Perspectivas de la enfermedad mental. Una investigación teórica para la revisión del concepto de...

PERSPECTIVAS DE LA ENFERMEDAD MENTAL

1

“Ha llegado el momento que continúe solo, es tiempo de que yo decida

dónde quiero estar. He querido ser un héroe, vencer y aniquilar la

realidad, ser más fuerte que la realidad misma, pero ésta me ha

derrotado a mí y esta derrota no la acepto y seguiré tratando de llegar a

los límites de la realidad dando saltos mortales”.

Alberto.


2

INDICE

INTRODUCCION .................................................................................................................. 5

CAPITULO I: LA PERSPECTIVA BIOLOGICA ................................................................ 6

1. Introducción ........................................................................................................................ 6

2. Clasificación y descripción de las enfermedades mentales ................................................ 7

2.1. Enfermedades mentales somatógenas ............................................................................. 7

A. Demencias.......................................................................................................................... 8

B. Psicosis orgánicas ............................................................................................................ 10

2.2. Enfermedades mentales endógenas ............................................................................... 11

A. Concepto de endogenidad ................................................................................................ 11

B. Esquizofrenia ................................................................................................................... 13

C. Trastornos afectivos ......................................................................................................... 16

2.3. Enfermedades mentales psicógenas............................................................................... 20

A. Neurosis ........................................................................................................................... 20

B. Trastornos de la personalidad .......................................................................................... 25

3. Genética ............................................................................................................................ 28

3.1. Introducción ................................................................................................................... 28

3.2. Transmisión hereditaria ................................................................................................. 29

A. Método familiar o de consanguinidad ............................................................................. 29

B. Estudio de gemelos .......................................................................................................... 29

C. Estudio de adoptados ....................................................................................................... 30

D. Conclusión ....................................................................................................................... 31

3.3. Modo de herencia .......................................................................................................... 32

4. Neurofisiología ................................................................................................................. 33

4.1. Introducción ................................................................................................................... 33

4.2. Esquizofrenia ................................................................................................................. 34

4.3. Trastornos afectivos ....................................................................................................... 35

5. Terapias biológicas ........................................................................................................... 36

5.1. Historia .......................................................................................................................... 36

5.2. Farmacoterapia .............................................................................................................. 37

A. Fármacos antipsicóticos ................................................................................................... 37

B. Fármacos antidepresivos .................................................................................................. 39

5.3. Terapia electroconvulsiva .............................................................................................. 40

Bibliografía ........................................................................................................................... 43


3

CAPITULO II: LA PERSPECTIVA PSICOANALITICA .................................................. 47

1. La antropología freudiana ................................................................................................. 47

1.1. Introducción ................................................................................................................... 47

1.2. Primera tópica ................................................................................................................ 48

1.3. Segunda tópica ............................................................................................................... 50

A. El super-yo y el complejo de Edipo ................................................................................. 50

B. El yo y el ello ................................................................................................................... 54

1.4. Conclusión ..................................................................................................................... 56

2. Psicoanálisis de las psicosis .............................................................................................. 57

2.1. Neurosis y psicosis en Freud ......................................................................................... 57

A. El caso Schreber .............................................................................................................. 57

B. Pérdida de la realidad ....................................................................................................... 63

2.2. Psicosis y depresión en Melanie Klein .......................................................................... 66

A. Posición esquizo-paranoide ............................................................................................. 66

B. Posición depresiva ........................................................................................................... 69

C. Enfermedad mental y normalidad .................................................................................... 72

2.3 Las psicosis en Jacques Lacan ........................................................................................ 74

A. Introducción teórica ......................................................................................................... 74

B. Psicosis ............................................................................................................................. 80

3. Consideraciones sobre psicoterapia .................................................................................. 83

3.1. Generalidades ................................................................................................................ 83

3.2. Psicoterapia de las psicosis ............................................................................................ 85

Bibliografía ........................................................................................................................... 88

CAPITULO III: LA PERSPECTIVA ANTROPOLOGICA ............................................... 91

1. Fundamentos epistemológicos .......................................................................................... 91

1.1. Ciencias de la naturaleza y ciencias del espíritu............................................................ 91

1.2. El método fenomenológico ............................................................................................ 93

2. La antropología existencial ............................................................................................... 94

2.1. La antropología derivada de la metafísica de Heidegger .............................................. 94

2.2. Estructuras existenciales básicas del hombre ................................................................ 96

3. El análisis existencial en psiquiatría ................................................................................. 98

3.1. Introducción ................................................................................................................... 98

3.2. Análisis existencial de las psicosis endógenas ............................................................ 101

A. Concepto de endogenidad .............................................................................................. 101

B. La melancolía ................................................................................................................. 104

C. Esquizofrenia ................................................................................................................. 114


4

4. Consideraciones sobre psicoterapia ................................................................................ 122

4.1. Psicoterapia existencial................................................................................................ 122

4.2. Normalidad y anormalidad en el análisis existencial .................................................. 124

4.3. La positividad de la locura........................................................................................... 127

Bibliografía ......................................................................................................................... 129

CAPITULO IV: ENFERMEDAD MENTAL E IMPUTABILIDAD ................................ 130

1. Perspectivas de la enfermedad mental ............................................................................ 130

1.1. La perspectiva biológica .............................................................................................. 130

A. La causa de la enfermedad mental ................................................................................. 130

B. Naturaleza y ambiente.................................................................................................... 131

1.2. La perspectiva psicoanalítica ....................................................................................... 132

A. El sentido de la enfermedad mental ............................................................................... 132

B. Estatuto epistemológico del psicoanálisis ...................................................................... 134

1.3. La perspectiva antropológica ....................................................................................... 136

A. La esencia de la enfermedad mental .............................................................................. 136

B. Estatuto epistemológico de la psiquiatría antropológica ............................................... 137

1.4. Conclusión ................................................................................................................... 138

A. La enfermedad mental como alteración biológica ......................................................... 138

B. La enfermedad mental como conflicto psíquico ............................................................ 139

C. La enfermedad mental como existencia ......................................................................... 141

D. Psicoanálisis y análisis existencial ................................................................................ 142

2. Revisión del concepto jurídico penal de imputabilidad ................................................. 143

2.1. Concepto de imputabilidad .......................................................................................... 143

A. El planteamiento clásico ................................................................................................ 143

B. El planteamiento positivista ........................................................................................... 146

C. El concepto tradicional de imputabilidad ...................................................................... 148

2.2. Concepto tradicional de imputabilidad y crítica de la culpabilidad ............................ 150

A. La vulnerabilidad ........................................................................................................... 150

B. El sujeto responsable ..................................................................................................... 153

2.3. Conclusión ................................................................................................................... 154

A. Crítica de la imputabilidad............................................................................................. 154

B. Enfermedad mental e imputabilidad .............................................................................. 161

Bibliografía ......................................................................................................................... 169


5

INTRODUCCION

La psiquiatría es la rama de la medicina que se ocupa del estudio y tratamiento de

las enfermedades mentales. Es una disciplina de la medicina que se ha provisto de todo un

saber científico sobre la enfermedad mental. El presente trabajo es una indagación en este

saber, una investigación de las principales corrientes de la psiquiatría. Pero, es sólo una

investigación teórica, es decir, un intento por conocer las principales orientaciones teóricas

de la psiquiatría, sus diferentes perspectivas. El objetivo consiste en que el mundo del

Derecho penal tenga un conocimiento más amplio de la enfermedad mental, disponga de

más orientaciones que dote de mejores fundamentos la interpretación de las leyes que

aluden a ella. En otras palabras, se trata de que el mundo jurídico penal tenga una visión

más completa de la enfermedad mental, que no se reduzca a una sola perspectiva u

orientación teórica.

Para ello, se han estudiado tres perspectivas de la enfermedad mental, dentro de los

límites que siempre impone la indagación en saberes diferentes del propio. Son perspectivas

que recogen tres de las principales tradiciones del pensamiento occidental moderno: la

científico natural, la psicoanalítica y la fenomenológica existencial. Esta investigación

teórica muestra lo sabia que ha sido la psiquiatría al recoger estas tres grandes tradiciones

del pensamiento moderno para así obtener un conocimiento más acabado de la enfermedad

mental. No podía ser de otra manera, pues la complejidad de su objeto de estudio le ha

obligado a enriquecerse de diferentes perspectivas.

El segundo objetivo de este trabajo es sacar consecuencias de esta investigación

teórica para el concepto de imputabilidad. Porque pareciera que la dogmática penal, al

momento de enfrentarse al problema de la enfermedad mental, sólo ha tenido en cuenta la

perspectiva científico natural de ella, lo que le ha impedido aproximarse en forma adecuada

a dicho problema. Esta visión estrecha de la enfermedad mental pareciera haber permitido

no sólo afirmaciones sumamente discutibles sobre ella sino que además la construcción de

un régimen diferencial para los enfermos mentales, con menos garantías que las

reconocidas a los imputables. En la dirección propuesta por Juan Bustos Ramírez1, esta

investigación intenta una revisión del concepto de imputabilidad, sin recurrir a los

planteamientos de la psiquiatría alternativa seguidos por dicho autor.

1 Véase “Bases críticas de un nuevo Derecho penal”, pp. 87 y ss., y “Manual de Derecho penal. Parte general”, pp. 329 y ss.


6

CAPITULO I: LA PERSPECTIVA BIOLOGICA

1. Introducción

Desde sus inicios en el siglo XIX, la psiquiatría ha intentado demostrar que las

enfermedades mentales tienen un substrato biológico. Sin embargo, esta pretensión se vio

frustrada durante un extenso período, quedando la psiquiatría rezagada frente a los notables

progresos del resto de la medicina y de la biología. Mientras la medicina lograba avanzar en

el campo de las enfermedades pulmonares, cardíacas, del sistema digestivo, etc., y los

estudios bacteriológicos y de patología celular alcanzaban importantes éxitos con Pasteur,

Koch y Virchow, la psiquiatría debía conformarse con clasificar las enfermedades mentales,

explicar sus síntomas por supuestas lesiones en el cerebro, creer que eran causadas por la

herencia y utilizar técnicas de nulo efecto terapéutico (César Ojeda, “El cuerpo biológico

(Bios) en psiquiatría”: p. 24).

Este panorama se mantuvo hasta que en la década del ’50 se descubrió el primer

fármaco antipsicótico: la cloropromacina. Este fármaco conseguía disminuir los principales

síntomas de las psicosis, como son los delirios y las alucinaciones, dando así inicio a la

primera terapia psiquiátrica con real eficacia. Deslumbrados, los psiquiatras empezaron a

investigar el mecanismo de acción de éste y otros fármacos que fueron apareciendo en el

curso de dicha década, concluyendo que éstos actuaban sobre determinados

neurotransmisores del cerebro. Dedujeron, entonces, que los síntomas se debían a una

alteración de las funciones que cumplen los neurotransmisores investigados. La psiquiatría

comenzaba a demostrar el substrato biológico de las enfermedades mentales planteado ya

no en términos de lesiones anatómicas en el cerebro sino que de alteraciones en la fisiología

del sistema nervioso central. Nació, entonces, la psiquiatría biológica (Ojeda: pp. 24/26)2.

La psiquiatría biológica, entonces, “relaciona la enorme complejidad del

funcionamiento cerebral humano con los desórdenes mentales partiendo de la premisa que

la conducta humana, la afectividad, el pensamiento lógico, etc., son el producto final de la

2 Se trató de una verdadera revolución científica: “Se han producido tres grandes revoluciones en la historia de la psiquiatría. La primera fue protagonizada por Pinel, cuando liberó a los alineados de sus cadenas durante la revolución francesa. La segunda, originada en la Viena del siglo XIX, tuvo como protagonista a Freud, cuyas teorías han ejercido una enorme influencia en la psiquiatría y la cultura occidental. La tercera, iniciada con la moderna psicofarmacología, y en la cual nos encontramos inmersos, es una revolución biológica” (Hernán Silva y César Carvajal, “Progresos en psiquiatría biológica”: p. 13).


7

actividad integrada de múltiples circuitos interrelacionados en el sistema nervioso central”

(Ariel Gómez: p. 21). En términos más amplios, se puede decir que es la perspectiva de la

psiquiatría que investiga el substrato biológico de las enfermedades mentales, buscando en

el organismo las causas de los síntomas que las configuran.

A continuación, se exponen los logros obtenidos por esta perspectiva en los campos

de la genética, de la neurofisiología y de las terapias. No obstante, previo a ello se presenta

una clasificación de las enfermedades mentales y una breve descripción de las principales3.

2. Clasificación y descripción de las enfermedades mentales

El criterio utilizado tradicionalmente para clasificar las enfermedades mentales es el

de la génesis de las mismas, es decir, el campo de causas que las provocan. A partir de este

criterio, las enfermedades de la psique se clasifican en tres grandes grupos: las

somatógenas, las endógenas y las psicógenas (Ojeda, “Acerca del concepto de génesis en

psiquiatría”: pp. 39/40)4. En el curso de este trabajo, se dará prioridad al estudio de las

enfermedades mentales endógenas, puesto que constituyen el centro de la patología mental,

lo que cotidianamente se denomina locura, y por la especial relevancia que tienen para

efectos penales.

2.1. Enfermedades mentales somatógenas

Las enfermedades mentales somatógenas son aquellas perturbaciones psíquicas

causadas desde el soma u organismo. En estos trastornos de la psique existen claras

relaciones de causalidad entre los síntomas y determinadas enfermedades somáticas o

disfunciones del organismo, por lo que no pueden ser descritos sin hacer referencia a las

causas particulares que los provocan. Destacan en este grupo las demencias y las psicosis

orgánicas.

3 La clasificación que se expone es propia de la psiquiatría clásica, tendencia antecesora de la psiquiatría biológica, entre cuyos autores pueden mencionarse a Emil Kraepelin, Eugen Bleuler, Karl Jaspers, Kurt Schneider, etc. Sin embargo, para la descripción particular de las enfermedades mentales se han usado textos de estudio basados en la 3ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales -DSM III- de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana. 4 Otro criterio distingue entre enfermedades mentales agudas y crónicas. Las agudas son aquellas “constituidas por síntomas cuya yuxtaposición u organización permiten prever su carácter transitorio. Se trata de crisis, accesos o episodios más o menos largos que, ciertamente, pueden reproducirse, pero que presentan una tendencia natural a la remisión e, incluso, a la restitutio ad integrum”. Las crónicas, por el contrario, presentan “espontáneamente una evolución continua o progresiva que altera de manera persistente la actividad psíquica” (Henri Ey: pp. 209/211).


8

A. Demencias

A.1. Concepto

La palabra demencia proviene del término latino de -de o fuera de- y mens -mente-,

vale decir, “estar fuera de la propia mente”, significado que suele ser el utilizado en el habla

cotidiana (Charles Wells, “Síndromes orgánicos: demencia”: p. 844). Sin embargo, la

palabra es usada en un sentido más restringido en psiquiatría:

“En terminología médica, demencia alude a un síndrome clínico que se manifiesta, sobre todo, pero

no exclusivamente, por una alteración de la orientación, la memoria y el conocimiento y por cambios

conductuales que son el resultado de estos defectos” (ídem).

A.2. Síntomas

La demencia generalmente cambia con el paso del tiempo, no es un cuadro estable.

En su fase inicial los síntomas son “la pérdida de vigor, pérdida de entusiasmo por el

trabajo y otras actividades habitualmente satisfactorias, disminuida tolerancia a la

frustración, estar más absorto en sí mismo, falta de sensibilidad y consideración hacia los

demás; suspicacia o compulsividad anormales, inatención a los detalles, carácter jocoso o

chistoso inhabitual, ausencia de malestar tras una pérdida o devastación, o sutil deterioro de

los modales, la indumentaria o la higiene” (Wells: p. 845). La pérdida de memoria es un

síntoma notorio en esta etapa, sin embargo, pasa generalmente inadvertida por el paciente y

su familia, al igual que los otros síntomas (ídem).

La fase intermedia se caracteriza “por el reconocimiento de que algo va mal en el

funcionamiento mental del paciente” (p. 845):

“La alteración de la memoria y habitualmente de la orientación suele detectarse siempre en esta fase

de la enfermedad. Característicamente, la memoria a corto plazo está en especial alterada. Como los cambios

de la memoria a corto plazo son casi universales con el envejecimiento, ¿en qué difieren los cambios de esta

función de los del envejecimiento normal? En el olvido senescente benigno, el trastorno es principalmente de

la evocación: la persona tiene una menor capacidad de recuperar a voluntad un recuerdo que ha almacenado

(...) Al menos inicialmente, la memoria de los sucesos remotos está menos alterada que la de los sucesos

recientes, pero habitualmente puede identificarse cierta falta de claridad en el recuerdo remoto en el momento

en que la memoria reciente está gravemente alterada” (ídem).

Esta fase se caracteriza además por una dilapidación de las funciones intelectuales

(p. 846):


9

“Disminuye el suministro de información; los cálculos resultan imprecisos o imposibles; la capacidad

de conceptualizar y discriminar decrece. A medida que aumentan los problemas de orientación, el paciente se

puede perder fácil y reiteradamente, lo cual le produce a veces una considerable ansiedad. Decrece la

capacidad para comprender y seguir las directrices; falla el juicio” (ídem).

La fase final de la demencia “testifica la merma de los aspectos más

característicamente humanos de la persona en cuestión” (p. 846):

“La pérdida de memoria es profunda y a menudo tan grave que el paciente puede incluso no recordar

a sus familiares más íntimos. Las identificaciones erróneas son comunes; las personas del entorno actual

suelen ser identificadas como individuos de un pasado lejano. Se pierde totalmente la orientación temporal y

espacial, además de la capacidad de aprender, con lo que el paciente se queda totalmente perdido y sin

entender nada, a veces incluso en su casa (...) Su habla suele ser pobre, a menudo hasta el punto de que sólo

repite algunos estribillos o frases (...) El paciente se vuelve incapaz de vestirse y alimentarse a pesar de

conservar una buena fuerza y motilidad (...) Se resiente el apetito, con la pérdida de peso concomitante, y

suele alterarse también el sueño. Aparece incontinencia urinaria y fecal (...) Eventualmente, estos pacientes se

quedan postrados en cama y siguen viviendo con nula conciencia de lo que sucede a su alrededor, hasta que

fallecen víctimas de una infección o alteración cardíaca” (ídem).

A.3. Causas

La demencia es un cuadro clínico que puede ser provocado por diversas causas. Se

distinguen las causas tratables de aquellas que carecen de un tratamiento específico. Entre

las causas tratables están determinados trastornos endocrinos -por ejemplo, hipo e

hipertiroidismo-, enfermedades hepáticas -como la encefalopatía hepática-, renales -como

la encefalopatía urémica-, cardiovasculares -como los infartos múltiples-, del pulmón -

como la encefalopatía respiratoria-, estados de deficiencia de vitamina B y ácido fólico,

drogas, toxinas, tumores intracraneales, y procesos infecciosos -como la meningitis-. En

estos casos, el tratamiento de la enfermedad o trastorno orgánico permite la recuperación de

la salud del paciente (Wells: pp. 848/854).

Otra es la situación de la demencia provocada por enfermedades para las cuales no

se dispone actualmente de tratamiento. En entre ellas están la enfermedad de Alzheimer -

cuya etiología sigue siendo desconocida-, la de Creutzfeldt-Jakob -caracterizada por una

pérdida neuronal causada por un agente transmisible-, la de Huntington -caracterizada por

movimientos coreiformes y anomalías mentales- y la de Pick -caracterizada también por

una grave pérdida neuronal-. Las demencias causadas por estas enfermedades desembocan

generalmente en la muerte (Wells: pp. 854/858).


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B. Psicosis orgánicas

B.1. Síndrome del delirium

Entre las psicosis orgánicas destaca el síndrome del delirium:

“El nombre delirium deriva del latín de (de o desde) y lira (surco o huella). Por su significación, el

término sugiere un descarrilamiento o separación de una ruta o vía. Supone una desviación brusca del estado

habitual del individuo” (Wells, “Síndromes orgánicos: delirium”: p. 831).

Se caracteriza por un comienzo agudo o subagudo, una acusada variabilidad de

manifestaciones clínicas de paciente a paciente y de uno a otro momento en el mismo

paciente, una evidencia de disfunción difusa del tejido nervioso, reversibilidad potencial de

dicha disfunción y ausencia de cambios patológicos cerebrales (Wells: p. 832)5.

B.2. Síntomas

El síntoma característico del delirium es la alteración de la conciencia, que viene

señalada por un cambio del conocimiento y de la atención. Tiene lugar una reducción de la

conciencia de sí mismo y del entorno, como asimismo “un cambio en la atención del

paciente delirante -alerta, vigilancia o disposición a responder a los estímulos- hacia sí

mismo y el entorno”, atención que puede ser mayor o menor (Wells: p. 833). Otros

síntomas son las alteraciones de la percepción como la desorientación -temporal y

espacial-, las ilusiones -percepciones erróneas o identificaciones erróneas de los estímulos

sensoriales- y las alucinaciones -percepciones experimentadas sin una estimulación

sensorial reconociblemente relevante-. La modalidad sensorial que se ve especialmente

afectada por las ilusiones y alucinaciones es la visual. Así, por ejemplo, una ilusión puede

consistir en interpretar erróneamente una grieta en la pared como una serpiente y una

alucinación en ver una serpiente donde no hay ni siquiera una mancha (ídem)6.

Un tercer grupo de síntomas son las alteraciones del pensamiento. La memoria de

recuerdos recientes se ve alterada y son comunes los delirios, entendidos éstos como falsas

creencias que surgen a menudo en respuesta a las percepciones distorsionadas o imprecisas

antes descritas, como por ejemplo ver un incendio donde solo hay una puesta de sol (Wells:

5 “El delirium no va asociado a ninguna alteración característica o patognomónica de la morfología cerebral. Esto es lógico, pues el delirium es, por definición, un trastorno reversible, siempre que pueda identificarse y tratarse adecuadamente su causa” (Wells, “Síndromes orgánicos: delirium”: p. 838). 6 “En el delirum, las alucinaciones suelen carecer de las implicaciones personales asociadas con frecuencia a las experiencias alucinatorias de la esquizofrenia” (Wells: p. 833).


11

p. 834)7. Por otra parte, se presentan alteraciones de la afectividad, de la actividad

psicomotora y motora, y del sistema nervioso vegetativo -palidez, rubor, sudoración,

taquicardia, hipotensión, hipertensión, fiebre, etc.- (pp. 834/835)8.

B.3. Causas

El delirium es resultado de una anormalidad del metabolismo celular del sistema

nervioso9, la cual es provocada por numerosos estados patológicos que se desarrollan cerca

o lejos del propio cerebro (Wells: p. 832). Entre éstos hay causas intracraneanas -como la

epilepsia y los traumatismos cerebrales-, causas extracraneanas -como fármacos y venenos-

, disfunciones endocrinas y enfermedades de otros órganos no endocrinos -como hígado,

riñón, pulmón, etc.- (Wells: p. 837).

2.2. Enfermedades mentales endógenas

A. Concepto de endogenidad

La palabra endógeno tiene un significado más difícil de precisar en psiquiatría:

“La palabra se origina en el griego y significa ‘origen interno’. Su aplicación en el mundo científico

es tardía, siendo utilizada en el siglo pasado para caracterizar a cierto tipo de plantas (monocotiledóneas)

cuyas raíces se desarrollan a partir de células yacentes en el interior del tejido vegetal. De modo inverso, al

crecimiento vegetal que parte de las células de la superficie se le llamó ‘exógeno’. En psiquiatría, los

conceptos complementarios de ‘endógeno’ y ‘exógeno’ parecen surgir a fines del siglo XIX. En 1883 Möbius

(...) utiliza la tradicional doctrina médica de dividir las enfermedades de acuerdo a si las condiciones

fundamentales de ellas incidan en el individuo desde fuera, o estén contenidas en él mismo, es decir, en un

elemento ‘disposicional’ (...) Desde esta perspectiva, lo endógeno es lo que expresa algo prefigurado en la

persona, en cambio, lo exógeno es lo accidental, que interrumpe, quiebra o deforma lo que ‘debió ser’”

(Ojeda, “Acerca del...”: p. 41).

7 “Aunque a menudo hay una sensación de peligro o posible tragedia en estas creencias falsas, habitualmente no incluyen la sensación de estar dirigidas individualmente hacia el paciente, como los delirios de los esquizofrénicos” (Wells: p. 834). 8 Existen otras psicosis orgánicas como el síndrome delirante orgánico y la alucinosis orgánica. El primero “se caracteriza clínicamente por la presencia de delirios que pueden ser atribuidos a algún factor orgánico específico” -tal como drogas, epilepsia, lesiones cerebrales, etc.-, sin que se presente la alteración de la conciencia propia del delirium ni la de las capacidades intelectuales característica de las demencias (Wells, “Otros síndromes cerebrales orgánicos”: pp. 865/866). La alucinosis orgánica consiste en “alucinaciones persistentes o recurrentes que pueden atribuirse a algún factor orgánico específico” -tal como drogas, abuso de alcohol, etc.-, sin que tampoco se presente el cambio del estado de conciencia característico del delirium ni la pérdida de las capacidades intelectuales de las demencias (p. 867). 9 “Se comprende por metabolismo, todas aquellas transformaciones que sufren en el organismo las sustancias presentes en él. El metabolismo consta de dos fases, las cuales corren paralelas: a) anabolismo, mecanismo por el cual se reconstruyen las estructuras y se reemplazan las materias utilizadas; y b) catabolismo, mecanismo de descomposición de las sustancias orgánicas” (Edmundo Fisher y J. Fernández Pardal: pp. 386/387).


12

La palabra es utilizada en dicho sentido por la psiquiatría. Así, Emil Kraepelin dice

de las psicosis endógenas que “ellas no son ocasionadas desde fuera sino que emergen

desde causas internas” (citado por Ojeda: p. 41)10. Para Karl Jaspers, “causa ‘exógena’ se

refiere a las influencias externas del mundo circundante y causa ‘endógena’ a aquellas

derivadas de la ‘disposición interna’” (Ojeda: p. 41):

“Sin embargo, está lejos de la delicadeza conceptual de Jaspers el dejar las cosas ahí. Y agrega: ‘El

fenómeno de la vida consiste en realizarse en un mundo circundante que se configura desde su propio

interior, del cual depende y cuyos efectos experimenta’. ‘Desde esta unidad -continúa- sólo distinguimos

efectos causados predominantemente por lo endógeno y predominantemente por lo exógeno’” (pp. 41/42).

No obstante, surge el problema de poder distinguir lo endógeno de lo somatógeno,

puesto que si las enfermedades mentales endógenas se caracterizan por ser causadas desde

dentro, ¿qué otros elementos que los somáticos podrían formar parte de este campo de

causas? Al respecto, tanto Jaspers como Kurt Schneider, no obstante que tienen la firme

convicción en la existencia de un fundamento somático de estas enfermedades, admiten que

éste es por el momento desconocido. Es por eso que Schneider va a exclamar que “las

psicosis endógenas son la piedra de escándalo de la psiquiatría”, porque aun cuando

constituyen el centro mismo de la patología mental, sus aspectos somáticos no se

encuentran probados (Ojeda: p. 42).

En la época en que estos autores escriben, que corresponde aproximadamente a la

primera mitad del siglo XX, no se habían empezado a demostrar los procesos biológicos de

estas enfermedades, la psiquiatría no había establecido aún una firme conexión con la

biología. En consecuencia, lo endógeno se entendía negativamente, esto es, como un campo

de causas todavía por descubrir11 12.

10 Se ha optado por la terminología o nomenclatura tradicional que distingue entre demencias, psicosis endógenas y neurosis, porque ayuda a la claridad, no obstante los problemas que suscita el concepto de endogenidad. Esta distinción se pierde en cierta medida en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales -3ª edición- que se refiere a los trastornos mentales -orgánicos, esquizofrénicos, neuróticos, etc.-. Además, esta opción terminológica permite otorgarle continuidad a este trabajo. 11 Este concepto negativo de endogenidad sólo tendrá un vuelco significativo con Hubert Tellenbach, quien, como se verá en el Capítulo III, le dará un contenido positivo y permitirá una mejor comprensión (Ojeda: p. 42). 12 En este sentido, resulta útil tener en cuenta otra clasificación de las enfermedades mentales, que distingue entre las orgánicas y las funcionales: “los trastornos funcionales y orgánicos podrían ser considerados como un continuo. El extremo orgánico del continuo está ocupado por aquellos trastornos en los que está probada la relación entre la sintomatología y la disfunción cerebral subyacente en su sentido literal, por ejemplo, en la demencia producida por enfermedad de Alzheimer. El extremo funcional está ocupado por aquellos trastornos en los que esta relación es menos clara en términos de las aberraciones neuroquímicas o neurofisiológicas identificadas”, como por ejemplo, en la esquizofrenia y los trastornos afectivos (Wells, “Presentación general de los trastornos mentales orgánicos”: p. 827).


13

De este modo, es posible definir las enfermedades mentales endógenas como

aquellos trastornos mentales causados desde lo endógeno. En este conjunto de

enfermedades se incluyen la esquizofrenia en sus diferentes formas, la psicosis maníaco-

depresiva y la depresión endógena, agrupándose actualmente estas dos últimas entre los

llamados trastornos afectivos.

B. Esquizofrenia

B.1. Concepto

Fue Eugen Bleuler quien le dio el nombre esquizofrenia a la enfermedad que antes

había sido llamada demencia precoz por Kraepelin (Heinz Lehmann y Robert Cancro,

“Esquizofrenia: rasgos clínicos”: p. 675):

“Bleuler derivó el nombre de la enfermedad de su idea de escisión mental. La iniciativa se escinde en

una diversidad de potencialidades equivalentes, y de esta forma el paciente queda separado de la realidad; los

pensamientos y las asociaciones se fragmentan y vacían de significado, y el afecto ya no es adecuado o

apropiado a la situación” (ídem).

Por su parte, Manfred Bleuler -hijo de Eugen Bleuler- consideró como rasgos

esenciales “la extraña combinación de procesos mentales psicóticos y normales en la misma

persona, cambios de sus procesos asociativos, alteraciones de la emotividad y experiencias

por parte del paciente de tener su mente controlada por agentes externos la mayor parte de

las veces invisibles” (p. 676).

Hoy en día, es considerado un rasgo esencial de la esquizofrenia el marcado

simbolismo, que se manifiesta “en la conducta, ideación y lenguaje a menudo extravagante

del paciente” (p. 676). Otro rasgo es la extrema sensibilidad de los esquizofrénicos, que

“con facilidad se sienten heridos incluso por conductas ligeramente agresivas o rechazantes,

conductas que, en la mayoría de los casos, apenas serían advertidas por una persona de

sensibilidad normal” (ídem). Los pacientes esquizofrénicos se caracterizan también por el

retraimiento social, “por la distancia emocional que se experimenta en su presencia y por la

falta de capacidad para establecer relaciones con los demás” (ídem). Otro rasgo

característico es la llamada pérdida de los límites del yo:

“Este síntoma peculiar puede darle al paciente la convicción delirante de que es capaz de leer en las

mentes de los demás o de que está siendo controlado por los pensamientos de otras personas. También hace

que el enfermo quede extremadamente vulnerable a cualquier clase de estimulación externa. Su propia

identidad puede fundirse con la de cualquier objeto del universo que le rodea y puede sufrir personalmente


14

cuando se hace consciente de que algún objeto de su ambiente es atacado. Así, por ejemplo, alguien que esté

blandiendo una tabla a cien metros del enfermo puede hacer que éste sienta casi dolor físico o que se

enfurezca por este tipo de conducta agresiva” (ídem).

Por último, un rasgo fundamental es la variabilidad o incongruencia impredecible

del paciente esquizofrénico, el cual “puede ser incapaz, en un momento determinado, de

llevar a cabo una conversación racional y simple y, no obstante, media hora después puede

escribir una carta importante y bien redactada a sus familiares” (p. 677).

B.2. Síntomas

Los síntomas de la esquizofrenia se agrupan, en primer término, en los trastornos de

la percepción. Estos consisten “en hipersensibilidad a la luz, cambios en la percepción del

rostro y las figuras de los demás, percepciones alteradas del movimiento, hipersensibilidad

al sonido, al gusto o al olor, y otros cambios en estos sentidos” (p. 677). Entre estos

trastornos destacan las alucinaciones, siendo las más comunes las auditivas:

“En ocasiones se oye la voz de Dios y la del diablo; otras veces son las voces de familiares y vecinos.

Con frecuencia, el paciente no puede recordar ni entender las voces. Más característicamente, dos o más voces

hablan sobre el paciente, discutiendo acerca de él en tercera persona (...) Los esquizofrénicos experimentan la

audición de sus propios pensamientos. Cuando leen en silencio, por ejemplo, pueden verse alterados por el

hecho de oír cada una de las palabras que están leyendo pronunciadas con claridad” (ídem).

Otras alucinaciones comunes son las cinestésicas, esto es, “sensaciones de alteración

de los estados orgánicos corporales sin que ningún aparato receptor especial explique estas

sensaciones, por ejemplo, una sensación de quemadura en el cerebro, o una sensación de

presión en la médula ósea” (p. 677). Menos frecuentes son las alucinaciones visuales,

táctiles, olfativas y gustativas (ídem).

Un segundo grupo de síntomas son los trastornos cognitivos, destacándose entre

ellos los delirios, especialmente los de persecución:

“La convicción de ser controlado por una fuerza misteriosa invisible que ejerce influencia a distancia

es casi patognomónica de la esquizofrenia. Se presenta en la mayoría de los esquizofrénicos en uno u otro

momento, y en muchos de ellos es una experiencia diaria. Los pacientes que están convencidos de ser

perseguidos por entidades poderosas, a menudo desarrollan convicciones delirantes de grandeza; si tanto se

esfuerzan en perseguirles, deben de ser personas importantes (...) El esquizofrénico actual cuyos delirios se

relacionan con la civilización científica puede preocuparse por la energía nuclear, los rayos X o satélites que

controlan su mente y su cuerpo. También son típicas de muchos pacientes esquizofrénicos las fantasías

delirantes de destrucción del mundo” (p. 678).


15

Los delirios se desarrollan en fases. La primera es la fase de trema -del alemán

pavor-, en que “el paciente cobra conciencia de que le sucede algo espantoso. De algún

modo, cambia el mundo circundante, sintiéndose el paciente bloqueado, hostigado e

impotente” (p. 678). A esta fase le sigue la de apofanía -expresión griega que sugiere súbita

revelación o iluminación del intelecto-, en que “el paciente se vuelve absolutamente seguro

de determinados nuevos ‘hechos’” de su persecución (p. 679). Después, viene la fase

apocalíptica, “durante la cual el mundo del paciente se vuelve cada vez más fragmentario”,

y la fase terminal, “en la cual el paciente se transforma en una especie de vegetal” (ídem).

Otros trastornos de la cognición son las alteraciones del pensamiento:

“El rasgo común a todas las manifestaciones de la alteración del pensamiento esquizofrénico es que

el paciente esquizofrénico piensa y razona en sus propios términos autistas, según sus propias e intrincadas

reglas privadas de lógica. El esquizofrénico puede ser muy inteligente, ciertamente, no hallarse confuso y ser

muy agudo en sus abstracciones y deducciones, pero sus procesos de pensamiento son extraños y no conducen

a conclusiones basadas en la realidad o la lógica universal (...) El esquizofrénico puede considerar dos cosas

idénticas simplemente porque tienen idénticas propiedades o predicados. Por el contrario, en el pensamiento

lógico normal, la identidad se basa en objetos idénticos y no en idénticos predicados. El paciente

esquizofrénico puede razonar así: ‘Jesús era judío; yo soy judío; luego yo soy Jesús’” (p. 679).

Un tercer grupo de síntomas son los trastornos de la conducta verbal, como el

simbolismo y al mismo tiempo concreción excesivos en el lenguaje del esquizofrénico.

Asimismo, manifiesta incoherencia en su lenguaje, sus “producciones verbales y gráficas

suelen ser o bien vacías o bien oscuras” (p. 681). A veces, el esquizofrénico crea una

palabra nueva, un neologismo, cuando tiene necesidad de expresar un concepto para el cual

no existen palabras ordinarias (p. 683). Otros trastornos son el mutismo -que puede durar

horas-, la ecolalia -repetir en las respuestas las preguntas del entrevistador utilizando

normalmente la mayoría de las mismas palabras que ha utilizado éste-, la verbigeración y el

lenguaje afectado (ídem).

Un cuarto grupo de síntomas son los trastornos de la conducta, como los

manierismos del habla y los movimientos, los estados estuporosos, la ecopraxia -imitación

de movimientos y gestos de la persona que el esquizofrénico está observando-, la

obediencia automática, el negativismo -incapacidad de los pacientes para cooperar sin que

exista ningún tipo de razón aparente para ello-, la conducta estereotipada y el deterioro del

aspecto y los modales (pp. 683/684).

Por último, se presentan trastornos afectivos y síntomas somáticos. Entre los

trastornos afectivos están la reducción de la intensidad de las respuestas emocionales, la


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anhedonia -incapacidad de experimentar o incluso de imaginar una emoción placentera-, las

reacciones emocionales inapropiadas -como por ejemplo, hablar de la muerte de un hijo con

una sonrisa- y emociones anormales -como por ejemplo, sentimientos oceánicos de unidad

con el universo, éxtasis religiosos, etc.-. Entre los síntomas somáticos destacan, en las

primeras fases de la enfermedad, dolor de cabeza, dolores reumáticos, de espalda, tensión

muscular, etc. (p. 685).

B.3. Síndromes

Existen diferentes tipos de esquizofrenia denominados síndromes. Entre éstos

destaca el síndrome catatónico, el que a su vez puede presentarse en dos formas: la

catatonía estuporosa, en que el paciente sufre un estado de completo estupor o muestra una

notable disminución de los movimientos y de la actividad espontánea, y la catatonía

agitada, en la cual el paciente muestra una extremada agitación psicomotora, hablando y

gritando casi sin parar (pp. 686/687). Otro síndrome es el hebefrénico, caracterizado “por

una acusada regresión a una conducta primitiva, desinhibida y desorganizada” (p. 688).

Un tercer síndrome importante es el paranoico:

“Se caracteriza principalmente por delirios de persecución o grandeza. Los esquizofrénicos

paranoides son, por lo general, mayores que los catatónicos o los hebefrénicos, cuando enferman por primera

vez; es decir, suelen encontrarse en la última parte de la tercera década o en la cuarta. Los pacientes que se

han encontrado bien hasta esa edad, por lo general han establecido ya un lugar y una identidad en la

comunidad. Los recursos de su yo son mayores que los de los pacientes catatónicos y hebefrénicos. Los

pacientes paranoicos muestran menos regresión de las facultades mentales, de las respuestas emocionales y de

la conducta que los otros tres subtipos de esquizofrenia” (pp. 688/689).

Otra forma de la esquizofrenia es la esquizoafectiva, en que se presenta, junto a los

síntomas esquizofrénicos, “un fuerte elemento de afecto depresivo o eufórico” (p. 692). Por

último, cabe mencionar la esquizofrenia indiferenciada, en la cual el paciente manifiesta

claramente síntomas esquizofrénicos sin que pueda ser incluido en uno de los subtipos

puesto que satisface los criterios de más de uno (ídem).

C. Trastornos afectivos

C.1. Concepto

Los trastornos afectivos “constituyen un amplio grupo de enfermedades

caracterizadas por alteraciones del estado de ánimo” (Robert Cancro, “Nociones


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generales acerca de los trastornos afectivos”: p. 754). Estos trastornos son alteraciones

patológicas del estado de ánimo, que deben distinguirse de las alteraciones normales del

mismo:

“Todos los seres humanos muestran fluctuaciones en el estado de ánimo en reacción a diversos

sucesos vitales. En este sentido, un estado de ánimo deprimido no representa un trastorno. Obviamente, se

desea la felicidad, pero la infelicidad -sobre todo como respuesta apropiada- no constituye una categoría

diagnóstica. La infelicidad o tristeza normal no debe confundirse con el síndrome de la depresión” (ídem).

De hecho, los enfermos depresivos graves no pueden sentir la tristeza normal (Heinz

Lehmann, “Rasgos clínicos de los trastornos afectivos”: p. 787):

“La tristeza común, que puede ser compartida con los demás y es, por lo tanto, más llevadera, es el

dolor psíquico experimentado por alguien que ha sido dañado por un acontecimiento o persona, que

permanecen, sin embargo, presentes en su mente y plenos de significado aun cuando se trate de una pérdida

física. Sin embargo, las personas con depresión patológica consideran el mundo como algo remoto y vacío,

carente de toda significación o potencial” (ídem)13.

Por otro lado, el estado de ánimo enérgico debe distinguirse de la euforia (Cancro:

p. 754):

“La euforia es un síntoma importante en la constelación más general denominada ‘manía’. Sin

embargo, no hay que confundir la manía con el estado de ánimo exaltado o un alto nivel de energía. La

mayoría de las personas enérgicas no tienen un trastorno maníaco, y la mayoría de los individuos maníacos

gastan considerable energía, pero hacen escasas cosas valiosas durante sus episodios maníacos” (ídem).

C.2. Clasificación

Los trastornos afectivos se dividen en unipolares y bipolares (Lehmann: pp. 783 y

785; Hernán Silva, “Aspectos clínicos y nosología actual de los trastornos afectivos”: p.

144). Entre los trastornos afectivos unipolares destaca la depresión endógena o melancolía,

consistente en “una agrupación sintomatológica caracterizada por manifestaciones más

biológicas como marcada disminución del apetito y del peso, insomnio del despertar,

fluctuación diurna de la sintomatología con empeoramiento matinal y agitación o retardo

psicomotor” (Silva: p. 145).

Entre los trastornos afectivos bipolares destaca el trastorno bipolar mayor o psicosis

maníaco-depresiva (Cancro: p. 755; Lehmann: pp. 784/785). Al respecto, Hernán Silva

13 Tampoco debe confundirse la depresión con el duelo: “El duelo es la reacción normal a una pérdida, ya sea de una persona, objeto o estado, por ejemplo, la salud, el prestigio o la autoestima. Una reacción así precisa recibir simpatía y seguridad, pero no terapia médica” (Lehmann: p. 790).


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sostiene que “el concepto de trastorno bipolar está bien definido y ampliamente sustentado

por la investigación y la experiencia clínica. El criterio utilizado es claro: evidencia de un

episodio maníaco actual o pasado” (p. 144):

“Si alguna vez ha habido un episodio maníaco, incluso si no ha tenido lugar una enfermedad

depresiva, se establece el diagnóstico de trastorno bipolar. Cuando los pacientes bipolares muestran cambios

del estado de ánimo en la dirección de la manía y la depresión, los ciclos no tienen que ser alternantes y, de

hecho, rara vez lo son. La mayoría de los pacientes bipolares no tratados tienen la tendencia a mostrar

cambios del estado del ánimo más depresivos que los episodios maníacos” (Cancro: p. 755).

C.3. Síntomas

a. Estados depresivos

En general, los estados depresivos muestran una combinación de tres síntomas

psicológicos: 1) estado de ánimo deprimido -sentimientos de desesperanza, culpa,

inutilidad, dolor psíquico-; 2) inhibición de pulsiones -pérdida de energía-; y 3) ansiedad

(Lehmann: p. 785):

“Estos síntomas psicológicos van asociados a ciertos síntomas funcionales que habitualmente

incluyen alteraciones del apetito, sueño y libido sexual. Los síntomas conductuales, como el retraimiento

social, los ataques de llanto y la conducta suicida se dan conjuntamente a una actitud depresiva típica y cara

con ceño fruncido, comisuras de los labios bajas y falta de animación. El paciente deprimido se vuelve,

típicamente: 1) menos productivo de lo habitual; 2) menos capaz de disfrutar de la vida; 3) menos capaz de

interesarse por vinculaciones con personas, causas o cosas. Estos cambios persisten durante un período de

tiempo impropiamente prolongado” (ídem).

Entre los síntomas específicos están las variaciones diurnas del ánimo que, en el

caso de los depresivos endógenos, se muestra deprimido en la mañana y mejora al

anochecer. Otros síntomas son la ansiedad, que se presenta en virtualmente todos los

pacientes deprimidos; la agitación en las depresiones agitadas, en que predomina el

componente de ansiedad; y el retardo en las retardadas, en que prima el componente

inhibitorio propio de la depresión. Asimismo, se presentan sentimientos de insuficiencia

personal o baja autoestima, más que de culpa; la indecisión, incluso en cuestiones

intrascendentes de la vida diaria; la fatiga o falta de energía; la falta de concentración; la

pérdida del apetito que determina una sustancial pérdida de peso; el estreñimiento; la

pérdida de apetito sexual; la hipocondría; las quejas de dolor -de cabeza, del pecho, etc.-; y

las ideas obsesivas y repetitivas (pp. 788/789).


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Otros síntomas importantes son el trastorno del sueño, que en su forma de insomnio

se da en el 90% de los pacientes deprimidos; el desamparo, “medidor vitalmente

importante de la gravedad de la depresión y riesgo inmediato de suicidio”; y los

pensamientos suicidas que “se presentan en la mayoría de los pacientes deprimidos graves,

probablemente al menos en el 70% de éstos” (p. 789). Por último, cabe tener en cuenta que

en un 15 o 20% de los pacientes con depresión grave se presentan síntomas psicóticos como

alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, etc., casos diagnosticados como

depresión psicótica (p. 790).

b. Estados maníacos

Los episodios maníacos son menos frecuentes que los depresivos (p. 790):

“En las primeras fases de estos episodios, que son clasificados como hipomaníacos, los pacientes se

sienten realmente mejor de lo normal y parecen más radiantes, incluso más jóvenes de lo que son, y más

enérgicos de lo habitual (...) en realidad, algunos escritores, músicos, científicos y otras personas han

realizado valiosas contribuciones creativas durante estos períodos. En las fases finales de las condiciones

maníacas graves, como también de las condiciones depresivas graves, los pacientes son ya incapaces de

funcionar normalmente” (pp. 790/791).

La imagen típica del maníaco “es la de una persona ‘exaltada’, es decir,

extrovertida, extremadamente atenta, excesivamente autoconfiada, con una indumentaria

extravagante y exceso de maquillaje, y un optimismo casi patológico, que convierte la

tragedia en un suceso positivo” (p. 791). Muestra “una actitud jocosa, con chistes,

chascarrillos, bromas, risas y juegos” (ídem). Sin embargo, no todos los pacientes maníacos

encajan en este cuadro de exaltación, pues pueden “presentar, por el contrario, un afecto

inestable, irritable, colérico o agresivo, pero aun así, rara vez desarrollan violencia física”

(ídem):

“Lo que es común a todos estos estados afectivos es su expansividad y extroversión, en contraste con

la inhibición retraída del paciente deprimido. Los pacientes maníacos siempre están hablando (habla forzosa)

y moviéndose. Aunque su habla y movimiento no carecen de objeto, rara vez las completan o concluyen con

vistas a alcanzar algún resultado de interés (...) Los pacientes maníacos son muy distraíbles y tienen

dificultades para concentrarse porque su umbral de atención es extremadamente corto (...) El funcionamiento

cognitivo del paciente maníaco se caracteriza por un flujo de ideas incontenido y acelerado. Esta fuga de ideas

debe ser distinguida de las disgresiones normales y quizá circunstanciales de los individuos con relación a

algo que tienen que decir y a lo que eventualmente vuelven en un momento posterior (...) La fuga de

pensamientos del paciente maníaco puede parecer descoordinada a primera vista; sin embargo, si se le presta

atención, se puede discernir una cadena de asociaciones superficiales que le dan cierta estructura” (pp.

791/792).


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Otros rasgos característicos del estado maníaco son la euforia y la desinhibición,

que “conducen al conocido grandiosismo y alteración del juicio que impulsan al paciente

maníaco a juegos insensatos en los negocios, compromisos financieros excesivos y, sobre

todo, arrebatos de consumo” (p. 792). Asimismo, “la hipersexualidad, seducción,

promiscuidad e indiscreción son aspectos frecuentes de la desinhibición del paciente

maníaco” (ídem). Por último, al “igual que los pacientes deprimidos, entre 15 y 20% de los

pacientes maníacos desarrollan estados psicóticos con presencia de alucinaciones y delirios

congruentes con el afecto”, es decir, “en el caso del paciente maníaco, el contenido de las

alucinaciones indicaría ánimo expansivo, grandiosismo y euforia” (ídem).

2.3. Enfermedades mentales psicógenas

Las enfermedades mentales psicógenas son generadas, como su nombre lo indica,

desde lo psíquico (Ojeda, “Acerca del...”: pp. 39/40). En otras palabras, son trastornos

causados psíquicamente, sin que puedan hallarse alteraciones del organismo o disposiciones

internas en el origen de los mismos. Ello no significa que no tengan eventualmente

expresiones somáticas. Pueden tenerlas, pero ellas no son causas sino consecuencias de

estos trastornos o concomitantes a sus síntomas.

En este grupo de enfermedades mentales se ubican las neurosis y los trastornos de la

personalidad, también llamados estos últimos psicopatías.

A. Neurosis

Las neurosis son definidas como “un trastorno mental cuya alteración predominante

es un síntoma, o grupo de síntomas, que resulta molesto para el individuo y es reconocido

por él como un fenómeno inaceptable y extraño a él (egodistónico); la comprobación de la

realidad está esencialmente intacta. La conducta no viola activamente las normas sociales

fundamentales (aunque puede estar considerablemente alterada). La alteración es

relativamente duradera o recurrente sin tratamiento y no se limita a una reacción transitoria

a los estímulos generadores de estrés. No existe una etiología o factor orgánico

demostrable” (Harold Kaplan y Benjamin Sadock: p. 876). A continuación, se describen

brevemente las principales neurosis.

A.1. Neurosis de angustia

Previo a considerar este tipo de neurosis, resulta necesario definir los términos

angustia y ansiedad:


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“En la literatura anglosajona se utiliza exclusivamente la palabra anxiety, no así en los idiomas

francés, alemán y castellano, en los cuales se emplean ambos vocablos (...) Etimológicamente se puede

establecer una distinción entre ansiedad y angustia, ya que angustia deriva de angor -opresión, estrechez-, lo

cual denota un fenómeno transitorio y ansiedad proviene de anxietas que apunta a una predisposición

permanente. Sin embargo, el uso indistinto en la clínica es preferible ya que evita aumentar dificultades de

definición y comunicación” (Sergio Gloger: p. 67).

Clínicamente, la ansiedad es definida como “una emoción de carácter desagradable

en la cual en el plano psicológico la expectación aprensiva es el elemento central; ésta se

caracteriza por una anticipación de algo desconocido o amenazante. Se percibe la sensación

de aprensión, tensión o incomodidad, acompañada de una respuesta de hiperactivación

autonómica y tensión muscular, que produce molestias de orden físicas características”

tales como constricción torácica, estrechez en la garganta, dificultades respiratorias y

debilidad en las piernas (p. 68). Se distingue la ansiedad normal de la patológica:

“La ansiedad debe considerarse una emoción normal cuando responde a estímulos ambientales de

connotación amenazante o peligrosa, o bien ante demandas de tipo intelectual o interpersonal complejas, que

exigen del individuo maximizar la atención, y reaccionar de un modo oportuno y eficiente (...) La ansiedad

debe considerarse patológica cuando es excesiva en intensidad, o duración, en relación al estímulo que la

indujo. En este caso constituye un síntoma, ya que a diferencia de su función adaptativa, interfiere con las

capacidades habituales en lugar de optimizarlas” (ídem).

Ahora bien, la neurosis de angustia se divide, según “la presencia o no de crisis de

angustia de pánico”, en el trastorno por pánico y el trastorno por ansiedad generalizada (p.

70). El trastorno por pánico se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes de pánico,

entendidas éstas como:

“Episodios de angustia paroxística, con la sensación de un crescendo de intenso temor, que en

algunos minutos alcanza su clímax y que luego decrece gradualmente en un plazo de tiempo que en general

fluctúa entre media a dos horas. La vivencia de esta crisis de angustia de pánico tiene elementos de trauma

psicológico para los individuos afectados, principalmente porque se trata de una experiencia sorpresiva,

impredecible en cuanto a su recurrencia y en ausencia de herramientas emocionales o mentales eficaces para

detener el curso del episodio. Esta sensación de pérdida de control puede tener como contenido manifiesto el

temor a la muerte inminente, a la pérdida de la razón y en ocasiones menos frecuentes, un sentimiento de

despersonalización o desrealización intensas” (p. 72).

En consecuencia, el afectado suele desarrollar, gradual o rápidamente, “una

ansiedad anticipatoria por la posibilidad de nuevos episodios, como asimismo conductas de

evitación de severidad variable” (p. 72). Es frecuente que las crisis de pánico se presenten

sobre un fondo de ansiedad crónica o trastorno por ansiedad generalizada que afecte al

paciente, “en el cual muchos de los síntomas de la fase aguda han estado ya presentes con


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menos intensidad durante largos períodos” (John Nemiah, “Estados ansiosos (neurosis de

angustia)”: p. 884).

El trastorno por ansiedad generalizada se caracteriza por:

“La ansiedad o preocupación irreal o excesiva -expectación aprensiva- en al menos dos o más

circunstancias vitales, por ejemplo estar preocupado por alguna desgracia que pudiera sucederle a un hijo (que

no está en peligro) y preocupaciones financieras (sin causa justificada), durante seis meses o más, durante las

cuales la persona se ha sentido afectada por estas aprensiones una mayor cantidad de días que en los cuales ha

habido ausencia de las molestias. Cuando la persona se siente angustiada, hay numerosos signos de tensión

motora, hiperactividad autonómica y de un estado de hiperalerta” (Gloger: p. 74).

A.2. Neurosis fóbicas

El rasgo predominante de las neurosis fóbicas es “la persistente conducta de

evitación secundaria a miedos irracionales de un objeto, actividad o situación específica. El

miedo es reconocido por el paciente como un miedo no razonable ni justificado por la

peligrosidad real del objeto, actividad o situación” (Nemiah, “Trastornos fóbicos (neurosis

fóbicas)”: p. 888). Entonces, el síntoma central es la fobia, caracterizada ésta “por provocar

en el paciente una gran ansiedad que, a menudo, produce pánico en circunstancias

específicas en cada individuo, circunstancias que, en realidad, no justifican las reacciones

emocionales que provocan” (p. 892). Según las fobias específicas que afecten al paciente,

se distinguen, entre otras, las fobias simples, la agorafobia y las fobias sociales (ídem).

La fobia simple consiste en la ansiedad provocada por un objeto determinado (p.

892). La agorafobia es una fobia a las situaciones o espacios, en que el paciente “se ve

sobrecogido cuando se le fuerza a entrar en una situación en que puede tener la sensación

de desamparo o humillación resultante de la erupción de los ataques de pánico a los que es

propenso” (p. 893). La característica común de estos espacios es que en ellos el paciente

“no puede sustraerse fácilmente a la contemplación pública”, especialmente lugares

abiertos o públicos (ídem). Por último, las fobias sociales se caracterizan por la

preocupación del paciente de “resultar avergonzado, estúpido o inepto en presencia de los

demás. En particular, los individuos temen que su conducta -p. ej., hablar o escribir en

público-, o una de sus funciones corporales, como comer, orinar o enrojecer, sea el foco de

desdeñoso examen por las personas que les rodean, un hecho que altera a menudo su

actuación en presencia de otros” (p. 894).


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A.3. Neurosis obsesivo-compulsiva

La neurosis obsesivo-compulsiva es:

“Un trastorno crónico pero ocasionalmente episódico, cuyo rasgo predominante son las obsesiones

y/o compulsiones. Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y

persistentes, que son considerados egodistónicos por el sujeto. No son experimentados como algo voluntario,

sino más bien como ideas que invaden el campo de la conciencia. El individuo afectado realiza intentos para

ignorarlas o suprimirlas. Las compulsiones son conductas no experimentadas como resultado de la propia

voluntad del paciente, sino que van acompañadas tanto por la sensación de compulsión subjetiva como por el

deseo de resistirse” (Nemiah, “Trastorno obsesivo-compulsivo (neurosis obsesivo-compulsiva)”: p. 899).

Los síntomas de esta neurosis son, entonces, los pensamientos obsesivos, esto es,

pensamientos, palabras, imágenes mentales que aparecen contra la voluntad en la

conciencia del paciente (p. 904); las compulsiones, vale decir, impulsos irracionales a

efectuar algún tipo de acción que, sin embargo, permanecen meramente como impulsos, y

no son ejecutados por el paciente, independientemente que éste tema perder el control de su

conducta; y los actos compulsivos que, o bien “dan expresión a necesidades o impulsos

primarios, que subyacen en ellos”, -”como el caso de aquella joven soltera que se veía

obligada a dejar su diafragma encima de la Biblia”-, o son “intentos por controlar o

modificar una obsesión o compulsión primaria, bien porque el paciente tema las

consecuencias de su obsesión o porque tenga miedo de que no será capaz de controlar su

impulso” (p. 905).

A.4. Neurosis histérica

La neurosis histérica se divide en la neurosis histérica de conversión y la de

disociación. La primera se caracteriza por una tendencia a la somatización que puede

simular la mayor parte de las enfermedades corporales conocidas (Nemiah, “Trastornos

somatoformes”: pp. 920 y 925). Así, pueden presentarse alteraciones motoras como

movimientos anormales -temblores rítmicos de cabeza, brazos y piernas, tics, contracciones

coreiformes, movimientos convulsivos, etc.-, y parálisis de las extremidades -la mano, el

antebrazo o todo el brazo-; alteraciones sensoriales como cambios en la sensibilidad de la

piel, pérdida de función de los órganos de los sentidos e incluso alucinaciones; síntomas

que simulan una enfermedad física, como por ejemplo la enfermedad causante de la muerte

de un ser querido; y, síntomas que complican una enfermedad física, como por ejemplo una

crisis histérica que imita una epiléptica auténtica (pp. 925/926).


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Una característica frecuente de esta forma de neurosis histérica es la llamada belle

indifférence del paciente, consistente en una falta inadecuada de preocupación por estos

síntomas, “que puede procurarle beneficio secundario mediante la atracción de simpatía o

liberación de responsabilidades desagradables” (p. 920).

El rasgo esencial de la neurosis histérica de disociación es:

“Una súbita alteración temporal de las funciones normalmente integradoras de la conciencia,

identidad o conducta motora. Si la alteración es consciente, no pueden recordarse importantes

acontecimientos personales. Si tiene lugar con la identidad, o bien se olvida temporalmente la identidad

habitual del individuo y se adopta una nueva identidad, o bien se pierde la sensación habitual de la realidad de

uno mismo, que se sustituye por una sensación de irrealidad. Si la alteración tiene lugar en la conducta

motora, también hay una alteración concurrente de la conciencia o identidad, como en el deambular que tiene

lugar durante una fuga psicógena” (Nemiah, “Trastornos disociativos (neurosis histérica de disociación)”, p.

935).

En consecuencia, los síntomas pueden ser el sonambulismo, en que el paciente

muestra “una alteración de la percepción consciente de su entorno, y a menudo tiene unos

recuerdos alucinatorios muy vivos de algún acontecimiento emocionalmente traumático del

pasado, del cual no puede recordar nada durante su estado normal de vigilia”; la amnesia

psicógena, por la cual “el paciente adquiere súbitamente conciencia de que tiene una

pérdida de memoria para los sucesos correspondientes a un período que puede ir desde unas

pocas horas (forma localizada) hasta toda una vida (forma generalizada)”; la fuga

psicógena caracterizada porque el paciente “empieza a vagabundear por lo general lejos del

hogar y durante algunos días cada vez”, período durante el cual “olvida completamente su

vida y sus asociaciones anteriores, pero, a diferencia del paciente con amnesia, es

inconsciente de que haya olvidado nada” hasta que vuelve a su yo anterior recordando el

tiempo anterior a la fuga, y, a diferencia de los estados de sonambulismo, el paciente no

aparenta ante los demás comportarse en forma anormal ni representa ningún recuerdo de

acontecimientos traumáticos; y la personalidad múltiple en que “el paciente se ve

dominado por una, dos o más personalidades distintas, cada una de las cuales determina la

naturaleza de su conducta y las actitudes durante el período que adopta el control de la

conciencia” transitando repentinamente de una a otra (pp. 939/941).


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B. Trastornos de la personalidad

B.1. Concepto

Los rasgos de personalidad son “pautas duraderas de percibir, relacionarse y

concebir el entorno y a uno mismo, y se exhiben en una amplia gama de contextos sociales

y personales importantes. Sólo cuando los rasgos de la personalidad son inflexibles y

desadaptados y producen o una alteración significativa del funcionamiento social u

ocupacional o un malestar subjetivo constituyen trastornos de la personalidad” (George

Vaillant y Christopher Perry: p. 949).

Estos trastornos se caracterizan, en primer término, por una “respuesta inflexible y

desadaptada al estrés” (p. 949):

“En segundo lugar, en la escala de la salud mental, los trastornos de la personalidad se sitúan entre

las neurosis y las psicosis (...) Los individuos con trastornos de la personalidad tienen siempre problemas en el

trabajo y en el amor. Con sólo penetrar el armazón o escudo protector del trastorno de la personalidad, el

clínico halla ansiedad y depresión. Los adjetivos dependiente, oral, narcisista, autodubitativo, pesimista y

pasivo pueden aplicarse virtualmente a todas las personas con trastorno de la personalidad. Estos individuos

no modulan su cólera o cualquier emoción realmente fuerte de forma flexible y consistentemente adecuada”

(pp. 949/950).

En tercer lugar, estos trastornos son desencadenados por conflictos interpersonales

(p. 949):

“Un trastorno de la personalidad debe considerarse una forma de intentar un penoso truco con

personas con las que no se puede ni vivir ni dejar de vivir (...) Al carecer de empatía con los demás, los

individuos con trastornos de la personalidad no pueden concebirse a sí mismos como les conciben los demás.

Por consiguiente, su conducta molesta permanentemente a los demás, lo que hace que se les considere

malvados o enfermos, esto último en sentido peyorativo” (p. 950).

Por último, los trastornos de la personalidad se caracterizan por “la fusión de los

límites personales”, esto es, una peculiar capacidad para “meterse bajo la piel” de los otros

que se manifiesta “en el profundo efecto que tienen estas personas sobre los demás” (pp.

949/950):

“Este efecto se ejerce de la forma sutil e inconsciente en que los amantes o las madres y sus hijos se

afectan mutuamente (...) Un persona querida o detestada puede producir súbitamente un dolor en el cuerpo de

un hipocondríaco, y las promiscuas ensoñaciones de un ministro pueden ser expresadas de forma misteriosa

por su hija antisocial” (p. 950).


26

B.2. Trastornos particulares de la personalidad

Entre los trastornos de la personalidad destaca el trastorno paranoide, cuyo rasgo

esencial “es la permanente suspicacia de la persona y su desconfianza de la gente en

general” (p. 960):

“Los sujetos de personalidad paranoide se distinguen, además, por el hecho de que rechazan la

responsabilidad de sus propios sentimientos e imputan la responsabilidad a los demás. Esta categoría incluye

muchos de los tipos de carácter más desagradables: el intolerante, el recolector de injusticias, el cónyuge con

celos patológicos y el chiflado litigante (...) Los sujetos paranoides suelen estar interesados por los

instrumentos mecánicos, la comunicación, la electrónica y la automoción. Prestando una gran atención al

poder y al rango, expresan su desdén por las personas que consideran débiles, blandas, enfermizas o

defectuosas. En las situaciones sociales, la hipervigilancia de los sujetos paranoicos suele generar malestar,

temor y conflicto en los demás” (pp. 960/961).

Otro tipo importante es el trastorno esquizoide de la personalidad, que “se

diagnostica en los pacientes que muestran una pauta de retraimiento social de por vida” (p.

961):

“Su malestar en las interacciones humanas, su introversión y su afecto blando y constreñido son muy

acusados. Los sujetos de personalidad esquizoide suelen ser considerados por los demás como personas

excéntricas, aisladas o solitarias (...) Aparentemente tranquila, distante, independiente y no sociable, esta

personalidad puede llevar una vida con escasa necesidad o deseo de vínculos emocionales con los demás (...)

La personalidad esquizoide es capaz de invertir enorme cantidad de energía afectiva en intereses tan

remotamente humanos como las matemáticas o la astronomía. Una persona así suele participar en programas

de dietas y salud, estar enrolada en movimientos filosóficos y esquemas de reforma social, sobre todo aquellos

que no exigen una implicación personal (...) Aunque los sujetos de personalidad esquizoide parecen absortos

en sí mismos y desarrollan frecuentes ensoñaciones, no muestran pérdida de la capacidad para organizar la

realidad” (pp. 961/962).

Este trastorno se distingue del trastorno esquizotípico de la personalidad:

“La persona con trastorno esquizotípico de la personalidad es aquella que, incluso para el profano,

resulta notablemente rara o extraña. El pensamiento mágico, las ideas de referencia, ilusiones y

despersonalización forman parte del mundo cotidiano del paciente (...) Los rasgos clínicos de la personalidad

esquizotípica representan la zona límite entre la personalidad esquizoide y la esquizofrenia. En el trastorno

esquizotípico de la personalidad, hay alteraciones de la percepción, el pensamiento y la comunicación. Al

igual que los esquizofrénicos, los sujetos de personalidad esquizotípica pueden no conocer sus propios

sentimientos, pero ser exquisitamente sensibles para detectar los sentimientos de los demás, sobre todo afectos

tan negativos como la ira. Pueden ser supersticiosos o pretender tener clarividencia (...) Aunque no tienen

trastornos manifiestos del pensamiento, su habla suele requerir interpretación. Esto se debe a los raros usos de

las palabras y las metáforas que emplean o los significados ambiguos que asocian a términos o ideas comunes


27

(...) Ocasionalmente tienen pensamiento paranoide y síntomas psicóticos transitorios y circunscritos” (p.

963)14.

Otro trastorno de la personalidad es el histriónico, que se caracteriza por “una

conducta colorista, dramática y extrovertida en personas excitables y emotivas” (p. 964):

“Sin embargo, a pesar de su llamativa personalidad, suele haber una alterada capacidad para

mantener vínculos profundos y duraderos (...) El paciente histriónico utiliza las expresiones emocionales para

llamar la atención y los fines deseados y para rehuir las responsabilidades externas no deseadas y los afectos

internos desagradables. La persona histriónica no es ni constante ni congruente; la labilidad emocional y

volubilidad de creencias o afectos puede exasperar tanto a los amigos como al clínico (...) Aunque el paciente

histriónico parece en ocasiones ingenuamente inconsciente de su actitud sexual, su atuendo es seductor,

provocativo e incluso exhibicionista. Al hablar a los demás, la persona embellece superlativamente una parte

de su discurso. Hace muchos gestos, expresiones faciales acusadas y ademanes (...) En vez de ansiedad o

depresión, el paciente puede mostrar ingenuidad o la belle indifférence” (pp. 964/965).

El trastorno antisocial de la personalidad no debe considerarse sinónimo de

criminalidad (p. 966):

“Más bien, el trastorno refleja una conducta antisocial continuada y crónica relacionada con muchos

aspectos de la adaptación adolescente y adulta del paciente” (ídem).

Antes de los 15 años, se manifiesta en síntomas tales como vagancia, expulsión o

suspensión de la escuela por mala conducta, delincuencia, fugas del hogar, mentiras

persistentes, relación sexual repetida con relaciones casuales, abuso de alcohol o drogas,

rendimiento académico inferior al esperado, etc. (p. 966). Sin embargo, se diagnostica

como tal sólo después de los 18 años, en que manifiesta incapacidad para mantener una

conducta laboral apropiada, falta de capacidad para funcionar como progenitor responsable,

incapacidad de aceptar las normas sociales con respecto a la conducta social, incapacidad

para mantener una pareja sexual duradera, irritabilidad y agresividad, irresponsabilidad

financiera, incapacidad para planificar o impulsividad en los proyectos, desprecio por la

verdad, etc. (pp. 966/967).

Por último, cabe mencionar el trastorno límite de la personalidad que, a veces,

parece estar en la frontera con la psicosis, manifestando un afecto, conducta, relaciones

personales y autoimagen extraordinariamente inestables (p. 969):

14 Se habla de un espectro esquizofrénico que va desde la esquizofrenia en su extremo más grave a los trastornos esquizotípico, paranoide y esquizoide de la personalidad en su extremo más sano (Vaillant y Perry: p. 961).


28

“Aunque gran parte de la literatura se ha centrado en los síntomas psicóticos, los episodios psicóticos

de los sujetos límite son breves y casi siempre están circunscritos, son fugaces o van acompañados de una

buena comprobación de la realidad (...) La conducta del sujeto límite es altamente impredictible; en

consecuencia, rara vez rinden hasta el nivel de sus posibilidades. La penosa naturaleza de sus vidas se refleja

en los actos repetitivos autodestructivos: realizan cortes en las muñecas u otras automutilaciones por

motivaciones diversas; para pedir ayuda de los demás, expresar una ira inaceptable y disociarse de los afectos

abrumadores. Como sienten intensamente tanto la dependencia como la hostilidad, las relaciones

interpersonales de los sujetos límite son tumultuosas (...) En su capacidad para manipular a grupos de

personas, los sujetos límite no tiene par entre los demás trastornos de personalidad. Los pacientes límite

toleran muy mal el estar solos y a menudo prefieren una frenética búsqueda de compañía, por muy

insatisfactoria que sea, a permanecer con sentimientos de soledad y vaciedad. Esta faceta de la conducta

excluye a los sujetos límite del espectro esquizofrénico” (p. 971)15.

3. Genética

3.1. Introducción

Durante mucho tiempo la psiquiatría se debatió entre dos grandes enfoques de la

enfermedad mental: el biológico y el psicológico. Los partidarios del enfoque biológico

buscaban demostrar que las causas de la enfermedad mental se encontraban en el

organismo, mientras que los seguidores del enfoque psicológico sostenían que las causas se

hallaban en el ambiente. De estos enfoques se derivaban terapias biológicas, por una parte,

y psicoterapias, por la otra (John Rainer: p. 25):

“La mayoría de los psiquiatras, apresados en las antiguas dicotomías naturaleza/crianza y

mente/cuerpo, tendían a distinguir y elegir entre los enfoques biológicos y los psicológicos de la etiología y el

tratamiento” (ídem).

Hoy en día, la psiquiatría reconoce “una interacción continua del organismo con las

fuerzas del ambiente”, de modo que para explicar la enfermedad mental investiga todos los

factores que afectan al desarrollo humano, sean éstos genéticos, cromosómicos,

citoplasmáticos, bioquímicos, embriológicos, metabólicos, experimentales o sociales (p.

25). No obstante, fue en el contexto de la dicotomía antes reseñada que la psiquiatría de

orientación biológica, bajo el impulso por demostrar las causas biológicas de la enfermedad

mental, puso de manifiesto los factores genéticos de la misma. En este campo, sus objetivos

principales han sido los siguientes: primero, demostrar que estas enfermedades se

transmiten hereditariamente; y, segundo, determinar el modo como esto sucede.

15 Otros trastornos de la personalidad son: el narcisista, el dependiente, el compulsivo, el pasivo-agresivo, etc.


29

3.2. Transmisión hereditaria

Para demostrar que las enfermedades de la psique se transmiten hereditariamente, la

psiquiatría biológica ha utilizado principalmente tres métodos.

A. Método familiar o de consanguinidad

El método familiar o de consanguinidad consiste en un tipo de investigación

estadística que compara el número de casos de trastornos que se presenta entre los

familiares consanguíneos de un enfermo mental con el índice de la misma enfermedad en la

población general. De esta manera, si se constata que la presencia del trastorno mental es

significativamente más alta entre los familiares consanguíneos del enfermo mental que en

la población general, ello sería prueba de la actuación de factores genéticos en la causación

del trastorno investigado (Robert Cancro, “Historia y noción general de la esquizofrenia”:

pp. 631/632).

Por ejemplo, respecto de la psicosis maníaco-depresiva -o trastorno afectivo bipolar-

el riesgo de enfermedad en la población media es alrededor del 0.4% en tanto que para los

hijos de enfermos es de 24 a 50%, según los estudios citados por Henri Ey (p. 279). En el

caso de la depresión monopolar, “el riesgo de la misma enfermedad en familiares de primer

grado tiene un promedio de alrededor del 9% en los varones y del 14% en las mujeres en

comparación con el 1.8% y el 2.5% respectivamente, para los hombres y mujeres de la

población general” (John Rainer: p. 39).

Sin embargo, el uso de este método no hace más que sugerir una interacción entre

factores genéticos y ambientales (Rainer: p. 34) puesto que, como lo destaca Mario Seguel,

“en una familia no se transmiten sólo los genes, sino también se comparte un medio con

características similares en los patrones de conducta, tipos de comunicación, factores socio-

culturales y nutricionales” (p. 191)16.

B. Estudio de gemelos

Un segundo método utilizado es el estudio de gemelos. Los gemelos pueden ser

monocigóticos, esto es, los que derivan de un mismo huevo fertilizado y, por ende, inician

16 “Los genes pueden ser definidos como estructuras unitarias que transmiten información biológica de generación en generación” (Edmundo Covarrubias: p. 264).


30

su vida embrionaria con la misma sustancia genética, o dicigóticos, es decir, los que

provienen de huevos fertilizados separados y, por tanto, no son más similares que cualquier

pareja de hermanos (Rainer: p. 34). La estrategia de investigación, entonces, consiste en

comparar la aparición de un trastorno mental en los dos gemelos monocigóticos con la

presencia de esa enfermedad en los gemelos dicigóticos, de manera que si el índice de

concordancia es mayor en los primeros que en los segundos, es posible colegir la influencia

de factores genéticos en el trastorno estudiado. En otras palabras, si el número de veces en

que los gemelos monocigóticos se ven ambos afectados por una misma enfermedad mental

es mayor que en los gemelos dicigóticos, ello sería un claro indicio de la actuación de

factores genéticos porque los primeros tienen una misma constitución genética a diferencia

de los segundos.

Por ejemplo, los índices de concordancia de esquizofrenia son notoriamente

superiores en los gemelos monocigóticos -de 0.0% a 86%- en comparación con los gemelos

dicigóticos -2 a 17%-, según los estudios citados por Herbert Weiner (p. 649). Por otra

parte, respecto de los trastornos afectivos, existe “una clara diferencia entre la concordancia

en monocigóticos -aprox. 67%- y dicigóticos -aprox. 15%- en numerosos estudios de

gemelos”, según Elliot Gershon y colaboradores (p. 772).

No obstante, si la enfermedad mental dependiese exclusivamente de factores

genéticos, el índice de concordancia debiera ser del 100% en los gemelos monocigóticos.

Pero, como lo subraya John Rainer, “hay muchas vías desde la estructura genética en la

concepción hasta la expresión de los rasgos conductuales” (p. 35). Es decir, son muchos los

sucesos que pueden ocurrir desde la fecundación hasta la manifestación de la enfermedad

en un individuo, de modo que difícilmente podría esperarse un tal índice de concordancia.

Otra vez, se reconoce una interacción entre factores genéticos y ambientales, sin perjuicio

de sostener que este tipo de estudios confirman la influencia de la constitución genética en

las enfermedades mentales.

C. Estudio de adoptados

Un tercer método aplicado por la psiquiatría biológica es el estudio de adoptados.

Este método compara la aparición de una enfermedad entre los hijos de padres enfermos

dados tempranamente en adopción, los que conforman el grupo índice, con la presencia del

mismo trastorno mental entre los hijos de padres normales dados en adopción, grupo

llamado de control. La utilidad de este tipo de investigación es que permite separar con

cierta nitidez la influencia genética de la ambiental, puesto que si el hijo biológico de un


31

padre enfermo mental es dado en adopción y manifiesta igualmente la enfermedad, no

obstante haber variado el ambiente y la crianza, ello es prueba de una influencia puramente

genética. Es lo que subraya el doctor Mario Seguel al señalar que “cuando los padres,

quienes proporcionan a sus hijos sus genes, no son los mismos que los crían y educan, se

presentan condiciones favorables para el estudio de la influencia de factores genéticos y

ambientales” (p. 196).

Por ejemplo, respecto de la esquizofrenia, los estudios más prestigiosos fueron los

realizados en Dinamarca en los que se identificaron más casos de esta enfermedad entre los

hijos biológicos de padres esquizofrénicos dados en adopción -grupo índice- que entre los

hijos biológicos de padres normales dejados en adopción -grupo de control- (Robert

Cancro: p. 634; John Rainer: pp. 37/38). En otro estudio relativo a los trastornos afectivos,

se constataron casos de enfermedades afectivas en un 31% de los padres biológicos de

sujetos bipolares dados en adopción en comparación con un 2% en los padres biológicos de

adoptados normales (Gershon y colaboradores: p. 772).

Sin embargo, también se han efectuado objeciones a los estudios de adopción. Así,

se ha observado que las madres de niveles socioeconómicos bajos podrían estar

excesivamente representadas en las muestras estudiadas, circunstancia que permitiría dudar

de la exclusividad de los factores genéticos. También se ha hecho notar que “los sucesos

que ocurren en la vida del niño entregado en adopción, el cual pudiendo ser portador de

secuelas de un embarazo patológico o de complicaciones perinatales (desnutrición, retardo

en el desarrollo psicomotor, etc.), presenta desventajas en relación a sus hermanos

adoptivos”, lo que indicaría la presencia de factores de crianza (Seguel: p. 198).

D. Conclusión

En virtud de las investigaciones empíricas que han sido realizadas aplicando los tres

métodos expuestos -estudios de familiares consanguíneos, de gemelos y de adoptados-, se

puede concluir que los factores genéticos se encuentran entre las causas de las

enfermedades mentales. En este sentido, Henri Ey señala que “la herencia de las

enfermedades mentales constituye un hecho en realidad conocido desde siempre, ha sido,

pues, demostrada por las estadísticas” (p. 714). Es decir, la psiquiatría biológica, utilizando

los tres métodos explicados, ha logrado demostrar que las enfermedades de la psique se


32

transmiten hereditariamente, especialmente en el caso de las psicosis endógenas -

esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva- y de la depresión melancólica17.

3.3. Modo de herencia

Ahora bien, en lo que concierne al segundo objetivo aludido, cual es el de

determinar el modo de transmisión hereditaria una vez que ésta ha sido demostrada

estadísticamente, puede señalarse que se han planteado diferentes hipótesis. Una de ellas es

la hipótesis monogénica, en que la enfermedad es causada por un gen patológico, el cual

puede ser dominante o recesivo según las leyes de Mendel (Henri Ey: pp. 700/702). Otra

hipótesis es la poligénica, en que el trastorno se encuentra determinado “por la acción

combinada de varios o muchos genes” (John Rainer: p. 28). Una tercera, compatible con la

hipótesis monogénica, es la herencia ligada al sexo, en que el factor patógeno se localiza en

el cromosoma sexual18 -cromosoma X-, de manera tal que la enfermedad sólo se presenta

en los descendientes de un sexo determinado (Henri Ey: p. 702).

Por ejemplo, la enfermedad de Huntington, una de las causas de demencia,

respondería a un modo de herencia dominante (Charles Wells, “Síndromes orgánicos:

demencia”: p. 857)19. Respecto de la esquizofrenia, Herbert Weiner afirma que “no hay un

modo de transmisión de la esquizofrenia aceptado generalmente. Los datos genéticos han

sido interpretados de diferentes maneras o explicados por diferentes teorías del modo de

herencia. Sin embargo, resulta claro que la herencia de la esquizofrenia no sigue principios

mendelianos simples” (p. 652). En cuanto a los trastornos afectivos en general, Gershon y

colaboradores afirman que “se desconoce todavía la exacta naturaleza de los defectos

genéticos” (p. 772).

17 Así, Herbert Weiner afirma que “el papel de los factores genéticos en la esquizofrenia es incontrovertible” (p. 656); Henri Ey asegura que “la psicosis maniacodepresiva depende innegablemente de factores

genotípicos” (p. 279); Mariano Querol señala que “no puede negarse la influencia de los factores genéticos en la depresión, particularmente en la conocida como depresión endógena” (p. 139). Por el contrario, según Edmundo Covarrubias, “comparadas con las psicosis endógenas, las neurosis presentan un pobre lado genético” (p. 267). En lo que concierne a los trastornos de la personalidad, George Vaillant y Christopher Perry citan una serie de investigaciones que indicarían un componente genético en la etiología de las psicopatías, especialmente en los trastornos esquizotípico, paranoide y antisocial de la personalidad. Sin embargo, los autores no son categóricos en este sentido (pp. 952, 963, 968). 18 Los genes están contenidos en los cromosomas. En la dotación cromosómica se distinguen los cromosomas sexuales de los demás denominados autosomas. 19 Respecto de la enfermedad de Alzheimer, principal enfermedad que provoca demencia, Charles Wells señala que “la importancia de los factores hereditarios parece segura, aun cuando no se disponga de pruebas de cómo ejercen su acción los factores genéticos en la aparición de la enfermedad” (“Síndromes orgánicos: demencia”: p. 856).


33

En consecuencia, es posible afirmar que si bien la psiquiatría orientada

biológicamente ha logrado demostrar con bastante certeza que las enfermedades mentales

se transmiten hereditariamente, no ha podido aún determinar el modo como ello sucede.

4. Neurofisiología

4.1. Introducción

Antes de exponer las principales alteraciones neurofisiológicas que se presentan en

la enfermedad mental, resulta necesario explicar brevemente en qué consiste la fisiología

sináptica. Al respecto, puede decirse que, básicamente, la neurotransmisión consiste en el

traspaso de una señal eléctrica que se produce desde una neurona -neurona presináptica- a

otra -neurona postsináptica- a través de una sustancia química llamada neurotransmisor:

“Se sabe que el cerebro contiene billones de neuronas, cada una de las cuales interactúa con las

demás por medios electroquímicos. Cuando una neurona es estimulada, el impulso resultante, o potencial de

acción eléctrico, produce una descarga de una sustancia química (‘neurotransmisor’) de una región

especializada en estrecha proximidad a una neurona vecina. El neurotransmisor es liberado a un espacio

situado entre dos neuronas, denominado ‘hendidura sináptica’. La neurona que conduce a la hendidura

sináptica se denomina ‘neurona presináptica’; la neurona en la que desemboca la hendidura sináptica se

denomina ‘neurona postsináptica’. El neurotransmisor liberado a la hendidura sináptica desde la neurona

presináptica interactúa brevemente con un receptor de la neurona postsináptica, produciendo o una

estimulación eléctrica (aumentado la probabilidad de un potencial de acción) o por inhibición eléctrica

(disminuyendo la probabilidad de un potencial de acción) de la neurona postsináptica” (Joseph Schildkraut,

Alan Green y John Mooney: p. 764).

Es decir, hay tres elementos que pueden distinguirse en este proceso: la terminación

presináptica, el espacio sináptico y la estructura postsináptica (Ariel Gómez: p. 22). Desde

la terminación presináptica se liberan los neurotransmisores, también denominados aminas

biógenas -como por ejemplo, la acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina, la serotonina,

etc.-, al espacio sináptico para su interacción con los receptores ubicados en la estructura

postsináptica. La distinción de esos tres elementos básicos permite entender los defectos

neuro-funcionales que se producen en las enfermedades de la psique y el mecanismo de

acción de los fármacos para corregirlos, los que serán expuestos a continuación.


34

4.2. Esquizofrenia

En el sistema nervioso central existen varios neurotransmisores que hacen posible

su funcionamiento, uno de los cuales es la dopamina20. Según la principal hipótesis

utilizada por la psiquiatría biológica para explicar los defectos neurofisiológicos que se

presentan en la esquizofrenia, es este neurotransmisor el que, de uno u otro modo, ve

alterada su función en esta enfermedad mental.

Esta hipótesis explicativa ha sido formulada principalmente de dos maneras. Una

indica que hay en el cerebro de los esquizofrénicos una excesiva cantidad de dopamina, lo

que provocaría los síntomas psicóticos. La segunda señala que el problema se presenta no

por el aumento de la dopamina en el espacio sináptico sino por una excesiva sensibilidad o

abundancia de los receptores de la dopamina ubicados en la neurona postsináptica, lo que

provocaría los síntomas aun cuando los niveles de dopamina fuesen normales (Herbert

Weiner: p. 670). Sin embargo, en general se afirma que es la función dopaminérgica la que

se ve alterada en la esquizofrenia, es decir, la neurotransmisión que se efectúa a través de

esta sustancia química, sin especificar el modo exacto como ello ocurre puesto que no se

cuenta con pruebas suficientes ni siquiera para sostener la hipótesis misma.

Efectivamente, y tal como antes se mencionara, esta hipótesis ha sido formulada a

partir de los efectos que producen los fármacos antipsicóticos en el sistema nervioso central

de los esquizofrénicos, de lo cual no pueden colegirse conclusiones definitivas sobre la

etiología de la esquizofrenia. Ello porque la alteración de la función dopaminérgica que se

presentaría en esta enfermedad de la psique, y que vendría ha ser corregida por dichos

fármacos, no necesariamente es causa de la misma puesto que aquélla puede ser provocada

a su vez por otros factores incluso sociales (Weiner: p. 648). En consecuencia, puede

decirse que la perspectiva biológica en psiquiatría ha podido demostrar que la función

dopaminérgica se encuentra de alguna manera implicada en la fisiopatología de la

esquizofrenia pero no ha logrado probar que esta alteración tenga la calidad de causa de

dicha enfermedad mental (Herbert Weiner: pp. 671, 673; Robert Cancro, “Historia...”: p.

635).

20 Otros neurotransmisores son las ya mencionadas acetilcolina, noradrenalina -que es una catecolamina al igual que la dopamina-, serotonina, etc.


35

4.3. Trastornos afectivos

En los trastornos afectivos, al igual que en la esquizofrenia, las hipótesis sobre las

alteraciones neurofisiológicas que se presentan en ellos se formularon a partir de la

investigación sobre el mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos descubiertos a

finales de los años ’50 (Hernán Silva: p. 107; Schildkraut, Green y Mooney: p. 764).

Una primera hipótesis indica que en las depresiones se presenta un déficit de una de

las catecolaminas, la noradrenalina, afectándose de este modo la función noradrenérgica en

el cerebro de los enfermos. En cambio, en la manía habría un exceso de noradrenalina

(Hernán Silva: p. 108; Schildkraut, Green y Mooney: p. 764). Otra hipótesis señala que la

función que se ve afectada es la serotoninérgica, esto es, en las depresiones hay “una

reducción de los niveles funcionales de serotonina cerebral” (Hernán Silva: p. 108). Sin

embargo, estas explicaciones fueron consideradas posteriormente por la psiquiatría

biológica como simplificaciones de mecanismos biológicos complejos, por lo que se

comenzó a investigar no sólo los niveles de las aminas biógenas que se liberan a la

hendidura sináptica sino también la actuación de los receptores de las mismas ubicados en

la neurona postsináptica (Shildkraut, Green y Mooney: pp. 764 y 766; Silva: p. 109).

Más aún, la psiquiatría orientada biológicamente comenzó a estudiar las relaciones

que podían existir entre las disfunciones cerebrales y las alteraciones que podían

presentarse en el sistema endocrino. Dentro de este sistema, hay varios ejes en que

interactúan diferentes glándulas ubicadas, a su vez, en distintas zonas del organismo, como

por ejemplo el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales21. Así, en este eje se produce una

interacción de las hormonas secretadas por esas glándulas que terminan por regular la

neurotransmisión efectuada a través de la acetilcolina, la serotonina y la noradrenalina en

los trastornos afectivos (Shildkraut, Green y Mooney: pp. 767/768). De este modo, la

fisiopatología de estos trastornos adquiere mayor complejidad puesto que interviene otro

sistema como es el endocrino.

No obstante estas investigaciones, la psiquiatría biológica no ha podido todavía

sacar conclusiones acabadas sobre la fisiopatología de los trastornos afectivos. Sólo ha

logrado demostrar que, de alguna manera, determinadas aminas biógenas -la noradrenalina

y la serotonina- y la neurotransmisión que a través de ellas se efectúa, así como ciertas

alteraciones en el sistema endocrino, se ven implicadas y se relacionan con los síntomas

propios de estos trastornos. En este sentido, Heinz Lehmann sostiene que:

21 Otros son el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, el eje hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento, etc.


36

“Sin ninguna duda, en los últimos años se han realizado enormes esfuerzos para identificar los

factores químicos y hormonales asociados con la depresión clínica. Sin embargo, no existen pruebas finales

de que estos factores sean una causa directa de la depresión, sino sólo de que se dan simultáneamente a ésta”

(p. 781).

5. Terapias biológicas

5.1. Historia

Las primeras décadas del siglo XX se caracterizaron por el internamiento

generalizado de los enfermos mentales en los hospitales psiquiátricos que, por esos años, en

poco se diferenciaban de las cárceles. La psiquiatría no contaba entonces con medios

terapéuticos racionales, de modo que su labor se reducía al mero control de los pacientes. El

panorama de esa época es descrito por George Simpson y Philip May de la siguiente

manera:

“Los pacientes con cualquier tipo de psicosis eran hospitalizados invariablemente durante largos

períodos de tiempo, ya fuesen ricos o pobres, pero éstos en número mayor (...) Los hospitales públicos estaban

ubicados lejos de las zonas residenciales, difíciles de visitar por los familiares, y su estructura era similar a la

de las cárceles. Estos hospitales cuidaban a enfermos mentales crónicos y agudos, estaban saturados y tenían

dormitorios de 50 y más camas, sin ofrecer posibilidad alguna de intimidad al paciente (...) Las terapéuticas

ocupacionales y recreativas, si existían, estaban centralizadas, pero de hecho no estaban al alcance de la

mayoría de los pacientes. El tratamiento consistía en hipnóticos a la hora de acostarse, sedantes no

específicos, bromuros, barbitúricos, hidroterapia y bolsas de hielo” (pp. 707/708).

La situación comenzó a cambiar durante la década de los ’30 con el uso de nuevas

técnicas. En 1933, Manfred Sakel introdujo el coma insulínico para el tratamiento de la

esquizofrenia, terapéutica que consistía en provocar, mediante el suministro de dosis de

insulina, un estado de coma después del cual el paciente experimentaba una mejoría

(Robert Campbell: p. 1563). Por esos años, en 1936, Egas Moniz realizó la primera

lobotomía prefrontal con el objetivo de eliminar la conducta agresiva en pacientes

intratables, partiendo de la hipótesis que la agresividad se localizaba en esa zona del

cerebro22 (John Donnely: p. 1558). En 1938, Ugo Cerletti y Lucio Binni practicaron el

22 Hoy en día, las lobotomías propiamente tales han dejado de practicarse. Lo que se utiliza es la psicocirugía, definida por John Donnelly como “la intervención quirúrgica consistente en cortar las fibras que conectan una parte del cerebro con otra, o suprimir, destruir o estimular el tejido cerebral con la intención de modificar o suprimir alteraciones para las cuales no puede demostrarse una causa orgánica patológica mediante las pruebas y técnicas establecidas” (p. 1558).


37

primer electrochoque en un esquizofrénico agudo, con lo cual se introdujo una técnica que

sigue utilizándose hasta hoy (Richard Weiner: p. 1553).

Sin embargo, esas técnicas traían una serie de complicaciones y no siempre

producían los efectos buscados. Es por eso que el cambio más significativo se produjo en la

década de los ’50 con la introducción de los fármacos al arsenal terapéutico de la

psiquiatría.

Fue Laborit, un cirujano francés, quien, buscando una droga que atenuara las

reacciones adversas de los pacientes después de las operaciones, descubrió el particular

efecto de la cloropromacina. Al ver que los pacientes no necesitaban analgésicos y tenían

un estado de conciencia poco habitual, comunicó este efecto conductual a los psiquiatras

franceses Delay y Denicker quienes, entonces, probaron la cloropromacina con pacientes

psiquiátricos en 1952 (George Simpson y Philip May: p. 709). El primer fármaco

antipsicótico había sido descubierto y la psiquiatría cambió entonces profundamente, como

antes se dijera.

5.2. Farmacoterapia

El tratamiento farmacológico es hoy el principal medio terapéutico utilizado por la

psiquiatría para enfrentar las enfermedades mentales. Existen en esta terapéutica dos

grandes grupos: los agentes antipsicóticos y los antidepresivos23.

A. Fármacos antipsicóticos

Entre los agentes antipsicóticos, habitualmente llamados neurolépticos, hay dos

grupos principales de fármacos con estructuras químicas distintas: las fenotiacinas y las

butirofenonas. Por ejemplo, en el grupo de las fenotiacinas destaca la cloropromacina24 y,

entre las butirofenonas, el haloperidol. Sin embargo, ambos grupos de neurolépticos

“tienen actividades farmacológicas extremadamente afines” (Solomon Snyder: p. 52), es

decir, no difieren notablemente en sus efectos.

En general, puede decirse que los neurolépticos están indicados en las psicosis -

psicosis orgánica, depresión psicótica, manía, esquizofrenias-, porque justamente la

principal propiedad de estos fármacos es su capacidad para reducir la conducta psicótica de

23 La psiquiatría utiliza también sedantes como los barbitúricos y agentes anti-ansiedad como las benzodiacepinas (John Davis, “Tranquilizantes menores, sedantes e hipnóticos”: pp. 1531 y 1538/1539). 24 Otra fenotiacina es, por ejemplo, la tioridacina.


38

alucinaciones y delirios (John Davis, “Fármacos antipsicóticos”: p. 1480; George Simpson

y Philip May: p. 709). Sin embargo, es importante aclarar que, al contrario de lo que podría

pensarse a primera vista, los neurolépticos no son tranquilizantes. Los neurolépticos no son

sedantes, no tranquilizan uniformemente, sino que “tienen un efecto normalizador”,

disminuyen las alucinaciones y los delirios, actúan sobre la conducta anormal activando,

por ejemplo, al esquizofrénico inhibido y atenuando al excitado (John Davis: p. 1478).

Ahora bien, desde que se descubriera la cloropromacina la investigación

farmacológica fue paralela a los estudios sobre los neurotransmisores involucrados en las

psicosis. En virtud de esas investigaciones, se han propuesto hipótesis sobre el mecanismo

de acción de los neurolépticos, siendo la principal la teoría dopaminérgica. Esta teoría

postula que estos fármacos lo que hacen es bloquear los receptores de la dopamina en la

neurona postsináptica, produciéndose así una disminución de la actividad dopaminérgica.

Como lo señala John Davis, “aunque esta teoría no está probada, está claro que la acción

antipsicótica producida por estos fármacos es una acción antidopaminérgica” (p. 1479).

No obstante, el cerebro es un órgano de extrema complejidad y, por ende, resulta

difícil lograr actuar sobre un mecanismo específico sin alterar otros, más aún si se tiene en

cuenta que el cerebro forma parte de un sistema más amplio como es el nervioso. Así pues,

si bien los neurolépticos tienen la propiedad de atenuar las alucinaciones y los delirios

también producen una serie de efectos secundarios importantes. Entre ellos están los efectos

secundarios vegetativos, como boca y garganta seca, enrojecimiento cutáneo,

estreñimiento, retención urinaria, etc., y los efectos secundarios extrapiramidales que son,

sin duda, los más graves, como las distonías, la acatisia y el parkinsonismo. Las distonías

son “movimientos extraños de la lengua, cara y cuello, incluidos los movimientos

bucofaciales con salivación” (John Davis: p. 1500). La acatisia es “una inquietud motora en

la que el paciente manifiesta una gran necesidad de moverse y tiene una considerable

dificultad en permanecer sentado” (John Davis: p. 1501). Y, por último, el parkinsonismo

provocado por los neurolépticos presenta los mismos síntomas de la enfermedad de

Parkinson, es decir, temblor en los músculos de la cara y del cuello que se difunde luego a

los hombros, brazos y el tronco, marcha vacilante y retardo motor (Simpson y May: p. 716;

John Davis: p. 1500)25.

25 El parkinsonismo que se presenta como efecto secundario de los neurolépticos constituye un dato en favor de la teoría dopaminérgica de la actuación de estos fármacos y de la fisiopatología de la esquizofrenia, puesto que los síntomas de la enfermedad de Parkinson se deberían justamente a una deficiencia de dopamina (Solomon Snyder: p. 52; John Davis, “Fármacos antipsicóticos”: p. 1478). Por su parte, los efectos secundarios vegetativos se deberían principalmente a las propiedades anticolinérgicas, esto es, a que la actuación de los fármacos afecta también la función colinérgica -acetilcolina- (John Davis: p. 1500).


39

En fin, se puede concluir que la introducción de los neurolépticos a la psiquiatría le

ha permitido controlar, no sin efectos adversos, las dos manifestaciones principales de las

psicosis, cuales son las alucinaciones y los delirios. Tal como antes se señalara, los

fármacos antipsicóticos tienen un efecto normalizador, es decir, al reducir las alucinaciones

y los delirios restituyen el enfermo a la normalidad, siendo entonces necesario aclarar qué

se entiende por normalidad y por anormalidad.

B. Fármacos antidepresivos

Existen dos grandes grupos de agentes antidepresivos: los antidepresivos tricíclicos

y los inhibidores de la monoaminooxidasa. Estos dos grupos se distinguen por sus

diferentes mecanismos de acción (Solomon Snyder: p. 50), destacándose la imipramina en

el primero26 y la isocarboxacida en el segundo (John Davis, “Fármacos antidepresivos”: pp.

1508; Jorge Cabrera: p. 163).

Pues bien, los fármacos señalados están indicados para todos los trastornos

afectivos, siendo los antidepresivos tricíclicos la estrategia de primera línea para el

tratamiento de las depresiones (Jorge Cabrera: p. 158). Por su parte, los inhibidores de la

monoaminooxidasa parecen ser menos efectivos que los anteriores, aunque están indicados

especialmente cuando los pacientes “presentan una depresión que se acompaña de ataques

de pánico, marcada angustia y en la disforia histeroide” (Jorge Cabrera: p. 163; John Davis:

pp. 1514 y 1521). Para el tratamiento de la psicosis maníaco-depresiva está indicado el

litio27, el cual puede ser asociado a los neurolépticos (Anastasios Georgotas: p. 822;

Cabrera: p. 166).

Dado que estos fármacos están indicados para el tratamiento de las depresiones, se

podría pensar que son estimulantes. Sin embargo, lo cierto es que los antidepresivos no son

estimulantes puesto que “no influyen notablemente en el organismo normal en estado base,

sino que corrigen más bien una situación anormal” (John Davis: p. 1507)28. Al respecto, la

hipótesis más aceptada sobre el mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos es la

que postula que actúan, en el sistema nervioso central, sobre la terminación presináptica

26 Otro antidepresivo tricíclico es la clorimipramina (John Davis, “Fármacos antidepresivos”: p. 1511). La fluoxetina, por otra parte, es un antidepresivo de segunda generación bastante utilizado hoy en día (Cabrera: p. 160). 27 El carbonato de litio es una simple sal cuya aplicación terapéutica fue propuesta en la década del ’50. Sin embargo, sólo a fines de los ’60 y principios de los ’70 fue reconocido su valor terapéutico para la psicosis maníaco-depresiva, “postulándose más tarde un modelo de su acción en los receptores serotoninérgicos” (Ojeda, “El cuerpo...”: pp. 25/26). 28 “Los fármacos del tipo de la imipramina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son antidepresivos, no euforizantes o estimulantes (...) En contrapartida, la anfetamina es un euforizante y estimulante, pero no es un antidepresivo en el exacto sentido de la palabra” (John Davis: p. 1507).


40

inhibiendo su mecanismo de recaptación de determinados neurotransmisores liberados al

espacio sináptico, es decir, bloquean un mecanismo ubicado en la neurona presináptica que,

por decirlo de alguna manera, trae de vuelta a ésta parte de los neurotransmisores liberados

a la hendidura sináptica. De esta manera aumenta la disponibilidad de las catecolaminas -

noradrenalina y dopamina- y de la serotonina, potenciándose así la función sináptica que

cumplen estas aminas biógenas (Jorge Cabrera: p. 158; Ariel Gómez: pp. 25/27). Por su

parte, los agentes inhibidores de la monoaminooxidasa lo que hacen justamente es inhibir

una enzima -la monoaminooxidasa- que degrada29 las catecolaminas y la serotonina en el

cerebro, aumentando de esta manera los niveles de estas aminas biógenas y facilitándose,

en definitiva, la neurotransmisión que a través de ellas se realiza (John Davis: p. 1528;

Hernán Silva, “Aspectos bioquímicos...”: p. 108).

Sin embargo, los antidepresivos, al igual que los neurolépticos, producen una serie

de efectos secundarios puesto que además de sus efectos terapéuticos, es decir, de corregir

la función anormal, alteran otras funciones del sistema nervioso central. Así, son típicos los

efectos vegetativos como boca seca, palpitaciones, taquicardia, visión borrosa,

estreñimiento, etc., por las propiedades anticolinérgicas de los antidepresivos tricíclicos, es

decir, porque los mismos no sólo potencian la neurotransmisión de las catecolaminas -

noradrenalina y dopamina- y la serotonina sino que también alteran la función que cumple

la acetilcolina (John Davis: p. 1519). Asimismo, estos fármacos pueden traer

complicaciones cardiovasculares, reacciones alérgicas y temblor persistente, fino y rápido

en las extremidades superiores (John Davis: p. 1520). Por otro lado, los inhibidores de la

monoaminooxidasa pueden precipitar un episodio hipomaníaco o maníaco, una crisis

hipertensiva y cefalea y producen también efectos secundarios vegetativos -boca seca,

vértigo, estreñimiento, etc.- (John Davis: p. 1521).

En conclusión, se puede decir que la psiquiatría cuenta hoy con fármacos que, bien

suministrados, le permiten a las personas que padecen trastornos afectivos superarlos y de

este modo continuar con una vida normal y productiva, lo que, en todo caso, deja sin

resolver problema antes mencionado de poder definir la normalidad y la anormalidad.

5.3. Terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva “consiste en una serie de crisis convulsivas por

inducción eléctrica” administradas a un determinado ritmo de sesiones semanales (Richard

Weiner: p. 1553). Hoy, el electrochoque continúa practicándose aunque con resguardos que

29 Ver nota 9 en la p. 11 de este capítulo.


41

no se tomaban en un principio, lo que dio lugar a severas críticas dirigidas contra la

psiquiatría de la época. De esta manera, antes de iniciarse esta terapia se realizan una serie

de evaluaciones como electrocardiograma, electroencefalograma, radiografías de la

columna y del cráneo, etc. También se evalúa la medicación que pueda estar recibiendo el

paciente para prevenir interacciones adversas entre las terapias. Antes de comenzar la

inducción de las crisis convulsivas, se anestesia levemente al paciente para prevenir una

parálisis respiratoria, se inyecta por vía intravenosa un relajante muscular y se le oxigena

salvo en el momento mismo de la estimulación eléctrica. Luego se inducen eléctricamente

las crisis convulsivas por una cantidad de segundos que puede variar según sea el umbral de

crisis del paciente (Richard Weiner: pp. 1553/1555).

En cuanto a las enfermedades en que esta terapia está indicada, cabe decir que en la

esquizofrenia no constituye el tratamiento de primera línea sino que sólo se justifica su

empleo cuando los neurolépticos no han resultado eficaces (César Carvajal y Hernán Silva,

“Terapéutica de la esquizofrenia”: p. 254). Entre los trastornos afectivos, el electrochoque

está especialmente indicado para el episodio depresivo mayor (Richard Weiner: p. 1556).

También se recurre en último lugar a este medio en los casos de manías refractarias que no

han respondido al tratamiento farmacológico (Anastasios Georgotas: p. 824).

Respecto del mecanismo de acción del electrochoque, no existen pruebas claras. La

hipótesis más común es que esta terapéutica aumenta la síntesis de catecolaminas (John

Davis, “Fármacos antidepresivos”: p. 1528), lo que permite explicar porque está

especialmente indicada en la depresión mayor y sólo es un recurso subsidiario en la

esquizofrenia.

Por último, entre los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva se ha estimado

una tasa de mortalidad de entre 1 en 1.000 y 1 en 10.000 pacientes30, generalmente por

complicaciones cardiovasculares. Aparte de otros efectos de menor importancia, destacan

las alteraciones leves y persistentes de la memoria como una secuela típica de esta

terapéutica. Lo que aún no se ha podido demostrar es si el electrochoque produce

efectivamente lesiones irreversibles en el cerebro (Richard Weiner: p. 1557).

En conclusión, la terapia electroconvulsiva ya no constituye el medio al cual

habitualmente recurría la psiquiatría para enfrentar las enfermedades mentales graves.

30 César Carvajal y Hernán Silva hablan de una proporción de 1 en 60.000 pacientes (“Terapéutica de la esquizofrenia”: p. 254).


42

Ahora sólo es aplicada para tratar determinados episodios agudos y con una serie de

resguardos que le permiten al paciente superar esos estados, aunque no definitivamente.


43

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47

CAPITULO II: LA PERSPECTIVA PSICOANALITICA

1. La antropología freudiana

1.1. Introducción

El primero que se dedicó a escuchar al enfermo mental fue Sigmund Freud (Michel

Foucault, “Historia de la locura en la época clásica”: p. 529; Jacques Derrida: p. 133;

Michel Thibaut y Gonzalo Hidalgo: p. 66). A partir de esta persistente escucha, Freud, al

principio junto a Josef Breuer, descubrió una nueva dimensión del ser humano: el

inconsciente (Foucault: p. 528; Derrida: p. 133; León Grinberg: p. 464)31.

A fines del siglo XIX, Breuer y Freud descubrieron que los fenómenos histéricos

eran causados por sucesos traumáticos ocurridos en la infancia que las pacientes se resistían

a recordar32. Hipnotizándolas, lograron conocer esos recuerdos que se habían “conservado

con maravillosa nitidez y con toda su acentuación afectiva a través de largos espacios de

tiempo”, consiguiendo luego la desaparición de los síntomas (“La histeria: el mecanismo

psíquico de los fenómenos histéricos”: p. 28). De este modo, entonces, dedujeron que estos

recuerdos ocupaban un lugar de la psique difícil de penetrar, pues las enfermas oponían una

férrea resistencia33 que sólo podía ser vencida mediante la hipnosis. Sin embargo, ya en

esos años Freud manifestó sus dudas respecto de la hipnosis, con lo cual comenzaba a

separarse de Breuer y, de esta manera, empezaba a crear el psicoanálisis como una técnica

también apta para vencer dicha resistencia, consiguiendo mediante ella explorar ese lugar

de la psique que ya entonces denominaba lo inconsciente (“La histeria: psicoterapia de la

histeria”: p. 119; Grinberg: p. 464; Thibaut e Hidalgo: pp. 15/16)34. Posteriormente, Freud

31 Freud fue el primero en escuchar al enfermo mental en la medida en que fue él y no Breuer el creador de una técnica que permite la escucha de y el habla con el enfermo mental, es decir, el diálogo con el mismo: es la técnica psicoanalítica (Michel Thibaut y Gonzalo Hidalgo: pp. 10/12; León Grinberg: pp. 464/465). En este sentido, Michel Foucault señala que “es preciso hacer justicia a Freud (...) Janet enumeraba los elementos de una separación, hacía el inventario, anexaba aquí y allá, acaso conquistaba. Freud volvía a tomar a la locura al nivel de su lenguaje (...) restituía al pensamiento médico la posibilidad de un diálogo con la sinrazón” (“Historia de la locura en la época clásica”: pp. 528/529). 32 Los casos expuestos por Freud y Breuer en los famosos “Estudios sobre la histeria”, que ahora se mencionan, son de pacientes mujeres. 33 En esa época, Freud define la resistencia, concepto relevante en psicoanálisis, como “una fuerza psíquica opuesta en el paciente a la percatación consciente (recuerdo) de las representaciones patógenas” (“La histeria: psicoterapia de la histeria”: p. 111). 34 Ya en esos años Freud designa como inconsciente este sector de la psique: “Habremos de reflexionar sobre el hecho de que en tales análisis podemos perseguir un proceso mental desde lo consciente a lo inconsciente (esto es, a lo no reconocido como recuerdo), viéndole atravesar luego de nuevo lo consciente y terminar otra vez en lo inconsciente (...)” (“La histeria: psicoterapia de la histeria”: p. 128).


48

alcanzó una conceptualización más clara y sistemática del inconsciente en la que se ha dado

en denominar la primera tópica freudiana.

1.2. Primera tópica35

La primera tópica versa sobre tres sistemas de la psique, cuales son los sistemas

inconsciente -Inc.-, preconsciente -Prec.-36 y consciente -Cc.-. El punto de partida consiste

en negar la identificación que se hace entre lo psíquico y lo consciente (“Lo inconsciente”:

p. 188)37. Llama consciente “a la representación que se halla presente en nuestra conciencia

y es objeto de nuestra autopercepción” (“Algunas observaciones sobre el concepto de lo

inconsciente en el psicoanálisis”: p. 178). Pero también existe un conjunto de

representaciones que no se hallan presentes en la conciencia ni son objetos de

autopercepción sino que están latentes. Entre ellas es necesario hacer una diferenciación

fundamental consistente en separar aquellas representaciones que por su debilidad se

mantienen latentes y en cuanto adquieren fuerza se hacen conscientes, y aquellas otras “que

no penetran en la conciencia por fuertes que sean”. Freud denomina preconscientes a las

ideas del primer grupo38 y propiamente inconscientes a las del segundo39 (p. 180). Define

de la siguiente manera:

“Lo inconsciente es una fase regular e inevitable de los procesos que cimientan nuestra actividad

psíquica; todo acto psíquico comienza por ser inconsciente, y puede continuar siéndolo o progresar hasta la

conciencia, desarrollándose según tropiece o no con una resistencia” (p. 182).

Debe tenerse en cuenta que lo inconsciente no es exclusivo de los fenómenos

patológicos sino que también encuentra expresión en una serie de actos habituales en los

individuos sanos, siendo los sueños una de sus principales manifestaciones40. En este

35 En general, la exposición que sigue se basa en el texto de Michel Thibaut y Gonzalo Hidalgo (especialmente las páginas 22 a 26 y 47 a 55). 36 Preconsciente y no subconsciente es el nombre dado por Freud: “habremos de rechazar, por ser incorrecto y muy susceptible de inducir en error, el término ‘subconciencia’” (“Lo inconsciente”: p. 191). 37 En otra parte, afirma que el psicoanálisis niega “enérgicamente la equiparación de lo psíquico y lo consciente. No; el ser consciente no puede ser la esencia de lo que es psíquico. Es sólo una cualidad de lo que es psíquico, y desde luego una cualidad inconstante, que se halla muchas más veces ausente que presente” (“Algunas lecciones elementales de psicoanálisis”: p. 238). 38 Estas ideas “no están presentes en el campo actual de la conciencia y son, por consiguiente, inconscientes en el sentido ‘descriptivo’ del término, pero se diferencian de los contenidos del sistema inconsciente por el hecho de que son accesibles a la conciencia (por ejemplo, conocimientos y recuerdos no actualizados)” (Jean Laplanche y Jean-Bertrand Pontalis: p. 283). 39 En esta tópica, Freud asimila, en la mayor parte de sus textos, lo inconsciente propiamente tal a lo reprimido (Laplanche y Pontalis: p. 194). Se verá luego que se dará cuenta de lo inexacta que es esta asimilación. 40 “Existe un producto psíquico que encontramos en las personas más normales y que, sin embargo, ofrece una singularísima analogía con los más extraños e intensos de la locura y que no ha sido para los filósofos más comprensible que la locura misma. Me refiero a los sueños. El psicoanálisis se basa en el análisis de los sueños; la interpretación onírica es la labor más completa que nuestra joven ciencia ha llevado a cabo hasta hoy” (“Algunas observaciones sobre el concepto de lo inconsciente en el psicoanálisis”: p. 183).


49

sentido, Freud señala que ciertas “perturbaciones funcionales que aparecen con extrema

frecuencia en los individuos sanos, por ejemplo, los lapsus linguae, los errores de memoria,

el olvido de nombres, etcétera, pueden ser referidos sin dificultad a la actuación de intensas

ideas inconscientes, lo mismo que los síntomas neuróticos”, contestando, de esta manera, a

quienes critican el psicoanálisis por aplicar a los normales consecuencias deducidas

principalmente del estudio de estados patológicos (p. 181).

Ahora bien, al momento de caracterizar el sistema inconsciente, el fundador del

psicoanálisis expone las siguientes cualidades:

“El nódulo del sistema Inc. está constituido por representaciones de pulsiones que aspiran a derivar

su carga, o sea por impulsos optativos41. Estas mociones pulsionales se hallan coordinadas entre sí y coexisten

sin influir unas sobre otras ni tampoco contradecirse (...) En este sistema no hay negación ni duda alguna, ni

tampoco grado ninguno de seguridad. Todo esto es aportado luego por la labor de la censura que actúa entre

los sistemas Inc. y Prec. (...) En el sistema Inc. no hay sino contenidos más o menos enérgicamente cargados.

En cambio, reina en él una mayor movilidad de las intensidades de carga. Por medio del proceso del

desplazamiento puede una representación transmitir a otra todo el montante de su carga, y por el de la

condensación, acoger en sí toda la carga de varias otras. A mi juicio, deben considerarse estos dos procesos

como caracteres del llamado proceso psíquico primario (...) Los procesos del sistema Inc. se hallan fuera del

tiempo; esto es, no aparecen ordenados cronológicamente, no sufren modificación ninguna por el transcurso

del tiempo y carecen de toda relación con él (...) Los procesos del sistema Inc. carecen también de toda

relación con la realidad. Se hallan sometidos al principio del placer y su destino depende exclusivamente de

su fuerza y de la medida en que satisfacen las aspiraciones de la regulación del placer y el displacer.

Resumiendo, diremos que los caracteres que esperamos encontrar en los procesos pertenecientes al sistema

Inc. son la falta de contradicción, el proceso primario (movilidad de las cargas), la independencia del tiempo

y la sustitución de la realidad exterior por la psíquica” (“Lo inconsciente”: pp. 207/209).

Respecto de esta última característica, cual es que este sistema se encuentra regido

por el principio del placer, explica en otra parte que estos procesos “tienden a la

consecución de placer, y la actividad psíquica se retrae de aquellos actos susceptibles de

41 La pulsión es un “proceso dinámico consistente en un empuje (carga energética, factor de motilidad) que hace tender al organismo hacia un fin. Según Freud, una pulsión tiene su fuente en una excitación corporal (estado de tensión); su fin es suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto, la pulsión puede alcanzar su fin” (Laplanche y Pontalis: p. 324; ver más abajo nota 52 sobre la palabra objeto en psicoanálisis). Al respecto, agrega Jorge Carpinacci que “el término pulsión (...) es de origen francés y corresponde a la traducción del vocablo alemán Trieb que significa impulso, movimiento orgánico tendiente a un fin (...) Algunos autores utilizan en sus exposiciones, indistintamente, términos equivalentes en sus respectivos idiomas de las nociones alemanas de Trieb e Instinkt -instinto-. Freud, en cambio, emplea, habitualmente este último para designar a las secuencias de comportamiento heredadas, específicas y relativamente fijas con que los etólogos definen dentro del campo de la zoología al instinto animal en general” (p. 356). Como sea, hasta 1920 Freud relaciona tanto el concepto de pulsión como el de instinto con el de libido, palabra esta última que, según afirma, ha sido “tomada de la teoría de la afectividad. Llamamos así la energía, considerada como una magnitud cuantitativa (aunque actualmente no pueda medirse), de las pulsiones que tienen relación con todo aquello que puede designarse con la palabra amor” (citado por Laplanche y Pontalis: p. 211). En el año aludido, Freud postula la existencia de un instinto de muerte que tiende a la destrucción y que se opone, en el sujeto, a la libido, al instinto de vida, trabándose un conflicto fundamental entre ambos (Jorge Carpinacci: pp. 355/356; Thibaut e Hidalgo: p. 25).


50

engendrar displacer” (“Ensayos: los dos principios del suceder psíquico”: p. 403). Sin

embargo, estas necesidades internas no siempre consiguen satisfacción real, de manera que,

en un inicio, el mecanismo utilizado es la alucinación, donde simplemente se representa lo

deseado:

“La decepción ante la ausencia de la satisfacción esperada motivó luego el abandono de esta tentativa

de satisfacción por medio de alucinaciones, y para sustituirla tuvo que decidirse el aparato psíquico a

representar las circunstancias reales del mundo exterior y tender a su modificación real. Con ello quedó

introducido un nuevo principio de la actividad psíquica. No se representaba ya lo agradable, sino lo real,

aunque fuese desagradable” (ídem).

Freud denomina este nuevo principio que rige una parte de la actividad psíquica

como el principio de la realidad. La introducción de este principio trae consigo una serie de

consecuencias en la psique como son la conciencia, la memoria, el discernimiento y el

pensamiento (pp. 403/404). No obstante, este principio no excluye al anterior, como a

continuación aclara:

“Así como el yo sometido al principio del placer no puede hacer más que desear, laborar por la

adquisición de placer y eludir el displacer, el yo regido por el principio de la realidad no necesita hacer más

que tender a lo útil y asegurarse contra todo posible daño. En realidad, la sustitución del principio del placer

por el principio de la realidad no significa una exclusión del principio del placer, sino tan sólo un

afianzamiento del mismo. Se renuncia a un placer momentáneo, de consecuencias inseguras, pero tan sólo

para alcanzar por el nuevo camino un placer ulterior y seguro” (p. 405; destacado agregado).

1.3. Segunda tópica

En la década del ’20, Freud revisa los conceptos hasta ese momento elaborados,

dando así inicio a la etapa de su pensamiento conocida como la segunda tópica freudiana.

En esta tópica, reformula su concepción del aparato psíquico distinguiendo tres instancias

estructurales fundamentales que en esos años comienza a llamar el super-yo, el ello y el yo

(Thibaut e Hidalgo: p. 24).

A. El super-yo y el complejo de Edipo

Para comenzar el análisis de la primera instancia mencionada, Freud considera útil

observar lo que sucede en la enfermedad mental pues ella, “con su poder de amplificación y

concreción, puede evidenciarnos circunstancias normales, que de otro modo hubieran

escapado a nuestra perspicacia” (“Nuevas aportaciones al psicoanálisis: la división de la

personalidad psíquica”: pp. 813/814). En su concepto, los locos “se han apartado de la

realidad exterior pero precisamente por ello saben más de la realidad psíquica interior, y


51

pueden describirnos cosas que de otro modo serían inaccesibles para nosotros” (p. 814). Un

grupo de ellos sufre la manía de ser observados por poderes desconocidos y alucinaciones

en las que oyen que publican los resultados de tal observación. Se pregunta, luego, qué

pasaría si estos enfermos tuvieran razón, en el sentido que fuera efectivo que existiera en

todos nosotros “una tal instancia, vigilante y amenazadora, que en los enfermos mentales

sólo se hubiera separado francamente del yo y hubiera sido erróneamente desplazada a la

realidad exterior” (ídem). Lo cierto es que tienen razón, pues existe una instancia regular en

la psique humana que observa y vigila, que prepara el juicio y el castigo:

“No hay nada en nosotros que tan regularmente separemos de nuestro yo y enfrentemos a él como

nuestra conciencia moral. Me siento inclinado a hacer algo de lo que me promete placer, pero dejo de hacerlo

con el fundamento de que mi conciencia no me lo permite. O la magnitud de la expectación de placer me ha

llevado a hacer algo contra lo cual se pronunciaba la voz de mi conciencia, y después del acto mi conciencia

me castiga con penosos reproches, haciéndome sentir remordimientos” (ídem).

Además de la conciencia moral, esta instancia cumple otras funciones como la

autoobservación, premisa de la actividad juzgadora de la primera. Freud da a esta instancia

de la psique el nombre de super-yo (ídem). El papel que realiza el super-yo es desempeñado

en un inicio por los padres, es decir, por un poder exterior. Son los padres quienes ponen

límites a los deseos del niño, el cual, mediante el mecanismo de la identificación42 con

aquéllos, termina por internalizar la instancia parental constituyéndose así el super-yo (pp.

815/816). Señala que la construcción de esta estructura se halla íntimamente relacionada

con el complejo de Edipo, que es heredera del mismo (p. 816), de modo que es necesario

detenerse un momento a analizar cómo se constituye el super-yo antes de mencionar las

demás funciones que desempeña.

Para comprender este proceso, es menester dirigirse al período de la infancia y, al

respecto, tener en cuenta que el psicoanálisis ha derrumbado el mito que afirma que los

niños no tienen vida sexual:

“El psicoanálisis puso fin a los cuentos de hadas sobre el carácter asexual de la infancia; demostró

que en el niño pequeño, desde el comienzo de la vida, se registran intereses y prácticas sexuales (...) Discernió

que la vida sexual de la primera infancia culmina en el llamado complejo de Edipo, la ligazón afectiva con el

progenitor del sexo opuesto y la actitud de rivalidad hacia el del mismo sexo, aspiración que en esta época de

la vida se continúa, todavía no inhibida, en un anhelo directamente sexual” (Freud citado por Thibaut e

Hidalgo: p. 51)43.

42 La identificación es “la equiparación de un yo a otro yo ajeno, equiparación a consecuencia de la cual el primer yo se comporta, en ciertos aspectos, como el otro, le imita y, en cierto modo, le acoge en sí” (“Nuevas aportaciones al psicoanálisis: la división de la personalidad psíquica”: p. 816). Es lo que le sucede al niño con sus padres. 43 No está demás decir que la teoría del complejo de Edipo comenzó a ser desarrollada ya en la primera tópica.


52

Esta ligazón afectiva que se traba entre el niño y el progenitor de sexo opuesto

termina, en el caso del infante masculino, con la amenaza de castración:

“Cuando el sujeto infantil de sexo masculino ha concentrado su interés sobre sus genitales lo revela

con manejos manuales y no tarda en advertir que los mayores no están conformes con aquella conducta. Más

o menos precisa, más o menos brutal, surge la amenaza de privarle de aquella parte tan estimada de su

cuerpo” (“Ensayos: el final del complejo de Edipo”: p. 409).

Sin embargo, esta amenaza no surte efectos sino cuando el niño tiene la oportunidad

“de contemplar la región genital de una niña y convencerse de la falta de aquel órgano, del

que tan orgulloso está, en un ser tan semejante a él”, pues sólo entonces se hace “posible

representarse la pérdida de su propio pene” (p. 410). Y, entre el interés narcisista por esta

parte del cuerpo y la ligazón libidinosa con la madre, el niño termina por vencer el conflicto

optando por el primer poder y apartándose del complejo de Edipo (ídem). No obstante,

dicho complejo no desaparece sino que es objeto de represión44, hundiéndose de esta

manera en el inconsciente de su psique (p. 411). Es en este momento cuando se constituye

el super-yo en el niño, instancia en vías de formación que se afianza con esta verdadera

prohibición del incesto impuesta por los padres (p. 410)45.

La niña también desarrolla un complejo de castración y uno de Edipo, pero de una

forma distinta que viene dada por las diferencias anatómicas. Ocurre en ella un proceso

inverso al masculino; el complejo de castración no da fin sino inicio al de Edipo. Pero no se

trata de un miedo a la castración inducido por los padres sino que, al comparar la niña sus

genitales con los del niño, cree que ha sido castrada tempranamente:

“El clítoris de la niña se comporta al principio exactamente como un pene, pero cuando la sujeto

tiene ocasión de compararlo con el pene verdadero de un niño encuentra pequeño el suyo y siente este hecho

como una desventaja y un motivo de inferioridad. Durante algún tiempo se consuela con la esperanza de que

crecerá con ella, iniciándose en este punto el complejo de masculinidad de la mujer. La niña no considera su

falta de pene como un carácter sexual, sino que la explica suponiendo que en un principio poseía un pene

44 La represión es “una operación por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mantener en el inconsciente representaciones (pensamientos, imágenes, recuerdos) ligados a una pulsión. La represión se produce en aquellos casos en que la satisfacción de una pulsión (susceptible de procurar por sí misma placer) ofrecería el peligro de provocar displacer en virtud de otras exigencias. La represión es particularmente manifiesta en la histeria, si bien desempeña también un papel importante en las restantes afecciones mentales, así como en la psicología normal. Puede considerarse como un proceso psíquico universal, en cuanto se hallaría en el origen de la constitución del inconsciente como dominio separado del resto del psiquismo” (Laplanche y Pontalis: p. 375). Por lo tanto, lo que se reprime no es directamente un afecto o sentimiento sino una representación o idea (Freud, “Lo inconsciente”: p. 201). 45 Esto ocurre a los 5 o 6 años de edad; entonces se interrumpe la evolución sexual del niño hasta la pubertad. Freud llama período de latencia a este lapso en que se paraliza la actividad sexual (“Ensayos: el final del complejo de Edipo”: pp. 410/411; Thibaut e Hidalgo: p. 53).


53

igual al que ha visto en el niño, pero que lo perdió luego por castración (...) la niña acepta la castración como

un hecho consumado, mientras que el niño teme la posibilidad de su cumplimiento” (p. 411).

En consecuencia, la niña siente el deseo de poseer un pene, una envidia del pene

masculino completo. Al ver que este deseo no se realiza, ella termina por renunciar al pene

pero no sin una compensación, cual es el deseo “de recibir del padre, como regalo, un niño,

tener de él un hijo”. Entonces, la envidia del pene se torna en deseo de tener un hijo del

padre, por lo que asume una actitud femenina respecto de él y desarrolla su complejo de

Edipo. Este complejo es en definitiva sepultado en el inconsciente, pues este otro deseo

tampoco llega jamás a cumplirse. El hecho que el complejo de Edipo de la mujer termine de

este modo y no por el intenso miedo a la castración, como sucede en el hombre, introduce

una diferencia importante en la formación del super-yo y la interrupción de la organización

genital infantil, los que dependen más bien “de la educación, de la intimidación exterior que

amenaza con la pérdida del cariño de los educadores” (p. 411)46.

Concluye, entonces, que la organización genital infantil, en contraste con la

organización genital definitiva del adulto, se da alrededor de un solo órgano llamado falo,

que no es estrictamente el pene masculino sino su representante simbólico. Porque en los

años de infancia la organización genital gira en torno a este símbolo, sea en la forma del

deseo de la madre sepultado por la amenaza de castración de ese órgano, como ocurre con

el niño, sea a la manera de una envidia del pene transformada en deseo de tener un hijo del

padre, como sucede con la niña. En consecuencia, sostiene Freud, en esa época

condicionante de la vida anímica posterior, no hay un primado simplemente genital sino un

primado del falo (Thibaut e Hidalgo: p. 52).

Ahora bien, hecha esta breve exposición sobre el complejo de Edipo y su

sepultamiento, se hace posible comprender mejor otras dos funciones desempeñadas por el

super-yo, además de las mencionadas conciencia moral y autoobservación. Una es ser

substrato del ideal del yo:

“En la época en que el complejo de Edipo deja el puesto al super-yo, los padres son aún algo excelso;

más tarde pierden mucho (...) Hemos de citar aún una importantísima función que adscribimos a este super-

yo. Es también el substrato del ideal del yo con el cual se compara el yo, al cual aspira y cuya demanda de

perfección siempre creciente se esfuerza en satisfacer. No cabe duda de que este ideal del yo es el residuo de

la antigua representación de los padres, la expresión de la admiración ante aquellas perfecciones que el niño le

atribuía por entonces” (“Nuevas aportaciones...”: pp. 816/817).

46 Freud reconoce las limitaciones de sus planteamientos: “Pero en general hemos de confesar que nuestro conocimiento de estos procesos evolutivos de la niña es harto insatisfactorio e incompleto” (“Ensayos: el final...”: p. 411).


54

Una cuarta función es la de ser depositario de la tradición:

“De nuestras observaciones sobre su génesis resulta que tiene por premisas un hecho biológico

importantísimo y un hecho psicológico decisivo para los destinos del individuo -la prolongada dependencia

del sujeto bajo la autoridad de sus padres y el complejo de Edipo-, hechos que, a su vez se hallan íntimamente

enlazados entre sí. El super-yo es para nosotros la representación de todas las restricciones morales, el

abogado de toda aspiración a un perfeccionamiento; en suma, aquello que de lo que llamamos más elevado en

la vida del hombre se nos ha hecho psicológicamente aprehensible (...) Por lo regular, los padres y las

autoridades análogas a ellos siguen en la educación del niño las prescripciones del propio super-yo (...) De

este modo, el super-yo del niño no es construido, en realidad, conforme al modelo de los padres mismos, sino

al del super-yo parental; recibe el mismo contenido, pasando a ser el substrato de la tradición de todas las

valoraciones permanentes que por tal camino se han trasmitido a través de las generaciones” (pp. 817/818;

destacado agregado).

B. El yo y el ello

En este estado de su pensamiento, Freud se percata que la resistencia que los

pacientes oponen a hacer consciente lo reprimido es también inconsciente, hecho al cual no

le había prestado la atención debida. Sin embargo, la resistencia es obra del yo y no de lo

reprimido que, por el contrario, pugna por salir a la conciencia. Asimismo, la represión de

la idea penosa, en su momento, fue realizada por el yo. Con la introducción del concepto de

super-yo, se da cuenta que más exactamente es esta instancia la que, directamente o por

medio del yo que obedece a sus mandatos, es la que opera la represión. De todo lo anterior,

termina por deducir que hay partes del yo y del super-yo que son inconscientes, razón por la

cual ya no es dable identificar el yo con lo consciente ni lo inconsciente con lo reprimido

(“Nuevas aportaciones ...”: pp. 818/819)47.

Efectivamente, no todo lo inconsciente es reprimido pues una parte se hace

fácilmente consciente: es el preconsciente. A su vez, hay partes del yo y del super-yo que

son inconscientes y que, sin embargo, no forman parte de la zona reprimida de la psique.

De esta manera, Freud llega a un punto en el cual debe dar un nombre a lo inconsciente

reprimido, esto es, lo inconsciente en sentido estricto:

“Apoyándonos en el léxico nietzscheano y siguiendo una propuesta de G. Groddeck, lo llamaremos

en adelante el ‘ello’. Este pronombre impersonal parece particularmente adecuado para expresar el carácter

47 En este artículo hay un pasaje digno de tener presente: “Al principio nos inclinamos a rebajar el valor del criterio de la conciencia, ya que tan poco seguro se ha demostrado. Pero haríamos mal. Pasa con él lo que con nuestra vida: no vale mucho, pero es todo lo que tenemos. Sin las luces de la conciencia, estaríamos perdidos

en las tinieblas de la psicología abisal” (“Nuevas aportaciones...”: p. 819; destacado agregado).


55

capital de tal provincia del alma, o sea su calidad de ajena al yo. El super-yo, el yo y el ello son los tres reinos,

regiones o provincias en que dividimos el aparato anímico de la persona” (p. 820; destacado agregado).

Esta división de la personalidad psíquica le impide mantener su anterior

sistematización de lo inconsciente, lo preconsciente y lo consciente, de modo que estos

sistemas han de ocupar ahora un nuevo lugar. La siguiente figura muestra la nueva

ordenación del aparato psíquico que Freud plantea en su segunda tópica (p. 823)48:

Respecto del ello, Freud reitera las cualidades que antes señalara como propias del

sistema de lo inconsciente49 que ahora son exclusivas del ello o inconsciente reprimido, es

decir, no las atribuye al resto de las partes inconscientes de la psique -del yo, del super-yo-

(pp. 821/822). Dice:

“No esperaréis que del ello pueda comunicaros grandes cosas. Es la parte oscura e inaccesible de

nuestra personalidad (...) Nos aproximamos al ello por medio de comparaciones, designándolo como un caos

o como una caldera, plena de hirvientes estímulos. Nos imaginamos que se halla abierto en el extremo,

orientado a lo somático, y que acoge allí en sí las necesidades instintivas, que encuentran en él su expresión

psíquica, pero no podemos decir en que substrato (...) Evidentemente, el ello no conoce valoración alguna; no

conoce el Bien ni el Mal, ni moral ninguna. El factor económico, o si queréis, cuantitativo, íntimamente

enlazado al principio del placer, rige todos los procesos. A nuestro juicio, todo lo que el ello contiene son

cargas de instinto que demandan derivación” (p. 821).

48 Freud comenta el dibujo, en que P.Cc. significa percepción consciente: “Como veis, el super-yo se sumerge en el ello; como heredero del complejo de Edipo, tiene íntimas relaciones con él; está más alejado que el yo del sistema de las percepciones. El ello no trata con el mundo exterior más que a través del yo, por lo menos en el presente esquema. Es ciertamente harto difícil decidir hoy en qué medida es exacto nuestro dibujo; en un detalle no lo es, desde luego: el espacio que ocupa el ello inconsciente debería ser incomparablemente mayor que el del yo o el de lo preconsciente. Os ruego, pues, que hagáis mentalmente tal rectificación” (p. 823). 49 Ver p. 49 de este capítulo.


56

En cuanto al yo, Freud dice que no puede ser descrito sino como antitético del ello

(ídem). Se relaciona con el sistema de percepción-consciente, el cual “está vuelto hacia el

mundo exterior, facilita las percepciones del mismo y en él nace, durante su función, el

fenómeno de la conciencia”. Entonces, “el yo es aquella parte del ello que fue modificada

por la proximidad y la influencia del mundo exterior y dispuesta para recibir los estímulos y

servir de protección contra ellos” (p. 822)50. En el origen somos ello:

“La relación con el mundo exterior ha sido decisiva para el yo, el cual ha tomado a su cargo la misión

de representarla cerca del ello, para bien del mismo, que sin cuidarse de tal ingente poder exterior, y en su

ciega aspiración a la satisfacción de los instintos, no escaparía al aniquilamiento (...) El yo no es, de todos

modos, más que una parte del ello adecuadamente transformada por la proximidad del mundo exterior,

preñada de peligros” (ídem).

De tal manera, el yo sirve a las intenciones del ello, quien le presta todas las

energías51. Sin embargo, el ello no es el único a quien sirve:

“Un proverbio advierte la imposibilidad de servir a la vez a dos señores. El pobre yo se ve aún más

apurado: sirve a tres severos amos y se esfuerza en conciliar sus exigencias y sus mandatos. Tales exigencias

difieren siempre, y a veces parecen inconciliables; nada, pues, tiene de extraño que el yo fracase tan

frecuentemente en su tarea. Sus tres amos son el mundo exterior, el super-yo y el ello (...) Por su procedencia

de las experiencias del sistema de la percepción está destinado a representar las exigencias del mundo

exterior, pero quiere también ser un fiel servidor del ello, permanecer en armonía con él, recomendarse a él

como objeto y atraer a sí su libido (...) Por otra parte, es minuciosamente vigilado por el rígido super-yo, que

le impone determinadas normas de conducta, sin atender a las dificultades por parte del ello y del mundo

exterior y le castiga en caso de infracción, con los sentimientos de inferioridad y culpabilidad (...) Cuando el

yo tiene que reconocer su debilidad, se anega en angustia, angustia real ante el mundo exterior, angustia de

conciencia ante el super-yo y angustia neurótica ante la fuerza de las pasiones en el ello” (p. 823; destacado

agregado).

1.4. Conclusión

Esta es la concepción de la psique que Freud cree verdadera, es decir, del único

lugar en el o a través del cual puede encontrarse lo propio del ser humano, aquello que lo

distingue del resto de la naturaleza. En consecuencia, lo que Freud ha creado es una nueva

50 Antes de la formulación de la segunda tópica, la palabra yo es usada por Freud en forma equívoca. Sólo a partir de esta revisión la palabra adquiere el sentido estricto de estructura psíquica en que se da la conciencia. Sin embargo, a veces es usada en el sentido amplio de sujeto, como opuesto al objeto, lo que debe deducirse del contexto en que es utilizada. En estos últimos casos, muchas veces los psicoanalistas la escriben con mayúscula, o usan la palabra inglesa “self”, para diferenciarla del yo en sentido estricto de estructura psíquica. 51 “La relación del yo con el ello podría compararse a la del jinete con su caballo. El caballo suministra la energía para la locomoción; el jinete tiene el privilegio de fijar la meta y dirigir los movimientos del robusto animal. Pero entre el yo y el ello ocurre frecuentemente el caso, nada ideal, de que el jinete tiene que guiar el caballo allí donde éste quiere ir” (“Nuevas aportaciones...”: pp. 822/823).


57

antropología, una concepción del hombre que ha provocado irracionales críticas y

reacciones. Se pregunta por qué ocurre esta reacción y se responde:

“En el transcurso de los siglos ha infligido la ciencia al ingenuo egoísmo de la humanidad dos graves

mortificaciones. La primera fue cuando mostró que la tierra, lejos de ser el centro del universo, no constituía

sino una parte insignificante del sistema cósmico, cuya magnitud apenas podemos representarnos. Este primer

descubrimiento se enlaza para nosotros al nombre de Copérnico, aunque la ciencia alejandrina anunció ya

antes algo muy semejante. La segunda mortificación fue infligida a la humanidad por la investigación

biológica, la cual ha reducido a su más mínima expresión las pretensiones del hombre a un puesto privilegiado

en el orden de la creación, estableciendo su ascendencia zoológica y demostrando la indestructibilidad de su

naturaleza animal. Esta última transmutación de valores ha sido llevada a cabo en nuestros días bajo la

influencia de los trabajos de Carlos Darwin, Wallace y sus predecesores, y a pesar de la encarnizada oposición

de la opinión contemporánea. Pero todavía espera a la megalomanía humana una tercera y más grave

mortificación cuando la investigación psicológica moderna consiga totalmente su propósito de demostrar al

yo que ni siquiera es dueño y señor en su propia casa, sino que se halla reducido a contentarse con escasas y

fragmentarias informaciones sobre lo que sucede fuera de su conciencia en su vida psíquica” (“Introducción al

psicoanálisis: teoría sexual”: p. 206; destacado agregado).

2. Psicoanálisis de las psicosis

El psicoanálisis se constituyó como teoría a partir del estudio de las neurosis,

extendiéndose después al análisis de las psicosis. En este campo, un texto señero de Freud

es el conocido como caso Schreber que a continuación se sintetiza, para luego exponer los

planteamientos sostenidos por este científico sobre las relaciones entre neurosis y psicosis

en dos breves ensayos escritos en 1924. Posteriormente, se ha considerado útil mostrar

algunos trabajos de Melanie Klein sobre psicosis y depresión, como asimismo intentar

explicar el concepto de psicosis propuesto por Jacques Lacan, toda vez que estos

psicoanalistas son dos de los más innovadores y destacados continuadores de la teoría

freudiana.

2.1. Neurosis y psicosis en Freud

A. El caso Schreber

A.1. Historial patológico

El magistrado Daniel-Paul Schreber, doctor en Derecho, enfermó gravemente de

paranoia cuando se trasladara a Dresden para asumir en el cargo de presidente del Tribunal


58

de esa ciudad, cargo en el cual había sido nombrado hacía unos meses. No era esta su

primera enfermedad, pues había enfermado “de los nervios” unos años antes, siendo curado

en esa oportunidad por el doctor Flechsig y viviendo luego felices años con su esposa,

opacados solamente por la frustración en el intento de lograr descendencia, hasta caer en la

segunda enfermedad en el momento antes señalado. Los certificados médicos indicaban que

en un principio el presidente Schreber se creía muerto y putrefacto, sufría manipulaciones y

tormentos, pasaba horas ensimismado, hasta que poco a poco sus delirios fueron tomando

un carácter místico y religioso. Insultaba a diversas personas y, especialmente, a su anterior

médico el doctor Flechsig a quien acusaba de “asesino de almas” y del cual se burlaba

repetidamente. En su forma definitiva, el delirio consistía en que él vendría a salvar al

mundo y devolver a la humanidad la bienaventuranza perdida, siendo peculiar en este

sistema delirante que para realizar esta redención debía previa y necesariamente convertirse

en mujer. Dada la superior configuración de sus nervios, podría atraer a Dios y fecundar

con él a los nuevos hombres, redimiendo de este modo a la humanidad (Sigmund Freud,

“Paranoia y neurosis obsesiva”: pp. 10, 12/15, 18/19).

En 1903, Schreber, ya recuperado, publica sus memorias en las que relata en detalle

la experiencia vivida. Cuando unos años después llegan a las manos de Freud, éste se

propone analizarlas. De los dos elementos centrales del delirio, cuales son la manía de

grandeza y la necesidad de transformación en mujer, el primero es habitual en la paranoia

y es el segundo el que llama la atención a Freud. Piensa que la idea de transformación en

mujer es inicial en el delirio y que fue modificada “ulteriormente en una manía religiosa de

grandezas. El perseguidor era primero el médico del sujeto, el doctor Flechsig, sustituido

luego por el mismo Dios”, lo que prueba con la cita de una serie de pasajes de las memorias

(pp. 20/21 y ss.). Para Freud, la idea de transformación en mujer que se presenta en el

delirio no es otra cosa que la realización del contenido de una fantasía que el sujeto tuvo un

tiempo antes de caer en la enfermedad, consistente en encontrar que podría ser placentero

cumplir el papel de la mujer en el coito. Esta idea fue rechazada con “viril indignación” en

un inicio, pero terminó después por ser aceptada desde que fue insertada en el delirio de

grandezas, vale decir, desde que la necesidad de transformarse en mujer se justificaba como

una obediencia “a las normas del orden universal” (pp. 38 y 44).

A.2. Tentativas de interpretación

Pero, ¿por qué Flechsig cumple el rol de perseguidor y conspirador en el delirio de

Schreber? Para responder a esta pregunta, Freud conecta la fantasía de ser mujer en el coito

con varios sueños que el sujeto tuvo también antes de enfermar, “cuyo contenido era la


59

recaída en su antigua enfermedad nerviosa” curada por Flechsig, para quien, por ende,

guardó en ese período más bien admiración y agradecimientos:

“Si relacionamos el contenido de aquellos sueños con el de esta fantasía, habremos de deducir que

con el recuerdo de la enfermedad despertó también el del médico y que la actitud femenina de la fantasía se

refirió desde un principio al mismo (...) La motivación de esta enfermedad fue, pues, un avance de la libido

homosexual, orientada, probablemente desde un principio, hacia el doctor Flechsig como objeto, y la

resistencia contra este impulso libidinoso creó el conflicto del que surgieron los fenómenos patológicos” (pp.

47/48)52.

En general, en la manía persecutoria, dice Freud, “la persona odiada y temida ahora

por su persecución es siempre una persona amada o respetada antes por el enfermo” (p. 50).

Todo lo anterior le permite concluir que “la base de la enfermedad de Schreber fue la

brusca aparición de un impulso homosexual” (p. 53). Sin embargo, la labor interpretativa de

Freud no termina ahí, pues todavía queda por vincular, coherente con su teoría de las

neurosis, el conflicto actual con uno pasado en la vida infantil:

“La simpatía hacia el médico puede proceder fácilmente de un ‘proceso de transferencia’ por el cual

haya quedado desplazado sobre la persona, indiferente en realidad, del médico, la carga de afecto dada en el

enfermo en cuanto a otra persona verdaderamente importante para él, de manera que el médico aparezca

elegido como sustituto o subrogado de alguien más próximo al sujeto (...) Si era totalmente imposible que el

enfermo se reconciliara con la idea de verse convertido en mujer y prostituido al médico, la misión de ofrecer

a Dios la voluptuosidad que el mismo busca no tropieza con la misma resistencia del yo (...) En consecuencia,

si el perseguidor Flechsig era al principio una persona amada, Dios no será tampoco más que el retorno de

otra, también amada, pero probablemente más importante. Continuando este proceso mental, que nos parece

justificado, habremos de decirnos que tal otra persona sólo puede ser el propio padre del sujeto, con lo cual

correspondería claramente a Flechsig el papel de hermano (probablemente mayor). La raíz de aquella fantasía

femenina que tanta resistencia desencadenó en el enfermo sería, pues, la nostalgia, eróticamente intensificada,

de su padre y de su hermano, nostalgia que, en cuanto a este último, quedó desplazada, por transferencia,

sobre el médico Flechsig” (pp. 55/60)53.

De este modo, Freud ve en el conflicto actual la falta de resolución de uno pasado,

que no es otro que el complejo del padre:

52 En psicoanálisis, la palabra objeto “se toma en un sentido comparable al que le atribuía el lenguaje clásico (‘objeto de mi pasión, de mi resentimiento, objeto amado’, etc.). No debe evocar la idea de ‘cosa’, de objeto inanimado y manipulable, tal como corrientemente se contrapone a las ideas de ser vivo o de persona”. En un sentido, puede entenderse “como correlato de la pulsión: es aquello en lo cual y mediante lo cual la pulsión busca alcanzar su fin, es decir, cierto tipo de satisfacción. Puede tratarse de una persona o de un objeto parcial, de un objeto real o de un objeto fantaseado”. En otro, “como correlato del amor (o del odio): se trata entonces de la relación de la persona total, o de la instancia del yo, con un objeto al que se apunta como totalidad (persona, entidad, ideal, etc.), (el adjetivo correspondiente sería ‘objetal’)” (Laplanche y Pontalis: p. 258; más adelante se analizarán los conceptos de objeto parcial y total en Melanie Klein). 53 El concepto de transferencia, clave en psicoanálisis, será tratado brevemente en el apartado 3 de este capítulo.


60

“Así pues, también en el caso de Schreber nos encontramos en el terreno familiar del complejo del

padre. Si la lucha con Flechsig se presenta ante los mismos ojos del enfermo como un conflicto con Dios,

nosotros habremos de ver en este último un conflicto con el padre amado, conflicto cuyos detalles, que

ignoramos, han determinado el contenido del delirio (...) La amenaza paterna más temida, la de la castración,

procuró el material de la primera fantasía optativa de la transformación en mujer, rechazada al principio y

aceptada luego” (p. 65).

A.3. El mecanismo paranoico

Ahora bien, la brusca aparición del deseo homosexual en los sueños y en la fantasía

sucedidos antes de caer enfermo, contra la cual Schreber reacciona, supone la fijación en un

determinado estadio de la evolución de la libido. En concepto de Freud, esta evolución

comprende tres etapas, cuales son el autoerotismo, el narcisismo y el amor objetal. Es

decir, antes de sentir amor por una persona del sexo opuesto -amor objetal-, el ser humano

pasa por las etapas del autoerotismo54 y del narcisismo, siendo esta última la relevante en el

caso que se expone:

“consiste en que el individuo en evolución, que va sintetizando en una unidad su instintos sexuales

entregados a una actividad autoerótica, para llegar a un objeto amoroso, se toma en un principio a sí mismo;

esto es, toma a su propio cuerpo como objeto amoroso antes de pasar a la elección de una tercera persona

como tal. Esta fase de transición entre el autoerotismo y la elección de objeto es quizá normalmente

indispensable (...) En el propio cuerpo elegido así como objeto amoroso pueden ser ya los genitales el

elemento principal. El curso posterior de la evolución conduce a la elección de un objeto provisto de genitales

idénticos a los propios, pasando, pues, por una elección homosexual de objeto antes de llegar a la

heterosexualidad (...) Una vez alcanzada la elección heterosexual de objeto, las tendencias homosexuales no

desaparecen ni quedan en suspenso, sino que son simplemente desviadas del fin sexual y orientadas hacia

otros nuevos” (pp. 71/72)55.

El psicoanálisis sostiene que cada una de las etapas de evolución de la libido

“integra una posibilidad de fijación y, con ella, de disposición a la neurosis”. Es decir, si el

sujeto no ha logrado superar adecuadamente una determinada etapa en su evolución

psicosexual, existe siempre la posibilidad de que en la vida ulterior, por “una crecida de la

libido” que no encuentre su derivación, se produzca una regresión a alguno de los estadios

de dicha evolución, configurándose la respectiva enfermedad (p. 73). Mientras más atrás se

regrese en las etapas de la vida sexual infantil, más grave es la enfermedad. De esta manera,

54 El autoerotismo es la “cualidad de un comportamiento sexual infantil precoz mediante el cual una pulsión parcial, ligada al funcionamiento de un órgano o a la excitación de una zona erógena, encuentra su satisfacción en el mismo lugar, es decir: 1.º sin recurrir a un objeto exterior; 2.º sin referencia a una imagen unificada del cuerpo, a un primer esbozo del yo, como el que caracteriza el narcisismo” (Laplanche y Pontalis: p. 40). 55 Estas consideraciones corresponden a la primera formulación del concepto de narcisismo en Freud (Laplanche y Pontalis: p. 228).


61

para Schreber, ante la frustración de no lograr tener hijos con su esposa, surge bruscamente

el deseo homosexual que da contenido a los sueños y la fantasía a que antes se aludiera56, lo

que le genera un conflicto que intenta resolver a través de la configuración de su delirio que

permite tanto la realización de aquel deseo como la aceptación del mismo por parte del yo

capaz de conciencia. Es, entonces, el estadio del narcisismo el que emerge en el delirio de

Schreber (ídem).

No obstante, como aclara Michel Foucault, “la regresión no es una caída natural en

el pasado; es una huida intencional para escapar del presente. Es más bien un recurso que

un retorno. Pero sólo podemos escapar al presente poniendo algo en su sitio” (“Enfermedad

mental y personalidad”: p. 49). Ello se realiza, en el caso de Schreber, pasando por dos

momentos, en los que, afirma Freud, puede encontrarse lo que distingue la paranoia de las

demás neurosis (p. 78), esto es, el mecanismo propio de aquella enfermedad.

En un primer momento, “los sistemas del yo más desarrollados y capaces de

conciencia” reprimen “las ramificaciones psíquicas de aquellos instintos primariamente

retrasados cuando su intensificación provoca un conflicto entre ellos y el yo (o los instintos

del yo) o aquellas tendencias psíquicas contra las cuales surge, por otras causas, una intensa

repugnancia” (pp. 80/81). En Schreber, esto ocurre en el inicio de su enfermedad cuando

siente que el mundo se ha hundido ante él, no siendo raro “hallar en otros historiales

clínicos un análogo fin del mundo ocurrido durante el estadio tormentoso de la paranoia”.

Lo que ha sucedido es que “el enfermo ha retraído de las personas que le rodean y del

mundo exterior en general la carga de libido que hasta entonces había orientado a ellos, y

así todo ha llegado a serle indiferente y ajeno (...) El fin del mundo es la proyección de esta

catástrofe interior; su mundo subjetivo se ha hundido desde que él le ha retirado su amor”

(p. 84)57.

En un segundo momento, el paranoico vuelve a construir su mundo destruido, “al

menos en forma que pueda volver a vivir en él”. Se trata de un trabajo dotado de sentido:

“Lo reconstruye con la labor de su delirio. El delirio, en el cual vemos el producto de la enfermedad,

es en realidad la tentativa de curación, la reconstrucción. Esta es conseguida mejor o peor después de la

catástrofe, pero nunca completamente (...) Diremos, pues, que el proceso de represión propiamente dicho

consiste acaso en que el sujeto retrae su libido de las personas y las cosas antes amadas. Tal proceso se

56 “El doctor Schreber podía haber acariciado la fantasía de que si fuera una mujer, tendría seguramente hijos, y encontró así el camino para retroceder hasta la actitud femenina infantil con respecto al padre” (“Paranoia y...”: p. 67). Como se ha visto, esta fantasía encontró su realización en el delirio. 57 “La proyección es la operación por la cual se atribuyen al otro -ya sea una persona o una cosa- cualidades, sentimientos, deseos que el sujeto rechaza reconocer como propios. Tiene particular importancia en la paranoia, aun cuando también se la puede observar en el pensamiento normal” (Hugo Bleichmar: p. 360).


62

desarrolla en silencio; no recibimos noticia alguna de él y nos vemos forzados a deducirlo de otros

consecutivos. El que sí se hace advertir ruidosamente es el proceso de curación, que anula la represión y

conduce de nuevo la libido a las personas de las que antes fue retirada. Este proceso curativo sigue en la

paranoia el camino de la proyección. No era, por tanto, exacto decir que la sensación interiormente reprimida

es proyectada al exterior, pues ahora vemos más bien que lo interiormente reprimido retorna desde el

exterior” (p. 85)58.

En consecuencia, lo peculiar de la paranoia es la forma de la defensa ante el impulso

libidinoso, cual es el delirio de persecución (pp. 56 y 69). La descrita retracción de la libido

es común a las demás neurosis, siendo lo característico de la paranoia el empleo que luego

se le da; porque la libido reprimida vuelve a irrumpir por algún lado, siempre retorna.

Concluye Freud:

“En la histeria, el montante de libido retraída se transforma en inervaciones somáticas o en angustia.

Pero en la paranoia tenemos un indicio clínico de que la libido retraída del objeto recibe un empleo especial.

Recordamos que la mayor parte de los casos de paranoia integran cierto montante de delirio de grandezas, y

que el delirio de grandezas puede constituir por sí solo una paranoia. Deduciremos, pues, que en la paranoia la

libido liberada es acumulada al yo, siendo utilizada para engrandecerlo. Con ello queda alcanzado nuevamente

el estadio del narcisismo que nos es ya conocido por el estudio de la evolución de la libido, y en el cual era el

propio yo el único objeto sexual. Basándonos en este dato clínico, supusimos que los paranoicos integraban

una fijación al narcisismo, y concluimos que el retroceso desde la homosexualidad sublimada hasta el

narcisismo revela el alcance de la regresión característica de la paranoia” (p. 87).

A.4. Paranoia y esquizofrenia

Freud relaciona sus conclusiones respecto de la paranoia con la esquizofrenia que

prefiere denominar, apartándose de Kraepelin y de Bleuler, como parafrenia. Señala que la

paranoia comparte algunos caracteres con la parafrenia, la que, sin embargo, se distingue

por una diferente “localización de la fijación dispositiva y en un distinto mecanismo del

retorno (de la producción de síntomas)”. En la demencia precoz o parafrenia, hay un mayor

uso del mecanismo alucinatorio, “tentativa de curación que el observador considera como la

enfermedad misma”. Asimismo, “la regresión no llega tan sólo hasta el narcisismo, que se

manifiesta en el delirio de grandezas, sino al abandono total del amor objetivado y al

retorno al autoerotismo infantil. La fijación dispositiva ha de ser, por tanto, muy anterior a

58 La operación mental es la siguiente: “La afirmación: ‘Yo le amo (al hombre)’ queda contradicha por el delirio persecutorio, el cual proclama: ‘No le amo; le odio’ (...) El mecanismo de la producción de síntomas de la paranoia exige que la percepción interior, el sentimiento, sea sustituida por una percepción exterior, y de este modo, la frase ‘Yo le odio’ se transforma, por medio de una proyección, en esta otra: ‘El me odia (me persigue), lo cual me da derecho a odiarle. El sentimiento impulsor inconsciente se muestra así como una consecuencia deducida de una percepción exterior: ‘No le amo; le odio, porque me persigue’. La observación no deja lugar ninguno a dudas en cuanto a que el perseguidor es el hombre anteriormente amado” (pp. 74/75).


63

la de la paranoia, correspondiendo al comienzo de la evolución, que tiende desde el

autoerotismo al amor a un objeto” (pp. 91/93).

En definitiva, en la época en que analiza la biografía de Schreber, Freud da mucha

amplitud al concepto de neurosis, estimando que tanto ésta como la psicosis comparten una

etiología similar (Jean-Claude Maleval: pp. 262/264). Es por ello que al final de este texto

afirma que “los dos principios capitales a cuya demostración tiende nuestra teoría

libidinosa de las neurosis y las psicosis (...) son que las neurosis surgen esencialmente del

conflicto del yo con el instinto sexual, y que sus formas conservan las huellas de la

evolución de la libido y del yo” (Freud: p. 95; destacado agregado).

Lo cierto es que el análisis que Freud hizo del caso Schreber constituyó el punto de

partida decisivo para el psicoanálisis de las psicosis, de donde su importancia.

B. Pérdida de la realidad

En 1924, cuando ya elabora su segunda tópica, Freud propone una diferencia más

clara entre neurosis y psicosis. Esta diferencia proviene de la preponderancia que puede

adquirir para un sujeto uno de los tres conflictos que se le presentan normalmente al yo.

Como antes se expuso, el yo se esfuerza permanentemente por conciliar las aspiraciones de

sus tres amos que son el ello, el super-yo y el mundo exterior59. En las neurosis, el conflicto

se traba entre el yo y el ello:

“Según todos los resultados de nuestros análisis, las neurosis de transferencia nacen a consecuencia

de la negativa del yo a acoger una poderosa tendencia instintiva dominante en el ello y procurar su descarga

motora, o a dar por bueno el objeto hacia el cual aparece orientada tal tendencia. El yo se defiende entonces

de la misma por medio del mecanismo de la represión, pero lo reprimido se rebela contra este destino y se

procura, por caminos sobre los cuales no ejerce el yo poder alguno, una satisfacción sustitutiva -el síntoma-

que se impone al yo como una transacción; el yo encuentra alterada y amenazada su unidad por tal intrusión y

continúa luchando contra el síntoma, como antes contra la tendencia instintiva reprimida, y de todo esto

resulta el cuadro patológico de la neurosis” (“Ensayos: neurosis y psicosis”: p. 407).

La represión es operada por el yo obedeciendo a los mandatos del super-yo, “los

cuales proceden a su vez de aquellas influencias del mundo exterior que se han creado una

representación en el super-yo”60. De este modo, el conflicto presentado entre el yo y el ello

se resuelve en favor de los otros dos señores que son el super-yo y el mundo exterior, con el

costo de los síntomas de la neurosis (ídem).

59 Ver p. 56 de este capítulo. 60 Ver arriba la exposición hecha sobre el super-yo.


64

En cambio, en las psicosis el conflicto se plantea entre el yo y el mundo exterior, el

que se soluciona en favor del ello y en perjuicio del mundo exterior:

“El yo se procura independientemente un nuevo mundo exterior e interior y surgen dos hechos

indubitables: que este nuevo mundo es construido de acuerdo con las tendencias optativas del ello y que la

causa de esta disociación del mundo exterior es una privación impuesta por la realidad y considerada

intolerable” (pp. 407/408).

Ello le permite concluir que “la etiología común de una psiconeurosis o una psicosis

es siempre la privación, el incumplimiento de uno de aquellos deseos infantiles, jamás

denominados, que tan hondamente arraigan en nuestra organización, determinada por la

filogenia”. Pero todavía cabe mencionar el conflicto entre el yo y el super-yo, el cual puede

constituir la base de afecciones entre las que se encuentra la melancolía (p. 408)61.

En consecuencia, en esta etapa Freud no insiste en la amplitud del concepto de

neurosis y acepta la independencia de la psicosis, aunque considerando la privación como

un elemento etiológico común a ambas afecciones (Maleval: pp. 264/265). Asimismo,

Freud ese mismo año profundiza en alguna de sus afirmaciones sobre la pérdida de la

realidad en las psicosis, concluyendo que esta pérdida no es exclusiva de este tipo de

enfermedad. Al respecto, sostiene que en la neurosis también hay una perturbación de la

relación del enfermo con la realidad. Ello porque, si bien es efectivo que en un primer

momento triunfan, en virtud de la represión, el super-yo y el mundo exterior en perjuicio

del ello, no es menos cierto que la represión fracasa y el ello busca compensación por

alguna vía, la que consigue parcialmente a través de los síntomas, produciéndose como

consecuencia el “relajamiento de la relación con la realidad” (“Ensayos: la pérdida de la

realidad en la neurosis y en la psicosis”: p. 412).

Por su lado, en la psicosis, donde el conflicto trabado entre el yo y el mundo exterior

se resuelve en perjuicio de éste y en favor del ello, también se produce un intento de

61 “El rasgo más singular de esta dolencia, de cuya causación y cuyo mecanismo sabemos muy poco, es la forma en que el super-yo -o si queréis, la conciencia moral- trata al yo. Mientras que en épocas de salud el melancólico puede ser, como cualquier otro individuo, más o menos riguroso consigo mismo, en el acceso melancólico el super-yo se hace riguroso en extremo: riñe, humilla y maltrata al pobre yo (...) El super-yo aplica un rigurosísimo criterio moral al yo, inerme a merced suya; se convierte en un representante de la moralidad y nos revela que nuestro sentimiento de culpabilidad moral es expresión de la pugna entre el yo y el super-yo (...) al cabo de cierto número de meses, el fantasma moral se desvanece, la crítica del super-yo se acalla, y el yo queda rehabilitado, y goza de nuevo de todos los derechos del hombre hasta el acceso siguiente. E incluso en ciertas formas de la enfermedad ocurre en los intervalos algo antitético: el yo se asume en una bienaventurada embriaguez; triunfa, como si el super-yo hubiera perdido toda fuerza o se hubiese confundido con el yo, y este yo, liberado y maníaco, se permite realmente y sin el menor escrúpulo la satisfacción de todos sus caprichos. Procesos abundantes en enigmas no resueltos” (“Nuevas aportaciones...”: p. 815; destacado agregado). Freud hace referencia aquí a los estados maníacos y la psicosis maníaco-depresiva.


65

reparación, de compensación, de la parte perjudicada que en este caso es el mundo exterior,

pero “por otro camino mucho más independiente, esto es, mediante la creación de una

nueva realidad exenta de los motivos de disgusto que la anterior ofrecía” (p. 413; destacado

agregado). Freud, de este modo, considera que hay en estos intentos de reparación o

compensación un punto en común entre neurosis y psicosis, porque en ambas “las

aspiraciones de poder del ello” terminan de alguna manera por imponerse, sea a través de la

producción de síntomas que le permiten alguna satisfacción, como en la neurosis, sea por

medio de la creación de una nueva realidad acorde con sus exigencias, como ocurre en la

psicosis (ídem).

La diferencia entre ambas afecciones se observa más bien en la reacción inicial del

sujeto frente a la desagradable realidad:

“En la neurosis se evita, como huyendo de él, un trozo de la realidad, que en la psicosis es elaborado

y transformado. En la psicosis, a la fuga inicial sigue una fase activa de transformación, y en la neurosis, a la

obediencia inicial, una ulterior tentativa de fuga. O dicho de otro modo: la neurosis no niega la realidad, se

limita a no querer saber nada de ella. La psicosis la niega e intenta sustituirla” (ídem; destacado agregado).

Freud considera “normal o ‘sana’ una conducta que reúne caracteres de ambas

reacciones, esto es, que no niega la realidad, al igual de la neurosis, pero se esfuerza en

transformarla, como la psicosis”. Es decir, normal o sana es la conducta que reúne los

elementos “sanos” tanto de la reacción neurótica como de la psicótica, cuales son la no

negación de la realidad y el intento de transformarla, respectivamente. Sin embargo, Freud

aclara que la conducta sana se traduce en “una labor manifiesta sobre el mundo exterior y

no se contenta, como en la psicosis, con la producción de modificaciones internas”, esto es,

con la transformación del sector de la psique que mantiene la relación con el mundo

exterior (ídem).

Pero todavía Freud encuentra otro punto común a neurosis y psicosis, cual es el uso

que ambas enfermedades hacen de la fantasía. Piensa que en la neurosis no “faltan las

tendencias de sustituir la realidad indeseada por otra más conforme a los deseos del sujeto

(...) De este mundo de la fantasía extrae la neurosis el material para sus nuevos productos

optativos, hallándolo en él por medio de la regresión a épocas reales anteriores más

satisfactorias”, vale decir, la producción de los síntomas de la neurosis se efectúa usando la

fantasía. El mismo papel cumple en la psicosis, “constituyendo también el almacén del que

son extraídos los materiales para la construcción de la nueva realidad” (p. 414):

“Pero el nuevo mundo exterior fantástico de la psicosis quiere sustituirse a la realidad exterior,

mientras que el de la neurosis gusta de apoyarse, como los juegos infantiles, en un trozo de realidad -en un


66

fragmento de la realidad distinto de aquel contra el cual tuvo que defenderse- y le presta una significación

especial y un sentido oculto al que calificamos de ‘simbólico’, aunque no siempre con plena exactitud.

Resulta, pues, que en ambas afecciones, la neurosis y la psicosis, se desarrolla no sólo una pérdida de la

realidad, sino también una sustitución de realidad” (ídem).

En conclusión, neurosis y psicosis se diferencian en la reacción inicial del sujeto

frente al deseo que se ve frustrado por la realidad, siendo la represión el mecanismo

específico de la neurosis y la negación el de la psicosis62. Sin embargo, en un segundo

momento, esto es, en el intento de compensación consecutivo a la reacción inicial, se

observan analogías como son la perturbación de la relación con la realidad y el uso de la

fantasía. De ello se sigue que Freud ha replanteado el concepto de psicosis que formulara

en su análisis del caso Schreber. Porque si en éste consideraba que en la neurosis y la

psicosis era común -en cierta medida- el mecanismo de la represión y diferente la

producción de síntomas, ahora, por el contrario, sostiene que lo que distingue la neurosis de

la psicosis es más bien el mecanismo de defensa y no tanto los síntomas mismos.

2.2. Psicosis y depresión en Melanie Klein

La obra de Melanie Klein constituyó un hito fundamental en la historia del

psicoanálisis, puesto que se hizo cargo de un campo de investigación relativamente nuevo

en su época, cual era el análisis de niños y el estudio de las psicosis. Interesada en indagar

en las profundidades de la vida anímica, volcó su atención hacia las etapas de la niñez

previas al establecimiento del complejo de Edipo, dando así un importante impulso a la

teoría psicoanalítica inaugurada por Sigmund Freud.

A. Posición esquizo-paranoide

Según Klein, en el comienzo de la vida, la psique del niño es sólo fantasía

inconsciente:

“la fantasía inconsciente es la expresión mental de los instintos y por consiguiente existe, como éstos,

desde el comienzo de la vida. Por definición los instintos son buscadores-de-objetos. En el aparato mental se

experiencia al instinto vinculado con la fantasía de un objeto adecuado a él. De este modo, para cada impulso

instintivo hay una fantasía correspondiente. Al deseo de comer, le corresponde la fantasía de algo comestible

que satisfaría ese deseo: el pecho” (Hanna Segal, “Introducción a la obra de Melanie Klein”: p. 20).

62 Se analizará con cierta detención al tema del mecanismo propio de las psicosis en la breve exposición del concepto lacaniano de forclusión.


67

Pero, “crear fantasías es una función del yo”. Por lo tanto, para Klein, en contraste

con Freud63, en el inicio existe cierta organización yoica. Desde el nacimiento, el yo,

impulsado por los instintos y la ansiedad, establece “relaciones objetales en la fantasía y en

la realidad” (pp. 20/21):

“Desde el momento del nacimiento el bebé se tiene que enfrentar con el impacto de la realidad, que

comienza con la experiencia del nacimiento mismo y prosigue con innumerables experiencias de gratificación

y frustración de sus deseos. Estas experiencias con la realidad influyen inmediatamente en la fantasía

inconsciente, que a su vez influye en ellas. La fantasía no es tan sólo una fuga de la realidad; es una

concomitante constante e inevitable de las experiencias reales, en constante interacción con ellas” (p. 21;


El “yo temprano carece de cohesión”, fluctúa entre “una tendencia a la integración”

y “una tendencia a desintegrarse, a hacerse pedazos” (Melanie Klein, “Notas sobre algunos

mecanismos esquizoides”: p. 13). El yo inmaduro del bebé está expuesto a la ansiedad que

le provocan tanto el conflicto innato entre los instintos de vida y de muerte como el impacto

de la realidad externa. El yo se escinde y proyecta parte del instinto de muerte en el objeto

externo original que no es otro que el pecho materno. Este último, por ende, es

experienciado como malo y perseguidor. La otra parte del instinto de muerte que queda en

el yo se convierte en agresión y se dirige contra el pecho malo. Asimismo, el instinto de

vida, la libido, se escinde y una parte se proyecta también en el pecho, el cual pasa a

constituir otro pecho, el pecho bueno. La parte restante de la libido que queda en el yo sirve

“para establecer una relación libidinal con ese objeto ideal” (Segal: p. 30). En

consecuencia, en los primeros meses de vida, el bebé no se relaciona con la madre como tal

sino con el pecho que se encuentra disociado en uno malo y otro bueno, vale decir, no se

relaciona con un objeto total sino con objetos parciales:

“De este modo, muy pronto el yo tiene relación con dos objetos: el objeto primario, el pecho, está en

esta etapa disociado en dos partes, el pecho ideal y el persecutorio. La fantasía del objeto ideal se fusiona con

experiencias gratificadoras de ser amado y amamantado por la madre externa real, que a su vez confirman

dicha fantasía. En forma similar la fantasía de persecución se fusiona con experiencias reales de privación y

dolor, atribuidas por el bebé a los objetos persecutorios” (pp. 30/31).

Esto se traduce en que el niño vive la realidad de una manera enteramente diferente

a la forma como el adulto normal la experiencia:

“El análisis de niños pequeños entre dos años y medio y cinco años muestra claramente que para

todos los niños, al principio, la realidad externa es principalmente un reflejo de la vida instintiva del propio

niño (...) en esta fase en la imaginación del niño la realidad externa está poblada con objetos de los que se

63 Ver p. 56 de este capítulo.


68

espera que tratarán al niño precisamente de la misma forma sádica con que el niño se siente impulsado a tratar

a los objetos. Esta relación es realmente la realidad primitiva del niño muy pequeño. En la primera realidad

del niño no es exageración decir que el mundo es un pecho y un vientre lleno de objetos peligrosos, peligrosos

a causa del impulso del propio niño a atacarlos” (Klein, “Psicoterapia de las psicosis”: p. 238).

Estos impulsos son predominantemente sádico-orales, aunque también son anales y

uretrales:

“Los fantaseados ataques a la madre siguen dos líneas principales: una es el impulso

predominantemente oral de chupar hasta la última gota, arrancar con los dientes, vaciar y robar del cuerpo de

la madre los contenidos buenos (...) La otra línea de ataque deriva de los impulsos anales y uretrales e implica

el expulsar sustancias peligrosas (excrementos) fuera del yo y dentro de la madre. Junto con estos

excrementos dañinos, expelidos con odio, también son proyectados en la madre, o, como preferiría decirlo,

dentro de la madre partes escindidas del yo” (Klein, “Notas sobre...”: p. 17).

En este contexto, el objetivo del bebé es “tratar de adquirir y guardar dentro de sí al

objeto ideal, e identificarse con éste”, que le da vida y protege, y “mantener fuera el objeto

malo y las partes del Yo que contienen el instinto de muerte”64 (p. 31):

“La ansiedad predominante (...) es que el objeto u objetos persecutorios se introducirán en el yo y

avasallarán y aniquilarán tanto al objeto ideal como al Yo. Estas características de la ansiedad y de las

relaciones objetales experienciadas durante esta fase del desarrollo llevaron a Melanie Klein a denominarla

posición esquizo-paranoide, ya que la ansiedad predominante es paranoide, y el estado del yo y de sus objetos

se caracteriza por la escisión, que es esquizoide” (ídem; destacado agregado)65.

Frente a la ansiedad de ser aniquilado, el yo desarrolla una serie de mecanismos de

defensa como los ya reseñados escisión, proyección e introyección. El yo se esfuerza por

proyectar lo malo e introyectar lo bueno. No obstante, a veces el yo proyecta lo bueno “para

mantenerlo a salvo de lo que se siente como abrumadora maldad interna” y, otras,

introyecta los perseguidores e incluso se identifica con ellos, en un intento de controlarlos

(ídem). Otro mecanismo de defensa utilizado en esta época es la idealización en “que se

exageran los aspectos buenos del pecho como salvaguardia contra el temor al pecho

persecutorio”. También se recurre a la negación omnipotente por la cual se niega la

existencia misma del objeto malo, lo que “está ligado a la negación de la realidad psíquica”

(Klein, “Notas sobre...”: p. 16).

64 El traductor al castellano de este libro de Hanna Segal señala en una nota al pie lo siguiente: “Se ha traducido self por Yo, reservando ‘yo’ para la designación de la instancia psíquica. Self (Yo) alude a todo lo que es asimilado a uno mismo, en referencia a la oposición Yo - no-yo” (Hanna Segal, “Introducción a la obra de Melanie Klein”: p. 23). 65 En un sentido, posición significa una fase del desarrollo. “Pero Melanie Klein eligió el término ‘posición’ para destacar que el fenómeno que estaba describiendo no era simplemente una ‘etapa’ o ‘fase’ transitoria, como por ejemplo la etapa oral. ‘Posición’ implica una configuración específica de relaciones objetales, ansiedades y defensas, persistente a lo largo de la vida” (Segal, “Introducción a...”: pp. 16/17).


69

Asimismo, durante esta fase del desarrollo se utiliza un mecanismo fundamental: la

identificación proyectiva. En ella se “escinden y apartan partes del Yo y objetos internos y

se los proyecta en el objeto externo, que queda entonces poseído y controlado por las partes

proyectadas, e identificado con ellas” (Segal: p. 32). Este mecanismo forma parte del

desarrollo normal del bebé en la medida que las partes proyectadas no sean alteradas en el

proceso de proyección, lo que permite la subsiguiente reintroyección y reintegración al yo

de dichas partes. “Pero cuando la ansiedad y los impulsos hostiles y envidiosos son muy

intensos, la identificación proyectiva sucede de otro modo. La parte proyectada es hecha

pedazos y desintegrada en fragmentos diminutos, y son estos fragmentos diminutos los que

se proyectan en el objeto, desintegrándolo a su vez en partes diminutas”66 (pp. 58/59). Ello

impide una adecuada reintroyección y, por tanto, la integración del yo. Es lo que Wilfred

Bion ha denominado como identificación proyectiva patológica:

“En este caso, la disociación de las partes yoicas da lugar a una multiplicidad de fragmentos

minúsculos que se proyectan violentamente en el objeto. Estos pedazos al ser expulsados por la identificación

proyectiva patológica crean una realidad poblada de objetos bizarros, realidad que se torna cada vez más

dolorosa y persecutoria” (León Grinberg, Darío Sor y Elizabeth Tabak de Bianchedi: p. 41).

B. Posición depresiva

Si el desarrollo se efectúa en condiciones en las que prevalezcan las experiencias

gratificadoras sobre las frustradoras, “el bebé siente cada vez más que su objeto ideal y sus

propios impulsos libidinales son más fuertes que el objeto malo y sus propios impulsos

malos; se puede identificar cada vez más con su objeto ideal” y “siente que su yo es fuerte”

(Segal: p. 71). En la medida en que disminuyen la escisión y la proyección, y aumenta la

introyección del objeto bueno, el bebé elabora, hacia los seis meses de vida, lo que Klein

llama la posición depresiva67:

“La posición depresiva comienza cuando el niño empieza a reconocer a la madre (...) no como un

conglomerado de partes anatómicas -pechos que lo alimentan, manos que lo sostienen, ojos que sonríen o

atemorizan- sino como una persona total con una existencia propia e independiente, fuente de sus experiencias

buenas y malas. Esta integración y su percepción del objeto son paralelas a la integración que tiene lugar en su

propio self” (Segal, “La técnica de Melanie Klein”: p. 258).

66 Melanie Klein distingue la envidia de los celos: “los celos se basan en el amor y su objetivo es poseer al objeto amado y excluir al rival. Corresponden a una relación triangular y por consiguiente a una época de la vida en que se reconoce y diferencia claramente a los objetos. La envidia, en cambio, es una relación de dos partes en que el sujeto envidia al objeto por alguna posesión o cualidad; no es necesario que ningún otro objeto viviente intervenga en ella”. La envidia puede tornarse en voracidad cuyo objetivo “es poseer todo lo bueno que pueda extraerse del objeto, sin considerar las consecuencias”, entre las cuales puede estar la destrucción del objeto (Segal: p. 44). 67 Ver nota 65 en la p. 68 de este capítulo.


70

Para Melanie Klein, en el paso de la posición esquizo-paranoide a la depresiva, el

conflicto entre los instintos de muerte y de vida se resuelve en favor del segundo:

“El vínculo entre estas dos posiciones -con todos los cambios en el yo que ellas implican- es que

ambas son resultado de la lucha entre los instintos de vida y de muerte. En la más temprana de las dos etapas

(que abarca los primeros tres o cuatro meses de vida) las angustias que surgen de esta lucha asumen una

forma paranoide y el yo, aún incoherente, está obligado a intensificar los procesos de división. Con el

creciente poder del yo surge la posición depresiva. Durante esta etapa disminuyen las angustias paranoides y

los mecanismos esquizoides y toma más fuerza la angustia depresiva (...) La disminución de la fragmentación

y el enfoque sobre el objeto corren paralelos como pasos hacia la integración, que implica una fusión

creciente de los dos instintos y en la cual predomina el instinto de vida” (Klein, “Una nota sobre la depresión

en el esquizofrénico”: pp. 268/269).

Durante esta posición, entonces, la ansiedad predominante no es ya la persecutoria

sino la depresiva. Ello porque, a diferencia de lo que ocurría durante la posición esquizo-

paranoide donde las fuentes de gratificación y frustración eran el pecho bueno y el malo,

respectivamente, ahora estas fuentes se confunden en la madre, que pasa a ser un objeto

total. Esta situación le impide al bebé dirigir sus impulsos destructivos sólo contra el objeto

malo, y teme que el objeto amado -la madre- también se vea dañado por aquéllos. De esta

manera, el niño siente ambivalencia y, a veces, “experimenta como una muerte la ausencia

de la madre” porque cree que su propia destructividad la ha hecho desaparecer, lo que le

genera un sentimiento de culpa. A su vez, esta ansiedad se traduce en un miedo a perder el

objeto amado interno, introyectado (Segal, “La técnica...”: p. 258).

Frente a la ansiedad depresiva, el yo utiliza las defensas maníacas. Estas defensas

implican una cierta regresión a la posición esquizo-paranoide, pues incluyen mecanismos

que le son propios, como por ejemplo la negación omnipotente. Sin embargo, en esta fase el

yo está más integrado y la organización de dichas defensas se dirige especialmente a

“impedir la vivencia de ansiedad depresiva y de culpa”. El “yo ha adquirido una nueva

relación con la realidad” y el “bebé descubre su dependencia de la madre y el valor que ella

tiene para él”. De este modo, las defensas maníacas “se dirigirán contra todo sentimiento de

dependencia, que se evitará, negará o invertirá”, de igual manera que los sentimientos de

ambivalencia y culpa ligados al primero (Segal, “Introducción a...”: pp. 85/86). Es por esto

que la negación omnipotente se utiliza de otra manera, ya no como en la posición esquizo-

paranoide en que se negaba la existencia del objeto malo y la realidad psíquica; en esta fase

“la negación está asociada a una sobreactividad, aunque este exceso de actividad (...) a

menudo no tiene relación con los resultados reales” (Klein, “Contribución a la psicogénesis

de los estados maníaco-depresivos”: p. 283). Esta hiperactividad es manifestación de un


71

esfuerzo contradictorio del yo, consistente en negar la importancia de los objetos buenos y

de los peligros que provienen de los malos y del ello, al mismo tiempo en que trata

incesantemente de dominar y controlar a todos sus objetos (p. 284).

No obstante, como lo aclara Hanna Segal, no se debe ver el uso de las defensas

maníacas como un fenómeno en sí mismo patológico, pues “desempeñan un papel

importante y positivo en el desarrollo” (“Introducción a...”: p. 85). Es así como

generalmente es necesario utilizar estas defensas para evitar el dolor y la desesperación,

cediendo gradualmente el lugar a la reparación, mecanismo que sí permite resolver la

depresión (ídem):

“Las fantasías y actividades reparatorias resuelven las ansiedades de la posición depresiva. Repetidas

experiencias de pérdida y recuperación del objeto reducen la intensidad de la ansiedad depresiva. La

reaparición de la madre tras sus ausencias, que para el bebé equivalen a la muerte, y el amor y cuidados

constantes de su ambiente, le hacen advertir mejor la resistencia de sus objetos externos y temer menos los

efectos omnipotentes de los ataques que les hace en sus fantasías. Al crecer él mismo y restaurar a sus objetos

se acrecienta su confianza en su propio amor, en su propia capacidad de restaurar su objeto interno y de

conservarlo como objeto bueno incluso mientras los objetos externos le exponen a experiencias de privación

(...) En la cúspide de los impulsos reparatorios se utiliza más la prueba de realidad: el bebé observa con

preocupación y ansiedad qué efecto tienen sus fantasías sobre los objetos externos, y una parte importante de

su reparación consiste en aprender a renunciar al control omnipotente de su objeto y aceptarlo como realmente

es” (pp. 95/96).

En consecuencia, “la posición depresiva marca un progreso crucial en el desarrollo”,

pues al integrarse más el yo, al disminuir la proyección y “al empezar a percibir su

dependencia de un objeto externo y la ambivalencia de sus propios instintos y fines, el bebé

descubre su propia realidad psíquica” y la distingue de la realidad externa (pp. 76/77):

“Todas las alegrías que el niño vive a través de su relación con la madre, son pruebas para él de que

los objetos amados, dentro y fuera de su cuerpo, no están dañados y no se transformarán en personas

vengadoras. El aumento de amor y confianza y la disminución de los temores a través de experiencias felices,

ayuda al niño paso a paso a vencer su depresión y sentimiento de pérdida (duelo). Lo capacitan para probar su

realidad interior por medio de la realidad externa” (Klein, “El duelo y su relación con los estados maníaco-

depresivos”: p. 349).

Asimismo, los objetos ideales y persecutorios introyectados durante la posición

esquizo-paranoide que formaron las primeras raíces del super-yo, se aproximan entre sí

durante la posición depresiva, lo que redunda en una mayor integración del super-yo, el

cual empieza a ser “vivenciado como un objeto interno total, amado con ambivalencia”

(Segal, “Introducción a...”: p. 78). Por otra parte, en esta fase se prepara el terreno para el

establecimiento del complejo de Edipo, el que supone el reconocimiento de la existencia


72

separada de la madre y del padre, reconocimiento que sólo comienza a producirse durante

la elaboración de la posición depresiva (p. 107).

C. Enfermedad mental y normalidad

La posición esquizo-paranoide y la depresiva son fases del desarrollo de todo niño

que, sin embargo, constituyen a su vez las bases de enfermedades mentales que pueden

presentarse en la vida posterior, vale decir, la posición esquizo-paranoide “contiene los

puntos de fijación para el grupo de las esquizofrenias, mientras la posición depresiva

contiene los puntos de fijación para la enfermedad maníaco-depresiva” (Klein, “Una

nota...”: p. 268). En otras palabras, si el temor persecutorio y el uso de los mecanismos

esquizoides son demasiado intensos durante la posición esquizo-paranoide, a tal punto que

el yo pueda elaborar sólo defectuosamente la posición depresiva, entonces se “establece la

base para varias formas de esquizofrenia en la vida posterior” (Klein, “Notas sobre...”: p.

24). Por otro lado, si el bebé no logra vencer la posición depresiva, en la forma antes

expuesta, entonces se traba un punto de fijación que le lleva a resolver en forma patológica

las situaciones de la vida ulterior que reactivan la ansiedad y mecanismos propios de dicha

posición, de las cuales la muerte de una persona amada es el caso paradigmático (Klein, “El

duelo...”: p. 371).

Como antes se señalara, para el psicoanálisis toda enfermedad mental implica una

regresión a las etapas tempranas de la vida psíquica, de manera que la enfermedad es más

grave en la medida en que la regresión es más profunda. Así, la neurosis implica una

regresión a una etapa de la infancia posterior a la de las posiciones esquizo-paranoide y

depresiva, de modo que supone un yo más integrado y, por ende, es una enfermedad menos

grave. Por su parte, la regresión que se presenta en las formas de la esquizofrenia y en la

depresión y psicosis maníaco-depresiva, llega a las posiciones esquizo-paranoide y

depresiva, respectivamente, por lo que las ansiedades, mecanismos y relaciones con la

realidad propios de tales posiciones se manifiestan en las enfermedades mencionadas. Todo

lo anterior, entonces, permite afirmar que la teorización que Melanie Klein hizo del primer

año de vida le ha significado al psicoanálisis alcanzar una comprensión más acabada de

estas enfermedades mentales graves.

Pero además, dicha teorización tiene consecuencias respecto de la personalidad

normal, porque el concepto de posición

“implica una configuración específica de relaciones objetales, ansiedades y defensas, persistente a lo

largo de la vida. La posición depresiva nunca llega a reemplazar por completo a la posición esquizo-


73

paranoide; la integración lograda nunca es total y las defensas contra el conflicto depresivo producen

regresión a fenómenos esquizo-paranoides, de modo que el individuo puede oscilar siempre entre ambas

posiciones” (Segal, “Introducción a...”: p. 17; destacado agregado).

En este sentido, concluye Segal que:

“Las posiciones esquizoparanoide y depresiva no sólo son etapas del desarrollo, sino que también

constituyen dos tipos de integración y organización del yo, el cual libra una constante lucha para mantener un

estado de integración. Durante toda su vida, el individuo oscila entre una organización interna

esquizoparanoide y otra depresiva. Tales oscilaciones varían en cuanto a intensidad, según la psicopatología

individual. En un extremo del espectro se encuentra el paciente esquizofrénico o autista, que casi nunca logra

alcanzar una integración depresiva; en el otro, encontramos al individuo plenamente maduro con un mundo

interno bien integrado, una persona que ha superado en gran medida la ansiedad depresiva, que confía en un

objeto interno bueno y bien establecido y en su propio potencial creativo, y que posee la capacidad de manejar

de modo realista y creativo la ansiedad depresiva que es inevitable en la vida” (“La técnica...”: pp. 261/262;

en igual sentido, Willy Baranger, “Psicoanálisis: escuela kleiniana”: p. 477).

Es a partir de estas consideraciones que el doctor Wilfred Bion llega a plantear la

existencia de una parte psicótica de la personalidad. Para Bion, la conciencia existe “desde

el comienzo de la vida, aunque sólo en forma rudimentaria” (Grinberg, Sor y Tabak de

Bianchedi: p. 38):

“Su desarrollo requiere estímulos, que son los sentimientos en un comienzo y, posteriormente, toda

la gama de fenómenos mentales (...) Las múltiples experiencias del individuo en su contacto consigo mismo y

con los demás implican una confrontación ineludible entre su tendencia a ‘tener conciencia’ y a no tenerla;

entre su tendencia a tolerarla o a evadirla. Esta confrontación y sus consecuencias configuran las diferentes

mentalidades individuales, una de las cuales es la personalidad psicótica o parte psicótica de la personalidad.

En este contexto, personalidad psicótica no equivale a un diagnóstico psiquiátrico, sino a un modo de

funcionamiento mental, coexistente con otros modos de funcionamiento. Del predominio de un modo de

funcionamiento sobre otro resaltarán a la observación conductas que podrán, ellas sí, determinar un

diagnóstico de psicosis o neurosis en el sentido clínico (...) El enfoque psicoanalítico es diferente, sobre todo

si supone, como lo hace Bion, que todo individuo, aun el más evolucionado, contiene potencialmente

funcionamientos mentales y respuestas derivadas de la personalidad psicótica y que se manifiestan como una

seria hostilidad contra el aparato mental, la conciencia y la realidad interna y externa” (pp. 38/39).

Es decir, la personalidad psicótica o parte psicótica de la personalidad es un modo

de funcionamiento mental que coexiste con otro modo de funcionamiento designado como

parte no psicótica de la personalidad. Ahora bien,

“Entre los rasgos destacados de la personalidad psicótica está la intolerancia a la frustración junto

con el predominio de los impulsos destructivos, que se manifiestan como un odio violento a la realidad tanto

interna como externa, odio que se hace extensivo a los sentidos, a las partes de la personalidad y elementos

psíquicos que sirven para el contacto con dicha realidad y su reconocimiento, a la conciencia y a todas las


74

funciones asociadas con la misma. Debido a la intensidad de los impulsos destructivos, el amor se torna en

sadismo y el conflicto entre instintos de vida y de muerte no alcanza a solucionarse” (pp. 39/40).

Otra característica de esta personalidad, o parte de la personalidad, es el uso que

hace de la antes descrita identificación proyectiva patológica68, lo que le lleva a percibir la

realidad como enteramente persecutoria:

“La parte psicótica de la personalidad tiene ubicado en el mundo real lo que la persona no psicótica

ha reprimido; su inconsciente parece haber sido reemplazado por un mundo de objetos bizarros. Bion señala

que el paciente psicótico se mueve, ‘no en mundo de sueños’, sino en un mundo de objetos bizarros que son

análogos a los que para la personalidad no psicótica constituyen ‘el moblaje de los sueños’” (p. 42).

En síntesis,

“el factor central que diferencia la personalidad psicótica de la no psicótica, si es que es posible aislar

tal factor, es el ataque sádico al yo y a la matriz del pensamiento, junto con la identificación proyectiva de los

fragmentos, que tiene lugar en el comienzo de la vida del paciente. La personalidad psicótica, a partir de este

punto, difiere más y más de la no psicótica; la primera no evoluciona, la segunda sí. En la personalidad

psicótica, el ataque se va repitiendo y complejizando, no hay síntesis sino aglomeración (...) La personalidad

psicótica puede ser modelizada como un estado mental destructivo, como una fuerza violenta que, por

analogía con un objeto, puede describirse como voraz, envidiosa, cruel y asesina. La existencia de esta fuerza

está determinada por una disposición innata; su desarrollo está ligado con el de las primeras relaciones

objetales. Para comprender cómo se instala y desarrolla la personalidad psicótica, debemos considerar una

disposición congénita, un sentimiento de envidia y una disposición destructiva primaria, así como también la

relación con una madre que ha sido incapaz de realizar su función de recibir, contener y modificar las

violentas emociones proyectadas por el niño” (p. 44).

2.3 Las psicosis en Jacques Lacan

A. Introducción teórica69

A.1. Inconsciente y lenguaje

La lectura que Jacques Lacan hizo de la obra de Freud estuvo guiada por una

profunda disconformidad frente a la recepción que los psicoanalistas de su época hacían de

dicha obra. Dice Lacan que:

68 Ver p. 69 de este capítulo. 69 Esta introducción tiene por objeto entregar los elementos teóricos básicos para comprender el concepto de psicosis tratado por Lacan en el seminario que impartiera en los años 1955/1956.


75

“Para ellos el yo es el marco prevalente de los fenómenos, todo pasa por el yo, la regresión del yo es

la única vía de acceso al inconsciente (...) de tal modo que ahora hemos caído en la pura y simple restauración

de una ortopedia del yo” (Lacan: p. 237 y p. 339).

Es decir, el yo y la conciencia ocuparían un lugar central tanto en la teoría freudiana

como en el psicoanálisis. En cambio, para Lacan, “se trataba a la vez de valorizar una

lectura científica y racional de la doctrina freudiana, y de acentuar su carácter subversivo”

(Elisabeth Roudinesco: p. 319):

“Nacido en una crisis de la sociedad occidental, el psicoanálisis no puede en ningún caso convertirse,

en la visión lacaniana, en el instrumento de una adaptación del hombre a la sociedad. Puesto que nació de un

desorden del mundo, está condenado a vivir en el mundo pensando el desorden del mundo como un desorden

de la conciencia” (ídem).

En este sentido, Lacan considera que el yo no ocupa un lugar preponderante en la

doctrina freudiana: “No nos engañemos: el psicoanálisis no es una egología” (Lacan: p.

350). Es decir, no puede reducirse a un análisis del yo y de sus mecanismos, no puede girar

en torno al yo. Porque el yo no “es el lugar, la indicación, el punto de alineamiento, el

centro organizador del sujeto, él le es profundamente disimétrico” (p. 347). Y le es

disimétrico porque el que habla y piensa en el sujeto es, en realidad, el ello:

“Sujeto en primera persona, como el sujeto que habla, sí. Pero sujeto radicalmente clivado, éste es el

descubrimiento princeps de Freud (...) Con Freud, el sujeto deja de ser el centro desde donde se habla, se

piensa, se existe, ‘Ello’ habla desde un lugar donde ningún yo (ningún sujeto en el sentido clásico) podría

existir. El sujeto está de-centrado, y nada puede remediar esta situación” (Baranger, “Psicoanálisis: escuela

lacaniana”: p. 479).

Pero además, y es aquí donde Lacan introduce un elemento nuevo, el ello actúa

determinado por el lenguaje. El sujeto nace dentro de un orden que es anterior y

determinante: es lo que este psiquiatra denomina el orden simbólico70, o simplemente el

lenguaje. De tal manera, replantea el descubrimiento freudiano afirmando que “en su fondo,

el inconsciente está estructurado, tramado, encadenado, tejido de lenguaje” (Lacan: p. 171).

Y, al punto exacto que conecta al sujeto con el medio del lenguaje, Lacan va a designarlo

como el Otro con mayúscula, o la letra A mayúscula que es la primera de la palabra

francesa Autre, que significa Otro. Por lo tanto, el inconsciente, en cuanto está estructurado

de lenguaje, extrae su material del lenguaje a través del Otro con mayúscula. El ello sólo

puede hablar y pensar con las palabras que le proporciona el medio del lenguaje, el orden

simbólico, a través del Otro:

70 En el curso de esta exposición parcial del pensamiento de Lacan, se mencionarán los tres registros de la psique que este autor distingue, cuales son el simbólico, el imaginario y el real, en ese orden.


76

“El resultado es una determinación del sujeto por el lenguaje -para no hablar de un determinismo

lingüístico- que resulta de una reescritura del clásico inconsciente freudiano, en términos del lenguaje: ‘el

Inconsciente’; para citar lo que debe ser la frase más conocida de Lacan: ‘es el discurso del Otro’” (Fredric

Jameson: p. 30; destacado agregado).

De este modo, resulta necesario, para Lacan, determinar qué componente del

lenguaje es el fundamental, lo que le lleva a recurrir a la lingüística -la ciencia del lenguaje-

, específicamente la teoría estructural del lenguaje, cuyo fundador fue Ferdinand de

Saussure:

“Saussure dividía el signo lingüístico en dos partes. Llamaba significante a la imagen acústica de un

concepto, y significado al concepto mismo (...) la significación se deduce del nexo existente entre un

significado y un significante. Para interpretar la segunda tópica freudiana a la luz de la lingüística estructural,

Lacan rompía la problemática del signo. Mientras que Saussure colocaba el significado sobre el significante

separando uno de otro con una barra llamada de ‘significación’, Lacan invertía esa posición. Ponía al

significado bajo el significante atribuyendo a este último una función primordial (...) el significante debía

estar aislado del significado, como una letra (o una palabra-símbolo) que estuviera desprovista de

significación pero fuera determinante para el destino inconsciente del sujeto (...) En esta perspectiva, el sujeto

no existe como plenitud: está por el contrario representado por el significante, es decir, por la letra donde se

marca el anclaje del inconsciente en el lenguaje” (Roudinesco: pp. 396/397).

En otras palabras, los elementos constitutivos del lenguaje son los signos. Estos, a

su vez, se componen de significante y significado, existiendo entre ambos relaciones de

significación. El significante es el material que permite toda significación, es el “vehículo”

-fónico, gráfico- que “transporta” el significado, el contenido al cual apunta. Es la letra en

sí misma, la sílaba, la palabra, la frase, en cuanto tales. Para Lacan, en el lenguaje, el

significante no sólo desempeña “un papel tan importante como el significado, sino que

desempeña el papel fundamental” (Lacan: p. 171). Es por esto que Lacan designa Otro o

letra A al lugar desde donde se produce la determinación del sujeto por el lenguaje. Porque

el Otro es el “lugar donde se constituye la palabra”, “donde residen todas las significaciones

posibles. Es la suerte de diccionario enciclopédico hacia donde a cada momento debemos

dirigirnos para obtener los términos, los significantes, que nos permitan hablar, y desde

donde tales términos, tales significantes, provienen (...) El resultado es un sujeto que,

creyendo hablar, en realidad es hablado por un Otro” (Lacan: p. 391; Thibaut e Hidalgo: p.

34). Pero,

“¿por qué llamar ‘Otro’ a lo que es, en rigor, un lugar o una suerte de diccionario, convencional, de la

lengua colectiva? Existen algunos argumentos (sin que sean los únicos) que podemos traer aquí. El primero

es, por así decir, genético: el recién nacido no solamente viene a la luz de la vida biológica, sino que cae, con

la expresión de Lacan, ‘en el baño de lenguaje’ que sus mayores ya tienen preparado para él y, por tanto,


77

recibe la herencia de escuchar, aprender y hablar esa lengua específica, precisa, que es la del gran mundo de

los otros. Otro aporte en este sentido sería de tipo determinista: ese niño está signado desde antes de su

nacimiento por los significantes de su familia y de su entorno; es un niño que recibirá una historia, un

contexto, un lugar en la biografía de su linaje y esto implica la particularidad de todo lo que escuchará. No

puede dar lo mismo que este niño nazca hijo de una familia ‘promedio’ cuyo padre, funcionario público y

cuya madre, ama de casa, tengan para él deseos ‘normales-promedio’ (un buen colegio, educación

universitaria, moral y buenas costumbres, etc., etc.) o que lo haga en el seno de una familia disfuncional,

padre alcohólico, madre ausente, etc., se entiende que los contenidos del discurso que recibirá en ambos casos

serán distintos. Podemos mencionar también un argumento más estrictamente psicoanalítico, en la medida

que este niño se formará como sujeto en relación a aquel discurso recibido, en estrechísima relación al deseo

expresado en ese discurso con respecto a su persona y a su lugar en la economía social y familiar que le

recibe, se expresará en términos que provienen de allí y, cosa muy importante, su discurso ‘interno’, su

discurso inconsciente, estará siempre referido a aquellos significantes que le provinieron, por así decirlo,

desde ‘fuera’ y desde ‘antes’” (Thibaut e Hidalgo: p. 35).

Por todo lo anterior, Lacan plantea que “el psicoanálisis debería ser la ciencia del

lenguaje habitado por el sujeto: En la perspectiva freudiana, el hombre es el sujeto

capturado y torturado por el lenguaje” (Lacan: p. 350; destacado agregado). Sin embargo,

el hecho de que el sujeto nazca en el medio del lenguaje no significa que lo tenga

incorporado desde un inicio, que hable y piense al nacer. Es necesario que la psique del

sujeto sea introducida en el lenguaje, en el orden simbólico. Y esta es la función que van a

cumplir, en la interpretación lacaniana, los complejos de Edipo y de castración.

A.2. Complejos de Edipo y de castración

Antes que nada, es conveniente reiterar que el niño está desde siempre inmerso en el

orden simbólico, aunque su psique no se estructure todavía como lenguaje. Para analizar

este proceso de estructuración, Lacan sitúa los complejos de Edipo y castración en el

principio de la historia del sujeto, siendo posible distinguir tres momentos o tiempos.

El primer tiempo del complejo de Edipo se da con el nacimiento del niño, momento

en el cual se traba entre él y la madre una relación libidinosa, puesto que aquél suceso

implica la realización de un deseo guardado en el inconsciente de la madre: la envidia del

pene, transformada en deseo de tener un hijo del padre y después de tenerlo de otro. El

complejo de Edipo de la madre se resuelve, ya que “el recién nacido está obligado a ocupar

el lugar del objeto de deseo de la madre, objeto fálico; él está colocado en la posición de ser

el falo” (Thibaut e Hidalgo: p. 56). El niño pasa a ser el falo deseado por la madre, de modo

que se establece un vínculo diádico y simbiótico con ella, respecto del cual el padre ocupa

un lugar externo. Este vínculo entre el niño y la madre es vivido por el primero en un

registro que todavía no es el simbólico. Se trata de un orden o registro que precede al orden


78

simbólico en el desarrollo de su psiquis. Es el orden imaginario, “un tipo de registro

preverbal cuya lógica es esencialmente visual” (Jameson: p. 19):

“Una descripción de lo Imaginario, requerirá, por una parte, que coincidamos con una configuración

del espacio peculiarmente determinada -configuración que no está todavía organizada alrededor de la

individuación de mi propio cuerpo, o diferenciada jerárquicamente de acuerdo con las perspectivas de mi

propio punto de vista central, pero que, sin embargo, está llena de cuerpos y formas intuidas de modo

diferente, cuya propiedad fundamental es, pareciera, ser visibles sin que la visibilidad de los mismos sea

resultado del acto de algún observador particular, ser, como si fueran, desde siempre ya vistos, llevar sus

especularidades sobre ellos mismos, como un color que usan o la textura de su superficie” (p. 21)71.

Durante este estadio se forma el yo, el cual va a permanecer inserto en el registro

imaginario. Y es a través de este registro -registro de las significaciones- que el sujeto

mediado por el yo establecerá todas las relaciones intersubjetivas, que tendrán como base,

con todas sus características, la primitiva relación con la madre (Lacan: pp. 83, 95, 134/135,

346/347; Thibaut e Hidalgo: pp. 38/39).

No obstante, esta relación que se establece entre el niño y la madre, como una fisura

en el orden simbólico, no puede durar mucho. En el segundo tiempo del Edipo, aparece la

palabra del padre, por intermedio del discurso de la madre, para plantear la interdicción del

incesto (Thibaut e Hidalgo: p. 57):

“Para Lacan la castración es el corte producido por un acto que secciona y disocia el vínculo

imaginario y narcisista entre la madre y el niño (...) Por lo tanto, a diferencia de lo que habríamos enunciado

con Freud, el acto castrador no recae exclusivamente sobre el niño sino sobre el vínculo madre-niño. Por lo

general, el agente de esta operación de corte es el padre, quien representa la ley de prohibición del incesto. Al

recordar a la madre que no puede reintegrar el hijo a su vientre, y al recordar al niño que no puede poseer a su

madre, el padre castra a la madre de toda pretensión de tener el falo y al mismo tiempo castra al niño de toda

pretensión de ser el falo para la madre. La palabra paterna que encarna la ley simbólica realiza entonces una

doble castración: castrar al Otro materno de tener el falo y castrar al niño de ser el falo” (Juan David Nasio: p.

50)72.

En este segundo momento del complejo de Edipo, la palabra paterna, el significante

del padre, está presente, aunque la madre tiene la tarea de traducirlo a su discurso. Si la

madre falla en esta tarea, se establece, según Lacan, la condición de la psicosis, como se

verá más adelante (Thibaut e Hidalgo: p. 60).

71 Para el estudio de estos meses de vida en que la psique del niño no ha sido introducida al orden simbólico y sólo vive la realidad en el orden imaginario, es válido, básicamente, el análisis que Melanie Klein hizo de la posición esquizo-paranoide, en que la realidad es vivida como poblada de objetos parciales. Por tanto, el tipo de relación que el niño traba con estos objetos que dividen a la madre se caracteriza también por la agresividad (p. 22). 72 No está demás aclarar que todos estos deseos, operaciones y actos son procesos inconscientes, determinados por el orden simbólico.


79

En el tercer momento, el Edipo queda completado:

“En este tiempo el padre, en tanto que presencia real, demuestra que la madre lo prefiere de una

manera oculta o misteriosa, de un modo tan particular para el niño, que es forzoso que le adjudique la

pertenencia de algo que le hace mejor que él. Los celos y la rivalidad con el padre y la competencia por la

madre se fundan en este objeto (el falo) cuyo uso es privativo de aquél. El conflicto central aquí ya no es ‘ser

o no ser’ el falo, sino ‘tener o no tener’ el objeto fálico cuyo uso hace tan precioso al padre para la madre”

(Thibaut e Hidalgo: pp. 57/58)73.

En consecuencia, para Lacan, los complejos de castración y de Edipo cumplen una

función positiva en la historia del sujeto. Porque al renunciar el niño a ser el falo de la

madre, por la intervención de la palabra del padre mediada por la madre, entra en

competencia con el padre y pugna por tener el falo, lo que hace posible una vida sexual

normal:

“El complejo de Edipo significa que la relación imaginaria, conflictual, incestuosa en sí misma, está

prometida al conflicto y la ruina. Para que el ser humano pueda establecer la relación más natural, la del

macho a la hembra, es necesario que intervenga un tercero, que sea la imagen de algo logrado, el modelo de

una armonía. No es decir suficiente: hace falta una ley, una cadena, un orden simbólico, la intervención del

orden de la palabra, es decir del padre. No del padre natural, sino de lo que se llama el padre. El orden que

impide la colisión y el estallido de la situación en su conjunto está fundado en la existencia de ese nombre del

padre” (Lacan: p. 139).

Por lo tanto, el complejo de Edipo trae como consecuencia, además de una vida

sexual normal, la estructuración de la psique del niño como lenguaje. Esto hace posible

“pensar una oposición entre la función simbólica del padre, representante de la cultura y encarnación

de la ley, y la posición imaginaria de la madre, dependiente del orden de la naturaleza y condenada a

fusionarse con el niño, como objeto fálico de un pene faltante. De donde la idea lacaniana de la fase edípica

entendida como paso de la naturaleza a la cultura. Si la sociedad humana está dominada por la primacía del

lenguaje (el Otro, el significante), eso quiere decir que el polo paterno ocupa, en la estructuración histórica de

cada sujeto, un lugar análogo” (Roudinesco: p. 417).

Este polo es el significante fundamental que Lacan llama el nombre-del-padre. Es el

significante que se introduce en el segundo momento del complejo de Edipo, y que permite

el paso desde la relación diádica, simbiótica e imaginaria trabada en un inicio entre el niño

y la madre -primer momento del Edipo- a la situación triangular propia del complejo de

Edipo completado y establecido, en que el niño compite por la madre y pugna contra el

73 “Tanto da que este procreador esté presente como tal, en la persona de un padre biológico, adoptivo o meramente legal, o que esté ausente: en cualquier caso su presencia está dada al puro título de significante del que engendró o, aún, de aquello que engendró” (Thibaut e Hidalgo: pp. 59/60).


80

padre real -tercer tiempo del Edipo-. Y, según Lacan, es este significante el que se

encuentra en juego en las psicosis:

“El Nombre-del-Padre, expresión de origen religioso, no es el equivalente del nombre patronímico de

un padre particular, sino que designa la función paterna tal y como es internalizada y asumida por el niño

mismo (...) el Nombre-del-padre no es sencillamente el lugar simbólico que puede o no ocupar la persona de

un padre, sino toda expresión simbólica, producida por la madre o producida por el niño, que represente la

instancia tercera, paterna, de la ley de prohibición del incesto” (Nasio: p. 223; destacado agregado).

Y este significante es primordial, porque “es el primer significante que puede ser

puesto a disposición del sujeto, es el que inaugura la cadena significante, es, en suma, el

significante que le permite (...) inducir en el Imaginario del sujeto la significación fálica, la

significación del falo, sin la cual ninguna sexualidad es posible” (Thibaut e Hidalgo: p. 68).

Es decir, con la integración del significante del nombre-del-padre al inconsciente del sujeto,

por medio del discurso de la madre, comienza la introducción de aquél en el orden

simbólico, de donde su importancia. Es un significante que “está dado primitivamente, pero

hasta tanto el sujeto no lo hace entrar en su historia no es nada” (Lacan: p. 225).

B. Psicosis

Ahora bien, ¿qué ha ocurrido con este significante primordial en la psicosis? Para

responder esta pregunta, Lacan va a interpretar una palabra utilizada por Freud en el

análisis del caso conocido como el hombre de los lobos. Se trata de la palabra alemana

verwerfung, cuyo significado es rechazo, y que Freud opone, en ese texto, a la

verdrängung, que significa represión, mecanismo propio de las neurosis (Roudinesco: p.

414). Lacan, entonces, va a traducir al francés aquella palabra como forclusión74 (Lacan: p.

456). La forclusión es, en su concepto, el mecanismo específico de las psicosis, y consiste

en el rechazo, la expulsión, del significante primordial del nombre-del-padre, el cual, por

ende, no es integrado a la cadena significante, al inconsciente del sujeto (Lacan: p. 217;

Roudinesco: p. 415):

74 La palabra francesa forclusión significa “la pérdida de la facultad para comparecer en juicio”. Según los traductores de las sesiones del seminario de Lacan, “en castellano no existe ningún equivalente exacto” a dicha palabra (Jacques Lacan: p. 457), por lo que habitualmente se la utiliza en francés o, a veces, se traduce como prescripción. Esta traducción no es del todo correcta porque “el término elegido por Lacan pertenece a la teoría del derecho y al campo del procedimiento procesal. Se refiere a una secuencia de acciones o decisiones donde llega la conducta ulterior sin haberse realizado antes los pasos que debieron precederla. Por lo mismo, el término español adecuado es preclusión” (Julia Kristeva: p. 79, nota al pie del traductor). En cambio, la prescripción, equivalente exacto de la palabra francesa prescription, es una institución propia del derecho civil y del derecho penal, e implica la pérdida, por el transcurso del tiempo, de una acción para iniciar el juicio mismo. Si no prescribe la acción y se inicia el juicio, es posible durante el mismo perder, por preclusión, tal o cual facultad procesal.


81

“La intermediación de la madre en el paso de la Ley y del significante paterno hacia el sujeto falló, y

el resultado fue que este significante fue, pues, forcluido (...) Antes de la aparición de la Ley paterna, que

viene a prohibir el incesto, el sujeto se encuentra ante un mundo estrictamente dual, entre él y la madre no hay

ninguna barrera (...) ¿Qué pasa, pues, si en el segundo tiempo del Edipo este significante paterno (llamado en

francés ‘Nom-du-Père’) no es introducido a la díada fundamental madre-hijo? El resultado es la Psicosis”

(Thibaut e Hidalgo: pp. 67/68).

Declarada la psicosis, las consecuencias no se dejan esperar75. La “falta de un

significante lleva necesariamente al sujeto a poner en tela de juicio el conjunto del

significante”, a entrar en conflicto con el lenguaje (Lacan: p. 289):

“Pues bien, el psicótico tiene (...) la desventaja, pero también el privilegio, de haberse hallado

colocado en relación al significante un poquitito trastocado, atravesado. A partir del momento en que es

conminado a ponerse de acuerdo con sus significantes, es necesario que haga un considerable esfuerzo de

retrospección, que culmina, Dios mío, en cosas extremadamente descocadas, que constituyen lo que se llama

el desarrollo de una psicosis. Ese desarrollo es sobre todo especialmente rico y ejemplar en el caso del

presidente Schreber” (p. 458).

Sucede que la función paterna forma parte del orden simbólico, de modo que éste

consigue imponer sus términos de una u otra manera, aun cuando dicha función ha sido

forcluida del universo simbólico del sujeto. Sigue ocupando un lugar determinante, aunque

externo, como en el primer tiempo del complejo de Edipo. De manera que el sujeto tendrá

que referirse a esta función simbólica tarde o temprano, sólo que entonces no dispondrá del

significante necesario para verbalizarla. Es lo que, en la interpretación de Lacan, ocurre con

Schreber. En él, el nombre-del-padre ha sido forcluido, toda vez que, en el período que se

extiende entre su designación como presidente de la Corte y el momento en que se traslada

a Dresden para iniciar sus funciones, se declara la psicosis al encontrarse “colocado en una

posición de autoridad que parecía exigirle asumir verdaderamente una posición paterna,

ofrecerle un apoyo para idealizar esa posición y referirse a ella” (Lacan: p. 304;

Roudinesco: p. 423; destacado agregado). Al carecer de ese significante primordial, al faltar

el primer eslabón de la cadena de significantes, Schreber construye todo su delirio en el

que, “curiosamente (...), vemos surgir, en forma imaginaria, la función real del padre en la

generación” (Lacan: p. 305). Es el desarrollo de la psicosis.

75 Obviamente, el hecho que haya sido forcluido este significante primordial no impide el ingreso del sujeto en el lenguaje. El sujeto tendrá a su disposición la cadena de significantes, pero faltará uno fundamental: “Así es cómo la situación puede sostenerse largo tiempo; como los psicóticos viven compensados, tienen aparentemente comportamientos ordinarios considerados como normalmente viriles, y, de golpe, Dios sabe por qué, se descompensan. ¿Qué vuelve súbitamente insuficiente las muletas imaginarias que permitían al sujeto compensar la ausencia del significante?” (Lacan: p. 292).


82

Esta se manifiesta en los delirios y las alucinaciones. Para Lacan, estas

manifestaciones son herramientas utilizadas por el psicótico para responder a la exigencia

del significante, son construcciones que intentan referirse al significante primordial, a la

función paterna, al nombre-del-padre que fuera forcluido. Pero estas construcciones no se

estructuran simbólicamente, sino que se insertan en otros registros. Así, el delirio se

inscribe en el registro imaginario:

“El delirio, en efecto, es legible, pero también está transcrito en otro registro. En la neurosis

permanecemos siempre en el orden simbólico, con esa duplicidad del significado y del significante que Freud

traduce por el compromiso neurótico. El delirio transcurre en un registro muy diferente. Es legible, pero sin

salida (...) En el caso de las neurosis, lo reprimido aparece in loco, ahí donde fue reprimido, vale decir en el

elemento mismo de los símbolos, en tanto el hombre se integra a él, y participa de él como agente y como

actor. Reaparece in loco bajo una máscara. Lo reprimido en la psicosis, si sabemos leer a Freud, reaparece en

otro lugar, in altero, en lo imaginario, y lo hace, efectivamente, sin máscara (...) Es un mecanismo de

compensación imaginario (...), compensación imaginaria del Edipo ausente, que le hubiera dado la virilidad

bajo la forma, no de la imagen paterna, sino del significante, del nombre-del-padre” (Lacan: pp. 153 y 275).

Es la lectura que Lacan hace de la frase de Freud, citada a propósito del caso

Schreber, de que “es incorrecto decir que la sensación interiormente reprimida es

proyectada de nuevo hacia el exterior. Deberíamos decir más bien que lo rechazado

retorna del exterior” (Lacan: p. 72)76. Este retorno se produce a través del delirio, en la

forma descrita, o por medio de las alucinaciones, la otra manifestación de la psicosis, caso

este último en el cual el significante paterno reaparece en otro registro, en el orden de lo

real (Lacan: p. 25):

“El real, en tanto orden o registro del acontecer humano, no es equivalente a la realidad, sino que es

una especie de ‘representante’ de ella en la economía subjetiva (...) La cuestión de la alucinación se puede

plantear entonces desde el mismo ángulo que la eventual aberración perceptiva. Pero, a falta de una

comprobación de tal cosa, el fenómeno alucinatorio deja espacio a lo que, con propiedad, Lacan llama Real,

pues se trata aquí de una de las posibilidades del sujeto ante la realidad, posibilidad anómala, pero tan válida -

y quizás más- como la realidad de la percepción desde el punto de vista de la vivencia del que alucina y, por

cierto, tan preñada de consecuencias (...) Lo que ésta fuera de la simbolización, lo que aún subsiste a ella, tal

es la concepción del real. La alucinación es ese fenómeno de acuerdo al cual lo que no está simbolizado

reaparece en lo real: la función del significante paterno que origina la castración, carente de la simbolización

constitutiva (que el sujeto requiere para entrar al juego de la intersubjetividad, por medio del tabú del incesto)

que reaparece bajo la forma de una interpelación incomprensible (voces, insultos, órdenes y alusiones de todo

tipo, penetraciones, fragmentaciones corporales, etc.)” (Thibaut e Hidalgo: pp. 75/76; destacado agregado).

76 Ver p. 62 de este capítulo. Aquí Lacan reemplaza la palabra “reprimido” por “rechazado” para dar a entender que no se trata del mecanismo propio de la neurosis -como parecía creer Freud en la época en que escribió su libro sobre Schreber- sino de la forclusión.


83

Entonces, el significante expulsado del universo simbólico del sujeto reaparece en lo

real, esto es, la realidad del sujeto. En este punto, Lacan coincide con los expuestos

planteamientos de Freud sobre la pérdida de la realidad en las psicosis77. Al respecto, Lacan

señala que, en la alucinación

“Lo que está en juego no es la realidad. El sujeto admite, por todos los rodeos explicativos

verbalmente desarrollados que están a su alcance, que esos fenómenos son de un orden distinto a lo real, sabe

bien que su realidad no está asegurada, incluso admite hasta cierto punto su irrealidad. Pero, a diferencia del

sujeto normal para quien la realidad está bien ubicada, él tiene una certeza: que lo que está en juego -desde la

alucinación hasta la interpretación- le concierne. En él, no está en juego la realidad, sino la certeza. Aun

cuando se expresa en el sentido de que lo que experimenta no es del orden de la realidad, ello no afecta a su

certeza, que es que le concierne. Esta certeza es radical. La índole misma del objeto de su certeza puede muy

bien conservar una ambigüedad perfecta, en toda la escala que va de la benevolencia a la malevolencia. Pero

significa para él algo inquebrantable (...) Se trata verdaderamente de una realidad creada, que se manifiesta,

aunque parezca imposible, en el seno de la realidad como algo nuevo. La alucinación en tanto que invención

de la realidad constituye el soporte de lo que el sujeto experimenta” (Lacan: pp. 110 y 204).

En definitiva, cercado por el orden simbólico, el psicótico se ve en la necesidad de

construir la función paterna. Pero al carecer del significante que permitiría acogerla en su

universo simbólico, al faltarle el material de significante para ello, no puede más que

recurrir a los otros registros de que dispone, cuales son lo imaginario y lo real,

introduciendo sendas modificaciones en los mismos mediante el delirio y la alucinación,

respectivamente.

3. Consideraciones sobre psicoterapia

3.1. Generalidades

Desde sus orígenes, la teoría psicoanalítica se ha creado a partir de una determinada

práctica. Esta consiste en la persistente escucha de lo que dice y expresa el enfermo mental,

de manera que se trata de una labor diferente de aquella que procura modificar los procesos

biológicos de la enfermedad mental. Se trata de una psicoterapia.

La psicoterapia derivada del psicoanálisis es una técnica que busca conocer la

realidad psíquica del paciente (Grinberg: p. 469). Para Freud, esta indagación tiene en sí

mismo un efecto terapéutico, es el “factor central y la precondición de todo cambio

77 Ver pp. 64/65 de este capítulo.


84

duradero en la personalidad” (ídem; Freud, “La histeria: psicoterapia de la histeria”: p.

119). Para conseguir este objetivo, el psicoanálisis intenta trasladar los conflictos de la vida

infantil del paciente a la situación analítica -relación analista-paciente-, recurso que

denomina transferencia y que denota claramente el carácter de relación comunicativa que

reviste:

“De acuerdo con las definiciones clásicas, la transferencia es esencialmente un desplazamiento, sobre

la persona del analista, de emociones amistosas, hostiles y ambivalentes que provienen de la infancia. El

paciente proyecta sus emociones irracionales portadoras de conflicto, sus fantasías y expectaciones mágicas;

es decir, el proceso primario78. En la transferencia, el individuo transfiere sus ‘memorias’ de experiencias

significativas previas, ‘cambiando la realidad’ de sus objetos, dotándolos con las cualidades del pasado,

juzgándolos y tratándolos como lo hizo en su pasado (...) La transferencia aparece tanto en la situación

analítica como fuera de la misma, ya que la capacidad de transferir no es patrimonio exclusivo del

psicoanálisis, sino que existe en toda relación humana y forma parte de las reacciones de las neurosis. La

transferencia es, pues, un fenómeno general descubierto y aprovechado por Freud para transformarlo en un

instrumento técnico de primera magnitud en el proceso terapéutico del análisis” (Grinberg: p. 470).

Frente a la transferencia del paciente, el analista, como toda persona, puede sentir

reacciones que, si no se hace consciente de ellas, pueden perjudicar la terapia. Es lo que el

psicoanálisis llama la contratransferencia:

“Freud usó por primera vez el término ‘contratransferencia’ en 1910 para referirse a la influencia del

analista. La contratransferencia comprende también las transferencias del analista sobre el analizando (...) El

concepto de la utilización de la contratransferencia como instrumento técnico se basa en la consideración de la

situación analítica como una relación bipersonal en la que ambos miembros de la pareja están ligados e

implicados en un proceso dinámico” (p. 471).

Es decir, el traslado que el paciente hace de sus conflictos a la situación analítica

puede activar los del propio analista. Es por esto que un requisito importante para efectuar

esta psicoterapia es que el psicoanalista haya sido el mismo analizado, de manera que pueda

conocer su propia realidad psíquica y sus posibles reacciones frente a los conflictos de

determinados pacientes (p. 473).

Ahora bien, el método psicoanalítico propiamente tal “consiste en una forma de

terapia que tiene como objetivo principal el determinar y comprender los motivos y las

fantasías inconscientes que subyacen a los trastornos neuróticos y psicóticos. Este método

se orienta hacia la investigación y resolución de los conflictos infantiles, mediante una serie

de procedimientos que tienen lugar entre el paciente y su analista”. Los procedimientos

utilizados son, básicamente, la asociación libre, la interpretación y la construcción de la

78 Ver p. 49 de este capítulo.


85

verdad histórica. La asociación libre es “la regla fundamental por la cual el paciente tiene

que expresar todo tipo de ocurrencias, sin rechazarlas y sin ninguna actitud selectiva frente

a las mismas (...) Al asociar libremente, el paciente vehiculiza distintas fantasías

inconscientes con sus correspondientes contenidos emocionales”. La interpretación es el

instrumento principal del analista y consiste en “deducir los significados inmanentes de la

conducta verbalizada y no verbalizada de los pacientes, seleccionando de todo el conjunto

de elementos captados los que crea más operantes para integrarlos en un esquema de

formulación accesible para su comprensión y elaboración directa”. Por último, mediante la

construcción de la verdad histórica se trata “de construir lo olvidado con la ayuda de los

rastros que ha dejado el paciente, tal como lo ha señalado Freud. La labor de la

construcción -agrega Freud- tiene un gran parecido con la del arqueólogo que pone al

descubierto ruinas arquitectónicas habitadas en épocas remotas” (pp. 473/474).

No obstante, el método recién descrito está especialmente indicado para las

neurosis, siendo discutible su aplicación en casos de psicosis. Para estas enfermedades se

utilizan más bien técnicas psicoterapéuticas de orientación psicoanalítica y no el método

psicoanalítico propiamente tal.

3.2. Psicoterapia de las psicosis79

Las psicosis plantean problemas específicos al psicoanálisis. Al respecto, Melanie

Klein señala lo siguiente:

“Se acepta generalmente que los enfermos esquizoides son más difíciles de analizar que los de tipo

maníaco-depresivo. Su actitud retraída y no emocional, los elementos narcisistas de sus relaciones de objeto,

una especie de distante hostilidad que penetra en toda la relación con el analista, crean un tipo de resistencia

muy difícil. Creo que en gran parte los procesos de escisión son los que explican el fracaso del paciente para

establecer contacto con el analista y la falta de respuesta a sus interpretaciones. El paciente mismo se siente

extraño y lejano, sentimiento que corresponde a la impresión del analista de que partes considerables de la

personalidad del paciente y de sus emociones no están disponibles. Los pacientes con rasgos esquizoides

suelen decir: ‘Oigo lo que usted dice. Puede tener razón, pero para mí no tiene significado...’. Otras veces

dicen que sienten que no están ahí. La expresión ‘no tiene significado’ no implica en estos casos un rechazo

activo de la interpretación, sino que sugiere que partes de la personalidad y de las emociones están

escindidas” (“Notas sobre...”: pp. 27/28).

79 A continuación se exponen algunas ideas sobre psicoterapia de las psicosis, teniendo en cuenta que existen diferentes orientaciones de la psicoterapia en general y de la cura, consecuencia de las distintas lecturas de Freud.


86

Por ello, Klein plantea que, mediante “interpretaciones de las causas específicas de

la escisión”, es posible que el paciente alcance un estado de mayor integración (p. 29). Por

su parte, Salomón Resnik señala que:

“El tratamiento psicoanalítico de la psicosis implica una confrontación profunda y ‘directa’ con el

lenguaje del inconsciente; con aspectos primordiales y esenciales del ser. Si se puede hablar de diferencias

culturales o de formas de ‘aparecer’ de la neurosis y de la psicosis en medios distintos, la conclusión sería la

siguiente: el neurótico expresaría su conflicto y sus preocupaciones en términos de un lenguaje y un sistema

de valores ‘convencionales’ y comprensibles. El psicótico es un ser des-adaptado de lo cotidiano y plantea o

trata de expresar su problema de un modo distinto al convencional y de acuerdo a reglas y leyes que no

corresponden al pensamiento ‘científico’ conocido (...) La experiencia de estar con el otro, en el caso de la

psicosis y particularmente en el caso del paciente esquizofrénico plantea problemas y situaciones personales

en el analista, por lo cual el conocimiento de sí mismo, de su propio self y de sus propios mecanismos

psicóticos es fundamental” (p. 168).

Es decir, esta situación analítica le resulta especialmente complicada al analista

porque la transferencia del paciente puede activar sus propios mecanismos psicóticos.

Frente a esto, el analista debe hacer un esfuerzo particular:

“Todo análisis que se funde en el estudio de las defensas del yo y de sus mecanismos es inefectivo e

incompleto si no incluye un análisis exhaustivo de la concepción del mundo del paciente (...) Si el analista

mismo no tiene una imagen plástica y flexible de sus propias perspectivas y de su núcleo psicótico latente,

tendrá la tendencia de utilizar la interpretación y el contrato analítico como ‘protección’ y como forma de

poder. Tendrá la tendencia a imponerse con sus palabras, sus ‘principios’ y sus teorías para evitar ansiedades

ligadas a su identidad en situación de riesgo” (Salomón Resnik: pp. 187/188).

El psicoanalista no puede convertir la psicoterapia en una mera forma de imponer el

orden convencional, porque ello no le permitiría al paciente alcanzar un conocimiento sobre

su realidad psíquica, lo cual, a su vez, limitaría las posibilidades de mejoría y de cura. En

este sentido, cabe mencionar lo que Hanna Segal entiende, en la perspectiva kleiniana, por

cura en general:

“Curación no significa conformidad con ningún patrón estereotipado de normalidad prejuzgado por

el analista, sino devolver al paciente el acceso a sus propios recursos, incluyendo la capacidad de evaluar

correctamente la realidad interna y externa. Estas condiciones son necesarias y, según creo, también

suficientes para otro aspecto de la curación, esto es, mejores relaciones de objeto” (“La técnica...”: p. 266).

Por su lado, Lacan considera que la situación analítica no puede reducirse a una

relación dual porque ello implica “el desconocimiento de la autonomía del orden

simbólico” (p. 27). No puede restringirse a una analítica de las significaciones, no puede

quedarse en el campo de lo imaginario, sino que debe interpelar a un tercero, al Otro, “la

palabra fundamental que el análisis debe revelar (...) la cosa que revelar, la cosa que no


87

tiene nombre, que no puede encontrar su nombre a menos que el circuito” sea conducido

directamente hacia este lugar (pp. 229/230). En lo que concierne al análisis de las psicosis,

Lacan, aludiendo a la psiquiatría, exige que el analista sea “secretario del alienado”:

“Habitualmente se emplea esta expresión para reprochar a los alienistas su impotencia. Pues bien, no

sólo nos haremos sus secretarios, sino que tomaremos su relato al pie de la letra; precisamente lo que siempre

se consideró que debía evitarse. ¿No es acaso cierto que por no haber insistido lo suficiente en su escucha del

alienado, los grandes observadores que hicieron las primeras clasificaciones rebajaron el material que se les

ofrecía? (...) ¿Por qué entonces juzgar por adelantado la caducidad de lo que proviene de un sujeto que se

presume pertenece al orden de lo insensato, pero cuyo testimonio es más singular, y hasta cabalmente

original? Por perturbadas que puedan ser sus relaciones con el mundo exterior, quizá su testimonio guarda de

todos modos su valor. De hecho, descubrimos, y no simplemente a propósito de un caso tan notable como el

del presidente Schreber, sino a propósito de cualquiera de estos sujetos, que si sabemos escuchar, el delirio de

las psicosis alucinatorias crónicas manifiesta una relación muy específica del sujeto respecto al conjunto del

sistema del lenguaje en sus diferentes órdenes. Sólo el enfermo puede dar fe de ello, y lo hace con gran

energía (...) Metodológicamente, tenemos el derecho de aceptar entonces el testimonio del alienado sobre su

posición respecto al lenguaje, y tenemos que tomarlo en cuenta en el análisis del conjunto de las relaciones

del sujeto con el lenguaje” (pp. 295/298; destacado agregado).

Se trata, entonces, de escuchar al enfermo para así poder vislumbrar su particular

conflicto: su conflicto con el orden simbólico, con el lenguaje.


88

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91

CAPITULO III: LA PERSPECTIVA ANTROPOLOGICA

1. Fundamentos epistemológicos

1.1. Ciencias de la naturaleza y ciencias del espíritu

Fue Karl Jaspers quien, a principios del siglo XX, introdujo claridad epistemológica

a la psiquiatría con su distinción de las dos perspectivas desde las cuales es posible conocer

la enfermedad mental. Son dos tipos de ciencias, dos modos de conocer que se orientan en

direcciones y usan métodos diferentes: las ciencias de la naturaleza y las ciencias del

espíritu. Ambas formas del saber son necesarias en psiquiatría, porque ésta tiene por objeto

al “hombre mentalmente enfermo” y “donde el objeto es el hombre y no el hombre como

una especie animal, se muestra que la psicopatología, según su esencia, no sólo es una

forma de la biología, sino también una ciencia del espíritu” (Karl Jaspers: p. 54; Otto Dörr,

“Psiquiatría antropológica”: p. 17).

Jaspers caracteriza el saber orientado científico naturalmente en psiquiatría de la

siguiente manera:

“En las ciencias naturales tratamos de captar sólo una especie de relaciones: las relaciones causales.

Tratamos de hallar por las observaciones, por los experimentos o por la reunión de muchos casos, reglas del

proceso. En un nivel más elevado encontramos leyes y alcanzamos en algunos dominios de la física y de la

química el ideal de poder expresar matemáticamente esas leyes causales en ecuaciones causales. El mismo

objetivo perseguimos también en la psicopatología. Hallamos algunas relaciones causales, cuya regularidad

todavía no podemos reconocer (por ejemplo entre anomalías de la vista y alucinaciones). Hallamos reglas (la

regla de la herencia similar: cuando se producen en una familia enfermedades del grupo de la locura maníaco-

depresiva, se producen raramente en la misma familia las del grupo de la demencia precoz y al revés). Pero

encontramos sólo raramente leyes (por ejemplo no hay parálisis sin sífilis) y nunca podemos, como la física y

la química, establecer ecuaciones causales. Esto presupondría una completa cuantificación de los procesos

examinados, que en lo psíquico, que según su esencia permanece siempre cualitativo, no es posible nunca, en

principio, sin que el verdadero objeto de la investigación, es decir el objeto psíquico, se pierda” (p. 352).

Este es el saber psiquiátrico que, de modo parcial y general, se expuso en el primer

capítulo de esta investigación. Es el conocer orientado a la explicación de los procesos

causales de la enfermedad mental. Se trata de un conocimiento tan legítimo y necesario

como el propio de las ciencias del espíritu que Jaspers caracteriza de esta otra manera:


92

“Mientras en las ciencias naturales sólo pueden ser halladas relaciones causales, en psicología, el

conocer encuentra su satisfacción en la captación de una especie muy distinta de relaciones. Lo psíquico

‘surge’ de lo psíquico de una manera comprensible para nosotros. El atacado se vuelve colérico y realiza actos

de defensa, el engañado se vuelve desconfiado. Este surgir uno tras otro de lo psíquico desde lo psíquico lo

comprendemos genéticamente. Así comprendemos reacciones vivenciales, el desarrollo de pasiones, la

aparición del desvarío, comprendemos el contenido del sueño y del delirio, de los efectos de la sugestión,

comprendemos una personalidad anormal en su propia relación esencial, comprendemos el curso fatal de una

vida, comprendemos cómo el enfermo se comprende a sí mismo, y cómo la manera de esa comprensión de sí

mismo se vuelve un factor del desarrollo psíquico ulterior” (pp. 352/353).

Es, entonces, un conocer orientado a la comprensión de la enfermedad mental. Por

lo tanto, requiere el uso de un método diferente al de las ciencias naturales y el manejo de

otro concepto de verdad. Al respecto, se podría decir que en ciencias naturales se trata de

demostrar, mientras que en ciencias del espíritu se intenta sólo mostrar:

“En la comprensión el objetivo del conocimiento no se puede orientar en la medida de las ciencias

naturales y de la lógica formal nacida de las matemáticas. Más bien está la verdad de la comprensión en otros

criterios, como la intuibilidad, la relación, la profundidad, la riqueza” (Jaspers: p. 418).

De tal manera, lo que hizo Karl Jaspers, según él mismo lo ha señalado, fue poner

“en relación la tradición científico-espiritual con la realidad psiquiátrica” (p. 352, nota 1).

Específicamente, ha “enriquecido la psiquiatría con la psicología científico-espiritual de

Dilthey y su teoría de las conexiones comprensibles” (Hubert Tellenbach: p. 14):

“De este modo fue comprendido metódicamente en la psicopatología, lo que de hecho ocurría en

todo momento cada vez más pobremente y lo que en el psicoanálisis de Freud, se hizo en notables

trastocamientos y se malentendió en sí mismo. El camino de la conciencia científica quedó libre para la

aprehensión de la realidad del hombre y del contenido de lo espiritual hasta en la psicosis” (Jaspers: p. 352,

nota 1).

Es decir, al permitir que la psiquiatría se hiciera consciente de los tipos de

conocimientos y métodos que utilizaba, Jaspers ha dejado también en claro que el

psicoanálisis es una ciencia del espíritu y no una ciencia natural, como el propio Freud

todavía pensaba hacia el final de su vida (Jaspers: pp. 419/422; Freud, “Algunas lecciones

elementales de psicoanálisis”: p. 237)80.

80 Se sigue en este punto a Jaspers. Se cree, como se verá con cierta detención en el Capítulo IV, que el psicoanálisis es una ciencia del espíritu tanto en su práctica como en varios elementos de su teoría. En lo que no se concuerda con Jaspers es en la valoración que hace de la obra de Freud: “Cuando se dice que Freud ‘ha introducido la comprensividad de los extravíos psíquicos primera y decisivamente en la terapéutica... frente a una psicología y a una psiquiatría que se habían vuelto sin alma’, esto es equivocado. Primeramente, esa comprensión existía ya antes, si bien hacia 1900 quedó en el fondo, en segundo lugar fue explotada en el psicoanálisis de una manera errónea, y finalmente ha imposibilitado la repercusión inmediata en psicopatología de lo propiamente grande (Kierkegaard y Nietzsche) y es culpable de la reducción del nivel intelectual de toda la psicopatología” (Jaspers: p. 419). Pareciera que, aquí, Jaspers no es justo con Freud.


93

1.2. El método fenomenológico

Proveniente de las ciencias del espíritu, el método fenomenológico fue creado por el

filósofo Edmund Husserl y posteriormente introducido a la psiquiatría por Ludwig

Binswanger (Otto Dörr, “Amor y locura”: p. 100; Tellenbach: p. 26)81:

“La fenomenología de Husserl es fundamentalmente un principio metodológico (...) A vista de un

fenómeno (sea un objeto externo o un estado mental), el fenomenólogo lo aborda con absoluta imparcialidad,

observándolo tal como se manifiesta y sólo como se manifiesta. Esta observación se realiza mediante una

operación mental que Husserl llamó epoche, o ‘reducción psicológico-fenomenológica’. El observador ‘pone

el mundo entre paréntesis’, es decir, excluye de su mente no sólo cualquier juicio de valor sobre el fenómeno

en cuestión, sino también cualquier afirmación relativa a sus causas o a su trasfondo; incluso se esfuerza por

suprimir la distinción entre objeto y sujeto y cualquier afirmación sobre la existencia del objeto y del sujeto

que lo observa. Con este método la observación adquiere gran relieve: los elementos menos aparentes de los

fenómenos se manifiestan con creciente riqueza y variedad, con más finos matices de claridad y oscuridad y

eventualmente pueden aparecer ciertas estructuras de los fenómenos que antes pasaran desapercibidas” (Henri

Ellenberger: p. 127).

El método fenomenológico intenta aproximarse al hecho psicopatológico “sin

preconceptos ni prejuicios, sin una teoría previa a la cual haya que acomodar el fenómeno

observado y abierto a todo aquello que la realidad pueda mostrar o esconder” (Dörr,

“Psiquiatría antropológica”: p. 19). Deja entre paréntesis la pregunta por la génesis y hace

aparecer la esencia de la enfermedad mental.

El acto fundamental de este método es la intuición fenomenológica que es un tipo de

percepción que se distingue de la sensorial propia del investigador de la naturaleza. Al

respecto, Binswanger señala que, “a parte de la percepción sensorial, hay otra forma de

conocimiento o experiencia inmediata y directa de alguna cosa” mediante la cual se asimila

“otra realidad, más primitiva y más completamente espiritual” (“Sobre fenomenología”: p.

16). “No es una vista ocular aunque sí una percepción inmediata, un mirar o contemplar que

en nada cede a lo sensorio en cuanto a fuerza de convicción, aunque quizá lo supere” (p.

17). Lo que se percibe es la esencia de un objeto (persona o cosa). Por ejemplo, cuando Van

Gogh pinta un campo de trigo, “en el trigo joven no ve la espiga aislada, sino ‘algo

inefablemente puro y suave’, ‘que produce una emoción parecida, por ejemplo, a la

expresión de un niñito dormido’ (Cartas a su hermano). Ve, pues, (...) el mismo fenómeno

81 No obstante, el propio Binswanger reconoce que Eugène Minkowski “fue el primero en introducir prácticamente la fenomenología en la psiquiatría” (p. 185; en igual sentido, Henri Ellenberger: pp. 131 y ss.).


94

(de la pureza y la suavidad) en el trigo joven que en un niño durmiente. Lo ve aunque no lo

perciba en forma sensorial” (ídem). Concluye el psiquiatra suizo:

“Así, pues, aquí ‘intuición’ no significa, como siempre habrá de recordarse, precisamente un

conocimiento sensorial como, por ejemplo, el conocimiento visual (...) sino que ‘intuición’ está aquí en

contraposición con lo mediato, con lo indirecto del pensar no intuitivo o carente de intuición (...) Es común a

los actos de esta clase de percepción y a los de percepción sensoria que en ellos se ha dado algo ‘real’ directa

o espontáneamente; en una palabra, que por medio de estos actos percibimos igualmente algo, aunque no sea

en forma sensorial” (p. 18).

La intuición es, entonces, una forma de percibir un objeto por medio de la cual se

capta la esencia del mismo y que, por ende, exige una actitud desprejuiciada, ateórica y

abierta del sujeto cognoscente frente a su objeto de estudio. Es el uso de este método el que

identifica a la corriente fenomenológica antropológica en psiquiatría, o simplemente

psiquiatría antropológica, que, al decir de Otto Dörr, se define por “aproximarse a las

enfermedades mentales tomando como marco de referencia al hombre en su totalidad”

(“Espacio y tiempo vividos”: p. 191)82.

2. La antropología existencial

2.1. La antropología derivada de la metafísica de Heidegger

El objeto de estudio de la psiquiatría es el “hombre mentalmente enfermo” (Dörr,

“Psiquiatría antropológica”: p. 17), de modo que, para conocer su esencia, resulta necesario

preguntarse previamente por la esencia del hombre. Para ello, señala Otto Dörr:

“tenemos que colocarnos en el horizonte de una concepción antropológica, vale decir, de una

concepción global y abarcadora, pero sin olvidar nunca que a pesar de nuestro empeño ella será siempre

incompleta, pues como escribió Nietzsche, ‘el hombre es un animal no comprobado’. Con esto quiso decir

que el ser humano escapa a cualquier conceptualización fija y definitiva que pretenda conocer todos y cada

uno de sus rasgos esenciales” (pp. 19/20).

82 Esta orientación trata “de evitar el reduccionismo que implica el ver al hombre como pura naturaleza (sin espíritu), sea ésta de tipo biológico (sustrato anatómico y fisiológico de la actividad mental) o psicológico (un ‘aparato psíquico’ al estilo freudiano más o menos determinado por fuerza instintivas). Significa, también, el incorporar al estudio y comprensión de las enfermedades mentales ciertos radicales antropológicos que quedan fuera de una conceptualización del hombre como computador de alta complejidad, o como un yo acosado entre las pulsiones venidas del inconsciente y las normas impuestas por la sociedad a través del super-yo, como es el caso de las dimensiones corporalidad, espacialidad, temporalidad y, sobre todo, libertad” (Dörr, “Espacio y tiempo vividos”: p. 191).


95

La concepción del ser humano que cumple estas condiciones es la derivada de la

metafísica tratada por el filósofo Martin Heidegger83: la antropología existencial. Para

acercarse a ella, es necesario tener previamente en cuenta que la inquietud que dirige la

investigación emprendida por este filósofo es la pregunta por el sentido del ser (pp. 25 y

ss.):

“Lo que intenta Martin Heidegger en Ser y Tiempo es nada menos que profundizar nuestro

entendimiento de qué significa el que algo (cosas, personas, abstracciones, lenguaje, etc.) sea. Quiere

distinguir varias formas de ser, para luego mostrar cómo se relacionan con el ser humano y, finalmente, con la

temporalidad” (Hubert Dreyfus: p. 1).

Por lo tanto, Heidegger no busca elaborar directamente una antropología, una

concepción del hombre, sino que le interesa responder la referida pregunta por el sentido

del ser en general, del ser del hombre y de los demás entes, es decir, la metafísica. No

obstante, para responder esa pregunta necesita analizar previamente el ser del hombre y

determinar su sentido84, porque el ser humano es el único ente que puede resolver esa

interrogante y “tiene, por consiguiente, (...) una primacía sobre todo otro ente” (Heidegger:

p. 36). De ahí que sea factible derivar una antropología de la metafísica elaborada por

Heidegger, tarea que lleva a cabo el análisis existencial en psiquiatría antes de abordar las

enfermedades mentales.

Pues bien, para el filósofo alemán, el hombre es de un modo diferente a como las

cosas son, en otras palabras, el ser del hombre es distinto al ser de las cosas. Para designar

el ser característico del hombre, Heidegger utiliza la palabra existencia (p. 67). El ser del

hombre es existencia85. Pero, y esto es muy importante, la palabra existencia no debe

entenderse en el sentido de realidad, pues el ser del hombre no es primariamente realidad.

No, la existencia, para Heidegger, es comprensión -Verstehen en alemán-86. Lo que

distingue al hombre de lo demás seres es que se comprende a sí mismo; en breve, existir es

comprender (Heidegger: pp. 166/167):

83 No se pretende, a continuación, exponer una síntesis del pensamiento de Heidegger: como dice César Ojeda, “no se puede resumir a Heidegger sin hacerlo desaparecer” (p. 43). Sólo se quiere mostrar algunos elementos de su filosofía que permitan entender la visión que de las enfermedades mentales tiene el análisis existencial. 84 Análisis que constituye justamente el contenido de su obra capital “Ser y tiempo”. 85 En verdad, Heidegger evita la palabra hombre en su libro y usa el término alemán Dasein, que en ese contexto significa existente humano, porque la primera palabra se vincula con una comprensión del ser humano respecto de la cual su metafísica pretende apartarse. Se utiliza igualmente la palabra hombre por razones didácticas. 86 La palabra comprensión se utiliza ahora en un sentido filosófico, por decirlo de alguna manera, y no en el significado atribuido por Dilthey y Jaspers a dicho término: “el ‘comprender’ en el sentido de un posible modo de conocimiento entre otros, diferente, por ejemplo, del ‘explicar’, deberá ser interpretado, junto con éste, como un derivado existencial del comprender primario que es con-constitutivo del ser del Ahí en cuanto tal” (Martin Heidegger: p. 167).


96

“Para Heidegger, ‘existir’ no significa sencillamente ser real. Las piedras e incluso Dios, si bien

pueden ser reales, no existen en el sentido que él le da al término. ‘Existen’ únicamente los seres que se

interpretan a sí mismos” (Dreyfus: p. 16).

2.2. Estructuras existenciales básicas del hombre

La existencia es susceptible de ser analizada en sus estructuras básicas. Heidegger

comienza por describir la estructura fundamental del ser del hombre, cual es la del ser-en-

el-mundo. Esta estructura indica que, al contrario de lo que sostiene toda la filosofía

anterior, el ser humano no está separado del mundo sino siempre en él:

“Para Heidegger, el hombre no es una combinación de dos substancias contrapuestas, como la res

cogitans y la res extensa de Descartes, ni cuerpo material ‘in-formado’ por un alma, como en el tomismo, ni

una subjetividad aislada que desde sí se inventa un mundo, como en el idealismo, sino un ser-en-el-mundo

como trascendencia” (Otto Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 447).

¿Qué significa que el hombre sea un ser-en-el-mundo como trascendencia? Significa

que la relación cotidiana del hombre con el mundo no es la del científico que toma distancia

de los objetos que analiza, sino que es la del carpintero concentrado en la tabla que martilla,

del chofer hecho uno con el vehículo que conduce, del obrero ensimismado en la máquina

que opera, en breve, la del hombre sumergido en sus actividades habituales sin que cuente

para él las categorías que conscientemente considera el científico. En su trato cotidiano con

las cosas, el hombre configura mundo:

“Sólo con la teoría del ‘ser-en-el-mundo’ como trascendencia queda sorteada la gangrena de toda

psicología y abierto el camino para la antropología; es decir, la gangrena que es la teoría de la separación del

‘mundo’ en sujeto y objeto. Sobre la base de esta última teoría la existencia humana es reducida a un mero

sujeto, esto es, a un sujeto truncado, sin mundo, en el cual transcurren todos los procesos, acontecimientos y

funciones; que tiene todas las propiedades posibles, o que efectúa todos los actos posibles, pero del cual nadie

puede decir nada más sino sólo construir teóricamente cómo puede encontrarse con un ‘objeto’ y comunicarse

y entenderse con otros sujetos (...) En cuanto Heidegger, en el ‘ser-en-el-mundo’ como trascendencia, no sólo

se ha remontado más allá de la disociación sujeto-objeto del conocimiento y no sólo ha destruido el ‘abismo’

entre yo y mundo, sino que ha aclarado también la estructura de la subjetividad como trascendencia (...) en vez

de la partición del ser en sujeto (hombre, persona) y objeto (mundo ambiente) aparece aquí la unidad de

existencia y mundo comprobada en la trascendencia (...) ‘la existencia trasciende’ significa que en la esencia

de su ser configura al mundo” (Binswanger, “De la dirección analítico-existencial de la investigación en

psiquiatría”: pp. 168/170).


97

La estructura fundamental del ser-en-el-mundo pone de relieve la primera estructura

existencial básica del hombre, cual es la espacialidad87. El hombre es espacial desde su

estructura como ser-en-el-mundo, lo que significa que vive el espacio desde sus actividades

cotidianas sin que en ese contexto tenga relevancia el espacio mensurable de la geometría.

Como señala Dörr, “cada ‘donde’ es descubierto e interpretado a través de los pasos y

senderos del trato cotidiano con las cosas y no determinado por mediciones espaciales”

(“Amor y locura”: p. 100). En este sentido, puede decirse que está más cerca del juez el

texto de la ley que interpreta que los anteojos que posan en su nariz, aunque sean menos los

centímetros que lo separan de sus lentes.

Por otra parte, el ser humano no está solo en el mundo sino siempre con otros, lo

que revela otra estructura básica de la existencia: la interpersonalidad o encuentro. Pero, el

hombre está con los otros de un modo diferente a como una cosa está al lado de otra, puesto

que el otro es también existencia y no el ser de una cosa. La interpersonalidad o encuentro

es, entonces, coexistencia, la que puede revestir diferentes formas como “ser uno para otro,

estar uno contra otro, prescindir los unos de los otros, pasar el uno al lado del otro, no

interesarse los unos por los otros”, caracterizando los últimos modos mencionados “el

convivir cotidiano y de término medio” (Heidegger: p. 146).

Asimismo, es importante tener en cuenta que el ser humano configura mundo -con

los otros- desde su cuerpo88, en el cual se siente siempre de alguna manera, lo que pone de

manifiesto una condición fundamental del ser del hombre:

“El hombre no se ha dado el ser, de ahí su estado de yecto, su estar arrojado, su facticidad, que tiene

que asumir y desde ella proyectarse; proyectarse es proyectar mundo, configurar el entorno. La facticidad es

el horizonte trascendental de todo aquello que la medicina describe como organismo, soma, enfermedades,

pero también es temple, ánimo, la forma primaria de apertura del mundo” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”:

p. 448; destacado agregado).

De esta manera, el hombre es entendido como un ser que configura mundo, con los

otros, desde su facticidad, su condición de arrojado. Estas estructuras existenciales son

articuladas por lo que Heidegger denomina el cuidado -die Sorge en alemán- (p. 214): “el

ser del Dasein es el cuidado. El cuidado comprende facticidad (condición de arrojado),

existencia (proyecto) y caída” (p. 303). A su vez, cada estructura existencial se relaciona

con una instancia temporal: la comprensión o proyecto con el futuro; la facticidad o

87 Se analizará con más detalle la estructura de la espacialidad cuando se vean las estructuras existenciales de la melancolía. 88 Se analizará la estructura existencial de la corporalidad cuando se exponga la existencia de la depresión endógena.


98

condición de arrojado con el pasado; y el ser-en-el-mundo y la coexistencia o encuentro

con el presente. Ello pone de relieve la última estructura existencial, cual es la

temporalidad:

“Para Heidegger el existente humano es temporal desde su estructura misma como ‘ser-en-el-

mundo’, por cuanto el motor de esa estructura es el cuidado (die Sorge) y en él se articulan las instancias o

éxtasis del futuro, presente y pasado. En cada dirigirnos-a-algo, en cada interés por algo que nos hace frente,

estamos anticipando y comprendiendo el futuro, desde un ‘hallarnos’ (Befindlichkeit) de una cierta manera en

nuestro pasado (sentirse, ánimo, recuerdos, experiencias) y consumando el acto de ‘encontrarnos-con’ los

otros seres u objetos en el presente” (Dörr: p. 473)89.

3. El análisis existencial en psiquiatría

3.1. Introducción

El análisis existencial fue creado por Ludwig Binswanger, y consiste en aplicar el

método fenomenológico para develar la peculiar existencia del enfermo mental. Si por un

lado se sabe que usando el método fenomenológico es posible percibir la esencia de un

objeto y, por otro, que la esencia del hombre consiste en su existencia, entonces resulta

dable analizar fenomenológicamente la existencia del enfermo mental90. De esta manera, el

análisis existencial concibe la enfermedad mental, bajo el alero de la antropología

existencial, como una modificación de la existencia del hombre y de sus estructuras básicas:

“No decimos, pues, que las enfermedades del espíritu sean enfermedades del cerebro -eso lo siguen

siendo naturalmente desde puntos de vista clínicos médicos-, sino que en las enfermedades del espíritu se nos

presentan modificaciones de la estructura fundamental o esencial y de los componentes de la estructura del

‘ser-en-el-mundo’ como trascendencia. A la psiquiatría le corresponde investigar y establecer estas

modificaciones de modo científicamente exacto” (Binswanger, “De la dirección...”: p. 169).

Una vez que se ha develado la existencia del enfermo mental, este tipo de análisis

procede luego a preguntar por la génesis de esa existencia, por su configuración (Ojeda: p.

43). Sólo entonces es preciso, para esta corriente de pensamiento psiquiátrico, considerar

las relaciones tanto causales como comprensibles que pudieren existir respecto de la

enfermedad mental, en el sentido planteado por Jaspers. No obstante, Binswanger propone

89 Se ha seguido la traducción que Jorge Rivera hace de “Ser y tiempo” y modificado en concordancia la cita de Dörr, en especial la palabra alemana Sorge por cuidado. 90 Por eso es más correcto hablar de análisis fenomenológico existencial. Sin embargo, los autores hablan simplemente de análisis existencial, seguramente porque, al igual que la propia filosofía de Heidegger, no es posible sin la fenomenología.


99

una profundización de la distinción jasperiana (“Función vital e historia vital interior”: p.

51):

“Lo que él llama relaciones causales exige categóricamente una ampliación y una profundización en

el sentido puramente biológico; su teoría de las relaciones comprensibles reclama categóricamente su

ordenación en el concepto de la biografía interior; ambos términos de la disyunción se deben a él” (ídem;


Es decir, Binswanger interpreta el concepto de relaciones causales de Jaspers91 en

términos biológicos y reúne el cuerpo y el alma, como objetos de investigación psiquiátrica,

en el concepto de función vital, entendida ésta como “el acontecer corpóreo y el anímico,

en una palabra, el organismo como conjunto unitario compuesto de ambos” (p. 52;

destacado agregado). Así, resulta posible investigar los procesos biológicos de la

enfermedad mental, entendidos bajo el concepto de función vital, es decir, como

disfunciones del acontecer corpóreo y anímico, como bien lo hace la psiquiatría biológica.

La función vital así entendida es, entonces, el objeto de estudio de la perspectiva biológica

en psiquiatría.

Por otra parte, Binswanger interpreta el concepto de relaciones comprensibles de

Jaspers92 como biografía interior o espiritual de la persona. El hombre no es solo

organismo, acontecer corpóreo y anímico, sino también espíritu, acontecer espiritual (p.

52)93:

“Mientras al profundizar en la función vital se trata de conceptos científico naturales, deducidos de

las percepciones externas e internas acumuladas y construidas con ayuda de las categorías biológicas de

‘causalidad’ y regularidad, tras de los cuales siempre se oculta de algún modo el concepto de la substancia,

(...), portador de función, y el de la fuerza o energía que se activa en esta función; en cambio, al profundizar

en la historia vital interior se trata de algo totalmente distinto, es decir, de la búsqueda de las conexiones

espirituales entre el contenido de las vivencias de una persona individual. Pero la reflexión sobre una

conexión espiritual no es sino una preocupación por un ‘ser’ espiritual (...) En la biografía se despliega y

configura, por decirlo otra vez, la esencia interior del hombre, su persona espiritual, y, a la inversa, sólo de la

biografía interior aprendemos a conocer a la persona espiritual” (pp. 56 y 59).

En contraste con la psiquiatría biológica, la investigación de la biografía espiritual o

historia vital interior pretende captar otro tipo de relaciones: no pretende captar relaciones

causales entre procesos biológicos y síntomas sino que se pregunta por las relaciones de

sentido que pueden existir entre los mismos síntomas y los sucesos de la vida psíquica

91 Ver p. 91 de este capítulo. 92 Ver p. 92 de este capítulo. 93 Aclara Binswanger que “en todo caso no hay biografía sin organismo humano, y no hay organismo humano sin biografía” (“Función vital e historia vital interior”: p. 49).


100

pasada. De esta manera, este tipo de investigación científico espiritual complementa el

análisis existencial permitiéndole conocer la génesis espiritual de la enfermedad mental, el

cómo ha llegado a ser.

En conclusión, para Binswanger,

“Los conceptos y el quehacer mismo de la psiquiatría tradicional se mueven dentro de los límites de

las dualidades psique-soma y sujeto-objeto, imágenes del hombre y del mundo que, si bien permiten el

conocimiento y manejo científico-natural, son insuficientes para aprehender los fenómenos si éstos, como en

el caso de las psicosis esquizofrénicas, son expresión de modificaciones de la misma hombredad del hombre,

vale decir, de su esencia como persona y como historia. Propone, entonces, cambiar el horizonte de

investigación reemplazando al hombre como existencia (Dasein), cuya estructura fundamental es el ‘ser-en-

el-mundo’ en cuanto trascendencia. Lejos de las distinciones entre psique y soma, sujeto-objeto, enfermedad-

salud, lo esquizofrénico se nos mostrará -en la perspectiva de Binswanger- como modificaciones específicas

de las estructuras a priori del Dasein y, lo que llamamos en otro contexto síntoma, adquirirá desde la

perspectiva de la unidad ser-mundo, el carácter de fenómeno abarcador del mundo y del sí-mismo, porque en

la trascendencia no sólo se constituye el hacia dónde del trascender, el mundo, sino también lo trascendido,

el ente que somos en cada caso. Así pueden abrirse a la comprensión fenómenos tan complejos y centrales en

la esquizofrenia como la excentricidad o las posturas catatónicas” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 49).

El análisis existencial permite conocer la existencia del enfermo mental. Pero ésta

no es estática sino que arraiga en el tiempo, de modo que, indagando en la biografía interior

o espiritual del enfermo mental, resulta posible comprender el cómo ha llegado a

configurarse su existencia:

“Como la trascendencia arraiga en el tiempo, en el despliegue desde el pasado hacia el futuro, la

historia vital, la biografía, adquiere una importancia capital en el análisis existencial. No sólo el cuadro de

estado de la esquizofrenia se nos aparece en esta perspectiva como una estructura unitaria y llena de sentido,

sin que nada ‘quede abandonado al azar’ (Binswanger), sino también podemos perseguir hacia el pasado la

génesis de esos proyectos de mundo y sus progresivas limitaciones que terminan necesariamente en esta

nueva imagen del mundo que es la psicosis. Los proyectos o contenidos de mundo son las formas respectivas

cómo una existencia des-cubre, abre y existe el mundo” (Dörr: pp. 49/50).

De esta manera, sostiene Binswanger,

“El tan mentado ‘abismo’ que divide nuestro ‘mundo’ del ‘mundo’ de los enfermos mentales y

dificulta la inteligencia o comunicación con ellos, no sólo llega a ser científicamente comprensible sino

también científicamente franqueable” (“De la dirección...”: p. 189).


101

3.2. Análisis existencial de las psicosis endógenas

El análisis existencial ha sido especialmente fecundo en el estudio de las grandes

manifestaciones de la enfermedad mental que son la depresión endógena y la esquizofrenia.

Basándose en la antropología existencial antes reseñada, ha dilucidado la esencia de esas

enfermedades y analizado sus estructuras básicas. Además, uno de sus principales méritos

ha sido el de esclarecer, siempre en el contexto de dicha antropología, el concepto más

misterioso de la psiquiatría: el de endogenidad.

A. Concepto de endogenidad

El esclarecimiento de este concepto fue obra del psiquiatra alemán Hubert

Tellenbach (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 226; Ojeda: p. 42). Antes de su aporte, lo

endógeno era considerado “como algo somatógeno todavía no comprobado”, como el

campo causal propio de las psicosis endógenas todavía por descubrir en términos

biológicos, es decir, se trataba de un “concepto negativo”94 (Tellenbach: pp. 29/30).

Tellenbach, por el contrario, “ha postulado una concepción positiva de la endogenidad (...).

Para él lo endógeno es una región de lo humano con categoría propia, así como lo es lo

psíquico con su intencionalidad y lo somático con su cadena de causalidades” (Dörr: p. 226;

destacado agregado). Esta región de lo humano, diferente de la psique y del soma, es el

endon.

El concepto de endon alude a uno de los aspectos fundamentales del ser del hombre,

antes mencionado: su condición de arrojado. Se había visto que, para la antropología

derivada de la metafísica de Heidegger, el hombre, en cuanto ser-en-el-mundo como

trascendencia, configura el mundo, se proyecta desde su facticidad, su condición de

arrojado, con los otros y entre las cosas. Pues bien, el endon es la condición de arrojado, el

estado de yecto, en que el hombre se halla anímicamente, se siente, siempre de alguna

manera -”bien o mal, animoso o fatigado, con o sin dolores”-, es “el elemento pático de la

existencia” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 215; Ojeda: pp. 44/45; Heidegger: pp.

158/159). Tellenbach lo conceptualiza del siguiente modo:

“con el término endon comprendemos la instancia espontánea y original que se manifiesta en ciertas

formas fundamentales del ser-del-hombre (...) Pero endógeno es también lo involuntario que caracteriza el

ser-del-hombre en su singularidad, que mantiene su propia identidad en el decurso temporal: en su sexo, en su

raza, en sus predisposiciones y dotes trasmitidas por herencia, en sus actitudes y formas de exteriorización

típicas. Aquí pertenecen también los tipos de la constitución corporal, las particularidades y cualidades de la

94 Ver p. 12 del Capítulo I.


102

inteligencia, las índoles del temple afectivo fundamental: en fin, la estructuración y acuñación anticipadas de

la individualidad, la cual mantiene su forma específica a través de formaciones y transformaciones en el

transcurso del tiempo” (pp. 30/31).

El endon es “‘aquella potencia originalmente troqueladora’ y que despliega de modo

inconfundible aquello no disponible en el hombre”, su sexo, su raza, sus predisposiciones y

dotes, su constitución corporal, que estructura y acuña anticipadamente la individualidad

(Ojeda: p. 43). Es la forma original del ser del hombre, que permanece a través del tiempo y

que se manifiesta en los denominados fenómenos endógenos:

“Podemos decir que endógeno es todo lo que en el acontecer vital del hombre se produce siempre de

nuevo como unidad de la forma fundamental. Llamamos endon a lo que constantemente manifiesta esa

originalidad en dichos fenómenos de lo endógeno. Endon no es, por consiguiente, lo apersonal de lo

biológico, ni tampoco lo personal en el sentido del reino de las decisiones existenciales. El endon precede a

todo eso, porque es lo que lo hace posible y lo acuña; y está después de todo eso, porque puede ser influido y

configurado tanto desde la esfera de lo espiritual-personal como de la mundanal” (Tellenbach: p. 31).

Es decir, el endon precede al soma y la psique, los engloba, pero a su vez puede ser

influido y configurado por ellos. El ejemplo más característico de fenómeno endógeno, que

denota claramente esa relación del endon con el soma y la psique, es la maduración, “en la

cual el individuo permanece él mismo y, sin embargo, se vuelve otro de una manera tan

peculiar” (Tellenbach: p. 31):

“En la maduración, su expresión más característica, vemos cómo lo endógeno comanda la puesta en

función, por ejemplo, de las hormonas sexuales y los cambios físicos ligados a la pubertad (lado somático), y

por otra parte, hace que cambie la sensación de sí mismo en el sentido, v.gr. del ser sexuado, del sentirse

varón o hembra, de la primera apertura hacia el mundo de lo erótico, con el consiguiente cambio en el estilo

de la relación con los otros y con el mundo en su totalidad. Un ejemplo impresionante de este carácter

endógeno -vale decir, ni voluntario como los hechos psíquico-espirituales, ni ciego a todo sentido o

conciencia como podría ser la función hepática- es ese cambio casi imperceptible, pero definitivo que se

produce en las muchachitas púberes junto con ocurrir su primera menstruación: la mirada pierde la inocencia

de la niñez, el movimiento deja de ser irreflexivo y/o torpe; un conato de coquetería inconsciente es

perceptible en cada uno de sus gestos, porque en su mundo ha surgido una figura hasta ese momento

desconocida para ella: el muchacho en cuanto varón” (Dörr: p. 226).

Es entonces la región del endon la que se ve modificada por la maduración, cambio

que tiene manifestaciones somáticas y psíquicas. En consecuencia, la consideración de los

fenómenos en los cuales se despliega el endon conduce, analíticamente, “a un nivel que es

transubjetivo a la vez que transobjetivo, metasomático a la vez que metapsíquico”, esto es,

que va más allá de lo somático y lo psíquico (Tellenbach: p. 33).


103

En virtud de lo anterior, es posible mencionar una primera característica de lo

endógeno, a saber, que es global en sus manifestaciones. “Algo puramente psíquico, como

un pensamiento puede prescindir, dentro de ciertos límites, de los procesos somáticos, ser

indiferente al deterioro que está ocurriendo en algún órgano”, como sucede, por ejemplo,

con los fumadores; “a la inversa, la mayor parte de los procesos somáticos prescinde

absolutamente de la dimensión psíquico-espiritual” (Dörr: p. 227), como ocurre, por

ejemplo, con las enfermedades somáticas. “En otras palabras, tanto los fenómenos

psíquicos como los somáticos pueden ser puntiformes, locales, parciales. Lo endógeno, en

cambio, es siempre abarcador, sus cambios comprometen al ser humano en su totalidad”

(ídem; destacado agregado), lo que sucede justamente en las psicosis endógenas donde “es

siempre la forma existencial misma, el ser-del-hombre in toto, lo que ha cambiado”

(Tellenbach: p. 34).

Una segunda característica de lo endógeno es su condición rítmica. Responde a

ritmos elementales como es el ciclo sueño-vigilia, el ciclo menstrual femenino, el ritmo de

la apetencia sexual, etc., algunos de los cuales “muestran cambios acentuados en las

modificaciones psicóticas” (Dörr: p. 227; Tellenbach: p. 32):

“Junto al momento de lo rítmico y de sus modificaciones patológicas en las psicosis endógenas,

puede mencionarse en el carácter acontecitivo del ser-del-hombre un segundo fenómeno: el modo en que el

acontecer mismo es movido, su kinesis. Incluso en tiempos de salud, no es uniforme la corriente de este

suceder. En la vigilia, y ante todo en el estado de frescor se dan aceleraciones, mientras que en la fatiga y en

el dormir surgen retardos. El movimiento vital acontece más lentamente en la enfermedad” (Tellenbach: p.

32)95.

Una tercera característica es “la cualidad misteriosa de la reversibilidad” (Dörr: p.

228; Tellenbach: p. 35):

“Pasan las crisis madurativas, pero también los períodos de alza o de baja a los que nos vemos

transportados desde nuestra endogenidad. Las contradicciones de la adolescencia, que a los padres parecían en

un momento insolubles, dan lugar al ordenamiento y la efectividad de la primera madurez. Los sufrimientos

ligados al climaterio femenino, en esa etapa donde la mujer siente que definitivamente se le va su juventud y

vitalidad, allí donde teme perder el acceso a la dimensión erótica, ceden el paso a la serenidad y a la apertura

de nuevos horizontes, de nuevos sentidos para la existencia, preámbulo de lo que debería ser la sabiduría de la

vejez (...) Pero el máximo ejemplo de reversibilidad lo constituyen justamente las enfermedades endógenas y

muy en particular la depresión” (Dörr: p. 228).

95 Más adelante se verá cómo se produce la transformación endógena de la existencia normal del hombre en psicótica, proceso que se denomina endokinesis.


104

Por último, la cuarta característica de lo endógeno es su relación con la

constitución y la herencia:

“Hereditarios son ciertos modos de ser, (...) ciertos tipos constitucionales, como es el ser pícnico o

leptosómico (...) Pero también se heredan los temperamentos, las aptitudes y la genialidad. Las enfermedades

endógenas, entre las cuales la depresión ocupa un lugar privilegiado, (...) están claramente vinculadas a la

herencia” (ídem)96.

B. La melancolía

B.1. Patogénesis

La indagación en la génesis de la melancolía lleva al inicio, a la pregunta por el

origen y, en consecuencia, a la cuarta característica mencionada de la endogenidad, esto es,

su vinculación con la herencia. Al respecto, Tellenbach se pregunta por el qué de lo que se

transmite hereditariamente y señala:

“El endon está inclinado, tanto con respecto a su extensión en el flujo del devenir como a las

modalidades de su despliegue, a desviarse de ordenamientos a cuya vigencia están ligadas las formas

fenoménicas normativas del ser espiritual-anímico. Esta tendencia a la transformación en melancolía es la

heredable. Tal comprobación general podría conducir a la hipótesis errada de que dicha tendencia a la

modificación es algo aislable, y en tal calidad heredable. Una idea semejante no haría justicia a la amplia

significación de la endogenidad, que plasma al hombre desde el comienzo” (p. 37).

A juicio de Tellenbach, lo que se hereda no es una tendencia a la depresión aislable

sino un modo de ser, una forma de existencia inclinada a la melancolía. A ese modo de ser

lo llama tipo melancólico.

a. El tipo melancólico

El tipo melancólico es una personalidad. Sus rasgos esenciales son tres: un modo de

ser-activo, una forma de trato interhumano y una determinada relación consigo mismo.

Respecto del primer rasgo, Tellenbach señala que el tipo melancólico “está en determinada

relación con el orden, a la cual llamamos ‘ordenalidad’” -ordentlichkeit en alemán- (p. 39):

“Cuando observamos la vida profesional del tipo melancólico, la vemos caracterizada por aplicación,

escrupulosidad, conciencia del deber y formalidad. La exigencia del propio rendimiento es, sin excepción,

muy viva. El trabajo es siempre una ‘tarea’ que debe ser cumplida. Hay una predilección por lo planeado, y

siempre existe repulsión hacia la improvisación. Lo planeado se realiza con la mayor meticulosidad posible.

96 Como se vio en el Capítulo I.


105

Las amas de casa se esfuerzan por la limpieza más escrupulosa; se puede ‘comer en el suelo’. Toda actividad -

importante o insignificante- es ejecutada con igual intensidad. Se reconoce aquí, y ésta es la diferencia

decisiva con respecto a la ‘ordenalidad’ de tipo medio, un rasgo de rigidez, un estar fijado en y un ser fijado

por un ordenamiento” (ídem)97.

En cuanto al segundo rasgo, Tellenbach dice que

“Este principio restrictivo del orden es también el que se entreteje en las relaciones interhumanas.

Estas vienen determinadas decisivamente por dos características: la primera, el ‘ser-para-el-otro’, en especial

para el cónyuge y casi más todavía para los hijos, tiene la forma del ‘rendir-para-el-otro’. La segunda, el

modo del ‘ser-uno-con-otro’ es tan estrecho, que a menudo no se le puede designar sino como ‘simbiótico’.

Siempre es conmovedor ver cómo a los ojos del tipo melancólico su importancia para el otro solamente está

en el rendimiento, nunca en la existencia simplemente amante. El reverso de la medalla es que se quiere ligar

a la familia tan firmemente a sí -tan simbióticamente firme- que se produce un vacío intolerable cuando se

alejan los miembros de la familia, ya sea por matrimonio, separación o muerte” (p. 40).

En lo que concierne al tercer rasgo del tipo melancólico, observa que:

“Si continuamos, preguntándonos ahora de qué fuerzas ordenadoras está formada la relación del tipo

melancólico consigo mismo, veremos que se muestran, ante todo, en un modo específico de escrupulosidad.

El depresivo revela una extraordinaria sensibilidad de la conciencia moral, y precisamente de tal modo que la

misma tiene ante todo una función prohibitiva. Se está atento a evitar toda culpa, por pequeña que sea; y

cuando se ha cargado con alguna, es rápidamente anulada por una conducta expiatoria (...) Para este tipo no

hay sufrimiento mayor que el de sentirse bajo la presión de la culpa. Pero lo malo es que él mismo ensancha

indebidamente la posibilidad de llegar a ser culpable” (p. 41).

Pues bien, los rasgos expuestos del tipo melancólico podrían ser considerados

normales y socialmente positivos, lo que “debiera hacer alimentar con respecto a su salud

espiritual más esperanzas que temor” (Tellenbach: p. 42). Sin embargo, Otto Dörr piensa

que ellos configuran una normalidad patológica98, porque el aferrarse de esa forma “a estos

modos socialmente positivos de ser encierra el temor permanente de caer en lo contrario”,

privando a estas personalidades de “la libertad de prescindir de ellos ante eventuales

situaciones que hagan imposible su realización” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 175).

En otras palabras, el tipo melancólico “lleva en sí, es decir en su forma de darse un mundo,

las condiciones de su fracaso” (Ojeda: p. 47).

97 “¿Hemos tomado ese tipo melancólico como imagen a la cual le es inherente, desde el principio, la ley de su propio devenir? Sin duda sale necesariamente al encuentro una forma, dada hereditariamente, de desarrollo de tales actitudes; pero, en general, es decisivo el troquelado a través del estilo de vida del progenitor así estructurado. Los niños se desarrollan desde los primeros meses de vida dentro de ese estilo de orden. Se le ofrece el ejemplo de dicho estilo, y éste es favorecido y estimulado a ellos. De este modo, el niño es remitido desde el comienzo a una cierta limitación. La apreciación del valor del orden, en nuestra sociedad centroeuropea, debe ser tenida en especial consideración. En otras culturas, que no participan del prejuicio de un orden pronunciado, las psicosis melancólicas parecen ser menos frecuentes” (Hubert Tellenbach: p. 110). 98 Se explicará este concepto en el apartado 4 de este capítulo.


106

Pero, ¿cómo se produce esta transformación de una personalidad tan normal, como

es el tipo melancólico, en su polo opuesto que es la existencia melancólica? Para entender

este movimiento de la existencia, esta kinesis, resulta necesario considerar el eslabón que

une el tipo melancólico con la depresión endógena: es la situación predepresiva.

b. La situación predepresiva

Llega un momento en que el tipo melancólico se encuentra en una situación que

precede la depresión misma, para cuyo análisis Tellenbach aclara, en primer término, que

entiende por situación:

“Cuando comúnmente se habla de una situación, se alude a una determinada en la cual se está, o

frente a la cual se está, o sobre la cual también se puede estar. Esta comprensión general supone siempre que

hombre y situación se pueden enfrentar, y que por consiguiente el hombre puede comportarse relativamente a

las situaciones. Éstas pueden proceder del mundo circundante y actuar sobre el hombre: o también puede el

hombre producirlas; con su conducta puede él hacerlas nacer o impedir su aparición” (p. 46).

El hombre puede entonces reaccionar frente a las situaciones. Pero el concepto de

reacción, según Dörr, ha sido “tomado de la fisiología mecanicista y supone que un sujeto,

en cierto modo separado del mundo, re-acciona ante un objeto del mundo que lo estimula”

(pp. 51/52). Como antes se vio, para la antropología existencial el hombre es un ser-en-el-

mundo y, por tanto, no se encuentra jamás separado del mundo:

“Con ello no se llega a saber en el fondo lo que es propiamente situación. Si queremos preguntar por

ella, tenemos que dirigirnos a una región en la cual una alternancia de responsabilidad para lo situativo

todavía no atrae la mirada; en la cual el individuo y lo que lo circunda dentro del mundo están todavía unidos.

Acorde con esta visión, situación es un corte transversal a través de un contexto, en cada caso, de yo y

mundo. Yo estoy siempre en una situación y no puedo salir de ella sin entrar en otra. Aun cuando me

confronte con una situación o me levante por sobre ella, siempre se habrá transformado ya mi situación en una

nueva; se ha modificado la relación yo-mundo” (Tellenbach: p. 47).

En este sentido, Dörr aclara que:

“Lo que ocurre es que el ser humano está siempre en alguna determinada situación. Situación es un

corte transversal en mi relación originaria con el mundo como ser-en-el-mundo, y como tal está co-constituida

por mi proyecto de mundo respectivo (...) Vivimos en situaciones y sólo podemos abandonar una para entrar

en otra. A pesar de ser un corte transversal en la historia vital, toda situación posee una dinámica interna que

consiste en asumir algo nuevo, abandonando algo viejo que tendrá que ser absorbido por el pasado” (p. 52)99.

99 “Esta relación de reciprocidad entre persona y mundo, que se pone en evidencia en una situación, se puede ejemplificar de la siguiente manera: lo que me hace frente en una situación (el estímulo, el trauma, el tema) no


107

Así concebida la situación y no como una frente a la cual se reacciona, resulta

posible comprender la situación que precede la depresión endógena. Esta se caracteriza por

imponer “forzosamente en el tipo melancólico movimientos internos que, por su

idiosincrasia, simplemente no les están permitido” (Tellenbach: p. 48):

“Un ser como el depresivo, cuyo proyecto de mundo está caracterizado por su tendencia a la fijación

en ciertos órdenes y a la retención de lo que cree poseer, cae fácilmente en situaciones que significan una

amenaza existencial, como cuando la tarea a realizar impuesta desde el mundo obliga para su resolución a un

desprendimiento muy total de lo pasado” (Dörr: pp. 52/53).

Dada su relación con el orden, el tipo melancólico puede caer en una situación que

le impida mantenerlo y, por ende, amenace su estructura existencial. Tellenbach señala que

la situación predepresiva puede presentarse en dos formas, según afecte la estructura de la

espacialidad o de la temporalidad en la existencia del tipo melancólico. Cuando la

situación predepresiva pone en cuestión la espacialidad del tipo melancólico, Tellenbach la

denomina includencia, y cuando amenaza la temporalidad, la llama remanencia: “con ello

designamos constelaciones que son decisivas para la patogénesis de la modificación

endógena en melancolía” (p. 48).

Estas situaciones son comúnmente motivos de alegría para las personas y, sin

embargo, son capaces de desencadenar una modificación existencial en el tipo melancólico.

Tellenbach expone el ejemplo de la depresión desencadenada por una simple mudanza,

como caso paradigmático de la constelación de la includencia. Dada su forma de ser, la

paciente se encuentra de tal manera fijada al orden de su habitación que la mudanza le

significa una exigencia existencial que no puede superar:

“La existencia se ha instalado con firmeza y se mantiene incondicionalmente en su modo propio de

estar acomodada. Debido a esa forma de hogareñidad, el mundo de sus minuciosos cuidados se torna

fácilmente para las mujeres depresivas en un capullo en el cual ocultarse, y aun encerrarse. A ellas mismas

esto les pasa completamente inadvertido, y no significa ningún peligro mientras todo siga su marcha cotidiana

imperturbada. Pero el peligro nace cuando el capullo debe ser abandonado, lo que ocurre siempre en la

mudanza (...) Tal momento equivale para este tipo a una secuestro de todas las envolturas protectoras. A partir

de este desamparo, deben establecerse nuevos órdenes en la instalación de la nueva vivienda, y hacer surgir

nuevas relaciones modales. Esto le plantea exigencias existenciales muy elevadas al tipo melancólico, tan

fijado en lo habitual; pues para ello se necesita una elasticidad de la libertad, de la cual carece. Este tipo se

se me presenta en forma acabada sino como tarea a realizar. Yo tengo que asumirla, y en tanto la asumo, se transforma en órgano por medio del cual voy a poder superar la situación. Blankenburg ha comparado este fenómeno con el alumno a quien le es propuesto un tema de composición. Es el tema mismo el que ordena el flujo de ideas y mientras mejor se deje coger por él, mientras menos esté meramente frente a él, mejor resultará la composición” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 52).


108

inclina más bien, como se puede reconocer aquí ante todo en el carácter de capullo de su habitación, a

encerrarse dentro de límites. Cuando, como en la situación de mudanza, no puede franquear o superar tales

límites inelásticos para la ejecución regular de sus ordenamientos, se presenta entonces aquella constelación

predepresiva de la includencia, en la cual reconocemos un aspecto patogénico decisivo de la transformación

endógena en melancolía” (p. 49/50).

Impedido de dejar el orden en el que estaba fijado y entrar en la nueva situación,

obligado a desprenderse totalmente del pasado, el tipo melancólico cae en la depresión

endógena y sus estructuras existenciales se ven profundamente modificadas, como luego se

verá.

Por otra parte, Tellenbach analiza la constelación de la remanencia como la

situación que, afectando la estructura de la temporalidad del tipo melancólico, precede la

depresión endógena:

“La experiencia demuestra en este caso que la estructura del tipo melancólico, es decir, por

consiguiente también su constitución en la época extradepresiva, está caracterizada por una inclinación a

quedar rezagada detrás de sí misma. Esta inclinación a la remanencia puede frenar el curso existencial y

llevarlo casi al estancamiento, y con ello a una transformación de la situación en predepresiva. Lo esencial de

tal rezagamiento detrás de la autoexigencia es, en todos los casos, un ‘estar en deuda’ frente a las exigencias

del rendimiento propio, o un estar en deuda frente a las demandas del amor al prójimo (el orden del ser-para-

otro), o frente a los órdenes que imponen la ética y la religión. El ‘estar en deuda’ se demuestra en todas

partes como la expresión decisiva de la remanencia” (p. 53).

El tipo melancólico se exige un rendimiento tal que inevitablemente tiende a caer en

la remanencia, a quedar rezagado tras las tareas que se impone, ubicándose en el límite del

estar en deuda consigo mismo o con los demás, hasta que la situación se vuelve

insostenible. Tellenbach pone el ejemplo de la vida profesional del tipo melancólico:

“Pensemos en (...) este constante estar ocupado y nunca-poder-concluir; esta dificultad de separarse

por la tarde de las tareas del día; el así llamado ‘no poder desconectar’. El día es aquí una figura temporal

cerrada, que ‘estructura’ la vida -y lo que trae el día debe ser incondicionalmente concluido, porque de otro

modo queda el sentimiento de seguir en deuda con algo (...) Aquí se ve cómo el modo de ser prospectivo no

está dirigido a la apertura del futuro, sino a la limitación del objetivo del día. Lo que en ello fomenta también

el peligro del rezagamiento es la tan pronunciada escrupulosidad o esmero que detiene siempre de nuevo la

fluencia. Así se mueve constantemente una tal existencia en la vecindad del estar en deuda, o sea siempre en

la posibilidad de la remanencia. En estas peculiaridades y contradictorias tendencias -el incondicional deseo

de dar cima a un gran deber, junto a la simultánea detención por la minuciosidad-, se anuncia un peligro

original inherente a la esencia de este tipo: el peligro de caer en una contradicción interna, en una

contradicción consigo mismo. Ahora bien, dado que ‘el estar en deuda’ es la expresión decisiva de la

remanencia, tan peligrosa para él, no es de admirar que el tipo melancólico sea de tan gran sensibilidad para

una deuda de cualquier clase. Y aquí es significativo que ese estar en deuda (Schulden) tome siempre la forma


109

de la culpa (Schuld) (...) Por eso, rendir y adeudar son también aspectos representativos de esta existencia, y

la melancolía de culpa es la expresión característica de la remanencia” (pp. 53/54).

De la constelación de la remanencia “nace un llamado, una provocación al endon en

el sentido de transformar la existencia en el status de la melancolía endógena” (p. 54). Sólo

responde a este llamado, a esta provocación, una existencia como la del tipo melancólico,

que tiende a agudizar sus rasgos hasta que, sea pasando por la constelación de la

includencia o por la de la remanencia, se produce la modificación de su existencia en

melancolía:

“Lo decisivo es siempre esto: el tipo melancólico puede hacer su melancolía sólo porque las

tendencias fundadas en su estructura se independizan en la situación predepresiva de modo tal que resulta el

proceso endokinético de la modificación (...) El misterio de la modificación endokinética es que la existencia,

en la facticidad de su naturalidad, puede ingresar en este movimiento gracias a una determinada constelación;

que el movimiento fundamental del endon puede modificarse de tal modo que la subjetividad quede

determinada en el sentido de que el yo ya no tiene o posee más su tema, sino que es poseído por éste. Ambas

cosas deben estar presentes: la constelación provocadora y aquello que se deja provocar; cabe decir, la

modificabilidad endogenética del suceder vital, que hace salir de sí la melancolía” (p. 55).

B.2. Estructuras existenciales de la melancolía

La melancolía ha sido analizada fenomenológicamente por Otto Dörr, quien ha

puesto al descubierto la esencia de esta enfermedad mental endógena, distinguiendo las

cuatro estructuras existenciales que se ven modificadas en el ser del melancólico, a saber: la

corporalidad, la interpersonalidad -o encuentro-, la espacialidad y la temporalidad.

a. La corporalidad

Para comprender el fenómeno de la corporalidad, Dörr distingue, siguiendo al

filósofo Gabriel Marcel y el psiquiatra Jürg Zutt, entre el cuerpo que tengo y el cuerpo que

soy (“Corporalidad y locura”: p. 120):

“El primero es el cuerpo de la anatomía y de la fisiología, el cuerpo que se puede medir, examinar

con aparatos, operar bajo anestesia (es decir, alejado de toda conciencia) e incluso trasplantar (algunos de sus

órganos). Es en el estudio de este cuerpo donde se han logrado los grandes progresos de la medicina moderna

(...) El segundo, el cuerpo vivido (...) el cuerpo que soy (...) no es una cosa más, un objeto entre los objetos,

sino subjetividad encarnada y su primera cualidad es su esencial referencia al mundo (welthafter Leib). Ser

relativo al mundo significa, ante todo, tener lugar en el mundo y manifestarse en él como cuerpo que mira y es

mirado, escucha y es escuchado, toca y es tocado. Pero este cuerpo que aparece ocupa un espacio mucho

mayor que el cuerpo-objeto, el cuerpo que examina el internista u opera el cirujano, pues a través de la mirada


110

está también allí donde ésta se posa o en el lugar de donde viene la voz que escucha, o más aún, en aquel país

lejano donde se encuentra la persona amada a quien se escribe” (pp. 120/121).

En una frase, yo soy mi cuerpo y tengo un soma, un cuerpo-objeto (“Psiquiatría

antropológica”: p. 189). Pues bien, en la depresión endógena el soma o cuerpo-objeto, el

cuerpo que tengo, predomina sobre el cuerpo que soy, el cuerpo vivido, en pocas palabras,

el “espíritu se ha hundido en el cuerpo” (ídem):

“Según esto, el melancólico -y en forma paradigmática en el estupor depresivo- ya no está presente

en la forma que corresponde al cuerpo animado y referido al mundo en torno, sino que en mayor o menor

medida se encuentra reducido a la condición de soma, ahí puesto delante, a la vista, a disposición, como una

cosa” (pp. 189/190).

En la melancolía la estructura existencial de la corporalidad sufre una profunda

modificación, la cual, sostiene Dörr, se denota claramente en el fenómeno de la mirada del

melancólico, que ha dejado el primer plano, donde se ubica la mirada normal, y se ha

escondido “detrás de los ojos” (p. 189):

“La fuerza del mirar está agotada, consumida, desaparecida por detrás de los ojos (...) Sartre afirma,

con razón, que ‘cuando capto la mirada ya no percibo los ojos; ellos están naturalmente ahí, pero permanecen

en mi campo perceptual como meros datos sensoriales’. En los melancólicos sucede lo opuesto a la situación

normal descrita por Sartre: lo que se presenta en primer plano es la materialidad de los ojos y no la intención

de la mirada. Este fenómeno encuentra su correspondencia en la ya descrita condensación o cosificación de la

presencia corporal (...)” (p. 192).

En el siguiente análisis fenomenológico de la fase depresiva de una paciente

maníaco-depresiva, cuyo nombre es Elfriede, Dörr muestra como se presentan la

corporalidad y la mirada en la melancolía:

“Ella permanece sentada frente a nosotros silenciosa e inmóvil. Su mirada es opaca, carece de todo

brillo, no nos transmite mensaje alguno, casi ningún asomo de vida interior. Pálida, amarillenta, seca. Su

persistente silencio no lo sentimos como un activo negarse a un diálogo, sino más bien como un no estar

presente. Es curioso, pero Elfriede no nos provoca un sentimiento de pena ni tristeza. Hay algo en ella

desagradablemente ajeno, casi siniestro, pero no como en los paranoides y, en general, en los esquizofrénicos,

que nos son extraños por su exceso de significatividad y de posibles referencias que nos abruman y

sobrepasan, en cierto modo avasallándonos. Esa impresión de lo terrible y ajeno resulta más bien de la

experiencia de un vacío allí donde uno estaba preparado a encontrarse con una persona, con un espíritu vivo y

diferente, más o menos comunicativo, familiar, abierto, simpático, interesante” (“Psiquiatría antropológica”:

pp. 188/189).

Dörr intenta penetrar con más “profundidad en este sentimiento de desagradable

extrañeza”, para así dejar aparecer la modificada estructura de la corporalidad:


111

“Lo primero que se nos impone es una sensación casi corporal que nos inunda y que difícilmente se

deja expresar en palabras, pero que quizás esté próxima a la náusea de Sartre. Sensaciones similares

experimentamos, por ejemplo, frente a un cadáver sobre la mesa de autopsia. De pronto caemos en la cuenta

que la opacidad de su mirada, su inmovilidad y su silencio, tienen en común algo cadavérico. Hay en todo su

ser algo cósico, objetal, casi diríamos material, que imposibilita el surgimiento de una reciprocidad entre su

existencia y la mía. No hay un ir y venir del flujo personal, no hay un intercambio entre su mirada y mi

mirada, entre su acontecer y el mío. En lugar de un encuentro interpersonal auténtico, lo que se ha producido

entre nosotros es apenas un chocarme yo con ella, un encontrar algo y no un encontrarme-con. Este carácter

de cosa que irradia la presencia casi puramente material de Elfriede se hace evidente también en su

disponibilidad. Ella no está sentada o de pie frente a mí, sino sólo puesta ahí, y yo siento que podría disponer

de ella como de un utensilio a mi servicio. De hecho, la someto a un examen neurológico y no ofrece

resistencia, como tampoco ayuda, y vuelvo a la impresión original de examinar un cadáver, aunque menos

rígido” (p. 189).

Este predominio del soma o cuerpo-cosa sobre el cuerpo vivido también se presenta

en las enfermedades somáticas, donde el cuerpo, antes silencioso, aparece con su dolor o

malestar relegando a un segundo plano las demás referencias al mundo, las otras

preocupaciones (p. 190). Pero, aclara Otto Dörr, ello acontece de una manera diferente que

en la depresión endógena, pues quien tiene su cuerpo enfermo se resiste, se opone

conscientemente a dicho predominio:

“Esta resistencia de la conciencia, máxima expresión del cuerpo animado que soy en cada caso, en

contra del avasallamiento por parte del cuerpo-cosa o soma, sacado de su normal silencio por la enfermedad,

es algo que falta por completo al ocurrir un fenómeno análogo en las melancolías profundas, como es el caso

del estupor de nuestra paciente. En ella ya no se observaba lucha, ni inquietud sino un mero abandono, una

entrega a la facticidad de la modificación endógena” (ídem; destacado agregado).

b. La interpersonalidad

Relacionada con la modificación de la corporalidad se encuentra aquella que sufre la

estructura existencial de la interpersonalidad. Como se vio en el análisis de Elfriede, la

reducción de su corporalidad al soma le impide la normal reciprocidad con el otro, el ir y

venir del flujo personal, el intercambio de las miradas; en vez de encontrarse-con ella, Dörr

siente que choca, que se encuentra con algo.

Dice Dörr que “chrema era para los griegos un objeto con el cual sólo se puede

tener un trato utilitario, pero que en definitiva no sirve”, y, justamente, la corporalidad de la

paciente se ha reducido al cuerpo que tengo, al soma, esto es, al chrema de los griegos (p.

242). De esta manera, se pierde la “capacidad de abrirse al otro, de significar, de enfrentar,

o dicho en griego, de ser enantiótico”, de tener una relación interpersonal recíproca (ídem),


112

al menos en la fase más profunda de la melancolía. Entonces, puede decirse que en la

melancolía el modo de hacer frente -antikry en griego- “no es enantiótico, vale decir,

recíproco, sino cremático” (ídem).

c. La espacialidad

La tercera estructura existencial que se ve alterada en la depresión endógena es la

espacialidad. Para entender la forma como se presenta esta estructura, debe tenerse en

cuenta la distinción entre ella y el espacio mensurable, puesto que no es este último el que

se ve modificado: el espacio permanece igual, lo que cambia es la forma de vivirlo, de estar

en él:

“Para hablar de ‘espacialidad’ es necesario que coloquemos al ‘espacio’ en su verdadera dimensión.

El espacio no es una diversidad tridimensional de puntos fijos o sitios llenos de cosas, entre los cuales el

hombre se mueve. Este espacio de las dimensiones o geométrico permanece más bien oculto en el trato

cotidiano con las cosas. En éste, el ‘arriba’ es ‘en el techo’, el ‘abajo’ es ‘en el suelo’, el ‘atrás’ es ‘detrás de

la puerta’. Cada ‘donde’ es descubierto e interpretado a través de los pasos y senderos del trato cotidiano con

las cosas y no determinado por mediciones espaciales. El espacio geométrico o el artístico o el arquitectónico,

etc., son posibles porque, como descubriera definitivamente el filósofo Heidegger, la existencia humana

misma (el Dasein) es espacial desde su estructura como ser-en-el-mundo. Desde ésta (...), el hombre descubre

el espacio como un estar, como un habitar entre las cosas, familiarizándose con ellas. Aun cuando nos

ocupemos de cosas que están lejos, estamos junto a ellas” (Dörr, “Amor y...”: p. 100).

Según Heidegger, “el Dasein tiene una tendencia esencial a la cercanía. Todos los

modos de aceleración de la velocidad, en los que en mayor o menor grado estamos forzados

hoy a participar, tienden a la superación de la lejanía” (p. 131). En este sentido, Dörr aclara

que

“esta lejanía que el existente humano des-aleja, nada tiene que ver con las distancias mensurables. Un

camino hacia alguna parte, objetivamente largo, puede ser mucho más corto que otro menor en kilómetros,

pero ‘pesado’. Lo más próximo a nosotros no es lo más corto en metros. Más próximo a mí está el cuadro que

contemplo en el museo que los anteojos que reposan sobre mi nariz, o la persona con quien hablo por teléfono

que el aparato que se apoya en mi oreja” (“Amor y...”: p. 101).

Junto con el fenómeno del des-alejamiento, Heidegger describe un segundo carácter

esencial de la espacialidad del ser humano, que es específicamente el modificado en la

depresión. Para el mencionado filósofo, el existente humano está permanentemente

otorgando, concediendo -einräumend en alemán-, “vale decir, dando espacio o más

precisamente dando libertad a las cosas en su espacialidad” (Dörr, “Amor y...”: p. 101;

“Psiquiatría antropológica”: p. 322). Pues bien,


113

“Ya antes de surgir la enfermedad misma vemos anunciarse en el typus melancholicus una fisura en

su espacialidad (...): su manera rígida de ordenar y limpiar, de planificarlo todo, su detallismo y

perfeccionismo, su manera de apegarse al otro, etc., nos están indicando una perturbación a nivel de esa

estructura que Heidegger llama ‘otorgar espacio’ o más precisamente el ‘dar libertad a los entes en su

espacialidad’. Este manejo excesivo del espacio del otro, este invadirlo, se va a invertir en la enfermedad

misma, porque las cosas se le hacen lejanas e inaccesibles, el paisaje gris y yermo y los otros pálidos e

inalcanzables. El mundo no (...) es capaz de acoger, ya no es habitable; su carácter de morada (...) se ha

perdido para dar lugar a las tinieblas del pozo y al vacío del desierto” (Dörr, “Amor y...”: pp. 114/115).

d. La temporalidad

La cuarta estructura existencial que sufre una profunda modificación en la

melancolía es la temporalidad, que debe distinguirse del tiempo cronológico:

“Todo está lentificado o detenido: los procesos biológicos básicos, los movimientos expresivos, el

flujo del pensar. Sólo queda el tiempo del reloj, que avanza en forma inexorable y que, en melancolías muy

graves, se transforma en otra fuente de angustia. Un minuto sigue a otro y éste a un tercero y así hasta el

infinito y sin embargo el depresivo tiene la impresión de que nada ocurre. Porque no es obviamente el tiempo

cronológico el que se ha detenido -cosa imposible- sino el tiempo inmanente, el tiempo como oportunidad,

urgencia, anticipación, logro, en último término, el tiempo como maduración y crecimiento. Pero al igual que

ocurría con la espacialidad, ya en la personalidad previa del depresivo se anuncia también una perturbación

del tiempo, en esa manera rígida de cumplir, de adelantarse al futuro a través de una planificación extrema, de

no poder dejar nada para el día siguiente, de tener que terminarlo todo, de impedir en lo posible todo azar. Ese

querer adelantarse se va a transformar durante la fase depresiva en una detención total” (Dörr, “Amor y...”: p.

115).

En fin, las cuatro estructuras existenciales del hombre se ven modificadas en la

melancolía: la corporalidad se reduce al soma, el encuentro se vuelve cremático -la mirada

se esconde detrás de los ojos-, el espacio se torna gris y yermo, el tiempo se detiene. El

melancólico ha reducido su existencia a su estado de yecto, su condición de arrojado, ha

dejado de ser pro-yecto. Concluye Otto Dörr:

“El regreso a la condición cremática es por ende un camino hacia la muerte. Al no haber proyectos

no hay futuro, al no haber futuro no hay tiempo, al no haber tiempo no hay movimiento. Muchos pacientes

depresivos relatan al salir del episodio que se sentían ‘muertos en vida’ (...) En suma, (...) se trata de una

suerte de regreso del espíritu a su condición material (...) Es el triunfo de Tánatos sobre Eros, de la

naturaleza sobre el espíritu” (“Psiquiatría antropológica”: pp. 246/247 y 230; destacado agregado).


114

C. Esquizofrenia

C.1. Estructuras existenciales de la esquizofrenia

En la esquizofrenia también se produce una transformación de las estructuras

existenciales básicas del hombre.

a. La interpersonalidad

La interpersonalidad sufre una severa alteración puesto que es vivida “como una

angustia o temor a la proximidad” que impide la reciprocidad propia del intercambio

personal (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 451):

“El otro es vivenciado como fuerte o investido de poderes inabarcables para el paciente y su

proximidad emerge como amenaza, influencia, invasión, avasallamiento y, en último término, destrucción. El

esquizofrénico ha perdido la libertad de vivir al otro en la cercanía propia de la confianza, de la amistad, del

amor. Se empeñará entonces en crear una distancia salvadora, que puede adoptar la forma del retraimiento o

la más elaborada del delirio, donde a través de un proceso racional él logra definir y con ello delimitar de una

vez para siempre a ese tú que se le presenta como insondable y penetrante” (ídem)100.

b. La corporalidad

En correspondencia con la descrita modificación del encuentro, la corporalidad se

ve radicalmente transformada. Al igual que en la melancolía, no es el cuerpo que tengo, el

soma, el que, al menos groseramente, se ve alterado, sino el cuerpo que soy, el cuerpo

vivido. En la esquizofrenia cenestésica se produce un “aflojamiento o disolución de los

límites corporales del yo” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 45; “Corporalidad y...”: pp.

126/128).

Asimismo, respecto de la mirada, Dörr señala que en los esquizofrénicos, al

contrario de lo que ocurre con los depresivos, se da una “primacía de la mirada”, la que se

ubica “en cierto modo por delante de los ojos” (“Psiquiatría antropológica”: p. 192). Esta

primacía de la mirada adquiere distintas formas según sea el tipo de esquizofrenia:

“juguetona y vacía en el hebefrénico, temerosa y desconfiada en el paranoide, profunda e

inalcanzable en el catatónico” (ídem).

100 “Naturalmente, desde hace mucho tiempo se sabe que, sobre todo, los esquizofrénicos jóvenes proceden de familias disarmónicas. Investigaciones recientes (Lidz, Kisker y Strötzel) han podido mostrar que determinadas deformaciones atmosféricas -como, por ejemplo, ‘ocultas y prolongadas tensiones en relaciones familiares rígidas y desacertadas’- deparan al niño un clima de crecimiento que puede favorecer decisivamente una disposición a tales psicosis” (Tellenbach: p. 114).


115

c. La espacialidad

En cuanto a la estructura existencial de la espacialidad, Dörr sostiene que:

“la espacialidad del esquizofrénico carece de toda consistencia y materialidad; ella es geométrica

(Minkowski) y en esa medida, infinita (Fischer). Él no es ni siquiera capaz de ‘situar’ sus alucinaciones, ni

mucho menos a sus perseguidores (...). Por consiguiente, en el esquizofrénico, en lugar de un acercamiento

del mundo, se verifica una disolución de su ‘yo’ en un espacio nunca antes acercado, ni por lo tanto

familiarizado” (p. 325).

d. La temporalidad

La temporalidad se ve desestructurada en la esquizofrenia (p. 78). Dörr la analiza

considerando su dimensión fundamental: la del futuro. Distingue dos formas que el hombre

tiene de relacionarse con el futuro, a saber, la espera y la esperanza. La espera o esperanza

común es “el anticiparse, el esperar que las cosas nos resulten de tal o cual manera”, son

“las expectativas y proyectos en los cuales me soy por anticipado y que se refieren en

mayor o menor medida al mundo de lo contingente”. La esperanza fundamental es la forma

que el hombre tiene de plantearse frente a lo por-venir, en que se da el acto de afirmación

de su existencia personal más allá de toda contingencia y que le abre y transporta hacia la

dimensión de lo trascendente (p. 80):

“Ambas formas de esperanza se encuentran en una paradojal relación dialéctica: allí donde la vida se

me presenta en su carácter más absurdo y sin sentido, allí donde sólo experimento la frustración, el vacío, el

tedio y la decadencia, se me abre de pronto la dimensión de la esperanza que ilumina mundo y persona con

una nueva luz. Es lo que ocurre con tanta frecuencia en el enfermo desahuciado o moribundo, aquel que no

tiene ya nada que esperar y sin embargo irradia una paz y serenidad que tranquiliza y alivia el dolor de los

seres queridos, porque se nos presenta henchido de esta otra forma de relación con el futuro: la esperanza (...)

Ahora bien, en la vida diaria percibimos sólo la esperanza común o espera en forma de anticipación,

proyectos a mediano o largo plazo, optimismo o pesimismo, etc., mientras la esperanza fundamental actúa

desde las sombras, como un cimiento o una raíz, sosteniéndonos, para hacerse presente en toda su grandeza en

las situaciones límites, ante el absurdo o ante la muerte” (pp. 80/81).

Pues bien, en la esquizofrenia ambas formas de la esperanza se ven desarticuladas:

“La primera investigación conocida sobre la temporalidad en los esquizofrénicos, realizada por Franz

Fischer en la Alemania de la década de 1920, nos muestra el franco predominio del tiempo objetivo en ellos:

‘Cronos aparece casi como un objeto delimitado entre el mundo de las cosas’. No existen en ellos esas

alternativas a las que hacíamos mención más arriba: entre la espera y la esperanza, entre un tiempo que me


116

abre el mundo de las cosas objetivas y concretas, y un tiempo que me permite el acceso a lo infinito, a lo

trascendente” (p. 83).

En fin, Dörr piensa que:

“El esquizofrénico es un ser que de por sí casi se ha habituado a la angustia, porque nadie como él en

esta tierra es capaz de enfrentar la realidad del mundo en toda su desnudez y absurdo (Dörr Zegers), con esa

radicalidad y permanencia, cosa que el hombre ‘normal’ sólo consigue en aquellos momentos en cierto modo

privilegiados de la angustia existencial. El esquizofrénico desconoce las máscaras y los trajes de ilusiones con

que los mortales nos hacemos la vida ‘agradable’. Percibe con tal profundidad que llega a captar

significaciones aparentemente abstrusas, pero que de algún modo están contenidas en la realidad, como se ve

en las llamadas percepciones delirantes; capta antes que nadie las atmósferas interpersonales llenas de

hipocresía y ambigüedad; toca las honduras del ser y se relaciona con Dios o con las fuerza tanáticas;

sospecha el absurdo o es subyugado por múltiples inspiraciones. Su extrema sensibilidad lo hace ser,

paradojalmente, el más indefenso de los mortales. La psicosis aguda no es sino expresión de la pérdida de su

frágil estructura en manos de una realidad abrumadora, que él ya no fue capaz de mantener a raya” (pp.

81/82).

Pero el esquizofrénico tiene sus propias defensas frente a la desintegración, como

son el delirio y el autismo:

“En el delirio impone una interpretación única al mundo en torno, con lo cual descansa de ese vivir

acosado de significaciones posibles. En el autismo rompe relaciones con sus semejantes poderosos (aunque

banales) y deja de interesarse en las cosas. Su tributo es la atemporalidad. Nada transcurre, nada cambia, no

hay maduración, ni metamorfosis ni conversión posible” (p. 82).

C.2. Verdad del delirio

Hasta el día de hoy, “el delirio ha sido concebido como un error, es decir, como lo

contrario de la verdad” (Dörr: p. 128). Sin embargo, este concepto de delirio ha sido puesto

en cuestión por una serie de autores entre los cuales se encuentra Dörr, quien con ese objeto

expone previamente una reflexión sobre la verdad:

“la idea de verdad que va a prevalecer a lo largo de toda la historia de Occidente es la propuesta por

Aristóteles: ‘veritas est adaequatio intellectus et rei (verdad es la concordancia del intelecto -idea- con la

cosa) (...) El primero en romper esta tradición es Martin Heidegger, al proponer el re-pensar el problema de la

verdad desde su sentido original presocrático: la verdad como ‘aletheia’, que significa etimológicamente des-

cubrir, hacer patente, sacar a luz. Heidegger no niega que la famosa definición aristotélica sea exacta, sólo

que para él es un fenómeno derivado y no originario” (p. 130).


117

Aquello que permite ese des-cubrimiento, aquello que saca, que arranca al ente de

su ocultamiento, es lo que los griegos llamaron logos que literalmente significa permitir ver

mostrando (Dörr: p. 131):

“Ahora bien, este descubrimiento no es producto de una iluminación pasiva, sino consiste en un

acontecer, un movimiento activo de la existencia humana hacia el ser de los entes, que por naturaleza tiende a

encubrirse. ‘A la naturaleza le gusta ocultarse’, nos dice Heráclito” (ídem).

Otro aspecto de la verdad que Heidegger pone de relieve es su íntima relación con la

no-verdad, con el error (p. 131). Para comprender esta relación de la verdad con el error,

Dörr recurre a la posterior tesis de Heidegger en la cual plantea que la esencia de la verdad

es la libertad (p. 132):

“Para Heidegger, la libertad no es el poder elegir entre una y otra dirección y tampoco es la falta de

amarras frente al poder o no-poder hacer algo determinado. Libertad es dejar ser (al ente, al otro), Sein-lassen

en alemán. Pero no ha de confundirse este dejar-ser con el desinterés, sino que hay que entenderlo en el

sentido de ‘sich einlassen auf etwas’, que deriva de Sein-lassen (= dejar ser), pero que significa

‘comprometerse’, y en cierto modo también arriesgarse. Libertad es entonces un comprometerse dejando ser,

de modo que las cosas puedan manifestarse en lo que son y como son. Y ahora podemos entender la estrecha

relación entre verdad y error: Desde el momento en que la esencia de la verdad radica en la libertad, el

hombre histórico puede también no dejar-ser a las cosas lo que son y por ende desfigurarlas y encubrirlas. Es

entonces cuando la mera apariencia pasa a dominar la situación” (ídem).

Pero, al des-cubrir, al dejar ser a las cosas lo que son, el hombre no actúa solo, pues

la interpersonalidad es una estructura básica de su existencia. Ello revela otro elemento de

la verdad, cual es que acontece en la coexistencia:

“El hombre es siempre en relación con el otro y por lo tanto también la verdad debe, aún más tiene

que ocurrir en ese ámbito de la interpersonalidad (...) La verdad ocurre siempre entre un Yo y un Tú, en una

situación determinada en la que ambos están involucrados; pero no se trata aquí de una transmisión de

conocimientos a través de pruebas lógicas más o menos irrefutables, sino, como dice Jaspers, la verdadera

comunicación es un intercambio entre existencia y existencia” (p. 133).

Pues bien, el delirio no consiste simplemente en un error, en una inadecuación del

intelecto con la cosa, puesto que hay una percepción de una realidad y, por ende, de una

verdad, tan verdadera que puede provocar en el delirante sufrimiento, la toma de

decisiones, el cambio de rumbo en su vida (p. 135)101. Lo que le falta a esta verdad es la

dimensión existencial de la interpersonalidad: “Lo propio de la verdad delirante es la

101 Dice Dörr que: “Las mentiras están al servicio de un fin preciso, las fantasías se toman y dejan a voluntad,

las verdades, en cambio, imprimen carácter, determinan, iluminan o esclavizan” (Dörr: p. 135).


118

ausencia del otro” (Dörr: p. 137; destacado agregado). Concluye Dörr diciendo que en el

esquizofrénico,

“el acontecer de la verdad se da con una radicalidad particular: el descubre la verdad habitualmente

encubierta de los entes -como nos enseñara ya Heráclito- de una forma ad outrans, en cierto modo

desnudando las cosas en su totalidad y así es capaz, como en el famoso caso que sirviera a Gruhle para definir

la percepción delirante, de percibir en la boina roja del guardia ferroviario una advertencia a detenerse, la

amenaza de una desgracia, la enfermedad del amigo lejano a quien debía visitar. Y en ese percibir tan radical

(¿no está contenido de algún modo en el color rojo la significación ‘detente’, ‘algo ocurre’, ‘alguien puede

estar enfermo o haber sufrido una desgracia’?, etc.), nos encontramos de pronto en medio del delirio. ¿Qué ha

ocurrido? ¿Cómo es posible que este proceso de desocultamiento se transforme en el encubrimiento más

radical? Esto no puede sino significar que no basta la apertura (Erschlossenheit), que no basta la radicalidad

del empeño para conocer la esencia, y por ende la verdad de las cosas (...) Se necesita, además, que el Otro, el

Tú intervenga en la génesis de cada verdad (...) Es el Otro el que hace posible la verdad de algo, y cuando las

demás condiciones de su búsqueda están dadas, como ocurre en el esquizofrénico, pero no llega él a

desempeñar su rol constituyente, es esa misma radicalidad auténtica de una búsqueda sin concesiones la que

hace desembocar esa verdad total en un delirio y a través suyo en la soledad de la locura” (pp. 138/139).

C.3. Racionalidad del delirio

Para aproximarse al problema de la racionalidad del delirio, Dörr plantea una

analogía entre la polaridad de lo racional y lo irracional con la de lo apolíneo y lo

dionisíaco, en el sentido de Nietzsche:

“Lo apolíneo representa el espíritu, la luz, la mesura, aquello que tiende a permanecer, como el arte

figurativo, en particular la escultura. Lo dionisíaco, en cambio, está caracterizado en lo fundamental por el

estado de embriaguez y representa el primado de la naturaleza, de los instintos, de las emociones; su

expresión artística es la música, que templa el ánimo, moviliza recuerdos y actualiza atmósferas (...)

Difícilmente podríamos encontrar una polaridad más análoga que ésta a la que se establece entre la

racionalidad y la irracionalidad. La primera sería un rasgo de lo apolíneo y la segunda de lo dionisíaco; y a la

inversa, toda racionalidad debería participar en mayor o menor medida de lo apolíneo y toda irracionalidad ser

dionisíaca. Y así como lo apolíneo necesita de lo dionisíaco, lo racional ha de estar en equilibrio con lo

irracional” (Dörr: p. 110; destacado agregado).

Ahora bien, desde el sentido común se podría creer que la locura es la sin-razón, la

absoluta irracionalidad, lo que significaría emparentarla con lo dionisíaco. No obstante,

sostiene Dörr, no hay “nada más lejos de la verdad que ello” (p. 112). Todo lo contrario,

“una de las características más universales de la esquizofrenia es el llamado aplanamiento

afectivo, vale decir, la falta de emociones, la carencia casi total de libido, la pérdida de la

reactividad” (ídem).


119

Para poder ubicar la locura -entendida esta palabra en el sentido restringido de

delirio que aparece en las psicosis endógenas- en relación con la racionalidad, Dörr

reflexiona previamente sobre ésta:

“Racionalidad viene de razón. La razón es una función del espíritu humano que no se limita a

conocer las cosas, sino también a buscar sus causas, sus fundamentos (...) La razón tiene que ver con definir,

analizar, descomponer sus compuestos en sus últimos elementos. La racionalidad sería el ámbito iluminado

por el conocimiento racional y cuando impera la racionalidad observamos orden, coherencia, claridad,

mesura, consecuencia, y progreso, en el sentido de un avanzar hacia el futuro, de una evolución lograda. La

irracionalidad representa todo lo contrario: desorden, incoherencia, oscuridad, desmesura, etc., pero es tan

natural y necesaria como la primera. Ambas se atraen y complementan en el ser humano al modo como lo

hacen tantas otras polaridades en las que estamos insertos” (ídem).

Para aclarar esta relación de la locura con la racionalidad, este psiquiatra chileno

expone el caso de Alberto.

Alberto era el cuarto de siete hermanos de una familia ubicada en la clase alta, pero

de situación económica poco holgada. El padre pasaba mucho tiempo fuera de la casa por

razones de trabajo, era bondadoso, apegado a la familia, pero muy poco comunicativo. Por

su parte, la madre se había casado demasiado joven y un tanto ingenua, “y las cosas le

fueron sucediendo sin intervenir demasiado en ellas” (Dörr: pp. 113/114):

“Alberto era el más inteligente, pero en cierto modo el más débil de los hijos. Desde muy niño

evitaba los juegos en grupo y seguía a la madre donde ella fuese, como una sombra. Mientras sus hermanos y

hermanas hacían amistades, jugaban o salían, Alberto contemplaba la naturaleza, planteaba preguntas

abstractas o, ya en la adolescencia, gustaba de las disquisiciones teóricas en las que muy pocos lo podían

seguir (...) Y, sin embargo, él era claramente el preferido del padre. Los únicos momentos en que éste salía de

su especie de ensimismamiento era cuando conversaba con Alberto” (p. 114).

Aprobada la prueba de aptitud académica con un alto puntaje, Alberto ingresa a la

Universidad a estudiar Ingeniería. Sin embargo, al poco tiempo entra en una situación que

desencadena una serie de consecuencias:

“Poco después del comienzo de las clases en la Universidad, le diagnostican al padre un cáncer al

páncreas. Se produjo un grave trastorno familiar y todos sufrieron unidos una agonía dolorosa que se prolongó

durante tres meses (...) El menos afectado de los hijos parecía ser Alberto, puesto que redobló su afán por

estudiar y conocerlo todo (...) Pasado un tiempo de la muerte (...) y en forma un tanto incomprensible para la

familia, decide suspender el semestre e irse al campo, porque ‘necesito estar más cerca de la naturaleza’. Se

queda horas observando los árboles y los animales en un intento de ‘cogerle el pulso a la vida’. En las noches

contempla largamente las estrellas y en el día pasa horas tendido de espaldas en un potrero, dejándose tocar y

lamer por las vacas, porque dice ‘quiero conocer las cosas como son’. Al año siguiente no vuelve a Ingeniería,

sino que ingresa a Geología en una Universidad alejada de Santiago. Durante semanas y meses la madre no


120

recibe noticias suyas, hasta que a mediados de ese segundo año es traído a casa por la policía en un estado

deplorable: muy delgado, con barba descuidada, sin zapatos y hablando un extraño lenguaje” (pp. 114/115).

¿Qué había sucedido?:

“Alberto se había transformado en el más adelantado de los alumnos: todo lo quería aprender de

inmediato, sus preguntas dejaban perplejos a los profesores, extremaba los experimentos hasta el límite del

peligro, etc. Años después dirá, recordando aquel primer brote de la enfermedad: ‘Trataba de escapar a mi

soledad leyendo sin cesar (...)’. Vagaba por las calles descalzo para no perder ni por un instante ‘el contacto

directo con la realidad’ (...) ‘Era tal el poder que creía tener que un día se me ocurrió que podía detener el

movimiento de la luna. Lo que yo buscaba en el fondo era un cambio radical de mí mismo. Recuerdo que me

dediqué a escribir un cuento sobre mi contexto vital, pero resultó una amplificación del tema hasta el punto de

querer abarcar el mundo entero’. Un día Alberto fue agredido por un dependiente de una zapatería al intentar

desordenar las cajas de zapatos. Frente a la agresión, Alberto reaccionó rompiendo un enorme cristal de la

tienda, lo que ocasionó la intervención policial y su traslado a Santiago” (p. 115).

Un tiempo después, Alberto trató de iniciar nuevos estudios universitarios, los que

fracasaron “ante su afán totalizador” (p. 115):

“Alberto buscaba un tipo de conocimiento donde los objetos pudiesen ser percibidos

simultáneamente desde todos los puntos de vista. La racionalidad de su empeño por conocer lo hacía

abandonar la Universidad e irse a pie al Cajón del Maipo, donde intentaba aprehender (concretamente) la

naturaleza toda (...) En momentos de mayor lucidez decía cosas muy impresionantes sobre su enfermedad:

‘Esta enfermedad es por un lado abandonar el mundo y por otro dejarse arrastrar y llevar por él. Yo no tengo

mundo, no estoy metido, inserto en él, sino que vivo volando, alejado, suspendido. Mi último período de

compromiso con el mundo fue mi lucha por el conocimiento. El resto ha sido un largo letargo’. Y la única vez

que aceptó tocar el tema ‘ignorado’ de la muerte de su padre, fue para decir: ‘Mi vida es una lucha entre el

orden y el caos, entre la autoridad y la anarquía. Mi padre era tan autoritario y al mismo tiempo tan hermético,

tan callado, que me silenció la realidad, la amordazó, no hizo de puente entre la realidad y yo. En sus

funerales yo no lloré por él, sino por el hecho que en cierto modo no habíamos hablado nunca. Mis voladas

escribiendo representan una lucha por tomar contacto con los demás y con el mundo’” (pp. 115/116).

Dörr termina de contar esta trágica historia:

“En marzo de 1984 nos expresó el deseo de emanciparse de nosotros y de los medicamentos: ‘Ha

llegado el momento que continúe solo, es tiempo de que yo decida dónde quiero estar. He querido ser un

héroe, vencer y aniquilar la realidad, ser más fuerte que la realidad misma, pero ésta me ha derrotado a mí y

esta derrota no la acepto y seguiré tratando de llegar a los límites de la realidad dando saltos mortales’. No

pudimos disuadirlo de su empeño y tampoco lo consiguió su madre. No lo volvimos a ver. Un par de meses

después de la última sesión desapareció de la casa y días más tarde fue encontrado muerto en una carretera

cercana a Santiago. Un enorme camión lo atropelló al amanecer, al intentar Alberto de pie, en medio de la

ruta, detenerlo en un abrazo” (p. 116; destacado agregado).


121

Otto Dörr analiza el caso destacando algunos puntos de esta singular existencia. En

primer término, Alberto desde muy pequeño tiende a apartarse de la comunidad,

refugiándose en un mundo imaginario y propio, sin amigos, ensimismado (p. 116):

“Este alejamiento del mundo común va tomando más y más las características de un desarrollo

unilateral de su existencia en el sentido de la dimensión espiritual, teórica y abstracta, con desmedro del

aspecto emocional, pático, dionisíaco. Vivir en lo imaginario e ilusorio es una forma de auto-ocultamiento (...)

porque se desconoce todo un polo de la existencia: las necesidades corporales, la libido, la agresividad, etc.

Pero al mismo tiempo significa en mayor o menor medida alejarse de la cotidianidad, del trato habitual e

irreflexivo con las cosas hasta el punto que lo familiar se haga extraño, que lo evidente se torne inquietante e

interrogante. En estas circunstancias, la muerte del padre va a significar la pérdida del único puente transitable

hacia la realidad. Él era el preferido del padre pero, a su vez, éste era el único que lo comprendía y, sin

embargo, al momento de morir el padre, Alberto es el único hijo que no llora, que parece permanecer

indiferente, como si no pudiera sentir. Se trata de su último intento de no ver, el cual naturalmente está

condenado al fracaso (...) A partir de la muerte del padre, radicaliza su proyecto de mundo en el sentido de la

racionalidad, del análisis, del conocimiento total (‘conocer un objeto simultáneamente desde todas las

perspectivas posibles, esa es mi aspiración...’), dejando cada vez más de lado el trato irreflexivo y espontáneo

con las cosas, las que necesariamente se van ir haciendo más y más extrañas: ‘No entiendo las cosas, no

comprendo por qué hay un tiempo y un espacio, por qué una cosa sigue a la otra, por qué están una al lado de

la otra...’” (pp. 116/117).

Junto con esta perplejidad, amplifica su intento por determinar el curso de las cosas

hasta “pensar que es capaz de detener el curso orbital de la luna y, de un pequeño relato

sobre su vida estudiantil, pasa a abarcar la historia del mundo entero” (Dörr: pp. 117/118).

Este desplazamiento de la existencia de Alberto “hacia lo abstracto, hacia el análisis, el afán

por conocer las últimas causas de las cosas, en suma, hacia la racionalidad” trae aparejada

una “pérdida de la inserción en el mundo de la vida, del sentido común, de lo cotidiano, de

la ‘evidencia natural’ en el sentido de Blankenburg” (p. 119; destacado agregado). En

conclusión,

“la locura como hoy la entendemos, como delirio que aparece en las psicosis endógenas, o más

precisamente en la esquizofrenia, nada tiene que ver con la irracionalidad. Ella es, por el contrario, el

producto de un imperio ilimitado de la razón, de ese afán totalizador y abarcativo que pretende coger la

realidad toda en un solo acto de conocimiento, obteniendo con ello que los límites de la realidad se difuminen,

que lo que es deje de ser lo que es y que lo que no es sea, con lo que el mundo pasa a convertirse, como dice

Don Quijote ‘...en artificio y traza de los malignos magos... (a quienes) es tan fácil mudar unos rostros en

otros, haciendo de lo hermoso feo y de lo feo hermoso...’” (p. 125).


122

4. Consideraciones sobre psicoterapia

4.1. Psicoterapia existencial

La psicoterapia es un modo de la estructura existencial de la interpersonalidad o

encuentro. Es una forma del encuentro, aunque diferente de aquella que se da entre amigos

o conocidos, pues se caracteriza por un objetivo específico, cual es producir una

modificación en el otro, para cuyo logro requiere de un saber que la dirija (pp. 444/445):

“Desde el momento que la relación psicoterapéutica no es un encuentro casual, frontal, recíproco y

libre, inmerso en la compleja red de situaciones y relaciones mundanales de la vida del paciente, que no es un

encuentro surgido desde el ‘entre’, sin un plan previo, porque encierra la intención de modificar al otro, no

puede ni debe quedarse en la fascinación, en el reposo o en el movimiento emocional que surge del encuentro

mismo, sino provocar un movimiento, un cambio, una reestructuración activa, y para eso se requiere

obviamente un saber sobre lo que se va a modificar y cómo se va a conseguir” (pp. 445/446).

El saber sobre lo que se va a modificar lo proporciona la perspectiva

psicopatológica que se siga, la que a su vez depende de la antropología que se adopte, y el

cómo hacer la modificación es la técnica psicoterapéutica que se deriva del primer saber.

Por ejemplo, del saber psicoanalítico sobre la enfermedad mental se deriva una determinada

técnica psicoterapéutica, como se vio en el capítulo anterior. De igual forma, es posible

derivar una psicoterapia del análisis existencial antes expuesto102. Esta psicoterapia intenta

acercarse

“al enfermo mental, penetrar en su mundo, conseguir el encuentro en aquel nivel que el paciente sea

capaz de tolerar o de conseguir, para acompañarlo, primero en el proceso de alcanzar el insight existencial (...)

y luego en el proceso de liberación, a través de una nueva forma de proyectarse él y su mundo, que no

necesariamente debe significar adaptación al término medio o mera conformidad” (p. 449).

Es decir, la psicoterapia existencial busca, en primer lugar, conseguir el encuentro

con el paciente en la forma como pueda lograrlo, para lo cual deberá analizar sus peculiares

estructuras existenciales. De esta manera, frente al depresivo, cuya interpersonalidad se

caracteriza por el temor a la distancia, al contrario de lo que ocurre con el esquizofrénico

quien sufre una angustia o temor a la proximidad,

102 Pero no es posible deducir una psicoterapia del saber que proporciona la psiquiatría biológica, puesto que ella estudia los aspectos biológicos de la enfermedad mental. A la inversa, no es factible derivar terapias biológicas del psicoanálisis pues éste no entrega un conocimiento sobre procesos biológicos. En este sentido, el análisis existencial tiene una ventaja, ya que, dada la concepción global de su horizonte de estudio, cual es la existencia y sus estructuras, permite fundamentar científicamente una terapia biológica y psicológica combinada, aunque la primera sólo se derive indirectamente del saber que proporciona.


123

“la psicoterapia tendrá que estar encaminada en lo fundamental hacia un insight que haga patente la

falta de libertad de este amar, la esclavitud que él implica, con la consiguiente postergación u omisión de

posibilidades de ser más propias. Y así como la psicoterapia en el esquizofrénico deberá centrarse en los

momentos de ‘juntura’ con el terapeuta, desde los cuales y sólo desde ellos podrá empezar a configurarse un

mundo que sea auténtica residencia y no caos amenazador, frente al depresivo el acento tendrá que trasladarse

hacia los momentos de ‘ruptura’ (el final de la sesión, las entrevistas perdidas, los impulsos agresivos tan

ocultos en él), porque sólo el recuperar la libertad frente al otro y el desarrollo de su si-mismidad nos

garantiza que el mundo no se transforme en un desierto yermo” (p. 452).

Conseguido el encuentro con el enfermo mental, se trata entonces de iniciar un

insight existencial, esto es, un proceso por el cual alcanza una comprensión de sus propias

estructuras existenciales. A esta labor debe seguir luego una comprensión de la historia

vital del paciente, de su biografía interna, del cómo llegó a configurarse aquella existencia:

“Profundizar junto con el paciente en su historia vital es tarea central en el análisis existencial, tanto

teórico como práctico. El insight en su biografía basta muchas veces para aliviar al paciente de sus tensiones

(...) Pero la terapia no debe detenerse ahí, porque este alivio puede ser sólo el producto de un sentirse

descargado de responsabilidades y de ver sus fracasos o limitaciones como determinados por la muerte

temprana del padre, el carácter de la madre o lo que sea. El insight vivido en común con el terapeuta debe

continuar profundizándose hasta el momento en que el paciente sea capaz de asumir su existencia clarificada

en relación con su futuro. Esto significa que desde la reinterpretación del pasado, incluyendo toda la

dimensión de lo primitivo-instintivo -su facticidad- surja un nuevo proyecto de mundo, pero ya no como mera

fantasía sino como expresión de un cambio real” (p. 456; destacado agregado).

En consecuencia, el objetivo de esta psicoterapia es la reestructuración de la

existencia del enfermo mental en el sentido de hacer surgir, desde su facticidad, un nuevo

proyecto de mundo, una nueva forma de comprensión, en pocas palabras, de reincorporar la

instancia del futuro a su existencia. Sin embargo,

“Llegar a esta etapa no es siempre posible, aún más, diríamos que ocurre sólo en aquellas formas de

desviación no totalmente acabadas y que se encuentran en una posición intermedia entre las variaciones

normales y las formas tipo de enajenación descritas en su grado máximo. Las expectativas frente a un proceso

esquizofrénico nuclear de evolución crónica, a una psicosis maníaco-depresiva del tipo circular, o a un

desarrollo neurótico grave, sea del tipo histérico o del tipo obsesivo, son bastante limitadas y, sin embargo, en

nuestra opinión, la aproximación psicoterapéutica deberá intentarse siempre, porque por lo menos se

conseguirá con ella eliminar la sintomatología más aguda” (p. 456; destacado agregado) 103.

103 Otto Dörr relata, por vía de ejemplo, el siguiente análisis: “En una ocasión tratamos una paciente catatónica, cuya madre la quiso abortar en tres oportunidades y al no poderla tolerar, una vez nacida, la entregó a la abuela. Transcurrido un tiempo se arrepintió y la llevó nuevamente consigo. Luego viajó o se cansó de la niña y se la volvió a dar a su madre. Nuevo arrepentimiento, y se la llevó con ella, etc., de manera que durante casi toda su infancia la paciente había vivido alternativamente en estos dos mundos que eran muy opuestos, tanto en lo caracterológico como en lo cultural, sin poder definir su pertenencia, con excepción de los primeros 3 años cuando estuvo sólo con la abuela. Al terminar sus estudios secundarios y coincidiendo con un conato de relación sentimental tuvo un cuadro de agitación que terminó en un estupor catatónico. Del cuadro agudo mismo la sacamos con terapia electroconvulsiva, pero quedó apática y vacía. Luego iniciamos


124

En resumen,

“El análisis existencial descubre modificaciones específicas en la estructura a priori del Dasein como

ser-en-el-mundo, las que serían la condición de posibilidad de las llamadas entidades clínicas en psiquiatría, y

junto con el paciente, en una nueva relación bipersonal con los caracteres del encuentro, profundiza en su

historia vital a la búsqueda de aquellos momentos críticos, donde el paciente, como respectivo ser-en-el-

mundo, se extravió, olvidó una región de sí mismo, no asumió una tarea que se le imponía como destino, por

diversas circunstancias se estrechó en torno a un único proyecto de mundo, o empezó a vivir en alternativas

rígidas cada vez más irreconciliables, etc., para reconquistar desde ese momento histórico el sentido profundo

de su existencia como un poder-ser cada vez más sí-mismo en el tiempo” (p. 458).

4.2. Normalidad y anormalidad en el análisis existencial

Desde el momento en que esta psicoterapia persigue el objetivo de reestructurar la

existencia del paciente, se plantea la pregunta de cuál es la legitimidad de un tal proceder.

Una respuesta posible es que con ello se busca superar la enfermedad y restituir al paciente

a la normalidad. Pero entonces habría que interrogar todavía por los límites que separan lo

patológico de lo normal, tema cuya discusión no se justifica en el campo de la medicina

somática donde está claramente determinada la diferencia entre el funcionamiento normal y

el anormal del organismo, por “los progresos de la anatomía y de la fisiología tanto normal

como patológica” (Dörr, “Personalidad normal y anormal”: p. 21). Ningún médico duda

frente a una hepatitis y la alteración que significa en el funcionamiento del hígado, pero sí

lo hace en psiquiatría, puesto que en este campo la diferencia entre el funcionamiento

normal y el anormal de la psique no está suficientemente establecida. Estas consideraciones

conducen a la discusión sobre los conceptos de normalidad y anormalidad en psiquiatría.

Pues bien, cabe observar que esta discusión es especialmente importante en el

campo de los trastornos de personalidad, donde no resulta en absoluto clara la frontera que

separa lo normal de lo anormal, pero no deja de tener relevancia en el caso de la psicosis

endógenas. Respecto de las psicopatías, Kurt Schneider pensaba que “eran meras

desviaciones con respecto a una supuesta personalidad normal promedio y sólo se

una psicoterapia. Durante las primeras sesiones prácticamente no habló. Poco a poco fue tolerando más el contacto con el médico y comenzó a expresarse. Los temas eran los de un niño preescolar y el único personaje que aparecía en las sesiones era su abuela. Necesitamos varios meses para revivir esa etapa de su vida y verbalizar sus angustias y contradicciones frente a las visitas ocasionales de la madre y a aquel momento crítico en que ésta se la llevó consigo y su mundo se polarizó en forma definitiva. Sólo superada esta etapa fue posible que avanzara en forma paulatina en su proceso madurativo y sus temas correspondieran cada vez más a los de una muchacha que era y que había estado dormida. Primero fueron las rivalidades escolares, luego las amistades ocasionales, el despertar del sexo, la coquetería, el amor, el trabajo, etcétera. Hoy es una excelente secretaria de una universidad santiaguina. Pero, para lograr esto fue necesario recorrer todo el camino de su vida de nuevo, desde aquel momento en que su existencia fue impulsada por dos cauces paralelos y simultáneos, donde no cabía el elegir sino sólo el abandonarse” (pp. 457/458).


125

transformaban en pacientes si empezaban a sufrir o a hacer sufrir a los demás con su modo

de ser” (Dörr, “Personalidad normal...”: pp. 30/31). Hoy en día, los Manuales de

Diagnóstico psiquiátrico “siguen en lo fundamental a Kurt Schneider, aunque poniendo

énfasis en la adaptación social y en la inflexibilidad de los rasgos que constituirán un

desorden de personalidad determinado” (p. 31)104. Sin embargo, existe una serie de casos en

que estos criterios resultan sumamente problemáticos, como es el de los genios, quienes en

gran mayoría han “mostrado rasgos de personalidad muy anormales y no costaría mucho

clasificarlos en algunos de los tipos de trastorno de personalidad en boga” (ídem):

“Y sin embargo, cuesta sindicarlos como ‘psicópatas’ por ello, cuanto más que muchas veces se

puede demostrar que esa misma anormalidad de personalidad y/o ese sufrimiento derivado de la misma fue

estímulo para que ellos se abrieran a una dimensión superior del espíritu (religión, filosofía, literatura o arte),

con el resultado de una obra genial” (ídem).

Otto Dörr expone el ejemplo del filósofo danés Soeren Kierkegaard, quien sufría de

“un trastorno severo de la personalidad, con elementos anancásticos y limitrofes”, el que se

denotaba claramente en la relación que sostuvo con su novia Regina Olsen, y que,

paradójicamente, fue autor de una obra “tan llena de profundidad y de humanidad” (pp.

32/33). Otros ejemplos “donde ocurre lo mismo, vale decir, donde la anormalidad permite

la manifestación de la gran salud, aquella a la que se accede a través de la santidad o del

arte, son los de Miguel de Cervantes, Ignacio de Loyola y Teresa de Ávila, para nombrar

sólo algunos” (p. 33). De esta manera, nos encontramos con una serie de personajes que

cumplen con las características para ser diagnosticados con algún trastorno mental y que, al

mismo tiempo, esas mismas características son “la condición de posibilidad de la obra

genial y por ende, de la mayor normalidad alcanzable por el hombre” (ídem).

Pero además, estos casos paradójicos llevan “a reflexionar sobre la paradoja

contraria, la de la normalidad patológica o ‘normopatía’”, donde se presenta una situación

inversa a la anterior, esto es, donde “la normalidad puede llegar a ser un factor generador de

patología” (p. 33). El ejemplo más paradigmático es el tipo melancólico que antes fuera

expuesto105, en que se da una constelación de rasgos de personalidad que “corresponden a

valores positivos y adaptativos en nuestra sociedad occidental”, como “orden,

responsabilidad, diligencia, planificación, preocupación por el otro, olvido de sí mismo,

fidelidad, lealtad, etc.”, y que, sin embargo, constituye “la conditio sine qua non de esa

enfermedad tan común que llamamos depresión mayor o endógena” (ídem):

104 Ver pp. 25 y ss. del Capítulo I. 105 Ver pp. 104 y ss. de este capítulo.


126

“Es justamente la existencia de este fenómeno de la normopatía lo que llevó a Blankenburg a su

intento de fundamentar metódicamente aquella antigua idea de Henry Ey de una psicopatología de la libertad.

Blankenburg sostiene que lo que debe preocupar a la psicopatología no es el déficit o la negatividad en el

vivenciar o comportarse de nuestros enfermos, sino los menoscabos del poder-comportar-se y del poder-

vivenciar. No es la vivencia o el comportamiento mismos lo que debería interesar primeramente al

psicopatólogo, sino la capacidad (o libertad) de vivenciar o comportarse de tal o cual manera, por cuanto el

no-poder-sino-comportarse-en-forma-desviada (las enfermedades más conocidas y graves, por ej., una

psicosis esquizofrénica aguda) puede ser tan patológico como el no-poder-comportarse-en-forma-desviada,

como sucede en las normopatías” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 482).

En virtud de estas reflexiones, Dörr se detiene en el tema de la normalidad y busca

los fundamentos de este concepto en la etimología y en la antropología seguida por él:

“Normalidad viene de norma. El sentido original de la palabra latina norma es escuadra. En latín

ángulo recto se dice ‘angulus normalis’. Este sentido geométrico de la palabra norma se conserva en otros

términos vinculados a ella, como regla, por ejemplo. El significado común a todas estas palabras es el de

medida adecuada y a su vez determinante. Si nos remontamos a su equivalente en griego, ‘gnomon’, nos

encontramos con lo siguiente: que significa algo análogo a medida, escala, regla graduada, pero que en su

sentido original significaba reloj de sol o más precisamente, ‘puntero de reloj de sol’. Para Tellenbach este

significado primordial de la palabra norma encierra la cualidad más substantiva de la norma y la normalidad,

cual es el encuentro del hombre y la naturaleza en torno a una medida. El hombre fabrica un disco y un

puntero con el objeto de medir la rotación cósmica, vale decir, la norma de la naturaleza en su movimiento

perfecto, pero ella debe ser leída por el hombre, pero no por cualquiera, sino por un ‘conocedor’, alguien que

sabe leer el tiempo y es capaz de medir y apreciar su perfecta regularidad. Con otras palabras, el hombre

adquiere su conocimiento sobre lo que es normal y normativo a través de su trato con el mundo de la

naturaleza, pero ocurre que él también es naturaleza y tiene que ser capaz de encontrar en sí mismo las

medidas o normas a priori. Ha sido la tarea de la filosofía a lo largo de los siglos el develar estas estructuras a

priori de nuestra naturaleza, de nuestra existencia. Pensemos en la ética aristotélica, en la antropología

kantiana y recientemente en esta nueva, profunda y revolucionaria descripción del ser del hombre en la obra

de Heidegger” (“Personalidad normal...”: pp. 24/25).

Como ya se sabe, Heidegger intenta develar estas estructuras a priori del hombre,

cuales son las expuestas estructuras básicas de la temporalidad, la corporalidad, la

interpersonalidad y la espacialidad. Pues bien, y como antes se expusiera, la enfermedad

mental no es sino una modificación de ese orden estructural, la que sólo puede ser analizada

con el método fenomenológico:

“Si frente a un enfermo mental nos orientamos hacia los fenómenos, hacia lo que se muestra en sí, y

no nos limitamos a constatar síntomas y apariencias, tendremos un acceso directo a la modificación del orden

(norma) estructural de la existencia (Dasein) y eso vendría a ser la enfermedad misma en cuanto alejamiento

con respecto a una norma o medida a priori” (Dörr: p. 26).


127

En conclusión, para el análisis existencial, normal es el hombre cuyas estructuras

existenciales se mantienen en una cierta medida con la naturaleza, la que se pierde por la

modificación existencial que implican las enfermedades mentales.

4.3. La positividad de la locura

Profundizando esta discusión, esta corriente del pensamiento psiquiátrico llega a

plantear la relación médico-paciente en términos dialécticos:

“Si la normalidad es una ‘medida’, una proporción perfecta entre dos extremos imperfectos (el

sentido aristotélico de medida), cabría la posibilidad de ver estos extremos dialécticamente, vale decir, como

polos que se repelen y se atraen, que se necesitan mutuamente. Algo patológico en uno de los extremos, por

ejemplo, la euforia de un maníaco, podría ser concebida no como una desviación negativa del ánimo término

medio, sino más bien como ‘el otro lado de la depresión’, como una defensa contra esa inmovilidad, esa

angustia congelada, esa detención del tiempo. Y a la inversa, lo depresivo podría ser visto como un

desplazamiento de esta tensión dialéctica hacia el lado sombrío, por cierto, pero también como un salvarse de

la ligereza, la irrespetuosidad, el atropello, de esa incapacidad de mantener pensamiento y conducta dentro de

los cauces habituales del maníaco. Con otras palabras, se trataría de ver la positividad de lo negativo, lo que

nos permitiría una comprensión más profunda de la realidad, dominada, como sabemos desde Heráclito, por el

principio dialéctico” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 483; destacado agregado)106.

Fue el psiquiatra alemán Wolfgang Blankenburg, antes citado, quien introdujo

sistemáticamente el pensamiento dialéctico en la psiquiatría, lo que podría traer como

consecuencia práctica un cambio en la relación médico-paciente (p. 484):

“Es muy distinto aproximarse a un paciente desde la idea o prejuicio de que se trata de un ser en

algún sentido deformado, deficitario, que llegar a él sin prejuicio alguno sobre salud o enfermedad y abierto a

la posibilidad de ver lo positivo de su negatividad, o en otro momento, lo negativo de su positividad. Cito a

Blankenburg: ‘El acceso al esquizofrénico es muy difícil si no nos identificamos, aunque sólo sea

parcialmente, con lo que le pasa, sin que nos preguntemos el ‘contra qué’ se está dirigiendo esa conducta o

esa vivencia que nosotros experimentamos, en un primer momento de contacto con el paciente, como una

nueva forma de estar en el mundo; en suma, si no nos preguntamos por la positividad de lo negativo, no

encontraremos el adecuado acceso a él... Pero esto lleva a que no sólo cuestionemos al paciente sino a

nosotros mismos, no sólo en lo que se refiere a nuestras actitudes, sino a las evidencias basales de nuestra

existencia, las que son removidas a través del contacto con el paciente desde una posición que admite la

posibilidad de la locura como positividad (ídem; destacado agregado).

106 “Lo importante de esta perspectiva es que la desviación hacia un lado de la alternativa no necesita ser vista como una carencia, sino por el contrario como un desplazamiento dinámico de la existencia en contra del otro polo de la alternativa. Un paradigma de ello es la polaridad manía-depresión (...) el maníaco hace su euforia en contra de la depresión, y a la inversa, el depresivo hace su distimia en contra de la euforia” (Dörr, “Psiquiatría antropológica”: p. 486).


128

Admitir la positividad de la locura, como asimismo la negatividad de lo positivo -tal

como ocurre en la normopatía-, impide identificar simplemente lo anormal con lo negativo,

con lo patológico, y lo normal con lo positivo, con la salud. Pero, y sobre todo, permite

cambiar los términos de la relación médico-paciente, pues entonces ya no resulta posible

considerar al médico como lo positivo y al enfermo como lo negativo de la polaridad,

respectivamente, sino que es dable rescatar los elementos positivos de la enfermedad, o, en

su caso, revelar los negativos de la normalidad:

“En resumen, desde la fenomenología nos permitimos sugerir urgentes cambios en los conceptos de

normalidad y anormalidad, que van a permitir no sólo ser más fieles a la realidad, sino también una

comprensión más profunda de los complejos fenómenos psicopatológicos y, no en último término, un cambio

radical en la capacidad terapéutica del psiquiatra (...) al hacérsele mucho más fácil establecer la alianza con el

paciente, si se siente éste no sólo comprendido, sino estimulado a un desarrollo de positividades, que la

sociedad ha visto hasta ahora sólo como negativas” (p. 485)107.

107 “Los puntos a tomar en cuenta son los siguientes: 1. Los fenómenos psicopatológicos no deberán ser vistos como meras deficiencias con respecto a una normalidad término medio. Más fecundo parece el punto de partida de buscar ‘la positividad de lo negativo’ (Blankenburg); 2. El caso de los genios (Kierkegaard, Rilke) nos demuestra que en la perspectiva histórica global, lo que en un momento dado se pudo haber considerado síntoma -y por ello anormal- puede significar la base de un desarrollo hacia las formas superiores del espíritu y por ende hacia la normalidad más absoluta; 3. La existencia no sólo de la positividad de lo negativo, sino también de la negatividad de lo positivo (caso de las normopatías) sugiere fuertemente la conveniencia de aplicar el método dialéctico en la psicopatología. Al margen de unidades nosológicas y de distinciones tajantes como sano-enfermo, normal-anormal, las manifestaciones psicopatológicas se presentan ante la mirada dialéctica como grados de condensación de una estructura polar más o menos alejados de una norma, la que, conservando su sentido griego original, sería la medida perfecta entre dos extremos imperfectos” (pp. 485/486).


129

Bibliografía:

o Binswanger, Ludwig:

o “Sobre fenomenología” en “Artículos y conferencias escogidas”, Editorial

Gredos S.A., Madrid, 1973.

o “Función vital e historia vital interior” en “Artículos y conferencias escogidas”,

Editorial Gredos S.A., Madrid, 1973.

o “De la dirección analítico-existencial de la investigación en psiquiatría” en

“Artículos y conferencias escogidas”, Editorial Gredos S.A., Madrid, 1973.

o Dörr, Otto:

o “Espacio y tiempo vividos. Estudios de antropología psiquiátrica” Editorial

Universitaria S.A., 1ª edición, 1996, Santiago.

o “Amor y locura” en “Espacio y tiempo vividos”, Editorial Universitaria S.A., 1ª

edición, 1996, Santiago.

o “Corporalidad y locura” en “Espacio y tiempo vividos”, Editorial Universitaria

S.A., 1ª edición, 1996, Santiago.

o “Personalidad normal y anormal”, en “Personalidad y psicopatología”, Andrés

Heerlein -Editor-, Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y

Neurocirugía de Chile, 1ª edición, 1997.

o “Psiquiatría antropológica”, Editorial Universitaria S.A., 2ª edición (corregida),

Santiago, 1997.

o Dreyfus, Hubert: “Ser-en-el-mundo”, Editorial Cuatro Vientos, Santiago, 1996.

o Ellenberger, Henri: “Introducción clínica a la fenomenología psiquiátrica y al

análisis existencial”, en “Existencia”, Rollo May, Ernest Angel y Henri Ellenberger

-Editores-, Editorial Gredos S.A., Madrid, 1977.

o Freud, Sigmund: “Algunas lecciones elementales de psicoanálisis (1940 [1938])”,

en “Los textos fundamentales del psicoanálisis”, Ediciones Altaya S.A., 1997.

o Heidegger, Martin: “Ser y tiempo”, Editorial Universitaria S.A., 1ª edición,

Santiago, 1997.

o Jaspers, Karl: “Psicopatología general”, Editorial Beta, 3ª edición, Buenos Aires,

1963.

o Ojeda, César: “Acerca del concepto de génesis en psiquiatría”, en “Las psicosis

endógenas”, Andrés Heerlein y Fernando Lolas -Editores-, Sociedad de Neurología,

Psiquiatría y Neurocirugía de Chile y Asociación ACTA Chilena A.G., Santiago,

1993.

o Tellenbach, Hubert: “Estudios sobre la patogénesis de las perturbaciones psíquicas”,

Fondo de Cultura Económica, México, 1969.


130

CAPITULO IV: ENFERMEDAD MENTAL E IMPUTABILIDAD

1. Perspectivas de la enfermedad mental

En los capítulos anteriores se han expuesto tres perspectivas u orientaciones que le

permiten a la psiquiatría acceder a la enfermedad mental. Cada perspectiva implica un

estilo de interrogación y una forma de verificación diferentes, que culminan en conceptos y

teorías también diversos (César Ojeda, “Delirio, realidad e imaginación”: p. 21). Y resulta

comprensible que exista esta pluralidad de perspectivas, puesto que la psiquiatría trata al

hombre mentalmente enfermo y, con ello, trae a su campo de estudio la complejidad que

implica el estudio del hombre en general.

No obstante, lo que se busca mostrar a continuación es que no existe una

contradicción necesaria entre dichas perspectivas sino que, por el contrario, se

complementan y vinculan por diversos nexos.

1.1. La perspectiva biológica

A. La causa de la enfermedad mental

Ha sido la pregunta por las causas de la enfermedad mental la que ha impulsado

permanentemente el avance de la investigación psiquiátrica. Es la pregunta común a las

ciencias de la naturaleza y, por tanto, propia también de la perspectiva biológica en

psiquiatría. Esta pregunta no se plantea con una pretensión meramente científica o teórica,

sino con el objeto de derivar de su respuesta terapias que permitan curar al enfermo mental,

es decir, con una intención práctica.

Sin embargo, como se vio en el primer capítulo, las primeras teorías postuladas por

la psiquiatría biológica acerca de las causas de la enfermedad mental se dedujeron de las

investigaciones sobre los efectos de los primeros fármacos que se descubrieron durante la

década del ’50, vale decir, de los tratamientos probados por la psiquiatría para enfrentar la

enfermedad mental, en una palabra, de la práctica. Sólo entonces la psiquiatría biológica

empezó a formular las primeras hipótesis sobre las alteraciones que se presentan en el

funcionamiento del sistema nervioso central de los enfermos mentales (Herbert Weiner: pp.


131

664, 673; Joseph Schildkraut, Alan Green y John Mooney: p. 764). Es decir, la teoría se

elaboró a partir de la práctica terapéutica. Al respecto, Herbert Weiner observa lo siguiente:

“A partir de la acción conocida de estos fármacos, se ha construido una hipótesis sobre la etiología y

patogenia de la esquizofrenia. ¿Es éste un enfoque lógico de su etiología y patogenia? La acción

farmacológica de un fármaco como el digital en la insuficiencia cardiaca congestiva no informa sobre las

múltiples razones por las que ha fallado el corazón. Muchos fármacos con diversas acciones farmacológicas

en diferentes sistemas se utilizan para el tratamiento de la hipertensión esencial, cuya etiología y patogenia

son desconocidas en gran medida. A lo sumo, la acción de un fármaco indica algo sobre la fisiopatología de

una enfermedad, pero no sobre su predisposición u origen” (p. 673).

Según este planteamiento, el estudio del mecanismo de acción de los fármacos sólo

arroja datos sobre la fisiopatología de la enfermedad mental, pero no permite construir una

teoría sobre las causas de la misma. En consecuencia, las hipótesis que se sostienen sobre

los aspectos neuro-fisiológicos de la enfermedad mental no responden la pregunta por la

causa, sino que sólo permiten afirmar que se presentan alteraciones de este tipo en conjunto

con la enfermedad. Por tanto, con este tipo de investigaciones la psiquiatría biológica no

logra resolver la dicotomía mencionada en el primer capítulo108 entre una etiología

biológica y una psicológica de la enfermedad mental, no permite optar por una u otra teoría.

B. Naturaleza y ambiente

En principio, esta dicotomía se resolvería en virtud de los resultados que arrojan los

estudios genéticos que fueron expuestos en el primer capítulo109, en la medida en que las

alteraciones del funcionamiento cerebral serían determinadas por factores genéticos en

estas enfermedades. Sin embargo, también resulta posible que dichas alteraciones sean

causadas psíquicamente:

“Puede parecer obvio que los factores genéticos pueden tener expresiones bioquímicas en la sinapsis;

pero también hay que tener presente que los factores ambientales y psicológicos pueden actuar de este modo”

(Schildkraut, Green y Money: p. 764).

En verdad, la tan mentada dicotomía entre naturaleza y ambiente es una falsa

disyuntiva, tal como sostiene Robert Cancro:

108 Ver p. 28 del Capítulo I. 109 Ver pp. 29 y ss. del Capítulo I.


132

“Todo gen, ya sea individual o bien en combinación, tiene inherentemente en sí mismo una gama de

posibles resultados fenotípicos110. Esta gama está determinada por la naturaleza de los factores ambientales

que activan el gen y por el momento de la activación gen-entorno. El gen no es un homúnculo, sino nada más

que información codificada. Puede considerarse como una instrucción potencial. Hasta que se active esta

instrucción, el gen no opera. La mayoría de los genes no son activados nunca durante la vida de un organismo.

En realidad, pues, el ambiente determina qué genes son activados y determina, por tanto, la configuración

genotípica operante o funcional del organismo. Diferentes ambientes activan selectivamente diferentes genes”

(p. 636; destacado agregado).

Los factores genéticos no operan solos sino siempre en interacción con los

ambientales, por lo que no resulta posible afirmar que la enfermedad mental sea producto

de una causalidad exclusivamente genética o psíquica. En este sentido, el psiquiatra citado

precisa luego que:

“La división en gen y ambiente es una conveniencia semántica. El gen es una estructura real y

específica, y todo lo que está fuera de esta estructura es considerado ambiental. Con mayor precisión, el

ambiente es el baño bioquímico en el que se asienta el gen y sirve para activarlo. Este baño bioquímico está

influido por muchos otros factores, incluidos los acontecimientos del desarrollo psicosocial. Se desconoce la

naturaleza exacta de las vías por las que estos sucesos psicosociales se traducen en diferencias bioquímicas”

(p. 636; destacado agregado).

En consecuencia, a partir de las investigaciones emprendidas por la perspectiva

biológica en psiquiatría, es posible sostener que las enfermedades mentales son

determinadas por genes que son activados por factores ambientales. Pero entonces, como

afirma Karl Jaspers:

“La imagen mecánica de una conexión unilateral de causas debe sustituirse por la imagen de un

tejido infinito de lo viviente, un círculo de círculos” (p. 522).

1.2. La perspectiva psicoanalítica

A. El sentido de la enfermedad mental

El psicoanálisis representa una notable inflexión en el saber psiquiátrico, puesto que

plantea una interrogante diferente a la enfermedad mental: No se pregunta por la causa de

la enfermedad mental sino por el sentido de la misma. Si la psiquiatría biológica busca

determinar las causas de la enfermedad mental, para el psicoanálisis, en cambio, se trata de

conocer el sentido de lo que dice y hace el enfermo mental:

110 “La constitución genética de un individuo establecida, por tanto, en el cigoto, y que se duplica en cada célula corporal, se conoce como genotipo, y el aspecto individual y estado fisiológico en un momento dado como el fenotipo” (John Rainer: p. 27).


133

“Como es sabido, las representaciones obsesivas se muestran inmotivadas o disparatadas, lo mismo

que el texto de nuestros sueños nocturnos, y la primera labor que plantean es la de darles un sentido y un lugar

en la vida anímica del individuo, de modo que resulten comprensibles e incluso evidentes. Pero en esta labor

de traducción no hemos de dejarnos inducir en error por su aparente insolubilidad, pues las ideas obsesivas

más insensatas o extravagantes llegan a ser solucionadas por medio de una labor adecuadamente profunda (...)

Podemos convencernos de que una vez conseguido el descubrimiento de la relación de la idea obsesiva con la

vida del enfermo, se hace en el acto accesible a nuestra penetración todo lo enigmático e interesante que el

producto patológico analizado entraña, o sea su significación, el mecanismo de su génesis y su procedencia de

las fuerzas instintivas psíquicas dominantes” (Freud, “Paranoia y neurosis obsesiva”: pp. 142/143; destacado

agregado).

En este orden de consideraciones, agrega en otra parte Freud que el psicoanálisis

“Ha sido el primero en establecer que todo síntoma posee un sentido y se halla estrechamente

enlazado a la vida psíquica del enfermo (...) Así, pues, los síntomas neuróticos poseen -como los actos fallidos

y los sueños- un sentido propio y una íntima relación con la vida de las personas en las que surgen”

(“Introducción al psicoanálisis: teoría sexual”: pp. 190/191; destacado agregado).

Para la perspectiva biológica, los síntomas interesan en la medida en que permiten

clasificar la enfermedad respectiva y que constituyen un indicador de una fisiopatología

oculta o de factores genéticos, por tanto, no interesan en sí mismos. Es por eso que en dicha

perspectiva no hay propiamente una escucha de lo que dice el enfermo mental sino que se

trata siempre de determinar los procesos que causan o se relacionan con el síntoma a fin de

controlarlo. En cambio, el psicoanálisis afirma que el síntoma tiene un sentido para el

enfermo mental, de modo que para captarlo debe necesariamente prestar atención al

síntoma en sí mismo111. De ahí que se pueda decir, como se hiciera en el segundo capítulo,

que el psicoanálisis ha sido el primero en escuchar al enfermo mental112.

Sin embargo, no puede dejar de considerarse que, como indica Freud en las citas

anteriores, la búsqueda por determinar el sentido del síntoma es inseparable de su ubicación

en la vida psíquica del enfermo, es decir, sólo es posible llegar a comprender el síntoma a

partir del análisis de la biografía del paciente. En consecuencia, el psicoanálisis también se

interroga por la génesis de la enfermedad mental, su procedencia, sosteniendo que existen

complejas relaciones entre los síntomas del presente y los sucesos del pasado. Al respecto,

se debe tener en cuenta la siguiente aclaración de Freud:

111 En este sentido, ver pp. 61 y 62 del Capítulo II. Además, Freud se pronuncia en este sentido en los siguientes pasajes: “Paranoia y neurosis obsesiva”: pp. 40/41; e, “Introducción al psicoanálisis: teoría sexual”: p. 205. 112 Ver p. 47 del Capítulo II.


134

“Al hablar del ‘sentido’ de un síntoma nos referimos tanto a su procedencia como a su fin u objeto,

esto es, tanto a las impresiones y sucesos a que debe su origen como a la intención a cuyo servicio se ha

colocado” (“Introducción al...”: p. 205).

Para captar el sentido de la enfermedad mental, el psicoanálisis ha creado una

técnica que es la psicoterapia analítica. Esta psicoterapia es una relación comunicativa entre

dos personas, el psicoanalista y su paciente, en que el primero, usando su instrumento

principal que es la interpretación, intenta develar el sentido que tiene el síntoma para el

enfermo mental en cuanto persona y hacerlo comprensible a luz de su biografía113 114. Por

tanto, en contraste con la psiquiatría biológica que utiliza terapias dirigidas al enfermo

mental en cuanto objeto, del psicoanálisis se sigue una práctica diferente, pues no procura

controlar el síntoma sino comprenderlo e interpretarlo. En consecuencia, si bien desde la

teoría resulta discutible sostener que el psicoanálisis se dirige a comprender e interpretar el

sentido de la enfermedad mental, la práctica de la terapia despeja la duda, confirmando que

la pregunta que dirige al psicoanálisis es diferente de aquella que guía a la psiquiatría

biológica.

Pero, entonces, resulta importante saber si estas diferencias implican una

contradicción necesaria entre el psicoanálisis y la psiquiatría biológica. Aludiendo a la

psiquiatría clásica, de orientación claramente científico natural, el propio Freud aclara:

“Nada de eso; por el contrario, el psicoanálisis y la psiquiatría se complementan una a otra,

hallándose en una relación semejante a la que existe entre el factor hereditario y el suceso psíquico, los cuales,

lejos de excluirse recíprocamente, colaboran del modo más eficaz a la obtención del mismo resultado. Me

concederéis, por tanto, que en la naturaleza de la labor psiquiátrica no hay nada que pueda servir de

argumento contra la investigación psicoanalítica” (Introducción al...”: p. 189).

En consecuencia, no existe contradicción necesaria entre la perspectiva biológica y

la psicoanalítica de la enfermedad mental, puesto que constituyen simplemente dos puntos

de vista diferentes de la misma, derivándose de ellos terapias también diversas.

B. Estatuto epistemológico del psicoanálisis

De acuerdo con este razonamiento, es posible sostener, siguiendo en este punto a

Karl Jaspers115, que el psicoanálisis es una ciencia del espíritu, puesto que intenta

113 Ver pp. 83 y ss. del Capítulo II. 114 Aun cuando para Lacan no se trata de determinar el sentido en la relación analítica, la terapia analítica no pierde nunca su carácter de relación comunicativa. Es sólo en este contexto en el cual es posible interpelar al Otro y poder vislumbrar, en el caso de la psicosis, el conflicto del enfermo con el lenguaje (al respecto, ver pp. 86/87 del Capítulo II). 115 Ver p. 92 del Capítulo III.


135

comprender e interpretar la enfermedad mental y su génesis, para lo cual se provee de una

teoría y de una técnica que difieren de los propios de una ciencia natural como lo es la

psiquiatría biológica. Sin embargo, Jacques Lacan no parece compartir esta opinión:

“El progreso principal de la psiquiatría desde la introducción de ese movimiento de investigación que

se llama el psicoanálisis, consistió, se cree, en restituir el sentido en la cadena de los fenómenos. En sí no es

falso. Lo falso, empero, es imaginar que el sentido en cuestión es lo que se comprende. Lo nuevo que

habríamos aprendido, se piensa (...) es a comprender a los enfermos. Este es un puro espejismo” (p. 15;


Siguiendo con este punto, Lacan se pronuncia respecto de la oposición entre la

explicación -Erklären en alemán- y la comprensión -verstehen en el mismo idioma-,

señalando que:

“Debemos mantener que sólo hay estructura científica donde hay Erklären. El verstehen es la puerta

abierta a todas las confusiones. El Erklären para nada implica significación mecánica, ni cosa alguna de ese

orden. La naturaleza del Erklären es el recurso al significante como único fundamento de toda estructura

científica concebible” (p. 273).

El cuestionamiento de Lacan al psicoanálisis centrado en el yo, pareciera llevar

pareja una firme convicción epistemológica en el pensamiento explicativo propio de las

ciencias naturales. En otras palabras, su oposición a un psicoanálisis que intenta captar el

sentido de la enfermedad mental y su postura sobre el estatuto preponderante que tendría el

significante en la teoría freudiana116, le llevan a pensar que la única ciencia capaz de

dilucidar ese elemento decisivo del signo es la positiva. En este sentido, Lacan afirma que:

“El psicoanálisis es realmente una manifestación del espíritu positivo de la ciencia en tanto

explicativa” (p. 341)

Al respecto, Lacan no se aleja de las convicciones del propio Freud, pues éste

pareciera haber mantenido siempre la postura que la suya era una ciencia natural. Así,

Freud afirma que “el psicoanálisis es una parte de la psicología” y agrega a continuación

que “la psicología es una ciencia natural” (“Algunas lecciones elementales de

Psicoanálisis”: p. 237; destacado agregado). Más allá de las razones que haya tenido Freud

para mantenerse en esta postura, lo cierto es que fue esa la comprensión que tuvo del

psicoanálisis, ese fue el estatuto que le asignó a esta nueva ciencia, aun cuando se daba

cuenta de lo diferente que son los objetivos que la dirigen y la terapia que de ella se deriva.

116 Ver pp. 74 y ss. del Capítulo II.


136

1.3. La perspectiva antropológica

A. La esencia de la enfermedad mental

La introducción de la fenomenología a la psiquiatría implicó otro quiebre

epistemológico al poner en suspenso la pregunta por la génesis que dirigía tanto a la

psiquiatría de orientación científico natural como al psicoanálisis. La fenomenología hizo la

pregunta por la esencia de la enfermedad mental dejando entre paréntesis la interrogante

por la génesis de la misma117.

En este sentido, el psiquiatra César Ojeda justifica la necesidad de aquella pregunta

observando que no podemos conocer la génesis, el cómo algo que es ha llegado a ser, su

procedencia, sin saber primero qué es aquello que es (Ojeda, “Acerca del concepto de

génesis en psiquiatría”: p. 39):

“Parece un juego de palabras. No lo es. Si queremos saber la génesis de X, necesitamos primero

intuir de algún modo lo que X sea. Si queremos saber la génesis de las crisis de angustia recurrentes -por

ejemplo- necesitamos saber qué es una crisis de angustia. Y, aquello que algo es y cómo es, no es su génesis,

sino su esencia. Luego, la pregunta por la génesis requiere de un paso previo, cual es, la pregunta por la

esencia. De saltarnos ese paso, estaríamos preguntando cómo ha llegado a ser algo perfectamente

indeterminado” (ídem).

Como se vio en el capítulo anterior, esta perspectiva de la psiquiatría intenta develar

la esencia de la enfermedad mental mediante la intuición fenomenológica, acto que la deja

aparecer tal como se muestra, sin adecuarla a un modelo preconcebido de la psique. En esta

medida, el análisis fenomenológico se comporta en forma a-teórica, esto es, sin pretender

adecuar el fenómeno observado a una teoría. Este intento es compartido por el análisis

existencial que tampoco elabora propiamente una teoría de la enfermedad mental. Sin

embargo, como advierte Ojeda, para comprender ya no la esencia de la enfermedad mental

sino el cómo de su configuración, su génesis, tanto la fenomenología como el análisis

existencial requieren de un modelo que haga inteligible el proceso de transformación, por

ejemplo, de una existencia como la del tipo melancólico en la de la melancolía:

“Al situarnos en esta perspectiva, nos parezca o no a primera vista, nos estamos comportando

‘teóricamente’” (Ojeda, “Acerca del...”: p. 46).

En consecuencia, el análisis fenomenológico existencial no es propiamente una

teoría de la enfermedad mental, pues intenta dejar aparecer la esencia de ella sin

117 Ver pp. 93 y ss. del Capítulo III.


137

acomodarla a un modelo preconcebido. Pero en la medida que indaga en la biografía

espiritual o historia vital interior del enfermo mental para comprender el cómo de la

configuración de su esencia, su llegar a ser, utiliza modelos que sólo pueden ser

proporcionados por una teoría, como ocurre, por ejemplo, con los postulados de Tellenbach

sobre la patogénesis de la melancolía.

B. Estatuto epistemológico de la psiquiatría antropológica

Ahora bien, tanto en su intento por mostrar la esencia de la enfermedad mental

como en su indagación en la génesis de la misma, el análisis existencial es una ciencia del

espíritu118. Proviene de esta tradición de las ciencias, lo que le ha permitido abordar la

enfermedad mental desde una perspectiva diferente de la psiquiatría de orientación

biológica, preguntando por su esencia e indagando en las relaciones de sentido que existen

entre ella y las situaciones del pasado. En uno u otro caso, para el análisis existencial se

trata siempre de comprender la enfermedad mental.

En esta medida, la psiquiatría antropológica comparte con el psicoanálisis el intento

por enfocar la enfermedad mental desde un punto de vista diferente del netamente

biológico, orientado a determinar el sentido del síntoma y luego a indagar en su génesis

espiritual. No obstante, se distingue del psicoanálisis en que, por una parte, siempre se ha

planteado en términos científico espirituales, sin adjudicar al saber que entrega el estatuto

propio de las ciencias de la naturaleza. Por otra parte, en que no ha buscado formular una

teoría de la psique sino que ha intentado mostrar la esencia de la enfermedad mental a partir

de una concepción global y abarcadora del hombre119, aunque inevitablemente se ha

comportado teóricamente al proponer modelos que permitiesen comprender los procesos de

configuración de aquélla.

Por otra parte, es importante tener en cuenta que la psiquiatría antropológica no

pretende en ningún caso sustituir la perspectiva biológica de la enfermedad mental. De

hecho, utiliza las terapias biológicas que se derivan de esta perspectiva, lo que muchos

psicoanalistas no pueden hacer por carecer de formación médica. La perspectiva

antropológica sólo ha buscado colocar la psiquiatría biológica en su justo lugar y dejar en

claro que el hombre mentalmente enfermo no puede reducirse a su soma ni a su psique sino

que, más allá de ellos, tiene toda una dimensión que no puede soslayarse, cual es su

existencia.

118 Ver p. 93 del Capítulo III. 119 Ver pp. 94 y ss. del Capítulo III.


138

1.4. Conclusión

A. La enfermedad mental como alteración biológica

Históricamente, la primera orientación que la psiquiatría ha seguido para abordar la

enfermedad mental ha sido la científico natural. Ello porque la psiquiatría es una rama de la

medicina y, en tal condición, se ha dirigido a determinar las causas de la enfermedad

mental, recurriendo a métodos que le han permitido conocerlas y derivar terapias que

actúen sobre ellas. Desde que naciera la psiquiatría biológica en la década del ’50, esta

perspectiva de la psiquiatría ha alcanzado logros indiscutibles, descubriendo el substrato

biológico de las enfermedades mentales endógenas que hasta entonces constituían, en

palabras de Schneider, la “piedra de escándalo” de la psiquiatría120.

En esta perspectiva, la enfermedad mental se explica como un trastorno de las

facultades o funciones mentales producido por alteraciones biológicas (Fernando Oyarzún:

p. 18). Subyace a ella:

“la certeza de que el espíritu mismo, como conciencia reflexiva, no puede enfermar. Sólo podrá estar

alienado aquel hombre cuyo cerebro se vea afectado por alteraciones” (Tellenbach: p. 12).

De esta manera, las enfermedades mentales somatógenas se explican como

alteraciones mentales producidas claramente por enfermedades o trastornos somáticos -por

ejemplo, endocrinos, hepáticos, renales, etc.-121. Asimismo, las enfermedades mentales

endógenas pueden explicarse a partir de las alteraciones fisiológicas del sistema nervioso

central. Así, los síntomas de la esquizofrenia se explican por la alteración que sufre la

función dopaminérgica en dicho sistema122 y los de la depresión por defectos en las

funciones noradrenérgica o serotoninérgica del mismo123. Por último, resulta posible

entender los procesos somáticos que se presentan con las enfermedades mentales

psicógenas124.

En consecuencia, para esta perspectiva se trata siempre de determinar los procesos

biológicos que de una u otra manera se relacionan con los síntomas de cada enfermedad,

siendo ellos evidentes en las somatógenas, menos claros en las endógenas y más bien

120 Ver p. 12 del Capítulo I. 121 Ver pp. 9 y 11 del Capítulo I. 122 Ver p. 34 del Capítulo I. 123 Ver p. 35 del Capítulo I. 124 Ver p. 20 del Capítulo I.


139

accesorios en las psicógenas. La utilidad de esta perspectiva radica en que permite eliminar

o disminuir los síntomas mediante terapias que actúan sobre dichos procesos, es decir,

sobre el enfermo mental en cuanto soma.

No obstante, esta no es la única perspectiva desde la cual es posible aproximarse a la

enfermedad mental. Como se ha visto, la psiquiatría se ha enriquecido con al menos dos

perspectivas más desde las cuales puede también abordar la enfermedad mental. Son

perspectivas que la interrogan de un modo diferente y que, por tanto, tienen un criterio de

verificación distinto de la constatación empírica propia de las ciencias naturales, en una

palabra, apuntan a otro tipo de verdad. Es la verdad que surge de analizar el enfermo

mental ya no como soma sino en cuanto hombre. Pero, entonces, es necesario proveerse

previamente de una antropología, la cual va a condicionar el modo de mirar la enfermedad

mental, el lenguaje que se ha de utilizar para pensarla y la terapia que se ha de practicar

para intentar curarla.

B. La enfermedad mental como conflicto psíquico

El psicoanálisis es la primera antropología que provee de todo un lenguaje para

comprender al enfermo mental en cuanto hombre. En esta perspectiva, el síntoma de la

enfermedad mental no es visto como indicador de procesos biológicos subyacentes sino

como expresión de un conflicto interno. Por ejemplo, el psicoanálisis entiende el delirio

como un intento de reconstrucción del mundo destruido, tal como postula Freud en el caso

Schreber125. Planteada su segunda tópica, Freud continúa con esta idea llegando a sostener

que en las psicosis se crea una nueva realidad conforme a los mandatos del ello, hay una

sustitución de la realidad, aunque aclara que la realidad modificada es aquella representada

en la psique del enfermo mental126. Por su parte, Melanie Klein observa que en la

esquizofrenia no hay propiamente una pérdida de la relación con la realidad sino que más

bien ésta es vivida como poblada de objetos parciales127. Por último, Lacan, en la línea de

Freud, afirma que la alucinación es verdaderamente una realidad creada que se manifiesta

en el seno de la realidad como algo nuevo128. De esta manera, el psicoanálisis enfoca la

enfermedad mental de un modo completamente diferente a la perspectiva biológica,

mostrándola en todo lo que tiene de creativo, de nuevo.

125 Ver pp. 61/62 del Capítulo II. 126 Ver p. 65 del Capítulo II. 127 Ver pp. 67/68 y 72 del Capítulo II. 128 Ver pp. 82/83 del Capítulo II.


140

Sin embargo, el psicoanálisis sólo puede comprender el conflicto interno del

enfermo mental colocando su enfermedad en una perspectiva histórica, indagando en los

sucesos del pasado y relacionándolos con los síntomas del presente. De este modo, el

delirio de Schreber puede ser comprendido a partir del complejo del padre que no fue

resuelto en el pasado, lo que, en consecuencia, permitió la brusca aparición de la libido

homosexual129. Asimismo, las esquizofrenias y la depresión se comprenden en la teoría de

Melanie Klein por defectuosos pasos de las posiciones esquizo-paranoide a la depresiva y

de la depresiva al complejo de Edipo, respectivamente, en la evolución del individuo130. Por

su parte, la psicosis se explica en Lacan por la forclusión del nombre-del-padre en el

segundo momento del complejo de Edipo131, fuente del conflicto actual con el lenguaje en

que se encuentra el psicótico. De este modo, el psicoanálisis, en sus diferentes versiones,

propone una comprensión de la génesis espiritual de la enfermedad mental.

Pero además, al poner al descubierto el sentido de la enfermedad mental, el

psicoanálisis muestra que la frontera que separa lo normal de lo anormal es sumamente

difusa. Así, en el análisis del caso Schreber, Freud señala que el delirio es un intento de

reconstrucción del mundo destruido, con lo cual subraya el efecto reparador que puede

tener este intento para el enfermo mental. Asimismo, Freud destaca como un elemento sano

de la psicosis la labor de transformación que significa, elemento que no se presenta en la

neurosis, la cual se limita a evitar la realidad que le es desagradable132. Por su parte,

Melanie Klein ha puesto en cuestión dicha frontera con mayor claridad al sostener que las

posiciones esquizo-paranoide y depresiva nunca llegan a superarse completamente y, en

consecuencia, permanecen a lo largo de la vida, activándose frente a las situaciones de

ansiedad133. Más aún, Wilfred Bion, siguiendo el planteamiento kleiniano, llega a postular

la existencia de una parte psicótica de la personalidad que se manifiesta, aún en el

individuo más evolucionado, como una seria hostilidad contra el aparato mental, la

conciencia y la realidad interna y externa134. En consecuencia, es posible decir que el

psicoanálisis ha sido el primero en derribar el mito de la separación absoluta entre la

normalidad y la anormalidad psíquicas, porque así como es posible ver en la enfermedad

mental intentos de superar un conflicto interno, también es dable encontrar en la

personalidad normal elementos potencialmente psicóticos.

129 Ver pp. 59/60 del Capítulo II. 130 Ver p. 72 del Capítulo II. 131 Ver pp. 80/81 del Capítulo II. 132 Ver p. 65 del Capítulo II. 133 Ver pp. 72/73 del Capítulo II. 134 Ver pp. 73/74 del Capítulo II.


141

C. La enfermedad mental como existencia

La antropología existencial derivada de la metafísica de Heidegger constituye otro

horizonte que permite comprender al enfermo mental en cuanto hombre. En esta

perspectiva, la enfermedad mental es comprendida como una modificación de la existencia

del hombre135 que implica una forma de configurar el mundo diferente de la normal, en

breve, una nueva imagen del mundo136. Para comprender la génesis de este particular

proyecto de mundo, el análisis existencial indaga en la biografía espiritual de la enfermedad

mental, captando las relaciones de sentido que existen entre ella y los sucesos del pasado.

De esta manera, la enfermedad mental se muestra no como un accidente en la vida del

enfermo sino que de una forma totalmente comprensible a la luz de dichas relaciones137.

Por ejemplo, existen claras relaciones de sentido entre el tipo melancólico, la situación

predepresiva y la depresión endógena, como antes se mostrara138.

Asimismo, el delirio esquizofrénico es comprendido en esta perspectiva no como un

error de percepción sino, por el contrario, como una verdad radical que acontece en la

soledad, sin la interpersonalidad que es constituyente de la verdad139. De este modo, el

análisis existencial derriba el mito que vincula la locura con la irracionalidad, mostrando

que, por el contrario, el delirio es el producto de un imperio ilimitado de la razón, es el

vuelco radical de la existencia hacia el polo de la racionalidad, como aparece claramente en

el caso de Alberto antes relatado140. En definitiva, el delirio es concebido como una

interpretación única del mundo que le permite al esquizofrénico descansar del vivir

acosado de significaciones posibles141.

En virtud de esta comprensión de la enfermedad mental, el análisis existencial,

como sostiene Binswanger, logra franquear el supuesto abismo que divide nuestro mundo

del mundo de los enfermos mentales142. Pero además, llega a plantear que es posible

rescatar elementos positivos de la enfermedad mental que hasta ahora la sociedad ha visto

sólo como negativos. Propone aproximarse al enfermo mental ya no desde el prejuicio de

que se trata de un ser deformado o deficitario sino abierto a ver lo positivo de su

enfermedad, como por ejemplo, ver la manía del enfermo bipolar como una defensa contra

135 Ver p. 98 del Capítulo III. 136 Ver p. 100 del Capítulo III. 137 Ver pp. 99/100 del Capítulo III. 138 Ver pp. 104 y ss. del Capítulo III. 139 Ver pp. 116 y ss. del Capítulo III. 140 Ver pp. 119 y ss. del Capítulo III. 141 Ver p. 116 del Capítulo III. 142 Ver p. 100 del Capítulo III.


142

la inmovilidad, la detención del tiempo que significa la depresión y, a la inversa, ver esta

última como un salvarse de la ligereza, el atropello, que implica la manía143.

Al igual que el psicoanálisis, el análisis existencial muestra que, en psiquiatría, la

frontera que separa la normalidad de la anormalidad es difusa. Ello porque existen casos en

que las características que permiten diagnosticar una enfermedad mental hacen asimismo

posible la manifestación de grandes expresiones del espíritu humano, de la gran salud, la

mayor normalidad alcanzable por el hombre, como ocurre con los genios -por ejemplo,

Kierkegaard, Cervantes, Teresa de Avila-. Son casos paradójicos en que la personalidad

muestra rasgos propios de trastornos mentales al mismo tiempo en que crea grandes obras

que perduran a lo largo de los siglos144. No obstante, la relatividad de la frontera aludida se

muestra también en la situación inversa, cual es aquella en la que se presentan rasgos de

personalidad considerados socialmente positivos, como el orden, la responsabilidad, la

planificación, etc., que constituyen al mismo tiempo la condición de la enfermedad mental,

como sucede con el tipo melancólico, ejemplo de una verdadera normalidad patológica145.

De esta manera, la frontera entre normalidad y anormalidad se ve entrecruzada ya no sólo

porque la patología mental puede ser base de la mayor normalidad posible, como ocurre

con los genios, sino también porque la normalidad puede ser condición de la enfermedad

mental, como es el caso de la depresión endógena.

D. Psicoanálisis y análisis existencial

Sea que nos coloquemos en el horizonte del psicoanálisis o en el de la antropología

existencial, la enfermedad mental se muestra más allá de las alteraciones biológicas que

indudablemente la subyacen. Lo que une estas dos perspectivas científico espirituales es el

intento por mostrar al enfermo mental en cuanto ser espiritual. Es ésta toda una dimensión

de la enfermedad mental que deja de lado la perspectiva biológica, porque ni siquiera se

plantea la pregunta por el sentido de ella. Su estatuto epistemológico no se lo permite, sólo

le habilita para preguntar por las causas del trastorno mental y derivar terapias biológicas de

los logros de sus investigaciones.

En conclusión, la enfermedad mental puede ser enfocada desde diferentes

perspectivas. La perspectiva biológica analiza la enfermedad mental sólo en sus

alteraciones biológicas, mostrándola en todo lo que tiene de deficitario, sin interrogarse por

el sentido que podría tener para el enfermo. El psicoanálisis y el análisis existencial

143 Ver pp. 127/128 del Capítulo III. 144 Ver pp. 124/125 del Capítulo III. 145 Ver pp. 105 y 125/126 del Capítulo III.


143

muestran toda una dimensión de la enfermedad mental que soslaya la psiquiatría biológica,

toda la nueva realidad que significa, la nueva configuración de mundo que implica, en una

palabra, todo lo que tiene de humano. En fin, lo que une estas dos perspectivas es que

conciben la enfermedad mental, al decir de Kant, como “un punto de vista totalmente

diferente, desde el cual el alma lo ve todo distinto” (citado por Tellenbach: p. 13).

2. Revisión del concepto jurídico penal de imputabilidad

El Derecho penal utiliza el concepto de imputabilidad para ponerse en el caso que

un enfermo mental comete un delito. Este concepto se inserta en el más amplio de

culpabilidad, que exige del juez un razonamiento en torno ya no de los elementos del delito

sino que del sujeto que lo ha cometido.

La tesis que se va a desarrollar a continuación consiste en que el Derecho penal ha

tenido en cuenta sólo la perspectiva científico natural de la enfermedad mental para

elaborar, a lo largo de su historia, su concepto de imputabilidad. Por lo tanto, la

consideración de las otras perspectivas que se han expuesto en el curso de este trabajo

parece exigir una revisión y modificación del concepto de imputabilidad, todo ello en el

contexto de la crítica que en las últimas décadas se ha dirigido al concepto de culpabilidad.

2.1. Concepto de imputabilidad

Existen dos grandes planteamientos respecto del concepto de imputabilidad: el

clásico y el positivista (Juan Bustos, “Bases críticas de un nuevo derecho penal”: p. 87).

A. El planteamiento clásico

Para entender el concepto clásico de imputabilidad, resulta necesario exponer

previamente el fundamento de la responsabilidad penal en la concepción clásica del

Derecho penal. Al respecto, Juan Sotomayor señala que el planteamiento clásico sobre el

punto podría sintetizarse en la siguiente frase: “‘Si no existe libertad no existe

responsabilidad’” (“Inimputabilidad y sistema penal”: p. 37). Es decir, para esta concepción

del Derecho penal, cuyo máximo exponente fue el autor del siglo XIX Francesco Carrara,

el fundamento de la responsabilidad penal radica en el libre albedrío, esto es, en la libertad

de la voluntad:


144

“‘La libertad es un atributo indispensable de la voluntad, de modo que esta no puede existir sin

aquélla, del mismo modo que no puede haber materia sin gravedad (...) El hombre tiene la facultad de

determinarse en sus acciones, ya que puede preferir, a su agrado, obrar o no obrar, de acuerdo con las

apreciaciones de su inteligencia. Esta facultad es la que constituye su libertad de elección, y precisamente en

virtud de ella se le pide cuenta de los actos que se determina’” (Carrara citado por Sotomayor: pp. 38/39).

En uso de su libertad, el hombre puede elegir el delito y, por tanto, resulta posible

hacerle responsable por el hecho cometido. Ahí radica el fundamento de la responsabilidad

penal en la concepción clásica del Derecho penal. No obstante, este planteamiento alcanza

una fundamentación más sólida en el siglo XX con la teoría neoclásica de Hans Welzel.

A.1. Concepto normativo de culpabilidad

Welzel desarrolla la concepción normativa de la culpabilidad que antes había sido

creada por Reinhard Frank y otros autores. Para esta concepción, la culpabilidad es

reprochabilidad, esto es, un juicio de valor sobre el sujeto por el injusto cometido, de modo

que surge la pregunta por los fundamentos de tal reproche que se le hace al sujeto:

“La culpabilidad no se agota en esta relación de disconformidad sustancial entre acción y

ordenamiento jurídico, sino que además fundamenta el reproche personal contra el autor, en el sentido de que

no omitió la acción antijurídica aun cuando podía omitirla. La conducta del autor no es como se la exige el

Derecho, aunque él habría podido observar las exigencias del deber ser del Derecho. El hubiera podido

motivarse de acuerdo a la norma. En este ‘poder en lugar de ello’ del autor respecto de la configuración de la

voluntad antijurídica reside la esencia de la culpabilidad” (Hans Welzel, “Derecho penal alemán”: p. 197;


Al igual que en la concepción clásica, Welzel sostiene que el fundamento de la

culpabilidad radica en el libre albedrío. Distingue tres aspectos del mismo: uno

antropológico, uno caracterológico y uno categorial. En el plano antropológico, afirma lo

siguiente:

“En contraste fundamental con el animal, el hombre se caracteriza negativamente por una amplia

libertad respecto de las formas innatas e instintivas de conducta y, positivamente, por la capacidad y misión

de descubrir y establecer por sí mismo la rectitud de la conducta por medio de actos inteligentes (...) El

hombre es un ser responsable o (más exactamente) un ser erigido sobre la propia responsabilidad” (p. 203).

Welzel cita a Schiller:

“‘Sólo el hombre tiene el privilegio, como persona, entre todos los seres vivientes de atentar por

medio de su voluntad contra el círculo de la necesidad, que es indestructible para los simples seres naturales, y

de dar comienzo en sí mismo a una serie totalmente nueva de fenómenos’” (ídem).


145

Por tanto, en este aspecto la culpabilidad parte del supuesto de la condición de

persona en el hombre:

“El principio de culpabilidad debe asentarse sobre una concepción del hombre como persona, o sea,

como un sujeto que tiene capacidad para decidir la conducta a seguir (...) La aceptación de la

autodeterminación de la voluntad humana es, pues, presupuesto necesario del principio de culpabilidad (...)

Una concepción del hombre sin capacidad de decisión elimina la responsabilidad y, con ella, el carácter de

persona del hombre. Este queda cosificado, mediatizado. En síntesis: responsabilidad y autodeterminación

son conceptos inseparables” (Raúl Zaffaroni, “Tratado de Derecho penal”: pp. 34/35).

Desde un punto de vista caracterológico, el libre albedrío es ejercido en el hombre

por el centro del yo:

“La desintegración de las formas innatas de conducta y la estructuración de un yo como centro

responsable, ha hecho que la estructura anímica del hombre tenga una pluralidad de estratos. Un ‘estrato

profundo’ comprende los impulsos vitales de la conservación de la especie y de la autoconservación

provenientes del círculo de los instintos, las pasiones, los deseos, además las aspiraciones anímicas ‘más

elevadas’, inclinaciones, intereses, etc., que afectan al yo, lo cogen, lo envuelven, lo arrastran y tratan de

impulsarlo a una acción, de modo que aparece como una víctima pasiva de los impulsos. Sobre estos impulsos

del ‘estrato profundo’ se eleva la ‘mismidad’ como centro regulador de los impulsos, que los dirige conforme

a sentido y valor: los actos del pensamiento, que se apoya sobre fundamentos lógico-objetivos, y los de la

voluntad, que se orienta de acuerdo a sentido y valor” (p. 204).

Mediante su mismidad, el hombre convierte sus impulsos en motivos:

“Tan pronto como se introducen los actos de dirección conforme a sentido, del centro del yo (del

pensamiento y del querer dirigido por el sentido), no se experimentan ya los impulsos sólo en su compulsión

pasional, sino que son comprendidos en su contenido de sentido y en su significación valorativa para una

conducción de vida justa; de acuerdo a este contenido de sentido se convierten los impulsos en motivos, en

cuanto la decisión de voluntad se apoya en ellos como en sus fundamentos objetivos (lógicos o valorativos)”

(p. 205).

En lo que dice relación con el aspecto categorial del libre albedrío, sostiene lo

siguiente:

“El libre albedrío es la capacidad para poderse determinar conforme a sentido. Es la libertad respecto

de la coacción causal, ciega e indiferente al sentido, para la autodeterminación conforme a sentido (...) La

libertad no es un estado, sino un acto: el acto de liberación de la coacción causal de los impulsos para la

autodeterminación conforme a sentido. En la falta de este acto se fundamenta el fenómeno de la culpabilidad:

la culpabilidad es la falta de autodeterminación conforme a sentido en un sujeto que era capaz para ello. No

es la decisión conforme a sentido a favor de lo malo, sino el quedar sujeto y dependiente, el dejarse arrastrar

por los impulsos contrarios al valor” (p. 209; destacado agregado).


146

Hecho este razonamiento, Welzel define con precisión la culpabilidad:

“La culpabilidad no significa decisión ‘libre’ a favor del mal, sino dependencia de la coacción causal

de los impulsos, por parte de un sujeto que es capaz de autodeterminación conforme a sentido (...) La

culpabilidad no es un acto de libre autodeterminación, sino justamente la falta de determinación de acuerdo

a sentido en un sujeto responsable” (p. 210; destacado agregado).

En consecuencia, el fundamento de la reprochabilidad no radica en que el autor ha

obrado mal sino en que, siendo capaz de adecuar su conducta a sentido y valor, no lo ha

hecho y se ha abandonado a la coacción causal de los impulsos. Porque era un sujeto

responsable, capaz de autodeterminarse conforme a sentido, es que el Derecho se encuentra

en condiciones de dirigirle un reproche por su obrar y, por tanto, imponerle una pena. En

este sentido, Raúl Zaffaroni agrega que:

“No se trata de la mera posibilidad de hacer otra cosa, sino de la posibilidad exigible de hacer algo

distinto (...) La medida de la culpabilidad o de la reprochabilidad será, pues, la de la posibilidad exigible de

abstenerse de cometer un injusto” (“Tratado de Derecho penal”: pp. 27/28)

A.2. Concepto normativo de imputabilidad

La culpabilidad, sostiene Welzel, parte de la premisa que “el autor es capaz,

atendidas sus fuerzas psíquicas, de motivarse de acuerdo a la norma” (p. 201). En este

contexto, entonces, se postula una fórmula psicológico-jurídica del primer elemento de la

culpabilidad que es la imputabilidad, entendiendo por ésta como la capacidad de

comprensión del injusto y de actuar en consecuencia con esa comprensión (Bustos,

“Manual de Derecho penal. Parte general”: p. 330):

“La capacidad de culpabilidad tiene, por tanto, un momento cognoscitivo (intelectual) y uno de

voluntad (volitivo); la capacidad de comprensión de lo injusto y de determinación de la voluntad (conforme a

sentido). Sólo ambos momentos conjuntamente constituyen la capacidad de culpabilidad” (Welzel: p. 216).

B. El planteamiento positivista

B.1. Negación de la culpabilidad

El segundo gran planteamiento respecto de la imputabilidad es el sostenido por el

positivismo criminológico. Este se coloca en la antípoda de la concepción clásica

postulando la negación del fundamento de la responsabilidad penal, es decir, del libre

albedrío:


147

“‘Esta conciencia que tenemos de ser libres de querer una cosa mejor que otra es una pura ilusión

originada en que nos falta la conciencia de los antecedentes inmediatos ora fisiológicos o psíquicos, de la

deliberación que precede a la voluntad (...) Otra ley universal, que es la base misma de nuestro pensamiento y

que ha recibido de los progresos científicos tanta fuerza como precisión, se opone absolutamente a la

hipótesis de una voluntad libre en la elección entre dos soluciones contrarias: la ley de la causalidad natural.

En virtud de esta ley, siendo todo efecto la consecuencia necesaria, proporcional e inevitable, del conjunto de

causas que lo producen, es decir, de los precedentes mediatos e inmediatos, no puede concebirse una facultad

que pudiera en cambio realizar un efecto diferente de aquel que resulta naturalmente de sus propias causas’”

(Enrico Ferri citado por Sotomayor: pp. 48/49).

En este planteamiento, el delito es explicado como un efecto inevitable de una

cadena de causas, de modo que el libre albedrío resulta por completo negado. Sin embargo,

esta negación no implica que el Estado no pueda exigir responsabilidad a sus ciudadanos,

por el contrario, los ciudadanos son responsables socialmente en cuanto viven y porque

viven en sociedad. De esta manera, el Estado no hace responsable al hombre porque lo

considere libre sino por el hecho de que vive en sociedad (Sotomayor: p. 49). El

positivismo, entonces, deja de hablar de responsabilidad penal y plantea, en su reemplazo,

una responsabilidad social, es decir, la responsabilidad del delincuente por el solo hecho de

vivir en sociedad. El delincuente, en la medida en que se encuentra determinado

causalmente a cometer el delito, es un ser desadaptado de la sociedad, un ser anormal.

La culpabilidad ya no puede constituir la medida de la reacción penal sino que

ahora resulta necesario tener en cuenta otro criterio de medición, cual es, para el

positivismo, la peligrosidad (ídem). Pero entonces, la distinción entre imputables e

inimputables ya no tiene sentido, porque tan peligroso pueden ser los primeros como los

segundos:

“‘Si todo delito, desde el más leve al más grave, es la expresión sintomática de una personalidad

antisocial, siempre más o menos anormal y, por tanto, más o menos peligrosa, es inevitable la conclusión de

que el ordenamiento jurídico de la defensa social represiva no puede subordinarse a una supuesta normalidad,

intimidabilidad o dirigibilidad del sujeto que delinque. Sea cualquiera el modo por el que un hombre llega a

ser delincuente, con voluntad o inteligencia aparentemente normales, porque poco anormales, o con voluntad

o inteligencia anormal o enferma, o aún no en estado de completo desarrollo, siempre incumbe al Estado la

necesidad (y por tanto el derecho-deber) de la defensa represiva, subordinada sólo en lo que respecta a la

forma y medida de sus sanciones a la personalidad de cada delincuente, más o menos readaptable a la vida

social’” (Ferri citado por Sotomayor: p. 50).

De este modo, se trata de determinar no la capacidad de autodeterminación

conforme a sentido en un hombre concreto, su imputabilidad, sino la capacidad de atentar

contra el orden social, esto es, su peligrosidad (Sotomayor: p. 50). Todo hombre que

comete un delito es anormal, resultando tan peligroso el aparentemente normal como el


148

manifiestamente anormal o enfermo. En consecuencia, la negación del libre albedrío

implica también, en el planteamiento positivista, la negación del concepto de

imputabilidad.

B.2. Concepto positivista de imputabilidad

Sin embargo, en la dogmática penal el planteamiento positivista es coherente con la

concepción psicológica de la culpabilidad, es decir, con aquella teoría que concibe la

culpabilidad como el aspecto subjetivo del delito (Zaffaroni, “Tratado de...”: p. 42; Bustos,

“Manual de...”: p. 311). Para esta concepción, la culpabilidad es la relación psicológica del

sujeto con el proceso causal objetivo, es la representación que el sujeto se hace de dicho

proceso. Esta relación psicológica puede adoptar dos formas, cuales son, el dolo y la culpa.

Asimismo, esta concepción es compatible con una fórmula naturalista biológico-

psiquiátrica de la imputabilidad que no “da un concepto de imputabilidad sino que se

limita a enumerar una serie de situaciones en las cuales no se daría la imputabilidad del

sujeto”, como la enfermedad mental y la menor edad. También es compatible con una

fórmula psicológica de la imputabilidad que “trata de dar un concepto basado en los

aspectos psicológicos de capacidad de entender o querer del sujeto; de ahí que en esta

fórmula se pretende determinar la imputabilidad como un proceso psicológico” (Bustos: p.

330).

No obstante, como ha puesto de manifiesto Zaffaroni:

“El psicologismo siempre fue un ardid para reemplazar a la culpabilidad por la peligrosidad,

llamando culpabilidad a la parte subjetiva del injusto y haciendo ocupar a la peligrosidad el lugar que la

culpabilidad dejaba hueco en la teoría del delito, con sus lógicas consecuencias para la pena” (“Tratado

de...”: p. 18).

En verdad, sostiene Zaffaroni, una concepción del Derecho penal que prescinde de

la culpabilidad como reprochabilidad de un sujeto responsable por su decisión voluntaria

libre, tiene como consecuencia la negación en el hombre de su condición de persona (pp.

43/44).

C. El concepto tradicional de imputabilidad

Actualmente existe consenso en concebir la imputabilidad como la capacidad de

comprensión del injusto y de actuar conforme a esa comprensión. Es el concepto


149

tradicional de imputabilidad que se relaciona con la concepción normativa de la

culpabilidad antes expuesta:

“El acento está puesto en el proceso psicológico desde una perspectiva valorativa; no se trata de

cualquier comprensión, sino sólo de la del injusto y tampoco de cualquier actuar, sino del que debiera resultar

de esa comprensión” (Bustos, “Manual de...”: p. 330).

Sin embargo, no debe pensarse que el concepto tradicional de imputabilidad supone

la total negación del planteamiento positivista. Ello porque, en primer lugar, la concepción

normativa de la culpabilidad en que se inserta no implica un total rechazo de los postulados

del positivismo. En la medida en que la culpabilidad es entendida como la falta de

autodeterminación conforme a sentido en un sujeto capaz para ello y que, no obstante, se ha

dejado dirigir por la coacción causal de los impulsos, el delito sigue concibiéndose como el

efecto de un conjunto de causas. Como explícitamente lo afirma Welzel:

“El delito es, por ello, efectivamente por entero, el producto de factores causales, y, por eso, la

suposición o incluso la indicación de un porcentaje de la medida en que también la ‘voluntad libre del autor’

junto a la disposición y medio ambiente ha participado en la génesis del delito, es un juego peregrino” (p.

210).

En segundo lugar, la concepción normativa de la culpabilidad no se contrapone

totalmente al concepto de peligrosidad. Si bien respecto de los sujetos imputables se trata

siempre de determinar el grado de culpabilidad para la imposición de una pena, no ocurre

lo mismo con los sujetos inimputables, a los cuales les resultan eventualmente aplicables

las medidas de seguridad según la peligrosidad que manifiesten. Existe, por tanto, un

régimen penal diferenciado para los sujetos declarados inimputables en juicio:

“Si bien se sigue distinguiendo, según el planteamiento clásico, entre imputables e inimputables, y se

mantiene la relación culpabilidad-pena para los primeros, la regulación de los llamados ‘inimputables’

constituye fiel reflejo de los postulados del más puro positivismo criminológico, al partir de la relación

peligrosidad-medida de seguridad” (Sotomayor: p. 52).

De esta manera, llegados a la convicción de que el sujeto es incapaz de comprender

el injusto o de actuar conforme a esa comprensión, ya no le resulta aplicable el régimen

penal ordinario sino uno especial previsto para este tipo de sujetos, cual es el de las medidas

de seguridad.


150

2.2. Concepto tradicional de imputabilidad y crítica de la culpabilidad

En las últimas décadas, la concepción normativa de la culpabilidad ha sido objeto

de diversas críticas, las que se han formulado desde diferentes perspectivas146.

Especialmente, se ha puesto en cuestión el fundamento de la culpabilidad, es decir, el libre

albedrío. A partir de estas críticas, se ha planteado la necesidad de revisar el concepto de

culpabilidad, lo cual, entonces, lleva a revisar también los elementos de la culpabilidad,

partiendo por la imputabilidad. Este elemento tiene una especial importancia, porque, si en

general el problema de la culpabilidad introduce la discusión sobre el sujeto a la teoría del

delito, la reflexión sobre la imputabilidad pone específicamente a la vista la problemática

del sujeto, como se verá a continuación.

No obstante, de dichas críticas sólo se expondrán brevemente dos de ellas, la

sostenida por Raúl Zaffaroni en la segunda etapa de su trayectoria y la planteada por Juan

Bustos.

A. La vulnerabilidad

A.1. Deslegitimación del sistema penal

Zaffaroni parte de la constatación empírica de la total deslegitimación del sistema

penal, en el sentido que su operatividad real no responde a criterios de racionalidad:

“La selectividad, la reproducción de la violencia, el condicionamiento de mayores conductas lesivas,

la corrupción institucional, la concentración de poder, la verticalización social y la destrucción de las

relaciones horizontales o comunitarias, no son características coyunturales, sino estructurales del ejercicio de

poder de todos los sistemas penales” (Zaffaroni, “En busca de las penas perdidas”: p. 6).

Siguiendo a la criminología crítica, Zaffaroni sostiene que los sistemas penales

inician, entre otros, procesos de criminalización que generalmente no tienen en cuenta la

magnitud del daño provocado por el delito sino más bien las características de las personas

contra las cuales se dirigen. Estas personas, entonces, son criminalizadas por las agencias

del sistema penal -la policial, la judicial, la penitenciaria, etc.-. De estas agencias, es la

agencia policial la que inicia estos procesos y, en consecuencia, es la que se encuentra

dotada con más poder en comparación con el resto de ellas.

146 Ver las pp. 315 y ss. del “Manual de Derecho penal. Parte general” de Juan Bustos.


151

Al respecto, no resulta difícil constatar que, en su funcionamiento real, los sistemas

penales se dirigen “sobre los sectores más vulnerables de la población y, particularmente,

sobre los habitantes de las ‘villas miserias’, ‘favelas’, ‘pueblos jóvenes’, etc.” (p. 98). Es

decir, en su operatividad son inevitablemente selectivos.

Frente a esta situación, Zaffaroni postula que la única agencia del sistema penal que

puede introducir un mínimo de racionalidad en el funcionamiento del mismo es la agencia

judicial (pp. 158 y ss.). Para conseguir este objetivo, la agencia judicial debe tomar sus

decisiones conforme a un conjunto de pautas limitativas del funcionamiento irracional del

sistema penal, una de las cuales es la teoría del delito. “Las líneas más generales de la

‘teoría del injusto’ -afirma Zaffaroni- quedan en pie” (p. 210). Sin embargo, no ocurre lo

mismo con el concepto de culpabilidad normativa, puesto que, partiendo del dato empírico

del funcionamiento selectivo del sistema penal, ya no es posible fundamentar ninguna

reprochabilidad contra el supuesto autor del delito (pp. 210/211):

“La selectividad operativa del sistema penal y el uso de la pena como instrumento reproductor de la

violencia y legitimador de un ejercicio de poder (mucho más amplio y ajeno al poder de los juristas),

muestran hoy claramente que los momentos éticos -esencia del reproche de culpabilidad-, no son más que

racionalizaciones, con lo que el reproche mismo queda deslegitimado” (p. 214).

De este modo, sostiene Zaffaroni, es más bien la agencia judicial la que debe

responder por el uso de su reducida cuota de poder limitador, que se traduce en la decisión

de consentir o no en la continuación del proceso de criminalización puesto en marcha por la

agencia policial (pp. 215/216). Para tomar esta decisión, la tradicional culpabilidad por el

injusto cometido resulta insuficiente, por lo que Zaffaroni propone un replanteamiento de

este concepto con el único fin de definir una pauta que limite el funcionamiento selectivo y

violento del sistema penal, y no para que sirva de fundamento a la pena.

A.2. Culpabilidad por la vulnerabilidad

En su revisión del concepto de culpabilidad, Zaffaroni sostiene que:

“Es el grado de vulnerabilidad al sistema penal lo que decide la selección y no la comisión de un

injusto, porque hay muchísimos más injustos penales iguales y peores que dejan indiferente al sistema penal

(...) El grado de vulnerabilidad está dado por la magnitud del riesgo de selección que corresponde a la

situación de vulnerabilidad en que se colocó el sujeto” (pp. 218/219).

En otras palabras, los procesos de criminalización se dirigen en contra de las

personas que se encuentran expuestas en razón no de los injustos cometidos sino que de la


152

situación de vulnerabilidad en que se han colocado. La situación de vulnerabilidad depende

de dos grupos de factores, cuales son, primero, la posición o estado de vulnerabilidad y,

segundo, el esfuerzo personal por la vulnerabilidad:

“La posición o estado de vulnerabilidad es predominantemente social (condicionada socialmente) y

consiste en el grado de riesgo o peligro que la persona corre por su sola pertenencia a una clase, grupo, estrato

social, minoría, etc., siempre más o menos amplio, como también encajar en un estereotipo, en función de

características que la persona ha recibido. El esfuerzo personal por la vulnerabilidad es predominantemente

individual, consistiendo en el grado de peligro o riesgo en que la persona se coloca en razón de su

comportamiento particular. La realización del ‘injusto’ es una parte del esfuerzo por la vulnerabilidad, en la

medida en que lo haya decidido autónomamente” (p. 220).

De esta manera, entonces, la culpabilidad tradicional se inserta en el concepto más

amplio y abarcador de la culpabilidad por la vulnerabilidad. Se encuentra comprendida en

el orden de factores del esfuerzo personal por la vulnerabilidad que, aclara Zaffaroni, es el

único que puede ser considerado por la agencia judicial para consentir en la continuación

del proceso de criminalización. En efecto, el primer orden de factores, esto es, la posición o

estado de vulnerabilidad jamás puede tenerse en cuenta para decidir sobre la

criminalización, puesto que no depende en absoluto de la voluntad de la persona y es, por

tanto, incobrable. En cambio, el esfuerzo por la vulnerabilidad, en la medida en que supone

una autonomía decisoria que ha significado un aporte al riesgo de selección, sí puede ser

considerado por la agencia judicial al momento de tomar una decisión respecto de la

criminalización:

“Lo que sin duda resulta claro es que quien parte de un bajo estado o posición de vulnerabilidad,

debe realizar un esfuerzo de considerable magnitud para alcanzar una situación que lo ubique a nivel de alta

vulnerabilidad y viceversa. Igualmente, como la vulnerabilidad también es graduable, alguien que se

encuentre ya en una posición de alta vulnerabilidad, puede realizar un gran esfuerzo para colocarse en una

situación de nivel increíblemente alto de vulnerabilidad” (p. 221).

Por ejemplo, para que una persona perteneciente al sector económicamente alto de

la sociedad se coloque en un nivel de alta vulnerabilidad, es necesario que realice un gran

esfuerzo personal. A la inversa, para que una persona del sector económicamente bajo de la

sociedad se coloque en un nivel de alta vulnerabilidad basta un pequeño esfuerzo personal.

Pero también puede ocurrir que una persona ya vulnerable por su posición social incurra

además en un gran esfuerzo personal, caso en el que se colocaría en un nivel increíblemente

alto de vulnerabilidad. Sin embargo, y como ya se ha observado, en todos estos casos es

sólo el esfuerzo personal por la vulnerabilidad el que puede ser considerado por la agencia

judicial al momento de decidir sobre la criminalización, el cual, valga tenerlo presente, es

eminentemente graduable.


153

B. El sujeto responsable

El punto de partida de Bustos es el siguiente:

“Para determinar el contenido de la culpabilidad es necesario partir no del individuo, así como en lo

injusto no de la acción, sino del individuo en sociedad. El hombre sólo puede ser comprendido en cuanto vive

en sociedad” (p. 324).

Siguiendo también a la criminología crítica, Bustos constata:

“Falso es que la norma describa algo, lo que hace es imputar o asignar, la norma surge de una

determinada estructura de poder, que no describe, sino que tiene por función imputar: designa delito (y

delincuente)” (p. 325).

El sistema penal designa delito y delincuente, esto es, criminaliza determinados

hechos y personas. Aclara Bustos que este postulado no implica eliminar la pregunta por el

por qué del delito, pero ella debe integrarse “dentro de un proceso social de asignación o

imputación” (ídem). De ahí que necesariamente deba partirse del hombre en sociedad, pero

no en abstracto sino en concreto, en “su relación social concreta, en que se da su

comportamiento como una forma de vinculación” (p. 326):

“El hombre no es entonces un simple sujeto de la relación social, sino además actor. Luego,

desarrolla en ella un papel, que es dado tanto por la relación social misma, como por la sociedad toda, pero en

la que interviene además con todas sus potencialidades; hay una constante interacción y vinculación entre los

actores y demás circunstancias de la relación concreta y la sociedad toda” (ídem).

Agrega Bustos:

“Ahora bien, como actor de una relación social concreta, lo que caracteriza al hombre en el curso de

la historia del desarrollo de las relaciones sociales, es que toma conciencia de su papel (...) En la medida en

que el hombre es un actor dentro del proceso social, es que el hombre puede responder de su actuación, por

su papel, por lo realizado. Sólo así el hombre tiene capacidad de respuesta. Su capacidad de responder no es

de carácter abstracto ni metafísica, sino en razón de la conciencia concreta dentro de una relación social

concreta” (p. 326).

Responsabilidad, “tanto en su etimología latina como en la germana

[Verantwortlichkeit], hace referencia a ‘respuesta’” (Zaffaroni: p. 215, nota 8). Por tanto,

sostiene Bustos, culpabilidad es responsabilidad:

“Culpabilidad es responsabilidad, no es un reproche, ni el planteamiento de que se podía actuar de

otra manera; tampoco se trata de llegar a la conclusión de que es un ser determinado y, por tanto, sin


154

conciencia, un animal, un simple proceso natural. Responsabilidad implica que el hombre es actor, esto es,

que desempeña un papel y, por tanto, alcanza conciencia de él; pero como actor está dentro de un drama, de

una relación social, y su conciencia está determinada por ella específicamente y por los controles sociales

ejercidos sobre ella. El hombre responde entonces por su comportamiento; por la conciencia de él, ése es

fundamento y límite de la reacción social que se ejerza sobre él, pero esa conciencia está dada socialmente, y

por eso también responde la sociedad toda” (p. 326).

En la medida en que el hombre es actor dentro de la sociedad y es consciente de su

papel, es posible exigirle una respuesta, es decir, hacerlo responsable de su

comportamiento. Pero la conciencia de su papel es social, viene dada por la sociedad y, de

esta manera, la sociedad también debe responder por dicha conciencia. Por tanto, el

sistema penal debe asumir la responsabilidad de la sociedad respecto de la conciencia

manifestada por el hombre en su comportamiento y, en esa medida, no puede hacerlo

responsable si la sociedad no le ha dado las condiciones necesarias para responder por su

papel.

Es así como puede hacerse un paralelo entre, por una parte, el esfuerzo personal por

la vulnerabilidad y la conciencia del papel exigido, y, por la otra, la posición social de

vulnerabilidad y la responsabilidad de la sociedad, en los planteamientos de Zaffaroni y

Bustos, respectivamente. Los primeros datos son los únicos que pueden considerarse para

efectos de exigir una responsabilidad por el comportamiento, no así los segundos, puesto

que no dependen del sujeto:

“En definitiva lo que interesa es la persona responsable frente al sistema penal criminal. Ello

significa que el sujeto pueda responder frente a tareas concretas que le exige el sistema. Luego

responsabilidad implica exigibilidad. Esto es, se trata de qué es lo que puede exigir el sistema de una persona

frente a una situación concreta. Responsabilidad y exigibilidad son dos términos indisolublemente unidos. El

sistema no puede exigir si no ha proporcionado o no se dan las condiciones necesarias que la persona pueda

asumir una tarea determinada (exigida por el sistema)” (p. 327; destacado agregado).

2.3. Conclusión

A. Crítica de la imputabilidad

A.1. Crítica del concepto tradicional de imputabilidad

La crítica de la culpabilidad, en la medida en que se traduce en el replanteamiento

de su contenido, lleva necesariamente a revisar cada uno de sus elementos -imputabilidad,


155

exigibilidad de la conciencia del injusto y exigibilidad de la conducta-147. En este sentido,

Bustos revisa el concepto tradicional de imputabilidad advirtiendo que este planteamiento

pone “el acento en la norma, en la acción (en el hecho) y no debidamente en el sujeto

responsable” (p. 331):

“De ahí entonces que se considere al hombre individualmente y que el presupuesto general y

abstracto de la imputabilidad sea el libre albedrío (...) Pero el problema es otro, ya que hay que partir del

hombre como actor social y, por tanto, la perspectiva de la imputabilidad es antes que nada social concreta;

luego de una determinada concepción del Estado o de la sociedad. De ahí que una primera crítica fundamental

al normativismo es que aplica la absolutez de los valores para la configuración del tipo legal (...) a una

consideración valorativa del sujeto y, por tanto, hace una separación de buenos y malos, sobre la base del

hecho no típico y típico” (ídem).

Similar absolutez de valores aplica el positivismo, aunque ya no en virtud de la

distinción entre imputables e inimputables sino en consideración de la peligrosidad,

diferenciando entre normales -los que se adaptan al orden social- y anormales -los que

chocan con él- (Bustos, “Bases críticas de un nuevo derecho penal”: p. 89). Advierte Bustos

que:

“Ciertamente al sujeto no se le puede enjuiciar valorativamente desde una perspectiva tan estricta y

restringida, que lleva necesariamente a una concepción de valores absolutos o de verdad absoluta dentro de la

sociedad, lo cual va en contra de los principios de una sociedad pluralista y democrática, en continua revisión

por la participación libre de todos sus ciudadanos” (“Manual de...”: p. 331).

Bustos recurre a dos teorías que ponen en cuestión el supuesto del que parten tanto

el planteamiento clásico como el positivista, cual es que existen valores absolutos o una

verdad absoluta en la sociedad (p. 331). Estas concepciones son la teoría de las subculturas

y la psiquiatría alternativa (“Bases críticas...”: p. 89). La primera teoría constata que en la

sociedad contemporánea se pueden dar varios órdenes culturales diferentes del orden

cultural total o más amplio, es decir, la coexistencia de un ámbito cultural mayor con

ámbitos culturales menores (pp. 91/93). Estos últimos ordenes culturales se denominan

subculturas.

Se pueden presentar diferentes situaciones: la existencia en un mismo espacio físico

de dos culturas claramente caracterizadas, como es el caso de las culturas colombina y

precolombina; frente a una cultura de ámbito mayor se pueden dar culturas de ámbito físico

y numérico menor, que además coinciden en lo esencial con la cultura mayor, como ocurre

147 En este sentido, Sotomayor indica que “desde el momento que se habla de crisis de la culpabilidad, hay que afirmar, del mismo modo, la crisis del concepto de imputabilidad” (“Inimputabilidad y sistema penal”: p. 43).


156

en España con las culturas catalana, gallega y vasca; también hay casos de una cultura

mayor con ámbitos culturales diferentes en razón de la inmigración o de la clase social -

cultura de clase baja, cultura agraria, industrial, etc.- o incluso con grupos culturales, más o

menos cerrados, que cuenten con miembros que pueden ser o no de diferentes subculturas -

de diferentes clases sociales, inmigrantes de diferentes orígenes, del agro o la industria,

etc.-. El individuo está, entonces, situado en diferentes ámbitos culturales (pp. 94/95).

A partir de esta teoría, afirma Bustos que:

“Se logra precisar que el individuo actúa en grupo, a veces en varios grupos, y que estos grupos

reciben una conciencia valorativa y de acción que puede coincidir, diferenciarse o rechazar el planteamiento

valorativo hegemónico en ese momento en el Estado. El hombre está, pues, inmerso en una red social que

configura su visión valorativa y por ello mismo su responsabilidad como actor social. Luego, dentro de una

sociedad democrática pluralista hay que partir del hecho que el sujeto pertenece a diferentes ámbitos

culturales dentro de una sociedad, que no pueden ser pasados por alto en su enjuiciamiento” (“Manual de...”:

p. 331).

Respecto de la enfermedad mental, Bustos se coloca en la perspectiva de la

psiquiatría alternativa cuyos mentores son David Cooper y Ronald Laing. Esta perspectiva

de la psiquiatría rechaza la equiparación que la psiquiatría clásica hace de la perturbación

mental con la enfermedad física, pues con ello se confunde la persona y sus interacciones

con el organismo y sus funciones. Se busca dar cientificidad, neutralidad y objetividad a la

psiquiatría, sin embargo, lo único que se consigue es deshumanizar y limitar el

comportamiento humano, etiquetando, segregando y provocando una invalidación del

sujeto, que queda reducido a un objeto (“Bases críticas...”: pp. 98/99).

Para Cooper, la locura es siempre una forma de resolver conflictos en el choque

entre el sujeto y la sociedad en concreto, es decir, con unos determinados valores y normas

de conducta (p. 100). Por su parte, Laing hace notar que el normal considera realmente

verdadero sólo lo que tiene que ver con la gramática y el mundo natural, y eso lo aplica a

todos, también al llamado loco, sin considerar su verdad existencial (ídem). Siguiendo

también a Giovanni Jervis, Bustos aclara que ciertamente la sociedad tiene su verdad, pero

ello no significa que la verdad sentida y expresada por quien se tilde de perturbado mental

sea algo no válido y falso (p. 101). Concluye al respecto:

“En la locura está involucrada la persona en cuanto tal, que es una entidad superior a la suma de sus

diferentes órganos y funciones, y además en cuanto referida a la persona necesariamente una entidad social,

con lo cual entra en consideración todo el complejo de relaciones sociales y en definitiva el sistema social

mismo. La locura ha de entenderse antes que nada como un fenómeno social, como una contradicción que

puede darse en cualquier tipo de sociedad y frente a la cual reacciona dicha sociedad, lo que es además


157

determinante para el desarrollo futuro de la locura. La locura significa entonces un conflicto entre normas y

valores de un sistema social determinado, en definitiva de la verdad del sistema social con la verdad que

expresa el loco” (p. 105).

En virtud de estas dos teorías, Bustos niega que se pueda decir de un determinado

sujeto que carezca de la capacidad de comprensión del injusto o de actuar conforme a esta

comprensión, “pues ello presupone la creencia de que existencialmente solo existe un solo

orden de valores y una sola verdad, y ello es falso” (p. 106)148:

“El sujeto puede tener su propio orden de valores y su verdad tanto en consideración a su mundo

cultural (subcultural) como también en virtud de una forma conflictiva propia de enfrentar el sistema social en

que vive (...) En definitiva pues se confirma (...) que la inimputabilidad no se puede concebir como un juicio

de invalidación de un sujeto como el que no es capaz de, sino simplemente como un juicio de asignación a un

determinado orden racional o una determinada racionalidad” (ídem).

No se trata, entonces, que el sujeto no sea capaz de comprender el injusto o de

actuar conforme a esa comprensión, sino que comprende y actúa conforme a su orden de

valores o su verdad, los cuales, en una sociedad pluralista y democrática, no pueden

desvalorarse como tales.

A.2. Concepto crítico de imputabilidad

De este modo, Bustos propone un nuevo concepto de imputabilidad. Para que el

juicio de imputabilidad no se traduzca en un juicio de invalidación del sujeto, resulta

necesario concebir un primer nivel:

“El primer nivel del juicio de imputabilidad es simplemente una asignación dentro de una sociedad

determinada a un cierto orden racional existente dentro de ella. Ello en modo alguno podría ser un juicio de

invalidación o minusvalía del sujeto” (p. 107).

El individuo siempre actúa conforme a una determinada racionalidad, sólo que esta

puede no coincidir con la racionalidad hegemónica. Pero en una sociedad democrática y

pluralista, que reconoce la presencia de varios ámbitos culturales y racionales, el sistema

penal no puede valorar negativamente la racionalidad del sujeto convertida en acto por el

solo hecho de no coincidir con la racionalidad hegemónica, pues entonces se estaría

148 La crítica de la imputabilidad tradicional también se fundamenta en la revisión crítica del concepto de menor. Al respecto, véase: Emilio García, “Brasil: de infancias y violencias” -en “No hay derecho”, año III, Nº 8, Dic/1992- y “Para una historia del control penal de la infancia: la informalidad de los mecanismos formales de control social” -en Juan Bustos (Director), “Un derecho penal del menor”-; Carlos González, “Los menores entre ‘protección y justicia’” -en “Un derecho penal del menor”-; y Mary Ana Beloff, “No hay menores de la calle” -en “No hay derecho”, año II, Nº 6, Jun/1992- y “Niños, jóvenes y sistema penal” -en “No hay derecho”, año IV, Nº 10, Dic/1993-Mar/1994-.


158

rechazando el orden cultural o racional que se corresponde con tal conciencia convertida en

acto. Por ejemplo, no se podría juzgar negativamente la conciencia de un indígena de una

tribu lejana del Amazonas que hubiere cometido un injusto, porque entonces se estaría

rechazando la cultura conforme a la cual su conciencia se ha formado. De ahí la necesidad

de un primer nivel del juicio de imputabilidad que consista simplemente en la asignación

del sujeto a un determinado orden cultural o racional, sin que todavía se entre en una

valoración de su conciencia, lo que implica un reconocimiento de que en la sociedad

existen varios ordenes culturales y racionales que deben ser respetados por el sistema penal.

Pero este reconocimiento no puede soslayar el hecho de que el Estado acepta una

racionalidad como la hegemónica. De hecho, la conciencia del sujeto se ha convertido en

un acto contrario a los valores fundamentales de ese orden racional hegemónico. De ahí la

necesidad de un segundo nivel del juicio de imputabilidad en que se trata de determinar la

compatibilidad o incompatibilidad de la racionalidad del sujeto concretada en su hecho. Es

indudable que el injusto cometido es contrario al ordenamiento jurídico, pero de lo que se

trata en el juicio de imputabilidad es de determinar si la conciencia del sujeto puede

también considerarse incompatible con la racionalidad hegemónica:

“De ahí que cualquier individuo sea entonces valorado, ya no sólo asignado, desde la perspectiva de

la contradicción con los valores fundamentales de ese orden racional hegemónico del Estado (...) Sólo cuando

se cometa un hecho que sea contradictorio con los valores fundamentales del orden hegemónico podrá

entrarse a juzgar la compatibilidad o incompatibilidad de la racionalidad de ese individuo con el orden

hegemónico. Es decir, tampoco hay aquí un juicio de invalidación o minusvalía, sino simplemente el juicio

valorativo de que la racionalidad dominante en el individuo en ese hecho contradice los valores

fundamentales del orden hegemónico” (p. 108).

Esta incompatibilidad viene dada por el hecho de que la conciencia del sujeto

convertida en acto se ha formado o se corresponde con los valores fundamentales del

Estado y, no obstante, el acto se contradice con dichos valores reconocidos por el

ordenamiento jurídico. En otras palabras, la racionalidad del sujeto es más o menos la

misma que la hegemónica, de modo que el juicio de imputabilidad no puede sino ser un

juicio de incompatibilidad de dicha racionalidad, en la medida que esta se ha convertido en

un acto contrario al ordenamiento jurídico.

Pero no puede ocurrir lo mismo en el caso en que, en virtud del primer nivel de la

imputabilidad, se ha asignado el sujeto a un determinado orden cultural o racional diferente

del hegemónico. En este evento, no puede haber una incompatibilidad de su conciencia con

el ordenamiento jurídico, pues si bien es cierto que el acto en que se ha convertido se

contrapone a los valores fundamentales del Estado no lo es menos que su conciencia


159

corresponde a un determinado orden cultural o racional que el sistema penal, en la medida

en que el Estado reconoce la existencia de diferentes ordenes culturales y racionales, no

puede sino considerar compatible. Por eso afirma Bustos:

“La imputabilidad no es sino un juicio de incompatibilidad de la conciencia social de un sujeto en su

actuar frente al ordenamiento jurídico (...) Por el contrario, entonces, la inimputabilidad es un juicio de

compatibilidad de la conciencia social del sujeto en su actuar frente al ordenamiento jurídico. Lo cual puede

provenir porque al enjuiciar tal conciencia social convertida en acto, implica necesariamente enjuiciar al

sujeto como individuo (en su pasado y en su futuro), con lo cual se trataría de un derecho penal no sobre

hechos, sino sobre personas, o bien, porque al enjuiciar tal acto se está realmente enjuiciando a un grupo

social determinado, porque tal acto y conciencia social son inescindibles de la conciencia subcultural (p. ej.

los actos de un miembro de una comunidad indígena en Latinoamérica, o bien de un extranjero con una

concepción cultural completamente diferente)” (“Manual de...”: p. 332).

De ahí la justificación del primer nivel del juicio de imputabilidad, porque sin aquél

la imputabilidad se reduce a una mera desvaloración de la conciencia del sujeto convertida

en acto, con lo cual inevitablemente se valora negativamente el individuo en cuanto tal, su

forma de ser, o la subcultura de la que es miembro, lo que va en contra de los principios

pluralistas y democráticos del Estado de Derecho. Hecha la asignación de un sujeto a un

determinado orden cultural o racional, en virtud del primer nivel del juicio de

imputabilidad, no cabe sino formular a su respecto un juicio de inimputabilidad como

compatibilidad de su racionalidad expresada en el acto frente al ordenamiento jurídico.

En resumen,

“La imputabilidad es pues en primer lugar un reconocimiento de la existencia de varias

racionalidades, que no son falsas ni verdaderas, sino existentes, sólo que una puede ser la hegemónica, lo que

no significa que sea la absoluta, ni única ni excluyente. En segundo lugar, el juicio de imputabilidad, sobre la

base del hecho realizado, sobre un injusto, puede determinar la incompatibilidad de la racionalidad expresada

en un acto preciso del individuo con la del orden hegemónico y entonces se plantea desde el sistema un juicio

negativo, esto es, que como individuo racional se le puede imputar un comportamiento en contra del orden

jurídico establecido, que es el que recoge los valores fundamentales hegemónicos” (Bustos, “Bases

críticas...”: p. 110).

De esta manera, la imputabilidad deja de concebirse como un juicio sobre la

capacidad del sujeto y consiste ahora en la determinación, previa asignación del sujeto, de

la compatibilidad o incompatibilidad de la conciencia del mismo en su actuar frente al

ordenamiento jurídico. En definitiva, sostiene Bustos:

“No hay individuos ‘inimputables’ en el sentido tradicional de falta de capacidad concreta de

libertad, o de culpabilidad o de motivación; todos los hombres tienen tales capacidades, que son


160

fundamentalmente valorativas o en relación a un determinado sistema de reglas, pues todos rigen por

determinadas reglas su actuar, conforme a una determinada concepción del mundo, ya sea dada especialmente

por el grupo o desde el sujeto en su conflicto social (el llamado ‘enfermo mental’)” (“Manual de...”: p. 333).

A.3. Consecuencias penales

Llegado a este punto, Bustos no puede sino sacar la consecuencia de su

planteamiento, cual es que, entonces, los inimputables son también responsables. Se trata

más bien de determinar el tipo de responsabilidad de estos sujetos. Al respecto, afirma que:

“Su responsabilidad habrá que enjuiciarse conforme a sus reglas propias, sin perjuicio de que como

miembro de un Estado de derecho, han de otorgárseles todas las garantías propias de él, pues de otro modo se

trataría de una violación del principio de igualdad consagrado en la Constitución a todos los ciudadanos. La

cuestión de la imputabilidad e inimputabilidad es la resolución de la exigibilidad e inexigibilidad a nivel

general respecto del comportamiento de una persona; la inimputabilidad implica inexigibilidad por parte del

sistema, la imputabilidad, en cambio, la exigibilidad por parte del sistema” (p. 332; destacado agregado).

La responsabilidad del inimputable no puede sino enjuiciarse conforme a sus reglas

propias, que vienen dadas por el orden cultural o racional a que pertenece. De lo contrario,

se estaría vulnerando el primer nivel del juicio de imputabilidad. Esto se traduce en que, al

aplicarle una sanción al inimputable por el injusto cometido, y las medidas de seguridad

son una sanción punitiva, no sólo hay que respetarle todas las garantías comunes del

individuo frente al Estado, sino que además se le deben agregar todas aquellas que sean

necesarias para cuidar de su especial personalidad. Es por esto que, en definitiva, se trata de

una responsabilidad penal por el injusto cometido:

“En tal sentido habría que distinguir entre una responsabilidad penal en general y una penal criminal.

La responsabilidad penal en general está definida en su contenido por el hecho de una intervención coactiva

por parte del Estado sobre los derechos básicos del sujeto y que obliga por tanto a la consideración de todas

las garantías desarrolladas para evitar el abuso y arbitrariedad del Estado frente a los derechos fundamentales

(o bien derechos humanos) del individuo. Es la lucha política que ha desarrollado desde siempre el individuo

frente al Estado. Dentro de esta responsabilidad general hay que considerar (...) la responsabilidad penal de

los inimputables, ya que a ellos se les aplican determinadas sanciones o medidas en forma coactiva (...) La

cuestión a decidir es entonces la diferencia con los llamados imputables y en definitiva la distinción entre un

derecho penal en general y un derecho penal criminal. Determinar cuáles son las razones que hacen posible

que a un sujeto en virtud de un hecho delictivo se le aplique una pena no criminal (sanción o medida) y a otro

en virtud del mismo hecho delictivo se la aplique una pena criminal” (Bustos, “Imputabilidad y edad penal”:

pp. 473/474; destacado agregado).

Lo que determina la aplicación del derecho penal en general o del derecho penal

criminal es la imputabilidad planteada en términos de la compatibilidad o incompatibilidad


161

de la racionalidad del sujeto en su hecho frente al ordenamiento jurídico. El juicio de

compatibilidad permite la aplicación del derecho penal en general y sólo el juicio de

incompatibilidad habilita para la aplicación del derecho penal criminal.

B. Enfermedad mental e imputabilidad

B.1. Perspectivas de la enfermedad mental y concepto tradicional de

imputabilidad

Hans Welzel sostiene que el juicio de imputabilidad “no es un juicio categorial

general, sino un juicio existencial, que expresa una afirmación sobre la realidad individual”

(p. 215). Afirma que:

“Todo conocimiento científico encuentra aquí su límite, puesto que no puede convertir en objeto algo

que por principio no es susceptible de objetivación, esto es, la subjetividad del sujeto. Aquel acto por el cual

el hombre se eleva del mundo de los objetos de la experiencia para convertirse en sujeto autoresponsable,

escapa a toda posibilidad de objetivación. Es lo no objetivo por antonomasia, lo que nunca puede ser

objetivado sin que sea destruido en su mismidad” (ídem).

Welzel niega que la imputabilidad pueda ser objeto de conocimiento científico,

puesto que ello no podría hacerse sin destruir la mismidad del sujeto. Por eso sostiene que

el juicio de que un hombre determinado en una situación determinada es culpable, no es un

acto teorético, sino existencial y, por cierto, comunicativo (ídem). Pero de esta

imposibilidad de objetivación científica se sigue la consecuencia de que el juicio de

imputabilidad:

“Es el reconocimiento del otro como tú, como igual, como susceptible de determinación plena de

sentido y por esto, al mismo tiempo, tan sujeto responsable como yo mismo. Por ello, este juicio es más fácil

de formular desde el aspecto negativo que del positivo: se excluye a todos aquellos hombre que aún no son o

bien no son más capaces de la misma autodeterminación, éstos son los que por su juventud (y sordomudez), o

por su anormalidad mental no son capaces de culpabilidad” (pp. 215/216; destacado agregado).

Al no ser posible objetivar científicamente la subjetividad del sujeto, Welzel

considera difícil formular el juicio de imputabilidad en su aspecto positivo y lo plantea, por

tanto, en términos negativos. Pero, si la imputabilidad es el reconocimiento del otro como

tú, como igual, como susceptible determinación plena de sentido, entonces la declaración

de incapacidad de culpabilidad implica que el inimputable no es como yo, es desigual a mí

y no es susceptible de determinación plena de sentido. De esta manera, el juicio de

imputabilidad así concebido viola directamente el principio de igualdad, básico en un

Estado de Derecho.


162

Pero además, al ser el inimputable incapaz de culpabilidad no tiene libre albedrío en

ninguno de sus tres aspectos149. Desde un punto de vista antropológico, el inimputable es un

hombre que no se distingue mayormente del animal, pues carece de una amplia libertad

respecto de las formas innatas e instintivas y, por ende, no es un ser erigido sobre la propia

responsabilidad. En el aspecto caracterológico, la mismidad del inimputable no dirige los

impulsos conforme a sentido y valor y, por tanto, no los convierte en motivos. En el aspecto

categorial, el inimputable es incapaz de autodeterminarse conforme a sentido y, en

consecuencia, no tiene libertad frente a la coacción causal, ciega e indiferente al sentido. En

una palabra, el inimputable no es persona.

De este modo, no resulta posible aplicar el derecho penal al inimputable, porque

aquél se dirige a las personas, a los hombres capaces de autodeterminarse conforme a

sentido. ¿Qué le queda entonces al inimputable? Al inimputable le resultan aplicables todos

los postulados del positivismo criminológico, es decir, no las penas de las personas

responsables sino las medidas de seguridad de los hombres peligrosos. Se trata, entonces,

de:

“Un tratamiento jurídico penal diferencial, según que el individuo haya sido catalogado de imputable

o inimputable: al primero le son aplicables, en general, los conceptos y consecuencias propios del

pensamiento clásico (culpabilidad y pena), mientras que para el segundo se reservan los postulados del

positivismo naturalista (peligrosidad y medidas de seguridad)” (Sotomayor: p. 94).

¿Dónde parecen equivocarse Hans Welzel y los seguidores del concepto tradicional

de imputabilidad? Welzel tiene razón cuando sostiene que el juicio de imputabilidad es un

juicio existencial y, por tanto, comunicativo. Pero el error que comete reside en creer que

este juicio no puede tener bases científicas. De ahí que Welzel afirme que “los psiquiatras

conscientes de su responsabilidad rechazan responder este problema en forma ‘científica’”

y que su labor se limita a “constatar la existencia de determinados estados mentales

anormales” (p. 215). Por cierto que, para Welzel, los psiquiatras hacen esta constatación

desde una perspectiva científico natural. En este sentido, Bustos dice que:

“La tendencia en la doctrina y la legislación ha sido la de determinar la imputabilidad desde las

ciencias naturales. En las legislaciones antiguas sobre la base de la psiquiatría y posteriormente en relación a

la psicología. Sólo modernamente se ha incluido una dirección valorativa y se plantea la imputabilidad como

una cuestión a definir normativamente. En todo caso, sin embargo, se tiende a dar una importancia

fundamental a las ciencias naturales” (“Imputabilidad y...”: p. 471).



163

Antes de considerar el aspecto normativo, es necesario tener en cuenta una

perspectiva que introduce una verdadera fisura en el concepto tradicional de imputabilidad

y que dota de bases científicas al juicio de imputabilidad: es la perspectiva de las ciencias

del espíritu. La sola consideración de esta vertiente del saber psiquiátrico exige una

modificación del concepto de imputabilidad. Porque en la medida en que esta perspectiva

permite vislumbrar el sentido del síntoma o la modificación existencial que implica la

enfermedad mental, el concepto tradicional de imputabilidad se vuelve por completo estéril

frente a toda esta dimensión del hombre. Ya no puede dar cuenta de ella con la sola

consideración de las ciencias naturales y de la dirección normativa.

Al contrario de lo que sostiene Welzel, es falso que la subjetividad del sujeto no sea

susceptible de objetivación científica. Esto sólo puede ser cierto si se tiene en consideración

la sola perspectiva científico natural de la enfermedad mental y, como se ha visto, esta

perspectiva no puede convertir en objeto a la subjetividad del sujeto, pues no tiene las

herramientas para ello. Su método sólo le permite determinar las causas de la enfermedad

mental. Pero tanto el psicoanálisis como el análisis existencial tienen herramientas que les

permiten conocer científicamente la subjetividad del sujeto y, por tanto, del enfermo

mental. Antes de entrar a analizar la exigibilidad del enfermo mental, la perspectiva de las

ciencias del espíritu, común al psicoanálisis y el análisis existencial, lo muestran ya no

como un ser biológicamente deficitario sino como un ser espiritual que intenta reconstruir

su mundo destruido, creando una nueva realidad, o que configura mundo de una manera

diferente de la normal, proponiendo una nueva imagen del mundo. Más aún, en virtud de

esta perspectiva, se llega a plantear una positividad de la enfermedad mental150. En una

palabra, esta perspectiva muestra al enfermo mental en cuanto hombre y persona. De esta

manera, encontramos un fundamento científico a la siguiente afirmación de Bustos, que

entonces deja de ser una mera exigencia normativa:

“En primer lugar entonces hay un aspecto determinante que condiciona toda la discusión, esto es,

que el juicio de imputabilidad o inimputabilidad no puede desvirtuar el carácter de persona del sujeto y por

tanto su dignidad y derechos que le son inherentes” (p. 473).

El juicio de imputabilidad del enfermo mental ya no puede reducirse a la

constatación de la enfermedad mental desde la perspectiva científico natural y, en virtud de

ella, a la declaración de incapacidad de comprender el injusto o de actuar conforme a ella,

como se ha hecho siempre en la imputabilidad tradicional. Este juicio no puede consistir

meramente en la conjunción de la perspectiva científico natural que diagnostica la

enfermedad mental y de la dirección normativa que deduce de ella una incapacidad de



164

comprensión del injusto o de actuar conforme a ésta. El juicio de imputabilidad debe

considerar la dimensión que pone de manifiesto la perspectiva de las ciencias del espíritu y,

en esta medida, encontrar fundamentos en estas ciencias, entre las que se cuentan al

psicoanálisis y el análisis existencial. Cualquiera de estos dos saberes científicos puede

orientar el juicio de imputabilidad, especialmente el psicoanálisis en las enfermedades

mentales psicógenas y el análisis existencial en las endógenas. Se trata entonces de dotar de

nuevas bases al juicio comunicativo que sin duda es el juicio de imputabilidad.

B.2. Perspectivas de la enfermedad mental y concepto crítico de imputabilidad

a. Primer nivel de la imputabilidad

Estas nuevas bases científicas exigen una modificación del concepto mismo de

imputabilidad. En este sentido, sólo el concepto crítico de imputabilidad propuesto por

Bustos permite hacer justicia a toda esta dimensión de la enfermedad mental. Porque en

este concepto la imputabilidad no se reduce a una invalidación del sujeto hecha en virtud de

la alteración biológica que sin duda es la enfermedad mental. Específicamente, la

consideración de un primer nivel en el juicio de imputabilidad permite dar cuenta de lo que

se muestra en la perspectiva de las ciencias del espíritu. En el concepto crítico de

imputabilidad, el sujeto es una persona cuya responsabilidad debe juzgarse considerando la

cultura en que ha sido formado o la racionalidad conforme a la cual dirige su

comportamiento. El primer nivel del juicio de imputabilidad impide soslayar este aspecto.

De igual manera, la perspectiva de las ciencias del espíritu, en la medida en que muestra al

enfermo mental como un ser espiritual que crea una nueva realidad o que configura mundo,

impide concebir la imputabilidad como una mera desvaloración de la enfermedad mental,

máxime si se sostiene una verdadera positividad de la misma. Ello sería contrario a los

principios del Estado de Derecho. Frente a esta nueva realidad o configuración de mundo

que significa la enfermedad mental, el juicio de imputabilidad, en su primer nivel, no puede

sino consistir en una simple asignación del sujeto a este orden racional, sin que éste pueda

ser valorado negativamente. De ahí que, hecha esta asignación, el juicio de imputabilidad

consista en un juicio de compatibilidad de la racionalidad del sujeto con el ordenamiento

jurídico.

Al respecto, es importante tener presente que el juicio de imputabilidad es, al igual

que la psicoterapia151, una relación comunicativa, aunque entre enfermo mental y juez. La

consideración de un primer nivel en este juicio permite hacer efectivo el postulado

151 Ver p. 84 del Capítulo II y p. 122 del Capítulo III.


165

planteado tanto por el psicoanálisis152 como por la psiquiatría antropológica153 en orden a

no concebir la psicoterapia como una mera forma de imponer el orden convencional al

enfermo mental, es decir, como una técnica de poder. Sólo en virtud de la perspectiva de las

ciencias del espíritu es posible impedir que la psicoterapia consista meramente en una

forma de poder y, de esta manera, evitar que otra relación comunicativa como el juicio de

imputabilidad sea concebido en estos términos. En la medida en que, en su primer nivel, la

imputabilidad es concebida simplemente como un juicio de asignación del sujeto a un orden

cultural o racional, no constituye aún un intento de imponer el orden hegemónico.

No obstante, resulta imposible dejar de considerar que dicha racionalidad se ha

concretado en un hecho contrario al ordenamiento jurídico, que hay un conflicto con los

valores hegemónicos del Estado. Pero, en resguardo de la diversidad de la sociedad, si bien

es cierto que el hecho es contrario al ordenamiento jurídico, no puede decirse lo mismo de

la racionalidad conforme a la cual se realiza, la que necesariamente debe estimarse

compatible con el Estado. La consecuencia penal que esto trae es la exención de

responsabilidad criminal. Sin embargo, si el juez estima que igualmente debe aplicarse una

medida de seguridad, entonces debe continuar el razonamiento del juicio de imputabilidad y

pasar al segundo nivel del mismo, porque ello implica considerar al sujeto responsable

penalmente por su hecho.

b. Segundo nivel de la imputabilidad

En el segundo nivel del juicio de imputabilidad se trata de determinar la exigibilidad

del comportamiento del sujeto. Así, Bustos señala que:

“La cuestión de la imputabilidad e inimputabilidad es la resolución de la exigibilidad e inexigibilidad

a nivel general respecto del comportamiento de una persona; la inimputabilidad implica inexigibilidad por

parte del sistema, la imputabilidad, en cambio, la exigibilidad por parte del sistema” (“Manual de...”: p. 332).

Como criterio general aplicable a la enfermedad mental, Zaffaroni recuerda el

planteamiento de Henri Ey sobre la piscopatología de la libertad, idea retomada por

Blankenburg a propósito de las normopatías154:

“El ‘enfermar de la libertad’ no significa que la libertad esté ‘muerta’ sino que el ámbito de

autodeterminación del enfermo se reduce y, cuando esa reducción supera cierto grado, ya no puede haber

reproche jurídico” (“Tratado de...”: p. 79).

152 Ver p. 86 del Capítulo II. 153 Ver p. 127 del Capítulo III. 154 Ver p. 126 del Capítulo III.


166

Respecto de las enfermedades mentales, es necesario tener en cuenta la clasificación

de las mismas. En las enfermedades mentales somatógenas como la demencia y el delirium,

ciertamente no puede haber exigibilidad y, por tanto, valoración negativa del sujeto. Los

síntomas de la demencia, al menos desde su fase intermedia, y los propios de la fase aguda

del delirium implican una reducción drástica del ámbito de autodeterminación del sujeto155.

En estos casos, no es razonable plantear una responsabilidad penal, lo que impide que el

segundo nivel del juicio de imputabilidad permita la aplicación de una medida de

seguridad, esto es, de una sanción penal. La imputabilidad no puede pasar de consistir en un

juicio de compatibilidad que lleva a la exención de toda responsabilidad penal.

Más complicado es el caso de las enfermedades mentales endógenas. La

esquizofrenia, por una parte, justifica plenamente el primer nivel del juicio de

imputabilidad. Es en esta enfermedad donde se muestra con toda claridad la condición de

racionalidad diferente que tiene la enfermedad mental, respecto de la cual no puede sino

haber un juicio de compatibilidad. Dicha condición ha sido demostrada por el psicoanálisis

y el análisis existencial, especialmente en el análisis que éste último hace del delirio156.

Sin embargo, el problema se presenta al momento de pasar al segundo nivel del

juicio de imputabilidad en busca de un fundamento para la aplicación de una medida de

seguridad. Para resolver este problema, es necesario tener en cuenta el tipo de esquizofrenia

de que se trata. En este sentido, resulta medianamente claro que en síndromes como el

catatónico y el hebefrénico no es posible plantear ninguna responsabilidad penal, porque no

hay exigibilidad del comportamiento. Por tanto, no es posible aplicar ninguna medida de

seguridad, porque no hay fundamento para ello. Otra cosa ocurre con el síndrome

paranoico, en que sería posible plantear una cierta exigibilidad que al menos permitiese la

aplicación de una medida de seguridad. En este caso, el juicio de imputabilidad planteado

en términos de una compatibilidad de la racionalidad del sujeto con el sistema lleva a la

aplicación del derecho penal en general y no del derecho penal criminal, con el debido

respeto de todas sus garantías y otras que exijan el cuidado de su persona.

Lo sostenido respecto del síndrome paranoico resulta aplicable a la psicosis

maníaco-depresiva. Teniendo en cuenta el planteamiento de Klein, en el sentido que en esta

enfermedad se produce la reactivación de la posición depresiva, que supone una mayor

integración del yo, es posible afirmar con más razones la aplicación de un derecho penal en

155 Ver pp. 8/9 y 10/11 del Capítulo I. 156 Ver p. 141 de este capítulo.


167

general, siempre menos severo que el sistema penal criminal. No obstante, lo mismo no

podría decirse respecto de la depresión endógena. En esta enfermedad, sin duda que resulta

justificado el primer nivel del juicio de imputabilidad, en la medida en que ella significa

una clara modificación de las estructuras existenciales del hombre, la cual no puede sino

considerarse compatible con el sistema. Pero la pretensión de pasar al segundo nivel del

juicio de imputabilidad para la aplicación de una sanción penal carece de fundamento,

puesto que no resulta posible plantear ninguna exigibilidad del comportamiento, por la

reducción extrema del ámbito de autodeterminación. El juicio de imputabilidad como

compatibilidad lleva a la exención de toda responsabilidad penal.

En cuanto a las enfermedades mentales psicógenas, cabe observar que no resiste

mayor análisis plantear de partida la imputabilidad como incompatibilidad y aplicar, en

consecuencia, el derecho penal criminal. Sin duda que existe una diferencia estructural

entre estas enfermedades mentales y las endógenas, pero la psiquiatría se cuida de

establecer fronteras tajantes. Ya vimos que Freud relativiza la diferencia entre psicosis y

neurosis señalando que en ésta también hay un intento por sustituir la realidad que resulta

desagradable157. Pero además, una neurosis grave puede implicar la misma reducción del

ámbito de autodeterminación que en la esquizofrenia. Como sostiene el primer Zaffaroni:

“No nos cabe duda de que en la generalidad de los casos, las neurosis no darán lugar a una

inimputabilidad, pero hay ‘raros casos en que se apartan o comprometen seriamente la capacidad del autor

para la acción orientadora normativamente’. No hay ninguna razón fundada para sostener lo contrario y

afirmar dogmáticamente que la neurosis sólo puede fundar una imputabilidad disminuida” (“Tratado de...”: p.

170).

Nada más recuérdese que la neurosis histérica de disociación puede tener como

síntoma una personalidad múltiple, en que el enfermo transita entre dos o más

personalidades diferentes158. En consecuencia, se encuentra justificado que en algunos

casos de neurosis, como por ejemplo en un trastorno de pánico, una neurosis fóbica u

obsesiva compulsiva grave, la imputabilidad se plantee como un juicio de compatibilidad

de la conciencia del sujeto con el sistema que impida la aplicación del derecho penal

criminal. Sin embargo, salvo en casos de gravedad, generalmente las neurosis sólo darán

lugar a un juicio de incompatibilidad disminuida que fundamente una aplicación atenuada

del sistema penal criminal.

157 Ver pp. 64/65 del Capítulo II. 158 Ver p. 24 del Capítulo I.


168

Respecto de los trastornos de la personalidad, tampoco es posible sostener a priori

un juicio de incompatibilidad. En la escala de la salud mental se ubican entre las neurosis y

las psicosis, de modo que, según la gravedad de cada caso, podrían fundamentar un juicio

de imputabilidad como compatibilidad159. No obstante, es probable que el juez pretenda

igualmente aplicar una medida de seguridad, para lo cual deberá entrar en el razonamiento

propio del segundo nivel del juicio de imputabilidad y determinar si el enfermo ha tenido

un ámbito de autodeterminación suficiente como para que exista exigibilidad de su

comportamiento. De ser así, podría aplicar dicha sanción penal con las mayores garantías

que exigen el cuidado de la personalidad del enfermo.

En definitiva, frente a la enfermedad mental, el primer nivel del juicio de

imputabilidad no puede sino traducirse en un juicio de compatibilidad. La consecuencia de

éste consiste, en principio, en la exención de toda responsabilidad penal. Pero si, no

obstante el juicio de imputabilidad como compatibilidad, se pretende igualmente aplicar

una medida de seguridad, entonces es necesario razonar en torno al segundo nivel del juicio

de imputabilidad y determinar si hay exigibilidad del comportamiento, pues aquella

decisión supone una responsabilidad penal. En estos casos, la gravedad de la enfermedad

mental debiera constituir el principal indicador para la decisión del juicio de imputabilidad

en este segundo nivel, sin perjuicio que el primer nivel impida la aplicación del derecho

penal criminal y permita sólo la del derecho penal en general. Pero además, en estos casos

habría que establecer los otros elementos de la responsabilidad penal -exigibilidad de la

conciencia del injusto y de la conducta-, pues de otro modo se incurriría en una

discriminación frente al derecho penal, aplicando menos garantías al enfermo mental en

razón del juicio de imputabilidad como compatibilidad (Bustos, “Manual de...”: p. 333).

Por el contrario, la consecuencia de este juicio consiste en que, además de las garantías

comunes, se le deben reconocer al sujeto, justamente en consideración de su enfermedad

mental, más garantías y mejores condiciones frente al poder penal del Estado.

159 Ver pp. 25 y 27 del Capítulo I. En similar sentido, Zaffaroni (“Tratado de derecho penal”: pp. 156/157).


169

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