REKAM MEDIK ORTODONTIA No. rekam medik:

NAMA PASIEN

:___________________________________________________

___________

JENIS KELAMIN : laki-laki / perempuan.

TANGGAL LAHIR / UMUR :

__________________________________________________________ ___

PEKERJAAN :___________________________________________________

___________

ALAMAT RUMAH

:___________________________________________________

___________

NOMOR TELPON / HP

:___________________________________________________

___________

SUKU / KEBANGSAAN

:___________________________________________________

___________

NAMA AYAH

:___________________________________________________

___________

UMUR AYAH

:___________________________________________________

___________

- -

SUKU AYAH

:___________________________________________________

___________

PEKERJAAN AYAH

:___________________________________________________

___________

NAMA IBU

:___________________________________________________

___________

UMUR IBU

:___________________________________________________

___________

SUKU IBU

:___________________________________________________

___________

PEKERJAAN IBU

:___________________________________________________

___________

OPERATOR: I

:_______________________________________NIM:___________________

II

:_______________________________________NIM:___________________

III :__________________________________

_____NIM:___________________

IV

:_______________________________________NIM:___________________

V

:_______________________________________NIM:________

___________

DOSEN PEMBIMBING

:___________________________________________________

___________

PERAWATAN AKTIF TGL :_______________________ MODEL STUDI I

TGL:____________________

PERAWATAN PASIF TGL :_______________________ MODEL STUDI II

TGL:____________________

PERAWATAN SELESAI TGL :_______________________ MODEL STUDI III

TGL:____________________

___________________________________________________________________I.ANAMNESA.

1. Keluhan utama :

…………………………………………………………………………………………………………………….

..

…………………………………………………………………………................................

............................................................

............................................................

.......................................................

2. Berat badan :...................kg.

3. Tinggi badan : ........................cm.

4. Kelahiran : normal / abnormal : …………………………………………………………………………….

……………………..

5. Kelainan endokrin : tidak ada /

ada :............................................................

.....................................

6. Pernah tindakan operasi:………………………………………………………………………………………………….

…………..

7. Penyakit yang pernah/sedang diderita: Nasorespiratory /

Tonsilitis / Alergis / Lain-lain: ……………..

..……………………………………………………………………………………………………………………………………....

8. Kebiasaan jelek : ada / tidak ada : bruxism / bernafas melalui

mulut / menggigit bibir bawah /

menggigit kuku / menjulurkan lidah /

………………………………………………………………………………

9. Keluarga yang pernah dirawat orthodontia : ada /

tidak……………………………………………….………………

10. Bentuk skelet : endomorfik / mesomorfik /

ektomorfik.

11. Ciri keluarga yang berkaitan dengan

maloklusi : …………...................................…………………………....

12. Kesehatan saat ini :

…………………………………………………………………………………….................................

..

II. ANALISIS LOKAL.

DIAGNOSIS EXTRA ORAL.1. Bentuk kepala : dolikosefalik / mesosefalik / brakisefalik.

2. Tipe muka : dolikofasial / sempit ; mesofasial / sedang ;

brakifasial / lebar.

3. Tipe profil : konveks / cembung ; normal / lurus ; konkaf /

cekung.

Maksila : protrusi / normal / retrusi.

Mandibula : protrusi / normal / retrusi.

4. Bibir : kompeten / tidak kompeten

.

Tonus atas : hipertonus / hipotonus.

Tonus bawah : hipertonus / hipotonus.

5. Fungsi bicara : normal / tidak normal :

…………………………………………………………………………...

DIAGNOSIS INTRA ORAL.1. Mukosa mulut : normal / abnormal :

……………………………………………………………………………………………

2. Gingival : normal / abnormal :

…………………………………………………………………………………………………….

3. Frenulum labii : Atas ………………………………………………, Bawah

…………………………………………………….

4. Lidah : normal / abnormal : bentuk dan aktivitas / posisi

postural / posisi waktu bicara.

5. Palatum : normal / sempit tinggi / lebar datar.

6. Tonsil : normal / abnormal :

…………………………………………………………………………………………………………

7. Frekuensi karies : rendah / sedang / tinggi.

8. Kebersihan mulut : kurang / sedang / baik.

9. Fase gigi geligi : desidui / mixed / permanen.

ODONTOGRAM.

O: Karies gigi + : Hipokalkalsifikasi M : missing ●: Tumpatan ▲ : Perubahan warna UE : belumerupsi X: Pencabutan ■ : Fraktur ST : berlebih

V : sisa akar

KETERANGAN FOTO PERIAPIKAL / PANORAMIK.1. Benih gigi : posisi baik / abnormal :

………………………………………………………………………………………………

2. Agenisi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Gigi berlebih : ………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Impaksi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. ANALISIS FUNGSIONAL.1. Free way space : …………………. mm (normal / abnormal)

2. Path of closure : normal / abnormal :

………………………………………………………………………………………….

3. Sendi temporo mandibula : normal / abnormal :

………………………………………………………………………..

4. Displacement mandibula : ada / tidak ada :

…………………………………………………………………………………

IV. ANALISIS MODEL STUDI.1. Bentuk lengkung geligi :

Rahang atas .......................................................:

Simetris / Asimetris : Trapezoid/Ovoid/Parabola/U

form/V form/......................

Rahang bawah........................................................:

Simetris / Asimetris: Trapezoid/Ovoid/Parabola/U form/V

form/......................

2. Jumlah lebar mesio distal 4 insisiv rahang atas :

…………... + ………..... + ………….... + ………….... = ………...... mm (normal /

abnormal)

Jumlah lebar mesio distal 4 insisiv rahang bawah:

…………... + ………..... + ………….... + ………….... = ………...... mm (normal /

abnormal)

3. Diskrepansi model :

Maksila:

Tempat yang tersedia (available space)

:.............................................

...................mm

Tempat yang dibutuhkan (required space):

...............................................................mm

Jumlah kekurangan / kelebihan tempat

: .............................................

..................mm

Mandibula:

Tempat yang tersedia (available space)

:.............................................

...................mm

Tempat yang dibutuhkan (required space):

...............................................................mm

Jumlah kekurangan / kelebihan tempat

: .............................................

..................mm

4. Kurva spee : positip / datar / negatip.

: ................... mm.

5. Diastema :RA :

........................................................

.......................................................

RB :

........................................................

.......................................................

6. Simetri dan ukuran mesio-distal gigi geligi (mm):

Rahang atas:

Gigi Kanan Kiri Normal

11;2

1

7,40 –

9,7512;2

2

6,05 –

8,1013;2

3

7,05 –

9,3214;2

4

6,75 –

9,00

15;2

5

6,00 –

8,1016;2

6

9,95 –

12,1017;2

7

8,75 –

10,87

Rahang bawah:

Gigi Kanan Kiri Normal

31;4

1

4,97 –

6,6032;4

2

5,45 –

6,8533;4

3

6,15 –

8,1534;4

4

6,35 –

8,7535;4

5

6,80 –

9,5536;4

6

10,62 –

13,0537;4

7

8,90 –

11,37

7. Malposisi gigi-geligi:

18

28

17

27

16

26

15

25

14

24

13

23

12

22

11

21

41

31

42

32

43

33

44

34

45

35

46

36

47

37

48

38

8. Midline lengkung gigi: Bergeser / tidak bergeser.

Rahang atas : ke kanan / Ke kiri : ........... mm.

Rahang bawah : ke kanan / Ke kiri : ........... mm.

9. Kelainan kelompok gigi:

Letak berdesakan : - Anterior : Rahang atas /

rahang bawah.

- Posterior : Rahang atas , kanan / kiri.

Rahang bawah ,

kanan / kiri.

Supra pisisi : Rahang atas,

regio ......................................................

......................

Rahang bawah ,

regio ............................................

...............................

Infra posisi : Rahang atas,

regio ......................................................

.....................

Rahang bawah,

regio ............................................

..............................

Retrusi : Rahang atas / rahang bawah.

Protrusi : Rahang atas / rahang bawah.

10. Relasi geligi posterior rahang atas dan rahang bawah.

a. Jurusan sagital :

- Kaninus : Kanan : neutroklusi / distroklusi / mesioklusi

/ gigitan tonjol /

gigitan silang / tidak ada relasi.

Kiri : neutroklusi / distroklusi / mesioklusi

/ gigitan tonjol /

gigitan silang / tidak ada relasi.

- Molar : Kanan : neutroklusi / distroklusi /

mesioklusi / gigitan tonjol /

gigitan silang / tidak ada relasi.

Kiri : neutroklusi / distroklusi / mesioklusi

/ gigitan tonjol /

gigitan silang / tidak ada relasi.

b. Jurusan transversal :

O Gigitan fisura luar R A / normal.

O Gigitan tonjol ,

regio ......................................................

.............................................

O Gigitan fisura dalam R A ,

regio ......................................................

............................

O Gigitan silang total luar R A / R B ,

regio ......................................................

...............

O Gigitan silang total dalam R A / R B ,

regio ......................................................

...........

c. Jurusan vertikal :

O Normal.

O gigitan terbuka ,

regio : ....................................................

................................... mm.

11. Relasi gigi anterior rahang atas dan rahang bawah.

a. Jurusan sagital :

O Jarak gigit : normal / bertanbah /

berkurang : ............................ mm.

O Gigitan tonjol ,

regio : ..................................................

.............................................

O Gigitan terbalik ,

regio : ....................................................

...........................................

b. Jurusan vertikal :

O Tumpang gigit : normal / bertanbah /

berkurang : ............................ mm.

O Gigitan tonjol ,

regio : ....................................................

.............................................

O Gigitan dalam ,

regio : ....................................................

..............................................

O Gigitan terbuka ,

regio: .....................................................

...........................................

V.ANALISIS SEFALOMETRI.1. ANALISIS SKELETAL.

Rerata SD Pasien

Kesimpulan

a. Sudut SNA 82° 2 ..............

...............................................

................

b. Sudut SNB 80° 2 ..............

...............................................

................

c. Sudut facial 87,8° 3 ..............

...............................................

................

d. Sudut FHP – Man. 26° 3 ..............

...............................................

................

e. Sudut convexity0° 8 ..............

...............................................

................

2. ANALISIS DENTAL.

a. Jarak I atas – NA. 4 mm. 2

.............. ..........................

.....................................

b. Sudut I atas– NA. 22° 2 ..............

...............................................

................

c. Jarak I bwh – NB. 4 mm2 ..............

...............................................

................

d. Sudut I bwh – NB.

25° .............. ............

...................................................

e. Sudut I atas – I bwh. 135°

15° .............. ................................

...............................

Diagnosis skeletal kelas : ......................

VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI.O Faktor

keturunan : .....................................

....................................................................

..

O DDM

: ...............................................................

..............................

O Kebiasaan jelek

: ...............................................................

..............................

O Tanggal prematur

: ...............................................................

..............................

O Kelainan jumlah gigi

: ...............................................................

..............................

O Letak salah benih

: ...............................................................

...............................

O Kelainan otot mulut

: ...............................................................

...............................

O Kelainan patologik

: ...............................................................

...............................

O Defek kongenital

: ...............................................................

...............................

O Sebab yang tidak diketahui

: ...............................................................

...............................

O Lain-lain

: ...............................................................

...............................

VII. DIAGNOSIS MALOKLUSI.Klasifikasi maloklusi Angle :

O kelas I. : Tipe 1 / 2 / 3 / 4 /

5 ..................................................................

.....................................

O kelas II : Div. I /

2 ..................................................................

.......................................................

O kelas III : Tipe 1 / 2 /

3 ..................................................................

.................................................

VIII. RINGKASAN.

IX. PROGNOSIS PERAWATAN.Baik / Meragukan / Buruk.

Alasan:

X. MACAM PERAWATAN.O

Pencabutan : ..................................

.................................................................

........

O Pencabutan

seri : ...............................................

............................................................

O Tidak ada

pencabutan : ................................................

...........................................................

O Lain-

lain : .............................

.............................................................

................

XI. RENCANA PERAWATAN. Rahang atas :

Rahang bawah :

1. ..............................................................

..

1. ........................................................

........

2. ..............................................................

..

2. ........................................................

........

3. ..............................................................

..

3. ........................................................

........

4. ..............................................................

..

4. ........................................................

........

5. ..............................................................

..

5. ........................................................

........

6. ..............................................................

..

6. ........................................................

........

7. ..............................................................

..

7. ........................................................

........

8. ..............................................................

..

8. ........................................................

........

9. ..............................................................

..

9. ........................................................

........

10. ...................................

.............................

10. ..........................................................

.......

XII.PERANTI YANG DIGUNAKAN:O Lepasan : rahang atas / rahang bawah.

O Cekat : rahang atas / rahang bawah.

O Lain-

lain : ..........................................................

.................................................................

.....

XIII. CATATAN:

XIV. DESAIN PERANTI:

I II III

Tgl & paraf: ...................... Tgl & paraf: ...................... Tgl & paraf: ...................... IV V VI

Tgl & paraf: ...................... Tgl & paraf: ...................... Tgl & paraf: ......................NO TINGKATAN PEKERJAAN NIL

AI

PARA

F

TGL KETERANGAN

1 INDIKASI2 CETAKAN RA / RB3 STUDI MODEL4 TRACING SEFALOMETRI5 ANALISIS KASUS6 PEMBUATAN CENGKRAM DAN

PEGAS7 PEMOLESAN PERANTI8 INSERSI PERANTI

PROSEDUR PERAWATAN.

EVALUASI PERAWATAN.NO TINGKATAN

EVALUASI

NILA

I

PARAF TGL KETERANGAN

1 EVALUASI I2 EVALUASI II3 EVALUASI III4 EVALUASI IV5 EVALUASI V6 EVALUASI VI7 EVALUASI VII

PEMBAYARAN:1. Perawatan : ......................................... 4. Ganti

plat III: ........................................2. Ganti plat I: .........................................

5. Ganti plat IV: ........................................3. Ganti plat II : .......................................

6. Reparasi : ................................................

TANGGA

L

PERAWATAN PARAF KETERANGAN