Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)Alrededor del mundo se han realizado muchas investigaciones y análisis comparativos sobre el déficit de atención e hiperactividad. Con ello también se han creado muchas discusiones y polémicas sobre el tema, especialmente en lo concerniente a la etiología así como al uso de algunos métodos de intervención implementados en el tratamiento del TDAH.

De todos modos sin cada uno de estos análisis y discusiones sería imposible escrudiñar y refinar cada día las terapias dirigidas a mejorar la calidad de vida de los pacientes y de su entorno.

Qué es el TDAH, definición y etiología del TDAHEl déficit de atención e hiperactividad es una condición neurobiológica que se manifiesta con disfunciones en el comportamiento y distorsiones cognitivas. Se presenta generalmenteen la población infantil con una tendencia entre el 5 al 8 % para los niños en edad escolar (Montañés, F. 2008), los varones siendo tres veces más susceptibles a presentar el trastorno que las niñas(Puentes-Rozo, P.J. et coll. 2008). Sin embargo, este dato varía dependiendo de la metodología utilizada para los estudios y la población investigada (ver estudios epidemiológicos por la OMS y por la American Psychiatric Association).

El TDAH es un desorden que no se observa únicamente en los niños. En personas adultas quienes sufren de TDAH, es aproximadamente el 60% cuyos síntomas básicos como inatención, impulsividad, irritabilidad, intolerancia y frustración habían tenido inicio antes de los siete años. Según investigaciones españolas, en la etapa adulta, las manifestaciones propias se relacionan más con problemas de concentración, disminución de la capacidad de memoriaa corto plazo, falta de organización, dificultades en la autodisciplina, baja autoestima, inquietud mental, frustración, escasas habilidades sociales (para establecer pareja y conservar

un empleo), (Valdizán, J.R.; Izagueri-Gracia A.C. 2009), abuso de sustancias tóxicas, comportamientos delincuenciales, entre otros.

El TDAH es un síndrome heterogéneo y de etiología multifactorial, obviamente debido a las diferencias individuales en cada sexo, losprocesos de socialización y a los roles asignados (Piaget, Jean 1975) en cada una de las culturas. También influyen el temprano acceso en el uso de nuevas tecnologías de telecomunicación (televisión, videos juegos e Internet, etc.) y el bombardeo de unagama variada de estímulos (acústicos, visuales, gestuales etc.), más allá del control es decir, sin una guía adecuado de parte de padres, tutores o maestros marca una diferencia significativa.

También es importante analizar que el TDAH es un trastorno del Sistema Nervioso Central por la tanto hay que precisar que el 80% de los factores genéticos y biológicos (Wender, P.H. 1971) están relacionadas con la historia de desarrollo cerebral (disminución en la disponibilidad de neurotrasmisores como la norepirefrina y la dopamina), historia familiar y la predisposición genética del trastorno en padres. Esta condición es más frecuente heredarse cuando un padre o ambos han presentado una sintomatología similar,etc., como al hecho de haber sido o no diagnosticados, de haber recibido o no un tratamiento.

Otras variables que tienen cierta influencia son las relacionadas con los niveles nutricionales en los niños en proceso de desarrollo y como estas afectan el equilibrio químico cerebral.

Para finalizar es necesario mencionar las variables ambientales como los hogares ruidosos, altos niveles de estrés en padres (variados desórdenes de ansiedad, dependencia al alcohol, problemas antisociales y desorden de personalidad, violencia intra-familiar entre otros) y educadores, escuelas con altas expectativas, las cuales ocasionan frustración en los logros.

Causas y Manifestaciones clínicas del TDAHEl trastorno por déficit de atención e hiperactividad se conocía anteriormente como *«hiperactividad» o «hiperkinesia» (Strauss y

Kephart 1947; Fernandez –Jaén, A.Calleja Pérez, B. et cols. 2007),síndrome de déficit de atención, nominado por sus siglas en ingléscomo (ADHD), en 1994 fue denominado y dividido en tres categorías o subtipos, Inatención, hiperactividad e impulsividad. Según Criterios DSM-IV-TR, se hace una descripción específica de cada uno de los signos y síntomas. En los criterios de las escalas valorativas de comportamientos para padres y maestros tales como: las escalas o cuestionarios de Conners, el BASC por sus siglas en inglés Behavior Assement System for Children (C.R. Reynolds and R.W. Kamphaus. 1994), entre otras; también se pueden ver ciertos características o tipos de comportamientos que caracterizan el TDAH.

Los niños con TDAH actúan automáticamente sin control, sin reflexionar, no pueden concentrarse fácilmente. Generalmente pueden comprender las instrucciones que se les suministra, pero presentan problemas en la ejecución de las actividades, dificultadde permanecer sentados, de dirigir la atención o estar alertas a los detalles específicos que se les han asignado.

De hecho, es necesario hacer un diagnóstico diferencial con los niños ansiosos o excitados, o de aquellos niños que atraviesan situaciones traumáticas en sus vidas como un divorcio o una separación de sus padres o de las figuras representativas, un cambio brusco en el estilo de vida etc., (especialmente en edades críticas). Los síntomas en el TDAH se presentan en forma persistente en las diferentes situaciones de la vida cotidiana (vida escolar, vida familiar, relaciones sociales), perturbando eldesempeño adecuado en cada uno de estas áreas.

Las múltiples causas mencionadas por los expertos en TDAH hacen prever que las causas etiológicas del trastorno son de origen multifactorial. Se han encontrado que existen ciertas áreas en el cerebro que son aproximadamente de cinco a diez por ciento más pequeñas en tamaño y en actividad en los niños con TDAH. También se han encontrado cambios químicos cerebrales significativos en estos estudios.

En el cerebro, parece que las neuronas se "hablan" entre sí, estableciendo conexiones sinápticas mediante un sistema de telefonía la cual está conformada por las distintas sustancias neurotransmisoras. Estos neurotransmisores dependen de una red

específica de neuronas agrupadas que originan verdaderos circuitoso sistemas anatómicos. Cada uno de ellos tiene su función propia: De la del sistema colinérgico depende la memoria y el estado de vigilia; de la del sistema dopaminérgico el sistema motor y en el noradrenérgico están involucrados el sueño, las variaciones del humor y las sensaciones de placer y desagrado. En los niños con TDAH pareciera que todos estos sistemas están alterados debido a la variedad en los déficits cognitivos; pero las investigaciones clínicas muestran como las estructuras frontales y el nudo centralson las más afectadas (Barkley, Russell 1998).

Criterios clínicos para el diagnóstico del TDAHManifestaciones de los déficits cognitivos1. Función ejecutiva: Los niños con TDAH presentan significativas dificultades de planeación, organización y ejecución de estrategias.

2. Función atencional: Inatención por incapacidad de concentrarse en los detalles, con un incremento en el fracaso en las diferentesáreas de la vida cotidiana, simplemente por descuido. Dificultadesde mantener la atención sostenida para actividades y juegos. También presentan graves problemas para seguir instrucciones y tendencia a evitar actividades que requieran esfuerzo mental. Igualmente manifiestan una marcada tendencia a perder objetos personales o deberes escolares por distracción.

3. Función de memoria: Frecuentes olvidos de las actividades diarias, en las instrucciones, órdenes y recomendaciones. Difícilmente retienen la información general, aún cuando realicen un ejercicio intenso.

4. Función perceptiva: Aparentes problemas de audición.

Manifestaciones de los déficits motores

En los pacientes con TDAH también es evidente encontrar inestabilidad motora la cual se manifiesta con síntomas como disquinecias motoras, intranquilidad o gestos corporales que denotan timidez en la gran mayoría de los casos.

•Dificultad en permanecer sentado: Se levanta de su lugar en el salón de clases o en otras situaciones donde se espera que se mantenga sentado a la hora de comer o en reuniones sociales. Inquietud en las manos y en los pies, mientras está sentado.

•Dificultad para esperar por un turno o al esperar en una fila. Correr o escalar de forma excesiva: Corre o trepa en lugares inapropiados

•Hablar en exceso: Responder impulsivamente a preguntas sin escuchar previamente el contenido de estas.

•Tendencia a interrumpir: Se entromete en las conversaciones o losjuegos de los demás.

•Dificultad para jugar de forma tranquila.

•Sensación de estar siempre "deprisa".

Para que un niño(a) pueda ser diagnosticado con hiperactividad e impulsividad, necesita:

•demostrar comportamientos que incluyan los subtipos mencionados en el déficit motor (del 1 al 3) antes de los siete años de edad;

•estos comportamientos deben ser más intensos que en otros niños de la misma edad;

•el tipo de comportamiento debe durar como mínimo seis meses;

•los comportamientos deben de ocurrir y afectar negativamente comomínimo dos áreas de la vida del niño (en varias situaciones de la vida cotidiana; la escuela, el hogar, la guardería, o en las relaciones sociales con sus pares u amigos).

Para que un niño(a) pueda ser diagnosticado con el de tipo mixto, debe incluir una variedad de los criterios cognitivos y motores, por cierto es uno de los diagnósticos más frecuentes en el TDAH.

¿Cómo se identifica?

Generalmente, los niños con TDAH son identificados de forma más acertada cuando el clínico tratante se provee de la información importante a través de las observaciones detalladas realizadas porpadres, maestros o tutores con quienes el niño pasa largos períodos. Esta información se recopila mediante notas y registros acumulativos del comportamiento. También se les suministra a padres, tutores y maestros escalas valorativas de comportamiento las cuales permiten considerar específicamente las conductas disruptivas. Cada vez estos protocolos de observación y valoraciónpermiten hacer análisis más estructurado sobre la historia de desarrollo en los niños con TDAH (BASC para niños y adolescentes 4-18 años; C.R. Reynolds and R.W. Kamphaus 1994).

Como se mencionaba anteriormente es muy delicado hacer diagnósticos de TDAH sin tener presente todas las variables ya mencionadas (First, Michael B. et coll. 1999, DSM-IV-R, Diagnóstico Diferencial), incluyendo los diagnósticos diferenciales de otras condiciones con las cuales dicho trastorno comparte diagnósticos de coomórbilidad (Kandesjo B, Gilberg C. 2001), como por ejemplo conductas de negativismo desafiante, dificultades de aprendizaje (dislexia en un 87%), trastornos afectivos como la depresión en un 18%, trastornos de la ansiedad en un 25%. Otros tipos de ansiedad como el TOC pueden acompañar alTDAH. Al igual se pueden observar trastornos como el Síndrome de la Tourette, tics nerviosos motores o vocales, trastornos de sueño(Tomás M. 2008). Es muy raro que el TDAH se presente aislado (Kandesjo B, Gilbert C. 2001). Generalmente se presenta conjuntamente con otro trastorno. El clínico de cabecera referirá al niño a un profesional experto en cada una de las condiciones asociadas (médica, neuropsicológica, siquiátrica etc.) y que no son de su dominio de práctica.

Es necesario también hacer atención en la realización de diagnósticos teniendo en cuenta los patrones persistentes de la inatención e hiperactividad-impulsividad; la disfunción en el desempeño escolar, social y familiar, como ya se había mencionado en párrafos anteriores.

En niños menores de cinco años en los cuales se encuentran signos y síntomas asociados al TDAH, es necesario realizar impresiones diagnosticas ceñidas a la etapa de desarrollo, no es pertinente

realizar diagnósticos cerrados o etiquetas, debido a que el niño aún no han ingresado a su primer año escolar. Se deben tener en cuenta los factores asociados a la falta de maduración en el control de esfínteres y el manejo de su propia limpieza personal, al comportamiento frente a jornadas de trabajo con horarios estructurados, extensos y por áreas temáticas.

Tipos de intervención para el TDAHLos equipos multidisciplinarios compuestos por médicos, psiquíatras, psicólogos, educadores, escuela de padres o tutores, neurólogos, neuropsicólogos, entre otros, siempre será un equipo de trabajo importante que permitirá mediante el seguimiento con terapias de la psicología cognitiva y del comportamiento, combinadas con el uso de medicamentos para estructurar los tratamientos a largo plazo de forma individualizada.

•Sensibilizar a padres, tutores o maestros mediante talleres de formación que permitan un entrenamiento en el TDAH y en los modos de intervención pedagógica tanto en la escuela como en los hogares. (Valett E. Robert 1981; Armstrong, Thomas 2001).

•Hacer entrenamientos prácticos en la recopilación de información precisa sobre los comportamientos de los niños TDAH. (protocolos oescalas valorativas suministradas por los clínicos como las escalas o cuestionarios de Conners, el BASC o Behavior Assement System for Children; C.R. Reynolds and R.W. Kamphaus, 1994).

•Establecer rutinas mediante la información precisa y oportuna sobre el TDAH para reducir el estrés causado por el desgaste de energía de padres y educadores y mejorar así el estado de los niños que presentan TDAH. (Caron, Alain. 2006).

•Mejorar los síntomas de inadaptación de los niños que presentan TDAH, mediante el entrenamiento en técnicas de resolución de problemas y autocontrol (Caron, Alain. 2006 p. 9) de sus emociones, incremento de actividades lúdicas y deportivas, la reorganización del ambiente escolar y del hogar en el que su hijo se desenvuelve (como, cerrar la tele, la radio, los juegos de computadoras, especialmente cuando el niño o adolescente esté

haciendo los deberes o en las horas de estar en la mesa consumiendo los alimentos), realización de agendas o calendarios de actividades extracurriculares y de tiempo libre, fortalecimiento de la autoestima etc., (Lavigueur, Suzanne. 2002).

•Seguir la indicaciones de la Academia Americana de Pediatría, (American Academy of Pediatrics, AAP), las cuales señalan para niños menores de dos años, no es adecuado ser expuestos sin control en ningún tiempo al frente de una pantalla de TV, DVD o video de teclas, computadoras, o juegos de video y los niños que tengan dos o más años de edad) deberían tener un limite de un máximo de una a dos horas por día, de programación de televisión de alta calidad controlada por los adultos.

•Utilizar la farmacoterapia no como la solución única en el tratamiento de los niños afectados por trastorno. Varios tipos de medicamentos pueden utilizarse para el tratamiento del TDAH. Estimulantes, no estimulantes, antidepresivos, son a veces una opción de tratamientos, sin embargo deben ser utilizadas bajo supervisión médica, teniendo en cuenta los riesgos secundarios.

•Reconocer que el Metilfenidato (Barkley, Russell. 1997), ha sido el medicamento más utilizado en muchos casos, conocido con el nombre vulgar de Ritalina. Es un estimulante químico que hace parte de las anfetaminas, amplifica la capacidad del Lóbulo frontal, disminuye la actividad física y verbal como también mantiene la atención. Este medicamento activa la comunicación neuronal entre el Lóbulo frontal y el Lóbulo pre-frontal; también controla la cantidad de neurotransmisores transmitidos por la sangre a las estructuras cerebrales y penetra en el cerebro justo hasta las sinapsis. Allí una parte del medicamento se fija a los neurotransmisores facilitando la liberación de noradrenalina (NA) o norepinefrina y de la dopamina (Dopa). (Lavigueur, Suzanne. 2002).

•Comunicar (los expertos en farmacología) en forma oportuna a padres y educadores, los posibles riesgos de los medicamentos; ya que ellos pueden afectar a los niños y adolescentes de diferentes formas; y un niño puede reaccionar positivamente a un tratamiento y negativamente a otro. Para elegir la mejor combinación en el tratamiento para un determinado paciente, el profesional experto (el médico general, el neurólogo, etc.), puede probar diferentes

medicamentos en varias dosis, especialmente si el paciente está o no recibiendo tratamiento para el TDAH conjuntamente con otro trastorno.

•Prever las manifestaciones del TDAH en la infancia, permitirá implementar, reestructurar e individualizar los tratamientos a corto, mediano y largo plazo.

•Evaluar los logros terapéuticos y los modelos de aprendizaje que han sido trasmitidos.

Otros aspectos terapéuticos del TDAHEs necesario realizar una completa historia clínica del paciente, incluyendo signos y síntomas, historia medical, familiar, alergias, comportamientos en la escuela, en el hogar, debilidades y fortalezas individuales así como las condiciones patológicas asociadas, etc.

El hecho de diagnosticar el TDAH, no constituye una intervención terapéutica dirigida a la rehabilitación integral. La evaluación solo es la primera etapa del proceso rehabilitador. Pero es une etapa clave porque en muchos de los casos, la falta de diagnósticos precisos y la falta de terapias adecuadas, incrementan la aversión por las terapias, el abandono terapéutico o la desviación a comportamientos delincuenciales e irresponsablescomo la adición a sustancias tóxicas en los adolescentes y en las personas adultas (Galves Flores, J.F. y Rincón Salazar D.A. 2008).

Implementar tratamientos multidisciplinarios adecuados según las diferencias culturales sociales, familiares e individuales de cadapaciente con TDAH, se hace urgente. Para, así poder intervenir y suministrar una información oportuna que les permita aprender con éxito el manejo de los síntomas.

Estructurar métodos de trabajo bajo la supervisión y colaboración de padres y educadores haciendo retroalimentación y evaluación después de cada 2- 4 o -6 meses; si hay cambios a partir de estas etapas, no hay trastornos neurológicos; pero si persisten los déficits cognitivos y motores y no hay cambios en estas etapas de

control, se confirman la presencia de trastornos neurológicos importantes.

Suministrar retroalimentación al mismo paciente que presenta el déficit del TDAH en un lenguaje comprensible; paralelo a ello una información precisa debe ser suministrada a padres y educadores enun lenguaje adecuado, sin estereotipar o culpabilizar a ninguna persona por la sintomatología presentada en los pacientes con TDAH. El objetivo será la participación activa de padres y maestros en las terapias para guiar adecuadamente el proceso rehabilitador de las personas afectadas por el trastorno. En la mayoría de los casos no son conscientes ellos, aún ni los mismos padres, quienes ignoran las estrategias para hacer frente al trastorno que presentan sus hijos.

Dar consignas claras e implementar mecanismos que le permitan seleccionar estrategias dentro de una variedad, para no limitar elproceso motivacional que es tan importante en la rehabilitación. Enseñarles a utilizar estrategias adecuadas para controlar el comportamiento disruptivo, mediante el uso de técnicas de la terapia cognitivo-comportamental combinadas con el uso de medicamentos, la dosificación será controlada por un médico general o de familia, experto en TDAH según cada caso particular ydespués de haber descartado otras condiciones asociadas.

Implementar la higiene en el uso del tiempo libre, utilizar técnicas de relajación, incrementar las actividades físicas y lúdicas, implementar dietas balanceadas y reducir el consumo de sustancias alimenticias que incrementen desequilibrios químicos a nivel cerebral y que favorecen el mantenimiento de síntomas del TDAH (los cuales pueden funcionar en algunos pacientes).

ConclusionesEl TDAH es el diagnóstico más frecuente en la infancia, creando problemas secundarios que pudrían persistir en la edad adulta. En la intervención clínica, se hace raro encontrar el TDAH de forma aislada y una coomórbilidad significativa de trastornos y de los déficits neuropsicológicos son susceptibles de presentarse. Es porello que la intervención de equipos interdisciplinarios y

multidisciplinarios es muy importante; estos equipos de trabajo podrán trabajar en:

•Depurar los cuadros clínicos observados mediante la utilización de protocolos de observación evaluación y el seguimiento de los signos y síntomas.

•Integrar en sus intervenciones terapéuticas la combinación de métodos efectivos para cada caso.

•Implicar al paciente en el logro de los objetivos terapéuticos deacuerdo con la edad, la escolaridad, el sostén familiar, escolar ysocial.

•Crear métodos efectivos (crear rutinas en los hábitos cotidianos,disminuyendo los estímulos que causan distracción) y menos punitivos; mediante el uso de un sistema de reforzadores para incrementar las habilidades individuales apropiadas y de la autoestima; como también implementar un sistema de consecuencias negativas para los comportamientos inadecuados.

•Hacer ajustes para cada caso a lo largo del tratamiento. Ello será pertinente en cada proceso de la rehabilitación y de la integración a la vida cotidiana de cada sujeto.

•Apoyar la creación de redes de sostén para las familias que debenhacer frente a niños y adolescentes con TDAH. Apoyos entre familias, profesionales e instituciones expertas, entre las comunidades locales, nacionales e internacionales. Esta red ayudará a divulgar y crear sistemas de sensibilización sobre la importancia de una intervención terapéutica adecuada para los pacientes que presentan el TDAH. Permitirá preveer pronósticos máspositivos en el desenvolvimiento futuro de las poblaciones afectadas. También ayudará a evacuar las angustias creadas por el trastorno y mejorar así la calidad de vida.

(What Is ADHD?)Jack, el hijo de Lisa, siempre había sido tremendo. Incluso cuandoiba a parvulario, revolvía toda la casa como si fuera un torbellino, gritaba, se enzarzaba en peleas y se subía a todos losmuebles. Ningún juguete ni actividad captaban su interés durante más de pocos minutos seguidos, se despistaba a menudo y actuaba de

forma impulsiva, como si no fuera consciente de los peligros que entraña una calle transitada o un centro comercial atiborrado de gente.

Educar a Jack era realmente agotador, pero en aquel entonces a Lisa no le preocupaba demasiado. "Así son los niños pequeños", se decía. Pero, cuando cumplió ocho años, Jack seguía siendo igual dedifícil de controlar. Era una verdadera lucha conseguir que se centrara hasta en la más sencilla de las tareas, desde hacer los deberes hasta cumplir con sus quehaceres domésticos. Cuando los comentarios de los profesores de Jack sobre su falta de atención ysus problemas de comportamiento empezaron a ser demasiado habituales para que su madre los pudiera ignorar, esta decidió llevarlo al pediatra, quien le recomendó que lo evaluaran para versi padecía un trastorno por déficit de atención con hiperactividad(TDAH).

El TDAH es un trastorno del comportamiento bastante frecuente, ya que se estima que afecta a entre el 8 y el 10% de los niños en edad escolar. Los niños son tres veces más propensos que las niñasa padecerlo, aunque todavía se desconoce la causa.

Los niños con TDAH actúan sin pensar, son hiperactivos y tienen problemas de concentración. Pueden entender lo que se espera de ellos pero tienen dificultades para completar las tareas, ya que les cuesta estarse quietos, prestar atención y atender a los detalles.

Es evidente que todos los niños (especialmente los más pequeños) se comportan de este modo en algunas ocasiones, sobre todo cuando están nerviosos o excitados. Pero la diferencia entre este comportamiento y el TDAH es que en este trastorno los síntomas están presentes durante un periodo de tiempo más largo, afectan a diferentes ambientes o contextos e impiden que el niño se desenvuelva adecuadamente en el medio social, académico y doméstico.

La buena noticia es que, con tratamiento adecuado, los niños con TDAH pueden aprender a vivir con sus síntomas y a controlarlos bien.

SíntomasEl TDAH antes se conocía como trastorno por déficit de atención (oTDA). En 1994, se le adjudicó un nuevo nombre y se dividió en trescategorías o subtipos, cada una asociada a un patrón de comportamiento característico:

1. De tipo inatento, entre cuyos signos se incluyen los siguientes:

•incapacidad para prestar atención a los detalles o tendencia a cometer errores en los trabajos escolares u otras actividades por simple descuido

•dificultad para mantener la atención de forma continua en las tareas o en los juegos lúdicas

•aparentes problemas de audición

•dificultad para seguir instrucciones

•problemas de organización

•desagrado y/o tendencia a evitar las actividades que requieren esfuerzo mental

•tendencia a perder objetos, como juguetes, cuadernos o deberes escolares

•dispersión y facilidad para distraerse

•tendencia a los olvidos en las actividades cotidianas

2. De tipo hiperactivo-impulsivo, entre cuyos signos se incluyen los siguientes:

•gestos o movimientos repetitivos que denotan nerviosismo o intranquilidad

•dificultad para permanecer sentado

•tendencia a correr o trepar de forma excesiva

•dificultad para jugar tranquilamente

•sensación de estar siempre "en marcha"

•habla excesiva o descontrolada

•lanzarse a responder preguntas de forma impulsiva sin haber escuchado completamente la pregunta

•dificultad para esperar el turno o guardar fila

•tendencia a interrumpir o a inmiscuirse

3. De tipo combinado, que incluye una combinación de los dos tiposanteriores y es el más frecuente.

Aunque puede ser un verdadero desafío educar a un niño con TDAH, es importante recordar que los niños que padecen este trastorno noson "malos", no "intentan hacerse ver" ni se portan mal a propósito. Los niños diagnosticados con TDAH tienen dificultades para controlar su comportamiento, a no ser que reciban medicación y/o tratamiento conductual.

DiagnósticoPuesto que no existe ninguna prueba que permita determinar la presencia del TDAH, su diagnóstico implica una evaluación completadel niño. Muchos niños y adolescentes diagnosticados de TDAH son evaluados y tratados por médicos de atención primaria, es decir, por pediatras o por médicos de familia. De todos modos, estos últimos remiten a algunos niños a distintos especialistas (psiquiatras, psicólogos o neurólogos), sobre todo en los casos donde el diagnóstico no está del todo claro o cuando sus síntomas se combinan con los de otras afecciones, como el síndrome de Tourette, trastorno del aprendizaje, ansiedad o depresión.

Para que un niño pueda ser diagnosticado de TDAH necesita:•presentar comportamientos de alguno de los subtipos mencionados antes de cumplir los siete años

•estos comportamientos deben ser más intensos que en otros niños de la misma edad

•los comportamientos deben durar un mínimo de seis meses

•los comportamientos deben ocurrir y afectar negativamente a un mínimo de dos áreas de la vida del niño (el mundo escolar o la guardería, el entorno doméstico y las relaciones sociales)

Los comportamientos del niño tampoco deben estar relacionados con el estrés que se vive en su familia. Los niños que han experimentado un divorcio, una mudanza, una enfermedad, un cambio de escuela u otro cambio importante en su vida pueden empezar súbitamente a portarse mal y/o a mostrarse olvidadizos. Para evitar hacer diagnósticos erróneos, es importante analizar si los factores anteriores pueden haber ejercido algún papel en la aparición de los síntomas.

En primer lugar, el médico llevará a cabo un examen físico de su hijo y tomarse sus antecedentes médicos. A tal efecto, les formulará preguntas sobre sus síntomas, su salud en el pasado y enel momento actual, la salud de los demás miembros de la familia, los medicamentos que toma, así como las alergias que padece y otras cuestiones importantes.

Es posible que el médico también le avalúe la vista y la audición a fin de descartar otras posibles afecciones. Debido a que algunasafecciones emocionales, como el estrés extremo, la depresión y la ansiedad, pueden parecerse al TDAH, lo más probable es que el médico le pida que complete cuestionarios sobre su hijo a fin de descartar estas últimas afecciones.

Es posible que el médico le pida información sobre el desarrollo yel comportamiento de su hijo en casa, en el colegio y en sus relaciones sociales. Es probable que también consulte a los adultos que ven a su hijo con regularidad (como los profesores, que suelen ser los primeros en detectar los síntomas del TDAH). También es posible que el médico solicite una evaluación del niño en temas educacionales al psicólogo u orientador escolar del centro de estudios del niño. Es importante que todas las personas implicadas en el proceso sean todo lo sinceras y meticulosas que sea posible en lo que se refiere a los puntos fuertes y débiles del niño.

Causas del TDAH

El TDAH no es el resultado de una educación inadecuada por parte de los padres, de consumir demasiado azúcar ni de las vacunas.

El TDAH tiene una base biológica que todavía no se acaba de entender por completo. Aunque no se ha podido identificar una causa aislada exclusiva, los investigadores están explorando sobreuna serie de factores de carácter genético y ambiental. Los estudios han constatado que muchos niños con TDAH tienen un familiar cercano que padece el mismo trastorno.

A pesar de que los expertos no están seguros de que esta sea la causa del trastorno, se ha descubierto que determinadas áreas de cerebro son aproximadamente del 5 a los 10% más reducidas en tamaño y actividad en los niños con TDAH. También se han detectadocambios químicos en el cerebro de estos niños.

Las investigaciones también establecen una asociación entre el hecho de que la madre haya fumado durante el embarazo y el posterior desarrollo de un TDAH en el hijo. Entre otros factores de riesgo, se incluyen el parto prematuro, el hecho de que el bebénazca con un peso muy bajo y las lesiones cerebrales durante el parto.

Algunos estudios han sugerido incluso la existencia de una relación entre excesiva televisión durante la primera etapa de la infancia y los futuros problemas de atención. Los padres deben seguir las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP), que indican que los niños menores de dos años no deben exponerse en absoluto a pantallas (sea de TV, de video, de ordenador o de videojuegos) y que los niños que tengan a partir dedos años deberían ver un máximo de una a dos horas al día, o menos, de programación televisiva de calidad.

Problemas relacionados con el TDAHUna de las dificultades para diagnosticar un TDAH es que se suele presentar junto con otros problemas. A esto se le denomina "afecciones coexistentes" (o comorbilidades) y aproximadamente dostercios de todos los niños con TDAH las presentan. Las principalesafecciones coexistentes son las siguientes:

Trastorno negativista desafiante y trastorno disocial

Por lo menos el 35% de todos los niños con TDAH también padece un trastorno negativista desafiante, que se caracteriza por la terquedad, los arranques de ira, los actos de desafío y el incumplimiento de normas. El trastorno disocial es similar pero con un mayor grado de hostilidad y de agresividad. Los niños que sufren este trastorno son propensos a meterse en problemas con las

figuras de autoridad y, a la larga, con la ley. Tanto el trastornonegativista desafiante como el trastorno disocial se observan más a menudo en los subtipos de TDAH hiperactivo-impulsivo y combinado.

Trastornos del ánimo

Aproximadamente el 18% de los niños con TDAH, sobre todo del subtipo inatento, también presenta depresión. Los niños se pueden sentir inadaptados, aislados, frustrados por los fracasos escolares y los problemas sociales y tener baja autoestima.

Trastorno de ansiedad

El trastorno de ansiedad afecta aproximadamente al 25% de los niños con TDAH. Los síntomas incluyen preocupación excesiva, miedo, o pánico, que también pueden desencadenar síntomas de carácter físico, como palpitaciones, sudores, dolor de estómago y diarrea. Otras formas de ansiedad que pueden acompañar al TDAH sonel trastorno obsesivo-compulsivo y el síndrome de Tourette, así como los tics nerviosos vocales o motores (movimientos o sonidos que se repiten una y otra vez). Si un niño presenta síntomas de estas afecciones debería ser evaluado por un especialista.

Trastornos de aprendizaje

Aproximadamente la mitad de los niños que padecen un TDAH también presentan trastornos del aprendizaje. Los problemas de aprendizajemás habituales son los relacionados con la lectura (dislexia) y laescritura. A pesar de que el TDAH no está categorizado como un trastorno del aprendizaje, sus problemas de atención y concentración pueden interferir notablemente en el rendimiento escolar de los afectados.

Si su hijo tiene un TDAH y una afección coexistente, su pediatra lo tendrá muy en cuenta a la hora de desarrollar su programa de

tratamiento. Algunos tratamientos son mejores que otros para tratar combinaciones específicas de síntomas.

TratamientoEl TDAH no se puede curar, pero se puede manejar; es decir, se pueden controlar sus síntomas eficazmente. El médico del niño trabajará con usted para desarrollar un programa de tratamiento individualizado y a largo plazo. Su meta consistirá en ayudar al niño para que aprenda a controlar su comportamiento y ayudar a la familia a crear una atmósfera que facilite conseguir esa meta.

En la mayoría de los casos, la mejor forma de tratar un TDAH es mediante una combinación de medicación y tratamiento conductual. Cualquier buen programa de tratamiento requerirá un atento seguimiento y supervisión por parte del médico, que podrá ir haciendo adaptaciones o ajustes a largo del tiempo. Puesto que es importante que los padres participen de forma activa en el programa de su hijo, la formación de los padres también se considera parte fundamental del manejo del TDAH.

MedicamentosSe pueden utilizar varios tipos de medicamentos para tratar un TDAH:

•Los fármacos estimulantes son el tratamiento más conocido, ya quese han estado utilizando durante más de 50 años para tratar el TDAH. Algunos requieren varias tomas día, de 4 horas de afecto, pero hay otros que duran hasta 12 horas. Entre sus posibles efectos secundarios, se incluyen la pérdida del apetito, el dolor de estómago, la irritabilidad y el insomnio. Por ahora, no existe evidencia pruebas de efectos secundarios largo plazo.

•Los fármacos no estimulantes representan una buena alternativa a los estimulantes y a veces se utilizan junto con estos últimos para tratar el TDAH. En el año 2003 se aprobó el primer fármaco noestimulante para el tratamiento del TDAH. Es posible que presentenmenos efectos secundarios que los estimulantes y sus efectos terapéuticos pueden durar hasta 24 horas.

•Los fármacos antidepresivos a veces son una opción para tratar elTDAH. De todos modos, en el año 2004, la FDA de EE.UU. emitió un comunicado que advertía de que estos fármacos pueden conllevar un ligero incremento del riesgo de suicidio en niños y adolescentes. Si el médico recomienda un antidepresivo a su hijo, asegúrese de hablar con él sobre este riesgo.

Los medicamentos afectan a distintos niños de formas diferentes, de modo que un niño puede reaccionar positivamente a un medicamento y mal a otro. En el momento de determinar el mejor tratamiento para su hijo, el médico es posible que pruebe distintos medicamentos a varias dosis diferentes, sobre todo si suhijo ha de recibir tratamiento tanto para el TDAH como para otro trastorno.

Tratamiento conductualLa investigaciones ha demostrad que los medicamentos para tratar el comportamiento impulsivo y las dificultades de atención son máseficaces cuando se combinan con tratamiento conductual.

Este tipo de tratamiento intenta modificar los patrones de conducta:

•reorganizando ambiente escolar y el doméstico del niño

•dándole instrucciones y directrices claras sobre la forma de actuar

•estableciendo un sistema consistente de recompensas para las conductas apropiadas y de consecuencias negativas para las inapropiadas

A continuación describimos algunos ejemplos de estrategias conductuales que pueden ayudar a su hijo en el caso de que padezcaun TDAH:

•Créele una rutina. Intente seguir un horario de actividades día tras día, desde la hora de despertase hasta la de acostarse. Cuelgue el horario en un lugar claramente visible para que su hijopueda ver qué es lo que se espera de él a lo largo del día, cuándoes el momento de hacer los deberes, de jugar y de realizar otras tareas.

•Organícese. Coloque la mochila del colegio, la ropa, los libros ylos juguetes de su hijo en el mismo lugar todos los días para que su hijo sea menos propenso a perderlos.

•Evite las distracciones. Apague el televisor, la radio y los juegos de ordenador, sobre todo mientras su hijo haga los deberes.

•Limítele las opciones. Ofrezca a su hijo la posibilidad de escoger entre dos objetos (piezas de ropa, comidas, juguetes) paraque no se sienta agobiado o saturado ante tantas posibilidades.

•Modifique la forma de relacionarse con su hijo. En vez de utilizar largas explicaciones e indirectas, utilice instrucciones claras y concisas para recordarle sus responsabilidades.

•Utilice metas y recompensas. Utilice una planilla o tabla de registro para enumerar las metas de su hijo y registrar sus conductas positivas, y luego recompense a su hijo por sus esfuerzos. Asegúrese de que las metas sean realistas (es mejor pensar en pasitos pequeños que en grandes éxitos del día a la mañana).

•Ejerza disciplina de una forma eficaz. En lugar de gritar o pegarle a su hijo, utilice la estrategia de la "pausa obligada" o de la retirada de privilegios ante comportamientos inapropiados. Es posible que, con los niños pequeños, baste con distraerlos o ignorarlos durante un rato hasta que se porten mejor.

•Ayude a su hijo a descubrir sus puntos fuertes. Todos los niños necesitan experimentar el éxito para sentirse bien consigo mismos.Si se fija qué cosas se le dan bien a su hijo, se trate del deporte, alguna habilidad artística o la música, y se las permite practicar, podrá favorecer sus habilidades sociales y elevar su autoestima.

Tratamientos alternativosEn la actualidad, los únicos tratamientos del TDAH que los estudios científicos han demostrado eficaces son la medicación y el tratamiento conductual. De todos modos, es posible que el médico de su hijo le recomiende tratamientos e intervenciones adicionales en función de sus síntomas y necesidades concretas.

Algunos niños con TDAH, por ejemplo, pueden necesitar intervenciones educativas especiales, como uso de tutores, terapiaocupacional, etc. Cada niño tiene sus propias necesidades.

Existe una serie de tratamientos alternativos que han sido publicitados y probados por algunos niños con TDAH: dosis elevadasde vitaminas, tratamientos corporales, manipulación dietética, tratamiento de las alergias, tratamiento quiropráctico, entrenamiento de la atención, entrenamiento de la vista y psicoterapia individual tradicional. De todos modos, las pocas investigaciones científicas que se han realizado no han permitido constatar la eficacia de estos tratamientos y la mayoría de ellos o no se han estudiado en absoluto o no se han estudiado con suficiente detenimiento.

Los padres deben ser muy cautelosos con cualquier tratamiento o terapia que prometa "curar" el TDAH. Si usted está interesado en probar algo nuevo, coménteselo antes al médico de su hijo.

El entrenamiento de los padresEducar a un niño con TDAH suele traer consigo importantes desafíospara los padres. Un niño con TDAH puede no responder adecuadamentea las prácticas educativas ordinarias. Además, puesto que el TDAH tiende a darse en familias, es posible que los padres del niño también tengan problemas con la organización y la consistencia y necesiten un entrenamiento activo que les permita adquirir estas habilidades.

Los expertos recomiendan tanto educación de los padres como participación en grupos de apoyo para que acepten el diagnóstico ypara enseñarles a ayudar a sus hijos a organizar su ambiente, a desarrollar habilidad de resolución de problemas y a afrontar frustraciones. Este entrenamiento también les puede enseñar a responder de forma adecuada a las conductas más agotadoras de sus hijos y a utilizar técnicas delicados de disciplina. La terapia individual o de familia también puede ser de ayuda.

El TDAH en el aula

En calidad del principal defensor de su hijo, usted se debería familiarizar con los derechos médicos, legales y educacionales delniño.

En EE.UU., los niños con TDAH se pueden beneficiar de servicios o adaptaciones especiales en la escuela bajo la ley "Individuos con Discapacidades en Educación" (IDEA, por sus siglas en inglés) y dela ley antidiscriminatoria conocida como Sección 504. Manténgase en contacto con los profesores de su hijo y con la dirección de sucentro de estudios para poder ir supervisando sus avances.

Aparte de utilizar rutinas y de seguir un sistema claro de recompensas, he aquí algunas tácticas más que usted puede compartir con los profesores de su hijo para favorecer el éxito enel aula:

•Reducir las distracciones mientras el niño está en clase. Puede ser tan sencillo como sentar al niño cerca del profesor, en vez decerca de la ventana.

•Utilizar una carpeta donde figuren los deberes del niño para favorecer la comunicación entre padres y profesores. El profesor puede incluir los deberes, así como comentarios sobre los avances del niño y usted puede revisar la carpeta para asegurarse de que su hijo completa las tareas a tiempo.

•Dividir las tareas en porciones más reducidas. Es adecuado dar instrucciones claras y breves y dividir las tareas largas en fragmentos reducidos y manejables.

•Dar refuerzo positivo. Esté siempre pendiente de los comportamientos adecuados de su hijo y refuércelos de forma inmediata. Pida al profesor de su hijo que lo elogie cuando permanezca un buen rato sentado, hable sin levantar la voz o espere su turno, en vez de criticarlo cuando no lo haga.

•Enseñar buenos hábitos de estudio. Subrayar textos, tomar apuntesy leer en voz alta son tareas que pueden ayudar a su hijo a mantener la concentración y a retener la información.

•Supervisar al niño. Asegúrese de que su hijo va y vuelve de la escuela con los libros y materiales necesarios para estudiar y/o hacer los deberes. A veces se pide a los niños con TDAH que formen

pareja con un compañero aplicado que les ayudará a orientarse en las tareas académicas.

•Ser sensible a los aspectos relacionados con la autoestima del niño. Pida a los profesores de su hijo que le proporcionen retroalimentación en privado y que eviten pedirle que haga ejercicios o tareas en público que le podrían resultar demasiado difíciles.

•Involucrar al orientador o psicólogo escolar. Este podría diseñarprogramas de comportamiento para abordar problemas específicos en el aula.

Ayudar a su hijoUsted será el mejor defensor de su hijo si cultiva buenas relaciones con todas las personas involucradas en su tratamiento, incluyendo sus profesores, médicos, terapeutas y otros miembros dela familia. Si aprovecha todo el apoyo y recursos educativos disponibles, ayudará a su hijo a orientarse hacia el éxito.

LIC. Alberto García GómezPROMOTOR DE TUTORÍA Y ORIENTACIÓN EDUCATIVA

RED Nº 01 UGEL Nº 03

Correo Electrónico nick777_80d@hotmail.com @albertogarcia02

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