuttur. (21) Uygulanacak ilaç dozu gebe olmayan hastalar ile aynı olup;

Prokainamid için ;yükleme dozu ;10-17 mg/kg , 20-50 mg/dk hzıla max 1 gram uygulanır. İdame dozu hız kontrolü sonrası 1-4 mg/dk infüzyon

Amiodoron için; yükleme dozu 150 mg 10 dakikada (gerekirse tek-rarlanabilir), idame dozu 1 mg/dakika IV infüzyon 6 saat süreyle, ardından 0,5 mg/dakika IV infüzyon 18 saat süreyle

Lidokain için; yükleme dozu 1-1.5 mg/kg bolus. idame dozu 1-4


mg/dK infüzyon şeklinde uygulanır. Medikal tedaviye cevap vermeyen ve unstabil olan hastalarda Gebeliğin tüm evrelerinde acil veya elektif elektrik-sel kardiyoversiyon yapılabilir (24,38,39).

Tablo 4: VT tedavisinde kullanılabilecek ilaçlar ve gebelik kategorileriİlaç Doz Gebelik kategorisiProkainamid yükleme dozu ;10-17 mg/kg , 20-50 mg/dk

hzıla max 1 gram uygulanır. İdame dozu hız kontrolü sonrası 1-4 mg/dk infüzyon

C

Amiodoron yükleme dozu 150 mg 10 dakikada (gerekirse tekrarlanabilir), idame dozu 1 mg/dakika IV infüzyon 6 saat süreyle, ardından 0,5 mg/dakika IV infüzyon 18 saat süreyle

D

Lidokain yükleme dozu 1-1.5 mg/kg bolus. idame dozu 1-4 mg/dK infüzyon

B

4.3. VF/NABIZSIZ VT:Hayatı tehdit eden ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız VT gebe-

liğin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir ve yüksek ani kardiyak ölüm riski ile ilişkili olup gebelikte kardiyopulmoner resüsitasyon önerilerine uyu-larak müdahale edilir ve defibrilasyon standart dozlarda uygulanır (40). VF veya nabızsız VT’si olan hastalarda DC defibrilasyon tercih edilen yöntemdir (100-360 J). Otomatik eksternal defibrilatör (AED) ile erken defibrilasyon, VF’den başarılı resüsitasyon olasılığını önemli ölçüde arttırmaktadır (41).

Bu bölümde kullanılan EKG örnekleri yazar Mehmet Göktuğ EF-GAN’ın kişisel arşivinden alınmıştır.


KAYNAKLAR:

1. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, Kel-ls CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP, Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF, Farine D, Sorensen S, Cardi-ac Disease in Pregnancy (CARPREG) Investigators. Prospective multicen-ter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001;104(5):515. https://doi.org/10.1161/hc3001.093437

2. Drenthen W, Boersma E, Balci A, Moons P, Roos-Hesselink JW, Mulder BJ, Vliegen HW, van Dijk AP, Voors AA, Yap SC, van Veldhuisen DJ, Pieper PG, ZAHARA Investigators. Predictors of pregnancy complications in wo-men with congenital heart disease. European Heart Journal, Volume 31, Issue 17, 2010, Pages 2124–2132. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq200

3. Silversides CK, Harris L, Haberer K, Sermer M, Colman JM, Siu SC. Re-currence rates of arrhythmias during pregnancy in women with previous ta-chyarrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes. The American Journal of Cardiology, Volume 97, Issue 8, 2006, Pages 1206-1212. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2005.11.041

4. Shotan A, Ostrzega E, Mehra A, Johnson JV, Elkayam U. Incidence of ar-rhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope. The American Journal of Cardiology, Volume 79, Issue 8, 1997, Pages 1061-1064. https://doi.org/10.1016/S0002-9149(97)00047-7

5. David HSpodickMD, Normal sinus heart rate: sinus tachycardia and sinus bradycardia redefined. American Heart Journal, Volume 124, Issue 4, 1992, Pages 1119-1121. https://doi.org/10.1016/0002-8703(92)91012-P

6. Curtis L. Mendelson, M.D. Disorders of the heartbeat during pregnancy, American Journal of Obstetrics and Gynecology, VOLUME 72, ISSUE 6, P1268-1301, 1956. https://doi.org/10.1016/0002-9378(56)90787-6

7. Munther K Homoud, MD . Sinus bradycardia, Literature review current th-rough: Nov 2021. UpToDate

8. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Pa-tients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY VOL. 74, NO. 7, 2019 .

9. Louise Harris, MBChBSing-Chien Yap, MD, PhDCandice Silversides, MD, MS, FRCPC. Maternal conduction disorders and bradycardia during preg-nancy. Literature review current through: Nov 2021. UpToDate

10. G.DanielCopelandM.D, Thomas N.SternM.D. Wenckebach periods in preg-nancy and puerperium. American Heart Journal, Volume 56, Issue 2, 1958, Pages 291-298. https://doi.org/10.1016/0002-8703(58)90241-2

11. Rajesh Thaman, Stephanie Curtis, Giorgio Faganello, Greg V. Szantho, Mark S. Turner, Johanna Trinder, Susan Sellers, Graham A. Stuart. Cardiac out-come of pregnancy in women with a pacemaker and women with untreated


atrioventricular conduction block. EP Europace, Volume 13, Issue , 2011, Pages 859–863, https://doi.org/10.1093/europace/eur018

12. William A. Eddy, M.D, Robert H. Frankenfeld, M.D. Congenital comp-lete heart block in pregnancy. , American Journal of Obstetrics and Gy-necology. VOLUME 128, ISSUE 2, P223-225, 1977. DOI:https://doi.org/10.1016/0002-9378(77)90695-0

13. Shigeru Tateno, MD, Koichiro Niwa, MD, Makoto Nakazawa, MD, Teiji Akagi, MD, Tokuko Shinohara, MD, Toshiaki Yasuda, MD, Study Group for Arrhythmia Late after Surgery for Congenital Heart Disease (ALTAS-CHD). Arrhythmia and conduction disturbances in patients with congenital he-art disease during pregnancy: multicenter study. Circulation Journal, 2003 Dec;67(12):992-7. doi: 10.1253/circj.67.992.

14. Shotan A, Ostrzega E, Mehra A, et al. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope. Am J Cardiol 1997; 79:1061. DOI: 10.1016/s0002-9149(97)00047-7

15. Candice Silversides, MD, MS, FRCPCLouise Harris, MBChBSing-Chien Yap, MD, PhD. Supraventricular arrhythmias during pregnancy. Literature review current through: Nov 2021. UpToDate.

16. Trappe H. J. (2010). Emergency therapy of maternal and fetal arrhythmias during pregnancy. Journal of emergencies, trauma, and shock, 3(2), 153–159. https://doi.org/10.4103/0974-2700.62116

17. Wellens HJ, Conover MB. The ECG in emergency decision making. 2nd ed. Philadelphia, New York: WB Saunders Company; 2006. pp. 1–148.

18. Sermer M, Colman J, Siu S. Pregnancy complicated by heart disease: a re-view of Canadian experience. J Obstet Gynaecol. 2003 Sep;23(5):540-4. doi: 10.1080/0144361031000153492. PMID: 12963517.

19. Wolbrette D. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Curr Womens He-alth Rep. 2003 Apr;3(2):135-9. PMID: 12628083.

20. Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraventricular tachycar-dia during pregnancy. Am J Cardiol. 1995 Mar 1;75(7):521-3. doi: 10.1016/s0002-9149(99)80597-9. PMID: 7864004.

21. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediat-ric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C, Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, Morais J, Nihoyannopoulos P, Pieper PG, Presbitero P, Roos-Hes-selink JW, Schaufelberger M, Seeland U, Torracca L; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardi-ovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardio-logy (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218. Epub 2011 Aug 26. PMID: 21873418.


22. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundq-vist C, Calkins H, Corrado D, Deftereos SG, Diller GP, Gomez-Doblas JJ, Gorenek B, Grace A, Ho SY, Kaski JC, Kuck KH, Lambiase PD, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supravent-ricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4258. PMID: 31504425.

23. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NAM 3rd, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC, Indik JH, Lindsay BD, Olshansky B, Russo AM, Shen WK, Tracy CM, Al-Khatib SM. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supra-ventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 5;67(13):e27-e115. doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.856. Epub 2015 Sep 24. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2016 Dec 27;68(25):2922-2923. PMID: 26409259.

24. VOGEL JH, PRYOR R, BLOUNT SG Jr. DIRECT-CURRENT DEFIBRIL-LATION DURING PREGNANCY. JAMA. 1965 Sep 13;193:970-1. doi: 10.1001/jama.1965.03090110108037. PMID: 14341154.

25. Schroeder JS, Harrison DC. Repeated cardioversion during pregnancy. Treatment of refractory paroxysmal atrial tachycardia during 3 successi-ve pregnancies. Am J Cardiol. 1971 Apr;27(4):445-6. doi: 10.1016/0002-9149(71)90443-7. PMID: 5572585.

26. Bryg RJ, Gordon PR, Kudesia VS, Bhatia RK. Effect of pregnancy on pres-sure gradient in mitral stenosis. Am J Cardiol. 1989 Feb 1;63(5):384-6. doi: 10.1016/0002-9149(89)90360-3. PMID: 2913749.

27. Tateno S, Niwa K, Nakazawa M, Akagi T, Shinohara T, Yasuda T; Study Group for Arrhythmia Late after Surgery for Congenital Heart Disease (ALTAS-CHD). Arrhythmia and conduction disturbances in patients with congenital heart disease during pregnancy: multicenter study. Circ J. 2003 Dec;67(12):992-7. doi: 10.1253/circj.67.992. PMID: 14639012.

28. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Halperin JL, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Rie-gel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm As-sociation; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American


College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Ma-nagement of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354. doi: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.106.177292. Erratum in: Circulation. 2007 Aug 7;116(6):e138. PMID: 16908781.

29. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW Jr, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratz-ka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lin-dahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Gui-delines. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American He-art Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation. 2003 Oct 14;108(15):1871-909. doi: 10.1161/01.CIR.0000091380.04100.84. PMID: 14557344.

30. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society, Fuster V, Ry-dén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Zamorano JL; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Gui-delines; Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Manage-ment of Patients With Atrial Fibrillation. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15;48(4):854-906. doi: 10.1016/j.jacc.2006.07.009. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2007 Aug 7;50(6):562. PMID: 16904574.

31. Tan HL, Lie KI. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lac-tation. Eur Heart J. 2001 Mar;22(6):458-64. doi: 10.1053/euhj.2000.2130.


PMID: 11237540.

32. Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnan-cy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2003 Apr;24(8):761-81. doi: 10.1016/s0195-668x(03)00098-8. PMID: 12800857.

33. Doig JC, McComb JM, Reid DS. Incessant atrial tachycardia accelerated by pregnancy. Br Heart J. 1992 Mar;67(3):266-8. doi: 10.1136/hrt.67.3.266. PMID: 1554546; PMCID: PMC1024804.

34. Treakle K, Kostic B, Hulkower S. Supraventricular tachycardia resistant to treatment in a pregnant woman. J Fam Pract. 1992 Nov;35(5):581-4. PMID: 1431774.

35. Hubbard WN, Jenkins BA, Ward DE. Persistent atrial tachycardia in preg-nancy. Br Med J (Clin Res Ed). 1983 Jul 30;287(6388):327. doi: 10.1136/bmj.287.6388.327. PMID: 6409293; PMCID: PMC1548570.

36. Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, Mehta-Lee S, Economy KE, Valen-te AM. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 5;73(4):457-476. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.075. PMID: 30704579.

37. Li JM, Nguyen C, Joglar JA, Hamdan MH, Page RL. Frequency and out-come of arrhythmias complicating admission during pregnancy: experience from a high-volume and ethnically-diverse obstetric service. Clin Cardiol. 2008 Nov;31(11):538-41. doi: 10.1002/clc.20326. PMID: 19006111; PM-CID: PMC6653406.

38. Cox JL, Gardner MJ. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnan-cy. Prog Cardiovasc Dis. 1993 Sep-Oct;36(2):137-78. doi: 10.1016/0033-0620(93)90005-x. PMID: 8103603.

39. Lee RV, Rodgers BD, White LM, Harvey RC. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women. Am J Med. 1986 Aug;81(2):311-8. doi: 10.1016/0002-9343(86)90268-8. PMID: 3740087.

40. Michels G, Pöss J, Thiele H. ERC-Leitlinien 2021 zur kardiopulmonalen Re-animation [ERC guidelines 2021 on cardiopulmonary resuscitation]. Herz. 2021 Nov 15. German. doi: 10.1007/s00059-021-05082-7. Epub ahead of print. PMID: 34779865.

41. Trappe HJ. Frühdefibrillation: Wo stehen wir? [Early defibrillation: where are we?]. Dtsch Med Wochenschr. 2005 Mar 24;130(12):685-8. German. doi: 10.1055/s-2005-865080. PMID: 15776352.

Bölüm 24

NARİNGİN VE NARİNGENİN’İN KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ VE ETKİ

MEKANİZMALARI

Serdar ŞAHİNTÜRK1

1 Bursa Uludag University, Faculty of Medicine, Department of Physiology, Bur-sa, Turkey [email protected]

Serdar ŞAHİNTÜRK428 .

GirişKardiyovasküler hastalıklar özellikle 60 yaş ve üzerindeki popülas-

yonda daha sık görülmekte ve dünya genelinde en önde gelen morbidite ve mortalite nedenini oluşturmaktadır. Tüm dünyada görülen ölümlerin % 30’undan fazlasının kardiyovasküler hastalıklar nedeni ile meydana geldiği ileri sürülmektedir. İnsan ömrünün uzaması, sedanter yaşam, fiziksel egzer-siz yetersizliği ve kötü beslenme gibi faktörler nedeni ile kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin sayısının her geçen yıl daha da artacağı düşünül-mektedir. Kardiyovasküler hastalıkların kapsamı oldukça geniştir. Bu hasta-lıkların, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, periferik arter hastalığı, geçici iskemik atak ve inmelerden oluşan serebrovasküler hastalık, ateroskleroz ve aort anevrizması gibi alt grupları bulunmaktadır. Koroner kalp hastalığı ise kendi içerisinde, anjina pektoris, miyokard enfarktüsü ve kalp yetmezliği gibi patolojileri kapsamaktadır. Kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölüm-lerin başlıca sebepleri koroner kalp hastalığı ve iskemik inmedir. Kardiyo-vasküler hastalıkları bu kadar önemli kılan önemli bir faktör ise hastalarda fonksiyonel yetersizliğe neden olması ve yaşam kalitesini ciddi düzeyde bozmasıdır (Mendis et al., 2011; Vilahur et al., 2014).

Yaşam biçiminden veya çevresel faktörlerden kaynaklanan birçok risk faktörü ile kardiyovasküler hastalıklar arasında yakın ilişki vardır. Hiper-tansiyon, hiperkolesterolemi, diyabet, obezite, sigara kullanımı, alkol kulla-nımı, diyet içeriği ve sedanter yaşam kardiyovasküler hastalık gelişimi için başlıca risk faktörleridir. Kardiyovasküler hastalıklara yaklaşımda, bu risk faktörlerinin düzenlenmesi, azaltılması veya tümüyle ortadan kaldırılması mutlaka göz önünde bulundurulması gereken bir durumdur. Örneğin, kardi-yovasküler hastalık gelişiminde belki de en önemli risk faktörü olan aterosk-lerozun daha çocukluk yaşlarında başladığı bilinmektedir. Bu durum, daha sonra koroner kalp hastalığı ve myokard infarktüsü gibi patolojilere neden olmaktadır. Bu nedenle, risk faktörlerini azaltılması için daha çocukluk yılla-rında harekete geçmek ve yaşam biçimin düzenlemek gerekmektedir (Raffa et al., 2017; Scott, 2004; Stewart et al., 2017).

Kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde çok sayıda alternatif ilaçlar bulunmasına karşın, günümüzde birçok insan bu hastalıklardan ve ilişkili komplikasyonlardan yakınmaktadır. Bu nedenle, güncel araştırmalar alter-natif tedavi seçenekleri oluşturmayı hedeflemektedir. Fitokimyasallar olarak adlandırılan bitkisel kaynaklı ajanlar ilaç geliştirme çalışmalarında önemli bir yer tutmaktadır. Bu kimyasalların sağlığa yararlı birçok etkisi vardır. Bu etkilerden önemli bazıları, antioksidan, antimikrobiyal, antikanser, antiinf-lamatuar, analjezik, vazorelaksan, antihipertansif ve antihiperglisemik etki olarak sıralanabilir.

Fitokimyasalların en önemli alt grupları, glikozidler, polifenoller, al-


kaloidler ve terpenlerdir. Polifenoller içerisindeki en büyük sınıfı ise fla-vonoidler oluşturmaktadır. Flavonoidlerin antioksidan etkisi çok güçlüdür. Bu nedenle flavonoidlerin, kanser, diyabet ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde ve tedavisinde çok önemli bir potansiyele sahip oldukları düşünülmektedir. Naringenin, flavanon grubuna ait bir flavonoiddir. Narin-geninin iki önemli formu bulunmaktadır. Bunlar, naringenin (aglikol form) ve naringin (glikozidik form) isimleri ile bilinmektedir (Şekil 1). Greyfurt, domates, bezelye, kakao, çay, kahve, nane, vişne, kırmızı şarap, ve berga-mot gibi birçok sebze, meyve ve içecekte bulunan naringin ve naringeninin, miyokardiyal iskemi ve kardiyak hipertrofi gibi hastalıklara karşı koruyu-cu etkiye sahip olduğu ileri sürülmektedir. Biyoyararlanımlarının nispeten düşük olduğu bildirilen bu maddelerden naringeninin emilim kapasitesi, antioksidan etki düzeyi ve insan serum albuminine bağlanma gibi özellik-ler bakımından naringinden daha üstün olduğu belirlenmiştir. Oral olarak alındıklarında düşük biyayararlanıma sahip olan naringin ve naringeninin bu özelliği klinik kullanım potaniyellerini azaltan önemli bir faktördür. Ancak, çeşitli yöntemlerle çözünürlükleri artırılarak bu durumun üstesinden gelin-meye çalışılmaktadır (Ahmad et al., 2020; Ahmed et al., 2017; Burkina et al., 2016; Cavia-Saiz et al., 2010; Liu et al., 2012;). Bu derlemede, naringin ve naringeninin kardiyovasküler hastalıklardaki önleyici ve tedavi edici potan-siyelleri ve kardiyovasküler etkilerine aracılık eden mekanizmalar üzerinde durulmuştur.

Şekil 1. Naringenin ve naringin flavanonlarının kimyasal yapısı.

Naringin ve Naringeninin Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesinde ve Tedavi Edilmesindeki Potansiyel Yeri, Önemi ve Etki MekanizmalarıNaringin ve naringenin klinik etkileri bakımından oldukça önemli bile-

şiklerdir (Bharti et al., 2014; Salehi et al., 2019). Birçok faydalı etkiye sahip olan bu bileşiklerin fizyopatolojik etkileri çok sayıda güncel çalışma ile orta-ya konulmuştur. Kardiyovasküler hastalıklar dünyada önde gelen morbidite


ve mortalite nedeni olduğundan bu çalışma naringin ve naringenin ile ilişkili kardiyovasküler farmakolojik etkilere odaklanmıştır.

Hiperkolesterolemi, kandaki kolesterol miktarının artmış olduğunu gös-teren biyokimyasal bir labaratuvar parametresidir. Kardiyovasküler hastalık ve ateroskleroz gelişiminin altında yatan en önemli faktör olduğu bildiri-len hiperkolesterolemi beslenme ile ilişkili faktörler ve fiziksel aktivitede-ki yetersizlik gibi nedenlerle özellikle gelişmiş toplumlarda yaygın olarak görülmektedir. Hiperkolesterolemi sonucunda damar lümenlerinde daralma, kısmi veya tam tıkanıklık ve trombüs oluşumu gibi patolojiler meydana gel-mektedir (Alam et al., 2014; Ambrose & Singh, 2015; Getachew et al., 2010; Little et al., 2008; Ruparelia et al., 2017). Yüksek morbidite ve mortalite nedeni olan hastalıklara neden olması nedeni ile oldukça önemli olan hiper-kolesterolemi üzerinde naringin ve naringenin flavanonlarının faydalı etkiler sağladığı literatürdeki güncel çalışmalarda detaylı olarak araştırılmıştır.

Naringenin ve naringin uygulaması ateroskleroz gelişimini inhibe et-mektektedir. Bu durum, in vivo ve in vitro çalışmalarda ortaya konulmuş ve her iki etken maddenin faydalı etkiler sağladığı belirlenmiştir. Lee ve arkadaşlarının çalışmasında tavşanlara yüksek kolesterollü diyet modeli uygulanmıştır. Naringin ve naringenin uygulamasının antiaterojenik etki sağladığı gözlenen bu çalışmada etki mekanizmaları da araştırılmıştır. Bu çalışmanın verileri ile naringin ve naringeninin antiaterojenik etki mekaniz-masının hepatik asil-koenzim A: kolesterol asil transferaz aktivitesindeki azalmanın yanı sıra vasküler hücre adezyon molekülü-1 ve monosit kemo-taktik protein-1’in aşağı regülasyonu ile ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Bu çalışma, yüksek kolesterollü diyet uygulanan tavşanlarda naringin veya naringenin uygulaması sonrasında ateroskleroz gelişiminin azaldığını orta-ya koymuş ve her iki flavanon bileşiğinin de benzer düzeyde etkilere sahip olduğunu göstermiştir (Lee et al., 20021). Başka bir çalışmada ise farelere yüksek kolesterollü diyet uygulaması yapılmıştır. Chanet ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada vahşi tip fareler ve apolipoprotein E eksikliği olan fa-reler kullanılmıştır. Yüksek kolesterol diyeti uygulanan farelere naringenin uygulamasının aterosklerotik plak ilerlemesinde azalmaya neden olduğu ve ateroskleroz gelişimine neden olan yüksek yoğunluklu olmayan lipoprote-inlerin düzeyini azalttığı belirlenmiştir (Chanet et al., 2012). Diğer bir ça-lışmada ise naringeninin kardiyak doku üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Chtourou ve arkadaşlarının sıçanlar üzerinde yaptığı bu çalışmada, daha önceki çalışmalarda olduğu gibi hiperkolesterolemik diyet modeli uygulan-mıştır. Bu diyete bağlı olarak sıçanlarda nitrik oksit düzeyi ve kreatin kinaz aktivitesinde artış görülmüştür. Ayrıca, serum laktat dehidrogenaz düzeyi ve kardiyak lipid profili gibi parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artış meydana geldiği belirlenmiştir. Naringeninin oral olarak uygulanması sonrasında ise belirtilen biyokimyasal parametrelerde düzelme oluştuğu so-


nucuna ulaşılmıştır (Chtourou et al., 2015).

Hiperkolesteroleminin dışında bazı başka faktörler de ateroskleroz ge-lişmine öncülük edebilmektedir. Bu faktörlerden önemli bir tanesi vasküler düz kas hücre proliferasyonudur (Hasanov et al., 2017). Vasküler düz kas hücre proliferasyonunun inhibe edildiği koşullarda ateroskleroz gelişimde azalma meydana geldiği belirlenmiştir. Lee ve arkadaşlarının yaptığı ça-lışmada, naringin uygulamasının vasküler düz kas hücre proliferasyonunu azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada, naringin aracılı moleküler mekaniz-malar üzerinde durulmuş ve ekstraselüler sinyal düzenleyici kinaz aktivas-yonunun naringin aracılı vasküler düz kas hücre proliferasyonu önleyici etkide önemli bir mekanizma olduğu gözlenmiştir. Çalışmanın sonucunda, Ras/Raf/ekstraselüler sinyal düzenleyici kinaz yolağının naringinin vasküler düz kas hücre proliferasyonunu önlemesinden sorumlu mekanizma olduğu ileri sürülmüştür (Lee at al., 2008).

Flavonoidlerin en önemli etkilerinden birisi antioksidan etkileri olup bu etkileri oldukça güçlüdür. Naringeninin antioksidan etkileri de vasküler düz kas hücre proliferasyonunun önlenmesinde önemli faydalar sağlayabil-mektedir. Xu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, naringenin uygulamasının karotis arterindeki anjiyotensin II ile uyarılan reaktif oksijen türevi oluşumu-nu azalttığı ve vasküler düz kas hücre proliferasyonunu mitojenle aktiflenen protein kinaz/nükleer faktör kappa B sinyal yolağının düzenlenmesi yoluyla azalttığı belirlenmiştir. Bu çalışmada, reaktif oksijen türevlerinin oluşumun-daki azalmadan ise nikotianmid adenin dinükleotit fosfat oksidaz aktivite-sindeki azalmanın ve süperoksit dismutaz aktivitesindeki artışın sorumlu olduğu rapor edilmiştir. Bu çalışmanın verileri, naringeninin vasküler düz kas hücre proliferasyonunu ve migrasyonunu azalttığını ve oksidatif stres oluşumunu engellediğini göstermektedir (Xu et al., 2013).

Yukarıda belirtilenlere ilave olarak diğer bazı antioksidan ve antiinfla-matuar mekanizmalar da naringin ve naringeninin ateroskleroz karşıtı etki-lerine katkıda bulunmaktadır. Hem oksijenaz-1 enziminin vasküler düz kas hücrelerini oksidatif hasardan koruduğu bilinmektedir. Ayrıca, bu enzimin vasküler inflamasyonu önlediği ve endotel disfonksiyonunu engellediği ile-ri sürülmektedir. Bu etkileri nedeni ile hem oksijenaz-1 enzim aktivitesinin antioksidan ve sitoprotektif etkiler sağladığı düşünülmektedir (Kishimoto et al., 2019; Ruparelia et al., 2017). Diğer taraftan, tümör nektoz faktör al-fanın kronik hastalıklara ve insülin direnci gibi patolojilere neden olduğu bilinmektedir. Naringin ve naringeninin, tümör nekroz faktör alfa ile iliş-kili patolojilerde iyileştirici etkiler sağladığı ileri sürülmektedir. Chen ve arkadaşlarının çalışmasında burada belirtmiş olduğumuz naringenin ile iliş-kili mekanizmalar araştırılmıştır. Bu çalışmada, naringeninin ekstraselüler sinyal düzenleyici kinaz/mitojenle aktiflenen protein kinaz sinyal yolağını baskılayarak ve hem oksijenaz-1 aktivitesini uyararak vasküler düz kas hüc-


re proliferasyonunu azalttığı belirlenmiştir (Chen et al., 2012). İnflamatuar faktörlerin uyarılması kardiyak fonksiyonlarda bozulmaya neden olabilmek-tedir. İndüklenebilir nitrik oksit sentaz aktivitesinin uyarılması bu faktörler-den önemli bir tanesidir. Sonuç olarak meydana gelen proinflamatuar sito-kin üretimi ile birlikte mitokondriyal disfonksiyon kalp fonksiyonlarındaki bozulmaya aracılık etmektedir (Cannon, 1998). Koroner arter hastalığı gibi patolojiler de artmış indüklenebilir nitrik oksit sentaz aktivitesi ile birliktelik göstermektedir (Bian et al., 2008). Naringeninin, antiinflamatuar etkiler ser-gilediği ve bu nedenle kardiyak fonksiyonlardaki bozulmayı engellediği ileri sürülmektedir. Chao ve arkadaşlarının çalışmasında, naringenin uygulama-sının indüklenebilir nitrik oksit sentaz ve siklooksijenaz-2 gibi inflamatuar faktörlerin aktivitesini baskıladığı belirlenmiştir. Sonuç olarak, bu çalışma-nın verileri lipopolisakkaritlerin uyardığı mikroglia ve makrofaj kaynaklı nitrit üretimi gibi inflamatuar aracı mekanizmaların naringenin tarafından inhibe edildiğini göstermektedir (Chao et al., 2010). Bu bulgular, naringeni-nin kardiyovasküler patolojilerin önlenmesine, birçok farklı mekanizmanın etkinleşmesini sağlayarak etki ettiğini ve önemli düzeyde katkı sağlayabile-ceğini düşündürmektedir. Kardiyovasküler boşlukların iç yüzeyi endotel adlı tabaka ile döşenmiştir. Bu tabakanın sağlıklı olması ateroskleroz gelişiminin önlenmesinde kritik bir öneme sahiptir. Ayrıca endotel, çok sayıdaki vasküler fonksiyonları düzenleyici mediatörleri salgılayarak kardiyovasküler fonksi-yonların düzenlenmesine katkı sağlamaktadır. Güncel bir çalışma, naringin uygulamasının nitrik oksit biyoyararlanımının artırılması ve oksidatif stresin azaltılması mekanizmaları ile endotelyal disfonksiyon üzerinde iyileştirici etkiler sağladığını rapor etmiştir (Malakul et al., 2018).

Miyokard infarktüsü çok önemli ve ölümle sonuçlanabilen bir kardiyo-vasküler hastalıktır. Kardiyak kas hücrelerinde sayıca azalma, kalp fonksi-yonunda bozulma ve skar oluşumu gibi etkilere neden olan miyokard infak-tüsüne karşı yeni tedavi edici ajanlar geliştirilmesi gerekmektedir. Naringin ve naringenin uygulamalarının miyokard infarktüsüne karşı koruyucu ve iyileştirici etkiler sağladığı ileri sürülmektedir. İskemi/reperfüzyon hasarı miyokard infaktüsüne neden olabilmektedir. Bu durumun nedeni meydana gelen hücresel apoptozdur. Sonuçta, kardiyak fonksiyonda bozulma oluş-maktadır. Naringenin tedavisi iskemi/reperfüzyon hasarına karşı koruyucu etkiler sağlamaktadır. Naringeninin bu etkisinde altta yatan mekanizmanın adenozin monofosfat ile aktive olan protein kinaz/sirtuin 3 sinyal yolağı-nın uyarılması sonrasında oluşan mitokondriyal biyogenezin aktive edilmesi ve mitokondriyal fonksiyonun korunması olduğu rapor edilmiştir (Yu et al., 2019a). Başka bir çalışmada,Wistar sıçanlarda izoproteronol ile tetiklenen sıçan miyokard infarktüsü modeli kullanılmış ve lipid profili üzerindeki naringin aracılı muhtemel etkiler araştırılmıştır. Çalışmanın sonucunda, na-ringin uygulamasının serum ve kalpteki total kolesterol, serbest kolesterol, serbest yağ asidi, kolesterol ester ve trigliserid düzeylerinde azalma mey-


dana getirdiği belirlenmiştir. Aynı çalışmada, kalp dokusundaki fosfolipid düzeyinin naringin uygulaması sonrasında arttığı gözlenmiştir (Rajadurai & Stanely Mainzen Prince, 2006). Bilindiği gibi, kolesterol sentesinde HMG-CoA redüktaz kritik öneme sahip bir enzimdir. Naringin ön tedavisinin HMG-CoA redüktaz aktivitesini azalttığı ve kolesterol düşürücü etki gös-terdiği ileri sürülmektedir. Ayrıca, naringin miyokard dokusunda lipid biriki-mini önleyici etki göstermektedir. İskemi/reperfüzyon hasarı oluşmuş sıçan kalbinde naringenin tedavisinin iyileştirici etkiler sergilediği bildirilmiştir. Bu çalışmada, adenozin trifosfat duyarlı potasyum kanallarının aktivasyonu yoluyla naringenin aracılı bir sol ventrikül fonksiyonlarının geri kazanılması bulgusu rapor edilmiştir. Aynı çalışmada, naringenin tedavisinin miyokard dokusundaki antioksidan kapasiteyi artırdığı ve laktat dehidrogenaz düze-yinde azalma sağladığı belirlenmiştir (Meng et al., 2016).

Oksidatif stres ve endoplazmik retikulum stresinin miyokardiyal hasar oluşumunda ve kardiyomiyosit ölümünde önemli bir role sahip olduğu dü-şünülmektedir (Choy et al., 2018). Bununla ilişkili bir çalışmada, naringenin uygulamasının in vivo ve in vitro koşullarda oksidatif stres ve endoplazmik retikulum stresine karşı koruma sağladığı belirlenmiştir. Bu etkiye aracılık eden mekanizma olarak siklik guanozin monofosfat/protein kinaz G sinyal aktivasyonu ileri sürülmüştür (Yu et al., 2019b). Başka bir çalışmada, narin-geninin miyokard dokusundaki koruyucu etkisi üzerinde durulmuştur. Kardi-yomiyosit hücre kültürü kullanılan bu çalışmada, iskemi/reperfüzyon hasarı-nın taklit edilmesi amacı ile hipoksi/reoksijenasyon uygulaması yapılmıştır. Çalışmada elde edilen bulgular farklı mekanizmaların aktivasyonu yolu ile endoplazmik retikulum stresinin naringenin tarafından inhibe edildiğini ve iskemi reperfüzyon hasarına karşı bu şekilde koruma sağlandığını düşündür-mektedir (Tang et al., 2017). Başka bir çalışmada, naringin ön tedavisi ile kardiyomiyositlerde anoksi/reoksijenasyon hasarından korunma sağlandığı ve bu etkide nükleer faktör eritroid 2 sinyal yolağının aktivasyonunun rol aldığı belirlenmiştir. Bu çalışmada, nükleer faktör eritroid 2 sinyal yolağının aktivasyonunun, protein kinaz C, Akt (protein kinaz B) ve ekstraselüler sin-yal düzenleyici kinaz 1/2 fosforilasyonlarının uyarılması sonucunda ortaya çıktığı rapor edilmiştir. Sonuç olarak, naringin ön tedavsinin akut miyokard infarktüsünü önleyebileceği ileri sürülmüştür. Ayrıca, naringin ön tedavisi ile katalaz, süproksit dismutaz ve glutatyon peroksidaz gibi enzimlerin artı-rılması neticesinde antioksidan kapasitenin artırıldığı sonucuna ulaşılmıştır (Chen et al., 2015).

Kalp yetmezliği, yaygın görülen bir kardiyovasküler hastalıktır. Bu has-talıkta, kalp vücuttaki tüm doku ve organlara yetecek düzeyde kan pom-palayamamaktadır. Bu nedenle, çeşitli düzenleyici mekanizmalar devreye girerek bu durum telafi edilmeye çalışılmakta ve sonuçta sistemik bir hasta-lık oluşmaktadır. Kardiyak hipertrofi, sonuç olarak kalp yetmezliğine neden


olabilen önemli bir faktördür. Hipertansiyon, miyokardit ve kardiyomiyopati gibi birçok kardiyovasküler hastalık kardiyak hipertrofi ve kalp yetmezliğine neden olabilmektedir (Tham et al., 2015). Yapılan çalışmalar, naringin ve na-ringenin uygulamalarının kalp yetmezliğinde tedavi potansiyeli olabileceğini ve faydalı etkiler sağladıklarını göstermektedir. Bu çalışmalardan birisinde, fruktoza maruz bırakılan kardiyomiyositlerde meydana gelen kalp hipertro-fisi üzerinde naringin uygulamasının etkileri araştırılmıştır. Fruktoza maruz bırakılan kardiyomiyositlerde mitokondriyal disfonksiyon ve miyokardiyal reaktif oksijen türevlerinde artış meydana gelmektedir. Naringin uygula-masının fruktozun bu etkilerini engellediği belirlenmiştir. Aynı çalışmada, kardiyomiyosit hipertrofisinin naringin uygulaması ile azaldığı ve bu etkide adenozin monofosfat ile aktive olan protein kinaz/rapamisin protein komp-leksinin memeli hedefi sinyal yolağının aktivasyonunun rol aldığı bildiril-miştir. Ayrıca bu çalışmada, reaktif oksijen türevleri nedeni ile uyarılan p53 sinyal yolağının naringin aracılı inhibisyonu neticesinde fruktozun neden olduğu kardiyomiyosit apoptozunun önlendiği belirlenmiştir. Bu çalışmanın sonuçları, naringinin patolojik kardiyak hipertrofiye karşı koruyucu etkiler sergilediğini göstermektedir (Park et al., 2018). Başka bir çalışmada, fareler-de aortik bantlama metodu kullanılarak kardiyak hipertrofi oluşturulmuştur. Naringenin tedavisi ile ekstraselüler sinyal düzenleyici kinaz, jun-N-termi-nal kinaz ve fosfoinozitol-3-kinaz/Akt sinyal yolaklarının inhibe edildiğinin gösterildiği bu çalışmada, intertisyel fibrozis ve kardiyak hipertrofinin azal-dığı ve kardiyak fonksiyonlarda iyileşme sağlandığı rapor edilmiştir (Zhang et al., 2015). Diğer bir çalışmada ise farelerde N-nitro-L-arginin metil ester tedavisi ile hipertansiyon oluşturulmuştur. Çalışmanın sonuçları, naringeni-nin kardiyak hipertrofiyi önleyici etkilerinin anjiyotensin dönüştürücü enzim 1 ve anjiyotensin II ekspresyonlarındaki azalma neticesinde ortaya çıktığını düşündürmektedir (Gao et al., 2018).

Literatürdeki güncel çalışmalar, flavanon grubu flavonoidler olan na-ringin ve naringeninin antihipertansif etkiler sergilediğini ve hipertansiyon tedavisinde faydalı olabileceğini göstermektedir. Hipertansiyon yaygın bir kardiyovasküler hastalıktır. Tedavisinde çok sayıda ilaç kullanılabilmesine rağmen halen etkin tedavisi zordur. Bu nedenle, yeni ve alternatif ilaçların keşfi oldukça önemlidir. Bu bağlamda yapılmış olan bir çalışmada, naringin uygulamasının karbonhidrat ve yüksek yağlı diyetle beslenen sıçanlarda olu-şan sistolik basınç artışını normalize ettiği belirlenmiştir. Yine bu çalışmada, vasküler ve ventriküler diyastolik disfonksiyonun naringin tedavisi ile iyileş-tiği gösterilmiştir. Araştırmacılar, naringinin bu faydalı etkilerinin inflama-tuar hücre infiltrasyonunun, oksidatif stresin ve plazma lipid konsantrasyo-nunun azaltılması yoluyla meydana geldiğini ileri sürmüştür. Ayrıca hepatik mitokondriyal fonksiyonun iyileştirilmesi alternatif bir mekanizma olarak rapor edilmiştir (Alam et al., 2013). Başka bir çalışmada ise naringinin renal


arter oklüzyonu ile hipertansiyon oluşturulan sıçanlarda kan basıncını düşür-düğü rapor edilmiştir. Bu etkideki aracı mekanizmaların naringinin antiok-sidan etkilerine bağlı olabileceği ileri sürülmüştür (Bodhankar et al., 2015). Diğer bir çalışmada, naringenin aracılı hipotansif etkinin mineralokortikoid reseptör/anjiyotensin dönüştürücü enzim/renal hasar molekülü sinyal yolağı-nın inhibe edilmesi sonucunda ortaya çıktığı ileri sürülmüştür (Oyagbemi et al., 2020). Wang ve arkadaşları, iki böbrek bir klip (2K1C) hipertansif sıçan modelinde naringenin aracılığı ile meydana gelen etkileri araştırmıştır. Na-ringeninin hipertansif nefropatiyi azalttığı belirlenen bu çalışmada, periferik kandaki anjiyotensin II artışında gecikme meydana geldiği gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada, naringenin uygulamasının kan basıncında değişikliğe neden olmadığı rapor edilmiştir (Wang et al., 2019). Naringin uygulamasının kan basıncını anlamlı olarak azalttığı belirlenen bir çalışmada, asetilkolin ve sodyum nitroprussid aracılı gevşeme düzeylerinde iyileşme oluştuğu belir-lenmiştir. Bu nedenle, naringinin vazorelaksan ve antihipertansif etkilerinin endotel bağımlı ve endotelden bağımsız mekanizmalarla ortaya çıktığı dü-şünülmektedir. Ayrıca, naringin ile uyarılan antioksidan etkinin nitrik oksit düzeyini modüle ederek endotel fonksiyonunu koruyabileceği rapor edilmiş-tir (Ikemura et al., 2012). Başka bir çalışmada, naringeninin vazorelaksan etkisinde potasyum kanallarının rolü olduğu ortaya konulmuştur. Özellikle, büyük kondüktanslı kalsiyum ile aktive olan potasyum kanallarının ve voltaj kapılı potasyum kanallarının aktivasyonlarının naringenin aracılı vazodila-tasyonda rol aldığı ileri sürülmüştür. Naringenin aracılı büyük kondüktanslı kalsiyum ile aktive olan potasyum kanal aktivasyonunun vazodilatasyonu uyararak hipertansiyon tedavisinde önemli bir fayda sağlayabileceği düşü-nülmektedir (Sapanora et al., 2006; Yang et al., 2013).

SonuçSonuç olarak, literatürdeki çalışmalarda elde edilen veriler etkin tedavi-

sinde zorluklar yaşanan birçok kardiyovasküler hastalığın tedavisinde narin-gin ve naringeninin önemli bir fayda potansiyeli olduğunu göstermektedir. Ateroskleroz, kardiyak hipertrofi, kalp yetmezliği, hipertansiyon ve miyo-kard infarktüsü gibi kardiyovasküler patolojilerin naringin ve naringenin ile tedavi edilebileceği veya önlenebileceği düşünülmektedir. Hasta deney gruplarında yapılacak yeni klinik çalışmalarda elde edilecek bulgular prek-linik çalışmalarda elde edilen bu ön verileri güçlendirecektir. Yeni ilaçların geliştirilmesi yaygın görülen hastalıkların etkin tedavisi açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle, yan etki profilleri de oldukça iyi olan doğal kaynaklı bileşenlerin yeni ilaçların keşfinde önemli bir yer tutmaya devam edeceğini düşünmekteyiz.

TeşekkürBu çalışma için herhangi bir kurumdan maddi destek alınmamıştır.


KAYNAKLAR

Ahmad, N., Ahmad, R., Ahmad, F.J., Ahmad, W., Alam, M.A., & Amir, M., et al. (2020) Poloxamer-chitosan-based naringenin nanoformulation used in brain targeting for the treatment of cerebral ischemia. Saudi J Biol Sci., 27, 500–517.

Ahmed, O.M., Hassan, M.A., Abdel-Twab, S.M., & Azeem, M.N.A. (2017) Navel orange peel hydroethanolic extract, naringin and naringenin have anti-dia-betic potentials in type 2 diabetic rats. Biomed Pharmacother., 94, 197–205.

Alam, M.A., Kauter, K., & Brown, L. (2013) Naringin improves diet-induced car-diovascular dysfunction and obesity in high carbohydrate, high fat diet-fed rats. Nutrients., 5(3), 637–650.

Alam, M.A., Subhan, N., Rahman, M.M., Uddin, S.J., Reza, H.M., & Sarker, S.D. (2014) Effect of citrus flavonoids, naringin and naringenin, on metabolic sy-ndrome and their mechanisms of action. Adv Nutr., 5, 404–417.

Ambrose, J.A., & Singh, M. (2015) Pathophysiology of coronary artery disease lea-ding to acute coronary syndromes. F1000Prime Rep., 7, 08.

Bharti, S., Rani, N., Krishnamurthy, B., & Arya, D.S. (2014) Preclinical evidence for the pharmacological actions of naringin: a review. Planta Med., 80, 437–451.

Bian, K., Doursout, M.F., & Murad, F. (2008) Vascular system: role of nitric oxide in cardiovascular diseases. J Clin Hypertens., 10, 304–310.

Bodhankar, S., Visnagri, A., Adil, M., & Kandhare, A. (2015) Effect of naringin on hemodynamic changes and left ventricular function in renal artery occluded renovascular hypertension in rats. J Pharm Bioallied Sci., 7(2), 121–127.

Burkina, V., Zlabek, V., Halsne, R., Ropstad, E., & Zamaratskaia, G. (2016) In vit-ro effects of the citrus flavonoids diosmin, naringenin and naringin on the hepatic drugmetabolizing CYP3A enzyme in human, pig, mouse and fish. Biochem Pharmacol., 110–111, 109–116.

Cannon, R.O. (1998) Role of nitric oxide in cardiovascular disease: focus on the endothelium. Clin Chem., 44, 1809–1819.

Cavia-Saiz, M., Busto, M.D., Pilar-Izquierdo, M.C., Ortega, N., Perez-Mateos, M., & Muniz, P. (2010) Antioxidant properties, radical scavenging activity and biomolecule protection capacity of flavonoid naringenin and its glycoside naringin: a comparative study. J Sci Food Agric., 90, 1238–1244.

Chanet, A., Milenkovic, D., Deval, C., Potier, M., Constans, J., & Mazur, A., et al. (2012) Naringin, the major grapefruit flavonoid, specifically affects atherosc-lerosis development in diet-induced hypercholesterolemia in mice. J Nutr Biochem., 23, 469-477.

Chao, C.L., Weng, C.S., Chang, N.C., Lin, J.S., Kao, S.T., & Ho, F.M. (2010) Na-ringenin more effectively inhibits inducible nitric oxide synthase and cyc-looxygenase-2 expression in macrophages than in microglia. Nutr Res., 30, 858–864.


Chen, R.C., Sun, G.B., Wang, J., Zhang, H.J., & Sun, X.B. (2015) Naringin protects against anoxia/reoxygenation-induced apoptosis in H9c2 cells via the Nrf2 signaling pathway. Food Funct., 6, 1331–1344.

Chen, S., Ding, Y., Tao, W., Zhang, W., Liang, T., & Liu, C. (2012) Naringenin inhi-bits TNF alpha induced VSMC proliferation and migration via induction of HO-1. Food Chem Toxicol., 50, 3025–3031.

Choy, K.W., Murugan, D., & Mustafa, M.R.. (2018) Natural products targeting ER stress pathway for the treatment of cardiovascular diseases. Pharmacol Res., 132, 119–129.

Chtourou, Y., Slima, A.B., Makni, M., Gdoura, R., & Fetoui, H. (2015) Naringenin protects cardiac hypercholesterolemia-induced oxidative stress and subsequ-ent necroptosis in rats. Pharmacol Rep., 67, 1090–1097.

Gao, Y., Wang, Z., Zhang, Y., Liu, Y., Wang, S., & Sun, W., et al. (2018) Naringenin inhibits N(G)-nitro-l-arginine methyl esterinduced hypertensive left ventri-cular hypertrophy by decreasing angiotensinconverting enzyme 1 expressi-on. Exp Ther Med., 16, 867–873.

Getachew, R., Ballinger, M.L., Burch, M.L., Reid, J.J., Khachigian, L.M., & Wight, T.N., et al. (2010) PDGF beta-receptor kinase activity and ERK1/2 mediate glycosaminoglycan elongation on biglycan and increases binding to ldl. En-docrinology., 151, 4356–4367.

Hasanov, Z., Ruckdeschel, T., Konig, C., Mogler, C., Kapel, S.S., & Korn, C., et al. (2017) Endosialin promotes atherosclerosis through phenotypic remode-ling of vascular smooth muscle cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol., 37, 495–505.

Ikemura M, Sasaki Y, Giddings JC, & Yamamoto J. (2012) Preventive effects of hesperidin, glucosyl hesperidin and naringin on hypertension and cerebral thrombosis in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. Phytother Res., 26, 1272-1277.

Kishimoto, Y., Kondo, K., & Momiyama, Y. (2019) The protective role of heme oxygenase-1 in atherosclerotic diseases. Int J Mol Sci., 20(15), 3628.

Lee, C.H., Jeong, T.S., Choi, Y.K., Hyun, B.H., Oh, G.T., & Kim, E.H., et al. (2001) Anti-atherogenic effect of citrus flavonoids, naringin and naringenin, associ-ated with hepatic ACAT and aortic VCAM-1 and MCP-1 in high choleste-rol-fed rabbits. Biochem Biophys Res Commun., 284, 681–688.

Lee, E.J., Moon, G.S., Choi, W.S., Kim, W.J., & Moon, S.K. (2008) Naringin-in-duced p21WAF1-mediated G(1)-phase cell cycle arrest via activation of the Ras/Raf/ERK signaling pathway in vascular smooth muscle cells. Food Chem Toxicol., 46, 3800–3807.

Little, P.J., Ballinger, M.L., Burch, M.L., & Osman, N. (2008) Biosynthesis of natu-ral and hyperelongated chondroitin sulfate glycosaminoglycans: new insigh-ts into an elusive process. Open Biochem J., 2, 135-142.


Liu, M.H., Zou, W., Li, P.B., & Su, W.W. (2012) Comparative protein binding of naringin and its aglycone naringenin in rat, dog and human plasma. Afr J Pharm Pharmacol., 6, 934–940.

Malakul, W., Pengnet, S., Kumchoom, C., & Tunsophon, S. (2018) Naringin ame-liorates endothelial dysfunction in fructose-fed rats. Exp Ther Med., 15, 3140–3146.

Mendis, S., Puska, P., & Norrving, B. (2011) Organization, W.H. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. World Health Organization, Geneva.

Meng, L.M., Ma, H.J., Guo, H., Kong, Q.Q., & Zhang, Y. (2016) The cardioprotec-tive effect of naringenin against ischemia-reperfusion injury through activa-tion of ATP sensitive potassium channel in rat. Can J Physiol Pharmacol., 94, 973–978.

Oyagbemi, A.A., Omobowale, T.O., Adejumobi, O.A., Owolabi, A.M., Ogunpolu, B.S., & Falayi, O.O. et al. (2020) Antihypertensive power of Naringenin is mediated via attenuation of mineralocorticoid receptor (MCR)/ angiotensin converting enzyme (ACE)/kidney injury molecule (Kim-1) signaling pat-hway. Eur J Pharmacol., 880, 173142.

Park, J.H., Ku, H.J., Kim, J.K., Park, J.W., & Lee, J.H. (2018) Amelioration of high fructose induced cardiac hypertrophy by naringin. Sci Rep., 8, 9464.

Raffa, D., Maggio, B., Raimondi, M.V., Plescia, F., & Daidone, G. (2017) Recent discoveries of anticancer flavonoids. Eur J Med Chem., 142, 213–228.

Rajadurai, M., & Stanely Mainzen Prince, P. (2006) Preventive effect of naringin on lipids, lipoproteins and lipid metabolic enzymes in isoproterenol-induced myocardial infarction in Wistar rats. J Biochem Mol Toxicol., 20, 191–197.

Ruparelia, N., Chai, J.T., Fisher, E.A., & Choudhury, R.P. (2017) Inflammatory pro-cesses in cardiovascular disease: a route to targeted therapies. Nat Rev Car-diol., 14, 314.

Salehi, B., Fokou, P.V.T., Sharifi-Rad, M., Zucca, P., Pezzani, R., & Martins, N., et al. (2019) The therapeutic potential of naringenin: a review of clinical trials. Pharmaceuticals 12.

Saponara S, Testai L, Iozzi D, Martinotti E, Martelli A, & Chericoni S, et al. (2006) (+/-)-Naringenin as large conductance Ca2+-activated K+ (BKCa) channel opener in vascular smooth muscle cells. Br J Pharmacol., 149, 1013-1021.

Scott, J. (2004) Pathophysiology and biochemistry of cardiovascular disease. Curr Opin Genet Dev., 14, 271–279.

Stewart, J., Manmathan, G., & Wilkinson, P. (2017) Primary prevention of cardio-vascular disease: a review of contemporary guidance and literature. JRSM Cardiovasc Dis., 6, 2048004016687211.

Tang, J.Y., Jin, P., He, Q., Lu, L.H., Ma, J.P., & Gao, W.L. et al. (2017) Narin-genin ameliorates hypoxia/reoxygenation-induced endoplasmic reticulum


stress-mediated apoptosis in H9c2 myocardial cells: involvement in ATF6, IRE1 alpha and PERK signaling activation. Mol Cell Biochem., 424, 111–122.

Tham, Y.K., Bernardo, B.C., Ooi, J.Y., Weeks, K.L., & McMullen, J.R. (2015) Pat-hophysiology of cardiac hypertrophy and heart failure: signaling pathways and novel therapeutic targets. Arch Toxicol., 89, 1401-1438.

Vilahur, G., Badimon, J.J., Bugiardini, R., & Badimon, L. (2014) Perspectives: the burden of cardiovascular risk factors and coronary heart disease in Europe and worldwide. Eur Heart J Suppl., 16, A7–A11.

Wang, Z., Wang, S., Zhao, J., Yu, C., Hu, Y. & Tu, Z., et al. (2019) Naringenin ameli-orates renovascular hypertensive renal damage by normalizing the balance of renin-angiotensin system components in rats. Int J Med Sci., 16(5), 644–653.

Xu, C., Chen, J., Zhang, J., Hu, X., Zhou, X., & Lu, Z., et al. (2013) Naringenin inhibits angiotensin II-induced vascular smooth muscle cells proliferation and migration and decreases neointimal hyperplasia in balloon injured rat carotid arteries through suppressing oxidative stress. Biol Pharm Bull., 36, 1549-1555.

Yang Y., Li P.Y., Cheng J., Mao L., Wen J., & Tan X.Q., et al. (2013) Function of BKCa channels is reduced in human vascular smooth muscle cells from Han Chinese patients with hypertension. Hypertension., 61, 519-525.

Yu, L.M., Dong, X., Xue, X.D., Zhang, J., Li, Z., & Wu, H.J., et al. (2019a) Na-ringenin improves mitochondrial function and reduces cardiac damage fol-lowing ischemia-reperfusion injury: the role of the AMPK-SIRT3 signaling pathway. Food Funct., 10, 2752–2765.

Yu, L.M., Dong, X., Zhang, J., Li, Z., Xue, X.D., & Wu, H.J., et al. (2019b) Naringe-nin attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury via cGMPPKGI alpha signaling and in vivo and in vitro studies. Oxid Med Cell Longev., 7670854.

Zhang, N., Yang, Z., Yuan, Y., Li, F., Liu, Y., & Ma, Z., et al. (2015) Naringenin attenuates pressure overload induced cardiac hypertrophy. Exp Ther Med., 10, 2206–2212.

Bölüm 25

POSTPARTUM DÖNEMDE ANNELERİN MANEVİ BAKIM GEREKSİNİMLERİ

Burcu USLU1

Tülay SAĞKAL MİDİLLİ2

1 Arş. Gör. Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Hemşirelik Esasları Anabilim dalı [email protected] Doç. Dr. Manisa Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Hemşirelik Esasları Anabilim dalı [email protected]

Burcu USLU,Tülay SAĞKAL MİDİLLİ442 .

GİRİŞPostpartum dönem anne ve ailenin tüm bireyleri için en hassas dö-

nemlerdendir. Anne, bebek ve ailenin değişikliklere ve yeniliklere uyum sağladığı kriz dönemidir. Postpartum dönemde anneler kendi bakımlarını sürdürmenin yanında bebeğin bakımını da sürdürmektedirler. Bu dönemde annelerin kendini yetersiz hissetmesi, öz bakımlarını yerine getirememesi, yorgunluk, anksiyete, bilgi eksikliği, uyku düzeninde bozulma, baş etmede yetersizlik, eleştirilere fazla duyarlılık, öfke, beden imajında bozulma, gün-lük aktivitelerde değişiklik ve hormonal değişiklikler manevi gereksinimlere yol açmaktadır.

Postpartum dönemde manevi gereksinimleri karşılanmayan anneler, annelik hüznü, postpartum depresyon ve postpartum psikozu gibi duygusal sorunlar yaşanmaktadır. Postpartum dönemde annenin sosyal destek algısı da oldukça önemlidir. Hemşirelerin postpartum dönemde annelerin fiziki ge-reksinimleri yanında manevi gereksinimlerini de belirleyip uygun girişimler yaparak anne ve ailenin sağlığını koruyabilir.

Literatür tarama sonucunda yapılan çalışmalarda; postpartum annelerin bebeğin sorumluluğunu alamama, eş desteğini görememe, sağlık personelin-den destek alamama, yetersiz emzirme, bebeği kaybetme, umutsuzluk, yal-nızlık ve intihar gibi duygu ve düşüncelerde olduğu bulunmuştur. Dünya’da Afrika kökenli Amerika ve Latin toplulukları, sosyal desteği az olan, ekono-mik durumu iyi olmayan, dezavantajlı gruplarda bulunan annelerin manevi gereksinimlerinin daha fazla olduğu yapılan çalışmalarda belirtilmiştir. Tay-land ve bazı Afrika kökenli annelerin manevi gereksinimlerini karşılamak için sağlık profesyonellerinden, sosyal çevresinden destek aldığı ve manevi-yatını arttırmak için zihinsel geleneksel uygulamalar yaptıkları belirtilmiştir. Kanada ve Çin’ de postpartum dönemde annelerin geleneksel uygulamala-rını yaparak manevi gereksinimlerini karşıladıkları ve manevi iyi oluşları-nın arttığı bulunmuştur. Kuzey Amerika’da göçmen postpartum annelerin manevi gereksinimlerinin daha fazla olduğu, kültürlerarası etkileşime dikkat edilmesi yapılan çalışmalarda ortaya çıkmıştır. ABD’de postpartum dönem-deki annelerde uyku düzenlerinin bozulması, uykusuzluk, yorgunluk, depre-sif ruh hallerinin arttığı bulunmuştur.

Ülkemizde pospartum dönemde eğitim ve ekonomik düzeyi düşük, is-tenmeyen gebelik, bebeğini kaybetme korkusu olan, yetersiz sosyal deste-ği olan annelerin manevi gereksinimlerinin daha fazla olduğu belirtilmiştir. Aynı zamanda ülkemizde annelerin kültürel uygulamaları da manevi gerek-sinimlerini etkilemektedir. Yapılan çalışmaların sonuçları doğrultusunda; maneviyat ve manevi gereksinim kavramlarının postpartum dönemde an-neler için oldukça önemli olduğu bulunmuştur. Değişikliklerin yaşandığı ve oldukça hassas bir dönem olan postpartum annelerin hem bebek hem de


kendileri ile ilgili manevi gereksinimlerinin fazla olduğu saptanmıştır. Ma-nevi gereksinimi belirlenen ve uygun girişimler ile manevi destek sağlanan annelerin postpartum ruhsal sorunlarının azaldığı kanıtlanmıştır. Hemşire-ler anneye verdikleri fiziksel bakımın yanında manevi bakımına da özen göstermelidirler. Perinatal ve postnatal annelerin sosyal destek algısı, bilgi eksikliği, umutsuzluk gibi manevi gereksinimleri hemşireler tarafından be-lirlenerek hemşirelik girişimleri uygulanmalıdır. Manevi gereksinimleri kar-şılanan annelerin bebeğe bağlanmaları kolaylaşmakla birlikte aile süreçleri ve ebeveyn olma süreçleri de iyileşmektedir.

GEBELİK, POSTPARTUM DÖNEM VE MANEVİ BAKIM

Gebelik

Gebelik kadınların yaşamında en önemli değişimlerin yaşandığı dö-nemlerden biridir. Gebelik döneminde kadınlarda biyolojik, psikolojik ve duygusal değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Bu süreçte kadınlarda içe ka-panma, anksiyete, belirsizlik, kaygı, çelişki gibi bazı psikolojik değişimler oluşmaktadır Gebelik döneminde annelerde ortaya çıkan endişe nedenleri ve düzeyleri farklılık göstermektedir. Bazı gebeler postpartum dönemde be-bek bakımı ve aile süreçlerindeki değişimlerden dolayı endişe yaşarken bazı gebeler ise doğum eyleminde yaşanacaklar ile ilgili yetersiz bilgiye sahip olduklarından dolayı endişe yaşamaktadırlar. Küçükkaya ve ark. (2018) tara-fından 273 gebe ile yapılan çalışma sonucunda; hemşireler gebelerin doğum öncesi, sırası ve postpartum döneme ilişkin endişelerini azaltmak için do-ğum ve postpartum dönem için hazırlık sınıflarının oluşturmaları, danışman-lık yapmaları, grup etkinlikleri yapmaları, bu grup etkinlikleri ile gebelerin endişelerini azaltma yöntemlerine yönelik farkındalık kazandırmada aktif olarak rol almaları önerilmektedir (Küçükkaya ve ark., 2018).

Postpartum Dönem

Fetüs ve plesantanın doğumu ile başlayan ve doğum eylemi sonrası 6-12 haftayı içeren süreç postpartum dönem (doğum sonu dönem) olarak ta-nımlanmaktadır. Postpartum dönemde anne önemli fizyolojik, psikolojik ve sosyal değişiklikler yaşamaktadır. Çeşitli değişimlerin yaşandığı postpartum dönem aile ve toplum sağlığı için kritik bir süreçtir. Postpartum dönemde an-neler, kendi vücutlarındaki fiziksel ve psikolojik değişimlere uyum sağlama, yeni doğan bebeğin bakımı, bebek ile iletişim, annelik rolü ile tanışma, aile süreçlerindeki değişim, uyku düzeninde değişim ve bebeğin çeşitli sorunla-rıyla başa çıkmak gibi durumlar ortaya çıkmaktadır. Anne ve ailenin uyum sürecinde olduğu postpartum dönem dördüncü trimester olarak da tanımlan-maktadır (Ertekin Pınar & Polat, 2019; Erçel, 2019; Kumral , 2021; Güneri, 2015; Ay ve ark., 2018; Ünver, 2019; Uludağ, 2016).


Doğum ve bebek mutluluk veren bir durum olsa da postpartum dönem-de oluşan psikolojik ve fiziksel değişiklikler endişe duygusunu yaratabilir. Bu endişe duygusu postpartum sürecin zorlu geçmesine neden olmaktadır. Endişenin ve belirsizliklerin hakim olduğu postpartum süreçte annelerin ma-nevi gereksinimleri de ortaya çıkmaktadır (Küçükkaya ve ark., 2018).

Postpartum dönem bir süreçtir ve birbirini takip eden üç farklı dönem-den oluşmaktadır.

1. Başlangıç Dönemi: İlk 6-12 saat arasını kapsamaktadır. Başlangıç döneminde annenin bakım gereksinimlerinin olduğu bir süreçtir.

2. İkinci Dönem: Postpartum 2-6 hafta arasını kapsamaktadır. Bu dönemde metabolizma, genito-üriner sistem ve hemodinamik değişiklikler yanında duygusal durumla ilgili değişiklikler de meydana gelmektedir.

3. Üçüncü Dönem: Postpartum 6 aya kadar devam eden süreçtir (Er-çel, 2019).

Manevi Bakım

İnsan çok boyutlu bir varlıktır ve maneviyat kavramı insanın temel bo-yutlarından biridir. Maneviyat aynı zamanda holistik yaklaşımın da temel bileşenlerindendir. Maneviyat, herkes için farklı anlamlar içermektedir. İn-sanların yaşamları doğrultusunda maneviyat kavramına öznel anlamlar yük-lemektedirler (Dündar, 2021; Aksoy, 2015).

Maneviyat soyut bir kavram olduğundan dolayı anlaşılması ve tanım-lanması zordur. Bu yüzden geçmişten günümüze farklı anlamlarda kulla-nılmıştır ve tanım konusunda fikir birliğine varılmamıştır. Maneviyat, çok çeşitli anlam ve yorumları kapsayan bir şemsiye olarak tanımlanmaktadır. Zihnin, ruhun ve bedenin bütünlüğü ve uyumunu içermektedir. En geniş ta-nımı ile maneviyat, hayatı hissetmektir. Ayrıca dini inanç ve uygulamaları içeren fakat bununla sınırlandırılamayacak kadar geniş olan, hayatın anlam ve amacını aramayı içeren bir kavramdır (Badanta ve ark., 2022; Aksoy, 2015; Çidem, 2020; Harrad ve ark., 2019; Durmuş, 2020).

Hemşirelikte maneviyat, daha yüksek bir güç, birlik duyguları, yaşam-daki amaç ve anlam, ilişkiler ve aşkınlık gibi unsurları kapsayacak şekilde tanımlanmıştır. Maneviyatın, nasıl tanımlandığına veya kavramsallaştırıl-dığına bakılmaksızın, insanların sağlığına ve esenliğine katkıda bulunduğu söylenmektedir (Harrad ve ark., 2019).

Manevi bakım kavramı, insanların zor dönemlerinde yanında bulun-mak, manevi ve dini açıdan destek olmak, danışmanlık yapmak, ibadetlerini ve ritüellerini gerçekleştirmede destek olmak, yaşamlarının anlamını bulma süreçlerine eşlik etmek, hastalıkları ile baş etmede etkili yöntemleri bulma-ları için yol gösterici olmaktır. Manevi bakım kısaca; bireylerin manevi ge-


reksinimlerini karşılamak için yapılan aktivitelerdir. Manevi bakım holistik yaklaşım ve bütüncül hemşirelik bakımının temelinde bulunmaktadır (Kara-gül, 2012; Odabaş, 2020; Aksoy, 2015; Harrad ve ark., 2019)

Hemşirelik bakımında manevi bakım; hemşirenin yaşamın üst boyutla-rının farkındalık yönüne bağlı fakat hastanın bireysel özelliklerine ve istekle-rine uygun verilmesi gereken sezgisel, karşılıklı ilişkileri ele alan, fedakarlık gerektiren ve insanı bütüncül değerlendiren uygulamalar olarak tanımlan-maktadır (Çelik ve ark., 2014).

Manevi gereksinimler herkes için temel gereksinimlerdir. Bu gereksi-nimler insanlarla ilişki veya yaratıcı ile ilişki kurarak karşılanmaktadır. Bi-reylerin manevi yoksunluğunu azaltarak manevi gücünü destekleyen gerek-sinimler manevi gereksinimlerdir. Manevi gereksinimler belirli durumlarda daha çok ortaya çıkmaktadır. Bu durumlar; stres, hastalık ve kayıp gibi insan inanç ve değerlerinin tehdit edildiği ya da hayatın anlamı ve amacını, umut kaynaklarını bulmada yetersiz kaldığı zor zamanlar, ergenlik, anne-baba olma ya da olamama, histerektomi, menopoz, jinekolojik onkoloji hastaları için kanser tanısı almaktır (Durmuş, 2020; Arslan, 2021; Aksoy, 2015; Gö-nenç, 2016).

Manevi bakım alan hastaların olumlu sonuçları ve bu manevi bakımı veren hemşirelerin iş doyumunun artması ile hemşirelikte manevi bakımın önemi gün geçtikçe artmaktadır.

POSTPARTUM DÖNEMDE DUYGUSAL DEĞİŞİKLİKLERPostpartum dönemde kadınlar, hormonal ve biyolojik değişiklikler ile

birlikte anne rolüne de uyum sağlamaya çalışmaktadırlar. Postpartum dö-nemde kendi bakımlarını sürdürme, yaşadıkları değişikliklerle birlikte or-taya çıkan sorunlarla baş etmeye çalışan anneler, aynı zamanda bebeğin ge-reksinimlerini de karşılamaya çalışmaktadırlar. Postpartum anneler, günlük aktivitelerini, aile süreçlerini devam ettirmek ve değişimlere uyum sağlamak durumundadırlar. Postpartum dönemde yaşanabilecek bazı problemler anne-nin bu döneme uyumunu zorlaştırabilmektedir. Bu problemlerden bazıları;

• Öz bakımda eksiklik,

• Yorgunluk,• Yeni sorumluluklarla baş edememe endişesi,• Uyku düzenindeki değişiklikler,• Günlük aktivitelerde değişiklikler,• Hormonal değişimler,• Beden imajındaki değişikliklerdir (Erçel, 2019).


Postpartum dönemde annelere gereksinimleri doğrultusunda yeterli fi-ziksel ve manevi bakımın verilmesi oldukça önemlidir. Yetersiz hemşirelik bakımı alan, bilgi eksikliği olan postpartum annelerde ve ailesinde psikiyat-rik sorunlar oluşabilmektedir (Erçel, 2019).

Postpartum dönemde annelerde annelik hüznü, doğum sonu depresyo-nu ve psikozu olmak üzere psikolojik problemler oluşabilmektedir. Annelik hüznü postpartum dönemde annelerin %50-80’inde ve postpartum 2. gün ve 4. gün arasında görülebilmektedir. Annelik hüznü sırasında uyku problemle-ri, halsiz ve yorgun hissetme, ağlama isteği, endişe ve sıkıntı hali oluşmakta-dır. Bu semptomların şiddeti postpartum annede depresyon riskini arttırmak-tadır (Yılmaz & Yar, 2021).

Postpartum depresyon, doğum sonrasında annelerde en sık görülen ruh-sal bozukluktur. Doğum sonrası dönemde anneler hafif hüzünlü ve kaygılı olabilmektedirler. Eğer bu belirtiler postpartum dönemin ilk 6 haftasında başlar ve kendiliğinden geçmezse postpartum depresyon oluşur ve tedavi edilmesi gerekmektedir. Postpartum depresyon anne-bebek bağlanmasını da etkilemektedir. Literatürde depresif belirtiler gösteren pospartum annelerin emzirme durumları ve emzirmeye yönelik düşüncelerinin olumsuz yönde ol-duğu belirtilmiştir. Annenin benlik saygısının azalması da emzirmeyi olum-suz yönde etkilemektedir. Bu yüzden hemşireler depresyon açısından riskli anneleri belirlemeli, manevi gereksinimlerini saptamalı, uygun hemşirelik girişimleri yapmalı ve böylelikle belirtilerin ilerlemesi önlenmelidir (Ayhan Başer, 2018).

Postpartum depresyonun hamilelikte ve postpartum dönemde özellikle ilk 6 ay içerisinde görülme olasılığı fazladır. Bu durumun sebepleri arasın-da hormonel değişimler, kadının iş hayatına devam etmesi ve sosyal izo-lasyon şeklinde oluşan ruhsal bunalımlardır. Postpartum annelerde endişe, tedirginlik ve kaygı postpartum depresyon ile ortaya çıkmaktadır. Antenal depresyon, aile içinde sağlıksız ilişki, stresli iş hayatı, istenmeyen gebelik, ekonomik zorluklar, sosyal desteğin az olması, bebek bakımında zorlanma, yaşam kalitesi zayıflığı postpartum depresyon için risk faktörleridir. Ayrı-ca bu dönemde ortaya çıkabilecek diğer psikolojik sorun ise Posttravma-tik Stres Bozukluğu (PTSB)’dur. PTSB, bireyin kendisi veya bir başkasının ölüm tehdidi ya da ciddi yaralanma nedeniyle fiziksel bütünlüğü ile ilgili travmaya maruz kalması olarak tanımlanmaktadır. PTSB için risk faktörleri; annede daha önce var olan psikolojik problemler, genç yaş, kişilik özellik-leri, anksiyete, önceki doğum travmaları, kişilerarası olumsuz etkileşimler, komplikasyonlu doğum, ölü doğum, kanama, şiddetli doğum ağrısı, acil sezaryen, preterm doğum, kontrol kaybı, doğum sırasındaki müdahaleler, bakımda eksiklik, yetersiz problem çözme becerisi, stres ve sosyal destek eksikliği yer almaktadır. PTSB sonrasında anne bebeğinin bakımı konusun-da yetersizlik yaşayabilir, bebeği reddetme ve anne bebek bağlanmasında


olumsuzluk oluşabilmektedir (Özpeynirci, 2021; Norhayati vd., 2015; Erte-kin Pınar & Polat, 2019).

Literatürde; annelerin algıladığı sosyal destek düzeyi azaldıkça, PTSB belirtilerinin arttığı ve anne- bebek ilişkisinin de azaldığı belirtilmiştir. Post-partum dönemde yaşanabilecek PTSB belirtilerinin en düşük düzeye in-dirilmesi ve anne bebek bağlılığının kuvvetlendirilmesi için yeterli sosyal desteğin sağlanması önerilmektedir. Bunun için hemşirelerin postpartum dönemde anneleri sosyal destek yönünden değerlendirmeli, manevi gereksi-nimlerini belirlemeli ve gerekli girişimleri uygulamalıdır. Eş ve ailenin diğer üyeleri ile de iş birliği yapılmalıdır (Ertekin Pınar & Polat, 2019).

Tüm fizyolojik ve psikolojik değişimlerle birlikte postpartum anne ve aile yeni bir bebeğin hayatlarına girmesi ile ebeveyn rolüne uyum sağlamak için sosyal hayatlarında da değişiklikler yapmak zorunda kalırlar. Anne eğer çalışıyorsa kariyerini ve iş hayatını ötelemek zorunda kalabilir, evde geçir-diği süre uzadığı için sosyal destek algısı azabilir, yorgunluk ve uyku dü-zenindeki değişikliklerle yoğun bir stres yaşayabilir. Bu yüzden hemşireler postpartum dönemde annenin fiziksel ve psikolojik bakım gereksinimlerini belirlerken manevi bakım gereksinimlerini de göz ardı etmemelidirler. Post-partum annenin manevi gereksinimleri belirlenmeli, motive edilmeli, bilgi eksikliğine yönelik eğitim verilmeli, annelik rolüne uyum için sosyal destek ihtiyaçları belirlenmelidir. Literatürde postpartum annelerin eş desteğini ol-dukça önemsedikleri belirtilmektedir. Eş desteği anne, bebek ve aile süreci için çok önemlidir (Kumral, 2021; Türkoğlu, 2014; Işık, 2020).

POSTPARTUM DÖNEMDE MANEVİ GEREKSİNİMLER İÇİN EŞ DESTEĞİPostpartum dönem, annenin sosyal destek ihtiyacının en çok olduğu

dönemlerden biridir. Literatürde, postpartum dönemde oluşabilen ruhsal ve fiziksel bozuklukların nedenleri; sosyal desteğin az olması, eşler arasındaki iletişim problemleri ve anlaşmazlık, stresli yaşam koşulları olduğu belirtil-mektedir. Ayrıca literatürde en önemli sosyal destek kaynağının eş ve yakın çevre olduğu da belirtilmektedir (Kumral, 2021; Kolukırık ve ark., 2018).

Sosyal destek postpartum dönemdeki kadınların anne rolüne uyumunu kolaylaştırmakta ve bebeğe bağlılığını güçlendirmektedir. Bu sosyal des-teğin sağlanması için kadınlar özellikle eş desteğine ihtiyaç duymaktadır-lar. Postpartum dönemdeki anneler eşlerinden fiziksel ve duygusal destek beklemektedirler. Fiziksel destek olarak ev işleri ve bebeğin bakımı ile il-gilenmelerini beklerlerken duygusal olarak desteklenme ve takdir edilmeyi beklemektedirler. Eşinden ve yakınlarından sosyal destek alan postpartum anne kendisini fiziksel ve duygusal açıdan iyi hissedecektir. Postpartum annenin manevi gereksinimleri karşılanmış olup bebeğin sağlığı açısından


olumlu etkileri olmaktadır. Ayrıca postpartum annenin güvenlik hissi algısı da güçlenmektedir. Postpartum annenin kendini güvende hissetmesi annelik rolüne uyumu kolaylaştırmakla birlikte manevi iyi oluşunu da arttırmaktadır. Doğum sonu güvenlik hislerinin sağlanmadığı postpartum annede sonraki dönemlerde anksiyete ve depresyona yatkınlık artmaktadır (Kumral, 2021; Duman, 2019; Yeşilçınar, 2017; Fathi ve ark., 2018).

Postpartum dönemde annelerin güvenli hissetmeleri sonraki dönemler-de gelişebilecek ruhsal problemlerin önlenmesi için gereklidir. Hemşirelerin postpartum dönemde manevi gereksinimleri belirlemesi ve gerekli girişim-leri yapması çok önemlidir. Hemşirelerin annelerin güvende hissedip hisset-mediğini bilmesi, manevi gereksinimleri saptaması ve güvensizlik hissine sebep olan faktörleri belirlemesi, oluşabilecek problemlerin erken dönemde çözülmesi için yol gösterici olacaktır (Koçak, Altuntuğ ve Ege, 2021).

POSTPARTUM DÖNEMDE ANNELERİN MANEVİ GEREKSİNİMLERİ İLE İLGİLİ YAPILAN ÇALIŞMALAR

Yazar (lar) / Yıl Türü Amaç Örneklem SonuçlarDennis ve ark., 2019.

Deneysel Araştırma

Doğum sonrası depresyon için telefon ile verilen psikoterapinin incelenmesi.

Postpartum anne (n:241)

Hemşire tarafından telefon aracılığıyla uygulanan psikoterapinin, doğum sonrası depresyonu ve anksiyetesi olan kadınlar için tedaviye erişim eşitsizliklerini iyileştirebilecek etkili yöntem olduğu belirtilmiştir.

Lewis ve ark., 2018.

Deneysel Araştırma

Doğum sonrası depresyon yönünden yüksek risk altında olan kadınlarda doğum sonrası yedi ayda uyku düzenlerindeki değişiklikler ile depresif belirtiler arasındaki ilişkinin incelenmesi.

Doğum sonrası kadınlar (n :122)

Uyku sorunlarının doğum sonrası zamanla düzeldiği fakat depresyon açısından yüksek risk taşıyan kadınlarda uyku sorunları kötüleşirse depresif belirtilerinin arttığı belirtilmiştir.

Elter, Kenned, Chesla ve Yimyam 2014.

Nitel Araştırma

Taylandlı annelerin doğum sonrası aile uygulamalarıyla ilgili deneyimlerinin incelenmesi.

İlk çocuğunu bekleyen üçüncü trimesterdaki kadınlar (n:16)

Potpartum dönemdeki annenin geleneksel doğum sonrası uygulamalarının manevi iyi oluşunu iyileştirdiği belirtilmiştir. Manevi ihtiyaçların karşılanmasında kültürel uygulamalara saygı ve farkındalık ile doğum sonrası bakımın kalitesi artabilir.


Baiden ve Evans, 2020.

Nitel Araştırma

Kanada’da doğumdan sonraki bir yıl içinde Siyah Afrikalı kadınların ruh sağlığı ve ruh sağlığı hizmeti kullanımına ilişkin algılarını etkileyen sosyokültürel faktörlerin incelenmesi.

Afrika’da İngilizce konuşan, 18 yaş ve üstü, Kanada’da beş yıldan fazla yaşamamış, doğumdan sonraki bir yıl içinde olan, Güney Ontario’da ikamet eden ve akıl sağlığı hizmetlerine erişmemiş göçmen siyahi kadınlar (n:10)

Postpartum dönemdeki kadınların, ruhsal hastalıklarını en aza indirmek için zihinsel gücü kullandıkları, eş desteğinin önemli olduğu ve manevi gereksinimleri için güvenli kültürel uygulamalara ihtiyaç duydukları belirtilmiştir.

Birgili, 2020. Kesitsel Araştırma

Doğum yapan annelerin doğum sonu konforu ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi.

Kadın doğum servisinde bir yıl içinde sezaryen ve vajinal doğum yapmış anneler (n:406)

Annelerin doğum sonrası konforunu artırmak amacıyla, hemşireler annelerin fiziksel, psikospritüel ve sosyo-kültürel konfor bakım gereksinimleri belirlemeli ve bakım sonuçlarını sürekli değerlendirmeleri belirtilmiştir.

Aydın ve ark., 2019.

Tanımlayıcı Araştırma

Postpartum dönemde annelerin algıladıkları sosyal destek ile benlik saygısı arasındaki ilişkinin incelenmesi.

En az ilkokul mezunu olan, iletişim problemi ve ruhsal şikayeti olmayan, postpartum dönemde olan anneler (n:180)

Hemşireler ve ebeler postpartum anneye, eşine ve ailesine gebelik döneminden itibaren sosyal destek konusunda danışmanlık yaparak gereksinim duyduğu yönleri belirlemelidirler. Hemşirelerin annelerin benlik saygısını etkileyen faktörlerini belirlemesi gerektiği belirtilmiştir. Ayrıca güven veren ilişki kurarak benlik saygılarını arttırma yönünde desteklenmelidirler.

Tugut, Tirkes ve Demirel,2015.

Kesitsel Araştırma

Gebelerin doğum ve doğum sonu döneme ilişkin bilgi ve korkularının belirlenmesi.

Genel sağlık kontrolü amacıyla kadın hastalıkları polikliniğine başvuran,13 haftalık gebe, psikiyatrik ve fiziksel rahatsızlığı olmayan kadınlar (n:114)

Gebelerin doğum sonu ve doğumla ilgili kaygı düzeyinin oldukça yüksek olduğunu belirlenmiştir. Doğum ve doğum sonrası korku konusunda eğitimlerin büyük önem taşıdığı, doğum öncesi eğitim sınıflarının yaygınlaştırılması, hemşirelerin hamile kadınların korkularını belirlemesi gerektiği ve onlarla iletişim kurarak kaygılarını hafifletmesi, motive etmesi gerektiği belirtilmiştir.


Arslantaş ve ark., 2020.

Kesitsel Araştırma

Son trimester gebelerin doğum korkusunu etkileyen faktörleri ve doğum korkusunun postpartum depresyon ve maternal bağlanma ile ilişkisinin belirlenmesi.

Son trimesterlerinde olan gebeler (n:163)

Doğum korkusunun gebelik döneminde sosyal destek almayanlarda ve doğum ile ilgili bilgi eksikliği olan kadınlarda doğum korkusunun arttığı, doğum korkusunun postpartum depresyona sebep olabileceği belirtilmiştir.

Aziota, Odai ve Omenyo, 2016.

Nitel Çalışma

Doğum sonrası Ganalı kadınların dini inançlarını ve uygulamalarının incelenmesi.

Doğum sonrası klinikte yatan kadınlar (n:13)

Buraya kadınların hangi manevi bakım gereksinimine ihtiyaç duydukları da yazılmalıdır. Sağlık bakım profesyonellerinin, annelerin manevi ihtiyaçlarını anlayabilmeleri bütünsel bakım sağlayabilmeleri için önemli olduğu, gebe ve doğum yapan kadınların dini inanç ve uygulamalarını gerçekleştirmeleri konusunda desteklenmeleri gerektiği belirtilmiştir.

Gholami ve ark., 2021

Deneysel Çalışma

Postpartum stres bozukluğu ve preeklemsi olan kadınların ruhsal sağlıklarına manevi bakım eğitiminin etkisinin belirlenmesi.

Preeklemsi postpartum anne (n :260)

Manevi bakım eğitiminin preeklemsi ve doğum sonrası stres bozukluğu olan postpartum annelerin ruhsal sağlığını artırdığını göstermiştir. Manevi bakım eğitiminin manevi sağlığı artırmada olumlu etkisi bulunmuştur. Bu yüzden gebelerde ve postpartum annelerde manevi bakım girişimleri yapılmalıdır.

Koçak, Altuntuğ ve Ege, 2021

Tanımlayıcı Araştırma

Annelerin doğum sonu genel öz yeterlik ve güvenlik hislerinin değerlendirilmesi ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi.

Postpartum anne (n:148)

Sezeryan doğum, postpartum dönem ile ilgili yetersiz bilgi, bebeğin sağlığı ile ilgili endişesi olan annelerin postpartum dönem güvenlik hisleri düşüktür. Hemşireler postpartum dönemde anne ve ailenin güvenlik hissini etkileyen faktörleri belirlemeleri ve etkili bakım vermeleri çok önemlidir.

POSTPARTUM DÖNEMDE ANNELERİN MANEVİ GEREKSİNİMLERİNE YÖNELİK HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI• Postpartum birinci gün annenin postpartum döneme adaptasyonu

için oldukça önemlidir. Bu nedenle hemşireler annenin herhangi bir komp-likasyon yaşamaması için fiziksel ve manevi gereksinimlerini dikkatlice be-lirlemelidir.


• Manevi gereksinimleri belirlenen anneye uygun manevi bakım giri-şimleri uygulanmalıdır.

• Anne, bebek bakımı, kendisinin postpartum dönem bakımı veya emzirme ile ilgili bilgi eksikleri olabilir. Hemşire bu konuda anneyi gebelik döneminden itibaren bilgilendirmelidir.

• Hemşire ve postpartum anne arasında güvenli bir ilişki sağlanmalı doğum sonrası dönemde de manevi destek açısından anne desteklenmelidir.

• Postpartum dönemde anne bebek bağının oluşması çok önemlidir. Bu yüzden hemşireler en kısa zamanda bebeğin emzirilmeye başlanması, anne ile bebeğin aynı ortamda kalması, kanguru bakımı, bebek masajı, yoga, meditasyon ve sosyal destek alma uygulamalarını kullanmalıdırlar.

• Hemşireler, anne bebek bağlanması zayıf olan anneleri değerlendir-meli ve gerekli girişimleri uygulamalıdır.

• Hemşirelerin postpartum dönemde emzirme, meme bakımı, anne ve bebeğin uyku düzeninin sağlanması, öz bakım sağlanması gibi konularda eğitim ve danışmanlık vermeleri postpartum annelerin hem uyku örüntüleri-ni hem de yaşam kalitelerini olumlu yönde etkilemektedir.

• Postpartum dönemdeki annelerin uyku kalitesi diğer kadınlara göre daha düşüktür. Ayrıca yaşam kaliteleri ve algılanan sağlık durumu da diğer kadınlara göre daha kötüdür. Postpartum annelerde hemşireler uyku kalitesi-ni ve genel yaşam kalitesini değerlendirmelidir.

• Postpartum dönemde uyku ve yaşam kalitesini etkileyen faktörler belirlenip gerekli girişimler yapılmalıdır. Anneye, eşine ve sosyal destek al-dığı ailesi veya çevresine eğitim ve danışmanlık verilmelidir.

• Postpartum dönemdeki sosyal destek psikolojik sağlığın korunması için önemlidir. Bu yüzden hemşireler, annenin aile, eş ve arkadaş desteğini sağlamalıdırlar.

• Hemşireler postpartum annelerin yaşayabileceği travma sonrası stres belirtilerini ve risk faktörlerini doğum öncesinden itibaren değerlendir-melidir. Çünkü belirtiler postpartum dönemde ruh sağlığı sorunlarını oluştu-rabilmektedir.

• Hemşirelerin anneye danışmanlık sağlaması ve düzenli izlemler yapması ruhsal sorunların önlenmesine katkı sağlayabilmektedir. Kriz dö-nemi olarak belirtilen postpartum dönemde annelerin sosyal desteği, travma sonrası stres belirtileri ve anne bebek bağlanmasının değerlendirilmesi son-radan oluşabilecek ruh sağlığı sorunlarını önlemek açısından önemlidir.

• Hemşireler manevi gereksinimlerini belirledikleri postpartum anne-lerin manevi iyi oluşlarını arttırmak, manevi bakım sağlamak için tamamla-


yıcı tıp yöntemlerini kullanabilmektedirler.

• Müzik terapi, düşük maliyetli, invaziv olmayan, yan etkisi bulun-mayan ve uygulaması basit müzik terapinin yenidoğan, postpartum anne, gebelik, doğum sırası ve sonrası dönemde olumlu etkileri olduğu yapılan çalışmalar ile kanıtlanmıştır.

• Hemşireler postpartum annenin, bebeğin ve çevrenin durumunu dikkate alınarak müzik terapi uygulayabilmektedirler (Erçel, 2019; Mastnak, 2016; Ertekin Pınar & Polat, 2019; Kılıç & Can Gürkan,2021).

SONUÇPostpartum dönemde maneviyat ve manevi bakım kavramları olduk-

ça önemlidir. Genellikle terminal dönem hastalarında önem verilen manevi bakım kriz dönemi olarak adlandırılan dönemlerde de önem verilmelidir. Postpartum dönem de kriz dönemlerinden biridir. Kadının annelik rolü ile tanıştığı, aile süreçlerinin değiştiği, iş hayatına ara verdiği, yeni bir bebeğin sorumluluğunu aldığı tüm bunların yanında fiziksel olarak da değişiklikler yaşadığı, beden imajının değiştiği postpartum dönem de manevi gereksinim-ler çok fazladır. Bu yüzden postpartum dönemdeki annenin manevi gerek-sinimleri tanılanmalı ve hemşirelik sürecinde manevi bakım yansıtılmalıdır. Bu süreçte ailenin diğer üyeleri ve eş desteği mutlaka sağlanmalıdır. Manevi gereksinimi belirlenen ve uygun girişimler ile manevi destek sağlanan an-nelerin postpartum ruhsal sorunlarının azaldığı kanıtlanmıştır. Postpartum dönemdeki annenin manevi, dini, kültürel uygulamaları desteklenmeli ve uygun ortam sağlanmalıdır. Perinatal ve postnatal annelerin sosyal destek algısı, bilgi eksikliği, umutsuzluk gibi manevi gereksinimleri hemşireler ta-rafından belirlenip girişimler uygulanmalıdır. Manevi gereksinimleri karşı-lanan annelerin bebeğe bağlanmaları kolaylaşmakla birlikte aile süreçleri ve ebeveyn olma süreçleri de iyileşmektedir


KAYNAKÇA

1. Aksakallı, M., Çapık, A., Ejder Apay, S., Pasinlioğlu, T., Bayram, S. (2012). Loğusaların Destek İhtiyaçlarının ve Doğum Sonu Dönemde Alınan Destek Düzeylerinin Belirlenmesi. Psikiyatri Hemşireliği Dergisi, 3(3), 129–135. Doi: 10.5505/phd.2012.57441.

2. Aksoy Derya, Y., Erdemoğlu, Ç., Özşahin, Z., Karakayalı, Ç. (2019). Anne-nin Doğumu Algılamasının Doğum Sonu Güvenlik Hissine Etkisi. Ebelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 2(3):88-95.

3. Aksoy, M. (2015). Hemşirelik Öğrencilerinin Maneviyat ve Manevi Bakımı Algılayışı. Yüksek Lisans Tezi, Atatürk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Ensti-tüsü, Erzurum.

4. Arslan, B. (2021). Kanser Hastalarında Manevi Gereksinim Ölçeğinin Türk-çe Geçerlilik Güvenilirlik Çalışması ve Manevi Gereksinimleri Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi. Yüksek Lisans Tezi, Atatürk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum.

5. Arslantaş, H., Çoban, A., Dereboy, F., Ezgi, S. A. R. I., Şahbaz, M., & Kur-naz, D. (2020). Son Trimester Gebelerde Doğum Korkusunu Etkileyen Faktörler ve Doğum Korkusunun Postpartum Depresyon Ve Maternal Bağ-lanma ile İlişkisi. Cukurova Medical Journal, 45(1), 239-250. https://doi.org/10.17826/cumj.647253.

6. Aydın, A., Tedik, S. E., Üst Taşğın, Z. D. (2019). Doğum Sonu Dönemde Annelerin Algıladıkları Sosyal Destek ile Benlik Saygısı Arasındaki İlişki. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 22(2), 87-94.

7. Ayhan Başer, D. (2018). Postpartum Depresyon ile Emzirme Arasındaki İliş-kinin Değerlendirilmesi. Ankara Medical Journal, 18(3), 276-285. https://doi.org/10.17098/amj.461652.

8. Aziato, L., Odai, P. N., & Omenyo, C. N. (2016). Religious Beliefs and Practices in Pregnancy and Labour: An İnductive Qualitative Study Among Post-Partum Women in Ghana. BMC Pregnancy and Childbirth, 16(1), 1-10. Doi: 10.1186/s12884-016-0920-1.

9. Badanta, B., Rivilla Arcía, E., Lucchetti, G., & De Diego Cordero, R. (2022). The İnfluence of Spirituality and Religion on Critical Care Nursing: An İntegrative Review. Nursing İn Critical Care, 27(3), 348-366. https://doi.org/10.1111/nicc.12645.

10. Baiden, D., & Evans, M. (2021). Black African Newcomer Women’s Percepti-on of Postpartum Mental Health Services in Canada. Canadian Journal of Nur-sing Research, 53(3), 202-210. https://doi.org/10.1177/0844562120934273.

11. Bélanger-Lévesque, M. N., Dumas, M., Blouin, S., & Pasquier, J. C. (2016). “That Was İntense!” Spirituality During Childbirth: A Mixed-Method Compa-rative Study Of Mothers’ And Fathers’ Experiences in a Public Hospital. BMC Pregnancy and Childbirth, 16(1), 1-9. Doi: 10.1186/s12884-016-1072-z.


12. Bilgiç, D., Demirel, G., Dağlar, G. (2021). Doğum Deneyiminin Erken Post-partum Dönem Depresyon Riski ile İlişkisi. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi, 10(2), 25-35. Doi: 10.46971/ausbid.878929.

13. Birgili, F. (2020). Doğum Yapan Kadınların Doğum Sonu Konforu ve Etki-leyen Faktörler. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 23(3), 351-360. https://doi.org/10.17049/ataunihem.484941.

14. Bozkuş Eğri, G., & Konak, A. (2011). Doğum Sonu Dönem ile İlgili Gele-neksel İnanç Ve Uygulamalara Dünyadan Ve Türkiye’den Örnekler. Zeitsch-rift Für Die Welt Der Türken/Journal Of World Of Turks, 3(1), 143-155.

15. Cheadle, A. C., & Dunkel Schetter, C. (2018). Mastery, Self-Esteem, and Op-timism Mediate The Link Between Religiousness and Spirituality and Post-partum Depression. Journal of Behavioral Medicine, 41(5), 711-721. https://doi.org/10.1007/s10865-018-9941-8.

16. Cheadle, A. C., Dunkel Schetter, C., Gaines Lanzi, R., Reed Vance, M., Saha-deo, L. S., Shalowitz, M. U., & Community Child Health Network. (2015). Spiritual and Religious Resources İn African American Women: Protection From Depressive Symptoms After Childbirth. Clinical Psychological Scien-ce, 3(2), 283-291. https://doi.org/10.1177%2F2167702614531581.

17. Crowther, S., & Hall, J. (2015). Spirituality and Spiritual Care in and Around Childbirth. Women and Birth, 28(2), 173-178. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2015.01.001.

18. Çelik, A. S., Özdemir, F., Durmaz, H., & Pasinlioğlu, T. (2014). Hemşire-lerin Maneviyat ve Manevi Bakımı Algılama Düzeyleri Ve Etkileyen Bazı Faktörlerin Belirlenmesi. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Der-gisi, 1(3), 1-12.

19. Çidem, A. ( 2020) Hemşirelerin Maneviyat ve Manevi Bakım Düzeyleri ile Duygusal Emek Davranışları. Yüksek Lisans Tezi, Erciyes Üniversitesi, Sağ-lık Bilimleri Enstitüsü, Kayseri.

20. Çubukçu Aksu, S. (2010). Edirne İl Merkezindeki Kadınların Postpartum Uzun Dönem Sağlık Problemlerinin Belirlenmesi. Doktora Tezi, Trakya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Edirne.

21. Daglar, G., Bilgic, D., & Aydın Özkan, S. (2018). Depression, Anxiety and Quality of Life of Mothers in The Early Postpartum Period. International Journal of Behavioral Sciences, 11(4), 152-159.

22. Dennis, C. L., Grigoriadis, S., Zupancic, J., Kiss, A., & Ravitz, P. (2020). Telephone-Based Nurse-Delivered İnterpersonal Psychotherapy for Postpar-tum Depression: Nationwide Randomised Controlled Trial. The British Jour-nal of Psychiatry, 216(4), 189-196. https://doi.org/10.1192/bjp.2019.275.

23. Duman, U. B. (2019). Postpartum Depresyon, Eş Desteği ve Duygu Düzen-leme Güçlükleri Arasindaki İlişki. Yüksek Lisans Tezi, Maltepe Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.


24. Durmuş, M. (2020). Maneviyatı Güçlendirme Eğitiminin Hemodiyaliz Teda-visi Alan Hastalarda Anksiyete ve Depresyon Düzeyine Etkisi. Doktora Tezi, Atatürk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum .

25. Dündar, M. (2021). Hemşirelerin Maneviyat Düzeylerinin Spiritüel İyileşti-rici Bakım Sıklığına Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, İnönü Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Malatya.

26. Elter, P. T., Kennedy, H. P., Chesla, C. A., & Yimyam, S. (2016). Spiritual He-aling Practices Among Rural Postpartum Thai Women. Journal of Transcul-tural Nursing, 27(3), 249-255. https://doi.org/10.1177/1043659614553515.

27. Er, G. S. (2015). Portpartum Erken Dönemde Kanıta Dayalı Uygulamalar, Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 4(3), 482-96.

28. Erçel, Ö. (2019). Postpartum Dönem Kadınlarında Uyku ve Yaşam Kalitesi. Yüksek Lisans Tezi.Trakya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Edirne.

29. Erişen, M., Karaca Sivrikaya, S. (2017). Manevi Bakım ve Hemşirelik. Gü-müşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 6(3), 184-190.

30. Ertekin Pınar, Ş., Polat, Ş. (2019). Postpartum Dönemde Algılanan Sos-yal Desteğin Posttravmatik Stres ve Anne Bebek Bağlılığı İle İlişkisi. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 12(3), 448-456. https://doi.org/10.26559/mersinsbd.568132.

31. Fathi, F., Mohammad-Alizadeh-Charandabi, S., & Mirghafourvand, M. (2018). Maternal Self-Efficacy, Postpartum Depression, and Their Relations-hip with Functional Status in Iranian Mothers. Women & health, 58(2), 188-203. https://doi.org/10.1080/03630242.2017.1292340.

32. Fung, K., & Dennis, C. L. (2010). Postpartum Depression Among İmmig-rant Women. Current Opinion in Psychiatry, 23(4), 342-348. https://doi.org/10.1097/yco.0b013e32833ad721.

33. Gholami, M., Tafazoli, M., Mohebbi-Dehnavi, Z., & Kamali, Z. (2021). Effect of Spiritual Care Education on the Spiritual Health Of Preeclamptic Women with Postpartum Stress Disorder. Journal of Education and Health Promotion, 10. https://doi.org/10.4103%2Fjehp.jehp_1335_20.

34. Gönenç, İ. M., Akkuzu, G., Altın, R. D., & Möroy, P. (2016). Hemşirelerin ve Ebelerin Manevi Bakima İlişkin Görüşleri. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 5(3), 34-38.

35. Güneri, S. E. (2015). Postpartum Erken Dönem Kanıta Dayalı Uygulamalar. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 4(3), 482-501.

36. Harrad, R., Chiara, C., Robert, K., & Francesco, S. (2019). Spiritual Care in Nursing: An Overview of the Measures Used To Assess Spiritual Care Provision and Related Factors Amongst Nurses. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis, 90(Suppl 4), 44. https://doi.org/10.23750%2Fabm.v90i4-S.8300.

37. Işık, Ü. (2020). Annelerın Doğum Sonu Dönemde Destek İhtıyaçlarının ve Alınan Destek Düzeylerınin Emzırme Öz Yeterlılıklerı Üzerıne Etkısı. Yük-


sek Lisans Tezi, Selçuk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Konya.

38. Kamaara, E., Nyongesa, P., Ayanga, H. O., Choge-Kerama, E. J., Chela-gat, D., Koech, J. K.,Mraja, M., Chemorion, E. K., Mothaly, J., Kiyiapi, L., Katwa, J., Odunga, J., & Lemons, J. (2019). Hospital-Based Spiritual Care for Mothers Of Neonates At RMBH İn Eldoret, Kenya: A Situational Analy-sis. Health & Social Care Chaplaincy, 7(2), 145–167 https://doi.org/10.1558/hscc.37265.

39. Karagül, A. (2012). Manevi Bakım, Anlamı, Önemi, Yöntemi ve Eğitimi” Hollanda Örneği”. Dini Araştırmalar Dergisi, 15(40).

40. Kaynarpınar, D. (2019). Bebeği Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Olan Annelerin Algıladıkları Sosyal Destek ile Yaşadıkları Ruhsal Semptomlar Arasındaki İlişki. Yüksek Lisans Tezi, Mersin Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Mersin.

41. Kılıç,A., Can Gürkan,Ö. (2021). Gebelik, Doğum ve Doğum Sonrası Dö-nemde Müzik Terapinin Kanıt Temelli Kullanımı. KTO Karatay Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 2(1), 47-60.

42. Kim, Y., & Dee, V. (2017). Self-Care for Health in Rural Hispanic Women At Risk for Postpartum Depression. Maternal and Child Health Journal, 21(1), 77-84. https://doi.org/10.1007/s10995-016-2096-8.

43. Koçak, V., Altuntuğ, K., Ege, E. (2021). Annelerin Öz Yeterlikleri ve Doğum Sonu Güvenlik Hislerinin Değerlendirilmesi. Ebelik ve Sağlık Bilimleri Der-gisi, 4(1), 34-44.

44. Kolukırık, Ü., Şimşek, H. & Ergör, A. (2019). Doğum Sonrası Dönemdeki Annelerde Depresif Belirtilerle İlişkili Etmenler. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 33(1), 1-8. https://doi.org/10.5505/deutfd.2019.30092.

45. Korkmaz, H. (2020). 0-1 Yaş Bebeği Olan Annelerde Postpartum Depresyo-nun Baba-Bebek Bağlanmasına Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, Tokat Gazios-manpaşa Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Tokat.

46. Kumral, S. (2021). Doğum Sonu Dönemde Algılanan Eş Desteği ve Güven-lik Hissinin Kadınların Emzirme Öz Yeterliliğine Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, İstinye Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.

47. Küçükkaya, B., Dindar, İ., Erçel, Ö., & Yılmaz, E. (2018). Gebelik Dönem-lerine Göre Gebelerin Doğum ve Postpartum Döneme İlişkin Endişeleri. JA-REN, 4(1), 28-36. Doi: 10.5222/jaren.2018.028.

48. Lewis, B. A., Gjerdingen, D., Schuver, K., Avery, M., & Marcus, B. H. (2018). The Effect of Sleep Pattern Changes on Postpartum Depressive Sy-mptoms. BMC Women’s Health, 18(1), 1-7. Doi: 10.1186/s12905-017-0496-6.

49. Lowe, N. K. (2019). Reconsidering Postpartum Care. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 48(1), 1-2. https://doi.org/10.1016/j.jogn.2018.12.001.


50. Martins, S., & Gall, T. L. (2021). The Role of Spirituality in the Lives of Wo-men Coping with Early Motherhood. Pastoral Psychology, 70(3), 209-224. https://doi.org/10.1007/S11089-021-00950-9.

51. Mastnak, W. (2016). Perinatal Music Therapy and Antenatal Music Classes: Principles, Mechanisms, and Benefits. The Journal of Perinatal Educati-on, 25(3), 184-192. https://doi.org/10.1891%2F1058-1243.25.3.184.

52. Moloney, S., & Gair, S. (2015). Empathy and Spiritual Care in Midwifery Practice: Contributing to Women’s Enhanced Birth Experiences. Women and Birth, 28(4), 323-328. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2015.04.009.

53. Noormohammadi, M., Jafarzade, L., Solati, S. K., Sedehi, M., Bagheri, M., & Dehkordi, A. H. (2020). Postpartum Depression and İts Correlation with Spiritual Health. Journal of Shahrekord University of Medical Scien-ces, 22(1), 17-21. https://doi.org/10.34172/jsums.2020.04.

54. Odabaş, Y. (2020). Engelli Çocuk Annelerine Verilen Manevi Bakım Deste-ğinin Manevi İyilik ve Umut Düzeylerini Arttırmaya Etkisinin Değerlendi-rilmesi. Yüksek Lisans Tezi, Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Zonguldak.

55. O’hara, M. W., & McCabe, J. E. (2013). Postpartum Depression: Current Status and Future Directions. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 379-407. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050212-185612.

56. Ölçer, Z., Oskay, U. (2015). Yüksek Riskli Gebelerin Yaşadığı Stresörler ve Stresle Baş Etme Yöntemleri. Hemşirelikte Eğitim Ve Araştırma Dergisi, 12 (2), 85-92. Doi: 10.5222/HEAD.2015.085.

57. Özpeynirci, S. N. (2021). Postpartum Depresyon Belirtileri ile Öz Şefkat ve Psikolojik Dayanıklılık Düzeyleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Gelişim Üniversitesi, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, İs-tanbul.

58. Rajaipour, F., Hosseini Amiri, M., & Mousavi, S. M. (2019). Relationship of Postpartum Depression with Spiritual Well-Being and Some Demograp-hic Variables among Women Referring To Health Care Centers Affiliated To Qom University of Medical Sciences, Qom, Iran. Health, Spirituality and Medical Ethics, 6(1), 39-44. http://dx.doi.org/10.29252/jhsme.6.1.39.

59. Reed, S., Matthews, R. T., Hodgson, K., Palmer, S., Heaston, S., & Hanco-ck, M. (2019). Factors Contributing to Pregnancy Among Adolescent Gir-ls in Rural Paraguay. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nur-sing, 48(3), S126. https://doi.org/10.1016/j.jogn.2019.04.212.

60. Sarı, R. (2019). Hastane Hizmetleri Kapsamında Kadın Doğum Bölümünde Manevi Danışmanlık (Konya Dr. Ali Kemal Belviranlı Kadın Doğum ve Ço-cuk Hastanesi Örneği). Yüksek Lisans Tezi, Necmettin Erbakan Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Konya.

61. Sevimli, A. D. (2021). Lohusaların Koronavirüs (Covid-19) Korkusu ve Doğum Sonu Destek Gereksinimlerinin Belirlenmesi. Yüksek Lisans Tezi,


İstinye Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.

62. Simavli, S., Gumus, I., Kaygusuz, I., Yildirim, M., Usluogullari, B., & Ka-fali, H. (2014). Effect of Music on Labor Pain Relief, Anxiety Level and Postpartum Analgesic Requirement: A Randomized Controlled Clinical Trial. Gynecologic and obstetric investigation, 78(4), 244-250. https://doi.org/10.1159/000365085.

63. Sivri, B. B., & Karataş, N. (2015). Toplumun Kültürel Yönü: Doğum Sonu Dönemde Anne ve Bebek Bakımına Yönelik Yapılan Geleneksel Uygula-malar ve Dünyadan Örnekler. Güncel Pediatri, 13(3), 183-193. https://doi.org/10.4274/jcp.50479.

64. Suplee, P. D. (2014). Redefining and Understanding the Needs of Women in the Postpartum Period and Beyond. Journal of Obstetric, Gynecologic & Ne-onatal Nursing, 43(6), 780-781. https://doi.org/10.1111/1552-6909.12512.

65. Süt, H. K., Hür, S. (2020). Üreme Çağında, Gebe ve Postpartum Dönemde Olan Kadınların Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışlarının Değerlendirilmesi. Estüdam Halk Sağlığı Dergisi, 5(2), 243-56. https://doi.org/10.35232/estu-damhsd.677437.

66. Şimşek, Ç., Yılmaz Esencan, T. (2017) . Doğum Sonu Dönemde Hemşirelik Bakımı. Eynep Kamil Tıp Bülteni, 48(4), 183-189. https://doi.org/10.16948/zktipb.267263.

67. Taştekne, F. (2019). Postpartum Depresyonun Gelişimindeki Risk Faktörle-ri ve Koruyucu Faktörler. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İbn Haldun Üniversitesi, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, İstanbul.

68. Tugut, N., Tirkes, D., & Demirel, G. (2014). Preparedness of Pregnant Women For Childbirth and The Postpartum Period: Their Knowledge and Fear. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 35(4), 336-340. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.960375.

69. Türkoğlu, N. (2014). Annelerin Doğum Sonrası Sosyal Destek İhtiyaçları-nın ve Alınan Desteğin Belirlenmesi. Hemşirelik Eğitim Araştırma Dergisi, 11(1), 18–24.

70. Uludağ, E. (2016). Erken Lohusalik Döneminde Eş Desteğinin Emzirme Öz Yeterliliğine Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, Atatürk Üniversitesi, Sağlık Bilim-leri Enstitüsü, Erzurum.

71. Varışoğlu, Y., Ve Satılmış, İ. G. (2019). Preterm Doğumlarda Anne Sütünün Artırılmasında Alternatif Bir Yöntem: Müzik Terapi. Kadın Sağlığı Hemşire-liği Dergisi, 5(2), 70-81.

72. Yavuz, C. (2019). Annelerin Doğum Sonu Dönemde Aldıkları Ebelik/ Hem-şirelik Bakımından Memnuniyet Düzeylerinin Değerlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi, Kafkas Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kars.

73. Yesilcinar, I., Yavan, T., Karasahin, K. E., & Yenen, M. C. (2017). The İdenti-fication of The Relationship Between The Perceived Social Support, Fatigue


Levels and Maternal Attachment During The Postpartum Period. The Jour-nal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 30(10), 1213-1220. https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1209649.

74. Yıldırım, A., Hacıhasanoğlu, R., Karakurt, P. (2011). Postpartum Depresyon ile Sosyal Destek Arasındaki İlişki ve Etkileyen Faktörler. Uluslararası İn-san Bilimleri Dergisi, 8(1), 31-46.

75. Yılmaz Bingöl, T., Tel, H. (2007). Postpartum Dönemdeki Kadınlarda Algı-lanan Sosyal Destek ve Depresyon Düzeyleri İle Etkileyen Faktörler. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 10, 3.

76. Zhu, J., Hong-Gu, H., Zhou, X., Wei, H., Gao, Y., Ye, B., Chan, S. W.-C. (2015). Pain Relief Effect of Breast Feding and Music Therapy During Heel-lance for Healthy-Term Neonates in China: A Randomized Controlled Trial. Midwifery, 31(3), 365–372. https://doi.org/10.1016/j.midw.2014.11.001.

Bölüm 26

APELİNERJİK SİSTEMİN VASKÜLER FİZYOLOJİDEKİ ROLÜ

Sadettin Demirel1

1 PhD, Bursa Uludag University, Faculty of Medicine, Department of Physiology, Bursa, Turkey, [email protected]

Sadettin Demirel 462 .

Giriş

Apelinerjik sistem, apelin reseptörü (APJ) ve endojen APJ ligandla-rından oluşur. Bilinen iki endojen APJ ligandı apelin ve elabeladır. Apeli-nerjik sistem, kardiyovasküler regülasyon, enerji metabolizması, vücut-sı-vı homeostazı, anjiyogenez, besin alımı ve nöroendokrin stres yanıtı gibi çeşitli fizyolojik süreçlerde yer alır (Bertrand vd., 2015; Isbil vd., 2021; O’Carroll vd., 2003; Reaux vd., 2001; Sahinturk, & Isbil, 2020; Saral vd., 2018; Szokodi vd., 2002; Taheri vd., 2002; Tatemoto vd., 2001; Zhang vd., 2016). Çok önemli kardiyovasküler düzenleyici fonksiyonlara sahip olan apelinerjik sistem, pozitif inotropik ve kardiyoprotektif etkilere aracılık eder (Gunes vd., 2018; Szokodi vd., 2002). Ayrıca apelinerjik sistem, vas-küler kontraktilitenin ve arteriyel kan basıncının düzenlenmesinde rol oy-nar (Ishida vd., 2004; Japp vd., 2008a; Lee vd., 2000). Apelinerjik sistemin vazodilatör ve hipotansif etkileri nedeniyle apelinerjik analoglar ve APJ agonistleri, esansiyel hipertansiyon ve pulmoner hipertansiyon gibi etkin tedavisi zor olan ve önemli düzeyde morbidite ve mortaliteye neden olan yaygın hastalıklarda yeni bir tedavi modeli olabilir. Bu nedenle, apeliner-jik sistemin vasküler fonksiyonel etkilerini ve etki mekanizmalarını anla-mak çok önemlidir.

APJ

G proteinine bağlı bir reseptör olan APJ, 1993 yılında keşfedilmiştir (O’Dowd vd., 1993). Ligandı bilinmediği için daha önce yetim reseptör olarak tanımlanmıştır. Bu, apelinin bulunduğu 1998 yılına kadar devam etmiştir. APJ’yi kodlayan APLNR geni, kromozom 11 üzerinde bulunur (O’Dowd vd., 1993). 380 amino asitten oluşan APJ’nin 7 transmembran bölgesi vardır ve amino asit dizileri sıçanlarda ve insanlarda iyi korun-muştur (Hosoya vd., 2000). APJ, anjiyotensin II (Ang II) tip 1A (AT1A) reseptörü (%31) ile önemli sekans homolojisine sahiptir ve bu benzerlik transmembran bölgede daha fazladır (%54). Bu iki reseptörün doku da-ğılımları da çok benzerdir. Ancak, ne Ang II APJ’ye ne de apelin AT1A reseptörüne bağlanır (Xu vd., 2018). APJ ekspresyonu, birçok farklı doku-da yaygın olarak gözlenir. Kardiyovasküler sistemde APJ, kardiyomiyo-sitlerde, vasküler endotelyal hücrelerde ve vasküler düz kas hücrelerinde yaygın olarak eksprese edilir (Kleinz vd., 2005). APJ’nin etkilerini fosfa-tidilinositol 3-kinaz (PI3K)/Akt/endotelyal nitrik oksit sentaz (eNOS) ve fosfolipaz C (PLC)/protein kinaz C (PKC) gibi çeşitli sinyal yolaklarını Gai/o, Gaq11 ve Ga12/13 gibi G proteinleri aracılığıyla aktive ederek gös-terdiği ileri sürülmektedir. Bunun sonucunda cAMP üretiminin baskılan-ması, hücre dışı sinyal düzenleyici kinaz (ERK) fosforilasyonunun uyarıl-ması, eNOS’un aktivasyonu ve kalsiyum mobilizasyonu gibi etkiler ortaya çıkar (Zhang vd., 2018). APJ sonrası vasküler fonksiyonel etkilerde PI3K/Akt/eNOS sinyal yolakları yer alır (Jia vd., 2007; Zhang vd., 2018).


Apelin ve Vasküler Fonksiyon

İlk endojen APJ ligandı olan apelin, 1998 yılında sığır mide ekstrak-tından izole edilmiştir (Tatemoto vd., 1998). Apelin geni APLN, X kromo-zomunun q25-26.1 bandında bulunur (Lee vd., 2000). Apelinin 77 amino asitlik preproapelin içeren öncü proteinden oluşan apelin-12, apelin-13, apelin-17 ve apelin-36 gibi çeşitli izoformları vardır. Daha kararlı ve enzi-matik bozunmaya karşı daha dirençli olan [Pyr1]apelin-13 (piroglutamil-a-pelin-13), posttranslasyonel modifikasyon ile apelin 13’ten üretilir (Zhang vd., 2018). Apelinin reseptöre bağlanması için 12 amino asit C-terminali gerektiğinden, 12 amino asitten daha kısa apelin fragmanları biyolojik olarak inaktiftir. Apelin kalp, beyin, mide, akciğer, karaciğer, bağırsak, böbrek, iskelet kası, yağ dokusu ve damar endoteli gibi çeşitli dokular-da yüksek oranda eksprese edilmektedir (Xu vd., 2018; Zhang vd., 2018). Apelin izoformları arasında doku dağılımı ve potensi farklılık gösterir. [Pyr1]apelin-13, insan plazması ve kalp dokusunda baskın izoformdur ve plazma konsantrasyonu 7.7-23.3 pg/ml’dir (Maguire vd., 2009; Zhen vd., 2013). Apelin-13 ve [Pyr1]apelin-13, kardiyovasküler sistem üzerinde daha güçlü bir etkiye sahip olan apelin izoformlarıdır (Maguire vd., 2009; Ta-temoto vd., 1998). Apelinin plazma yarı ömrü çok kısadır ve apelin-13 ve apelin-36 için 8 dakikayı geçmez (Japp vd., 2008a). Anjiyotensin dönüş-türücü enzim 2 (ACE2) ve neprilisin, apelinin enzimatik parçalanmasın-da rol oynar. Apelin, kan basıncının ve kalp kasılmasının düzenlenmesi, anjiyogenez, vücut-sıvı homeostazı, gastrointestinal motilite ve sekresyon ve enerji metabolizması gibi fizyolojik süreçlerde yer alır (Bertrand vd., 2015; Huang vd., 2019; O’Carroll vd., 2003; Reaux vd., 2001; Saral vd., 2018; Szokodi vd., 2002; Taheri vd., 2002; Tatemoto vd., 2001; Zhang vd., 2016). Bununla birlikte, apelinin en sık mortalite ve morbidite nedenleri olan kalp yetmezliği, obezite, diyabet ve kanser gibi çeşitli patolojik süreç-lerde rol oynadığı düşünülmektedir (Wysocka vd., 2018).

Apelinin kardiyovasküler etkileri çok önemlidir ve birçok yönden araştırılmıştır. Güçlü bir pozitif inotropik etkiye sahip olan apelin, kalp debisini, ejeksiyon fraksiyonunu ve kardiyak indeksi artırır (Barnes vd., 2013; Japp vd., 2010; Yang vd., 2017). Apelin genellikle vazodilatasyona neden olur ve arteriyel kan basıncını düşürür (Barnes vd., 2013; Japp vd., 2010; Sahinturk vd., 2021). Apelinin farklı izoformlarının kullanıldığı ça-lışmalarda kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü ve koroner arter hastalığı gibi durumlarda iyileştirici ve kalp koruyucu etkisi olduğu bildirilmiştir (Shin vd., 2017). Ayrıca, antihipertansif etkisi çeşitli çalışmalarda göste-rilmiş olan apelinin koroner arter hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi ve sol ventrikül disfonksiyonu gibi kardiyovasküler hastalıklarda biyobelirteç olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür (Wysocka vd., 2018; Yamaleyeva vd., 2016).


Apelin hem vazokonstriktör hem de vazodilatör etkilere sahip ola-bilir. Bu, muhtemelen vasküler endotelyal hücrelerde ve ayrıca vasküler düz kas hücrelerinde APJ’nin varlığından kaynaklanmaktadır. Apelin kaynaklı vazodilatör etki, çeşitli türlerin birçok farklı damarında göste-rilmiştir. Apelin-13’ün tek başına sıçan portal ven tonusunu etkilemedi-ği, ancak nitrik oksit (NO) aracılığı ile Ang II kaynaklı kasılmayı inhibe ettiği bulunmuştur (Gurzu vd., 2006). Başka bir çalışmada, apelin-13’ün hem tromboksan A2 agonisti U46619 ile kasılan insan mezenterik arte-rinde hem de hepatik arterde gevşemeye neden olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada apelin-13 aracılı gevşetici etkide prostanoidlerin rolü olmadığı, ancak mezenterik arterde gevşemede NO aracılı bir mekanizmanın rol oy-nadığı gösterilmiştir (Salcedo vd., 2007). İnsanlarda yapılan bir in vivo çalışmada, [Pyr1]apelin-13 veya apelin-36’nın önkol arterlerine ve ven-lerine infüzyonu sonucunda arteriyel vazodilatasyon gözlenirken venöz tonusta herhangi bir değişiklik bildirilmemiştir. Bu çalışmada, [Pyr1]ape-lin-13 uygulamasının neden olduğu gevşemede NO’nun rol oynadığı, an-cak prostanoidlerin rol almadığı gösterilmiştir (Japp vd., 2008b). Önceki çalışmaların aksine, insan internal torasik arterinde [Pyr1]apelin-13, ape-lin-13 ve apelin-36’nın, NO’nun hiçbir rol oynamadığı ve endotel bağımlı ve prostanoid aracılı bir mekanizmanın aracılık ettiği gevşemeye neden olduğu bildirilmiştir (Maguire vd., 2009). Pulmoner arter kullanılan bir çalışmada, apelin-13’ün normoksik sıçanlarda endotelin-I ve Ang II ara-cılı kasılmayı inhibe ettiği, ancak kronik hipoksi durumunda bu etkinin yetersiz olduğu bulunmuştur (Andersen vd., 2009). Başka bir çalışmada, apelinin norepinefrin ile kasılmış sıçan pulmoner arterinde endotel ba-ğımlı ve NO aracılı gevşemeyi indüklediği bildirilmiştir. Bu çalışmada hipoksik pulmoner hipertansiyon durumunda apelinin gevşetici etkisinin azaldığı gösterilmiştir (Huang vd., 2011). Apelin-13’ün U46619 ile kasıl-mış sıçan aortunda endotel bağımlı gevşemeyi indüklediği bildirilmiştir. Bu çalışmada apelin-13 aracılı vazodilatör etkinin anlamlı olarak azaldığı ancak endotelin çıkarılması durumunda devam ettiği görülmüştür (Wang vd., 2015). Apelin-13’ün, NO ve büyük iletkenliğe sahip Ca+2 ile aktive olan K+ kanallarının (BKCa) dahil olduğu bir mekanizma ile sıçan koroner arterinde serotoninin neden olduğu kasılmayı engellediği gösterilmiştir (Mughal vd., 2018a).

Apelin kaynaklı vazodilatasyonun, farelerde, sıçanlarda ve insanlarda birçok vasküler yatakta endotel bağımlı olarak NO aracılı bir mekanizma ile meydana geldiği bildirilmiştir. Apelinin APJ reseptörüne bağlanma-sından sonra, PI3K/Akt aktivasyonu, eNOS fosforilasyonunun uyarılma-sına aracılık eder ve endotelyal NO üretilir (Ishida vd., 2004; Japp vd., 2008a; Zhong vd., 2007). NO vasküler düz kas hücrelerine difüze olur ve siklik GMP/protein kinaz G (PKG) yolunu aktive eder. Aktive edilmiş


PKG, sarkoplazmik retikulum Ca2+2-ATPaz aktivasyonu ile sitoplazmik kalsiyumun sarkoplazmik retikuluma geri pompalanmasını uyarır ve mi-yozin hafif zincirlerinin fosforilasyonunu artırır. Böylece çapraz köprü sayısı azalır ve vazodilatasyon oluşur (Japp vd., 2008a; Ladeiras-Lopes vd., 2008; Rastaldo vd., 2011). Bununla birlikte, sıçan koroner arteri vas-küler düz kas hücrelerinde BKCa kanallarının ve insan internal torasik ar-terinde prostanoidlerin aktivasyonunun vazodilatör etkide önemli olduğu gösterilmiştir (Maguire vd., 2009; Mughal vd., 2018a; Sahinturk, & Isbil, 2022). Endotelin uzaklaştırılması sonucunda apelinin vazodilatör etkisi tamamen kaybolmaz (Wang vd., 2015). Böylece, apelin endotelden bağım-sız bir vazodilatör etkiye de sahip olabilir.

Apelin bazı damarlarda, bazı patolojik durumlarda veya endotelin deneysel olarak çıkarıldığı durumlarda vazokonstriktör etkiye sahiptir. Vasküler düz kas hücrelerinde APJ stimülasyonunun vazokonstriksiyona neden olduğu öne sürülmüştür (Modgil vd., 2013). [Pyr1]apelin-13’ün en-doteli çıkarılan insan safen veninde kasılmaya neden olduğu bildirilmiştir (Katugampola vd., 2001). Benzer şekilde, [Pyr1]apelin-13 uygulanmasına bağlı olarak, endoteli çıkarılan insan internal torasik arterinde vazokons-triktif etki gözlenmiştir. Aynı çalışmada, [Pyr1]apelin-13, apelin-13 ve apelin-36’nın, endoteli çıkarılan insan safen veninde güçlü bir vazokons-triktör etkiye neden olduğu gösterilmiştir (Maguire vd., 2009). Endotel disfonksiyonu nedeniyle aterosklerozu olan hastalardan elde edilen insan koroner arterlerinde [Pyr1]apelin-13 uygulamasından sonra vazokonstrik-siyon gözlenmiştir (Pitkin vd., 2010). Apelin-13, endotelyumu asimetrik dimetilarginin (ADMA) tarafından hasar görmüş sıçan kaudal arterinde vazokonstriktör etki göstermiştir (Wang vd., 2011). Endotelyum-çıka-rılmış fare torasik aortunun kullanıldığı bir çalışmada, apelin kaynaklı vazokonstriktör etkinin boğmaca toksine duyarlı G proteini, protein ki-naz C, Na+/H+ değiştiricisi (NHE) ve Na+/Ca+2 değiştiricisinin (NCX) ak-tivasyonunu içerdiği bulunmuştur (Hashimoto vd., 2006). Apelin-13’ün, sıçan serebral arterinde BKCa kanallarının endotel kaynaklı NO aracılı aktivasyonunu inhibe ederek bradikinin kaynaklı gevşemeyi engellediği gösterilmiştir (Mughal vd., 2018b). Önceki çalışmaların aksine, endoteli çıkarılan sıçan portal venine apelin-13 uygulandığında ilginç bir şekilde vazokonstriksiyon gözlenmemiş ve Ang II’nin indüklediği kontraktil ya-nıt azalmıştır (Gurzu vd., 2006). Bunun nedeni farklı damar ve hayvan türleri olabilir.

Apelin fonksiyonel bir endotelin yokluğunda vasküler düz kas hüc-relerinde APJ’ye bağlanarak PLC aktivasyonuna neden olur (Hashimoto vd., 2006). Aktive edilmiş PLC, inositol trifosfat (IP3) ve diaçilgliserol (DAG) üretimi sağlar. IP3 reseptör kanallarının aktivasyonu ve sarkoplaz-mik retikulumdan Ca+2 salınımından sonra riyanodin reseptör kanalları


da aktive olur ve sitoplazmik kalsiyum artar (Rastaldo vd., 2011). Öte yan-dan, DAG, PKC’yi uyarır. PKC ile aktive olan NCX ve NHE, sitoplazmik kalsiyum artışına katkıda bulunur (Hashimoto vd., 2006; Japp vd., 2008a; Ladeiras-Lopes vd., 2008; Rastaldo vd., 2011). Ancak, sitoplazmik kalsi-yum artışında voltaj bağımlı L tipi kalsiyum kanallarının aktivasyonu ve kalsiyum ile aktive olan potasyum kanallarının inhibisyonunun da rol oy-nadığı düşünülmektedir (Modgil vd., 2013). Hücre içi kalsiyum artışından sonra, miyozin hafif zincirlerinin fosforilasyonu uyarılır ve vazokonstrik-siyon oluşur. Apelin, MLC fosfataz aktivasyonunu inhibe ederek miyozin hafif zincir fosforilasyonunu daha da artırır (Hashimoto vd., 2006).

Apelin, vasküler fonksiyonel etkileri nedeniyle arteriyel kan basıncı değişikliklerine neden olur. Apelinin periferik olarak uygulandığı çalış-malarda genellikle arteriyel kan basıncında düşüş gözlemlenmiştir. Sı-çanlarda intravenöz (IV) uygulanan apelin-12, apelin-13, apelin-36 veya [Pyr1]apelin-13 kan basıncının düşmesine neden olmuştur (Cheng vd., 2003; Lee vd., 2005; Reaux vd., 2001; Tatemoto vd., 2001). Sağlıklı veya kalp yetmezliği olan kişilerde [Pyr1]apelin-13 uygulamasına bağlı olarak kan basıncında düşüş gözlenmiştir (Japp vd., 2010; Yang vd., 2017). Kro-nik iki böbrek-bir klip hipertansif sıçanlarda, IV uygulanan apelin-13 sis-tolik ve diyastolik kan basıncını düşürmüştür (Najafipour vd., 2012). Bazı çalışmalarda, apelinin vazokonstriktör etkisi ile tutarlı olarak arteriyel kan basıncında bir artış bildirilmiştir. Koyunlar üzerinde yapılan bir çalış-mada IV verilen apelin-13, önce kan basıncında düşüş, ardından artış şek-linde bifazik etki göstermiştir (Charles vd., 2006). Bilinci açık sıçanlarda yapılan başka bir çalışmada, [Pyr1]apelin-13 uygulandığında ortalama ar-teriyel kan basıncı (MABP) yükselmiştir (Kagiyama vd., 2005). eNOS in-hibitörü N(ω)-nitro-L-arginin metil ester ile tedavi edilen farelerde, [Pyr1]apelin-13 uygulaması sistolik kan basıncını artırmıştır (Han vd., 2013). Benzer şekilde, apelin-13’ün verilmesi, ADMA tarafından indüklenen endotel hasarı olan sıçanlarda sistolik kan basıncını artırmıştır (Nagano vd., 2013). Ayrıca, apelinin kan basıncının merkezi düzenlemesine katıl-dığı öne sürülmüştür. Spontan hipertansif sıçanlarda rostral ventrolateral medulla (RVLM) ve paraventriküler çekirdekte (PVN) apelin ekspres-yonunda artış bildirilmiştir (Zhang vd., 2009; Zhang vd., 2014). Apelin geninin RVLM’ye aktarılmasından sonra normotansif sıçanlarda hiper-tansiyon meydana gelmiştir (Zhang vd., 2009). Sıçanlarda yapılan çeşitli çalışmalarda genel olarak [Pyr1]apelin-13 veya apelin-13’ün PVN, nukleus traktus solitarius veya RVLM’ye intraserebroventriküler (ICV) yoldan ve-rilmesiyle kan basıncında artış gözlenmiştir (Seyedabadi vd., 2002; Yao vd., 2011; Zhang vd., 2009; Zhang vd., 2014). Apelin-13’ün bilinci açık sıçanlara ICV verildiği bir çalışmada, MABP’de bir artış gözlenmiş; an-cak bu etki, kronik stres veya yüksek yağlı bir diyetle azalmıştır (Cud-


noch-Jedrzejewska vd., 2015). Başka bir çalışmada, anestezi uygulanmış sıçanlarda [Pyr1]apelin-13’ün ICV uygulamasıyla kan basıncında herhangi bir değişiklik bildirilmemiştir (Reaux vd., 2001). Apelin-13’ün subfornik organa verildiği bir çalışmada, anestezi uygulanmış ratlarda kan basıncın-da düşüş gözlenmiştir (Dai vd., 2006). Bu bağlamda, apelinin kan basın-cına etkisinde özellikle uygulama yolunun önemli olduğu görülmektedir. Ancak, anestezi gibi diğer deneysel prosedürler sonuçlarda farklılıklara neden olabilir. Ayrıca apelin, bazı patolojik durumlarda bozulmuş vas-küler fonksiyonlar üzerinde iyileştirici etkiye sahiptir. Apelinin diyabetik farelerde aortta bozulmuş Ang II ve asetilkolin (ACh) yanıtlarını iyileştir-diği gösterilmiştir. Ayrıca Akt ve eNOS fosforilasyonunun da bu etkide rol oynadığı belirlenmiştir (Zhong vd., 2007a). Benzer şekilde, apelinin diya-betik farelerde eNOS fosforilasyonunu uyararak ve NO üretimini artırarak renal arterlerdeki yükselmiş Ang II ve azalmış ACh yanıtlarını düzelttiği bildirilmiştir (Zhong vd., 2007b). Apelin, ortalama pulmoner arter basın-cını düşürerek pulmoner hipertansiyonu iyileştirir (Andersen vd., 2011).

Apelinin periferik uygulamada antihipertansif etkisi çok önemlidir ancak plazma yarı ömrü çok kısadır ve 8 dakikayı geçmez. Daha kısa etki süresi, apelinin terapötik potansiyelini azaltır. Son yıllarda daha uzun et-kili ve daha güçlü APJ agonistleri geliştirmeye çalışılmaktadır. Brame ve diğerleri tarafından geliştirilen MM07 yaklaşık 17 dakikalık bir yarı ömre sahiptir ve yarılanma ömrü [Pyr1]apelin-13’ten daha uzundur. MM07’nin önkol kan akışını ve kalp debisini önemli ölçüde artırdığı gösterilmiştir (Brame vd., 2015). APJ reseptör agonisti E339-3D6, önceden kasılmış sı-çan torasik aortunun gevşemesine ACh’den daha düşük dozlarda neden olmuştur (Iturrioz vd., 2010). Apelin-17 analogu P92 ve LIT01-196 da sı-çan torasik aortu ve glomerüler arteriyoller üzerinde vazodilatör etki gös-termiştir ve oldukça uzun bir yarı ömre sahiptir (Gerbier vd., 2017). Son zamanlarda, apelin izoformlarının yapısal modifikasyonu ile daha uzun ömürlü yeni ajanlar geliştirilmeye çalışılmaktadır. Ayrıca, apelinin etki süresinin ACE2 inhibisyonu ile uzatılabileceği düşünülmektedir.

Elabela ve Vasküler Fonksiyon

Başka bir endojen APJ ligandı elabela 2013 ve 2014 yıllarında iki ayrı araştırma grubu tarafından bulunmuştur (Chng vd., 2013; Pauli vd., 2014). Elabela peptidini kodlayan APELA geni insanda 4. kromozom üzerinde yer alır. 54 amino asitlik öncü peptidinden oluşturulan elabela izoformları, olgun form ela-32, ela-21 ve ela-11’dir (Chng vd., 2013; Pauli vd., 2014; Xu vd., 2018; Zhang vd., 2018). Normal kalp gelişimi ve anjiyogenez için ge-rekli olan elabela, kardiyovasküler endotelde yaygın olarak eksprese edilir (Xu vd., 2018; Zhang vd., 2018). Apelin gibi elabela da vazodilatasyona neden olur ve pozitif inotropik etkiye sahiptir (Perjés vd., 2016; Sahinturk vd., 2022; Wang vd., 2015). Elabelanın vazodilatör ve pozitif inotropik


etkisinin apelinden daha güçlü olduğu öne sürülmüştür (Sato vd., 2017). ERK1/2 aktivasyonunun elabelanın pozitif inotropik etkisinde rol oynadı-ğı bildirilmiştir (Perjés vd., 2016). Apelin ve elabela birlikte arteriyel kan basıncının kontrolünde önemli rol oynayan renin-anjiyotensin sistemini antagonize ederek kardiyak hipertrofi ve kardiyak fibrozis gibi patolojik durumları önler (Chun vd., 2008; Sato vd., 2017).

Elabelanın vasküler fonksiyonel etkilerini araştıran çalışmalar çok sınırlıdır. Bununla birlikte, elabela genellikle apeline benzer etkiler oluş-turur. Fare aortunda yapılan bir in vitro çalışmada, ela-32’nin endotel ba-ğımlı ve bağımsız gevşemeye neden olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada, ela-32 aracılı gevşetici etkide NO’nun rol oynamadığı ve endotelin uzak-laştırılması sonucunda gevşetici etkinin yaklaşık %20 oranında azaldığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada, ela-32 aracılı gevşetici etkinin apelin-13’e göre daha az endotel bağımlı olduğu bulunmuştur (Wang vd., 2015). Bir in vivo çalışmada, ela-32’nin sıçanlarda koroner vazodilatasyona neden oldu-ğu gösterilmiştir (Perjés vd., 2016). Ancak, elabelanın etki mekanizması apelinden farklıdır. Elabelanın vazodilatör etkisinde NO aracılı etkinin rol oynamadığı bildirilmiştir (Wang vd., 2015).

Apelin gibi, elabela da periferik uygulamada hipotansif etki gösterir. Elabela ve analoglarının sıçanlarda arteriyel kan basıncını düşürdüğü in vivo olarak gösterilmiştir (Murza vd., 2016). Eksojen elabela uygulama-sının hipertansiyonu iyileştirdiği belirlenmiştir (Ho vd., 2017). Esansiyel hipertansiyonu olan kişilerde plazma elabela düzeyinin düştüğü ve sistolik ve diyastolik kan basıncı ile negatif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Aynı çalışmada, plazma elabela düzeyi ile endotel disfonksiyonu arasında pozitif bir ilişki bulunmuş ve elabelanın endotel disfonksiyonu için bir belirteç olabileceği öne sürülmüştür (Li vd., 2019).

Sonuç

Çok sayıda in vivo ve in vitro çalışma, apelinin fonksiyonel bir endo-tel varlığında genel olarak vazodilatör etkiye sahip olduğunu göstermiş-tir. Bununla birlikte, bazı damarlarda apelin aracılı vazokonstriktör etki gösterilmiştir. Ayrıca, endotel uzaklaştırıldığında, hasar gördüğünde veya işlevsiz kaldığında apelin genellikle vazokonstriktör etkiye sahiptir. Arte-riyel kan basıncında apelinin uygulama yoluna ve deneysel prosedürlere bağlı olarak farklı sonuçlar alınabilir. Genellikle periferik uygulamada hipotansif etki, merkezi uygulamada ise hipertansif etki görülür. Apeli-nin vazodilatör etkisine PI3K/Akt/eNOS sinyal yolu aracılık eder. Apelin aracılı vazokonstriktör etkiden, PLC aktivasyonu sonrası sitoplazmik kal-siyum artışının indüklenerek miyozin hafif zincir fosforilasyonunun uya-rılması ve miyozin fosfatazın baskılanması sorumlu tutulmaktadır. Elabe-la hakkında bilinenlerin daha az olmasına rağmen, vasküler fonksiyonel


etkileri apelin ile benzerdir. Temel fark, etki mekanizmasındadır. Elabe-lanın vazodilatör etkisinde NO’nun hiçbir rolünün olmadığı gösterilmiş-tir. Bu veriler, vazodilatör ve antihipertansif etkileri nedeniyle esansiyel hipertansiyon gibi hipertansif hastalıkların tedavisi için apelinerjik sistem yoluyla yeni ilaçların geliştirilebileceğini düşündürmektedir. Apelinin yarı ömrünün kısa olması bir zorluk olsa da, daha etkili ve uzun ömürlü çeşitli apelinerjik analoglar ve APJ agonistleri geliştirilmeye çalışılmakta-dır. Apelinerjik sistemin, merkezi ve periferik vasküler fonksiyonel etki-leri ve etki mekanizmaları hakkında daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.


REFERANSLAR

Andersen, C. U., Hilberg, O., Mellemkjær, S., Nielsen-Kudsk, J. E., & Simonsen, U. (2011). Apelin and pulmonary hypertension. Pulmonary circulation, 1(3), 334–346. https://doi.org/10.4103/2045-8932.87299

Andersen, C. U., Markvardsen, L. H., Hilberg, O., & Simonsen, U. (2009). Pul-monary apelin levels and effects in rats with hypoxic pulmonary hyperten-sion. Respiratory medicine, 103(11), 1663–1671. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2009.05.011

Barnes, G. D., Alam, S., Carter, G., Pedersen, C. M., Lee, K. M., Hubbard, T. J., Ve-itch, S., Jeong, H., White, A., Cruden, N. L., Huson, L., Japp, A. G., & New-by, D. E. (2013). Sustained cardiovascular actions of APJ agonism during renin-angiotensin system activation and in patients with heart failure. Circu-lation. Heart failure, 6(3), 482–491. https://doi.org/10.1161/CIRCHEART-FAILURE.111.000077

Bertrand, C., Valet, P., & Castan-Laurell, I. (2015). Apelin and energy me-tabolism. Frontiers in physiology, 6, 115. https://doi.org/10.3389/fp-hys.2015.00115

Brame, A. L., Maguire, J. J., Yang, P., Dyson, A., Torella, R., Cheriyan, J., Singer, M., Glen, R. C., Wilkinson, I. B., & Davenport, A. P. (2015). Design, chara-cterization, and first-in-human study of the vascular actions of a novel biased apelin receptor agonist. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 65(4), 834–840. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.05099

Charles, C. J., Rademaker, M. T., & Richards, A. M. (2006). Apelin-13 induces a biphasic haemodynamic response and hormonal activation in normal cons-cious sheep. The Journal of endocrinology, 189(3), 701–710. https://doi.org/10.1677/joe.1.06804

Cheng, X., Cheng, X. S., & Pang, C. C. (2003). Venous dilator effect of apelin, an endogenous peptide ligand for the orphan APJ receptor, in conscious rats. European journal of pharmacology, 470(3), 171–175. https://doi.org/10.1016/s0014-2999(03)01821-1

Chng, S. C., Ho, L., Tian, J., & Reversade, B. (2013). ELABELA: a hormone es-sential for heart development signals via the apelin receptor. Developmental cell, 27(6), 672–680. https://doi.org/10.1016/j.devcel.2013.11.002

Chun, H. J., Ali, Z. A., Kojima, Y., Kundu, R. K., Sheikh, A. Y., Agrawal, R., Zheng, L., Leeper, N. J., Pearl, N. E., Patterson, A. J., Anderson, J. P., Tsao, P. S., Lenardo, M. J., Ashley, E. A., & Quertermous, T. (2008). Apelin signaling antagonizes Ang II effects in mouse models of atherosclerosis. The Jour-nal of clinical investigation, 118(10), 3343–3354. https://doi.org/10.1172/JCI34871

Cudnoch-Jedrzejewska, A., Gomolka, R., Szczepanska-Sadowska, E., Czarzasta, K., Wrzesien, R., Koperski, L., Puchalska, L., & Wsol, A. (2015). High-fat diet and chronic stress reduce central pressor and tachycardic effects of ape-


lin in Sprague-Dawley rats. Clinical and experimental pharmacology & phy-siology, 42(1), 52–62. https://doi.org/10.1111/1440-1681.12324

Dai, T., Ramirez-Correa, G., & Gao, W. D. (2006). Apelin increases contractility in failing cardiac muscle. European journal of pharmacology, 553(1-3), 222–228. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2006.09.034

Gerbier, R., Alvear-Perez, R., Margathe, J. F., Flahault, A., Couvineau, P., Gao, J., De Mota, N., Dabire, H., Li, B., Ceraudo, E., Hus-Citharel, A., Esteoulle, L., Bi-soo, C., Hibert, M., Berdeaux, A., Iturrioz, X., Bonnet, D., & Llorens-Cortes, C. (2017). Development of original metabolically stable apelin-17 analogs with diuretic and cardiovascular effects. FASEB journal : official publicati-on of the Federation of American Societies for Experimental Biology, 31(2), 687–700. https://doi.org/10.1096/fj.201600784R

Gunes, I., Kartal, H., Dursun, A. D., Sungu, N., Polat, Y. S., Erkent, F. D., Arslan, M., & Kucuk, A. (2018). Effects of apelin-13 on myocardial ischemia reper-fusion injury in streptozotocine induced diabetic rats. Bratislavske lekarske listy, 119(6), 348–354. https://doi.org/10.4149/BLL_2018_065

Gurzu, B., Petrescu, B. C., Costuleanu, M., & Petrescu, G. (2006). Interactions between apelin and angiotensin II on rat portal vein. Journal of the re-nin-angiotensin-aldosterone system : JRAAS, 7(4), 212–216. https://doi.org/10.3317/jraas.2006.040

Han, X., Zhang, D. L., Yin, D. X., Zhang, Q. D., & Liu, W. H. (2013). Apelin-13 deteriorates hypertension in rats after damage of the vascular endothelium by ADMA. Canadian journal of physiology and pharmacology, 91(9), 708–714. https://doi.org/10.1139/cjpp-2013-0046

Hashimoto, T., Kihara, M., Ishida, J., Imai, N., Yoshida, S., Toya, Y., Fukamizu, A., Kitamura, H., & Umemura, S. (2006). Apelin stimulates myosin light chain phosphorylation in vascular smooth muscle cells. Arteriosclerosis, throm-bosis, and vascular biology, 26(6), 1267–1272. https://doi.org/10.1161/01.ATV.0000218841.39828.91

Ho, L., van Dijk, M., Chye, S., Messerschmidt, D. M., Chng, S. C., Ong, S., Yi, L. K., Boussata, S., Goh, G. H., Afink, G. B., Lim, C. Y., Dunn, N. R., Solter, D., Knowles, B. B., & Reversade, B. (2017). ELABELA deficiency promotes preeclampsia and cardiovascular malformations in mice. Science (New York, N.Y.), 357(6352), 707–713. https://doi.org/10.1126/science.aam6607

Hosoya, M., Kawamata, Y., Fukusumi, S., Fujii, R., Habata, Y., Hinuma, S., Ki-tada, C., Honda, S., Kurokawa, T., Onda, H., Nishimura, O., & Fujino, M. (2000). Molecular and functional characteristics of APJ. Tissue distribution of mRNA and interaction with the endogenous ligand apelin. The Journal of biological chemistry, 275(28), 21061–21067. https://doi.org/10.1074/jbc.M908417199

Huang, Z., Luo, X., Liu, M., & Chen, L. (2019). Function and regulation of apelin/APJ system in digestive physiology and pathology. Journal of cellular physi-ology, 234(6), 7796–7810. https://doi.org/10.1002/jcp.27720


Isbil, N., Sahinturk, S., & Demirel, S. (2020). Vascular Functional Effects of the Apelinergic System. Journal of literature pharmacy sciences, 10(1), 12–20. https://doi.org/10.5336/pharmsci.2020-76153

Ishida, J., Hashimoto, T., Hashimoto, Y., Nishiwaki, S., Iguchi, T., Harada, S., Suga-ya, T., Matsuzaki, H., Yamamoto, R., Shiota, N., Okunishi, H., Kihara, M., Umemura, S., Sugiyama, F., Yagami, K., Kasuya, Y., Mochizuki, N., & Fu-kamizu, A. (2004). Regulatory roles for APJ, a seven-transmembrane recep-tor related to angiotensin-type 1 receptor in blood pressure in vivo. The Jour-nal of biological chemistry, 279(25), 26274–26279. https://doi.org/10.1074/jbc.M404149200

Iturrioz, X., Alvear-Perez, R., De Mota, N., Franchet, C., Guillier, F., Leroux, V., Dabire, H., Le Jouan, M., Chabane, H., Gerbier, R., Bonnet, D., Berdeaux, A., Maigret, B., Galzi, J. L., Hibert, M., & Llorens-Cortes, C. (2010). Iden-tification and pharmacological properties of E339-3D6, the first nonpeptidic apelin receptor agonist. FASEB journal : official publication of the Fede-ration of American Societies for Experimental Biology, 24(5), 1506–1517. https://doi.org/10.1096/fj.09-140715

Japp, A. G., & Newby, D. E. (2008). The apelin-APJ system in heart failure: pat-hophysiologic relevance and therapeutic potential. Biochemical pharmaco-logy, 75(10), 1882–1892. https://doi.org/10.1016/j.bcp.2007.12.015

Japp, A. G., Cruden, N. L., Amer, D. A., Li, V. K., Goudie, E. B., Johnston, N. R., Sharma, S., Neilson, I., Webb, D. J., Megson, I. L., Flapan, A. D., & New-by, D. E. (2008). Vascular effects of apelin in vivo in man. Journal of the American College of Cardiology, 52(11), 908–913. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.06.013

Japp, A. G., Cruden, N. L., Barnes, G., van Gemeren, N., Mathews, J., Adamson, J., Johnston, N. R., Denvir, M. A., Megson, I. L., Flapan, A. D., & Newby, D. E. (2010). Acute cardiovascular effects of apelin in humans: potential role in patients with chronic heart failure. Circulation, 121(16), 1818–1827. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.911339

Jia, Y. X., Lu, Z. F., Zhang, J., Pan, C. S., Yang, J. H., Zhao, J., Yu, F., Duan, X. H., Tang, C. S., & Qi, Y. F. (2007). Apelin activates L-arginine/nitric oxide synt-hase/nitric oxide pathway in rat aortas. Peptides, 28(10), 2023–2029. https://doi.org/10.1016/j.peptides.2007.07.016

Kagiyama, S., Fukuhara, M., Matsumura, K., Lin, Y., Fujii, K., & Iida, M. (2005). Central and peripheral cardiovascular actions of apelin in conscious rats. Regulatory peptides, 125(1-3), 55–59. https://doi.org/10.1016/j.reg-pep.2004.07.033

Katugampola, S. D., Maguire, J. J., Matthewson, S. R., & Davenport, A. P. (2001). [(125)I]-(Pyr(1))Apelin-13 is a novel radioligand for localizing the APJ orp-han receptor in human and rat tissues with evidence for a vasoconstrictor role in man. British journal of pharmacology, 132(6), 1255–1260. https://doi.org/10.1038/sj.bjp.0703939


Kleinz, M. J., & Davenport, A. P. (2005). Emerging roles of apelin in biology and medicine. Pharmacology & therapeutics, 107(2), 198–211. https://doi.or-g/10.1016/j.pharmthera.2005.04.001

Ladeiras-Lopes, R., Ferreira-Martins, J., & Leite-Moreira, A. F. (2008). The apeli-nergic system: the role played in human physiology and pathology and po-tential therapeutic applications. Arquivos brasileiros de cardiologia, 90(5), 343–349. https://doi.org/10.1590/s0066-782x2008000500012

Lee, D. K., Cheng, R., Nguyen, T., Fan, T., Kariyawasam, A. P., Liu, Y., Osmond, D. H., George, S. R., & O’Dowd, B. F. (2000). Characterization of apelin, the ligand for the APJ receptor. Journal of neurochemistry, 74(1), 34–41. https://doi.org/10.1046/j.1471-4159.2000.0740034.x

Lee, D. K., Saldivia, V. R., Nguyen, T., Cheng, R., George, S. R., & O’Dowd, B. F. (2005). Modification of the terminal residue of apelin-13 antagonizes its hy-potensive action. Endocrinology, 146(1), 231–236. https://doi.org/10.1210/en.2004-0359

Li, Y., Yang, X., Ouyang, S., He, J., Yu, B., Lin, X., Zhang, Q., & Tao, J. (2020). Declined circulating Elabela levels in patients with essential hypertension and its association with impaired vascular function: A preliminary study. Cli-nical and experimental hypertension (New York, N.Y. : 1993), 42(3), 239–243. https://doi.org/10.1080/10641963.2019.1619756

Maguire, J. J., Kleinz, M. J., Pitkin, S. L., & Davenport, A. P. (2009). [Pyr1]ape-lin-13 identified as the predominant apelin isoform in the human heart: va-soactive mechanisms and inotropic action in disease. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 54(3), 598–604. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONA-HA.109.134619

Modgil, A., Guo, L., O’Rourke, S. T., & Sun, C. (2013). Apelin-13 inhibits large-con-ductance Ca2+-activated K+ channels in cerebral artery smooth muscle cells via a PI3-kinase dependent mechanism. PloS one, 8(12), e83051. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0083051

Mughal, A., Sun, C., & O’Rourke, S. T. (2018). Activation of Large Conductan-ce, Calcium-Activated Potassium Channels by Nitric Oxide Mediates Ape-lin-Induced Relaxation of Isolated Rat Coronary Arteries. The Journal of pharmacology and experimental therapeutics, 366(2), 265–273. https://doi.org/10.1124/jpet.118.248682

Mughal, A., Sun, C., & OʼRourke, S. T. (2018). Apelin Reduces Nitric Oxide-Indu-ced Relaxation of Cerebral Arteries by Inhibiting Activation of Large-Con-ductance, Calcium-Activated K Channels. Journal of cardiovascular phar-macology, 71(4), 223–232. https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000000563

Murza, A., Sainsily, X., Coquerel, D., Côté, J., Marx, P., Besserer-Offroy, É., Lon-gpré, J. M., Lainé, J., Reversade, B., Salvail, D., Leduc, R., Dumaine, R., Lesur, O., Auger-Messier, M., Sarret, P., & Marsault, É. (2016). Discovery and Structure-Activity Relationship of a Bioactive Fragment of ELABELA that Modulates Vascular and Cardiac Functions. Journal of medicinal che-


mistry, 59(7), 2962–2972. https://doi.org/10.1021/acs.jmedchem.5b01549

Nagano, K., Ishida, J., Unno, M., Matsukura, T., & Fukamizu, A. (2013). Apelin elevates blood pressure in ICR mice with L-NAME-induced endotheli-al dysfunction. Molecular medicine reports, 7(5), 1371–1375. https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1378

Najafipour, H., Soltani Hekmat, A., Nekooian, A. A., & Esmaeili-Mahani, S. (2012). Apelin receptor expression in ischemic and non- ischemic kidneys and car-diovascular responses to apelin in chronic two-kidney-one-clip hypertension in rats. Regulatory peptides, 178(1-3), 43–50. https://doi.org/10.1016/j.reg-pep.2012.06.006

O’Carroll, A. M., Don, A. L., & Lolait, S. J. (2003). APJ receptor mRNA expressi-on in the rat hypothalamic paraventricular nucleus: regulation by stress and glucocorticoids. Journal of neuroendocrinology, 15(11), 1095–1101. https://doi.org/10.1046/j.1365-2826.2003.01102.x

O’Dowd, B. F., Heiber, M., Chan, A., Heng, H. H., Tsui, L. C., Kennedy, J. L., Shi, X., Petronis, A., George, S. R., & Nguyen, T. (1993). A human gene that shows identity with the gene encoding the angiotensin receptor is located on chromosome 11. Gene, 136(1-2), 355–360. https://doi.or-g/10.1016/0378-1119(93)90495-o

Pauli, A., Norris, M. L., Valen, E., Chew, G. L., Gagnon, J. A., Zimmerman, S., Mitchell, A., Ma, J., Dubrulle, J., Reyon, D., Tsai, S. Q., Joung, J. K., Sagha-telian, A., & Schier, A. F. (2014). Toddler: an embryonic signal that promotes cell movement via Apelin receptors. Science (New York, N.Y.), 343(6172), 1248636. https://doi.org/10.1126/science.1248636

Perjés, Á., Kilpiö, T., Ulvila, J., Magga, J., Alakoski, T., Szabó, Z., Vainio, L., Hal-metoja, E., Vuolteenaho, O., Petäjä-Repo, U., Szokodi, I., & Kerkelä, R. (2016). Characterization of apela, a novel endogenous ligand of apelin re-ceptor, in the adult heart. Basic research in cardiology, 111(1), 2. https://doi.org/10.1007/s00395-015-0521-6

Pitkin, S. L., Maguire, J. J., Kuc, R. E., & Davenport, A. P. (2010). Modulation of the apelin/APJ system in heart failure and atherosclerosis in man. British jour-nal of pharmacology, 160(7), 1785–1795. https://doi.org/10.1111/j.1476-5381.2010.00821.x

Rastaldo, R., Cappello, S., Folino, A., & Losano, G. (2011). Effect of apelin-apelin receptor system in postischaemic myocardial protection: a pharmacological postconditioning tool?. Antioxidants & redox signaling, 14(5), 909–922. htt-ps://doi.org/10.1089/ars.2010.3355

Reaux, A., De Mota, N., Skultetyova, I., Lenkei, Z., El Messari, S., Gallatz, K., Corvol, P., Palkovits, M., & Llorens-Cortès, C. (2001). Physiological role of a novel neuropeptide, apelin, and its receptor in the rat brain. Jour-nal of neurochemistry, 77(4), 1085–1096. https://doi.org/10.1046/j.1471-4159.2001.00320.x


Sahinturk, S. & Isbil, N. (2020). Apelinergic System and Myocardial Contractility. Journal of uludag university medical faculty, 46(1), 129–134. https://doi.org/10.32708/uutfd.697633

Sahinturk, S., & Isbil, N. (2022). The role of potassium channels on vasorelaxant effects of elabela in rat thoracic aorta. Turk gogus kalp damar cerrahisi der-gisi, 30(1), 18–25. https://doi.org/10.5606/tgkdc.dergisi.2022.22756

Sahinturk, S., Demirel, S., Ozyener, F., & Isbil, N. (2021). [Pyr1]apelin-13 relaxes the rat thoracic aorta via APJ, NO, AMPK, and potassium channels. Ge-neral physiology and biophysics, 40(5), 427–434. https://doi.org/10.4149/gpb_20210258

Sahinturk, S., Demirel, S., Ozyener, F., & Isbil, N. (2022). Vascular Functional Effect Mechanisms of Elabela in Rat Thoracic Aorta. Annals of vascular surgery, S0890-5096(22)00216-3. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2022.04.033

Salcedo, A., Garijo, J., Monge, L., Fernández, N., Luis García-Villalón, A., Sánc-hez Turrión, V., Cuervas-Mons, V., & Diéguez, G. (2007). Apelin effects in human splanchnic arteries. Role of nitric oxide and prostanoids. Regulatory peptides, 144(1-3), 50–55. https://doi.org/10.1016/j.regpep.2007.06.005

Saral, S., Alkanat, M., Sumer, A., & Canpolat, S. (2018). Apelin-13 increased food intake with serum ghrelin and leptin levels in male rats. Bratislavske lekarske listy, 119(1), 47–53. https://doi.org/10.4149/BLL_2018_010

Sato, T., Sato, C., Kadowaki, A., Watanabe, H., Ho, L., Ishida, J., Yamaguchi, T., Kimura, A., Fukamizu, A., Penninger, J. M., Reversade, B., Ito, H., Imai, Y., & Kuba, K. (2017). ELABELA-APJ axis protects from pressure overload heart failure and angiotensin II-induced cardiac damage. Cardiovascular re-search, 113(7), 760–769. https://doi.org/10.1093/cvr/cvx061

Seyedabadi, M., Goodchild, A. K., & Pilowsky, P. M. (2002). Site-specific effects of apelin-13 in the rat medulla oblongata on arterial pressure and respirati-on. Autonomic neuroscience : basic & clinical, 101(1-2), 32–38. https://doi.org/10.1016/s1566-0702(02)00178-9

Shin, K., Kenward, C., & Rainey, J. K. (2017). Apelinergic System Structu-re and Function. Comprehensive Physiology, 8(1), 407–450. https://doi.org/10.1002/cphy.c170028

Szokodi, I., Tavi, P., Földes, G., Voutilainen-Myllylä, S., Ilves, M., Tokola, H., Pikka-rainen, S., Piuhola, J., Rysä, J., Tóth, M., & Ruskoaho, H. (2002). Apelin, the novel endogenous ligand of the orphan receptor APJ, regulates cardiac cont-ractility. Circulation research, 91(5), 434–440. https://doi.org/10.1161/01.res.0000033522.37861.69

Taheri, S., Murphy, K., Cohen, M., Sujkovic, E., Kennedy, A., Dhillo, W., Dakin, C., Sajedi, A., Ghatei, M., & Bloom, S. (2002). The effects of centrally ad-ministered apelin-13 on food intake, water intake and pituitary hormone re-lease in rats. Biochemical and biophysical research communications, 291(5),


1208–1212. https://doi.org/10.1006/bbrc.2002.6575

Tatemoto, K., Hosoya, M., Habata, Y., Fujii, R., Kakegawa, T., Zou, M. X., Kawama-ta, Y., Fukusumi, S., Hinuma, S., Kitada, C., Kurokawa, T., Onda, H., & Fuji-no, M. (1998). Isolation and characterization of a novel endogenous peptide ligand for the human APJ receptor. Biochemical and biophysical research communications, 251(2), 471–476. https://doi.org/10.1006/bbrc.1998.9489

Tatemoto, K., Takayama, K., Zou, M. X., Kumaki, I., Zhang, W., Kumano, K., & Fujimiya, M. (2001). The novel peptide apelin lowers blood pressure via a nitric oxide-dependent mechanism. Regulatory peptides, 99(2-3), 87–92. https://doi.org/10.1016/s0167-0115(01)00236-1

Wang, L. Y., Zhang, D. L., Zheng, J. F., Zhang, Y., Zhang, Q. D., & Liu, W. H. (2011). Apelin-13 passes through the ADMA-damaged endothelial barrier and acts on vascular smooth muscle cells. Peptides, 32(12), 2436–2443. htt-ps://doi.org/10.1016/j.peptides.2011.10.001

Wang, Z., Yu, D., Wang, M., Wang, Q., Kouznetsova, J., Yang, R., Qian, K., Wu, W., Shuldiner, A., Sztalryd, C., Zou, M., Zheng, W., & Gong, D. W. (2015). Elabela-apelin receptor signaling pathway is functional in mammalian sys-tems. Scientific reports, 5, 8170. https://doi.org/10.1038/srep08170

Wysocka, M. B., Pietraszek-Gremplewicz, K., & Nowak, D. (2018). The Role of Apelin in Cardiovascular Diseases, Obesity and Cancer. Frontiers in physio-logy, 9, 557. https://doi.org/10.3389/fphys.2018.00557

Xu, J., Chen, L., Jiang, Z., & Li, L. (2018). Biological functions of Elabela, a novel endogenous ligand of APJ receptor. Journal of cellular physiology, 233(9), 6472–6482. https://doi.org/10.1002/jcp.26492

Yamaleyeva, L. M., Shaltout, H. A., & Varagic, J. (2016). Apelin-13 in blo-od pressure regulation and cardiovascular disease. Current opinion in nephrology and hypertension, 25(5), 396–403. https://doi.org/10.1097/MNH.0000000000000241

Yang, P., Read, C., Kuc, R. E., Buonincontri, G., Southwood, M., Torella, R., Up-ton, P. D., Crosby, A., Sawiak, S. J., Carpenter, T. A., Glen, R. C., Morrell, N. W., Maguire, J. J., & Davenport, A. P. (2017). Elabela/Toddler Is an En-dogenous Agonist of the Apelin APJ Receptor in the Adult Cardiovascular System, and Exogenous Administration of the Peptide Compensates for the Downregulation of Its Expression in Pulmonary Arterial Hypertension. Cir-culation, 135(12), 1160–1173. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONA-HA.116.023218

Yao, F., Modgil, A., Zhang, Q., Pingili, A., Singh, N., O’Rourke, S. T., & Sun, C. (2011). Pressor effect of apelin-13 in the rostral ventrolateral medulla: role of NAD(P)H oxidase-derived superoxide. The Journal of pharmacology and experimental therapeutics, 336(2), 372–380. https://doi.org/10.1124/jpet.110.174102

Zhang, F., Sun, H. J., Xiong, X. Q., Chen, Q., Li, Y. H., Kang, Y. M., Wang, J. J.,


Gao, X. Y., & Zhu, G. Q. (2014). Apelin-13 and APJ in paraventricular nuc-leus contribute to hypertension via sympathetic activation and vasopressin release in spontaneously hypertensive rats. Acta physiologica (Oxford, Eng-land), 212(1), 17–27. https://doi.org/10.1111/apha.12342

Zhang, L., Takara, K., Yamakawa, D., Kidoya, H., & Takakura, N. (2016). Apelin as a marker for monitoring the tumor vessel normalization window during anti-angiogenic therapy. Cancer science, 107(1), 36–44. https://doi.org/10.1111/cas.12836

Zhang, Q., Yao, F., Raizada, M. K., O’Rourke, S. T., & Sun, C. (2009). Apelin gene transfer into the rostral ventrolateral medulla induces chronic blood pressure elevation in normotensive rats. Circulation research, 104(12), 1421–1428. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.108.192302

Zhang, Y., Wang, Y., Lou, Y., Luo, M., Lu, Y., Li, Z., Wang, Y., & Miao, L. (2018). Elabela, a newly discovered APJ ligand: Similarities and differences with Apelin. Peptides, 109, 23–32. https://doi.org/10.1016/j.peptides.2018.09.006

Zhen, E. Y., Higgs, R. E., & Gutierrez, J. A. (2013). Pyroglutamyl apelin-13 iden-tified as the major apelin isoform in human plasma. Analytical bioche-mistry, 442(1), 1–9. https://doi.org/10.1016/j.ab.2013.07.006

Zhong, J. C., Huang, Y., Yung, L. M., Lau, C. W., Leung, F. P., Wong, W. T., Lin, S. G., & Yu, X. Y. (2007). The novel peptide apelin regulates intrarenal artery tone in diabetic mice. Regulatory peptides, 144(1-3), 109–114. https://doi.org/10.1016/j.regpep.2007.06.010

Zhong, J. C., Yu, X. Y., Huang, Y., Yung, L. M., Lau, C. W., & Lin, S. G. (2007). Apelin modulates aortic vascular tone via endothelial nitric oxide synthase phosphorylation pathway in diabetic mice. Cardiovascular research, 74(3), 388–395. https://doi.org/10.1016/j.cardiores.2007.02.002

Untitled - Gece Kitaplığı

Documents

Transcript of Untitled - Gece Kitaplığı