Temas em psicologia do envelhecimento - Vol.II [Volume Temático]

Temas em Psicologia do

Envelhecimento (Vol.II)

REVISTA E-PSI

REVISTA ELETRÓNICA DE

PSICOLOGIA, EDUCAÇÃO E SAÚDE

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Ano 5, Volume 1

2015

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educação e saúde.

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publica artigos de revisão teórica, de revisão de estudos, de estudo de caso, ou artigos de

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Índice

Editorial: Desafios atuais na psicologia do envelhecimento

CATARINA MARQUES-COSTA, & MARIA SALOMÉ PINHO

........................................................................................................................................... 1

Penser autrement le vieillissement et la maladie d’Alzheimer

MARTIAL VAN DER LINDEN, & ANNE-CLAUDE J. VAN DER LINDEN

………………………...………………………...……...………………….…………………….……….…4

Intervenção em grupo com pessoas de idade avançada: A importância da relação

MARGARIDA P. LIMA, & ALBERTINA L. OLIVEIRA ............................................................ 23

Possibilidades para envelhecer positivamente: Um estudo de caso com base na

psicologia positiva

MARIA A. D’ARAÚJO, MARGARIDA ALPUIM, CATARINA RIVERO, &

HELENA Á. MARUJO ......................................................................................................... 40

Validade preditiva dos testes psicológicos na capacidade de condução em pessoas

idosas

INÊS FERREIRA, & MÁRIO R. SIMÕES ................................................................................ 76

(…)

REVISTA E-PSI

REVISTA ELETRÓNICA DE PSICOLOGIA, EDUCAÇÃO E SAÚDE

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(…)

Intervenções psicoeducativas e distress psicológico em cuidadores informais:

Análise comparativa de dois projetos comunitários

SARA ALVES, DANIELA BRANDÃO, LAETITIA TEIXEIRA, MARIA JOÃO AZEVEDO,

MAFALDA DUARTE, ÓSCAR RIBEIRO, & CONSTANÇA PAÚL ............................................ 94

Reserva cognitiva, envelhecimento e demências

MARGARIDA SOBRAL, & CONSTANÇA PAÚL .................................................................. 113

1

Editorial

Desafios atuais na psicologia do envelhecimento

Ao longo das últimas décadas, tem-se assistido a um aumento significativo da

esperança média de vida. Este prolongamento da existência convoca as sociedades dos

diferentes países industrializados para um maior enfoque no envelhecimento no que diz

respeito, designadamente, às suas políticas sociais, de saúde, de justiça, de educação, de

transportes, de turismo.

Neste contexto, tem-se igualmente assistido a um interesse crescente da investigação

científica em torno desta problemática, nas áreas das ciências da saúde e das ciências sociais

e humanas (Psicologia, Neurociências, Medicina, Ciências Farmacêuticas, entre outras),

tendo surgido inúmeras pesquisas orientadas tanto para a prevenção como para o

tratamento de problemas de saúde e doenças associados ao envelhecimento.

É do conhecimento comum que envelhecer faz parte do processo natural e evolutivo

do ser humano. Mas, apesar disso, a perceção do envelhecimento não é igual em todas as

culturas. Por exemplo, em África e na Ásia, as pessoas idosas são consideradas autênticas

bibliotecas vivas, isto devido ao conhecimento que adquiriram ao longo da sua experiência

de vida. Em contraste, na maioria dos países ocidentais industrializados, o ser idoso não é

visto desta forma positiva, sendo enfatizado o declínio das suas funções físicas e mentais.

Envelhecer com qualidade de vida permanece um dos maiores desafios do ser

humano. Com efeito, os fatores internos, biológicos, genéticos e psicológicos influenciam o

modo como se envelhece e determinam a propensão para o aparecimento de problemas de

saúde e doenças ao longo da vida. Mas, em muitas situações, o declínio inerente ao

envelhecimento está relacionado com fatores de ordem externa (ambientais e sociais),

sendo estes que desencadeiam o seu surgimento e progressão. A ciência tem contribuído

ativamente para o conhecimento destes fatores, para o seu controlo e para uma intervenção

precoce, procurando soluções que promovam a adaptação do sujeito ao decurso do seu

envelhecimento e ao seu meio.

No que concerne à psicologia do envelhecimento, esta procura identificar padrões de

mudança nos indivíduos à medida que envelhecem, tentando definir quais os que são típicos

ou atípicos, normais ou patológicos (Birren & Schroots, 1996)1. Em meados do século XX,

alguns investigadores na área da gerontologia dedicaram-se ao seu estudo, propondo

diversos conceitos e teorias de relevo. Atualmente (cerca de meio século depois), ainda

1 Birren, J. E., & Schroots, J. F. (1996). History, concepts, and theory in the psychology of aging. In J. E. Birren & K. W. Schaie (Eds.),

Handbook of the psychology of aging (4th ed., pp. 3-23). San Diego, CA: Academic Press.

2

existem trilhos reflexivos a percorrer, investigações a realizar, teorias por construir e validar

e, provavelmente, novos paradigmas a desenvolver.

É com base nestas considerações que surge este segundo Volume dedicado à

Psicologia do Envelhecimento, com o qual se pretende pensar esta etapa da vida sob

diferentes prismas, sem descurar a heterogeneidade que esta faixa etária comporta. Este

novo volume “Psicologia do Envelhecimento II” nasce, assim, da necessidade de uma

reflexão alargada sobre os novos desafios do século XXI quanto a esta temática.

Neste âmbito, no primeiro artigo, MARTIAL VAN DER LINDEN e ANNE-CLAUDE VAN DER LINDEN

convidam os leitores a pensar os processos demenciais, não num sentido médico (que é o

dominante), mas sob uma outra perspetiva menos frequente, todavia não menos

importante, considerando os resultados de investigações das últimas décadas que revelam

que as demências correspondem a uma heterogeneidade de estados e decorrem de uma

grande multiplicidade de fatores.

No segundo artigo, MARGARIDA LIMA e ALBERTINA OLIVEIRA debruçam-se sobre a

importância da relação nas terapias de grupo com pessoas idosas, em Portugal. Chamam a

atenção para a demora na implementação destas terapias no nosso país, devido a fatores

como o idadismo ou a aceitação exclusiva de modelos biológicos do desenvolvimento.

No terceiro artigo, MARIA ALEXANDRA D’ARAÚJO, MARGARIDA ALPUIM, CATARINA RIVERO

E

HELENA ÁGUEDA MARUJO exploram o “florescimento humano” no âmbito da psicologia positiva.

Trata-se de um estudo de caso realizado em Portugal (Alentejo), que foi desenvolvido ao

longo de três anos e que procurou analisar os benefícios do programa social denominado

“Chá das Quartas” na comunidade. Neste programa procura-se desenvolver as

potencialidades das pessoas idosas tendo como orientação o significado subjectivo de

felicidade.

No quarto artigo, considerando o aumento do número médio de anos em que as

pessoas idosas se mantêm ativas, INÊS FERREIRA e MÁRIO R. SIMÕES incidem sobre o tema dos

condutores idosos, apresentando uma recensão crítica sobre os principais métodos de

avaliação que podem ser utilizados neste contexto. Na medida em que a identificação de

pessoas idosas com uma capacidade de condução deficitária pode, de facto, contribuir para

prevenir o risco da ocorrência de acidentes de viação, a avaliação neuropsicológica

adequada destes condutores afigura-se crucial.

No quinto artigo, SARA ALVES, DANIELA BRANDÃO, LAETITIA TEIXEIRA, MARIA JOÃO AZEVEDO,

MAFALDA DUARTE, ÓSCAR RIBEIRO e CONSTANÇA PAÚL abordam a problemática do cuidador

informal da pessoa idosa dependente, que muitas vezes se encontra desgastado, tanto física

como emocionalmente. Neste artigo empírico comparam-se os resultados de dois

programas de intervenção psicoeducativa aplicados a cuidadores informais, com os quais se

visa promover o bem-estar destes.

No sexto artigo, MARGARIDA SOBRAL e CONSTANÇA PAÚL procedem a uma análise sobre o

conceito de “reserva cognitiva” nas pessoas idosas considerando quais os fatores mais

Como citar/How to cite this paper: Marques-Costa, C., & Pinho, M.S. (2015). Editorial: Desafios atuais na

psicologia do envelhecimento. [Temas em Psicologia do Envelhecimento (vol.II)], Revista E-Psi, 5(1), 1-3

3

importantes. Esta capacidade de “reserva cognitiva” reveste-se de enorme relevância na

modulação do impacto de processos de natureza neurodegenerativa.

Em suma, os artigos que integram este segundo Volume Temático da Revista E-Psi,

dedicado à psicologia do envelhecimento, procuraram ir ao encontro da necessidade

crescente de reflexão sobre a pessoa idosa, o seu meio e a sociedade em geral.

Catarina Marques-Costa

Revista E-Psi (Co-fundadora)

Maria Salomé Pinho

FPCE - Universidade de Coimbra

Revista E-Psi, 2015, 5 (1) Published Online http://www.revistaepsi.com Revista E-Psi

Como citar/How to cite this paper: Van der Linden, M., & Van der Linden, A.J. (2015). Penser autrementle vieillissement et la maladie d’Alzheimer. Revista E-Psi, 5(1), 4-22.

Penser autrement le vieillissement et la maladie d’Alzheimer

Martial Van der Linden1, & Anne-Claude Juillerat Van der Linden2

Copyright © 2015. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License 3.0 (CC BY-NC-ND). http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/

1Faculté de Psychologie et des Science de l’Education, Université de Genève, Suisse.

E-mail: [email protected] 2

Faculté de Psychologie et des Science de l’Education, Université de Genève, Suisse.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/

Revista E-Psi (2015), 5(1), 4-22 Van der Linden & Van der Linden

5

Résumé

Selon la conception médicale dominante, la maladie d’Alzheimer est décrite comme une maladie ayant des

symptômes spécifiques et une cause précise, qui la distinguent d’autres maladies neurodégénératives ainsi que

du vieillissement normal. Elle est présentée comme un état épidémique qu’il faut vaincre à tout prix : il faut ainsi

placer tous les efforts afin d’en trouver la cause neurobiologique, d’élaborer des procédures permettant de la

diagnostiquer le plus tôt possible et d’identifier des traitements pharmacologiques à appliquer précocement

pour en différer la survenue et, finalement, la guérir. Nous présenterons les nombreuses et importantes limites

de cette conception, laquelle conduit à une médicalisation croissante du vieillissement. Nous montrerons

également en quoi l’évolution plus ou moins problématique du vieillissement cérébral et cognitif paraît

dépendre de très nombreux facteurs (environnementaux, psychologiques, biologiques, médicaux, sociaux et

culturels) qui interviennent tout au long de la vie. Ce changement de conception nous amènera à considérer que

nous partageons tous les vulnérabilités liées au vieillissement cérébral et cognitif et que des modifications

importantes s’imposent dans la manière d’envisager les « défis liées à l’âge », que ce soit dans l’évaluation,

l’intervention psychologique et sociale, la prévention ou les structures d’hébergement à long terme.

Mots-clés Démence, maladie d’Alzheimer, mise en question du modèle biomédical, pratiques d’évaluation et

d’intervention, prévention, structures d’hébergement.


6

Introduction

De fréquentes annonces alarmistes prévoient, pour les prochaines décennies, une

augmentation considérable du nombre de personnes âgées vivant avec des troubles

cognitifs associés à une perte d’autonomie (une « démence »). Face à ces prévisions, la

position biomédicale dominante, qui s’est mise en place dès les années 1970 et qui est

constamment relayée par les médias, considère qu’il faut mettre davantage de moyens dans

la recherche en neurosciences afin de trouver la cause neurobiologique de la démence,

d’élaborer des procédures neurobiologiques permettant de la diagnostiquer le plus tôt

possible et d’identifier des traitements pharmacologiques —à appliquer précocement—,

pour en différer la survenue et, finalement, la guérir. Cette conception décrit le

vieillissement cérébral et cognitif problématique à partir de catégories de maladies

différentes (comme la maladie d’Alzheimer). Ainsi, la maladie d’Alzheimer est présentée

comme une « épidémie », contre laquelle il faut se battre et qu’il convient de vaincre (guérir)

à tout prix. Cette maladie est associée à un état catastrophique, et évoque pour le

caractériser les termes de « perte d’identité », de « mort mentale », de « soi pétrifié », ou

encore de « mort vivant ».

Dans ce contexte, des catégories diagnostiques correspondant à des états

intermédiaires entre le vieillissement normal et la démence ont été élaborées.

Historiquement, les personnes âgées manifestant des difficultés cognitives légères étaient

considérées comme ayant des problèmes bénins, liés à l’âge. Cependant, l’approche

biomédicale a conduit à considérer que ces personnes avaient une maladie, ou à tout le

moins un état susceptible de progresser vers une maladie démentielle (p. ex., une maladie

d’Alzheimer). C’est ainsi que les concepts de trouble cognitif léger (Mild Cognitive

Impairment ou MCI) et de maladie d’Alzheimer préclinique (asymptomatique) ont été créés.

En parallèle, on a vu naître de nombreuses consultations mémoire, lesquelles ont

constitué une structure pivot de l’approche biomédicale de la démence. Quand elles ont été

ouvertes dès les années 1980, leur but principal était de recruter des patients pour entrer

dans des essais cliniques sur des médicaments « anti-Alzheimer ». Elles ont permis

d’accroître la consommation de ces derniers, qui ont fait l’objet d’une intense promotion

indiquant qu’ils constituaient un traitement efficace malgré l’absence de données

convaincantes appuyant leur utilisation. Plus récemment, les consultations mémoire ont de

plus en plus eu pour objectif de diagnostiquer les personnes présentant un MCI et de leur

prescrire des médicaments « anti-Alzheimer », en dépit de l’absence de données attestant

de l’efficacité de ces substances chez ce type de personnes. Enfin, on voit maintenant

apparaître, dans certaines consultations, une activité de diagnostic encore plus précoce,

visant à repérer, au moyen de biomarqueurs, des personnes présentant une maladie

d’Alzheimer préclinique (sans symptômes). Ces biomarqueurs, obtenus par l’analyse du


7

liquide céphalo-rachidien ou des techniques de neuroimagerie, visent à détecter des

caractéristiques neuropathologiques et des atteintes cérébrales considérées comme

« typiques » de la maladie d’Alzheimer.

On a donc assisté à un renforcement de l’approche biomédicale réductionniste de la

démence (et de la maladie d’Alzheimer). C’est cette conception que Whitehouse et Georges

(2009) ont assimilée à un mythe, à savoir une construction sociale à laquelle les personnes

adaptent leur manière de penser et leur comportement, qui donne confiance et qui incite à

l'action, mais qui peut être fausse ou ne pas correspondre à la réalité. Cette façon de

présenter les aspects problématiques du vieillissement cérébral a été guidée par deux

motivations principales. Tout d’abord, face à l’important accroissement de l’espérance de

vie observé dans les pays occidentaux et des problèmes qui y étaient associés, il fallait

financer la recherche et il était plus facile d’obtenir des crédits pour une « abominable

maladie contre laquelle il fallait se battre », que pour des difficultés —plus ou moins

importantes— liées au vieillissement. De plus, décrire le vieillissement du cerveau en

identifiant diverses maladies (dont la maladie d’Alzheimer) que l’on arrivera à guérir, c’est

aussi entretenir le mythe de l’immortalité, l’illusion que l’on pourra vaincre le vieillissement

et, en particulier celui du cerveau. Cela s’inscrit parfaitement dans le contexte de la

neuroculture qui gouverne ce début de 21e siècle (voir Williams, Higgs, & Katz, 2012) et dans

une vision du monde focalisée sur l’efficacité, le rendement, la compétition et

l’individualisme, un monde où la fragilité et la finitude n’ont pas leur place. Relevons

également que le maintien et l’amplification de cette conception biomédicale ont eu pour

effets de préserver des positions de pouvoir et d’influence et de garantir les intérêts des

entreprises pharmaceutiques.

Cette conception a eu de nombreuses conséquences néfastes. D’abord, elle a extrait

les manifestations de la démence du cadre général du vieillissement cérébral et cognitif. Ce

faisant, elle a contribué à la médicalisation et à la pathologisation du vieillissement et en a

propagé une vision réductrice. Elle a également suscité l’attente désespérée d’un traitement

médicamenteux ou biologique miracle, mettant ainsi à l’arrière-plan l’ensemble des

démarches susceptibles d’optimiser le bien-être, la qualité de vie, le sentiment d’identité, et

ce tant chez la personne démente que chez les proches aidants. Elle a favorisé une vision du

vieillissement en termes de fardeau et de crise (aux plans social et économique), plutôt que

de considérer que celui-ci offre l’opportunité d’élaborer un autre type de société, une

société dans laquelle les personnes âgées ont toute leur place, avec leurs forces, leurs

talents, leurs compétences, et aussi leur vulnérabilité. Enfin, elle a enfermé les personnes

âgées présentant des troubles cognitifs dans des étiquettes stigmatisantes.


8

Les limites de l’approche biomédicale dominante

Différents constats empiriques ont conduit à mettre en question les fondements de

l’approche biomédicale du vieillissement cérébral et cognitif (une description détaillée de

ces constats et des études sur lesquelles ils se fondent peut être trouvée dans M. Van der

Linden & A. Van der Linden, 2014a, 2014b).

Tout d’abord, il existe de très grandes différences dans la nature des difficultés

cognitives présentées par les personnes ayant reçu le diagnostic de maladie d’Alzheimer

(McKhann et al., 2011). Ainsi, outre des déficits de mémoire —et parfois sans troubles

importants de ce type—, les personnes peuvent montrer une grande variété de difficultés

cognitives (de perception du monde, de réalisation de gestes, d’organisation des actions, de

langage, d’attention, etc.). De plus, l’évolution des difficultés cognitives varie très fortement

d’une personne à l’autre et, chez bon nombre d’entre elles, la situation peut rester stable et

évoluer très lentement pendant plusieurs années, voire s’améliorer, indépendamment de la

prise de médicaments « anti-Alzheimer » (Bozoki, An, Bozoki, & Little, 2009 ; Tschanz et al.,

2011). Il a également été montré, sur un suivi de 2 ans, que certaines personnes ayant reçu

un diagnostic de maladie d’Alzheimer ou de MCI pouvaient présenter une amélioration du

fonctionnement cognitif avec, en parallèle, une amélioration au niveau des atteintes

cérébrales, ce qui suggère le caractère dynamique du vieillissement cérébral et cognitif

(Song et al., 2013).

La maladie d’Alzheimer n’est pas non plus strictement associée à des changements

spécifiques dans le cerveau. D’une part, on constate des modifications dans des régions du

cerveau très variables selon les personnes – et pas nécessairement dans les régions

temporales médianes (incluant l’hippocampe) comme l’indiquaient les critères diagnostiques

traditionnels (voir, p. ex., Wolk, Dickerson, & The Alzheimer’s Disease Neuroimaging

Initiative, 2010). D’autre part, quand on examine le cerveau de personnes décédées ayant

reçu de leur vivant un diagnostic de maladie d’Alzheimer, on constate, chez bon nombre

d’entre elles, divers types d’anomalies : pas uniquement celles considérées comme typiques

de la maladie d’Alzheimer (les plaques séniles et les dégénérescences neurofibrillaires), mais

aussi de nombreuses autres anomalies, comme des lésions vasculaires variées, des corps de

Lewy, etc. (Wharton et al., 2011). De plus, la frontière entre le vieillissement dit normal et la

maladie d’Alzheimer n’est pas claire. Par exemple, on observe dans le cerveau de certaines

personnes âgées qui n’ont pourtant pas présenté de difficultés cognitives importantes (pas

de démence) de leur vivant un taux important des signes neuropathologiques considérés

comme caractéristiques de la maladie d’Alzheimer (voir Dugger et al., 2014). Il faut aussi

relever qu’un grand nombre de difficultés cognitives observées chez les personnes ayant

reçu le diagnostic de maladie d’Alzheimer sont de même nature que les difficultés cognitives

rencontrées dans le vieillissement dit normal, mais plus importantes (Walters, 2010). Le

vieillissement normal s’accompagne de modifications cérébrales dans les mêmes régions


9

que celles où l’on observe des changements — quoique plus marqués — chez les personnes

ayant reçu le diagnostic de maladie d’Alzheimer (Fjell, McEvoy, Holland, Dale, & Walhovd,

2014). Plus généralement, comme l’ampleur des difficultés cognitives et des modifications

cérébrales varie considérablement, tant chez les personnes âgées considérées comme

normales que chez celles ayant reçu un diagnostic de MCI ou de maladie d’Alzheimer

(Mungas et al., 2010), il n’est pas possible de définir de façon précise la limite entre le

normal et l’anormal.

Par ailleurs, de nombreuses études ont relevé la faible validité prédictive du diagnostic

de MCI pour la maladie d’Alzheimer ou d’autres types de démence (Stephan et al., 2010). En

fait, le devenir dominant des personnes ayant reçu ce diagnostic n’est pas la démence, mais

plutôt la stabilité, le retour à la normale, voire une amélioration (Matthews et al., 2008). De

nombreuses données ont également mis en question la validité diagnostique des

biomarqueurs (voir, p. ex., Knopman et al., 2013). Il faut d’ailleurs relever qu’environ 65%

des personnes âgées de plus de 80 ans ont une positivité amyloïde (révélée par l’imagerie) et

pourraient donc être diagnostiquées comme ayant une maladie d’Alzheimer ou une

pré-maladie d’Alzheimer (Rowe et al., 2010). De plus, chez les personnes au-delà de 85 ans,

la prévalence de la pathologie de type Alzheimer (plaques amyloïdes et dégénérescences

neurofibrillaires) devient similaire, que les personnes aient ou non une démence (Mattsson

et al., 2012). Rappelons également que, au plan neuropathologique, la plupart des

personnes âgées ayant reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer présentent, outre des

plaques séniles (plaques amyloïdes) et des dégénérescences neurofibrillaires, d’autres types

de changements neuropathologiques, notamment des atteintes vasculaires de différents

types (Wharton et al., 2011). Il apparaît dès lors très vraisemblable que divers mécanismes

soient impliqués dans cet état étiqueté de maladie d’Alzheimer. De façon plus directe,

Castellani et Perry (2012 ; voir également Drachman, 2014) contestent l’approche

dominante de la maladie d’Alzheimer, selon laquelle la cascade amyloïde ou la

phosphorylation de la protéine tau constitueraient les facteurs causaux de la maladie

d’Alzheimer – les plaques séniles et les dégénérescences neurofibrillaires qui en découlent

étant ainsi considérées comme des éléments toxiques pour le cerveau. Castellani et Perry

indiquent combien la communauté scientifique s’est laissée séduire par ces modifications

neuropathologiques et n’a pas pu résister à la tentation de croire que ces modifications

représentaient la cause de la maladie d’Alzheimer. Ce faisant, les chercheurs auraient

confondu cause et effet. Considérant l’absence totale de progrès dans la mise en place de

traitements curatifs de cette maladie, ainsi que l’absence de données convaincantes

concernant le caractère causal et la spécificité de ces modifications neuropathologiques,

Castellani et Perry suggèrent aux chercheurs et cliniciens de prendre davantage au sérieux

l’hypothèse selon laquelle ces modifications constitueraient plutôt un mécanisme adaptatif

ou une réponse protectrice du cerveau face à certaines atteintes dont il fait l’objet. Ainsi,


10

tenter d’intervenir sur ces modifications neuropathologiques (p. ex., en tentant de les faire

disparaître) ferait courir le risque d’accélérer le processus neurodégénératif. Dans cette

perspective, Le Couteur, Doust, Creasey et Brayne (2013), quatre spécialistes des domaines

de la gériatrie, de l’épidémiologie et de la santé publique, ont clairement mis en question les

politiques publiques incitant à dépister les états de « pré-démence », en indiquant en quoi

ces incitations ne reposaient pas sur des données empiriques probantes et ignoraient les

méfaits pouvant y être associés.

Il faut aussi mentionner que l’on ne dispose aujourd’hui d’aucun médicament ayant

une réelle efficacité sur l’autonomie et la qualité de vie des personnes ayant reçu un

diagnostic de maladie d’Alzheimer ou qui puisse entraver le développement de cet état

(Cooper et al., 2013). Par ailleurs, les médicaments « anti-Alzheimer » ont été associés à

divers effets indésirables, parfois graves (Schneider, 2013 ; Sona et al., 2012). Dans la même

perspective, une méta-analyse et revue systématique de Tricco et al. (2013) a montré que

les inhibiteurs de la cholinestérase, ainsi que la mémantine, n’améliorent pas les capacités

cognitives et l’état fonctionnel des personnes ayant reçu un diagnostic de MCI.

Enfin, des données en nombre croissant montrent que la présence, plus ou moins

importante, de difficultés cognitives chez les personnes âgées, résulte de facteurs très

divers, dont l’influence peut se manifester aux différents âges de la vie. Ces facteurs incluent

l’activité physique, le niveau scolaire et socio-économique, les activités cognitivement

stimulantes, le stress, le fait d’avoir des buts dans la vie, le sentiment de solitude, les

stéréotypes négatifs sur le vieillissement, les toxines environnementales, les facteurs de

risque et troubles vasculaires, le diabète de type 2, le fait d’avoir subi un traumatisme

crânien, le tabagisme, la prise de benzodiazépines, les problèmes de sommeil, etc. (pour

une description des études ayant mis en évidence ces facteurs de risque, voir M. Van der

Linden & A. Van der Linden, 2014b).

Une autre approche du vieillissement cérébral et cognitif

L’ensemble de ces constats a conduit plusieurs auteurs à défendre une autre approche

du vieillissement cérébral et cognitif, qui réintègre ses manifestations plus ou moins

problématiques dans le contexte plus général du vieillissement, sous l’influence de

nombreux facteurs et mécanismes intervenant tout au long de la vie (voir, p. ex., Chen et

al.,2011 ; Herrup, 2010 ; de la Torre, 2012; Brayne & Davis, 2012).

Ainsi, Chen, Maleski et Sawmiller (2011), dans un article intitulé Vérité scientifique ou

faux espoir ? Comprendre la maladie d’Alzheimer du point de vue du vieillissement, ont

proposé un modèle selon lequel la racine de la démence se trouverait dans l’accroissement

de l’espérance de vie. En d’autres termes, le vieillissement naturel jouerait un rôle important

dans les phénomènes neurodégénératifs, lesquels feraient ainsi partie intégrante des

modifications du corps qui se produisent dans la dernière étape de la vie. Par ailleurs, le fait


11

que toutes les personnes âgées ne présentent pas de démence conduit à faire appel, non

pas à un facteur pathogène, mais à différents facteurs de risque : à l’âge avancé, la fragilité

des cellules cérébrales font qu’elles sont vulnérables à toutes sortes d’influences négatives,

telles qu’une absence d’activité physique et cognitive, une nutrition inadéquate, un

isolement social, etc. En agissant de manière additive et durant les dernières étapes d’une

longévité étendue, les facteurs de risque déclencheraient la mort cellulaire ou amplifieraient

les effets négatifs des phénomènes neurodégénératifs naturels. Du fait de la variabilité des

contextes de vie, l’action de ces facteurs de risque aurait un caractère essentiellement

probabiliste. Les auteurs ajoutent que d’autres problèmes peuvent affecter le cerveau

vieillissant et contribuer à son évolution problématique, en particulier les problèmes

vasculaires et infectieux, les effets d’un traumatisme crânien ou des mutations génétiques.

Ainsi, les auteurs envisagent la maladie d’Alzheimer comme une condition hétérogène, liée à

l’âge avancé, sous l’influence de différents facteurs de risque. Dans ce contexte, les

interventions ne devraient pas viser à inhiber des processus pathogènes (comme c’est le cas

dans les maladies singulières), mais plutôt cibler les facteurs de risque (la prévention) et la

protection des neurones âgés. Selon Chen et al., une telle approche ne conduira cependant à

des progrès substantiels que si une prise de conscience générale se développe, amenant

notamment à des priorités de financement. A ce propos, ils montrent en quoi la recherche

scientifique dans le domaine du vieillissement est soumise à une importante pression

sociale : la peur aurait infiltré la recherche scientifique, en poussant les chercheurs à trouver

un traitement curatif au détriment de la vérité scientifique.

De même, Brayne et Davis (2012) considèrent que la conception selon laquelle les

processus physiopathologiques de la maladie d’Alzheimer seraient clairement distincts de

ceux impliqués dans le vieillissement semble de plus en plus contestable. Cette conception

découlerait de la tendance à réifier les entités diagnostiques (c.-à-d. à les considérer comme

des entités concrètes, stables), de postulats réducteurs concernant les facteurs étiologiques

et du fait que peu d’études longitudinales ont été menées sur des échantillons représentatifs

de la population réelle (la plupart des études ayant été menées sur des volontaires, sur des

personnes recrutées dans des cliniques de mémoire et sur des personnes âgées de moins de

85 ans, ce qui limite considérablement la généralisation des résultats obtenus). Ainsi, Brayne

et Davis plaident pour la mise en place de recherches sur la démence davantage ancrées

dans la population réelle.

Ces conceptions conduisent donc à sortir d’une approche d’intervention focalisée sur

un processus pathogène qui serait spécifique à chaque « maladie » singulière. L’objectif doit

être au contraire de diversifier les interventions, en prenant en compte la pluralité des

facteurs biologiques impliqués, mais aussi et surtout en visant tout particulièrement à

protéger les neurones âgés et à cibler les facteurs de risque (et les événements initiateurs)

environnementaux et de style de vie (c’est-à-dire intervenir au plan de la prévention). Il


12

s’agira également d’élaborer des interventions taillées sur mesure en fonction des

perturbations spécifiques de chaque personne.

Les recherches s’inscrivant dans une telle approche devraient considérer le

vieillissement cérébral/cognitif en termes de continuum et non plus sur base de catégories

de maladies (Walhovd, Fjell, & Epseseth, 2014). Elles devraient en outre tenter d’identifier,

de façon plus précise, les différents facteurs (biologiques, médicaux. psychologiques,

sociaux, environnementaux), ainsi que leurs relations, impliqués dans la survenue, plus ou

moins progressive et rapide, de déficits affectant certains domaines cognitifs, variables selon

les personnes. Au plan plus strictement neurobiologique, il s’agirait de s’affranchir de

l’approche réductionniste basée sur l’exploration de cascades de petites molécules pour

explorer d’autres hypothèses, impliquant en particulier des interactions entre diverses

combinaisons de mécanismes neurobiologiques. Il n’est nullement question de contester

l’intérêt qu’il y a à étudier la validité prédictive de certains marqueurs biologiques

concernant le vieillissement cérébral/cognitif problématique. Par contre, ces biomarqueurs

devraient être envisagés comme étant le reflet de certains mécanismes généraux, au sein

d’un ensemble complexe de mécanismes en interaction pouvant se présenter de façon

variable et dans des combinaisons également variables chez des personnes âgées présentant

des difficultés cognitives plus ou moins importantes. Par ailleurs, plutôt que de suivre une

approche cérébrale localisatrice, il semblerait plus pertinent d’explorer les facteurs pouvant

contribuer, avec l’avancement en âge, à une réduction, plus ou moins progressive et rapide,

de la coordination (de l’intégration) de l’activité cérébrale entre différents réseaux cérébraux

à grande échelle, laquelle peut s’accompagner de difficultés cognitives dans plusieurs

domaines (Andrews-Hanna et al., 2007 ; Neill, 2012).

Il faut enfin rappeler que les troubles cognitifs font partie intrinsèque du vieillissement.

Ainsi, Brayne et al. (2006) ont montré que, même si des mesures de prévention sont à même

de réduire le risque de démence à un âge donné (soit d’allonger l’espérance de vie en bonne

santé cognitive), cette réduction conduira à une extension ultérieure de la vie, et donc le

risque cumulatif de développer des difficultés cognitives importantes restera élevé (avec 30

à 40 % de démence à 90 ans), même pour les populations à risque plus faible de démence à

certains âges. En d’autres termes, le vieillissement de la population amènera à un

accroissement du nombre de personnes qui mourront avec des troubles cognitifs

importants, même en présence de programmes préventifs.

Des changements dans les pratiques cliniques et les mesures d’insertion sociale

Une conception du vieillissement cérébral et cognitif qui assume la complexité et la

diversité des facteurs en jeu et qui réintègre les manifestations problématiques dans le

contexte plus large du vieillissement doit aussi nous inviter à une réflexion sur nous-mêmes

et à plus d’humilité concernant les défis liés à l’âge auxquels nous devons ou devrons faire


13

face. Elle devrait nous amener à ne pas considérer le monde comme étant divisé entre ceux

qui ont la maladie d’Alzheimer et ceux qui ne l’ont pas, mais plutôt à penser que nous

partageons tous les vulnérabilités liées au vieillissement cérébral et cognitif. Cela devrait

contribuer à créer davantage d’unité entre les générations et à mettre en place des

structures sociales dans lesquelles les personnes âgées, quels que soient leurs problèmes,

peuvent trouver des buts, avoir un rôle social valorisant, maintenir des relations

intergénérationnelles, etc. En ce sens, la démence devrait être considérée comme une

expérience de vie, qui peut amener des changements dans la perception que la personne a

du monde, mais durant laquelle des apprentissages sont possibles, un potentiel de

développement personnel existe et où il s’agit de maintenir le bien-être et l’autonomie par

des aides et un environnement individualisés, ainsi que des partenaires de soin, plutôt que

des soignants (Power, 2014). En d’autres termes, il s’agirait de concevoir une société

personnes âgées admises, y compris quand elles ont des troubles cognitifs importants, et

d’amener les membres de cette société à considérer que, même en présence de difficultés

cognitives, la personne âgée conserve un potentiel de vitalité, une identité et une place dans

la communauté : une société qui serait d’ailleurs bénéfique à chacun d’entre nous, quel que

soit notre âge ! Whitehouse (2013a et b) a adopté la formulation de « défis cognitifs liés à

l’âge » pour dénommer les aspects problématiques du vieillissement cérébral et cognitif : ce

faisant, il souhaitait indiquer qu’un défi, ça se relève et peut même, parfois, constituer une

source de développement.

De façon plus spécifique, cette approche différente du vieillissement cérébral et

cognitif devrait amener à des changements importants dans les évaluations

neuropsychologiques (voir Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2014a). En effet,

l’hétérogénéité des manifestations cognitives et socio-émotionnelles de la démence (des

maladies neurodégénératives) et les recouvrements observés entre les différents types de

maladies rendent globalement peu pertinente l’utilisation de l’examen neuropsychologique

à des fins de diagnostic différentiel (à savoir repérer les signes cognitifs distinctifs de ces

maladies) ou dans une fonction prédictive (c.-à-d. prédire l’évolution des difficultés

cognitives). Cependant, l’évaluation neuropsychologique aura toujours pour objectif

d’identifier l’apparition de difficultés cognitives, socio-émotionnelles et fonctionnelles chez

la personne âgée, d’en comprendre la nature et d’en suivre l’évolution. Au vu des enjeux

majeurs, aux plans personnel, familial et social, associés à la mise en évidence d’un

vieillissement cérébral/cognitif problématique (d’une démence), cette évaluation devrait

pouvoir disposer d’un temps suffisant pour aborder, avec la personne âgée et une personne

proche, l’ensemble des facteurs pouvant être impliqués dans les changements observés.

Par ailleurs, cela devrait aussi conduire à donner davantage d’importance aux

interventions psychologiques et sociales individualisées visant à optimiser la qualité de vie et

le bien-être des personnes âgées. Dans ce contexte, d’autres dimensions de l’évaluation


14

neuropsychologique s’avéreront essentielles : explorer le vécu des personnes âgées (et de

leurs proches) présentant des difficultés, identifier des facteurs de risque qui pourraient

faire l’objet de mesures de prévention, comprendre la nature des problèmes dans la vie

quotidienne afin de proposer une intervention psychosociale et déterminer les objectifs

spécifiques de cette intervention. Il est essentiel que cette évaluation se fonde sur le point

de vue de la personne elle-même et pas uniquement sur celui de ses proches. En effet, il a

été constaté que les personnes ayant reçu un diagnostic de démence, à un stade léger à

modéré, étaient capables de fournir un compte-rendu valide de leur bien-être, de leur

qualité de vie et de la qualité des soins qui leur sont prodigués (voir, p. ex., Mak, 2010). Il

importe dès lors que les méthodes permettant aux personnes âgées de s’autoévaluer soient

adaptées à leurs difficultés cognitives spécifiques.

Plus généralement, il s’agira d’adopter une démarche d’évaluation qui favorise la

formulation d’une interprétation psychologique individuelle et intégrée (une formulation de

cas), prenant en compte différents types de processus psychologiques (cognitifs, affectifs,

motivationnels, relationnels) et conduisant aussi à l’identification du rôle possible des

facteurs sociaux, des événements de vie et des facteurs biologiques. Cette démarche

d’évaluation s’inscrit bien dans le contexte d’un modèle qui considère que les facteurs

biologiques, les facteurs sociaux et les événements de vie peuvent conduire à des difficultés

psychologiques via leurs effets conjoints sur différents processus psychologiques. En d’autres

termes, selon ce modèle, les processus psychologiques sont conçus comme des médiateurs

de la relation entre, d’une part, les facteurs biologiques, les facteurs sociaux et les

événements de vie et, d’autre part, les troubles psychologiques (Kinderman, 2005 ; Van der

Linden & Billieux, 2011).

Il importe également de prendre clairement le tournant de la prévention, en visant à

différer ou réduire les expressions problématiques du vieillissement cérébral et cognitif et

ce, par des interventions préventives multiples durant la vie entière (p. ex., accroissement

du niveau scolaire chez l’enfant et le jeune adulte, contrôle actif des facteurs de risque

vasculaires durant l’âge adulte, maintien d’une vie socialement, physiquement et

mentalement active durant le milieu de la vie adulte et la vieillesse ; Barnett, Hachinski, &

Blackwell, 2013).

La mise en place de mesures ayant pour but de valoriser et renforcer le potentiel des

aînés, de prendre en compte leur point de vue et leurs souhaits, de faciliter leur

participation citoyenne, de briser leur isolement et de maintenir le plus longtemps possible

leur santé, leur autonomie et leur bien-être, passe par le développement d’interventions et

de structures insérées dans les collectivités locales, en lien direct avec les services

communaux, les associations, les structures d’hébergement à long terme, les médecins de

famille, etc. Il s’agit donc d’envisager la personne dans son cadre de vie élargi, et non plus de

la laisser faire face, seule ou presque et sans guère d’horizon, à l’annonce d’un diagnostic


15

associé à de terribles perspectives. Dans ce contexte, on peut légitimement se demander si

la mise en place d’un réseau de consultations mémoire, établies dans un contexte

hospitalier, constitue une stratégie pertinente, ou s’il ne faudrait pas plutôt pas changer de

politique afin d’offrir aux personnes âgées présentant un vieillissement cérébral

problématique, ainsi qu’à leurs proches, des possibilités d’évaluation, de conseils,

d’interventions et de suivi au sein même de leur milieu de vie, c’est-à-dire dans des

structures de soins primaires. Un débat sur cette question a vu le jour en Angleterre dans le

cadre du plan stratégique (National Dementia Strategy) publié en février 2009. Plusieurs

personnes ont en effet contesté la nécessité d’adresser automatiquement les personnes

âgées présentant des difficultés cognitives à des structures spécialisées en milieu hospitalier

(soins de santé secondaires) et ont plaidé pour la mise en place de structures de soins

primaires, insérées dans les communautés locales et accordant un rôle essentiel aux

médecins généralistes (Greaves & Jolley, 2010). Commentant les propositions d’accroître le

rôle des soins de santé primaires dans le domaine de la démence, Iliffe (2010) indique en

quoi le plan stratégique anglais (National Dementia Strategy) a été façonné sous l’influence

de groupes de pression divers (médias, politiciens, médecins spécialistes, firmes

pharmaceutiques, association Alzheimer) ayant chacun un intérêt direct à promouvoir une

approche alarmiste, spécialisée et biomédicale du vieillissement cérébral.

En fait, comme l’indique Woods (2012), l’amélioration du bien-être et de la qualité de

vie des personnes âgées présentant une démence ne se résume pas à l’application

d’interventions thérapeutiques, même si certaines interventions psychosociales et focalisées

sur la vie quotidienne peuvent contribuer à cette amélioration. Le défi le plus important est

de favoriser l’engagement des personnes âgées présentant une démence au sein même de

la société et des structures (sportives, culturelles, associatives) destinées à la population

générale, dans des activités qui leur permettront d’interagir avec d’autres (en particulier,

dans une perspective intergénérationnelle), de prendre du plaisir, de se développer

personnellement et d’avoir un rôle social valorisant. Selon Woods, il s’agit d’entrer dans une

ère nouvelle, dans laquelle, au-delà des préoccupations médicales et de soins, nous

apprendrons à vivre bien avec la démence, pour le bénéfice de tous.

Potts (2013) en appelle lui aussi à sortir des sentiers battus dans la façon d’améliorer la

qualité de vie des personnes ayant reçu un diagnostic de démence. Il s’agit également, selon

lui, d’essayer de rendre chaque moment de la vie de ces personnes aussi bon que possible,

en facilitant leur créativité, leur expression d’elles-mêmes, leur communication, leur

compréhension et en rétablissant leur dignité. Cette position rejoint celle de Cartwright, cité

par Natalie Rigaux (2009), qui incite, à la manière des alchimistes cherchant à transmuter la

pierre en or, à créer des moments de plaisir et de sens, tant pour la personne aidante que

pour la personne aidée, à partir des « métaux ordinaires » que sont les instants du quotidien.

Potts considère que l’art, sous ses différentes formes, est particulièrement à même de


16

contribuer à cet objectif. Les activités artistiques peuvent aussi contribuer à la transmission

de récits de vie (un facteur important pour le sentiment d’identité et de continuité

personnelle), qui ne pourraient pas être partagés de façon plus conventionnelle. En

reprenant le titre de l’article de Potts, la créativité artistique peut être considérée

comme contribuant à l’art de préserver la qualité d’être humain ou l’identité

personnelle (The art of preserving personhood).

Le développement d’une autre approche du vieillissement cérébral et cognitif, prenant

réellement en compte la personne âgée dans toute sa complexité et son individualité,

nécessitera de contrecarrer des forces multiples, culturelles et idéologiques (avec,

profondément ancré, le rêve de la jeunesse éternelle), mais aussi le pouvoir de ce que

Whitehouse et George appellent l’Empire Alzheimer, dans ses composantes médicales,

scientifiques, politiques, industrielles et associatives. En particulier, il importe de relever

l’inféodation des associations Alzheimer, ou du moins de certaines d’entre elles, au modèle

biomédical dominant. Il s’agit là d’un problème important, car ces associations servent très

souvent de caution à ce modèle biomédical vis-à-vis du grand public et des institutions

politiques et sociales. Il faut enfin mentionner les liens d’intérêt étroits que certains

« spécialistes de la maladie d’Alzheimer» entretiennent avec les laboratoires

pharmaceutiques.

Changer de culture dans les structures d’hébergement à long terme

S’affranchir de la médicalisation du vieillissement cérébral/cognitif, c’est aussi changer

de culture dans les structures d’hébergement à long terme destinées aux personnes âgées,

en passant de pratiques qui se focalisent sur les questions médicales, la sécurité, l’uniformité

et les directives bureaucratiques, à une approche dirigée vers le résident en tant que

personne singulière, vers la promotion de son bien-être et elle de sa qualité de vie.

Il existe un large consensus, au niveau international, sur le fait que l’organisation et le

fonctionnement actuels de la majorité des structures d’hébergement à long terme pour

personnes âgées, en particulier celles qui accueillent des personnes présentant une affection

démentielle, ne favorisent pas prioritairement ces aspects. Les résidents eux-mêmes, quand

ils sont consultés, considèrent que leur existence dans ce type de structure n’est pas

vraiment digne (voir, p. ex., Heggestad & Nortvedt, 2013). Il ne suffit pas de fournir le

meilleur service hôtelier possible, la meilleure « résidence médicalisée » possible (dans

lequel les personnes âgées seront servies, soignées, « animées ») – un marché au demeurant

très lucratif, comme en atteste l’essor considérable des groupes privés qui se sont spécialisés

dans les maisons de retraite. Ce que les personnes âgées appellent de leurs vœux (voir

Cadieux, Garcia, & Patrick, 2013), c’est un lieu de vie dans lequel elles ont le

sentiment d’être reconnues dans toutes leurs dimensions (y compris spirituelle), de pouvoir

exprimer leurs valeurs, intérêts et réalisations, d’avoir une vie privée (englobant l’intégrité


17

physique et morale, le droit à l’autonomie et au développement personnels, le droit d’établir

et d’entretenir des rapports –y compris amoureux et sexuels– avec d’autres personnes, ainsi

que des contacts avec le monde extérieur), d’avoir le contrôle sur leur vie (et donc de

pouvoir prendre leurs propres décisions et d’être directement impliquées dans les décisions

relatives au fonctionnement quotidien), d’appartenir à une communauté et de se sentir chez

elles, d’être pleinement engagées dans la vie et en contact direct avec la société, de pouvoir

vivre et susciter des interactions et des événements inattendus et imprévisibles, d’avoir

accès à des activités qui ont un sens et d’avoir des buts, d’avoir un rôle social, ou encore de

pouvoir apporter leur aide et leur soutien à d’autres.

On est loin du compte! Alors que l’environnement social est pourtant une composante

essentielle de la qualité de vie, de nombreux résidents présentant une démence passent une

bonne partie de leurs journées seuls, en ne faisant rien. Pour ces résidents, les interactions

avec les membres du personnel constituent pratiquement les seuls contacts sociaux qu’ils

peuvent avoir. Or, il a été observé que les interactions entre le personnel et les résidents

étaient très peu fréquentes et ce constat ne s’est pas modifié depuis 30 ans (Ward, Vass,

Aggarwal, Garfield, & Cybyk, 2008). Les résidents avec une démence passent en moyenne

10% de la journée en communication directe avec d’autres personnes et 2,5% avec les

soignants. De plus, 77% des interactions avec les soignants sont en lien avec des rencontres

liées aux tâches de soins et seul un tiers des contacts implique des échanges verbaux. Ainsi,

comme le relèvent Ward et al. (2008), le silence est le mode dominant des rencontres de

soins.

Un véritable changement de culture dans les structures d’hébergement à long terme

destinées aux personnes âgées (qu’elles présentent ou non une démence) implique des

actions à différents niveaux, que l’on peut résumer comme suit (White-Chu, Graves,

Godfrey, Bonner, & Sloane, 2009) :

– proposer des soins, des interventions et des aménagements individualisés, qui

prennent prioritairement en compte les souhaits et les habitudes du résident, plutôt

que le respect de normes administratives de qualité des soins ;

– faire en sorte que les personnes gardent un sentiment de contrôle et de

responsabilité sur leur vie et sur les événements quotidiens. Cela suppose d’entendre et

de respecter leur point de vue, ainsi que de les inclure directement dans l’organisation

et la réalisation des activités quotidiennes (préparation des repas, soins, activités, liens

avec la société, etc.) ;

– modifier le langage (infantilisant et pathologisant) utilisé dans la vie quotidienne,

en considérant que les mots constituent un agent puissant de changement ;

– ne pas pathologiser les comportements dits problématiques. Cela implique de

passer d’une interprétation essentiellement biomédicale (qui attribue automatiquement

ces comportements à la « maladie » démentielle, dépressive, ou autre) à une


18

interprétation qui prenne en compte la signification des actions des résidents, ainsi que

les facteurs relationnels, situationnels, contextuels et environnementaux pouvant avoir

suscité ces comportements. Comme le relève Caspi (2013), les comportements ne

doivent plus être considérés comme des symptômes comportementaux, mais comme

des expressions comportementales ;

– dans la ligne du point précédent, réduire la surconsommation (très fréquente)

de médicaments (notamment de psychotropes), médicaments parfois administrés sans

que les personnes en aient connaissance (en les dissimulant dans la boisson ou la

nourriture) et sans que leur consentement soit obtenu. Pour ce faire, il importe de

donner toute leur place aux interventions psychosociales et environnementales

individualisées ;

– constituer des environnements de vie de plus petite taille, plus proches des

environnements habituels et familiaux, avec une attribution constante du personnel au

même environnement, un accès à la nature et aux animaux, des relations

intergénérationnelles et des connexions directes à la société ;

– réduire l’aspect hiérarchique du leadership, en privilégiant des équipes de travail

autogérées. Une approche centrée sur la personne devrait conduire « naturellement » à

la mise en place de pratiques davantage autogérées, impliquant conjointement les

membres du personnel (principalement considérés comme des facilitateurs) et les

résidents, ainsi que l’entourage de ces derniers.

Conclusions

Changer de perspective, en ne laissant plus le vieillissement cérébral et cognitif aux

mains de « maladies dévastatrices de fin de vie », c’est aussi changer profondément le

regard que la personne âgée porte sur elle-même et celui que les autres (la société) lui

adressent. La question du regard social qui est posé sur la démence — et des pratiques

sociales qui en découlent sous l’influence du réductionnisme biomédical dominant —

renvoie en fait à la question plus générale de la place accordée aux citoyens vulnérables

dans notre société. Selon Zeilig (2013), la démence peut être considérée comme une image

de notre société (une métaphore culturelle), « révélant ce que nous sommes réellement ».

Elle nous conduit à considérer les similitudes entre la manière dont nous vivons (dans une

société « démente ») et la façon dont la personne ayant reçu un diagnostic de démence —

mais aussi toute autre personne vulnérable (jeune ou âgée) — tente de s’intégrer dans ce

monde : un monde qui valorise l’efficacité, l’individualisme et l’acquisition incessante

d’habiletés cognitives au détriment de la compassion, de la solidarité, de l’engagement

social et de la « mémoire de notre humanité partagée ». La démence constitue ainsi un

prisme au travers duquel nous pouvons voir plus clairement l’état de notre société et la

http://mythe-alzheimer.over-blog.com/article-une-consommation-elevee-de-medicaments-dans-les-structures-d-hebergement-et-de-soin-a-long-terme-pour-personnes-agees-en-belgique-53032994.html




19

nécessité de la faire évoluer. Ainsi, défendre une autre manière de penser le vieillissement,

c’est aussi s’engager pour un autre type de société, dans laquelle la vulnérabilité, la

différence et la finitude ont toute leur place !

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22

Another way of thinking about ageing and Alzheimer’s disease

Abstract According to the dominant biomedical position, Alzheimer’s disease has specific symptoms and a precise

neurobiological cause, which distinguish it from other neurodegenerative diseases and normal ageing. In

addition, it is presented as an "epidemic", which must be fought and overcome at all costs. The biomedical

conception considers it necessary to put all efforts into implementing the tools of the fundamental and clinical

neurosciences to find the neurobiological cause of dementia, to develop neurobiological procedures to diagnose

it as early as possible, and to identify pharmacological or other treatments to delay its onset and, ultimately, to

cure it. Different types of evidence specifically led to questioning of the foundations of the dominant biomedical

approach. Thus, it seems more and more evident that the dementing diseases are not homogeneous entities

caused by specific pathogenic (molecular) factors, but that they represent heterogeneous states, determined by

multiple factors and mechanisms that interact and intervene throughout life. This other way of conceiving the

brain and cognitive aging requires a change of research objectives, but also a modification of clinical

assessment, psychosocial intervention practices and culture in nursing homes.

Keywords Dementia, Alzheimer’s disease, questioning the biomedical model, assessment and intervention

practices, prevention, nursing homes.

Uma outra forma de pensar o envelhecimento e a doença de Alzheimer

Resumo De acordo com o modelo biomédico vigente, a doença de Alzheimer tem sintomas específicos e uma causa

neurobiológica precisa, que a permite distinguir de outras doenças neurodegenerativas e do envelhecimento

normal. Para além disto, é apresentada como “epidémica”, devendo ser combatida e erradicada a qualquer

custo. Este modelo biomédico considera que é necessário colocar todos os esforços na implementação de

ferramentas das neurociências para encontrar a causa neurobiológica da demência, de desenvolver

procedimentos neurobiológicos para diagnosticar tão cedo quanto possível, e de descobrir tratamentos

farmacológicos ou outros tratamentos para atrasar o seu desenvolvimento, e como ultima finalidade cura-la.

No entanto, diferentes evidências levam a um questionamento das bases deste modelo biomédico dominante.

Assim, parece cada vez mais evidente que as demências não são entidades homogéneas causadas por fatores

específicos patogênicos (moleculares), mas que representam estados heterogêneos, determinados por múltiplos

fatores e mecanismos que interagem e intervêm no decorrer da vida humana. Este modo de conceber o cérebro

e o envelhecimento cognitivo requerem uma mudança de objetivos de pesquisa, mas também uma modificação

da avaliação clínica, das práticas de intervenção psicossociais e da cultura nos lares para idosos.

Palavras-chave Demência, doença de Alzheimer, questionamento do modelo biomédico, práticas de avaliação e

intervenção, prevenção, lares de idosos.

Received: 19.10.2014 Revision received: 20.10.2014

Accepted: 12.11.2014


Como citar/How to cite this paper: Lima, M.P., & Oliveira, A.L. (2015). Intervenção em grupo com pessoas de idade avançada: A importância da relação. Revista E-Psi, 5(1), 23-39.

Intervenção em grupo com pessoas de idade avançada: A importância da relação

Margarida Pedroso de Lima1, & Albertina Lima de Oliveira2


1Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. E-mail:[email protected]

2Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. E-mail:[email protected]


Revista E-Psi (2015), 5(1), 23-39

Lima & Oliveira

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Resumo

O desenvolvimento lento da intervenção em geral, e da psicoterapia em particular, com pessoas mais

velhas em Portugal, deve-se a muitos fatores, de entre os quais se salientam o idadismo e a

predominância dos modelos biológicos de desenvolvimento. Efetivamente, a tomada de consciência

pública sobre a discriminação contra as pessoas com base na idade está aquém do desejável e a

escolha dos modelos de desenvolvimento a orientar a prática e a intervenção depende, em grande

medida, da formação e especialização dos técnicos – domínio onde há ainda muito caminho a

desbravar em Portugal.

Neste artigo apresenta-se uma revisão sobre aspetos históricos, conceptuais e práticos da

intervenção em grupo na idade avançada sublinhando-se a importância da relação para a eficácia

deste tipo de intervenção.

Palavras-chave

Intervenção em grupo, psicoterapia, relação, idade avançada.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 23-39

Lima & Oliveira

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Introdução

“Don’t tell us, show us” (Moreno)

Muito embora existam evidências empíricas e práticas claras que sugerem que

abordagens tais como a terapia cognitivo–comportamental, interpessoal, psicodinâmica e

sistémica podem ajudar numa variedade de problemas (que vão desde as perturbações

emocionais às perturbações de personalidade e à demência), em termos de formato, a

intervenção em grupo tem sido identificada como uma abordagem preferencial para a maior

parte dos problemas e desafios da idade avançada (Aday & Aday, 1997). Quer os grupos

temáticos (e.g., centrados em tópicos como a adaptação à reforma ou a aprendizagem de

atividades de lazer), quer os grupos com participantes com características específicas (e.g.,

grupos para homens idosos veteranos de guerra, amputados ou pessoas em luto), quer os

grupos organizados em contextos diversos (e.g., lares, hospitais, centros comunitários ou de

dia) são recomendados para intervir nesta etapa da vida. A generalidade dos estudos

existentes sobre a intervenção em grupo com pessoas idosas apontam para a sua eficácia.

Por exemplo, segundo alguns autores (Lima, 2012; Yalom, 2005) é possível obter uma

redução significativa em sintomas depressivos de pessoas idosas com apenas 12 sessões de

terapia de grupo.

Porém, as investigações e experiência, tanto nacionais como internacionais, ainda se

consideram a este nível escassas. Por um lado, porque a existência de tantas pessoas a

chegarem a idades acima dos 60 anos é algo novo historicamente. E, por outro, o modelo de

desenvolvimento predominante continua a ser o do declínio, apesar da avassaladora

quantidade de investigação a corroborar um modelo inteiramente diferente – o do ciclo de

vida (Baltes & Smith, 2008). Neste sentido, é que neste artigo fazemos uma revisão dos

aspetos teóricos e práticos a considerar na intervenção em grupo com pessoas idosas.

Aspetos históricos e conceptuais

A primeira referência à utilização da terapia de grupo com pessoas mais velhas foi, de

acordo com Saiger (2001), o relatório de Silver, datado de 1950, sobre uma intervenção

realizada num Hospital de Montreal. O trabalho de Silver baseou-se, fundamentalmente, nos

princípios de Joseph Pratt (1907) - considerado por muitos um dos pais da psicoterapia de

grupo moderna - ao aplicar um método de grupo ao tratamento de doentes com

tuberculose (Halperin, 1989). A originalidade de Pratt consistiu na utilização, pela primeira

vez, das emoções coletivas com uma finalidade terapêutica, vindo os seus procedimentos a

ser, posteriormente, denominados de psicoeducativos. Porém, foi Moreno, em 1931

(Moreno, 1934), que cunhou a expressão “Psicoterapia de grupo”. Pratt (assim como Silver)

enfatizaram a importância da instrução, da inspiração e do apoio emocional proporcionados

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pelo grupo. Todavia, estes princípios vieram a revelar-se apenas exequíveis com alguns

grupos, sendo difíceis de aplicar em pessoas idosas com limitações cognitivas, em que o

esquecimento do nome ou das instruções é habitual.

A partir da década de 50, surge o interesse pelas abordagens de grupo de inspiração

psicodinâmica aplicadas às pessoas mais velhas (Linden, 1955, 1954, 1953). Estas reforçaram

a ideia da importância pivot das relações ao longo do ciclo de vida. Frequentemente isoladas

e privadas de outros significativos, a interação social, o apoio empático, e a validação dada

pelo grupo geram um contexto onde a pessoa idosa isolada pode enriquecer-se

emocionalmente. Recordemos que Silver e Linden trabalharam com pessoas idosas com

muitas limitações e institucionalizadas (Shyam & Yadev, 2006), e, neste âmbito, as

intervenções em grupo revelaram claros benefícios económicos e grande eficácia no

combate ao isolamento, para além de terem permitido questionar o pressuposto de que as

pessoas mais velhas não respondiam à intervenção terapêutica ou à mudança emocional.

Por volta dos anos 90, o interesse do psicoterapeuta existencial Irving Yalom pela

terapia com pessoas de idade avançada colocou a intervenção numa perspetiva

predominantemente existencial. A obra de Leszcz (1992), na mesma linha, promove a

abordagem interpessoal na psicoterapia de grupo com pessoas mais velhas, sublinhando a

importância da coesão grupal, da vivência do aqui e do agora, do feedback na aprendizagem

interpessoal e da experiência emocional corretiva, proporcionada pelo microcosmo que é o

grupo.

Na atualidade, um leque variado de abordagens terapêuticas (e.g.,

cognitivo-comportamental, dinâmica, construtivistas) são usadas com pessoas desta faixa

etária (Lima, 2013).

Benefícios da intervenção grupal

Para além do que já referimos, hoje sabemos que são inúmeras as vantagens da

intervenção em grupo com adultos de idade avançada. As principais razões, na perspetiva de

Chiu (1999), prendem-se com o facto da intervenção em grupo: revelar eficácia e eficiência,

a longo prazo; promover, mais facilmente, a adesão das pessoas mais velhas, em contexto

institucional; constituir uma opção de tratamento mais viável (dado o número crescente de

pessoas idosas); apresentar um menor custo (são necessários menos profissionais e menos

tempo para intervir com o mesmo número de pessoas); possibilitar, mais facilmente, o

desenho de planos de investigação experimental sobre a intervenção; e acarretar, nalguns

casos, ganhos a nível emocional e cognitivo, superiores às intervenções de cariz individual.

As vantagens terapêuticas resultam, de acordo com Yalom (2008, 2005, 1985), dos 11

fatores ‘terapêuticos’ da terapia de grupo, a saber: dar esperança, ou seja, o grupo promove

a crença de que o tratamento pode ser e será eficaz; universalidade, que é entendida como

a demonstração de que não estamos sozinhos na nossa ‘miséria’ e nos nossos problemas; a

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partilha de informação, que consiste em fornecer informação didática sobre a saúde ou o

problema alvo do grupo ou elemento do grupo; altruísmo, que consiste na oportunidade de

sair de si e ajudar outra pessoa, dando conselhos e envolvendo-se em interajuda; a

recapitulação corretiva de problemáticas familiares, que cria a oportunidade de

reinterpretar e clarificar essas relações; desenvolvimento de técnicas de socialização

aprendizagem social ou desenvolvimento de aptidões interpessoais; comportamento

imitativo, ou seja, aprender a modelar o comportamento observando os membros do grupo

que funcionam mais adequadamente ao nível, por exemplo, da flexibilidade, criatividade e

autoexposição; a aprendizagem interpessoal, que possibilita a aprendizagem de novas

estratégias de confronto, na medida em que cada pessoa partilha, com os diferentes

membros do grupo, formas diversificadas de superação de dificuldades, recebendo feedback

dos mesmos e, assim, experimentando novas formas de se relacionar; a coesão grupal, que

corresponde à relação terapêutica ou rapport da terapia individual; a catarse, que consiste

na oportunidade para experienciar e expressar afetos fortes; por fim, seguem-se os fatores

existenciais – reconhecimento, através da partilha com os outros, dos aspetos básicos da

existência (e.g., solidão, morte, responsabilidade pelas nossas ações). Este fator remete para

o ‘darmo-nos conta’ da nossa responsabilidade última em relação à nossa vida diminuindo o

sentimento de solidão e desesperança.

Como enfatiza Yalom (2005), a terapia de grupo permite à pessoa aperceber-se de que

não está sozinha no(s) seu(s) problema(s) (há uma partilha de experiências), dando-lhe a

possibilidade de falar acerca dele(s) e de se ‘abrir’, num ambiente seguro. A pessoa idosa,

membro de um grupo, desenvolve, igualmente, a auto empatia e a aceitação incondicional

de si, consequência, em parte, da integração das devoluções dos outros sobre si própria. Em

termos práticos, os benefícios da intervenção em grupo com idosos incluem a normalização

das suas preocupações acerca do declínio físico, a diminuição do isolamento social, o acesso

a uma rede de suporte que lida com dificuldades semelhantes, e a possibilidade de ajudar os

outros, o que contribui para diminuir os sentimentos e pensamentos negativos, e o

desenvolvimento do sentido de valor pessoal. É sabido também que as pessoas idosas em

contexto institucional atingem mais rapidamente a coesão grupal devido talvez ao contacto

mais intenso e, muitas vezes, diário das relações interpessoais (Yalom, 2005).

Podemos ainda acrescentar, que esta abordagem potencia o planeamento realista de

objetivos e a independência em relação ao técnico, promovendo a autonomia e o controlo.

Este último aspeto é muito importante, já que aumentar o poder das pessoas mais velhas é

uma das ferramentas mais eficazes na promoção do seu bem-estar e na prevenção do abuso

e do mau trato (Ferreira-Alves, 2004, 2005, 2010).

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Limitações da intervenção grupal

Como seria também de esperar, este tipo de intervenção terapêutica com pessoas de

idade avançada não está isento de limitações. Altolz (1978, cit. por Fernandes, 2006) refere,

por exemplo, a dificuldade de algumas pessoas idosas discutirem, em grupo, as suas

problemáticas pessoais, ou de apresentarem alguma relutância em entregar-se ao grupo,

com receio de mais perdas emocionais, sobretudo tendo em conta que, no horizonte da sua

vida, a consciência da sua aproximação à morte está mais presente.

Encontram-se ainda dificuldades resultantes do eventual curto tempo de foco da

atenção, da persistência ideativa, das dificuldades de memória e dos estados confusionais de

algumas pessoas idosas. Estes problemas têm sido contornados com estratégias, como uma

atividade mais intensa por parte do terapeuta, sessões de grupo mais frequentes,

coorientação para mais apoio e utilização das possibilidades transferenciais (Foster & Foster,

1989). Por outro lado, nem todos os pacientes estão à priori indicados para terapia de grupo

a intervenção individual é recomendável quando temos pacientes com psicopatologia severa

e perturbações cerebrais, pessoas agressivas em relação ao grupo ou ao terapeuta. Há ainda

a ter em conta que pessoas com potenciais conflitos culturais ou religiosos devem ser

colocadas em conjunto com cautela.

Terapia ou terapias de grupo?

Devido ao vasto número e espectro de métodos e terapias com recurso ao grupo,

Yalom (2005) defende que se deve falar de terapias de grupo e não de terapia de grupo.

Mais especificamente, a literatura sobre a terapia de grupo com pessoas de idade avançada

inclui populações de pacientes em contexto clínico e institucional e enquadramentos não

clínicos. Abarca desde as pessoas saudáveis até às que sofrem de desordens funcionais (e.g.,

depressão, estados paranoides, desordens de carácter) e que apresentam limitações

orgânicas significativas (resultantes, por exemplo, de acidentes cérebro vasculares).

As abordagens de grupo têm sido utilizadas em todos os tipos de problemas

psicológicos e psiquiátricos e, com o surgimento de estudos que relacionam os fatores

psicossociais com a saúde, também em pacientes com problemas físicos. Neste último caso,

uma das grandes vantagens iniciais foi de natureza paliativa ajudar os pacientes a

adaptarem-se ao estigma psicossocial de terem contraído uma determinada doença. A partir

dos anos 80, alguns estudos começaram a revelar que fatores psicossociais contribuíam

também para o desenvolvimento das doenças orgânicas (Szasz, 1961). Neste sentido, as

intervenções dirigidas à promoção da qualidade de vida, e não apenas à doença, começaram

a ter lugar (Spira, 1997; Oliveira, 2011; Oliveira, Lima, & Godinho, 2011; Oliveira & Lima,

2011).

No presente, são múltiplas as intervenções e terapias de grupo usadas com pessoas de

idade avançada, em vários contextos. Os grupos podem ser heterogéneos ou homogéneos

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com pessoas com as mesmas características, na mesma situação, ou que partilham as

mesmas dificuldades - ou, ainda, de casais ou famílias (Figueiredo, 2007; Lima, 2008;

Figueiredo, Lima & Sousa, 2009). Este último tipo de intervenção é de grande utilidade, na

medida em que aborda a questão das reações emocionais dos diferentes membros da

família, a respeito dos problemas da pessoa idosa e do envelhecimento. Porém, a respeito

da homogeneidade/heterogeneidade, alguns autores têm defendido a importância da

relativa homogeneidade dos grupos (e.g., Levine & Schild, 1969), dado que facilita os

sentimentos de empatia (Rogers, 1951, 1970, 1980) e de aceitação e, consequentemente,

atenua a alienação e o medo de rejeição.

Os grupos podem ainda ter uma orientação teórica mais explícita (e.g., dinâmica,

cognitivo-comportamental) ou funcionar segundo propostas mais marginais ou menos

conhecidas. Como exemplo destas últimas temos os grupos autobiográficos guiados de

Birren (guided autobiography groups; Birren & Deutchman, 1990), que é um método usado

para explorar o sentido da vida (Bruner, 1990).

Tendo em consideração a vasta panóplia de intervenções vislumbradas, Gazda e

Pistole (1985) arrumam em três categorias os principais tipos de intervenção em grupo:

grupos psicoeducativos (sobretudo preventivos e desenvolvimentistas), grupos de

aconselhamento (preventivos e remediativos, usados quando dar informação, só por si, não

é suficiente) e grupos psicoterapêuticos (essencialmente remediativos e curativos,

direcionados para pessoas com manifestos problemas de ordem mais profunda).

A literatura sobre a intervenção psicoeducativa e psicossocial com idosos sugere, aliás,

que os grupos de entreajuda (também conhecidos por grupos de pares, cujo melhor

exemplo são os Alcoólicos Anónimos) e de aconselhamento terão um papel crescente no

arsenal de ferramentas e de tipos de intervenção no âmbito da gerontologia. Sintomas e

síndromas depressivos, como as dificuldades de adaptação e do pós-luto, podem ser

aliviados, através da participação em grupos de entreajuda.

Os grupos de desenvolvimento, em sentido lato, são grupos temporários, destinados à

aprendizagem experiencial de novos padrões emocionais, relacionais, cognitivos,

comportamentais e corporais (Shapiro, 1978; Dornelles, 2010). Estes decorrem da

experiência imediata do grupo, e são testados num clima favorável à mudança. Neste

ambiente protegido e securizante, permitem desenvolver o autoconhecimento, promover

aptidões várias, aumentar a sensibilidade em relação ao outro, estabelecer relações

interpessoais mais satisfatórias e tomar consciência dos processos que facilitam ou inibem o

funcionamento do grupo, diminuindo, consequentemente, a ansiedade e o conflito.

Foster e Foster (1989), nesta linha de organizar as diferentes modalidades de

intervenção em grupo, organizam em três categorias os tipos de intervenção, e apresentam

as técnicas, composição do grupo e procedimentos para cada uma delas. Na primeira

categoria incluem intervenções como a estimulação sensorial, a terapia de orientação para a

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realidade e a terapia da remotivação, direcionadas para as pessoas cognitivamente

limitadas, bem como institucionalizadas em unidades geriátricas.

A segunda categoria integra técnicas verbais e psicodinâmicas de grupo com pessoas

idosas institucionalizadas. Este tipo de intervenção é mais complexo e diverso, opera em

função de variáveis como o estilo terapêutico, os objetivos da intervenção e o diagnóstico do

paciente, e requer que este tenha capacidade de estabelecer uma relação interpessoal,

possua alguma orientação para a realidade e coerência verbal. Para aquelas pessoas em que

tal não é possível, Feil (1999) propõe a Terapia da Validação, que se baseia no

estabelecimento de uma relação sincera, com consideração empática pelo cliente que sofre.

Os estilos dos grupos verbais são variados. Lichtenberg (1954, cit. por Lichtenberg &

Duffy, 2000) facultava um tea party com conversa, refrescos e jogos com os pacientes

geriátricos psicóticos, que melhoravam o humor, a aparência física e a higiene e Wolff (1957,

cit. por Lichtenberg & Duffy, 2000) a abordagem do ‘irmão compreensivo’ (em que os

membros do grupo dão apoio uns aos outros de forma fraterna).

Para os pacientes geriátricos institucionalizados, cujas funções linguísticas estão

intactas e que conseguem manter a atenção durante algum tempo, pode recorrer-se a

processos de grupo mais convencionais, dando atenção inicial às questões somáticas dos

elementos do grupo e às solicitações para relatar acontecimentos passados e, com o

decorrer do processo, avançar o centro das discussões do grupo para a expressão de

conflitos e sentimentos internos sobre as circunstâncias de vida presente. Relatórios de

avaliação destas intervenções mostram, recorrentemente, melhorias em áreas como a

autoestima, aptidões de socialização e na ‘alegria de viver’ (Zarit & Knight, 1996; Lima,

2011). Mais recentemente tem sido referida a utilização de grupos de reminiscência e de

revisão da vida (Gonçalves, Albuquerque & Martín, 2008) com pessoas mais velhas,

considerando-se que estas técnicas aumentam a coesão do grupo e a integração de conflitos

antigos.

A última categoria referida por Foster e Foster (1989) é a dos grupos verbais

psicodinâmicos com pessoas idosas não institucionalizados. Estes grupos, com pessoas que

sofrem de perturbações de humor ou dificuldades neuróticas e caracterológicas,

assemelham-se, na sua estrutura e funcionamento, aos grupos com pessoas mais jovens. Os

ganhos são claros no que respeita ao funcionamento interpessoal e ao decréscimo de

sentimentos depressivos. Muitos destes grupos são focalizados nas disfunções e limitações

físicas, com o objetivo de ajudar os pacientes a aceitar e a viver melhor com as suas

condições, potenciando novos comportamentos que suscitem sentimentos de mais-valia

pessoal. Tanto as abordagens cognitivistas como as psicodinâmicas têm-se mostrado

igualmente eficazes, ao sublinharem a importância dos relacionamentos estabelecidos

dentro do grupo, da sua capacidade de repautar as matrizes relacionais padrão dos

pacientes (Foster & Foster, 1989).

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Os grupos terapêuticos podem ainda ser categorizados em função da sua duração

(prolongada ou não) no tempo, do foco do problema e da forma como os seus membros são

selecionados.

De facto, a terapia de grupo pode ter um caráter permanente ou possuir um número

pré-determinado de sessões. Enquanto um grupo terapêutico de caráter permanente, uma

vez formado, continua indefinidamente no tempo e permite a entrada de novos elementos -

a abertura do grupo é uma característica sua - nos grupos de tempo limitado, o número de

sessões é definido à priori, sendo caracterizados por, normalmente, não integrarem mais

membros após as primeiras sessões (Yalom, 2005; Lima, 2012; Ribeiro & Lima, 2012). Nestes

últimos grupos, o número de sessões varia, geralmente, entre um mínimo de oito a dez e um

máximo de vinte. Contudo, esta duração depende sempre do objetivo do grupo e das

peculiaridades dos membros que o constituem.

No que respeita ao foco, alguns grupos são relativamente abrangentes, possuindo

metas relacionadas com a promoção da satisfação geral com a vida e com um eficaz

funcionamento ao longo da mesma, especialmente na área das relações interpessoais. Estes

grupos tendem a ser heterogéneos, o que significa que os seus membros apresentam

preocupações diversas e diferentes problemas pessoais. Tendem, ainda, a ser abertos,

devido à natureza do processo terapêutico, apesar de alguns deles serem de duração

limitada (embora possam durar mais tempo do que os ‘grupos de tempo limitado’, acima

mencionados). Por outro lado, existem grupos formados com base numa problemática

específica (por exemplo, para pessoas amputadas), enfatizando alguns deles a aprendizagem

de estratégias para lidar com o problema e/ou a mudança de comportamentos ou crenças

disfuncionais. Este tipo de grupo terapêutico pode ter uma duração indeterminada ou

constituir-se como um grupo de tempo limitado (Yalom, 2005; Lima, 2013).

A terapia de grupo com idosos: objetivos e duração

Como se depreende pelo já afirmado, a terapia de grupo não se baseia numa única

abordagem teórica — foi elaborada a partir de diferentes conceptualizações e correntes e

abarca, pelo menos, três diferentes conjuntos de técnicas, a saber: técnicas de dinâmica de

grupo, que utilizam, com um fim terapêutico, os movimentos e as interações estabelecidas

entre os vários elementos do grupo; técnicas psicanalíticas verbais não-diretivas, que

utilizam a psicanálise como terapia de eleição (Greenberg, 2009); técnicas de expressão

psicomotora e dramática que, para além do que é verbalizado, utilizam a arte (Johnson,

Forrester, Dintino, James, & Schnee, 1996), jogos, dramatizações e atividades expressivas,

corporais e experienciais (Espenak, 1981; Riley & Carr, 1989; Lima, Costa, Silva, Carvalho &

Simões, 2013).

Finalmente, podemos referir que os grupos podem variar em função do tamanho e da

duração da sessão, embora o tamanho mais comum de um grupo psicoterapêutico se situe

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entre 6 a 12 pacientes e cada sessão dure, normalmente, entre 75 a 120 minutos (Yalom,

2005; Lima, 2013).

Decorre do que temos vindo a afirmar que a intervenção em grupo e, mais

especificamente, a terapia de grupo necessita de uma estrutura de base para o seu

adequado funcionamento (Douglas, 1976, cit. por Fernandes, 2006; Leal, 2005). É necessário

saber o que se pretende com a intervenção, preparar e selecionar os diferentes elementos a

incluir no grupo, ter em atenção as variáveis do contexto que podem afetar a intervenção,

ter noção sobre a duração da terapia e as técnicas a usar durante o processo, compreender

as fases de desenvolvimento do grupo e a definição clara do papel que cabe ao

animador/terapeuta (e aos coterapeutas, caso existam).

Terá que haver, assim, uma razão muito clara para que se forme um grupo. Não basta

ter na ideia a junção de pessoas, com o mesmo tipo de dificuldades, ou a vantagem de

economizar recursos. Quando se opta por este tipo de terapia, que preconiza o

autoconhecimento e o desenvolvimento das relações interpessoais, o terapeuta deve ter

objetivos e métodos muito claros de intervenção para uma determinada situação,

enquadrando, adequadamente, todos os seus elementos. Efetivamente, esta pode

contemplar vários objetivos, podendo ser utilizada para atender a diversos tipos de

problemas psicológicos (desde promover a autoestima, a gerir as emoções, ou adaptar-se a

novas situações), bem como ser usada numa enorme variedade de outras situações e

problemas, e.g., para redução de quedas (Hakim, 2004); para cuidadores, via internet,

(Marziali & Donahue, 2006); com pessoas idosas com VIH, via videoconferência, (Heckman,

2010); com pessoas com doenças degenerativas (Marziali & Donahue, 2006); com pessoas

idosas com desordem generalizada de ansiedade (Wetherell, 2002). Os objetivos e a duração

da intervenção devem ser dados antes de iniciar as sessões do grupo, bem como,

informações sobre a eventualidade de virem a ser usadas técnicas muito diferentes do

habitual ou de as sessões serem, por exemplo, filmadas. Os direitos e princípios éticos da

intervenção (e.g., confidencialidade, possibilidade de sair a qualquer momento, respeito

pela dignidade pessoal) devem ser sempre tidos em consideração.

Na prática: dar importância à relação Para que o processo terapêutico com adultos mais velhos se desenrole com sucesso,

para além da formação teórica e especialização técnica, da qual depende a orientação da

intervenção, é também necessária a aptidão para estabelecer uma relação terapêutica em

grupo (Zarit & Knight, 1996; Duffy, 1999; Haley, 1999; Lima, 2004, 2008, 2013; Leal, 2005;).

Tal implica que o terapeuta consiga trabalhar de forma não convencional, seja mais flexível

no estabelecimento do lugar, duração e frequência das sessões e tenha a capacidade de

assumir vários papéis (Haley, 1999; Lima, 2011, 2013), de molde a responder a clientes que,

muitas vezes, têm múltiplos problemas físicos e psicossociais. Independentemente do

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contexto da intervenção, as aptidões comunicacionais do terapeuta são essenciais para o

sucesso da intervenção (Woolhead et al., 2006). Escutar e responder, concertadamente, é

sempre importante, mais ainda, quando a pessoa idosa tem dificuldades auditivas. Neste

sentido, falar de forma não categórica, simples e direta, com clareza e objetividade, sem

usar linguagem técnica, é essencial, tendo em atenção a comunicação não-verbal.

Sublinha-se ainda a importância de estar na relação e ‘no aqui e agora’ ficando com o

‘óbvio’, ‘não remando contra a corrente’, estando o terapeuta aberto a experimentar, a usar

o humor quando apropriado, tendo atenção aos seus próprios preconceitos e reconhecendo

naturalmente os seus limites como técnico (Lima, 2013).

Antes de iniciar um grupo é necessário ter em atenção todo o setting terapêutico ou

seja todos os pormenores relativos ao enquadramento e à disposição física da sala, bem

como prevenir possíveis interrupções (Frazer, Hinrichsen, & Jongsma, 2011).

Efetivamente, lidar com a desconfiança é a tarefa base do grupo num estádio inicial.

Neste sentido, é necessário prestar atenção às necessidades e dificuldades individuais dos

membros e dar-lhes oportunidades para falarem sobre os seus eventuais sentimentos de

insegurança (Shapiro, 1978). Se o sentimento de confiança não for edificado e o líder forçar

uma agenda prematura, é possível prever problemas graves, tais como falta de entusiasmo,

pouca energia, silêncios constrangedores (Corey, 1999). Pelo contrário, quando há confiança

os membros expressam as suas reações sem medo da censura e empenham-se ativamente.

É neste sentido que é importante identificar eventuais resistências, torná-las explícitas e não

fazer de conta que não existem. A resistência diminui quando os membros do grupo

assumem responsabilidade pelo modo como o grupo funciona (Egan, 1986).

No decorrer do processo terapêutico, as técnicas devem ser usadas para explorar o

material fornecido e não para provocar o material e, deste modo, ir consolidando a

aprendizagem e aumentando a responsabilidade individual.

Tudo o que um orientador de grupo faz pode ser encarado como técnica, mas, para

fins operacionais, em geral, usa-se o termo para referir os casos em que o terapeuta/líder do

grupo «faz uma solicitação explícita e diretiva a um membro, para fins de focalizar o

material, aumentar ou exagerar o afeto, praticar comportamentos ou solidificar a

compreensão interna (insight)» (Corey et al., 1983, p. 21). No entanto, as técnicas são meios

e não fins, e não devem desviar o terapeuta da relação criativa com o grupo e da atenção ao

material emergente numa sessão. Neste sentido, não são ‘receitas’ que devamos seguir, mas

ferramentas e orientações flexíveis a que podemos recorrer, quando trabalhamos com um

grupo. Não são para ser usadas ‘contra’ o grupo, mas a favor do seu desenrolar natural. De

certo modo, é necessário ‘aprender a dançar’ com os nossos clientes. Assim, de acordo com

Corey e colaboradores (1983, p. 24), «introduzir uma técnica para fazer com que as coisas

evoluam é ignorar o óbvio e impor uma dinâmica prematura para o grupo ou estranha ao

carácter do grupo... em vez disso, ao introduzir uma técnica que enfatize e esclareça o que

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está acontecendo, favorecemos o processo, em vez de nos intrometermos nele. Nesse caso,

a técnica completa o processo e não o ignora».

No entanto, a mudança não se faz apenas com base nas técnicas, advém sobretudo do

suporte no relacionamento com o terapeuta e entre os elementos do grupo. Da mesma

forma que muitos dos comportamentos inadaptados dos membros do grupo nasceram de

uma relação com falhas, também é possível que novos comportamentos, mais funcionais,

sejam cimentados através de um novo modelo de relação. Será a qualidade da relação que

ditará, aduzida à sensibilidade do terapeuta, o momento de usar determinada técnica.

«Fazer um ataque às defesas, sem levar em conta a importância delas para a manutenção do

equilíbrio, é expor o cliente a um dano psicológico...» (Corey et al., 1983, p. 26). Por outro

lado, o uso das técnicas pode, muitas vezes, mascarar a qualidade da relação entre os

membros do grupo e o terapeuta. Consequentemente, as qualidades pessoais e a filosofia de

vida do líder são mais importantes e poderosas do que as técnicas, no que se refere ao

facilitar dos processos do grupo. Neste sentido, o terapeuta deve prestar atenção a si

próprio, confiar na sua intuição e ser autêntico, visto as técnicas serem recebidas à luz das

atitudes dos dinamizadores que as empregam (Corey et al., 1983; Egan, 1986). Em suma, as

técnicas são valiosas e importantes, mas devem ser usadas com cautela (Corey et al. 1983;

Yalom, 1985, 2005; Lima, 2013, 2011). Se o terapeuta tiver uma formação sólida, e

experiência supervisionada de grupo, a sua própria terapia e respeito pelos clientes, não é

provável que venha a abusar das técnicas (Corey et al., 1983). Os terapeutas de pessoas mais

velhas beneficiam, ainda, em ser mais flexíveis (e.g., dar comida ao paciente, ajudá-lo a

telefonar, fomentar as relações fora do grupo) e mais ativos e participativos (e.g., falam

deles próprios, exemplificam...) (Knight, 2004; Lima, 2004, 2013).

A escolha de que técnica usar é, muitas vezes, ditada pelo enquadramento conceptual

e personalidade do terapeuta, bem como pela relação com as pessoas com quem vai

trabalhar (há uma variabilidade imensa de possibilidades, em função da idade, finalidade e

nível de funcionamento do paciente; por exemplo, a utilização de animais com pessoas com

demência; Crowley-Robinson, Fenwick, & Blackshaw, 1996). Não obstante, o terapeuta deve,

recorrentemente, questionar-se sobre a adequação de determinada técnica aos elementos

do grupo que está orientar. Depende das técnicas o nível de explicação a dar aos clientes

sobre as mesmas, porém, é importante indagar da vontade dos clientes participarem, bem

como de eventuais resistências que possam manifestar-se. Não é papel do terapeuta

resolver os problemas, mas criar as condições para que as pessoas descubram, por si

mesmas, as soluções para as dificuldades com que lutam – as técnicas intensificam

experiências, geram informações, dão oportunidade aos clientes de expressarem os seus

sentimentos e de estabelecerem conexões entre a vivência proporcionada pela técnica e a

sua realidade.

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A «imagem negativa dos grupos resulta do abuso das técnicas que substituíram aquilo

que um grupo fundamentalmente é - um campo para a interação humana autêntica e

interessada» (Corey et al., 1983, pp. 64-65). Neste sentido, as técnicas não devem ser

encaradas como truques, mas ferramentas a serem usadas em prol das necessidades dos

clientes.

A análise da contratransferência do terapeuta (‘como me sinto com o que disse o

cliente/grupo? O que significa para mim?’) torna-se crucial numa relação que é,

frequentemente, regulada por mudanças pouco usuais no contexto terapêutico, como é o

caso de muitas intervenções com pessoas mais velhas, por exemplo, o cliente estar acamado

(Genevay & Katz, 1990; Altschuler & Katz, 1999). Contudo, a transferência e a

contratransferência, que dependem das relações prévias, podem levar ao impasse

terapêutico e à resistência ao tratamento (Knight, 2004). Os tabus e a complexidade dos

contextos institucionais podem tornar a gestão desta dinâmica um desafio. Neste sentido, o

terapeuta tem a responsabilidade de examinar os seus preconceitos, em relação à idade e ao

género, bem como eventuais crenças ou conflitos com os seus pais e avós. Se tal não

acontecer, está a limitar as possibilidades de ajudar os clientes a desenvolverem-se. De um

modo geral, o terapeuta ficará bloqueado onde costuma ter dificuldades, enquanto pessoa

(Perls, 1976).

Quando os clientes são considerados especialistas das suas próprias vidas, sentem-se

mobilizados e encorajados a usarem os seus recursos, em direção aos seus objetivos (Smith,

2006) e a serem agentes ativos e interventivos no seu próprio processo de mudança

(Christopher, Christopher, Dunnagan & Schure, 2006; Smith, 2006; Lima, 2010). Esta

perspetiva sobre os clientes, dotados de um repositório de recursos, ao invés de serem

vistos como uma confluência de problemas, favorece a aliança terapêutica.

Conclusões

Na promoção da qualidade de vida das pessoas de idade avançada, a disponibilidade de uma

panóplia de possibilidades terapêuticas é fundamental em face dos problemas e dificuldades

vários, da diversidade de perfis de personalidade (Lima & Abigail, 2011; Lima, 2012), e de

necessidades e desejos múltiplos das pessoas na última fase do seu ciclo de vida.

Neste sentido, inúmeras terapias psicológicas (e não só) têm vindo a evidenciar a sua

eficácia no apoio a pessoas mais velhas. O movimento crescente de tornar a

gerontopsicologia e a gerontopsiquiatria essencialmente uma ‘especialidade do cérebro’

(brain specialty), assente em modelos biológicos e sociais de intervenção (biological and

social-care models), só pode ser contrariada com a iniciativa dos clínicos em fazerem

formação, supervisão e ganharem experiência em terapias psicológicas como o núcleo

central do seu trabalho, num movimento positivo de dotar todos os técnicos da capacidade

de compreender cada pessoa como uma totalidade biopsicossocial (Hepple, 2004). Neste

Revista E-Psi (2015), 5(1), 23-39

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processo, de dar protagonismo à ‘relação’, sublinha-se também a dimensão axiológica do ser

humano e as suas qualidades de aprendizagem ao longo de todo o ciclo de vida,

independentemente das condições e contextos.

De entre as abordagens existentes, a intervenção em grupo apresenta, como vimos,

inúmeras vantagens no trabalho com pessoas mais velhas a residir na comunidade ou em

contexto institucional. Este facto implica que todos os profissionais envolvidos tenham

formação pessoal nas técnicas/abordagens que vão utilizar e que façam supervisão regular.

O foco na relação, no ‘encontro’ que o grupo proporciona (na expressão moreniana),

permite a atualização de alguns dos princípios, mais do que confirmados pela investigação,

que recorrentemente, devido a vicissitudes burocráticas várias, tendemos a esquecer, a

saber: a importância da humanização dos nossos serviços educativos e de saúde; a

importância de conferir poder e responsabilização pessoal nos processos individuais de

desenvolvimento, educação e saúde; o permitir o florescimento humano.

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Lima & Oliveira

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Group intervention with elderly people: The importance of the relationship

Abstract The slow development of intervention and psychotherapy with older people in Portugal is due to many factors,

among which stands out ageism and the predominance of biological development models. Effectively, the public

awareness on discrimination against people based on age is poor and the choice of development models that

guide our practice and intervention depends largely on training and technical expertise - domains where there is

still a long way to go in Portugal.

This paper presents an overview of historical, conceptual and practical aspects of group intervention in old age

underlining the importance of the therapeutic relation (rapport) to the effectiveness of this type of intervention .

Keywords

Group Intervention, psychotherapy, therapeutic relation, old age.




Como citar/How to cite this paper: d’Araújo, M.A., Alpuim, M., Rivero, C., & Marujo, H.A. (2015) Possibilidades para envelhecer positivamente: Um estudo de caso com base na psicologia positiva. Revista E-Psi, 5(1), 40-75.

Possibilidades para envelhecer positivamente: Um estudo de caso com base na psicologia positiva

Maria Alexandra d’Araújo1, Margarida Alpuim2, Catarina Rivero3, & Helena Águeda Marujo4


1Mestrado Executivo em Psicologia Positiva Aplicada, Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas – Universidade de

Lisboa (ISCSP-UL). Membro da Associação Portuguesa de Estudos e Intervenção em Psicologia Positiva (APEIPP). E-mail: [email protected] 2 Psicóloga Comunitária. Mestre (M.S.Ed.) em Psicologia Comunitária, School of Education and Human Development –

University of Miami. 3 Mestrado Executivo em Psicologia Positiva Aplicada, ISCSP-UL. Membro Fundador da Associação Portuguesa de Estudos e

Intervenção em Psicologia Positiva (APEIPP). 4 Professora Auxiliar, Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas – Universidade de Lisboa (ISCSP-UL). Membro

investigador integrado do Centro de Administração e Políticas Públicas do ISCSP, UL.


Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

d'Araújo et al.

41

Resumo

A promoção de bem-estar e do florescimento humano tem sido o grande foco da investigação e intervenção na

área da Psicologia Positiva, integrando a busca de prazer (hedonismo), e de crescimento pessoal e propósito de

vida (eudaimonia). Neste artigo abordamos o envelhecimento a partir da dialética entre ganhos e perdas, numa

perspetiva orientada para a compensação das dificuldades e promoção do potencial de cada um. A Psicologia

Positiva poderá contribuir para esta área social, tendo em conta as possibilidades e limitações da fase avançada

da vida, bem como os significados pessoais de felicidade. Foi com base nesta abordagem que se desenvolveu

um programa de investigação-ação que tem vindo a decorrer nos últimos três anos, no Alentejo. A

população-alvo foi um grupo de 43 mulheres com idades avançadas, em quem se fazia notar a solidão, com

pouco (ou nenhum) envolvimento comunitário. O projeto Chá das Quartas surge assim como uma resposta

complementar socialmente eficaz e economicamente viável, com resultados positivos ao nível do bem-estar

subjetivo, propósito de vida, relacionamento interpessoal, e da participação e envolvimento na comunidade.

Palavras-chave Envelhecimento, psicologia positiva, bem-estar subjetivo, sentido de comunidade.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

d'Araújo et al.

42

Introdução

A procura da felicidade é tão antiga quanto o próprio Homem (Bruni, 2010). Se

durante séculos este tema foi amplamente considerado pela filosofia, cada vez mais a

ciência psicológica se debruça sobre a Felicidade e o Bem-Estar, com vista à sua

compreensão, definição e promoção. É neste âmbito que surge o movimento da Psicologia

Positiva, cuja fundação é comummente associada à edição de um número especial do

Journal of American Psychologist inteiramente dedicado ao tema da Felicidade por

Seligman e Csikszentmihalyi (2000, p.5), onde afirmavam que a psicologia não estava a

produzir “conhecimento suficiente sobre o que faz com que a vida mereça a pena ser

vivida”.

Não obstante a Psicologia Positiva ser frequentemente considerada a nova ciência da

felicidade, este é um tema estudado cientificamente desde o início do século XX. Já em 1917,

Myerson propõe o conceito de eupahtics, definido como o “estudo do bem-estar dos

normais” (cit. por Angner, 2011, p.5). Desde então, outros autores contribuíram para uma

tendência a nível da ciência psicológica no sentido de conhecer mais sobre o bem-estar e

funcionamento ótimo do ser humano, tendência que após a II Guerra Mundial inverte para

um foco no negativo e/ou patológico (Linley, Joseph, Harrington, & Wood, 2006). Estas

tentativas de abordar a existência humana foram porém contributos pontuais, que se

enquadravam fora do mainstream (Delle Fave, Massimini, & Bassi, 2011). No pós II Guerra

Mundial, a atenção dada ao negativo, disfuncional ou patológico teve um crescendo já que

as exigências do momento iam no sentido de tratar e/ou minimizar danos provocados. Foi

tempo de melhor perceber a violência, o stress, a depressão e tantas perturbações

psicológicas que afetaram os que viveram tempos de guerra (Gable & Haidt, 2005;

Fredrickson & Kurtz, 2011), e que nos permitiu desenvolver metodologias de intervenção

para fazer frente a diversos desafios tanto na saúde mental como no bem-estar social.

Contudo, como referem Gable e Haidt (2005), é como se a psicologia “tivesse aprendido

como trazer as pessoas de oito negativos para zero, mas nem tanto compreender como

levá-las de zero a oito positivos” (p.103). Nesta perspetiva, o facto de apenas retirarmos a

dor, não será condição suficiente para vivermos no nosso melhor ou mesmo para garantir a

prevenção de situações futuras. É preciso conhecer os processos que conduzem ao

funcionamento ótimo do ser humano.

O movimento da Psicologia Positiva vem então juntar vários profissionais que, um

pouco por todo o mundo, orientavam o seu trabalho de investigação e intervenção numa

lógica de promover o bem-estar. Tal é facilitado a partir da potenciação de forças de caráter

(como a criatividade, a gratidão ou a esperança) e talentos individuais e coletivos, bem como

do questionar daquele que era sentido como um trabalho centrado nas falhas e problemas.

A Psicologia Positiva afirma-se, assim, como o “estudo das condições e processos que

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contribuem para o florescimento ou funcionamento ótimo das pessoas, grupos e

instituições” (Gable & Haidt, 2005, p.104). Podemos identificar duas abordagens essenciais

na investigação da Psicologia Positiva e que cada vez mais são integradas nos modelos

explicativos de bem-estar: o estudo das emoções positivas, numa perspetiva da filosofia

hedónica (Helliwell & Wang, 2012), e o estudo dos talentos, virtudes humanas e desafios

para realizar o potencial de cada um, na perspetiva da eudaimonia (Keyes, Shmotkin, & Ryff,

2002). Embora ambas as tradições tenham em comum o considerarem os processos

inerentes à busca de uma vida boa – tal como concebido por Aristóteles –, estas podem ser

consideradas segundo três grandes polaridades: “estado versus processo; sentir versus

funcionar; realização pessoal versus realização integrada” (Delle Fave & Bassi, 2007, cit. por

Delle Fave et al., 2011, p.5).

No âmbito do hedonismo, procura-se compreender o impacto das atividades

gratificantes, bem como os processos para maximizar prazer e diminuir a dor (Peterson,

Park, & Seligman, cit. por Giannopoulos & Vella-Brodrick, 2011), numa aproximação à

filosofia de Epicuro (Delle Fave et al., 2011). Uma das teorias que emergiu na linha da

felicidade hedónica, com grande relevo, é a de Alargamento e Construção –

Broaden-and-build Theory – de Barbara Fredrickson (Fredrickson, 2003), cuja vasta

investigação desenvolvida aponta no sentido de que a experiência de emoções positivas

alarga a capacidade dos indivíduos em termos da atenção, perceção, flexibilidade de

pensamento ou criatividade, ampliando assim o seu reportório de comportamentos e

soluções perante os problemas, com impacto positivo a nível cognitivo, mas também

psicológico, social e físico (Fredrickson, 2003; Delle Fave et al., 2011; Fredrickson & Kurtz,

2011). Em 15 anos de investigação, Fredrickson tem vindo a sugerir fortes correlações entre

as emoções positivas que um indivíduo experiencia e o seu crescimento pessoal e

florescimento, para além de reforçar o papel evolutivo destas emoções na espécie humana

ao nível da construção de recursos pessoais e sociais (Fredrickson, 2013).

A perspetiva eudaimónica, por seu turno, é fortemente influenciada pelas ideias de

Aristóteles, que propôs uma abordagem da felicidade centrada na busca do significado de

viver uma vida boa (Ryan, Huta, & Deci, 2008). A felicidade eudaimónica é então

considerada enquanto processo contínuo (Delle Fave et al., 2011), com particular relevo no

alcance de objetivos pessoais, florescimento, significado e propósito, mais do que prazer ou

divertimento (Delle Fave et al., 2011; Helliwell & Wang, 2012). Passa pela realização do

daimon, a verdadeira natureza de cada pessoa (Deci & Ryan, 2008). Uma das áreas de

estudo de maior relevo no âmbito da eudaimonia tem sido o Sentido para a Vida (Meaning),

que valoriza a forma como os indivíduos constroem propósito para a sua existência, bem

como lidam com a dor e a integram na sua experiência de vida. Verifica-se que face a

situações mais desafiantes, os indivíduos diminuem o nível de felicidade hedónica, mas

podem reforçar o Sentido e Propósito de Vida (Baumeister, Vohs, Aaker, & Garbinsky, 2013),

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satisfazendo assim “as necessidades de propósito, valor, sentido de eficácia e valor próprio”

(Baumeister & Vohs, 2002, cit. por Delle Fave et al., 2011, p.9).

Embora durante anos tenha havido uma tendência para se considerar cada uma das

perspetivas de forma isolada, cada vez mais autores integram hedonismo e eudaimonia no

modelo explicativo de bem-estar e florescimento humano (Huta & Ryan, 2010). Ryff (1995),

por exemplo, conceptualizou um modelo teórico para o bem-estar psicológico (Psychological

Well-Being, PWB) onde elege seis pressupostos distintos: 1-Autonomia (conservar a

individualidade num contexto social mais lato, autodeterminação); 2-Domínio do Meio

(adaptar o ambiente envolvente de forma a dar resposta às necessidades e desejos

pessoais); 3-Crescimento Pessoal (valorizar as capacidades e talentos pessoais); 4-Relações

Interpessoais Positivas (desenvolver e manter relações afetivas e de confiança); 5-Propósito

de Vida (dar significado aos esforços e desafios); e 6-Auto-Aceitação (reconhecer as virtudes

e capacidades próprias, bem como as limitações pessoais). Não obstante a autora propor o

PWB numa perspetiva eudaimónica, Huta e Ryan (2010) consideram que este integra as duas

dimensões. Através da escala criada para medir o PWB os autores consideram que se

medem não só a forma de viver (eudaimonia) como os outcomes do bem-estar (hedonismo).

Ainda que cada uma das filosofias tenha diferentes papéis no bem-estar, como verificado no

caso da vitalidade ou satisfação com a vida (Huta & Ryan, 2010), o hedonismo parece estar

mais associado a experiências transitórias, à ausência de preocupações e a resultados a

curto prazo, enquanto a eudaimonia estará mais relacionada com o sentido e capacidade de

apreciar, bem como com resultados a longo prazo (Huta & Ryan, 2010), e com uma relação

de mútua influência e complementaridade (Keyes et al., 2002) no processo humano de

florescer.

Envelhecimento e psicologia positiva

O envelhecimento humano é um processo pessoal, contínuo, incontornável, inevitável

e inerente à condição humana, a que se pode chamar desenvolvimento humano. Começa na

conceção e termina com a morte do indivíduo (Vaillant, 2003).

Considerando a vida como um ciclo ou lifespan, existem perdas e ganhos, sendo que

em determinada fase as primeiras tendem a superar as segundas (Baltes, 1987; Baltes &

Baltes, 1990). Em cada fase da vida há um possível olhar próprio e adequado para a

realidade do presente (Vaillant, 2003; Ebner, Baltes, & Freund, 2006), sendo que no

envelhecimento “o declínio físico é incontornável” (Gonçalves, Martín, Guedes, Cabral-Pinto,

& Fonseca, 2006, p.137). Verifica-se uma adaptação do ser humano ao longo da vida, tal

como descrito pelo Modelo da Seleção, Otimização e Compensação – SOC – em que Seleção

é um processo em que se estabelecem metas pessoais; a Otimização refere-se à aquisição e

à aplicação de meios relevantes para atingir melhores níveis de funcionamento; e na

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Compensação são geridas as perdas já verificadas, passíveis de antever e/ou previsíveis

(Baltes & Baltes, 1990; Baltes, Baltes, Freund, & Lang, 1999; Freund & Baltes, 2002).

Vaillant (2003) adaptou e enriqueceu um modelo de desenvolvimento, propondo seis

etapas ao longo da vida, sendo suposto que a primeira aconteça na adolescência e decorra

até ao final da vida: 1-Identidade; 2-Intimidade; 3-Consolidação da Carreira;

4-Generatividade; 5-Sentido/Propósito Continuado; 6-Integridade. O autor salienta que o

processo nem sempre é linear, e que cada indivíduo tem o seu ritmo (Vaillant, 2003).

Na perspetiva de Vaillant (2003), são propostos sete indicadores que mostram o que

pode ter maior impacto e predizer um maior bem-estar em idades avançadas: a) as boas

companhias e amizades que se fazem durante a vida (que terão maior impacto do que os

acontecimentos negativos); b) a dedicação a alguém de forma genuína; c) um bom

casamento (ter uma conjugalidade positiva aos 50 anos prediz um maior bem-estar aos 80

anos do que os bons níveis de colesterol); d) um consumo controlado de álcool, tabaco e

outros estimulantes (os abusos de álcool comprometem negativamente um envelhecimento

positivo); e) a saudável ocupação do tempo; f) o cultivo das relações sociais, da curiosidade

intelectual e das aprendizagens ao longo da vida (depois da reforma este fator tem mais

impacto no bem-estar do que o rendimento económico auferido com essa reforma); e g) o

bem-estar subjetivo (sentir-se bem tem mais impacto no processo de bem envelhecer, do

que ter realmente saúde).

Os campos lexicais utilizados para definir o envelhecimento revelam e confirmam um

novo paradigma nesta temática (Fernández-Ballesteros, 2011). Assim, o envelhecimento

ativo é tido “como um processo de otimização de oportunidade para a saúde, participação e

segurança, no sentido de aumentar a qualidade de vida durante o envelhecimento” (Paúl,

2005, p.276); o envelhecimento produtivo coincide com uma visão otimista sobre as

capacidades dos idosos (Gonçalves et al., 2006); e o envelhecimento bem sucedido “pode ser

compreendido através do modelo de seleção, otimização e compensação, mecanismos de

adaptação interativos que procuram sempre a maximização dos ganhos e a minimização das

perdas” (Baltes, Staundinger, & Lindenberg 1999, cit. por Gonçalves et al., 2006, p.138).

Gergen e Gergen (2006), baseando-se no modelo do construcionismo social,

consideram o envelhecimento como um período gerador de vida, e não negando as perdas

inerentes ao processo de envelhecimento, referem quatro pontos que compõem o

Diamante do Lifespan: 1) Recursos relacionais (apoio da família e amigos, companheiros de

conversa, amigos imaginários e virtuais); 2) Bem-estar físico (bom funcionamento do cérebro

e do corpo); 3) Estados mentais positivos (bem-estar, felicidade, otimismo e satisfação com a

vida); e 4) Atividades envolventes (participação ativa em atividades físicas e mentais).

Os vários modelos sobre envelhecimento aqui descritos apontam assim para fatores

diversos que poderão contribuir e/ou influenciar o processo de envelhecer positivamente –

por exemplo, as relações de proximidade, o isolamento social, a saúde percebida, a atividade

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social, entre outros. Nesta linha, foi criado, concretizado e avaliado um projeto de

intervenção, que a seguir se descreve.

Chá das Quartas: Um projeto de intervenção com mulheres em idade avançada

Apresentação do projeto

O envelhecimento da população, em especial no Alentejo, é uma questão que tem

desafiado a sociedade portuguesa a refletir e a implementar novos formatos de resposta

social que incluam a população mais envelhecida de forma positiva e construtiva.

O projeto Chá das Quartas nasce em 2010 em Vila Viçosa e surge no âmbito da atuação

da Conferência de S. Vicente de Paulo de Vila Viçosa (CSVPVV), instituição católica que tem

como propósito dar resposta e apoio de ordem material e espiritual a quem deles precise. O

projeto teve início com um grupo de mulheres de idade avançada, autónomas, e em quem

se fazia notar a solidão. Estas mulheres eram inicialmente assistidas pelas voluntárias da

CSVPVV, e o Chá das Quartas emerge de inquietações sentidas, quer pelas voluntárias, quer

pelas idosas: falta de recursos humanos, vontade de mais momentos de convívio, e

necessidade de aprofundamento das relações de proximidade. Surge uma convergência de

interesses e é criado um espaço de encontro semanal para as idosas com o

acompanhamento das voluntárias. Foi então sugerido às mulheres que as visitas

domiciliárias individuais fossem substituídas por esta nova forma de intervenção, orientada

para uma abordagem relacional e comunitária. Aceite o convite – que não era de caráter

obrigatório – era ainda permitido que as participantes trouxessem outras idosas da

comunidade, independentemente de receberem ou não apoio social dos serviços locais.

O Chá das Quartas tem vindo a decorrer nos últimos três anos, e o nome do grupo

resulta do facto de o encontro ser semanal – às quartas feiras – e terminar com um chá. As

sessões são ritualizadas – atividades práticas, dialogo livre, oração e lanche – e em grupo,

num horário fixo e com a duração de duas horas. Há uma dinâmica participada e

co-construída – momentos de partilha, realização de trabalhos manuais, tais como rendas,

bordados, pinturas, desenho, e realização de artigos para vendas ocasionais. Estas atividades

podem ser livres ou orientadas.

O objetivo deste projeto foi conceber uma resposta socialmente eficaz e

economicamente viável para este grupo e esta comunidade, por forma a garantir um

envolvimento relacional e comunitário efetivo e construtivo. Pretendia-se promover uma

plena integração das idosas na comunidade com ganhos bilaterais, quer para as

participantes quer para a comunidade, e dar resposta e/ou prevenir situações de solidão

cujo risco foi percebido pelos agentes envolvidos. De realçar que, numa fase inicial, a adesão

foi muito positiva e a tendência manteve-se nos três anos seguintes.

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Áreas Específicas da Psicologia Positiva

O presente projeto foi desenvolvido integrando a Psicologia Positiva, nomeadamente

algumas áreas específicas que passamos a apresentar: a) esperança, de Snyder (2002), como

um processo de definição de objetivos concretos e realistas, no sentido de estarem

adequados à idade e realidade de cada indivíduo, e os respetivos caminhos e recursos para

os alcançar, potenciando um sentido pessoal de autoeficácia; b) flow (Csikszentmihalyi,

1990) como um estado interior de envolvimento com uma tarefa, desenvolvida com um

elevado nível de concentração e atenção, para a qual os indivíduos consideram que têm

competência e onde sentem um nível ótimo de desafio. Durante esta vivência, denominada

também “experiência ótima”, a noção do tempo, do próprio “eu” e de eventuais problemas

tende a desaparecer ou a distorcer-se; c) espiritualidade, que proporciona um sentimento

de pertença e de segurança a experiências de apaziguamento interior, abertura para

relações positivas, esperança e maior sentido de e para a vida e para o próprio sofrimento.

Há uma aceitação da vida e seus desafios, onde a idade e maior proximidade da morte estão

incluídas (Vaillant, 2003; Vaillant, 2008); d) reforço positivo é um elemento relevante para o

bem-estar (Seligman, 2002) e tende a ser gerador não só de emoções positivas, mas também

funciona como um convite a reproduzir a ação positiva, ao mesmo tempo que é facilitador

de envolvimento social e promove relações positivas (Gable, Impett, Reis, & Asher, 2004;

Gable, Strachman, & Gonzaga 2006; Gable, 2007); e) escuta ativa construtiva (Maisel, Gable,

& Strachman, 2008), enquanto forma de comunicação relevante na área relacional, e cujos

benefícios em relações de proximidade se revelam positivos e facilitadores de relações de

confiança; f) emoções positivas, quer pelo impacto ao nível da saúde, quer para atenuar

emoções negativas, ou ainda por forma a aumentar a capacidade de sentir e perceber o que

de bom acontece. Permitem aumentar a propensão para interagir com os outros, apreciar e

desfrutar de novas experiências e desafios, e ainda estimular a capacidade de ajudar o outro

(Lyubomirsky, 2000; Frederikson, 2003); g) gratidão, uma virtude relevante para a felicidade

dos indivíduos. É transformativa e tem impacto positivo ao nível das relações interpessoais,

do altruísmo e da capacidade de lidar com os desafios. Tende a diminuir os impulsos

negativos e destrutivos, e aumenta as emoções positivas (Emmons, McCullough, Kilpatrick,

& Larson, 2001; Emmons & McCullough, 2003; Emmons & Paloutzian, 2003; Emmons &

Kneezel, 2005; Emmons 2009); h) humor positivo, dimensão que integra a capacidade de

criar sentido de humor, apreciar o humor e disfrutar da vida, otimismo face a problemas, e o

estabelecer de relações positivas, com benefícios físicos e emocionais (Larrauri, 2006;

Laurrari, 2010); e i) relações de proximidade, no sentido da necessidade de pertença e de

fazer face à natural inadaptação para a solidão, que faz com que o grupo de pares funcione

como um lugar de referência e segurança. As relações de proximidade têm impacto

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positivo na saúde dos indivíduos, ajudam a lidar melhor com o stress e com os eventos

negativos (Myers, 1999).

Metodologia

Contexto da investigação

No momento em que se começaram a formalizar os encontros semanais do Chá das

Quartas, em 2010, a organização pediu apoio a especialistas e estudantes da área de

Psicologia Positiva para a criação de estratégias que pudessem facilitar o acolhimento das

idosas no grupo e o desenvolvimento de um sentimento de pertença e coesão. Com o passar

do tempo e a conquista de espírito de grupo foi colocada a hipótese de elevar o diálogo para

um registo de investigação-ação. Seria assim possível, por um lado aplicar práticas e

instrumentos da Psicologia Positiva de forma mais sistemática de maneira a estimular as

potencialidades do grupo, e por outro ir descrevendo e percebendo o impacto do Chá das

Quartas, quer nas mulheres, quer na comunidade.

À medida que o grupo foi ganhando dinâmica e visibilidade, foi-se sentido no discurso

e atitude das mulheres o impacto positivo das questões apreciativas e das práticas de

promoção de emoções e relações positivas, e houve um envolvimento crescente na

comunidade. Assim, pareceu estar fundamentada a pertinência de continuar com esta

abordagem investigativa, tendo o percurso culminado, em 2013, num manuscrito onde é

feita a descrição do processo e a análise detalhada de todo o corpo de dados (d’Araújo,

2013b). Este artigo é o resultado de uma leitura centrada nos fatores de bem-estar subjetivo

e nas práticas que mais parecem estar a contribuir para o bem-estar das idosas.

Participantes

O Chá das Quartas é formado por um grupo de 43 mulheres todas autónomas, na sua

maioria multidesafiadas por situações de doença, limitações físicas, contextos familiares e

económicos, e/ou isolamento. A idade das participantes distribui-se entre os 57 e os 95

anos, e a maioria das mulheres tem uma idade igual ou superior a 80 anos.

A entrada no grupo Chá das Quartas foi aberta a todas as mulheres que manifestaram

interesse em participar, embora o projeto tenha sido concebido para dar resposta a

mulheres de idade avançada. Neste artigo, optou-se por usar o termo “idade avançada” para

caracterizar os indivíduos que se encontram na terceira e na quarta idade. Smith &

DeFrates-Densch (2009) balizam a terceira idade entre os 65 e os 80 anos, e a quarta idade

entre os 80 e os 100 anos.

No Quadro 1 apresentam-se os indicadores sociodemográficos deste grupo.

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No que diz respeito ao nível de escolaridade, uma grande parte das mulheres (49%)

tem estudos até ao 4º ano. A adesão das mulheres ao grupo deu-se em diferentes

momentos: muitas começaram a participar no primeiro ano (42%), algumas entraram a meio

do projeto (30%), e um número mais reduzido aderiu ao Chá das Quartas no último ano

(16%). A situação de vida das mulheres antes da entrada no grupo é reveladora de duas

realidades bem distintas: por um lado, a existência de relações familiares relevantes (39%) e

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de alguma atividade social (23%) e, por outro lado, as situações de isolamento, sejam elas

referentes à solidão povoada (16%) – quando existem relações familiares, mas pouco ou

nada afetivas e com pouco ou nenhum contacto – ou à solidão efetiva (12%).

Instrumentos

No presente artigo são analisados os dados recolhidos através de sete instrumentos

(ver Quadro 2)5: três questionários aplicados às participantes (Questionário I, Questionário II

e Questionário III), duas cartas de gratidão aplicadas às participantes (Carta de Gratidão I e

Carta de Gratidão II), um questionário aplicado às voluntárias que acompanham este grupo

de mulheres (Questionário às Voluntárias), e um questionário aplicado a elementos da

comunidade local com relações próximas às mulheres – familiares, vizinhos, amigos – sendo

que os respondentes foram escolhidos pelas próprias participantes (Questionário à

Comunidade).

5 Na investigação de maior escala que serve de base ao presente artigo foram ainda utilizados outros

instrumentos para a recolha de dados que não são analisados no âmbito deste artigo, pelo que aqui não é feita referência a esses instrumentos (ver d’Araújo, 2013b).

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A organização dos guiões dos diferentes instrumentos teve em conta os objetivos do

estudo, as questões de investigação e as referências metodológicas dos estudos descritos na

revisão da literatura da Psicologia Positiva. A maioria das questões é de resposta aberta, de

carácter apreciativo e generativo, e inspiradas nos princípios do Inquérito Apreciativo

(Cooperrider & Whitney, 2001; Marujo, Neto, Caetano, & Rivero, 2007). De salientar os

princípios a) da simultaneidade – ao questionar já se está a intervir; b) antecipatório – ao

colocar questões sobre sonhos, objetivos e novas realidades promove-se a mudança; e c)

positivo – a formulação de questões de um ponto de vista positivo apela a uma

transformação positiva (Marujo et al., 2007).

Os instrumentos foram criados de forma ajustada à realidade em causa, sem que

tenham sido usadas escalas formais por não haver a pretensão de fazer uma descrição

métrica dos fenómenos psicológicos das participantes. Ainda assim, para a construção dos

guiões recorremos à adaptação de algumas ferramentas metodológicas já existentes,

nomeadamente: a) as Três Bênçãos – Three Blessings (Seligman, 2012) – em que é pedido

aos participantes para registarem os três momentos de cada dia mais positivos e/ou com os

quais se sentem gratos; b) as Cartas de Gratidão, baseadas na investigação de Robert

Emmons (2009), em que se pede aos participantes para escreverem uma carta em que

demonstrem gratidão por situações ou eventos experienciados. Considerando o

enquadramento religioso do grupo e o contexto deste estudo, e tendo em conta que neste

caso a totalidade das participantes se identifica com a religião católica, foi pedido que as

cartas fossem dirigidas a Nossa Senhora, já que se trata de uma figura de referência e

segurança, e muito presente na história, vida e discurso das participantes; c) a Escala do

Bem-Estar Psicológico (Ryff, 1995; Ferreira & Simões, 1999) e, em particular, as dimensões

que a integram – autonomia, domínio do meio, crescimento pessoal, relações interpessoais

positivas, propósito de vida, e autoaceitação; e d) a abordagens à satisfação com a vida e a

felicidade (e.g., Diener, Emmons, Larsen, & Griffin, 1985; Myers & Diener, 1995;

Lyubomirsky, & Lepper, 1999).

Assim, os questionários compreendem perguntas relativas aos sonhos, às bênçãos, aos

melhores momentos, aos índices de felicidade e gratidão (registo da auto-perceção do nível

de felicidade e de gratidão numa escala de 1 a 10), entre outras.

Procedimentos

Paradigma

Os pressupostos ontológicos, epistemológicos, ideológicos e metodológicos do

presente estudo assentam no paradigma construtivista (Nelson & Prilleltensky, 2010).

Partimos para a investigação conscientes de que o real é multifacetado e composto por

múltiplas perspetivas e que o investigador, bem como os participantes e restantes equipas

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ou comunidades, estão interligados nessa mesma complexidade. O paradigma construtivista

é ainda muito relevante para os estudos e investigações com âmbito social e comunitário,

implica ação, e está muitas vezes ligado a abordagens de investigação-ação permitindo ou

sendo um convite impulsionador para a mudança social (Nelson & Prilleltensky, 2010).

A presente investigação enquadra-se no método de estudo de caso. Segundo Yin

(2009), o estudo de caso é o formato mais desafiante para a investigação social. O cuidado

com a análise da informação revela-se premente e a sistematização e organização da

informação é fundamental para dar corpo e forma ao estudo. Dentro das ciências sociais, o

estudo de caso revela-se de uma grande aplicabilidade uma vez que permite um estudo

rigoroso de fenómenos complexos. A forma como se aborda a realidade permite muitas

vezes que sejam levantadas questões para futuros estudos (Yin, 2009).

Questões de investigação

O projeto de investigação que serviu de base a este artigo procurou dar resposta às

seguintes questões de investigação: a) Como reduzir o sentimento de solidão deste grupo de

mulheres com as práticas da Psicologia Positiva?; e b) Como aumentar o envolvimento e o

sentido de comunidade neste grupo de mulheres através das práticas da Psicologia Positiva?

(cf. d’Araújo, 2013b). Neste artigo, iremos procurar perceber essencialmente: a) Quais os

fatores de felicidade (bem-estar subjetivo) percebidos pelas participantes, ao longo do

projeto; e b) Quais as práticas do projeto que parecem ter mais impacto na promoção do

bem-estar das mulheres.

Recolha de dados

No momento da entrada no Chá das Quartas, as mulheres foram questionadas acerca

da sua disponibilidade/vontade para integrar a investigação. Todas as mulheres

responderam afirmativamente, pelo que o estudo recai sobre a totalidade das mulheres do

projeto. A caracterização do grupo (ver Quadro 1) foi feita através da recolha de

informações junto das mulheres, dos familiares, dos serviços de apoio social da Conferência

de São Vicente Paulo e da Câmara Municipal de Vila Viçosa, e de outros elementos da

comunidade (e.g., vizinhos). Sempre que não foi possível aferir com exatidão os dados para

determinados indicadores, as respostas foram contabilizadas na categoria “Sem resposta”.

Os instrumentos foram distribuídos pelas mulheres que se encontravam presentes na sessão

nos dias da aplicação, sem que houvesse aviso prévio. Uma vez que a presença no grupo não

era obrigatória, os instrumentos não foram aplicados à totalidade das mulheres, sendo o

número de respondentes variável para cada instrumento (ver Quadro 2). Dado o caráter

voluntário do preenchimento dos instrumentos, as mulheres responderam livremente às

questões; assim sendo, em cada instrumento existem perguntas às quais algumas das

inquiridas não responderam. As participantes que não sabem escrever ou que revelaram

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dificuldades em fazê-lo foram ajudadas pelas voluntárias de apoio ao grupo. Estas leram os

guiões e reproduziram as respostas dadas. Os eventuais constrangimentos de uma aplicação

de instrumentos por terceiros foram justificados pelo facto de não estarem a ser aplicadas

escalas formais e protocolos normativos, mas antes instrumentos que procuraram respeitar

critérios de naturalidade.

Análise de dados

Neste estudo foi usada uma abordagem de métodos mistos para analisar os dados –

análise temática e estatística descritiva6. A análise de conteúdo permitiu respeitar o valor

associado às palavras utilizadas pelas participantes nos vários instrumentos de recolha de

dados – Pressman e Cohen (2007) salientam a relevância das palavras para a compreensão

de fenómenos sociais – ao mesmo tempo que os dados quantitativos permitiram ler os

resultados de forma mais descritiva. Tal abordagem é recomendada para estudos de caso

em que se quer dar uma visão mais completa da realidade, e para estudos etnográficos onde

são aplicados questionários breves (O’Leary, 2010).

Dado o carácter qualitativo prevalente da investigação e a natureza da informação

recolhida, a análise dos dados primordial foi feita com recurso à técnica de análise temática

das narrativas recolhidas nos vários instrumentos. Os procedimentos decorreram de uma

adaptação do processo de análise temática sugerido por Braun e Clarke (2006). Não foi

utilizado nenhum software para análise qualitativa de dados, uma vez que se optou pela

criação de matrizes feitas à medida para o estudo em causa. A eventual perda de vantagens

na utilização de métodos manuais de análise – em detrimento de softwares de gestão de

dados qualitativos – foi compensada pela sistematização rigorosa do método de codificação

e pela presença de mais de um avaliador – análise de conteúdo inicialmente realizada por

um investigador e, posteriormente, revista e discutida com um segundo elemento.

Resultados

Os resultados apresentados remetem para as categorias emergentes da análise de

conteúdo, e serão analisados tendo em conta a quantificação das ocorrências nos

instrumentos aplicados. Neste estudo, são valorizadas todas as respostas mesmo quando

existe apenas uma ocorrência, dado que nestas idades o facto de um elemento demonstrar

uma determinada capacidade abre portas à possibilidade de explorar as potencialidades de

cada idoso.

6O recurso à estatística descritiva serviu o propósito de agilizar a leitura de alguns dados, para que se pudesse

evoluir para uma descrição das categorias que se revelaram mais ou menos prementes em cada resposta. Tendo em conta os princípios da Psicologia Positiva, o modelo de investigação-ação e a abordagem qualitativa e construtivista que serviram de base ao presente estudo, optámos por analisar os dados considerando a sua utilidade e pertinência para o processo contínuo de mudança da comunidade implicada, em detrimento de critérios de significância estatística.

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d’Araújo et al.

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Índices de felicidade e gratidão

Tal como podemos constatar na Figura 1, tanto os índices de gratidão como os de

felicidade são elevados, verificando-se uma evolução positiva em ambos, ao longo do

projeto. De notar que o Índice de Felicidade começou a ser avaliado apenas em 2011.

Envolvimento na comunidade

No Quadro 3, estão listados os dezanove eventos comunitários7 relevantes em que as

mulheres participaram, desde 2010 até Setembro de 2013. Estas são atividades que se

constituem como uma novidade na vida da maior parte das mulheres do grupo. De notar

que uma grande parte destes eventos comunitários estão associados a práticas religiosas,

tais como: o jantar de homenagem ao Pe. Mário Tavares, a peregrinação a Fátima, a

participação nas reuniões mensais do Apostolado de Oração, e a hora semanal de adoração

no Santuário. Um evento de grande impacto foi a publicação de um livro em que todas as

participantes colaboraram, com o registo de memórias positivas, nomeadamente histórias

de vida, lendas e tradições do seu passado, e apresentação pública do mesmo à comunidade

(d’Araújo, 2013a).

7Consideram-se eventos comunitários de relevo todos aqueles que cumpram seis dos sete seguintes

pressupostos: 1) ser convidado ou inscrito como grupo; 2) o grupo organizar-se enquanto grupo para permitir a sua participação; 3) participação voluntária do grupo; 4) papel ativo do grupo; 5) haver outras pessoas envolvidas para além do grupo; 6) haver uma organização diferente da organização do grupo; ou 7) o grupo organizar-se para prestar serviços ou realizar eventos a ou para terceiros (Araújo, 2013b).

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d’Araújo et al.

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O envolvimento das participantes na comunidade parece ser sentido de forma positiva

pela população. Em todas as respostas dadas nos questionários pelas voluntárias do projeto

verifica-se uma perceção positiva da atitude da comunidade face ao grupo, como se pode

ver na Figura 2.

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d’Araújo et al.

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No que respeita ao envolvimento comunitário, é demonstrado nas respostas das

voluntárias (100%) um aumento neste aspeto, reconhecendo assim um crescendo do

envolvimento comunitário das participantes do projeto (Figura 3).

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Bênçãos: Os melhores momentos percebidos

A partir das respostas à questão das Três Bençãos verificámos na análise das mesmas

que o contacto com a família (26% em 2010, e 35% em 2011), a saúde própria e dos outros

(26% em 2010, e 13% em 2011), bem como o próprio projeto chá das Quartas (26% em

2010, e 57% em 2011), foram as principais bênçãos referidas (Figura 4).

De destacar o facto de grande parte das participantes ter referido o Chá das Quartas

como uma das bênçãos mais valorizadas, e de este evento quase duplicar a percentagem das

respostas de 2010 para 2011. Verifica-se ainda a redução da percentagem na categoria

“saúde”, do primeiro para o segundo ano. Das respostas obtidas no exercício Carta de

Gratidão verificámos uma especial predominância da gratidão pela família (100% em ambos

os exercícios de gratidão realizados), sendo também relevante a questão da saúde, própria

ou dos familiares (62% em 2011, e 69% em 2013). Ainda de referir a gratidão relacionada

com a espiritualidade, nomeadamente a “proteção de Nossa Senhora” (38% e 46%), “todas

as graças” (27% e 46%) e o “dom da vida”/“vida” (23% e 42%). Destacamos ainda o facto de

o Chá das Quartas não ser referido neste exercício em 2011, e surgir em 23% das cartas

redigidas em 2013 (Figura 5).

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Relações interpessoais

Na análise das respostas dadas à questão “O Chá das Quartas é…” verifica-se que as

participantes descrevem este grupo como um espaço de interação com outros, como

constatado nas categorias “convívio” (57%) e “amizade” (9%) (Figura 6).

Sobre a forma como é percebido o encontro do Chá das Quartas, as respostas

demonstram que este é um espaço positivo [“bom/muito bom” (31%), “espaço agradável”

(26%) e “fonte de bem-estar” (9%)]. Outras categorias referidas foram “fuga/quebra de

solidão” (13%), “dia diferente” (13%), e “distração” (9%).

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Quando questionadas acerca dos sonhos que têm para o futuro, as participantes dão

respostas considerando sobretudo as relações de proximidade e a saúde: em primeiro lugar

o “bem-estar da família” (26%) e a “saúde e bem-estar da própria” (26%), seguindo-se

“outros/família” (17%) e ainda a “ajuda ao próximo” (13%) (Figura 7).

Por seu lado, e agora do ponto de vista das voluntárias, a “realização de atividades”

(50%) é vista como um dos momentos mais ricos em termos de vivências pessoais para as

participantes (Figura 8). De salientar, também, a referência feita pelas voluntárias aos

“eventos comunitários” (38%) como momentos altos da experiência do projeto.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

d’Araújo et al.

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Ainda do ponto de vista das voluntárias, quando questionadas acerca do melhor

momento do grupo, as respostas consideraram as próprias “sessões” (25%), alguns “eventos

comunitários” (25%) e as “conversas entre as mulheres” (13%). De destacar que 50% das

respostas fizeram referência às “emoções resultantes da interação” (Figura 9).

Voltando à perspetiva das participantes, as mesmas foram inquiridas acerca do seu dia

da semana favorito. Dos resultados apresentados nas Figuras 10 e 11, emergem as

categorias “Domingo” (52%) e “Quarta-feira” (30%) (Figura 10), pelas atividades e práticas

religiosas (52%), pela possibilidade de estar com a família (30%), e pelo convívio no Chá das

Quartas (30%) (Figura 11).

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d’Araújo et al.

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Foi questionado às participantes quais os equipamentos sociais a que recorrem e quais

aqueles que mais contribuem para o seu bem-estar. De destacar que grande parte das

mulheres indica o Chá das Quartas (73%) e a Conferência de S. Vicente de Paulo (27%) como

os equipamentos que mais lhes proporcionam bem-estar (Figura 12).

Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

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Saúde percebida

Relativamente à saúde subjetiva, destacamos que a maioria das mulheres (90%)

percebeu alterações no seu estado de saúde desde que começou a frequentar o projeto

(Figura 13), ainda que não existam indicadores objetivos que possam confirmar tal perceção.

Foi ainda referido um aumento do bem-estar geral (50%) e maiores níveis de distração

(25%), no sentido de quebra de rotinas (Figura 14).

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Nos questionários aplicados aos elementos da comunidade com relação próxima com

as participantes do projeto, 100% dos respondentes referiram também uma perceção de

melhoria da situação de saúde das mulheres, desde o início das atividades do projeto (Figura

15). Do ponto de vista da comunidade, destaca-se ainda a clara perceção de aumento dos

níveis de atividade (100%), aumento da boa disposição (83%) e entusiasmo com o convívio

(67%) (Figura 16).

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Quando perguntado diretamente às participantes “Nos últimos tempos sente maior

facilidade ou dificuldade em andar, deslocar-se e em fazer as suas coisas?”, a maioria relata

sentir menos agilidade na execução das atividades de vida diária (55%), mais dificuldades

gerais (40%) e mais dificuldade em andar (40%) (Figura 17 e Figura 18). Embora a agilidade

pareça ter diminuído, 25% das participantes reporta manter as suas rotinas do dia-a-dia. De

salientar que a mera deslocação semanal para os encontros acarreta em si esforço físico (o

apoio antes era feito no domicílio), para além de a maioria das mulheres aceitar as novas

solicitações feitas pela comunidade e decorrentes da sua participação no grupo.

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Artes e habilidades

Em relação à dimensão artes e habilidades, observamos que quase todas as

respondentes, não só consideram ter habilidades, como também identificam as suas áreas

de eleição (Figura 19).

Destacamos “trabalhos domésticos gerais” (22% em 2010, e 43% em 2011), “costura”

(43% em 2010, e 22% em 2011), “trabalhos de campo” (13% em 2010, e 35% em 2011),

“crochet/malha” (13% em 2010, e 26% em 2011) e “bordados” (26% em 2010, e 22% em

2011).

Discussão e Conclusão

Os dados serão analisados à luz dos modelos de Bem-Estar Subjetivo de Ryff (1995) e

de Sentido de Comunidade de McMillan e Chavis (1986), recorrendo a excertos das

narrativas das mulheres extraídos da análise de conteúdo. Estes excertos pretendem

contribuir para ilustrar os resultados discutidos, enfatizar o caráter humano do projeto Chá

das Quartas, e reforçar a natureza descritiva e qualitativa da investigação.

A busca de felicidade é um processo continuado ao longo de todo o ciclo vital. As

“duas faces da felicidade, a centrada nas virtudes do ser e outra orientada para a satisfação

do ter, relacionam-se com as perspetivas teóricas dominantes em torno do bem-estar no

Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

d’Araújo et al.

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âmbito da Psicologia.” (Novo, 2005, p. 184). Por seu turno, o envelhecimento desafia os

indivíduos para uma adaptação e novos equilíbrios, tendo em conta ganhos e perdas

experimentados, em que florescer é, ainda assim, possível.

As mulheres que participam nas atividades do Chá das Quartas parecem demonstrar

que a felicidade é possível em idades avançadas e que tal passa por integrar a

complexidade de múltiplos fatores que podem convergir para o aumento do bem-estar

(d’Araújo, 2013b).

Os resultados analisados no presente artigo são passíveis de cruzar com o conceito de

bem-estar psicológico de Ryff (1995), sendo que algumas das dimensões consideradas neste

modelo evidenciam uma presença mais forte do que outras nas narrativas destas mulheres.

Uma dimensão que se evidencia é o Relacionamento Interpessoal Positivo, presente

nos resultados em que as participantes consideram o Chá das Quartas como um espaço de

convívio, amizade e fuga/quebra da solidão, para além de que a própria comunidade

considera perceber um entusiasmo destas mulheres com a participação no projeto. Este vem

assim fortalecer a rede de suporte deste grupo. Nas Cartas de Gratidão há um elevado

número de respostas que se referem à família e, nas perguntas dos questionários sobre as

suas bênçãos, são referidos o espaço do Chá das Quartas e o contacto com a família.

Relevante será ainda o facto de elegerem o Domingo e a Quarta-Feira como os dias da

semana favoritos, pelas atividades comunitárias e o contacto com a família. Destacamos

ainda nesta dimensão o facto de todas as voluntárias, que dinamizam este projeto,

considerarem que houve um aumento de participação comunitária das participantes. Nos

vários instrumentos de avaliação aplicados às voluntárias, sobressai o grande impacto

percebido deste projeto nas relações interpessoais positivas das participantes, sublinhando

como foi importante “Ver a alegria delas” ou como se destaca a forma como “Expõem as

dificuldades umas às outras”.

O Propósito de Vida é outra área que se destacou ao longo do projeto nos registos

considerados, em particular no que diz respeito às crenças que dão sentido à vida. No

âmbito da espiritualidade, verificámos um aumento das referências às atividades religiosas

nas bênçãos descritas pelas mulheres, e um maior número de eventos comunitários de cariz

religioso em que o grupo participa - “só quando vim para o convívio é que comecei a rezar

mais. Agora vou sempre à missa”. Contudo, não podemos afirmar que tenha havido um

aumento da espiritualidade em si. As participantes demonstram ainda, nas respostas dadas,

estarem orientadas para a concretização de objetivos na sua vida, quando questionadas

sobre os seus sonhos. Estes prendem-se maioritariamente com questões de bem-estar

próprio e dos familiares - “que seja feliz e ver os meus filhos e netos felizes” - e com a

aspiração de manter uma vida ativa e útil - “saúde para ajudar o próximo” e “poder

proporcionar aos outros alguns ensinamentos que me foram facultados”.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

d’Araújo et al.

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No que se refere ao Crescimento Pessoal, é notório o aumento de abertura a novas

experiências como se evidenciou em várias atividades das quais destacamos a participação

ativa na edição do livro “Lavrar o Tempo no Chás das Quartas” (d’Araújo, 2013a). Para tal foi

necessário desafiar rotinas e mesmo o contacto com o público e comunidade, com quem

partilharam narrativas e tradições da sua história de vida. Há ainda a potenciação de

talentos e capacidades na medida em que houve um aumento significativo das referências a

atividades como a malha ou o crochet, para além de prática continuada de bordados e

costura. Consideramos, porém, que quando as participantes identificam as suas “artes e

habilidades”, as respostas comparativas de 2010 para 2011 podem não espelhar claramente

a variação da prática das atividades em si, mas sim a valorização destes conhecimentos e

talentos nas suas vidas. Tal é visível no aumento significativo de “trabalhos de campo” – que

naturalmente não corresponde à vivência real dada a idade avançada – ou de “trabalhos

domésticos gerais”.

Relativamente à dimensão Autonomia, os resultados mostram evidência de que estas

mulheres mantêm as suas vivências e metas, de acordo com o que lhes faz sentido. Note-se

que uma grande parte vive só, mantendo rotinas da vida diária e atividades, quer ligadas à

sua crença religiosa, quer ao contacto com a comunidade. Há ainda um cuidar da sua saúde

autonomamente, por exemplo, respeitando a medicação. Independentemente de pressões

familiares ou de outras pessoas da comunidade, e de limitações devidas à idade e saúde, as

participantes demonstram uma forte autodeterminação para manter o seu quotidiano. Tal é

verificado no esforço físico que as diferentes atividades requerem: “E eu, apesar de estar há

uns anos invisual, ainda continuo a trabalhar em malhas”.

No âmbito do Domínio do Meio, há efetivamente um decréscimo das competências,

tal como apontado por Ryff e Singer (2002, 2006) relativamente às pessoas de idade

avançada. Contudo, consideramos ser de grande relevo, mesmo que nem sempre seja visível

nos resultados, que todas as mulheres se mantêm ativas, gerindo as suas casas e muitas

vezes adaptando-as de forma a manter a maior funcionalidade possível, tendo em conta as

limitações crescentes - “custa-me já mais a fazer as coisas, mas ainda vou fazendo, até tenho

caiado a pouco e pouco”. Em muitos casos, procuram compensar as dificuldades com

adaptações ou estratégias que vão descobrindo no seu dia-a-dia para fazer face às

necessidades, “Agradeço o dom para cozinhar (pois embora com sacrifício porque pouco

vejo) e por isso consegui governar-me sempre”.

Finalmente, ao nível da Autoaceitação, verifica-se ao longo do decorrer do projeto um

convite ao reconhecimento dos talentos e virtudes de cada mulher, com efeitos positivos na

atitude face ao self e no bem-estar. Ao reportarem as suas artes e habilidades, as mulheres

têm a oportunidade não só de recuperar e eventualmente dar sentido e valor aos seus

talentos passados – “Fazia crochet, cozia, qualquer trabalho (doméstico, campo,

comerciante)” – mas também de enriquecer o seu presente – “Normalmente dedico o meu

Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

d’Araújo et al.

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tempo à pintura, desenho e bordados”. O facto de as mulheres parecem sentir-se mais vivas

aquando da realização de atividades, na perspetiva das voluntárias, poderá ser indicador de

que o sentimento de utilidade tem impacto na perceção de uma vida mais plena – “Já pouca

coisa me resta fazer, mas desejava continuar a ser útil naquilo que sei fazer”. Uma atitude

positiva face ao self não recusa as limitações inerentes à idade avançada, tal como é

demonstrado pelo aumento dos níveis de atividade, em simultâneo com a diminuição da

agilidade.

O florescimento humano em idades avançadas parece, assim, passar pela experiência

de emoções positivas, numa perspetiva hedónica, bem como pela busca de sentido para a

vida (eudaimonia). Considerando a perspetiva de Huta e Ryan (2010) sobre o conceito de

Bem-Estar Psicológico de Ryff (1995), que contempla ambas as abordagens (hedónica e

eudaimónica), haverá um equilíbrio ajustado ao longo da vida integrando as potencialidades

e limitações, sonhos e aspirações, e significados atribuídos.

Práticas de sucesso na intervenção com mulheres em idade avançada

Procurámos compreender o que neste projeto contribui especificamente para os

resultados positivos alcançados, ao nível de bem-estar subjetivo, relacionamento

interpessoal positivo, participação e envolvimento na comunidade (d’Araújo, 2013b). A

partir da segunda pergunta de investigação - Quais as práticas do projeto que parecem ter

mais impacto na promoção do bem-estar das mulheres - e sabendo que o bem-estar

subjetivo é influenciado pelo Sentido de Comunidade de McMillan e Chavis (Davidson &

Cotter, 1991), passaremos a identificar esta relação nas práticas do Chá das Quartas.

O Sentido de Comunidade, desenvolvido no âmbito da Psicologia Comunitária,

refere-se ao "sentimento de que somos parte de uma rede de relacionamentos de suporte

mútuo, sempre disponível e da qual podemos depender" (Sarason, 1974, p.1) e tem em conta

quatro elementos-chave (McMillan & Chavis, 1986): 1. Estatuto de Membro (“Membership”)

– sentimento de identificação com os outros membros, sentido de pertença a um grupo, e

partilha de um espaço que confere segurança emocional; 2. Influência (“Influence”) – o

grupo tem impacto em cada membro e cada membro influencia os processos do grupo; 3.

Integração e Satisfação das Necessidades (“Integration and Fulfillment of Needs”) –

validação das necessidades dos membros, reforço enquanto motivador do comportamento,

e obtenção de recompensas (e.g., estatuto na comunidade, benefícios inerentes à dinâmica

do grupo); e 4. Ligações Emocionais Partilhadas (“Shared Emotional Connection”) – partilha

de histórias, espaços comuns e experiências conjuntas; contactos regulares que fortalecem

os laços; ligação espiritual em comunidades religiosas; e sentimento de cumplicidade pelo

tempo e dedicação investidos no grupo.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

d’Araújo et al.

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Poderemos conceber as diferentes práticas do Chá das Quartas a partir dos princípios

do Sentido de Comunidade identificados, pese embora tenhamos a perspetiva de que cada

prática pode tocar um ou mais elementos do modelo descrito.

Ao nível do Estatuto de Membro, o sentido de identificação e segurança são

potenciados pelo facto de se tratar de um grupo exclusivamente de mulheres e de faixas

etárias próximas (participantes e voluntárias), levando-nos a refletir sobre os critérios a

considerar no momento da criação de um grupo, e no impacto que tal pode ter ao nível do

sentimento de pertença. Outras práticas que demonstram fortalecer este sentimento de

pertença prendem-se com o formato ritualizado das sessões, conferindo uma segurança e

previsibilidade no tempo que permite renovar significados, reforçar a coesão e facilitar a

gestão de eventuais mudanças nas vidas individuais destas mulheres.

O sentimento de Influência mútua no seio do grupo é essencialmente promovido por

duas características: as relações de igualdade em termos de poder nas tomadas de decisão

contribuem para um processo inclusivo desenvolvido numa lógica de co-construção e de

validação do contributo individual para o todo. Muitas das atividades são decididas por

todas em cada sessão, bem como os projetos conjuntos; por outro lado há uma motivação

para contribuir, quer da parte das mulheres quer das voluntárias, numa relação de

reciprocidade entre os atores do projeto, mas também entre o que dão e recebem por

integrar este grupo (como utilizadoras ou voluntárias do mesmo). Tal vai ao encontro do

conceito de reciprocidade incondicional de Bruni (2008), em que a satisfação vem do

comportamento em si, numa lógica de motivação intrínseca, e não de uma eventual

expectativa de reação do outro. A título de exemplo, citamos algumas afirmações das

voluntárias sobre o Chá das Quartas: ”troca de afetos muito rica”, “oportunidade de se

enriquecer espiritualmente” ou “experiência gratificante”.

Para a criação e desenvolvimento da intervenção com este grupo foi utilizado um

leque vasto de práticas em termos de Integração e Satisfação das Necessidades das

participantes. Houve um cuidado em respeitar estas necessidades, quer em termos da

liberdade das mulheres – caráter não obrigatório das sessões, abertura do grupo para

receber tanto participantes como voluntárias em qualquer momento – quer em termos de

dar resposta a obstáculos potencialmente impeditivos da participação – disponibilização de

uma carrinha para o transporte de e para o espaço do convívio, e gratuidade das sessões.

Uma outra dimensão deste elemento está relacionada com o reforço das ações e

competências das participantes, o que é feito através da garantia de que todas as tarefas

têm sentido e muitas vezes um cariz produtivo, dando maior visibilidade ao trabalho das

idosas na comunidade (Gonçalves et al., 2006). Ainda, as sessões do projeto não são

interrompidas para férias estando garantida às participantes a possibilidade da presença no

encontro, dado o entusiasmo e empenho que têm manifestado.

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Por fim, as Ligações Emocionais Partilhadas revelam-se muito fortes neste grupo. O

facto de haver uma crença religiosa que é comum a todas as mulheres contribui para a

coesão do grupo. Há a partilha de uma espiritualidade vivida com intensidade, através da

criação e vivência de momentos significativos, como sejam a hora semanal da Adoração no

Santuário, a oração do terço nos encontros, e as peregrinações. Contribuem ainda para o

desenvolvimento de um sentimento de cumplicidade a participação e organização de

eventos – Festas de Natal, venda de livros em segunda mão, rifas, entre outros – e os

momentos de convívio informais – e.g., lanche no final de cada sessão do Chá das Quartas.

A promoção do Sentido de Comunidade num grupo de mulheres de idade avançada

parece, assim, estar associada à “satisfação das necessidades” e às “ligações emocionais

partilhadas”, pelo que há que ter em consideração as práticas que conduzem à promoção

destes elementos em contextos desta natureza.

Do ponto de vista metodológico, queremos salientar que os instrumentos de recolha

de dados utilizados foram criados para dinamizar sessões e promover o bem-estar das

participantes. Existem, por isso, questões inerentes à validação dos instrumentos de recolha

de dados que poderão ser melhoradas no futuro. Ainda assim, a informação recolhida com

estes exercícios e a respetiva análise de conteúdo traz um contributo pertinente, como

esperamos ter demonstrado no presente artigo.

De referir também que o projeto contou com a participação, desde a sua fundação, de

um dos elementos da equipa de investigação. Este elemento esteve envolvido no desenho

inicial do projeto e no acompanhamento ao nível da avaliação de impacto dos exercícios

desenvolvidos baseados na Psicologia Positiva, com vista à promoção de bem-estar destas

mulheres, e na respetiva análise de dados. Trata-se ainda de uma pessoa com fortes ligações

pessoais e familiares à comunidade. Embora haja um nível de subjetividade acrescido no

olhar deste elemento, tal revelou ser de uma grande riqueza no trabalho de análise e

discussão dos dados, na medida em que este elemento da equipa tem uma vivência da

realidade desta vila alentejana, que lhe confere uma potencial competência cultural na

compreensão do processo investigativo.

O projeto Chá das Quartas, para além dos recursos comunitários que mobiliza, tem

ainda um grande facilitador: a não implicação de qualquer investimento financeiro para a

sua concretização. Nesse sentido, consideramos que este projeto é um exemplo de boas

práticas por se manter baseado nas sinergias co-criadas na comunidade.

A investigação continua a decorrer e o próximo passo será a consulta a representantes

significativos da comunidade, nomeadamente: forças de segurança, serviços da Câmara

Municipal de Vila Viçosa, serviços de saúde, Universidade Sénior, entre outros. Os seus

contributos serão muito relevantes para perceber a pertinência e o impacto do projeto, não

só ao nível individual das mulheres, mas também ao nível da comunidade mais alargada.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 40-75

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71

Concluímos que há fortes indícios de que o Chá das Quartas permite às mulheres de

idade avançada que nele participam experienciar bem-estar psicológico em todas as suas

dimensões, em maior ou menor grau, e que são fatores como a participação na comunidade,

relacionamento interpessoal, propósito de vida e espiritualidade, que para ele contribuem.

Verificamos igualmente que um projeto desenvolvido a partir da aplicação da Psicologia

Positiva pode dar lugar a metodologias e práticas inclusivas e de sucesso, promotoras de

envolvimento comunitário.

O estudo aqui apresentado revela-se, assim, socialmente eficaz e economicamente

viável. A abordagem proposta evidencia o impacto positivo dos ganhos bilaterais para as

participantes e para a comunidade, tornando possível a co-construção de uma nova

realidade ecossistémica mais rica. A nível coletivo, o elevado número de novos eventos

comunitários, o aumento da atividade social local, e a riqueza do contributo das idosas para

o património cultural são sinais de que o esforço para promover a autonomia e a

independência nestas idades tem um impacto positivo. Em termos do relacionamento

interpessoal, vários são os atores sociais que reportam formal e/ou informalmente ter visto

as suas relações com os elementos do grupo melhoradas e enriquecidas. Ao nível individual,

verifica-se que o recordar de memórias positivas do passado permitiu às mulheres a

construção de novas narrativas. Re-narrar a sua história foi uma oportunidade de tornar o

presente mais rico e próximo: “Por vezes a velhice é suportável esquecendo os aspetos

negativos. Todos nós passamos a nossa vida a reconstruir as nossas biografias para tornar o

nosso presente mais harmonioso” (Vaillant, 2003, pp.101-102). Consideramos, assim, que a

Psicologia Positiva poderá contribuir para esta área social tendo em conta as possibilidades,

limitações, objetivos e metas da pessoa de idade avançada.

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d’Araújo et al.

72

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d’Araújo et al.

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Possibilities for a positive ageing: A case study based on positive psychology

Abstract The promotion of well-being and human flourishing has been the main focus of research and intervention in the

area of Positive Psychology, encompassing the pursuit of pleasure (hedonism), and of self-growth and purpose

in life (eudaimonia). In this paper we approach ageing within a ‘gains and losses’ dialectic, and from a

perspective formed towards the compensation of difficulties and the promotion of individual potential. Positive

Psychology can contribute to this social field, taking into account the possibilities and limitations of the very old

age, as well as the individual meanings of happiness. Based on this approach, an action-research program was

developed, which has been taking place for the past three years in Alentejo. The target population was a group

of forty-three women of very old age, experiencing some levels of loneliness or with very little (or none)

community involvement. The program - Chá das Quartas (Wednesdays' Tea) - came along as a socially effective

and economically viable response that complemented local interventions. Findings suggest positive outcomes

regarding subjective well-being, life purpose, positive relationships, and community participation and

involvement.

Keywords Ageing, positive psychology, subjective wellbeing, sense of community.




Como citar/How to cite this paper: Ferreira, I., & Simões, M.R. (2015). Validade preditiva dos testes psicológicosna capacidade de condução em pessoas idosas. Revista E-Psi, 5(1), 76-93.

Validade preditiva dos testes psicológicos na capacidade de condução em pessoas idosas

Inês S. Ferreira1, & Mário R. Simões2


1Universidade Europeia, Laureate International Universities, Lisboa. Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria,

Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental (CINEICC), Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. E-mail: [email protected] Endereço Institucional: Rua do Colégio Novo, 3000-115 Coimbra, Portugal. 2 Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria, Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção

Cognitivo-Comportamental (CINEICC), Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.


Revista E-Psi (2015), 5(1), 76-93

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Resumo

A condução automóvel constitui atualmente uma atividade de vida diária essencial para pessoas idosas. O

envelhecimento demográfico e o aumento previsível do número de condutores idosos com alterações cognitivas

associadas à idade ou a patologias médicas explicam o interesse crescente em métodos de avaliação que

permitam a identificação de pessoas com diminuição da capacidade de condução e maior risco de acidente de

viação.

Um número considerável de investigações evidencia a validade dos resultados nos testes psicológicos,

nomeadamente nos testes de natureza cognitiva, para prever indicadores de desempenho na condução. A

validade preditiva de instrumentos de avaliação psicológica em relação ao desempenho em atividades de vida

diária é, no entanto, determinada pelas características e especificidades do critério externo utilizado.

O presente texto elabora uma recensão crítica sobre os principais métodos de avaliação e investigação da

capacidade de condução. Especificamente, descreve e analisa as características dos testes psicológicos,

incluindo as suas potencialidades e limites, histórico de acidentes de viação, condução simulada e condução em

contexto real de trânsito, perspetivando a implementação de trabalhos futuros em Portugal neste domínio.

Palavras-chave Avaliação psicológica, capacidade de condução, pessoas idosas, validade preditiva, métodos de

investigação.

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Introdução

A condução automóvel constitui atualmente uma atividade de vida diária essencial

para pessoas idosas. O uso do automóvel particular tem sido relacionado com os conceitos

de mobilidade, independência e bem-estar psicológico, correspondendo ao meio de

transporte preferencial e dominante na população idosa (European Road Safety

Observatory, 2009). No entanto, a atividade de condução é uma das mais complexas e

exigentes para pessoas de idade avançada. O declínio funcional (motor, percetivo, cognitivo)

associado ao avanço da idade e/ou a patologias médicas, como é o caso das doenças

cerebrovasculares e neurodegenerativas, contribui para uma diminuição da capacidade de

condução (Freund & Smith, 2011; Rizzo, 2011). O atual cenário do envelhecimento

demográfico e da população condutora justificam o interesse crescente em métodos de

avaliação que permitam a identificação de condutores com maior risco de acidente de

viação.

Um número considerável de investigações e publicações comprova a utilidade de

testes psicológicos, nomeadamente testes de natureza cognitiva, para prever resultados em

medidas de desempenho da condução em pessoas idosas. Neste âmbito, têm sido propostos

testes e protocolos específicos de avaliação que examinam os domínios documentados

como determinantes da capacidade de condução. Os constructos mais valorizados nestes

protocolos incluem funções visuo-percetivas, visuo-espaciais, atenção visual, funções

executivas, velocidade de processamento e memória de trabalho (Ferreira & Simões, 2009;

Mathias & Lucas, 2009; Emerson, Johnson, Dawson, Uc, Anderson, & Rizzo, 2012; Martin,

Marottoli, & O'Neill, 2013). Neste contexto, é importante conhecer elementos relativos à

validade preditiva dos testes incluídos nos protocolos. A validade preditiva de instrumentos

de avaliação psicológica em relação a medidas de desempenho da condução é geralmente

determinada pelas características e especificidades do critério externo (ou de referência)

utilizado, como o histórico de acidentes, o desempenho de condução simulada ou real.

O presente texto elabora uma recensão crítica sobre os principais métodos de

avaliação e investigação da capacidade para a condução, incluindo a respetiva validade

preditiva. Especificamente são analisados tópicos como as características dos testes

psicológicos, incluindo as suas potencialidades e limites, histórico de acidentes de viação,

condução simulada e condução em contexto real de trânsito, perspetivando a

implementação de novas investigações portuguesas e, consequentemente, a ampliação do

conhecimento neste domínio.

Instrumentos de avaliação psicológica

O uso de instrumentos e protocolos de avaliação psicológica para a condução tem por

finalidade a realização de um exame sistemático (formal, estandardizado, quantificado) de

processos psicológicos, nomeadamente cognitivos, que determinam o comportamento de

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condução automóvel e a segurança. Embora não exista um consenso formal alargado sobre

quais os testes e protocolos de avaliação psicológica mais indicados para identificar

condutores idosos com inaptidão em prova de condução e/ou maior risco de acidente

(decorrente da presença de défices cognitivos), é possível ilustrar as potencialidades de

alguns instrumentos estudados em grupos representativos desta população.

Potencialidades

Em condutores idosos sem diagnóstico de demência, um estudo de meta-análise de

Mathias e Lucas (2009) assinala os seguintes preditores cognitivos mais significativos de

inaptidão em prova de condução real: Ergovision Movement Perception Test (perceção do

movimento), UFOV Test (atenção visual), Complex Reaction Time Task (tempos de reação de

escolha), Paper Folding Task (perceção visuo-espacial), Dot Counting (atenção visual),

Reprodução Visual da WMS-III (memória visual) e Computerized Visual Attention Test

(atenção visual). Nesta meta-análise foram considerados sete estudos incluindo

desempenhos em testes cognitivos e prova de condução real (critério de classificação apto

ou inapto), num total de 544 condutores com 55 ou mais anos de idade e provenientes da

comunidade. Dos 25 testes cognitivos utilizados nos estudos, o tamanho ou magnitude do

efeito (effect size) dos preditores mais significativos foi grande (0.85≤d≤2.14) e positiva

(condutores inaptos obtiveram resultados inferiores nos referidos testes, em comparação

com os condutores aptos).

No âmbito de condutores idosos com diagnóstico de demência, um outro estudo de

meta-análise destaca, em termos globais, a magnitude da relação entre resultados em testes

de perceção visuo-espacial e o desempenho de condução real (Reger, Welsh, Watson,

Cholerton, Baker, & Craft, 2004). O estudo de revisão sistemática mais recente da American

Academy of Neurology (Iverson, Gronseth, Reger, Classen, Dubinsky, & Rizzo, 2010) enfatiza

também o valor prognóstico da Clinical Dementia Rating (CDR; versão portuguesa, Garret,

Santos, Tracana, Barreto, Sobral, & Fonseca, 2008; Santana, Vicente, Freitas, Santiago, &

Simões, 2015) na identificação de condutores com demência e inaptidão em prova de

condução real.

Em condutores com doença de Parkinson, outra doença neurodegenerativa frequente

na população idosa, o UFOV Test, o Trail Making Test A & B (Cavaco et al., 2013) e a cópia da

Figura Complexa de Rey (Bonifácio, Cardoso-Pereira, & Pires, 2003; Espírito-Santo et al.,

2015) constituem preditores significativos do desempenho de condução real (Klimkeit,

Bradshaw, Charlton, Stolwyk, & Georgiou-Karistianis, 2009). A CDR, em conjunto com o

exame motor da Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, evidencia também um valor

incremental na avaliação clínica de condutores com doença de Parkinson (Devos et al.,

2013).

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Em casos de acidente vascular cerebral (AVC), a principal causa de incapacidade em

pessoas idosas, e segunda causa mais comum de demência, as pontuações no Road Sign

Recognition (teste de sinais de trânsito), no Square Matrices Compass (perceção

visuo-espacial) e no Trail Making Test B (funções executivas), constituem fortes indicadores

de risco de inaptidão em prova de condução real em condutores com AVC (Devos,

Akinwuntan, Nieuwboer, Truijen, Tant, & De Weerdt, 2011). As duas primeiras provas fazem

parte do Stroke Drivers Screening Assessment (SDSA; versão portuguesa, Lincoln, Ferreira &

Simões, 2009), uma bateria de testes concebida para o rastreio cognitivo de condutores com

AVC.

Neste contexto, importa referir que o Mini-Mental State Examination (MMSE; versão

portuguesa, Guerreiro, Silva, Botelho, Leitão, Castro-Caldas & Garcia, 1994; Morgado, Rocha,

Maruta, Guerreiro & Martins, 2009; Freitas, Simões, Alves, & Santana, 2015), um

instrumento breve de avaliação cognitiva global de uso tradicional e generalizado em

contexto clínico, carece de evidências empíricas válidas e consistentes para ser considerado

um indicador específico de risco para a condução em pessoas idosas, nomeadamente com

diagnóstico de demência. Os dados de investigação corroboram que este instrumento não

constitui um preditor significativo do envolvimento em acidentes futuros em condutores

com diagnóstico de demência (Fox, Bowden, Bashford, & Smith, 1997; Zuin, Ortiz, Boromei,

& Lopez, 2002), apresentando também um fraco poder discriminante do desempenho

(critério de classificação apto ou inapto) em prova de condução real em pessoas idosas

provenientes da comunidade (Crizzle, Classen, Bédard, Lanford, & Winter, 2012). Uma linha

de justificação para estes resultados poderá corresponder à natureza do teste ser

predominantemente verbal e limitada na avaliação de domínios cognitivos considerados

essenciais para o comportamento de condução, nomeadamente a perceção visual, a atenção

visual e o funcionamento executivo (Marcotte & Scott, 2009). Neste sentido, outros testes

de rastreio cognitivo que incorporem tarefas de avaliação das funções executivas e

visuo-espaciais poderão constituir um potencial método mais válido na identificação de

condutores de risco. Os resultados de investigação realizada com o Addenbrooke’s Cognitive

Examination Revised (ACE-R; versão portuguesa, Firmino, Simões, Pinho, Cerejeira, &

Martins, 2010; Simões et al., 2015; cf. Igualmente, Gonçalves, Pinho, Cruz, Pais, Gens,

Santana, & Santos, 2015) indicam que a cotação ACE-R apresenta uma eficiência

classificatória superior à cotação MMSE na deteção de condutores idosos com inaptidão em

prova de condução real, com as subcotações Fluência e Visuo-espacial a demonstrar maior

valor incremental na previsão do desempenho de condução (Ferreira, Simões, & Marôco,

2012).

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Limites

Existem numerosos fatores que podem restringir a validade de instrumentos de

avaliação psicológica em relação ao desempenho da condução no mundo real. Embora

tenham a potencialidade de examinar capacidades que determinam o exercício da condução

em segurança, os testes psicológicos não permitem antecipar completamente o

funcionamento (ou exercício efetivo) dessas capacidades no contexto real.

Consequentemente, os condutores podem evidenciar um comportamento manifesto

distinto do que seria esperado com base nos resultados nos testes (Goldstein, 1996). A título

exemplificativo: alguns condutores que obtêm resultados inferiores em testes psicológicos

podem evidenciar um comportamento de condução eficaz em contexto real de trânsito com

base na potenciação da sua experiência prévia de condução (que permite otimizar o

conhecimento das situações de trânsito, incluindo os repertórios cognitivos e

comportamentais) e na mobilização de estratégias de compensação das dificuldades (que

possibilita evitar situações de trânsito potencialmente complexas como cruzamentos,

conduzir apenas em percursos familiares, etc.). Ou, noutro cenário, um condutor com um

nível de escolaridade superior poderá obter pontuações dentro dos intervalos normativos

em alguns testes psicológicos, nomeadamente quando estes não consideram de forma

articulada normas por idade e escolaridade, mas um fraco desempenho na tarefa de

condução real.

As tarefas dos testes psicológicos são muito distintas das atividades implicadas em

contexto real de trânsito. Neste sentido, os constructos medidos pelos testes poderão ser

insuficientes para prever a totalidade dos resultados funcionais (cf., Sadek & van Gorp, 2010)

numa atividade tão abrangente, complexa e dinâmica como a condução.

Por outro lado, os desempenhos em testes psicológicos são frequentemente sensíveis

a variáveis como a idade e a escolaridade, embora os requisitos exigidos para a tarefa de

condução sejam universais e independentes de características sociodemográficas (Morgan &

Heaton, 2009; Silverberg & Millis, 2009; Barrash, Stillman, Anderson, Uc, Dawson, & Rizzo,

2010). Adicionalmente, as situações de testing contrastam também com as atividades no

mundo real, uma vez que são mais estandardizadas e controladas no que concerne a uma

série de variáveis, sem envolver um ambiente em constante mudança (e.g., fluxo de trânsito,

infraestruturas rodoviárias, fatores atmosféricos) e diferentes contextos (Tupper & Cicerone,

1990).

Histórico de acidentes de viação

O histórico de acidentes tem por finalidade a recolha de informação sobre o

envolvimento em acidentes de viação num período temporal definido. Os dados podem ser

integrados em estudos retrospetivos (e.g., Rolison, Hewson, Hellier, & Husband, 2012) ou

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prospetivos (e.g., Hoggarth, Innes, Dalrymple-Alford, & Jones, 2013), e estarem acessíveis

através de entidades oficiais (polícia, seguradora automóvel) ou testemunhos (pessoais, de

terceiros).

Potencialidades

Este método evidencia validade externa e ecológica ao quantificar o comportamento no

mundo real e ao longo do tempo, sem refletir algumas limitações dos métodos de avaliação

laboratorial (apenas possibilitam um registo de amostras do comportamento, circunscrito no

espaço e tempo) (Marcotte & Scott, 2009).

O processo de recolha de dados poderá ser baseado numa entrevista ou questionário,

sendo menos dispendioso comparativamente a outros métodos de avaliação (ex., condução

real). Um aspeto de interesse é a possibilidade de explorar informação específica e

detalhada sobre as circunstâncias em que ocorreram os acidentes e potenciais fatores

causais (Ferreira, Simões, & Godinho, 2008, Julho). Em termos práticos, este método é

exequível em amostras numerosas, permitindo comparar, por exemplo, resultados em

testes psicológicos em condutores com e sem acidentes de viação (e.g., Ball et al., 2006).

Limites

Existem inúmeras situações que podem limitar o acesso ou a validade da informação

recolhida sobre o histórico de acidentes de viação. No âmbito dos estudos de validade

preditiva das pontuações nos testes psicológicos, importa ter acesso a dados sobre

acidentes de viação com responsabilidade, determinados por fatores humanos de natureza

psicológica. No entanto, é conhecido que os acidentes podem ter múltiplas causas (e.g.,

infraestrutura, veículo, comportamento de outros condutores), nem sempre devidamente

apuradas ou documentadas (Lajunen & Özkan, 2011), o que por si só pode diminuir a

validade interna de uma investigação.

Os registos de entidades oficiais, como a polícia e seguradoras de automóvel,

correspondem a dados confidenciais e de acesso restrito, o que pode limitar o acesso e

utilização para efeitos de investigação (Kweon, 2011). Apesar das garantias sobre o carácter

verídico dos dados, importa ter em consideração que os registos oficiais são

tendencialmente incompletos, uma vez que nem todos os acidentes são sinalizados às

autoridades ou seguradoras, nomeadamente quando não envolvem danos materiais e/ou

vítimas. Por exemplo, existem evidências de um nível de concordância baixo entre os dados

auto-reportados e registos oficiais, com os condutores idosos a reportar um maior número

de acidentes do que os registados por entidades (Arthur, Bell, Edwards, Day, Tubre, & Tubre,

2005).

Os dados reportados pelo condutor (e.g., Ferreira, Marmeleira, Godinho, & Simões,

2007) são também sensíveis a diferentes enviesamentos que podem limitar o acesso ou a

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validade dos elementos recolhidos, por exemplo: (a) défices ou declínio do funcionamento

cognitivo (Brown, Ott, Papandonatos, Sui, Ready, & Morris, 2005) ou presença de

perturbação psicopatológica ou psiquiátrica (Zingg, Puelschen, & Soyk, 2009), incluindo

alteração da capacidade de raciocínio, memória e juízo crítico (variáveis que afetam o

pensamento lógico, a rememoração de factos e a capacidade de reconhecimento dos défices

funcionais e dos riscos inerentes à atividade de condução); (b) presença de comportamentos

de desejabilidade social com o objetivo de proporcionar uma imagem positiva como

condutor ou mesmo com a intenção deliberada de omitir, denegar ou minimizar dificuldades

na condução (af Wåhlberg, 2010; Sullman & Taylor, 2010). Acrescem ainda evidências de

que as pessoas idosas têm uma perceção relativa a si mesmas, como condutores, mais

positiva do que a realidade dos seus desempenhos (Windsor, Anstey, & Walker, 2008).

Em condutores com diagnóstico de demência, os familiares ou informadores

colaterais podem ser considerados uma fonte de informação. No entanto, também neste

contexto, importa referir que os dados reportados podem não ser fidedignos por omissão ou

distorção de informações, por exemplo, em situações de falta de informação ou presença de

perceções erróneas sobre a capacidade de condução do visado (Carr, Schwartzberg,

Manning, & Sempek, 2010).

No desenvolvimento de estudos de validade, importa considerar uma outra questão

que remete para o facto dos acidentes constituírem acontecimentos raros. Este dado coloca

o problema da quantificação do número de acidentes enquanto variável e aponta para a

importância de utilizar amostras numerosas (e.g., sem acidentes versus com dois ou mais

acidentes) necessárias para constituir modelos de previsão com significância estatística

(Hole, 2007).

Os modelos de previsão são ainda condicionados pelo desenho experimental e

período temporal entre o critério externo (acidentes) e os resultados em testes psicológicos

(potenciais preditores). Os estudos retrospetivos assumem uma relação direta entre o

envolvimento em acidente (passado) e o funcionamento cognitivo (presente). Contudo, é

possível que o funcionamento cognitivo não seja estável ao longo do tempo e,

simultaneamente, coexistirem sequelas neurocognitivas decorrentes dos próprios acidentes

de viação (Arthur et al., 2005). A utilidade dos estudos prospetivos (previsão do risco de

acidente futuro a partir do funcionamento cognitivo presente) também pode ser limitada

pela mortalidade experimental, a consequente diminuição do tamanho da amostra e do

poder estatístico dos dados, o que reforça uma vez mais o interesse em considerar amostras

numerosas.

Condução simulada

Os simuladores de condução têm sido utilizados nas últimas décadas como um método

de avaliação da capacidade de condução. Os avanços tecnológicos na área da computação

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gráfica têm ocasionado uma transição no uso de simuladores estáticos e com imagens

semelhantes a um videojogo, para simuladores dinâmicos e com imagens reais. Para um

aprofundamento do tema sobre equipamentos e aplicações recentes na área da Psicologia,

remetemos o leitor para o livro de Fisher, Rizzo, Caird e Lee (2010).

Potencialidades

Uma prova de condução simulada não envolve qualquer risco para o participante ou

para a segurança rodoviária. À partida, a realização da prova possibilita um maior grau de

controlo experimental em comparação com a tarefa de condução real; por exemplo, os

cenários e situações de trânsito são previamente definidos e estandardizados, os

desempenhos ou resultados (como tempos de reação, erros de travagem ou na direção) são

registados informaticamente e de modo fiável (Carsten & Jamson, 2011).

Um aspeto com particular interesse é a possibilidade dos simuladores permitirem uma

análise do comportamento do condutor (e.g., antecipação, perceção, execução da ação) em

situações de risco para a segurança ou potencialmente perigosas de reproduzir em contexto

real de trânsito (e.g., Stinchcombe & Gagnon, 2013).

Existem evidências sobre a validade preditiva da condução simulada realizada por

condutores idosos, considerando quer o desempenho de condução real, quer o

envolvimento em acidentes de viação. Com recurso a uma amostra de 129 condutores

idosos, os estudos de Lee e colaboradores suportam uma associação positiva elevada

(r=0.716) entre os índices de desempenho num simulador (STISIM) e numa prova de

condução real (Lee, Cameron, & Lee, 2003), bem como associações significativas entre a

condução simulada e o envolvimento em acidentes, num período retrospetivo de um ano

(Lee, Lee, Cameron, & Li-Tsang, 2003) e prospetivo de três anos (Lee & Lee, 2005). Estes

resultados são sugestivos das potencialidades de um simulador para prever o desempenho

de condução real e o risco de envolvimento em acidente em pessoas idosas.

Limites

Apesar dos avanços tecnológicos na área da simulação da condução automóvel, os

equipamentos e cenários reproduzidos podem ser simplistas e artificiais, isto é, pouco

realistas em comparação com as situações práticas de trânsito. A natureza menos realista da

prova pode também diminuir a motivação para evitar as situações de risco, e aumentar o

limiar de aceitação do risco, enviesando os desempenhos e a generalização das respostas

(Hole, 2007).

Finalmente, uma diferença substancial entre a condução simulada e a condução real

remete para a experiência que cada pessoa tem nestas tarefas. Neste contexto, uma

questão em aberto é a de saber se este método de avaliação pode ser considerado válido

em condutores com problemas de aprendizagem ou dificuldades de adaptação a situações

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novas, nomeadamente associados a casos de deterioração cognitiva ou resultantes apenas

da idade avançada.

Condução em contexto real de trânsito

As provas de condução em contexto real de trânsito têm sido frequentemente

conceptualizadas como a gold standard para a identificação de condutores com diminuição

da capacidade de condução (Lincoln & Radford, 2013). Em regra, o comportamento de

condução é observado por um especialista com formação e treino específicos, ao longo de

um percurso predefinido. A avaliação é habitualmente realizada com recurso a uma grelha

de observação estandardizada, estruturada em categorias, podendo incluir um número

variável de itens. Regra geral, o conteúdo dos itens remete para as capacidades operacionais

(controlo dos comandos do veículo como volante, pedais, caixa de velocidades) e táticas

(tomada de decisão e manobras realizadas durante a condução como pesquisa visual,

distância de segurança, mudança de via) do condutor (e.g., Marques & Ferreira, 2009). O

sistema de avaliação poderá ser quantitativo e mais objetivo (pontuações específicas em

vários critérios) e/ou qualitativo e mais subjetivo (categorias gerais como apto/inapto).

Potencialidades

A prova de condução constitui um método de avaliação com validade ecológica elevada,

possibilitando a observação direta de comportamentos de condução reais, envolvendo

situações de trânsito simultaneamente verídicas/efetivas, mutáveis e imprevistas. Neste

plano, a possibilidade de observar eventuais estratégias ou comportamentos de

compensação em condutores com declínio cognitivo (e.g., Man-Son-Hing, Marshall, Molnar,

& Wilson, 2007), constitui um aspeto com particular interesse.

A par do recurso a uma grelha de observação, pode ser considerado igualmente o uso

de aparelhos de registo de dados com tecnologia Global Positioning System (GPS) e vídeo,

possibilitando uma análise objetiva e repetida do desempenho por parte de diferentes

observadores (Porter & Whitton, 2002).

Limites

Uma prova de condução real corresponde a uma situação de testing, relativamente

controlada, permitindo a observação de uma amostra do comportamento de condução em

situação de vida real, mas os seus resultados não podem ser totalmente generalizados para

o comportamento de condução no dia-a-dia do condutor.

Um percurso de condução, mesmo que estandardizado, não garante a exposição dos

condutores a cenários exatamente iguais, uma vez que não é possível controlar todos os

fatores externos mutáveis e imprevistos (ex., intensidade de trânsito, comportamento de

outros condutores e peões) que podem influenciar o desempenho de condução (Marcotte &

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Scott, 2009). Este aspeto pode limitar negativamente a estandardização do processo de

avaliação e a comparabilidade de resultados. Concomitantemente, um percurso de

condução pode ser mais adaptado apenas aos hábitos de condução de alguns participantes

mas não de todos os participantes.

O recurso a um veículo instrumental, com duplo comando, apresenta a vantagem de

possibilitar a intervenção do observador em situação de risco eminente para a segurança

rodoviária. Todavia, o facto de não corresponder ao veículo pessoal do condutor pode

restringir o desempenho de condução em pessoas com dificuldade de adaptação a situações

novas. Por outro lado, um veículo instrumental pode não estar adaptado a características

específicas do condutor, reduzindo assim a possibilidade de avaliar por exemplo pessoas

com incapacidades físicas (Lincoln & Radford, 2013).

Adicionalmente, a presença de observadores dentro do veículo pode potenciar

ansiedade e influenciar negativamente o desempenho de condução ou, pelo contrário,

mobilizar um nível de atenção e concentração muito superior ao utilizado em circunstâncias

habituais. Também as instruções direcionais por parte do observador podem tornar a tarefa

menos exigente do ponto de vista da orientação espacial, limitando a possibilidade de aferir

as capacidades de planeamento e decisão relativas ao percurso (Marcotte & Scott, 2009).

Importa acrescentar que o observador desempenha uma dupla tarefa de observação e

supervisão das condições de segurança, pelo que variáveis relativas às condições do

observador (e.g., experiência, imparcialidade, atenção, memória) podem igualmente

influenciar a objetividade da avaliação.

Não menos importante, este método envolve a exposição dos participantes aos riscos

inerentes à tarefa de condução, existindo o risco ou probabilidade de acidente com

eventuais danos físicos e/ou materiais. Adicionalmente, a condução em contexto real

corresponde a um método de avaliação muito exigente do ponto de vista dos recursos

humanos (observadores treinados) e materiais indispensáveis (e.g., veículo, combustível,

seguro automóvel).

Discussão e Conclusão

A escolha e definição de métodos de avaliação da capacidade de condução é um tema

complexo para os investigadores, ponderando os inúmeros fatores que podem interferir na

validade dos resultados. Se os resultados nos testes psicológicos nem sempre traduzem, em

termos de correspondência, os desempenhos em medidas da condução, importa também

reconhecer que os critérios externos de validade habitualmente valorizados (histórico de

acidentes de viação, condução simulada, condução em contexto real de trânsito) podem

apresentar problemas que limitam o rigor da informação recolhida sobre a capacidade de

condução.

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A avaliação psicológica de condutores pressupõe o recurso a instrumentos e

protocolos válidos, isto é, fundamentados em estudos empíricos de validação com recurso a

critérios externos como é o caso das medidas de condução. Por essa razão, é premente

assegurar a validade dos métodos de avaliação funcional da condução, de modo a evitar

inferências erróneas sobre a capacidade de condução dos indivíduos (Ferreira, Simões, &

Marôco, 2013), e todas as implicações pessoais, familiares e sociais associadas (Curl, Stowe,

Cooney, & Proulx, 2013). Embora sejam conhecidos inúmeros problemas que podem limitar

a validade dos métodos de avaliação, um número considerável de estudos empíricos

corrobora que os testes psicológicos têm a potencialidade de examinar funções cognitivas

determinantes da condução e segurança em pessoas idosas e em diferentes grupos clínicos

(Ferreira & Simões, 2015). O racional de um protocolo de testes psicológicos para

condutores idosos deverá considerar os preditores cognitivos mais significativos do

desempenho de condução real, abrangendo domínios funcionais como a perceção do

movimento, atenção visual, memória visual, funcionamento visuo-percetivo e visuo-espacial,

e medidas de velocidade psicomotora em tarefa de tempos de reação complexa (Mathias &

Lucas, 2009). Em grupos clínicos específicos, a CDR (escala que avalia o estádio de gravidade

da demência) e o SDSA (bateria para rastreio cognitivo de condutores com AVC) podem

ainda integrar os protocolos de avaliação (Iverson et al., 2010; Devos et al., 2011; Devos et

al, 2013).

Na perspetiva de desenvolvimento de trabalhos futuros em Portugal, envolvendo a

interface entre testes psicológicos e medidas de desempenho de condução, formulamos

seguidamente algumas sugestões de natureza prática.

Assim, e apesar das limitações referidas sobre o histórico de acidentes, a articulação

sistemática de diferentes fontes de informação (dados auto-reportados e registos oficiais) e

interlocutores (condutor e informador colateral) constitui a melhor solução de compromisso

para obter um conhecimento mais objetivo sobre os acidentes do indivíduo. Adicionalmente

é importante aferir elementos sobre os hábitos de condução de modo a contextualizar (e

melhor compreender) a ocorrência do acidente: nomeadamente, a exposição à condução,

isto é, a distância percorrida num determinado período de tempo (e.g., km/mês); o tipo de

estradas utilizado (qualidade e complexidade das infraestruturas rodoviárias, intensidade de

trânsito); o estilo de condução (agressivo, defensivo) ou os comportamentos de

compensação durante a tarefa de condução.

Um simulador de condução, enquanto método de avaliação da capacidade de

condução, contém um valor incremental na validade ecológica de um protocolo de

investigação. A escolha ou definição de um simulador não deve ser, contudo, arbitrária. Se

os equipamentos e cenários devem ser o mais realistas possível, e desejavelmente

congruentes com as infraestruturas e a sinalização rodoviária em Portugal, um aspeto

essencial a definir são os objetivos de avaliação e as tarefas a realizar. Uma prova de

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condução simulada deverá ser, sempre que possível, fundamentada em estudos de validade

em relação ao desempenho de condução real (cf., Lee et al., 2003) e à probabilidade de

envolvimento em acidentes futuros (cf., Lee & Lee, 2005). Na nossa perspetiva, um

simulador pode ser conceptualizado como um método de avaliação complementar da prova

de condução real, particularmente em pessoas com declínio funcional ou idade avançada,

atendendo à possibilidade de poderem mobilizar estratégias de compensação em contexto

real de trânsito.

Na implementação de uma prova de condução em contexto real de trânsito, importa

propiciar a uniformização das condições de avaliação e o controlo de variáveis que possam

influir no desempenho de condução, como por exemplo: o percurso de condução, fixo e

aberto ao trânsito, possibilitando um fluxo simultaneamente variável e naturalístico; o

horário de circulação, predefinido, de modo a propiciar a exposição dos participantes a uma

intensidade de trânsito congénere; e os fatores atmosféricos, não condicionantes da

visibilidade e das condições de segurança do piso (cf., Ferreira et al., 2012, 2013). O objetivo

é assegurar, o melhor possível, um nível comum de exigência e de similitude no processo de

avaliação.

De modo particular, na avaliação de condutores idosos, consideramos relevante a

adequação do método de avaliação às especificidades deste grupo da população condutora.

A título exemplificativo, um percurso de condução deve ser diversificado e possibilitar a

exposição a situações de trânsito exigentes para pessoas idosas, nomeadamente situações

que abrangem uma diversidade de estímulos e respostas (e.g., interseções, mudanças de via)

ou que impliquem ações face à sinalização (e.g., sinais de cedência de passagem) (European

Road Safety Observatory, 2009; Clarke, Ward, Bartle, & Truman, 2010). As características do

percurso devem ser também conformes com os hábitos de condução mais representativos

na população idosa (Rosa, 2011), de modo a evitar que os participantes sejam expostos a

situações de trânsito excessivamente simples, complexas ou mesmo atípicas. O observador

deve ser treinado na avaliação de condutores experientes, e não apenas na avaliação de

candidatos a condutores, sabendo distinguir erros que afetam a segurança, de erros

decorrentes de maus hábitos (adquiridos ao longo dos anos de experiência de condução)

mas que não prejudicam necessariamente a segurança (Selander, Lee, Johansson, &

Falkmer, 2011). Neste contexto, o processo geral de avaliação deverá incluir uma grelha de

observação de comportamentos de condução para idosos (cf., Marques & Ferreira, 2009),

com indicadores de fiabilidade adequados (Ferreira et al., 2012), sendo também relevante o

desenvolvimento de estudos de validade em relação a outros métodos como o histórico de

acidentes (Hoggarth et al., 2013).

Neste trabalho procurámos descrever e analisar, do ponto de vista da validade

preditiva, as potencialidades e limites de diferentes métodos para avaliação da capacidade

de condução. Em Portugal, o processo de avaliação psicológica de condutores não prevê o

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recurso adicional a provas de condução simulada ou em contexto real de trânsito, pelo que

os resultados em testes psicológicos são mais decisivos na inferência acerca da capacidade

de condução das pessoas (cf., Ferreira, Maurício, & Simões, 2013). Nestas circunstâncias são

essenciais novas investigações para ampliar o conhecimento atualmente disponível sobre a

validade das pontuações nos testes psicológicos comummente utilizados no nosso país, em

relação a medidas de desempenho de condução em adultos idosos.

Agradecimentos Os autores agradecem os comentários e sugestões de aperfeiçoamento do manuscrito proposto formulados por um revisor anónimo.

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Revista E-Psi (2015), 5(1), 76-93

Ferreira & Simões

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Predictive validity of psychological tests in driving capacity of older adults

Abstract The automobile driving is currently an essential activity of daily living for older people. The demographic aging

and expected increase of the number of older drivers with neuropsychological changes related with aging or

medical conditions, explains the great interest for assessment methods allowing the identification of people

with diminished driving capacity and major risk of road accident.

Considerable research has shown the validity of results in psychological tests, namely cognitive tests, to predict

outcomes of driving performance. The predictive validity of psychological instruments in relation to

performance in daily living activities is, however, determined by the characteristics and specificities of the

external criterion.

This paper presents a critical review of the main assessment and research methods of driving capacity.

Specifically, it describes and analyses the characteristics, including potentialities and limits of psychological

tests, road traffic accidents, on-road and simulated driving, envisaging the implementation of future work in

this field in Portugal.

Keywords Psychological assessment, cognitive tests, driving capacity, older adults, predictive validity, research

methods.




Como citar/How to cite this paper: Alves, S., Brandão, D., Teixeira, L., Azevedo, M.J., Duarte, M., Ribeiro, O., & Paúl, C. (2015). Intervenções psicoeducativas e distress psicológico em cuidadores informais: Análise comparativa de dois projetos comunitários. Revista E-Psi, 5(1), 94-112.

Intervenções psicoeducativas e distress psicológico em cuidadores

informais: Análise comparativa de dois projetos comunitários

Sara Alves1, Daniela Brandão2, Laetitia Teixeira3, Maria João Azevedo4,

Mafalda Duarte5, Óscar Ribeiro6, & Constança Paúl7


1Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos (UNIFAI/ICBAS-UP) e Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto (FMUP). E-mail: [email protected] 2

Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos (UNIFAI/ICBAS-UP). E-mail: [email protected] 3

Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos (UNIFAI/ICBAS-UP). E-mail: [email protected] 4

Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos (UNIFAI/ICBAS-UP). E-mail: [email protected] 5 Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos (UNIFAI/ICBAS-UP) e Instituto Superior de Saúde

do Alto Ave (ISAVE). E-mail: [email protected] 6 Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos (UNIFAI/ICBAS-UP). Escola Superior de Saúde da

Universidade de Aveiro (ESSUA-UA) e Instituto Superior de Serviço Social do Porto (ISSSP). E-mail: [email protected] 7 Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos (UNIFAI/ICBAS-UP) e Instituto de Ciências

Biomédicas Abel Salazar (ICBAS-UP) E-mail: [email protected]


Revista E-Psi (2015), 5(1), 94-112 Alves et al.

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Resumo Cuidar de alguém dependente é uma tarefa exigente que muitas vezes conduz a um desgaste físico e emocional.

As exigências do cuidado informal, associadas ao impacto que esta tarefa poderá ter na saúde do cuidador, têm

levado a uma crescente preocupação com este grupo. Se por um lado é fundamental intervir com cuidadores

informais é, igualmente, fundamental perceber qual o verdadeiro impacto destas intervenções. O presente

estudo pretende comparar dois programas de intervenção psicoeducativa no distress psicológico experienciado

pelos cuidadores informais. Foi considerada uma amostra de 168 cuidadores informais de pessoas dependentes

participantes em dois projetos de intervenção comunitária (Cuidar de Quem Cuida e Cuidar em Casa). De um

modo geral, os resultados apontam para uma diminuição dos níveis de distress entre os momentos de pré-teste

e pós-teste em ambos os programas, apesar de existirem diferenças nas metodologias adotadas. A aposta na

implementação deste tipo de programas para cuidadores informais deve ser reforçada, bem como a

sensibilização dos profissionais de saúde e do social para a sua importância numa ótica de trabalho em rede.

Palavras-chave Cuidadores informais, distress psicológico, intervenções psicoeducativas.


96

Introdução As redes de suporte informais são, geralmente, constituídas por algum familiar, amigo,

vizinho ou outro que presta cuidados a pessoas com algum grau de dependência, e que não

são remunerados economicamente pelos cuidados que prestam (Cruz, Loureiro, Silva, &

Fernandes, 2010). Estas pessoas são denominadas por cuidadores informais e assumem em

muitos casos, o papel principal no apoio ao idoso sem terem conhecimentos adequados ao

papel que desempenham, facto que torna essa tarefa muito mais exigente e desgastante

quer do ponto de vista físico, quer do ponto de vista emocional (Andrade, 2009).

De acordo com Neri (2000), podem ser considerados quatro domínios de atuação

relativos à prestação de cuidados pelos cuidadores informais a indivíduos com perda de

autonomia: (i) apoiar nas atividades instrumentais da vida diária como, por exemplo, cuidar

da casa, preparar as refeições, ir às compras e pagar as contas; (ii) auxiliar nas dificuldades

funcionais de autocuidado, como, dar banho, vestir, alimentar, posicionar e deambular; (iii)

apoiar, emocionalmente, o recetor de cuidados, fazer companhia e conversar; (iv) lidar com

as pressões resultantes de cuidar. Este último domínio reporta ao envolvimento do cuidador

em múltiplas tarefas, resultado do apoio que presta diretamente à pessoa dependente, mas

também dos outros papéis que ocupa na sociedade (e.g. esposo/a, trabalhador/a, filho/a,

pai/mãe), levando a um grande esforço para dar resposta às inúmeras exigências e

conduzindo a uma sobrecarga elevada. Estes momentos de tensão experienciados pelo

cuidador podem desencadear efeitos adversos na saúde do cuidador, impacto que se

designa de sobrecarga subjetiva. A sobrecarga subjetiva é conceptualizada como o grau de

ansiedade e depressão reportados pelo cuidador e está relacionada com o grau de distress

(Lage, 2007).

A sobrecarga pode ser resultado de problemas aos níveis físico, psicológico, financeiro

e/ou social (Santos, 2008). Segundo Hoffman e Mitchel (1998, cit. por Ribeiro, 2007, p. 59) as

consequências físicas traduzem-se sobretudo em «debilitação do estado de saúde, cansaço,

alterações no sistema imunológico, alterações cardiovasculares, lesões musculares». Os

mesmos autores referem, ainda, que ao nível psicológico a prestação de cuidados informais

pode desencadear consequências como «depressão, ansiedade, frustração, problemas de

sono», e ao nível social «restrição de atividades, isolamento, conflitos familiares e laborais».

De salientar que o stress é um fator importante nos cuidadores informais de pessoas idosas,

pois o stress relacionado com o ato de cuidar de alguém está mais associado aos elementos

emocionais da situação e à forma como ela é percecionada pelo cuidador do que com o

número de tarefas objetivas ou o grau de dependência física ou mental do doente (Paúl,

1997).

Quando o cuidador enfrenta momentos de pressão e, na ausência de respostas

imediatas para resolver a situação, este fica exposto a sentimentos de maior tensão (e.g.


97

ansiedade, culpa, medo), podendo provocar um estado de confusão psicológica e social

(Paúl, 1997; Sousa, Mendes, & Relvas, 2007; Shah, Wadoo, & Latoo, 2010). Este estado de

mal-estar e tensão não é suportável durante muito tempo, fazendo com que o indivíduo

mobilize recursos de coping que o poderão conduzir a uma adaptação às exigências do

cuidado (Ribeiro, 2007). Contudo, estes recursos pessoais podem não ser suficientes, o que

pode desencadear uma situação de exaustão (burnout), com graves implicações no estado

de saúde e qualidade de vida do cuidador e do recetor de cuidados (Hudson et al., 2013). É

precisamente dadas estas circunstâncias que os cuidadores se assumem como um eixo

prioritário de intervenção, apresentando necessidades para as quais é fundamental dar uma

resposta profissional eficaz no sentido de diminuir as consequências negativas advindas da

prestação de cuidados, seja pela promoção de conhecimentos específicos sobre a tarefa do

cuidar (e da condição clínica do recetor de cuidados em causa), seja pela dotação de

competências de gestão socio-emocional das consequências que a mesma implica na vida do

cuidador.

Programas de intervenção psicoeducativa

Hoje sabe-se que cuidar de alguém dependente pode ter repercussões gratificantes

para o cuidador informal, mas ao mesmo tempo muito desgastantes (Ribeiro, 2007) e com

um impacto negativo na sua saúde física e mental, pelo que tem havido uma grande

preocupação em desenvolver intervenções específicas para esta população (Northouse,

Katapodi, Song, Zhang, & Mood, 2010; Ponce et al., 2011; Marques, Teixeira, & Souza, 2012;

Hudson et al., 2013; Ribeiro, Pires, Brandão & Martín, 2013). Nesse sentido, das medidas de

intervenção específicas para os cuidadores, destacam-se aquelas que têm como objetivo

principal aumentar os recursos pessoais para enfrentar o cuidado e/ou reduzir as exigências

intrínsecas do papel, potenciando os aspetos positivos que possam ser identificados (Ribeiro,

2007). Algumas medidas centram-se em respostas estruturadas nos serviços de apoio social

disponíveis para a população idosa (e.g. serviço de apoio domiciliário), mas podem ser

complementadas por serviços disponibilizados no âmbito da saúde (e.g. serviços de alívio

temporário) e mesmo por serviços de saúde mental, estabelecendo-se uma relação direta

entre o apoio prestado e a situação em que se encontra o recetor de cuidados.

Segundo Ribeiro (2007), uma das medidas específicas de suporte para cuidadores

informais são os programas de intervenção psicoeducativa. Estes contemplam uma

intervenção de suporte educativo e de suporte emocional, permitindo ao cuidador obter

conhecimentos e, ainda, partilhar dúvidas e vivências, através de momentos organizados

para o efeito, permitindo desse modo a normalização de sentimentos (Zarit & Femia, 2008).

Esta metodologia de intervenção integra não só os recursos sociais como também o apoio e

a ajuda profissional de forma otimizada, constituindo assim uma medida de elevada

importância terapêutica (Yanguas, Leturia, Leturia, & Uriarte, 1998; Gonçalves-Pereira &


98

Sampaio, 2011). Este modelo contempla o apoio de técnicos especialistas nos temas das

sessões - os dinamizadores - que ajudam a preparar os cuidadores para os momentos de

transição, aumentando as suas competências, autoeficácia e autoconfiança para lidar com as

situações, disponibilizando informação acerca de serviços formais e facilitando o

desenvolvimento de redes informais de suporte (Ducharme, Lachance, Lévesque, Kergoat, &

Zarit, 2012). O incremento de novas competências possibilita ao cuidador o

desenvolvimento das capacidades de comunicação com o recetor de cuidados e a promoção

do autocuidado (Zarit & Femia, 2008).

A combinação simultânea de suporte educativo e emocional pressupõe que a

conceção dos programas psicoeducativos obedeça a características e objetivos muito

específicos. Alguns autores (Sousa et al., 2007; Zarit & Femia, 2008; Ponce et al., 2011) têm

vindo a sistematizar alguns dos objetivos subjacentes a uma intervenção psicoeducativa, os

quais incluem, de uma forma geral e entre outros: (i) rever com o cuidador as estratégias de

coping do idoso e da família face à situação existente; (ii) ajudar a criar na família uma rede

de relações que permita dar resposta ao apoio necessário; (iii) oferecer orientações

concretas e suporte na crise; (iv) apoiar na resolução de problemas; (v) reduzir o stress; (vi)

preparar para as transições; (vii) preparar a família para o desenvolvimento da doença. Os

programas de intervenção psicoeducativa têm sido alvo de um grande interesse ao nível

internacional, levando a um crescente número de estudos nesta temática (Hudson, Aranda,

& Hayman-White, 2005; Shah et al., 2010; Sharif, Shaygan, & Mani, 2012; Fallahi Khoshknab,

Sheikhona, Rahgouy, Rahgozar, & Sodagari, 2014). Porém, no contexto nacional, verifica-se

um reduzido número de estudos acerca dos programas de intervenção psicoeducativa, facto

que, por si só, evidencia a pertinência de se aprofundar o conhecimento neste domínio. É

precisamente neste âmbito que surge este estudo que visa contribuir para o aumento do

conhecimento deste tema através da análise de dois programas de intervenção

psicoeducativa de base comunitária implementados no Norte do país, o Cuidar de Quem

Cuida (CQC) e o Cuidar em Casa (CC). Mais especificamente, o estudo, tem como objetivos

principais explorar as principais diferenças entre duas intervenções psicoeducativas e

comparar as mesmas nos níveis de distress psicológico experienciado por cuidadores

informais de pessoas idosas.

Metodologia

Amostra

Neste estudo foram considerados 168 cuidadores informais de pessoas com idade

igual ou superior a 60 anos, participantes em dois projetos de intervenção comunitária – o

Cuidar de Quem Cuida (n= 115) e o Cuidar em Casa (n=53). O primeiro é um projeto

implementado na região Entre Douro e Vouga (EDV) entre 2009 e 2013 e que abrange cinco


99

municípios, Santa Maria da Feira, Arouca, São João da Madeira, Vale de Cambra e Oliveira de

Azeméis, financiado pelo Alto Comissariado para a Saúde, Câmara Municipal de Santa Maria

da Feira e Fundação Calouste Gulbenkian. O propósito geral do projeto era promover

respostas de apoio especializado a cuidadores informais de pessoas idosas com demência ou

em situação de pós Acidente Vascular Cerebral (AVC). O projeto assentou em diversas linhas

de intervenção, entre elas a implementação de grupos psicoeducativos dirigidos aos

cuidadores informais, resultando num programa de intervenção psicoeducativo com o

mesmo nome do projeto. O Cuidar em Casa é um projeto de intervenção destinado a

cuidadores informais de pessoas idosas, implementado no município de Guimarães entre

2010 e 2011, e financiado pelo Alto Comissariado para a Saúde. Dentro dos seus objetivos

principais, encontra-se a prevenção do risco de danos psicossociais e físicos associados à

prestação de cuidados a pessoas idosas, dotando os participantes de competências para

lidar com as especificidades da pessoa a seu cargo, assim como de competências de

autocuidado e gestão da sobrecarga. Tal como o Cuidar de Quem Cuida, o projeto Cuidar em

Casa incluiu, igualmente, várias linhas de intervenção, entre elas, a implementação de

grupos psicoeducativos dirigidos a cuidadores informais. Sendo ambos os projetos de raiz

comunitária, a sinalização dos cuidadores informais a integrar nos programas resultou de um

formulário de sinalização preenchido pelos agentes parceiros de cada projeto, tendo sido

debatidos alguns critérios de inclusão indispensáveis a uma adequada integração dos

cuidadores no âmbito deste tipo de resposta psicoeducativa. Assim, no âmbito do projeto

Cuidar de Quem Cuida, foram incluídos cuidadores que (i) fossem cuidadores de uma pessoa

com doença de Alzheimer ou em situação de pós-AVC, a residir na comunidade; (ii)

assumissem um papel primário (preferencial) ou secundário na prestação de cuidados; (iii)

fossem autónomos e (iv) tivessem capacidade para integrar um grupo (e.g. sem grandes

dificuldades ao nível sensorial). No projeto Cuidar em Casa, os critérios de inclusão foram: (i)

ser cuidador de um recetor de cuidados com 60 ou mais anos, a residir na comunidade; (ii) o

recetor de cuidados devia ter algum grau de dependência; (iii) ter disponibilidade para

frequentar as sessões. Foi considerado como critério de exclusão estar a beneficiar de outro

tipo de programa de apoio ao cuidador.

As intervenções psicodeducativas

O programa psicoeducativo do projeto Cuidar de Quem Cuida consistiu em 10 sessões

semanais (2 horas cada), perfazendo um total de 20 horas. As sessões foram orientadas por

um psicólogo e por um enfermeiro, verificando-se, ainda a participação de outros

profissionais (e.g. assistentes sociais, juristas, gerontólogos) em sessões específicas. No

âmbito deste projeto, foram delineados dois programas: um primeiro destinado aos

cuidadores informais de pessoas com demência de tipo Alzheimer e um segundo destinado a

cuidadores informais de pessoas em situação pós-AVC. Os programas incluíam informação


100

sobre a doença, estratégias de coping, auto-cuidado, e recursos legais e da comunidade a

que os cuidadores podiam recorrer. Por sua vez, o programa psicoeducativo Cuidar em Casa

foi estruturado em 7 sessões semanais (2 horas cada), perfazendo um total de 14 horas. As

sessões foram conduzidas por um psicólogo (coordenador), que se manteve ao longo de

todas as sessões, e um ou mais técnicos especialistas no tema da sessão (assistente social,

enfermeiro ou terapeuta ocupacional). O programa incluiu diferentes temáticas,

nomeadamente: informação sobre o processo de envelhecimento, informação genérica

acerca de patologias mais comuns, cuidados à pessoa idosa, estratégias de coping,

autocuidado e recursos legais e da comunidade a que os cuidadores podiam recorrer.

Instrumentos

Foi desenvolvido um protocolo de avaliação no âmbito dos dois projetos de

intervenção, contemplando a avaliação das principais características do cuidador, recetor de

cuidados e contexto da prestação de cuidados. Mais especificamente foi recolhida

informação sociodemográfica e informação referente ao enquadramento da prestação de

cuidados, ou seja, à duração do cuidado prestado, circunstâncias (e.g. co-residência), bem

como ao tipo de apoio prestado. Em relação especificamente ao cuidador, o protocolo de

avaliação contemplou as seguintes áreas:

• Saúde física e mental. A saúde subjetiva dos cuidadores foi avaliada através da

versão portuguesa do MOS Short-Form 12 Health Survey (SF-12v2) (Ferreira, 2000)

desenvolvida a partir da versão original 36 - Short Form Health Survey (SF-36) (Ware &

Gandek, 1998). Este instrumento é constituído por 12 itens segundo uma escala tipo Likert

de 5 pontos, variando de acordo com as questões, entre 1 (ótimo, sempre, absolutamente

nada) a 5 (fraca, nunca, imenso) e permite avaliar duas dimensões de saúde: saúde física e

saúde mental. Não há dados referentes à consistência interna da versão portuguesa do

instrumento, contudo, no estudo da versão original foram encontrados valores de correlação

teste-reteste de .89 e .76, para as dimensões Física e Mental, respetivamente. Valores

elevados da escala correspondem a melhores níveis de saúde subjetiva.

• Sobrecarga. A sobrecarga experienciada pelos cuidadores foi avaliada através da

versão portuguesa do Modified Caregiver Strain Index (M-CSI) (Thornton & Travis, 2003;

Martín, Ribeiro, Brandão, Duarte, & Teixeira, submetido) originalmente desenvolvida por

Robinson (1983). Utilizou-se a versão modificada que apresenta três hipóteses de escolha,

em vez de duas hipóteses como a versão original, e é por isso mais sensível, apresentando

um coeficiente α de Cronbach de .90 maior do que o da sua antecessora e um coeficiente de

consistência teste-reteste de .88 (Onega, 2008). Este instrumento é constituído por 13 itens

e apresenta três hipóteses de escolha: 0 (não), 1 (sim) e 2 (sim, regularmente). Valores

elevados da escala correspondem a maiores níveis de sobrecarga. Este instrumento permite


101

ainda avaliar de modo fácil e rápido a sobrecarga associada à prestação de cuidados nos

seguintes domínios: emprego, finanças, saúde física, relações sociais e tempo. A pontuação

obtida na escala pode variar de 0 a 26 pontos.

• Gratificação. A gratificação com a prestação de cuidados foi avaliada através da

versão portuguesa da Escala dos Aspetos Positivos do Cuidar (Gonçalves Pereira et al., 2010),

desenvolvida a partir da versão original Positive Aspects of Caregiving Scale (PAC) (Tarlow et

al., 2004). O instrumento original apresenta um α de Cronbach de .89 para escala total, que

é o mesmo que dizer que tem forte consistência interna. Este instrumento é constituído por

11 itens, segundo uma escala de Likert de 4 pontos, variando de 1 (discordo muito) a 5

(concordo muito). Valores elevados da escala correspondem a maior satisfação e aspetos

positivos da prestação de cuidados, sendo que a pontuação obtida pode variar de 11 a 55

pontos.

• Distress psicológico. O distress psicológico experienciado pelos cuidadores foi

avaliado com recurso à versão portuguesa (Laranjeira, 2008) da General Health

Questionnaire (GHQ-12), originalmente desenvolvida por Goldberg and Hillier (1979). Este

instrumento é constituído por 12 itens, cotado numa escala tipo Likert de 0 a 4 com

pontuações mais elevadas a indicar maiores níveis de distress. Possui uma consistência

interna aceitável com um α de Cronbach de .91 (Laranjeira, 2008) bem como rigor na sua

validade, devidamente atestada pelo método de validade de constructo e pelo método da

validade concorrente. No âmbito do presente estudo, as respostas foram dicotomizadas,

adotando-se o ponto de corte de 4, seguindo a metodologia utilizada em estudos

portugueses anteriores (Paúl, Ayis, & Ebrahim, 2006; Paúl & Ribeiro, 2007). Neste caso, a

pontuação obtida na escala pode variar de 0 a 12 pontos, sendo que a partir de 4 pontos os

sujeitos foram classificados como casos positivos de distress.

Procedimentos

A sinalização e o recrutamento dos participantes foram realizados a partir das

entidades parceiras dos dois projetos, designadamente instituições de saúde, Câmaras

Municipais e instituições sociais da região. A divulgação dos projetos foi efetuada com

recurso a diversos meios (e.g. flyers, newsletters, divulgação em paróquias, comunicação

social), tendo sido todos os potenciais participantes contactados telefónica ou pessoalmente

para averiguar o seu interesse em participar no estudo e responder ao protocolo de

avaliação. A aplicação dos questionários foi realizada com a supervisão de profissionais

especializados e devidamente treinados. Os participantes foram informados dos objetivos e

condições do estudo, e assinaram um consentimento informado, salvaguardando-se os

preceitos éticos deste tipo de investigação.


102

Análise Estatística

Num primeiro momento, foi efetuada uma descrição das amostras em estudo através

da análise exploratória dos dados de caracterização do cuidador informal, recetor de

cuidados e contexto da prestação de cuidados, bem como análise dos níveis de distress, por

score global da escala (recorrendo a medidas de tendência central e de dispersão e

frequências absolutas e relativas de acordo com a natureza das variáveis). A distribuição das

variáveis contínuas foi explorada com recurso ao teste de Shapiro-Wilk. A exploração das

diferenças entre os dois grupos de participantes foi efetuada com recurso ao teste t-Student

ou ao teste de Qui-Quadrado. A comparação das intervenções psicoeducativas foi realizada

com recurso à análise de medidas repetidas (ANOVA para medidas repetidas). A amostra

total compreende 168 participantes (CQC, n= 115; CC, n=53), podendo este valor ser menor

quando consideradas algumas variáveis dada a existência de valores em falta para as

mesmas.

Todas as análises foram efetuadas com recurso ao software estatístico IBM SPSS

Statistics Versão 21 e em todas as análises foi considerado o nível de significância α=.05.

Resultados

Cuidadores informais

Considerando os dois grupos, a análise das características dos cuidadores informais

permite verificar que a maioria é do sexo feminino (81.0%), casada/em união de facto

(80.2%), apresenta baixos níveis de escolaridade (48.2% tem habilitações iguais ou inferiores

ao 1º ciclo do Ensino Básico) e dispõe de baixos rendimentos (52.3% aufere menos que o

ordenado mínimo). No que respeita à relação entre cuidador e recetor de cuidados, é

possível verificar que a maioria são filhos (61.3%) ou cônjuges (22.6%) da pessoa de quem

cuidam, refletindo-se no facto de que a maioria dos cuidadores (61.7%) reside na mesma

habitação que o recetor de cuidados. De acordo com a informação descrita na Tabela 1,

pode ainda constatar-se a existência de diferenças estatisticamente significativas entre os

dois grupos em algumas variáveis, nomeadamente na idade do cuidador informal, situação

ocupacional deste e na relação com o recetor de cuidados. O grupo de cuidadores do CQC

apresenta uma média de idades superior à apresentada pelo grupo do CC (≈ 58 anos e ≈ 52

anos respetivamente). No que diz respeito à situação ocupacional, o grupo CQC está

maioritariamente desempregado, enquanto no grupo CC apresenta uma distribuição mais

balanceada. Por fim, analisando a relação com o recetor de cuidados, o grupo CC é

composto, maioritariamente, por filhos, enquanto no grupo do CQC existe uma elevada

percentagem de cuidadores cônjuges/companheiros.


103

Tabela 1. Caracterização sociodemográfica dos cuidadores informais, total e por grupo

Total CQC CC p X

2

P t Student

M (DP) M (DP) M (DP)

Idade (anos) 55.93 (12.48)

57.76 (13.33)

51.96 (9.31)

.004

N (%) n (%) n (%)

Sexo Masculino Feminino

32 (19.0) 136 (81.0)

26 (22.6) 89 (77.4)

6 (11.3) 47 (88.7)

.083

Grau de Escolaridade ≤ 1º ciclo do Ensino Básico > 1º ciclo do Ensino Básico

81 (48.2) 87 (51.8)

56 (48.7) 59 (51.3)

25 (47.2) 28 (52.8)

.854

Estado Civil Casado

Não Casado 134 (80.2) 33 (19.8)

95 (83.3) 19 (16.7)

39 (73.6) 14 (26.4)

.141

Situação Ocupacional Empregado

Não empregado 35 (20.8)

133 (79.2) 16 (13.9) 99 (86.1)

19 (35.8) 34 (64.2)

.001

Rendimentos ≤ SMN > SMN

80 (52.3) 73 (47.7)

54 (50.0) 54 (50.0)

26 (57.8) 19 (42.2)

.380

Relação com o Recetor de Cuidados

Cônjuge/Companheiro Filho Outro

38 (22.6) 103 (61.3) 27 (16.1)

36 (31.3) 62 (53.9) 17 (14.8)

2 (3.8) 41 (77.4) 10 (18.9)

<.001

Distância entre o cuidador e o recetor de cuidados

Vivem na mesma casa/edifício Vivem com distâncias entre si

112 (67.1) 55 (32.9)

79 (68.7) 36 (31.3)

33 (63.5) 19 (36.5)

.505

SMN = Salário Mínimo Nacional

Recetores de cuidados

A análise das características dos recetores de cuidados revela que estes são,

maioritariamente, do sexo feminino (73.2%), com uma média de idades de 80.26 anos

(DP=8.23). Numa análise comparativa inter-grupos, observa-se, mais uma vez, diferenças

estatisticamente significativas entre eles, nomeadamente no que diz respeito à presença de

patologia (maior percentagem de presença de patologia mental no CQC) e no grau de


104

dependência do recetor de cuidados. Mais informações acerca dos recetores de cuidados

são apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2. Caracterização sociodemográfica dos recetores de cuidados, total e por grupo

Total CQC CC P X

2

p t Student


Idade (anos)

80.26 (8.23) 78.74 (8.44) 83.55 (7.47) .454

N (%) n (%) n (%)

Sexo Masculino Feminino

45 (26.8) 123 (73.2)

30 (26.1) 85 (73.9)

15 (28.3) 38 (71.7)

.763

Circunstância em que vive Sozinho/Outra situação Com a família

23 (13.9) 143 (86.1)

15 (13.2) 99 (86.1)

8 (15.4) 44 (84.6)

.700

Presença de patologia Física Mental Ambas

27 (16.2) 74 (44.3) 66 (39.5)

9 (7.9) 63 (55.3) 42 (36.8)

18 (34.0) 11 (20.8) 24 (45.3)

<.001

Caracterização da prestação de cuidados

No que respeita aos cuidados prestados pelos cuidadores informais, verifica-se uma

predominância de situações de supervisão regular (89.4%), gestão da medicação (84.7%) e

ajuda nos cuidados pessoais (84.1%). Os apoios institucionais para o recetor de cuidados

mais frequentes são, na área social, o centro de dia (17.5%) e na área da saúde, a

enfermagem domiciliária (17.5%). Considerando as variáveis da situação de prestação de

cuidados, apenas três cuidados prestados pelo cuidador (cuidados pessoais, mobilidade e

apoio emocional) revelaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, sendo

o grupo do CC a apresentar maior percentagem. As Tabelas 3,4,5 apresentam estas e outras

informações complementares referentes ao contexto da prestação de cuidados.


105

Tabela 3. Situação de prestação dos cuidados, total e por grupo

Total CQC CC p X

2

P t Student


Há quanto tempo presta cuidados (meses)

50.18 (43.45)

47.14 (43.6) 56.51 (43.60) .107

Horas por dia de prestação de cuidados

15.50 (8.98)

16.11 (8.90) 14,17 (9.11) .611

N (%) n (%) n (%)

Periodicidade do cuidado Sempre

Durante a semana Outro

127 (75.6)

19 (11.3) 22 (13.1)

88 (76.5) 12 (10.4) 15 (8.9)

39 (73.6) 7 (13.2) 7 (13.2)

.866

Presença de cuidador secundário

Sim Não

116 (70.3) 49 (29.7)

81 (71.1) 33 (28.9)

35 (68.6) 16 (31.4)

.753

Presença de outro recetor de cuidados

Sim Não

34 (20.6) 131 (79.4)

23 (20.2) 91 (79.8)

11 (21.6) 40 (78.4)

.838

Presença de apoio institucional ao Recetor de

Cuidados (Sim*) Setor social

Apoio Domiciliário Centro de Dia

Centro de Convívio Outro apoio social

Setor da Saúde Cuidados em ambulatório Enfermagem domiciliária

Fisioterapia Terapia da Fala

Terapia Ocupacional Outro apoio saúde

28 (16.9) 29 (17.5)

0 (0.0) 14 (8.4)

11 (6.6) 29 (17.5) 18 (10.8)

0 (0.0) 2 (1.2) 2 (1.2)

20 (17.5) 21 (18.4)

0 (0.0) 1 (0.9)

6 (5.3) 18 (15.8) 11 (9.6) 0 (0.0) 1 (0.9) 1 (0.9)

8 (15.4) 8 (15.4) 0 (0.0)

13 (25.0)

5 (9.6) 11 (21.2) 7 (13.5) 0 (0.0) 1 (1.9) 1 (1.9)

.730

.633 - -

.296

.399

.464 - - -

*Nesta tabela apenas constam os sujeitos que responderam Sim a cada um destes serviços, pelo que o Nnão será de 168 participantes (n do CQC =115 e n do CC=53) pois nem todos os cuidadores recebem os serviços

mencionados.


106

Tabela 4. Cuidados prestados pelos cuidadores, total e por grupo

Total CQC CC p

X2

Tipo de cuidados prestados (% Sim*)

Cuidados pessoais

Mobilidade

Trabalhos domésticos

Gerir medicamentos

Gerir dinheiro

Ir às compras

Tratar de assuntos administrativos

Transporte do familiar

Passear/Atividades de lazer

Apoio emocional/psicológico

Apoio monetário

Supervisão regular

138 (84.1%)

100 (64.1%)

130 (80.2%)

138 (84.7%)

114 (70.4%)

135 (82.8%)

125 (76.7%)

117 (72.2%)

113 (70.2%)

133 (82.6%)

72 (45.6%)

143 (89.4%)

87 (77.0%)

63 (55.8%)

88 (77.9%)

95 (84.1%)

81 (71.7%)

91 (80.5%)

85 (75.2%)

80 (70.8%)

78 (69.0%)

89 (78.8%)

55 (48.7%)

101 (89.4%)

51 (100.0%)

37 (86.0%)

42 (85.7%)

43 (86.0%)

33 (67.3%)

44 (88.0%)

40 (80.0%)

37 (75.5%)

35 (72.9%)

44 (91.7%)

17 (37.8%)

42 (89.4%)

<.001

<.001

.250

.753

.579

.244

.506

.538

.622

.048

.215

.997

* Nesta tabela apenas constam os sujeitos que responderam Sim a cada um destes cuidados, pelo que oN não será de 168 participantes (n do CQC =115 e n do CC=53) pois nem todos os cuidadores prestam oscuidados mencionados.

Tabela 5. Pontuações médias nos instrumentos considerados para avaliação dos cuidadores, total e por grupo

Total CQC CC p t Student

M(DP) M(DP) M(DP)

Níveis de sobrecarga (M-CSI) 11.28 (5.46) 11.75 (5.56) 10.17 (5.09) .937

Gratificação (PAC) 44.97 (9.63) 43.32 (9.84) 48.76 (8.00) .154

Saúde Mental (SF-12 v2) 42.99 (11.74) 42.15(11.94) 45.31 (10.99) .394

Saúde Física (SF-12 v2)

Distress Psicológico (GHQ-12)

42.93 (8.72)

3.60 (3.29)

43.01 (8.59)

4.33 (3.53)

42.69 (9.17)

2.02 (1.93)

.982

<.001


107

Efeito das intervenções psicoeducativas no distress psicológico

Analisando o Figura 1, é possível verificar que houve uma evolução favorável nos níveis

de distress experienciados pelos cuidadores, em ambos os projetos.

Figura 1 - Evolução do nível de distress (momentos pré e pós teste) de acordo com o grupo.

* ANOVA de medidas repetidas, valor de p=.015 para GHQ*projeto.

Constata-te, ainda, que no projeto Cuidar de Quem Cuida os cuidadores tinham, à

partida, níveis mais elevados de distress comparativamente com os cuidadores do projeto

Cuidar em Casa (ver Tabela 5). Através da análise de variância de medidas repetidas (Fig. 1),

verifica-se a existência de uma interação entre o distress psicológico e o projeto (p=.015).

Este facto indica que a evolução do nível de distress varia de acordo com o projeto. De facto,

dado que os participantes do CQC apresentam níveis de distress superiores no início do

estudo, verifica-se uma evolução mais favorável deste grupo relativamente aos participantes

do CC. No entanto, os participantes do CQC continuam a apresentar níveis de distress

superiores no final do estudo. Quando ajustado para algumas variáveis sociodemográficas e

de saúde (idade, situação ocupacional, relação com o recetor de cuidados e presença de

patologia) o termo de interação não permanece significativo (p>.05), indicando que

ajustando para as diferenças estruturais dos grupos, a evolução dos dois grupos

relativamente ao distress psicológico é favorável e semelhante.


108

Discussão

Este estudo permitiu efetuar uma análise comparativa de dois programas de

intervenção psicoeducativa para cuidadores informais de pessoas dependentes

implementados no âmbito de dois projetos comunitários, o Cuidar de Quem Cuida e o Cuidar

em Casa, dando particular atenção ao efeito desta medida de intervenção nos níveis de

distress psicológico.

De acordo com os resultados obtidos, foi possível verificar que os cuidadores informais

participantes no projeto Cuidar de Quem Cuida apresentavam no momento pré-teste

valores mais elevados de distress, o que poderá estar associado ao facto destes cuidadores

prestarem cuidados a pessoas com demência ou em situação de pós-AVC, condições clínicas

que, comummente, estão associadas a níveis de exigência e sobrecarga muito elevados,

pautando-se por uma intensidade maior de cuidados. Estes dados estão de acordo com o

que a literatura tem apontado (Shah et al., 2010; Navidian, Kermansaravi, & Rigi, 2012;

Hudson et al., 2013) e reforçam que, apesar dos programas terem alguns aspetos comuns na

sua estrutura e conteúdos, a sua génese foi orientada para objetivos específicos

diferenciados (e.g. cuidadores de pessoas com patologia específica versus cuidadores de

pessoas idosas dependentes), o que pode explicar o facto de a condição de base dos

participantes ser, à partida, diferente. Analisando os dados, é ainda possível verificar que,

apesar de ter existido esta melhoria nos dois grupos, a sua evolução é diferenciada. Os

participantes do projeto Cuidar de Quem Cuida apresentaram uma melhoria mais acentuada

nos níveis de distress psicológico enquanto os participantes do projeto Cuidar em Casa,

ainda que tenham apresentado melhorias, evoluíram de forma menos acentuada. Este facto

poderá deve-se, em parte, ao nível de distress existente no pré-teste. Outra razão que

poderá explicar as diferenças encontradas poderá dever-se à localização geográfica em que

os projetos tiveram lugar, sabendo-se que o CQC surgiu para suprir a escassez de respostas

nessa região especificamente orientadas para esta população (Ribeiro, Brandão, Pinto &

Martín, 2011) o que poderá justificar uma condição de base menos favorável dos

participantes do CQC em relação aos participantes do CC.

Tendo em conta as especificidades de cada um dos programas, foram realizadas

análises complementares para perceber se as diferenças encontradas se deviam a

características dos participantes de cada grupo ou à intervenção propriamente dita

(programa específico CQC vs programa generalista CC). Os grupos foram, então, comparados

entre si a fim de verificar diferenças em aspetos estruturais, tendo-se observado diferenças

em algumas variáveis (e.g. situação ocupacional dos cuidadores, rendimentos, presença de

patologia). Uma nova análise, considerando estas diferenças entre os grupos, demonstrou

que a evolução entre os momentos de pré e pós teste mantém-se significativa, sendo em

ambos os programas uma evolução muito semelhante. Este resultado sugere que ambas as


109

intervenções psicoeducativas produzem efeitos positivos no distress psicológico,

evidenciando que as diferenças encontradas se devem às diferenças estruturais entre os

grupos e não à intervenção propriamente dita. Corrobora-se, deste modo, o que tem sido

amplamente apontado por outros estudos em relação ao efeito positivo dos programas

psicoeducativos em cuidadores informais (e.g. Northouse et al., 2010; Navidian et al., 2012;

Sharif et al., 2012; Fallahi Khoshknab et al., 2014) e que apontam para a existência de

melhorias no bem-estar dos cuidadores, redução das necessidades sentidas e da sobrecarga,

aumento da qualidade de vida e do conhecimento acerca da sintomatologia/estado dos

recetores de cuidados.

Os resultados do presente estudo mostram uma diminuição do distress psicológico em

cuidadores informais de pessoas idosos. Contudo, existem algumas limitações que devem

ser tidas em conta na interpretação dos resultados decorrentes dos objetivos de cada um

dos programas de intervenção psicoeducativo. A etiologia da dependência/causa dos

cuidados deve ser tida em consideração na interpretação dos resultados, pois no CQC os

participantes eram cuidadores de doentes de AVC e Doença de Alzheimer e no CC os

participantes eram cuidadores de pessoas idosas dependentes, abrangendo um largo

espetro de situações (físicas, mentais ou ambas). Outros fatores que deverão ser tidos em

conta em futuros estudos são a análise da manutenção dos ganhos obtidos em follow-up

(e.g., perceber se os ganhos se mantiveram com o decorrer do tempo) e a análise dos custos

associados aos mesmos numa lógica socioeconómica. Estes dados poderão dar mais pistas

sobre o impacto dos programas de intervenção psicoeducativa a longo prazo, dados que se

encontram neste momento em apreciação num dos projetos aqui considerados - CQC. De

igual modo, importará reforçar os resultados encontrados nesta investigação com a inclusão

futura de uma avaliação qualitativa capaz de mostrar alguns efeitos mais específicos no

dia-a-dia do cuidador, atendendo aos relatos informais reportados pelos cuidadores aos

profissionais que implementaram ambas as intervenções psicoeducativas.

Conclusão

Existem inúmeros fatores que contribuem para o distress psicológico (e.g. idade,

estado de saúde) e que devem ser tidos em conta na programação e implementação de

intervenções para cuidadores (Shah et al., 2010). Têm sido desenvolvidos vários esforços no

sentido de identificar e tratar o distress psicológico de forma multidisciplinar (Shah et al.,

2010), reforçando a importância dos profissionais de saúde em ajudar os cuidadores a

aumentar as estratégias de coping, favorecendo as competências existentes e facilitando o

desenvolvimento de novas (Saad et al., 1995). Os resultados deste estudo revelaram uma

diminuição do distress psicológico e, estão em linha com os resultados já demonstrados por

outros estudos internacionais (e.g. Ducharme et al., 2012; Navidian et al., 2012; Fallahi

Khoshknab et al., 2014), reforçando a importância e a necessidade deste tipo de prática


110

interventiva. O crescente interesse e popularidade que estas intervenções apresentam neste

momento no nosso país tem contribuído para a necessidade de aprofundar o conhecimento

sobre esta metodologia e, principalmente, sobre o seu efeito no bem-estar psicológico dos

cuidadores. Este estudo, pese embora as suas limitações, pretendeu ser um contributo nesse

sentido.

Agradecimentos Este trabalho é financiado por fundos do ACS – Alto Comissariado para a Saúde no âmbito do

projeto Cuidar em Casa (Ref. O09-80) e por fundos da Fundação Calouste Gulbenkian,

Câmara Municipal de Santa Maria da Feira e do ACS – Alto Comissariado para a Saúde, no

âmbito do projeto Cuidar de quem Cuida (Ref. M54M/2008) bem como por Fundos FEDER

através do Programa Operacional Fatores de Competitividade – COMPETE e por Fundos

Nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia no âmbito do projeto

PEST-C/SAL/UI0688/2014

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112

Psychoeducational interventions and psychological distress in informal caregivers: Comparative analysis of two community projects

Abstract Caring for someone dependent is a demanding task that often leads to physical and emotional exhaustion. The demands of informal care related with the impact that this task may have on caregiver health have led to a growing concern with this group. Along with developing interventions targeted at informal caregivers, of equal concern is the need for a greater understanding of the effective impact of these interventions. This study aims to analyze the impact of two community programs of psychoeducational intervention on psychological distress experienced by informal caregivers. A sample of 168 informal caregivers of dependent persons participating in two projects (Caring for the Caregiver and Caring at Home) was considered. Overall results showed a decrease in the levels of distress between the pre and post intervention moments in both programs despite their different methodological approaches. Promoting this kind of interventions for informal caregivers should be reinforced, as well as their acknowledgment within a network partnership of health professionals and those from the social sector.

Keywords Caregivers, distress, psychoeducational interventions.




Como citar/How to cite this paper: Sobral, M., & Paúl, C. (2015). Reserva Cognitiva, envelhecimento e demências. Revista E-Psi, 5(1), 113-134.

Reserva Cognitiva, envelhecimento e demências

Margarida Sobral1, & Constança Paúl2


1Serviço de Psicogeriatria, Hospital de Magalhães Lemos, Porto (PT); Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e

2UNIFAI – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto (PT).


Revista E-Psi (2015), 5(1), 113-134

Sobral & Paúl

114

Resumo

A população portuguesa tem vindo a envelhecer ao longo das últimas décadas. As demências são um dos

problemas de saúde mental mais frequentes nos idosos. A Reserva Cognitiva (RC) é um constructo hipotético

usado para informar sobre o envelhecimento cognitivo, que descreve a capacidade do cérebro adulto em lidar

com os efeitos de processos neurodegenerativos. Este artigo teórico teve como objetivos: (a) Conhecer a

associação entre RC e envelhecimento; (b) Analisar e sintetizar estudos sobre a associação entre RC e

demências; (c) Demonstrar a importância da quantificação da RC no envelhecimento cerebral e demências. Os

estudos apontam para que fatores como o nível de escolaridade, a ocupação profissional ao longo da vida e a

participação em atividades de lazer, parecem contribuir para a RC e esta tem influência no aparecimento da

sintomatologia clínica da demência, sendo a quantificação nível da RC de grande importância.

Palavras-chave Envelhecimento, Reserva Cognitiva, Demências.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 113-134

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115

Introdução

A população residente em Portugal tem envelhecido de uma forma significativa nas

últimas décadas, em particular na faixa etária superior a 85 anos. Segundo o INE (2012),

Portugal tem mantido a tendência de envelhecimento demográfico, sendo evidenciado pela

alteração do perfil que as pirâmides etárias apresentam nos últimos anos, observando-se um

estreitamente na base da pirâmide, devido à redução dos efetivos populacionais jovens,

causado pela baixa natalidade e observando-se também um alargamento do topo da

pirâmide, devido ao acréscimo de pessoas em idade mais avançada, causado pelo aumento

da esperança de vida.

As previsões sobre a mortalidade causada por doenças de caráter neurodegenerativo

nas próximas décadas indicam um aumento marcado do número de casos, sendo as

demências nas suas diversas manifestações as que mais afetarão as pessoas mais idosas

(Ritchie & Lovestone, 2002; Berr, Wancata, & Ritchie, 2005). A prevalência aumenta

exponencialmente com a idade (Fratiglioni et al., 2000; Lopes & Bottino, 2002;

Ziegler-Graham, Brookmeyer, Johnson, & Arrighi, 2008). As demências são um dos

problemas de saúde mental mais frequentes nos idosos, com grande impacto junto da

população portuguesa. Segundo Alzheimer Portugal (2009) “os mais recentes dados

epidemiológicos apontam para a existência de 153 000 pessoas com demência em Portugal”.

A demência é uma síndroma caracterizada pela presença de défices adquiridos, persistentes

e progressivos em múltiplos domínios cognitivos que determinam, sem que ocorra

compromisso do nível de consciência, uma deterioração das faculdades intelectuais

suficientemente severa para afetar a competência social e/ou profissional do indivíduo

(DSM-IV-TR – American Psychiatric Association, 2000; Sobral, 2006; Sobral & Paúl, 2013a).

Em 2013 foi publicado o DSM-V, tendo o termo "Demência" sido eliminado e criado um

capítulo chamado “Perturbações Neurocognitivas”. Os critérios para o diagnóstico das

“Perturbações Neurocognitivas” major e ligeira são baseados na evidência de um declínio de

uma ou mais áreas do domínio cognitivo, relatado e documentado através de testes

padronizados, causando prejuízo na independência da pessoa na realização das atividades

de vida diária (American Psychiatric Association, 2013; Araújo & Neto, 2014).

A Doença de Alzheimer (DA) constitui a forma mais comum de demência verificada no

idoso (Fratiglioni et al., 2000; Lopes & Bottino, 2002; Cumming, 2004; Jalbert, Daiello, &

Lapane, 2008; Sobral & Paúl, 2013a). A DA é uma doença neurodegenerativa crónica,

acompanhada por disfunção cerebral complexa, manifestando-se clinicamente por um

declínio cognitivo e funcional, com progressão gradual e por frequentes perturbações

psicológicas e do comportamento (Villareal & Moris, 1999; Jalbert et al., 2008). Não faz

muito tempo que o diagnóstico clínico da DA baseava-se em comprovar a existência de uma

demência progressiva e lenta e excluir outras causas de deterioração cognitiva, como por

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exemplo, a hidrocefalia, um hematoma subdural crónico, um tumor cerebral, uma

deficiência crónica de vitamina B12 ou um hipotiroidismo intenso e persistente (cf.

NINCDS-ADRDA – Mckhann, Drachman, Folstein, Katzman, Price, & Stadlan, 1984; DSM-IV-TR

– American Psychiatric Association, 2000; ICD-10 – World Health Organization, 2010).

Recentemente a Alzheimer´s Association e o Nacional Institute on Aging introduziram

novos critérios e diretrizes para o diagnóstico de DA, melhorando as anteriormente

publicadas em 1984 (Mckhann et al., 1984; Albert et al., 2011; Jack et al., 2011; Mckhann et

al., 2011; Sperling et al., 2011). A Alzheimer´s Association e o Nacional Institute on Aging

constituiram um grupo de trabalho que procurou desenvolver os critérios para uma fase pré

sintomática de DA, a que se refere o DCL devido à DA. O grupo de trabalho propôs dois

conjuntos de critérios: (1) os critérios clínicos básicos que podem ser usados por

profissionais de saúde sem acesso a técnicas avançadas de imagem ou de análise do líquido

cefalorraquidiano e (2) os critérios de pesquisa que podem ser usados em contexto de

investigação, incluindo ensaios clínicos. Neste segundo ponto, estão incorporados o uso de

biomarcadores com base em imagens e avaliação do líquido cefalorraquidiano. Neste último

conjunto de critérios, para o diagnóstico de DCL devido a DA, existem 4 níveis de certeza,

dependendo da presença e natureza dos biomarcadores encontrados (Mckhann et al., 2011;

Albert et al., 2011). A grande diferença nestes novos critérios é uso de biomarcadores, como

a avaliação da atrofia do hipocampo, e a formalização dos estádios anteriores ao

aparecimento de sintomas clínicos de demência, como o Declínio Cognitivo Ligeiro (DCL)

devido à DA e o estádio pré-clínico de DA (Mckhann et al., 2011; Jahn, 2013).

A Reserva Cognitiva (RC) é um constructo hipotético usado para informar sobre o

envelhecimento cognitivo, que descreve a capacidade do cérebro adulto em lidar com os

efeitos de processos neurodegenerativos (Stern, 2013).

Através de uma revisão da literatura produzimos este artigo teórico que teve como

objetivos: (a) Conhecer a associação entre RC e envelhecimento; (b) Analisar e sintetizar

estudos sobre a associação entre RC e demências; (c) Demonstrar a importância da

quantificação da RC no envelhecimento cerebral e demências.

Reserva Cognitiva

A deterioração das capacidades cognitivas e funcionais associadas ao envelhecimento

e às demências neurodegenerativas não ocorre da mesma forma para todos os idosos, nem

segue um padrão fixo, diferindo de pessoa para pessoa a capacidade para enfrentar e

resolver os desafios da sua vida quotidiana. A Reserva é considerada a capacidade do

cérebro tolerar uma lesão cerebral até um determinado limiar em que ainda não há

evidências de sintomas de doença neurodegenerativa (Stern, 2006, 2011, 2012, 2013;

Scarmeas & Stern, 2004).

Stern cria um modelo passivo de Reserva, a Reserva Cerebral e um modelo ativo de

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reserva, a Reserva Cognitiva (Stern, 2002, 2009, 2012, 2013, Scarmeas & Stern, 2003; Orueta,

Bueno, & Lezaun, 2010; Steffener & Stern, 2012; Tucker & Stern, 2014). A hipótese passiva

postula que os cérebros grandes (assim como com mais neurónios ou mais sinapses) toleram

mais a lesão antes de mostrar uma disfunção (Katzman et al., 1988). A hipótese ativa postula

que as diferenças individuais da forma como as pessoas processam as tarefas permitem que

algumas pessoas lidem melhor com patologia cerebral do que outras. Uma maior RC

manifesta-se no uso mais eficaz de redes cerebrais alternativas, sendo uma capacidade

excelente para mudar as operações ou circuitos alternativos. Alguns fatores, como por

exemplo, a escolaridade e a participação em atividades de lazer seriam um indicador da

capacidade do cérebro para compensar as patologias por meio do uso dessas redes

alternativas (Stern, 2002; Baldivia, Andrade, & Bueno, 2008). A RC está relacionada com a

inteligência (Alexander et al., 1997), a qual se usa para definir a capacidade adaptativa, a

eficiência e a flexibilidade na resolução de problemas, através de vários domínios, como a

escolaridade ou a experiência. Este conceito foi utilizado inicialmente para explicar a

discrepância entre a extensão da lesão ou histopatologia do cérebro e as implicações clínicas

da lesão cerebral (Scarmeas & Stern, 2003; Stern, 2006, 2009, 2013; Tucker & Stern, 2014).

Variáveis da Reserva Cognitiva

RC é concebida como uma construção dinâmica e o seu estado deve-se um a conjunto

de variáveis (La Rue, 2010; Tucker & Stern, 2011; Stern, 2013; Barulli & Stern, 2013;

Robertson, 2014; Sobral, Pestana, & Paúl, 2014): as variáveis genéticas (Lee, 2007), a

escolaridade (Carnero-Pardo & Del Ser, 2007; Sobral & Paúl, 2013b), o tipo de trabalho

desempenhado ao longo da vida (Greene, 2013), a participação em actividades de lazer

((Fratiglioni, Paillard-Borg, & Winblad, 2004; Sobral & Paúl, 2013b, 2013c), o estilo de vida

(Balfour, Masaki, White, & Launer; 2001) e o nível socioeconómico (Bisckel & Cooper, 1994).

As pessoas experienciam desafios intelectuais ao longo das suas vidas (por exemplo,

aprender a ler e a escrever, ocupação profissional, gestão de vida pessoal) que contribuem

para o acumular de reserva, o que permite que as competências cognitivas se mantenham

em idades mais tardias (Staff, Murray, Deary, & Whalley, 2004). Nas variáveis associadas

com benefícios cognitivos durante a idade adulta, incluem-se: a atividade física (Dik, Deeg,

Visser, & Jonker, 2003; Richard & Sacker, 2003; Rovio et al., 2005; Larson et al., 2006), o

compromisso social (Scarmeas & Stern, 2003) e intelectual (Valenzuela, & Sachdev, 2006).

No entanto, no estudo de Reed e colaboradores (2010) verificou-se que as atividades

cognitivas durante a vida adulta eram as melhores preditoras de RC.

Reserva Cognitiva, envelhecimento e demências

A RC está associada com a realização de determinadas atividades intelectuais e

cognitivas ao longo da vida (mesmo nas fases mais avançadas do envelhecimento), e nesse

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sentido, será um processo normal, utilizado pelo cérebro saudável durante a execução de

tarefas intelectuais e cognitivas (Rodríguez Álvarez & Sánchez Rodrígues, 2004). A Reserva, a

capacidade do cérebro de suportar uma maior quantidade de neuropatologia antes de

chegar a um limiar onde a sintomatologia clínica se começa a manifestar, poderá ser o

resultado de uma capacidade inata e dos efeitos das experiências vividas, tais como a

escolaridade, a participação em actividades de lazer ou a ocupação laboral.

Muitos estudos têm demonstrado uma associação entre níveis mais elevados de

escolaridade e melhores resultados nas provas cognitivas em qualquer idade e esse efeito

também se verificou em adultos mais velhos (Snowdon, Ostwald, Kane, & Keenan, 1989;

Ganguli, Ratcliff, Huff, & Kancel, 1991; Bäckman, Small, Wahlin, & Larson, 1999; Ganguli et

al., 2010). Por exemplo, no estudo de Anstey e Christensen (2000) constatou-se que o nível

de escolaridade é preditor de declínio cognitivo na idade adulta avançada, assim como

Albert e colaboradores (1995) demonstraram uma relação entre um nível elevado de

escolaridade e um declínio mais lento numa idade avançada. Já James, Wilson, Barnes, e

Bennett (2011) mostraram que uma vida social ativa em adultos mais velhos contribuía para

um menor declínio cognitivo na idade avançada.

As evidências epidemiológicas sugerem que as pessoas com um alto nível de

escolaridade, atividades profissionais ou participação em atividades de lazer têm um menor

risco de desenvolver DA (Fratiglioni, Paillard-Borg, & Winblad, 2004; Karp, Paillard-Borg,

Wang, Silverstein, Winblad, & Fratiglioni, 2006; Scarmeas, Albert, Manly, & Stern, 2006;

Stern, 2006, 2009, 2012, 2013; Paillard-Borg, Fratiglioni, Winblad, & Wang, 2009; Stern &

Munn, 2010).

No que concerne a escolaridade, existem estudos que verificam uma associação entre

os níveis elevados de escolaridade e a diminuição do risco de uma pessoa desenvolver uma

demência (Stern et al., 1994; Evans et al., 1997; Launer et al., 1999; Yamada et al., 1999;

Anttila et al., 2002; Herrera, Caramelli, & Silveira, & Nitrini, 2002; Rapp et al., 2013). No

entanto, outros estudos não vão ao encontro destes resultados (Graves et al., 1996;

Chandra, Ganguli, Pandav, Johnston, Belle, & Dekosky, 1998; Hall, Gao, Unverzagt, &

Hendrie, 2000; Ravaglia et al., 2005; van Oijen, de Jong, Hofman, Koudstaal, & Breteler,

2007). No Quadro 1 apresentam-se estudos longitudinais relativos à associação entre a

escolaridade e o risco de demência.

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Quadro 1. Estudos relativos à associação entre a escolaridade e risco de demência

Estudo País Tamanho

da amostra Idade na baseline Escolaridade Follow-up (anos) Resultado

Stern et al., 1994 EUA 593 60-99 Baixa escolaridade (<8 anos) vs alta

escolaridade (≥8 anos). 1-4 A baixa de escolaridade duplicou o risco de demência.

Paykel et al., 1994 UK 1195 >75 Idade de abandono escolar: >14 e ≤14. 2,4 As taxas de incidência de demência não diferiram

significativamente com a escolaridade.

Cobb et al., 1995 EUA 3330 55-88 <Escola primária, <Ensino médio, Ensino médio

ou para além do Ensino médio. 17

A baixa escolaridade está associada com o maior risco de demência não DA. Não existe uma associação significativa entre demência no

geral ou DA.

Graves et al., 1996 EUA 1985 ≥ 65 Baixa escolaridade (0-7 anos) vs ≥8 anos . Em fases ao longo de 2

anos Não foi encontrada uma associação entre escolaridade e o risco de

desenvolver uma demência.

Evans et al., 1997 EUA 642 + de 65 Anos de escolaridade: 0-7, 8-11, ≥12. 4,3 O risco de demência diminuiu 17% por cada ano/aumento na escolaridade. Taxa de incidência de demência diminuiu com o

aumento da escolaridade.

Ott et al., 1999

Holanda 6827 + de 55 Nível elevado de escolaridade (11 anos), nível médio de escolaridade (7-10 anos), nível baixo

de escolaridade (<7 anos). 2,1

Associação entre baixa escolaridade e demência em mulheres, mas não em homens.

Letenneur et al., 1999

França 2881 + de 65 Sem escolaridade, escola primária (0-5), escola

secundária (6-12 anos), e nível universitário (>12 anos).

5 Depois de um ajustamento para a idade e sexo, os participantes

com um nível de escolaridade baixo têm um maior risco de desenvolverem DA.

Yamada et al., 1999 Japão 637 homens e 1585 mulheres

≥ 60 Nº de anos de escolaridade. Av. médica bianual (desde 1958) e av. cognitiva (em

1992 e 1996). Um maior nível de escolaridade é protetor contra DA e DV.

Launer et al., 1999 Europa 13205 ≥ 65 Anos de escolaridade: <8, 8-11,>11.

2,1 (Dinamarca); 2,8 (França);

2,1 (Holanda); 2,0 (Reino Unido).

Baixos níveis de escolaridade aumentam significativamente o risco de desenvolver DA (relação mais forte nas mulheres).

Ganguli et al., 2000 EUA 1298 + de 65 Menos escolaridade que o ensino secundário

vs ensino secundário. 2

Entre as pessoas com CDR = 0.5, com uma escolaridade menor que o ensino secundário foi associado com maior incidência de todas as

demências e DA.

Kawas et al., 2000 EUA 1236 55-97 Ensino secundário ou menos (4-12 anos),

ensino superior (13-16 anos), pós-graduação (17-25 anos).

13

Uma não significativa associação entre uma baixa escolaridade e maior risco de DA, mas foi observada uma tendência a um aumento da taxa de incidência da DA com a diminuição da

escolaridade.

Tyas et al., 2001 Canadá 694 + de 65 Anos de escolaridade: média (DP) 10,6 (3,2). 5 Menor escolaridade está significativamente relacionado com a

ocorrência de DA.

Qiu et al., 2001

Suécia 1296 ≥75 Ensino básico (<8 anos/ou treino vocacional) vs. Ensino secundário (8-10 anos) ou ensino

universitário (≥11 anos). 8

A baixa escolaridade aumenta o risco de desenvolvimento clínico de DA. Forte efeito na mulher.

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120

Manly et al., 2003

EUA

136

≥ 65 a

Grupo com baixa alfabetização e grupos com

elevada alfabetização.

5,1

As competências obtidas com a escolaridade são protetoras contra

o declínio da memória entre os idosos não demenciados

Fitzpatrick et al., 2004

EUA 3602 ≥65 Menos do que ensino secundário, ensino

secundário, frequência do ensino universitário/ensino universitário.

5,5 Taxas de incidência de demência variou de acordo com o nível de escolaridade, mas os resultados foram apenas estatisticamente

significativos entre os caucasianos.

Lindsay & Anderson, 2004

Canadá 10263 + de 65 Anos de escolaridade: 0-6, 7-9, ≥10. 5 Baixo nível de escolaridade ligado ao risco de desenvolvimento da

DA.

Wilson et al., 2002 EUA 835 + de 65 Nível baixo de escolaridade (ensino básico), nível médio de escolaridade e nível alto de

escolaridade. 4,5 (média)

A escolaridade está inversamente relacionada com o risco de DA, mas o efeito foi substancialmente reduzido quando a atividade

cognitiva foi adicionada ao modelo.

Ravaglia et al., 2005 Itália 937 + de 65 Anos de escolaridade. 4 Um maior nível de escolaridade era de proteção contra o risco de

demência e DA, mas não para Demência Vascular.

van Oijen et al., 2007

Holanda 6927 + de 55 Nível de escolaridade. 9 (média) Tanto os homens como as mulheres com um nível de escolaridade alto tiveram um menor risco de AD, embora a associação pareceu

mais forte nos homens.

ECLipSE Collaborative

Members, 2010 Europa 872

MRC CFAS: >65; CC75C: >75 e Vantaa

85+: >85. 0-3 anos; 4-7anos; 8-11 anos; >12 anos. Com intervalos de 1-7

Mais anos de escolaridade foram associados com uma diminuição do risco de demência

Rapp et al., 2013 EUA 1390 + de 65 Anos de escolaridade. Avaliações anuais Um maior nível de escolaridade foi associado a um atraso no

diagnóstico de demência em face a um aumento carga neuropatológica.

No que diz respeito à associação entre os níveis elevados de participação em atividades de lazer e a diminuição do risco de

demência, esta foi alvo de estudos que parecem confirmar esta relação (Wang, Larson, Bowen, & van Belle, 2006; Hughes, Chang,

Vander, & Ganguli, 2010; Sobral & Paúl, 2013c; Grande et al., 2014). Stern e Munn (2010) evidenciaram que a participação em

atividades de lazer de natureza cognitiva (que exigem uma resposta mental individual face à atividade, como por exemplo a leitura)

durante a vida adulta e na idade mais avançada pode trazer benefícios na prevenção do risco de DA e de outras demências em idosos.

No entanto, estes autores demonstraram que a evidência não é suficientemente forte para permitir inferir uma relação causal direta.

No quadro 2, apresentam-se estudos longitudinais relativos à associação entre a participação em atividades de lazer e o risco de

demência.

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Quadro 2. Estudos sobre a associação entre participação em atividades de lazer (mentais, sociais e físicas) e o risco de desenvolver demência.

Estudo País Tamanho

da amostra

Idade na baseline

Atividades Follow-up

(anos) Resultado

Fabrigoule et al., 1995

França 2040 >65 Atividades culturais, produtivas, e sociais; Atividades

desportivas. 3

Viajar, fazer biscates, fazer malha/crochet e jardinagem estava associado ao risco de demência.

Yoshitake et al., 1995

Japão 828 >65 Atividade de lazer e exercício físico. 7 Atividade física diária estava associada a um baixo risco de desenvolver DA.

Broe e tal. 1998

Austrália

327 >75 Exercício físico (Jardinagem, desporto, caminhada). 3 Não existia uma associação entre exercício físico e risco de demência.

Helmer et al., 1999

França 3675 >65 Estado civil, rede social, nº de atividades. 5 Nunca ter casado estava associado com o aumento do risco de demência e DA; Não

foi encontrada uma associação entre redes sociais e atividades de lazer.

Fratiglioni et al., 2000

Suécia 1203 >75 Estado civil, situação de vida, ligações sociais, sentimentos

de satisfação e Índex de rede social. 3

Não ser casado, viver sozinho, ou não ter sentimentos de satisfação estava associado com o aumento de demência; Pobre ou limitada rede social estava associada com o

aumento de demência.

Scarmeas et al., 2001

EUA 1772 >65 13 atividades selecionadas (físicas, culturais, recreativas e

sociais). 1-7 (média

2,9) Uma única atividade ou fatores de pontuações (intelectual, física, e social) estavam

associados à diminuição do risco de DA.

Wilson et al, 2002

EUA

801 freiras,

padres e irmãos

>65

Usadas medidas de frequência de atividade cognitivas. Tempo normalmente despendido em 7 atividades: ver televisão, ouvir rádio, ler jornais, ler revistas, ler livros,

jogar (cartas, damas, fazer palavras cruzadas, fazer puzzles) e ir a museus.

4,5 A participação em atividades cognitivamente estimulantes está associada a um risco

reduzido de DA.

Linday et al., 2002

Canadá 6434 >65 Regular exercício físico 5 A regular atividade física estava associada com o baixo risco de DA.

Yamada et al., 2003

Japão 1774 Atividade física Avaliados

entre 1965-1970

Não efetuar exercício físico estava associado ao risco de demência.

Verghese et al, 2003

EUA 469 >75 6 Atividades cognitivas e 11 Atividades físicas. 5,1 (média)

A participação em atividades de lazer estava associada à diminuição do risco de demência. Ler, jogar jogos de tabuleiro e tocar instrumentos musicais estava

associado ao baixo risco de demência e DA. A atividade física não estava associada com o baixo risco de demência. A dança era a única atividade física associada com o

baixo risco de demência.

Crowe et al., 2003

Suécia 107 >75 Atividades intelectuais - culturais, atividades de autoaperfeiçoamento e atividades domésticas.

1,5 A diminuição da atividade estava associada com risco de demência em geral.

Abbott et al., 2004

EUA 2257 71-93 Frequência na participação em 6 pré-definidas atividades

cognitivas e 11 atividades físicas 4,7

Os resultados sugeriram que a caminhada está associada a uma redução do risco de demência. Promover estilos de vida ativos em homens fisicamente capazes poderia

ajudar a função cognitiva de fim de vida.

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122

Podewils et al., 2005

EUA 3375 >65 Gasto energético na caminhada, trabalho doméstico jardinagem, jogging, ciclismo, ginástica, dança golfe,

natação, etc. 5,4 (média)

Os participantes com um maior de gasto de energia física tiveram um menor risco relativo de demência em comparação com outros participantes e os participantes

que se envolveram em> ou = 4 atividades tiveram também um menor risco relativo de demência relativamente aos outros.

Wang et al., 2006

EUA 2288 >65 Atividade física Seguidos durante 6

anos

Os baixos níveis de performance física estavam associados com um aumento do risco de demência e DA. O estudo sugere que uma baixa atividade física pode preceder ao

aparecimento de demência e DA e níveis mais elevados de atividade física podem estar associada a um início tardio de demência.

Larson et al., 2006

EUA 1740 >65 Nº de dias/semanas de exercício por ≤15 min. 6,2 Os resultados do estudo sugeriram que o exercício regular está associada a um atraso

do início da demência e DA, sendo este facto mais forte nas pessoas idosas.

Karp et al., 2006

Suécia 776 >75 Atividades mentais, sociais e físicas 3 Os resultados sugeriram que variadas atividades, que continham mais de que uma componente, pareciam ser mais benéficas do que envolver uma pessoa em apenas

um tipo de atividade.

Saczynski et al., 2006

Hawai, USA

Meia Idade

(1748); Mais

velhos (2513)

45-60 71-86

Av. do envolvimento social na vida adulta: estado civil; viver sozinho ou acompanhado; participação social, politica

ou em grupos comunitários; participação em eventos sociais com colegas de trabalho e a existência de um

confidente. Av. do envolvimento social na idade avançada: estado civil; viver sozinho ou acompanhado; participação social, politica ou em grupos comunitários; nº de contatos face-a-face ou por telefone com amigos próximos por mês e a existência

de um confidente.

27,5 4,6

Embora o baixo envolvimento social na vida tardia esteja associado com o risco de demência, os níveis de envolvimento social nesta fase avançada de vida já podem

estar modificados pelo processo demencial.

Akbaraly et al, 2009

França 5698 >65 Estimulação de atividades de lazer. 4 A estimulação cognitiva das atividades de lazer estarão atrasar o aparecimento de

demência em idosos.


EUA 1880 Atividades físicas 1,5

Adesão à dieta mediterrânea e atividades físicas (participar por semana em várias atividades físicas ponderadas pelo tipo de atividade física (leve, moderada e intensa).

A dieta mediterrânea e a elevada atividade física estavam independentemente associadas à redução do risco da DA.

Hughes et al., 2010

EUA 942 >65 Leitura, passatempos, artesanato, jogos, palavras cruzadas,

quebra-cabeças, tocar um instrumentos musical jardinagem, pintura, etc.

6 O envolvimento em atividades de lazer por 1 ou mais horas por dia pode proteger

contra a demência no fim da vida.

Chang et al., 2010

EUA, com amostra

colhida na Islândia.

4761 51

(media) Tempo usado na prática de desporto durante a vida adulta

no inverno e no verão. 26

A atividade física durante a vida adulta pode contribuir para a manutenção da função cognitiva e pode reduzir ou retardar o risco de demência no fim de vida.


EUA 357 >65

O tempo despendido normalmente em atividades intensas, moderadas ou leves. Atividade física em tempo e em 3

categorias: não faz atividade física, alguma atividade física e muita atividade física.

5,2

O exercício pode afetar não só o risco de DA, mas também a duração da doença. A atividade física está associada com uma sobrevivência mais prolongada (curso mais

longo da doença).

Revista E-Psi (2015), 5(1), 113-134

Sobral & Paúl

123

Sörman et al., 2014

Suécia 1478 65 Atividade total, atividade social, atividade mental 1-5, 6-10,

11-15

Os resultados deste estudo dão pouco suporte à hipótese de que o frequente envolvimento em atividades de lazer de pessoas em idade avançada permite proteger

do risco de demência durante um longo período de tempo. Os resultados demonstraram que relativamente a um primeiro período (1-5 anos após início do

estudo) poderá haver efeitos protetores de curto prazo, mas também pode refletir causalidade reversa.

Grande et al., 2014

Itália 176

doentes com DCL

A pontuação a nível social, cognitiva, e física foi obtida com base na assiduidade dos contactos interpessoais e na

frequência de participação em atividades de lazer individuais.

2,59 Este estudo demonstrou que os altos níveis de participação em atividades físicas de lazer estavam associados com risco reduzido de demência em indivíduos com DCL.

Alguns estudos comprovam a existência de uma associação entre o nível de ocupação laboral e a diminuição do risco de demência

(Stern et al., 1994; Anttila et al., 2002; Scarmeas & Stern, 2004; Karp, 2005; Greene, 2013; Moskowitz & Miller, 2014), mas outros

estudos não verificaram esta relação (Jorm, Rodgers, Henderson, Korten, Jacomb, & Christensen, 1998; Helmer et al., 2001). No quadro

3 apresentam-se estudos longitudinais relativos à associação entre ocupação laboral e o risco de demência.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 113-134

Sobral & Paúl

124

Quadro 3. Estudos sobre a associação entre ocupação e risco da demência.

Estudo

País Tamanho da amostra

Idade na baseline

Follow-up (anos) Resultados

Stern et al., 1994 EUA 593 >60 4 Pessoas com uma baixa ocupação ao longo da vida tinham um maior risco de desenvolver demência.

Schmand et al., 1997

Holanda 2063 65-84 Seguimento ao longo de 4 anos

Um nível profissional elevado (tendo posição de chefia) teve um efeito protetor do desenvolvimento de uma demência.

Jorn et al., 1998 Austrália 518 >70 3,5 Não foi encontrada uma associação entre a ocupação e o risco de demência.

Helmer et al., 2001 França 3675 >65 8 O nível de ocupação mais complexa não foi significativamente associado com a sobrevivência em pessoas com demência.

Anttila et al., 2002 Japão 1449 >65 até 79 Recolha de dados: 1972, 1977, 1982 e 1987. Depois o follow-up médio de 21 anos.

Uma ocupação sedentária (escritório, serviço ou trabalho intelectual) foi associada a uma diminuição do risco de demência entre os participantes.

Qui et al., 2003

Suécia 913 >75 Observados 2 x durante 6 anos

O trabalho manual foi associado com um aumento do risco de demência.

Bosma et al., 2003

Holanda 630 >50 até 80 3 As pessoas com trabalhos mentalmente mais exigentes tinham menor risco de sofrerem deterioração cognitiva em comparação com outras pessoas com trabalhos menos exigentes.

Karp, 2005 Suécia 1473 >75 6 Uma ocupação complexa estava associada a uma diminuição do risco de demência e de DA, mas esse efeito é mais fortemente explicado pela escolaridade.

Kröger et al., 2008 Canadá 3557 ≥65 5 As análises de subgrupos de acordo com a duração média (23 anos) da principal ocupação mostraram que as associações com a complexidade variam de acordo com a duração do emprego. Alta complexidade do trabalho parece estar associada com o risco de demência (trabalho complexo reduz o risco de demência), mas os efeitos podem variar de acordo com o subtipo.

Greene, 2013 EUA 4138

65 até 105 Seguimento ao longo de 13 anos. Avaliações: na baseline, 3º, 7º e 10º anos.

Compreender que uma ocupação profissional complexa tem impacto na RC e no risco de demência/DA permitirá a criação de atividades que aumentem a RC e que possibilitem aumentar o número de anos vividos sem sintomas de demência/DA.

Revista E-Psi (2015), 5(1), 113-134

Sobral & Paúl

125

Instrumentos de avaliação da Reserva Cognitiva

O conceito de RC é muito complexo, o que leva ao aparecimento de diferentes

propostas de avaliação. No entanto, as investigações não têm tido em atenção

simultaneamente os fatores genéticos e ambientais que podem afetar conjuntamente a RC.

A influência de cada uma das variáveis ainda não se encontra completamente definida.

Atualmente, ainda não existe um consenso formal alargado sobre quais os testes de

avaliação mais indicados para avaliar a RC.

Alguns estudos com o uso da Tomografia de Emissão de Positões (TEP) encontraram

em doentes com DA e com uma elevada escolaridade uma capacidade de resistência

cognitiva que se assemelhava a outros doentes também com DA e com menos escolaridade,

no entanto os primeiros apresentavam maior patologia cerebral (Roe et al., 2008). Nos

últimos anos, investigadores têm elaborado questionários e escalas que procuram avaliar a

RC através da participação em diferentes atividades de lazer a nível cognitivo, físico e social

(Scarmeas, Levy, Tang, Manly, & Ster, 2001; Léon, Roldán-Tapia, & García, 2012; Sobral,

Pestana, & Paúl, 2014). Segundo Léon e colaboradores (2012), procuram refletir as

experiências ao longo da vida em conjunto com as estimações da RC que podem

proporcionar às pessoas uma série de competências para lidar com lesões cerebrais e

também procuraram demonstrar a existência de uma flexibilidade na RC como resultado de

fatores muito diferentes.

O Lifetime of Experiences Questionnaire (LEQ; versão inglesa, sem versão portuguesa),

de Valenzuela e Sachdev (2007), possibilita uma estimação da RC das pessoas mediante a

realização das diferentes atividades ao longo da vida. A estrutura do LEQ está subdividida

em três etapas (adulto jovem, meia idade e maiores de 65 anos) e para cada uma delas são

avaliadas diferentes atividades, subdivididas em atividades mentais específicas e atividades

mentais não específicas. Este questionário é constituído por 42 itens. No estudo de validação

(Valenzuela & Sachdev, 2007), relativamente à consistência interna, a maioria das subescalas

da LEQ obteve um Alfa de Cronbach superior a .70, denotando uma boa consistência interna.

Nesse estudo, numa amostra de 79 idosos saudáveis, o LEQ mostrou capacidade para

discriminar entre pessoas com altos e baixos níveis de atividade mental. A pontuação total

do LEQ apresentou uma correlação positiva (avaliada com coeficiente de correlação de

Pearson) com a Cognitive Activities Scale (Wilson, Barnes, & Bennett, 2003; versão inglesa,

sem versão portuguesa), que avalia a frequência em que se realizam 7 atividades cognitivas

em diferentes períodos da vida; os participantes com pontuações mais elevadas no LEQ

apresentaram menor declínio cognitivo após 18 meses.

León, García, e Roldán-Tapia (2014) desenvolveram a Escala de Reserva Cognitiva (ERC;

versão espanhola, sem versão portuguesa), que é um instrumento que pode ser usado como

uma medida de RC e que reflete a frequência de participação em atividades cognitivamente

estimulantes ao longo da vida. A versão final do instrumento é constituída por 24 itens e

Revista E-Psi (2015), 5(1), 113-134

Sobral & Paúl

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apresenta uma boa consistência interna (Alfa de Cronbach = .77). O seu estudo de validação,

realizado com uma amostra de 117 participantes saudáveis, sugere que a ERC é adequada

para avaliar a RC na população espanhola. A escolaridade influenciou significativamente a

pontuação da ERC [teste t-student: t=-2.98; p=.004] e foram encontradas associações

positivas moderadas (avaliadas através do coeficiente de correlação de Pearson) entre a ERC

e as provas de memória e entre a ERC e as provas dos domínios de raciocínio abstrato.

Rami e colaboradores (Rami et al., 2011) criaram um questionário breve de RC, o

Questionário de Reserva Cognitiva (QRC), que avalia diversos aspetos da atividade

intelectual e que são considerados pelos autores do questionário como os mais importantes

para a formação de RC. Este questionário é constituído por 8 itens [1. Escolaridade; 2.

Escolaridade dos pais; 3. Cursos de formação; 4. Ocupação laboral; 5. Formação musical; 6.

Línguas (mantém uma conversa); 7. Atividade de leitura; 8. Jogos intelectuais (xadrez,

puzzles, palavras cruzadas)]. Este instrumento foi validado para a população portuguesa por

Sobral, Pestana, e Paúl (2014), que consideram ser um instrumento adequado para a

avaliação da RC. Na produção da primeira versão portuguesa deste questionário foram

realizadas adaptações de acordo com aspetos linguísticos e culturais. No estudo de Sobral,

Pestana e Paúl (2014), com recurso a uma amostra de 75 participantes, foi examinada a

validade de constructo do QRC através da Análise Fatorial Exploratória (rotação varimax) e

da Análise Fatorial Confirmatória, e a consistência interna através do Alfa de Cronbach. O

índice Kaiser-Meyer-Olkin (.761) e o valor do teste de esfericidade de Bartlett [2=204.159;

df=28; p<.01] demonstraram a adequabilidade da amostra. Os dados da análise fatorial

apresentaram um bom ajustamento e evidenciaram a unidimensionalidade do QRC

[Goodness of Fit Index = .99; Root Mean Square Residual = .048]. O QRC evidenciou também

uma boa consistência interna (Alfa de Cronbach = .795).

Conclusão

Em Portugal, o aumento do envelhecimento da população tem vindo a acontecer de

forma generalizada em todo país, e simultaneamente, tem sido uma realidade o aumento do

aparecimento de novos casos de demências ao longo das últimas décadas. RC tem sido

usada para informar sobre o envelhecimento cognitivo e, fundamentalmente, descrever a

capacidade do cérebro adulto em lidar com os efeitos de processos neurodegenerativos,

como é o caso das demências neurodegenerativas.

Neste trabalho teórico foram analisados estudos longitudinais selecionados sobre a

associação entre a RC e as demências. Nos estudos revistos não se encontraram consensos

relativamente à associação entre variáveis como o nível de escolaridade, o tipo de trabalho

ao longo da vida, as atividades de lazer que parecem contribuir para a RC e o risco de uma

pessoa desenvolver uma demência. Como se pode verificar, na maioria dos estudos

encontrou-se uma associação entre os níveis elevados de escolaridade, participação em

Revista E-Psi (2015), 5(1), 113-134

Sobral & Paúl

127

atividades de lazer ou de ocupação profissional e a diminuição do risco do aparecimento de

sintomatologia da demência, embora em outros estudos essa associação não tenha sido

encontrada.

A RC não é fixa e continua a evoluir ao longo da vida e neste artigo ficou evidenciada a

importância da quantificação da RC. Pois em muitos estudos foram encontrados benefícios

da RC, nomeadamente, ao nível da escolaridade, da ocupação profissional ao longo da vida e

da participação em atividades de lazer na vida adulta. Assim, devem ser implementadas as

mudanças necessárias nos estilos de vida e dadas oportunidades de aumento da RC às

pessoas em todas as idades, nomeadamente através da estimulação cognitiva ao longo da

vida, com a manutenção de uma vida ativa, tanto do ponto de vista cognitivo como físico. Os

programas de prevenção comunitária da DA devem apostar na melhoria do nível de

escolaridade em Portugal e devem incluir uma promoção da participação em atividades de

lazer na idade adulta (como a leitura, jogos, atividade física, passeios, socialização com os

amigos, etc.).

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Cognitive reserve, aging, and dementias

Abstract

The population has been aging on a continuous basis over the past decades. Dementias are one of the most

common problems of mental health in older adults. Cognitive Reserve (CR) is defined as the ability of

progressive activation of neuronal networks in response to the increasing needs. The objectives of this study

were: (a) To reflect on the association between CR and aging; (b) To reflect on the association between CR and

dementias; (c) To reflect on the importance of quantification of the CR in the context of brain aging and

dementia. Research suggests that factors such as the level of education, type of work throughout life, leisure

activities contribute strongly to the CR and with great impact on the emergence of clinical symptoms of

dementia.

Keywords Aging, Cognitive reserve, dementias.



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