Emergencias y Urgencias Psiquiatricas en la Paciente Embarazada

Emergencias y Urgencias Psiquiátricas en la Paciente Embarazada

Diana Esther GrandeMR - Psiquiatría

HSTSeptiembre 2014

[email protected]

RICCI, SebastianoDiana and Callisto

1712-16Oil on canvas, 64 x 76 cm

Gallerie dell'Accademia, Venice

Diana Esther Grande - HST 2014

Emergencia

• Emergencias Médicas: Es toda aquella situación de gravedad en donde se necesita una atención inmediata, la vida del paciente corre riesgo inminente.


Urgencia• Urgencias médicas: Son todas aquellas situaciones en las que, si bien no existe riesgo inminente de muerte, se requiere una rápida intervención Médica, ya sea para calmar el síntoma o para prevenir complicaciones mayores.


URGENCIA/EMERGENCIA + SIGNOS Y SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS + PACIENTE EMBARAZADA = ¿QUÉ HACER?


Urgencia #1Depresión durante el

embarazo• Los picos de prevalencia de depresión están entre los 25 y 44 años → En consecuencia la depresión durante el embarazo es común Particularmente en mujeres con historia previa de depresión

• Aun así es un problema SUB-DIAGNOSTICADO e INFRA-TRATADO



embarazoEl diagnóstico puede ser difícil pues existen quejas somáticas atribuibles a ambas condiciones (embarazo y depresión):

• Trastornos del sueño• Trastornos del patrón de alimentación

• Ganancia de peso• Irritabilidad• Fatiga



embarazo• Es conveniente utilizar escalas de tamizaje específicas para esta población:

Escala EPDS (Edinburgh Postnatal depression

Scale)

• http://www.cdph.ca.gov/programs/mcah/Documents/MO-CHVP-EPDS-Spanish.pdf

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12781353


Escala EPDS (Edinburgh Postnatal depression

Scale)


Urgencia #1Depresión durante el embarazo

• Abordaje: – Psicoeducación– Psicoterapia de apoyo– Referencia a Psiquiatría

• Psicoterapia • Manejo farmacológico*: ISRS en general son los que poseen más evidencia de seguridad

– Vigilancia estrecha – Tenga en cuenta el RIESGO DE SUICIDIO

*Se deben considerar los costos y beneficios según la etapa gestacional, los antecedentes médico-psiquiátricos, las expectativas de la paciente, los factores ambientales existentes y la condición clínica general


Urgencia #2 Trastorno de ansiedad

• Más alta prevalencia en mujeres en contraste con los hombres, entonces también esperado que se presente durante el embarazo y el postparto

• Es importante que el ginecólogo y el médico de atención primaria esté familiarizado con los síntomas


Características de los estados de ansiedad (CIE-10):

• Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al límite", dificultades de concentración, etc.).

• Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse).

• Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).



• Abordaje: – Psicoeducación– Psicoterapia de apoyo– Referencia a Psiquiatría

• Psicoterapia • Manejo farmacológico*: ISRS en general son los que poseen más evidencia de seguridad, no utilizar benzodizepinas sobre todo durante el primer trimestre (en todo caso las más estudiadas son el clonazepam, el alprazolam y el diazepam)

– Vigilancia estrecha




Emergencia #1 Psicosis en la mujer embarazada

• Psicosis: Ocurre cuando una persona pierde contacto con la realidad. La persona puede tener:– Falsas creencias acerca de lo que está sucediendo o de quién es (ideas delirantes)

– Ver o escuchar cosas que no existen (alucinaciones).


Emergencia #1 Psicosis en la mujer embarazada

• Riesgo de suicidio y eventual infanticidio• Abordaje:

– Referencia inmediata a psiquiatría– Derivación al cuarto de urgencias– Hospitalización– Inicio de medicación antipsicótica de ser necesario*: Antipsicóticos de primera generación y alta potencia son preferibles, de entre ellos el haloperidol // NO ES NECESARIO EL USO DE "CORRECTIVOS" como el biperideno - Existe protección por parte de los es ESTRÓGENOS y además los "correctivos" son teratogénicos



Emergencia #2 Manía durante el embarazo

Manía (F30.1 de CIE-10): • En este trastorno existe una exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitación casi incontrolable. La euforia se acompaña de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminución de las necesidades de sueño. Hay una pérdida de las inhibición social normal, una imposibilidad de mantener la atención y gran tendencia a distraerse. La estimación de sí mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas.



• En las pacientes con un diagnóstico psiquiátrico previo (trastorno bipolar) existe una alta recurrencia de manía durante el embarazo y puede presentarse con síntomas psicóticos



• Abordaje: – Referencia inmediata a psiquiatría– Derivación al cuarto de urgencias– Hospitalización– Inicio de medicación de ser necesario*: Antipsicóticos de primera generación y alta potencia son preferibles, de entre ellos el haloperidol // NO ES NECESARIO EL USO DE "CORRECTIVOS" como el biperideno - Existe protección por parte de los es ESTRÓGENOS y además los "correctivos" son teratogénicos




• Abordaje: – Inicio de medicación de ser necesario*: Evitense el lítio, los anticonvulsivantes (como por ejemplo el ácido valpróico) y las benzodiacepinas →→ Todos ellos asociados a mucho mayor riesgo de teratogenicidad y complicaciones periparto



Emergencia #3 Agitación psicomotora en la paciente

embarazadaAgitación psicomotora o psicomotriz:• Se define como un estado de hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos automáticos o intencionados que, en muchas ocasiones, se asocia con una conducta violenta y/o agresiva. Se acompaña de una alteración del estado afectivo con: ansiedad, cólera, pánico, euforia o furor, con desinhibición verbal y falta de conexión ideativa ♣

♣HOSPITAL NAZARETH, Bogotá, Colombia. PROTOCOLO DE AGITACION PSICOMOTRIZ 2012



embarazada• Las crisis de agitación psicomotriz son un síndrome, cuya etiología puede ser de origen múltiple, razón por la cual establecer a la mayor prontitud posible su causa real, determina el manejo a ser instaurado ♣

♣HOSPITAL NAZARETH, Bogotá, Colombia. PROTOCOLO DE AGITACION PSICOMOTRIZ 2012



embarazada• Priorizar las estrategias de contención verbal como primera línea de tratamiento

• Cuando son necesarios los psicofármacos es menester: Usar la dosis mínima efectiva por el menor tiempo posible



embarazada• Las restricciones físicas pueden generar riesgos significativos para el embarazo, no se aconseja

• Toda mujer en edad fértil con un cuadro de agitación psicomotora debe ser considerada como posible embarazada a la hora de medicar



embarazada• Los dos grupos con mayor utilidad en este contexto: antipsicóticos y benzodiacepinas (solos o en combinación) *

• El haloperidol: mayor evidencia de seguridad y puede administrarse vía intramuscular

• Las benzodiacepinas: son útiles por su efecto sedante, sin embargo existe evidencia de su asociación a malformaciones durante el primer trimestre de embarazo y periparto se asocia su uso al "Floppy Infant Síndrome"



Consideraciones sobre la seguridad de los psicofármacos

durante la gestación• No existen respuestas definitivas sobre las seguridad de toda la gama de psicotrópicos disponibles– Limitaciones éticas



durante la gestación• Clasificación de la FDA


Consideraciones sobre la seguridad de los fármacos durante

la gestación• Clasificación de la FDA


1. Cuando hay exposición a un teratogénico debemos considerar que el mayor riesgo de malformación está entre las semanas 2 y 8 de gestación

2. En la medida que las circunstancias lo permitan, la paciente debe estar suficientemente ilustrada para participar de las decisiones terapéuticas

3. Quizás el tratamiento definitivo quedará a cargo del especialista (psiquiatra) pero el médico que tiene el primer contacto con estas pacientes siempre puede realizar psicoeducación, psicoterapia de apoyo, contención y referir de manera oportuna

4. En la paciente con una enfermedad psiquiátrica lo ideal es planificar el embarazo y el esquema de tratamiento que se implementará


durante la gestación



durante la gestación


El POSTPARTO• Psicosis postpartum: grave, poco común, suele presentarse durante las primeras 2 semanas postparto y es una verdadera emergencia– Puede encontrarse psicosis en el contexto de un trastorno del humor mucho tiempo después


EL POSTPARTO• Depresión postparto:

– El riesgo de depresión es particularmente alto durante el periodo perinatal (10% - 15% de las mujeres experimentan un episodio depresivo mayor durante este periodo)

– El diagnóstico recae sobre los obstetras y los pediatras (utilice herramientas de cribado)

– Es crítico que el médico pregunte sobre el ajuste postparto SIN JUZGAR y dejar el compás abierto para que busque ayuda si se siente abrumada por la situación.


"Baby blues"• Fenómeno común --> 50% - 80% de las mujeres

• Síntomas transitorios y cambios de humor abruptos– Labilidad (llanto fácil)– Irritabilidad– Ansiedad– Insomnio– Poca energía– Pérdida del apetito– Sensación general de estar abrumada

EL POSTPARTO


"Baby blues"• Por definición es una condición transitoria• Inicia luego del 3er día postparto, con su pico al 5to día y resuelve al 10mo día

• 75% de las mujeres que lo experimentan es autolimitado

• 20% - 25% experimentarán depresión mayor

• Tratamiento: psicoeducación, validación de la experiencia de la madre y monitorización cuidadosa (en caso de empeorar o prolongarse el cuadro)

EL POSTPARTO


Desorden bipolar en el postparto• Las mujeres con historia de desorden bipolar tienen un alto riesgo de un episodio (manía o depresión) durante el postparto

EL POSTPARTO


• Lo más importante:– esté atento a los síndromes psiquiátricos más comunes y de apoyo a la paciente

– Refiera oportunamente

EL POSTPARTO


Ejercicio rápido• Saquen una hoja• Coloque su nombre y cédula legibles

• Escriba solo la letra de la que considera la respuesta correcta junto al número de la pregunta

• A continuación se le presentarán 3 casos clínicos...


Caso clínico 1• La Sra. Petra acude a su consultorio en Buenos Aires (Comarca) para el control de su embarazo; tiene 30 años, G5 P3 A1, sin antecedentes medico-psiquiátricos conocidos, edad gestacional por FUM de 30 semanas. A pesar de vivir en una zona comarcal la Sra Petra lee y escribe, además que se le conoce como lider comunitaria. ¿Cual de las siguientes sería la mejor conducta a seguir considerando que la depresión es un riesgo en las pacientes embarazadas?

A) Aplicar la escala de Hamilton para depresiónB) Preguntarle a la Sra Petra si se siente triste hoy

C) Referirla con el psiquiatra para una evaluciónD) Aplicar la escala EPDS para depresión


Caso clínico 1• La mejor respuesta es D: La paciente lee y escribe, ósea que es capaz de llenar una herramienta diagnóstica de auto-llenado. Las herramientas de cribado para depresión que se utilizan en la población general (Zung, Hamilton, MADRS, etc.) no son apropiadas para el embarazo y el postparto, la indicada es la EDSP.

• B y C no son correctas pues evaluar el estado de ánimo únicamente HOY puede no detectar un episodio depresivo existente y no es necesario referir a un especialista una paciente mientras no se haya identificado una situación que el médico de atención primaria no pueda manejar


Caso clínico 2• La Sra Rosa acude con la enfermera obsetra a su cita control, edad gestacional por FUM de 20 semanas, G1P0A0, sin antecedentes medico-psiquiátricos conocidos. La enfermera lo busca a usted en su consultorio para comentarle que la paciente está lábil y que al entrevistarla refirió ideas de suicidio estructuradas. ¿Cuál cree usted que sería la mejor conducta en este contexto?

A) Iniciar inmediatamente un ISRSB) Referir a la consulta externa de psiquiatríaC) Ofrecer psicoterapia de apoyo e iniciar ISRSD) Referir al cuarto de urgencias


Caso clínico 2• La mejor respuesta es D: cualquier paciente, embarazada o no, que manifieste ideas de suicidio estructuradas debe ser referida al cuarto de urgencias para una evaluación especializada. Todas las demás opciones implican enviar a la paciente a casa y eso constituye un riesgo de muerte.


Caso clínico 3• La respuesta correcta es B: el haloperidol es el medicamente más seguro conocido actualmente en los casos de pacientes embarazadas con agitación psicomotora. El ácido valpróico es un conocido teratógeno, el biperideno es teratógeno y no es necesario aplicarlo junto al haloperidol pues las embarazadas tienen poco riesgo de efectos extrapiramidales. Las benzodiacepinas (como el diazepam) son conocidas como teratógenas y se evita su uso mientras sea posible; la paciente del caso estaba francamente psicótica pero poco agitada lo que permitía abordarla únicamente con haloperidol.


Referencias bibliográficas

• Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Benjamin J. Sadock. 9na Edición ilustrada. Wolters Kluwer Health, 2012

• Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada. Carolina Francoa, José Manuel Goikoleaa, Lluïsa García-Esteveb, María Luisa Imazb, Antonio Benabarrea y Eduard Vietaa. Monográfico Salud mental en atención primaria, JANO EXTRA DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.714

• http://www.fda.gov/downloads/scienceresearch/specialtopics/womenshealthresearch/ucm309040.pdf

• http://www.alcmeon.com.ar/16/63/11_Bustos.pdf• http://www.cdph.ca.gov/programs/mcah/Documents/MO-CHVP-

EPDS-Spanish.pdf• http://www.esenazareth.gov.co/hnintranet/Ejecucion/

OPMASCP004-1%20Protocolo%20de%20Agitacion%20Psicomotriz%20P.T.CH.%20-%20V2.pdf

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