Trastorno bipolar, trastorno de angustia y búsqueda de un ...

es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

Trastorno bipolar, trastorno de angustiay búsqueda de un mejor fenotipo

Vol.1, Nº1 - Marzo 2006Suplemento de Salud Ciencia

Alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolarCarla Torrent Font, Barcelona, España. Pág. 10

Novedades seleccionadasRasgos conductuales y riesgo de depresión preparto y posparto

Journal of Affective Disorders. Pág. 13

Utilidad del tratamiento cognitivo para perder pesoEating and Weight Disorders. Pág. 13

Repercusión de la depresión mayor sobre la calidad de vidaJournal of Affective Disorders. Pág. 14

El estrés postraumático puede confundirse con traumatismo de cráneoBritish Journal of Psychiatry. Pág. 14

Diagnóstico temprano del trastorno depresivo mayorJournal of Affective Disorders. Pág. 15

La pesquisa de depresión en embarazadas no es suficiente paraincorporarlas a la psicoterapia

Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. Pág. 15

Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atencióne hiperactividadJournal of Pediatric Nursing. Pág. 15

Empleo del citalopram en niños y adolescentes con depresión agudaJournal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Pág. 16

Factores predictores de evolución de la depresión en ancianosInternational Psychogeriatrics. Pág. 16

Causas de los trastornos de la alimentaciónEating and Weight Disorders. Pág. 17

Acciones preventivas para la depresión puerperalBMJ. Pág. 17

Importancia del trastorno bipolar en la adolescenciaJournal of Affective Disorders. Pág. 18

Expertos invitadosArtículos originales

Entrevistas a expertos

Más novedades págs. 18-26

Trastorno bipolar, trastorno de angustia y búsquedade un mejor fenotipo

Dean F. MacKinnon, Baltimore, EE.UU. Pág. 4

Desigualdad de los ingresos y gradiente socioeconómicoen los problemas de la salud mentalRoland Sturm, Santa Mónica, EE.UU. Pág. 8

Nueva modalidad terapéutica en la esquizofreniapara favorecer la integración social

Kim von Osterhausen, Berna, Suiza

Revisión del riesgo de suicidio en trastornos afectivosJohn Michael Bostwick, Rochester, EE.UU.

Cómo medir la incapacidad de los trastornos mentalesutilizando instrumentos genéricosKristy Sanderson, Brisbane, Australia

Revisión de la teoría tridimensional de la personalidadClaudio Gómez-Perretta de Mateo, Valencia, España. Pág. 12

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Centrar la atención en las diferencias y semejanzas entre las diversascategorías permite a investigadores y clínicos minimizar el efecto de

la incertidumbre diagnóstica.Dean F. MacKinnon, Columnista Experto de SIIC, Baltimore, EE.UU.

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Salud(i)Ciencia, Suplemento Mujer(i)Salud Claves

Salud(i)Ciencia, Suplemento Psiquiatría, Claves

Sociedad Iberoamericanade Información Científica

PresidenteRafael Bernal Castro

Dirección CientíficaMarcelo Corti

Claves de PsiquiatríaSuplemento de Salud(i)Ciencia

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Los textos de Claves de Psiquiatría hansido seleccionados de la base de datosSIIC Data Bases. Con excepción de losartículos escritos para SIIC, firmadospor sus autores, las demás novedadescientíficas fueron resumidasobjetivamente por el Comité deRedacción Científica de SIIC. Losmédicos redactores no emitenopiniones o comentarios sobre losartículos que resumen.Los contenidos científicos de Claves dePsiquiatría son responsabilidad de losautores que escribieron los textosoriginales.

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Impreso en G.S. Gráfica, San Luis 540,Avellaneda, Bs. As. Tel.: 4228-6682.

Programa SIIC de Educación MédicaContinuada (PEMC-SIIC)Consejo Superiorhttp://www.siicsalud.com/main/siiconsu.htm

Elías N. Abdala, Miguel Aievato, Arturo Arrighi,Eduardo M. Baldi, Michel Batlouni, PabloBazerque, Carlos Bertolasi, Alfredo Buzzi,Rafael Castro del Olmo, Juan C. Chachques,Reinaldo Chacón, Marcelo Corti, CarlosCrespo, Jorge Daruich, J. G. de la Garza,Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut,Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, GermánFalke, Pedro Figueroa Casas, Jorge GarcíaBadaracco, Estela Giménez, David Grinspan,Vicente Gutiérrez Maxwell, Alfredo HirshonPrado, Rafael Hurtado, León Jaimovich, SilviaJovtis, Antonio Lorusso, Néstor P. Marchant,Olindo Martino, Carlos A. Mautalen, PabloMazure, José María Méndez Ribas, A.Monchablon Espinoza, Oscar Morelli, AmeliaMusacchio de Zan, Roberto Nicholson,Rodolfo Sergio Pasqualini, SantiagoPavlovsky, Jorge A. Pilheu, Eduardo Pro,María Esther Río, Gonzalo Rubio, ArielSánchez, Amado Saúl, Elsa Segura, FernandoSilberman, Artun Tchoulamjan, NorbertoTerragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi,Máximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, AlbertoM. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zufardi.

Las obras de arte han sido seleccionadasde SIIC Art Data Bases:Pág. 10 - Georges Braque, “Jarra, limonesy frutera”, óleo sobre tela, 1928; pág. 13 -Francis Picabia, “Catax” (detalle), óleo sobretela, 1929; pág. 15 - Pavel Tchelitchew,“Excelsior”, óleo sobre tela, 1934; pág. 17 -James Rosenquist, “Arco iris”, óleo sobretela, madera y vidrio, 1961; pág. 19 - PaulKlee, “Loco en trance” (detalle), óleo sobretela, 1929; pág. 21 - Wilhelm Lehmbruck,“Cabeza de mujer inclinada”, escultura,1911; pág. 23 - Frantisek Kupka, “El dinero”(detalle), óleo sobre tela, 1899; pág. 25 -Marc Chagall, “Hombre a la mesa con gato”,gouache, 1911.

Información adicional enwww.siicsalud.com

Artículo breve escrito por el autor para laedición en papel. El artículo amplio se publicaen www.siicsalud.com

Información adicional en www.siicsalud.com:otros autores, conflictos de interés, etc.

Artículo completo enwww.siic.info

Comienza con este número el nuevo suplementode Salud(i)Ciencia Claves de Psiquiatría,compuesto por 4 fascículos anuales que seproducirán con el destacado patrocinio deLaboratorios Bagó S.A. de la Argentina.

La cantidad de documentación actualmentedisponible representa un desafío tanto para loslectores como para editores.La Sociedad Iberoamericana de InformaciónCientífica (SIIC) publica obras dirigidas porexpertos, selectores de lo importante entre tantainformación secundaria. Los redactores médicosde SIIC, formados para escribir didácticamente encastellano, ajustan su labor a rigurosos controlesque aseguran la óptima calidad de la edición.

En sus 14 años de existencia, Salud(i)Ciencia,portavoz oficial de SIIC, ha cosechado suscriptoresen la totalidad de los países de Iberoamérica;actualmente citan sus contenidos una crecientecantidad de artículos editados por revistasestratégicas. Es una de las pocas publicaciones dela región que refleja las preferencias de lectura einvestigaciones de los médicos latinoamericanos.

Desde noviembre de 2005 Salud(i)Ciencia integrala selecta nómina de publicaciones clasificadas porLilacs, la base de datos de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, complementaria deMedline para América latina. Meses atrás seintegraba a la selecta red Latindex depublicaciones prestigiosas de América latina y laPenínsula Ibérica.El 9 de diciembre de 2005, el Gobierno de laCiudad de Buenos Aires distinguía con su auspiciooficial a Salud(i)Ciencia y los sitios de SIIC EnInternet. Las autoridades de la Secretaría de Saludporteña justifican su decisión porque «resultaconveniente que (Salud(i)Ciencia y los sitios deSIIC) estén al alcance de los Comité de Docenciae Investigación de los hospitales dependientes deesta Secretaría y de los profesionales que sedesempeñan en las distintas áreas del quehacerasistencial.»

Salud(i)Ciencia PsiquiatríaEl nuevo suplemento de Salud(i)Ciencia,especializado en Psiquiatría, se conforma por 28páginas tangibles, impresas sobre papel, y 15virtuales, editadas en www.siicsalud.com, el sitiopara profesionales de SIIC.

Claves de Psiquiatría se organiza en secciones:La primera, Expertos Invitados, contiene artículosoriginales e inéditos, escritos para SIIC porespecialistas expresamente invitados.La sección Entrevistas a expertos, integrada porreportajes a prestigiosos profesionales del mundo.La sección Papelnet SIIC, también conformada pororiginales, al combinar el papel con Internet, sumatrabajos que, si nos limitáramos al papel, reciénpodrían leerse en el próximo número delsuplemento.La siguiente sección ofrece informes de trabajosprovistos por editoriales colegas e instituciones delmundo. Novedades seleccionadas se compone porresúmenes realizados por los médicos de laagencia Sistema de Noticias Científicas, brazoperiodístico de SIIC.

El lector que ingrese a siicsalud podrá consultar eimprimir las versiones completas de los artículos

Rafael Bernal CastroDirector editorialPresidenteSociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

originales de Papelnet SIIC o, si lo prefiere, losartículos que desee de las otras secciones. Paraello, se dirigirá a la página de siicsalud que seindica al pie de cada uno.La compaginación de Internet con el papelmultiplica las posibilidades de aprovechamiento dela obra. Superamos de esta manera la falsaantinomia Internet-papel promovida por quienesdefienden, mediante prejuicios infundados, gustospersonales o intereses comerciales que, pararealizarse, necesitan la presurosa exclusión deconductas culturales centenarias.

Trabajamos en nuestro idiomaLa lectura de inglés médico no puede compararsecon la flexible, aunque también riesgosa,interpretación de un menú gastronómico en algúnviaje por el Norte. La actualización científica noadmite traducciones de dudosa calidad,generadoras de patológicos resultados.

SIIC publica en castellano investigaciones querecibimos en inglés, alemán, francés, italiano, etc.Los redactores y traductores de la organizacióntrabajan para miles de colegas, suscriptores ylectores, elaborando decenas de informes médicosdiarios. Esta vasta producción facilita la permanenteactualización de los recursos materiales y humanosque componen la estructura de SIIC.Trabajamos en equipo para respaldar la formaciónde los millares de profesionales de la salud queconfían en nosotros. Especialistas de la medicina yel idioma resuelven los inconvenientes literarios olingüísticos que plantean los textos extranjeros.

La responsable edición en castellano de textosextranjeros necesita profesionales que interpreteny redacten lo que en oportunidades ni los mismosautores han sabido comunicar en sus propiaslenguas. La capacidad de escribir de maneracomprensible no es una cualidad innata; por elcontrario, es consecuencia del estudio y laexperiencia.

Centenares de columnistas expertos,corresponsales y consultores médicos aportan susconocimientos en los idiomas nativos; losespecialistas biomédicos y técnicos que integranlos equipos permanentes de SIIC convierten adiario esa producción al castellano.

Facilitamos la lectura porque escribimos para 2millones de profesionales de la salud de la región;producimos en el idioma más sencillo paraestudiar, pero –aunque resulte paradójico– no parapublicar. La producción de la mejor y más recienteinformación científica en castellano es, desde elpunto de vista editorial, cara y compleja.

Disponer de una biblioteca propia compuesta por850 colecciones en papel actualizadas, contar conla tecnología informática y medios decomunicación propios, capturar millares deartículos mensuales, para luego seleccionarlos,traducirlos y redactarlos didácticamente, requieregrupos de trabajo especializados, supervisados pordestacados profesionales, expertos en laproducción de literatura médica.

Si el colega pretende viajar no le acompañaremos;en cambio, si lo que necesita es leer lo mejor, ennuestro idioma, aquí estamos, organizados, conexperiencia.

Presentación

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SIIC publica artículos originales e inéditos escritos por prestigiosos investigadores, expresamente invitados.

Expertos invitados

Dean F. MacKinnon, Columnista Experto de SIIC

Assistant Professor, Johns Hopkins University School of Medicine,Baltimore, EE.UU.

Página del autor: www.siicsalud.com/dato/dat040/04o29010a.htm

Artículo breve escrito por el autor para la edición enpapel. El artículo amplio se publica enwww.siicsalud.com/dato/dat040/04o29010.htm

Trastorno bipolar, trastorno de angustiay búsqueda de un mejor fenotipo

AbstractThe diagnostic category of bipolar disorder may hide the etiologicheterogeneity of mood swings. Anxiety, in the form of panicattacks, is common in bipolar disorder. It has been found thatpanic risk in bipolar disorder clusters in families, implying apossible genetic relationship. But in what way can manic-depressive illness and panic attacks be understood as relatedphenomena? The answer may be in the concept of a spectrumof acuity of symptom onset, from slow (classic mania anddepression) to extremely fast (panic attacks). If so, then rapidswitching forms of manic-depressive illness, intermediate alongthe acuity spectrum, should occur with panic attacks and shouldalso cluster in families with high rates of panic. Analysis of thecombined datasets of several large bipolar disorder geneticstudies supports this idea. Bipolar individuals related to a bipolarproband with panic were significantly more likely to have panicattacks and/or rapid switching. These results suggest that theanalysis of illness features beyond the classic symptoms maylead to the refinement of diagnostic categories along more solidbiological lines.

ResumenLa categoría diagnóstica del trastorno bipolar puede ocultar laheterogeneidad etiológica de las oscilaciones en el estado deánimo. La angustia, en la forma de crisis de angustia es frecuenteen el trastorno bipolar. Se comprobó que el riesgo de angustia enel trastorno bipolar se repite en las familias, lo que implica unaposible relación genética. ¿De qué forma pueden la enfermedadmaníaco depresiva y las crisis de angustia ser entendidas comofenómenos relacionados? La respuesta puede hallarse en el es-pectro de agudeza de aparición de los síntomas, desde formaslentas (manía clásica y depresión) a otras extremadamente rápi-das (crisis de angustia). Si esto fuera así, entonces las formasrápidamente cambiantes de enfermedad maníaco depresiva, enla mitad del espectro de agudeza, deberían tener lugar con lascrisis de angustia y también en familias con altos índices de an-gustia. El análisis de grupos de datos combinados de gran núme-ro de estudios genéticos sobre trastorno bipolar sostiene estaidea. Los sujetos con trastorno bipolar relacionados con un casoíndice con angustia, presentaron significativamente mayores pro-babilidades de padecer crisis de angustia y para el cambio rápido.Estos efectos sugieren que el análisis de las características de laenfermedad, por encima de los síntomas clásicos, puede condu-cir a mayor precisión en la definición de las categorías diagnósticas,en torno de líneas biológicas más sólidas.

Enviar correspondencia a: Dean F. MacKinnon, M.D Meyer 3-181, 600 N WolfeSt, Baltimore, MD 21209 EE.UU.

En la búsqueda de las causas biológicas de síndromes psiquiá-tricos frecuentes como el trastorno bipolar y la esquizofrenia, hansurgido numerosas hipótesis prometedoras junto a resultadosinteresantes; si bien no hay hallazgos de peso adecuadamenteverificados que expliquen estos trastornos.

Los resultados poco sólidos detectados en exámenes anatómicosmacroscópicos, de los receptores plaquetarios de serotonina o dela regulación del cortisol, pueden ser interpretados por el reco-nocimiento de la relativa dificultad para acceder a las funcionesdel cerebro con nuestras herramientas imperfectas. La genéticamolecular prometió ofrecer una solución que superara estadificultad. Con el uso de métodos de enlace genético parecióposible superar las incertidumbres inherentes al uso de métodosindirectos de investigación de sistemas biológicos complejos. Paraalgunas enfermedades y especialmente para los trastornosmentales, los modelos de variación del ADN compartidos pormuchos individuos con el mismo fenotipo o rasgo particular,podrían establecer una explicación molecular para ese rasgo. Sise pudiese encontrar un gen cuya variación llevara a una disfuncióndemostrable en una proteína, entonces, con la utilización de esteenfoque, el camino podría ser orientado desde la causa genéticaoriginaria hasta el síndrome clínico.

Sin embargo, la dificultad que durante los últimos 30 años hanevidenciado los métodos de asociación y enlace para revelar eldescubrimiento de dicha causa genética sugiere la existencia deotras fuentes. La experiencia de la psiquiatría genética ha mostradoque éstas, al igual que muchos otros trastornos hereditariosfrecuentes, son alteraciones genéticamente complejas. No sólohay una elevada probabilidad de que las interacciones entrevariación genética y desencadenantes ambientales sean elementosnecesarios para la expresión de un fenotipo, sino que es suma-

Artículo completo en inglés: www.siicsalud.com/des/des040/04o29010i.htm

mente probable –dada nuestra incapacidad para la localizaciónde cualquier variante genética aislada– que existan diferentesvariables genéticas que confieran riesgo para la enfermedadmental, y que muchas, si no todas las personas afectadas, hayanheredado más de una de estas variantes genéticas. De esta forma,la combinación de genes que hace que una enfermedad se heredeen una familia, puede diferir de la combinación de genes en otrafamilia; más aun, puede existir heterogeneidad genética aun entremiembros de una misma familia que comparten rasgos complejos.

Más allá de estas observaciones se asume que los trastornoscomo el trastorno bipolar y la esquizofrenia son en sí mismosentidades complejas desde el punto de vista nosológico. Si es verdadque hay diversas causas para un trastorno, entonces cada trastornorefleja la confluencia de diversos mecanismos patológicos, o ladefinición diagnóstica del trastorno omite de alguna forma losfactores que podrían diferenciar los subtipos en este trastorno; porejemplo, cuando la definición es demasiado amplia.

Hay numerosos antecedentes de este aspecto en la historia dela medicina y en la genética médica. Para citar un ejemplo simplede nuestro departamento: en la consulta por enfermedad deHuntington, en Johns Hopkins University, en numerosas familiasel síndrome clínico de la enfermedad de Huntington fue diagnos-ticado antes del descubrimiento del fundamento genético de estaenfermedad. Una vez que la causa genética de la enfermedad deHuntington se conoció, muchos individuos en estas familias fueronsometidos a análisis para determinar la variante genética de laenfermedad y resultó que un número de ellos no presentaron esavariante genética. Se determinó que estaban transmitiendo unamutación diferente que afectaba un sistema distinto en el cerebro.1

Retrospectivamente fue posible apreciar la existencia de algunaforma ligeramente distinta de la enfermedad en los sujetosafectados de aquellas familias, a diferencia de los pacientes converdadera enfermedad de Huntington. Fue posible la identificaciónde hallazgos neurológicos y cursos de enfermedad levemente

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Salud(i)Ciencia, Suplemento Psiquiatría, ClavesSalud(i)Ciencia, Suplemento Psiquiatría, Claves

diferentes. Antes del descubrimiento del gen huntingtin eraimposible determinar con certeza que estos individuos presentaranalgo que no fuera la enfermedad de Huntington. En la actualidad,sobre la base de estas leves variaciones clínicas, un especialista enel área puede diagnosticar qué pacientes con pérdida progresivade la función neurológica probablemente presentan enfermedadde Huntington y quiénes tienen alguna otra entidad. Estaspredicciones pueden ser confirmadas por examen de ADN.

En comparación con el trastorno bipolar, comprender la enfer-medad de Huntington es simple y directo. Desde la primerapublicación de un estudio de enlace genético del trastorno bipolar,hace más de 30 años,2 miles de individuos con trastorno bipolar ysus familiares han sido objeto de análisis de sus respectivosgenotipos. Queda en claro que no hay un único gen que permitaexplicar el trastorno bipolar familiar. No obstante, existen locigenéticos de interés, algunos replicados y otros genes candidatosprometedores.3,4 Sin embargo, con nuestras definiciones diagnósti-cas actuales, no puede determinarse en qué medida los resultadosdiscrepantes son función de la heterogeneidad genética, del poderestadístico inadecuado o de la posibilidad de que aparezcan resul-tados falsos positivos.

Constituiría un gran avance en la definición de hipótesis genéti-cas del trastorno bipolar si se pudiese identificar una característicade algunos pacientes con trastorno bipolar que los diferencie deotros y que esté asociada con una variante genética en un locusespecífico en aquellos pacientes. Para diferenciar los subtipos deenfermedad una característica ideal debería ser clara e inequívoca,presente en algunos individuos y ausente en otros (a diferenciade un fenotipo de comportamiento como el alcoholismo, cuyagravedad es variable e implica aspectos volitivos) y no ser esencialde la enfermedad. En nuestro análisis de las entrevistas y los datosdiagnósticos de numerosos centenares de individuos indagadospara el primer estudio que asoció el trastorno bipolar con el factorgenético en la Johns Hopkins University encontramos que eltrastorno de angustia fue tan solo una característica.

Si bien la asociación entre el trastorno de angustia y los trastor-nos depresivos mayores es conocida desde hace tiempo, los prime-ros informes que anunciaron que el trastorno de angustia cons-tituye una condición comórbida del trastorno bipolar comenzarona surgir hace aproximadamente 10 años. Un grupo italiano5 infor-mó la elevada incidencia de un espectro de trastornos bipolaresen la consulta de trastornos de ansiedad, mientras que Chen6

examinó datos del Epidemiologic Catchment Area (una numerosamuestra poblacional de cinco ciudades de EE.UU.) y descubrió unaincidencia de 20% de trastorno de angustia en individuos contrastorno bipolar. A lo largo de los años, otros investigadores

presentaron pruebas positivas de la asociación entretrastorno de angustia y trastorno bipolar en estudiosepidemiológicos7,8 y clínicos.9,10

El índice de comorbilidad de angustia y trastorno bipolaren la mayoría de estos estudios es comparable al índicede comorbilidad de los trastornos de angustia que hallamosen cada serie de datos analizada de las familias contrastorno bipolar. En el análisis de las 57 familias estudiadaspara la determinación de asociación con trastorno bipolaren la Johns Hopkins University encontramos que si los casosíndices con diagnóstico de trastorno bipolar estaban afecta-dos por trastorno de angustia, entonces existía un índicesignificativamente elevado de crisis de angustia entre her-manos diagnosticados con trastorno bipolar, niños y padresde ese caso índice.11 Este hallazgo fue verificado con unaserie de datos grande obtenida de un estudio conjunto deasociación con el trastorno bipolar.12 En la última investiga-ción se aplicó el análisis de la regresión logística para consi-derar otros factores que pudieran influir sobre los índicesde angustia en las familias, como el sexo y los trastornos bi-polares subdiagnosticados (por ej.: bipolar tipo I vs. tipo II).La existencia de riesgo familiar de angustia fue un factorde predicción significativo de trastorno de angustia comór-bido. En la tabla 1 se observa un análisis actualizado sobreuna serie grande de individuos, todos estudiados en la

Johns Hopkins University. Esta información incluye todos losindividuos del primer estudio y un subgrupo del segundo, sumadosa individuos de familias investigadas en años posteriores a lafinalización de estos dos estudios.

Existe un índice significativamente más elevado de trastornode angustia entre familiares bipolares y unipolares de casos índicesbipolares con trastorno de angustia, aun después de haber incluidocautelosamente en la categoría “no angustia” los casos índicesque tenían crisis de angustia pero que no reunían todos los criteriosde trastorno de angustia.

La hipótesis de que la angustia representa un subtipo genéticode trastorno bipolar ha sido utilizada en diferentes estudiosgenéticos. En un subgrupo de las familias que investigamos, enquienes previamente se identificó la vinculación del trastorno deangustia con una región del brazo largo del cromosoma 18,13 eltrastorno de angustia en el caso índice de la familia diferencióentre aquellos que tenían el enlace con el cromosoma 18 y losque no lo tenían, y en los casos índices que no presentaronangustia.14 Otro grupo consideró el trastorno de angustia enindividuos con trastorno bipolar para el análisis estratificado detres genes candidatos y halló que, por lo menos en un caso, laseñal de enlace fue mejorada con su realización, lo cual sostieneel concepto de que la angustia es un marcador de heterogeneidadgenética en el trastorno de angustia.15 Un trabajo de la ColumbiaUniversity en Nueva York, aún no publicado pero presentado enforma de póster, demuestra que el trastorno bipolar en individuosde un estudio de enlace de trastorno de angustia, ejerce influenciaen los hallazgos genéticos.

A pesar de que estos hallazgos son prometedores para sostenerlas bases genéticas para la angustia y la comorbilidad bipolar, noexplican de qué forma la ansiedad y los cambios del estado deánimo pueden estar relacionados. Para comprender esa relaciónes necesario evaluar otras variables clínicas supuestamenterelacionadas con el fenotipo ansiedad-bipolar. ¿Qué clase defactores podrían estar relacionados con ambos trastornos? ¿Dóndepueden entrecruzarse la angustia y los trastornos bipolares?

Una forma de encarar esta cuestión es apartarse de la sintoma-tología, ya que los síntomas de los trastornos bipolar y de angustiason específicos para cada entidad, para mirar más de cerca el cursode la enfermedad. Tanto el trastorno de angustia como el bipolarson entidades transitorias que tienden a comenzar en la adultezjoven, si bien en ocasiones se observan en la infancia. Ambos puedenincluir cambios rápidos en el afecto. En el trastorno de angustia elcambio es extremadamente rápido y el resultado es ansiedad intensa.En el trastorno bipolar la aparición de la enfermedad puede variar,pero existe un subgrupo de sujetos que experimentan cambios

Tabla 1. Análisis del diagnóstico y características clínicas en el caso índice y familia-res, por diagnóstico de angustia en el caso índice.

Sin trastornode angustia

* edad de aparición 20 años o más** grado de libertad = 3

χχχχχ22222Trastornode angustia

Caso índicesin angustia

p < 0.05

p < 0.00001

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ns

ns**

p < 0.01

ns

p < 0.00002

ns

ns

Caso índicecon angustia

82%

70%

40%

50%

36%

37%

0%

27%

25%

63%

54%

20%

43%

132

65

60

96

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207

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98

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109

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230

62

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61

52

126

67

43

89

62%

38%

27%

43%

6%

33%

1%

29%

17%

55%

32%

19%

39%

Caso índice

Edad temprana de aparición*

Cambios rápidos

Intento de suicidio definido

Abuso de sustancias o dependencia

Bipolar I

Bipolar II con depresión recurrente

Esquizoafectivo, tipo bipolar

Depresión mayor, recurrente

Alteración de angustia

Edad temprana de aparición*

Cambio rápido

Intento definido de suicidio

Uso de sustancias y dependencia

Familiaresχχχχχ22222

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Excitación

Apatía

Expertos invitadosExpertos invitados

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muy rápidos en el estado de ánimo, deelevado a bajo y con repeticiones cíclicas, aveces en un mismo día.16,17

Los sujetos con esta forma extremadamenterápida de cambios cíclicos (en ocasionesdenominados cambios cíclicos “ultrarrápidos”o “ultradianos” en la literatura, pero deno-minados por mí “cambios rápidos”) repre-sentan la asociación en el espectro de agu-deza (por ej.: rapidez de aparición de los sín-tomas) entre angustia y enfermedad maníacodepresiva como es generalmente concebida.Las crisis de angustia se desarrollan en generalen pocos minutos, con rápidos cambios a lolargo de horas o días y trastornos maníacoso episodios de depresión, a lo largo de díaso semanas. Sin embargo, nosotros no soste-nemos que los trastornos bipolares y de an-gustia existan en el mismo espectro de sínto-mas sino a lo largo de un espectro de rapidezde aparición de los síntomas. A pesar de todo,existe cierta superposición de los trastornos afectivos, concebidosampliamente en un intervalo entre la “excitación”, estado de ele-vada activación observada en caso de miedo, ansiedad, agitacióny manía, versus “apatía”, estado de reducido compromiso deenergía, evidenciado en ciertos estados de depresión, desesperanzay falta de voluntad. Nuestra consideración es que deben existirgenes que gobiernan la modulación del afecto y cuando se producedisfunción, pueden hacerlo a lo largo de una variedad de síndro-mes. En diferentes puntos a lo largo del espectro de agudeza,diversas experiencias subjetivas de la oscilación entre “excitación”y “apatía” pueden ser percibidas como manía, depresión, estadosmixtos o ansiedad.

En nuestros datos, alrededor del 40% de los sujetos diagnos-ticados con trastorno bipolar han experimentado cambios rápidosdel estado de ánimo en algún momento durante su enfermedad.La evaluación del cambio rápido fue efectuada con cuestionariosautoadministrados. A todos los individuos se les ofreció unaentrevista diagnóstica y respondieron la siguiente pregunta:“¿Experimentó la sensación de oscilar rápidamente entre sentirsecon buen estado de ánimo, normal y deprimido?”. Los individuosque respondieron “sí” a esta pregunta tendieron a presentar elinicio del trastorno bipolar a edad más temprana, a mayor pro-porción de angustia y de abuso de sustancias como comorbilidad;refirieron con mayor frecuencia hipersensibilidad a los antide-presivos y mayor predisposición a presentar intentos de suicidio,en comparación con los individuos con trastorno bipolar sin losdenominados cambios rápidos.18 Si los mismos mecanismos queregulan los cambios agudos en el afecto se interrumpen tanto enla angustia como en las formas rápidamente cambiantes deltrastorno bipolar, esto podría verse reflejado en la evidencia de laexistencia de un gen común a ambos trastornos. Este gen podría,esencialmente, desplazar a los individuos con cierta vulnerabilidada la inestabilidad afectiva hacia la derecha a lo largo del espectro,como se muestra en la figura 1.

A fin de confirmar la hipótesis respecto de que los miembrosde una familia en riesgo de angustia, estarían también en riesgode cambios rápidos, dividimos al grupo de familias según el gradode riesgo de angustia en esa familia; por ej., la existencia de másde una persona afectada versus ninguna persona en la familiacon trastorno de angustia como comorbilidad. Se compararonlos índices de cambios rápidos en familias con riesgo elevado deangustia versus aquellas sin riesgo de angustia. La aplicación degrupos similares de datos conjuntos utilizados en la segundainvestigación familiar de angustia12 mostró que los resultadosconfirmaron esta hipótesis.19 No sólo se asoció el trastorno deangustia con los cambios rápidos, sino que también la existenciade un miembro de la familia con trastorno de angustia incrementóel riesgo de esa persona para los cambios rápidos, aun en caso deque esa persona no presentara trastorno de angustia. La tabla 1ilustra también este concepto y demuestra que “cambios rápidos”,

fue la variable analizada, más fuertemente asociada con trastornode angustia, en el caso índice.

Existen asimismo aplicaciones clínicas para esta investigación.Nuestros datos demuestran una incidencia elevada de compor-tamiento suicida cuando los individuos con trastorno bipolar tienenangustia, cambios rápidos o ambas características. El conocimientoacerca del agrupamiento de estos fenómenos contribuye a la eva-luación clínica de los pacientes al inducir a los médicos para quepregunten a sus pacientes con trastorno bipolar respecto del pade-cimiento de crisis de angustia, y también contribuyen a prestarespecial atención a los comportamientos suicidas y parasuicidasen sujetos bipolares que presentan angustia o cambios rápidosdel estado de ánimo. Para estos pacientes, la recuperación puedeincluir algún otro factor además del solo incremento de la cantidadde tiempo necesario para estar libre de depresión; esto puedecontemplar la reducción de la ansiedad, de la inestabilidad en elestado de ánimo y de otros comportamientos como abuso desustancias y autoagresión, los cuales son adoptados por los pa-cientes como intentos desesperados para controlar la inestabilidady la ansiedad.

Las categorías diagnósticas ideadas por generaciones anteriorespara mejorar la confiabilidad de los diagnósticos han sido inva-luables al poner en acción el campo de la investigación psiquiá-trica con la realización de estudios conducidos en diversos centroscon diferentes grupos de pacientes y entre pacientes con igualdiagnóstico. No obstante, el costo de este progreso ha permitidola clasificación de estas categorías bajo la forma del Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders,20 con la consiguientedisminución del interés por el cuestionamiento de la validez delas fronteras diagnósticas establecidas.21 El legado de esta validezdiagnóstica cuestionable puede observarse en la larga lista depublicaciones de estudios prometedores pero escasamentevalidados, correlatos biológicos de trastornos psiquiátricos. Alcentrar la atención en las diferencias y semejanzas entre las cate-gorías diagnósticas pretendemos ayudar a investigadores y clínicosa minimizar el efecto de la incertidumbre diagnóstica, inherenteen la actualidad a la confiabilidad y validez de la investigaciónbiológica y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos.

El autor no manifiesta “conflictos de interés”.

Recepción: 2/3/2004 - Aprobación: 18/1/2005

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2006

Días-Horas

Figura 1. Ilustración del concepto de un espectro de estados afectivos que comprenden desde la apatíahasta la excitación, a lo largo de un eje de agudeza de aparición de los síntomas, que comprende desdela clásica enfermedad maníaco depresiva a las alteraciones de angustia.

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Maníaco depresiva Ciclo rápido Cambio rápido Angustia

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Expertos invitados

Participó en la investigación: Carole Roan Gresenz, PhD, Economist.

Enviar correspondencia a: Roland Sturm. Rand, 1700 Main Street, Santa Monica,CA 90401, EE.UU.

Patrocinio: El financiamiento fue realizado por la Robert Wood JohnsonFoundation, que financió Healthcare for Communities, y el National Institute ofMental Health (R01-MH62124)

Roland Sturm, Columnista Experto de SIIC

Senior Economist, Rand, Santa Mónica, EE.UU.

Página del autor: www.siicsalud.com/dato/dat039/04622028a.htm

Artículo breve escrito por el autor para la edición enpapel. El artículo amplio se publica enwww.siicsalud.com/dato/dat040/04o29010.htm

Desigualdad de los ingresos y gradientesocioeconómico en los problemas de lasalud mental

AbstractRecent policy debates have focused on income inequality as amajor risk factor for poor health, based on evidence on self-reported overall health or mortality statistics. We conducted thefirst study to explore the association between income inequalityand a number of specific physical conditions as well as particularmental health disorders. While we confirmed the ecologicalassociation between income inequality and poor or fair self-reported health, no similar relationship appears to exist betweenincome inequality and depressive or anxiety disorders or any ofthe medical conditions assessed, either at the population level orsubset to lower income individuals, wealthier individuals, women,or men. On the other hand, family income or education, whichmay reflect rank in the social hierarchy, are strongly related tohealth. Their effects are not confined to differences between thelowest income and other groups (which would point towards amaterial deprivation explanation), but show a gradient that onlyflattens well above the median income level.

Artículo completo en inglés: www.siicsalud.com/des/des039/04622028i.htm

ResumenRecientes debates políticos, apoyándose en informes personalessobre el estado de la salud global o en estadísticas de mortalidad,han apuntado hacia la desigualdad de los ingresos económicoscomo un importante factor de riesgo de estado de salud desfavo-rable. Nosotros dirigimos el primer estudio que explora la asocia-ción entre la desigualdad en los ingresos y un conjunto de condi-ciones físicas específicas y trastornos mentales particulares. Entanto que confirmamos la asociación ecológica entre inequitativascondiciones económicas y el estado de salud, no parece existirsimilar relación con los trastornos de ansiedad o depresivos nicondición médica alguna entre las evaluadas, ni al nivel de pobla-ción o subgrupo de individuos con ingresos más bajos y másaltos, o entre mujeres u hombres. Por otra parte, los ingresosfamiliares o la educación, que pueden reflejar la posición en lajerarquía social, están ampliamente relacionados con la salud.Sus efectos no se limitan a diferencias entre los ingresos másbajos y otros grupos (que sugerirían la explicación de la pérdidamaterial) sino que mostrarían un gradiente que sólo se aplanamuy por encima del nivel medio de ingresos de la población.

Desde el siglo XIX, incontables estudios han documentado quela salud y la posición socioeconómica, clásicamente medida a travésde la educación, el ingreso económico o la ocupación, estánrelacionados. Debates más recientes se orientaron hacia lascaracterísticas de la población independientemente de lascaracterísticas del individuo. La teoría más discutida es la “hipótesisde la desigualdad del ingreso”, que plantea que las diferencias enlos sueldos entre miembros de la sociedad afectan su salud y quecomunidades o sociedades más igualitarias poseen mejoresresultados en la salud que las menos equitativas.1-4 Quienes sostienenla hipótesis de la desigualdad de los ingresos reclaman que lamagnitud de esta disparidad es más importante que el nivel absolutoindividual de los sueldos, por lo que alguien que vive en un paíscon una distribución monetaria más homogénea sería más saludableque una persona de las mismas características con idénticos ingresosque viviera en un país donde el ingreso (o la riqueza) está distribuidocon mayor desigualdad. Si la hipótesis de la desigualdad de losingresos (HDI) fuera correcta, disminuir la desigualdad resultaría deinterés para todos, incluso para aquellos con ingresos más altos.

El fundamento inicial para la HDI provino de estudios a nivelgeneral de mortalidad global o específica, a pesar de que otrostrabajos a nivel individual parecían confirmar inicialmente lacorrelación positiva entre desigualdad y la autovaloración de la saludo la mortalidad en ese grupo poblacional.5-7 En ellos, el estado desalud se medía habitualmente por la pregunta “en general, ¿diríausted que su salud es: excelente, muy buena, buena, débil o mala?”,pero no a partir de condiciones específicas.

Nuestro razonamiento era que si la disparidad de los ingresoseconómicos afecta la salud, ello debería verse reflejado en laprevalencia de las condiciones crónicas, especialmente cuadrosimportantes responsables de mortalidad (hipertensión, diabetes,enfermedad cardíaca) y condiciones que afectan la calidad de vida.Sorprendentemente, no existían análisis semejantes antes de nuestro

estudio.8 Como describimos con más detalle en este artículo,reconsideramos la hipótesis de la desigualdad de los ingresosutilizando instrumentos de medición que reflejan la presencia oausencia de 17 entidades físicas crónicas y trastornos mentalesespecíficos, a partir de los datos del ensayo 1997-1998 a lo largode 60 áreas económicas o metropolitanas en los Estados Unidos.Comparamos cómo la relación entre la disparidad de los ingresos ylas condiciones físicas y mentales evaluadas contrasta con la relaciónentre el nivel de ingreso familiar y la salud. En la siguiente sección,resumimos los métodos y los hallazgos principales.

Desigualdad en los ingresos y enfermedadesNuestros análisis se basaron en un ensayo propio de 1998,

Healthcare for Communities, que fue dividido en grupos dentro de60 áreas metropolitanas seleccionadas de los Estados Unidos.9 Paraque fuese comparable con estudios anteriores, evaluamos el estadode la salud general informado por los propios participantes y creamosun indicador para una respuesta pobre u óptima (media poblacionalponderada: 16.3%). Nuestra nueva contribución fue estudiarproblemas de salud físicos y mentales específicos. Para la saludmental, consideramos depresión mayor, trastornos distímico, deangustia y ansiedad generalizada, que fueron abordados al principiopor la Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Aquísolamente mostramos resultados globales de los aspectos estudiadosy para las condiciones individuales más comunes o aquellas conposibles mecanismos psicosociales: un indicador para al menos unode tres aspectos de dolor (migraña o cefaleas crónicas intensas,dolor de espalda, otros dolores crónicos inespecíficos) (porcentajeponderado: 26.9%); artritis (22.7%); hipertensión (16.6%);problemas ginecológicos (8.9% de las mujeres); diabetes (6.1%);angina, insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria (4.3%) ydificultad respiratoria (3.9%).

Para asegurarnos de que nuestros hallazgos no estaban sesgadoso distorsionados por falta de representatividad, utilizamos cincodiferentes mediciones de desigualdad y modelos de ajuste y noajuste para otras características individuales, y todos dieron losmismos resultados cualitativos. En las figuras que se presentan másadelante, la desigualdad de los ingresos económicos es medidapor el nivel del coeficiente Gini, que oscila entre 0.38 y 0.54 a lolargo de las 60 comunidades o áreas metropolitanas. Otras varia-

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bles sociodemográficas para elajuste de los factores de confusiónen los análisis estadísticos fueron:edad, sexo, raza o etnia y númerode integrantes de la familia.

La figura 1 confirma el gradien-te social amplio en la salud poringresos (los números reales enformato de tabla se consignan ennuestra publicación original).8

Para la mayoría de las condicio-nes hay relación continua entreprevalencia e ingreso a través dela mayoría de los rangos de habe-res percibidos, en oposición a laúnica diferencia entre pobres e in-dividuos con ingresos al nivel dela media o por encima de ella. Paraprácticamente todas las condi-ciones estudiadas, la asociaciónentre ingresos familiares y preva-lencia es estadísticamente muysignificativa, independientemen-te de si el análisis controla otrasvariables sociodemográficas o no,o si estratifica por ingresos ajus-tados según el número de inte-grantes de la familia o nivel educa-cional, más específicos que el in-greso total.

La figura 2 muestra la preva-lencia de problemas de salud porquintilos de acuerdo con la desi-gualdad del nivel de los ingresos en la sociedad.

Descriptivamente –y en coincidencia con estudios anteriores sobreel tema–, encontramos asociación significativa (p < 0.01) entre ladesigualdad de los ingresos elevados y la probabilidad de que unapersona informe hallarse con salud deficiente o en perfecta salud.Sin embargo, este hallazgo no es importante cuando se incluyenotros factores sociodemográficos. Alrededor de un tercio de loscuadros clínicos son más prevalentes en medios con desigualdaden el ingreso medio y diversos problemas de salud son másprevalentes en medios con escasa desigualdad en los ingresos.

Llevamos a cabo numerosas pruebas sensibles, pero noencontramos ningún efecto concluyente de desigualdad en elingreso, independientemente de si ésta es medida por el coeficienteGini de nivel del estado, el coeficiente de variación, la proporcióndel ingreso percibido por el 50% más alto en la distribución delingreso o el índice de los percentilos del 90% al 10% del ingreso.Tampoco hubo efecto alguno de la desigualdad cuandosubdividimos los datos en los individuos más pobres, los más ricos,exclusivamente mujeres, exclusivamente hombres, exclusivamenteminorías u otras combinaciones. Así, nuestros resultados noconfirmaron los anuncios contundentes de otros acerca de laimportancia de la distribución del ingreso en la sociedad para explicarla distribución del estado de salud.

DiscusiónNuestro estudio fue el primero en explorar la asociación entre

desigualdad del ingreso y diferentes condiciones físicas específicasasí como trastornos de salud mental particulares. Así, pudimosconfirmar la asociación ecológica entre desigualdad de los ingresosy la autopercepción del estado de salud, pero no parece existir unarelación similar cuando se comparan ingresos inequitativos contrastornos depresivos o de ansiedad o alguno de los cuadros clínicosevaluados, ni a nivel poblacional ni en los subgrupos de individuosde menores ingresos, ni en los de mayores ingresos, ni en mujeresu hombres. Por otra parte, el ingreso familiar o el nivel de educación,que pueden reflejar la posición en la jerarquía social, están amplia-mente relacionados con la salud. Sus efectos no se limitan a diferen-cias entre el grupo de ingreso más bajo y otros (que se explicaríana través de la carencia material), pero muestran un gradiente que

sólo se aplana bien por encima del nivel del ingreso medio. El resul-tado es semejante al de los estudios Whitehall de los empleadospúblicos británicos, donde los gradientes sociales de morbilidad ymortalidad se desplazaban desde la base a la parte superior de lajerarquía.10,11

Cuando se publicó nuestro estudio, el conocimiento difundidoera que la preponderancia de las pruebas disponibles favorecía lahipótesis de desigualdad según los ingresos y que nuestrosresultados podían no ser representativos. No obstante, otrosinvestigadores reconsideraron también aquella hipótesis empleandolos mismos métodos del estudio original, pero con grupos de datosmás extensos y adecuados.12,13 Con el fin de reproducir los resultadosa lo largo de Estados Unidos, Mellor y Milyo emplearon sondeosmás extensos que incluyeron una medida global del estado de salud,pero no encontraron asociación importante entre éste y la disparidadde los ingresos.12 En un segundo proyecto, los mismos autoresvolvieron a agregar datos y estudiaron la mortalidad a través detreinta países durante un lapso de cuatro décadas y en una extensiónde cuarenta y ocho estados durante cinco décadas, nuevamentesin demostrar relación concluyente entre la desigualdad del ingresoy la salud de la población.13 Así, lo que había sido tomado comopruebas evidentes para una relación causal entre disparidad de losingresos y salud simplemente no existía o, más específicamente, setrataba del resultado de un informe selectivo y datos norepresentativos. Por el momento, parece que la estrecha óptica dela hipótesis sobre la disparidad de los ingresos se ha convertido enun callejón sin salida. Sin embargo, este debate tiene aristas positivas,ya que permitió el descubrimiento renovado de determinantessociales de la salud.

Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

Recepción: 30/9/2003 - Aprobación: 25/10/2004

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2006

Figura 1. Prevalencia ajustada de las condiciones crónicas por nivel familiar de ingresos económicos.

Figura 2. Prevalencia ajustada de condiciones crónicas por nivel de desigualdad en el ingreso económico.

Más información en www.siicsalud.comespecialidades en que se clasifican, otros datos delautor, full text en inglés.

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Salud malao perfecta

Dolor Trastornode ansiedado depresivo

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Dolor Trastornode ansiedado depresivo

Artritis Hipertensión Diabetes Enfermedadcardíaca

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Entrevistas a expertos

Reportajes a prestigiosos profesionales del mundo entrevistados por los redactores, corresponsales,columnistas o consultores médicos de SIIC.

Entrevista exclusiva a

Carla Torrent Font

Psicóloga del Programa de Trastornos Bipolares,Departamento de Psiquiatría. Hospital Clínico yProvincial de Barcelona, Barcelona, España

Página de la autora:www.siicsalud.com/dato/dat042/05228012a.htm

Alteraciones de la conducta alimentariaen el trastorno bipolar

(especial para SIIC © Derechos reservados)

«Los trastornos de la conducta alimentaria son frecuentes entre los pacientes bipolares,pero a pesar de ello las publicaciones sobre el tema son escasas.”

¿Cuáles son los métodos disponibles para evaluar lasalteraciones alimentarias en general?

En el diagnóstico de la anorexia y de la bulimia nerviosas, laidentificación y el registro de los síntomas tienen relevancia deci-siva. Estos síntomas van desde factores físicos hasta conductuales,cognitivos y emocionales.

En los trastornos de etiología y patogenia complejas, como losde la alimentación, son de vital importancia la adecuada explo-ración psicopatológica y conductual, el análisis y el registro estan-darizado de las distintas áreas conflictivas, tanto durante la faseinicial de diagnóstico como durante la fase de tratamiento.

En los últimos años se describieron numerosas pruebas psico-métricas y autoinformes para la exploración de los distintos factorespresentes en estos pacientes, los más utilizados son: BulimicInvestigatory Test Edinburgh (BITE), Henderson, 1987; EatingDisorder Inventory (EDI), Garner, 1983; Body Shape Questionnaire(BSQ), Cooper, 1987; Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ),Stunkard 1985; Mizes Anorectic Cognitions (MAC), Mizes, 1988;Bulimia Test, Revised (BULIT-R), Smith, 1984; Questionnaire onEating and Weight Patterns, Revised (QEWP-R), Spitzer, 1994, yEating Disorder Examination (EDE), Fairburn, 1993. En ellas seevalúan distintas dimensiones relacionadas que afectan la conductaalimentaria de una persona: actitud frente a la alimentación,conducta, peso, imagen corporal, aspectos cognitivos...

Para el trastorno bipolar, ¿cuáles son aplicables?Los instrumentos descritos en la pregunta anterior, además de

ser bastante extensos, no tienen en cuenta las característicasespeciales que conforman el trastorno bipolar, por lo tanto, hastaahora no existía ningún instrumento para evaluar de formaespecífica las alteraciones alimentarias en el trastorno bipolar.Puesto que la mayoría de las personas con enfermedad bipolarpresentan quejas inespecíficas o formas atípicas o incompletas detrastorno alimentario se diseñó un instrumento, la escala BEDS,que abarca un amplio abanico de problemas relacionadosespecíficamente con los que refieren los pacientes bipolares, yque resulta sencilla y fácil de aplicar.

¿Qué prevalencia general tienen los trastornos alimen-tarios?

Los trastornos de la alimentación son patologías que incre-mentaron en mayor medida su incidencia en los últimos años. Lamayoría de personas afectadas por estos trastornos son mujeresadolescentes, si bien cada vez es mayor la prevalencia en hombresy adultos. Es muy difícil precisar los datos epidemiológicos reales,pues en una gran mayoría de casos estos trastornos no sondiagnosticados debido a que las pacientes raramente revelan ocomunican sus síntomas a los profesionales de la salud y tambiénes infrecuente que lo hagan en el ámbito familiar.

Por término medio, la incidencia de la anorexia nerviosa es de20 a 30 mujeres menores de 25 años por 100 000 habitantes,con una prevalencia de 0.5% a 1%. La incidencia y la prevalenciade la bulimia nerviosa presentan cifras variables, entre 1% y 13%y entre 1% y 20%, respectivamente. Además de la anorexia y labulimia nerviosas, los síndromes parciales (trastornos alimentariosque no cumplen todos los criterios para los anteriores) tienenprevalencia e incidencia elevadas en la población adolescente. Deeste manera encontramos estudios con una prevalencia de 3.3%y 3.2% para el trastorno por atracón, y de prevalencias a lo largode la vida para los trastornos de la conducta alimentaria noespecificados de 3%.

¿Cuál es la frecuencia de asociación entre los trastornosbipolares y otras patologías psiquiátricas?

El trastorno bipolar presenta una elevada comorbilidad con otrostrastornos psiquiátricos. Las cifras más altas de comorbilidad co-rresponden a los trastornos por abuso y dependencia de sustan-cias y trastornos por ansiedad. Se estima que alrededor de 50%de los pacientes bipolares tiene un trastorno comórbido por abusode sustancias. Respecto de los trastornos de ansiedad, que incluyenansiedad generalizada, angustia, trastorno obsesivo compulsivoy fobias, podrían afectar hasta un 20% de los pacientes bipolares,aunque algunos de los autores elevan estas cifras al doble. Eltercer diagnóstico comórbido más frecuente es el de trastorno depersonalidad, varios estudios constataron que 40% a 50% de lospacientes cumplen criterios para ser diagnosticados con trastornode la personalidad, con preponderancia de los grupos B y C.Algunos trastornos de personalidad que se presentanfrecuentemente en pacientes bipolares son el obsesivo compulsivo,el límite, el narcicista y el evitativo; además, se aprecia tambiéncomorbilidad con trastorno de la personalidad antisocial ehistriónico.

Respecto de otras patologías psiquiátricas, la prevalencia deltrastorno por control de impulsos en el trastorno bipolar se sitúaentre 13% y 23%. Un estudio reciente sugiere que el trastornopor déficit de atención e hiperactividad es sumamente prevalenteen el trastorno bipolar. En ese estudio, 8 de 14 (57%) adolescentesbipolares que habían sido hospitalizados para el tratamiento demanía aguda o hipomanía también cumplían criterios para déficitde atención con hiperactividad.

¿Podría explicar la influencia del patrón estacional enlos trastornos bipolares?

Entre 10% y 20% de los pacientes bipolares están influidospor el cambio de estación. Hay pacientes que tienen ciertatendencia a presentar el mismo tipo de episodio en coincidenciacon determinada estación del año. Es lo que se conoce comopatrón estacional. Generalmente se compone de depresión

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Información adicional enwww.siicsalud.com/dato/dat042/05228012.htm


invernal e hipomanía o manía en primavera-verano pero tambiénexiste el patrón inverso. Esta alteración está relacionada con loscambios en el número de horas de luz solar, por lo tanto, esmucho más común en países alejados del Ecuador, en los quehay mucha más variación de disponibilidad de luz solar entreverano e invierno. Las depresiones invernales suelen incluir en sussíntomas el aumento de la ingesta y más específicamente el cravingpor carbohidratos (presente sobre todo en mujeres, con unaproporción de 4:1). El craving por carbohidratos se asocia a undéficit serotoninérgico y existen datos sobre mejoría subjetiva deltono tímico una vez finalizado el episodio de craving. Los trastornosde la conducta alimentaria en las depresiones atípicas presentancierto grado de similitud fenomenológica con los síntomas bulí-micos, en particular por la existencia de pérdida de control sobrela conducta alimentaria.

El tratamiento para esta alteración del curso del trastorno bipolares la fototerapia, este tratamiento se basa en el uso de lámparasde luz blanca hiperintensa que deben utilizarse a diario, preferen-temente durante la mañana, en la época de menor período deluz (invierno).

Entre los pacientes bipolares, ¿cuáles son los trastornosalimentarios prevalentes?

Disponemos de pocos estudios llevados a cabo sobre patologíaalimentaria y trastorno bipolar, a pesar de la frecuente comorbi-lidad que podemos observar en la clínica diaria. Los escasos estu-dios realizados confirman la asociación mórbida entre trastornosbipolares y alimentarios y en particular entre bulimia y trastornobipolar tipo II. Sin embargo, la mayoría de los problemas deconducta alimentaria presente en pacientes bipolares no cumplen,por sus características y gravedad, criterios para un trastorno espe-cífico de la conducta alimentaria.

Aunque se describió la concurrencia de bulimia nerviosa ydepresión, la asociación entre bulimia nerviosa y manía carece deevaluaciones sistemáticas. Algunos estudios observaron índiceselevados de trastorno bipolar en pacientes con bulimia nerviosa ysus familiares, lo cual sugiere una asociación entre estos trastornos.El índice de bulimia comórbida en el trastorno bipolar se sitúaentre 2% y 15%. En un estudio de 1996 se observó que 13% delos pacientes cumplían criterios para trastornos por atracón, 25%mostraban síndrome de trastorno por atracón parcial, y 16% delos pacientes se daban atracones nocturnos además de duranteel día.

¿Podría explicar qué es la BEDS y qué importancia tieneen el contexto del trastorno bipolar?

Para atender la necesidad de poder determinar la efectividadde los enfoques terapéuticos sobre los hábitos alimentarios delpaciente bipolar resulta imprescindible disponer de un instrumentode medida de las alteraciones en la conducta alimentaria específicopara dichos pacientes, que demuestre en términos de validez ysensibilidad el cambio de su adecuación para el estudio de estasintomatología, y que demuestre factibilidad suficiente para suuso en el servicio de Psiquiatría, por esta razón se creó la BipolarEating Disorder Scale Barcelona (BEDS) que constituye el primerinstrumento de screening de las alteraciones alimentarias en eltrastorno bipolar. Es una escala sencilla, breve y autoaplicada queproporciona una medida de intensidad de los problemasalimentarios de los pacientes bipolares, del mismo modo que unaescala para la ansiedad permite evaluar dicho síndrome enpacientes con diagnóstico primario distinto de trastorno de ansie-dad.

Se seleccionaron los 10 puntos relacionados con los pro-blemasmás comúnmente expresados. Los puntos se pueden dividir endiferentes grupos: los que hacen referencia a la regularidad delos hábitos, a la influencia del estado de ánimo en la ingesta ali-mentaria, trastornos de la conducta alimentaria –como los atraco-nes–, el mecanismo regulador de la saciedad, el hecho de comerde manera compulsiva y el craving de carbohidratos. Los puntostienen cuatro posibles respuestas (0 = nunca, 1 = algunas veces,2 = a menudo, 3 = siempre). El total se obtiene sumando la pun-

tuación de cada ítem, por lo tanto, la puntuación total puede irde 0 a 30. Los pacientes con puntuaciones superiores a 13probablemente sufran alteraciones relevantes en su conductaalimentaria.

Esta escala permite evaluar la intensidad y la frecuencia de lasdiversas alteraciones de la conducta alimentaria. La detección deestas alteraciones nos permitirá realizar una intervenciónindividualizada para nuestros pacientes, para ver exactamentecuáles son sus mayores dificultades y cómo repercuten éstas ensu calidad de vida. Para el trastorno bipolar es fundamental lamedicación, pero también es muy importante la regularidad delos hábitos: del sueño, alimentarios... Muchas de las alteracionesde la conducta alimentaria que presentan los pacientes bipolaresprovocan un importante aumento de peso que genera granmalestar psicológico (deterioro de la autoimagen y la autoestima),así como posibles complicaciones físicas en un futuro. Asimismo,estudios recientes concluyeron que los pacientes obesos contrastorno bipolar presentan peor pronóstico que los pacientes queno tienen sobrepeso.

Todo ello hace necesario plantearse un enfoque conjunto quetenga en cuenta los diferentes factores relacionados con elaumento de peso a fin de poder mejorar el tratamiento y diseñarprogramas de intervención para regular el peso de nuestrospacientes y facilitar pautas destinadas a una educación nutricionalpara mejorar así su calidad de vida. Por tanto, la BEDS será deayuda en el contexto del trastorno bipolar, para optimizar eltratamiento de nuestros pacientes de forma multidisciplinaria, demodo que intervengan criterios nutricionales, farmacológicos ypsicológicos, de esta forma lograremos mayor cumplimiento deltratamiento y mantenimiento del peso perdido a largo plazo.

¿Cómo se construyó la escala y qué evalúa?La escala fue constituida a partir de dos fuentes: puntos de

otras escalas de patología alimentaria ya existentes, adaptados alas preocupaciones planteadas al respecto por nuestros pacientes,en la práctica clínica diaria y las propias características de laenfermedad bipolar, y un listado de síntomas referido por unaamplia muestra de 350 pacientes pertenecientes al programa detrastornos bipolares del Hospital Clínico de Barcelona, a los quese les preguntó acerca de dificultades en sus hábitos alimentarios.A partir de allí se realizó una selección de puntos, se eliminaronlos menos citados y los redundantes y una comisión de expertosen trastorno bipolar y en patología alimentaria seleccionó los 10más significativos. Posteriormente un grupo más amplio deexpertos realizó algunas modificaciones en su redacción y elformato de la escala y dio su aprobación. El resultado es el diseñode esta sencilla escala, que implica muy poco tiempo de ejecución,y es autoaplicada. El punto de corte se estima a partir de la medianade una muestra de controles sanos (n = 55) más dos desviacionesestándar. La escala permite evaluar la intensidad y la frecuenciade las diferentes alteraciones de la conducta alimentaria en eltrastorno bipolar.

¿Qué cambios se esperan a partir de su aplicación?Antes que nada, estamos en vías de validar la escala en otros

países europeos, y queremos que no sólo sirva como instrumentode screening sino que la escala BEDS pueda servir también deíndice predictor de aumento de peso, evaluar los pacientes antesde iniciar un tratamiento farmacológico, y observar si correlacionanlas puntuaciones más elevadas en la BEDS con el perfil de pacientescon más tendencia al aumento de peso, lo que nos podría darmuchas pistas respecto de qué tratamiento será más adecuadopara cada paciente y también qué intervención se puede realizardesde el primer momento.

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Cómo medir la incapacidadde los trastornos mentales

utilizando instrumentos genéricos

Kristy Sanderson, Columnista Experta de SIICInstitución: Centre for Health Research, School of Public Health,Queensland University of Technology, Brisbane, Australia

La incapacidad psiquiátrica ha sido considerada históricamentede manera separada en el campo más amplio de las incapaci-dades. El uso más extenso de medidas genéricas de incapacidadpermitiría adoptar un enfoque integrado a las aplicacionesindividuales, clínicas y políticas de la información sobre laincapacidad, y haría posible que los beneficios del tratamiento dela salud mental puedan ser comparados con otras intervencionesdel cuidado de la salud. Este artículo explora: 1) la incapacidadcomo indicador importante de estado de salud no fatal; 2) elpapel de los modelos genéricos de incapacidad para la medición;3) la manera de aplicar la incapacidad genérica al campo de lasalud mental, por medio de la sensibilidad a las diferencias en laincapacidad entre trastornos mentales diferentes. Los datos seobtuvieron de la Australian National Survey of Mental Health andWellbeing, una encuesta domiciliaria de 10 641 adultos quevaloraba participantes con 15 trastornos mentales diferentes ycon trastornos por abuso de sustancias. Se encontró que laincapacidad genérica, según las mediciones de las herramientasSF-12, Breve Cuestionario de Incapacidad, y Días de Incapacidad,variaba según el tipo de trastorno. En modelos ajustados seasoció de manera importante con depresión, distimia,agorafobia, trastornos de ansiedad generalizada, dependencia dealcohol y drogas, trastornos de la personalidad y neurastenia. Laincapacidad psiquiátrica puede ser valorada significativamentecon medidas genéricas y esto debe ser recomendado.

Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/psiquiatria/11/102.htmExtensión aproximada: 20 páginas

Revisión de la teoría tridimensionalde la personalidad

Claudio Gómez-Perretta de Mateo, Columnista Experto de SIICInstitución: Unidad de Adicciones, Centro de Investigación,Hospital Universitario «La Fe», Valencia, España

Cloninger y col. (1987) formularon la hipótesis de una teoríatridimensional de la personalidad y diseñaron el cuestionariotridimensional de la personalidad (Tridimensional PersonalityQuestionnaire) sobre la base de tres dimensiones independientes:buscador de novedad (BN), evitador de daño (ED) y dependenciade la recompensa (DR). El presente estudio incluye el estadoactual de esta hipótesis que comprende diferencias individuales yheredadas en cada una de las dimensiones descritas. Elpolimorfismo del receptor D4 (exón III) acontece sólo para unpequeño porcentaje de la varianza de BN, lo que sugiere queotros genes adicionales pudieran influir tanto sobre BN comosobre otros temperamentos. La correlación entre BN y ED sedescribe principalmente en individuos que abusan del consumode drogas y podría ser concordante con la correlación descritaentre comportamiento acting out y sintomatología depresiva.Además, cada sistema está compuesto por múltiples estructurascerebrales y neurotransmisores relacionados con los estados deansiedad y de humor, y trastornos de personalidad. Así, elprincipal hallazgo de este estudio es una relación positiva entreactividad serotoninérgica y ED en sujetos abstinentes ydepresivos. En general, los individuos que abusan de sustanciasmuestran valores altos de BN y bajos de ED y DR, mientras que labaja persistencia se relaciona con sus frecuentes recaídas.


Nueva modalidad terapéuticaen la esquizofrenia para favorecerla integración social

Kim von Osterhausen, Columnista Experto de SIICInstitución: University of Berne, Psychiatric Services, Berna, Suiza

Sobre la base de la terapia psicológica integrada (TPI) parapacientes esquizofrénicos, desarrollamos tres programas deentrenamiento en desempeño social relacionados con losaspectos funcionales a nivel doméstico, vocacional y recreativo.Este estudio comparó la efectividad de los nuevos programas(grupo experimental) con el tradicional de entrenamiento endesempeños sociales (grupo control). Los grupos experimental ycontrol fueron comparados en términos de su funcionalidadsocial, las capacidades cognitivas, la psicopatología y el índicede recaída. Seleccionamos 105 pacientes con diagnóstico deesquizofrenia o de trastorno esquizoafectivo de acuerdo con laCIE-10, los cuales fueron incorporados a uno de los diferentesgrupos de tratamiento por medio de un procedimiento deevaluación de sus compatibilidades. El tratamiento duró seismeses; luego se llevó a cabo un seguimiento de uno a dosaños. En los grupos experimentales se obtuvieron mayoresefectos globales del tratamiento en casi todas las variablesdependientes. Los nuevos programas demostraron efectividad ypodrían favorecer las habilidades de los pacientesesquizofrénicos para su mejor integración a la sociedad.


Revisión del riesgo de suicidioen trastornos afectivos

John Michael Bostwick, Columnista Experto de SIICInstitución: Mayo Clinic, Rochester, EE.UU.

En 1970, Guze y Robins publicaron un metaanálisis acerca delsuicidio en pacientes afectados por trastornos afectivos, en elcual se proyectaba un riesgo a lo largo de la vida del 15%. Enlas tres décadas siguientes, esta cifra se aplicóindiscriminadamente a todos los trastornos depresivos y seutilizó sin reparos como referencia en cientos de artículos enrevistas y libros de texto. Si utilizamos el método de la fatalidadsegún los casos en lugar de la mortalidad proporcional paraestimar la prevalencia de suicidio, nuestros 2 000 artículos en elAmerican Journal of Psychiatry constituyen un argumento paradisminuir la estimación del riesgo de suicidio. Informamos unajerarquía del riesgo, basada en la intensidad del encuadre detratamiento. En pacientes afectados por trastornos afectivos,internados alguna vez por ideación suicida, la prevalencia desuicidio a lo largo de la vida es del 8.6%. Para los pacientesinternados sin especificación de ideación suicida, el riesgo paratoda la vida es del 4.0%. Para el conjunto de la población depacientes internados y ambulatorios, el riesgo es del 2.2%.Observamos que el hecho de que un paciente haya sidohospitalizado alguna vez por depresión, y especialmente siestaba asociada con ideación suicida, constituyó un poderosoindicador de incremento del riesgo de suicidarse en algúnmomento a lo largo de la vida. También destacamos que unadeterminada valoración estadística del riesgo de suicidio nopuede generalizarse a todos los diagnósticos de depresión, loscuales incluyen cuadros clínicos con grados variables deletalidad. Los esfuerzos de investigación futuros deberíanintentar distinguir las características que hacen que ciertasformas de depresión presenten mayor mortalidad que otras.


Resúmenes en castellano de artículos originales e inéditos escritos para SIIC. Sus versiones completas puedenconsultarse libremente hasta el 30 de junio de 2006 en la página específica de www.siic.info que se indica al pie decada uno.

Papelnet SIIC

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Salud(i)Ciencia, Suplemento Psiquiatría, ClavesNovedades seleccionadasResúmenes amplios de trabajos recién seleccionados de revistas, generales y especializadas, de alcanceinternacional.

Rasgos conductuales y riesgo dedepresión preparto y posparto

Journal of Affective Disorders 85(3):323-326, Abr 2005

Nancy, FranciaEste estudio muestra la alta incidencia de depresión prenatal

en relación con la posnatal, aunque esta última no deja de seralarmante; por este motivo el tema se convierte en unimportante problema de salud pública. Los objetivos delensayo fueron la determinación de la prevalencia de depresiónprenatal y posnatal en mujeres francesas, en comparación conlas de otros países, la continuidad o desaparición de lossíntomas y el estudio de los factores de riesgo y lascaracterísticas conductuales (CC). En este contexto, los autoresse propusieron demostrar que los rasgos conductuales duranteel embarazo y el puerperio son sumamente importantes parala adaptación a la maternidad. Es decir, que en base a estasCC, empleadas para hacer frente a la vida cotidiana, se puedediferenciar con claridad a las mujeres depresivas de aquellasque no lo son. Estas CC incluirían: reinterpretaciones positivas,aceptación, humor y planificación. Por el contrario, las mujerescon depresión perinatal suelen generar estrategias menosfuncionales, tales como sentimientos de culpa, abuso desustancias, distanciamiento, distracción y la búsqueda deapoyo emocional para hacer frente a las exigencias cotidianas.

Fueron incluidas en la investigación 227 mujeres francesasembarazadas. Se realizaron dos evaluaciones, una entre lassemanas 26 y 35 de gestación, y la otra entre la cuarta y laoctava semana posparto. Se las dividió en tres grupos deacuerdo con el grado de depresión. Las diferencias observadasen relación con el grado de depresión no se atribuyeron a laedad, el nivel socioeconómico, el número de embarazosprevios o a la existencia de trastornos psiquiátricos anteriores.La revaluación realizada entre la cuarta y la octava semanaposparto se llevó a cabo con el fin de analizar los efectos delas acciones preventivas tempranas.

Los resultados mostraron que el porcentaje de depresiónprenatal fue elevado (19.1%) y que aunque la depresiónposnatal muestre valores aun más bajos (11.1%) sigue siendopreocupante. Estos porcentajes son menores que losobservados en otros países como Australia y Canadá.

En las mujeres que no se hallaban deprimidas se encontrómayor aceptación de la situación y una cuota de humor, loque generaría una menor tendencia agresiva reactivada por elembarazo. Las conductas que con más frecuencia se asociancon la depresión son el distanciamiento, la culpa, el rechazo yel abuso de sustancias. En el período posnatal, la culpa y elabuso de sustancias cobran importancia. Las mujeres que yaposeían sentimientos de culpa en el período prenatal,generados o acentuados a partir del nacimiento, y aquellasque empleaban drogas fueron las más propensas a padecerdepresión posnatal.

Utilidad del tratamiento cognitivopara perder peso

Eating and Weight Disorders 10(1):51-58, Mar 2005

Estocolmo, SueciaLos métodos de tratamiento comúnmente utilizados para

perder peso han probado ser inadecuados. Los programassuelen ser de larga duración, incluso de hasta varios años. Lospacientes que siguen estos tratamientos prolongadosexperimentan reducción del peso, pero luego de un año de sufinalización, la mayoría recupera del 60% al 70% del pesoperdido.

En búsqueda de nuevos modelos de tratamiento para laobesidad, la terapia cognitiva conductual está siendo utilizadaen forma creciente en personas con sobrepeso u obesidad.

Además del tratamiento quirúrgico, las terapias que incluyenapoyo aun luego de su finalización son los únicos abordajesque han demostrado la posibilidad de mantenimiento de lapérdida de peso a largo plazo. Entre los pacientes querequieren tratamiento clínico para la obesidad, entre el 25% yel 30% presentan «trastorno por atracón». Este último seasocia con un aumento de la frecuencia de depresión ytrastornos de la personalidad.

Los resultados poco satisfactorios del tratamiento de laobesidad podrían ser consecuencia de que éste sea enfocadoprimariamente sobre la conducta alimentaria y rara vez en lascausas psicosociales de dicha conducta. El estrés podría ser unade las causas más comunes de sobrealimentación, por lo cuallos pacientes requieren el aprendizaje de técnicas de relajación.Algunos estudios han identificado al autocontrol, la actividadfísica y el apoyo social como mecanismos efectivos para perderpeso y mantenerlo.

Los autores desarrollaron un programa de tratamientocognitivo de corta duración para brindar a los pacientes obesosla información y las herramientas necesarias para modificar susconductas disfuncionales, la autoimagen negativa, elautocontrol deficiente y las experiencias estresantes para lograrla pérdida de peso. El objetivo de este estudio aleatorizado ycontrolado fue evaluar la eficacia a largo plazo (18 meses desdeel final del tratamiento) de dicha terapia.

Los participantes fueron 105 sujetos obesos, 62 de los cualesrealizaron el programa de tratamiento y 43 intervinieron comocontroles.

El grupo de tratamiento participó en un programa cognitivode 10 semanas (30 horas) que incluyó elementos depsicoterapia cognitiva y educación nutricional.

Como resultado, 92% de los pacientes completaron eltratamiento. En los 34 pacientes (60%) que participaron delestudio luego de finalizado el tratamiento, el promedio de pesoperdido fue de 8.5 kg; 18 meses más tarde su pérdida mediade peso fue de 10.4 kg. Los pacientes del grupo controlaumentaron 2.3 kg en promedio. La diferencia de peso entreambos grupos a los 18 meses de seguimiento fue altamentesignificativa.

Los autores concluyen que la prevalencia de depresiónprenatal es marcadamente mayor que la posnatal, aunque éstasigue siendo un factor de preocupación.

Por lo tanto, la aplicación de un sistema de prevenciónprimaria, secundaria y terciaria en el período perinatal sería desuma importancia a fin de evitar este importante problema desalud pública.


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El programa de tratamiento cognitivo para la obesidad de 10semanas de duración produjo una pérdida de peso significativay esto demuestra que el tratamiento de la obesidad no siemprerequiere programas prolongados para lograr resultadosduraderos.


Repercusión de la depresión mayorsobre la calidad de vida

Journal of Affective Disorders 86(1):93-98, May 2005

San Diego, EE.UU.Existe una asociación entre la presencia de diversos síntomas

somáticos (SS) dolorosos y un mayor grado de depresión, locual deriva en una menor calidad de vida.

La depresión mayor es un trastorno psiquiátrico relacionadocon síntomas físicos y conductuales, que afecta a 340 millonesde personas en todo el mundo. A pesar de esta cifra, losinvestigadores creen que el diagnóstico muchas veces sesubestima en función de la presencia de múltiples SSconcomitantes, que podrían encubrir los síntomas emocionalessubyacentes. Estudios recientes demostraron que hasta el 76%de los pacientes con diagnóstico de depresión presentaron SS,por lo que su desaparición es un importante factor predictorde remisión completa en el tratamiento de la depresión mayor.

Los autores realizaron un estudio prospectivo multicéntricoa fin de determinar el perfil clínico de los pacientes condiagnóstico de trastorno depresivo en América latina, y larelación existente entre la gravedad del cuadro depresivo, lapresencia de SS dolorosos y la calidad de vida.

En el trabajo se incluyeron 989 adultos de diversos países deAmérica latina. La media de edad fue de 43.4 años, conpredominio del sexo femenino. Se excluyeron los pacientesque hubiesen recibido fármacos inhibidores de lamonoaminooxidasa, aquellos con diagnóstico de depresiónresistente al tratamiento –entendida como la ausencia derespuesta a dos grupos diferentes de antidepresivos en dosisaceptables durante por lo menos cuatro semanas– o los quehubieran estado bajo terapia electroconvulsiva. Tampoco seincluyeron en el estudio los pacientes con diagnóstico previo oactual de esquizofrenia, demencia, trastorno bipolar,esquizoide y esquizoafectivo.

Los sujetos seleccionados fueron categorizados de acuerdocon la presencia o ausencia de SS dolorosos. La intensidad deldolor, el grado de depresión y la calidad de vida fueron losparámetros que se cuantificaron, de acuerdo con diversasescalas y métodos habitualmente utilizados para tal fin.

El 72.6% de los pacientes presentaron SS dolorosos; lasmujeres tuvieron un riesgo relativo aproximado 2.7 vecesmayor de desarrollar SS con respecto a los hombres(p < 0.0001). Quienes presentaron SS tenían más dolor, deacuerdo con las mediciones realizadas, en comparación conaquellos sin SS (p < 0.0001). La presencia de SS se asoció conun importante efecto negativo sobre la calidad de vida(p < 0.0001). La posibilidad de enfermedad psiquiátricaestablecida se incrementó en relación con la cantidad demolestias o dolores físicos.

El estudio destaca la compleja relación existente entre elgrado de depresión, la calidad de vida y la presencia de SS,razón por la cual los autores recomiendan la consideración delos factores tanto físicos como emocionales en los pacientescon diagnóstico de depresión mayor, a fin de lograr untratamiento satisfactorio.


El estrés postraumático puedeconfundirse con traumatismo decráneo

British Journal of Psychiatry 186:423-426, May 2005

Glasgow, Reino UnidoCada vez tiene mayor aceptación la idea de que el

trastorno de estrés postraumático (TEP) puede ocurrir despuésde un traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, pero laprevalencia documentada por numerosas investigaciones varíadesde un 0% absoluto hasta un 56%. Semejante variabilidaddificulta la implementación de planes de salud y tiene susefectos en medicina legal. Esta circunstancia puede originarseen dificultades metodológicas pero, como aseguran losautores, debe tenerse en cuenta que los efectos de un TCEpueden conducir a un diagnóstico errado que alimente lacasuística del TEP.

El TEP es un trastorno de ansiedad que puede surgirdespués de que una persona pasa por un evento traumáticoque le provocó pánico, impotencia o angustia. Los síntomaspueden ser muy diferentes, pero en general incluyen tensiónpsicológica ante el recuerdo del suceso, evasión depensamiento y aumento de la excitación emocional, conirritabilidad, dificultad de concentración y pánico, entre otros.Por su parte, el TCE, producido al golpearse fuertemente elcráneo contra un objeto, puede provocar cambios deconducta y del discurso, y dificultades en las capacidadesmnésicas y cognitivas.

En ese sentido, un paciente con TCE puede padecer amnesiacomo secuela del traumatismo y, sin embargo, no presentardistrés postraumático, pero la similitud entre los síntomasconduce a un diagnóstico inapropiado de TEP.

Según los autores, estos pacientes probablemente evitenrealizar ciertas actividades debido a la incapacidad resultantedel TCE, más que por angustia o ansiedad.

Para determinar en qué medida a las personas en quienes sedeterminó TEP después de TCE se les efectuó un diagnósticocorrecto, los autores evaluaron a 34 pacientes. Para ello,emplearon diversas pruebas diagnósticas: la escala de impactode eventos (IES), un cuestionario al que responde el paciente;la escala de diagnóstico postraumático (PDS), otro cuestionariode 49 ítem basado en los síntomas que describe la AsociaciónNorteamericana de Psiquiatría; la escala clínica de TEP (CAPS);una entrevista clínica estructurada; la escala de depresión yansiedad; el cuestionario de síntomas postraumatismo deRivermead; la escala de Glasgow; el miniexamen de evaluacióndel estado mental y la prueba de velocidad de comprensión.

Según los criterios de inclusión los pacientes debían sermayores de 17 años; la edad promedio de los 34 participantesfue de 40 años. En el registro de datos se comprobó que elpromedio de duración de la amnesia después del traumatismocorrespondió a 11 semanas.

El análisis retrospectivo de los datos indicó que de 20 casosdiagnosticados por cuestionarios, 19 fueron falsos positivos,mientras que resultados similares se observaron en 5 de 6diagnósticos obtenidos con el CAPS y, por el contrario, no sedetectaron diagnósticos falsos negativos.

Por su parte, la evaluación con la escala de Rivermeadmostró una correlación significativa con aquellos casos delCAPS y del PDS.

Los pacientes con TCE graves muestran criterios clínicossimilares a los sujetos con TEP. Para los autores, cuando eldistrés es investigado por medio de cuestionarios queresponden los mismos pacientes, se incrementa la cantidad depersonas con TEP, circunstancia que no ocurre cuando sonevaluados en una consulta. La correspondencia entre lossíntomas del TCE y del TEP puede conducir al error diagnósticoque se aclara por la consulta presencial.


Novedades seleccionadas

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Diagnóstico temprano del trastornodepresivo mayor

Journal of Affective Disorders 86(1):81-86, May 2005

Chicago, EE.UU.La edad de comienzo del trastorno depresivo mayor

generaría diversos perfiles de recuperación luego deltratamiento.

El comienzo de un cuadro depresivo antes de los 20 añostiene resultados distintos y menos duraderos, en comparacióncon aquellos casos en los que se declara más tardíamente. Ladepresión mayor de comienzo temprano es clínicamentediferente de la de inicio tardío, y no se puede relativizar deacuerdo con descripciones psicopatológicas comúnmenteutilizadas. Sin embargo, pocos estudios investigaron estosfactores.

El objetivo de este trabajo fue analizar si existían diferenciasen el tipo de recuperación de los pacientes con depresiónmayor según su diagnóstico hubiese sido temprano o tardío,demostrar la existencia de variables clínicas y demográficasentre estos dos grupos y evaluar la posibilidad de distintosgrados de gravedad y evolución tras dos años de seguimiento.Los autores previeron que el cuadro depresivo de comienzotemprano mostraría mayor cantidad de síntomas semanales,mayor fluctuación y una recuperación menos efectiva ycompleta.

Se realizó un estudio prospectivo que incluyó 62 pacientescon diagnóstico de trastorno depresivo mayor, recuperados trasser sometidos a terapia cognitiva conductual. Se compararondos grupos, uno conformado por aquellos con diagnóstico dedepresión de comienzo temprano, es decir antes de los 20 años(n = 31) y otro con los de inicio tardío (n = 31). Los datos quese tuvieron en cuenta fueron la edad, el nivel educativo, losantecedentes de depresión y las reincidencias en el tratamientopsicológico. Se realizó una serie de evaluaciones psiquiátricas ypsicosociales tanto antes como después del tratamiento, y cadaseis meses durante el período de los dos años posteriores. Lagravedad del trastorno depresivo y la presencia de síntomasdepresivos semanales se analizaron a fin de posibilitar laconfiguración de perfiles de recuperación para ambos grupos.

Los resultados mostraron que en los casos de diagnósticotemprano del trastorno depresivo mayor, los pacientespresentaron más síntomas depresivos y un elevado índice dereincidencia en comparación con el otro grupo.

En ambos tipos de pacientes, las características de lossíntomas no variaron significativamente durante el período deseguimiento. La depresión de inicio temprano se relacionó conmayor reincidencia, con antecedentes de depresión y con elnivel educativo. Independientemente de la recuperación, enestos casos la persistencia de síntomas residuales demuestra elefecto negativo de este trastorno aun después de varios años.

Los autores concluyen que la edad de comienzo del trastornodepresivo mayor incidiría en la evolución de la enfermedad; uninicio temprano se asociaría con una mayor tasa de recaídas ycon la persistencia de síntomas residuales.


La pesquisa de depresión enembarazadas no es suficiente paraincorporarlas a la psicoterapiaAustralian and New Zealand Journal of Psychiatry 39(4):255-261, Abr 2005

Christchurch, Nueva ZelandaLa depresión durante el embarazo está asociada con

resultados insatisfactorios para la interacción entre la madre yel hijo durante el puerperio y, a priori, la pesquisa de estetrastorno durante las semanas del embarazo constituiría unaoportunidad para instaurar un tratamiento preventivoadecuado.

Sin embargo, de acuerdo con este trabajo, el análisis y elhallazgo de signos de depresión en pacientes embarazadasno condicionan la aceptación por parte de la paciente parainiciar un tratamiento psicoterapéutico.

Para realizar la pesquisa se solicitó a 400 pacientes, enquienes se realizaba un control ecográfico de rutina, quecompletaran el cuestionario de la Escala de DepresiónPosparto de Edimburgo. Además, se les pidió que expresaransu acuerdo o desacuerdo en acceder a una entrevista sipresentaban signos de depresión.

Cuarenta y nueve pacientes superaron los 12 puntos en laescala, pero sólo 15 autorizaron en el cuestionario sercontactadas por un investigador.

De estas últimas, 4 no reunían los criterios necesarios paraser incluidas en un seguimiento terapéutico y 5 declinaronser entrevistadas. Las 6 pacientes elegidas fueron distribuidasaleatoriamente para recibir terapia cognitiva conductual osólo control clínico de los síntomas. Dos pacientes rehusaroncomenzar la psicoterapia aduciendo que no necesitabantratamiento. De esa manera, quedó solamente una pacienteen tratamiento con psicoterapia, quien lo completó, y 3 bajocontrol clínico.

Según los autores, la pesquisa de signos de depresión enmujeres embarazadas, no constituye un método efectivo paraincorporar pacientes a un tratamiento psicoterapéutico.Además, se preguntan en qué medida las mujeresembarazadas que intervienen en estudios que involucrenpesquisas y tratamientos son representativas de la poblaciónglobal de mujeres gestantes. Al no ser un método efectivopara incorporar pacientes a un programa, los investigadoressugieren evaluar el papel de las parteras en el reconocimientode los signos de depresión durante el embarazo, lo que lespermitiría derivar a las pacientes para efectuar el tratamientoadecuado.


Diagnóstico y tratamiento deltrastorno por déficit de atención ehiperactividad

Journal of Pediatric Nursing 20(1):47-51, Feb 2005

Washington, EE.UU.El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

se ha convertido en un problema de salud sumamenteimportante en niños y adolescentes de los EE.UU., y suincidencia estimada es del 5%.

Para poder tratar a este tipo de pacientes sería importanteincrementar el conocimiento público acerca de la patología,desarrollar mejores pruebas, procedimientos diagnósticos yalternativas terapéuticas. Sin embargo, este trastorno siguesiendo tema de conflicto para los niños, sus padres, losmaestros y los profesionales de la salud. Un conceptoerróneo con respecto al TDAH es la creencia de que sólo

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puede tratarse con fármacos psicoestimulantes.Investigaciones recientes demostraron que el costo de estasdrogas ha superado al de los antibióticos y los agentes parael asma, y que la indicación de fármacos psicoestimulantes aniños menores de 5 años se ha incrementado en un 49%. Sibien su empleo es uno de los pilares del tratamiento, elaumento observado en la prescripción de los fármacos nodeja de ser alarmante, en virtud de que la terapia conductualy la educación de la familia son también factores tanrelevantes como las drogas para lograr resultadossatisfactorios.

Entre los criterios diagnósticos, se hace referencia a laincapacidad de concentración, de espera, los errores pordescuido en el colegio, la dificultad para prestar atención yrealizar tareas, la falta de comprensión de órdenes, lasacciones tendientes a evitar, a no comprometerse, la pérdidade objetos, los olvidos, el comportamiento inapropiado, lasinterrupciones e intromisiones. Los factores de riesgoasociados al TDAH serían el sexo, la predisposición genética,los antecedentes de abuso, trauma, estrés, pobreza, padrescon diagnóstico de depresión, ansiedad o abuso desustancias, y la vida en las grandes ciudades.

En relación con el diagnóstico y tratamiento se evaluaronuna serie de recomendaciones, a saber, la aplicación de loscriterios del DSM-IV a fin de arribar a un diagnóstico certero,la capacitación en el tema de los profesionales médicos, lapromoción de tratamientos personalizados que incluyanfármacos psicoestimulantes, terapias conductuales,intervenciones realizadas por parte de la escuela, y el trabajoconjunto e interdisciplinario, a fin de reconocer los síntomasasociados al TDAH.

Investigaciones recientes evaluaron la posibilidad delsobrediagnóstico de este trastorno; aunque, en realidad,suele suceder todo lo contrario.

Las autoras concluyen que sería eficaz el tratamiento de lospacientes con diagnóstico de TDAH con agentespsicoestimulantes, terapia conductual y la educación de lafamilia; aunque el aspecto más relevante sigue siendo elcorrecto diagnóstico y la indicación de un tratamientoadecuado.


Empleo del citalopram en niñosy adolescentes con depresión aguda

Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology15(2):233-239, Abr 2005

Teherán, IránEl citalopram es un medicamento eficaz para el

tratamiento de la depresión en fase aguda de niños yadolescentes, pero se debe tener en cuenta el giro dedepresión a manía, que se observa en algunos pacientes. Eltrastorno depresivo mayor (TDM) de comienzo temprano(antes de los 18 años) es una enfermedad común yrecurrente con una prevalencia de 0.4% a 2.5% en los niñosy hasta 8.3% en los adolescentes. Los niños y adolescentescon depresión clínica presentan una morbilidad y mortalidadelevadas, y también un aumento del riesgo decomportamiento suicida, homicidio y abuso de sustanciasdurante los últimos años de la adolescencia y la adultez.Estos pacientes tienen un mayor riesgo de embarazotemprano, enfermedades y mal desempeño escolar y laboral.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS) son eficaces para el tratamiento de la depresión en losadultos, ya que presentan efectos adversos relativamente

leves, baja tasa de mortalidad por sobredosis y se puedenadministrar durante períodos prolongados. El citalopram esuno de los ISRS habitualmente empleados para el tratamientode la depresión.

El objetivo de este estudio fue recolectar datospreliminares sobre la efectividad y tolerabilidad de esta drogaen niños y adolescentes con TDM. Se realizó un ensayoabierto en el que intervinieron 30 niños y adolescentes de 8 a17 años de ambos sexos (53.3% de mujeres y 46.7% devarones) diagnosticados con TDM por medio de unaevaluación psiquiátrica con las escalas de depresión deHamilton (HDRS) y la de evaluación global en niños (CGAS).A los pacientes se les administró citalopram en dosis de 10-40 mg por día durante 6 semanas.

El citalopran resultó efectivo para el alivio de los síntomasde la depresión de comienzo temprano, según las escalasHDRS y CGAS. No hubo diferencias significativas en lasrespuestas con respecto a la edad y el sexo, la mayoríamanifestó mejoría de los síntomas en las dos primerassemanas de tratamiento, lo cual es compatible con lo queocurre en los adultos.

Los pacientes presentaron efectos adversos mínimos que seresolvieron en forma espontánea. El hallazgo inesperado fueel cambio de depresión a manía en 5 pacientes (16.7%).

El citalopram es eficaz en el tratamiento de la fase agudade TDM en niños y adolescentes; sin embargo, el giroobservado de depresión a manía requiere una mayorinvestigación, por lo cual se recomienda precaución en suuso.


Factores predictores de evoluciónde la depresión en ancianos

International Psychogeriatrics 17(1):41-56, Mar 2005

Durham, EE.UU.Los factores relacionados con la aparición de depresión en

la población anciana parecen ser de naturaleza biológica ysocial, por lo que resulta razonable investigar si su evoluciónestá determinada de manera similar.

Por ejemplo, algunos cambios vasculares en las imágenescerebrales, asociados con la presencia de depresión en etapastardías de la vida, también han demostrado ser predictoresde una peor evolución luego del tratamiento agudo conmedicación antidepresiva. Por su parte, varios estudiossugieren una asociación entre la existencia de eventosestresantes y la baja percepción de apoyo social en losancianos, y la aparición de depresión. Sin embargo, sonlimitados los estudios de tipo longitudinal acerca de laasociación entre los factores psicosociales y la evolución delcuadro depresivo, los cuales podrían permitir el desarrollo deestrategias dirigidas a modificar aquellos aspectosrelacionados con una evolución negativa. Por eso, losinvestigadores buscaron examinar la influencia tanto de lainformación brindada por las neuroimágenes como de losfactores psicosociales, obtenidos al inicio del estudio, en laevolución de la depresión en un grupo de ancianos.

Participaron del estudio 204 individuos con diagnóstico dedepresión mayor y edad igual o superior a los 59 años. Cadaparticipante brindó información individual acerca de ciertasvariables sociales y de su habilidad para desempeñaractividades cotidianas básicas e instrumentales; además, atodos se les realizó una resonancia magnética (RM) cerebralal inicio de la investigación. El seguimiento se realizó por un

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Causas de los trastornos de laalimentación

Eating and Weight Disorders 10(1):33-39, Mar 2005

México DF, MéxicoLa presión social, la internalización del ideal corporal

sociocultural y el papel del sobrepeso son factores queaumentan el riesgo de insatisfacción con el propio cuerpo.

La comprensión de los trastornos de la alimentación (TA) hasido una tarea compleja para los investigadores y lospsicólogos especialistas en el área. A pesar de que existenvarios modelos para explicarlos, ninguno parece proveer unavisión completa. Esto explica la tendencia a designar los TAcomo patologías multifactoriales que resultan de lainteracción compleja de diferentes elementos. Los factores debase o de riesgo, que pueden ser individuales, psicosociales osocioculturales, son aquellos que incrementan la probabilidadde que el balance resulte desfavorable y se desencadene unaenfermedad particular.

En el caso particular de los TA, se ha señalado que losproblemas con los padres, entre otras variables, parecenactuar como un importante factor desencadenante. En 1973se describió la preocupación extrema que los padres de lospacientes con TA manifestaban con relación a su peso y figuracorporal, y algunas investigaciones han demostrado que estoen teoría alentaba en los hijos la aparición de estos trastornosa través de la internalización de un ideal de cuerpo delgado.También se ha señalado a los ambientes familiares críticos ypoco tolerantes, particularmente con respecto al aspecto físicode los hijos, como factores que estimulan el deseo de losadolescentes de cambiar su aspecto. Mientras que en aquellos

donde reina el caos y los límites resultan poco claros, surge lanecesidad del control de su vida por parte del adolescente, através del control sobre su cuerpo. La teoría de la aparición delos TA toma dos componentes del estereotipo del papel de lamujer en la cultura moderna occidental; por un lado, lasexpectativas con relación a las relaciones interpersonales conel sexo opuesto y, por el otro, se presenta a la belleza como elfactor principal de la femineidad. Este estudio formó parte deun proyecto de investigación diseñado para crear uninstrumento capaz de detectar la presencia de factores deriesgo de TA en mujeres mexicanas; su objetivo fue crear unmodelo estructural de variables relacionadas con la apariciónde estos trastornos. La hipótesis planteada para la elaboracióndel modelo fue que la probabilidad de presentar un TA serelacionaba con la presencia de actitudes negativas hacia laobesidad y el sobrepeso, la insatisfacción con respecto alpropio cuerpo, la crítica del padre o la madre hacia la figurade la hija, la presencia de un estado depresivo y el índice demasa corporal.

Se llevó a cabo una encuesta en 425 mujeres, estudiantesde escuelas secundarias y universidades públicas y privadas dela ciudad de México. El cuestionario presentaba 217preguntas que evaluaban la existencia de un estado depresivo,de actitudes o creencias con respecto a la obesidad, deinsatisfacción con el propio cuerpo, el grado de crítica delpadre o la madre y el índice de masa corporal.

Los resultados mostraron que el 21% de las encuestadaspodían ser consideradas en riesgo de presentar un TA. Lasvariables con mayor efecto sobre el comportamientoalimentario, como por ejemplo las actitudes y creenciasrespecto de la obesidad y la insatisfacción con el propiocuerpo, ocupaban una posición central en el modelo, ya quesus efectos directos sobre la conducta alimentaria fueron losmayores, y mediaron las influencias de las otras variables en elmodelo. Por lo tanto, deberían ser consideradas como las demayor influencia en la aparición de TA. Las críticasprovenientes de los padres mostraron un impacto similar en elestado depresivo, a pesar de que las provenientes del padrefueron parcialmente mediadas por las de la madre y que, a suvez, mostraron un mayor efecto sobre la variable de la actitudcon relación a la obesidad.

Para los autores, existe una marcada influencia de lapresión social, la internalización del ideal corporalsociocultural y el papel del exceso de peso, en el aumento delriesgo de insatisfacción con respecto al propio cuerpo y, porconsiguiente, en la aparición de un TA.


período de 64 meses, durante el cual los pacientes recibierontratamiento de acuerdo con las normas de la institución.

Se observó que los puntajes de la escala de evaluaciónempleada para determinar la gravedad de la depresión seasociaron en forma significativa con la percepción individualdel apoyo social, la discapacidad instrumental en lasactividades cotidianas, la hiperintensidad en las imágenes dela materia gris subcortical y las interacciones entre el tiempoy la mencionada hiperintensidad.

Los autores concluyen que, en los ancianos condiagnóstico de depresión, las lesiones en la materia grissubcortical, la discapacidad instrumental en las actividadescotidianas y el apoyo social subjetivo son factores predictoresde la evolución del cuadro. Estos hallazgos parecen confirmarlas observaciones clínicas que indican que se requiere de lacombinación de una farmacoterapia antidepresiva, untratamiento electroconvulsivo y la atención de los factorespsicosociales para obtener una óptima evolución de loscuadros depresivos en esta población.


Acciones preventivas para ladepresión puerperal

BMJ 331(7507):15-18, Jul 2005

Toronto, CanadáLas causas de la depresión puerperal permanecen inciertas.

Varios estudios epidemiológicos y metaanálisis han establecidola importancia de diversos factores de riesgo psicosocial ypsicológico, tales como el estrés de la vida diaria, la existenciade problemas maritales, el grado de autoestima materna y lafalta de apoyo social. Una investigación general sugirió que eltratamiento psicológico y psicosocial de las mujeres con estetrastorno sería adecuado. Debido a que varios de los factoresde riesgo conocidos están presentes en el embarazo y en elperíodo posparto inmediato, sería posible, desde el punto devista teórico, prevenir la depresión puerperal mediante la

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realización de este tipo de intervenciones. No se ha realizadohasta el momento, una revisión sistemática de la totalidad delos efectos preventivos de las acciones psicológicas ypsicosociales, así como tampoco se determinó qué tipo deintervención generaría más beneficios.

En este trabajo, la autora establece los efectos de lasintervenciones realizadas, en comparación con la atenciónbrindada habitualmente, en el período prenatal, intraparto yposnatal, en términos de riesgo de depresión puerperal.

A tal fin, se evaluaron todos los ensayos aleatorizados ycontrolados con respecto a las acciones psicológicas ypsicosociales realizadas a fines de disminuir el riesgo de estetrastorno. Las mujeres estudiadas estaban embarazadas o enel puerperio. Las intervenciones que se llevaron a caboincluyeron una serie de estrategias no farmacológicasrealizadas por un profesional de la salud o un lego.

Finalmente, fueron incluidas 7 697 mujeres y, a pesar deque no se hallaron diferencias significativas en la prevenciónde la depresión posnatal (riesgo relativo = 0.81), losresultados sugieren que las acciones que se llevaron a cabotendrían un efecto protector contra este trastorno.

El apoyo en el período posparto, brindado por unprofesional de la salud, fue el único factor asociado a unadisminución del riesgo de depresión. Una de las acciones másimportantes que se deberían realizar en el período depuerperio sería la identificación de las mujeres en riesgo. Lasintervenciones realizadas tras el parto fueron más beneficiosasque las que sólo se ejecutaron durante el embarazo. Por otraparte, las acciones efectuadas por una sola persona fueronmás efectivas que las llevadas a cabo por grupos deindividuos.

La autora concluye que las intervenciones, tantopsicológicas como psicosociales, no disminuyen en formasignificativa la incidencia de depresión puerperal, pero que elapoyo brindado por un profesional de la salud en el períodoposparto sería uno de los principales factores protectores.


Factores que afectan la autoestima depacientes con patologías psiquiátricas

Psychiatry Rehabilitation Journal 28(4):354-361, 2005

Saint Louis, EE.UU.La literatura sugiere que las personas con enfermedades

mentales graves tienen menor cantidad de oportunidades detrabajar y estudiar debido al estigma que acompaña a laenfermedad mental, lo que frecuentemente influyenegativamente en su autoestima. La autoestima es uno de losrecursos psicosociales más críticos, que puede servir comodefensa ante el estrés; por eso, mantener un cierto nivel deautoestima resulta crucial para lograr una recuperaciónexitosa de los individuos con enfermedades mentales graves.Sin embargo, no todos los miembros de los grupossocialmente estigmatizados presentan baja autoestima, lo cualindica una variabilidad. Así, no todos los pacientes conenfermedades psiquiátricas internalizan la visión negativa quede ellos puede tener la sociedad; esto puede depender de lascaracterísticas sociodemográficas del individuo (edad, sexo,nivel socioeconómico y raza), así como de sus creenciascognitivas. Sin embargo, pocos estudios han analizado laautoestima entre los pacientes psiquiátricos, por lo que larelación de ésta con las características propias del individuo,en este grupo particular de pacientes, no resulta clara. Poreso, este trabajo examinó los factores que afectaban laautoestima entre los pacientes psiquiátricos concurrentes aprogramas comunitarios de rehabilitación psicosocial.Específicamente, se buscó determinar el efecto de lascaracterísticas sociodemográficas en la autoestima, laasociación entre ésta y las variables psiquiátricas o laevaluación cognitiva, cómo se veía afectada la autoestima poratribuciones causales de las enfermedades mentales, y si estasúltimas moderaban las relaciones entre las variablespsiquiátricas o la evaluación cognitiva y la autoestima.

Se incluyeron 461 individuos con problemas psiquiátricos,participantes de programas comunitarios de rehabilitación,que respondieron a un cuestionario que evaluaba, entre otrosfactores, su autoestima, sus características sociodemográficas,

Importancia del trastorno bipolaren la adolescencia

Journal of Affective Disorders 87(1):11-16, Jul 2005

Río Grande, EE.UU.Diversos estudios demostraron que es frecuente la presencia

de trastornos de naturaleza mixta (TNM) entre los adolescentescon diagnóstico de manía. Hasta el 40% de los adolescentescon antecedentes de depresión mayor padecen trastornobipolar. En los adultos, los TNM son bastante frecuentes y lascaracterísticas clínicas más significativas son la ideación suiciday la desesperanza. Los estado depresivos de tipo mixto, conepisodios de agitación, incrementan el riesgo de conductassuicidas.

Este análisis tuvo por objeto determinar la relación existenteentre los estados psiquiátricos de naturaleza mixta y la ten-dencia suicida, entre los adolescentes que reunían los criteriosdiagnósticos de episodio de depresión mayor, según el DSM-IV.Se incluyeron 247 pacientes en los que se evaluó la presenciade diferentes estados de manía concurrente con el episodio dedepresión mayor. Los parámetros evaluados fueron: la presen-cia de ideación suicida, de autoagresión física reciente, asocia-dos con la idea de muerte, tales como el intento de suicidio.

Los resultados establecieron que el 40.5% de las personasevaluadas presentaban diagnóstico de trastorno bipolar tipo I oII. De este grupo, hasta el 82% tenía otros trastornos asociadoso combinados. De los pacientes con ideas suicidas y conantecedentes de intento de suicidio, el 62.8% y el 69.4%,

respectivamente, eran mujeres. El riesgo relativo aproximado deideación suicida observado en las mujeres fue del 2.2(p = 0.004), o sea doble riesgo para este evento, mientras quela posibilidad de tener antecedentes de intento de suicidio sevio triplicada en las mujeres (p < 0.0001), en comparación conlos hombres. El diagnóstico de los estados asociados no predijopor sí solo la posibilidad de ideación, ni de intentos de suicidio.Sin embargo, estos trastornos en forma independiente contri-buirían al mayor número de conductas de riesgo relacionadascon el suicidio, aunque este hecho sólo fue observado en el sexofemenino. Las mujeres con TNM tenían cuatro veces más riesgode presentar antecedentes de intento de suicidio, en compa-ración con las que sólo tenían depresión mayor (p = 0.003). Laedad, la existencia de rasgos psicóticos y los antecedentesfamiliares de trastornos del estado del ánimo tuvieron muypoca o nula importancia, en relación con el suicidio.

Los autores destacan que los hallazgos del presente análisisson de suma importancia, en relación con la problemática entorno de la indicación de fármacos antidepresivos a los adoles-centes considerados en riesgo. Aún quedan varios interrogantespor resolver, entre ellos, si la depresión en la adolescenciapredispone o es un estado previo a la enfermedad bipolar.

Finalmente, resaltan la necesidad de identificar laenfermedad bipolar, encubierta bajo el diagnóstico desacertadode depresión unipolar.


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historia y síntomas psiquiátricos, y su percepción del estigma yde la importancia de los roles sociales.

Las variables que se relacionaron de manera significativacon la autoestima fueron la edad y los ingresos familiares; así,los pacientes de más edad y mayores ingresos mostraron másaltos niveles de autoestima. Por su parte, la raza, el sexo y laeducación no mostraron asociación. Los pacientes condiagnóstico de depresión presentaron menores niveles deautoestima que aquellos con otros diagnósticos; en tanto,quienes se percibían a sí mismos como poseedores de algúnrol social de importancia presentaron mayores niveles deautoestima que el resto. Por otro lado, en el análisis de lainteracción entre los eventos vitales estresantes y laimportancia de los roles sociales, se vio que para aquellos conroles más importantes, la atribución causal de la enfermedadmental a eventos vitales estresantes se asoció positivamentecon la autoestima. Entre los pacientes con menos síntomaspsiquiátricos, cuanto mayor era su creencia en las atribucionescausales supernaturales, menor era su autoestima.

Los autores concluyen que en los pacientes con problemaspsiquiátricos, la historia psiquiátrica propiamente dicha y sucondición cognitiva se asocian de manera significativa con suautoestima. A pesar de que las atribuciones causales de lasenfermedades mentales no parecen asociarse de maneradirecta con la autoestima, sus efectos sobre esta últimaparecen estar moderados por la salud mental y las variablescognitivas.


Eficacia del zolpidem en eltratamiento del insomnio

CNS Drugs 19(1):65-89, 2005

Auckland, Nueva ZelandaEl tartrato de zolpidem es un hipnótico no benzodiazepínico

que pertenece a la clase de las imidazopiridinas. Laspropiedades farmacológicas del zolpidem oral y su eficaciaclínica en pacientes con insomnio están bien establecidas; en lapresente revisión se analiza su utilización en estos pacientes.

El zolpidem es un agonista GABAA con afinidad selectiva porel receptor benzodiazepínico omega-1. Por lo general, esteagente no altera la estructura del sueño. En estudios en los quese utilizaron pruebas psicomotrices o de memoria en los pa-cientes con insomnio no se observaron efectos clínicos residua-les significativos (> 8 horas después de la dosis). Además, lasdiferencias al día siguiente respecto de la función psicomotorafavorecieron significativamente a los medicados con 10 mg dezolpidem en comparación con los que recibieron 7.5 mg dezopiclona, 30 mg de flurazepam o 1 mg de flunitrazepam.

Aunque, en general, la función psicomotora estuvo signifi-cativamente alterada cuando se comparó el zolpidem con elplacebo en un tiempo inferior o igual a las 7 horas posteriores

al empleo de la dosis (durante la noche) en voluntarios sanosde 64 a 79 años, estos efectos estuvieron ausentes al díasiguiente (desde las 8 horas posteriores a la dosis). Los estudiosmostraron que en líneas generales la memoria tampoco tuvoalteraciones significativas con zolpidem respecto del placebodesde las 8 horas posteriores a la administración de la dosis. Sinembargo, en un estudio se informó amnesia anterógrada en lospacientes medicados con zolpidem o triazolam y no con los querecibieron zaleplón. Algunos estudios mostraron efectossignificativos del zolpidem sobre la memoria durante la noche(< 7 horas después de la dosis); no obstante, resultaron menosgraves que los observados con zopiclona.

El zolpidem en dosis de 10 mg es absorbido rápidamente; eltiempo promedio hasta alcanzar la concentración plasmáticamáxima es aproximadamente de 1.4 hora (con una única dosis)y la biodisponibilidad oral absoluta es del 70%. La droga se unecasi en su totalidad a las proteínas del plasma (92%). Lametabolización de este agente se produce extensamente en elhígado a través del sistema del citocromo P450, isoenzimasCYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9, aunque hay 3 metabolitos inacti-vos. Casi el 96% de la dosis administrada es eliminada pororina, heces y bilis, con una vida media de eliminación terminalde 2.1 horas para una dosis única de 10 mg; menos del 1% dela dosis administrada se excreta sin cambios por la orina. Serecomienda el ajuste de dosis para los pacientes con trastornoshepáticos y para ancianos, debido a que la concentración plas-mática máxima promedio y el área bajo la curva concentración-tiempo están aumentadas en estos grupos de pacientes.

Según lo observado en ensayos clínicos de 5 semanas deduración y de hasta 12 semanas en adultos que utilizaronregímenes a demanda o intermitentes, el zolpidem es unhipnótico efectivo cuando se lo utiliza con un régimen continuoen adultos o en ancianos con insomnio. En dosis de 10 mg/díafue al menos tan efectivo como la trazodona en dosis de50 mg/día y 7.5 mg/día de zopiclona; a su vez, mostró eficaciasimilar a la de doxilamina en dosis de 15 mg/día, triazolam(0.25 o 0.5 mg/día), flunitrazepam (1 mg/día) o nitrazepam(5 mg/día) en ensayos en adultos. Del mismo modo, la eficaciade 5 mg/día de zolpidem no resultó significativamente diferentedel triazolam (0.125 o 0.25 mg/día) o temazepam (15 mg/día),según lo observado en estudios realizados en ancianos, aunquefue superior a 5 mg/día de zaleplón si se toma como parámetrode comparación el tiempo total de sueño.

La dosis de 10 mg/día de zolpidem es eficaz cuando se lautiliza en regímenes a demanda en pacientes con insomnio, deacuerdo con lo mostrado por los puntajes de eficacia global;pero los resultados de los distintos estudios respecto de losparámetros del sueño han sido variables. En 3 estudioscontrolados con placebo de 4 a 12 semanas de duración enpacientes con insomnio primario, los puntajes subjetivos deeficacia global fueron superiores para los pacientes medicadoscon zolpidem respecto de los que recibieron placebo. El tiempode sueño total mejoró en 2 de estos estudios en comparacióncon el placebo. En general, no hubo diferencias significativasentre los distintos grupos de tratamiento respecto de losparámetros del sueño y, cuando fueron observadas, no sereflejaron al ser analizados todos los estudios en conjunto. Enun estudio se observó un efecto del placebo.

La equivalencia entre los regímenes de administración inter-mitente y continua no pudo ser establecida mediante el análisisde estudios de 2 semanas de duración. En 2 estudios no com-parativos de 3 semanas efectuados en el ámbito de la atenciónprimaria, más de 4 000 pacientes fueron medicados con 10 mgdiarios de zolpidem según necesidad. Casi el 80-90% de ellospresentó mejoría según lo establecido mediante la ClinicalGlobal Impression (CGI). El desarrollo de tolerancia es indepen-diente del uso intermitente o continuo de zolpidem y, si bien suuso es recomendado para el corto plazo, no hay estudios quemuestren la aparición de tolerancia en el largo plazo.

El zolpidem es generalmente bien tolerado, incluso en lospacientes ancianos. Distintos estudios de fase IV realizados

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sobre un total de 52 274 pacientes mostraron que los eventosadversos más frecuentes son los que afectan al sistema nerviosocentral –cefaleas, mareos, somnolencia, pesadillas–, la hipoten-sión postural y los gastrointestinales –náuseas y vómitos. Unbajo porcentaje de pacientes (6%) refirió el «sabor amargo»que el zolpidem les produjo; esto ocurrió en el 40% de losmedicados con zopiclona. Los eventos adversos serios sonraros. Los más frecuentes son muy similares a los observadoscon otros fármacos no benzodiazepínicos (zopiclona) y benzo-diazepínicos (triazolam, nitrazepam). Los efectos residuales deldía siguiente no han diferido significativamente de losproducidos con doxilamina, trazodona, nitrazepam o triazolam.

En los estudios comparativos de pacientes con insomnio, enlos que se analizó el insomnio de rebote como criterio devaloración principal, los que recibieron zolpidem noexperimentaron significativamente este efecto, a diferencia delos medicados con triazolam.

La incidencia del insomnio de rebote observada conzolpidem ha resultado similar a la del temazepam, menor quela de zopiclona y mayor que la del placebo. Pero otros estudiosno han demostrado estas asociaciones. Aunque secomunicaron casos raros de síndrome de abstinencia, abuso ydependencia producidos por zolpidem, aún no se han realizadoestudios de casos y controles adecuados para evaluar estosefectos. Sin embargo, una revisión de informes de casos haconcluido en que la incidencia de estas condiciones es muy bajasi se tiene en cuenta el número de prescripciones. La mayorparte de los pacientes que refieren el empleo de una dosissuperior a la recomendada tienen antecedentes de abuso desustancias o de enfermedades mentales.

El zolpidem está indicado en tratamientos de corta duración(< 4 semanas) en adultos con insomnio, excepto en los casosde insomnio asociado con distonía general o psicosis maníacodepresiva. Se administra antes del momento de acostarse, conuna única dosis oral de 10 mg (la máxima recomendada); enancianos, la dosis inicial es de 5 mg. El paciente deberá asegu-rarse no ser interrumpido en su sueño por al menos 7-8 horas.

El insomnio, un problema de salud prevalente y costoso queafecta aproximadamente al 10% de la población, es másfrecuente en mujeres, ancianos y pacientes con comorbilidades,tanto psiquiátricas como no psiquiátricas. Además, puede estarsubdiagnosticado, por lo que también es posible que su pre-valencia (y costos) estén subestimados. En general, el insomnioprimario se distingue del causado por otras enfermedades y deotros trastornos del sueño (apnea del sueño, síndrome de pier-nas inquietas). El insomnio altera significativamente la calidadde vida de los individuos, el desempeño subjetivo y la funcióncognitiva, y aumenta el riesgo de accidentes y el ausentismolaboral. También constituye un factor de riesgo conocido parala depresión.

Los tratamientos no farmacológicos incluyen una buena hi-giene del sueño y terapias cognitivas conductuales. En las tera-pias farmacológicas se emplean benzodiazepinas (nitrazepam,flurazepam y triazolam, entre otras), que fueron introducidasen la década de los sesenta, los antidepresivos y los agonistasno benzodiazepínicos del receptor benzodiazepínico (zopiclona,zolpidem y zaleplón, las drogas «Z»). Este último grupo defármacos fue desarrollado para disminuir los efectos adversosde las benzodiazepinas (sedación del día siguiente,dependencia, abuso, síndrome de abstinencia y tolerancia).

Los consensos de expertos han señalado recientemente quelas benzodiazepinas o cualquiera de las 3 drogas nobenzodiazepínicas constituyen fármacos de primera línea parael tratamiento del insomnio. Sin embargo, hay aspectosfarmacocinéticos que deben ser tenidos en cuenta a la hora deseleccionar el agente indicado. Por ejemplo, si un pacientetarda en conciliar el sueño, se requiere una droga que actúerápidamente para disminuir esta latencia. El zaleplón, indicadoen esta circunstancia, tiene rápida absorción, pero se eliminacon la misma rapidez y quizá no sea apropiado si el pacientepresenta dificultades para mantener el sueño o tiene poco

sueño. Por el contrario, el zolpidem (también la zopiclona) nosólo tiene rápida absorción sino que también presenta una vidamedia más larga respecto del zaleplón. De este modo, elzolpidem reduce la latencia de comienzo, aumenta el tiempode sueño total y disminuye el número de despertaresnocturnos, por lo que resulta el fármaco ideal en pacientes condificultades de conciliación y mantenimiento del sueño. Unestudio con un pequeño número de pacientes con insomnio(n = 53) mostró que casi el doble prefirió zolpidem encomparación con zaleplón.

En conclusión, el zolpidem mejora el sueño en los pacientescon insomnio, es bien tolerado y además presenta un tendenciamuy baja para producir efectos clínicos residuales, abstinencia,tolerancia o insomnio de rebote. También, concluyen losexpertos, mostró eficacia cuando se lo empleó en regímenes ademanda, por lo cual constituye una opción terapéutica muyútil para el tratamiento farmacológico de los pacientes coninsomnio.


Calidad de vida subjetiva en pacientescon diagnóstico de depresión

Journal of Affective Disorders 86(2-3):175-182, Jun 2005

Mannheim, AlemaniaEl concepto de calidad de vida (CV) en salud es una

construcción genérica y multidimensional que describe lapercepción que tiene una persona del propio estado de salud,física, psicológica, de su funcionamiento social, de la calidad devida general y del ambiente que la rodea. En los últimos años,esta definición ha sido aceptada como un importanteparámetro de enfermedad mental y somática. La calidad devida subjetiva de los pacientes con trastornos depresivos fue tanbaja o aun menor, que la de personas con enfermedadescrónicas graves. En este contexto, la CV se asoció con lagravedad de la depresión. Sin embargo, existe un consensogeneral que establece que la CV subjetiva sería unaconstrucción multifactorial.

Se ha prestado poca atención a otros factores posiblementeasociados con la CV subjetiva de los pacientes con diagnósticode depresión. Se demostró que los factores psicosocialesdeterminan en parte la CV percibida por las personas conenfermedades psiquiátricas; de todos modos, los estudios sehan concentrado principalmente en pacientes conesquizofrenia. Tanto la baja autoestima, como el hecho deenfrentar la vida cotidiana en forma indecisa y con carácterdepresivo, se asociaron al comienzo y persistencia del estado dedepresión clínica.

El objetivo del análisis fue determinar la CV subjetiva enpacientes con diagnóstico de depresión, e investigar el impactoneto de las construcciones del yo (la autoestima y el estilo derespuesta al carácter depresivo) y del apoyo social en términosde CV subjetiva.

Se incluyeron 89 pacientes con diagnóstico de trastornodepresivo unipolar, a los que se les realizaron diversos estudiospsicopatológicos y psicosociales. El concepto de CV subjetiva seestableció de acuerdo con una escala previamente elegida.

Los resultados demostraron que en relación con las variablesdemográficas, la edad contribuyó en forma significativa con lasrelaciones psicológicas (p < 0.01), las sociales (p < 0.001) y conla CV en el ambiente que rodea al paciente (p < 0.001). Encada uno de estos aspectos, la mejor CV se asoció con unamayor edad, y las mujeres presentaron mayor CV en lasrelaciones sociales (p < 0.05). La presencia de un mayor niveleducativo se asoció con una mejor CV física, psicológica ysocial. La autoestima, la duda, la distracción y la existencia de

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Tratamiento farmacológico enmujeres con pérdida del deseo sexual

Sexuality Reproduction & Menopause 3(1):3-7, May 2005

Houston, EE.UU.El deseo sexual es esencial para la salud y las relaciones

interpersonales. Muchas mujeres experimentan disminución deldeseo sexual con la edad, que suele comenzar en los últimosaños fértiles y continuar más allá de la menopausia. Por años, elpensamiento clínico tradicional ha relacionado la falta de deseosexual femenino con la disminución de la producción endógenade andrógenos, idea también avalada por los informes queenfatizaban que este evento se vería agravado por lasalteraciones endocrinas provocadas por la ooforectomía, laterapia de reemplazo hormonal, el tratamiento con corticoides,la adrenalectomía o el hipopituitarismo. Debido a que lapérdida de deseo sexual es un factor sumamente estresantepara muchas mujeres, durante años se han prescritoandrógenos para este trastorno.

En este artículo se analiza la relación entre la disminución enel nivel de andrógenos y el deseo sexual femenino, y se intentademostrar la importancia del uso de testosterona en eltratamiento para incrementar el deseo.

Los andrógenos clínicamente relevantes en la mujer incluyenla dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS) y latestosterona. La DHEAS es una prohormona que proviene, enforma exclusiva, de la zona reticular de la corteza suprarrenal ydebe convertirse en testosterona y dihidrotestosterona (DHT)para expresar su potencial androgénico. La conversión deDHEAS a testosterona y DHT se realiza dentro de la célula blan-co. La concentración de DHEAS se incrementa, en forma detec-table, a partir de los 7 años aproximadamente y su presencia seasocia a la adrenarca, es decir a la aparición de vello pubiano yaxilar, de deseo sexual, aumento de estatura, de masa musculary ósea, la maduración del sistema inmune y el incremento delcrecimiento de tipo lineal. El pico de concentración de DHEASse alcanza entre los 20 y 30 años de edad, y comienza adisminuir a partir de los 40 años, década en la que aparece uncuadro clínico denominado “adrenarca invertida”, caracteriza-do por la pérdida de vello, disminución del deseo sexual, pér-dida de la masa muscular, ósea y disminución de la estatura. Eldeseo sexual femenino se encuentra determinado por varios

una pareja, añadieron factores adicionales a la diversidad de laCV psicológica. Finalmente, la pareja y el mayor número demiembros en la familia brindaron un mayor apoyo en las crisispsicológicas, factor que también establecería el grado de CVsubjetiva en lo que se refiere a las relaciones sociales.

Los autores concluyen que la autoestima, los diversos estilosde respuesta al estado depresivo y las características del apoyosocial contribuirían a una mejor CV social y psicológica enpacientes con diagnóstico de depresión.


factores, entre los que se encuentran el buen estado de salud, lapresencia de una pareja sexual disponible y atractiva, la ausenciade drogas psicotrópicas y el medio ambiente seguro. La pérdidadel deseo sexual es uno de los problemas más prevalentes entretodos los grupos de edad, en el que interviene además una seriede factores endocrinos, previamente citados. El descubrimientode que la administración de andrógenos en dosisfarmacológicas puede incrementar el deseo sexual se realizócuando éstos se indicaban como agentes quimio-terápicos parael cáncer de mama, y varios ensayos clínicos a doble ciego yaleatorizados establecieron el incremento del deseo sexual contestosterona, en comparación con estrógenos solamente. LaFDA no ha aprobado las terapias con andróge-nos, aunqueexisten diversos tipos de tratamientos, como lametiltestosterona, el gel y los implantes de testosterona.

Los autores concluyen que la terapia androgénica sería eficazen el tratamiento de mujeres con disminución o falta de deseosexual.


Ventajas de los antidepresivos detercera generación

Pharmacoeconomics 23(5):477-491, 2005

Londres, Reino UnidoEn los últimos 20 años se han lanzado al mercado una serie

de nuevos fármacos antidepresivos, que brindan tanto alprofesional de la salud como a los pacientes una variada gamade opciones terapéuticas. Dadas las nuevas perspectivas en eltratamiento de personas con diagnóstico de depresión, elobjetivo de este artículo fue determinar la relación costo-eficaciade los antidepresivos de tercera generación, como lamirtazapina, comparados con otro tipo de antidepresivos,dentro de los que se incluyen los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina, los tricíclicos, heterocíclicos y losinhibidores de la monoaminooxidasa.

La depresión como entidad psiquiátrica es un trastorno gravey bastante frecuente en la población adulta de todo el mundo,con una prevalencia que alcanza el 25% en mujeres y el 12%en hombres. El trastorno depresivo mayor puede presentarse acualquier edad, aunque suele predominar entre los 25 y 44años. El riesgo de padecerlo se triplica con el antecedente de unfamiliar de primer grado con diagnóstico de trastorno delestado de ánimo. A pesar de la existencia de drogas sumamenteeficaces, son abrumadoras las pruebas que demuestran quegeneralmente los pacientes no están medicados en formacorrecta y completa. Una de las decisiones más importantes quedeben tomar los médicos clínicos en el tratamiento de personascon depresión, es la elección del fármaco antidepresivo óptimo.Esta decisión incide en la seguridad terapéutica y la aceptaciónpor parte del paciente, por lo que podría finalmente tambiénrepercutir en el costo económico.

Los parámetros evaluados fueron los costos directos eindirectos derivados del tratamiento farmacológico, la carga ylas ganancias en productividad de los pacientes. La mayoría delos estudios evaluados establecieron que los antidepresivos detercera generación, si bien podían ser más caros, mostrabanmenor cantidad de efectos adversos y, por ende, una mayoradhesión al tratamiento, razón por la que este factorrepresentaba una ganancia en términos de costos directos eindirectos. Sin embargo, los datos concernientes al costo para elpaciente no fueron tan concluyentes, por lo que no se pudodeterminar el beneficio económico de los antidepresivos detercera generación, en comparación con los tricíclicos y losinhibidores de la recaptación de la serotonina. Los autoresopinan que sería prematuro establecer la ventaja económica de

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estas drogas de tercera generación, aunque podría ser útilconsiderar que a pesar de su mayor costo, los beneficios seríansuperiores, dada la mejor adhesión al esquema terapéuticodebido a la menor cantidad de efectos adversos. Tanto losprofesionales de la salud como los pacientes deberían saberque los tratamientos con antidepresivos de tercera generaciónresultan más exitosos en comparación con los otros fármacos.De todos modos se necesitan más investigaciones a fin dedeterminar la relación costo-eficacia en diferentes grupos depoblación, tales como los pacientes añosos, en razón de quegeneralmente presentan una mayor morbilidad.


La psicoterapia breve no tendríaefecto a largo plazo en la depresióncrónica

Psychology and Psychotherapy-Theory Research and Practice78(1):127-138, Mar 2005

Greenwich, Reino UnidoMuchos de los pacientes que consultan al médico clínico

presentan síntomas de depresión y generalmente son tratadoscon antidepresivos o psicoterapia. Las investigaciones realizadashasta el momento no demostraron en forma clara cuál de losdos es el enfoque más eficaz a largo plazo.

El presente estudio longitudinal prospectivo analizó pacientessin patología psiquiátrica, de entre 18 y 70 años, queobtuvieron entre 14 y 40 puntos en la Escala de Depresión deBeck, y cuyos síntomas tenían una evolución mínima de 6meses y una máxima de 5 años. Se excluyeron los sujetos quepresentaban síntomas psiquiátricos de difícil tratamiento y losque habían consultado a algún psicólogo en los 6 mesesprevios al inicio de la investigación.

Se realizó una asignación aleatorizada de los participantesque, además de su tratamiento clínico, recibirían 6 a 12sesiones de psicoterapia con enfoque psicodinámico ocognitivo conductual; el grupo control sólo recibió eltratamiento médico sin terapia psicológica agregada. No hubodiferencia significativa en las características demográficas entrelos participantes de ambos grupos. Tanto al inicio como a los 6,12 y 36 meses los pacientes completaron los cuestionarios deDepresión de Beck, el Inventory for Interpersonal Problems, elSocial Adjustment Schedule, y la Duke Social Support Scale.

La remisión de los síntomas depresivos en ambos grupos fueindependiente del nivel de gravedad de la depresión inicial; lospacientes que recibieron psicoterapia mostraron una mejoríadel 46% a los 6 meses y del 52% a los 12 meses, mientras queel grupo control tuvo remisiones del 38% y 36%respectivamente. A los 36 meses este porcentaje fue deaproximadamente 58% para ambos grupos.

La persistencia de los síntomas depresivos a lo largo deltiempo a pesar de la mejoría en el corto plazo luego de lapsicoterapia coincide con los hallazgos de investigacionesprevias; es probable que las bajas tasas de remisión se deban ala cronicidad de los problemas personales y sociales de lospacientes, y a la corta duración de la psicoterapia.

Los resultados sugieren que la psicoterapia podría tener unmarcado impacto en la mejoría de los síntomas depresivos enpacientes sin patología psiquiátrica a corto plazo, pero con eltiempo los resultados de los diferentes enfoques terapéuticosno muestran diferencias significativas. Probablemente unapsicoterapia más prolongada y personalizada, o la indicación deintervenciones que mejoren las circunstancias sociales en estospacientes ayudaría a mejorar los resultados.


Relación entre uso de sustanciaspsicoactivas y conducta suicida enadolescentes

Acta Paediatrica 94(7):952-959, Jul 2005

Lausanne, SuizaEntre los adolescentes internados por intento de suicidio o

por ideación suicida, el riesgo de muerte o de repetición delintento parece ser alto, y se asocia con los intentos previos,especialmente entre los de mayor edad y, marginalmente,con el trastorno por el uso de sustancias psicoactivas.

En la mayoría de los países industrializados el suicidiorepresenta la segunda causa de muerte entre losadolescentes; los adolescentes de Suiza muestran una de lasmayores tasas de mortalidad causada por suicidio en Europa.Entre los factores asociados con la conducta suicida, el uso yabuso de sustancias psicoactivas desempeña un papelimportante. De acuerdo con varios investigadores, elincremento en el uso de estas sustancias (que incluyen elalcohol, el cannabis y las drogas duras) en las últimas tresdécadas podría haber contribuido al aumento observado dela conducta suicida durante el mismo período. Un estudiorealizado en 1993 sobre la salud de los adolescentes suizosdemostró que el uso de alcohol y la inyección de drogasduras mostraban asociación con los intentos de suicidio. Otrainvestigación en dicho país sumó, a los factoresmencionados, la discapacidad física y mental. Sin embargo,pocos estudios han analizado el impacto propio de lassustancias psicoactivas en la promoción de la conductasuicida en los adolescentes. Este trabajo se llevó a cabo conlos siguientes objetivos: estimar las tasas de uso de sustanciaspsicoactivas y la prevalencia del trastorno por dicha causaentre los adolescentes internados por intento de suicidio opor ideación suicida, analizar la existencia del uso de estassustancias o de intoxicación por su causa en el momento delintento suicida y estimar la asociación entre el trastorno poruso de sustancias psicoactivas en un determinado momento yla repetición de los intentos de suicidio durante un períodode seguimiento de 18 meses.

El estudio incluyó 186 adolescentes de edadescomprendidas entre 16 y 21 años, internados por intento desuicidio o por ideación suicida, de los cuales 148 fueronevaluados nuevamente luego de 6 o 18 meses. El 39.3% delos pacientes presentaba un trastorno por uso de sustanciaspsicoactivas al momento del inicio del estudio. De ellos, unaproporción significativamente alta se encontraba intoxicadaen el momento de cometer el intento suicida (44.3%),mientras que, entre los jóvenes sin el mencionado trastorno,la proporción de intoxicados en el momento del intento desuicidio fue menor (25.4%). De los adolescentes que fueronevaluados en los meses posteriores, 2 fallecieron por suicidioy 30 repitieron el intento una o más veces. Se observó unaasociación marginal entre la muerte por suicidio y el abuso odependencia del alcohol (odds ratio OR de 3.3), y se constatóque la edad mayor de 19 años y el antecedente de contarcon más de un intento de suicidio antes de la internación almomento del inicio del estudio, fueron factores predictoressignificativos de la repetición posterior del intento (OR de 3.2en ambos casos).

Los autores concluyen que existe una alta prevalencia detrastorno por uso de sustancias psicoactivas entre losadolescentes suicidas, y también de intoxicación por alcoholen el momento del intento suicida. Entre aquellos que seencuentran internados por esta causa o por ideación suicida,el riesgo de muerte o de repetición del intento parece seralto, y se asocia con el antecedente de intentos previos y, demanera marginal, con el trastorno por uso de sustanciaspsicoactivas.


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Repercusión económica de ladepresión mayor

Pharmacoeconomics 23(6):567-581, 2005

Markham, CanadáLa depresión mayor es una enfermedad psiquiátrica que

provoca incapacidad importante a lo largo de la vida. Ladepresión es la segunda causa, después de la hipertensión, depatología crónica más frecuente que se puede evaluar en lapráctica clínica diaria. Afecta a casi el 12% de los individuos entodo el mundo, que experimentan no sólo discapacidadfuncional sino también importante disminución de la calidad devida. Se cree que para 2020 ésta será la segunda causa deincapacidad, después de la enfermedad isquémica cardíaca. Lacarga económica que provoca se evalúa en términos de losrecursos médicos necesarios a fin de tratar a los pacientesafectados, y de la disminución en la productividad debido alausentismo laboral, todo esto asociado a factores comórbidos,tales como el abuso de sustancias, la enfermedad cardíaca, y lamortalidad prematura. Lamentablemente, a pesar de la elevadaprevalencia de personas con depresión, es bastante usual elsubdiagnóstico y la falta de tratamiento adecuado. Los médicosclínicos han determinado la eficacia a corto plazo de losantidepresivos en función de la tasa de respuesta,generalmente definida como la disminución de los síntomasdepresivos. Sin embargo, esto no siempre refleja cabalmente laremisión del cuadro y suelen persistir síntomas residuales. Estehecho está fuertemente asociado con la posibilidad derecurrencia, incapacidad crónica y suicidio. La probabilidad derecurrencia es del 30% en los primeros seis meses y de hasta el40% durante el primer año de seguimiento. El costo generadopor la falta de tratamiento hasta la remisión completa essignificativo, ya que la enfermedad contribuye a los elevadosniveles de discapacidad hallados en la población general. Laincapacidad posee profundo impacto en la productividad y enlos gastos médicos.

La venlafaxina, un agente inhibidor de la recaptación deserotonina y de noradrenalina, podría mejorar la respuesta delpaciente al tratamiento y las posibilidades de remisióncompleta, en comparación con las terapias antidepresivasconvencionales. Los estudios económicos sobre la venlafaxinademuestran que genera menores costos por paciente hastalograr la remisión o por día libre de enfermedad, encomparación con las drogas utilizadas con anterioridad. Unode los estudios determinó que la relación costo-beneficio parala venlafaxina sería mayor en función de la remisión de cadapaciente tras 8 semanas de tratamiento; mientras que otroestableció la supremacía terapéutica de dicha droga en eltratamiento por 6 meses, en relación con los inhibidoresselectivos de la recaptación de la serotonina. Los autoresconsideran que en virtud de los resultados, la venlafaxinasería una estrategia terapéutica con adecuada relacióncosto-beneficio para el tratamiento de aquellas personas condiagnóstico de depresión.


Características de la depresión enmujeres jóvenes

Journal of Women’s Health 14(5):441-448, Jun 2005

Budapest, HungríaLa depresión es más frecuente en la mujer que en el hombre,

y tanto el abuso físico como el sexual pueden ser factores quecontribuyan a esta diferencia. Diversos estudios handemostrado que todas las formas de violencia familiar seasocian con la presencia de síntomas depresivos, y esto debetenerse en cuenta cuando se evalúe a las mujeres condepresión. También se ha sugerido que aquellas que vivieronepisodios de violencia familiar durante la infancia presentanmás riesgo de aparición temprana de síntomas depresivos. Laadolescencia es un período de elevado estrés psicológico paralas mujeres, y los factores presentes en el comienzo de laadultez poseen un significado particular en relación con lasalud mental femenina. La mayor incidencia de violenciadoméstica ocurre durante la adolescencia tardía y las mujeresde entre 20 y 24 años son las que más realizan denuncias alrespecto. Se observan elevadas tasas de abuso sexual yviolación en la adolescencia temprana, lo que puede explicar enparte las diferencias observadas entre ambos sexos en relacióncon la depresión en la adolescencia.

Uno de los problemas más importantes, junto con laviolencia familiar, es la elevada prevalencia de patologíasrelacionadas con la salud mental, principalmente, los trastornospor ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias. El objetivode este trabajo fue analizar la relación entre el miedo a serabusada, la experiencia directa de abuso sexual y físico y lapresencia de síntomas de depresión graves entre las mujeresjóvenes.

Se llevó a cabo un estudio que incluyó 3 615 mujeres deentre 15 y 24 años, de las cuales 2 016 eran estudiantes. Losparámetros a evaluar se determinaron con criterios yaestablecidos. Los resultados demostraron que los síntomas dedepresión graves eran más frecuentes entre las mujeres quehabían sido abusadas, ya sea físicamente o sexualmente,durante el año previo, o por uno de los padres o algún familiaríntimo en algún momento de la vida.

También estos síntomas fueron más frecuentes en quienesexperimentaron miedo hacia algún miembro de la familia o delambiente que frecuentaban. Según los autores, no sólo laexperiencia de abuso, sino también el sentimiento de miedo aque ocurra se asocian con la presencia de síntomas depresivosgraves entre las mujeres jóvenes. Por lo tanto, el miedo a sufrirun abuso es un factor extremadamente importante a considerarcuando se evalúan mujeres jóvenes con diagnóstico dedepresión.


Causas de abandono de la terapiaantidepresiva

Current Therapeutic Research 66(2):96-106, Mar 2005

Nueva York, EE.UU.La depresión es un trastorno de alta prevalencia que genera

un costo anual de 44 mil millones de dólares en los EstadosUnidos, donde además el suicidio es la octava causa de muerte.A pesar de esta inquietante realidad, muy pocas investigacionesestudiaron los motivos por los cuales los pacientes no adhierenal tratamiento antidepresivo prescrito.

El abandono de la medicación antidepresiva se debe anumerosas causas: desinformación acerca del trastorno,preocupación por los efectos adversos (EA), falta de resultados,

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costo elevado y factores culturales. La psicoeducación capaz deresponder a las inquietudes del paciente, la elección del primerantidepresivo y el manejo adecuado de los EA son factores quepodrían incidir fuertemente en el paciente a la hora de aceptar laterapia farmacológica.

Los autores buscaron identificar los motivos de la suspensión yde la falta de adhesión al tratamiento con antidepresivos,analizaron el impacto de los EA y preguntaron a los pacientesqué factores podrían mejorar la aceptación de la medicación.Para ello obtuvieron la colaboración de 103 médicos de cabecera,100 psiquiatras y 97 médicos clínicos. La evaluación de ladepresión se basó en el criterio de cada profesional, y de lamuestra total de 1 011 pacientes se llevó a cabo una selección enforma aleatorizada de 750 participantes a quienes se les envió uncuestionario que debían completar en forma voluntaria.

De los 350 pacientes que respondieron, el 61% estaba bajotratamiento psiquiátrico, el 31% era controlado por médicos decabecera y el 8% era atendido por clínicos. El 60% de lospacientes dijo haber suspendido completamente y por su propiacuenta la medicación antidepresiva; las causas más frecuentesfueron la falta de eficacia, los EA, la pérdida de la libido, elcansancio y el aumento de peso. El 22% de los participantes dijono haber tenido una buena adhesión a la indicación antidepresivapor las siguientes causas: el olvido de dosis, el aumento de peso,la dificultad para lograr orgasmos y la disminución de la libido.

Los EA más frecuentes fueron el cansancio, la sequedad bucaly la disminución del deseo sexual, y los que más afectaron lacalidad de vida fueron el sobrepeso, la impotencia, la dificultadpara alcanzar el orgasmo y la astenia. Cuando se les preguntó alos participantes qué aspectos mejorarían de los antidepresivos,la mayoría sugirió potenciar la eficacia y disminuir los EArelacionados con la esfera sexual y la obesidad.

Es importante que el profesional hable detenidamente con suspacientes acerca de las expectativas y temores que éstos tienenante la medicación; la elección de un fármaco altamente eficazque en dosis adecuadas permita la remisión de los síntomas de-presivos, y que además posea escasos efectos secundarios favore-cería la continuidad y la adhesión al tratamiento antidepresivo.


Actualización sobre las diversasformas del trastorno por ansiedad

CNS Drugs 19(5):377-391, 2005

Ciudad del Cabo, SudáfricaEl trastorno de ansiedad, también denominado fobia social,

se caracteriza por el miedo excesivo a la humillación o a hacerel ridículo en situaciones sociales, razón por la que estoseventos generan importante nivel de estrés y suelen evitarse.Además, puede acompañarse de incapacidad funcional, deacuerdo con lo descrito en el DSM-IV. Se puede tener miedo adiversos tipos de situaciones, tales como la interacción social, yla previsión o la exposición a éstas suele generar marcadaansiedad, lo que podría provocar la conocida crisis de pánico.

La fobia social es el tercer trastorno psiquiátrico más comúnen relación con la vida diaria, después de la depresión mayor yel abuso de alcohol. La prevalencia llega hasta el 13.3%. Por logeneral, el cuadro se inicia en la adolescencia y las personascon esta patología suelen permanecer solteras, alcanzanmenores niveles de educación, y se hallan desempleadas osubempleadas, en comparación con las que no padecen eltrastorno. Se reconocen dos subtipos de fobia social. Lageneralizada se caracteriza por el miedo a la mayoría de lassituaciones sociales, mientras que la no generalizada se limita aalgunos de dichos eventos, principalmente aquellos en los quela persona debería desarrollar alguna actividad.

Cuando se comparan ambas formas, la primera suelecomenzar antes y se asocia con antecedentes familiares detrastornos de ansiedad; también resulta más discapacitante. Sucurso es crónico y presenta tasas más elevadas de morbilidad.

Algunos autores han propuesto un amplio espectro de ansie-dad social, que va desde la timidez, la forma no generalizada,la generalizada, hasta el trastorno de personalidad, caracteri-zado por evitar toda situación social, en el otro extremo.

El presente análisis evalúa los ensayos aleatorizados ycontrolados en relación con el tratamiento recomendado paraesta patología. En función de la información revisada existeconsenso con respecto a la indicación de los inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina como drogas deprimera línea de tratamiento en las formas generalizadas deltrastorno. Esto se debería, en parte, a su comprobadaeficacia a corto y largo plazo, las pruebas en relación con suseguridad y tolerabilidad, y a la capacidad de estos fármacos

El constante desafío del trastorno depersonalidad fronterizo

Canadian Medical Association Journal 172(12):1579-1583, Jun 2005

Montreal, CanadáEl trastorno de personalidad fronterizo corresponde a un

trastorno psiquiátrico caracterizado por marcada impulsividad,confusión emocional y tendencias suicidas. Este tipo depersonalidad representa uno de los mayores desafíos de lapráctica psiquiátrica. Una estrategia de tratamiento exitosadebe incluir un diagnóstico preciso, una conducción basada enla contención del paciente y objetivos acotados para, de esamanera, lograr cumplimientos más efectivos.

Asimismo, las pruebas disponibles sugieren que el tratamien-to más efectivo debería incluir psicoterapia y psicofarmacología,todo lo cual persigue el objetivo principal para con estospacientes: controlar la potencialidad autodestructiva.

Como muchas de las enfermedades mentales, múltiplesvariables biológicas, psicológicas y sociales se cuentan entre lascausas de una personalidad fronteriza. Entre las primeras,factores hereditarios que afectan el temperamento, tal como ladeficiencia central de la función serotoninérgica.

Desde el punto de vista psicológico, numerosos pacientesdescriben adversidades familiares y abuso infantil comoantecedentes. La modernidad y los cambios conductuales quese suceden de generación en generación en las sociedades

modernas parecen influir también en la construcción de estapersonalidad. La inestabilidad emocional, los enojos intensos eincontrolados, la sensación crónica de desolación, impulsividad,ideas de abandono, ideación paranoica e intentos de suicidiopueden contarse entre sus manifestaciones más visibles. Contodo, la conducción terapéutica constituye un desafío. Laterapia farmacológica continúa siendo limitada, aunque se handescrito buenos resultados con el empleo de neurolépticos,inhibidores de la recaptación de serotonina y ansiolíticos. Sinembargo, estos agentes no provocan la remisión de la pato-logía, y las fallas en la comprensión de este aspecto conducen ala sobremedicación. De cualquier modo, el principal problemacon que se enfrenta el psiquiatra es la tendencia suicida quemuestran estos pacientes, debido a la exacerbación de lossentimientos de derrotismo y autodestrucción.

Para el autor, este trastorno de la personalidad es tratablemediante una combinación de medicación psicotrópica ypsicoterapia. En ese sentido destaca que el reconocimiento delpaciente borderline y el atento cuidado profesional consiguendiferencias significativas en el objetivo primario del tratamiento:evitar la conducta suicida.


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Causas y tratamientos de lostrastornos de la conducta alimentaria

World Psychiatry 4(2):69-73, Jun 2005

White Plains, EE.UU.Los trastornos de la conducta alimentaria surgen de la

interacción de la vulnerabilidad biológica, la predisposiciónpsicológica, los problemas familiares y las influencias sociales.Como las dietas también producen cambios psíquicos yfisiológicos que refuerzan la disfuncionalidad delcomportamiento alimentario, se hace necesario aplicar untratamiento multidisciplinario que tenga en cuenta los diversosfactores causales y la evolución variable de esta patología.

Existen varios factores de riesgo médico para que una per-sona desarrolle un trastorno alimentario: sobrepeso moderado,menarca precoz, predisposición genética, antecedentesfamiliares de anorexia, bulimia, obesidad, depresión o abuso desustancias y alteraciones en el funcionamiento de la serotonina,dopamina, norepinefrina y varios neuropéptidos. Entre losfactores de riesgo psicológicos se encuentran la personalidadperfeccionista y obsesiva, la baja autoestima, la depresión y elabuso de alcohol y drogas; los factores sociales estánrelacionados con la visión de la delgadez como sinónimo debelleza, con las actividades que exigen mantener un peso bajoy con hechos estresantes como el abuso físico o sexual o lamuerte de un ser querido.

En el tratamiento de la anorexia nerviosa es fundamental elmanejo clínico, la rehabilitación nutricional y el restablecimientodel peso normal; las terapias cognitiva, conductual y familiarson altamente efectivas, mientras que los fármacos son de usolimitado y complementario.

La terapia cognitiva conductual individual o de grupo es lamás eficaz para el tratamiento de la bulimia; también son degran utilidad la reestructuración cognitiva, el análisis deresolución de problemas y de costos y beneficios, la terapia deconflictos interpersonales, la educación y la rehabilitaciónnutricional. Los inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina disminuyen las conductas compulsiva y purgativa deesta patología y presentan menos efectos adversos que losantidepresivos tricíclicos.

Los pacientes con otros trastornos de la conducta alimentariano especificados que se alimentan en forma compulsiva sin

para mejorar condiciones asociadas con la morbilidad. Otrosmedicamentos de segunda línea son los inhibidores de lamonoaminooxidasa, como la moclobemida, y algunas benzo-diazepinas y anticonvulsivos, como el clonazepam. En lasúltimas décadas se han venido aplicando terapias cognitivasconductuales para el tratamiento de las personas con fobia so-cial. Los autores concluyen que el abordaje y el manejo adecua-dos de este trastorno requieren aún estudios adicionales.


conductas compensatorias como en la bulimia se han vistobeneficiados con la terapia cognitiva conductual e interpersonaly con la administración de antidepresivos.

Para lograr el tratamiento exhaustivo de los trastornos de laconducta alimentaria debe existir un enfoque multidisciplinario;allí serán fundamentales la participación del nutricionista para laeducación nutricional y la planificación de las comidas, del clínicoo el pediatra para controlar las complicaciones médicas, y delterapeuta familiar especialmente en el tratamiento de pacientesmenores de 18 años. La presencia del psiquiatra es esencial parala indicación de los antidepresivos, más eficaces en la bulimiaque en la anorexia, y de las psicoterapias, de las cuales lacognitiva conductual es la de elección en estas patologías.


Características psiquiátricas depacientes que asisten con frecuenciaa salas de emergencias

Scottish Medical Journal 50(2):75-76, May 2005

Aberdeen, Reino UnidoLos pacientes que consultan a los servicios de emergencia en

forma repetida no sólo consumen una gran cantidad de losrecursos de salud pública sino que a menudo son causa defrustración para los trabajadores de la salud.

Los autores estudiaron algunas características de 342individuos que asistieron entre septiembre de 1995 y agosto de1999 al servicio de emergencias de la Aberdeen Royal Infirmary,de los cuales 114 fueron casos de consultas frecuentes. Debidoa la falta de criterios definidos, los investigadores establecieronla cifra arbitraria de 20 o más consultas en un período de 4años para considerar que un individuo asiste a los servicios deguardia en forma asidua.

El 75% de todos los pacientes estudiados fueron varones y laedad promedio era de 40.85 años. Las patologías más preva-lentes fueron convulsiones, desmayos, dolor y envenenamiento.

En comparación con el grupo control, las personas dedemanda frecuente tuvieron una mayor incidencia deinestabilidad laboral (83.5% vs. 22.9%) y habitacional (4.4%vs. 1.4%), consumo de alcohol (20.0% vs. 3.2%) yautomutilaciones (15.1% vs. 6.0%). Más del 90% habíavisitado los servicios de psiquiatría al menos una vez, mientrasque el porcentaje en los controles fue del 28.9%. Losdiagnósticos psiquiátricos más frecuentes en los pacientes deconsulta asidua fueron: abuso de sustancias (66.8%),automutilaciones (46.2%) y patología clínica (42.4%); mientrasque los trastornos neuróticos y afectivos fueron menosprevalentes: 6.5% y 6.3% respectivamente. Los casos ycontroles no mostraron diferencias significativas en cuanto a lostrastornos de personalidad (16.0% y 12.1%), pero mientras el74.6% del grupo control recibió el ofrecimiento de continuar laatención psiquiátrica, el porcentaje correspondiente a lospacientes de concurrencia repetida fue del 52.9%.

Los autores señalan ciertas debilidades en el registro hospita-lario de las características analizadas y hacen notar que, debido alos criterios de elección de los controles, el presente trabajo nopermite inferir relaciones entre la edad y el sexo con respecto a laalta frecuencia de consultas en los servicios de guardia.

Para los autores, los pacientes que consultan repetidas vecesen los servicios de emergencias presentan una combinación depatologías físicas, psiquiátricas y sociales que, aunque deberíanser consideradas en su totalidad, parecen no ser atendidascorrectamente.


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XXIII Congreso Asociación Española NeuropsiquiatríaBilbao, España10 al 13 de mayo de 2006Tel.: + 34 91.431.49.11Dirección de Internet: www.ome-aen.org/23congresoaenCorreo electrónico: [email protected]/dato/dat043/05719001.htm

AAMHPC, American Association of Mental HealthProfessionals in CorrectionsOrganiza: American Association of Mental HealthProfessionalsToronto, Canadá20 al 25 de mayo de 2006

AAPA, American Association of PsychiatricAdministrators Annual MeetingOrganiza: American Association of Psychiatric AdministratorsToronto, Canadá20 al 25 de mayo de 2006

APA, American Psychiatric Association 159th AnnualMeetingOrganiza: American Psychiatric AssociationToronto, Canadá20 al 25 de mayo de 2006

10º Congreso Nacional de Psiquiatría Infanto-JuvenilSevilla, España1 al 3 de junio de 2006Tel.: 34-922678865Dirección de Internet: www.aepij.com/congreso.htmCorreo electrónico: [email protected]/dato/dat045/05913024.htm

Congreso Mundial de la Sociedad Internacional deEstudios sobre Estrés TraumáticoOrganiza: Sociedad Argentina de PsicotraumaBuenos Aires, Argentina21 al 24 de junio de 2006

Annual Meeting of the Royal College of PsychiatristsGlasgow, Reino Unido10 al 13 de julio de 2006Tel.: +44 207 235 2351 ext. 142Dirección de Internet: www.rcpsych.ac.uk/2006/index.htmCorreo electrónico: [email protected]/dato/dat044/05824002.htm

XXIV Congresso Brasileiro de PsiquiatriaCuritiba, Brasil25 al 28 de octubre de 2006Tel.: + 55 (21) 2199-7500Correo electrónico: [email protected]/dato/dat046/05d01032.htm

7º Virtual Congress of PsychiatryVirtual1 al 28 de febrero de 2006Tel.: +34 971282839Dirección Internet: www.interpsiquis.comCorreo electrónico: [email protected]/dato/dat044/05908028.htm

VII Congreso: Psicología, Psiquiatría,Psiconeuroinmunología, Humanización y Calidadde Vida en el siglo XXIFundación de Psicología y Salud Holística, PSIMEMadrid, España9 al 11 de febrero 2006Tel.: +34 91 543 17 18Correo electrónico: [email protected]/dato/dat045/05o25019.htm

27th Annual Meeting & Scientific SessionsOrganiza: Society of Behavioral MedicineSan Francisco, EE.UU.22 al 25 de marzo de 2006

Congreso Regional de la Asociación Mundial dePsiquiatría, II Congreso Panamericano de Salud MentalInfanto-Juvenil, III Conferencia Internacional HospitalPsiquiátrico de La HabanaOrganiza: Sociedad Cubana de PsiquiatríaCiudad de La Habana, Cuba27 al 31 de marzo de 2006

XIII Symposium Internacional Sobre Actualizaciones yControversias en Psiquiatría: Temas y Retos en laPsicopatología ActualBarcelona, España30 al 31 de marzo de 2006Tel.: +34 93 2212242Correo electrónico: [email protected]ón de Internet: www.geyseco.com/controversias.htmwww.siicsalud.com/dato/dat046/05d20013.htm

Congreso Centenario Juan J. López IborMadrid, España19 al 22 de abril de 2006Tel.: + 34 91 3162749Dirección de Internet: www.tilesa.es/centenariolopeziborCorreo electrónico: [email protected]/dato/dat046/05n23000.htm

XXII Congreso Argentino de PsiquiatríaOrganiza: Asociación de Psiquiatras Argentinos. APSAMar del Plata, Argentina27 al 30 de abril de 2006

AGS, American Geriatrics Society 63rd Annual MeetingOrganiza: American Geriatrics SocietyChicago, EE.UU.3 al 7 de mayo de 2006

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