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Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 154–160

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

evue générale

adiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité dans lesancers du col : vers un nouveau standard ?

MRT in cervix cancer: Towards a new standard?

. Mazeron ∗, I. Dumas , C. El Khouri , A. Lévy , M. Attar , C. Haie-Mederépartement de radiothérapie, Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ec u le 23 aout 2013ec u sous la forme révisée

e 25 novembre 2013ccepté le 26 novembre 2013

ots clés :ancer du col de l’utérusadiothérapie conformationelle avecodulation d’intensitéorbiditéosimétrie

r é s u m é

La radiothérapie conformationelle avec modulation d’intensité a montré sa capacité à prévenirl’hyposialie dans le traitement des cancers de la tête et du cou et la rectite dans celui des can-cers de la prostate. Dans la prise en charge des cancers du col de l’utérus, les nombreuses étudesdosimétriques publiées ont montré sa capacité à limiter l’irradiation des organes à risque. Lesdonnées cliniques restent cependant limitées à des comparaisons de cohortes, le plus souvent rétros-pectives, mais prometteuses. Cette revue a pour objectif de faire le point sur l’état actuel desconnaissances.

© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tousdroits réservés.

eywords:

a b s t r a c t

Intensity modulated radiation therapy has demonstrated its ability to prevent xerostomia in the

ancer of the cervix

ntensity modulated radiation therapyorbidityosimetry

treatment of head and neck cancers, as well as post-radiation related proctitis in prostate cancer.In the management of cervical carcinomas, many published dosimetric studies have shown its abi-lity to limit the irradiation of organs at risk. However, clinical data remain limited to comparisonsof cohorts, mostly retrospective, but promising. This review aims to update the current state ofknowledge.

© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All

. Introduction

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensitéRCMI) tend à s’établir comme standard de traitement. Elle a

émontré sa supériorité sur la radiothérapie conformationnelleridimensionnelle dans la prise en charge des cancers de la têtet du cou, avec la possibilité de maintenir la fonction salivaire et’éviter la sécheresse buccale et ses complications [1]. De même,

DOIs des articles originaux : http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.12.004,ttp://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.12.005∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : renaud.mazeron@gustaveroussy.fr (R. Mazeron).

278-3218/$ – see front matter © 2014 Société française de radiothérapie oncologique (Sttp://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.11.012

rights reserved.

dans les cancers de la prostate, la RCMI a montré son efficacité endiminuant le risque de rectite radique [2]. Dans la prise en charged’autres tumeurs pelviennes, comme les cancers du col de l’utérus,de l’endomètre ou du canal anal, la RCMI pourrait aussi diminuerle risque d’effets secondaires tardifs radio-induits. La forme en « U »des volumes pelviens, entourant les organes à risque, se prête par-faitement à une irradiation avec modulation d’intensité. Dans le casparticulier des cancers du col de l’utérus, les marges importantesappliquées au volume cible anatomoclinique (CTV : clinical targetvolume) pour générer le volume cible prévisionnel (PTV : planningtarget volume) et la prise en considération les mouvements desorganes réduisent le bénéfice attendu de la RCMI. L’hétérogénéité

de la distribution de dose peut également faire craindre la surve-nue d’effets tardifs inattendus. Randall et al. ont dressé une listedes réserves vis-à-vis de la RCMI [3]. L’objectif de cette revue est defaire le point sur les données publiées.

FRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

adiothérapie 18 (2014) 154–160 155

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Fig. 3. Utérus de petite taille, rétroversé, laissant espérer un bénéfice important

R. Mazeron et al. / Cancer/R

. Situations cliniques

Si les différentes situations cliniques rencontrées dans la prisen charge des cancers du col de l’utérus sont mélangées pêle-mêleans les études, trois cas de figure peuvent être différenciés.

.1. RCMI postopératoire

Cette situation est finalement similaire à la radiothérapie desancers de l’endomètre, où l’utérus est remplacé par l’intestin grêle,ui est alors largement inclus dans le volume irradié par les tech-iques classiques en boîte. Un bénéfice important de la RCMI estttendu pour l’épargne de l’intestin grêle (Fig. 1).

.2. Radiothérapie pelvienne, tumeur en place

C’est la situation la plus débattue, puisque l’utérus est en placeans le pelvis, repoussant l’intestin grêle vers le haut, possiblementors des faisceaux latéraux. Les marges importantes recomman-ées pour prendre en compte les mouvements de l’utérus, du col etu vagin, notamment dans l’axe antéropostérieur, limitent le gain

ttendu de la RCMI. Cela est cependant probablement à modulern fonction de l’anatomie de chaque patiente, en particulier de laosition de l’utérus, et de sa taille (Fig. 2 et 3).

ig. 1. Simulation virtuelle d’une irradiation pelvienne postopératoire d’un canceru col. Coupe Axiale illustrant la présence massive d’intestin grêle dans le volumeraité.

ig. 2. Volumineuse tumeur cervicale associée à un utérus antéversé, comblant’ensemble du pelvis, laissant espérer peu de bénéfice de la radiothérapie confor-

ationnelle avec modulation d’intensité (IRM en séquence T2, coupe sagittale).

de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité sur l’épargne del’intestin grêle en avant. Reconstruction sagittale à partir d’une scanographie dedosimétrie.

2.3. Radiothérapie pelvienne étendue aux aires ganglionnaireslombo-aortiques

Elle engendre une irradiation large de l’intestin grêle, ainsi quedes reins et de la moelle épinière, avec dans le cas de délivranced’un complément d’irradiation dans un volume limité, des diffi-cultés à contenir les doses délivrées aux organes à risque en dec àdes limites de dose habituelles. Les études randomisées évaluantl’irradiation prophylactique des aires ganglionnaires ont montréque celle-ci doublait les taux de complications sévères (de 6,6 à13,2 % dans l’étude de l’European Organization for Reasearch andTreatment of Cancer [EORTC], de 4 à 8 % dans l’étude du RadiationTherapy Oncology Group [RTOG]) [4,5]. Le recours à la RCMI danscette situation est prometteur [6]. Lesnock et al. ont mené une étudede coût/efficacité de la RCMI dans les cancers gynécologiques etont conclu que la RCMI était la plus rentable dans cette situation.Ils ont évalué le surcoût engendré par une RCMI par rapport à uneradiothérapie conformationnelle tridimensionnelle à 7000 dollars,se référant à la base de données américaine de remboursementMedicare. En se basant sur l’estimation de la morbidité attendueaprès radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et aprèsRCMI, ainsi que sur le coût de sa prise en charge, et en assumantune équivalence des deux techniques en termes de survies globaleet sans rechute, ils ont estimé que le surcoût de la RCMI n’était sup-portable qu’en situation d’irradiation pelvienne et lombo-aortique[7]. Le gain de la RCMI était de 0,04 Qaly (Quality Adjusted LifeYear) en cas d’irradiation pelvienne, double en cas d’irradiationétendue aux aires lombo-aortiques, soit un surcoût de la RCMI de182 777 dollars/Qaly en cas d’irradiation pelvienne et 97 580 dollarsen cas d’irradiation étendu en lombo-aortique. Ils ont estimé qu’uneffort financier de 100 000 dollars/Qaly était la limite acceptable.

3. Études dosimétriques

Nombre d’études dosimétriques sont disponibles dans la littéra-ture, comparant des dosimétries de RCMI à des plans de traitementde radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. Des études

comparent aussi différentes techniques de RCMI entre elles (rota-tionnelle contre statique, step-and-shoot contre sliding window) [8].Dans l’ensemble, elles montrent une supériorité de la RCMI, souli-gnant sa capacité à limiter les doses délivrées aux organes à risques

156 R. Mazeron et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 154–160

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ig. 4. Comparaison de trois dosimétries pour une même patiente irradiée après chionnelle. B. Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) ro0 à 45 Gy sont représentées en dégradé de couleurs, du bleu (30 Gy) au rouge (45 G

Fig. 4). Ces études ont cependant donné des résultats hétérogènes,t l’amplitude du gain est assez disparate d’une publication à l’autre.a plupart sont rétrospectives, avec des variations importantesans la manière d’optimiser les dosimétries et de définir les prio-ités des objectifs dosimétriques ainsi que les contraintes de dosesmposées. Une méta-analyse, réalisée sur données publiées, etegroupant des plans de traitement issus de 22 publications, permete mieux appréhender le gain réel apporté par la RCMI. Un total de22 dosimétries de RCMI a été comparé à 233 dosimétries de radio-hérapie conformationnelle tridimensionnelle. Pour les besoin de’étude, seuls les volumes irradiés à 45 Gy et moins ont été consi-érés [9]. La méta-analyse a montré que la RCMI permettait deiminuer significativement la dose délivrée au rectum, pour desoses supérieures à 30 Gy, et pour l’intestin grêle, à partir de 40 Gy.ucune différence n’a cependant été montrée pour les doses plusasses, ce qui s’explique par les plus larges volumes irradiés à faibleose engendrés par l’utilisation de la modulation d’intensité, et laultiplication des portes d’entrée. Il n’a par ailleurs été montré

e bénéfice de la RCMI sur l’épargne de la vessie ou de la moellesseuse. Le Tableau 1 résume l’impact dosimétrique de l’utilisatione la RCMI.

. Étude clinique / degré d’évidence

Si l’avantage dosimétrique conféré par la RCMI est indéniable,a traduction en termes d’effet secondaire aigus ou à distanceeste bien entendu le critère de jugement le plus important. Clas-iquement, les effets aigus de la radiothérapie sont considérésomme d’importance moindre, car transitoires. Les effets tardifs

ont généralement les plus craints car souvent irréversibles, etmpactant durablement sur la qualité de vie. Les effets aiguseuvent cependant entraîner des interruptions de traitement quiont préjudiciables au contrôle local par le biais d’un allongement

ableau 1ains dosimétriques de la radiothérapie conformationnelle avec modulation’intensité par comparaison à la radiothérapie conformationnelle, pour une pres-ription de 45 Gy dans le pelvis.

25 Gy 30 Gy 35 Gy 40 Gy 45 Gy

Rectum Aucun –26,4 % –27,0 % –37,3 % –39,5 %Intestin grêle Aucun Aucun Aucun –17,8 % –17,3 %Vessie Aucun Aucun Aucun Aucun AucunMoelle osseuse Aucun Aucun Aucun Aucun Aucun

’après la méta-analyse de Yang et al. [9].

ie pour un cancer du col de l’utérus. A. Radiothérapie conformationnelle tridimen-nelle par Rapidarc® (Varian). C. RCMI statique par Konrad® (Siemens). Les isodoses

de l’étalement. Plusieurs études cliniques intéressaient des sériesde patientes traitées par irradiation avec modulation d’intensité,avec des résultats considérés comme prometteurs par leurs auteurs[10–12]. Le nombre d’études cliniques proposant une comparaisonà la radiothérapie conformationnelle dans la prise en charge descancers gynécologiques est plus limité. Pour la plupart, elles sontrétrospectives et concernaient les résultats de quelques dizaines depatientes traitées par irradiation avec modulation d’intensité, parcomparaison à ceux d’une cohorte de patientes traitées antérieu-rement par irradiation conformationnelle (Tableau 2).

Classiquement citée dans l’évaluation de la RCMI dans lescancers gynécologiques, le travail de Beriwal et al. concernait uni-quement les cancers de la vulve [13]. L’étude de Chen et al. étaitcentrée sur la radiothérapie postopératoire des cancers du col del’utérus [14]. Elle comparait les résultats obtenus chez 33 patientes,par comparaison à ceux chez 35 patientes traitées préalablementpar radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (par quatrefaisceaux en boîte). Le recours à la RCMI permettait d’améliorersignificativement les histogrammes dose-volume de la vessie, dugrêle et du rectum. La couverture du volume cible prévisionnelétait similaire entre les deux cohortes. Les auteurs ont rapportéune amélioration des taux de toxicité aiguë de grades 1 et 2 avecune diminution d’un facteur deux dans le bras RCMI (de 80 à 36 %pour la toxicité aiguë gastro-intestinale, p 0,00012, et de 60 à 30 %celle génito-urinaire, p = 0,022). Il n’y avait en revanche pas de dif-férence en termes de toxicité hématologique. Les auteurs ont aussimontré, avec un recul médian de 35 mois, une diminution du risquede toxicité tardive gastro-intestinale, avec une réduction significa-tive du taux de risque d’événements de grade 2 (6 % contre 34 %). Ily avait une tendance en faveur d’une amélioration des événementsurinaires, sans toutefois atteindre le seuil de signification.

Ces résultats confirmaient ceux publiés antérieurement deMundt et al., qui avaient rapporté une diminution de la toxicitéaiguë [15]. Ceux-ci avaient colligé les données de 40 patientes trai-tées pour des cancers gynécologiques, dont 60 % étaient atteintesde cancer du col. Le groupe témoin était composé de 35 patientespréalablement traitées par irradiation conformationnelle tridimen-sionnelle. Une diminution de l’incidence de la toxicité digestiveaiguë de grade 2 avait été rapportée dans le groupe irradié avecmodulation d’intensité (60 % contre 91 %, p = 0,002), engendrant un

recours à des ralentisseurs du transit deux fois moins fréquent (34 %contre 74 %). Une tendance similaire a été observée pour la toxicitéurinaire de grade 2, avec une baisse de 20 à 10 % du taux, mais nonsignificative.

R.

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et al.

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Tableau 2Études cliniques comparant radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité à radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle dans la prise en charge des cancers du col.

Auteurs Méthodologie Nombre depatientes (RCMI)

Pathologie Situationclinique

Suivi (mois) Toxicité aiguë Toxicité tardive Résultats cliniques

Hématologique Gastro-intestinale

Urinaire Gastro-intestinale

Urinaire

Chen et al., 2007[12]

Rétrospective 103 (68) Col de l’utérus Postopératoire 34,6 NS S S S NS Similaire

Mundt et al., 2002[15]

Rétrospective 75 (40) 60 % col40 % endomètre

54 %Postopératoire

NR NR S NS NR NR NR

Kidd et al., 2010[17]

Prospective 452 (135) Col de l’tutérus Tumeur enplace

56a NR NR NR S S S (RCMI > radiothérapieconformationnelletridimensionnelle)

RCMI : radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité ; S : significatif ; NS : différence non significative ; NR : non rapporté.a 72 mois pour le bras radiothérapie conformationnelle et 22 mois pour le bras RCMI.

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58 R. Mazeron et al. / Cancer/R

La publication de Du et al. concernait les résultats cliniques’une série assez large. Cent vingt-deux patientes ont ainsi été trai-ées entre 2005 et 2010 : 62 par irradiation « classique » et 60 avec

odulation d’intensité. Les auteurs ont observé une améliorationignificative du taux de survie sans progression (passant de 44,3 à4,9 % à cinq ans), mais aussi des profils de toxicité aiguë et à dis-ance [16]. Les deux cohortes étaient cependant déséquilibrées, laose moyenne délivrée étant plus importante dans le bras RCMI queans celui radiothérapie classique (62 Gy contre 51), et la techniqueans le bras conventionnel s’apparentait à celle d’une radiothérapieidimensionnelle, avec utilisation de faisceaux antéropostérieursont les limites étaient définies sur des repères osseux, et d’un blocédian à partir de 30 Gy.L’étude de Kidd et al. est la seule qui était prospective, comparant

ne cohorte de 135 patientes irradiées avec modulation d’intensité partir de mars 2005 et une de 317 traitées par irradiation confor-ationnelle tridimensionnelle avant cette date [17]. Dans les

eux cas, l’objectif était de délivrer 50 Gy dans les aires gan-lionnaires pelviennes et 20 Gy dans la région centropelviennear radiothérapie externe. S’en suivait une curiethérapie utéro-aginale fractionnée en six sessions hebdomadaires, délivrant,5 Gy chacune au point A. La réponse au traitement était jugéevec l’aide d’une TEP-scanographie réalisée trois mois après lan du traitement, et la toxicité évaluée à l’aide de la CTCAE 3.0Common Toxicity Criteria for Adverse Events). À la surprise desuteurs eux-mêmes, et alors que les taux de contrôle local étaientomparables (respectivement 90 et 92 %), les taux de survie globaletaient plus élevées après RCMI qu’après radiothérapie conforma-ionelle (92 % à 40 mois contre 64 %). Les deux cohortes semblaientourtant à première vue comparables en termes de facteurs pro-ostiques, en dehors du taux de patientes atteintes d’une extensionanglionnaire (59 % chez les patientes traitées par irradiationonformationnelle tridimensionnelle contre 40 %). Le recul médiantait cependant significativement plus important pour la cohortee patientes traitées par irradiation conformationnelle tridimen-ionnelle : 72 mois contre 22 mois. De même, les modalités de lauriethérapie étaient différentes : bas débit de dose contre hautébit de dose. Soixante-deux événements de grade 3 ou plus,igestifs et urinaires, ont été rapportés, dont 54 après irradia-ion conformationnelle tridimensionnelle (p = 0,035), et un nombretonnamment élevé de fistules urinaires et digestives, égal à 23.

. Étude randomisée

Une étude randomisée permettrait bien entendu de trancher lauestion de l’impact clinique de la RCMI. Trois objectifs peuventtre suivis. Tout d’abord, démontrer que le contrôle local obtenuprès RCMI est équivalent à celui après radiothérapie conforma-ionnelle. Ensuite, montrer que la RCMI permet de diminuer leisque de toxicité aiguë. Enfin, l’objectif qui semble le plus impor-ant est l’impact que la RCMI pourrait avoir sur la morbiditéardive induite par la radiothérapie. Les séries de RCMI récem-

ent rapportées dans la littérature sont prometteuses, mais lesaux d’événement sévères rapportés ne sont pas différents de ceuxes séries de curiethérapie guidée par l’imagerie tridimensionnelle.ötter et al. ont rapporté seulement 11 événements de grades 3 et

survenus après un suivi médian de 42 mois dans une série de56 patientes [18]. Dans la série de l’institut Gustave-Roussy, parmi

es 103 patientes traitées par radiochimiothérapie concomitanteuivie de curiethérapie de débit pulsé, et sans hystérectomie delôture, 2,9 % d’événements de grades 3 et 4 ont été rapportés après6 mois de suivi [19]. Cela signifie que le gain à attendre de la RCMI

n termes de prévention des effets tardifs sévères est probable-ent faible et qu’il sera nécessaire d’inclure un nombre important

e patients pour démontrer sa capacité à diminuer le risque deoxicité tardive.

érapie 18 (2014) 154–160

Une étude randomisée est cependant en cours, menée au TataMemorial Hospital de Bombay. Il s’agit d’une étude de phase II ran-domisée, incluant des patientes atteintes de lésions de stade IIBselon la classification de la Fédération internationale de gynécolo-gie obstétrique (Figo). Deux cents patientes doivent être inclusesavec pour hypothèse la diminution du taux de toxicité tardive degrades 2 et 3 à moins de 5 %. Les résultats d’une première évalua-tion intermédiaire ont été présentés lors de la réunion de l’ASTRO(American Society for Radiation Oncology) de 2009, avec un recullimité de 18 mois, avec à ce stade aucune différence ni tendance enfaveur d’un bras ou d’un autre.

6. RCMI et épargne de la moelle osseuse

Les publications récentes montrent que le recours à la curie-thérapie optimisée guidée par l’imagerie tridimensionnelle, permetd’améliorer le taux de contrôle local des tumeurs localement évo-luées [18–20]. Des taux de contrôle local élevés ont égalementété rapportés pour des tumeurs de stades IIB distal, III et IVA[18]. Dans ce contexte, les récidives à distance constituent le pre-mier site de rechute. Dans la série de l’institut Gustave-Roussy,deux tiers des patientes en situation de rechute étaient atteintesde métastases, dans la moitié des cas isolées, ce qui soulève lanécessité de traitements systémiques plus agressifs [19]. Une desvoies de recherche consiste à intensifier la chimiothérapie conco-mitante, avec de la gemcitabine, du cétuximab (essai de phaseII cétuxicol) ou d’adjonction d’un agent antiviral (essai de phaseI HPV-RX) [21]. Une autre voie, est l’adjonction d’une chimio-thérapie adjuvante. Une première étude de phase III s’adressantaux patientes atteintes de lésions de stades III et IV ou coloni-sant les ganglions, OUTBACK (NCT01414608), vient d’être lancéepar le Gynecologic Oncology Group (GOG). Le groupe EMBRACEtente actuellement de monter une étude similaire, MERIT, baséesur les techniques les plus modernes d’irradiation, et notammentla curiethérapie guidée par l’IRM. Dans ce contexte, limiter latoxicité hématologique pourrait devenir primordial. Des étudesantérieures ont permis d’établir une corrélation entre histo-grammes dose-volume et survenue de toxicité hématologique.Albuquerque et al. ont ainsi montré une corrélation entre le volumede moelle osseuse irradié et la survenue de toxicité hématolo-gique [22]. Le risque d’événement de grade 2 ou plus, défini selonla CTCAE 3.0, était ainsi multiplié par 4,5 en cas de délivrance deplus de 20 Gy dans 80 % du pelvis. Utiliser la RCMI pourrait per-mettre de mieux contrôler les histogrammes dose-volume de lamoelle osseuse, à l’instar de ce qu’ont suggéré Mell et al. dès2008 [23].

Peu de données sont actuellement disponibles dans ce domaine.La plupart des études dosimétriques n’ont pas évalué ce paramètre.La méta-analyse de Yang et al. regroupait six études avec des don-nées dosimétriques sur la moelle osseuse, n’objectivait cependantpas de gain. La série de Chen et al. ne montrait pas de différencesignificative sur ce critère [14]. L’étude de phase II du RTOG 0418,évaluant l’intérêt de la RCMI en situation postopératoire dans lescancers du col et de l’endomètre, a conclu à une corrélation entrele volume de moelle osseuse irradié à plus de 40 Gy et le risque detoxicité de grade 2 ou plus, dans le groupe des patientes atteintesd’un cancer du col (n = 40) et dont le traitement était une chi-mioradiothérapie avec chaque semaine 40 mg/m2 de cisplatine. Unvolume recevant 40 Gy (V40 Gy) de plus de 37 % engendrait ainsiun risque significatif 4,5 fois supérieur [24]. La toxicité hémato-logique rapportée dans cette publication était encourageante par

rapport à la série historique de l’étude du RTOG 9708 : 25 % d’effetsde grade 2 et 3,0 % de grade 4, contre respectivement 31 et 18 %.Auparavant, Brixey et al. avaient rapporté les résultats d’une sériede 36 patientes, dont 24 atteintes de cancer du col. Sans appliquer

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R. Mazeron et al. / Cancer/R

e contrainte de dose sur la moelle osseuse, et sans cohorte deomparaison, ils avaient conclu à un profil de toxicité hématolo-ique favorable de la RCMI [25].

. Perspectives

Le gain attendu de la RCMI dans la prise en charge des can-ers du col de l’utérus est limité par la nécessité de prendre enompte l’amplitude des mouvements de l’utérus, du col, et duagin. Il est actuellement recommandé pour les cancers localementvolués d’appliquer des marges de 1 cm au minimum autour duolume cible anatomoclinique centropelvien, sous peine de man-uer la cible [26]. Les techniques modernes de repositionnementt de radiothérapie adaptative laissent entrevoir une possibilitée rogner ces marges. Il est désormais possible de détermineru moment de la séance la position exacte du volume cible ana-omoclinique et des organes à risque. À l’instar des cancers derostate, la radiothérapie guidée par l’image (IGRT : image-guidedadiotherapy) peut s’envisager dans les cancers du col de l’utérus,ême si la situation est différente par la complexité des mou-

ements de l’utérus et l’importance primordiale de l’irradiationes aires ganglionnaires, adhérentes au pelvis. La radiothérapiedaptative est également prometteuse pour les lésions cervicalesolumineuses, même si pour l’heure les expériences rapportéesont limitées [27,28]. Plusieurs axes de recherche sont à l’étudeans ce domaine : replannification en cours de traitement, choix’un plan de traitement au moment de la séance en fonction de laosition des organes d’intérêt et de différents scenarii initialementlanifiés [29]. Il est probable, à l’avenir, que guidage par l’imaget modulation d’intensité soient indissociables pour la réalisation’une irradiation de qualité.

. Conclusion

L’expérience de l’utilisation de la RCMI dans la prise en chargees cancers du col est encourageante, mais reste à l’heure actuelle

imitée. Les comparaisons dosimétriques démontrent clairement laapacité de la RCMI à optimiser la distribution de dose au niveau de’intestin grêle, en particulier en cas d’irradiation lombo-aortiquet en situation postopératoire. Il semble également, au vu desonnées disponibles, qu’elle soit en mesure de diminuer la toxicitéiguë, en particulier digestive, mais peu de données sur son effica-ité en termes de toxicité tardive ou de contrôle locorégional sontisponibles. Des études prospectives sont nécessaires pour avancerur ces deux thèmes. L’intensification des traitements systémiquesans la prise en charge des cancers du col à haut risque de récidiveoit également faire envisager la RCMI sous l’angle de l’épargne de

a moelle osseuse.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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