Obstetricia de México - FEMECOG

Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.

EDITADA POR LA FEDERACIÓN MEXICANA DE COLEGIOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, A.C.FUNDADA POR LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EN 1945

Ginecología yObstetricia deMéxicoVolumen 88 · Marzo 2020

ISSN-0300-9041 ISSNe-2594-2034

www.ginecologiayobstetricia.org.mx

GinecoloGíay obstetricia

de México

Volumen 88, número 3, marzo 2020

EDITORIAL

Alberto Kably Ambe

ARTÍCULOS ORIGINALES

131 Factoresderiesgomodificablesdelcáncerdemama:unacomparaciónentremujeresmenoresymayoresde40años

Mariana Moncada-Madrazo, Alejandro Aranda-Gutierrez, Rigoberto Isojo-Gutiérrez, María Emilia Issa-Villarreal, Carlos Elizondo-Granillo, Álvaro Ramos-Reyes, Evelyn Garza-Krause, Gerardo I. Magallanes-Garza, Gonzalo Andrés Soto-Fuenzalida

139 Frecuenciadeepisiotomíasenunhospitaldetercernivel Noel Roig-Marín, María Asunción Quijada-Cazorla, Manuela

Sala-Ferichola, Ana María Palacios-Marqués y Dulce Marín-Tordera

146 Cambiosenlaglucemiaenayunasdurantelatransiciónalamenopausia

Verónica Inaraja, Israel Thuissard, Cristina Andreu, Esteban Jodar

154 Teratomaquísticomadurocon transformaciónmaligna:serie de casos

Víctor Edmundo Valdespino-Castillo, German Maytorena-Córdova, Israel López-Matamoros, Juan Landa-Mejía, Perla Esther Zaragoza-Vargas, Víctor Manuel Valdespino-Gómez

ARTÍCULO DE REVISIÓN

161 Metformina: interaccionesmoleculares, celulares y surepercusiónenlaObstetricia.Revisiónbibliográfica

Rodrigo Ayala-Yáñez, Mario Martínez-Ruíz, Maitane Alonso-de Mendieta, Debborah Marie Cassis-Bendeck, Ricardo Frade-Flores

CASOS CLÍNICOS

176 Evisceraciónintestinaltransvaginalespontáneaidiopática.Reportedecaso

Roberto Armando García-Manzano, Jorge David Argüello-Cancino, Ediel Osvaldo Dávila-Ruíz, Nallely Ytandehui Martínez-Santiago

181 Fistulectomíavaginalexitosaenuncasodefístulavesicova-ginalobstétricaporembolizacióndearteriasuterinas

Carlos Manuel Espinosa-García, Carlos Ramírez-Isarraráz,

Esther Silvia Rodríguez-Colorado, Viridiana Gorbea-Chávez,

Verónica Granados-Martínez187 NeoplasiacervicalintraepitelialtipoIII,poshisterectomía

supracervicallaparoscópica:ventajaseinconvenientesdelaconservacióndelcuellouterinoenpacienteshisterecto-mizadas

Marta Romero-Matas, Manuel Pantoja-Garrido, Zoraida Frías-Sánchez, Julián Jiménez-Gallardo, María del Valle Aguilar-Martín, Álvaro Gutiérrez-Domingo

194 SíndromeKlippel-Trenaunayenelembarazo.Reportedeuncaso

Janine Rosario Gutiérrez-Estrella, Francisco Mejía-Romo, Julio César Cárdenas-Valdez

EDITORIAL Alberto Kably Ambe

ORIGINAL ARTICLES

131 Modifiableriskfactorsforbreastcancer:acomparisonbetweenwomenyoungerandolderthan40years-old

Mariana Moncada-Madrazo, Alejandro Aranda-Gutierrez, Rigoberto Isojo-Gutiérrez, María Emilia Issa-Villarreal, Carlos Elizondo-Granillo, Álvaro Ramos-Reyes, Evelyn Garza-Krause, Gerardo I. Magallanes-Garza, Gonzalo Andrés Soto-Fuenzalida

139 Frequencyofepisiotomyinathird-levelhospital Noel Roig-Marín, María Asunción Quijada-Cazorla, Manuela

Sala-Ferichola, Ana María Palacios-Marqués y Dulce Marín-Tordera

146 Fastingplasmaticglucosechangesduringthemenopausaltransition

Verónica Inaraja, Israel Thuissard, Cristina Andreu, Esteban Jodar

154 Cysticteratomawithmalignanttransformation:Seriesofcases

Víctor Edmundo Valdespino-Castillo, German Maytorena-Córdova, Israel López-Matamoros, Juan Landa-Mejía, Perla Esther Zaragoza-Vargas, Víctor Manuel Valdespino-Gómez

REVIEW ARTICLE

161 Metformin:Cellular andmolecular interactions and its’impactinobstetrics.Literaturereview

Rodrigo Ayala-Yáñez, Mario Martínez-Ruíz, Maitane Alonso-de Mendieta, Debborah Marie Cassis-Bendeck, Ricardo Frade-Flores

CLINICAL CASES

176 Idiopathicspontaneoustransvaginalintestinalevisceration.Casereport

Roberto Armando García-Manzano, Jorge David Argüello-Cancino, Ediel Osvaldo Dávila-Ruíz, Nallely Ytandehui Martínez-Santiago

181 Successfulvaginalfistulectomyinacaseofobstetricvesi-covaginalfistuladuetouterinearteryembolization

Carlos Manuel Espinosa-García, Carlos Ramírez-Isarraráz,

Esther Silvia Rodríguez-Colorado, Viridiana Gorbea-Chávez,

Verónica Granados-Martínez187 Cervical intraepithelial neoplasia type III after lapa-

roscopic supracervical hysterectomy:Advantages anddisadvantagesofcervicalconservationinhysterectomizedpatients

Marta Romero-Matas, Manuel Pantoja-Garrido, Zoraida Frías-Sánchez, Julián Jiménez-Gallardo, María del Valle Aguilar-Martín, Álvaro Gutiérrez-Domingo

194 Klippel-Trenaunaysyndromeinpregnancy.Casereport Janine Rosario Gutiérrez-Estrella, Francisco Mejía-Romo,

Julio César Cárdenas-Valdez

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Editada por la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y GinecologíaFundada por la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia en 1945

Editor

Alberto Kably Ambe

obstEtricia

comité dE rEvisorEs

GinEcoloGía

bioloGía dE la rEproducción

mEdicina matErno fEtal

uroGinEcoloGía

consEjo Editorial

Armando Alberto Moreno SantillánFrancisco José Bernardez ZapataMiguel Ambás ArgüellesEduardo de la Luna y OlsenJuan Carlos Izquierdo PuenteRaigam Jafet Martínez PortillaLeidy Marcela Martínez AdameSergio Fajardo Dueñas

Carlos Aranda FloresEmigdio Torres FaríasLuis C Uribe RamírezDenys Elizabeth Delgado AmadorAna Cristina Arteaga GómezArturo Novoa Vargas

Emilio Valerio CastroArmando Miguel Roque SánchezRoberto Santos HaliscakJosé María Mojarra EstradaCarlos Salazar López OrtizVíctor Saúl Vital Reyes

Dora Gilda Mayén MolinaSalvador Espino y SosaAntonio Jesús Briseño SainzJuan Manuel Gallardo GaonaMónica Cruz LeminiJana López FelixYazmin Copado MendozaLeticia Flores GallegosSandra Acevedo GallegosMayela Berenice Gómez JaimeYuridia Guadalupe Ruiz Silva

Patricia Velázquez CastellanosPilar Velázquez SánchezViridiana Gorbea ChávezEréndira Kunhardt UrquizaArnulfo Martínez Chapa

Víctor Espinosa de los ReyesJuan Rodríguez ArgüellesSamuel Karchmer KRoberto Ahued Ahued

José Antonio Sereno ColóJavier Santos GonzálezJesús Leal del RosalRené Bailón Uriza

José de Jesús MontoyaErnesto Castelazo MoralesSergio Fajardo DueñasJuan de Dios Maldonado Alvarado

coEditorEs asociados

Obstetricia: José Niz Ramos Ginecología: Carlos Quesnel García-Benitez Biología de la Reproducción: Juan Carlos Barros Delgadillo Medicina Materno Fetal: Sandra Acevedo Gallegos Uroginecología: Silvia Rodríguez Colorado Bioestadística: Chiharu Murata Coordinador editorial: Enrique Nieto Ramírez

GinecologíayObstetriciadeMéxico, año 88, número 3, marzo 2020. Es una publicación mensual editada por la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología A. C., fundada por la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia A. C. Nueva York #38, colonia Nápoles, Ciudad de México, Delegación Benito Juárez, CP 03810. Teléfono: 5689-4320, https://ginecologiayobstetricia.org.mx, [email protected]. Editor responsable: Alberto Kably Ambe. Reserva de derecho al uso exclusivo: 04-2017-080418390200-203. ISSN electrónico: 2594-2034 ambos otorgados por el Instituto Nacional de Derechos de Autor. Encargado de la última actualización: Edición y Farmacia S.A. de C.V. (Nieto Editores), fecha: marzo, 2020.

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75

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Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C. IAsociación de Ginecología y Obstetricia de Tijuana, A.C. IIColegio de Ginecología y Obstetricia de Mexicali, A.C. IIColegio de Ginecología y Obstetricia de Ensenada, A.C. IIColegio de Ginecología y Obstetricia de Ciudad Obregón, A.C. IIColegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis R.C. Sonora, A.C. IIColegio Sudcaliforniano de Ginecología y Obstetricia, A.C. IIColegio de Ginecobstetras de Guaymas, A.C. IIColegio de Ginecólogos y Obstetras de Hermosillo, A.C. IIColegio de Ginecología y Obstetricia del Norte de Sonora, A.C. IIColegio Sinaloense de Ginecología y Obstetricia, A.C. IIIColegio de Ginecología y Obstetricia de Chihuahua, A.C. IIIColegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Juárez, A.C. IIIColegio de Ginecología y Obstetricia de Durango, A.C. IIIColegio de Ginecología y Obstetricia de Mazatlán, A.C. IIIColegio de Ginecología y Obstetricia de Los Mochis, A.C. IIIColegio de Ginecología y Obstetricia de Parral, Chihuahua, A.C. IIISociedad Cuauhtemense de Ginecología, A.C. IIIColegio de Gineco-Obstetras Guasave-Guamuchil , A.C. IIIColegio de Ginecología y Obstetricia de Delicias, A. C. IIIColegio de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de la Laguna, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí, S.C. IVColegio de Ginecoobstetras de la Zona Sur de Tamaulipas, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de Monclova, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de Nuevo Laredo, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de Reynosa, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de Saltillo, A.C. IVColegio Victorense de Ginecología y Obstetricia, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de Matamoros, Tamaulipas, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de Zacatecas, A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de Río Verde, S.L.P., A.C. IVColegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Valles, S.L.P. yZona Huasteca, A.C. IVAsociación de Ginecología y Obstetricia de Matehuala, A.C. IVColegio de Médicos Gineco-Obstetras del Estado de Jalisco, A.C. VColegio de Ginecología y Obstetricia de León, A.C. VColegio de Ginecólogos y Obstetras de Michoacán, A.C. VColegio de Ginecología y Obstetricia de Aguascalientes, A.C. VColegio de Ginecología y Obstetricia de Celaya, Gto., A.C. V

Región

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de México

FLASOGFederación Latino Americana de Sociedades de Obstetricia y GinecologíaFundada en 1952

FIGOInternational Federation of Gynecology and ObstetricsFundada en 1954

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Directoresregionales2018-2020

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Jorge Rafael Montalvo Sánchez MejoradaRegión III

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ConsejoDirectivo2019-2021

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Jesús Chávez BrambilaTesorero

José Antonio Basilio Ayala Méndez Primer Secretario propietario


NivelesdeMedicinaBasadaenlaEvidencia

Adaptado de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (May 2001) http://www.cebm.net/


de México

Nivelesdeevidenciaparaestudiossobretratamientos/prevención/etiología/daño

1a Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemáticas o de metanálisis de estudios aleatorizados y controlados

1b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado

2a Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorización

2b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio con cualquier otro diseño cuasi-experimental

3a Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles

3bEvidencia obtenida a partir de estudios individuales de casos y controles, estudios no consecutivos o con inconsistencia en los estándares de referencia empleados o en poblaciones muy limitadas

4 Evidencia obtenida a partir de reportes de caso y estudios de casos y controles de calidad limitada

5 Evidencia obtenida a partir de la opinión de expertos sin un enfoque crítico explícito

Nivelesdeevidenciapararelacionesobservacionales

1 Evidencia de una muestra de población grande y representativa

2 Evidencia de una población pequeña, con un diseño adecuado, pero no necesariamente representativa

3 Evidencia de encuestas no representativas, reportes de caso

4 Evidencia obtenida a partir de reportes de comités de expertos o de experiencia clínica de autoridades

Gradoderecomendación

A Estudios consistentes con evidencia de nivel 1

B Estudios consistentes con evidencia de nivel 2 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 1

C Estudios con evidencia de nivel 4 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 2 o 3

D Estudios con evidencia de nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes con cualquier nivel de evidencia


En esta edición de ginecoLogÍa y obStetricia de México se publica un artículo de revisión que expone la fisiología a nivel celular de la met-fortmina y analiza, muy detalladamente, sus indicaciones terapéuticas.

La metformina es una biguanida, quizá la más popular y prescrita, fundamental en el tratamien-to de las pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y diabetes gestacional. Hoy día, gracias al progreso de la investigación farmacológica y clínica, se perfila su utilidad en la prevención y tratamiento de padecimientos obstétricos, y en algunos casos de aborto y de preeclampsia.

Lo anterior, como lo mencionan los autores, aún no se demuestra de manera fehaciente, a diferencia de su rol terapéutico bien aceptado en los trastornos asociados con el metabolismo de los hidratos de carbono. En el aborto y la preeclampsia aún no se confirma su utilidad.

A nivel molecular, como también se establece en las conclusiones, es posible que su papel en las vías metabólicas relacionadas con el AMPK pueda ser el punto que permita entender su efecto, si es que lo hay, en el tejido embrionario.

Alberto Hably Ambe

Editorial

131www.ginecologiayobstetricia.org.mx

Artículo originAlGinecol Obstet Mex. 2020 marzo;88(3):131-138.

Factores de riesgo modificables del cáncer de mama: una comparación entre mujeres menores y mayores de 40 años

Resumen

OBJETIVO: Analizar la repercusión diferencial de los principales factores de riesgo modificables asociados con el cáncer de mama en pacientes menores y mayores de 40 años.

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de cohorte, retrospectivo, observacional y des-criptivo. Se reunió la información de las pacientes con diagnóstico o tratamiento de cáncer de mama atendidas en un centro hospitalario del Noreste de México entre enero de 2016 y diciembre de 2017. La asociación entre las distintas variables y los grupos etarios se determinó con la prueba de la χ2 de Pearson y se consideraron estadística-mente significativos los valores con p < 0.05.

RESULTADOS: Se revisaron 524 expedientes clínicos de pacientes con cáncer de mama, con límites de edad entre 22 y 99 y se seleccionaron las menores de 40 años (n = 75) que representaron 14.31% del total de las pacientes atendidas, porcentaje que coincide con la prevalencia de cáncer de mama en mujeres jóvenes reportada en la bibliografía mexicana. Se encontró un efecto similar en el riesgo de padecer cáncer de mama entre ambos grupos con los siguientes factores de riesgo modifica-bles: nuliparidad, tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo y anticoncepción hormonal. La obesidad (IMC superior a 30) tuvo mayor repercusión en mujeres de más de 40 años.

CONCLUSIÓN: La prevalencia de cáncer de mama en las pacientes jóvenes fue del doble de lo reportado en el ámbito internacional. Es necesario el control de peso en mujeres menores de 40 años, que permita reducir la incidencia del cáncer de mama triple negativo en esta población. Asimismo, se recomienda el control de los otros factores de riesgo modificables porque, aunque no parecen afectar significativamente a las mujeres jóvenes, su control tiene una repercusión positiva en la prevención del cáncer de mama en todos los grupos etarios.

PALABRAS CLAVE: Cáncer de mama; factores de riesgo; mujeres menores de 40 años; México; cáncer de mama triple negativo; consumo de alcohol; obesidad.

Abstract

OBJECTIVE: To analyze the differential impact of the main modifiable risk factors as-sociated with breast cancer among patients younger than 40 years of age.

MATERIALS AND METHODS: Cohort, retrospective, observational and descriptive study. The information of the patients with diagnosis or treatment of breast cancer treated in a hospital in Northeast Mexico between January 2016 and December 2017 was collected. The association between the different variables and the age groups was determined with the test of Pearson's χ2 and the values p < 0.05 were considered statistically significant.

Mariana Moncada-Madrazo,1 Alejandro Aranda-Gutierrez,1 Rigoberto Isojo-Gutiérrez,1 María Emilia Issa-Villarreal,1 Carlos Elizondo-Granillo,1 Álvaro Ramos-Reyes,1 Evelyn Garza-Krause,1,2 Gerardo I Magallanes-Garza,1,2 Gonzalo Andrés Soto-Fuenzalida1,2

Recibido: noviembre 2019

Aceptado: enero 2020

1 Tecnológico de Monterrey2 Departamento de Ciencias Clínicas, Tecnológico de Monterrey.

Correspondencia Gonzalo Andrés Soto [email protected]

Este artículo debe citarse comoMoncada-Madrazo M, Aranda-Gutie-rrez A, Isojo-Gutiérrez R, Issa-Villarreal ME, Elizondo-Granillo C, Ramos-Reyes A, Garza-Krause E, Magallanes-Garza GI, Soto-Fuenzalida GA. Factores de riesgo modificables del cáncer de mama: una comparación entre mujeres menores y mayores de 40 años. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-zo;88(3):131-138.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3727

Modifiable risk factors for breast cancer: a comparison between women younger and older than 40 years-old.

Ginecología y Obstetricia de México

132

2020 marzo;88(3)

https://doi.org/10.24245/gom.v88i3.3727

ANTECEDENTES

El cáncer de mama encabeza la lista de neopla-sias malignas con mayor incidencia en mujeres mexicanas.1 De igual forma, lidera las tasas de mortalidad asociadas con cáncer, lo que lo convierte en un importante problema de salud pública.2 El riesgo de padecer cáncer de mama depende de factores no modificables y modifi-cables. Entre estos últimos están: la obesidad, nuliparidad, tabaquismo, consumo de alcohol y exposición prolongada a estrógenos.3,4 Sin embargo, estos no son homogéneos entre los diferentes grupos etarios.4 En la bibliografía inter-nacional está reportado que el cáncer de mama afecta, mayoritariamente, a mujeres con más de 40 años,3, 4 mientras que en las jóvenes (definidas en oncología mamaria como las menores de 40 años) representa, aproximadamente, 7% de los casos.5,6 A pesar de ello, los estudios efectuados en México han reportado una prevalencia mayor en mujeres menores de 40 años, cuantificada en 14-15%.6,7 Este porcentaje es significativo para México porque 16.2% de su población total son

mujeres entre 20 y 40 años.8 Algunos estudios han identificado factores de riesgo que son más prevalentes en mujeres jóvenes: genéticos, hormonales y reproductivos.9 No obstante, los factores de riesgo modificables en esta población no han sido del todo dilucidados. El objetivo de este estudio fue: analizar la repercusión diferencial de los principales factores de riesgo modificables asociados con el cáncer de mama entre pacientes menores y mayores de 40 años que recibieron atención en un centro hospitala-rio del Noreste de México.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de cohorte, retrospectivo, observacio-nal y descriptivo. Se reunió la información de las pacientes con diagnóstico o tratamiento de cáncer de mama atendidas entre enero de 2016 y diciembre de 2017. La información de las pacientes se recolectó mediante la revisión directa de los expedientes digitales. Parámetros de estudio: cáncer de mama, índice de masa corporal (IMC), nuliparidad, tabaquismo, inges-

RESULTS:524 clinical records of patients with breast cancer were reviewed, with age limits between 22 and 99 years. From this group, patients under 40 years of age (n = 75) were selected, representing 14.31% of the total number of patients treated, a percentage that coincides with the prevalence of breast cancer in young women reported in the Mexican literature. A similar impact was found on the risk of breast cancer between both groups with the following modifiable risk factors: nulliparity, smoking, alcohol consumption, sedentary lifestyle and hormonal contraception. Obesity (BMI ≥ 30) had a greater impact on women ≥ 40 years.

CONCLUSION:The prevalence of breast cancer in young patients was double what was reported internationally. Weight control is necessary in women under 40 years of age, which allows reducing the incidence of triple negative breast cancer in this population. Likewise, the control of the other modifiable risk factors is recommended because, although they do not seem to significantly affect young women, their control has a positive impact on the prevention of breast cancer in all age groups.

KEYWORDS:Breast cancer; Risk factors; 40 years of age; Mexico; Triple Negative Breast Neoplasms; Alcohol Drinking; Obesity.

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Moncada-Madrazo M y col. Factores de riesgo modificables del cáncer de mama

ta de alcohol, sedentarismo y anticoncepción hormonal oral. La asociación entre las distintas variables y los grupos etarios se determinó con la prueba de la χ2 de Pearson y se consideraron estadísticamente significativos los valores con p < 0.05.

RESULTADOS

En el periodo de estudio se revisaron 524 ex-pedientes clínicos de pacientes con cáncer de mama, con límites de edad entre 22 y 99 años. De ese grupo se seleccionó a las pacientes menores de 40 años (n = 75) que representaron 14.31% del total de pacientes atendidas, porcentaje que coincide con la prevalencia de cáncer de mama en mujeres jóvenes reportada en la bibliografía mexicana. Los factores de riesgo modificables en mujeres menores y mayores de 40 años con cáncer de mama se exponen en los Cuadros1y2.

Para comparar el significado de la repercusión de los distintos factores de riesgo modificables para cáncer de mama, en mujeres menores y mayores de 40 años, se utilizó la prueba estadística χ2 de Pearson. Cuadro3

DISCUSIÓN

El cáncer de mama en mujeres menores de 40 años tiene características fisiopatológicas distintas a las de las mayores de esa edad. En estas pacientes existen fenotipos moleculares y características clínico-patológicas únicas.10-14 Los programas de detección en México, basados en guías internacionales, estipulan el tamizaje en menores de 40 años para pacientes con antecedentes heredofamiliares y otros factores de riesgo no modificables.15 A pesar de esto, la mayoría de nuestras pacientes jóvenes acuden por detección de una masa palpable durante la autoexploración. La detección temprana tiene el potencial de mejorar la supervivencia, un tratamiento menos invasivo y mejor calidad de

vida, lo que reduce la carga de la enfermedad y los costos del tratamiento.16 En esto radica la importancia de identificar, además, factores de riesgo específicos para esta población porque ello permitiría mejorar la prevención del cáncer de mama, que tiende a ser más agresivo y con peor pronóstico en mujeres jóvenes.

En pacientes posmenopáusicas la obesidad tiene estrecha relación con el riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo con los subtipos luminales.17 Su asociación con el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas es menos clara. Algunos estu-dios sugieren una correlación inversa, mientras que otros apoyan una asociación positiva.18,19,20 Esta discrepancia se explica, en parte, por la reper-cusión diferencial de la obesidad en los distintos

Cuadro1. Factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres menores de 40 años (n = 75)

Obesidad n(%)

Sí (IMC ≥ 30) 20 (26.7)

No (IMC < 30) 55 (73.3)

Nuliparidad

Sí 12 (16)

No 63 (84)

Tabaquismo*

Sí 16 (21.3)

No 59 (78.7)

Consumodealcohol**

Sí 18 (24)

No 57 (76)

Sedentarismo***

Sí 64 (85.3)

No 11 (14.7)

Anticoncepciónhormonal****

Sí 10 (13.3)

No 65 (86.7)

* Por lo menos un cigarrillo al día durante un año.12

** Más de una bebida alcohólica al día o 10 g de alcohol.10

*** Menos de 150 minutos de ejercicio moderado por semana.11

**** Anticoncepción hormonal combinada durante más de dos años.


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versus 43.7% en mujeres mayores de 40 años. Se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos etarios que reflejó mayor repercusión de la obesidad en las pacientes mayores de 40 años. Con base en el promedio de edad a la meno-pausia en mujeres mexicanas, que es 48 años,21 la mayoría de las pacientes jóvenes son preme-nopáusicas, por lo que nuestros porcentajes son congruentes con lo reportado en la bibliografía. Si bien la obesidad se asocia, principalmente, con el cáncer de mama posmenopáusico, sí existe un vínculo positivo con el cáncer de mama subtipo triple negativo en mujeres jóvenes. Este subtipo molecular es el más frecuente en esta población, en parte por la mayor prevalencia de la mutación BRCA1,22 resulta aconsejable modificar el peso en estas pacientes.

La paridad tiene también una asociación con el riesgo de padecer cáncer de mama. A pesar de que la paridad normalmente es protectora contra el cáncer de mama, existe un aumento transitorio en el riesgo relativo de sufrir cáncer de mama durante el embarazo y en los meses posteriores inmediatos al puerperio.23 Esto último contribuye a que el cáncer de mama sea una de las principales neoplasias diagnosticadas durante el embarazo.24 Este riesgo transitorio parece deberse al incremento en la cantidad de células progenitoras mamarias y su capacidad de repoblación.25 El efecto protector a largo plazo podría estar ligado a la regulación a la baja de la vía Wnt/Notch durante el embarazo, lo que suprime a las células progenitoras en la mama.26 Otro factor protector es la reducción significativa de la población de células progenitoras mama-rias después de un embarazo temprano.25 En el estudio aquí comunicado 16% de las pacientes menores de 40 años y 12.2% de las mayores de 40 años con cáncer de mama eran nulíparas. No se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos etarios en la repercusión de la nuliparidad en el riesgo de padecer cáncer de mama. A pesar de ello es importante tomar en

Cuadro2. Factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años (n = 449)

Obesidad n(%)

Sí (IMC ≥ 30) 196 (43.7)

No (IMC < 30) 253 (56.3)

Nuliparidad

Sí 55 (12.2)

No 394 (87.8)

Tabaquismo*

Sí 92 (20.5)

No 357 (79.5)

Consumodealcohol**

Sí 80 (17.8)

No 369 (82.2%)

Sedentarismo***

Sí 368 (81.9)

No 81 (18.1)

Anticoncepciónhormonalcombinada****

Sí 60 (13.3)

No 389 (86.7)

* Por lo menos un cigarrillo al día durante un año.12

** Más de una bebida alcohólica al día o 10 g de alcohol.10

*** Menos de 150 minutos de ejercicio moderado por semana.11

**** Anticoncepción hormonal combinada durante más de 2 años.

Cuadro3. Asociación entre factores de riesgo modificables en mujeres menores y mayores de 40 años

Obesidad (IMC ≥ 30) p .0056 (p. <0.05)

Nuliparidad p 0.367

Tabaquismo p 0.867

Consumo de alcohol p 0.203

Sedentarismo p 0.477

Anticoncepción hormonal combinada p 0.994

subtipos moleculares en mujeres jóvenes: mayor riesgo para el subtipo triple negativo y menor para los subtipos luminales.17,18 En el estudio motivo de este artículo se encontró que 26.7% de las pacientes con cáncer de mama menores de 40 años tenía IMC menor más o menos mayor de 30

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cuenta que el riesgo de la nuliparidad en el cán-cer de mama no es homogéneo entre los distintos subtipos moleculares. Al parecer, la multiparidad protege contra el cáncer de mama subtipo lumi-nal, sin efecto en el riesgo de los subtipos HER2+ o triple negativo.27 Algunos estudios reportan aumento del riesgo de padecer cáncer de mama negativo en pacientes multíparas con receptores hormonales.28 Esto podría explicar, junto con la natalidad elevada observada en nuestro país, lo encontrado en nuestra población.

El tabaquismo es otro de los factores de riesgo de cáncer de mama modificables, mayor en fu-madoras actuales y en quienes fumaron más de 40 cigarrillos al día durante más de 40 años.29,30 La repercusión del tabaquismo en el riesgo de padecer los distintos subtipos moleculares de cáncer de mama no está clara. Algunos estudios apoyan la mayor incidencia de tumores positivos para receptor de estrógenos, aunque la relación no es concluyente.31 El tabaquismo tampoco parece tener una repercusión significativa en el tamaño ni en las características histológicas de los tumores, aunque se han reportado tasas de invasión angiolinfáticas y perineurales más altas en fumadoras actuales.32

Por lo que se refiere al riesgo diferencial del ta-baquismo en pacientes menores versus mayores de 40 años, la bibliografía respalda mayor aso-ciación con mujeres premenopáusicas, aunque esta relación es modesta y no se ha replicado en todos los estudios.31 En el estudio aquí descrito se encontró que 21% de las pacientes menores de 40 años y 20.5% de las mayores de 40 años con cáncer de mama tuvieron antecedente de tabaquismo. No se encontró una diferencia sig-nificativa de la repercusión del tabaquismo en el riesgo de cáncer de mama entre ambos grupos etarios. Lo que aquí se encontró es consistente con los estudios que no pudieron establecer una relación significativa entre el tabaquismo y la edad de las pacientes.

En comparación con otros órganos, la mama parece ser más susceptible a los efectos can-cerígenos del alcohol.33 Tanto en mujeres menores como mayores de 40 años, el alcohol se ha relacionado de manera causal con el riesgo aumentado de padecer de cáncer de mama,33,34 con incremento de 7-10% en el riesgo por cada 10 g (~1 bebida) de alcohol consumidos por día en mujeres adultas.31 En cuanto a la distinción entre grupos etarios, algunos autores destacan que entre la me-narquia y el primer embarazo existe mayor susceptibilidad a los efectos cancerígenos del alcohol.35,36,37 Está demostrado que las exposi-ciones ambientales durante la adolescencia y la edad adulta temprana son más importantes en el inicio del cáncer de mama que las ex-posiciones posteriores.37 En nuestro estudio se encontró que 24% de las pacientes menores de 40 años y 17.8% de las mayores de esa edad consumían más de 10 gramos de alcohol por día. No se encontró diferencia significativa en la repercusión de este factor entre los dos gru-pos. Este fenómeno se explica porque ambos grupos compartían una exposición al alcohol, previa al primer embarazo.

La actividad física representa un factor protector del riesgo de padecer cáncer de mama38 por la repercusión del ejercicio en los factores de ries-go biológicos: adiposidad, hormonas sexuales, resistencia a la insulina e inflamación.39 En el estudio aquí informado no se encontró una di-ferencia significativa entre ambos grupos en la repercusión de la actividad física en el riesgo de padecer cáncer de mama. En ambas poblacio-nes se encontró un alto índice de sedentarismo representado por 85% de las mujeres jóvenes y 81.9% de las adultas. Este índice es superior al reportado en mujeres mexicanas por el INEGI que fue de 64%.40 Debido a la relación de este factor con condiciones metabólicas propicias para el cáncer de mama, se insiste en la impor-tancia de atender esta situación.


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Con base en lo anterior se insiste en la necesidad del control de peso en mujeres menores de 40 años, que permita reducir la incidencia del cán-cer de mama triple negativo en esta población. Asimismo, se recomienda el control de los otros factores de riesgo modificables porque, aunque no parecen afectar significativamente a las mu-jeres jóvenes, su control tiene una repercusión positiva en la prevención del cáncer de mama en todos los grupos etarios. Es pertinente llevar a cabo un estudio prospectivo con una pobla-ción mayor que permita identificar factores de riesgo adicionales que sirvan como indicación para el tamizaje de cáncer de mama en mujeres menores de 40 años.

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Desde hace más de tres décadas, la anticon-cepción hormonal oral se considera un factor de riesgo de padecer cáncer de mama.41,42,43 Las estadísticas internacionales señalan que, apro-ximadamente, 80% de las mujeres que habitan en los países occidentales los han consumido en algún momento de su vida reproductiva.44 Por lo que hace a la diferencia de su repercusión entre grupos etarios en el riesgo de padecer cáncer de mama, hay estudios poblacionales que han encontrado mayor efecto en mujeres jóve-nes.45,46,47 Sin embargo, también se ha descrito en este grupo de edad que la relación es más fuerte cuando se consumen a partir de edades tempranas en la vida reciente, por más de cinco años, o con preparaciones con alto contenido de estrógeno.46,47 En el estudio aquí reportado no se encontró una diferencia significativa en la reper-cusión de los anticonceptivos orales combinados en el riesgo de padecer cáncer de mama entre ambos grupos de edad. Por tanto, coincidimos con la postura del American College Obstetrics and Gynecology (ACOG) en que el aumento del riesgo de cáncer de mama identificado en estu-dios previos debe interpretarse en el contexto de los beneficios de la anticoncepción hormonal.48

CONCLUSIONES

Es necesario identificar los factores de riesgo específicos del cáncer en mama en mujeres mexicanas menores de 40 años que permitan disminuir la morbilidad y mortalidad en ese grupo de edad. En este estudio se encontró que los factores de riesgo modificables de cáncer de mama no difieren significativamente entre ambos grupos etarios, excepto la obesidad. Los hallazgos coinciden con lo reportado en la bi-bliografía nacional e internacional. La obesidad, sobre todo, es relevante porque, aunque muestra asociación con la población de mujeres mayores de 40 años, también repercute de manera im-portante en el riesgo de cáncer de mama triple negativo, que es más común en mujeres jóvenes.

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CITACIÓN ACTUAL

De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios internacionales, la nueva forma de citación para publicaciones periódicas, digitales (revistas en línea), libros o cualquier tipo de referencia que incluya número doi (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier) será de la siguiente forma:

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artículo originalGinecolObstetMex. 2020marzo;88(3):139-145.

Frecuenciadeepisiotomíasenunhospitaldetercernivel

Resumen

OBJETIVO:Determinar la frecuencia y correlación de las episiotomías y desgarros en pacientes con parto eutócico.

MATERIALESYMÉTODOS: Estudio observacional y retrospectivo efectuado en el Hospital General Universitario de Alicante en dos periodos: 1) 2008-2012 y 2) 2013-2018. Se incluyen los partos eutócicos de embarazos únicos, a término, en presentación cefálica. Variables de estudio: episiotomía, desgarro, edad, semanas de embarazo, paridad, inducción del parto, cesárea anterior, analgesia regional, peso y sexo del recién nacido. Los resultados se expresan en porcentaje, coeficiente de correlación y las variables implicadas con razón de momios (RM).

RESULTADOS:La tasa de episiotomía entre el periodo 1 vs el 2 disminuyó de manera muy importante: de 42.3 a 32.8%; [p < 0.001; RM: 0.81 (0.78-0.84)]. En cambio, el porcentaje de desgarros aumentó: de 42.7 a 50.8%; (p < 0.001; RM: 1.16[1.13-1.20]). El coeficiente de correlación fue de -0.91. Uno de los factores de riesgo asociados con la episiotomía fue la edad menor de 35 años, con RM de 1.25; IC95%: 1.16-1.35; p < 0.001, pero fue un factor protector de desgarros con RM de 0.76; IC95%: 0.71-0.81; p < 0.001.

CONCLUSIONES:La tendencia de la episiotomía es decreciente, mientras que la de desgarro es inversamente proporcional. No se encontraron diferencias en la tasa de desgarro de III y IV grado.

PALABRASCLAVE: Episiotomía; desgarro; embarazo único; presentación cefálica; paridad; factores de riesgo; cesárea; inducción del parto.

Abstract

OBJECTIVE:To determine the frequency and correlation of episiotomies and tears of patients with eutocic deliveries.

MATERIALSANDMETHODS: Observational and retrospective study carried out at the Hospital General de Alicante, Spain, in two periods: 1) 2008-2012 and 2) 2013-2018. Eutocic deliveries of single pregnancies, at term, in cephalic presentation are included. Study variables: episiotomies, tear, age, weeks of pregnancy, parity, labor induction, previous caesarean section, regional analgesia, weight and sex of the newborn. The results are expressed as a percentage, correlation coefficient and the variables involved with odds ratio.

RESULTS:The episiotomy rate between period 1 vs. 2 decreased very significantly: 42.3% vs 32.8%; [p <0.001; OR: 0.81 (0.78-0.84)]. In contrast, the percentage of index tears: 42.7% vs 50.8%; (p <0.001; OR: 1.16 [1.13-1.20]). The correlation coef-ficient was -0.91. Regarding risk factors associated with episiotomy, one of them was the age under 35 years with an OR (95% CI): 1.25 (1.16-1.35; p <0.001), but it was a OR protective factor (95% CI): 0.76 (0.71-0.81; p <0.001) for the appearance of tears.

CONCLUSIONS:The tendency in the realization of episiotomies is decreasing, while the tendency of the appearance of tears is inversely proportional. No differences were found in the tear rate of III and IV grade.

KEYWORDS:Epssiotomy; Tear; Single pregnancies; Cephalic presentation; Parity; Risk Factors; Cesarean Section; Labor induction.

Noel Roig-Marín,1 María Asunción Quijada-Cazorla,2 Manuela Sala-Ferichola,2 Ana María Palacios-Marqués,1,2 Dulce Marín-Tordera2

Recibido: noviembre 2019

Aceptado: diciembre 2019

1 Universidad Miguel Hernández, Cam-pus de San Juan, España.2 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Universitario de Ali-cante, España.

Correspondencia Noel Roig Marí[email protected]

Este artículo debe citarse comoRoig-Marín N, Quijada-Cazorla MA, Sala-Ferichola M, Palacios-Marqués AM, Marín-Tordera D. Frecuencia de episiotomías en un hospital de tercer nivel. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-zo;88(3):139-145.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3715

Frequencyofepisiotomyinathird-levelhospital.


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ANTECEDENTES

Los argumentos en favor de la práctica rutinaria de la episiotomía han cambiado a lo largo de los años debido a que existe evidencia contradicto-ria de los efectos de esta técnica.1,2

El objetivo de este estudio fue: determinar la frecuencia y correlación de la episiotomía y el desgarro en pacientes con parto eutócico.


Estudio observacional y retrospectivo efectuado en el Hospital General Universitario de Alicante en dos periodos: 1) 2008-2012 y 2) 2013-2018. La información se tomó de los registros compu-tados. Criterios de inclusión: partos eutócicos, de embarazo único, a término y en presentación cefálica.

El análisis estadístico determinó la frecuencia de episiotomías y la de desgarros se expresa en porcentajes. Se analizaron dos periodos: 2008-2012 y 2013-2018; al compararlos la diferencia en porcentaje entre ambos se analizaron con la prueba de χ². La correlación entre desgarro y episiotomía se calcularon con la estimación del coeficiente de correlación, con razón de mo-mios e intervalo de confianza de 95%. También se estudió la relación de las variables: edad, semanas de embarazo, paridad, inducción del parto, cesárea anterior, analgesia regional, peso y sexo del recién nacido. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

RESULTADOS

Entre los años 2008 y 2018 se registraron 27,881 atenciones obstétricas. La tasa de episiotomía entre el periodo 1 y el 2 disminuyó de manera muy importante: de 42.3 a 32.8%; [p < 0.001; razón de momios: 0.81 (0.78-0.84)]. (Figura1A) En cambio, el porcentaje de desgarro aumentó: de

42.7 a 50.8%; (p < 0.001; OR: 1.16[1.13-1.20]). Figura1B El coeficiente de correlación fue de -0.91. Uno de los factores de riesgo asociados con la episiotomía fue la edad menor de 35 años, con razón de momios de 1.25; IC95%: 1.16-1.35; p < 0.001), pero fue un factor protector de desgarro con razón de momios de 0.76; IC95%: 0.71-0.81; p < 0.001. Si se diferencia entre los diferentes grados (I, II, III y IV) puede observarse que existe un aumento significativo del I y II (Figura2A), mientras que los de III y IV grado aumentan ligeramente (Figura2B), aunque sin diferencia estadísticamente significativa. Cuadro1

Figura1. A.Tendencia de episiotomía. B. Tendencia de episiotomía y desgarro.

A.

B.

%

50454035302520151050

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Episiotomía

%

60

50

40

30

20

10

0

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Episiotomía Desgarro

141

Roig-Marín N y col. Frecuencia de la episiotomía

comprobarse que hay una tendencia inversa. Esta relación negativa puede calcularse a partir del coeficiente de correlación. Cuadro2

La ausencia de episiotomía constituyó un factor de riesgo de desgarro perineal (Cuadro3). Esta tendencia se correlaciona con la tasa de desgarro y se puede observar en la Figura1B.

Los factores de riesgo asociados con el desgarro y la episiotomía fueron diferentes entre sí (Cuadros4y5). La edad menor de 35 años fue un factor de riesgo de episiotomía, pero factor protector contra el desgarro. Otro elemento que constituye un factor de riesgo para la episiotomía y protec-tor para el desgarro es la paridad. Las pacientes primíparas tienen mayor probabilidad de que se les practique una episiotomía, pero menor de sufrir un desgarro (Cuadros4y5). Respecto a este grupo se observa una reducción de primí-paras porque en el primer periodo (2008-2012) hubo 3392 primíparas (42.5%), mientras que en el segundo (2013-2018) se contabilizaron 3101 (40.1%): una diferencia significativa de 2.4% (p < 0.005).

Asimismo, para el desgarro y la episiotomía el sexo del recién nacido se consideró factor nulo. También para la episiotomía, si el peso del recién nacido era superior o igual a 4500 gramos, se consideró factor de riesgo; pero para el desga-rro, el factor de riesgo se hacía patente cuando el peso era superior o igual a 3500 gramos. Cuadros4y5

Figura2. A. Evolución de los desgarros de I y II grado. B. Evolución de los desgarros de III y IV grado.

A.

B.

%

35

30

25

20

15

10

5

0

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

I grado II grado

%

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

III grado IV grado

Cuadro1. Diferencias de tipo de desgarro entre ambos periodos. n (%)

Desgarro I II III IV Total

2008-2012 n (%)

2261 (28.3) 1119 (14) 32 (0.4) 2 (0.03) 7990

2013-2018n (%)

2306 (29.9) 1568 (20.3) 46 (0.6) 4 (0.05)

7724Diferencia 1.60% 6.30% 0.20% 0.02%

p 0.027 < 0.0001 0.075 0.53

A partir de la observación de la distinta evolución entre episiotomía y desgarro (Figura1B) puede


142

2020 marzo;88(3)


La analgesia regional (epidural o raquídea) es un factor de riesgo de episiotomía y protector de desgarro (Cuadros 4 y 5). Por último, la inducción del parto y la cesárea anterior se comportaron como factores de riesgo de epi-siotomía, mientras que no se encontró relación con el desgarro. Cuadros4y5

DISCUSIÓN

Los estudios, como el aquí comunicado, apuntan a que en el medio occidental la tendencia de la episiotomía es decreciente, tal y como se reitera en la investigación de Clesse y colaboradores.3 En la bibliografía se encuentra que la disminu-ción de la tasa de episiotomía se acompaña de aumento de la tasa de desgarro perineal de pri-mer y segundo grado, como afirman Gebuza y su grupo.4 A pesar de ello existe cierto desacuerdo en relación con la episiotomía como elemento

Cuadro2. Evolución de episiotomías y desgarros de este estudio

PeriodoEpisiotomías

n(%)Desgarrosn(%)

Partos

2008 871 (46.4%) 730 (38.9%) 1879

2009 715 (42.2%) 727 (42.9%) 1695

2010 627 (38.4%) 691 (42.3%) 1632

2011 600 (42.4%) 658 (46.5%) 1415

2012 569 (41.6%) 608 (44.4%) 1369

2013 435 (35.1%) 627 (50.6%) 1238

2014 423 (32.2%) 662 (50.4%) 1314

2015 455 (34.6%) 657 (49.9%) 1316

2016 458 (33.5%) 702 (51.4%) 1366

2017 417 (33.1%) 608 (48.3%) 1259

2018 342 (27.8%) 668 (54.3%) 1231

Cuadro3. Ausencia de episiotomía como factor de riesgo de desgarro perineal

Factor Desgarro(gradoIaIV)(n=7338)

Sindesgarro(n=8376)

RM(IC95%) p

Episiotomía; % (n)No Sí

66.1 (6482)14.5 (856)

33.9 (3320)85.5 (5056)

11.53 (10.61-12.54) < 0.001

protector de desgarros de tercer y cuarto grado. Gebuza y su grupo,4 a diferencia de nuestro estudio, concluyen que la episiotomía protege a las mujeres del desgarro de tercer y cuarto grado. No obstante, este estudio tiene una muestra po-blacional mucho menor que el nuestro porque estudiaron 4493 y nosotros 15,714. En otros estudios se muestra que la episiotomía es el mayor factor de riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado.5 En este apartado estriba la mayor controversia del estudio porque no se encontró un cambio significativo de los desgarros de III y IV en relación con la disminución significativa de la episiotomía; son factores independientes. Este mismo resultado fue expuesto por Marin y colaboradores.6

Los desgarros de tercer y cuarto grado son los de mayor relevancia clínica, a diferencia de los de primer y segundo grado que se asocian con incontinencia fecal.7 Los desgarros de I y II grado tienen una profundidad y afectación que puede tratarse con sutura, sin secuelas, por lo que su aumento no tiene importancia clínica. Una episiotomía es equivalente a un desgarro de segundo grado, por lo que no se buscará evitar desgarros de grado I o II con esta técnica. Por este motivo, en el estudio se insiste en los desgarros de III y IV grado, comparando lo obtenido con los desenlaces de otros autores.

En cuanto a los coeficientes de correlación, si el valor del coeficiente de correlación apare-ce ± 0.85 y ± 0.95 se considera una relación fuerte. Por ello, la relación de nuestro estudio es consistente, por lo que hay una correlación intrínseca negativa considerable entre el desgarro

143


y la episiotomía, tal y como mostraron Marin y coautores.6

En cuanto a la episiotomía, en el momento ac-tual, su ausencia es factor de riesgo para la tasa general de desgarros, lo que está ampliamente descrito en la bibliografía, como en el estudio de Marin y colaboradores.6 En relación con los factores de riesgo asociados con la episiotomía y el desgarro en la bibliografía hay controversia. Marin y colaboradores6 corroboran los resulta-dos de nuestro estudio: ser primípara y recibir bloqueo epidural son factores de riesgo de epi-siotomía y ser primípara es un factor protector de desgarro. Pergialiotis y su grupo5 exponen que el bloqueo epidural es más bien un factor de riesgo de desgarro, lo que difiere de quienes

lo encontraron como un factor protector. Este mismo grupo también señala que la inducción del parto es factor de riesgo de desgarro, aun-que en lo que se encontró en esta investigación se había expuesto como factor nulo. Por tanto, se observa que hay ciertas disonancias en los diferentes estudios. El sexo del recién nacido es factor nulo para episiotomía y desgarro y no se habían descrito previamente en la bibliografía.

CONCLUSIONES

La tendencia de las episiotomías es notoriamente decreciente, mientras que la de desgarros es creciente. En el estudio se comprobó que la ausencia de episiotomía es un factor riesgo de desgarro, en general. La reducción de la prácti-

Cuadro4. Factores de riesgo asociados con la episiotomía (2008-2018) en partos eutócicos, con embarazo único, presentación cefálica y a término. Expresado en % (n)

Factor Conepisiotomía(n=5912)

Sinepisiotomía(n=9802)

RM(IC95%) p

Edad; % (n)Menores de 35 años ≥ 35 años

39 (4505)33.8 (1407)

61 (7052)66.2 (2750)

1.25 (1.16-1.35) < 0.001

Semanas de embarazo % (n)Más menos 40 semanas Menos de 40 semanas

41.1 (2563)35.3 (3349)

58.9 (3667)64.7 (6135)

1.28 (1.,20-1.37) < 0.001

Paridad % (n)PrimíparaMultípara

58.2 (3782)23.1 (2130)

41.8 (2711)76.9 (7091)

4.64 (4.33-4.98) < 0.001

Inducción del parto % (n)Sí No

41.1 (1689) 36.4 (4223)

58.9 (2419) 63.6 (7383)

1.22 (1.14-1.31) < 0.001

Cesárea anterior % (n) SíNo

45.6 (337)37.2 (5575)

54.4 (402)62.8 (9400)

1.41 (1.22-1.64) < 0.001

Analgesia regional (epidural o raquídea) % (n)Sí No

43.4 (3889)29.9 (2023)

56.6 (5063)70.1 (4739)

1.80 (1.68-1.92) < 0.001

Peso del recién nacido % (n) Más menos 4500 gMenos de 4500 g

52.6 (30)37.6 (5882)

47.4 (27)62.4 (9775)

1.85 (1.10-3.11) 0.019

Sexo del recién nacido % (n)VarónMujer

38.4 (2997) 36.9 (2915)

61.6 (4809) 63.1 (4993)

1.07 (1.00-1.14) 0.047


144

2020 marzo;88(3)


ca de la episiotomía se asocia con aumento de desgarros grados I y II. La restricción progresiva de la episiotomía no resultó en aumento estadís-ticamente significativo de desgarros severos (III y IV grado). Este dato es de importancia porque son estos los desgarros de mayor importancia clínica y que pueden dejar secuelas. Una episiotomía es equivalente a un desgarro de segundo grado, por lo que su utilidad no será evitar desgarros de primer o segundo grado.

En la actualidad se está intentando disminuir el intervencionismo médico, que es un proceso de mejora en la calidad asistencial que se ve reflejado en el descenso de la episiotomía.

REFERENCIAS

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3. Clesse C, et al. La pratique de l’épisiotomie en France 10 ans après les recommandations du CNGOF : quel état des lieux ? Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2016; 44 (4): 232-8. doi:10.1016/j.gyobfe.2016.02.011.

4. Gebuza G, et al. Episiotomy and perineal tear risk factors in a group of 4493 women. Health Care Women Int 2018; 39 (6): 663-83. doi: 10.1080/07399332.2018.1464004.

5. Pergialiotis V, et al. Risk factors for severe perineal lace-rations during childbirth. Int J Gynaecol Obstet 2014; 125 (1): 6-14. doi: 10.1016/j.ijgo.2013.09.034.

Cuadro5. Factores de riesgo asociados con el desgarro (2008-2018) en partos eutócicos, con embarazo único, presentación cefálica y a término. Expresado en % (n)

Factor Desgarro(n=7338)

Sindesgarro(n=8376)

RM(IC95%) p

Edad; % (n)Menores de 35 años Más o menos mayores de 35 años

44.9 (5185)51.8 (2153)

55.1 (6372)48.2 (2204)

0.76 (0.71-0.81) < 0.001

Semanas de embarazo % (n)Más menos 40 semanas Menos de 40 semanas

46.8 (2913)46.7 (4425)

53.2 (3317)53.3 (5059)

1.00 (0.94-1.10) 0.902

Paridad % (n)PrimíparaMultípara

41.7 (2708)50.2 (4630)

58.3 (3785)49.8 (4591)

0.71 (0.67-0.76) < 0.001

Inducción del parto % (n)Sí No

47.1 (1934)46.6 (5404)

52.9 (2174)53.4 (6202)

1.02 (0.95-1.10) 0.568

Cesárea anterior % (n) Sí No

45.5 (336)46.8 (7002)

54.5 (403)53.2 (7973)

0.95 (0.82-1.10) 0.492

Analgesia regional (epidural o raquídea) % (n)SíNo

45.8 (4103)47.8 (3235)

54.2 (4849)52.2 (3527)

0.92 (0.87-0.98) 0.013

Peso del recién nacido % (n) Más o menos mayor de 3500 g Menor de 3500 g

49.2 (2172)45.7 (5166)

50.8 (2242)54.3 (6134)

1.15 (1.10-1.23) < 0.001

Sexo del recién nacido % (n)VarónMujer

46.4 (3620)47 (3718)

53.6 (4186)53 (4190)

0.98 (0.92-1.04) 0.421

145


6. Marin Tordera D, et al. Survey to describe the frequency of episiotomies in vaginal births in the University of Alicante General Hospital, 2003-2005. MIDIRS Midwifery Digest. 2009; 19 (1): 75-7. https://docplayer.es/amp/97790561-Xii-jornadas-de-enfermeria.html.

7. LaCross A, et al. Obstetric Anal Sphincter Injury and Anal Incontinence Following Vaginal Birth: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Midwifery Womens Health 2015; 60 (1): 37-47. doi: 10.1111/jmwh.12283.

CITACIÓN ACTUAL


REFERENCIAS



146 www.ginecologiayobstetricia.org.mx


Cambiosenlaglucemiaenayunasdurantelatransiciónalamenopausia

Resumen

OBJETIVO:Evaluar los cambios en la glucemia en ayunas en mujeres en transición a la menopausia.

MATERIALESYMÉTODOS: Estudio observacional, retrospectivo, de una cohorte de mujeres atendidas en el Hospital Quirón Salud de Madrid entre 2007 y 2018. Criterios de inclusión: diagnóstico del ginecólogo y al menos una medición en ayunas de la glucemia y perfil lipídico. Los reportes del laboratorio se clasificaron en perimenopáu-sicos o posmenopáusicos, según la fecha de la última menstruación. Para el análisis estadístico se utilizaron las siguientes pruebas: χ2, t de Student, U-Mann Whitney (dependiendo del comportamiento paramétrico) y ANOVA.

RESULTADOS:Se incluyeron 1949 reportes de glucemia en ayunas: 459 (23.6%) en pacientes en la perimenopausia y 1490 (76.4%) en la posmenopausia (n = 275). La glucemia en ayunas fue significativamente mayor en las mujeres en la posmenopausia (p < 0.001). En el cambio de la glucemia en ayunas a lo largo del tiempo, según la fecha de la última menstruación, se observó un aumento continuo de la glucemia, sin diferencias significativas entre la peri y posmenopausia. La edad al momento de los estudios, la diabetes gestacional, los antecedentes familiares de diabetes y las con-centraciones de triglicéridos se asociaron, de forma independiente, con la glucemia en ayunas (p < 0.001 en todos los casos).

CONCLUSIONES:Las diferencias en la glucemia en ayunas entre los periodos de pe-rimenopausia y posmenopausia son significativas; sin embargo, los datos del cambio de la glucemia ajustados por edad y tratamiento sugieren que el estado menopáusico no actúa de forma independiente en la glucemia en ayunas. Los que sí influyeron fue-ron: la edad al momento de las mediciones, la diabetes gestacional, los antecedentes familiares de diabetes y las concentraciones de triglicéridos.

PALABRASCLAVE: Perimenopausia; posmenopausia; glucosa sanguínea; diabetes, gestacional.

Abstract

OBJECTIVE:To evaluate the fasting plasmatic glucose changes during the menopausal transition.

MATERIALSAND METHODS: This is a retrospective observational study of laboratory studies from women visited in hospital Quirón Salud de Madrid from 2007-2018 years. The inclusion criteria were one or more laboratory studies of fasting plasmatic glucose and lipid profile from women visited because of irregular menstruation, menopausal symptoms and/or amenorrhea. Laboratory studies values were classified as perimeno-pausal or posmenopausal based on their date of last menstruation. For quantitative variables, Student's T or Mann-Whitney U tests (depending on the normality distribu-tion) were applied to analyze differences between perimenopausal and posmenopausal values. Chi-square or Fisher's exact test were used for qualitative variables. ANOVA test was performed to compare the glucose quartiles.

RESULTS:1949 laboratory reports of fasting glucose were included: 459 (23.6%) were perimenopausal and 1490 (76.4%) were posmenopausal, from 275 women with 7.3 laboratory report-women. Fasting plasmatic glucose was higher at the posmeno-

Verónica Inaraja,1 Israel Thuissard,2 Cristina Andreu, 2 Esteban Jodar1,3

Recibido: octubre 2019


1 Licenciada, Escuela de Doctorado e Investigación, Universidad Europea de Madrid.2 Profesor, Escuela de Doctorado e Investigación, Universidad Europea de Madrid.3 Médico, jefe del servicio de Endocri-nología, Hospital Quirón Salud, Madrid, España.

Correspondencia Verónica [email protected]

Este artículo debe citarse comoInaraja V, Thuissard I, Andreu C, Jodar E. Cambios en la glucemia en ayunas durante la transición a la menopau-sia. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-zo;88(3):146-153.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3594

Fastingplasmaticglucosechangesduringthemenopausaltransition.

147

Inaraja V y col. Glucemia y transición a la menopausia

ANTECEDENTES

La diabetes es uno de los principales factores de riesgo de mortalidad cardiovascular en mujeres, junto con la edad y la hipercolesterolemia.1,2 En 2016 fallecieron 22,674 personas en España, a causa de la diabetes mellitus: 12,713 eran mujeres.3

La relación entre la menopausia y la diabetes mellitus tipo 2 es controvertida. Algunos estudios parecen indicar que existe una asociación entre la menopausia y el aumento del riesgo de dia-betes mellitus tipo 2,4,5 pero otros no.6 Tampoco se ha determinado si la edad al momento de la menopausia, por si sola, constituye un factor de riesgo de diabetes mellitus tipo 2.7,8,9

Según datos de 2016, la glucemia plasmática en ayunas elevada es uno de los principales factores de riesgo de años de vida disminuidos, ajustados por discapacidad en mujeres españolas.3 La me-nopausia parece asociarse con un aumento del riesgo de prediabetes, medida como glucemia alterada en ayunas o como intolerancia a la glucosa.4,10,11,12

El objetivo de este estudio fue: evaluar los cam-bios en la glucemia en ayunas en mujeres en transición a la menopausia.


Estudio observacional, retrospectivo, de una cohorte de mujeres atendidas en el Hospital Quirón Salud de Madrid entre 2007 y 2018 por consultas relacionadas con menstruación irregular, cese de la menstruación o síntomas climatéricos. Criterios de inclusión: mujeres en la perimenopausia, posmenopausia o síntomas climatéricos y, al menos, una determinación de la glucemia en ayunas y perfil metabólico (co-lesterol total, LDL, HDL y triglicéridos) conforme a los criterios de 2011 Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW + 10).13 Los reportes de laboratorio se clasificaron en perimenopáusicos si la muestra de sangre se obtuvo hasta 11 meses después de la fecha de la última menstruación o posmenopáusicos, si se habían obtenido un año después de la fecha de la última menstruación. La información se reunió en la base de datos del hospital. El estudio fue aprobado por los comités de ética e investigación de los hospita-

pausal samples (p < 0.001). The evolution of the fasting plasmatic glucose showed a continuous increase that starts during perimenopause. There were no significant differences in the evolution trend between perimenopause and posmenopause. Age in the moment of the blood sample, gestational diabetes, family history of diabetes and triglycerides levels were independently associated with fasting plasmatic glucose (p < 0.001 in all cases).

CONCLUSION:The differences in fasting blood glucose between periods of perimeno-pause and posmenopause are significant; however, data on age-adjusted blood glucose change and treatment suggest that menopausal status does not act independently on fasting blood glucose. Those that did influence were: age at the time of the measure-ments, gestational diabetes, family history of diabetes and triglyceride concentrations.

KEYWORDS:Perimenopause; Postmenopause; Blood Glucose; Diabetes, Gestational.


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2020 marzo;88(3)


les Quirón Madrid Salud y Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

Las variables cualitativas se expresan en frecuen-cias absolutas (n) y relativas (%). Las variables continuas se describen con media ± desviación estándar para las variables con distribución normal o mediana [RIC; rango intercuartílico] para las variables que no siguen una distribu-ción normal. Para evaluar el comportamiento paramétrico se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk.

Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de χ2, t de Student y U-Mann Whitney (dependiendo del comportamiento paramétrico de las variables) para analizar las diferencias significativas entre los datos de perimenopausia y posmenopausia. Para evaluar las diferencias entre las distintas variables en los cuartiles de glucemia en ayunas se utilizó la prueba ANO-VA. Para evaluar la posible asociación entre la glucemia en ayunas y las variables evaluadas se efectuó un análisis de regresión logística, con éste se eliminaron los datos de las muje-res diabéticas. Para evaluar la evolución de la glucemia en ayunas a lo largo del tiempo con base en la fecha de la última menstruación se efectuó un análisis de tendencias. Se calcula-ron las curvas de tendencia en el periodo de perimenopausia y posmenopausia y en tres segmentos diferentes: 1) más de 12 meses antes de la última menstruación; 2) entre 12 meses antes y 12 meses después de la última mens-truación y 3) más de 12 meses después de la última menstruación. Se consideraron valores con significación estadística los de p < 0.05. Todos los cálculos estadísticos se procesaron en el programa estadístico SPSS (versión 21.0 IBM Corp. USA).

Las muestras de sangre se recolectaron con al menos 10 horas de ayuno durante la noche. La glucemia en ayunas, el colesterol total, el c-HDL y los triglicéridos se midieron con las técnicas

oportunas. La concentración de c-LDL se calculó con la fórmula de Friedewald.

RESULTADOS

Se incluyeron 1949 mediciones de glucemia en ayunas: 459 (23.6%) en mujeres en la perimeno-pausia y 1490 (76.4%) en la posmenopausia. La media de determinaciones por mujer fue 7.3. Se practicaron 638 mediciones de laboratorio en pacientes perimenopáusicas (n = 278) y posmeno-páusicas (n = 360) de 70 mujeres que cambiaron de estado reproductivo durante el estudio, al establecerse el diagnóstico de menopausia.

En el Cuadro1 se detallan las características de las mujeres incluidas en el estudio. Respecto

Cuadro1. Características de las mujeres del estudio (n = 275)

Características Totaln(%)

Fumadoras 49 (17.82)

Consumo de alcohol 13 (4.73)

Diabetes gestacional 6 (2.2)

Hipertensión 40 (14.55)

Enfermedad cardiovascular 70 (25.45)

Osteoporosis 46 (16.7)

Fracturas osteoporóticas 10 (3.6)

Antecedentesfamiliares

Enfermedad cardiovascular 50 (18.2)

Diabetes 47 (17.1)

Hipertensión 9 (3.3)

Osteoporosis 14 (5.1)

Tratamientos

Antidiabético 13 (4.73)

Hipolipemiante 57 (20.7)

Anticoagulante 13 (4.7)

Antihipertensivo 38 (13.8)

Antiosteoporótico 43 (15.6)

Terapia hormonal sustitutiva 102 (53.1)

Anticonceptivo hormonal 121 (75.2)

Antidepresivo 24 (92.3)

149


de 80 mg/dL, 80-126 mg/dL, más de 126 mg/dL), donde se observa que la cantidad de pa-cientes posmenopáusicas fue mayor en el grupo de glucemia en ayunas con más de 126 mg/dL (p < 0.05). Al dividir la población en cuartiles (Cuadro2) se observa una distribución similar de mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. La edad de las mujeres al momento de la toma de las muestras y las concentraciones de trigli-céridos fue mayor en el cuartil 4, respecto del resto de cuartiles (p < 0.05 en ambos casos). Sin embargo, la concentración de c-LDL y c-HDL fue similar en el cuartil más alto. También se encon-tró mayor cantidad de mujeres con hipertensión según se incrementaban las concentraciones de glucemia en ayunas (p < 0.001).

El cambio de la glucemia en ayunas a lo largo del tiempo, teniendo en cuenta la fecha de la última menstruación, se representa en la Figura2. Se observa un aumento continuo de la glucemia en ayunas; la pendiente es ligeramente mayor durante la perimenopausia (p = 0.438). En el Cuadro3 se representan la pendiente total y las pendientes del cambio de la glucemia en ayunas divididas en 3 segmentos (segmento 1: más de 12 meses antes de la fecha de última menstruación, segmento 2: entre 12 meses antes y 12 meses después de la fecha de última menstruación, segmento 3: más de 12 meses después de la fecha de última menstruación). Los resultados muestran una diferencia significativa entre los segmentos 3 y 1 (p = 0.003); sin embargo, estos datos se modifican al efectuar el ajuste por edad y tratamiento antidiabético (p = 0.380).

En el Cuadro4 se encuentran los reportes de los análisis univariado y multivariado que valoran el efecto de las distintas variables analizadas de la glucemia en ayunas. Los reportes muestran muchas variables relacionadas con la glucemia en ayunas: estado menopáusico, edad al mo-mento de los análisis, edad a la menopausia, diabetes gestacional, ingesta de alcohol, hi-

de la diabetes y su tratamiento, 11 pacientes tenían diabetes mellitus tipo 2, dos de ellas con antecedentes familiares de esta enfermedad. Otra paciente con el mismo diagnóstico tenía antecedente diabetes gestacional. Por lo que se refiere al tratamiento, 13 mujeres tomaban algún antidiabético.

Las concentraciones de glucemia en ayunas fueron significativamente más altas en el grupo de posmenopáusicas (mediana = 92.0 [14.0] mg/dL en perimenopausia y mediana = 96.0 [16.0] mg/dL en posmenopausia; p < 0.001). En el subgrupo de 70 mujeres que pasaron de la perimenopausia a la posmenopausia a lo largo del estudio, la mediana de las concentraciones de glucemia en ayunas aumentó de 91.0 [12.3] mg/dL a 96.0 [14.,0] mg/dL (p < 0.001).

En la Figura1 se representa la distribución de las mujeres por puntos de corte establecidos en la concentración de glucemia en ayunas (menos

Figura1. Distribución de las mujeres por puntos de corte de glucemia en ayunas.

6

108

24

134

12

160

140

120

100

80

60

40

20

0<80 80-126 >126

Can

tidad

de

muj

eres

Grupos de glucemia en ayunas

Perimenopausia Postmenopausia

p < 0.05


150

2020 marzo;88(3)


pertensión, concentraciones de colesterol total y de triglicéridos y embarazos. Al efectuar el análisis multivariado resultó que el estado me-nopáusico no tiene un efecto independiente en la glucemia en ayunas; mientras que la edad al momento de los análisis, la diabetes gestacional, los antecedentes familiares de diabetes y las concentraciones de triglicéridos sí se asociaron,

Cuadro2. Características de las mujeres según cuartiles de concentración de glucemia en ayunas

Variables Cuartil1(n=66)

Cuartil2(n=4)

Cuartil3(n=74)

Cuartil4(n=62)

p(ANOVA)

Rangos de glucemia en ayunas <=88.46 88.47-94.96 94.97-101.46 >101.47 -

Perimenopausia 30 (25.9%) 32 (27.6%) 34 (29.3%) 20 (17.2%) 0.208

Posmenopausia 36 (24.0%) 32 (21.3%) 40 (26.6%) 42 (28%)

Edad a la toma de los análisis 51.9 ± 7.7 51.4 ± 9.6 52.8 ± 8.0 56.9 ± 9.2 0.002

Glucemia en ayunas 83.7 ± 4.7 91.6 ± 1.9 97.7 ± 1.9 118.7 ± 32.3 < 0.001

Triglicéridos 90.3 ± 39.9 93.3 ± 43.5 93.5 ± 40.7 119.2 ± 59.8 0.003

c-LDL 134.7 ± 27.0 127.7 ± 27.2 129.8 ± 30.6 137.8 ± 28.5 0.232

c-HDL 66.2 ± 13.0 66.2 ± 12.5 64.8 ± 14.2 62.67 ± 13.0 0.229

Hipertensión 4 (10.3%) 5 (12.8%) 11 (28.2%) 19 (48.7%) < 0.001

Los datos de perimenopausia, posmenopausia e hipertensión se expresan en cantidad de mujeres y su porcentaje respecto al total. La edad al momento de los análisis se calculó con la edad que tenían las mujeres en el momento en que se practicaron los análisis (media ± DE). Los datos de triglicéridos, c-LDL, c-HDL y glucemia en ayunas se expresan como media±DE en mg/dL.c-LDL: colesterol de lipoproteína de baja densidad, c-HDL: colesterol de lipoproteína de alta densidad, DE: desviación estándar.

Figura2. Cambios en la glucemia en ayunas a lo largo del tiempo, antes y después de la fecha de la última menstruación.

120

110

100

90

80

70

60

Glu

cem

ia e

n ay

unas

(mg/

dL)

Años antes y después

Pendientepremenopausia = 2.17

Pendienteposmenopausia = 1.41

1 2 3 4 5 6-6 -5 -4 -3 -2 -1

p=0.438

de forma independiente, con la concentración de glucemia en ayunas (p < 0.001 en todos los casos).

DISCUSIÓN

En este estudio no fue posible analizar la asociación entre menopausia y diabetes me-llitus tipo 2 debido al reducido número de casos y a la falta de fecha del diagnóstico de la enfermedad. En un metanálisis en el que se revisaron 6 estudios de cohortes (267,284 mujeres y 19,654 casos de diabetes mellitus tipo 2), la edad al momento de la menopausia se asoció con el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2; de forma que la menopausia tardía reducía el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 comparado con la menopausia temprana (RR = 0.64; IC95%: 0.44-0.94).8 Otro estudio observacional reporta que la menopausia pre-matura (antes de 45 años) se asocia con mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 comparado con las mujeres de 50 o más años.9 Sin embar-go, en un estudio efectuado en 2689 mujeres posmenopáusicas, sí se asoció un aumento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en mu-

151


jeres posmenopáusicas tardías (mayores de 50 años) en un grupo que no tenía obesidad y, en las mujeres con obesidad y menopausia temprana (≤ 45 años) se observó mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2.7 En la cohorte de Pizarra se evaluó un grupo de 475 mujeres

de 18-65 años a lo largo de 6 años y aunque la frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 y de intolerancia a la glucosa fueron mayores entre las mujeres posmenopáusicas, este cambio no se asoció con el estado menopáusico luego de ajustarlo por edad.14

Cuadro3. Pendientes totales y por segmentos de la evolución de la glucemia en ayunas a lo largo del tiempo según la fecha de la última menstruación

Glucemiaenayunas,mg/dL (análisis/mujeres)

Pendientetotal(errorestándar)

Pendienteporsegmentos(errorestándar)

p

Total AIC Segmento1 Segmento2 Segmento3Segmento1vs Segmento3

Glucemia en ayunas (1.808/247)

7.506 (1.223)

13176.0 -0.841 (2.545) 8.877 (6.507) 7.506 (1.223) 0.003

Glucemia en ayunas* (1.808/247)

2.343 (1.411)

14876.3 -0.533 (2.956) 9.160 (6.571) 2.343 (1.411) 0.380

AIC: área bajo la curva; segmento 1 = más de 12 meses antes de la fecha de la última menstruación, segmento 2 = entre 12 meses antes y 12 meses después de la fecha de la última menstruación, segmento 3 = más de 12 meses después de la fecha de la última menstruación. *Ajustado por edad y tratamiento antidiabético.

Cuadro4. Regresión univariante y multivariante de los factores asociados con la concentración de glucemia en ayunas

Variables Univariante Multivariante

Coeficientedecorrelación

p Coeficientedecorrelaciónparcial

p

Estado menopáusico 0.091 < 0.001 NS

Edad a la toma de análisis 0.199 < 0.001 0.24 < 0.001

Edad a la menopausia 0.086 < 0.001 NS

Alcohol 0.082 0.02 NS

Diabetes gestacional 0.072 0.002 0.153 < 0.001

Hipertensión 0.101 < 0.001 NS

Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 0.123 < 0.001 0.191 < 0.001

Colesterol total 0.073 0.014 NS

c-LDL 0.061 0.054 - -

c-HDL -0.022 0.476 - -

Triglicéridos 0.206 < 0.001 0.206 < 0.001

Terapia hormonal sustitutiva 0.023 0.406 - -

Anticonceptivos hormonales 0.037 0.248 - -

Embarazos 0.066 0.005 NS

Los datos no incluidos en el análisis se representan con un (-). NS: no significativo; c-LDL: colesterol de lipoproteína de baja densidad, c-HDL: colesterol de lipoproteína de alta densidad


152

2020 marzo;88(3)


Los reportes de los análisis de laboratorio de las posmenopáusicas mostraron concentracio-nes de glucemia en ayunas significativamente mayores que las perimenopáusicas (p < 0.001). Este dato se revalida con los estudios de la-boratorio del grupo de mujeres que pasaron de la perimenopausia a la posmenopausia a lo largo del estudio, donde se observa que al cambiar de estado se incrementa la glucemia en ayunas de forma significativa (p < 0.001); lo que confirma los resultados de algunos estudios previos.10,11,15

En la distribución de las mujeres por puntos de corte se observa que la frecuencia de glu-cemia basal alterada es mayor en las mujeres posmenopáusicas (p < 0.05), aunque al dividir la población en cuartiles de concentración de glucemia en ayunas, la distribución de mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas es similar. El cuartil mayor de glucemia en ayunas fue de mayor edad en el momento de las mediciones, concentraciones de triglicéridos más elevados y mayor frecuencia de hipertensas (p < 0.001). Estos datos son congruentes con un estudio japonés de 505 mujeres (208 premenopáusi-cas y 297 posmenopáusicas) donde la edad, las concentraciones de triglicéridos, colesterol total, c-LDL y tensión arterial aumentaban con los quintiles de glucemia en ayunas.15 En otro estudio observacional, transversal, en el que se analizó la tolerancia a la glucosa en 5412 muje-res de entre 30-93 años, el estado menopáusico se asoció con la intolerancia a la glucosa (OR= 1.92; IC95%: 1.22-3.03). Al ajustar el análisis, en las mujeres sin tratamiento hormonal previo y con edad media a la menopausia mayor de 49 años, se observó un aumento del riesgo de intolerancia a la glucosa de 6% cada año luego de la menopausia.10

Al ajustar los datos del cambio de la glucemia en ayunas por edad y tratamiento antidiabé-tico se observó que el estado menopáusico

no influyó, de forma independiente, en el aumento de la glucemia en ayunas a lo largo del tiempo. Estos datos se confirman con el análisis multivariado que indica que la edad, al momento de los análisis de laboratorio, la diabetes gestacional, los antecedentes fami-liares de diabetes y las concentraciones de triglicéridos son los factores que se asocian de forma independiente con la concentración de glucemia en ayunas. Estos desenlaces coinciden con los del estudio SWAN,16 en el que también se observa un efecto independiente de la edad en la glucemia en ayunas. Aunque en el estudio japonés, comentado previamente, el estado menopáusico sí se asoció con el aumento de la glucemia en ayunas.15 A diferencia de nuestro estudio, éste fue un análisis transversal con un único dato de glucemia en ayunas por mujer, mientras que en nuestro análisis y en el SWAN, la cantidad de datos de laboratorio por mujer a lo largo del tiempo fue mayor. En un análisis retrospectivo llevado a cabo en España en 574 mujeres posmenopáusicas, en el que la mitad de ellas eran obesas, el aumento de la gluce-mia en ayunas se correlacionó con la edad y el índice de masa corporal.17

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Al ser un estudio retrospectivo, la selección de las mujeres y de los estudios de laboratorio estuvo condicionada por el diagnóstico establecido por el ginecólogo. Se ensayó con dos conjun-tos de datos, con dos metodologías diferentes: un método de recolección transversal de las características de las mujeres y una revisión retrospectiva de los reportes del laboratorio. El amplio periodo analizado y la cantidad de repor-tes de laboratorio analizados permitieron evaluar una cantidad significativa de información antes y después de la fecha de la última menstruación. Al no disponerse de la fecha del diagnóstico de diabetes no pudo comprobarse si el estado menopáusico había influido en su evolución o empeoramiento.

153


CONCLUSIÓN

Las diferencias en la glucemia en ayunas entre los periodos de perimenopausia y posmenopau-sia son significativas. Los datos del cambio de la glucemia, ajustados por edad y tratamiento, sugieren que el estado menopáusico no actúa de forma independiente en la glucemia en ayunas. Los factores que sí influyeron de forma indepen-diente en la concentración de la glucemia en ayunas fueron: la edad al momento de las medi-ciones, la diabetes gestacional, los antecedentes familiares de diabetes y las concentraciones de triglicéridos.

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Teratomaquísticomadurocontransformaciónmaligna:seriedecasos

Resumen

OBJETIVO:Describir las características clínicas e histopatológicas de los casos de teratoma maduro con transformación maligna, su tratamiento y supervivencia.

MATERIALES YMÉTODOS: Estudio retrospectivo, transversal y observacional efectuado entre enero de 2014 y diciembre de 2018 en un servicio de oncología ginecológica. Parámetros de estudio: etapa patológica del tumor, concentraciones de Ca 125, supervivencia y tratamiento. El tamaño de la muestra no permitió aplicar pruebas estadísticas.

RESULTADOS:Se estudiaron 147 pacientes con diagnóstico de teratoma maduro, de éstos 4 experimentaron transformación maligna a carcinoma epidermoide y se descartaron 18 por información incompleta. El estudio histopatológico transope-ratorio identificó malignidad en 3 de los 4 tumores de ovario. No se practicaron cirugías conservadoras de la fertilidad porque en ninguno de los casos fue necesaria. En 3 de los 4 teratomas maduros con transformación maligna se indicó esquema de quimioterapia coadyuvante. Todas las pacientes permanecen vivas y sin recaída hasta el momento.

CONCLUSIONES:El estudio histopatológico transoperatorio es indispensable en todas las lesiones de ovario, incluso las de aspecto quístico. El tratamiento quirúrgico cui-dadoso de los tumores malignos de ovario evita su ruptura y cambio en el pronóstico y tratamiento de las pacientes. El tratamiento quirúrgico y médico de una neoplasia poco frecuente, como el teratoma maduro con transformación maligna, mejora la supervivencia y evita subtratamientos o sobretratamientos.

PALABRASCLAVE: Teratoma maduro; carcinoma de células escamosas; tumores de ovario; quimioterapia coadyuvante; sobretratamiento; tamaño de la muestra.

Abstract

OBJECTIVE: Describe the clinical and histopathological characteristics of cases of mature teratoma with malignant transformation, its treatment and survival.

MATERIALSANDMETHODS: Retrospective, cross-sectional and observational study conducted between January 2014 and December 2018 in a gynecological oncology service. Study parameters: pathological stage of the tumor, concentra-tions of Ca 125, survival and treatment. The sample size did not allow statistical tests to be applied.

RESULTS: 147 patients with a diagnosis of mature teratoma were studied of these 4 underwent malignant transformation to squamous cell carcinoma and 18 were ruled out due to incomplete information. The transoperative histopathological study identi-fied 3 of the 4 ovarian tumors as malignant. Fertility conservative surgeries were not performed because in none of the cases was it necessary. In 3 of the 4 mature teratomas with malignant transformation, adjuvant chemotherapy scheme was indicated. All patients remain alive and have no relapse so far.

CONCLUSIONS: The histopathological transoperatory study is absolutely necessary for an ovarian tumor, even in cystic ovarian tumors. Carefully management of ovarian tumors is very important, we should prevent a rupture of the malignant tumor because this changes the surgical stage and the prognosis. The surgical and medical treatment

Víctor Edmundo Valdespino-Castillo,1 Germán Maytorena-Córdova,2 Israel López-Matamoros,3 Juan Landa-Mejía,3 Perla Esther Zaragoza-Vargas,4 Víctor Manuel Valdespino-Gómez5


Aceptado: enero 2020

1 Cirujano oncólogo.

2 Jefe del servicio de Oncología. 3 Residente de Oncología ginecológica. 4 Patóloga. 5 Academia Mexicana de Cirugía. Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Ginecología y Obstetricia 4 Luis Castelazo Ayala, IMSS, Ciudad de México.

Correspondencia Víctor Edmundo Valdespino Castillo [email protected]

Este artículo debe citarse comoValdespino-Castillo VE, Maytorena-Córdova G, López-Matamoros I, Landa-Mejía J, Zaragoza-Vargas PE, Valdespino-Gómez V. Teratoma quístico maduro con transformación maligna: serie de casos. Ginecol Obstet Mex. 2020 marzo;88(3):154-160.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3561

Cysticteratomawithmalignanttransformation:Seriesofcases.

155

Valdespino-Castillo VE y col. Teratoma quístico maduro

ANTECEDENTES

Los teratomas quísticos maduros del ovario se originan de las células germinales en una falla de la meiosis o de las células premeióticas. Esto puede consistir en múltiples células derivadas de una o más de las tres capas germinales (ectoder-mo, mesodermo y endodermo). Se intervienen quirúrgicamente para diagnóstico y tratamiento por tumor de ovario de comportamiento incierto.

La incidencia de teratomas quísticos maduros es, aproximadamente, de 1.2-14.2 casos por cada 100,000 personas-año. Estos tumores son los más frecuentes durante la adolescencia y la edad reproductiva. Pueden verse en la niñez y en la posmenopausia. La transformación maligna ocurre entre 0.17-2% de los casos.1

Son bilaterales en 10 a 17% de todos los casos. El síntoma más característico es dolor abdominal. Pueden encontrarse como tumor pélvico durante una intervención quirúrgica abdominal-pélvica por otra causa o en exámenes radiológicos.2,3 El carcinoma epidermoide es el más común de todas las formas de transformación maligna ori-ginadas de un teratoma benigno. El carcinoma sebáceo, originado de un teratoma maduro, es extremadamente raro. Se han reportado lesiones malignas de tipo epitelial, mesenquimatoso, neuroendocrinas (derivadas de cualquiera de las capas germinales), incluso linfoides malig-nas que se originaron de un teratoma maduro quístico.4,5

El objetivo de este artículo fue: describir las características clínicas e histopatológicas de los casos de teratoma maduro con transformación maligna, su tratamiento y supervivencia.


Estudio retrospectivo, transversal y observacional efectuado entre enero de 2014 y diciembre de 2018 en el servicio de Oncología ginecológica del Hospital Luis Castelazo Ayala.

Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de teratoma maduro, con reporte histopatológico definitivo de transformación maligna.

Criterios de exclusión: tumor de ovario con reporte histopatológico diferente a teratoma maduro con transformación maligna, infor-mación incompleta en el expediente clínico, coexistencia de otro tumor benigno o maligno concomitante. Pacientes con diagnóstico de teratoma maduro con transformación maligna operadas fuera de la institución de referencia.

El dolor abdominal y la demostración por ul-trasonido fue el motivo principal de atención médica. A todas las pacientes con el diagnóstico de presunción se les tomó una tomografía abdo-minal y pélvica con doble contraste, Ca 125 y ultrasonido pélvico. Con base en la información de esos estudios se decidió la programación quirúrgica.

of infrequent tumor-like mature teratoma with malignant transformation improves survival and avoid sub treatments or overtreatment.

KEYWORDS:Mature teratoma; Sample size; Squamous cell carcinoma; Ovarian tumors; Adjuvant chemotherapy; Overtreatment.


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2020 marzo;88(3)


En todos los casos se revisaron los estudios de imagen, marcadores tumorales y el reporte de patología.

El análisis histopatológico solo se practicó con tinciones de hematoxilina y eosina.

RESULTADOS

Se encontraron 147 casos con diagnóstico de teratoma maduro: 4 de ellos con transformación maligna: caso 1: carcinoma poco diferenciado; caso 2: teratoma quístico maduro; caso 3: cista-denoma mucionoso; caso 4: teratoma quístico maduro con transformación maligna.

Los reportes de la etapificación quirúrgica, mar-cador tumoral y edad se encuentran en elCuadro1. Los reportes histopatológicos definitivos fueron: 3 casos con carcinoma epidermoide, 2 moderadamente diferenciado, 1 con carcinoma epidermoide bien diferenciado y otro caso con adenocarcinoma y tumor carcinoide. En 3 casos se practicó linfadenectomía sistemática y en el caso 1 se demostró micrometástasis a un ganglio pélvico. En el resto de la linfadenectomías no se identificaron ganglios metastásicos ni datos de carcinomatosis.

En todas las cirugías se efectuó la histerectomía Querlow-Morrow A, lavado peritoneal y linfade-nectomía sistemática (pélvica y retroperitoneal) y omentectomía infracólica (solo al caso 3 no se le practicó la linfadenectomía sistemática).

En 3 casos se administró tratamiento con quimio-terapia con carboplatino y paclitaxel; 4 ciclos de tratamiento, excepto en el caso 3.

Todas las pacientes están vivas y sin datos de recaída.

En la paciente 4 el diagnostico histopatológico del transoperatorio fue teratoma maduro, y en un segundo tiempo quirúrgico se etapificó de modo completo.

No se registraron complicaciones transoperato-rias o en el posoperatorio. Las pacientes fueron dadas de alta del hospital al siguiente día de la intervención. Los datos de supervivencia se encuentran en el Cuadro2.

DISCUSIÓN

La mayor parte de las referencias bibliográficas de reporte de casos de teratomas maduros con transformación maligna son de México. Los casos aquí reportados son relevantes para la

Cuadro1. Reportes de la etapificación quirúrgica, marcador tumoral y edad

Edad Ca125 Tamañodeltumor Etapapatológica Afectaciónganglionar Tratamientocoadyuvante

43 277 U/mL 19 cm IIIA ii Si Si

42 134 U/mL 23 cm IC2 No Si

53 115 U/mL 20 cm IA NA no

50 45 U/mL 19 cm IA No Si

NA: no se practicó la linfadenectomía

Cuadro2. Supervivencia de las pacientes de la serie de casos

Paciente 1 8 meses intervalo libre de enfermedad


Paciente 3 22 meses Intervalo libre de enfermedad


Sin evidencia de recaída al momento del reporte.

157


casuística nacional. Los reportes internacionales son de serie de casos mucho más grandes.

A pesar de ello consideramos importante nuestro reporte que incluyó a pacientes de un servicio de Oncología ginecológica, en México.6

Los teratomas maduros son lesiones benignas neoplásicas de células pluripotenciales anor-males. Los cambios malignos pueden suceder en cualquiera de las líneas celulares y producir un espectro amplio de cánceres que abarcan muchos carcinomas, sarcomas o melanomas, o histologías mixtas, con pronóstico adverso.7,8

Los marcadores tumorales: antígeno de carci-noma epidermoide (menor de 2.0 ng/mL), CA 125 (menor de 35 U/mL), CA 19-9 (menor de 37 U/mL) y antígeno carcinoembrionario (menor de 5.0 ng/mL) se reportaron por Kikkawa con eficiencia diagnóstica en 63, 50, 28 y 45%, respectivamente; es decir, los datos bioquímicos para discriminar transformación maligna son poco confiables para orientar la enfermedad maligna.9 Figura1

La transformación maligna de un teratoma madu-ro suele suceder en pacientes de 40 a 50 años o más, lo que coincide con lo reportado por Li en una revisión de 435 casos de teratoma maduro con transformación a carcinoma epidermoide.10 Incluso, puede haber trasformación maligna de un teratoma en lesiones malignas in situ, como lo reporta Kyeong.11 Figura2

Los síntomas más frecuentes en estas pacientes son: dolor abdominal y tumor abdominopélvi-co palpable, similares a un teratoma quístico benigno. Esto coincide con los reportes en in-ternacionales.12

Cuando un tumor de ovario mide más 10 centí-metros (teratoma maduro) mayor es el riesgo de transformación maligna.13

Figura1. En los cortes histológicos de las áreas de aspecto liso se observa un revestimiento escamoso sin atipia, con queratinización extensa y glándulas apocrinas (transformación a carcinoma epidermoide).

Figura2. Zonas de revestimiento escamoso, con displa-sia y neoplasia epitelial maligna escamosa adyacente, con invasión al estroma capsular (transformación a carcinoma epidermoide del teratoma quístico maduro).


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Figura3. Tumor del anexo derecho, que al corte es quístico, unilocular, con abundante material sebáceo, y anexos cutáneos. Se observa el engrosamiento capsular, de aspecto sólido, blanco amarillo y de consistencia aumentada.

La transformación epidermoide maligna de un teratoma quístico maduro es la más común, incluso en 80% (lo que coincide con esta serie reportada) igual a lo reportado por Hirakaya, Sakuma y Gadducci.14,15,16

En el estudio laparoscópico debe evitarse, o tratarse, la ruptura del quiste con una endo-bolsa. Ante la carencia de oportunidad de recursos de los casos aquí comunicados, todos se llevaron a cirugía etapificadora de modo abierto. Figura3

Puesto que las pacientes con estas lesiones son en su mayoría jóvenes, ello favorece que la opción quirúrgica sea conservadora; es decir: salpingooforectomía unilateral (con reporte histopatológico de malignidad). La etapifica-ción quirúrgica se completa con omentectomía infracólica, linfadenectomía pélvica y retroperi-toneal, sin histerectomía. Se preservan el ovario contralateral y el cuerpo uterino con el propósito de salvaguardar la función endocrina y reproduc-tiva, como sucedió en el reporte de Yoshikawa.17 No fue el caso de las pacientes de este reporte, que no tenían deseos de fertilidad al momento de la intervención quirúrgica: se encontraban en los límites de edad de 43 y 50 años.

El valioso recurso de la evaluación transoperato-ria histopatológica de una lesión sospechosa de cáncer de ovario es un recurso que, de contarse, debe utilizarse en todas las lesiones de ovario; ayuda a decidir los procedimientos quirúrgicos adicionales y disminuye las posibilidades de reintervención etapificadora. Sin embargo, el diagnóstico transoperatorio de un tumor de ovario tiene limitaciones, como sucedió en nuestro reporte.

En México hay reportes de casos aislados de esta entidad, los aquí comunicados son hasta ahora los más cuantiosos.

El proceso de carcinogénesis de la transforma-ción maligna originada de un teratoma maduro sigue sin conocerse, por lo menos parcialmente; hay evidencia que el virus del papiloma humano puede tener participación en este proceso.18

La linfadenectomía sistemática pélvica y retro-peritoneal, en la etapificación quirúrgica del cáncer de ovario, está perdiendo fortaleza como requisito de la estadificación patológica, cada vez es más cuestionada la ventaja de este proce-dimiento por sus riesgos: sangrado, linfoquistes o tromboembolismo.19,20

159


La etapificación ganglionar, también es puesta en duda por diversos autores, como un elemento terapéutico y pronóstico en cáncer de ovario. El patrón de falla (recaída) más frecuente en el cáncer epitelial de ovario, o con componente epitelial, es la carcinomatosis; es decir, la re-caída transperitoneal. La evolución ganglionar condiciona más supervivencia y es mucho me-nos frecuente y condiciona menos morbilidad. Esto es congruente con los autores que ponen en duda la efectividad de la linfadenectomía sistemática en cáncer de ovario.

CONCLUSIONES

Toda lesión de aspecto quístico debe tratarse sin contaminación de la cavidad abdominal, en accesos abiertos o laparoscópicos, para no cambiar el estadio y pronóstico de una lesión potencialmente maligna. Las lesiones quísticas aparentes, en estudios radiológicos o en hallaz-gos transoperatorios pueden ser teratomas con transformación maligna; esto debe considerarse como una posibilidad e idealmente establecer la etapificación completa. El estudio histopato-lógico transoperatorio es una herramienta muy valiosa en la evaluación de tumores de ovario, pero tiene limitaciones en tumores raros, como los reportados en los casos motivo de esta comu-nicación. La cirugía preservadora de la fertilidad es factible pero en los casos reportados no se practicó por razones de la edad de las pacientes y porque no deseaban el embarazo.

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16. Gadducci A, et al. Squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma of the ovary: A challenging question for gynecologic oncologists. Crit Rev Oncol


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CITACIÓN ACTUAL


REFERENCIAS




artículo dE rEvisiónGinecolObstetMex. 2020marzo;88(3):161-175.

Metformina:interaccionesmoleculares,celularesysurepercusiónenlaObstetricia.Revisiónbibliográfica

Resumen

OBJETIVO:Identificar los mecanismos celulares más reconocidos de la metformina y su relación con patologías en Obstetricia y determinar las moléculas y vías involucradas con potencial terapéutico.

METODOLOGÍA:Estudio retrospectivo efectuado con base en la búsqueda de artículos registrados en Pubmed y Cochrane publicados en inglés entre los años 2000 a 2019 que contuvieran las palabras clave (MeSH): “Metformin”; “Celular mechanisms”; “AMPK”; “LKB1”; “Gestational diabetes”, “Abortion” y “Preeclampsia”.

RESULTADOS:Se encontraron 1750 artículos que contenían las palabras clave de búsqueda; al final solo se analizaron 57. En estos se concluye que la intervención con este fármaco inhibe el complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial, con repercu-sión en varios procesos celulares. La diabetes gestacional, el aborto y la preeclampsia se consideraron por su incidencia y relevancia obstétrica, y por la indicación de la metformina en su tratamiento. Se identificaron los mecanismos involucrados en el efecto colateral gastrointestinal y la asociación con los mecanismos celulares influi-dos por la metformina. En los padecimientos obstétricos se identificaron los procesos metabólicos para tratamiento común, la diabetes gestacional fue la más identificada por la experiencia en diabetes mellitus.

CONCLUSIONES:Si bien la metformina tiene una indicación clara en pacientes con diabetes gestacional, los resultados son insuficientes para aborto; en preeclampsia los mecanismos intervenidos pueden tener mayor potencial terapéutico y preventivo.

PALABRASCLAVE: Metformina; mecanismos celulares; AMPK; LKB1; diabetes gesta-cional; preeclampsia; aborto.

Abstract

OBJECTIVE:Identify the most recognized cellular mechanisms and their relations to obstetric pathology, determining molecular pathways for potential therapeutic use.

METHODOLOGY:After a bibliographical search done in Pubmed and Cochrane database of MeSH terms: “metformin”, “cellular mechanisms”, “AMPK”, “LKB1”, “gestational diabetes”, “abortion”, “preeclampsia”, in the periods comprehending 2000 through 2019, a total of 49 references were selected, on the basis of the criteria established by the objective of this review.

RESULTS:With 49 selected references, we found that metformin regulates adenosine monophosphate protein kinase (AMPK) and LKB1, both who which participate in meta-bolic mechanisms, activating second messengers who stimulate or inhibit processes like gluconeogenesis, steroid and protein synthesis and cellular growth. This drug actually acts by inhibiting complex I of the mitochondrial respiration process, impact-ing various cell functions. Gestational diabetes, abortion and preeclampsia are three obstetric pathologies selected due to their incidence and relevance, as well as the fact that metformin is being used for their treatment. We also identified the mechanisms for gastrointestinal symptoms where OCT-1, PMAT and 5-HT are involved and may be

Rodrigo Ayala-Yáñez,1,2 Mario Martínez-Ruíz,1 Maitane Alonso-de Mendieta,1 Debborah Marie Cassis-Bendeck,1 Ricardo Frade-Flores1



1 Centro Médico ABC, Ciudad de México.2 Asociación Hispano Mexicana, CIMI-Gen, Ciudad de México.

Correspondencia Rodrigo Ayala Yáñ[email protected]

Este artículo debe citarse comoAyala-Yáñez R, Martínez-Ruíz M, Alon-so-de Mendieta M, Cassis-Bendeck DM, Frade-Flores R. Metformina: in-teracciones moleculares, celulares y su repercusión en la Obstetricia. Revisión bibliográfica. Ginecol Obstet Mex. 2020 marzo;88(3):161-175.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3598

Metformin:Cellularandmolecularinteractionsandits’impactinobstetrics.Literaturereview.


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ANTECEDENTES

La metformina es un fármaco con distintas in-dicaciones, entre ellas algunas complicaciones del embarazo.1 El efecto más conocido es el hipoglucemiante debido a la amplia indicación a pacientes diabéticos. En los últimos decenios se han identificado otras indicaciones y están en estudio otras más, algunas de ellas en padeci-mientos ginecológicos y en las complicaciones del embarazo. Esta revisión se centra solo en sus indicaciones a pacientes obstétricas.

Las propiedades médicas, o curativas, de la met-formina (hidrocloruro de 1,1 dimetilbiguanida) se reconocieron originalmente en la ancestral herbolaria europea. En 1772 se describió la aplicación de la Galega officinalis en pacientes con poliuria y polidipsia.1 Adolph Strecker y Ber-nhard Rathke, en 1879, consiguieron la fusión de dos guanidinas que aminoraron sus efectos colaterales. Fue así como se descubrieron las biguanidas y no fue sino hasta 1929 cuando se reportaron sus efectos. En 1957 se formalizó su indicación a pacientes diabéticos. Jean Sterne fue quien determinó varios de los efectos colaterales, estableció sus parámetros de seguridad, y propu-so el vocablo “glucofagia”.2,3 La metformina es

la biguanida que ha supervivido a otras, gracias a su mejor tolerabilidad y menor incidencia de acidosis láctica. Cuadro1

En la actualidad, la metformina es el medi-camento más prescrito para disminuir las concentraciones de glucosa en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, sin ser menos importante su indicación en otros padecimientos; por esto la OMS la incluye en su listado de fármacos esenciales.4

En esta revisión se exponen los mecanismos celulares más reconocidos de la metformina y su relación con la diabetes gestacional, el abor-to y la preeclampsia conforme a su incidencia e indicación en cada una de ellas. Otro de los propósitos es: determinar los mecanismos, mo-léculas y proteínas que pudieran identificarse como blancos de tratamiento.

METODOLOGÍA

Estudio retrospectivo consistente en la búsqueda de artículos publicados en inglés entre los años 2000 a 2019 en las bases de datos de Pubmed y Cochrane con las palabras clave (MeSH): “met-formin and cellular mechanisms”, “metformin

therapeutic targets. The association of cell mechanisms influenced by metformin are part of various metabolic pathways, being the ones in gestational diabetes the most, well known due to experience with diabetes mellitus.

CONCLUSIONS:Although metformin has a clear role in gestational diabetes, results are insufficient to identify its’ role in abortion. As for preeclampsia, the mechanisms identified have a greater preventive and therapeutic potential.

KEYWORDS:Metformin; Cellular mechanisms; AMPK; LKB1; Gestational Diabetes; Preeclampsia; Abortion.

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Ayala-Yáñez R y col. Metformina en obstetricia

and cellular mechanisms obstetrics”, “AMPK metformin obstetrics”, “LKB1 and metformin”, “metformin and OCT1”, “metformin and ges-tational diabetes”, “metformin and gestational diabetes”, “metformin and gestational diabe-tes mechanisms”, “metformin and abortion”, “metformin and preeclampsia”, metformin and preeclampsia and mechanisms”.

Se incluyeron artículos de revisión, metanálisis, revisiones sistemáticas y estudios que, preferen-temente, tuvieran descripciones de mecanismos celulares de la metformina, aplicación clínica y asociación con la patología obstétrica, sobre todo: diabetes gestacional, aborto y preeclamp-sia. Estas últimas se seleccionaron por su trascendencia estadística y por la indicación de la metformina. Se excluyeron los estudios de mecanismos sin aplicación directa, no gene-ralizados a la indicación de la metformina, sin relación con la patología obstétrica o demasiado específicos.

Se incluyen 57 referencias relevantes por sus antecedentes históricos y guías de práctica clí-

nica en México que se consideran útiles para complementar la información y disponer de criterios en nuestro país. Otras referencias apo-yan las descripciones de mecanismos esenciales y el concepto de reasignación farmacológica.

RESULTADOS

Se encontraron 1750 artículos que contenían los MeSH: “metformin and cellular mechanisms” pero solo se seleccionaron 22. En la búsqueda de los mecanismos y moléculas que, en espe-cífico, participan en este proceso se hallaron los términos “AMPK and metformin obstetrics” con 51 referencias, de las que se seleccionaron 5, “LKB1 and metformin” 156 referencias, y se eligieron 4, “metformin and OCT1” generó 22 referencias y solo se dejaron para el análisis 2. Al efectuar especificaciones como “metformin and cellular mechanisms and obstetrics” se localizaron 65 referencias y se seleccionaron 5 (Figura1). Con los términos “metformin and ges-tational diabetes” se obtuvieron 674 referencias y se analizaron 19; “metformin and gestational diabetes mechanisms” generó 22 referencias

Cuadro1. Características de la metformina

Característica Comentario

IndicacionesMonoterapia o en combinación con otros agentes hipoglucemiantes incluida la insulina para pa-cientes con diabetes tipo 2 con descontrol por dieta o ejercicio.

Presentaciones/dosis500, 850, 1000 mg estándar en tabletas, 500, 750, 1000 mg tabletas XR, 500 mg/mL en formula-ción líquida.

Valoración Incrementar la dosis lentamente; control por monitor de glucosa, dosis máxima de 2550 a 3000 mg diarios.

ContraindicacionesEnfermedad renal, hepática; insuficiencia cardiaca o respiratoria, cualquier condición hipóxica, infecciones severas, consumo de alcohol, antecedentes de acidosis láctica, uso de medios de con-traste, precaución en embarazadas.

Efectos colaterales Síntomas gastrointestinales, sabor metálico, altera la absorción de vitamina B12 y ácido fólico.

Efectos adversosRiesgo de acidosis láctica e hipoglucemia al ingerir en combinación con otros hipoglucemiantes en caso de abuso de alcohol.

VigilanciaVerificar la tasa de filtración glomerular, concentraciones de hemoglobina, de creatinina y posible interacción con cimetidina.

(Adaptado de Bailey CJ, Metformin: historical review. Diabetologia 2017;60:1566-76).1

Destacan la gran variedad en presentaciones. Al paso del tiempo la experiencia ha permitido conocer sus efectos e interacciones, que aquí se señalan.


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y se seleccionaron 4. En cuanto al término “metformin and abortion” se encontraron 58 referencias, prácticamente todas relacionadas con procedimientos de reproducción asistida por lo que solo se seleccionaron 2. Los términos “metformin and preeclampsia” generaron 97 re-ferencias y se seleccionaron 4 y con “metformin and preeclampsia mechanisms” se encontraron 6 referencias y se analizaron 2. Figura1

Se agregaron 2 referencias de la microbiota y metformina y otra de reasignación farmacoló-gica, por su pertinencia en el escrito. Figura1

Mecanismos celulares

La metformina es un sensibilizador de la insulina que disminuye su resistencia y las concentracio-

nes en la sangre. Este medicamento incrementa la expresión del receptor de insulina y la actividad de la tirosina-cinasa; varias de sus acciones de-rivan de la modulación del eje de las incretinas. El aumento de las concentraciones plasmáticas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y la inducción de la expresión de los receptores de incretinas por un mecanismo dependiente del receptor activado por el proliferador de pe-roxisomas tipo alfa (PPAR),5 contribuye a lograr este efecto tipo insulínico. La función principal de la metformina es disminuir la producción de glucosa en el hígado al inhibir la gluconeogéne-sis, esto por inferencia de procesos enzimáticos y disminución de la captura de los sustratos necesarios. La eliminación del gen transportador orgánico de cationes-1 (OCT-1) en ratones dio como resultado menor acumulación de metfor-

Figura1. Relación de hallazgos y selección de referencias para este artículo de revisión.

Referencias relacionadas con mecanismos demetformina: 1750

AMPK: 51

LKB1: 156

OCT:1: 22

Seleccionadas por su participación en procedimientosobstétricos y generales: 22

Seleccionados por su pertinencia con diabetesgestacional y mecanismos de metformina: 19

Seleccionados por su relación con aborto y metformina: 2

Seleccionados por su relación con preeclampsia y metformina: 6

Referencias relacionadas con diabetes gestacionaly metformina: 674

Diabetes gestacional, metformina,mecanismos: 22

Referencias encontradas en total relacionadas con metformina y preeclampsia: 97

Metformina, preeclampsia, mecanismos: 6

Referencias relacionadas con metformina yaborto: 58

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mina en el hígado, sobre todo en polimorfismos de SLC22A1 que traduce la importancia de los mecanismos intrahepáticos de la metformina.6,7

La enzima que más se relaciona con el funcio-namiento de la metformina, y un punto decisivo en el eje de las funciones y mecanismos de éste es la proteína cinasa activada por AMP (AMPK). Ésta, es una enzima heterodimérica con una subunidad catalítica alfa y dos reguladoras (beta y gamma) que se activa por un desajuste entre el consumo y la producción de ATP. El AMP se une a subunidades reguladoras gamma y genera un cambio conformacional que activa a la enzima e inhibe la defosforilación de treonina dentro de la subunidad catalítica alfa. La AMPK necesita de la fosforilación de treonina dentro de la subuni-dad alfa y ésta, a su vez, requiere de las cinasas serina-treonina 11 (STK11/LKB1) y proteína cinasa beta dependiente de calcio-calmodulina (CaMKKbeta).8,9 Activado el AMPK, la célula pasa de un estado anabólico a uno catabólico, disminuyendo vías sintéticas de consumo de ATP y restaura el equilibrio energético, inhibe la sín-tesis de glucosa, lípidos, proteínas y crecimiento celular, estimula la oxidación de ácidos grasos y el consumo de glucosa.10 La acción de la metfor-mina se lleva a cabo en la mitocondria, donde el AMPK interactúa inhibiendo al complejo I de la cadena respiratoria (pero a un porcentaje menor que otras moléculas, como la rotenona). Esto conduce a una reducción transitoria en la energía celular, evidenciada por metil-succinato, que al ser un sustrato del complejo II, evade el bloqueo del complejo I y antagoniza la activa-ción de AMPK en las células pancreáticas.10,11 Figuras2y3

La AMPK genera interés al observar las bajas con-centraciones de glucosa en el hígado de ratones carentes de LKB1 (gen miembro de la familia de serina-treonina cinasas, participa en la activa-ción, regulación y metabolismo de AMPK).12 La relación entre LKB1:AMPK regula la fosforilación

y el coactivador de transcripción 2 (CRTC2), que es un regulador de la producción de glucosa hepática en ayunas, además de activar vías glu-coneogénicas (debido a su estructura, serina en aminoácido 171, CRTC2 es poco probable que sea regulada por metformina).13

Otro mecanismo propuesto es la inhibición de la gluconeogénesis mediada por TORC2 que involucra a la sirtuina 1 que deacetila a CRTC2, retirando la protección de COP1 (fotomorfogénesis constitutiva 1) y con ello facilita su degradación. Esto es en paralelo con el desacoplamiento de la proteína fijadora del factor de transcripción de la proteína fijadora al elemento de respuesta a cAMP (CREB-CBP) y CRTC2 en sitios promotores del receptor gamma coactivador 1 alfa, activado por proliferadores de peroxisomas (PGC-1 alfa) y fosfoenolpiruvato carboxicinasa (PEPCK).14 La regulación del gen gluconeogénico por parte de la metformina es dependiente de la fosforilación de CREB-CBP a nivel de Ser436, además de esto, varios factores de transcripción participan en este proceso hepático.15 Uno de estos mecanismos es el re-ceptor nuclear “small heterodimer partner” SHP que inhibe al gen gluconeogénico hepático que interactúa con CREB y compite con CRTC2 en el complejo CREB-CBP. Otra vía reprimida por la metformina es “Krüppel-like-factor” (KLF-15), cuya supresión disminuye la gluconeogénesis por intervención directa en la expresión de genes gluconeogénicos 10,16 (Figura3) Siempre debe tomarse en cuenta la importancia del nivel de energía hepática porque puede modificar la acti-vidad supresora de varios genes, como efecto de la metformina, tal es el caso del complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial o la regulación alostérica de la fructosa-1-6-bifosfatasa.10,17

Efectos sobre los lípidos

La metformina genera disminución del contenido hepático de lípidos, aumenta la oxidación de


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Figura2. Se ilustra el mecanismo por el que la metformina bloquea al complejo I de la cadena respiratoria mito-condrial, punto eje para el consumo de energía y glucosa.10

OCT 1/2 METFORMINA

NADH+ FADH+ FADH+ H2O ADP PI ATP½ O2+2H+

H+

H+H+H+

NAD+

ácidos grasos e inhibe la lipogénesis, atribuible al AMPK porque induce la fosforilación e inac-tivación de la acetil-coenzima-A-carboxilasa (ACC).10 Ésta es una enzima que regula la malo-nil-CoA que interviene en la biosíntesis de los ácidos grasos y en su inhibición de la oxidación mitocondrial.8,10 La metformina incrementa la fosforilación de la acetil-coenzima-A-carboxi-lasa e induce la reducción de triglicéridos y aumenta la oxidación ácidos grasos.18 Estos efectos también pueden ser genéticos, por la in-teracción del AMPK con FAS (fatty acid synthase), S14 (spot 24), ACC y SREBP (sterol-regulatory-element-binding protein-1c), este último es un proteolítico de AMPK.10 El mejoramiento de las condiciones de esteatosis hepática y de resis-tencia a la insulina lleva a inhibir la producción de glucosa hepática y mejora la situación me-tabólica general.

Mecanismos gastrointestinales

La metformina reduce las concentraciones de glucosa al intervenir en mecanismos de la gluco-neogénesis hepática, pero también en el intestino, lo que se relaciona con sus efectos colaterales, entre los que destaca la acidosis láctica y los gastrointestinales, que afectan incluso a 25% de la población que consume este fármaco;19 incluso puede observarse una variabilidad en la respuesta al medicamento que parcialmente pue-de ser generada por variantes genéticas.20 Valga recordar que la metformina se consume como una sal de hidrocloruro, con baja solubilidad lipídica y con ello una difusión celular ineficiente; la mayor parte de su absorción tiene lugar en el intestino delgado. Su biodisponibilidad puede afectarse por la motilidad gástrica o por dietas con un significativo componente graso. Entre los

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transportadores que destacan en la absorción y transporte intestinal de metformina están: a) transportador orgánico de cationes 1 (OCT-1), b) transportador de monoaminas de la membrana plasmática (PMAT), c) transportador serotoninér-gico y d) transportador colinérgico (CHT), entre ellos constituyen cerca de 80% del transporte apical de la metformina. Muchos de estos estudios se efectuaron en modelos animales, por eso se requiere evaluarlos en humanos.21,22

El OCT-1 es el trasportador más eficiente de metformina en el intestino, incluso, se han estu-

diado alelos mutados de este trasportador que, potencialmente, pueden generar intolerancia a este medicamento. Otro mecanismo de la into-lerancia se debe a las similitudes estructurales con la metformina y algunos agonistas selectivos de receptores de serotonina 5-hidroxitriptilina (5-HT); pueden estimularse efectos como: náu-sea, vómito y diarrea. Otro mecanismo puede ser que la metformina sea transportada por SERT (transportadores de serotonina) u OCT-1, lo que disminuye el transporte de serotonina, aumenta su disponibilidad y genera los efectos indeseables mencionados.23 Por último, existe una asociación

Figura3. Representación del hepatocito con su receptor OCT-1 que da acceso a la metformina, que bloquea al complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial, generando un desequilibrio entre el ATP y el AMP y con ello activa la AMPK la cual activa moléculas como SREBP-1, ChREBP y el complejo de adenilato ciclasa que a nivel de transcripción suprime la lipogénesis, lipotoxicidad y esteatosis; incrementa la beta oxidación. Al mismo tiempo, gracias a la presencia de LKB1, STK11 y CAMKKBeta, inhibe los genes para gluconeogénesis (apoyando uno de los efectos principales de la insulina), todo esto conduce a la disminución de la glucosa, consumo de ATP, síntesis proteica, crecimiento celular y restauración del equilibrio energético. (Adaptada de Viollet B, Guigass B, Sanz-García N, Leclerc J, Foretz M, Andreelli F. Cellular and molecular mechanisms of metformin: an overview. Clinical Science 2012; 122: 253-70).9

Bloqueo del complejo I de lacadena respiratoria mitocondrial

• Disminuye el consumo de ATP• Disminuye la síntesis de proteínas• Disminuye el crecimiento celular• Restaura el equilibrio energético

Genes para gluconeogénesis

Hepatocito

Beta oxidación

METFORMINA

Lipogénesis

Lipotoxicidad

Esteatosis

Complejo deadenilato ciclasa

AMPK(activada)

KLF-15

CRTC2

Insulina

LKB1STK11

CAMKKBETA

Síntesis de glucosa

CREB-CBP

OCT-1

SREB

P-1

ChRE

BPDesequilibrio entre ATP y AMP


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que describe la inhibición de la diamino oxidasa por metformina; al evitar la degradación de la histamina queda suficiente disponible para afectar la motilidad gastrointestinal.24,25,26

Todo parece indicar que la metformina también puede modificar al microbioma: por aumento específico de Akkermansia muciniphila (bacteria de la flora intestinal degradadora de mucina) y de células productoras de mucina. Este género de bacteria se asocia con la producción de ácidos grasos de cadena corta de butirato y propionato que incrementan la gluconeogénesis intestinal y disminuyen la hepática, junto con la pérdida del apetito y peso y mejora de la homeostasis de la glucosa (comprobado solo en roedores).26,27,28

Con base en los mecanismos descritos puede determinarse la importancia del AMPK como eje principal del mecanismo de acción de la metformina por sus efectos en el metabolismo de la glucosa, proteínas, lípidos y crecimiento celular. Destaca la inhibición del complejo I de la cadena respiratoria y lleva a la célula a un estado de mayor equilibrio metabólico. En la Figura3 puede observarse la interacción de varias moléculas que interactúan con el AMPK pero que, a su vez, son estimuladas por la met-formina. Los tres padecimientos señalados son: diabetes gestacional, aborto y preeclampsia. En la diabetes gestacional el papel de la metformina ya es ampliamente reconocido, mientras que hay nueva evidencia de cómo este medicamento promueve la adecuada implantación y dismi-nuye el riesgo de aborto. En la preeclampsia el adecuado control metabólico y desarrollo celu-lar endotelial pueden modularse por segundos mensajeros que previenen la aparición de la enfermedad. Figura3

Diabetes gestacional

Hoy día, la diabetes gestacional se considera un estado de intolerancia a la glucosa, igual que el

que cursan los diabéticos no embarazados o de diabetes durante el embarazo. La metformina ha ido cobrando un papel protagónico en el tratamiento de esta alteración metabólica del embarazo, tomando en cuenta la importancia que guarda el adecuado control metabólico porque antes del descubrimiento de la insulina (1921) estos trastornos se consideraban fatales para el feto y para la madre.29

En México, la diabetes mellitus ha alcanzado límites endémicos, incluidas las mujeres con diabetes gestacional; ésta se reporta con una incidencia entre 4 y 30%. Por desgracia, los estudios que sustentan estas cifras establecie-ron el diagnóstico de diabetes gestacional con diferentes protocolos de tamizaje o diagnóstico. La incidencia reportada por médicos o profesio-nales de la salud es de 23.7%, utilizando, en su mayoría, la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g de un solo paso, también se menciona la toma de agentes hipoglucemiantes en 63% de los casos, sin especificar cuáles de ellos.30

En la actualidad continúa la controversia acerca del protocolo para diagnóstico de diabetes ges-tacional porque diferentes organizaciones tienen sus propias recomendaciones, aunque puede considerarse que la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 h con 75 g de glucosa es la más difundida y utilizada, y que debe practicarse entre las 24 y 28 semanas de embarazo. Debe conside-rarse que la población mexicana se encuentra en mayor riesgo por los grupos étnicos que la con-forman, y antecedentes de riesgo mencionados por la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), que han sido reconocidos por la American Diabetes Associa-tion (ADA). En la actualidad, en México, las guías de práctica clínica publicadas por la Secretaría de Salud reconocen la prueba de 2 horas con 75 g de glucosa y la de 100 g de glucosa y registros a las 1,2, y 3 horas poscarga, dejando la elección de la prueba diagnóstica a criterio médico.30

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La metformina mejora la sensibilidad a la in-sulina, reduce la gluconeogénesis hepática e incrementa el uso de la glucosa periférica. Al hacer esto disminuye en 40% la insulina séri-ca:31,32 todo por los mecanismos mencionados de incremento en la actividad del receptor de insulina dependiente de tirosin cinasa, síntesis de glucógeno, disminución de la actividad hepática de glucosa 6 fosfato e incremento en la actividad y reclutamiento de transportadores GLUT-4. También aumenta la liberación de GLP-1 que incrementa la secreción de insulina, además de reesterificar a los ácidos grasos libres e inhibir la lipólisis por la supresión de la oxidación de ácidos grasos. Otro efecto es la disminución de triglicéridos junto con las concentraciones de VLDL con lo que mejoran varios parámetros metabólicos, todo confluyendo en mecanismos de AMPK y su regulación en GLUT-4 y otras moléculas decisivas para el metabolismo.9 En la célula, la metformina es una molécula con carga positiva que cruza la membrana mito-condrial gracias a transportadores catiónicos (OCT’s). Durante el embarazo estos trasporta-dores se localizan en la placenta, lo que facilita el paso de metformina al feto, aunque su efecto en éste sigue en investigación. Varios modelos experimentales no han mostrado anormalidades congénitas con dosis de metformina que estimu-lan el AMPK materno.33,34

Debido a que la obesidad materna se asocia con un desenlace perinatal pobre, incluidos la diabetes gestacional, preeclampsia, cesárea o inducción del parto, ruptura uterina, distocia de hombros y desgarros perineales, se considera que la metformina, al disminuir la resistencia a la insulina puede mejorar varios parámetros metabólicos en la gestación y con ello dismi-nuir la incidencia de fetos grandes para la edad gestacional y complicaciones asociadas. A lo largo de la vida de la paciente con diabetes gestacional hay mayor riesgo de disfunción metabólica, de padecer diabetes mellitus tipo

2 en 10-20% de los casos en los siguientes 10 años posteriores al embarazo, cifra que puede incrementarse incluso a 50%.35,36 Los desenlaces neonatales se asocian con mayor incidencia de fetos macrosómicos, asfixia perinatal, trauma-tismo obstétrico, parálisis nerviosas y fracturas óseas. Los neonatos tienen un riesgo aumentado de padecer: obesidad, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, hipertensión y altera-ciones de lipoproteínas durante la vida adulta, lo que a su vez implica riesgos metabólicos y cardiovasculares.37

En un estudio con pacientes no diabéticas con IMC mayor de 30 kg/m2 que recibieron 500 a 2500 mg de metformina vs placebo a partir de las 12 semanas de embarazo se reportaron 3 casos de preeclampsia. En ambos grupos se ob-servó que la resistencia a la insulina fue menor en quienes recibieron metformina, sin embargo, esto no se mantuvo más allá de las 36 semanas. También se reportó menor cantidad de marcado-res proinflamatorios (IL-6 y proteína C reactiva), mientras que los parámetros obstétricos no fluc-tuaron entre pacientes en tratamiento y el grupo control.38 Otro estudio similar, con 450 pacientes no diabéticas, obesas (IMC >35 mg/m2) y de et-nicidad múltiple, con buen apego al tratamiento de metformina, observó menor incremento de peso (media de 4.6 vs 6.3; p < 0.01) y menor incidencia de preeclampsia (6/202 vs 22/195, p = 0.001) vs el grupo placebo. Pero, nuevamente no hubo cambios significativos en el peso al na-cimiento o incidencia de diabetes gestacional u otras diferencias asociadas con complicaciones del embarazo.39 Se ha discutido que, en estos estudios, la metformina se inició con el emba-razo y que el mayor beneficio se consigue al principio o antes, como se advierte en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Esto, ade-más de que las dosis requeridas recomendadas son de entre 2500-3000 mg/día; se discute el beneficio real en etapas tempranas de la vida postnatal, particularmente en la composición


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corporal. Con esto, tenemos un análisis de un subgrupo de 118 pacientes, verificando concen-traciones de marcadores proinflamatorios, grasa visceral, insulina en ayunas y el parámetro de la evaluación del modelo de homeostasis para resistencia a la insulina (HOMA-IR). Se encontró que la metformina incrementa las concentracio-nes de insulina en ayunas y HOMA-IR a las 28 semanas. También se observó que el aumento de peso materno se redujo significativamente (3.9 ± 4.6 vs 7 ± 4.5, p:0.003); la grasa visceral no mostró una diferencia significativa, aunque sí hubo una disminución de esta grasa en la etapa posnatal (-8.8 ± 15.5 vs -0.6 ± 15.8; p: 0.01). En pacientes con índice de resistencia a la insulina (HOMA) elevado, solo una paciente resultó con diabetes gestacional en el grupo que recibió met-formina, comparado con 9 casos (con HOMA elevado) sin metformina. A pesar de esto, no se logró reconocer que la incidencia de diabetes gestacional fuera significativamente menor con el tratamiento. Lo que sí se observó, como en otros estudios, fue menor ganancia de peso, que implica menor incidencia de preeclampsia en la población tratada con metformina.40,41

En pacientes con diagnóstico previo de diabetes gestacional se tiene la evidencia del estudio MiG (metformin in gestational diabetes) donde se asignaron, al azar, pacientes que recibieran metformina o insulina. Destacó que 46% de las asignadas a metformina tuvieron que apli-carse insulina suplementaria, aunque en dosis considerablemente inferiores. De los primeros hallazgos es que no hubo diferencia en la inci-dencia de hipoglucemia neonatal, insuficiencia respiratoria, Apgar menor a 7 a los 5 minutos, parto pretérmino y necesidad de fototerapia. La diferencia significativa fue el aumento de peso en las pacientes con metformina (0.4 ± 2.9 vs 2.0 ± 3.3 kg; p > 0.001) y en la incidencia de hipo-glucemias severas. Otro parámetro revisado fue la aceptabilidad del tratamiento, que claramente favoreció a la metformina, esto a pesar de sus

efectos gastrointestinales reportados en 8.8% de los casos.42 En otro estudio, con una población inferior, se buscó homologar al grupo por sus antecedentes y factores de riesgo, encontrando que las pacientes tratadas con metformina tuvie-ron menor incidencia de prematurez, ictericia neonatal, y otras comorbilidades vs el grupo tratado con insulina.43

En un estudio de casos y controles se siguieron 324 pacientes tratadas con metformina y con diagnóstico de diabetes gestacional vs pacientes diagnosticadas también con diabetes gestacional pero tratadas solo con dieta, este segundo grupo tuvo mayor incidencia de macrosomía (12.7 vs 20%; p < 0.05) y casos de fetos pequeños para la edad gestacional (7.7 vs 14.3%; p < 0.05). Varias observaciones apoyan el efecto de la metformina en la reducción de la incidencia de fetos macrosómicos, hipoglucemia y necesidad de ingresar a cuidado intensivo neonatal, así como no incrementar la incidencia de cesáreas.43

Las pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y que logran el embarazo es probable que ya se en-cuentren en tratamiento con metformina y son obvios los riesgos si suspenden el tratamiento. En la actualidad, el estudio del Reino Unido MIG TOFU propone verificar muchas de las variables descritas a fin de evaluar las ventajas de tratamiento combinado de insulina y metfor-mina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y embarazo.44

En la actualidad, la metformina está clasificada en la categoría B donde la seguridad y eficacia, los estudios con asignación al azar no han pro-visto suficiente evidencia de los efectos a largo plazo en los recién nacidos. La metformina atra-viesa la barrera hemato-placentaria, aunque no hay evidencia de anormalidades fetales asocia-das (www.medsafe.govt.nz). Otra consideración en Obstetricia es el riesgo de acidosis láctica materna, aunque su incidencia es menor a 0.03

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casos por cada 1000 pacientes-año y su secre-ción en la leche humana es extremadamente baja, como para considerarla riesgosa para el neonato.45 Debe tomarse en cuenta que muchos de los efectos de la diabetes gestacional o, bien, los casos controlados con metformina u otro tratamiento, no serán manifiestos hasta después de 6-9 años de vida. Los pocos casos que han llevado seguimiento a estas etapas tienen incre-mento de peso, circunferencia de brazo y cadera, IMC y pliegue tricipital (p < 0.05) así como masa grasa y magra por DEXA (p ≤ 0.07).46

El metaanálisis que comparó los efectos de la metformina con otros hipoglucemiantes en el tratamiento de pacientes con diabetes gestacional encontró que, en cuanto al riesgo de alteraciones hipertensivas asociadas con el embarazo no hubo una diferencia significativa entre ambos grupos (RR 0.70, IC95%: 0.38-1.3; en 3 estudios). Por eso se encontró que el riesgo de alteraciones hipertensivas asociadas con el embarazo en pacientes tratadas con metformina fue de 3.3 a 11.4 vs 8.8% con tratamiento con glibenclamida. No hubo diferencia en riesgo de cesárea entre estos dos grupos de tratamiento (RR promedio de 1.2, IC95%: 0.83-1.72; 4 estudios). Al calcular la estadística significativa por GRADE se reportó un riesgo de cesárea en pacientes tratadas con glibenclamida de 39.2 vs 32.5-67.4% con metformina. No se comu-nicaron diferencias significativas en cuanto a hipoglucemia materna (RR: 0.89, IC95%: 0.36-2.19; esto en 3 estudios). Un hallazgo significativo fue que un estudio sí asoció a la metformina con menor incremento de peso durante el embarazo (MD -2016 kg, IC95%: -3.98 a -0.14, 1 estudio).47

Los hallazgos significativos para el neonato fue-ron que las madres tratadas con glibenclamida tuvieron un riesgo de 19% y las que recibieron metformina de 4.6 a 35.4% de tener un neonato grande para la edad gestacional (cálculo reali-

zado con GRADE). Destaca un estudio donde la metformina se asoció con reducción del riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, macrosomía, lesiones al nacimiento, problemas respiratorios, óbito o muerte neonatal vs glibenclamida (RR 0.54, IC95%: 0.31-0.94, solo un estudio). No se encontró una diferencia significativa entre los neonatos hijos de pacientes tratadas con metfor-mina versus las que recibieron glibenclamida en cuanto a incidencia de óbito, macrosomía, traumatismo al nacimiento, semanas de embara-zo trascurridas al nacimiento, parto pretérmino, baja calificación de Apgar, peso al nacimiento, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de distrés respiratorio. Con esto se demostró que ambos medicamentos pueden tener efectos similares en estos casos, con la seguridad de que no traspasan la barrera hemato-placentaria.47,48

Aborto

La metformina ha demostrado utilidad en la reducción del riego de aborto en pacientes con síndrome de ovario poliquístico y en las com-plicaciones neonatales. Al parecer, aporta los factores necesarios para la adecuada implan-tación y mantenimiento del embarazo a través de la proteína fijadora del factor de crecimiento insulinoide-1 y glicodelinas, que mejoran el flujo sanguíneo uterino. La disminución del riesgo de aborto se debe a la modificación de la expresión del inhibidor del activador de plasminógeno-1 (PAI-1) y endotelina 1 que, a su vez, los modifica la metformina.10 Las pacientes con antecedente de abortos recurrentes experimentan aumento de resistencia a la insulina; de ahí que se asuma que la metformina, sobre todo en quienes tienen, además, síndrome de ovario poliquístico, dismi-nuye el riesgo de aborto espontáneo de 73 a 10% en los embarazos subsecuentes si permanecen en tratamiento con metformina.49 Otros estudios han reportado que la metformina no incrementa ningún riesgo de aborto o defectos mayores al


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nacimiento (RM 0.58, IC95%: 0.3-1.3) esto, incluso, en el primer trimestre del embarazo.50

A pesar de los hallazgos, gran parte de los es-tudios concluyen que la metformina no parece tener un efecto benéfico para evitar el riesgo de aborto espontáneo. Sin embargo, los autores consideran importante revisar los antecedentes e individualizar los casos porque la efectividad parece disminuir, sobre todo en tratamientos combinados con citrato de clomifeno, gonado-tropinas y otros medicamentos inductores de la ovulación, así como técnicas de reproducción asistida.40 Los mecanismos implicados en la im-plantación y disminución de abortos aún deben dilucidarse, aunque el balance metabólico de las células de la superficie endometrial sea el foco de la investigación.

Preeclampsia

Se estima que la incidencia mundial de pree-clampsia es de entre 2 y 10% de los embarazos. La OMS estima que la incidencia puede ser siete veces mayor en países en vías de desarrollo, donde la tasa de nacimientos es de 2.8 vs 0.4% en los industrializados. Un estudio de 2013 es-tablece que la incidencia global es de 4.6%,51 y se estima que en México ésta puede elevarse a 5.0 o 6.0%, con algunos reportes de 1 caso por cada 10 embarazos.52

Las consecuencias de esta enfermedad pueden llegar a ser devastadoras para la madre y su hijo, por todas las complicaciones con las que se asocia: prematurez, hemorragia, ruptura hepática y trombocitopenia, entre otras. En la bibliografía se propone a la metformina como un agente terapéutico prometedor en preeclampsia porque reduce la secreción de tirosina cinasa 1 (sFlt-1) y endoglina (sEng), a partir de células endoteliales y de trofoblastos primarios. Estas proteínas antiangiogénicas, liberadas por la placenta, son responsables de la disfunción en-

dotelial y falta de relajación vascular observada en la fisiopatología de la preeclampsia.53 Estos factores los está revisando el grupo de Cluver.54 Un metanálisis reportó los efectos de la metfor-mina en pacientes obstétricas obesas (IMC ≤ 30 kg/m2 de superficie corporal), sin diagnóstico de diabetes mellitus u otra enfermedad que contra-indicaran su prescripción. El hallazgo inicial fue: menor aumento de peso promedio durante el embarazo y menor incidencia de preeclampsia e ingreso de los neonatos a cuidados intensi-vos (428 pacientes tratadas con metformina vs 421 controles). La relación causa-efecto entre sobrepeso-obesidad y preeclampsia ha sido ampliamente estudiada, de hecho, factores como la proteína C reactiva y la IL-6 son factores que se incrementan en pacientes con síndrome de ovario poliquístico y, posteriormente, corregidos con metformina, lo mismo que se ha reportado para la preeclampsia.55

Lo anterior establece una relación de causa-efecto; sin embargo, se requieren más estudios para conocer los efectos en la paciente emba-razada sana y su feto tratada con metformina, como medicamento profiláctico de preeclamp-sia. En Brasil la metformina tiene indicación para profilaxis de preeclampsia sin que se haya establecido la dosis en relación con las sema-nas de embarazo y el tiempo en que deben recibirla.56

La metformina es un claro ejemplo de “re-posicionamiento farmacológico” (asignación de nuevas indicaciones a medicamentos ya conocidos para otros fines terapéuticos). En la actualidad se considera que los beneficios económicos, ahorro en recursos de investiga-ción y tiempo, hacen que el reposicionamiento sea de gran utilidad. Las estrategias actuales para reposicionamiento farmacológico, casi todas son a través de estrategias cibernéticas: asociación genética, acoplamiento molecular, características transcriptómicas y estructurales,

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efectos adversos, análisis de procesos proteicos y genéticos asociados a patologías, entre otros. Solo hay dos estrategias experimentales que son más costosas y complicadas; las cibernéticas son las más sencillas y económicas.57

CONCLUSIONES

La metformina es uno de los medicamentos más reconocidos por su papel protagónico en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2; su capacidad de disminuir la glucosa sérica sin generar hipoglucemias y otros efectos colaterales la hace idónea para tratar a las pacientes con diabetes gestacional. Conocer los mecanismos moleculares donde interviene, sobre todo las vías metabólicas asociadas al AMPK, permite com-prender su efecto en las células endometriales, tejido embrionario y en la angiogénesis. Cada mecanismo es decisivo en la fisiopatología de los abortos y la preeclampsia. Su influencia en la diabetes gestacional está más que establecida, no así en la implantación. Por esto hace falta efec-tuar más estudios con poblaciones más grandes que permitan demostrar su efecto significativo. Lo impredecible de la preeclampsia complica la indicación de la metformina, pero esta situa-ción no favorece ni justifica su administración profiláctica en mujeres con preeclampsia. Los diferentes mecanismos establecidos y afectados por la metformina proponen varias vías que, po-tencialmente, pudieran ser blancos terapéuticos y establecer un reposicionamiento farmacológi-co de la metformina.

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CITACIÓN ACTUAL


REFERENCIAS




caso clínicoGinecolObstetMex. 2020marzo;88(3):176-180.

Evisceraciónintestinaltransvaginalespontáneaidiopática.Reportedecaso

Resumen

ANTECEDENTES:La evisceración por vía vaginal es una urgencia quirúrgica poco fre-cuente, con menos de 100 reportes en la bibliografía. Se asocia con múltiples factores, el más importante es la cirugía ginecológica por vía vaginal. La presentación clínica es variable y el tratamiento consiste en cirugía de urgencia para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada con las complicaciones.

CASOCLÍNICO: Paciente de 63 años, sin antecedentes quirúrgicos o procedi-mientos por vía vaginal, referida del segundo nivel al Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, con diagnóstico de evisceración por vía vaginal, posterior a una maniobra de Valsalva cuando evacuaba, con posterior sensación de cuerpo extraño en el canal vaginal. Fue valorada en el servicio de Urgencias de un hos-pital de tercer nivel en donde se la encontró hemodinámicamente estable, con signos vitales en parámetros normales, taquicárdica, con 103 latidos por minuto. De inmediato fue intervenida y en el transoperatorio se evidenció la ruptura de la cúpula vaginal, con evisceración y necrosis de 100 cm de íleon terminal. Se le practicaron: resección, anastomosis y cierre primario del defecto vaginal. Se le tomó biopsia del cuello uterino; la colposcopia se reportó con malignidad negativa. El posoperatorio evolucionó sin contratiempos.

CONCLUSIÓN:Hasta ahora, se encuentran menos de 100 reportes de esta complica-ción, que requiere de sospecha y tratamiento oportuno para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada. Lo relevante de este caso es la ausencia de antecedentes qui-rúrgicos que pudieran ser la causa.

PALABRASCLAVE: Evisceración vaginal; procedimientos quirúrgicos ginecológicos; maniobra de Valsalva; sensación de cuerpo extraño; anastomosis, quirúrgica.

Abstract

BACKGROUND:Vaginal evisceration is a rare entity, with less than 100 reports in the –literature, which is associated with multiple factors, the most important being the history of a gynecological surgical approach by vaginal approach. The clinical presentation is variable, and the treatment is based on emergency surgery to reduce the associated morbidity and mortality.

CLINICALCASE: The case of a 63-year-old female with no surgical history or vaginal procedures with a diagnosis of vaginal evisceration after performing a Valsalva maneu-ver when evacuating with a foreign body sensation in the vaginal canal, presenting a vaginal dome rupture, with evisceration and necrosis of the case is presented. 100 cm of terminal ileum who undergoes surgical time with resection, anastomosis as well as primary closure of vaginal defect, presents pathology report, cervical biopsy, as well as negative colposcopy of malignancy.

CONCLUSION:So far, there are fewer than 100 reports of this complication, which requires suspicion and timely treatment to reduce the associated morbidity and mortality. What is relevant in this case is the absence of a surgical history that could be the cause.

KEYWORDS:Vaginal evisceration; Gynecological Surgical Procedures; Valsalva Ma-neuver; Foreign body sensation; Anastomosis, Surgical.

Roberto Armando García-Manzano,1 Jorge David Argüello-Cancino,2 Ediel Osvaldo Dávila-Ruíz,1 Nallely Ytandehui Martínez-Santiago3


Aceptado: noviembre 2019

1 Residente de tercer año de Cirugía general.2 Adscrito al departamento de Cirugía general.Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, México.3 Residente de tercer año de Cirugía general, Hospital General Sur de Pue-bla, México.

Correspondencia Roberto Armando García [email protected]

Este artículo debe citarse comoGarcía-Manzano RA, Argüello-Cancino JD, Dávila-Ruíz EO, Martínez-Santiago NY. Evisceración intestinal transvaginal espontánea idiopática. Reporte de caso. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-zo;88(3):176-180.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3618

Idiopathicspontaneoustransvaginalintestinalevisceration.Casereport.

177

García-Manzano RA y col. Evisceración intestinal transvaginal

ANTECEDENTES

Existen pocos reportes de evisceración por vía vaginal debido a su baja frecuencia.1,2 En gran parte de los casos reportados esta urgencia se asocia con un acceso quirúrgico por vía vaginal en mujeres posmenopáusicas, como lo comenta Kowalski y colaboradores.3 Existen múltiples factores que, en conjunto, facilitan la expresión de esta complicación: la edad, el hipoestrogenismo, algún traumatismo y la radioterapia que, asociados con maniobras de Valsalva,4,5 originan la evisceración. El íleon es el segmento intestinal con mayor frecuencia de evisceración por esta vía.6 En la mayoría de los casos la manifestación clínica es el dolor abdo-minal.7 La intervención quirúrgica de urgencia (laparotomía) es el tratamiento indicado8 con la aplicación de múltiples técnicas de cierre, que dependerán de los hallazgos transoperatorios identificados.9-12

Enseguida se expone un caso de evisceración por vía vaginal, sin antecedentes que justifica-ran la manifestación clínica. Se comentan las distintas opciones de tratamiento reportadas en la bibliografía.

CASO CLÍNICO

Paciente de 63 años, referida de un hospital general de segundo nivel, sin antecedentes pa-tológicos relevantes. Menarquia a los 12 años, 8 embarazos terminados en parto, sin compli-caciones aparentes, menopausia a los 40 años, sin antecedente quirúrgico o procedimientos por vía vaginal.

La urgencia comenzó luego de una maniobra de Valsalva al momento de evacuar, con poste-rior sensación de cuerpo extraño en la vagina. Súbitamente tuvo dolor abdominal, tipo cólico (EVA 10/10), naúseas y lipotimia. Fue llevada a un hospital de segundo nivel y de ahí referida

al Hospital Regional de Alta especialidad de Oaxaca, de tercer nivel.

A su ingreso al servicio de Urgencias la paciente se apreció: hemodinámicamente estable, con signos dentro de parámetros normales, protru-sión del intestino delgado con cambios en la coloración y dilataciones, sin perforación apa-rente por vía vaginal. Se le colocaron compresas húmedas tibias. (Figuras1y2)

Se ingresó de inmediato al quirófano, para acceso abdominal. Durante el procedimiento se redu-jeron las asas intestinales y la vagina se apreció engrosada y fibrótica, con perforación de 8 cm en la pared posterior (Figura3); se efectuó el cierre primario. Se identificó isquemia de íleon de 100 cm, se resecó y procedió a la anastomo-sis término-terminal, con técnica de Thoreck. Se tomó una biopsia del borde vaginal y de la cúpula.

Dos días posteriores al procedimiento quirúrgico se le tomó una biopsia cervicovaginal, en bús-queda de enfermedad maligna: solo se reportó un proceso inflamatorio agudo crónico, inespe-cífico, sin evidencia de malignidad.

Figura1. A su ingreso al servicio de urgencias.


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2020 marzo;88(3)


de granulación parcialmente organizado, sin datos de malignidad, íleon terminal con datos de ileítis crónica moderada. El ultrasonido transvaginal solo informó: calcificación de ar-terias uterinas. En ese momento la paciente se encontró con adecuada evolución posoperatoria, sin complicaciones asociadas a la resección y la anastomosis. Permaneció en vigilancia en el servicio de Colposcopia.

DISCUSIÓN

La evisceración por vía vaginal es una com-plicación poco frecuente. El primer caso lo reportó Hyernaux, en 1864, acompañado de rotura vaginal.1 Hasta ahora se han descrito en la bibliografía menos de 100 casos semejantes.2

Las causas de la evisceración transvaginal son di-ferentes entre mujeres pre y posmenopáusicas. En estas últimas hay una importante asociación con el prolapso genital crónico, independientemente del antecedente de cirugía vaginal. Kowalski men-ciona que la atrofia tiene una asociación estrecha con el hipoestrogenismo, la devascularización tisular crónica y la debilidad del piso pélvico,2

características encontradas en el caso, por la cantidad de partos y la edad de la paciente.

En una revisión del estudio de Kowalski y colabo-radores, 68% de las pacientes con evisceración por vía vaginal eran posmenopáusicas, como la de este reporte. De esas pacientes, 73% tenía cirugía vaginal previa y 63% enterocele.3

En mujeres posmenopáusicas, como es el caso que nos ocupa, la evisceración transvaginal se asocia, frecuentemente, con aumento de la presión abdominal, ulceración vaginal debido a una atrofia severa y a maniobras de Valsalva al defecar.4

Somkuti y sus colaboradores describieron una serie de factores de riesgo asociados al proce-

Figura3. Orificio vaginal.

Figura2. Imagen preoperatoria.

La colposcopia reportó leucorrea y Patología: reacción inflamatoria aguda extensa, con tejido

179

García-Manzano RA y col. Evisceración intestinal transvaginal

dimiento quirúrgico: mala técnica, infección posoperatoria, hematoma, coito antes de la cu-ración completa, edad, radioterapia, tratamiento con corticoesteroides, traumatismo o violación, vaginoplastia previa y maniobras de Valsalva.4

Está descrito que el factor asociado de mayor relevancia es el antecedente de procedimien-tos quirúrgicos, como la histerectomía por vía vaginal.5 Este factor no se encontró como ante-cedente en el caso descrito.

El íleon terminal es el segmento intestinal de más frecuente evisceración a través de la vagina, como en el caso aquí reportado; sin embargo, aunque es menos frecuente, se ha informado de evisceración del epiplón, la trompa de Falopio, colon (sigmoides) y el apéndice cecal.6

Las manifestaciones clínicas, en la mayoría de las ocasiones, son: dolor abdominal, sangrado o secreción acuosa por vía vaginal; en menos ocasiones, una masa que sobresale de la vagina.7

La evisceración transvaginal intestinal es una urgencia quirúrgica y se asocia con una tasa de mortalidad de 6 a 10%. Las complicaciones relacionadas con la herniación vaginal del intes-tino delgado o colon son: isquemia, peritonitis fecal, sepsis intraabdominal, íleo y trombosis del segmento.8

En la bibliografía está descrita la reparación exitosa por laparotomía, por vía vaginal o laparoscópica. La mayoría de los casos con isquemia del intestino delgado reportados en la bibliografía requirieron una laparotomía.9 En el caso aquí informado se cumplió lo descrito en la bibliografía porque se hizo la reparación por laparotomía, y sobrevino la complicación más esperada: la isquemia intestinal.

Por lo que se refiere a la técnica de reparación, algunos autores están a favor del refuerzo de la

cúpula vaginal con los ligamentos cardinales o úterosacros, con una sacropexia como trata-miento de reparación. La mayoría de los autores prefiere la reparación primaria.10 Lo descrito en este reporte de caso es el cierre primario del defecto vaginal.

Una técnica eficaz para la reparación del piso pélvico es la culdoplastia modificada de McCall

para prevenir la recurrencia del enterocele; también puede ser útil la obliteración del fondo del saco de Douglas (procedimiento de Mos-chowitz).11

En el caso de defectos amplios de la pared vaginal podrían utilizarse los procedimientos descritos para la reparación de fístulas vesicova-ginales, luego de la radioterapia con un pedículo omental (procedimiento de Bastiaanse), interpo-niendo músculo bulbo cavernoso y piel de los labios vulvares (procedimiento de Martius), el colgajo miocutáneo gracilis (procedimiento de Ingelman Sundberg) o el colgajo miocutáneo de glúteo mayor o de músculo recto anterior.12

CONCLUSIÓN

La evisceración transvaginal intestinal es una urgencia quirúrgica que requiere diagnóstico oportuno; se asocia con alta mortalidad debido a las complicaciones relacionadas con la her-niación intestinal y sufrimiento e isquemia. La intervención quirúrgica temprana favorece la reducción de la morbilidad y mortalidad aso-ciada con sepsis, la prevención del síndrome de intestino corto y la protección del intestino delgado. En este reporte la paciente carecía de antecedentes que justificaran la evisceración.

REFERENCIAS

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CITACIÓN ACTUAL


REFERENCIAS





Fistulectomíavaginalexitosaenuncasodefístulavesicovaginalobstétricaporembolizacióndearteriasuterinas

Resumen

ANTECEDENTES:Las fístulas genitourinarias obstétricas se forman como consecuencia de una complicación de la embolización de las arterias uterinas debida a necrosis del útero o de la vejiga. El tratamiento quirúrgico vaginal es una opción menos invasiva, con tasas de éxito que alcanzan 84.12%.

CASOCLÍNICO: Paciente de 40 años, con 35.7 semanas de embarazo y acretismo placentario, tratado con embolización de las arterias uterinas e histerectomía obstétrica posterior a la cesárea. A las 3 semanas tuvo pérdida vaginal de orina. En la exploración física, y con apoyo de la prueba de colorantes, cistoscopia y cistografía retrógrada se diagnosticó fístula vesicovaginal obstétrica. Posterior a la disminución del proceso inflamatorio se efectuó la fistulectomía vaginal, con modificación de la técnica de Latzko. La evolución posoperatoria fue satisfactoria, sin recurrencia de la fístula durante el seguimiento en la consulta externa.

CONCLUSIÓN:Éste, es el quinto caso de fístula por necrosis vesical postembolización reportado en la bibliografía. La favorable atención del caso permitió concluir que la fistulectomía vaginal es una alternativa viable y segura de tratamiento quirúrgico de este tipo de fístulas obstétricas.

PALABRASCLAVE: Fístula vesicovaginal; embolización de arterias uterinas; cesárea; histerectomía.

Abstract

BACKGROUND:Obstetric genitourinary fistulas can cause as a complication of uter-ine artery embolization due to necrosis of the uterus and/or bladder. Vaginal surgical treatment is a less invasive option with success rates of up to 84.12%.

CLINICALCASE: A 40-year-old woman who came with a pregnancy of 35 5/7 weeks and placenta accreta, which was managed with uterine arteries embolization and obstetric hysterectomy after caesarean section. At 3 weeks she had vaginal urine loss; by physical examination and with support of dye test, cystoscopy and retrograde cys-tography, obstetric vesicovaginal fistula was diagnosed. After the improvement of the inflammatory process, vaginal fistulectomy was performed with modification of the Latzko technique. Its postoperative evolution was satisfactory and without recurrence of the fistula during the follow-up in the outpatient clinic.

CONCLUSION:This is the fifth case of post-embolization bladder necrosis reported in the literature. The favorable resolution of this case allows us to conclude that vaginal fistulectomy is a viable and safe alternative in the surgical treatment of this type of obstetric fistulas.

KEYWORDS:Vesicovaginal fistula; Uterine Artery Embolization; Cesarean Section; Cystoscopy; Uterine Artery; Hysterectomy.

Carlos Manuel Espinosa-García,1 Carlos Ramírez-Isarraraz,2 Esther Silvia Rodríguez-Colorado,3 Viridiana Gorbea-Chávez,4 Verónica Granados-Martínez2

Recibido: septiembre 2019


1 Residente de segundo año de Urogi-necología.2 Adscrito al servicio de Uroginecología.3 Coordinadora del servicio de Urogi-necología.4 Directora de Educación en Ciencias de la Salud.Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, Ciudad de México.

Correspondencia Carlos Manuel Espinosa Garcí[email protected]

Este artículo debe citarse comoEspinosa-García CM, Ramírez-Isarraraz C, Rodríguez-Colorado SE, Gorbea-Chávez V, Granados-Martínez V. Fis-tulectomía vaginal exitosa en un caso de fístula vesicovaginal obstétrica por embolización de arterias uteri-nas. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-zo;88(3):181-186.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3662

Successfulvaginalfistulectomyinacaseofobstetricvesicovaginalfistuladuetouterinearteryembolization.


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2020 marzo;88(3)


ANTECEDENTES

Las fístulas genitourinarias obstétricas son un problema emergente en países en vías de desarrollo.1 Se estiman, aproximadamente, 2 millones de casos en el mundo, con la aparición de 50,000 a 100,000 casos nuevos cada año.2

Estas fístulas pueden formarse debido a varias condicionantes, sobre todo después de una cesárea, parto instrumentado, remoción manual de la placenta, ruptura uterina, parto obstruido, acretismo placentario, embolización de arterias uterinas, entre otras.3

El tratamiento convencional del acretismo pla-centario es la cesárea-histerectomía; sin embargo, muchos optan por el tratamiento conservador para evitar complicaciones transoperatorias (he-morragia obstétrica). 4 El tratamiento conservador incluye la infusión de metotrexato seguida de embolización de las arterias uterinas, con posibili-dad de histerectomía posterior.5 Se han reportado, incluso, 78% de complicaciones asociadas con este procedimiento, incluidas las lesiones de la vía urinaria y la formación de fístulas por necrosis del útero, la vejiga o ambos.6,7

El tratamiento quirúrgico de las fístulas obsté-tricas depende de la experiencia del cirujano. No existen buenos datos que comparen los desenlaces de los diferentes tipos de acceso.8 Sin embargo, el acceso vaginal en países en desarro-llo es una opción menos invasiva, con tasas de éxito incluso de 84.12%.9 Su éxito dependerá de varios factores: tamaño de la fístula (≤ 20 mm) y el tratamiento oportuno de infecciones urinarias antes de la reparación.10

Se comunica la experiencia del grupo en el ac-ceso por vía vaginal a una fístula vesicovaginal secundaria a histerectomía obstétrica, postem-bolización de arterias uterinas y tratamiento del acretismo placentario.

CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años, con antecedentes gine-coobstétricos de 3 embarazos, 2 cesáreas y 1 aborto. Fue referida al INPer en junio de 2019, a las 35.5 semanas de embarazo, com-plicada con placenta previa total y acretismo placentario, con probable percretismo focal a la vejiga. Ingresó con sangrado transvaginal, se le practicó cesárea fúndica, el recién nacido pesó 2500 g, con Apgar 8/9. Se envió al aloja-miento conjunto y ambas fueron dadas de alta del hospital a las 72 h, con buena evolución. Durante la cesárea se describieron hallazgos de signo de medusa en el segmento uterino e invasión a la vejiga.

Se decidió el tratamiento conservador del acre-tismo placentario, se efectuó la embolización de las arterias uterinas una semana posterior a la cesárea y luego la histerectomía abdominal obstétrica, que se reportó sin complicaciones y con hallazgos de cuerpo uterino de puerperio de 1080 g, con signos anatómicos de acretismo placentario y placenta increta en 70% del seg-mento uterino.

La paciente acudió tres semanas después para la histerectomía. Refirió pérdida continua de orina por la vagina. Se le practicaron pruebas diagnósticas por sospecha de fístula vesico-vaginal, y se advirtió la evidente salida de orina por la vagina (Figura1); la prueba con colorante, con 200 mg de fenazopiridina, resultó positiva. La cistoscopia evidenció, en la parte central y hacia un lado a la izquierda del retrotrígono, a 2 cm del meato ureteral izquierdo, una fístula de aproximadamente 2.5 cm de longitud x 2 cm de altura que comuni-caba con la vagina, de bordes eritematosos y con tejido de granulación y material de sutura (Figura2). La urografía excretora evidenció la fuga del contraste vesical hacia la vagina; y la cistouretrografía retrógrada mostró la fístula

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Espinosa-García CM y col. Fístula vesicovaginal

En espera de mejoría del proceso inflamatorio del trayecto fistuloso se colocó una sonda Foley y posteriormente se efectuó la fistulectomía mediante acceso vaginal, que se programó 12 semanas después del evento obstétrico. Durante ese periodo cursó con urocultivo positivo para Klebsiella pneumoniae, que se trató con antibió-ticos; los urocultivos consecutivos se reportaron contaminados en dos ocasiones por lo que se mantuvo el tratamiento profiláctico con 100 mg al día de nitrofurantoína.

Ingresó 2 días antes de la cirugía para im-pregnación antibiótica con 1 g intravenoso de ceftriaxona cada 24 horas y preparación intesti-nal con Macrogol 3350 (4 sobres). Los estudios de ingreso reportaron: biometría hemática completa con hemoglobina de 13.5 g/dL, he-matocrito de 43.1%, 6500 leucocitos por mm3, 368,000 plaquetas de por mm3; glucosa de 87

Figura1. Exploración física con salida de orina por la vagina.

Figura2. Cistoscopia que evidencia la fístula vesico-vaginal con necrosis.

Figura 3. Fístula vesicovaginal en cistouretrografía retrógrada.

a la altura de la pared posterosuperior de la vejiga, de aproximadamente 13 mm de diáme-tro, por donde se apreció la fuga de medio de contraste hacia la vagina. Figura3


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mg/dL, ácido úrico de 5.6 mg/dL, creatinina de 0.57 mg/dL, sodio de 143 mmol/L, potasio de 3.9 mmol/L, cloro de 109 mmol/L; tiempos de coagulación con TP de 12.2 seg, TPT de 37.9 seg e INR de 1.16; todos dentro de límites normales.

En la fistulectomía vaginal se reportaron: cistos-copia transoperatoria con evidencia de trayecto fistuloso de 2 cm, ubicado a 2 cm posterior y lateral del meato ureteral izquierdo, con material de sutura calcificado en el borde de la fístula. Se ascendieron catéteres JJ en ambos uréteres. El trayecto fistuloso se cateterizó desde la vagina (a la altura de la cúpula vaginal) con sonda Foley del 14. Se colocaron postes con poliglactina 1 en los extremos laterales derecho e izquierdo del trayecto fistuloso y se infiltró en el subepitelio vaginal con 10 cc de solución fisiológica (Figura4). Se circuncidó el trayecto fistuloso con elec-trobuisturí y se disecó por planos hasta retirarlo por completo con una tijera de Metzembaum y obtener bordes sanos. El cierre por planos fue: primer plano en urotelio con poliglactina 3-0 en surgete continuo herméticamente. Segundo plano: invaginante en el músculo detrusor y fascia pubocervical con poliglactina 3-0 y se hizo la prueba de colorante con leche estéril, sin

evidenciar fuga. Tercer plano: en la vagina con puntos simples de poliglactina 0 y colocación de un drenaje Penrose de un cuarto entre la vagina y la fascia pubocervical. Cistoscopia de control con cierre hermético de la cistorrafia. Se verificó la hemostasia y se colocó una sonda Foley de silicón de 18 Fr transuretral. El procedimiento culminó sin complicaciones, con sangrado es-timado de 300 cc.

La evolución posquirúrgica fue satisfactoria, sin pérdidas transvaginales de orina y adecuada tolerancia a la vía oral y demabulación, por lo que se dio de alta del hospital a las 96 horas del procedimiento.En la revisión a los siete días se la encontró sin pérdida de orina por la vagina. El urocultivo se reportó positivo para Escherichia coli que se trató con tres dosis de 3 g de fosfomicina por vía oral cada 48 horas. En la revisión a la segunda semana se efectuó una cistoscopia de control que se advirtió con adecuada cicatrización; fue entonces cuando se retiraron ambos catéteres JJ sin complicaciones. Continuó con la sonda Foley durante 6 semanas posteriores a la cirugía, sin recurrencia de la fístula y con urocultivos de control negativos. La paciente expresó su satisfacción con el des-enlace quirúrgico y permanece en seguimiento semestral en la consulta externa.

DISCUSIÓN

La fístula vesicovaginal es una comunicación anormal entre la vejiga y la vagina; el síntoma sobresaliente es la incontinencia urinaria con-tinua.1 La paciente del caso acudió a consulta debido a la pérdida continua de orina por la va-gina tres semanas después del evento obstétrico, como está descrito en la bibliografía.2

Las fístulas vesicovaginales obstétricas son más comunes en países en vías de desarrollo con una prevalencia de 18.8 a 124 casos por cada 100,000 nacimientos, como lo reportan De

Figura4. Cateterización e hidrodisección del trayecto fistuloso.

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Espinosa-García CM y col. Fístula vesicovaginal

otras fístulas vesicovaginales obstétricas y no obstétricas, sin reportar recurrencias a la fecha.

En el caso aquí reportado, el éxito de la fistulec-tomía, como lo describen Kumar y Kati, radica en la selección adecuada de las pacientes (fís-tulas simples, con tamaño 2 cm, no recurrentes, retrotrigonales), de la preparación preoperatoria adecuada (sin infección urinaria ni proceso in-flamatorio del trayecto fistuloso) y del adecuado seguimiento posoperatorio con drenaje urinario continuo durante 4 a 6 semanas y antibiótico profiláctico para evitar infecciones.9,10

CONCLUSIÓN

Las fístulas vesicovaginales obstétricas son un desafío para el uroginecólogo, por las diferen-cias reportadas en el tratamiento quirúrgico y la poca información descrita para el acceso quirírgico a fístulas secundarias a necrosis vesi-cal postembolización. Este caso es el quinto de fístula vesicovaginal por necrosis secundaria a embolización de arterias uterinas reportado en la bibliografía. La atención exitosa de este caso permite concluir que la fistulectomía vaginal es una alternativa viable y segura en el tratamiento quirúrgico de este tipo de fístulas obstétricas.

REFERENCIAS

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Ridder y Satanton.1,2 Su principal causa se atri-buye al traumatismo obstétrico y tiene una alta correlación con el pobre acceso a los servicios de atención del parto en hospitales.1 Tayade y su grupo señalan que otro grupo puede estar relacionado con cesáreas, histerectomías e, incluso, embolización de arterias uterinas para control de la hemorragia obstétrica o acretismo placentario.3 En la paciente de este caso, la fís-tula vesicovaginal fue consecuencia de una rara complicación de la histerectomía obstétrica, pos-terior a la embolización de arterias uterinas para manejo de placenta acreta, lo que fue descrito en estudios previos.4, 6 Tan es una complicación rara, que en la bibliografía solo existe el registro de cuatro casos de necrosis vesical con formación de fístula secundaria a embolización de arterias uterinas; éste es el quinto caso descrito.7,11,12,13

El tratamiento de estas fístulas es variable, des-de conservador con antibióticos, esteroides y estrógenos vaginales hasta quirúrgico vaginal, abdominal o laparoscópico.7,8,9 La paciente del caso requirió tratamiento quirúrgico como primera línea debido a las características y ta-maño de la fístula (2 cm). Se prefirió el acceso vaginal por ser menos invasivo, requerir menos analgesia, menor estancia hospitalaria, menores costos y con altas tasas de éxito (más de 80%), tal como ya lo describieron De Ridder, Kati y Kumar.8,9,10

De Ridder y colaboradores reconocen que no existe una técnica quirúrgica estandarizada para el acceso vaginal a las fístulas vesicovaginales.8 En nuestra paciente se utilizó una modificación de la técnica descrita por Latzko en 1942 porque se diseca y retira el trayecto fistuloso antes de efectuar el cierre en planos invaginantes. Éste es el primer caso de fistulectomía vaginal en una paciente con fístula vesicovaginal obstétrica secundaria a necrosis vesical por emboliza-ción atendido por nuestro grupo; sin embargo, tenemos experiencia con el acceso vaginal de


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6. Courbiere B, et al. Failure of conservative management in postpartum haemorrhage: uterine necrosis and hyste-rectomy after angiographic selective embolization with gel-foam. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140 (2): 291-3. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2008.03.012.

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CITACIÓN ACTUAL


REFERENCIAS





NeoplasiacervicalintraepitelialtipoIII,poshisterectomíasupracervicallaparoscópica:ventajaseinconvenientesdelaconservacióndelcuellouterinoenpacienteshisterectomizadas

Resumen

ANTECEDENTES:Existen múltiples opciones para practicar una histerectomía: por vía vaginal, abdominal laparotómica, laparoscópica o robótica. En pacientes que van a intervenirse por enfermedad benigna puede hacerse mediante la extirpación del cuerpo uterino (histerectomía parcial o supracervical). La preocupación por la posible aparición de una lesión neoplásica en el muñón cervical remanente ha dado lugar a investigaciones acerca de las ventajas de la exéresis del cuello uterino (histerectomía total).

CASOCLÍNICO: Paciente de 36 años, intervenida para histerectomía supracervi-cal con salpingectomía bilateral laparoscópica, por útero miomatoso sintomático. Posterior a la cirugía apareció una lesión preneoplásica de alto grado; se le indicó conización cervical.

CONCLUSIÓN:Algunos expertos advierten que los riesgos de extirpar el cuello uterino son lo suficientemente notables como para optar por la técnica parcial en pacientes sin antecedentes de patología cervical, sobre todo si tienen cuadros adherenciales o endometriosis del tabique rectovaginal. Por el contrario, otros grupos indican que ante la baja tasa de complicaciones de la histerectomía total y la posibilidad de una patología neoplásica posterior, no está justificada la preservación cervical.

PALABRASCLAVE: Histerectomía; laparoscopia; robótica; histerectomía supracervical; histerectomía total; conización cervical; endometriosis.

Abstract

BACKGROUND:There are multiple approaches to perform a hysterectomy; the classic vaginal route, the laparotomic abdominal or the newest endoscopic techniques, such as laparoscopic or robotic. In patients undergoing benign pathology, the technique can only be performed by removing the uterine body (subtotal or supracervical hysterec-tomy). However, the concern about the possible occurrence of a neoplastic lesion in the remaining cervical stump has led to investigations into the benefits of also performing the cervical exeresis (total hysterectomy). Our goal is to present a review on the current situation of the topic, concluding that there is still no scientific consensus on which technique is the most recommended.

CLINICALCASE: 36-year-old woman who underwent supracervical hysterectomy with laparoscopic bilateral salpinguectomy due to symptomatic myomatous uterus. After surgery, he presented a high-grade preneoplastic lesion, which indicated that cervical conization was indicated.

CONCLUSION:Some experts argue that the risks of performing the removal of the cervix are notable enough to indicate subtotal technique in patients without a history of

Marta Romero-Matas,1 Manuel Pantoja-Garrido,1 Zoraida Frías-Sánchez,2 Julián Jiménez-Gallardo,1 María del Valle Aguilar-Martín,1 Álvaro Gutiérrez-Domingo3

Recibido: septiembre 2019


1 Unidad de Gestión Clínica de Ginecolo-gía y Obstetricia, Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, España.2 Unidad de Gestión Clínica de Gine-cología y Patología Mamaria, Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España.3 Unidad de Gestión Clínica de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, España.

Correspondencia Manuel Pantoja Garrido [email protected]

Este artículo debe citarse comoRomero-Matas M, Pantoja-Garrido M, Frías-Sánchez Z, Jiménez-Gallardo J, Aguilar-Martín MV, Gutiérrez-Domingo A. Neoplasia cervical intraepitelial tipo III, poshisterectomía supracervical laparoscópica: ventajas e inconvenientes de la conservación del cuello uterino en pacientes histerectomiza-das. Ginecol Obstet Mex. 2020 mar-zo;88(3):187-193.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3511

CervicalintraepithelialneoplasiatypeIIIafterlaparoscopicsupracervicalhysterectomy.Advantagesanddisadvantagesofcervicalconservationinhysterectomizedpatients.


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ANTECEDENTES

La histerectomía es la técnica quirúrgica que más se practica en el ámbito de la Ginecología.1,2,3 Está indicada en procesos malignos o benignos; las causas más frecuentes son: el sangrado uterino anómalo, los leiomiomas uterinos, la hiperpla-sia endometrial, la adenomiosis o el prolapso uterino.1 Existen variaciones de la técnica: total o subtotal (conservando el cuello uterino) y con o sin salpingectomía-anexectomía asociada, en función de la indicación y los hallazgos ope-ratorios.1 La conservación cervical durante la histerectomía tenía como propósito evitar infec-ciones, sangrados y disminuir la complejidad de la intervención. Con los años se ha experimen-tado un cambio en la práctica de esta cirugía; ahora predomina la extirpación del cuello uterino porque se han conseguido notables avances en la técnica quirúrgica y en medidas antisépticas, además de la creciente preocupación por la aparición de lesiones neoplásicas en el muñón cervical residual, motivo por el que algunas so-ciedades científicas, como el American College Obstetrics and Gynecology (ACOG) defienden la práctica de la técnica total.4 Por ello, durante años solo se consideró aceptable la histerectomía parcial en pacientes con cuadros adherenciales graves o endometriosis del tabique rectovaginal, en quienes la técnica total era más difícil y podría suponer grandes complicaciones quirúrgicas.2 En la actualidad, debido a los progresos en la vía en-

doscópica y en la detección temprana del cáncer de cuello uterino, la histerectomía parcial se ha convertido en una opción aceptable3 porque es una técnica que cuenta con grandes ventajas: seguridad, reducción del tiempo quirúrgico y escasa tasa de complicaciones.5

En esta breve revisión bibliográfica se hace un análisis pormenorizado de la bibliografía con la intención de extraer conclusiones de los estudios más recientes y relevantes acerca de diferentes aspectos quirúrgicos a la hora de practicar una exéresis uterina por causas benignas. Se analizan las ventajas e inconvenientes de las técnicas quirúrgicas existentes y su relación con la apari-ción de lesiones neoplásicas en cuellos uterinos residuales en las histerectomías parciales. Se recurrió, como eje conductor, a un caso clínico relacionado con el tema.

CASO CLÍNICO

Paciente de 36 años, en seguimiento en la consulta externa de Ginecología general del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Antecedentes personales: alergias medicamentosas desconocidas, sin hábitos tóxicos ni enfermedad alguna reconocida. Catorce meses antes fue intervenida para his-terectomía supracervical, con salpingectomía bilateral laparoscópica, indicada por útero miomatoso y hemorragia uterina disfuncio-

cervical pathology, especially if they have adhesion or endometriosis of the rectovaginal septum. On the contrary, other working groups indicate that cervical preservation is not justified due to the low complication rate of the total hysterectomy technique and the possibility of developing a subsequent neoplastic pathology.

KEYWORDS:Hysterectomy; Laparoscopy; Robotics; Supracervical Hysterectomy; Total Hysterectomy; Cervical conization; Endometriosis.

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Romero-Matas y col. NIC-III e histerectomía supracervical laparoscópica

nal resistente al tratamiento médico. Como métodos anticonceptivos había recurrido al dispositivo intrauterino de cobre y a los hormonales orales. Antecedentes obstétricos: embarazo único que finalizó mediante parto. Después de la intervención la paciente co-menzó a tener sangrados menstruales cíclicos, por eso en las consultas siempre se le efectua-ron exploraciones ginecológicas completas, ecografía pélvica transvaginal y citología cervical (la previa se tomó dos años antes de la intervención, con reporte negativo para malignidad). Todas las pruebas se reportaron normales, excepto una lesión intraepitelial de alto grado (HSIL) en la citología, motivo por el que fue derivada a la Unidad de Patología Cer-vical donde se completó la anamnesis y quedó de manifiesto que la paciente había tenido la menarquia a los 12 años y había iniciado relaciones sexuales a los 16; había tenido 7 parejas diferentes a lo largo de su vida (al final una pareja estable); no recibió la vacuna contra el VPH. En el estudio colposcópico cervical se observó una zona de transformación tipo I, con zonas de vascularización anómala. Después de la tinción con ácido acético se observaron cambios menores en forma de punteado fino, de aparición temprana, yodonegativos a la aplicación de lugol. Ante estos hallazgos se tomaron varias biopsias cervicales y se reportó: neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (CIN III) (Figura1). Las recomendaciones fue-ron: conización cervical, vacunación contra VPH y uso de preservativo hasta la finalización del proceso. El procedimiento se llevó a cabo en forma ambulatoria mediante resección con asa de diatérmica, sin complicaciones intraoperatorias ni posteriores. El reporte ana-tomopatológico del cono cervical resecado fue compatible con NIC III, sin bordes quirúrgicos afectados. En la actualidad la paciente perma-nece en seguimiento en la Unidad de Patología Cervical, sin nuevos hallazgos.

DISCUSIÓN

Existen múltiples vías de acceso para efectuar una histerectomía, cada una de ellas con dife-rentes indicaciones, ventajas e inconvenientes. La primera histerectomía vaginal la realizó Conrad Langenbeck, en 1813. Años más tarde Walter Burnham, en 1853, practicó la primera histerectomía abdominal parcial. Diez años después, enseguida de la publicación de un artículo de Koeberle en el que se describía la disminución del sangrado con la ligadura de la arteria uterina, Charles Clay modificó la técnica añadiendo la extirpación del cuello uterino.1 En 1929, Richardson estandarizó la técnica y publicó oficialmente su procedimiento.2 La primera histerectomía por vía laparoscópica es mucho más reciente, data de 1988, efectuada por Harry Reich.1,2

La técnica vaginal es la vía natural de la ci-rugía ginecológica por sus ventajas y escasas complicaciones. Ha sido la técnica de elección por antonomasia; sin embargo, la facilidad y reproducibilidad de la técnica está directamen-te relacionada con la existencia de prolapso uterino. Por este motivo, esta vía de acceso fue descartada en nuestra paciente porque no tenía estructuras pélvicas prolapsadas.

Se recurre a la vía laparotómica para tratar cualquier tipo de afección maligna o benigna. Sus ventajas son varias: visualización del campo quirúrgico, contacto directo con los tejidos y la posibilidad de un instrumental más econó-mico (mayoritariamente es inventariable). En cuanto a la vía laparoscópica, se trata de una técnica más costosa, aunque hay que tener en cuenta que supone un ahorro en la estancia hospitalaria porque la recuperación de la pa-ciente y su reincorporación a la vida cotidiana suele ser más pronto.6 La laparoscopia tiene la dificultad de que la visualización del campo


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es en una pantalla, en dos dimensiones, por lo que hay que familiarizarse con la técnica, la curva de aprendizaje es más larga para el ciru-jano, pero puede llevarse a cabo con una alta seguridad si la paciente ha sido correctamente seleccionada.6 Como ventajas aporta la visión completa de toda la cavidad abdominal, menor riesgo de sangrado, infecciones, fenómenos

tromboembólicos y adherencias postquirúrgi-cas. Además, las pacientes suelen quedar más satisfechas porque el posoperatorio es mejor tolerado, con menos dolor y cicatrización y restauración de la vía gastrointestinal más tem-prana. En la paciente del caso la indicación de histerectomía se sustentó en la existencia de útero miomatoso asociado con metrorragias

Figura1. Neoplasia cervical intraepitelial de alto grado (NIC III, displasia grave). A) Citología cervical donde se aprecian células escamosas superficiales y parabasales con aumento en la relación núcleo-citoplasma. Se observa hipercromasia nuclear y anisocariosis con núcleos irregulares y queratinización (Papanicolau, 10x). B) Biopsia cervical donde se aprecia pérdida de la maduración normal del epitelio. Se observan células dis-plásicas en todo el espesor del epitelio y figuras de mitosis. Esto es compatible con displasia severa (NIC III) (HE, 40x). C) Intensa inmunotinción para p16 en todo el espesor del epitelio. Este hallazgo indica infección por VPH. (p16, 20x). D) En esta imagen, con la técnica inmunohistoquímica Ki67, se pone de manifiesto la alta tasa de proliferación, incluso a las capas más superficiales del epitelio, lo que indica pérdida total de la maduración (Ki67, 40x).

A B

C D

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anemizantes. Puesto que se trataba de una paciente con deseos reproductivos cumplidos, se indicó la histerectomía parcial, con doble salpingectomía, preservando ambos ovarios por ser una mujer joven, premenopáusica. La vía de acceso elegida fue la laparoscópica, por todas las ventajas descritas y porque cumplía criterios adecuados para esa técnica.

Existen numerosas investigaciones de las ven-tajas y desventajas de la histerectomía total o parcial. Uno de los trabajos más destacables fue publicado por Cochrane en 2012.2 Se trata de una revisión de ensayos controlados, con asignación al azar, de pacientes con patología ginecológica benigna en quienes se había aplica-do una u otra técnica. Su objetivo fue comparar los desenlaces en cuanto a complicaciones in-tra y posoperatorias. Concluyeron que tanto el tiempo quirúrgico como el riesgo de febrícula y sangrado durante la intervención son menores con la histerectomía parcial,2,7 sin observarse diferencias en la necesidad de trasfusión san-guínea posoperatoria, estancia hospitalaria, tiempo de recuperación o necesidad de reingre-so, independientemente de la técnica practicada. Tampoco existían diferencias en cuanto a dolor posquirúrgico, infección de la herida, lesiones urinarias, obstrucciones intestinales o prolapso vaginal. En cambio, se observaron diferencias en las pacientes con sangrado cíclico luego de un año de la cirugía, que fue más frecuente en las que se conservó el cuello uterino.2,7 Este es un tema en el que la mayoría de los autores está de acuerdo porque parece ser un síntoma común, independientemente de si la histerectomía se efectuó por vía laparotómica o laparoscópica.5 La paciente del caso motivo de ejemplo es una muestra clara de esos síntomas porque refería, precisamente, sangrados menstruales cíclicos luego de la histerectomía parcial, por lo que se le hizo una valoración ginecológica completa, con reporte de lesión intraepitelial de alto grado en el estudio citológico del cuello uterino. Por

lo que hace a la calidad de vida, las pacientes refirieron que fue mejor después de la cirugía, con independencia de si la histerectomía era total o parcial.2,4

Algunos estudios plantean la hipótesis de que al extirpar el cuello uterino durante la histerecto-mía, pueden dañarse estructuras nerviosas y de soporte pélvico,2 lo que puede ocasionar proble-mas urinarios, intestinales o sexuales.2,4,8 Por ello defienden la técnica subtotal, por menor riesgo de lesionar estructuras adyacentes.2,5 Varios de los estudios más representativos de esta revisión Cochrane concluyen que no existen diferencias significativas en cuanto a prevalencia de incon-tinencia urinaria a largo plazo, estreñimiento ni afectación de la función sexual entre ambos grupos.2,4

El dolor pélvico crónico es uno de los síntomas más prevalentes en las pacientes con endo-metriosis. Algunos expertos defienden que en estas pacientes debe practicarse, en caso de estar indicada, la histerectomía parcial por los riesgos quirúrgicos secundarios a las adherencias pélvicas.2 En el lado contrario están los estudios que concluyen que la endometriosis es una contraindicación para la histerectomía parcial debido a la mayor persistencia del dolor pélvico crónico.5 Esto puede estar relacionado con la preservación del muñón cervical porque se ha demostrado la existencia de tejido endometrió-sico en el análisis histológico del cuello uterino en pacientes reintervenidas para su extirpación, sin conseguirse en la mayoría de los casos la desaparición de los síntomas.5

Si se compara el riesgo de cáncer cervical residual entre ambos grupos, la Cochrane con-cluye que el seguimiento de las pacientes en los estudios analizados no fue suficientemente prolongado como para establecer conclusiones.2 Los autores a favor de la histerectomía supra-cervical argumentan que no estaría justificado


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realizar por sistema la extirpación cervical por el riesgo de cáncer porque menos de 0.3% de las pacientes con citología previa normal lo pade-cerán.2 El riesgo de aparición de una neoplasia en el muñón cervical es muy bajo, comparable con el de padecer carcinoma de vagina luego de una histerectomía total por indicación benig-na. Sin embargo, parece justificado aconsejar la histerectomía total en caso de mujeres con antecedentes de lesiones cervicales de alto grado, porque constituyen un grupo de riesgo de neoplasias posteriores. Estas neoplasias, generalmente, son de origen epitelial,8 como en nuestra paciente (que tuvo una neoplasia intraepitelial grado III). El tiempo promedio entre la realización de una histerectomía parcial y el diagnóstico de una neoplasia cervical residual es de 26.6 años, con supervivencia a 5 años del diagnóstico de 77%.8 Los estudios que reportan casos de cáncer cervical luego de la histerec-tomía parcial exponen que la mayoría de esas pacientes no habían tenido revisiones gineco-lógicas regulares después de la intervención, ni se habían practicado correctamente las técnicas de detección temprana de cáncer de cuello uterino (citología y determinación de ADN de VPH).6 Uno de los estudios revisados expone el caso de una paciente de 51 años a quien se le había practicado una histerectomía parcial por útero miomatoso y que posteriormente tuvo una neoplasia cervical3. Se concluye que en casos como éste, que contaba con citologías previas a la histerectomía negativas, hubiera dado infor-mación adicional la determinación de ADN de VPH porque se trata de una medida de tamizaje que ha demostrado su utilidad en numerosos estudios.9,10 Por tanto, proponen efectuar esta de-terminación a todas las pacientes a quienes va a practicarse histerectomía por patología benigna; con esto se consiguen más datos para cuantificar el riesgo de neoplasia futura. La paciente del caso ejemplificado podría haberse beneficiado de lo anteriormente indicado porque dos años antes de la cirugía se habían practicado estudios

citológicos con reporte dentro de la normalidad. De la misma manera puede ser interesante plan-tear la vacunación contra VPH en las pacientes a quienes se practicará histerectomía parcial porque es una medida que ha demostrado que puede evitar, incluso, 90% de NIC III y 97% de cánceres invasivos, si se ha completado la pauta nonavalente aconsejada.9,10,11 La paciente del caso no estaba vacunada, por lo que después de la conización se recomendó esta medida profiláctica.

Por último, se han llevado a cabo estudios para valorar los factores que han influido en la toma de decisiones de las pacientes a la hora de prac-ticar la histerectomía total o supracervical,3,4 el más importante es la información aportada por el médico.4 Si ésta es adecuada y comprensible, aumenta la satisfacción de la paciente y disminu-ye su preocupación por una neoplasia cervical posterior (si se practica la técnica parcial).5 Sin embargo, algunos trabajos describen que solo 18% de los cirujanos han explicado detenida-mente las ventajas e inconvenientes de extirpar o preservar el cuello uterino,4 algo que debemos mejorar considerablemente.

CONCLUSIONES

Si bien se han publicado numerosos estudios que comparan las ventajas de la histerectomía total o parcial en pacientes con patología gine-cológica benigna, aún no existe un consenso de si una técnica es superior a la otra. La técnica parcial ofrece ventajas de menor tiempo ope-ratorio, de complicaciones durante la cirugía, sangrado o fiebre. Sin embargo, no existe evi-dencia de que se evite el daño a las estructuras adyacentes y se preserve el cuello uterino y, además, los diferentes estudios coinciden en que estas pacientes tienen, con más frecuencia, sangrado cíclico continuo. Está demostrado que, si existe un adecuado control mediante revisiones ginecológicas y estudios citológi-

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cos, el riesgo de neoplasia cervical residual es mínimo. Por tanto, la decisión del tipo de intervención no debe basarse en el riesgo pos-terior de sufrir cáncer de cuello uterino porque éste es mínimo, en ausencia de antecedentes de lesión preneoplásica. Hacen falta más estudios debidamente diseñados, con asignación al azar, para obtener conclusiones más precisas de la diferencia de una y otra técnica.

REFERENCIAS

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SíndromeKlippel-Trenaunayenelembarazo.Reportedeuncaso

Resumen

ANTECEDENTES:El síndrome Klippel-Trenaunay es neurocutáneo, con repercusión vascular. La triada característica la integran: nevo vascular cutáneo, venas varicosas e hipertrofia asimétrica de los tejidos blandos y huesos que afectan una o más extre-midades. Durante el embarazo estas malformaciones se incrementan, con afectación pélvica e intraabdominal. En la bibliografía internacional están reportados menos de 100 casos de embarazos complicados con este síndrome.

CASOCLÍNICO: Paciente de 16 años, primigesta, con síndrome Klippel-Trenaunay diagnosticado a los 15 años, enviada a nuestra unidad, en el tercer trimestre del em-barazo, para finalización de éste. Se le practicaron estudios preoperatorios: biometría hemática, pruebas de coagulación, reportados sin alteraciones. El ultrasonograma Doppler del segmento uterino sin incremento en la vasculatura. Se programó para cesárea, que se llevó a cabo sin complicaciones intraoperatorias, con sangrado de 600 cc, incremento de la vascularidad en el colon. Permaneció en vigilancia durante 48 horas, luego de la operación, en cuidados intensivos, sin complicaciones hemo-rrágicas o isquémicas. Se dio de alta del hospital a las 72 horas, con tromboprofilaxis, analgésico y antibiótico.

CONCLUSIÓN:El embarazo en pacientes con síndrome de Klippel-Trenaunay implica una elevada morbilidad y mortalidad, que pueden prevenirse con atención multidis-ciplinaria que disminuya las potenciales complicaciones.

PALABRASCLAVE: Síndrome Klippel-Trenaunay; síndrome neurocutáneo; nevo vas-cular cutáneo; hipertrofia de hueso; embarazo complicado; tromboembolismo venoso; sangrado excesivo.

Abstract

BACKGROUND:Klippel-Trenaunay syndrome is a neurocutaneous syndrome with vascular repercussion whose characteristic triad is a cutaneous vascular nevus, vari-cose veins and asymmetric soft tissue and bone hypertrophy, which affect one or more limbs, during pregnancy these malformations increase, with pelvic and intra-abdominal repercussion. In the world literature, fewer than 100 cases of complicated pregnancies with this syndrome have been reported.

OBJECTIVE:The second case of complicated pregnancy with Klippel-Trenaunay syn-drome treated in our institution is reported, given its high morbidity, due to the high risk of severe complications such as venous thromboembolism or excessive bleeding in the intrapartum period.

CLINICALCASE: A 16-year-old, with a Klippel-Trenaunay syndrome diagnosed at fifteen, sent to our unit, with a third-trimester pregnancy, for resolution of pregnancy. Preoperative studies were performed blood count, coagulation tests, reported with-out alterations; as well as Doppler ultrasound of the uterine segment, without an increase in vasculature. It is scheduled for caesarean section, which is performed without intraoperative complications, with total bleeding of 600 cc, with an increase in vascularity at the colon level. She remains in immediate postoperative surveil-lance for 48 hours in an intensive care unit, without presenting haemorrhagic or ischemic complications. She is discharged at 72 hours, with thromboprophylaxis, analgesic and antibiotic.

Janine Rosario Gutiérrez-Estrella,1 Francisco Mejía-Romo,2 Julio César Cárdenas-Valdez3

Recibido: mayo 2019


1 Médico residente de tercer año de Ginecología y Obstetricia.2 Ginecoobstetra, departamento de embarazo de alto riesgo.3 Ginecoobstetra, jefe de la división de obstetricia en embarazo de alto riesgo. Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco.

Correspondencia Janine Rosario Gutiérrez Estrella [email protected]

Este artículo debe citarse comoGutiérrez-Estrella JR, Mejía-Romo F, Cárdenas-Valdez JC. Síndrome Klippel- Trenaunay en el embarazo. Reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex. 2020 marzo;88(3):194-202.https://doi .org /10.24245/gom.v88i3.3225

Klippel-Trenaunaysyndromeinpregnancy.Casereport.

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Gutiérrez-Estrella JR y col. Síndrome Klippel-Trenaunay en el embarazo

CONCLUSION:Pregnancy in patients with this syndrome implies high morbidity and mortality, which can be prevented with multidisciplinary management, anticipating potential complications.

KEYWORDS:Klippel-Trenaunay syndrome; Neurocutaneous Syndrome; Nevus Varicose Vein; Bone hypertrophy; Complicated Pregnancy; Venous thromboembolism; Exces-sive bleeding.

ANTECEDENTES

El síndrome de Klippel-Trenaunay lo describie-ron por primera vez en 1900, caracterizado por un nevo varicoso osteohipertrófico. En 1918, Weber le añadió una fístula arteriovenosa; por lo tanto, también se reconoce como: síndrome Klippel-Trenaunay-Weber.1 Sin embargo; estas dos condiciones deben diferenciarse porque no comparten etiología ni tratamiento.2

Se origina por una anormalidad congénita, de expresión variable y causa desconocida. La mayoría de los casos son de origen esporádico, sin que pueda definirse algún grupo étnico de riesgo.3 Cerca de 1% de los casos se asocian con un patrón genético y con incremento en la edad de los padres.4 Se han propuesto varias teorías referentes al origen del síndrome: se cree que en la mayoría de los casos es causa-do por un mosaicismo. El desorden genético consiste en una traslocación recíproca 46XX, t(5;11) (q13.3;p15.10)5 que sugiere un des-orden genético único, que involucra factores angiogénicos y del crecimiento.6 También se ha descrito una forma genética multifactorial,7 con mutación somática de los factores involucrados en la vasculogénesis y angiogénesis durante el desarrollo embrionario, responsable de la hiper-trofia de los tejidos blandos y óseos, además de

una sobreexpresión del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 2, lo que provoca la hipertrofia característica.8 La etiología continúa sin conocerse y por ello se han propuesto varias teorías, incluidas las anormalidades del sistema nervioso simpático que resultan en dilatación de las anastomosis arteriovenosas u obstrucción de las venas profundas; o en la persistencia de las anastomosis arteriovenosas microscópicas fetales.9

La incidencia es de 1: 27,500 recién nacidos.10 En la bibliografía mundial se han reportado menos de 100 casos de embarazadas con síndrome Klippel-Trenaunay.11 Se trata de un síndrome neurocutáneo con repercusión vas-cular12 cuya triada característica es un nevo vascular cutáneo, venas varicosas o malforma-ciones venosas e hipertrofia asimétrica de los tejidos blandos y huesos, que afectan una o más extremidades.13 También pueden coexis-tir: hiperhidrosis, escoliosis, anormalidades en la marcha y malformaciones venosas neu-roaxiales.14 La aparición de una vena varicosa lateral es común: vena de Klippel-Trenaunay o Vena de Serville.15 La mancha en vino de Oporto que se asocia con el síndrome Klippel-Trenaunay aparece sobre todo en las piernas, menos frecuentemente en los brazos, tronco y excepcional en la cabeza o el cuello. Nunca


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Antecedentes: menarquia a los 12 años, con ciclos menstruales irregulares y amenorrea incierta. Cursaba el primer embarazo, diagnos-ticado en el primer trimestre. Se hospitalizó a las 20 semanas por amenaza de aborto, pos-teriormente evolucionó sin contratiempos. Fue enviada a la Unidad Médica de Alta Especialidad por sus antecedentes y para planear la vía de ter-minación del embarazo. En la exploración física se encontró un hemangioma que se extendía en toda la longitud de la pierna derecha (Figuras1a4), abarcando la región perineal, vulvar (Figura5), el glúteo derecho y la región lumbar; además se advirtió la discordancia de 4 cm entre ambas extremidades, con hipertrofia y edema en la pierna derecha.

En la valoración obstétrica no se encontraron contraindicaciones para terminar el embara-zo mediante parto; sin embargo, debido a la extensión y localización del hemangioma, las malformaciones vasculares y el alto riesgo de morbilidad, y posibilidades de hemorragia, trombosis e infección se valoró el riesgo-bene-ficio de la cesárea. Se llevaron a cabo estudios preoperatorios: biometría hemática, tiempos de coagulación y fibrinógeno que se reportaron en parámetros normales. En el ultrasonograma Doppler dirigido al segmento uterino no se ob-servó incremento en la vasculatura (Figura6,7y8). El principal diagnóstico diferencial consiste en descartar una fístula arteriovenosa en la extre-midad hipertrófica, que integra el diagnóstico de síndrome Klippel-Trenaunay-Weber, se planteó la posibilidad de practicar estudios de extensión; sin embargo, por la necesidad de utilizar medios de contraste y al encontrarse en el tercer trimestre del embarazo se decidió posponer este estudio hasta la finalización del embarazo.

Se celebró una sesión colegiada entre los servi-cios de Ginecología y Obstetricia, Neonatología, Anestesiología, Cardiología, Terapia Intensiva y Angiología quienes, en conjunto, determina-

sobrepasan la línea media. Las varicosidades en las piernas resultan en una vena de Klippel-Trenaunay. Estas varicosidades aumentan de tamaño durante el embarazo. La hipertrofia de los tejidos blandos y de los huesos lleva a diferencia en la longitud de las piernas. Por lo menos dos de los tres datos clínicos principa-les (mancha en vino de Oporto, varicosidades e hipertrofia de los tejidos blandos y hueso) deben coexistir para establecer el diagnóstico de síndrome Klippel Trenaunay.16

La morbilidad de este síndrome durante el embarazo se debe al elevado riesgo de compli-caciones severas: tromboembolismo venoso, consecuencias de la estasis venosa y estado protrombótico característicos del embarazo,17 así como las relacionadas con insuficiencia venosa, celulitis, úlceras, tromboflebitis, linfagiectasia,18 coagulopatía por consumo, con trombocitopenia severa (síndrome de Kasabach-Merritt) y sangrado excesivo en el periodo intraparto.19

Se reporta el segundo caso de tratamiento exitoso de una paciente con embarazo complicado con síndrome Klippel-Trenaunay atendida en el Hos-pital de Ginecoobstetricia de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco.

CASO CLÍNICO

Paciente de 16 años, primigesta, hemotipo O positivo, estudiante de bachillerato, con carga genética para diabetes mellitus y cardiopatía isquémica, sin antecedentes familiares de enfer-medades vasculares. Desde el nacimiento tenía una mancha en vino de Oporto en el miembro inferior derecho, por eso se estableció el diag-nóstico de síndrome Klippel-Trenaunay a los 15 años; desde entonces ha permanecido en seguimiento en el servicio de Angiología, sin antecedentes quirúrgicos.

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Figura 1. Mancha en vino de Oporto en la pierna derecha.

Figura2. Parte externa de la pierna derecha, con man-cha en vino de Oporto.

ron las indicaciones previas a la intervención quirúrgica y del posoperatorio inmediato. Se indicó la aplicación de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular 12 horas previas a la intervención, antibiótico profilác-tico con cefalosporina de primera generación, cruce y disponibilidad de hemoderivados al menos 8 paquetes globulares, plasmas frescos y concentrados plaquetarios, así como dispo-nibilidad en terapia intensiva y angiología. Los

anestesiólogos establecieron, por la extensión del hemangioma, que era necesaria la cesárea con anestesia general balanceada, por el alto riesgo de malformaciones vasculares lumbares.

Con administración de anestesia general endovenosa se hizo una incisión media in-fraumbilical y cesárea tipo Kerr, nació una niña de 3060 g, talla de 51 cm, Apgar 5-7, de 38 semanas, con sangrado de 600 cc. Se le


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Figura3. Acercamiento del hemangioma en la pierna derecha.

Figura4. Hemangioma en la parte interna del muslo derecho.

Figura5. Hemangioma que se extiende hacia la región vulvar y perineal.


administró carbetocina profiláctica y mostró adecuado tono uterino y se le colocó un dispo-sitivo intrauterino de cobre, como método de planificación familiar. A nivel intrabdominal se observó aumento de la vascularidad solo a la altura del colon. El segmento uterino se apreció sin alteraciones (Figuras9y10); la operación

trascurrió sin contratiempos. La extubación fue exitosa y de inmediato se trasladó a cuidados intensivos, donde permaneció en vigilancia con analgésicos, antibiótico profiláctico y tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular, que se administró 12 horas después de la intervención quirúrgica.

La paciente permaneció en vigilancia con mo-nitorización continua durante 48 horas en la unidad de cuidados intensivos. La evolución clínica del estado posquirúrgico fue adecua-

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Figura6. Ultrasonograma Doppler dirigido al segmento uterino, sin incremento de la vascularidad.

Figura8. Ultrasonograma Doppler del segmento ute-rino, con vascularidad normal.

Figura7. Ultrasonograma Doppler del segmento ute-rino, sin incremento en la vasculatura.

Figura9. Segmento uterino, macroscópicamente sin malformaciones vasculares.

da, siguió hemodinámicamente estable y sin complicaciones hemorrágicas o isquémicas


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Figura10. Zona de la histerorrafia.


relacionadas con el síndrome congénito de base. Se trasladó a terapia intermedia en donde continuó con tromboprofilaxis y antibiótico por 24 horas más. Debido a que la evolución del estado postquirúrgico fue favorable se dio de alta del hospital a las 72 horas del procedimiento, continuó con tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular durante 6 semanas, tratamiento antibiótico y analgésico hasta los 7 días, con seguimiento en la consulta externa de Obstetricia y de Angiología.

La recién nacida experimentó depresión respira-toria secundaria a la anestesia general materna y requirió tres ciclos de presión positiva y ven-tilación mecánica durante una hora, se internó en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Luego de la extubación tuvo datos compatibles con taquipnea transitoria del recién nacido, per-maneció en vigilancia, con evolución adecuada, patrón respiratorio normal y retiro definitivo del oxígeno. Fue valorada por el servicio de Ge-nética, sin encontrar repercusión clínica y fue dada de alta tres días después, con seguimiento de los pediatras.

DISCUSIÓN

En la bibliografía se encuentran pocos casos reportados de la coexistencia de este síndrome con el embarazo; hasta el año 2010 solo había 20 casos publicados.20 Los cambios fisiológicos del embarazo: incremento de la presión venosa y del gasto cardiaco, edema en las extremida-des, estasis venosa y el incremento en el gasto cardiaco exacerban los problemas de este sín-drome, que se reflejan en aumento del riesgo de tromboembolismo y hemorragia.21

El caso de esta comunicación es el segundo co-existente con embarazo atendido en el Hospital de Ginecoobstetricia de la Unidad Médica de Alta Especialidad. En el primer caso publicado en 2010 por Torres-Farías y colaboradores la paciente se encontraba en el segundo embarazo y en el previo tuvo choque hipovolémico y larga estancia en la unidad de cuidados intensivos. Esta fue la razón por la que se decidió la cesárea. Se observaron: gran dilatación de vasos pélvicos en la cara posterior del útero y várices en el colon sigmoides pero sin complicaciones en la intervención quirúrgica o después de ésta, con mejor desenlace con la finalización por cesárea que con el parto, al igual que lo aquí reportado.22

En una revisión de lo publicado en 2017 por Keepanasseril y su grupo, en la que se inclu-yeron 33 casos de embarazo con síndrome Klippel-Trenaunay, de los que 4 cursaron con hemorragia postparto, 3 por evento traumático y uno por atonía uterina. De los tres casos de hemorragia posparto de causa traumática, uno se debió a una laceración vaginal con sangrado proveniente de una malformación arteriovenosa en el canal de parto, los otros dos casos se de-bieron a un incremento de la pérdida sanguínea de varicosidades localizadas en el segmento uterino, durante la cesárea.23

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La elección de la vía del nacimiento debe individualizarse en cada caso y dependerá de múltiples circunstancias: antecedentes obs-tétricos (las complicaciones previas alertan de las futuras) y de la exploración detallada (para determinar la posible extensión de las lesiones vasculares). Las varicosidades o mal-formaciones vasculares cervicales, vaginales o vulvares pueden dificultar el parto por el riesgo de hemorragia. Además, las malfor-maciones vasculares también se asocian con incremento del riesgo de accidentes cerebro-vasculares en pacientes con anormalidades intracraneales.1

Se carece de indicación de cesárea, excepto por las causas obstétricas. Siempre debe recor-darse que una cesárea permite la visualización directa de posibles malformaciones vasculares que involucren a los órganos pélvicos; sin em-bargo, esta vía de terminación del embarazo no elimina el riesgo de sangrado. Por eso la cesárea debe practicarse conforme a las condiciones obstétricas y al caso individualizado de cada paciente.23

Además, se recomienda efectuar un estudio por resonancia magnética en el tercer trimestre para detectar estructuras angiodisplásicas vasculares próximas a la médula espinal: hemangioma cutáneo posterior o malformaciones vasculares epidurales o subdurales y así determinar si se puede administrar anestesia neuroaxial, para evitar una punción traumática de estos vasos.21 En ocasiones se prefiere la anestesia general para evitar el riesgo de daño vascular.24

La coagulopatía es la complicación más co-mún en pacientes embarazadas con síndrome Klippel-Trenaunay, incluida la trombosis venosa profunda y otros fenómenos tromboembólicos durante y después del parto. El riesgo se incre-menta incluso 10 veces más que en la población general.24 En el reporte del caso publicado en

2018 por Rati Chadha y su grupo se documen-tó tromboembolia pulmonar en una paciente en el segundo trimestre del embarazo, tratada con heparina de bajo peso molecular hasta la terminación del embarazo, con programación de cesárea a las 37.3 semanas, que se practi-có sin complicaciones y a su egreso se indicó tratamiento con warfarina durante 6 meses; sin embargo, tuvo otro episodio de tromboembolia pulmonar cuatro meses después de la cesárea.1 Se recomienda la tromboprofilaxis con hepa-rina de bajo peso molecular en el anteparto y posparto.1

Ante el riesgo de tromboembolismo, aún en estado no gestante, deben evitarse los anti-conceptivos con estrógeno. Los que contienen progestágeno o dispositivo medicado son buenas opciones 1.

Las limitaciones de esta comunicación radi-can en la experiencia de solo dos casos de pacientes embarazadas con síndrome Klippel-Trenaunay. A pesar de ello, en ambas ocasiones los antecedentes y la exploración física orien-taron a la decisión de la vía de nacimiento, con desenlaces favorables, como está asentado en la bibliografía, lo que demuestra la efectividad de un enfoque de atención multidisciplinaria para anticipar las potenciales complicacio-nes, ofreciendo la mejor atención y control oportuno.

CONCLUSIÓN

El embarazo en pacientes con síndrome Klippel-Trenaunay implica elevado riesgo de complicaciones; por eso debe llevarse a cabo la adecuada consejería previa a la concepción porque la incidencia hereditaria está descrita y el riesgo de trasmisión de madre a hijo sigue sin conocerse. La atención multidisciplinaria puede anticipar potenciales complicaciones y resolverlas sin contratiempos.


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Ningún material publicado en la revista podrá reproducirse sin autorización previa, por escrito, del editor.

2. El manuscrito comprende:

2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos del o los autores (el límite máximo debe ser de 6 integrantes, es decir, el autor principal y 5 coautores. Deberá especificarse la participación de cada uno en el artículo), su adscripción (institución, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro Titular o Emérito de tal cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal completa (calle, número, código postal, ciudad y Estado), telé-fono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico de todos los autores y señalando a uno de ellos para recibir la corres-pondencia relacionada con el artículo. Cuando un artículo es aprobado por el Comité Editorial de Ginecología y Obstetricia de México para publicación, no podrán efectuarse cambios adicionales (eliminar o agregar) de autores y coautores, cargos institucionales, ni adscripciones; es decir, aparecerán señalados como lo indicaron en el archivo original de envío.

2.2. Resumen. Los artículos originales llevarán resúmenes estructu-rados en español e inglés con los siguientes apartados: objetivo, material y método, resultados y conclusiones. Su texto no deberá exceder 250 palabras.

2.3. Palabrasclave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.htm

2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones:

Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en los resultados.

Material ymétodo.En la primera oración de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resul-tados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las que se usaron y evaluar sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías

de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo aplicados y su versión.

Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más relevantes.

Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe esta-blecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello.

Conclusiones.Sólo deben referirse a los resultados y su trascendencia, o a su limitación.

El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.

2.5. Figurasycuadros. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas. Ambos deben incluirse en forma secuencial enseguida de la lista de referencias y nunca en imagen.

2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utili-zados durante la investigación.

2.7. Pueden incluirse agradecimientos.

3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábi-gos. Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel.

4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente:

Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG).

Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño.

La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”.

5. En el archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final, después de las referencias.

6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.

7. En los cuadros también deberán evitarse las abreviaturas y si fueran estrictamente necesarias, se especificarán al pie del cuadro.


8. Sólo deben incluirse las referencias bibliográficas consultadas para sustentar una afirmación, negación o divergencia en algún concepto. Las referencias deben ser del autor que se cita y no del artículo de éste citado por terceros. Las citas re-referenciadas son motivo de rechazo del artículo. Lo mismo que las que sólo se agregan por ser recientes y que en el cuerpo del texto no están suficientemente sustentadas o aludidas. Su orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”.

8.1. Los artículos, capítulos de libros, portales de internet, entre otros, deben citarse tal como aparecen en la fuente consultada.

Ejemplos

Publicación periódica

You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroen-terology 1980;79:311-314.

Libro

Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical mi-crobiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221.

Portal de internet

Coustan RD, Jovanovic L. Gestational diabetes mellitus: glycemic control and maternal prognosis. Massachusetts: Uptodate Waltham. [en línea]. Dirección URL: <http://www.uptodate.com/> (Consulta: mayo 2016).

Nuevaformadecitación

De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios interna-cionales, la nueva forma de citación para publicaciones periódicas, digitales (revistas en línea), libros o cualquier tipo de Referencia que incluya número DOI (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier) será de la siguiente forma:

REFERENCIAS

1. Katarina V, Gordana T. Oxidative stress and neuroinflam-mation should be both considered in the occurrence of fatigue and depression in multiple sclerosis. Acta Neurol Belg 2018;34(7):663-9. doi: 10.1007/s13760-018-1015-8.

2. Yang M, et al. A comparative study of three different fore-casting methods for trial of labor after cesarean section. J Obstet Gynaecol Res 2017;25(11):239-42. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015.

9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.

10. Artículosderevisión

Los artículos de revisión deben reunir los siguientes requisitos:

10.1. El autor principal debe tener publicado, al menos, un artículo relacionado con el motivo de la revisión.

10.2. El resumen debe señalar claramente el estado del conoci-miento actual y justificar porqué fue necesario revisarlo y cuáles son los aportes más sobresalientes al conocimiento.

10.3. Debe señalar claramente la metodología de búsqueda de la información: palabras clave, uso de MeSH u otra estrategia

(pregunta PICO, etc), bases de datos consultadas y periodo en el que se realizó la búsqueda.

10.4. Debe especificar el número artículos localizados, selec-cionados y rechazados, además de mencionar los criterios empleados para la selección o rechazo de los mismos. Los criterios empleados para la selección de los artículos a revi-sarse deben ser congruentes con los objetivos de la revisión, es decir, la pregunta que trata de responder el artículo. Otro de los aspectos que determina la selección de los artículos es su calidad metodológica y si cumplen con los criterios de calidad científica buscada.

10.5. Las referencias bibliográficas serán tantas como sean necesa-rias para sustentar todas las afirmaciones que se manifiesten.

11. Reportedecasosclínicos

Éstos deberán reunir los siguientes requisitos:

11.1. Resumen estructurado: antecedentes, objetivo de reportar el caso, descripción del caso y conclusiones.

11.2. En el cuerpo del texto los antecedentes deben ser breves, con exposición igualmente concisa del estado actual del conocimiento de la patología motivo de comunicación. Si es un caso excepcional cuál es la epidemiología internacional y nacional reportada.

11.3. Debe señalarse claramente cómo se sospechó, cómo se esta-bleció el diagnóstico, tipos de estudio indicados, tratamiento y resultados de éste.

11.4. Si el caso tiene revisión bibliográfica, debe señalarse cla-ramente la metodología de búsqueda de la información: palabras clave, uso de MeSH u otra estrategia, bases de datos consultadas, periodo en el que se realizó; número de artículos encentrados, seleccionados y motivo de la selección.

12. Cartasaleditor

Éstas deberán reunir los siguientes requisitos:

12.1. Las Cartas al editor comprenden los siguientes propósitos:

• Emitir un juicio crítico acerca de un hecho médico de dominio público.

• Opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial de la revista médica en cuestión.

• Ampliar, interpretar o explicar algunos aspectos de un trabajo de investigación publicado recientemente en la revista.

• Discutir los resultados de un estudio o señalar defectos metodológicos o de interpretación de los resultados de un trabajo, también recientemente publicado.

• Comunicar en forma breve los resultados de un estudio semejante a otro publicado en la revista.

• Exponer un hallazgo clínico o experimental no descrito previamente en la literatura.

12.2. En el orden metodológico, el texto de una carta enviada al editor debe tener una extensión no mayor a 800 palabras o una cuartilla y media.

12.3. Pueden incluir, aunque no es habitual, cuadros, figuras o ambos.

12.4. Es importante anexar Referencias bibliográficas que sustenten los comentarios emitidos.

12.5. Las Cartas al editor se revisarán por el Comité Editorial con el mismo rigor que se exige para el resto de los artículos enviados por los autores.


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noMbre y firMa

Los abajo firmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos, como en el tipo de crédito asignado en este artículo:

Lugar: fecha:

NOTA IMPORTANTE

Los autores deben estar de acuerdo en que los artículos aceptados para publicación serán objeto de una revisión editorial (sintaxis y ortografía) para adaptarlos al estilo propio de la revista, descrito en las Instrucciones para los autores.

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