Qué es conciencia y cómo valorarla
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¿Qué es conciencia y cómo valorarla? La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto está alerta, es decir despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estímulos internos y externos. La valoración del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas: A.- Cualitativa: Se basa en valorar el estado de conciencia en función de los dos componentes de la misma ( la alerta y el contenido). Definiéndose distintos estados: a.-Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos b.-Obnubilación : respuestas a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta a ordenes verbales complejas. c.-Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero presenta una reacción adecuada a los estímulos dolorosos d.-Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta. Este tipo de valoración, aunque esta muy extendida, tiene numerosos inconvenientes siendo el principal la subjetividad. B.-Cuantitativa: Se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos. Nos sirve para obtener una medida, reproducible en posteriores comprobaciones. La más internacional de ellas es la Escala de Glasgow APERTURA OCULAR Espontánea Ojos abiertos mantenidos 4 A la llamada Ojos abiertos a la llamada 3 Al dolor Ojos abiertos al dolor 2 Ausente Ausencia de respuesta 1 1
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¿Qué es conciencia y cómo valorarla?
La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto está alerta, es decir despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estímulos internos y externos.
La valoración del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas:
A.- Cualitativa: Se basa en valorar el estado de conciencia enfunción de los dos componentes de la misma ( la alerta y el contenido). Definiéndose distintos estados:
a.-Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos
b.-Obnubilación : respuestas a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta a ordenes verbales complejas.
c.-Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero presenta una reacción adecuada a los estímulos dolorosos
d.-Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y aestímulos dolorosos, al menos de forma correcta.
Este tipo de valoración, aunque esta muy extendida, tiene numerosos inconvenientes siendo el principal la subjetividad.
B.-Cuantitativa: Se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos. Nos sirve para obtener una medida, reproducible en posteriores comprobaciones. La más internacional de ellas es la Escala de Glasgow
APERTURA OCULAREspontánea Ojos abiertos mantenidos 4A la llamada Ojos abiertos a la llamada 3Al dolor Ojos abiertos al dolor 2Ausente Ausencia de respuesta 1
1
RESPUESTA VERBALOrientado 5Desorientado Desorientación
temporoespacial4
Habla desordenada o inapropiada
Mezcla palabras , sin relación entre si
3
Ininteligible Sonidos incompresibles, gemidos
2
Sin respuesta Sin emisión de sonidos 1RESPUESTA MOTORAObedece órdenes 6Localiza el dolor Protege el dolor con la mano 5Retira la extremidad
Retira la extremidad con defensa imprecisa
4
Flexión anormal Flexión anormal de la extremidad afecta sola o acompañada de otra: Decorticación
3
Extensión anormal Extensión patológica: Descerebración
2
No respuesta Ausencia de respuesta motora 1
El paciente está en coma si la puntuación es igual o menorde 8.
¿Porqué puede alterarse el nivel de conciencia?
Son muy numerosos los procesos que pueden cursar con alteración del nivel de conciencia y su clasificación puede resultar extremadamente compleja y variada.
En función de su frecuencia elaboramos la siguiente tabla:
Causas frecuentes Causas menosfrecuentes
Otras causas
Fiebre Traumatismo
craneal ACVs
Hemorragia subaracnoidea
Meningoencefalitis
2
Crisis convulsiva
Hipoglucemia Intoxicaciones
por alcohol y opiáceos
Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar nocetósico
Sincope vasovagal
Arritmia transitoria
Hipotensión ortostática
Acidosis láctica
Encefalopatía deWernicke
Encefalopatía Hipertensiva
Estado de concienciaEn este artículo sobre medicina y psicología se detectó el siguiente problema:
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El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores. El estado de conciencia determina la percepción y el conocimiento del mundopsíquico individual y del mundo que nos rodea.
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Índice 1 Generalidades
Generalidades
Un niño durmiendo.
Existen muchos fenotipos en el estado de conciencia. Ejemplos claros son el estado de sueño y el estado de vigilia.
Los estados de conciencia alterados (o modificados) muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas. Estos niveles distintos pueden ser inducidos y alterados de forma artificial o ser producto de otras causas.
Pueden ser inducidos mediante drogas o alucinógenos o poruna práctica, como discusión, autosugestión, deporte, hipnosis, meditación, pranayama, arengar, etc.
Pueden ser producto de una patología, agotamiento, ayuno,deshidratación, esquizofrenia, intoxicación, manía, insomnio, privación de sueño, etc.
Los estados ordinarios de la conciencia
Los fisiólogos distinguen los siguientes estados normales de conciencia:
La vigilia, estado de alerta caracterizado por un conocimiento permanente de sí mismo y de su entorno. Es una etapa de actividad.1
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El sueño, que a su vez se divide, para su estudio, en dosgrandes etapas:
o El sueño lento o sueño de ondas lentas (SOL).o El sueño REM o sueño MOR (sueño con movimientos
oculares rápidos), etapa en la cual se presentan conmayor frecuencia los sueños, es decir, las imágenes oníricas o ensoñaciones.
Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. Los estados mentales son subjetivos (sólo los percibe el propio sujeto), mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos (puede percibirlos un observador externo).
Las alteraciones de la conciencia
Artículo principal: Estado alterado de conciencia
La alteración de la conciencia es una constante que aparece enla mayoría de los problemas psiquiátricos y en gran cantidad de problemas médicos. En su estado normal, la conciencia permite al sujeto dar una respuesta apropiada a los estímulos sensitivos y sensoriales. Sobre todo a las más complejas: los estímulos verbales, como escuchar, y las espaciales, como conducir. Difiere de la vigilia en que la vigilia, la capacidad del sistema nervioso de adaptarse a una situación nueva, depende del sistema reticular activador. Los factores causales más comunes incluyen: trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y otros envenenamientos, fiebre, desórdenes metabólicos, meningitis, infecciones, tumores cerebrales, desórdenes convulsivos, descompensación cardiaca.
Alteraciones no patológicas: El sueño es una etapa del funcionamiento del organismo absolutamente necesaria. Tiene dos estados o fases distintas, que son: sueño NREM o sueño NMOR (sueño sin movimientos oculares rápidos) y sueño REM o sueño MOR (sueño con movimientos oculares rápidos, caracterizado también por sueños muy frecuentes).
Alteraciones patológicas: cualitativas y cuantitativas.
Cuantitativas
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Por actividad motora disminuida o disminución del nivel de consciencia
Comprendido por grados, está dividido en 3 grupos principales:
Coma . Es el más grave de los problemas de la conciencia yde la vigilia. Altera de forma más o menos total las funciones de relación. Un enfermo en coma puede no reaccionar ni a estímulos nociceptivos (que provocan una agresión dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).
Somnolencia y sopor . Es un oscurecimiento homogéneo de laconciencia, de mayor profundidad que la Obnubilación. Se caracteriza por una disminución de la actividad vigil, siendo la diferencia la mayor intensidad y profundidad del sopor frente a la somnolencia. Frecuentemente se confunde con el estupor en el que hay conciencia vigil.
Obnubilación . Es un estado menos severo. La persona responde correctamente a las órdenes complejas (ejecuta órdenes escritas, realiza cálculo mental, etc.) pero con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentración.
Obnubilación de consciencia:
o Grado leve a moderado - comprensión dificultada. Sopor, confusión, estupor, incapacidad de acción espontánea y coma.
o Grado profundo - imposible cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de cualquier indicio de conciencia.
Confusión mental . Es una alteración global y aguda de lasfunciones psíquicas, cuyas causas orgánicas o psíquicas son múltiples.
- Síndromes psicopatológicos asociados a la disminución del nivel de conciencia:
1. Delírium: diferente de delirio, es una desorientación temporoespacial con trazas de ansiedad, de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales.
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2. Estado onírico: el individuo entra en un estado semejante aun sueño muy vívido; estado recurrente de psicosis tóxicas, síndromes de abstinencia a drogas y cuadros febriles tóxico-infecciosos.
3. Alienación: excitación psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y síntomas alucinatorios oniroides.
4. Síndrome del cautiverio: la destrucción de la base del puente promueve una parálisis total de los nervios craneales bajos y de los miembros.
Por actividad motora incrementada
Excitación Manía Delirio
Cualitativas
Estados crepusculares: Surgen y desaparecen de forma abrupta y tienen duración variable - de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos serían: alucinación, sonambulismo, terror nocturno.
Disociación de conciencia. Pérdida de la unidad psíquica común del ser humano, en la cual el individuo se “desliga” de la realidad para dejar de sufrir.
Trance . Especie de sueño acordado, con la presencia de actividad motora automática y estereotipada acompañada desuspensión parcial de los movimientos voluntarios.
Estado hipnótico. Técnica refinada de concentración de laatención y alteración inducida del estado de conciencia.
Conducta a seguir frente a una alteraciónde la concienciaLa alteración de la conciencia es un síntoma. El caso más grave es el de la parada cardiorrespiratoria, que requiere avisar rápidamente a los servicios de socorro y emprender una reanimación cardiopulmonar.
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Si la persona no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vías aéreas, poniéndola en posición lateral de seguridad, esperando poder determinar la causa de este estado.
Si la persona está consciente pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del ritmo natural del sueño, palabras incoherentes o incomprensibles, cambios de humor rápidos e incomprensibles, actitud agresiva... es necesario llamar a los equipos de emergencia y describirles el estado dela persona, y después seguir sus consejos.
Perspectivas
Los estados de conciencia son estudiados por la medicina, la psiquiatría, la psicología, la fisiología y las neurociencias,en estrecha colaboración con la física para crear modelos explicativos del funcionamiento de la conexión sináptica en elcerebro.
El método científico ha considerado los estados de conciencia alterados desde una perspectiva fisiológica. En este sentido se han configurado modelos explicativos de la alteración de conciencia, basados todos ellos en la dinámica de los neurotransmisores y de las áreas cerebrales que serían sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde esta perspectiva, cuando la ciencia ha estudiado las mentes de santos o místicos, ha considerado sus estados de conciencia alterados: éxtasis, visiones... etc., como productos de alteraciones neuroquímicas cerebrales y por tanto patológicas. Un ejemplo, para citar un caso, serían los estudios acerca de las visionesy éxtasis de la santa alemana del siglo XII, Santa Hildegarda de Bingen; ciertos estudios hablarían de la hipótesis, entre otras, de un origen migrañoso de sus visiones.
o 1.1 Los estados ordinarios de la conciencia o 1.2 Las alteraciones de la conciencia
1.2.1 Cuantitativas 1.2.1.1 Por actividad motora disminuida o
disminución del nivel de consciencia 1.2.1.2 Por actividad motora incrementada
1.2.2 Cualitativas
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2 Conducta a seguir frente a una alteración de la conciencia
o 2.1 Perspectivas 3 Véase también 4 Referencias
Generalidades
Un niño durmiendo.
Existen muchos fenotipos en el estado de conciencia. Ejemplos claros son el estado de sueño y el estado de vigilia.
Los estados de conciencia alterados (o modificados) muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas. Estos niveles distintos pueden ser inducidos y alterados de forma artificial o ser producto de otras causas.
Pueden ser inducidos mediante drogas o alucinógenos o poruna práctica, como discusión, autosugestión, deporte, hipnosis, meditación, pranayama, arengar, etc.
Pueden ser producto de una patología, agotamiento, ayuno,deshidratación, esquizofrenia, intoxicación, manía, insomnio, privación de sueño, etc.
Los estados ordinarios de la conciencia
Los fisiólogos distinguen los siguientes estados normales de conciencia:
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La vigilia, estado de alerta caracterizado por un conocimiento permanente de sí mismo y de su entorno. Es una etapa de actividad.1
El sueño, que a su vez se divide, para su estudio, en dosgrandes etapas:
o El sueño lento o sueño de ondas lentas (SOL).o El sueño REM o sueño MOR (sueño con movimientos
oculares rápidos), etapa en la cual se presentan conmayor frecuencia los sueños, es decir, las imágenes oníricas o ensoñaciones.
Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. Los estados mentales son subjetivos (sólo los percibe el propio sujeto), mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos (puede percibirlos un observador externo).
Las alteraciones de la conciencia
Artículo principal: Estado alterado de conciencia
La alteración de la conciencia es una constante que aparece enla mayoría de los problemas psiquiátricos y en gran cantidad de problemas médicos. En su estado normal, la conciencia permite al sujeto dar una respuesta apropiada a los estímulos sensitivos y sensoriales. Sobre todo a las más complejas: los estímulos verbales, como escuchar, y las espaciales, como conducir. Difiere de la vigilia en que la vigilia, la capacidad del sistema nervioso de adaptarse a una situación nueva, depende del sistema reticular activador. Los factores causales más comunes incluyen: trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y otros envenenamientos, fiebre, desórdenes metabólicos, meningitis, infecciones, tumores cerebrales, desórdenes convulsivos, descompensación cardiaca.
Alteraciones no patológicas: El sueño es una etapa del funcionamiento del organismo absolutamente necesaria. Tiene dos estados o fases distintas, que son: sueño NREM o sueño NMOR (sueño sin movimientos oculares rápidos) y sueño REM o sueño MOR (sueño con movimientos oculares rápidos, caracterizado también por sueños muy frecuentes).
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Alteraciones patológicas: cualitativas y cuantitativas.
Cuantitativas
Por actividad motora disminuida o disminución del nivel de consciencia
Comprendido por grados, está dividido en 3 grupos principales:
Coma . Es el más grave de los problemas de la conciencia yde la vigilia. Altera de forma más o menos total las funciones de relación. Un enfermo en coma puede no reaccionar ni a estímulos nociceptivos (que provocan una agresión dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).
Somnolencia y sopor . Es un oscurecimiento homogéneo de laconciencia, de mayor profundidad que la Obnubilación. Se caracteriza por una disminución de la actividad vigil, siendo la diferencia la mayor intensidad y profundidad del sopor frente a la somnolencia. Frecuentemente se confunde con el estupor en el que hay conciencia vigil.
Obnubilación . Es un estado menos severo. La persona responde correctamente a las órdenes complejas (ejecuta órdenes escritas, realiza cálculo mental, etc.) pero con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentración.
Obnubilación de consciencia:
o Grado leve a moderado - comprensión dificultada. Sopor, confusión, estupor, incapacidad de acción espontánea y coma.
o Grado profundo - imposible cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de cualquier indicio de conciencia.
Confusión mental . Es una alteración global y aguda de lasfunciones psíquicas, cuyas causas orgánicas o psíquicas son múltiples.
- Síndromes psicopatológicos asociados a la disminución del nivel de conciencia:
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1. Delírium: diferente de delirio, es una desorientación temporoespacial con trazas de ansiedad, de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales.
2. Estado onírico: el individuo entra en un estado semejante aun sueño muy vívido; estado recurrente de psicosis tóxicas, síndromes de abstinencia a drogas y cuadros febriles tóxico-infecciosos.
3. Alienación: excitación psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y síntomas alucinatorios oniroides.
4. Síndrome del cautiverio: la destrucción de la base del puente promueve una parálisis total de los nervios craneales bajos y de los miembros.
Por actividad motora incrementada
Excitación Manía Delirio
Cualitativas
Estados crepusculares: Surgen y desaparecen de forma abrupta y tienen duración variable - de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos serían: alucinación, sonambulismo, terror nocturno.
Disociación de conciencia. Pérdida de la unidad psíquica común del ser humano, en la cual el individuo se “desliga” de la realidad para dejar de sufrir.
Trance . Especie de sueño acordado, con la presencia de actividad motora automática y estereotipada acompañada desuspensión parcial de los movimientos voluntarios.
Estado hipnótico. Técnica refinada de concentración de laatención y alteración inducida del estado de conciencia.
Conducta a seguir frente a una alteraciónde la conciencia
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La alteración de la conciencia es un síntoma. El caso más grave es el de la parada cardiorrespiratoria, que requiere avisar rápidamente a los servicios de socorro y emprender una reanimación cardiopulmonar.
Si la persona no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vías aéreas, poniéndola en posición lateral de seguridad, esperando poder determinar la causa de este estado.
Si la persona está consciente pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del ritmo natural del sueño, palabras incoherentes o incomprensibles, cambios de humor rápidos e incomprensibles, actitud agresiva... es necesario llamar a los equipos de emergencia y describirles el estado dela persona, y después seguir sus consejos.
Perspectivas
Los estados de conciencia son estudiados por la medicina, la psiquiatría, la psicología, la fisiología y las neurociencias,en estrecha colaboración con la física para crear modelos explicativos del funcionamiento de la conexión sináptica en elcerebro.
El método científico ha considerado los estados de conciencia alterados desde una perspectiva fisiológica. En este sentido se han configurado modelos explicativos de la alteración de conciencia, basados todos ellos en la dinámica de los neurotransmisores y de las áreas cerebrales que serían sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde esta perspectiva, cuando la ciencia ha estudiado las mentes de santos o místicos, ha considerado sus estados de conciencia alterados: éxtasis, visiones... etc., como productos de alteraciones neuroquímicas cerebrales y por tanto patológicas. Un ejemplo, para citar un caso, serían los estudios acerca de las visionesy éxtasis de la santa alemana del siglo XII, Santa Hildegarda de Bingen; ciertos estudios hablarían de la hipótesis, entre otras, de un origen migrañoso de sus visiones.
Véase también Conciencia Edward Titchener
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Estado alterado de conciencia Etat second Introspección Mecanismo de defensa Mente Psicodelia Psicotrópico Psique Ritmo circadiano
El estado de conciencia del paciente
AVDI
Es una nemotecnia muy útil para aprender y recordar los niveles por los quepuede cursar el estado de conciencia del paciente.
Lo que las personas suelen identificar como una persona desmayada, es posible que se trate de alguna de las variedades de alteraciones en el estado de conciencia. Cada una de estas es cualitativamente diferente.
AlertaEl paciente es capaz de responder espontáneamente a todoslos estímulos del medio Si se le pregunta sabe su nombre,la fecha y el lugar donde se encuentra. Nos puede explicar qué fue lo que sucedió y su conversación será coherente. Es el nivel de conciencia en el cual estamos cuando nos encontramos despiertos.
VerbalesSolo responden a estímulos verbales y hablan frases confusas. Es típico de los pacientes con intoxicación etílica. Pueden llegar a decir cosas incoherentes e
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incluso a emitir ruidos incomprensibles. Pueden o no estar ubicados en el tiempo y el espacio.
Es posible que el paciente tenga los ojos cerrados y solohablando con el y tocándolo, responda.
DolorososSon pacientes que aun hablándoles o sacudiéndolos ligeramente no responden. Solo gesticulan algo o se mueven cuando se les aplica un estímulo doloroso.
Este tipo de estimulo no debe lesionar. Solo se utiliza para determinar el nivel de conciencia y de preferencia se realiza en un dedo. sobre la uña presionándola con algún objeto romo.
Insensibilidad o InconcienciaNo responden a ninguna clase de estimulo.
Estos cuatro estados corresponden a:1. Pacientes que responden espontáneamente a todos los estímulos del medio: Alerta2. Solo responden a estímulos verbales: Somnolencia3. Solo responden a estímulos dolorosos: Estupor4. No responden a ningún estimulo: Coma
La evaluación mediante el AVDI permite tener una idea rápida de cómo se encuentra el paciente neurológicamente:si su cerebro está recibiendo una adecuada cantidad de oxígeno y nutrientes, si sufrió algún golpe y para tener un estimado de la severidad del mismo.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA
Apuntes de Semiología
Examen Físico General:Conciencia y estado psíquico
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1. Posición y decúbito. 2. Marcha o deambulación. 3. Facie y expresión de fisonomía. 4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental 5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. 6. Piel y anexos. 7. Sistema linfático. 8. Pulso arterial. 9. Respiración. 10. Temperatura. 11. Presión arterial.
Objetivos:
1. Aprender a evaluar el estado mental de una persona.
2. Conocer los parámetros que se deben evaluar en un examen mental.
En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta, eljuicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estosson parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipode preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, la educación de la persona, el temperamento.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.
Nivel de conciencia.
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Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.
Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?...etcétera.
Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Estáen un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?
Además de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos, moveral paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se tratade evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estímulo y no infligir un daño.
Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente tabla.
Niveles de conciencia (despertar):
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce ellugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor
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superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.
Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.
Lenguaje.
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican.En la evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista.
Evaluación del lenguaje:
Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saquela lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un déficit motor, la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación.
Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podría tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parámetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lápiz o un reloj).
Capacidad de leer un párrafo.
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Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).
Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos). También se evalúa la capacidad para retener nueva información.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se preguntasobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó,etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p.ej.: enqué vehículo fue a la consulta, a qué hora tenía su entrevista, con quién ha estado en el día). En estoscasos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lápiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despuésde conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.
Funciones cognitivas superiores.
Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a unapera?), diferencias (p.ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración estáncomprometidas.
Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples (p.ej.: sumar 4
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+ 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).
Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltándose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revés.
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz, y se le pide que reproduzca undibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, talcomo un círculo, un cubo, una casa de líneas muy simples,un árbol, etc.
Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatías metabólicas (p.ej.: en cirróticos con encefalopatía hepática). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades también mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.
Estructuración del pensamiento y percepciones.
La alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.
Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
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Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que leordenan efectuar determinadas misiones).
Estado anímico y personalidad.
A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la observación de sus gestos, del análisis de susrespuestas, se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. Indudablemente, la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel más básico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p.ej.: depresivo, ansioso o eufórico). También se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.
Definiciones incorporadas al glosario de términos:
Afasia, afonía, agarofobia, alucinación, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsión, confabulación, confusión, delirio, disartria, disfonía, ecolalia, fobia, ilusión, lucidez, neologismos, obnubilación, obsesión, parafasia, perseveración, psicosis, sentimientos de despersonalización, sopor.
Preguntas:
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1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental?
2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta?
3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial?
4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan?
5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. ¿Qué características identifican a una persona en estado
confusional?
7.Estados de Concienciade 3ª y 4ª Dimensión
8.
9.Inspirado por un documento hallado en Internet, donde se expresa qué se concibe por 3ª, 4ª y 5ª dimensión, hago las siguientes reflexiones para un oportuno profundizar en tales conceptos.
Se trata de los diferentes estados de conciencia en los que podemos "ubicarnos" en nuestra actitud cotidiana y de cara a cuantos acontecimientos se nos van presentando:
10.
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Estado de Conciencia de 3ª Dimensión
En el estado de Conciencia de Tercera Dimensión abordamos las situaciones y los acontecimientos de una manera "lineal" y circunscritos en el "tiempo" pasado…futuro. En ella concebimos que el "hoy" es la consecuencia del "ayer" y que lo debemos enfocar hacia un "mañana"; pero más esencialmente es el que "el presente hay que concebirlo desde las consideraciones o patrones que hasta hoy hemos ido concibiendo de sus contenidos".
Con este proceder, "lo que ayer ya fue" es lo que sostiene la realidad de lo que hoy se nos presenta. Por tanto, necesitamos contar con aquello que nos fuegenerando las circunstancias que hoy suceden ante nosotros. En todo esto la Memoria juega un papel esencial. "Gracias" a ella podemos retroceder en el tiempo y traer a nuestra conciencia presente lo que complemente a éste con aquello que deseamos aliente anuestro estado emocional del hoy. Esa Memoria puede ser del mero nivel mental o bien a través de personas, documentos, titulaciones, libros, objetos, circunstancias,…
En esta dimensión dispersamos nuestra energía vital entre infinidad de factores que nada tienen que ver con lo que la Vida nos presenta en cada instante paraque la abordemos con lo que internamente hemos ido construyendo de valores humanos, es decir, con "nuestra realidad personal de hoy". La improvisación o espontaneidad, en esa tercera dimensión queda condicionada por el apego al recuerdo de criterios e inercias anteriores que afloran con toda soltura desde los niveles del subconsciente, con lo cual nuestra capacidad creativa o innovadora se ve ante gran dificultad.
Nuestras intervenciones estarán presididas por el
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hábito adquirido para afrontarlas, basado en lo que nos posibilitaba "resolver". Mas "esa parte de nosotros" (el ego que se define con tal especialidad y al cual seguimos reforzando) condicionará la posible intervención de "las nuevas opciones de ego alternativo" que tratamos de cultivar para el nuevo estado de conciencia acercado a la cuarta dimensión.
Basados en la plataforma de "lo que fue" y de "lo queen alguna ocasión nos sirvió para "resolver", las respuestas y logros seguirán presentándose de la misma forma, con los mismos resultados, generando unaespiral repetitiva de acontecimientos y situaciones. El momento presente no será más que la evocación de la diversidad de aconteceres pasados, proyectados en la ilusión de que constituyan un futuro.
Esta plataforma de "lo que fue" se ve reforzada por el "miedo" que genera la incertidumbre de nuestra supervivencia, que a su vez se apoya en esa secuencialineal del tiempo que perciben nuestros sensores físicos, donde todo aparece con un principio y un final, con un aparecer y un desaparecer. Percibimos todo desde la dualidad a la que nos somete el espacio-tiempo, necesario para el desarrollo "inicial" de nuestras conciencias. Desde tal dualidady basándonos en lo que para cada uno de nosotros fueron los aconteceres de la vida, desarrollamos los conceptos del bien y del mal, de la vida y de la muerte, de lo correcto y lo incorrecto,… sin darle importancia a que todo lo hacemos desde una opción desubjetividad basada en circunstancias y enfoques muy específicos en el tiempo y el espacio, diferentes en alguna característica con las que hoy se presentan.
Se suele culpar esta opción de conciencia a un predominio de uso del hemisferio cerebral racional (el izquierdo) por cuanto en él se desarrolla la mente analítica, pero son nuestras inercias y apegos emocionales, surgidos del hemisferio derecho, los quemantienen la fuerza de incidencia de la plataforma demiedos sobre la que seguimos basando nuestro
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comportamiento, necesitado de las inercias y presupuestos del ayer.
Estado de Conciencia de 4ª Dimensión
El estado de Conciencia de Cuarta Dimensión se caracteriza por ser capaces de trascender la linealidad "pasado…futuro", enfocados ya a la contemplación del momento presente como realidad única a considerar. Realidad que toma sentido por sí misma, sin verse condicionada por "lo que fue", por "lo que pudiera haber sido" o por "lo que podrá ser".
Cuanto ocurre en nuestra vida cobra sentido en las circunstancias específicas que acompañan al momento presente. La dualidad bueno/malo se transforma en un campo de posibilidades abierto a la capacidad creativa de cada cual. Todo es novedad, todo lo contemplamos como nuevo contingente de vida, desde un nuevo amanecer, abiertos a descubrir lo que hastaeste instante no percibíamos de nuestra circunstancia. Nuestra "apertura perceptiva" abre un nuevo mundo de posibilidades.
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Los hemisferios cerebrales ya no trabajan independientemente, sino aunados en una dinámica al modo de la emisión en estéreo, donde las afectacionesemocionales son reconsideradas desde la comprensión de una realidad más global, y los pre-juicios inerciales son trascendidos por el conocimiento de sutilezas vivenciales del Ser que Somos, enmarcadas en la intemporalidad.
Los sentidos se centran en percibir cuanto viene a ofrecernos el instante presente, no ya para ser enfocado hacia un futuro, sino para ser vivenciado a fin de enriquecernos con su contenido. Sus diversas opciones se despliegan en función de la apertura que vayamos desarrollando hacia esos posibles contenidos,en lo cual va a jugar importante papel la desprogramación mental y el desapego emocional que hayamos alcanzado a experimentar.
Desde este estado de conciencia, todo es una nueva plataforma para nuestra creatividad, desde la cual construir el mundo de sensaciones y aconteceres que nos alimente de felicidad.
Nada está en nuestro interior, nada es inherente a cada uno de nosotros. Todo está en el campo de la colectividad, en la atmósfera psíquica terrestre desde la cual y en base a la especialización que cadacual va cultivando, canalizamos hacia nuestra experiencia personal aquello que deseamos ir dando vida, en lo cual y al mismo tiempo lo vamos trascendiendo hacia mayores sutilezas.
Sin los patrones del miedo ni de los pre-juicios, sólo necesitamos de los nuevos modos de volcarnos a la experiencia del presente. Y al potenciar nuestra atención al presente, éste cobra más eficacia para elresultado final de nuestras materializaciones, sin tantas dilaciones como cuando nos volcábamos a la consideración de un tiempo más… largo, donde la energía de nuestra conciencia se repartía por la
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extensa linealidad entre pasado y futuro.
El fluido a través del cual discurre la Conciencia esel aire que respiramos. Para poder captar todo el contenido de una situación, de un instante concreto, es preciso situarnos en una respiración nasal profunda y serena. Con ella los niveles de concienciase abren y agudizan. Las células olfatorias de cada orificio nasal activan con la respiración el hemisferio cerebral de su mismo lado; ambos son pues imprescindibles. Las situaciones tienen su propia energía que las define, situarnos en la conciencia deque "respiramos de esas energías", amplía el caudal de interacción entre nosotros y la situación, por lo que las posibilidades de percibir de ellas nuevos contenidos aumentan.
Para desarrollar las posibilidades de intervención conjunta de los dos hemisferios cerebrales, es necesario la ejercitación de la "dinámica corporal" donde intervengan de forma combinada las estructuras musculares de las extremidades de ambos lados del cuerpo, a fin de generar los canales blancos neuronales de interacción cerebral. E igualmente las estructuras musculares "internas" (pecho) y "externas" (espalda) del tórax, con el fin de saber trascender la tendencia a la memorización a la que nos someten las internas.
Cuando se hace referencia a la Quinta Dimensión, se
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concreta el que "todo ocurre en un mismo instante, y allá y cuando te enfocas hacia algo". También se diceque no creamos con las formas, sino con patrones de luz, y donde la mente racional juega simplemente un papel para el bienestar del cuerpo.
Dado que este estado de conciencia sería fruto de un avance considerable sobre el de cuarta dimensión, dejemos aquí sus consideraciones para poder abordarlas, si surge la motivación, en otro tiempo presente diferente al que en este momento es.
= = = = = = = = = = = =
Si se desea profundizar en los conceptos utilizados de los "campos" de conciencia colectiva de donde tomamos o canalizamos lasactitudes que tienden a caracterizar a cada individuo, sugiero se visite el siguiente Sitio:
Los Estados de Conciencia según Krippner
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En varias publicaciones se ha mencionado el hecho de que la conciencia no es algo estable, inmóvil; que prácticamente cadaindividuo posee un nivel distinto y único de conciencia, debido a sus experiencias previas, a la genética, y a profusose incontables factores.
Si que se ha intentado, no obstante, en muchas ocasiones, hacer una clasificación de los diferentes estados de conciencia más comunes. Veremos a continuación un ejemplo, de la mano de Stanley Krippner, Doctor en psicología, científico y escritor estadounidense, especializado en los estudios sobrela conciencia, el cual clasificó 20 tipos diferentes de ENOC.
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Estado de sueño.
Puede identificarse con el electroencefalógrafo. Presenta periodos de movimiento rápido de los ojos y ausencia de ondas cerebrales “lentas”.
Estado dormido.
Puede identificarse con el electroencefalógrafo. Ausencia de movimientos rápidos de los ojos y surgimiento gradual de un plano de ondas cerebrales “lentas”.
El estado hipnagógico.
Tiene lugar entre el despertar y el sueño en el principio del ciclo soñar-dormir. A menudo se caracteriza por una imagineríavisual y algunas veces incluye imaginería auditiva. Ambos tipos de imágenes difieren de la actividad mental que se experimenta durante los estados de sueño y dormido.
El estado hipnopómpico.
Tiene lugar entre el estado dormido y el despertar al final del ciclo dormir-soñar. A veces se caracteriza por imaginería visual y/o auditiva diferenciándose cualitativamente de las
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formas de actividad mental que se dan durante el estado de sueño y dormido.
El estado hiperalerta.
Se caracteriza por una vigilancia incrementada y prolongada mientras uno está despierto. Se puede inducir mediante el uso de drogas estimulantes o mediante actividades que precisan de una concentración tensa.
El estado letárgico.
Se caracteriza por una actividad mental aburrida y perezosa. Puede llegarse a él por fatiga, falta de sueño, mal nutrición,deshidratación, nivel de azúcar incorrecto y drogas depresorasdel SNC. Es el caso de los famosos estados de conciencia que se dan a lo largo de una prolongada estancia en un desierto.
Estado de rapto.
Se caracteriza por un sentimiento intenso y una emoción imponente, subjetivamente evaluada como placentera y positiva en su naturaleza. Estos estados pueden darse mediante el estímulo sexual, las danzas frenéticas, los ritos orgiásticos,ritos de pasaje, actividades religiosas o por el uso de ciertas drogas.
Estado de histeria.
Se caracteriza por un sentimiento intenso y una emoción imponente, pero subjetivamente evaluada como negativa y destructiva. Puede provocarse mediante la ira, la furia, los celos, el pánico, etc.
Estados de fragmentación.
Se caracterizan por una falta de integración entre segmentos importantes, aspectos o temas de la personalidad total. Las condiciones paralelas a estos estados son conocidas como psicosis, psiconeurosis aguda, disociación, personalidad múltiple, amnesia y episodios de fuga. Estos estados, que pueden ser temporales o crónicos, pueden ser provocados por ciertas drogas, traumas físicos, traumas psíquicos,
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depresiones y manipulación experimental (por ejemplo privaciónsensorial o hipnosis)
Estados regresivos.
Se caracterizan por una conducta que es claramente inapropiadarespecto al estado psicológico del individuo y su edad cronológica. Estos estados pueden ser temporales (por ejemplo,una persona que ha sufrido una regresión de edad a resultas dela hipnosis) o de larga duración (por ejemplo un individuo quesufre diversos tipos de senilidad)
Estados meditativos.
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Se caracterizan por una actividad mental mínima, ausencia de imaginería visual y presencia de ondas alfa continuas. Pueden provocarse mediante la ausencia de estímulo externo, el masaje, la flotación en agua o las disciplinas meditativas.
Estados de trance.
Se caracterizan por ausencia de ondas alfa continuas en electroencefalograma, hipersugestionabilidad, vigilancia y concentración de atención en un estímulo único, sintiéndose
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acorde con este estímulo sin responder a otros. Estos estados pueden provocarse mediante la voz de un hipnotizador, la escucha del latir del propio corazón, los cánticos, la observación prolongada de un objeto que gira, etc.
La reverie.
Se caracteriza frecuentemente por movimientos rápidos de ojos.Tiene lugar durante el trance. Típicamente, este estado es provocado por un hipnotizador que sugestiona al individuo paraque este tenga una experiencia parasomnífera.
El estado de soñar despierto.
Se caracteriza por pensamientos que tienen lugar rápidamente yque tienen poca relación con el ambiente exterior. Puede tenerlugar con los ojos abiertos o cerrados; cuando los ojos se encuentran cerrados pueden aparecer imágenes visuales. Es provocado por la soledad social, la privación sensorial o el insomnio nocturno.
El examen interior.
Se caracteriza por la conciencia de los sentimientos corporales en los órganos, tejidos, músculos, etc. La conciencia está siempre presente pero existe a un nivel no reflexivo si no hay un esfuerzo concertado, de parte del individuo, para tomar conciencia de estos sentimientos corporales.
El estupor.
Se caracteriza por la capacidad suspendida o muy reducida de percibir los estímulos de llegada. La actividad motora es posible, pero su eficiencia se encuentra muy reducida; se puede utilizar el lenguaje pero de una manera muy limitada y amenudo carece de significado. Puede ser provocado por ciertos tipos de psicosis o drogas (derivados del opio o alcohol en grandes cantidades)
Coma.
Se caracterizan por la incapacidad de percibir los estímulos de llegada o de entrada. Hay muy poca actividad motora y no
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hay utilización del lenguaje. El coma puede ser provocado por la enfermedad, los agentes tóxicos, los ataques epilépticos, traumas del cerebro o deficiencias glandulares.
La memoria almacenada.
Supone una experiencia pasada que no puede obtener inmediatamente la conciencia reflexiva de un individuo. Sin embargo, los restos de memoria de acontecimientos pasados siempre existen a algún nivel de la conciencia. Pueden ser recordados mediante el esfuerzo consciente, pueden evocarse mediante el estímulo eléctrico o químico de la corteza cerebral, pueden ser producidos por la libre asociación psicoanalítica o pueden surgir espontáneamente.
Estados de conciencia expandida.
Se caracterizan por un umbral sensorial reducido y por un abandono de las maneras habituales de percibir el ambiente externo e interno. Aunque estos estados pueden tener lugar espontáneamente, sobretodo en la infancia, son producidos frecuentemente de manera experimental mediante el uso de drogas y plantas psicodélicas. Por lo general estos estados progresan a lo largo de cuatro niveles diferentes: recolectivo-analítico, simbólico, sensorial e integral. A nivel sensorial constituyen informes subjetivos acerca de alteraciones de espacio-tiempo, de la imagen del cuerpo y de las impresiones sensoriales. A nivel recolectivo-analítico, las nuevas ideas y pensamientos emergen relacionándose con la psicodinámica o la concepción del mundo y de su papel en él. Anivel simbólico existe una identificación con los personajes históricos legendarios, con la recapitulación evolutiva o con los símbolos míticos. A nivel integral (al que llegan ciertamente pocos individuos) existe una experiencia mística en la que Dios se confronta consigo mismo, o en la que el individuo tiene la impresión subjetiva de estar disolviéndose en el campo de energía del universo (samadhi, satori, conciencia cósmica)
Fuente: Fundación Mesa-Verde
Paciente con alteración de conciencia en urgencias
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Patients with alteration of consciousness in the emergency department
P. de Castro
Departamento de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Un individuo está consciente cuando está despierto y con adecuada compresión de sí mismo y del entorno. El término alteración de conciencia necesita precisar si define alteración del nivel y entonces el paciente podrá estar obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distinto grados (superficial, profundo) o alteración del contenido, es decir estar confuso (desorientado tempero-espacialmente, con dificultad para mantener la atención), con o sin ideación delirante. El coma, en sentido estricto, se origina por disfunción estructural (neurológico) o funcional (metabólico) del sistema reticular activador ascendente, pero se admite que pueda también derivarse de daño cortico-subcortical difuso bihemisférico. En urgencias se comenzará con el triaje de situaciones que requieren tratamiento inmediato aplicando el protocolo habitual (ABC), a continuación se descartan patologías con riesgo vital quepueden ocasionar hipoxia cerebral: gasto cardíaco disminuido, shock e insuficiencia respiratoria y posteriormente se hace la valoración neurológica teniendo “in mente” dos situaciones de potencial gravedad: la hipertensión endocraneal y enfermedades que pueden causar insuficiencia respiratoria por fatiga muscular. La exploración neurológica precisará el patrón respiratorio, pupilar, ocular y respuestas motoras. La profundidad del coma se establece mediante escalas; se propone una simplificación de lade Jouvet. El diagnóstico etiológico requerirá en ocasiones pruebas de imagen y punción lumbar.
Palabras clave. Síndrome confusional. Coma. Alteración de conciencia. Urgencias.
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ABSTRACT
A subject is conscious when he is awake and with an adequate awareness of him and the environment. The term alteration of consciousness requires specification as to whether it defines alteration of arousal - when the patient might be confused, in astupor or in some degree of coma (light, deep) - or alteration of awareness– that is, confused (spatio-temporally disorientated, with difficulty in maintaining his attention), with or without delirious ideation. The coma, in the strict sense, originates from structural (neurological) or functional (metabolic) dysfunction of the ascending reticular activator system, but it is accepted that it can derive also from diffuse bi-hemispheric cortical-subcortical damage. In the emergency department the starting point is the triad of situations that requires immediate treatmentapplying the normal protocol (ABC); next, pathologies involving risk to life, which might cause cerebral hypoxia, are ruled out: diminished cardiacoutput, shock and respiratory failure. Subsequently, a neurological evaluation is made, bearing in mind two situations of potential gravity: endocraneal hypertension and diseases that might cause respiratory failure due to muscular fatigue. Neurological exploration will specify the respiratory, pupil and ocular patterns and motor responses. The depth of the coma is established through scales; a simplification of Jouvet’s scale is proposed. The etiological diagnosis will on occasion require image testsand lumbar puncture.
Key words. Confusional syndrome. Coma. Alteration of consciousness. Emergency department.
Introducción
Conciencia. Concepto y alteraciones
Decimos que un individuo está consciente cuando está despierto y además tiene una adecuada comprensión de sí mismo y de su entorno.
La palabra coma procede del griego “Koma”, que significa sueño profundo1. Larelación entre el sueño fisiológico y el patológico (coma) pudo aclararse cuando se conoció que la capacidad de un individuo para mantenerse despierto depende del correcto funcionamiento de la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA), proyectándose sobre la corteza cerebral. Cuando esta activación disminuye, el individuo se duerme, si bien puede despertarse fácilmente con estímulos sensitivos.
La SRAA se extiende desde la parte media pontina a los núcleos intralaminares de línea media y reticulares del tálamo. Cualquier lesión deestas estructuras, directa o indirecta por haberse originado conos de
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presión, va a producir en mayor o menor grado una disminución del nivel de vigilancia. Inicialmente se intentó restringir el nombre de coma para las situaciones clínicas derivadas únicamente del daño de la SRAA, pero en los casos de daño cortical masivo, aunque la SRAA esté integra, no podrá activar la corteza y la apariencia clínica será muy similar a la derivada de lesiones de SRRA, por lo que actualmente suele aceptarse la denominaciónde coma, para las situaciones de falta de respuesta a estímulos externos derivadas tanto de daño cortical, y subcortical difuso bihemisférico, como de lesiones focales que afecten al tegmento pontomesencefálico o al tálamo paramediano bilateral2. La disfunción de la SRRA puede depender no sólo de alteraciones estructurales sino de alteraciones funcionales en relación conhipoxia, alteraciones metabólicas o ingesta de fármacos o tóxicos. Se denomina coma de origen neurológico al primero y de origen metabólico al segundo. En este caso la alteración funcional compromete a todo el encéfaloy no sólo a los circuitos de la SRRA.
Cuando se utiliza el término alteración de conciencia para explicar la situación de un individuo, tenemos que precisar que podemos estar refiriéndonos a su nivel de vigilancia o a su capacidad de interactuar con el entorno y comprender adecuadamente la realidad que le rodea. Por tanto, en lo referente a la conciencia con independencia del estado general y de las causas que estén actuando, un paciente puede presentar alteración del nivel y en este caso puede estar: obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distintos grados (superficial, profundo…). Pero también puede presentar alteración del contenido, es decir, estar confuso (desorientado témporo-espacialmente, con dificultad para mantener la atención) con o sin ideacióndelirante. En este segundo supuesto, denominado síndrome confusional, pueden darse todas las posibilidades intermedias, entre que el paciente mantenga una actitud pacífica o que esté agitado con una conducta autoagresiva o violenta hacia el entorno, que haga imposible explorarle y practicarle pruebas y por tanto obligue a una sedación forzada. La situación de confusión puede ser la etapa inicial tanto de un proceso que va a llevar gradualmente al coma como de un proceso que va a ocasionar una grave alteración conductual (Tabla 1).
En este capítulo se abordará de modo conjunto el síndrome confusional y el coma, ya que si el paciente no está agitado y colabora, el triaje de riesgovital y enfermedades sistémicas y la valoración neurológica, requieren el mismo protocolo, (aunque en general los síndromes confusionales obedecerán
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a lesiones hemisféricas difusas de origen tóxico/metabólico/anóxico). El caso particular de alteración conductual con agitación, se expondrá de modoindependiente.
En la tabla 2 detallamos las definiciones de las dos modalidades y de los distintos grados de alteración del nivel de conciencia mencionados en esta introducción.
Los déficits neurológicos aislados y localizados como trastornos de memoria, apraxias, agnosias o trastornos del lenguaje no se incluyen como alteraciones de la conciencia, si bien una lesión focal aguda puede provocar una reacción de confusión y agitación ante la incapacidad del sujeto de interpretar adecuadamente lo que le está ocurriendo.
Paciente en coma o con síndrome confusional en urgencias
Cuando se advierte que, un paciente en el servicio de urgencias, no responde a estímulos externos y por tanto no está plenamente consciente, o presenta una alteración conductual, antes de intentar aclarar qué grado de afectación del nivel de conciencia presenta, o qué tipo de alteración mental padece, se debe verificar el triaje que descarte la posibilidad de un riesgo vital y considerar las etiologías que requieren un tratamiento inmediato. En la tabla 3 se sintetiza una propuesta de valoración secuenciada en cinco puntos, que permite un abordaje diagnóstico, pronóstico y terapéutico, jerarquizando las actuaciones aunque alternando exploración y actuaciones en razón del riesgo vital que presente el paciente y de la necesidad de instaurar medidas terapéuticas, incluso antesde disponer de datos analíticos confirmatorios.
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Triaje y despistaje de patologías que requieren tratamiento inmediato
Se aplicará el protocolo habitual, ABC, que verifica:
– Permeabilidad de vías aéreas (A): Air way
– Respiración (B): Breathing
– Circulación (C): T.A./F.C.
Las patologías que asocian riesgo vital inmediato a compromiso de nivel de conciencia y/o alteración mental por hipoxia cerebral son:
– Parada cardíaca /gasto cardíaco disminuido
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– Shock: Fallo circulatorio
– Insuficiencia respiratoria
Las alteraciones que pueden condicionar parada cardíaca o bajo gasto son: bloqueos, arritmias o infarto de miocardio.
Los cuadros de shock (fallo circulatorio) se pueden presentar en: politraumatizados, en los que hay que pensar en la eventualidad de embolia grasa y traumatismo cráneo encefálico asociado, además de la posibilidad dehemorragia oculta/rotura visceral o hemorragia externa. También en grandes quemados, abdomen agudo, sepsis o anafilaxia.
La insuficiencia respiratoria por patología pulmonar o cardíaca puede deberse a: bronco espasmo, edema agudo de pulmón, embolia pulmonar, neumonía masiva, cor pulmonale, insuficiencia cardíaca o miocardiopatía.
Procede enfatizar que, a la vez que se realiza el triaje, se habrá cateterizado al menos una vía venosa y se habrá procedido a la determinación de la analítica de urgencia. La posibilidad de hipoglucemia, déficit de vitamina B1, hipo/hipernatremia e hipotiroidismo severo, sepsis/meningitis, intoxicación farmacológica, deben ser detectadas lo antes posible. Incluso cabe la posibilidad de inyectar glucosa y vitamina B1 (100 mg de tiamina vía IM) una vez realizada la extracción sanguínea, antes de disponer de los resultados, si hay sospecha fundada de estas patologías (paciente diabético o alcohólico conocido o mal nutrido). La existencia de fiebre, con o sin rigidez de nuca, obligará a considerar la posibilidad de meningitis/encefalitis, una vez descartada patología pulmonar infecciosa u otras fuentes de sepsis. La sospecha de un fallo suprarrenal y alteraciones de la coagulación o trombopenia puede requerir la administración de corticoides y antibióticos y el inicio de la corrección hematológica, antes incluso de realizar la punción lumbar. La intoxicación por opiáceos requerirá la utilización de naloxona y la intoxicación por benzodiacepinas, la de flumazenil. La posibilidad de un coma postcrítico ha de estar siempre presente y se deben poner en marcha los mecanismos de obtención de información necesarios que nos permitan confirmar que el paciente es epiléptico conocido o que ha podido presentar una crisis.
Patología neurológica con riesgo vital
Una vez realizado el triaje y cubiertas o descartadas las etiologías que requieren tratamiento inmediato y los tres grandes bloques de patologías sistémicas que asocian riesgo vital y compromiso de nivel de conciencia o alteración conductual, llega el momento de enfrentarse a una valoración neurológica, que ha de tener in mente dos situaciones de extrema gravedad.
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1. La existencia de una hipertensión endocraneal, en sus dos variantes: difusa o con cono de presión. La hipertensión endocraneal difusa se originaen caso de hemorragia subaracnoidea, meningitis/encefalitis, edema cerebral/traumatismo o hidrocefalia. La hipertensión endocraneal con cono de presión, en los casos de masas sólidas o edemas focales con riesgo de herniación: hematoma epidural, hematoma de cerebelo, embolia grasa, tumores, grandes infartos.
2. La existencia de una insuficiencia respiratoria secundaria a patologías neurológicas graves: crisis miasténica, síndrome de Guillain Barré, miopatías, traumatismos cervicales, mielitis transversa cervical. En estos casos puede ser necesaria una intubación preventiva, antes de que se manifiesten signos de hipoxia franca, ya que la fatiga muscular propia de estas patologías tiene riesgo de producir una descompensación en horas y precipitar una parada cardiorrespiratoria.
Valoración neurológica
La aproximación del neurólogo al paciente empezará por llamarle por su nombre; si no se obtiene respuesta, se recurre a un estímulo sonoro, y si tampoco se logra la reacción de despertar, se intentará provocar dolor, conmaniobras que no ocasionen lesiones, por ejemplo realizando una fuerte presión sobre ambas mastoides.
La exploración neurológica, a la vez que advierte que el paciente no responde a estímulos externos o que su comportamiento es patológico, debe establecer el patrón respiratorio, pupilar, ocular y las respuestas motoras.
Patrón respiratorio
1. Bradipnea. Respiración superficial y lenta. Puede corresponder a intoxicación farmacológica o insuficiencia de musculatura respiratoria o hipotiroidismo.
2. Respiración de Kussmaul. Respiración profunda hiperpneica. Se puede ver en cetoacidosis diabética y en lesiones mesencefálicas o protuberanciales.
3. Respiración de Cheyne-Stokes. Respiración cíclica en la que se suceden períodos de apnea con otros en los que las excursiones respiratorias se vanhaciendo cada vez más profundas, hasta que comienzan a decrecer y llegan denuevo a la fase de apnea. Ocurre en lesiones corticales difusas y en la etapa inicial de una hernia transtentorial.
4. Respiración apnéusica. Al final de la inspiración se produce una pausa. Corresponde a daño protuberancial.
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5. Respiración en cluster. Indica lesión en la parte más baja del tegmento pontino.
6. Respiración atáxica. Anarquía de los movimientos respiratorios por lesión bulbar, que anuncia parada respiratoria.
Los patrones respiratorios 1-6 están jerarquizados en cuanto a gravedad y orientan hacia la estructura que está sufriendo, pero no permiten diferenciar entre un origen metabólico o estructural del coma.
Patrón pupilar
El patrón pupilar va a orientar hacia un origen metabólico o neurológico del coma y a permitir establecer el nivel de la lesión predominante:
1. Pupilas simétricas, pequeñas, reactivas: alteración metabólica o diencefálica.
2. Pupilas simétricas, grandes, fijas: alteración tectal.
3. Pupila asimétrica dilatada, fija: alteración III par, herniación uncal.
4. Pupilas simétricas, pequeñas fijas: lesión mesencefálica.
5. Pupilas puntiformes, fijas: lesión protuberancial.
De un modo general, el coma metabólico/farmacológico mantiene una reactividad pupilar normal, aunque las pupilas pueden ser mióticas (intoxicación por opiáceos) o midriáticas (intoxicación por anticolinérgicos). Casos de anoxia/isquemia muy intensa pueden presentar midriasis arreactiva.
Patrón ocular
Los globos oculares pueden estar en posición de reposo en línea media o presentar desviación conjugada o disconjugada. La desviación lateral está causada, de ordinario, por una lesión frontal del mismo lado, pero puede deberse a lesiones a cualquier nivel entre región frontal y formación reticular parapontina. La desviación “mirando hacia la lesión”, indica dañohemisférico. La desviación “apartándose” de la lesión, indica afectación pontina. Posiciones disconjugadas implican lesiones de III o VI par en tronco cerebral. Las desviaciones hacia abajo o arriba tienen poco valor localizador y las desviaciones oblicuas ocurren en lesiones de fosa posterior. Una desviación lateral conjugada puede ser el único signo de unacrisis epiléptica focal contralateral.
La presencia de movimientos espontáneos puede ser de gran valor. Si el paciente tiene movimientos de seguimiento hay que pensar que puede no estaren coma y tratarse de catatonia, u otras patologías psiquiátricas, estado de mínima conciencia o locked-in.
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Movimientos lentos, horizontales y conjugados (robbing) requieren integridadentre las conexiones del III y VI par y por tanto están indicando un coma tóxico, metabólico o un amplio daño cortical bilateral.
Sacudidas rápidas hacia abajo con vuelta a la línea media (bobbing) es típico, aunque no específico, de lesiones pontinas agudas.
Reflejos oculocefálicos. Cuando se gira la cabeza bruscamente hacia un lado, los ojos giran de manera conjugada al lado contrario (“ojos de muñeca”), siempre que estén ilesos los núcleos oculomotores, oculovestibulares y sus conexiones internucleares.
Patrón motor
Se valora la respuesta motora al estímulo verbal o al dolor. La movilización simétrica o retirada simétrica de los cuatro miembros indicaráque no hay afectación de áreas motoras. Una movilización o retirada asimétrica, sin postura anómala, indicará daño motor hemisférico, contralateral al miembro con respuesta patológica.
Las respuestas con posturas anómalas informan del nivel de lesión, que puede ser primaria o secundaria a la instauración de un cono de presión.
Postura de decorticación. Addución del brazo con flexión de codos, muñecas y dedos, y con extensión y rotación interna de las extremidades inferiores.La lesión se localiza a nivel telencefalodiencefálico. Si el daño es predominantemente unilateral la respuesta será unilateral y contralateral. Si el daño es bilateral la respuesta será bilateral.
Rigidez de descerebración. Extensión rígida del cuello, tronco y piernas, rotación interna y flexión plantar de los pies, puños cerrados, muñeca en pronación, brazos extendidos y en rotación interna. Se produce cuando la lesión afecta a estructuras mesencefálicas. También puede haber respuestas unilaterales o bilaterales.
En algún caso podrán verse movimientos involuntarios: crisis convulsivas, mioclonías (si son multifocales, sugieren alteración metabólica o hipoxia),temblor generalizado en una sepsis y fasciculaciones en intoxicación por organofosforados.
Una vez que se conocen los patrones respiratorio, ocular, pupilar y motor, se puede tener una primera aproximación acerca de si se trata de un coma deorigen metabólico/farmacológico o neurológico. En el supuesto de un coma por patología neurológica, se habrá detectado cuál es el nivel estructural de mayor sufrimiento y el riesgo de que se esté dando un patrón de deterioro cráneo-caudal que obligue a instaurar medidas terapéuticas inmediatas como intubación, administración de corticoides o de manitol y a realizar lo antes posible una prueba de imagen cerebral que, de ordinario, será una TAC.
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Sospecha de cono de presión con deterioro cráneo caudal
Existen tres patrones principales de deterioro cráneo caudal por instauración de un cono de presión, a través de las zonas de menor resistencia, a partir de un aumento de presión localizado a nivel supratentorial: hernia del cíngulo, hernia transtentorial central y hernia del uncus3. En la práctica los síntomas se pueden ver con la secuencia siguiente: una respiración de Cheyne Stockes, seguida de una dilatación pupilar unilateral está indicando la etapa inicial. Si se deja progresar sepasará a continuación a obtener respuestas en decorticación, y algo más tarde en descerebración, a un compromiso pupilar bilateral, cambio de patrón respiratorio, con pausas y riesgo de parada cuando el compromiso llega a nivel bulbar. Esta evolución puede ser muy rápida, -menos de una hora- en cuadros agudos supratentoriales, como el hematoma epidural. Otras masas sólidas o edema a nivel supratentorial originan el mismo proceso con una evolución mucho más lenta. En lesiones infratentoriales, como el hematoma de cerebelo, enseguida se origina una hidrocefalia aguda y un sufrimiento a nivel bulbar. Estos dos cuadros, hematoma epidural y hematomade cerebelo, pueden causar la muerte en horas o ser totalmente reversibles,si se drena el primero y se practica una derivación, con o sin evacuación del hematoma según los casos, en el segundo.
Valoración de la profundidad del coma
Si no hay datos clínicos de sospecha de cono de presión se dispondrá de unos minutos para proseguir la exploración neurológica, valorando la intensidad del coma y explorando con detalle los reflejos de tronco cerebral. Se realizarán pruebas oculovestibulares, si no se han podido obtener los reflejos oculocefálicos. No obstante no conviene demorar la realización de TAC cerebral.
Reflejos oculovestibulares. Se provocan estimulando con agua fría los conductos auditivos externos (primero uno, luego el otro, y finalmente los dos de manera simultánea), tras haber descartado por otoscopia una perforación timpánica. Los ojos se mueven de forma tónica y conjugada haciael lado estimulado y, si la estimulación es simultánea, hacia abajo. Si se utiliza agua caliente para la estimulación simultánea, la desviación es hacia arriba4. La normalidad de estos reflejos asegura la integridad del tronco, aunque su ausencia no implica siempre lesión, puesto que en comas profundos de origen metabólico pueden estar incluso abolidos.
Escala de Glasgow
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Dicha escala (Tabla 4), aunque en su origen fue diseñada para valoración delos pacientes con traumatismo craneal, la posibilidad de ser realizada por personal no médico ha hecho que se haya popularizado5. Permite deducir la profundidad del coma, pero no informa sobre el daño estructural. Se establece que la puntuación de 8 ó menor, es indicativa de que el paciente está en coma, pero podría obtenerse una puntuación de 8 en caso de un paciente afásico, por ejemplo, que no está en coma.
Escala de jouvet- dechaume simplificada
La Escala de Jouvet- Dechaume6 es sumamente útil para valorar la profundidad del coma y entender el daño estructural que subyace. Se proponeutilizarla de modo descriptivo, sin puntuaciones (Tabla 5).
Distingue dos tipos de funciones encefálicas: perceptividad y reactividad.
Las funciones que denomina perceptividad son funciones que se integran a nivel cortical y se aprenden a lo largo de la maduración cerebral. Un paciente con perceptividad normal obedecerá órdenes escritas; la perceptividad está disminuida en el paciente obnubilado, y más comprometidaen el paciente estuporoso, del que quizás sólo se obtenga una respuesta “que”, al llamarle por su nombre. El reflejo a la amenaza (cierre de ojos ante el estímulo visual), marca el límite entre conservación del mínimo grado de perceptividad o la completa ausencia, (aperceptivo) que corresponde al coma más superficial. Las funciones que denomina reactividadson innatas, distinguiendo entre:
Reactividad inespecífica. Es la respuesta a un estímulo, voz, ruido, luz, que no toca al individuo. La respuesta completa consiste en: reacción de despertar y orientación de la mirada.
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Reactividad al dolor. La respuesta completa consiste en: quejido, mueca y retirada. La respuesta puede ser incompleta; si sólo hay retirada puede tratarse de una respuesta de nivel medular.
La reactividad al dolor permite ver asimetrías en las respuestas motoras, sugiriendo lesiones focales estructurales, o respuestas patológicas en descerebración o decorticación.
Reactividad vegetativa. El dolor ocasiona cambios pupilares, respiratorios y circulatorios. La pérdida de reactividad vegetativa en un enfermo intubado se denomina coma depassé. La observación de este dato justifica laconfirmación de apnea y de la falta total de funciones encefálicas, para establecer de modo definitivo, con criterios neurológicos, que el paciente ha fallecido.
En los comas de instauración subaguda con evolución progresiva las funciones se van perdiendo de modo sucesivo. Comienza el enfermo con una disminución de perceptividad, hasta quedar aperceptivo; pierde a continuación la reactividad inespecífica, más tarde la respuesta al dolor se hace incompleta hasta llegar a desaparecer. La profundidad del coma en esta etapa puede hacer necesario el establecimiento de soporte respiratorioy finalmente puede perderse la reactividad vegetativa, que significa que elpaciente ha fallecido. En esta secuencia falla primero la función cortical,posteriormente los niveles subcortical y talámico y finalmente las funciones de tallo, también desde la parte más alta hasta nivel bulbar.
Coma metabólico o daño neurológico estructural
Finalizada la valoración neurológica, podremos clasificar al paciente en una de las tres categorías siguientes7:
Coma sin signos focales ni meníngeos. Es la situación que corresponde a: afectaciones anoxo/isquémicas, metabólicas, tóxicas, fármacos, infecciones y estados post crisis epiléptica.
Coma sin signos focales y con signos meníngeos. Sugiere hemorragia subaracnoidea, meningitis o meningoencefalitis.
Coma con signos focales. Con toda probabilidad se deberá a hemorragia, infarto, tumor o absceso.
Sin embargo, esta clasificación hay que entenderla como orientativa, ya quepatología estructural multifocal como trombosis de senos venosos, hematomassubdurales bilaterales, vasculitis o meningitis puede presentarse sin signos focales o meningismo, y simular un problema toxico o metabólico.
A la inversa, causas tóxico-metabólicas como hipoglucemia o encefalopatía hepática pueden asociarse a signos focales. También hay que tener en cuenta
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que la causa del coma puede añadirse a patología focal preexistente, por ejemplo una sepsis en un paciente portador de infartos lacunares. Por todo ello, no debe dejarse de practicar una prueba de imagen, al menos una TAC cerebral, en todo paciente en coma aunque no tenga signos focales o meníngeos. Si la TAC no revela información sobre la causa del coma, podrá ser necesaria la realización de EEG y punción lumbar.
El EEG resulta de gran utilidad en los casos de intoxicación farmacológica,evidenciando ritmos rápidos de benzodiacepinas, ondas lentas difusas en encefalopatías metabólicas, ondas trifásicas en hepatopatías o nefropatías,ondas lentas temporales en encefalitis herpética y definitivo en el caso destatus de crisis parciales, una situación que clínicamente puede pasar inadvertida.
La punción lumbar es recomendable hacerla después de la prueba de imagen. Es importante entender que en los casos de sospecha de meningitis/encefalitis no debe retrasarse, por lo que en algún caso como yase ha comentado, puede ser necesario instaurar tratamiento antibiótico, antiviral o corticoideo o hematológico, incluso antes de realizar la punción.
El examen de fondo de ojo puede aportar datos complementarios interesantes como: hemorragia subhialoidea, retinopatía hipertensiva y papiledema, permitiendo sospechar hemorragia subaracnoidea, ACV o hipertensión endocraneal, respectivamente.
Diagnóstico etiológico
Es necesario llegar a establecer la causa del coma, aunque si el paciente se mantiene estable esta última parte de la actuación médica puede exceder a las posibilidades de la atención en urgencias y haya que hacerla con el paciente hospitalizado. Una TAC cerebral puede no visualizar alteraciones isquémicas en fase aguda, ni trombosis venosas, ni las alteraciones propiasde una embolia grasa; tampoco lesiones anoxo-isquémicas retardadas. Resonancia magnética cerebral, angio-resonancia, Spect cerebral o PET pueden ser pruebas que permitan establecer de modo concluyente la etiologíadel coma y en algún caso proceder al tratamiento curativo.
Síndrome confusional, con agitación y delirio
El síndrome confusional agudo conlleva un trastorno de las funciones cognitivas que se caracteriza por una pérdida de coherencia en el pensamiento o en las capacidades ejecutivas. Los criterios diagnósticos DSMIV se detallan en la tabla 6.
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El termino delirio suele aplicarse a las situaciones derivadas de la deprivación alcohólica o a los casos de síndrome confusional que cursan conagitación, alteraciones autonómicas y alucinaciones8.
La incapacidad de mantener la atención y la facilidad para la distracción, son los puntos básicos para el diagnóstico; de ellos se deriva la imposibilidad de interactuar correctamente con las personas de su entorno. No pueden seleccionar adecuadamente los estímulos, no los filtran, cambian de uno a otro, fijan exageradamente la atención en algún aspecto marginal. Responden inadecuadamente a órdenes complejas. La conversación no sigue unalínea argumental lógica, aunque el lenguaje sea gramaticalmente y semánticamente correcto, el conjunto carece de sentido y es imposible la comunicación. En ocasiones, sus recuerdos están distorsionados, niegan la evidencia y todo ello provoca reacciones de irritabilidad, incluso violencia. No se asocia a ninguna focalidad neurológica mayor, como hemiparesia, afasia, hemianopsia o ataxia; de hacerlo habrá que pensar en un síndrome neurológico concreto más que en un síndrome confusional. Si el paciente sufre ilusiones sensoriales o alucinaciones la situación se hace más difícil de manejar. El síndrome confusional puede fluctuar en intensidad a lo largo del día, con frecuencia se altera el ciclo vigilia/sueño y los síntomas son preferentemente nocturnos9.
El síndrome confusional con agitación supone una disfunción cortical difusa, por lo que la mayoría de las veces va a tener un origen tóxico/metabólico o farmacológico. El proceso diagnóstico debe partir del adecuado cribado analítico, que permita descubrir alteraciones sistémicas yconsumo de sustancias tóxicas. El curso en estos casos suele ser agudo o subagudo y es potencialmente reversible tras la corrección de la causa.
Sin embargo, en muchos casos será necesario realizar EEG, pruebas de imageny punción lumbar, porque lesiones estructurales también pueden originar el cuadro. Las lesiones focales de hemisferio derecho, predominantemente en estructuras temporales basales, como hipocampo, amígdala, corteza rinal y entorrinal, son las que con mayor frecuencia originan cuadros confusionales; también pueden verse en lesiones bilaterales de áreas orbitofrontal, región ventromedial de caudado y región temporal media basal.
Tienen especial riesgo de presentar un síndrome confusional las personas deedad, a veces por simple deshidratación, los pacientes con daño cerebral vascular o degenerativo, especialmente si han de ser hospitalizados y aún
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más si van a ser sometidos a anestesia general y los pacientes en tratamiento con benzodiacepinas y anticolinérgicos10. Debe excluirse siemprela posibilidad de una privación alcohólica. Los cuadros confusionales no son infrecuentes tras traumatismos craneoencefálicos, en estos casos suelenser autolimitados y se recuperan satisfactoriamente.
Manejo de pacientes con síndrome confusional y agitación
Hay que hacer un primer intento de tranquilizar al paciente, disminuyéndolelos estímulos externos, entrando con él en una consulta, hablándole con suavidad e intentando obtener la máxima información de una exploración que no sea molesta para él. Es imprescindible hacer una extracción sanguínea, por lo que si no colabora, en ocasiones será necesario recurrir a una sedación superficial ya desde este primer momento, previendo el riesgo muy alto de que pueda sufrir alguna caída tras sedarle. Conductas violentas connula colaboración requerirán una sedación más intensa y prolongada, que en ocasiones condicionará una intubación. Es el momento de realizar la extracción de sangre y sin esperar a los resultados, de punción lumbar y prueba de imagen.
El tratamiento clave del síndrome confusional es la corrección de la causa.La sedación con fármacos en un primer momento va dirigida a poder practicarcomo mínimo una extracción sanguínea. Es muy posible que el paciente se niegue a tomar algo por vía oral, por lo que la asociación de haloperidol 2mg y lorazepan 2 mg, por vía IM, repitiendo la dosis cada 4-6 horas, en ocasiones con sujeción mecánica, suele ser efectiva. Conforme se vaya logrando su colaboración se podrá administrar preferentemente una pauta de mantenimiento con neurolépticos atípicos, (risperidona, olanzapina, quetiapina) según se desprende de estudios recientes11-12.
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Aparte de esta escala Glasgow coma general que está pensada para adultos, tambiénhay otras escalas de Glasgow modificadas para niños y lactantes que por su edad nopueden expresar el dolor que sienten y dónde lo padecen y que os presentamos en lossiguientes enlaces con los parámetros de las tablas.
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