PERAWATAN LUKA

A. Integumen NormalKulit merupakan organ yang cukup luas yang terdapat di

permukaan tubuh, dan berfungsi sebagai pelindung untuk menjagajaringan internal dari trauma, bahaya radiasi ultraviolet,temperature yang ekstrime, toksin, dan bakteri.

Kulit terdiri dari beberapa lapisan ; epidermis, dermis danlapisan jaringan subkutaneus1. Epidermis

Epidermis adalah merupakan lapisan bagian luar kulit.Ketebalan dari pada epidermis ini bervariasi tergantung tipekulit. Pada bagian epidermis terdapat 5 (lima) lapisan mulaidari bawah sampai ke atas yaitu statum basale atau germinatum, stratumspinosum, stratum lucidum, dan startume corneum.

Keratinisasi, maturasi dan migrasi pada sel kulit,dimulai pada lapisan yang paling dalam yaitu stratum basal ataugerminatum. Sel ini dikatakan sebagai keratinocytes ( sel kulityang imatur), berperan dalam merubah bentuk lapisan sel yangsudah mati. Stratum basal ini dalah asal mula untuk diperlukansebgai regenerasi pada lapisan epidermis. Dalam proseskeratinocytes ini diproduksi sejumlah filamens (tono filamentsatau tonofibrilis) yang dibuat dari suatu protein yang disebutkeratin dan keratohyalin granules. Keratinocytes ditandai denganakumulasi pada keratin yang disebut dengan keratinisasi. Padaepidermis terdapat melanocytes yang membuat melanin danmemberikan warna pada kulit.

Fungsi pada lapisan epidermis adlah melindungi darimasuknya bakteri, toksin, untuk keseimbangan cairan yaitumenghindari pengeluaran cairan secara berlebihan.

2. DermisLapisan dermis lebih tebal daripada lapisan epidermis . fungdiutama adalah sebagia penyokong untuk epidermis. Pada lapisandermis strukturmya lebih kompleks dan terdapat dua lapisanbagian superficial paillary dan bagian dalam reticular dermis. Padabagian papillary berisi serabut kolagen yang tipis, serabutelastis dan serabut retikuler. Kemudian pada lapisan reticulardermis terdapat serabut kolagen yang tebal, juga fibrobalst, selmast, ujung saraf dan limpatik. Fibroblast adalh tipe sel

utama pada dermis. Sel terebut memproduksi dan mensekresiprokolagen dan serabut elastis.

Sedangkan fungsi dari dermis adalah untuk keseimbangancairan melalui pengaturan airan darah kulit, termoregulasimelalui pengontrolan aliran darah kulit dan juga sebagaifaktor pertumbuhan dan perbaikan dermal.1. Kelenjar keringt ekskrin

Pengeluaran keringat sari kelenjar ekskrin adalahprosespendinginan tubuh. Keringat diproduksi dalam suatutubulus coiled dalam dermis dan transportasi oleh salurankelenjar keringat melalui epidermis untuk dikeluarkan.

2. Folikel rambutFolikel rambut dibuat dari keratin, tertanam dalamepidermis dan dermis dan transportasi oleh salurankelenjar keringat melalui epidermis untuk dikeluarkan.

3. Kelenjar keringat apokrinKelenjar apokrin ini ditemukan pada lokasi aksila, aerolaputing susu, dan regional anal. Apokrin juga diproduksidalam tubulus coiled dalam dermis. Aktivitas bakteri padakulit yang normal ada hubungannya dengan pengeluarankeringat yang menyebabkan bau badan.

4. Kelenjar sebaseaKelenjar ini memproduksi substansi minyak yang disebutdengan sebum. Paling menyolok pada kulit bagian kepala,muka dan bahu atas. Pada masa remaja kelenjar sebaseameningkat ukurannya san sebum banyak diprosuksi dalammerespon tingkat hormon khususnya androgen. Peranpentingnya adalah perkembangan jerawat.

3. Lapisan SubkutaneusJaringan subkutaneus adalah lapisan lemak dan jaringan

ikat yang banyak terdapat pembuluh darah dan saraf. Padalapisan ini penting untuk pengaturan temperature padakulit.Lapisan ini dibuat dari kelompok jaringan asiposa (sellemak) yang dipisahkan oleh fibrous septa. Sebagai bantalanjaringan yang lebih dalam dan pada lapisan ini berfungsisebagi pelindung tubuh terhadap dingin, serta tempatpenyimpanan bahan bakar.

4. Kuku

Kuku juga merupakan kulit yang berlokasi pada akhir jaritangan dan kaki. Kuku ini berupa plat yang padat yang dibuatdari keratin. Kuku berkembang dari sel-sel matrik kuku yangberfoliferasi dan menjadi keratin. Kuku tumbuh rata-rata 0,1mm perharinya, tetapi kuku akan lebih lambat tumbuhnya. Adapunfungsinya sebagai penghias. Selain itu kuku pada jari tanganjuga dapat mengidentifikasi kesehatan sesorang dimana padakuku yang berwarna pink memnandakan suplai oksigenisasi baik.

B. Jenis-jenis lukaLuka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkanluka itu dan menunjukan derajat luka (Taylor,1997). 1. Berdasarkan derajat kontaminasi a. Luka bersihLuka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi daninfeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana lukatersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontakdengan orofaring,traktus respiratorius maupun traktusgenitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tetap dalamkeadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% -5%. b. Luka bersih terkontaminasiLuka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluranpernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalamkondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namunluka tidak menunjukkan tanda infeksi.Kemungkinan timbulnyainfeksi luka sekitar 3% - 11%. c. Luka terkontaminasiLuka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksispillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan salurankemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukanpada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi),fraktur terbuka maupun luka penetrasi.Kemungkinan infeksi luka10% - 17%.

d. Luka kotorLuka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat

terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.

2. Berdasarkan Penyebaba. Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores adalah cedera pada

permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai padakejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul.

b. Vulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimanabentuk luka teratur .

c. Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.

d. Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidakbegitu lebar.

e. Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut.

f. Vulnus combutio adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan lukayang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa.

C. Fisiologi Penyembuhan lukaPenyembuhan lukan adalah suatu proses komplek dengan melibatkan banyak sel. Proses yang dimaksudkan disini karena penyembuhan

luka melalui beberapa fase. Fase tersebut meliputi ; koagulasi, inflamasi, proliferasi, dan fase remodeling1. Fase koagulasi

Pada fase koagulasi awal proses penyembuhan luka denganmelibatkan platelet. Awal pengeluaran platelet akanmenyebabkan vasokontriksi dan terjadi koagulasi. Proses iniadalah sebagai hemostasis dan mencegah perdarahan yang lebihluas. Pada tahapan ini terjadi adhesi, agregasi dandegranulasi pada sirkulasi platelet di dalam pembentukangumpalan fibrin. Kemudian suatu plethora mediator dan cytokindilepaskan seperti transforming growth factor beta (TGFB), platelet derivedgrowth factor (PDGF), vaskuler endhothelial growth factor (VEGF), platelet –activatingfactor (PAF), dan insulinike growth factor -1 (IGF-1), yang akan mempengaruhiedema jaringn dan awal inflamasi. VEGF, suatu faktorpermeabiltas vaskuler, akan memperngaruhi extravasasi proteinplasma untuk menciptakan suatu struktur sebagai penyokong yangtidak hanya mengaktifkan sel endhotelial tetapi juga leukositdan sel epithelial.

Untuk proses koagulasi ini ada manfatnya, akan tetapipada pelkukaan yang berat seperti luka bakar yang luas akanberdampak negatif pada suplai darah yaitu bila terjadikoagulan dapat mengakibatkan iskemik pada jaringan

2. Fase InflamasiFase inflamasi mulainya dalam beberapa menit setelah luka dankemudian dapat berlangsung sampai beberapa hari. Selama faseini, sel-sel inflammatory terikat dalam luka dan aktifmelakukan pergerakan dengan lekosites (polymorphonuclear leukocytesatau neuthrophil). Yang pertama kali muncul dalam luka adalahneuthrophil, karena densitasnya lebih tinggi dalam bloodstrem.Kemudian neuthrophil akan memfagosit bakteri dan masuk kematriks fibrin dalam persiapan untuk jaringan baru. Kemudiandalam waktu yang singkat mensekresi mediator vasodilatasi dancytokin yang mengaktifkan fibroblast dan keratinocytes danmengikat macrofag ke dalam luka . kemudian macrofag memfagositphatogen, dan sekresi cytokin, dan growth factor sepertifibroblast growth factor (FGF), epidermal growth factor (EGF),vaskuler endhotelial growth factor (VEGF), tumor necrosisfactor (TNF-alpa), interferon gamma (IFN-gamma), daninterleukin-1 (IL-1), kimia ini juga akan merangsang

infiltrasi, dan proliferasi dan migrasi fibroblast dan selendhothelial (dalam hal ini, angiogenesis). Angiogenisis adalahsuatu proses dimana pembuluh-pembuluh kapiler darah yang barumulai tumbuh dalam luka setelah injury dan sangat pentingperannya dalam fase proliferasi. Fibroblast dan selendhothelial mengubah oksigen moleculer dan larut dengansuperoxide yang merupakan senyawa penting dalam resistensiterhadap infeksi maupun pemebrian isyarat oxidative dalammenstimulasi produksi growth factor lebih lanjut. Dalam prosesinflamatory adalah suatu perlawanan terhadap infeksi dansebagai jembatan antara jaringan yang mengalami injury danuntuk pertumbuhan sel-sel baru.

3. Fase ProliferasiApabila tidak ada infeksi dan kontaminasi pada fase

inflamasi, maka akan cepat terjadi fase proliferasi. Pada faseproliferasi ini terjadi proses granulasi dan kontraksi, faseproliferasi ditandai dengan pembentukan jaringan granulasidalam luka, pada fase ini macrofag dan lymphocytes masih ikutberperan, tipe sel predominan mengalami proliferasi danmigrasi termasuk sel ephitelial, fibroblast dan selendotelial. Proses ini tergantung pada metabolik, konsentrasioksigen dan faktor pertumbuhan. Dalam beberapa jam setelahinjury, terjadi epitelialisasi dimna epidermal yang mencakupsebagian besar keratinocytes mulai bermigrasi dan mengalamistratifikasi dan deferensiasi untuk menyusun kembali fungsibarier epidermis. Pada proses ini diketahui sebagaiepitelialisasi, juga meningkatkan produksi ekstraselulermatrik (promotes – extracelluler matrik atau disingkat ECM),growth factor. Sitokin dan angiogenesis melalui pelepasan faktorpertumbuhan seperti keratinocyte growth factor (KGF). Pada faseproliferasi fibroblast adalah merupakan elemen sintetik utamadalam proses perrbaikan dan berperan dalam produk strukturprotein yang digunakan selama rekontruksi jaringan. Secarakhusus fibroblast menghasilkan sejumlah kolagen yang banyak.Fibroblast biasanya akan tampak pada sekeliling luka.

Pada fase ini juga terjadi angiogenesis yaitu suatuproses dimana kapiler-kapiler pembuluh darah yang baru tumbuhatau pembentukan jaringan baru (granulation tissue). Secara klinisakan tampak kemerahan pada luka. Kemudianpada fase kontraksi

luka, kontraksi disini adalah berfungsi dalam mefasiltasipenutupan luka. Menurut Hunt dan Dunphy (1969) kontraksimerupakan peristiwa fisiologis yang menyebabkan terjadinyapenutupn luka pada luka terbuka. Kontraksi terjadi bersamaandengan sintesis kolagen. Hasis dari kontraksi akan tampakukuran luka akan tampak semakin mengecil atau menyatu.

4. Fase Remodeling atau maturasiPada fase remodeling yaitu banyak terdapat komponen

matrik. Komponen hyaluronic acid, proteoglycan, dan kolagen yangberdeposit selama perbaikan untuk memudahkan perekatan padamigrasi seluler dan menyokong jaringan. Serabut-serabutkolagen meningkat secara bertahap dan bertambah tebal kemudiandisokong oleh proteinase untuk perbaikan sepanjang garisluka . kolagen menjadi unsur yang utama pada matriks. Serabutkolagen menyebar dengan saling terikat dan menyatu danberangsur-angsur menyokong pemulihan jaringan. Remodelingkolagen selama pembentukan skar tergantung pada sintesis danmetabolisme kolagen secara terus-menerus.

Injury

Hemostasis ; koagulasi, agregasi platelet

Inflamasi ; granulosites, macrophag, pagositosis

Fibroblast

Epitelialisasi

Sintesis kolagen dan kontraksiRemodeling ; adanya lisis dan sintesis kolagen

Peningkatan serabut kolagen

Penyembuhan luka

Bagan Fisiologi Penyembuhan Luka

D. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan lukaFaktor yang mempengaruhi pada penyembuhan luka dapat dibagi menjadi dua faktor yaitu sistemik dan faktor lokal1. Faktor sistemik

a) UsiaPada usia lanjut proses penyembuhan luka lebih lama

dibandingkan dengan usia muda. Faktor ini karenakemungkinan adanya proses degenerasi, tidak adekuatnyapemasukan makanan, menurunnya kekebalan, dan menurunyasirkulasi

b) NutrisiFaktor nutrisi sangat penting dalam proses

penyembuhan luka. Pada pasien yang mengalami penurunantingkat diantaranya serum albumin, total limposit dantransferin merupakan risiko terhambatnya prosespenyembuhan luka. Selain protein, vitamin A menyebabkanberkurangnya produksi macrofag yang konsekuensinyarentan terhadap infeksi, retardasi epitelialisasi dansintesis kolagen (Freiman.et.al 1970). Defiseinsivitamin E mempengaruhi pada produksi kolagen (pollack,SV, 1979 dan Brown RG, 1969). Sedangkan defisiensivitamin menyebabkan kegagalan fibroblast untukmemproduksi kolagen, mudahnya terjadi ruptur padakapiler dan rentan terjadi infeksi (Pollack, SV, 1984).

1) ProteinHasil penelitian membuktikan bahwa gangguanproliferasi fibroblast, neoangiogenesis, sintesis kolagendan remodeling pada luka dikarenakan adanyakekurangan protein. Selain itu juga mempengaruhi

mekanisme kekebalan, fungsi lekosit sepertifagositosis

2) KarbohidratKarbohidrat dibutuhkan untuk suplai energi seluler

3) Vitamin AVitamin A diperlukan untuk sisntesis kolagenepitelialisasi pada proses penyembuhan luka

4) Vitamin CVitamin C berguna untuk sintsis kolagenmeningkatkan reseitemsi terhadap infeksi

5) Vitamin KVitamin K untuk sintesis protombin dan beberapapembekuan darah yang diperlukan untuk mencegahperdarahan yang berlebihan pada luka

6) Zat BesiZat besi berguna dalam sitesis kolagen, sintesishemoglobin dan mencegah iskemik pada jaringan

7) B-ComplekBerfungsi dalam produksi energi dan iunitas selulerserta sintesis sel-sel darah merah

8) ZinkPada jaringan membantu sintesis protein dan padaluka berperan dalam sintesis kolagen

c) Insufisiensi vaskulerInsufisiensi vaskuler juga merupakan faktor

penghambat pada proses penyembuhan luka. Seringkali padakasus luka ektremitas bawah seperti luka diabetik danlukapembuluh arteri dan atau vena kemudian akanberdampak pada penurunan atau gangguan sirkulasi darah.

d) Obat-obatanTerutama sekali pada pasien yang menggunakan terapi

steroid, kemoterapi dan imunosupresi.

2. Faktor lokala) Suplai darahb) Infeksi

Infeksi sistemik atau lokal dapat menghambat penyembuhanluka

c) Nekrosis

Luka dengan jaringan yang mengalami nekrosis dan eskarakan dapat menjadi faktor penghambat untuk perbaikanluka.

d) Adanya benda asing pada luka

E. Dampak Psikologis LukaF. Pengkajian pada Luka

Pengkajian dapat dilakukan dalam 4 tahap, yaitu pengkajian terhadap faktor-faktor umum pasien yang dapat memperlambat penyembuhan, Sebab –sebab langsung dari luka dan segala patofisiologi yang mendasarinya, kondisi lokal pada tempat luka, kemungkinan konsekuensi luka bagi sesorang.

1. Pengkajian umum pasiena. Pengkajian Umum

Setiap pengkajian pasien harus meliputi pengkajian dandokumentasi tentang, kondisi fisik umum, kemampuanperawatan diri, penampilan kulit, mobilitas, statusnutrisi, kontinensia, fungsi sensoris, statuskardiovaskuler, fungsi respirasi, ada tidaknya nyeri,status kesadaran dan kewaspadaan mental, statusemosional, pemahaman kondisi saat ini, medikasi terbaru,alergi dan keadaaan sosial.

b. Status nutrisiMalnutrisi merupakan penyebab sangat penting dari kelambanan penyembuhan luka. Sejumlah indikator malnutrisi kalori/proteindisajikan pada tabel berikut.

Tabel Pengkajian nutrisi : indeks umum malnutrisi kalori/protein (Moghiss dan Boore, 1983)

Metode dari parameter yang di Indeks malnutrisi kalori protein

ukur1. Antropometri

a. Berat badan terhadap tinggi dan jenis kelamin

b. Penurunan berat badan terakhir (presentasi perubahan berat badan)

c. Ketebalan lipatan kulit trisep (ukurn persediaanlemak tubuh)

d. Lingkar otot lengan tengah atas (ukuran tidak langsung terhadap massa otot skelet dan cadangan protein)

< 60 % dari perkiraan nilai ideal

>10 %

< 10 mm pada pria< 13 mm pada wanita<19 cm pada pria<17 cm pada wanita

2. Metode BiokimiaMis. Albumin serum

< 35 gr/100ml

3. Hitung sel darahJumlah limfatik

< 1500 x 106/i

4. Tes urin 24 jama. Kreatinin : indeks

tinggib. Eksresi nitrogen

(digabungkan dengan ukuran yang akurat dari masukan diet nitrogen)

< 70 % nilai normal asupan nitrogen < kehilangan nitrogen yaitu balance nitrogen negatif

5. Pemeriksaan klinis6. Riwayat diet saat masuk

c. NyeriPenatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat dapat

menjadi lingkaran setan yang terdiri dari keteganganotot, keletihan, ansietas, dan depresi, yang dapatmemperlambat penyembuhan dengan cara menekan efektifitassistem imun (Masier dan Laudenslager, 1985)

Meski tidak diinginkan dan pada umumnya dapatdicegah, nyeri akut setelah bedah mayor setidak-tidaknyamempunyai fungsi fisiologis positif, berperan sebagaisuatu oeringatan bahwa perawatan khusus dilakuakn untukmencegah trauma lebih lanjut pada daerah tersebut. Nyerisetelah pembedahan normalnya dapat diramalkan hanyaterjadi dalam durasi yang terbatas, lebih singkat dariwaktu yang diperlukan untuk perbaikan alamiahterhadapjaringan-jaringan yang rusak. Sebagai perbandingan,untuk seorang pasien yang menderitanyeri kronik, seperti

yang berhubungan dengan karsinoma seperti jamur atauuntuk pasien dengan penyakitvaskuler perifer beratadanya ulkus iskemik inferior, maka fungsi nyeri tidakbegitu banyak membantu dan penyembuhan jaringan mungkinmerupakan tujuan yang tidak realistis.

Tabel kemungkinan penyebab nyeri pada tempat luka dan pada saat penggantian balutan

Jika pasien mengeluh nyeri pada tempat luka atau mengalami nyeripada saat penggantian balutan, maka perawat harus mempertimbangkanpertanyaan-pertanyaan berikut ini :

A. Nyeri di tempat luka1. Apakah luka terinfeksi ? carilah tanda dan gejala infeksi

klinis lainnya baik lokal maupun sitemik2. Apakah perban yang digunakan berlapis-lapis atau terlalu

kencang? Apakh perban tersebut bergeser? Adakah tarikanperban yang amat ketat di atas luka atau di atas prominensiatulang di dekat luka?

3. Apakah terdapat iskemia? Sebagai contoh, pada pasien denganpenyakit vaskuler perifer berat meskipun hanya luka tebukakecil dapat dirasakan sakit dan mungkin terjadi rest pain(nyeri pada waktu istirahat) pada anggota badan

B. Nyeri pada saat penggantian balutan1. Apakh balutan melekat pada luka dan yang menyebabkan trauma

jaringan pada saat plepasan ? balutan dengan daya lekatrendah sekalipun, dapat melekat pada luka, jika balutantersebut dibiarkan di tempat luka terlalu lama, khususnyabila eksudat mengenai seluruh balutan dan kemudian menjadikering. Perdarahan segar saat pelepasan balutan adalah tandanyata akan adanya trauma.

2. Apakah anlgesia yang diresepkan telah diberikan pada waktuyang cukup untuk menimbulkan efeknya dimana diperkirakanakan timbul nyeri saat penggantian balutan

3. Apakah metode pelepasan balutan paling tidak menimbulkannyeri telah diterapkan ? pelepasan balutan adhesif ataiuplester yang digunakan untuk menahan balutan, dapat terasasangat nyeri jika elepasannya dilakuakn melawan letak danarah rambut. Cara melepaskan balutan dan juga plester searahdengan ramput pada hakekatnya tidak menimbulkan nyeri. Jikasebuah balutan telah melakat pada lapisan dasar luka makaharus dilepaskan dengan cara merendam secara hati-hati,jangan ditarik dengan cepat

4. Apakah ada larutan pembersih yang digunakan, yang dapatmenyebabkan timbulnya respon iritasi jaringan, sepertilarutan hipoklorit ?

5. Apakah perawat kurang empati ? apakah perwatnya merendahkanmakna luka bagi individu ?

d. Faktor-faktor psikososialTabel dibawah ini adalah daftar periksa yang sangatberguna untuk melakukan identifikasi beberapa faktorpsikososial baik yang positif maupun negatif, yang dapatmemfasilitasi atau memeperlambat pemulihan dari penyakitapapun dan mungkin juga penting untuk penyembuhan luka,serta adnya kemampuan pasien dan keinginan untukmemenuhi pwngobatan serta mempermudah pengobatan.

Tabel Faktor-faktor psikososial positif negatif, yang dapatmemepengaruhi pemulihan

Faktor-faktor psikososial positif negatif yang dapat memperngaruhi

Faktor positif Faktor NegatifPengetahuan yang baik tentangpenyakit/kondisi sakit

Tidak bersedia atau tidak mampumengetahui tentang penyakit /kondisi

Partisipasi aktif dalampengobatan

Rasa kurang percaya danketidakmampuan untukberpartisipasi dalam pengobatan

Hubungan yang baik denganpetugas

Hubungan yang buruk denganpetugas

Metode koping yang fleksibel Ketergantungan pasif, penolakanpersistenatau disposisi emositinggi

Hubungan sosial suportif yangbaik

Hubungan keluarga yang buruk,hidup sendiri

Orientasi positif terhadappengobatan dan rehabilitasi darianggota tim perawatan keehatan(rumah sakit dan/ataumasyarakat)

Prilaku negatif dari petugasterhadp pengobatan danpenyembuhanTambahan tekanan hidup saat ini,mis. Kematian, perpisahan, dankehilangan pekerjaan

2. Mengkaji penyebab LukaMengidentifikasi penyebab langsung dari luka, bila

memungkinkan segal patofisiologi yang mendasari, merupakansuatu persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepatdan juga dapat mencegah kekambuhan luka dalam jangkapanjang. Contohnya, penyebab utama dari kebanyakandekubitus biasanya adlah tekanan yang terus-menerus, yangseringkali disertai dengan gesekan dan kekuatan menggosok.Hilangnya sensoris yang berhubungan dengan stroke,paraplegia, multiple sklerosis atau diabetes, dapat turutmembantu terjadinya dekubitus dan harus diperhitungkanketika merencanakan perwatan yang segera dan merencanakanpencegahan dekubitus di masa yang akan datang.

Dalam kasus ulkus tungkai penyebab langsungnya dapattanpa cidera traumatis ringan, tetapi masalh utama yangmendasarinya biasanya adalah masalah vaskuler. Jika masalhyang mendasarinya tidak diperhatikan, maka penyembuhan lukatidak mungkin berhasil.

Ulkus tungkai pad apasien diabetes dapat secara langsungdisebavkan oleh penggunaan als kaki yang terlalu sempit,tetapi lambanya penyembuhan sebahagian dapat disebabkanoleh mikro angiopati. Penatalaksanaan diabetes dan efeksampingnya, paling tidak sama pentingnya dengan pemilihanbalutan luka yang terbaik untuk meningkatkan penyembuhan.

3. Pengkajian luka lokal dan identifikasi masalaha. Lokasi

Lokasi luka dapat mempengaruhi penyembuhan luka, dimanatidak semua lokasi tubuh mendapatkan peredaran darahyang sama. Ditinjau dari prinsip fisiologis, pada bagiantubuh yang memiliki pembuluh darah yang banyak akanmendapatkan aliran darah yang banyak. Hal ini akanmendukung penyembuhan luka lebih cepat dibandingkan daribagian tubuh yang lebih sedikit mendapat aliran darah.

b. Ukuran lukaDiukur panjang, lebar dan diameternya bila bentuk lukabulat dengan sentimeter, gambarkan bentuk luka tersebutdengan lembar transparan yang telah dicatat berpolakotakkotak berukuran sentimeter.

c. Kedalaman luka Kedalaman luka dapat diukur dengan kapas lidi sterilyang sudah dilembabkan dengan normal saline, masukandengan hati-hati kedalam luka dengan posisi tegak lurus(900) hingga kedasar luka. Beri tanda pada lidi sejajardengan permukaan kulit disekitar luka. Ukur dengansentimeter.

d. Gowa atau terowonganGowa dan terowongan dapat diketahui denga melakukanpalpas jaringan disekeliling pinggir luka, dimana akanteraba tenderness/perlukan. Masukan saline melalui mulutlubang kedasar luka/ujung terowongan. Beri tanda padalidi sejajar dengan permukaan kulit disekitar luka. Beritekanan /palpasi dengan hati-hati dan kaji saluran yangabnormal tersebut. Jangan pernah menggunakan kekuatandorongan yang berlebilan bila menggunakan kapas lidi.Ukur lokasi dan kedalaman lubang/penetrasi. Untukpenentuan lokasi ditetepkan dengan pola arah jarum jamdengan pusat pada tengah luka dan jam 12 sesuai garisanatomis sumbu tubuh manusia. Misalnya lokasi mulutlubang terdapat pada posisi am 8 dengan kedalaman 5 cmatau dapat dibuatkan gambar jam dengan tanda pada posisijam 8.

e. Warna dasar luka Warna dasar luka sangat penting dikaji karenaberhububungan dengan penentuan terapi topikal dan jenisbalutan luka. Ada beberapa macam warna dasar luka yang

membutuhkan perlakuan spesifik terhadap masing-masingsesuai warna dasar tersebut.

1) NekrotikBiasanya warna dasar hitam, tampak kering dan kerasdisebut keropeng. Kering tidak berarti jaringandibawahnya tidak terinfeksi atau tidak ada sksudat,ini tidak dapat dipastikan tanpa dilakukan palpasiterlebih dahulu. Dengan melakukan palpasi dapatdirasakan ada tenderness atau tidak dibawahjaringan keropang tersebut dan disekitar lukateraba panas dan tampak tanda radangdisekelilingnya yang perlu diperhatikan. Dan jugatidak terlepas dari keluhan penderita apakah merasanyeri berdenyut dibawah jaringan nekroit tersebut.Untuk luka seperti ini membutuhkan suasana yanglembab sehingga nekrotik yang kering tersebutdapat lepas dengan sendirinya. Jenis balutan yangbaik adalah hidrogel. Diatasnya diletakan kasa danbalutan transparan.

2) SloughyWarna dasar luka ini tampak kekuningan, sangateksudatif atau tampak berair/basah. Sloughy iniharus diangkat dari permukaan luka karena jaringanini juga sedang mengalami nekrotik, dengan demikianpada dasar luka akan tumbuh jaringan granulasibuntuk proses penyembuahan. Untuk luka seperti inidibutuhkan hydrogen untuk melepas jaringan nekroit.Gunakan hydrofiberuntuk menyerap eksudat yangberlebihan sehingga tercipta lingkungan yangkonduksif. (moist/lembab) untuk proses panyembuhanluka. Bila luka mudah berdarah lebih baik digunakancalcium alginate. Hydrofiber yang mengandungcalcium alginato dapat menghentikan pendarahandengan segera.

3) GranulasiWarna dasar luka ini adalah merah. Perludiketahui bahwa ini merupakan pertumbuhan jaringanyang baik, namun tidak dapay dibiarkan tanpapambalut. Tetap harus diberi pelindung sebagaipengganti kulit utuk mencegah kontaminasi dari

dunia luar dan menciptakan kondisi lingkungan lukayang baru untuk pertumbuhan sel granulasi tersebut.Biasanya luka ini sangat mudah berdarah. Bolehdiberikan balutan hydrogen dan apabila eksudatbanyakdapat digunakan hydrofiber yang mengandungcalcium alginate labih efektif.

4) EpitelisasiWarna dasarnya adalah pink, kadang-kadang sebagianluka ini masih dalam proses glanulasi. Untuk ituperlu pemilihan balutan yang dapat mendukung mutasisel yaitu douderm tipis (extra thin). Balutan iniberbentuk wafer/padat, tidak berbentuk seruk, namuncukup lunak dan nyaman diletakan diatas permukaanluka dan tidak menimbulkan trauma terghadap luka,dapat juga menyetap eksudut yang minimal melindungiluka dari kontaminasi.

5) InfeksiLuka ini banyak warna dasarnya, umumnya ada pada keempat warna diatas. Untuk luka ini balutan balutandapat dikombinasi. Bila cendrung berdarah dapatditutup dengan calciun alginate diatas bagian yangberdarah tersebut. Untuk eksudat yang banyak dapatdipilih hydrofiber dan untuk bau yang tidak enakdapat diberikan Carboflex.Kemudian tutup dengabalutan transparan untuk memantau kondisi dari luartanpa membuka balutan

6) Funging malodoursWarna luka berfariasi, luka ini sangat kompleksbiasanya dialami oleh penderita kangker, terutamakangker mammae dimana sebagian permukaan lukasangat mudah berdarah, eksudat banyak, bau tidakenak, ukurannya besar dan lokasinya dekat denganhidung. Untuk menentukan balutan yang efektif dapatdilakukan sesuatu dengan petunjuk pada luka yangterinfeksi yang telah ditulis sebelumnya.

4. Mengkaji konsekuensi lukaPenyebab luka berpengaruh langsung terhadp perasaan

pasien tentang luka itu sendiri dan munkin juga tentangkonsekuensi fisik, sosial dan akibat emosienal.

Konxsekuensi dari luka dapat digolngkan ke dalam: konsekuensi fisik : kehilangan fungsi, jaringan

parut, dan nyeri kronik konsekuensi emosional : perubahan citra tubuh,

masalh dalam hubungan sosial, masalah seksual konsekuensi sosial : gagl dalam melaksanakna peran

sosial tertentu, seperti karier atau pekerjaan, atauadanya pembatasan aktivitas dalam peran tersebut

sifat dari masalh tersebut tidak hanya berhubungan dengantipe luka dan tempat luka tetapi juga berhubungan dengantingkat dukungan sosial seseorang, kemandirian seseorang,kemadirian ekonomi, kepribadian, dan filosofi pribadi.

Rehabilitasi pasien dalam jangak pendek dan jangkapanjang., baik rehabilitasi fisik maupun psikologismemerlukan perencanaan dan sensitivitas. Konseling simpatikdengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya merupakansatu bagian integral perawatan pasien sejak awal dan mulaidengan mengkaji pengetahuan pasien, kemampuan kognitif dankebutuhannya.

G. Diagnosa Keperawatan pada PerlukaanDlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :1.  Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatanpada daerah luka 2.  Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan Contoh diagnosa Keperawatan NANDAa.   Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

* Insisi bedah * Cedera akibat zat kimia * Efek tekanan * Sekresi & ekskresi b.   Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

* Imobilisasi fisik * Paparan sekresi

c.   Risiko infeksi yang berhubungan dengan : * Malnutrisi * Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan d.  Nyeri yang berhubungan dengan : * Insisi bedah e.  Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :

* Nyeri luka operasi f.   Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yangberhubungan dengan : * Ketidakmampuan menelan makanan g. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan : * Nyeri insisi abdomenh. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan : * Gangguan aliran arteri * Gangguan aliran venai.   Gangguan harga diri yang berhubungan dengan : * Persepsi thd jaringan parut * Persepsi thd dariain operasi * Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan

H. Perencanaan keperawatan pada perlukaan 1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan:

o   Insisi bedah.o   Cedera akibat zat kimia.o   Sekresi dan ekskresi.

Tujuan Intervensi Rasional

·     Integritaskulit pada arealuka operasimeningkat padaperawatanselama 3X 24jam

Jaga agar luka tetap bersihdan kering.Ganti balutan sesuai programtermasuk debridemen danpemberian obat-obatan.Intruksikan klien atau orangyang penting bagi klienuntuk mengkaji dan merawatluka.Minta klienmendemostrasikannya kembali.

Penyembuhan lukabergantung pada keadaanyang bersih dan lembabuntuk prosesepitelialisasi dandeposisi jaringangranulasi.Pengkajian luka dan kulitdisekitarnya secarateratur dan akuratmerupakan hal yang pentingdalam rencana asuhankeperawatan untukmanajemen luka.

2. Diagnosa : Risiko infeksi yang berhubungan dengan:·   Malnutrisi.·   Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparanlingkungan.

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

 Pasien bebas dari infeksi.Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

 Pantau:-   Penampilan luka   (arealuka  , sisi donor dan statusbalutan di atas sisi tandurbial tandur kulit dilakukan)setiap 8 jam.

-   Suhu setiap 4 jam.-   Jumlah makanan yangdikonsumsi setiap kali makan.

 Bersihakn area luka   setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikanperawatan yang ditentukan untuksisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau opsite. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka   dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busukdari area luka  , sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.   

 Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.      Pembersihan dan pelepasanjaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.     Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yangbaik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini menandakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanyadiganti setiap 5-10 hari,

  Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka   luas yang mengenaiarea luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk danskort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan danpenutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. 

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacaldengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

sisi ini memberiakn mediakultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.  Melindungi terhadap tetanus.   Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi palingbaik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

 

3. Diagnosa : Nyeri yang berhubungan dengan:·  Insisi abdomen/thorax dll

TUJUAN 

Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman,ekspresi wajah dan postur tubuhrileks.

INTERVENSI 

Berikan anlgesik narkotik yangdiresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka   luas.      Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.  Bantu dengan pengubahan posisisetiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantumembalikkan badan sendiri.

RASIONAL 

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblokjaras nyeri dengan nyeriberat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien denganluka   luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitialberkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.   Panas dan air hilang melalui jaringan luka  ,menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka   selama gerakan membantu meinimalkan

ketidaknyamanan.     

4. Diagnosa: Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan:§  Gangguan aliran arteri.§  Gangguan aliran vena.Tujuan Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dankesemutan, nadi perifer dapat diraba.

INTERVENSI RASIONALUntuk luka   yang mengitari ekstermitas atau luka   listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Beritahu dokter dengan segerabila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, ataupenurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.  Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Temuan-temuan ini menandakan keruskanasirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikispada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasiadekuat.

 5. Diagnosa: Cemas / takut berhubungan dengan

§  Krisis situasional; §  Ancaman terhadap konsep diri, §  Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, §  Hubungan interpersonal/penularanTujuanKriteria : ·         Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada perawat

·         Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahanmasalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasiyang dihadapi.·         Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutandibawah standar·         Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.

INTERVENSI RASIONALINDEPENDENTIdentifikasi persepsi pasien untuk menggambarkan tindakan sesuai situasi.

 Menegaskan batasan masalah individu dan pengaruhnya selamadiberikan intervensi.

Monitor respon fisik, seperti; kelemahan. perubahan tanda vital, gerakan yang berulang-ulang, Catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal selama komunikasi

Digunakan dalam mengevaluasi derajat/ tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya ketika melakukan komunikasi verbal.

Anjurkan pasien atau SO untuk meng -ungkapkan dan mengekspresikan rasatakutnya

Memberikan kesempatan untuk berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut, dan mengurangi cemas yang berlebihan.

Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut.Hindari perasaan yang tak berarti seperti mengatakan semuanya akan menjadi baik.

Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa mengurangi pengaruh emosional. Berikan kesempatan bagi pasien/SO untukmenerima apa yang tejadi pada dirinya serta mengurangi kecemasan.

Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO tindakan pengaman yang ada, seperti : kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan suction emergency. Diskusikan arti dari bunyi alarm.

Membesarkan/menetramkan hati pasien untuk membantu menghilangkan cemas yang tak berguna, mengurangi konsentrasiyang tidak jelas dan menyiapkanrencana sebagai respon dalam keadaan darurat.

Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan untuk mendiskusikan perasaannya/ konsentrasinya, dan harapan  masa depan

Anggota keluarga dengan responnya pada apa yang terjadi, dan kecemasannya dapatdisampaikan kepada pasien.

Identifikasi kemampuan koping pasien/SO sebelumnya dan mengontrol

Memfokuskan perhatian pada kemampuan sendiri dapat

penggunaannya. meningkatkan pengertian dalam penggunaan koping.

Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk melakukan tehnik relaksasi, seperti; mengatur pernapasan, menuntun dalam berhayal, relaksasi progresif.

Pengaturan situasi yang aktif dapat me- ngurangi perasaan takberdaya.

Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian sesuai kemampuan individu, seperti; menulis, nonton TV dan ketrampilan tangan.

Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri maupun dibantu selama pemasangan ventilator dapat membuat pasien merasa berkualitas dalam hidupnya.

KOLABORASIRujuk ke bagian lain guna penangan selanjutnya.

Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas atau ketika pasien membutuhkan alat yang lebih canggih.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6, Penerbit Buku KedokteranEGC. Jakarta.

 Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3

EGC, Jakarta.

Marison Moya,(2004). Manajemen Luka. EGC, Jakarta. Potter And Perry. (1999). Fundamental Keperawatan. Edisi 4 EGC, Jakarta.