Riesha Amanda Fitria1102013250Fk-B (B11)

LEKAS LELAH BILA BEKERJA

LI.1. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Eritrosit

LO.1.1. EritropoesisEritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit yang terjadidi sumsum tulang hingga terbentuk eritrosit matang dalam darahtepi yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormoneritropoietin. Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yangterutama dihasilkan oleh sel-sel interstisium peritubulusginjal, dalam respon terhadap kekurangan oksigen atas bahanglobulin plasma, untuk digunakan oleh sel-sel induk sumsumtulang. Eritropoietin mempercepat produksi eritrosit padasemua stadium terutama saat sel induk membelah diri dan prosespematangan sel menjadi eritrosit. Di samping mempercepatpembelahan sel, eritropoietin juga memudahkan pengambilanbesi, mempercepat pematangan sel dan memperpendek waktu yangdibutuhkan oleh sel untuk masuk dalam sirkulasi. 

Proses eritropoiesis

a. Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-muladibentuk oleh yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpasampai sumsum tulang terbentuk dan mengambil alihproduksi eritrosit secara ekslusif.

b. Pada anak, sebagian tulang terisi oleh sumsum tulangmerah yang mampu memproduksi sel darah. Namun, seiringdengan pertambahan usia, sumsum tulanh kuning yang tidakmampu melakukan eritropoiesis secara perlahanmenggantikan sumsum merah, yang tersisa hanya di beberapatempat, misalnya sternum, iga dan ujung-ujungg atastulang oanjang ekstremitas. Pada periode stresshematopoietik tubuh dapat melakukan reaktivasi padalimpa, hepar dan sumsum berisi lemak untuk memproduksisel darah, keadaan ini disebut sebagai hematopoiesisekstramedular (Munker, 2006).

Sumsum tulang tidak hanya memproduksi SDM tetapi jugamerupakan sumber leukosit dan trombosit.Di sumsum tulangterdapat sel punca pluripotent tak berdiferensiasi yangsecara terus menerus membelah diri dan berdiferensiasiuntuk menghasilkan semua jenis sel darah.

Ginjal mendeteksi penurunan/ kapasitas daraah yangmengakngkut oksigen.Jika O2 yang disalurkan ke ginjalberkurang, maka ginjal mengeluarkan hormone eritropoietindalam darah yang berfungsi merangsang eritropoiesis(produksi eritrosit) dalam sumsum tulang.Tambahaneritrosit di sirkulasi meningkatkan kemampuan darahmrngangkut O2.Peningkatan kemampuan darah mengangkut O2menghilangkan rangsangan awal yang memicu sekresieritropoietin.

Proses eritropoiesis diatur oleh glikoprotein bernamaeritropoietin yang diproduksi ginjal (85%) dan hati(15%). Pada janin dan neonatus pembentukan eritropoietinberpusat pada hati sebelum diambil alih oleh ginjal(Ganong, 1999). Eritropoietin bersirkulasi di darah danmenunjukkan peningkatan menetap pada penderita anemia,regulasi kadar eritropoietin ini berhubungan eksklusifdengan keadaan hipoksia. Sistem regulasi ini berkaitanerat dengan faktor transkripsi yang dinamai hypoxiainduced factor-1 (HIF-1) yang berkaitan dengan prosesaktivasi transkripsi gen eritropoeitin. HIF-1 termasukdalam sistem detektor kadar oksigen yang tersebar luas ditubuh dengan efek relatif luas (cth: vasculogenesis,meningkatkan reuptake glukosa, dll), namun perannya dalamregulasi eritropoiesis hanya ditemui pada ginjal dan hati(Williams, 2007). Eritropoeitin ini dibentuk oleh sel-sel endotel peritubulus di korteks ginjal, sedangkan padahati hormon ini diproduksi sel Kupffer dan hepatosit.Selain keadaan hipoksia beberapa zat yang dapatmerangsang eritropoiesis adalah garam-garam kobalt,androgen, adenosin dan katekolamin melalui sistem β-adrenergik. Namun perangsangannya relatif singkat dantidak signifikan dibandingkan keadaan hipoksia(Harper,2003).

Eritropoietin bersama-sama dengan stem cell factor,interleukin-3, interleukin-11, granulocyte-macrophage colonystimulating factor dan trombopoietin akan mempercepat prosesmaturasi stem cell eritroid menjadi eritrosit (Hoffman,2005).Secara umum proses pematangan eritosit dijabarkan sebagaiberikut :

1. Stem cell : eritrosit berasal dari sel induk pluripotenyang dapat memperbaharui diri dan berdiferensiasi menjadilimfosit, granulosit, monosit dan megakariosit (bakalplatelet).

2. BFU-E : burst-forming unit eritroid, merupakan prekursorimatur eritroid yang lebih fleksibel dalam ekspresi genetiknyamenjadi eritrosit dewasa maupun fetus. Sensitivitas terhadaperitropoeitin masih relatif rendah.

3. CFU-E : colony-forming unit eritroid, merupakan prekursoreritroid yang lebih matur dan lebih terfiksasi pada salah satujenis eritrosit (bergantung pada subunit hemoglobinnya. 4.Proeritroblast, eritroblast dan normoblast : progenitoreritrosit ini secara morfologis lebih mudah dibedakandibanding sel prekursornya, masih memiliki inti, bertambahbanyak melalui pembelahan sel dan ukurannya mengecil secaraprogresif seiring dengan penambahan hemoglobin dalam seltersebut.

5. Retikulosit : eritrosit imatur yang masih memiliki sedikitsisa nukleus dalam bentuk poliribosom yang aktif mentranslasimRNA, komponen membran sisa dari sel prekursornya, dan hanyasebagian enzim, protein serta fosfolipid yang diperlukan selselama masa hidupnya. Selelah proses enukleasi, retikulosit

akan memasuki sirkulasi dan menghabiskan sebagian

destruksi eritrosit

Faktor yang di perlukan untuk eritropoiesis

a. sel induk: CFU-E,BFU-E, normoblast (eritroblast)b. bahan pembentuk eritrosit: besi, vitamin B12, asam

folat, protein dllc. mekanisme regulasi : faktor pertumbuhan hemopoetik

dan hormone eritropoetin

Keseimbangan jumlah eritrosit yang beredar di dalamdarah mencerminkan adanya keseimbangan antarapembentukan dan destruksi eritrosit. Keseimbangan

ini sangat penting, karena ketika jumlah eritrositturun akan terjadi hipoksia dan ketika terjadikenaikan jumlah eritrosit akan meningkatkankekentalan darah. Untuk mempertahankan jumlaheritrosit dalam rentang hemostasis, sel-sel barudiproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitulebih dari 2 juta per detik pada orang yang sehat.Proses ini dikontrol oleh hormone dan tergantungpada pasokan yang memadai dari besi, asam amino danvitamin B tertentu.

Hormonal ControlStimulus langsung untuk pembentukan eritrositdisediakan oleh hormone eritropoetin (EPO)dan hormonglikoprotein.Ginjal memainkan peranan utama dalamproduksi EPO. Ketikasel-sel ginjal mengalamihipoksia (kekurangan O2), ginjal akan mempercepatpelepasaneritropoetin. Penurunan kadar O2 yangmemicu pembentukan EPO :

1. Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksieritrosit yang berlebihan

2. Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darahmerah (seperti yang terjadi pada defisiensi besi)

3. Kurangnya ketersediaan O2 seperti pada daerahdataran tinggi dan pada penderita pneumonia.

Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambahjumlah sel darah merah dalam darah,sehingga terjadipeningkatan kapasitas darah mengangkut O2 danmemulihkan penyaluranO2 ke jaringan ke tingkatnormal.Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal,sekresieritropoetin dihentikan sampai diperlukankembali. Jadi, hipoksia tidak mengaktifkanlangsungsumsum tulang secara langsung, tapi merangsangginjal yang nantinya memberikanstimulus hormone yangakan mengaktifkan sumsum tulang.Selain itu,testosterone pada pria juga meningkatkan produksiEPO oleh ginjal.Hormone sexwanita tidak berpengaruhterhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah RBCpada wanitalebih rendah daripada pria.

Eritropoeitin Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubularginjal,hati

Stimulus pembentukan eritroprotein: tekananO2dalam jaringan ginjal.

↓ penyaluran O2ke ginjal merangsang ginjalmengeluarkan hormon eritropoetin ke dalamdarah →merangsang eritropoiesis di sumsum tulang denganmerangsang proliferasi dan pematangan eritrosit→jumlah eritrosit meningkat→ kapasitas darahmengangkut O2 ↑ dan penyaluran O2ke jaringan pulihke tingkat normal → stimulus awal yangmencetuskansekresi eritropoetin hilang sampaidiperlukan kembali.

Pasokan O2↑ ke jaringan akibat peningkatan massaeritrosit/Hb dapat lebih mudah melepaskan O2:stimulus eritroprotein turun

Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor denganmemungkin sel-sel tsb terus berproliferasimenjadielemen-elemen yg mensintesis Hb.

Bekerja pada sel-sel tingkat G1 Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untukeritropoeisis karena suplai O2& kebutuhanmengaturpembentukan eritrosit.

LO.1.2. Morfologi, sifat, karakteristik, serta kadar normal eritrositEritrosit normal berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter ±7,8 μm, dengan ketebalan pada bagian yang paling tebal 2,5 μmdan pada bagian tengah1 μm atau kurang. Volume eritrosit

adalah 90 - 95 μm3.Jumlah eritrosit normal pada pria 4,6 - 6,2juta/μLdan pada wanita 4,2 - 5,4 juta/μL. Kadarnormalhemoglobin pada pria 14 - 18 g/dL dan pada wanita12 -16g/dL.Komponen eritrosit :

1. membrane eritrosit2. system enzim; yang terpenting:dalam Embden Meyerhoff

pathway: pyrivat kinase dalam pentose pathway: enzim G6PD3. hemoglobin: berfungsi sebagai alat angkut oksigen

komponennya terdiri atasa. heme: gabungan dari besi dan protoporfirinb. globin : bagian protein yang terdiri atas 2

rantai alfa dan 2 rantai beta

LO.1.3. FungsiSel darah merah berfungsi mengedarkan O2 ke seluruh tubuh.

Berfungsi dalam penentuan golongan darah. Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalantubuh. Ketika sel darah merah mengalami proseslisis oleh patogen atau bakteri, maka hemoglobindi dalam sel darah merah akan melepaskan radikalbebas yang akan menghancurkan dinding dan membransel patogen, serta membunuhnya.

Eritrosit juga melepaskan senyawa S-nitrosothiolsaat hemoglobin terdeoksigenasi, yang jugaberfungsi untuk melebarkan pembuluh darah danmelancarkan arus darah supaya darah menuju kedaerah tubuh yang kekurangan oksigen.

LO.1.4. Kelainan Morfologi dan Jumlahnya 1. KELAINAN UKURANa. Makrosit, diameter eritrosit ≥ 9 μm danvolumenya ≥ 100 fLb. Mikrosit, diameter eritrosit ≤ 7 dan volumenya≤ 80 fLc. Anisositosis, ukuran eritrosit tidak sama besar

2. KELAINAN WARNAa. Hipokrom, bila daerah pucat pada bagian tengah

eritrosit ≥ 1/3 diameternyab. Hiperkrom, bila daerah pucat pada bagian tengah

eritrosit ≤1/3 diameternya

c. Polikrom, eritrosit yang memiliki ukuran lebihbesar dari eritrosit matang, warnanya lebihgelap.

3. KELAINAN BENTUKa. Sel sasaran (target cell), Pada bagian tengahdari daerah pucat eritrosit terdapat bagian yanglebih gelap/merah.

b. Sferosit, Eritrosit < normal, warnanya tampaklebih gelap.

c. Ovalosit/Eliptosit, Bentuk eritrosit lonjongseperti telur (oval), kadang- kadang dapat lebihgepeng (eliptosit).

d. Stomatosit ,Bentuk sepeti mangkuk.e. Sel sabit (sickle cell/drepanocyte) Eritosityang berubah bentuk menyerupai sabit akibatpolimerasi hemoglobin S pada kekurangan O2.

f. Akantosit, Eritrosit yang pada permukaannyamempunyai 3 – 12 duridengan ujung duri yangtidak sama panjang.

g. Burr cell (echinocyte), Di permukaan eritrositterdapat 10 - 30 duri kecil pendek,ujungnyatumpul.

h. Sel helmet, Eritrosit berbentuk sepeti helm.i. Fragmentosit (schistocyte), Bentukeritrosittidak beraturan.

j. Teardropcell, Eritrositseperti buahpearatautetesan air mata.

k. Poikilositosis, Bentukeritrosit bermacam-macam.

LI.2. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan HemoglobinLO.2.1. DefinisiPigmen merah pembawa oksigen pada eritrosit, di bentuk oleheritrosit yang berkembang dalam sumsum tulang. Merupakanhomoprotein yang mengandung empat gugus hem dan globin sertamempunyai kemampuan oksigenasi reversible.

Kamus Kedokteran Dorland 31th edition, 2007

LO.2.2. Struktur

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein,

dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu

atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein

(globulin chain) yang terhubung satu sama lain.

Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2

alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains,

sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang

sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul

hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai

gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa,

hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit

protein), yang tediri dari masing-masing 2 subuint alfa

dan beta yang terikar secara nonkovalen. Subunit

subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir

sama.

Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah

LO.2.3. FungsiHemoglobin pada eritrosit vertebrata berperan penting

dalam :

1) pengangkutan oksigen dari organ respirasi ke jaringan

perifer

2) pengangkutan karbon dioksida dan berbagai proton dari

jaringan perifer ke organ

respirasi untuk selanjutnya diekskresikan ke luar

3) menentukan kapasitas penyangga darah.

(Murray, 2003)

LO.2.4. Sintesis ( peran zat besi dalam sintesis dan pengangkutan O2)

Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari hemedan globin yang terkoordinasi. Heme adalah kelompokprostetik yang menjembatani pengikatan oksigenmelalui hemoglobin. Globin adalah protein yangmengelilingi dan melindungi molekul heme

Sintesis Heme

Gambar 1 Sintesis heme

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yangmelibatkan banyak langkah-langkah enzimatik. Prosesini dimulai di mitokondria dengan kondensasi darisuksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinicacid. Serangkaian langkah-langkah di dalamsitoplasma menghasilkan coproporphrynohen III yangakan masuk kembali ke dalam mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan heme.

Sintesis globin

Dua rantai globin yang berbeda, alpha dan non-alpha(masing-masing dengan molekul heme sendiri)bergabung membentuk hemoglobin. Dengan pengecualianpada minggu pertama perkembangan embrio, salah saturantai globin selalu alpha. Sejumlah variabelmempengaruhi sifat dasar dari rantai non-alpha didalam molekul hemoglobin. Fetus mempunyai sebuahrantai non-alpha yang berbeda yaitu gamma. Setelahlahir, rantai globin non-alpha berbeda dinamakanbeta, berpasangan dengan rantai alpha. Gabungan daridua rantai alpha dan dua rantai non alphamenghasilkan sebuah molekul hemoglobin yang lengkap(total 4 rantai per molekul).

Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai gammamembentuk hemoglobin fetal (janin) yakni Hb F. Denganpengecualian bahwa 10 hingga 12 minggu pertamasetelah pembuahan, Hb F sebagai hemoglobin dasar didalam perkembangan janin. Gabungan dua rantai alphadan dua rantai beta membentuk hemoglobin adult(dewasa) yang juga disebut sebagai Hb A. Walaupun HbA dinamankan dewasa, Hb A menjadi hemoglobin yangmenonjol sekitar 18 hingga 24 minggu kelahiran.

Sepasang dari satu rantai alpha dan satu rantai non-alpha menghasilkan sebuah dimer (dua rantai)hemoglobin. Dimer hemoglobin tidak efisien membawaoksigen. Dua dimer bergabung membentuk sebuahtetramer hemoglobin yang merupakan bentk fungsionaldari hemoglobin. Ciri-ciri biofisika lengkap dari

tetramer hemoglobin yakni mengontrol pengambilanoksigen di paru-paru dan melepaskannya di jaringanyang membutuhkan untuk mempertahankan hidup.

Gen-gen yang mengkode rantai globin alpha terletakpada kromosom 16, sedangkan gen-gen yang mengkoderantai globin non-alpha terletak pada kromosom 11.Kompleks alpha disebut lokus globin alpha, sedangkankompleks non-alpha disebut lokus globin beta.Keseimbangan ekspresi gen pada rantai globindibutukan untuk fungsi normal sel darah merah.Gangguan keseimbangan ekspresi gen pada rantaiglobin menghasilkan sebuah penyakit yang dinamakantalasemia

(Bunn dan Forget, Saunders, 2002)

Gambar 2 Sintesis globin

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Tabel 1 Hemoglobin manusia

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Biosintesis hemoglobinSintesis hemoglobin di mulai dalam proteoblast danberlanjut bahkan dalam stadium retikulosit padapembentukan sel darah merah.Oleh karena itu ketika retikulosit meninggalkansumsum tulang dan masuk ke aliran darah, retikulosittetap membentuk sejumlah kecil hemoglobin satu harisesudah dan seterusnya sampai sel tersebut menjadieritrosit yang matur.

Tahap dasar pembentukan secara kimiawi :Suksinil-KoA, di bentuk dalam siklus krebs berikatandengan glisin membentuk molekul priol.Empat priol bergabung membentuk protoporfirin IXbergabung dengan besi membentuk molekul heme.Setiap molekul heme bergabung dengan rantaipolipeptida panjang yaitu globin yang di sintesisoleh ribosom membentuk sub unit hemoglobin yang disebut rantai hemoglobin.

Fungsi hemoglobinFungsi utama hemoglobin dalam tubuh adalah bergabungdengan oksigen dalam paru kemudian melepaskanoksigen ini di dalam kapiler jaringan perifer yangtertekan gas oksigennya jauh lebih rendah daripadadi paru paru

Guyton 11th edition, 2006

Embryonic hemoglobins Fetal hemoglobin Adult hemoglobins

gower 1- zeta(2), epsilon(2) gower 2- alpha(2), epsilon (2) Portland- zeta(2), gamma (2)

hemoglobin F- alpha(2), gamma(2)

hemoglobin A- alpha(2), beta(2) hemoglobin A2- alpha(2), delta(2)

LI.3. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan AnemiaLO.3.1. DefinisiAnemia berarti kurangnya hemoglobin di dalam darah, yang dapatdi sebabkan oleh jumlah sel darah merah yang terlalu sedikitatau jumlah hemoglobin dalam sel yang terlalu sedikit.

Guyton 11th edition, 2006

Ketidak cukupan massa eritrosit di dalam darah yang mengakibatkan tidak adekuatnya hantaran oksigen ke jaringan perifer

Wintrobe’s clinical hematology 10th edition,1998

LO.3.2. KlasifikasiA. Anemia hipokromik mikrositer (MCV<80 fl; MCH <27pg)1. Anemia defisiensi besi2. Thalassemia3. Anemia akibat penyakit kronik4. Anemia sideroblastik

B. Anemia Normokromik normositer1. Anamia pascapendarahan akut2. Anemia aplastic – hipoplastik3. Anemia hemolitik – terutama bentuk yang didapat4. Anemia akibat penyakit kronik5. Anemia mieloptisik6. Anemia pada gagal ginjal kronik7. Anemia pada mielofibrosis8. Anemia pada sindrom mielodiplastik

C. Anemiamakrositer1.Megaloblastik

a. Anemia defisiensi folatb. Anemia defisiensi vitamin B12

2 Nonmegaloblastika. Anemia pada penyakit hati kronikb. Anemia pada hipotiroidc. Anemia pada sindroma mielodiplastik

Klasifikasi anemia berdasarkan etiopatognesis

A. Produksi eritrosit menurun1.Kekurangan bahan untuk eritrosit

a. Besi : anemia defisiensi besib. Vit. B12 dan asam folat : anemia

megaloblastik

2.Gangguan utilisasi besia. Anemia akibat penyakit kronikb. Anemia sideroblastik

3.Kerusakan jaringan sumsum tulanga. Atrofi dengan penggantian oleh jaringan lemak

: aplastic/hipoplastikb. Penggantian oleh jaringan fibrotic/tumor :

leukoritroblastik/ mieloptisik

B. Kehilangan eritrosit dari tubuh1.Anemia pasca pendarahan akut2.Anemia pasca pendarahan kronik

C. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolysis)1. Factor ekstrakapsuler2. Factor intrakapsuler

a. Gangguan membrane anemia anemiai. Hereditary spherocytosisii. Hereditary elliptocytosis

b. Gangguan ensimi. Defisiensipyruvatekinaseii. Defisiensi G6PD (Glocuse-6 phospate dehydrogenase)

c. Gangguan hemoglobini. Hemoglobinopatistructuralii. thalassemia

LO.3.3. EtiologiAnemia akibat kehilangan darahSetelah mengalami perdarahan tubuh mengganti cairanplasma dengan cepat 1 hingga 3 hari, yangmenyebabkan konsenrasi sel darah merah menjadirendah.

Bila tidak terjadi perdarahan berikutnya kondisikonsentrasi sel darah merah akan kembali ke dalanjumlah normal 3 hingga 6 minggu.

Anemia aplasticAplasia sumsum tulang berarti tidak berfungsinyasumsum tulang, sehingga pembentukan sel darah merahterganggu.Penyebab terjadinya aplasia adalah adanya paparansinar-x secara berlebihan, zat kimia tertentu padaindustry, bahkan obat – obatan pada pasien yangsensitifAnemia megaloblastik

Anemia hemolitik Berbagai kelainan sel darah merah kebanyakan didapat secara keturunan. Sel-sel tersebut bersifatrapuh, sehingga mudah pecah sewaktu melewatikapiler, terutama sewaktu melalui limpa. Walaupunsel darah merah yang terbentuk jumlahnya dapatmencapai normal, atau bahkan lebih besar dari normalpada penyakit-penyakit hemolitik, masa hidup seldarah merah sangat singkat sehingga sel ini dihancurkan lebih cepat di bandingkan pembentukannyasehingga mengakibatkan anemia yang parah.

Guyton 11th edition, 2006

1. Kehilangan darah (akut, kronis)

2. Gangguan pembentukan eritrosit a. Insuficient eritropoiesis (eritropoiesis tidakcukup)

b. Ineffective eritropoiesis (eritropoiesis tidakefektif)

3. Berkurangnya masa hidup eritrosit a. kelainan kongenital : membran, enzim,kelainan Hb

b. kelainan didapat : malaria, obat,infeksi, proses imunologis

Patofisiologi anemia

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang ataukehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik,invasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui.Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis(destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibatefek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darahmerah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yangmenyebabkan destruksi sel darah merah.Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam systemfagositik atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hatidan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedangterbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiapkenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikandengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dlatau kurang; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadarhemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalahmembawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai inikurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapatmenghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otakterdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang,maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambatmenangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki

 Sjaifoellah, 1998

LO.3.4. ManifestasiPenentuan anemia pada seseorang tergantung pada usia , jenis kelamin , dan tempat tinggal. Secara klinis criteria anemia diIndonesia umumnya adalah :

1. Hemoglobin < 10 g/dl2. Hematokrit < 30 %3. Eritrosit < 2,8juta/mm3

(I Made Bakta , 2003 )

Kriteria anemia menurut WHO adalah :

1. Laki-laki dewasa                     : Hb < 13 g/dl2. Wanita dewasa tidak hamil     : Hb < 12 g/dl3. Wanita hamil                           : Hb < 11 g/dl

4. Anak umur 6-14 tahun                        : Hb < 12 g/dl

5. Anak umur 6bulan – 6 tahun  : Hb < 11 g/dl

Derajat anemia berdasarkan kadar hemoglobin menurut WHO adalah:

1. Ringan sekali   : Hb 10 g/dl-batas normal2. Ringan             : Hb 8 g/dl-9,9 g/dl3. Sedang                        : Hb 6 g/dl-7,9 g/dl4. Berat               : Hb < 6 g/dl

Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguanfungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain:penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik(syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahanperilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica,serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak.Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan,gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasamanlambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yaknilemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkenaanemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warnapucat pada bagian kelopak mata bawah).Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurangtenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemiabertambah berat, bisa menyebabkan stroke atauserangan jantung

Sjaifoellah, 1998

LO.3.5. Pemeriksaan Lab Hb, Ht, Retikulosit, SADT, MCV, MCHC, LED,Jumlah leukosit, trombosit

Pemeriksaan khususSI, TIBC, Feritinin, G6PD test

Pemeriksaan sumsum tulang

Tatalaksana anemia

1. Terapi untuk mengatasi kegawat daruratan: kasus anemia padapayah jantung terapi darurat dengan packed red cell diperlukanspecimen untuk pemeriksaan yang dipengaruhi transfuse harusdiambil terlebih dahulu

2. Terapi khas untuk masing masing anemia : anemia defisiensibesi diberi preparat besi, asam folat untuk anemi defisiensiasam folat dll.

3. Terapi untuk mengobati penyakit dasar: contoh anemia karnainfeksi cacing tambang harus diberi obat cacing

4. Terapi ex juvantivus: terapi yg diberikan sebelum diagnosisditegakkan dalam keadaan terpaksa atau tidak tersediafasilitas juka respon baik di teruskan jika tidak di evaluasikembali

Komplikasi anemia

Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya,penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek,gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantungjuga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat.Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani danberkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin.Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa jugamengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak

Sjaifoellah, 1998

LI.4. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Anemia Defisiensi Besi LO.4.1. Definisi

Jenis anemia mikrositik hipokrom yang di sebabkanoleh rendahnya atau tidak adanya simpanan besi dankonsentrasi besi serum, terdapat peningkatanporfirin eritrosit bebas, saturasi transferrinrendah, transferrin meninggi, feritinin serum rendahdan kondisi hemoglobin rendah.

Kamus Kedokteran Dorland 31th edition, 2007

LO.4.2. EtiologiAnemia defisiensi besi dapat di sebabkan oleh karenarendahnya masukan besi, gerakan absorbs, sertakehilangan besi akibat perdarahan menahun :

a. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari :

- Saluran cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker

lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang.

- Saluran genitalia perempuan : menorrhagia ataumetrorhagia.

- Saluran kemih : hematuria.- Saluran napas : hemoptoe.

b. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (biovailabilitas) besi yg tdk baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging).

c. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.

d. Gangguan absorbsi besi : gatrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

Pada orang dewasa defisiensi yang di jumpai diklinik hamper identic dengan perdarahan menahun.Factor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besijarang sebagai penyebab utama. Penyebab perdarahanpaling sering pada laki – laki ialah perdarahangastrointestinal, di Negara tropic paling seringterekna infeksi cacing tambang. Sedangkan padaperempuan dalam masa reproduksi paling sering karenameno-metrohagia.

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V 2009

LO.4.3. Patofisiologia. Kegagalan sintesis hemoglobin

Hoffbrand AV, Petit TE, Moss PAH. Essential Haematology 4th ed. London :Blackwell Scientific Publication. 2001; 1-97.

b. Berkurangnya masa hidup eritrosit, biasanya padaanemia berat

• Kekurangan besi Hb turun adanya penurunanformabilitas dan fleksibilitas membran mudahdidestruksi oleh limpa sel pensil, ovalosit,sel target• Bentuk dan fleksibilitas membran eritrositdipertahankan oleh O2 dan Co2.

Lee GR, Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Lee GR et al. (eds).Wintrobe’s clinical hematology. Philadelphia : Lee&Febiger. 1999: 979-

1010.

LO.4.4. Manifestasi1. Gejala umum anemia yang di sebut sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobinturun di bawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu,cepat lelah, mata berkunang kunang, serta telinga mendenging.Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobinyang terjadi secara perlahan.

2. Gejala khas : Pucat KoilonychiasKuku sendok, kuku menjadi rapuh, bergaris garisvertical mejadi cekung sehingga mirip sepertisendok

Athrofipapil lidahPermukaan lidah mejadi licin dan mengkilat dikarnakan papil lidah menghilang

Satomatitis angularisAdanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampakbercak berwarna pucat keputihan

DisfagiaNyeri menelan di karnakan kerusakan hipofaring

Atrofi mukosa geser Pica

Keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim,seperti tanah liat, es, lem, dan lain lain

Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom PatersonKelly adalah kumpulan gejala yang terdiri dari anemiahipokromik mikrositer, atrofi papil lidah dan disfagia3. Gejala penyakit dasar misalnya pada anemia akibat penyakitcacing tambang dijumpai dyspepsia, parotis membengkak dankulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Padaanemia perdarahan kronik akibat kanker dijumpai gejalatergantung letak kanker

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V 2009

LO.4.5. Diagonosis / Diagnosis Banding1. Tahap I menentukan adanya anemia dg mengukur kadar

Hb atau hematokrit.2. Tahap II memastikan adanya defisiensi besi.3. Tahap III menentukan penyebab dari defisiensi besi

yg terjadi.

Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi (tahap I&II) dpt dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al)sbb :

Anemia hipokromik mikrositer pd hapusan darah tepi, atau MCV <80 fl dan MCHC <31% dg salah satu dari a, b, c, atau d.

a. Dua dari tiga parameter dibawah ini :- Besi serum <50 mg/dl- TIBC >350 mg/dl- Saturasi transferin <15%, atau

b. Feritin serum <20 mg/l, atauc. Pengecatan sumsum tulang dg biru prusia (Perl’s stain)

menunjukkan cadangan besi (butir – butir hemokonsiderin) negatif, atau

d. Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yg setara) selama 4minggu disertai kenaikan kadar Hb >2 g/dl.

Tahap III ditentukan penyakit dasar yg menjadi penyebab defisiensi besi.

Untuk pasien dewasa fokus utama : mencari sumber perdarahan.Perempuan masa reproduksi  anamnesis tentang menstruasi, jika perlu dilakukan pemeriksaan gynekologi.Laki –laki dewasa  pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing tambang.

1.Pemeriksaan Darah Tepi Lengkap• Hb, Ht, MCV, MCH, dan MCHC• Kadar besi tubuh (Serum iron, TIBC, Saturasi Transferin), kadar feritin serum, sTfR (soluble Transferin Reseptor)• N: serum Iron 70-180 mg/dl dan TIBC 250-400 mg/dl. • Saturasi Transferin: SI / TIBC x 100%• Normal: 25-40% Anemia def. besi: < 5%• N: kadar feritin serum: wanita 14-148 µg/L dan pria 40-340 µg/L. Kadar feritin serum < 10µg/L menunjukkan cadangan besi tubuh berkurang.

2. Evaluasi Sediaan Hapus Darah Tepi Eritrosit- Mikrositik hipokrom anisopoikilositosis: sel pensil, sel target, dan ovalosit/eliptosit - Mikrositik ringan Ht < 34% atau Hb < 10 g/dl.- Mikrositik hipokrom Ht < 27% atau Hb < 9 g/dl.Trombosit Normal/ meningkat, jumlah trombosit meningkat padaanemia defisiensi Fe karena perdarahanLeukosit jumlahnya biasanya normal

3. Pemeriksaan dan evaluasi sumsum tulang• Hiperseluler dengan eritropoiesis yang hiperaktif,• Hemosiderin sumsum tulang berkurang.

4. Pemeriksaan khusus untuk mencari etiologi: misalnya analisa makanan, tumormarker, pemeriksaan tinja untuk mencari darah samar dan parasit, serta pemeriksaan terhadap adanya hemoglobinuria dan hemosiderinuria.

Lee GR, Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Lee GRet al. (eds). Wintrobe’s clinical hematology. Philadelphia : Lee&Febiger. 1999: 979-1010

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti di sertaipemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahapdiagnosis anemia defisiensi besi.

Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukurkadar hemoglobin atau hematocrit. Cut off point anemia.Tahap ke dua memastikan adanya defisiensi besiTahap ke tiga menentukan penyakit dasar penyebab defisinsi

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V 2009

Nilai batas ambang (cut off point) anemia di Indonesia menurutDepartemen Kesehatan sebagai berikut :

Bayi baru lahir (aterm) : 16,5 + 3,0 g/dL Bayi 3 bulan : 11,5 + 2,0 g/dL Anak usia 1 tahun : 12,0 + 1,5 g/dL Anak usia 10-12 tahun : 13,0 + 1,5 g/dL Wanita tidak hamil : 14,0 + 2,5 g/dL Pria dewasa : 15,5 + 2,5 g/dL Anak prasekolah : 11 g/dL Anak sekolah : 12 g/dL Wanita hamil : 11 g/dL Ibu menyusui (3 bln post partus) : 12 g/dL Wanita dewasa : 12 g/dL Pria dewasa : 13 g/dL

Nilai normal Hb pada berbagai umur dan jenis kelamin (WHO). (Menkes RI 736 a/menkes/XI/1989)

Diagnosis banding anemia defisiensi besi

TESTLABORATOR

IUM

NORMAL

ANEMIA

DEFISIENSIBESI

ANEMIA

PENYAKIT

KRONIK

THALASEMIA HbPATI

ANEMIASIDEROBLASTIK

MCV/MCH ↓ ↓ ↓ ↓

SEDIAANHAPUSDARAHTEPI

MIKROSITIK HIPOKROM

BESISERUM

KURANG

KURANG N/↑ N/↑

KADARFERITIN ↓ N/↑

ELEKTROFORESIS Hb

NORMAL

NORMAL

ABNORMAL

SUMSUMTULANG

RINGSIDEROBL

AST

Anemia defisiensi besi

Anemia akibat penyakit kronik

Trait Thalasemia

Anemia sideroblastik

Derajat anemia

Ringan – berat

Ringan Ringan Ringan – berat

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

MCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

Besi serum

Menurun <30

Menurun <50

Normal/↑ Normal/↑

TIBC Meningkat Menurun Normal/↓ Normal/↓

>360 <300

Saturasi Transferin

Menurun <15%

Menurun/N10 – 20%

Meningkat>20%

Meningkat>20%

Besi sumsum tulang

Negatif Positif Positif kuat

Positif dg ring sideroblast

Protoporfirin eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Feritin serum

Menurun <20 μg/l

Normal 20– 200 μg/l

Meningkat>50 μg/l

Meningkat>50 μg/l

Elektrofoesis Hb

N N Hb. A2 meningkat

N

LO.4.6. PenatalaksanaanTerapi :

a. Terapi kausal : terapi terhadap penyebab perdarahan.Misal : pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid,pengobatan menorhagia.

b. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besidalam tubuh (iron replacemen therapy) :

1. Terapi besi oral

Terapi pilihan pertama karena efektif, murah dan aman.

- Ferrous sulphat (sulfas ferosus) dosis 3 x 200 mg.- Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg mengakibatkan

absorbsi besi 50 mg/hari yg dpt meningkatkaneritropoesis 2 – 3 x normal.

- Preparat lain : ferrous gluconate, ferrous fumarat,ferrous lactate, dan ferrous succinate.

Diberikan saat lambung kosong.

Efek samping : gangguan gastrointestinal (mual, muntah,konstipasi). Untuk mengurangi efek samping besi diberikan saatmakan atau dosis dikurangi menjadi 3 x 100mg.

Lama pengobatan : 3 – 6 bulan, ada juga yg menganjurkan sampai12bulan, setelah kadar hemoglobinnormal untuk mengisi cadanganbesi tubuh.

Untuk mengingkatkan penyerapan besi dpt diberikan preparatvitamin C, tetapi dpt meningkatkan efek samping terapi.Dianjurkan pemberian diet yg banyak mengandung hati dan dagingyg banyak mengandung besi.

2. Terapi besi parenteral

Tujuan terapi :

Mengembalikan kadar Hb dan mengisi besi sebesar 500 – 1000 mg.

Dosis :

Kebutuhan besi (mg) = (15 – Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 Tu 1000mg

Indikasi :

- Intoleransi terhadap pemberian besi oral- Kepatuhan terhadap obat yg rendah- Gangguan pencernaan spt kolitis ulseratif yg dpt kambuh

jika diberikan besi- Penyerapan besi terganggu, spt hereditary hemorrhagic

teleangiectasia- Kebutuhan besi yg besar dlm waktu pendek, spt kehamilan

trimester 3 atau sebelum operasi- Defisiensi besi fungsional reatif akibat pemberian

eritropoetin pd anemia gagal ginjal kronik atau anemiaakibat penyakit kronik

Preparat yg tersedia :

-       Iron dextran complex (mengandung 50mg besi/ml).

-       Iron sorbitol citric acid complex

-       Iron ferric gluconate

-       Iron sucrose

Pemberian : secara intramuskular dalam dan intravena pelan.

Secara intramuskular  rasa nyeri dan memberikan warna hitampd kulit.

Efeksamping : reaksi anafilaksis, flebitis, sakit kepala,flushing, mual, muntah, nyeri perut dan sinkop.

c. Pengobatan lain-       Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi

dg tinggi protein terutama yg berasal dari proteinhewani.

-       Vitamin C : diberikan 3 x 100mg/hari untukmeningkatkan absorpsi besi.

-       Transfusi darah : ADB jarang memerlukantransfusi darah.

Indikasi transfusi darah pd anemia kekurangan besi :

- Adanya penyakit jantung anemik dg ancaman payahjantung.

- Anemia yg sangat simptomatik, misal anemia dggejala pusing yg sangat menyolok

- Pasien memerlukan peningkatan kadar Hb yg cepatspt kehamilan trimester akhir atau preoperasi.

Jenis darah adalah PRC ( packed Red Cell ) untuk mengurangi bahaya overload sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemide intravena

LO.4.7. PencegahanUntuk pencegahan anemia defisiensi besi dapat berupa:1. Pendidikan kesehatan Yang dapat berupa kesehatan lingkungandan penyuluhan gizi2. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber dari perdarahan kronik yang paling sering terjadi di daerah tropis3. Suplementasi besi4. Fortifikasi bahan makanan dengan besi.

LO.4.8. Komplikasi

Biasanya anemia defisiensi besi tidak menyebabkan komplikasi.Tetapi apabila idak diobati ADB dapat menjadi lebih parah danmengalami problem kesehatan, termasuk :

Masalah jantung : ADB dapat menyebabkan detakjantung cepat atau irregular karena kurangnya o2ketika anemia dapat menyebabkan pembesaranjantung atau gagal jantung

Masalah ketika masa kehamilan : pada ibu hamilyang mengalami ADB banyak dikaitkan dengankelahiran premature dan berat badan yang kurangpada bayi. Hal ini bias dicegah apabila ibu hamiltersebut menerima suplemen besi pada masaprenatal.

Masalah pertumbuhan : meningkatkan angkasusceptibilitas kepada infeksi

http://www.mayoclinic.com/health/iron-deficiency-anemia/DS00323/DSECTION=complications

LO.4.9. PrognosisDalam pengobatan dengan preparat besi, seorang pasiendinyatakan memberikan respon baik bila retikulosit naik padaminggu pertama, mencapai puncak pada hari ke 10 dan normallagi setelah hari ke 14 di ikuti kenaikan Hb 0,15 g/hari atau2 g/dl setelah 3-4 minggu. Hemoglobin menjadi normal setelah4-10 minggu.

Jika respon terhadap teraphy tidak baik, maka perlu dipikirkan :

Pasien tidak patuh hingga obat yang di berikantidak di minum

Dosis besi kurang Masih ada perdarahan cukup banyak Ada penyakit lain seperti penyakit kronik,keradangan menahun atau pada saat yang sama adadefisiensi asam folat

Diagnosis defisinsi besi salah

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V 2009