Serviço de atendimento a acidentes com material biológico

SERVIÇO DE ATENDIMENTO A SERVIÇO DE ATENDIMENTO A ACIDENTES COM MATERIAL ACIDENTES COM MATERIAL

BIOLÓGICOBIOLÓGICO:Experiência do Instituto de Infectologia Experiência do Instituto de Infectologia

Emílio RibasEmílio Ribas

Dr. Francisco Ivanildo de Oliveira JuniorDr. Francisco Ivanildo de Oliveira Junior

O Instituto de Infectologia Emílio RibasO Instituto de Infectologia Emílio Ribas

No de leitos 230

No de funcionários 1842

No de treinandos/ano 1860

No internações 2690

No internações com AIDS 1726

Atendimento a acidentes com material Atendimento a acidentes com material biológicobiológico

Programa de notificação, seguimento e profilaxia de acidentes ocupacionais com exposição a sangue e fluidos corporais, para profissionais da saúde desde 1985.

A partir de outubro de 1999: atendimento de profissionais de outras instituições.

Atendimento a acidentes com material Atendimento a acidentes com material biológicobiológico

1º Período1985-1999Só IIERFicha de notificação

resumidaSorologias

Hepatite B e HIV Hepatite C: a partir de 1993

Seguimento dos PS por 12 meses

1º Período1985-1999Só IIERFicha de notificação

resumidaSorologias

Hepatite B e HIV Hepatite C: a partir de 1993


2º PeríodoA partir de 1999IIER e outras instituiçõesFicha de notificação

padronizada e completaSorologias

Hepatite B, hepatite C e HIV


1 ano, se fonte HIV e HCV positivos

2º PeríodoA partir de 1999IIER e outras instituiçõesFicha de notificação

padronizada e completaSorologias

Hepatite B, hepatite C e HIV


1 ano, se fonte HIV e HCV positivos

Ambulatório de acidentesAmbulatório de acidentes

Acidente ProfissionalAcidente Profissional

ProntoPronto--Socorro Socorro Tomada supervisionadaTomada supervisionada

Sorologias da fonteSorologias da fonte

Ambulatório Ambulatório –– CCIHCCIH

Reavaliar indicação PPE Reavaliar indicação PPE

Sorologias e exames codificadosSorologias e exames codificados

Vacinação (HBV, dT, MMR)Vacinação (HBV, dT, MMR)

HBIgHBIg

Orientação clínica e psicológicaOrientação clínica e psicológica

Termo de ResponsabilidadeTermo de Responsabilidade

Seguimento clínicoSeguimento clínico--laboratorial laboratorial (6 sem (6 sem -- 3 meses 3 meses -- 6 meses)6 meses)

Convocação de faltosos de riscoConvocação de faltosos de risco

- Aconteceu um acidente !

- E agora, o que fazer ?

O que fazer em caso de exposição a fluido biológico ?

- Interromper atividade- Lavar a pele

imediatamente com água e sabão

- Se houve respingo no olho ou na boca, lavar com água ou SF

- Procurar imediatamente o Pronto-Socorro

Quando pesquisar a sorologia do Quando pesquisar a sorologia do paciente fonte?paciente fonte?

Apenas pacientes com comportamento de risco?Idosos?Crianças?RN?

SEMPRE !SEMPRE !

O que pesquisar no pacienteO que pesquisar no paciente--fonte?fonte?

SEMPRE:

HIV: risco 0,3%

HCV: risco 1,8%

HBV: risco 6 a 30%

Quando fazer o teste rápido?Quando fazer o teste rápido?

Sempre que disponível.

Somente no paciente-fonte.

NUNCA no funcionário acidentado.

Como fazer o seguimento?Como fazer o seguimento?

Período: poucos dias (fonte negativa) a 6 meses (até um ano)

Início ARV: o mais precoce possível

até 2 horas?até 72 horas?

Ambulatório Ambulatório

- Primeiro dia útil após o acidente.- Coleta de sangue para sorologias

do profissional: Anti-HIV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, anti-HBcChagas, HTLV-1/2

- Outros exames:Hemograma, bioquímica

- Reavaliação da indicação de anti-retrovirais.

- Encaminhamento para vacinas (Hepatite B, dT adulto, MMR) e HBIg

Recomendações pósRecomendações pós--acidente acidente com material biológico:com material biológico:

O acompanhamento será realizado após 6 semanas, 3 meses e 6 meses do acidente.Se foi prescrita medicação, siga as recomendações do médico que o atendeu e em caso de dúvida ou algum efeito colateral ligue para a CCIH. Não abandone o tratamento sem que alguém da equipe seja consultado.Não doe sangue durante o acompanhamento.Use preservativos e não compartilhe agulhas.Não engravide neste período.Em caso de dúvida entre em contato com a CCIH.

Horário da CCIH: 2a a 6a feira das 8:00 às 17hsTelefone: 2896-1347

Fora deste período, o Pronto Socorro do IIER irá orientá-lo.

Acompanhamento Acompanhamento AmbulatorialAmbulatorial

- Tempo de seguimento: 6 a 12 meses

- Retornos: 15 dias, 6 semanas, 12 semanas, 6 meses e 12 meses.

- Investigação de sinais e sintomas sugestivos de síndrome retroviral aguda.

- Manejo da toxicidade dos medicamentos.

- Acompanhamento sorológico.

Como fazer o seguimento?

Consultas:Considerar resultados da fonte

Data 0 – HIV, HBV, HCV Data 6 semanas – HIVData 3 meses – HIV, HCVData 6 meses – HIV, HCV (HBV)

Acidentes Ocupacionais com Exposição Acidentes Ocupacionais com Exposição a Fluidos Biológicosa Fluidos Biológicos

Atendimento desde 1985

> 5000 acidentes atendidos

Sem soroconversão documentada ao HIV; 03 soroconversões ao HBV;03 soroconversões ao HCV;1 óbito durante acompanhamento -suicídio

Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER (1985(1985--1990)1990)

Profissionais testados

Resultados positivos (%)

Profissionais sem acidente

404 6 (1,5%)

Profissionais com acidente

247 0

Total 651 6 (0,9%)

Cavalcante et al. Aids Care, 1991;3:111-115

Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER 19971997--19991999

Profissionais Número de acidentados

%

Auxiliares de enfermagem 57 42,2%Médicos e Residentes 48 35,6%Laboratoristas 8 5,9%Enfermeiros 7 5,2%Trabalhadores da limpeza 6 4,4%Outros 9 6,7%Total 135 100%

(Abboud et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER 1997 1997 -- 19991999

Acidentes percutâneos 66%

Tempo de trabalho < 1 ano 46,2%

Fonte HIV + 72%

03 doses de vacina HBV 64%

Acompanhamento por 1 ano 30%

(Abboud et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

Atendimento de profissionais de Atendimento de profissionais de outras instituições no IIERoutras instituições no IIER

203 exposições ocupacionais –outubro-1999 a agosto de 2000.Entre 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos (64,2%) durante a primeira consulta.Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo de vacina contra hepatite B (3 doses).

(Abboud (Abboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras Cont Cont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )

Instituição de origemInstituição de origem

27%

19%

52%

1%

1%

Estadual (55)Municipal (38)Desconhecido (03)Privado (105)Federal (02)

Tipo de AcidenteTipo de Acidente

6%

92%

1%1%Percutânea (184)Mucosa (13)Pele não-íntegra (3)Pele íntegra (2)

((AbboudAbboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras Cont Cont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )

Categoria ProfissionalCategoria Profissional

15%

4% 4%

9%

4%

44%8%

8%

4%

Aux. Enfermagem (86) Limpeza (30)Médicos (18) Dentistas (17)Estudantes (17) Enfermeiras (9)Residentes (8) Laboratório(9)Outros (08)


Tempo entre acidente e início da PPE

Foi indicada profilaxia pós-exposição ao HIV para 176 profissionais (86,7%).139 profissionais (80%) utilizaram AZT + 3TC.32 (18,2%) receberam AZT + 3TC + Indinavir.

27%

26%8%14%

25%< 1% < 2h (53)

2-6h (52)6-12h (17)12-24h (28)> 24h (51)Desconhecido(01)


Adesão à PPE ao HIVAdesão à PPE ao HIV

28%

33%

12%

27%

ARV por 28 dias (51)ARV < 28dias (48)Não avaliável (59)Desconhecido(22)

Motivos para interrupção do ARVMotivos para interrupção do ARV

57%

26%

17% Fonte HIV- (26)

Efeitos colaterais (12)

Outra (07)


Abandono do Abandono do AcompanhamentoAcompanhamento(76 casos (76 casos –– 37,4%)37,4%)

36%

16%8%

15 dias (27)6 semanas (12)3 meses (06)primeira consulta (31)


ConclusõesConclusões

A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é muito lenta, considerando a introdução preferencial de ARV até 2h após a exposição.

Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que demonstra a necessidade de adequação dos serviços às normas de biossegurança.

As instituições devem intensificar o treinamento continuado em prevenção de acidentes e criar condições para atendimento inicial de seus funcionários.

Acidentes OcupacionaisAcidentes Ocupacionaisout/1999 out/1999 –– dez/2000dez/2000

Distribuição por categoria profissional (n = 394)

42,40%

12,70%12,70%

5,80%

5,10%

4,10%17,20%

Auxiliar de enfermagem MédicoAuxiliar de limpeza DentistaLaboratório EnfermeiraOutros

Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002


Distribuição quanto à origem dos profissionais

13,70%

86,30%

IIER

Outrosserviços



Tempo até o primeiro atendimento

29,80%

70,20%

Atendimento até 2 horas Atendimento após 2 horas



A fonte era conhecida em 283 casos (72%)

Sorologias das fontes conhecidas

23,20%

3,10%

3,80%

HIV +

HBsAg +

HCV +


Vacinação contra Hepatite B entre PAS

27,70%

72,30%

Não vacinados

Vacinados

13,20%1,40%

32%53,40%

1 dose

2 doses

3 ou + doses

Desconhecido


Profilaxia pós exposição com ARV: indicada em 83,5 %.186 (77,5%) referiram algum efeito colateral após uso de ARV.

144 (61,7%) interromperam o uso do ARV61 (41,2%) – Fonte HIV-negativa33 (22,3%) – Efeitos colaterais

Seguimento de 6 meses completado em 208 casos (52,9%).Taxa de abandono – 47,1%.


Avaliação de efeitos colaterais pelos Avaliação de efeitos colaterais pelos ARV e interrupção da PPEARV e interrupção da PPE

IIER (out/99 a abr/03)189 acidentesFonte HIV+ 71,4%

- Indicação de ARV - 147 PAS (77,8%) - 100 (68%) - efeitos colaterais.- Sem diferença na freqüência de efeito colateral e esquema ARV utilizado. - Tempo de uso de ARV:

108 PAS tiveram o período de uso conhecido57 (52,7%) completaram 28 dias

- A presença de efeitos colaterais foi causa de interrupção precoce de ARV em 19,5% dos PAS.

Feijó et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

Abandono de SeguimentoAbandono de Seguimento

GRÁFICO I - Distribuição dos Pacientes Atendidos - IIER 2000

336190

131149

0 100 200 300 400

pacientes atend ido s

abandono inicial

convocado s

ab ando no final

sit

uaç

ão

número de pacientes

56,5%

44,3%

Varkulja et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2002

Abandono de SeguimentoAbandono de Seguimento

GR Á F IC O II - D e s f e c ho d o s P a c ie nt e s C o nvo c a d o s p o r 3 M é t o d o s - 2 0 0 0

0 %

2 0 %

4 0 %

6 0 %

8 0 %

10 0 %

recup erad o s

% pacientestelefo necartaambo s

Varkulja et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2002

Descrição da situação dos PAS atendidos no ambulatório de acidentes,NE-CCIH. IIER, 1999 – 2003.Situação do PAS Profissionais da

área da saúde N (%)

Total de atendidos: IIER + externos

1280

IIER 189 (15%)Abandonaram o seguimento 102 (54%)PAS convocados 68 (67%)Completaram acompanhamento após convocação

49 (72%)

Rangel et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

Fatores Associados com abandono

OR (IC 95%) - p

Categoria médica (inclui residente)

5,16 (2,11 – 13,0), P < 0,01

Paciente-fonte conhecido 5,95 (178 – 21,95) , p <0,01Acidente com exposição de mucosa

2,25 (1,0 – 5,2), P=0,04

Exposição percutânea 0,38 (0,18 – 0,80), P<0,01Presença de efeitos colaterais 0,41 (0,41 – 0,90), P=0,02

Rangel et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

Fatores associados ao abandono do seguimento em PAS Fatores associados ao abandono do seguimento em PAS atendidos no ambulatório de acidentes.atendidos no ambulatório de acidentes.

IIER, 1999 IIER, 1999 –– 20032003

Sorologia Anti-HIV do Paciente-Fonte

Anti-HIV 1º período

n %

2º período

n %

Positivo

Negativo

Não realizado/Sem informaçãoTotal

349

68

505

922

37,8

7,4

54,8

100,0

209

323

492

1024

20,4

31,5

48,0

100,0

Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005

Sorologia AntiSorologia Anti--HCV do HCV do PacientePaciente--FonteFonte

Anti-HCV 1º Período

n %

2º Período

n %

Positivo

Negativo

Não realizado/Sem informação

Total

17

56

849

922

1,8

6,1

92,1

100,0

36

245

743

1024

3,5

23,9

72,5

100,0


Sorologia HBsAg do Sorologia HBsAg do PacientePaciente--FonteFonte

HBsAg 1º Período

n %

2º Período

n %

Positivo 14 1,5 23 2,2

Negativo 70 7,6 246 24,0

Não realizado/ sem informação

838 90,9 755 73,7

Total 922 100,0 1024 100,0


Vacinação do PS para hepatite B Vacinação do PS para hepatite B antes do acidenteantes do acidente

Vacina prévia de HBV 1º período

n %

2º período

n %

Sim

Não

Sem Informação

Total

259

177

486

922

28,0

19,1

52,7

100,0

748

266

10,0

1024

73,0

26,0

1,0

100,0


Conduta PósConduta Pós--acidente acidente OcupacionalOcupacional

Conduta pós-

acidente

1º período

n %

2º período

n %

Vacina para HBV 247 26,0 467 45,6

HBIg 47 5,0 262 25,5

ARV 141 15,2 776 75,8

Vacina SCR ND ND 257 25,0

Vacina dT ND ND 730 71,3


Conclusão dos Casos em Profissionais AcidentadosConclusão dos Casos em Profissionais Acidentados

Tipos de Alta 1º período

n %

2º período

n %

Abandono 453 49,1 426 41,6Com soroconversão 0 0,0 2 0,2

HBV 0 0,0 1 0,1

HCV 0 0,0 1 0,1

Sem soroconversão 413 44,7 368 35,9

Transferência 6 0,6 36 3,5Óbito 1 0,1 1 0,1Alta indevida 41 4,4 11 1,0

Fonte negativa 8 0,8 180 17,5

HIV 0 0,0 0 0,0

Total 922 100,0 1024 100,0


PROBLEMASPROBLEMASSUBNOTIFICAÇÃO

- Entre médicos residentes (1993 a 1998)→ 58 a 37%

(Oenning et al, VI Cong. Brasileiro de Controle de Infecção Hospitalar, 1998)

- Questionário anônimo, respondido por 47,3% dos profissionais (jan a out/99)→ 25,6%

(Brito et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

FALTA DE ORIENTAÇÃO CLARA PARA O PROFISSIONAL ACIDENTADO

- O que fazer após o acidente ?- Quem procurar ?- Maioria dos serviços não

dispõe de programa para atendimento de acidentes ocupacionais.

PROBLEMASPROBLEMAS

PROBLEMASPROBLEMASRETARDO NA NOTIFICAÇÃO DO

ACIDENTE

- Profissionais de outros serviços que procuraram o PS-IIERTempo até atendimento: 1 h até 7 dias. Média: 30 horas; Mediana 6 h 30 min

- Profissionais do IIER no mesmoperíodo15 min até 22 horasMédia: 5 horas; Mediana 40 min.

PROBLEMASPROBLEMASEFEITOS COLATERAIS DAS

DROGAS

- 68 a 77% - Apresentaram efeitos colaterais

- 17 a 26% - abandonaram a profilaxia pós-exposição devido aos efeitos colaterais

DÚVIDASDÚVIDAS

Quais e quantas drogas usar?• Esquema com mais drogas é melhor ?- Para tratamento de pacientes infectados sim!• Este princípio é aplicável à profilaxia ?- Não existem dados- Considerar risco de toxicidade x risco de

transmissão

O benefício de completar o esquema com 2 drogas excede o risco de não aderência associado à adição de um terceiro ARV

Basset et al. Clin Infect Dis 2004;39:395-401

Toxicidade e aderência

• Menor tolerância aos ARV entre profissionais que recebem PPE que nos pacientes HIV +.

• NaSH (National Surveillance System for Health Care Workers) – 1995-2004:

• efeitos colaterais - 46,9% • interrupção pelos EC – 24%

• Italian Registry of Antiretroviral PEP:• Maior risco de abandono em esquemas que

incluem IP numa análise multivariada.

MMWR 2005;54 (RR-9)

PROBLEMASPROBLEMAS

ABANDONO DO SEGUIMENTO SOROLÓGICO

41 - 56%

- DESAFIO: Identificar o perfil de alto risco de abandono.

PROBLEMASPROBLEMASCUSTOS

Avaliação do custo (em dólares) de um programa de seguimento pós-exposição (Ribeirão Preto – 98 PAS)

- Testes laboratoriais: 97,191- Medicamentos: 8,927- Equipe de saúde: 30,766

TOTAL: 138,484

Custo por acidente: US$ 1,413(Canini et al,

4th Decennial International Conference, 2000)

DESAFIODESAFIOPREVENIR A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES:- Analisar os acidentes e determinar riscos;- Estabelecer prioridades e estratégias através da

análise das ocorrências e de outras intervenções bem sucedidas;

- Assegurar treinamento adequado dos profissionais no uso e descarte de instrumentos perfuro-cortantes;

- Modificar práticas que representam risco de exposição a material biológico;

- Avaliar a eficácia dos esforços de prevenção e “devolver” a informação.

DESAFIOSDESAFIOS

COMO SUPERAR ESSES PROBLEMAS E DIFICULDADES?

- Orientar adequadamente os profissionais de saúde: os expostos e os responsáveis pelo atendimento.

- Facilitar o atendimento aos profissionais expostos a material biológico:- descentralização

- Garantir a realização dos testes sorológicos do paciente-fonte.

OBRIGADO

Serviço de atendimento a acidentes com material biológico

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