SERVIÇO DE ATENDIMENTO A SERVIÇO DE ATENDIMENTO A ACIDENTES COM MATERIAL ACIDENTES COM MATERIAL
BIOLÓGICOBIOLÓGICO:Experiência do Instituto de Infectologia Experiência do Instituto de Infectologia
Emílio RibasEmílio Ribas
Dr. Francisco Ivanildo de Oliveira JuniorDr. Francisco Ivanildo de Oliveira Junior
O Instituto de Infectologia Emílio RibasO Instituto de Infectologia Emílio Ribas
No de leitos 230
No de funcionários 1842
No de treinandos/ano 1860
No internações 2690
No internações com AIDS 1726
Atendimento a acidentes com material Atendimento a acidentes com material biológicobiológico
Programa de notificação, seguimento e profilaxia de acidentes ocupacionais com exposição a sangue e fluidos corporais, para profissionais da saúde desde 1985.
A partir de outubro de 1999: atendimento de profissionais de outras instituições.
Atendimento a acidentes com material Atendimento a acidentes com material biológicobiológico
1º Período1985-1999Só IIERFicha de notificação
resumidaSorologias
Hepatite B e HIV Hepatite C: a partir de 1993
Seguimento dos PS por 12 meses
1º Período1985-1999Só IIERFicha de notificação
resumidaSorologias
Hepatite B e HIV Hepatite C: a partir de 1993
Seguimento dos PS por 12 meses
2º PeríodoA partir de 1999IIER e outras instituiçõesFicha de notificação
padronizada e completaSorologias
Hepatite B, hepatite C e HIV
Seguimento dos PS por 6 meses
1 ano, se fonte HIV e HCV positivos
2º PeríodoA partir de 1999IIER e outras instituiçõesFicha de notificação
padronizada e completaSorologias
Hepatite B, hepatite C e HIV
Seguimento dos PS por 6 meses
1 ano, se fonte HIV e HCV positivos
Ambulatório de acidentesAmbulatório de acidentes
Acidente ProfissionalAcidente Profissional
ProntoPronto--Socorro Socorro Tomada supervisionadaTomada supervisionada
Sorologias da fonteSorologias da fonte
Ambulatório Ambulatório –– CCIHCCIH
Reavaliar indicação PPE Reavaliar indicação PPE
Sorologias e exames codificadosSorologias e exames codificados
Vacinação (HBV, dT, MMR)Vacinação (HBV, dT, MMR)
HBIgHBIg
Orientação clínica e psicológicaOrientação clínica e psicológica
Termo de ResponsabilidadeTermo de Responsabilidade
Seguimento clínicoSeguimento clínico--laboratorial laboratorial (6 sem (6 sem -- 3 meses 3 meses -- 6 meses)6 meses)
Convocação de faltosos de riscoConvocação de faltosos de risco
O que fazer em caso de exposição a fluido biológico ?
- Interromper atividade- Lavar a pele
imediatamente com água e sabão
- Se houve respingo no olho ou na boca, lavar com água ou SF
- Procurar imediatamente o Pronto-Socorro
Quando pesquisar a sorologia do Quando pesquisar a sorologia do paciente fonte?paciente fonte?
Apenas pacientes com comportamento de risco?Idosos?Crianças?RN?
SEMPRE !SEMPRE !
O que pesquisar no pacienteO que pesquisar no paciente--fonte?fonte?
SEMPRE:
HIV: risco 0,3%
HCV: risco 1,8%
HBV: risco 6 a 30%
Quando fazer o teste rápido?Quando fazer o teste rápido?
Sempre que disponível.
Somente no paciente-fonte.
NUNCA no funcionário acidentado.
Como fazer o seguimento?Como fazer o seguimento?
Período: poucos dias (fonte negativa) a 6 meses (até um ano)
Início ARV: o mais precoce possível
até 2 horas?até 72 horas?
Ambulatório Ambulatório
- Primeiro dia útil após o acidente.- Coleta de sangue para sorologias
do profissional: Anti-HIV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, anti-HBcChagas, HTLV-1/2
- Outros exames:Hemograma, bioquímica
- Reavaliação da indicação de anti-retrovirais.
- Encaminhamento para vacinas (Hepatite B, dT adulto, MMR) e HBIg
Recomendações pósRecomendações pós--acidente acidente com material biológico:com material biológico:
O acompanhamento será realizado após 6 semanas, 3 meses e 6 meses do acidente.Se foi prescrita medicação, siga as recomendações do médico que o atendeu e em caso de dúvida ou algum efeito colateral ligue para a CCIH. Não abandone o tratamento sem que alguém da equipe seja consultado.Não doe sangue durante o acompanhamento.Use preservativos e não compartilhe agulhas.Não engravide neste período.Em caso de dúvida entre em contato com a CCIH.
Horário da CCIH: 2a a 6a feira das 8:00 às 17hsTelefone: 2896-1347
Fora deste período, o Pronto Socorro do IIER irá orientá-lo.
Acompanhamento Acompanhamento AmbulatorialAmbulatorial
- Tempo de seguimento: 6 a 12 meses
- Retornos: 15 dias, 6 semanas, 12 semanas, 6 meses e 12 meses.
- Investigação de sinais e sintomas sugestivos de síndrome retroviral aguda.
- Manejo da toxicidade dos medicamentos.
- Acompanhamento sorológico.
Como fazer o seguimento?
Consultas:Considerar resultados da fonte
Data 0 – HIV, HBV, HCV Data 6 semanas – HIVData 3 meses – HIV, HCVData 6 meses – HIV, HCV (HBV)
Acidentes Ocupacionais com Exposição Acidentes Ocupacionais com Exposição a Fluidos Biológicosa Fluidos Biológicos
Atendimento desde 1985
> 5000 acidentes atendidos
Sem soroconversão documentada ao HIV; 03 soroconversões ao HBV;03 soroconversões ao HCV;1 óbito durante acompanhamento -suicídio
Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER (1985(1985--1990)1990)
Profissionais testados
Resultados positivos (%)
Profissionais sem acidente
404 6 (1,5%)
Profissionais com acidente
247 0
Total 651 6 (0,9%)
Cavalcante et al. Aids Care, 1991;3:111-115
Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER 19971997--19991999
Profissionais Número de acidentados
%
Auxiliares de enfermagem 57 42,2%Médicos e Residentes 48 35,6%Laboratoristas 8 5,9%Enfermeiros 7 5,2%Trabalhadores da limpeza 6 4,4%Outros 9 6,7%Total 135 100%
(Abboud et al, 4th Decennial International Conference, 2000)
Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER 1997 1997 -- 19991999
Acidentes percutâneos 66%
Tempo de trabalho < 1 ano 46,2%
Fonte HIV + 72%
03 doses de vacina HBV 64%
Acompanhamento por 1 ano 30%
(Abboud et al, 4th Decennial International Conference, 2000)
Atendimento de profissionais de Atendimento de profissionais de outras instituições no IIERoutras instituições no IIER
203 exposições ocupacionais –outubro-1999 a agosto de 2000.Entre 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos (64,2%) durante a primeira consulta.Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo de vacina contra hepatite B (3 doses).
(Abboud (Abboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras Cont Cont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )
Instituição de origemInstituição de origem
27%
19%
52%
1%
1%
Estadual (55)Municipal (38)Desconhecido (03)Privado (105)Federal (02)
Tipo de AcidenteTipo de Acidente
6%
92%
1%1%Percutânea (184)Mucosa (13)Pele não-íntegra (3)Pele íntegra (2)
((AbboudAbboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras Cont Cont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )
Categoria ProfissionalCategoria Profissional
15%
4% 4%
9%
4%
44%8%
8%
4%
Aux. Enfermagem (86) Limpeza (30)Médicos (18) Dentistas (17)Estudantes (17) Enfermeiras (9)Residentes (8) Laboratório(9)Outros (08)
((AbboudAbboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras Cont Cont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )
Tempo entre acidente e início da PPE
Foi indicada profilaxia pós-exposição ao HIV para 176 profissionais (86,7%).139 profissionais (80%) utilizaram AZT + 3TC.32 (18,2%) receberam AZT + 3TC + Indinavir.
27%
26%8%14%
25%< 1% < 2h (53)
2-6h (52)6-12h (17)12-24h (28)> 24h (51)Desconhecido(01)
((AbboudAbboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras Cont Cont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )
Adesão à PPE ao HIVAdesão à PPE ao HIV
28%
33%
12%
27%
ARV por 28 dias (51)ARV < 28dias (48)Não avaliável (59)Desconhecido(22)
Motivos para interrupção do ARVMotivos para interrupção do ARV
57%
26%
17% Fonte HIV- (26)
Efeitos colaterais (12)
Outra (07)
((AbboudAbboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras Cont Cont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )
Abandono do Abandono do AcompanhamentoAcompanhamento(76 casos (76 casos –– 37,4%)37,4%)
36%
16%8%
15 dias (27)6 semanas (12)3 meses (06)primeira consulta (31)
((AbboudAbboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras Cont Cont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )
ConclusõesConclusões
A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é muito lenta, considerando a introdução preferencial de ARV até 2h após a exposição.
Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que demonstra a necessidade de adequação dos serviços às normas de biossegurança.
As instituições devem intensificar o treinamento continuado em prevenção de acidentes e criar condições para atendimento inicial de seus funcionários.
Acidentes OcupacionaisAcidentes Ocupacionaisout/1999 out/1999 –– dez/2000dez/2000
Distribuição por categoria profissional (n = 394)
42,40%
12,70%12,70%
5,80%
5,10%
4,10%17,20%
Auxiliar de enfermagem MédicoAuxiliar de limpeza DentistaLaboratório EnfermeiraOutros
Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002
Acidentes OcupacionaisAcidentes Ocupacionaisout/1999 out/1999 –– dez/2000dez/2000
Distribuição quanto à origem dos profissionais
13,70%
86,30%
IIER
Outrosserviços
Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002
Acidentes OcupacionaisAcidentes Ocupacionaisout/1999 out/1999 –– dez/2000dez/2000
Tempo até o primeiro atendimento
29,80%
70,20%
Atendimento até 2 horas Atendimento após 2 horas
Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002
Acidentes OcupacionaisAcidentes Ocupacionaisout/1999 out/1999 –– dez/2000dez/2000
A fonte era conhecida em 283 casos (72%)
Sorologias das fontes conhecidas
23,20%
3,10%
3,80%
HIV +
HBsAg +
HCV +
Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002
Vacinação contra Hepatite B entre PAS
27,70%
72,30%
Não vacinados
Vacinados
13,20%1,40%
32%53,40%
1 dose
2 doses
3 ou + doses
Desconhecido
Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002
Profilaxia pós exposição com ARV: indicada em 83,5 %.186 (77,5%) referiram algum efeito colateral após uso de ARV.
144 (61,7%) interromperam o uso do ARV61 (41,2%) – Fonte HIV-negativa33 (22,3%) – Efeitos colaterais
Seguimento de 6 meses completado em 208 casos (52,9%).Taxa de abandono – 47,1%.
Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002
Avaliação de efeitos colaterais pelos Avaliação de efeitos colaterais pelos ARV e interrupção da PPEARV e interrupção da PPE
IIER (out/99 a abr/03)189 acidentesFonte HIV+ 71,4%
- Indicação de ARV - 147 PAS (77,8%) - 100 (68%) - efeitos colaterais.- Sem diferença na freqüência de efeito colateral e esquema ARV utilizado. - Tempo de uso de ARV:
108 PAS tiveram o período de uso conhecido57 (52,7%) completaram 28 dias
- A presença de efeitos colaterais foi causa de interrupção precoce de ARV em 19,5% dos PAS.
Feijó et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004
Abandono de SeguimentoAbandono de Seguimento
GRÁFICO I - Distribuição dos Pacientes Atendidos - IIER 2000
336190
131149
0 100 200 300 400
pacientes atend ido s
abandono inicial
convocado s
ab ando no final
sit
uaç
ão
número de pacientes
56,5%
44,3%
Varkulja et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2002
Abandono de SeguimentoAbandono de Seguimento
GR Á F IC O II - D e s f e c ho d o s P a c ie nt e s C o nvo c a d o s p o r 3 M é t o d o s - 2 0 0 0
0 %
2 0 %
4 0 %
6 0 %
8 0 %
10 0 %
recup erad o s
% pacientestelefo necartaambo s
Varkulja et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2002
Descrição da situação dos PAS atendidos no ambulatório de acidentes,NE-CCIH. IIER, 1999 – 2003.Situação do PAS Profissionais da
área da saúde N (%)
Total de atendidos: IIER + externos
1280
IIER 189 (15%)Abandonaram o seguimento 102 (54%)PAS convocados 68 (67%)Completaram acompanhamento após convocação
49 (72%)
Rangel et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004
Fatores Associados com abandono
OR (IC 95%) - p
Categoria médica (inclui residente)
5,16 (2,11 – 13,0), P < 0,01
Paciente-fonte conhecido 5,95 (178 – 21,95) , p <0,01Acidente com exposição de mucosa
2,25 (1,0 – 5,2), P=0,04
Exposição percutânea 0,38 (0,18 – 0,80), P<0,01Presença de efeitos colaterais 0,41 (0,41 – 0,90), P=0,02
Rangel et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004
Fatores associados ao abandono do seguimento em PAS Fatores associados ao abandono do seguimento em PAS atendidos no ambulatório de acidentes.atendidos no ambulatório de acidentes.
IIER, 1999 IIER, 1999 –– 20032003
Sorologia Anti-HIV do Paciente-Fonte
Anti-HIV 1º período
n %
2º período
n %
Positivo
Negativo
Não realizado/Sem informaçãoTotal
349
68
505
922
37,8
7,4
54,8
100,0
209
323
492
1024
20,4
31,5
48,0
100,0
Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005
Sorologia AntiSorologia Anti--HCV do HCV do PacientePaciente--FonteFonte
Anti-HCV 1º Período
n %
2º Período
n %
Positivo
Negativo
Não realizado/Sem informação
Total
17
56
849
922
1,8
6,1
92,1
100,0
36
245
743
1024
3,5
23,9
72,5
100,0
Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005
Sorologia HBsAg do Sorologia HBsAg do PacientePaciente--FonteFonte
HBsAg 1º Período
n %
2º Período
n %
Positivo 14 1,5 23 2,2
Negativo 70 7,6 246 24,0
Não realizado/ sem informação
838 90,9 755 73,7
Total 922 100,0 1024 100,0
Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005
Vacinação do PS para hepatite B Vacinação do PS para hepatite B antes do acidenteantes do acidente
Vacina prévia de HBV 1º período
n %
2º período
n %
Sim
Não
Sem Informação
Total
259
177
486
922
28,0
19,1
52,7
100,0
748
266
10,0
1024
73,0
26,0
1,0
100,0
Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005
Conduta PósConduta Pós--acidente acidente OcupacionalOcupacional
Conduta pós-
acidente
1º período
n %
2º período
n %
Vacina para HBV 247 26,0 467 45,6
HBIg 47 5,0 262 25,5
ARV 141 15,2 776 75,8
Vacina SCR ND ND 257 25,0
Vacina dT ND ND 730 71,3
Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005
Conclusão dos Casos em Profissionais AcidentadosConclusão dos Casos em Profissionais Acidentados
Tipos de Alta 1º período
n %
2º período
n %
Abandono 453 49,1 426 41,6Com soroconversão 0 0,0 2 0,2
HBV 0 0,0 1 0,1
HCV 0 0,0 1 0,1
Sem soroconversão 413 44,7 368 35,9
Transferência 6 0,6 36 3,5Óbito 1 0,1 1 0,1Alta indevida 41 4,4 11 1,0
Fonte negativa 8 0,8 180 17,5
HIV 0 0,0 0 0,0
Total 922 100,0 1024 100,0
Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005
PROBLEMASPROBLEMASSUBNOTIFICAÇÃO
- Entre médicos residentes (1993 a 1998)→ 58 a 37%
(Oenning et al, VI Cong. Brasileiro de Controle de Infecção Hospitalar, 1998)
- Questionário anônimo, respondido por 47,3% dos profissionais (jan a out/99)→ 25,6%
(Brito et al, 4th Decennial International Conference, 2000)
FALTA DE ORIENTAÇÃO CLARA PARA O PROFISSIONAL ACIDENTADO
- O que fazer após o acidente ?- Quem procurar ?- Maioria dos serviços não
dispõe de programa para atendimento de acidentes ocupacionais.
PROBLEMASPROBLEMAS
PROBLEMASPROBLEMASRETARDO NA NOTIFICAÇÃO DO
ACIDENTE
- Profissionais de outros serviços que procuraram o PS-IIERTempo até atendimento: 1 h até 7 dias. Média: 30 horas; Mediana 6 h 30 min
- Profissionais do IIER no mesmoperíodo15 min até 22 horasMédia: 5 horas; Mediana 40 min.
PROBLEMASPROBLEMASEFEITOS COLATERAIS DAS
DROGAS
- 68 a 77% - Apresentaram efeitos colaterais
- 17 a 26% - abandonaram a profilaxia pós-exposição devido aos efeitos colaterais
DÚVIDASDÚVIDAS
Quais e quantas drogas usar?• Esquema com mais drogas é melhor ?- Para tratamento de pacientes infectados sim!• Este princípio é aplicável à profilaxia ?- Não existem dados- Considerar risco de toxicidade x risco de
transmissão
O benefício de completar o esquema com 2 drogas excede o risco de não aderência associado à adição de um terceiro ARV
Basset et al. Clin Infect Dis 2004;39:395-401
Toxicidade e aderência
• Menor tolerância aos ARV entre profissionais que recebem PPE que nos pacientes HIV +.
• NaSH (National Surveillance System for Health Care Workers) – 1995-2004:
• efeitos colaterais - 46,9% • interrupção pelos EC – 24%
• Italian Registry of Antiretroviral PEP:• Maior risco de abandono em esquemas que
incluem IP numa análise multivariada.
MMWR 2005;54 (RR-9)
PROBLEMASPROBLEMAS
ABANDONO DO SEGUIMENTO SOROLÓGICO
41 - 56%
- DESAFIO: Identificar o perfil de alto risco de abandono.
PROBLEMASPROBLEMASCUSTOS
Avaliação do custo (em dólares) de um programa de seguimento pós-exposição (Ribeirão Preto – 98 PAS)
- Testes laboratoriais: 97,191- Medicamentos: 8,927- Equipe de saúde: 30,766
TOTAL: 138,484
Custo por acidente: US$ 1,413(Canini et al,
4th Decennial International Conference, 2000)
DESAFIODESAFIOPREVENIR A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES:- Analisar os acidentes e determinar riscos;- Estabelecer prioridades e estratégias através da
análise das ocorrências e de outras intervenções bem sucedidas;
- Assegurar treinamento adequado dos profissionais no uso e descarte de instrumentos perfuro-cortantes;
- Modificar práticas que representam risco de exposição a material biológico;
- Avaliar a eficácia dos esforços de prevenção e “devolver” a informação.
DESAFIOSDESAFIOS
COMO SUPERAR ESSES PROBLEMAS E DIFICULDADES?
- Orientar adequadamente os profissionais de saúde: os expostos e os responsáveis pelo atendimento.
- Facilitar o atendimento aos profissionais expostos a material biológico:- descentralização
- Garantir a realização dos testes sorológicos do paciente-fonte.
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