PRÉ EXCITAÇÃO VENTRICULAR

ASSINTOMÁTICA

SERGIO GABRIEL RASSI

GOIANIA (GO)

XXXVI CONGRESSO BRASILEIRO ARRITMIAS CARDIACAS

SOBRAC – SALVADOR (BA) – 2019

sem conflito de interesse

PRÉ EXCITAÇÃO VENTRICULAR ASSINTOMÁTICA(a)

“SINTOMAS”

PERCEPÇÃO DE TAQUICARDIA OU EXTRASSÍSTOLES É SUBJETIVA.

(P PODEM SENTIR RARAS EXTRASSÍSTOLES COMO NÃO PERCEBEREM TAQUICARDIAS)

OUTRAS APRESENTAÇÕES

(FADIGA, CANSAÇO FACIL, PRECORDIALGIA, TONTURAS, SÍNCOPES)

DIFICULDADE DE CARACTERIZAÇÃO EM CRIANÇAS

“MENOS” SINTOMAS: FA BOA FC, TAQUICARDIA INCESSANTE, TVNS.

NOVAS FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS: MONITOR EVENTOS, APPLE WATCH, ETC.

SINDROME DE WPWa - CONSIDERAÇÕES

PADRÃO CLASSICO ECG’ (delta e PR curto): 0,1 A 0,3% POP

RISCO DE MORTE SÚBITA EM SINTOMÁTICOS: 3-4% / ANO

RISCO DE MORTE SÚBITA EM “ASSINTOMÁTICOS”: 0-0,6% /ANO

CASOS EM QUE 1ª MANIFESTAÇÃO PODE SER MORTE SÚBITA!

CONTROVÉRSIA QUANTO INDICAÇÃO PARA EEF - ESTRATIFICAÇÃO DE

RISCO.

SINDROME DE WPWa

CARACTERISTICAS DE “BENIGNIDADE”

PRÉ EXCITAÇÃO INTERMINTENTE AO ECG OU HOLTER

DESAPARECIMENTO SÚBITO E COMPLETO ONDA DELTA NAS 12

DERIVAÇÕES DO ECG COM ↑ DE FC DURANTE TESTE ERGOMÉTRICO

TESTES QUÍMICOS COM AJMALINA OU PROCAINAMIDA

<RISCO SE ASSINTOMÁTICO > 35 ANOS IDADE

WPWa - DETERMINANTES DE BAIXO RISCO

ECG / HOLTER

WPW intermitente (porem nem sempre = condução anterógrada precária...):

- afastar ritmo juncional

- EV condução oculta retrógrada feixe anômalo

- WPW “pouco manifesto” (feixes laterais esquerdos)

TESTE ESFORÇO

Desaparecimento de onda delta com ↑ freqüência sinusal

- 90% sensibilidade X 17% especificidade

(VPP= 40%; VPN= 88%) (*)

- simpaticotonia do exercício facilita condução NAV (↓delta)

- desaparecimento deve ser abrupto: 12 derivações (e também onda T)

(*) GAITA – AJC - 1989

WPWa - DETERMINANTES DE BAIXO RISCO

SENSIBILIZAÇÃO COM DROGAS

Classe I ↑PRE feixe anômalo (Wellens)

Ajmalina / procainamida

(disopiramida, propafenona, flecainamida)

(efeito dose dependente – 500 mg procainamida:

sensibilidade 60% / especifidade 89%)

QRS normaliza se PRE ant. > 270 ms

Isoproterenol

(↓ PRE feixe anômalo e ↑ FC durante FA)

(baixa especificidade)

WPWa - CARACTERISTICAS DE “ALTO RISCO”

IDADE JOVEM (CRIANÇAS)

VIAS ANÔMALAS MULTIPLAS / CARDIOPATIAS CONGENITAS ASSOCIADAS

PRE ANT. FEIXE ANÔMALO ≤ 250 ms

INDUÇÃO DE TAV OU FA PRÉ EXCITADA DURANTE EEF (método ideal !)

CUIDADO COM WPW INTERMITENTE EM REPOUSO QUE COM ESFORÇO OU

PÓS ISOPROTERENOL PODE ↓ PRE V. AN. (modulação autonômica)

Nem sempre PRE longo afasta risco de pequeno RR dur. FA

ATIVIDADES DE RISCO: ATLETAS PROFISSIONAIS, PILOTOS, OPERADOR DE

MAQUINAS PESADAS, ETC.

WPWa - ESTUDOS CLINICOS

RANDOMIZADO (PAPPONE, N ENG J MED, 2003):

73 P WPW ASSINTOMÁTICOS → EEF COM E SEM ABLAÇÃO

5 ANOS (f.up)

0 P COM ABLAÇÃO TIVERAM FA OU FV

43% P SEM ABLAÇÃO TIVERAM TAV E 14% FA

1 P (22a) SEM ABLAÇÃO (MÚLTIPLAS VIAS) TEVE MS (FV)

WPWa - ESTUDOS CLINICOS

COHORTS OBSERVACIONAIS (8 ESTUDOS, ACC/AHA/HRS, CIRC 2016)

883 P - WPW ASSINTOMÁTICOS → EEF (SEM ABLAÇÃO)

8 a 96 m (f. up)

ATÉ 16% TIVERAM TAV OU FA (RR > 250)

ATÉ 9% TIVERAM FA MALIGNA (RR<250)

ATÉ 2% TIVERAM FV (+ CRIANÇAS)

→ MALIGNIDADE + RELACIONADA COM PROPRIEDADES ELETROFISIOLÓGICAS DO FX

ANÔMALO QUE COM SINTOMAS

→ COMPLICAÇÕES (REGISTROS: 0,1 a 0,9 - SEM MORTES).

Curva à esquerda refere-se ao menor intervalo RR detectado durante FA que evoluiu para

FV em paciente com WPW ressuscitados.

Curva pontilhada refere-se ao menor intervalo RR detectado durante FA induzida em

paciente assintomáticos com WPW durante EEF.

LEITCH JW – CIRC.82, 1990

LEITCH JW – CIRC.82, 1990.

WPW ASSINTOMÁTICO

“Assintomático” (?) – 40% (adolescentes) a 65% (>30 a)

10 a 48% rec. MS eram assintomáticos (1ª manifestação)

15% WPW assintomático → FA (10 a)

Isoproterenol (↑ sensibilidade: ↓ <RR em 88 ± 57 ms; 67% <250 ms)

Feixes anômalos mais à direita (61% x 43%) e septais (54% x 31%)

Ideal: idade (>5 anos) / peso (>15 kg)

Sucesso até 95%; recorrência (1 ano) até 5,7%; complicações ~ 1-2%.

PORQUE ABLACIONAR:

WPW ASSINTOMÁTICO – ABLAÇÃO COM RF

(a) DEFINITIVAMENTE SIM:

- Com disfunção ventricular secundária à dissincronia pela pré excitação

- Com doença cardíaca estrutural (Ebstein, miocardiopatia hipertrófica)

- <RR durante FA pré excitada, ou PRE anterógrado durante estimulação atrial

contínua, com C.B. ≤250 ms – (sensibilidade 88% a 100% - alto VPN)

(b) PROVAVELMENTE SIM:

- Não desaparecimento total e abrupto (85% P) da pré excitação durante T.E.

(VPN=88%; VPP=40%)

- <RR durante fibrilação atrial pré excitada, ou PRE anterógrado durante

estimulação atrial contínua, com C.B. 250 a 300 ms.

- Atletas / profissões de risco

(c) PROVAVELMENTE NÃO:

- Pré excitação verdadeiramente intermitente (feixes anteroseptais e conectividade

celular podem simular condução variável)

- Todas as excludentes acima

CONSENSO MANUSEIO DE ARRITMIAS ASSINTOMÁTICAS:

EHRA / HFA/ HRS / APHRS / CASSA / LAHRS – 2019.

WPWa - DETERMINANTES DE RISCO

EST. ESOFÁGICA

Indução de TAV / FA

Avalia imprecisamente PRE ant. feixe anômalo

ESTUDO ELETROFISIOLOGICO Método ideal !

Propriedades gerais do feixe anômalo (PRE’s, condução A-V e V-A, localização)

Indução de arritmias

Nem sempre PRE longo afasta risco de pequeno RR dur. FA

Possibilidade de ablação curativa (baixíssimo risco)

WPWa - ESTUDOS CLINICOS

METANALISE (OBEYESEKERE, CIRCULATION, 2012)

1869 P (20 ESTUDOS - 7 a 43 a.)

10 MS (1,25 / 1000 P - ano)

156 Taq AV (16 / 1000 P – ano)

→ CRIANÇAS > RISCO (1,93 x 0,86 / 1000 P – ano)

→ BAIXA INCIDENCIA DE Taq AV E MS

(“EEF NÃO DEVE SER ROTINA”)