Radiología de Urgencias. La oportunidad en la crisis

“Radiología de Urgencias. La oportunidad en la crisis”

IV Congreso Nacional de Radiología de Urgencias.Madrid 17 y 18 de octubre de 2013

Editor: SERAU Directores: Jose M Artigas Martin Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza Milagros Marti de Gracia Hospital Universitario La Paz. Madrid

Coordinadores: Tina Vicente Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Susana Borruel Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Luis Cueto Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Magdalena Carreras Hospital Universitario de Cruces. Bilbao Diana Oquillas Hospital General de Segovia Miguel Grau Hospital Universitario de Basurto. Bilbao Maquetación: Ángel Álvaro Díaz ISBN 10 : 84-695-8860-5 ISBN 13 : 978-84-695-8860-4 Nº de Registro: 201225273 Año de Publicación: 2013

“Radiología de Urgencias. La oportunidad en la crisis”

IV Congreso Nacional de Radiología de Urgencias.Madrid 17 y 18 de octubre de 2013

1. Signos de alarma en la radiografía de tórax. Lo que nunca hay que olvidar

María Fernández Velilla

2. Radiografía simple de abdomen en Urgencias. Argumentos para decir no

José M. Artigas y Cristina Rodríguez

3. El informe en radiología de urgencias ¿Podemos excluir la radiografía simple?

Angel Morales

4. Ecografía en el abdomen agudo. ¿Procedimiento dirigido o de rastreo?

Pablo Valdés

5. Ecografía musculoesquelética. ABC para el radiólogo de guardia

Angel Bueno

6. Servicio de Radiodiagnóstico en el manejo de múltiples víctimas. Experiencia durante el ac-cidente ferroviario de Santiago de Compostela.

Virginia Trujillo

7. TCenelabdomenagudo.Guíaparamanejarlaespadadedoblefilo.

Otto Chan

8. Pautas de indicación quirúrgica en el abdomen agudo ¿Quién decide?

Juan C. Quintero

9. Isquemia intestinal. Claves para un correcto diagnóstico

Elena Martínez Chamorro

10. TCMC, ese amigo peligroso. Pautas básicas de radioprotección en urgencias

Angel Morales

11. Explorar con mimo. Mis mejores protocolos TC para urgencias

Cristina González

12. TC de baja dosis en patología urgente. Cuándo y cómo lo hago

Malena Carreras

Indice Ponencias

13. Reacciones adversas a medios de contraste. Guía para náufragos

Pedro Parrilla

14. Reanimación cardiopulmonar (RCP) para radiólogos

Manuel Quintana

15. Acreditación de competencias. ¿Tiene sentido para radiólogos de urgencias?

Pablo Valdés

16. Valoración en la escena del accidente. La mejor información para el radiólogo

Isabel Casado

17. ¿Protocolo personalizado o standard? Vertiente clínica /radiológica

Manuel Quintana, Milagros Martí

18. Imaging of severely injuried patient What’s new?

Sujit Vaidya

19. TC con protocolo de cuerpo completo en politraumatismos

Otto Chan

20. Sesión interactiva: Spinal trauma. Denis, TLICS and some tips

Sujit Vaidya

21. Isquemia intestinal. Claves para un correcto diagnóstico

Elena Martínez Chamorro

22. Disección aórtica. Diagnóstico y algo más

Gonzalo Garzón

23. Tromboembolismo pulmonar . Cómo defenderse del D-dímero

Sergio Alonso

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SIGNOS DE ALARMA EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: LO QUE NUNCA HAY QUE OLVIDAR.

María Fernández-Velilla Peña. Sección de imagen cardio-torácica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Rafael Morales Ruiz. Sección de radiología torácica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIÓN

La radiografía de tórax es la técnica de imagen que se solicita con mayor frecuencia en los pacientes que acuden al servicio de urgencias de un hospital. En el contexto tecnológico actual, la mayor parte de los hospitales disponen de una tomografía computarizada multidetector en las secciones de radiología de urgencias. La facilidad con la que se puede acceder a la realización de una tomografía computarizada del tórax nos puede tentar a abandonar la valoración de las radiografías de tórax en la Urgencia e incluso a descuidar la formación de nuestros residentes. No obstante, cuando los pacientes se encuentran en una situación crítica, la radiografía de tórax puede ser la única técnica de imagen, junto con la ecografía, que se puede realizar sin riesgo de mayor daño o descompensación del paciente. Por ello, los radiólogos deben saber valorar las radiografías de tórax de Urgencias y no descuidar su formación continuada.

En este capítulo repasaremos una sistemática de lectura de las radiografías de tórax y describiremos los hallazgos radiológicos más relevantes de las situaciones que requieren este tipo de exploraciones en la Urgencia.

EXPOSICIÓN

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

El estudio ideal del tórax con radiología simple incluye las proyecciones pós-tero-anterior (PA) y lateral (L) con el paciente en bipedestación y en inspiración máxima. No obstante, en los servicios de Urgencias, las características clínicas de los pacientes hacen que muchas de las radiografías se realicen en decúbito supi-no, ya sea en la sala de rayos o en la sala de reanimación (radiografía portátil), en proyección ántero-posterior (AP). Estas radiografías tienen una serie de limitacio-nes que es preciso conocer. Es más frecuente que se trate de radiografías rotadas debido a la habitual falta de colaboración de estos pacientes. La magnificación de las estructuras del tórax (por una menor distancia foco-paciente y mayor distancia paciente-chasis) puede simular ensanchamiento del mediastino superior o aumento del índice cardiotorácico. El menor grado de inspiración provoca la elevación del diafragma y un tenue aumento de la densidad de las bases pulmonares. Se observa un aumento de la vascularización de los campos pulmonares superiores que no es patológico. El derrame pleural aparece como un aumento difuso de la densidad del hemitórax (figura 1). El empleo de equipos portátiles conlleva una menor nitidez de los detalles anatómicos en las regiones de mayor espesor y se asocia a más ar-tefactos por movimiento. No obstante, cuando se analiza teniendo en cuenta estas limitaciones, la radiografía de tórax en decúbito y proyección AP es una técnica de valiosa ayuda para proporcionar información sobre la patología torácica.

NORMALIDAD, VARIANTES ANATÓMICAS Y ZONAS OCUL-TAS

Las zonas de contacto entre el pulmón y los tejidos de partes blandas delimitan la silueta de las estructuras mediastínicas y una serie de líneas o bandas que nos permiten localizar patología, ya sea por desplazamiento o por borramiento de la silueta normal (“signo de la silueta”).

Es imprescindible reconocer las posibles variantes anatómicas que pueden simu-lar patología. Entre estas se incluyen el lóbulo de la ácigos (confundido con neu-motórax o bulla), la elongación de los troncos supraaórticos (que simula una masa mediastínica superior o adenopatías), la calcificación de los cartílagos costales (ma-linterpretada como lesiones pleurales o pulmonares), el almohadillado graso o los quistes pericárdicos (identificados como cardiomegalia, tumor o consolidación), las sombras mamarias asimétricas (simulan una consolidación basal), las lobulaciones diafragmáticas (diagnosticadas erró-neamente como tumor, consolidación o hernias diafragmáticas), los pezones (identificados como nódulos pulmonares) o

Figura 1: Radiografías en decúbito (A) y en bipedestación (B) realizadas en el mismo día. En la proyección en decúbito se produ-ce una distribución posterior del líquido que magnifica la cantidad de derrame pleural.

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los pliegues cutáneos (confundidos con neumotórax). El pectus excavatum puede simular cardiomegalia o patología en el lóbulo medio.

Existen una serie de zonas en la radiografía de tórax que merecen una especial atención porque es fácil no detectar la patología en estas localizaciones. Son las “zonas ocultas” e incluyen los vértices pulmonares, los hilios, el espacio retro-cardiaco y el área bajo las cúpulas diafragmáticas.

VALORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Seguir siempre la misma sistemática a la hora de valorar las radiografías de tórax disminuye el riesgo de errores u olvidos diagnósticos. Evita la complacencia diagnóstica que se produce al detectar hallazgos obvios y no vitales que pueden hacer que no identifiquemos los hallazgos sutiles que pueden poner en peligro la vida del paciente.

Se debe comenzar comprobando los datos del paciente y la fecha de la radiografía. Con los modernos sistemas de al-macenamiento de imágenes es difícil que se produzca una equivocación con el nombre pero si es posible que no estemos informando la radiografía actual.

Hay que valorar la calidad técnica de la radiografía incluyendo el tipo de proyección, la rotación, la penetración y el grado de inspiración.

Es imprescindible conocer los datos clínicos que justifican la realización de la exploración.

1-Dispositivos médicos

Se debe valorar la presencia y posición de todos los dispositivos invasivos (por ejemplo: catéteres venosos centrales, tubo endotraqueal, tubos de drenaje pleural). El extremo del tubo endotraqueal tiene que estar localizado a más de dos centímetros de la carina.

2-La pared torácica

Tejidos blandos:

El enfisema subcutáneo representa la presencia de aire en las partes blandas extratorácicas. En la radiografía se observan áreas de densidad aire en el tejido subcutáneo y el aire puede llegar a disecar los haces musculares del pectoral ma-yor creando líneas radiolucentes. El aire se puede extender con facilidad al resto de la pared torácica y del abdomen, al cuello o a las extremidades (figura 2). La causa puede ser un traumatismo con rotura de la vía aérea o de vísceras huecas abdominales, la entrada directa de aire por una herida penetrante o una infección de la pared torácica.

Se pueden detectar cuerpos extraños radio-opacos como perdigones, fragmen-tos de bala o de arma blanca.

Las masas del tejido subcutáneo se identificarán como opacidades no espe-cíficas en la radiografía y en muchos casos puede ser necesaria una proyección adicional para localizarlas en la pared torácica. Pueden deberse a hematomas en un contexto de traumatismo o a tumores como lipomas u otros tumores mesen-quimales.

Huesos:

En los casos de traumatismos las fracturas óseas pueden indicar la existencia de otras lesiones asociadas. Las fracturas de las costillas superiores indican trau-matismos de alta energía que pueden haber dañado los grandes vasos o el plexo braquial mientras que las de las inferiores pueden afectar a los órganos abdomi-nales. Cuando detectemos fracturas en más de 5 arcos costales consecutivos o fracturas dobles en más de 3 arcos costales consecutivos se debe sospechar la pre-sencia de “volet” costal que permite un movimiento paradójico de la pared costal y puede dificultar de forma significativa los movimientos respiratorios (figura 3).

En la proyección lateral la densidad de los cuerpos vertebrales disminuye con-forme nos acercamos al diafragma. Si esto no es así hay que sospechar patología en los lóbulos inferiores o paravertebral.

Se puede obtener información sobre las articulaciones escápulo-humerales o la columna dorsal pero para una valoración adecuada es necesario realizar proyec-ciones específicas. Las fracturas de esternón se valoran en la proyección lateral.

La espondilodiscitis produce una disminución de la altura de los espacios in-tervertebrales con erosión de los platillos adyacentes. Estos hallazgos son más evidentes en la proyección lateral. En la proyección PA podemos detectar un

Figura 2. En la radiografía PA de tórax se ob-serva un importante enfisema subcutáneo que afecta a toda la pared del tórax y se extiende al cuello y al abdomen superior. Dificulta la detección del neumomediastino asociado.

Figura 3. Paciente con traumatismo costal y “volet” costal. Se identifican múltiples fractu-ras costales en arcos contiguos (de la 2ª a la 10ª costillas derechas). Se aprecia contusión del pulmón derecho y enfisema subcutáneo.

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desplazamiento de las líneas paravertebrales debido a la presencia de colecciones paravertebrales.

3-El mediastino

Los hilios pulmonares deben ser simétricos en densidad y tamaño. El hilio derecho se encuentra siempre más bajo o a la misma altura que el derecho. El au-mento del tamaño de los hilios puede tener una causa vascular pero es necesario descartar la presencia de adenopatías (“signo del ocultamiento hiliar”). El despla-zamiento de los hilios nos puede indicar una atelectasia.

Los signos de lesión traumática aguda de la aorta incluyen el ensanchamiento del mediastino superior (> 8 cm), el descenso del bronquio principal izquierdo hasta formar un ángulo menor de 40º con la línea media, desplazamiento de la tráquea o de la sonda nasogástrica hacia la derecha, mala definición del contorno de la aorta, casquete apical izquierdo, opacificación de la ventana aorto-pulmonar y ensanchamiento de las líneas paratraqueales o paraespinales (figura 4). Una radiografía de tórax normal en un paciente con sospecha de lesión traumática de la aorta tiene un valor predictivo negativo del 90-95%.

En los casos de disección aórtica, aunque la radiografía de tórax no es espe-cífica, se puede detectar una irregularidad del contorno aórtico, discontinuidad de la calcificación de la pared del cayado o un desplazamiento intraluminal de la íntima calcificada.

En los pacientes con neumomediastino se pueden delimitar líneas de densi-dad aire que separan la pleura parietal de las estructuras mediastínicas. Podemos identificar el aire en localización superior al diafragma (signo del “diafragma continuo”), rodeando las arterias y venas, lateral a la aorta descendente (signo de la “V de Naclerio”) o superior a las venas braquiocefálicas. La presencia de aire en el mediastino puede deberse a traumatismos penetrantes o cerrados con rotura del esófago, de la tráquea o el árbol bronquial o rotura alveolar (efecto Macklin). Las mediastinitis por microorganismos productores de gas o la extensión de un retroneumoperitoneo también pueden ser causa de neumomediastino.

En el neumopericardio podemos identificar aire rodeando el corazón y los recesos pericárdicos (figura 5). El signo del “corazón pequeño”, con disminución del índice cardio-torácico se puede identificar en pacientes con neumopericardio a tensión.

Hay casos en los que es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre neumotórax, neumomediastino y neumopericardio. En el primero la dispo-sición del aire varía con la posición del paciente.

Los signos radiológicos del derrame pericárdico son raros e incluyen un aumento global de la silueta cardiaca (“signo de la botella de agua”) en las radiografías frontales y un aumento de la separación entre la grasa epicár-dica y la grasa retroesternal (“signo de la galleta Oreo”).

4-Los pulmones

La radiografía de tórax es la primera prueba de imagen que se realiza a los pacientes que acuden al servicio de urgencias por dolor torácico o disnea.

Debemos conocer las manifestaciones radiológicas de las atelectasias y valorar los signos directos, como el desplazamiento de las cisuras o el agru-pamiento broncovascular, o los signos indirectos de la pérdida de volumen, como el desplazamiento de los hilios, sobre-elevación del diafragma…

En los pacientes con neumonía las manifestaciones radiológicas dependerán del microorganismo causal y del estado inmunitario y comorbilidades del paciente. La afectación del parénquima puede presentarse como una consolidación, opacidad en vidrio deslustrado o afectación intersticial.

La secuencia radiológica del edema agudo de pulmón de causa cardiaca empieza con una primera fase de redistribu-ción en la que se observa cardiomegalia, ensanchamiento del pedículo vascular y signos de redistribución vascular. En la fase de edema intersticial se aprecia engrosamiento peribronquial y mala definición del contorno de los vasos, líneas B de Kerley y edema subpleural. La fase final implica la presencia de edema alveolar que se manifiesta con consolidaciones, generalmente centrales y simétricas, y derrame pleural. Los hallazgos del edema alveolar pueden variar por el efecto de la gravedad o por enfermedad concomitante del pulmón. En los pacientes en los que la causa del edema agudo de pulmón no es cardiaca no suele identificarse cardiomegalia ni derrame pleural y las consolidaciones suelen ser difusas.

Figura 5. En la radiografía PA de tórax se observa aire rodeando la silueta cardiaca (neumopericardio) y delimitando las paredes traqueales (neumomedias-tino). Se asocian a enfisema subcutáneo en las fosas supraclaviculares.

Figura 4. Radiografía AP en decúbito de un paciente con traumatismo torácico grave. Se observa un ensanchamiento del mediastino con pérdida del contorno aórtico y ocupación de la ventana aorto pulmonar. El aumento de densidad de las bases pulmonares hace sospe-char líquido pleural bilateral. La tomografía computarizada confirmó una lesión aórtica traumática con pseudoaneurisma en el istmo aórtico, hematoma mediastínico y hemotórax bilateral

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Es importante valorar sistemáticamente el parénquima comparando los dos pulmones (por ejemplo, siguiendo los espacios intercostales) para detectar nódulos pulmonares que puedan haber pasado desapercibidos.

5-Espacio pleural

En los pacientes con neumotórax en las radiografías de tórax en bipedesta-ción el aire se dirige hacia las regiones superiores y al separar las dos superficies pleurales nos permite identificar la línea de la pleura visceral. Ésta delimita el parénquima pulmonar, donde identificamos vasos, del aire extraparenquimato-so. La detección de neumotórax en las radiografías en decúbito es más difícil porque el aire asciende hacia la región anterior y medial, entre los pulmones y el corazón. Los signos radiológicos incluyen hiperclaridad de la base pulmonar, el “signo del seno costofrénico profundo” (figura 6a), buena definición de los márgenes del mediastino o la presencia de un “doble diafragma”. Cuando se observa un desplazamiento de las estructuras mediastínicas hacia el lado con-tralateral del neumotórax, descenso del diafragma, aplanamiento del contorno cardiaco y de la vena cava superior y protrusión de la pleura parietal en los espacios intercostales debemos sospechar neumotórax a tensión (figura 6b). Si el neumotórax persiste o aumenta a pesar de la adecuada colocación de un tubo de tórax hay que sospechar rotura de la vía aérea.

Los hallazgos radiológicos de hemotórax son similares a los del derrame pleural. En las radiografías en bipedestación se pueden llegar a detectar canti-dades mínimas de derrame pleural (25 ml). El hallazgo clásico es una opacidad basal en forma de banda homogénea y convexa que se extiende desde el margen interno de las costillas hasta el mediastino. El contorno del diafragma puede estar parcial o completamente obliterado. En las radiografías en decúbito no es difícil infraestimar la cantidad de derrame pleural. Algunos signos radiológicos como el engrosamiento de las cisuras o de la superficie pleural apical, el borra-miento de los diafragmas o la mala definición de los senos costofrénicos y un discreto aumento homogéneo de la densidad del hemitórax que permite ver las estructuras vasculares, facilitan el diagnóstico.

6-Diafragma y abdomen superior

Hay que valorar los ángulos cardiofrénicos y costofrénicos. El punto más alto de las cúpulas diafragmáticas se encuentra medial a la línea media del he-mitórax. El desplazamiento lateral de este punto, sobre todo en el lado derecho, sugiere derrame subpulmonar o hemotórax en el contexto clínico adecuado. Tras un traumatismo puede producirse una rotura diafragmática, más frecuente póstero-lateral izquierda, con herniación de contenido abdominal a la cavidad torácica.

En las radiografías en bipedestación se puede detectar neumoperitoneo como una línea hiperclara dibujando el borde inferior del diafragma.

RESUMEN

Aunque es menos sensible y precisa que la tomografía computarizada, la primera aproximación diagnóstica al trauma-tismo torácico y al paciente con dolor torácico o disnea se suele basar en la valoración de la radiografía simple de tórax en el momento del ingreso. Establecer una sistemática de lectura y conocer las limitaciones que pueden producirse por las condiciones especiales de adquisición de las imágenes (pacientes críticos, radiografías portátiles) es fundamental para una adecuada valoración de la radiología simple de tórax en la Urgencia. En esta sistemática, además de los pulmones, se deben incluir el mediastino, el espacio pleural, la pared torácica (estructuras óseas y partes blandas), los dispositivos médicos, el diafragma y el abdomen superior. Es necesario identificar las variantes de la normalidad que pueden simular patología y conocer las “zonas ocultas”.

Figura 6. (A) Radiografía de tórax en decúbito con “signo del seno costofrénico profundo” que permite diagnosticar la presencia de neumotó-rax. (B) Radiografía de tórax en bipedestación de un neumotórax a tensión. Se observa colapso del pulmón derecho, desplazamiento de las es-tructuras mediastínicas hacia la izquierda y apla-namiento del hemidiafragma derecho.

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8. Godoy M, Leitman BS, M de Groot P, Vlahos I, Naidich DP. Chest radiography in the ICU: part 2, evaluation of cardiovas-cular lines and other devices. AJR 2012;198:572-81

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RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL ABDOMEN. ARGUMENTOS PARA EL NO

José M. Artigas *, Cristina Rodríguez *. Milagros Martí **

Sección de Radiología de Urgencias.

Hospitales Universitarios Miguel Servet de Zaragoza (*) y La Paz de Madrid (**)

La evaluación de cualquier tecnología sanitaria no es tarea sencilla. En lo referente a las técnicas de imagen, debe incluir un balance entre beneficio aparente y beneficio real para el paciente, contra posibles riesgos, molestias y costes. La técnica ha de producir imágenes de buena calidad cuya utilidad diagnóstica mejore los estándares previos en cuanto a planificación del tratamiento y resultados. Incluso si la evidencia científica es insuficiente el merodebate evaluador es positivo.Una exploración es útil cuando su resultado modifica el manejo clínico, confirmando o excluyendo una opción diagnóstica, o bien, cuando ayuda en la estratificación del riesgo de una situación potencialmente grave. Como veremos posteriormente, la radiografía de abdomen (RXA) en patología urgente constituye un perfecto ejemplo negativo:técnica consolidada por el uso, escasa evidencia científica de su utilidad, a pesar de lo cual se le asigna una larga lista de posibles aplicaciones clínicas que la realidad diaria desborda ampliamente, convirtiéndola en una rutina para todo paciente que acude a los servicios de urgencias con sintomatología abdominal.

ESTUDIO POR IMAGEN DIAGNÓSTICA EN LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA ABDOMINAL AGUDA

El dolor es la manifestación clínica más constante de la patología abdominal aguda, entre el 4% y el 10% de las consultas en urgencias. Historia clínica, exploración físicay test de laboratorio, constituyen el punto de partida, con fre-cuentesresultados inespecíficos, quedeben completarse con técnicas de imagen. Éstas, idealmente, deben proporcionar información concluyente, cuyo resultado facilite la decisión terapéutica o propicie un alta precoz. Otros factores a consi-derar son dosis de radiación, tiempo de estancia en urgencias, molestias para el paciente y costes.

El dolor abdominal agudo puede asociar un nivel de gravedad variable y responder a múltiples causas; en un tercio de pacientes no se alcanza un diagnóstico definitivo.

Para el manejodiagnóstico de la patología abdominal aguda, actualmente, hay dos tendencias definidas, una defiende el empleo precoz de TC y la otra, parte de la exploración clínica complementada con RXA y ecografía y TC en los casos dudosos. La mayor parte de las guías clínicas pautan el estudio de imagen dependiendo de la localización del dolor, con la ecografía como primera opción para el hipocondrio derecho y la pelvis, y TC para el resto.

LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN EN URGENCIAS ¿NECESIDAD O RUTINA?

En 1976, Lee recomendaba emplear rutinariamente la RXA en pacientes con dolor abdominal agudo. Desde enton-ces, múltiples estudios han demostrado la ausencia de base científica para esta afirmación. No obstante, la RXA se sigue realizando de forma indiscriminada en todos los servicios de urgencias, incluso hoy, cuando la disponibilidad técnicas más resolutivas, como ecografía y TCMD, es prácticamente universal. Ya en 1982, Eisenbergrecomendaba restringir suusoa casos de dolor abdominal moderado o grave, sospecha clínica de obstrucción intestinal, cálculo ureteral, isquemia o patología vesicular. Podían eliminarse así 53.7% de RXA sin repercusión clínica. Estudios posteriores confirmansu bajo rendimiento desaconsejando su empleo rutinario.Sin embargo,se realiza RXA a más de la mitad de los pacientes con sintomatología abdominal de cualquier tipo en urgencias, alcanzando el 90% en algunas publicaciones.

Pese a los sucesivos recortes, las principales sociedades radiológicas mantienen para la RXA muchas indicaciones potenciales. El Royal College of Radiologists (RCR), para el contexto hospitalario, diferencia dos grupos, uno donde la RXA está sistemáticamente indicada y el otro, donde lo está en circunstancias específicas.El American College of Radiology (ACR)en su revisión del 2011, aunque elimina como indicación el dolor abdominal, considera que no existe contraindicación para la RXA con excepción del embarazo que es relativa. Con un planteamiento más práctico, el Royal Australian and New Zealand College of Radiologists en sus Diagnostic Imaging Pathways, recomienda realizar RXA únicamente ante sospecha de perforación u obstrucción intestinal, ingestión de cuerpo extraño, dolor abdominal modera-do o grave inespecífico y seguimiento de cálculos en la vía urinaria.

Aunque se estima que la tasa ideal de indicaciones de RXA por dolor abdominal agudo no debería exceder el 10%, aplicando las recomendaciones anteriores, ya de por sí poco restrictivas, se podría reducirel número de RXA hasta el 70% o más.

QUE PROYECCIONES?

La “serie abdominal” clásica incluye una proyección en decúbito supino opcionalmente completada con proyecciones

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“con rayo horizontal”,en bipedestación o decúbito lateral y radiografías del tórax en bipedestación. La RXA en supino constituye la pieza fundamental y punto de partida del estudio; debe incluir desde las cúpulas diafragmáticas hasta los agujeros obturadores.Pueden ser necesarias dos exposiciones paracompletar la cobertura.La radiografía de tórax aporta información en el 10%-15% de los casos, tanto por patología torácica como por manifestaciones torácicas de la patolo-gía abdominal.Mirvis et al., desaconsejaron ya en 1986 la realización de RXA en bipedestación, considerándose, ahora, superflua la “serie abdominal”, cuya dosis de radiación y costes se aproximan a los de la TCMD de baja dosis, con in-formación muy inferior.

LAS RAZONES PARA EL NO

No es un secreto que la interpretación de la (RXA) está sujeta a frecuentes errores y es poco sensible y específica en el ámbito urgente.Sorprende por tanto que su volumen no se haya reducido de forma drástica actualmente, donde ecografía y TCMC son ampliamente accesibles para cualquier servicio de urgencias hospitalario.

La consistencia y reproductibilidad de los hallazgos de la RXA varían en dependencia de los diferentes signos y pato-logías considerados. Markus et al., estudiaron la variabilidad interobservador en la interpretación de RXA , encontrando concordancia adecuada en la identificación de neumobilia, litiasis renal o neumoperitoneo, y malos resultados en la detección de obstrucción de ID, colelitiasis, colitis, “impresiones digitales (thumbprinting)”, asas intestinales dilatadas, niveles hidroaéreos patológicos, patrón de gas normal o masas.

La utilidad diagnóstica de las técnicas de imagen se expresa en términos de hallazgos positivos, cambio en el diagnós-tico o en el manejo clínico de los pacientes.

Según el parámetro considerado, el rendimiento diagnóstico de la RXA se sitúa alrededor del 10%, con un 15.8% de hallazgos relevantes. Lógicamente, dicho rendimiento mejora con el nivel de adherencia a las recomendaciones clínicas (RCR, ACR,...). Morris-Stiff et al., encuentran un 32% de peticiones acordes con las normasRCR, y en éste grupo el por-centaje de resultados positivos asciende a 76.7%, mientras que para peticiones inapropiadas es del 3.3%. Los resultados de Feyler et al., son inferiores incluso.

La utilidad de la RXA es nula en casos de dolor abdominal inespecífico, hemorragia digestiva aguda, úlcera péptica, apendicitis, infección urinaria, dolor pelviano, patología biliar, pancreatitis aguda o estreñimiento no complicado, entre otras.

Incluso cuando la RXA es diagnóstica el impacto sobre el manejo clínico es inferioral 10%. Kellow et al., encuentran que, sólo el 3% de sus pacientes fueron tratados en función de sus hallazgos. Concluyen que, en general, la RXA no evita otras técnicas de imagen necesarias para delimitar la extensión de la alteración, identificar su etiología, planificar el tratamiento o monitorizar la evolución.

Los hallazgos incidentales son especialmente frecuentes cuando se parte de una indicación inadecuada, y puedenpro-porcionar una respuesta errónea al planteamiento clínico, desviando el manejo del paciente de su problema real hacia pautas equivocadas, aumentando, incluso, la morbimortalidad. Anyanwu et al., sitúan los diagnósticos erróneos en torno a 19% y en la serie de Campbell et al., estos superaron a la información útil en una proporción de 3:2.

La RXA es poco sensible para identificar diagnósticos insospechados, siendo un error frecuente emplearla como herramienta de cribado.El 60.8% de RXA solicitadas en la serie deStower et al.,fue para excluir patología grave. Esta práctica, es peligrosa y desaconsejable, porque una RXA,permite únicamente afirmar que es improbable el diagnóstico de obstrucción intestinal o perforación pero noasegura normalidad. Kellow et al.respaldan este argumento, ya que el 72% de sus pacientes con RXA normal, mostraron alteracionesen otras técnicas de imagen.

En relación con los costes, si bien la RXA es relativamente barata, (30-40 €), la supresión del elevadovolumen de exploraciones innecesarias, situaría el ahorro anual derivado de la adherencia a las recomendaciones de solicitud de RXA en el NHS británico en 50-60 millones de libras.

Similar planteamiento cabe con la dosis de radiación, que no es muy elevada como exploración individual (0.7-1.3 mSv) pero cobra relevancia desde un planteamiento poblacional, máxime teniendo en cuenta la probabilidad de explora-ciones adicionales. Esta dosis equivale a 30-40 radiografías de tórax.El 90% de la dosis acumulada por la población se debe hoy a la radiología diagnóstica. La RXA supone el 2.93% de procedimientos radiológicos en Reino Unido con el 4.42% de la dosis total. Estos datos contrastan con los de la TC abdominal, que siendo el 0.72% del volumen de explora-ciones, suponen el 15.4% de la dosis.La incorporación de técnicas de TC de baja dosis, por debajo de 4 mSv, constituye otro argumento importante para su empleo.

Papel de la RXA en el diagnóstico de las causas específicas de dolor abdominal

Se revisa a continuación el papel específico de la RXA en las causas más frecuentes de abdomen agudo.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Alrededor de 7% de pacientes con dolor abdominal agudo tendrán OI. Las limitaciones de la evaluación clínica hacen imprescindible el apoyo de la imagen. Sus objetivos son confirmar el diagnóstico, identificar el nivel de obstrucción, establecer su causa y determinar si es parcial o completa, o “en asa cerrada”, donde el riesgo de isquemia es inminente.

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La OI ha sido una de las indicaciones clásicas para la RXA,que resultará diagnóstica en 50%-60% de los casos, dudosa en 20%-30% y confusa en 10%-20%. La sensibilidad de la RXA para diagnosticar OI oscila entre 46% y 90.8%, con especificidad próxima al 50%. No es capaz de determinar el nivel, la causa ni lapresencia de estrangulación. La TCMC contesta todas estas preguntas con sensibilidad y especificidad próximas al 100%, siendo la técnica inicial de elección según las guías de la ACR, tanto para el ID como para el colon.

CUERPOS EXTRAÑOS. CATÉTERES INTRAABDOMINALES

Son una posible causa de dolor abdominal, particularmente frecuente en la edad pediátrica. La sensibilidad de la RXA es de 90% con especificidad de 100%, en dependencia de su composición. Estas cifras aconsejan mantener su empleo como técnica de elección cuando la demostración del cuerpo extraño tenga relevancia clínica,como pilas o tóxicos, o el paciente sea sintomático. Idéntico planteamiento cabe con la monitorización de catéteres abdominales.

CÓLICO NEFRÍTICO

En general su tratamiento es sintomático y no precisa de imagen en ausencia de fiebre, dolor refractario o incertidum-bre diagnóstica. Una técnica de imagen ideal debería informar sobre la localización, tamaño y composición del cálculo, presencia de obstrucción ureteral o sugerir diagnósticos alternativos. La RXA asociauna sensibilidad entre 44% y 77%, con especificidad entre 77% y 87%. La exploración de elección hoy es la TC sin contraste, que identifica todas las litia-sis y proporciona la información adicional referida.Se justifica el empleo ocasional de la RXA en el seguimiento de la litiasis ureteral.

APENDICITIS AGUDA

Aunque existe evidencia suficiente de que la RXA no tiene ninguna utilidad en el diagnóstico de la apendicitis aguda, se sigue realizando esta exploración en el 50%-75% de las sospechas clínicas. Un diagnóstico clínico concluyente de esta entidad no precisa confirmación por imagen y en los casos dudosos, el rendimiento diagnóstico de ecografía y TC es superior. Por la ausencia de radiación ionizante, la ecografía es el método de elección, en niños y jóvenes. La RM puede ser una alternativa en embarazadas cuando la ecografía no es concluyente.

DIVERTICULITIS AGUDA, COLECISTITIS AGUDA Y PANCREATITIS

La diverticulitis aguda no asocia semiología útil en la RXA, no tiene, por tanto, ninguna indicación, empleándose la TC cuando se precisa confirmar el diagnóstico y detectar complicaciones.

Más allá de la presencia de un “asa centinela” o del signo del “colon cortado”, la RXA no presenta hallazgos espe-cíficos en la pancreatitis aguda. La reciente revisión de la guía de Atlanta desaconseja el empleo de técnicas de imagen, incluida la TC, durante la primera semana, salvo por diagnóstico clínico-bioquímico dudoso.

En la patología biliar aguda tampoco tiene la RXA indicación como método diagnóstico inicial, siendo la ecografía la técnica de elección para la colecistitis aguda no complicada.

PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA

Aunque en condiciones ideales la radiografía de tórax en bipedestación o de abdomen en decúbito lateral izquierdo pueden detectan desde 1 cc, de gas intraperitoneal libre, la realidad es muy distinta, como refleja la gran variabilidad de cifrasentre diferentes trabajos.Lameris et al.,estiman en 15% la sensibilidad de la RXA para neumoperitoneo; Baker et al., en 51% y Levine et al., lo identifican en la RXA en supino en el 59% de los casos. Keefe et al., encuentran que el decúbito lateral izquierdo es la proyección más sensible (96%) seguida de la radiografía de tórax (85%) y de la RXA en bipedestación y supino (60% y 56% respectivamente).

La ecografía se ha demostrado superior a la RXA, siendo la TCMD la técnica de elección, porasociar mayor sensibi-lidad para detectar pequeños volúmenes de gas extraluminal y aportar información adicional relevante para el plantea-miento quirúrgico, como la ubicación del punto de perforación, en el 86% de los casos.

Presente y futuro de la radiografía simple del abdomen en urgencias. Alternativas y pautas de actuación.

Habida cuenta de sus importantes limitaciones, sorprende la gran difusión, difícilmente justificable a la luz de la evi-dencia científica, que la RXA sigue teniendo. Evidentemente, no es viable la sustitución de todas las RXA por ecografía y TC, por motivos de coste y dosis de radiación, pero, mientras no existan pautas de empleo de la imagen en el abdomen agudo, optimizadas y avaladas, son factibles algunas líneas de actuación por parte de los radiólogos de urgencias:

Publicitar los problemas y limitaciones del empleo injustificado de la RXA (Tabla 1)

Analizar las causas de su popularidad entre los clínicos

Exponer los riesgos derivados de errores diagnósticos por resultado positivo irrelevante o, falso negativo.

Considerar el aumento injustificado de la dosis de radiación, de costes sanitarios y de oportunidad.

Implantar planes de formación para médicos noveles y fomentar el diálogo en sesiones multidisciplinares con los

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“senior”, potenciando el papel del radiólogo consultor.

Desarrollar líneas de investigación de ámbito local, nacional e internacional que aclaren las pautas de actuación en el abdomen agudo.

Controlar la demanda y calidad de los informes, para que no queden a merced de los clínicos por considerarla una “técnica menor”.

CONCLUSIONES

La mayoría de las RXA realizadas en urgencias son inapropiadas y arrojan hallazgos normales o inespecíficos.

Frecuentemente, se considera un procedimiento rutinario, incluso una “herramienta defensiva” de cribado, cuyas indicaciones y dosis de radiación se desconocen.

La rentabilidad diagnóstica de la RXA en patología abdominal urgente es marginal.

Las recomendaciones ACR y RCR deben ser revisadas a la luz de la evidencia científica existente y de la práctica actual, con honestidad.

BIBLIOGRAFÍA

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Tabla 1. Problemas del empleo excesivo de RXA en urgencias

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21. Keefe EJ, Gagliardi RA. Signifi cance of ileus in perforated viscus. An J Roengenol Radium Ther Nucl Med 1973;117:275-8

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EL INFORME EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS. ¿PODEMOS EXCLUIR LA RADIOGRAFÍA SIMPLE?

Dr. Angel Morales Santos

Hospital Universitario Donostia

1. INTRODUCCIÓN

En España, los servicios de radiología tradicionalmente nunca han informado el 100% de las radiografías. El diseño organizativo de los mismos y la inadecuación de las plantillas a la carga de trabajo, ha imposibilitado esta función pri-mordial del radiólogo.

En la última década el desarrollo y explosión de la demanda de técnicas que requieren más tiempo - radiólogo (ecogra-fías, TAC, RM etc.) dejan a la radiología simple en un plano de menor relevancia. Esto es más acusado en la prestación de la radiología urgente, donde la escasez de radiólogos y la presión asistencial hacen prácticamente imposible realizar el 100% de los informes.

El acto radiológico está constituido por una serie de procesos y actividades con unos valores jurídicamente protegidos (1), que incluyen varias garantías y obligaciones (Tabla nº 1).

2. OBJETIVOS

1º. Analizar la necesidad de informar la radiología simple en urgencias.

2º. Examinar los problemas legales en relación con la ausencia de realización de informes de estudios de radiografía simple.

3º. En el caso de imposibilidad fáctica de poder informar todas las radiografías: establecer criterios y buenas prácticas que den seguridad jurídica y eviten problemas médico-legales.

3. LA OBLIGACIÓN DE INFORMAR LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

3.1. El informe radiológico como obligación legal

Con respecto al informe radiológico, hay dos normas legales básicas que inciden en la obligatoriedad del mismo y en la importancia que tiene como garante de la radioprotección del paciente:

a. El artículo 6. del Real Decreto 815/2001 (2), indica cuales son las “Responsabilidades en las exposiciones médicas por razones de diagnóstico o terapia”: en su párrafo 2º indica que “En las Unidades asistenciales de Radiodiagnóstico,

Tabla nº 1: Garantías y obligaciones del acto radiológico

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el Médico Especialista (se entiende radiólogo), en el ámbito de sus competencias, serán los responsables de emitir el informe radiológico final, en el que se indiquen los hallazgos patológicos, el diagnóstico diferencial y el final del estudio, señalando, si procede, los posibles procedimientos complementarios, efectuándolos de inmediato, si ello fuese posible”.

b. El artículo 13.5 del Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico (3). Al referirse al Programa de Control de Calidad de los aspectos clínicos, dice: “El programa de control de calidad de los aspectos clínicos en procedimientos con rayos X establecerá, según el párrafo a) del artículo 2, criterios referentes a: 5. º La elaboración de informes por el radiólogo.”

3.2. La sentencia del Juzgado de lo Penal número 1 de la Audiencia Provincial de Burgos

La obligación de informar por el radiólogo, ya está recogida en la jurisprudencia española (4). El Jugado nº 1 de lo Penal de Burgos ha condenado a un radiólogo y a un hematólogo como autores de una falta de imprudencia profesional, con el pago de una indemnización de 189.000 € a la familia de un fallecido por un carcinoma de pulmón al no haber sido informada la radiografía de tórax solicitada por su médico. En la sentencia se recoge que el radiólogo “ni siquiera vio la imagen, a pesar de que estaba obligado por imperativo legal a emitir un informe sobre la misma”. La radiografía la rea-lizaron dos técnicos especialistas en radiodiagnóstico, cuya responsabilidad es solo valorar la calidad de la imagen. Con respecto al hematólogo, la sentencia considera que, en lugar de solicitar la valoración de la radiografía por el radiólogo, “la aceptó y consideró suficiente, a pesar de las indicaciones del paciente de la conveniencia de repetir la prueba si fuera necesario el informe de la radiografía”. De esta forma, la condena se fundamenta en que el radiólogo no realizó el informe en que valorara la radiografía de tórax, y en que el hematólogo no echara en falta esta valoración y diera por buena la prueba. Considera, con respecto al radiólogo, que “su actuación médica no cumplió las exigencias de cautela asistencial en la prevención del riesgo de error de diagnóstico”. La conclusión del Juzgado es que “la actuación de ambos acusados motivó un retraso en el diagnóstico de cáncer de 20 meses y 21 días, con la consiguiente pérdida de oportunidad, que causó el fallecimiento del paciente, lo que constituye un retraso muy significativo, clínicamente capaz de facilitar la progresión de la enfermedad neoclásica y difusión metastásica del tumor a otros órganos e igualmente de condicionar un retraso del tratamiento oncológico con limitación de las medidas terapéuticas posibles”. Y añade que “el diagnóstico más precoz de la neoplasia en fechas inmediatas a la exploración radiológica, dadas sus características de focalización única y menor tamaño del tumor de pulmón con ausencia de síntomas de afectación sistemática, hubiera motivado un pronóstico clínico curativo”.

Esta sentencia es preocupante para los radiólogos, ya que tiene un fundamento técnico indiscutible y podría abrir una nueva línea de demandas contra la profesión médica.

3.3. El informe de la radiología simple algo más que un imperativo legal

En un artículo reciente (5), los autores analizan la necesidad de informar la radiología simple. Son varios los argumen-tos tanto legales, como de seguridad para el paciente y de calidad asistencial, que han considerado. En el mismo animan a los radiólogos a realizar un esfuerzo para incrementar de forma progresiva el porcentaje de radiografías simples que se informan. Las razones para informar, además de la legal, serian:

• Para aumentar la seguridad asistencial del acto radiológico.

• Porque cometemos menos errores diagnósticos que los clínicos.

• Porque lo demandan y lo valoran los clínicos.

• Por coherencia.

• Por imitar a los mejores.

4. ¿PODEMOS EXCLUIR LA RADIOGRAFÍA SIMPLE?

4.1. La radiografía simple de tórax

Existe numerosa bibliografía, que constata que el informe de la radiografía simple de tórax realizado por el radiólogo aumenta su calidad y seguridad:

• Las radiografías de tórax son una de las modalidades de imágenes más complejas de interpretar y requieren una curva de aprendizaje alta (6) (7).

• La fiabilidad de la interpretación de la radiografía de tórax por los médicos de urgencias con respecto a los radiólo-gos es baja (8).

• Algunos estudios hacen referencia de hasta un 19% de discrepancias con respecto a las interpretaciones por radió-logos (9).

• Otro estudio (10) reporta que la tasa de concordancia entre el médico de urgencias y el radiólogo en Rx normal, insu-ficiencia cardiaca congestiva, y neumonía, fue de 84,3%, 41,4% y 41,4%, respectivamente.

• Esta variabilidad diagnóstica también se constata en el diagnóstico del cáncer de pulmón. La no detección de un cáncer en una radiografía simple de tórax (error de percepción), es uno de los errores diagnósticos típicos. La literatura revela unas tasas de errores de cáncer de pulmón del 20% al 60%: (11), (12), (13), (14), (15). En un informe publicado el 90% de las

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lesiones periféricas, y el 75% de la lesiones perihiliares eran visibles en la revisión retrospectiva (16). Este tipo de error, es una de las causas más importantes de demandas legales en radiología (17).

La mayor parte de los protocolos de buena práctica médica, sobre todo en el ámbito anglosajón, consideran imperativa la interpretación de la radiografía de tórax por parte del radiólogo, entendiéndose como praxis no correcta prescindir de la misma. Se considera aconsejable la revisión de todas las radiografías de tórax realizadas y no informadas (18).

En un artículo sobre la gestión de la radiología urgente (19), se insiste en la recomendación que los médicos residentes de guardia informen la radiología simple, al menos durante los turnos diurnos. Se recomienda además que los radiólogos supervisen posteriormente las radiografías de tórax realizadas en el turno de noche de urgencias, comunicando a este servicio las alarmas correspondientes, de forma que si se encuentran hallazgos relevantes se puedan poner en marcha las medidas terapéuticas correspondientes.

4.2. La radiografía simple ósea

En radiología de urgencias, no existe tanta bibliografía como en la radiografía de tórax, hay estudios que comuni-can hasta un 10% de discrepancias significativas (normalidad versus anormalidad relevante) con respecto a los informes realizados por radiólogos (9).

Aunque de forma generalizada y aceptada por los clínicos implicados, la radiografía simple ósea en urgencias se ha dejado de informar, la necesidad de informar este tipo de estudios en nuestro país, ha sido también analizada y argumen-tada (20).

5. EN EL SUPUESTO DE IMPOSIBILIDAD FÁCTICA DE INFORMAR TODAS LAS EXPLORA-CIONES RADIOLÓGICAS EN URGENCIAS: ¿CUAL ES LA CONDUCTA A SEGUIR PARA NO TENER PROBLEMAS LEGALES?

El radiólogo es responsable de emitir el informe radiológico final y aunque lo óptimo sería que todas las exploraciones radiológicas fueran informadas, esto en la realidad es de muy difícil cumplimiento.

Por seguridad jurídica es necesario que queden reflejadas por escrito dos cosas nítidamente:

• Primera. El Programa de Control de Calidad de los aspectos clínicos, es el instrumento jurídico, para poder estable-cer criterios referentes a la elaboración de informes por el radiólogo. Esto obliga a poner por escrito las exploraciones excluidas de informe y sus motivos: falta de personal, facilidad de diagnóstico (Ej. traumatología), etc.

• Segunda. Dichas exclusiones deberán ser obligatoriamente pactadas con los servicios clínicos, ya que suponen una transferencia de responsabilidad a los mismos. La forma ideal es a través de protocolos escritos, pactos entre servicios o utilizando terminología ISO (pactos de proveedores).

6. CONCLUSIONES

1ª. El informe radiológico no es un imperativo legal.

2º. Una sentencia reciente ha cuestionado la práctica habitual de no informar la radiografía simple y ha evidenciado el riesgo legal de este modo de obrar.

3º. El informe de las radiografías simples en urgencias: aumenta la calidad y seguridad asistencial del acto radiológico al disminuir la tasa de errores diagnósticos

4ª. Con el objetivo de dar seguridad jurídica y evitar problemas médico-legales:

• El Programa de Garantía de Calidad de los aspectos clínicos, debe establecer criterios referentes a la elaboración de informes por el radiólogo, esto obliga a poner por escrito las exploraciones excluidas de informe y sus motivos.

• Dichas exclusiones deberán ser pactadas por escrito con los servicios clínicos, ya que suponen una transferencia de responsabilidad a los mismos.

5ª. Debido a su complejidad, la aparición de numerosos errores diagnósticos, daños a los pacientes y riesgos de de-manda es recomendable informar todas las radiografías de tórax simple realizadas en los turnos diurnos de guardia.

6º. Se recomienda además que los radiólogos supervisen posteriormente las radiografías de tórax realizadas en el turno de noche de urgencias, comunicando a este servicio las alarmas correspondientes, de forma que si se encuentran hallazgos relevantes se puedan poner en marcha las medidas terapéuticas correspondientes.

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3. Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico. BOE núm. 311. 29 de Diciembre de 1.999.

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ECOGRAFÍA EN EL ABDOMEN AGUDO. ¿PROCEDIMIENTO DIRIGIDO O DE RASTREO?

Autor: Pablo Valdés Solís

Director de Área de Radiodiagnóstico.Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella

INTRODUCCIÓN

Dentro de las patologías que se presentan en el área de urgencias, el dolor abdominal y el abdomen agudo es una de las más frecuentes, si no la más frecuente. Afecta a todas las edades y su valoración clínica, aunque fundamental, no siempre es sencilla.

Las técnicas de imagen están tomando un papel central en el manejo del abdomen agudo. Dentro de ellas, la ecografía se podría considerar como una de las más importantes. Los clínicos cada vez le dan más valor y en muchos centros se está incluyendo como parte del manejo inicial del paciente, sin que intervengan los radiólogos.

En este contexto, es importante revisar cuál es el papel que puede o debe tener la ecografía en la valoración del pa-ciente con abdomen agudo. El tema de esta charla plantea dos opciones: o bien se trata de una técnica que se realiza de forma casi sistemática en las fases iniciales de la valoración del paciente con dolor abdominal, o bien se hace de forma selectiva, con una orientación diagnóstica concreta y con el objetivo de responder a una pregunta concreta. Sin embargo, el abdomen agudo plantea muchas preguntas, y no basta una sola respuesta.

OBJETIVOS

• Revisión del concepto de abdomen agudo y del papel que juegan las técnicas de imagen en su diagnóstico.

• Analizar la utilidad que tiene la ecografía abdominal en los distintos escenarios clínicos del paciente con abdo-men agudo.

• Comparar el rendimiento diagnóstico de la ecografía con otras técnicas de imagen (fundamentalmente TC) para decidir si puede ser suficiente para el manejo del paciente.

• Contextualizar los conceptos previos en la situación actual de los servicios de urgencias y de radiodiagnóstico, para plantear quién debería hacer la ecografía abdominal en el paciente con abdomen agudo y cuándo debería hacerse.

EXPOSICIÓN

Qué es el abdomen agudo

Existen múltiples definiciones de abdomen agudo. En la actualidad, se suele usar este término para referirse a aquéllos casos de pacientes con dolor abdominal que se están viendo en el área de urgencias y a los que se hacen técnicas de ima-gen. Se trata de una patología muy frecuente (5% al 10% de las consultas en áreas de urgencias) y difícil de diagnosticar. En un estudio de los años 70, hasta en el 41% de los casos no se llegaba a un diagnóstico específico. En la actualidad, el diagnóstico es mejor, pero esto no implica que estos nuevos diagnósticos hayan aportado una mejora sustancial en el manejo global del paciente. Muchos casos no necesitan técnicas de imagen, y su uso no solo produce más gasto, sino que retrasa el manejo de estos pacientes. SI bien la valoración clínica sigue siendo la fase más importante en el estudio del abdomen agudo, muchos casos (niños, ancianos, pacientes inmunodeprimidos…) presentan una clínica muy inespecífica. Además, la exploración física presenta una gran variabilidad interobservador. Esto hace que las técnicas de imagen cada vez tengan más peso en el manejo diagnóstico de estos pacientes.

Cuando la ecografía es diagnóstica

No se pretenden revisar los hallazgos ecográficos de las diferentes patologías abdominales, sino que se incluyen bre-vemente aquellos casos en los que la ecografía es especialmente útil. Dentro de ellos, hay que señalar:

• Valoración de la vía biliar: En la colecistitis aguda, la ecografía es la técnica de elección y ha sustituido a las técni-cas de medicina nuclear. El cólico biliar es un diagnóstico clínico que se confirma con ecografía. En las sospechas de coledocolitiasis, si bien la colangiopancreatografía con RM y la conlangiopancreatografía retrógrada tienen mejor rendimiento diagnóstico, la ecografía puede hacerse con carácter urgente.

• En el estudio de la patología hepática, la ecografía permite diagnosticar los abscesos hepáticos, cuya clínica no siempre es evidente. Las metástasis y masas hepáticas pueden manifestarse como abdomen agudo, con dolor brus-co en hipocondrio derecho y ser ésta la primera manifestación de la patología. En las masas que han sangrado, la

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ecografía también puede ser diagnóstica.

• La pancreatitis se estadifica con TC, y no en las primeras horas. Sin embargo, la ecografía puede valorar la vía biliar y determinar la necesidad de realizar procedimientos intervencionistas sobre ésta.

• Los cólicos nefríticos con mala evolución clínica o en los que se sospecha complicación se diagnostican con eco-grafía. Esta técnica no solo confirma la ectasia renal; en muchas ocasiones puede determinar la localización de la obstrucción, ver si existen complicaciones (pionefrosis, abscesos…) y valorar la permeabilidad de la vía urinaria (estudiando el “jet” ureteral).

• Las masas renales que han sangrado se pueden presentar con un cuadro de abdomen agudo. La ecografía permite una valoración inicial y, en muchos casos, el diagnóstico.

• Las pielonefritis agudas con mala respuesta al tratamiento se estudian con ecografía, que permite descartar las posibles complicaciones (pionefrosis, abscesos…).

• Los infartos renales, si bien poco frecuentes, pueden ser diagnosticados con ecografía, para lo cual es imprescin-dible hacer un estudio con Doppler.

• La patología del bazo (rotura espontánea, infarto...) es menos frecuente, pero ante su sospecha la ecografía es la técnica inicial de elección.

• El estudio de aorta (aneurismas complicados, disección de aorta…) es preferentemente con TC, pero la situación clínica del paciente no siempre permite hacerlo. La ecografía puede ser diagnóstica, si bien es conocida su limita-ción para valorar la hemorragia periaórtica.

• En el estudio de la patología gastrointestinal hay múltiples publicaciones, bailes de cifras y diferentes propuestas de protocolos. La valoración de la sospecha de apendicitis aguda puede hacerse con ecografía, que tiene un rendi-miento diagnóstico similar al de la TC (sensibilidad de hasta el 90%; especificidad entre el 86% y el 100%) y debe considerarse de elección en niños y mujeres embarazadas. A pesar de que la bibliografía suele considerar la TC como el estándar “oro”, en manos de ecografistas expertos, el rendimiento diagnóstico de la ecografía puede ser excelente. Algo similar sucede en los casos de sospecha de diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria intesti-nal y otros procesos inflamatorios intestinales, procesos en los que se puede comenzar el estudio diagnóstico con ecografía. En los procesos mecánicos, con sospecha de obstrucción, la TC sí es la técnica de elección, aunque en ciertos casos (asas con líquido, algunos tipos de hernias complicadas), puede ser suficiente con un estudio ecográ-fico. En las sospechas de invaginación intestinal de los niños, la ecografía es la técnica de elección.

• Por último, en la patología ginecológica, la ecografía puede ser diagnóstica y en muchas ocasiones más útil que la TC. Sucede así en el embarazo ectópico, los quistes ováricos hemorrágicos, la enfermedad inflamatoria pélvica y las torsiones de ovario.

Valor de la ecografía

En este contexto, de una patología muy frecuente, difícil de diagnosticar y que precisa un diagnóstico precoz, la eco-grafía aparece como una solución muy atractiva:

• Es una técnica ya establecida para la evaluación del dolor abdominal, no invasiva, rápida, portátil, relativamente barata y sin los riesgos de las radiaciones ionizantes y los contrastes intravenosos.

• Es muy eficaz en algunos diagnósticos específicos y, en ciertos escenarios incluso superior a la TC. Un estudio reciente en el que se realizó ecografía en pacientes con dolor abdominal agudo:

o Confirmó el diagnóstico previo en un 29% de los casos.

o Rechazó la sospecha inicial en un 43% de los casos.

o Estableció un diagnóstico en el 10% de los casos en los que no había un diagnóstico específico previo.

o Mejoró la confianza diagnóstica de forma significativa.

o Cambió el manejo de los pacientes en casi el 25% de los casos.

• Además, la ecografía es una técnica dinámica e interactiva, que permite al ecografista correlacionar los hallazgos clínicos con la exploración física e identificar los puntos dolorosos.

Con todas estas ventajas, se puede caer en la tentación de que la ecografía se convierta en una prueba más dentro de la batería de estudios que se piden inicialmente en el paciente con dolor abdominal y, especialmente, en el abdomen agudo. Y aquí es cuando se plantea la pregunta que da título a la charla: ¿debe la ecografía considerarse una técnica elemental, de “rastreo”, que se debería hacer en prácticamente todos los pacientes con abdomen agudo, o debería limitarse a una serie de casos ya valorados, e intentar que tenga el mayor rendimiento diagnóstico posible?.

En qué momento del proceso diagnóstico se incluye la ecografía

Considerando la ecografía como una prueba central en el manejo del dolor abdominal y abdomen agudo, la duda surge sobre el punto concreto del proceso se debe incluir, si en una fase inicial (prueba de rastreo) o cuando la orientación clí-

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nica está más clara (prueba dirigida). Los dos enfoques pueden coexistir, pero la decisión se basa en diferentes factores.

En primer lugar, si se hace una aproximación Bayesiana, evaluando cómo la ecografía modifica las probabilidades previa (P1) y posterior (P2) de la prueba. Hace unas décadas, la decisión de intervenir se hacía con unos diagnósticos más inespecíficos (P1 más baja) y había menos dependencia en las técnicas de imagen (que tenían menos rendimiento diag-nóstico). El manejo era más rápido, pero el rendimiento global peor. En el caso de las apendicitis agudas, un indicador es el número de apendicectomías en blanco, que ha disminuido progresivamente en los últimos años. Cada vez hay una mayor exigencia diagnóstica; la tendencia es a hacer más pruebas diagnósticas y a intervenir cuando la probabilidad post-test (P2) es alta. Este enfoque mejora el rendimiento (menor tasa de apendicectomías en blanco), pero aumenta el gasto, la posibilidad de yatrogenia y dilata el proceso diagnóstico (lo que se mediría por el porcentaje de apendicitis perforadas o con complicaciones).

Pero la decisión no debe basarse solo en las probabilidades (que se basan en conocer la epidemiología de la enfer-medad y los rendimientos diagnósticos de cada prueba), sino que debe tener en cuenta otros muchos factores, como el coste, la posibilidad de yatrogenia (lo que incluye los riesgos por radiaciones), la disponibilidad, la experiencia de los radiólogos y las preferencias del paciente.

El uso de la ecografía como una prueba de rastreo supondría su inclusión dentro de las pruebas diagnósticas iniciales, junto con la exploración física. En teoría mejoraría el valor de la probabilidad pre-test y mejoraría la valoración inicial del clínico, de forma que solo en casos necesarios, solicitaría otra prueba (como la TC) para obtener el resultado de la probabilidad post- test. Este enfoque es el que están propugnando muchos clínicos, quienes consideran que la ecografía es una prueba más, sencilla de aprender y que debería estar disponible de forma prácticamente universal. El bajo precio actual de los equipos facilita este enfoque, que se está generalizando en algunos hospitales. Sin embargo, este manejo aumenta el coste, retrasa el diagnóstico, y no está probado que mejore el resultado final del paciente. La ecografía FAST es un ejemplo de este manejo (en otro contexto) y su utilidad en el manejo del paciente con traumatismo abdominal no está clara.

Sin embargo, la ecografía se debería considerar una prueba potencialmente diagnóstica, que aporte el suficiente valor como para ser la única y definitiva en el manejo de estos pacientes. Con este enfoque, se debería incluir en los protocolos diagnósticos, y probablemente en fases iniciales del proceso asistencial.Evitaría gastos inútiles (como muchas analíticas o radiografías que no aportan valor), mejoraría el manejo del paciente y conseguiría un diagnóstico específico con un gasto contenido. Si estas ecografías se realizan en el área de radiodiagnóstico, el mismo radiólogo puede decidir sobre la marcha la realización de otras pruebas de imagen que sean necesarias. Para poder hacer esto, es necesario que el radiólo-go esté disponible y que mejore de forma continuada su formación ecográfica.

Aunque se está generalizando el concepto de que el ecógrafo es el “fonendoscopio visual del siglo XXI”, no hay que caer en la trivialización del tema. La ecografía es una técnica compleja, que en manos de un profesional bien formado presenta un gran rendimiento diagnóstico y que puede tener una gran utilidad en el manejo del paciente con abdomen agudo. Siempre que quien la use tenga competencias específicas y una formación adecuada.

RESUMEN

El abdomen agudo es una patología muy frecuente y en la que es fundamental conseguir un diagnóstico lo más pre-coz y específico posible. La valoración clínica por un médico experto sigue siendo imprescindible, pero es difícil y cada vez se considera un arte que se va olvidando. La presión diagnóstica se está transmitiendo a las técnicas de imagen. La ecografía puede ser diagnóstica en diferentes patologías, suficiente para tomar una decisión. Sin embargo, su inclusión como una técnica de rastreo en las fases iniciales del proceso diagnóstico no parece una solución viable. Supone un gasto importante y requeriría unos recursos no disponibles. Otras especialidades están incluyéndola en sus protocolos diagnós-ticos, pero no está claro que mejore la calidad asistencial. En manos expertas, el rendimiento diagnóstico de la ecografía es muy alto y, en ocasiones puede sustituir a otras pruebas. En ocasiones puede ser la única prueba diagnóstica necesaria, siempre que la orientación clínica sea adecuada y se realice por personal experto con las correspondientes competencias. Esto supone, además, un esfuerzo organizativo para que la ecografía se realice no solo por el personal adecuado, sino en el momento adecuado.

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ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA. ABC PARA EL RADIÓLOGO DE GUARDIA

Bueno Horcajadas A., Martel Villagrán J., Alvarez de la Sierra, B

Hospital Fundación Alcorcón de Madrid

RESUMEN

El radiólogo de guardia debe estar familiarizado con la ecográfica de algunas entidades frecuentes (infecciosa, trau-mática o tumoral) de la patología musculoesquelética, cuya pronta valoración tiene importante impacto en el manejo clínico del paciente que acude a Urgencias. Con especial relevancia: la artritis séptica y osteomielitis en el niño, la infec-ción de tejidos blandos en el paciente adulto comprometido, la valoración de complicaciones de traumatismos (lesión vascular, cuerpo extraño o síndrome compartimental). Finalmente, resulta de gran ayuda para el rápido manejo diagnós-tico- terapeútico del paciente con patología musculoesquelética: rotura tendinosa completa, fractura oculta o valoración de tumoración de partes blandas de rápida instauración.

INTRODUCCIÓN

La ecografía músculo esquelético, como es bien sabido, ha experimentado de la mano de la evolución tecnológica en los últimos años, un auge extraordinario. Se ha establecido con extraordinaria definición la anatomía ecográfica de las distintas articulaciones, tanto más cuanto más pequeñas y superficiales, donde la resonancia magnética habitual (al mar-gen de antenas especiales de superficie y alta definición), tiene más problemas de resolución espacial. Paralelamente se ha normalizado la sistemática de exploración ecográfica de articulaciones, nervios y compartimentos musculares (1,2). Este desarrollo, junto a las características inherentes de la técnica ecográfica (disponibilidad, inmediatez, economía, técnica dinámica y comparativa, al pie del paciente), le confiere especial interés en el ámbito de la Unidad de Urgencias de los Servicios de Diagnóstico por Imagen.

Si bien el recorrido que esta técnica tiene en manos del radiólogo musculoesquelético, tanto en su vertiente diagnós-tica como terapeútica, va mucho más allá del ámbito de la Urgencia, es muy importante conocer el importante impacto clínico que la ecografía musculoesquelética puede tener en el Servicio de Urgencias (3), por lo que parece mandatorio su manejo suficiente por el radiólogo de guardia (4,5).

Los objetivos de esta presentación son:

1. Conocer las indicaciones más importantes de la ecografía musculoesquelética en el ámbito de la Urgencia, por su frecuencia e impacto clínico.

2. Conocer los detalles técnicos de la exploración ecográfica de dichas indicaciones, y las posibilidades de tratamiento eco-dirigido en algunos casos

3. Describir los signos de imagen de ecografía y Doppler característicos de las entidades más importantes.

Principales indicaciones de la ecografía musculoesquelética para el radiólogo de guardia

Se deben abordar las principales indicaciones en tres tipos de pacientes diferentes:

• Paciente con síntoma princeps de dolor o fiebre, sin traumatismo. Puede asociar o no tumefacción.

o Niños:

• Sinovitis-artritis de cadera (más raramente otra articulación)

• Osteomielitis.

o Adulto.

• Proceso infeccioso: celulitis, miositis, abscesos o incluso complicación con un síndrome compartimental.

• Fractura de estrés, fractura costal por tos, glomus ungueal con dolor agudo, etc

• En paciente muy sintomático podría realizarse ecografía diagnostica – terapeútica como guía de infiltración (por ejemplo en agudización de patología de manguito rotador)

• Paciente con antecedente traumático. Es un grupo muy amplio que se debe acotar a indicaciones con mayor impacto en el manejo del paciente de la urgencia. Valor diagnóstico y diferenciación de manejo conservador-quirúrgico:

o Complicación o diagnóstico diferencial de trombosis venosa profunda (TVP) ( compartimento posterior de la

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pierna)

o Diferenciación avulsión-rotura miotendinosa (rotura distal del bíceps braquial).

o Rotura ligamentosa de tobillo o rodilla: diferenciar grado I,II vs III

o Diagnóstico de rotura completa de un tendón como el rotuliano o el Aquiles

o Fractura radiológicamente oculta (epifisiolisis, escafoides, patela, cabeza humeral).

o Complicaciones: compromiso vascular (por lesión vascular directa o en el seno de un síndrome compartimental), colección de Morell Lavalle, hematoma, miositis osificante, cuerpos extraños.

• Paciente con síntoma prínceps de tumoración. Puede asociarse a dolor o no. Estos pacientes pueden en general manejarse mediante ecografía preferente. No obstante, sobre todo en los que cursan de forma más aguda, puede resultar interesante la valoración ecográfica por el radiólogo de guardia con vistas al manejo clínico:

o Diferenciar tumor verdadero de pseudotumor (variante anatómica, ganglión-quiste sinovial o bursitis, adenopatías, hematoma sin antecedente traumático, pseudoaneurisma cuerpo extraño “olvidado”, hernia muscular).

o En caso de tumor verdadero, signos de agresividad. Encauzar estudio preferente de RM.

Sinovitis-artritis de cadera

La sinovitis de cadera es un cuadro inflamatorio sinovial en la cadera del niño, no bacteriana y de etiología descono-cida. Es la causa más frecuente de cojera antes de los 10 años, estimándose afecta a 1-4 de cada 1000 niños. Se asocia con frecuencia con un proceso previo de vías altas. Afecta preferentemente a varones y en el 5% es bilateral. El dolor puede referirse a la rodilla y en el 17% de los casos se presenta como cuadros clínicos recidivantes. No se acompaña de alteraciones analíticas.

La indicación ecográfica en la urgencia se plantea cuando existe sospecha de artritis séptica: en aquéllos casos con fiebre, alteración analítica relevante o prolongación en el tiempo (más allá de 4-7 días con dolor tras reposo y trata-miento antiinflamatorio). En estos casos, si se demuestra derrame, típicamente en margen anterior del cuello femoral (Fig. 1) sobre todo si presenta contenido ecogénico (aunque no necesariamente), y presenta aumento de señal de flujo Doppler en la sinovial y tejidos blandos adyacentes. Entonces es mandatorio la punción-aspiración ecodirigida para es-tudio bacteriológico de la muestra, ya que es trascendente el diagnóstico (y tratamiento quirúrgico) de la artritis séptica en el niño cuanto antes (6). Obviamente se deben extremar las medidas de asepsia en el procedimiento y tener presente las contraindicaciones: infección o tumor en el trayecto de la aguja, y rash cutáneo en la zona de punción. Esta última, es una contraindicación relativa. Puede resultar aconsejable en niños, que pueden moverse y en los que realizar el proce-dimiento con rapidez es importante, conectar la aguja a una alargadera. El radiólogo ecografista puede concentrarse en la sonda ecográfica y en la aguja, mientras un ayudante podrá aspirar a la indicación del radiólogo. Este procedimiento puede realizarse en un contexto clínico semejante, en cualquier articulación. En otros casos podríamos encontrar una osteomielitis de fémur proximal.

Osteomielitis

El diagnóstico precoz de la osteomielitis en el niño, sin ser tan acuciante como la artritis séptica, es también muy importante para evitar secuelas irreversibles. En el estadio precoz la radiología convencional no suele presentar alteracio-nes o son muy sutiles (a veces, discreto aumento de partes blandas o muy tenue delgada incipiente reacción perióstica), pasando fácilmente inadvertidas.

Ante un niño con dolor de tipo inflamatorio, sobre todo en extremidad inferior, con discretas alteraciones analíticas (aunque no es excepcional que sea prácticamente normal), con frecuencia asociado a cierta tumefacción de tejidos blan-dos, debe plantearse la sospecha de osteomielitis y realizarse ecografía.

Los hallazgos ecográficos se pueden clasificar en función de la evolución del cuadro:

• Signos ecograficos en fase de osteomielitis precoz:

o Engrosamiento con cambios edematosos en los tejidos blandos adyacentes al hueso afectado.

o Lengüeta de líquido subperióstico, que se visualiza como una delgada banda hipoecogénica entre la cortical y la membrana perióstica, que aparece más o menos “despegada” de la cortical. Cuando también aparece una banda hipoecogénica superficial a la membrana perióstica (por el edema de los tejidos blandos anteriormente mencio-nado), se habla del signo del sándwich.

o Aumento de señal de flujo Doppler de predominio en la superficie cortical.

Estos cambios son a veces sutiles, pero claramente visualizados si se realiza una detenida valoración comparativa con el lado contralateral.

• Signos ecograficos en fase de osteomielitis establecida:

o Abscesos de partes blandas.

o Irregularidad y disrrupción de la córtica ósea.

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o Absceso subperióstico que se objetiva como una auténtica colección hipoecogénica, que indica tratamiento qui-rúrgico (7) (Fig. 2). No obstante, en nuestro Centro cuando no son grandes y la radiología no es llamativa, suelen responder bien con punción-aspiración ecodirigida y tratamiento antibiótico.

• Cuando no se acompaña de absceso subperióstico, se puede plantear diagnóstico diferencial con fractura de estrés (suele ser más focal) y granuloma eosinófilo (más frecuentemente diafisario). Por otro lado, no es difícil diferenciar con ecografía y eco Doppler un componente sólido transperióstico (en un sarcoma de Ewing), de un absceso subperióstico.

En nuestro Centro, si los hallazgos y la clínica son claros, y el paciente responde rápidamente (3-5 días) al tratamiento antibiótico oportuno, se sigue al paciente simplemente con ecografía por la Sección de radiología musculoesquelética.

Adulto con dolor o fiebre de origen músculo esquelético

La indicación urgente dependerá del contexto clínico. En un contexto infeccioso, incluso séptico, se puede indicar para diagnóstico de celulitis complicada con colección-absceso (que podría drenarse con control ecográfico) (8) (Fig. 3), miositis, fascitis necrotizante (afectación de planos profundos, mejor visualizado en TC o RM con contraste), o síndrome compartimental, con valoración Doppler.

Aunque en el paciente muy agudo con dolor de hombro por patología del manguito rotador la infiltración de la bursa subdeltoidea suele hacerla el clínico mediante referencias anatómicas, en paciente obeso o con mala respuesta a infiltra-ción previa, es recomendable la punción con control ecográfico (9). El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo a lo largo del cuerpo apoyando la mano en la camilla. Nosotros realizamos un abordaje longitudinal por debajo del del-toides con una aguja 21 G de 40 mm (intramuscular), con infiltración de anestésico en el trayecto (mepivacaína 2%). Se canaliza la bursa y se infiltra con solución de 1 ml triamcinolana 40 mg (trigon) y 1 ml de mepivacaína 2%.

Rotura miotendinosa

Si bien en medicina deportiva es muy interesante la evaluación ecográfica de la rotura miotendinosa a pie del depor-tista (diagnóstico y evolución), no es un campo en el que necesariamente intervenga el radiólogo de guardia, ya que por un lado la visualización ecográfica no es óptima en el momento agudo, y por otro lado, el grado y tipo rotura no repercute de forma significativa en el manejo inicial (RICE: reposo, hielo, compresión y elevación). No obstante, el radiólogo de guardia puede ser necesario en algunos casos.

Rotura miofascial distal del gastrocnemio medial o pierna del tenista. Esta lesión es muy frecuente en pacientes de más de 40 años que realizan deporte esporádicamente. El interés en la urgencia reside en que no es raro que se acompañe de trombosis venosa profunda (TVP), generalmente infrapoplítea, por lo que debe descartarse.

Otra indicación relativamente frecuente en este compartimento es la conocida rotura de un quiste de Baker, que simula una TVP (Fig. 4).

En ocasiones nos piden en la guardia diferenciar rotura miotendinosa de rotura tendinosa o avulsión en la inserción distal del tendón del bíceps braquial, pues las dos últimas podrían ser quirúrgicas, aunque son infrecuentes.

El diagnóstico de rotura completa del tendón patelar o, más frecuentemente del tendón de Aquiles, indica también tratamiento quirúrgico. En el momento agudo el sangrado ecogénico asociado puede dificultar asegurar que existe dis-continuidad completa del tendón, por otro lado muy alterado. Un estudio dinámico con ecografía lo hace fácil. Se trata de visualizar en tiempo real y en el plano longitudinal, mientras se realiza maniobra de hiperextensión del tobillo. La rotura se demuestra por separación de los fragmentos (Fig. 5). No debe confundirse el tendón delgado plantar con integridad de algunas fibras del tendón de Aquiles.

La identificación ecográfica de una fractura no visualizada radiológicamente puede ser importante para el diagnóstico y manejo del paciente en la Urgencia. La ecografía es una herramienta útil para el diagnóstico de fractura aguda de esca-foides (10), y fractura costal, como ejemplos frecuentes.

Tumoración

El radiólogo de guardia podrá con la ecografía diagnosticar rápidamente en muchos casos un paciente que cursa con una tumoración de instauración más o menos aguda, como un hematoma espontáneo (por coagulopatía o tumor subya-cente), pseudoaneurisma (Fig. 6), adenopatía inflamatoria (como en la enfermedad por arañazo de gato). En otros casos, podría tratarse de una tumoración agresiva que ha sangrado, infectado o se asocia a alteraciones inflamatorias en la piel.

CONCLUSIÓN

La ecografía musculoesquelética en la Urgencia permite valorar y diagnosticar algunas enfermedades y complicacio-nes de carácter infeccioso, traumático y tumoral con importante impacto en el adecuado manejo clínico y terapeútico de estos procesos. Por tanto, el radiólogo de guardia debe conocer las bases de la semiología ecográfica de dichos procesos.

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SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO EN EL MANEJO DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS: EXPERIENCIA DURANTE ACCIDENTE FERROVIARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA JULIO 2013

María Virginia Trujillo Ariza, Carmen Villalba Martín, Alexandra Banguero

INTRODUCCIÓN

Diariamente ocurren en todo el mundo catástrofes naturales (terremotos, tornados, huracanes, tsunamis, etc), acciden-tes viales, accidentes aéreos, accidentes químicos, ataques terroristas entre otros, que por lo general afectan a múltiples víctimas.

En algunas ocasiones existen un número elevado de muertes en el lugar de los hechos, y en otras la mayoría de los afectados resultan heridos de diferente gravedad, y es en estos casos donde los servicios sanitarios representamos un pa-pel crucial en el manejo de los enfermos. El triaje1 en la “zona 0” es el paso inicial para optimizar los recursos en favor de los involucrados, después de haber realizado este paso, se debe comenzar con el ABCD predicado ampliamente en los cursos y textos de PHTLS (Prehospitalary Trauma Live Support) y ATLS (Advanced Trauma Live Support) antes y durante el traslado al centro Hospitalario más cercano, intentando de esta forma estabilizar al paciente.

A su llegada al Hospital, debe reevaluarse de nuevo el ABCD, determinar la magnitud de las heridas y solicitar las pruebas complementarias necesarias para decidir la actitud a tomar. Es aquí donde el Servicio de Radiodiagnóstico como Servicio Central en el ambiente Hospitalario toma un papel protagónico en el manejo del paciente politraumatizado, ya que con las diferentes pruebas de imagen logramos caracterizar la severidad de las lesiones que detectamos en la valora-ción inicial y podemos ayudar al equipo clínico-quirúrgico a decidir sobre su conducta urgente, emergente o expectante.

En casos donde existen múltiples víctimas es muy fácil colapsar los Servicios de Urgencias en especial los de Radio-diagnóstico ya que son muchos los pacientes que deben ser valorados, y la cantidad de personal y equipos disponibles por lo general no son proporcionales a estas necesidades. Es aquí donde los propios radiólogos junto con los clínicos debemos realizar un “triaje radiológico”, y decidir qué pa-cientes tienen mayor gravedad o lesiones que comprometan su vida y por lo tanto son los que deben ser evaluados con más rapidez.2,3

El escenario…

El día 24 de Julio cada año se celebra en Santiago de Compostela la víspera del día del Apóstol. Habitualmente en la ciudad la población se duplica o triplica, entre los pere-grinos que suelen hacer la etapa final de su viaje para asistir a la fiesta y las personas que provienen de otras ciudades o aldeas cercanas y acuden a la celebración. Por este motivo las medidas de seguridad locales durante este día y espe-cialmente en la noche se multiplican.

Aproximadamente a las 20:45 h ocurre el accidente fe-rroviario en las inmediaciones de Angrois, a solo 3.5 Km de la Estación de tren de la ciudad y a 4.8 Km de nuestro centro Hospitalario; la noticia es rápidamente difundida y se acti-van las alertas pre-hospitalarias y hospitalarias pertinentes. El tren siniestrado transportaba a 220 pasajeros.

La evacuación de los vagones se realizó progresivamen-te, los primeros en ayudar fueron los vecinos de la zona, pero inmediatamente la policía, el 061, los bomberos y pro-tección civil se sumaron a estas labores. La mayor parte de los heridos fueron trasladados a nuestro centro hospitalario y al PAC de Santiago que se encuentra localizado enfrente de la urgencia del Hospital. Un pequeño porcentaje de pa-cientes fueron trasladados a otros centros hospitalarios den-tro de la ciudad y a otras ciudades cercanas de la comunidad autónoma. Ver tabla 1 y 2.

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¿Cómo nos preparamos para recibir a los heridos en el Servicio de Radiodiagnóstico?

En nuestro hospital contamos con un área de radiodiag-nóstico en la planta de urgencias y con el propio servicio de radiología una planta más abajo. Al activarse la alerta, se difundió la noticia a todo el personal, tanto el de guardia como el que se encontraba realizando actividad ordinaria, se dio la orden que todo este personal que estaba en sus puestos de trabajo no abandonara las instalaciones a pesar de que el turno estaba próximo a culminar y de esta forma, con el personal que vendría para el relevo se doblaría la plantilla en poco tiempo. Ver tabla 3.

Se liberaron las salas tanto en urgencias como en el ser-vicio propiamente dicho, en espera de los heridos. Además de estas medidas, inmediatamente se desplazó personal de manera voluntaria (médicos, técnicos, enfermería, celado-res, limpieza, administrativos, etc…) a las instalaciones hospitalarias para ayudar.

Protocolos de acción inicial

Sobre las 21:00 h, comenzaron a llegar los pacientes al Hospital, donde ya se encontraba preparado el personal de urgencias así como las diferentes especialidades médicas, quirúrgicas y de servicios centrales. Se habilitó una zona para realizar un segundo triaje y clasificar de nuevo a los enfermos, dividiéndolos en 2 grupos según los hallazgos: en pa-cientes ”estables” e “inestables”.

En los primeros minutos las pruebas radiológicas iban dirigidas a tratar de caracterizar las lesiones de los pacientes ”inestables” y así poder trasladarlos bien sea a unidades de cuidados intensivos o quirófano.

Debido a la gran cantidad de personal disponible (entre el personal de guardia, cambio de turno y personal voluntario) se lograron valorar en menos de dos hora a la mayor parte de los pacientes graves así como a los pacientes con lesiones menores. Inicialmente se estabilizaron constantes; si claramente se observaban fracturas abiertas o desplazadas, éstas eran inmovilizadas por el equipo de traumatología, los cirujanos valoraron clínicamente a los pacientes y en la misma sala se encontraba un radiólogo realizando ecografía FAST para discriminar la prioridad de los pacientes para acceder a la realización de TC de cuerpo entero. Así mismo, en conjunto, todos los especialistas que valoraban al paciente decidían qué estudios de radiología convencional eran necesarios para completar la evaluación.

A medida que se realizaban los estudios ecográficos se hacía un informe radiológico verbal o en papel. En el caso de los estudio de TC siempre se encontraba un radiólogo en la consola supervisando y dando al médico responsable un informe preliminar verbal, o también en papel, con los hallazgos más relevantes y que comprometían la vida del paciente.

Técnicas de imagen

En caso de trauma de alto impacto las posibilidades de lesiones a nivel intraabdominal son elevadas. Si existe sangra-do intraabdominal en la conocida “hora de oro” en este tipo de pacientes la probabilidad de muerte aumenta alrededor de un 1% por cada 3 minutos que pasen antes de iniciar el tratamiento correspondiente. La forma más sencilla y rápida de detectar hallazgos que sugieran esta posibilidad es la realización de una ecografía FAST (focused assessment with sonography in trauma) en la cabecera del enfermo. Mientras el resto del equipo médico lo estabiliza y valora las lesiones, los radiólogos podemos orientar sobre la presencia de hallazgos como líquido libre intraabdominal, derrame pleural o pericárdico, incluso, en algunos casos, lograr determinar la afectación de órganos sólidos.4

La TC de cuerpo entero, a pesar del uso de radiaciones ionizantes y de requerir la inyección de contraste iodado, constituye la prueba “gold standard” para el diagnóstico definitivo en los pacientes politraumatizados, ya que permite diagnosticar en pocos minutos desde pequeñas cantidades de líquido libre que no se logran visualizar en la ecografía, hasta lesiones más graves como hemomediastino, patología aórtica, derrames pericárdico y pleural, neumotórax, trauma renal, hepático, esplénico, craneoencefálico, facial y fracturas en la columna vertebral. Por lo tanto, es el punto débil en los Servicios de Radiodiagnóstico ya que la cantidad de heridos sobrepasará la capacidad de trabajo.3,5

La radiología convencional también constituye otro punto importante en la valoración de estos pacientes. En el abor-daje inicial de los pacientes graves las radiografía de columna cervical y de tórax son de vital importancia; en el primer caso, con la proyección lateral logramos valorar la alineación de la columna cervical y observar alguna fractura eviden-te que nos alertarían sobre la forma de manejar la vía aérea del paciente, en caso de que fuese necesaria la intubación oro- o nasotraqueal, siempre recordando que muchas o la mayoría de las fracturas más sutiles que suelen afectar a estos pacientes pasarán desapercibidas. En el segundo caso, la radiografía de tórax nos permite hacer una valoración inicial de las lesiones torácicas y de su manejo, podemos detectar neumotórax, neumomediastino, grandes hemotórax, enfisema subcutáneo, etc…, recordando de nuevo las limitaciones de este estudio como son pequeños neumotórax, determinar la extensión total de contusiones pulmonares y laceraciones. 6

No debemos olvidar que la radiología convencional es el “gold standard” en el diagnóstico de fracturas en huesos

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largos y planos, que con los hallazgos ya se pueden tomar las medidas ortopédicas iniciales como son la inmoviliza-ción de las fracturas, reducción de las luxaciones e iniciar la planificación de las medidas a tomar posteriormente.

La RM tiene pocas aplicaciones prácticas en el manejo inicial del paciente politraumatizado, principalmente por la duración de los estudios, pero sin embargo existen indica-ciones precisas y bien definidas para su realización como es el caso de déficit neurológico grave y necesidad de descartar afección medular bien sea por compresión, contusión o he-matomas.3 Ver tabla 4.

Informes radiológicos…

Inicialmente, los radiólogos asignados a la realización de ecografía y supervisión de las TC´s emitían informes pre-liminares de estos estudios de forma verbal en la cabecera del paciente o en la consola del equipo de TC según fuera el caso, aunque cabe destacar que en la mayoría de las ocasiones se entregaba un informe preliminar escrito a mano, para que acompañara al paciente durante su traslado a los diferentes servicios del hospital y quedara constancia de las lesiones ya diagnosticadas. Posteriormente, cada uno de estos informes preliminares se transformaban en informes definitivos adjuntados a la historia electrónica de cada paciente.

En el caso de la radiología simple, al inicio del proceso, cuando muchos pacientes no se habían identificado adecuada-mente se realizaban informes escritos en papel, pero posteriormente también se lograron realizar informes electrónicos.

Gracias a la cantidad de personal disponible durante la noche del accidente se logró informar casi la totalidad de los estudios de radiología simple, así como la mayor parte de las TC´s de los pacientes gravemente heridos. Los estudios que no fueron informados durante la noche, se informaron en la mañana siguiente.

Tipos de lesiones más frecuentes

El mecanismo del trauma es importante en el momento de valorar las lesiones de los pacientes, ya que se ve reflejado claramente en los hallazgos clínicos y radiológicos. Se debe recordar que grandes cantidades de energía son transferidas al cuerpo durante el impacto, resultando en heridas masivas y una alta tasa de mortalidad.7,8

En el caso del accidente de tren en Santiago, clasificando las principales lesiones observadas según mecanismo de traumatismo, las más frecuentes fueron lesión por compresión, lesiones por aceleración-desaceleración y lesiones por aplastamiento.

- Lesión por compresión: ocurren cuando el torso (tórax-abdomen) cesa en su movimiento hacia adelante y la porción posterior y los órganos internos continúan su viaje hacia adelante. Los órganos son eventualmente prensados desde atrás por la parte posterior de la pared toracoabdominal y la columna vertebral, y en la parte frontal por las estructuras ante-riores impactadas. Un ejemplo de esto son los casos de colisión, en donde, es instinto tomar una inspiración profunda y retenerla cerrando la glotis, en ese momento la compresión de la caja torácica produce la ruptura de los alveolos y provo-ca un neumotórax y/o neumotórax a tensión. El mismo mecanismo a nivel de la cavidad abdominal produce un aumento de la presión intraabdominal con la subsecuente ruptura diafragmática y herniación de los órganos abdominales al tórax.

Pueden observarse lesiones similares a nivel del tejido cerebral: el movimiento de la cabeza asociado a la aplicación de una fuerza transmitida por el impacto puede relacionarse a fuerzas de aceleración rápida aplicadas al cerebro, lo que produce estrés y deformación intracraneana de la sustancia gris y blanca. Una aceleración angular produce un movimien-to del cerebro sobre la superficie irregular de la bóveda craneana, produciéndose la lesión. La aceleración del cerebro en cualquier dirección puede producir lesión compresiva al tejido nervioso opuesto al punto de impacto, la llamada lesión por “contragolpe”. Una aceleración del cerebro también produce fuerzas de estrés y estiramiento en uniones críticas; por ejemplo, el cerebro con el tallo cerebral o la médula espinal y la unión del parénquima cerebral y las membranas menín-geas. También pueden producir lesiones por compresión en las fracturas deprimidas.9

- Lesiones por desaceleración: Ocurren cuando la parte fija de un órgano, por ejemplo el pedículo renal, el ligamento teres o la aorta torácica descendente, cesan su movimiento hacia delante junto con el torso, mientras que las partes mó-viles, por ejemplo el bazo, el riñón o el corazón y el arco de la aorta continúan hacia adelante. Esto ocurre en el cráneo cuando la parte posterior del cerebro se separa del cráneo, desgarrando vasos y produciendo lesiones. Los numerosos puntos de fijación de la duramadre, la aracnoides y la piamadre dentro de la cavidad craneal dividen al cerebro en múl-tiples compartimentos, los que están sujetos a dividirse por fuerzas de aceleración y desaceleración, siendo ésta, la base fisiopatológica de los hematomas extraaxiales (subdural y epidural), así como de la hemorragia subaracnoidea observada en pacientes con traumatismos craneoencefálicos.

Otro ejemplo ocurre en el sitio en donde la columna cervical flexible se une a la relativamente fija columna torácica, dando lugar a la frecuente lesión que se identifica en la unión de C7 con T1, hallazgo similar al ocurrido en la unión crá-neo cervical, a nivel de los cóndilos occipitales y la unión atlanto-axoidea.9

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- Lesiones por aplastamiento: ocurren cuando una parte del cuerpo es sometida a un alto grado de fuerza o presión, usualmente al quedar atrapada entre 2 ob-jetos pesados. Un ejemplo clásico de este tipo de lesiones es el que ocurre en casos terremotos, cuando partes del cuerpo, espe-cialmente los miembros quedan atrapados entre escombros, lo que origina una alte-ración metabólica secundaria a una lesión muscular masiva, con rabdiomiolisis y li-beración de metabolitos, que puede desem-bocar en oliguria y fracaso renal.10,11

En nuestro caso, la mayor parte de las lesiones por aplastamiento fueron secun-darias al movimiento del equipaje y de los mismos pasajeros dentro de los vagones del tren durante el impacto, todo esto sumado a los daños en la estructura y las deformida-des en la misma. Un alto porcentaje de estas lesiones fueron observadas en las necropsias practicadas a los pasajeros que fallecieron en el sitio del accidente.

Si clasificamos las lesiones por regiones del cuerpo afectadas, la mayor parte de los pacientes graves presentaron:

1. Traumatismos craneoencefálicos severos: fracturas-hundimientos, hematomas epidurales-subdurales, hemorragia subaracnoidea, contusiones intraparenquimatosas, scalps extensos, etc… (Figura 1 y 2).

2. Fracturas faciales complejas: fracturas orbitarias, de huesos propios nasales y de macizo facial.

3. Trauma torácico cerrado: fracturas costales, esternales y de escápu-la, neumotórax, contusiones pulmonares y hemotórax. (Figura 3 y 4).

4. Fracturas en huesos largos, pelvis y columna vertebral: en este caso son inumerables el número de fracturas visualizadas, en columna vertebral las zonas más afectadas son la unión cráneo-cervical y la columna cervical baja, en pelvis las fracturas eran complejas de ramas y de extremo proximal del fémur, en huesos largos por lo general eran fracturas multifragmentarias y en muchas ocasiones abiertas. (Figura 5, 6).

5. Amputaciones traumáticas en los miembros, principalmente en ma-nos, brazos y dedos.

6. Trauma abdominal cerrado: con contusiones hepáticas, renales, su-

prarrenales, esplénica, pero en menor fre-cuencia que con el tipo de lesiones descri-tas previamente. (Figura 7 y 8).

Los pacientes con heridas menores, que constituyeron la mayor parte de los valo-rados en el servicio de urgencias, presen-taban fracturas no complicadas, heridas y excoriaciones en piel.

En la literatura médica, al buscar casos de accidentes reportados, de igual naturale-za, las series indican que el tipo de heridas es similar a las observadas en nuestro caso, por ejemplo; en el año 2004 en Londres un tren que cubría la ruta Londres-Plymouth se descarriló al chocar con una van estacio-nada. En el interior del tren había 300 pasa-

FIGURA 1: Paciente con TCE severo. (a) Imagen de TC craneal que muestra fractura fronto-parietal izquierda con extenso scalp, neumoencéfalo adyacente al trazo de fractura y focos de hemorragia suba-racnoidea en surcos de la convexidad adyacentes. (b) en la reconstrucción en ventana de hueso se logra ver que la herida de partes blandas expone al hueso adyacente.

FIGURA 3: Paciente con tx torácico cerrado. (a) Radiografía portátil que muestra opacifica-ción casi total del hemitórax derecho y parcheada en el izquierdo. (b) Reconstrucción coronal de la TC torácica realizada al mismo paciente donde se confirma la sospecha de contusión pulmonar extensa en hemitórax derecho y afectación menos extensa en el hemitórax izquier-do en LS y LI.

FIGURA 2: Imagen de TC craneal en la que se visualiza scalp frontal extenso, fractura frontal de-recha y neumoencéfalo frontal bilateral.a la sospe-cha de contusión pulmonar extensa en hemitórax derecho y afectación menos extensa en el hemitó-rax izquierdo en LS y LI.

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jeros. En el triaje inicial se decidieron trasladar 61 heridos al centro hospitalario más cercano, de los cuales 74% presentaban heridas menores (excoriaciones, fracturas leves y laceraciones) y 26% heridas de mayor magnitud: trauma torá-cico cerrado, trauma craneoencefálico, fracturas en columna cervical y fracturas abiertas, entre otros.12

En otra revisión retrospectiva realizada por Akkaş y cols, sobre la experien-cia durante 10 años en el servicio de urgencias del Hospital Universitario de Hacettepe en Turquía, refieren también que la mayor parte de las lesiones ob-servadas en casos de accidentes de tren son a nivel musculoesquelético, trauma craneoencefálico y torácico cerrado, así como en algunos casos amputaciones traumáticas; en sus series incluyen todo tipo de accidente ferroviario: colisiones entre trenes o con otro vehículo, descarrilamientos, intentos de suicidio o saltos de pasajeros mientras el tren se encuentra en marcha.7

Pasada la noche del accidente: ¿cómo respondimos a los controles radiológicos?

Después de un accidente de esta magni-tud, y pasado el momento crítico de la emer-gencia, la planta del hospital se convierte en una “bomba de tiempo” para el Servicio de Radiología, los múltiples heridos generan día a día incontables controles de sus lesio-nes o nuevos estudios principalmente para la planificación quirúrgica.

En nuestro caso, se sumaron todos estos nuevos pacientes a la actividad ordinaria, sin suspender ésta, intentando realizar diaria-mente las peticiones de los médicos tratantes, priorizan-do los casos según la gravedad de los mismos.

¿Qué debemos aprender?: debilidades y fortale-zas de nuestra actuación

Tenemos que reconocer que aunque todos sepamos los protocolos de acción en caso de accidentes masivos y el manejo del paciente politraumatizado, el caos y la desorientación reinará durante la emergencia, partiendo de este punto, todas las decisiones que tomemos deben tener una secuencia lógica y facilitar el trabajo en equi-po de todo el personal involucrado con un único fin: el bienestar del paciente y la resolución del momento críti-co en el menor tiempo posible.

Un punto complicado al comenzar la atención de las víctimas es la identificación de las mismas. Es un clásico en todos los servicios de urgencias asignar a estos pacientes con el nombre de DESCONOCIDO 1, 2, 3,…, pero muchas veces este nombre arbitrario trae problemas informáticos. En nuestro caso, inicialmente el sistema informático con este “nombre” creaba una in-compatibilidad y no se podían ver las imágenes de los enfermos en otro sitio que no fuese la consola del scan-ner. Inicialmente se asignaba este nombre al paciente, se colocaba una pegatina en la cabecera del enfermo con esta identificación, se hacía un pre-informe en papel de los hallazgos bajo este mismo nombre.

En caso de pacientes subsidiarios de cirugía urgente como por ejemplo, en pacientes con TCE graves, un neuroci-rujano se encontraba junto con el radiólogo en la consola del scanner, otros compañeros de la misma especialidad se encontraban preparados en quirófano para recibir al paciente, se realizaba la prueba y si la cirugía urgente era necesaria el neurocirujano asignado a la urgencia hacía una foto con su teléfono móvil y la enviaba por mensaje a su compañero en quirófano, se indicaba al celador y al médico tratante del enfermo llevar al paciente al quirófano “X” con el médico

FIGURA 4: Extenso neumotórax derecho con presen-cia de hemotórax ipsilateral, fracturas costales y ex-tenso enfisema subcutáneo en pared torácica anterior y lateral.

FIGURA 5: Fracturas en unión cráneo cervical y columna vertebral (a) Fractura en la parte medial del cóndilo occipital derecho. (b) Fractura multifragmentaria de la masa lateral izquierda de C1. (c) Fractura-aplastamiento del cuerpo de D6, con desplazamiento del borde posterior del cuerpo vertebral.

FIGURA 6: Fracturas en huesos largos y pelvis. (a) Fractura multifragmen-taria de peroné izquierdo y de maléolo tibial ipsilateral con luxación. (b) Fractura de 1/3 medio de húmero en paciente con contusiones pulmonares bilaterales. (c) Fractura desplazada de cuello femoral izquierdo con fractura compleja de ramas íleo e isquiopúbicas bilaterales.

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“X” que sería el responsable de la intervención. De forma similar se trabajó en con el equipo de cirugía general y los médicos de trauma prácticamente se trasladaban junto al paciente ya evaluado e inmovilizado a realizar la prueba radiológica pertinente.

Posteriormente, al ser identificados cada uno de los pacientes se solucio-naron los problemas informáticos con la historia electrónica, se debe mencio-nar que el equipo de informática del hospital estuvo trabajando durante toda la noche hasta la tarde del día siguiente para solventar esta situación. Este tema fue uno de los más complicados y tediosos de tratar en el momento de la emergencia y al día siguiente, pero finalmente se logró solventar.

El mejor punto que vale la pena enaltecer en nuestro caso es el trabajo en equipo de todo el personal, la conciencia cívica de los trabajadores del Hospital que acudieron sin estar de guar-dia para ayudar y ponerse a la orden de los Jefes de Servicio respectivos para colaborar en

cualquier labor necesaria: habilitar la camas disponibles en las plantas para descongestionar la urgencia, vigilancia de pacientes menos graves, trans-porte de enfermos, recogida de insumos, recopilar información dada por los pacientes conscientes para avisar a los familiares e identificar víctimas in-conscientes, etc.

También debemos tener en cuenta que la situación se logró manejar con cierta facilidad y rapidez por los medios de seguridad desplegados en la ciudad por motivos de las fiestas que se celebrarían esa noche, lo que facilitó el traslado de los pacientes al hospital. Por otra parte, el accidente ocurrió a escasos kilómetros de un centro hospitalario de 1er nivel con instalaciones e insumos suficientes para hacerse cargo de la emergencia, este punto es clave en caso de hospitales más pequeños donde sus características intrínsecas pueden retrasar la atención de pacientes, en estos casos, se debería tener un plan de traslado a centros de mayor capacidad de respuesta.

Estos dos últimos puntos, además de la hora en que ocurrió el accidente, que por ser verano se habían bloqueado al-gunas camas y quirófanos, fue lo que permitió controlar la situación en menos de 5 horas.

CONCLUSIONES

Los accidentes que afecten a múltiples víctimas pueden suceder en cualquier momento y en cualquier lugar, tanto hospitales de 1er como de 3er nivel deben tener en cuenta esta posibilidad, tener planes de acción en caso de catástrofe y mantener informado al personal sobre la actitud a tomar en estos casos.

Con respecto a los Servicios de Radiodiagnóstico, la labor en la atención de estos pacientes es crucial ya que nuestra actuación define en la mayoría de las ocasiones la indicación quirúrgica o no, así como la determinación de la magnitud de las lesiones, por lo que debemos conocer los planes de acción de nuestros hospitales en casos de catástrofe así como tener un plan de acción alternativo propio del Servicio para optimizar los recursos y minimizar el tiempo de atención de los pacientes.

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FIGURA 7: Contusión suprarrenal derecha en pa-ciente con importante enfisema subcutáneo en pared anterior, lateral y posterior del tórax y abdomen ipsi-lateral, extendiéndose hacia el lado izquierdo.

FIGURA 8: Áreas de contusión hepática en seg-mentos II/III y VII.

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9. Manual del ATLS. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. 7ma edición.

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PAUTAS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN EL ABDOMEN AGUDO. ¿QUIÉN DECIDE?

Juan Carlos Quintero Rivera, Maria Felisa Hermida Gómez, Javier Perez-Cid Rebolleda

Servicio de Radiodiagnóstico. Complexo Hospitalario de Ourense

INTRODUCCIÓN

El abdomen agudo es un cuadro clínico de dolor abdominal agudo de menos de una semana de evolución y, en par-ticular, de entre 12-48 h., siendo lo suficientemente intenso y significativo como para suponer que existe enfermedad orgánica abdominal que va a requerir tratamiento concreto y temprano.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes: dolor abdominal agudo, alteraciones gastrointestinales y repercusión sobre el estado general.

Es un motivo frecuente de consulta en la práctica médica habitual, requiriendo su manejo mucha experiencia y capa-cidad de juicio.

Tipos de dolor abdominal: visceral, parietal/somática y referido pudiendo producirse por estímulos mecánicos, infla-matorios o isquémicos.

Clasificación topográfica (Figura 1)

OBJETIVOS

1. Repasar los grandes grupos sindrómicos de pacientes con abdomen agudo quirúrgico: inflamatorio/infeccioso, isquémico/vascular, hemorrágico, obstructivo y perforativo.

2. Destacar la utilidad e indicaciones de las diferentes técnicas de imagen en caso de sospecha clínica de abdomen

Figura 1. Posibles causas de dolor abdominal agudo según localización del dolor. Del Arco Galán C, Parra Goro, M L, García-Casasola Sán-chez G (2008) Pruebas de imagen en el dolor abdominal agudo. Rev Clin Esp. 2008;208(10):520-4

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agudo quirúrgico, así como la importancia de la capacitación del radiólogo en este escenario clínico.

3. Valorar los hallazgos radiológicos que permiten discriminar cuando los pacientes con abdomen agudo son qui-rúrgicos o no en las patologías más prevalentes atendidos en nuestros hospitales

4. Presentar algunos casos clínicos que por su excepcionalidad no podemos dejar de pensar en ellos, así como recordar las peculiaridades de algún grupo de pacientes singulares (ancianos, niños, inmunodeprimidos y ges-tantes)

EXPOSICIÓN

Papel de las diferentes técnicas de imagen

Según las Guías de práctica clínica publicadas por la SEDIA (última revisión de Enero 2011) en caso:

- Dolor abdominal agudo no filiado: la radiografía de abdomen podría orientar a localizar la causa, la radiografía de tórax sería necesaria si se sospecha perforación, la ecografía para evaluar procesos bilio-pancreáticos, uroló-gicos y determinar la presencia de líquido libre intraabdominal y la TCMD puede detectar mínimas cantidades de neumoperitoneo y con los estudios dinámicos podremos evaluar isquemia intestinal

- Dolor abdominal agudo por posible perforación: la TCMD es la que se recomienda como exploración inicial

- Isquemia intestinal: la técnica de elección es la angio-TC que presenta sensibilidad similar a la angiografía en la visualización de oclusiones (Figura 3b) y estenosis vasculares con la ventaja además de evaluar los cambios secundarios a la isquemia y poder descartar otras causas de dolor abdominal

- Traumatismos abdominales: la TCMD es la técnica de elección inicial en pacientes con traumatismo abdominal mayor, sobre todo si hay hipotensión o hematuria macroscópica. Sólo si no se puede realizar rápidamente el TCMD, la ecografía de urgencias (FAST) pone de manifiesto líquido peritoneal pudiendo mostrar si bien con baja sensibilidad lesiones de órganos sólidos

- Septicemia abdominal/fiebre idiopática: por la disponibilidad y rapidez la radiografía simple de abdomen puede ser la primera prueba, la ecografía es excelente para valorar fosa subhepática, pelvis y espacio subdiafragmático si bien globalmente, la TCMD es la mejor prueba

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

- Decúbito supino: detección de gas en localización anómala, identificación de litiasis cálcicas biliares, pancreáticas o renales, disposición y morfología del gas intestinal en sospecha de obstrucción intestinal, detección de cuerpos extraños intraabdominales

- Bipedestación muy útil para niveles hidroaéreos (Figura 4a)

- Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal, especialmente útil en sospecha de perforación y obstrucción

- Tórax: aire infradiafragmático, patología pulmonar, alteraciones pulmonares consecuencia de patología abdomi-nal

Criterios radiológicos de ileo paralítico, cuadro oclusivo alto y cuadro oclusivo bajo

Ecografía abdominal

Técnica inocua, de bajo costa, rápida, no invasiva y sin contraidicaciones.

Protocolo FAST: paciente politraumatizado con evaluación de líquido en seis puntos concretos (pericardio, perihepá-tico, periesplénico, paracólico bilateral y pélvico), sustituyendo a la punción-lavado peritoneal

TAC abdomino-pélvico

La TCMD, por su mayor disponibilidad y mayor resolución, se ha convertido en la herramienta fundamental en el diagnóstico de las causas de abdomen agudo. Existen diversos protocolos técnicos, el más utilizado es el estudio sin contraste oral ni rectal y contraste endovenoso directo, incluyéndose en función de la orientación clínica (sospecha de hemorragia, isquemia, rotura aórtica…) estudios multifásicos.

Inconvenientes: exposición a radiaciones ionizantes, necesidad de preparación del paciente y diversidad de protocolos en función de la orientación clínica

Estudios contrastados

Apenas tiene indicaciones así utilizaremos enema opaco para valoración de obstrucción intestinal y contrastes hidro-solubles orales para valoración de perforaciones y fístulas

Arteriografía

Con la evolución tecnológica del TCMD apenas se utiliza salvo en aquellos casos que se prevea necesario tratamiento endovascular como por ejemplo en hemorragias digestivas, viscerales, rotura de aneurismas o tratamiento de isquemia

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mesentérica

Cuadros sindrómicos

1. Inflamatorio/infeccioso: Normalmente es un dolor de inicio brusco, contínuo e intenso con fiebre y taquicardia, defensa, hiperestesia cutánea y leucocitosis

Pueden haber: pus, heces, sangre, bilis o orina

Etiología: apendicitis (Figura 2a), colecistitis (Figura 2b), diverticulitis (Figura 6a), pancreatitis, enfermedad infla-matoria pélvica…

2. Isquémico

- Obstrucción vascular: isque-mia mesentérica aguda (em-bolia AMS, no oclusiva, trom-bosis AMS, trombosis VMS), infarto esplénico, pileflebitis

- Estrangulamiento: hernia/eventración, vólvulo, bridas, invaginación

3. Hemorragia: La existencia de hemorragia significativa con descenso del hematocrito e hipotensión es una causa potencial de abdomen agudo qui-rúrgico. La utilización de contraste en-dovenoso con flujos altos (> 4 ml/seg) permite identificar en la mayor parte de ocasiones el punto de sangrado

- Espontánea: gestación ectópi-ca complicada, aneurisma de aorta abdominal roto, rotura es-plénica patológica (Figura 2c), post-quirúrgico

- Traumatismo: cerrado, abierto

4. Obstrucción: Consiste en la detección completa y persistente del contenido intesti-nal en algún punto a lo largo del tubo diges-tivo, a diferencia del íleo adinámico. Con la TCMD podremos determinar si existe o no obstrucción, donde está el nivel de obstruc-ción, cual es el grado de severidad (Figura 4b), existencia de complicaciones y determi-nar la causa

- Intraluminal: cálculos (Figura 4c), be-zoar, invaginación, hematoma…

- Intrínseca: adenocarcinoma, enferme-dad inflamatoria, hematoma intramural, en-teritis rádica, metástasis

- Extrínseca: hernias (internas/externas), bridas, implantes peritoneales, neoplasias…

5. Perforativo (Figura 5): El diagnóstico correcto de la presencia, nivel y causa de la perforación es esencial en el manejo adecua-do y planificación quirúrgica en pacientes con perforación gastrointestinal y en general la TCMD cumple todas esas expectativas.

- Etiología: úlcera gastroduodenal (Figura 5c), enfermedad de Crohn, diverticulitis (Figura 5d), apendicitis, cuerpos extraños (Figura 5b), iatrogenia, tumores (Figura 5a)…

- Patogenia: espontánea, traumática

Figura 2. Cuadros inflamatorios/infecciosos y hemorrágicos. 2a) apendicitis aguda, 2b) colecis-titis aguda litiásica, 2c) rotura espontánea esplénica (mononucleosis infecciosa), 2d) empiema vesicular, 2e) colecistitis enfisematosa

Figura 3. Cuadros isquémicos. 3a) aire en sistema portomesentérico por isquemia mesen-térica, 3b) oclusión de arteria mesentérica superior, 3c) hipoperfusión de pared intestinal por trombosis mesentérica, 3d) trombosis venosa mesentérica

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CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

El paciente pediátrico

1. Ingesta de cuerpos extraños. Pueden ser radioopa-cos o radiotransparentes. Si existe riesgo de perforación se manejará con endoscopia o cirugía dependiendo de la localización. Requerirá radiología simple de cuello, tórax y abdomen

2. Invaginación intestinal. Inicialmente practicaremos ecografía (sensibilidad: 97.9% y especificidad: 97.8%), encontrando intestino dentro de intestino, generalmente lo podremos reducir con enema de aire o agua monitorizado con control ecográfico

3. Malrotación y vólvulo de intestino medio. Típico de los primeros días de vida, cursa con vómitos biliosos. Prac-ticaremos radiografía abdominal pudiendo precisar estudio contrastado para identificar la posición del ligamento de Treitz

4. Estenosis hipertrófica de píloro. No es una verdadera emergencia quirúrgica si bien muchas veces se diagnosti-can en el Servicio de Urgencias dado lo aparatoso del cua-dro clínico y que potencialmente puede llevar a la deshi-dratación. La ecografía tiene una especificidad y sensibilidad cercana al 100%.

El paciente oncológico

Los pacientes oncológicos tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad aguda debido a los efectos locales del tumor primario/metástasis, efectos adversos del tratamiento y la alteración del estado inmune.

1. Complicaciones secundarias al tumor

- Infarto esplénico con posible sobreinfección en neo-plasia de páncreas por extensión al ligamento gastrohepá-tico

- Hemorragia por rotura de lesiones tumorales subcap-sulares o la propia carcinomatosis peritoneal, por ejemplo hepatocarcinoma

- Obstrucción intestinal, menos frecuente que en pa-tología inflamatoria como la enfermedad de Crohn; sobre todo en metástasis, pero también neoplasias primarias de colon y carcinomatosis peritoneal

- Isquemia intestinal (Figura 3a) que coexiste con neo-plasia de colon en el 7% de los casos, normalmente por la dilatación intestinal secundaria a la obstrucción; menos frecuente sin obstrucción por proliferación bacteriana de estancamiento del intestino o de la oclusión vascular por invasión tumoral

- Complicaciones viscerales

2. Complicaciones secundarias al tratamiento

- Inmunosupresión: predispone a infecciones intestinales (ej.: tiflitis) Si existe neumatosis, neumoperitoneo o colec-ciones líquidas precisará de cirugía

- Medicamentos: colecistitis alitiásica (inhibidores de tirosina quinasa y everolimus), perforación por rotura del tu-mor, ulceración neoplásica, necrosis (Figura 6f) durante el tratamiento o inducida por fármacos (taxol, citosina arabinó-sido y anticuerpos antimonoclonales) y neumatosis intestinal no necesariamente quirúrgica pudiendo ser asintomática (sunitinib, sorafenib…)

- Quimioembolización arterial: oclusión por espasmo de arteria hepática, rotura de tumor, perforación duodenal, co-lecistitis aguda (Figura 6b).

- Cirugía: similares al resto de pacientes no oncológicos como colecciones, sangrado, obstrucción intestinal y fallo de anastomosis

Figura 4. Cuadros obstructivos. 4a) niveles hidroaéreos en radiografía de abdomen en bipedestación, 4b) realce parietal escaso en paciente con hernia umbilical incarcerada, 4c) ileo biliar, 4d) “Whirl sign”, 4e) “Beak sign”, 4f) tumor carcinoide mesentérico

Figura 5. Cuadros perforativos. 5a) neoplasia de sigma perforada, 5b) perforación por cuerpo extraño (espina de pescado), 5c) úlcera perforada en primera porción duodenal, cara anterior, 5d) hernia inguinal incarcer-dada con isquemia y perforación, 5e) diverticulitis aguda complicada

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- Radioterapia. Aparecerán en función del volumen de tejido involucrado, duración del tratamiento, método empleado y fraccionamiento así como comorbilidades (diabetes, infección o cirugía).

El paciente con SIDA

1. Dolor hipocondrio derecho: colangitis por CMV/Cryptosporidium, absceso hepático, hepatitis, linfoma, sarcoma de Kaposi

2. Dolor en hipocondrio izquierdo: esofagitis/gastritis por CMV, esplenomegalia, pancreatitis, infartos sépticos

3. Enteritis por SIDA: Cryptosporidiu, Isospora belli, Mycobacterium avium-intracellulare

4. Dolor en fosa ilíaca derecha: colitis por HIV, ileitis/colitis por CMV, colitis pseudomembranosa

5. Perforación intestinal

6. Obstrucción intestinal: sarcoma de Kaposi, linfoma

El paciente anciano

Factores que condicionan la presentación atípica de la enfermedad en el anciano y otros que condicionan la reali-zación de correcta valoración diagnóstica: dificultad en la comunicación para hacer la historia clínica, antecedentes patológicos múltiples, consumo de fármacos que alteran la percepción del dolor, los síntomas suelen ser más tardíos e inespecíficos que en la población joven, la exploración física es más inespecífica, a veces no hay leucocitosis, menor información en la radiología convencional.

Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo en la población anciana: patología biliar, obstrucción intestinal, afectaciones vasculares y apendicitis, tumores, ulcus péptico y diverticulitis menos frecuentes que en jóvenes. Es más frecuente que patología extraabdominal produzcan dolor abdominal.

La paciente gestante

1. Condiciones exclusivas gestación

- Hiperemesis gravídica

- Colestasis intrahepática

- Hígado graso: más frecuente en el tercer trimestre

- Eclampia/preeclampsia. En la preeclampsia hay hipertensión, edema y proteinuria. Cuando se le añade convulsio-nes y coma hablamos de eclampsia. Entre las complicaciones hepáticas destacar: hematoma subcapsular, rotura, infarto y fallo hepático fulminante

- Síndrome de HELLP: hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y descenso del recuento plaquetario. Complica-ciones: CID, desprendimiento de placenta, fracaso renal agudo, edema pulmonar, rotura con hemorragia hepática que a veces puede requerir embolización de arteria hepática, ligadura parcial o hepatectomía

2. Condiciones no exclusivas gestación

- Hepatitis vírica aguda

- Síndrome de Budd-Chiari

- Rotura de masas hepáticas

3. Patología biliar. Es más frecuente en gestantes por los efectos primario del estrógeno, disminución de concentra-ción de sal y aumento de secreción de colesterol en biliar, relajación de la musculatura lisa de la vesícula biliar (por la progesterona)

CLASIFICACIÓN DE BOCKUS

Grupo A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata: apendicitis aguda complicada, obs-trucción intestinal con estrangulación, perforación de víscera hueca (Figura 5e), colecistitis aguda complicada, aneurisma disecante de aorta abdominal, trombosis mesentérica (Figura 3c), ginecológica (torsión quiste ovario, ectópico complicado) y pancreatitis necrohemorrágica

Grupo B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía: enfermedad ácido péptica no complicada, pato-logía hepática (hepatitis aguda, absceso hepático), pancreatitis aguda, patología intestinal (ileitis terminal, gas-

Figura 6. Cuadros que no requieren cirugía urgente. 6a) diverticulitis aguda con absceso perisigmoideo, 6b) colecistitis aguda en paciente con comorbilidad importante, 6c) aire en sistema portal secundario a edema yeyuno y distensión gástrica, 6d) sangrado renal agudo espontáneo en paciente con anticoagulantes, 6e) rotura de quiste folicular, 6f) necrosis tumor mesentérico

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troenteritis, intoxicación alimentaria), infección de vías urinarias, cólico renoureteral, ginecológica (enfermedad inflamatoria pélvica, dolor por ovulación e intermenstrual), peritonitis primaria espontánea, hemorragia intramu-ral por anticoagulantes (Figura 6d), causas poco frecuentes.

Grupo C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo: infarto agudo de miocardio, pericarditis aguda, congestión pasiva del hígado, neumonía, cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal aguda, hemato-lógico (anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein)

ALGUNOS CASOS PECULIARES

Dolor en fosa ilíaca derecha no apendicular

La apendicitis aguda es la urgencia abdominal aguda quirúrgica más frecuente. Evaluamos el papel de la ecografía y la TC en el diagnóstico, las ventajas e inconvenientes. Entidades a establecer el diagnóstico diferencial incluimos:

- Intestino delgado: enfermedad inflamatoria intestinal, ileitis infecciosa, obstrucción intestino delgado, diverticulitis ileal, intususpección

- Intestino grueso: diverticulitis, isquemia, neoplasia, colitis neutropénica (tiflitis)

- Genitourinario: torsión ovárica, quistes ováricos (Figura 6e), gestación ectópica, enfermedad inflamatoria intestinal, trombosis vena ovárica, urolitiasis

- Estructuras periviscerales: apendagitis epiploica, infarto omental, adenitis mesentérica, lesiones de pared abdominal

Diverticulitis de intestino delgado

La incidencia de diverticulosis del intestino delgado, en comparación con el 15-40% de los adultos mayores que tienen divertículos en el colon, es muy baja (0.02-6%). Pueden ser congénitos (divertículo de Meckel) o adquiridos. Se complican sobre todo los yeyunales e ileales en forma de diverticulitis, hemorragia, perforación y obstrucción de intesti-no delgado. En la TC aparece: engrosamiento de la pared intestinal, aumento de densidad de la grasa mesentérica vecina, líquido libre o focos de aire extraluminal.

Obstrucción intestinal atípicas

Signos radiológicos de obstrucción intestinal: dilatación de asas intestinales, asas de calibre normal o colapsadas distalmente, detección del punto de transición (Figura 4e), “string of pearl sign”, “small-bowel feces”, “coffee bean”

Signos radiológicos de isquemia: engrosamiento mural, aspecto trilaminar de la pared (“target sign”), realce mural escaso/ausente, neumatosis intestinal (Figura 6c), gas en sistema venoso portal o mesentérico, “whirl sign” (Figura 4d), hemorragia mesentérica

Etiologías excepcionales: carcinoide (Figura 4f), metástasis, hemorragia mural, cuerpos extraños…

Patología hepatobiliar

- Colecistitis gangrenosa: Su diagnóstico implica necesariamente colecistectomía abierta de ahí la importancia en diferenciarla. Hallazgos TC: gas en pared o luz, membranas intraluminales, irregularidad de la pared, absceso pericole-cistítico, escaso realce mural de la vesícula biliar

- Otras: empiema vesicular (Figura 2d), perforación vesicular, colecistitis enfisematosa (Figura 2e), colecistitis he-morrágica con rotura y sangrado masivo peritoneal

Actitud y tratamiento

La importancia de nuestra labor en el abdomen agudo es decidir si el paciente necesita cirugía y de ser así ¿cuándo? la precisa. Así las posibilidades son:

- Cirugía inmediata en pacientes con hemorragia masiva (ejemplo: rotura aneurisma aórtico)

- Cirugía en unas horas dado que el retraso condicionaría un aumento de la morbilidad (ejemplos: perforación gas-trointestinal e isquemia intestinal)

- Cirugía antes de 12 horas en la mayor parte de casos que precisen de ésta (ejemplos: apendicitis, trombosis venosa mesentérica (Figura 3d), obstrucción de intestino delgado con estrangulación)

CONCLUSIONES

El abdomen agudo constituye un reto diagnóstico para el médico y sin lugar a dudas el radiólogo desempeña una labor fundamental.

No necesariamente debe llegarse a un diagnóstico etiológico para el abordaje concreto, así con el diagnóstico sindró-mico o probabilístico generalmente resolveremos la mayor parte de los casos.

En la mayor parte de las situaciones clínicas el radiólogo con la ecografía y especialmente la TCMD darán con el diagnóstico sindrómico y etiológico, sobre todo en el paciente politraumático pero también en el resto de pacientes con

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cuadro clínico de abdomen agudo, siendo fundamental en la toma de decisiones (ingreso hospitalario, indicación de ci-rugía, necesidad de antibióticos…)

RESUMEN

El abdomen es la gran caja de sorpresas de la anatomía humana (caja de pandora) y la patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes y rápidas.

El radiólogo juega un papel fundamental en el abdomen agudo dado que la mayor parte de veces con los medios téc-nicos que disponemos, sobre todo el TCMD conseguiremos descubrir la causa y ayudar al Cirujano a decidir aquellos pacientes que van a requerir una intervención quirúrgica urgente y aquellos otros que no lo precisan.

Podríamos establecer el siguiente algoritmo:

- Si un paciente con dolor abdominal agudo está con shock deberá ser intervenido de forma inmediata.

- Si un paciente con dolor abdominal agudo no está en shock puede mejorar con tratamiento médico o bien requerir cirugía urgente, en general condicionada por los hallazgos de las técnicas de imagen.

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“ISQUEMIA INTESTINAL. CLAVES PARA UN CORRECTO DIAGNÓSTICO”

Elena Martínez Chamorro, Alejandro Marín Toribio, Susana Borruel Nacenta

Sección de Radiología de Urgencias. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN

La enfermedad isquémica intestinal es un grupo heterogéneo de entidades caracterizado por la disminución del flujo sanguíneo al intestino o al colon con la consiguiente hipoxia del mismo. Incluye la colitis isquémica (70-75% de los ca-sos), la isquemia mesentérica aguda (20-25%) y la isquemia mesentérica crónica (5%). Es más frecuente en pacientes de edad avanzada y su frecuencia está aumentando por el envejecimiento de la población.

La isquemia mesentérica aguda es una urgencia abdominal poco frecuente (1% de los cuadros de abdomen agudo), pero con una alta morbimortalidad (50-90%). Esto se debe principalmente al escaso tiempo que transcurre desde la dis-minución del flujo vascular a las asas intestinales y la instauración de necrosis intestinal irreversible. De ahí, la necesidad de realizar un diagnóstico y tratamiento precoces.

Su diagnóstico precoz requiere un alto grado de sospecha, ya que la presentación clínica y las pruebas analíticas con frecuencia son inespecíficas. La presentación clínica clásica se caracteriza por dolor abdominal intenso de aparición brusca, desproporcionado a la exploración física. La analítica puede mostrar leucocitosis, elevación de LDH y amilasa y acidosis metabólica, pero estos hallazgos no son sensibles ni específicos y generalmente ocurren en fases tardías cuando existe infarto transmural.

Las pruebas radiológicas, en especial la TCMD, juegan un papel crucial. La TCMD es el método de imagen de elec-ción en el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda, reemplazando a la angiografía, ya que permite la valoración de los vasos mesentéricos arteriales y venosos y de la pared intestinal, así como del resto del abdomen.

OBJETIVOS

- Concepto de enfermedad isquémica intestinal. Importancia del diagnóstico precoz de la isquemia intestinal aguda. Etiología.

- Importancia de la TCMD como primera prueba de imagen. Técnica.

- Hallazgos en TCMD y su correlación con los mecanismos fisiopatológicos y fases evolutivas, clave para la correcta interpretación de las imágenes.

Vascularización mesentérica

El tronco celiaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior son las tres arterias principales que irrigan el intestino delgado y el colon. El tronco celiaco irriga desde el esófago distal a la porción descendente del duode-no. La arteria mesentérica superior vasculariza el resto del duodeno (pancreaticoduodenal inferior), el yeyuno (4-6 ramas yeyunales), el íleon (9-13 ramas ileales), íleon terminal y ciego (arteria ileocólica, que es su rama terminal), el colon ascendente (arteria cólica derecha) y parte variable del colon transverso (arteria cólica media). Cada una de estas ramas forma arcos anastomóticos cortos con las ramas vecinas, de las que se originan los vasos rectos. La arteria mesentérica inferior irriga el colon descendente, el sigma y la porción superior del recto. El resto del recto se vasculariza por ramas de la arteria iliaca interna.

De forma fisiológica existen colaterales entre ramas de los distintos sistemas. El tronco celiaco y la arteria mesentérica superior están conectados mediante anastomosis de las ramas pancreaticoduodenales superiores e inferiores respectiva-mente. Lo mismo ocurre entre las arterias mesentéricas superior e inferior que se encuentran conectadas mediante una gran arcada anastomótica periférica y paralela al marco cólico (arteria marginal de Drummond) y mediante una arcada más central que anastomosa la cólica media con la cólica izquierda (arcada de Riolano). También existe una conexión entre la arteria mesentérica inferior y la arteria iliaca interna mediante la arcada hemorroidal.

Las venas mesentéricas son paralelas a las arterias correspondientes y drenan el intestino de forma similar a las ar-terias. Habitualmente la vena mesentérica inferior se une a la vena esplénica, que después se une a la vena mesentérica superior para formar la vena porta.

ETIOLOGÍA

La isquemia mesentérica aguda puede ser secundaria a embolismo arterial (50% de los caso), trombosis arterial (10-20%), trombosis venosa (10%) e isquemia mesentérica no oclusiva (20-30%).

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Los émbolos son más frecuentes en la arteria mesentérica superior en una localización distal al origen. Son factores predisponentes las arritmias cardiacas, especialmente la fibrilación auricular, las valvulopatías y el infarto de miocardio.

La trombosis arterial aguda mesentérica ocurre generalmente en áreas de estenosis arterioscleróticas, en relación con placas de ateroma con frecuencia calcificadas, típicamente en el origen de la arteria mesentérica superior. Hasta el 50% de los pacientes con isquemia mesentérica aguda por trombosis arterial han tenido episodios previos de isquemia mesen-térica crónica.

Son factores predisponentes de la trombosis venosa mesentérica aguda los trastornos de hipercoagulabilidad, las enfermedades hematológicas, el uso de anticonceptivos, las enfermedades inflamatorias abdominales, los estados posto-peratorios y la hipertensión portal. Tiene mejor pronóstico que la isquemia mesentérica de origen arterial.

La isquemia mesentérica no oclusiva se produce por disminución generalizada del flujo intestinal por vasoconstric-ción mesentérica en respuesta a la hipovolemia, hipotensión o fallo cardiaco. Es la que tiene peor pronóstico.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

El flujo sanguíneo esplácnico representa el 10-35% del gasto cardíaco, existiendo grandes fluctuaciones reguladas por cambios en la resistencia de las arteriolas mesentéricas.

El daño isquémico intestinal se produce cuando hay un reparto insuficiente de oxígeno y nutrientes para el metabolis-mo celular. El intestino puede compensar hasta un 75% de reducción aguda del flujo sanguíneo hasta 12 horas sin daño intestinal significativo, en parte por la mayor extracción de oxígeno.

El daño isquémico afecta inicialmente a la mucosa, debido a que por su importante metabolismo recibe la mayor parte de la sangre (70-80%) que llega a la pared intestinal. Si la isquemia persiste, la necrosis se extiende a la submucosa y posteriormente a la capa muscular.

La afectación de la mucosa (necrosis superficial) es potencialmente reversible si se resuelve la causa de la isquemia debido a su gran capacidad regenerativa. Por el contrario, la necrosis transmural es irreversible y supone la pérdida de viabilidad de la pared intestinal, la invasión de las bacterias intestinales, la perforación y el fallo multiorgánico si no se reseca el intestino no viable.

Así pues, es fundamental distinguir entre la isquemia mesentérica no transmural y la isquemia transmural, porque la primera puede ser reversible si se trata la causa a tiempo, mientras que la segunda necesita tratamiento quirúrgico para la resección de intestino no viable.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

La TCMD es la prueba de elección en la sospecha de isquemia mesentérica aguda. Tiene una especificidad del 96% y una sensibilidad del 94% en estudios dedicados y 79% y 98% respectivamente en estudios radiológicos rutinarios.

Requiere la utilización de contraste intravenoso (CIV) y estudio bifásico en fases arterial y venosa para estudiar ambas circulaciones mesentéricas. Se prefiere no administrar ningún contraste oral, ya que el contraste oral positivo interfiere en la valoración de la pared intestinal y en las reconstrucciones vasculares y además es mal tolerado en estos pacientes, que frecuentemente tiene náuseas, vómitos e ileo adinámico. El CIV se administra a un flujo de, al menos, 4cc/seg y el volumen es de 1,5 - 2 cc/Kg de peso. Se requieren cortes finos y reconstrucciones MPR, MIP y VR del árbol vascular. Son particularmente útiles las reconstrucciones MIP coronales oblicuas de la vascularización mesentérica y las sagitales del origen de los troncos vasculares digestivos.

La realización de estudio previo sin CIV podría ser útil para detectar hemorragia submucosa, documentar la presencia de trombos o placas aterosclerosas densas o calcificadas y para valorar el realce de la pared intestinal. Sin embargo, su uso sistemático no parece justificado. En la práctica clínica, el realce intestinal se evalúa utilizando el intestino con realce normal como referencia interna. La presencia de hemorragia submucosa es un hallazgo muy específico (98%), pero poco sensible (10%), con mucha variabilidad interobservador y generalmente coexiste con otros signos de isquemia intestinal.

La angiografía se reserva para procedimientos terapéuticos y para el diagnóstico de isquemia no oclusiva.

La radiografía simple puede utilizarse en la aproximación inicial, pero es poco sensible y específica. La RM podría ser útil, pero no suele estar disponible los servicios de urgencias.

Hallazgos en TCMD de la isquemia mesentérica aguda

Incluyen alteraciones en los vasos intestinales, cambios en la pared intestinal y otros hallazgos en el mesenterio o cavidad peritoneal como edema mesentérico o ascitis. No hay ningún signo que sea a la vez específico y sensible; los hallazgos vasculares suelen ser específicos, pero no sensibles y las alteraciones en la pared intestinal son más sensibles, pero menos específicas.

1. Hallazgos en TCMD de la isquemia mesentérica aguda arterial (embolia y trombosis)

Los émbolos en la arteria mesentérica superior suelen alojarse a unos pocos centímetros de su origen en la aorta, tí-picamente en las proximidades del origen de la arteria cólica media. Se ven como un defecto de replección intraarterial.

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Cuanto más proximal sea, mayor será la extensión de las asas afectadas. La trombosis de la arteria mesentérica superior suele ser en los dos primeros centímetros de su origen. Generalmente hay placas calcificadas adyacentes al trombo y cir-culación arterial colateral, ya que suelen ocurrir en pacientes con enfermedad arteriosclerótica y con isquemia intestinal crónica.

Los cambios en la pared in-testinal están relacionados con las alteraciones fisiopatológi-cas. Podemos sistematizar estos cambios en TCMD en 4 etapas (Fig. 1).

1. Fase de “ileo espástico”

El intestino reacciona inicialmente con un intenso pe-ristaltismo ante la lesión isqué-mica, que lo vacía de aire pu-diendo existir diarrea asociada.

En la TCMD vemos asas de intestino delgado colap-sadas sin apenas aire, sin otros hallazgos, excepto la presencia de un trombo o émbolo en una arteria mesentérica (Fig.2).

2. Fase de “ileo adinámico”

Tras varias horas el intestino se relaja y se hace hipotónico por un reflejo de ileo paralí-tico o porque la isquemia empieza a afectar la capacidad de contracción de la capa muscular.

La TCMD se caracteriza por asas distendidas con abundante aire y una cantidad variable, aunque ge-neralmente pequeña, de líquido en su interior. La pared del intestino es habitualmente es fina “como papel” ya que llega poca sangre por la oclusión, y por consiguien-te la presión hidrostática es baja y no existe apenas ede-ma (Fig. 3).

3. Fase de “reperfusión”

El flujo sanguíneo mesentérico puede volver a establecerse debido a la lisis endógena parcial / total del coágulo, a la presencia de circulación colateral o al restablecimiento de las cifras de tensión arterial. Si el daño isquémico que ha sufrido hasta el momento el intestino no ha sido demasiado intenso, puede recu-perarse, bien sin secuelas gracias a la regeneración de la mucosa o con secuelas como la fibrosis y estenosis ulterior. En esta fase se superponen los cambios por reperfusión y las alteraciones hipóxicas iniciales.

En TCMD vemos engrosamiento de la pared intestinal, con frecuencia estratificada, la capa interna hipercaptante por el aumento de la permeabilidad y la externa hipoatenuante por edema y hemorragia, así como con contenido denso en la luz intestinal en rela-ción con contenido hemático. Esto se debe a que ahora la sangre sí llega a una microcirculación dañada y se produce extravasado de plasma, hematíes y/o CIV a la pared y a la luz intestinal (Fig. 4).

4. Fase tardía o de “infarto establecido”

Cuando el daño intestinal es demasiado grave para ser reparado o cuando no existe fase de reperfusión se produce la necrosis transmural de la pared intestinal.

Figura 1. Esquema evolutivo de la isquemia mesentérica aguda de origen arterial

Figura 2. Fase precoz o de “ileo espástico” de isquemia mesentérica aguda por embolia arterial. Paciente varón de 82 años de edad que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal de inicio súbito de 3 horas de evolución, aso-ciado a dos deposiciones sin productos patológicos y un episodio de vómito. Entre sus antecedentes destaca HTA, dislipemia y fibrilación auricular crónica anticoagulada. La analítica releva aumento de LDH (632). TCMD con con-traste iv. A) Topograma abdominal que muestra escasez de gas intestinal (“ab-domen sin gas”). B Reconstrucción MIP en proyección coronal oblicua de fase angiográfica, C corte axial en fase arterial y D corte axial en fase venosa. Veá-se el defecto de replección hipodenso distal en la arteria mesentérica superior (flecha blanca) con ausencia de relleno de ramas yeyunales e ileales. Las asas intestinales están colapsadas, sin mostrar otros hallazgos asociados. Además existe un infarto segmentario renal derecho (punta de flecha). Se practicó em-bolectomía de arteria mesentérica superior, sin precisar resección intestinal.

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La TCMD se caracteriza por asas intestinales con au-sencia de captación parietal y bordes mal definidos, pudiendo existir además perforación, neumatosis y gas portomesen-térico (Fig. 5).

En la isquemia mesentérica aguda de origen arterial, la ascitis y edema mesentérico son infrecuentes, salvo que ya exista infarto transmural. La ausencia de realce parietal y

la presencia de neumatosis intestinal asociada a otros signos de isquemia son signos de mal pronóstico e indican infarto transmural.

2. Isquemia mesentérica aguda secundaria a trombosis venosa

El trombo venoso mesentérico se ve en la TCMD con CIV como un defecto de repleción en el interior de la vena afectada (Fig. 6); puede ser hiperatenuante en los estudios sin CIV. La vena afectada suele estar aumentada de calibre en el momento agudo y disminuye a medida que se cronifica.

Los hallazgos en TCMD también reflejan los cambios fisiopatológicos de la trombosis mesentérica venosa aguda.

La primera fase es similar a la de la isquemia arterial, observándose un “ileo espástico”.

En la segunda fase debido al aumento de la presión hidrostática intravascular producida por la imposibilidad del dre-naje venoso se produce un importante aumento de grosor de la pared, aumento de densidad de la mucosa, submucosa y serosa por extravasado de sangre o plasma (o de contraste) produciendo un patrón en capas o en diana, así como conte-nido hemático en la luz intestinal, edema mesentérico y ascitis.

Cuando la oclusión venosa es prolongada, el flujo arterial puede verse también comprometido por el aumento de la presión intravascular/intersticial de la pared intestinal y la vasoconstricción, lo que puede conllevar hipoxia intestinal y necrosis parietal.

En la tercera fase se produce un intento de compensación para vencer la dificultad en el drenaje y podremos ver la presencia de vasos ingurgitados y de circulación colateral (similar a la que se ve en los casos de trombosis crónica).

Finalmente si esto no es suficiente se produce la cuarta fase o de infarto intestinal en la que podremos ver asas intes-

Figura 3. Isquemia mesentérica aguda embólica, fase de íleo adiná-mico. Paciente de 60 años portador de prótesis valvular aórtica y de neovejiga intestinal por Ca urotelial, que acude a urgencias por dolor abdominal muy intenso de instauración brusca. En la analítica destaca aumento de LDH y leucocitosis. A, B, C. TCMD con CIV en fase venosa portal. A) corte coronal oblicuo en el que se ve un defecto de repleción distal en la arteria mesentérica superior, en relación con émbolo. C y D) cortes axiales que muestran asas de intestino delga-do distendidas de pared fina, que contienen predominantemente gas. Nótese la neovejiga intestinal (asterisco). La laparatomía exploradora objetivó asas de íleon isquémicas de aspecto no viable, que fueron re-secadas. La anatomía patología de las asas resecadas mostró necrosis de coagulación de la mucosa con edema marcado de la submucosa, sin áreas de infarto transmural.

Figura 4. Isquemia mesentérica aguda por trombosis arterial. Fase de reperfusión y de infarto intestinal. Paciente de 76 años, con DM tipo II y aterosclerosis sistémica avanzada con arteriopatía periférica avan-zada (by-pass femoropoplíteo bilateral y hemicolectomía derecha por isquemia colónica). TCMD con CIV. A) Corte sagital que muestra la oclusión de la arteria mesentérica superior por trombo (flecha grande) y numerosas placas arterioscleróticas calcificadas, tanto en la arteria mesentérica superior como en la aorta abdominal. B, C, D) Cortes axiales consecutivos. En el hemiabdomen derecho vemos un asa intes-tinal que muestra engrosamiento e hipercaptación de la pared intesti-nal, compatible con isquemia en fase de reperfusión (flechas pequeñas) y medial a este asa otro asa intestinal distendida, con disminución del realce mural y neumatosis, compatible con isquemia transmural (pun-tas de flecha). Nótese el realce normal de las asas intestinales del lado izquierdo del abdomen. En la cirugía se objetivó segmento de muñón ileal de anastomosis previa ileocecal gangrenoso y cambios congesti-vos en el íleon adyacente.

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tinales dilatadas de pared gruesa, hipocaptante y de bordes mal defi-nidos, junto con ascitis abundante y a veces neumatosis y gas porto-mesentérico.

En un estudio de trombosis ve-nosa mesentérica aguda, la dismi-nución uniforme del realce mural y un diámetro luminal mayor de 2 cm en TCMD sugiere la presen-cia de infarto transmural. En la is-quemia mesentérica venosa aguda suele existir casi siempre edema mesentérico y ascitis, a diferencia de la isquemia arterial aguda y no se correlaciona necesariamente con enfermedad isquémica avanzada.

3. Isquemia mesentérica no oclusiva

Se incluyen en este grupo aque-llos casos de isquemia mesentérica

con permeabilidad de los vasos mesentéricos.

La angiografía mesentérica es el método de elección de diagnóstico y de tratamiento mediante la infusión de papave-rina intraarterial.

Como hallazgos en TCMD se han descrito la disminución generalizada del calibre de la arteria mesentérica superior y la pobreza de ramas arteriales. Los hallazgos en la pared intestinal son similares a los descritos en la isquemia aguda oclusiva arterial, excepto por la ausencia de émbolo/trombo en el caso de la isquemia mesentérica no oclusiva.

CONCLUSIÓN

La isquemia mesentérica aguda es una patología grave con una alta mortalidad, cuyo diagnóstico precoz requiere un alto grado de sospecha clínica. Las pruebas de imagen, especialmente la TCMD, tiene un papel relevante en su diagnós-tico. El conocimiento de la fisiopatología de esta entidad puede ayudarnos a interpretar los diferentes hallazgos radioló-gicos con que puede presentarse y mejorar el manejo de los pacientes con isquemia mesentérica aguda.

Puntos clave

- La isquemia mesentérica aguda sigue siendo una patología grave con alta mortalidad, cuyo diagnóstico precoz re-quiere un alto grado de sospecha tanto clínico como radiológico.

- La TCMD con CIV es el método de imagen de elección de primera línea en el diagnóstico de isquémica mesentérica aguda. Debe incluir fases arterial y venosa. Tiene la ventaja adicional de permitir diagnósticos alternativos.

- Los hallazgos de la isquemia mesentérica aguda en TCMD son variables, dependiendo de su etiología, del estado de perfusión intestinal y de la severidad del daño isquémico. Se relacionan con las alteraciones fisiopatológicas que tienen lugar en la isquemia intestinal, de ahí la importancia que el radiólogo las conozca.

Figura 5. Isquemia mesentérica aguda. Fase tardía o de infarto establecido. Paciente de 77 años con AP de exfumador, HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica e ictus isquémico hemisférico, que presenta dolor abdominal intenso asociado a nauseas y vómitos. TCMD con CIV en fase venosa portal. A y C) Ventana de pulmón. B) Ventana de abdomen. A) Gas portal intrahepático y numerosas burbujas de gas de neumoperitoneo. Nótase que el gas portal se ramifica y se extiende a la periferia del hígado. B y C) Asas de intestino delgado difusamente dilatadas con neumatosis extensa e hipocaptación parietal generalizada, así como abundante gas venoso mesentérico, compatible con isquemia mesentérica trans-mural. El paciente fue desestimado para la cirugía y falleció a las 12 horas.

Figura 6. Isquemia mesentérica por trombosis venosa. Paciente de 42 años con dolor abdominal y rectorragia. A, B y C) TCMD con CIV cortes axiales. Trombosis aguda extensa del eje venoso esplenoportomesentérico (asterisco), con engrosamiento de la pared de asas de íleon con patrón en diana en hemiabdomen derecho (flechas) y de la pared del colon ascendente (punta de flecha). Se asocia a edema mesentérico, ingurgitación vascular y moderada cantidad de líquido ascítico. La cirugía mostró isquemia de íleon y del colon derecho, que precisó resección de 1,5 metros de íleon.

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TCMC, ESE AMIGO PELIGROSO

PAUTAS BÁSICAS DE RADIOPROTECCIÓN EN URGENCIAS

Dr. Ángel Morales Santos

Hospital Universitario Donostia

1. OBJETIVOS

1º. Describir los riesgos de la sobreutilización de la TCMC.

2º. Recordar los principios básicos de radioprotección aplicables a la TCMC.

3º Analizar el concepto de Historial Dosimétrico de pruebas diagnósticas.

4º. Dar unas pautas para el uso racional de la TCMC en urgencias que garanticen la protección radiológica de los pacientes.

2. USO Y ABUSO DE LA TCMC: ¿UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA?

El uso de la Tomografía Computarizada (TC) en los servicios de urgencias ha crecido exponencialmente durante la última década, tendencia que parece imparable. A título de ejemplo, para los pacientes de Medicare, el número de las TC realizadas en la urgencia aumentó de 2,7 millones a 15,2 millones durante un período de 12 años (1995 - 2007), con un incremento porcentual del 2,8% al 13,9% (1).

Esta utilización excesiva se ha convertido en un serio inconveniente, ya que el aumento de la exposición a la radiación en la población puede ser un problema de salud pública en el futuro (2).

Se ha constatado que esta sobreutilización condiciona:

• Radiología innecesaria: entre el 25 % (3) y el 28 % (4) de la radiología de alta tecnología se considera que tiene un uso inadecuado.

• Radiología carísima: en EEUU, el uso inadecuado se estima que tiene un coste de 1.4 billones dólares al año (5) y supone el 25% costes totales de los servicios radiológicos (3).

• Radiología peligrosa: entre el 0,7% al 3% de los cánceres son atribuibles a la radiación por TC (Tabla nº 1).

La última evidencia en asociar el uso de la TC con el aumento del riesgo de cáncer pediátrico aparece en la revista British Medical Journal (6). Investigadores australianos han seguido durante dos décadas a 680.000 pacientes sometidos a una TC antes de cumplir los 20 años y han comparado la incidencia de varios tipos de cáncer con una base de datos de población no radiada de casi 11 millones de ciudadanos: la cifra es que hacerse una TC en la infancia aumenta un 24% el riesgo de cáncer.

3. EMPEZAR LA CASA POR EL TEJADO: LOS PRINCIPIOS DE RADIOPROTECCIÓN

Los principios de radioprotección están perfectamente definidos tanto por normas legales internacionales (7), como por las recomendaciones y publicaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) (8).

3.1. Principio de justificación: ¡no irradiaras al paciente, excepto cuando sea necesario¡

Con carácter general el principio de Justificación, tiene la siguiente formulación: no debe autorizarse ninguna activi-dad que ocasione la exposición humana a las radiaciones ionizantes, si no se produce un beneficio neto positivo, teniendo en cuenta el detrimento que implica la exposición a dichas radiaciones.

Se entiende como justificación de la TCMC: la adecuación de la misma con la circunstancia clínica a estudiar y la

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ausencia de técnicas alternativas que comporten riesgos menores para el paciente.

Una exploración está justificada cuando:

• El beneficio al paciente (utilidad clínica) es superior al perjuicio; irradiación del paciente u otros riesgos (admi-nistración contrastes etc.).

• La información esperada a partir de la misma contribuya con eficacia al menos para confirmar un diagnóstico y orientar una estrategia terapéutica.

Desde un punto de vista legal:

• El Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciem-bre, por el que se establecen los Criterios de Calidad en Radiodiagnóstico (9) exige que: “toda exposición a radiaciones ionizantes exi-girá que este médicamente justificada”.

• La justificación de la TCMC es una respon-sabilidad compartida: el clínico prescriptor es responsable en primera instancia y el radiólo-go en la fase de revisión, validando o no la so-licitud. El radiólogo es el responsable final, ya que el legislador le da la potestad de no realizar una exploración que no esté suficientemente justificada y poder optar por otra intervención diagnóstica. El Art. 2 párrafo final Real Decre-to 815/2001 sobre justificación del uso de ra-diaciones ionizantes (10), dicta con rotundidad que: “Quedan prohibidas las exposiciones que no puedan justificarse”.

• El primer gran error en radiología, es realizar una exploración no justificada, ya que no hay radiación más perjudicial que la que no sirve para nada. Para evitarlo debemos asegurar la eficacia de la exploración y contestar a la pre-gunta: ¿La TCMD es eficaz para el paciente?.

• Los niveles de eficacia de las pruebas radio-lógicas han sido analizados por Thornbury (11), de los seis niveles de eficacia, el TCMC cumple casi siempre el nivel 1 (eficacia téc-nica; proporciona imágenes de buena calidad y anatómicamente representativas), a partir del nivel 2, su grado de observancia es mucho menor, en los demás niveles no hay evidencia científica de su cumplimiento. Se resumen en la Tabla nº 2.

3.2. Principio de optimización: ¡cuando esté justificado irradiarás lo menos posible¡

Una vez justificada la TCMC, se deberán crear las condiciones que permitan optimizar la relación entre la dosis absorbida a nivel del paciente y la obtención de imágenes de calidad que garanticen el cumplimiento del propósito diag-nóstico. En esencia, se trata de mantener la exposición a la radiación tan baja como sea razonablemente posible (principio ALARA) sin comprometer los beneficios diagnósticos para el paciente.

Estos objetivos sólo pueden ser alcanzados en el marco de la ejecución de programas de garantía de calidad (9). Deben considerarse en forma particular las exposiciones médicas pediátricas (12) y la protección de la mujer gestante (13).

En necesario:

a. Con respecto a la modalidad, garantizar que el equipo es capaz de producir imágenes de buena calidad con la mí-nima exposición a las radiaciones.

b. Con respecto a la técnica, garantizar que el operador está usando el equipo de manera adecuada: dosis mínima, sin afectar a la calidad de la información diagnóstica.

Aunque no es el objeto de este resumen, ya que va ser desarrollado por las Doctoras Cristina González y Malena Carreras, en la figura nº 1, se esquematiza el “TOP 10 de la optimización”

Tabla nº 2: Niveles de eficacia de las pruebas radiológicas

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3.3. Principio de control de dosis: ¡medirás la dosis y la compararás con valores de referencia¡

El principio de limitación de la do-sis no es aplicable en radiodiagnóstico, ya que la radiación ionizante justifica-da y optimizada es una instrumento fundamental que produce más bene-ficios que daños. Por el contrario, el concepto “nivel o valor de referencia para el diagnóstico” sí es utilizado, y es una herramienta esencial para la op-timización de la protección en la expo-sición médica de pacientes.

Niveles de referencia diagnósticos (NRD)

La noción de NRD fue introducida por la Comisión Internacional de Pro-tección Radiológica (ICRP) (14). El Co-mité del ICRP en el año 2001 publicó un documento específico sobre este tema (15).

Se trata de un concepto de aplica-ción específica en el ámbito de las exposiciones médicas referido a niveles de dosis en radiodiagnóstico, determinados en base a mediciones y/o cálculos correspondientes a exámenes “tipo” realizados en pacientes o fantomas de características estándar en un dado país o región.

4. LO QUE NO SE MIDE NO SE PUEDE MEJORAR: EL HISTORIAL DOSIMÉTRICO DEL PA-CIENTE

4.1. Concepto

El historial dosimétrico es el registro automático en la historia clínica electrónica de cada paciente de la cantidad de radiación que acumula en cada momento. Este concepto debe sustituir al de “cartilla radiológica”, término obsoleto, si por tal se entiende una “cartilla física”.

4.2. Objetivos

Conocer el historial radiológico y las dosis impartidas a cada paciente.

4.3. Ventajas

• Para el clínico prescriptor: le permite disponer de más y mejor información a la hora de tomar decisiones respecto a la conveniencia o no de realizar pruebas complementarias para el diagnóstico y/o tratamiento de su paciente.

• Para el radiólogo: le facilita el cumplimiento de los principios de justificación, optimización y control de dosis.

• Para el paciente: el conocimiento de su dosis personal asegura el derecho a la información asistencial y la realiza-ción del consentimiento en el supuesto de alta dosis.

4.4. El proyecto Historial Dosimétrico en Osakidetza / Servicio Vasco de salud

Este proyecto constituye una de las líneas estratégicas del programa corporativo en seguridad del paciente de Osaki-detza (16), tiene como objetivo almacenar la dosis radiológica que recibe cada paciente, permitiendo exportar esta infor-mación a la historia clínica y guardarla para realizar estudios de epidemiología y de salud pública.

El software utilizado ha sido DosisOnline, desarrollado por el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Este software permite:

• Extraer la dosis desde múltiples tipos de modalidades y por distintos métodos (MPPS, SR, reconocimiento OCR de la pantalla, extracción de la cabecera DICOM). De esta manera, se adecua a los distintos tipos y fabricantes de modali-dades.

• Almacenar los datos extraídos para su consulta y explotación.

• Calcular la dosis efectiva en función del tipo de estudio y la edad del paciente.

• Funcionar en un entorno multisite y de altos requerimientos de volumen, como el total de Osakidetza.

Figura nº 1: TOP 10 de La optimización.

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• Integrarse de manera completa con el PACS existente en Osakidetza y la Historia Clínica Electrónica (Osabide Global).

5. A PARTE DE CONSTATAR LOS RIESGOS Y LAMENTARNOS: ¿PODEMOS HACER ALGO MÁS?

La preocupación por los posibles efectos adversos de las radiaciones ionizantes y su exceso de utilización impone la obligación de tomar medidas que vayan más allá de la simple constatación de los riesgos. Todas las líneas de actuación (17), (18), (19) inciden en promover el uso seguro de la tecnología de imagen médica, el soporte a la decisión clínica de los fa-cultativos a la hora de solicitar pruebas radiológicas y el incremento de conciencia por parte del paciente en la aceptación de dichas pruebas.

Líneas de actuación para fomentar el uso racional del TCMC:

a. Médico prescriptor:

• Difundir el concepto de Justificación de pruebas radiológicas, tanto en términos legales, como prácticos.

• Dar a conocer las consecuencias de los efectos adversos de las radiaciones ionizantes.

• Suministrar los datos de la historia radiológica y dosimétrica de los pacientes.

• Difundir los Criterios de remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen adaptados por la Co-misión Europea y expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido (14).

• Limitar las exploraciones de bajo rendimiento (aquellas que no suponen cambio sustancial en el diagnóstico y tra-tamiento de la enfermedad), vg: relación de recomendaciones do not do recommendation (do-not-do) del National Institute for Health and Care Excellence (NICE ) (20).

b. Radiólogos:

• Recordar y estimular el cumplimiento de conceptos técnicos y médico-legales de la protección radiológica de los pacientes, así como la responsabilidad del facultativo especialista en su aplicación.

• Implantar y usar protocolos de baja dosis, elaborados conjuntamente con los Servicios de Protección Radiológica.

• Dar herramientas (historial dosimétrico), que permitan a los radiólogos conocer los resultados de los estudios do-simétricos de sus pacientes, así como la comparación de los mismos con las dosis de referencia de los organismos internacionales o de las organizaciones o países que realicen de las mejores prácticas.

c. Contratadores y financiadores sanitarios

• Introducir en los contratos de gestión la protección radiológica de los pacientes como objetivo institucional.

d. Pacientes

• Generalizar el consentimiento informado en TCMC (procedimiento de alta dosis). Regulado en el Art. 9.2 del Real Decreto 1976/1999 (9).

• Informarles acerca de su uso racional y de sus efectos adversos.

e. Autoridad Sanitaria

Establecer el Historial Disimétrico de Pacientes. Priorizando en la TCMC.

Proporcionar equipamiento específico: bandas de bismuto, software para control dosimétrico, software para reducción de dosis etc.

Implantar procedimientos administrativos relacionados con la protección radiológica (Contrato de Gestión, etc.).

Establecer un registro poblacional de cáncer, para mejor conocimiento de los factores ambientales y del comporta-miento de esta enfermedad en España.

6. CONCLUSIONES

1º. La TCMC es un pilar esencial del diagnóstico médico en urgencias.

2º. Los estudios correctamente indicados y justificados contribuyen a incrementar la salud y a salvar la vida de los pacientes.

3º. La sobreutilización de la TCMC ha incrementado de forma considerable las dosis de radiación innecesaria a los pacientes y por tanto los riesgos. La población pediátrica es la más sensible ante este hecho.

4º. Es necesario implantar medidas que fomenten el uso racional del TCMC.

5º. El historial dosimétrico del paciente, es una herramienta esencial de gestión en el esfuerzo de prevención de ex-posiciones no estrictamente necesarias.

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16. Osakidetza y el Departamento de Sanidad y Consumo han presentado el historial dosimétrico. Fecha de publicación: 13/02/2012. Consultado: 15 de septiembre de 2013. Disponible: http://www.euskadi.net/contenidos/nota_prensa/prensasani-dad258/es_ps258/prensasanidad258.html

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EXPLORAR CON MIMO. MIS MEJORES PROTOCOLOS TC PARA URGENCIAS

Mª Cristina González Gordaliza, Luis Gorospe Sarasúa, José Ignacio Gallego Rivera

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN

La tomografía computarizada multidetector (TCMD) ha supuesto una verdadera revolución en los servicios de radio-logía de urgencias convirtiéndose en una herramienta clave en el algoritmo diagnóstico de la patología urgente por su rapidez, accesibilidad y capacidad para aportar imágenes de alta calidad que incrementan el nivel de certeza diagnóstica, ofrecen diagnósticos alternativos, excluyen patologías graves, sugieren patologías incidentales clínicamente relevantes y ayudan a decidir el manejo clínico concreto de cada paciente, mejorando así la calidad asistencial y la gestión hospi-talaria.

Sin embargo, estas bondades no nos eximen de su utilización adecuada y razonable dado que la TCMD usa radiacio-nes ionizantes y en muchos casos, precisa de la administración de contraste iodado intravenoso, no exento de riesgos. Por todo ello, el radiólogo juega un papel fundamental, no solo a la hora de dirigir el algoritmo diagnóstico basado en la imagen determinando el momento y la mejor técnica radiológica a realizar, sino que resulta clave su implicación en la protocolización individualizada y cuidadosa de cada una de las exploraciones de TCMD, en función de la sospecha diagnóstica principal, posibles diagnósticos alternativos, hallazgos semiológicos que confirmen / descarten la opción buscada, causas habituales de error diagnóstico (pitfalls), sin olvidar las características epidemiológicas, clínicas y bio-tipo (a través del índice de masa corporal -IMC-) del paciente. Debe alentar además, el uso de las obligadas medidas de radioprotección y la optimización de todos aquellos parámetros que permitan, sin comprometer la precisión diagnóstica, reducir la dosis de radiación recibida tales como acotar el rango de exploración y usar protocolos de baja dosis en algunos escenarios concretos.

OBJETIVOS

Actualizar y revisar los protocolos de TCMD de la patología urgente no traumática más frecuente y con mayor impli-cación clínica o terapéutica, como el abdomen agudo y su amplio diagnóstico diferencial (apendicitis aguda, diverticu-litis, colecistitis complicada, cólico renoureteral, isquemia mesentérica, perforación / obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria / infecciosa del tracto gastrointestinal, pancreatitis) y la patología vascular o con sospecha de sangrado (síndrome aórtico agudo, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva baja, hematoma retroperitoneal).

EXPOSICIÓN

1.- Abdomen agudo

El protocolo convencional para el estudio mediante TCMD de la mayoría de las causas de abdomen agudo consiste en una exploración abdomino-pélvica, desde cúpula diafragmática hasta sínfisis de pubis, con radiación habitual (120 Kv, 100 mAs, dosis efectiva total: 8-10 mSv) tras administración de 100-120 ml de contraste iodado hidrosoluble no iónico (civ) según peso del paciente, con un flujo de inyección de 3 ml /s, realizando una única fase con un retraso fijo de 70-80 s (fase venosa portal), siempre y cuando no exista contraindicación para la administración del mismo (insuficiencia renal, reacción anafiláctica previa).

No obstante, existen algunas variantes del protocolo convencional que pasamos a analizar.

• Apendicitis aguda

A pesar de ser la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, actualmente existe controversia sobre la mejor forma de realizar una TCMD por sospecha de apendicitis aguda. Las guías del Colegio Americano de Radiología (ACR) publicadas en 2011 determinan un nivel de indicación 8 (sobre 9) a la TCMD con contraste intravenoso en adultos con sospecha de apendicitis aguda tanto con presentación típica como atípica.

Aunque el protocolo convencional es marcadamente sensible y específico para el diagnóstico de apendicitis aguda (objetivo primario), para la identificación del apéndice normal (alto VPN) y de causas extraapendiculares como causa del dolor (ambos objetivos secundarios cuya consecución debe garantizarse también en la protocolización del estudio), hay autores que defienden que no necesariamente es el más eficiente y seguro para el paciente, habiéndose propuesto una variedad de protocolos que incluyen la administración exclusiva de contraste oral o rectal sin contraste iv, acotados al abdomen inferior y pelvis con el fin de disminuir la radiación o protocolos de baja dosis (D.E.: 2-4 mSv) sin contraste iv ni contraste oral.

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El contraste enteral (oral o rectal), no se usa actualmente de forma rutinaria, ya que retrasa el diagnóstico (en el 18-30% de los pacientes el contraste oral no ha alcanzado ciego a la 1-2 horas de su ingestión) y no ha demostrado diferen-cias estadísticamente significativas con la TC sin contraste oral, aunque puede ser útil en pacientes delgados, pediátricos o con ciego pélvico.

La TCMD debe incluir la totalidad de la cavidad abdomino-pélvica ya que en torno al 30% de los casos en que se sos-pecha clínicamente apendicitis aguda, el TCMD aporta otro diagnóstico alternativo específico; de ellos el 42% precisarán ingreso hospitalario y el 22% cirugía o procedimiento intervencionista urgente. Sólo el 24% de las sospechas iniciales de apendicitis aguda se confirman en TCMD.

En cuanto al papel de la TCMD de baja dosis sin contraste iv, varios autores han demostrado que ésta no muestra diferencias estadísticamente significativas con la TCMD convencional en la exactitud diagnóstica de apendicitis aguda (objetivo primario), con cifras comparables de sensibilidad, especificidad, VPN y VPP, salvo en los pacientes con IMC < 18.5 kg/m2 en los que la sensibilidad disminuye (50%). Sin embargo, la TCMD de baja dosis sí puede comprometer la visualización del apéndice normal y la posibilidad de aportar diagnósticos alternativos (objetivos secundarios). En nues-tra práctica clínica, a muchos de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda se les realiza como prueba de imagen inicial un estudio sin radiación ionizante (ecografía), con grupos en que esta aproximación se hace de forma rutinaria (niños, jóvenes, mujeres, embarazadas y ancianos). Cuando la sospecha clínica es alta y la ecografía no es concluyente (por limitaciones técnicas, por no identificar apéndice normal, por existir cambios inflamatorios en FID sin localizar apéndice cecal o por sospechar perforación apendicular o abscesificación), se suele realizar una exploración tomográfica. La controversia actual reside en si realizar directamente el protocolo convencional o primero una TCMD de baja dosis sin contraste iv desde el margen hepático inferior a pubis y, si sus resultados no son concluyentes (lo que ocurre aproxi-madamente en el 8-11% de los casos), realizar a continuación la TCMD con protocolo habitual.

• Diverticulitis aguda

Es la segunda causa en frecuencia de abdomen agudo en adultos. Las guías de la ACR de 2011 determinan un nivel de indicación 9 para la TCMD de abdomen y pelvis con contraste, de 6 para la TCMD sin contraste y de 4 para la ecografía. La TC se usa no sólo para su diagnóstico, sino también para determinar la extensión de la afectación, detectar complica-ciones (abscesos, fístulas, obstrucción y/o perforación) y para establecer diagnósticos alternativos.

Aunque tanto el contraste iodado hidrosoluble por vía oral o rectal (400-800 ml de una dilución al 2-4%) pueden resultar útiles al distender la luz colónica permitiendo una mejor visualización del engrosamiento mural y son opciones recogidas en las guías ACR, no se suelen usar de forma rutinaria en la urgencia por el retraso temporal que introduce el primero (retraso que afecta tanto a la realización del estudio como a la inducción anestésica de una posible cirugía), y por el riesgo de perforación (0.04%) y la incomodidad que supone para el paciente, el segundo.

De forma similar que ante la sospecha de apendicitis aguda, hay autores que abogan por utilizar TCMD de baja dosis sin contraste iv como aproximación tomográfica inicial ante la sospecha de diverticulitis aguda, especialmente cuando el paciente sea joven (mayor riesgo de episodios recurrentes) así como en el control evolutivo de la enfermedad.

• Cólico renoureteral (CRU) y hematuria

Las guías de la ACR de 2011 determinan un nivel de indicación 8 para la TCMD de baja dosis sin contraste iv desde el polo renal superior hasta la sínfisis del pubis ante la sospecha de CRU, debido a su alta sensibilidad (96%) y especificidad (98%) para detectar urolitiasis de > 3 mm en pacientes con IMC < 30 kg/m2, su utilidad para determinar localización, volumen y fragilidad de la litiasis así como la presencia / grado de hidronefrosis secundaria.

Cuando existan dudas sobre si la calcificación es un flebolito o una litiasis en uréter pélvico, ante la identificación de colección perirrenal, sospecha de pielonefritis, hallazgo incidental de una masa o quiste complicado o hallazgos negativos en la TCMD de baja dosis sin contraste iv en un paciente con hematuria no explicada, se debe completar la exploración con una TCMD con contraste iv., existiendo distintos protocolos en función de la sospecha clínica y edad del paciente.

•1.- Pielonefritis complicada, que no responde a tratamiento o en paciente monorreno, inmunocomprometido o dia-bético: TCMD convencional con retraso fijo de 80-90s (fase nefrográfica). Nivel indicación 8 en guías ACR 2012.

•2.- Caracterización de masa renal: fase córtico-medular centrada en riñones (retraso fijo de 35-40 s) seguida de fase nefrográfica (retraso 80-90s) de cavidad abdomino-pélvica.

•3.- Sospecha de tumor de tracto urinario superior o hematuria en > 40 años: “Single bolus protocol”. Consiste en un TCMD convencional seguido de una hélice en fase urográfica centrada en vía urinaria que se adquiere tras un retraso de 10 min, durante los que el paciente ha estado en prono. Se recomienda hidratación previa con 1-1,5 litros de agua.

•4.- Hematuria en < 40 años: “Split bolus protocol”. Permite obtener en una única hélice, las fases nefrográfica y urográfica de forma simultánea reduciendo un 15% la dosis efectiva; para ello se administra un primer bolo de 50 ml de contraste iv, esperando 10 minutos con el paciente en prono, tras lo cual se administra un segundo bolo de 80 ml de contraste iv y se adquiere una única hélice desde polo renal superior a sínfisis de pubis con un retraso fijo de 80-100 s. Se recomienda hidratación previa con 1-1,5 litros de agua.

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• Obstrucción y perforación intestinal

La TCMD con protocolo convencional, con retraso fijo a los 70s tras administración de 100-120 ml de contraste iv y sin contraste oral (el cual de hecho está formalmente contraindicado), es la técnica de elección para el estudio de obstruc-ción intestinal ya que permite confirmar el diagnóstico, su localización, grado o severidad, punto de transición, causa y presencia de complicaciones (isquemia -10%-, perforación).

Ante la sospecha de perforación intestinal se utiliza el mismo protocolo descrito en el párrafo anterior, con la única matización de pacientes postquirúrgicos recientes (< 1 mes) con alta sospecha de dehiscencia anastomótica, donde puede ser útil la posterior administración de contraste enteral si la adquisición convencional no resulta concluyente. No obs-tante, los equipos de TCMD de 64 detectores tienen una sensibilidad superior al 95% para la detección de perforación intestinal al usar colimaciones iguales o inferiores a 1 mm.

• Isquemia mesentérica

Las guías de la ACR de 2012 determinan un nivel de indicación 9 para la TCMD con contraste iv ya que tiene una sensibilidad de 96% y especificidad de 94%.

Es obligatorio que el protocolo incluya una fase angiográfica y otra venosa portal. La primera se adquiere tras la in-yección iv rápida (4 ml/s) del medio de contraste iodado de alta concentración (al menos de 300 mg/ml), con volumen total ajustado al peso, seguido de 50 ml de suero salino, calculando el retraso a través de los sistemas de detección auto-mática de bolo (150 UH) sobre aorta abdominal superior, a la altura del diafragma. La fase venosa portal se obtiene con un retraso fijo de 70s después del comienzo de la inyección. Ambas deben incluir toda la cavidad abdominal.

Hay autores que incluyen una fase previa sin contraste iv para valorar calcificaciones vasculares, la presencia de trom-bo hiperdenso intraluminal o hemorragia intramural.

2.- Patología vascular o riesgo de sangrado

A excepción del tromboembolismo pulmonar que tiene un protocolo específico, cuando se sospeche una patología vascular arterial (paradigma: síndrome aórtico agudo) o sea necesario establecer la presencia de sangrado activo, de-terminar su causa y origen arterial o venoso (paradigma: hemorragia digestiva baja y paciente politraumatizado de alta energía), se debe realizar un estudio multifásico que incluya una adquisición basal de baja dosis sin contraste, fase angio-gráfica (ver apartado anterior) y fase venosa portal.

En el caso del síndrome aórtico agudo, el ROI para el cálculo automático del retraso de la fase angiográfica se debe situar en la unión del cayado aórtico con la aorta torácica descendente, en el centro de la luz vascular y con un diámetro similar a ésta pero sin contactar con placas de ateroma calcificadas. Conviene administrar el contraste intravenoso a tra-vés de una vena antecubital derecha para evitar los artefactos de endurecimiento de haz sobre la vena braquiocefálica, los cuales pueden simular flaps intimales en aorta ascendente. El inicio de la adquisición se sitúa 2 cm por encima del vértice pulmonar finalizando en cuellos femorales.

El estudio basal sin contraste iv resulta de vital importancia ya que permite identificar la presencia de hematomas en la pared / luz vascular (úlcera ateroesclerótica penetrante, hematoma intramural, trombo hiperdenso), en el órgano dañado, cavidad abdominal o retroperitoneo (coágulo centinela) así como materiales radiodensos pre-existentes en la luz intesti-nal (resto alimenticio, cuerpos extraños, suturas metálicas, material de contraste oral retenido) o en el seno del hematoma (clips quirúrgicos, esquirlas óseas) que pueden constituir fuentes de error en la interpretación de la fase angiográfica, al simular jets de extravasación de contraste.

La fase angiográfica permite detectar el signo directo ante un sangrado arterial activo, un acumulo de contraste de > 90 UH en forma de jet o de área focal mal definida, no presente en estudio basal, que se mantiene o aumenta en fase ve-nosa (contrast blush), así como su diagnóstico diferencial con lesión vascular contenida (pseudoaneurisma o aneurisma) cuando ese acumulo tenga morfología redondeada u oval y se lave en fase venosa, especialmente en pacientes politrau-matizados. La TCMD puede detectar un sangrado activo mayor o igual a 0.3 ml/min.

La fase venosa permite establecer además la repercusión y severidad de la lesión vascular sobre los parénquimas (is-quemia, infarto, laceración, contusión o fractura)

* Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Desde hace años, la TCMD se ha consolidado como técnica de primera elección para diagnosticar TEP. La angioTC de arterias pulmonares se obtiene tras inyección antecubital rápida (4 ml/s) de un bolo 50-75 ml de contraste iodado seguido de 20 ml de SSF, calculando el retraso a través del sistema de detección automática, con ROI situado en arteria pulmonar principal, desde arco aórtico hasta cúpula diafragmática. Como estrategia para disminuir la dosis de radiación, se ha propuesto el uso de bajo kilovoltaje (80 kV),

En pacientes encamados y severamente enfermos (UVI), con Doppler de MMII que no haya sido concluyente, apro-vechando su traslado a la sala de TC por sospecha de TEP, se pueden administrar inicialmente 100 ml de contraste iv y adquirir, tras angioTC pulmonar, un estudio flebográfico a los 3-5 min desde acetábulo a cabeza de peroné, con discon-tinua (secuencial) cada 10 cm.

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CONCLUSIÓN

El radiólogo juega un papel fundamental en la protocolización individualizada y cuidadosa de cada una de las explo-raciones de TCMD en la urgencia, ya que ello resulta fundamental para obtener imágenes con elevado grado de precisión diagnóstica, que ofrezcan diagnósticos alternativos, excluyan patologías graves o sugieran patologías incidentales clíni-camente relevantes.

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TC DE BAJA DOSIS: ¿CÓMO Y CUÁNDO LO HAGO?

M. Carreras, I. Arrieta y J. Fondevila

Sección de Radiología de Urgencias. Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España

INTRODUCCIÓN

La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en una técnica imprescindible y rutinaria para el diagnóstico, sobre todo en el ámbito de Urgencias. Como contrapartida representa la principal fuente de irradiación con fines médicos.

Por ello todos los profesionales implicados en la imagen radiológica (radiólogos, físicos, técnicos y fabricantes) debe-mos involucrarnos en el proceso de gestión y adecuación de las dosis de radiación quereciben los pacientes. El objetivo es que cualquier exposición a la radiación ionizante cumpla los criterios básicos de protección radiológica de justificación, optimización y límite de dosis.

La optimización de los protocolos en la TC debe seguir el criterio ALARA (¨tan bajo como sea posible¨). Es priori-tario alcanzar un equilibrio entre la dosis de radiación utilizada y la calidad de la imagen para obtener estudios con un nivel diagnóstico adecuado con la menor dosis posible. Es necesario diseñar protocolos adaptados al motivo diagnóstico, características del paciente ytecnología disponible en el equipo de TC. Esto requiere el conocimiento de los parámetros que afectan a la dosis de radiación y las opciones tecnológicas de reducción de dosis.

Los objetivos de este capítulo son:

• Establecer el concepto de ¨baja dosis¨.

• Familiarizarse con los parámetros de medición de dosis: el informe de dosis.

• Exponer los parámetros que influyen en la dosis y las estrategias de reducción de dosis.

• Desarrollar el concepto de optimización e implementación de los protocolos.

• Describir los protocolos en los cuales se puede disminuir significativamente la dosis y sus indicaciones en tórax y abdomenen Urgencias.

CONCEPTO DE BAJA DOSIS EN LA TC

La utilización del término de baja dosis en la TC no está exenta de ambigüedades y su significado es variable e im-preciso.

Han surgido un número creciente de términos: baja dosis,ultra baja dosis en un futurose introducirá el de extra baja dosis. Por ello es más adecuadasu sustitución por una terminología que permita comparaciones precisas y reproducibles de los estudios.

Todos los trabajos en los que se evalúen y comparen los niveles de dosis deberían incorporar los parámetros de dosis relacionados con la TC: el índice de dosis de TC ponderado con el volumen (CTDIvol)y el producto dosis longitud (DLP) y también los relacionados con el tamaño del paciente: una medida de las dimensiones del paciente como por ejemplo el diámetro efectivoy la dosis estimada tamaño específico (acrónimo inglés SSDE).

El diámetro efectivo es la raíz cuadrada del diámetro anteroposterior por el diámetro transversal del paciente que se calcula sobre el topograma. Existen tablas que correlacionan el diámetro efectivo con un factor de tamaño que al multiplicarlo por el CTDIvol proporciona la SSDE. La SSDE se aproxima a la dosis que recibe el paciente mejor que la CTDIvoly aporta un enfoque más individual de la estimación del riesgo de la radiación.

LO NECESARIO PARA COMPRENDER EL INFORME DE DOSIS

Cada estudio de TC contiene un informe de dosis con la medida del CTDIvoly DLP. Estas medidas no representan la dosis real que recibe el paciente sino que son estimacionesde dosis.

El CTDI representa la dosis promedio absorbida a lo largo del eje longitudinal (eje z) de la exploración durante una rotación completa del tubo de rayos X. Su medición se realiza sobre un maniquí dosimétrico de 16 o 32 cm.

El CTDIwes la suma ponderada de 2/3 de la radiación periférica y 1/3 de la central. Considera la radiación absorbida en el plano de la exploración, es decir, los ejes xey.

El CTDIvol(mGy)es un indicador de la dosis promedio en el volumen irradiado para un protocolo de exploración teniendo en cuenta la posible variación en la dosis a lo largo del campo de exploración y del factor de paso (FP) (pitch).

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Considera la radiación en los tres ejes de la exploración en un volumen de tamaño estandarizado. Es el resultado de di-vidir CTDIw entre el FP.

Si tenemos en cuenta la longitud de la exploración y la multiplicamos por el CTDIvolobtenemos el DLP (mGy-cm).

Con la información que el equipo proporciona podemos obtener la dosis efectiva (DE) que se expresa en mSvmedian-te el producto del DLP por un factor de conversión según la región anatómica y la edad del paciente. La dosis efectiva se usa para caracterizar un promedio de riesgo de inducción de cáncer o efectos genéticos asociados a un examen. En la práctica sirve para comparar diferentes técnicas de imagen y distintos protocolos y para controlar las modificaciones de dosis que se producen en el proceso de optimización de los estudios.

¿CÓMO HAGO PARA REDUCIR LA DOSIS?

1. Parámetros técnicos de adquisición que afectan a la dosis de radiación

La disminución del voltaje (kV) y el miliamperaje (mA) son los parámetros principales de reducción de dosis (tabla 1). Sin embargo si todos los demás parámetros permanecen constantes el ruido de la imagen aumentará y la calidad será peor.

2. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE DOSIS DE RADIACIÓN

Modulación automática de la corriente del tubo

Los equipos actuales de TC disponen de modulación automática de la corriente (o control automático de exposición CAE). La modulacióndel miliamperaje (mA)depende de la atenuación del haz de rayos X en función de la anatomía, forma y tamaño del paciente.

La atenuación se determina mediante del topograma.

Cuando la modulación se realiza en el eje de la exploración (z), a lo largo del paciente, se denomina modulación lon-gitudinal y si se efectúa en el eje x e y, alrededor del paciente, se denomina modulación angular.

Generalmente la modulación es combinada (angular y longitudinal) y además tiene en cuenta el tamaño del paciente.

El objetivo del CAEes mantener automáticamente el mismo nivel de ruido o calidad de imagen con independencia de la atenuación o tamaño del paciente. El mA o mAs aumentará en aquellas partes del cuerpo con mayor atenuación como hombros y caderas y disminuirá a medida que desciende la atenuaciónen los tejidos blandos como tórax y abdomen.Con respecto al tamaño del paciente en los delgados se necesitará menos mA omAs, por lo tanto menos dosis para garantizar la calidad de imagen deseada y en los obesos más mA o mAs.

Tabla 1. Relación de los parámetros de adquisición del estudio y la dosis de radiación.

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Si estamos empleando modulación de la corriente tendremos que tener en cuenta la relación del nivel de ruido o mAs de referencia con el kV, el FP y el grosor de reconstrucción de la imagen. El cambio de estos parámetros provocará modificaciones en el mA para mantener constante el nivel de ruido o la calidad de imagen y por lo tanto la dosis no se modificará significativamente.

Esta herramienta reduce la dosis de radiación un 40%-50%.

Aunque el principio del CAE es el mismo cada fabricante asigna un nombre y un parámetro diferente de calidad de imagen.

Reducción del kv

La selección óptima del kV es otra estrategia fundamental de reducción de dosis que depende del tamaño del paciente y del tipo de exploración.

La disminución del kV, además de reducir la dosis en mayor grado que el mA, tiene la ventaja de aumentar la ate-nuación y el contraste del yodo independientemente del tamaño del paciente. Además produce un aumento del ruido en los pacientes gruesos. En los delgados el ruido permanece estable. Como consecuencia a bajos kilovoltajes (80-100kV) en los pacientes delgados se produce un incremento de la relación contraste/ruido del yodo. Esta relación no varía al cambiar el kV en los pacientes gruesos.

El impacto de la reducción del kV en el contraste de la imagen con contraste yodado permite reducir la dosis al tolerar imágenes con mayor nivel de ruido, mejorar la calidad de imagen con el mismo nivel de ruido y optimizar la cantidad necesaria de contraste.

Por todo ello la disminución del kVse aplica en:

• Pacientes delgados.

• Exploraciones de alto contraste como la TC angiografía, la TC enterografíay la TC urografía.

• La visualización de lesiones hipervasculares.

En estas situaciones es posible disminuir el kV hasta 80 si el peso del paciente es igual o menor de 80 kg o el diámetro transversal es igual o menor de 30 cm.

Reducción de la cobertura del estudio

La longitud de la exploración es directamente proporcional a la dosis de radiación (aumenta el DLP), por lo que es importante reducir la cobertura en el eje zincluyendo solo la región anatómica de interés clínico.

Centrado adecuado del paciente

La colocación del paciente en el isocentrodel gantryes fundamental como método de reducción de dosis.Esto es debi-do a que los equipos actualesde TC disponen de unos filtros con forma de pajarita (¨bowtiefilter¨) situados a la salida del haz de rayos X y a que el CAEse realiza mediante el topograma, a través del cual se determinan los niveles de atenuación del paciente.

Centrar mal al paciente hace que este aparezca en el topograma más ancho o más estrecho de lo que es. Esto conlleva una modulación del mAincorrecta con más dosis o más ruido.

Los filtros con forma de pajarita incrementan la radiación en el centro del campo de la exploración donde la atenua-ción del haz de rayos X es mayor y la disminuyen en la periferia donde la atenuación es menor.

Algoritmos de disminución del ruido: reconstrucción iterativa

La reconstrucción iterativa (RI) es un modelo de reconstrucción que sustrae el ruido y los artefactos de la imagen a partir de los datos brutos, una vez que la exploración se ha adquirido.

La retroproyección filtrada (RPF) es la técnica estándar de reconstrucción de las imágenes. La RI utiliza la retropro-yección inicial y la procesa múltiples veces hasta lograr reducir el ruido y mejorar la calidad de imagen. La imagen final es el resultado de una combinación de ambos tipos de reconstrucción y el usuario debe seleccionar el porcentaje o nivel de RI que asigna al estudio dependiendo del fabricante.

La RI tiene dos aplicaciones que se pueden combinar, disminuir la dosis sin comprometer la calidad de imagen (se han obtenido reducciones del23-76%) o disminuir el ruido y mejorar la calidad de la imagen en estudios de baja dosis.

Recientemente todos los principales fabricantes han introducido algoritmos de RI para la TC.

3. PROTOCOLOS ADAPTADOS Y OPTIMIZADOS(¨HECHOS A MEDIDA¨). IMPLEMENTA-CIÓN

Las innovaciones técnicas de los equipos modernos de TC han propiciado un cambio en la forma de trabajar. Lo que antes era válido ¨un mismo protocolo para todo y todos¨, hoy es una práctica inapropiada.

Es necesaria la instauración de protocolos adaptados:

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• Al paciente (según el peso, talla y edad).

• Al tipo de estudio.

• A la sospecha clínica y patología a examinar.

• Al equipo disponible.

Según la sospecha clínica las exploraciones que toleran más ruido y permiten una reducción de dosis alta son aquellas cuyo objetivo es valorar estructuras de o con alto contraste como las litiasis renales, la TC angiografía, TC enterografía, TC urografía y las lesiones hipervasculares.

Según las características del paciente existen estudios de alto contraste donde el kV se modificasegúnel peso o la anchura del sujeto. El kV se puede reducir hasta 80 en pacientes de menos de 80 Kg de peso o30 cm de anchura. Los kilovoltajes altos (140 Kv) quedarán restringidos a los pacientes de más de 135 Kg o 51 cm.Otros adaptan el kV al índice de masa corporal (IMC) y emplean 100 kV en estudios de tórax y TC angiografía cuando el IMC es menor de 30 kg/m2 y en estudios de abdomen y pelvis cuando es menor de 25 kg/m2.

La implantación de protocolos adaptados no está exenta de barreras por parte de los radiólogos y de los técnicos de Radiodiagnóstico (TER). Los radiólogos somos reacios a trabajar con imágenes con más ruido e igual eficacia diagnósti-ca y aceptar y aplicar los nuevos protocolos. Los TER tienen que realizar más pasos que antes para programar un estudio como medir la anchura del paciente en el topograma o saber su peso, conocer los diferentes protocolos disponibles según el paciente y la sospecha clínica y aplicar rangos diferentes dependiendo del objetivo diagnóstico.

Por ello este proceso debe ser continuo y gradual.

Se puede comenzar por controlar la justificación de cada procedimiento y disminuir la cobertura y número de adquisi-ciones de las exploraciones, continuar con la reducción el kV y el mA, optimizar el centrado y modificar los protocolos de base aportados por el fabricante y finalmente adquirir métodos de reducción del ruido como la RI.

Es aconsejable que exista un comité de protocolos que incluya a radiólogos, técnicos y físicos que lideren y consen-suen cada una de estas fases y faciliten su implantación.

¿CUÁNDO PUEDO UTILIZAR ¨BAJA DOSIS¨ EN URGENCIAS?

1. TC angiografía

En los estudios de TC angiografía, la combinación de contraste con alta concentración de yodo, la técnica de bajo kV y la RI permite disminuir la dosis de radiación y obtener imágenes de adecuada calidad.

Ambos, el contraste yodado de alta concentración y la reducción del kV aumentan la atenuación del yodo, lo que hace posible incrementar aún más el ruido manteniendo constante la relación contraste/ruido. La técnica de RI reduce el incremento del ruido que se produce al disminuir el kV.

2. TC angiografía de arterias pulmonares

Es la técnica de primera elección ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar.

Para optimizar la dosis de radiación la exploración se debe realizar con:

• Modulación del mA con IR alto o mAs de referencia bajo.

• Modulación del kV manual o automática según el IMC. Hasta los 60 años: <20, 80 kV, entre 20-25, 100 kV y >25, 120 kV). A partir de 60 años 120 kV.

• Limitacióndel rango de la exploración en pacientes jóvenes y embarazadas desde el arco aórtico hasta el borde cardiaco inferior (disminución de dosis del 37% con respecto a la cobertura habitual desde vértices pulmonares hasta senos costofrénicos).

• RI de por lo menos 40-50% o de grado 2 dependiendo del fabricante.

3. TC de baja dosis de abdomen y pelvis

Las indicaciones principales de la TC de baja dosis (TCBD) sin contraste yodado intravenoso (iv.) son la apendicitis aguda, el cólico renal y la diverticulitis aguda en pacientes jóvenes y de mediana edad (menores de 65 años).

La TCBD sin contraste es la técnica de primera elección en los pacientes obesos. En los pacientes delgados se utilizará cuando la ecografía no sea concluyente o sea normal y persistan los síntomas.

Esta técnica permite diagnosticar o excluir estas patologías con alta confianza diagnóstica.

Con respecto a la TC estándar con contraste yodado iv. la TCBD tiene las siguientes ventajas:

• Reducir la dosis de radiación en pacientes jóvenes y de mediana edad

• Evitar el riesgo del contraste yodado

• Disminuir el tiempo de sala necesario para realizar el estudio

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La de TCBD o estándar con contraste queda relegada a los casos en los cuales la TCBD sin contraste no sea conclu-yente.

Las limitaciones de la TCBD sin contraste se registran en los pacientes con escasa grasa intrabdominal y en el diag-nóstico de patologías alternativas.

Los parámetros técnicos en los que se basa este protocolo con respecto al de rutina son (tabla 2):

• 100 kV.

• Modulación del mAcon un rango mínimo y máximo bajo (75-200).

• IR alto o mAs de referencia de calidad de la imagenbajo.

• RI entre 40-60%.

• Rango del estudio limitado,desde el borde superior renal hasta la mitad de la sínfisis del pubis.

La TCBD es una técnica adecuada para el diagnóstico o exclusión de la apendicitis aguda y puede ser incluida en el algoritmo diagnóstico (fig. 1). La introducción de la técnica de RI disminuye el número de casos no concluyentes, incre-

Tabla 2. Parámetros técnicos de los protocolos de TC de abdomen y pelvis de rutina según el peso y de baja dosis.

Figura 1. TC de baja dosis sin contraste. Corte axial (A) y sagital (B). Apendicitis aguda. Apéndice (flechas) dis-tendido con apendicolito en el origen y leves cambios inflamatorios en la grasa de vecindad.

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menta la confianza diagnóstica y disminuye el ruido y la dosiscon respecto a la TCBD sin RI.

En la diverticulitis aguda conlleva una sensibilidad, especificidad y unos valores predictivos iguales a los de la TC estándar y sobre todo tiene interés en pacientes jóvenes y en el control evolutivode la enfermedad (fig. 2).

En el diagnóstico de la urolitiasis tiene una alta sensibilidad (95-98%) y especificidad (96-100%) y se considera la técnica de elección para su diagnóstico.

Resumen

La creación de protocolos optimizados de baja dosis en Urgencias es un objetivo prioritario y un reto, no exento de dificultades.

El equilibrio entre la dosis y la calidad de imagen depende de las características del paciente, el tipo de estudio, la sospecha clínica, el equipo disponible y los parámetros técnicos de adquisición y reconstrucción de la exploración.

El parámetro que más influye en la reducción de dosis de radiación en TC es el kV. El kV se reduce teniendo en cuenta las características del paciente (IMC, peso o diámetro transversal), el tipo de estudio y la sospecha clínica.

El CAE permite el control automático del mA para mantener el IR o la calidad de imagen predeterminadacon inde-pendencia del tamaño del paciente.

La extensión del estudio debe adaptarse a la región anatómica de interés clínico.

La RI permite reducir la dosis manteniendo la calidad de imagen o mejorar la calidad de la imagen en los estudios de baja dosis.

Las exploraciones que admiten mayor reducción de dosis son la TC angiografía, la TC de abdomen y pelvis para apen-dicitis aguda, diverticulitis aguda y cólico renal y en general aquellas exploraciones realizadas alos pacientes delgados.

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Figura 2. TC de baja dosis sin contraste. Corte axial (A) y sagital (B). Diverticulitis aguda no complica-da. Engrosamiento de la pared de sigmacon un divertículo inflamado (flecha blanca) y cambios infla-matorios en la grasa adyacente (flecha hueca).

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REACCIONES ADVERSAR A MEDIOS DE CONTRASTE

Pedro Parrilla Herranz, Ana Isabel García Valiente, José María Artigas Martín

Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza

INTRODUCCIÓN

El uso de medios de contraste yodado es una práctica clínica cada vez más frecuente en las pruebas de diagnóstico en medicina. En el mundo se realizan al año más de 70 millones de exámenes radiográficos que usan medios de contraste.

El uso de los medios de contraste se remonta a 1986 (Hascheck y Lindenthal) quienes, poco después del descubri-miento de los rayos X, usaron este material en los vasos de una mano amputada observando a través de los Rx los vasos sanguíneos.

El desarrollo de la investigación ha permitido que actualmente estemos hablando de medios de contraste de tercera generación, compuestos no iónicos y no hiperosmolares.

El uso de los medios de contraste radiológicos tiene lugar tanto vía intravenosa como en procedimientos extravascu-lares. Las reacciones adversas se dan fundamentalmente con la administración de este material por vía intravenosa.

Se estima una prevalencia de reacciones, que difiere según estudios, entre un 0,2-12,7%.

El tipo de reacción va a depender fundamentalmente de la vía de administración y de las características de la sustancia radiopaca empleada.

TIPOS DE MEDIOS DE CONTRASTE

Básicamente se clasifican según:

• Osmolaridad en relación al plasma:

• Alta osmolaridad (1200-2400 mOsm/l.)

• Baja osmolaridad (30 – 900 mOsm/l.)

• Isoosmolares

• Tendencia iónica: (capacidad de disociarse o no en iones cuando se disuelven en agua)

• Iónicos

• No iónicos

• Estructura molecular:

• Monoméricos (iónicos o no iónicos)

• Dímeros (iónicos o no iónicos)

Cada medio tiene diferente capacidad de contraste y esto va ligado a la cantidad de iones de yodo.

Existe otros medios de contraste basados en el gadolinio y cuyo uso generalmente es para resonancia magnética nu-clear.

Los medios basados en el gadolinio se excretan fundamentalmente por el riñón inalterados. Su uso es habitualmente a dosis muy inferiores y dado que su carga osmolar es muy baja tienen un índice bajo de reacciones adversas. Sin em-bargo cuando estos se usan a dosis osmolares mayores (incluso isoosmolares) sus efectos nefrotóxicos pueden incluso ser mayores.

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE

El tipo de reacciones que originan los medios de contraste son muy variables y sus mecanismo fisiopatológicos muy poco conocidos.

La variabilidad comprende tanto la intensidad, el tipo de síntomas, el tiempo en el que aparecen (precocidad), etc.

I.- Por su fisiopatología:

o Anafilácticas

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o Quimiotóxicas

1.- Reacciones anafilácticas:

Las reacciones de tipo anafiláctico tienen idéntica presentación a las reacciones alérgicas y no son dosis dependiente ni están influenciadas por la velocidad de infusión. Dependen de una respuesta individual idiosincrática. Su mecanismo no está claro y existen controversias sobre el papel de respuesta de mediación de IgE.

o Precoz o inmediata: aparecen a los pocos momentos o durante la infusión.

o Tardías: suelen aparecer al cabo de una hora o incluso días tras la administración.

Su sintomatología como toda reacción de este tipo es muy variable dependiendo de la intensidad de la reacción: rubor, calor, urticaria, sensación de rinorrea y congestión nasal, prurito, síntomas digestivos (vómitos, naúseas, diarrea), mareo, nerviosismo, …etc., pudiendo progresar a una situación de taquicardia, hipotensión, arritmias cardíacas, disnea con dife-rentes grados de dificultad respiratoria por broncoespasmo y/o obstrucción de vías aéreas superiores, shock y situaciones que precisen de maniobras de soporte vital avanzado.

2.- Reacciones Quimiotóxicas:

Dependen de la dosis y de las propiedades intrínsecas del contraste, así como de la velocidad de infusión.

Pueden ocurrir en todos los pacientes

Suelen ser autolimitadas y reversibles

o Nefrotoxicidad

o Hipertiroidismo

o Cuadros vasovagales (mareos, naúseas, vómitos, rash cutáneo, rubor, mareo, hipotensión, bradicardia, etc.)

II.- Por su intensidad:

1-LEVES: Son las más frecuentes; son autolimitadas y no suelen requerir tratamiento. Precisan observación breve (30-60 min), así como tranquilizar del paciente.

o Prurito, urticaria, calor, picor, sudor

o Naúseas, vómitos

o Tos, cefalea, vértigos, temblor, escalofríos

o Hinchazón leve de ojos y cara

o Ansiedad, insuficiencia ventilatoria nasal, alteración del sabor

2-MODERADAS: Requieren un tratamiento precoz con respuesta inmediata en la sala de radiodiagnóstico, así como control evolutivo en unidad de corta estancia/hospitalización

o Taquicardia o bradicardia

o HTA

o Eritema difuso

o Broncoespasmo o disnea

o Hipotensión leve

o Edema leve que remite

3-GRAVES: Son raras pero requieren un reconocimiento precoz con vías rápidas y eficaces de tratamiento. Son subsi-diarias observación más prologada en medio hospitalario con monitorización del paciente hasta su estabilización clínica.

o Edema laríngeo

o Hipotensión profunda

o Arritmias sintomáticas

o Convulsiones

o Falta de respuesta/Shock

o Parada cardiorrespiratoria

FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES

Debe existir una especial sensibilidad por parte del personal que maneja los medios de contraste de cara a cumplir con los criterios de seguridad clínica establecidos para este procedimiento, especialmente si además se cumplen alguna

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de estas condiciones:

• Antecedentes de alergias del paciente.

• Tratamiento farmacológico habitual del paciente (inhibidores de angiotensina, betabloqueantes, IL-2, etc.).

• Existencia de reacciones en anteriores procesos de exploración (este grupo de pacientes tienen 6 veces más riesgo de presentar nuevas reacciones).

• Antecedentes de asma o hiperreactividad bronquial.

• Historia previa de atopia.

NECESIDAD DE PREMEDICACIÓN

No existen estudios avalados por la evidencia disponible actualmente para el uso de premedicación en pacientes a los que se va a administrar material de contraste de baja osmolaridad que no hayan presentado reacciones alérgicas previas a los medios de contraste.

El uso de premedicación añade al procedimiento una dificultad de administración del mismo sobre para pacientes no hospitalizados además de los posibles efectos secundarios derivados de la misma premedicación.

La frecuencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata es muy baja en aquellos pacientes a los que se les admi-nistran medio de contraste de alta osmolaridad para uso extravascular (ejem: cistografía) y por ello no precisan de forma rutinaria el uso de premedicación.

En pacientes asmáticos se aconseja el uso de agentes no iónicos de baja o iso-osmolaridad. En este grupo de pacientes es preciso además un adecuado control de su patología respiratoria previa al procedimiento diagnóstico.

Todos los pacientes que han experimentado previamente síntomas de reacciones de hipersensibilidad inmediata debe-rían recibir premedicación previa a cualquier estudio que vaya a realizarse.

Es imprescindible la detección de pacientes de alto riesgo:

Precauciones generales

1. No debe administrarse el mismo contraste que originó la reacción.

2. Es preciso tener activados los sistemas de emergencia: activación de equipo de emergencia, equipo de soporte vital avanzado, etc.

3. El contraste debe ser preferentemente de baja osmolaridad.

4. El paciente debe ser informado de que la pauta de premedicación administrada no previene todas las reacciones alérgicas.

Los fármacos recomendados como premedicación son la prednisolona o metilprednisolona en franjas de administra-ción oral variables según los estudios que se han realizado. Algunos estudios añaden el uso de Polaramine 1 h antes de la administración del contraste. Son precisos estudios de cara a establecer el protocolo de tratamiento preventivo óptimo para la prevención de nuevas reacciones en los pacientes de riesgo

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

Ante toda sospecha de reacción de hipersensibilidad inmediata la administración de medio de contraste por vía intra-venosa debe de suspenderse de “forma inmediata”.

La necesidad de tratamiento farmacológico o soporte a los pacientes que han sufrido esta reacción va a depender de la severidad de los síntomas que ha presentado el paciente.

• La medida más eficaz del tratamiento es la “precoz detección” de cualquier signo o síntoma de alerta que puede indicar que se está produciendo una reacción al medio de contraste por parte del personal que lo administra.

• El personal deberá estar formado y entrenado en el protocolo de activación ante cualquier emergencia o reacción adversa.

• Se deberá prestar especial atención a los pacientes de riesgo.

• Primera evaluación del paciente:

o Situación general del paciente

o El paciente habla o puede emitir sonidos de voz?

o Frecuencia y/o trabajo respiratorio?

o Frecuencia cardíaca?

o Tensión arterial?

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• Tras esta primera evaluación junto con la sintomatología clínica se establece el nivel de severidad de la reacción que irá seguido del procedimiento terapéutico establecido en cada nivel:

o LEVES:

Suspender inmediatamente la infusión y mantener la vía.

No suelen requerir medicación.

Mantener el paciente en observación unas horas.

Vigilancia expectante de la evolución del cuadro clínico.

o MODERADAS:

Suspender infusión.

Mantener vía y administrar fluidos (S. Fisiológico) según nivel de tensión arterial.

Corticoides IV + Polaramine IV

Oxígeno + Broncodilatadores beta2 si existe disnea y/o broncoespasmo.

o SEVERAS: (junto a las medidas anteriores)

Adrenalina (es la droga de elección): Adulto 0,3-0,5 ml (ampolla 1/1000) IM hasta 3 dosis. Niños 0,01 mg/kg/dosis hasta máximo de 0,5 mg.

• Efectos alfa 1: vasoconstricción, aumenta la resisten-cia vascular periférica y disminuye el edema de mucosa.

• Beta 1 adrenérgico agonista: aumentando inotropis-mo y cronotropismo.

• Beta 2 adrenérgico agonista: broncodilatación y dis-minución de la respuesta de mediadores inflamatorios.

Los efectos secundarios de la adrenalina (a las dosis terapéuticas) incluyen: ansiedad, temblor, cefalea, palpita-ciones,…., similares a una respuesta de estrés fisiológica.

En raras ocasiones la administración de adrenalina pue-de ocasionar síndrome coronario agudo, arritmias, eleva-ción de las cifras de tensión arterial, insuficiencia cardíaca, etc. Todos estos síntomas la propia reacción anafiláctica es capaz de originarlos.

Al tratamiento de las reacciones SEVERAS es preciso añadir si son precisos:• Medidas de Soporte Vital Básico.• Soporte Vital Cardiopulmonar avanzado.• Control de arritmias que se puedan presentar.• Oxígeno y broncodilatadores como medidas de control de la clínica respiratoria.• Sueroterapia en forma y cantidad que mantenga una adecuada tensión arterial.• En situaciones refractarias de shock será preciso la infusión por vía intravenosa de adrenalina o nora drenalina para el mantenimiento de la situación hemodinámica del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PARA RADIÓLOGOS

Nataly Cancellere, Sara Fabra y Manuel Quintana

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Paz

INTRODUCCIÓN

La Reanimación cardiopulmonar (RCP) es un conjunto de maniobras temporales y normalizadas internacionalmente destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales cuando la circulación de la sangre de una víctima ó paciente se detiene súbitamente, de formainesperada siendo potencialmente reversible.

Todo el personal sanitario debería estar en conocimiento y manejo de dichas técnicas, en especial los facultativos que trabajan en los servicios de urgencia ya que diariamente manejan gran volumen de pacientes en situaciones extremas que pudiesen requerir este tipo de asistencia inmediata en cualquier momento.

OBJETIVOS

• Establecer la importancia de la RCP para el radiólogo que trabaja en el servicio de urgencias.

• Identificar la parada cardio - respiratoria (PCR) y activar el protocolo de reanimación

• Conocer el protocolo de actuación para pacientes adultos.

• Adquirir la destreza para realizar las maniobras de RCP básica y avanzada en un servicio de urgencias en el pa-ciente adulto.

DESARROLLO

La parada cardio respiratoria se puede definir como el cese brusco e inesperado de la actividad mecánica cardíaca que de no ser revertido en pocos minutos lleva a la víctima a la muerte.

Epidemiología:Se estima que hay unas 24.500 PCR al año extrahospitalarias al año, (1 cada 20 min). En el caso de la intrahospitalaria es entre un 0,4% y un 2% (18.000 al año).

Criterios para NO iniciar RCP:

1. Orden expresa del paciente

2. Signos de muerte irreversible (rigor mortis, decapitación, lividez, descomposición)

3. No se puede esperar ningún beneficio fisiológico a pesar del tratamiento

4. Anencefalia.

5. Si el reanimador corre riesgo de lesiones físicas al intentar la RCP (zona no segura).

¿Cuándo detener una RCP?

• Obtengamos la confirmación de que el paciente tiene una enfermedad terminal e incurable.

• Cuando haya una parada cardíaca irreversible, es decir, ausencia de actividad cardíaca durante 30 minutos, menos cuando, la causa de la parada haya sido: hipotermia, ahogamiento, intoxicación barbitúrica o electrocución.

• Cuando el que está realizando la RCP, el reanimador, esté exhausto.

Pare realizar una buena RCP debemos realizar correctamente las técnicas de RCP básica y las de RCP avanzada si-multáneamente. Es por ello que es primordial identificar rápidamente los signos de paro cardíaco para ello realizamos la siguiente secuencia.

• Estimulamos a la víctima verbalmente inicialmente de forma enérgica y si no obtenemos respuesta de forma dolo-rosa.

• Si no obtenemos respuesta con lo anterior verificamos respiración por medio de la verificación de movimientos to-rácicos, o auscultación pulmonar. Previamente habiendo realizado la maniobra frente – mentón.

• Posteriormente verificamos la presencia de pulso, preferiblemente el carotideo y de no ser posible el femoral, debe evitarse el uso del radial o el pedio ya que se presta con frecuencia confusiones.

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Una vez identificada la PCR el paso siguiente debe ser el pedir ayuda, sobre todo si nos encontramos solos con la víctima. Posteriormente debemos solicitar el desfibrilador.

Masaje Cardíaco

Mientras se recibe ayuda iniciamos rápidamente masaje cardíaco. Para ello debemos colocar la región tenar de la mano (talón de la mano) en el centro del tórax de la víctima, la otra mano debe posicionarse encima de la anterior en-trecruzando los dedos para evitar que se separen durante la manobra y nuestros hombres en ángulo de 90º con respecto al paciente. Con los codos totalmente extendidos iniciamos compresiones torácicas aun ritmo aproximado de 100 por minuto. La profundidad de las compresiones debe ser de unos 5 cm aproximadamenteasegurando la descompresión para el llenado de las cavidades cardíacas. Estas maniobras permitirán mantener un flujo de sangre artificial garantizando el aporte de oxigeno a los órganos vitales como cerebro y corazón. Ya que estas maniobras causan el agotamiento del re-animador rápidamente es recomendable que sea relevado cada 2 minutos aproximadamente

La víctima debe encontrarse en decúbito supino (Boca arriba) con las extremidades extendidas.

Ventilación.

El primer paso es verificar que la vía aéreas es permeable, esto lo realizamos as través de la maniobra Frente – mentón, para realización de esta maniobra hiperextendemos el cuello colocando una mano en la frente de la víctima y la otra en la mandíbula. Comprobamos la presencia de cuerpos extraños en la boca, sólo si se objetiva cuerpo extraño, se realizará barrido digital para su extracción.

Posteriormente debemos colocar una Cánula de Guedel con el objetivo de garantizarla permeabilidad de la vía aérea. Se introduce en la boca del paciente con la parte cóncava hacía la nariz del paciente y se gira conforme se avanza hacia la orofarínge hasta completar 180º.

Finalmente iniciamos las insuflaciones con la mascarilla Balón –Mano, que debe estar conectada a un flujo de óxigeno de 10 – 15 litros/minuto. Para ello colocamos el tercer, cuarto y quinto dedo bajo la mandíbula del pacientetraccionando y el primero y el segundo en la parte inferior y superior de la mascarilla (en forma de C) realizando una ligera presión par evitar fuga.Ventilamos un volumen suficiente par que se eleve el tórax al igual que en una inspiración normal permi-tiendo posteriormente la espiración.

Por cada ciclo de 30 compresiones realizaremos 2 ventilaciones.

Terapias eléctricas: desfibrilación.

Es de vital importancia identificar los ritmos desfibrilablese iniciar el tratamiento sin perdía de tiempo, ya que esto se asocia con un aumento de la tasa de supervivencia al alta.

Debemos tomar en cuenta que podemos encontrarnos con 3 tipos de ritmos de parada cardíaca:

1. La Fibrilación Ventricular (FV) y la Taquicardia Ventricular (TV): estos son los 2 ritmos desfibrilables.

2. Asistolia, que NO se desfibrila.

3. Actividad eléctrica sin pulso, que puede ser cualquier otro ritmo, tampoco se desfibrila.

Una vez que recibamos el monitor/desfibrilador conectamos los electrodos de monitorización, si detectamos un ritmo desfibrilable (TV/FV) realizamos una descarga, advirtiendo a el resto del equipo que se aleje de la victima, inmediata-mente reiniciamos las maniobras. Debemos comprobar el ritmo cardíaco y la presencia de pulso cada 2 minutos.

Existen 2 tipos de monitores, monofásicos y bifásicos, previamente a estas situaciones debemos conocer el equipo del que disponemos en nuestro centro de trabajo. Si se tata de un equipo con energía bifásica debemos aplicar 200J y si es monofásica 360J.

Fármacos:

Si es posible obtenemos una acceso intravenoso para la administración de fármacos, de recomienda una vía periférica ya que su canalización no supone la interrupción de las compresiones torácicas. De no ser posible intentaríamos canalizar una vía central o una vía intraósea, Actualmente no se recomienda la administración intratraqueal.

Los fármacos empleados en la RCP avanzada son:

• Adrenalina: se administra 1 mg, cada 3 minutos en bolo y seguido de 20 cc de Solución salina fisiológica.

• Amiodarona: 300 mg en el caso de ritmos desfibrilables(TV/FV) después de la tercera desfibrilación.

• Atropina: Ya no esta indicada en PCR.

Identificar las causas reversibles.

Debemos intentar identificar la causa de la PCR, y tratarla, para ello podeos apoyarnos en una sencilla regla nemotéc-nica conocida como las “H” y las “T”.

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Las H:

• Hipovolemia.

• Hipoxia.

• Hipo/hiperpotasemia.

• Hipoglucemia.

• Hipotermia.

• Hidrogeno (acidosis)

Las T:

• Tóxicos.

• Taponamiento Cardíaco.

• Trombosis Coronaria.

• Tromboembolismo pulmonar

• Traumatismo.

• neumoTorax a Tensión.

Calidad de RCP:

• Minimizar interrupción de las compresiones

• Acceso venoso sin interferir masaje ni descargas

• 100 compresiones/minuto

• Comprima fuerte y rápido (Asegúrese que el pecho regresa completamente a su posición inicial)

• Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 2 minutos, verificando el ritmo (pulso) cuando se hace el cambio

• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro (Las H y las T)

Conclusiones

1. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar son fundamentales en el ejercicio clínico del radiólogo en el servicio en urgencias.

2. Es imprescindible saber identificar la parada cardio-respiratoria.

3. La clave del éxito es activar el protocolo PCR de nuestro centro (Solicitar ayuda).

4. El éxito de la RCP avanzada es realizar correctamente las maniobras de RCP básica que son las compresiones torácicas y la ventilación.

5. La desfibrilación precoz aumenta la tasa de supervivencia de las víctimas.

Algoritmo de actuación. (take home po-ints)

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ACREDITACIÓN DE COMPETENCIAS. ¿TIENE SENTIDO PARA RADIÓLOGOS DE URGENCIAS?

Pablo Valdés Solís. DAIG Radiodiagnóstico. Agencia Sanitaria Costa del Sol (Marbella)

Francisco Galindo Sánchez. Responsable de Selección, Formación y Desarrollo. Dirección de Recursos Humanos. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella

INTRODUCCIÓN

Cuando se habla de competencias médicas, suelen usarse muchos términos relacionados. Conceptos como privilegios, capacidad, rendimiento, licencia, certificación, acreditación , desarrollo, evaluación, carrera profesional...Todos ellos suelen ir asociados a proyectos que pretenden mejorar la atención al usuario, la seguridad clínica, el desarrollo de los pro-fesionales, establecer carreras profesionales, servir de modelo para acreditaciones o certificaciones, marcar retribuciones o diseñar planes de formación entre otros. En definitiva pretenden dar una respuesta acorde y actual a las necesidades de las organizaciones, los pacientes, los profesionales y las propias sociedades científicas, una respuesta que pone en valor la evaluación de competencias como mecanismo que dé respuesta al escepticismo, subjetividad y otros miedos o resis-tencias características de los modelos de evaluación

Romper con lo establecido, asegurando que la práctica clínica tenga referencias de calidad que se utilicen, que el acto asistencial se realice por profesionales que hayan demostrado su expertise, sistematizar el propio desarrollo de la discipli-na, diseñar carteras de servicios, planificar planes de formación, establecer perfiles de puestos para optimizar la selección de profesionales, son algunas de las ventajas de tener un mapa de competencias.

Hay pocos modelos de mapas de competencias diseñados en el ámbito de la radiología. La SERAM y la SERVEI han desarrollado uno que se pondrá en marcha a finales del año 2013. Es un modelo que se podría aplicar a otras secciones de la radiología y se plantea, así, la posible utilidad en el área de radiología de urgencias.

OBJETIVOS

• Definir los conceptos básicos relacionados con las competencias médicas.

• Explicar el modelo de competencias en radiología que está desarrollando la SERAM.

• Exponer los modelos existentes en radiología de urgencias.

• Plantear un posible modelo de mapa de competencias en radiología de urgencias.

EXPOSICIÓN

El concepto de competencia es confuso en la literatura actual. Sin embargo, de una forma más o menos intuitiva, se trata de una idea que todos tenemos y que el Diccionario de la Real Academia de la Lengua define como: “pericia, aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado”. Sin embargo, algo que parece tan claro, no se aplicó al ámbito sanitario hasta bien avanzado el siglo XX. El concepto de competencia, comenzó a emplearse en los años 70 a raíz de las investigaciones del profesor McCleland de la Universidad de Harward, donde cuestionaba los clásicos exámenes académicos, como predictores del rendimiento tanto en el ámbito laboral como personal: “los mejores, no eran los que obtenían expedientes académicos brillantes”. McCleland, define, el concepto de competencias, haciendo referencia a “la característica esencial de la persona que es la causa de su rendimiento eficiente en el trabajo”. A raíz de estos hallazgos se han multiplicado las investigaciones buscando las características que marcaban la excelencia en diferentes sectores, y los sistemas de gestión por competencias, han sido desarrollados tanto desde la perspectiva universitaria, como empresarial y con mayor o menor rigor científico o metodológico en su aplicación, no exento de críticas.

La legislación española incluye el concepto de competencias. La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Sanitario Nacional define la competencia como “la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, ha-bilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean”.

En la literatura médica, la definición que se suele usar con más frecuencia es la publicada por Epstein y Hunter en el año 2002. Proponen que se defina competencia como “el habitual y juicioso uso de la comunicación, conocimiento, habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones, valores y reflexión en la práctica diaria en beneficio del individuo y la comunidad a la que se sirve”. Esta definición, si bien muy completa, no deja de ser muy teórica, conceptualmente adecuada pero difícil de llevar a la práctica. Por eso, otras definiciones pueden tener una mayor aplicabilidad. En 1997, Miller decía que la competencia clínica existía “cuando un médico tiene el conocimiento y habilidad suficientes como para realizar un procedimiento que consiga el resultado esperado sin causar daño al paciente”. Esta definición incluye los elementos clave que pueden ser útiles para evaluar las competencias: conocimientos, habilidades, procedimientos y resultados.

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Partiendo de esa manera de entender la competencia y desde la perspectiva funcionalista, se puede desarrollar un mo-delo que defina las competencias a partir de las funciones del radiólogo. Un radiólogo competente será el que haga bien sus funciones,, que lo haga cumpliendo unos criterios de desempeño y la certificación o acreditación será el proceso que demuestre que estas funciones se hacen bien.

De forma genérica, se puede considerar que el radiólogo tiene cuatro funciones básicas:

• Intervenir

• Diagnosticar

• Adquirir imágenes

• Gestionar

Cada una de estas funciones se irá desdoblando en subfunciones cada vez más concretas, hasta llegar a una función o grupo de funciones que llamaremos elemento de competencia. No hay que confundir elemento de competencia con técnica o procedimiento. En ocasiones, un elemento de competencia incluye un procedimiento; en ocasiones, hasta 10 procedimientos o técnicas diferentes. Esto es así porque hay procedimientos que tienen muchos elementos comunes, de similar complejidad técnica y misma raíz funcional, de forma que, si un radiólogo hace uno de forma adecuada, se asume que hará todos de forma similar. En el ámbito de la radiología intervencionista se asume que un radiólogo que haga una arteriografía de miembros inferiores de forma adecuada, podrá hacer una de miembros superiores sin problemas. Por eso, la arteriografía diagnóstica no selectiva es un elemento de competencia, es decir, aquello que es capaz de hacer.

Sobre esta base, un grupo de trabajo de la SERAM y la SERVEI ha elaborado el mapa de elementos de competencia del radiólogo vascular e intervencionista. Cada elemento de competencia se ha diseñado en forma de ficha estandarizada, que incluye:

• Título del elemento de competencia

• Código

• Descripción

• Nivel: se asume que no todos los procedimientos tienen la misma complejidad. Algunos los puede hacer un radiólo-go recién titulado. Otros precisan una formación previa compleja. Por eso, los elementos de competencia se han dividido en tres niveles.

• Criterios de desempeño: define los criterios de calidad que debe tener el elemento de competencia, básicamente los resultados que se deben esperar (como la tasa de aciertos diagnósticos, el porcentaje de nefrostomías que son exitosas, etc).

• Evidencias de desempeño o pruebas: la documentación o material que acredita que el elemento de competencia se hace de forma adecuada.

• Criterios de adquisición: indica qué se debe hacer para adquirir el elemento de la competencia, por ejemplo, define cuántos procedimientos incluidos en el elemento de competencia se deben haber realizado, siempre con la calidad exigi-da, para obtener el elemento de competencia.

• Criterios de mantenimiento: indica qué se debe hacer para mantener en el tiempo el elemento de competencia, por ejemplo, los procedimientos que hay que hacer anualmente, siguiendo los criterios de desempeño, para que se asuma que la capacidad se mantiene.

• Grados del elemento de competencia: define, dentro de cada nivel de competencia, el grado de experiencia o “exper-tise” de cada radiólogo, el nivel que aporta a la disciplina, a la Sociedad, etc. Un procedimiento puede ser relativamente sencillo y tener un nivel I, pero un radiólogo puede ser un referente nacional en este procedimiento.

Para definir el mapa de competencias es fundamental, partir de unos estándares concretos, que indiquen los criterios de calidad para la realización de los diferentes procedimientos radiológicos. Estos estándares son la guía para determi-nar todas las medidas (número de procedimientos realizados, criterios de desempeño…) que incluyen los elementos de competencia.

Una vez realizado este proceso, se puede pasar a la fase de certificación, que haría la sociedad científica correspon-diente. Esta fase es compleja, requiere la implicación de muchas personas y en ella es interesante contar con herramientas informáticas que permitan el trabajo en red.

Cada sociedad puede definir una certificación concreta. De hecho, puede establecer diferentes certificaciones para cada subespecialidad o rama de la radiología. Puede haber un certificado de radiología intervencionista pediátrica, o un certificado de radiología de urgencias pediátricas. O un certificado general en radiología de urgencias. Una de las forta-lezas de este modelo de mapa de competencias es su modularidad y capacidad de adaptación a las necesidades reales de cada sociedad científica.

Existen otros modelos de certificación de competencias en radiología. En los EEUU el sistema se basa en las subes-pecialidades (“board”), con unos temarios teóricos, unas exigencias prácticas y unos exámenes anuales o de periodicidad

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variable. Las sociedades europeas también modelos de certificación. Sin embargo, suelen ser modelos muy teóricos y basados en la evaluación del radiólogo mediante el análisis curricular y pruebas teóricas de conocimiento.

En realidad, y tal como ya decía McCelland en 1973, el mayor conocimiento teórico de un procedimiento no implica que se vaya a hacer mejor. Sin embargo, si un radiólogo es excelente haciendo un procedimiento, es casi seguro que dominará no solo la práctica sino la teoría. Por eso, un sistema que se base en medir lo que se hace es, en teoría, el más adecuado, ya que indica quién es el mejor en cada procedimiento (o en cada elemento de competencia). No es una tarea sencilla, porque esta medida es compleja y para realizarla de forma idónea habría que hacer revisiones de historias clíni-cas, evaluaciones por grupos de trabajo, publicación de resultados, etc.

La radiología de urgencias, como cualquier otra rama, puede y debe tener su propio mapa de competencias. El sistema propuesto, y que se ha desarrollado ya para el radiólogo vascular e intervencionista, tiene la ventaja que permite definir un mapa de competencias global. Luego, cada sección de la radiología escogería aquellos elementos de competencia que le son útiles, y definiría las certificaciones. Como ejemplo, una nefrostomía se podría considerar como un procedimiento incluido en el elemento de competencia “drenajes” y que podrían adquirir tanto los radiólogos intervencionistas como los radiólogos de urgencias o los especializados en radiología abdominal. Será el conjunto global de elementos de com-petencia que cada radiólogo consiga el que defina qué certificación obtendrá. Y cada sociedad tendrá la tarea de definir cuáles de los elementos de competencia son imprescindibles para una certificación en su campo.

De esta forma, y una vez valorada la experiencia vivida con la SERVEI en la definición del mapa de competencias del radiólogo vascular e intervencionista, el desarrollo de un mapa de competencias en otra sección debería elaborarse:

1. En primer lugar, definiendo procedimientos y estándares de estos elementos de competencias

2. Definiendo, a continuación, todas aquellas funciones que se hacen en esta rama de la radiología, y elaborando el mapa de competencias. Es importante insistir en que los elementos de competencia no equivalen a procedimientos, y que no solo hay que definirlos, sino también agruparlos en niveles y definir sus grados.

3. Establecer los criterios requeridos para la certificación: si hay que conseguir un porcentaje de elementos de compe-tencia, o si hay que tener un número definido de elementos de competencia de cada nivel o ambas.

Este proceso no es sencillo, y probablemente sea más realizable si participa un grupo de expertos que se impliquen y trabajen en red. Es, además, un proceso que exige revisiones continuas y que, por lo tanto, suele requerir más tiempo del previsto en fases iniciales. La certificación también es compleja y en este punto sí se requiere una implicación importante de la Junta Directiva de cada sociedad, en este caso de la SERAU.

RESUMEN

El concepto de competencia, aunque muy intuitivo, es variable y de él existen múltiples definiciones. Aunque la le-gislación española ya lo incluye, la realidad es que el sistema sanitario no tiene implantado un sistema de competencias médicas bien establecido.

En radiología existen diferentes modelos para definir y evaluar las competencias. Casi todos se basan en un desarrollo curricular y en medir el cumplimiento de este currículo, bien con autoevaluaciones o bien con exámenes o pruebas simi-lares. En radiología de urgencias se han publicado muy pocos modelos de evaluación de competencias.

El modelo propuesto para trabajo en la SERVEI y la SERAM, que ha servido para la definición del mapa de compe-tencias del radiólogo vascular e intervencionista, es un modelo funcional, cuya filosofía es medir lo que el radiólogo hace (bien; según unos estándares), más que en la evaluación de unas conductas teóricas o en los exámenes de conocimientos. Los conceptos de estándares y elementos de competencia son el eje de este modelo.

Es fundamental que las sociedades científicas establezcan los criterios que definen un buen profesional. La SERAU, de esta forma, dispondría de una herramienta que le permitiría establecer cuándo un radiólogo es un buen radiólogo de urgencias. La utilidad que se de a esta información no depende solo de las sociedades científicas, pero probablemente tenga cada vez más importancia a la hora de decidir asuntos laborales.

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“VALORACIÓN EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE. LA MEJOR INFORMACIÓN PARA EL RADIÓLOGO”

Dra. Isabel Casado Flórez

Departamento de Capacitación y Calidad. Subdirección General de SAMUR-Protección Civil

INTRODUCCIÓN

La atención sanitaria al paciente traumatizado grave precisa de una perfecta secuencia de actuación en una sucesión coordinada de acciones entre los diferentes intervinientes: testigos o alertantes (información precoz y primeras medidas), servicios de urgencia y emergencia médica (resucitación, estabilización, inmovilización, movilización del paciente, tras-lado asistido y prealerta y transferencia al hospital útil), y el hospital (mantenimiento de la estabilización, diagnóstico y tratamiento definitivo quirúrgico y/o conservador, y rehabilitación). En el desarrollo de toda esta secuencia hay dos com-ponentes o factores que influyen de forma importante en términos de pronóstico y muerte evitable. Estos son el tiempo de asistencia y la calidad de la asistencia inicial prestada, sobre todo en aquellas lesiones traumáticas y situaciones (obs-trucción de vía aérea, shock hipovolémico, neumotórax a tensión y taponamiento cardiaco) que pueden llegar a producir un 75 % de las muertes en la 1ª y 2ª hora desde el accidente.

El trauma grave es una de las entidades clínicas que más se benefician de una eficaz atención precoz, junto con las otras entidades (parada cardiorrespiratoria, síndrome coronario agudo, ictus y la dificultad respiratoria grave).

Para garantizar esa eficaz atención precoz que permita, además, reducir los distintos tiempos de asistencia con el fin de proporcionar los cuidados definitivos en el menor tiempo posible, se debe contar con un sistema coordinado que ga-rantice:

a. Rápida notificación del accidente a los servicios de emergencia médica por parte de los alertantes medida por la accesibilidad a un Sistema Integral de Urgencias y Emergencias.

b. Inicio del tratamiento “in situ” de forma inmediata. Atención prehospitalaria precoz y adecuada con profesionales formados en atención al trauma grave y conforme a procedimientos asistenciales y operativos que garanticen la calidad de la actuación.

c. Medio de transporte que permita la continuidad de los cuidados hasta la llegada al hospital. Atención prehospita-laria precoz y adecuada conforme a procedimientos asistenciales prestablecidos.

d. Transporte urgente hasta el centro hospitalario más próximo, capacitado para prestar el tratamiento definitivo (“Centro Útil”) previamente alertado.

e. Atención urgente en hospital útil tras transferencia conforme a un protocolo de coordinación extra-intrahospita-lario, que permitan una línea de continuidad asistencial sin retrasos ni duplicaciones de diagnóstico y tratamiento.

La implementación de sistemas como éstos, basados en la existencia de Servicios de emergencias extrahospitalarios coordinados con los Hospitales o Centros útiles que comparten información y procedimientos de actuación coordinada, ha permitido que los porcentajes de mortalidad en paciente traumático grave hayan disminuido hasta cifras entre un 15 y un 25 % .

La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes se estableció desde hace años por el “American College of Surgeons” a través de su sistemática ATLS universalmente aceptada. Con ésta se realiza un diagnóstico y tratamiento priorizado de las lesiones presentes en el politraumatizado según el nivel de riesgo vital inmediato que suponen, para lograr la reanimación eficaz del enfermo.

Posteriormente, se han ido incorporando avances en el conocimiento sobre el manejo y tratamiento de las lesiones del politraumatizado procedentes de distintas entidades científicas y grupos , que, considerando la importancia de unos cuidados ya iniciados en el ámbito extrahospitalario, han permitido mejorar el pronóstico de estos pacientes. El cambio de concepto ha estado en considerar tratar las lesiones y complicaciones allí donde el estado de la víctima lo exija, ya que lo que cuenta es el tiempo que nos marca el paciente en su riesgo vital.

La asistencia en el ámbito extrahospitalario conlleva una serie de consideraciones especiales (actuación en medio hostil, trabajo con instituciones no sanitarias, rapidez en la toma de decisiones sin apoyo en pruebas complementarias, etc.) que hacen necesario tener en cuenta y priorizar aspectos como la seguridad, la coordinación y la valoración clí-nica simultaneada con las maniobras de resucitación pertinentes, y la búsqueda de información del entorno en cuanto a mecanismo lesional. En este último aspecto es de especial interés la obtención de información de la escena y del estado inicial del paciente que nos permita hacer una composición de la gravedad observada o esperada de la víctima con el fin de anticiparnos a sus posibles necesidades terapéuticas de urgencia.

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OBJETIVOS

• Conocer el procedimiento de atención de los servicios Extrahospitalarios al paciente traumatizado grave y aspectos genéricos a tener en cuenta en el ámbito de la emergencia extrahospitalario para saber las posibilidades diagnósticas y de tratamiento de este escalón asistencial.

• Identificar los elementos clave en la evaluación inicial de la escena y de la víctima: análisis de la biomecánica del trauma

• Conocer las posibilidades de información ofrecida por los Servicios de emergencia extrahospitalaria al hospital en preaviso y en la propia transferencia hospitalaria obtenidas en cada una de las fases de atención al trauma grave

EXPOSICIÓN

La asistencia inicial del paciente traumatizado grave se realiza, por los servicios de emergencias extrahospitalarias, conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el siguiente esquema, y siempre, atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, órgano, función), posibilidad técnica, y accesibilidad.

1. VALORACIÓN DE LA ESCENA

2. ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD

3. VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACIÓN)

4. TRASLADO PRIMARIO PRIORITARIO

5. VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN

6. TRASLADO A CENTRO ÚTIL

Solo se desarrollarán en este capítulo aquellos aspectos que puedan ser de interés en la transmisión de información a los especialistas receptores del paciente traumatológico crítico en el hospital, con el fin de reconstruir el mecanismo lesional, orientar el proceso diagnóstico y agilizar la preparación de las técnicas diagnósticas y terapéuticas necesarias al caso mediante el preaviso hospitalario.

1. VALORACIÓN DE LA ESCENA:

En esta fase se realiza:

• Un análisis del escenario y la situación presente en el lugar del accidente dirigido a garantizar la seguridad en la actuación para los intervinientes y víctimas en primer lugar (riesgos añadidos: incendio, tóxicos, explosiones, etc)

• Un análisis sobre el posible mecanismo lesional o mecanismos del incidente (atropello, precipitación, accidente de tráfico, etc) y circunstancias que nos permite descubrir lesiones y anticiparnos a las posibles complicaciones (Tabla1 ):

o Posición de la víctima: eyección del vehículo, posiciones forzadas

o Deformidad importante de estructuras de impacto

o Sistemas de retención en el vehículo y uso en la víctima

o Otros ocupantes muertos

o Tiempo de extricación

o Atropello

o Presencia de onda expansiva

o Alta energía de impacto por velocidad o altura.

o Tipo de impacto: lateral, frontal, vuelco; vehículo pesado

• Información a la Central sobre el in-cidente (víctima única, múltiples víctimas) y estimación de la gravedad del suceso

• Solicitud de recursos necesarios (cuer-pos de seguridad, bomberos, otros recursos sa-nitarios o unidades, etc) y en función de la nece-sidad próxima, información hospitalaria sobre la

Tabla 1: Lesiones esperables por mecanismo lesional

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magnitud del incidente y prealerta.

Al final de esta fase la Central de comunicaciones debe conocer: tipo de incidente, riesgos añadidos, número aproxi-mado de víctimas y gravedad de las mismas, mejores accesos para los apoyos solicitados y evacuación, etc.

2. ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD

En esta fase se establece cuál es el grado de afectación en términos de gravedad de la víctima o víctimas de un inci-dente de una forma rápida y dirigida, con el fin de permitir una clasificación o priorización de una víctima sobre otras (en el caso de contar con varias víctimas), o bien de priorizar el inicio de las maniobras resucitadoras, si fuera preciso, sobre una única víctima.

Para ello se recurre a una secuencia rápida de acciones de valoración (en menos de 30 segundos) que permite tener una impresión de gravedad sobre el paciente, y la posible afectación del nivel de conciencia (consciente, alteración del nivel de conciencia, estímulo de respuesta), estado respiratorio (normal o alterado) y estado hemodinámico (normal o alterado).

Al final de esta fase se puede informar sobre estimación de gravedad de la víctima y de forma orientativa del número de víctimas graves o leves del incidente según su magnitud.

3. VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACIÓN)

Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo: médico se situará, preferentemente, a la cabecera del paciente con el maletín de respiratorio, el enfermero, a uno de los lados con maletín circulatorio, el Técnico de emergencias, realizará el apoyo logístico para el resto del equipo de actuación inicial (monitorizaciones: ECG, pulsioxímetro, capnómetro).

Esta disposición en torno al paciente permite la instauración por los distintos componentes del equipo de múltiples actos diagnóstico - terapéuticos simultáneos, que singularizan y determinan nuestra valoración y reanimación primaria.

La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habi-tuales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible cambiar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente.

Aunque básicamente se sigue una sistemática ATLS de valoración y reanimación, el trabajo en equipo permite el solapamiento en el tiempo de varias acciones.

A) Primer grupo de actuaciones

o Permeabilización de la vía aérea con control cervical

o Colocación de collarín cervical sabiendo que no es la inmovilización definitiva, y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical.

o Ventilación con el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno a alto flujo si precisa.

o Control de hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo. Compresión de la zona sangrante, apósitos hemostáticos.

o Oxígenoterapia a alto flujo si el paciente está consciente y no va a ser aislada su vía aérea.

o Pulsioxímetría.

o Canalización de vía venosa periférica del mayor calibre que permita el paciente.

B) Segundo grupo de actuaciones

o Valoración precoz de la existencia de lesiones con riesgo de muerte inminente: neumotórax a tensión, neumotó rax abierto, volet costal o rotura de la vía aérea y tratar mediante toracostomía/toracocentesis.

o Aislamiento de vía aérea mediante intubación o alternativa (cricotiroidotomía, en último lugar) con capnometría

o Valoración del estado de perfusión (relleno capilar, color, la temperatura de la piel y la sudoración. Comprue be el ritmo, la frecuencia y la amplitud del pulso, TA

o Valore la existencia de taponamiento pericárdico, y actúe según procedimientos (pericardiocentesis o toracoto mía de emergencia) y shock

o Monitorice ECG del paciente.

o Administre fluidoterapia adecuada al caso con una perfusión de cristaloides, alternando coloides si la respuesta es insuficiente o bien vasoactivos si no responde a fluidos.

Iniciar tratamiento de Shock

o Valore la realización de analgesia y sedación según procedimiento.

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C) Tercer grupo de actuaciones

o Valoración de pupilas (tamaño, la simetría y la reactividad pupilar)

o Determinación de la escala de coma de Glasgow (GCS) y exploración sensitivo-motora periférica.

Descartar HTIC y shock medular

Medidas antiedema (manitol, hiperventilación controlada por capnometría)

o Necesidad de canalizar una segunda vía venosa de grueso calibre.

o Tratar hipotensión en TCE mediante suero salino hipertónico

o Realización de valoraciones analíticas necesarias: glucemia, gasometrías, analítica de iones, etc.

Determinación de marcadores precoces del shock : Déficit de base, lactato.

Tratar situación de acidosis no revertidas con ventilación con bicarbonato.

Al final de esta fase se cuenta con información sobre estos aspectos a transmitir al hospital mediante el preaviso, ade-más de la información sobre mecanismo lesional e incidente:

• Paciente: edad, sexo, características relevantes al caso, posibles antecedentes personales (no es habitual en este tipo de pacientes contar con ellos)

• Principales lesiones responsables de gravedad

• Necesidad de técnicas y tratamientos concretos

• Respuesta a los tratamientos de resucitación (fluidoterapia, fármacos, analgesia) en el tiempo.

• Tipo de hospital de destino necesario en función de las necesidades concretas del paciente (hemoterapia, cirugía vascular, cirugía torácica o cardiaca, neurocirugía, quemados, etc)

• Tiempo de traslado al hospital estimado

5. VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN

• Realización de valoraciones y acciones terapéuticas no realizadas en la valoración primaria (glucemia, gasometría arterial, bioquímica, etc).

• Se realizará preferentemente en la unidad asistencial, intentando ofrecer un ambiente térmico adecuado y con exposición total de la víctima para su exploración general.

• Colocación de inmovilizaciones o mantenimiento de éstas si han sido colocadas previamente para el traslado hasta la unidad.

• Realización de una breve historia médica. Reséñelo en el informe de asistencia (no olvide reseñar si ha habido movilización previa de la victima, así como, la valoración del mecanismo lesional).

• Reevaluación del estado del paciente: función respiratoria y situación hemodinámica mediante utilización de aparataje de electromedicina, y estado neurológico.

• Realización de ECOFAST

• Realización de sondajes (orogástrico y vesical)

• Estabilización. Actuación clínica sobre nuevos hallazgos clínicos o deterioro de los previos (analgesia, optimiza-ción de vía aérea, aislamiento térmico, etc)

• Realice una evaluación sistemática del paciente, desde la cabeza a los pies y por aparatos, usando la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación con el objetivo de detectar posibles lesiones secundarias y estabilizarlas. Búsqueda activa de lesiones frecuentemente asociadas al mecanismo lesional.

Al final de esta fase se cuenta con información sobre el paciente a trasmitir al hospital para completar la información previa sobre:

• Evolución del estado del paciente en el tiempo

• Nuevos hallazgos clínicos y complicaciones al caso, nuevas lesiones detectadas

• Posibles indicaciones quirúrgicas (ECOFAST + con inestabilidad, cirugía vascular por sangrado en miembros, cirugía torácica en herida por arma blanca, etc).

• Técnicas realizadas posteriormente

• Tiempo de llegada al hospital confirmado.

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6. TRASLADO HACIA CENTRO ÚTIL

• Preaviso hospitalario y traslado en USVA al centro de referencia que le corresponda conforme al procedimiento es-tablecido de coordinación en Trauma grave (Código 15) aportando la información relevante necesaria al centro receptor, tal y como se ha ido comunicando hasta ahora en anteriores etapas.

o Son criterios de activación del Código Trauma (Código 15) con el Centro hospitalario útil la presencia de los siguientes hallazgos (Tabla 1):

• Transferencia verbal y escrita al médico responsable y a la enfermería del hospital receptor.

• Movilización de paciente a camilla hospitalaria con material de inmovilización y movilización no retirado (inter-cambiable entre extrahospitalaria-hospitalaria) y radiotransparente.

CONCLUSIONES ACORDES CON LOS OBJETIVOS

o El conocimiento de los procedimientos de atención al paciente traumatizado grave en el ámbito extrahospitalario (escalón asistencial anterior) permite al especialista hospitalario, y al radiólogo en particular, saber con que información puede contar con respecto a la escena y mecanismo lesional de la víctima en el incidente.

o El conocimiento de los mecanismos lesionales de la víctima por un tipo de incidente concreto ayuda a la exploración dirigida en busca de lesiones específicas que pudieran pasar inadvertidas y complicaciones inmediatas esperables.

o Es fundamental el trabajo coordinado de los escalones asistenciales extrahospitalarios-hospitalarios en el tratamien-to inicial al trauma grave, concretados en procedimientos de actuación conjunta que optimicen la atención realizada sobre la víctima como si de un continuo se tratara.

o El contar con una información única (sobre la escena), precoz y dirigida (por el mecanismo lesional) desde el ámbito extrahospitalario, permite al médico de hospital mejorar los tiempos de asistencia a esta patología tiempo dependiente al priorizar acciones diagnósticas o terapéuticas según necesidades o previsión de complicaciones.

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ALGORITMO DE ACTUACIÓN O “PUNTOS PARA LLEVAR A CASA”

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TRAUMA CRÍTICO. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: ALGORITMO ESTÁNDAR O ALGORITMO

PERSONALIZADO. LA VISIÓN DEL CLÍNICO

Ana Ivette López Reina, Marcelino Sánchez Casado* y Manuel Quintana

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Paz .* Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Paciente politraumatizado (PP) es aquel que sufre lesiones en diversas áreas anatómicas como consecuencia de un traumatismo biomecánico, con riesgo vital. Los traumatismos son la primera causa de muerte en personas entre la cuarta y quinta década de la vida y de entre estas la principal son los accidentes de tráfico, los costos que acarrean son altísi-mos, porque no solo contamos los años de vida potencialmente perdidos sino también las discapacidades temporales y permanentes sin olvidar la implicancia en la vida social y económica de este tipo de pacientes, a esto sumar los gastos sanitarios, administrativos y daño a los bienes personales.

La muerte en estos traumatismos suele ser trimodal; Precoz durante los primeros minutos o segundos tras un trauma-tismo grave por lesiones que son incompatibles con la vida; secundaria por hemorragias o lesiones inadvertidas y tardías por complicaciones como son las infecciones o el fallo multiorgánico. La actuación rápida y adecuada del paciente po-litraumatizado crítico aumenta en gran medida las oportunidades de sobrevivencia y disminuye las posteriores compli-caciones por eso es tan importante tener y conocer el protocolo de actuación ante estos pacientes, por eso los pacientes politraumatizados son un desafío ya que por otro lado también podemos excedernos en el uso de recursos sanitarios para asegurar el bienestar de estos pacientes.

Se ha tratado de estandarizar los protocolos de manejo de los pacientes politraumatizados basando la mayor parte de los protocolos hospitalarios en el del ATLS (Advanced Trauma Life Support) de la American College of surgeons, que nos fundamenta sobretodo la actuación médica en el segundo tiempo “la hora de oro” (el soporte básico, tratar las lesiones inmediatas que comprometan la vida, evaluar al paciente “de pies a cabeza” buscando lesiones que provoquen inestabi-lidad hemodinámica o prevenirlas) ya que este también influye en la evolución de la fase tardía, se toman en cuenta todo la información disponible, mecanismo lesional, lesiones anatómicas y fisiológicas condiciones agravantes; sin embargo esta información suele ser incompleta por lo que nos vemos en la necesidad de utilizar las pruebas complementarias como las imágenes, única medida no invasiva que nos dará gran información sobre el verdadero alcance de la lesión.

El objetivo de este manuscrito es evaluar las ventajas y desventajas de tener un protocolo individualizado frente a estandarizar la utilización de pruebas de imagen durante la evaluación del segundo tiempo de un paciente politraumati-zados crítico.

Desde la aparición de los Rayos X, las pruebas de imagen han constituido uno de los instrumentos más valioso para ayudar a los equipos médico-quirúrgicos con el diagnóstico y la toma de decisiones en diversidad de patologías. A lo largo de los años hemos visto su evolución desde la radiografía simple de tórax hasta la tomografía axial multicorte capaz de crear un mapa anatómico de un individuo en 7 minutos, pero estos instrumentos no significarían nada sin la habilidad humana para descifrar su contenido.

Para poder evaluar de la manera más óptima a un paciente pensando el uso racional de recursos es importante conocer con que capacidades humanas y materiales contamos en el centro hospitalario donde nos encontramos.

Las guías del Colegio Americano de Radiólogos (ACR) son la base para la mayoría de a las guías de práctica clínica, en el ámbito de la Radiología. Establecen unos niveles de indicación de exploraciones radiológicas, asignando valores desde 1 (exploración menos apropiada) a 9 (indicación óptima). A finales de los 80, se recomienda la punción lavado peritoneal (PLP) y la aproximación radiológica básica* (radiografías de columna cervical lateral, tórax anteroposterior y pelvis anteroposterior), a la que asignan un nivel de indicación máximo (9/9), por considerar su información relevante y decisiva para el manejo del paciente politraumatizado, en función de su situación hemodinámica.

La radiografía simple de tórax ha sido la herramienta más útil para identificar lesiones graves pudiendo identificar lesiones tales como fracturas costales que propicien un tórax inestable, neumotórax, fracturas traqueales o esofágicas, lesiones mediastínicas sin embargo se escapan pequeños traumatismos costales, algunos neumotórax pequeños de los cuales un 30% podrían constituir luego una lesión grave.

La radiografía simple de pelvis nos ayuda a identificar las fracturas pelvianas que es un indicador de lesión grave y que aparecen en un 4-9% de los politraumas graves, constituyendo un potencial riesgo de hipotensión y muerte, se aso-cian también entre un 10 y 20 % a otras lesiones críticas.

Es de vital importancia una vía aérea permeable que nos permita una intubación rápida y eficaz. Las lesiones cervi-cales graves se encuentran entre un 5 y 10% en los pacientes que han sufrido un trauma grave, pudiendo ser detectadas aproximadamente un 70% de ellas con la radiografía lateral de columna cervical, si contamos con una técnica apropiada.

Los pacientes de bajo riesgo no necesitan estudio radiológico cervical, y se identifican mediante los criterios del na-

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tional emergency x-radiography utilization study (NEXUS) :

• Ausencia de dolor en línea media cervical.

• No déficits neurológicos.

• Nivel de conciencia normal.

• No evidencia de intoxicación.

• Ausencia de otras lesiones dolorosas que distraigan al paciente.

En los 90 la ecografía y sobre todo la ecografía focused abdominal sonography for trauma o Eco FAST es una gran herramienta para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado, el objetivo, detectar mediante una evaluación rápida de no más de 5 minutos la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal y torácica, centrándose en las 4 “P”: (perihepa-tico, periesplenico, pericardico y pelvis) pudiendo ampliarse a pleura y retroperitoneo; siendo ésta más efectiva y menos invasiva que la punción de líquido peritoneal y desplazándola, sin embargo la eco FAST tiene algunas limitaciones de trasmisión al evaluar pacientes que presenten enfisema subcutáneo, obesidad o neumoperitoneo. En cuanto a la detección de la lesión visceral su sensibilidad en mucho menor, ya que muchas de ellas no se asocian a hemoperitoneo, en manos de un radiólogo bien entrenado la sensibilidad máxima que alcanza el Eco FAST para detectar una lesión de Bazo es de 80% frente a las de páncreas que solo alcanza el 44%.

Años más tarde con la aparición y mejora de la Tomografía computarizada (TC) y su creciente disponibilidad han hecho que se convierta, esta prueba en la primera línea diagnóstica.

A diferencia de los pacientes neurológicos, a quienes una vez en la mesa de TC, se realizan estudios parciales de tórax y abdomen (3 o 4 cortes), en los pacientes politraumatizados se van flexibilizando y ampliando las indicaciones de TC tóraco-abdominal en pacientes hemodinámicamente estables, sobre la información proporcionada por la clínica-radiología-ecografía:

• FAST positiva, para identificar el órgano sangrante.

• FAST negativa y sospecha de lesión abdominal.

• FAST positiva/negativa con otras lesiones que implican trau-matismo de alta energía (fractura pélvica/fémur) por elevada preva-lencia de lesiones ocultas.

• Sospecha/evidencia de lesión cervical o visualización incomple-ta de la Columna Cervical en la radiografía lateral.

• Valoración de ensanchamien-to mediastínico en la radiografía AP de tórax para investigar posi-ble hemorragia y su origen (veno-so, arterial, aórtico).

Poco a poco la Tomografía computarizada multi-detector (TCMD) ha demostrado superio-ridad diagnostica y mejor sensi-bilidad para detectar las lesiones graves en los pacientes politrau-matizados por lo que se convier-te en la prueba de elección si se dispone de ella para completar la evaluación, diagnóstico y manejo de este tipo de pacientes.

En conclusión, en primer lugar debemos conocer con que elementos tanto materiales como capacitación humana contamos en nuestro centro de trabajo y conocer las ventajas y desventajas de cada una de las pruebas diagnósticas antes mencionadas con lo cual podemos plantearnos la realización de protocolos que se adecuen al centro hospitalario al que pertenecemos.

La TCMD ofrece grandes ventajas frente a las demás pruebas de imagen por lo que es importante conocer sus in-dicaciones para efectivizar su utilización. La eco-FAST y la radiografía simple aún juegan un papel importante en el

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diagnóstico y manejo del paciente politraumatizado crítico, siendo el radiólogo del equipo de trauma el responsable de elegir la prueba de imagen más adecuada por lo que debemos brindarle mayor información clínica posible.

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POLITRAUMA ¿PROTOCOLO ESTÁNDAR O PERSONALIZADO?

M Martí, JM Artigas, Aurea Díez

Hospitales Universitarios La Paz, Miguel Servet

Los traumatismos graves constituyen la primera causa de mortalidad en pacientes jóvenes y generan una elevada morbilidad, secuelas y costes, sanitarios y sociales. De la rapidez y precisión del abordaje diagnóstico y terapéutico van a depender las posibilidades de supervivencia y reintegración social activa de la víctima, poco antes miembro sano y productivo de la comunidad. La imagen se ha convertido en el eje fundamental del proceso diagnóstico y en los últimos años se han producido cambios importantes en sus pautas de aplicación. Radiografía simple y ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) están siendo sustituídas progresivamente por el estudio de cuerpo entero (panscan) con tomografía multidetector (TCMD), en cuanto se asegura al paciente una mínima estabilidad hemodinámica. La con-secuencia es un crecimiento logarítmico del número de estudios CT realizados, algunos de ellos a pacientes con lesiones leves o, incluso sin ellas.

La adherencia de todo el equipo de politrauma a una pauta de actuación común preestablecida mejora la superviven-cia al ofrecer una respuesta coordinada y eficaz. Es ésta la principal aportación del protocolo ATLS (Advanced Trauma LifeSupport), uno de cuyos retos es la incorporación y actualización de las técnicas de imagen como soporte fundamental del proceso diagnóstico. Tanto el Colegio Americano de Radiólogos (ACR) como el de cirujanos (ACS) han incluído ya la TCMD como procedimiento recomendado en la atención inicial a los pacientes con traumatismo grave, una vez conse-guida estabilidad hemodinámica mínima, desplazando, en ocasiones, a la radiografía simple. En traumatismos torácicos alcanza el nivel máximo de indicación (9/9), hasta ahora exclusivo de la radiografía de tórax.

Una actuación común requiere definiciones comunes, comenzando por la de politraumatismo, sus niveles de grave-dad o el tipo de información que el radiólogo necesita para seleccionar la pauta de exploración idónea en cada caso. El traumatismo grave, con frecuencia no permite una exploración clínica detallada, más allá del A, B, C, etc; el radiólogo recibirá un paciente grave o muy grave, con la vía aérea expedita, sonda nasográstrica y vesical y, cifras de tensión arte-rial y frecuencia cardiaca. A diferencia de otras patologías, las lesiones traumáticas no siguen unas líneas “anatómicas” de diseminación, sino que vienen definidas por la presencia de uno o varios “vectores de fuerza” que cruzarán barreras anatómicas hasta agotarse, ocasionando patrones de lesión, hasta cierto punto predecibles. Ello hace que la información recogida por el equipo de rescate resulte de gran utilidad: tipo de accidente (colisión, atropello, caída, explosión), siste-mas de protección (cinturón de seguridad, airbag), situación de otras víctimas, tipo de impacto (frontal, lateral, vuelco), etc. Con frecuencia, no llega al radiólogo de forma clara, lo que unido al elevado riesgo de lesiones insospechadas (“ocul-tas”), obliga a una sistemática de exploración que priorice la detección de lesiones según su riesgo vital y funcional, de forma análoga al protocolo ATLS. Excluida la patología respiratoria crítica (neumotórax a tensión), la siguiente prioridad es la detección y caracterización de la hemorragia traumática. A medida que el riesgo vital disminuye, cobran más rele-vancia los aspectos de radioprotección.

1. TRAUMATISMO MÚLTIPLE

El término de paciente politraumatizado (PP) quiere transmitir la idea de gravedad que supone la presencia de le-siones con riesgo vital en uno o más órganos y cuya morbi-mortalidad supera a la esperada por la suma de las lesiones individuales. Una lesión de riesgo puede permanecer oculta inicialmente y tras un periodo de latencia variable, manifes-tarse como una alteración de los signos vitales: tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca o respiratoria, escala de coma de Glasgow (GCS), etc., como paso previo al shock. Es decir, inicialmente puede ser difícil distinguir estos pacientes de otros con lesiones menos graves, o de intensidad menor. Paciente grave, diversidad de lesiones y necesidad de respuesta rápida, hacen de la imagen diagnóstica una herramienta fundamental. En tal escenario, el concepto de politraumatismo queda para después de la exploración TC, sobre cuyos hallazgos va a realizarse el balance de lesiones. Para ello, con el fin de estratificar el riesgo y predecir evolución y pronóstico (morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria) se han desarro-llado diversas escalas que evalúan la gravedad del paciente traumático basándose en indicadores anatómicos y/o fisioló-gicos. La escala ISS (InjurySeverity Score) evalúa los diferentes órganos y sistemas y asigna una puntuación que cuando supera 15 puntos, define traumatismo grave; la escala TRISS (Trauma-ISS) estima probabilidad de supervivencia.

Exploración clínica básica de urgencia, centrada en las constantes vitales y mecanismo de producción del traumatis-mo son las dos líneas de información que el radiólogo necesita para decidir las pautas de exploración por imagen. Debe conocer que, especialmente en jóvenes, la TA puede mantenerse inalterada hasta que la pérdida hemática supera el 30%, para luego caer de forma cataclísmica.

El concepto de traumatismo potencialmente grave (TPG), incluye aquellos pacientes sometidos a un traumatismo de alta energía, sin lesiones clínicamente evidentes en la evaluación inicial, cuya mortalidad se ha estimado en 2%.Se

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plantea la cuestión de si debe aplicarse el mismo protocolo de exploración a estos pacientes que a los que tienen lesiones anatómicas evidentes o alteración de los signos vitales. Aproximadamente el 50% de los traumatismos infravalorados son atribuibles a errores en la evaluación clínica y un 20 -30% a problemas de interpretación de la radiología simple. El impacto clínico y/o económico de estos casos, que inicialmente son etiquetados como leves, pero que en el curso evolutivo se evidencia su gravedad, puede llegar a ser muy importante. Así, el sistema de selección de pacientes para realizar TC debería incluir, además de los datos clínicos, información referente al mecanismo de lesión, que justifique un enfoque agresivo, en cuanto a dosis de radiación, y minimice la posibilidad de lesiones ocultas. En el estudio, ya clásico, prospectivo del año 2006 sobre 592 pacientes con mecanismo de alto riesgo pero sin alteración anatómica alguna ni de signos vitales, identificaron porcentajes variables de lesiones en diferentes localizaciones de las que un 19 % cambiaron el manejo terapéutico cuando se les practicó un panscan.

2. ¿TC SELECTIVO O RUTINARIO DE INICIO?

¿Hay suficiente evidencia que justifiquela exploración TC completa de rutina?

La inclusión del radiólogo en el equipo de trauma permite homogeneizar el lenguaje, especialmente a la hora de cata-logar como “politrauma ” a un paciente y someterle a un TC de cuerpo completo. Se va imponiendo el criterio de utilizar la TCMD como procedimiento inicial, incluso como parte de la evaluación primaria del PP, debido a su mayor rapidez y rendimiento diagnóstico sobre las exploraciones FAST y de radiología simple.

La ecografía FAST: es conocido que una de cada tres lesiones viscerales abdominales no asocian hemoperitoneo, incluso si requieren cirugía, elevándose el porcentaje de falsos negativos al 78% en pacientes con marca del cinturón de seguridad. Tampoco informa de lesiones pelvianas, retroperitoneales o torácicas. Incluso en pacientes estables, con re-sultado positivo es imprescindible evaluar el alcance de las lesiones intrabdominales para decidir si el tratamiento idóneo es quirúrgico o endovascular. Actualmente la FAST suele limitarse a pacientes graves, sin posibilidad de estabilización y con la sala de TC lejana.

La radiografía de pelvis es otro clásico en el protocolo ATLS, que va a omitir erróneamente una de cada tres fractu-ras pelvianas y cuyo impacto terapéutico es nulo cuando existe un equipo de TCMD accesible o se va a practicar esta exploración en las próximas horas.

La exploración radiológica de columna cervical se indica en pacientes con traumatismo grave e indicios de riesgo se-gún los criterios NEXUS (NationalEmergency X-RadiographyUtilizationStudy). La radiografía de cc puede omitir hasta el 30% de lesiones, lo que, habida cuenta de sus potenciales repercusiones, ha situado al estudio TCMD como primera opción, con una sensibilidad para lesiones traumáticas vertebrales del 99.3%. Únicamente para niños con traumatismo cervical leve quedaría indicado el estudio radiológico.

La guía ACR asigna a la radiografía de tórax una puntuación máxima en traumatismos graves, similar a la TC, por considerarlas exploraciones complementarias. Posiblemente influyen otros factores de tipo logístico, porque es conocido que la TC descubre, tanto en pacientes estables como inestables, hasta un 30% de lesiones adicionales que implican cambio en el tratamiento. Con determinados mecanismos de lesión (atropello >16 Km/h, colisión> 48 Km/hora , caída >7 m ) se recomienda practicar TC rutinario, incluso con radiografía normal para excluir traumatismo vascular medias-tínico.

El riesgo de lesión radioinducida no es una cuestión prioritaria en pacientes graves, lo que no autoriza al radiólogo al empleo indiscriminado de la TCMD de cuerpo completo, especialmente en jóvenes sin ningún indicio de lesión y con antecedente de traumatismo menos grave. Es conocido que la morbimortalidad en ancianos para un mismo patrón lesional es muy superior a la de los jóvenes, planteamiento que se invierte en lo referente a radiosensibilidad. Estos he-chos justificarían un empleo más liberal de la TCMD, cuya superioridad diagnóstica es manifiesta, en pacientes de edad avanzada, pero las especiales circunstancias de tipo social que envuelven a la enfermedad y sus secuelas en la población joven, complican la decisión de abstención y el riesgo de sobreutilización existe cuando la selección se realiza únicamen-te según el mecanismo traumático.

Con el fin de incrementar la probabilidad pre-test de identificar lesiones relevantes y mejorar la selección de pacientes, Brink et al. realiza un metaanálisis donde evalúa parámetros e exploración física, analítica, radiología simple y FAST. Identifica correctamente 484 de 508 pacientes con lesiones por TC, siendo los mejores factores predictores la presencia de alteraciones en la radiografía o ecografía de tórax y, en menor medida, la exploración física anómala y la existencia de fracturas pélvicas. Concluye, sin embargo, que estos resultados no permiten rechazar el uso de la TC de tórax como herramienta de cribado.

El tiempo de diagnóstico es otro parámetro clave en el traumatismo grave. No es necesario conocer todas las lesiones para empezar las maniobras de soporte, pero saber de su existencia durante la resucitación inicial ayuda a no empeorarlas y permite planificar su tratamiento ulterior. En un metanálisis realizado en 2012, encuentran que el tiempo en Urgencias se acorta significativamente en pacientes sometidos a un panscan inmediato, en comparación con los sometidos a explo-ración selectiva. Publicaciones recientes muestran que la integración del TCMD en el manejo precoz del trauma mejora significativamente la supervivencia al facilitar la intervención terapéutica en el shock hemorrágico o emergencias neuro-quirúrgicas, reducir la estancia en UVI y mortalidad por fallo multiorgánico. En un estudio de cohortes multicéntrico sobre 16.719 pacientes concluyen que la realización de un panscan es seguro, factible y está justificado en inestables

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siempre que se realice en un entorno bien estructurado y con un equipo organizado.

Aunque existen indicios suficientes para considerar al panscan de rutina como superior al procedimiento clásico de ATLS y TC dirigido, tanto para pacientes estables como inestables, no se ha llegado a incorporar a las guías clínicas de-bido al bajo nivel de evidencia científica que lo sustenta (II B y III), consecuencia directa de las peculiaridades de estos pacientes. Para resolverlo se ha puesto en marcha un estudio internacional multicéntrico aleatorizado que evaluará ambas alternativas, incluirá pacientes con signos de lesión y sometidos a mecanismo de riesgo, y analizará mortalidad durante el ingreso y al año.

3. ¿QUÉ TIPO DE EXPLORACIÓN APLICAMOS?

¿ Cuántas fases?

Una vez decidido el panscan la siguiente cuestión es cómo balancear la dosis de radiación con las necesidades diag-nósticas, es decir, si realizar un estudio mono, bi o trifásico, por regiones o completo.

La fase portal es la utilizada con mayor frecuencia en traumatismos abdominales, con sensibilidad y especificidad para reconocer lesiones parenquimatosas y sangrado activo entre 93% y 100%. Según los hallazgos iniciales, la adición de una fase tardía permite confirmar el sangrado activo y detectar una posible lesión de la vía excretora. Ninguna de es-tas fases aporta información suficiente sobre el mapa arterial ni sobre lesiones vasculares como fistulas arteriovenosas, pseudoaneurismas, estenosis.... El “fenómeno de lavado” hace que un seudoaneurisma pueda pasar desapercibido en la fase portal, con riesgo de hemorragia tardía inesperada.

La fase arterial aislada tiene escaso valor en la detección de lesiones parenquimatosas; aporta un mapa vascular pero no excluye con seguridad el sangrado de origen arterial tardío, que puede aparecer en la fase venosa después de una arte-rial negativa, por ser intermitente, sometido a los cambios de TA, por vaso-espasmo o por rapidez en la adquisición. La angioTC torácica dirigida se obtiene de manera exclusiva cuando hay sospecha de lesión vascular mediastínica o bien, integrada en el protocolo de cuerpo completo. Soto et al. propone la adición selectiva de fase arterial cuando hay lesión pélvica significativa en la RX. Puede incluir las extremidades en la misma hélice, si es preciso. Existen diversas alterna-tivas que incorporan fases arteriales segmentadas en función de las características del trauma. Cada hélice se programa con un retraso diferente, integradas en el protocolo de cuerpo completo de trauma. Así para el cuello es de 20 segundos, 23sg para la pelvis, 25-27 sg para las extremidades superiores e inferiores proximales, 30sg para la aorta…

La confianza diagnóstica de la com-binación de las fases arterial y venosa, supera la suma de cada una de ellas por separado, ya que aporta una visión diná-mica del comportamiento de las lesiones. Identifica con facilidad las lesiones vascu-lares, diferenciando cuando está conteni-da de cuando se trata de sangrado activo, y discrimina la mayor parte de las veces sangrado arterial de sangrado venoso con sus implicaciones terapéuticas (Fig 1) Se valoran, sin embargo, parámetros adicio-nales para identificar cuándo y quien ne-cesita embolización como el tamaño y el crecimiento de las áreas hemorrágicas en las distintas fases.

El reconocimiento del origen del san-grado en la angioTC de pelvis elimina la controversia terapéutica clásica entre los defensores de la fijación inicial y si no responde embolización y, quienes indican la embolización directa si el sangrado es de origen arterial. (Fig 2)

En relación con la fase pre-contraste, existe poca justificación salvo para la TC cráneo seguida, inmediatamente o no, del cuello que puede hacerse con/sin contraste. Se defiende la obtención de una hélice basal de un segmento que incluye tórax inferior y abdomen superior para identificar hematomas intra-parenquimatosos que en fase portal serían isoatenuan-tes.

4. ¿ADQUISICIÓN SEGMENTADA O CONTINUA?

Soto et al. propone angioTC pélvica a los 23sg, a los 30sg del resto y la fase portal abomino-pélvica a los 70sg. Las

Figura 1.

Figura 2.

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fases arterial y, cuando es necesaria, la tardía se llevan a cabo con baja dosis porque su propósito es caracterizar una le-sión que ya está identificada. Teniendo en cuenta que estos protocolos segmentados están dirigidos por una exploración de RX previa, la dosis acumulada entre los solapamientos de las cajas y la radiología simple probablemente es mayor que la dosis recibida con un TC precoz directo y completo. Nguyen et al. describe las ventajas de la transición del protocolo segmentado a una hélice arterial continua seguida de la portal abdominal porque evita superposiciones, resultando en menor radiación y acortando el tiempo de exploración.

5. PROTOCOLO DE ÚNICA, DOBLE O TRIPLE INYECCIÓN

Los protocolos estándar administran una cantidad de contraste variable en función del peso del paciente y las caracte-rísticas del equipo que oscila entre 90 y 120cc a una velocidad en-tre 3-5ml/sg seguido de suero salino a la misma velocidad. Con la finalidad de disminuir la dosis de radiación y obtener información sobre la perfusión visceral y del mapa arterial simultáneamente se han ideado los protocolos de doble y triple inyección. En esencia, consisten en introducir el contraste en dos o tres emboladas con-secutivas, a diferente velocidad, con o sin pausa entre ellas y, se-guidas de suero salino. Se adquiere una única hélice continua, con un retraso fijo de 50-60sg desde que empieza la inyección. De este modo recogemos la información de la fase portal correspondiente a la primera embolada y de la fase arterial de la segunda. El resul-tado es que las vísceras, las venas y las arterias se opacifican más que en una fase portal normal, pero las arterias viscerales realzan un poco menos que en una angio-TC. La aorta también alcanza menos atenuación que en una angioTC dirigida pero la imagen es diagnóstica. La representación de los órganos con exposición simultánea del árbol arterial, realmente proporciona una mejora significativa en diversos aspectos. (Fig.3)

La principal ventaja es que incluyen todos los requerimien-tos de ambas fases, identificando tanto lesiones vasculares como parenquimatosas en un único pase, lo que implica más rapidez y menos dosis de radiación que los de doble fase o segmentados. A destacar que es el único protocolo que con una única fase permite detectar pseudoaneurismas. Aunque, en sentido estricto, no dife-rencia hemorragia arterial de venosa, detecta fácilmente el extra-vasado, incluido el sangrado arterial tardío. (Fig 4)

En pacientes jóvenes puede además prevenir la necesidad de hélices adicionales ya que no es infrecuente que haya eliminación por la vía excretora simultáneamente lo que disminuye aún más la dosis de radiación. Ajustando adecuadamente el retraso en la adquisición del contraste con la duración de la última em-bolada, se eliminan o, disminuyen los artefactos del contraste entrando por la vena cava superior. Otra ventaja es que se generan un número inferior de imágenes. Como inconveniente cabe señalar un mayor consumo de con-traste (145-130cc).

De los protocolos existentes, re-saltamos dos:

• El protocolo suizo que inclu-ye 3 emboladas consecutivas (trifásico). La primera con 70ml a una velocidad de 3ml/sg, la siguiente inyectando 8ml a 1ml/sg y la última con 75ml a 4ml/sg. La duración de los 3 bolos de contraste sumados sería de 23,3+8+18,75=50,55sg.Utilizan un equipo de 16 detectores y la hélice se lanza a los 50sg.

• El protocolo de Israel (bifásico). Lo denominan protocolo revisado. Incluye 2 bolos. El primero con 80 ml a 3cc/sg y el segundo a 50ml a una velocidad de 4ml/sg después de una pausa de 13sg. La cantidad total de contraste son 130cc y la duración 26,6+13+12,5=52,1sg. La hélice se dispara a los 75sg porque utiliza una TC de 64.

Ambos terminan con una inyección de suero salino (30cc) a la misma velocidad que la anterior. La concentración del contraste utilizado es de 350mg. Cada centro debe adaptarlo a las características del inyector disponible. (Fig 5)

Figura 3.

Figura 5.

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6. ¿Y EL CUELLO?

Está fuera de duda que el cuello y la columna cervical deben ser explorados con TC, pero existen diferentes aproxi-maciones para su valoración. En general, la hélice del cuello se obtiene a continuación del cráneo, también sin contraste, pero si existe sospecha de lesión vascular, suele incluirse en la fase angiográfica del tórax. Colocar los brazos a lo largo del cuerpo para obtener la hélice del cuello y luego reposicionarlo para evitar los artefactos en el cuerpo incrementa el tiempo de sala y no siempre es posible en un traumatismo grave.

7. RESUMEN Y CONCLUSIONES

Una vez expuestos las ventajas e inconvenientes, las indicaciones y los riesgos es evidente que resulta imprescindi-ble la implantación de una guía clínica que incluya una exploración radiológica protocolizada para evitar actuaciones descoordinados o improvisadas. Cada hospital debe desarrollar sus propios protocolos en consenso con la emergencia pre-hospitalaria para que minimizar la existencia de errores en el diagnóstico de lesiones.

No parece cuestionable la realización de un panscan a los pacientes politraumatizados tan pronto como sea posible evitando o disminuyendo la utilización de la radiología simple.

Los pacientes politraumatizados con lesiones anatómicas evidentes o alteración de los signos vitales (Código 15) se van a beneficiar de un protocolo que incluya cráneo basal, cuello, toracoabdominopelvis en fase arterial y una fase venosa portal abdómino-pélvica. Fase tardía con baja dosis si precisa.

En estos pacientes atendiendo a datos de la inspección / exploración o a las características especiales del traumatismo se puede ampliar la exploración incluyendo macizo facial o angioTc de extremidades o cuello.

Pacientes que han sufrido un TPG y /o menos grave, les podemos aplicar un panscan con una sola hélice pero con doble / triple inyección directamente sin efectuar radiología simple ni ecografía FAST previa. Un solo pase contínuo sin rx simple adicional puede ahorrar hasta un 48% de radiación. El resultado negativo de esta exploración, que nunca debe sustituir a la exploración clínica, que también ha de ser normal, permite dar de alta sin riesgo.

Jóvenes estables sin lesiones aparentes y mecanismos leves no deben ser sometidos a TC. El uso de este panscan de rutina en los niños sin lesiones aparentes no estaría tan justificado y de momento se iniciaría el estudio con radiología simple y ecografía FAST, observación clínica y TC selectivo.

En resumen se reservaría el estudio multifásico para los pacientes graves. Los pacientes con TPG o por mecanismo de riesgo se beneficiarían de un panscan con doble inyección en una única adquisición continua.

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DISECCIÓN AORTICA: DIAGNÓSTICO Y ALGO MÁS

Dr. Gonzalo Garzón Moll. Dra. Teresa Hernández Cabrero. Dr. Ignacio Díaz Lorenzo

Hospital Universitario La Paz. Madrid

DEFINICIÓN

La pared aórtica está formada por tres capas diferentes: la íntima, la media y la adventicia. La existencia de una sepa-ración entre estas capas se denomina disección. Por lo general la disección se produce en la capa media, aunque puede ser subadventicial en algunas zonas. La separación de la capa media suele ser longitudinal y circunferencial y su extensión puede ser variable.

La disección de la aorta da lugar al establecimiento de dos luces o canales diferentes: se denomina luz verdadera a la que conformaba la aorta antes de la disección mientras que la luz falsa es la que se forma después de la rotura. La luz verdadera y la luz falsa están separadas por la capa intimal o intimomedial de la aorta. Por regla general las dos luces tienen flujo de sangre, más o menos rápido, aunque la falsa luz puede estar trombosada. En este último caso hablamos de disección cerrada, no comunicante o de hematoma intramural.

La lesión inicial, donde se produce la rotura de la capa aórtica, se denomina puerta de entrada. En ocasiones la luz falsa vuelve a abrirse nuevamente en la luz verdadera, a nivel distal, a través de otras roturas que se denominan puertas de reentrada. En ocasiones existen varias reentradas. Una característica de las disecciones es, por tanto, su tendencia a extenderse distalmente (disección anterógrada); pero también es posible su progresión proximal, denominándose progre-sión o disección retrógrada.

A pesar de que la mayor parte de las lesiones comienzan como una rotura o desgarro en la íntima, a veces no se pueden identificar ni la puerta de entrada, ni reentradas y a la separación de la capa media se la denomina hematoma intramural aórtico.

El sitio más frecuente de inicio de la disección aórtica es la aorta ascendente, dos o tres centímetros por encima del origen de las arterias coronarias. Otra localización común es la aorta descendente, proximal al denominado itsmo aórtico, inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La distancia de la rotura al origen de la arteria subclavia será clave para el diseño del tratamiento endovascular.

ETIOPATOGENIA

Existen factores de riesgo que predisponen a la disección aórtica, como el Síndrome de Marfan o la hipertensión arte-rial; pero todavía se desconoce la patogenia de la disección. Lo más probable es que exista una combinación de factores como pueden ser la degeneración de la pared aórtica y su dilatación junto a la existencia de otros de tipo hemodinámico.

En la mayor parte de los casos, la disección se presenta en pacientes que tienen una pared aórtica debilitada por de-generación idiopática de la túnica media, lo que ocasiona una disminución de la resistencia de la pared a las fuerzas he-modinámicas. Se produce rotura con despegamiento hemorrágico de los planos laminares de la túnica media que puede acompañarse, aunque no siempre, de dilatación de la luz aórtica. En general se acepta que la rotura de los denominados “vasa vasorum”, que se encuentran dentro de la túnica media, podría iniciar la hemorragia. Desde éste origen, el despe-gamiento abarca distancias variables y, en ocasiones, toda la longitud de la aorta. Esta teoría se ve respaldada por el hecho de que en algunos casos de disección no existe desgarro de la íntima.

En otras ocasiones, la pared aórtica debilitada experimenta dilatación excesiva que ocasiona estiramiento y posterior rotura.

CLASIFICACIÓN

Se han propuesto varias clasificaciones de la disección aórtica.

1.- La clasificación de DeBakey incluye tres tipos principales de aneurismas: los tipos I y II se localizan en la aorta ascendente. Mientras que en el tipo I la disección se extiende a la aorta descendente, en el tipo II la lesión se circunscribe a la porción ascendente. En el tipo III la lesión es distal a la arteria subclavia y puede afectar solamente a la aorta torácica (III a) o extenderse a la aorta abdominal (III b).

2.- Sin embargo, desde un punto de vista práctico, se han agrupado las disecciones que afectan a la aorta ascendente como tipo A y las que afectan a la aorta descendente como tipo B (Clasificación de Stanford)

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la disección aórtica aguda se hace, en el momento del ingreso del paciente en el hospital, mediante la realización de un TAC multicorte con contraste intravenoso. Con esta prueba vamos a poder confirmar la existencia de la disección, distinguiremos su tipo y podremos definir las características propias del proceso; elementos tan importantes como: dónde se encuentra la puerta de entrada y las reentradas, cuál de las luces es la verdadera y cuál la falsa, su ex-tensión, el grado de trombosis de la falsa luz, el diámetro de cada una de las dos luces y el compromiso de las diferentes ramas arteriales viscerales y de los miembros superiores e inferiores. Todos estos datos nos van a servir para planificar el tratamiento, elegir las prótesis mas adecuadas en cada caso si optamos por el tratamiento endovascular y para poder determinar cual será el comportamiento de la luz aórtica y cuales serán sus consecuencias a nivel del flujo visceral y de los miembros.

La ecografía transesofágica (ETE), aunque limitada a la aorta torácica, es también una herramienta fundamental en el diagnóstico de la disección aguda. Desempeña un gran papel que durante el procedimiento endovascular, ya que nos pue-de asegurar que estamos trabajando en la luz verdadera y nos permite ver el cierre de la puerta de entrada y los cambios de flujo que se producen en tiempo real.

EVOLUCIÓN

En cuanto a la evolución: se denomina disección aguda a la que se encuentra antes del día 14 de su presentación; disección subaguda en los dos primeros meses y disección crónica a partir de entonces. Esta clasificación evolutiva es importante porque el 75% de los pacientes fallecen en el periodo agudo. Con el tiempo, las dos luces aórticas se van

Típica imagen de disección aguda Tela de araña de la íntima

ETE antes y después del cierre de la puerta de entrada mediante la colocación de una endoprótesis

Intususcepción de la luz

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diferenciando y no es infrecuente el crecimiento de la luz falsa, que suele ser de mayor tamaño que la verdadera y puede llegar a ser aneurismática.

En los aneurismas de tipo A, el desgarro de la íntima se produce transversalmente por encima de los orificios coro-narios y puede haber lesión de las arterias coronarias. Tampoco es infrecuente que se produzca regurgitación valvular aórtica y, en cuanto a su extensión distal, puede progresar hasta la aorta descendente, abdominal e incluso mas allá.

En el curso de la disección distal las arterias tributarias de la aorta pueden ser separadas por la propia disección. Es posible que se afecten los grandes troncos del cayado aórtico; pueden ocluirse las arterias vertebrales ocasionando para-plejía temporal o permanente y también puede haber disección de los vasos viscerales con afectación del tronco celiaco, arterias mesentéricas y arterias renales o progresar distalmente disecando las arterias iliacas. La clínica del paciente, junto con el dolor, dependerá de la afectación de uno u otro territorio arterial.

La cantidad de sección aórtica afectada por la disección en un determinado plano es variable. En muchas ocasiones más de la mitad de la circunferencia aórtica está disecada, y a veces la luz verdadera está tan comprimida por la luz falsa que apenas se ve. Se denomina disección cerrada. El origen y la longitud del segmento disecado pueden ser variables. A nivel de la aorta descendente la íntima suele adoptar un trayecto típico en espiral, siendo lo más frecuente que el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior y una de las dos arterias renales dependan de la luz verdadera mientras que la otra arteria renal dependa de la falsa. Si la disección progresa distalmente puede afectar a las dos arterias iliacas, aunque con mayor frecuencia a la izquierda.

La causa más común de la muerte de estos pacientes es la rotura de la falsa luz, aneurismática, cuya pared externa, constituida por la parte externa de la túnica media y la adventicia, suele ser muy delgada. La rotura se suele producir hacia la cavidad pericárdica (hemopericardio y taponamiento cardiaco), pleural (hemotorax, generalmente izquierdo) o peritoneal (hemoperitoneo).

TRATAMIENTO

La disección aórtica es una de las enfermedades cardiovasculares que se asocia a una mayor mortalidad, y aún así, persisten muchas dudas sobre cual es el mejor tratamiento.

El tratamiento clásico de la disección aórtica tipo A ha sido, y es, quirúrgico. Consiste en la sustitución de la aorta ascendente por un tubo protésico.

En los casos en los que la disección se origina en la aorta descendente (disección tipo B), el tratamiento básico es médico. Consiste en mantener la tensión arterial del paciente mediante diversos fármacos en límites normales, siempre y cuando no aparezcan signos clínicos de isquemia, bien a nivel intestinal, renal o de miembros inferiores. Para los casos de disección aórtica complicada y para aquellos otros en los que la luz falsa crece de forma alarmante el tratamiento ha sido quirúrgico hasta hace poco tiempo. En la actualidad suele ser endovascular.

Se han establecido algunos criterios para considerar una disección aórtica aguda como complicada: mala perfu-sión o fallo orgánico, hipertensión arterial refractaria a tratamiento médico y el aumento del hematoma periaórtico o del derrame pleural hemorrágico. Debe hacerse un seguimiento mediante TC o RM al ingreso, a los siete días, en el momento del alta del paciente y a las seis semanas, ya que el riesgo de complicaciones es mayor en la fase temprana.

El tratamiento endovascular se considera como el mejor tratamiento para la disección aguda complicada, con mejores tasas de supervivencia que la cirugía abierta. Se plantea de manera individualizada con los datos obtenidos de TAC. Se realiza con controles angiográfico y ecográfico, siendo preciso realizar una técnica de imagen para descartar complicaciones tras la reparación endovascular.

Existen pocos datos referentes a la disección aórtica subaguda. Pacientes con disección de aorta que se encuen-tran entre la segunda y la sexta semana de evolución. Se considera que los casos de disección subaguda no complicada deben ser tratados médicamente. Se realizará TAC de control a las seis semanas, a los seis meses y luego, anualmente. Las técnicas de imagen tienen una especial importancia porque la inestabilización de estos pacientes puede descubrirse por la presencia de cambios en la morfología aórtica. Consideraremos el tratamiento endovascular en pacientes con diá-metro aórtico mayor de 55 milímetros o si el diámetro de la aorta ha sufrido un incremento mayor de cinco milímetros desde el último control; si existe hematoma periaórtico o derrame pleural hemorrágico de nueva aparición y en aquellos pacientes que tienen hipertensión arterial refractaria, dolor torácico o signos de mala perfusión.

El tratamiento de la mayoría de los pacientes con disección crónica es conservador. En estos pacientes es muy impor-tante el control de la tensión arterial. Se recomienda seguimiento mediante técnicas de imagen de manera anual. En caso de recurrencia de los síntomas y en pacientes con diámetro aórtico mayor de 55 milímetros o incremento anual del diá-metro de la aorta mayor de 5 milímetros, debe considerarse en primer lugar, el tratamiento de reparación endovascular.

En el caso de que la anatomía no fuera favorable para el abordaje endovascular, se debe considerar la cirugía abierta. Los estudios analizados muestran una supervivencia de entre el 60 y el 80% en seguimientos a 5 años. En los pacientes que precisan tratamiento, la reparación endovascular presenta menor mortalidad temprana (primeros 30 días tras el pro-cedimiento) que la cirugía abierta.

Actualmente, además del tratamiento quirúrgico, existe la posibilidad de realizar tratamiento endovascular o combi-

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nado: quirúrgico y endovascular.

Realizamos tratamiento endovascular en las disecciones agudas tipo B y en las disecciones crónicas sintomáticas tipo B. En estos casos el tratamiento consiste en cerrar la puerta de entrada de la disección mediante una prótesis recubier-ta de material sintético que se introduce a través de una pequeña arteriotomía, generalmente femoral. En los casos de las disecciones agudas, una vez cerrado el orificio de entrada, lo normal es que la íntima, desplazada recientemente, vuelva a ocupar otra vez su sitio restableciéndose el flujo en todas las arterias colate-rales. En el tratamiento de la disección crónica, sin embargo, puede ser necesaria, después de cerrar la puerta de entrada, la realización de fenestraciones o roturas premeditadas en la capa íntima a la altura de los vasos viscerales nutridos por la luz falsa para asegurar el flujo a su través.

También se realizan tratamientos combinados, quirúrgicos y endovasculares, especialmente cuan-do nos enfrentamos a disecciones complejas (tipo A) que afectan tanto a la aorta ascendente como a la descendente. En estos casos se puede realizar la sustitución de la aorta ascendente y, en el mismo tiempo quirúrgico, cerrar la puerta de entrada distal a la subclavia con una endoprótesis.

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Disección aórtica tipo B antes y después del tratamiento endovascular

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Sergio Alonso Charterina

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica ve-nosa, y representa la causa más frecuente de muerte de origen vascular tras el infarto de miocardio y el ictus. Puesto que el TEP tiene un tratamiento muy efectivo, aunque no exento de complicaciones, resulta de gran importancia realizar un diagnóstico preciso.

Los objetivos fundamentales de este artículo son revisar el proceso diagnóstico del TEP -con especial atención al papel que juega la angioTC- y exponer las estrategias recomendadas para su diagnóstico, incluyendo determinadas situa-ciones específicas. También se revisa el manejo del TEP subsegmentario aislado, la estimación de la gravedad del TEP y el paciente con TEP hemodinámicamente inestable.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa, y se produce como consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo que en el 90% de los casos procede del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. Ambas expresiones clínicas, TEP y trombosis ve-nosa profunda (TVP) constituyen una misma entidad, la enfermedad tromboembólica venosa.

Se trata de una entidad potencialmente letal, de difícil diagnóstico y cuyo tratamiento es altamente efectivo aunque no exento de complicaciones. Además es una patología común que se infradiagnostica, ya que se calcula que sólo se detecta uno de cada tres casos de enfermedad tromboembólica venosa, con una incidencia anual de aproximadamente 1,5 casos por cada 1000 habitantes en los países occidentales. La enfermedad tromboembólica representa la tercera enfermedad cardiovascular aguda más frecuente tras la isquemia cardiaca y el ictus.

En la patogenia de la enfermedad influyen una serie de situaciones que tienen en común uno o varios de los siguientes mecanismos: el éstasis vascular, los estados de hipercoagulabilidad y las anomalías venosas. Aproximadamente un 50% de los pacientes con enfermedad tromboembólica tienen un factor de riesgo (cirugía reciente, edad avanzada, historia previa de tromboembolismo venoso, inmovilización prolongada, trombofilia…), un 25% tienen como factor de riesgo el cáncer y otro 25% no tienen un factor de riesgo aparente.

La enfermedad tromboembólica venosa requiere un diagnóstico preciso, ya que un tratamiento adecuado reduce considerablemente la morbimortalidad, desde un 8-30% a 2-10%, según estudios. Resulta igualmente importante excluir con seguridad el diagnóstico para evitar un tratamiento anticoagulante innecesario, que conlleva un 10-30% de compli-caciones y un riesgo de sangrado de alrededor de un 7% anual.

En todos los casos el diagnóstico de TEP pasa por dos fases bien diferenciadas: la de sospecha y la de confirmación mediante la realización de técnicas específicas. La fase de sospecha constituye un reto para el clínico, ya que las manifes-taciones clínicas y las pruebas complementarias básicas (radiografía de tórax, ECG y gasometría) son inespecíficas. Sin embargo esta fase es muy importante y en ella debe estratificarse clínicamente el grado de probabilidad de TEP, mediante escalas como la escala simplificada de Wells (tabla 1) o la de Ginebra (menos usada). Permiten clasificar a los pacientes en tres categorías: probabilidad baja, moderada o alta.

En el proceso diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa la determinación del dímero-D mediante técnicas de alta sensibilidad (ELISA) juega un papel de gran importancia. El dímero-D es un producto resultante de la degrada-ción de la fibrina por la plasmina y sus concentraciones se encuentran significativamente aumentadas en los pacientes con tromboembolia venosa aguda. La fortaleza de esta prueba se encuentra en su alta sensibilidad y valor predictivo negativo (VPN): numerosos estudios han demostrado que en pacientes con una probabilidad clínica de TEP baja o intermedia, la demostración de unos niveles normales de dímero-D (< 500 ng/ml por ELISA) permiten descartar enfermedad tromboe-mbólica venosa con seguridad, sin necesidad de pruebas adicionales. Sin embargo la determinación del dímero-D no es de utilidad en los pacientes con alta probabilidad clínica de TEP, ya que un resultado negativo no permite descartar el diagnóstico en aproximadamente un 15% de pacientes. Por ello, en este grupo de pacientes está indicada la confirmación de la sospecha clínica directamente con pruebas de imagen y la determinación del dímero-D no se recomienda.

Por otro lado la especificidad de la prueba disminuye en pacientes con cirugía, hemorragias, traumatismos, neoplasias o sepsis, por edad avanzada o embarazo, ya que en estos pacientes los niveles de dímero-D pueden estar elevados en au-sencia de enfermedad tromboembólica venosa, lo que reduce el valor de la prueba (bajo valor predictivo positivo [VPP]).

Debido al elevado número de falsos positivos, la determinación de dímero-D no debería solicitarse para descartar enfermedad tromboembólica venosa antes de que el paciente haya sido evaluado clínicamente, ya que esta conducta va a provocar un incremento – en lugar de un descenso- en la petición de pruebas de imagen.

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Entre las pruebas de imagen disponibles, la angiografía por tomografía computarizada (angioTC) se ha convertido en la prueba diagnóstica de elección para diagnosticar TEP, al tratarse de una técnica no invasiva, con muy alta dispo-nibilidad, de gran exactitud (proporciona un mayor porcentaje de diagnósticos definitivos que la gammagrafía) y rápida interpretación, que permite la visualización directa del émbolo (o émbolos) y, en los casos en los que el paciente no tiene TEP, ofrece diagnósticos alternativos (hasta en un 75% de pacientes, según estudios).

El diagnóstico por angioTC del TEP agudo se basa en la visualización de uno o más émbolos en el interior del árbol arterial pulmonar. Los émbolos agudos se observan como defectos de repleción intraluminales que pueden tener una localización central en el interior del vaso (el defecto de repleción aparece rodeado de contraste), una localización excén-trica (el defecto de repleción forma ángulos agudos con la pared del vaso), o bien pueden producir una oclusión completa del vaso con aumento de calibre del mismo (figura 1).

La sensibilidad y la especificidad de la angioTC pulmonar para detectar TEP es del 83% y del 96% respectivamente (PIOPED II). El VPP varía con la extensión del TEP y con la probabilidad clínica. Así, el VPP es del 97% cuando el TEP se localiza en arterias principales o lobares, del 68% cuando es segmentario y del 25% cuando la afectación es exclusi-vamente subsegmentaria. Por otro lado, una angioTC positiva tiene un VPP del 96% cuando la probabilidad clínica de TEP es alta, del 92% cuando la probabilidad clínica es intermedia y sólo del 58% cuando la probabilidad clínica es baja.

El estudio PIOPED II demostró que la angioTC pulmonar tiene además un alto VPN para descartar TEP en pacientes con probabilidad baja o intermedia (96% y 89% respectivamente) pero sólo del 60% en los pacientes con probabilidad clínica alta, por lo que una angioTC negativa en este grupo de pacientes requiere pruebas diagnósticas adicionales.

Existe la posibilidad, aprovechando el contraste inyectado para la angioTC pulmonar, de realizar adicionalmente una TC de las venas de los miembros inferiores. En el estudio PIOPED II la combinación de ambas pruebas aumentó la sensibilidad desde el 83% al 90% (estadísticamente no significativa) sin modificar la especificidad (95%). Sin embargo, este estudio también demostró que la combinación escala de Wells - angioTC pulmonar tenían la misma sensibilidad que la combinación de angio-TC pulmonar - venoTC. Por otro lado, estudios realizados demuestran que la venoTC tiene un rendimiento diagnóstico similar a la ecografía venosa de MMII. En la actualidad y teniendo en cuenta el aumento de radiación que supone para el paciente, no existe un consenso que justifique su uso sistemático.

Situaciones especiales

Pacientes alérgicos a los contrastes yodados

Ante una sospecha clínica de TEP y niveles altos de dímero-D, la ecografía venosa de los MMII debe ser la prueba de imagen inicial, y un resultado positivo es indicación de tratamiento. Si la ecografía es negativa puede indicarse la realización de una angioTC en aquellos pacientes con alergia leve-moderada, previa premedicación con corticoides. En pacientes con alergia severa la alternativa es la gammagrafía pulmonar. Si ésta no es diagnóstica, puede repetirse la eco-grafía, realizar angioTC con gadolinio o angioRM.

Pacientes con insuficiencia renal

Ante una sospecha clínica de TEP y niveles altos de dímero-D, la ecografía venosa de los MMII debe ser la prueba de imagen inicial, y un resultado positivo es indicación de tratamiento. Si la ecografía es negativa, en los pacientes con insuficiencia renal leve puede indicarse la angioTC previa hidratación del paciente, que parece ser la medida más efectiva para prevenir la nefropatía inducida por contraste. En el resto de pacientes está indicada la realización de una gammagra-fía. La realización de ecografías seriadas es otra opción en estos pacientes.

Mujeres en edad reproductora

La dosis de radiación que reciben las mamas durante la realización de una angioTC es alta, entre 10-70 mGy (3 mGy la mamografía; 0,28 mGy la gammagrafía de perfusión), por lo que debería evitarse en lo posible. En las pacientes jóve-nes con sospecha de TEP y niveles altos de dímero-D, la realización de una ecografía venosa de los MMII como prueba de imagen inicial es opcional (PIOPED II). En las pacientes con una radiografía de tórax normal, la gammagrafía es una buena alternativa en el caso de que la ecografía sea negativa. Si se opta por la realización de una angioTC, la colocación de protectores de bismuto reduce la radiación de la mama en un 57%.

Mujeres embarazadas

El TEP representa la principal causa de muerte no obstétrica durante el embarazo en los países desarrollados. Las mujeres embarazadas tienen una incidencia de TEP entre 4 y 6 veces superior a la de las mujeres de su misma edad no embarazadas, con una frecuencia similar durante los tres trimestres del embarazo. El riesgo elevado no se normaliza hasta pasadas seis semanas del parto.

El manejo diagnóstico en este grupo de pacientes representa un reto mayor que en la población general por varios motivos. En primer lugar, las escalas de probabilidad de Wells y Ginebra no han sido validadas en pacientes embara-zadas. En segundo lugar, la determinación del dímero-D es de menor utilidad, ya que el nivel puede aumentar con la progresión del embarazo, dando lugar a un falso positivo, y, lo que es más importante, unos niveles normales no excluyen con seguridad TEP en este grupo de pacientes. Por estos motivos, y aunque en el estudio PIOPED II se recomienda su utilización, the American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology (ATS/STR) no recomiendan la determinación del dímero-D en embarazadas.

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Un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de seleccionar pruebas diagnósticas en estas pacientes es la radia-ción. Tal y como se comentó en el apartado anterior la dosis recibida por la mama es muy superior cuando se emplea la angioTC frente a la gammagrafía, recomendándose el uso de protectores de bismuto. Respecto a la radiación recibida por el feto no hay consenso sobre cuál de las dos técnicas supone menor radiación, pero en ambos casos es baja y similar o incluso inferior a la radiación natural de fondo recibida durante la gestación (0,5-1 mGy).

En las pacientes embarazadas con síntomas y signos de TVP la primera prueba de imagen debe ser la ecografía venosa de MMII. Si la prueba es positiva se recomienda tratamiento. En caso de que sea negativa o en las pacientes con sospecha de TEP que no tengan signos de TVP, la ATS/STR recomienda realizar una radiografía de tórax para decidir la siguiente exploración: si la radiografía es normal, se recomienda gammagrafía ya que la radiación que recibe la madre es mucho menor; en caso de radiografía anormal o cuando la gammagrafía no es diagnóstica, debería realizarse angioTC. Si la an-gioTC es positiva se indica tratamiento. En caso de que la angioTC sea técnicamente inadecuada se recomienda repetir de nuevo esta prueba o realizar ecografía. Si es negativa, no se recomiendan más estudios.

En las pacientes embarazadas es importante optimizar el protocolo de realización de la angioTC teniendo en cuenta los cambios hemodinámicos que ocurren durante el embarazo. Dado que el volumen sanguíneo se incrementa hasta un 50%, existe el riesgo de obtener un estudio no diagnóstico debido a la mayor dilución del contraste en el torrente sanguí-neo. Otro fenómeno que puede provocar una escasa opacificación de las arterias pulmonares y que es importante conocer es la interrupción transitoria del contraste por la llegada masiva de sangre no opacificada desde la vena cava inferior, como consecuencia de una inspiración profunda. La inspiración provoca un aumento del retorno venoso al corazón, mucho mayor desde la vena cava inferior que desde la superior (relación 2.4:1), con lo que las cavidades derechas y las arterias pulmonares se rellenan de sangre no opacificada (figura 2). Para evitar este problema, se recomienda en todas las embarazadas realizar el estudio en apnea tras una inspiración muy suave (o sin ella), evitando inspiraciones profundas. Esta recomendación puede hacerse extensiva a todos los pacientes jóvenes.

Respecto al empleo de contraste yodado, no se han descrito efectos mutagénicos ni teratogénicos. Dado que el empleo del contraste yodado durante el embarazo puede provocar una depresión de la función tiroidea, se recomienda evaluar la función tiroidea del neonato durante la primera semana tras el parto.

Pacientes inestables

En los pacientes no trasladables la mejor combinación diagnóstica inicial es la realización de ecocardiografía y eco-grafía venosa de MMII. La ecocardiografía puede visualizar émbolos localizados en las arterias pulmonares principales por lo que puede ser útil en el diagnóstico del TEP severo, y además detecta la sobrecarga ventricular derecha que se produce en los TEP hemodinámicamente importantes.

En los pacientes trasladables la mejor opción es la realización conjunta de angioTC y venoTC, con un VPN del 97%.

Estimación de la gravedad y del pronóstico del TEP

Se estima que al menos un 10% de los pacientes con TEP sintomático fallecen en las primeras horas y otro 5% muere posteriormente, tras haber iniciado el tratamiento. La muerte se produce como consecuencia de la disfunción del ventrí-culo derecho (VD) y del colapso circulatorio. Resulta por ello importante detectar precozmente la disfunción ventricular derecha para identificar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una terapia trombolítica/ embolectomía.

A este respecto, la dilatación del VD (diámetro VD /VI >1), la rectificación o inversión del septo interventricular con compresión del ventrículo izquierdo (VI), el aumento agudo de calibre de las arterias pulmonares centrales y el reflujo del contraste a la cava inferior, venas suprahepáticas y vena ácigos, se han considerado factores pronósticos (figura 3). Exis-ten no obstante pocos estudios que relacionen estos hallazgos con el pronóstico a medio y largo plazo. Por otro lado, la utilidad clínica en la práctica diaria de los sistemas que cuantifican la carga trombótica (Qanadli, Mastora, Miller, Walsh) es incierta y se desconoce su influencia en el pronóstico a largo plazo. En un estudio reciente realizado para determinar si la carga trombótica y los signos de disfunción ventricular derecha se asociaban con mayor mortalidad a corto plazo (< 30 días), se demostró que los pacientes con dilatación del VD tenían mayor carga trombótica y dentro de estos pacientes, aquellos con una reserva cardiaca limitada tenían una carga trombótica significativamente más baja que los pacientes con dilatación del VD y reserva cardiaca normal. Sin embargo, entre los pacientes con TEP, solamente aquellos con dilata-ción ventricular derecha, historia de insuficiencia cardiaca congestiva y cáncer tenían mayor riesgo de mortalidad a corto plazo. Otros signos de disfunción ventricular derecha y la carga trombótica no guardaron una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad a corto plazo.

Se calcula que aproximadamente un 2% de los pacientes que han tenido un episodio de TEP desarrollarán hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Los hallazgos del TEP crónico que se observan en la angioTC difieren de los que se observan en el TEP agudo. Así, pueden observarse defectos de repleción excéntricos que forman ángulos obtusos con la pared del vaso (correspondiendo a trombos crónicos), fenómenos de recanalización incompleta de los trombos con imá-genes de membranas intraarteriales y dilataciones postestenóticas, oclusión completa de una arteria de menor calibre que las adyacentes y arterias con múltiples cambios de calibre afectando ramas principales, lobares y segmentarias (figura 4).

TEP subsegmentario aislado.

En los últimos años, como consecuencia del desarrollo tecnológico de la tomografía computarizada, se ha observado un aumento del número de pacientes a los que se les detectan TEP subsegmentarios aislados (presencia de uno o varios

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émbolos en ramas subsegmentarias, sin afectación proximal). El significado clínico de estos TEP subsegmentarios ais-lados no está claro. Su presencia podría estar indicando la existencia de una posible fuente embolígena en las venas de las extremidades inferiores y un potencial riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar crónica. Se cree que un pequeño émbolo subsegmentario puede resolverse espontáneamente, no así una TVP, por lo que es importante excluir esta posi-bilidad en este grupo de pacientes.

Aunque no existe un consenso global, la mayoría de los autores están de acuerdo en tratar los TEP subsegmentarios aislados en las siguientes situaciones: pacientes con una reserva cardiopulmonar limitada, pacientes con TVP concomi-tante y pacientes con émbolos subsegmentarios recurrentes, posiblemente por trombofilia, para evitar el desarrollo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

TEP hemodinámicamente inestable

Se define como aquel TEP que cursa con hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg), shock cardiogénico y/o cor pulmonale agudo, casi siempre asociado a TEP masivo (pero no siempre). Se calcula que un 15-20% de los TEP son masivos, y de ellos aproximadamente el 60% son inestables. Los pacientes con TEP inestable son indicación de trata-miento trombolítico. La indicación de trombolisis en pacientes normotensos con disfunción ventricular derecha no está bien establecida.

TEP incidental

La detección incidental de TEP en pacientes asintomáticos tiene una prevalencia de aproximadamente 1-1,5% entre los pacientes, siendo mayor (4-5%) entre los pacientes ingresados. La importancia clínica de estos embolismos no sos-pechados es desconocida, aunque en ciertos grupos de pacientes, como los oncológicos, se asocia con mayores tasas de morbimortalidad. Actualmente se recomienda el mismo tratamiento que en los pacientes con TEP sintomáticos.

CONCLUSIÓN

TEP. ALGORITMO DE ACTUACIÓN RESUMEN

* En los pacientes con probabilidad clínica moderada se recomienda evaluación adicional de las venas de los MMII (PIOPED II).

** En pacientes con afectación limitada a ramas segmentarias o subsegmentarias se recomienda realizar pruebas de imagen adicio-nales para confirmación, dado el bajo VPP de la angio-TC en estos pacientes (PIOPED II).

*** Repetición de la angio-TC si el primer estudio fue de calidad subóptima, estudio de venas de MMII, gammagrafía, arteriografía (PIOPED II).

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El TEP requiere un diagnóstico preciso ya que aunque el tratamiento es altamente efectivo, no está exento de compli-caciones. Dada la ausencia de especificidad de los síntomas y signos se recomienda utilizar un sistema (p.ej. la escala de Wells) para estratificar el grado de probabilidad clínica. En los pacientes con probabilidad baja o intermedia, unos niveles normales de dímero-D descartan TEP. En los pacientes con probabilidad alta se recomienda realizar directamente an-gioTC. Una angioTC positiva es indicación de tratamiento, si bien en los casos en los que la afectación se limita a ramas segmentarias o subsegmentarias, se recomiendan pruebas adicionales para confirmación. Una angioTC negativa permite descartar TEP en los pacientes con probabilidad baja o intermedia, no así en los pacientes con probabilidad alta, en los que se requieren pruebas adicionales para descartarlo con seguridad. En el manejo diagnóstico deben tenerse en cuenta determinadas situaciones (alergia al contraste yodado, insuficiencia renal, mujeres embarazadas, pacientes inestables), que condicionan la actuación diagnóstica.

Como consecuencia del desarrollo tecnológico de la TC se ha observado un aumento del número de pacientes con TEP subsegmentario aislado, cuyo significado no está claro. La mayoría de autores recomiendan tratar a los pacientes con una reserva cardiopulmonar limitada, con TVP concomitante o que presentan émbolos subsegmentarios recurrentes.

Entre los pacientes con TEP, aquellos con dilatación ventricular derecha, historia de insuficiencia cardiaca congestiva y cáncer parecen tener mayor riesgo de mortalidad a corto plazo. Los pacientes con TEP hemodinámicamente inestable son indicación de tratamiento trombolítico. La indicación en pacientes normotensos con disfunción ventricular derecha no está bien establecida.

Tabla 1. Escala de Wells para estratificar el grado de probabilidad clínica de TEP

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Figura 1. Hallazgos en angioTC del TEP agudo. A y B: oclusión completa de la arteria con aumento de calibre de la misma (flechas). C, E y F: defectos de repleción de localización excéntrica que for-man ángulos agudos con la pared del vaso (flechas). D: defecto de repleción intraluminal de localización central, rodeado de contraste (flecha).

Figura 2. AngioTC no diagnóstico en pa-ciente de 34 años embarazada (3º trimestre), con sospecha clínica de TEP. Estudio rea-lizado según protocolo habitual, con bolus tracking (A y B). Obsérvese la ausencia de opacificación de las arterias pulmonares (C y D) por interrupción transitoria del con-traste (flecha en C) debido a una inspiración profunda.

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Figura 3. Paciente con TEP agudo y signos de sobrecarga derecha. Dilatación del VD (diámetro VD /VI >1) con rectificación del septo interventricular (A) y reflujo del contraste a la cava inferior y a las venas suprahepáticas (B).

Figura 4. Hallazgos en angioTC del TEP crónico. A y B: defecto de repleción excéntrico que forma ángulos obtusos con la pared del vaso (flechas en A). C: imágenes de membranas intraarteriales (fle-chas) y dilatación postestenótica (flecha superior). D: membrana intraarterial (flecha superior) con oclusión completa y afilamiento de la arteria a nivel más distal (flecha inferior).

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10. Cogley JR, Ghobrial PM, Chandrasekaran B, Allen, SB. Pulmonary embolism evaluation in the pregnant patient: a review of current imaging approaches. Semin Ultrasound CT MRI 2012; 33:11-7.

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Ponencia

113

IMAGING OF SPINAL TRAUMA

Sujit S Vaidya,

Lead Trauma Radiologist

The Royal London Hospital, London UK

Ponencia

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1. Patología abdominal aguda en el paciente añoso: la que no hay que olvidar

M. Fdez. del Castillo Ascanio, R. de Armas Perdomo, M.S. Garrido Carrasco

2. El cirujano nos puede engañar: material de hemostasia simulando absceso vs hernia inci-sional

JF Rodríguez Sánchez, CA Marichal Hernández, G Nieves Perdomo, ME Gómez Gil, R Pérez Pérez, MS Pas-tor Santoveña

3. Aerobilia: a veces es la clave

S González Rodríguez, G Nieves Perdomo, CA Marichal Hernández, Y Marcelino Reyes, C González Delga-do, MS Pastor Santoveña

4. Colección subcapsular hepática: ¿perforación visceral?

M. Fdez. del Castillo Ascanio, L.E. Rodríguez Delgado, D. Suárez González*

5. Pancreatitisenfisematosavsperforacióngástrica

Daimiel Naranjo I, Borruel Nacenta S, Arroyo López M, Peghini Gavilanes E, Rico Aragón E.

6. ¿Hematoma renal postraumático?

L. Díaz Mallo, P. N. Núñez Vila, J.M. Llanos Gómez, R. de Armas Perdomo, M.C. González González, y J. Pérez González

7. Lesión hepática

JA Guirola Órtiz, V Mayoral Campos, I Ariño Galve, JL Benito Arévalo, B Carro Alonso, E Jiménez Ayllón.

8. Perihepatitis como simuladora de patología biliar

R.M. Sánchez Jiménez, M.D. Morales Cano, F. Velázquez Marín, M. D. Abellán Rivero, M. Santa-Olalla Gon-zález, C.M. Fernández Hernández.

9. Disección de arteria carótida interna.

T. González de la Huebra Labrador, R. Corrales Pinzón, P. Sánchez de Medina Alba, R. Correa Soto, C. Santos Montón, K. El Karzazi Tarazona.

10. ¿Lesión cerebral intra o extraaxial? esa es la cuestión…

O. M. Suárez Traba, D. Garrido Alonso, M. J. Simón Merlo, L. Esteban García, C. Rubio Hervás, A. Teruel López-Zurita

11. Dolor abdominal y diverticulitis. ¿ Sólo es una diverticulitis?.

Campos Ferrer C, Romera Sanchez R, Abad Fernandez C, Rodríguez Díaz R, Navarro, Fernández Hidalgo M, Gallego Rivera JI.

Indice Casos

126

12. Esplenosis torácica. “Crisis de identidad en radiología de urgencias: mis errores favoritos”.

A. Díez de los Ríos González. A. Álvarez Alriols. I. Marco Galve.

13.¿Sólopancreatitisenfisematosaotambiénperforacióndevíscerahueca?

Sanz de León O.M., Vicente Bártulos A., García Casado E., Romera Sánchez R., Abad Fernández C., Moreno Montes I*. Servicio de Radiodiagnóstico. *Servicio de Cirugía General y Digestivo.

14.Enfermedadinflamatoriapélvicavstumoranexial

A Ramírez Mejía, A Mañas Hernández, J Gibbs Robles, N Ah umada Pavés, M Bertolez Cué

15. Absceso hepático de contenido gaseoso. Un diagnóstico insospechado.

R Sánchez Jiménez, D Rodríguez Sánchez, F Velázquez Marín, B Torregrosa Sala, G Barbieri, MD Morales Cano

16. Ileostomía durante ocho meses por una caída

M Oñate Miranda, M Pire Solaun, C Simón Selva, A Díez Tascón, A Verón Sánchez, M Martí de Gracia

17. Todos los hallazgos no tienen que corresponder a un único cuadro clínico.

R. Romera Sánchez, M. Shahin, C. Abad Fernández, C. Campos Ferrer, O. Sanz de León, S. Resano Pardo

18. ¿Artefacto o imagen real?

R. Romera Sánchez, C. Campos Ferrer, C. Abad Fernández, C. Sempere Ortega, A. Vicente Bártulos, O. Sanz de León.

19. “Sorpresa en el último corte”.

B.Muñoz Fraile, A.Martínez Arnáiz, M.Arroyo López, J.C.Zornoza Rebollo, C.L.Peñalver Paolini, A.Merino Cas-tilla.

20. Perforación intestinal

L. Llana Álvarez, C. Fernández Álvarez, A. García Pérez, J.M. Jiménez Pérez, M. Cuadrado Ayuso, F. Turé-gano Fuentes

21. Perforación gástrica

L. Llana Álvarez, C. Fernández Álvarez, A. García Pérez, J.M. Jiménez Pérez, M. Cuadrado Ayuso, F. Turé-gano Fuentes

22. Rotura diafragmática

L. Llana Álvarez, A. García Pérez, C. Fernández Álvarez, M. Paniagua González, F. Turégano Fuentes, M. Cuadrado Ayuso

23. TC Perfusión algo más que penumbras

J.A. Guirola Ortíz, V. Mayoral Campos, B. Madariaga Ruiz, M.J. Gimeno Peribañez, R. Lasierra Diaz, I. Pina Leita

24. Expediente Rx “la verdad está ahí dentro”

L Montón Serrano, M del Caño Castillo,N Ortells Abuyé , N Vega de Andrea, A Bouabdeli Refaa, J Tarradas Torras.

127

25. Pseudoaneurisma de arteria cística como causa de colecistitis hemorrágica

A.A García Ortega, C.M Fernández Hernández, A. Ocete Ocete, G. Barbieri, A.M López Farfán, M.D Morales Cano.

26. Trombosis de senos venosos cerebrales como causa de clínica neurológica persistente.

Carolina Cuéllar Márquez, Ricardo Corrales Pinzón, Cecilia Santos Montón, Sara de la Mano González.

27. Meningioma o Aneurisma

J.A. Guirola Ortíz, V. Mayoral Campos, J.M. Sainz Martinez, M.J. Gimeno Peribañez, R. Lasierra Diaz, I. Pina Leita.

28. Ensanchamiento mediastínico en radiografía simple causado por Mal de Pott.

Montoya Filardi A., Brugger Frigols S., Pacheco Usmayo A., Camacho Alcázar JL., Sánchez Fuster MA, Sifre E.

29. Encefalitis herpética diagnosticada como área isquémica cerebral contralateral por interpre-tación errónea de TC perfusión

Montoya Filardi A. Aparici Robles F. Lemercier P. Pacheco Usmayo A. Camacho Alcázar JL.

30. Neumotórax espontaneo

A. Pacheco Usmayo, S. Brugger Frigols, A. Montoya Filardi, C. Aboud Llopis, E. Rodriguez Tellez, E. Sifre Mar-tinez

31. Torsión ovárica o masa anexial

C. Abad Fernández, R. Romera Sánchez, M. Shahin, E. García Casado, S. Resano Pardo

32. La importancia de conocer la historia clínica

C. Abad Fernández, R. Romera Sánchez, C. Campos Ferrer, M. Shahin, A. Vicente Bártulos

33. La punta del iceberg

A. Martinez Arnaiz, I. Daimiel Naranjo, D. Castaño Pardo, J.F. Moltó García, G. Ayala Calvo, G. Unzúe García-Falces

34. Encefalitis herpética: cuidado con los polos temporales.

Nelson Mauricio Buitrago Sánchez, Milagros Martí Gracia, Cristina Utrilla Contreras, Alvaro Mauricio Mora-les Vargas, Gonzalo Garzón Moll.

35. Burbujas de gas en espacios virtuales…apoyo o desconcierto en el diagnóstico

D Mandich Crovetto; A Veitia Sarmiento; B Muñoz Fraile; L Koren Fernández; G Unzué García Falces; S Bo-rruel Nacenta

36. Torsión tubárica aislada: un diagnóstico infrecuente en la urgencia

G. Unzué García-Falces, M.J. Buj Pradilla, E. Peghini Gavilanes, M. Pont Villalta, E. Martínez Chamorro, S. Borruel Nacenta

37. Cuando el árbol no nos deja ver el bosque !!!

D. Plata Ariza, E. Martínez Chamorro, S. Borruel Nacenta, B. Muñoz Fraile, C. Peñalver Paolini, D. Castaño Pardo.

128

38. Poliserositis y dolor abdominal: tuberculosis peritoneal vs carcinomatosis peritoneal.

R. J. Andrade Gonzales, F. Guzmán Aroca, M. C. Gutiérrez Ramírez, G. Barbieri, M. Fuster Quiñonero, J. D. Berna Serna.

39.Vólvulogástrico:¿realidadoficción?

C. Santos Montón, R. Corrales Pinzón, C. Cuéllar Márquez, T. González de la Huebra Labrador, G. Santos de Vega, J. A. Santos Sánchez

40. “Misterioso endometrioma: ¿Era difícil pero no imposible?”

M. Arroyo López, B. Muñoz Fraile, G. Ayala Calvo, E. Zabía Galíndez, S. Borruel Nacenta, A. Martínez Ar-naiz.

41. Lo que el corazón esconde

C González González, M Fernández del Castillo Ascanio, S Pascual Pérez

42. Colección parece…..asa cerrada es. ¿Entendemos todo lo que vemos?

A. Veitia Sarmiento, E. Martínez Chamorro, S. Borruel Nacenta, C. Peñalver Paolini, G. Ayala Calvo, E. Rico Aragón.

43. ¿Es una hemorragia intracraneal post-trombectomía?

G. Barbieri, M.D. Morales Cano, R.J. Andrade Gonzales, F. Guzmán Aroca, A.A. García Ortega, A.M. López Farfán.

44. Colecistitis gangrenosa Imán de errores…

C.A. Ortega Hernández, A. López Farfán, C.M. Fernández Hernández, M.C. Gutiérrez Ramírez, M.D. Morales Cano, F. Velázquez Pérez.

45. Absceso retroperitoneal simulando una hernia inguinal incarcerada: ¿vi la radiografía sim-ple de abdomen?

G. Ayala Calvo, E. Martínez Chamorro, A. Veitia Sarmiento, D. Castaño Pardo, V. Rueda Sainz-Aja, S. Borruel Nacenta

46. Torsión de quiste paraovárico, una causa atípica de abdomen agudo.

CM Fernández Hernández, F Velázquez Marín, RM Sánchez Jiménez, F Sarabia Tirado, CA Ortega Hernán-dez, MD Morales Cano

47. “Pequeños detalles que no debemos pasar por alto en una radiografía de tórax de urgen-cia”

JA. Guirola Órtiz, V. Mayoral Campos, JM. Sainz Martínez, JL. de Benito Arévalo, JA. Fernández Gómez, E. Jiménez Ayllón.

48. Hipodensidad parenquimatosa cerebral: ¿artefacto ó lesión?

A. Palacios Weiss, M. Buitrago Sánchez, C. Rubio Hervás, A. Teruel López, A. Díez Tascón, M. Martí Gracia.

49. Hematoma retroperitoneal sin signos de sangrado activo…

C Batz Colvée, CJ González Nieto, M Muñoz del Blanco, J Gallego Beuter, JM Espejo Domínguez

129

50. Rol de la placa simple de abdomen en la urgencia.

Ahumada Pavez, N; Gibbs Robles, J; Bertólez Cue, M; Ramirez, Mejía, A; Vidal Martínez, M; Mañas Hernan-dez, A.

51. ¿Hematoma o meningioma?

Á. Mauricio Morales Vargas,M. Martí de Gracia, A. Fernandez-Zubillaga, N. Buitrago Sanchez, N. López Garro, D. Garrido Alonso.

52. Ojo con los pacientes “de la casa” y sus familiares

M.C. Alcántara Zafra, C.M. Alemán Navarro, C. Zevallos Maldonado, A.M. Cerowski, P. Alemán Díaz, V. García Medina

53. A la una, a las dos… ¡y a las tres la anatomía patológica!

M.C. Alcántara Zafra, A.M. Cerowski, C. M. Alemán Navarro, C. Zevallos Maldonado, P. Alemán Díaz, V. García Medina.

54. “Contraste vs hemorragia subaracnoidea”

R Pérez Pérez, ME Gómez Gil, G Nieves Perdomo, JA Hernández Ponce, CA Marichal Hernández, MS Pastor Santoveña

55. Valoración de la placa simple de abdomen en urgencias

Gibbs Robles, J.P.; Mañas Hernández, A.M.; Batz Colvé, C.; Bertólez Cue, M.; Ahumada Pavéz, N.; Ramírez Mejía, A

56. Diverticulistis vs Neoplasia de colon. Diferenciación enn Urgencias

Gibbs Robles, J.P.; Mañas Hernández, A.; Ramírez Mejías, A.; Ahumada Pavéz, N.; Vidal , M.; Bertólez Cue, M..

57. Lesión intraluminal en aorta abdominal

Fernández Orué, A; García Gómez Muriel, I; Mota Goitia, I; Lourido García, D; García Casado, E.

Casos

131

Patología abdominal aguda en el paciente añoso: la que no hay que olvidar

M. Fdez. del Castillo Ascanio, R. de Armas Perdomo, M.S. Garrido Carrasco

Hospital Universitario Nstra. Sra. de Candelaria (HUNSC)

1.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varón de 73 años con shock séptico de probable origen abdominal, con dolor abdomal difuso y gran distensión. Se solicita TC para descartar perforación intestinal.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN

- Áreas de alteración de la perfusión hepática y esplénica

- Infartos renales corticales bilaterales

3. RELECTURA DEL CASO

Tras el parte de quirófano (isquemia segmentaria de un metro de íleon terminal a 10 cm de válvula íleo-cecal) procedemos a la relectura del TC:

Mientras que en las imágenes a y b de la figura se evidencia la altera-ción de la perfusión hepato-esplénica y los infartos renales, en las imá-genes c y d se objetiva como el íleon, localizado en fosa iliaca derecha, presenta una ausencia de realce mural respecto al resto de las asas. No se observaron defectos de repleción evidentes en los vasos mesentéricos.

4. REFLEXIÓN DOCENTE

La isquemia intestinal es la consecuencia de una interrupción- disminución del aporte sanguíneo que puede afectar tanto al intestino delgado como al colon.

Siendo el TC la técnica de elección nuestro “check-list” será:

- Grosor de la pared intestinal: engrosamiento /adelgazamiento extremo

- Atenuación mural: requiere de un TC en fase simple (valorar la existencia de hematoma intramural) y fase venosa, teniendo en cuenta que se puede ver tanto un aumento como una disminución del realce mural

- Dilatación de la luz intestinal: por interrupción del peristaltismo

- Permeabilidad de vasos mesentéricos

- Cambios inflamatorios en la grasa mesentérica/Ascitis

- Neumatosis intestinal

- Neumoperitoneo/Aire en sistema portomesentérico (diagnóstico diferencial con aerobilia): signos de mal pronóstico.

5. CONCLUSIÓN

Ante un paciente de edad avanzada con patología de origen abdominal y causa desconocida no podemos dejar de pensar en la Isquemia intestinal debido a su elevada morbi-mortalidad.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

132

El cirujano nos puede engañar: material de hemostasia simulando absceso vs hernia incisional

JF Rodríguez Sánchez, CA Marichal Hernández, G Nieves Perdomo, ME Gómez Gil, R Pérez Pérez, MS Pastor Santoveña

Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, La Laguna

1. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente mujer con el antecedente de apendicectomía laparoscópica hace 6 días, que presenta dolor abdominal brusco que va en aumento en relación con un golpe de tos, así como masa en pared abdominal.


TC de abdomen con contraste i.v.: en pared abdominal anterior, en fosa iliaca izquierda se visualiza densidad de tejidos blandos con múltiples imágenes aéreas en su interior coincidiendo con el trayecto del trócar de la cirugía previa, hallazgos que pudieran estar en relación con hernia incarcerada incisional vs absceso.


Una vez realizada la intervención quirúrgica, que presentó los siguientes hallazgos: no contenido herniario, fascia cerrada con puntos de Maxon, no sangrado ni hematoma, Surgicel® colocado en le-cho de intervención previa; se revisa el TC, donde se observa material con múltiples burbujas aéreas en su interior en la pared abdominal anterior de FII, en lecho de trócar previo, compatible con material de hemostasia (Surgicel®). No dilatación de asas intestinales.


No se revisó el protocolo quirúrgico previo: Apendicectomía laparoscópica. Sección de mesoa-péndice con electrocoagulación y colocación de clips en arteria apendicular. Sección de base apendicular tras colocación de Surgytie (x3). Comprobación de hemostasia y lavado de cavidad. Comprobación de trócares. Se observa sangrado del trócar de la FII que se controla con electrocoa-gulación, 3 puntos en bloque de Maxon 1 y Surgicel®. Cierre.

No se realizó una lectura adecuada del TC: no presenta cuadro obstructivo (no dilatación de asas) por lo que no es compatible con una hernia incarcerada.

La paciente no presentaba fiebre, calor ni rubor local, ni reactantes de fase aguda, para pensar en un absceso

5. CONCLUSIÓN

En los pacientes postquirúrgicos se debe conocer la técnica quirúrgica realizada para una adecuada valoración de los estudios de imagen.

Se debe conocer la presentación en las diferentes técnicas de imagen del material de hemostasia (Surgicel®).

BIBLIOGRAFÍA

1. Gayer G, Petrovitch I, Jeffrey RB. Foreign objects encountered in the abdominal cavity at CT. Radiographics. 2011 Mar-Apr; 31(2):409-28

2. Frati A, Thomassin-Naggara I, Bazot M, Daraï E, Rouzier R, Chéreau E. Accuracy of diagnosis on CT scan of Surgicel® Fi-brillar: results of a prospective blind reading study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 May 21. S0301-2115(13)00189-9.

Casos

133

Aerobilia: a veces es la clave

S González Rodríguez, G Nieves Perdomo, CA Marichal Hernández, Y Marcelino Reyes, C González Delgado, MS Pastor Santoveña

Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, La Laguna


Paciente mujer de 83 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso de 2 días de evo-lución, con malestar general y ausencia de expulsión de gases y heces. Náuseas y vómitos oscuros.

AP: Hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica.

Analítica: leucocitos: 18.700/mm3 (N: 87%). PH: 7,43.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE-BAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRE-SUNCIÓN

Radiografía de abdomen: dilatación de asas de intes-tino delgado.

TC de abdomen con contraste i.v.: asas de intestino delgado distendidas y engrosadas de predominio en mesogastrio y flanco izquierdo, con trabeculación de la grasa mesentérica adyacente, así como neumatosis portal, hallazgos sugestivos de isquemia segmentaria dados los datos clínicos aportados. No obstante se vi-sualiza el tronco celiaco y AMS permeables en tramos proximales. Ausencia de vesícula biliar. Líquido libre en pelvis. No otras alteraciones significativas.


La intervención quirúrgica presentó los siguientes hallazgos: íleo biliar con marcada dilatación de asas de intestino delgado proximal a gran cálculo, el cual ocasiona obstrucción a nivel del ileon. Segmento de aproximadamente 50 cm de yeyuno eritematoso, congestivo, con fibrina en su superficie y alguna placa de necrosis. Dado estos hallazgos se revisa el TC, donde se observa vesícula biliar pobremente replecionada con aire en su interior. Aerobilia. No se logra demostrar el cálculo biliar.


No se realizó una lectura adecuada del TC, no existía neumatosis portal, si no aerobilia, (aire de predominio central).

Igualmente no se reconoció la vesícula biliar en el TC y no se preguntaron los antecedentes quirúrgicos del paciente, dándose por hecho al no visualizar una vesícula replecionada de aspecto normal en el TC, la posible colecistectomía previa.

5. CONCLUSIÓN

Se deben conocer los antecedentes quirúrgicos del paciente para una adecuada valoración de los estudios de imagen, especialmente en la Urgencia.

Se deben conocer las diferentes localizaciones del aire en el hígado, con sus diferentes semiologías radiológicas.

BIBLIOGRAÍA

1. Shah PA, Cunningham SC, Morgan TA, Daly BD. Hepatic Gas: Widening Spectrum of Causes Detected at CT and US in the Interventional Era. Radiographics September-October 2011 31:5 1403-1413

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Casos

134

Colección subcapsular hepática: ¿perforación visceral?

M. Fdez. del Castillo Ascanio, L.E. Rodríguez Delgado, D. Suárez González*

Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria (HUNSC)

*Complejo Hospitalario Insular Universitario Materno-Infantil (CHIUMI)


Varón de 51 años con antecedentes personales de úlcera péptica y anemia hemolítica que acude por dolor abdominal intenso de 2 semanas con fiebre, náuseas y leucocitosis. Se solicita TC para valorar la causa.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE-BAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN

- Colección en saco menor con áreas de mayor den-sidad en su región más declive

- Colección subcapsular perihepática

- Vesícula no distendida con colelitiasis


Tras la colocación de un tubo de drenaje en la co-lección subcapsular hepática se drenó contenido bilioso por lo que se llevo al paciente a quirófano donde ob-jetivaron plastrón vesicular que cubría una colecistitis perforada en el fundus y absceso subfrénico derecho.

Si miramos detalladamente el fundus vesicular po-demos observar como hay discreta estriación e hiper-densidad de la grasa adyacente (figura c flecha) así como una solución de continuidad en el mismo en relación con la perforación (figura d flecha).


Ante la presencia de colecciones hepáticas subcapsulares pensar siempre en perforación de víscera adyacente.

Las complicaciones más comunes de la colecistitis aguda son el empiema, la colecistitis gangrenosa y la perforación, pudiendo ocurrir ésta última tanto en una fase precoz como tardía.

La causa más frecuente de perforación es la obstructiva secundaria a litiasis y el sitio más frecuente de perforación el fundus. La clínica en estos casos puede variar desde una peritonitis aguda hasta un dolor abdominal inespecífico. Clínica-mente la diferencia entre una colecistitis perforada y una colecistitis no complicada puede ser difícil de establecer ya que la fuga biliar secundaria a una rotura vesicular puede contenerse en el lecho vesicular y región perihepática y no producir síntomas típicos de peritonitis inmediatamente.

5. CONCLUSIÓN

Cuando observemos mediante TC la existencia de una colección subcapsular hepática plantearse como origen la per-foración de un órgano adyacente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Morris B, Balpande P, Morani A, Chaudhary R, Maheswhari S, Rait A. The CT appearances of gallbladder perforation. The British Journal of Radiology 2007;80: 898–901.

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Casos

135

Pancreatitisenfisematosavsperforacióngástrica

Daimiel Naranjo I, Borruel Nacenta S, Arroyo López M, Peghini Gavilanes E, Rico Aragón E.

Hospital universitario 12 de Octubre, Madrid


Acude a urgencias un varón de 65 años que presentaba dolor en epigastrio y flanco izquierdo con vómitos biliosos desde hacía 4 días. El paciente era diabético, hipertenso y fumador sin otros antecedentes.

La exploración física reveló ictericia y un abdomen doloroso de forma difusa con dudoso rebote. El paciente se en-contraba afebril con tensión de 122/81 mmHg.

La analítica revelaba un aumento de enzimas hepáticas con patrón de colestasis y de PCR. La glucosa estaba ele-vada.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN-CIÓN

La radiografía abdominal mostraba gas ectópico con un patrón parecido a la “miga de pan” que se interpretó como retroneumoperitoneo. La radiografía de tórax mostraba neu-moperitoneo y derrame pleural izquierdo.

Se decidió realizar un TC con contraste intravenoso que mostraba moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal con abundante neumoperitoneo y retroneumoperitoneo de predominio entre la cola pancreática y el estómago, cuya pared se encontraba engrosada sin demostrarse clara dis-rupción parietal. La captación pancreática parecía normal.

Con estos hallazgos se sugirió la posibilidad de una per-foración gástrica como primera posibilidad o menos proba-blemente una pancreatitis enfisematosa.

El paciente fue a cirugía encontrándose importante necrosis del cuerpo y la cola del páncreas con líquido hematopuru-lento maloliente. No se demostró perforación gástrica.

Se cultivó Citrobacter Freundii, un bacilo que suele estar en el contexto de infecciones enfisematosas y finalmente el diagnóstico fue de pancreatitis enfisematosa.


El engrosamiento focal de la pared gástrica, el líquido libre y tanta cantidad de neumoperitoneo hizo plantearse la perforación gástrica como primera opción, sin embargo hay que tener en cuenta que el gas tiende a agruparse en el lugar donde se localiza la patología, siendo en nuestro caso en el área pancreática.

Además, quizá la presencia de derrame pleural izquierdo y algunos datos clínicos y analíticos deberían haber hecho enfocar el caso hacia patología pancreática.


En ocasiones en la práctica habitual, a pesar de haber realizado las pruebas de imagen adecuadas, nos encontramos con dificultades a la hora de interpretar los estudios.

5. CONCLUSIÓN

Cuando encontramos gas intrabdominal, en ocasiones es difícil determinar la procedencia, pero por norma general la mayor cantidad tenderá a agruparse en el lugar patológico.

Así mismo, es importante resaltar que nunca podemos perder de vista cada uno de los datos clínicos y analíticos de

136

los que disponemos a la hora de la interpretación radiológica.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

137

¿Hematoma renal postraumático?

L. Díaz Mallo, P. N. Núñez Vila, J.M. Llanos Gómez, R. de Armas Perdomo, M.C. González González, y J. Pérez González

Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife


Paciente varón de 5 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por traumatismo abdominal cerrado tras caída desde aproximadamente 120 cm de altura.


A la exploración presenta dolor abdominal, más acentuado en hemiabdomen derecho.

Analíticamente destaca una hemoglobina de 10,3 g/dl, con hematocrito de 29,6 %

Se realiza ecografía abdominal visualizándose una masa ecogénica de 7 cm en el riñón derecho, con co-lección perirrenal asociada, compatible con hemato-ma renal traumático.

Ante estos hallazgos se realiza TC de abdomen en el que se confirma gran hematoma renal derecho asociado a hematoma subcapsular, objetivándose en el estudio multifásico una imagen compatible con san-grado activo intralesional. También se observa líquido perirrenal y en gotiera paracólica derecha.

Ante estos hallazgos se plantea como diagnóstico principal traumatismo renal grado IV con hematoma con signos de sangrado agudo y componente hemático subcapsular.

Se realizó control ecográfico a las dos semanas, previo al alta, sin que se objetivaran cambios significativos.


El paciente reingresa al mes del alta por febrícula intermitente y aumento de la masa abdominal.

Se realiza ecografía en la que se objetiva un aumento del tamaño de la masa renal, que presenta un aspecto heterogé-neo, de predominio hiperecogénico con áreas quísticas y vascularización en su interior.

Se plantea el diagnóstico de sospecha de tumoración renal derecha y se realiza TC de abdomen, en el que se confirma el aumento de tamaño de la masa renal, que alcanza los 15cm, con múltiples zonas pseudonodulares que realzan tras la administración del medio de contraste, así mismo, presenta aumento de la vascularización intralesional en comparación con las pruebas de imagen previas.

Con todos estos hallazgos el diagnóstico principal que se plantea es de proceso neoformativo renal, y dadas las carac-terísticas de la masa y la edad del paciente la primera opción es tumor de Wilms.

El paciente se trató con quimioterapia y cirugía, siendo el resultado de la anatomía patológica nefroblastoma de grado intermedio estadio I.

Tras el tratamiento el paciente permanece estable, sin signos de recidiva.


En el caso expuesto, debido a los antecedentes de caída y la clínica del paciente, se interpretaron todos los hallazgos como lesiones postraumáticas. Se debería haber sospechado la existencia de una lesión subyacente al hematoma desde el principio.

Ante la falta de cambios significativos en la ecografía de control, debería haber existido sospecha de masa renal.

138

5. CONCLUSIÓN

Ante todo hematoma intraparenquimatoso se debe sospechar la existencia de un proceso subyacente previo.

Ante toda lesión presuntamente postraumática que no se resuelve en un periodo de tiempo razonable se debe sospe-char patología subyacente.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Alison C. HarrisCharles V. Zwirewich, Iain D. Lyburn, William C. Torreggiani, Lorie O. Marchinkow. CT Findings in Blunt Renal Trauma. RadioGraphics, October 2001.

Casos

139

Lesión hepática

JA Guirola Órtiz, V Mayoral Campos, I Ariño Galve, JL Benito Arévalo, B Carro Alonso, E Jiménez Ayllón

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza


Paciente de 53 años, que acude a su médico de cabecera por dolor punzante en hipocondrio derecho de meses de evo-lución. No presenta antecedentes de interés. La exploración física confirma dolor a la palpación del hipocondrio derecho, con Murphy negativo, y sin palpar adenomegalías. Se le solicita ecografía hepática y de vías biliares para descartar proceso inflamatorio vesicular-biliar. Los resultados de la ecografía reflejan la presencia de una lesión hepática nodular isoecoica con anillo periférico hipoecoico, que se interpretó como metástasis. La paciente es remitida a nuestro servicio de ur-gencias.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTI-CO DE PRESUNCIÓN

La ecografía abdominal de urgencia (figura A) confirmó la presencia de una lesión focal ocu-pante de espacio, localizada en lóbulo hepático derecho, sonografícamente mixta, que en conjun-to era isoecoica, con anillo de frontera lesional o pseudocapsular (flechas). El parénquima hepá-tico adyacente presentaba una ecogenicidad ho-mogénea, sin visualizar otras lesiones ocupantes de espacio. El resto de estructuras abdominales no presentaban alteraciones significativas.

El diagnóstico de sospecha era amplío, desde posibilidades benignas, como hiperplasia nodular focal, hasta otras malignas, como carcinoma he-patocelular unifocal o metástasis solitaria.


Se ingresó a la paciente para caracterización de la lesión solitaria. La analítica y los enzimas hepáticos fueron norma-les. La TC multifásica abdominal, con contraste yodado intravenoso (Figura B-D), demostró una lesión hipodensa de 5 cm de diámetro, lobulada, localizada en segmento VI, con captación multifocal y periférica del contraste yodado, y que presentaba una progresión centrípeta. El parénquima hepático adyacente era homogéneo, a excepción de un pequeño nó-dulo en segmento VII de similares características. No había alteraciones en el resto de estructuras abdominales ni había líquido libre intraabdominal.

Este patrón de captación de contraste de la lesión nos hizo pensar en hemangioma como diagnóstico final. La gamma-grafía con hematíes marcados confirmó el diagnóstico de sospecha.


El hallazgo de una lesión sospechosa de malignidad en una ecografía programada debe hacer saltar la alarma a través de canales hospitalarios especializados para este fin. No puede retrasarse el estudio de una lesión sospechosa de malig-nidad.

La visualización de una lesión ocupante de espacio hepática que presente ecogenicidad aumentada se ajusta al patrón

Figura 1: A) Ecografía abdominal, corte longitudinal oblicuo en hipocondrio dere-cho: Lesión nodular isoecoica con respecto al parénquima hepático subyacente, ro-deada por pseudocápsula hipoecoica (flechas). B-D) TC abdominal axial con CIV con reconstrucción coronal (B): lesión hipodensa, lobulada, localizada en segmento VI hepático, con captación multifocal y periférica del contraste yodado, así como progresión centrípeta del mismo.

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del paradigma del hemangioma. No obstante, no siempre es así. No debemos realizar diagnósticos basados en una sola prueba de imagen, puesto que esto puede conllevarnos a un error de interpretación de la imagen. En nuestro caso se partió de una sospecha de malignidad, que acabó siendo una lesión benigna, pero los casos contrarios son graves, puesto que nos llevan a infradiagnosticar patologías graves.

5. CONCLUSIÓN

No todas las lesiones ecogénicas son hemangiomas ni todas las lesiones hipoecoicas o isoecoicas no lo son. En oca-siones, se necesitan pruebas complementarias para la caracterización de las mismas.

BIBLIOGRAFÍA

1- Nelson RC, Chezmar JL. “Diagnostic approach to hepatic hemangiomas”. Radiology. 1990 Jul;176(1):11-3

2- Li D, Hann LE.”A practical approach to analyzing focal lesions in the live”. Ultrasound Q. 2005 Sep; 21(3):187-200.

Casos

141

Perihepatitis como simuladora de patología biliar

R.M. Sánchez Jiménez, M.D. Morales Cano, F. Velázquez Marín, M. D. Abellán Rivero, M. Santa-Olalla González, C.M. Fernández Hernández

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España


Mujer de 25 años que acudió a urgencias por dolor abdominal localizado en hipocon-drio derecho que le impedía la actividad, con exacerbación tras la inspiración profun-da. Antecedentes personales de interés: 5 gestaciones.


En la ecografía abdominal se apreciaba una pequeña cantidad de líquido libre subhe-pático y engrosamiento difuso homogéneo de la pared vesicular, sin litiasis ni hipere-mia. Murphy positivo. Pelvis sin alteracio-nes.

La paciente quedó en observación con sospecha de colecistitis aguda; al día si-guiente se realizó nueva ecografía, que mostró como nuevos hallazgos un pequeño derrame pleural derecho y edema de la grasa mesentérica en epigastrio. Signo de Murphy negativo.

Las determinaciones analíticas descar-taron hepatitis aguda, pielonefritis aguda, infección por VEB o VIH, patologías que valoramos inicialmente como posibles cau-sas del engrosamiento de pared vesicular. También se desestimaron la mayoría de las enfermedades sistémicas que lo producen como insuficiencia renal, fallo cardíaco o disfunción hepática.

Con esta evolución clínico-radiológica interpretamos el engrosamiento de pared vesicular de probable causa extrín-seca y sugerimos como causas una enfermedad sistémica como vasculitis o una enfermedad autoinmune.


La paciente ingresó en el Servicio de Medicina Interna donde se realizó el diagnóstico final de perihepatitis secundaria a enfermedad inflamatoria pélvica o Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). Se instauró tratamiento con tetraciclinas quedando la paciente asintomática y con ecografía normal.

El engrosamiento de la pared vesicular puede ocurrir en enfermedad primaria de la vesícula o por afectación secun-daria a enfermedad sistémica, reacción inmunológica o extensión por contigüidad de una infección de otro origen. Entre ellas se encuentra la perihepatitis asociada a EIP que también asocia dolor en hipocondrio derecho.


En nuestro caso no consideramos esta entidad como posible diagnóstico en una mujer joven sexualmente activa.

Es posible sugerir el diagnóstico de SFHC por los hallazgos radiológicos secundarios a la inflamación de la cápsula hepática, el peritoneo y mesenterio en el contexto clínico adecuado.

Figura 1: Engrosamiento de pared vesicular que asocia pequeña cantidad de líquido libre perivesicular.

Figura 2: Edema de la grasa mesentérica.

Figura 3: Pequeño derrame pleural derecho.

Figura 4: Estudio de control tras finalización del tratamiento sin hallazgos.

142

Ante la sospecha ecográfica de perihepatitis el diagnóstico de certeza puede realizarse si se completa el estudio con una TC abdominal con contraste i.v. que demuestre el realce característico de la cápsula hepática de dicho proceso.

5. CONCLUSIÓN

En una paciente joven y sexualmente activa con dolor en hipocondrio derecho se debe incluir en el diagnóstico dife-rencial la perihepatitis asociada a enfermedad inflamatoria pélvica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Peter NG, Clark LR, Jaeger JR. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain.Cleve Clin J Med. 2004;71:233—9

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Casos

143

Disección de arteria carótida interna

T. González de la Huebra Labrador, R. Corrales Pinzón, P. Sánchez de Medina Alba, R. Correa Soto, C. Santos Montón, K. El Karzazi

Tarazona.Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca


Mujer de 36 años que acude a urgencias por pérdida de fuerza en extremidad superior izquierda.


TC craneal sin contraste: compatible con la normalidad.

La paciente es dada de alta con el diagnóstico de migraña.

En las 24 horas siguientes acude nuevamente a urgencias, refiriendo parestesias.

Se realiza nuevo TC craneal, sin y con contraste intravenoso (CIV): hipodensidad en sustancia blanca frontal periventricular derecha, sin efecto masa y sin realce. Se plantea diagnóstico diferencial entre enfer-medad desmielinizante primaria y lesión isquémica. Se recomienda RM.


Ante la aparición de síndrome de Horner derecho en la exploración física, se sospecha disección de ar-teria carótida interna (ACI) homola-teral. Se revisa el último TC craneal con CIV y, modificando la ventana, se objetiva una marcada disminución de la luz de ACI derecha en sus porciones cervical alta y petrosa, compatible con disección.

Asimismo, revisando el primer TC, se aprecia en ACI derecha, un área de hiperatenuación en forma de media luna, compatible con hematoma intramural.


La disección carotídea es causa de ictus en jóvenes. Se afectan frecuentemente los segmentos cervical e intrapetroso de ACI. Su etiología es traumática o espontánea. La clínica incluye carotidinia, cefalea y déficit neurológico. El síndrome de Horner se debe a disrupción de fibras simpáticas de la pared de la ACI. La isquemia cerebral es la consecuencia más frecuente de la disección, causada por tromboembolismo o hipoperfusión.

Revisando la historia clínica de urgencias, se obtienen más datos clínicos de relevancia, como cefalea hemicraneal derecha y contractura muscular cervical.

La anamnesis y exploración física son fundamentales para orientar el diagnóstico y buscar aquello que sospechamos o queremos descartar.

No obstante, debemos seguir una sistemática al leer cualquier estudio radiológico, no olvidando ninguna estructura. Modificar los parámetros de ventana al evaluar un TC de cráneo es importante para valorar parénquima cerebral y vasos con CIV, ayudándonos a detectar áreas hipodensas como signo precoz de isquemia y defectos de repleción vascular.

Disección de ACI derecha (flechas) en mujer de 36 años.

1. TC sin contraste: área hiperdensa con forma de media luna en pared de ACI derecha, correspon-diente a hematoma intramural en fase aguda.

2. TC con CIV, parámetros de ventana modificados: hematoma intramural, isodenso respecto a los músculos, que comprime a luz verdadera de la arteria, la cual se encuentra muy estenosada.

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5. CONCLUSIÓN

En pacientes jóvenes con clínica neurológica, la posibilidad de disección de ACI como causa de isquemia cerebral, debe hacernos examinar con cautela estas arterias, sobre todo ante un síndrome de Horner en la exploración física.

Las variaciones de ventana al valorar un TC craneal son necesarias para la detección de algunos signos patológicos clave, que con la ventana estándar de parénquima pueden pasar desapercibidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodallec MH, Marteau V, Gerber S, Desmottes L, Zins M. Craniocervical arterial dissection: spectrum of imaging findings and differential diagnosis. RadioGraphics 2008; 28 (6):1711–1728.

2. Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial. Tomo 2. Madrid: Panamericana; 2010.

Casos

145

¿Lesión cerebral intra o extraaxial? esa es la cuestión…

O. M. Suárez Traba, D. Garrido Alonso, M. J. Simón Merlo, L. Esteban García, C. Rubio Hervás, A. Teruel López-Zurita

Hospital Universitario La Paz. Madrid


Varón de 36 años que encontrándose previamente bien presenta tres crisisis tónico-clónicas generaliza-das en su domicilio y otra en el trayecto al hospital.


A su llegada a Urgencias presenta un GCS de 7, por lo que se decide intubación y ventilación mecá-nica.

El paciente está afebril, presenta una saturación del 100% con FiO2 0’4, pupilas isocóricas y normoreac-tivas, auscultación cardiaca y exploración abdominal normales.

Tras la estabilización inicial se realizan las si-guientes pruebas complementarias:

- Analítica, ECG y Rx tórax: sin alteraciones.

- Gasometría: acidosis respiratoria que es corregi-da posteriormente.

- TC cerebral sin y con contraste: lesión hipodensa frontal izquierda de 34 x 25 mm que desplaza y recti-fica las circunvoluciones adyacentes. No asocia ede-ma vasogénico ni realza con el contraste. Se postula probable origen extraaxial y se recomienda completar estudio con RM.


En la RM cerebral sin y con contraste se aprecia una lesión intra-parenquimatosa frontal superficial izquierda, bien delimitada, de 37 x 4 x 25 mm, sin apenas efecto de masa ni edema vasogénico. Presenta señal homogénea hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y FLAIR, no capta contraste ni muestra alteración de señal en difusión. Las características de imagen sugieren un tumor glial de bajo grado.


El uso de la TC en el servicio de urgencias ha crecido exponencialmente durante la última década, una tendencia que parece continuar en ascenso y a la que contribuyen múltiples razones, como su mayor disponibilidad y la práctica de una “medicina defensiva”. Se “descubre” por tanto más patología cerebral.

Ante una lesión cerebral, una de las cuestiones esenciales es definir su localización en el compartimento intra o extra-axial. Esta característica es de máxima importancia porque determina el planteamiento del diagnóstico diferencial y por tanto del tratamiento.

En nuestro caso, con los hallazgos de la TC se postuló una probable localización extraaxial de la lesión. La RM que se realizó posteriormente demostró de forma sencilla su localización parenquimatosa.

5. CONCLUSIÓN

En el Servicio de Urgencias la TC cerebral es una de las pruebas diagnósticas más solicitadas, por lo que el radiólogo

- Cortes axiales de un TC cerebral sin contraste (A) y tras la administración de contraste iv (B): lesión hipodensa frontal izquierda sin realce ni edema va-sogénico.

- RM cerebral, corte sagital en secuencia potenciada en T1 (C) y coronal FLAIR (D): se identifica con claridad la naturaleza intraaxial de la lesión.

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debe estar familiarizado con la patología cerebral. Una correcta localización de las lesiones en el compartimento intra o extraaxia permitirá acotar con mayor exactitud el diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Keith D. Hentel, Rahul Sharma, Christopher Wladyka, Robert J. Min. Appropriate Use of CT in the Emergency Department. Emergy Medicine. Jul 2011; 6-13.

2. Grossman R I, Yousem D M. Neuroradiología. Neoplasias del cerebro. Marbán. Tema 3: p 99-118

Casos

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Dolor abdominal y diverticulitis. ¿ Sólo es una diverticulitis?

Campos Ferrer C, Romera Sanchez R, Abad Fernandez C, Rodríguez Díaz R, Navarro, Fernández Hidalgo M, Gallego Rivera JI

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ramón y Cajal. Madrid


Varón de 87 años, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias remitido por su gastroenterólogo de zona por sospecha de isque-mia intestinal.

Presentaba un cuadro de dolor abdominal de un mes de evolución, rectorragia y pérdida de peso no cuantificada.

Analíticamente se detectó anemia microcítica y discreto deterioro de función renal.

Ante la sospecha clínica se solicita prueba de imagen realizándose TC abdómino-pélvico en fa-ses arterial y portal.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTI-CO DE PRESUNCIÓN

En el estudio se visualizaron multiples divertí-culos colónicos,un engrosamiento parietal de una porcion de colon descendente con desflecamiento de la grasa locorregional y una pequeña colección de 2 cm adyacente siendo informado como diver-ticulitis de colon descendente con pequeña colec-ción sin otros hallazgos relevantes.

El paciente queda ingresado con el tratamiento médico correspondiente


Unos dias después el estudio es leido de nuevo de forma casual detectándose un engrosamiento irregular de la mucosa cecal con adenopatias locorregionales que podrían estar en relación con proceso neoformativo.Se realizó un informe complementario y se informó al médico responsable.

La colonoscopia practicada posteriormente se informa como “ masa mamelonada y friable en polo cecal de aspecto neoplásico que se biopsia. Múltiples divertículos en colon descendente con signos inflamatorios residuales en uno de sus segmentos en relacion con proceso inflamatorio”.

Informe de anatomía patológica: Adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado.


Este ejemplo nos serviría para ilustrar la importancia de la sistemática en la lectura de todos los casos, algo vital para los radiólogos, especialmente importante para los médicos que inician su formación en radiología.

Muchas veces dirigimos nuestra atención al hallazgo principal o más evidente, al hallazgo que puede justificarnos la clínica del paciente, y obviamos datos que pueden ser muy relevantes.

En nuestro caso el informe se basó en el hallazgo principal del estudio (diverticulitis) obviando una neoformación en otro segmento del colon.

5. CONCLUSIÓN

“Hay que vigilar las cuatro esquinas”.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Oistamo, E et al. Cancer and diverticulitis of the sigmoid colon. Differentation with computed tomography vs magnetic re-sonance imaging: preliminary experience. Acta Radiol 2013 Apr 1 ; 54(3): 237-41.

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3. Sai VF et al. Colonoscopy after CT diagnosis of diverticulitis to exclude colon cancer: A systematic review. Radiology 2012 May; 263 (2): 383-90.

Casos

149

Esplenosis torácica. “Crisis de identidad en radiología de urgencias: mis errores favoritos”

A. Díez de los Ríos González. A. Álvarez Alriols. I. Marco Galve

Empresa pública “Hospital Costa del Sol”. HAR-Benalmádena. Málaga


Paciente que acude a la urgencia por disnea que ha aumentado progresivamente en los últimos días. No presenta fiebre, ni dolor. Aumento de secreción en relación con los catarros.


Exploración neumológica normal. Se realiza radio-grafía de tórax donde se aprecian lesiones pleurales iz-quierdas. Se completa el estudio con TC tórax S/C apre-ciando lesiones pleurales nodulares y fracturas costales izquierdas, así como esplenectomía.

Diagnóstico de presunción: Tumores fibrosos benig-nos, sin poder descartar linfoma pleural o metástasis.


El paciente ingresa para estudio de las lesiones pleu-rales y se realiza TC tórax con contraste donde destaca el realce homogéneo de las lesiones pleurales izquier-das. Dado los antecedentes del paciente y las caracterís-ticas de las lesiones pleurales, se plantea el diagnóstico de esplenosis torácica.

Se realiza gammagrafía con TC-99m con múltiples áreas de captación del radiofármaco localizadas en región torácica izquierda y en región abdominal (compatibles con el diagnóstico de esplenosis torácica), así como punción-biopsia de masa pleural con histología compatible con esplenosis torácica.


La esplenosis torácica es el autotransplante de tejido esplénico dentro del espacio pleural que ocurre tras una trauma-tismo severo. El tejido esplénico migra hacia la pleura, pared torácica o diafragma a través de una lesión o hernia diafrag-mática. Predomina en hombres 3:1 debido a la mayor frecuencia de traumatismo grave en varones jóvenes. Clínicamente suele ser asintomática, raramente produce dolor torácico o hemoptisis.

El diagnóstico deber ser sospechado en paciente con uno o múltiples lesiones pleurales con antecedente previo de traumatismo esplénico y deber ser confirmado mediante gammagrafía con TC-99.

Una vez que se ha excluido la patología tumoral existen múltiples causas de lesiones pleurales no tumorales. Para su diagnóstico correcto es necesario correlacionar los datos radiológicos con la clínica del paciente. El diagnóstico diferen-cial de la esplenosis torácica incluye las placas pleurales, la endometriosis torácica y el pseudotumor del derrame pleural.

5. CONCLUSIÓN

Se debe sospechar el diagnóstico de esplenosis torácica en un paciente con antecedente traumático grave (fracturas costales izquierdas y ausencia de bazo) con múltiples lesiones pleurales izquierdas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Walker CM, Takasugi JE, Chung JH, Reddy GP, Done SL, Sudhakar NP et al. Tumorlike conditions of the pleura. Radio-graphics.2012; 32: 971-985.

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Casos

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¿Sólopancreatitisenfisematosaotambiénperforacióndevíscerahueca?

Sanz de León O.M., Vicente Bártulos A., García Casado E., Romera Sánchez R., Abad Fernández C., Moreno Montes I*

Servicio de Radiodiagnóstico. *Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid


Paciente con dolor abdominal continuo y generalizado más intenso en hemiabdomen superior, de 24h de evolución con tres vómitos. Ausencia de ventoseo.

Analítica: BUN 30,3. 16.200 leucocitos con des-viación izquierda (92%Neutrófilos)

Elevación de bilirrubina y GGT y Amilasa de 1068.

En ecografía previa existía litiasis vesicular y pe-queña cantidad de líquido libre.

Ante el diagnóstico de sospecha de pancreatitis aguda y el mal estado del paciente se solicita TC ab-dominopélvico.


En el TC abdominopélvico, realizado con CIV sin contraste oral.

Se observa extensa afectación de la glándula pan-creática, con colección necrótica aguda y gran canti-dad de gas que sustituye en parte el tejido pancreático. El gas se extiende al tejido peripancreático, por el me-senterio y pliegues peritoneales (ligamentos y omen-tos) y por las fascias pararrenales. Pequeña cantidad de líquido libre intrabdominal.

Llama la atención la presencia de abundante neu-moperitoneo, fundamentalmente perihepático, y la afectación de la pared y de la grasa adyacente a un asa de colon descendente, en ángulo esplénico, que con-tacta con burbujas de gas y que obliga a descartar per-foración de víscera hueca acompañante.

Diagnóstico de presunción: pancreatitis enfisema-tosa con probable perforación de colon descendente en ángulo esplénico.


Se realiza laparotomía exploradora con necrosectomía, se cultiva líquido del que se obtienen diferentes gérmenes y se confirma pancreatitis enfisematosa. No se observa en quirófano ningún punto de perforación de víscera hueca a pesar de la llamativa cantidad de gas peripancreático, retroneumoperitoneo, y neumoperitoneo.


La pancreatitis enfisematosa es una entidad poco frecuente y muy grave, que consiste en infección necrotizante de la glándula, asociada a infiltración por gas del parénquima y del espacio peripancreático, con afectación variable de otros tejidos regionales y órganos remotos. La detección de retroneumoperitoneo es clave en el diagnóstico de la pancreatitis enfisematosa, este gas también puede ser debido a fístula gastrointestinal.

Resulta muy complicado justificar en nuestro caso la gran cantidad de gas intraabdominal sólo por la pancreatitis en-fisematosa. La presencia de neumoperitoneo y la afectación de la pared del asa se interpretó como probable perforación

Foto1. Pancreatitis enfisematosa. Gran cantidad de gas intra y peripancreático

Foto 2. Afectación de colon descendente en ángulo esplénico, de la grasa ad-yacente y burbuja de gas

Foto 3. Abundante neumoperitoneo

Foto 4. Afectación peripancreática y adyacente al ángulo esplénico del colon descendente

151

asociada de colon descendente. Para comprobarlo podría haberse completado el estudio con contraste oral/rectal, si eso hubiera sido decisivo en la actitud terapéutica de nuestro equipo de cirugía.

El páncreas se engloba dentro de las vísceras retroperitoneales en íntima relación con la pared posterior, y parcial-mente recubiertas por peritoneo.

El neumoperitoneo por pancreatitis puede producirse por paso del gas desde la barrera de peritoneo que rodea al páncreas al saco menor, y de ahí, a través del hiato de Winslow, a la cavidad peritoneal, o por la disección directa del peritoneo de la pared anterior del saco menor.

Desde la raíz del mesenterio y la fascia pararrenal anterior también puede haber extensión al colon, con perforación secundaria, que no fue nuestro caso.

5. CONCLUSIÓN

La pancreatitis enfisematosa tiene una mortalidad del 50%, y puede asociar numerosas complicaciones, en nuestro caso la gran cantidad de gas obligaba a descartar perforación de víscera hueca, pero hay que pensar que una abundante cantidad de gas retroperitoneal puede difundir por las hojas peritoneales, ligamentos, mesos y omentos y localizarse en diferentes localizaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Bazan Hernán A, Kim U. Emphysematous Pancreatitis. NEnglJMed, 2003; 349:e25

Casos

152

Enfermedadinflamatoriapélvicavstumoranexial

A Ramírez Mejía, A Mañas Hernández, J Gibbs Robles, N Ahumada Pavés, M Bertolez Cué

Hospital Clínico San Carlos, Madrid


Mujer de 77 años que acude a radiología de urgencias remitida desde consulta de ginecología por cuadro insidioso de malestar general, febrícula, dolor en FII de semanas de evolución y hallazgos ecográficos ginecológicos de lesión anexial izquierda adherida a un asa intestinal adyacente, quistes anexiales derechos y quiste renal izquierdo.


Se le realizó ecografía abdominal objetivando uropatía obstructiva izquierda y lesión en FII difícil de caracterizar completando estudio mediante TC abdomino-pélvico que confirmó lesión compleja en FII que parecía corresponder al anejo, en íntimo contacto con uréter y sigma adyacen-te, a descartar tumoración anexial con infiltración ureteral versus lesión colónica con infiltración ureteral y anexial.


La paciente fue derivada a Oncología Ginecológica y se le realizó histerectomía y doble anexectomía programada.

La cirugía evidenció importantes adherencias entre sig-ma, ovario y uréter izquierdo con infiltración a su alrededor, la biopsia intraoperatoria fue negativa para malignidad.

El estudio patológico resultó en una Salpingo-ooforitis abscesificada izquierda sin signos de malignidad y cis-toadenoma seroso benigno anexial derecho.

Retrospectivamente no existe “masa” anexial como tal sino mala definición anexial por la afectación inflamatoria y por las limitaciones de la TC en la valoración de la patología ginecológica.


Destacar que las ecografías efectuadas por “no radiólogos” disminuyen la efectividad de la prueba, pues se diagnosticaron erróneamente quistes renales en lugar de UPO, dato importante porque ante su presencia la etiología tumoral cobra prioridad.

Resaltar la importancia de la información clínica y analítica, ya que en ausencia de ésta el radiólogo de urgencias se encuen-tra en desventaja para la interpretación de cualquier hallazgo. Adecuada información clínica mejora la precisión diagnóstica hasta en un 83%.

5. CONCLUSIÓN

El diagnóstico diferencial de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica con afectación de órganos vecinos crea conflictos, de hecho hay poca literatura respecto a sus hallazgos en TC, por lo que hay que tener en mente esta patología y sus complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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Fig 1. Ecografía y TC abdomino-pélvico que muestran dilatación de la pelvis renal izquierda(a) y masa en FII en íntimo contacto con un segmen-to de sigma (b)

Casos

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Absceso hepático de contenido gaseoso. Un diagnóstico insospechado

R Sánchez Jiménez, D Rodríguez Sánchez, F Velázquez Marín, B Torregrosa Sala, G Barbieri, MD Morales Cano

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia


Mujer de 74 años que acudió a Urgencias por fiebre e ictericia de 72 horas de evolución asociada a coluria y fiebre cuantificada de 38º. La paciente refería pérdida de peso de 5 Kg en los últimos meses y entre sus antecedentes figuraba la colecistectomía con colédocoduodenostomía a la edad de 44 años que se acompañó de numerosas crisis colangíticas posteriores caracterizadas por dolor epigástrico y fiebre de 40º.


Las exploraciones complementarias que se llevaron a cabo inclu-yeron una radiografía de tórax póstero anterior (Fig A) y una ecogra-fía abdominal (Fig B). En la radiografía se observó un aumento del índice cardio torácico. En el estudio sonográfico llamaba la atención la pobre visualización del lóbulo hepático izquierdo que se atribuyó a atrofia. No se detectaron otras alteraciones. Se realizó el diagnóstico de presunción de colangitis aguda.

Al cabo de unas horas la paciente presentó un grave empeora-miento clínico y se realizó una TCMD con contraste iv en fase ar-terial y portal que demostró la presencia de una gran colección de contenido aéreo que ocupaba la mayor parte del lóbulo hepático iz-quierdo (Fig C). El absceso se trató mediante un drenaje radiológico (Fig D).


La revisión de la radiografía PA de tórax reveló la presencia de abundante aire extraluminal subdiafragmático, en la teórica localización del lóbulo hepático izquierdo (Fig A, flecha). Este hallazgo no se describió en el informe radiológico y hubiera proporcionado la clave para el diagnóstico.


El antecedente de cirugía biliar constituía un factor de riesgo para absceso hepático. Es más frecuente en el lóbulo hepá-tico derecho y el gas está presente en el 19% casos. Suele tener etiología polimicrobiana, siendo la E coli y la K pneu-moniae las bacterias más frecuentemente identificadas. En la ecografía, el gas del absceso hepático causa ecos lineales de alta intensidad con sombra acústica posterior y artefactos de reverberación. La TC tiene una sensibilidad cercana al 100% en la detección de esta patología. El gas de la colección tiene una apariencia variable y se puede presentar como pequeños focos o en grandes cantidades.

5. CONCLUSIÓN

Debemos extraer como conclusión que la interpretación de las pruebas radiológicas nunca va a ser óptima sin un co-nocimiento completo de la historia clínica. En el presente caso se debió tener en mente la posibilidad de absceso hepático ante la sospecha de colangitis aguda.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

154

Ileostomía durante ocho meses por una caída

M Oñate Miranda, M Pire Solaun, C Simón Selva, A Díez Tascón, A Verón Sánchez, M Martí de Gracia

Hospital Universitario La Paz, Madrid


Varón de 29 años precipitado desde un cuarto piso, sin pérdida de conocimiento. Abdomen blando, depresible y no doloroso. Se realizó TC toracoabdominopélvico.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAG-NÓSTICO DE PRESUNCIÓN

Fractura-estallido de L3 con invasión del 90% del canal.

Mínimo neumoperitoneo.


Al reflejar en la conclusión del informe del TC la presencia de mínimo neumoperito-neo, los cirujanos realizaron una laparotomía exploradora en la que excluyeron patología intestinal aguda y observaron una malforma-ción del colon.

Dos días después, se solicitó un nuevo TC por empeoramiento del paciente donde se identificó una isquemia mesentérica y una compleja malrotación intestinal parcialmente desrotada; tras la exploración quirúrgica el colon no se había reintroducido en la posi-ción inicial.

Se reevaluó el primer TC observándose que el aire libre intraabdominal anterosupe-rior correspondía a pseudoneumoperitoneo y se confirmó la compleja malrotación intesti-nal no descrita en el informe inicial.

Se realizó una nueva laparotomía con re-sección del segmento ileocecal necrosado e ileostomía terminal. Ocho meses después se reconstruyó el tránsito. El pa-ciente permanece asintomático.


Una de las patologías que podemos encontrar en un paciente politraumatizado es una lesión intestinal. Los hallazgos que orientan a este diagnóstico son: defecto o engrosamiento focal de la pared intestinal, líquido libre intraabdominal y contraste oral o aire extraluminal intraperitoneal.

El neumoperitoneo por lesión traumática intestinal debe diferenciarse de introducción de aire por: ventilación mecá-nica, neumotórax, lavado peritoneal previo, laceración vesical intraperitoneal, entrada por el aparato genital femenino, y del pseudoneumoperitoneo.

El pseudoneumoperitoneo consiste en pequeñas burbujas de aire extraperitoneal en el abdomen superior cerca de la pared anterolateral que pueden confundirse con neumoperitoneo.

La decisión de realización de una laparotomía debe basarse en la combinación de los hallazgos clínicos y radiológicos.

Además, un error que debe evitarse en radiodiagnóstico es el de reconocimiento: no describir algún hallazgo al no

Imágenes 1-3. TC con contraste iv en el que se observan pequeñas burbujas de aire libre intraabdominal (*), fractura estallido de L3 (imagen 2) y una malrotación intestinal con el colon descendente (flecha negra) y el ciego (válvula ileocecal flecha blanca) en la fosa iliaca izquierda. Imagen 4. Tc con contraste iv dos días después que muestra gran cantidad de líquido libre y realce disminuido de las asas intestinales. El ciego está localizado en el flanco derecho (válvula ileocecal flecha blanca)

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considerarlo relevante por un análisis demasiado rápido. En nuestro caso se observó la fractura vertebral y el pseudoneu-moperitoneo, pero se omitió la malrotación intestinal que hubiera facilitado la labor de los cirujanos y quizás prevenido la isquemia posquirúrgica.

5. CONCLUSIÓN

El aire intraabdominal extraluminal debe evaluarse cuidadosamente. No todo el aire libre intraabdominal corresponde a neumoperitoneo ni la presencia de neumoperitoneo implica una perforación, especialmente en ausencia de liquido libre.

Incluso en condiciones de urgencias o presiones externas es fundamental dedicar el tiempo necesario al análisis de las imágenes y describir todos los hallazgos generando un informe de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Brofmann N, Atri M, Epid D, et all. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Radiographics 2006; 26:1119-1131.

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Casos

156

Todos los hallazgos no tienen que corresponder a un único cuadro clínico

R. Romera Sánchez, M. Shahin, C. Abad Fernández, C. Campos Ferrer, O. Sanz de León, S. Resano Pardo

Hospital Ramón y Cajal Madrid


Varón de 74 años que acude a urgencias por hiperglucemia (560 mg/dl). A la exploración física se evidencia abdo-men distendido, doloroso a la palpación difusa, timpánico y con disminución de ruidos hidroaéreos. Ante la sospecha de suboclusión intestinal (Rx simple y exploración) se decide colocar una sonda nasogástrica. El paciente no mejora clínicamente y el contenido de la sonda es de aspecto fecaloideo. Con todos estos datos se decide la realización de una TC de abdomen.


Se visualiza un marcado engrosamiento de las paredes del sigma, asociado a edema submucoso y a desflecamiento de la grasa locorre-gional, con pequeña cantidad de líquido libre intraabdominal.

Existe además un engrosamiento focal e irregular de la pared ante-rior del sigma, muy sugestivo de neoformación a ese nivel.

El parénquima hepático muestra una densidad heterogénea, desta-cando la presencia de áreas hipodensas que rodean a los vasos afectan-do a ambos lóbulos de aspecto infiltrativo, como primera posibilidad diagnóstica, por lo que se recomienda completar estudio con RM.


Se completa el estudio con RM hepática que confirma la presencia de una alteración del parénquima hepático compatible con infiltración grasa parcheada.

Con esta información se revisan los hallazgos de la TC en la ob-servamos que las áreas de “infiltración” tienen márgenes geométricos angulados, en la que se intercalan digitaciones de tejido normal, y sobre todo que los vasos están marcadamente realzados y no presentan efecto de desplazamiento o de masa, dato que parece entonces poco sugestivo de una infiltración tumoral.


En cuanto a los datos aportados por la TC se debería haber sido más cauto a la hora de caracterizar esa infiltración como metastásica, ya que presenta un signo típico de la infiltración grasa y es que respeta los vasos. Lo que nos influyó positivamente a etiquetarlas como metástasis fue el hecho de encontrar un posible tumor primario en sigma y el querer encuadrar todos los datos en un mismo contexto patológico, además del aspecto tan “maligno” de la infiltración.

5. CONCLUSIÓN

En todos los casos que nos encontremos ante una disyuntiva diagnóstica no deberíamos dejarnos llevar por primeras impresiones y realizar un correcto análisis planteando todas las posibilidades diagnósticas, sin pretender encuadrar todos los datos en un mismo cuadro.

BIBLIOGRAFÍA

1. Okka W. Hamer, et al. Fatty Liver: Imaging Patterns and Pitfalls. RadioGraphics 2006; 26:1637-1653.

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3. C K Yates and R A Streight. Focal fatty infiltration of the liver simulating metastatic disease. Radiology 1986; 159:1 83-84

Imagen coronal de TC en la que se identifica engrosamien-to focal del sigma (flecha negra). Imágenes axiales de TC y RM, en las que se puede apreciar la infiltración hepática que respeta los vasos (flechas blancas).

Casos

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¿Artefacto o imagen real?

R. Romera Sánchez, C. Campos Ferrer, C. Abad Fernández, C. Sempere Ortega, A. Vicente Bártulos, O. Sanz de León.

Hospital Ramón y Cajal Madrid

1. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN.

Accidente de moto a 40 km/h, se realiza protocolo de politraumatizado que incluye TC cráneo, cervical, toracoabdo-minopélvico.


En el análisis del canal medular en el TC de tórax se iden-tifica una dudosa imagen de despegamiento epidural a la altura de D7- D9, que corresponde con el lugar de mayor dolor del paciente y que resulta difícil de valorar con la TC.

Se decide realizar RM de urgencias para descartar he-matoma epidural, encontrándose cordón medular de grosor y señal normales con canal medular respetado, sin ocupación de espacio epidural.


Al volver a revisar la exploración después de realizar la RM, la imagen nos sigue pareciendo lo mismo, un du-doso despegamiento, con lo que suponemos que se trata de un artefacto y que si comparamos con otros estudios aparece con relativa frecuencia.


Es muy rentable conocer los posibles artefactos que puede producir cada técnica, ya que nos pueden ayudar a la hora de analizar las imágenes, pero es cierto que hay ocasiones en los que la duda que se nos plantea puede te-ner relevancia para el paciente, como en nuestro caso, en estas circunstancias deberemos completar el estudio con otras pruebas de imagen, de forma más o menos urgente según la patología a descartar.

5. CONCLUSIÓN

A la hora de realizar un diagnóstico tenemos que tener en cuenta siempre los posibles artefactos de la técnica, es muy importante conocerlos, al igual que también, es muy importante conocer cuando surge la duda de si se trata de artefacto o no, debemos de completar el estudio con otras técnicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. S Holtås, M Heiling, and M Lönntoft. Spontaneous spinal epidural hematoma: findings at MR imaging and clinical correla-tion. Radiology 1996; 199:2 409-413.

2. C R Gundry and K B Heithoff. Epidural hematoma of the lumbar spine: 18 surgically confirmed cases. Radiology 1993; 187:2 427-431.

Imagen de TC en plano sagital y axial, en la que parece identificarse una línea de despegamiento epidural (flecha negra). Imágenes de RM sagital potenciada en T1 y T2 en las que no se identifican datos de hematoma epidural.

Casos

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“Sorpresa en el último corte”

B.Muñoz Fraile, A.Martínez Arnáiz, M.Arroyo López, J.C.Zornoza Rebollo, C.L.Peñalver Paolini, A.Merino Castilla

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid


Mujer de 31 años, gestante de 35 semanas, que acude al Servicio de Urgencias por dolor torácico súbito. Refiere cifras de tensión arterial elevadas durante las últimas semanas.

Se le practica una cesárea por un cuadro de preeclampsia grave.

Ante la sospecha de TEP masivo se nos solicita la realización de una angioTC torácica.

Mujer


Se realiza la exploración y en la primera lectura en la consola del técnico se descartar la presencia de TEP.


Al hacer la segunda lectura más detenida del es-tudio en la consola de trabajo, comprobamos que en los cortes inferiores existe una imagen sugestiva de disección de aorta, sin embargo, como el estudio fue programado únicamente con el fin de descartar TEP, no podemos evaluar correctamente la aorta.

En conjunción con los clínicos, se decide la rea-lización inmediata de un estudio para valoración de la aorta, comprobándose la existencia de disección tipo B con un flap que termina 3,5cm por debajo del origen de la arteria renal derecha.


Este caso nos lleva a reflexionar sobre dos asun-tos cruciales en el Servicio de Urgencias:

1. La necesidad de confirmar cualquier hallazgo obtenido en una primera lectura con una se-gunda más detenida, y si existe discrepancia o se llega a nuevas conclusiones, éstas deben ser comunicadas de forma inmediata a los clí-nicos para actuar en consecuencia.

2. Dado que en el diagnóstico diferencial del dolor torácico se incluyen el infarto agudo de miocardio, la disección de aorta y el tromboe-mbolismo pulmonar y que para los clínicos no siempre es fácil la diferenciación entre los tres procesos, debemos programar nuestro es-tudio para poder evaluarlos simultáneamente.

El “triple rule out” es el protocolo ideado para poder evaluar a la vez las arterias coronarias, el árbol arterial pulmonar, la aorta torácica y estructuras no vasculares torácicas y el indicado para casos como el que presentamos. Para su correcta realización se requiere una TCMC de al menos 64 detectores y utilizar gating cardíaco retrospectivo.

Fig.1: Correspondientes al estudio inicial realizado para descartar TEP:

1 a. Corte axial con ventana de mediastino a nivel del tronco de la arteria pulmonar y ramas pulmonares principales, en el que se descarta la presencia de TEP.

1 b. Último corte axial a nivel abdominal en el que se intuye la presencia de di-sección de aorta.

Fig.2: Cortes obtenidos mediante protocolo para valoración de la aorta:

2 a. Corte axial superponible al obtenido en la figura 1 a. en el que se objetiva la presencia de flap intimal en la aorta torácica descendente, secundario a disección de aorta.

2 b. Reconstrucción sagital en la que se deja patente la extensión del flap intimal hasta la aorta abdominal.

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5. CONCLUSIÓN

La gravedad que suponen todos aquellos procesos que pueden manifestarse como dolor torácico obliga al radiólogo a optimizar el tiempo tanto de la realización de los estudios como de la lectura de los casos. El protocolo adecuado es el “triple rule out” para el que se requieren recursos técnicos determinados.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

160

Perforación intestinal

L. Llana Álvarez, C. Fernández Álvarez, A. García Pérez, J.M. Jiménez Pérez, M. Cuadrado Ayuso, F. Turégano Fuentes

Hospital General Universtario Gregorio Marañón. Madrid


Varón de 25 años traído a Urgencias por herida de arma blanca. En la exploración física se objetiva herida en epigas-trio no penetrante y otra en flanco izquierdo penetrante. Sin signos de irritación peritoneal.


Se realiza TAC abdominopélvico con contraste IV en fase venosa, donde se obje-tiva pequeño hematoma en meso en trayecto de la herida, pero sin líquido libre ni neumo-peritoneo significativos.


Se instaura tratamiento conservador con exploraciones seriadas donde se objetiva empeoramiento del estado general con irri-tación peritoneal e inestabilidad hemodi-námica. Se realiza exploración quirúrgica, objetivando importante hemoperitoneo, y perforación de asa yeyunal en cuatro puntos.

Reevaluando el TAC de urgencias pue-de objetivarse asa yeyunal mínimamente distendida y con engrosamiento mural, con sangrado endoluminal y sangrado activo y pequeña cantidad de fluido adyacente al asa, así como pequeña burbuja de neumoperito-neo asociada. Asimismo existe moderada cantidad de hemoperitoneo en pelvis.


Los signos clínicos de perforación pue-den retrasarse en el tiempo, es necesario un diagnóstico radiológico si es posible.

Cuando se objetiva en un estudio líquido libre intraabdominal, y más tratándose de hemoperitoneo, aunque no sea en gran cantidad, y en ausencia de lesión de víscera sólida, tendría que habernos hecho revisar bien los órganos huecos.

Las bandas fluidas/hematomas en meso orientan más a lesión de órgano hueco.

A veces las pequeñas burbujas de neumoperitoneo pueden pasar desapercibidas con ventana de abdomen, hay que revisar el estudio con ventana de pulmón y/o de hueso. Incluso en un estudio más precoz pueden no estar presentes y sí en la fase más tardía. En una herida penetrante podría explicarse alguna burbuja de neumoperitoneo venida del exterior, pero en este caso la presencia de lesiones asociadas aumenta la especificidad de lesión de órgano hueco.

En este caso la realización de MPR hubiera sido de utilidad para ver todos los márgenes del asa lesionada y las ano-malías circundantes asociadas.

5. CONCLUSIÓN

Ante la evidencia de líquido libre hay que buscar lesión orgánica, y más si se trata de hemoperitoneo.

a. Se observa hematoma extra en intraperitoneal en trayecto de la herida, con burbujas de gas entre planos musculares e intraperitoneal. (flecha negra), así como asa yeyenal disten-dida, mínimamente engrosada, (flecha amarilla), con sangrado intraluminal (flecha hueca), disrupción parietal y burbuja de gas extraluminal (flecha roja), b. Se observa fluido en meso adyacente al asa, con sangrado activo (flecha). c. Al igual que en b, las reconstrucciones ayudan a demostrar las anomalías del meso y asa patológica asociadas. d. Discreta cantidad de hemoperitoneo en pelvis.

161

La presencia de bandas fluidas en meso, de morfología triangular, orientan más a lesión de meso y/o órgano hueco que lesión de órgano sólido.

Ante la presencia de lesiones en meso, hay que buscar lesión en el órgano adyacente.

Las pequeñas burbujas de neumoperitoneo pueden pasar desapercibidas. Es necesario revisar el estudio con más ventanas.

Las MPR ayudan al diagnóstico de lesiones de meso y de víscera hueca asociadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jorge A. Soto, Stephan W. Anderson. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology 2012; 265:678-93.

2. Nicole Brofman, Mostafa Atri, Dip Epid, John M. Hanson, Leonard Grinblat, Talat Chughtai, Fred Brenneman. Evaluation of Bowel and Mesenteric Blunt Trauma with Multidetector CT. Radiographics 2006; 26:1119-1131.

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Casos

162

Perforación gástrica

L. Llana Álvarez, C. Fernández Álvarez, A. García Pérez, J.M. Jiménez Pérez, M. Cuadrado Ayuso, F. Turégano Fuentes

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


Varón de 19 años que acude al servicio de Urgencias trasladado por el Samur tras herida por arma blanca. El abdomen se encuentra blando, depresible, doloroso en mesogastrio y hemiabdomen inferior, con herida incisocontusa, puntiforme, umbilical, y a la exploración se demuestra lesión de la aponeurosis del recto anterior.


Se solicita TAC abdominopélvico con contraste IV donde se ob-jetiva hematoma en transcavidad de los epiplones, sin demostrarse alteraciones en los órganos del abdomen superior.


Ante la sospecha clínica de posible perforación gástrica, se rea-liza exploración quirúrgica, objetivándose perforación transfixiante en antro gástrico, sin vertido del contenido a cavidad abdominal, y hematoma retroperitoneal central no expansivo.

Reevaluando el TAC realizado en la urgencia, puede objetivarse el hematoma en saco menor, así como una pérdida de definición del margen posterior del antro gástrico, con desestructuración de la pa-red y aparente defecto focal.


Los signos clínicos de perforación de víscera hueca pueden ser tardíos, por lo que es necesario un diagnóstico radiológico si es posi-ble, ya que un retraso en su diagnóstico conlleva morbilidad y mortalidad significativa de hemorragia, peritonitis y sepsis.

Ante la presencia de hematoma en meso, se debería haber revisado cuidadosamente las vísceras circundantes, en este caso, estómago y páncreas, ya que no es infrecuente su asociación.

El defecto parietal gástrico es muy sutil, pero en este caso tenemos una anomalía en meso que nos podría haber indi-cado dónde buscar lesión con más probabilidad. Las MPR ayudan a ver esta asociación.

En este caso se sopechó clínicamente la posibilidad de perforación por lo que no se retrasó tanto la cirugía. Ante la presencia de una lesión de víscera hueca/meso no significativa, es importante el contexto clínico, y debería realizarse TAC de reevaluación en 6-12 horas.

5. CONCLUSIÓN

Ante una lesión traumática del meso, es necesario una inspección cuidadosa de los órganos circundantes, porque no es infrecuente su asociación. Es importante la detección de perforación de víscera hueca, que conlleva un tratamiento quirúrgico, y una morbimortalidad aumentada si se retrasa su diagnóstico, ya que las lesiones de meso aisladas se tratan mayoritariamente de forma conservadora.

Los MPR ayudan a ver mejor estas lesiones asociadas. Es necesaria su realización en traumatismos intestinales y/o de meso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jorge A.Soto, Stephan W.Anderson. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology 2012;265:678-93.

2. Nicole Brofman, Mostafa Atri, Dip Epid, Jhon M. Hanson, Leonard Grinblat, Tala Chughtai, Fred Brenneman. Evaluation of Bowel and Mesentery Blunt trauma with Multidetector CT. Radiographics 2006.26:1119-31.

a. Disrupción parietal en pared posterior del antro gástrico (flecha), en íntimo contacto con hematoma en saco menor. b. Desestructura-ción parietal en pared posterior del antro gástrico (flecha)

Casos

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Paciente con accidente de automóvil, traído por el SAMUR. Se objetiva hipoventilación en hemitórax derecho, pro-cediéndose a colocación de tubo de tórax.


Se le realiza TAC torácico a los 35s y abdominopélvico a los 70s, con contraste IV, objetivándose hemoneumotórax derecho, áreas de contusión y broncoaspiración pulmonar bilateral, laceración hepática, esplénica, re-nal y fracturas óseas.


Se le ingresa en la REA. Tras la persistencia de alteraciones en la Ra-diografía de Tórax de control, y sospechándose persistencia de hemotó-rax, se le realiza TAC torácico, con persistencia de infiltrados pulmonares y signos de rotura diafragmática derecha, que se repara quirúrgicamente.

Reevaluando el TAC de Urgencias puede objetivarse en el estudio axial el “signo de la víscera dependiente”, con contacto del hígado con la pared torácica posterior, y una posición anormalmente alta del hígado, así como sutil irregularidad del contorno (signo dificultado por la presencia concomitante de laceraciones hepáticas). Con los MPR puede objetivarse claramente la herniación de gran parte del volumen del LHD, con el “sig-no de la joroba” (porción redondeada de la parte superior del hígado que se hernia a través del defecto) y el “signo de la banda” (bordes libres del diafragma indentando los márgenes de la víscera herniada).


La presencia de trauma de alta energía, así como lesiones pulmonares y de vísceras de hemiabdomen superior asocia-das, nos deberían haber hecho pensar en una posible lesión diafragmática.

Es un órgano en el que habitualmente no se piensa, y la sensibilidad de las lesiones es baja, sobre todo en el lado derecho. Para detectar una lesión primero hay que pensar en él, ya que los signos son sutiles, sobretodo en un estudio axial. Tampoco debieron realizarse reconstrucciones MPR, por lo menos del estudio torácico, que nos habrían dado el diagnóstico correcto.

5. CONCLUSIÓN

Este caso nos recuerda que el diafragma es un órgano que existe, sobretodo en los traumatismos de alta energía, con presencia de lesiones asociadas, y cuyas lesiones habitualmente son quirúrgicas, por lo que es necesario diagnosticarlas, sobretodo dada la tendencia al tratamiento conservador de muchas lesiones traumáticas, y también porque una ausencia de diagnóstico o un diagnóstico retrasado conlleva morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo aumentadas.

La sensibilidad para las roturas diafragmáticas del TAC, y más en el lado derecho, es baja, aumentando con las MPR. Por lo que siempre han de realizarse en el contexto de traumatismo de alta energía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jorge A. Soto, Stephan W. Anderson. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology 2012;265:678-93

2. Clint W. Sliker. Imaging of Diaphragm Injuries. Radiol Clin N Am 2006;44: 199–211.

a. Posición anormalmente alta de hígado, y “signo de la vís-cera dependiente”(flecha). Contusiones pulmonares izquier-da. b. Irregularidad del margen hepático (flecha). También se observan laceraciones hepáticas múltiples. c. “Signo de la joroba”. d. “Signo de la banda”, con bordes libres del dia-fragma indentando cúpula diafragmática hernidada (flechas).

Rotura diafragmática

L. Llana Álvarez, A. García Pérez, C. Fernández Álvarez, M. Paniagua González, F. Turégano Fuentes, M. Cuadrado Ayuso

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Casos

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TC Perfusión algo más que penumbras

J.A. Guirola Ortíz, V. Mayoral Campos, B. Madariaga Ruiz, M.J. Gimeno Peribañez, R. Lasierra Diaz, I. Pina Leita



Paciente femenina de 80 años acude al servicio de urgencias con cuadro brusco de afasia y hemiplejia derecha con menos de 4.5 hrs de evolución. Antecedentes personales de enfermedad coronaria significativa, pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo (intervenido quirúrgicamente) e infarto agudo del miocardio.

Al examen físico no se evidencian traumatismos, sin fiebre, con un Glasgow 8 puntos, pupilas mióticas reactivas, mirada dirigida hacia la izquierda, reflejo Babinsky espontáneo derecho.


TC craneoencefálico sin contraste intravenoso aprecia ligera hipodensidad en sustancia blanca periventricular en relación con leucoencefalopatía vascular, con borrosidad de surcos de convexidad en hemisferio izquierdo. Se reali-za TC perfusión, donde se visualiza extensa área de infar-to que afecta al menos a dos territorios de arteria cerebral media izquierda, territorio anterior y posterior; además se visualiza extensa área de penumbra superior al 50% del área de infarto.

Debido a los hallazgos radiológicos, clínica actual y an-tecedentes médicos de la paciente se contraindica la trom-bolisis.


Se realiza estudio RM-craneoencefalico el cual presenta leucoencefalopatía isquémica difusa, hipoperfusión en las regiones de los ganglios basales e infartos lacunares. Sin embargo no se aprecia infarto isquémico agudo - subagudo silviano izquierdo en secuencias T2, FLAIR y DWI/ADC.


Paciente con clínica neurológica que presenta al ingreso un NIHSS (national institute of health stroke scale) de 9 puntos, y se evidencia mejoría neurológica a las 24 horas posteriores con un NIHSS de 2 puntos. No se muestra re-percusión isquémica en parénquima encefálico. Se diag-nostica de infarto cerebral agudo secundario a una insufi-ciencia cardiaca por su patología de base, además de una estenosis de la carótida interna izquierda mayor de un 70%, diagnosticada mediante eco-Doppler sin síntomas vascula-res previos.

Existen cinco causas mas frecuentes de falsas penum-bras demostradas mediante TC perfusión cerebral que de-ben de tenerse siempre en cuenta. La limitación del flujo cerebral, enfermedad isquémica crónica o en evolución, en la cual contraindica la trombolisis, disregulación vascular, angulación de la cabeza y variantes de la anatomía cere-brovascular.

Figura A: TC cerebral sin CIV, evidenció ausencia de imágenes hiper-densas sugestiva de hemorragia sin embargo se apreciaba hipodensidad en sustancia blanca periventricular en relación con leucoencefalopatía vascular asociado con borrosidad de surcos de convexidad en hemisferio izquierdo. Figura-B: TC perfusión cerebral evidencia en mapa color, am-plia afectación parenquimatosa izquierda de origen isquémico, con núcleo de infarto (valorado como área roja) de amplia extensión, afectando por-ción anterior y posterior de la arteria cerebral media(ACM); penumbra is-quémica (tejido recuperable valorado como área verde ) afectando mayor del 50% del área afectada territorio arterial ACM. Valorado en conjunto con los mapas de perfusión mediante tiempo de transito medio (MTT), tiempo de transito pico (TTP), flujo sanguíneo cerebral (CBF) y volumen sanguíneo cerebral (CBV). Figura D: RM DWI (secuencia difusión) se realiza tras 24hrs de evolución del cuadro neurológico principal, no evi-dencia cambios parenquimatoso de origen isquémico agudo.

165

En pacientes con morbilidad asociada es necesario realizar pruebas complementarias para determinar el origen del proceso isquémico cerebral y descartar que no sea de origen trombo-embolico.

5. CONCLUSIÓN

En la práctica clínica diaria de urgencias el código ictus representa una urgencia vital que requiere un diagnóstico radiológico y una actuación terapéutica inmediata para la prevención de secuelas neurológicas incapacitantes.

Por lo tanto el radiólogo juega un papel decisivo y debe conocer la existencia de falsos positivos obtenidos mediante TC perfusión en ciertas patologías o variantes anatómicas vasculares. La trombolisis mal indicada puede evitarse me-diante la correcta valoración radiológica, y así prevenir complicaciones hemorrágicas.

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2. Alan C. Best, MD • Natasha R. Acosta, MD • Jennifer E. Fraser, MD Manuel T. Borges, MD • Kerry E. Brega, MD • Tracey Anderson, NP • Robert T. Neumann, MD, PhD • Alexander Ree, MD • Robert J. Bert, MD, PhD. Recognizing False Ische-mic Penumbras in CT Brain Perfusion Studies. RadioGraphics 2012; 32:1179–1196 •

Casos

166

Expediente Rx “la verdad está ahí dentro”

L Montón Serrano, M del Caño Castillo,N Ortells Abuyé , N Vega de Andrea, A Bouabdeli Refaa, J Tarradas Torras

Hospital de Palamós. Palamós, Girona


Paciente varón de 72 años traqueostomizado que acude al servicio de radiología en junio del 2013 para realización de TC torácico por sospecha de cuerpo extraño en vía aérea derivado por su médico de cabecera.


Se realiza TC torácico basal donde se observa ocupación del bronquio principal derecho por cánula de traqueostomía, se remite al servicio de urgencias para derivación del paciente al hospital de tercer nivel y extracción mediante bronco-escopia de cuerpo extraño que corresponde a cánula interna de traqueostomia.

El caso se registra en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP).


Paciente traqueotomizado, que acude al servicio de urgencias en diciembre 2012 por tos, disnea y au-mento de la expectoración de ocho días de evolución. En urgencias se realizan pruebas complementarias incluyendo radiografía de tórax dándose de alta al domicilio, diagnosticado de neumonía basal dere-cha. En la radiografia ya se observa cuerpo extraño.

Hasta el 3 de junio 2013 el paciente consulta en múltiples ocasiones por los mismos síntomas y se visita por diferentes profesionales sanitarios. En al-gunas de estas visitas se repite la radiografía de tórax y en todas ellas se observa la presencia de cuerpo ex-traño pasando desapercibido. En dos ocasiones pre-cisa ingreso en el servicio de medicina interna por neumonía basal derecha.


En ocasiones la búsqueda de la confirmación diagnóstica de la patología a través de pruebas com-plementarias, nos hacen obviar la evidencia de otros procesos. En este caso el médico clínico se centra en la confirmación de su sospecha diagnóstica (neumo-nía) tras una historia clínica, exploración del pacien-te, pruebas de laboratorio y en la radiografía de tórax (visión túnel).

Un error diagnóstico puede “normalizarse” pos-teriormente tras la repetición e interpretación de la misma prueba diagnóstica, en este caso la radiogra-fía.

Ante la persistencia del cuadro del paciente consideramos imprescindible la reevaluación exhaustiva de los síntomas y pruebas complementarias.

5. CONCLUSIÓN

Ser consciente de la repercusión de nuestros errores tanto para el sistema sanitario con un incremento del gasto, como para el paciente: repetición de pruebas, irradiación innecesaria, sobremedicación, pruebas invasivas, ingresos, etc.

Imagen superior izquierda: Radiografia postero anterior de tórax. Imagen supe-rior derecha: radiografia perfil de tórax. Imagen inferior izquierda: reconstruc-ción, corte sagital de TC de tórax basal. Imagen inferior derecha: Pos procesado de imagen en 3D de TC torácico basal.

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BIBLIOGRAFÍA

1.- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente. Disponible en www.sinasp.es. Consultado junio 28, 2013.

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3,- Fernández I, Gutierrez C, Alvarez C, Peláez D. Broncoaspiración de cuerpos extraños en la infancia. Revisión de 210 casos. An Esp Pediatr 2000, 53:335-8.

Casos

168

Pseudoaneurisma de arteria cística como causa de colecistitis hemorrágica

A.A García Ortega, C.M Fernández Hernández, A. Ocete Ocete, G. Barbieri, A.M López Farfán, M.D Morales Cano.

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca


Paciente de 38 años con antecedentes de enfermedad de Alport, re-transplantado renal y DM 2 que acude a urgencias por melenas, dolor en hipocondrio derecho y fiebre. En la analítica destaca hemoglobina de 7, leucocitosis y función hepática alterada. Ante sospecha de colecistitis aguda nos solicitan ecografía abdominal urgente.


En ecografía se observa la vesícula biliar distendida con una pared muy engrosadaa y material ecogénico en su interior que podría ser compatible con barro biliar (1), así como Murphy ecográfico positivo. Los hallazgos iniciales confirmarían el diagnóstico de sospecha de colecistitis aguda, pero llama la atención una imagen nodular intravesicular con flujo Do-ppler que no es posible filiar (2).


Se amplía estudio con TC abdominal con contraste i.v en dos fases, donde se confirma la imagen de mor-fología redondeada localizada en pared medial de ve-sícula con captación intensa de contraste. La lesión es hiperdensa en fase arterial (3) y aumenta su densidad en fase venosa (4). Ante estos hallazgos se interpreta como pseudoaneurisma de arteria cística y avisamos al servicio de cirugía.

Se realiza colecistectomía urgente. Hallazgos in-traoperatorios: vesícula a tensión con coágulos y san-gre fresca con punto de sangrado en pared medial. Se liga arteria cística remitiendo sangrado.


La clásica triada de hemobilia (triada de Quincke) consiste en melenas, ictericia y dolor abdominal, la cual está presente sólo en el 50% de los casos. Es im-portante conocer esta entidad y las causas que la pue-den desencadenar.

En nuestro paciente las melenas y la clínica de co-lecistitis aguda tenían el mismo origen al tratarse de una hemobilia secundaria a una colecistitis hemorrágica por pseudoaneurisma de la arteria cística.

La colecistitis hemorrágica secundaria a pseudoaneurisma es una entidad rara, normalmente diagnosticada como hallazgo casual.

La presencia del signo del “ying-yang” en la ecografía Doppler nos ha de hacer pensar en ella, siendo la angiografía de la arteria hepática la técnica diagnóstica de elección, además de permitir una embolización selectiva.

Ante la imposibilidad de realizar angioplastia percutánea o que ésta sea ineficaz, el tratamiento final es la colecistec-tomía con ligadura de la arteria cística.

5. CONCLUSIÓN

Ante un paciente con clínica de colecistitis aguda y hemorragia digestiva alta, debemos pensar en hemobilia y tener presente el pseudoaneurisma de la arteria cística como causa rara de ésta. Por ello, el radiólogo debe conocer las causas de hemobilia y saber interpretarlas en la imagen.

169

BIBLIOGRAFÍA

1. Amidevi U.Desai, Michael P. Saunders, Hugh J.Anderson et al. Sucesful transcatheter arterial embolisation of a cystic artery pseudoaneurism secondary to calculus colecistitis: a case report. Radiology case. 2010 Jan;4(2): 18-22.

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Casos

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Trombosis de senos venosos cerebrales como causa de clínica neurológica persistente

Carolina Cuéllar Márquez, Ricardo Corrales Pinzón, Cecilia Santos Montón, Sara de la Mano González

Complejo Hospitalario Universitario de Salamanca.


Un varón de 86 años sin antecedentes patológicos de interés, acude al servicio de urgencias por un cuadro clínico de inestabilidad postural de inicio súbito de 3 horas de evolución. Se solicitó TC craneal urgente y ante la persistencia de la clínica neurológica, ingresó en el servicio de Neurología para estudio.


En el primer TC craneal que se realizó no se administró contraste intravenoso (CIV), no se observaron signos de sangrado, isquemia, ni lesiones ocupantes de espacio.


Dada la poca mejoría clínica se realizó un TC craneal con administración de CIV. En una primera visualiza-ción no se observaron alteraciones significativas, pero al modificar el nivel de ventana se identificó la ausencia de realce del seno transverso, sigmoide y golfo de la vena yugular izquierda. Estos hallazgos son compatibles con trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) a ese nivel. Se confirmó con angioRM venosa cerebral.


La trombosis de senos venosos cerebrales es una patología relativamente poco frecuente. Las manifes-taciones clínicas están determinadas por el tiempo de instauración, la extensión, la localización así como la adecuada circulación venosa colateral. La presentación clínica es inespecífica. Los hallazgos en la imagen de la TSVC se pueden clasificar en directos cuando se visuali-za la trombosis del seno, o indirectos cuando hay isque-mia o cambios vasculares relacionados con la alteración del flujo venoso. El hallazgo clásico de la TSVC en el TC sin contraste es el trombo hiperdenso en el seno ocluido. Sin embargo, la variabilidad en la densidad del trombo hace este signo poco sensible, la hiperdensidad esta solo presente en el 25% de los casos. Cuando el trombo está localizado en el seno sagital superior y transverso, se de-muestra un defecto triangular (signo delta vacío) usando reconstrucciones multiplanares y una configuración de la ventana más ancha (W260 L130), que la normal-mente utilizada para el parénquima cerebral.

5. CONCLUSIÓN

Aunque la TSVC es una patología infrecuente debe tenerse en cuenta en el diagnostico diferencia al interpretar los estudios. Es necesaria la modificación del nivel de ventana para encontrar los hallazgos radiológicos, los cuales habitual-mente en la ventana de parénquima cerebral pueden pasar desapercibidos. La búsqueda de los signos indirectos en el TC hacen sugerir la presencia de TSVC y la indicación de la realización de pruebas con contraste intravenoso.

Figura 1. TC craneal sin y tras la administración de CIV. A y B. Imágenes axiales sin y con CIV ambas sin alteraciones de interés. C y D. Tras CIV con nivel de ventana modificada (W260 L130) se aprecian defectos de repleción en senos transverso y sigmoide izquierdos (flechas)

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BIBLIOGRAFÍA

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3. Leach James L. imaging of cerebral Venous Thrombosis: Current Techniques Spectrum Of Findings, and Diagnostic Pitfalls. RadioGraphics 2006; 26:S19–S43.

Casos

172

Meningioma o Aneurisma

J.A. Guirola Ortíz, V. Mayoral Campos, J.M. Sainz Martinez, M.J. Gimeno Peribañez, R. Lasierra Diaz, I. Pina Leita.



Paciente de 63 años de edad sin antecedentes clínicos de interés. Acude al servicio de urgencias de nuestro hospital con clínica de disnea y malestar general, asociado a clínica neurológica compatible con afasia motora de 30 minutos de evolución, sin presentar cefalea asociada.


La exploración neurológica evidenciaba una ligera asime-tría facial. TC cerebral basal y con contraste yodado intra-venoso realizada de urgencia puso de manifiesto lesión re-dondeada hiperdensa, de aproximadamente 4 cm de diámetro con calcificaciones periféricas de morfología anular y calci-ficaciones distróficas en su interior. La lesión se localizaba en región supra-parasellar anterior izquierda que ascendía y desplazaba lóbulo frontal izquierdo hasta contactar con asta frontal del ventrículo lateral izquierdo. Tras la administra-ción de contraste yodado, la citada lesión no presenta capta-ción significativa del mismo.

Sospecha diagnóstica inicial compatible con meningioma psamomatoso.


El estudio con RM craneoencefálica y angio-RM con-firmó una lesión extra-axial de 39mm de diámetro, hiper-intensa en T1 e hipo-intensa en T2 y FLAIR, sin captación de contraste paramagnético. La angio-RM no evidenció clara continuidad con el árbol vascular.

Se realiza una angiografía cerebral que determinó la pre-sencia de una aneurisma gigante trombosado localizado en porción carótida-oftálmica izquierda


Los aneurismas gigantes son aquellos aneurismas que tienen un diámetro mayor de 25mm y representan el 5% de todos los aneurismas cerebrales. La mayoría se presentan clí-nicamente con déficit neurológico focal progresivo. Para su diagnóstico es necesaria la determinación de su origen vas-cular.

Los aneurismas gigantes de evolución crónica pueden mostrar escasa o nula captación de contraste paramagnético y yodado, además de poder presentar calcificación de su pared así como calcificaciones distróficas en su interior.

Los meningiomas también pueden presentar calcifica-ciones en un 20-25% de los casos, sin embargo es necesario determinar el signo de la cola dural que suele ser altamente sugestivo pero no específico del meningioma. En estudios angio-vasculares suelen ser tumores muy vascularizados con captación de contraste conocido como “signo de la suegra” (captación temprana y lavado tardío).

Figura-A: RM cerebral secuencia T1 en plano axial, evidencia lesión hiperintensa y centro hipointenso con efecto de masa de origen extra-axial. Figura –B: TC cerebral con CIV, lesión hiperdensa con calci-ficación anular periférica y calcificaciones distróficas en su interior. Figura-C: RM cerebral secuencia T2 en plano coronal, lesión de ca-racterísticas hipointensa con desplazamiento de ventrículos laterales, sin evidenciar claro origen vascular. Figura- D (arteriografía cerebral realizada en centro de referencia de neuroradiología vascular interven-cionista de nuestro hospital) muestra pequeña imagen sacular corres-pondiente a cuello de aneurisma cerebral trombosado.

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5. CONCLUSIÓN

Los aneurismas cerebrales gigantes de evolución crónica suelen ser de difícil diagnóstico sobre todo en radiología de urgencias, especialmente aquellos que se encuentren trombosados y no presenten clínica neurológica típica asociada. Es necesario realizar una angiografía cerebral, siendo ésta el gold-standard debido a su alta sensibilidad y especificidad, para descartar que dichas lesiones tengan origen vascular.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

174

Ensanchamiento mediastínico en radiografía simple causado por Mal de Pott

Montoya Filardi A., Brugger Frigols S., Pacheco Usmayo A., Camacho Alcázar JL., Sánchez Fuster MA, Sifre E

Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia

1.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN.

Paciente pakistaní, 26 años. Anamnesis dificultosa por no dominar el idioma. Cuadro larvado de mal estado general, tos seca, náuseas, febrícula.


Se realiza radiografía PA y lateral de tórax. Destaca ensanchamiento mediastínico superior simétrico, lineal, que aumenta en dirección caudo-craneal y no produce borramiento de los hilios, por lo que no sugiere conglomerado adeno-pático. Con proyección lateral no se localiza en mediastino anterior.

Nuestra primera impresión es un probable origen vascular, producido por troncos supraaórticos aumentados, sin poder descartar drenajes pulmonares anómalos supracardíacos (per-sistencia cava superior izquierda, que asemeja el clásico signo del muñeco de nieve).

Además, se observa aumento de densidad nodular, parame-diastínico izquierdo, que en la proyección lateral es de carac-terísticas extrapulmonares con base de implantación posterior. Sospechamos tumor de origen neural en mediastino posterior.


El paciente es ingresado, sin un diagnóstico claro.

Se realiza TC sin CIV encontrando masa paravertebral que engloba los cuerpos vertebrales desde T2 hasta T8, densidad partes blandas, homogénea, discretamente hipodensa respecto a musculatura. Asocia dos masas de características análogas, cercanas a articulaciones costovertebrales, en continuidad con la masa principal. La mayor de ellas se corresponde con la imagen extrapulmonar objetivada en la Rx lateral. Así mismo, se observan lesiones líticas de somas vertebrales, afectación de elementos posteriores y arcos costales.

Releyendo la radiografía, la lesión principal produce un au-mento de densidad difuso en la Rx lateral con hiperdensidad de los cuerpos vertebrales hasta T8, afectando al compartimento mediastínico posterior. Los pedículos articulares de T4 están afectados por la masa y no se definen en la PA.

Con los nuevos hallazgos y la anamnesis completa, el diag-nóstico de presunción fue de espondilodiscitis por TBC (Mal de Pott) que se confirmó por biopsia.


El ensanchamiento mediastínico que supera las clavículas (signo cérvico-torácico), no borra los hilios pulmonares, el borramiento de los pedículos del cuerpo vertebral T4, junto con el aumento de densidad de los cuerpos vertebrales en la Rx lateral nos deben orientar a una afectación de mediastino posterior con afectación vertebral.

Arriba. Radiografía PA y lateral de tórax.

Abajo. TC en ventana ósea a nivel de la masa. Flecha larga sobre masa paravertebral. Flecha corta que demuestra destrucción ósea ver-tebral.

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5. CONCLUSIÓN

La semiología básica de la radiografía de tórax es fundamental para localizar las lesiones.

La anamnesis y el país de origen del paciente es fundamental para correlacionar hallazgos radiológicos.

Se debe intentar explicar todos los hallazgos exploratorios con una misma enfermedad, y no atribuirlas a varias pa-tologías.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JO, et al. Tuberculosis from head to toe. Radiographics 2000; 20:449–470

2.- Shanley DJ. Tuberculosis of the spine: imaging features. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:659-664.

Casos

176

Encefalitis herpética diagnosticada como área isquémica cerebral contralateral por interpretación errónea de TC perfusión

Montoya Filardi A. Aparici Robles F. Lemercier P. Pacheco Usmayo A. Camacho Alcázar JL

Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia


Paciente de 83 años que acude a urgencias inconsciente. Su mujer cuenta que oyó lenguaje enredado, disartria y agita-ción. Posteriormente caída con desconexión del medio y movimientos tónico clónicos en extremidades. Fiebre de 38,5ºC. Presenta hemiparesia izquierda con desviación de la mirada hacia la izquierda. El neurólogo sospecha ACV.


Se realiza TC, sin observarse hemorragia ni LOE. Ante la sospecha de ACV derecho se decide realizar TC perfusión. El hemisferio derecho no muestra alteracio-nes en los mapas de TTM, CBV, CBF. El lado izquier-do presenta aumento del TTM y TTP en territorio de la ACM izquierda, con disminución del CBF pero sin dis-minución del CBV. Nuestra estación de trabajo elabora de forma automática un “mapa resumen” con áreas en penumbra (TTM aumentado y CBV normal) y necróti-cas (TTM aumentado y CBV disminuido). Hay una gran zona de penumbra en territorio de la ACM izquierda, sin necrosis. El Angio-TC TSA y polígono Willis, no ob-jetiva defectos de repleción ni estenosis pero sí que se observa menor circulación intracerebral periférica en el territorio ACM izquierdo, en teoría el afectado.

CBF: Flujo sanguíneo cerebral.

CBV: Volumen sanguíneo cerebral.

TTM: Tiempo tránsito medio.

TTP: Tiempo tránsito pico.


Posteriormente se realiza RM. Se objetiva hiperin-tensidad en secuencia RM Difusión, con aumento de la perfusión y realce leptomeningeo temporoparietal dere-cha. No focos de microhemorragia. Con estos hallazgos y reevaluando la clínica de presentación con fiebre y convulsiones, la impresión diagnóstica es de encefalitis herpética. Evolución de forma favorable, con resolución del cuadro.


-El retraso en el diagnóstico se debió a una falta de comunicación con neurología.

-El TC perfusión no solo sirve para objetivar hipo-perfusión en pacientes con ictus. Al analizar vasculariza-ción cerebral de forma relativa entre los hemisferios se pueden detectar áreas de hiperperfusión en un contexto inflamatorio/infeccioso. En nuestro caso el lado sano se etiquetó erróneamente de isquémico, por el aumento relativo de la perfusión del lado contralateral.

Entre las causas de hiperperfusión se encuentran procesos infecciosos, inflamatorios, focos epileptógenos, migrañas hemiplégicas... De forma análoga, hay condiciones que disminuyen la perfusión cerebral , sin ser causados por ACV,

1. Mapa paramétrico en el que se muestra la zona en penumbra en verde y la zona de necrosis en rojo.

2. AngioTC: disminución relativa de arterias cerebrales en hemisferio iz-quierdo.

3. RM Difusión: restricción a la difusión de predominio cortical en región Silviana y temporal derecha.

4. RM T1 (FAME): Perdida de intensidad de predominio cortical temporal derecha, asociado a aumento de la vascularizaicon, todo ello secundario a cambios inflamatorios.

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como vasoespasmo secundario a encefalopatía hipertensiva, restricción de flujo por aterosclerosis carotídea y variantes anatómicas. Incluso la angulación del scanner puede dar alteraciones focales, por la falta de simetría de los hemisferios cerebrales.

5. CONCLUSIÓN

El TC perfusión es útil en el diagnóstico del ictus cerebral y también permite la caracterización de otras patologías me-nos comunes. La comunicación fluida con el neurólogo es fundamental para aprovechar todo el potencial de la técnica.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

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Neumotórax espontaneo

A. Pacheco Usmayo, S. Brugger Frigols, A. Montoya Filardi, C. Aboud Llopis, E. Rodriguez Tellez, E. Sifre Martinez

Hospital Universitari i Politecnic La Fe - Valencia


Varón de 20 años con dolor torácico de tipo pleurítico reciente. Hipoventilación en base pulmonar derecha.

RADIOGRAFIA TORAX: sin hallazgos significativos.

Alta con anti-inflamatorio y control por médico de cabecera

Regresa a urgencias 4 meses después por nuevo episodio de dolor torácico derecho tras esfuerzo físico. Es dado de alta con el diagnóstico de dolor osteo-muscular y con anti-inflamatorio. 4 días después regresa a urgencias por incremento del dolor.

RADIOGRAFIA DE TORAX: cámara de neumotórax derecho con volumen menor de 1/3 del hemitórax.

Hospitalización del paciente con el diagnóstico de neumotórax espontaneo y colocación de drenaje pleural. El pacien-te presenta b


1º Radiografía de Tórax: sin hallazgos significativos.

2º Radiografía de Tórax: cámara de neumotórax derecho con volumen menor de 1/3 del hemitórax.


En el estudio retrospectivo se observó que la radiografía de tórax realizada en el primer episodio, ya presentaba una cámara de neumotórax laminar, no visualizada por el radiólogo.

Es importante la rectificación del informe de la primera radiografía, puesto que, este hallazgo re-asigna un nuevo diagnóstico, siendo ahora; 2º EPISO-DIO DE NEUMOTORAX ESPONTANEO. Desde el servicio de cirugía de torax se plantean la realización de pleurodesis, ya que una corriente terapéutica de profilaxis secundaria, indica la pleurodesis tras el segundo episodio espontáneo de neumotórax


El neumotórax es un motivo de atención frecuente en puerta de urgencia, que requiere una valoración detallada y precisa por parte del radiólogo.

La forma de presentación es variable, desde casi imperceptible en el subti-po laminar hasta, ser tan llamativo, que provoque colapso completo y desvia-ción del mediastino hacia contralateral, en el subtipo de neumotórax a tensión.

Clinicamente es también variable, desde neumotórax autolimitado hasta colapso cardiopulmonar y muerte en pocos minutos.

La radiografía de tórax en PA es, la mayor parte de las veces, suficiente para realizar el diagnóstico. El trata-miento según presentación y número de episodios previos, puede ir desde actitud expectante hasta colocación de dre-naje de aspiración, o la punción/evacuación de emergencia en la misma camilla de urgencias. Seguido o no de profilaxis secundaria.

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5. CONCLUSIÓN

- Realizar un estudio sistemático de la radiografía de tórax como método diagnóstico.

- Correlación con la clínica como base de estudio y valoración.

- No olvidar nunca la revisión de exploraciones previas.

- Todo caso debe despertar interes en avanzar con el diagnostico correcto y completo.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Sibu P. Saha, Jack E. Arrants, et al. Management of Spontaneous Pneumothorax. Ann Thorac Surg 1975;19:561-564

Casos

180

Torsión ovárica o masa anexial

C. Abad Fernández, R. Romera Sánchez, M. Shahin, E. García Casado, S. Resano Pardo

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid


Paciente de 15 años con dolor en FID, nauseas y vómitos. La exploración muestra signos de irritación peritoneal. Se solicita ecografía abdominal por sospecha de apendicitis.


En la ecografía observamos aumento de tamaño ovárico derecho, de 78mm, que aparece heterogéneo con algunos folículos en la periferia. En el estudio Doppler muestra vascularización interna. Se observa líquido libre en FID. Ante es-tos hallazgos se describe como masa anexial derecha de probable origen tumoral, pero sin poder descartar complicación sobreañadida (infección, sangrado...).


Ante el empeoramiento clínico de la paciente a las 24 horas se decide repetir ecografía. Continúa obser-vándose aumento de tamaño del ovario derecho, que ya muestra una disminución de su vascularización en relación a estudio previo.

Por otro lado, se revisa historia clínica que mues-tra ecografía normal previa de hacía 3 días, lo que descartaba la masa anexial como opción diagnóstica.

En este momento y con los nuevos datos, se sospe-cha torsión ovárica y se decide cirugía urgente, donde se confirma el diagnóstico.


Ante un dolor abdominal agudo, no nos debería-mos conformar con el diagnóstico de masa ovárica, tendríamos que descartar una complicación aguda que justifique la clínica.

Deberíamos haber revisado la historia de la pa-ciente; con una ecografía reciente normal no hubiéramos incluido la masa tumoral dentro del diagnóstico diferencial. No debemos olvidar la ventaja que supone disponer de estudios previos.

El hallazgo más frecuente en la torsión ovárica es un tamaño anexial >4cm, y por tanto nos lo deberíamos plantear como diagnóstico diferencial ante cualquier aumento de tamaño ovárico unilateral.

Otro error fue descartar el diagnóstico de torsión ante la presencia de flujo Doppler. Aunque lo típico es la ausencia de vascularización, el patrón de flujo Doppler es muy variable y depende del grado de compromiso vascular. La presencia de vascularización no nos descarta una torsión ovárica, de hecho, en este contexto indica viabilidad del anejo.

El diagnóstico debe basarse en la clínica y los hallazgos morfológicos de ecografía y utilizar el ecoDoppler para va-lorar viabilidad cuando la sospecha de torsión ya está establecida.

5. CONCLUSIÓN

• No olvidar la importancia de revisar informes e imágenes disponibles.

• Incluir la torsión ovárica dentro del diagnóstico diferencial de un aumento del tamaño ovárico unilateral.

• El diagnostico se basa en la sospecha clínica y los hallazgos morfológicos mediante ecografía en escala de grises

Las dos imágenes superiores corresponden a la ecografía de urgencias, que muestra un ovario heterogéneo aumentado de tamaño con folículos en la perife-ria y vascularización interna.

La foto inferior es de la ecografía realizada 3 días antes, con un ovario de ta-maño normal.

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• La presencia de flujo en el estudio Doppler no descarta el diagnóstico.

El estudio del flujo lo reservamos para valorar viabilidad.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Akata D. Ovarian Torsion and Its Mimics - Ultrasound Clin July, 2008; 3(3); 451-460

Casos

182

La importancia de conocer la historia clínica

C. Abad Fernández, R. Romera Sánchez, C. Campos Ferrer, M. Shahin, A. Vicente Bártulos

Hospital Ramón y Cajal, Madrid


Varón de 52 años que acude a urgencias traído por el SAMUR por presentar hematemesis e hipotensión arterial. Debido a la inestabilidad hemodinámica del paciente no se pudo llevar a cabo la endoscopia y se solicita angioTC para valorar el punto de sangrado.


En el angioTC observamos una masa dependiente de curvatura menor gástrica de hasta 9 cm de diámetro máximo, con componente intra y extra-luminal. Esta masa muestra una densidad heterogénea debido a la presencia de componente hemático y se observa extravasación de contraste intrave-noso en fase venosa.

Ante estos hallazgos se informa el estudio como una masa gástrica con signos de sangrado activo.


Se lleva a cabo embolización arterial. Una vez estabilizado el paciente se realiza endoscopia digestiva alta para toma de biopsia. Mediante anato-mía patológica se diagnostica como un pseudoquiste pancreático sangrado.

Revisando la historia clínica del paciente averiguamos que tenía ante-cedentes de pancreatitis crónica y una intervención quirúrgica para drenaje endoscópico de pseudoquiste pancreático a través de estómago.


El error fue no consultar la historia clínica del paciente. La anamnesis del paciente no se pudo realizar adecuadamente debido a la mala situación clínica, pero se podría haber accedido a la historia clínica electrónica y consultar informes previos.

En este caso se trataba de una hemorragia digestiva alta por sangrado del pseudoquiste abierto a la cámara gástrica, una complicación muy infrecuente.

Debido a la presencia de sangrado en diferentes estadíos en el quiste, este pierde su aspecto típico de colección hipo-densa homogénea con paredes gruesas que le caracteriza, además de lo infrecuente que es la rotura de un pseudoquiste a estómago, lo que hace muy difícil reconocerlo en la imagen.

Por tanto, sin conocer los antecedentes del paciente no hubiese sido posible incluir el pseudoquiste complicado dentro del diagnóstico diferencial.

5. CONCLUSIÓN

Es fundamental para el radiólogo conocer la historia clínica del paciente para alcanzar un diagnóstico adecuado.

La imagen fuera del contexto clínico y los antecedentes personales puede ser erróneamente interpretada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tiegang L, Nana W, Min Z. Massive digestive tract bleeding due to pancreatic pseudocyst: a case report. Am J Emerg Med. 2011 Nov;29(9):1238.e1-3

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Masa dependiente de curvatura menor gástrica (asterisco), con extravasación de contraste intravenoso (flecha)

Casos

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la punta del iceberg

A. Martinez Arnaiz, I. Daimiel Naranjo, D. Castaño Pardo, J.F. Moltó García, G. Ayala Calvo, G. Unzúe García-Falces



Varón en la 6ª década, que debuta con masa y dolor inguinal afebril, sin peritonismo ni clínica de obstrucción intesti-nal, ni de cólico biliar. Se indica ecografía por sospecha de hernia incarcerada.


La ecografía demostró cordón inguinal engrosado, rodeado por líquido, y grasa del cordón ecogénica. Se descarta hernia, pero no se concluye diagnóstico: se indica TAC abdominopélvico.


Se realiza un primer TAC SIN CIV yodado (por hipercreatine-mia) y se sugiere urinoma renal derecho como origen de la colec-ción. Valorado por urología, no aceptan el diagnóstico, y (previa valoración por Nefrología) solicitan nuevo TAC con contraste y fase excretora tardía, con ausencia de extravasado de origen renal. Una segunda lectura visualiza litiasis impactada en colédoco, SIN dilatación biliar.


Se aspira ecoguiada colección retroperitoneal, produciendo lí-quido netamente biliar. Se informa al cirujano. Ni la CPRE ni la colangioRM (realizadas diferidas) demuestran punto de fuga.

Ante inestabilidad hemodinámica, el paciente es intervenido de urgencia de la colección retroperitoneal, dejándose drenaje. Se rea-lizó CPRE y papilotomía programadas para extracción del cálculo.

5. CONCLUSIÓN

El canal inguinal puede ser la punta del iceberg de patología retroperitoneal, al extenderse aquí colecciones en este espacio.

Si la ecografía descarta hernia, considerar TAC para valorar retroperitoneo. Un primer TAC puede sólo confirmar la colección, pero NO su origen, lo que es imprescindible para el tratamiento correcto del paciente.

Pueden requerirse TAC adicionales (con contraste oral, fase excretora...), punción-aspirado de la colección, otras exploraciones...para demostrar el origen del líquido

BIBLIOGRAFÍA

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3. Jacob H, Rubin KP, Cohen MC, Kahn IJ, Kan P. Gallstones in a retroperitoneal abscess: A late complication of perforation of the gallbladder. Dig Dis Sci 1979;24:964-6

En A, Cordón espermático engrosado, ecogénico, con líquido, sin hernia. La TAC (B), muestra colección en espacio pararre-nal posterior, que NO se rellena con contraste en fase excretora tardía, y que desciende hasta canal inguinal. En C se muestra cordón edematoso (flecha) y hernia inguinal contralateral (cabe-za de flecha). La ecografía en D evidencia continuidad entre la colección retroperitoneal ($) y el cordón inguinal (€).

Casos

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Encefalitis herpética: cuidado con los polos temporales.

Nelson Mauricio Buitrago Sánchez, Milagros Martí Gracia, Cristina Utrilla Contreras, Alvaro Mauricio Morales Vargas, Gonzalo Garzón Moll.

Hospital Universitario de La Paz. Madrid. Comunidad de Madrid. España.


Mujer de 67 años, consulta a urgencias por fiebre y cefalea.


Tenía constantes vitales y exploración neurológica nor-males.

En el TC cerebral se observó atrofia y leucoaraiosis. Es dada de alta.


Dos días después reconsulta a urgencias por igual sin-tomatología. Se repite TC que muestra hipodensidad y pér-dida de la diferenciación córtico-subcortical en ínsula y región medial del lóbulo temporal izquierdos (Fig. 1A y 1B), el informe recomienda correlacionar en el contexto clínico, sospechándose encefalitis vírica y se realiza RM cerebral. Esta última muestra signos de edema en secuen-cias potenciadas en T2 y FLAIR en región insular y lóbulo temporal izquierdos así como en ínsula derecha asociando restricción de la difusión (Fig. 1C), hallazgos compatibles con encefalitis vírica, probablemente herpética.

Al revisar retrospectivamente el primer estudio, ya se visualizaba en el polo temporal izquierdo la existencia de cambios inflamatorios focales (ver mas adelante).


En este caso la hipoatenuación del polo temporal me-dial izquierdo adyacente al seno cavernoso pudo pasarse por alto al confundirse con un artefacto por endurecimiento del haz debido a la proximidad de la estructura ósea adyacente. Sin embargo, sumado a esta hipodensidad también existía un dato de afectación inflamatoria con respecto al lóbulo contralateral: la borradura de los espacios subaracnoideos (cisterna basal y surcos corticales) de la fosa media (Fig. 1D).

De haberse tenido en cuenta se hubiese sospechado mas precozmente y por ende tratado una encefalitis herpética, lo que claramente mejora el pronostico de estos enfermos.

En casos de cefalea y fiebre es importante evaluar cuida-dosamente signos inflamatorios parenquimatosos en el TC, especialmente en lóbulos temporales (sitio predilecto del VHS) así como descartar efectos de masa o signos de her-niación que proscriban la punción lumbar, el método diag-nostico de elección para la sospecha de infección del SNC.

A y B. TC cerebral 48 horas después de la primera consulta a urgencias que muestra en (A) hipodensidad de la región cortical insular izquierda (flecha) y (B) de la región medial del polo temporal ipsolateral con pér-dida de la diferenciación córtico-subcortical (flecha).

C. RM cerebral realizada el mismo día que el TC de A y B. En (C-I) la secuencia FLAIR con incidencia coronal muestra importante edema en ínsula y lóbulo temporal izquierdos (flecha) y en menor grado en ínsula derecha. En (C-II) la secuencia potenciada en T2 con incidencia axial muestra edema del parénquima en fosa media izquierda (flecha). En (C-III) la secuencia potenciada en difusión destaca un aumento en la in-tensidad de la señal del lóbulo temporal izquierdo que el mapa ADC (no mostrado) confirmó como restricción de la difusión. En (D) el TC reali-zado 48 horas antes del estudio de A y B ya se observaba hipodensidad en la región medial del lóbulo temporal izquierdo (flecha), borradura de los surcos corticales del mismo así como de la cisterna basal anterior a la fosa media (*), respecto al contralateral.

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5. CONCLUSIÓN

Si bien la meningitis es la infección mas común del SNC y con frecuencia se acompaña de escasos o nulos hallazgos en el TC, deben tenerse en cuenta otras neuroinfecciones menos comunes. Los abscesos cerebrales suelen ser conspicuos y dejar poco lugar a dudas pero las encefalitis tienen una semiología radiológica sutil. Si se tiene en mente que el VHS es el agente más común y muestra tropismo por la región temporal, estas regiones deben examinarse con especial atención para detectar hallazgos incipientes que se traduzcan en un diagnostico oportuno y por ende mejores desenlaces clínicos y neurológicos.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

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Burbujas de gas en espacios virtuales…apoyo o desconcierto en el diagnóstico

D Mandich Crovetto; A Veitia Sarmiento; B Muñoz Fraile; L Koren Fernández; G Unzué Gar-cía Falces; S Borruel Nacenta



Paciente de 87 años con dolor hipogástrico y hematuria posterior a sondaje vesical realizado por deterioro de la fun-ción renal. Se solicita TC abdominopélvico ante sospecha de ruptura vesical.


Presencia de burbujas de gas en cavidad abdominal, adyacente al margen posterior de la pared abdominal anterior, algunas a nivel periumbilical, identificándose también burbujas en mesenterio. Afectación de la grasa perivesical. Ha-llazgos sugerentes de neumoperitoneo por probable ruptura vesical intraperitoneal.


Se completa estudio con CISTO TC introduciendo contraste por sonda urinaria evidenciándose en la pared vesical anterosuperior una disrupción de la misma con extravasión de contraste hacia el espacio prevesical, correspondiente a los espacios extraperitoneales y descar-tando ruptura intraperitoneal. Se realiza relectura del caso evidencián-dose que las burbujas adyacentes a la pared abdominal están anterior al peritoneo y las del mesenterio están entre las hojas que lo forman, siendo parte del espacio subperitoneal.


Burbujas de gas en cavidad abdominal sugieren neumoperitoneo debido a ruptura de víscera hueca con las consecuentes implicancias terapéuticas. Sin embargo tenemos que conocer, no sólo el espacio intraperitoneal, sino el extraperitoneal y dentro de éste el subperitoneal, formado por ligamentos y hojas del mesenterio, comunicado con el retroperitoneo y causa de errores diagnósticos debido a lo menos habituados que estamos con él.

Ante la sospecha de ruptura vesical y la presencia de burbujas de gas debemos localizarlas con respecto al peritoneo, ya que cambia el tratamiento, siendo una ruptura intraperitoneal de tratamiento quirúrgico en cambio las extraperitonea-les, las más frecuentes, pueden no serlo. Asimismo las extraperitoneales, afectan mayoritariamente al espacio prevesical, que se extiende hasta nivel umbilical por lo que burbujas en cortes superiores del abdomen no es infrecuente.

Si de todas manera aun seguimos con duda diagnóstica no olvidar que contamos con estudios complementarios como el Cisto TC que nos aclarará el origen de la patología. En nuestro paciente confirmamos que fue una ruptura extraperi-toneal, se evitó la cirugía y evolucionó favorablemente

5. CONCLUSIÓN

El conocimiento de la anatomía es el pilar del radiólogo, que con los hallazgos en las pruebas de imagen, será apoyo ante las decisiones terapéuticas del paciente. Por esto debemos también conocer los espacios virtuales a los que estamos menos acostumbrados, ya que hallazgos patológicos en ellos pueden cambiar el curso de la patología.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

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Torsión tubárica aislada: un diagnóstico infrecuente en la urgencia

G. Unzué García-Falces, M.J. Buj Pradilla, E. Peghini Gavilanes,

M. Pont Villalta, E. Martínez Chamorro, S. Borruel Nacenta

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

1 CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 43 años, con cirugía previa no conocida, que acude a urgencias por dolor intenso en FII, controlado parcial-mente con analgésicos.

Refiere ausencia de expulsión de gases sin náuseas, vómitos ni fiebre.

La exploración abdominal revela dolor a la palpación focalizado en FII y defensa.

En la analítica se objetiva leucocitosis, neutrofilia y PCR elevada con sistemático y sedimento de orina negativos.

El diagnóstico clínico de presunción es diverticulitis aguda. La ecografía se desestima dado el hábito constitucional de la paciente y se solicita una TC.


Se realiza TC abdominopélvica en fase venosa portal donde se visualizan asas de intestino delgado dilatadas, con pared en-grosada e hipercaptante y una estructura tubular tortuosa en FII, adyacente a anejo izquierdo, de similares características, y que parece corresponder a otro asa de intestino delgado.

Asimismo, se observa líquido libre entre asas. El diagnóstico de presunción es obstrucción intestinal en asa cerrada. No se vi-sualizan divertículos.

El paciente va a quirófano identificándose en FII una masa de-pendiente de la trompa de Falopio izquierda. Se realiza resección tuboovárica izquierda.

La muestra es remitida al servicio de anatomía patológica donde describen hallazgos compatibles con torsión tubárica.


Releyendo el estudio, vemos como la estructura tubular loca-lizada en FII presenta una morfología diferente al resto de asas intestinales con ausencia de pliegues conniventes. El líquido li-bre entre asas traduce sufrimiento tubárico.

Las asas de intestino delgado están distendidas pero no cum-plen criterios de dilatación.


Puesto que la valoración de patología ginecológica en la TC es bastante complicada, debería haberse realizado una ecografía de entrada, que es la prueba más precisa para evaluar patología en la pelvis femenina. En ella observaríamos una estructura tubular fusiforme con extremo afilado, pared engrosada e inflamación locorregional.

Por tanto, intentando evitar las dificultades de una ecografía en una paciente obesa, creamos un nuevo problema, ana-lizando las imágenes de TC sin una referencia ecográfica de entrada.

A) Plano coronal. Asas de intestino delgado distendidas y estruc-tura tubular tortuosa en FII(flecha) con realce de su pared y líquido libre locorregional. B) Plano axial. Estructura tubular con FII con pared engrosada, hipercaptante (flecha) que parece correspondien-te a la trompa de Falopio. Se observa asimismo líquido libre loco-rregional. C) Ecografía abdominal no realizada a la paciente en la que visualizaríamos en región pélvica estructuras tubulares dilata-das, con engrosamiento de su pared, hiperecogenicidad de la grasa y liquido libre locorregional. D) Plano sagital. Trompa de Falopio izquierda (flecha) con engrosamiento de su pared y liquido libre adyacente, lo que traduce sufrimiento.

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5. CONCLUSIÓN

La torsión tubárica aislada es una causa poco frecuente de dolor abdominal agudo en la mujer premenopáusica. Los síntomas pueden ser inespecíficos y el diagnóstico por imagen es fundamental. La modalidad diagnóstica inicial debe ser la ecografía reservando la TC para los casos dudosos.

Ante un dolor abdominal en una paciente en edad fértil, siempre debemos descartar patología ginecológica como primera posibilidad mediante ecografía y si persisten las dudas diagnósticas, realizar una TC.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

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Cuando el árbol no nos deja ver el bosque !!!

D. Plata Ariza, E. Martínez Chamorro, S. Borruel Nacenta, B. Muñoz Fraile, C. Peñalver Paolini, D. Castaño Pardo



Paciente de 80 años que acude a urgencias por vómitos y dolor abdominal en flanco derecho de 4 días de evolución. Presenta leucocitosis (15000 leucocitos/mm3). No otros síntomas o hallazgos asociados.

Antecedente de amputación abdominoperineal por carcinoma de recto 20 días antes del cuadro actual, refiriendo ade-cuado tránsito intestinal y buen funcionamiento de la colostomía; buena evolución postquirúrgica al momento del alta.

Valorado por servicio de cirugía, solicitan radiografía de abdomen y sospechan vólvulo de ciego. Se realiza colo-noscopia avanzando con dificultad y se interrumpe ya que el paciente presenta hipotensión y anemización. Solicitan TC abdominopélvica con sospecha de vólvulo de ciego.


Se realiza exploración con contraste intraveno-so en fases venosa portal y tardía identificando una importante extravasación de contraste intravenoso adyacente a asas yeyunales y a sigma, que aumen-ta en fase tardía y corresponde a sangrado activo. Además presenta hemoperitoneo y un gran hema-toma en mesenterio y en mesosigma. No existe gas ectópico. El ciego es redundante y marcadamente dilatado aunque sin signos de volvulación.

Con el diagnóstico de sangrado activo en me-senterio y mesosigma, extenso hematoma y hemo-peritoneo, el paciente es llevado a cirugía.


El informe quirúrgico revela abundante hemo-peritoneo con múltiples coágulos con vaso san-grante en mesosigma de colostomía y colecistitis gangrenosa. Ciego redundante no volvulado.

Dados los hallazgos quirúrgicos se revisa la TC y se observa una vesícula biliar distendida (10,5 x 4,5 cm), con irregularidad de la pared, zonas exten-sas de ausencia de realce parietal, estriación de la grasa y algunas láminas de líquido libre perivesicu-lar. Todos los hallazgos se encuentran en relación con colecistitis gangrenosa.


No es infrecuente que ante la presencia de un hallazgo inesperado y que amenaza la vida del paciente, y dada la nece-sidad de un rápido diagnóstico, pasemos por alto hallazgos en otras localizaciones. Dichos hallazgos no siempre son irre-levantes en el contexto clínico, como en este caso en el que el paciente presentaba otra patología quirúrgica importante que debía ser informada y resuelta a la menor brevedad y que fue la que motivó la consulta inicial a urgencias.

5. CONCLUSIÓN

La lectura de las pruebas diagnósticas debe ser siempre sistemática con el fin de minimizar los errores de percepción, especialmente en los casos que presentan hallazgos radiológicos evidentes.

Figura 1. TC abdominopélvica con CIV en fase venosa portal. A y B Imágenes axiales y C imagen coronal donde se observa hematoma en mesenterio y en meso-sigma (flechas blancas) con focos de sangrado activo (flechas amarillas). Vesícula biliar distendida con pared irregular y ausencia de realce parietal (flechas abiertas).

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BIBLIOGRAFÍA

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Casos

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Poliserositis y dolor abdominal: tuberculosis peritoneal vs carcinomatosis peritoneal

R. J. Andrade Gonzales, F. Guzmán Aroca, M. C. Gutiérrez Ramírez, G. Barbieri, M. Fuster Quiñonero, J. D. Berna Serna

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia


Mujer de 50 años de origen marroquí, acude por dolor hipogástrico de 5 meses de evolución, malestar general, pérdida de peso, dispareunia, flujo vaginal, disnea, astenia y picos febriles nocturnos (38-39ºC). En el examen físico presenta hipoventilación en base de hemitórax derecho, dolor a la palpación en mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Ingresa con diagnóstico de “Síndrome constitucional a estudio”.


Se realiza ecografía y Tomografía Computarizada (TC) Toraco-abdomino-pélvica donde se objetiva: Derrame pleural derecho con atelectasia segmenta-ria en lóbulo inferior derecho, alteración de la grasa mesentérica con múltiples nódulos de pequeño tama-ño adheridos a peritoneo parietal, ascitis de pequeña cuantía e imagen pseudonodular en ovario derecho. Diagnóstico de presunción: “Carcinomatosis perito-neal probablemente secundaria a tumor ginecológi-co”.


En laparoscopia exploradora con toma de biopsia peritoneal se visualizan multitud de implantes perito-neales. La imagen pseudonodular en ovario derecho se trataba de líquido ascítico parcialmente coleccio-nado. No existían signos de neoplasia primaria. En anatomía patológica se descarta enfermedad neoplási-ca y se informa la presencia de granulomas. En estudio citológico del derrame pleural se descarta celularidad maligna y se obtiene exudado linfocitario con ADA de 68 U/l. Se inicia tratamiento antituberculoso con mejoría clínica.


El presente caso nos muestra el gran problema del diagnóstico diferencial entre tuberculosis peritoneal y carcinoma-tosis peritoneal. La sintomatología clínica y los hallazgos radiológicos de ambas entidades son superponibles e inespe-cíficos. Los marcadores serológicos, como el Ca 125, carecen de especificidad pues se elevan en muchas enfermedades. La mayoría de estudios sugieren que la TC no permite diferenciar la tuberculosis de la carcinomatosis peritoneal. Para el diagnóstico certero de tuberculosis peritoneal se requiere biopsia y visualización directa de la cavidad peritoneal que dio el diagnóstico en nuestro caso.

5. CONCLUSIÓN

La clínica de la tuberculosis peritoneal y la carcinomatosis peritoneal es superponible, por lo que debemos tener en cuenta factores epidemiológicos. Los estudios por imagen no permiten diferenciarlas, salvo por la morfología del engro-samiento peritoneal: un engrosamiento irregular y nodular es más característico de carcinomatosis, mientras si es mínimo y de superficie lisa apoya el diagnóstico de tuberculosis.

a) Ecografía que muestra derrame pleural derecho (flecha blanca) con atelec-tasia segmentaria en lóbulo inferior derecho. b)Tomografía Computarizada que muestra alteración de la grasa mesentérica (asterisco) con múltiples nódulos de pequeño tamaño adheridos a peritoneo parietal (cabeza de flecha), c) ascitis de pequeña cuantía (flecha gruesa) y d) imagen pseudonodular en ovario derecho (doble flecha)

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Casos

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Vólvulogástrico:¿realidadoficción?

C. Santos Montón, R. Corrales Pinzón, C. Cuéllar Márquez, T. González de la Huebra Labrador, G. Santos de Vega, J. A. Santos Sánchez

Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca

1.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Un varón de 79 años fue ingresado por obstrucción intestinal secundaria a fecaloma. Tras la desimpactación del fecalo-ma el paciente mejoró, pero durante el ingreso el paciente comenzó con dolor súbito epigástrico con signos de irritación peritoneal y distensión abdominal. Los ruidos hidroaéreos eran positivos y el tránsito intestinal estaba conservado. Ante estos hallazgos solicitaron un TC abdominopélvico.


En la radiografía de abdomen se observó una gran imagen aérea con nivel hidroaéreo en su interior que ocupaba los dos tercios superiores del abdomen. Se realizó un TC abdominopélvico donde se confirmó la existencia de una formación que se extendía desde la región subdiafragmática izquierda hasta región umbilical y que se interpretó como un vólvulo gástrico.


Ante los hallazgos se decidió realizar una intervención quirúrgica donde se objetivó una gran colección intraabdo-minal. Se colocó un drenaje quirúrgico mediante el cual se recogieron 3 litros de material purulento con bioquímica compatible con contenido digestivo y polimicrobiano.

Se realizó estudio endoscópico diges-tivo para filiar el origen de la formación quística. Se descubrió una perforación encubierta en unión rectosigma proba-blemente iatrogénica en la maniobra de desimpactación del fecaloma, que podría haber sido el foco de la siembra polimi-crobiana.

En los estudios de control se apreció una disminución significativa del tamaño de la colección hasta su total resolu-ción.


El vólvulo gástrico es una entidad infrecuente. Consiste en la rotación de 180º del eje principal del estómago. La clínica de los pacientes suele consistir en dolor epigástrico súbito, vómitos seguidos por náuseas y la imposibilidad para pasar una sonda nasogástrica al estómago. En nuestro caso el paciente sólo presentaba dolor epigástrico.

Los hallazgos radiográficos incluyen herniación de gran parte del estómago por encima del diafragma con niveles hidroaéreos. Con un tránsito gastroduodenal se podría haber objetivado que no existía rotación del estómago así como el paso del bario hacia el duodeno. También con la administración de contraste oral minutos previos a la realización del TC se habría evaluado el grado de obstrucción observándose el paso de contraste por el tracto digestivo.

5. CONCLUSIÓN

El diagnóstico de vólvulo gástrico es muy poco frecuente. Ante hallazgos como los descritos se debe incluir el absceso intraabdominal en el diagnóstico diferencial. Debemos realizar una visualización exhaustiva de las asas intestinales com-probando su continuación con el resto del tracto intestinal, ya que fácilmente una colección hidroaérea nos puede pasar desapercibida y podemos interpretarla como parte del sistema gastrointestinal.

a) Radiografía simple de abdomen en bipedestación: se aprecia una gran imagen aérea con nivel hidroaéreo que ocupa los dos tercios superiores del abdomen

b) Imagen axial de TC abdominal tras la administración de CIV: colección intraabdominal que se extiende desde región subdiafragmática hasta región umbilical con contenido aéreo y líquido en su interior (asterisco).

c) Imagen axial de TC abdominal tras la administración de CIV 8 días después del drenaje qui-rúrgico: se objetiva práctica resolución de la colección anteriormente descrita (flecha).

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Casos

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“Misterioso endometrioma: ¿Era difícil pero no imposible?”

M. Arroyo López, B. Muñoz Fraile, G. Ayala Calvo, E. Zabía Galíndez, S. Borruel Nacenta, A. Martínez Arnaiz.

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid


Se trata de una paciente de 40 años valorada por dolor abdominal difuso, defensa peritoneal y maniobra de Murphy dudosa. Analíticamente, destaca aumento de PCR y Hb de 9 g/dL.


Se solicita ecografía ante la sospecha de colecistitis aguda, observando únicamente líquido libre en distintas loca-lizaciones. Se completa estudio con TC abdominopélvico que muestra líquido libre y estriación de la grasa omental, sin alteraciones de la pared colónica ni de las asas adyacentes, lo que sugiere como primera posibilidad infarto omental.


La paciente persiste con dolor y peritonismo por lo que se lleva a cabo laparoscopia diagnóstica que pone de manifiesto hemoperitoneo e implantes endo-metriósicos en plica uterovesical. En la anamnesis se mencionaba que estaba menstruando y en la TC se apreciaba un tejido de partes blandas adyacente al anejo derecho compatible con endometrioma y real-ce del peritoneo.


En nuestro caso, la estriación de la grasa y el lí-quido intraperitoneal se analizaron de forma aislada, sin integrar los datos de la anamnesis y analíticos para un diagnóstico certero. Ante un abdomen agudo en una paciente en edad fértil con líquido libre de-mostrado en las técnicas de imagen, se debe plantear la posibilidad de hemoperitoneo y actuar con pronti-tud. En esta situación hay que ampliar el diagnóstico diferencial e incluir causas ginecológicas: gestación ectópica, rotura de quiste ovárico hemorrágico, endometriosis...

5. CONCLUSIÓN

La endometriosis afecta a 5-10% de mujeres, ocasionando dolor pélvico cíclico. Es una causa poco frecuente de ab-domen agudo debido a sangrado o sobreinfección del implante. Los implantes habitualmente son de pequeño tamaño y no siempre identificables mediante las pruebas de imagen realizadas en el contexto de la Urgencia. Por eso, esta entidad debe considerarse como posibilidad diagnóstica ante hemoperitoneo y sugerirse cuando a pesar de objetivar hallazgos inespecíficos, existe un contexto clínico altamente sugestivo.

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A. Implante endometriósico (flecha corta) y vena ovárica derecha (flecha larga). B. Ovario derecho C. Estriación de la grasa (flecha corta) y líquido libre con real-ce del peritoneo (flecha larga). D. Aspecto ecográfico del ovario derecho.

Casos

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Lo que el corazón esconde

C González González, M Fernández del Castillo Ascanio, S Pascual Pérez

Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife


Paciente varón de 32 años, fumador, con síndrome de Bechet que acude a urgencias por dolor precordial de 24 horas de evolución.


Con diagnóstico clínico de síndrome coronario agudo con alteración electrocardiográfica y movimiento enzimático el paciente es valorado por cardiólogo de urgencias. Se realiza ecocardiografía que muestra hi-pocinesia severa apical y coronariografía urgente informada como obs-trucción severa de tronco coronario y descendente anterior (DA) ostial a expensas de aparente compresión extrínseca por estructura que se rellena de contraste desde la coronaria izquierda. Ante los hallazgos se solicita TC de tórax siendo interpretado inicialmente como normal.


Con diagnóstico de síndrome coronario en paciente con vasculopatía, se traslada a centro de referencia de cirugía cardiaca donde describen di-latación aneurismática dependiente de la coronaria izquierda que condi-ciona compresión de la DA desencadenando el cuadro clínico. Revisado el TC de tórax se constata la presencia de estructura anómala opacificada con contraste entre el tronco de la pulmonar y la aurícula izquierda.


El enfoque radiológico por órganos y sistemas supone un reto a la hora de enfrentarse a la patología urgente de una sección ajena a la que trabajamos habitualmente. A este respecto es de vital importancia para el radiólogo de urgencias estar familiarizado con la anatomía radiológica con el fin de reconocer alteraciones , máxime en radiología cardiaca, un área de la que el radiólogo ha estado alejada clásicamente y para la que ha llegado su momento. Las mejoras en los equipos de TC han convertido esta técnica en una herramienta diagnóstica potente en anatomía y patología cardiaca. Los aneurismas coronarios son una entidad poco frecuente (0,3-5%). La enfer-medad de Bechet constituye un factor predisponente. En el caso que presentamos la lectura del TC no cambió la actitud terapeútica, independientemente del resultado el paciente iba a ser trasladado; este quizás puede haber sido otro factor que favoreció el error en la lectura inicial y sin duda ayuda a reflexionar sobre el caso con humor.

5. CONCLUSIÓN

El radiólogo que se enfrenta a patología urgente debe estar familiarizado con la anatomía radiológica y conocer “lo que el corazón esconde”.

BIBLIOGRAFÍA

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Imagen caso 41. Fotografía de la coronariografía (a) y cortes axiales (c, d) y coronal (b) de la TC de tórax en las que se señala la estructura ovoidea “anómala”, opacifica-da con medio de contraste y descrita en el acto quirúrgico como aneurisma del tronco izquierdo que comprime a la descendente anterior (DA).

Casos

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Colección parece…..asa cerrada es. ¿Entendemos todo lo que vemos?

A. Veitia Sarmiento, E. Martínez Chamorro, S. Borruel Nacenta,

C. Peñalver Paolini, G. Ayala Calvo, E. Rico Aragón



Paciente de 86 años con cirugías previas: colecistostomía, hernioplastia abdominal e histeropexia. Refiere dolor ab-dominal y estreñimiento de una semana de evolución, presenta dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy ne-gativo, distensión abdominal con ruidos hidroaéreos presentes y leucocitosis moderada con neutrofilia relativa de 82,7%.


En RX simple existen hallazgos que sugieren obstrucción de intestino delgado. Se realiza TC abdominopélvica obser-vándose vesícula normal con escaso líquido perivesi-cular; adyacente a su borde posteroinferior y al ángulo hepático del colon hay una colección con gas sugesti-va de absceso con componente subcapsular hepático. Existe dilatación de intestino delgado con abundante contenido líquido y colapso del íleon distal, sugerentes de oclusión intestinal sin causa identificable.

Se realiza punción guiada por TC de la colección descrita, extrayéndose 200cc de líquido serohemático.

Ante el empeoramiento de la clínica obstructiva, siete días después, se realiza laparotomía observándose un asa de íleon estrangulada sobre una brida, con ne-crosis de la pared y un plastrón inflamatorio en flanco derecho.


Se revisan las imágenes reparando en la presencia de grasa mesentérica y vasos de pequeño calibre en el interior de la presunta colección subcapsular hepá-tica, que tiene un pequeño componente real de colec-ción y otro mayor que constituye un asa cerrada, cuya morfología se evidencia mejor en las reconstruccio-nes MPR. Además, hay burbujas de gas dispuestas en dos niveles, subyaciendo a la pared anterior de cada asa, no esperable en un absceso uniloculado.


Consideramos fundamental intentar explicar y re-lacionar cada uno de los hallazgos en las pruebas de imagen, lo que conducirá a un diagnóstico acertado, optimizando el manejo del paciente.

En el contexto de obstrucción intestinal, si hay antecedentes de cirugía abdominal, deben buscarse minuciosamente los signos de obstrucción por bridas intentando excluir fiablemente el asa cerrada, utilizar las reconstrucciones MPR y valorar cuidadosamente los signos de isquemia.

5. CONCLUSIÓN

La obstrucción intestinal poco sintomática no excluye el mecanismo de asa cerrada, a considerar siempre que evalue-mos una TC con datos de obstrucción.

Cuando la causa no ha sido identificada en una primera lectura o la evolución es desfavorable, debe replantearse la interpretación del estudio y revisar las imágenes por más de un radiólogo en caso necesario

TC abdominopélvica con contraste intravenoso en fase venosa portal. A) Plano coronal que muestra asas dilatadas de intestino delgado con aumento del realce y engrosamiento parietal. Íleon terminal y colon descendente colapsados () en relación con obstrucción de intestino delgado. Se identifica colección sub-capsular hepática ( ) y asa cerrada ( ), también visibles en el plano sagital (figura B).

C) Corte axial a la altura del flanco derecho donde se observa el asa cerrada con engrosamiento de pared simulando una colección ( ). En un corte más caudal se visualizan grasa mesentérica y vasos centrales ( ) así como niveles de gas en su interior ( ) indicativos de asa cerrada.

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La regla de oro: antes de cerrar el informe debemos asegurarnos de haber explicado y relacionado todos los hallazgos.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

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¿Es una hemorragia intracraneal post-trombectomía?

G. Barbieri, M.D. Morales Cano, R.J. Andrade Gonzales, F. Guzmán Aroca, A.A. García Ortega, A.M. López Farfán

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España


Paciente que ingresa en nuestro Hospital como código ictus. Tras objetivar una TC craneal normal (foto A), se rea-liza una angio-TC y TC-perfusión (foto B), visualizándose un defecto de repleción en arteria cerebral media derecha (ACMD) y un aumento del tiempo de transito medio (TTM) fronto-temporo-parietal derecho con volumen sanguíneo conservado, indicativo de un mismatch del 90-100%. Se procede a trombolisis iv sin objetivar mejoría, por lo que se activa código ictus para tratamiento intra-arterial. Tras comprobar oclusión de ACMD se realiza trombectomía mecánica consiguiendo una recanalización total. Clínicamente el paciente evoluciona bien, con recuperación casi completa del déficit neurológico.


Estando el paciente clínicamente estable, después de 24 horas desde la trombectomía, se solicita TC de control según protocolo (foto C), objetivándose hiperdensidad en surcos parietales y cisu-ra de Silvio derecha en probable relación con hemorragia subarac-noidea (HSA). Se observa también un área hipodensa en núcleo caudado y corona radiada derecha que corresponde con infarto es-tablecido.


En una TC simple realizada tras 48 horas del estudio previo (foto D), se observa una resolución completa de la hiperdensidad previamente objetivada, indicativo de extravasación de contraste (EC) en el contexto de procedimiento intraarterial y no de HSA como se pensó en un primer momento.


La extravasación de material yodado es un hallazgo común en pacientes que han recibido medios de contraste intravascular. La transformación hemorrágica es una de las principales complicacio-nes de la terapia de reperfusión en el ictus isquémico agudo y es fundamental diferenciarla de la EC debido a su importancia en el pronóstico clínico.

Algunos autores han definido como EC cuando una lesión hi-perdensa presenta un claro lavado en 24-48 horas, sin embargo la hemorragia persiste varios días o semanas. También si el valor de atenuación supera la esperada para la hemorragia (mayor de 120 UH), se supone que hay un componente de contraste yodado en ella. La RM se considera la prueba de referencia para distinguir la EC de la hemorragia aunque algunos estudios demues-tran alta sensibilidad y especificidad para la TCMD de energía dual.

5. CONCLUSIÓN

Nuestro caso sirve como un recordatorio de que las imágenes hiperdensas observadas después de tratamiento intraar-terial en el ictus isquémico agudo no deben presumirse siempre como complicación del procedimiento.

La capacidad de identificar de forma fiable una transformación hemorrágica de forma precoz, permitiría un manejo terapéutico adecuado que podría prevenir el crecimiento de la hemorragia.

A) TC simple al ingreso: normal. B) TC de perfusión: aumento de TTM en territorio de ACM derecha. C) TC de control: hiper-densidad en cisura de Silvio derecha (flecha) interpretada como HSA. Infarto establecido en núcleo caudado y corona radiada derecha. D) TC simple tras 48 horas: resolución completa de la hiperdensidad, indicativo de extravasación de contraste. de contraste.

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Casos

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Colecistitis gangrenosa Imán de errores…

C.A. Ortega Hernández, A. López Farfán, C.M. Fernández Hernández, M.C. Gutiérrez Ramírez, M.D. Morales Cano, F. Velázquez Pérez

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia-España


Mujer de 57 años, acudió a urgencias con dolor en epigastrio de 3 días de evolución irradiado a hipocondrio derecho, fiebre cuantificada de 38ºC y disminución del apetito.

Antecedentes personales: HTA, obesidad y apendicectomizada hace 30 años.

Resultados analíticos revelaron: 17.000 leucocitos con neutrófilos (71%), bilirrubina total 1,45(directa de 0,72) y PCR de 43.

Examen físico (exploración difícil por morfotipo): afebril, abdomen blando y depresible, dolor a la palpación profun-da en epigastrio. Murphy negativo.


Rx de tórax y abdomen simple sin ha-llazgos significativos.

Ecografía abdominal (1): Esteatosis hepática, vesícula con barro biliar, gro-sor parietal normal y Murphy ecográfico negativo. Conclusión: Barro biliar sin signos ecográficos de colecistitis aguda.

Impresión diagnóstica: 1) Dolor ab-dominal a estudio. 2) Descartar colecis-titis aguda.


Dos días después la paciente rein-gresa con el mismo cuadro clínico de dolor abdominal y fiebre. Nueva analíti-ca: Leucocitosis 13.000 con neutrófilos (68%), bilirrubina total de 1,12(directa de 0,51), PCR: 41.

Ecografía abdominal (2): Esteatosis hepática y vesícula distendida con barro biliar sin signos ecográficos de colecistitis aguda.

Ante el empeoramiento del cuadro clínico, se realiza un TCMD de abdomen con contraste iv (70”). En el TCMD se encontró vesícula muy distendida con litiasis calcificada localizada en infundíbulo y alteración de la grasa adyacente junto con mínima lengüeta liquida, adenopatías milimétricas y dilatación del colédoco hasta su porción intra-hepática de hasta 1,2 cm. Hallazgos compatibles con colecistitis aguda.

Descripción quirúrgica: Se interviene mediante abordaje laparoscópico inicialmente hallando vesícula a tensión con gran cantidad de adherencias de epiplón que dificultan su disección por lo que se realiza laparotomía subcostal derecha. Se disecan las adherencias evidenciándose colecistitis aguda gangrenosa.

4. REFLEXIÓN DOCENTE.

Retrospectivamente observamos como en la Rx de tórax había una litiasis cálcica que no se vío en las ecografías (2). La clínica aunque no muy llamativa con analíticas alteradas sostenida nos debía hacer pensar que necesitábamos una prueba más específica como es el TCMD en la colecistitis gangrenosa (mortalidad del 25%) para disminuir complicaciones.

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5. CONCLUSIÓN

La correlación de la imagen con los datos clínicos y biológicos resulta imprescindible para definir la existencia y gravedad de un proceso inflamatorio vesicular.

Mantener alto índice de sospecha para el diagnóstico de colecistitis gangrenosa con el fin de evitar complicaciones potencialmente graves.

BIBLIOGRAFÍA

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Casos

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Absceso retroperitoneal simulando una hernia inguinal incarcerada: ¿vi la radiografía simple de abdomen?

G. Ayala Calvo, E. Martínez Chamorro, A. Veitia Sarmiento, D. Castaño Pardo, V. Rueda Sainz-Aja, S. Borruel Nacenta

Sección de Radiología de Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España


Varón de 58 años, sin antecedentes de interés, que acude por dolor y tumoración inguinal derecha de 24 horas de evolución, acompañado de febrícula.


En la exploración física el abdomen se mostraba doloroso en el flanco derecho y existía un bultoma doloroso y erite-matoso en la ingle derecha. La ecografía demostró una hernia inguinal que contenía grasa ecogénica e hiperémica. Tras maniobras de reducción sin éxito y con el diagnostico de hernia inguinal no reductible sin signos de obstrucción intestinal se mantuvo una actitud expectante.


Ante la persistencia del dolor y con la sospecha clínica de hernia inguinal con asa intestinal incarcerada se realizó una TC abdominopélvica con CIV que mostraba gran cantidad de retroneumoperitoneo y un absceso retroperitoneal derecho de 26 cm de eje cráneo-caudal. Afectaba a todos los espacios retroperitoneales con extensión inferior al canal inguinal derecho a través del orificio inguinal interno. Con la intención de demostrar el origen del retroneumoperitoneo se realizó posteriormente una TC abdominopélvica con contraste oral que demostraba una perforación de la segunda rodilla duode-nal con fuga de contraste al espacio retroperitoneal.


La radiografía simple de abdomen, solici-tada para descartar obstrucción intestinal, se realizó a las 3:30 am y no fue revisada por el radiólogo en el momento de hacer la ecogra-fía. Mostraba gas ectópico superpuesto a la si-lueta hepática y delimitando linealmente la si-lueta renal que traducía retroneumoperitoneo, hallazgo que no se interpretó correctamente lo que produjo un retraso en el diagnóstico.

Las indicaciones de la radiografía simple de abdomen en urgencias se están viendo li-mitadas por la disponibilidad de otras técni-cas de imagen más avanzadas. No obstante, una de las indicaciones que permanece es la obstrucción intestinal. El manejo en la sec-ción de radiología de urgencias debe ser inte-gral con una valoración de todas las pruebas de imagen realizadas para llegar al diagnósti-co preciso.

5. CONCLUSIÓN

La lectura e informe de la radiografía simple en la urgencia es imprescindible para un manejo diagnóstico adecuado, dado que los hallazgos pueden ser de interpretación difícil.

El manejo en la sección de radiología de urgencias debe ser integral con una valoración de todas las pruebas de ima-gen realizadas.

Por otra parte, el canal inguinal representa un orificio de salida natural de procesos intraabdominales que incluyen muchas causas, como el absceso retroperitoneal que presentamos.

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BIBLIOGRAFÍA

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Casos

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Torsión de quiste paraovárico, una causa atípica de abdomen agudo

CM Fernández Hernández, F Velázquez Marín, RM Sánchez Jiménez, F Sarabia Tirado, CA Ortega Hernández, MD Morales Cano

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)

1. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN.

Paciente mujer de 26 años que nos remiten desde ginecología con abdomen en tabla y dolor intenso e incapacitante localizado en hipogastrio.


Se realiza ecografía abdominal visualizando una lesión quística prevesical de 10 cm con paredes finas y anecoica. Ovarios multifoliculares normales. Resto de estudio ecográfico, sin hallazgos significativos.


Se amplia estudio con TCMD abdomino-pél-vico con contraste i.v. para una mejor caracteriza-ción de la masa pélvica. Se visualiza lesión quísti-ca en mesosálpinx derecho, sin comunicación con los ovarios. Los hallazgos descritos son compati-bles con quiste paraovárico, probablemente com-plicado ante el intenso dolor.

En base a los hallazgos radiológicos y clínicos se decide operar por ginecología de manera urgen-te. Durante la intervención se confirma el quiste de paraovario torsionado en 2 vueltas, se destorsiona y se realiza exéresis con ligasure®.


Los quistes paraováricos son infrecuentes (10% de las lesiones quísticas pélvicas), y se originan en el mesosálpinx ad-heridos al extremo fimbriado de las trompas o en el ligamento ancho. Raramente se complican, ya que se expanden en el interior del ligamento ancho y no tienen pedículo, pero la torsión de los mismos asocia el riesgo de comprometer la trom-pa de Falopio o incluso el ovario, por lo que es una indicación de cirugía urgente. Son estructuras quísticas de morfología redondeada que parecen depender del ovario, por lo que se suelen confundir con quistes ováricos y es durante la cirugía donde se suele realizar el diagnóstico. La torsión quística puede no traducirse en las técnicas de imagen, o identificarse una alteración del contenido del quiste mediante ecografía, TC, o RM. La sospecha diagnóstica por imagen de quiste pa-raovárico y la clínica de abdomen agudo es diagnóstico de quiste paraovárico torsionado, e indicación de cirugía urgente.

5. CONCLUSIÓN

No todas las lesiones quísticas en la pelvis femenina son de origen ovárico. Ante un abdomen agudo y la presencia de una imagen quística pélvica con ovarios normales debemos pensar en quiste paraovárico y avisar a ginecología, ya que es una urgencia quirúrgica. Es importante que los radiólogos sepamos reconocer esta entidad y sus posibles complicaciones, estando la clave en identificar la independencia del quiste con los ovarios.

BIBLIOGRAFÍA

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a. Lesión quística (q) de 10 cm que ejerce efecto de masa sobre vejiga urinaria (v) y se localiza anterior a útero. Ovarios normales (asterisco). b. La lesión se localizada en el mesosálpinx con efecto de masa sobre la vejiga urinaria e independiente de los ovarios.

Casos

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“Pequeños detalles que no debemos pasar por alto en una radiografía de tórax de urgencia”

JA. Guirola Órtiz, V. Mayoral Campos, JM. Sainz Martínez, JL. de Benito Arévalo, JA. Fernández Gómez, E. Jiménez Ayllón

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España


Paciente de 58 años, que acude al servicio de urgencias por dolor en hombro izquierdo de varias semanas de evo-lución, sin antecedente traumático, y que es dada de alta con diagnóstico de tendinosis a estudio, sin realizar pruebas complementarias. A los dos meses consulta de nuevo en el servicio de urgencias por mastalgia izquierda, dolor en miembro superior izquierdo y tumoración blanda supraclavicular izquierda. La paciente relata que el dolor ha aumenta-do progresivamente desde la última visita, y que en la actualidad es muy incapacitante. No refie-re traumatismo ni lo asocia a ninguna actividad específica.

La paciente tiene antecedentes de carcinoma de endomentrio tratado en 2004.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓS-TICO DE PRESUNCIÓN

Se realiza radiografía de tórax y de hombro izquierdo (Figura A y B). Se informa como fi-sura en tercio medio clavicular izquierdo, sin apreciar línea de fractura ósea ni alteraciones articulares significativas. La radiografía de tó-rax se interpreta como normal para la edad de la paciente.

La paciente es dada de alta con sospecha de tendinosis del supraespinoso y estudio progra-mado de mama, ya que no ha acudido a su revi-sión mamaria en los últimos años.


La revisión de la radiografía en el ingreso posterior, definió un aumento de densidad api-cal izquierdo con ausencia de primer y segundo arcos costales (Figura A-B). Estos hallazgos ha-bían sido pasados por alto en el estudio inicial de urgencia. En la mamografía destacaba incre-mento de densidad y de trabeculación intersti-cial y subcutánea izquierda así como marcado engrosamiento cutáneo (flecha Figura C). La TC con CIV (Figura D) puso de manifiesto voluminosa masa en pared torácica anterior (asterisco Figura D) con ocupa-ción de cavidad torácica y destrucción costal. La mama izquierda presentaba tumefacción e ingurgitación linfática. Había adenopatías axilares patológicas y metástasis pulmonares.

Estos hallazgos junto con la anatomía patológica confirmaron el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda estadio IV.


Al analizar e interpretar una radiografía de tórax no debemos centrarnos exclusivamente en el parénquima pulmonar, ya que debemos realizar una valoración completa de la misma. Nunca tenemos que olvidar la valoración de las estruc-turas óseas, ya que estamos ante una radiografía de “tórax” y no ante una radiografía “pulmonar”. Es necesario realizar un análisis sistemático de la radiografía, adquirido desde el principio de la especialidad, para evitar olvidar visualizar

Figura: A) Radiografía de tórax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas significati-vas. Ausencia de 1-2º arcos costales izquierdos con aumento de densidad a ese nivel. B) Radiografía de hombro izquierdo: Aumento de densidad supraclavicular izquierdo, con reabsorción y destrucción de los dos primeros arcos costales. C) Mamografía iz-quierda: engrosamiento cutáneo (flechas) e incremento trabecular intersticial y sub-cutáneo. D) Masa en pared torácica anterior (asterisco) con infiltración de cavidad torácica y destrucción costal. Múltiples adenopatías axilares izquierdas.

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determinadas estructuras y evitar errores de diagnóstico importantes. Si además nos dan el contexto clínico, como en nuestro caso, debemos ser minuciosos en la valoración de la zona sospechosa.

Algo que nunca debemos olvidar los radiólogos, es que la radiografía de tórax es la prueba inicial en la mayoría de los casos de urgencias, y que en muchas ocasiones no es informada por los médicos especialistas, si no que es interpre-tada directamente por los médicos de urgencias, que en la mayoría de los centros, son residentes en sus primeros años de especialidad. Debemos esforzarnos en que esas radiografías simples sean informadas por nosotros, puesto que somos los radiólogos los que hemos estudiado para ello, y los que conocemos los pequeños detalles que debemos buscar en ellas para llegar a un diagnóstico más preciso.

5. CONCLUSIÓN

Siempre se deben valorar las estructuras óseas en la radiografía simple de tórax. Nunca se sabe lo que se puede en-contrar.

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Casos

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Hipodensidad parenquimatosa cerebral: ¿artefacto ó lesión?

A. Palacios Weiss, M. Buitrago Sánchez, C. Rubio Hervás, A. Teruel López, A. Díez Tascón, M. Martí Gracia

Hospital Universitario de La Paz. Madrid


Varón de 56 años, politraumatizado por atropello.


Paciente con herida inciso-contusa frontal. Neurológicamente está agitado con crisis convulsivas generalizadas pero la escala de coma de Glasgow ( GCS) es de 15. Tiene estabilidad hemodinámica.

Se realiza tomografía computarizada (TC) craneal (basal), cervical y torácico-abdominal con contraste intravenoso. Como único hallazgo relevante post-traumático hay rectificación de la lordosis cervical y contusión pulmonar bilateral.


A las 24 horas empeora su estado de concien-cia. Se decide repetir TC craneal que muestra en región temporal izquierda, adyacente al peñasco, una pequeña área hipodensa con focos puntifor-mes hiperdensos de aproximadamente 23mm rodeada de halo de edema compatible con contu-sión hemorrágica. Adyacente a ésta existe una hi-perdensidad en un surco cortical en relación con hemorragia subaracnoidea (HSA).

Retrospectivamente se compara con TC pre-vio, apreciando en esta misma región un área hi-podensa mal definida de 20mm.


En la valoración inicial se consideró que la le-sión descrita adyacente al peñasco correspondía simplemente a un artefacto de endurecimiento del haz producido por éste. Sin embargo, se debió haber comparado con el polo temporal contrala-teral donde no se observaba tal hallazgo; además de haber valorado cuidadosamente la posibilidad de contusión al ser ésta una de las localizaciones más frecuentes.

Lo primero que se debe excluir en un paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) es la presencia de contusio-nes cerebrales, considerando que es la lesión intra-axial más frecuente tras un traumatismo. Se produce por impacto de las circunvoluciones con el hueso, asociando el 35% fractura craneal y el 70% contusiones de partes blandas.

Se debe prestar especial atención a las zonas más comúnmente afectadas: región antero-inferior de los polos temporal y frontal y región peri-silviana. Menos frecuentemente de localización: para-sagital, dorso del cuerpo calloso, región dorso-lateral del tronco cerebral, asociando en ocasiones HSA peri-mesencefálica.

Tras un TCE, la TC puede ser normal o mostrar áreas hipodensas mal definidas con focos puntifomes hiperdensos que tras 24-48 horas pueden coalescer y formar un hematoma, así como presentar HSA.

5. CONCLUSIÓN

Tras un TCE es necesario valorar con cuidado las localizaciones más frecuentes de contusiones cerebrales, puesto que pueden pasarse por alto debido a la existencia de artefactos como el endurecimiento del haz o confundirse con volumen parcial. La presencia de cualquier alteración neurológica, incluso con GCS 15, debe alertarnos de que algo que será fá-cilmente visible en el control evolutivo pueda ser obviado.

Evolución del paciente en 24 horas: Cortes axiales de TC craneal a nivel de la fosa media

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ABREVIATURAS UTILIZADAS:

TCE: traumatismo craneoencefálico

TC: tomografía computarizada

HSA: hemorragia subaracnoidea

GCS: Escala de coma de Glasgow

Casos

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Hematoma retroperitoneal sin signos de sangrado activo…

C Batz Colvée, CJ González Nieto, M Muñoz del Blanco, J Gallego Beuter, JM Espejo Domínguez



Varón de 82 años que acude a urgencias por mareo, inestabilidad y dolor en fosa lumbar derecha.

Antecedentes: HTA, EPOC, anticoagulado por FA. Hemicolectomia derecha por adenocarcinoma. Nefrectomía dere-cha por hipernefroma. Adenocarcinoma de próstata.


A la palpación abdominal masa indurada y dolorosa en el flanco derecho.

FC 80 TA 131/62 Hb 9,1 g/dl HTO 29,3% Plaquetas 665000 INR 20,3

Angio-TC (No.1): Hematoma retroperitoneal derecho sin signos de sangrado activo.

Dos días después presenta anemización con Hb 7,6 g/dl y HTO 23,8%. Se realiza ar-teriografía sin identificarse extravasación de contraste. Tras la transfusión de 4 unidades de hematíes y la corrección de los tiempos de coa-gulación, es dado de alta.

Un mes y medio después acude nuevamen-te a urgencias por dolor lumbar bilateral, au-mento de tamaño de la masa abdominal y fie-bre subjetiva.

FC 99 TA 114/68 Hb 8,6 g/dl HTO 28,2% Plaquetas 667000 Leucocitos 18100 Neutrófilos 89,5% INR 1,2

Se realizó nueva TC de abdomen (No.2) para descartar resangrado y sobreinfección del hematoma.


TC sin contraste y angio-TC (No.2): Masa sólida heterogénea con zonas de realce y zonas de menor atenuación sugerentes de necrosis. Ha crecido significativamente respecto al es-tudio No.1 y no se identifica extravasación de contraste. Se plantea el diagnóstico de neopla-sia con probable sangrado intratumoral.

Se realizó biopsia con Trucut. AP: Sarcoma mixoide


El hematoma retroperitoneal es una causa frecuente de masa retroperitoneal en pacientes con traumatismo, discrasias sanguíneas, anti-coagulación y roturas de aneurismas de la aorta abdominal, presentando hallazgos radiológicos variables según el tiempo de evolución.

Su apariencia heterogénea puede plantear dudas con neoplasias retroperitoneales que pueden tener necrosis o hemo-rragia, para lo cual es importante valorar la presencia de realce (ausente en caso de hematoma), característica que debió

Fig 1: (A) TC de abdomen sin y con contraste IV realizado en el primer ingreso, que muestra una masa retroperitoneal derecha bien delimitada que condiciona efecto de masa sobre el músculo psoas y la vena cava inferior, con zonas de mayor atenuación en la por-ción declive (flecha) sugerentes de nivel hematocrito en paciente con sobredosificación de Sintrom e interpretado como hematoma retroperitoneal derecho. (B) DSA con inyec-ción de contraste selectiva en la arteria iliaca interna derecha sin evidencia de extravasa-ción activa del contraste. Nótese el realce arterial en la parte superomedial a la zona de inyección (flecha), interpretado como secundario al efecto de masa producido por el he-matoma. (C y D) TC de abdomen sin y con contraste IV realizado en el segundo ingreso que muestra aumento de tamaño de la masa, atenuación heterogénea en el estudio basal (flechas) y zonas de realce en el estudio postcontraste en fase venosa (cabeza de flecha) interpretada como neoplasia retroperitoneal posteriormente confirmada por biopsia.

211

tenerse en cuenta al analizar la TC del primer ingreso.

5. CONCLUSIÓN

Es de utilidad hacer una primera valoración de las imágenes diagnosticas sin tener en cuenta la condición clínica del paciente y posteriormente una segunda valoración que relacione los hallazgos de imagen y las características clínicas, disminuyendo así los sesgos en la interpretación de los estudios radiológicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Shanbhogue A, Fasih N, Macdonald D, et al. Uncommon Primary Pelvic Retroperitoneal Masses in Adults: A Pattern-based Imaging Approach. RadioGraphics 2012; 32: 795-817.

2. Prabhakar R, Sinha R, Cuevas C, et al. Imaging of Uncommon Retroperitoneal masses. Radiographics 2011; 31: 949-976.

3. Nishino M, Hayakawa K, Minami M, et al. Primary Retroperitoneal Neoplasms: CT and MR Imaging Findings with Anato-mic and Pathologic Diagnostic Clues. RadioGraphics 2003; 23: 45-57.

Casos

212

Rol de la placa simple de abdomen en la urgencia

Ahumada Pavez, N; Gibbs Robles, J; Bertólez Cue, M; Ramirez, Mejía, A; Vidal Martínez, M; Mañas Hernandez, A



Paciente de 92 años con antecedentes de EPOC, insuficiencia mitral, fibrilación auricular, hipertensión arterial, hiper-trofia benigna de la próstata, y hemicolectomía izquierda por pólipos que es traido al servicio de urgencias a las 5:20 AM por presentar dolor abdominal en mesogastrio de gran intensidad de instalación brusca asociado a nauseas y a vómitos alimentarios. El paciente presentaba signos de sepsis por lo que se solicita radiografía de tórax y abdomen.


La radiografía de tórax mostró una consolidación en el lóbulo inferior derecho, por lo que se diagnosticó de sepsis de foco pulmonar, se inicia tratamiento antibiótico y se decide reevaluar más tarde. La placa simple de abdomen es inter-pretada como sin hallazgos.

La reevaluación con ecografía realizada por médico urgenciólo-go identifica una masa pulsátil en el epigastrio, y en el contexto de ausencia de mejoría clínica se solicita TC para descartar complica-ción de aneurisma abdominal.

Se realiza TC abdomino-pélvico con contraste yodado endove-noso adquiriendo las imágenes en fase arterial y portal a las 11:20 AM, objetivando neumatosis del ciego y colon ascendente, así como aire portal intrahepático, en relación con isquemia intestinal. Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 9 cm con trombo mu-ral sin signos de complicación, y estenosis significativa de la arteria mesentérica superior, aunque con paso de contraste a distal. Se in-terpreta como necrosis intestinal por bajo flujo.

El paciente no se logra estabilizar y no es candidato a cirugía. Fallece a las 48 hrs.


1.Retrospectivamente evaluando la radiografía de abdomen simple previa, ya nos orientaba a las patologías subyacen-tes del paciente, al mostrar las placas de ateroma calcificado que delineaban el aneurisma, y especialmente la neumatosis colónica.


La placa simple de abdomen es una herramienta útil en la evaluación de patologías de urgencia, es rápido, sencillo de realizar, aporta información relevante para el proceso diagnóstico y los médicos de urgencia tienen que estar familiariza-dos con los hallazgos patológicos ya que puede agilizar el diagnóstico y tratamiento.

5. CONCLUSIÓN

La placa simple de abdomen sigue siendo una herramienta fundamental en la valoración del paciente de urgencia. Los signos de isquemia intestinal, tales como la neumatosis de asas intestinales, la neumatosis portal deben ser parte de la formación y conocimiento del médico de urgencia.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Smith, Hall. The use of plain abdominal x rays in the emergency department. The British medical journal. 2009.26:160-163.

La placa simple de abdomen muestra neumatosis colónica y un aneurisma de la aorta abdominal.

Casos

213

¿Hematoma o meningioma?

Á. Mauricio Morales Vargas,M. Martí de Gracia, A. Fernandez-Zubillaga, N. Buitrago Sanchez, N. López Garro, D. Garrido Alonso

Hospital Universitario La Paz, Madrid


Varón de 85 años que acude al servicio de urgencias del Hospital universitario La Paz por haber sufrido un trauma craneoencefálico (TCE). Como antecedentes de importancia en tratamiento antiagregante. A la exploración neurológica presentaba alteración del estado de conciencia sin focalidad.


Se realiza TC de cráneo sin CIV con diagnóstico de he-matoma epidural subagudo. Se ingresa el paciente para obser-vación neurológica. Se realiza TC de control a las 24 horas, manteniéndose el mismo diagnóstico y sin objetivarse cambios significativos. El paciente evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta.


Tres meses después se realiza TC de cráneo sin CIV de con-trol, donde persiste sin cambios significativos la misma lesión extraaxial frontotemporal derecha, con efecto de masa sobre el parénquima subyacente y el ventrículo lateral, que no desplaza la línea media. Por lo anterior se sospecha meningioma y se hace menos probable que la lesión corresponda a una colección hemática extraxial. Una semana se realiza otro TC con CIV que muestra ávido realce de la lesión confirmándose que el proceso expansivo descrito corresponde a meningioma.


Reflexión docente. Aunque se trataba de un paciente an-tiagregado, con TCE, debe hacerse el siguiente análisis:

1. No se puede catalogar este hallazgo como hematoma epidural subagudo de forma categórica, ya que aunque es una lesión extraaxial isodensa con el parénquima de morfología bi-convexa, está cruzando la sutura.

2. Existe hiperostosis y erosión de la tabla interna adyacen-te, lo que obliga a sospechar una lesión de crecimiento lento con remodelación ósea.

3. Recordar que el meningioma es un tumor con un amplio espectro de presentaciones radiológicas que no siempre es la clásica lesión con calcificaciones o densamente calcificada.

5. CONCLUSIÓN

• El hematoma epidural es una colección extraxial biconvexa, que no cruza las suturas. Sus principales diagnósticos diferenciales son el meningioma y el hematoma subdural (este último cruza las suturas y es a menudo de morfología semilunar).

• El meningioma suele ser un tumor de celularidad benigna, con un amplio espectro de variedades morfológicas cu-yos extremos varían desde una diferenciación epitelial hasta una conectiva lo que se traduce en hallazgos radiológicos variables.

Figura. Arriba: TC sin CIV al ingreso a urgencias interpretado como hematoma epidural subagudo. Abajo: TC con CIV control a los 3 meses que confirma que la lesión realmente correspondía a un me-ningioma

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BIBLIOGRAFÍA

1. Anne G. Osborn MD, Karen L. Salzman, A. James Barkovich MD. Diagnostic Imaging: Brain. Part. I. Second edition. Amir-sys; 2009.

2. Osborn - Osborn AG. Neuroradiología Diagnóstica. Harcourt España S.A. Madrid 1996.

Casos

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Ojo con los pacientes “de la casa” y sus familiares

M.C. Alcántara Zafra, C.M. Alemán Navarro, C. Zevallos Maldonado, A.M. Cerowski, P. Alemán Díaz, V. García Medina

Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia


Varón de 58 años, padre de compañero cirujano, apendicectomizado, que consulta por dolor en hipocondrio derecho y fiebre de hasta 38ºC de 3 días de evolución. En la exploración, destaca Murphy positivo. Ante la sospecha de colecistitis aguda, previo a los resultados analíticos y sin más demora porque es “de la casa”, se solicita ecografía abdominal.


Ecografía abdominal: Vesícula distendida, de grosor parietal levemente aumentado (4.4mm), con aumento de vascularización parietal, con múltiples microlitiasis en cuello vesicular y pequeña cantidad de líquido adyacente. Murphy ecográfico positivo. Vía biliar intrahepática discretamente dilatada. Co-lédoco intrapancreático de 7mm de diámetro, sin poder valorar la presencia de coledocolitiasis debi-do a la interposición de gas. Páncreas de ecogenici-dad aumentada de forma difusa, sin lesiones focales ni líquido peripancreático. Conclusión: compatible con colecistitis aguda


Tras recibir el resultado analítico (en el que des-taca amilasemia de 1400 mg/dl y amilasuria 22807 mg/dl.), y con el diagnóstico de pancreatitis aguda, se decide realizar un TC abdominal urgente (por esto de que es padre de un compañero, hay que hacerle lo mejor que tengamos): Vía biliar intrahepática de calibre discretamente aumentado. Vesícula modera-damente distendida, con barro biliar y microlitiasis, engrosamiento parietal focal y pequeña cantidad de líquido adyacente a fundus vesicular. Reticulación de la grasa de celda pancreática y engrosamiento de fascia pararrenal anterior izquierda, sin evidencia de lesiones foca-les y sin poder valorar la presencia de necrosis pancreática en el parénquima debido a la ausencia de contraste iv. Estos hallazgos podrían corresponder con pancreatitis aguda (probable grado C de Balthazar).


Cometimos dos errores principales:

- Saltarnos el orden habitual para el diagnóstico (tal y como nos enseñan los libros de medicina desde primero de carrera), realizando antes de la analítica, la prueba de imagen.

- Realizar una TC abdominal urgente posteriormente ante la sospecha de pancreatitis aguda ¿para qué sirve? La TC se debe solicitar a las 72 horas para valorar complicaciones y severidad.

5. CONCLUSIÓN

El radiólogo de urgencias debe tener clara la secuencia de exploraciones que conducirán a un diagnóstico certero, sin obviar ninguna de ellas, porque errores en la orientación conducen a errores en el diagnóstico de imagen, ya que hay patologías con signos radiológicos semejantes.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Zissin R. Osadchy A. Shapiro-Feinberg M. Gayer G. CT of a thickened-wall gall bladder. The British Journal of Radiology, 76 (2003), 137–143

2. Adriaan C. van Breda Vriesman. Marc R. Engelbrecht Robin H. M. Smithuis Julien B. C. M. Puylaert. Diffuse Gallbladder Wall Thickening: Differential Diagnosis.. AJR 2007; 188:495–501

3. J R Ayuso Colella. C. De Juan García. Radiología de las enfermedades del pancreas. En: J.L del Cura, S. Pedraza, A. Ga-yete. Radiología Esencial. Médica Panamericana; 2010 (545-561)

Casos

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A la una, a las dos… ¡y a las tres la anatomía patológica!

M.C. Alcántara Zafra, A.M. Cerowski, C. M. Alemán Navarro, C. Zevallos Maldonado, P. Alemán Díaz, V. García Medina

Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia


Varón de 64 años apendicectomizado, sin otros antecedentes. Consulta en urgencias por dolor epi-mesogástrico irra-diado a flanco de 1 año de evolución reagudizado en las últimas 24 horas, sin fiebre, con pérdida de 8 kg de peso volunta-ria. A la exploración, dolor a dicho nivel sin signos de irritación peritoneal, Murphy negativo. Bioquímica y hemograma normales, con PCR de 4.4 mg/dl (0-0.5 mg/dl)


Aporta informe de ecografía de centro privado: “Vesícula litiásica con cambios en su morfología y pared que podrían ser se-cundarios a proceso inflamatorio/infeccio-so subagudo/crónico”.

Se realiza TC abdominal urgente con contraste oral e IV, encontrándose: …vesí-cula con imágenes cálcicas en su interior, engrosamiento de pared y edema perivesi-cular, sugestivo de colecistitis aguda....


A los cinco días se realiza colangioRM: vesícula biliar con colelitiasis y barro biliar en su interior con engrosamiento de pared con desestructuración de su morfología a nivel del cuello con imágenes redondeadas que realzan postcontraste a nivel del parén-quima hepático. Conclusión: Colecistitis crónica con microabscesos hepáticos.

A los 10 días se interviene ante la falta de mejoría mediante laparotomía abierta encontrándose macroscópicamente colecistitis crónica reagudizada con empiema vesicular y varias perforaciones cubiertas por plastrón pétreo de epiplon y duodeno.

El paciente es dado de alta. El resultado de la anatomía patológica fue: neoformacion de cuerpo y tercio proximal de vesícula con afectación del límite quirúrgico del cístico.


La colecistitis y el carcinoma de vesícula comparten hallazgos en imagen que los hace indistinguibles, como en nuestro caso, en el que hasta el aspecto macroscópico era de colecistitis crónica. Si tenemos en cuenta la prevalencia de un proceso y de otro, los hallazgos y las manifestaciones clínicas, creo que no hubiéramos sido los únicos en errar el diagnóstico.

5. CONCLUSIÓN

No me parece un error grave debido a la similitud en los signos radiológicos de ambas entidades (colecistitis aguda y crónica reagudizada y cáncer vesicular) y que ambos diagnósticos conducen a un tratamiento común que es la colecis-tectomía.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Adriaan C. van Breda Vriesman. Marc R. Engelbrecht Robin H. M. Smithuis Julien B. C. M. Puylaert. Diffuse Gallbladder Wall Thickening: Differential Diagnosis. AJR 2007; 188:495–501

2. Zissin R. Osadchy A. Shapiro-Feinberg M. Gayer G. CT of a thickened-wall gall bladder. The British Journal of Radiology, 76 (2003), 137–143

3. Alessandro Furlan. James V. Ferris. Keyanoosh Hosseinzadeh. Amir A. Borhani.Gallbladder. Carcinoma Update: Multi-modality Imaging Evaluation, Staging, and Treatment Options. AJR 2008; 191:1440–1447

Casos

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“Contraste vs hemorragia subaracnoidea”

R Pérez Pérez, ME Gómez Gil, G Nieves Perdomo, JA Hernández Ponce, CA Marichal Hernández, MS Pastor Santoveña

Complejo Hospitalario de Canarias. La Laguna


Paciente mujer de 46 años de edad, que es traída en ambulancia al Servicio de Urgencias por muerte súbita reanima-da. Realización de coronariografía. Estado de coma profundo. AP: Miocardiopatía, exfumadora, dislipemia, sarcoma de Edwing.


TC de cráneo sin contraste: Marcado borramiento de surcos y cisuras cerebrales de forma difusa, con pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca. Sis-tema ventricular de pequeño tamaño y colapso de las cisternas de la base. Hiperdensidad del cerebelo (signo del cerebelo blanco). Hallazgos en relación con edema ce-rebral difuso. Hematomas talámicos bilaterales. Imágenes hiperdensas que ocupan la cisterna de la base, cisterna supraselar y cisuras de Silvio a valorar antecedente de estudio con contraste yodado previo (coronariografía).


TC de cráneo sin contraste, de control a los 3 días: Persis-tencia de la desdiferenciación entre sustancia blanca-gris con borramiento de surcos y cisuras de la convexidad. Hematomas talámicos bilaterales. Imágenes hiperdensas que ocupan las cisternas de la base, cisterna supraselar y cisuras de Silvio, en relación con hemorragia subaracnoidea.


No se realizó una lectura adecuada del TC (valoración de las Unidades Hounsfield), ni se valoró el tiempo pasado entre la coronariografía (uso de contraste) con respecto a la realización del TC, dándose por hecho que la hemorragia subaracnoidea era contraste.

5. CONCLUSIÓN

Se deben conocer las pruebas diagnósticas y terapéuticas realizadas al paciente y tenerlas en cuenta a la hora de valo-rar áreas hiperdensas en un TC de cráneo sin contraste.

BIBLIOGRAFÍA

1. Given II AC, Burdettea HJ, Allen D. Elstera DA, Williams III WD. Pseudo-Subarachnoid Hemorrhage: A Potential Imaging Pitfall Associated with Diffuse Cerebral Edema. AJNR Am J Neuroradiol. February 2003 24:254–256

2. Phan CM, Yoo AJ, Hirsch JA, Nogueira RG, Gupta R. Differentiation of Hemorrhage from Iodinated Contrast in Different Intracranial Compartments Using Dual-Energy Head CT. AJNR Am J Neuroradiol. Jun 2012; 33(6):1088-94

3. Oh MS, Kwon JE, Jo JH, Min YJ, Byun JS, Kim KT, et al. Subarachnoid hemorrhage mimicking leakage of contrast media after coronary angiography. Korean Circ J. Mar 2012; 42(3):197-200

Imágenes superiores – TC día de ingreso

Imágenes inferiores – TC de control (3 días después)

Casos

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Valoración de la placa simple de abdomen en urgencias

Gibbs Robles, J.P.; Mañas Hernández, A.M.; Batz Colvé, C.; Bertólez Cue, M.; Ahumada Pavéz, N.; Ramírez Mejía, A

Hospital Clínico San Carlos. Madrid


Paciente de 28 años que consulta por dolor epigástrico y en hipocondrio izquierdo con analítica normal y sin hallazgos reseñables al examen físico.

Antecedentes personales:

- No reacciones alérgicas medicamentosas.

- No hábitos tóxicos.

- Apendicectomía (hace 11 años).

- Fractura nasal (hace 9 años).

- Ingreso hace 1 año en Neurología por cefalea, diagnosticado de

cefalea crónica, con estudios de RM, AngioRM y LCR normales.


Se interpreta como masa probable-mente retroperitoneal, por el escaso efecto de masa sobre las asas intestina-les y sutil borramiento de línea del psoas por lo que se decide realizar ecografía para confirmar este hallazgo.

El estudio ecográfico es negativo por lo que ante la duda de estar pasando por alto una masa retroperitoneal se decide la realización de TC abdominal basal


El estudio de TC no presentó hallaz-gos patológicos, confirmando la ausen-cia de masa retroperitoneal.

Retrospectivamente la correlación de las imágenes visualizadas en la placa simple de abdomen corresponde a la musculatura paravertebral marcadamente de-sarrollada en este paciente


La correcta valoración de una placa simple de abdomen, técnica que tiende al desuso en la actualidad, ayuda a evitar la realización de pruebas complementarias y radiar de forma innecesaria a un paciente, en especial en pacientes jóvenes; además ésta valoración debe estar apoyada por la clínica así como la analítica del paciente , teniendo muy clara la anato-mía radiológica normal en la placa simple de abdomen, así como los hallazgos semiológicos en la misma.

5. CONCLUSIÓN

La radiografía de abdomen debe de seguir siendo un método vigente en la valoración del paciente de urgencia.

Confiar más en los hallazgos ecográficos , técnica que hasta conseguir una experiencia óptima , crea en los jóvenes radiólogos bastante inseguridad.

Como radiólogos debemos conocer la anatomía normal y explotar al máximo las distintas técnicas de las que dispo-nemos.

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Las imágenes no hacen al paciente sino hacen posible mejor valoración del mismo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, et al. Upper abdominal ultrasound in general practice: indications, diagnostic yield and consequences for patient management. Fam Pract 2006; 23:507–511.

2. Hagen-Ansert SL. Introduction to abdominal scanning techniques and protocols. In: Hagen-Ansert SL (ed). Textbook of Diagnostic Ultrasonography. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier-Mosby; 2011.

3. Abdominal X-Ray made easy. James D. Begg. Churchill Livingstone Elsevier, 2006

Casos

222

Diverticulistis vs Neoplasia de colon. Diferenciación enn Urgencias

Gibbs Robles, J.P.; Mañas Hernández, A.; Ramírez Mejías, A.; Ahumada Pavéz, N.; Vidal , M.; Bertólez Cue, M.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid


Paciente de sexo femenino de 85 años

Antecedentes clínico-quirúrgicos de interés:

- Adenocarcinoma gástrico T4aN2M0 operado 2011.

- Esclerosis lateral amiotrófica en tratamiento.

Consulta a urgencias el 22 de Septiembre del 2012 por cuadro de dolor abdominal, fiebre, dolor a la palpación en FII y elevación de reactantes de fase aguda.


Se le realiza TC abdomino-pélvico con contraste en fase portal (Fig.1)

Se diagnostica de diverticulitis aguda complicada con múltiples colecciones asociadas, sin signos de perforación. Es ingresada para manejo conservador con antibioterapia.

Durante el ingreso se realiza TC de control 4-10-2012 (Fig.2).

Informe destaca que persiste engrosamien-to difuso del colon sig-moide en un segmento largo, con colección loculada anfractuosa en mesosigma, que ha dis-minuido discretamente de tamaño.

C o l o n o s c o p i a (17/12/2012): Se pro-gresa sólo hasta 22 cms.

CEA: 16.6 ng/mL

TC abdomen 16/01/2013 (Fig.3): Diverticulosis de sigma con segmento largo del mismo engrosado , alteración de la grasa local y disminución de la colección adyacente ya descrita previamente. Adenopatías periaórticas y en raíz de mesenterio sin cambios. Lesiones sólidas hepáticas de nueva aparición. Los hallazgos están en relación con neoplasia de sigma y me-tástasis hepáticas.

Quirúrgico (28/02/2013): Tras liberación de adherencias de cirugía previa se identifica carcinomatosis peritoneal con múltiples implantes y gran bloque tumoral que engloba sigma, colon izquierdo, ambos ovarios y asa de íleon terminal. Se envía nódulo peritoneal intraoperatorio a Anatomía Patológica: Adenocarcinoma con células en anillo de sello. Se realiza By-pass íleo-cecal y colostomía izquierda.

En Junio 2013 acude a urgencias por rectorragia y leucocitosis.

TC abdominal (Fig.4) muestra evolución con crecimiento de gran masa pélvica que engloba órganos pélvicos , recto y ambos uréteres. Numerosas lesiones hepáticas secundarias.


La paciente presentaba en el TC de inicio, así como en el del primer control, elementos que deberían, al menos, ha-

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bernos hecho plantear el diagnóstico diferencial con proceso neoproliferativo; como lo son las adenopatías regionales y la infiltración grasa por parte de la masa.


Cuando nos enfrentamos a patología intestinal compleja debemos fijarnos en detalles que nos ayuden a orientar el diagnóstico entre ambas posibilidades: inflamatorio / tumoral , en este caso se intuye en el primer estudio nódulos sólidos que infiltran la grasa local y especialmente fijarnos en las adenopatías regionales , en este caso, también presentes.

5. CONCLUSIÓN

Frente a unos hallazgos sugerentes de patología inflamatoria-infecciosa (diverticulitis) complicada se debe plantear en el diagnóstico diferencial de urgencia, la posibilidad de patología neoproliferativa, en especial cuando los hallazgos radiológicos no son característicos y siempre valorar control posterior.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Diverticulitis versus colon cancer: differentiation with helical CT findings. Chintapalli KN et al. Radiology 1999 Feb; 210 (2):429-35

2.- Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management. Karen M. Horton. Radiographics March 2000 20:2 419-430.

Casos

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Lesión intraluminal en aorta abdominal

Fernández Orué, A; García Gómez Muriel, I; Mota Goitia, I; Lourido García, D; García Casado, E.

Hospital Universitario Ramón y Cajal


Niña de 12 años que acude a urgencias por dolor abdominal de 36 horas de evolución en región epigástrica y que posteriormente focaliza en FID, sin otra sintomatología acompañante.

Examen físico y analítica sin alteraciones significativas.


Solicitan ecografía abdominal, donde se identifica una lesión ecogénica en la luz de la a aorta abdominal, a nivel del tronco celíaco, visualizada tanto con transductores cón-vex y y lineal. La imagen mide 15 x 5 mm. (diámetro mayor paralelo al eje de la aorta). Podríaa corresponder a un trombo intraluminal o una lesión de estirpe mesen-quimal.

Para confirmar/descartar dicho hallazgo se realiza angio-TC de abdomen donde no se visualiza claramente la imagen descrita en estudio ecográfico.


Se decide reevaluar a la paciente con ecografía. En el estudio en posición supina persistía la imagen des-crita en el estudio previo, siendo llamativo como ésta producía refuerzo posterior.

No obstante al poner a la paciente en decúbito late-ral izquierdo ya no era visible, apreciándose tejido graso de forma triangular en el margen derecho de la aorta abdominal y el origen del tronco celíaco, que producía la falsa imagen visualizada en el estudio supino (artefacto de reverberación).


El fenómeno de reverberación tiene lugar en interfases altamente reflectantes. El sonido es rebotado en varias ocasio-nes dentro del cuerpo, lo que trae como resultado la formación de una imagen fantasma o en espejo, la cual se observa como una estructura más profunda.

En nuestro caso el artefacto de reverberación está producido por la grasa que se interpone entre la aorta y el origen del tronco celíaco.

5. CONCLUSIÓN

Todas las modalidades de imagen son susceptibles de mostrar artefactos exclusivos de cada técnica. Es importante conocerlos y tenerlos en cuenta en la lectura de las distintas exploraciones para no cometer errores diagnósticos.

BIBLIOGRAFÍ A

1. Vargas, A; Amescua-Guerra, L; Bernal, A; Pineda, C. Acta Ortopédica Mexicana 2008; 22(6): Nov.-Dic: 361-373.

2. Laing FC: Commonly Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos encountered artefacts in clinical ultrasound. Semin. Ultrasound. CT MR 1983; 4: 27-43.

3. Gustavson S, Olin JW: Images in vascular medicine. Mirrorimage artefact. Vascular Med. 2006; 11: 175-6.

Radiología de Urgencias. La oportunidad en la crisis

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