PRÉ EXCITAÇÃO VENTRICULAR ASSINTOMÁTICA
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PRÉ EXCITAÇÃO VENTRICULAR
ASSINTOMÁTICA
SERGIO GABRIEL RASSI
GOIANIA (GO)
XXXVI CONGRESSO BRASILEIRO ARRITMIAS CARDIACAS
SOBRAC – SALVADOR (BA) – 2019
sem conflito de interesse
PRÉ EXCITAÇÃO VENTRICULAR ASSINTOMÁTICA(a)
“SINTOMAS”
PERCEPÇÃO DE TAQUICARDIA OU EXTRASSÍSTOLES É SUBJETIVA.
(P PODEM SENTIR RARAS EXTRASSÍSTOLES COMO NÃO PERCEBEREM TAQUICARDIAS)
OUTRAS APRESENTAÇÕES
(FADIGA, CANSAÇO FACIL, PRECORDIALGIA, TONTURAS, SÍNCOPES)
DIFICULDADE DE CARACTERIZAÇÃO EM CRIANÇAS
“MENOS” SINTOMAS: FA BOA FC, TAQUICARDIA INCESSANTE, TVNS.
NOVAS FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS: MONITOR EVENTOS, APPLE WATCH, ETC.
SINDROME DE WPWa - CONSIDERAÇÕES
PADRÃO CLASSICO ECG’ (delta e PR curto): 0,1 A 0,3% POP
RISCO DE MORTE SÚBITA EM SINTOMÁTICOS: 3-4% / ANO
RISCO DE MORTE SÚBITA EM “ASSINTOMÁTICOS”: 0-0,6% /ANO
CASOS EM QUE 1ª MANIFESTAÇÃO PODE SER MORTE SÚBITA!
CONTROVÉRSIA QUANTO INDICAÇÃO PARA EEF - ESTRATIFICAÇÃO DE
RISCO.
SINDROME DE WPWa
CARACTERISTICAS DE “BENIGNIDADE”
PRÉ EXCITAÇÃO INTERMINTENTE AO ECG OU HOLTER
DESAPARECIMENTO SÚBITO E COMPLETO ONDA DELTA NAS 12
DERIVAÇÕES DO ECG COM ↑ DE FC DURANTE TESTE ERGOMÉTRICO
TESTES QUÍMICOS COM AJMALINA OU PROCAINAMIDA
<RISCO SE ASSINTOMÁTICO > 35 ANOS IDADE
WPWa - DETERMINANTES DE BAIXO RISCO
ECG / HOLTER
WPW intermitente (porem nem sempre = condução anterógrada precária...):
- afastar ritmo juncional
- EV condução oculta retrógrada feixe anômalo
- WPW “pouco manifesto” (feixes laterais esquerdos)
TESTE ESFORÇO
Desaparecimento de onda delta com ↑ freqüência sinusal
- 90% sensibilidade X 17% especificidade
(VPP= 40%; VPN= 88%) (*)
- simpaticotonia do exercício facilita condução NAV (↓delta)
- desaparecimento deve ser abrupto: 12 derivações (e também onda T)
(*) GAITA – AJC - 1989
WPWa - DETERMINANTES DE BAIXO RISCO
SENSIBILIZAÇÃO COM DROGAS
Classe I ↑PRE feixe anômalo (Wellens)
Ajmalina / procainamida
(disopiramida, propafenona, flecainamida)
(efeito dose dependente – 500 mg procainamida:
sensibilidade 60% / especifidade 89%)
QRS normaliza se PRE ant. > 270 ms
Isoproterenol
(↓ PRE feixe anômalo e ↑ FC durante FA)
(baixa especificidade)
WPWa - CARACTERISTICAS DE “ALTO RISCO”
IDADE JOVEM (CRIANÇAS)
VIAS ANÔMALAS MULTIPLAS / CARDIOPATIAS CONGENITAS ASSOCIADAS
PRE ANT. FEIXE ANÔMALO ≤ 250 ms
INDUÇÃO DE TAV OU FA PRÉ EXCITADA DURANTE EEF (método ideal !)
CUIDADO COM WPW INTERMITENTE EM REPOUSO QUE COM ESFORÇO OU
PÓS ISOPROTERENOL PODE ↓ PRE V. AN. (modulação autonômica)
Nem sempre PRE longo afasta risco de pequeno RR dur. FA
ATIVIDADES DE RISCO: ATLETAS PROFISSIONAIS, PILOTOS, OPERADOR DE
MAQUINAS PESADAS, ETC.
WPWa - ESTUDOS CLINICOS
RANDOMIZADO (PAPPONE, N ENG J MED, 2003):
73 P WPW ASSINTOMÁTICOS → EEF COM E SEM ABLAÇÃO
5 ANOS (f.up)
0 P COM ABLAÇÃO TIVERAM FA OU FV
43% P SEM ABLAÇÃO TIVERAM TAV E 14% FA
1 P (22a) SEM ABLAÇÃO (MÚLTIPLAS VIAS) TEVE MS (FV)
WPWa - ESTUDOS CLINICOS
COHORTS OBSERVACIONAIS (8 ESTUDOS, ACC/AHA/HRS, CIRC 2016)
883 P - WPW ASSINTOMÁTICOS → EEF (SEM ABLAÇÃO)
8 a 96 m (f. up)
ATÉ 16% TIVERAM TAV OU FA (RR > 250)
ATÉ 9% TIVERAM FA MALIGNA (RR<250)
ATÉ 2% TIVERAM FV (+ CRIANÇAS)
→ MALIGNIDADE + RELACIONADA COM PROPRIEDADES ELETROFISIOLÓGICAS DO FX
ANÔMALO QUE COM SINTOMAS
→ COMPLICAÇÕES (REGISTROS: 0,1 a 0,9 - SEM MORTES).
Curva à esquerda refere-se ao menor intervalo RR detectado durante FA que evoluiu para
FV em paciente com WPW ressuscitados.
Curva pontilhada refere-se ao menor intervalo RR detectado durante FA induzida em
paciente assintomáticos com WPW durante EEF.
LEITCH JW – CIRC.82, 1990
LEITCH JW – CIRC.82, 1990.
WPW ASSINTOMÁTICO
“Assintomático” (?) – 40% (adolescentes) a 65% (>30 a)
10 a 48% rec. MS eram assintomáticos (1ª manifestação)
15% WPW assintomático → FA (10 a)
Isoproterenol (↑ sensibilidade: ↓ <RR em 88 ± 57 ms; 67% <250 ms)
Feixes anômalos mais à direita (61% x 43%) e septais (54% x 31%)
Ideal: idade (>5 anos) / peso (>15 kg)
Sucesso até 95%; recorrência (1 ano) até 5,7%; complicações ~ 1-2%.
PORQUE ABLACIONAR:
WPW ASSINTOMÁTICO – ABLAÇÃO COM RF
(a) DEFINITIVAMENTE SIM:
- Com disfunção ventricular secundária à dissincronia pela pré excitação
- Com doença cardíaca estrutural (Ebstein, miocardiopatia hipertrófica)
- <RR durante FA pré excitada, ou PRE anterógrado durante estimulação atrial
contínua, com C.B. ≤250 ms – (sensibilidade 88% a 100% - alto VPN)
(b) PROVAVELMENTE SIM:
- Não desaparecimento total e abrupto (85% P) da pré excitação durante T.E.
(VPN=88%; VPP=40%)
- <RR durante fibrilação atrial pré excitada, ou PRE anterógrado durante
estimulação atrial contínua, com C.B. 250 a 300 ms.
- Atletas / profissões de risco
(c) PROVAVELMENTE NÃO:
- Pré excitação verdadeiramente intermitente (feixes anteroseptais e conectividade
celular podem simular condução variável)
- Todas as excludentes acima
WPWa - DETERMINANTES DE RISCO
EST. ESOFÁGICA
Indução de TAV / FA
Avalia imprecisamente PRE ant. feixe anômalo
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO Método ideal !
Propriedades gerais do feixe anômalo (PRE’s, condução A-V e V-A, localização)
Indução de arritmias
Nem sempre PRE longo afasta risco de pequeno RR dur. FA
Possibilidade de ablação curativa (baixíssimo risco)